SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA

CAROLINA GARCÍA COSSIOResidente Anestesiología U de A

CONTENIDO

• Fisiología de la contracción cardiaca• Inotropismo • Mecanismos de acción inotrópicos

convencionales y en desarrollo• Clasificación y generalidades• Escenarios– Falla cardiaca y cirugía– Shock séptico

• Conclusión

INTRODUCCIÓN

GASTO CARDIACO

FRECUENCIA CARDIACA

VOLUMEN EYECCIÓN

InotropismoPostcargaPrecarga

VO2= GC x CaO2

CONTRACCIÓN CARDÍACA

Euro

pean

Hea

rt Jo

urna

l (20

11) 3

2, 1

838-

1845

LIBERACIÓN DE CALCIO INDUCIDA POR CALCIORELAJACIÓN DEPENDIENTE DE ATP

CALCIO EN RS: SISTOLESALIDA DE CALCIO: DIÁSTOLE

CONTRACCIÓN CARDÍACA

Anes

thes

iolo

gy C

lin 2

8 (2

010)

723

–738

CONTRACCIÓN CARDÍACA

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

ENERGÍA QUÍMICA EN ENERGÍA MECÁNICA

NÚMERO DE PUENTES POR UNIDAD DE TIEMPO

CONTRACCIÓN CARDIACA

EL CONSUMO DE ENERGÍAVELOCIDAD DE

CONTRACCIÓN Y RELAJACIÓN

Disponibilidad de CaAfinidad del Ca por

la TcFuerza de unión entre los puentes

Anes

thes

iolo

gy C

lin 2

8 (2

010)

723

–738

¿CÓMO EL CORAZÓN REGULA EL INOTROPISMO?

• LONGITUD DE LA FIBRA (MECANISMO DE FRANK-STARLING)– El más importante– No depende del calcio (co-operatividad)

• FRECUENCIA– Dependiente de calcio

• CATECOLAMINAS– Estímulo Beta o Alfa– Mediado por AMPc– Mejora la contracción y la relajación a expensas de disminuir

la economíaEuropean Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

FISIOPATOLOGÍA FALLA CARDÍACA

Crit

Care

Med

200

8 Vo

l.36,

No.

1 (S

uppl

.)

COMPROMISO DEL INOTROPISMO

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

FUNCIÓN DIASTÓLICA

FUNCIÓN SISTÓLICA

ARRITMIAS

MECANISMO DE ACCIÓN

European Heart Journal (2011) 32, 1838-1845

NUEVOS INOTRÓPICOS

Euro

pean

Hea

rt Jo

urna

l (20

11) 3

2, 1

838-

1845

BETA AGONISTAS

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

BETA AGONISTAS

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

DOBUTAMINA

• Receptores β1 dosis dependiente• Dosis mayores en el paciente que consume

crónicamente β-bloqueadores• Combinación con Inoconstrictores para

mantener adecuada presión de perfusión• Recomendación IIa, nivel de evidencia B• Infusión continua 2-20 ug/kg/min

INHIBIDORES DE LA PDE

• Independiente del receptor β• Inodilatador puro (↑AMPc)– ↓ postcarga de ambos ventrículos

• Efecto lusitrópico• Menor riesgo de arritmias• Efecto sinérgico al combinarlo con β –agonistas• HTP, Falla cardiaca derecha POP cirugía cardiaca• Recomendación IIa, Nivel de evidencia B• Infusión 0,37-0,75 ug/kg/min

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

INHIBIDORES DE LA PDE

Curr Opin Crit Care 16:432-441 (2010)

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO

• Aumenta la sensibilidad de la troponina C por el calcio (INOTRÓPICO)– No aumenta el consumo miocárdico de O2– Sólo durante la sístole

• Canales de K dependientes de ATP en el músculo liso (VASODILATACIÓN)– Vasculatura pulmonar y coronaria

• Metabolito activo que ejerce el efecto hasta por 1 semana– Infusión por no más de 24 horas– 48 horas previo a cirugía cardiaca

• Evidencia IIa, nivel de evidencia BPOSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO

• Dosis de carga 12 mg/kg en 10 minutos• Infusión continua 0,05 mg/kg/min• Pico de acción: 30 minutos• Duración 1 hora• No se requiere disminución de la dosis en

insuficiencia hepática ni renal• Costo, tiempo de inicio?, sólo o en

combinación?, no está disponible en EUAAnesthesiology Clin 28 (2010) 753-760

FALLA CARDIACA

• 70 años• HTA, enfermedad

coronaria, DM 2• LE por abdomen agudo

FALLA CARDIACA

• ESTADIO DE LA FALLA CARDIACA• TIPO DE DISFUNCIÓN: SISTÓLICA VS DIASTÓLICA• SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE Y ESTADO

HEMODINÁMICO• TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FALLA CARDIACA Y TIEMPO

DE EVOLUCIÓN

¿QUÉ INFORMACIÓN QUISIERA TENER PARA ESTABLECER EL

RIESGO?

•Falla cardíaca estadio C•Disfunción sistólica y diastólica tipo I (trastorno de la relajación)• FE 40%• Cardiopatía hipertrófica•Clase funcional II•IECAS, ARA 2, Beta-bloqueadores, diuréticos, ASA, espironolactona, control glicemia con insulina

FALLA CARDIACA

• CONTROL DEL RITMO

Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

Br J

Anae

sth

2004

; 93:

74-

85

FALLA CARDIACA

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LOS MEDICAMENTOS DEL MANEJO DE FALLA

CARDIACA Y MODIFICACIONES EN EL PERIOPERATORIO

REGULACIÓN A LA BAJA DE LOS RECEPTORES BETAMAYOR PROPORCIÓN DE RECEPTORES B2 (40% VS 20%)MEJOR RESPUESTA A DOBUTAMINA QUE A DOPAMINA

POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

FALLA CARDIACA

¿HAY INDICACIÓN PARA EL INICIO DE INOTRÓPICOS DESDE

EL PREOPERATORIO?

SOLO ESTÁN INDICADOS CUANDO HAY EVIDENCIA DE BAJO GASTO

-Perfusión tejidos adecuada

FALLA CARDIACA

• MONITORÍA• AGENTES ANESTÉSICOS• MANEJO DEL DOLOR• CUIDADOS

POSTOPERATORIOS

¿CUÁL SERÍA SU PLAN DE MANEJO INTRAOPERATORIO?

-INDUCTOR DE ELECCIÓN-Etomidato?, Ketamina?

-ANESTÉSICOS INHALADOS-Inotrópicos negativos

Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

-Evitar el uso de AINES -Adecuado control del dolor POP

Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

FALLA CARDIACA

¿EN CASO DE NECESITAR UN INOTRÓPICO CUÁL SERÍA EL DE

SU ELECCIÓN Y QUE CONSIDERACIONES TENDRÍA?

-MILRINONE: INODILATADORAlteración de la función plaquetaria, hipotensión, arritmias, efectos en la

RVP, RVS y GC al disminuirlo subitamente

Curr Opin Anesthesiol 24: 314-319 (2001)

-DOBUTAMINA: INODILATADOR-Aumento del CMO, arritmias,

Aumento de la FC Curr Opin Anesthesiol 24: 314-319 (2011)

SHOCK SÉPTICO

• Mujer, 40 años• HTA controlada• Colangitis• CPRE

SHOCK SÉPTICO

¿PORQUE INOTRÓPICOS EN SEPSIS?

•La función miocárdica está deprimida en el paciente con sepsis a pesar de que las variables hemodinámicas muestren aumento del gasto cardiaco•25-50% de los pacientes tienen disfunción ventricular izquierda en grados variables

Curr Opin Anesthesiol 16: 432-441 (2010)

SHOCK SEPTICO

• Primer y tercer día de la sepsis• Duración 7—10 días• Disminución de la contractilidad global o

segmentaria – Disminución de la FE

• Dilatación aguda de leve a severa• Mediadores inflamatorios• Indicación de tratamiento está en la evidencia de

hipoperfusión

SHOCK SÉPTICO

•Use dobutamina en el paciente con disfunción miocárdica, demostrada por presiones de llenado altas y bajo gasto cardiaco (1C)•No se debe aumentar a valores supranormales (1B)

Crit Care Med 2008; 36:296-327

Mantener PAM >65 mmHgNoradrenalina o dopamina son los de elección administrados por vía central (1C)Adrenalina, fenilefrina, o vasopresina no se adminstran como opción inicial (2C)

Crit Care Med 2008; 36:296-327

CONCLUSIONES

• Los inotrópicos son medicamentos que hacen parte del manejo del paciente con evidencia de hipoperfusión tisular secundaria a bajo gasto cardiaco. Es deber del anestesiólogo conocer las indicaciones, mecanismo de acción y efectos secundarios de este grupo de medicamentos para hacer un adecuado uso de ellos

“Aprender sin pensar es inútil, pensar sin aprender es peligroso”

CONFUCIO