Sociedad Peruana de Oncología Medica

Sociedad Peruana de Oncologiacutea Meacutedica

Revista CientiacuteficaVolumen 9 2010

JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA

PERIODO 2009-2010

PresidenteVicepresidenteSecretario GeneralSecretariacutea de FinanzasSecretariacutea de FilialesSecretariacutea de Actividades CientiacuteficasVocal de ActasVocal de Eacutetica Juicio y Opinioacuten

Presidente

Presidente

Presidente

Presidenta

DR HENRY GOacuteMEZ MORENODR LUIS MAS LOacutePEZDR LUIS ALBERTO VERA VALDIVIADRA SILVIA NECIOSUP DELGADODRA MARIacuteA DEL PILAR BENITESDR ALEJANDRO KOBASHIGAWA DRA ROCIacuteO DEL PILAR REAacuteTEGUIDR RICARDO RAMIacuteREZ BOLANtildeOS

DR ALEJANDRO KOBASHIGAWADR JORGE LEOacuteN CHONGDR BRADY BELTRAacuteN GAacuteRATEDR MIRO RODRIacuteGUEZ INOCENTE

DR ALEJANDRO KOBASHIGAWADR CRISPIacuteN DIONICIO PADILLADR JORGE NUacuteNtildeEZ ROMERO

DR RICARDO RAMIacuteREZ BOLANtildeOSDR MARTIacuteN MIRCIacuteN MORALESDR ALFREDO AGUILAR CARTAGENADR JULIO MARCIAL BANCES

DRA MARIacuteA DEL PILAR BENITESDR ANTONIO WACHTEL APTOWITZERDR FERNANDO SALAS SAacuteNCHEZDR EDGARDO SALINAS ALVADR LUIS VERA VALDIVIA

COMITEacute DE ACCIOacuteN CIENTIacuteFICA

COMITEacute DE ACCIOacuteN CIENTIacuteFICA - SUBCOMITEacute DE PERITAJE

COMITEacute DE APOYO DE SELECCIOacuteN Y EacuteTICA

COMITEacute DE LA REVISTA SPOM

4 SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA 5

CONTENIDO


DRA MARIacuteA DEL PILAR BENITES PresidentaDR ANTONIO WACHTEL APTOWITZERDR FERNANDO SALAS SAacuteNCHEZDR EDGARDO SALINAS ALVADR LUIS VERA VALDIVIA

Hecho el depoacutesito legal en la Biblioteca Nacional del Peruacute Ndeg 2009-01704

6

4

18

24

30

40

Marcadores Citogeneacuteticos en pacientes pediaacutetricos con Leucemia Linfaacutetica Aguda de ceacutelulas B precursoras y su relacioacuten con paraacutemetros cliacutenico-laboratoriales y de

respuesta al tratamiento durante el periodo 2008-2009 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas (INEN)

Analiacute Pamela Mora Alfeacuterez Juan Luis Garciacutea Leoacuten

Linfoma no Hodgkin Difuso de Ceacutelulas Grandes B de Fenotipo no Centrogerminal EBER (+) Primario

Retroperitoneal en un paciente senil

Alex R Capellino Gambetta

Compromiso Leptomeniacutengeo en Caacutencer de Mama Opciones terapeacuteuticas actuales

Jule Vaacutesquez Chaacutevez Fernando Suazo Casanova Tatiana Vidaurre Rojas Silvia Neciosup Delgado Henry Goacutemez Moreno

Sarcoma Primario de Hiacutegado Reporte de un caso en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas (INEN)

Paola Montenegro Beltraacuten Eloy Ruiz Figueroa Rolig Aliaga Chaacutevez Luis Casanova Maacuterquez Franco Doimi Garciacutea

Tabaquismo femenino y Caacutencer de Pulmoacuten

Dimas Pareja Peacuterez

ldquoEstamos comprometidos con el descubrimiento de nuevos conocimientosrdquo

Dr Henry Goacutemez Moreno

The Back Operation 1635-36Adriaen BrouwerStaumldelsches Kunstinstitut Frankfurt

SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICAPresidente

Vicepresidente

Secretario General

Secretariacutea de Finanzas

Secretariacutea de Filiales

Secretariacutea de Actividades Cientiacuteficas

Vocal de Actas

Vocal de EacuteticaJuicio y Opinioacuten

DR HENRY GOacuteMEZ MORENO

DR LUIS MAS LOacutePEZ

DR LUIS ALBERTO VERA VALDIVIA

DRA SILVIA NECIOSUP DELGADO

DRA MARIacuteA DEL PILAR BENITES

DR ALEJANDRO KOBASHIGAWA M

DRA ROCIacuteO DEL PILAR REAacuteTEGUI V

DR RICARDO RAMIacuteREZ BOLANtildeOS

La Sociedad Peruana de Oncologiacutea Meacutedica es miembro de la Union Against Cancer UICC

Sociedad Peruana de Oncologiacutea MeacutedicaPasaje Pablo Luna Ndeg104 Of 702 San Borja Sur 949 San BorjaTelefax (51-1) 225-9203Correo electroacutenico spomspomedicaorgwwwspomedicaorg

PRODUCCIOacuteN EDITORIALArtiacutefice Comunicadores Jr Miroacute Quesada 376 Of 607 Lima 1 Teleacutefono (51-1) 426-6643 Correo electroacutenico acartificecomunicadorescomFotografiacutea de esta edicioacuten Cortesiacutea de Web Gallery of Art (wwwwgahu)

PORTADA Christ among the Doctors 1501PinturicchioCollegiata di Santa Maria Maggiore Spello


Estimados colegas

La Oncologiacutea Meacutedica peruana ha realizado muchos aportes al tratamiento del caacutencer Solo para mencionar un ejemplo oncoacutelogos peruanos han participado en las fases iniciales del desarrollo de drogas como trastuzumab y lapatinib que han cambiado la historia natural del Caacutencer de Mama

Siempre hemos estado comprometidos en el descubrimiento de nuevos conocimientos que permitan comprender mejor la biologiacutea y las caracteriacutesticas cliacutenicas del tumor

En la actualidad el desarrollo de nuevas drogas ha comprometido auacuten maacutes los esfuerzos de la Oncologiacutea Meacutedica nacional en buacutesqueda de que las nuevas drogas y tratamientos sean eficaces y seguros para nuestros pacientes


Dr Henry Goacutemez MorenoPresidente2009-2010

En este nuacutemero de la revista presentamos cinco estudios realizados por oncoacutelogos peruanos que describen la biologiacutea y epidemiologiacutea de la enfermedad entre los que se incluyen la presentacioacuten de dos casos cliacutenicos dos estudios originales y un artiacuteculo de revisioacuten

Es uno de los objetivos de la Sociedad Peruana de Oncologiacutea Meacutedica (SPOM) difundir las investigaciones oncoloacutegicas realizadas en nuestro paiacutes y deseamos presentar a nuestra revista como una ventana para hacerle llegar a la comunidad cientiacutefica los aportes de nuestros oncoacutelogos a la comprensioacuten del caacutencer

Convocamos a los investigadores nacionales a difundir traveacutes nuestra revista los resultados de sus investigaciones para que puedan estar disponibles a cientiacuteficos de todo el mundo a traveacutes de nuestra paacutegina web


La evaluacioacuten geneacutetica en los nintildeos con Leucemia Linfaacutetica Aguda (LLA) constituye actualmente un punto fundamental para una adecuada estratificacioacuten de riesgo de la enfermedad y por tanto para direccionar la intensidad del tratamiento de la misma

Es necesario conocer si las alteraciones geneacuteticas en nuestra poblacioacuten son similares a las de otras realidades para seguacuten esto poder adecuar nuestro tratamiento de acuerdo al perfil geneacutetico

RESUMEN

Marcadores Citogeneacuteticos en pacientes pediaacutetricos con Leucemia Linfaacutetica Aguda de ceacutelulas B precursoras y

su relacioacuten con paraacutemetros cliacutenico-laboratoriales y de respuesta al tratamiento durante el periodo 2008-2009 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas (INEN)

1 Residente de segundo antildeo en Geneacutetica Meacutedica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas2 Meacutedico asistente del Departamento de Oncologiacutea Pediaacutetrica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas

Analiacute Pamela Mora Alfeacuterez1 Juan Luis Garciacutea Leoacuten2

A Doctor Examining Urine Trophicircme Bigot

El estudio solo incluye los resultados de cariotipo convencional en nuestra poblacioacuten pediaacutetrica con LLA encontraacutendose una cifra mayor de pacientes con cariotipo normal debido a que no se han realizado pruebas maacutes avanzadas para buacutesqueda de alteracioacuten como la t(1221) entre otras Tene-mos un porcentaje similar a la literatura mundial de pacientes con hiperdiploidiacuteas y se corrobora su buen pronoacutestico sobre todo en aquellos con hiperdiploidiacuteas altas Tendencia similar se observoacute en aquellos con pseudodiploidiacuteas La cifra de pacientes con t(922) fue similar a lo reportado y se evidenciaron sus caracteriacutesticas de mal pronoacutestico conocidas Otros hallazgos se encuentran en nuacute-meros escasos para un anaacutelisis maacutes profundo

Es sumamente necesario contar con teacutecnicas actuales de evaluacioacuten de los paraacutemetros geneacuteticos en nuestra poblacioacuten para una adecuada estratificacioacuten de riesgos en nuestros pacientes y asiacute rea-lizar terapias maacutes dirigidas seguacuten estos hallazgos Se debe continuar con los estudios de cariotipo convencional dentro de la evaluacioacuten de nuestros pacientes con LLA

The genetic evaluation in children with Acute Lymphatic Leukemia (ALL) is a key point for accurate stratification of disease risk and therefore to address the intensity of treatment

It is necessary to know whether the genetic alterations in our population are similar to those reported in other studies so that our treatment can be directed to the genetic profile found

This study only includes the results of conventional karyotype in our pediatric population with ALL It found a higher number of patients with normal karyotype because no tests have been performed for more sofisticated search of alterations such as the t(1221) among others We have a similar percentage of patients with hyperdiploidy as reported in the literature and also confirms its good prognosis especially in those with high hyperdiploidy similar trend was observed in those with pseudodiploidies The number of patients with t(922) were similar to those reported and showed the well-known features of poor prognosis Other findings are in small numbers that do not allow further analysis

It is extremely necessary to have current technical evaluation of genetic parameters in our population for adequate risk stratification in our patients and thus make more targeted therapies according to these findings We must continue with the conventional karyotype studies in the evaluation of our patients with ALL

ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteNEl grupo de pacientes con Leucemia Linfaacutetica Aguda (LLA) constituye la poblacioacuten maacutes frecuente dentro del caacutencer pediaacutetrico Corresponde al 35 del total de este grupo en el INEN1 y cifras de 25 se reportan en la lite-ratura mundial2

Los tratamientos actuales estaacuten logrando tasas de curacioacuten que se han ido incrementando a lo largo de los antildeos debido a una mejor estratificacioacuten de riesgo de la enfermedad con tratamientos maacutes intensos y di-rigidos de acuerdo a la mencionada clasificacioacuten

Dentro de esta estratificacioacuten de riesgos la evalua-cioacuten geneacutetica adquiere mayor impacto pronoacutestico Es un factor independiente que virtualmente ha elimina-do mucha de las otras variables que interveniacutean en la clasificacioacuten de riesgo por lo que una adecuada eva-luacioacuten e interpretacioacuten de estos resultados adquiere gran relevancia

Maacutes del 80 de los nintildeos portadores de LLA de ceacute-lulas B precursoras presentan alguna alteracioacuten en el cariotipo no obstante con teacutecnicas maacutes modernas se pueden evidenciar alteraciones geneacuteticas en casi to-dos los pacientes Las alteraciones maacutes frecuentes en pacientes pediaacutetricos con LLA de ceacutelulas B precursoras son las hiperdiploidiacuteas en el 25-35 de los casos la translocacioacuten (1221) en el 16-22 de los casos am-bas de buen pronoacutestico translocacioacuten (411) hipodi-ploidiacuteas en el 5-8 de los casos ambas de mal pro-noacutestico translocacioacuten (119) con cifras similares y otras menos frecuentes como la translocacioacuten (922) pero de pronoacutestico ominoso2345

Dentro del grupo de hiperdiploidiacuteas y de las hipo-diploidiacuteas tambieacuten adquiere importancia pronoacutestica el nuacutemero de hiperdiploidiacuteas Se ha descrito que el grupo de pacientes con hiperdiploidiacutea gt 50 tendriacutean mejor pronoacutestico que aquellos con una rango de 47 a 506789

Diversos grupos de estudio a nivel mundial vienen reportando cada vez maacutes alteraciones geneacuteticas que tendriacutean diversos impacto en el pronoacutestico tal como la delecioacuten del gen IKZF1 o la amplificacioacuten intracromo-soacutemica del cromosoma 21 que tendriacutean un pronoacutestico ominoso en los nintildeos con LLA de ceacutelulas B precurso-ras1011 Tambieacuten se vienen estudiando el impacto de la expresioacuten geacutenica de las ceacutelulas leuceacutemicas en la sensi-bilidad a los diversos agentes de quimioterapia a las dosis y a las combinaciones de los mismos lo cual hace que el tratamiento sea individualizado seguacuten cada per-fil geneacutetico1213141516171819202122

El grupo britaacutenico dentro del UK Medical Research Council ha publicado recientemente un estudio en el cual se clasifica a los nintildeos con LLA baacutesicamente seguacuten los hallazgos geneacuteticos y se evidencia que esta clasi-ficacioacuten tiene correlacioacuten altamente significativa con la respuesta al tratamiento y el riesgo de recaiacuteda de la enfermedad Estos hallazgos corroboran la magnitud de la variable independiente geneacutetica en estos pacien-tes22

En la actualidad no existen reportes recientes acer-ca de las anormalidades citogeneacuteticas en pacientes pe-diaacutetricos peruanos con LLA por lo que nuestro estudio aporta elementos necesarios para conocer el impacto pronoacutestico de estas anormalidades en nuestra pobla-cioacuten Ello contribuye a una correcta clasificacioacuten de los pacientes y poder someterlos a tratamientos estaacutenda-res internacionales de acuerdo a su grupo de riesgo

La caracterizacioacuten citogeneacutetica convencional puede ser de difiacutecil realizacioacuten con una tasa de fallos conside-rable Este fallo se puede atribuir a que el procedimien-to de citogeneacutetica convencional requiere el crecimiento in vitro de la muestra para la obtencioacuten de un nuacutemero adecuado de metafases por lo que una muestra esca-sa con metafases insuficientes e inadecuadas puede determinar el fracaso del procedimiento Ademaacutes se ha descrito la sobrepoblacioacuten de ceacutelulas no leuceacutemicas que evitan el crecimiento de las ceacutelulas leuceacutemicas in vitro y el ciclo celular aberrante que tienen las ceacutelulas leuceacutemicas in vitro23 La evaluacioacuten de los cromosomas puede verse alterado tambieacuten debido a que los cro-mosomas de las ceacutelulas leuceacutemicas principalmente las linfaacuteticas tiene una morfologiacutea inadecuada para su re-conocimiento24

Tanto la citogeneacutetica convencional como la mole-cular han ido en avance Actualmente el uso de teacutecni-cas moleculares facilitan el estudio en casos donde la citogeneacutetica convencional falla o en aquellas donde la citogeneacutetica convencional no evidencia una anomaliacutea estructural Las traslocaciones criacutepticas como la t(1221) no se evidencian por citogeneacutetica convencional requi-riendo para su caracterizacioacuten teacutecnicas de citogeneacutetica molecular o biologiacutea molecular25 Auacuten asiacute el anaacutelisis por citogeneacutetica convencional es importante ya que de-muestra la presencia de alteraciones clonales estructu-rales o numeacutericos que ayuden a identificar la probable localizacioacuten del gen afectado identifica algunas altera-ciones de gran impacto pronoacutestico como la transloca-cioacuten 411 o la 922 o las hiper e hipodiploidiacuteas ademaacutes de ofrecer una visioacuten panoraacutemica de las estructuras cromosoacutemicas

de) metafase con 22 pares de cromosomas autosoacutemi-cos y 1 par de cromosomas sexuales sin alteraciones numeacutericas y estructurales evidentes a la observacioacuten microscoacutepica sin que esto descarte anomaliacuteas geacuteni-cas Hiperdiploidiacutea alta metafase que presenta entre 51-67 cromosomas Hiperdiploidiacutea baja metafase que presenta entre 47 a 50 cromosomas Near-triploidiacutea metafase que presenta entre 66 a 73 cromosomas Near-tetraploidiacutea metafase que presenta entre 82 a 94 cromosomas Pseudodiploidiacutea metafase que presenta entre 45 a 50 cromosomas y que presenta anomaliacuteas numeacutericas yo estructurales evidentes a la microscopiacutea27

Por ser este un estudio descriptivo-retrospectivo que no implica riesgos para los pacientes sujetos de in-vestigacioacuten no fue necesario solicitar consentimiento informado

Se realizoacute el anaacutelisis de los datos recolectados en Micro-soft Excel 2007 y el paquete estadiacutestico SPSS versioacuten 15

En el periodo de estudio 2008-2009 se admitieron 370 pacientes menores de 15 antildeos con diagnoacutestico de LLA en el Departamento de Oncologiacutea Pediaacutetrica del INEN de los cuales 109 pacientes ingresaron al presente es-tudio

El promedio de edad fue de 6 antildeos con un rango de 1-14 antildeos (graacutefico 1) el 404 de los pacientes estuvie-ron en el grupo etaacutereo de 1-4 antildeos el 349 en el gru-po de 5-9 antildeos y el 248 en el de 10-14 antildeos (graacutefico 2) El 596 de los pacientes fueron de sexo masculino (graacutefico 3)

En cuanto a los hallazgos de citogeneacutetica se tuvo que los pacientes con cariotipo normal fueron los maacutes fre-cuentes con 56 de los casos seguido por aquellos con hiperdiploidiacuteas altas con el 147 las hiperdiploidiacuteas bajas y las pseudodiploidiacuteas con el 73 menos fre-cuentes se encontraron a los pacientes con near tetra-ploidiacuteas con 55 cariotipos complejos con el 46 y translocacioacuten 922 con el 28 (cuadro 1 graacutefico 4)

En el anaacutelisis de inmunofenotipo de los 61 pacientes con cariotipo normal el 934 fueron LLA B comuacuten Se encontroacute que en el 705 del total de casos coexpre-saban antiacutegenos mieloides el 49 de los pacientes fueron LLA pre B y solo uno fue LLA pro B El 278 de los pacientes tuvieron leucocitos mayores ge a 50000 al diagnoacutestico

Identificar los marcadores de citogeneacutetica en pacientes pediaacutetricos menores de 15 antildeos con diagnoacutestico de Leucemia Linfaacutetica Aguda (LLA) de ceacutelulas B precurso-ras admitidos en el Departamento de Oncologiacutea Pediaacute-trica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesi-cas en el periodo 2008-2009

Objetivos especiacuteficosbull Correlacionar las variables cliacutenico-laboratoriales con los resultados de citogeneacuteticabull Analizar los hallazgos de citogeneacutetica con la respues-ta al tratamiento

Se realizoacute un estudio retrospectivo por medio de la re-visioacuten de historias cliacutenicas de pacientes menores de 15 antildeos con diagnoacutestico de LLA de ceacutelulas B precursoras admitidos por el Departamento de Oncologiacutea Pediaacutetri-ca del INEN en el periodo 2008-2009

De las historias revisadas al presente estudio ingre-saron aquellas que tuvieran datos cliacutenicos de laborato-rio de inmunofenotipo de citogeneacutetica de respuesta al tratamiento y de status actual en forma completa a las cuales se les aplicoacute como herramienta de recolec-cioacuten una ficha de recoleccioacuten de datos

Para la evaluacioacuten de respuesta al tratamiento se utilizoacute el dato del recuento de blastos en meacutedula oacutesea durante el tratamiento de quimioterapia de induccioacuten y el mismo al final de esta fase

El estudio de citogeneacutetico convencional se realizoacute en muestras de sangre perifeacuterica y aspirado de meacutedula oacutesea seguacuten teacutecnica estandarizada del Laboratorio de Citogeneacutetica Convencional de la Unidad de Geneacutetica Meacutedica y Biologiacutea Molecular del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas Se utilizoacute como medio de cultivo Marrowmax y RPMI dependiendo del tipo de muestra el bandeo GTG y lectura de las metafases en microscopiacutea oacuteptica Los cariotipos resultantes ya sean normales o con anomaliacuteas cromosoacutemicas numeacutericas o estructurales fueron reportados siguiendo el Sistema Internacional de Nomenclatura en Citogeneacutetica Huma-na (ISCN 2009)26

De todos los resultados de citogeneacutetica se conside-raron los siguientes grupos Cariotipo normal (diploi-

OBJETIVOS

MATERIAL Y MEacuteTODOS

RESULTADOS


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14

Media = 622Desviacioacuten tiacutepica = 3787

N = 109

EDAD

Graacutefico 1 Distribucioacuten etaacuterea

Cuando se evaluoacute la respuesta al tratamiento se tuvo que el 672 presentoacute una respuesta adecuada al mismo durante la induccioacuten sin embargo se tuvo una tasa de no respuesta a la induccioacuten de 86

El 163 de los pacientes presentaron alguacuten tipo de recaiacuteda El 754 del grupo total se encontroacute vivo sin evidencia de enfermedad (VSEE) y se encontraban en tratamiento de quimioterapia

Dentro de los 16 pacientes con hiperdiploidiacuteas al-tas se encontroacute que todos eran de estadiacuteo B comuacuten y la coexpresioacuten de antiacutegenos mieloides era del 687 Solo 187 de los mismos tuvieron leucocitos ge a 50000 al diagnoacutestico

Cuando se evaluoacute la respuesta al tratamiento se tuvo que el 75 presentoacute una respuesta adecuada durante la induccioacuten y todos presentaron una res-puesta completa al final de la misma El 62 del gru-po tuvo alguacuten tipo de recaiacuteda y el 100 se encuentra VSEE Todos se encontraban en tratamiento de qui-mioterapia

En el anaacutelisis de los 8 pacientes con hiperdiploidiacuteas bajas se encontroacute que todos eran de estadiacuteo B comuacuten y la coexpresioacuten de antiacutegenos mieloides era del 875 Solo 125 de los mismos tuvieron leucocitos ge a 50000 al diagnoacutestico

Cuando se evaluoacute la respuesta al tratamiento el 625 presentoacute una respuesta adecuada durante la in-duccioacuten y todos presentaron una respuesta completa al final de la misma El 375 del grupo tuvieron alguacuten tipo de recaiacuteda y el 625 se encontraban VSEE Todos estaban en tratamiento de quimioterapia

Dentro de los 7 pacientes con pseudodiploidiacuteas se en-controacute que todos eran de estadiacuteo B comuacuten y la coexpre-sioacuten de antiacutegenos mieloides era del 857 El 285 de los mismos tuvieron leucocitos ge a 50000 al diagnoacutestico

Cuando se evaluoacute la respuesta al tratamiento se tuvo que el 857 presentoacute una respuesta adecuada durante la induccioacuten y todos presentaron una res-puesta completa al final de la misma El 142 del gru-po tuvo alguacuten tipo de recaiacuteda y el 571 se encontroacute VSEE Todos recibiacutean tratamiento de quimioterapia Las anomaliacuteas cromosoacutemicas encontradas en este grupo se describen en el cuadro 2

Dentro de los 7 pacientes con near triploidiacuteatetra-ploidiacutea se encontroacute que todos eran de estadiacuteo B comuacuten y la coexpresioacuten de antiacutegenos mieloides se presentoacute en 50 de los casos Todos tuvieron leucocitos lt a 50000 al diagnoacutestico

Cuando se evaluoacute la respuesta al tratamiento se tuvo que el 75 presentoacute una respuesta adecuada du-rante la induccioacuten y todos presentaron una respuesta completa al final de la misma El 333 del grupo tuvo alguacuten tipo de recaiacuteda y el 857 se encontraban VSEE Todos estaban en tratamiento de quimioterapia

Solo un paciente presentoacute t(119)(q23p13) y 5 pa-cientes presentaron cariotipo complejo Tambieacuten se tuvieron 3 casos con t(922)(q34q11) Todos eran del estadiacuteo B comuacuten Todos tuvieron leucocitos gt a 50000 al ingreso y evidencia de pobre respuesta durante la induccioacuten pero llegaron a la remisioacuten completa al final de la misma Se encontraban VSEE y en tratamiento de quimioterapia

Graacutefico 2 Distribucioacuten por rangos de edad

50

444037

383486

272477

40

30

20

10

0

0-4 antildeos 3-9 antildeos 10-14 antildeos

655963

444037

FemeninoMasculnino

Graacutefico 3 Distribucioacuten por sexo

Cariotipo completo gt 3anomaliacuteas 183


Cariotipo normal5596

Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092

Near-tetraploidiacutea550

Near-triploidiacutea092

Hiperdiploidia baja734

Hiperdiploidia alta1468

Graacutefico 4 Hallazgos citogeneacuteticos


48XX+8del(12)(p12)+21

47Ydel(X)(q22)add(9)(p24)+mar

51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN

Cuadro 1 Hallazgos citogeneacuteticos

Cariotipo normalHiperdiploidiacutea altaHiperdiploidiacutea bajaNear-triploidiacuteaNear-tetraploidiacuteat(119)(q23p13)t(922)(q34q11)PseudodiploidiacuteaCariotipo complejo gt 3 anomaliacuteasCariotipo complejo gt 5 anomaliacuteasTotal

n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21

Pseudodiploidiacuteas

Cariotipos complejos

Cuadro 2 Anomaliacuteas cromosoacutemicas

Cuadro 3 Cariotipos complejos

parte actualmente de los criterios de estratificacioacuten de riesgo y de la decisioacuten terapeacuteutica de los pacientes Por tales motivos es necesario conocer los hallazgos de es-tas alteraciones en nuestra poblacioacuten para determinar si tenemos una casuiacutestica con alguacuten tipo de alteracioacuten en especial que nos pueda hacer necesitar alguacuten tipo de tratamiento diferente o dirigido seguacuten la misma

Cariotipos normalesEl porcentaje de cariotipos normales en nuestro estu-dio fue del 56 Ya se ha demostrado que no se puede descartar la presencia de anomaliacuteas estructurales en estos cariotipos Por medio de la aplicacioacuten de teacutecni-cas de citogeneacutetica molecular como la hibridacioacuten ge-noacutemica comparativa (CGH) y la hibridacioacuten in situ con inmunofluorescencia (FISH) se reconocieron ganancias y peacuterdidas de material genoacutemico no reconocibles al ca-riotipo252829

Dentro del grupo de anomaliacuteas criacutepticas no eviden-ciables con la citogeneacutetica convencional se encuentra la traslocacioacuten criacuteptica t(1221)(p13q22) que es impor-tante en las LLA de ceacutelulas B precursoras porque le con-fiere un buen pronoacutestico y se encuentra seguacuten la serie consultada entre 7 a 3023452930 En nuestro estudio consideramos que esta anomaliacutea podriacutea estar dentro del grupo de cariotipo normal

En otras series los porcentajes de cariotipo normal van entre 30-4027 Esta variacioacuten depende del uso de otras teacutecnicas de citogeneacutetica molecular en aquellos pacientes que inicialmente teniacutean un cariotipo normal

Es importante enfocar a este grupo como una fuen-te para identificar nuevas anomaliacuteas cromosoacutemicas por medio de estudios de citogeneacutetica molecular y biolo-giacutea molecular como FISH CGH microarrays etc29

Llama la atencioacuten en nuestro grupo la alta tasa de coexpresioacuten de antiacutegenos mieloides En estudios pre-vios realizados en el INEN ya se habiacutea documentado este hallazgo31

La tasa de pacientes sin respuesta al teacutermino de la induccioacuten es alta comparada con cifras internacio-nales como tambieacuten lo es la tasa de recaiacutedas2 datos que podriacutean estar en relacioacuten a que en este grupo de pacientes con cariotipo normal no se han identificado otras alteraciones que tendriacutean un mal pronoacutestico de-bido a que no contamos con las teacutecnicas adecuadas para tal fin

HiperdiploidiacuteasPor convencioacuten se denominan hiperdiploidiacuteas altas (51 a 67 cromosomas) e hiperdiploidiacuteas bajas (47 a 50 cro-

Se han descrito muacuteltiples anomaliacuteas cromosoacutemicas en pacientes pediaacutetricos con LLA Muchas de ellas guardan estricta relacioacuten con las caracteriacutesticas cliacutenicas y de la-boratorio al momento del diagnoacutestico con hallazgos de inmunofenotipo y ademaacutes de la respuesta al tra-tamiento y el pronoacutestico de la enfermedad formando

Near triploidiacuteatetraploidiacuteaEstaacuten considerados dentro de la clasificacioacuten de cario-tipos con gt 60 cromosomas26 El teacutermino near-triploi-dia corresponde a metafases que presentan entre 66 a 73 cromosomas y su relacioacuten con buen pronoacutestico y el teacutermino near-tetraploidia corresponde a metafa-ses que presentan entre 82 a 94 cromosomas con un pronoacutestico adverso Existen series que estiman que estaacuten anomaliacuteas alcanzan el 1 en pacientes pediaacutetri-cos34 En nuestra serie observamos que el 09 de los pacientes presentaron near-triploidias y el 55 near-tetraploidias con cifras escasas para un anaacutelisis maacutes detallado

t(922)(q34q11) (Ph+)La traslocacioacuten entre ambos cromosomas genera la fusioacuten geacutenica BCR-ABL relacionada con la patogeacutenesis de la leucemia por su accioacuten tirosina kinasa alterada con cambios en la biologiacutea molecular de la ceacutelula la cual responde a la terapia con imatinib En los pacien-tes pediaacutetricos con LLA de ceacutelulas B precursoras esta alteracioacuten se describe en un 2-6 de los mismos2345 y estaacute relacionado con un peacutesimo pronoacutestico En nuestra serie esta alteracioacuten presentoacute una frecuencia de 28 similar a los descrito en la literatura mundial Todos nuestros casos tuvieron gt 50000 leucocitos al diag-noacutestico Asimismo todos presentaron mala respuesta al tratamiento durante la induccioacuten pero llegaron a la remisioacuten completa y se encuentran auacuten recibiendo tra-tamiento de quimioterapia

t(119)(q23p13)Determina una fusioacuten geacutenica E2A-PBX1 genes que co-difican factores de transcripcioacuten por lo que esta fusioacuten se relaciona con una desregulacioacuten transcripcional Estaacute relacionada seguacuten las series evaluadas con un mal pronoacutestico y su frecuencia es muy variada que va en-tre 1-623452233 En nuestro estudio se encontroacute solo un paciente con esta translocacioacuten que representa un 09 del total

Otras anomaliacuteas cromosoacutemicas Se describen como pseudodiploidiacuteas a aquellas me-tafases que tiene entre 45-50 cromosomas pero ade-maacutes algunas anomaliacuteas numeacutericas yo estructurales Estas confieren un riesgo intermedio y se han descrito una frecuencia de 18-26 en series mundiales27 En nuestro estudio se presentoacute en el 73 de los pacien-tes Algunos datos interesantes a pesar de los nuacutemeros escasos es su buena tasa de respuesta al tratamiento

mosomas) Este cariotipo estaacute asociado a caracteriacutesticas cliacutenicas y laboratoriales de bajo riesgo al momento del diagnoacutestico ademaacutes presentan una buena respuesta al tratamiento y por tanto excelente pronoacutestico con cifras por encima al 80 en teacuterminos de sobrevida global67

Los protocolos de tratamiento actuales colocan a es-tos pacientes dentro del grupo de bajo riesgo Reciben esquemas de quimioterapia menos intensos evitando las posibles secuelas a largo plazo de estos tratamien-tos sin que ello conlleve a una reduccioacuten de su excelen-te tasa de sobrevida global Identificando y estratifican-do en forma adecuada a estos pacientes se evitariacutean dar tratamientos altamente toacutexicos a una poblacioacuten que no lo necesita

Las hiperdiploidiacuteas altas se caracterizan por la ganan-cia cromosoacutemica no randomizada X 4 6 10 14 17 18 y 21 Es la anomaliacutea citogeneacutetica maacutes comuacuten en nintildeos con LLA de ceacutelulas B precursoras y llegan a cubrir en algunos casos entre el 25-30234532

En nuestra serie se tuvo una cifra global de 22 de pacientes con hiperdiploidiacuteas 147 de ellos correspon-dieron a hiperdiploidiacuteas altas y el 73 a hiperdiploidiacuteas bajas Estudios han demostrado que existiriacutean diferen-cias pronoacutesticas entre estas dos poblaciones con un mejor pronoacutestico para aquellos pacientes con hiperdi-ploidiacuteas altas pero esta diferencia se veriacutea anulada apli-cando tratamientos de quimioterapia contemporaacuteneos

En nuestra serie los pacientes con hiperdiploidiacuteas al-tas presentaron caracteriacutesticas de buen pronoacutestico ta-les como una menor tasa de pacientes con recuento de leucocitos lt 50000 respecto a los otros grupos La ma-yoriacutea de ellos tuvieron una adecuada respuesta durante el tratamiento de induccioacuten (75) y todos llegaron a la respuesta completa al final de la misma y tuvieron la menor tasa de recaiacutedas con 64 y estuvieron todos los pacientes evaluables para status VSEE al momento corroborando lo enunciado en la literatura respecto a su buen pronoacutestico

Los pacientes con hiperdiploidiacuteas bajas fueron esca-sos Algunos datos de importancia son presentaron la mayor tasa de coexpresioacuten de antiacutegenos mieloides y la menor tasa de leucocitos ge a 50000 al diagnoacutestico dato de poblacioacuten de bajo riesgo Tambieacuten hubo un 625 de pacientes con buena respuesta durante la induccioacuten completando todos los pacientes la remisioacuten completa al final de la misma Sin embargo tuvieron una alta tasa de pacientes con recaiacutedas y un menor porcentaje de los mismos se encuentran VSEE respecto al grupo con hi-perdiploidiacuteas altas Los nuacutemeros son escasos para hacer un anaacutelisis maacutes profundo de dichos hallazgos


durante la induccioacuten Presentaron el segundo menor porcentaje de recaiacutedas de los grupos solo precedido de aquellos con hiperdiploidiacuteas altas Los cariotipos complejos (cuadro 3) son definidos como aquellos con metafases con maacutes de 3 a 5 anomaliacuteas estructurales yo numeacutericas relacionados con un mal pronoacutestico son ra-ros en las series mundiales27 En nuestra serie se encon-traron en un 46 de los pacientes

1 Se encontroacute un alto porcentaje de pacientes con cariotipo normal (56) a diferencia de lo reportado en otras series por lo que las evaluaciones realizadas a este grupo de pacientes se deberiacutean complementar

CONCLUSIONES

con teacutecnicas de citogeneacutetica molecular para detectar la presencia de anomaliacuteas criacutepticas2 La hiperdiploidiacutea alta (147) se confirma como un factor de buen pronoacutestico ya que el grupo evaluado demostroacute tener la mejor respuesta al tratamiento du-rante la induccioacuten la menor tasa de recaiacutedas y el ma-yor porcentaje de pacientes VSEE3 El resto de anomaliacuteas cromosoacutemicas evidenciadas (near triploidiacuteas tetraploidiacuteas seudodiploidiacuteas etc) constituyen un grupo muy heterogeacuteneo y en nuestra serie presentan escasos nuacutemeros de pacientes por lo que se hace difiacutecil un anaacutelisis maacutes profundo y no per-mite su comparacioacuten con otras series 4 Es necesario contar con teacutecnicas actuales de evalua-cioacuten de los paraacutemetros geneacuteticos en nuestra pobla-cioacuten que permitan una mejor estratificacioacuten de riesgo para una mejor seleccioacuten de la terapia

1 Estadiacutesticas del Departamento de Oncologiacutea Pediaacutetrica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas

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Objetivo Determinar el perfil epidemioloacutegico del Caacutencer de Pulmoacuten en relacioacuten al tabaquismo fe-menino

Material y meacutetodos Se revisaron 107 casos de pacientes con diagnoacutestico histoloacutegico o citoloacutegico de NSCLC Adenocarcinoma y Carcinoma Epidermoide atendidos en el HNCASE EsSalud (Arequipa Peruacute) en el periodo comprendido entre julio de 1997 y julio del 2001 Se recolectoacute informacioacuten sobre diversas variables que incluyeron edad promedio tipo histoloacutegico sexo grupo etaacutereo consumo de tabaco Se realizoacute una correlacioacuten entre histologiacutea sexo consumo de tabaco tabaquismo y tipo histoloacutegico proporcioacuten entre Carcinoma Epidermoide y Adenocarcinoma y viceversa Ademaacutes se determinoacute el iacutendice de tabaquismo

Resultados La media de edad de diagnoacutestico de Caacutencer de Pulmoacuten en hombres fue de 6221 antildeos y en mujeres de 6229 El promedio de edad en Carcinoma Epidermoide fue mayor que en Adeno-carcinoma El Caacutencer de Pulmoacuten fue maacutes frecuente en el grupo de edades de 52 a 60 antildeos El Adeno-carcinoma fue el tipo histoloacutegico maacutes comuacuten en ambos sexos pero la diferencia con el Carcinoma Epidermoide estuvo maacutes marcado en mujeres (hombres 51 vs 48 no significativo mujeres es de 818 vs 181 plt005) para Adenocarcinoma y Carcinoma Epidermoide respectivamente El con-

RESUMEN


1 Departamento de Oncologiacutea Hospital Nacional Carlos Alberto Seguiacuten Escobedo Arequipa

Dimas Pareja Peacuterez1

Curing of Tobias Bernardo Cavallino

sumo de tabaco fue mayor en hombres que en mujeres (283 vs 94) y en el grupo de mujeres fue mayor en aquellas con histologiacutea de Carcinoma Epidermoide (65 y 13 para Carcinoma Epider-moide y Adenocarcinoma respectivamente) Los fumadores de sexo masculino tienen un riesgo 89 veces mayor de presentar un Carcinoma Epidermoide que Adenocarcinoma Los pacientes de sexo masculino con Carcinoma Epidermoide son principalmente fumadores (84 vs 16 para fumadores y no fumadores respectivamente) En cambio los no fumadores tienen maacutes tendencia a desarrollar Adenocarcinoma (62 vs 37 para Adenocarcinoma y Carcinoma Epidermoide respectivamente) En ambos sexos el Adenocarcinoma es maacutes frecuente pero el odds ratio es maacutes alto en mujeres (082 vs 051) El Carcinoma Epidermoide es menos frecuente pero el odds ratio es mayor en hombres (048 vs 018) En grandes fumadores existe un mayor riesgo de presentar un Carcinoma Epidermoi-de el odds ratio en hombres es maacutes alto 34 a 1 que en mujeres 05 a 03

Conclusiones Las mujeres presentan mayor susceptibilidad que los hombres a desarrollar un caacuten-cer pulmonar auacuten con dosis bajas de tabaco Asimismo las mujeres desarrollan la enfermedad en un tiempo maacutes corto

Objective To determine the epidemiological profile of lung cancer in relation to smoking in females

Material and methods We reviewed 107 cases of patients with histological or cytological diagnosis of NSCLC Adenocarcinoma and squamous cell carcinoma treated at the HNCASE EsSalud (Arequipa Peru) between July 1997 and July 2001 Information was collected from the medical charts including age histological type sex age group use of tobacco A correlation was made between histology sex tobacco consumption smoking and histological type ratio of squamous cell carcinoma and Adenocarcinoma and vice versa also determined the rate of smoking

Results The mean age at diagnosis of lung cancer in men was 6221 years and in women 6229 The average age was higher in squamous cell carcinoma than in Adenocarcinoma Lung cancer was more frequent in the age group of 52-60 years Adenocarcinoma was the most common histological type in both sexes but the difference with squamous cell carcinoma was more marked in women (men 51 vs 48 not significant women is 818 vs 181 p 005) for Adenocarcinoma and squamous squamous respectively Tobacco consumption was higher in men than in women (283 vs 94) and the group of women was greater in those with epidemoid carcinoma (65) and 13 for squamous cell carcinoma and Adenocarcinoma respectively) Male smokers have 89 times greater risk of presenting an epidermoid carcinoma Adenocarcinoma Male patients with squamous cell carcinoma are mostly smokers (84 vs 16 for smokers and nonsmokers respectively) whereas non-smokers are more likely to develop Adenocarcinoma (62 vs 37 for Adenocarcinoma and squamous cell carcinoma respectively) In both sexes Adenocarcinoma is more common but the odds ratio is higher in women (082 vs 051) Squamous cell carcinoma is less frequent but the odds ratio is higher in men (048 vs 018) In heavy smokers there is an increased risk of squamous cell carcinoma the odds ratio in men is 34 to 1 higher than in women from 05 to 03

Conclusions Women are more susceptible than men to develop lung cancer even with low doses of tobacco also women develop the disease in a shorter time

ABSTRACT


la liberacioacuten femenina ha generado paradoacutejicamente niveles elevados de estreacutes relacionados a la problemaacute-tica socioeconoacutemica y ha conducido a la mujer al taba-quismo

Existen algunas diferencias epidemioloacutegicas impor-tantes entre los paiacuteses subdesarrollados y desarrolla-dos Asimismo entre hombres y mujeres Asiacute en los paiacute-ses desarrollados en 80 de casos el Caacutencer de Pulmoacuten en mujeres se relaciona al tabaquismo mientras que en los paiacuteses en desarrollo el Caacutencer de Pulmoacuten no solo se relaciona al tabaquismo sino tambieacuten a otros factores tal vez radoacuten asbesto arseacutenico humos de cocinas do-meacutesticas de fabricacioacuten casera humos de parque auto-motor antiguo o tabaquismo pasivo

Las mujeres exhiben mayor adiccioacuten al tabaco que los hombres Su organismo metaboliza el tabaco en forma menos eficiente son maacutes susceptibles de con-traer la enfermedad auacuten con menores dosis de tabaco adquieren la enfermedad en menor tiempo sugiriendo que la carcinogeacutenesis es maacutes corta El tipo histoloacutegico maacutes frecuente es el Adenocarcinoma

Se realizoacute un estudio retrospectivo descriptivo y corre-lacional en los pacientes con caacutencer primario de pul-moacuten evaluados en el Hospital Nacional Carlos Seguiacuten Escobedo de EsSalud Arequipa entre julio de 1997 y julio del 2001 Se incluyeron 107 casos de pacientes con diagnoacutestico histoloacutegico yo citoloacutegico de caacutencer prima-rio de pulmoacuten (epidermoide y Adenocarcinoma) Se evaluaron las siguientes variables edad grupo etaacutereo sexo tipo histoloacutegico consumo de tabaco e iacutendice de tabaquismo (grandes fumadores vs pequentildeos fuma-dores) Se realizoacute un anaacutelisis descriptivo de las variables y una correlacioacuten entre las variables categoacutericas usan-do la prueba de Chi cuadrado considerando significa-tivo un valor de plt 005 Se utilizoacute el meacutetodo odds ratio para el caacutelculo de riesgo

La edad promedio de pacientes con Carcinoma Epider-moide (622 en hombres y 623 en mujeres) es mayor que la edad de pacientes con Adenocarcinoma (596 en hombres y 569 en mujeres) (graacutefico 1)

INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS

El Caacutencer de Pulmoacuten se ha constituido en una entidad de alta morbilidad y mortalidad en todo el mundo con un tiempo de sobrevivencia muy corto a pesar de los avances de la ciencia meacutedica Antiguamente en la pri-mera mitad del siglo XX el Caacutencer de Pulmoacuten era una neoplasia maligna rara y casi exclusiva del sexo mascu-lino El tabaquismo y la contaminacioacuten ambiental han contribuido en forma decisiva a cambiar este patroacuten epidemioloacutegico El haacutebito de fumar y por consecuen-cia el tabaquismo estaacute estrechamente relacionado a la carcinogeacutenesis

Cada antildeo a nivel mundial fallecen 1acute000000 de personas por Caacutencer de Pulmoacuten y se diagnostica 1acute200000 de casos nuevos en el mundo por lo que representa el 13 de la incidencia total de caacutencer y el 18 de la mortalidad El 60 de los casos ocurren en los paiacuteses desarrollados Seguacuten la literatura anglosajo-na en 80 de casos existe una estrecha relacioacuten entre esta neoplasia maligna y el tabaquismo De estos ca-sos casi la mitad corresponden al sexo femenino En los paiacuteses desarrollados ocupa el tercer lugar en inci-dencia precedido solo por el Caacutencer de Mama y el de Colon En los paiacuteses en desarrollo el Caacutencer de Pulmoacuten se encuentra en quinto lugar precedidos por el Caacuten-cer de Mama Caacutencer de Ceacutervix Caacutencer de Estoacutemago y de Colon El tabaquismo se relaciona a cualquier tipo histoloacutegico pero se asocia con mayor frecuencia al Adenocarcinoma y en segundo lugar al Carcinoma Epidermoide

Antiguamente el Carcinoma Epidermoide era tipo histoloacutegico maacutes prevalente Actualmente ha sido des-plazado por el Adenocarcinoma Existe una serie de ex-plicaciones al respecto los cigarrillos actualmente con-tienen una serie de aditivos moduladores que antes no existiacutean tales como el mentol disponen de filtro y auacuten de microfiltro Sin embargo actualmente se propone un nuevo argumento este cambio de patroacuten podriacutea relacionarse al tabaquismo creciente en mujeres junto a la tendencia femenina de presentar Adenocarcinoma Hoy existe una mayor incidencia en el sexo masculino respecto al femenino en proporcioacuten de 4 a 3 a nivel mundial aunque hay paiacuteses como China donde existe una mayor diferencia (20 a 1)

La creciente tendencia de las mujeres joacutevenes al tabaquismo hace temer que en un futuro proacuteximo el Caacutencer de Pulmoacuten se convierta en la neoplasia maligna maacutes frecuente en mujeres El fenoacutemeno socioloacutegico de

El grupo etaacutereo maacutes importante en hombres es de 66 a 75 antildeos tanto para el Carcinoma Epidermoide (560) como para el Adenocarcinoma (371) El gru-po etaacutereo maacutes importante en mujeres corresponde al rango de 56 a 65 antildeos tanto para el Carcinoma Epider-moide (40) como para el Adenocarcinoma (289)

El Adenocarcinoma fue el tipo histoloacutegico maacutes fre-cuente de caacutencer primario de pulmoacuten con una frecuen-cia de 674 vs 326 del Carcinoma Epidermoide El Adenocarcinoma fue el maacutes frecuente en ambos sexos En hombres la diferencia es de 519 a 480 sin signi-ficancia estadiacutestica (pgt 005) en mujeres la diferencia es de 818 a 181 y resulta estadiacutesticamente significati-va (plt 005) (graacutefico 2)

Graacutefico 1 Edad en antildeos

Graacutefico 2 Frecuencia por sexo

Graacutefico 3 Consumo de tabaco seguacuten sexo (Expresa en cajetillasmes)

El consumo de tabaco (cajetillas por mes) es maacutes elevado tanto en hombres (283 vs 944) como en mu-jeres (65 vs 137) al relacionarlo con el tipo histoloacutegico epidermoide vs Adenocarcinoma respectivamente (graacutefico 3)

Graacutefico 4 Tabaquismo y caacutencer de pulmoacuten en hombres

La posibilidad de un fumador masculino de contraer Carcinoma Epidermoide es 89 veces maacutes alto que con-traer un Adenocarcinoma Los hombres que contraje-ron Carcinoma Epidermoide son en su mayoriacutea fuma-dores (84 vs 16) en cambio los que contrajeron Adenocarcinoma son en su mayoriacutea no fumadores (62 vs 37 ) (graacutefico 4)

EDAD DE PRESENTACIOacuteN

62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569

EPIDERMOIDEADENOCARCINOMA

TABAQUISMO Y CAacuteNCER DE PULMOacuteN EN HOMBRES

80

100

60

40

20

0

FUMADORES NO FUMADORES

84

3704

16

6296


CONSUMO DE TABACO POR SEXO

20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819



En ambos sexos el Adenocarcinoma es maacutes frecuen-te la diferencia es maacutes importante en mujeres (odds Ratio 082 vs 051) Los grandes fumadores (maacutes de 25 cajetillas al mes tienen maacutes riesgo de presentar Carci-noma Epidermoide que Adenocarcinoma tanto en hombres (odds ratio 34 vs 10) como en mujeres (odds ratio 05 vs 03)

En este estudio solo incluimos dos tipos histoloacutegicos maacutes frecuentes de Caacutencer de Pulmoacuten el Adenocarci-noma y el Carcinoma Epidermoide La edad promedio del Carcinoma Epidermoide tanto en hombres como en mujeres (622 y 623 antildeos) es mayor a la de pacientes con Adenocarcinoma (595 y 569 antildeos respectivamen-te) Esto coincide con la literatura Pierce y Fiore y Harris y Zang reportan valores muy parecidos

El grupo etaacutereo maacutes afectado tanto para Carci-noma Epidermoide como para Adenocarcinoma en hombres y mujeres corresponde al rango de 66 a 75 antildeos Esto podriacutea relacionarse a un estado inmunita-

rio deprimido o a la acumulacioacuten de diversas noxas por la edad

El Adenocarcinoma es el tipo histoloacutegico maacutes fre-cuente de caacutencer primario de pulmoacuten (674 vs 326) sobre el Carcinoma Epidermoide Resultados similares han sido reportados por Kreyberg y Hoffman Cuando se hace la comparacioacuten por sexo se observa que la diferencia en incidencia a favor del Adenocarci-noma en hombres 519 vs 480 no es significativa En cambio en mujeres la diferencia es notable (818 vs 181) por lo que estadiacutesticamente resulta signi-ficativo (plt 005) Es posible que exista alguacuten factor hormonal que explique esta diferencia o tal vez pueda relacionarse al estilo de fumar

El Carcinoma Epidermoide es maacutes frecuente en hombres y mujeres en individuos que consumen ma-yor nuacutemero de cajetillas este incremento de riesgo se puede observar en el odds ratio pues se objetiva que los fumadores vs los no fumadores tiene maacutes posibili-dades de presentar Carcinoma Epidermoide que Ade-nocarcinoma en ambos sexos (89 veces maacutes en hom-bres y 43 veces maacutes en mujeres)

Se considera gran fumador a aquel que consume maacutes de 25 cajetillas al mes y pequentildeo fumador al que presenta un menor consumo de cigarrillos Tanto en hombres como mujeres los grandes fumadores tienen maacutes posibilidades de presentar Carcinoma Epidermoi-de antes que Adenocarcinoma El odds ratio en varo-nes fue de 43 En las pacientes de sexo femenino no se pudo realizar este test debido al nuacutemero reducido de pacientes

Con los datos presentados se puede sugerir que las mujeres con una menor exposicioacuten al tabaco pue-den desarrollar la enfermedad y que existe alguna otra variable no precisada que juega un rol impor-tante en la carcinogeacutenesis pues la gran mayoriacutea de mujeres son no fumadoras solo 10 de un total de 55 pacientes Entre las fumadoras una minoriacutea son gran-des fumadoras

Considerando que el Adenocarcinoma tiene una tendencia a presentarse diez antildeos antes que el Carcino-ma Epidermoide y que la mayoriacutea de mujeres exhiben el patroacuten de Adenocarcinoma podemos sugerir que la mujer adquiere la enfermedad en menor tiempo y que su carcinogeacutenesis es maacutes corta

Consideramos que teniendo en cuenta el incremen-to en los niveles de taquismo femenino el Caacutencer de Pulmoacuten podriacutea alcanzar altos niveles de morbilidad y mortalidad en esta poblacioacuten

Las mujeres con Carcinoma Epidermoide asiacute como las que presentaron Adenocarcinoma fueron en su ma-yoriacutea no fumadoras (60 vs 40 en el primer caso y 86 vs 13 en el segundo caso) El riesgo de un fuma-dor femenino de presentar un Carcinoma Epidermoide fue de 43 veces maacutes alto que presentar un Adenocarci-noma (graacutefico 5)

DISCUSIOacuteN

Graacutefico 5 Tabaquismo y caacutencer de pulmoacuten en mujeres

TABAQUISMO Y CAacuteNCER DE PULMOacuteN EN MUJERES

80

100

60

40

20

0

FUMADORAS NO FUMADORAS

40

1330

60

8660


1 El Adenocarcinoma es el tipo histoloacutegico maacutes frecuen-te con una tendencia a presentarse diez antildeos antes que el Carcinoma Epidermoide y es maacutes frecuente en mujeres2 La mujer necesita un menor consumo y tiempo de exposicioacuten al tabaco para desarrollar la enfermedad

CONCLUSIONES

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3 El Carcinoma Epidermoide se presenta en mayor frecuencia en hombres que en mujeres y es maacutes fre-cuente en grandes fumadores4 La incidencia del caacutencer pulmonar en la mujer es praacutecticamente igual a la del hombre5 Si no se adoptan medidas eneacutergicas en el aacutembito educativo el Caacutencer de Pulmoacuten seraacute la neoplasia ma-ligna maacutes frecuente en mujeres en el futuro


Presentamos el caso de un paciente de 77 antildeos con el diagnoacutestico de Linfoma no Hodgkin Difuso de Ceacutelulas Grandes de estirpe B Fenotipo no Centrogerminal EBER (+) Primario Retroperitoneal en EC IIB con enfermedad Bulky IPI 35 (Riesgo intermedio-alto)

Se trata de un paciente senil sin antecedentes de comorbilidad de importancia ni inmunodefi-ciencia conocidos con cuadro cliacutenico agresivo presencia de siacutentomas B e IPI intermedio-alto Recibioacute tratamiento de poliquimioterapia con esquema CHOP al 75 por el Zubrod y la hipoalbuminemia con apoyo de factor estimulante de colonias El paciente presentoacute una evolucioacuten toacuterpida y posterior-mente fallecioacute

RESUMEN

Linfoma no Hodgkin Difuso de Ceacutelulas Grandes B de Fenotipo no Centrogerminal EBER (+) Primario Retroperitoneal en un paciente senil

1 Meacutedico asistente de Oncologiacutea Meacutedica Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

Alex R Capellino Gambetta1

Anatomy Lesson of Dr Willem van der Meer 1617 Michiel Jansz Miereveld

El presente caso forma parte de los Desoacuterdenes Linfoproliferativos de Ceacutelula B asociados al virus Epstein Barr (VEB) relacionados a la edad entidad reconocida recientemente por la clasificacioacuten de OMS Por lo cual nuevos esfuerzos orientados al mejor entendimiento y tratamiento de esta nacien-te patologiacutea son necesarios que se lleven a cabo

Palabras clave EBER Inmunosenescencia Linfoma no Hodgkin

We present the case of a 77 year-old patient with the diagnosis of Primary Retroperitoneal CS IIB-Bulky Diffuse Large B cell Non Hodgkinacutes Lymphoma phenotype Non Germinal Center EBER (+) IPI 35 (Intermediate High Risk)

The patient is an elderly man with no other diseases nor immunodeficiency with B symptoms and intermediate-high IPI score who received treatment with CHOP regimen at 75 of the dosage due to Zubrod status and hypoalbuminemia with colony stimulating factor support with torpid evolution and subsequent death of the patient

This case is now included in age related Epstein Barr Virus (EBV) associated B cell lymphoproliferative disorder of the WHO Classification It is important to better understand this disease to improve the knowledge and treatment for it

Key Words EBER Inmunosenescense Non Hodgkinacutes Lymphoma

ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO

En el 2003 Oyama et al describieron por primera vez un grupo de Desoacuterdenes Linfoproliferativos de estirpe B en pacientes inmunocompetentes (mayores de 60 antildeos) asociados al Virus Epstein Barr (VEB) y los deno-minaron Desoacuterdenes Linfoproliferativos de ceacutelulas B VEB (+) Senil La morfologiacutea anaacutetomo-patoloacutegica de estos casos mostraban un espectro amplio que estri-baba desde la proliferacioacuten polimoacuterfica algunas veces sugestivas de procesos reactivos hasta linfomas de ceacute-lulas grandes asemejaacutendose a estados linfoproliferati-vos asociados a inmunodeficiencias1

La principal caracteriacutestica de este nuevo subtipo de linfoma reconocida recientemente por la clasificacioacuten de OMS2 es la presencia del VEB en el linfocito B tumo-ral este virus a traveacutes de la codificacioacuten de proteiacutenas virales transforma a esta ceacutelula malignizaacutendola Se presume que tenga relacioacuten con el deterioro inmuno-loacutegico derivado del proceso de envejecimiento1-5

A continuacioacuten se describe el caso cliacutenico de un pa-ciente anciano sin antecedentes de inmunodeficiencia conocidos con un cuadro cliacutenico agresivo quien reci-bioacute tratamiento de poliquimioterapia con esquema CHOP Mantuvo una evolucioacuten toacuterpida que concluye con el fallecimiento del paciente cuya patologiacutea cum-ple los criterios establecidos para ser incluido en esta nueva clasificacioacuten

Paciente varoacuten de 77 antildeos natural de Cajamarca pro-cedente de Lima con antecedentes de litiasis renal y tratamiento de litotripsia hace 4 antildeos

El paciente ingresoacute con un tiempo de enfermedad de 4 meses aproximadamente con un cuadro de inicio insidioso y curso progresivo caracterizado por astenia hiporexia y baja de peso (10 kilogramos aproximada-mente) Refiere que 15 diacuteas antes de su ingreso presentoacute aumento de volumen de regioacuten inguinal izquierda no doloroso concomitantemente aumento de volumen de miembros inferiores Esta sintomatologiacutea aumentoacute de intensidad Por tal motivo es admitido en nuestra insti-tucioacuten y fue hospitalizado para estudio y tratamiento

Al examen cliacutenico se evidencioacute paciente en regular estado general regular estado de nutricioacuten regular es-tado de hidratacioacuten ECOG PS 3

Sus signos vitales fueron FC 86min FR 18min Tdeg 37 degC PA 11070 mmHg

Piel algo paacutelida y tibia con elasticidad conservada El aparato respiratorio cardiovascular y abdomen no pre-sentaron anormalidades Asimismo la evaluacioacuten neu-roloacutegica mostroacute caracteriacutesticas normales En la regioacuten inguinal izquierda se palpoacute una adenopatiacutea de aproxi-madamente 3x2 centiacutemetros semidura moacutevil no ad-herida a planos profundos no dolorosa no ulcerada Otra adenopatiacutea en regioacuten inguinal derecha de aproxi-madamente 1 centiacutemetro de similares caracteriacutesticas El paciente presentoacute ademaacutes aumento de volumen de ambos miembros inferiores a predominio del izquier-do con signo de foacutevea (+) +++++-

Los exaacutemenes hematoloacutegicos mostraron Hemograma Leucocitos 759mm3 (neutroacutefilos 591mm3 linfocitos 060mm3 monocitos 032mm3) hemoglobi-na 86 gdl plaquetas 64000 mm3 Bioquiacutemico Glucosa 110 mgdl urea 47 mgdl crea-tinina 110 mgdl TGO 42 Ul TGP 35 Ul bilirrubina BT 09 mgdL (BD 045-BI 045) DHL 1 132 Ul pro-teiacutenas PT 533 - Alb 222 - Glob 311 gdL electrolitos Na 137 - K 455 - Ca 458 mEqL

El paciente presentoacute un perfil de coagulacioacuten dentro de paraacutemetros normales

Los exaacutemenes inmunoloacutegicos mostraron Hepatitis negativo TORCH negativo Elisa HIV negativo HTLV 1 ndash 2 negativo

Los exaacutemenes radioloacutegicos mostraron TAC cerebro sin alteraciones TAC toacuterax abdomen y pelvis mostroacute un patroacuten intersticial incrementado Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo con atelectasia pasiva Esplenomegalia homogeacutenea de aacutengulos romos de DL 154 mm x DAP 78 mm

En el hipogastrio se observoacute una formacioacuten soacutelida hi-poecoica heterogeacutenea irregular mamelonada de ubica-cioacuten retroperitoneal de aproximadamente 15x12x7 cm de diaacutemetro

Se realizaron los siguientes procedimientos diag-noacutesticosToracocentesis de hemitoacuterax izquierdo Citologiacutea de liacutequido pleural negativo para ceacutelulas neoplaacutesicasBiopsia de meacutedula oacutesea mostroacute leve aumento de la celularidad de las tres series pero libre de neoplasia malignaBiopsia por exceacuteresis de tumoracioacuten inguinocrural izquierda los hallazgos mostraron tumoracioacuten ingui-nocrural izquierda de 3x2 cm friableAnatomiacutea patoloacutegica Linfoma no Hodgkin Difuso de Ceacutelulas Grandes BInmunohistoquiacutemica CD20+ CD3- CD30- CD15- CD10- Bcl-6- MUM-1+ Ciclina D1- ALK- PAK-5+ LMP-1+Hibridacioacuten in situ cromogeacutenica (CISH) EBER(+)

Linfoma no Hodgkin Difuso de Ceacutelulas Grandes de es-tirpe B Fenotipo no Centrogerminal EBER(+) Primario Retroperitoneal EC IIB ndash Bulky IPI 35 (Riesgo interme-dio-alto)

Diagnoacutestico diferencialDebido a que el presente caso cliacutenico tiene un diagnoacutes-tico confirmado y caracterizado por la determinante presencia del virus Epstein Barr (VEB) en la ceacutelula tu-moral el diagnoacutestico diferencial que nos planteamos es con aquellos Siacutendromes Linfoproliferativos de Inmu-nofenotipo B asociado al VEB los cuales son descarta-dos por sus caracteriacutesticas cliacutenicas y anaacutetomo-patoloacute-gicas1 Linfoma de Hodgkin2 Linfoma de Burkitt3 Desoacuterdenes Linfoproliferativos Post-trasplante4 Linfomas asociados al VIH5 Linfoma asociado a Piotoacuterax

Realizado el diagnoacutestico al paciente se le ofrecioacute tra-tamiento de poliquimioterapia con el esquema CHOP al 75 por el Zubrod y la hipoalbuminemia ademaacutes la administracioacuten de factor estimulante de colonias

El paciente desarrolloacute un cuadro cliacutenico agresivo con mala evolucioacuten Fue evaluado por la Unidad de Cui-dados Intensivos a los cinco diacuteas post quimioterapia por presentar un cuadro cliacutenico de shock seacuteptico con foco respiratorio El paciente fallece a los nueve diacuteas post quimioterapia a pesar de recibir tratamiento con antibioacuteticos y de soporte intenso

En la uacuteltima edicioacuten la cuarta de la Clasificacioacuten de Tu-mores de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) en cuanto a la Patologiacutea y Geneacutetica de Tumores de Tejidos Hematopoyeacuteticos y Linfoides se reconoce por primera vez una nueva entidad denominaacutendola Des-

DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


oacuterdenes Linfoproliferativos de Ceacutelula B asociados a VEB relacionados a la Edad3 Es definida como una prolifera-cioacuten linfoide de ceacutelulas B VEB (+) que ocurre en pacien-tes mayores de 50 antildeos y sin inmunodeficiencia cono-cida Raros casos pueden ocurrir en pacientes joacutevenes sin embargo la posibilidad de inmunodeficiencia debe ser fuertemente descartada

En los paiacuteses asiaacuteticos los LDCGB VEB (+) representan el 8-10 del total de los LDCGB entre los pacientes ancianos inmunocompetentes con una ligera diferen-cia respecto a los paiacuteses occidentales La edad media de presentacioacuten es de 71 antildeos (rango 45-92 antildeos) con una relacioacuten hombre mujer de 141

Las ceacutelulas neoplaacutesicas son usualmente positivas para CD20 yo CD79a con la presencia de ceacutelula Reed-Sternberg like (RS-like) Usualmente CD10 y BCL6 son negativos mientras que comuacutenmente MUM1 es posi-tivo lo cual seguacuten Hans y col de acuerdo a su trabajo sobre la ldquoConfirmacioacuten de la Clasificacioacuten Molecular de los Linfomas Difusos de Ceacutelulas Grandes B por Inmu-nohistoquiacutemicardquo estariacuteamos frente maacutes comuacutenmente a un inmunofenotipo No Centro Germinal Ademaacutes las ceacutelulas grandes atiacutepicas son LMP1 y EBNA-2 positivas en el 94 y 28 respectivamente Las ceacutelulas son va-riablemente CD30 positivas pero son CD15 negativas5

Ademaacutes presenta positividad del DNA viral en las ceacutelulas linfoides tumorales mediante la prueba de Hi-bridacioacuten In Situ para Epstein-Barr Virus RNA asociado a latencia (EBER) mediante teacutecnica fluoroscoacutepica o cro-mogeacutenica

Se presume que en la patogeacutenesis de esta nueva en-tidad existe una estrecha relacioacuten con la presencia del virus Epstein Barr (VEB) en la ceacutelula tumoral linfoide y con el deterioro cliacutenico o senescencia en la inmunidad derivada del proceso de envejecimiento fenoacutemeno co-nocido como inmunosenescencia

El pronoacutestico de esta entidad es significativamente maacutes pobre que los tumores VEB negativos En el anaacutelisis multivariable el IPI y el status VEB fueron factores pro-noacutesticos independientes317 Ademaacutes en el anaacutelisis mul-tivariable dos factores relacionados al hueacutesped como la edad mayor a 70 antildeos y la presencia de siacutentomas B fueron variables estadiacutesticamente significativos como factores pronoacutestico Asimismo la presencia de 0 1 o 2 de estos factores de riesgo conlleva a una sobrevida de aproximadamente 56 25 y 9 meses respectivamente4

No existe a la fecha un tratamiento estandarizado para esta nueva entidad La inmunoterapia contra el VEB deberiacutea ser explorado para el tratamiento de esta enfermedad ya que la quimioterapia convencional de

combinacioacuten tiene un efecto limitado cuando se anali-zan las grandes series418

La posibilidad de transplante de meacutedula oacutesea para estos pacientes es difiacutecil de considerar Rituximab es una droga no citotoacutexica cuya eficacia ha sido demostrada en combinacioacuten del reacutegimen CHOP en pacientes ancianos

En la serie de Oyama et al solo un caso fue docu-mentado por recibir quimioterapia de combinacioacuten con Rituximab como tratamiento inicial con una buena evolucioacuten4

El caso cliacutenico que reportamos cumple con los criterios para ser incluido en este nuevo Desorden Linfoprolife-rativo reconocido recientemente en la cuarta edicioacuten 2008 de la Clasificacioacuten de Tumores de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en cuanto a la Patologiacutea y Geneacutetica de los Tumores de Tejidos Hematopoyeacuteticos y Linfoides denominados Desorden Linfoproliferativo de Ceacutelula B asociado al virus Epstein Barr relacionado a la edad

En la patogeacutenesis de esta entidad es necesario un contexto similar a un cuadro de inmunodeficiencia que permita al VEB codificar las proteiacutenas virales en pa-cientes ancianos inmunocompetentes Este contexto es dado por el proceso de envejecimiento inmunoloacutegi-co conocido como inmunosenescencia que explicariacutea en parte el cuadro cliacutenico y evolucioacuten desfavorable de esta patologiacutea tal como se presentoacute en nuestro caso

La edad avanzada el curso cliacutenico agresivo y las ca-racteriacutesticas anaacutetomo-patoloacutegicas de este desorden Linfoproliferativo son claves para la sospecha de esta entidad en la praacutectica meacutedica donde el cliacutenico y el anaacutetomo-patoacutelogo deben trabajar articuladamente

La presencia de edad mayor de 70 antildeos y siacutentomas B son para esta nueva entidad los iacutendices pronoacutesticos maacutes confiables Ni el Iacutendice Pronoacutestico Internacional ni el subtipo histopatoloacutegico afectan el pronoacutestico Nues-tro paciente presentaba los dos factores pronoacutesticos lo que ciertamente contribuyoacute a su mala evolucioacuten

Esta naciente entidad no responde al tratamiento convencional por lo que nuevas terapias deben ser in-vestigadas como son el uso de antivirales contra el VEB anticuerpos monoclonales y Rituximab principalmente

Finalmente para enfrentar a esta nueva entidad se debe tener presente su existencia y a partir de este co-nocimiento mancomunar esfuerzos que orienten a una mejor sobrevida de nuestros pacientes

CONCLUSIONES

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El Caacutencer de Mama sigue siendo una causa importante de muerte en mujeres en el mundo En el Peruacute representa la segunda neoplasia maacutes comuacuten en mujeres El desarrollo de metaacutestasis en el siste-ma nervioso central es una de las consecuencias maacutes devastadoras de la progresioacuten de la neoplasia La carcinomatosis leptomeniacutengea ocurre en el 35 a 5 de los pacientes con Caacutenceres de Mama avanzado Hay factores de riesgo para el desarrollo de la misma como edad temprana al diagnoacutestico metaacutestasis pulmonar previa Caacutencer de Mama triple negativo sobreexpresioacuten de HER-2 entre otros El cuadro cliacutenico generalmente es multifocal y debe ir acompantildeado del hallazgo de ceacutelulas neoplaacutesi-

RESUMEN


1 Meacutedico residente del tercer antildeo de Medicina Oncoloacutegica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas 2 Meacutedico asistente del Departamento de Medicina Oncoloacutegica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas3 Meacutedico oncoacutelogo Director Ejecutivo de la Direccioacuten de Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas

Jule Vaacutesquez Chaacutevez1 Fernando Suazo Casanova2 Tatiana Vidaurre Rojas2 Silvia Neciosup Delgado2 Henry Goacutemez Moreno3

Doctors Visit 1858-62 Jan Steen

ARTIacuteCULO DE REVISIOacuteN cas en el liacutequido cefalorraquiacutedeo aunque esta tiene un nivel de sensibilidad bajo Ademaacutes se puede evidenciar hallazgos en resonancia magneacutetica que nos orienten al diagnoacutestico En los uacuteltimos 20 antildeos las pacientes con Caacutencer de Mama han experimentado un aumento en el tiempo de sobrevida gracias al avance de los tratamientos sisteacutemicos Sin embargo debido a esta causa existe un incre-mento en la incidencia de metaacutestasis cerebrales lo mismo que en la carcinomatosis leptomeniacutengea Actualmente se tienen escasas opciones terapeacuteuticas con poco impacto en el tiempo de sobrevida El tratamiento se orienta maacutes hacia buscar una adecuada calidad de vida Auacuten faltan maacutes estudios que respalden los buenos resultados de capecitabina trastuzumab lapatinib y ARA-C liposomal encontrados en reportes aislados para definir un tratamiento estaacutendar

Breast cancer remains a major cause of death in women worldwide In Peru it is second most common malignancy among women The development of metastases in the central nervous system is one of the most devastating consequences of the progression of disease Leptomeningeal carcinomatosis occurs in 35 to 5 of patients with advanced breast cancers there are risk factors for developing it such as early age at diagnosis previous lung metastases triple negative breast cancer overexpression of HER -2 among others The clinical picture is usually multifocal and must be accompanied by the presence of neoplastic cells in the cerebrospinal fluid although this is an unusual finding Magnetic resonance imaging findings can help in the diagnosis In the past 20 years breast cancer patients have experienced an increase in survival time due to improvement in systemic treatments however in relation to this there is an increasing incidence of brain metastases and leptomeningeal carcinomatosis Currently there are few treatment options with little impact on survival time treatment being more oriented toward improving quality of life We need more studies to support the success of capecitabine trastuzumab lapatinib and liposomal ARA-C are found in isolated reports to define a standard treatment

ABSTRACT


El Caacutencer de Mama sigue siendo una causa importan-te de muerte en mujeres en el mundo En los Estados Unidos representoacute un estimado de 40480 muertes en el 20081 En el Peruacute es la segunda neoplasia maacutes comuacuten entre mujeres con una incidencia de 34 x 100 000 ha-bitantes2

El desarrollo de metaacutestasis en el sistema nervioso central (SNC) es una de las consecuencias maacutes devasta-doras de la progresioacuten de la neoplasia3 Un estudio rea-lizado en necropsias ha determinado que las metaacutestasis del SNC ocurren en aproximadamente del 10 al 20 de los pacientes con Caacutencer de Mama metastaacutesico4 La sobrevida de las pacientes con Caacutencer de Mama se ha incrementado gracias al avance en los tratamientos sis-teacutemicos eficaces como el empleo de trastuzumab que junto al progreso en la tecnologiacutea para la deteccioacuten de la enfermedad subcliacutenica se han traducido en un au-mento en la incidencia de metaacutestasis cerebrales5

La Carcinomatosis Leptomeniacutengea (CL) ocurre en el 35 a 5 de los pacientes con Caacutenceres de Mama avan-zado6 En series de necropsia se reportaron un prome-dio de 20 de CL78 La metaacutestasis cerebral con mayor frecuencia se produce despueacutes de que se han desarro-llado otras metaacutestasis viscerales incluyendo los pulmo-nes el hiacutegado y hueso9

Pacientes joacutevenes al diagnoacutestico (lt 40 antildeos) sobre-expresioacuten de HER-2 metaacutestasis pulmonar tumores triple negativo (receptores hormonales negativos HER-2 negativo) compromiso ganglionar (ge 4 gan-glios positivos) grado histoloacutegico (GH 3) tamantildeo del tumor (gt 2 cm) compromiso del plexo braquial

En general los pacientes presentan signos y siacutentomas neuroloacutegicos atribuibles a tres zonas del SNC Los he-misferios cerebrales y el cerebelo los nervios craneales y la meacutedula espinal14

Tabla 1 Incidencia de signos y siacutentomas de Carcinomatosis Leptomeniacutengea14

Paraacutelisis de pares craneales

Signos cerebrales

Cefalea

Deacuteficit de nervio espinal

Cambios mentales

Debilidad de piernas

Alteraciones de la marcha

Meningismo

Alteraciones sensitivas

Naacuteuseas y voacutemitos

Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos

Disfuncioacuten autonoacutemica

342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)

Caracteriacutesticas cliacutenicas FrecuenciaNdeg 456 ()

INTRODUCCIOacuteN

FACTORES DE RIESGO10111213

EVALUACIOacuteN DIAGNOacuteSTICA

CLIacuteNICA

Se debe realizar una adecuada historia cliacutenica con un buen examen fiacutesico buscando signos neuroloacutegicos Es-tos se deben complementar con el estudio del liacutequido ceacute-falo raquiacutedeo (LCR) y con resonancia magneacutetica nuclear

Examen del LCREl examen de laboratorio considerado la prueba de oro de CL es el hallazgo de ceacutelulas neoplaacutesicas en LCR La especificidad es muy alta y los falsos positivos son raros en revisioacuten por expertos En contraste la sensibilidad estaacute entre 80 y 95 y los falsos negativos represen-tan un problema mayor A la primera puncioacuten lumbar se tiene una sensibilidad de 50 al 70 y a la tercera PL se tiene una positividad del 85 al 90 y maacutes de 3 hasta el 98 Sin embargo esta puede ser persistente-mente negativa hasta en el 20 de los casos a pesar de tener cliacutenica y RMN compatibles con CL15

Las anomaliacuteas incluyen aumento de la presioacuten ini-cial gt 20 cm de H20 incremento de leucocitos gt 4mm3 (50 al 60) elevacioacuten de las proteiacutenas gt 50 mgdl (80) disminucioacuten de la glucosa lt 45 mgdl

(30) Estos hallazgos aunque son sugerentes de CL no son diagnoacutesticas1617

Evaluacioacuten del flujo de LCRLa circulacioacuten anormal del LCR se ha demostrado en el 30 al 70 de los pacientes con CL con bloqueos que ocurren comuacutenmente en la base del craacuteneo en el canal espinal y sobre las convexidades cerebrales Los pa-cientes con interrupcioacuten del flujo del LCR demostrado por ventriculografiacutea con radionuacuteclidos mostraron en tres series cliacutenicas tener un tiempo de supervivencia maacutes corta que aquellos con flujo normal de LCR18

Los estudios con radionuacuteclidos utilizando DTPA (aacuteci-do penta-aceacutetico dietilentriamina) -indio111 o albuacutemina macroagregada con Tecnecio99 constituyen la teacutecnica de eleccioacuten para evaluar el flujo de la dinaacutemica del LCR19

Estudios radiograacuteficos La resonancia magneacutetica nuclear con gadolinio (RM-Ga) es la teacutecnica de eleccioacuten para evaluar pacientes con sospecha de CL Debido a que CL implica todo el tubo neural se requiere imaacutegenes de todo el SNC para su tratamiento posterior en secuencias ponderadas en T1 con y sin contraste la cuales constituyen la norma del examen20

Aunque la RM es probablemente maacutes sensible (76 a 87) que una sola muestra de citologiacutea de LCR es menos especiacutefica porque los falsos positivos para cito-logiacutea de LCR son raros20

Tabla 2 Anormalidades en RMN con Gadolinio en pacientes con Carcinomatosis Leptomeniacutengea 21

Realce de contraste de Leptomeninges

Noacutedulos tumorales

Hidrocefalia secundaria

Metaacutestasis cerebral coexistente con CL

Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)

Anormalidades en RMNFrecuenciaN 67 ()

Citologiacutea positiva en LCRo

RMN sugestiva de CL maacutes cuadro cliacutenico

maacutes uno de los 3 valores siguientesbull Proteiacutena gt 50 mgdlbull Glucosa lt 45 mgdlbull Conteo celular gt 4mm3

Tabla 3 Diagnoacutestico de Carcinomatosis Leptomeniacutengea22

TRATAMIENTOLa evaluacioacuten del tratamiento de la CL se complica por la falta de un tratamiento estaacutendar la dificultad de determinar la respuesta al tratamiento (debido a la sensibilidad suboacuteptima de los procedimientos diag-noacutesticos) el hecho de que la mayoriacutea de los pacientes moriraacuten a causa de una enfermedad sisteacutemica y el he-cho de que la mayoriacutea de los estudios son pequentildeos no randomizados y retrospectivos

Una vez realizado el diagnoacutestico se debe evaluar el estado general del paciente para determinar la agre-sividad del tratamiento de la CL Se puede dividir a los pacientes en dos grupos seguacuten sus factores pro-noacutesticos

En resumen la CL se diagnostica seguacuten los siguientes criterios

Tabla 4 Categoriacuteas de pronoacutestico en pacientes con Carcinomatosis Leptomeniacutengea23

Enfermedad bulky del SNC

Encefalopatiacutea

Neoplasia sisteacutemica extensa con pocas opciones de tratamiento

Deacuteficit neuroloacutegico importante grave o muacuteltiple

Karnofsky lt 60

Opciones de tratamiento sisteacutemico razonable si fuera necesario

Enfermedad sisteacutemica miacutenima

No deacuteficit neuroloacutegico importante o deacuteficit miacutenimo

Karnosfsky ge 60

Mal pronoacutestico Buen pronoacutestico


Pacientes con mal pronoacutesticoLos pacientes con mal pronoacutestico deben recibir radio-terapia externa fraccionada a los sitios comprometidos y cuidados de soporte Si el paciente logra estabiliza-cioacuten o mejoriacutea se debe considerar un tratamiento maacutes agresivo

Pacientes con buen pronoacutesticoEn los pacientes con buen pronoacutestico los enfoques terapeacuteuticos incluyen 1) Radioterapia a los campos comprometidos (cerebral yo axial) 2) Quimioterapia intratecal 3) Quimioterapia sisteacutemica y 4) Cuidados de soporte

Muchos pacientes se ubican entre estos dos grupos En ese caso el juicio cliacutenico determinaraacute cuaacuten agresivo debe ser su tratamiento23

RadioterapiaLa radioterapia se utiliza en el tratamiento de la CL para a) paliacioacuten de los siacutentomas tales como siacutendro-me de cola de caballo b) la reduccioacuten de enferme-dad bulky como la coexistencia de metaacutestasis del pareacutenquima cerebral y c) la correccioacuten de las ano-maliacuteas del flujo del LCR demostrada por ventriculo-grafiacutea con radionuacuteclidos Los pacientes pueden tener siacutentomas significativos sin evidencia radiograacutefica de enfermedad bulky y seguir beneficiaacutendose de la ra-diacioacuten

Por ejemplo los pacientes con dolor lumbar y debi-lidad en las piernas deben ser considerados para irra-diacioacuten a la cola de caballo y aquellos con neuropatiacuteas craneales se debe ofrecer RT holocraneal o a la base del craacuteneo24

Radioterapia para enfermedad bulky estaacute indica-da porque la quimioterapia intratecal estaacute limitada a la difusioacuten de 2-3 mm de penetracioacuten en los noacutedulos tumorales Ademaacutes la irradiacioacuten al campo afectado puede corregir anormalidades en el flujo del LCR y esto se ha demostrado que mejora el resultado en los pacientes Toda la irradiacioacuten del neuroeje raramente estaacute indicada en el tratamiento de tumores soacutelidos (CL) porque se asocia a toxicidad sisteacutemica significa-tiva (mielosupresioacuten y mucositis severa entre otras complicaciones)25

La dosis de RT focal fraccionada consiste en un es-quema de dosis total de 20 Gy en 5 fracciones 30 Gy en 10 fracciones o 40-42 Gy en 20-25 fracciones mien-tras que la irradiacioacuten eje craneoespinal libera una do-sis total de 24 Gy con boost de hasta 40 Gy en las zonas bulky25

Quimioterapia intratecalLa mayoriacutea de los agentes quimioteraacutepicos son solu-bles en agua y no atraviesan la barrera hemato-ence-faacutelica (BHE) en concentraciones oacuteptimas y durante un tiempo suficiente para destruir las ceacutelulas malignas en las leptomeninges Por el contrario las concentracio-nes de LCR de cualquier agente son mucho maacutes altos despueacutes de la administracioacuten intratecal de los niveles en LCR que se puede lograr mediante la infusioacuten intra-venosa del compuesto por ejemplo para que coincida con la concentracioacuten del LCR una dosis de 12 mg por viacutea intratecal la dosis intravenosa de metotrexate debe ser gt 33 gm2 en infusioacuten de 24 horas25

La quimioterapia intratecal es el pilar del tratamien-to El anaacutelisis retrospectivo o la comparacioacuten con la serie histoacuterica sugiere que la administracioacuten de la quimiote-rapia intratecal (IT) mejora el pronoacutestico de los pacien-tes con CL Sin embargo se observa que la mayoriacutea de series excluyen a los pacientes que estaacuten demasiado enfermos para recibir tratamiento que puede ser de hasta un tercio de los pacientes con CL1623

La administracioacuten de la quimioterapia intratecal puede ser por puncioacuten lumbar o a traveacutes de un cateacuteter intraventricular con reservorio subcutaacuteneo (reservorio Omaya) el cual tiene como ventaja que se realiza el procedimiento de administracioacuten sin dolor la distribu-cioacuten en el LCR es uniforme y se ha demostrado una ma-yor sobrevida sobre todo en nintildeos y entre las desventa-jas se encuentran las infecciones oclusioacuten hemorragia entre el 8 y 12 El reservorio Omaya estaacute indicado en los pacientes con buen pronoacutestico2327

El Metotrexate Intratecal ha mostrado tasas de res-puesta de 15 al 25 en tumores soacutelidos (incluyendo Caacutencer de Mama) con tiempo de sobrevida media de 2 a 5 meses54 El ARA-C cuando fue empleado solo o en combinacioacuten con metotrexate tambieacuten mostroacute ta-sas de respuesta de 15 a 25 (en tumores soacutelidos) con tiempo de sobrevida media de 2-4 meses Hasta el momento los datos compilados no han mostrado ma-yor beneficio de la terapia triple (Hidrocortisona Meto-trexate ARA-C) vs la terapia uacutenica Aunque el trabajo de Kim30 mostroacute beneficio de la terapia triple estaacute no pudo ser reproducida en otros trabajos25

Entre los efectos adversos de la aplicacioacuten de meto-trexate tenemos la meningitis aseacuteptica en menos de 5 dolor lumbar cefalea naacuteuseas entre 10 y 25 La leucoencefalopatiacutea se puede ver en etapas iniciales como reacciones idiosincraacuteticas al metotrexate o des-pueacutes de los 6 meses cuando la dosis acumulada a su-perado 140 mg la cual se puede ver en el 30 y 35

Tabla 5 Agentes quimioteraacutepicos intratecales usados en Carcinomatosis Leptomeniacutengea Adaptado de Chamberlain et al 16

Metotrexate convencional

Metotrexate altas dosis()

Traztuzumab ()

Citarabina (DepoCyt)

Thiotepa ()

() Tratamientos en investigacioacuten

10-15 mg 2 veces semanal (4 sem)

15 mg diacutea 1-5

Cada 2 semanas con rescate de leucovorina

Dosis progresiva de 5-20 mg

50 mg cada 2 semanas (total 8 semanas)

10 mg 2 veces a la semana (4 semanas)

10-15 mg 1 vez semana (4 sem)

50 mg cada 4 semanas (Total 24 semanas)

10 mg 1 vez a la semana

Drogas Reacutegimen de induccioacutenReacutegimen bolo

Reacutegimen de consolidacioacutenReacutegimen bolo

Reacutegimen de mantenimientoReacutegimen bolo

10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes

de casos eacutesta se incrementa cuando el paciente recibioacute concomitantemente radioterapia holocraneal o espinal siendo observada en el 75 y 9025

Quimioterapia sisteacutemicaLa quimioterapia intravenosa puede cruzar el LCR maacutes de lo que se pensaba debido a la ruptura de la BHE de-bido a la infiltracioacuten maligna Por otra parte la neovas-culatura carece de BHE38

La temozolamida es uno de los pocos agentes qui-mioterapeacuteuticos que atraviesa faacutecilmente la BHE pro-duciendo en el LCR concentraciones sobre el 30 de las concentraciones plasmaacuteticas Una respuesta cliacutenica del 19 se observoacute en pacientes con Caacutencer de Mama con metaacutestasis cerebrales tratados con temozolami-da4041 Sin embargo no hay estudios como agente uacutenico en Carcinomatosis Leptomeniacutengea La cape-citabina en monoterapia ha demostrado tener una actividad limitada en series cortas de pacientes con Caacutencer de Mama con metaacutestasis en el SNC recurrente Respuestas completas se han observado en pacientes que solo recibieron capecitabina monoterapia sin ra-dioterapia o en recurrencia despueacutes de la radiacioacuten42 La combinacioacuten de capecitabina y la temozolomida

ha demostrado una buena respuesta en pacientes asiacute como la combinacioacuten de capecitabina-lapatinib en las pacientes con Caacutencer de Mama con sobreexpresioacuten de HER-23943

Cuidados de soporteNo todos los pacientes con Carcinomatosis Leptome-niacutengea son candidatos para el tratamiento agresivo como ya se mencionoacute anteriormente La mayoriacutea de autores coinciden en que la terapia de modalidad com-binada se debe ofrecer a los pacientes con una espe-ranza de vida de tres meses y una puntuacioacuten de escala de Karnofsky de 6016

Los cuidados de soporte se deben ofrecer a cada paciente independientemente de si reciben o no tra-tamiento Estas terapias incluyen anticonvulsivos (ob-servados entre el 10 y 15 de los pacientes con CL) una analgesia adecuada con opioides seguacuten sea ne-cesario asiacute como los antidepresivos y los ansioliacuteticos si fueran necesarios

Los corticoides tienen un uso limitado en la sin-tomatologiacutea neuroloacutegica relacionado a la neoplasia pero puede ser uacutetil para el edema vasogeacutenico asocia-do con compromiso intraparenquimal o epidural16


Tabla 6 Agentes quimioteraacutepicos seguacuten por su capacidad de atravesar la barrera hemato-encefaacutelica53

CONCLUSIONESEn los uacuteltimos 20 antildeos las pacientes con Caacutencer de Mama han experimentado un aumento en el tiempo de sobrevida gracias al avance de los tratamientos sis-teacutemicos Sin embargo debido a esta causa existe un in-cremento en la incidencia de metaacutestasis cerebrales lo

NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA

Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS

Interferoacuten alfa

INHIBIDORES DE LA MITOSIS

Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel

AGENTES BLANCO DIRIGIDOS

Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+

Agente terapeacuteutico Penetracioacuten al LCR Penetracioacuten al LCRAgente terapeacuteutico

mismo que en la Carcinomatosis Leptomeniacutengea Ac-tualmente se tienen escasas opciones terapeacuteuticas con poco impacto en el tiempo de sobrevida estando maacutes orientado el tratamiento hacia buscar una adecuada calidad de vida Auacuten faltan maacutes estudios que respalden los buenos resultados de capecitabina trastuzumab lapatinib y ARA- C liposomal encontrados en reportes aislados para definir un tratamiento estaacutendar

Tabla 7 Estudios cliacutenicos-Reporte de casos

Abreviaturas QT Quimioterapia IT Intratecal EV Endovenoso TSM Tiempo de sobrevida media RT Radioterapia

QT IT MTX Thiotepa 2da liacutenea QT EV

QT IT sola vs QT EV

Trastuzumab- thiotepa IT 1

QT IT 57QT sisteacutemica 41 Radioterapia 43Combinada27

RT + capecitabina seguido por alta dosis de MTX

(HER-2 +++) Herceptin IT

QT IT (17) vs No IT (18)

Letrozole

Capecitabina

QT IT Metotrexate altas dosis + aacutecido foliacutenico

44 T intraventricular14 no T intraventricular

91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas

Mejoriacutea en el 96Respuesta citoloacutegica en el 46TSM 175 diacuteas

Tiempo libre de progresioacuten despueacutes de 2 antildeos sigue sin progresioacuten

Respuesta cliacutenica en el 76TSM 18 semanas en los que respondieron6 semanas en los que no respondieron

Tiempo libre de progresioacuten 6 m luego de RT y 3 m luego de MTXTiempo de sobrevida 12 m

Tiempo hasta la progresioacuten 11 meses

IT vs No IT mejoramiento o estabilizacioacuten 59 vs 67Sobrevida media 183 vs 303 sem

Tiempo libre de progresioacuten 16 meses

Tiempo libre de progresioacuten12 meses

Mejoriacutea neuroloacutegica 41Estabilizacioacuten 34TSM 14 semanas (MTX altas dosis)TSM 7 sem (MTX convencional)

TSM 12 semanas (en los que recibieron y no recibieron terapia intraventricular)

Dividir los pacientes en 3 subgrupos para el tratamiento seguacuten sus factores pronoacutesticos

El valor predictivo de la respuesta citoloacutegica necesita confirmaciones futuras La respuesta citoloacutegica podriacutea ayudar en el tratamiento con la QT IT

Buena respuesta a la combinacioacuten de estos 2 agentes se debe realizar mayores estudios para validarlo

La quimioterapia EV mostroacute mejorar la sobrevida independientemente de la QT IT quien tambieacuten mostroacute un efecto positivoLa RT alivioacute los siacutentomas pero es discutible si prolonga la sobrevida

Debe realizarse estudios fase I y II para validar este tratamiento

Los pacientes pueden beneficiarse de este tipo de terapia

La QT sisteacutemica + RT mostraron ser factiblesQT intraventricular asociada no mostroacute aumento de sobrevida pero si neurotoxicidad

Letrozole puede potencialmente ser beneficiosa en pacientes con caacutencer de mama con carcinomatosis leptomeniacutengea con hormonas y CerbB2 positivo

Respuesta citoloacutegica por neuroimagen y cliacutenica

El reacutegimen parece ser maacutes eficaz que el tratamiento convencional

El valor exacto de la terapia intraventricular y la sisteacutemica no ha sido determinado

Gauthier et al 201029

Clatot et al 200928

Ferrario C et al 200952

Rudnicka et al 200721

Carmona et al 200751

Stemmler et al 200646

Boogerd et al 200431

Mustafa et al 200349

Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633


ESTUDIO REacuteGIMEN Ndeg de Pctes RESPUESTA COMENTARIOS


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Caso de una paciente de 34 antildeos diagnosticada de una entidad rara Sarcoma Primario Hepaacutetico que recibioacute tratamiento preoperatorio con quimioterapia en base a antracicliacutenicos luego de la cual pudo tener una reseccioacuten quiruacutergica completa

Case report about a 34 year old woman with a rare disease primary sarcoma of the liver who received preoperative treatment with anthracyclines after which the patient had a complete surgical resection

RESUMEN

Sarcoma Primario de Hiacutegado Reporte de un caso en el Instituto Nacional de Enfermedades

Neoplaacutesicas (INEN)

1 Meacutedico asistente del Departamento de Medicina Oncoloacutegica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas2 Meacutedico asistente del Departamento de Cirugiacutea de Abdomen Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas 3 Meacutedico asistente del Servicio de Oncologiacutea Meacutedica Hospital Nacional Arzobispo Loayza4 Meacutedico asistente del Departamento de Patologiacutea Instituto Nacional de Enfermedades Neoplaacutesicas

ABSTRACT

Paola Montenegro Beltraacuten1 Eloy Ruiz Figueroa2 Rolig Aliaga Chaacutevez3 Luis Casanova Maacuterquez1 Franco Doimi Garciacutea4

Self-Portrait with Doctor Arrieta 1820 Francisco de Goya y Lucientes

Los sarcomas primarios de localizacioacuten hepaacutetica en el adulto constituyen un grupo de tumores excepciona-les con una incidencia reportada entre un 01-1 de todos los tumores hepaacuteticos malignos del adulto La edad media de presentacioacuten se encuentra entre la cuarta y quinta deacutecada de vida con un rango de eda-des de presentacioacuten entre los 22 y 77 antildeos

Paciente mujer de 34 antildeos natural y procedente de Lima sin antecedentes meacutedicos ni quiruacutergicos de im-portancia Acudioacute con un tiempo de enfermedad de 15 diacuteas caracterizado por dolor abdominal en cuadrante superior izquierdo y distensioacuten abdominal por lo que fue evaluada en otra institucioacuten donde se le realizoacute una endoscopiacutea alta y se observoacute duodenitis erosiva y compresioacuten gaacutestrica La ecografiacutea abdominal mostroacute una tumoracioacuten hepaacutetica de aspecto mixta la tomo-grafiacutea abdominal computarizada mostroacute un probable hemangioma vs hepatocarcinoma por lo que es refe-rida a nuestra institucioacuten

Al examen cliacutenico se evidencia que la paciente tuvo un estado de performance ECOG 1 en el abdomen se palpoacute un hiacutegado a 12 centiacutemetros por debajo de rebor-de costal No se palparon otras tumoraciones y el resto del examen fue no contributorio

INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO

La paciente fue sometida a estudios complementa-rios la TAC helicoidal mostroacute una extensa lesioacuten soacutelida hipodensa de contornos ovalados bien definidos de 14x16x11 cm que comprometiacutea los segmentos IV A y B segmento I que se extendiacutea hacia la cavidad ab-dominal desplazando en sentido medial la cabeza del paacutencreas La lesioacuten captoacute la sustancia de contraste en forma perifeacuterica y en el control tardiacuteo se observoacute una leve captacioacuten La lesioacuten comprimiacutea la vena porta y sus ramas sin llegar a infiltrarlos No se observaron lesiones sateacutelites sin dilatacioacuten de viacuteas biliares intra-hepaacuteticas (figuras 12) No se observaron adenopatiacuteas retroper-titoneales el resto de oacuterganos intraabdominales son de aspectos tomograacuteficos normales No se observoacute liacutequido libre en cavidad Las bases pulmonares fueron de transparencia y densidad normal La conclusioacuten fue hallazgos tomograacuteficos en relacioacuten a neoplasia malig-na hepaacutetica en los segmentos IVA IVB y I sin lesiones a distancia

La radiografiacutea de toacuterax mostroacute la ausencia de lesio-nes secundarias a nivel pulmonar

Los valores de laboratorio fueron hemoglobina 114GL leucocitos 6470 con 67 de segmentados plaquetas 398000 tiempo de protombina 14188 INR 109 creatinina 46 umolL albuacutemina 36 GL bili-rrubina total 19 umolL bilirrubina directa 11 umolL bilirrubina indirecta 8 umolL fosfatasa alcalina 521 UL TGP 56 uL TGO 63 UL deshidrogenada laacutectica 988 UL El resto de los exaacutemenes realizado no fue con-tributorio

Se realizaron estudios de marcadores tumorales AFP 2 ngml CEA 09 ngml

Figura 1

Figura 2


Posteriormente se decidioacute operar a la paciente Se realizoacute una laparotomiacutea exploratoria liberacioacuten de adherencias hepatectomiacutea izquierda colecistectomiacutea mixta rafia de duodeno maacutes parche de Graham ma-niobra de Pringle 25 minutos hemipringle izquierdo rafia de supra hepaacutetica derecha abordaje anterior con-vencional El informe anaacutetomo-patoloacutegico luego de la cirugiacutea confirmoacute el diagnoacutestico inicial La reseccioacuten fue completa sin dejar enfermedad residual

La paciente se encuentra en observacioacuten con enfer-medad controlada

El sarcoma primario hepaacutetico es una neoplasia inusual que corresponde a menos del 1 de las neoplasias he-paacuteticas Por tal motivo la informacioacuten acerca del trata-miento pronoacutestico y evolucioacuten depende fundamental-mente del reporte de casos como el publicado por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center1 que evaluoacute 30 casos de Sarcoma Hepaacuteticos Primarios diagnosti-cados entre 1981 y 2004 en comparacioacuten con 331 pa-cientes con metaacutestasis hepaacuteticas de sarcoma

En este estudio se identificaron tres tipos de pa-cientes los sometidos a reseccioacuten completa del tumor (R0) aquellos pacientes con reseccioacuten incompleta y los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide quienes fueron manejados de forma conservadora por ser considerado este subtipo una enfermedad difusa e indolente La sobrevida mayor de tres antildeos fue posible solamente para los pacientes sometidos a reseccioacuten R0 excepto para los pacientes con hemangioendotelioma epiteloide Los resultados muestran la importancia de una reseccioacuten completa en este tipo de pacientes La reseccioacuten hepaacutetica mostroacute ser segura con un acepta-ble rango de complicaciones Los factores pronoacutesticos maacutes importantes con impacto en la sobrevida fueron la edad reseccioacuten completa del tumor lo cual coincidioacute con los sarcomas de otras localizaciones no obstante el grado no mostroacute implicancia pronoacutestica en este tra-bajo que fue limitado por el nuacutemero pequentildeo de pa-cientes234

Otro reporte de casos presentado por Poggio y co-laboradores3 que incluyeron 20 pacientes diagnosti-cados de sarcomas hepaacuteticos primarios entre 23 y 80 antildeos los cuales fueron sometidos a cirugiacutea primaria hepaacutetica (19 casos) y 1 paciente a transplante hepaacuteti-co ortotoacutepico En este reporte se encontroacute un subtipo

Con todos estos hallazgos se realizoacute una biopsia guiada por ecografiacutea El informe anaacutetomo-patoloacutegico fue Neoplasia Maligna Fusocelular Indiferenciada

La inmunohistoquiacutemica mostroacute las siguientes caracte-riacutesticas vimentina focalmente positivo panqueratina fo-calmente positivo CK-7 negativo desmina negativo ac-tina negativo S-100 negativo Cd31 focalmente positivo

En vista de su condicioacuten de inoperabilidad se inicioacute el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia con Ifosfamida (2grm2 por 5 diacuteas) doxorubicina (20 mgm2 por 3 diacuteas) Despueacutes del primer curso la paciente pre-sentoacute neutropenia febril grado IV lo que motivoacute el uso de antibioticoterapia de amplio espectro con evolucioacuten favorable

Luego del primer curso de quimioterapia se realizoacute una tomografiacutea abdominal que mostroacute respuesta par-cial Se observoacute una lesioacuten hipodensa de 5 cm localiza-da en el segmento IVA con pequentildeo nivel hidroaeacutereo en su interior (figuras 34) La paciente continuoacute con quimioterapia con ciclofosfamida (600mgm2) doxoru-bicina (60 mgm2) En otra institucioacuten completoacute 4 cur-sos de este reacutegimen

DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4

histoloacutegico maacutes frecuente el leiomiosarcoma (5 de 20 pacientes) seguido por tumor fibroso solitario malig-no (4 pacientes) y el hemangioendotelioma epitelioide (3 pacientes) En su mayoriacutea los pacientes fueron de alto grado (70) y el 30 restante de bajo grado La recurrencia se presentoacute en el 65 de los casos y ma-yoritariamente fue a distancia seguida por recurrencia intrahepaacutetica principalmente en el lecho operatorio El grado histoloacutegico fue el uacutenico factor asociado a la so-brevida (P = 003) La sobrevida a 5 antildeos de los pacien-tes completamente resecados con alto grado histoloacute-gico fue de 18 (95 CI l 5-62) comparado con 80 (52-100) en los pacientes con bajo grado Este trabajo resalta la importancia de la cirugiacutea en el tratamiento de los sarcomas hepaacuteticos sin embargo se requiere un tratamiento adyuvante adecuado especialmente en los pacientes de alto grado

Los reportes de otros estudios muestran que los an-giosarcomas son de mal pronoacutestico en su contraparte los sarcomas embrionarios tienen mejor pronoacutestico a 5 antildeos con sobrevidas hasta del 80 a 5 antildeos56

Asimismo se han descrito lesiones con un compor-tamiento maacutes indolente como el hemangioendote-lioma epitelioide una neoplasia vascular que usual-mente compromete el hiacutegado el pulmoacuten o el hueso y que puede ser considerado como un angiosarcoma de bajo grado con manejo conservador Estos pacien-tes pueden llegar a tener sobrevidas a 5 antildeos de hasta 67 789 Tambieacuten se pueden presentar los carcinosar-comas que son tumores fundamentalmente epitelia-les en los cuales los elementos sarcomatoides estaacuten en viacuteas de diferenciacioacuten y en muchas series son con-siderados separadamente1011 el pronoacutestico de estos pacientes es pobre

Nuestro caso fue catalogado como un sarcoma pobremente diferenciado de alto grado que no pudo ser inicialmente operado recibiendo tratamiento neoadyuvante con buena respuesta que luego de un primer curso de tratamiento permitioacute realizarse una re-seccioacuten completa de la lesioacuten hepaacutetica enfatizaacutendose la importancia de la quimioterapia en los pacientes ino-perables al diagnoacutestico

Nuestra paciente no recibioacute radioterapia como es usual en los sarcomas de extremidades ya que su rol en sarcoma hepaacutetico no ha sido estudiado y estaacute con-traindicado debido a su potencial toxicidad Aunque los datos de estudios randomizados muestran que la radioterapia disminuye la recurrencia local no mejoran la sobrevida en los sarcomas de extremidades1213

Por otro lado el tratamiento con quimioterapia adyuvante mejora la sobrevida en los sarcomas de par-tes blandas aunque un meta anaacutelisis demostroacute solo un pequentildeo beneficio14 Sin embargo la quimioterapia sola sin cirugiacutea es excepcionalmente curativa15 y aun-que solo se cuenta con reporte de casos de los sarco-mas primarios hepaacuteticos en estos se puede ver la alta tasa de recurrencias de enfermedad local y a distancia Ello nos hace pensar que en sarcomas hepaacuteticos la qui-mioterapia adyuvante podriacutea jugar un rol muy impor-tante especialmente en el de los sarcomas de alto grado y embrionarios pero esto no ha sido completamente establecido16 En el presente caso la paciente no inicioacute tratamiento adyuvante por una decisioacuten personal

En conclusioacuten el pronoacutestico de los sarcomas hepaacute-ticos depende fundamentalmente de la histologiacutea del tumor el grado y del tipo de reseccioacuten realizada La quimioterapia parece tener un rol fundamental pero requiere mayores estudios

44 SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA

1 Jurgen Weitz and col Management of Primary Liver Sarcomas CANCER April 1 2007 1091301-1396

2 Kattan MW Leung DH Brennan MF Postoperative nomogram for 12-year sarcoma specific death J Clin Oncol 2002 20791-796

3 Poggio JL Nagorney DM Nascimento AG et al Surgical treatment of adult primary hepatic sarcoma Br J Surg 2000 871500-1505

4 27 Lewis JJ Leung D Woodruff JM Brennan MF Retroperitoneal soft-tissue sarcoma Ann Surg 1998 228355-365

5 Stocker JT Ishak KG Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver Can-cer 197842336-348

6 Johnson J White J Thompson A Undifferentiated (embryonal) sarcoma of the liver in adults Am Surg 1995 61285-287

7 Ishak KG Sesterhenn IA Goodman MZD Rabin L Strohmeyer FW Epithelioid hemangioendothelioma of the liver A clinicopathologic and follow-up study of 32 cases Hum Pathol 1984 15839-852

8 Makhlouf HR Ishak KG Goodman ZD Epithelioid hemangioendothelioma of the liver a clinicopathologic study of 137 cases Cancer 1999 85562-582

9 Mehrabi A Kashfi A Schemmer P et al Surgical treatment of primary hepatic epithelioid hemangioendotheliomaTransplantation 2005 80S109-112

REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS10 Freeman AJ Bullpitt P Keogh GW Primary hepatic carcinosarcoma ANZ J Surg 2004 741021-1023

11 Nomura K Aizawa S Ushigome S Carcinosarcoma of the liver Arch Pathol Lab Med 2000 124888-890

12 Pisters PWT Harrison LB Leung DH Woodruff J Casper ES Brennan MF Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy on soft tissue sarcoma J Clin Oncol 1996 14859-868

13 Yang JC Chang AE Baker AR et al Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity J Clin Oncol 1998 16197-203

14 Tierney JF Steward LA Parmar MKB Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults meta-analysis of individual data Lan-cet 19973501647-1654

15 Blay JY van Glabbeke M Verweij J et al Advanced soft tissue sarcoma a disease that is potentially curable for a subset of patients treated with chemo-therapy Eur J Cancer 2003 3964-69

16 Siehl JM Thiel E Schmittel A et al Ifosfamideliposomal daunorubicin is a well tolerated and active first-line chemotherapy regimen for advanced soft tissue sarcoma Cancer 2005 104611-617

SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICAPROGRAMA DE ACTIVIDADES 2010

28 ENERO SIMPOSIO MEDICAMENTOS BIOLOacuteGICOS Y BIOSIMILARES

Moderador Dr Luis Riva GonzaacutelesInvitados Dr Thomas Schreitmueller (Suiza) Dra Vilma Turner (Panamaacute)

22 ABRIL SIMPOSIO GUIacuteAS CLIacuteNICAS PRESENTE Y FUTURO EN LATINOAMEacuteRICA

Moderador Dr Felipe Rodriacuteguez LarraiacutenInvitado Dr Mohammab Jahanzeb (EE UU)

25 MAYO SIMPOSIO AVANCES EN EL TRATAMIENTO SISTEacuteMICO DEL CAacuteNCER RENAL

Moderador Dra Silvia Neciosup DelgadoInvitada Dra Pamela Salman Boghikian (Chile)

21 JULIO SIMPOSIO COacuteMO TRATAR EL DOLORHasta doacutende hemos llegado en el cuidado de nuestros pacientes Experiencias Nacionaleshellip iquestHacia doacutende vamos

Moderador Dr Viacutector Castro OlidenInvitados Dra Elsa Bantildeoacuten Goacutemez Dra Mariacutea Berenguel Cook Dra Ruth Huaringa Leiva Dr Luis Vera Valdivia Dr Fernando Calderoacuten Higginson

25 y 28 AGOSTO VII CONGRESO PERUANO DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA HACIA LA ONCOLOGIacuteA PERSONALIZADACusco Peruacute

25 y 26 SETIEMBRE BEST OF ASCOSwissocirctel Lima Peruacute

OCTUBRE SIMPOSIO CAacuteNCER DE PROacuteSTATA

INCORPORACIOacuteN DE NUEVOS MIEMBROS A LA SPOMComo cada antildeo continuamos incorporando nuevos miembros a nuestra Sociedad En esta ocasioacuten nos satisface de modo especial contar con cinco nuevos asociados en las ciudades de Arequipa y Chiclayo

En la presente edicioacuten de nuestra revista queremos reiterarles la bienvenida a la Sociedad Peruana de Oncologiacutea Meacutedica

Arequipa

Dr Renzo AacutelvarezDra Diana Aleman PolancoDra Sally Corrales

Chiclayo

Dr Paul GalvaacutenDr Frank Ruiz Yesan

AVISOSE ENTREGARAacute EN LUNES 16

REGISTER NOW AT wwwspomorgpe wwwspomedicaorg


September 25 - 26 2010

SWISSOcircTEL LIMA Viacutea Central 150 San IsidroLima - Peru

Information Psje Pablo Luna Ndeg 104 San Borja Sur 949 of 702 San Borja Telephone 225-9203 9-9793-0727 Mail spomspomedicaorg

Cost Medical S 20000 Other professionals S 10000

SPEAKERS

bull Joseph Sparano MD (USA)

Montefiore Medical Center

bull Franco Muggia MD (USA)

NYU Langone Medical Center

bull Eduardo Cazap MD (Argentina)

President SLACOM - President elect UICC

bull Martiacuten Tallman MD (USA)

Robert H Lurie Comprehensive Cancer Center of

Northwestern University

bull Peter OrsquoDwyer MD (USA)

Abramson Cancer Center of the University of

Pennsylvania

bull Kathy Miller MD (USA)

Melvin and Bren Simon Cancer Center

Indiana University

bull Joan Shiller MD (USA)

Simmons Comprehensive Cancer Center

Best of ASCOin Peru

SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIA MEDICAS BEST OF ASCO CONFERENCE

A PROGRAM LICENSED BY THE AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

Sociedad Peruana de Oncologiacutea MeacutedicaPasaje Pablo Luna Ndeg104 Of 702 San Borja Sur 949 San Borja

Telefax (51-1) 225-9203Correo electroacutenico spomspomedicaorg

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JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGIacuteA MEacuteDICA

PERIODO 2009-2010

PresidenteVicepresidenteSecretario GeneralSecretariacutea de FinanzasSecretariacutea de FilialesSecretariacutea de Actividades CientiacuteficasVocal de ActasVocal de Eacutetica Juicio y Opinioacuten

Presidente

Presidente

Presidente

Presidenta

DR HENRY GOacuteMEZ MORENODR LUIS MAS LOacutePEZDR LUIS ALBERTO VERA VALDIVIADRA SILVIA NECIOSUP DELGADODRA MARIacuteA DEL PILAR BENITESDR ALEJANDRO KOBASHIGAWA DRA ROCIacuteO DEL PILAR REAacuteTEGUIDR RICARDO RAMIacuteREZ BOLANtildeOS

DR ALEJANDRO KOBASHIGAWADR JORGE LEOacuteN CHONGDR BRADY BELTRAacuteN GAacuteRATEDR MIRO RODRIacuteGUEZ INOCENTE

DR ALEJANDRO KOBASHIGAWADR CRISPIacuteN DIONICIO PADILLADR JORGE NUacuteNtildeEZ ROMERO

DR RICARDO RAMIacuteREZ BOLANtildeOSDR MARTIacuteN MIRCIacuteN MORALESDR ALFREDO AGUILAR CARTAGENADR JULIO MARCIAL BANCES

DRA MARIacuteA DEL PILAR BENITESDR ANTONIO WACHTEL APTOWITZERDR FERNANDO SALAS SAacuteNCHEZDR EDGARDO SALINAS ALVADR LUIS VERA VALDIVIA

COMITEacute DE ACCIOacuteN CIENTIacuteFICA

COMITEacute DE ACCIOacuteN CIENTIacuteFICA - SUBCOMITEacute DE PERITAJE

COMITEacute DE APOYO DE SELECCIOacuteN Y EacuteTICA



CONTENIDO




6

4

18

24

30

40

















Vicepresidente

Secretario General




Vocal de Actas















Estimados colegas












RESUMEN












ABSTRACT


























OBJETIVOS


RESULTADOS


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14


N = 109

EDAD














50

444037

383486

272477

40

30

20

10

0


655963

444037

FemeninoMasculnino





Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092







48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



Indiana University



Best of ASCOin Peru





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CONTENIDO




6

4

18

24

30

40

















Vicepresidente

Secretario General




Vocal de Actas















Estimados colegas












RESUMEN












ABSTRACT


























OBJETIVOS


RESULTADOS


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14


N = 109

EDAD














50

444037

383486

272477

40

30

20

10

0


655963

444037

FemeninoMasculnino





Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092







48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



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Best of ASCOin Peru





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Estimados colegas












RESUMEN












ABSTRACT


























OBJETIVOS


RESULTADOS


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14


N = 109

EDAD














50

444037

383486

272477

40

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20

10

0


655963

444037

FemeninoMasculnino





Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092







48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

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0


84

3704

16

6296



20

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15

10

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0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



Indiana University



Best of ASCOin Peru





wwwspomedicaorg




RESUMEN












ABSTRACT


























OBJETIVOS


RESULTADOS


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14


N = 109

EDAD














50

444037

383486

272477

40

30

20

10

0


655963

444037

FemeninoMasculnino





Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092







48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



Indiana University



Best of ASCOin Peru





wwwspomedicaorg


























OBJETIVOS


RESULTADOS


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14


N = 109

EDAD














50

444037

383486

272477

40

30

20

10

0


655963

444037

FemeninoMasculnino





Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092







48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



Indiana University



Best of ASCOin Peru





wwwspomedicaorg


15

10

5

00 2 4 6 8 10 12 14


N = 109

EDAD














50

444037

383486

272477

40

30

20

10

0


655963

444037

FemeninoMasculnino





Pseudodiploidia734

t(922)(q34q11)275

t(119)(q23q13)092







48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



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48XX+8del(12)(p12)+21


51XY+1+5+21+21+mar

48XXdel(1)(q24)add(11)(q24)i((17)(q10)+21+22

42 ~ 45XXdel(2)(q)-6-7-8-9-10-15(x2)-18+mar1+mar2

DISCUSIOacuteN



n

611681613823

109

560147

739

559

28731828

1000

47XX+C

47XY+mar

48XX+8+2147XX+8

46XYadd(19)(p13)

45X-Y

45XY-21 46XYinv(22)(q112q12)

47XX+21



























CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

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40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

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No

++

+++

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No

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+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

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No

No

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+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

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35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



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Best of ASCOin Peru





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CONCLUSIONES














































RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

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No

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+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

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No

No

No

No

+

+

No

No

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+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



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Best of ASCOin Peru





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RESUMEN











ABSTRACT







INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



Indiana University



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INTRODUCCIOacuteN


RESULTADOS














62

63

60

61

59

58

HOMBRES MUJERES

622

596

623

569



80

100

60

40

20

0


84

3704

16

6296



20

25

30

15

10

5

0

HOMBRES MUJERES

2832

94465

137


FRECUENCIA POR SEXO

8000

10000

6000

4000

2000

000

HOMBRES MUJERES

5193

4807

8181

1819














DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


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DISCUSIOacuteN



80

100

60

40

20

0


40

1330

60

8660



CONCLUSIONES





















RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


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RESUMEN











ABSTRACT


INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

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No

+++

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+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

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1

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1

1

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58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


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INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO




















DIAGNOacuteSTICO

DISCUSIOacuteN

EVOLUCIOacuteN


















CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

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++

No

+++

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+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

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No

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+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

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1

1

35

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1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































RESUMEN




ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


Chiclayo









SPEAKERS












Pennsylvania



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CONCLUSIONES























RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

1

35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







Rogers et al 200350

Fizazi et al 199633





























































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ABSTRACT






INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

Figura 2











DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































Arequipa


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RESUMEN







ABSTRACT









Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

Convulsiones

Mareos


342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

+++

No

++

+++

+++

++

++

No

+++

++

+

+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

+

No

No

No

No

+

+

No

No

++

+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

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35

1

1

68

58

TSM 17 semanas























Clatot et al 200928







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INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





Figura 1

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DISCUSIOacuteN

Figura 3

Figura 4







































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Signos cerebrales

Cefalea


Cambios mentales



Meningismo



Signos cerebelares

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342 (75)

301 (66)

301 (66)

273 (60)

205 (45)

200 (44)

150 (33)

95 (21)

95 (21)

91 (20)

73 (16)

54 (12)

41 (9)

4 (1)


INTRODUCCIOacuteN



CLIacuteNICA














Primera RMN normal

53 (79)

9 (13)

8 (12)

8 (12)

6 (9)











Encefalopatiacutea



Karnofsky lt 60




Karnosfsky ge 60


















Traztuzumab ()


Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

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No

++

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+


Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

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No

No

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No

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No

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+






QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

67

1

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35

1

1

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INTRODUCCIOacuteN

CASO CLIacuteNICO





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Figura 3

Figura 4







































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Thiotepa ()



15 mg diacutea 1-5











10-15 mg 1 al mes

10 mg 1 vez al mes











NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

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Topotecan

Etopoacutesido

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Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

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No

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QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

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Figura 3

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NITROSUREAS

Carmustina

Lomustina

AGENTES ALQUILANTES

Ciclofosfamida

Dacarbazina

Procarbazina

Temozolamida

ANTIMETABOLITOS

Capecitabina

Citarabina

Gemcitabina

Hidroxiurea

Metotrexate

AGENTES DE PLATINO

Carboplatino

Cisplatino

+++

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No

++

+++

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Topotecan

Etopoacutesido

Irinotecan

ANTRACICLIacuteNAS

Doxorrubicina

Idarrubicina

CITOQUINAS



Vincristina

Vinorelbine

Paclitaxel

Docetaxel


Lapatinib

Trastuzumab

+++

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No

No

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QT IT sola vs QT EV






Letrozole

Capecitabina



91

24

1

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CASO CLIacuteNICO





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Figura 4







































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