Urquiza 1432, Gualeguaychú, Entre Ríos, Rep. Argentina.Cel.: 3446-616718.

Matrícula Nº ER 310

SOLICITUD DE BENEFICIO – SOCIO ACTIVO N° ............ATENCION DE ENFERMEDAD DE ALTA COMPLEJIDAD

.

......... de ......................... de 20.......Al Consejo Directivo:

Por su intermedio solicito a la MUTUAL acepte mi solicitud de beneficio de

subsidio por ATENCIÓN DE ENFERMEDAD DE ALTA COMPLEJIDAD conforme lo

establece su REGLAMENTO (publicado en la página web www.mutualbaggio.com.ar).

Nombre y apellido del enfermo :............................................................................................

Nombre y Apellido del Socio Activo:…........................................................................................

Deposito / Planta :….........................................................................................

Sin otro particular, saludo a Uds. atte.,

....................................................... Firma del Socio Activo

INSTRUCCIONES: Complete esta solicitud con letra de imprenta y en forma clara.A fin de poder evaluar correctamente su solicitud de beneficio y el carácter de la enfermedad (“alta complejidad”), con esta ficha deberá acompañar la siguiente documentación con letra clara y perfectamente legible:

1) Historia clínica;

2) diagnóstico;

3) atención indicada de la enfermedad de alta complejidad;

4) comprobantes que acrediten la efectiva atención de la misma.

El beneficio, si correspondiera, se otorgará una vez ocurrido el evento y dentro del plazo máximo de 45 días de presentada la correspondiente solicitud y completada la documentación antes detallada.

VISTO MÉDICO. Analizada la documentación adjunta, la misma ACREDITA NO.ACREDITA* la atención de una enfermedad de “alta complejidad” comprendida en el Listado correspondiente al Reglamento.

Firma y sello Médico …................................................................................................

* ANEXO 1 –TESTIMONIO DEL REGLAMENTO DE BENEFICIO DE SUBSIDIO POR ATENCIÓN DE ENFERMEDAD

DE ALTA COMPLEJIDAD.ASOCIACION MUTUAL RUFINO PABLO BAGGIO

1.1 TRANSPLANTES CUBIERTOS: huesos, páncreas, renopancreático, riñón, corazón, hígado, médula, córnea, cardiopulmonar, intestino. 1.2. IMPLANTES CUBIERTOS: cocleares, piel autóloga con técnicas de cultivo in vitro. 2. TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS ALTERNATIVOS Y TRADICIONALES. 3. PRESTACIONES CARDIOVASCULARES Y OFTALMOLÓGICAS DE ALTA COMPLEJIDAD: 3.1. Cirugías Cardiovasculares:

3.2. Hemodinamia: colocación de catéter de Swan Ganz para monitoreo de presiones pulmonares. Angioplastía periférica, angioplastia renal, colocación de endoprótesis aortica para el tratamiento del Aneurisma de Aorta Abdominal - Sólo la práctica. 3.3.Cirugías Vasculares Periféricas: Cirugías de vasos del Cuello, Cirugías de la Aorta Abdominal (By Pass Aorto Aórtico, By Pass Aorto Bifemoral), Cirugía Arterial de miembros Inferiores, Cirugía Arterial Periférica, Safenectomia, Cierre de Fístula Arteriovenosa, Confección de Fístulas Arteriovenosas, Tromboendarterectomia Pulmonar, Embolectomía Pulmonar, Tromboendarterectomia Periférica, Embolectomia, Ablación por radiofrecuencia “Solo quirúrgica, incluida dentro de una CCV”. 3.4.

congénita, Desprendimiento de Retina con Esclerectomia e Implante, Vitrectomía con endofotocoagulación, Fibroplasia Retrolental, Fotocoagulación con Láser de Argón, Capsulotomía con Yag Láser, Glaucoma, Cataratas + Glaucoma, Dacriocistorrinostomía, Estrabismo-uni/bilateral, Exámenes bajo enestesia (prácticas quirúrgicas pediátricas con anestesia general), Vitrectomía combinada con lensectomia. Tratamiento de maculopatía con Avastín. 4. PROTESIS QUIRURGICAS. 5. NEUROCIRUGIA, CIRUGIA DE CEREBRO Y CRANEAL. 6. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y PSIQUIATRICAS CRÓNICAS QUE GENEREN INCAPACIDAD MAYOR A 66%. 7. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONIAL. 8. TRATAMIENTO DEL DOLOR. 9. SALUD MENTAL (Adicciones que merezcan apoyo y tratamiento especializado: alcohol, tabaco, droga).

SERVICIOS Y PRÁCTICAS INCLUIDAS

La alta complejidad - III NIVEL - incluye los siguientes servicios:

· Medicina Nuclear

Ecodiagnóstico de alta complejidad· Litotricia Renal,o ureteral extracorpórea.· Procedimientos Artroscópicos Terapéuticos. Prótesis quirúrgicas. Prestaciones cardiovasculares Tratamientos oncológicos tradicionales y alternativos. (Sujetos a Auditoria).

TERAPIA RADIANTE (BRAQUITERAPIA, TELECOBALTO TERAPIA Y ACELERADOR LINEAL, INCLUIDA 3 DTerapia radiante

-telecobaltoterapia telecesioterapia radioterapia dinámica

- braquiterapia, terapia de contacto- braquiterapia, terapia intracavitaria- braquiterapia, terapia intersticial- braquiterapia, terapia intraluminal- betaterapia oftálmica- betaterapia precavitaria encefálica- betaterapia intracavitaria encefálica- radioterapia tridimensional conformada

ALTA COMPLEJIDADProcedimientos neurológicos especiales.

NeurocirugíaIntervenciones neuroquirurgicas intracraneanas y periféricas (evaluar)- tratamiento quirúrgico del encefalomeningocele- tratamiento quirúrgico craneostenosis- craneoplastias con injerto óseo o protésico- reducción abierta de fractura de cráneo- escisión de lesión tumoral infecciosa- descompresión orbitaria unilateral- ventriculocisternostomias- derivación ventriculoauricula derecha- revisión de válvulas derivativas o restitución parcial o total- lobectomía parcia l total por traumatismo o epilepsia- tractotomia espinotalamica trigeminal o mesencefalica tratamiento quirúrgico de los aneurismas y malformaciones- evacuaciones por punción de colección intracerebral, epidural, subdural y/o subaracnoidea- craneotomia exploradora- reparación plástica de senos creaneales- escisión de lesión tumoral intracraneana- drenaje ventricular continuo- extracción de tubos en operaciones derivativas craneanas- cirugía estereotaxica por diversos métodos incluso radiocirugía- punción diagnostica o terapéutica de ventrículo por trepanación- punción transfontanelar de ventrículos o subdura- colocación de set para monitoreo de presión intracraneana- cirugía de la hipertensión congénita endocraneana por �bra óptica- reparación de defectos congénitos del complejo vertebromeningeomedular- tratamiento quirúrgico lesiones adquiridas del complejo vertebromeningeomedular- extirpación o ligadura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas medulares- cordotomia espinotalamica, anterior, posterior, mielotomia comisular- rizotomia radicotomia posterior- sección de ligamentos dentados- vertebroplastias- neurotomía o descompresión retrogaseriana trigeminal- neurolisis transoval del trigémino- neurotomía del intermediario vestibular o glosofaríngeo- intervenciones sobre nervios ópticos- neurotomía del supraorbitario, infraorbitario, dentario inferior, suboccipital y temporal super�cial- neurotomía selectiva del facial o del glosofaríngeo o neumogástrico cervical- injerto y/o anastomosis de nervio facial, hipogloso, espinal y similares- neurolisis extracraneal alcoholización o similar- bloqueo extracraneal antialgico- simpatectomía cervical- simpatectomía torácica- simpatectomía lumbar por lumbotomía- resección de plexos hipogástricos superior e inferior- simpatectomía periarterial carotidea, humeral, femoral o similar- inyección paravertebral de troncos y ganglios simpáticos- pan-arteriografía cerebral por cateterismo- infusión intratecal o en canal medular de citostaticos- tratamiento endovascular de aneurismas craneales con embolizaciones terapéuticas o microlisis

- tratamiento endovascular de malformaciones craneales con embolizaciones terapéuticas o microli-sis- tratamiento endovascular de tumores craneales con embolizaciones terapéuticas prequirúrgica- ablación de nervio craneal por radiofrecuencia

Cardiovascular Prestaciones cardiovasculares

· Procedimientos hemodinámicos, centrales y periféricos· Cirugía Vascular periférica arterial· Angioplastías transluminales, centrales y periféricas· Cirugía Cardiovascular central, con y sin circulación extracorpórea· Ablación de focos ectópicos mediante catéter por termo o radiofrecuencia.

. septostomia interauricular

. septostomia con balon de rashbind

. implantación de circulación asistida externa prolongada por contrapulsacion

. cardiorra�a sutura de corazón herida o traumatismo

. biopsia de endocardio por cateterismo cardiaco

. biopsia de miocardio por cateterismo cardiaco

. reemplazo de válvula cardiaca por prótesis o injerto

. doble reemplazo valvular cardiaco

. derivación (by-pass) aorto coronario

. derivación (by-pass) mamario coronario

. resección de aneurisma ventricular

. cirugía en los grandes troncos arteriovenosos de la cavidad torácica

. cirugía de las ramas viscerales de la aorta abdominal y troncos iliacos

. derivación aorto o iliaco femoral uni o bilateral con o sin simpatisectomia

. derivación aorto iliaco uni o bilateral

. otras derivaciones arteriales en cavidad abdominal

. anastomosis porto-cava o esplenorenal o mesentérico cava

. cirugía de la vena cava

. colocación de �ltro Mobin Uddin

. cirugía de la arteria carótida o de la vertebral tromboendarterectomia embolectomia

. glomectomia tumor de glomus carotideo

. angioplastia trasluminal coronaria con o sin colocación de stent

. angioplastia trasluminal coronaria con rotablator / simpson

. angioplastia periférica

. angioplastia periférica con colocación de stent

. valvuloplastia mitral

. Valvuloplastia pulmonar

. pericardiotomía con exploración con drenaje,decomprensión para evacuación de hematoma

. biopsia de pericardio

. pericardiocentesis diagnostica o terapéutica

. embolectomías en arterias periféricas

. tromboendarterectomía de vasos periféricos

. derivación by-pass de vasos periféricos con injerto venoso o sintético

. tratamiento del aneurisma o de las fístulas arteriovenosas

. anastomosis arterial arteriorra�a

. shunt o fístula arteriovenosa periférica para hemo hemodiálisis

. disección de arterias para perfusión regional

. �ebotomía transcutanea y colocación de catéter doble lumen como acceso vascular para diálisis

. �ebotomía con colocación de catéter implantable con reservorio

. Litotricia extracorporea renal y/o ureteral

Quedan incluidas como prácticas de Alta Complejidad todas las practicas no nomencladas que no estén incluidas en Prestaciones oftalmológicas.

Cirugías oftalmológicas de alta complejidadCataratas con implante de lente intraocular, phacoemulci�cacion,catarata congénita, desprendi-miento de retina con esclerotomia e implante,vitrectomia con endofotocoagulacion, �boplasia retrolenticular,fotocoagulación c láser de argón. Capsulotomia con yag láser, glaucoma,cataratas+-

glaucoma, dacriosistorrinostomia, estrabismo uni o bilateral, exámenes bajo anestesia (practicas quirúrgicas pediátricas c /anestesia general), vitrectomia combinada c /lensectomia , tratamiento de maculopatia c avastin.

· El enfermo Gran Quemado (más del 30 % de super�cie corporal) a partir de su ingreso a un Centro de Referencia adecuado a su patología.

· La diálisis de pacientes renales crónicos incluidos en el padrón de dializados de EL INSTITUTO, así como sus traslados correspondientes.

· Los transplantes de órganos (huesos, páncreas,renopancreatico, riñón, corazón , hígado, medula,-cornea, cardiopulmonar, intestino)· Cámara hiperbárica.· Cirugías plásticas solo reparadoras.· Cirugías estereotáxicas.· Embolizaciones cerebrales.· Leucoféresis y/o plaquetoféresis.· Radiocirugías.· Implantes cocleares.. Piel autologa c técnicas de cultivo in-vitro.· Bombas de infusión implantables.· La provisión de prótesis, implantes e insumos especiales para su colocación quirúrgica.· Endoprótesis aórtica· Stent coronarios con drogas· Stent vasculares periféricos· Sistema para cierre de ductus por vía endovascular· Sistema para cierre de canal interauricular (CIA) por vía endovascular. Injertos y sustitutos óseos· Sistema de protección cerebral para procedimientos endovasculares· Filtros de vena cava· Stent para tratamientos de estenosis uretrales, de vías biliares y esofágicas, sets de drenajes, sets de ligaduras para várices esofágicas.· Sling y esfínter arti�cial para incontinencia de orina.· Marcapasos cardíaco de�nitivos de todos los tipos.· Cardiodes�briladores.· Implantes cocleares.· Bombas de infusión implantables.

-Declaramos bajo juramento que la presente copia es expresión �el del aprobado en el Expe-diente N° 597/15 E.R.310.-