SỞ Y TẾ HÀ NỘIBỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

BỆNH ÁN

HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN

Hà Đông, ngày tháng 03 năm 2014

HÀNH CHÍNHHÀNH CHÍNH

Họ tên: Nguyễn Tiến V, 34 tuổi, namĐịa chỉ: Bình Minh, Thanh Oai, HNVào viện: 5h41’ 6/02/2014Ldvv: đau bụng

BỆNH SỬBỆNH SỬ

Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân có uống khoảng 1lít rượu, sau khi uống 1 ngày xuất hiện đau âm ỉ vùng thượng vị, có lúc trội lên thành cơn, thời gian kéo dài khoảng 30p, đau lan ra sau lưng, không có tư thế giảm đau. Kèm theo buồn nôn, nôn nhiều lần ra thức ăn, nôn xong không đỡ đau, bụng chướng dần, bí trung đại tiện. Ở nhà chưa điều trị gì => vào viện

Tiền sử bản thân: viêm loét dạ dày tá tràng đã chẩn đoán và điều trị tại bv Hà Đông năm 2010.Uống rượu không thường xuyên

Gia đình: khỏe mạnh

Khám vào viện:- Tỉnh, tiếp xúc được, Glasgow 15đ da niêm mạc hồng nhạt- đau bụng nhiều, thang điểm đau Mankoski 7/10- Thể trạng trung bình, BMI 22,5- Không phù, không xuất huyết dưới da- Nhiệt độ 37o C, M: 140ck/p, HA: 120/80mmHg- Bụng chướng căng, không dấu hiệu Cullen, ấn đau thượng vị,

có dấu hiệu Mayo Robson, không phản ứng thành bụng không cảm ứng phúc mạc

- Tim nhanh đều tần số 140ck/p, phổi RRPN rõ, không rales

- CVP 1cmH2O, ALOB 25 cmH2O

6/2 7/2 8/2 9/2 10/2

11/2 12/2 13/2 14/2

RBC (T/L)

5.27 5.59 6.13 4.81 3.63 3.62 3.57 3.76 4.01

HGB (g/l)

229 228 228 168 120 139 137 136 141

HCT (%)

46.3 49.8 55.1 43.5 32.8 34.3 30.2 35.1 36.2

PLT (G/l)

168 164 146 139 153 191 210 199 215

WBC (G/l)

14.6 12.7 8.8 8.2 6.9 18.4 17.3 15.2 16.9

CTM

Đông máu cơ bản.6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2

PT(%) 18 40.1 41.3 46.5 49.4 75.9 85.5 73.5 84.9

APTT(sec)

42 40 38 30 29 36 34 31 28

TT(sec)

23 21 17 14.2 12.8 16.6 15.3 15.9 12.5

FIB(g/l)

4.41 3.44 3.51 3.28 2.99 4.11 3.81 3.99 4.21

D-Dimer(ug/ml)

1.12 1.15 1.25 1.14 1.01 1.43 1.16 1.28 1.19

INR 3.4 2.27 2.21 1.99 1.89 1.31 1.16 1.35 1.17

Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )6/26/2 7/27/2 8/28/2 9/29/2 10/210/2 11/211/2

GlcGlc 3636 35.335.3 2222 16.116.1 14.114.1 12.412.4

Ure/CreUre/Cre 4.2/974.2/97 5/1005/100 4.8/804.8/80 9.9/469.9/46 6.9/566.9/56 7.5/507.5/50

GOT/GPTGOT/GPT 110/70110/70 90/7090/70 80/5080/50 87/3487/34 28/2528/25 34/2634/26

NaNa++/K/K++ Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

137/3.9137/3.9 137/4137/4 137/3.5137/3.5

CaCa++++ Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

0.920.92 1.031.03 1.081.08

Pro/AblPro/Abl 100/35100/35 70/4070/40 65/3565/35 110/31110/31 57/2957/29 50/3050/30

AmylaseAmylase 447447 14961496 681681 389389 5050 3939

CRPCRP 2525 3535 2121 2525 2323 2020

LDHLDH Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

576576 400400 320320

Tri/CholTri/Chol Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

Không làm Không làm đượcđược

20.02/12.320.02/12.3 15.3/14.8615.3/14.86 4.17/5.144.17/5.14

CK/CKMBCK/CKMB 700/60700/60 681/49681/49 1000/1101000/110 2640/23802640/2380 320/20320/20 235/18235/18

Sinh hóa ( huyết thanh rất đục màu cà phê )

11/211/2 12/212/2 13/213/2 14/214/2

GlcGlc 12.412.4 10.110.1 9.19.1 15.615.6

Ure/CreUre/Cre 7.5/507.5/50 6.5/606.5/60 7.2/777.2/77 8.1/1108.1/110

GOT/GPTGOT/GPT 34/2634/26 42/2242/22 52/4752/47 58/3658/36

NaNa++/K/K++ 137/3.5137/3.5 139/3.7139/3.7 140/4.1140/4.1 132/3.9132/3.9

CaCa++++ 1.081.08 1.021.02 1.071.07 0.870.87

Pro/AblPro/Abl 50/3050/30 55/3255/32 57/3357/33 65/3065/30

AmylaseAmylase 3939 3333 4040 4545

CRPCRP 2020 1818 2121 2424

LDHLDH 320320 312312 280280 411411

Tri/CholTri/Chol 4.17/5.144.17/5.14 4.15/5.114.15/5.11 4.23/4.984.23/4.98 5.72/5.065.72/5.06

CK/CKMBCK/CKMB 235/18235/18 232/24232/24 180/26180/26 212/24212/24

CĐHA:CT ổ bụng ( 6/2): tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô

không đều cả trước lẫn sau tiêm cản quang, ống tụy không giãn, vùng đầu tụy bờ không đều xung quanh có lớp dịch mỏng và thâm nhiễm mỡ quanh tụy

Siêu âm:- 6/2: SA: màng phổi không có bất thường.SA ổ bụng không có

dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều, không có sỏi đường mật, túi mật.

- 7/2: SA ổ bụng nhiều dịch vùng hố chậu 2 bên.

CĐHA:Siêu âm:- 8/2: SA màng phổi không có bất thường.SA ổ bụng không có

dịch. Tụy kích thước to hơn bình thường, nhu mô không đều, không có sỏi đường mật, túi mật.

- 10/2: SA ổ bụng có dịch 24mm ở cùng đồ, 8mm khoang gan thận- 12/2: SA ổ bụng có dịch 40mm ở cùng đồ, dịch khoang gan thận

8mm. Màng phổi P có dịch dày 20mm- 14/2: SA có dịch màng phổi P dày 29mm. SA ổ bụng có nhiều

dịch.

CHẨN ĐOÁNCHẨN ĐOÁN

Viêm tuỵ cấp Balthazar C

XỬ TRÍ Đặt Catheter TMTT Bù nước,điện giải theo CVP, duy trì CVP 10-12cm

H20 Đặt sonde Dl dịch dạ dày, chọc hút dịch ổ bụng dưới

hướng dẫn của siêu âm: - lần 1 (7/2) chọc hút được khoảng 500ml dịch

màu hồng nhạt. - lần 2 (14/2) chọc hút được khoảng 200ml

dịch màu xanh đen. Điều chỉnh đường huyết

XỬ TRÍ Ks Ceftriaxon 1g x 2 lọ/ngày, metronidazol 0.5g x 2lọ

/ngày,levofloxacin 0.5g x 1 túi/ ngày Giảm tiết: Ranitidine 50mg x 2 ống/ngày Truyền huyết tương tươi ĐL x 3 đ vị, Human Albumin

20% x 50ml/ngày Giảm đau: Dolargan 100mg X 4 ống/ ngày Gemfibrozil 0.3 g( nhóm fibrate) x 4 viên/ ngày Lovenox 0.4ml x 1 bơm/ ngày Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, đường miệng.

DIỄN DIỄN BIẾNBIẾN

Ngày 1: (7/2)

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều vùng thượng vị, lan sau lưng, Mankoski 7/10 bí trung đại tiện, tiểu 1500ml/24h. Mạch huyết áp ổn định, CVP 6cm H2O, ALOB 22cmH2O

Ngày 2,3 :(8/2,9/2)

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đỡ đau, Mankoski 3/10, trung tiện được, đại tiện được, tiểu 2000ml/24h. Mạch huyết áp ổn định, CVP 11cmH2O, ALOB 17cmH2O

Ngày thứ 4,5 : (10/2,11/2)

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được, đau thượng vị tăng lên, Mankoski 6/10, bụng chướng, vẫn trung tiện được. Mạch huyết áp ổn định. Tiểu 1800ml/24h, CVP 9cmH2O, ALOB 21cmH2O

Ngày thứ 6,7,8 : (12/2,13/2,14/2)

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau dữ dội vùng thượng vị, Mankoski 8/10, bụng chướng căng, bí trung đại tiện. Tiểu 1500ml/24h, CVP 7cmH2O, ALOB 25cmH2O => chuyển bv Bạch Mai điều trị tiếp.

BÀN LUẬN1. Kinh nghiệm điều trị giảm đau trong

viêm tụy cấp?

2. Tại sao trên lâm sàng bệnh nhân có dấu hiệu nặng lên trong khi các xét nghiệm sinh hóa có vẻ tốt lên so với những ngày đầu?