Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SOLUNUM YETMEZLİĞİ
Dr. Ezgi Özyılmaz Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Uzmanı
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
OLGU-1 • 5 paket yıl sigara(+), 55 yaşında kadın hasta, acil servise
bilinç kapalılığı ile getiriliyor. • Ateşi ve TA: normal, SS: 40/dk, Nabız: 135/dk, O2Sat:
%76(oda havasında) AKG:Ph= 7.25, PO2: 55 mmHg, PCO2: 75 mm Hg, HCO3: 22 meq/L, BE: -2, O2 Sat: % 86
• Bu hastadaki tanı için ne düşünürsünüz?
• Bu hastada mevcut klinik tablonun altında yatan en olası neden ne olabilir?
• Hastaya nasıl yaklaşırsınız ? A- İlaç intoksikasyonu B- Atelektazi C- Astım akut atak D- İnterstisyel akciğer hastalığı E- Düşük FIO2
A- Alveoler
Hipoventilasyon B- Şant
C- V/Q dengesizliği D- Difüzyon bozukluğu
E- Diğer nedenler
Tanım • Solunum sisteminin mixed venöz kandan
oksijenizasyon ve/veya karbondioksit eliminasyon fonksiyonlarında bozulma ile karakterize bir sendrom
• PaO2 < 60 mmHg • PaCO2 > 45 mmHg
Roussos C. Eur Respir J 2003; 22 suppl. 47, 3s-14s
Solunum sistemi
Akciğerler
Gaz değişimi
Pompa sistemi
Ventilasyon
Sınıflandırma
1- Hipoksemik SY (Tip 1) 2- Hiperkapnik SY (Tip 2) 3- Perioperatif SY (Tip 3) 4- Şoka bağlı SY (Tip 4)
Hipoksemik SY Ekstrapulmoner Nedenler
1- Düşük FIO2 (Ör: Yüksek rakım) 2- Düşük CO (Ör: Kardiyojenik şok) 3- Oksijen taşınmasında bozukluk (Ör: Anemi) 4- Taşınan oksijenin aşırı kullanımı (Ör: Yüksek
metabolik hız)
Hipoksemik SY İntrapulmoner Nedenler
• Ventilasyon/Perfüzyon dengesizliği* • Alveoler hipoventilasyon • Artmış şant • Difüzyon bozukluğu
V/Q Dengesizliği
NORMAL
Vent: Normal Perf: Normal V/Q: 0.8-1
Vent: Azalmış Perf: Normal V/Q: Azalmış
ALVEOLER ŞANT
Vent: Normal Perf: Azalmış V/Q: Artmış
ALVEOLER ÖLÜ BOŞLUK
ÖLÜ BOŞLUK SOLUNUMU
Vent: Normal Perf: 0 V/Q: ≈
Cooper CB. COPD 2008; 5: 376-81
ü KOAH ü Astım ü İAH ü Pulmoner emboli
HİPOKSEMݱ HİPERKAPNİ
PO2: 100 PCO2: 40
PO2: 40 PCO2:50
PO2: 100 PCO2:25
PO2:150 PCO2:0
Alveoler Hipoventilasyon nedenleri
A- Medulladaki nöronlar B- Üst motor nöronlar C- Ön boynuz hücreleri D- Alt motor nöronlar E- Nöromüsküler bileşke F- Solunum kasları G- Akciğer ve göğüs duvarı
elastisitesinde azalma H- Göğüs duvarı bütünlüğünde
bozulma J- Üst solunum yolu
obstrüksiyonu
NORMAL A-a GRADİENT
HİPERKAPNİ
O2 TEDAVİSİNE CEVAP VEREN HİPOKSEMİ
P(A-a) Oksijen Gradienti
P(A) O2 = (Patm- PH20) x FIO2 – PaCO2/0.8
• PA O2: Alveoler PO2 • Pa O2: Arteriyel PO2 • P atm: Atmosfer basıncı (760 mm Hg) • P H2O: 37°C’de su basıncı (47 mm Hg) • FIO2: İnspire edilen havadaki oksijen miktarı • PaCO2: Arteriyel karbondioksit parsiyel basıncı
(Normali: 5- 20 mm Hg)
P(A-a) Oksijen Gradienti: PAO2- PaO2
Alveoler Hipoventilasyon Klinik Örnekler
1- Solunum merkezinin depresyonu (travma, tm, ilaçlar)
2- Medulla hastalıkları (ensefalit, hemoraji, neoplazm)
3- Spinal kord lezyonları (yüksek seviyeli dislokasyon)
4- Ön boynuz hastalığı (poliomyelit)
5- Solunum kas hastalıkları (Guillian Barre, difteri)
6- Sinir kas kavşağını etkileyen hastalıklar (Myastenia Gravis, Antikolinesteraz
intoksikasyonu)
7- Solunum kas disfonksiyonu (progresif musküler distrofi, hipotiroidi,
hipofosfatemi)
8- Göğüs kafesi hastalıkları (Göğüs travması, kifoskolyoz, obezite)
9- Üst hava yolu obstrüksiyonu (VK paralizisi, tm-LAP basısı, uyku apnesi) West JB. Pulmonary Pathophysiology 2013
Şant
ü Ventilasyon: 0 Perfüzyon: Normal
V/Q: O
ü PaO2: Düşük ü PaCO2: N/düşük
ü % 100 O2’ye cevap
vermez! ü Kardiyojenik Pulmoner Ödem ü ARDS ü Pnömoni ü Atelektazi ü Pulmoner hemoraji ü Pnömotoraks
Cooper CB. COPD 2008; 5: 376-81
O2 ve CO2 disosiasyon eğrileri
*V/Q dengesizliğinin nedeni ciddi hava yolu obstrüksiyonu ve hava yolu rezistansında artış ise, WOB artması sonucu PaCO2 artar. *Bazı hastalarda olan bu durumun temel nedeni bilinmemektedir ancak solunumun santral nörojenik kontrolü ile ilgili olduğu düşünülmektedir.
Şant Fraksiyonu
Difüzyon bozukluğu
• İnterstisyel AC Hastalığı • Amfizem • Pnömonektomi • PTE • Anemi
ü 1 eritrositin kapillerden geçiş
zamanı: ¾ sn
ü Normalde bu zamanın 1/3’ünde O2-CO2 değişimi
sağlanır
Hiperkapnik Solunum Yetmezliği
• Alveoler hipoventilasyon • Ventilasyon/Perfüzyon dengesizliği
Solunum Kapasitesi vs.Talebi • Solunum kapasitesi: Solunum kas yorgunluğu
gelişmeden sağlanabilecek maksimum spontan ventilasyon (maximal sustainable ventilation, MSV)
• Solunum talebi: Sabit durumda stabil bir PaCO2
sağlayan spontan dakika ventilasyonu
Solunum kapasitesi vs.Talebi
Solunum kapasitesi
Solunum talebi
Solunum kapasitesi
Solunum talebi
Solunum Kapasitesi
Solunum talebi
Solunum kapasitesini azaltan nedenler Klinik Örnek
1- Kas yorgunluğu/ kullanılmama atrofisine bağlı solunum kas kuvvetinde azalma
* Yüksek RR, uzamış inspirasyon zamanı • Uzamış MV, frenik sinir hasarı • Hipotiroidi
2- Malnutrisyon * Protein-enerji eksikliği
3- Elektrolit bozuklukları * Düşük P veya K düzeyi
4- Arter kan gazı anomalileri * Düşük ph, düşük PO2, yüksek PCO2
5- Diyaframın yağlı infiltrasyonu * Obezite
6- Diyaframın uzunluk ve gerilim değişiklikleri
* Hiperinflasyona bağlı diyafram kubbesinin düzleşmesi
7- Kas enerji ihtiyacında artma/azalmış subtrat desteği * Yüksek WOB * Diyafram perfüzyonunun bozulması
• Düşük AC, göğüs kompliansı, yüksek RR, havayolu obstrüksiyonu • Şok, anemi
8- Motor nöron fonksiyonunun bozulması (frenik sinir/nm ileti kaynaklı)
* Polinöropati, Guilian Barre, frenik sinir kesilmesi/zedelenmesi, MG, paralitik ajan kullanımı
9- Solunum mekaniklerinde bozulma * Hava akımı kısıtlaması * Akciğer volümünde azalma * Diğer restriktif defektler
• Bronkosp., üst hy obst., aşırı sekresyon • Akciğer rezeksiyonu, geniş pl. effüzyon • Ağrıya bağlı inspirasyonun kısıtlanması, ileusa bağlı abdominal distansiyon, asit
Solunum “talebini” arttıran nedenler Neden Klinik örnek Vd/Vt artışı Akut astım
Amfizem ARDS’nin geç dönemi Pulmoner emboli
VO2 artışı Ateş Sepsis Titreme Travma Masif obezite
RQ artışı Aşırı karbonhidratlı beslenme
PaCO2 azalması Hipoksemi Metabolik asidoz Anksiyete Sepsis Böbrek yetmezliği Karaciğer yetmezliği
Fishman’s Pulmonary Diseases,2010
Tip 3 (Perioperatif) Solunum Yetmezliği
• Tanım: Cerrahiden sonraki 48 saat içinde gelişen MV ihtiyacı
• İnsidansı % 0,2- 3,4, major AC Cerrahisi sonrası % 2-25
• Neden: FRK ve VK’nin azalması • Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50
azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise %25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.
• Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalmalar bildirilmiştir.
Tip 3 (Perioperatif) Solunum Yetmezliği
§ Akciğerlerle ilgili nedenler � Atelektazi* � Pnömoni � Aspirasyon � ARDS � Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği � Pulmoner emboli § Bronkospazm, KOAH
§ Akciğer dışı nedenler � Solunum merkezinin baskılanması � Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı � Obstrüktif uyku apne sendromu
Ozyilmaz E, Kaya A. Tub Toraks 2012
TİP 3 SY MEKANİZMASI
Tip 4 (Şoka bağlı) Solunum Yetmezliği
• Kardiyojenik, septik, hipovolemik şoka sekonder gelişen hipoperfüzyonun, solunum kaslarının dayanıklılığını azaltarak solunum yetersizliğine neden olması.
Klinik • Takipne (SS>20 /dk) • Dispne • Ağız solunumu • Büzük dudak solunumu • Stridor • Wheezing • Terleme • Taşikardi/Bradikardi • Hipertansiyon • Yardımcı solunum kas kullanımı • Abdominal paradoks solunum • İnterkostal retraksiyonlar • Baş ağrısı, uyku hali • Bilinç değişikliği/Ajitasyon
Solunum yetmezliği tanısı Arter kan gazları
PaCO2> 45 mmHg
Hiperkapnik Hipoksemik
PaO2< 60 mmHg
• Akut/Kronik • Ciddiyeti • Metabolik komponent • Takip
Roussos C. Eur Respir J 2003; 22 suppl. 47, 3s-14s
Pulse Oksimetre Ø Dezavantajları: • Kötü perfüzyon • Şok • Tırnak cilası-cildi kalın kişilerde • Oksijen satürasyonu % 80-85 altında • Karboksihemoglobin/methemoglobinemide yanlış sonuç
verir. • PaCO2, ph, bikarbonat, Hgb düzeylerini ölçemez
Solunum yetmezliğine tanısal yaklaşım
• Öykü: SSS hast, travma, kas-sinir hast, kalp yetmezliği, mixödem, OSAS, obezite
• Fizik muayene Ø Vital bulgular Ø Bilinç durumu Ø Siyanoz Ø Lokalize akciğer bulguları Ø Sistemik semptom/bulgular *Hipotansiyon-sepsis * Karın ağrısı- akut pankreatit-ARDS * Nörolojik semptomlar
PAAC
Hipoksemi normokapni
PTE R-L Şant Şok
Hiperkapni KOAH Astım İlaç intoks Nöromusküler
Hipoksemi Normokapni
ARDS NCPE KKY Pulmoner fibrozis
Hipoksemi Pnömoni Atelektazi Enfakt
Solunum yetmezliğine tanısal yaklaşım
• SFT • BT • EKG, EKO • Polisomnografi • MİP, MEP • P 0.1, trans-diyafragmatik basınç ölçümleri
Düşük MIP Diyafram güçsüzlüğü Düşük MEP C4 altı servikal kord hasarı Düşük MIP, Düşük MEP Kas güçsüzlüğü, yetersiz efor Düşük P 0.1 Santral solunum drive’ında azalma
NORMALLER: MİP: -50- (-100) cm H20
(<-20-25:!!!)
MEP: 100 cm H20 (<40 cm H20:!!!)
Tedavi Prensipleri ü 5 vital: Hava yolu /dolaşımın sağlanması (CPR) ü Öykü, FM
ü Arter kan gazlarına göre Tip 1-2 SY ayırımı
ü Tetkikler: CBC, BYK, SFT (?), PAAC, EKG, EKO, BT
ü Spesifik tedavi: 1- Uygun oksijen tedavisi ile “hipokseminin düzeltilmesi” 2- Ventilasyon desteği ile “hiperkapninin düzeltilmesi” 2- Altta yatan nedenin tedavisi (bronkodilatör, diüretik,
abk, ..)
Hava yolu/solunumun kontrolü “ When you can’t breathe, nothing else matters”
Hipoksemi/Hiperkapni/Asidozun düzeltilmesi
• Hava yolu korunduktan sonrası akut SY’nin en hayatı tehdit edici komplikasyonu: HİPOKSEMİ
• Hedef O2 Sat% 94-98 ü Hiperkapnik SY riski varsa % 88-92
ü Uygun hematokrit ve kardiyak outputun sağlanması
BTS guideline for emergency oxygen use in adults, Thorax 2008
Hiperkapninin etkileri Sistem Etki
Solunum • Alveoler PO2’de azalma
• Oksihemoglobin eğrisinde sağa kayma
• Diyafram fonksiyonunda bozulma
• Pulmoner arteriolde vazokonstriksiyon
• V/Q dengesizliği Böbrek • Bikarbonat rezorbsiyonunda artma, Hiperkalemi SSS • Serebral vd
• KİBAS
• Bilinç bozukluğu KVS • Kardiyak kontraktilitede azalma, aritmiler
• Sempato-adrenal aksın stimülasyonu
• Sistemik vasküler rezistansın azalması
Hipokseminin etkileri Sistem Etki
Solunum • Ventilasyonda artış
• Pulmoner vazokonstrüksiyon
• Pulmoner hipertansiyon
Böbrek • RAA sistem aktivasyonu
• Eritropoietin üretiminde artış SSS • Serebral vazoditasyon sonucu serebral kan akımında
artış
• Konfüzyon, deliryum, koma KVS • Myokardiyal iskemi
• Sistemik vasküler rezistansta azalma (geçici)
• CO artışı
• Taşikardi, hipotansiyon, aritmi
Hiperoksinin etkileri Sistem Etki
Solunum • Ventilasyon/perfüzyon dengesizliğinde artış
• Absorbsiyon atelektazisi
• Reaktif oksijen radikallerinde artma
Böbrek • Renal vazokonstriksiyon ve kan akımında azalma
SSS • Serebral vazokonstriksiyon ve kan akımında azalma
KVS • Koroner kan akımında azalma, myokard iskemi riski
• CO azalması
• Hipertansiyon
• Sistemik vasküler rezistans artışı
Oksijen Tedavisi
Nazal Kanül Basit yüz maskesi Rezervuarlı
maske Venturi maskesi
Özellikler Nazal Kanül Basit yüz maskesi
Rezervuarlı Maske
Venturi Maskesi
Akım hızı 1-6 L/dk O2 5-10 L/dk 10-15 L/dk Değişken
FIO2 % 24-44 (≈ %50) % 40-60 % 60-90 %24-28-35-40-60
Avantajları *Ucuz, Konforlu *Klostrofobi az *Yemek yiyebilir *Konuşabilir *İnspirasyon direnci<basit yüz
İnspirasyon eforu fazla hastada O2 rezervuardan desteklenir
Akım hızından bağımsız sabit FIO2 sağlar
Dezavantajları Burun tıkanıklığında etkisi düşer
FIO2, akım ve hastanın solunum paterninden etkilenir
FIO2, akım ve hastanın solunum paterninden etkilenir
CO2 rebreathing riski düşük
Hangi hastada tercih edilmeli
Yüksek O2 ihtiyacı olmayan stabil hastalarda tercih
Hipoksemik Tip 1 SY
*Travma hastası *CO2 retansiyon riski olmayan hasta
O2 titrasyonunun dikkatle yapılması gereken hastalarda
Dikkat *Ağızdan solunum yapsa da etkili (özellikle takipneikse) *Oksijen akımı kesilebilir
*< 5L/dk akım hızında rezistans/rebreathing riski *Tip 2 SY’de uygun değil
Rebreathing SS>30/dk olan KOAH’lıda akım hızı minimum önerilenin en az % 50 üzerinde ayarlanmalı
BTS guideline for emergency oxygen use in adults, Thorax 2008
Yüksek akımlı oksijen
sistemleri
• % 21- 100 arası FIO2 • Akım hızı: 60 L/dk q Avantajları: • Nemlendirici • Anatomik ölü boşluğu azaltır • PEEP etkisi var • Sabit FIO2 sağlar q Dezavantajı: Klinik araştırma sayısı sınırlı
Mekanik ventilasyon • Mekanik ventilasyon ihtiyacı var mı?
• İnvazif/Non invazif ?
• Cihaz/Mod/Maske ?
Mekanik Ventilasyon Endikasyonları
• Solunum işinde artma
• Solunum yetersizliği
• Solunum durması
Entübasyon Endikasyonları • Solunum/ kardiyak arrest
• Hemodinamik instabilite (şok, MI,ciddi aritmi)
• Ciddi Üst GIS kanama
• Hava yolunun korunamaması
• Üst hava yolu obstrüksiyonu
• Solunum sekresyonlarının temizlenememesi
• Aspirasyon riski yüksek hasta
• Maskenin uygulanamıyor olması
ATS 2001 Guidelines
Monitorizasyon Rutin yatak başı takip
• Solunum sayısı • Bilinç durumu • Tidal volüm • Yardımcı solunum kas
kullanımı • Abdominal paradoks
solunum
İnvaziv takip
• Arter kan gazları • Mixed venöz oksijen
satürasyonu • Mekanik ventilatör
ayarları • Oto-PEEP
Solunum yetmezliği fizyopatolojisi PaO2 PaCO2 O2
Sat P(A-a)O2 % 100
O2’ye cevap
Alveoler hipoventilasyon
↓ ↑ ↓
N (+)
V/Q dengesizliği* ↓ ↑/N ↓
↑
(+)
Difüzyon bozukluğu ↓ N (ileri dn kadar)
↓
↑
(+)
Şant ↓ N (% 50’den
azsa)
↓
↑
(-)
Çeşitli akciğer hastalıklarında fizyopatolojik nedenler
OLGU-1 • 5 paket yıl sigara (+), 55 yaşında kadın hasta, acil servise
bilinç kapalılığı ile getiriliyor. Ateşi ve tansiyonu normal, SS: 40/dk, Nabız: 135/dk, O2 Sat:%76(oda havasında) görülmesi üzerine alınan AKG:Ph= 7.25, PO2: 55 mmHg, PCO2: 75 mm Hg, HCO3: 22 meq/L, BE: -2, O2 Sat: % 86
• Bu hastada hangi tip SY mevcuttur? • Mevcut klinik tablonun altında yatan en olası neden
aşağıdakilerden hangisi olabilir? • Tedavi yaklaşımınız nasıl olur? A- Alveoler hipoventilasyon-İlaç intoksikasyonu B- Şant-Atelektazi C- V/Q dengesizliği-Astım akut atak D- Difüzyon bozukluğu- İnterstisyel akciğer hastalığı E- Bu soruya yanıt verebilmek için başka sonuçlar gereklidir
Tedavi ü 5 vital: Hava yolu /dolaşımın sağlanması (CPR) ü Öykü, FM
ü Arter kan gazlarına göre Tip 1-2 SY ayırımı
ü Tetkikler: CBC, BYK, SFT (?), PAAC, EKG, EKO, BT
ü Spesifik tedavi: 1- Uygun oksijen tedavisi 2- Ventilasyon desteği 2- Altta yatan nedenin tedavisi (bronkodilatör, diüretik,
abk, …)
OLGU-2 • Acil servise nefes darlığı, takipne, dispne, siyanoz
ile başvuran, pulse oksimetre ile ölçülen oksijen satürasyonu % 70 saptanması üzerine hemen oksijen tedavisi başlanan ancak entübe edilerek % 100 oksijen verilmesine rağmen halen hipoksemisi düzelmeyen hastada, solunum yetmezliğinden sorumlu en olası mekanizma hangisidir?
A- Alveoler hipoventilasyon B- Ventilasyon perfüzyon dengesizliği C- Difüzyon bozukluğu D- Şant E- Düşük FIO2
SON SORU • Yaşla birlikte değişen arter kan gazı
parametresi/leri aşağıdakilerden hangisidir? a- ph b- PO2 ve P(A-a) O2 gradienti c- PCO2 d- Bikarbonat e- BE