1

Smärtrehabilitering med tolk

SmärtrehabiliteringenDanderyds Sjukhus

Teamet påHuddinge sjukhus

Högspecialiserad smärtrehabilitering, Smärtcentrum, Danderyds sjukhus AB

Hemsida: www.ds.se/smartrehabilitering

Catherine Lindgren Pettersson, leg arbetsterapeut

2

• Tolkberoende har varit ett exklusionskriterium då smärtrehabilitering bedrivs i gruppformat

• Om deltagit i smärtrehabilitering generellt låga resultat

• Lika vård/rehabilitering utifrån individens förutsättningar

• Samarbete Smärtrehabiliteringen Lund möjliggjorde större studie

Varför ett projektatt använda tolk i smärtrehabilitering?

3

Finansierat med externa medel från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen

Start med patienter årsskiftet 2014/2015

Avslut projektet mars 2018

Utvärderas kontinuerligt

TOLKPROJEKTET

Högspecialiserad smärtrehabilitering för komplexa patienter med långvarig smärta,

med helt eller delvis behov av tolk

4

Arbetsterapeut, Sjukgymnast/Fysioterapeut, Kurator, Läkare, Psykolog och Sjuksköterska/teamsamordnare

Presentation av vårt team: https://vimeo.com/146096570

MULTIMODALT TEAM

5

Biopsykosociala modellen för långvarig smärta”Smärtlöken”

6

Primär smärta

Oro

Försiktigare

Mindre aktiv

Sämre kondition

Sover sämre

Tröttare

Sjukskriven

Sämre ekonomi

Skuldkänslor

Lidande

Webbföreläsning 2017-02-07

Ont länge och överallt

Finns som Blädderblock med bilder

från GlaxoSmithKline Consumer Healthcare AB

”Smärtlöken” är inspirerad från

8

av Mats Karlsson allmänläkare och smärtspecialist, Smärtkliniken S:t Olof, Falköping

https://www.pfizermedica.se/webinars/smarta-och-centrala-nervsystemet

• ökad livskvalité

• ökad funktions- och aktivitetsnivå

• kunna leva att bra liv med sin smärta

• få ökad kunskap om sambandet kropp och psyke

Målet med rehabiliteringen

9

Bedömningsfas

Sjuksköterska, kurator, läkare därefter psykolog, arbetsterapeut och fysioterapeut

Förprogram = vidare bedömning och prova på

smärtföreläsning, uppstart av fysisk teori/praktik, fokus systemlugnande, information om ångest, förändringsprocessen, medveten närvaro

Fortsatt rehabiliteringsprogram

Undervisning i ACT-metod (närvaro i nuet, acceptans för det som inte går att förändra, värden, ändamålsenligt handlande), medveten närvaro, öva i aktiviteter som t ex kök, promenad, rörelseglädje/dans, bassäng, fysisk träning, ergonomi teori/praktik

Närståendemöte

Avstämningsmöte

SMÄRTREHABILITERING - Innehåll

10

SMÄRTREHABILITERING -Rehabiliteringsprocessen

KURATORSINSATS I TIDIGARE SKEDE ÄN I VANLIG REHAB

Kartlägga eventuella hinder för deltagande

• ekonomi och samplanering av andra insatser, sociala åtaganden

• förmåga att resa till enheten

• möjlighet att patienten kan fokusera på förändringsarbetet

Stöd i kontakten med Arbetsförmedling, Försäkringskassa och socialtjänst

Patienterna behöver oftast upprepad hjälp att förstå det svenska systemet, de beslut och uppmaningar de får

Ta chansen att ta med ev. medföljande anhörig vid något besök inledningsvis

• Kan vara den chans man har att få till möte med närstående

Låg uppslutning till inbjudna gruppmöten

• Vi har valt individuella möten som fungerar bra

NÄRSTÅENDEMÖTEN

13

Högre ljudnivå, ”surr”

Fler människor i rummet som behöver informeras och som kan ha frågor

• Svårare som behandlare hålla tråden och fokus

Gruppdiskussion/gruppinteraktion svårt få till

GRUPP MED TOLKAR - Svårigheter

14

Ökad individuell inriktning trots gruppformat• Lättare ”försvinna” i gruppen

Halvgrupper• Om möjligt uppdelning i språk• Kunskapsnivå och förmåga

Det minskar antal tolkar per grupp - minskar ljudnivå och risk att det blir rörigt

GRUPP MED TOLKAR – Utveckling hos oss

15

PATIENTERNA - Demografi

• Medelålder 48 år

• 76 % kvinnor

• Mediantid för ihållande smärta 6 år

• Smärtan ofta generaliserad

• Tid i Sverige (medel) 15 år

• 31 månader sedan senast i arbete

Psykiatrisk samsjuklighet• Oro/Ångest • Nedstämdhet/depression• Obearbetade trauman

Psykosociala problem• Ej etablerade i svenska samhället• Låg integration, parallellsamhälle

Språksvårigheter trots många år i Sverige

Långa vårdkontakter eller bristande och fragmenterade vårdinsatser

PATIENTERNA - Komplex problematik

17

PATIENTERNA - Bakgrund

Större variation än i andra patientgrupper inom smärtrehabilitering

Vanligt med låg utbildningsnivå, samtidigt finns högutbildade

Stor kulturell skillnad/variation som uppväxtmiljö och utbildning

Stor skillnad/variation i livserfarenheter

Individuellt hur mycket kontext/bakgrund påverkar

.

Att tala om, förstå och reflektera kring psykisk ohälsa och det egna psykiska måendet

Kan ha föreställningar om psykisk ohälsa• ”Inte finns”• Associerat med stigma och tabu, något farligt och konstigt• Associerat med allvarliga psykiatriska tillstånd/sjukdomar• Anses drabba enbart vissa människor t.ex. ”svaga”, ”straff för synder”

Psykiska problem upplevs som mindre socialt accepterade att uttrycka eller söka vård för

Därmed också svårt att förstå att det går att göra något för att må bättre psykiskt

OKUNSKAP/OVANA- Kring psykisk ohälsa

19

Bristande insikt i vikten av att tillgodose grundläggande behov av sömn, mat och motion

• Exempelvis många åt inte i början, svårt att orka delta i programmet

Bristande kunskap om kroppens funktioner och därmed svårare förstå samband avseende fysisk hälsa/ohälsa

Ofta ovana fysisk träning i förebyggande syfte

Kan ha annorlunda syn på hur man bör leva vid sjukdom, tex vila sig frisk

OKUNSKAP/OVANA – Kroppen

20

Patientens syn på eget bestämmande och att kunna ta egna individuella beslut kan skilja sig från behandlarnas synsätt. Svårt för patienten förstå vad denne själv kan eller ”får” göra

• Familjen/kollektivet sätts ofta i första rummet• Läkare/ sjukvård anses vara auktoritära och allvetande• Större förväntningar på ”färdiga” behandlingar/åtgärder

”Jag gör som ni säger”

Problem kan uttryckas på annat sätt, behandlaren kan missförstå• ”Jag kommer inte ihåg” – kanske egentligen betyder ”Jag har inget

svar”, ”Jag har inget att säga”

Ställ kontrollfrågor så du vet om du förstått ordentligt!

FÖRVÄNTNINGAR/FÖRESTÄLLNINGAR

21

Hjälpmedel i kommunikationen för att förstå patienten• Beskrivning av problem och orsaker

• Sammanhang, stressfaktorer och stöd, coping

• Kulturell identitet

• Tidigare hjälpsökande, hinder

• Förväntningar, relationen yrkesperson-patient

Original på engelska i DSM-5.

Svensk version: www.pilgrimpress.se Laddas ner gratis

KULTURFORMULERINGSINTERVJUN (KFI)

22

Informativ hemsida med kunskapsstöd och länkar till olika hemsidor

Utbildningar

Nätverksträffar• Skolhälsovård, tandvård eller på BVC

• Primärvårdsrehabilitering • Även arbetsterapeuter, psykologer, socionomer, barnhälso- och asylnätverk

Konsultation, rådgivning, handledning

TRANSKULTURELLT CENTRUMtranskulturelltcentrum.se

23

Tidskrävande att

• Hantera bokningar, avbokningar och avvikelser

• Hantera uteblivna tolkar, lotsning av försenade tolkar

Låg tillgång på tolkar inom vissa språk

• Bra ta reda på om patient kan fler språk

Krävs längre tid för besöken, alternativt hinner mindre

Fylla i formulär kräver extrabesök med tolk

Vad är möjligt att hinna med av rehabiliteringens innehåll?

TOLKANVÄNDNING – Svårigheter praktiskt

24

• Vad översätter tolken?

• Går uttryck och metaforer hem?

• Tonläge, nyanser, kroppsspråk svårare läsa av

• Parallellsamtal patient – tolk

• Bristfällig ögonkontakt (behandlare – patient)

• ”Patienten gömmer sig bakom tolk”

• Inget tydligt språkligt behov, tolken står för trygghet

• Stor skillnad utbildade/outbildade tolkar

TOLKANVÄNDNING – Svårigheter kommunikation

25

• Rädsla att ”säga allt” på grund av tolk i rummet

• Kan känna behov av att ”skydda” tolken från erfarenheter och reaktioner

TOLKANVÄNDNING – Svårigheter för patient

26

PAUS

27

• Underlätta för patientens förståelse

• Underlätta för tolken

• Underlätta för kommunikation

• Regler och rutiner

ATT ARBETA MED TOLK

Visa med kroppen. Öva i praktiska aktiviteter• Förtydliga med kroppsspråk, visa positionering och rörelser • Peka på kroppsdelar som benämns, på vissa språk saknas specifika ord

Förenkla ord. Använda färre ord

Anpassa innehåll efter förkunskaper

Sammanfatta• Extra viktigt att patienten eller den anhöriga får summera vad denne har

förstått och tar med sig från besöket.

Repetera information vid flera tillfällen

Förtydliga med bildmaterial, PowerPoint som pedagogiskt stöd

Komplettera med bilder, enkla infoblad, länkar till video, appar

ATT ARBETA MED TOLK – Underlätta för patientens förståelse

30

Ta en varm dusch

Ha svalt, tyst och mörkt i rummet

Rutiner! -Lägg dig vid samma tid varje kväll och stig upp

samma tid varje morgon

Motionera regelbundet! -kroppens behov av återhämtning

gör det lättare att bli trött och komma i viloläge

1. Presentation av vårt team. https://vimeo.com/146096570

2. Smärtskola. Samspel kropp, psyke och smärta. https://vimeo.com/159185697

3. Smärtrehabilitering med ACT som metod. Perspektivskifte, process och resultat. https://vimeo.com/153204669

4. Ångest och ångesthantering

https://www.youtube.com/watch?v=tDT9dlU6q-s

4 Filmer(Engelska, turkiska, arabiska, spanska och persiska)

31

• Välj språk genom att klicka på grå knappen ”CC” i högra menyraden längst ner.

Välj mellan språken:

• English

• Español

• Türk

• Svenska

• ةیبرعلا

• Starta sedan filmen genom att klicka på playknappen.

SÅ HÄR VÄLJER DU SPRÅK OCH STARTAR FILMERNA:

32

• Vad innebär det att kunna ett språk?

• Vad innebär det att ha två arbetsspråk?

TOLKENS FÖRUTSÄTTNINGAR

Helena Bani-Shoraka, Tolk- och översättarinstitutet 2018-02-01

Det är var i såret.Vi fick en femma var

Det regnar här och varHon var alldeles till sig av oro.

Var är han?

Sjuksköterska

Tolk

Inledning Verksamhet/film Anamnes Blankett Väga/mäta

Dialog-tolkning

Delvis sammanf. avista-tolkning

Dialog-tolkning

Dialog-/avista-tolkning

Ingentolkning

Dialog-tolkning

Helena Bani-Shoraka, Tolk- och översättarinstitutet 2018-02-01

Besöken på rehab oftast längre och mer varierande i innehåll än vad tolkar är vana att arbeta med

Agenda för besöket• Innehållsplaneringen• Hur tolkningen önskas

Regelbundna pauser• Annonsera när paus och om den gäller enbart patienter eller även tolk

Gör om påståenden till frågor

Annonsera uppräkningar, summera

Yrkesspecifika (alternativt mottagningsspecifika) ordlistor skickade till tolkförmedling

ATT ARBETA MED TOLK - Underlätta för tolken

Tänk igenom och var tydlig och rak med din agenda

• Vad vill du förmedla?

• Vilken hjälp du kan erbjuda! Vad du inte kan hjälpa till med!

Våga fråga när du inte förstår eller upplever missförstånd!

Kulturformuleringsintervjun (KFI)

Var ärlig med att kulturella skillnader finns. Var inte rädd för att

uppfattas kränkande eller särbehandlande. Att inte uppmärksamma

uppenbara skillnader i synsätt kan i sig vara kränkande

• ”Aha du ser det så”, ”Jag ser det så här”

Stöd patienten att våga använda sin svenska när möjligt för att få några

direkta samtal

ATT ARBETA MED TOLK - Underlätta för kommunikation och allians

PLACERING – Individuellt besök

Behandlaren håller i ramarna

Ögonkontakt med klienten

Tolken i bakgrunden

Tolk Klient

Behandlare

Genomgång vid start av struktur för tolkning • Inte simultantolkning• Tolkarna hålla en låg ljudnivå• Tar paus för tolkning mellan repliker • Även tolka medpatienters uttalande

Ge info om besökets agenda • Om växlar mellan moment underlättar att ha agenda på en tavla

Max 3 - 4 deltagare och tolkar per grupp om önskar samtal och reflektioner mellan deltagarna

Teorigenomgång i grupp använda katedral-teknik och bilder

Placering i rummet

GRUPP MED TOLKAR - Tips

38

PLACERING - Gruppbesök

39

• Om olika kön på tolk och patient använder vi skärm vid kroppsundersökningar

• Separat tolkväntrum en fördel

• Regler för tolkade samtal, muntligt och skriftligt

ATT ARBETA MED TOLK - regler och rutiner

• Tolken har tystnadsplikt• Tolken ska ge information om tolkreglerna vid första samtalet• Tolken ska översätta allt som sägs• Tolken ska inte formulera egna frågor, klara upp missförstånd eller

gå in i en dialog på eget initiativ• Översättningen ska vara i jagform• Tolken ska enbart översätta, inte hjälpa till praktiskt eller förmedla

besked • Det är önskvärt att tolken inte har kontakt med patienten på fritiden• Tolken bör inte göra egna avtal med patienten• När tolken inte tolkar ska tolken prata svenska

REGLER FÖR TOLKADE SAMTALTolken är en hjälp för att du och din behandlare

ska kunna förstå och prata med varandra.

För att du och din tolk ska känna er trygga finns följande regler:

41

Rekommenderade aktiviteter, träning och hjälpmedel

• Anpassning till låg inkomst och låg omvärldskunskap • Stöd att hitta gratis eller billiga aktiviteter på fritid

• Vara lätt hitta och använda i vardagen• Stöd att hitta

Överföringar och remittering

• Behov att vara mer aktiv som personal• För kontakter och informationsöverföring till andra vårdgivare och

myndigheter än i ordinarie rehabprogram

ATT FORTSÄTTA FÖRÄNDRINGAR- efter rehabprogram

42

VÄLKOMNA

MED

FRÅGOR

OCH

KOMMENTARER.

.

.

TACK

FÖR

UPPMÄRKSAMHETEN!

catherine.lindgren-pettersson@sll.seleg. arbetsterapeut

44

EXTRAMATERIAL

45

• Helt eller delvis behov av språktolk

• Arbetsför ålder

• Långvarig smärta eller risk att utveckla långvarig smärta

• Medicinsk utredning avseende diagnos är avslutad

• Smärtan är av sådan dignitet att den i hög grad påverkar patientens dagliga liv

• Adekvata unimodala rehabiliteringsåtgärder är uttömda

• Förutsättningar finns för ökad funktions- och aktivitetsförmåga

• Patienten är motiverad till deltagande i programmet i syfte att påbörja en beteendeförändringsprocess

• Har förmåga att åka till Huddinge sjukhus 1-3 gånger per vecka

Inklusionskriterier Smärtrehab DS

46

• Pågående missbruk alternativt tung medicinering (opioider, bensodiazepiner)

• Somatisk eller psykiatrisk sjukdom som utgör hinder för rehabilitering.

• Psykosociala hinder för deltagande i rehabilitering.

• Önskemål om bedömning av arbetsförmåga, hänvisas till Försäkringskassan för försäkringsmedicinsk utredning.

• Tidigare genomgången smärtrehabilitering

Exklusionskriterier Smärtrehab DS

47

• Introduktion till patienten ingår:

• Jag skulle vilja förstå de problem och bekymmer som fört dig hit så att jag kan hjälpa dig på bästa sätt. Jag vill att du berättar om dina upplevelser, erfarenheter och tankar kring saker och ting. Jag kommer att ställa en del frågor om vad som pågår i din tillvaro och hur du försöker hantera det som sker. Det finns inga riktiga eller felaktiga svar på sådana frågor, syftet är att få en så bra förståelse som möjligt.

• Exempel ur KFI:

• 8) Vad i din bakgrund eller din identitet tycker du är mest betydelsefullt?

Exempel ur KFI

48

49

Strategier som teamet använder uppfattade av Helena Bani-Shoraka

.

• Teamet skapar en gemensam bild av patienten och dennes problematik• Anpassar språket

• Korta frågor• Konkreta formuleringar• Beredskap att inte ”tappa frågan”

• Styr tolken• Tolka i jag-form• Bara tolka• Tolken berättar när hen reder ut en fråga• Dubbelkolla info – kontrollfrågor• Uppmärksam på tonläge och annat som pågår i rummet

• Läser av patienten• Svar, kroppsspråk i förhållande till tolkens återgivning; längd – antal ord, gester –

kroppsspråk, emotionellt eller inte, tonläge• Läser av situationen

• Undvika att samtalet kollapsar• Utifrån förutsättningarna få ut mesta möjliga information• Försiktigt bygga upp förtroende

50

Svårigheter för tolkenuppfattade av Helena Bani-Shoraka

• Otillräckliga kunskaper i sina arbetsspråk• Terminologiska utmaningar• När tolken tappar koncentrationen och inte koordinerar samtalet• När aktiviteten kräver byte av tolktekniker

• Dialogtolkning• Avistatolkning• Sammanfattning• Frågeformulär är extra svårt

• När tolken inte ska tolka• Tolkning i rörelse• När tolken inte vet vad som skall hända

• Var skall tolken placera sig?• Prata högt eller lågt?• Vem leder samtalet?

51