Upload
evi-diast
View
202
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
tgas askeb IV
Citation preview
ASUHAN KEBIDANAN NY “ H ” DENGAN KALA II LAMA
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENE
TANGGAL 22 NOVEMBER 2011
No. register : 170129
Tanggal masuk RS : 18 September 2011, jam 09.30 WITA
Tanggal pengkajian : 18 September 2011, jam 09.45 WITA
Pengkaji : Evi rahayu
IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “ A “ / Tn “ A “
Umur : 20 tahun / 23 tahun
Suku : Mandar / Mandar
Agama : Islam / islam
Pendidikan : PT / SMA
Pekerjaan : Mahasiswa / Wiraswasta
Alamat : Kuajang, Polewali
DATA SUBYEKTIF
1. Alasan masuk kamar bersalin
Datang atas rujukan puskesmas M, dengan kala II lama, sudah dipimpin mengejan di
Puskesmas M, sejak tanggal 18 September 2011 pukul 06.00
2. Keluhan utama
Ibu merasa hamil 9 bulan, kenceng kenceng teratur mulai dirasakan sejak 17 September
2011 pukul 03.00. lendir dan darah keluar mulai 17 September 2011 pukul 03.00. air
ketuban keluar di Puskesmas M, pada tanggal 18 September 2011 pukul 05.00
3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi uterus sejak tanggal 17 September 2011 pukul 03.00
Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit
Durasi : 20 detik
Kekuatan : lemah
Lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah dan punggung
b. Pengeluaran pervaginam
Lendir dan darah : ya
Air ketuban : ya, banyaknya tidak terkaji, warna jernih
Darah : tidak
4. Riwayat sebelum masuk ruang bersalin
Ibu merasa hamil yang pertama, dengan usia kehamilan 9 bulan, kenceng kenceng teratur
mulai dirasakan sejak 17 September 2011 jam 03.00. lendir dan darah keluar mulai 17
september 2011 pukul 03.00. datang ke Puskesmas M jam 04.00 untuk mendapatkan
pertolongan persalinan. Pukul 06.00 bidan mengatakan pembukaan sudah lengkap dan
ibu mulai dipimpin mengejan.Sampai jam 09.00 bayi belum juga lahir, sehingga bidan
memutuskan merujuk ibu ke RSUD M di Majene.
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT 13 Desember 2010, HTP 20 September 2011, umur kehamilan 40 minggu
Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama 5 hari, banyaknya tidak terkaji
ANC teratur, frekuensi 8 kali, di Puskesmas pembantu SR.
Keluhan/ komplikasi selama kehamilan : mual muntah di awal kehamilan, dapat diatasi
setelah mendapatkan obat dari bidan yang memeriksa
Riwayat merokok/ minum minuman keras/ minum jamu tidak ada
Imunisasi TT 1 : Ya, tanggal 12 november 2010
Imunisasi TT 2 : Ya, tanggal 10 Desember 2010
Imunisasi TT 3 : Ya, tanggal 10 Juni 2011
Imunisasi TT 4 : belum
Imunisasi TT 5 : belum
6. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir lebih dari 10 kali
7. Riwayat perkawinan
Kawin satu kali. Kawin pertama umur 28 tahun. Dengan suami sekarang satu tahun
8. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
G1 P0 A0
Hamil ke
Persalinan NifasTgl. lahir
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Penolong
komplikasi Jenis kelamin
BB lahir
Laktasi komplikasiIbu Bayi
1 Kehamilan pertama
- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - -
9. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
NoJenis
kontrasepsi
Mulai memakai Berhenti/ ganti cara
Tanggal Oleh TempatKeluha
nTanggal Oleh Tempat Alasan
- - - - - - - - - -
10. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan dalam anggota keluarganya tidak pernah dan tidak ada yang sedang
menderita penyakit berat
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat melahirkan kembar
11. Makan terakhir tanggal 17 September 2011 jam 19.00 jenis nasi, sayur, lauk (diit dari
puskesmas)
Minum terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.00 jenis susu ibu hamil
12. Buang air besar terakhir tanggal 17 September 2011 jam 12.30
13. Buang air kecil terakhir tanggal 18 September 2011 jam 06.15
14. Istirahat/tidur dalam satu hari terakhir : ibu merasa kurang karena sering terbangun
karena adanya kontraksi
15. Keadaan psiko social spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
Ibu mengatakan tanda- tanda persalinan antara lain : kenceng-kenceng teratur, keluar
flek-flek darah dan keluar air ketuban.
b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya dll)
Ibu mengatakan telah mempersiapkan pakaian ibu, pakaian bayi dan biaya. Ibu
mengatakan suaminya bersedia mendampingi selama ibu menjalani proses persalinan
c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi
Ibu merasa cemas dan lelah karena sudah mengejan sejak jam 06.00, tetapi bayinya
belum lahir.
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis
b. Status emosional stabil
c. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHgSuhu : 370C Nadi : 80 x/mnt Pernafasan : 20 x/mnt
d. TB : 153 cm
BB : 40 kg sebelum hamil, sekarang 52 kgLILA : 23,5 cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak adaCloasma gravidarum : tidak adaMata : simetris kiri dan kanan, sclera putih, konjunctiva merah
mudaMulut : bibir lembab, gigi utuh, tidak tampak cariesLeher : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, getah bening, dan
vena jugularisf. Payudara
Bentuk : simetris Areola mammae : hiperpigmentasiPutting susu : menonjol, bersihColostrum : belum keluarNyeri tekan : tidak ada
g. Abdomen
Pembesaran : memanjang
Benjolan : tidak ada, kadang terlihat gerakan janin
Bekas luka : tidak ada bekas luka operasiStriae gravidarum dan linea nigra tampak jelasPalpasi Leopold
Leopold I : TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus, pada bagian fundus uteri teraba bulat, lunak tidak melenting
Leopold II : teraba seperti pada pada sisi kanan perut ibu
Leopold III : teraba keras, bulat dan sulit digoyangkanLeopold IV : divergenTBJ : TFU 33 cm, TBJ = (33-11) x 155 = 3140 gram
UK = 33/3,5 = 9,4 bulanAuskultasi DJJ : punctum maksimum di kanan bawah pusat,
frekuensi 140 x/menit, teratur, kuatHis : frekuensi 3 kali dalam 10 menit
Durasi 30 detikKekuatan sedang
Papasi suprapubik : kepala 1/5, vesika urinaria penuhh. Punggung : teraba sedikit lordosis, bersihi. Pinggang : nyerij. Ekstremitas
Pada punggung tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 20 tetes permenit, dipasang
sejak jam 06.00 di puskesmas M. Sesampai di rumah sakit, infuse tetap dilanjutkan
Kekakuan otot dan sendi tidak ada
Edema : tidak adaVarises : tidak adaReflex patella : +/ +Kuku : bersih, pendek
k. Genetalia luar
Tanda chadwick : adaVarices : tidak adaBekas luka : tidak adaKelenjar bartolini : tidak tampak peradanganPengeluaran : air ketuban, lendir dan darahPemeriksaan dalam tanggal 18 September 2011 jam 09.35, oleh bidan SIndikasi : ibu sudah dipimpin mengejan 3½ jam yang lalu di
Puskesmas M, tetapi janin belum lahirTujuan : untuk mengetahui kemajuan persalinanHasil : vagina uretra tenang, dinding vagina licin, portio tidak
teraba, pembukaan lengkap, UUK di jam 11, kepala turun di Hodge III-IV, tidak teraba caput succedaneum, pengeluaran lendir dan darah, ketuban (-)
l. Anus
Hemoroid : tidak adam. Pemeriksaan panggul luar : tidak dilakukan
n. Pemeriksaan penunjang
Protein urin : tidak dilakukan Glukosa : tidak dilakukan HB : tidak dilakukan
ASSESMENT
1. Diagnosis kebidanan
Primigravida, hamil aterm dengan umur kehamilan 9,4 bulan, janin tunggal, hidup,
intrauterine dalam persalinan kala II, dengan kala II lama
2. Masalah
Cemas dan kelelahan karena sudah mengejan 3½ jam
Vesika urinaria penuh
3. Kebutuhan
Motivasi ibu dan keluarga, jika janin belum lahir dalam waktu ½ jam, maka persalinan
akan ditolong dengan vakum ekstraksi, istirahatkan ibu dan penuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan
4. Diagnosis potensial
Persalinan kala II lama potensial terjadi dehidrasi, infeksi pada ibu dan janin, caput
succedaneum janin, gawat janin dan kematian janin
5. Masalah potensial
Cemas dan kelelahan ibu potensial mengurangi his
Vesika urinaria penuh potensial kekuatan his berkurang
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
Observasi his dan janin
Kateterisasi
Rangsang kontraksi uterus (rangsang putting susu)
b. Kolaborasi
Kolaborasi dokter Obgyn untuk memperbaiki kekuatan his dan mempercepat
persalinan kala II dengan induksi oksitocyn
c. Merujuk
Tidak ada untuk saat ini
PLANNING
Tanggal 18 September 2011 jam 09.35
1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin cukup baik, ibu dianjurkan mengejan
apabila dirasakan ada his.
2. Melakukan kateterisasi untuk mengosongkan kandung kemih, urine keluar ¾ bengkok
besar, kuning jernih
3. Melakukan perbaikan his dengan merangsang putting susu dan dinding luar abdomen
Tanggal 18 September 2011 jam 10.00
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn, hasil : memperbaiki his dengan cara drip
oksitocyn 5 IU dalam 500 ml RL 12 tetes per menit
Pukul 10.05 his membaik, setiap 2 menit sekali (5 kali per 10 menit) durasi 40 detik. DJJ
positif teratur, kuat, 132 kali permenit
5. Memimpin ibu untuk mengejan saat ada his, dan melakukan episiotomy secara
mediolateralis untuk mempercepat persalinan kala II
6. Setelah kepala tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan kain di bawah
bokong ibu dan duk diatas perut ibu. Meletakkan telapak tangan kanan menahan
perineum dan tangan kiri menahan puncak kepala. Memberikan tekanan pada fundus
untuk membantu lahirnya kepala. Saat kepala janin lahir, meminta ibu untuk bernafas
pendek-pendek
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat, hasilnya tidak ada lilitan tali pusat pada leher,
menunggu torasi luar kepala bayi
8. Memposisikan tangan pada biparietal bayi, melahirkan bahu depan dan belakang sesuai
sumbu jalan lahir
9. Melahirkan badan bayi seluruhnya
10. Menilai bayi, hasil : bayi lahir menangis spontan, meletakkan bayi diatas duk diatas perut
ibu
11. Menjepit tali pusat dengan dua klem, memotong dan mengikat tali pusat
12. Membersihkan dan mengeringkan badan bayi dari sisa darah dan ketuban, kemudian
melakukan perawatan rutin bayi baru lahir
Evaluasi : Tanggal 18 September 2011 jam 10.15 bayi lahir spontan, dengan induksi oksitocyn 5
IU dalam RL 500 ml atas indikasi persalinan kala II lama (4 jam 15 menit) dan inertia uteri
CATATAN PERKEMBANGAN, Tanggal 18 September 2011 WAKTU S O A PJam 10.15 Ibu senang dan
bersyukur atas kelahiran bayinya. Ibu mengatakan perutnya agak mulas
Badan ibu berkeringat, TFU setinggi pusat, plasenta belum keluar, tali pusat terlihat memanjang di vulva, kandung kemih kosong
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala III
1. Menjelaskan pada ibu bahwa plasenta belum lahir dan akan dilakukan manajemen aktif kala III
2. Memberitahu ibu dan menyuntikkan oksitocyn 10 IU secara IM pada 1/3 paha atas paha kanan bagian luar
3. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
4. Mengobservasi kontraksi uterus. Pada saat ada his, melakukan peregangan tali pusat terkendali. Setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta,ujung tali pusat Nampak di vulva, tangan kanan melahirkan plasenta sesuai jalan lahir, memutar plasenta ke satu arah hingga plasenta dan selaput ketuban lahir seluruhnya.Jam 10.25 WITA plasenta lahir spontan
Jam 10.25
seluruhnya
5. Melakukan dan mengajarkan ibu massase uterus dengan cara mengusap fundus uteri dengan gerakan sirkuler telapak tangan kiriKontraksi uterus kuat, TFU 2 jari bawah pusat
6. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban. Plasenta lengkap, selaput ketuban tidak lengkap.
7. Melakukan eksplorasi plasenta dan menemukan sisa selaput plasenta di jalan lahir
8. Memeriksa adanya perlukaan jalan lahir. Perineum episiotomy mediolateralis, introitus vagina ruptur derajat 2
9. Mengobservasi jumlah perdarahan dan kontraksi uterus.Perdarahan persalinan kala III : 75 ml, kontraksi uterus kuat, TFU 2 jari bawah pusat
10. Menyuntikkan
Jam 10.27Ibu mengatakan lelah namun sangat senang dengan kelahiran anaknya
Ibu : TFU 2 jari di bawah pusat Kontraksi uterus kuat.Perineum episiotomy mediolateralis, introitus vagina rupture derajat 2Badan ibu kotor oleh keringat, darah dan air ketuban
Bayi : jenis kelamin laki-laki, BB/PB = 3000 gram/ 49 cm
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV dengan perineum episiotomy mediolateralis dan introitus vagina ruptur derajat 2Potensial perdarahan dan infeksi pada luka episiotomi dan ruptur Masalah : badan ibu kotor oleh keringat, darah dan air ketubanKebutuhan :Memandikan ibuTindakan segera :1. Menjahit
luka episiotomy
2. Kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika
Bayi baru lahir, laki-laki,
methergin 1 ml secara IM di 1/3 paha kiri luar. Tidak adareaksi alergi
1. Menjahit luka rupture introitus vagina dan episiotomi. Bagian dalam menggunakan tekhnik jelujur, bagian luar mengggunakan tekhnik sub kutis, benang , catgut
2. Melakukan kolaborasi dokter untuk pemberian antibiotika Amoxilin tablet X dosis 3 x 1 tablet
3. Membersihkan badan ibu
4. Mengenakan pakaian yang bersih dan pembalut
5. Mempersilahkan ibu minum teh hangat dan makan bergizi
6. Observasi KU, vital sign, kontraksi uterus dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama postpartum dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua postpartum
Menyerahkan bayi ke
Jam 10.40
Jam 10.55
Jam 11.10
Jam 11.25
Ibu mengeluh perut mulas
Ibu mengatakan perut masih mulas, tetapi ibu bisa menerima
Ibu mengeluh perut mulas
Ibu mengeluh darah mengalir pada saat berubah posisi miring
LK/ LD/ LILA : 32/33/11 cmAPGAR score 1/5 menit 5 : 7/9
Ibu terdengar mendesis menahan sakit infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tetes permenit. KU baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali permenit, suhu 360 CKandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra
Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran composmentis, nadi 80 kali/i, respirasi 20 kali/i, kandung kemih penuh,kontraksi uterus baik, lokhea rubra
Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/i,
cukup bulan, sesuai masa kehamilan,jam pertama
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 15 menitMules karena his pengiring
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 30 menit
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 45 menit
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV1 jam
ruang perinatologi
1. Menjelaskan pada ibu penyebab mules adalah rahim berkontraksi untuk menutup pembuluh darah yang terbuka dan mengembalikan ukuran semula. Rahim yang teraba keras dari luar menunjukkan rahim berkontraksi baik.
2. Mengajarkan tekhnik relaksasi dengan bernafas panjang pada saat merasakan mules
Melanjutkan observasi
Melanjutkan observasi
1. Menjelaskan pada ibu bahwa berubah posisi/ mobilisasi akan
Jam 11.55
Jam 12.25
Ibu mengatakan kandung kemih penuh, ingin buang air kecil di kamar mandi
Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan ke kamar mandi sendiri, tidak pusing, ibu mengatakan ingin makan siang dan istirahat
respirasi 20 x / iKandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra
Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/i, respirasi 20 x / iKandung kemih penuh, kontraksi uterus baik, lokhea rubra
Infuse RL dengan 5 IU oksitocyn dipertahankan 12 tpm. KU baik, kesadaran composmentis, nadi 80 x/i, respirasi 20x/i, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra
Primipara 29 tahun dalam persalinan kala IV 90 menit
Primipara 29 tahun, 2 tahun postpartum spontan riwayat persalinan kala II lama, kondisi stabil
memperbagus kontraksi uterus, dan ibu tidak perlu merasa takut selama jumlah perdarahan dalam batas normal
2. Melanjutkan observasi
1. Melatih mobilisasi ibu, mulai dari duduk dahulu. Apabila tidak merasa pusing, ibu bisa bangkit dan mencoba ke kamar mandi
2. Membantu ibu ke kamar mandi untuk buang air kecil. Ibu mengatakan urin bisa keluar
1. Menyajikan diit siang dan menganjurkan ibu makan
2. Memberikan konseling pada ibu tentang nutrisi ibu postpartum, perawatan luka jahitan dan personal hygiene
3. Memindahkan ibu ke ruang perawatan Ibu nifas
Jam 10.25