Tora

ks R

adyo

lojis

i

1

Akın

Yıld

ızha

n, F

atih

Hik

met

Can

daş,

Cen

k Kı

lıç

Solunum Sistemi Embriyolojisi

Embriyo yaklaşık 4 haftalıkken, solunum sisteminin ilk taslağı ön barsağın (foregut) ventral duvarından bir çıkıntı halinde belirir. Larinks, trakea ve bronşları döşeyen epitel, akciğerlerde olduğu gibi tümüyle endodermal kökenlidir. Buna karşılık, trakea ve ak-ciğerlerin kıkırdak ve kas yapıları ön barsağı çevreleyen mezo-dermden türer.Respiratuar primordium (solunum taslağı) ön barsaktan ayrılır-ken, trakea olarak adlandırılan bir orta hat ve akciğer tomurcu-ğu şeklinde ifade edilen iki lateral çıkıntı (out-pocketing) oluş-turur. Daha sonra, sağ akciğer tomurcuğu, ana bronş adı veri-len üç dala, sol akciğer tomurcuğu da iki dala ayrılarak gelişir.Akciğerleri dıştan saran mezoderm visseral plevraya dönüşür. Vücut duvarının iç yüzünü döşeyen mezoderm tabakasından da parietal plevra oluşur. Parietal ve visseral plevralar arasında ka-lan boşluğa plevral boşluk denir.

Şekil 1. Akciğerin gelişim evreleri

2

Gelişimin daha ileri evrelerinde, ana bronşların tekrar tekrar bö-lünmesiyle 6. ayın sonunda yaklaşık 17 yeni bronş rejeneras-yonu oluşmuş olur. Bronşial ağaç son şeklini almadan, 6 ek bö-lünme olacaktır. Bu bölünmeler postnatal hayatta gerçekleşir. Bu yeni bölünmeler oluşurken ve bronşiyal ağaç gelişirken, akci-ğerler daha kaudal bir pozisyon kazanır ve doğumda trakeal bi-furkasyon 4. torasik vertebranın karşısına gelmiş olur (Şekil 1).7. ayda yeterli gaz değişimi sağlayabilecek kadar kapiller ağı mevcuttur ve prematüre bebek yaşayabilecek durumdadır.

Kaynaklar1. T.W. Sadler. Solunum Sistemi. Başaklar C, çeviri editörü. Langman’s Medikal Embriyoloji. Altıncı baskı. İstanbul: Palme Yayıncılık; 1993. s. 216-225.2. Aykar S. Toraksın Radyografik Değerlendirilmesi. Ökten İ, Güngör A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cilt I. Ankara: Sim Matbaacılık; 2003. s.115-130.3. Tuncel E, editör. Solunum Sistemi, Mediastinum. Klinik Radyoloji. İkinci baskı. İs-tanbul: Nobel & Güneş Kitabevleri; 2002. s.113-195.4. Ödev K, editör. Radyolojik Anatomi. Toraks Radyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Ki-tabevleri; 2005. s. 39-80.

Tora

ks R

adyo

lojis

i

3

Akın

Yıld

ızha

n, F

atih

Hik

met

Can

daş,

Cen

k Kı

lıç

Solunum Sistemi Morfolojisi

Solunum yollarının görevi solunan havayı alveoler yüzeye kadar taşımaktır. Alveollerde, solunan hava ile alveoler kapiller sis-temdeki kan arasında gaz değişimi gerçekleşir. Solunum siste-mini üç bölümde incelemek uygundur; Taşıyıcı zon, geçiş zonu, respiratuvar zon.

a) Taşıyıcı Zon Bu zonda trakea, bronşlar (duvarında kartilaj bulunan), bronşi-oller (kartilajsız ve alveolsüz) bulunur. Gaz değişiminde rolü ol-mayan taşıyıcı hava yolları trakeadan itibaren 16 defa dallan-ma göstermekte olup bu bölümdeki son eleman terminal bronşi-ollerdir. Ayrıca pulmoner arter ve venler, lenfatik kanallar, sinir-ler, perivasküler ve peribronşial bağ (destek) dokusu, interlobü-ler septalar ve plevra bu zon içerisindedir (Şekil 2).

Trakea: Larenksin devamı olarak 6. servikal vertebra hizasından başlar ve 4. torakal vertebra alt düzeyi arasında uzanır. İkiye ay-rıldığı kısım (bifurkasyo trakea-karina) önde angulus sterni (Lu-dovici açısı) arkada linea interspinalis ile belirlenir. Erişkinde or-talama 11 cm uzunlukta, 2 cm genişlikte elastik ve frajil tübüler bir organdır. İç yüzü silyalı hücreler ve goblet hücrelerinin bulunduğu bir epitel ile örtülüdür. Bunun altında gevşek bağ dokusundan yapılmış, içerisinde lümene açılan submuko-zal glandların bulunduğu lamina propria tabakası vardır. Lamina proprianın dışında 16-20 adet, organı önden ve yanlardan saran (C) şeklinde hyalen kartilajlar bulunur. Bu kıkırdakların açık uçları

Şekil 2. Taşıyıcı zon, geçiş zonu ve respiratuvar zonun şematik görünümü

4

özefagusa komşu arka yüzde kalın bir düz kas bandı ile birleşir. Trakea karinada ikiye ayrılarak sağ ve sol ana bronşları verir. Sağ ana bronş daha dik seyirli olduğundan aspire edilen yaban-cı cisimlerin çoğu sağa kaçar. Sağ ana bronş çapı ortalama 15.3 mm’dir, karinadan 22 mm sonra üst lob bronşunu verir ve bron-kus intermedius adıyla devam eder. Sağ üst lob bronşu ayrım-dan 10 mm sonra üç segmenter bronşu verir. Bronkus interme-dius üst lob bronşu ayrımından 30-40 mm sonra ikiye ayrılarak orta ve alt lob bronşlarını verir. Aynı seviyeden alt lobun süperi-or segment bronşu da ayrılır. Sol ana bronş ortalama 13 mm çapta olup karinadan 50 mm sonra alt ve üst lob bronşlarına ayrılır. Sol üst lob bronşu 10 mm sonra ikiye bazan da üçe ayrılır. Üst kol hemen ikiye ayrıla-rak apikoposterior ve anterior segment bronşlarını verir. Alt kol ise linguler bronştur ve sağdaki orta lob bronşunun karşılığıdır. Linguler bronş 20-30 mm sonra süperior ve inferior segment bronşlarına ayrılır. Sol alt lobda segmenter dağılım sağ alt lob-daki gibidir, tek fark anterior bazal ve medial bazal segmentle-rin tek bronşta birleşmiş olmasıdır (Şekil 3).

Hava yolu duvarları kıkırdak, kas ve uzunlamasına elastik fibril-lerden yapılmıştır. Trakea’daki kıkırdak halkalar ana bronşlar ve

 

Şekil 3. Trakeabronşiyal ağacın dallara ayrılması

5

alt lob bronşlarında da devam eder, diğer lober bronşlar ve seg-menter bronşlarda plak şeklinde ve düzensiz adacıklar halinde-dir. Kıkırdak parçacıklar giderek küçülür, azalır ve 1 mm çaplı subsegmenter bronşlarda kaybolurlar.12-16. dallanma sırasında bronşioller bulunur. Bronşiollerin çapları 0.5-0.18 mm kadar olup gland ve kartilaj içermezler. Du-varlarında düz kaslar ve zayıf bir bağ dokusu ağı vardır. Para-sempatik sinirlerin innerve ettiği düz kaslar inspirasyonda gev-şer, ekspirasyonda kasılır.

b) Geçiş ZonuBurada hem taşıma hem de gaz transferi işlevi vardır. Respira-tuar bronşioller, alveoler kanal ve alveoler saklar havayı daha ilerilerindeki alveollere taşır. Aynı zamanda, bu yapıların duvar-larında bulunan alveollerde gaz transferi de yapılır. Respiratu-ar bronşioller üç seri dallanma ile terminal bronşiollerden çıkar-lar. Daha sonra alveoler kanal ve alveoler saklar gelir, her sak-ta 4-10 alveol vardır.

c) Respiratuar ZonAlveollerden ibarettir ve burada solunan hava ile kan arasında gaz transferi yapılır. Geçiş zonu ve respiratuar zon akciğerlerin parankimini teşkil eder. Alveoller; respiratuar bronşiol, alveoler kanal ve alveoler sak du-varlarına açılan keseciklerdir. Alveol sayısı doğumdan sonra se-kiz yaşına kadar artmaya devam eder. Toplam alveoler yüzey vücut ölçülerine bağlı olarak değişmektedir. Gerçek akciğer pa-rankimini oluşturan bu zonda her alveol ve kapilleri elastik ve kollagen liflerden oluşan bir membranla diğerinden ayrılır. Gev-şek bağ dokusundan oluşan bu membran içinde kan damarları, sinirler ve lenfatikler bulunur ki bunlar birlikte interstisyum adı-nı alır. Alveoller arasında normalde hava geçişini sağlayan, pnö-monilerde ise bakteri dağılımına sebep olan Kohn porları vardır. Memelilerde alveol duvarlarını örten epitel Tip I ve Tip II pömo-sitlerden oluşur. Tip I hücreler; alveol duvarının çoğunluğunu teşkil eder, gaz ve sıvı değişimi burada olur. Tip II hücreler; yüzey gerilimini düzen-leyen bir aktif ajan olan surfaktanı sentezler.

6

Üçüncü hücre tipi makrofajlardır, bunlar alveoler yüzeyde ser-best haldedir ve sistemi mikroorganizmalar ve yabancı partikül-lerin yapacağı zararlardan korurlar. Silier aktivite ile makrofaj içine aldığı partiküllerle beraber ortalama dakikada 1 cm hızla bronşioller yönünde taşınır ve üst solunum yollarına atılır.

Tora

ks R

adyo

lojis

i

7

Fati

h H

ikm

et C

anda

ş, A

kın

Yıld

ızha

n, C

enk

Kılıç

Direkt Akciğer Grafileri

Radyolojik tanıda ilk basamaktır. Konvansiyonel (analog) veya dijital olarak çekilebilir. Toraks patolojilerinin radyolojik değer-lendirmesinde en çok başvurulan yöntem direkt grafilerdir. Di-rekt grafilerde X-ışını kullanılarak projeksiyon metodu ile görün-tü elde edilir. Film-foküs mesafesi 180-185 cm olmalıdır. Başlı-ca direkt grafiler şunlardır.

a) Postero-Anterior Grafi (PA)Rutin tetkikler sırasında en sık uygulanan tetkik PA akciğer gra-fisidir. Bu tetkikte x-ışını posteriordan girip anteriordan vücu-du terk etmekte ve hastanın toraksının hemen önünde bulunan imaj reseptörüne düşmektedir.

b) Yatarak göğüs grafisiPA grafinin yatan hastadaki karşılığı antero-posterior (AP) to-raks grafisi olup bu grafi genellikle yoğun bakım hastalarında kullanılır. Postoperatif devrede, ağır hastalık durumunda çekilir. Yatar durumda diyafragma daha yukarıdadır ve pulmoner kan akımı % 30 arttığından vasküler yapılar daha geniş görülür. Yer çekimi azalması sebebiyle bu genişleme üst loblarda daha be-lirgindir ve yanıltıcı olarak pulmoner venöz hipertansiyon olarak değerlendirilebilir.

c) Lateral GrafiPA akciğer grafisinde süperpozisyon nedeniyle iyi görülemeyen bölgelerdeki patolojileri görüntülemede sık başvurulan bir yön-temdir. Özellikle ön-üst mediasten, retrokardiak ve retrodiyaf-ragmatik akciğer alanları bu grafi ile araştırılmalıdır. Kural ola-rak grafi patoloji düşünülen taraf kasete yakın olarak çekilir, böylece o taraftaki lezyonda kenar keskinliği sağlanmış olur.

d) Oblik GrafiYan röntgenogramda süperpoze olan lezyonları birbirinden ayır-mada kullanılır. Obliklik derecesi 25º gibi düşük olmalıdır. Tra-kea bifurkasyonu oblik pozisyonda çekilen röntgenogramlarda daha iyi görülür. Trakeayı demonstre etmek için yüzücü pozisyo-nu denilen oblik röntgenogramlar kullanılır.

8

e) Apikolordotik GrafiApeksleri klavikulaların süperpozisyonundan kurtarmak amacıy-la çekilen grafidir. Sağ orta lob kollapsı bu pozisyonda iyi görün-tülenir. Ön-arka projeksiyonda çekilir. Tüpe açı verilir. Vücut açı-lı durur (omuzlar geriye doğru).

f) İnspiryum-Ekspiryum GrafileriDerin inspirasyonda total akciğer kapasitesini, zorlu ekspiras-yonda rezidüel volümü gösteren grafilerdir. Kuşkulu pnömoto-rakslarda zorlu ekspirasyonda çekilen grafide visseral plevra hattını daha iyi göstermek mümkündür. Amfizem de genel ve lokal hava hapsini göstermek için kullanılır. Frenik sinir patolo-jilerinde ekspirasyonda sağlam tarafta diyafragma yükselir di-ğer taraf sabit kalır.

g) Lateral Dükübitus GrafisiHasta lateral dekübitüs pozisyonunda “bir yanı üzerine yatar-ken” x-ışını yere paralel olarak ön-arka veya arka-ön doğrultu-da gönderilerek çekilen grafidir. Az miktarda plevral sıvı, PA gra-fideki kuşkulu hava-sıvı seviyesi ve minimal pnömotorakslarda çekilir. Hastaya verilen pozisyonun, yerçekimi etkisi nedeniyle plevrada birikmiş olan sıvı ve hava gibi oluşumların dağılımın-da büyük rolü vardır.Efüzyon varlığında hasta kuşkulanılan tarafa yatırılır. Mini-mal pnömotorakslarda ise hasta sağlam tarafı üzerine yatırı-lır. Ayakta çekilen grafilerde 200 ml’nin altındaki sıvılar nadiren saptanırken lateral dekübit grafilerde 100 ml’den az sıvılar gö-rüntülenebilir.

Direkt Grafilerin DeğerlendirilmesiAkciğer radyografisinin değerlendirilmesi sistematik şekilde ya-pılmalıdır. Sırasıyla; toraks duvarı, diyafragma, plevra, akciğer parankimi, mediasten değerlendirilir.

Toraks duvarı: Pektoral kaslar ön aksiller kıvrımı meydana ge-tirir ve toraksın orta ve üst kısımlarında görülen yoğunluk artı-şından sorumludur. Bu kas dokularının olmaması halinde akciğer daha hiperlüsent görülür. Kadınlarda meme dokusu akciğerin alt

9

zonlarında hiperlüsensliğin azalmasına neden olur.Toraks duvarı kemik yapıları; kostalar, vertebral sütun, skapu-lalar, klavikulalar ve sternumdur. Kostaların arka bölümleri ho-rizontal seyir gösterir, daha sonra oblik olarak uzanır ve kosta-kondral bileşkeyi oluşturmak için mediale doğru ilerler. Kıkırdak kostalar kalsifiye olmadıkça görülmez. Kostokondral kalsifikas-yonlar çoğunlukla fizyolojik kalsifikasyonlardır. Kostaların arka bölümleri diğer kısımlara göre daha denstir.

Diyafragma: Sol diyafragma yaprağı sağdan 1-3 cm daha aşa-ğıdadır. Bir diyafragma yaprağı anormal derecede yüksek ise solunum hareketleri esnasında asimetrik hareket görülebilir. Frenik sinir paralizisi, eventrasyon ve subfrenik abse gibi pato-lojilerde de asimetrik hareket görülür. Yan grafide sol diafragmanın ön kısımı çoğunlukla silinir. Sağ di-afragma ise arkadan öne doğru rahatça görülebilir. Mide fundus gazı sol diafragma altında yer alır.Diyafragma patolojileri floroskopi ile daha iyi gösterilir.Plevra; Plevranın parietal ve visseral olmak üzere iki yaprağı vardır. Bu yapraklar yapışık olmayıp iki yaprak arasında bir biri üzerinde kaymayı sağlayan ince tabaka halinde sıvı vardır. Pa-rietal plevra toraks boşluğunun iç yüzeyini (kostal, mediastinal, diyafragmatik) örter. Visseral plevra ise akciğerin yüzeyini örter ve hilusta parietal plevra ile birleşir. Plevra yaprakları arasında negatif (-5 cmH2O) basınç vardır. Bu basınç plevra yaprakları-nın aralıklı kalmasını sağlamaktadır. Bu basınç interstisyel akci-ğer dokusunun çekim etkisine karşı koymaktadır.Her lob visseral plevra yaprağı ile kaplıdır ve fissürlerde lobla-rın visseral plevra yaprakları birbirleri ile temas ederler. Arka-ön grafide olguların %45-50’sinde minör (horizontal) fissür görü-lebilir.Sağ majör fissür 3. veya 4. torasik vertebralardan başlar, 5. veya 6. kosta boyunca uzanır ve sternumun 5-6 cm arkasında diyafragmada sonlanır. Sol akciğerde majör fissür sağdakine göre biraz daha aşağıdan başlar ve sağdakine benzer şekilde sonlanır (Şekil 4).Akciğer parankimi; akciğer radyografisinde mediastenin her bir tarafındaki göğüs boşluğunda bulunurlar. Hilus düzeyinin üst

10

 

Şekil 4. İnterlober fissürlerin şematik görünümü

Şekil 5. Arka-ön radyografide akciğerlerin zonal bölgelere ayrımı.1: Apikal bölge, 1+2: Üst zon, 3: Orta zon, 4: Alt zon

11

ve alt sınırlarından çizilen horizontal düzlemlerle akciğerler üst, orta ve alt zonlara ayrılmaktadır. Üst zonun apikal bölümü klavi-kulanın üst kısmında yer alır (Şekil 5).Akciğerler santral (perihiler) ve periferik (subplevral) olmak üze-re iki zona ayrılabilir. Periferik bölüm lobların periferindeki 4 cm genişlikteki parankimal zondur ve radyografide damardan yok-sundur. Hava yolları; Trakea arka-ön ve yan radyografide grafide trakea üst mediastende duvarları paralel lüsent band olarak görülür.Bifürkasyon düzeyinde sağ ve sol ana bronşlara ayrılır. Sağ ana bronş sola göre daha vertikal seyir gösterir. Karina açısı yetiş-kinlerde 55-70 derecedir. Açının 90 derece olması patolojiktir.

Akciğerin lobları: Visseral plevranın iki yaprağından ibaret olan fissürler sağ akciğerde 3 loba ve sol akciğerde 2 loba ayrılmak-tadır.

Akciğerin segmentleri: Akciğerde her segmentin bronşu, arte-ri ve veni vardır. Loblar gibi plevra ile ayrılmamışlardır. Seg-mentleri birbirinden ayıran membran yoktur. Bu nedenle sıvı ve hava bir segmentten diğerine geçebilir. Segmentler tepesi hilu-sa doğru, tabanı ise perifere doğru olan üçgen veya kama şek-lindedirler (Şekil 6).

 Şekil 6. Akciğerlerin lob ve segmentlerinin şematik görünümü.

12

Lob ve segment dağılımında bazı anatomik variasyonlar görü-lebilir. En önemlileri azigos lobu, süperior ve inferior aksesuar loblardır. Bunlar çevre akciğer dokusundan bir fissürle ayrılırlar. Azigos lobu, sağ üst lobun iç kesiminin, süperior aksesuar lob, alt lobun süperior segmentinin, inferior aksesuar lob, sağ alt lo-bun medial segmentinin bir fissürle ayrılması sonucu ortaya çı-karlar. Hilus; Akciğer radyografisinde hilus gölgesini sağlayan pulmo-ner arterlerdir. Mediasten; Akciğerlerin arasında ve toraksın merkezinde lokali-zedir. Mediasten üst, ön, orta ve arka olmak üzere 4 bölüme ay-rılmaktadır (Şekil 7).PA grafide, sol mediastinal kenarı yukarıdan aşağıya doğru; aort topuzu, pulmoner arter, sol ventrükül meydana getirir. Sağ me-diastinal kenarı ise yukarıdan aşağıya doğru; vena kava süperi-or ve sağ atrium meydana getirir (Şekil 8).

Şekil 7. Mediasten bölümlerinin şematik görünümü.

13

Direkt grafilerin değerlendirilmesinde dikkat edilecek hususlar;a) Hasta adı ve tarih kontrol edilir,b) Röntgenin sağ-sol pozisyonu belirlenir,c) Hangi tür grafi olduğu belirlenir (PA, AP, yatarak grafi).d) Bütün toraks boşluğu (apikal bölge ve kostadiyafragmatik si-nüsler) izlenmelidir.e) Vertebral spinöz çıkıntı sternoklaviküler eklemlere eşit mesa-fede olmalıdır (simetri).f) Skapulalar akciğer alanlarını örtmemeli ve alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmelidir (x-ışın dozunun az olmadığının göstergesidir).

Şekil 8. PA grafide mediastinal kenarların görünümü

 

14

Tora

ks R

adyo

lojis

iFa

tih

Hik

met

Can

daş,

Akı

n Yı

ldız

han,

Esr

a Yı

ldız

han

Diğer Görüntüleme Yöntemleri

a- Floroskopi (FL)b- Ultrasonografi (USG) c- Bilgisayarlı Tomografi (BT) d- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) e- Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Floroskopi: Hareketli görüntü elde etme tekniği olan floroskopi ile projeksiyon yönteminden elde edilen bilgilere zamansal bo-yut kazandırılır. Bu yöntem solunum mekaniği ile ilgili patolojile-ri aydınlatmada kullanılmakta olup en önemli endikasyonu solu-num sırasında göğüs kafesi ve diyafram hareketlerindeki bir kı-sıtlılık kuşkusudur.Diyafragma felci gibi durumların tespitinde çok yardımcıdır. X-ışını kullanımına bağlı radyasyon etkileri ve özel bir donanım gerektirmesi bu yöntemin dezavantajlarını oluşturur. Direkt gra-filerle elde edilen görüntüler belirli zaman aralıkları ile seri ola-rak alınarak sine radyografiler elde edilir.

Ultrasonografi: Ultrasonografi (US) toraks radyolojisinde kulla-nım alanı sınırlı olmakla birlikte teknik olarak plevral sıvıyı gös-termede en hassas yöntemdir. US akciğer parankimine ait he-men hiç bilgi vermezken, çok az miktardaki plevral sıvıyı tespit edebilir. US eşliğinde plevral sıvı örneklemesi yapmak, toraks duvarı yapılarından veya plevradan görüntüleme eşliğinde bi-yopsi almak mümkündür.Görüntüleme eşliğinde girişimsel işlem yapılması, ankiste plev-ral sıvıların drenajı, plevral kalınlaşma veya nodüllerin tespiti ve örneklemesi durumlarında teknik başarıyı arttırırlar. Yapılan ça-lışmalarda US ’nin çok az miktardaki pnömotoraksı hassasiyetle tespit edebildiği gösterilmiştir.

Bilgisayarlı TomografiKesit yöntemine dayalı radyolojik inceleme yöntemlerinden to-raksta en yaygın kullanılandır. Kitlesel lezyonlar veya bunları taklit edebilen opasitelerin, sekel yada aktif infiltrasyon alan-larının saptanmasında, tümörlerin toraks duvarı ve mediastenle olan ilişkilerinin ve lenfadenopatilerin gösterilmesinde, inters-tisyel ve plevral patolojilerin araştırılması gibi çok geniş bir has-

15

talık yelpazesinde başarılı ile kullanılmaktadır.Tetkik sırasında kontras madde kullanımı, vasküler yapıları ve patolojilerini veya var olan lezyonun vasküler yapılarla ilişkisini göstermede ek bilgiler sağlamaktadır.Konvansiyonel BT: Genelde 10 mm kesit kalınlığı ve İV kont-ras madde kullanılarak toraksın apeksten diyaframa kadar ardı-şık taranması yöntemidir. Spesifik bir ön tanı veya lokalizasyon belirtilmeyen patolojilerde tercih edilen yöntemdir. Günümüzde perkutan iğne biyopsilerinde rehber olarak sık kullanılan, emni-yetli bir yöntemdir.Yüksek rezolüsyonlu BT: 1-3 mm kalınlığında, İV kontras madde vermeden yapılan bir yöntemdir. Bu yöntemle akciğer paranki-minde çok iyi detay alındığından başta bronşektazi olamak üze-re interstisyumu tutan pek çok hastalıkta tercih edilmesi gere-ken yöntemdir. Spiral (Helikal) BT: Spiral tarama ile bir hacimden bilgi topla-ma yöntemidir. Üç boyutlu (3D) görüntü oluşturulabilir ki bu du-rum BT anjiografi, geniş hava yolu tümörlerinin görüntülenme-si, maksillo-fasial cerrahi, nöroşirürji, vasküler ve hepatik cer-rahi için büyük avantajdır. Bir nefes tutma süresinde tetkik ta-mamlanır. Tetkik sonrası istenilen kesit kalınlığı ve aralığı ile imaj rekonstrüksiyonu yapmak veya kesit merkezini değiştirmek mümkündür.Toraks BT, tümörlerin toraks duvarı ve mediastenle olan ilişki-lerinin ve lenfadenopatilerin gösterilmesinde güvenle kullanılır. Akciğer kanseri düşünülen her hastanın hem tanısı hem de evre-lendirilmesinde önemli bir yöntemdir. Tümör düşünülen durum-larda kontrastlı çekilmesi önerilir.BT’nin malign dediği lenf bezlerinin %40’ının aslında benign ol-duğu ve özellikle obstrüktif pnömonisi olan hastalarda buna dik-kat edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. Akciğer kanserini sapta-mak için duyarlılığı %50-80 arasındadır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)MRG’ın toraks incelemelerindeki yeri sınırlıdır. Rutin çekilmesi önerilmez. Harekete karşı çok hassas bir yöntem olduğu için to-raks tetkiklerinde hastanın nefes tutabilmesi çok önemlidir. To-raks patolojisi olan hastaların birçoğunda dispne ve ortopne ne-

16

deniyle etkili nefes tutturabilmek pek mümkün olmamaktadır.Özellikle akciğer ve plevra malignitelerinde, lezyonun ana da-marlar, göğüs duvarı, omurgalar, diyafram gibi komşu yapılar ile ilişkisini ortaya koymak için tomografiden sonra gerekli görül-düğü takdirde manyetik rezonansa başvurulur. Metastaz araş-tırmasında MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır, MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar.

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)Vücuttaki biyomoleküllerin yapısına giren radyoaktif bir ajan hastaya verilir ve hücrelerin metabolizma faaliyetleri sırasında bu radyoaktif ajanı yapısında tutmasından hareketle PET kame-rası aracılığıyla değişik planlarda görüntü alınır. Tümör hücrele-rinde metabolizma diğer hücrelere göre daha hızlı olduğundan tümör dokusunun yani kanser hücrelerinin bulunduğu yerlerde radyoaktif madde daha fazla tutulur.Tümörün anatomik değerlendirmesinden ziyade biyolojik de-ğerlendirmeyi esas alan bir yöntemdir. Radyoaktif 18F işaretli fluoro-deoksi-D-glukoz (FDG) kullanılarak uygulanan bu yöntem-de tümör hücreleri gibi yüksek glukoz tüketimi olan hücrelerin bu maddeyi tutmaları esasına dayanmaktadır. Standart upta-ke değeri olarak 2.5’in üzeri patolojik olarak kabul edilmektedir.Tanı, evreleme ve tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılabilir. Akciğer kanserini saptama ve özellikle uzak metastaz odakların-da yüksek duyarlılığa %79-95 sahiptir.Entegre BT/PET histopatolojik evreleme ile karşılaştırıldığın-da %98 oranında doğru tümör evrelemesi sağlar. Uzak metas-tazların saptanmasında BT ve kemik sintigrafisinden üstündür. Beyin dışındaki metastazlar aynı seansta saptanabilir. Cerrahi düşünülen hastalarda sadece PET pozitifliğine bakarak cerrahi dışlanmamalı, biyopsi yapılmalıdır.Yanlış pozitif sonuçlar: Tüberküloz, sarkoidoz, aspergilloz, diğer bazı enfeksiyonlar.Yanlış negatif sonuçlar: Düşük metabolik aktiviteli tümörler (bronkoalveoler karsinom ve karsinoid tümörler), 1-1.2 cm’den küçük lezyonlarda ve hiperglisemi.Tümör büyüklüğü ve komşu dokulara invazyon iyi değerlendiri-lemez. Beyin dokusunda metabolik aktivite yüksek olduğundan

17

beyin metastazları iyi değerlendirilemez. Mediyastinal LAP, gö-ğüs duvarı invazyonu, mediyasten invazyonu ve plevral efüzyon-ların malignitesini saptamada yeteneği sınırlıdır.

18

Tora

ks R

adyo

lojis

iFa

tih

Hik

met

Can

daş,

Akı

n Yı

ldız

han,

Esr

a Yı

ldız

han

Akciğer Hastalıklarında Temel Radyolojik Bulgular

AtelektaziAtelektazi kollaps ve akciğerde hacim kaybı gibi terimlerle eşan-lamlı olarak kullanılmaktadır. Bir veya birden çok segmentte veya lobda hacim kaybını belirtmektedir. Başlıca nedenleri; Mukus tıkaçları, yabancı cisim aspirasyonu, tümöral lezyonlar, bronş darlığı, bronş taşları, iyatrojenik, eks-ternal bası, non-obstruktif atelektazi, travma, orta lob sendro-mudur (Şekil 9).

Başlıca radyolojik bulgular; Fissürlerde yer değişikliği, damarla-rın ve hava yollarının bir araya toplanması (opasite artışı), tek taraflı diyafragma yükselmesi, mediasten ve hilusta yer değişik-liği, kompansatuvar havalanma artışı, interkostal aralıkların da-ralması, parankimde lokalize lezyonların yer değiştirmesi.

Tümöral Lezyonlar Soliter Pulmoner Nodül: SPN veya “coin lezyon”, akciğer paran-kimi içerisinde yerleşmiş, normal akciğer dokusu ile çevrili, sı-nırları belirgin, çapı 3 cm’den küçük, sayıca tek, sıklıkla yuvar-

Şekil 9. Sol üst lob atelektazisi

19

lak veya oval görünümde, pnömoni, atelektazi, lenfadenopati ve plevral efüzyonun eşlik etmediği lezyonlar olarak tanımlanmak-tadır. Tüm göğüs grafilerinin % 0.09-0.2’sinde SPN saptanmak-tadır (Şekil 10A,B).

Benign SPN’lerin en sık nedenleri granülomatöz hastalıklar, ha-martom ve intrapulmoner lenf bezleridir. Benign lezyonların yaklaşık % 70-80’ini infeksiyöz granülomlar, % 10’unu hamar-tomlar oluşturur. Malign hastalıklar, SPN etyolojisinin ortalama % 45’inden sorumlu olup, akciğer karsinomu malign SPN’lerin en yaygın nedenidir.Ekzantrik, düzensiz ve noktasal kalsifikasyon gösteren pulmoner nodüller malignite lehine değerlendirilir. Santral, difüz ve mı-sır patlağı şeklindeki kalsifikasyonlar benign olarak değerlen-dirilebilir.Akciğer kanseri: Dünya Sağlık Örgütü 2004 klasifikasyonun-da; “malign epitelyal tümörler” başlığı altında sekiz ayrı tümör kategorisi ve bu tümörlere ait çok sayıda varyant bulunmakta-dır (Yassı hücreli karsinom, Küçük hücreli karsinom, Adenokar-sinom, Büyük hücreli karsinom, Adenoskuamöz karsinom, Sar-komatoid karsinom, Karsinoid tümör ve tükrük bezi tipi karsi-nomlar)Direkt grafi bulguları: Kenarları belirsiz, anatomik yapılarla sü-perpoze, hiler büyüme yapan, İnfiltratif lezyonlar. Tedaviye ce-vap vermeyen pnömoni veya atelektazi, tek taraflı hava hap-si, plevral efüzyon ve diyafram felci gibi bulgulardır (Şekil 11A). Toraks bilgisayarlı tomografide spiküler uzantıları olan, ba-

Şekil 10. Sağ üst lobda Soliter Pulmoner Nodül. PA akciğer grafi (A) ve bilgisayar-lı tomografi (B) görüntüsü.

A B

20

zen kavitasyon gösteren kitle lezyonu (Şekil 11B,C) ve pozitron emisyon tomografide hipermetabolik alan şeklinde gözlenir (Şe-kil 11D,E).

Enfeksiyon Hastalıkları Pnömoni; Genellikle bakterilerin neden olduğu fakat herhangi bir mikrobiyolojik ajanında etken olabileceği pulmoner paren-kimin inflamasyonudur. Röntgenolojik olarak pnömonilerin pri-mer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmesi, te-

Şekil 11. Sağ üst lobda kitle (Akciğer CA). PA akciğer grafi (A), bilgisayarlı tomog-rafi (B,C) ve pozitron emisyon tomografi (D,E) görüntüsü.

A

C

B

D

E

21

daviye yön vermesi nedeniyle, daha yararlıdır. Primer pnömoni-lerde alttaki akciğer dokusu normaldir. Sekonder pnömonilerde ise pnömoni gelişmeden önce akciğerde bronşektazi ve bronş obstrüksiyonu gibi lezyonlar vardır. Aspirasyon pnömonileri de sekonder pnömoni grubu içerisinde incelenir. Direk grafide in-filtrasyon ve ilerleyen dönemlerde hava bronkogramları içeren konsolidasyon şeklinde gözlenebilir (Şekil 12A,B).

Kisthidatik; Ekinokokkozis veya hidatidosis olarak da bilinir. Zo-onotik bir enfeksiyon olup etkeni Ekinokokus Granülozus’ tur. Ekinokokus Multilokülaris ve Vogeli diğer nadir görülen hidati-toz etkenleridir. İnsanlar, köpek feçesiyle kontamine su ve gı-dalardan veya direk temas yoluyla enfekte olurlar. Kist hidati-ğin en sık görüldüğü organ karaciğerdir (%50-60). Karaciğer-den geçebilen embriyolar pulmoner kapillere gelerek burada ak-ciğer kist hidatiğini oluştururlar (%10-40). Tedavisi cerrahidir.

Şekil 12. Sağda yaygın pnömonik infiltrasyon ve konsolidasyon. PA akciğer grafi (A) ve bilgisayarlı tomografi (B) görüntüsü.

Şekil 13. Sol üst lobda kistik lezyon (Kist Hidatik). PA akciğer grafi (A) ve bilgisa-yarlı tomografi (B) görüntüsü.

A

A

B

B

22

Operatif mortalite %2’yi geçmez ve rekürrens oldukça düşüktür (%2.7). Kist hidatik radyolojik açıdan düzgün sınırlı, sıvı dansite-sinde yer kaplayan lezyon olarak saptanır (Şekil 13A,B).Bronşektazi; Subsegmental solunum yollarının anaormal ve ka-lıcı dilatasyonu şeklinde tanımlanır. Bronş duvarında destrük-siyona yol açan inflamatuar bir süreç söz konusudur (Şekil 14).

Etiyolojisi;1. Edinsel Bronşektazi: Bronkopulmoner infeksiyonlar (Kızamık, difteri, boğmaca gibi çocukluk çağı enfeksiyonları ile bakteri-el, viral ve mikotik enfeksiyonlar), bronş obstrüksiyonu, orta lob sendromu, edinsel hipogamaglobülinemi.

2. Konjenital Bronşektazi: İmmun defektler (Ig eksiklikleri), me-tabolik defektler (Kistik fibrozis, alfa -1 antitripsin eksikliği), ult-rasütrüktürel defektler (primer silier diskineziler)Tüberküloz: Mycobacterium tuberculosis’in neden olduğu akci-ğer enfeksiyonu tüberküloz olarak adlandırılmaktadır. Genellikle ventilasyonun daha fazla olduğu apikal segmentlere yerleşir ve kavitasyon gösterebilir (Şekil 15A,B). Primer tüberküloz ve reen-feksiyon tüberkülozu adı verilen iki ayrı tipi vardır. Primer tüberküloz, basille ilk karşılaşmada görülen enfeksiyon-dur.

Şekil 14. Bilateral tübüler ve orta lobda kistik bronşektazi, bilgisayarlı tomogra-fi görüntüsü.

23

Reenfeksiyon tüberkülozunda organizma daha önce primer en-feksiyonu geçirmiştir. Hastalık, daha önceki lezyonların reakti-vasyonu ve/veya reenfeksiyon nedeniyle gelişir. Yetişkinlerde görülür. Hastalığa sekonder tüberküloz, yetişkin tipi tüberküloz, post primer tüberküloz adları da verilir.

Diffüz Akciğer HastalıklarıBir çok etkenin neden olduğu ve genellikle intertisiyumu tutan geniş bir hastalık grubudur. Akciğerin, alveol duvarından oluşan parankimal interstisyumu ve peribronkovasküler doku, interlo-buler septalar ve viseral plevradan oluşan gevşek bağ dokusu olmak üzere iki interstisyel bağ dokusu kompartmanı vardır. İn-tertisyel akciğer hastalıkları akciğer parenkiminde benzer yay-gın patolojik değişikliklere yol açar. En sık görülen tipi ise idiyo-patik pulmoner fibrozisdir (Şekil 16A,B).

Şekil 15. Akciğer tüberkülozu (A) ve solda tüberküloz kavitesi (B), PA akciğer gra-fi görüntüsü.

Şekil 16. İnterstisyel akciğer hastalığı. PA akciğer grafi (A) ve bilgisayarlı tomog-rafi (B) görüntüsü.

A

A

B

B

24

Mediasten HastalıklarıMediastende lokalize lezyonlar tümöral, vasküler, inflamatuar ve konjenital kaynaklı olabilir. Mediasten kitlelerinin lokalizasyona göre sınıflandırılması;Ön mediasten (Retrosternal bölge); VKS dilatasyonu, Paratiroid tümörler, Ektopik troid, Timus tümörleri, Germ hücreli tümörler, Lenfoma, Mezenkimal tümörler, Aort anevrizması. Ön mediasten (Perikardiyak bölge); Perikardiyak kist, Hiatus hernileri, Lenf bezi kitleleri, Bronkojenik kist .Orta mediasten: Lenfbezi kitleleri, Bronkojenik kist, Enterik kist, Mediastinit, Arkus aorta anevrizması, Pulmoner arter anevriz-ması, İnen aorta anevrizması, Hiatus hernileri (Şekil 17A).Arka mediastenden orta mediastne uzanan kitleler: Nörojenik tümörler, mezenkimal tümörler (Şekil 17B).Arka mediasten: Nörojenik tömörler, İnen aorta anevrizmaları, Meningosel, Paravertebral abse ve hematom,

Plevra HastalıklarıPnömotoraks: Akciğer ile göğüs duvarı arasındaki plevral boş-lukta hava birikmesine pnömotoraks denilmektedir (Şekil 18).

1. Spontan pnömotoraks; a) Primer: Belirgin bir akciğer hastalığı yokturb) Sekonder: Belirgin bir akciğer hastalığının komplikasyonu olarak gelişir. (Hava yolu hastalığı, KOAH, Akciğer enfeksiyonla-rı, İnterstisyel Akciğer hastalıkları, Malignite, Torasik endomet-riyozis)

Şekil 17. Mediastinal kitle, lenfoma (A) ve mezenkimal iğsi hücreli tümör (B) bilgi-sayarlı tomografi görüntüsü.

A B

25

2. Edinsel Pnömotoraks;a) Travmatik pnömotoraksb) İyatrojenik pnömotoraks Plevral efüzyon: Plevral üfüzyonlar, lokalize bir hastalığın sonu-cu oluşabildiği gibi (eksüdatif), sistemik bir hastalığın da gös-tergesi olabilir (transüdatif). Dört çeşit sıvı plevral boşlukta toplanabilir. Seröz sıvı (hidroto-raks), kan (hemotoraks), lipid (şilotoraks) ve püy (ampiyem) (Şe-kil 19).

Şekil 18. Sol spontan pnömotoraks, PA akciğer grafi görüntüsü.

Şekil 19. Sol plevral efüzyon (Şilotoraks) ve pnömotoraks, PA akciğer grafi gö-rüntüsü.

26

Diyafragma HastalıklarıDiyafragma evantrasyonu: Diyafragma enevtrasyonu diyafragmanın total veya parsiyel ka-lıcı yüksekliği olarak tanımlanabilir. Konjenital veya akkiz neden-lerden oluşabilir. Daha çok sol hemidiyafragmada gözlenir. Ka-raciğer komşuluğundan dolayı sağ hemidiyafragma sola oran-la 1-2 cm daha yüksek olup evantrasyon ile karıştırılmamalıdır (Şekil 20).

Şekil 20. Sol hemidiyafragma eventrasyonu

Şekil 21. Hiatal herni, PA akciğer grafi görünümü.

27

Diyafragma hernileri:Hiatal herni; Diyafragmanın özefageal hiatusundan herhangi bir organın anormal protrüzyonu olarak tanımlanır (Şekil 21).Konjenital Posterolateral Diyafragma Hernisi (Bochdalek herni-si); İntrauterin hayatta plöroperitoneal kanalın kapanmasındaki yetersizlik sonucu diyafragmanın posterolateralinde oluşan de-fektten intraabdominal organların toraks boşluğuna çıkmasına denir. % 80 oranında sol tarafta oluşur. Bazen bilateral olabilir.Morgagni hernisi; Anterior retrosternal defektten gelişen herni-lere denir. Anteriorda yer alıp % 90-100 oranında sağda görülür. Sol hiatusta gözlenen herniye Larrey hernisi denir.

Toraks Duvarı Deformiteleri Göğüs DeformiteleriPektus Ekskavatum: Sternum ve kostal kartilajların değişik de-recelerde depresyonu(çökmesi) ile karakterize doğumsal bir an-terior göğüs duvarı deformitesidir. Göğüs duvarının en sık rast-lanan (%80-90) anamolisidir (Şekil 22A,B). Pektus Karinatum: Göğüs ön duvarının öne doğru çıkıntı yaptığı

Şekil 22. Pektus ekskavatum PA akciğer (A) ve bilgisayarlı tomografi (B), pektus karinatum PA akciğer grafi görüntüsü (C).

C

A B

28

deformite şeklidir. 10 000 doğumda bir görülür. Pektus ekska-vatumdan sonra ikinci sıklıkta görülür (Şekil 22C).Poland Sendromu: Aynı taraf göğüs duvarını, meme dokusunu ve üst ekstremiteyi etkileyen bir deformitedir. Pektoralis majör kasının ve/veya Pektoralis minör kasının agenezisi veya hipop-lazisi görülür. Kostaların tutulumu; normal kostalar ile birlikte 2 den 5 e kadar kot ve kartilajların anterior parçalarının komp-le yokluğuna kadar geniş bir yelpazeye sahiptir. Ayrıca; braki-daktili, sindaktili, amastia, atelia ve ciltaltı yağ dokusunun rudi-menter kalması ve aksiler kıllanmanın olmaması eşlik eden di-ğer bulgulardır (Şekil 23).

Toraks TravmalarıKot fraktürleri; Toraks travmalarında en sık görülen yaralanma (% 35-40) kosta fraktürleridir. En sık 4-9 kostalarda fraktür gö-rülür. 1. ve 2. kosta fraktürü travmanın şiddetini gösterir, genel-likle büyük damarlar ve mediastinal yapılar travmaya eşlik eder. Alt kostaların (9-12) fraktürlerinde dalak, karaciğer ve böbrek hasarlanabilir (Şekil 24).Kontüzyon: Daha çok künt travmalar sonrası görülen pulmoner kontüzyonlar intraalveolar hemorajinin bir göstergesidir. Kon-tüzyonun şiddetine ve yaygınlığına göre hastalarda ciddi disp-ne gelişebilir (Şekil 25).Yelken göğüs; Toraks duvarında solunumla ters hareket eden

Şekil 23. Sol hemitoraks’da Poland sendromuna bağlı pektoralis majör aplazisi, bil-gisayarlı tomografi görüntüsü.

29

(paradoks) bir bölgenin oluşmasına yelken göğüs denir. Ardışık 3 veya daha çok kostanın, 2 veya daha çok yerinden kırılması sonucu oluşur. Künt toraks travmalarında % 5 oranında görülür.

Şekil 24. Şekil 24.Travma sonrası kot fraktürleri (sağ 6-8 kot)

Şekil 25. Künt travma (yüksekten düşme) sonrası bilateral pulmoner kontüzyon ve pnömotoraksın bilgisayarlı tomografi görüntüsü.

Jour

nal o

f Cl

inic

al a

nd A

naly

tica

l Med

icin

e

30

Tora

ks R

adyo

lojis

i

Kaynaklar

1. Aykar S. Toraksın Radyografik Değerlendirilmesi. Ökten İ, Güngör A, editörler. Göğüs Cerrahisi Cilt I. Ankara: Sim Matbaacılık; 2003. s.115-130.2. Tuncel E, editör. Solunum Sistemi, Mediastinum. Klinik Radyoloji. 2’inci baskı. İs-tanbul: Nobel & Güneş Kitabevleri; 2002. s.113-195.3. Ödev K, editör. Radyolojik Anatomi. Toraks Radyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Ki-tabevleri; 2005. s. 39-80.4. Murfitt J, Robinson P, Whitehouse R, Wright A, Jenkins J. Respiratory system. Sut-ton D. editör. Textbook of Radıology and Imagıng Volume1. Seventh edıtıon. Lon-don: Churchıll Lıvıngstone; 2003. s. 1-57.