Trombolisis o Angioplastia

8/18/2019 Trombolisis o Angioplastia

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www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Trombolisis vs.Trombolisis vs.

Angioplastía en la Sala de Angioplastía en la Sala deEmergenciasEmergencias

Carmen Ponce de León A.,Carmen Ponce de León A., M.D.M.D.MédicoMédico – – EmergenciólogaEmergenciólogaLima, PeruLima, Peru

5 de Noviembre del 20045 de Noviembre del 2004


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Fibrin sheathFibrin sheath


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Sindromes CoronariosSindromes Coronarios

Agudos Agudos

IMA tipo QIMA tipo Q IMA tipo no QIMA tipo no Q Angina Inestable Angina Inestable


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El mayor avance en laEl mayor avance en la

atención de Emergencia delatención de Emergencia delpaciente Coronario…paciente Coronario…

ReperfusiónReperfusión



Evaluación y TratamientoEvaluación y Tratamiento

PrecozPrecoz

Todo paciente con dolor torácico debe serTodo paciente con dolor torácico debe serevaluado como posible candidato aevaluado como posible candidato a

fibrinolisis o angioplastía con stent.fibrinolisis o angioplastía con stent.

Reconocimiento RápidoReconocimiento Rápido --Reperfusión PrecozReperfusión Precoz



Ventaja de la Reperfusión Ventaja de la Reperfusión

Precoz:Precoz:

Limita el tamañoLimita el tamañodel infarto.del infarto.



Factores de reperfusiónFactores de reperfusión

diferidadiferida

Negación del pacienteNegación del paciente Mala interpretación de los síntomas/EKGMala interpretación de los síntomas/EKG Demora en activar el sistema deDemora en activar el sistema de

emergenciasemergencias Demora en estratificar prioridades delDemora en estratificar prioridades del

pacientepaciente Demora en tiempos puerta del hospitalDemora en tiempos puerta del hospital – –

droga (fibrinolisis) / puertadroga (fibrinolisis) / puerta -- balónbalón



ObjetivoObjetivo

Evaluación y TratamientoEvaluación y TratamientoOrganizados Rápidos en EmergenciaOrganizados Rápidos en Emergencia

Conocimiento y empleo apropiado yConocimiento y empleo apropiado yoportuno de los Fibrinolíticos y/ooportuno de los Fibrinolíticos y/o Angioplastía Coronaria Angioplastía Coronaria


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Tiempo desde elTiempo desde el

Comienzo de los SíntomasComienzo de los Síntomas

Momento del episodio que instó alMomento del episodio que instó al

paciente a solicitar atención médica.paciente a solicitar atención médica.

Cuanto antes se inicia el tratamientoCuanto antes se inicia el tratamiento

de reperfusión, mejor es el resultado.de reperfusión, mejor es el resultado.


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Reperfusión precozReperfusión precoz

Máximo beneficio para la supervivenciaMáximo beneficio para la supervivenciay función del V.I. cuando se tratay función del V.I. cuando se tratadentro de las primeras 3 horas deldentro de las primeras 3 horas del

comienzo de síntomascomienzo de síntomas

Algunos estudios muestran beneficio Algunos estudios muestran beneficiosignificativo hasta 12 horas desde elsignificativo hasta 12 horas desde elinicio de los síntomasinicio de los síntomas


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Estrategias deEstrategias de

ReperfusiónReperfusión

FibrinolisisFibrinolisis Angioplastía con Angioplastía con

stentstent Cirugía deCirugía de

RevascularizaciónRevascularizaciónCoronariaCoronaria


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FibrinolisisFibrinolisis


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FibrinolisisFibrinolisis – – IndicacionesIndicaciones

clase Iclase I

Dolor torácico de tipo isquémicoDolor torácico de tipo isquémico Elevación del ST >1mm en al menos 2Elevación del ST >1mm en al menos 2

derivaciones contiguasderivaciones contiguas No contraindicacionesNo contraindicaciones Paciente < 75 añosPaciente < 75 años


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Fibrinolisis en >75 añosFibrinolisis en >75 años

Clase IIaClase IIa Mayor riesgo de complicacionesMayor riesgo de complicaciones

(hemorragia intracraneana)(hemorragia intracraneana) También alto riesgo y mortalidad porTambién alto riesgo y mortalidad por

IMAIMA Mejor alternativa : angioplastíaMejor alternativa : angioplastía


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Tiempo hasta elTiempo hasta el

tratamiento >12 horastratamiento >12 horas

Fibrinolisis es clase IIb solo paraFibrinolisis es clase IIb solo para

pacientes que presentan dolorpacientes que presentan dolorisquémico persistente y elevaciónisquémico persistente y elevaciónextensa del ST.extensa del ST.

Mejor evaluados y tratados conMejor evaluados y tratados con Angioplastía oportuna. Angioplastía oportuna.


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Tratamiento fibrinolíticoTratamiento fibrinolítico

Alteplasa (método Alteplasa (métodoacelerado)acelerado)

APSAC APSAC ReteplasaReteplasa TenecteplasaTenecteplasa


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ObjetivoObjetivo

Intervalo puertaIntervalo puertahospitalhospital – – droga :droga :< 30 minutos< 30 minutos


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Alteplasa Alteplasa

rtrt--PAPA


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Alteplasa : Activador Alteplasa : Activador

Tisular del PlasminógenoTisular del Plasminógeno

GUSTOGUSTO--I : La Alteplasa en infusiónI : La Alteplasa en infusiónacelerada y combinada con Heparinaacelerada y combinada con HeparinaEV, es el tratamiento más efectivoEV, es el tratamiento más efectivopara lograr la reperfusión coronariapara lograr la reperfusión coronaria

precozprecoz


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Alteplasa Alteplasa

Basada en la enzima natural activadorBasada en la enzima natural activadortisular del plasminógenotisular del plasminógeno Se sintetiza por métodosSe sintetiza por métodos

recombinantesrecombinantes


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Alteplasa : desventajas Alteplasa : desventajas

Solo 50% alcanzan un flujo normalSolo 50% alcanzan un flujo normal(TIMI grado III)(TIMI grado III) Complicaciones: HemorragiasComplicaciones: Hemorragias

intracerebralesintracerebrales Más costosa que la EstreptoquinasaMás costosa que la Estreptoquinasa


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Alteplase: costo Alteplase: costo--beneficiobeneficio

Atención precoz Atención precoz Zonas extensas de dañoZonas extensas de daño

Bajo riesgo de hemorragiaBajo riesgo de hemorragiaintracerebral (pacientes jóvenes)intracerebral (pacientes jóvenes)


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Alteplasa: Infusión Alteplasa: Infusión

aceleradaacelerada

Bolo IV 15mgBolo IV 15mg

0.75mg/kg en los 30 minutos0.75mg/kg en los 30 minutossiguientes (hasta 50mg)siguientes (hasta 50mg)

0.5 mg/kg en los 60 minutos0.5 mg/kg en los 60 minutossiguientes (hasta 35mg)siguientes (hasta 35mg)


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Alteplasa y Heparina Alteplasa y Heparina La anticoagulación excesiva con heparina noLa anticoagulación excesiva con heparina no

fraccionada se asocia con mayor riesgo defraccionada se asocia con mayor riesgo dehemorragia intracerebralhemorragia intracerebral

Pacientes >70kg : HNF bolo inicial 60U/kgPacientes >70kg : HNF bolo inicial 60U/kg(no más de 4000U), luego 12U/kg/h (no(no más de 4000U), luego 12U/kg/h (no

más de 1000U/h)más de 1000U/h) Mantener TTPa 50Mantener TTPa 50--70 seg70 seg


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EstreptoquinasaEstreptoquinasa(SK)(SK)


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EstreptoquinasaEstreptoquinasa

Se basa en una enzima bacteriana queSe basa en una enzima bacteriana que

actúa indirectamente formando unactúa indirectamente formando uncomplejo con el plasminógeno natural.complejo con el plasminógeno natural.


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EstreptoquinasaEstreptoquinasa

De elección para pacientes con mayorDe elección para pacientes con mayorriesgo relativo de hemorragia cerebralriesgo relativo de hemorragia cerebral

y menor potencial de beneficioy menor potencial de beneficio(periodo de presentación prolongado,(periodo de presentación prolongado,lesión miocárdica menos extensa).lesión miocárdica menos extensa).


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Estreptoquinasa :Estreptoquinasa :

DesventajasDesventajas

ISISISIS--3: Menos posibilidades de ACV3: Menos posibilidades de ACV

hemorrágicos que con Alteplasahemorrágicos que con Alteplasa

Evitar reutilización en 2 años mínimoEvitar reutilización en 2 años mínimo(anafilaxia).(anafilaxia).


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Estreptoquinasa : DosisEstreptoquinasa : Dosis

1.5 millones de UI en1.5 millones de UI en

infusión de 1 horainfusión de 1 hora


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Reteplasa RecombinanteReteplasa Recombinante

rr--PAPA


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Reteplasa recombinanteReteplasa recombinante

Es una mutación por deleción delEs una mutación por deleción del

Alteplasa recombinante Alteplasa recombinante

R t l bi tR t l bi t


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Reteplasa recombinante :Reteplasa recombinante :

RetavaseRetavase

GUSTOGUSTO--III: eficacia similar al AlteplasaIII: eficacia similar al Alteplasa



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Reteplasa recombinante:Reteplasa recombinante:

Ventajas Ventajas

Administración en doble bolo Administración en doble bolo

No requiere bomba de infusiónNo requiere bomba de infusión Dosis no se basa en el pesoDosis no se basa en el peso



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Reteplasa recombinante:Reteplasa recombinante:

dosisdosis

Dos bolos de 10 U IV en 2 minutos yDos bolos de 10 U IV en 2 minutos y

con un intervalo de 30 minutoscon un intervalo de 30 minutos

Administrar conjuntamente con Administrar conjuntamente con Aspirina y Heparina Aspirina y Heparina

C i f A ti ( tComparison of Activase (rt


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Comparison of Activase (rtComparison of Activase (rt--

PA) and Retavase (rPA) and Retavase (r--PA)PA)


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Anistreplasa Anistreplasa

APSAC APSAC

Anistreplasa: Forma AciladaAnistreplasa: Forma Acilada


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Anistreplasa: Forma Acilada Anistreplasa: Forma Acilada

del Complejo Estreptoquinasadel Complejo Estreptoquinasa Activador del Plasminógeno Activador del Plasminógeno

La forma acilada permite la liberaciónLa forma acilada permite la liberación

lenta del complejo estreptoquinasalenta del complejo estreptoquinasa--plasminógeno y la administración enplasminógeno y la administración enbolo.bolo.

Uso prehospitalarioUso prehospitalario


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Anistreplasa Anistreplasa

GREAT: Disminución de la mortalidadGREAT: Disminución de la mortalidad

50% a 3 meses50% a 3 meses EMIP: tiempo hasta fibrinolisisEMIP: tiempo hasta fibrinolisis

reducido a 1 horareducido a 1 hora


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Anistreplase : Dosis Anistreplase : Dosis

Bolo de 30 U en 4Bolo de 30 U en 4--5 minutos5 minutos

AnistreplasaAnistreplasa


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Anistreplasa Anistreplasa --

DesventajasDesventajas

ISISISIS--3 : Mayor número de casos de3 : Mayor número de casos de Alergia y Hemorragia Intracerebral, Alergia y Hemorragia Intracerebral,que la estreptoquinasaque la estreptoquinasa

El uso de tPA y rEl uso de tPA y r--PA han reducido elPA han reducido el

empleo de APSACempleo de APSAC


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TenecteplasaTenecteplasaTNK aseTNK ase


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TenecteplasaTenecteplasa Se basa en la enzima natural activadorSe basa en la enzima natural activador

tisular del plasminógeno al igual que latisular del plasminógeno al igual que laalteplasaalteplasa

Se obtiene por sustitución deSe obtiene por sustitución de

aminoácidos clave en la Alteplasaaminoácidos clave en la Alteplasarecombinante.recombinante.


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TenecteplasaTenecteplasa -- DosisDosis

0.50.5 – – 0.6 mg/kg0.6 mg/kg30mg si peso < 60kg30mg si peso < 60kg

50mg si peso > 90kg50mg si peso > 90kg

Ventajas de la terapiaVentajas de la terapia


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Ventajas de la terapia Ventajas de la terapia

fibrinolíticafibrinolítica

Acceso mas universal Acceso mas universal Tiempo hasta la terapia mas cortoTiempo hasta la terapia mas corto

Mayor evidencia clínica derivada de estudiosMayor evidencia clínica derivada de estudios Reducción del tamaño del infartoReducción del tamaño del infarto Mejoría de la función VIMejoría de la función VI Resultados menos dependientes de laResultados menos dependientes de la

experiencia del médicoexperiencia del médico

Menor costoMenor costo

ContraindicacionesContraindicaciones


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Absolutas para el uso de Absolutas para el uso defibrinolíticosfibrinolíticos

· Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad; otros ictus· Ictus hemorrágico previo de cualquier antigüedad; otros ictus ooeventos cerebrovasculares en el último año.eventos cerebrovasculares en el último año.· Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruación)· Hemorragia interna activa (no se incluye la menstruación)· Sospecha de disección aórtica· Sospecha de disección aórtica Sospecha de rotura cardiacaSospecha de rotura cardiaca Cirugía o traumatismo craneal < 2 mesesCirugía o traumatismo craneal < 2 meses Neoplasia intracraneal, fístula o aneurismaNeoplasia intracraneal, fístula o aneurisma Ictus no hemorrágico < 6 mesesIctus no hemorrágico < 6 meses Traumatismo importante < 14 díasTraumatismo importante < 14 días Cirugía mayor, litotricia < 14 díasCirugía mayor, litotricia < 14 días Hemorragia digestiva o urinaria < 14 díasHemorragia digestiva o urinaria < 14 días

PrecaucionesPrecauciones --i di i l i


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Contraindicaciones RelativasContraindicaciones Relativaspara el uso de Fibrinolíticospara el uso de Fibrinolíticos

· Hipertensión severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm· Hipertensión severa no controlada al ingreso (TA > 180/110 mm Hg)Hg)· Antecedente de accidente cerebrovascular o patología intracere· Antecedente de accidente cerebrovascular o patología intracerebral no contemplado comobral no contemplado como

contraindicación absolutacontraindicación absoluta· Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeúticas (INR ³ 2· Uso actual de anticoagulantes a dosis terapeúticas (INR ³ 2--3); diátesis hemorrágica3); diátesis hemorrágica· Traumatismo reciente (en las últimas 2· Traumatismo reciente (en las últimas 2--4 semanas), incluyendo el traumatismo cráneoencefálico4 semanas), incluyendo el traumatismo cráneoencefálico· Punción vascular no compresible· Punción vascular no compresible· Hemorragia interna reciente (últimas 3· Hemorragia interna reciente (últimas 3--4 semanas)4 semanas)· Para estreptoquinasa / APSAC: administración previa de estos f · Para estreptoquinasa / APSAC: administración previa de estos f ármacos (entre 5 días y 2 años) oármacos (entre 5 días y 2 años) o

antecedente de reacción alérgicaantecedente de reacción alérgica· Embarazo· Embarazo· Úlcera péptica activa· Úlcera péptica activa· Historia de hipertensión crónica· Historia de hipertensión crónica

Enfermedades sistémicas gravesEnfermedades sistémicas graves Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 mesesCirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorr Alteración de la coagulación conocida que implique riesgo hemorrágicoágico PericarditisPericarditis Tratamiento retiniano reciente con láserTratamiento retiniano reciente con láser


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Shock cardiogénicoShock cardiogénico

Angioplastía (clase I) : Si está Angioplastía (clase I) : Si estádisponible y hay contraindicacionesdisponible y hay contraindicaciones

para fibrinolíticos .para fibrinolíticos .

Si no se dispone de angioplastía y noSi no se dispone de angioplastía y nohay contraindicaciones, procedehay contraindicaciones, procedeFibrinolisis.Fibrinolisis.

Angioplastía Transluminal Angioplastía Transluminalá óá ó


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Percutánea y colocación dePercutánea y colocación destentstent

C i ió di


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Cateterización cardiacaCateterización cardiaca

A i l tí P i i


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Angioplastía Primaria Angioplastía Primaria

Elevación ST o Bloqueo de RamaElevación ST o Bloqueo de Ramanuevonuevo

Menos de 12 horas del comienzo deMenos de 12 horas del comienzo desíntomassíntomas

Shock cardiogénico o fibrinolisisShock cardiogénico o fibrinolisiscontraindicadacontraindicada

Angioplastia coronariaAngioplastia coronaria


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Angioplastia coronaria Angioplastia coronaria

con balóncon balón -- IndicacionesIndicaciones

P i A i l tí


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Previo a AngioplastíaPrevio a Angioplastía

Mantener MONA yMantener MONA ytratamientotratamientocoadyuvantecoadyuvante

Angioplastía primaria Angioplastía primaria --


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Angioplastía primariag op as a p a a

ObjetivoObjetivo

Intervalo puerta hospitalIntervalo puerta hospital – – insuflacióninsuflación

de balón 90 +de balón 90 +

--

30 minutos30 minutos

Angioplastía P ima ia


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Intervencionistas experimentados (más deIntervencionistas experimentados (más de75 procedimientos de Angioplastía Coronaria75 procedimientos de Angioplastía CoronariaTransluminal por año)Transluminal por año)

Centro de gran volumen de procedimientosCentro de gran volumen de procedimientos(más de 200 procedimientos de Angioplastía(más de 200 procedimientos de Angioplastíapor año)por año)

Servicio de Cirugía Cardiaca disponibleServicio de Cirugía Cardiaca disponible



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g pg p

Precoz equivalente aPrecoz equivalente aFibrinolisis PrecozFibrinolisis Precoz

Si se realiza rápidamente en un centroSi se realiza rápidamente en un centrocon gran volumen de procedimientos ycon gran volumen de procedimientos y

baja tasa de complicaciones.baja tasa de complicaciones.

Angioplastía Primaria Precoz Angioplastía Primaria Precozequivalente a Fibrinolisisequivalente a Fibrinolisis


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equivalente a Fibrinolisisequivalente a FibrinolisisPrecozPrecoz

Intervalo puerta del hospitalIntervalo puerta del hospital – – sala desala de

cateterismo < 60 minutoscateterismo < 60 minutos

Intervalo puerta del hospitalIntervalo puerta del hospital – –insuflación del cateter balón < 90insuflación del cateter balón < 90minutos (tiempo hasta dilatación)minutos (tiempo hasta dilatación)

Indicaciones paraIndicaciones para


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pp

Angioplastía Angioplastía

RecomendaciónRecomendación clase Iclase I dede


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Angioplastía para pacientes Angioplastía para pacientescon elevación del segmentocon elevación del segmento

STST Signos y síntomas de IMA extenso,Signos y síntomas de IMA extenso,

menos de 12 horas de evolución, ymenos de 12 horas de evolución, ycontraindicaciones para fibrinolisis porcontraindicaciones para fibrinolisis por

riesgo de hemorragiariesgo de hemorragia

IndicacionesIndicaciones clase Iclase I de lade la


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ACTP primaria ACTP primaria

1. Como alternativa a la terapia fibrinolítica1. Como alternativa a la terapia fibrinolítica· Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda· Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierdanuevo o presumiblemente nuevonuevo o presumiblemente nuevo· En 12 horas de los síntomas o pasadas las 12 horas si· En 12 horas de los síntomas o pasadas las 12 horas sipersiste el dolorpersiste el dolor

· En tiempo adecuado (tiempo puerta balón 90±30 minutos)· En tiempo adecuado (tiempo puerta balón 90±30 minutos)· Intervencionistas experimentados· Intervencionistas experimentados· Laboratorio de hemodinámica apropiado· Laboratorio de hemodinámica apropiado

2. En los pacientes con shock cardiogénico


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STST

Pacientes con posible infartoPacientes con posible infarto “tartamudeante” con alteraciones EKG, “tartamudeante” con alteraciones EKG,pero sin indicaciones claras depero sin indicaciones claras de

fibrinolisis.fibrinolisis.

RecomendaciónRecomendación clase IIaclase IIa dede


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STST

IMA con shock cardiogénico o falla deIMA con shock cardiogénico o falla debomba dentro de las 18 horasbomba dentro de las 18 horas

RecomendaciónRecomendación clase IIaclase IIa dede


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STST Antecedente de Cirugía de Antecedente de Cirugía de

Revascularización Coronaria queRevascularización Coronaria quepuede estar sufriendo oclusión de unpuede estar sufriendo oclusión de un

puente venosopuente venoso

IndicacionesIndicaciones clase IIaclase IIa de lade la


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Como estrategia de reperfusión enComo estrategia de reperfusión encandidatos a terapia de reperfusióncandidatos a terapia de reperfusiónque presentan una contraindicación aque presentan una contraindicación ala terapia trombolítica.la terapia trombolítica.

RecomendaciónRecomendación clase IIbclase IIb dede


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STST

IMA intrahospitalario presenciado yIMA intrahospitalario presenciado yrápido acceso a un servicio derápido acceso a un servicio decateterismocateterismo

Indicaciones claseIndicaciones clase IIbIIb de lade la


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En pacientes con infarto agudo, que no seEn pacientes con infarto agudo, que no sepresentan con elevación del segmento STpresentan con elevación del segmento ST

pero que tienen flujo TIMI 0pero que tienen flujo TIMI 0--1 en la arteria1 en la arteriaresponsable del infarto, cuando laresponsable del infarto, cuando laangioplastia puede hacerse en las primerasangioplastia puede hacerse en las primeras12 horas de evolución del infarto12 horas de evolución del infarto

RecomendaciónRecomendación clase IIIclase III dede


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STST Pacientes que reciben fibrinolisis, sinPacientes que reciben fibrinolisis, sin

evidencia de reperfusión y persisten loevidencia de reperfusión y persisten losíntomassíntomas

IndicacionesIndicaciones clase IIIclase III de lade la


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ACTP primaria ACTP primaria · Angioplastia electiva de una arteria no responsable del· Angioplastia electiva de una arteria no responsable del

infarto en el momento del infarto agudoinfarto en el momento del infarto agudo

· Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto no· Transcurridas mas de 12 horas de evolución del infarto notienen evidencia de isquemia miocárdicatienen evidencia de isquemia miocárdica

· Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia de· Han recibido terapia fibrinolítica y no tienen evidencia deisquemiaisquemia

· Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa a· Son candidatos a terapia fibrinolítica y son sometidoa aangioplastia primaria por un intervencionista noangioplastia primaria por un intervencionista no

experimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyoexperimentado en un laboratorio que no cuenta con apoyoquirúrgicoquirúrgico

Ventajas de la Ventajas de la


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angioplastia primariaangioplastia primaria

Mayores tasas de reperfusión inicialMayores tasas de reperfusión inicial Menor tasa de isquemia / infarto recurrenteMenor tasa de isquemia / infarto recurrente

Menor tasa de estenosis residualesMenor tasa de estenosis residuales Menos hemorragias intracranealesMenos hemorragias intracraneales Define la anatomía coronaria y la función VIDefine la anatomía coronaria y la función VI Es útil cuando el fibrinolítico estáEs útil cuando el fibrinolítico está

contraindicadocontraindicado

Absolute Contraindications Absolute Contraindicationsto catheter directedto catheter directed


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to catheter directedto catheter directedthrombolysisthrombolysis

1.1. Active GI bleeding Active GI bleeding 2.2. Intracranial neoplasm orIntracranial neoplasm or

aneurysmaneurysm 3.3. CVA or intracranial/intraspinalCVA or intracranial/intraspinal

surgery with last 2 monthssurgery with last 2 months 4.4. Recent open heart surgeryRecent open heart surgery

Relative contraindications toRelative contraindications tocatheter directedcatheter directed


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catheter directedcatheter directedthrombolysisthrombolysis

1.1. Severe hypertensionSevere hypertension 2.2. Surgery or organ biopsy within past 10Surgery or organ biopsy within past 10

daysdays 3.3. Recent serious GI bleedRecent serious GI bleed 4.4. Recent trauma (including CPR)Recent trauma (including CPR)

5.5.

Diabetic hemorrhagic retinopathyDiabetic hemorrhagic retinopathy

6.6. Pregnancy or postpartum


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Muchas Gracias

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