SMERNICE ZA OBRAVNAVO PACIENTOV Z DEMENCO...gočem prepreči ali pa vsaj zmanjša sekundarne zaplete, ki jih prinaša demenca v življenje bolnika in njegovih najbližjih. Ob poglobljenem

GLASILO ZDRUŽENJA PSIHIATROV PRI SLOVENSKEM ZDRAVNIŠKEM DRUŠTVU

SMERNICE ZA OBRAVNAVOPACIENTOV Z DEMENCO

posebna izdaja2013

Smernice za obravnavo pacientov z demenco

Avtorji:

Jože Darovec Aleš Kogoj Blanka Kores Plesničar Mojca Muršec Marko Pišljar Peter Pregelj Gorazd B. Stokin

2 VICEVERSA - glasilo Združenja psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu Posebna izdaja

Glavni urednikdoc.dr. Brigita Novak Šarotar, dr.med.

Odgovorni urednikasist.mag. Jure Bon, dr.med.

Uredniški odborprof.dr. Peter Pregelj, dr.med.doc.dr. Maja Rus Makovec, dr.med.prof.dr. Aleš Kogoj, dr.med.prof.dr. Mojca Zvezdana Dernovšek, dr.med.Nataša Potočnik Dajčman, dr.med.doc.dr. Blaž Koritnik, dr.med.mag. Marko Pišljar, dr.med.prim. Andrej Žmitek, dr.med.asist. Jure Koprivšek, dr.med.Kristijan Nedog, dr.med.Peter Kapš, dr.med.Mateja Strbad, dr.med.

Programski odborprof.dr. Martina Tomori, dr.med.prof.dr. Blanka Kores-Plesničar, dr.med.prof.dr. Rok Tavčar, dr.med.prof.dr. Bojan Zalar, klin.psih.prim. Gorazd V. Mrevlje, dr.med.prof.dr. Vesna Švab, dr.med.

IzdajateljSlovensko zdravniško društvo; Združenje psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvuNaslov uredništva: Dunajska 162, 1000 LjubljanaDomača stran na internetu: www.zpsih.si

TiskMartin Ribič s.p.

Grafično oblikovanjeBranko Anđel s.p.

3 Smernice za obravnavo pacientov z demenco

S staranjem prebivalstva se pomembno veča tudi število oseb, ki jim upad kognitivnih sposobnosti povzroča resne težave in zmanjšuje kako-vost njihovega življenja ter življenja njihovih svojcev.

Nova znanstvena spoznanja o nevrofizioloških procesih, ki so osnova razvojnega procesa demence, strokovnjakom na tem področju že pove-čujejo možnosti pomoči pri upočasnitvi pešanja kognitivnih sposob-nosti in lajšanja zdravstvenih, socialnih in drugih težav, ki so s tem povezane.

Čim bolj zgodnja diagnoza in posameznemu pacientu prilagojena multi-disciplinarna obravnava, ki vključuje tudi njegove svojce, lahko v mno-gočem prepreči ali pa vsaj zmanjša sekundarne zaplete, ki jih prinaša demenca v življenje bolnika in njegovih najbližjih. Ob poglobljenem kliničnem delu in vse bolj strukturirani širši strokovni pomoči, ki teme-lji na novih spoznanjih znanosti, zbiramo koristne izkušnje za učinko-vitejšo in bolj ustrezno obravnavo oseb z demenco.

Smernice, ki so jih na temelju sodobnih znanj in lastnih obsežnih kli-ničnih izkušenj pripravili avtorji tega dela, so lahko v veliko pomoč vsem, ki svoje delo posvečajo osebam z demenco.

V uvodu Smernic so razvrščene posamezne vrste demence po etiolo-giji, mehanizmu razvoja in klinično izraženih značilnostih. Sledijo usme-ritve za diagnostični pristop in postopek, diagnostični kriteriji najpo-gostejših oblik kognitivnega upada ter opis zdravljenja kognitivnih motenj, vedenjskih težav in najpogostejših psihičnih sindromov in simp-tomov, ki lahko spremljajo demenco.

Koristne so usmeritve za ukrepanje ob nujnih stanjih ter pregled zdra-vil z indikacijami predpisovanja in priporočenimi učinkovitimi odmerki. Pregled psihosocialnih ukrepov v zaključku Smernic smiselno poudarja pomen celostne obravnave, ki poleg učinka psihoaktivnih zdravil lajša življenje oseb z demenco in njihovih bližnjih.

Smernice za obravnave pacientov z demenco dajejo dobrodošel in kori-sten strokovni okvir, znotraj katerega je mogoče s posluhom in prila-goditvijo zdravstvenim in psihosocialnim značilnostim vsakega paci-enta posebej razviti program diagnostike in terapije, ki mu bo najbolj v pomoč.

Prof. dr. Martina Tomori, dr. med., v. svet.Predsednica RSK za psihiatrijo Ministrstva za zdravje RS


Kazalo:Seznam uporabljenih kratic ................................................................................................................................................................................................................................. 5Uvod ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 6Namen .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7Blag kognitivni upad in demenca ............................................................................................................................................................................................................. 8

Opredelitev blagega kognitivnega upada in demence ................................................................................................................................................ 8Razvrstitev bolezni s kognitivnim upadom ................................................................................................................................................................................. 8Diagnostični pristop za specialiste družinske medicine .................................................................................................................................... 8

Diagnostični kriteriji najpogostejših oblik kognitivnega upada ................................................................................. 12Blag kognitivni upad F06.7 ....................................................................................................................................................................................................................................... 12Alzheimerjeva bolezen G30, F00 ..................................................................................................................................................................................................................... 13Frontotemporalne demence G31.0 F02.0 ........................................................................................................................................................................................... 15Demenca z Lewyjevimi telesci G30.8, F00.2 ................................................................................................................................................................................. 17Demence zaradi možganskožilnih bolezni F01 ........................................................................................................................................................................18Demenca pri Parkinsonovi bolezni G20, F02.3 ........................................................................................................................................................................19

Zdravljenje ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................20Kognitivni upad ...........................................................................................................................................................................................................................................................................21Vedenjski in psihični simptomi pri demenci ..............................................................................................................................................................22

Psihoza ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................22Depresija .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................23Tesnoba (anksioznost) ......................................................................................................................................................................................................................................................23Nespečnost ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................23Vznemirjenost in kronični nemir ...............................................................................................................................................................................................................24Nasilno vedenje .............................................................................................................................................................................................................................................................................24Apatija .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................24

Nujna stanja ........................................................................................................................................................................................................................................................................................25Delirij ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................26

Preprečevanje in zdravljenje delirija .......................................................................................................................................................................................................26Vzroki delirija ....................................................................................................................................................................................................................................................................................27

Zdravila po skupinah .......................................................................................................................................................................................................................................................28Kognitivni spodbujevalci ...........................................................................................................................................................................................................................................28Antipsihotiki ......................................................................................................................................................................................................................................................................................28Antidepresivi ......................................................................................................................................................................................................................................................................................29Anksiolitiki ............................................................................................................................................................................................................................................................................................29Hipnotiki ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................29Stabilizatorji razpoloženja ........................................................................................................................................................................................................................................29

Psihosocialni ukrepi pri demenci .......................................................................................................................................................................................................30Nevladne organizacije .....................................................................................................................................................................................................................................................30Dnevni centri in ostali zavodi ............................................................................................................................................................................................................................30

Literatura ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................31


SSRI – zaviralci ponovnega privzema serotonina

SNRI – zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina

zaviralci AChE – zaviralci encima acetilholinesteraze

antagonist NMDA – antagonist glutamatnega N-metil D-aspartat receptorja

VPSD – vedenjski in psihični simptomi pri demenci

Seznam uporabljenih kratic


Sodobna obravnava temelji na individualnem in mul-tidisciplinarnem pristopu, ki lahko pomembno izboljša kakovost življenja bolnikov z demenco in nji-hovih svojcev, ne glede na dejstvo, da v večini pri-merov bolezni, ki povzročajo demenco, še vedno ne moremo ozdraviti. Že dalj časa pa moremo in tudi moramo lajšati ne le upad kognitivnih sposobnosti, temveč tudi vedenjske, psihične in druge simptome demence.

Ob tem se moramo zavedati, da nikoli ne bomo mogli vseh problemov reševati samo z zdravili, so pa ta pogosto nujna in odločujoča stopnja obravnave bol-nika. Naš cilj je, da čim dlje zadržimo še ohranjene sposobnosti in da celostno razmišljamo o kakovosti življenja bolnikov in njihovih bližnjih.

Čeprav so demenco zagotovo poznali že antični Rimljani, pa je postala pomemben problem šele v sodobnih razvitih družbah, med katere sodi glede na dolžino življenja tudi slovenska. Življenjska doba se nezadržno podaljšuje, kar je vsekakor spodbudno. Manj razveseljivo pa je dejstvo, da se za vsakih pet let daljše življenjske dobe podvoji verjetnost, da bomo proti koncu življenja zboleli za demenco.

Nova znanja, diagnostične in terapevtske možnosti zahtevajo novejše pristope k bolnikom z demenco. Upamo, da so dokončno minili časi, ko se je na tipične simptome demence gledalo kot na neizogibno posle-dico starosti. Večina starejših ima ohranjene kogni-tivne sposobnosti in nima demence!

Prvi korak k sodobni obravnavi je pravočasno posta-vljena diagnoza. To je pravica bolnikov, ne le zaradi ozdravljivih vzrokov demence, temveč tudi zato, da imajo bolniki še možnost izraziti svojo željo glede zdravljenja, pravnih in finančni zadev ter oskrbe v končnem stadiju bolezni. Svojci pa se lahko poučijo o bolezni, si pravočasno poiščejo pomoč in se pri-pravijo na napredovanje bolezni.

Uvod


V pomoč pri delu zdravnikov smo leta 2002 izdali smernice za obravnavo nemira pri bolnikih z demenco. Avtorje najbolj razveseljuje dejstvo, da smernice niso obležale na dnu najnižjega predala, temveč jih mnogi še uporabljajo pri svojem delu. Ven-dar je tudi čas opravil svoje. Že dalj časa se je kazala nuja po obnovi smernic, ker te niso več sledile novim možnostim zdravljenja in drugim strokovnim spo-znanjem. Morda nekoliko pozno smo vendarle ure-sničili svojo zavezo in pripravili nove smernice, za katere upamo, da bodo spodbudile uporabo novih spoznanj pri zdravljenju bolnikov z demenco.

Zgolj rezultati raziskav, v katerih so vključeni ozko izbrani bolniki, kakršnih v vsakdanji praksi ni ravno veliko, ne morejo ponuditi rešitev za vse bolnike. Kli-nična praksa, katere cilj je pomoč bolnikom

Namen z demenco in njihovim svojcem, prinaša svoje izku-šnje. Da pa bi vsa omenjena znanja lahko uspešno uporabljali, smo pripravili pričujoče smernice.

Smernice smo oblikovali kot pomoč pri obravnavi bolnikov z demenco. Stališča, ki so zapisana, niso in ne morejo biti vselej obvezujoča. Pri kliničnem delu se moramo zavedati individualnih razlik, ki so pri sta-rejših bolnikih še posebej izrazite. Pri oblikovanju smernic smo sledili zgledu nekaterih držav, upošte-vali razpoložljivo literaturo kot tudi klinično prakso slovenskih psihiatrov in nevrologov ter skušali vse kar najbolje uskladiti.


Blag kognitivni upad in demencaOpredelitev blagega kognitivnega upada in demenceMed osnovne kognitivne sposobnosti štejemo pozor-nost, govorne, spominske, vidno-prostorske in izvr-šilne sposobnosti. Kadar gre za oškodovanost kogni-tivnih sposobnosti, govorimo o kognitivnem upadu. Kognitivnemu upadu se pogosto pridruži vedenjska spremenjenost (čustvena otopelost, apatija, abulija itd.) kot tudi drugi psihični simptomi (perseverativno vedenje, blodnje itd.). Mejnik med blagim kognitiv-nim upadom in demenco predstavlja ohranjena samostojnost pri izvajanju vsakodnevnih opravil (samostojnost pri osebni higieni, oblačenju, prehrani, financah itd.). O blagem kognitivnem upadu govo-rimo, ko je ta upad večji kot v starostno primerljivi populaciji, vendar ne vpliva na samostojno izvajanje vsakodnevnih opravil, medtem ko o demenci govo-rimo, ko je kognitivni upad obsežnejši in posledično onemogoča samostojno izvajanje vsakodnevnih opravil. V klinični praksi ima delitev kognitivnega upada na blag kognitivni upad in demenco pomembno praktično vlogo, saj ta delitev usmerja načrtovanje obravnave in oskrbe, predvsem pa zdra-vljenje bolnikov s kognitivnim upadom.

Razvrstitev bolezni s kognitivnim upadomVzrokov kognitivnega upada je mnogo (Tabela 1). Nad 65. letom je najpogostejši vzrok Alzheimerjeva bolezen, ki povzroči več kot 50 % vseh demenc, sle-dijo demenca z Lewyjevimi telesci in demence zaradi možganskožilnih bolezni. Najpogostejše bolezni, ki vodijo v demenco, se klinično sprva zrcalijo kot blag kognitivni upad, nato nastopi demenca. Dobra pra-ksa nas uči, da je kakovost obravnave in skrbi za bol-nike optimalna, kadar je diagnoza postavljena v obdobju blagega kognitivnega upada. Medtem ko najpogostejše bolezni, ki povzročijo demenco, nasto-pijo počasi (npr. v več mesecih do leta dni), nekatere bolezni privedejo do demence hitro (npr. v nekaj tednih ali mesecih). Zato govorimo o počasi (npr. Alzheimerjeva bolezen) in hitro napredujočih demen-cah (npr. paraneoplastični limbični encefalitisi, Cre-utzfeldt-Jakobova bolezen). Slednje terjajo urgen-tno diagnostično obravnavo, saj je pri nekaterih

mogoče vzročno zdravljenje, brez katerega je smrt neizbežna. Pri 5 do 10 % vseh bolnikov z demenco je vzrok demence ozdravljiv.

Diagnostični pristop za specialiste družinske medicine Zdravnik družinske medicine sledi svojim bolnikom skozi leta in desetletja, zato lahko pogosto prvi posumi na kognitivni upad oziroma utemelji sum na kognitivni upad, ki ga podajo svojci. Priporočljivo je, da začetno oceno bolnika s sumom na kognitivni upad vedno opravi zdravnik družinske medicine. Prvi pregled ob sumu na kognitivni upad sestavlja teme-ljita anamneza in vedno tudi heteroanamneza, sledi splošni pregled, ki naj izključi pomembnejša inter-nistična obolenja, vključujoč okužbe, ter nevropsi-hiatrični pregled, ki naj izključi pomembnejše nevrop-sihiatrične bolezni (npr. depresijo, afazijo). Dodatno je v sklopu nevropsihiatričnega pregleda potrebno oceniti kognitivni upad in orientacijsko opredeliti vzrok kognitivnega upada ali demence; trenutno sta za izmero kognitivnega upada pri nas validirana in v široki uporabi Kratek preizkus spoznavnih sposob-nosti (KPSS) (1) in Test risanja ure (TRU) (2). V kratkem bo nabor pri nas validiranih testov dopolnjen z Addenbrookovim kognitivnim testom (KPA-R), testom Preizkusi svoj spomin (PSS), Montrealskim kognitivnim testom (MoCA) in drugimi (3, 4). Za oceno vedenjskih in psihičnih simptomov demence kot za oceno samostojnosti pri vsakodnevnih aktiv-nostih – slednje ocene so ključnega pomena pri obravnavi bolnika s kognitivnim upadom oziroma demenco – se lahko uporabljajo različne lestvice (5). Sledi napotitev pacienta s potrjenim sumom na kognitivni upad k specialistu psihiatrije ali nevrolo-gije. Dobra praksa je, da napotnica za specialistični pregled vključuje kratek izvid s spodaj navedenimi podatki.

Osnovna anamneza oziroma heteroanamneza:• Kdaj so se pojavile težave s kognitivnimi

sposobnostmi?•Ali težave s kognitivnimi sposobnostmi napredu-

jejo, kako napredujejo (postopoma, nihajoče, hitro itd.)?


Vrsta demence Značilnosti

nevro-degenerativne

Alzheimerjeva bolezen amnestična oblika, druge oblike

frontotemporalne (žariščne) demence vedenjska, netekoča afazična, semantična, prosopagnostična

demenca z Lewyjevimi telesci s parkinsonizmom ali brez le-tega

s parkinsonizmom Parkinsonova bolezen, ostali parkinsonizmi plus (kortikobazalna degeneracija, progresivna supra-nuklearna paraliza), iatrogene oblike

Creutzfeldt-Jakobova bolezen npr. sporadična, variantna oblika

druge npr. Pharova bolezen, bolezen nevrofilamentnih inkluzij, bolezen z argirofilnimi zrnci, spinocerebe-larne ataksije

možganskožilne možganske kapi npr. multiinfarktna stanja, strateški infarkti

bolezni drobnih žil npr. subkortikalna vaskularna bolezen

vaskulitisi npr. primarni, vnetni, infekcijski

vaskulopatije npr. Fabryjeva bolezen, amiloidne angiopatije

presnovne levkodistrofije npr. metakromatska, Krabbejeva bolezen

encefalopatije npr. uremična, hepatična, porfirije

hipoksija

avitaminoze npr. avitaminoza B12, sindrom Korsakov

mitohondrijopatije npr. MELAS

Wilsonova bolezen

endokrine motnje ščitnice npr. hipotiroidizem

motnje obščitnice npr. hiperparatiroidizem

druge npr. Cushingov sindrom, Addisonov sindrom

infekcijske encefalitisi npr. bakterijski, virusni, glivični

napredujoča multifokalna levkoencefalopatija

Lymska borelioza

Whipplova bolezen

avtoimune Hashimotova encefalopatija

encefalopatije, povezane s kanalčki anti-VGKC, NMDA protitelesa

paraneoplastične limbične encefalopatije npr. anti-Hu, CV2, Ma/Ta, VGKC protitelesa

nevrosarkoidoza

cerebritis npr. nevrolupus, nevrološka oblika Mb. Behcet

drugo npr. anti-GAD protitelesa

neoplastične primarni tumorji osrednjega živčevja

metastaze

vaskulopatije znotrajžilni limfom

iatrogene zdravila npr. metotreksat

ostale hidrocefalusi npr. normotenzivni hidrocefalus

encefalopatije npr. po obsevanju, zaradi težkih kovin, organskih topil

Tabela 1. Razvrstitev bolezni, ki povzročajo demencoMELAS (mitohondrijska encefalomiopatija, laktatna acidoza in možganskim kapem podobne epizode, ang.: mitochondrial enchephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes,), VGKC (napetostno odvisni kalijevi kanalčki, ang.: voltage gated potassium channels,), NMDA (N-metil-D-aspartat, ang.: N-methyl-D-aspartate), GAD (glutamatna dekarboksilaza, ang.: glutamic acid decarboxylase).


• Katere kognitivne sposobnosti so prizadete (pozor-nost, govorne, spominske, vidno-prostorske, izvršilne)?

•Ali kognitivni upad spremljajo vedenjski in psihični simptomi?

•Ali je izvajanje vsakodnevnih opravil ohranjeno?• Druge bolezni, socialna anamneza, družinska ana-

mneza, razvade, zdravila ipd. V skladu z dobro zdravniško prakso (4) osnovni pre-gled ob sumu na kognitivni upad sestavlja:• splošni klinični pregled (telesna temperatura, srce

in ožilje, dihala, prebavila, sečila, spolovila, koža, oči, ušesa),

• splošni nevrološki pregled (možganski živci, menin-gizem, primitivni refleksi, pregled udov, koordina-cija, senzorika, avtonomno živčevje, stoja in hoja),

• splošni psihiatrični pregled (zavest, orientacija, čustvovanje, zaznavanje, formalne in vsebinske motnje mišljenja, samomorilnost),

• pregled kognitivnih sposobnosti (pozornost, govor, spomin, vidno-prostorske in izvršilne sposobnosti)

• ocena kognitivnih sposobnosti (npr. KPSS, TRU). V sklopu začetne obravnave bolnika s sumom na kognitivni upad je priporočljivo opraviti osnovne pre-iskave krvi in urina, na podlagi anamneze oziroma heteroanamneze dodatne preiskave krvi ter pri sta-rejših od 50 let tudi EKG.

Dobra praksa narekuje naslednje osnovne preiskave krvi v primeru potrjenega kognitivnega upada:• glukoza,• kalij, natrij, klor,• kalcij,• sečnina, kreatinin,• sedimentacija, •TSH, • hepatogram,• hemogram.Dodatne preiskave krvi so utemeljene na podlagi (hetero)anamneze:• folna kislina,• vitamin B12,• homocistein, • serologija za borelijo,• serologija za HIV, sifilis.

Če pregled potrdi sum na kognitivni upad, je pripo-ročena slikovna diagnostika:• CT glave brez kontrasta uporabimo predvsem za

izključitev strukturnih lezij (npr. subduralnega hematoma, tumorjev) in možganskožilnih spre-memb (predvsem možganske kapi), ki so lahko same po sebi vzrok za kognitivni upad.

•T1, T2 in FLAIR obtežene sekvence MRI glave upo-rabimo predvsem za potrditev specifičnega ana-tomskega vzorca atrofije možganovine, ki ga pri-čakujemo na podlagi klinično postavljene delovne diagnoze nevrodegenerativne bolezni, za katero menimo, da je vzrok kognitivnega upada. Z MRI glave poleg tega bolj natančno izključimo ali opre-delimo strukturne lezije in natančneje ocenimo možganskožilne spremembe (predvsem levkoaraiozo).

• Druge slikovne metode so domena specialistov nevrologov in psihiatrov. FDG PET-CT ali SPECT mož-ganov uporabljamo za opredelitev specifičnih nevro-degenerativnih boleznih v zelo zgodnjih stadijih, ko še ni zadostne atrofije (npr. za demenco z Lewyje-vimi telesci, za opredelitev parkinsonizmov plus), DAT Scan za prikaz neiatrogeno povzročene ekstrapira-midne okvare itd.

Če imata anamneza oziroma heteroanamneza in vzo-rec kognitivnega upada vse značilnosti ene od pogo-stejših oblik demence z jasno klinično sliko, zadošča CT glave. Ob blagem kognitivnem upadu, začetnem stadiju demence ali neznačilni klinični sliki je na mestu MRI glave. Novi diagnostični kriteriji pogo-stejših bolezni, ki povzročajo kognitivni upad, zago-varjajo uporabo MRI glave, saj ta ne samo da izključi strukturne lezije in možganskožilne spremembe, ampak tudi prikaže morfološke značilnosti različnih nevrodegenerativnih bolezni (predvsem anatomske vzorce atrofije možganovine) in s tem nadalje potrdi delovno klinično diagnozo.

Bolniki s hitro napredujočimi demencami so domena tistih specialistov psihiatrov in nevrologov, ki so pose-bej usmerjeni v delo z bolniki z demenco.

EEG je najbolj uporaben pri hitro napredujočih demencah, predvsem pri sumu na sporadično obliko Creutzfeldt-Jakobove bolezni, herpetični encefalitis in Hashimotovo encefalopatijo. V pomoč je tudi pri


ločitvi delirija od demence ter pri nekaterih drugih redkejših boleznih s kognitivnim upadom, npr. pri prehodni epileptični amneziji.

Analiza likvorja je priporočena v primeru kliničnega suma na določene bolezni oziroma pri bolnikih z neznačilno klinično sliko (6). Poleg osnovnih likvor-skih preiskav (npr. glukoza, beljakovine, celice, elek-troforeza beljakovin, testiranje na borelijo) lahko za potrditev Alzheimerjeve bolezni izmerimo koncen-tracijo 42 aminokislin dolgega amiloidnega peptida, skupno koncentracijo beljakovine tau in koncenta-cijo fosforilirane beljakovine tau. Za potrditev Creu-tzfeldt-Jakobove bolezni določamo beljakovino 14-3-3 in skupno koncentracijo beljakovine tau. Dolo-čiti je možno tudi vrsto drugih manj pogosto upo-rabnih beljakovin v primeru drugih bolezni. Te pre-iskave so v domeni psihiatrov in nevrologov, ki so posebnej usmerjeni v delo z boleznimi kognitivnih sposobnosti.

Pri vseh bolnikih s kognitivnim upadom in obreme-nilno družinsko anamnezo je priporočljivo opraviti primerno genetsko testiranje. Podobno velja glede biopsije možganovine v primerih nekaterih nezna-čilnih oblik kognitivnega upada. Tudi te preiskave so v domeni psihiatrov in nevrologov, ki so posebej usmerjeni v delo z boleznimi kognitivnih sposobnosti.

Glavni cilj osebnega zdravnika družinske medicine pri začetni oceni bolnika s sumom na kognitivni upad je ločiti blag kognitivni upad od demence in oba od delirija, ki ga lahko povzroči vrsta sistemskih bole-zni, okužb in možganskožilnih dogajanj. To so sama po sebi nujna stanja, ki zahtevajo drugačno obrav-navo kot blag kognitivni upad ali demenca. Doda-tno je potrebno ločiti izolirane motnje govornih spo-sobnosti (npr. senzorično afazijo) od drugih oblik upada kognitivnih sposobnosti. Priporočljivo je tudi pomisliti, ali ni vzrok navideznega kognitivnega upada depresija.

Dobra praksa narekuje, da se diagnoza sporoči na primeren način na željo bolnika oziroma svojcev. Temu sledi pogovor, ki bolnika in svojce izobrazi glede bolezni, klinične slike in napredovanja. Ta pogovor vsebuje tudi praktične nasvete glede pri-hodnjega življenja.


Blag kognitivni upad F06.7

Blag kognitivni upad predstavlja povečano tvega-nje za razvoj demence. Vse pogostejše nevrodege-nerativne bolezni, ki se izražajo pretežno s kognitiv-nim upadom, od Alzheimerjeve do možganskožilnih bolezni, se pričnejo kot blag kognitivni upad, ki sča-soma napreduje v demenco (7). Pomembno je vedeti, da lahko blag kognitivni upad povzročajo tudi raz-lične duševne motnje, druge nevrološke in interni-stične bolezni. V teh primerih lahko blag kognitivni upad izzveni s primernim zdravljenem osnovne bole-zni ali pa spontano.

Diagnostični kriteriji blagega kognitivnega upada po Petersenu (8)

Unimodalni amnestični blag kognitivni upad:• pritožba o spominski motnji, predvsem če jo potr-

dijo svojci, • dokazljiv upad spominskih sposobnosti za svojo

starostno skupino in izobrazbo, • ohranjenost ostalih kognitivnih sposobnosti, • samostojnost pri vsakodnevnih aktivnostih, • ni demence.Izpolnjeni morajo biti vsi diagnostični kriteriji.

Diagnostični kriteriji najpogostejših oblik kognitivnega upada

Kriteriji za unimodalni neamnestični blag kognitivni upad so izpolnjeni, ko je prizadeta katera koli druga kognitivna sposobnost razen spomina. Pri multimo-dalnem kognitivnem upadu je prizadetih več kogni-tivnih sposobnosti hkrati. Ločimo amnestično obliko multimodalnega kognitivnega upada, ki vključuje oškodovanost spominskih sposobnosti, in neamne-stično, kadar so spominske sposobnosti ohranjene.

V skladu s predlaganimi novimi diagnostičnimi kri-teriji Alzheimerjeve bolezni je blag kognitivni upad zaradi Alzheimerjeve bolezni opredeljen kot pro-dromska Alzheimerjeva bolezen (5, 9). Z drugimi besedami, v primerih zgodnjega kognitivnega upada pri Alzheimerjevi bolezni, ki po dosedanjih kriterijih še ni izpolnjeval kliničnih kriterijev za demenco, ne bomo več govorili o blagem kognitivnem upadu, temveč bomo s prikazom značilnosti Alzheimerjeve bolezni in izključitvijo drugih vzrokov govorili o pro-dromskem obdobju Alzheimerjeve bolezni (glej Alzheimerjevo bolezen G30, F00). Podoben pristop se pričakuje pri drugih pogostejših boleznih s kogni-tivnim upadom. Tako lahko pričakujemo, da bo blag kognitivni upad postal redkejši in ne bo nikoli posle-dica pogostejših nevrodegenerativnih bolezni.


Alzheimerjeva bolezen G30, F00

Najpogostejša oblika Alzheimerjeve bolezni je t. i. amnestična oblika, ki se kaže predvsem z motnjo epizodičnega eksplicitnega spomina. V teh prime-rih gre za zgodnjo in napredujočo prizadetost hipo-kampusov. V več kot 20 % se Alzheimerjeva bolezen zrcali v žariščni obliki, v teh primerih klinično ne gre za amnestično obliko z motnjo epizodičnega spo-mina in patološko za prizadetost hipokampusov, ampak za drugačne klinične in patološke slike, vklju-čujoč drugačne diagnostične kriterije, ki so domena psihiatrov in nevrologov, usmerjenih izključno v bole-zni kognitivnih sposobnosti (10). Čeprav so predla-gani in v validaciji novi diagnostični klinični kriteriji Alzheimerjeve bolezni, so pri postavitvi diagnoze naj-pogostejše oblike Alzheimerjeve bolezni v praksi še vedno uporabni trenutni diagnostični kriteriji po dveh različnih klasifikacijiah (Diagnostic and Statisti-cal Manual of Mental Disorders IV-R ali po National Institutes of Neurological and Communicative Dise-ases and Stroke in Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association). Pomembno je poudariti, da so zgoraj navedeni klinični diagnostični kriteriji v pomoč pri postavitvi klinične diagnoze demence zaradi Alzheimerjeve bolezni, novi diagnostični kri-teriji v validaciji pa pri postavitvi diagnoze Alzhei-merjeve bolezni, ne glede na to, ali je že prisotna demenca.

Kriteriji za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni glede na ameriško klasifikacijo Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders IV-R (DSM IV-R) (11)

• počasen pričetek in postopno napredovanje kogni-tivnega upada, ki prizadene samostojno izvajanje vsakodnevnih aktivnosti,

• prizadetost nedavnega spomina,• prisotnost vsaj ene od naslednjih kognitivnih

disfunkcij: a. afazija,b. apraksija,c. agnozija,d. okrnjenost izvršilnih sposobnosti (načrtovanje, orga-nizacija, sekvenciranje, abstraktno razmišljanje),

• kognitivni upad ni posledica drugih nevroloških, psihiatričnih, presnovnih ali sistemskih bolezni ali zastrupitev.

Kriteriji za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni po klasifikaciji National Institutes of Neurological and Communicative Diseases and Stroke in Alzheimer’s Disease and Related Disorders Asso-ciation (12)

Verjetna Alzheimerjeva bolezen:• s kliničnim pregledom dokazana demenca,• s kognitivnim pregledom dokazana demenca,• prizadetost dveh ali več kognitivnih sposobnosti,• napredujoč upad spominskih in drugih kognitiv-

nih sposobnosti,• ohranjena pozornost,• pričetek med 40. in 90. letom starosti,• odsotnost sistemskih ali drugih bolezni možganov,

ki bi lahko razložile bolnikove simptome.Možna Alzheimerjeva bolezen:• neznačilni pričetek, klinična slika ali napredovanje

bolezni,• prisotnost druge bolezni, ki lahko provzroči

demenco, ki pa ni glavni vzrok nastanka demence.Dokončna Alzheimerjeva bolezen:• histopatološko potrjena Alzheimerjeva bolezen

(biopsija, avtopsija),• izpolnjeni klinični kriteriji za verjetno Alzheimer-

jevo bolezen.Priporočilo novih kliničnih diagnostičnih kriteri-jev za Alzheimerjevo bolezen v validaciji (5, 13, 7, 14, 15)

Verjetna Alzheimerjeva bolezen: A in ena ali več podpornih značilnosti B, C, D ali E.

Glavni diagnostični kriteriji:A. Prisotnost zgodnje in pomembne oškodovanosti

epizodičnega spomina, ki vključuje:1. postopno in napredujočo spremembo v delo-vanju spominskih sposobnosti, o kateri poročajo tako bolnik kot njegovi svojci, in sicer v trajanju več kot 6 mesecev,2. objektivni prikaz pomembne oškodovanosti epi-zodičnega spomina s testiranjem kognitivnih spo-sobnosti, to najpogosteje pomeni oškodovanost priklica, ki se ne izboljša zadostno ali se ne izboljša z namigom ali testiranjem prepoznavanja,3. oškodovanost epizodičnega spomina je lahko izolirana ali se ji pridružuje upad drugih kognitiv-nih sposobnosti na samem začetku ali v času napredovanja Alzheimerjeve bolezni.


Podporne značilnosti:B. Prisotnost atrofije medialnega temporalnega

režnja: volumska izguba hipokampusov, entori-nalne skorje in amigdale, prikazana z MRI z upo-rabo kvalitativne lestvice vidnega ocenjevanja (pri-merjava z dobro opredeljeno populacijo vseh starostnih skupin) ali s kvantitativno volumetrijo zgoraj omenjenih področij možganovine (primer-java z dobro opredeljeno populacijo vseh staro-stnih skupin).

C. Patološke vrednosti likvorskih biomarkerjev: nizka koncentracija 42 aminokislin dolgega amiloidnega peptida, visoka skupna koncentracija beljakovine tau, visoka koncentracija fosforilirane beljakovine tau ali kombinacija treh.

D. Specifični vzorec funkcionalnega slikanja možga-novine s PET: zmanjšana presnova glukoze oboje-stransko v področjih temporalnega in parietalnega režnja. Drugi dobro validirani ligandi, vključujoč tiste, katerih uporaba se pričakuje v bližnji priho-dnosti npr. pittsburška spojina B in FDDNP ((2-(1-[6-[(2-[18F]fluoroetil](metil)amino]-2-naftil]etiliden)malononitril)).

E. Dokazana avtosomno dominantna mutacija, ki povzroča Alzheimerjevo bolezen v ožji družini.

Izključujoče diagnostične značilnosti:Anamneza:• nenadni pričetek,• zgodnja prisotnost naslednjih simptomov: motnja

hoje, epilepsija, vedenjska spremenjenost.Klinično:• žariščni nevrološki znaki, vključujoč hemiparezo,

senzorične izpade, izpade vidnega polja,• zgodnji znaki ekstrapiramidne okvare.

Druge bolezni, ki so dovolj izražene, da lahko pov-zročijo spominsko in druge kognitivne motnje:• demenca, ki je ne povzroča Alzheimerjeva bolezen,• depresija,• možganskožilna bolezen,• toksične in presnovne nenormalnosti, ki zahtevajo

specifično diagnostiko,• na FLAIR in T2 obteženih sekvencah MRI prikazane

spremembe medialnih temporalnih režnjev, ki so značilne za okužbo ali možganskožilno bolezen.

Dokončna Alzheimerjeva bolezen:• klinične in histopatološke (biopsija ali avtopsija) zna-

čilnosti Alzheimerjeve bolezni, kot to zahtevajo NIA-Reaganovi kriteriji za patološko diagnozo Alzheimerjeve bolezni postmortem,

• klinične in genetske značilnosti (mutacije na kro-mosomih 1, 14 ali 21) za Alzheimerjevo bolezen.

Z zgoraj navedenimi kliničnimi oziroma klinično-pato-loškimi kriteriji lahko postavimo diagnozo verjetne Alzheimerjeve bolezni, in sicer v različnih obdobjih napredovanja:1. Predklinična Alzheimerjeva bolezen: v dolgem

asimptomatskem obdobju med prvimi okvarami možganovine in samim pričetkom simptomov pri zdravih, pri katerih se sčasoma razvije klinična slika Alzheimerjeve bolezni.

2. Prodromska Alzheimerjeva bolezen: simptomat-sko obdobje Alzheimerjeve bolezni pred nasto-pom demence, obdobje blagega kognitivnega upada; ti simptomi niso dovolj izraženi, da bi izpol-njevali današnje klinične diagnostične kriterije za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni.

3. Demenca zaradi Alzheimerjeve bolezni: obdobje Alzheimerjeve bolezni, ko so simptomi dovolj izra-ženi, da izpolnjujejo današnje klinične diagno-stične kriterije za demenco zaradi Alzheimerjeve bolezni.


Frontotemporalne demence G31.0 F02.0

Med frontotemporalnimi demencami je najpogo-stejša vedenjska oblika. Tako imenovane fenokopije vedenjske oblike frontotemporalne demence (fron-talnega sindroma), za katere je najbolj značilno poča-sno napredovanje (desetletja) ali celo odsotnost napredovanja klinične slike v času, so prispevale k razvoju novih kliničnih diagnostičnih kriterijev (16, 17, 18). Med drugimi, manj pogostimi, oblikami fron-totemporalnih demenc izstopata po značilni klinični sliki napredujoča netekoča afazija in semantična demenca. Ne tako redko opažamo prekrivanje kli-nične slike frontotemporalnih demenc, in sicer z ami-otrofično lateralno sklerozo, parkinsonizmom, kor-tikobazalno degeneracijo in progresivno supranuklearno paralizo. Slednje, manj pogoste, ozi-roma manj značilne oblike frontotemporalnih demenc so domena psihiatrov in nevrologov, ki se ukvarjajo usmerjeno z boleznimi kognitivnih sposobnosti.

Klinični diagnostični kriteriji za vedenjsko obliko frontotemporalne demence (15)

Pri vseh podvrstah vedenjske oblike frontotempo-ralne demence mora biti iz anamneze oziroma hete-roanamneze ali s kliničnim opazovanjem ugotovljen napredujoč upad vedenja in/ali kognitivnih sposobnosti.

Možna vedenjska oblika frontotemporalne demence

Prisotni morajo biti najmanj trije vedenjski in/ali kognitivni simptomi (A-F):A. Zgodnja (znotraj 3 let od samega začetka simpto-

mov) vedenjska razvrtost (dezinhibiranost) (naj-manj 1 od 3 simptomov):1. družbeno neprimerno vedenje,2. izguba družbeno sprejetih manir ali bontona,3. impulzivno brezbrižno vedenje.

B. Zgodnja apatija ali inercija (najmanj 1 od 2 simptomov):1. apatija,2. inercija.

C. Zgodnja izguba simpatije ali empatije (najmanj 1 od 2 simptomov):1. zmanjšan odgovor na potrebe in čustva drugih ljudi,2. zmanjšan interes za družbo, medosebne stike ali pomanjkanje osebne topline.

D. Zgodnje perseverativno, stereotipno ali kompul-zivno/ritualistično vedenje (najmanj 1 od 3 simptomov):1. enostavni ponavljajoči se gibi,2. kompleksno, kompulzivno ali ritualistično vedenje,3. stereotipija govora.

E. Hiperoralnost in spremembe v prehranjevanju (naj-manj 1 od 3 simptomov): 1. spremenjeni okusi za hrano,2. prenajedanje, prekomerno uživanje alkohola ali prekomerno kajenje,3. oralna eksploracija ali uživanje neužitnih predmetov.

F. Nevropsihološki profil: oškodovanost izvršilnih sposobnosti z relativno ohranjenim spominom in vidno-prostorskimi sposobnostmi (vsi simptomi morajo biti prisotni):1. oškodovanost izvršilnih sposobnosti,2. relativna ohranjenost epizodičnega spomina,3. relativna ohranjenost vidno-prostorskih sposobnosti.

Verjetna vedenjska oblika frontotemporalne demence

Za izpolnitev kriterijev morajo biti prisotni vsi simp-tomi (A-C):A. izpolnjuje kriterije za možno vedenjsko obliko fron-

totemporalne demence,B. prisoten je pomemben funkcionalni upad (o kate-

rem poročajo svojci ali je dokazan s klinično oceno demence ali z oceno vprašalnika o funkcionalno-sti aktivnosti),

C. rezultati slikovne diagnostike so združljivi z vedenj-sko obliko frontotemporalne demence (najmanj en kriterij mora biti prisoten):1. frontalna in/ali anteriorna temporalna atrofija na MRI ali CT,2. frontalna in/ali anteriorna temporalna hipoper-fuzija ali znižana presnova, dokazana s PET ali SPECT.

Dokončna vedenjska oblika frontotemporalne demence

Prisoten mora biti kriterij A in/ali kriterij B ali C:A. izpolnjuje kriterije za možno ali verjetno vedenj-

sko obliko frontotemporalne demence,B. histopatološki dokaz frontotemporalne lobarne

degeneracije z biopsijo ali postmortem,C. prisotnost znane patološke mutacije.


Izključitveni kriteriji za vedenjsko obliko frontotem-poralne demence

Za katero koli diagnozo vedenjske oblike frontotem-poralne demence mora biti zavrnjen kriterij A ali B, kriterij C je lahko prisoten v primeru možne in zavr-njen v primeru verjetne diagnoze vedenjske oblike frontotemporalne demence:A. vzorec okvare se lažje razloži v sklopu druge bole-

zni osrednjega živčevja ali druge somatske bolezni,

B. vedenjska spremenjenost se lažje razloži v sklopu druge diagnoze duševne motnje,

C. biomarkerji podpirajo Alzheimerjevo ali druge bolezni.


Demenca z Lewyjevimi telesci G30.8, F00.2*

V nasprotju z Alzheimerjevo boleznijo, kjer je priza-det predvsem epizodični spomin, demenca z Lewyje-vimi telesci prizadene pozornostni sistem, izvršilne in vidno-prostorske sposobnosti, najpogosteje bolj zgodaj in bolj izrazito kot Alzheimerjeva bolezen. V nasprotju z bolniki s Parkinsonovo boleznijo bolniki z demenco z Lewyjevimi telesci razvijejo napredu-joč kognitivni upad pred nastopom motoričnih (eks-trapiramidnih) znakov ali znotraj prvega leta od nastopa teh znakov. Pričakujoči novi klinični diagno-stični kriteriji bodo najverjetneje še bolje ločili demenco z Lewyjevimi telesci v primerjavi z demen-cami pri parkinsonizmih in v primerjavi z mešanimi kliničnimi slikami Alzheimerjeve bolezni in demence z Lewyjevimi telesci.

Klinični diagnostični kriteriji za demenco z Lewyje-vimi telesci (19, 20)

Glavne diagnostične značilnosti:• nihajoča narava kognitivnega upada – predvsem

pozornosti in budnosti, ki ne sovpada z večerno zmedenostjo,

• vidne halucincije – ponavljajoče se halucinacije, bol-niki pogosto vidijo živali, uvid v halucinacije je raznolik, halucinacije spominjajo na antiholiner-gični delirij,

• motorični znaki parkinsonizma – najpogosteje rigi-dno povišan mišični tonus, bradikineza, tremor v mirovanju pa je manj pogost kot pri idiopatski Par-kinsonovi bolezni.

Podporne diagnostične značilnosti:• motnja REM-faze spanja – izguba atonije med

REM-fazo, žive sanje, lahko bojevite ali nasilne vsebine,

• občutljivost na antipsihotike – izraziti kognitivni in motorični neželeni učinki,

• zmanjšano kopičenje:

e. dopaminskega transporterja v bazalnih jedrih na SPECT glave,f. metajodobenzilgvanidina v postganglijskih sim-patičnih vlaknih srca.

Dodatne diagnostične značilnosti (pogoste, vendar nespecifične):• ponavljajoče se sinkope ali padci,• prehodne nepojasnjene izgube zavesti,• sistemizirane blodnje,• druge (ne vidne) halucinacije,• relativna ohranjenost medialnega senčnega režnja,

ugotovljena s slikovnimi metodami,• zmanjšano kopičenje liganda v okcipitalnem delu

možganov s SPECT,• izraziti počasni valovi s prehodnimi senčnimi ostrimi

valovi na EEG.O verjetni demenci z Lewyjevimi telesci govorimo, če sta prisotni vsaj dve glavni diagnostični značil-nosti ali če je prisotna vsaj ena od glavnih diagno-stičnih značilnosti skupaj z eno ali več podpornih diagnostičnih značilnosti.

Ker demenca z Lewyjevimi telesci v MKB-10 še nima svoje šifre, so avtorji mnenja, naj se za demenco z Lewyjevimi telesci uporabljajo iste šifre kot za Alzhei-merjevo in ne za Parkinsonovo bolezen. Glavni razlogi za priporočilo avtorjev:• demenca z Lewyjevimi telesci je lahko dolgo ali pa

ves čas brez simptomov ali znakov Parkinsonove bolezni,

• zgodnja uporaba in dobra odzivnost več simpto-mov demence z Lewyjevimi telesci na inhibitorje acetilholinesteraze (dalje zaviralci AchE) podpira šifriranje demence z Lewyjevimi telesci pod Alzhei-merjevo bolezenijo, saj se pri slednji zaviralci AchE najpogosteje uporabljajo,

• smiselno je enotno šifriranje vseh primerov demence z Lewyjevimi telesci.


Demence zaradi možganskožilnih bolezni F01

Možganskožilne bolezni so zelo raznolike in hkrati lahko prizadenejo zelo različne dele možganov. Zato je težko določiti dobre diagnostične kriterije, ki bi zajeli vse možganskožilne bolezni s prizadetostjo vseh možnih delov možganov. V pripravi in valida-ciji je več novih kliničnih diagnostičnih kriterijev za demence zaradi možganskožilnih bolezni, predvsem subkortikalnih, ki pa še niso dovolj široko sprejeti za splošno uporabo. Pomembno je vedeti, da možgan-skožilne bolezni pogosto spremljajo Alzheimerjevo bolezen.

Klinični diagnostični kriteriji za demenco zaradi možganskožilne bolezni (21)

Glavne diagnostične značilnosti:• demenca, opredeljena kot kognitivni upad, ki pri-

zadene pridobljeno samostojnost pri vsakodnev-nih aktivnostih in ki ga sestavljajo upad spomin-skih in vsaj še ene izmed ostalih kognitivnih sposobnosti,

• dokazana možganskožilna bolezen z žariščnimi znaki, ugotovljenimi pri nevrološkem pregledu,

• pomembna možganskožilna bolezen, prikazana s slikovnimi metodami, ki vključuje več infarktov v povirju velikih možganskih žil, posamezni anatom-sko strateški infarkt ali več lakunarnih infarktov v bazalnih jedrih ali v beli možganovini ali obsežne periventrikularne lezije bele možganovine ali polju-dna kombinacija zgoraj navedenih sprememb,

• povezava med demenco in možganskožilno bole-znijo možganov, ki se kaže kot nenadni začetek demence oziroma v roku 3 mesecev po infarktu ali kot nenadno poslabšanje kognitivnih sposobnosti ali kot nihajoče, stopničasto napredovanje kogni-tivnega upada.

O verjetni demenci zaradi možganskožilne bole-zni govorimo, kadar so izpolnjeni vsi zgoraj nave-deni kriteriji. Če obseg kognitivnega upada ni zado-sten za pomembno izgubo samostojnosti pri vsakodnevnih aktivnostih, govorimo o blagem kogni-tivnem upadu zaradi možganskožilne bolezni.


Demenca pri Parkinsonovi bolezni G20, F02.3

Dejavniki tveganja za razvoj demence v sklopu Par-kinsonove bolezni so starost, starost ob pričetku bole-zni, daljše trajanje bolezni, odsotnost tremorja v miro-vanju oziroma prisotnost akinetično-rigidne oblike Parkinsonove bolezni, prisotnost halucinacij, depre-sije in blagega kognitivnega upada. V nasprotju z bolniki z demenco z Lewyjevimi telesci se pri bolni-kih s Parkinsonovo boleznijo pojavi napredujoč kognitvni upad najmanj eno leto po nastopu moto-ričnih znakov parkinsonizma.

Klinični diagnostični kriteriji za demenco zaradi Parkinsonove bolezni (22)

Verjetna Parkinsonova bolezen z demenco

Glavne diagnostične značilnosti:• diagnoza Parkinsonove bolezni, skladna s kriteriji

United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (glej spodaj),

• demenca, ki je nastopila počasi in postopno napre-duje z napredovanjem Parkinsonove bolezni.

Podporne diagnostične značilnosti:• Kognitivni upad mora vključevati najmanj eno od

naslednjih kognitivnih sposobnosti: g. pozornost,h. izvršilne sposobnosti,i. vidno-prostorske sposobnosti,j. spominski priklic, ki se značilno izboljša z namigom.

• Vedenjska spremenjenost mora vključevati najmanj eno od naslednjih:a. apatija,b. depresija,c. anksioznost,d. halucinacije (značilno prividi),e. blodnje,f. prekomerna dnevna zaspanost.

Možna Parkinsonova bolezen z demenco

Izpolnjene morajo biti glavne diagnostične značil-nosti za verjetno Parkinsonovo bolezen z demenco, vendar ob prisotnosti vzorca kognitivnega upada, ki ni najbolj značilen, npr. afazija, ohranjena pozornost, prisotnost ali odsotnost vedenjskih simptomov.

Kriteriji za Parkinsonovo bolezen po United King-dom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (23)

Vključitveni kriteriji:• bradikineza (in najmanj 1 od naslednjih):

1. rigidno povišan mišični tonus,2. tremor s frekvenco 4 do 6 Hz,3. posturalna nestabilnost (ki ni posledica okvare vida, vestibularnega sistema, malih možganov ali propriocepcije).

Izključitveni kriteriji:• anamneza ponavljajočih se možganskih kapi s sto-

pničastim napredovanjem parkinsonizma,• anamneza ponavljajočih se poškodb glave,• anamneza prepričljivega encefalitisa,• okulogirne krize,• zdravljenje z antipsihotiki ob pojavu simptomov,• več kot en oboleli sorodnik,• ozdravitev,• dosledno enostranski simptomi 3 leta po pričetku,• supranuklearna pareza pogleda,• cerebelarni znaki,• zgodnja izrazita disavtonomija,• zgodnja izrazita demenca s prizadetostjo spomina,

govora in naučenih gibov,• znak Babinskega,• prisotnost možganskega tumorja ali komunikan-

tnega hidrocefalusa na CT,• brez učinka ob visokih odmerkih levodope (ne

zaradi malabsorbcije),• stik z 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridinom

(MPTP).Podporne značilnosti (tri ali več značilnosti morajo biti prisotne za diagnozo dokončne Parkinsonove bolezni):• enostranski pričetek,• tremor v mirovanju,• napredujoči potek,• trajajoča asimetrija ekstrapiramidne motnje,• odličen odgovor na levodopo,• izrazita z levodopo povzročena horea,• učinkovitost levodope 5 ali več let,• trajanje več kot 10 let.


Zdravljenje bolezni z blagim kognitivnim upadom ali demenco je simptomatsko in preventivno. Kogni-tivni spodbujevalci so se izkazali za pogosto učinko-vite v različnih obdobjih Alzheimerjeve bolezni (vsi zaviralci AChE). Dodatne raziskave potrjujejo učin-kovitost tudi pri demenci z Lewyjevimi telesci (riva-stigmin), demencah zaradi možganskožilnih bolezni (donepezil) in demenci pri Parkinsonovi bolezni (riva-stigmin). Pri frontotemporalnih demencah so študije ovrgle učinkovitost sedanjih kognitivnih modulator-jev. Med kognitivnimi spodbujevalci se zaviralci AChE uporabljajo predvsem s ciljem zaviranja napredova-nja spominskega upada, čeprav več študij podpira njihovo vse večjo vlogo pri simptomatskem zdravlje-nju pridruženih vedenjskih motenj. Antagonisti receptorjev NMDA naj bi zavirali citotoksičnost glu-tamata v živčnem sistemu in se zato uporabljajo pri Alzheimerjevi bolezni. Podobno kot zaviralci AChE so učinkoviti tudi pri simptomatskem zdravljenju pri-druženih vedenjskih motenj.

Dodatno pri vseh pogostejših boleznih z demenco uporabljamo različne psihofarmake (antidepresivi, anksiolitiki, antipsihotiki) s ciljem simptomatskega zdravljenja pridruženih vedenjskih in psihičnih simp-tomov. Pri Parkinsonovi bolezni z demenco ter pri demenci z Lewyjevimi telesci in izraženo parkinson-

Zdravljenjesko simptomatiko uporabljamo tudi zdravila za zdra-vljenje Parkinsonove bolezni (levodopa, zaviralci monoaminook sidaz, dopaminski agonisti , amantadin).

Pri demencah zaradi možganskožilnih bolezni je ključnega pomena preventivno zdravljenje, ki poleg preprečevanja vseh dejavnikov tveganja za žilne bolezni (npr. dober nadzor krvnega tlaka, krvnega sladkorja) sloni predvsem na uporabi antikoagulan-tov v primerih motenj srčnega ritma oziroma antia-gregacijskih zdravil (acetilsalicilna kislina, tienopiri-dini) in statinov. Ravno tako pomembna kot farmakološko zdravljenje je nefarmakološka obrav-nava, ki sestoji iz vrste ukrepov: vzdrževanje preo-stalih bolnikovih sposobnosti z umsko, telesno in socialno aktivnostjo, lajšanje bolnikovih stisk in pod-pora pri dnevnih aktivnostih, prilagajanje okolja bol-nikovim potrebam, tudi ob upoštevanju varnostnih ukrepov, pomoč družini in skrbnikom). Bolnika z novo postavljeno diagnozo blage kognitivne motnje ali demence je potrebno poučiti glede zmožnosti upra-vljanja vozil, potrebno je svetovati pogostejše ocene zmožnosti upravljanja vozil oziroma ponovitev voz-niškega izpita v primeru suma na nezmožnost upra-vljanja vozil.


Zdravljenje z zaviralci AChE pričnemo takoj, ko psi-hiater ali nevrolog potrdi diagnozo Alzheimerjeve bolezni, demence z Lewyjevimi telesci, demence zaradi možganskožilnih bolezni in demence pri Par-kinsonovi bolezni. Dobra praksa zagovarja realno predstavitev njihovih zdravilnih učinkov, neželenih učinkov in pričakovanj pred uvedbo samega zdra-vila (Tabela 2). Antagonist NMDA se uvede bolnikom z Alzheimerjevo boleznijo v srednjem ali poznem obdobju bolezni, lahko kot dodatek inhibitorju AChE. Učinkovitost in neželene učinke kognitivnih modu-latorjev je potrebno redno spremljati. Ob neučinko-vitosti ali v končnem stadiju demence postopno pre-kinemo zdravljenje s kognitivnimi spodbujevalci. Ob ukinitvi je potrebno spremljati morebitna poslabša-nja kognitivnega upada.

Kognitivni upadIzbor zdravil Drugi ukrepi

Zaviralci AChE trening umskih sposobnosti, telesna aktivnost

antagonist NMDA zdravljenje telesnih bolezni

Tabela 2. Simptomatsko zdravljenje upada spoznavnih sposobnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavje kognitivnih modulatorjev)


Vedenjski in psihični simptomi pri demenci Vedenjski in psihični simptomi pri demenci (dalje VPSD) se pojavljajo pri večini bolnikov (90 %) (24, 25, 26, 27, 28, 29) (Tabela 3).

Vedenjski simptomi (običajno določeni s pomočjo opazovanja) so: nasilno vedenje, kričanje, preklinja-nje, jokanje, nemir, vznemirjenost, tavanje, socialno neustrezno vedenje, spolno dezinhibirano vedenje, zbiranje zalog, ponavljajoča se vprašanja, spremlja-nje svojcev. Tem lahko dodamo še motnje hranjenja, vsiljivost in odklonilno vedenje. Psihični simptomi (običajno opredeljeni po pogovoru z bolnikom ali svojci) so: tesnobnost, depresija, apatija, nespečnost, blodnje, napačno prepoznavanje in halucinacije.

Nujno je prepoznavanje takega vedenja in ugotovi-tev vzroka zanj (npr. bolečine, telesne bolezni!).

Psihični simptomi so relativno dobro odzivni na zdra-vljenje, vedenjski pa razen nemira in agresivnosti bistveno slabše.

VPSD dodatno slabijo funkcioniranje in kakovost življenja.

So diagnostični in napovedni dejavnik napredova-nja bolezni.

Vplivajo na izgorevanje in posledično zbolevnost negovalcev.

PsihozaPsihotično doživljanje (blodnje, halucinacije) se poja-vlja v sklopu demence, depresije s psihotičnimi simp-tomi, delirantnih epizod ali je iatrogeno povzročeno.

Med blodnjami so najpogostejše preganjalne blo-dnje (10–73 %) (30). Redko se pojavljajo sistemizi-rane blodnje. Pojav hudih blodenj običajno sovpada s trenutkom, ko bolnik ne zmore več sam opravljati dnevnih dejavnosti.

Blodnje se lahko kažejo kot prepričanje, da jim drugi kradejo, kot občutek ogroženosti, zapuščenosti, nezvestobe.

Zaznavne motnje se pojavljajo pri 12–49 % bolnikov z demenco (31). Najpogostejši so prividi (30 % bolni-kov z demenco). Daleč najpogostejši so prividi pri demenci z Lewyjevimi telesci, in to že v zgodnjem stadiju.

Prisluhi se pojavljajo pri do 10 % bolnikov z demenco. Ostale vrste halucinacij se redke.

V praksi je občasno težko razlikovati med halucina-cijami, iluzijami ali agnozijo ter blodnjami ali kon-fabulacijami. Agnozija in konfabulacije ne sodijo v sklop psihotičnega doživljanja. Prepričanje bolni-kov, da niso doma, je lahko posledica dejstva, da doma, v katerem živijo, ne prepoznajo več (agno-zija), ali se spominjajo le še doma, v katerem so živeli v otroštvu (amnezija).

Podobne so tudi navedbe, kadar bolniki ne prepo-znajo svojcev in so zato prepričani, da so jih obiskali tujci (agnozija). Temu blizu je blodnjavo prepričanje, da je neka oseba zamenjana z identičnim dvojnikom, kar pa je redko (Capgrasov fenomen).

Starejše zelo ovirajo izraziti svetlobni kontrasti in pogosto slabši vid, zaradi česar so mogoče iluzije.

Oblika demence Simptom

Alzheimerjeva bolezen apatija, vznemirjenost, depresija, anksio-znost, razdražljivost redkeje: blodnje, halucinacije

demenca z Lewyjevimi telesci prividi, depresija, blodnje, motnje REM-faze spanja, nemir

vaskularna demenca apatija, depresija, blodnje

frontotemporalne demence apatija, dezinhibicija, privzdignjenost, ponavljajoče se vedenje, spremembe apetita ali prehranjevalnih navad

demenca pri Parkinsonovi bolezni prividi, depresija, blodnje, motnje REM-faze spanja, vedenjske motnje

Tabela 3. Najpogostejše vedenjske in psihične spremembe glede na vrsto demence

Izbor zdravil Drugi izbor

atipični antipsihotiki klasični antipsihotikizaviralci AChE1

antagonist NMDA

Tabela 4. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavje antipsihotikov)1Prvi izbor pri demenci z Lewyjevimi telesci.


SSRI SNRI

ostali antidepresivi + dodatek kognitivnega modulatorja+ dodatek stabilizatorja razpoloženja ali antipsihotika

Tabela 5. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavje antidepresivov)


Poleg uporabe zdravil so pomembni tudi nemedi-kamentozni ukrepi (prilagajanje okolja, izobraževa-nje svojcev in drugi ukrepi) (Tabela 4).

DepresijaDepresivna simptomatika se pri bolnikih z Alzhei-merjevo demenco pojavlja po podatkih študij v 20–60 % (32). Depresivne motnje so pogostejše pri vaskularni (44 %) in neklasificirani demenci (32 %), redkejše pa pri Alzheimerjevi demenci (18 %) (33).

Klinična slika depresije v starosti je lahko prikrita (zanikanje depresivnih in poudarjanje somatskih simptomov, simptomi depresije nihajo ter redko dosežejo merila za hudo depresivno epizodo).

Simptomi depresije se lahko pri bolniku z Alzheimer-jevo demenco prekrivajo z apatijo. Potrtost, občutki krivde, nemoč, obup, pretirana samokritičnost raz-likujejo klinično sliko depresije od apatije. Abulija pri bolnikih z demenco z ekstrapiramidnimi simptomi lahko daje vtis depresivnega razpoloženja.

Bolniki z Alzheimerjevo demenco pogosto ne morejo ustrezno izraziti sprememb v razpoloženju in poču-tju (afazija, neuvidevnost in nesposobnost prepo-znavanja) (34, 35).

Za zdravljenje depresije pri demenci so na voljo nefar-makološki pristopi in uporaba antidepresivov. V svetu sprejeto elektrokonvulzivno zdravljenje pri nas ni v uporabi.

Nefarmakološki pristopi so: vedenjska terapija, teh-nike reševanja problemov, pomoč svojcem (36).

Čeprav zdravljenje depresije pri bolniku z demenco neposredno ne izboljšuje spoznavnih sposobnosti (37), bistveno izboljšujejo kakovost življenja bolni-kov in negovalcev. Večina preglednih člankov pod-pira zdravljenje depresije pri bolniku z demenco (38).

Priporočila:

Zaradi pogostega pojavljanja depresije pri bolniku z demenco je potrebno zgodnje prepoznavanje depresivnih simptomov.

Blage oblike depresij in distimij naj se sprva posku-šajo zdraviti z nefarmakološkimi ukrepi.

Ob hudi depresivni motnji, težki distimiji ali neučinko-vitih nefarmakoloških ukrepih je potrebno zdravljenje z antidepresivi (Tabela 5).

Če uvajamo antidepresivno zdravljenje pri bolniku z demenco, so zdravila prve izbire antidepresivi z minimalnimi antiholinergičnimi učinki, na primer SSRI.

Tesnoba (anksioznost)Anksiozne motnje se pojavljajo pri demenci v 5–21 %. Pogostejše so pri vaskularni demenci kot pri Alzheimerjevi.

Tesnobo je včasih težko razlikovati od agitiranosti, depresije in demence (39).

Prednost ima uporaba nekaterih antidepresivov (Tabela 6).

Nespečnost Motnje spanja se kažejo kot plitev spanec, krajši čas spanja na račun dnevnega spanja, fragmentacija in skrajšanje REM-faz (40).

Pogosto je posledica polipragmazije, telesnega neu-godja, dehidracije, bolezni ali bolečin.

Nespečnost predstavlja dejavnik tveganja za psihično ali telesno obolevanje negovalcev.

Kognitivni spodbujevalci (donepezil, rivastigmin, galantamin) lahko povzročajo nočne more, žive sanje, nočni nemir. Prednost imajo ukrepi za higieno spa-nja (Tabela 7).


SSRI SNRI

benzodiazepini

Tabela 6. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavji anti-depresivov in anksiolitikov)

Izbor zdravil Drugi izbor Drugi ukrepi

antidepresivi: mirtazapin, trazodon hipnotikikratkodelujoči benzodiazepini

melatonin s podaljšanim sproščanjem

ukrepi za higieno spanja: prilagoditev okolja, zmerna telesna aktivnost čez dan ...fototerapija (dvotedenska izpostavljenost svetlobi 2500 luksov med 9.30–11.30 in/ali med 17.30–19.30)

Tabela 7. Terapevtske možnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavji hipnotikov in antide-presivov)


Vznemirjenost in kronični nemir Vznemirjenost in kronični nemir sta pogosta pri napre-dovalih stopnjah demence (41, 42, 43).

Lahko sta posledica bolnikovih potreb ali neugodja (lakota, žeja, odvajanje, bolečine, mraz, vročina, hrup ...) kot tudi različnih telesnih bolezni (okužba sečil, retenca urina ...) in mnogih zdravil.

Značilno je stopnjevanje nemira proti večeru in v noč-nem času (t. i. večerni nemir – sindrom sundowning).

Pogosto sta povezana s tavanjem, mencanjem, kli-canjem, kričanjem, odklonilnostjo, lahko tudi z upi-ranjem osebni negi.

Povečata možnost za poškodbe bolnikov, negoval-cev ali inventarja.

Zdravila uporabljamo v najmanjših učinkovitih odmerkih (Tabela 8).

Nasilno vedenjeNasilno vedenje pogosto predstavlja reakcijo na dogajanje v bolnikovi okolici. Lahko je tudi posledica psihotičnega doživljanja, napačnega prepoznavanja, pa tudi telesnih težav, kot so bolečine ali vnetja.

Kaže se lahko kot glasovno (vpitje, preklinjanje in uporaba neartikularnih glasov) ali fizično nasilno vedenje (odrivanje, potiskanje, praskanje, grabljenje, brcanje, grizenje).

Kadar je mogoče, je najprej potrebno odstraniti vzrok nasilnega vedenja. Zelo pomemben je primeren pri-stop (Tabela 9).

ApatijaApatija je večinoma definirana kot motnja motiva-cije. Klinični koncept vključuje okrnjeno k cilju usmer-jeno vedenje ter okrnjene za to potrebne kognitivne dejavnosti in čustveno spremljavo (44).

V študiji CAChE County so poročali o 27,3-odstotni prevalenci apatije pri Alzheimerjevi bolezni. Pogosto se simptomi depresije in apatije pri bolniku z Alzhei-merjevo boleznijo prekrivajo: 56,4 % bolnikov z Alzhei-merjevo boleznijo in depresijo ima apatijo (45).

Klinično razmejujejo depresijo od apatije disforični simptomi (potrtost, občutki krivde, samokritičnost, obup in nemoč).

Pomemben je tudi primeren izbor dnevnih aktivno-sti (Tabela 10).

Izbor Drugi izbor Podporni ukrepi

SSRI kognitivni spodbujevalci

antipsihotiki prilagoditev neposrednega bolniko-vega okoljapreverjanje razumevanjarazumljiva, enostavna, umirjena komunikacijapremišljeni, počasni gibi pri negiusmerjene aktivnostiglasba

Tabela 8. Farmakološko zdravljenje (za izbor posameznih zdravil glej poglavji antidepresivov in kognitivnih modulatorjev)

Izbor zdravil Drugi ukrepi

atipični antipsihotiki klasični antipsihotiki SSRIstabilizatorji razpoloženja

Tabela 9. Terapevtske možnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavje antipsihotikov)

Izbor zdravil Drugi ukrepi

zaviralci AChE izbor primernih dnevnih aktivnosti

Tabela 10. Terapevtske možnosti (za izbor posameznih zdravil glej poglavje kognitivnih modulatorjev)


Nujna stanja (46, 47, 48, 49, 50, 51 )

Takojšnje ukrepanje je nujno pri agresivnosti ali hudi agitaciji (Tabela 11).

Nujna je klinična ocena stanja (zavest, vitalni znaki, motorična aktivnost …).

Potrebna je ocena okoliščin in vzroka (opitost, bole-čine, motnje sluha in vida, presnovni razlogi, vnetja, cerebrovaskularni dogodki, zaprtje, neprimerno okolje …).

Pomemben del predstavlja zagotavljanje varnosti vseh udeležencev pri pregledu (osebje, bolnik, ostali).

Pogosto je potrebna uporaba posebnih varovalnih ukrepov, vse do presoje situacije in umiritve.

Nujen je nadzor bolnika zaradi možnosti ponovitve agresivnosti ali hude agitacije.

Prvi izbor Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1

haloperidol diazepam2 lorazepam midazolam3

1–62–41–27,5

Tabela 11. Parenteralna terapija v nujnih stanjih1V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. 2Upoštevati je potrebno kopičenje zaradi dolge odstranitve iz telesa. 3Bolnišnična uporaba.


Delirij je vedno urgentno stanje.

Delirij je stanje skaljene zavesti in izrazitih motenj spoznavnih sposobnosti.

Delirij je pogosto neprepoznan in nezdravljen.

Patofiziološke osnove delirija so verjetno v povečani aktivnosti dopaminskega sistema in zmanjšani aktiv-nosti acetilholinskega sistema.

Vzrok delirija je vedno »somatski«, se pravi, da je posledica telesnih bolezni, bolezni osrednjega živ-čevja, zdravil ali kombinacija navedenih vzrokov.

Pogosto ga spremljata agitacija in/ali agresija.

Hipoaktivno obliko delirija je težje prepoznati.

Delirij se pri večini bolnikov razvije v času nekaj ur ali dni.

Izraženost simptomov se spreminja s časom, težave so izrazitejše ponoči.

Psihotična simptomatika je prisotna pri polovici bol-nikov z delirijem.

Pri deliriju, ki nastane kot posledica odtegnitve od sedativov, hipnotikov ali alkohola, se pojavljajo tudi izrazite motnje v delovanju vegetativnega živčevja, kot so tahikardija, hipertenzija, povišana telesna temperatura, prekomerno znojenje, tremor in piloerekcija.

Preprečevanje in zdravljenje delirijaPri obravnavi pacientov je pomembno izvajati vse nefarmakološke in ostale podporne ukrepe za pre-prečevanje nastanka delirija.

Pri obravnavi bolnika z delirijem so pomembni štirje koraki: • prepoznava delirija in zdravljenje vzroka, ki je deli-

rij povzročil, • zagotovitev ustreznega okolja in podpora,• simptomatsko zdravljenje delirija, ko ni mogoče

odpraviti vzroka (Tabela 12),• ustrezno klinično spremljanje.

Delirij

Zdravilo

Priporočeni začetni odme-

rek (mg)

Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1

Klasični antipsihotikihaloperidol2

0,5–2,5 6

Atipični antipsihotikirisperidon

0,25–0,5 4

Benzodiazepini lorazepam

0,5–1 2

Ostali sedativi in hipnotikiklometiazol

200 800

Tabela 12. Zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju delirija pri sta-rejših bolnikih – nobeno od teh zdravil nima specifične indikacije za zdravljenje delirija pri starejših bolnikih (52, 53, 54)1V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. 2Haloperidol pogosto povzroča ekstrapiramidne neželene učinke in zato ni indiciran pri Parkinsonovi bolezni in demenci z Lewyjevimi telesci.

zdravila z antiholiner-gičnim delovanjem

druga zdravila, ki povzročajo delirij

blokatorji receptorjev H2: cimetidin, ranitidin

benzodiazepini

kortikosteroidi: prednisolon narkotiki

teofilin antiparkinsoniki: L-dopa, dopaminski agonisti

triciklični antidepresivi (amitriptilin) nesteroidna protivnetna zdravila

antiaritmiki: disopiramid blokatorji receptorjev beta: propranolol

digoksin odvajala

nifedipin antibiotiki: fluorokinoloni

antipsihotiki litij

furosemid serotoninska zdravila: paroksetin

starejši antihistaminiki: difenhidramin ketamin

izosorbid dinitrat inhalacijski anestetiki

varfarin tiazidi

dipiridamol kaptopril

kodein spazmolitiki

Tabela 13. Nekatera zdravila, ki lahko povzročijo delirij (33, 60)


Učinek atipičnih in klasičnih antipsihotikov je primer-ljiv, le da imajo atipični manj ekstrapiramidnih neže-lenih učinkov.

Benzodiazepini so učinkoviti predvsem pri zdravlje-nju delirija zaradi odtegnitve od alkohola ali benzo-diazepinov ter kot dodatek k antipsihotikom, ko so slednji neučinkoviti ali povzročajo neželene učinke.

Vzroki delirijaVzroki za nastanek delirija oziroma precipitirajoči dejavniki (55, 56, 57, 58, 59) so:• zdravila, posebno tista z antiholinergičnimi učinki,

izrazitim sedativnim delovanjem in opiati (Tabela 13),

• odtegnitev od alkohola, barbituratov, sedativov,• presnovni vzroki: hipoksija in respiratorna insufici-

enca, hipoglikemija, jetrna al i ledvična insuficienca,

• endokrine motnje: hipo- ali hiperfunkcija ščitnice in nadledvične žleze,

• motnje v ravnovesju tekočin in elektrolitov: dehi-dracija, motnje v ravnovesju natrija, kalija, kalcija, magnezija,

• pomanjkanje vitaminov: tiamina (B1), kobalamina (B12), niacina (B6),

• okužbe: sepsa, vnetja osrednjega živčevja (menin-gitis, encefalitis), vnetja sečil,

• poškodbe glave,• epilepsija (iktalno, interiktalno ali postiktalno),• neoplastične bolezni,• možganskožilne bolezni: tranzitorna ishemična

ataka (TIA), migrena, možganska kap,• srčnožilne bolezni: miokardni infarkt, srčno

popuščanje,• ostali redki vzroki: porfirija, karcinoidni sindrom.


Kognitivni spodbujevalci Upočasnijo napredovanje kognitivnega upada s simptomatskim delovanjem na acetilholinski in glu-tamatni sistem, ne delujejo pa vzročno.

Zdravljenje je potrebno začeti z minimalnimi odmerki zdravila in ga odmerjati do maksimalnega še preno-sljivega odmerka (Tabela 14).

Ob neučinkovitosti je mogoča zamenjava inhibitorja AChE z memantinom ali zamenjava znotraj skupine inhibitorjev AChE. Za dodaten učinek je mogoča kombinacija inhibitorja AChE in memantina.

Kognitivni modulator uvajamo ob potrjeni diagnozi Alzheimerjeve demence, demence pri Parkinsonovi bolezni, demence z Lewyjevimi telesci, vaskularnih demencah ter pri mešanih oblikah demence (61, 62, 63, 64).

Kognitivni status preverjamo s KPSS ali drugimi testi spoznavnih sposobnosti na 6–12 mesecev.

Odmerek inhibitorja AChE povečujemo vsak mesec, odmerek memantina pa vsak teden do največjega možnega odmerka oziroma odmerka, ki še ne pov-zroča neželenih učinkov.

AntipsihotikiAntipsihotike uporabljamo pri jasno opredeljenih psihotičnih stanjih (halucinacije, blodnje). Pri tem moramo razlikovati agnozijo in napačno prepozna-vanje od halucinacij ter konfabulacije od blodnja-

vega doživljanja. Antipsihotike lahko uporabljamo tudi pri izrazitem agresivnem vedenju in kot drugi izbor pri vznemirjenosti in anksioznosti, vendar le potem, ko smo izkoristili tudi vse nemedikamento-zne možnosti.

Zlasti pri demenci z Lewyjevimi telesci lahko psiho-tična doživetja ublažimo že z uvedbo inhibitorjev AChE.

Zavedati se moramo, da so psihotična doživljanja ali huda vznemirjenost lahko iatrogeno povzročena, pa tudi posledica različnih telesnih bolezni, stanj in poškodb. Razumljivo je, da v tem primeru najprej poskušamo odstraniti vzrok težav in šele nato raz-mislimo o uporabi antipsihotika.

Vedno začnemo z najmanjšim odmerkom antipsiho-tika, ki je običajno daleč pod antipsihotičnim odmer-kom. Odmerek postopoma povečujemo do želenega učinka. Po uvedbi antipsihotika večkrat preverjamo, kdaj je mogoče antipsihotik opustiti ali odmerek zmanjšati (Tabela 15).

Antipsihotiki so povezani z večjo smrtnostjo pri bol-nikih z demenco (65), vendar prinaša uporaba ben-zodiazepinov pri teh bolnikih verjetno še večje tve-ganje (66).

V različnih kliničnih raziskavah so najpogosteje upo-rabljali risperidon, kvetiapin, olanzapin in aripipra-zol (67, 68 ). Ostale antipsihotike uporabljamo redkeje.

Zdravila po skupinah

Učinkovina Največji dnevni odmerek (mg)

donepezil 10

rivastigmin tblrivastigmin obliž

2 x 613,3

galantamingalantamin s podaljšanim sproščanjem

2 x 1224

memantin 20

Tabela 14. Kognitivni spodbujevalci

Začetni odmerek (mg)Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1

kvetiapin 25 450

risperidon 0,5 4

aripiprazol 5 20

olanzapin 2,5 20

Tabela 15. Odmerki antipsihotikov1V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. Noben izmed antipsihotikov razen risperidona pri nas ni registriran za uporabo pri bolnikih z demenco.


AntidepresivZačetni odme-

rek (mg)

Priporočen največji dnevni odmerek (mg)1

SSRI

citalopram 10–20 20

escitalopram 5 5

fluoksetin 10–20 20–40

paroksetin 10–20 20–40

sertralin 50 50–100

Ostali antidepresivi

moklobemid 150 150–600

duloksetin 30–60 60

venlafaksin 37.5 75–150

reboksetin 4 4 (6)

mirtazapin 15 15–45

mianserin 30 30–90

tianeptin 25 25

trazodon 50 300

agomelatin 25 50

Tabela 16. Odmerki antidepresivov1V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki.

Pri bolnikih z ekstrapiramidnimi simptomi upora-bljamo kvetiapin in klozapin. Zaradi nevarnosti agra-nulocitoze so pri klozapinu potrebne redne kontrole hemograma.

AntidepresiviSelektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) so zdravila prve izbire v zdravljenju depresije pri bolniku z demenco (Tabela 16).

V prvo izbiro antidepresivov bi v skladu z indikacijo sodili drugi netriciklični antidepresivi, ki učinkujejo tudi na noradrenalinski in dopaminski sistem, ter reverzibilni zaviralci MAO.

Antidepresivi z izrazitejšo antiholinergično aktivno-stjo (terciarni triciklični antidepresivi, kot so amitrip-tilin, imipramin, doksepin) lahko poslabšajo kogni-tivne sposobnosti in zato niso primerni v zdravljenju depresije pri bolniku z demenco.

Za doseganje ustreznega odgovora na antidepre-sivno zdravljenje je potrebno praviloma daljše obdo-bje 4–8 tednov. V zdravljenju depresije s psihotič-nimi simptomi uporabljamo kombinacijo antidepresivov in atipičnih antipsihotikov.

AnksiolitikiV zdravljenju anksioznih motenj (akutno in dolgotrajno zdravljenje) se uporabljajo antidepresivi iz skupin SSRI in SNRI v odmerkih, priporočenih za starostno popu-lacijo (Tabela 17).

Priporočeni začetni odmerek (mg)

Priporočeni največji dnevni odmerek (mg)1

lorazepam 0,5 1–2

oksazepam 5 30

alprazolam 0,25 0,75

Tabela 17. Odmerki benzodiazepinov s kratko razpolovno dobo1V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki.

Začetni odme-rek (mg)

Največji dnevni odmerek (mg)1

zolpidem 5 5

midazolam2 7,5 7,5

klometiazol 200 800

Tabela 18. Odmerki hipnotikov1V nekaterih primerih so mogoči večji odmerki. 2Midazolam je na voljo tudi v parenteralni obliki.

Priporoča se uporaba benzodiazepinov s kratko raz-polovno dobo in brez aktivnih metabolitov (69).

Potrebno je opomniti na možen razvoj odtegnitve-nih simptomov pri prekinjanju.

Daljše prejemanje benzodiazepinov povzroča razvoj zasvojenosti, spominske motnje, slabšo motorično koordinacijo, paradoksno vznemirjenost (70).

Nevarnosti: padci, sedacija, hipotonija.

Uporaba benzodiazepinov naj bo omejena na kratko obdobje, na primer za nujna stanja zaradi vedenj-skih motenj ali sedacije ob posegih (42).

HipnotikiNevarnosti hipnotikov (Tabela 18): padci, sedacija, prehodna zmedenost.

Stabilizatorji razpoloženjaKot stabilizatorje razpoloženja uporabljamo antie-pileptike, vendar je njihova uporaba selektivna in predvidena za specialiste nevrologe in psihiatre.


Psihosocialni ukrepi pri demenci Glede na stopnjo demence oziroma bolnikove zmo-gljivosti je potrebno stalno prilagajanje ukrepov (36, 71, 72, 73, 74 ).

Vživljanje v svet bolnika.

Prilagajanje bolnikovim zmožnostim, potrebam in željam.

Psihosocialni ukrepi blažijo napredovanje bolezni in moteče VPSD, še zlasti agitacijo in depresijo.

Nujno je sprotno preverjanje učinkovitosti in prila-gajanje aktivnosti glede na bolnika.

Nekatere možne oblike psihosocialnih ukrepov vključujejo: • prilagoditev okolja (svetloba, hrup, označevanje,

varnost, pripomočki, barve …),• primerna komunikacija (aktivno poslušanje, eno-

stavnost, nezahtevnost, mirnost, vzdrževanje oče-snega stika),

• skupinske prostočasne aktivnosti (delovna terapija, ples, druženje),

• telesna aktivnost (hoja, oblačenje/slačenje, ples, enostavne telesne vaje …),

• bazalna stimulacija (multisenzorna stimulacija, masaža, aromaterapija (olja sivke, melise), fotote-rapija, muzikoterapija …),

• kognitivna stimulacija, terapija spominjanja in ori-entacija v realnosti,

• psihoedukacija za bolnike, družinske člane ali negovalce.

Nevladne organizacije Spominčica – Slovensko združenje za pomoč pri demenci daje podporo bolnikom in svojcem bolni-kov z demenco z več dejavnostmi, ki potekajo v raz-ličnih krajih Slovenije:• svetovalni telefon,• izobraževalni programi za svojce in posamezna

predavanja,• skupine za samopomoč in druge skupinske

dejavnosti,• glasilo s poljudnostrokovnimi prispevki,• spletna stran.

Dnevni centri in ostali zavodiPrimerne aktivnosti za bolnike z demenco ponujajo tudi v različnih dnevnih centrih in domovih starejših občanov.


1. Rakuša M. Granda G. Kogoj A. Mlakar J. Vodušek DB. Mini-mental state examination: standardization and validation for the elderly Slovenian population. Eur wJ Neurol 2006; 13 141–5. 2.

2. Rakuša M. Kogoj A. Clock drawing test: new simplified scoring system. J Neurol 2007; 254(Suppl 3): III–149. 3.

3. Maruta C, Guerreiro M, et al. The use of neuropsychological tests across Europe: the need for a consensus in the use of assessment tools for dementia. European J Neurol 2011; 18: 279–285. 4.

4. Hort J, O’Brien JT, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease. European J Neurol 2010; 17: 1236–1248. 5.

5. McKeith I, Cummings J. Behavioural changes and psychological symptoms in dementia disorders. Lancet Neurol 2005; 4: 735–742. 6.

6. Hort J, Bartos A, Pirtilla T, Scheltens P. Use of cerebrospinal fluid biomarkers in diagnosis of dementia across. Europe European J Neu-rol 2010; 17: 90–96.7.

7. Dubois B, Feldman HH, Jacova C. Et al Research criteria for the diagnosis of Alzheimer’s disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurol 2007; 6: 734–746.8.

8. Petersen RC, Smith G, Waring S, Ivnik R, Tangalos E. Kokmen E, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303–308.9.

9. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, Dubois B, Feldman HH, Fox NC, Gamst A, Holtzman DM, et al. The diagnosis of mild cognitive impa-irment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 2011; 7: 270–279.10.

10. Murray ME, Graff-Radford NR, Petersen RC, Duara R, Dickson DW. Neuropathologically defined subtypes of Alzheimer’s disease with distinct clinical characteristics: a retrospective study. Lancet Neurology 2011; 10: 785–796.11.

11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-R. Washington DC: American Psychiatric Press 1994.12.

12. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s Disease. Neurology 1984; 34: 939–944.13.

13. Dubois B, Feldman HH, Jacova C, Cummings JL, DeKosky ST, et al. Revising the definition of Alzheimer’s disease: a new lexicon. Lancet Neurol 2010; 9: 1118–1127. 14.

14. DeKosky ST, Carrillo MC, Pjelps C, et al. Revision of the criteria for Alzheimer’s disease: A symposium. Alzheimer’s & Dementia 2011; 7:e1–e12. 15.

15. Jack CR, Albert MS, Knopman DS, et al. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Asso-ciation workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 2011; 7: 257–262.16.

16. Rascovsky K, Hodges JR, Knopman D, Mendez MF, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of fronto-temporal dementia. Brain 2011; 134: 2456–2477.17.

17. Piguet O, Hornberger M, Mioshi E, Hodges JR. Behavioural-variant frontotemporal dementia: diagnosis, clinical staging, and manage-ment. Lancet Neurol 2011; 10: 162–172.18.

18. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology 1998; 51: 1546–1554.19.

19. McKeith IG. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the Consor-tium on DLB International Workshop. J Alzh Dis 2006; 9: 417–423. 20.

20. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consor-tium. Neurology 2005; 65: 94–100.21.

21. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43: 1609–1611.22.

22. Emre M, Aarsland D, Brown R, et al. Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease. Mov Disor 2007; 22: 1689–1707. 23.

23. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 181–184.24.

24. Ballard C, Fossey J. Clinical management of dementia. Psychiatry 2008; 2(7): 88–93.25.

25. Youn JC, Lee DY, Jhoo JH, Kim KW, Choo IH, Woo JI. Prevalence of Neuropsychiatric symtoms and syndromes in Alzheimer’s disease. Archives of Gerontology and Geriatrics 2010; 5: 2011 May-Jun; 52 (3): 258–63.26.

26. Cummings JL, Mackell J, Kaufer D. Behavioral effects of current Alzheimer’s disease treatments: A descriptive review. Alzheimer’s and Dementia 2008; 1 (4): 49–60.27.

Literatura


27. Cohen-Mansfield J, Jensen B. Assessment and Treatment Approaches for Behavioral Disturbances Associated With Dementia in the Nursing Home: Self-Reports of Physicians’ Practices, Journal of the American Medical Directors Association 2008; 6 (9): 406–13. 28.

28. McKeith I, Cummings J.Behavioural changes and psychological symptoms in dementia disorders. The Lancet Neurology 2005; 4 (11): 735–42.29.

29. Liana G. Apostolova, Jeffrey L. Cummings. Psychiatric manifestations in dementia. Continuum Lifelong Learning Neurol 2007;13 (2): 165–179.30.

30. Wragg R, Jeste D. Overview of depression and psychosis in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatr 1989; 146: 577–587. 31.

31. Swearer J. Behavioral disturbances in dementia. In: Handbook of dementing illnesses. Morris JC (ed). New York: Marcel Dekker Inc., 1994.32.

32. Cummings JL. The Neuropsychiatry of Alzheimer’s disease and related dementias. London: Martin Dunitz; 2003.33.

33. Castilla-Puentes RC, Habeych ME. Subtypes of depression among patients with Alzheimer’s disease and other dementias. Alzheimer’s & Dementia 2010; 6: 63–9.34.

34. Lee HB, Lyketsos CG. Depression in Alzheimer’s disease: Heterogeneity and related issues.Biol Psychiatry 2003; 54: 353–62.35.

35. Lyketsos CG, Olin J. Depression in Alzheimer’s Disease: Overview and treatment. Biol Psychiatry 2002; 52: 243–52.36.

36. Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral treatment of depression in dementia patients: a controlled clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 1997; 52: 159–66.37.

37. Munro CA, Brandt J, Sheppard JM, Steele CD, Samus QM, Steinberg M et al. Cognitive response to pharmacological treatment for depression in Alzheimer disease: secondary outcomes from the depression in Alzheimer’s diseasse study (DIADS). Am J Geriatr Psychiatry 2004, 12: 491–8.38.

38. Hogan DB, Bailey P, Carswell A, Clarke B, Cohen C, Forbes D et al. Management of mild to moderate Alzheimer’s disease and demen-tia. Alzheimer’s & Dementia 2007; 3: 355–84.39.

39. Seignourel PJ, Kunik ME, Snow L, Wilson N, Stanley M. Anxiety in dementia: A critical review. Cinical Psychology Review 2008; 28: 1071–82.40.

40. Bliwise DL. Sleep disorders in Alzheimer’s disease and other Dementias. Clinical cornestone 2004; 6(suppl1A): 16–28.41.

41. Volicer l, Bass EA, Luther SL. Agitation and Resistiveness to Care Are Two Separate Behavioral Syndromes of Dementia. J Am med Dir Assos 2007; 8: 527–32.42.

42. Hermann N, Gauthier S, Lysy PG. Clinical practice guidelines for severe Alzheimer’s disease. Alzheimer & Dementia, 2007; 3: 385–97.43.

43. Ettinger AB, Argoff CE. Use of Antiepileptic Drugs for Nonepileptic Conditions: Psychiatric Disorders and Chronic Pain. Neurotherape-utics, 2007; 1Suppl 4: 75–83.44.

44. Marin RS. Apathy: a neropsychiatric sindrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3: 243–54. 45.

45. Lyketsos CG, Sheppard JM, Steinberg M, Taschanz JA, Norton MC, Steffens Dc et al. Neuropsychiatric disturbance in Alzheimer’s dise-ase clusters into three groups: The Cache County study. Int J geriatr Psychiatry 2001; 16: 1043–53. 46.

46. Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. Older Patients in the Emergency Department: A Review. Annals of Emergency medicine 2010;65 supl 56: 361–269.47.

47. De Deyn PP, Katz IR, Brodaty H, Lyons B, Greenspan A, Burns A. Management of agitation, aggression and psychosis associate with dementia: A pooled analysis including three randomized placebo-controlled double-blind trials in nursing home residents treated with risperidone. Clinical Neurology and Neurosurgery 2005; 107: 497–508.48.

48. Broomhead C. Psychiatric Emergencies. Update, 2004; 68 (1): 13–20.49.

49. Yudovsky SC, Silver JM, Hales RE. Treatment of agitation and aggression. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB. Textbook of Psychopharma-cology. 2nd ed. Washington: American psychiatric press; 2005. 890–5.50.

50. Kocmur M, Tavčar R, Žmitek A, Darovec J, Žvan V, Markočič L, Miličevič D, Lešer I, Muršec M. Shizofrenija. Priporočila in smernice za zdravljenje z zdravili. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo; 2002. 51.

51. Darovec J, Kogoj A, Muršec M, Denišlič M, Pišljar M, Troha-Jurekovič D, Velikonja I. Nemir pri bolnikih z demenco: smernice za zdravlje-nje. Ljubljana: Republiški strokovni kolegij za psihiatrijo; 2002.52.

52. Stahl SM. Essential Psychopharmacology. The Prescriber’s Guide. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.53.

53. Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakologije. Maribor: Medicinska fakulteta; 2007.54.

54. Korošec Jagodič H, Jagodič K, Pregelj P. Obravnava bolnika z delirijem. Zdrav Vestn 2009; 78: 473–80.55.

55. Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ 2002; 325: 644–7.56.

56. Gogol M. Delirium in the elderly. Z Gerontol Geriatr 2008; 41 (6): 431–9. 57.

57. Maldonado JR. Delirium in the acute care setting: Characteristics,diagnosis and treatment. Crit Care Clin 2008; 24 (4): 657–722.58.

58. Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 362–7.59.

59. Kirshner HS. Delirium: A Focused Review. Current Neurology and Neuroscience Reports 2007; 7: 479–82.60.

60. Alagiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirim in the elderly. Postgrad Med J 2004; 80: 388–93.61.


61. Ritchie CM. Meta-analisis of randommised trials of the efficiaty and safety of donepezil, galantamine and rivastigmine for the treat-ment of Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry 2004; 12: 358–69.62.

62. Passmore AP, Bayer AJ, Steinhagen-Thiessen. Cognitive, global and functional benefits of donepezil in Alzheimer’s disease and vascu-lar dementia: result from large-scale clinical trials. Journal of the Neurological Scieneces 2005; 229–230: 141–146.63.

63. O´Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, et al. Vascular cognitive imairement. The Lancet Neurology 2003; 2: 89–98.64.

64. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverese effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta--analysis of randomised controlled trals. The Lancet Neurology 2007; 9 (6): 782–92. 65.

65. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of Death With Atypical Antipsychotic Drug Treatment for Dementia. Meta-analysis of Rando-mized Placebo-Controlled Trials. JAMA 2005; 294: 1934–194.66.

66. Finkel S, Kozma C, Long S, Greenspan A, Mahmoud R, Baser O, Engelhart L. Risperidone treatment in elderly patients with dementia: relative risk of cerebrovascular events versus other antipsychotics. International Psychogeriatrics 2005, 17: 4, 617–629. 67.

67. Maher AR, Maglione M, Bagley S, et al. Efficacy and comparative effectiveness of atypical antipsychotic medications for off-label uses in adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011 Sep 28; 306 (12): 1359–69. 68.

68. Cheung G, Stapelberg J. Quetiapine for the treatment of behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD): a meta--analysis of randomised placebo-controlled trials. N Z Med J 2011 Jun 10; 124 (1336): 39–50. 69.

69. Mehhan KM, Wang H, David SR, Nisivoccia JR, Jones B, Beasley SM Jr, et al. Comparison of rapidly acting intramuscular olanzapine, lorazepam and placebo: a double-blind, randomized study in acutely agitated patients with dementia. Neuropsychopharmacology 2002; 26: 494–504.70.

70. Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the elderly. Oxford University Press; 2002.71.

71. Teri L, Hülsen A. Zid molka: oblike dela z osebami z demenco na primeru validacije in drugih novih teorij. Firis Imperl & Co. Logatec, 2007. 72.

72. Boote J, Lewin V, Beverley C, Bates J. Psychosocial interventions for people with moderate to severe dementia: A systematic review. Clinical Effectiveness in Nursing 2006; 9 (Suppl1): 1–15. 73.

73. Rebecca G Logsdon. Dementia: The Psychosocial interventions for familly caregivers. The Lancet 2008; 372 (9634): 182–83. 74.

74. Rosa E, Lussignoli G, Sabbatini F, Chiappa A, Di Cesare S, et al. Needs of caregivers of the patients with dementia. Archives of Geronto-logy and Geriatrics, 2010; 51 (1): 54–8.

567-2013_MEMAXA_ad-A4_SI.indd 1 6/18/2013 12:21:36 PM

567-2013_MEMAXA_ad-A4_SI.indd 1 6/18/2013 12:21:36 PM

Documents

SMERNICE ZA OBRAVNAVO PACIENTOV Z DEMENCO...gočem prepreči ali pa vsaj zmanjša sekundarne zaplete, ki jih prinaša demenca v življenje bolnika in njegovih najbližjih. Ob poglobljenem