Upload
geoff
View
113
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLGULAR. Prof.Dr .Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. OLGU 2. 45, kadın Karın ağrısı 1 hafta Üst karın bölgesinde Sürekli, kuşak tarzında Bulantı, öğürtülü kusma Nefes darlığı - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
SOLUNUM YETMEZLİĞİ OLGULARProf.Dr.Sait Karakurt
Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı
OLGU 2• 45, kadın• Karın ağrısı
– 1 hafta– Üst karın bölgesinde – Sürekli, kuşak tarzında– Bulantı, öğürtülü kusma
• Nefes darlığı– 3 gündür giderek artan– Hırıltılı solunum (+)– Kuru öksürük– (-)
OLGU 2
• Santral siyanoz (+).
• Bilinç açık. Yutma fonksiyonu ve öksürük refleksi normal.
• Solunum sayısı 48/dakika/düzenli. İnterkostal çekilmeler (+).
• TA 125/75 mm Hg, nabız 124/dakika/düzenli
• Ekspirium uzun, yaygın wheezing ve seyrek ronküs (+). 2/3 alt alanlarda ince kesintili ek sesler (+).
OLGU 2
• Hemogram– Lökosit 18 500/mL– Hgb 13 g/dL– Trombosit 550 000/mL
• Amilaz 2000 IU/L• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)
pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85
OLGU 2
SORU 1-Solunum yetmezliğinin tipi?
• A-Hipoksemik• B-Hiperkapnik• C-Mikst
OLGU 2
• Hemogram– Lökosit 18 500/mL– Hg 13 g/dL– Trombosit 550 000/mL
• Amilaz 2000 IU/L• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)
pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85
SORU 2-Tanı?
A-PnömoniB-Kalp yetmezliğiC-ARDSD-Alveolar hemorajiE-Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni
ARDS-tanım
ALI (Akut akciğer
hasarı)
1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon
2-PaO2/FiO2<300 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol
atrium basınç artışının olmaması
ARDS(Akut solunum
sıkıntısı sendromu)
1-Bilateral interstisyel ya da alveolar infiltrasyon
2-PaO2/FiO2<200 3-PAWP<18 mm Hg ya da klinik olarak sol
atrium basınç artışının olmaması
OLGU 2• Arter kan gazı (4 L/dakika, nazal kanül)
pH 7.49, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 24 mEq/L, SO2 %85
• PaO2/FiO2= 55/0.36=153
Akut solunum yetersizliği ile birlikte olan yaygın akciğer infiltrasyonunun ayırıcı tanısı
• Kalp yetersizliği• İnfeksiyonlar• İlaçlar/toksinler (aspirin, toksik gaz, narkotikler, trisiklik
antidepresanlar, radyoterapi)• İdiopatik (BOOP, akut interstisyel pnömoni, akut eozinofilik pnömoni,
idiopatik interstisyel pnömoni, hızlı ilerleyen idiopatik pulmoner fibroz, sarkoidoz)
• İmmünolojik (SLE, Goopasture, İdiopatik pulmoner hemosideroz, Hipersensitivite pnömonitisi, Lökoaglütinin reaksiyonu, kanamaya neden olan Pulmoner vaskülit)
• Metabolik (alveolar proteinozis)• Neoplastik (lenfanjitis karsinomatosa, lenfoma, lösemi infiltrasyonu)• Diğer (yağ embolisi, amnion sıvısı embolisi, nörojenik ya da yüksekliğe
bağlı pulmoner ödem)
OLGU 2
SORU 3-Medikal tedavinin yanında uygulanacak destek tedavisi?
A- O2B- O2 + entübasyonC- O2 + noninvazif mekanik ventilasyonD- O2 + invazif mekanik ventilasyon
Yatış Çıkış
OLGU 2
• 55 yaş, erkek• 5 aydır halsizlik ve güçsüzlük, 2 aydan beri
giderek artan nefes darlığı
OLGU-3
• Sigara 18 paket/yıl• Sistemik hipertansiyon 10 yıl (amlodipin 10
mg/gün)
OLGU-3
• FM:– Ektremitelerde kas gücünde azalma.– Tendon refleksleri aktif. Duyu kusuru yok– Yutma refleksi var. – Solunum sayısı 25/dakika/düzenli.– Seyrek yaygın kaba kesintili ek sesler.– 56 kg, 165 cm
OLGU-3
Akciğer grafisi
OLGU 3
• Arter kan gazıpH 7.36PaCO2 53 mm HgPaO2 58 mm HgSO2 %91HCO3 31 mEq/L
OLGU 3• SFT FVC 1.60L (%35)
FEV1 1.40L (%39)FEV1/FVC %84
• DLCO/VA %140• MIP (maksimum inspirasyon basıncı)
-45 cm H2O• MEP (maksimum ekspirasyon basıncı)
50 cm H2O
SORU 1-Solunum yetmezliğinin tipi?
• A- hipoksemik• B- hiperkapnik• C- mikst
SORU 2-Tanı?
• A- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı• B- Amiyotrofik Lateral Skleroz• C- Obesite hipoventilasyon sendromu• D- Miyastenia Gravis• E- İnterstisyel akciğer hastalığı
• TANI: ALS (Amiyotrofik Lateral Skleroz)Restriktif Akciğer HastalığıSolunum yetmezliği (Hiperkapnik)
RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
• Göğüs duvarı deformitesi– Kifoskolyoz
• Yavaş ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Polio sekeli– Yüksek spinal kord yaralanması– Spinal müsküler atrofi– Yavaş ilerleyen müsküler distrofiler– Multipl skleroz– Bilateral diyafram paralizisi
• Hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Duchenne– Amiyotrofik lateral skleroz
• Daha hızlı ilerleyen nöromüsküler hastalıklar– Guillan-Barre– Myastenia gravis
SORU 3-Tedavi?
• A- O2• B- O2+non invazif mekanik ventilasyon• C- O2+entübasyon • D- O2+invazif mekanik ventilasyon• E- O2+trakeotomi
RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI
• HİPERKAPNİ (PaCO2>45 mm Hg)
• GECE DESATÜRASYONU (<%88, 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla sürede)
• FVC<%50
• MIP (Maksimum inspirasyon basıncı) <-60 cm H2O
Solunum kaslarının değerlendirilmesi
• FVC’de sırtüstü yatma ile normaller ve restriktif akciğer hastalığı olanlarda %25, obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %35 azalma solunum kaslarının incelenmesini gerektirir.
• Maksimum inspirasyon (-80 cm H2O) ve ekspirasyon (100 cm H2O) ağız içi hava basınçları ölçülür.
• Transdiyafragmatik basınç.
NIMV
• O2 tedavisi ve ev ventilatörü ile NIMV başlandı. (Basınç desteği 12 cm H2O, PEEP 5 cm H2O)
• Aile eğitildi.
Arter Kan Gazı
GelişpH 7.36PaCO2 53 mm HgPaO2 62 mm HgSO2 %91HCO3 31 mEq/L
NIMV (12/5 cm H2O)7.4140 mm Hg82 mm Hg%9423 mEq/L
OLGU-4• 60, E• Nefes darlığı
– 12 yıl, 1 haftadan beri artmış – Hırıltılı solunum (+)– Ortopne(-), paroksismal noktürnal dispne(-)
• Öksürük ve balgam (pürülan, hemoptizi (-))• 38.5C, titreme ile yükselen ateş• Sigara 26 paket yıl• Fizik muayene
– Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli – Solunum sayısı 38/dak, düzenli– TA 140/85 mm Hg, 36.7 C– Ekspirium uzun, yaygın wheezing, yaygın kaba kesintili ek ses,
santral siyanoz (+)
OLGU-4
• Laboratuvar– Lökosit 18000/mL– Hg 14.5 g/dL– Trombosit 450000/mL
• Arter kan gazları (oda havasında)–pH 7.31, PaO2 56 mm Hg, PaCO2 55 mm Hg
HCO3 23 mEq/L
OLGU-4
Hipoventilasyon?
a-varb-yok
Approach to patient with hypoxemia
OLGU-4
• Laboratuvar– Lökosit 18000/mL– Hg 14.5 g/dL– Trombosit 450000/mL
• Arter kan gazları (oda havasında)–pH 7.31, PaO2 56 mm Hg, PaCO2 66 mm Hg
HCO3 23 mEq/L
Hipoventilasyon
NÖROMÜSKÜLER
YETERLİLİK
Elastik yüklerRezistif yükler
Solunum merkeziNöromüsküler iletiKas gücü
YÜKLER
Alveolo-arteryel O2 gradyantı
• PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2
=(760-47)x0.21-1.25x66 =78 mm Hg
PAO2 -PaO2=78-56 (PA-aO2) =22 mm Hg
Approach to patient with hypoxemia
Hipokseminin nedeni?
A-Solunan havadaki oksijenin azalmasıB-HipoventilasyonC-Diffüzyon bozukluğu D-ŞantE-Ventilasyon perfüzyon dengesinin
bozulması
OLGU-4
• O2 tedavisine yanıt– Arter kan gazları (2L/dakika O2)
pH 7.30, PaO2 82 mm Hg, PaCO2 50 mm Hg HCO3 23 mEq/L
Ventilasyon perfüzyon ilişkisi
V/Q=sonsuz V/Q=1 V/Q=0
Ölü boşluk solunumu Normal Şant
TANI
• Akut hiperkapnik solunum yetersizliği (İnfeksiyona sekonder KOAH alevlenmesi)
OLGU-1
• 51, E• Özgeçmiş: 22 yıl KOAH, son 2 yılda 2 kez akut
hiperkapnik solunum yetersizliği nedeniye YBÜ’ne yatırılmış ve noninvazif mekanik ventilasyon uygulanmış.
• 2 gündür hızla artan nefes darlığı, hırıltılı solunum ve öksürük
• Kalp tepe atımı 108/dak, düzenli • Solunum sayısı 38/dak, düzenli• TA 140/85 mm Hg, 36.7 C• Ekspirium uzun, yaygın wheezing, sağ alt
solunum sesleri azalmış, santral siyanoz (+)
OLGU-1
• Lökosit 9800, Hg 14.9, Trombosit 272000• pH 7.46, PaO2 52, PaCO2 34,
HCO3 23 (8L/dak O2)
1.gün, geliş akciğer grafisi
1-Solunum yetersizliğinin tipi?
A-HipoksemikB-HiperkapnikC-Mikst
2-Hipokseminin nedeni?
A-Solunan havadaki oksijenin azalmasıB-HipoventilasyonC-Diffüzyon bozukluğu D-ŞantE-Ventilasyon perfüzyon dengesinin
bozulması
Alveolo-arteryel O2 gradyantı
• PAO2=(760-PH2O)xFiO2-1.25PaCO2
=(760-47)x0.70-1.25x34 =456.6
PAO2 -PaO2=456.6-52 =404.6
Tip I solunum yetersizliği-şant
• Alveol kollapsı (atelektazi)
• Alveol içi sıvı dolması (transüda, eksuda, kan )
• İntrakardiyak şant
• Akciğer içi vasküler şant
TANI
• KOAH alevlenmesi
3-Ön Tanılar (KOAH alevlenmesinin nedenleri)
1-İnfeksiyon
2-Kalp yetersizliği
3-Pulmoner emboli
4-Düzensiz ilaç kullanımı
2.Gün akciğer grafisi
4-EN DOĞRU YORUM?
A-Sağ plevra sıvısı
B-Sağ alt lob atelektazisi
C-Sağ alt pnömoni
D-Sağ alt kitle
1.gün
3.Gün akciğer grafisi 1 2
5-Hangi incelemeyi önerirsiniz?A-Bilgisayarlı akciğer tomografisiB-Ventilasyon perfüzyon sintigrafisiC-Pulmoner anjiografiD-Bilgisayarlı tomografi eşliğinde anjiyografi
TANI
• Akut hipoksemik solunum yetersizliği (Pulmoner emboliye sekonder KOAH alevlenmesi)