Abordaje clnico de soplos cardiacos en la poblacin peditrica

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ABORDAJE CLINICO DE LOS SOPLOS CARDIACOS

Dr. Jorge Faerron ngel.

DEFINICIONES:

SOPLO CARDIACO: vibraciones audibles de carcter soplante producidas por el sistema CV. Para que el fenmeno vibratorio sea auscultable tiene que ser trasmitido a la piel y de aqu, al odo interno del mdico a travs del estetoscopio. En el sistema CV ocurren muchos fenmenos vibratorios normales y anormales que no tienen la suficiente energa cintica para llegar a la piel por lo que no sern audibles por medio del estetoscopio.

SOPLO INOCENTE: cualquier soplo cardaco producido por un sistema CV normal en condiciones de reposo. El flujo sanguneo es laminar. La mayora son soplos sistlicos que inician despus del primer ruido y finalizan antes del segundo ruido.

SOPLO PATOLOGICO: presente en condiciones hemodinmicas anormales, con o sin patologa estructural cardiaca. Puede ser de dos tipos: orgnico o funcional.

SOPLO FUNCIONAL: asociado a estados hiperdinmicos (anemia, fiebre, hiper-tiroidismo) o a sobrecarga volumtrica cardiaca. Son producidos en vlvulas semilunares (soplos eyectivos sistlicos) y/o vlvulas aurculo-ventriculares (soplos diastlicos) estructuralmente normales. A pesar de que la velocidad sangunea est aumentada, el flujo sigue siendo laminar. Muchos autores consideran el soplo funcional como sinnimo de inocente.

SOPLO ORGANICO: producido por flujo sanguneo turbulento que se origina en una anormalidad estructural del sistema CV. Puede ser sistlico, diastlico, continuo o sistolo-diastlico. Para que el flujo laminar normal se convierta en turbulento, la anormalidad CV tiene que producir un gradiente de presin de por lo menos 20 mmHg, en condiciones de viscosidad sangunea, concentracin de hemoglobina normales.

SOPLO EYECTIVO: soplo mesosistlico (inicia despus del 1er ruido y finaliza antes del 2do ruido). Este tipo de soplo puede presentar flujo laminar (inocente y funcional) o turbulento (orgnico). Un ejemplo de soplo eyectivo funcional se presenta en una comunicacin interauricular (CIA) por el flujo pulmonar aumentado causando una estenosis relativa de la vlvula pulmonar que estructuralmente es normal. El soplo eyectivo orgnico se produce en la estenosis valvular pulmonar (VP) o artica (Ao), en la coartacin de aorta y en muchas otras cardiopatas.

SOPLO REGURGITANTE: soplo orgnico producido por reflujo sanguneo sistlico a las cmaras cardiacas (del ventrculo a la aurcula) o diastlico (de grandes vasos al ventrculo). El soplo regurgitante sistlico dado por insuficiencia tricuspdea o mitral, inicia con el primer ruido por lo que se puede diferenciar del soplo eyectivo. El soplo regurgitante diastlico se ausculta en insuficiencia VP o Ao.

SOPLO COMUNICANTE: soplo orgnico asociado con una comunicacin entre un sistema cardiovascular de alta presin (ventrculo sistmico, la aorta o arterias coronarias) y otro de baja presin (aurculas, ventrculo pulmonar o la arteria pulmonar). El defecto del septum interventricular, de tamao pequeo a moderado, producir un soplo sistlico que iniciar con el 1er ruido. El soplo de una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar (conducto arterioso permeable, ventana aorto-pulmonar, colaterales aorto-pulmonares) de pequeo o moderado tamao presentar un flujo turbulento tanto en sstole como en distole (soplo continuo) ya que se mantendr una diferencia de presiones significativa a lo largo de todo el ciclo cardiaco. Otra causa de este tipo de soplo es una comunicacin entre la aorta y una de las aurculas producindose tambin un soplo continuo.

CLASIFICACION:

Existen diferentes formas de agrupar a los soplos cardiacos. Una clasificacin clnica sencilla toma el criterio de la presencia o no de patologa cardiaca (Tabla I). Otra forma ms detallada es relacionar el soplo con el ciclo cardaco y a su vez, con las variantes fisiopatolgicas (Tabla II).

En un esfuerzo de ser ms objetivos en la forma de describir los grados de intensidad de los soplos cardiacos, la tabla III muestra una modificacin de la categorizacin utilizando la escala del 1 al 6.CRITERIOS CLINICOS DE SOPLOS PATOLGICOS E INOCENTES:

El objetivo del pediatra que se enfrenta ante un nio(a) con soplo cardiaco es distinguir entre el soplo normal o inocente y el patolgico. Hay ciertas caractersticas clnicas que, cuando estn presentes, pueden ayudar a realizar un diagnstico diferencial con un alto grado de certeza (Tablas IV, V y VI).

Hay soplos que se presentan en nios(as) sanos(as) (inocentes o fisiolgicos) o con cardiopatas de severidad variable. Un soplo cardaco que se ausculta por primera vez en un nio(a) mayor de 1 ao de edad, presenta un riesgo de cardiopata congnita de apenas 1:50, con una prevalencia de cardiopata menor al 4 por 1000 nios. En cambio, la posibilidad de que un lactante menor de 1 ao con soplo tenga una cardiopata es de 1:7.SOPLOS INOCENTES

La prevalencia publicada de soplos inocentes en nios mayores de un ao de edad vara entre el 17 al 66%. Aparecen en ausencia de sntomas y de anormalidades del sistema cardiovascular y no estn relacionados con la posterior aparicin de enfermedades cardiovasculares. Con el ejercicio o recurriendo a la fonocardiografa, hasta el 90% de nios(as) normales tienen soplos inocentes, especialmente entre las edades de 2 a 6 aos.

Los soplos inocentes pueden ser sistlicos o continuos. Todo soplo diastlico debe ser considerado patolgico hasta que no se pruebe lo contrario. Para considerar un soplo sistlico como inocente debe de cumplir con todos los criterios desglosados en la Tabla IV. Los soplos sistlicos inocentes ms frecuentes son: el soplo de Still, el soplo eyectivo pulmonar y el soplo carotdeo.

El soplo de Still o soplo sistlico vibratorio es mesosistlico, de grado 1 a 3, de mayor intensidad en el borde paraesternal izquierdo (BPEI) inferior, de carcter vibratorio, musical o zumbante, se ausculta mejor en posicin supina y disminuye de intensidad con la maniobra de Valsalva, al sentarse o al ponerse de pie.

El soplo eyectivo pulmonar se trata de un soplo de grado 1 a 3, de tono bastante alto, de carcter rasposo, mesosistlico, alcanza el mximo en la primera mitad de la sstole, ms audible en el BPEI superior y de escasa irradiacin. El segundo ruido es normal y no se auscultan otros ruidos cardiovasculares patolgicos. Al igual que el soplo de Still, se ausculta mejor en posicin supina y se acenta con el ejercicio, la excitacin, la fiebre o la anemia.

El soplo carotdeo o arterial supraclavicular es un soplo sistlico eyectivo que se ausculta muy bien inmediatamente por encima de las clavculas y por lo general ms del lado derecho que del izquierdo. Se irradia mejor hacia el cuello que hacia debajo de las clavculas.

El nico soplo continuo que es inocente es el soplo venoso cervical o zumbido venoso. Sus caractersticas clnicas incluyen el ser un soplo continuo con acentuacin diastlica, localizado en la parte baja anterior del cuello e infraclavicular (ms frecuentemente en la derecha que en la izquierda ), se ausculta mejor con el paciente sentado, desaparece o disminuye de intensidad en posicin supina o al presionar ligeramente sobre la vena yugular ipsilateral al soplo.

A pesar de que los soplos inocentes pueden persistir por muchos aos y que an no se sabe a ciencia cierta el mecanismo que da origen a este tipo de soplos, se ha establecido su benignidad por estudios de seguimiento a largo plazo (11, 12).

SOPLOS PATOLOGICOS

Los criterios para establecer si el nio(a) presenta un soplo patolgico se describen en la Tabla V. Si el soplo presenta una o varias de estas caractersticas, se le debe de catalogar como patolgico. Cabe aclarar que no todos los soplos patolgicos cumplen con lo anterior, en especial, los soplos funcionales.

ABORDAJE CLINICO DEL NIO CON SOPLO CARDIACO:Una historia clnica y un examen fsico adecuados son la base para obtener un diagnstico diferencial acertado. El mdico debe realizar una evaluacin cardiovascular completa y sistemtica al individuo con soplo. Dicha evaluacin incluye la historia familiar, la historia perinatal, patrn de alimentacin y de crecimiento, presencia o no de sntomas asociados (cianosis central, intolerancia al ejercicio, dolor precordial o sncope principalmente asociado con el ejercicio) y de exmenes de gabinete bsicos (hemograma y radiografa de trax).

La valoracin del soplo requiere de una serie de exigencias metodolgicas, que concierne al explorador, a la instrumentacin, al paciente y al ambiente (Tabla VI). Se deben utilizar todas las maniobras necesarias para que el nio(a) se sienta confortable y que coopere durante la exploracin fsica.

Los criterios clnicos citados en las Tablas IV, V, VI y el algoritmo para soplos sistlicos (Cuadro), pueden servir como base para que el mdico tratante decida si est en presencia de un nio(a) con un soplo inocente o si es necesario obtener una evaluacin cardiolgica especializada.

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Tabla I. Clasificacin clnica de soplos cardiacos

No patolgicos ( inocentes):

1. Sistlicos (Still, eyectivo pulmonar, carotdeo)

2. Continuo (zumbido venoso).

Patolgicos:

a. Funcionales:

1. Estados hiperdinmicos (fiebre, anemia)

2. Estados de sobrecarga volumtrica

( estenosis relativas de vlvulas tricuspdea,

pulmonar o mitral).

b. Orgnicos:

1. Obstructivos (estenosis)

2. Regurgitantes (insuficiencias valvulares)

3. Comunicantes.

Tabla II. Clasificacin de soplos en relacin al ciclo cardiaco

Sistlicos:

a. Eyectivos:

1. Inocentes (Still, eyectivo pulmonar, carotdeo)

2. Estenosis anatmica de las vlvulas sigmoideas

3. Estenosis de grandes arterias o sus ramas

4. Estenosis funcional o relativa de vlvulas sigmoideas.

b. Regurgitantes:

Insuficiencia de vlvulas aurculo-ventriculares

c. Comunicantes:

Comunicaciones interventriculares.

Diastlicos:

a. Regurgitantes:

Insuficiencia de vlvulas sigmoideas.

b. Obstructivos:

Estenosis anatmica de vlvulas aurculo-ventriculares

c. De llenado:

Estenosis funcional o relativa de vlvulas aurculo-

ventriculares.

Continuos:

a. Inocente (zumbido o hum venoso).

b. Comunicante:

1. Aorto-pulmonares (ventana, colaterales, conducto arterioso)

2. Aorto-camarales (tnel aorto-auricular, tnel aorto-ventricular)

3. Fstula arteriovenosa

4. Fstula coronaria.

Tabla III. Clasificacin modificada de la escala de grados de intensidad del soplo.

Grado 1: Menos intenso que los ruidos cardiacos (suave)

Grado 2: Igual que los ruidos cardiacos (suave pero fcil de or)

Grado 3: Mas intenso que los ruidos cardiacos y sin frmito (moderadamente fuerte)

Grado 4: Asociado a frmito palpable (fuerte)

Grado 5: Se ausculta con solo aplicar un leve contacto del estetoscopio con la piel

(muy fuerte)

Grado 6: Se ausculta sin necesidad de que el estetoscopio haga contacto con la piel

(muy fuerte).

Tabla IV. Criterios clnicos para el diagnstico de soplo inocente

1- Ausencia de frmito cardiaco (soplo de intensidad < 4/6)

2- Soplo eyectivo de corta duracin

3- El segundo ruido es normal con desdoblamiento fisiolgico

4- No se auscultan ruidos cardiacos patolgicos (chasquidos, frote pericrdico, galope)

5- No presenta estados hiperdinmicos (fiebre, anemia, sepsis, hipertiroidismo)

6- Ausencia de datos clnicos que sugieran compromiso del sistema cardiovascular.

Tabla V. Criterios clnicos para el diagnstico del soplo patolgico

1- Frmito palpable (soplo de intensidad > 3/6)

2- Soplo que inicia con el primer ruido

3- Presencia de chasquido

4- Segundo ruido anormal (desdoblamiento fijo o de intensidad aumentada)

5- Soplo diastlico.

Tabla VI. Condiciones para una valoracin clnica adecuada del nio con soplo cardiaco

1- Ambiente libre de ruidos y amigable para el paciente

2- Individuo confortable y tranquilo

3- Estetoscopio en buenas condiciones y de tamao apropiado

4- Palpacin del trax anterior y del cuello

5- Auscultacin de todos los focos cardiacos, del hemitrax derecho, del crneo,

del cuello y de la espalda.

Tabla VII. Parmetros clnicos de nios con soplo cardiaco que requieren de una evaluacin cardiolgica especializada

1. Uno o ms criterios clnicos para soplo patolgico

2. Menores de un ao de edad

3. Todo nio con soplo diastlico

4. No cumple con todos los criterios para soplo inocente sistlico

5. Soplo continuo que no cumple con los criterios para zumbido venoso

6. Otros hallazgos en historia clnica o examen fsico sugestivos de compromiso cardiovascular

7. Radiografa de trax o electrocardiograma anormales.

Cuadro. Algoritmo para el abordaje clnico del nio con soplo sistlico

Soplo sistlico presente

Cumple con uno de los criterios de

soplo patolgico

No Si

Menor de un ao.

No Si

Cumple con todos los criterios

de soplo inocente

Si No

No referir al cardilogo.

Soplo inocente.

Requiere de una evaluacin cardiolgica especializada.

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