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E Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Déficits cognitifs des patients apnéiques non traités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

L’obésité per se peut-elle être responsable de somnolence diurne excessive ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Somnolence résiduelle sous PPCefficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Rappel de la méthodologie des testsde latence d’endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Rappel de la méthodologie des testsde maintien d’Eveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Somnolence au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Le sommeil particulier des navigateurs solitaires à la voile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Communiqué SYNALAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

N°14 - NOVEMBRE 2005

Partout en France

Publié à l’occasion du congrès annuel commun de laSFRS et du groupe Sommeil de la SPLF, ce quator-

zième numéro de Sommeil et Vigilance est un élémentde grande satisfaction pour nous tous car il témoignedu dynamisme de notre communauté « Sommeil » etde l’intérêt croissant des médecins impliqués dans lespathologies du sommeil pour approfondir leursconnaissances, quelle que soit leur spécialité.

Ce numéro n’aurait pas pu voir le jour sans le soutienrenouvelé de VitalAire que nous remercions vivement.

Les malades atteints de troubles respiratoires au coursdu sommeil constituent pour tous les praticiens dusommeil une cohorte de patients particulièrementimportante ; c’est pourquoi nous avons centré cenuméro sur l’étude de certaines conséquences délétèresde ces troubles. Certaines sont fréquentes et bienconnues, comme la somnolence, d’autres plus subtilescomme les troubles attentionnels ; toutes méritentd’être recherchées avec des outils appropriés et correc-tement utilisés, pour être ensuite traitées efficacement.

Nous espérons que ce numéro de Sommeil et Vigilancevous apportera des données précises et informatives surla façon de diagnostiquer et de prendre en charge cesdifférents troubles si importants dans le suivi des mala-des apnéiques.

Mes remerciements très sincères vont aux auteurs desdifférents articles qui ont accepté cette charge supplé-mentaire en dépit d’un emploi du temps déjà bienchargé, ainsi qu’au rédacteur en chef de la revue,Xavier Drouot, qui avec patience, gentillesse et ténacitéa réuni tous les articles et a dû faire face à desdifficultés imprévues et de dernière minute avecl’éditeur habituel de la revue.

Je souhaite que la lecture de ce numéro soit enrichis-sante pour tous et complète utilement votre capital deconnaissances.

M.F. VecchieriniPrésidente de la SFRS

Si la somnolence diurne est une plainte majeure despatients consultant un spécialiste du sommeil, ce

symptôme n’épargne pas nombre de nos concitoyenssoumis à des restrictions chroniques de sommeil ou autravail nocturne. Beaucoup reste à faire dans cedomaine pour connaître et prévenir les redoutablesconséquences de la somnolence sur le lieu de travail.

Les prochaines avancées proviendront-elles de l’étudedes sportifs de haut niveau et en particulier desnavigateurs solitaires... ?

Bonne lecture à tous,Xavier Drouot

Rédacteur en chef

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1M.F. Vecchierini, X. Drouot

Déficits cognitifs des patients apnéiques non traités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2S. Mazza, B. Naegele, J.L. Pepin, P. Levy

L’obésité per se peut-elle être responsable de somnolence diurne excessive ? . . . . . . . . . . .5C. Perrin

Somnolence résiduelle sous PPC efficace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7X.L. Nguyen, B. Fleury

Rappel de la Méthodologie des tests de latence d’endormissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9M.F. Vecchierini

Rappel de la Méthodologie des tests de maintien d’Eveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10M.F. Vecchierini

Somnolence au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11D. Léger, P. Joubrel-Viravau, S. Ramirez

Le sommeil particulier des navigateurs solitaires à la voile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13B. de La Giclais, M. Tiberge, L. Arbus, D. Léger

Communiqué SYNALAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

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Déficits cognitifs des patients apnéiquesnon traités : vers une meilleure compréhensionde leurs difficultés attentionnelles.S. Mazza, B. Naegele, J.L. Pepin, P. LevyLaboratoire du sommeil, EFCR, CHU de Grenoble - 38043 Cedex smazza@wanadoo.fr

« Le génie chez lesuns c’est une intuitionconstante ; Chez lesautres une constanteattention… »

Alfred Capus

Les troubles attentionnels sont la princi-pale plainte des patients porteurs d’un

SAOS, elle constitue le premier motif deconsultation. Les difficultés de maintien del’éveil au cours de la journée constituent unsymptôme cardinal de ce syndrome.Pourtant, cette difficulté diurne ne se traduitpas toujours de la même manière d’unpatient à l’autre. Certains patients rapportentdes épisodes d’endormissement au cours dela journée, d’autres, des problèmes deconcentration, une réduction de leur attention,des troubles de mémoire, ou encore un manquedu mot…(1). L’ensemble de ces déficits mesurel’étendue de l’atteinte des processus atten-tionnels observable au cours de cette patho-logie. Malgré les aspects médico-légaux liésà cette pathologie, les moyens cliniques dis-ponibles afin d’appréhender les difficultésdiurnes des sujets apnéiques restent insuf-fisamment développés.

Apprécier l'état ou le niveau d’attentionsuppose que l'on sache définir exactementce que l'on entend par attention.La confusion faite entre les notions attention,vigilance et éveil est grande. Elle provientsans doute de l’utilisation dans le langagecourant de terminologies approximatives etparfois erronées. « Faire attention, être vigilant,porter son attention sur, être concentré ou aucontraire être inattentif » sont autant de termesutilisés pour qualifier l’état de compétencede traitement de l’information d’un individu.Ces processus mal identifiés sont pourtantperçus à leur juste valeur comme l’essencemême de toute activité intellectuelle, mêmeles plus automatiques.

Les processus attentionnels : de la vigilanceà la flexibilité mentaleLes données actuelles, issues d’études sur lecomportement cognitif humain, ne conçoiventpas l’attention comme une opération mentaleunitaire, mais comme un ensemble deprocessus attentionnels nécessaires autraitement de l’information et pouvant êtrealtérés de façon spécifique(2). L’attentionconstitue une fonction de base impliquéedans toute performance intellectuelle oucomportementale et requise quel que soit letype d’activité cognitive dans lequel le sujetest engagé (3).

La vigilance ou alerte tonique correspondà l’état d’éveil du sujet qui sous-tend sacapacité à réagir de manière adéquateaux exigences auxquelles il est confronté (4).La vigilance subit une modulation chro-nobiologique circadienne et l’altérationde ce processus physiologique correspondà la notion de somnolence. La somno-lence dénote un état subjectif ou objectifd’éveil physiologiquement abaissé, depropension au sommeil ou d’assoupissement.

Dans certains travaux neuropsychologiquesles notions d’attention soutenue et devigilance sont utilisées indifféremmentcomme synonymes. Pourtant, il s’agit dedeux opérations attentionnelles distinctes.La vigilance constitue l’un des extrêmesd’un continuum où peu d’informationspertinentes sont à traiter par le sujet.L’attention soutenue renvoie à l’autreextrémité de ce continuum, là où le fluxd’informations est rapide et continu (5).Cette fonction permet au sujet de maintenirun niveau d’efficience adéquat et stableau cours d’une activité d’une certainedurée, sollicitant un contrôle attentionnelcontinu. L’efficacité de ce traitement cognitifpermettra le maintien de la qualité et de larapidité des performances.

Par définition, la quantité de ressourcesattentionnelles disponible est limitée chezl’homme. Au-delà d’un certain niveau desollicitation, il n’est plus possible detraiter efficacement certaines situations.

L’attention divisée permet au sujet deréaliser simultanément plusieurs activités (6).En d’autres termes, cette capacité permetl’allocation de ressources vers différentestâches réalisées simultanément. Au vudes limites quantitatives de l’attention,le traitement de plusieurs stimuli simultanéssubira un coût concurrentiel, dans le sensoù des épreuves consommatrices decapacités attentionnelles ne pourront pasêtre réalisées en même temps sans baissede performance.

L’attention sélective renvoie à la conceptionla plus commune de l’attention au sein dugrand public. Face à la multitude d’infor-mations à laquelle nous sommes conti-nuellement confrontés, certains élémentsdoivent impérativement être pris encompte au détriment d’autres qui peuventou doivent être ignorés (7, 8). Cette fonctionpermet donc de renforcer le traitement decertains stimuli tout en inhibant d’autresstimuli non pertinents. La distractibilitéconstitue le pendant de la focalisation del’attention, à savoir, la difficulté à maintenirle focus attentionnel en dépit d’élémentsdistracteurs.

La flexibilité mentale correspond ainsi à lacapacité du sujet à déplacer et réorienter lefocus attentionnel. Cette souplesse est unmécanisme essentiel intervenant dans toutesituation complexe. Un déficit de cemécanisme attentionnel peut se traduire parune rigidité cognitive qui conduit à despersévérations sur des réponses non pertinentesà la réalisation de la tâche. Cette fonction estune des capacités dévolues au bon fonction-nement des lobes frontaux, décrites en termesde « fonctions exécutives » (9). L’attentionsélective et la flexibilité mentale se regroupentau sein du processus de contrôle exécutif del’attention (10).Le réseau neuro-anatomique de l’attention :Il n’est pas simple d’établir une relationprécise entre les mécanismes attentionnelset l’architecture cérébrale. Les différentesaires impliquées jouent un rôle spécifique,mais sont rassemblées en un réseau com-plexe assurant l’unité comportementale de

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l’ensemble. Mesulam est le premier àavoir proposé que les différents sitescérébraux impliqués dans le traitementattentionnel constituent un « réseauattentionnel »(11). Depuis, différentsmodèles ont été proposés (12, 13, 14, 15, 16)

impliquant des structures principalementsous-corticales pour la vigilance(incluant la formation réticulée, lethalamus, l’hypothalamus, et le locuscoeruleus), l’aire 6 de Brodmann(frontale droite), le cortex pariétal droitet le locus coeruleus pour l’attentionsoutenue, le cortex orbito-frontal etpariétal, ainsi que les connexionsfronto-thalamiques du noyau réticulairedu thalamus pour l’attention sélectiveet enfin, les régions frontales avecnotamment le gyrus cingulaire anté-rieur, l’aire motrice supplémentaire etune partie des ganglions de la basepour le système de contrôle exécutif del’attention.

Etendue des déficits attentionnelsLes données de la littérature concernantles capacités de vigilance diurne depatients apnéiques s’accordent à mettreen évidence chez ces sujets, unedifficulté manifeste à maintenir leuréveil en contexte soporifique. Les testsde maintien de l’éveil et de latenced’endormissement ont ainsi montré unepropension à l’endormissement plusgrande chez les patients apnéiques nontraités, situant leur performance entre1,5 et 2 écarts types au dessous de lamoyenne des sujets contrôles (17). Le testde OSleR, permettant une mesurecomportementale des capacités derésistance à l’endormissement, a mis enévidence chez des sujets apnéiques uneréduction significative de leur latence(18, 19).Cet outil s’est également montré utilepour détecter la présence de chutesd’attention dans la partie du test précé-dant l’endormissement, mais égale-ment chez des sujets ne présentant pasde véritable endormissement(20). Aprèsanalyse d’enregistrements EEG réaliséssimultanément au cours du test, Priestet collaborateurs ont ainsi montré queces chutes d’attention traduisaient laprésence de micro-endormissements (21).Ces résultats confirment que lespatients apnéiques peuvent présenterfréquemment une altération de leurcapacité de maintien de l’éveil encontexte peu stimulant, mais égalementune fluctuation anormale de leur vigi-lance et cela même chez des sujetschez lesquels les latences d’endormis-sement sont pourtant normales.Les mesures subjectives de la vigilance(échelle d’Epworth ou l’échelle de

somnolence de Standford) sont desoutils précieux pour une évaluationsommaire et rapide des difficultésressenties du sujet et leur modificationaprès la mise en place d’un traitement.Cependant, ces échelles se trouventlimitées par plusieurs facteurs, tels laqualité d’introspection et d’impartialitéqu’elles nécessitent de la part des sujetsévalués, ainsi que leur manque deconcordance avec les résultats auxmesures objectives.

La table 1 présente les résultats d’uneétude portant sur 20 patients apnéiques(IAH = 45,6 ± 26,2) au cours de 3 testsobjectifs mesurant la vigilance, l’attentionsélective, l’attention soutenue etl’attention divisée , ainsi que les résultatsobtenus à l’échelle d’Epworth(20). Parmiles 8 sujets se considérant peu ou passomnolents à l’échelle d’Epworth (score< 10), 4 présentaient des résultatsanormalement faibles au test de maintiende l’éveil modifié (OSleR) et un seul neprésentait effectivement aucun déficitattentionnel tel que mesuré dans cetteétude. Ces données confirment le man-que de relation existant entre le ressentisubjectif et les performances attention-nelles obtenues en situation de test.

Les difficultés attentionnelles despatients apnéiques ne s’illustrent pasuniquement dans

les situations soporifiques.

En effet, des difficultés de maintien desperformances en contexte de fortestimulation sont également fréquem-ment rapportées. Ce déficit de l’attentionsoutenue, comme nous l’avons définiprécédemment, se traduit par uneréduction progressive de l’efficacité dutraitement de l’information lors d’uneactivité cognitive continue. D’autresétudes ont également montré unralentissement des temps de réaction depatients apnéiques après 10 minutes detest (22, 23). Leurs performances dans cedomaine attentionnel seraient réduitesde 0,25 à 3 écarts types par rapport à lamoyenne des sujets contrôles (24), etpourraient traduire les difficultés deconcentration souvent citées par les

patients. Une étude a ainsi mis enévidence que les temps de réaction despatients présentant un trouble respiratoirenocturne étaient plus altérés que ceuxde sujets sous l’emprise de l’alcool. Laconcentration d’alcool dans le sangretenue dans le cadre de cette étudeétait de 0,57 g/l ; soit un seuil supérieurà celui toléré par la sécurité routière enFrance (25).En plus de ces déficits d’attentionsoutenue, la réduction des ressourcesattentionnelles des sujets apnéiquesaffecte également leur capacité à répartirleur attention sur plusieurs tâches quidemandent à être réalisées simultané-ment. Ce déficit de l’attention diviséeserait ainsi responsable des difficultésrencontrées par les patients lors de laréalisation de tests de simulation deconduite, associant conduite et détectionde cibles. Les résultats rapportés dans lalittérature mettent en avant une plusgrande vulnérabilité des temps de réactionlors de ces tests et également un nombrede sorties de route plus élevé (26, 20), quiencore une fois s’apparentent à ceux desujets sous l’emprise de l’alcool (27).Les données provenant de recherchesréalisées en neuropsychologie ont misen évidence chez ces patients uneatteinte des fonctions dites « exécutives »,fonctions considérées sous la dépen-dance du bon fonctionnement deslobes frontaux (28, 29). L’évaluation dusystème de contrôle attentionnel aainsi mis en évidence des performancessignificativement affaiblies chez lesSAS. Ce déficit se traduit principale-ment par une plus grande difficultéd’adaptation au changement, uneréduction de la mémoire de travail etune difficulté pour élaborer de nouvellesstratégies cognitives dans des situationsnouvelles et complexes.

L’ensemble de ces difficultés attention-nelles outrepasse ainsi la simplesomnolence diurne principalementévoquée dans la littérature. Leursrépercussions au quotidien n’en sontpas moins importantes et nécessitentune attention particulière : l’implicationde ces déficits dans l’augmentation desaccidents de la route provoqués par cespatients ainsi que le fait que 2/3 d’entreseux rapportent une réduction de leurefficacité professionnelle ne sont plus àétablir.Variabilité au sein des déficitsL’utilisation d’une batterie de testspermettant d’appréhender différentescomposantes de l’attention, telles quenous les avons définies, nous a permisde mettre en évidence que 95 % de nos

sujets présentaient une atteinte dans un seuldes domaines testés. Cette étude nous aégalement montré des discordances entrel’évaluation subjective et objective, maiségalement que certains patients, ne présentantpas de somnolence objective, peuventprésenter des déficits attentionnels de naturedifférente, pouvant considérablement altérerleur aptitude au quotidien. Une étude quenous avons menée en condition réelle deconduite automobile, nous a permis devérifier que des patients non somnolentsprésentaient une augmentation manifeste deleur temps de réaction au volant au coursd’un exercice de freinage d’urgence. Chezces sujets, les temps de réaction lors d’unexercice de conduite n’excédant pas 15 minu-tes étaient allongés d’environ 0,6 seconde.Ce qui entraînait chez ces sujets une aug-mentation d’environ 9 mètres de leur dis-tance d’arrêt pour une vitesse de 40 km/h.Pourtant, au cours de cet exercice, tous lessujets étaient avertis et en attente de l’obsta-cle à éviter. En situation de laboratoire, cesmêmes patients présentaient un déficit isoléde leur capacité d’attention divisée(Données en cours de publication).Ces résultats illustrent l’implication quoti-dienne des déficits attentionnels des sujetsapnéiques. Ils soulignent également lanécessité d’évaluer avec précision les

risques diurnes de ces sujets. L’évaluationdes performances diurnes des sujets apnéiquesest pourtant rarement réalisée en routine etse limite souvent, notamment par manquede temps et de moyens, à une évaluation dela composante « vigilance » de l’attention.

Difficultés attentionnelles chez l’enfantsouffrant d’un SASChez les enfants atteints de troubles respira-toires au cours du sommeil, les répercussionsdiurnes associent fréquemment somnolence,hyperactivité et agressivité (30, 31). L’impact surles performances scolaires est non négligea-ble, puisque l’on compte une proportionplus grande d’enfants en échec scolaire ouen difficulté d’apprentissage parmi cesderniers. Les études s’attachent à mettre enévidence un lien entre cette pathologie et lesyndrome d’hyperactivité - trouble déficitairede l’attention (H-TDA). Au sein de cetableau, les difficultés d’attention sont donccentrales et associent distractibilité,impulsivité, agitation psychomotrice et parfoisun syndrome anxieux. Ces manifestationsreprésentent comme chez l’adulte uneatteinte globale des processus attentionnelsallant de la vigilance à la flexibilité mentale,mais s’exprimant, à la différence des adultesplutôt sur le versant de l’agitation.

Conclusion : Les difficultés cognitives despatients apnéiques semblent engagerl’ensemble des processus attentionnels. Lasomnolence diurne constitue le déficitattentionnel le plus fréquemment rapportéchez ces sujets. Cependant, leurs déficits nese limitent pas à une réduction de leur capacitéde maintien de l’éveil. La recherche de déficitsplus subtils doit être envisagée. Ces déficitssont souvent ignorés ou sous-estimés en raisonà la fois de l’imprécision des définitionsutilisées au sujet des processus attentionnelset à la fois en raison du manque de moyensmis à la disposition des cliniciens pour lesappréhender.

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BIBLIOGRAPHIE

Table 1 : Performances attentionnelles de patients apnéiquesnon traités (n = 20)

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IntroductionL’obésité est définie par un index demasse corporelle (IMC) supérieur à30 kg/m2. L’Organisation Mondiale dela Santé estime à plus de 300 millionsle nombre d’obèses et ce chiffre devraitêtre doublé aux alentours de 2025 [1].A l’aube du XXIème siècle, l’obésitéreprésente la première cause de maladiemétabolique et est reconnue comme unfacteur de risque indépendant de maladiescardio-vasculaires [2]. Sur le plan respi-ratoire, la survenue d’événementsrespiratoires obstructifs au cours dusommeil et/ou d’hypoventilation alvéo-laire nocturne est classique au cours del’obésité et fréquemment responsablede somnolence diurne excessive [2,3].Cependant, 40 % seulement des obèsessouffrent d’apnées obstructives dusommeil [4] et tous ne présentent passystématiquement de syndrome obésité-hypoventilation [5]. Ainsi, des circons-tances physiopathologiques particulièrespourraient conditionner ces perturbationsventilatoires.

Conséquences physiologiques dusommeil sur la ventilationLe sommeil normal est organisé en 4 ou5 cycles au cours desquels se succèdentsommeil lent léger, sommeil lentprofond et sommeil paradoxal [3]. Endébut de nuit le sommeil lent profondprédomine alors que le sommeilparadoxal augmente en durée et enintensité en fin de nuit [3]. Au cours dusommeil, la mécanique ventilatoire, lesmuscles respiratoires et le systèmenerveux central subissent des modi-fications importantes responsablesd’une diminution de la ventilationminute autorisée par une activité méta-bolique à minima. Le décubitus dorsal, sous l’effet du poidsdes viscères abdominaux, est responsabledu déplacement du diaphragme endirection céphalique diminuant d’au-tant la capacité résiduelle fonction-nelle. Une diminution du tonus desmuscles dilatateurs du pharynx et unemajoration de la contractilité du musclelisse bronchique concourent à augmen-ter les résistances des voies aériennessupérieures et inférieures [6]. Au cours

du sommeil paradoxal, alors que l’acti-vité diaphragmatique est conservée,l’activité des muscles intercostaux estquasiment abolie [7]. Ainsi l’activitédiaphragmatique est fondamentale aumaintien de la ventilation alvéolairependant cette période. En matière decommande ventilatoire, la réponse auCO2 est modifiée tant en sommeil lentqu’en sommeil paradoxal se traduisantpar une diminution de la sensibilité descentres respiratoires au CO2 [8]. Enfin,la réponse ventilatoire à l’hypoxie tendà s’abaisser au cours du sommeil para-doxal [8].

Obésité et syndrome d’apnée obstruc-tive du sommeilDeux types d’obésité sont à distinguer :l’obésité « androïde » ou « centrale »est caractérisée par une répartition pré-dominante des graisses au niveau ducou et du tronc (dans les tissus sous-cutanés et les viscères) et l’obésité« gynoïde » ou « périphérique » estdéfinie par la prédominance de dépôtsgraisseux au niveau des hanches et desmembres inférieurs. Les sujets atteintsd’obésité « centrale » sont plus exposésà développer des apnées obstructivesdu sommeil. De par les dépôts adipeuxau niveau des tissus mous postérolatérauxde l’oropharynx, les voies aériennessupérieures subissent une diminutionde leur lumière, une modification deleur forme et une augmentation de leurcollapsibilité [9]. Ainsi, l’augmentationphysiologique des résistances des voiesaériennes supérieures au cours du sommeils’associe à ces modifications anatomiquespour conduire à une majoration plusmarquée des résistances pharyngées aucours de la nuit et à un risque accrud’apnées ou d’hypopnées. De plus, ladiminution physiologique de la chémo-sensibilité centrale au CO2 pendant lesommeil pourrait retarder d’autant lareprise ventilatoire en cas d’événementrespiratoire pathologique. Au coursd’une interruption partielle ou totale duflux aérien responsable d’une désaturationsignificative en oxygène (Figure 1), lasurvenue d’un micro-éveil autorise unereprise ventilatoire afin de normaliserl’oxygénation de l’organisme. Ainsi au

cours du sommeil, les événementsrespiratoires obstructifs suivis de micro-éveils se succèdent, l’ensemble étantresponsable d’une fragmentation dusommeil et de dyssomnie. Dans la littérature, 70 % des sujetsatteints de syndrome d’apnée obstructivedu sommeil sont obèses alors que 40 %seulement des obèses souffrent d’apnéesou d’hypopnées obstructives du sommeil[4]. L’obésité en soi n’est donc passuffisante pour provoquer une limitationdu flux aérien au cours du sommeilmais une augmentation du périmètrecervical, une diminution de l’espacerétro-lingual et probablement unediminution de la sensibilité du voile dupalais doivent coexister [2].

Le syndrome obésité-hypoventilationLe syndrome obésité-hypoventilation(SOH) communément appelé syndromede « Pickwick » qui associe obésité,hypercapnie, somnolence diurneexcessive, cyanose, cœur pulmonairechronique et polyglobulie est décritdepuis 1957 [10]. 31 % pour cent dessujets ayant un IMC > 35 kg/m2 et 48 %des patients ayant un IMC > 50 kg/m2

souffriraient de cette affection et non pasla totalité des obèses [11]. La physiopa-thologie du SOH est complexe etencore imparfaitement comprise de nosjours. La masse graisseuse thoraciqueentraîne une diminution de la com-pliance thoracique responsable d’unediminution du volume de réserve expi-ratoire. Ainsi, le volume sanguin intra-pulmonaire se trouve augmenté diminuanten retour la compliance pulmonaire[5]. Bien que ces modificationsmécaniques liées à l’obésité puissentaugmenter le travail respiratoire aidéesdu tablier graisseux qui tend à majorerla pression télé-expiratoire intra-abdo-minale [5], elles semblent insuffisantespour expliquer à elles seules une précaritédiaphragmatique responsable del’hypoventilation alvéolaire. En effet,l’évaluation de l’endurance des musclesrespiratoires de sujets obèses souffrantde SOH versus sujets obèses eucapniquesde poids équivalent montre que laventilation volontaire maximale n’est

L’obésité per se peut-elle être responsablede somnolence diurne excessive ?Christophe Perrin - Service de Pneumologie, Hôpital Pasteur, Centre Hospitalier Universitaire de Nice Correspondance :Christophe Perrin - Praticien Hospitalier, - Service de Pneumologie - Hôpital Pasteur, Centre Hospitalier et Universitaire de Nice - 30 avenue de la voie romaine - 06002 Nice Cedex 1E-Mail : perrin.cp@chu-nice.fr

pas franchement diminuée dans le grouped’obèses eucapniques [5]. Toutefois, lerefoulement céphalique des coupolesdiaphragmatiques qui réduit le volumepulmonaire, accentue les inégalités derapport ventilation-perfusion et peut contribuerainsi à une hypoxémie modérée du seul faitdu décubitus dorsal. L’existence de cettelégère désaturation peut éventuellement êtreaggravée par la survenue d’événementsrespiratoires nocturnes à type d’apnées oud’hypopnées obstructives dont l’existence aété documentée au cours du SOH [12,13].L’ensemble peut donc accentuer l’impact dela réduction physiologique d’activité desmuscles thoraciques en sommeil paradoxal,le diaphragme étant le seul muscle sensémaintenir la ventilation alvéolaire pendantcette période de sommeil, et ainsi conduireà une majoration de l’hypoventilation alvéolaire(Figure 2). A long terme, les poussées d’acidoserespiratoire itératives en sommeil paradoxalpourraient altérer la contractilité du dia-phragme, responsable de sa fatigue et del’aggravation ultérieure de l’hématose [14].De plus, une diminution de la chémosensi-bilité centrale au CO2 [15] et à l’hypoxie(Figure 3) [16] au cours du SOH a étérapportée dans la littérature et pourrait majorer

les désordres gazométriques. Cependant,bien que les perturbations de la réponseventilatoire à l’hypoxie pourraient êtreprimitives [16], la diminution de la sensibilitédes centres respiratoires au CO2 sembleacquise [15]. La réversibilité sous traitementet l’absence d’anomalie des réponses venti-latoires au CO2 chez des sujets appartenantà la même famille proche de patients porteursd’un SOH sont en faveur d’une adaptationdes centres [3]. Cette modification dechémosensibilité pourrait correspondre àune adaptation de la commande centraledans le but de protéger les muscles respira-toires de l’épuisement et/ou de ne pas aggraverun événement apnéique sévère [5,15,17].L’hypoventilation alvéolaire au cours dusommeil, en particulier pendant le sommeilparadoxal, éventuellement associée à desévénements obstructifs des voies aériennessupérieures, conduit à une fragmentation dusommeil responsable d’une diminution dutemps et de l’efficacité du sommeil. Ainsi,fatigue diurne et baisse de la vigilance repré-sentent des symptômes classiques au coursdu SOH, mais qu’il faut savoir rechercher àl’examen clinique car souvent sous-estiméspar les patients eux-mêmes.

En conclusion, l’obésité per se n’est passuffisante pour être responsable d’une frag-mentation du sommeil et donc de somno-lence diurne excessive. Une obésité de type« centrale » est certes importante pour ledéveloppement d’événements respiratoiresobstructifs au cours du sommeil sous réservequ’elle puisse générer un rétrécissementsuffisant de la filière rétro-glottique et qu’ellesoit associée à une diminution de la sensibilitédu voile du palais. En matière de syndromeobésité-hypoventilation, hormis des conditionssimilaires pour pouvoir générer une obstructionsuffisante des voies aériennes supérieures aucours du sommeil, la coexistence de modifi-cations de la commande ventilatoire et decontraintes mécaniques majeures responsablesd’une altération de la contractilité dudiaphragme est indispensable au développe-ment d’une telle affection.

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Figure 1. Oxymétrie nocturne objectivant de nombreusesdésaturations avec retour à la ligne de base évocatricesd’apnées du sommeil

Figure 2. Oxymétrie nocturne objectivant de nombreusesdésaturations séquentielles sans retour franc à la ligne de baseévocatrices d’hypoventilation alvéolaire en sommeil paradoxal

Figure 3. Oxymétrie nocturne objectivant unehypoventilation alvéolaire majeure

BIBLIOGRAPHIE

SOM

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Le syndrome des apnées obstructivesdu sommeil (SAOS) est une pathologie

fréquente, qui touche environ 4 % deshommes et 2 % des femmes de 30 à60 ans dans la population générale (1).Le collapsus répété des voies aériennessupérieures pendant le sommeilentraîne des épisodes intermittentsd’hypoxémie, ainsi que des micro-éveils.Ces derniers sont responsables de lafragmentation du sommeil, réputée êtreà l’origine de la somnolence diurneexcessive, conséquence majeure duSAOS. Si cette somnolence représentesouvent la plainte principale despatients apnéiques, elle n’affectecependant pas tous les patients (2). Elle est associée à des troubles del‘humeur, à une baisse des performancescognitives et de l’efficience au travail,ainsi qu’à un risque accru d’accidentsdu travail et de la route. Le traitementde référence du SAOS est la ventilationen pression positive continue (VPPC).En luttant efficacement contre le col-lapsus pharyngé pendant le sommeil, ilrestaure l’efficacité du sommeil et permetl’amélioration habituellement rapidedes symptômes diurnes et en particulierla restauration d’une vigilance normale(3,4) .Il n’est pas rare cependant de se trouverconfronté au problème difficile d’unpatient qui reste somnolent sous untraitement a priori bien adapté lors dela nuit d’enregistrement sous PPC aulaboratoire de sommeil. La prévalencede cette somnolence résiduelle est malconnue, et son estimation est variableselon les études (5,6). Cette variabilitéreflète certainement la difficulté d’évaluerla somnolence diurne excessive. Doit-on utiliser des enregistrements standar-disés (tests de latence multiple d’endor-missement ou au contraire tests demaintien d’éveil) ou des échellesd’autoévaluation de la vigilance dont laplus répandue, car simple et robuste,est l’Echelle de somnolence d’Epworth?Cette dernière approche est la plussouvent utilisée dans la littératureconcernée par ce sujet.En présence d’un traitement correctementétabli (pression éliminant les événements

respiratoires anormaux éveillants danstous les stades de sommeil et en décubitusdorsal), une observance insuffisante dupatient vis-à-vis de la PPC sera le plussouvent l’explication à une somnolencerésiduelle sous PPC (7). Mais, on seheurte encore une fois à un problèmede définition : qu’est ce qu’une obser-vance optimale au traitement par PPC ?Sa définition est loin d’être consen-suelle. En pratique, elle doit bien sûrinclure le nombre d’heures d’utilisationréelle quotidienne fournie par lamémoire de la PPC, et le nombre dejours d’utilisation hebdomadaire. SelonKribbs et al, un patient observant utiliseson appareil plus de quatre heures parnuit au moins cinq jours par semaine(7). Idéalement, la qualité de cetteobservance doit être analysée en tenantcompte de la typologie du patient,petit, moyen ou grand dormeur, c’est àdire être rapportée au temps de som-meil de chaque patient. Gagnadoux etal ont proposé de définir l’observanceoptimale par une utilisation de la PPC aumoins durant 80 % du temps de sommeil6 jours sur 7 (8). Enfin, il faut laisser autraitement le temps de montrer touteson efficacité. Une amélioration trèsprogressive de la vigilance, sur plusieursmois, a été rapportée chez certainspatients observant correctement leurtraitement. Ce bénéfice était à la foissubjectif marqué par une diminution duscore de l’échelle d’Epworth, mais aussiobjectif se traduisant par une diminu-tion de la latence d’endormissement (9). En présence d’une observance satisfai-sante à un traitement bien conduit, lasomnolence résiduelle peut parfois êtrerapportée à une cause évidente curable,syndrome dépressif, narcolepsie, mou-vements périodiques des membresinférieurs par exemple ou bien à unedette de sommeil si fréquente dansnotre civilisation occidentale. La vigilancedevra être réévaluée après traitementde la maladie ou amélioration deshabitudes de sommeil. En l’absence de cause décelable à laSDE, des lésions définitives du systèmenerveux central secondaires à l’hypoxieintermittente chronique ont été évoquées

pour expliquer cette absence d’amélio-ration sous traitement (10). La prescriptiond’une molécule stimulant l’éveil, tellele modafinil, peut alors être proposée(11). Plusieurs études récentes montrentson efficacité à moyen terme chez lespatients traités par la VPPC, et a prioril’absence d’impact sur la durée dusommeil de nuit et l’observance à laPPC (12) du moins dans les conditionsparticulières d’une étude contrôlée. Laprescription de modafinil ne peut seconcevoir qu’après avoir éliminé lescauses curables de somnolence diurneexcessive, et s’être assuré d’une observanceoptimale au traitement.

En pratique quellessont les étapes dela prise en charged’une SDE résiduellesous traitement ?

1. LA RECONNAITRELe choix de l’échelle d’Epworth sembleen pratique le plus raisonnable danscette optique. Un score ≤ 10 doit êtreconsidéré comme normal. Ce scoresera bien sûr calculé à chaque visite dumédecin mais on peut suggérer qu’uneéchelle d’Epworth soit remplie par lepatient à chaque visite du prestataire ettransmise au médecin. Plusieurs valeursconsécutives du score d’Epworth > 10sont nécessaires pour définir une SDErésiduelle. On connaît en clinique lavariabilité de ce score autour de ceseuil de 10 chez certains patients. Dansnotre propre expérience un patient surquatre conserve une variabilité dans saréponse après six mois d’un traitementmécaniquement efficace. Une variationtransitoire dans l’observance au traitementou dans le temps de sommeil peuventexpliquer facilement cette variabilité.Par ailleurs, il faut analyser la tendanced’évolution du score d’Epworth.

Somnolence résiduelle sous PPC efficace.Xuan Lan Nguyen, Bernard FleuryCentre d’Explorations et Traitement des Troubles du Sommeil de l’hôpital Saint Antoine Paris

BIBLIOGRAPHIE

En présence d’une décroissance régulière,on peut espérer une normalisation retardéede la vigilance sous traitement.

2. LA RAPPORTER A UNE CAUSE DE SDEACCESSIBLE À UNE APPROCHE THERA-PEUTIQUE SPECIFIQUE.

2.1 UNE PPC INADEQUATELa PPC doit être réglée pour que soientsupprimés tous les événements respiratoiresanormaux, apnées, hypopnées ou effortsinspiratoires éveillants, y compris sur le doset en sommeil paradoxal.

2.2 UNE OBSERVANCE INSUFFISANTECela implique la nécessité d’utiliser desappareils munis d’une mémoire des pressionsdélivrées et des fuites et de s’enquérir deshabitudes de sommeil du patient.

En présence d’une observance insuffisante,selon les critères que nous avons définisprécédemment, il faut corriger les sourcesd’inconfort (fuites, masque mal adapté,déshydratation, bruit…), motiver à nouveaule patient en collaboration avec le prestataireassurant le traitement au domicile. En casd’échec, une solution thérapeutique alternative(orthèse d’avancée mandibulaire ou chirurgie)devra être proposée.

2.3 UNE CAUSE CLASSIQUE DE SDE ASSOCIEE AU SAOSL’interrogatoire initial a déjà dû comporterun ensemble de questions permettant desuspecter un temps de sommeil insuffisant,des mouvements périodiques des membresinférieurs ou une narcolepsie. La présenced’une symptomatologie évocatrice d’embléed’une pathologie associée guidera le bilan.

3. DANS TOUS LES CAS EN EVALUER LESCONSEQUENCES POTENTIELLESUne évaluation objective des risques liés àcette SDE est par ailleurs nécessaire. Un testde maintien d’éveil (en particulier chez unsujet ayant une profession à risque en casd’hypovigilance) ou sa version simplifiée, letest d’Osler sont recommandés.

4. EN L’ABSENCE DE CAUSE EVIDENTEIl faut discuter un traitement médicamenteuxéveillant.

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Ces recommandations concernent laméthodologie de réalisation des tests,sans discuter leurs indications ou leursrésultats.Ces tests sont habituellement effectuéspour une mesure standardisée de lasomnolence diurne. Ils demandent unegrande rigueur méthodologique pourune interprétation correcte des résultats.De façon générale, ces tests consistentà proposer 5 siestes, toutes les 2 heures,au cours de la journée, en donnantpour consigne au sujet de se laisseraller au sommeil. La première siestecommence de 1,5 à 3 heures après lafin de l’enregistrement de nuit. 4 testsau lieu de 5 sont parfois réalisés maiscette procédure n’est pas adéquate pourle diagnostic de narcolepsie à moinsque 2 endormissements en sommeil para-doxal (S.P.) n’aient déjà été obtenus.Entre les tests, le sujet est hors du lit etdoit être surveillé par un membre del’équipe pour être sûr qu’il ne s’endormepas.De façon précise :

I- AVANT LA RÉALISATION DES TESTSI-1. Un inventaire très minutieux des

thérapeutiques du patient doit êtreentrepris. Certains médicamentsstimulants et les thérapeutiquessusceptibles de supprimer le sommeilparadoxal seront arrêtés 15 joursavant la passation des tests. Laposologie de certains médicamentssera ajustée pour minimiser aumaximum leurs effets sédatifs oustimulants.

I-2. Un agenda du sommeil sera remplipendant la semaine qui précède laréalisation des tests.

I-3. Le sommeil est systématiquementenregistré la nuit précédant le jourde passation des tests.

II- RÉALISATION DES TESTSA- Conditions techniques sont standar-disées et doivent être rigoureusementrespectées.A-1. La pièce d’enregistrement doit être

obscure et calme et sa températurecontrôlée assurant un confortmaximum au patient.

A-2. Le technicien qui effectue les testsdoit être formé et expérimenté enleur réalisation.

A-3. Le montage pour les TLME comprendau minimum, 4 dérivations EEG(C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1),2 voies d’électro-oculogramme(droite /gauche), une voie électro-myographique des muscles de lahouppe du menton et une dérivationélectrocardiographique.

A-4. La calibration de l’appareil eststandardisée et répétée pour chaquetest : elle est réalisée le sujetallongé, calme, les yeux ouverts,pendant 30 secondes ; les yeuxfermés pendant 30 secondes ; leregard successivement vers ladroite puis vers la gauche à3 reprises sans bouger la tête, lorsde clignements lents des yeux à5 reprises et enfin alors que lesujet serre ou grince fortement desdents.

B- Conditions en rapport avec lepatient

B-1. Un petit déjeuner léger est donné1 heure avant le premier test et undéjeuner également léger après ledeuxième test de midi.

B-2. Le patient doit s’abstenir de touteboisson stimulante et notammentde café.

B-3. Toute activité physique importanteest proscrite le jour des tests ettoute activité stimulante doit êtreinterrompue au moins 15 minutesavant chaque test.

B-4. Le sujet doit également éviter des’exposer à une lumière solairebrillante et inhabituelle.

B-5. Il doit arrêter de fumer 30 minutesavant chaque test.

B-6. Le patient ira aux toilettes, sinécessaire, avant les tests ; il serainstallé le plus confortablementpossible.

B-7. Avant chaque test, la même consignedoit être donnée au patient : « Allongez-vous calmement, prenezune position confortable, gardezles yeux fermés et essayez de vousendormir ».

B-8. Dès la consigne donnée au sujet,les lumières sont éteintes et c’est ledébut du test.

B-9. Entre les tests le patient est surveillépour qu’il ne s’endorme pas.

III- DÉBUT ET FIN DES TESTSPour les TILE ou TLME réalisés dans unbut clinique, la latence du sommeil estle temps qui s’écoule entre le momentoù les lumières ont été éteintes (débutdu test) et la première époque d’unstade de sommeil (y compris le stade 1) :soit plus de 15 secondes de sommeilcontinu si l’époque est, comme cela estle plus souvent le cas, de 30 secondes.En l’absence de survenue du sommeil,la latence est de 20 minutes et ce tempsest inclus dans le calcul de la latencemoyenne d’endormissement des 5 tests.Le test est continué et n’est interrompuque 15 minutes après la première époquede sommeil, pour être sûr de ne pasmanquer la survenue de S.P.La latence du S.P. est le temps quis’écoule entre la première époque desommeil et le début de l’époque de S.P.Le test est arrêté au bout de 20 minutessi le sommeil n’est pas survenu.

IV- RAPPORT DES TILE OU TLMELe rapport des résultats des TILE doitmentionner :1. L’heure de début et de fin de chaque

test.2. La latence d’endormissement à chacun

des tests.3. La moyenne des latences d’endor-

missement aux 5 tests.4. La latence de survenue du S.P.5. Le nombre de périodes d’endormis-

sement en S.P.Le technicien doit mentionner toutemodification ou déviation par rapportau protocole standardisé afin que lemédecin qui interprète les tests puisseen tenir compte.

V- NORMESLatence moyenne d’endormissementaux TILE ou TLME chez des sujetscontrôles, tous âges confondus.En cas de 5 tests m = 11,6 +/- 4,3.En cas de 4 tests m = 10,4 +/- 5,2.

Rappel de la méthodologie des tests de latence multiple d’endormissement (TLME) ou tests itératifs de latence d’endormissement (TILE).M.F. Vecchierini - Laboratoire de sommeil - Hôpital Bichat - 46 rue H. Huchard - 75722 Paris Cedex 18.

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Rappel de la méthodologie des tests de maintien d’éveil (TME).M.F. Vecchierini - Laboratoire de sommeil - Hôpital Bichat - 46 rue H. Huchard - 75722 Paris Cedex 18.

Ces tests de maintien d’éveil réalisent unemesure objective de la capacité à resteréveillé pendant un temps donné. Ils doiventêtre utilisés en relation avec une bonneconnaissance de l’histoire clinique dupatient.

Ces tests constituent des tests en miroir desTILE mais ont été, jusqu’à ce jour, beaucoupmoins rigoureusement standardisés que lesTILE (plusieurs alternatives de protocoles ontété proposées), toutefois leur standardisationest indispensable pour une bonne interprétationde leurs résultats par le clinicien.Les dernières recommandations laissentencore subsister quelques zones d’incertitude.

Il s’agit de réaliser 4 tests de 40 minuteschacun au cours de la journée, répétéstoutes les 2 heures.

La consigne donnée au malade est de résisterau sommeil. Le premier test est pratiqué1 heure 30 minutes à 3 heures après l’heurehabituelle de réveil du sujet soit à 9 ou10 heures.

I- AVANT LA RÉALISATION DES TME

I-1. Un inventaire des médicaments et dessubstances prises en dehors de touteprescription médicale est nécessairepour s’assurer que certains de ces produitsne sont pas susceptibles de modifierl’état de vigilance au cours des TME.

I-2. Le remplissage d’un agenda du sommeilla semaine qui précède les tests est laisséà l’appréciation du clinicien (pas deconsensus) mais il est des circonstancescliniques où il est indiqué.

I-3. La décision de réaliser un enregistrementde sommeil la nuit qui précède le jourdes tests est également laissée au jugementdu clinicien.

II- RÉALISATION DES TMEA- Conditions techniques

A-1. La pièce doit être obscure, isolée de lalumière extérieure. Une lampe est posi-tionnée derrière la tête du sujet de sortequ’elle donne une luminosité de 0,10à 0,13 lux au niveau de la cornée dusujet (on peut par exemple utiliser unelampe de nuit de 7,5 watts placée30 cm au dessus du plancher et 90 cmenviron latéralement par rapport à latête du sujet).

A-2. La température de la pièce doit assurerun confort maximum au patient.

A-3. Le technicien qui assure les TME doitêtre formé et compétent en la matière.

A-4. Le montage d’enregistrement pour lesTME est identique à celui utilisé pourles TILE ou TLME ; à savoir 4 dérivationsEEG (C3-A2, C4-A1, O2-A1, O1-A2), 2dérivations électo-oculographiques(droite et gauche), 1 dérivation électo-myographique des muscles mentonnierset 1 dérivation électrocardiographique.

A-5. Avant chaque test une calibration estréalisée, identique à celle décrite pourles TILE (1) le sujet assis calmement, lesyeux ouverts, pendant 30 secondes, (2)le sujet assis les yeux fermés pendant30 secondes, (3) le sujet regardant àdroite puis à gauche à 3 reprises sansbouger la tête, (4) le sujet effectuant desmouvements lents de clignement desyeux, à 5 reprises et (5) le sujet serrantou grinçant fortement les dents.

B- Conditions en rapport avec le patient

B-1. Avant chaque test, le patient va auxtoilettes si nécessaire ; il est installé leplus confortablement possible.

B-2. Il est assis dans un lit, le dos et la têtesoutenus, reposant sur des oreillers, desorte que le cou ne soit pas inconforta-blement en flexion ou en extension.

B-3. La consigne donnée au malade avantchaque test est : « Asseyez-vous tran-quillement et restez éveillé aussi long-temps que possible. Regardez droitdevant vous et ne regardez pas directementla lumière ». Bien entendu le patient nedoit pas mettre en œuvre des manœuvresqui le maintiendraient éveillé commechanter ou se gifler…

B-4. Les consignes pour l’alimentation sontidentiques à celles des TILE.

B-5. Le praticien décidera si le patient a ledroit de fumer, de prendre du café ouautres médicaments. Un screening précisdes produits pris par le patient est réalisépour s’assurer que des drogues nonmédicalement prescrites ne viennentpas modifier les résultats des TME.

III- DÉBUT ET FIN DES TESTSLe test débute dès la consigne donnée. Ledébut du sommeil est le temps qui s’écouleentre le début du test et la première époque

continue de sommeil, soit plus de 15 secondespour une époque de 30 secondes.Le test est terminé au bout de 40 minutes sile sommeil n’est pas survenu ou après 3 époquesconsécutives de stade 1 ou une époque d’unautre stade de sommeil.

IV- RAPPORT DES TMELe rapport des TME mentionne :

1. L’heure de début et de fin de chaque test.

2. La latence de survenue du sommeil.

3. Le temps de sommeil total.

4. Les stades de sommeil survenus à chaquetest.

5. La latence moyenne du sommeil (moyennearithmétique de la latence du sommeil àchaque test).

Enfin le technicien notera toute modificationpar rapport au protocole standardisé outoute condition particulière.

V- VALEURS CHEZ LES SUJETS CONTROLESLatence moyenne de sommeil (1ère époquede sommeil) : 30,4 +/- 11,2 minutes.

BIBLIOGRAPHIE1. Doghramji K, Mitler M, Sangal RB, Shapiro C, Taylor S

et al. A normative study of the maintenance of thewakefulness test (MWT). Electroencephal ClinNeurophysiol 1997; 103: 554-62.

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SOM

NOLE

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Les conséquences professionnelles dela somnolence au travail sont un enjeuimportant de santé publique. En effet, sielles touchent en premier le sujethypersomnolent lui même, elles peuventaussi avoir des conséquences collectivespour les autres salariés de l'entrepriseou pour le grand public (catastrophesindustrielles liées à l'endormissementd'un opérateur).Après avoir envisagé l’importanceépidémiologique de ces troubles, nousen détaillerons les conséquences sur letravail, puis nous aborderons lesmoyens de surveillance en médecinedu travail et les conseils de prévention.

IMPORTANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE.On le sait, les pathologies d’hypersom-nolence sont fréquentes dans la popula-tion générale et il est naturel de penserque la population qui travaille est aussisévèrement touchée : Young a montré,dans la cohorte du Wisconsin, que laprévalence du syndrome d’apnées dusommeil chez des sujets d’âge moyen(30 à 60 ans) était de 9 % chez les hommeset de 4 % chez les femmes. La narcolepsieet l’hypersomnie idiopathique sont plusrares (respectivement 0,025 % et 0,001 %).La somnolence excessive toucheraitdonc entre 4 et 9 % des sujets adultes.La somnolence liée à la privation desommeil est aussi très fréquente. Wehret col, ont montré en 1993, que de jeunesadultes laissés libres de dormir autantqu’ils le voulaient, avaient un temps desommeil moyen de 8,2 heures alors queleur temps habituel était de 7,2 heures.Si on en croit les statistiques, près de75 % des jeunes adultes (18-25 ans)dans les pays occidentaux seraient ainsien privation de sommeil et en situationde somnoler pendant la journée.

La somnolence est aussi rapportéecomme très fréquente en milieu de travail.En médecine du travail, les enquêtesrapportent que 20 à 40 % des salariésse plaignent de mauvais sommeil. Cemauvais sommeil s’accompagne souventde « fatigue », le terme somnolenceétant malheureusement encore peuemployé dans les enquêtes de terrain de

la médecine du travail. Certaines condi-tions de travail, comme le travail àhoraires décalés ou travail posté, favorisentde plus la somnolence. Les troubles dusommeil (associant insomnie et somno-lence) liés au travail posté sont identifiéspar le DSM-IV. Selon une enquêterécente, réalisée chez 2570 individusâgés de 18 à 65 ans incluant 360 alternantset 174 postes de nuit, ces troublesconcerneraient sévèrement 10 % destravailleurs postés ou « de nuit ». Cessujets rapportant une somnolence souffraientégalement de plus d’ulcères, d’accidentsliés à la somnolence, d’absentéisme, dedépression, de vie familiale malheureuse,et avaient moins d’activités sociales (1).La plainte de somnolence au travailvarie aussi selon l’heure du début dutravail : dans une étude suédoise portantsur 17 conducteurs de train aux horairesde jour précoce (5h49 à 17h41), postede jour (7h49-19h41) et un poste dusoir (9h49-21h41) la prévalence desomnolence sévère (cotée > ou= 7 parKKS Karolinska Sleepness Scale,échelle allant de 1 = très réveillé à 9 =très somnolent) était haute surtout pourle poste de début très matinal (avant6h), ce taux augmentant d’ailleurs avecla monotonie du travail (2).

CONSÉQUENCES PROFESSIONNELLESDE LA SOMNOLENCE.Les conséquences de la somnolence autravail sont individuelles et collectives.Elles revêtent donc une importanceparticulière et souvent méconnue.

CONSÉQUENCES INDIVIDUELLES.Le risque accidentelLa conséquence la plus spectaculaire etla plus connue de la somnolence autravail est le risque accidentel. Laresponsabilité de la somnolence dansle risque accidentel est indéniable.L’arbre des causes d’un accident faitintervenir de nombreux facteurshumains, techniques et environnemen-taux. Parmi les facteurs humains, lasomnolence est importante à rechercheren raison de ses composantes chrono-biologique et homéostatique.

Le facteur chronobiologique : lamajorité des accidents, et en particulierdes accidents mortels, se produitdans les périodes chronobiologiquesde somnolence maximale (2 à 5 heu-res du matin, 13 à 15 heures). EnFrance, en 2002, 52 % des accidentsmortels ont eu lieu « de nuit », alorsque la circulation y est bien moinsimportante que « de jour ».Le facteur homéostatique ou « cumu-latif » : la dette de sommeil. La privationde sommeil est responsable d’unedégradation de l’attention et desperformances. Le risque accidentel ettrès nettement augmenté après uneprivation de sommeil lors de testsréalisés sur simulateurs (en particulier :une déviation latérale accrue, lemoment du 1er accident raccourci,les yeux fermés plus longtemps, unesomnolence subjective augmentée) (3).

Par ailleurs, le risque et la sévérité desaccidents liés à la somnolence semblentaggravés chez certaines catégories depatients somnolents :

Ceux atteints de syndrome d’apnéesobstructives du sommeil (SAOS).Selon une étude rétrospective réaliséechez 90 chauffeurs de poids lourds,les conducteurs avec un SAOS ont unrisque d’accident double par rapportà conducteurs non apnéiques (4). Uneautre étude chez 102 conducteursaccidentés en Espagne comparés à152 témoins, a montré que le risqueaccidentel était multiplié par 6,3chez les sujets présentant un SAOS (5).

La narcolepsie-cataplexie ou Maladiede Gélineau : au volant, le risqueaccidentel est lié à la fois au risquede somnolence et de cataplexies.L’augmentation du risque accidentelchez les narcoleptiques a été obser-vée très précocement. Plusieursobservations montrent cependantque les patients conscients de leurstroubles et traités sont souvent trèsprudents dans leur conduite.

Les chauffeurs de poids-lourds enrythmes « postés » sont particulièrementexposés au risque accidentel lié à

Somnolence au travail : conséquences de l’hypovigilance sur le lieu de travail.Damien Léger, Pascale Joubrel-Viravau et Sandrine RamirezCentre du sommeil et Consultation de Pathologie Professionnelle, Hôtel Dieu de Paris, 1 pl. du Parvis Notre Dame 75181 PARISCEDEX 04.

la somnolence au volant. Une étude réa-lisée chez 80 chauffeurs de poids lourds amé-ricains avec enregistrement de sommeilmontre que la durée moyenne quoti-dienne de sommeil de ces chauffeurs estde 4,78 heures alors que leur durée idéalede sommeil est de 7,1 heures. 45 % desconducteurs présentent au moins un épi-sode de somnolence de 6 minutes auvolant (6).

Les autres conséquences professionnellesindividuellesAu-delà du risque accidentel, la somnolencea d’autres conséquences professionnelles,cependant mal identifiées et étudiées :

Une étude réalisée en 1997 aux USA parl’institut de sondage Gallup montre que16 % des Américains pensent que lasomnolence les gène souvent ou toujoursdans le travail. Une autre enquête réaliséepar l’Institut Louis Harris montre que lessalariés qui se plaignent de somnolencerapportent des difficultés de concentration(60 %), plus de mal à faire face aux situationsstressantes (63 %), plus de difficultés àcomprendre ce que les autres disent (57 %)ou à résoudre les problèmes liés au travail(55 %). 48 % d’entre eux disent qu’ils ontdu mal à prendre des décisions et 44 %qu’ils ont en moyenne plus de difficultésau travail que leurs collègues.

CONSÉQUENCES COLLECTIVES.Au-delà du risque individuel, le risquecollectif doit être considéré : impact del’accident sur les collègues de travail, réper-cussions sur la famille, conséquences sur laqualité du travail et la production. Plusieurscatastrophes spectaculaires (l’accident de la

navette Challenger, le naufrage de l’ExxonWaldez par exemple) ont été attribuées audéfaut de vigilance des opérateurs responsablesdes procédures de sécurité qui n’ont pu êtremises en place suffisamment rapidement.

La surveillance en médecine du travailEn médecine du travail, les personnes affectéesà des postes de « sécurité » bénéficientd’une surveillance médicale particulière. Lesmédecins du travail sont en particulier attentifsà toutes les causes susceptibles d’altérer lavigilance de conducteurs et se réfèrentrégulièrement à l’Arrêté du 7 mai 1997fixant la liste des incapacités physiquesincompatibles avec l’obtention ou le maintiendu permis de conduire. La surveillance recommandée est d’abordclinique : interrogatoire sur les troubles dusommeil et de la vigilance, recherche detraitements ou toxiques affectant la vigilance.Utilisation d’échelles de somnolence(Epworth) ou d’agendas du sommeil.Elle associe une enquête sur les conditionsde travail : description du poste de travail,horaires de travail, conditions de transport,environnement, charge physique et mentale.Le recours aux examens spécialisés du sommeilet de la vigilance est assez exceptionnel.Cependant la réalisation de tests d’éveilchez les patients somnolents traités dans unbut d’aptitude au travail est devenue régulièredans notre centre du sommeil.

Les travailleurs de nuit et en équipes alternantessont aussi soumis à une surveillance médicalerenforcée, tous les six mois. Cette surveillances’attache à vérifier l’équilibre des trois facteursqui contribuent à une adaptation au travailde nuit : les facteurs circadiens, les facteurssommeil et les facteurs domestiques.

Elle s’attache aussi à rechercher des comor-bidités associées et à apporter des conseilspour une meilleure organisation du sommeil.

LES MOYENS DE PRISE EN CHARGE SURLE LIEU DE TRAVAIL.La prise en charge des troubles du sommeilet de la vigilance sur le lieu de travail ne sontpas simples. La logique de l’entreprises’accorde rarement la souplesse de « sallesde repos » ou d’une bonne gestion des pauseslors des horaires décalés.

Nous pensons que la solution la plus efficacepasse par la formation et l’information dessalariés au sujet des risques liés au travailde nuit (ou posté) et sur les bonnes règleshygièno-diététiques à observer (7).

L’aménagement des conditions de travail :lux-thérapie, amélioration des repas denuit, mesures de prévention des accidentsliés à l’hypovigilance, reste exceptionnel.

Les traitements médicamenteux des troublesdu sommeil (hypnotiques à demi viecourte) ou de la vigilance (8) ont été pro-posés mais doivent certainement êtreréservés à des périodes transitoires dedésadaptation et non proposés sur unmode chronique.

BIBLIOGRAPHIE1) Drake CL, Roehrs T, Richardson G, Walsh JK, Roth T.Shift work sleep disorder :prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers. Sleep 2004 ;

27: 1453-62 2) Ingre M, Kecklund G, Akerstedt T, Kecklund L. Variation in sleepiness during early morning shifts: a mixed model approach to an experimental field study of train drivers.

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Nous, terriens, dormons d’un sommeilmonophasique, en une seule fois, septà huit heures d’affilée.Le marin en solitaire présente unrythme de sommeil polyphasique, c’est-à-dire qu’il répartit sur le nycthémère(période de 24 heures) plusieurs épisodesde sommeil courts. En effet, en coursetransocéanique par exemple, il ne peutni s’arrêter, ni laisser son bateau naviguerseul trop longtemps s’il veut gardertoute sa vitesse et assurer sa sécurité(risque de chavirage). Le problème dunavigateur solitaire est de pouvoir dormirpar quelques courts épisodes de sommeilqui doivent fournir un sommeil aussiréparateur qu’un sommeil monophasiqueà terre.

Le sommeil polyphasique est bienconnu, puisqu’on le rencontre chezcertains mammifères dont l’environne-ment est hostile (gazelle, girafe...) : c’estun moyen de survie face aux prédateurs(lionne). La domestication de ces animauxrétablit un rythme de sommeil tout à faitmonophasique. D’autres mammifèresont un rythme de sommeil physiologi-quement polyphasique, indépendantde leur environnement immédiat (poney,cochon d’Inde, porc, lapin, chat,...).

Chez l’homme, on observe chez lenourrisson un sommeil polyphasiquerythmé par les repas.Chez l’adulte, le sommeil polyphasiqueapparaît lorsque les contraintes envi-ronnementales ou socioprofessionnellesl’exigent (services de police, pompiers,postes de surveillance, gardes médicales).Le marin en est un excellent modèle,puisque, du fait de son environnement,des challenges de la course, ainsi quedes conditions météorologiques qu’ilrencontre avec son voilier, il doits’adapter à un rythme de sommeilpolyphasique qui doit lui procurer unevigilance de qualité.Stampi avait montré ces rythmes en sefondant sur des critères subjectifs(agenda de sommeil, journaux debord du marin solitaire en coursetransocéanique).

Les travaux rapportés ici ont pour vocationde décrire ces rythmes de sommeil etde vigilance avec des critères objectifs(électroencéphalographie de sommeil)en situation réelle.Ainsi beaucoup de navigateurs à lavoile en solitaire se sont prêtés à desexpériences pour étudier leur sommeilde manière plus objective pendant lanavigation dans un triple but :

Favoriser rapidement la mise enplace d’un rythme polyphasique dusommeil,

Améliorer la qualité des épisodes desommeil pendant les courses,

Diminuer le risque de somnolenceliée à la dette de sommeil.

Matériel et méthodeLe sommeil des navigateurs a étéenregistré sur un boîtier électroencé-phalographique ambulatoire de typeHolter porté à la ceinture. Six électrodesont été collées sur le scalp des marinsavec des précautions particulièresd’étanchéité pour éviter l’humidité(courts-circuits) et faire en sorte que cematériel prévu pour 24 heures sur unindividu, puisse tenir 4 à 10 fois24 heures. D’autres appareillages moinsinvasifs ont été aussi utilisés comme leNightcap couplé à l’actimètrie.

Le protocole d’étude était en général lesuivant :

nuit avant le départ passée à terre,

départ en mer en solitaire pendant 4à 10 jours sans escale,

retour au port et nuit de récupérationà terre.

Un parcours difficile était choisi avec lemarin, pour qu’il y ait un stress denavigation (rail des cargos par exemple)qui remplace celui de la course,puisqu’il s’agissait d’un parcoursd’entraînement.

Résultats

première nuit à terre : nuit de sommeilmonophasique avec un sommeild’architecture physiologiquementnormale.

parcours en mer : les premières24 heures sont catastrophiques en cequi concerne la qualité du sommeil.Il n’y a pas de sommeil lent profond(SLP) et de sommeil paradoxal (SP)mais beaucoup d’épisodes desomnolence et des phases de sommeillent léger stade 2. Les trois jours suivants,le sommeil réparateur refait sonapparition dans un rythme de plus enplus polyphasique : le navigateur fait4 à 5 épisodes de sommeil par24 heures, d’une heure chacunenviron, le jour comme la nuit,avec une prédominance la nuit, dufait de la baisse du vent nocturne engénéral. Les périodes de somno-lence sont toujours présentes maismoins nombreuses. Au quatrièmejour en mer, ce rythme polyphasiquede sommeil est bien établi. Ce som-meil est donc quantitativementmoins important, mais de relative-ment bonne qualité. La qualité intrin-sèque du sommeil est améliorée aufil des jours avec une restaurationd’abord du SLP, puis du SP. Le SP estcependant moins représenté que leSLP.

La nuit de récupération après leparcours en mer est une nuitrelativement normale avec cepen-dant un rebond de sommeil para-doxal, qui montre une certaine dettede sommeil.

Le sommeil particulier des navigateurs solitaires à la voile en course transocéanique. Pour une bonne vigilance...B. de La Giclais1, M. Tiberge2, L. Arbus2, D. Léger3

1 Unités de Sommeil de l’Hôpital Hôtel-Dieu de Paris et du CH d’Annecy, Haute-Savoie2 Unité de Sommeil du CHR Rangueil, Toulouse3 Unité de Sommeil de l’Hôpital Hôtel-Dieu de Paris

Les navigateurs confirment sur leur journalde bord les données de l’électroencéphalo-graphie. Ce journal a été établi pendant leparcours exigeant un rapport régulier surl’état de fraîcheur, la qualité éprouvée deleurs épisodes de sommeil, leur forme physique,leur somnolence...

Yvan Bourgnon, qui a été aussi bienenregistré et préparé pour des courses ensolitaire sur des monocoques de 6,50 m quedes multicoques de 18,30 m de long, confieses impressions : « Mon problème sur unbateau est que je n’ai que peu de temps pourdormir et donc quand je rejoins ma bannetteje dois impérativement faire du sommeilréparateur, sinon c’est du temps perdu.L’étude « Tailor made » de mon sommeil apermis d’y arriver. J’ai eu alors un problèmed’inertie du sommeil et il a fallu quej’apprenne à me réveiller en étudiant dessons de réveil idéaux que je mettais enboucle à l’heure où je voulais me réveiller.En principe on se réveille tout seul dans95 % des cas. Ce système me permet de nepas tomber dans les 5 % restants. Ainsi onapprend à se discipliner vis-à-vis dusommeil pour éviter la somnolence sourced’erreurs fatales sur ces bateaux. J’ai connudes hallucinations qui me faisaient voir des« offshores » raser mon bateau à plus de100 km/h, c’est très angoissant.»

DiscussionCes expériences ont permis de mettre enévidence le caractère polyphasique du sommeilet donc de montrer que l’homme peuts’adapter en un jour ou deux à ce rythme desommeil.D’autre part, cette expérience a permis demontrer pour les navigateurs, quelles étaientles périodes où s’ouvrent les « portes dusommeil », les périodes réfractaires (forbiddenzones) et également d’affiner la durée idéaledes épisodes de sommeil à effectuer. Ainsi,les navigateurs ont pu, pour leur coursetransatlantique à venir, savoir quand, commentet combien de temps il leur faudrait dormirpour optimiser leur récupération par le sommeil.Cette expérience a contribué à armer lesnavigateurs pour gérer leur sommeil, ou plutôtleur dette de sommeil, par des petits épisodesde sommeil productifs en sommeil réparateur.Celui-ci a donc un rôle prophylactique sur

un déficit trop grand en sommeil, qui pourraitconduire à une somnolence importante, unmanque de lucidité, une fatigue physique,voire des hallucinations hypnagogiques. Lasomnolence est l’ennemie du navigateurmais elle contribue aussi à lui rappeler sesportes du sommeil et l’état de sa dette desommeil.Durant toute la course (qui peut durer de4 jours à 3 mois), le marin doit garder uneforme physique et mentale optimale, pourrégler au mieux son bateau et prendre lesbonnes options tactiques.

Ce type de sommeil, sommeil polyphasique,est donc bien décrit et peut nous faire réfléchirsur cette faculté d’adaptation que l’homme avis à vis de ce rythme. Il n’est pas impossibleque les hommes préhistoriques aient eurecours à ce type de sommeil pour subsisterdans un environnement plus hostilequ’aujourd’hui (grottes, bêtes féroces). Uneprédisposition génétique en serait peut-êtreune explication.

On pourrait imaginer l’adaptation etl’application du sommeil polyphasique dansle domaine du travail, où certaines tâchesexigent une vigilance extrême, malgré unenvironnement quelquefois difficile. Le travailposté peut également nécessiter un rythmede sommeil polyphasique, pour accroître lavigilance et la forme physique de l’individu,à la fois à son travail mais aussi en dehors deson travail. Quel que soit le champ d’appli-cation, les expériences menées chez lesnavigateurs nous ont montré aussi que laqualité de la vigilance à tout moment,dépend de la gestion du sommeil en amontet en aval du moment qui exige cette vigilance.

Aujourd’hui, les hommes et les femmes quiremplissent des missions de longue durée,ou les travailleurs postés, sont livrés à eux-mêmes quant à la gestion de leur sommeil etde leur somnolence au travail. On peut toutà fait diminuer le risque de somnolence parun usage raisonné de sommeil polyphasique.

BIBLIOGRAPHIEStampi C.: ultrashort sleep-wake cycles improve perfor-mance during one-man transatlantic races. In Sleep 1984 edited by W.P. Koelle, E. Ruther andH. Schulz, 1985, 271-272, Gustav Verlag, Stuttgart.

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COMMUNIQUEPOLYGRAPHIE/POLYSOMNOGRAPHIE

Paris, le 18 octobre 2005

Le SYNALAM (Syndicat national des services et technologies de santé à domicile)regroupe la grande majorité des prestataires médico-techniques privés assurant,dans le cadre de la LPPR, les prestations à domicile d’oxygénothérapie,de ventilation, d’apnée du sommeil…

Notre syndicat a souhaité rappeler et/ou clarifier à ses adhérents certaines règlesrelatives aux relations professionnelles entre les prestataires et le corps médical,et en particulier sur la question de la polygraphie et de la polysomnographie.

Cette réflexion a été conduite en cohérence avec les recommandations du ConseilNational de l’Ordre des Médecins.

Dans Flash n° 39 du 2 septembre 2005, destiné à ses adhérents (1), le SYNALAMprécise les dispositions de la loi dite « anti-cadeaux » et rappelle que :

• Toute mise à disposition gratuite par un prestataire de matériel de polygraphie etde polysomnographie et/ou de personnel pour réaliser des actes de diagnosticpour le compte du médecin est contraire à la réglementation en vigueur.

• Dans le cadre des relations médecins/prestataires, compte tenu de laréglementation actuelle, seule la location en bonne et due forme d’un appareilpar le prestataire au médecin (contrat écrit et transmis à l’Ordre, tarif réalisteéconomiquement et recouvrement avéré) peut être considérée commejuridiquement acceptable.

Le SYNALAM est déterminé à mener toute action permettant d’assurer l’effectivitéde la réglementation, en lien le cas échéant avec la CNAMTS, le Conseil Nationalde l’Ordre des Médecins et les sociétés savantes.

Contact : Christophe DivernetDirecteur Général du Synalam

111, rue Saint-Maur - 75011 PARIS - Tél. : 01 40 21 98 22 - Fax : 01 40 21 11 93secretariat@synalam.org

(1) Document disponible sur notre site internet, dans la partie publique, rubrique « Actualités »à l’adresse suivante : http://www.synalam.org/

SYNDICAT NATIONAL DES SERVICES ET TECHNOLOGIES DE SANTE AU DOMICILE

Service des maladies respiratoires -Secteur respiration sommeil(Dr R. Poirier, Dr K. Benlakhel,Dr Y. Leprince, Dr J. Le Treut,Dr P. Jacquemel)Centre Hospitalier Général d’Aix en Provence 13616 AIX EN PROVENCE✆ 04 42 33 51 63

Laboratoire du Sommeil (Dr E. Mullens)Fondation du Bon Sauveur d'Alby1 rue LavazièreBP 9481003 ALBI CEDEX✆ 05 63 54 21 48

Unité de Sommeil du centre HospitalierIntercommunal Annemasse-Bonneville(Dr Chatellain, Dr Van Huppel,Dr De la Giclais)17 rue du Jura 74107 ANNEMASSE AMBILLY✆ 04 50 87 40 27

Clinique du sommeil(Pr J. Paty, Dr P. Philip)Hôpital Pellegrin CHU de BordeauxPlace Amélie Raba Léon33076 BORDEAUX ✆ 05 56 79 55 10

Centre du sommeil(Dr O. Costes)Polyclinique du Tondu151 rue du Tondu33082 BORDEAUX CEDEX✆ 05 56 00 26 26

Unité de Sommeil de l’Hôpital de Belfort(Dr J.L. Breton, Dr I. Guy)Centre Hospitalier de Belfort-MontbéliardSite de Belfort14 rue de Mulhouse - BP 49990016 BELFORT CEDEX

Pathologies et Explorations du Sommeil(Dr M. Bataillard, Dr J. Charbonneau)Centre Hospitalier de Belfort-MontbéliardC.H.I.C. Belfort Montbéliard25209 MONTBELIARD CEDEX✆ 03 81 91 61 71

Service d’explorations fonctionnellesmultidisciplinaires(Dr A. Foucher et Dr C. Planes)Hôpital Ambroise Paré9, avenue Charles de Gaulle92104 BOULOGNE CEDEX✆ 01 49 09 57 14

Service d’explorations fonctionnellesneurologiques (Pr D. Mabin, Dr S. Esnault-Lavandier)Hôpital Morvan29285 BREST CEDEX✆ 02 98 22 33 33

Laboratoire d'EEG et de sommeil dela clinique Saint Rémy (Dr J.L. Deliry)31, Charles Dodille71100 CHALON SUR SAONE✆ 03 85 92 38 00

Laboratoire d’Exploration du Sommeil (Dr P. Escourrou, Dr P. Bourgin,Dr S. Royant-Parola, Dr H. Nédelcoux)Hôpital Antoine Béclère157 Av de la Porte de Trévoux92141 CLAMART CEDEX✆ 01 45 37 46 40

Service E.E.G. ExplorationsFonctionnelles du Système Nerveux(Dr J.C. Péchadre et P. Beudin)C.H.U. de Clermont-Ferrand63003 CLERMONT-FERRAND✆ 04 73 31 60 36

Fédération des explorations despathologies de la veille et du sommeil(Dr Bedat, Dr F. Martin, Dr T. Husein,Dr Roos Weil)Centre Hospitalier de Compiègne8 avenue Henri Adnot - BP 2960321 COMPIEGNE CEDEX✆ 03 44 23 65 49

Service d'Explorations Fonctionnelles(Dr F. Goldenberg, Dr M.P. d’Ortho)Hôpital Henri-Mondor51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny94010 CRETEIL ✆ 01 49 81 26 96

Laboratoire d'exploration du systèmenerveux(Dr M. Lemesle, Pr Ph Giroud,Dr P. Soissot)Hôpital général3, rue du Fg RainesBP 1519 21033 DIJON CEDEX✆ 03 80 29 37 53

Laboratoire de sommeil du CHS LaChartreuse(Dr R. Didi, Dr J.C. Giraud, Dr C. Genet)1, Bd Chanoine Kir BP 1514 21033 DIJON CEDEX✆ 03 80 42 49 66

Service de Réanimation Médicale(Pr P. Gajdos, Pr F. Lofaso,Dr M. AQuera-Salva)Hôpital Raymond Poincaré104 boulevard Raymond Poincaré92380 GARCHES✆ 01 47 10 77 81

Laboratoire de Neurophysiologie-Pavillon de Neurologie (Pr C. Feuerstein, Pr P. Levy, Dr J.L. Pepin)Hôpital Albert MichallonBP 217 X38043 GRENOBLE CEDEX 9✆ 04 76 76 55 18

Service de Broncho-Pneumologie(Dr M. Desjobert)Centre Hospitalier Général de LavalRue du Haut rocher53015 LAVAL✆ 02 43 66 50 00

Unité des troubles de la veille et du sommeil(Pr J.D. Guieu, Pr P. Derambure)Centre hospitalier régional Universitaire de LilleHôpital B 59037 LILLE CEDEX✆ 03 20 44 59 62

Centre d’Etude Régionale du Sommeil(Dr Ph. Tapie)CHU Dupuytren2, avenue Martin Luther King87042 LIMOGES CEDEX✆ 05 55 05 61 23

Unité d’Hypnologie(Dr H. Bastuji)Service de Neurologie Fonctionnelleet d’Epileptologie Hôpital Neurologique 59 boulevard Pinel69934 LYON CEDEX✆ 04 72 35 79 00

Centre Saint-Paul(Dr P. Genton)300 boulevard Sainte-Marguerite13009 MARSEILLE✆ 04 91 17 07 50

Centre du Sommeil AP-HM (Dr Mar REY)Centre Hospitalier et Universitairela Timone264 rue Saint Pierre13385 MARSEILLE CEDEX✆ 04 91 38 58 33

LES CENTRES AGREES

LES

CENT

RES

AGRE

ES

17

Unité de Sommeil (Dr M. Maillet-Vioud)Centre Hospitalier de Montluçon 18 avenue du 8 mai 4503113 MONTLUÇON CEDEX✆ 04 70 02 30 90

Service de Neurologie B(Pr M. Billiard)Hôpital Gui de Chauliac4 avenue Bertin Sans34295 MONTPELLIER CEDEX 5✆ 04 67 33 72 40

Centre de Sommeil (Dr B. Nogues)Service de pneumologieHôpital Laennec44093 NANTES✆ 02 40 16 54 87

Fédération du SommeilDr Firly, Dr Tamisier (Pneumologie, Pr Blaive),Dr Kohl (Psychiatrie, Pr Pringuey),Dr Suisse (EFSN, Pr Dolisi)30 Av de la voie RomaineBP 6906002 NICE CEDEX 1✆ 04 92 03 85 93

Unité d’Exploration du sommeil (Dr J. Duhurt,Dr P. Guichard,Dr M.C. Cazé)Service de Neurophysiologie Clinique Centre Hospitalier79021 NIORT✆ 05 49 32 77 67

Centre de Sommeil (Dr D. Léger)Hôtel Dieu de Paris1 place du Parvis Notre-Dame75181 PARIS CEDEX 04✆ 01 42 34 82 43

Unité Sommeil(Dr V. Viot-Blanc)Explorations Fonctionnelles Physiologiques2 rue Ambroise ParéHôpital Lariboisière75010 PARIS✆ 01 49 95 80 76

Fédération des Pathologies duSommeil (Dr L. Garma : 01 42 16 21 21 ;Dr I. Arnulf : 01 42 17 69 04)Groupe Hospitalier Pitié-Salpétrière47 boulevard de l'Hôpital75651 PARIS CEDEX 13✆ 01 42 17 69 04

Unité des troubles du sommeil etde la vigilance-Epilepsie (U.T.S.V.E.)(Dr A. Dakar, Dr M. Benichou,Dr L. Philippe)Centre Hospitalier de Pau4 Boulevard Hauterive64046 PAU Université CEDEX✆ 05 59 92 49 73

Unité de Sommeil(Dr M.J. Challamel, Dr L. Kocher)Bât.3 B, niveau 2Centre Hospitalier Lyon-Sud69495 PIERRE BENITE CEDEX✆ 04 78 86 17 89

Service de NeurophysiologieClinique(Pr J. Paquereau, Pr JC Meurice,Pr JP Neau,Dr JJ Chavagnat )C.H.U de Poitiers BP 57786021 POITIERS CEDEX✆ 05 49 44 43 87

Unités d’Explorations VeilleSommeil(Dr JP Macher, Dr L. Staner,Dr T. Weiss, Dr R. Carcangiu)Service de Psychiatrie Générale27 rue du 4ème R.S.M.68250 ROUFFACH✆ 03 89 78 71 43

Unité Exploration de la Pathologiedu Sommeil(Pr J.F. Muir, Dr F. Portier)Service de PneumologieC.H.U. de Rouen (Hôpital de Bois Guillaume)76031 ROUEN CEDEX✆ 02 35 08 83 83

Unité de Pathologie du Sommeil(Pr J. Krieger)Clinique NeurologiqueHôpitaux Universitaires de Strasbourg67091 STRASBOURG CEDEX✆ 03 88 11 63 12

Centre de Sommeil de la CliniqueSainte Barbe(Dr C. Petiau)29 rue du Faubourg National67083 STRASBOURG CEDEX✆ 03 88 21 70 00

Service d'ExplorationsFonctionnelles du Système Nerveux(Dr M. Tiberge)CHU RangueilRue Joseph Poulhes31054 TOULOUSE CEDEX✆ 05 61 32 26 98

Centre d’Explorations du Sommeil(Dr Mateo-Champion)CH Intercommunal Toulon,La Seyne/Mer Hôpital Font Pre 1208 Av Colonel PicotBP 141283056 TOULON CEDEX✆ 04 94 61 60 66

Centre de Sommeil(Pr A. Autret, Dr B. Lucas)CHU Tours Hôpital Bretonneau2 boulevard Tonnelé37044 TOURS CEDEX✆ 02 47 47 37 23

BUREAU DE LA SOCIETEFRANÇAISE DE RECHERCHE

SUR LE SOMMEIL

Président : Marie-Françoise VecchieriniVice-Président : Joël Paquereau

Secrétaire Général : Hélène BastujiSecrétaire Adjoint : Marc Rey

Trésorier : Véronique Viot-Blanc

Site Web SFRS :http ://sommeil.univ lyon1.fr/SFRS/SFRS.html

SOMMEIL ET VIGILANCE :

Rédacteur en Chef : Xavier DrouotMise en Page : Eurographics

Oxygénothérapie,

Apnée du sommeil,

Insulinothérapie par pompe,

Ventilation,

Perfusion et Nutrition artificielle.

POUR LA SATISFACTION DES PATIENTS ET DES PRESCRIPTEURS« La politique qualité de VitalAire vise àl’amélioration de la Qualité réellement ressentie par nos patients et nos prescripteurspour des prestations réalisées en stricteconformité à la prescription médicale et àla réglementation »

Extrait de l’engagement de VitalAire

Mesure de la satisfaction des prescripteurset des patients

«Mesure de la satisfaction des pneumologues» - 2003… Pour 3 prescripteurs sur 4, le choix du

prestataire est important pour leurspatients…

«Besoins et satisfaction des patients» - 2004… 95 % recommanderaient VitalAire à un

autre patient…Enquêtes réalisées par Synovate

Certifications Pour la maîtrise des prestations en toute tranquillité

Coordination régionaleRenseigne sur les modalités de prise en charge,

Suit le dossier patient et réalise le tiers-payant,

Coordonne les intervenants à domicile,

Organise la continuité du traitement lorsdes déplacements en France (pour l’étranger, nous consulter),

Informe le prescripteur.

Infirmiers conseilParticipent à l’éducation du patient et de son entourage,

Forment l’infirmier libéral du patient àl’utilisation du matériel,

Assurent une astreinte téléphonique24h/24.

Service techniqueForme le patient au matériel (utilisation,sécurité, hygiène),

Assure la maintenance, le nettoyage et ladésinfection,

Réalise les suivis et les dépannages à domicile,

Assure une astreinte 24h/24.

Pharmaciens régionauxSont responsables de la pharmacovigilance,de la matériovigilance et de la qualité,

Garantissent la continuité et la traçabilitéde l’approvisionnement en oxygène médical.

Diététiciens conseilDonnent des conseils hygiénodiététiques.

VitalAireP r e s t a t a i r e d e s a n t é à d o m i c i l e

Depuis 20 ans,une équipe experte en soins médicotechniques

à domicile