Smerter hos eldre

Karin TorvikFørsteamanuensis

Høgskolen i Nord-Trøndelag avdeling for Helsefag

Smerter hos eldre

Definisjon på smerter”En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade”

International Association for the Study of Pain (IASP)

2

Definisjon på smerter“Smerte er det som den personen som

opplever den, sier den er, og den eksisterer når den personen som opplever den, sier den gjør det” (McCaffery og Beebe 1996)

3

Smerter er et symptom, ikke en sykdom som kan måles objektivt eller diagnostiseres

Smerter er alltid subjektiv

4

Akutt smerte

”Pain of recent onset and probable limited duration, usually having an identifed temporal and causal relationship to injury or disease”

(Ready & Edwards 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007)

Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

Langvarig eller kronisk smerte”Pain that persists beyond the point at

which healing would be expected to be complete (generally considered to be three months) or that which occurs in disease processes in which healing does not take place. Persistent pain may be accompanied by severe psychological and social disturbance. Persistent pain can be experienced by those who have no evidence of tissue demage (Harstall & Ospina 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007)

Tresidig smertebegrep• Emosjonell komponent• Fysisk komponent, sanselig opplevelse• Kognitiv komponent

7

Konsekvenser for ukontrollert smerteEldre har redusert reservekapasitet og er

derfor ekstra sårbare for smerteKognitiv sviktRedusert energi til daglige gjøremålTap av normalt søvnmønsterTap av fysisk funksjonDepresjonSmerte reduserer den eldres funksjonsnivå

og kan føre til at den eldre blir avhengig av hjelp fra andre

8

Forekomst av smerte hos eldreGenerelle befolkning – 33% over 60 år rapporterte

kroniske smerter (Rustøen 2005)Hjemmeboende eldre fra 75 til 99 år – over 50%

(Borglin 2005)Sykehjemspopulasjon – 28 – 87 % (Nygaard & Jarland

2005, Raynolds mfl 2008, Fox mfl 1999, McClean & Higginbotham 2002, Horgas mfl 2009, Torvik mfl 2009)

Eldre med nedsatt kognitiv funksjon får mindre potent smertelindrende medikament og rapporterer sjeldnere smerte og lavere smerteintensitet enn eldre med god kognitiv funksjon. Dette kan delvis skyldes mangelfull smertkartlegging (Mottis & Sue 2000, Hirdes & Proctor 2001, Horgas & Tsai 1998, Torvik 2009)

9

Smerter nå, selvrapporterende (n=128)

Antall %Smerter nå 65 51

Mild smerte 36 55

Moderat smerte 20 31

Sterk smerte 9 14

Ingen smerte 63 4910

Proxymåling, smerte - Doloplus-2 (n=77)

Antall %

Skår under 5 25 32.5

Skår 5 eller mer

52 67.5

11

Sykdommer hos eldreForekomst av sykdom øker med

økende alderStørste sykdomsgrupper over 66 år i

Norge er hjerte- og karlidelser, sykdommer i skjelett – og muskelsystemet og øye- og øresykdommer (SSB1999)

12

Sykdommer hos eldre (60–81 år) med kronisk smerte40% slitasjegikt17% leddgikt15% angina10% benskjørhet8% kreft(Rustøen 2005)

13

Hvilke sykdommer predikerer kronisk smerte (3000 sykehjemspasienter, Canada)Slitasjegikt (OR 2.5)Ostoperose (OR 2.5)Hoftebrudd (OR 2)HjertesviktTrykksårUrinveisinfeksjonDepresjon

(Proctor og Hirdes, 2001)

14

KomorbiditetForsterker symptomene og kompliserer

behandlingenNorske sykehjem – 75% hadde 3 eller

flere aktive diagnoser, 30% hadde 5 eller flere aktive diagnoser

(Hofseth 2003)

15

Barrierer for god smertelindring Fysiologiske aldersendringer Pasientrelaterte barrierer

Avhengighet, toleranse, bivirkninger, være ”snill”, redsel for å distrahere legen, muligheter for at smertestillende kan maskere symptomer og påvirkning av immunsystemet (Valeberg mfl 2008, Valeberg mfl 2010)

Helsepersonellrelaterte barriererMangel på kunnskap, mangel på tid og mangel på

systematikk I systemet/rammefaktorene

Mangel på retningslinjer og prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon

16

Barrierer hos den gamle selvSmerte er en del av aldringsprosessenØnsker ikke å være til bry for travle

helsepersonellStoismeEldre bruker ofte andre ord enn smerte Prioriterer hva de vil bruke den tilmålte

tiden de har inne til legen til Redd for konsekvensens for hva

rapporteringen vil føre tilRedde for bivirkninger (Miaskowski 2000, Herr 2005, Lansbury 2000)

17

Holdninger hos helsepersonellSmerte er noe som hører alderdommen

til (Miaskowski 2000)

Diskriminering av eldre (Prowse 2005)

18

Kunnskaper, ferdigheter og holdninger hos helsepersonell

Sykepleiere og leger føler usikkerhet i forhold til å bruke kartleggingsverktøy, skille mellom uttrykk for smerte og andre problemer som delirium og demens og gi smertelindrende medikamenter til eldre med nedsatt kognitiv funksjon (Horgas & Tsai 1998, Mezinskis mfl 2004, Kaasalainen 2007)

Leger og sykepleiere synes smertekartleggingsverktøy er nyttig, men bruker de i liten grad. Viktig med gode rutiner og opplæring av nye medarbeidere (Skauge mfl 2005)

19

Smerte hos eldreStudier viser varierende resultat med hensyn til

smerteterskel hos eldre (Hunt 2006, Gibson 2004, Catananti 2009)

Redusert respons på stimuli som normalt er smertefullt (Cauna 1965)

”Stumme hjerteinfarkt” er hyppig forekommende hos eldre og postoperative smerter etter abdominal kirurgi kan være redusert. Dette betyr at akutte nosiseptive fornemmelser fra dype strukturer er redusert hos eldre (Gagliese 2005)

Det er imidlertid ikke funnet en sammenheng mellom visceral hypoalgesi og perifer hypoalgesi (Catananti 2009)

20

Kognitiv funksjonViktig å prøve selvrapportering på alle

pasienter, uavhengig av kognitiv funksjon fordi enkelte er i stand til selvrapportere selv om de har alvorlig kognitiv svikt.

Smerte er en subjektiv opplevelse og er derfor vanskelig å etterprøve (Hadjistavropoulos 2010, Closs 2004)

Kartlegges ofte med Mini Mental State Examination (MMSE)skår over 23, god kognitiv funksjonmellom 18 og 23, mild kognitiv sviktmellom 10 og 17, moderat kognitiv sviktunder 10, alvorlig kognitiv svikt(Lourenco & Veras 2006)

21

Viktig å kartleggeSynHørselKognitiv funksjonSpør om vedkommende har smerteSmerte ”her og nå”

22

SmertekartleggingKvaliteten på smertekartleggingen er

avgjørende for smertebehandlingenUtredning – årsak til smertenSmerte eller ubehag her og nåSmertemønsterSmertekvalitetSmertelokalisasjonSmertens påvirkning på dagliglivets

funksjoner

23

24

SmerteintensitetNRSVRSAnsiktsskala

25

Nummerskala (NRS)Ulik gradering, (0-5, 0-10, 0-20)SmerteintensitetVertikal skala kan være lettere å bruke

for enkelte eldre (Herr 2005)

Forutsetter abstrakt tenkning (Herr 2005)

En del eldre kan ha problemer med å bruke NRS selv om de har god kognitiv funksjon (Weiner mfl 1999, Wynne mfl 2000)

26

Høgskolen i Oslo

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

27

Verbal skala (VRS)Ulik gradering, for eksempel 4 punktsSmertetermometerSmerteintensitetSkalaen som oftest foretrekkes av eldreForutsetter abstrakt tenkningHar begrensninger i antall responskategorierIntervallene mellom svarkategoriene kan

oppfattes ulike for de ulike respondentene (Herr 2005)

28

Høgskolen i Oslo

Mild smerte Moderat smerte smerte

Ingensmerte

Verst tenkelige

29

Sammenligning av 4 punkts verbal skala (VRS) og 11 punkts nummerskala (NRS) avhengig av kognitiv svikt (Closs mfl 2004)

Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

30

AnsiktsskalaSmerteintensitet Forutsetter ikke språk Forutsetter abstrakt tenkning og kan

være vanskelig å bruke for personer med kognitiv svikt

Har begrensninger i antall svarkategorier (Herr 2005)

31

32

Viktige momenterKartlegg variasjon av smerte i løpet av døgnetBruk standardiserte verktøy for å kartlegge

smerteintensitetBruk et verktøy som pasienten er i stand til å

brukeBruk samme verktøy over tid på samme

pasientBruk kroppskartHvordan virker smerten inn i dagliglivet til

pasienten. 33

Viktige momenterBegrenser smertene pasienten i å gjøre

noe han/hun har lyst tilPåvirker smertene pasientens søvn og

humørGi pasienten god tid til å svareEventuelt gjenta spørsmåletGod og tydelig dokumentasjonSpør pasient og pårørende om smerter

ved innkomst

34

Viktige momenterLivskvalitetSe mulighetene, ikke begrensningeneSe hver pasient som en unik person

som har sitt unike behovLytte til pasientens verbale og

nonverbale språkLytte til pårørende

35

Fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen som er kjennetegnet ved:

Kognitiv sviktSvikt av emosjonell kontrollSviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets

funksjoner

(Engedal og Haugen)

Demens

36

Norge – ca. 70.000 personer med demens I 2004, 165.000 innen 2050. (Engedal og Haugen 2010)

Sykehjemspasienter i Norge – ca. 80% av pasientene (Nygaard 2000, Selbæk 2008, Torvik mfl 2009).

Kognitiv svekkede personer

37

Prevalens øker med stigende alder95% er eldre enn 65 år70 – 74 år – 5%Over 75 år – 15%90 år eller mer – 35%

9 000 nye tilfeller hvert år (Engedal og Haugen)

Demens forekomst

38

Alzheimers sykdom – 72%Vaskulær demens 17%Mild demens – sykdommen virker inn på

evne til å klare seg i dagliglivetModerat demens – individet kan ikke klare

seg uten hjelp fra andreAlvorlig demens – kontinuerlig tilsyn og

pleie

Demens

39

Språkferdighetene endres – svekket evne til å sette ord på smertefulle stimuli

Antall smerteklager går ned med økende grad av kognitiv svikt (Nygaard, 2005, Torvik mfl 2009)

Like høy forekomst av sykdommer som forbindes med smerte som eldre med god kognitiv funksjon (Parmela, 1993, Proctor, 2001, Torvik mfl 2009)

Lavere forekomst av smerte hos eldre med kognitiv svikt har sannsynligvis sammenheng med inadekvat vurdering av smerte (Proctor, 2001)

Kognitiv svikt

40

Eldre med demens får mindre analgetika enn eldre med normal kognitiv funksjon (spesielt eventuelt medikamenter) (Nygaard, 2005)

Alzheimers sykdom kan redusere smerteopplevelsen og gir mer uttalt svikt i språkfunksjonen (Scherder, 2003)

Vaskulær demens kan øke smerteopplevelsen (Scherder, 2003)

Kognitiv svikt

41

Kartlegging av smerter er det første og viktigste tiltaket i behandlingen av smerter hos demente

97% av eldre med moderat kognitiv svikt kunne bruke VRS, 87% NRS. 36% av de med alvorlig grad av kognitiv svikt kunne bruke VRS (Closs, 2004)

Smertekartlegging

42

Observere unormal adferdAnsikt og øyneKjenne pasienten godtStellsituasjon, mobiliseringBlir ofte påvirket av diagnose og

medisinering

Proxy - ansatte

43

Nygaard (2005) for kommunikative pasienter er det moderat/godt samsvar mellom pasienters og pleiers vurdering i sykehjem

Sjøstrøm (1995) sykepleiere, leger sammenlignet med pasientmålinger i en postoperativ setting:41 % samsvar57 % underestimering2 % overestimering

Proxy ansatte

44

Hvorfor skal vi bruke standardisert observasjonsskjema?Vi fant ingen faktorer som var forbundet

med smerte hos gruppen som ikke kunne selvrapportere smerte

20 (38%) av de pasienter som ble proxyrated til å ha smerte fikk ingen faste smertelindrende medikamenter

45

Observasjoner

AGSSjekkliste for Nonverbale SmerteindikatorerDoloplus-2MOBID-2

46

Smerteobservasjoner hos non – verbale personer med alvorlig kognitiv sviktAnsiktsuttrykk Verbalisering, vokaliseringKroppsbevegelseForandring i mellommenneskelig

samhandlingForandring i aktivitetsmønster og rutinerForandring i mental status(American Geriatrics Society)

47

48

Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002)

Ansiktsuttrykk: Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk, grimasering, rynket panne, lukkede øyne, rask blinking.

Verbalisering, vokalisering: Sukking, jamring, stønning, grynting, utrop, gjentatte monotone rop, støyende åndedrett, rop om hjelp, grove utrop.

49


Kroppsbevegelser: Rigid anstrengt kroppsstilling, beskyttende kroppsbevegelser, urolige, nervøse bevegelser, gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser, begrensede, monotone bevegelser, endringer i gangart og kroppsbevegelse.

50


Forandring i mellommenneskelig samhandling: Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg,. Minkende sosiale interaksjoner, sosialt uakseptable, opprivende forstyrrende oppførsel, tilbakeholden, reservert oppførsel.

51


Forandringer i aktivitetsmønster og rutiner: matvegring, endringer i matlyst, lengre hvileperioder, endringer i søvnmønster, plutselige endringer i vanlige rutiner, økt vandring.

Forandring i mental status: gråtetokter, rennende tårer, økt forvirring, irritabilitet

52

Proxy - ansatteObservere unormal adferdAnsikt og øyneKjenne pasienten godtStellsituasjon, mobiliseringBlir ofte påvirket av diagnose og

medisinering

Sjekkliste for Nonverbale Smerteindikatorer (Nygaard, Bjøro)

I hvile/ro Ved bevegelse

1. Verbale klager: Ikke-verbale uttrykk (Uttrykk for smerte, men ikke med ord: stønner, ynker, roper, skriker, puster tungt, sukker)

2. Ansiktsgrimaser/skvetter til/krymper seg (Rynker

øyebryn, kniper øynene sammen, kniper leppene sammen, biter tennene sammen, ”gaper plutselig”, hakeslepp, fordreiet uttrykk)

3. Klamrer (Klamrer eller holder seg i sengegrind, seng, bord

eller annen gjenstand)

4. Uro (Vedvarende eller periodevis stillingsendring, rugging,

beveger hendene til stadighet eller i perioder, er ikke i stand til å sitte i ro)

5. Gnir eller masserer det affiserte området

6. Høylydte klager: verbale uttrykk

(Gir verbale uttrykk for ubehag eller smerte “au”, “det gjør vondt”, bevegelser utløser bannord eller edder eller roper i protest “stopp”, “det er nok.”)

Totalskår

DOLOPLUS - 2Fransk skjema, observasjonsbasert,

måle kroniske smerter hos barn.Baser på observasjoner av

pasientadferd i 10 ulike situasjoner som kan avsløre smerte

Adferden er klassifisert i 3 ulike grupper som dekker den somatiske, psykomotoriske og psykososiale reaksjon på smerte

54

Somatiske reaksjoner1. Klager på smerter

Ingen klager 0 Klager bare ved forespørsel/kontakt/undersøkelse 1 Spontane klager av og til 2 Vedvarende klager 3

2. Smertelindrende hvilestillinger Benytter ingen smertelindrende hvilestillinger 0 Unngår av og til enkelte hvilestillinger 1 Benytter vedvarende og effektive smertelindrende stillinger 2 Stadige virkningsløse posisjonsskift 3

3. Beskytter smertefulle områder Ingen beskyttelse 0 Beskytter seg, men tillater stell/undersøkelse 1 Beskyttelse som hindrer stell/undersøkelse 2 Beskytter seg også i fravær av kontakt 3

55

Somatiske reaksjoner4. Ansiktsuttrykk

Normalt ansiktsuttrykk 0 Ansiktsuttrykk som uttrykker smerte ved

forespørsel/kontakt/undersøkelse 1 Ansiktsuttrykk som uttrykker smerte spontant 2 Vedvarende klager 3

5. Søvn Normal søvn 0 Problemer med innsovning 1 Hyppige oppvåkninger (urolig søvn) 2 Søvnløshet som påvirker våken tilstand 3

56

Psykomotorisk reaksjon6. Stell og/eller påkledning

Aktivitet/bevegelighet er uendret (normalt) 0 Aktivitet/bevegelighet er litt hemmet,

men lar seg gjennomføre 1 Aktivitet/bevegelighet er betydelig hemmet

(vanskelig å gjennomføre) 2

Umulig, pasienten motsetter seg ethvert forsøk 3

7. Forflytning Forflytter seg som vanlig

0 Lett redusert (unngår enkelte bevegelser,

begrenset gå –radius) 1 Sterkt redusert (selv med hjelp er forflytning vanskelig) 2 Forflytning er umulig, pasienten lar seg ikke overtale 357

Psykososiale reaksjoner8. Kommunikasjon

Normal kommunikasjon 0 Intensivert kommunikasjon,

søker oppmerksomhet på uvanlig måte 1 Redusert kommunikasjon (vil være alene) 2 Fravær eller avvisning av all kommunikasjon 3

9. Sosial aktivitet Normal deltakelse i aktivitet (måltider, tilstelninger osv) 0 Deltar i aktiviteter, men kun etter overtalelser 1 Nekter av og til å delta i aktiviteter 2 Avstår fra all sosial aktivitet 3

10. Adferdsproblemer Normal adferd 0 Gjentatte adferdsproblemer 1 Permanente adferdsproblemer i kontakt med andre 2 Permanente adferdsproblemer (selv uten eksternstimuli/kontakt) 3

58

Proxymåling, ansatte - Doloplus-2 (n=77)

Doloplus-2skår

Sykepleiers vurdering”Ingen smerte”

(n = 15)

”Smerte”

(n = 40)

”Vet ikke”

(n = 22)

n (%) n (%) n (%)

< 5 (”ingen smerte”)

11 (73.3) 4 (10.0) 10 (45.5)

> 5 (”smerte”)

4 (26.7) 36 (90.0) 12 (54.5)

59

Godt samarbeid mellom pårørende og helsepersonell

Rutiner og prosedyrerGod dokumentasjonPrøvemedisinering

Smerter hos demente

62

Takk for oppmerksomheten

63

Documents

Smerter hos eldre