Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 · 2012. 9. 14. · Tiivistelmä Mattila Y. Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen veerydet nhuollon voia. susti

Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 Kelan tutkimusosasto | Helsinki 2011

Yrjouml Mattila

Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista

Kirjoittaja Yrjouml Mattila OTL VTL kehittaumlmispaumlaumlllikkouml Kelan tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Sarjan julkaisut on hyvaumlksytty tieteellisessauml arvioinnissa

copy Kirjoittaja ja Kelan tutkimusosasto

Graafinen suunnittelu Pekka Loiri

ISBN 978-951-669-853-6 (nid) 978-951-669-854-3 (pdf)

ISSN 1238-5050

Juvenes Print ndash Tampereen yliopistopaino Oy Tampere 2011


Tiivistelmauml

Mattila Y Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 2011 369 s ISBN 978-951-669-853-6 (nid) ISBN 978-951shy669-854-3 (pdf)

Tutkimuksessa selvitetaumlaumln Suomen terveydenhuollon kehitysshylinjoja 1800shyluvulta nykyaikaan paumlaumlasiassa institutionalismin polkuriippuvuuden ja funktionalismin teorioita hyvaumlksi kaumlyttaumlen Tutkimuksen keskioumlssauml ovat instituutiot ja niiden vaikutus terveydenhuoltoon Miten terveyspoliittiset periaatteet ja arvot ovat muuttuneet ja mitkauml tahot ovat muutokset toteuttaneet Huomiota on kiinnitetty myoumls politiikkaan ja maan taloudellisessa tilanteessa tapahtuneisiin muutoksiin Tutkimuksen empiirisessauml osassa terveydenhuolto ja siihen tehdyt muutokset on jaettu neljaumlaumln ajanjaksoon Kunnilla on velvollisuus jaumlrjestaumlauml terveydenhuolto ja mahdollisuus paumlaumlttaumlauml laajasti sen toteutuksesta Valtion rooli on ohjaava ja kuntien rahoitusta tukeva Merkittaumlvauml muutos tapahtui 1960shyluvulla kun terveydenhuolto jakaantui kunnalliseen terveydenhoitojaumlrjestelmaumlaumln sekauml sairausvakuutukseen ja tyoumlterveyshuoltoon Yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen vuorovaikutusta ei ole pystytty ratkaisemaan Talouden ohella terveydenhuoltoa ovat ohjanneet politiikka ja instituutiot Vaihtoehtoiset terveydenhuollon jaumlrjestaumlmismallit ovat jaumlaumlneet vaumlhaumllle huomiolle Kuntien itsehallinnon korostaminen terveyspalvelujen toteutuksessa on johtanut hajautettuun pirstoutuneeseen jaumlrjestelmaumlaumln Paikallisilla paumlaumltoumlksillauml on ollut etusija mikauml on vaikeuttanut keskitettyauml ohjausta

Avainsanat terveydenhuolto terveydenhoito kansanterveys terveyspolitiikka sairausvakuutus valtionosuudet hoitotakuu terveyspalvelut tyoumlterveyshuolto erikoissairaanhoito instituutiot terveyskeskukset sairaalat polkuriippuvuus


Sammandrag

Mattila Y Stora vaumlndpunkter eller jaumlmn utveckling Studie av riktlinjerna i den finlaumlndska haumllso- och sjukvaringrden Helsingfors FPA Social trygghet och haumllsa undersoumlkningar 116 2011 369 s ISBN 978-951-669-853-6 (hft) ISBN 978-951shy669-854-3 (pdf)

I studien undersoumlks utvecklingstrenderna i den finlaumlndska haumllsoshyoch sjukvaringrden fraringn 1800shytalet till nutid i huvudsak med hjaumllp av teorier om institutionalism stigberoende och funktionalism Studien fokuserar paring institutionerna och deras inverkan paring haumllsoshy och sjukvaringrden Hur har de haumllsopolitiska principerna och vaumlrderingarna foumlraumlndrats och vem har genomfoumlrt foumlrshyaumlndringarna Uppmaumlrksamhet faumlsts aumlven vid politiken och de foumlraumlndringar som har skett i landets ekonomiska situation I den empiriska delen delas haumllsoshy och sjukvaringrden och foumlraumlndringarna i den in i fyra tidsperioder Kommunerna har en skyldighet att ordna haumllsoshy och sjukvaringrd och en moumljlighet att i stor utstraumlckning besluta om hur den haumlr skyldigheten ska fullgoumlras Statens roll aumlr att styra och att stoumlda kommunernas finansiering En betydande foumlraumlndring skedde paring 1960shytalet naumlr haumllsoshy och sjukvaringrden uppdelades i det kommunala haumllsoshy och sjukvaringrdssystemet samt sjukfoumlrsaumlkringen och foumlretagshaumllsovaringrden Problemen med samverkan mellan den privata och den offentliga sektorns haumllsovaringrdstjaumlnster har inte kunnat loumlsas Foumlrutom av ekonomin har haumllsoshy och sjukvaringrden styrts av politiken och institutionerna Alternativa saumltt att ordna haumllsoshy och sjukvaringrd har kommit i skymundan Kommunernas sjaumllvstyre naumlr det gaumlller verkstaumlllandet av haumllsovaringrdstjaumlnster har framhaumlvts och detta har resulterat i ett system som aumlr decentraliserat och splittrat De lokala besluten har haft foumlretraumlde vilket har gjort en centraliserad styrning svaringrare

Nyckelord haumllsoshy och sjukvaringrd haumllsovaringrd folkhaumllsa haumllsoshypolitik sjukfoumlrsaumlkring statsandel varingrdgaranti haumllsoshy och sjukvaringrdstjaumlnster foumlretagshaumllsovaringrd specialiserad sjukvaringrd institutioner haumllsovaringrdscentraler sjukhus stigberoende


Abstract

Mattila Y Major turning points or measured progress A study of developshyment trends in Finnish health care Helsinki The Social Insurance Institution of Finland Studies in social security and health 116 2011 369 pp ISBN 978-951shy669-853-6 (print) ISBN 978-951-669-854-3 (pdf)

The study investigates lines of development in Finnish health care from the 19th century to the present day against the theoretical background of institutionalism path dependency and functionalism Its main focus is on institutions and their impact on health care provision The study examines how the principles and values underlying health policy have changed and which actors have affected the change Attention is also given to the role of politics and to changes in Finlandrsquos economic circumstances In the empirical part of the study the provision of health care and the changes made to it are studied over four discrete periods While required to make health services available to the public Finnish municipalities have significant latitude in how the services are implemented The statersquos role is one of guidance and financial support The 1960s saw a significant change which divided the Finnish health care sector into a municipal system and a system based on national health insurance and occupational health care The interplay between the private and public delivery of health services is problematic and remains unsolved The course of health care in Finland has been influenced not only by financial considerations but also by politics and institutions Alternative models of provision have received scant attention The strong emphasis on municipal autonomy in the provision of health services has resulted in a decentralised and fragmented system Because of the priority given to decisionshymaking at the local level centralised oversight and guidance is difficult to achieve

Key words health care public health health policy health insurance state subsidies guaranteed access to care health services occupational health care specialised medical care institutions health centres hospitals path dependency


AlkuSAnAT

Kiinnostukseni terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen kehitykseen syntyi 1980shy ja 1990shyluvuilla jolloin toimin Kelan terveysshy ja toimeentuloturvaosastolla sairaanhoitokorvausshypaumlaumlllikkoumlnauml Siirryin myoumlhemmin Kelan tutkimusosastolle ja osallistuin vuosina 2002ndash2006 Turun yliopiston sosiaalivakuushytuksen huippuasiantuntijoiden TOPSOSshykoulutusohjelmaan Lopputyoumlni kaumlsitteli Suomen kaksikanavaisen terveydenhuollon rahoitusta sekauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon keskinaumlisshytauml suhdetta Tutkimusaihe osoittautui niin mielenkiintoiseksi ettauml halusin laajentaa aiheen vaumlitoumlskirjaksi Uusi tutkimusaihe koski koko Suomen terveydenhuollon kehitystauml ja aihe vaati tarkenshynusta merkittaumlviin kaumlaumlnnekohtiin ja muutosten syihin

Kiitaumln tutkimuksen ohjaajia tutkimusprofessori osastopaumlaumlllikkouml Olli Kangasta ja dosentti Heikki Niemelaumlauml Kelan tutkimusosasshytolta ansiokkaasta ja innostavasta ohjauksesta Vaumlitoumlskirjani kolmantena ohjaajana on toiminut Turun yliopiston professori VelishyMatti Ritakallio joka oli ohjaamassa myoumls samaa aihepiiriauml koskevaa TOPSOSshylisensiaattitutkielmaani Varsinkin vaumlitoumlskirshyjaprojektin loppuvaiheessa haumlnen ohjeistaan on ollut paljon apua Vaumlitoumlskirjani esitarkastajat professorit Pauli Kettunen Helsingin yliopistosta ja Juhani Lehto Tampereen yliopistosta tekivaumlt perusteellista tyoumltauml Heidaumln analyyttiset lausuntonsa auttoivat minua parantamaan kaumlsikirjoitusta Kiitos kuuluu myoumls Katri Hellstenille Heikki Ervastille ja Susan Kuivalaiselle kannustavista ja hyoumldyllisistauml kommenteista Kelashykollegoitani Eeva Kuutvuorta ja Robert Hagforsia kiitaumln hyvaumlstauml avusta kuvioiden tekemisessauml ja Kelan tietopalvelun koko henkiloumlstoumlauml erinomaisesta yhteisshytyoumlstauml taustashyaineiston ja laumlhteiden etsimisessauml Kiitos kuuluu myoumls Tutkimusosaston julkaisutoimitukselle avusta tutkimukshysen ja julkaisun viimeistelyssauml Lopuksi ja ennen kaikkea kiitaumln vaimoani Leena Laajarinnettauml kaumlrsivaumlllisyydestauml ja huolenpidosta tyoumltauml tehdessaumlni

Kelan tutkimusosastossa huhtikuussa 2011

Yrjouml Mattila


SISAumllTOuml

1 JohdAnTo 11 11 Suomen terveydenhuollon paumlaumlpiirteet 11 12 Suomen panostus terveydenhuoltoon 13 13 Suomen ja eraumliden muiden maiden terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlt 13 14 Suomen jaumlrjestelmaumln erityislaatu tutkimuskohteena16 15 Hyvinvointi-instituution kehityksen selitystavoista 17

151 Rakennefunktionalismi rakennepolitiikka ja valtaresurssit 17 152 Rationaalisen valinnan institutionalismi historiallinen

institutionalismi ja polkuriippuvuus 20 153 Sosiologinen institutionalismi hegemoniset diskurssit 29

16 Suomalaisesta ja kansainvaumllisestauml terveydenhuollon kehityksen tutkimuksesta 31

17 Teorioiden ja laumlhestymistapojen hyoumldyntaumlminen taumlssauml tutkimuksessa37

2 TuTkIMuSTEhTAumlVAuml 38 21 Kysymyksenasetteluja 38 22 Tutkimuksen rakenne 39 23 Tutkimusaineisto ja menetelmaumlt 42 24 Tutkimuksen rajaukset 44

3 kATSAuS SuoMEn TERVEYdEnhuolToon EnnEn ITSEnAumlISYYdEn AIkAA (1860ndash1916) 45 31 Polun alku 1860ndash1916 45 32 Taloudellinen kehitys 1860ndash1916 45 33 Julkinen terveydenhuolto autonomian aikana 47 34 Tyoumlpaikkakassatoiminta ja pyrkimys sairausvakuutukseen 56 35 Arvio 58

4 TERVEYSpAlVEluT ETEnEVAumlT VAumlhITEllEn (1917ndash1959) 59 41 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1917ndash1959 59 42 Poliittisen tilanteen muutoksen heijastukset sosiaali- ja terveydenshy

huoltoon 63 43 Sairausvakuutushankkeet 1917ndash1959 69

431 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen 1920-luvulla 69

432 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen toisen maailmansodan jaumllkeen 79

44 Kunnallisen jaumlrjestaumlmisvastuun eteneminen 84 441 Terveydenhoitolakia uudistetaan 84 442 Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml vahvistuu 85 443 Avoterveydenhuollon kehitys toisen maailmansodan jaumllkeen 90

45 Sairaalatoiminnan kehitys 91 46 Terveydenhuollon rahoitus 1917ndash1959 102 47 Arvio 103


MonIkAnAVAInEn JAumlRJESTElMAuml MuoTouTuu (1960ndash1990) 108 5

6

51 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1960ndash1990shyluvuilla108

52 Sairausvakuutuksen synty ja toteuttaminen vuosina 1960ndash1990 113 521 Sairausvakuutuslakia valmistellaan 113 522 Sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittely120 523 Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toimeenpano ja jaumlrjestelmaumln

arviointia 124 524 Korvaustason alhaisuuden ongelmat 1970- ja 1980-luvuilla 128 525 Sairausvakuutuksen uudistamispyrkimyksiauml130

53 Kansanterveysjaumlrjestelmauml 1960ndash1990 132 531 Avohuollon puutteet huolestuttavat 132 532 Pekka Kuusi muuttaa paradigman 135 533 Kansanterveyslakia valmistellaan 139 534 Ehdotuksia kansanterveyslaiksi144 535 Kansanterveyslain toimeenpano ja terveydenhuollon kehitys

1970- ja 1980-luvuilla 151 54 Sairaalalaitos ja erikoissairaanhoito 155 55 Kansanterveyslain ja sairausvakuutuslain soveltaminen rinnakkain

ja jaumlrjestelmien vuorovaikutus 159 56 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml julkisen ja yksityisen vaumlliin 166

561 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml muodostuu vaumlhitellen166 562 Tyoumlterveyshuolto instituutiona vakiintuu 170 563 Tyoumlterveyshuollon kehittyminen 1980-luvulla 179

57 Hammashuolto julkisen ja yksityisen palveluntuotannon vaumllishymaastossa 180

58 Arvio 183

YkSIlOumln VASTuu lISAumlAumlnTYY (1991ndash2010) 190 61 Suomen taloudellinen tilanne vuosina 1991ndash2010190 62 Keskitetty ohjaus lopetetaan ja kuntien vastuuta lisaumltaumlaumln193

621 Valtionosuusuudistuksen tausta ja paradigman muutos 193 622 Valtionosuusuudistuksen valmistelu 196 623 Keskushallinnon alasajo laumlaumlkintoumlhallituksen sekauml sosiaali-

ja terveyshallituksen lopettaminen 198 624 Valtionosuusuudistuksen keskeinen sisaumlltouml ja tavoitteet198 625 Valtionosuusuudistus eduskunnassa ja huoli kansalaisen

asemasta201 63 Yksiloumln vastuu sairauskulujen maksajana lisaumlaumlntyy 205

631 Terveyskeskusmaksut ja muut terveydenhuollon maksut osaksi rahoitusta 205

632 Maksukattoon jaumlauml aukkoja 208 633 Maksut vakiintuvat osaksi terveydenhuollon rahoitusta 211 634 Palveluseteli heraumlttaumlauml paljon kysymyksiauml 216 635 Johtopaumlaumltoumlksiauml218

64 Yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyy hoidon laadun ja maumlaumlraumln suhteen219


641 Lisaumlsikouml potilaslaki potilaan oikeuksia219 642 Perusoikeusuudistus ja terveydenhuollon oikeudellistuminen225 643 Hoitotakuu kaumlaumlntaumlauml polkua 230 644 Julkisen terveydenhuollon rahoituspohjaa vahvistetaan

Paras-hankkeella 241 645 Muuttaako terveydenhuoltolaki 2011 polun suunnan 243 646 Johtopaumlaumltoumlksiauml 248

65 Sairaanhoitovakuutus vuosina 1991ndash2010 252 651 Monikanavainen rahoitus 252 652 Sairausvakuutuslain kokonaisuudistus 256 653 Merkittaumlvauml kaumlaumlnne sairausvakuutuksen rahoituksessa 258 654 Sairaanhoitovakuutuksen uudistamisyritykset vuoteen 2010

mennessauml 263 655 Julkiset ja yksityiset palvelut rinnakkain 266

66 Hammashuolto kehittyy 271 67 Tyoumlterveyshuolto 275 68 Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanvetoa ja vuoroshy

vaikutusta 285 69 Muut terveydenhuollon rahoituskanavat 293

691 Yksityiset sairauskuluvakuutukset 293 692 Liikenne- ja tapaturmavakuutukset 295

610 Terveydenhuolto liiketoimintana ja yksityiset palvelut 296 611 Arvio 298

7 TulokSIA JohTopAumlAumlTOumlkSIAuml JA pohdInTAA 304 71 Funktionalistinen selitystapa 304 72 Rakennepoliittinen ja institutionalistinen selitystapa 308

721 Eri laumlhestymistavoista 308 722 Polkuriippuvuus ja aikatekijauml310 723 Federalismin heijastuksia 311 724 Keskeiset toimijat ja kehitystauml ehdollistaneet instituutiot312

73 Merkittaumlvaumlt muutokset Suomen terveydenhuollossa318 731 Terveydenhuollon kokonaisuus muotoutuu318 732 Julkinen perusterveydenhuolto 319 733 Erikoissairaanhoito 322 734 Julkinen sairaanhoitovakuutus 322 735 Tyoumlterveyshuolto 324

74 Mitkauml periaatteet asenteet tavoitteet ja arvot ovat olleet keskeisiauml kehitettaumlessauml ja rahoitettaessa Suomen julkista terveyspalvelushyjaumlrjestelmaumlauml325

75 Priorisointi ja potilaan oikeusasema 328 76 Onko monikanavaisuus syynauml terveydenhuollon ongelmiin 330 77 Johtopaumlaumltoumlksiauml 342

lAumlhTEET 345

TAulukoT JA kuVIoT 368

11 Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista

1 JohdAnTo 11 Suomen terveydenhuollon paumlaumlpiirteet

Kaikissa yhteiskunnissa on jaumlrjestelmiauml kansalaisten sairauden varalle Jaumlrjestelmaumlt kuitenkin vaihtelevat eri aikoina ja eri paikoissa Moderneissa hyvinvointivaltioissa julkinen valta on ottanut tehtaumlvaumlkseen vastata paumlaumlosasta kansalaisten terveysturvasta Hyvinvointivaltioiden vaumllillauml on kuitenkin suuria eroja vastuun kantamisessa Terveyshydenhuoltoon kaumlytetyt varat vaihtelevat samoin kuin jaumlrjestelmien institutionaalinen rakenne ja julkisen ja yksiloumln vastuun rajat

Suomi on ainakin 1970shyluvulta laumlhtien luettu mukaan pohjoismaisiin hyvinvointivalshytioihin Hyvinvointivaltioluokitteluun vaikuttaa paljon naumlkoumlkulma Taumlssauml kohteena on terveysturva Onko terveydenhuoltomme rakenne yhtenevauml muiden Pohjoismaishyden kanssa Onko eroavaisuuksia Jos on kuinka suuria ne ovat Millaiset ovat Suoshymen terveydenhuollon paumlaumlpiirteet ja miltauml ne naumlyttaumlvaumlt kansainvaumllisessauml kontekstissa Naumlyttaumlauml siltauml ettauml Suomi on monessa suhteessa erikoistapaus sekauml pohjoismaisessa vertailussa ettauml vertailtaessa Suomea kansainvaumllisesti Suomessa terveydenhuolto rahoitetaan nimittaumlin monen kanavan kautta ja toisaalta myoumls palvelujaumlrjestelmaumlssauml on monia muista maista poikkeavia piirteitauml

Millauml tavoin Suomen terveydenhuollon erityispiirteet ovat muotoutuneet ja miten nykyiseen jaumlrjestelmaumlaumln on tultu Ovatko muutokset olleet suunniteltuja ja onko jaumlrjestelmauml kehittynyt askel askeleelta vai onko se aumlkkinaumlisten kaumlaumlnteiden tulos Mitauml arvoja on tavoiteltu kun muutoksiin on ryhdytty Kaumlsittelen naumlitauml kysymyksiauml taumlssauml Suomen terveydenhuollon historiaa ja kehitystauml tarkastelevassa tutkimuksessani Ennen empiiristauml kehityshistoriaan keskittyvaumlauml osuutta on kuitenkin luotava lyhyt katsaus Suomen terveydenhuollon nykyjaumlrjestelmaumlaumln ja tarkasteltava missauml maumlaumlrin se poikkeaa eraumliden muiden maiden jaumlrjestelmistauml

Suomen terveydenhuolto koostuu kolmesta paumlaumlasiallisesta osiosta

1) universaalisesta kaikkia kansalaisia koskevasta julkisesta perusterveydenshyhuollosta ja erikoissairaanhoidosta

2) tyoumlntekijoumlitauml ja yrittaumljiauml koskevasta ja osana sairausvakuutusta toteutetusta tyoumlterveyshuollosta

3) julkisen ja kaikkia Suomessa asuvia kansalaisia kattavan sairausvakuutuksen osittain korvaamasta yksityisestauml terveydenhuollosta

Kunnalliset terveyspalvelut kaumlsittaumlvaumlt terveyskeskuspalvelut maksuttomat aumlitiysneushyvolapalvelut hammashuoltopalvelut sekauml sairaalashy ja muut pitkaumlaikaisshy ja erikoissaishyraanhoidon palvelut Naumlmauml palvelut rahoitetaan paumlaumlosin kunnallisverolla valtionshyosuuksilla ja asiakasmaksuilla Tyoumlterveyshuolto joka on tyoumlntekijoumlille maksuton kaumlsittaumlauml kaksi osaa ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon ja perusterveydenhuollon tasoisen sairaanhoidon Ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlminen on lain mukaan pakollisshyta tyoumlnantajille kun taas sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen on vapaaehtoista tyoumlnantajien


erillisiin paumlaumltoumlksiin perustuva palvelu Tyoumlntekijaumln tyoumlterveyshuollon laajuus vaihteshylee tyoumlpaikoittain Myoumls sairausvakuutus korvaa tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumlauml ehkaumlisevaumlauml tyoumlterveyshuoltoa ja sen yhteydessauml annettavaa sairaanhoitoa eri perustein Yleensauml noin puolet kustannuksista jaumlauml tyoumlnantajan maksettavaksi

Sairausvakuutuksen korvaama yksityinen terveydenhuolto kaumlsittaumlauml avoterveydenshyhuollon (laumlaumlkaumlrinpalkkiot sekauml tutkimus ja hoito) yksityisellauml sektorilla yksityisesti annetun hammashoidon sekauml eraumliltauml osin hoidon yksityisessauml sairaalassa Julkinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml osallistuu kuitenkin kansalaisten yksityisen hoidon kusshytannuksiin vain osittain 20ndash35 prosentin osuudella hoidon ja sen korvaustaksan mukaan Laumlaumlkaumlrinpalkkioita ja tutkimusta sekauml hoitoa merkittaumlvaumlmpi osuus sairausshyvakuutuksella on kansalaisten laumlaumlkkeisiin ja sairauteen liittyvien matkojen kustanshynusten korvaajana Laumlaumlkkeiden korvausosuus riippuu laumlaumlkkeestauml ja sairauden vakashyvuudesta ja korvaustaso sairauksiin liittyvissauml matkoissa on yli 80 prosenttia matkan hinnasta Sekauml reseptilaumlaumlkkeissauml ettauml matkoissa on lisaumlksi vuotuinen omavastuukatto jonka taumlytyttyauml kustannukset korvataan kokonaan Vastaavaa omavastuukattoa ei ole laumlaumlkaumlrinpalkkioissa eikauml tutkimuksessa ja hoidossa

Terveydenhuollosta vastaavia viranomaisia ja tutkimuskeskuksia Suomessa ovat sosiaalishy ja terveysministeriouml Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Laumlaumlkelaitos ja Kansanelaumlkelaitos (Kela) sekauml valvontaviranomaisina Sosiaalishy ja terveysalan lupashy ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintokeskukset Aluehallintokeskukset perustettiin vuoden 2010 alussa lakkautettujen laumlaumlninhallitusten tilalle Myoumls Valvira on uusi vishyranomainen joka on muodostettu yhdistaumlmaumlllauml useita aiemmin erillisinauml toimineita valtion keskushallinnon yksikoumlitauml THL muodostettiin yhdistaumlmaumlllauml Sosiaalishy ja tershyveysalan kehittaumlmiskeskus Stakes ja Kansanterveyslaitos Sen tehtaumlvaumlnauml on sosiaalishy ja terveydenhuollon tutkimusshy ja kehitystyouml Kela hallinnoi kansallista sosiaalivakuutusshyta jonka yksi osa on sairausvakuutus Kelan tehtaumlvaumlnauml on myoumls sosiaalivakuutusta ja sosiaalishy ja terveydenhuoltoa koskeva tutkimusshy ja kehitystyouml Tyoumlterveyslaitos on tutshykimusshy ja asiantuntijalaitos joka on erikoistunut tyoumln terveellisyyttauml ja turvallisuutta sekauml tyoumlhyvinvointia koskevaan tutkimusshy ja kehittaumlmistyoumlhoumln Naumliden virastojen ja laitosten ohella on terveydenhuollon alalla runsaasti yhteiskunnan joko kokonaan tai osittain rahoittamia instituutioita jotka tutkivat ja kehittaumlvaumlt terveydenhuoltoa tai sen erityisaloja kuten syoumlpaumlshy tai sydaumlntutkimusta ehkaumlisevaumlauml terveydenhuoltoa tai potilaiden asemaa Taumlrkeitauml terveydenhuoltoon liittyviauml instituutioita on myoumls valtiovarainministeriouml jolle on vuodesta 2010 laumlhtien kuulunut kuntien sosiaalishy ja terveydenhuollon laskennallisen valtionosuuden jakaminen sekauml kuntien edunvalshyvontajaumlrjestouml Suomen Kuntaliitto joka valvoo kuntien etuja myoumls terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistauml ja toteutusta koskevissa asioissa

Julkinen terveydenhuolto toteutetaan terveyskeskuksissa ja aluesairaaloissa kesshykussairaaloissa ja yliopistollisissa keskussairaaloissa Yksityistauml hoitoa annetaan laumlaumlkaumlriasemilla ja tyoumlterveyshuoltoa voidaan antaa joko terveyskeskuksissa tyoumlnshyantajien omilla tai usean tyoumlnantajien yhteisillauml tyoumlterveysasemilla tai yksityisillauml laumlaumlkaumlriasemilla


12 Suomen panostus terveydenhuoltoon

Suomen julkisen terveydenhuollon kustannukset muodostivat 82 prosenttia bruttoshykansantuotteesta vuonna 20071 Luku on paljon pienempi kuin useimmissa muissa LaumlnsishyEuroopan maissa Ruotsissa julkisen terveydenhuollon kustannukset vuonna 2007 olivat 91 prosenttia Norjassa 89 prosenttia Ranskassa 11 prosenttia Saksassa 104 prosenttia IsossashyBritanniassa 84 prosenttia ja Yhdysvalloissa 16 prosenttia bruttokansantuotteesta Muihin Pohjoismaihin verrattuna Suomi panostaa terveyshydenhuoltoon vaumlhiten Kolmenkymmenen OECDshymaan keskiarvo vuonna 2005 oli 64 prosenttia bruttokansantuotteesta joten Suomi alitti OECDshymaiden keskiarvon 05 prosentilla2 Suomi eroaa muista kehittyneistauml laumlnsimaista terveydenhuollon halshypuudellaan ja vaumlhaumlisellauml panostuksellaan

Julkinen sektori (kunnat ja valtio) rahoittaa Suomessa paumlaumlosan terveydenhuollon kustannuksista Vuonna 2006 taumlmauml osuus oli noin 74 prosenttia kokonaiskustannukshysista joista kuntien osuus oli 39 prosenttia ja valtion 35 prosenttia Sairausvakuutus kattaa noin 15 prosenttia kustannuksista ja kotitalouksien omavastuuosuudet ja muu yksityinen rahoitus ovat noin 11 prosenttia Yksityisen hoidon sekauml tyoumlterveyshuollon osuus on noin 2 prosenttia bruttokansantuotteesta kun julkisen terveydenhuollon osuus on hieman noussut edellisestauml vuodesta ja oli 61 prosenttia bruttokansantuotshyteesta3 Vuosina 1995ndash2006 julkisen terveydenhuollon osuus bruttokansantuotteesta kasvoi jonkin verran kun taas yksityisten terveydenhuoltomenojen osuus pysyi suushyrin piirtein samana koko ajan Terveydenhuollon rahoituksessa kunnan verorahoitus ja valtionosuudet on taumlrkein rahoitusmuoto mutta myoumls sairausvakuutusrahasto ja asiakkaiden maksamat omavastuuosuudet ovat taumlrkeitauml rahoituslaumlhteitauml Merkittaumlvaumlauml on se ettauml kotitaloudet maksoivat laumlhes 20 prosenttia terveydenhuoltomenoistaan itse Taumlllauml saattaa olla yhteys siihen ettauml Suomessa panostus julkiseen terveydenhuoltoon on huomattavasti vaumlhaumlisempaumlauml kuin monissa muissa maissa

13 Suomen ja eraumliden muiden maiden terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlt

Suomalaisen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kaltaista julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon yhdistelmaumlauml ole suoraan loumlydettaumlvissauml muista EUshymaista tai muualtakaan Suomessa julkinen valta osallistuu sekauml julkisen ettauml yksityisen jaumlrjestelmaumln kustanshynuksiin Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmauml muistuttaa joissakin kohdin Ruotsin ja muiden Pohjoismaiden sekauml IsonshyBritannian ja eraumliden EtelaumlshyEuroopan maiden kuten Espanjan ja Italian jaumlrjestelmiauml Suurin ero on julkisen terveydenhuollon rahoitukshysen ja jaumlrjestaumlmistavan muodossa Suomessa julkisen terveydenhuollon toteutus ja rahoittaminen on uskottu pienimmaumllle mahdolliselle yksikoumllle eli kunnalle Vuonna

1 Terveydenhuollon menot ja hellip 2008

2 OECD 2007 183

3 Health care expenditure 2008


2010 Suomessa oli vielauml yli 300 kuntaa vaikka niiden maumlaumlrauml onkin vaumlhentynyt Niin keskeisen palvelun kuin terveyspalvelun uskominen niin pienen yksikoumln kuin kunnan hoidettavaksi on kansainvaumllisesti ainutlaatuista

Suomessa terveydenhuollon maumlaumlraumlrahoista paumlaumltetaumlaumln kunnan talousarviossa ja tershyveydenhuolto kilpailee kunnan muiden lakisaumlaumlteisten tehtaumlvien kuten opetustoishymen ja sosiaalihuollon kanssa maumlaumlraumlrahoista Myoumls muut kunnan toimintoihin tarvittavat maumlaumlraumlrahat kuten esimerkiksi maumlaumlraumlrahat investointeihin korjauksiin rakentamiseen yms kunnan menoihin paumlaumltetaumlaumln samassa talousarviossa Kunshynalla on itsenaumlinen oikeus paumlaumlttaumlauml siitauml mihin toimiin se voimavaransa suuntaa eivaumltkauml terveydenhuollon maumlaumlraumlrahat eivaumlt ole erityisasemassa suhteessa kunnan muihin menoihin Kunnan itsenaumlinen paumlaumltoumlksenteko voi ainakin teoriassa johtaa siihen ettauml terveydenhuoltoon suunnatut maumlaumlraumlrahat jaumlaumlvaumlt tarpeeseen naumlhden liishyan pieniksi jolloin tarjottavat palvelut voivat jaumlaumldauml tarvetta pienemmaumlksi Valtio avustaa kuntia terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml mutta kunnilla on oikeus kaumlyttaumlauml valtiolta saamansa raha vapaasti mihin tahansa tarkoitukseen Yleisillauml verovaroilla rahoitetun julkisen terveydenhuollon ohella osaa terveydenhuollosta rahoitetaan sairausvakuutusrahastosta johon varoja keraumltaumlaumln erillisillauml sairausvakuutusmaksuilla palkansaajilta valtion tukiessa rahastoa Sairausvakuutuksesta korvataan yksityisen terveydenhuollon palveluja laumlaumlkekustannuksia sairauden vuoksi tehtaumlviauml matkoja ja tyoumlterveyshuollon kustannuksia4

Ruotsissa terveydenhuollon toteuttaminen on uskottu maakuntien tehtaumlvaumlksi ja maashykunnilla on omat vaaleilla valitut hallintoelimet sekauml verotusoikeus terveyspalvelujen yllaumlpitaumlmiseksi Ruotsissa julkinen terveydenhuolto ostaa yksityiseltauml palveluntuottashyjalta palveluja silloin kun julkinen kapasiteetti ei riitauml palvelutarvetta tyydyttaumlmaumlaumln IsossashyBritanniassa rahoitus on keskitetty valtiolle Terveydenhuoltoon keraumlttaumlvaumlt varat ovat naumlissauml maissa korvamerkittyjauml eikauml naumlitauml varoja voida kaumlyttaumlauml muihin menoihin Yksityisiauml terveyspalveluja on saatavissa julkisten ohella mutta niistauml aiheutuvia kustannuksia ei vaumllttaumlmaumlttauml makseta julkisista varoista

Mikaumlli terveydenhuolto perustuu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln terveydenhuoltoa yllaumlpidetaumlaumln yleensauml vakuutuksella johon varat keraumltaumlaumln erillisillauml maksuilla Palshyvelujaumlrjestelmauml voi taumllloumlin perustua joko kokonaan yksityisesti tai suureksi osaksi yksityisesti toimiviin palvelujentuottajiin joiden antamat palvelut sairausvakuutus korvaa Saksassa jossa on sairausvakuutukseen perustuva jaumlrjestelmauml laumlaumlkaumlrit toimishyvat yleisesti yksityisinauml ammatinharjoittajina Heidaumln palkkionsa jotka maksetaan sairausvakuutuksesta sovitaan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln ja laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vaumllisissauml neuvotteluissa5

4 Tyoumlterveyshuollon yllaumlpitaumlmiseksi myoumls tyoumlnantajat maksavat sairausvakuutusmaksua

5 Ks European Observatory on Health Care Systems and Policies Health system profiles (HiTs) Taumlssauml tutkimuksessa esiintyvaumlt Euroopan maiden terveydenhuoltoa koskevat tiedot ovat peraumlisin paumlaumlasiassa naumlistauml maakohtaisista raporteista Raporteista on kaumlytetty laumlhinnauml rahoitusta koskevia osioita Raportit ovat saatavissa osoitteessa lthttpwwweurowho intenhomeprojectsobservatorypublicationshealthshysystemshyprofilesshyhitsfullshylistshyofshyhitsgt


Suomen erikoisuus ilmenee myoumls siinauml ettauml huolimatta veroista ja sairausvakuutusshymaksusta potilaat joutuvat maksamaan palveluja tarvitessaan huomattavan suuria maksuja saamistaan terveyspalveluista olivatpa ne sitten julkisia tai yksityisiauml Moshynissa muissa maissa julkiset terveyspalvelut ovat potilaalle joko kokonaan maksutshytomia (esimerkiksi IsossashyBritanniassa ja Tanskassa) tai omavastuu on hyvin pieni (esimerkiksi Ruotsissa)6 Suomessa julkisten terveyspalvelujen maksut ovat melko suuria ja erityisesti sairaalamaksut voivat vaumlhaumlvaraisen potilaan tulotasoon naumlhden olla suuria Naumlin ollen verojen ja sairausvakuutusmaksun ohella potilaan erikseen maksamat palvelumaksut ovat merkittaumlvauml kolmas terveydenhuollon rahoituskanava Suomessa Poikkeuksena taumlstauml ovat kuitenkin tyoumlterveyshuollon palvelut jotka ovat potilaalle ilmaisia

Terveydenhoitojaumlrjestelmaumlt voidaan luokitella karkeasti neljaumlaumln paumlaumlmalliin vaikka luonnollisesti yksityiskohdissa on eroja (taulukko 1 s 16) Julkinen kansanterveysshyjaumlrjestelmauml muodostaa yhden paumlaumlmallin ja sitauml toteutetaan esimerkiksi Ruotsissa muissa Pohjoismaissa IsossashyBritanniassa ja EtelaumlshyEuroopassa Toinen paumlaumlmalli on sairausvakuutukseen perustuva terveydenhuoltojaumlrjestelmauml jossa terveydenhuolto rahoitetaan erillisillauml sairausvakuutusmaksuilla ja kansalaisilla on oikeus terveysshypalveluihin vakuutuksensa kautta EUn piiristauml loumlytyy useita maita kuten Saksa Ranska Hollanti ja Belgia joissa sairausvakuutusmaksulla rahoitetaan koko terveyshydenhuolto Myoumls monet Keskishy ja ItaumlshyEuroopan maat ovat 1990shyluvun murroksen jaumllkeen ottaneet kaumlyttoumloumln sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln7 joka monilla oli ollut jo ennen toista maailmansotaa Kaikkea terveydenhuoltoa ei naumlissaumlkaumlaumln maissa kashyteta sairausvakuutusmaksuilla vaan esimerkiksi tilainvestoinnit rakentaminen ja korjaukset katetaan yleensauml erikseen yleisistauml verovaroista Naumlissauml maissa sairausvashykuutuslainsaumlaumldaumlntouml sisaumlltaumlauml yleensauml myoumls huomattavan yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml hoidon laadusta potilaan oikeuksista hoitoajoista jne8 Palveluntuottajan korvaus sairausvakuutusrahastosta sidotaan annetun hoidon laatuun Mikaumlli hoito ei taumlytauml asetettuja laatuvaatimuksia tai siinauml on muita puutteita hoito jaumltetaumlaumln korvaamatta

Rahoituksen kolmannen paumlaumlmallin huomattavin edustaja on Yhdysvallat ja Eurooshypassa Irlannilla on jaumlrjestelmaumlssaumlaumln samoja piirteitauml9 Naumlissauml maissa terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen on tyoumlikaumlisen vaumlestoumln osalta joko haumlnen itsensauml tai haumlnen tyoumlnantajansa

6 European Observatory on Health Care Systems and Policies

7 Viro Latvia Liettua Puola Unkari Tšekki Slovakia Slovenia Romania ja Bulgaria ovat omaksuneet sairausvakuutukshysen Myoumls Venaumljaumlllauml on terveydenhuolto periaatteessa sairausvakuutusrahoitteinen Kaumlytaumlnnoumlssauml jaumlrjestelmauml ei siellauml kuitenkaan toimi koska tyoumlnantajat maksavat terveydenhuoltomaksut mieluummin paikallisille viranomaisille kuin sairausvakuutusrahastolle (European Observatory on Health Care Systems and Policies)

8 Erityisesti Viron ja Tšekin tasavallan sairausvakuutuslainsaumlaumldaumlntouml ovat hyviauml esimerkkejauml hoidon laatuvaatimuksista joita sairausvakuutusrahasto valvoo palveluja rahoittaessa (European Observatory on Health Care Systems and Policies) Taumlllaista hyvaumln hoidon kontrollia ei ole liitetty suomalaisen terveydenhuollon rahoitusehtoihin ja terveydenhuollon yksikoumlt hoitavat laadunvalvontansa sisaumlisesti itse Suomessa hoidon kontrolli tapahtuu laumlhinnauml kanteluteitse ja jaumllkikaumlteishysesti ja potilailta edellytetaumlaumln aktiivisuutta jos he ovat tyytymaumlttoumlmiauml hoidon tasoon tai kohteluunsa terveydenhuollon yksikoumlissauml



vastuulla Erityisjaumlrjestelyjauml on tehty lapsien ikaumlaumlntyneiden ja vaumlhaumlvaraisten kanshysalaisten osalta koska heidaumln terveydenhuoltonsa jaumlrjestaumlmisestauml valtio on ottanut erityisen vastuun Terveysturvaa jaumlrjestaumlvaumlt yksityiset vakuutusyhtioumlt ja vakuutuksen ottajia ovat joko tyoumlnantajat tai kansalaiset itse Kehitys Yhdysvalloissakin kuitenkin kulkee kohti valtion interventiota koska presidentti Barack Obaman lakiehdotus sairausvakuutuksesta on hyvaumlksytty Yhdysvaltain kongressissa10

Suomen malli poikkeaa sen verran julkisen terveydenhuollon mallista ettauml sitauml voidaan pitaumlauml jopa neljaumlntenauml paumlaumlmallina Se on eraumlaumlnlainen sekamalli julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln vaumllimaastossa Miten Suomi on paumlaumltynyt taumlllaiseen jaumlrjestelmaumlaumln ja millaisia vaikutuksia Suomen jaumlrjestelmaumlllauml on terveydenhuollon toteuttamiseen ja potilaiden asemaan Naumlitauml asioita selvitaumln taumlssauml tutkimuksessa

Taulukko 1 Terveydenhuollon neljauml erilaista rahoitusmallia

Verorahoitteinen julkisen terveydenshyhuollon malli Sairausvakuutusmalli Monikanavainen malli

Rajattu julkinen sairausvakuutus

Rahoitus joko maakunta- tai valtioshytasolla rahoitus verotuksen kautta

Rahoitus erillisellauml sairausshyvakuutusmaksulla Etuudet perustuvat kassan jaumlsenyyshyteen Perheen terveysturva useasti perheen paumlaumlasiallishysen elaumlttaumljaumln vakuutuksen kautta

Kunta vastuussa julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlshymisestauml ja rahoittamisesta Valtio avustaa rahoitukselshylisesti Tyoumlterveyshuollolla merkittaumlvauml rooli perustershyveydenhuollon toteuttashymisessa Potilasmaksut huomattavia

Lapset elaumlkelaumliset ja pienituloiset vakuutuksen piirissauml Tyoumlnantajan kautta saatu mutta vapaaehtoisuuteen perustuva terveydenhuolto tyoumlikaumlisillauml Yksityisten vakuutusyhtioumlishyden myoumlntaumlmaumlt terveysshyvakuutuksilla keskeinen asema

Ruotsi Norja Tansshyka Italia Espanja Portugali Iso-Britanshynia Kanada

Ranska Saksa Viro Lietshytua Latvia Puola Tšekki Slovakia Unkari Belgia Hollanti Bulgaria Romania Slovenia

Suomi Yhdysvallat (muuttuu vuonshyna 2014) Irlanti

Laumlhde European Observatory on Health Care Systems and Policies USAn osalta Hacker 2002

14 Suomen jaumlrjestelmaumln erityislaatu tutkimuskohteena

Suomen terveydenhuollon historiasta on olemassa aiempia tutkimuksia mutta toisshytaiseksi ei ole tehty kokonaisselvitystauml terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlmme alkuajoista 1860shyluvulta nykypaumlivaumlaumln Institutionalistiselle laumlhestymistavalle on ominaista se naumlshykemys ettauml historia on muovannut nykyhetkeauml ja siten menneisyys on laumlsnauml nykyisissauml

10 Asiaa koskeva ratkaiseva aumlaumlnestys toimitettiin kongressissa maaliskuussa 2010


instituutioissa Taumlmauml laumlhestymistapa sopii myoumls terveydenhuoltoon joten Suomen terveydenhuollon kehitysvaiheet on syytauml tuntea nykytilanteen ymmaumlrtaumlmiseksi Mennyt ehdollistaa olemassa olevaa

Viime aikoina on heraumlnnyt kiinnostus laajoihin synteeseihin pyrkivaumlaumln rakenteisiin pureutuvaan makrohistoriaan jossa tarkastellaan jonkin ilmioumln kehitystauml laajasti Taumlssauml yhteydessauml on keskusteltu erityisesti asioiden riippuvuuksista toisistaan sekauml jaumlrjestelmien synnyttaumlmien instituutioiden muotoutumisesta Eraumls tapa tarkastella Suomen terveydenhuollon kehitystauml onkin makrohistoriallinen laumlhestymistapa jolshyloin myoumls terveydenhuollon ulkopuoliset tekijaumlt voidaan ottaa huomioon kehitykseen vaikuttavina

Suomen jaumlrjestelmaumln erityislaatu nostaa esiin monia kysymyksiauml siitauml miten ja miksi Suomessa on paumlaumldytty muista poikkeavaan jaumlrjestelmaumlaumln

1) Miksi Suomi panostaa muita maita vaumlhemmaumln terveydenhuoltoon 2) Miksi Suomessa kansalaisten omavastuu terveyspalveluistaan on kansainvaumllisesti

verrattuna suuri 3) Mitkauml tekijaumlt ovat johtaneet niin pienen yksikoumln kuin kunnan vastuuseen

terveydenhuollosta 4) Miksi kunnalla on laaja mahdollisuus paumlaumlttaumlauml siitauml millaisia terveyspalveluja

kansalainen saa ja kuinka paljon 5) Mikauml on yksityisten palvelujen rooli ja miksi kansalaisten omavastuu on

erityisen suuri silloin kun haumln valitsee julkisen palvelun sijasta yksityisen terveyspalvelun

6) Mikauml on valtion rooli kuntakeskeisessauml jaumlrjestelmaumlssauml ja miten terveydenhuoltoa valtakunnallisesti koordinoidaan

7) Mikauml vaikutus on sillauml ettauml Suomessa terveydenhuollon rahoitus tulee monesta laumlhteestauml Toimivatko eri laumlhteiden rahoittamat jaumlrjestelmaumlt yhteisen paumlaumlmaumlaumlraumln saavuttamiseksi

15 Hyvinvointi-instituution kehityksen selitystavoista 151 Rakennefunktionalismi rakennepolitiikka ja valtaresurssit

Hyvinvointishyinstituutioiden kehitystauml on 1960shyluvulta laumlhtien selitetty eri teorioiden pohjalta Aiemmin huomiota on kiinnitetty elinkeinorakenteeseen ja erityisesti teolshylistumisasteeseen Kehityksessauml on naumlhtaumlvissauml myoumls paljon funktionalistisia piirteitauml sosiaalishy ja terveydenhuollon edistaumlminen on ollut laumlheisessauml yhteydessauml taloudellisten voimavarojen lisaumlaumlntymiseen Sosiaalipoliittiset uudistukset toteutetaan vastauksena teollistumisen asettamiin haasteisiin Taumltauml laumlhestymistapaa kutsutaan rakennefunkshytionalismiksi ja sitauml ovat esitelleet esimerkiksi Clark Kerr ym ja Harold Wilensky11

11 Ks Kerr ym 1960 Wilensky 1975 Rauch on vaumlitoumlskirjassaan todennut ettauml rdquofunktionalistinen laumlhestymistapa perimmaumlltaumlaumln pitaumlauml hyvinvointivaltion laajentumista niiden sosiaalisten tarpeiden ilmentymaumlnauml jotka tulevat esiin


Rakennefunktionalistisen laumlhestymistavan mukaan taloudellinen kasvu teollistushyminen ja sen tuomat muutokset vaumlestoumln koostumuksessa johtavat sosiaalimenojen lisaumlaumlntymiseen ja hyvinvointivaltion kasvuun Sosiaalimenoja lisaumlauml erityisesti vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen mikauml johtaa taumlmaumln teorian mukaan automaattisesti sosiaalimenojen lisaumlaumlntymiseen Kun hyvinvointivaltio on alkanut muodostaa instituutioita ne alkavat kehittyauml omien saumlaumlntoumljensauml mukaan Mitauml vanhempi instituutio on sen suuremmat ovat kustannukset ja instituutiot synnyttyaumlaumln alkavat ohjata tulevaa kehitystauml Rashykennefunktionalismin kultakaudella 1960shy ja 1970shyluvuilla vertailevissa tutkimukshysissa keskityttiin selittaumlmaumlaumln sosiaalimenojen kansantuloshyosuuksissa havaittuja eroja Tuolloin hyvinvointivaltion kehittyneisyys ja hyvyys operationalisoitiin juuri sosiaashylimenojen bruttokansantuoteosuudella Esimerkiksi Wilenskyn mukaan bruttokanshysantuoteosuuksia selittaumlvaumlt systeemin ikauml maan vauraus ja vanhusten vaumlestoumlosuus Muita selityksiauml ei juuri tarvittu12

Rakennefunktionalismi sellaisena kuin se ilmeni 1960shy ja 1970shylukujen tutkimukshysissa unohdettiin vaumllillauml runsaaksi vuosikymmeneksi kunnes se koki renessanssin eri globalisaatioteorioissa 1990shyluvulla Naumliden mukaan yritysten vapaus siirtaumlauml tuoshytantonsa sellaisiin maihin joissa tuotantokustannukset ovat halvimmat vaikuttaa reshysiduaalisesti vanhojen hyvinvointivaltioiden kehitykseen Hyvinvointishyinstituutioita puretaan teollisen toiminnan vaumlhentyessauml Jaumlrjestelmille ei loumlydy enaumlauml maksajia kun yritysten toiminta on siirtynyt ns halpoihin maihin13 Yhteistauml sekauml funktionalismille ettauml uudemmalle globalisaatioteorialle on se ettauml elinkeinorakenteen ja erityisesti teollistumisen kehityksellauml tai supistumisella ja niiden aiheuttamille muutoksilla elinkeinorakenteeseen ja bruttokansantuotteeseen on suora yhteys yhteiskunnan hyvinvointiin tekemiin panostuksiin Politiikkaan tai valtaresursseihin ei naumlissauml teorioissa kiinnitetauml kovin paljon huomiota vaan sosiaalishy ja terveyspolitiikan muushytokset tehdaumlaumln automaattisesti ja pakonomaisina heijastumina taloudessa tapahtuviin muutoksiin joko laajentaen tai supistaen niitauml

1980shyluvulta laumlhtien rakennefunktionalismi sai kilpailijakseen erilaiset politiikshykateoriat Rakennefunktionalismin ongelma oli nimittaumlin se ettauml se ei pystynyt selittaumlmaumlaumln miksi esimerkiksi rikas Yhdysvallat kaumlyttaumlauml vaumlhemmaumln varoja sosiaashylipolitiikkaan kuin esimerkiksi Ruotsi Poliittisiin voimasuhteisiin liittyvaumlt laumlhestyshymistavat naumlyttivaumlt selittaumlvaumln eroja paremmin kuin funktionalismi Taumlmaumln tulkinnan mukaan poliittiset puolueet ja poliittiset voimasuhteet sekauml vallitsevat valtaresurssit ratkaisevat millaisia vastauksia yhteiskunnallisiin ongelmiin loumlydetaumlaumln ja millaisia panostuksia hyvinvointipalveluihin ollaan valmiita tekemaumlaumln Taumltauml valtaresursseishyhin perustuvaa laumlhestymistapaa edustaa tutkijoista erityisesti ruotsalainen Walter Korpi Valtaresurssiteoria korostaa sosiaalisten luokkien ja niiden muodostamien kollektiivien (erityisesti ammattiyhdistysliikkeen ja vasemmistopuolueiden) merkishy

yhteiskunnan modernisoituessardquo (Rauch 2005 9)

12 Ks Kangas 1991 4ndash7

13 Ks globalisaatioteorioista Robertson 1992 Rosenberg 2000 Sklair 2002 Robinson 2004


tystauml sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmisessauml14 Politiikkakeskeiset selitysmallit ovat kuitenkin ongelmallisia selitettaumlessauml poliittisilta voimasuhteiltaan samankaltaisten maiden politiikkaeroja Katse kaumlaumlntyy instituutioihin Taumlrkeaumlauml ei ole pelkaumlstaumlaumln se kuka valtaa kaumlyttaumlauml vaan se millaisissa institutionaalisissa rakenteissa vallankaumlyttaumljaumlt joutuvat toimimaan Esimerkiksi Suomen aiempien maumlaumlraumlvaumlhemmistoumlsaumlaumlnnoumlsten mukaan yksi kolmasosa eduskunnasta saattoi aumlaumlnestaumlauml lain lepaumlaumlmaumlaumln yli vaalien Naumlin ollen politiikka sinaumlnsauml ei riitauml vaan taumlytyy tutkia politiikan institutionaalisia erityisehtoja Taumltauml on korostettu valtion rakennetta taumlhdentaumlvissauml institutionaalisissa teorioissa

Valtaresurssinaumlkoumlkulmaa laumlhellauml on myoumls rakennepoliittinen laumlhestymistapa joka korostaa politiikan ja poliittisten tavoitteiden merkitystauml hyvinvointivaltion rakentashymisessa ja laajentaa naumlin valtaresurssinaumlkoumlkulmaa puolueiden ja niiden tavoitteiden tarkasteluun Millaisia tavoitteita eri puolueilla on ollut miten puolueet ovat toimishyneet paumlaumlmaumlaumlriensauml saavuttamiseksi ja mikauml on lopputulos Taumltauml tutkimustapaa ovat edustaneet suomalaiset tutkijat Hannu Uusitalo Matti Alestalo Kari Salminen ja Olli Kangas15 Rakennepoliittisessa laumlhestymistavassa kiinnitetaumlaumln huomiota eri puolueishyden suhtautumiseen hyvinvointivaltion rakentamiseen sekauml selvitetaumlaumln millaisten poliittisten prosessien kautta hyvinvointivaltion instituutiot ovat syntyneet ja miten eri puolueet ja muut vaikuttavat intressiryhmaumlt ovat suhtautuneet hyvinvointiin pashynostamiseen Laumlhestymistapaa on kaumlytetty paljon myoumls vertailevassa hyvinvointivalshytiotutkimuksessa16 Naumlmauml politiikkapainotteiset teoriat ovat joutuneet puolustuskanshynalle mm edellauml mainittujen globalisaatioteorioitten taholta koska laumlhestymistavat poikkeavat toisistaan merkittaumlvaumlsti

Taumlhaumln Suomen terveydenhuollon kehitystauml koskevaan tutkimukseen olen valinnut laumlhestymistavaksi ja tarkastelukulmaksi institutionalismin ja polkuriippuvuuden joita on viime aikoina paljon kaumlytetty kansainvaumllisessauml ja kotimaisessakin sosiaalishypoliittisessa tutkimuksessa Hyoumldynnaumln tutkimuksessani myoumls valtaresurssiteoriaa jolla on yhtymaumlkohtia historialliseen institutionalismiin Taumlssauml ideoita olen saanut ennen muuta Walter Korven asiaa koskevista tutkimuksista17 Taumlmaumln ohella tukeudun funktionalistiseen laumlhestymistapaan ja rakennepolitiikkaan joskin painopiste on institutionaalisissa teorioissa Tavoitteeni on kuvata Suomen terveydenhuollon kehishytystauml mahdollisimman monipuolisesti alkaen kunnallisen itsehallinnon alkuajoista 1860shyluvulta Tarkastelu on vaumllttaumlmaumltoumlntauml aloittaa jo autonomian ajasta koska menshynyt ehdollisti olemassa olevaa jo Suomen itsenaumlistyessauml ja tietyt autonomian aikana

14 Ks Korpi 1978 jossa Korpi tarkastelee erilaisia luokkaristiriitateorioita ja yhteiskunnallisia ristiriitoja muutosten syinauml ja kohdistaa sitten tarkastelun Ruotsin ammattiyhdistysliikkeen rooliin merkitykseen ja toimintaan Korpi tarkastelee paitsi ammattiliittojen vaikutusta sosiaaliturvan kehitykseen jaumlsenistoumlnsauml etujen ajajana myoumls liikkeen sisaumlistauml toiminshytaa ja demokratian toimimista liikkeen sisaumlllauml todeten muun muassa ettauml instituutiot voivat toimia myoumls jaumlsenten vaikutusvallan pienentaumljaumlnauml liittojen sisaumlllauml Myoumlhemmin Korpi on edelleen kehittaumlnyt luomansa valtaresurssiteorian yksityiskohtia (Korpi 2001)

15 Uusitalo 1985 Alestalo 1985 Alestalo ym 1985 1986a ja b Kangas 1991 Salminen 1993

16 Ks esim Stephens 1979 EspingshyAndersen 1985 1990 ja 1999 Palme 1990 Kangas 1986 ja 1991 Wennemo 1994

17 Korpi 2001


muotoutuneet kehityslinjat jaumlivaumlt elaumlmaumlaumln18 Taumlmaumln kaltainen ehdollistaminen ja polkuriippuvuus ovat keskeisiauml kaumlsitteitauml kaumlyttaumlmaumlssaumlni institutionaalisessa tarkasshytelutavassa Ennen tutkimustehtaumlvaumln ja shykysymysten asettamista on kuitenkin syytauml tarkastella laumlhemmin tutkimuksen pohjana olevia teorioita sekauml aiempia tutkimuksia aiheesta

152 Rationaalisen valinnan institutionalismi historiallinen institutionalismi ja polkuriippuvuus

Institutionalismin piiristauml on loumlydettaumlvissauml useita alalajeja riippuen siitauml mihin seikshykoihin tutkijat kiinnittaumlvaumlt paumlaumlhuomion Historiallinen institutionalismi ja polkushyriippuvuus kehitysten ja ilmioumliden laumlhestymisshy ja tulkintatapana on tullut laajemmin tunnetuksi ja hyvaumlksytyksi vasta 1990shy ja 2000shyluvulla Institutionalismin teoriaa ovat kehittaumlneet sekauml kaumlyttaumlneet ilmioumliden ja kehityksen selittaumljaumlnauml erityisesti kanashydalainen tutkija Paul Pierson ja yhdysvaltalaiset tutkijat Theda Skocpol ja Kathleen Thelen Jacob S Hacker Ellen Immergut ja James Mahoney19 Euroopassa teoriaa ovat kehittaumlneet ja soveltaneet tanskalainen Jacob Torfing saksalainen Stephan Lessenich ranskalainen Bruno Palier suomalainen Olli Kangas ja englantilainen Peter Hall20

Uusi institutionalismi ei edusta yhtenaumlistauml ajattelutapaa vaan kaikkiaan kolmea analyyttistauml laumlhestymistapaa kutsutaan uudeksi institutionalismiksi Naumlitauml laumlhesshytymistapoja voidaan erotella paumlaumlasiallisen laumlhestymistapansa mukaan seuraavasti a) rationaalisen valinnan institutionalismi b) historiallinen institutionalismi ja c) sosiologinen institutionalismi Kaikissa laumlhestymistaoissa pyritaumlaumln eri keinoin maumlaumlshyrittelemaumlaumln instituutioiden roolia sosiaalisessa ja poliittisessa paumlaumltoumlksenteossa

Rationaalisen valinnan institutionalismi sai alkunsa Yhdysvaltain kongressin politiishykan tutkimuksesta Taumlssauml teoreettisessa kehikossa sovelletaan aiempia moniarvoisia naumlkemyksiauml joiden mukaan itsenaumliset toimijat taistelevat politiikan pelikentaumlllauml itsekkaumliden paumlaumlmaumlaumlriensauml saavuttamiseksi21 Tulokset riippuvat voimasuhteista ja strategisista valinnoista Keskeistauml on ettauml toimijoilla naumlhdaumlaumln olevan rakenteellisesti yhtaumllaumliset mahdollisuudet intressiensauml toteuttamiseen Voimasuhteet eivaumlt kasaudu eikauml mikaumlaumln toimijoista saavuta johtoasemaa Myoumlhemmin tarkasteluun tuotiin

18 Itsenaumlisyyden aikana vaikuttaneet ajattelutavat ja toimintamallit ovat voineet syntyauml jo autonomian ajalla Kettunen on tutkinut jatkuvuuden ja muutoksen suhdetta Suomen tyoumlvaumlenliikkeessauml ja selvittaumlnyt mm sitauml missauml maumlaumlrin Suomen tyoumlvaumlenliikkeen muutokset vuoden 1918 jaumllkeen merkitsivaumlt jo vanhassa tyoumlvaumlenliikkeessauml vaikuttaneiden tendenssien laumlpimurtoa (Kettunen 1986 17) Samantyyppisiauml kysymyksiauml voidaan tehdauml myoumls terveydenhuollosta eli missauml maumlaumlrin autonomian ajan terveyspoliittinen ajattelu jatkui tai jopa vahvistui Suomen itsenaumlistyttyauml

19 Mahoney katsoo laumlhestymistavan sopivan niihin historiallisiin aikajaksoihin jossa satunnaiset tapahtumat panevat liikkeelle institutionaalisia malleja tai tapahtumasarjoja joilla on deterministisiauml ominaisuuksia (ks tarkemmin Mashyhoney 2000 507ndash548)

20 Hall 1993

21 Dahl 1961


mukaan erilaisia instituutioita joiden puitteissa rationaalisen valinnan teorioiden22

mukaisesti toimijoiden naumlhtiin toimivan23 Rationaalisen valinnan institutionalismia moitittiin ensinnaumlkin siitauml ettauml se unohtaa rakenteiden merkityksen ja on naumliltauml osin atomistinen rakenteet ehdollistavat toimijoiden valintoja ja toimintaa24 Toiseksi moitittiin sitauml ettauml intressit ja oletus toiminnan itsekkyydestauml ja intressipohjaisuushydesta otettiin itsestaumlaumlnselvyytenauml Intressit muotoutuvat instituutioiden ja toiminnan yhteispelissauml ja muuttuvat kun olosuhteet muuttuvat25 Taumlmauml dialoginen yhteispeli on ns historiallisen institutionalismin tarkastelunaumlkoumlkulmana Keskeinen ero naumliden kahden institutionalistisen laumlhestymistavan vaumllillauml on se ettauml rationaalisen valinnan institutionalismissa korostetaan toimijoita jotka toimivat politiikan rakenteissa Sen sijaan historiallisessa institutionalismissa korostetaan rakenteitten (instituutioiden) merkitystauml rakenteet luovat toimijan ja muovaavat haumlnen intressejaumlaumln

Myoumls historiallinen institutionalismi on kehittynyt 1960shy ja 1970shyluvuilla vaikuttashyneiden tutkijoiden tutkimustuloksista ja sille on tunnusomaista kilpailevien valtashyryhmien kamppailu rajoitetuista resursseista Historiallinen institutionalismi etsii selityksiauml kansallisten politiikkojen tulosten erilaisuudelle tutkien mm sitauml miksi joillekin tavoitteille annetaan etusija toisten kustannuksella sekauml mitkauml instituutiot ja miten ovat merkitseviauml paumlaumltoumlksiauml tehtaumlessauml Valtiota ei pidetauml neutraalina kilpaileshyvien intressien vaumllittaumljaumlnauml vaan se on instituutioiden yhtymauml jolla on mahdollisuus aiheuttaa ryhmaumlkonflikteja Taumlssauml suhteessa laumlhestymistavalla on yhtymaumlkohtia valtaresurssiteoriaan26

Institutionalistit ovat kiinnittaumlneet huomiota erityisesti valtiorakenteeseen ja hyshyvinvointipalvelujen toteutustapaan kehityksen selittaumljaumlnauml Taumlmaumln valtiokeskeisen institutionaalisen laumlhestymistavan edustajia joihin myoumlhemmin tulen nojaamaan ovat Theda Skocpol Ellen Immergut ja Dietmar Rauch27 Poliittinen toiminta naumlhshydaumlaumln eri ryhmien vaumllisenauml taisteluna niukoista resursseista Instituutiot vaumllittaumlvaumlt ja strukturoivat kollektiivisten toimijoiden vaumllisiauml konflikteja mutta lopulliset ratkaisut riippuvat epaumlsymmetrisistauml valtasuhteista Instituutiot ovat menneisyydestauml periyshytyviauml normatiivisia rakenteita joilla on formaalit ja informaalit saumlaumlnnoumlt normit ja vahvistamismenetelmaumlt sekauml yhteinen ideologinen ja normirakenne

Historiallisen institutionalismin laumlhestymistavan mukaan eri alojen kehitykseen vaikuttaa instituutioiden kehittyminen ja muoto (institutional design) Instituutioishyden muodostuminen alkaa rajata harjoitettua politiikkaa vaumlhentaumlen vaihtoehtojen toteuttamismahdollisuuksia Kehityksestauml tulee polkuriippuvaista ja aiemmat paumlaumlshy

22 Ks esim Elster 1985

23 Hall ja Taylor 1996 937ndash942

24 Elster 1985 Etzioni 1988 Hardin 1988

25 Krasner 2009 2ndash4


27 Skocpol ja Shola Orloff 1984 Skocpol 1985 Skocpol ja Amenta 1986 Immergut 1992 Rauch 2005


toumlkset vaikuttavat tuleviin kehityksen alkaessa yhauml selvemmin kulkea tiettyauml polkua Historiallinen institutionalismi tutkii miten instituutiot ajan myoumltauml strukturoituvat ja vaikuttavat kehitykseen Laumlhestymistavan mukaan jo instituutioiden alkuvaiheessa alkaa muodostua polku joka ohjaa kehitystauml Taumlltauml polulta on vaikea enaumlauml poiketa28

Institituutiot vaumllittaumlvaumlt ja strukturoivat kollektiivisten toimijoiden vaumllisiauml konflikteja mutta lopulliset ratkaisut riippuvat epaumlsymmetrisistauml valtasuhteista Instituutiot ovat menneisyydestauml periytyviauml normatiivisia rakenteita joilla on formaaliset ja informaashyliset saumlaumlnnoumlt normit ja vahvistamismenetelmaumlt sekauml yhteinen ideologinen ja normishyrakenne29 Ajattelumallia on sovellettu sekauml elaumlkejaumlrjestelmien ettauml terveydenhuollon kehityksen tarkasteluun eri maissa30 Eurooppalaisessa tutkimuksessa on kiinnitetty enemmaumln huomiota valtarakenteisiin ja politiikkaan kun taas amerikkalaisissa tutkimuksissa on korostettu valtion rakenteen merkitystauml kehityksen selittaumljaumlnauml31

Kaumlsitteellisesti polkuriippuvuus ja historiallinen institutionalismi kytkeytyvaumlt laumlheishysesti toisiinsa Tanskalainen valtiotieteilijauml Jacob Torfing on todennut ettauml erilaiset analyyttiset laumlhestymistavat joista jokainen kutsuu itseaumlaumln rdquouudeksi institutionalisshymiksirdquo pyrkivaumlt selvittaumlmaumlaumln yhteyttauml tietoisten poliittisten toimien ja niiden instishytutionaalisen yhteyden vaumllillauml Ero aiempaan historialliseen instituutiotutkimukseen ei ole suuri ja oikeastaan historiallista institutionalismia voidaan pitaumlauml vain instituushytiotutkimuksen eraumlaumlnauml alaryhmaumlnauml32

Koska instituutioihin varastoidaan valtaa instituutiot vaikuttavat organisoitujen etujen voimatasapainoon ja osittain myoumls toimijoiden strategioihin Instituutioiden normatiivinen ja saumlaumlntelevauml rakenne rajoittaa tai edistaumlauml kollektiivisia toimijoita valitshysemaan sellaiset strategiat jotka joko voittavat tai haumlviaumlvaumlt politiikassa Kollektiivisten ryhmien vaumllisessauml kamppailussa muotoutuneet ratkaisut koonnetaan instituutioihin Ne muuttuvat konfliktien kautta vastauksina joillekin ulkoisille tekijoumlille kuten esim uuteen teknologiaan tai taloudelliseen kriisiin33

Polkuriippuvuus34 viittaa itseaumlaumln vahvistaviin ja positiivisiin palauteprosesseihin poshyliittisissa jaumlrjestelmissauml Monet lopputulokset voisivat olla mahdollisia mutta lopuksi positiivisten palautteiden dynamiikka lukitsee lopputuloksen tiettyyn vaihtoehtoon Tuotokset aiheuttavat palautemekanismeja jotka vahvistavat tiettyauml reittiauml35 Jaumlrjesshytelmissauml voi olla joko liikkuva tasapaino tai liikkuva vakaisuusalue saumlaumltelyrajoineen jolloin jaumlrjestelmaumln kehitys itseohjautuvana pysyy tietyn lainalaisuuden nojalla sieshy

28 Ks Torfing 2001 280ndash281

29 Pierson ja Skocpol 2002 693ndash721

30 Esim Immergut 1992 Bonoli ja Palier 2000 Hacker 2002

31 Esim Skocpol 1992

32 Torfing 2001 3

33 Torfing 2001 283ndash284 ks myoumls Korpi 2001

34 Pierson ja Skocpol 2002

35 Pierson 2000 252


torajojen sisaumlpuolella Kriittisissauml kaumlaumlnnekohdissa (critical junctions) maumlaumlritellaumlaumln mihin suuntaan kuljettu polku suuntautuu tulevaisuudessa

Yhteiskunnalliset prosessit saattavat vaatia pitkaumln ajan toteutuakseen ja sen vuoksi voi olla pitkauml aikaero avainsyyn eli kriittisen kaumlaumlnnekohdan ja lopputuloksen vaumllillauml Taumlhaumln liittyy kausaalinen ketju itseaumlaumln vahvistavia palautteita ja lopputulos alkupeshyraumlisestauml syystauml tapahtuu taumlmaumln itseaumlaumln vahvistavan palauteprosessin kautta pitkaumln aikajakson kuluessa Taumlrkeauml merkitys on myoumls ajalla Edelliset askeleet vaikuttavat seuraaviin askeliin ja jokainen uusi askel vahvistaa olettamusta ettauml valittua polkua seurataan vastedeskin Aikaa myoumlten suhteelliset hyoumldyt kehityslinjan seuraamisesta suhteessa siihen ettauml valittaisiin joitain aivan uusia ratkaisuja lisaumlaumlntyvaumlt Samalla myoumls kustannukset polulta poikkeamisesta nousevat yhauml suuremmaksi Kun palaushyteprosessi on vakiintunut positiiviset palautteet johtavat tasapainoon joka torjuu muutokset ja tiettyauml kehityslinjaa seurataan ilman ettauml edes harkittaisiin poikkeavia ehkauml toimivampia ratkaisuja

Kun poliittiset toimijat ovat kriittisessauml kaumlaumlnnekohdassa valinneet tietyn kehitysshylinjan niiden on vaikea enaumlauml muuttaa kurssia Poliittisista vaihtoehdoista on taumllloumlin valittu yksi ja kehityksen suunta on sen jaumllkeen maumlaumlritelty ja vaikeasti muutettavissa Esimerkiksi kun Suomen sairausvakuutuksessa valittiin Kelashymalli (1963 ns virasshytomalli Kelan ollessa toimeenpanijana) hajautetun kassajaumlrjestelmaumln sijaan paluu takaisin kassamalliin poistettiin vaihtoehdoista Vastaavasti kun tyoumlttoumlmyysvakuushytuksessa vuonna 1959 paumlaumldyttiin kassamalliin siirtyminen keskitettyyn malliin oli vaikeaa Kuitenkaan aikaisemmat tapahtumat eivaumlt aina johda kehitystauml tiettyyn suuntaan vaan ulkoiset tekijaumlt voivat tuottaa uusia rinnakkaisia polkuja kuljetun polun rinnalle36 Polkuriippuvuuden merkitys on kuitenkin vahva Pierson ja Skocshypol katsovat olevan merkittaumlviauml teoreettisia perusteita uskoa ettauml itseaumlaumln vahvistavat prosessit ovat olennaisia poliittisessa elaumlmaumlssauml Institutionalisoiduttuaan poliittisen liikkuvuuden muodot ja poliittisen pelin saumlaumlnnoumlt sekauml kansalaisten tapa suhtautua politiikkaan tuottavat itseaumlaumln vahvistavia prosesseja jotka maumlaumlraumlaumlvaumlt kehityksen suunnan37 Ajattelutapakin urautuu kapeammaksi ja syntyy ns ajatuksellinen eli ideainen polkuriippuvuus joka estaumlauml uusien vaihtoehtojen etsinnaumln

Kamppailut sosiaalipolitiikan suunnasta ovat siten institutionaalisen rakenteen vaumllitshytaumlmiauml38 Laumlhestymistavan mukaan aiemmin harjoitettu politiikka vaikuttaa rdquopoliitshytisen oppimisenrdquo kautta nykyhetkessauml muotoiltavaan politiikkaan39 Sekauml institutioshynaalisen ettauml ideaisen polkuriippuvuuden (johon ns sosiologinen institutionalismi pureutuu) vuoksi tiettyjen toimijoiden strategiat ovat vahvemmassa asemassa kuin

36 Pierson 2000 253ndash256

37 Pierson ja Skocpol 2002 7

38 Torfing 2001 295

39 Skocpol ja Amenta 1986 146 149 ja 151


toiset40 Positiivisten palautteiden dynamiikka lukitsee lopputuloksen tiettyyn vaihshytoehtoon Instituutiot vaikuttavat monin tavoin siinaumlkin tapauksessa ettauml uutta politiikkaa pyritaumlaumln toteuttamaan ja paumlaumlsemaumlaumln irti polkuriippuvuudesta Suuriin muutoksiin pyrittaumlessauml vanha polku voi instituutioiden vaikutuksen vuoksi vaikeuttaa ja haumliritauml uuden politiikan muotoutumista ja toteuttamista

Polun alku on saattanut syntyauml kontingenssina41 ja ne tekijaumlt jotka on alussa koettu hyoumldylliseksi ovat saattaneet ajan myoumltauml kadota Naumlin voidaan sanoa kaumlyneen Suoshymessa etenkin tyoumlttoumlmyysvakuutukselle42 joka on hajautettu lukuisiin kassoihin vaikka tarjolla oli vahvana vaihtoehtona keskitetty ja yleinen vakuutusmalli Polkushyriippuvuus jaumlykistaumlauml kehitystauml ja estaumlauml uusien kenties jaumlrkevaumlmpien vaihtoehtojen suunnittelua Tieto positiivisten palautteiden dynamiikasta lisaumlauml tietaumlmystauml siitauml miksi tietyt asiat ovat vaikuttaneet syvaumlsti kehitykseen ja miksi myoumls tapahtumashyaika on merkittaumlvauml Prosessin seuraaminen auttaa ymmaumlrtaumlmaumlaumln miksi organisatoriset ja institutionaaliset kaumlytaumlnnoumlt ovat usein erittaumlin pysyviauml Tapahtuva muutos on luonteeltaan rdquosidottuardquo ennen kuin jokin ulkoinen tapahtuma heikentaumlauml tai kokonaan lopettaa jatkuvuuden prosessin Tuotokset aiheuttavat palautemekanismeja jotka vahvistavat tiettyauml reittiauml43 Kriittisissauml kaumlaumlnnekohdissa (critical junctions) maumlaumlrishytellaumlaumln mihin suuntaan kuljettu polku suuntautuu tulevaisuudessa Sovellettaessa historiallisen institutionalismin ja polkuriippuvuuden teoriaa nousee esiin kysymys siitauml miten maumlaumlritellaumlaumln kriittinen kaumlaumlnnekohta

Miten kriittiset kaumlaumlnnekohdat voi tunnistaa Heikki Ylikangas on kirjassaan Kaumlaumlnshynekohdat Suomen historiassa jakanut Suomen historian 15 kaumlaumlnnekohtaan Myoumls Suomen terveydenhuollon kehityksen tutkimuksessa voidaan etsiauml merkittaumlviauml kaumlaumlnshynekohtia jotka ovat muuttaneet aiemmin kuljetun polun suuntaa James Mahoney maumlaumlrittelee kriittiset kaumlaumlnnekohdat niin ettauml tuolloin valitaan tietty institutionaalishynen jaumlrjestely kahdesta tai useammasta vaihtoehdosta Kaumlaumlnnekohdat ovat kriittisiauml koska sen jaumllkeen kun tietty vaihtoehto on valittu tulee huomattavasti vaikeammaksi paumlaumlstauml sellaiseen tilanteeseen jossa useampia vaihtoehtoja on taas olemassa Polshykuriippuvuusmallissa valintaprosessi kriittisessauml kaumlaumlnnekohdassa tapahtuu usein satunnaisesti ja sattuman osuus selittaumlauml vaikeuden selittaumlauml johdonmukaisesti tai todennaumlkoumlisyydellauml lopputulosta44 Jacob S Hackerin mukaan sosiaalipolitiikassa kaumlaumlnnekohdat edustavat poliittisen mahdollisuuden hetkeauml jolloin suuret muutokset ovat mahdollisia ja muutosvoimat ovat niin vahvoja ettauml aiemman polkuriippuvaisen

40 Torfing 2001 295ndash296

41 Kontingenssi tarkoittaa filosofiassa ja logiikassa vaumllttaumlmaumlttoumlmyydestauml eroavaa satunnaisuutta tapahtumaa joka ei ole vaumlistaumlmaumltoumln Kontingentissa ilmioumlssauml on useita mahdollisuuksia jokin yksittaumlinen vaihe voi tapahtua tai jaumlaumldauml tapahshytumatta (Laumlhde httpfiwikipediaorgwikiKontingenssi)


43 Pierson 2000 252

44 Mahoney 2000 513ndash515


kehityksen asettamat rajat voidaan murtaa ja polun suunta muuttuu45 Kaumlaumlnnekohdat voivat olla joko suunniteltuja kuten Ruotsin elaumlkeuudistus 1990shyluvulla tai enemmaumln tai vaumlhemmaumln sattumanvaraisia ja ulkoisista syistauml johtuvia kuten esimerkiksi sodat

Historiallista institutionalismia on harrastettu erityisesti Yhdysvalloissa jossa inshystituutiota tarkastellaan kuitenkin enimmaumlkseen ilman toimijoita Tarkastelun kohshyteena ovat olleet erityisesti taloudessa tapahtuvat muutokset mutta myoumls sosiaalishyja terveysturva46 Taumllloumlin on tarkasteltu kaikkia kehitykseen vaikuttavia tekijoumlitauml vasemmistopuolueiden ja ammattiyhdistysliikkeen vaikutusten jaumlaumldessauml kuitenkin vaumlhaumlisemmaumllle huomiolle kuin eurooppalaisessa tutkimuksessa Theda Skocpol ja muut amerikkalaiset tutkijat ovat useissa tutkimuksissaan kritisoineet eurooppashylaista valtarakenteisiin ja politiikkaan keskittyvaumlauml tutkimusta ja korostaneet valtion institutionaalisen rakenteen merkitystauml47

Skocpolin mukaan keskittyessaumlaumln poliittisiin voimasuhteisiin eurooppalaiset tutkijat esimerkiksi Walter Korpi unohtavat ne rakenteet joissa politiikkaa tehdaumlaumln Skocpol toteaa ettauml valtio toimijana ja instituutiona on vaikuttanut sosiaalisiin prosesseihin politiikallaan ja taumlstauml toiminnasta on seurannut vaikutuksia sosiaalisille ryhmille Tutkiessaan kaumlsitteitauml rdquovaltion autonomiardquo ja rdquovaltioiden kapasiteetitrdquo Skocpol on todennut ettauml ne valtiot jotka kontrolloivat alueitaan ja asukkaitaan voivat muodosshytaa ja tavoitella sellaisia paumlaumlmaumlaumlriauml jotka eivaumlt suoraan vastaa sosiaalisten ryhmien vaatimuksia ja intressejauml48 Taumltauml tarkoitetaan kaumlsitteellauml rdquovaltion autonomiardquo ja sen avulla voidaan tutkia mitkauml ovat valtion mahdollisuudet toteuttaa politiikkaansa Politiikka kaikissa suhteissaan ei perustu yksinomaan yhteisoumloumln tai kulttuuriin jos naumlitauml pidetaumlaumln erillaumlaumln organisoiduista jaumlrjestelyistauml ja valtioiden aktiviteeteista Skocpol katsoo ettauml ne julkisen elaumlmaumln merkitykset ja kollektiiviset muodot joiden kautta ryhmaumlt tulevat tietoisiksi poliittisista tavoitteistaan ja tyoumlskentelevaumlt saavutshytaakseen niitauml nousevat ei ainoastaan yhteisoumlistauml vaan myoumls valtiovallan ja yhteisoumljen kosketuskohdista Taumlmaumln johdosta naumliden puhtaasti sosioekonomististen ilmioumliden muodostuminen intressiryhmiksi ja luokiksi sekauml niiden poliittiset toimintamahshydollisuudet ovat riippuvaisia huomattavassa maumlaumlrin niiden valtioiden rakenteista ja aktiviteeteista joissa sosiaaliset toimijat hakevat vaikutusvaltaa49

Samaan valtiokeskeiseen kategoriaan voidaan myoumls lukea tutkimustapa joka kiinshynittaumlauml erityistauml huomiota valtiobyrokratian virkamiehiin ja asiantuntijoihin toimishyjoina Byrokraattien merkitystauml hyvinvointishyinstituutioiden kehityksessauml ei aina oteta huomioon mutta joillakin keskeisillauml virkamiehillauml ja asiantuntijoilla saattaa olla

45 Hacker 2002 59

46 Jacob S Hacker on kirjassaan The divided welfare state tutkinut Yhdysvaltain hyvinvointiregiimin kehitystauml polkuriipshypuvuuden naumlkoumlkulmasta Samoin Theda Skocpol on tutkinut valtion roolia mm sosiaaliturvan kehitystauml artikkelissaan Bringing the state back in ndash Strategies of analysis in current reseach (Skocpol 1985)


48 Skocpol 1985

49 Skocpol 1985 27


merkittaumlvaumlkin vaikutus hyvinvointishyinstituutioiden kehitykseen Amerikkalainen tutkija Hugh Heclo on tuonut byrokraattien merkityksen esiin Heclo on selvittaumlnyt sosiaaliturvan kehitystauml vertailevasti eri maissa tehden merkittaumlviauml havaintoja erityishysesti IsonshyBritannian ja Ruotsin tyoumlttoumlmyysturvan ja elaumlkelainsaumlaumldaumlnnoumln kehitykshysestauml50 Haumln totesi ettauml hallintovirkamiehet (civil servants) eivaumlt niinkaumlaumln poliitikot ovat olleet sekauml Britanniassa ettauml Ruotsissa kehityksen kaumlrjessauml ja heidaumln panoksensa uudistuksissa on ollut jopa ratkaiseva Heclo tunnustaa puolueiden ja intressiryhmien merkityksen ja vaikutusvallan mutta taumlstauml huolimatta virkamiehet ja asiantuntijat ovat tehneet ne taumlrkeimmaumlt analyysit ja selvitykset jotka ovat usein ratkaisseet kehishytyksen suunnan Hallintovirkamiesten ja asiantuntijoiden tekemaumlt taustaselvitykset ja tutkimukset ovat myoumls vaikuttaneet puolueiden ja intressiryhmien toimintaan muutosten puolesta Syy virkamiesten ja asiantuntijoiden merkitykseen on ennen kaikkea erikoistuminen He toimivat jatkuvasti sosiaaliturvashyasioiden parissa tuntien jaumlrjestelmaumln ja niiden puutteet perinpohjaisesti kun taas muiden toimijoiden osallisshytuminen on ajoittaista ja tilannekohtaista Byrokraateilla on mahdollisuus paneutua jaumlrjestelmaumln ongelmiin ja tehdauml vaihtoehtoisia ehdotuksia asioiden korjaamiseksi ja naumlin he voivat olla jopa kaumlynnistaumlmaumlssauml uudistuksia

Heclo naumlki myoumls eroja IsonshyBritannian ja Ruotsin byrokraattien vaikutusvallassa Ruotsissa naumliden vaikutusvalta oli suurempi koska jo teollistumisen alkuvaiheessa ja ennen kuin demokraattinen paumlaumltoumlksenteko oli lopullisesti hahmottunut Ruotsin hallintovirkamiehillauml on ollut mahdollisuus analysoida sosiaalisia ongelmia ja tehdauml aloitteita ongelmien ratkaisemiseksi51 Taumlhaumln samaan viittaa myoumls Theda Skocpolin ja Ann Shola Orloffin analyysi Yhdysvaltojen ja Euroopan sosiaalishy ja terveysturvan eroista Yhdysvaltojen sosiaalipoliittinen jaumllkeenjaumlaumlneisyys selittyy ennen muuta sillauml ettauml Euroopassa oli vahvempi valtiokapasiteetti joka takasi sen ettauml uudistuksia suunshyniteltiin myoumls poliittisen koneiston ulkopuolella ja suunnitelmat voitiin myoumls panna tehokkaammin toimeen52 Suomessa esimerkkinauml keskeisistauml virkamiehistauml voisi mainita esimerkiksi valtiosihteeri Raimo Sailaksen ja STMn entisen kansliapaumlaumlllikkouml Kari Puron Sailas valtion ylimpaumlnauml rdquokirstunvartijanardquo on vaikuttanut siihen mihin valtion rahoja on kohdennettu ja Puro on ollut keskeinen henkilouml elaumlkejaumlrjestelmiauml uudistettaessa Vastaavanlaisia merkittaumlviauml valtiobyrokraatteja on ollut aiemminkin kuten Niilo Mannio Pekka Kuusi ja Teivo Pentikaumlinen jotka ovat keskeisinauml virkashymiehinauml ja asiantuntijoina eli byrokraatteina vaikuttaneet suomalaisen sosiaaliturvan kehitykseen53

50 Heclo 1974

51 Heclo 1974 301ndash304 ks myoumls Skocpol 1985 11ndash12 Skocpol katsoo ettauml Heclon kirja kaumlsittelee valtion roolia sosishyaalipolitiikan kehittaumlmisessauml vaikka Heclo ei taumltauml puolta nimenomaisesti korostakaan Heclon naumlkemykset eivaumlt tue valtion dominoivaa roolia sosiaalipolitiikan kehittaumlmisessauml vaan sitauml miten hallintovirkamiehet paneutuvat sosiaalisiin ongelmiin ja hahmottavat poliittisia vaihtoehtoja ongelmien ratkaisemiseksi

52 Skocpol ja Shola Orloff 1984 726ndash750

53 Niilo Mannio on STMn kansliapaumlaumlllikkoumlnauml vaikuttanut keskeisesti Suomen sosiaaliturvan kehitykseen 1920shyluvulta 1950shyluvulle Teivo Pentikaumlinen tunnetaan Suomen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln rdquoisaumlnaumlrdquo (Ks Mannio 1967 ja Ahtokari 1988)


Valtiokeskeisen institutionalismin piiriin on myoumls luettava ne tutkimukset jossa on selvitetty sosiaalishy ja terveyspalvelujen toimeenpanon merkitystauml palvelun vaishykuttavuuteen kansalaisten kannalta Erityisesti terveydenhoidossa lopputuloksen kannalta voi ratkaisevaa olla se onko toiminta keskitettyauml ja tarkkaan saumlaumlnneltyauml vai hajautettua ja paikallisiin paumlaumltoumlksiin perustuvaa Saksalainen tutkija Dietmar Rauch on54 arvioinut universaalisuuden toteutumista Ruotsin Norjan ja Tanskan sosiaalipalveluissa ja selvittaumlnyt miten keskitetysti tai hajautetusti (fragmentoidusti) palveluja on toteutettu kussakin maassa Tutkimusta aloittaessaan Rauch oletti ettauml kaikilla kolmella Skandinavian maalla joilla kaikilla on vahva sosialidemokraatshytinen perinne kansainvaumllisesti katsottuna on sosiaalipalveluissaan universaalinen toteutustapa Haumln oletti ettauml maat olisivat laumlhellauml toisiaan Naumlin ei kuitenkaan ollut vaan suuria eroja maiden vaumllillauml tuli esiin palvelun toteutustavasta riippuen Vain Tanska vastasi ihannekuvaa sosiaalipalvelujen universaalisuudesta ja kansalaisten tasashyarvosta sosiaalipalvelujen saamisessa Ruotsi ja Norja poikkesivat taumlstauml ihanneshymallista tuntuvasti Norjan lastenhoitojaumlrjestelmaumlt ja Ruotsin vanhustenhoidon palveshylut eivaumlt paikallisilla paumlaumltoumlksillauml toteutettuina universaalisuudessaan juuri poikenneet KeskishyEuroopan jaumlrjestelmistauml eikauml kansalaisten tasashyarvo palvelujen saamisessa ollut lainkaan selvaumlauml Rauchin lopputuloksena oli johtopaumlaumltoumls ettauml niissauml maissa ja niissauml sosiaalipalvelujen muodoissa joissa toimeenpanopaumlaumltoumlkset oli keskitetty ja joissa paishykallisilla toimijoilla oli vain vaumlhaumln liikkumavaraa vallitsi vahvempi sosiaalipalvelujen universalismi kuin niissauml maissa tai jaumlrjestelmissauml joissa palvelujen jaumlrjestaumlmistapa oli hajautettu55 Hajautetun toteutustavan vuoksi Ruotsin vanhuspalvelut ja Norjan paumlivaumlhoitopalvelut olivat heikommat kuin keskitetyn jaumlrjestelmaumln Tanskassa56

Rauchin tulokset valtion ja kuntien vaumllisestauml suhteesta muistuttavat kiintoisasti federalismin vaikutuksia koskevia vertailevia Obingerin ym tekemiauml tutkimuksia joissa on todettu sosiaalipolitiikan kehittyneen hitaammin federalistisissa kuin valshytiomuodostelmiltaan yhtenaumlisissauml maissa57 Syyt liittyvaumlt siihen ettauml osavaltiot voivat toiminnallaan jarruttaa tai jopa estaumlauml keskushallinnon uudistuspyrkimyksiauml Rauch puolestaan osoitti ettauml yhtenaumlisissaumlkin maissa kunnilla on itsenaumlisyysasteestaan riipshypuen mahdollisuudet lykaumltauml keskusvallan saumlaumltaumlmien lakien toimeenpanoa tai tulkita niitauml omalla tavallaan

Historiallisen institutionalismin laumlhestymistapa on heraumlttaumlnyt myoumls kritiikkiauml Ameshyrikkalainen tutkija Ira Katznelson on kiinnittaumlnyt huomiota polkuriippuvuuden teorian lukuisiin rajoituksiin Haumln korostaa polkuriippuvuuden sijasta instituutioiden muodostumista eikauml niinkaumlaumln pidauml taumlrkeaumlnauml tapahtumia tai kriisejauml muutoksen ja kehityksen syinauml58

54 Rauch 2005

55 Rauch 2005 16ndash17


57 Ks federalismiin liittyvistauml tutkimustuloksista Obinger ym 2005

58 Katznelson 2003 293


Valtaresurssishy ja rakennepoliittinen naumlkoumlkulma yhdistettynauml polkuriippuvuustutkishymukseen merkitsee ennen kaikkea sitauml ettauml rationaaliseen valintaan ja sopimuksiin perustuvaan institutionalismiin on liitettaumlvauml oletuksia eriasteisista valtaresursseista ja poliittisista toimijoista Jaumlrjestelmiauml ja uudistuksia ovat toteuttamassa sellaiset toishymijat ja instituutiot joilla on erisuuruiset voimat saada naumlkemyksensauml ja intressinsauml otetuksi huomioon prosessin lopputuloksessa Naumliden voimien ja valtaresurssin erishylaisuus toimijoiden ja instituutioiden vaumllillauml on useimmiten ratkaisevaa uudistuksen ja kehityksen lopputuloksen suhteen

Walter Korpi on lukuisissa yhteyksissauml korostanut valtaresurssiteorian ja institutionashylismin edellauml kuvatun kaltaista yhteensovittamista Korpi toi taumlmaumln esiin jo vuonna 1978 ilmestyneessauml teoksessaan Working class in welfare capitalism ja haumln syvensi ajatuksiaan myoumlhemmissauml tutkimuksissaan pohtien missauml laajuudessa rationaaliseen valintaan perustuva institutionalismi joka perustuu vapaaehtoiseen yhteistyoumlhoumln ja sopimusmenettelyyn auttavat tutkijoita selvittaumlmaumlaumln hyvinvointivaltion alkuperaumlauml muutoksia ja polkuriippuvuutta59 Johtopaumlaumltoumlksenaumlaumln60 Korpi toteaa ettauml taumlllaiset naumlkoumlkulmat vievaumlt tutkimusta jonkin verran eteenpaumlin mutta eivaumlt kuitenkaan riittaumlvaumlsti Institutionaalinen laumlhestymistapa on hyvaumlksyttaumlvauml mutta on etsittaumlvauml myoumls muita syitauml kehitykseen tai sen etenemisen esteisiin Rakennepoliittisessa ja valtaresurssinaumlkoumlkulmassa poliittisia voimasuhteita ja kollektiivisia toimijoita tarkasshytellaan kehitykseen vaikuttavana tekijaumlnauml kuin puhtaassa polkuriippuvuudessa jossa sattuma ja aikatekijaumlt ovat keskeisiauml kehitykseen vaikuttavia tekijoumlitauml Tulkintatavat voivat taumlydentaumlauml toisiaan valottaen kehityshistoriaa eri naumlkoumlkulmista

James Mahoney ja Kathlen Thelen ovat vuonna 2010 ilmestyneessauml kirjassaan61 edelshyleen kehitelleet vaumlhittaumlisen institutionaalisen muutoksen teoriaa He ovat jakaneet muutoksen neljaumlaumln eri tyyppiin joista yksi on syrjaumlytys tai korvaaminen (displashycement) Taumlllauml he tarkoittavat ettauml olemassa olevat saumlaumlnnoumlkset kumotaan ja uudet saumlaumlnnoumlt omaksutaan niiden tilalle Kysymys on siis taumllloumlin huomattavasta institutioshynaalisesta muutoksesta Toinen institutionaalisen muutoksen tyyppi on taumlydennys tai kasaaminen (layering) Taumlllauml tutkijat tarkoittavat uusien saumlaumlnnoumlsten tuloa taumlydentaumlshymaumlaumln olemassaolevia saumlaumlnnoumlksiauml tai toimimaan niiden rinnalla jolloin alkuperaumlisten sovelluksiin tulee uusia piirteitauml vaikka uusia instituutioita ei synnykaumlaumln Kolmas muoto on ajelehtiminen (drift) Taumlllauml institutionaalisen muutoksen muodolla tarkoiteshytaan sitauml ettauml saumlaumlnnoumlsten toimeenpano ja merkitys muuttuvat ympaumlristoumlssauml tapahtushyvien muutosten seurauksena Kun toimijat eivaumlt reagoi muuttuvaan ympaumlristoumloumln voi taumlmauml toimimattomuus muuttaa instituution luonnetta Viimeinen muutoksen laji on muuntaminen (conversion) Taumlllauml tarkoitetaan voimassa olevien saumlaumlnnoumlsten muuttushynutta toteuttamista Saumlaumlnnoumlkset pysyvaumlt muodollisesti samoina kuin ennenkin mutta

59 Korpi 2001

60 Korpi 2001 267ndash273

61 Mahoney ja Thelen 2010


niitauml tulkitaan ja toteutetaan uudella tavalla Toisin kuin ajelehtimisessa saumlaumlnnoumlksiauml sovelletaan uudella tavalla strategisten paumlaumlmaumlaumlrien ja tavoitteiden toteuttamiseksi62

153 Sosiologinen institutionalismi hegemoniset diskurssit

Kanadalainen Daniel Beland on todennut ettauml taloudellisiin ja poliittisiin voimasuhshyteisiin liittyvaumlt naumlkoumlkohdat eivaumlt aina ratkaise lopputulosta Myoumls muuttuvat olosuhshyteet vaikuttavat lopputulokseen63 Kun aiemmat historialliset institutionalistit keskitshytyivaumlt siihen miten instituutiot loivat esteitauml kehitykselle tuo Beland esiin poliittisten ideoiden merkityksen kehitykselle Haumlnen mukaansa historiallinen institutionalismi ei riittaumlvaumlsti selitauml aatteiden poliittista merkitystauml Siksi uudessa sosiaalipoliittisessa tutkimuksessa kiinnitetaumlaumln huomiota myoumls ohjelmakysymyksiin paradigmoihin ja suunnitelmiin ja naumlin laajennetaan historiallisen institutionalismin alaa64

Sosiologinen institutionalismi kaumlsittelee Belandin esiin nostamia teemoja ja korostaa ajatuksen voimaa65 Myoumls ajatukset ja aatteet voivat institutionalisoitua ja muuttua polkuriippuvaiseksi jaumlykistaumlen kehitystauml ja estaumlen uusien naumlkemysten ja ratkaisutaposhyjen esille paumlaumlsyauml Taumlllaista ilmioumltauml voidaan kutsua sosiologiseksi polkuriippuvuudeksi Kiintoisia avauksia ovat tarjonneet mm Thomas S Kuhn ja Kathleen Thelen66 ja laumlshyhestymistapaa ovat omissa analyyseissaumlaumln soveltaneet mm Vivien A Schmidt Heikki Hiilamo ja Olli Kangas Birgit PfaushyEffinger sekauml Johannes Kananen ja Juho Saari

Vivien A Scmidt on tutkinut erilaista diskurssia jota poliitikot kaumlyttaumlvaumlt uudistuksia toteuttaessaan ja perustelevat uudistusten vaumllttaumlmaumlttoumlmyyttauml Vertaillessaan eri maisshysa toteutettuja uudistuksia haumln toteaa diskurssilla olevan suuri merkitys Poliitikot pyrkivaumlt laillistamaan uudistukset ja muutokset jotta kansa hyvaumlksyisi ne Kansan hyvaumlksynnaumln saamiseksi on olemassa erilaisia tapoja67 Juuri taumlhaumln tematiikkaan pureutuvat Hiilamo ja Kangas tutkiessaan miten eri tavoin kotihoidon tukeen on suhtauduttu Suomessa ja Ruotsissa Kumpaankin maahan on syntynyt valtadiskursshyseja jotka vaikuttavat etuuteen suhtautumiseen Ruotsissa kotihoidon tukea pidetaumlaumln rdquoansana naisillerdquo kun taas Suomessa kotihoidon tuki shydiskurssissa korostetaan aumlitien mahdollisuutta valita tyoumln ja lapsen hoidon vaumllillauml68

62 Mahoney ja Thelen 2010 14ndash18 Alunperin kaumlsitteet drift layering conversion ja replacement esitti Jacob S Hacker (2005) tutkiessaan Yhdysvaltain sosiaalietuuksien supistusten taustalla olevaa politiikkaa

63 Beland 2005 21

64 Ks Kananen ja Saari 2009

65 Ks Hall ym 1996 942ndash950

66 Ks Kuhn 1962 Kuhnin keskeinen ajatus on ettei tiede kulje tasaista polkua erilaisten teorioiden mukaan vaan tieteenshytekoa kuvaavat paremmin paradigman vaihdokset rdquovallankumouksetrdquo Ks myoumls Hall 1993 ja Thelen 2003 208ndash240

67 Schmidt 2002

68 Hiilamo ja Kangas 2006


Asiaa voidaan laajentaa yksittaumlisistauml poliitikkolohkoista myoumls laajemmaksi Voidaan etsiauml kulttuurisia selityksiauml vaikkapa hyvinvointiregiimeille Eraumlaumlllauml tavalla Goumlsta EspingshyAndersenin69 esittaumlmauml regiimiteoria on kulttuurinen Pohjoismainen malli pohjautuu protestantismiin keskieurooppalainen malli katoliseen sosiaalioppiin ja liberaalimalli kulttuuriseen tai uskonnolliseen laissez-faireshyajatteluun Vertailevassa tutkimuksessa on korostettu myoumls konfutselaisen ajattelun merkitystauml70 Myoumls Birgit PfaushyEffinger on tutkimuksissaan kiinnittaumlnyt huomiota kulttuurin merkitykseen soshysiaaliturvan kehityksessauml71 Kulttuuripohja vaikuttaa PfaushyEffingerin mukaan siihen ettauml hyvinvointivaltiossa tapahtuvat muutokset voivat olla hyvin polkuriippuvaisia koska peruselementit institutionaalisesta ja kulttuurisesta kontekstista saumlilytetaumlaumln muutoksissa ainakin osittain Naumlin tehdaumlaumln siksi ettauml sosiaaliset toimijat joutuvat muutosprosessissa toimimaan niiden hegemonististen rakenteiden ja mallien vaikushytuksen alaisina joita he haluavat muuttaa

Ajatus hegemonistisista ajattelutavoista tulee italialaiselta filosofilta Antonio Gramsshycilta72 Gramscin mukaan moderneissa yhteiskunnissa hegemonia yhteiskunnallinen johtajuus taumlytyy luoda ja voittaa monilla eri alueilla Hegemonian kaumlsite tarkoittaa poliittisen johtamisen ja vaikuttamisen tapoja joilla ryhmaumlt pyrkivaumlt tekemaumlaumln oman ideologiansa yhteiskunnan yleiseksi ideologiaksi Hegemonian muodostamiseen tai valtaamiseen tarvitaan legitimiteetin (jaumlrjestelmaumln hyvaumlksyttaumlvyys kansalaisten keskuudessa) hankintaa poliittista indoktrinaatiota (manipulatiivinen tai tendensshysimaumlinen opetus) sekauml kykyauml yhdistaumlauml eri poliittisten ryhmien keskenaumlaumln ristiriishytaiset intressit yhteisymmaumlrrystauml ja kompromissitarvetta painottaen uudenlaiseksi kokonaisuudeksi Pekka Kosonen on useissa yhteyksissauml painottanut kansallisten mallien merkitystauml Kansallisiin malleihin liittyy omat ajatukselliset paradigmansa omat annetut rdquototuutensardquo Suomen kohdalla tuollainen ajattelumalli on Kososen mukaan rdquotaloudellinen kilpailukykyrdquo jolle muut paumlaumlmaumlaumlraumlt ovat alisteisia joten sillauml on hegemonistinen kaumlsitteellinen asema73 Hegemonistisen aseman saavutettuaan ajattelumallia ei tarvitse enaumlauml perustella vaan sitauml pidetaumlaumln itsestaumlaumlnselvyytenauml Sen sijaan vaihtoehtoiset ajattelumallit on aina perusteltava

Hyvaumln kuvauksen laajemmasta hegemonistisesta ajattelumallista antavat Pauli Ketshytunen vaumlitoumlskirjassaan ja Jorma Kalela suomalaista tyoumlttoumlmyyspolitiikkaa koskevassa tutkimuksessaan Historioitsijat toteavat ettauml ennen kansalaissotaa tyoumlvaumlenliikkeellauml ja sen ideoilla oli hegemonistinen asema74 Vuoden 1918 tapahtumien jaumllkeen talonshy

69 EspingshyAndersen 1990

70 Ks Lin 1999

71 PfaushyEffinger 2005

72 Gramsci 1979 ks myoumls Kananen ja Saari 2009

73 Kosonen 1998

74 Jorma Kalela on tyoumlttoumlmyyden historiaa koskevassa tutkimuksessaan todennut ettauml tyoumlvaumlenliike nousi poliittisesti hegemoniseen asemaan vuoden 1916 vaalien tuloksena Sosialidemokraateilla oli enemmistouml eduskunnassa (Kalela 1989 61)


poikainen visio yhteiskunnasta nousi maumlaumlraumlaumlvaumlksi ajattelumuodoksi jonka kautta yhteiskunnallisia kysymyksiauml paljolti ratkottiin75

Uudemman ajan analyyseistauml on otettava esiin Peter Hallin tutkimukset76 Haumln on kaumlsitellyt muutoksia IsonshyBritannian talouspolitiikassa ja erityisesti sitauml miksi linja muuttui keynesilaumlisyydestauml monetarismiin paumlaumlministeri Thatcherin tullessa valtaan 1979 Hallin johtopaumlaumltoumls on se ettauml muutokset tapahtuivat rdquososiaalisen oppimisen kautta vastauksena aiempiin kokemuksiinrdquo Paumlaumlministeri Thatcher muutti radikaashylisti talouspoliittisen paradigman monetarismin suuntaan koska haumln toi aivan uusia ratkaisuja talouspoliittisiin haasteisiin ja vaihtoi tavoiteasettelua aiemmasta tyoumlttoumlshymyyden torjunnasta inflaation torjuntaan Muutos onnistui koska media ja yksityiset taloustoimijat tukivat voimakkaasti haumlnen pyrkimyksiaumlaumln paradigman muuttamisekshysi77 Naumlin vallalla ollut hegemonistinen ajattelutapa pystyttiin murtamaan ja luomaan uusi hegemonistisen aseman saavuttanut ajatusmalli

16 Suomalaisesta ja kansainvaumllisestauml terveydenhuollon kehityksen tutkimuksesta

Suomessa ei ole toistaiseksi tutkittu terveydenhuollon kehitystauml kaumlyttaumlmaumlllauml laumlhestyshymistapana funktionalismia tai historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta tai tarkasteltu muutosten taustalla olevia terveyspoliittisten tavoitteita arvoja ja toimijoita muutoksissa Suomen terveydenhuollon historiasta ja kehityksestauml on kuitenkin olemassa lukuisia julkaisuja ja tutkimuksia Katri Hellstenin vaumlitoumlskirshyjassa (1993) Vaivaishoidosta hyvinvointivaltion kriisiin ndash hyvinvointivaltiokehitys ja sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln muotoutuminen on selvitetty sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kehitystauml Suomessa Terveydenhuollon alkuaikojen kehityksestauml on olemassa laaja esitys laumlaumlkintoumlhallituksen entisen paumlaumljohtajan Niilo Pesosen teoksessa Terveyden puolesta ndash sairautta vastaan (1980) Jo ennen Pesosen teosta ilmestyi Vauhkosen Laurinkarin ja Baumlckmannin Suomalaista terveyspolitiikkaa (1978)

Uudempia tutkimuksia erityisesti sairausvakuutuksesta ovat tehneet Olli Kangas Heikki Niemelauml ja Kari Salminen Monet tutkimukset kaumlsittelevaumlt myoumls eduskunnan toimia sosiaaliturvan rakentamisessa sekauml suomalaisen terveyspolitiikan vaiheita 1900shyluvulla78 Pekka Haatainen ja Kyoumlsti Suonoja ovat kaumlsitelleet sosiaalishy ja tershy

75 Esimerkkejauml hegemonistisista ajattelutavoista loumlytyy lakon murtamisen perusteista 1920shyluvun loppupuolen Suomessa Pauli Kettunen on poliittisia liikkeitauml ja sosiaalista kollektiivisuutta kaumlsittelevaumlssauml vaumlitoumlskirjassaan havainnut ettauml lakon murtaminen ja rikkureiden haaliminen oli yhtauml vanha ilmiouml kuin lakotkin Toiminta oli kuitenkin 1920shyluvun Suomessa laajempaa keskitetympaumlauml ja tehokkaampaa kuin esimerkiksi Ruotsissa Syynauml oli se ettauml suomalaiset tyoumlnantajat kykeshynivaumlt ndash rdquohegemonisestirdquo ndash asettamaan yksiloumlllisen rdquotyoumlnvapaudenrdquo palkkatyoumllaumlisintressien kollektiivista ajamista vastaan Tyoumlnvapauden ja tyoumlnhalun ruumiillistuma oli itsenaumlinen talopoika jonka varaan suomalaisen suomalaiskansallinen yhteiskuntanaumlkemys koetti yhteiskuntarauhaa palauttaa (Kettunen 1986)

76 Hall 1993

77 Hall 1993 275ndash297

78 Kangas 1990 1991 ja 2006 Haatanen ja Suonoja 1992 Niemelauml 1994 ja 2004 Niemelauml ja Salminen 2003 ja 2009 Niemelauml ym 2007 Harjula 2007


veysministerioumln 75shyvuotisjuhlakirjassa (1978) Suomen terveydenhuollon kehitystauml samoin Onni Vauhkonen kirjassaan Terveydenhuollon historia (1992)79 Tuoreimmat suomalaista terveyspolitiikkaa koskevat teokset ovat Minna Harjulan Terveyden jaumlljillauml (2007) sekauml Allan Tiitan Collegium medicum ndash Laumlaumlkintoumlhallitus 1878ndash1991 (2009) Eduskunnan roolia kaumlsittelevaumlssauml Tapani Paavosen ja Olli Kankaan teoksessa Eduskunta hyvinvointivaltion rakentajana (2006) on otettu huomioon myoumls polkushyriippuvuusnaumlkoumlkohdat

Terveydenhuollon kehityksestauml eri maissa on tehty lukuisia vertailevia tutkimuksia joista mainittakoon erityisesti Ellen M Immergutin tutkimus Health politics intershyests and institutions in Western Europe (1992) Immergut tutki Ranskan Sveitsin ja Ruotsin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln ja kansallisen terveysjaumlrjestelmaumln kehittymistauml ja kehittymiseen vaikuttaneita tekijoumlitauml80 Toinen vertaileva tutkimus on Jacob S Hackerin artikkeli The historical logic of national health ndash structure and sequence in the development of British Canadian and US medical policy (1998) Siinauml Hacker kaumlsittelee Britannian Kanadan ja Yhdysvaltain terveysvakuutuksen kehittymistauml81

Hacker tarkasteli erityisesti sitauml miksi Yhdysvalloissa ei toteutettu universaalista sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml kuten Kanadassa IsossashyBritanniassa kehitys meni vielauml pitemmaumllle siellauml toteutettiin kansallinen terveyspalvelujaumlrjestelmauml (Hacker 1998) Samaa tematiikkaa kaumlsittelee myoumls Antonia Maioni kirjassaan Departing at the crossroads (2005)82 Mainitut teokset ovat kiinnostavia taumlmaumln tutkimuksen kannalta koska niissauml on ainakin osin sovellettu historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta kansallisten terveysjaumlrjestelmien tutkimisessa Myoumls amerikkalaishynen sosiologi Jill Quadagno on tutkinut sitauml miksi Yhdysvalloissa ei ole kansallista sairausvakuutusta83

Immergutin tutkimusotetta voidaan pitaumlauml valtiokeskeisen instituutioshy ja polkuriipshypuvuusteorian soveltamisena vaikka kirjan julkaisuajankohtana polkuriippuvuuden teoria ei ollut vielauml kovin tunnettu Immergut tutki eri instituutioiden vaikutuksia kehitykseen kussakin maassa Haumlntauml kiinnosti erityisesti se miten kolme kehittynyttauml maata (Ranska Sveitsi ja Ruotsi) olivat paumlaumltyneet varsin samanlaisista laumlhtoumlkohdista hyvin erilaisiin lopputuloksiin ja miten eri instituutiot kussakin maassa olivat vaishykuttaneet lopputulokseen Naumlistauml maista Ruotsi paumlaumltyi kansalliseen terveyspalvelushyjaumlrjestelmaumlaumln jota Immergut piti askeleena eteenpaumlin kansallisesta sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlstauml ja Ranskassa toteutettiin kansallinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml Sveitsissauml ei ole kuitenkaan toteutettu julkista sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vaikka valtio avustaa sairauskassoja Immergut halusi selvittaumlauml mitkauml tekijaumlt vaikuttivat naumlin erilaiseen lopputulokseen laumlhtoumlkohdiltaan samankaltaisissa maissa

79 Vauhkonen 1992 Hellsten 1993

80 Immergut 1992

81 Hacker 1998

82 Maioni 2005

83 Quadagno 2005


Tutkimustensa tuloksissa Immergut totesi ettauml Ruotsissa kansallisen terveyspalvelushyjaumlrjestelmaumln aikaan saaminen oli mahdollista paumlaumlasiallisesti sen vuoksi ettauml toimeenshypaneva valta Ruotsin hallitus saattoi luottaa parlamentin enemmistoumloumln Sosialideshymokraateilla oli parlamentissa vahva asema Naumlin hallituksen esitykset hyvaumlksyttiin ja ulkopuolisten tekijoumliden kuten laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vaikutus paumlaumltoumlksentekoon ei paumlaumlssyt ratkaisevaan asemaan Taumlrkeaumlnauml osapuolena tuloksen aikaan saamisessa Immergut piti Ruotsin yksikamarista eduskuntaa Kokemuksen mukaan kaksikamashyrisessa jaumlrjestelmaumlssauml on vaikeampi saada hallituksen esityksiauml laumlpi kuin yksikamashyrisessa Ruotsin poliittisen jaumlrjestelmaumln vakauden ja parlamentarismin toimivuuden ansiosta hallitus saattoi ulkopuolisista vaikutteista vapaana toteuttaa kansallisen terveyspalvelujaumlrjestelmaumln Uudistus toteutui vaikka laumlaumlkaumlrit menettivaumlt sen vuoksi itsenaumlisen asemansa vapaina ammatinharjoittajina ja heistauml tuli terveydenhuollon yksikoumliden palkallisia tyoumlntekijoumlitauml84 Immergutin sairausvakuutusselitys Ruotsin kehityksestauml laumlhentyy skocpolilaista valtion rakennetta painottavaa laumlhestymistapaa

Kehitys Ranskassa ja Sveitsissauml poikkesi huomattavasti Ruotsista Ranskassa hallitus kolmannen ja neljaumlnnen tasavallan aikana oli taumlysin riippuvainen parlamentin tuesta ja koalitiot parlamentissa vaihtelivat Lisaumlksi enemmistouml parlamentissa ei riittaumlnyt uudistuksen laumlpimenoon vaan vaumlhemmistouml saattoi vetoshyoikeuttaan kaumlyttaumlmaumlllauml estaumlauml lain voimaantulon Naumlin ulkopuolisten tekijoumliden vaikutus paumlaumltoumlksentekoon nousi huomattavaksi Sairausvakuutusjaumlrjestelmauml saatiinkin Ranskaan vasta sen jaumllkeen kun viides tasavalta uusine perustuslakeineen teki hallitukselle mahdolliseksi saumlaumltaumlauml lain parlamentin enemmistoumln aumlaumlnillauml ilman ettauml parlamentin vaumlhemmistoumlllauml oli enaumlauml mahdollisuutta kaumlyttaumlauml vetoshyoikeutta Ratkaisevaa Ranskassa sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln aikaan saamiseksi oli siis parlamentaarisen jaumlrjestelmaumln toteutuminen ilman tehokasta vaumlhemmistoumlsuojaa jolloin ulkopuoliselta taholta tullut painostus lain hylkaumlaumlmiseksi onnistuttiin torjumaan Ranskan laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumlt vastustivat jyrkaumlsti sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml koska sen katsottiin vaumlhentaumlvaumln laumlaumlkaumlritoimen itsenaumlishysyyttauml ja rajoittavan ansaintamahdollisuuksia ammatinharjoittajina85

Sveitsissauml hallituksen ja parlamentin yhteinen tahto oli saada aikaan sairausvakuushytusjaumlrjestelmauml maahan Parlamentti hyvaumlksyi hallituksen esittaumlmaumln sairausvakuushytuslakiesityksen mutta intressiryhmillauml jotka vastustivat jaumlrjestelmaumlauml oli Sveitsin perustuslakiin kirjattu ylimaumlaumlraumlinen mahdollisuus torjua laki Perustuslain mukaan silloinkin kun laki hyvaumlksytaumlaumln parlamentissa kansalaisilla on mahdollisuus siirtaumlauml lopullinen paumlaumltoumlksenteko kansanaumlaumlnestyksen tuloksesta riippuvaiseksi Lain vastustashyjat kaumlyttivaumlt taumltauml tilaisuutta hyvaumlkseen ja vaativat kansanaumlaumlnestystauml jonka tuloksena parlamentin hyvaumlksymauml sairausvakuutusjaumlrjestelmauml hylaumlttiin Naumlin perustuslain antama mahdollisuus on Sveitsissauml hyvin tehokas tapa vastustaa uudistuksia ja antaa intressiryhmille uuden mahdollisuuden parlamentin enemmistoumlauml vastaan Taumlmaumln seurauksena Sveitsissauml sairausvakuutuslain saumlaumltaumlminen viivaumlstyi huomattavan palshy

84 Immergut 1992 228

85 Ks Ranskan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln sisaumllloumlstauml Henke ja Schreyoumlgg 2004 Julkaisussa on verrattu sairausvakuutusshyjaumlrjestelmiauml Ranskassa Saksassa Japanissa ja Hollannissa


jon Vasta vuonna 1994 Sveitsissauml saumlaumldettiin sairausvakuutuslaki joka tuli voimaan vuonna 1996 Vakuutetun pakollinen osa joka kaikkien Sveitsissauml asuvien tulee ottaa on laajuudeltaan melko suppea kattaen vakuutetun sairauden tai aumlitiyden johdosta Vakuutetut joutuvat myoumls itse osallistumaan kustannuksiin aumlitiydestauml aiheutuvia kustannuksia lukuun ottamatta

Jacob S Hacker on soveltanut historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta tutkiessaan Yhdysvaltain terveydenhuollon kehitystauml86 Hacker tutki niitauml erilaisia lopputuloksia joita sairausvakuutuksen saumlaumltaumlmisyritykset olivat tuottaneet kolmessa englantia puhuvassa maassa IsossashyBritanniassa Kanadassa ja Yhdysvalloissa IsossashyBritanniassa ja Kanadassa saatiin aikaan sairausvakuutus tai jopa kansallinen terveysshypalvelujaumlrjestelmauml mutta Yhdysvalloissa ponnistelut sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi ovat epaumlonnistuneet presidentti Obaman sairausvakuutusesityksen hyvaumlksymiseen asti87 Etsiessaumlaumln syitauml jaumlrjestelmien kehityksen erilaisuuteen Hacker kiinnitti huomiota siihen ettauml jo varhaisessa vaiheessa esiintyi huomattavia eroja naumlishyden kolmen maan vaumllillauml ja aikatekijauml oli merkitsevauml IsossashyBritanniassa kehitystyouml alkoi ensimmaumlisenauml sillauml jo vuonna 1911 epaumlkaupalliset vakuutusrahastot kattoivat noin seitsemaumlnnen osan vaumlestoumlstauml88 Britannian jaumlrjestelmauml kehittyi aiemmin myoumls paremmaksi kuin Kanadan ja Yhdysvaltojen

Hacker piti merkittaumlvaumlnauml myoumls laumlaumlkaumlreiden erilaisia asenteita sairausvakuutusjaumlrshyjestelmaumlauml kohtaan naumlissauml kolmessa maassa Erilaiseen suhtautumiseen vaikuttivat laumlaumlkaumlreiden erilaiset odotukset siitauml minkaumllainen heidaumln asemansa muuttuneessa tilanteessa tulisi olemaan Merkittaumlvauml erottava syy oli myoumls hyvaumlksyttaumlvaumln yksityisen vaihtoehdon olemassaolo valtiolliselle jaumlrjestelmaumllle Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrit vastusshytivat jyrkaumlsti sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml eikauml heitauml valtiovallan taholta pakotettu muutoksiin toisin kuin Kanadassa ja IsossashyBritanniassa Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrit eivaumlt saaneet kokemusta muusta kuin yksityisistauml vakuutusjaumlrjestelmistauml eivaumltkauml he paumlaumlsshyseet vertaamaan yksityisen ja julkisen jaumlrjestelmaumln etuja ja haittoja Lisaumlksi Yhdysvalshytain terveydenhoitojaumlrjestelmauml alkoi jo 1940shyluvulta laumlhtien kulkea kohti laajentuvaa laumlaumlkaumlreiden hallitsemaa yksityistauml vakuutusjaumlrjestelmaumlauml mikauml avasi kehityspolun tulevaisuuteen Laumlaumlkaumlrit tottuivat yksityisiin vakuutuksiin ja hyvaumlksyivaumlt jaumlrjestelmaumln vastustaen edelleen valtiollisia vaihtoehtoja joita he eivaumlt kaumlytaumlnnoumlssauml tunteneet ja joita kohtaan he tunsivat syvaumlauml epaumlluuloa Amerikan laumlaumlkaumlreiden ammattijaumlrjestoumln (AMA) vaikutusvalta on ollut aina suuri ja jaumlrjestouml on onnistunut torjumaan yritykset toteuttaa kansallinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml

86 Hacker (1998 70)on kuvannut kaumlsitettauml historiallinen institutionalismi siten ettauml kaumlsittelytapa pyrkii integroimaan holistiset naumlkoumlkulmat politiikasta poliittisiin instituutioihin historiallisen tapahtumakulkuun ja sen kautta tuleviin mahdollisuuksiin

87 Presidentti Obaman sairausvakuutusesitys hyvaumlksyttiin maaliskuussa 2010 kongressin ja senaatin taumlpaumlrissauml aumlaumlnestykshysessauml joten sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml ollaan muodostamassa Yhdysvaltoihin asteittain vuodesta 2014 laumlhtien

88 Hacker 1998 61


Muita institutionaalisia syitauml erilaisiin lopputuloksiin Hacker loumlysi valtiollisesta rashykenteesta joka Yhdysvalloissa on federalistinen Yhdysvalloissa federalismi vaikutshytaa hyvin eri tavalla kuin Kanadassa ja sen seurauksena sosiaalisten uudistusten toteuttaminen on erityisen vaikeaa Uudistuksen taumlytyy laumlpaumlistauml monta vaihetta ja jokaisessa vaiheessa uudistuksen vastustajilla on mahdollisuus vaumlliintulollaan kaataa esitys Lisaumlksi hallinnon rakenne vaikuttaa uudistusten laumlpimenomahdollisuuksiin Kanadassa hallinto pohjautuu paljolti paikalliseen osavaltiotason itsemaumlaumlraumlaumlmisoishykeuteen kun taas Yhdysvalloissa valta on jaettu kolmelle taholle joilla kaikilla on oma auktoriteettinsa velvollisuutensa ja kannatuspohjansa Presidentti toimii muista erillaumlaumln eikauml haumlnen kabinettiinsa kuulu lainsaumlaumltaumljiauml Presidentti voi myoumls kaumlyttaumlauml vetoshyoikeuttaan ja estaumlauml lain voimaantulon

Kongressi jakaantuu kahteen kamariin ja lisaumlksi erilaiset komiteat ja alakomiteat kaumlyttaumlvaumlt kongressissa huomattavaa valtaa ja voivat jarruttaa uudistusesitysten eteshynemistauml Myoumls perustuslain vaumlhemmistoumlauml suojaavat saumlaumlnnoumlkset antavat tehokkaita keinoja lakiesityksen jarruttamiseen Viimeisenauml keinona uudistuksen vastustajat voivat viedauml vielauml asian korkeimman oikeuden kaumlsiteltaumlvaumlksi ja vaatia uudistuksen kumoamista perustuslain vastaisena Naumlin kaumlvi 1930shyluvulla jolloin monet presidentshyti Rooseveltin sosiaaliset uudistukset kumottiin korkeimmassa oikeudessa ja myoumls presidentti Obaman laumlpi ajama sairausvakuutuslaki viedaumlaumln todennaumlkoumlisesti korshykeimman oikeuden arvioitavaksi Sen sijaan IsossashyBritanniassa valta on keskitetysti hallituksella Parlamentissa enemmistoumlnauml oleva puolue voi ilman muiden puuttumista asiaan toteuttaa politiikkaansa hallitusta johtaessaan Kanadassa puolestaan sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumln laajentaminen tapahtui asteittain osavaltiotasolta kansalliseksi jaumlrjestelmaumlksi Laajentumiseen vaikuttivat positiivisesti jaumlrjestelmaumln toteuttaneiden osavaltioiden hyvaumlt esimerkit jotka rohkaisivat muita osavaltioita seuraamaan niitauml Lopulta koko Kanadalle saatiin kansallinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml

Hacker esittaumlauml kaksi vaumlittaumlmaumlauml jotka eivaumlt taumlysin tue institutionalistien naumlkemyksiauml Toinen on se ettauml vakaat instituutiot eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml tuota vakaita tuloksia koska instituutioilla on vaikutusta vain silloin kun ne ovat yhteydessauml toisiin yleensauml dyshynaamisempiin tekijoumlihin Toiseksi toisiinsa naumlhden paumlaumlllekkaumliset instituutiot luovat keskinaumlisiauml kannustimia ja konflikteja jotka voivat johtaa muutoksiin vaikka insshytituutiot itsessaumlaumln olisivat vakaita Modernin laumlaumlketieteen jaumlrjestelmien historia on Hackerin mukaan jatkuvaa ja usein keskenaumlaumln ristiriitaista vuorovaikutusta toisaalta laumlaumlketieteen teknologian uutta luovien rakenteiden sekauml rahoituksen ja palvelujen vaumllillauml ja toisaalta hallitsevien instituutioiden muuttuvien piirteiden ja julkisen poshylitiikan vaumllillauml89

Hackerin mukaan mahdollisuudet perusteelliseen terveyspolitiikan muutokseen ovat historiallisesti kuitenkin harvassa Ohjelmat jotka takaavat terveysturvan uudella tavalla voivat saumlikaumlyttaumlauml vaaleilla valittavia poliitikkoja Siksi poliitikot suosivat aiempiin jaumlrjestelyihin perustuvia kehittaumlmisvaihtoehtoja Kansalliset terveysposhy

89 Hacker 1998 79ndash80


litiikat luovat myoumls terveysmarkkinoita ja myoumls naumlmauml markkinat asettavat rajoja kansallisten hallitusten harjoittamalle politiikalle Hackerin mukaan olemme totshytuneet ajattelemaan ettauml yksityinen vakuutus on luonnollinen vaihtoehto julkiselle vakuutukselle Kuitenkin jos yksityinen vakuutus institutionalisoituu muodostavat yksityiset vakuutusmarkkinat huomattavia rajoituksia hallituksen ponnisteluille laajentaa julkista vakuutusta tai saumlaumldellauml terveyssektoria Yhdysvaltain terveysposhyliittisten ohjelmien heikkoutena oli myoumls se ettauml kaumlsitys universaalisuudesta ei ole ollut ohjelmassa naumlkyvaumlsti mukana90 Hacker on vielauml seikkaperaumlisemmin kuvannut Yhdysvaltain terveydenhuollon kehitystauml vuonna 2002 ilmestyneessauml kirjassaan The divided welfare state joka kuitenkin paumlaumlosin perustuu sairausvakuutuksen osalta vuoden 1998 artikkeliin91

Tuoreemmassa tutkimuksessa vuodelta 2005 Quadagno92 on Hackerin tavoin selvittaumlshynyt syitauml siihen miksi kansallisen sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttaminen Yhdysshyvalloissa on kestaumlnyt kauemmin kuin muissa laumlnsimaissa Quadagno paumlaumltyy neljaumlaumln paumlaumlsyyhyn jotka ovat laumlhinnauml yhteiskunnallisia ja rakenteellisia syitauml Ensimmaumlinen syy ovat arvot joiden mukaan valtio ei saa sekaantua laumlaumlkaumlrin ja potilaan vaumlliseen suhteeseen Taumlmaumln seurauksena tahot jotka ovat vastustaneet sairausvakuutusta saavat paljon kannattajia Toinen syy joka liittyy laumlheisesti Korven valtaresurssiteoshyriaan on tyoumlntekijaumljaumlrjestoumln heikko voima Naumliltauml osin Quadagno ja Maioni ovat paumlaumltyneet samoihin johtopaumlaumltoumlksiin93 Tyoumlntekijaumljaumlrjestoumlt ovat yleensauml joka maassa olleet ajamassa kansallista terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml Yhdysvalloissa tavoitteet eishyvaumlt ole toteutuneet koska ammattiliitot ovat olleet erimielisiauml niistauml ja osa on pitaumlnyt parempana neuvotella terveysturvasta tyoumlehtosopimusten nojalla Samalla ne ovat lakanneet tavoittelemasta kansallista kaikkia kansalaisia koskevaa jaumlrjestelmaumlauml Yhshyteinen tyoumlntekijoumliden ja heidaumln etujaumlrjestoumljensauml rintama sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln saavuttamiseksi on siksi puuttunut Yhdysvalloista Kolmantena syynauml Quadagno naumlkee rotupolitiikan joka on saanut etelaumln poliitikot molemmista paumlaumlpuolueista vastustamaan kansallista terveysturvaa joka ulottuisi myoumls kaikkiin kansalaisiin ihonvaumlriin katsomatta Neljaumls syy on laumlaumlkaumlreiden ammattijaumlrjestoumln AMAn tiukka vastustus sekauml yksityisen jaumlrjestelmaumln myoumltauml syntyneet vaikutusvaltaiset instituutiot terveysvakuutuksia myoumlntaumlvaumlt yhtioumlt Vakuutusyhtioumlt ovat tulojensa menetyksen pelossa vastustaneet valtiollisia ratkaisuja ja nostattaneet suuria kampanjoita tehtyjauml ehdotuksia vastaan94

90 Hacker 1998 82

91 Ks Hacker 2002 174ndash269

92 Quadagno 2005

93 Maioni hyvaumlksyy pitkaumllti institutionaalisen laumlhestymistavan mutta tuo mukaan poliittiset voimasuhteet etsien naumlin kompromissia epaumlpoliittisen institutionalismin ja Korven valtaresurssiteorian ja rakennepoliittisten selitystapojen vaumllillauml Maionin mukaan institutionaalisten erojen lisaumlksi merkittaumlvaumlauml oli se ettauml Kanadassa toisin kuin Yhdysvalloissa vasemmistopuolueella oli jalansijaa poliittisessa jaumlrjestelmaumlssauml (Maioni 2005)

94 Quadagno 2005 202ndash207 Vuonna 2010 maaliskuussa kongressi ja senaatti hyvaumlksyivaumlt presidentti Obaman esittaumlshymaumln sairausvakuutuslain Yhdysvaltoihin mutta sen toteuttaminen kestaumlauml ainakin vuoteen 2014 Kysymyksessauml on yksityisiauml vakuutuksia taumlydentaumlvauml jaumlrjestelmauml niille amerikkalaisille jotka eivaumlt ole saaneet vakuutusta tyoumlnantajansa kautta Vuosina 2010ndash2020 noin 350 miljardia dollaria tullaan kaumlyttaumlmaumlaumln noin 32 miljoonan vaumlhaumlshy ja keskituloisen


Immergutin Hackerin Maionin ja Quadagnon analyysit historiallisesta institutioshynalismista ja polkuriippuvuudesta eri maiden terveysturvan kehityksessauml tarjoavat mielenkiintoisia teoreettisia laumlhtoumlkohtia laumlhdettaumlessauml tarkastelemaan Suomen tershyveydenhuollon kehitystauml Suomen kehitystauml seurattaessa on myoumls aiheellista verrata samanaikaista kehitystauml muissa maissa ja etsiauml yhtaumllaumlisyyksiauml tai erilaisuuksia Suomen oloihin Samalla voidaan pohtia millaisia heijastusvaikutuksia muiden maiden kehishytyksellauml on ollut Suomessa tapahtuneeseen edistykseen vai onko niitauml ollut ensinkaumlaumln

17 Teorioiden ja laumlhestymistapojen hyoumldyntaumlminen taumlssauml tutkimuksessa

Suomen terveydenhuollon kehitystauml koskevan tutkimuksen apuvaumllineeksi on hyoumldylshylistauml valita teorioita joiden avulla voidaan selittaumlauml kehitystauml laajemmassa kontekstissa Taumlhaumln tutkimukseen olen valinnut laumlhestymistavaksi ja tarkastelukulmaksi funktioshynalismin valtaresurssishy ja rakennepoliittisen laumlhestymistavan sekauml polkuriippuvuushyden ja historiallisen institutionalismin teorian ottaen huomioon myoumls sosiologisen institutionalismin Koska Suomen terveydenhuollon kehitys on laaja aihe ja sisaumlltaumlauml monia naumlkoumlkulmia ei ole syytauml rajata tarkastelua vain yhteen teoriaan tai laumlhestyshymistapaan Hedelmaumlllisempaumlauml on arvioida kehitystauml mahdollisimman monipuolishysesti En naumle edellauml mainittuja laumlhestymistapoja toisiaan poissulkevina vaan toisiaan taumlydentaumlvinauml teoreettisina tyoumlkaluina Naumliltauml osin olen pitkaumllti samoilla linjoilla kuin Walter Korpi Kehityksen kaumlaumlnnekohtia paikannettaessa on hyoumldyllistauml erottaa tashypahtumiin ja toimiin liittyvaumlt kaumlaumlnnekohdat joita voidaan kutsua institutionaalisiksi muutoksiksi ajatuksellisista kaumlaumlnnekohdista Ajatuksellisia kaumlaumlnnekohtia kutsun paradigmaattisiksi muutoksiksi Niiden merkitys on ennen kaikkea siinauml ettauml kehishytystyoumlssauml pyritaumlaumln toteuttamaan erilaisia arvoja kuin aiemmin Kehityksen polkua aletaan kulkea uuteen suuntaan

amerikkalaisen vakuuttamiseksi koska heillauml ei aiemmin ole ollut vakuutusta Valtio alkaa saumlaumldellauml vakuutusmaksuja ja shykorvauksia ja kansalaiset velvoitetaan ottamaan sairausvakuutus Yli 50 henkeauml tyoumlllistaumlvien yritysten on tarjottava vakuutus Uudistusta uhkaa kuitenkin perustuslaillinen ongelma joka antaa uudistuksen vastustajille Immergutin esiin tuoman vetomahdollisuuden Monien osavaltioiden oikeusistuimet ovat pitaumlneet Yhdysvaltain perustuslain vastaisena lain vaatimusta ettauml jokaisen Yhdysvaltain kansalaisen tulee ottaa itselleen sairausvakuutus vuoteen 2014 mennessauml Lopullisesti asian ratkaisee korkein oikeus joka 1930shyluvulla kumosi useita rdquoNew Dealinrdquo sosiaaliturvauudistuksia sen vuoksi ettauml ne olivat vastoin perustuslakia


2 TuTkIMuSTEhTAumlVAuml 21 Kysymyksenasetteluja

Tutkimuksen tavoitteena on selvittaumlauml Suomen terveydenhuollon kehityssuuntia aushytonomian ajasta laumlhtien Autonomian ajan mukaan ottaminen on vaumllttaumlmaumltoumlntauml koska monet keskeiset terveydenhuollon kehitysvaiheet ndash esimerkiksi kunnallinen terveysvastuu valtionosuus kunnille ja tietynlaiset terveyspalveluiden kustannusten minimointipyrkimykset ndash saivat alkunsa jo 1800shyluvulla

Tutkimuksen paumlaumlosa keskittyy kuitenkin Suomen itsenaumlisyyden aikaan Kokonaisuushydessaan tutkimus kattaa noin 150 vuotta Naumlin pitkaumln ajan tarkastelu on perusteltua jakaa lyhyempiin jaksoihin ja ottaa erityisen tarkastelun kohteeksi merkittaumlvaumlt kaumlaumlnshynekohdat jolloin kehityspolku on muuttanut suuntaansa Taumllloumlin voidaan tarkastella myoumls kuinka paljon kunakin ajankohtana vallinneet diskurssit ja paradigmat ovat ohjanneet kehitystauml mitauml terveyspoliittisia periaatteita muutoksia toteutettaessa on pyritty saavuttamaan sekauml kuinka paljon politiikka rakennepoliittiset tekijaumlt valtashyresurssit hegemonistiset pyrkimykset ja keskeisten toimijoiden mielipiteet terveysposhylitiikan kehittaumlmisen suunnasta ja tavoitteista ovat vaikuttaneet kehityksen kulkuun ja toteutettuihin muutoksiin

Jokaisen ajanjakson alussa kuvataan ajanjakson yhteiskuntashy ja terveyspolitiikan keskeisiauml kysymyksiauml taustaksi niille rakennepoliittisille poliittisille ja aatteellisille tekijoumlille joilla on ollut tai saattanut olla vaikutusta ajanjakson terveydenhuollon keshyhitykseen Hypoteettisesti rakennepoliittista tulkintaa seuraten elinkeinorakenteella on oletettavasti vaikutusta sekauml poliittisiin voimasuhteisiin ettauml siihen keiden etuja pyritaumlaumln ensisijaisesti ajamaan kussakin ajanjaksossa Poliittisessa elaumlmaumlssauml taloudelshylisten vaatimusten asettaessa rajat uudistusten laajuudelle saattavat ryhmaumledut tulla terveyspolitiikassa ndash kuten muussakin politiikan teossa ndash esille On myoumls hyoumldyllistauml tarkastella Suomen kehitystauml kansainvaumllisessauml kontekstissa ja viitata muiden maiden kehitykseen jotta Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehityksen erityispiirteet tulisivat esille Tutkimus keskittyy kuitenkin ennen kaikkea Suomen terveydenhuolshytojaumlrjestelmaumln kehityksen tarkasteluun Kehitystauml tarkastellaan myoumls funktionalistishysesta perspektiivistauml ja seurataan millauml tavoin muutokset maan taloudessa heijastuvat terveydenhuollon kehitykseen

Olen nimennyt kunkin terveydenhuollon kehityksen ajanjakson kuvaten ajanjakson terveyspolitiikkaa Laumlhestymisshy ja tulkitsemisapuna terveydenhuollonkehityksen kuvauksessa kaumlytaumln

funktionalismia rakennepoliittista ja valtaresursseihin perustuvaa laumlhestymistapaa johon kuuluu ennen kaikkea politiikan ja poliittisten puolueiden huomioon ottamishynen kehityksessauml sekauml muiden toimijoiden kuten tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusten arviointi


historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta joista hyoumldynnaumln erityisesti valtiokeskeistauml institutionalismia Siihen kuuluvat myoumls virkamiesten ja asiantuntishyjoiden huomioon ottaminen kehityksen tarkastelussa

sosiologista institutionalismia johon kuuluu diskurssien ja paradigmojen ajatukshysellisen polkuriippuvuuden ja muutoksissa toteutettavien terveyspoliittisten arvojen tarkastelu

Tutkimus kaumlsittaumlauml Suomen terveydenhuollon kehityksen itsenaumlistymisestauml aina vuoshyteen 2010 saakka edellauml mainittuja teorioita ja laumlhestymistapoja pohjana kaumlyttaumlen Teoriat avaavat naumlkoumlkulmia kehitykseen ja yhtenauml keskeisenauml tutkimuskohteena on tutkia onko Suomen terveydenhuollon kehittyminen tapahtunut suurten muutosten ja kaumlaumlnnekohtien kautta vai onko kehitys ollut polkuriippuvaista ja tasaista Lisaumlksi pyrin selvittaumlmaumlaumln 1) onko kaumlaumlnnekohta ollut sattumanvarainen vai suunniteltu 2) kuinka paljon kunakin ajankohtana vallinneet ajatukselliset paradigmat ja hegemoshynistiset diskurssit ovat ohjanneet kehitystauml sekauml 3) mitauml terveyspoliittisia periaatteita muutoksissa on tavoiteltu Tapahtuiko muutos terveyspoliittisten periaatteiden toteutshytamiseksi vai oliko syynauml jokin ulkoinen tekijauml Kiinnitaumln huomiota myoumls toimijoishyhin Ketkauml ajoivat muutosta Millaisia arvoja he tavoittelivat Millaisin argumentein uudistuksia vastustettiin Taumlmaumln ohella kiinnitaumln huomiota taloudellisiin ehtoihin ja tarkastelen kehitystauml funktionalistisesta ja rakennepoliittisesta naumlkoumlkulmasta Lisaumlksi tarkastelen miten muutokset ovat vaikuttaneet kansalaisten mahdollisuuksiin saada laadukasta ja riittaumlvaumlauml terveydenhuoltoa kohtuullisin kustannuksin

Tutkimuksessa etsin vastausta myoumls seuraavaan kysymykseen Minkaumllaisten kehitysshyvaiheiden ja poliittisten ratkaisujen kautta on paumlaumldytty nykyiseen monikanavaiseen terveydenhoitojaumlrjestelmaumlaumln Erityisesti tutkimuksessa keskitytaumlaumln jaumlrjestelmaumln muotoutumisen kannalta ratkaisevan taumlrkeisiin kaumlaumlnteisiin

22 Tutkimuksen rakenne

Tutkimus jakautuu neljaumlaumln ajanjaksoon eli vuosiin 1860ndash1916 1917ndash1959 1960ndash1990 sekauml 1991ndash2010 Kyseisillauml ajanjaksoilla alkaneet kehitysprosessit eivaumlt luonnollisestishykaan ole tarkkaan rajattuja sillauml jonkin merkittaumlvaumln asian kehittyminen tai valmisshytelu on voinut alkaa jo edellisellauml jaksolla ja muutos on toteutunut vasta seuraavalla Vastaavasti jokin kehityspolku on saattanut jatkua vielauml jonkin aikaa seuraavalla ajanjaksolla eikauml ole perusteltua katkaista ilmioumln kuvaamista ajanjakson rajaukseni vuoksi Kukin ajanjakso on nimetty ajanjakson terveyspolitiikan keskeisten piirteiden mukaan Perustelut sille miksi olen jakanut ajanjaksot taumlllauml tavoin liittyvaumlt laumlhinshynauml terveydenhuollossa ja sosiaalipolitiikassa tapahtuneisiin muutoksiin seuraavalla tavalla

I ajanjaksossa Katsaus Suomen terveydenhuoltoon ennen itsenaumlisyyden aikaa (1860ndash 1916) Suomi oli osa Venaumljaumln suuriruhtinaskuntaa saumlaumltyihin jakaantuneena ja sisaumlisesshy


ti autonomisena Terveydenhuollon vastuu asettui kunnalliselle tasolle ja taumlstauml alkoi nykyaikaan ulottuva kehityspolku Valtion rooli muotoutui rahoittajaksi ja kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta tukevaksi Virkamiesten ja erityisesti senaatin vaikutus tershyveydenhuollon edistymiseen oli huomattava koska lopullinen paumlaumltoumlksen teko kuului keisarille ja myoumls valtiopaumlivien paumlaumltoumlkset edellyttivaumlt keisarin hyvaumlksyntaumlauml

II ajanjaksossa Terveyspalvelut etenenevaumlt vaumlhitellen (1917ndash1959) Suomi itsenaumlistyi jonka jaumllkeen seurasi vuoden 1918 sisaumlllissota talouspula ja sodan voittaneen osashypuolen koventunut asenne sosiaalishy ja terveyspalvelujen kehittaumlmiseen 1920shyluvulla pula hellitti ja vuosikymmenen loppupuolella tapahtui talouden kasvua Maailmanshylaajuinen 1930shyluvun talouslama hidasti kehitystauml mutta uusi talouden elpyminen alkoi 1930shyluvun loppupuolella Lupaavasti alkaneen elpymisen katkaisi kuitenkin toinen maailmansota seurauksineen Saumlaumlnnoumlstelypolitiikka ja sotakorvaukset vaishykuttivat kehitykseen vielauml 1950shyluvun loppupuolella ja hidastivat kehitystauml vaikka toisen maailmansodan seurauksena suhtautuminen terveydenhuollon kehittaumlmiseen muuttuikin myoumlnteisemmaumlksi ja valtion rooli muuttui Merkittaumlvauml oli myoumls vuoden 1940 rdquotammikuun kihlausrdquo jossa tyoumlmarkkinaosapuolet tunnustivat toisensa sopishymuskumppaneina Tyoumlmarkkinoiden sopimustoiminnalla ei kuitenkaan ollut mershykittaumlvaumlauml roolia terveydenhuollossa ennen 1960shylukua Erilaiset taloudelliset vaikeudet olivat ajanjaksolle tyypillisiauml Terveydenhuollon kehittaumlmistauml leimasivat vielauml erilaiset taloudelliset rajoitteet sodan jaumllkeenkin aina 1960shyluvulle saakka Siksi ajanjaksoa pishytuudestaan huolimatta voidaan pitaumlauml yhtenaumlisenauml ja sille tunnusomaista oli etupaumlaumlssauml ulkoisista syistauml johtunut terveydenhuollon hidas kehittyminen

III ajanjaksossa Monikanavainen jaumlrjestelmauml muotoutuuu (1960ndash1990) nykyinen monikanavainen rahoitusshy ja palvelujaumlrjestelmauml sai muotonsa terveydenhuollon kehishytyksen saatua vauhtia Pekka Kuusen kirjan antamien uusien naumlkemysten myoumltauml Ajanshyjaksolla myoumls tyoumlmarkkinoiden sopimustoiminta alkaa vaikuttaa terveydenhuollon palveluihin ja rahoitukseen Tyypillistauml taumllle kaudelle olivat uudistushenki suunnitelshymallisuus ja pyrkimys kansalaisten tasashyarvoon Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt tulivat uusina toimijoina aiempaa voimakkaammin mukaan terveyspoliittiseen paumlaumltoumlksentekoon perinteisten puolueiden rinnalle ja edistys tapahtui eri toimijoiden ja osin erilaisten intressienkin kautta Terveydenhuollon kokonaisuuteen ei jaumlrjestelmiauml rakennettaessa kiinnitetty huomiota ja eri kehityspolut synnyttivaumlt keskenaumlaumln vaikeasti yhteen soshyvitettavia tuloksia Syntyi monikanavaisuuden ongelma

IV ajanjaksossa Yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyy (1991ndash2010) on tyypillistauml suhtautumisshytavan muutos terveyspalveluihin ja yksiloumln asemaan palvelujen kaumlyttaumljaumlnauml Terveyshydenhuollon rakenteet olivat valmiit ja huomio kiinnittyi jaumlrjestelmaumln aiheuttamiin kustannuksiin Aiempi uudistushenki sosiaalishy ja terveyspalveluissa muuttui tehokshykuuden lisaumlaumlmisen ja kustannusten hillinnaumln pyrkimyksiksi Sen myoumltauml kunnille myoumlnnettiin entistauml enemmaumln vapauksia paumlaumlttaumlauml terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisestauml ja aiemmasta ohjausjaumlrjestelmaumlstauml ja rahoituksen kautta tapahtuvasta kontrollista luovuttiin Kustannustietoisuutta edisti 1990shyluvun alkupuolen syvauml taloudellinen lama Vaikka laman jaumllkeen talous kasvoi voimakkaasti ajatuksellisesti lamadiskurssi


edelleen jatkui niin ettauml kehittaumlmistyouml ei saanut kannatusta kustannusten lisaumlaumlntyshymisen pelossa Terveyspalveluissa kansalaista alettiin pitaumlauml ensisijaisesti asiakkaana jolla perimmaumlltaumlaumln on itsellaumlaumln omakohtainen vastuu hyvinvoinnistaan ja siksi haumlnen tuli aiempaa enemmaumln osallistua itse palvelujen kustannuksiin Aikajaksolla terveyspolitiikka vaumlrittyi aiempaa enemmaumln myoumls puoluepoliittisesti ja kehitystyoumln suunnasta ja tavoitteista alkoi olla hyvinkin erilaisia naumlkemyksiauml puolueiden vaumllillauml Toisaalta tyoumlmarkkinoiden sopimukset ja vaikutusvalta ohjasivat terveydenhuollon rinnakkaista polkua tyoumlterveyshuoltoa Monikanavaisuuden ongelmista keskustelshytiin vilkkaasti mutta ratkaisuja ei loumlytynyt

Tarkastelen kunkin ajanjakson terveyspolitiikan muutoksia etsien erityisesti ns suuria kaumlaumlnnekohtia (critical junctions) sekauml niitauml terveyspoliittisia tavoitteita ja arvoja joita on pyritty toteuttamaan kyseisellauml ajanjaksolla Taumlmaumln ohessa tarkastelen toimijoiden roolia diskursseja95 ja vallitsevia ajatusparadigmoja96 Toimijoita terveyspolitiikassa ovat ministerioumlt kunnat ja kuntien etujaumlrjestoumlt puolueet tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt mershykittaumlvaumlt kansalaisjaumlrjestoumlt sekauml myoumls yksittaumliset henkiloumlt jos heidaumln panoksensa muushytokseen on ollut merkittaumlvauml Muutoksien yhteydessauml on kiinnitettaumlvauml huomiota myoumls politiikkaan ja puolueiden ohjelmissaan esittaumlmiin terveyspoliittisiin tavoitteisiin Kuitenkin viime kaumldessauml puolueiden tahto naumlkyy eduskunnassa hallitusten esityksiauml kaumlsiteltaumlessauml ja siksi taumlssauml tutkimuksessa erityisesti eduskunnan rooli ja siellauml kaumlyty keskustelu on keskeistauml tutkimusaineistoa kuten eraumlissauml aiemmissa sosiaalipolitiikan historiaa luodanneissa tutkimuksissa97

Terveydenhuoltoa kehitettaumlessauml arvot joita muutoksilla pyritaumlaumln toteuttamaan ovat vahvasti esillauml muutosten perusteina Yleisesti terveydenhuollossa taumlrkeitauml ovat selshylaiset arvot kuin kansalaisten tasashyarvo ja oikeus saada terveyspalveluja Taumlrkeinauml pidetaumlaumln myoumls terveyspalvelujen tehokkuutta ja taloudellisuutta potilaiden valinshynanvapautta palvelujen hyvaumlauml laatua sekauml riittaumlvaumlauml maumlaumlraumlauml tarpeisiin naumlhden Kenshyties yleisimmin hyvaumlksytty terveyspoliittinen periaate on palvelujen tasashyarvoinen jakaminen kansalaisten kesken hoitoon paumlaumlsy nopeasti ja vaivattomasti sekauml hoidon laadun korkea taso Kuitenkin on muistettava ettauml terveyspalvelut ovat kaikissa maisshysa kustannuksiltaan yksi merkittaumlvimmistauml yhteiskunnan menoeristauml98 Naumlin ollen

95 Diskurssilla tarkoitan laumlhinnauml ranskalaisen Michael Foucaultin maumlaumlritelmaumlauml Foucault tarkoitti diskurssishykaumlsitteellauml kunkin aikakauden kielessauml ilmenevaumlauml ymmaumlrrystauml todellisuudesta Foucaultin mukaan rdquodiskurssit ovat kaumlytaumlntoumljauml jotka systemaattisesti muokkaavat puhuntansa kohteitardquo (Foucault 2005) Diskurssin sisaumliset saumlaumlnnoumlt maumlaumlraumlaumlvaumlt mitauml jostakin aiheesta on mahdollista sanoa miten voidaan puhua Diskurssit naumlhdaumlaumln usein vangitsevina siten ettauml diskurssin omaksuneen on vaikea ajatella toisin Diskursseihin liittyy vahvasti vallan aspekti koska erilaiset yhteiskunshynalliset diskurssit maumlaumlrittelevaumlt mikauml on totta mistauml asioista voi puhua ja miten asioista puhutaan Yksinkertaistetusti diskurssilla voidaan tarkoittaa kiteytynyttauml ajattelutapojen kaumlsitysten (kuten arvot normit ja asenteet) ja olettamusten kokonaisuutta jota pidetaumlaumln yllauml erilaisten sosiaalisten instituutioiden avulla Diskursseista kaumlydaumlaumln aina kamppailua

96 Paradigma viittaa tieteellistauml toimintaa ohjaaviin ajatuskulkuihin tai muihin tietoteoreettisiin naumlkoumlkulmiin Se voi tarkoittaa myoumls oikeana pidettyauml yleisesti hyvaumlksyttyauml ja auktoriteetin asemassa olevaa teoriaa tai viitekehystauml kuten esimerkiksi evoluutioteoriaa tai suhteellisuusteoriaa Paradigmashykaumlsitteen yleisin merkitys on omaksuttu Thomas Kuhnin tieteenfilosofiasta

97 Ks Paavonen ja Kangas 2006

98 Vuonna 2008 julkiset terveydenhuoltomenot olivat 11474 miljoonaa euroa 62 prosenttia bruttokansantuotteesta (Kela 2010)


vaumlistaumlmaumlttauml myoumls taloudelliset tekijaumlt ja talouden kulloinenkin tilanne vaikuttavat terveydenhuollon toteutukseen ja kehittaumlmismahdollisuuksiin

Terveydenhuollon kehityksessauml valtiondashkuntashyproblematiikka (sentralisaatio vs deshysentralisaatio) on keskeinen Valtiolla ja kunnalla on terveyspolitiikassa kummallakin oma roolinsa99 mutta roolit ovat vaihdelleet aikojen kuluessa Suomalaisten terveysshypalvelujen korostunut piirre on terveyspalvelujen laumlheinen suhde kunnalliseen itseshyhallintoon ja taumlmaumln paikallisuuteen perustuvan toimeenpanon tuoma jaumlnnite valtion ja kunnan suhteessa on tutkimuksessa keskeisen huomion kohteena

Tutkimuksen teoreettisen viitekehyksen mukaisesti pyrin kiinnittaumlmaumlaumln huomiota erityisesti polkuriippuvuuteen liittyviin tekijoumlihin kuten instituutioiden muodosshytumiseen ja itseaumlaumln vahvistaviin palauteprosesseihin sekauml vaihtoehtoisiin ratkaisushytapoihin ja niiden hylkaumlaumlmisen syihin Taumlhaumln liittyvaumlt mm seuraavat kysymyksenshyasettelut miksi ei toisia yhtauml kaumlyttoumlkelpoista vaihtoehtoa valittu ja ovatko muutokset tapahtuneet tietoisesti vai ajauduttiinko niihin sattumalta Taumlmaumln ohella etsitaumlaumln myoumls funktionalistisia ja rakenteellisia syitauml kehitykseen eli tarkastellaan niitauml rakenshynepoliittisia ja taloudellisia ehtoja jotka ovat vaikuttaneet kehityksen kulkuun Jokaishysessa ajanjaksossa tarkastelen myoumls jonkin verran terveydenhuollon kansainvaumllistauml kehitystauml sen valottamiseksi millaiselta Suomen terveydenhuolto naumlyttaumlauml kunakin aikana kansainvaumllisessauml kontekstissa

Tutkimuksen lopussa pyrin vastaamaan asetettuihin tutkimuskysymyksiin ja arvioishymaan mihin suuntaan kehitys on menossa Tutkimus kuuluu sosiaalipolitiikan ja osin sosiaalihistorian alaan Historiallisen institutionalismin ja polkuriippuvuuden ohella prosesseja kuvatessani kaumlytaumln soveltaen hyvaumlksi myoumls funktionalismia sekauml rakennepoliittisia100 ja sosiaalihistoriallisia tutkimustapoja

23 Tutkimusaineisto ja menetelmaumlt

Tutkimusaineiston muodostavat alaa koskeva eduskuntashy ja muu virallisaineisto puolueshy ja hallitusohjelmat kirjallisuus tieteelliset tutkimukset lehtiartikkelit ja oishykeuden paumlaumltoumlkset Eduskunnan ja valtioneuvoston asiakirjat sekauml komiteanmietinnoumlt ovat tutkimukseni keskeinen primaumlaumlriaineisto mutta sen lisaumlksi kaumlytaumln jonkin verran julkaisematonta sekundaumlaumlrisaineistoa kuten kokouspoumlytaumlkirjoja viranomaisten laashytimia muistioita ja viranomaisten vaumllisiauml kirjeitauml Taulukossa 2 olen jaotellut aineistoa tarkemmin

99 Taumlssauml pyrin hyoumldyntaumlmaumlaumln erityisesti Rauchin tutkimuksia (ks Rauch 2005)

100 Rakennepoliittista laumlhestymistapaa on kaumlyttaumlnyt Kari Salminen vaumlitoumlskirjassaan Pension schemes in the making (1993)


Taulukko 2 Tutkimuksen aineisto

Eduskunnan ja valtioshyneuvoston aineisto puolue- ja hallitusohshyjelmat sekauml tyoumlmarkshykinasopimukset kirjallisuus

ohjeet ja tilastoshyaineisto Muu virallisaineisto

Julkaisematon aineisto

Komiteanmietinnoumlt ja tyoumlryhmaumlmuistiot sekauml muu virallinen valmisteluaineisto

Terveys- ja sosiaalipoliittinen kotimainen ja ulkoshymainen kirjallisuus artikkelit

Sairausvakuutusta koskevat ohjeet

Korkeimman hallintoshyoikeuden ratkaisut Terveydenhuollon oikeusturvakesshykuksen TEOn ja Valviran paumlaumltoumlkset laumlaumlninhallitusten ja aluehallintoviranshyomaisten kannanotot terveydenhuollon kanteluihin

Seminaarishypuheenvuorot ym seminaarishyaineisto

Valtioneuvoston ja ministerioumliden paumlaumltoumlkset hallituksen esitykset ja valiokuntishyen mietinnoumlt

Terveydenhoitoa ja sairausvakuutusta koskeva kirjallisuus artikkelit

Terveydenhuollon ohjeet kiertokirjeet

Sairausvakuutuslain muutoksenhakuasteishyden paumlaumltoumlkset

Viranomaisten laatimat muistiot

Puolue- ja hallitusohshyjelmat terveydenhuolshytoa koskevat tyoumlmarkshykinasopimukset ja muu terveyteen liittyvauml tyoumlmarkkina-aineisto

Ulkomaiset terveydenhuoltoa sairausvakuutusta ja sosiaalipolitiikshykaa sekauml niiden kehitystauml kuvaava kirjallisuusartikkeshylit ja tilastoaineisto

Julkista terveydenshyhuoltoa ja sairausshyvakuutusta koskeva tilastoaineisto

Terveydenhuollon palveluja ja rahoitusta koskevat juridiset tulkinnat ja kannanotot

Kokouspoumlytaumlshykirjat

Eduskunnan keskusshytelut poumlytaumlkirjat paumlaumltoumlkset ja lausumat

Muu yhteiskuntashytieteellinen kirjallisuus

Talouden kehitystauml ja elinkeinorakenshyteen muutosta koskeva tilastoshyaineisto

Eduskunnan oikeusshyasiamiehen kannanshyotot ja paumlaumltoumlkset

Viranomaisten vaumlliset kirjeet

Eduskuntakeskustelut kuvaavat sitauml mitkauml arvot ovat olleet esillauml uudistuksia toteutetshytaessa ja miten puolueet ovat suhtautuneet uudistusesityksiin Eduskuntakeskustelut heijastelevat myoumls eri intressiryhmien suhtautumista uudistuksiin Lisaumlksi tarkastelen puolueiden ja eri hallitusten ohjelmia sekauml selvitaumln eri puolueiden terveyspoliittisten tavoitteiden toteutumista Kaikki kehitys ei kuitenkaan tapahdu poliittisten toimijoishyden aloitteesta vaan myoumls virkamiehillauml ja tyoumlmarkkinaosapuolilla on oma roolinsa Siksi hallituksen esitystauml edeltaumlvaumlt komiteanmietinnoumlt ministerioumliden tyoumlryhmien ja toimikuntien esitykset tyoumlmarkkinasopimukset ja jaumlrjestoumljen lausunnot ovat taumlrkeitauml laumlhdeaineistoja Olen myoumls hyoumldyntaumlnyt terveysshy ja sosiaalipoliittista kirjallisuutta Myoumls juridinen aineisto on ollut hyoumldyllistauml etenkin viimeisten vuosikymmenien kehityksen tarkastelussa Tilastotietoja olen hyoumldyntaumlnyt etenkin rakennepoliittishy


sessa funktionalistisen kehityksen tarkastelussa Merkitystauml on myoumls viranomaisten ohjeilla kirjeillauml ja muilla kannanotoilla jotka valaisevat erityisesti yksityiskohtien tulkintaa suurissa muutoksissa ja kaumlaumlnnekohdissa

Tutkimusmenetelmaumlnauml kaumlytaumln kvalitatiivista sisaumlltoumlanalyysia jossa laumlhteenauml on aiemshypi tutkimus sekauml alkuperaumlislaumlhteet kuten eduskuntakeskustelut hallituksen esitykset ja komiteanmietinnoumlt Kvalitatiivisyydellauml tarkoitetaan sitauml ettauml aineiston lukemisen pohjalta on hahmoteltu yleinen kehityslinja ja sitauml havainnollistamaan aineistosta (esim eduskunnan poumlytaumlkirjoista) on valittu kuvaavia naumlytteitauml 1990shy ja 2000shyluvuilshyla olen Kelan toimihenkiloumlnauml myoumls henkiloumlkohtaisesti seurannut terveydenhuollon kehitystauml melko laumlheltauml ja sen pohjalta johtopaumlaumltoumlksissauml esitaumln myoumls henkiloumlkohtaisia vaumlitteitauml ndash onhan taumlmauml vaumlitoumlskirja Henkiloumlkohtaiset mielipiteeni pyrin kuitenkin perustelemaan aiemmin tutkimuksessa esittaumlmaumlni aineiston avulla

24 Tutkimuksen rajaukset

Tutkimusaiheen laajuuden vuoksi on syytauml tehdauml myoumls rajauksia Niistauml keskeisin on se ettauml taloustieteelliset naumlkoumlkulmat eivaumlt paumlaumlosin kuulu taumlmaumln tutkimuksen piiriin Sellainen terveydenhuollon taloustieteellisessauml tutkimuksessa keskeinen asia kuin tehokkuus (efficiency)101 ei taloustieteellisenauml kaumlsitteinauml ole tutkimuksessa mukana Sen sijaan tasashyarvon terveyspoliittisena arvona otan tutkimuksessa huomioon ja myoumls taloustieteessauml keskeiseen osaoptimoinnin kaumlsitteeseen kiinnitaumln huomioshyta terveydenhuollon toimeenpanoa tarkastellessani Osaoptimoinnilla tarkoitetaan sitauml ettauml silloin kun kukin yksittaumlinen toimija pyrkii omalta kannaltaan jaumlrkevaumlaumln tulokseen eli optimoimaan hyoumltynsauml on mahdollista ja jopa todennaumlkoumlistauml ettauml kokoshynaisetu vaarantuu Voidaan olettaa ettauml Suomen terveydenhuollon toteutuksen ollessa kuntakeskeinen ja hajanainen saattaa osaoptimointiin liittyviauml ilmioumlitauml tulla esiin Osaoptimointiin liittyy myoumls rationaalisen toiminnan ongelma shykaumlsite jota sivuan terveydenhuollon kehitystauml tarkastellessani Naumliltauml osin tutkimukseni ammentaa ideoita rationaaliseen valintaan perustustuvasta institutionalismista

Rajaan tutkimustani myoumls siten ettauml kohteena ovat ennen kaikkea yksiloumlkohtaisen sairaanhoidon kehitys joko avopalveluna tai laitoshoitona sekauml avohoitoon laumlheisesti liittyvien hoitomuotojen kuten hammashuollon kehitys Koska avopalveluja anneshytaan Suomessa sekauml julkisesti ettauml yksityisesti ja naumliden ohella toimii myoumls tyoumltershyveyshuolto kaumlsittelen naumliden rinnakkaisten palvelumuotojen ominaispiirteitauml ja myoumls niiden rahoitusta eri aikoina Rajauksen vuoksi monet terveydenhuollon erityisalat ndash kuten kouluterveydenhuolto aumlitiyshuolto ja mielisairaanhoito ndash jaumlaumlvaumlt vaumlhemmaumllle huomiolle tai kokonaan tarkastelun ulkopuolelle Sen sijaan terveyspalveluja tarshyvitsevan kansalaisen naumlkoumlkulma ja kansalaisen oikeudet saada terveyspalveluja eri ajanjaksoina ovat tutkimuksessa mukana Samalla kiinnitaumln huomiota myoumls siihen mitauml mahdollisia esteitauml ja ongelmia kansalaisilla palvelujen saamisessa on ollut

101 Ks naumlistauml kaumlsitteistauml esim LeGrand ym 1992 36ndash64 ja Barr 1998 281


3 kATSAuS SuoMEn TERVEYdEnhuolToon EnnEn ITSEnAumlISYYdEn AIkAA (1860ndash1916) 31 Polun alku 1860ndash1916

Suomen itsenaumlisyyttauml edeltaumlvauml autonomian aika Suomen ollessa osa Venaumljaumln impeshyriumia oli monilta osin merkittaumlvauml tulevan kehityksen ja jopa nykyhetken kannalta Monia itsenaumlisyyden ajan ilmioumlitauml ei voi ymmaumlrtaumlauml ellei tunne maan historiaa enshynen vuotta 1917 Siksi tutkimuksen alussa on syytauml tarkastella niitauml kehityspolkuja jotka alkoivat jo autonomian ajalla Tuolloin terveydenhuoltoon vaikuttivat erityishysesti valtiopaumlivien koolle kutsuminen 1860shyluvulla ja sen seurauksena toteutettu kunnallishallinnon uudistaminen Uusille kunnille tuli vastuu myoumls asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Taumlmauml oli merkittaumlvauml muutos aiemmin kuljettuun polkuun sillauml aiemmin 1800shyluvulla terveydenhuollon keskeinen toimeenpanija oli ollut valtiovalta jota Suomessa edusti keisarin nimittaumlmauml kenraalikuvernoumloumlri ja senaatti Kunnallisen itsehallinnon toteutuessa valtiovalta vetaumlytyi toimeenpanijan roolistaan ja tyytyi paikallisen kehityksen avustajan rooliin sairaalalaitosta lukuun ottamatta Jo 1800shyluvulla syntyivaumlt nykyisen valtionapujaumlrjestelmaumln alkumuodot ja sen avulla valtiovalta saattoi edistaumlauml terveydenhuoltoa kunnallisen kiinnostuksen osoittautuessa vaumlhaumliseksi Jo autonomian ajalla tyoumlpaikkakassoilla oli oma roolinsa erityisesti teollisuustyoumlntekijoumliden terveyskustannusten tasaajana ja ennen itseshynaumlisyyttauml tutkittiin myoumls vakavasti mahdollisuuksia sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi Suomessa Kaikki nykyisen jaumlrjestelmaumln peruselementit olivat siis alkeismuodoissaan jo olemassa tai keskustelun kohteena ennen kuin Suomesta tuli itsenaumlinen valtio

32 Taloudellinen kehitys 1860ndash1916

Tarkasteltaessa Suomen terveydenhuollon kehitysmahdollisuuksia autonomian ajalla rakennepoliittisesta ja funktionalistisesta naumlkoumlkulmasta voidaan todeta ettauml tershyveydenhuollon edistaumlmisen esteenauml oli myoumls elinkeinorakenteen yksipuolisuus ja siitauml seuraava varojen puute Suomessa elinkeinorakenne oli koko autonomian ajan alkutuotantovaltainen ja alussa (kuvio 1 s 46) muiden elinkeinojen osuus oli vielauml hyviin vaumlhaumlinen102 Taumlmauml ei antanut kovin paljon mahdollisuuksia terveydenhuollon kehitystyoumlhoumln Varojen keraumlaumlminen verotuloina palvelujen kehittaumlmiseen on vaikeshyampaa alkutuotannosta kuin palkkatyoumlstauml

Autonomian ajalla bruttokansantuotteen keskeiset tekijaumlt kehittyivaumlt hitaasti (kuvio 2 s 46) kuten naumlkyy vuoden 1900 tilanteesta Keskeiset tekijaumlt olivat vain vaumlhaumln muutshytuneet taumlnauml aikana Vuoteen 1900 tultaessa jalostuksen ja palvelujen osuus oli noussut mutta siitauml huolimatta maashy ja metsaumltalous muodosti vielauml huomattavan osuuden Teollisuuden osuus oli nousemassa mutta kokonaisuutena sen osuus oli vielauml melko vaumlhaumlinen Taumlmaumln vuoksi ei funktionalistisen laumlhestymistavan mukaisia yllykkeitauml

102 Ks Hjerppe 1988 58ndash59 Vuonna 1860 alkutuotannon osuus koko tyoumlvoimasta oli noin 80 prosenttia ks myoumls s 66ndash67 maashy ja metsaumltaloudesta autonomian ajalla

Maatalous Metsaumltalous Koko teollisuus Kauppa Julkinen toiminta Yksityiset henkiloumlpalvelut

Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista 46

teollistumisen aiheuttamien ongelmien ratkaisemiseksi sosiaalishy ja terveyspoliittisin toimin vielauml tuolloin tullut esiin Elinkeinorakenteen paumlaumlpaino oli edelleen maashy ja metsaumltaloudessa ja sen mukaisesti Suomessa vallitsi talonpoikainen ajattelutapa

Kuvio 1 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1860

40

35

30 Maatalous 25 Metsaumltalous 20 Koko teollisuus 15 Kauppa

Julkinen toiminta 10 Yksityiset henkiloumlpalvelut 5

0

Laumlhde Tilastokeskus 2010


0

5

10

15

20

25

30

35

Laumlhde Tilastokeskus 2010 Kuvion keskeiset tekijaumlt edustavat noin 75tauml prosenttia bruttokansantuotteen kokonaisuudesta

Kuvio 3 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash1916 (vuosi 1926 = 100)

Bruttokansantuotteen volyymi-indeksi 90

80

70

60

50

40

30

20

1860

1865

1870

1875

1880

1885

1890

1895

1900

1905

1910

1915



Bruttokansantuotteen merkittaumlvin kasvu (kuvio 3) ajoittui 1800shyluvun viimeiselle vuosikymmenelle ja 1900shyluvulle aina ensimmaumlisen maailmansodan syttymiseen saakka Taumlnauml aikana bruttokansantuotteen volyymi nousi noin nelinkertaiseksi kun sodan syttyminen taas laski bruttokansantuotteen volyymia Laumlhtoumltaso vuonna 1860 oli kuitenkin erittaumlin alhainen sillauml bruttokansantuote oli tuolloin vain viidesosa vuoden 1926 tasosta jolloin bruttokansantuotteen indeksi saavutti 100 pisteen rajan

33 Julkinen terveydenhuolto autonomian aikana

Kun Suomi liitettiin vuonna 1809 osaksi Venaumljaumln keisarikuntaa sisaumlisesti autonomishysena suuriruhtinaskuntana Venaumljaumln tsaari Aleksanteri I lupasi Porvoon valtiopaumlivillauml saumlilyttaumlauml Ruotsin vallan aikaiset lait edelleen voimassa Terveydenhuollon kehittaumlmisshytyouml jatkui siten aiempien lakien pohjalta Autonomian aikana ylintauml hallintovaltaa piti keisarin nimittaumlmaumln kenraalikuvernoumloumlrin johdolla ensin hallituskonselji josta tuli vuonna 1816 Keisarillisen Suomen senaatti Vuonna 1811 perustettiin keisarillisella kuulutuksella uusia keskusvirastoja Ruotsiin jaumlaumlneiden virastojen sijaan Laumlaumlkintaumlhalshylinnosta alkoi vastata laumlaumlkintaumlkollegio jonka nimeksi tuli Collegium medicum Sille kuului sairaanshy ja terveydenhoitoon liittyvaumlt tehtaumlvaumlt Vuonna 1814 sairaalat otettiin kokonaan valtion haltuun ja niiden talous perustui siitauml laumlhtien vahvistettuun tuloshy ja menoarvioon

Alemman tason laumlaumlkintaumlhallinnon jaumlrjestelyt nojautuivat aina 1830shyluvulle saakka piirilaumlaumlkaumlriohjesaumlaumlntoumloumln joka tuolloin uudistettiin103 Uudessa ohjesaumlaumlnnoumlssauml maumlaumlshyritellyt piirilaumlaumlkaumlrin (laumlaumlninlaumlaumlkaumlrin) tehtaumlvaumlt kuuluivat nykykaumlsityksen mukaan ehshykaumlisevaumln terveydenhuollon piiriin Varsinainen sairaanhoito jaumli vaumlhaumllle huomiolle ja piirilaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml oli periaatteessa tarkoitettu alueelliseksi ensisijaisesti yleiseen terveydenhuoltoon suunnatuksi organisaatioksi104 Laajempaan toimintaan ei ollut mahdollisuuksiakaan laumlaumlkaumlreiden vaumlhaumlisen maumlaumlraumln vuoksi105 Paikallisesti laumlaumlkintaumlshytoimen vastuu oli seurakunnilla ja kirkollisilla viranhaltijoilla joilla oli velvollisuus tarpeen vaatiessa antaa laumlaumlkinnaumlllistauml apua106 Kirkolla oli paljon sosiaalisia tehtaumlviauml ja diakoniatyouml oli olennainen osa kirkon toimintaa

Autonomian aikana eniten huomiota kiinnitettiin kulkutauteihin sekauml sukupuolitaushyteihin Resurssit keskitettiin naumliden tautien hoitamiseen muiden sairauksien jaumlaumldessauml vaumlhemmaumllle huomiolle Paikallisesti terveydenhoitoa edistettiin lisaumlaumlmaumlllauml kaumltiloumliden maumlaumlraumlauml Taumlmaumlkin aiheutti kuitenkin talonpoikaisvaumlestoumlssauml paljon vastustusta Tashylonpojat pelkaumlsivaumlt taloudellisten rasitustensa lisaumlaumlntyvaumln mikaumlli terveydenhoitoa

103 Keisarillisen majesteetin armollinen hellip 1832

104 Vauhkonen ym 1978 20

105 Mikaumlli virkavelvollisuudet eivaumlt estaumlneet piirilaumlaumlkaumlrillauml oli velvollisuus yksityisen pyynnoumlstauml antaa taumllle laumlaumlkaumlrinapua Taumltauml varten haumlnen tuli asuinpaikkakunnallaan ilmoittaa missauml haumln kunakin ajankohtana oli tavattavissa (Vauhkonen 1992 211)



paikallisella tasolla alettaisiin tehokkaasti kehittaumlauml107 Epaumlluulo terveydenhuollon aiheuttamia kustannuksia kohtaan hidasti jo tuolloin kehitystauml

Ylintauml valtioelintauml valtiopaumliviauml ei ollut kutsuttu koolle puoleen vuosisataan Muushytos tapahtui 1860shyluvulla jolloin keisari alkoi taas kutsua valtiopaumliviauml koolle ja siitauml laumlhtien valtiopaumlivaumlt kokoontuivat saumlaumlnnoumlllisin vaumlliajoin Valtiopaumlivien eli lainsaumlaumlshydaumlntoumlelimen puuttuessa vahvistui virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeinen asema hallinnossa ja lainsaumlaumldaumlnnoumln toteutuksessa108 Myoumls terveydenhuollon uudistustyoumln avaimet olivat melko suppean virkamiesshy ja asiantuntijapiirin hallussa Ennen valtioshypaumlivien koolle kutsumista keisari antoi esittelystauml asetuksia joita virkamiehet olivat valmistelleet ja virkamiesten asema saumlilyi vahvana valtiopaumlivaumltoiminnan alettuakin Senaatilla oli keskeinen asema valtiopaumlivien paumlaumltoumlsten toteuttamisessa Saumlaumltyvaltioshypaumlivaumlt kokoontuivat ensimmaumlisen kerran puoleen vuosisataan vuonna 1863 jonka jaumllkeen valtiopaumlivaumlt alkoivat kokoontua saumlaumlnnoumlllisesti Valtiopaumlivillauml terveydenhuolshylon puutteet ja tarpeet jaumlrjestelmaumln kehittaumlmisestauml olivat usein kaumlsittelyn kohteena

Vaumlestoumln terveystilanne oli vielauml 1860shyluvulla hyvin huono Terveyspalvelujen saanti oli kaupungeissa riittaumlmaumltoumlntauml maaseudulla laumlhes olematonta Kulkutaudit olivat edelleen suurin terveysongelma ja taumltauml ongelmaa pahensi vuosina 1866ndash1868 Suomea kohdanneet katovuodet Niiden seurauksena maahan tuli suoranainen naumllaumlnhaumltauml Heikentyneen ravintotilanteen myoumltauml kulkutaudit levisivaumlt aiempaa laajemmalle aiheuttaen suurta kuolleisuutta Osin Suomen suureen kuolleisuuteen vaikutti myoumls Suomen yhteiskunnallisten olojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys109 Isorokko ja sen aiheuttamat kuolemat muodostivat suuren ongelman vielauml 1870shyluvun alussa vuonna 1874 isoshyrokko tappoi noin 18 000 henkiloumlauml110

Merkittaumlvauml kaumlaumlnne terveydenhuollon kehityksessauml tapahtui kunnallisen itsehallinnon toteuttamisen yhteydessauml Maaseudulla kuntien itsehallinto toteutettiin vuonna 1865 erottamalla kunnallinen hallinto seurakunnallisesta Taumllloumlin syntyi kunnallisen itshysehallinnon periaate josta heti alusta laumlhtien muodostui hyvin keskeinen instituutio ja kaumlsite suomalaiseen yhteiskuntaan Kunnallinen aumlaumlnioikeus edellytti maaseudulla kuitenkin maanomistusta eikauml naisilla ollut aumlaumlnioikeutta joten kunnan luottamusshy

107 Soikkanen toteaa terveydenhuollon kehityksestauml ennen kuntien itsehallintoa seuraavaa rdquoTerveydenshy ja sairaanhoidossa eli talonpoikaisvaumlestoumln syvauml epaumlluulo uusia rasituksia sekauml uusia ja outoja asioita kohtaan Viranomaisten pitkaumlaikainen painostuskaan ei voinut lannistaa taumltauml vastarintaa Itsehallintoajatuksen sisaumlltouml oli paljolta keskittynyt jyrkkaumlaumln kieltoshyoikeuteen Juuri terveydenshy ja sairaanhoidon alalla sai pitkaumlaumln pyrkiauml esille ajatus ettauml pitaumljaumlnhallinnolla oli taumlllauml kohden laajoja velvollisuuksiardquo (Soikkanen 1966 104)

108 Senaatin enemmistouml koostui aatelisista Talonpoikaisvaumlestoumln mielipiteet tulivat esiin valtiopaumlivaumlkeskusteluissa talonpoishykaissaumlaumldyn puheenvuoroissa Saumlaumltyvaltiopaumlivillauml eivaumlt olleet lainkaan edustettuna maaseudun tilattomat kaupunkien teollisuustyoumlvaumlestouml tai kaupunkien ja maaseudun muu koumlyhauml ja varaton vaumlestouml joten heidaumln mahdollisuutensa vaikuttaa itseaumlaumln koskevaan paumlaumltoumlksentekoon oli hyvin rajattu Alapuro (Alapuro 1985 67) toteaa ettauml saumlaumltylaumlisten selkaumlranshykana oli ylempi virkamiehistouml Kun autonomian alkamisen myoumltauml Suomeen oli perustettu oma keskushallinto alkoi rdquovirkamiessaumlaumldyn ja virkavallan kultainen aikardquo Ylimpaumlaumln virkamiehistoumloumln edenneet aatelittomat saumlaumltylaumliset yleensauml aateloitiin

109 Tiitta 2009 31ndash34

110 Pesonen 1980 267


miehet ja muut paumlaumltoumlksentekijaumlt valittiin vain pienestauml joukosta kunnassa asuvista Kunnan paumlaumltoumlksentekijoumliden asennoitumisesta riippui miten asukkaat terveyspalveshyluja saivat tai olivat saamatta111

Vuoden 1865 kunnallishallintoasetus112 ei vielauml sisaumlltaumlnyt terveydenhuollon jaumlrshyjestaumlmiseen liittyviauml yksiloumlityjauml kunnan tehtaumlviauml tai velvollisuuksia113 mutta se loi puitteet myoumls myoumlhemmaumllle kunnan terveydenhuollolle Uudet kunnat toimivat aluksi pelkaumlstaumlaumln luottamusmiesten varassa ilman vakituista virkamiehistoumlauml eikauml kaupungeissakaan ollut paljon palkattua virkamieskuntaa Verotulot olivat vaumlhaumlisiauml Taumlmaumln vuoksi asukkaiden terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen oli alussa vain moraalinen kehotus uusille kunnan luottamusmiehille kiinnittaumlauml huomiota vaumlestoumln terveyteen Kunnille ei voitu varojen puutteen vuoksi asettaa sitovia velvoitteita terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiselle sillauml todellisia mahdollisuuksia siihen kunnilla ei ollut Kuitenkin uushydessa paikallishallinnon organisaatiossa kunnallislautakunnan tehtaumlvaumlksi tuli myoumls terveydenhuollon valvonnasta huolehtiminen114

Neljaumln vuoden kuluttua kunnallisen itsehallinnon toteutumisesta vuonna 1869 anshynettiin keisarillinen julistus Muodollisesti julistus koski vain kuntien yksityisen saishyraanhoidon kustannuksia mutta asiallisesti se sisaumllsi kannanoton kunnan vastuusta asukkaidensa terveydenhuollosta115 Julistuksen mukaan kuntien tuli itse vastata kaikista sekauml yleisistauml ettauml kulkutautien ja elaumlinruttojen aiheuttamista kustannukshysista joita aiheutui yksityisestauml sairaanhoidosta116 tarpeellisista laumlaumlkkeistauml ja muista toimenpiteistauml Kunnalla oli oikeus kantaa rdquokohtuullinen palkintordquo laumlaumlkkeistauml sekauml muuten annetusta hoidosta ja yllaumlpidosta jos apua saaneilla oli siihen varaa Avustusta kruunun eli valtion rahoista kunnat saivat ainoastaan silloin kun se yleisen koumlyhyyshyden vallitessa naumlhtiin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumln tarpeelliseksi Kunnalle tuli siinauml tapauksessa antaa haumltaumlapuna valtion rahoja

Keisarillinen julistus jota oli pidettaumlvauml lain veroisena saumlaumldoumlksenauml merkitsi kaumlytaumlnshynoumlssauml terveydenhuollon toteutuksen jaumlrjestaumlmisshy ja kustannusvastuun siirtymistauml valshytiolta kunnille Terveydenhuolto katsottiin kuuluvaksi niihin yleisiin asioihin joista kuntien oli huolehdittava Muut kunnalle kuuluvat yleiset asiat olivat koumlyhaumlinhoito ja opetustoimi Naumlin alkoi vaumlhitellen hahmottua kunnan ja valtion vaumllinen vastuunjako

111 Asiat paumlaumltettiin 1800shyluvun loppupuolella vielauml pitkaumlaumln kuntakokouksissa ja varsinainen vaaleilla valittujen valtuustojen muodostaminen sujui hyvin hitaasti huolimatta siitauml ettauml kuvernoumloumlrit painostivat kuntia siirtymaumlaumln vaaleilla valittavaan jaumlrjestelmaumlaumln (Ks kunnallishallinnon muotoutumisesta Soikkanen 1966 215ndash292)


113 Kuitenkin jo vuoden 1865 kunnallishallintouudistuksessa kunnat saivat tehtaumlviauml jotka liittyivaumlt kansakoulutoimeen koumlyhaumlinhoitoon ja terveydenhuoltoon Ylin terveysviranomainen laumlaumlkintaumltoimen ylihallitus edusti voimakkaasti naumlkemystauml jonka mukaan sairaanhoito tuli niin suuressa maumlaumlrin kuin mahdollista saattaa kunnalliseksi asiaksi (Tiitta 2009 34)



116 rdquoYksityisellauml sairaanhoidollardquo tarkoitettiin julistuksessa kaikkea kunnassa annettua sairaanhoitoa


naumlillauml aloilla Seurakunnilla oli ennen kunnallishallinnon uudistusta myoumls terveydenshyhuollollisia tehtaumlviauml jotka siirtyivaumlt nyt kunnille117 Vuoden 1869 julistuksen jaumllkeen valtion velvollisuus oli antaa vain vaumllttaumlmaumlttoumlmintauml tarpeellista haumltaumlapua kunnille Julistuksen tarkempi toimeenpano jaumli kuntien itsensauml paumlaumltettaumlvaumlksi joten taumlssauml tuli jo esiin kunnallisen itsehallinnon keskeinen merkitys terveydenhuollon toteuttamisessa

Vuoden 1869 keisarillisen julistuksen seurauksena Suomeen omaksuttiin paikalshyliseen vastuuseen perustuva fragmentoitunut terveydenhuollon toteuttamistapa Tavallaan taumlmauml keisarillinen julistus on edelleen voimassa koska perusperiaate tershyveydenhuollon toteutuksessa on edelleen sama Julistuksen perussanoma oli se ettauml paumlaumltoumls ylipaumlaumltaumlaumln siitauml annetaanko kunnassa sairaanhoitoa asukkaille vai ei lukuun ottamatta kulkutauteja ja muita erityistapauksia jaumli pitkaumllti kunnan itsensauml paumlaumltettaumlshyvaumlksi118 Julistuksen periaate jonka mukaan hoitoa saaneilta kuntalaisilta voitiin periauml hoidosta ja laumlaumlkkeistauml maksua119 antoi myoumls viitteen maksullisuudesta kunnallisen terveydenhuollon toteuttamisessa

Kaupungeissa kunnallishallinnon uudistus toteutui laumlhes kymmenen vuotta myoumlshyhemmin kuin maalaiskunnissa eli vuonna 1873 Kaupungissa120 aumlaumlnioikeus oli sishydottu porvarioikeuksiin joten aumlaumlnioikeus siellaumlkin kuului vain osalle asukkaista Kaupungeissa ndash toisin kuin maalla ndash yksiloumlkohtaista sairaanhoitoakin oli saatavilla sillauml kaupunginlaumlaumlkaumlreiden tehtaumlvaumlnauml oli huolehtia kaupunkilaisten sairaanhoidosta Kaupunginlaumlaumlkaumlreiden virkojen perustaminen riippui kuitenkin siitauml kiinnostiko kaupungin paumlaumlttaumljiauml panostaa terveydenhuoltoon heillauml ei ollut virkojen perustashymisvelvollisuutta

Kunnallisen terveydenhuollon vastuu kehittyi jatkui vielauml 1870shyluvulla Valtiovalta halusi jatkaa terveydenhuollon hajautusta myoumls rokotusten osalta Siihen asti valtiolla ollut rokotusvastuu haluttiin tuolloin siirtaumlauml kunnille Laumlaumlkintaumltoimen ylihallituksen paumlaumljohtaja Knut Felix von Willebrand teki siirrosta ehdotuksen katsoen121 ettauml kunnat voisivat paumlaumlttaumlauml jopa siitaumlkin rokotettiinko asukkaita vai ei122 Von Willebrandin ehshydotus ei tosin taumlysin toteutunut sillauml rokotusvelvollisuus tuli kuntien tehtaumlvaumlksi vasta 1880shyluvulla ja vastoin paumlaumljohtajan ehdotusta valtion tuli edelleen avustaa kuntia roshy


118 Ks Soikkanen 1966 342 Kuntien itsenaumlisyyden korostamiseksi vuoden 1869 julistuksessa taumlhdennettiin kuntien rdquolaillista oikeutta itse jaumlrjestaumlauml sairaiden hoitoardquo siis liberalismin periaatteiden pohjalta korostettiin kuntien itsemaumlaumlshyraumlaumlmisoikeutta hoidon jaumlrjestaumlmisessauml

119 Terveydenhoidosta ja koumlyhaumlinhoidosta tuli kunnallisen itsehallinnon toteuduttua rinnakkaisia merkittaumlviauml kunnan toimialoja Molemmat toteutettiin kunnallisen itsehallinnon puitteissa Koumlyhaumlinhoidossa avustusmuodoista ja avustuksen maumlaumlristauml paumlaumlttaumlminen oli kuntien omassa harkinnassa eikauml valtio tarkemmin ohjannut kuntia koumlyhaumlinhoitotehtaumlvien toteuttamisessa Periaate oli siis sama kuin terveydenhuollon toteuttamisessa (Ks vuoden 1879 koumlyhaumlinhoitoasetuksesta tarkemmin Hellsten 1993 138ndash146)


121 Pesonen 1980 268

122 Knut Felix von Willebrand nimitettiin laumlaumlkintaumltoimen ylihallituksen paumlaumljohtajan virkaan vuonna 1863 Ks Willebrandin toiminnasta paumlaumljohtajana laajemmin Haatanen ja Suonoja 1992 21 sekauml Tiitta 2009 38ndash45


kotteiden hankkimisessa123 Paumlaumljohtaja Willebrandin ehdotus kuvaa kuitenkin valtioshyvallan ylimmaumln terveydenhuollosta vastaavan virkamiehistoumln mielipiteitauml ja asenteita kunnan ja valtion vastuusta terveydenhuollossa Vastuu terveydenhuollon toteuttashymisesta haluttiin ilmiselvaumlsti siirtaumlauml kokonaan kunnille Keskeisiauml vallankaumlyttaumljiauml Suomen sisaumlisissauml asioissa 1800shyluvun loppupuolella olivat saumlaumldoumlsten toimeenpanosta vastaavat virkamiehet ja heidaumln mielipiteensauml epaumlilemaumlttauml vaikutti myoumls keisarillisen julistuksen sisaumlltoumloumln124 Muutoksesta jolla valtio vapautui vastuusta terveydenhuolshylossa ei kaumlyty laajempaa ja syvaumlllisempaumlauml keskustelua valtiopaumlivillauml komiteoissa tai muissakaan valmistelevissa elimissauml Se kuitenkin aloitti terveydenhuollon toteutukshysen polun joka Suomessa on jatkunut aina vuoteen 2010 saakka Jotain uudistuksia tosin valtiollisellakin tasolla tehtiin jaumlrjestaumlmisvastuun siirtaumlmisestauml huolimatta Vuonna 1878 perustettiin laumlaumlkintoumlhallitus ylimmaumlksi valtiovallan terveydenhoidon viranomaiseksi125 Uudistus paransi keskushallinnon toimintaedellytyksiauml koska uudistuksen jaumllkeen virastossa oli useampia paumlaumltoimisia viranhaltijoita Kunnallisen terveydenhuollon kaumlynnistyminen toi uuden tehtaumlvaumlalueen laumlaumlkintoumlhallitukselle

Paikallisesti kehitys pysaumlhtyi keisarilliseen julistukseen koska kunnat enimmaumlkseen varattomina eivaumlt voineet jaumlrjestaumlauml terveyspalveluja asukkailleen Vuosien 1877ndash1878 valtiopaumlivillauml tehtiin ehdotus piirilaumlaumlkaumlreiden lukumaumlaumlraumln lisaumlaumlmiseksi mikauml kaumlytaumlnshynoumlssauml olisi merkinnyt valtion roolin vahvistamista Senaatti ei kuitenkaan suostunut panemaan toimeen valtiopaumlivien ehdotusta koska piirilaumlaumlkaumlrin tehtaumlvaumlnauml oli yleinen terveydenhoito ja vasta toissijaisesti asukkaiden sairaanhoito126 Keskustelu terveyshydenhoidosta ja erityisesti sen heikosta tasosta jatkui edelleen vuoden 1885 valtiopaumlishyvillauml127 ja vielauml vuosisadan vaihtumisen jaumllkeen viimeisillauml saumlaumltyvaltiopaumlivillauml tehtiin ehdotuksia erityisesti maaseudun terveydenhuollon parantamiseksi Syynauml oli se ettauml kunnat olivat hyvin hitaasti alkaneet hoitaa 1860shyluvulla saumlaumldettyauml velvollisuuttaan asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml

Senaatti asetti vuonna 1874 komitean professori Otto Hjeltin johdolla laatimaan ehdotusta yleistauml terveydenhoitoa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln aikaan saamiseksi Koshy

123 Pesonen 1980 267ndash273

124 Heikki Ylikangas kuvaa taumltauml muutosta nasevasti rdquoVastaus siihen miksi kuntauudistukseen kaumlytiin on helppo antaa mikaumlli se annetaan tarkkaamalla kuntien tosiasiallista tehtaumlvaumlkenttaumlauml 1800shyluvun jaumllkipuoliskolla Ne huolehtivat karkeshyasti jaotellen neljaumlstauml asiasta koumlyhistauml kansakoulusta lainajyvaumlstoumlistauml (asetus 1857) ja terveydenhoidosta Kaikki neljauml keskeistauml toimintamuotoa liittyvaumlt paljon laumlheisemmin liikavaumlestoumlongelmaan kuin kapitalismiin tai teollistumiseen Korkeat itsehallinnolliset periaatteet ja niiden ylistely kansanvallan laajentumisena paljastuvat taumlssauml valossa ytimeltaumlaumln poliittiseksi propagandaksi jolla valtiovalta silasi menestykselliset ponnistelunsa siirtaumlauml sosiaalista taloudellista ja koushylutuksellisia rasituksia valtiolta maaseuturahvaan kannettavaksi Vapautuneet resurssit kaumlytettiin sitten teollistumisen edellytysten parantamiseen Maaseudulla odotti talonpoikien huoltama tyoumlvoimareservi aikaa jolloin yritystoiminta sitauml tarvitsirdquo (Ylikangas 2007 153)


126 Pesonen 1980 264

127 Tuolloin esitettiin pappisshy ja talonpoikaissaumlaumldyssauml kaikkiaan kuusi yleisluonteista anomusehdotusta sairaanhoidon lisaumlaumlmiseksi maaseudulla (Vauhkonen 1992 221)


mitea laati asetusehdotuksen128 Monien vaumllivaiheiden jaumllkeen terveydenhoitoasetus annettiin 22121879129 ja naumlin ensimmaumlisen kerran terveydenhuoltoa jaumlrjestettiin koko maata koskevalla yhtenaumlisellauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml130 Asetuksessa saumlaumldettiin aiemshypaa tarkemmin kunnallisten viranomaisten velvollisuuksista yleisen terveydenhoidon (mutta ei yksiloumlkohtaisen sairaanhoidon) jaumlrjestaumlmisessauml Kuitenkin maaseudulla asetuksen velvoitteet oli muotoiltu vaumlljemmin kuin kaupungissa eikauml vuoden 1879 asetus sisaumlltaumlnyt saumlaumlnnoumlksiauml varsinaisesta sairaanhoidosta Asetus keskittyi laumlhinnauml yleiseen terveydenhuoltoon ja ympaumlristoumln terveellisyyteen kulkutautien ehkaumlisemisen ja rokotussaumlaumlnnoumlsten ohella Terveydenhuollon valvonta ja toimeenpano uskottiin kunnallislautakunnalle jonka jaumlsenet olivat yksinomaan luottamushenkiloumlitauml131

Kunnan vastuu asukkaittensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml vakiintui asetukshysen myoumltauml koska nyt ensimmaumlisen kerran kunnalle annettiin terveydenhuoltoon liittyviauml yksiloumlityjauml tehtaumlviauml Paikallisten paumlaumlttaumljien mielipide ei kuitenkaan ollut kypsynyt niihin toimenpiteisiin ja rajoituksiin joita asetus sisaumllsi ja kaumlytaumlnnoumlssauml terveydenhoitoasetuksen saumlaumlnnoumlkset jaumlivaumlt maaseudulla toteuttamatta Asetus jaumli enemmaumlnkin periaatteelliseksi yritykseksi koordinoida ensimmaumlisen kerran Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml132 Vuosisadan lopulla tyoumlskennellyt komitea ehdottikin uutta terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml jota ei kuitenkaan toteutettu133

Terveydenhuollon edistyminen oli 1800shyluvun loppupuolella verkkaista Kehityksen hitauden syynauml ei kuitenkaan ollut niinkaumlaumln lainsaumlaumldaumlnnoumln puute vaan pikemminkin asenteiden vanhoillisuus asiantuntijoiden vaumlhaumlisyys sekauml taloudellisten voimavarojen niukkuus134 Autonomian ajan ehkauml merkittaumlvin yritys terveydenhuollon kehittaumlmishyseksi tehtiin vuoden 1885 valtiopaumlivillauml jolloin valtiopaumliville kokoontuneet saumlaumldyt yksimielisellauml paumlaumltoumlksellauml tekivaumlt hallitsijalle anomuksen maaseudun sairaanhoitoshyolojen parantamiseksi Keisari pyysi senaatilta lausuntoa anomuksesta ja senaatti antoi laumlaumlkintoumlhallituksen tehtaumlvaumlksi laatia ehdotus maaseudun sairaanhoitoshyolojen jaumlrjestaumlmiseksi koko laajuudessaan Ehtona oli kuitenkin se ettauml muutoksien oli tashy

128 Komitea aloitti tyoumlnsauml syksyllauml 1875 ja otti ensimmaumliseksi kaumlsiteltaumlvaumlkseen kuppatautia ja sen ehkaumlisemistauml koskevat asiat mutta taumlltauml osin komitean ehdotuksia ei toteutettu (Hjelt 1873) Komitea ryhtyi sen jaumllkeen kaumlsittelemaumlaumln yleisen terveydenhoidon jaumlrjestaumlmiseen liittyviauml kysymyksiauml


130 Vuonna 1879 annettiin myoumls vaivaishoitoasetus jossa kunnat velvoitettiin avustamaan vain tyoumlkyvyttoumlmiauml ja sairaita vanhuksia ja alaikaumlisiauml Avustusmuodoista paumlaumlttaumlminen jaumltettiin paumlaumlosin kuntien oman harkinnan varaan Myoumls omaisten huoltovelvollisuutta laajennettiin Koumlyhaumlllauml ei enaumlauml ollut oikeuksia suhteessa kuntaan ja avunsaanti johti ehdottomaan holhouksenalaisuuteen eikauml valitusoikeutta tehdyistauml paumlaumltoumlksistauml ollut Uusi asetus oli huomattavasti ankarampi koumlyhiauml kohtaan kuin aiempi vuoden 1852 asetus koska aiemmin koumlyhillauml oli ollut oikeus saada seurakunnalta apua tyoumltauml vastaan ja vaivaisavun anojilla oli ollut oikeus valittaa kuvernoumloumlrille heitauml koskevista paumlaumltoumlksistauml (Ks Jaakkola ym 1994 56ndash62)

131 Keisarillisen majesteetin armollinen hellip 1879 10ndash25 sect

132 Kaupungeissa asetuksen seurauksena perustettiin erityisiauml terveystarkastajien (ensimmaumlinen Poriin 1880) tai terveysshypoliisin (Helsinkiin 1884) virkoja Suurissa kaupungeissa terveydelliset olot alkoivat parantua uusien desinfiointimeshynetelmien ansiosta Kaupunkeihin rakennettiin viemaumlreitauml likamaita kalkittiin ja veden laatuun kiinnitettiin huomiota (Tiitta 2009 47) Asetuksella oli siis jonkin verran vaikutusta kaupunkien toimintaan

133 KM 18966

134 Forsius 1989


pahduttava vaumlhitellen ja paumlaumlasiassa kuntien omien toimenpiteiden kautta sekauml valtiolle niin vaumlhin kustannuksin kuin mahdollista Laumlaumlkintoumlhallituksen esitys valmistui vuonna 1889 Sen mukaan laumlaumlkaumlrinhoito maaseudulla olisi edullisimmin korjattavissa valtion ja kuntien yhteistoiminnalla135 Laumlaumlkintoumlhallitus ei kuitenkaan tehnyt yhtaumlaumln ehdotusta vaan kehotti komiteaa tutkimaan asiaa edelleen136 Taumlmaumln jaumllkeen tyoumlskenshyteli ns Relanderin komitea joka ehdotti mietinnoumlssaumlaumln vuonna 1892 kunnanlaumlaumlkaumlshyrijaumlrjestelmaumln vakinaistamista Kunnanlaumlaumlkaumlreitauml tosin oli jo kunnan viroissa mutta jaumlrjestelmauml oli taumlysin saumlaumlntelemaumltoumln Komitea katsoi ettauml piirilaumlaumlkaumlreitauml lisaumlaumlmaumlllauml ei ongelmia voitu poistaa137 Esitykset eivaumlt kuitenkaan johtaneet toimenpiteisiin koska senaatti ylimpaumlnauml hallintoviranomaisena pysyi passiivisena138 Vuonna 1894 senaatti asetti kolmen jaumlsenensauml toimikunnan kaumlsittelemaumlaumln asiaa mutta toimikunta ei tehnyt ehdotuksia

Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml alkoi kaumlytaumlnnoumlssauml vuonna 1883 ensimmaumlisten kunnanshylaumlaumlkaumlreiden aloitettua viroissaan Koska jaumlrjestelmauml syntyi ilman lainsaumlaumldaumlnnoumlllistauml pohjaa poikkesivat palvelujen laatu ja maumlaumlrauml huomattavasti toisistaan eri paikkakunshynilla139 Kunnanlaumlaumlkaumlreiden tulonmuodostuksessa oli paljon yksityisen toiminnan piirteitauml Kunta maksoi vain peruspalkan ja paumlaumlosan tuloistaan kunnanlaumlaumlkaumlri sai potilailta perityistauml maksuista Puutteistaan huolimatta kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml oli kuitenkin edistysaskel verrattuna valtion yllaumlpitaumlmaumlaumln piirilaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlaumln jonka toteutus oli jaumlaumlnyt puolinaiseksi ja jota ei haluttu kehittaumlauml

Valtionapujaumlrjestelmauml tuli voimaan 1880shyluvulla kun kunnat saivat valtionapua kunnanlaumlaumlkaumlrien palkkaamiseen140 Alussa jaumlrjestelmauml oli harkinnanvarainen mutta vuoden 1885 valtiopaumlivillauml se vakiinnutettiin Valtio voi myoumlntaumlauml yksityisille kunnille rahashyapua kunnanlaumlaumlkaumlrin palkkaamiseksi sekauml sairastupien perustamiseksi141 Sen sijaan valtionapua ei saanut myoumlntaumlauml kaupunkilaumlaumlkaumlreiden palkkaamiseen Vaumlshyhitellen kunnanlaumlaumlkaumlreiden maumlaumlrauml alkoi lisaumlaumlntyauml mutta vielauml 1900shyluvun alussa heidaumln asemansa oli hyvin vakiintumaton Laumlaumlkaumlrit palkattiin vain maumlaumlraumlajaksi eikauml uudelleenvalinta maumlaumlraumlajan jaumllkeen ollut lainkaan varmaa142 Valtionapu sille



137 KM 18928

138 Senaatin siviilitoimituskunnan esittelijauml T J Aminoff arvosteli lausunnossaan kaumlrkevaumlaumln saumlvyyn komitean ehdotuksia Haumln ei mm hyvaumlksynyt kunnanlaumlaumlkaumlrin viran muuttamista vakinaiseksi ja myoumls muilta osin haumln loumlysi ehdotuksista paljon moitittavaa Aminoff ehdotti asian alistamista keisarin ratkaistavaksi kokonaisuudessaan (Pesonen 1980 402)

139 Vauhkonen 1992 224ndash225

140 Viitasaaren ja Juvan kunnat anoivat ensimmaumlisinauml valtionavustusta laumlaumlkaumlrin palkkaukseen mutta senaatti hylkaumlsi hakemukset

141 Valtiopaumlivien paumlaumltoumlksen mukaan valtion varoista voitiin kunnille myoumlntaumlauml avustusta laumlaumlkaumlrin palkkaukseen enintaumlaumln 2 000 markkaa vuodessa Samalla myoumlnnettiin avustusta myoumls sairastupien rakentamiseen ja yllaumlpitoon Valtiopaumlivillauml viitattiin siihen ettauml avusta huolimatta monikaan kunta tuskin ottaisi laumlaumlkaumlriauml koska kunnat olivat jo niin raskaasti verotettuja ja koska nimenomaan naumlissauml asioissa ilmeni rdquovanhoillashyolijuusrdquo eli konservatiivisuus (Soikkanen 1966 344)

142 Valtionapu suosi taloudellisilta voimavaroiltaan vahvoja kuntia Osittain taumlstauml syystauml kunnanlaumlaumlkaumlrin virkojen perusshy


asetettuine lukuisine ehtoineen rajoitti pitkaumln aikaa valtion osallistumista paikallisen terveydenhuollon kehittaumlmiseen

Myoumls velvoite sairaaloiden perustamisesta ja yllaumlpidosta siirtyi periaatteessa vuoden 1869 julistuksessa kunnille Periaate oli kuitenkin mahdotonta toteuttaa ja siksi valtionsairaalat jatkoivat edelleen toimintaansa143 1800shyluvun loppupuolelle saakka sairaalalaitos kehittyi vailla kokonaissuunnitelmaa paikallisten aloitteiden pohjalta Vuoden 1869 julistuksella oli kuitenkin se vaikutus sairaalalaitokseen ettauml laumlaumlkintoumlshyylihallitus vastusti esityksiauml uusien valtion sairaaloiden perustamiseksi viitaten julisshytuksen periaatteeseen kunnan vastuusta terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml144 Koska kuntien talous oli heikko ei sairaaloita kuntien toimesta perustettu145 Valtio tavallaan rdquovapaaehtoisestirdquo perusti ja yllaumlpiti yleisiauml sairaaloita vielauml 1800shyluvun loppupuolella mutta ei ottanut niistauml taumlyttauml vastuuta niiden huonon kunnon vuoksi146

Sairaaloita voivat perustaa muutkin tahot kuin valtio ja kunta Myoumls yksityisin varoin perustettiin sairaaloita kuten Finlaysonin vuonna 1893 Tampereella tyoumlntekijoumlilshyleen perustama sairaala147 Sairaalalaitos eteni siis sekauml valtion kuntien ettauml suurten tyoumlnantajien toimesta mutta kokonaisvaltainen kehittaumlmissuunnitelma puuttui Kunnanlaumlaumlkaumlreiden maumlaumlraumln vaumlhitellen lisaumlaumlntyessauml148 alkoivat maalaiskuntien ns

taminen kehittyi alueellisesti epaumltasaisesti 1800shyluvun loppuun mennessauml ei PohjoisshySuomeen ollut perustettu yhtaumlaumln kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaa (Niemivuo 1976 34)

143 Ks Pesonen 1980 66ndash73 ja 91ndash115

144 Laumlaumlkintoumlylihallitus ilmaisi kantansa erityisen selvaumlsti lausunnossaan jonka se antoi vuonna 1898 Vaasan laumlaumlnin maahershyran ehdotuksen johdosta valtion kolmannen yleisen sairaalan perustamisesta laumlaumlniin Lausunnossa yhdyttiin maaherran naumlkemykseen siitauml ettauml Vaasan laumlaumlninsairaala oli erittaumlin huonossa kunnossa mutta siitauml huolimatta ei uutta valtion sairaalaa pitaumlisi rakentaa vaan sairaalalaitosta olisi kehitettaumlvauml kunnallisia sairaaloita perustamalla Lausunnon mukaan laumlaumlkintoumlhallitus on useammin kuin kerran huomauttanut siitauml periaatteellisesti taumlrkeaumlstauml seikasta ettauml rdquosairaanhoito niin suuressa maumlaumlrin kuin mahdollista tehdaumlaumln kunnalliseksi asiaksirdquo Laumlaumlkintoumlhallitus sanoi noudattaneensa taumltauml periaatetta ehdotettaessa avustusta kunnallisille sairastuville ja myoumls useampien kuntien yhteisille mielisairaaloille Ajankohta ei kuitenkaan ollut sopiva tavoitteen toteuttamiseksi kokonaisuudessaan Valtio oli huolehtinut sairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml maaseudun vaumlestoumllle yleisissauml sairaaloissa ja niin oli pakko menetellauml vielauml pitkaumlaumln sillauml mahdollisuudet kunnallishallinnon kehittaumlmiseen laumlhitulevaisuudessa niin ettauml kunnat itse vaikkapa valtion tuella voisivat ottaa kyseisen hallintoalan hoitaakseen eivaumlt vielauml olleet olemassa (Pesonen 1980 589)

145 Nimenomaan sairaanhoidon kohdalta todettiin 1800shyluvun lopulla etteivaumlt pienet kunnat kyenneet palkkaamaan kunnanlaumlaumlkaumlriauml eivaumltkauml ennen kaikkea perustamaan sairaalaa Taumlmaumln takia ruvettiin korostamaan suuren kunnan etuja (Soikkanen 1966 347)

146 Esimerkiksi vuotta 1896 koskevassa tarkastuskertomuksessa laumlaumlkintoumlylihallituksen paumlaumljohtaja Salzman antoi Tampeshyreen yleisestauml sairaalasta erittaumlin masentavan kuvan Varsinaisen lasarettiosaston lisaumlksi oli sairaalan yhteydessauml myoumls 50 potilaalle tarkoitettu ylimaumlaumlraumlinen kuppala Salzman piti mahdottomana jatkaa toimintaa niin huonossa kunnossa olevassa sairaalassa Haumln ehdotti joko suoritettavaksi perustavanlaatuisia korjauksia ja lisaumlrakennusten rakentamista tai mieluiten kokonaan uuden sairaalan rakentamista Tampereelle Ehdotusta ei hyvaumlksytty joskin sairaalassa tehtiin joitakin muutoksia Kahta vuotta myoumlhemmin vuonna 1898 paumlaumljohtaja Salzman tarkasti Helsingin yleisen sairaalan ja totesi paumlaumlosin sairaalan rakennusten olleen niin huonossa kunnossa ettauml lisaumlrakennusten ja muutostoumliden avullakaan niitauml ei voitu saada ajan vaatimusten mukaisiksi (Pesonen 1980 425ndash426)

147 Tehtaat palkkasivat myoumls omia laumlaumlkaumlreitauml ensimmaumlisenauml Fiskarsin ruukki vuonna 1860 Toiseen maailmansotaan saakka tehtaanlaumlaumlkaumlrit toimivat nimenomaan tehdasyhdyskunnan laumlaumlkaumlreinauml (Kettunen 1994 68)

148 Vuoden 1901 lopussa oli maassamme 401 laillistettua laumlaumlkaumlriauml joista naispuolisia kuusi Lisaumlksi oli 13 laumlaumlkaumlriauml joilla ei ollut Suomen kansalaisuutta Asukasmaumlaumlraumlaumln suhteutettuna oli yksi laumlaumlkaumlri 6 500 asukasta kohden


sairastuvat (kunnansairaalat) kuitenkin lisaumlaumlntyauml ja naumlin uusille kunnanlaumlaumlkaumlrit saattoivat antaa aiempaa monipuolisempaa hoitoa Kuitenkin kunnan yllaumlpitaumlmauml saishyraalalaitos kehittyi alussa hitaasti149 1800shyluvun diskurssia kuvaa se ettauml huolimatta kunnan vastuusta asukkaidensa terveydenhuollosta kuntatasolla sairaanhoito sai kunnallishallinnossa osakseen vain vaumlhaumln huomiota ja siihen kaumlytettyjen menojen osuus kuntien menoarviossa jaumli vaumlhaumliseksi150

1900shyluvun ensimmaumlisellauml vuosikymmenellauml hyvaumlksyttiin valtiollisella (mutta ei vielauml kunnallisella) tasolla yleinen ja yhtaumllaumlinen aumlaumlnioikeus ja saumlaumltyvaltiopaumlivaumlt muuttuivat yksikamariseksi eduskunnaksi vuonna 1906 Muutos antoi mahdollisuudet rdquoalhaalta paumlinrdquo tuleville politiikkaideoille ja samaan aikaan puolueet alkoivat muodostua Sosialidemokraattinen puolue paumlaumltti jo vuonna 1899 asettaa tavoitteekseen makshysuttoman terveydenhuollon ja Forssan puolueohjelmassa vuonna 1903 vaadittiin terveydenhoitoa sekauml valtion ettauml kuntien asiaksi mikauml viittaa pyrkimykseen vastuun jaosta kuntien ja valtion vaumllillauml Lisaumlksi puolue vaati siis maksutonta terveydenhuoltoa jo polun alkuvaiheessa151

Ennen vuotta 1917 eduskunta ei pystynyt edistaumlmaumlaumln terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnshytoumlauml Vaikka valtiopaumlivillauml keskusteltiin terveydenhuollon puutteista vilkkaasti eivaumlt siellauml tehdyt aloitteet johtaneet kaumlytaumlnnoumln toteutukseen Vuosien 1908ndash1909 valtioshypaumlivillauml tehtiin aloite koko laumlaumlkintaumlshy ja sairaanhoitojaumlrjestelmaumln uudelleen organisoishymisesta Taumlmaumln johdosta eduskunta hyvaumlksyi vuonna 1909 anomuksen toimenpiteistauml uudistusten aikaansaamiseksi Senaatti kieltaumlytyi kuitenkin toimenpiteistauml152 Ongelshymaksi asioiden edistaumlmiselle muodostui ennen itsenaumlistymistauml myoumls se ettauml keisari jaumltti usein eduskunnassa hyvaumlksytyt lait vahvistamatta joskaan terveydenhuoltoa koskevaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml ei saatu eduskunnassa edes kaumlsittelyyn senaatin passiivisen asenteen vuoksi Terveysasioiden vaatima pitkaumljaumlnteinen lainsaumlaumldaumlntoumltyouml olisi ollut joka tapauksessa vaikeaa myoumls sen vuoksi ettauml keisari usein hajotti eduskunnan153

Terveydenhoidon saumlaumlntelyssauml edettiin kuitenkin lakia alemmalla tasolla sillauml vuonshyna 1901 kunnanlaumlaumlkaumlrien tehtaumlvien maumlaumlrittely taumlsmaumlllistyi Laumlaumlkintoumlhallitus laashyti tuolloin kunnanlaumlaumlkaumlreiden malliohjesaumlaumlnnoumln Taumlstauml tehtaumlvien taumlsmennyksestauml

149 Ajatus kunnansairaalasta tuli esille vuonna 1879 jolloin keskusteltiin sairastupien perustamisen hyoumldyllisyydestauml ja siitauml miten tupien perustamista voitaisiin edistaumlauml (Tiitta 2009 48)

150 Soikkanen 1966 536

151 Hellsten 1993 156 ja Kairamo 1982 54ndash56 Sosialidemokraattinen puolue otti maksuttoman terveydenhuollon tavoitshyteekseen Forssan puoluekokouksessa joka pidettiin 17ndash2081903 (Ks Toisen Suomen Tyoumlvaumlen hellip 1973 163ndash164) Kokouksessa terveydenhoidosta keskusteltiin hyvin vaumlhaumln eikauml terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapaan otettu kantaa Kokouksen hyvaumlksymaumln ohjelman mukaan rdquososiaalidemokraattisen puolueen laumlhimpinauml vaatimuksina ovat ndash ndash Tershyveydenhoito valtion ja kuntien asiaksi Maksuton laumlaumlkaumlrinapu ja laumlaumlkkeet sekauml synnytysapu Maksuton hautausrdquo


153 Ennen itsenaumlistymistauml tyoumlelaumlmaumlaumln liittyvaumlt lakiesitykset olivat kuitenkin eduskunnassa vilkkaan kaumlsittelyn kohteena Sosiaalipolitiikkaan liittyneet uudistukset kilpistyivaumlt Venaumljaumln hallitusvaltaan Hallitsijan vahvistusta vaille jaumlivaumlt eduskuntashyaloitteiden pohjalta valmiiksi saadut lait tyoumlnvaumllityksestauml (1911) tyoumlntekijoumliden tapaturmavakuutuksesta (1912) tyoumlriitojen sovittelusta (1913) yritysten tyoumlsaumlaumlnnoumlistauml (1913) ja tyoumlttoumlmyyskassoista (1914) (Kalela 1989 39)


huolimatta terveydenhuolto kunnissa eteni hitaasti sillauml halukkuus panostaa tershyveydenhuoltoon oli vaumlhaumlinen154 Taumlysin pysaumlhtynyt tilanne ei kuitenkaan ollut sillauml vuonna 1906 asetettiin uusi komitea tutkimaan maaseudun laumlaumlkintaumloloja Komishytean puheenjohtajaksi maumlaumlraumlttiin laumlaumlkintoumlhallituksen entinen paumlaumljohtaja Fredrik Salzman155 Komitea jaumltti mietintoumlnsauml vuonna 1908156 ja se sisaumllsi asetusehdotukset piirilaumlaumlkaumlreistauml kunnanlaumlaumlkaumlreistauml maaseudun sairaaloista sekauml PohjoisshySuomen aluelaumlaumlkaumlrin viroista Erityisen merkittaumlvaumlauml ehdotuksissa oli se ettauml komitea ehdotti kunnanlaumlaumlkaumlrien palkkaamista virkaansa vakinaisesti jolloin kunnanlaumlaumlkaumlreiden siihen asti heikko ja epaumlvarma asema olisi vahvistunut ja vakiintunut Kaikki laushysunnonantajat kannattivat komitean esityksiauml mutta senaatti vastusti niitauml eikauml ehdotettua lainsaumlaumldaumlntoumlauml viety eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi Toimeenpanevien virkashymiesten kanta voitti jaumllleen Aiemmin 1890shyluvulla terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntouml oli kilpistynyt senaatin haluttomuuteen toteuttaa saumlaumltyjen valtiopaumlivillauml esittaumlmaumlauml yksimielistauml tahtoa ja jopa hallitsijan sen perusteella senaatille antamaa tehtaumlvaumlauml Sama toistui jaumllleen ensimmaumlistauml maailmansotaa edeltaumlvinauml vuosina Terveydenhuolto ei merkittaumlvaumlsti edennyt Suomen itsenaumlistyttyauml ja kehitystauml hidasti myoumls vuonna 1914 alkanut ensimmaumlinen maailmansota

34 Tyoumlpaikkakassatoiminta ja pyrkimys sairausvakuutukseen

Teollistuminen eteni 1800shyluvun lopulla Suomeen syntyi tehdasyhteisoumljauml joissa tyoumlvaumlenliikkeen uudet ajatukset alkoivat elaumlauml Saksan esimerkin mukaisesti157 Suoshymessakin oli tahoja jotka jo 1900shyluvun alussa pyrkivaumlt toteuttamaan sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln Saksan kanslerin Bismarckin mallin mukaisesti Kaumlytaumlnnoumlssauml taumlmauml ilmeni mm keskinaumliseen apuun perustuvien tyoumlpaikkakassojen syntymisenauml Useissa tapauksissa myoumls tyoumlnantajat avustivat tyoumlpaikkakassoja Vuonna 1897 annettiin asetus tyoumlntekijoumliden apukassoista Taumlmauml koski kuitenkin vain kassojen valvontaa ja niille asetettavia saumlaumlntoumljauml Valtio ei siis avustanut kassoja vaan ne toimivat yksinshyomaan tyoumlntekijoumliltauml keraumlttaumlvillauml maksuilla tyoumlnantajien osallistuessa vaihtelevasti kassojen yllaumlpitoon Taumlstauml huolimatta apukassatoiminta muodosti toisen kanavan kunnan vastuulla olevalle terveydenhuollolle Jo tuolloin alkoi tulla esiin rinnakshykainen ja osin rdquopaumlaumlpolustardquo riippumaton kehitys terveydenhuollon rahoituksessa Ruotsissa158 Norjassa ja Saksassa tyoumlpaikkakassat olivat jo pitkaumlaumln olleet merkittaumlvauml

154 Varsin yleistauml oli ettauml kuntakokouksissa terveydenshy ja sairaanhoidon tarve mitaumltoumlitiin fatalistisella katsomuksella rdquolaumlaumlkaumlri eikauml muukaan voi auttaa jos niin on sallitturdquo (Soikkanen 1966 347)

155 Fredrik Salzman toimi laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtajana vuosina 1890ndash1902 ja tyoumlskenteli koko paumlaumljohtajakautensa ajan aktiivisesti terveydenhoitoshyolojen parantamiseksi (ks Salzmannin toiminnasta paumlaumljohtajana Tiitta 2009 60ndash63)

156 KM 19087

157 Niemelauml 1994 146

158 Ruotsissa sairausvakuutus saumlilyi vapaaehtoisena 1920shyluvulle tultaessa joskin sairauskassojen merkitys jaumlsentensauml turvaajana oli paljon suurempi kuin Suomessa Toisin kuin Suomessa Ruotsin valtio avusti sairauskassoja ja kassojen antama turva oli niin kattava ettauml Ruotsissa ei ollut paineita muuttaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vapaaehtoisesta pakolliseksi Sairaskassojen merkitys edelleen kasvoi 1930shyluvun alussa tehdyn Saltsjoumlbadenin sopimuksen jaumllkeen Tuolloin Ruotsissa tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt tunnustivat toisensa sopimuskumppaneina ja alkoivat sopimusteitse rakenshy


osa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapaa ja jaumlrjestelmauml alkoi vaumlhitellen Suomessakin elaumlauml kunnallisen terveydenhuollon rinnalla

Apukassat olivat kuitenkin vielauml hyvin kaukana varsinaisesta sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumlstauml Ne olivat vapaaehtoisuuteen perustuvia laumlhinnauml tehtaissa toimivia kassoja joiden jaumlsenmaumlaumlrauml oli pieni Kassat avustivat jaumlseniaumlaumln sairauden sattuessa siten kuin kunkin kassan saumlaumlnnoumlissauml oli maumlaumlraumltty159 Vuoden 1897 apukassashyasetus ei koskenut edes kaikkia tuolloin toimivia kassoja160 Asetusta pyrittiin varsin pian saumlaumltaumlmisenshysauml jaumllkeen uudistamaan mutta lainsaumlaumldaumlnnoumln valmistelu vei aikaa laumlhes viisitoista vuotta Vasta vuonna 1911 tyoumlvaumlenlainsaumlaumldaumlntoumlauml tarkastamaan asetettu komitea antoi mietintoumlnsauml161 Komitea halusi Suomen pysyvaumln mukana kansainvaumllisessauml kehitykshysessauml ja ehdotti sairausvakuutuslakia joka perustui pakolliseen palkkatyoumlssauml olevien vakuuttamisvelvollisuuteen Ehdotuksessa laumlhdettiin siis rakentamaan osittaista vain palkkatyoumltauml koskevaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml kuten muissakin jaumlrjestelmaumln omaksuneissa maissa162 Sairausvakuutus edellyttaumlauml varojen keraumlaumlmistauml etuuksien maksamiseksi Varojen keraumlaumlminen muilta kuin palkkatyoumlntekijoumliltauml saattaa ainashykin alussa olla ongelmallista Siksi on ymmaumlrrettaumlvaumlauml ettauml vakuutusjaumlrjestelmaumln omaksuneet maat ovat useimmiten edenneet asteittain aloittaen jaumlrjestelmaumln vain palkkatyoumlntekijoumlistauml Kuitenkin eraumlissauml maissa esimerkiksi Ruotsissa jaumlrjestelmaumlt kehittyivaumlt rinnakkain Taulukossa 3 esitetaumlaumln terveydenhuollon eri mallien kehittyshyminen 1800shyluvun lopulla jaumlrjestelmaumlltaumlaumln Suomea laumlhellauml olevissa maissa

Taulukko 3 Terveydenhuoltojaumlrjestelmien muotoutuminen eraumlissauml jaumlrjestelmaumlltaumlaumln Suomea laumlhellauml olevissa maissa

vuoteen 1900 mennessauml

pakollinen sairausvakuutus (bismarckilainen malli)

Vapaaehtoinen sairausshyvakuutussairauskassat

Julkinen terveydenshyhuolto vapaaehtoinen kassajaumlrjestelmauml jonka kattavuus oli pieni

Julkinen terveydenhuolto ilman sairausvakuutusta

Saksa Itaumlvalta-Unkari Norja Ranska Hollanti Ruotsi Tanska Venaumljauml Iso-Britannia

taa yhteiskuntaa jossa myoumls terveysturva oli keskeisellauml sijalla (European Observatory on Health Care Systems and Policies)

159 Tehdaskassat olivat jo 1880shyluvun lopussa suurin kassaryhmauml Niiden jaumlsenistoumln osuus oli yli kolme neljaumlsosaa kaikista kassoihin kuuluvista Ne olivat myoumls avustuslajeiltaan monipuolisimpia sillauml ne myoumlnsivaumlt yleisesti sairausshy ja hautashyusavustuksia sekauml elaumlkkeitauml (Ks ensimmaumlisistauml kassoista Jaakkola ym 1994 149ndash158)


161 KM 190717 C Nimestaumlaumln huolimatta taumlmauml komiteanmietintouml ilmestyi vasta vuonna 1911

162 Esimerkiksi Norjassa vuonna 1909 hyvaumlksyttiin pakollinen sairausvakuutuslaki jota muutettiin merkittaumlvaumlsti vuonna 1915 Pakollisen sairausvakuutuksen alaisia olivat palkkatyoumllaumliset sekauml julkisessa ettauml yksityisessauml palveluksessa Saishyrausvakuutus laumlhti siis Norjassa liikkeelle osittaisena vain palkkatyoumlntekijoumlitauml koskevana eikauml universaalisena koko kansaa koskevana (European Observatory on Health Care Systems and Policies)


Komiteanmietintouml vuodelta 1911 sisaumllsi varsin kattavan sairausturvan ja vastasi tashysoltaan muissa maissa tuolloin toteutettuja jaumlrjestelmiauml Komitean esityksiauml ei kuitenshykaan toteutettu huolimatta viidentoista vuoden perusteellisesta valmistelusta Taumlstauml huolimatta komitean esitykset ennakoivat tulevaa sillauml ne sisaumllsivaumlt paljon aineksia siitauml sairausvakuutusmallista joka sittemmin yli viisikymmentauml vuotta myoumlhemmin Suomessa toteutettiin

35 Arvio

Terveydenhuollon kehitys Suomen itsenaumlistymistauml edeltaumlneenauml aikana ei sovi samalshyla tavoin arvioitavaksi terveydenhuollon kehityksessauml kuin itsenaumlisyyden aikana Suomen asema osana Venaumljaumln imperiumia rajoitti uudistusten toteuttamista Yhshyteiskunnan jako saumlaumltyihin ja saumlaumltyjen edustukseen perustuva valtiopaumlivaumljaumlrjestelmauml senaatin keskeinen asema valtiopaumlivien paumlaumltoumlsten toimeenpanijana keisarin asema asetusten hyvaumlksyjaumlnauml sekauml eduskuntauudistuksen jaumllkeinen levoton aika lukuisine eduskunnan hajottamisineen eivaumlt antaneet mahdollisuuksia maumlaumlraumltietoiseen terveyshydenhuollon edistaumlmiseen Silmiinpistaumlvaumlauml on kuitenkin autonomian ajan ylimmaumln toimeenpanoelimen senaatin ilmeinen haluttomuus toteuttaa valtiopaumlivillauml hyvaumlkshysyttyjauml uudistuksia jolla oli merkittaumlvauml vaikutus kehityksen hitauteen Terveydenshyhuollon vastuun siirtaumlminen kunnille ja valtion vetaumlytyminen terveydenhuollon kehittaumlmisestauml 1860shyluvulla pysaumlytti kehityksen useiksi vuosikymmeniksi ja kehitys oli hidasta aina itsenaumlistymiseen saakka Kunnat paumlaumlttivaumlt itsenaumlisesti terveydenhuolshylon toteuttamisesta ja ilmeni vastahakoisuutta osoittaa kunnan varoja terveydenshyhuollon tarpeisiin Terveydenhuolto ei voinut edistyauml pelkaumlstaumlaumln kuntatasolla ilman valtiovallan apua minkauml vuoksi valtionavustusjaumlrjestelmauml alkoi vaumlhitellen kehittyauml merkittaumlvaumlksi terveydenhuollon rahoituskanavaksi

Kaiken kaikkiaan Suomen terveydenhuollon muoto ja rakenne oli vielauml hyvin hahshymottumaton itsenaumlisyyden alkaessa Kehitys oli paumlaumlosin tapahtunut ilman selvaumlauml tavoitteellisuutta ja merkittaumlvaumln paljon kustannuksia vaumllttaumlen Merkittaumlvin syy onshygelmiin oli valtion penseauml asenne terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehittaumlmiseen mikauml tuli esiin senaatin torjuessa uudistusesitykset Autonomian aikana tehtiin kuitenkin merkittaumlvaumlauml valmistelutyoumltauml jota ainakin osittain voitiin kaumlyttaumlauml hyvaumlksi myoumlhemshymin Laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtaja Fredrik Salzmanin johtama komitea hahmotteli jo vuonna 1908 kattavan esityksen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumlksi joka toteutuesshysaan olisi huomattavasti voinut ohjata kehitystauml jaumlrjestyneeseen suuntaan Samoin vuoden 1911 komiteanmietintouml sisaumllsi perusteellisesti pohditun esityksen sairausvashykuutuksen toteuttamiseksi Suomessa Autonomian aika ei kuitenkaan poliittisesti eikauml myoumlskaumlaumln taloudellisilta resursseiltaan ollut otollinen merkittaumlville uudistuksille terveydenhuollossa


4 TERVEYSpAlVEluT ETEnEVAumlT VAumlhITEllEn (1917ndash1959)

Taumlssauml jaksossa tarkastelen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehitystauml itsenaumlisyyden ajan ensimmaumlisenauml neljaumlnauml vuosikymmenenauml Ajanjaksoon sisaumlltyvaumlt Suomen itsenaumlisshytyminen kansalaissota 1930shyluvun lamavuodet toinen maailmansota sekauml muutos asenteissa sen jaumllkeen Ajanjakson alku ei terveyspoliittisesti juuri poikennut autonoshymian ajasta koska muut kunnan tehtaumlvaumlt erityisesti vuoden 1922 kansakoululain toshyteuttaminen veivaumlt paumlaumlhuomion kunnissa eikauml terveydenhuollolle loumlytynyt resursseja Kuitenkin 1920shyluvun loppupuolella kuljettu polku muutti olennaisesti suuntaansa kun eduskunnan kaumlsittelyssauml oli esitys sairausvakuutukseksi 1930shyluvun lama asetti omat rajoitteensa terveydenhuollon edistaumlmiselle ja vasta 1930shyluvun loppupuolella alkoi terveydenhuollon lakisaumlaumlteinen pohja laajentua Kehitys kulki koordinoidumshypaan suuntaan Toinen maailmansota katkaisi alkaneen kehityksen mutta sodan jaumllkeen terveydenhuollon rakenteita alettiin vahvistaa aloittamalla keskussairaalashyverkoston rakentaminen monen kymmenen vuoden mittaisella aikataululla Myoumls avosairaanhoitoa pyrittiin kehittaumlmaumlaumln Sodan jaumllkeinen saumlaumlnnoumlstelyaika ja sotakorshyvausten maksaminen asettivat taloudellisia rajoitteita edistymiselle ja eteenpaumlin voishytiin mennauml vain vaumlhitellen Myoumlskaumlaumln selvaumlauml paradigman muutosta ei vielauml tapahtunut sodan jaumllkeen suhtautumisessa terveydenhuoltoon vaikka terveydenhuollon rakenshyteita alettiinkin vahvistaa minkauml vuoksi ajanjakso sodan paumlaumlttymisestauml 1960shyluvun alkuun saakka voidaan lukea vielauml hitaan kehityksen ajanjaksoon

41 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1917ndash1959

Terveydenhuollon kehitykseen vaikuttivat taumlllauml ajanjaksolla ennen kaikkea vuoden 1917 maaliskuun ja lokakuun vallankumoukset Venaumljaumlllauml sekauml niitauml seurannut Suoshymen itsenaumlistyminen saman vuoden joulukuussa sekauml sen jaumllkeinen sisaumlllissota joka laski voimakkaasti bruttokansantuotetta vuonna 1918 Sisaumlllissodan vaikutuksesta suhtautuminen sosiaalishy ja terveydenhuoltoon koveni Terveydenhuollon kehittaumlshymistauml ei pidetty enaumlauml kansaa jakaneen sodan jaumllkeen niin taumlrkeaumlnauml kuin autonomian aikana163 Kansalaissodan jaumllkeen pidettiin mahdollisena jopa jakaa sosiaaliturvaa eri tavoin voittajien ja haumlvinneiden kesken164 Autonomian aikana paljon keskustelua heraumlttaumlneet terveydenhuollon puutteet eivaumlt nousseet enaumlauml naumlkyvaumlsti esille vaikka ongelmat olivat edelleen olemassa ja jopa pahentuneet sodan jaumllkeisen kulkutautishyepidemian vuoksi Diskurssi oli muuttunut ja huomio kiinnittynyt muihin asioihin kuin terveydenhuollon kehittaumlmiseen165 Myoumls sodan aiheuttama taloudellinen pula

163 Ks Ylikangas 2007 227 rdquoTodellinen kaumlaumlnnekohta vuosien 1917ndash1919 kehityksessauml oli sisaumlllissota tarkemmin sanoen sen lopputulos ndash ndash sodan seurauksena vallan painopiste siirraumlhti pysyvaumlsti keskiviivan oikealle puolellerdquo

164 Vuosi 1918 jaumltti jaumllkeensauml huomattavan maumlaumlraumln leskiauml ja orpoja joista suurin osa oli punaisten kaatuneiden ammuttushyjen tai vankeudessa kuolleiden lapsia Sodan jaumllkeen pohdittiin oliko kummankin puolen orpoja kohdeltava samalla tavalla Asia ratkaistiin niin ettauml valkoisella puolella surmansa saaneiden leskille ja orvoille myoumlnnettiin erityisellauml lailla elaumlke mutta punaisten lesket ja orvot jaumlivaumlt normaalin kunnan koumlyhaumlinavun varaan (Rasila 1984 411 Ks punaleskien kohtaloista tarkemmin Satka 1994 272ndash280)

165 Ks Jauho 2007 280 rdquoSuomen itsenaumlistyessauml terveysolot olivat kehittymaumlttoumlmaumlt LaumlnsishyEurooppaan verrattuna Myoumls


esti uudistusten toteuttamisen ja suuret puolueet olivat eri mieltauml uudistusten prioshyriteeteista Agraarivaumlestoumlauml edustanut Maalaisliitto piti elaumlkevakuutusta taumlrkeimpaumlnauml uudistuksen kohteena tyoumllaumlisiauml edustavat sosialidemokraatit puolestaan sairausvashykuutusta Uudistuksen suunnasta vallitsi siis erimielisyys ja kansalaissodan jaumllkeen seurasikin pitkauml hiljainen kausi terveydenhuollon kehityksessauml Edistystauml tapahtui vain kuntatasolla paikallisten aloitteiden pohjalta Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml laajeni sellaisiin kuntiin joissa ei aiemmin ollut laumlaumlkaumlriauml

Suomi oli sotien vaumllisenauml aikana poliittisesti ja yhteiskunnallisesti kahtia jakautunut Sisaumlllissodan vaikutuksesta sosiaalireformistinen suuntaus kaumlrsi tappion ja suomalaishysessa yhteiskunnassa vallitsi 1920ndash1930shyluvuilla eraumlaumlnlainen agraarinen visio166 jonka mukaisesti sosiaalishy ja terveyspolitiikkaa alettiin katsoa ennen kaikkea talonpoikaisesshyta naumlkoumlkulmasta Ennen sisaumlllissotaa tyoumllaumlisperheet olivat olleet enemmaumln huomion kohteena sosiaalishy ja terveyspolitiikan kehittaumlmistauml suunniteltaessa Sisaumlllissodassa tyoumlvaumlenliike lyoumltiin hajalle ja rakenteellisesti suuri maataloussektori sai taumlstauml johtuen aiempaa enemmaumln huomiota167 Maareformi vapautti torpparit ja uudistuksella pyshyrittiin poistamaan sisaumlllissotaan johtaneita vastakohtaisuuksia maaseudulla ja lisaumlaumlshymaumlaumln maaseudun asukkaiden tasashyarvoa Maaseudun painoarvo valtakunnallisessa politiikassa nousi naumlkoumlkulman muutos heijastui terveydenhuollonkin kehitykseen

Suomi oli myoumlhaumlaumln teollistunut maa joka kuroi 1920shy ja 1930shyluvuilla taloudellisesti ja yhteiskunnallisesti umpeen eroa muihin Pohjoismaihin ja LaumlnsishyEurooppaan Suoshymea voitiin luonnehtia pieneksi avoimeksi taloudeksi jonka vienti perustui paumlaumlasiassa metsaumlteollisuuden tuotteisiin ja oli naumlin hyvin altis kansainvaumllisille suhdanteille Metsaumlteollisuuden vaikutukset ulottuivat syvaumlllauml yhteiskuntaan Metsaumlt olivat suurelta osin talonpoikaisessa omistuksessa Puun hankinta ja kuljetukset toivat tyoumltauml maashyseudun tilattomille ja pienviljelijoumlille Naumlin maatalous ja metsaumlteollisuus kytkeytyivaumlt toisiinsa Pienviljelys liittyneenauml metsaumlteollisuuteen mahdollisti toimeentulon168

Elinkeinorakenteeltaan Suomi oli 1930shyluvun loppupuolella jo paljon muuttunut vuosisadan alusta (kuvio 4) Maataloudesta elantonsa saavien osuus oli pienentynyt huomattavasti ja muut elinkeinot alkoivat olla yhauml merkittaumlvaumlmpiauml Maashy ja metsaumlshytalouden osuus oli laskenut ja jalostuksen ja palvelujen osuus noussut169 Teollisuuden osuus alkoi olla yhauml merkittaumlvaumlmpi ja vuonna 1937 talouslaman vaikutukset olivat jo

erot maan sisaumlllauml olivat suuret Etelaumln taajamissa terveyspalveluja oli saatavilla huomattavasti paremmin kuin Itaumlshy ja PohjoisshySuomen hajashyasutusalueilla Terveydenhuollon kehittaumlminen ei ollut valtion asialistan kaumlrjessauml ja kansalaissota kavensi tilaa reformipolitiikaltardquo

166 Ks Kettunen 1986 138ndash139 ja Kalela 1989

167 Ks Kangas 2006 196

168 Niemelauml ja Salminen 2003 9

169 Ks Hjerppe 1988 61 rdquo1920shyluvun nopean kasvun kaumlynnistyessauml alkutuotannon osuus osuus oli vielauml puolet bruttoshykansantuotteesta eli saman verran kuin 1900shyluvun alussa Jalostus ja palvelut jatkoivat kuitenkin nopeasti osuutensa kasvattamista Palvelusektori nousi ensi kertaa tuotannoltaan suurimmaksi 1920shyluvun lopulla Alkutuotanto pysyi kuitenkin suurimpana tyoumlllistaumljaumlnauml vielauml pitkaumlaumln aina 1950shyluvulle saakkardquo


vaumlhentyneet Sodan jaumllkeen tapahtui huomattavia muutoksia elinkeinorakenteessa ja maashy ja metsaumltaloudesta elantonsa saavien kansalaisten maumlaumlrauml vaumlheni huomattavasti

Bruttokansantuotteen volyymi nousi toiseen maailmansotaan mennessauml kolminkershytaiseksi (kuvio 5 s 62) Nousu ei ollut suinkaan yhtaumljaksoista Vuonna 1918 bruttokanshysantuote putosi sisaumlllissodan seurauksena vuoden 1900 tasolle mutta taumlmaumln jaumllkeen 1920shyluvulla volyymi alkoi kasvaa nopeasti170 Vuonna 1929 bruttokansantuote oli jo kaksinkertainen vuosisadan alkuun verrattuna Sitten 1920shyluvun lopulla alkanut maailmanlaajuinen lama laski bruttokansantuotetta kunnes vuodesta 1933 laumlhtien alkoi yhtaumlmittainen nopea taloudellinen kasvu talvisotaan saakka171 Taumlmaumln jaumllkeen erityisesti toisen maailmansodan jaumllkeen volyymi kasvoi jaumllleen voimakkaasti aina 1950shyluvun loppuun saakka172 Kokonaisuutena ajanjakso oli paumlaumlosin taloudellisen nousun aikaa lukuun ottamatta toista maailmansotaa ja sitauml seuranneita vuosia Taloudellinen kehitys mahdollisti terveydenhuollon kehittaumlmisen

Suomessa teollistuminen oli hitaampaa kuin monessa muussa Euroopan maassa Sisaumlllissodan seurauksena vaumlestoumlryhmien vaumlliset suhteet olivat ennen talvisotaa edelshyleen kireaumlt Taumlhaumln viittaa mm se ettauml vaikka Suomessa oli jo pitkaumlaumln ollut tyoumlnanshytajia ja tyoumlntekijoumlitauml edustavia jaumlrjestoumljauml tyoumlehtosopimuksia solmittiin ennen toista maailmansotaa vain harvoilla aloilla esimerkiksi kirjanpainajien ammattialalla



0

5

10

15

20

25

30


170 Hjerppe (1988 45ndash46) toteaa 1920shy ja 1930shyluvuista ettauml rdquosotaa seurasivat kiihkeaumln kehityksen vuodet aina 1920shyluvun lopulle saakka Keskikasvu oli 64 prosenttia vuosina 1922ndash1928 ndash ndash Suomessa kansainvaumllinen lama 1930shyluvun suuri depressio alkoi aikaisemmin kuin muualla Euroopassa kasvu hidastui 1929 ndash ndash Bruttokansantuotteen volyymi laski vuosina 1929ndash1931 yhteensauml yli 4 prosenttia ja kaumlypaumlhintainen BKT 1928ndash1931 peraumlti 22 prosenttia Kuitenkin suuren depression aikana bruttokansantuotteen lasku oli Suomessa kuten muissakin Pohjoismaissa keskimaumlaumlrin vaumlhaumlisempaumlauml ja lyhytaikaisempaa kuin muualla Euroopassa ndash ndash Vuoden 1932 jaumllkeen Suomen BKT kasvoi ennaumltysvauhtia 66 prosenttia vuodessa vuoteen 1938 asti ndash ndash Keskimaumlaumlrin ajanjaksona 1920ndash1938 kasvu kohosi 47 prosenttiinrdquo

171 Talouslama kanavoitui ennen kaikkea sahateollisuuden ja maatalouden kautta Suomi oli teollistuva maatalousyhteisshykunta jonka viennin arvosta sahatavaran osuus oli noin 40 prosenttia Sahatavaran viejaumlt joutuivat 1930shyluvun alussa kilpailemaan halvan neuvostoliittolaisen sahatavaran kanssa ja sen jaumllkeen markkinat supistuivat Taumlmaumln seurauksena tuotantoa ja palkkakustannuksia oli vaumlhennettaumlvauml Vaumlhitellen markan devalvoitumisen jaumllkeen vuonna 1931 vienti kaumlynnistyi uudelleen ja Suomen teollisuus ylitti vuoden 1929 tuotannon arvon jo vuonna 1934 (Tiitta 2009 133ndash135)

172 Ks toisen maailmansodan jaumllkeisestauml kehityksestauml 1950shyluvun loppuun Hjerppe 1988 166ndash117




300

250

200

150

100

50

1917

1922

1927

1932

1937

1942

1947

1952

1957


Lisaumlksi diskurssi Suomessa oli ennen sotaa hyvin maatalousvaltainen ja maaseutuun suuntautunut Kaupungistuminen oli vasta alkamassa ja elinkeinorakenteen monishypuolistumisesta ja teollisuuden noususta huolimatta maanviljelys ja maatalouteen liittyvaumlt asiat olivat paumlaumlttaumljien huomion kohteena Maaseutua edustavien puolueiden vaikutus harjoitetussa politiikassa oli merkittaumlvauml vaikka teollisuuden osuus kokoshynaistuotannosta oli huomattavasti kasvanut Aumlaumlnestaumljiauml asui edelleen paljon maaseushydulla ja taumlstauml johtuen maaseudun naumlkemykset olivat edelleen taumlrkeitauml suomalaisessa yhteiskunnassa jota Kalelan mukaan hallitsi agraarinen yhteiskuntavisio173 Taumlmauml visio jatkui koko ajanjakson ajan sillauml elinkeinorakenteiden muuttuminen vaikutti vain hitaasti vaumlestoumln koostumukseen alkutuotannon (maashy ja metsaumltalous) tyoumlllisyysshyosuus oli vuonna 1900 noin 70 prosenttia ja vielauml 1950 osuus oli noin 40 prosenttia Ajanjakson loppupuolella vielauml erittaumlin merkittaumlvauml osa kansasta sai siis elantonsa alkutuotannosta vaikka alkutuotannon bruttokansantuoteosuus pieneni samaan aikaan 50 prosentista 20 prosenttiin Yhteiskuntaelaumlmaumlssauml ja politiikassa muutokset tyoumlllisyysosuudessa eli siinauml mistauml kansalaiset saivat toimeentulonsa oli epaumlilemaumlttauml merkittaumlvaumlmpaumlauml kuin muutokset bruttokansantuoteosuuksissa Koko ajanjakson ajan agraarivaumlestoumlauml edustavien poliitikkojen painoarvo saumlilyi suurena heijastuen myoumls toshyteutettuun terveyspolitiikkaan174 Naumlin ollen on tarkoituksenmukaista ulottaa vuonna 1917 alkanut ajanjakso aina 1950shyloppuun saakka

173 Ks Kalela 1989 73 rdquoJos asiaa tarkastellaan vallitsevien yhteiskunnallisten suhteiden varmistamisen naumlkoumlkulmasta kansalaissodan jaumllkeinen maareformi toistettiin 1940shyluvun jaumllkipuolella Jatkosotaa seurannutta asutustoimintaa vain perusteltiin ehkauml vielaumlkin vahvemmin poliittisshyideologisin argumentein Kaksikymmentaumlluvun asutustoiminta oli selkeaumlsti ilmentaumlnyt talonpoikaisen Suomen visiolle perustuneen yhteiskuntapolitiikan turvallisuuspoliittista ulotshytuvuutta Neuvostoliitossa oli talonpoika pakotettu kolhoositilan tyoumllaumliseksi mutta Suomessa haumln oli vapaa ndash ndash Taumlhaumln ideologiseen laumlhtoumlkohtaan nojasi jatkosodan jaumllkeinen asutustoiminta Sillauml pyrittiin turvaamaan ja vahvistamaan talonpoikaista maanomistusta pelastettiin maa monista sodanjaumllkeisen ajan vaikeista yhteiskunnallisista ongelmista ja taattiin koko Suomen kansan itsenaumlisyys ja vapaus ndash ndash Samalla varmistettiin talonpoikaisen Suomen visiolle rakenshytuneen yhteiskuntapolitiikan jatkuminen aina 1960shyluvulle saakkardquo

174 Ks bruttokansantuoteosuuksien ja tyoumlllisyysosuuksien muutoksista Suomessa Haapala 2006 108ndash114


Terveydenhuolto eri maissa kehittyi ja syveni ajanjaksolla yleensauml niiden suuntaviishyvojen mukaan joiden laumlhtoumlkohtana oli edellisellauml jaksolla valittu terveydenhuollon rahoitusmalli (sairausvakuutusverorahoitteisuus) 1920shyluvulle tultaessa sairausvashykuutus oli kehittynyt joko vapaaehtoisena tai pakollisena jaumlrjestelmaumlnauml useimmassa Euroopan maassa ja myoumls julkinen verorahoitteinen jaumlrjestelmauml oli vahvistunut niissauml maissa jotka olivat edellisellauml ajanjaksolla valinneet taumlmaumln jaumlrjestelmaumln Saksa oli edellaumlkaumlvijauml sairausvakuutuksessa ja sairausvakuutus oli pakollinen 1920shyluvun alussa Saksan lisaumlksi jo Itaumlvallassa (vuodesta 1888 laumlhtien) Unkarissa (vuodesta 1891 laumlhtien) Luxemburgissa (vuodesta 1901 laumlhtien) IsossashyBritanniassa (vuodesta 1911 laumlhtien) Hollannissa (vuodesta 1913 laumlhtien) Belgiassa (vuodesta 1914 laumlhtien) Norshyjassa (vuodesta 1915 laumlhtien) ja Tanskassa (1916 laumlhtien)

Vapaaehtoinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml oli voimassa Sveitsissauml (vuodesta 1911 laumlhshytien) Ranskassa (1800shyluvun lopulta laumlhtien) Islannissa (1911 laumlhtien) sekauml Ruotsissa (vuodesta 1910 laumlhtien uudistettuna)175 Venaumljaumlllauml (vuoden 1918 jaumllkeen Neuvostoliitosshysa) jaumlrjestelmaumlauml kehitettiin julkisena terveydenhuoltona ja yleisillauml verovaroilla rahoishytettuna ilman sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml Suomen tilanne poikkesi muun Euroopan kehityksestauml erityisesti siinauml ettauml sairausvakuutuksen tuomaa toimeentulovakuutusta ei ollut sairauden sattuessa Rahoituksellisesti Suomen jaumlrjestelmaumlauml laumlhellauml oli moni maa Ruotsissa ja muissa Pohjoismaissa sekauml IsossashyBritanniassa varsinainen sairaanshyhoito toimi verorahoitteisena julkisena terveydenhuoltona sairausvakuutuksen ollessa laumlhinnauml toimeentulovakuutus

Muiden maiden kehityksestauml poikkesi Yhdysvallat jossa julkista terveydenhuoltojaumlrshyjestelmaumlauml tai julkista sairausvakuutusta ei ajanjaksolla toteutettu Suuren lamakauden aikana 1930shyluvulla presidentti Roosevelt toteutti sosiaaliturvan uudistuksen ja taumlssauml vaiheessa harkittiin myoumls julkista sairausvakuutusta Hankkeesta kuitenkin luovutshytiin koska kansallinen laumlaumlkaumlrijaumlrjestouml (AMA) vastusti jyrkaumlsti jo asian harkintaakin AMAn vaikutusvalta oli niin suuri ettauml kongressin jaumlsenet pelaumlstyivaumlt ja pakollisen sairausvakuutuksen harkinta siirtyi myoumlhemmaumlksi176

42 Poliittisen tilanteen muutoksen heijastukset sosiaali- ja terveydenhuoltoon

Vuoden 1918 sisaumlllissodan myoumltauml Suomeen levisivaumlt mittavat kulkutautiepidemiat muun muassa isorokko tulirokko kurkkumaumltauml ja espanjantauti177 Seuraavien vuoshy

175 Tiedot eri maista paumlaumlasiallisesti KM 192026 a ja European Observatory on Health Care Systems and Policies Yhdysshyvaltain osalta Hacker 1998 ja 2002 sekauml Quadagno 2005


177 Satakahdeksan paumlivaumlauml kestaumlnyt sisaumlllissota (tammikuundashhuhtikuu 1918) seurauksineen vaati laumlhes 37 000 kuollutta suomalaista Taistelutappiot olivat noin 9 500 henkeauml punaisten ja valkoisten terrorin seurauksen kuoli noin 9 000 henkeauml ja sodan paumlaumltyttyauml sotavankileireihin suljettiin vaumlhintaumlaumln 80 000 henkeauml joista menehtyi paumlaumlasiassa naumllkaumlaumln ja tauteihin noin 14 000 Sodan jaumllkeen raivonneeseen espanjantautiin joka oli maailmanlaajuinen influenssaepidemia ja jota ruuan puute pahensi kuoli noin 5 500 henkeauml (Ks sisaumlllissodan aikaisesta laumlaumlkintaumlhuollosta ja sairaanhoidosta Tiitta 2009 82ndash95)


sikymmenien keskusteluissa korostettiinkin aiempaa voimakkaammin ongelmien ennaltaehkaumlisyauml sekauml jaumlrjestyksen yllaumlpitoa178 Keskustelu sosiaalihygieniasta jaumli 1920shyja 1930shylukujen aikana takashyalalle Vuoden 1918 tapahtumien katsottiin osoittavan ettei vaarallinen ollut ympaumlristouml sinaumlnsauml vaan yksiloumlt Tarkastelun painopiste siirtyi elinoloista yksiloumln suuntaan Keskustelu rotuhygieniasta ja sen vaatimista toimenpishyteistauml leimasi terveyspolitiikkaa 1920ndash1930shyluvuilla179 Ajanjaksolla oli melko vaumlhaumln terveydenhuollon uudistuksia180 joskin jopa sairausvakuutuslaki oli eduskunnan kaumlshysiteltaumlvaumlnauml 1920shyluvun lopulla Terveydenhuollon kehittaumlmisen painopiste oli edelleen paikallisella tasolla Kuntien tehtaumlvaumlksi oli terveydenhuollon ohella asetettu opetustyouml ja koumlyhaumlinhoito joten terveydenhuolto joutui kamppailemaan maumlaumlraumlrahoista naumliden kahden muun merkittaumlvaumln kunnan tehtaumlvaumln kanssa Suuri uudistus oli oppivelvolshylisuuslain toteuttaminen mutta vuoden 1922 oppivelvollisuuslain toimeenpano vei huomattavan osan kuntien taloudellisista resursseista Osin taumlstaumlkin johtuen terveyshydenhuollon edistaumlminen jaumli takashyalalle 1920shy ja 1930shylukujen alkupuolella181

Saksan esimerkin seurauksena muualla Euroopassa sosiaalivakuutuksen ajatus alkoi elaumlauml ja kehittyauml Suomessa paumlaumlpaino saumlilyi kuitenkin perinteisessauml koumlyhaumlinhoidossa Vuoden 1879 vaivaishoitoasetus jossa koumlyhiin suhtauduttiin melko ankarasti ja tuomitsevasti pysyi voimassa vuoteen 1922 saakka182 Vaumlhitellen 1900shyluvun alkushypuolella rdquovaivaistenrdquo joukkoa alettiin tarkastella aiempaa yksiloumlllisemmin ja erilaisia yhteiskunnan tukea tarvitsevien ryhmiauml alettiin erotella toisistaan turvattomat lapset vanhukset sairaat vammaiset alkoholistit normeihin sopeutumattomat sekauml taloudellisista vaikeuksista kaumlrsivaumlt tyoumlkykyiset Valtaosa puutteellisissa oloissa elaumlvistauml ei paumlaumlssyt lainkaan osalliseksi yhteiskunnan tuesta Kunnasta huoltoa saaneet olivat koumlyhistauml koumlyhimpiauml eli niitauml jotka ilman yhteiskunnan tukea eivaumlt olisi tulleet lainkaan toimeen Kaumlytaumlnnoumlssauml vaivaishoito taumlhtaumlsikin vain siihen ettauml avun saaja ei menehtynyt vaan saattoi jotenkuten avun turvin jatkaa elaumlmaumlaumlnsauml Tavoitteena oli saumlaumlstaumlauml kustannuksia niin paljon kuin mahdollista minkauml seurauksena huoltoshypainotteiset sosiaalimenot valtakunnallisestikin saumlilyivaumlt bruttokansantuotteeseen

178 Harjula 2007 35

179 Marjatta Hietala on todennut ettauml huoli tulevien sukupolvien laadusta synnytti eugeniikan eli rotuhygienian Rotushyhygienian synty liittyy degeneraation pelkoon eli siihen ettauml uskottiin huonojen ominaisuuksien periytyvaumln tuleville sukupolville Biologisen determinismin mukaisesti ajateltiin ettauml kaikki ihmisen ominaisuudet ovat johdettavissa haumlnen perimaumlstaumlaumln Vuosina 1935ndash1970 Suomessa steriloitiin 7 530 ihmistauml rotuhygieenisin perustein Valtaosa steriloiduista oli naisia joista osalla oli aviottomia lapsia Useat kunnat pelkaumlsivaumlt taloudellista rasitusta ja koumlyhaumlinhoitoviranomaiset esittivaumlt aviottomia aumlitejauml sterilisoitaviksi viitaten naumliden holtittomaan moraaliin (Hietala 2009)

180 Rotuhygienia naumlkyi erityisesti pakkosteriloinnin sallineen sterilointilain saumlaumltaumlmisellauml vuonna 1934 Valtiovallan oli estettaumlvauml psyykkisten sairauksien ja rdquovaumlhaumlmielisyydenrdquo leviaumlminen valtavaumlestoumln keskuuteen (Tiitta 2009 168ndash178)

181 Vauhkonen ym (1978 46) toteavat ettauml rdquonaumllaumlnhaumldaumln ja pulakauden aiheuttamien terveydenhuoltoon liittyvien toimenshypiteiden tultua tarpeettomiksi ei terveyspolitiikalla sisaumlpolitiikan koko kentaumlssauml ollut erityisen keskeistauml asemaa Kun laumlaumlkintaumlhallinto toimi tyydyttaumlvaumlsti entisin muodoin ei terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlntouml voinut kilpailla ensisijaisuudesta maanomistusoloja oppivelvollisuutta ja tyoumlehtoja koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln kanssardquo

182 Ks asiaa koskevasta keskustelusta Jaakkola ym 2009 52


naumlhden hyvin pieninauml Vielauml 1920shyluvulla valtio kaumlytti sosiaalimenoihin keskimaumlaumlrin 1ndash2 prosenttia kokonaismenoistaan vuodessa183

Uusi koumlyhaumlinhoitolaki hyvaumlksyttiin vuonna 1922 ja sen myoumltauml kuntien tuli perustaa kunnalliskoteja ja tyoumllaitoksia joko yksin tai yhdessauml toisten kuntien kanssa Laki kielsi ruotuhoidon ja vaivaishuutokaupat jolla lastensuojelu ja vammaisten hoito oli aiemmin erityisesti maaseudulla toteutettu184 Koumlyhaumlinhoitoviranomaisella oli laajat valtuudet puuttua apua tarvitsevan kansalaisen elaumlmaumlaumln ja avunsaaja oli velvollinen alistumaan viranomaisten valvontaan Vastuu koumlyhaumlinhoidosta oli kunnalla sillauml valtio osallistui koumlyhaumlinhoidon kustannuksiin vain perustamalla tyoumllaitoksia Ajanshyjakson terveydenhuollon kehitykseen vaikutti myoumls tyoumlttoumlmyyden hoitaminen jonka valtio siirsi kuntien hoidettavaksi Taloudellisen lamakauden seurauksena tyoumlttoumlmyys lisaumlaumlntyi voimakkaasti 1930shyluvulla 1930shyluvun lama ei Suomessa johtanut jaumlrjesshytelmien uudelleen arvioimiseen tai parannuksiin kuten monissa muissa maissa185

Suomen sosiaaliturva ndash tyoumlntekijaumlin tapaturmavakuutusta lukuun ottamatta ndash oli sotien vaumllisenauml aikana kehittymaumltoumlntauml verrattuna muihin LaumlnsishyEuroopan maihin Suurin osa suomalaisista oli vakuutusmuotoisen sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln ulkopuoshylella ja sosiaaliturva oli tuolloin aivan vaumlhimmaumlistasoisen koumlyhaumlinhoidon varassa Suomi oli kansallinen agraariyhteiskunta jonka talouspolitiikka noudatti vapaata yritteliaumlisyyttauml ja omatoimisuutta korostavaa liberalismia Maata pyrittiin rakentashymaan talonpoikaisella vision mukaisesti toteuttamalla mittavat maareformit vuosina 1918 1922 ja 1924 Itsenaumlistauml pienviljelijaumlauml pidettiin ajan ihanteena186

Vuonna 1937 tapahtui poliittinen kaumlaumlnne kun muodostettiin paumlaumlministeri Cajandeshyrin johdolla ensimmaumlinen ns punamultahallitus Ensimmaumlisen kerran sisaumlllissodan jaumllkeen maalaisliitto ja sosialidemokraatit toimivat yhteisessauml hallituksessa Hallishytuksen kokoonpanon laajentuminen merkitsi oikeistoradikalismin lieventymistauml ja lapualaisaikojen paumlaumlttymistauml joten nyt myoumls vasemmiston ja tyoumlvaumlenliikkeen naumlkeshymykset paumlaumlsivaumlt esiin hallitustasolla ja kaumlytaumlnnoumln politiikassa187 Uusi hallituskoalitio antoi aiempaa suuremmat mahdollisuudet sosiaalishy ja terveydenhuollon edistaumlmiseen Hyvauml esimerkki taumlstauml on kansanelaumlkejaumlrjestelmaumln syntyminen vuonna 1937 eli heti ajanjakson alussa Myoumls terveydenhuollossa alkoi naumlkyauml valtion aiempaa aktiivisempi

183 Sosiaalimenoihin ei laskettu terveydenhuollon menoja (Haatanen 1992 59 62)

184 Ks Koumlyhaumlinhoitolain saumlaumltaumlmisestauml ja soveltamisesta Hellsten 1993 200ndash204

185 Mielenkiintoinen vertailukohta Suomen ja Yhdysvaltain vaumllillauml on se ettauml 1930shyluvun lama poisti Yhdysvalloissa asenshyteellisia esteitauml sosiaaliturvan uudistuksilta jotka toteutettiin presidentti Rooseveltin johdolla vuonna 1935 Suomessa uudistuksia ei laman aikana tehty koska laman seuraukset vieritettiin paumlaumlosin niistauml eniten kaumlrsineille tyoumlttoumlmille yksinhuoltajille ja vanhuksille yhteiskunnan sosiaalisen panostuksen supistuessa vaumlhimmaumlistasolle Kaikki sosiaalishy ja terveysturva naumlhtiin 1920ndash1930shylukujen Suomessa pelkaumlstaumlaumln yhteiskunnan rasituksena 1930shyluvun laman jaumllkeen virinnyt kiinnostus terveydenhuollon kehittaumlmiseen saattoi kuitenkin ainakin osittain johtua siitauml ettauml terveydenhuollon puutteet tulivat esiin 1930shyluvun alussa osan kansasta joutuessa laumlhes haumldaumlnalaiseen tilaan

186 Niemelauml ym 2007 3

187 Suomen historia 1989 241ndash242


ote Taumlmauml alkoi vuonna 1934 tehdystauml valtion ja kunnan vaumllisestauml sopimuksesta jonka mukaan valtio osallistui sairaalalaitoksen kehittaumlmiseen

Uusi aikakausi poliittisessa yhteistyoumlssauml (punamultahallitus) alkoi naumlkyauml terveyshydenhuollon kehityksessauml Vaumlhitellen uudistussuunnitelmat alkoivat toteutua myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml Aiempaa kehitystauml olivat leimanneet virkamiesten ja asiantuntijoiden tekemaumlt ehdotukset sekauml laajat komiteanmietinnoumlt jotka kuitenkin laumlhes saumlaumlnnoumlllishysesti olivat jaumlaumlneet toteuttamatta koska poliittista painetta muutoksiin ei ollut riitshytaumlvaumlsti syntynyt Diskurssi oli kuitenkin muuttumassa Terveyspalvelujen kannalta keskeiseen kansalaisten tasashyarvoiseen terveyspalvelujen saamiseen alettiin kiinnittaumlauml aiempaa enemmaumln huomiota 1930shyluvun loppupuolelta laumlhtien Enaumlauml ei pitaumlydytty yksinomaan siinauml ettauml kunnallisen itsehallinnon tulee saada paumlaumlttaumlauml vapaasti miten he terveydenhuollon asukkailleen jaumlrjestaumlvaumlt Suuret puolueet ja kansalaisjaumlrjestoumlt otshytivat terveydenhuollon edistaumlmisen keskeiseksi tehtaumlvaumlkseen Vaumlhitellen Suomessakin alettiin edistaumlauml terveydenhuoltoa aiempaa aktiivisemmin ja myoumls valtio alkoi ottaa vastuuta terveydenhuollosta Taloudelliset rajoitukset joko todelliset tai kuvitellut rajoittivat kuitenkin edelleen kehitystauml kuten jaumlljempaumlnauml tarkemmin kerrotaan Osasyynauml paradigman muutokseen oli 1930shyluvun loppupuolelta alkanut taloudellishysen tilanteen paraneminen Suomessa sillauml erityisesti puutavaran tuotanto menestyi 1930shyluvun loppupuolella ja tuotteiden kysyntauml kasvoi vuosittain 1930shyluvun loppu oli vireaumln talouskasvun kautta

1930shyluvun loppu oli kuitenkin vielauml melko hitaan edistymisen aikaa Vasta toisen maailmansodan jaumllkeen terveydenhuolto koettiin niin taumlrkeaumlksi asiaksi ettauml sitauml tuli tarjota laadultaan hyvaumlnauml kaikille kansalaisille Sota oli terveydenhuollon kehittaumlmishysen naumlkoumlkulmasta ulkopuolinen tekijauml joka muutti ajatuksellisen paradigman Toishysaalta sota myoumls hidasti sitauml kehitystauml joka oli alkanut heti ajanjakson alussa Sota nieli voimavaroja eikauml muuttuneesta paradigmasta huolimatta terveydenhuollon nopea kehittaumlminen ollut sodan jaumllkeen taloudellisesti mahdollista Naumlin siitauml huolimatta ettauml toisin kuin aiemmin jolloin kustannusten minimointi oli keskeinen toimintaan vaikuttava tekijauml kansan terveydenhuollon parantamista alettiinkin pitaumlauml itsestaumlaumln selvaumlnauml ja taumlrkeaumlnauml tavoitteena

Terveyspolitiikkaa hallitsivat jakson alkupuolella rotuhygienian ajatukset188 joiden mukaan kansanterveysongelmat voitiin poistaa eliminoimalla degeneroituneet ihmishyset yhteiskunnasta eristaumlmaumlllauml heidaumlt laitoksiin Laitoshoidon osuus olikin alkanut kasvaa 1930shyluvulla mutta laitoshoidon kalleus muihin hoitomuotoihin verrattuna esti naumliden suunnitelmien taumlydellisen toteutuksen189 Toisaalta vaumlestoumln koumlyhyys ja alishyravitsemus aiheuttivat ajanjakson alussa paljon terveydellisiauml ongelmia Vuonna 1940 tehdyssauml tutkimuksessa joka kolmannen kansakoululapsen todettiin olleen aliravittu Suomalaisten eliniaumlnodote oli vuosina 1936ndash1940 miehillauml vain 543 vuotta ja naisilla

188 Ks Maumlkelauml 2007

189 Harjula 2007 54


595 vuotta Ruotsiin verrattuna Suomen luvut olivat naisten osalta 7 vuotta ja miesten osalta 10 vuotta pienempiauml vaikka sota ei vielauml vaikuttanutkaan kuolleisuuteen190

Sota paumlaumlttyi Suomessa 1944 ja vaikutti myoumls terveydenhuollon diskurssiin sodan paumlaumltyttyauml rotuhygienian sijasta alettiin keskustella vaumlestoumlpolitiikasta ja kansantershyveydestauml Taustalla olivat sodan aiheuttamat vaumlestoumltappiot minkauml vuoksi koko kanshysakunnan olemassaolo koettiin uhatuksi Huoli vaumlestoumln riittaumlvyydestauml ja kansanshyterveyden hyvaumlksi tehtaumlvaumlstauml tyoumlstauml kytkeytyivaumlt aikakauden diskurssissa tiiviisti yhteen191 Kansanterveysshytermiin sisaumlllytettiin nyt koko kansa iaumlstauml asuinpaikasta sosiaalisesta asemasta tai sukupuolesta riippumatta Sota ja erityisesti sen aiheuttamat vaumlestoumltappiot siis muuttivat suhtautumista terveydenhuollon kehittaumlmiseen Sodan jaumllkeen pyrittiin ensimmaumlistauml kertaa kaikkia kansalaisia koskevaan universaaliseen terveysturvaan aiemman paikallisen aloitteellisuuden sijasta Sota erityisesti talvishysota oli yhdistaumlnyt kansaa niin ettei vaumlestoumlauml enaumlauml jaettu samalla tavoin punaisiin ja valkoisiin kuin 1930shyluvulla Uudessa ajattelussa kansanterveystyouml naumlhtiin korosshytuneesti valtiollisena velvollisuutena joten paradigman muutos sotaa edeltaumlneestauml diskurssista jossa valtion rooli terveydenhuollon kehittaumlmisessauml ei ollut mitenkaumlaumln selvauml oli laumlhes taumlydellinen Nyt alettiin puhua kaikkiin kansankerroksiin (myoumls tyoumlvaumlestoumloumln) kohdistuvasta kansanterveystyoumlstauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml nimenomaan aumlitien ja lasten terveys maumlaumlriteltiin kansan selviytymisen kannalta elintaumlrkeaumlksi Siksi kunnallista terveyssisarshy kaumltiloumlshy ja neuvolatoimintaa vahvistettiin huomattavasti heti sodan jaumllkeisinauml vuosina192

Jo vuonna 1937 oli saumlaumldetty laki aumlitiysavustuksista Vuodesta 1941 laumlhtien kaikille aumlideille alettiin antaa aumlitiysavustusta jonka ensisijainen muoto oli aumlitiyspakkaus Lishysaumlksi jokaiseen kuntaan jossa toimi laumlaumlkaumlri tai terveyssisar oli perustettava maksuton aumlitiysshy ja lastenneuvola eli neuvontashyasema Varsinaista rahamaumlaumlraumlistauml aumlitiysavustusta alettiin maksaa sodan jaumllkeen Vuonna 1952 tuli voimaan kansakoulujen laumlaumlkaumlrinshy ja hammaslaumlaumlkaumlrin toimesta annettu laki jolla kunnat velvoitettiin huolehtimaan kanshysakoulujen terveydellisten olojen valvonnasta ja niiden oppilaiden terveydenhoidon jaumlrjestaumlmistauml193 Kehitys jatkui edelleen niin ettauml vuonna 1957 voimaan tulleen lain ja asetuksen mukaan kunta oli velvollinen jaumlrjestaumlmaumlaumln alueellaan olevien kansakoulushyjen oppilaiden hampaiden tarkastuksen ja hoidon194 Molemmissa tapauksissa valtio osallistui huomattavilla valtionavustuksilla tarvittavien laumlaumlkaumlreiden palkkaukseen

Erityisen merkittaumlvauml kaumlaumlnne jonka vaikutukset alkoivat kuitenkin heijastua terveyshydenhuoltoon vasta myoumlhemmin oli talvisodan aikana vuonna 1940 solmittu ns

190 Tilastokeskus 2010 Syntyvyys oli 1930shyluvulla heikkoa ja vaumlestoumlkysymys nousi erityisen voimakkaasti esille talvisodan jaumllkeen Vuonna 1941 perustettiin Vaumlestoumlliitto

191 Harjula 2007 50

192 Harjula 2007 55ndash75

193 Tiitta 2009 222



tammikuun kihlaus jossa tyoumlmarkkinaosapuolet tunnustivat toisensa neuvottelushykumppaneina Taumlmauml muutos naumlkyi sodan jaumllkeen lisaumlaumlntyneenauml tyoumlehtosopimustoishymintana 1960shyluvulla tyoumlmarkkinaosapuolet alkoivat edistaumlauml terveydenhuoltoa myoumls tyoumlterveyshuollon muodossa Tammikuun kihlaus vaikutti myoumls moniin sosiaaliposhyliittisiin uudistuksiin joita 1960ndash1980shyluvuilla tehtiin keskitettyjen ratkaisujen ns sosiaalipaketeissa

Toinen maailmansota muutti merkittaumlvaumlsti paitsi terveydenhuollollista myoumls sosiaalishyhuollollista ajattelua Sodan jaumllkeen asetettiin aiempaa selvemmin koumlyhaumlinhoidon tashyvoitteeksi sosiaalisen turvallisuuden lisaumlaumlminen ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteuttaminen Huoltohallinto uudistettiin vuonna 1950 lailla sosiaalihuollon hallinshynosta jonka myoumltauml kuntiin perustettiin sosiaalilautakunta Paumlaumltaumlntaumlvalta erotettiin toimeenpanosta ja valmistelusta joista jaumllkimmaumliset maumlaumlraumlttiin viranhaltijoille Lishysaumlksi suuremmissa kunnissa tuli lisaumlksi olla sosiaalijohtaja tai ainakin sosiaalisihteeri Vuonna 1956 saumlaumldettiin huoltoapulaki jonka mukaan kunta oli velvollinen antamaan tarpeenmukaisen elatuksen ja hoidon huoltoapuna jokaiselle joka muutoin jaumlisi niitauml vaille ja samalla sukulaisten huoltovelvollisuutta lievennettiin195 Ns varsinaisen huoltoavun antaminen oli lain mukaan kunnan ehdoton velvollisuus Kunnan harkinshytavaltaa siis rajoitettiin sosiaalihuollossa samalla tavoin kuin terveydenhuollossa196

Myoumls avustuksia perheille lisaumlttiin Lastenhuollon keulakuva oli arkkiatri Arvo Ylppouml jonka mielestauml syntyvyyden lisaumlaumlmisen ohella tuli parantaa terveydenhoitoa jotta ihmiset elaumlisivaumlt pitempaumlaumln Vaumllittoumlmaumlsti sodan jaumllkeen ja 1950shyluvulla terveyspolishytiikassa huomio kiinnitettiinkin ennen kaikkea lapsiin ja imevaumlisyyskuolleisuuden vaumlhentaumlmiseen197 Sodan jaumllkeen puolueiden ohjelmiin tuli myoumls aiempaa enemmaumln terveydenhuoltoon liittyviauml tavoitteita198

Muuttuneesta diskurssista huolimatta terveysturvan parantaminen ei koskenut vielauml koko kansaa vaan avohuollossa jatkui edelleen paikalliseen aloitteellisuuteen perusshytuva kansanterveystyouml vaikka avohuollon lainsaumlaumldaumlntouml alkoikin kehittyauml Kansanshyterveystyouml painottui 1940shyluvulla maaseudulle koska siellauml puutteet olivat suurimshy

195 Ks Hellsten 1993 281ndash289 Hellsten toteaa (288) ettauml huoltoapulaki merkitsi symbolitasolla irtautumista koumlyhaumlinhoishydosta mutta itse avun antamisperiaatteet eivaumlt juuri muuttuneet Uudistusprosessin vaiheet ja niihin sisaumlltyneet kiistat elatusshy ja korvausvelvollisuudesta osoittavat ettauml oli keskeisesti kysymys vastuun maumlaumlrittelystauml ja vastuuta koskevien erilaisten naumlkemysten taistelusta Muutokset yhteiskunnassa olivat lisaumlnneet painetta lieventaumlauml omavastuun periaatetta ja supistaa sukulaisten huoltovelvollisuutta

196 Soikkanen 1966 742ndash747

197 Harjula 2007 80

198 Kansallisen kokoomuksen vaaliohjelmassa vuodelta 1945 todettiin ettauml rdquokansanterveyttauml on voimakkaasti edistettaumlvaumlrdquo Puoluekokouksessaan vuonna 1951 hyvaumlksymaumlssaumlaumln ohjelmassa puolue kiinnitti huomiota erityisesti tuberkuloosin torjuntaan vaatien terveydenshy ja sairaanhoidon kehittaumlmisen suunnitelmallista jatkamista Suomen Sosialidemoshykraattinen puolue esitti vuonna 1954 hyvaumlksymaumlssaumlaumln talouspoliittisessa ohjelmassaan mm ettauml rdquoyleinen sairausshy ja tyoumlkyvyttoumlmyysvakuutus on asetettava taumlrkeaumlksi tavoitteeksi vakuutusteitse tapahtuvaa sosiaalista turvallisuutta kehitetshytaumlessaumlrdquo (Taumlssauml tutkimuksessa kaumlytettyjen puolueohjelmien laumlhde Pohtiva Poliittisten ohjelmien tietovaranto Tampere Tampereen yliopisto Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto Saatavissa lthttpwwwfsdutafipohtivaohjelmagt)


mat199 Sairaalalaitoksen kehitys oli nopeampaa ja maumlaumlraumltietoisempaa Molempien terveydenalojen kehitykseen palataan tarkemmin jaumlljempaumlnauml

Sodan aiheuttama saumlaumlnnoumlstelykausi loppui vuoden 1956 alussa ja se merkitsi Suoshymen talouspolitiikan suunnanmuutosta Vuoden 1957 devalvaation jaumllkeen tuonti laumlntisistauml teollisuusmaista vapautui ja Suomi liittyi Euroopan vapaakauppaliittoon Eftaan 1961 Seuraavassa kuvaan ajanjakson 1917ndash1959 terveydenhuollon kehitystauml siinauml jaumlrjestyksessauml jossa kehittymispyrkimykset tulivat esiin taumlllauml ajanjaksolla Koska ensin tapahtui merkittaumlvauml yritys toteuttaa sairausvakuutusjaumlrjestelmauml keskityn ensin siihen ja sen jaumllkeen kuvaan avohuollon ja lopuksi sairaalalaitoksen kehittymistauml

43 Sairausvakuutushankkeet 1917ndash1959 431 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen 1920-luvulla

Puolueet olivat aktiivisia sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi autonoshymian ajan eduskunnassa Asia oli esillauml kansalaissotaan saakka useissa eri ryhmien tekemissauml lakialoitteissa Vuoden 1913 valtiopaumlivillauml suomalaisen puolueen edustajat E S YrjoumlshyKoskinen Onni Hallsten (josta myoumlhemmin tuli sosiaalishy ja terveysminisshyterioumln virkamies) ja Kalle Kaakko ehdottivat ettauml hallitus valmistelisi vuoden 1914 valtiopaumliville esityksen tyoumlvaumlestoumln sairausvakuutuksesta Onni Hallsten toisti vielauml esityksensauml yksityiskohtaisen lakiesityksen muodossa vuonna 1914 Hallstenin esitys perustui pitkaumllti vuoden 1911 komitean ehdotuksiin Esityksen mukaan vakuutuksen piiriin olisivat keskieurooppalaisen sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln mukaisesti tulleet vain tietyn tulorajan alittavat tehdastyoumlntekijaumlt joten kysymys ei ollut universaalisesshyta jaumlrjestelmaumlstauml Jaumlrjestelmaumln toteutus olisi ehdotuksen mukaan alkanut asteittain kuten muissakin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln omaksuneissa maissa Parempituloiset palkansaajat ja maaseudun vaumlestouml oli esityksessauml rajattu etujen ulkopuolelle Esitys ei kuitenkaan saanut vastakaikua eduskunnassa Vuoden 1917 valtiopaumlivillauml RKPn Annie Furuhjelm jaumltti samansisaumlltoumlisen aloitteen200 Asiaa pidettiin siis aktiivisesti esillauml mutta poliittista kannatusta aloitteille ei loumlytynyt riittaumlvaumlsti

Autonomian ajan viimeisinauml vuosina ei esityksillauml ollut mahdollisuuksia toteutua Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttaminen oli ollut vilkkaan keskustelun kohteena autonomian aikana ja keskustelu jatkui heti Suomen itsenaumlistyttyauml 1917 jolloin asetetshytiin uusi komitea kanslianeuvokseksi nimitetyn Onni Hallstenin puheenjohdolla tarshykastamaan vuoden 1911 komiteanmietintoumlauml201 Komitea sai vasta vuonna 1921 tyoumlnsauml valmiiksi ehdottaen pakollisen sairausshy ja elaumlkevakuutuksen saumlaumltaumlmistauml kaikille yli

199 Toinen maailmansota muutti sosiaalista ilmapiiriauml ja varsinkin sosiaaliturvan suhteen vaadittiin yhteiskunnalta entistauml enemmaumln (Mannio 1967 128)

200 Kangas 2006 315

201 Ks sairausvakuutuksen valmistelutoimista 1900shyluvun alkuvuosikymmeninauml Kangas 1991 141ndash144


16shyvuotiaille kansalaisille202 Poiketen aiemmista esityksistauml (ja myoumls pitkaumllti muiden maiden esimerkeistauml) Hallstenin komitea esitti siis jo tuolloin universaalijaumlrjestelmaumlauml joka olisi kattanut kaikki kansalaiset203 Taumlllaumlkaumlaumln kerralla komitean perusteellinen tyouml ei kuitenkaan johtanut toimenpiteisiin Komiteanmietintouml valmistui juuri silshyloin kun Suomessa alettiin toteuttaa kansakoulushyuudistusta Lisaumlksi kansalaissodan jaumllkeen asenteet sosiaalishy ja terveysturvan uudistamiseen olivat muuttuneet aiempaa jaumlykemmiksi

Suomen itsenaumlistyttyauml puolueiden ndash myoumls vasemmistopuolueiden ndash vaikutusvalta lisaumlaumlntyi sosiaalishy ja terveydenhuollon edistaumlmisessauml Sosialidemokraattinen puolue palasi melko nopeasti sisaumlllissodan jaumllkeen valtiolliseksi vaikuttajaksi ja sairausshyvakuutuksen aikaansaaminen oli tyoumlvaumlestoumlauml edustavalle puolueelle taumlrkeauml tavoite Puolueet ottivat kantaa myoumls sosiaaliturvan kehittaumlmiseen joskin taloudellinen niukkuus heijastui tavoitteissa Hallstenin komitean esityksistauml hankittiin runsaasti lausuntoja joissa suhtauduttiin paumlaumlosin myoumlnteisesti universaalisen sosiaalivakuushytuksen toteuttamiseen Sairausvakuutuksen ja tyoumlkyvyttoumlmyyden etujen osalta katshysottiin ettauml vakuutetun tulisi saada vakuutuksen mukaisia etuja vain silloin kun haumln olisi taloudellisesti niiden tarpeessa Kaumlsitys oli ettauml sosiaalivakuutusjaumlrjestelmaumlssauml ei vakuutetun saamien etujen tarvinnut vastata haumlnen itsensauml suorittamia tai haumlnen puolestaan suoritettuja maksuja204 Komitean esitykseen sisaumlltyi kuitenkin vastaehshydotus jonka mukaan sairausvakuutus tuli ulottaa vain toisen tyoumlssauml oleviin kuten aiemmin apukassakomitea oli ehdottanut Myoumls sosialidemokraattinen puolue esitti lopullisessa mietinnoumlssaumlaumln sairausvakuutuksesta samanlaisen naumlkemyksen Kanshysanvakuutusperiaatteelle pohjautuvan sairausshy ja synnytysvakuutuksen epaumliltiin kohtaavan monia vaikeuksia Sairausvakuutus ja aumlitiysvakuutus tuli siksi ulottaa vain toisen tyoumlssauml oleviin ja vakuutusturva muille olisi vapaaehtoinen205

Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln etenemistauml hidasti se ettauml puolueilla oli erilaisia naumlshykemyksiauml siitauml mitauml sosiaalivakuutuksen osashyaluetta tulisi kehittaumlauml ensimmaumlisenauml Taloudelliset resurssit eivaumlt sallineet kokonaisvaltaista kehittaumlmistauml joten oli valittava Sosialidemokraatit ja kokoomuspuolue asettivat etusijalle sairausvakuutuksen kun taas maalaisvaumlestoumlauml edustava maalaisliitto piti elaumlkevakuutuksen edistaumlmistauml sairausshyvakuutusta taumlrkeaumlmpaumlnauml206 Katri Hellsten on todennut ettauml sosiaalivakuutuksen hishy

202 Ks KM 192026 a Komitean esityksistauml tarkemmin Niemelauml 2004 93ndash94

203 Ks Hellsten 1993 205 Syyt vakuutuspakon ulottamiseen kaikkiin kansalaisiin olivat Suomen elinkeinorakenteeseen liittyviauml ja poliittisia Katsottiin ettauml maassa oli suuri maumlaumlrauml sellaisia vaumlhaumlvaraisia itsenaumlistauml tyoumltauml tekeviauml henkiloumlitauml joiden toimeentulo oli kokonaan heidaumln tyoumlvoimansa varassa Jyrkkaumlauml eroa toisen tyoumlssauml olevan palkannauttijan ja itsenaumlisten henkiloumliden vaumllillauml ei katsottu olleen olemassa joten vakuutuksen tuli ulottua kaikkiin kansalaisiin

204 Hellsten 1993 206

205 Hellsten 1993 207

206 Sosialidemokraattinen puolue oli vuoden 1922 tyoumlvaumlensuojeluohjelmassaan asettanut sairausvakuutuksen kehittaumlmishysen ensi sijalle Myoumls kokoomuspuolue oli vuoden 1922 vaaliohjelmassaan kannattanut yleisenauml kansanvakuutuksena jaumlrjestettaumlvaumlauml sairausshy tyoumlkyvyttoumlmyysshy ja vanhuusvakuutusta Kokoomuksen suhtautuminen sosiaalisiin uudistuksiin muuttui kuitenkin 1920shyluvun kuluessa huomattavasti pidaumlttyvaumlmmaumlksi Maalaisliitto puolestaan asetti alusta alkaen paumlaumlpainon vanhuusshy ja tyoumlkyvyttoumlmyysvakuutuksen toteuttamiselle


taaseen etenemiseen itsenaumlistymisen alkuvuosikymmeninauml vaikutti oikeistovirtaukshysen ja sosiaalipolitiikan vastustuksen ohella palkkatyoumlntekijoumliden ja viljelijaumlvaumlestoumln vaumllinen eturistiriita Maaseudun edustajat vastustivat kaikkia pelkaumlstaumlaumln palkkatyoumlnshytekijoumlihin kohdistuvia uudistuksia ja erityisesti sellaisia jotka aiheuttivat taloudellisia rasituksia tyoumlnantajille He vaativat etusijan antamista uudistuksille jotka koskivat koko rdquovaumlhaumlvaumlkistauml kansaardquo207

Turvaa sairastumisen varalta oli siis parannettava mutta millauml tavalla Tarve oli selvauml sillauml vuoden 1921 jaumllkeen sairaudet ja kivulloisuus olivat yleisimpiauml koumlyhaumlinhoidon syitauml208 Sosialidemokraateille tarjoutui tilaisuus toteuttaa tavoitteitaan kun vuonna 1927 muodostettiin Vaumlinouml Tannerin sosialidemokraattinen vaumlhemmistoumlhallitus joka antoi eduskunnalle esityksen sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln omaksumisesta Suomessa Hallstenin komitean esittaumlmauml universaalisuusperiaate ei kuitenkaan ollut mukana Vaumlinouml Tannerin sosialidemokraattisen vaumlhemmistoumlhallituksen tekemaumlssauml ehdotukshysessa sairausvakuutuksesta vaan esitys noudatteli aiempaa tyoumlsuhteeseen liittyvaumlauml jaumlrjestelmaumlauml Hallstenin komitean ehdotukset eivaumlt olleet johtaneet kaumlytaumlnnoumln toishymiin ja monet kokoomuksenkin edustajat olivat siirtyneet tavoittelemaan pakollista vain palkansaajia koskevan jaumlrjestelmaumlauml209 Vuonna 1927 hallitus kuitenkin esitti virallisesti eduskunnalle sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttamista myoumls Suomessa Etupaumlaumlssauml virkamiesten ja asiantuntijoiden ansiota oli kuitenkin se ettauml Tannerin vaumlhemmistoumlhallitus saattoi antaa esityksensauml Hallituksen esityksen valmisteluun olivat keskeisesti vaikuttaneet virkamieskunnasta Onni Hallsten ja sosiaaliministeshyrioumln kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannio Mannion kaumlsialaa olivat ilmeisesti lakiesityksen yleisperustelut joissa viitattiin kansainvaumllisen tyoumlkonferenssin sairausvakuutusta ja sen pakollisuutta koskeviin suosituksiin koska Mannio oli hallituksen virallinen edustaja Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn kokouksissa joissa olivat edustettuna myoumls tyoumlmarkkinaosapuolet ja sopimukset ja suositukset syntyivaumlt taumlmaumln kolmishykantaisen kaumlsittelyprosessin tuloksena Suomessa tyoumlnantajat eivaumlt kuitenkaan hyshyvaumlksyneet tyoumlntekijaumljaumlrjestoumljauml sopimuskumppaniksi ennen vuoden 1940 tammikuun kihlausta minkauml vuoksi 1920shy ja 1930shyluvuilla virkamiesten asema oli erityisen kesshykeinen Keskeiset sosiaalivakuutusalalla toimivat virkamiehet seurasivat aktiivisesti kansainvaumllistauml kehitystauml ja yrittivaumlt vaikuttaa sairausvakuutuslain saumlaumltaumlmiseen myoumls Suomessa muiden maiden esimerkkiauml seuraten210

Esityksen rajoittuminen vain palkkatyoumlntekijoumlihin muodosti kuitenkin ongelman lain laumlpimenolle Vaumlinouml Tannerin hallituksen esityksen mukaan sairausvakuutus olisi ulottunut vain noin 300 000 palkansaajaan jolloin jaumlrjestelmaumln ulkopuolelle olisi jaumlaumlnyt poliittisesti merkittaumlvauml maatalousvaumlestouml211 Eduskunnassa Maalaisliiton

207 Hellsten 1993 209 ks myoumls Mannio 1967 76

208 Hellsten 1993 210

209 Hellsten 1993 214

210 Ks Kangas 2006 317

211 Ks tarkemmin Niemelauml 2004 95


vaikutusvalta oli keskeinen ja agraariset arvot leimasivat aikakautta joten pelkaumlsshytaumlaumln palkkatyoumlntekijoumlitauml hyoumldyttaumlvauml esitys jonka vielauml antoi sosialidemokraattinen vaumlhemmistoumlhallitus saattoi odottaa kovaa vastustusta eduskuntakaumlsittelyssauml

Ehdotuksen rahoitus perustui kolmikantaperiaatteelle Vakuutuksen kustannuksiin olisivat osallistuneet vakuutetut ja tyoumlnantajat Naumliden lisaumlksi valtion olisi tullut suorittaa kassoille jokaista vakuutettua kohden laissa maumlaumlraumltty summa212 Valtionkin siis edellytettiin osallistuvan terveydenhuollosta aiheutuviin kustannuksiin Esishytys ei myoumlskaumlaumln olisi sulkenut muita kansalaisryhmiauml kokonaan ulkopuolelle sillauml vakuutuspakon ulkopuolelle jaumlaumlville ehdotettiin oikeutta tietyin edellytyksin saada vapaaehtoinen vakuutus213

Hallituksen esityksessauml214 viitattiin vuoden 1897 asetukseen tyoumlntekijaumlin apukassoista joka sisaumllsi muutamia yleisiauml maumlaumlraumlyksiauml tyoumlntekijaumlin vapaaehtoisten sairauskassojen jaumlrjestelyistauml ja hallinnosta Kassat eivaumlt kuitenkaan saaneet avustusta yleisistauml vashyroista joten toisin kuin monissa muissa maissa Suomessa apukassalaki ei merkinnyt vielauml julkisen sairausvakuutuksen alkua Hallituksen esityksessauml viitattiin siihen ettauml monessa maassa jossa sairausvakuutus edelleen oli vapaaehtoinen valtion ja kunnan puolelta avustettiin kassoja Vapaaehtoinen vakuutus oli etenkin Tanskassa ja Ruotshysissa kehittynyt paljon pitemmaumllle kuin Suomessa ja Norjassa sairausvakuutus oli jo pakollinen palkkatyoumlntekijaumllle ja toimihenkiloumllle215

Esitys pyrki edistaumlmaumlaumln kansan yleistauml terveydentilaa antamalla sairautta ehkaumliseviauml toimenpiteitauml tarkoittavia neuvoja ja ohjeita tarjoamaan laumlaumlkaumlrinhoitoa sairastuneille ja saattamaan heidaumlt naumlin uudelleen tyoumlkykyisiksi sekauml antamaan tyoumlntekijaumllle tashyloudellista tukea sairauden aikana Korostetusti esitys siis pyrki parantamaan tyoumlssauml kaumlyvien asemaa sairauden sattuessa Taumlmauml painotus palkkatyoumlntekijoumlihin aumlrsytti niitauml kansanedustajia joiden aumlaumlnestaumljaumlt olivat paumlaumlasiassa muita kuin palkkatyoumlnteshykijoumlitauml Esitys ei siis vastannut yhteiskunnassa vallitsevaa talonpoikaista diskurssia vaikka palkkatyoumlntekijaumlt ja heidaumln tyoumlnantajansa olisivatkin paumlaumlosin kustantaneet jaumlrjestelmaumln itse216

212 Esitys oli myoumls hyvin laumlhellauml Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn vuonna 1927 hyvaumlksymaumlauml yleissopimusta sairausvashykuutuksesta (ILO 1927)

213 Sosiaalishy ja terveysministerioumln tuolloinen osastopaumlaumlllikkouml ja vuonna 1928 muodostetun Mantereen hallituksen sosiaashyliministeri Niilo A Mannio totesi muistelmissaan sairausvakuutusesityksestauml rdquoVuoden 1927 vaalien jaumllkeen valitulle eduskunnalle Tannerin hallitus antoi uuden esityksen sairausvakuutuslaiksi Taumlmauml esitys kuten aikaisempikin pohjautui paumlaumlkohdiltaan ministerioumlssauml laadittuun ehdotukseen Sen valmisteluun olin ottanut osaa ja se vastasi minun omaakin kaumlsitystaumlni siinauml ettauml aluksi rajoituttiin vakuuttamaan pakollisesti vain palkkatyoumlssauml olevat ja jaumlrjestelmauml perustui vakuutusperiaatteelle jonka mukaan vakuutetut itsekin osallistuvat vakuutuksen rahoittamiseen Pidin taumlrkeaumlnauml ettauml jo voimassa olevan tapaturmavakuutuksen jaumllkeen sairausvakuutus saumlaumldettaumlisiin pakolliseksi koska kummassakin tapauksessa oli kysymys elaumlvaumln tyoumlvoiman turvaamisesta Olin saanut hallitukseltani valtuuden puoltaa taumltauml esitystaumlrdquo (Mannio 1967 151)

214 HE 21927

215 Flora 1986

216 Ks Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I


Lakiesityksen mukaan sairauden varalta olisi vakuutettuna jokainen joka oli sitoushytunut tekemaumlaumln toiselle tyoumltauml taumlmaumln johdon ja valvonnan alaisena korvausta vastaan Pienet alle viiden tyoumlntekijaumln yritykset ja maashy ja metsaumltaloustyoumlt olisi kuitenkin jaumltetty lain ulkopuolelle samoin ne tyoumlntekijaumlt joiden saama palkka ylitti tietyn enimmaumlismaumlaumlraumln Lain maumlaumlraumlaumlmauml vakuutus olisi alkanut samaan aikaan kuin tyoumlshysuhde Laki ehdotettiin toteutettavaksi kunnallishallinnon yhteydessauml toimivassa piirisairauskassan tai yksityisen sairauskassan toimesta Kunnallishallinto olisi siis toiminut sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttajana kunnallisen terveydenhuollon toteuttamisen ohella mutta myoumls yksityiset sairauskassat olisivat saumlilyttaumlneet aseshymansa Vakuutusmaksuista tyoumlntekijauml olisi suorittanut puolet ja tyoumlnantaja toisen puolen Valtio olisi avustanut kassoja tietyllauml summalla ja kunnan olisi tullut antaa piirisairauskassalle sopiva huoneisto ja huolehtia sen yllaumlpidosta Ehdotetulla saishyrausvakuutusjaumlrjestelmaumlllauml olisi siis ollut laumlheinen yhteys kunnan toimintaan jolla muutoinkin oli vuoden 1869 julistuksen seurauksena yleinen vastuu asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml217 Kaksi terveydenhuollon jaumlrjestelmaumlauml olisi siis toiminut laumlheisessauml vuorovaikutuksessa toisiinsa

Vakuutuksen mukaiseen sairaanhoitoon olisi kuulunut sekauml laumlaumlkaumlrin antama tai maumlaumlraumlaumlmauml tarpeellinen hoito (myoumls sairaalassa) sekauml muu tarpeellinen hoito ja kolshyme neljaumlsosaa laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmien laumlaumlkkeiden tarpeellisten puhdistusaineiden ja sidetarpeiden hinnasta Sairaanhoitoa ehdotettiin annettavaksi siltauml ajalta minkauml sairaus estaumlisi tyoumlntekijaumlauml toimittamasta tavallista tyoumltaumlaumln Laumlaumlkaumlrinhoidosta suorishytettavan palkkion perusteet olisi maumlaumlraumlnnyt sosiaaliministeriouml laumlaumlkintoumlhallituksen esityksestauml Sairauskassa olisi maksanut sanottujen perusteiden mukaisen palkkion suoraan laumlaumlkaumlrille jos taumlmauml oli tarkastusviranomaiselle ilmoittanut noudattavansa sanottuja perusteita Ellei sairasta hoitanut laumlaumlkaumlri ollut mainittua ilmoitusta tehnyt olisi sairauskassa maksanut kohtuullisen korvauksen laumlaumlkaumlrin hoitopalkkiosta saishyraalle itselleen Jaumlljempaumlnauml paljon keskustelua heraumlttaumlnyt suorakorvausmenettely olisi siis kuulunut ainakin suurelta osin 1920shyluvulla ehdotettuun sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumlaumln Myoumls muissa maissa yleinen palkkiomenettely jossa laumlaumlkaumlri sitoutuu antashymaan hoidon erikseen sovittavalla hinnalla joka korvataan sairausvakuutuksesta olisi tullut Suomen jaumlrjestelmaumlaumln samoin kuin sairastuneen kuljettaminen laumlaumlkaumlrin luo tai sairaalaan

Vakuutussuorituksina olisi vakuutetulle maksettu toimeentuloturvaa sairauden aikashyna kuolleen vakuutetun kuolinpesaumllle hautausapua sekauml naispuoliselle vakuutetulle synnytystilanteessa aumlitiysapua Toimeentuloturva sairauden ajalta oli esityksessauml tarkkaan maumlaumlritelty sillauml sairausrahan suuruus ehdotettiin jaettavaksi kahdeksaan luokkaan vakuutetun palkkausluokan mukaan Korvausta olisi suoritettu yhteensauml enintaumlaumln puolen vuoden ajan Synnytystapauksissa sairauskassa olisi myoumlntaumlnyt vakuutetulle aumlitiysapuna maksuttoman kaumltiloumlnavun sekauml kolme neljaumlsosaa laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmien laumlaumlkkeiden hinnasta Milloin synnytys olisi vaatinut laumlaumlkaumlrin apua olisi kassa maksanut siitauml aiheutuneet kustannukset niin kuin sairaustapauksessa Aumlitiysshy

217 HE 21927


raha olisi ollut yhtauml suuri kuin aumlidille sairaustapauksessa maksettava sairausraha Sitauml olisi maksettu enintaumlaumln kuudelta viikolta ennen synnytystauml ja kuudelta viikolta sen jaumllkeen Sairauskassa olisi myoumls suorittanut kustannukset synnytyksestauml ja lapsen hoidosta sekauml elatuksesta synnytyslaitoksessa

Nykynaumlkoumlkulmastakin tuon 1920shyluvulla esitetyn sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kattashyvuusalue olisi ollut huomattava ja se olisi vastannut yleistauml eurooppalaista tasoa Jaumlrshyjestelmaumln toteuttaminen olisi kuitenkin merkinnyt palkkatyoumlntekijoumliden saattamista huomattavasti paremman terveysturvan piiriin kuin muu vaumlestouml koska edelleenkin 1920shyluvulla kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml ja sairaalalaitos olivat kehittymaumlttoumlmiauml ja puutteellisia

Kuten odottaa saattoi sairausvakuutusesitys sai eduskunnassa hyvin ristiriitaisen vastaanoton Asian eduskuntakaumlsittely kuvaakin hyvin niitauml monensuuntaisia tavoitshyteita joita Suomessa tuolloin esiintyi terveydenhuollon kehittaumlmiseksi Toisaalta moni edustaja myoumlnsi sen tosiasian ettauml Suomi oli sekauml terveydenhuollon palveluiden ettauml rahoituksen osalta jaumlljessauml muiden LaumlnsishyEuroopan maiden tilanteesta ja kansalaiset olivat terveyspalvelujen suhteen osin hyvin huonossa asemassa218 Siksi ehdotettua sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml paumlaumlosin kannatettiin eduskunnassa mutta myoumls kiivaita vastustajia riitti219 Vastustusta perusteltiin paljolti myoumls taloudellisilla seikoilla

Erityisesti edustaja Pulkkinen (kok) kiinnitti huomiota sairausvakuutuksen aiheutshytamiin kustannuksiin220 Haumln tosin piti sairausvakuutusta taumlrkeaumlnauml koska se suojelisi maan tuotantoelaumlmaumllle taumlrkeaumlauml tyoumlvoimaa ja tulevaa sukupolvea Toisaalta Pulkkisen mukaan taumlmaumlnkin vakuutusmuodon olisi oltava rdquosopusoinnussa yhteiskunnan omien taloudellisten edellytysten kanssardquo Merkittaumlvauml ja laumlhes pysyvauml este terveydenhuollon edistaumlmiselle Suomessa kustannusten pelko ja maan koumlyhyys nousivat siis esitystauml kaumlsiteltaumlessauml eduskunnassa voimakkaasti esiin Maaseudun huomiotta jaumlttaumlminen heshyraumltti kuitenkin eniten arvostelua vaikka jaumlrjestelmaumln rahoitus olikin paumlaumlosin muiden kuin valtion vastuulla Edustaja Salo (maalaisliitto) totesi ettauml rdquomaaseutu sai jaumlaumldauml kun kerran muut valtionvirkamiehet ja suurtilojen tyoumlvaumlki saadaan taumlssauml autetuksi kyllauml se maaseutu joutaa sairaansa ja rampansa hoitamaanrdquo Edustajan mukaan varshysinkin harvaan asuttujen seutujen kannalta esitys oli noumlyryyttaumlvauml sen vuoksi ettauml sen ulkopuolelle jaumltettiin semmoinen maaseutu jossa ei laumlaumlkaumlrinhoitoa ollut saatavissa

218 Sairausvakuutusesityksen taloudellisissa perusteluissa painotettiin jaumlrjestelmaumln vaikutusta kansan yleiseen terveysshytasoon Kaikissa niissauml maissa joissa sairausvakuutus oli toteutettu kuolleisuusikaumlraja oli kohonnut ja ihmisten elinikauml pidentynyt Sitauml mukaa kuin elinikauml oli kohonnut ja kuolleisuus vaumlhentynyt olivat vaumlhentyneet yhteiskunnan koumlyhaumlinhoitomenot (Hellsten 1993 214)

219 Maalaisliitto piti vaumlitteitauml sosiaalivakuutuksen jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml liioitteluna ja mustamaalauksena Suomen olot eikauml suinkaan haluttomuus uudistuksiin katsottiin syyksi jaumllkeenjaumlaumlneisyyteen kuten oli vaumlitetty (Hellsten 1993 215) Myoumls maaseudun kuntien etujaumlrjestouml Maalaiskuntien Liitto suhtautui sairausvakuutusesitykseen jyrkaumln kielteisesti

220 Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I Edustaja Yrjouml Pulkkinen oli kokoomuspuolueen vaikuttajiin kuulunut Keskuskauppashykamarin yliasiamies


Pelko kustannuksista ja maaseudun jaumlttaumlminen sairausvakuutuksen ulkopuolelle olivat paumlaumlasialliset syyt epaumlileviin ja vastustaviin puheenvuoroihin vaikka toisaalta Suomen jaumllkeenjaumlaumlneisyys myoumlnnettiin Puheenvuoroissa todettiin ettauml vain Aasiasta oli loumlydettaumlvissauml vielauml kehittymaumlttoumlmaumlmpiauml maita kuin Suomi Suomen tuotantorashykenteen katsottiin poikkeavan olennaisesti muista Euroopan maista joten Suomea ei voitu verrata muuhun Eurooppaan Edustaja Lohi (maalaisliitto) totesi ettauml useimshymissa Euroopan maissa miltei paumlaumlasiallisimpana tulolaumlhteenauml oli suurteollisuus jossa tyoumlnantajat olivat suuria yhtymiauml ja tyoumlntekijaumlt olivat paumlaumlasiassa palkkatyoumllaumlisiauml Suoshymen olot Lohi totesi erilaiseksi koska rdquomeillauml on suuri joukko koumlyhaumllistoumlauml kymmeshyniaumltuhansia pikkuviljelijoumlitauml ja torppareita jotka eivaumlt ole varsinaisia palkkatyoumllaumlisiauml mutta sosiaalisen huollon tarpeessa vielauml kipeaumlmmin kuin ammattityoumllaumlisetrdquo Lohen mielestauml esitys jouti hylaumltyksi koska kaikille ei heti saatu kunnollista hoitoa Haumln ei kuitenkaan viitannut siihen ettauml kunnat joissa haumlnen edustamansa puolue oli usein enemmistoumlnauml eivaumlt myoumlskaumlaumln olleet edenneet asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrshyjestaumlmisessauml Eduskuntakeskustelussa lakiehdotusta moitittiin myoumls siitauml ettauml omaa tyoumltaumlaumln tekevaumlt yrittaumljaumlt jaumlivaumlt sairausvakuutuksen ulkopuolelle221

Lakiesitys vietiin valiokuntakaumlsittelyyn tyoumlvaumlenasiainvaliokuntaan joka mietinnoumlsshysaumlaumln222 ehdotti muutosta sekauml siihen kuinka laajoihin kansalaispiireihin laki olisi ulotettava ettauml siihen kuinka vakuutusmaksuvelvollisuus olisi jaettava tyoumlnantajan ja tyoumlntekijaumln vaumllillauml Valiokunta ehdotti poistettavaksi viiden tyoumlntekijaumln rajoituksen lain soveltamisalasta jolloin vakuutettujen maumlaumlrauml olisi noussut kaksinkertaiseksi eli noin 600 000 kansalaiseen Lisaumlksi valiokunta ehdotti muutoksia vakuutusmaksushyluokkiin Muutoin valiokunta oli hyvaumlksymaumlssauml hallituksen esityksen Merkittaumlvaumlauml esityksen vastaiselle paumlaumltoumlkselle oli kuitenkin se ettauml valiokunnan mietintoumloumln sisaumlltyi runsaasti vastalauseita joissa ehdotettiin mm luopumista kokonaan pakollisesta saishyrausvakuutuksesta Asia siirtyi sen jaumllkeen suureen valiokuntaan jonka mietinnoumlssauml ehdotukseen tehtiin vain pieniauml muutoksia223 ja esitys hyvaumlksyttiin eduskunnassa vuonna 1929

Vuonna 1919 hyvaumlksytty Suomen hallitusmuoto antoi vaumlhemmistoumllle mahdollisuuden estaumlauml uudistuksia koska yksi kolmasosa edustajista saattoi aumlaumlnestaumlauml hyvaumlksytyn lain yli vaalien Taumllloumlin vasta uusi vaalien jaumllkeen valittu eduskunta otti lopullisesti kantaa esityksen hyvaumlksymiseen tai hylkaumlaumlmiseen Yksinkertainen enemmistouml ei riittaumlnyt jos vaumlhemmistouml halusi pitkittaumlauml asian kaumlsittelyauml224 Taumlmauml paumlaumltoumlksenteon rakenteeseen liittyvauml seikka antoi kuitenkin lain vastustajille vetoshymahdollisuuden sillauml vuonna 1919 hyvaumlksytyn hallitusmuodon mukaan yksi kolmasosa edustajista saattoi vaatia asian kaumlsiteltaumlvaumlksi vaalien jaumllkeen valittavaan uuteen eduskuntaan Taumltauml rakenteelshy

221 Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I Maalaisliiton ohella myoumls ruotsalainen kansanpuolue vastusti voimakkaasti esitystauml laumlhinnauml elinkeinoelaumlmaumln kehittymaumlttoumlmyyden ja sairausvakuutuksen aiheuttamien kustannusten vuoksi

222 TyoumlvM 11928

223 SuVM 41929

224 Ks Nousiainen 1975


lista vetoshymahdollisuutta lakia vastustava vaumlhemmistouml kaumlyttikin hyvaumlkseen joskin aumlaumlnestys asian siirtaumlmisestauml vaalien jaumllkeen oli aumlaumlrimmaumlisen taumlpaumlrauml sillauml 83 edustashyjaa kannatti lain lepaumlaumlmaumlaumln jaumlttaumlmistauml yli vaalien ja 77 sitauml vastusti225 Poissa oli 38 edustajaa ja mikaumlli naumlmauml poissaolijat olisivat olleet paikalla olisi lakiesitys saatettu hyvaumlksyauml ilman siirtaumlmistauml vaalien jaumllkeisen eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi

Lain siirtaumlmiskeskustelussa tuli jo esiin huomattava sairausvakuutuksen vastaisuus226

joka sittemmin ratkaisi sairausvakuutuksen kohtalon Keskustelussa lain vastustajat vetosivat saksalaisen laumlaumlkaumlrin Liekin kirjaan jossa kuvattiin saksalaisessa sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumlssauml ilmenneitauml vaumlaumlrinkaumlytoumlksiauml Lain vastustajat mm Suomen Laumlaumlkaumlriliitto katsoivat ettauml mahdollisten vaumlaumlrinkaumlytoumlsten vuoksi jaumlrjestelmaumlauml ei tulisi ottaa kaumlyttoumloumln Suomessa227 Maalaisliitossa epaumliltiin koko jaumlrjestelmaumln tarpeellisuutshyta koska oli olemassa vapaaehtoisia sairaskassoja joita kehittaumlmaumlllauml ja valtion varoilla tukemalla voitaisiin saavuttaa maan oloja ja varoja paremmin vastaavat tulokset228

Toisaalta monet edustajat pitivaumlt siirtoa vain vaumlliaikaisena Lakiesityksen siirtaumlmistauml vaatineetkin pitivaumlt selvaumlnauml ettauml laki hyvaumlksyttaumlisiin myoumls vaalien jaumllkeisessauml edusshykunnassa

Uudessa eduskunnassa esitys tuli ainoaan kaumlsittelyyn 8 paumlivaumlnauml marraskuuta 1929 Vaalien jaumllkeinen hallitus oli toisensisaumlltoumlinen kuin sitauml edeltaumlvauml ja niiden vaumllissauml oli alkanut lapuanliikkeen liikehdintauml joka vei huomion muihin asioihin kuin tershyveysturvaan Kokoomus ja tyoumlnantajat olivat asettuneet vastustamaan lakia varsin yksimielisesti ja myoumls edistyspuolue joka aiemmin oli suhtautunut uudistukseen myoumlnteisesti oli nyt lakia vastaan Niinpauml siirrettyauml lakiesitystauml kaumlsiteltaumlessauml ensimshymaumlinen puheenvuoron kaumlyttaumljauml sosiaaliministeri Herman Paavilainen (edistyspuoshy

225 Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat Lain puolesta aumlaumlnestivaumlt molemmat vasemmistopuolueet ja edistyspuolue sekauml osa ruotsalaisen kansanpuolueen edustajista ja kokoomuslaisista Maalaisliitto sekauml enemmistouml kokoomuksesta ja RKPsta kannattivat lain siirtaumlmistauml yli vaalien kaumlsiteltaumlvaumlksi Merkittaumlvaumlauml aumlaumlnestyksessauml oli kuitenkin se ettauml osa ruotsalaisen kansanpuolueen edustajista ja kokoomuksen edustajista olisi halunnut lain tulevan voimaan Aumlaumlnestyksessauml eivaumlt siis olleet puhtaasti vastakkain oikeisto ja vasemmisto vaan oikeiston puolella suhtautumisessa oli horjuvuutta

226 Kansliapaumlaumlllikkouml Niilo A Mannio kuvaa muistelmissaan poliittista tilannetta sairausvakuutuslain yhteydessauml seuraavasti rdquoMaalaisliitto oli vastustanut jo edellistauml esitystauml laumlhinnauml siitauml syystauml ettauml itsenaumliset yrittaumljaumlt ja siis myoumls maanviljelijaumlt olisivat jaumlaumlneet toistaiseksi lain ulkopuolelle Taumlmaumln taumlrkeaumln mutta verraten paljon varoja nielevaumln uudistuksen hyvin ymmaumlrrettaumlvinauml vastustajina olivat tyoumlnantajat ja vahvaa sivustatukea antoi Laumlaumlkaumlriliitto Vastustajat viittasivat vaumlaumlrinshykaumlytoumlsten mahdollisuuteen ja Laumlaumlkaumlriliitto selitti ettauml lukuisissa tapauksissa laumlaumlkaumlrinkin on mahdotonta todeta onko korvauksiin oikeuttavaa sairautta olemassa Saksassa jossa sairausvakuutus oli jo vuosikymmeniauml ollut voimassa vaumlitettiin esiintyneen runsaasti vaumlaumlrinkaumlytoumlksiauml ja niistauml oli julkaistu kirjojakin Todennaumlkoumlisesti vastustus olisi kuishytenkin voitettu ellei myoumls maalaisliitto edellauml sanotusta syystauml olisi edelleen asettunut kielteiselle kannalle Siten esitys Mantereen hallituksen kannatuksesta huolimatta taumlssauml uudessakin vaiheessa hylaumlttiin Naumlin oli tullut selvaumlsti naumlkyviin palkansaajain ja itsenaumlisten maanviljelijaumlin maamme kahden suurimman aumlaumlnestaumljaumlryhmaumln eri kaumlsitykset sosiaalivashykuutuksesta Taumlmauml erimielisyys on sen jaumllkeenkin jatkuvasti ollut haittana sosiaalivakuutuksen kehityksellerdquo (Mannio 1967 155)

227 Laumlaumlkaumlriliitto vastusti esitystauml myoumls sen vuoksi ettauml sairausvakuutuksen katsottiin mm haumliritsevaumln potilaan ja laumlaumlkaumlrin keskinaumlistauml luottamuksellista suhdetta ja aiheuttavan laumlaumlkaumlrille sellaista tarpeetonta tyoumltauml joka vaumlhentaumlauml haumlnen haluaan laumlaumlketieteelliseen ajatteluun (Hellsten 1993 218)

228 Hellsten 1993 215 Lain vastustajat epaumlilivaumlt myoumls korvaisiko se tyoumlvoimanpalautus joka taumlmaumln avulla saataisiin tuoshytannon palvelukseen jaumlrjestelmaumlstauml aiheutuneet kustannukset Verrattain harvojen uskottiin menettaumlvaumln tyoumlkykynsauml hoidon puutteessa


lue) ehdottikin lakiehdotuksen hylkaumlaumlmistauml Haumln siteerasi laajasti edellauml mainittua saksalaisen laumlaumlkaumlrin Liekin kirjaa ja kertoi ettauml myoumls Norjassa oli ilmennyt vaumlaumlrinshykaumlytoumlksiauml Lisaumlksi haumln viittasi Suomen koumlyhyyteen suhteessa muihin Skandinavian maihin Ministeri vetosi siis jaumllleen siihen yleisesti kaumlytettyyn rdquoSuomen talouden jaumllkeenjaumlaumlneisyyteenrdquo jonka vuoksi Suomella rdquoei ollut varaardquo sairausvakuutukseen Taumlmaumln vuoksi oli ymmaumlrrettaumlvaumlauml ja hyvaumlksyttaumlvaumlauml ettauml kansalaisten terveysturva oli Suomessa paljon alhaisemmalla tasolla kuin muualla Euroopassa

Uuden eduskunnan lakiesityksestauml kaumlyttaumlmistauml puheenvuoroista tuli esiin uusi piirre Myoumls kommunistit joilla oli 23 edustajaa olivat muuttaneet kantansa lakiesitykseen ja vaativat sen hylkaumlaumlmistauml Puheissa annettiin ymmaumlrtaumlauml kaumlskyn taumlhaumln tulleen Moskovasta229 Ratkaisevaa aumlaumlnestystauml edeltaumlnyt keskustelu oli erityisen kiihkeauml ja siinauml vaumlaumlrinkaumlytoumlsten mahdollisuuden toivat hyvin korostetusti esiin lain vastustashyjat230 Taumltauml korostettiin erityisesti Laumlaumlkaumlriliiton antamassa lausunnossa Liitto katsoi ettauml harvaan asutulla maaseudulla sairausvakuutuksen valvonta olisi vaikeaa joten vaumlaumlrinkaumlytoumlsten mahdollisuus oli ilmeinen Muitakin syitauml vastustavalle kannalleen liitolla oli Yleiskokouksessaan vuonna 1929 Laumlaumlkaumlriliitto oli ottaessaan kielteisen kannan sairausvakuutuslakiin todennut ettauml sairausvakuutus olisi vaikeasti toteushytettava sairaalaolojen puutteellisuuden ja laumlaumlkaumlreiden vaumlhaumlisyyden takia Liitto kiinshynitti myoumls huomiota kustannusten ennakoimattomaan nousuun ja lain mukanaan tuomaan rdquosiveelliseen demoralisointiinrdquo231

Laumlaumlkaumlriliiton vastustus ja liiton kaumlynnistaumlmauml julkinen kampanja lakia vastaan oli merkittaumlvauml ase hylkaumlaumlmistauml kannattaville edustajille232 ja kokonaisuudessaan ajatteshylutapa ja suhtautuminen terveysturvaan oli uudessa eduskunnassa muuttunut Lakia vastustettiin nyt kiihkeaumlmmin ja ehdottomammin kuin edellisessauml eduskunnassa Erityisesti kokoomuksen ja maalaisliiton kannat olivat muuttuneet jyrkaumln vastustashyvaksi Sairausvakuutusesityksen puutteena pidettiin ennen kaikkea universaalisuuden puutetta joka sai erityisesti maalaisliiton vastustamaan esitystauml Palkansaajavaumlestoumln ei pitaumlnyt saada sellaisia etuja joita ei maalaisvaumlestouml saisi Taumlhaumln naumlkemykseen ei

229 Ks Kangas 2006 318 rdquoVallankumous vaarantuisi jos laki hyvaumlksyttaumlisiin Kommunistien vastustus ratkaisi asian maalaisliiton voitoksi jo tyoumlvaumlenasiainvaliokunnassa joka hylkaumlsi ehdotuksenrdquo Ks myoumls Kettunen 1994 188 rdquoJuuri tyoumlturvallisuuslain kaumlsittelyn edellauml kommunistien hallitsema sosialistisen tyoumlvaumlen ja pienviljelijaumlin eduskuntaryhmauml oli paumlaumlttaumlnyt edistaumlauml vallankumousta vastustamalla sairausvakuutuslakia ja ratkaissut reformin romuttumisenrdquo

230 Ks Sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittelystauml puolueiden kannoista ja suhtautumisesta sairausvakuutuslakiin Niemelauml 2004 96ndash99 Koko kansaa koskeva sairasvakuutus olisi puolestaan maksanut 7 prosenttia tuolloisesta valtion tuloshy ja menoarviosta Siihen ei katsottu olevan taloudellisia mahdollisuuksia

231 Vuonna 1929 Laumlaumlkaumlriliiton yhdeksaumlnnessauml yleisessauml kokouksessa annetussa yksimielisessauml julkilausumassa viitataan mm niihin maihin joissa on pakollinen sairausvakuutus ja todetaan ettauml siellauml rdquotaudin teeskentely sen liioittelu ja nk vakuutusneuroosit olivat vuosi vuodelta vakavasti lisaumlaumlntyneet ja tehneet kaikki laskelmat lain aiheuttamista kustannuksista paikkansa pitaumlmaumlttoumlmiksirdquo Julkilausuman mukaan rdquolakiehdotusten maumlaumlraumlysten laatu tulisi meillaumlkin epaumlilemaumlttauml johtamaan laajojen kansankerrosten siveelliseen demoralisointiinrdquo (Vauhkonen ym 1978 124)

232 Sairausvakuutuksen kaumlsittelyn kuluessa kokoomuksen asennoituminen muuttui ja se naumlkyi myoumls vaaliohjelmassa Vielauml vuoden 1927 vaaliohjelmassa kannatettiin sairausvakuutusta mutta vuoden 1929 vaaliohjelmassa sosiaalivakuutuksen kehittaumlmistauml koskeva kannanotto oli kokonaan muuttunut Tyoumlnantajat suhtautuivat torjuvasti sairausvakuutukseen Vastustus liittyi tyoumlnantajille aiheutuviin maksuihin sekauml koko yhteiskunnalle aiheutuvaan rasitukseen (Hellsten 1993 217ndash218)


vaikuttanut se ettauml muissakin maissa jaumlrjestelmauml oli alkanut osittaisena ja laajentunut vaumlhitellen koko vaumlestoumlauml koskevaksi Suomeen ei haluttu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml osittaisen liikkeellelaumlhdoumln ja jaumlrjestelmaumln aiheuttamien kustannusten vuoksi Lisaumlksi joidenkin kansalaisten pelaumlttiin kaumlyttaumlvaumln jaumlrjestelmaumlauml vaumlaumlrin Vanhuusvakuutuksen toteuttamista pidettiin sairausvakuutusta taumlrkeaumlmpaumlnauml233 Esitys hylaumlttiinkin taumlllauml kertaa selvin luvuin 120 oli hylkaumlyksen kannalla ja 76 kannatti esitystauml

Oli kuitenkin hyvin taumlpaumlraumlllauml ettauml Suomeen olisi tullut sairausvakuutus rahoittamaan terveydenhuoltoa jo 1920shyluvulla palkkatyoumlntekijoumlitauml koskevana mikaumlli rakenteellista vetoshymahdollisuutta ei olisi ollut Tyoumlvaumlenasiain valiokunnan tekemaumlt muutokset esitykseen olisivat ulottaneet jaumlrjestelmaumln suureen osaan kansasta ja sen jaumllkeen olisi muiden maiden tapaan ollut mahdollista laajentaa jaumlrjestelmaumlauml vaumlhitellen universaalishyseksi Alussa tosin vain palkkatyoumlntekijoumliden terveysturva olisi kehittynyt mutta tuon ajan poliittisen tilanteen huomioiden keskustelu jaumlrjestelmaumln laajentamisesta olisi todennaumlkoumlisesti laumlhtenyt nopeasti kaumlyntiin jos laki olisi tullut voimaan Jaumlrjestelmaumln ulkopuolelle jaumlaumlneet maaseudun edustajat olisivat nopeasti vaatineet jaumlrjestelmaumln muuttamista kaikkia kansalaisia koskevaksi

Lain hyvaumlksymisellauml olisi ollut muitakin seurannaisvaikutuksia Sairausvakuutuksen mukainen hoidon korvaaminen kaumlsitti sekauml avoshy ettauml sairaalahoidon joten uusi rahoishytuskanava olisi todennaumlkoumlisesti antanut sysaumlyksen sekauml avohuollon laumlaumlkaumlripalvelujen lisaumlaumlmiselle ettauml uusien sairaaloiden rakentamiselle Naumlin koko terveydenhuollon tuolloin hyvin kehno tila olisi voinut vaumlhitellen alkaa parantua Rajanvetoshyongelmia yleisen verorahoituksen ja sairausvakuutusrahoituksen vaumllillauml olisi todennaumlkoumlisesti jouduttu tuolloinkin ratkomaan mutta ratkaisuun paumlaumlsy olisi ehkauml ollut helpompaa kuin myoumlhemmin Terveydenhuolto oli vielauml 1930shyluvulla kokonaisuudessaan saumlaumlnteshylemaumltoumlntauml joten uusille poluille laumlhteminen olisi joka tapauksessa ollut kustannuksilshytaan halvempaa kuin myoumlhemmin jolloin polut olivat jo leventyneet ja syventyneet Jaumlrjestelmiauml kehitettaumlessauml olisi sairausvakuutus otettu enemmaumln huomioon kuin sitshytemmin tehtiin kun jaumlrjestelmauml viimein tuli voimaan 1960shyluvulla Monikanavaisuushyden ongelmia olisi voitu ratkaista vuorovaikutteisemmin kuin myoumlhemmin on tehty

Esityksen vastustajien onnistuminen esityksen kaatamisessa johti epaumlilemaumlttauml yhteen Suomen terveydenhuollon historian merkittaumlvimmistauml kaumlaumlnteistauml (critical junction) Taumlmauml kaumlaumlnne oli kuitenkin luonteelta negatiivinen ja johti Suomessa kansalaisten tershy

233 Toiset Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat I Kangas on kaumlsitellyt sairausvakuutuslain tuolloista hylkaumlystauml seuraavasti rdquoOn vaumlitelty paljon siitauml kenelle kuuluu kunnia pohjoismaisesta universalismista Skandinaviassa pisteet ovat menneet sosialidemokraattisille puolueille sen sijaan Suomessa ne on annettu maalaisliitolle joka ainakin suurista puolueista eduskuntakeskustelujen ja puolueohjelmien valossa on puhunut kaikille maksettavien universaalisten etujen puolesta Asia ei kuitenkaan ole niin selvauml Kiistatonta on ettauml yhteiskunnan agraarisuuden ja puolueiden organisoitumistavan vuoksi maalaisintresseillauml oli vahva sija suomalaisessa politiikassa Yhtauml kiistatonta on se ettauml varhaiset yritykset toshyteuttaa sairausvakuutus rajoitetun tyoumlvaumlenvakuutuksen muodossa kariutuivat Suomessa maalaisliiton vastustukseen Puolueen torjuva asenne tyoumlvaumlenvakuutusta kohtaan on taumlrkeauml syy siihen ettauml sairausvakuutuksen toteuttaminen Suomessa kesti niin pitkaumlaumln Onko siis niin ettauml universalismi on maalaisliiton ansiota Ei vaumllttaumlmaumlttauml Myoumls muissa Pohjoismaissa paumlaumldyttiin kattaviin jaumlrjestelmiin vaikka agraaripuolueilla ei ollut sellaista vahvaa asemaa kuin Suomessa Mitauml todennaumlkoumlisimmin Suomessakin olisi paumlaumldytty pohjoismaiseen universalismiin vaikka sairausvakuutus olisi aluksi toteutettu vaikkapa Tannerin hallituksen esityksen mukaisesti 1920shyluvun lopullardquo (Kangas 2006 335)


veysturvan jaumlaumlmiseen yhauml kauemmas jaumllkeen yleisestauml kansainvaumllisestauml kehityksestauml Sairausvakuutusesityksen kaatumisen jaumllkeen 1860shyluvulla muotoutunut paikallisen aloitteellisuuden polku jatkui edelleen saumlaumlntelemaumlttoumlmaumlnauml vielauml 1930shyluvullakin Jaumlrjestelmaumln kaatuminen ei merkinnyt sitauml ettauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuvaa terveydenhuoltoa olisi alettu kehittaumlauml vastapainoksi Ainoa lopputulos oli se ettauml Suomi jaumli Albanian kanssa ainoiksi Euroopan maiksi joissa kansalaisilla ei ollut sairausvakuutusturvaa234

Esityksen kaatumisesta huolimatta keskustelu sosiaalivakuutuksesta jatkui 1930shylushyvulla Maalaisliiton vaatimuksesta kehittaumlmisen painopiste siirtyi kuitenkin sairausshyvakuutuksesta elaumlkevakuutukseen koska puolue piti vanhuusshy ja tyoumlkyvyttoumlmyysshyvakuutuksen toteuttamista sairausvakuutusta kiireellisempaumlnauml Taumlmaumln johdosta 1930shyluvulla alettiin valmistella kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml joka toteutui kahdeksan vuotta sairausvakuutusesityksen hylkaumlaumlmisen jaumllkeen235 Laki kansanelaumlkkeestauml hyshyvaumlksyttiin eduskunnassa vuonna 1937 joskin lain voimaantulo merkitsi vasta henshykiloumlkohtaisten elaumlketilien avaamista ja elaumlkesaumlaumlstaumlmisen aloittamista Ensimmaumlisiauml vanhuuselaumlkkeitauml voitiin maksaa vasta 1940shyluvun lopulla Tosin ensimmaumliset tyoumlshykyvyttoumlmyyselaumlkkeet tulivat maksuun jo vuonna 1942 Kansanelaumlkelain saumlaumltaumlminen merkitsi paumlaumlnavausta sosiaalivakuutuksen kehittaumlmiselle tapaturmavakuutuksen jaumllkeen Sairausvakuutus jaumli edelleen vuoden 1897 apukassashyasetuksen mukaisten vapaaehtoisten kassojen varaan joita valtio ei avustanut Kassat toimivat pelkaumlstaumlaumln jaumlsenmaksujen ja tyoumlnantajaosuuksien varassa

432 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen toisen maailmansodan jaumllkeen

Samaan aikaan kuin sairaalalaitosta alettiin kehittaumlauml 1940shyluvun lopulla alettiin uudelleen keskustella sairausvakuutuksen toteuttamisesta Sairausvakuutus olisi merkinnyt uutta vakuutusmaksuun perustuvaa rahoitusmuotoa jonka integrointi muun terveydenhuollon rahoituksen kanssa ei ole ongelmatonta Sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln toteuttamisen uusi yritys laumlhti hyvin hitaasti ja varovaisesti liikkeelle Vuonna 1942 hyvaumlksyttiin uusi avustuskassalaki236 joka selkeytti avustuskassojen toimintaa ja oli soveltamisalaltaan aiempaa apukassashyasetusta laajempi Uuden lain myoumltauml tyoumlntekijaumlt joiden tyoumlpaikalle oli perustettu sairauskassa paumlaumlsivaumlt laumlhemmaumlksi sitauml tilannetta johon sairausvakuutuslain hyvaumlksyminen olisi johtanut Kysymyksessauml oli kuitenkin hyvin yksiloumlllinen etuus Avustuskassojen myoumlntaumlmien etuuksien ja avustusten maumlaumlrauml ja laatu olivat riippuvaisia kunkin kassan saumlaumlnnoumlistauml ja edut vaihshytelivat huomattavasti eri kassoissa Avustuskassat eivaumlt siis olleet mikaumlaumln todellinen

234 Rinnan sairausvakuutuksen kanssa pyrittiin Suomeen saamaan myoumls tyoumlttoumlmyysvakuutus mutta taumlmaumlkaumlaumln yritys ei onnistunut vaikka eduskunta kehotti vuonna 1926 hallitusta tutkimaan missauml laajuudessa pakollinen tyoumlttoumlmyysvashykuutus olisi voitu ottaa kaumlyttoumloumln (Hellsten 1993 218)


236 HE 1181941


vaihtoehto sairausvakuutusjaumlrjestelmaumllle edes sen suppean tyoumlntekijaumljoukon osalta joka oli kassojen piirissauml

Vielauml vuonna 1942 kassat pysyivaumlt lain uudistuksesta huolimatta omakustanteisina Valtio valvoi kassojen toimintaa mutta ei osallistunut niiden yllaumlpitoon237 Lain mushykaan avustuskassojen toiminnan valvonta kuului sosiaaliministerioumllle ja valvonnasta oli laissa hyvin tarkat saumlaumlnnoumlkset Varsinaisesta valtion panostuksesta kassatoiminshytaan lakiesityksessauml ei ollut mainintaa eikauml asiaa otettu esille eduskuntakeskustelussashykaan Oletettavasti syynauml oli se ettei sodan aikana ollut mahdollisuutta laajentaa valshytion avustustoimintaa Valtio oli tosin jo 1930shyluvulta laumlhtien avustanut virkamiesten kassoja mutta avustamistoiminta ei ulottunut laajemmalle Taumlmaumln suppean ryhmaumln kassan avustamista ei voida pitaumlauml Suomessa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln alkuna238

Aloite sairausvakuutusuudistuksen valmisteluun tuli virkamiehiltauml Heti sodan jaumllkeen vuonna 1945 alkoi kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannion puheenjohdolla tyoumlsshykennellauml sosiaalivakuutuskomitea Sen tehtaumlvaumlksi annettiin ehdotuksen laatiminen pakollisesta sairausvakuutuksesta Mannio oli osallistunut ILOn toimintaan sekauml mukana jo valmisteltaessa 1920shyluvun sairausvakuutusesitystauml239 Huolimatta siitauml ettauml sairausvakuutuslakiesitys kaatui 1920shyluvulla Mannio oli jaumllleen sodan jaumllkeen valmis uuteen yritykseen Haumlnen toimintaansa vaikuttivat erityisesti kansainvaumllisestauml toiminnasta saadut kokemukset Vakituisena valtion edustajana ILOn vuosittaisissa yleiskokouksissa Mannio oli huolissaan siitauml ettauml ILOn suositus sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln toteuttamisesta jaumlsenmaissa ei ollut vaikuttanut kehitykseen Suomessa

Mannion johtama ns suuri sosiaalivakuutuskomitea tyoumlskenteli neljauml vuotta ja anshytoi vuonna 1949 osamietintoumlnsauml240 Taloudelliset vaatimukset olivat sodan jaumllkeen suurempi este sosiaalivakuutusjaumlrjestelmien toteuttamiselle kuin poliittisen tahdon puuttuminen Suuret kokonaisuudistukset eivaumlt sodanjaumllkeisessauml taloudellisessa tishylanteessa olleet mahdollisia Suomi joutui rauhansopimuksen mukaan maksamaan suuret sotakorvaukset ja voimavarat piti ensisijaisesti keskittaumlauml niiden maksamiseen Siksi komitea laumlhti sairausvakuutuksen soveltamisalan osalta aiemmista tosin jo kershyran hylaumltyistauml laumlhtoumlkohdista ja ehdotti sairausvakuutuksen toteuttamista vain suurien tyoumlpaikkojen tyoumlntekijoumlille241 Laumlhtoumltaso olisi siis ollut jopa alempi kuin 1920shyluvulla ehdotetussa jaumlrjestelmaumlssauml joka olisi hyvaumlksyttynauml ulottunut kaikkiin palkkatyoumlnshytekijoumlihin Sota oli muuttanut asenteita suopeammaksi sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml

237 Suomen valtion suhtautuminen avustuskassoihin poikkesi pohjoismaisesta kaumlytaumlnnoumlstauml sillauml esimerkiksi Ruotsissa valtio oli tukenut avustuskassoja jo 1900shyluvun alusta laumlhtien

238 Hallituksen esityksessauml virkamiesten kassojen avustaminen mainitaan lyhyesti ja todetaan ettauml se on toteutettu eri lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml kuin mitauml sovelletaan muihin kassoihin (HE 1181941)

239 Mannio piti muistelmissaan sairausvakuutusesityksen kaatumista 1920shyluvulla suurena vahinkona (Mannio 1967 91ndash92)

240 KM 194923

241 Komitealla ei ollut periaatteellisia epaumlilyksiauml pakollisen sairausvakuutuksen tarpeellisuudesta mutta koko kansaa koskevan sairausvakuutuksen toteuttamista ei pidetty mahdollisena (KM 194923 2)


kohtaan Sodan jaumllkeinen eduskunnan kokoonpano jossa vasemmistopuolueet olivat huomattavasti vahvistuneet olisi ehkauml mahdollistanut jaumlrjestelmaumln hyvaumlksymisen Toisaalta juuri sodan vuoksi taloudelliset vaatimukset olivat entisestaumlaumln tiukentuneet Taumlmaumln vuoksi ehdotettu soveltamisala oli suppeampi kuin vuoden 1911 komitean esittaumlmauml jaumlrjestelmauml ja kansainvaumllisesti 1950shyluvun naumlkoumlkulmasta katsoen ehdotettu soveltamisala oli jopa poikkeuksellisen suppea

Vakuutuksen toteuttaminen olisi annettu olemassa oleville sairauskassoille joten toteutuessaan jaumlrjestelmauml ei olisi vaatinut suuria hallinnollisia uudistuksia242 Komitea pohti myoumls universaalista jaumlrjestelmaumlauml mutta kaumlyttaumlen perusteenaan taloudellista tilannetta ja sairaanhoitoshyolojen puutteellisuutta komitea ei pitaumlnyt universaalin jaumlrjestelmaumln toteuttamista mahdollisena Universaalisuuden tavoittelemisestakin oli komitean mielestauml luovuttava niin kauan kuin ei ollut mahdollista antaa kaikille maan asukkaille tarpeellista sairaanhoitoa Kehittaumlmisen hitaus 1920shy ja 1930shyluvulla oli johtanut siihen ettauml asenteiden muututtua terveydenhuollon kehittaumlmiseen myoumlnshyteisemmaumlksi aineelliset rajoitukset estivaumlt etenemisen Koska terveydenhuoltojaumlrjesshytelmaumlauml ei ollut muutoinkaan kehitetty ei katsottu mahdolliseksi toteuttaa sairauden aiheuttamia kustannuksia korvaavaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml kaikkia kansalaisia koskevana243 Komitean antaessa mietintoumlnsauml vuonna 1949 terveydenhuoltojaumlrjestelshymaumln uudistamisen toimeenpano sodan jaumllkeisessauml uudessa kehittaumlmishengessauml oli tosin vasta alkuvaiheessa244 Kuitenkin jo 1940shyluvulla edettiin joillakin osashyalueilla kuten lasten terveyden edistaumlmisessauml245 ja komitea ehdotti jaumlrjestelmaumln piiriin tuleshyville suurten tyoumlpaikkojen tyoumlntekijoumlille varsin kattavaa sairausvakuutusturvaa246

Toteutuessaan esitys olisi merkinnyt alkua sairausvakuutuksen kehittaumlmiselle ja todennaumlkoumlisesti jaumlrjestelmaumln laajentaminen olisi toteutunut taloudellisten olojen parannuttua

Komitean esitykset eivaumlt taumlllaumlkaumlaumln kertaa johtaneet kaumlytaumlnnoumln toimenpiteisiin eikauml sairausvakuutuspolku alkanut Suomessa vielauml 1940shyluvulla Mietinnoumln antamisen

242 KM 194923 2 rdquoLaumlhes kaikki maassamme taumlllauml hetkellauml toiminnassa olevat sairausavustuskassat ovat tehdaskassoja Ensimmaumlinen tehdaskassa perustettiin vuonna 1846 Finlayson amp Co OYn puuvillatyoumlntekijoumlitauml varten Naumlille kassoille on ollut ja on edelleenkin ominaista ettauml tyoumlnantaja avustaa kassoja suorittamalla niille kassan saumlaumlntoumljen mukaisesti kannatusmaksua sekauml jaumlrjestaumlmaumlllauml niille niiden toimintaa varten tarvitsemat tilat minkauml ohessa tyoumlnantajat yleensauml maksavat kassan henkiloumlkunnan palkkamenot ja usein ovat jaumlrjestaumlneet tyoumlpaikalle laumlaumlkinnaumlllistauml hoitoakinrdquo

243 Hellsten 1993 290 Rajaukseen vaikutti se ettauml sairausvakuutuksen katsottiin jaumlaumlvaumln teholtaan vajanaiseksi ellei olisi olemassa riittaumlviauml sairaanhoitomahdollisuuksia ennen kaikkea riittaumlvaumlauml sairaalaverkostoa

244 Hellsten 1993 292 Sairausvakuutusta argumentoitiin ensisijaisesti vedoten taloudellisiin ja tuotannollisiin naumlkoumlkohtiin Kysymys oli elaumlvaumln tyoumlvoiman turvaamisesta

245 1940shyluvulla kehitettiin ehkaumlisevaumlauml terveydenhuoltoa koska silloin tulivat lakisaumlaumlteisiksi aumlitiysshy ja lastenneuvolat Muista sosiaalipoliittisista uudistuksista taumlrkein oli lapsilisaumljaumlrjestelmaumln toteuttaminen vuonna 1948 (Ks Niemelauml ja Salminen 2003 10ndash12)

246 Komitea ehdotti muun muassa ettauml sairaanhoitona vakuutus suorittaisi kustannukset laumlaumlkaumlrin hyvaumlksymaumlstauml tarpeelshylisesta hoidosta kuitenkin vain kolme neljaumlsosaa hoitoon kuuluvien laumlaumlkkeiden ynnauml tarpeellisten puhdistusaineiden hinnasta (KM 194923 40) Kassa olisi kuitenkin ollut velvollinen korvaamaan vain kassan laumlaumlkaumlrin hyvaumlksymaumln sairaanhoidon kustannukset Sairaanhoidon kustannusten tason vakiinnuttamiseksi sosiaalishy ja terveysministeriouml olisi laumlaumlkintoumlhallitusta kuultuaan vahvistanut laumlaumlkaumlrihoidosta suoritettavan palkkion perusteet (KM 194923 11)


jaumllkeen kului vuosia ilman ettauml komitean esityksiin olisi poliittisella tasolla palattu Tarvittava paine puuttui sairausvakuutuksen viemiseksi poliittisesti taumlrkeaumlksi kysyshymykseksi puolueiden vaumllillauml Virkamiehet ja asiantuntijat olivat jaumllleen ehdottaneet uudistuksia mutta asia ei edennyt koska poliitikot eivaumlt olleet yksimielisiauml sen eteenpaumlin viemisestauml247 Vaumlhitellen kuitenkin myoumls poliittisella tasolla kiinnostus asian edistaumlmiseen lisaumlaumlntyi niin ettauml vuonna 1954 annettiin komitean mietinnoumln pohjalta lakiesitys eduskunnalle palkansaajien sairausvakuutuslaiksi248 Heikko kohta komitean esityksissauml oli jaumllleen soveltamisalan rajaaminen vain suurten tyoumlpaikkojen tyoumlntekijoumlihin Suppea soveltamisala aiheutti ongelmia poliittisessa paumlaumltoumlksenteossa eikauml esitys pelkaumlstaumlaumln palkansaajia koskevana saanut riittaumlvaumlauml kannatusta Maaseushydun edustajat eduskunnassa olivat edelleen samaa mieltauml kuin 1920shyluvulla eivaumltkauml voineet esitystauml naumlin suppeana hyvaumlksyauml249 Ajatus sairausvakuutuksen toteuttamishysesta ei kuitenkaan taumlllauml kertaa sammunut kokonaan vuosikausiksi vaan taumlmaumln jaumllshykeen paumlaumltettiin jaumllleen perustaa komitea pohtimaan asiaa Valmistelu oli nyt aiempaa maumlaumlraumltietoisempaa koska taumlllauml kertaa komitea sai nimenomaiseksi tehtaumlvaumlkseen laatia ehdotuksen koko kansaan kohdistuvasta sairausvakuutuslaista250

Yhtenauml pontimena asian eteenpaumlin viemiseen oli varmasti se ettauml pohjoismaisessa vertailussa Suomi olisi jaumlaumlnyt jaumllkeen vaikka suuren sosiaalivakuutustoimikunnan esitys vain palkansaajia koskevasta sairausvakuutuksesta olisi toteutettukin Kehitys muualla oli jo kulkenut universaaliseen suuntaan Ruotsissa tuli pakollinen kaikkia kansalaisia koskeva sairausvakuutus voimaan 1955251 Norjassa 1956 ja Tanskassa 1960 Naumlissauml maissa vakuutus kattoi sairaanhoitovakuutuksen sekauml paumlivaumlrahashy ja aumlitiysvakuutuksen kaikille kansalaisille252 Tanskassa vapaaehtoisen mutta valtion

247 Ks Hellsten 1993 291 Sairausvakuutus oli ollut keskeisellauml sijalla sosialidemokraattien sosiaalipoliittisessa ohjelmassa 1920shyluvusta laumlhtien ja myoumls sodan jaumllkeen se asetettiin taumlrkeysjaumlrjestyksessauml ensimmaumliseksi Puolueen kansanedustajat tekivaumlt asiasta useita aloitteita ja yleisen sairausvakuutuksen puutetta pidettiin sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln suurimpana aukkona Kokoomus painotti sosiaalivakuutuksen kehittaumlmisessauml erityisesti aumlitiysvakuutusta mutta sen ohella mainittiin myoumls sairausvakuutuksen toteuttaminen jolle oli vaumlhitellen luotava edellytykset sairausavustuskassatoimintaa kehittaumlshymaumlllauml Tyoumlnantajat kannattivat vakuutuksen jaumlrjestaumlmistauml tyoumlpaikkakassoissa joiden valvonnasta olisivat huolehtineet tyoumlntekijaumlt

248 HE 151954 Esityksen kaumlsittely paumlaumlttyi kuitenkin alkuunsa eduskunnassa koska sillauml ei ollut laumlpimenomahdollisuuksia (Hellsten 1993 292)

249 Esityksen 8 sect oli periaatteellisesti hyvin mielenkiintoinen koska sen mukaan laumlaumlkaumlrinhoidosta suoritettavan palkkion perusteet oli laumlaumlkaumlreitauml edustavan jaumlrjestoumln ja Kansanelaumlkelaitoksen sovittava Taumlssauml siis pyrittiin selvaumlsti Saksan jaumlrshyjestelmaumln tyyppiseen laumlaumlkaumlrinpalkkioiden neuvottelushy ja sopimismenettelyyn

250 Ks Haatanen ja Suonoja 1992 467ndash468 Sairausvakuutusta valmisteltaessa voitiin naumlhdauml tavoitellun neljaumlauml kaumlsitteellisesti erillistauml mutta toisiinsa liittyvaumlauml asiaa 1) Sairausvakuutuksella pyrittiin sairauden aiheuttaman taloudellisen menetyksen korvaamiseen 2) Korvaustavoitteen katsottiin sisaumlltaumlvaumln paitsi sairastavien ja terveiden vaumllisen kustannusten tasauksen myoumls pyrkimyksen sairauden aiheuttaman taloudellisen rasituksen vaumlhentaumlmiseen nimenomaan pienituloisissa perheisshysauml 3) Hoidon kaumlytoumln tehostamiseen pyrittiin pienentaumlmaumlllauml avosairaanhoidon laumlaumlkaumlrin laumlaumlkkeiden sekauml tutkimusshy ja hoitolaboratorioiden kaumlytoumlstauml aiheutuvia kustannuksia 4) Pyrkimyksenauml oli myoumls hoidon kaumlytoumln vaumlestoumlryhmittaumlinen tasaaminen ja lisaumlaumlminen siellauml missauml taloudelliset tekijaumlt olivat eniten rajoittaneet hoitoon tuloa

251 Ruotsissa oli lain saumlaumltaumlmiseen mennessauml 65 prosenttia kansasta vakuutettu vapaaehtoista tietauml sairauden varalta Tilanne oli siis paljolti erilainen kuin Suomessa jossa sairauden turva perustui yleensauml sairaskassoihin Niiden jaumlsenmaumlaumlrauml koko vaumlestoumloumln verrattuna oli suppea (Lindqvist 1990)



tukeman kassajaumlrjestelmaumln kattavuus oli laajentunut nopeasti sillauml jo 1930shyluvulla laumlhes 90 prosenttia tyoumlvoimasta kuului etujen piiriin Ruotsissa valtion tuen maumlaumlrauml vapaaehtoisille kassoille oli vaumlhaumlisempaumlauml kuin Tanskassa ja siksi kattavuus laajeni hitaammin Norja seurasi saksalaista mallia ja eteni asteittain soveltamisalaa laajenshytaen kunnes vuonna 1956 paumlaumlstiin Norjassakin universaaliseen kaikkia kansalaisia koskevaan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln Suomen tavoin ei Norjankaan valtio ryhshytynyt tukemaan vapaaehtoista sairaskassatoimintaa minkauml vuoksi sairaskassaliike oli vapaaehtoisena jaumlrjestelmauml edennyt hitaasti Kuitenkin Norjassa ensimmaumlinen pakollinen sairausvakuutuslaki saumlaumldettiin jo 1900shyluvun alussa ja se kattoi vain eraumlaumlt teollisuusalat Siitauml vakuutus kuitenkin vaumlhitellen laajeni pakollisena muille toimialoille ja ammattiryhmiin253 Muissa Pohjoismaissa oli siis alussa kattavuus ollut rajoitettu ja vaumlhitellen oli edetty kohti universalismia Todennaumlkoumlisesti Suomessakin olisi edetty samalla tavoin kuin muissa Pohjoismaissa jos vuoden 1954 esitys tai sitauml ennen 1920shyluvun sairausvakuutusesitys olisi hyvaumlksytty Suomessa poliittiset olosuhteet kuitenkin estivaumlt osittaisen etenemisen ja haluttiin rdquokaikki tai ei mitaumlaumlnrdquo Sairausvakuutuksen eteneminen Suomessa alkoikin vasta 1955 jolloin perustettiin ns Jylhaumln komitea Komitean toimintaa selostan seuraavassa luvussa

Ennen 1960shylukua toimeentuloturvaa sairaustapauksissa tarjosivat vain sairausvashykuutuskassat jotka yleensauml olivat tyoumlpaikkakassoja Jaumlrjestelmaumln piiriin kuului vielauml 1950shyluvun lopullakin ainoastaan noin viisi prosenttia vaumlestoumlstauml joten jaumlrjestelmaumlllauml ei ollut merkitystauml puuttuvan sairausvakuutuksen korvaajana Kun sairausvakuutus puuttui oli kansalaisilla mahdollisuus lieventaumlauml sairauden aiheuttamia taloudellisia ongelmia ottamalla henkiloumlkohtainen sairauskuluvakuutus yksityisestauml vakuutusyhshytioumlstauml Yksityisvakuutusten tarjoamat edut etuudet eivaumlt kuitenkaan normaalitapashyuksissa riittaumlneet kattamaan kaikkia sairausajan menetyksiauml Erityissuojaa tarjosivat erityisjaumlrjestelmaumlt kuten tapaturmavakuutus ja liikennevakuutus joskaan niidenshykaumlaumln korvaukset eivaumlt aina kattaneet kaikkia hoitokuluja

Suomen hajanainen ja aukollinen terveysturvajaumlrjestelmauml oli vielauml 1950shyluvulla niin puutteellinen ettauml ILOn edellyttaumlmauml sairausturva ei toteutunut254 Sairausvakuutukshysen puuttuminen oli erityisesti siksi terveyspoliittisesti huolestuttavaa ettauml ihmiset eivaumlt tarpeesta huolimatta hakeutuneet hoitoon Lisaumlksi kunnanlaumlaumlkaumlrit joutuivat usein jaumlttaumlmaumlaumln palkkionsa perimaumlttauml potilaan varattomuuden vuoksi Ongelmat esiintyivaumlt erityisesti avoterveydenhuollon puolella sillauml sairaalahoidossa yhteiskunshynan panostuksen vuoksi perityt maksut olivat kiinteaumlt ja kohtuulliset Myoumls palvelun saatavuudessa oli ongelmia Suomen laumlaumlkaumlritiheys oli Euroopan pienimpiauml Vaumlestoumln terveydentila eliniaumln pituudella ja kuolleisuudella mitattuna kuului Euroopan huoshynoimpiin Erityisesti perheiden laumlaumlkemenot olivat sairausvakuutuksen puuttumisen vuoksi suuret

253 Kangas 2006 335

254 Jaakkola ym 1994 237 Kysymyksessauml oli ILOn yleissopimus nro 102 vuodelta 1952 joka maumlaumlritteli sosiaaliturvan vaumlhimmaumlistason Sopimus koski laumlhinnauml tyoumlntekijoumlitauml ja heidaumln perheitaumlaumln Naumlille tuli taata sairaanhoito sairauden syyhyn katsomatta sopimuksen artiklojen 7ndash12 mukaisesti


Puutteista huolimatta joillakin erikoisaloilla terveydenhuollon palvelut paranivat sodan jaumllkeen ja 1950shyluvulla Tuberkuloosi oli vakava kansansairaus Siksi jo 1930shylushyvulla ryhdyttiin erityistoimiin ja toiminta jatkui sodan jaumllkeen Tuberkuloosi liittyy koumlyhyyteen ja heikkoon vastustuskykyyn255 Sodan jaumllkeen tuberkuloosin vastustamishyseksi saumlaumldettiin tuberkuloosilaki joka taumlhtaumlsi parantoloissa annettavan hoidon lisaumlaumlshymiseen Tuberkuloosihoito kehittyi muusta sairaanhoidosta erilliseksi jaumlrjestelmaumlksi johon sisaumlltyi myoumls ennaltaehkaumlisy256

44 Kunnallisen jaumlrjestaumlmisvastuun eteneminen 441 Terveydenhoitolakia uudistetaan

Vaikka kehitys yksiloumlkohtaisessa terveydenhuollossa eteni vuosina 1917ndash1959 hajanaishysesti ja paikallisena paumlaumlstiin yleisessauml terveydenhuollossa pidemmaumllle uudistamalla vuodelta 1879 peraumlisin oleva terveydenhoitoasetus Asetuksessa kunnallisille elimille oli annettu useita terveydellisten olosuhteiden edistaumlmiseen taumlhtaumlaumlviauml tehtaumlviauml mutta maalaiskunnissa naumlmauml tehtaumlvaumlt ja lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlraumlykset olivat jaumlaumlneet paumlaumlosin toteuttamatta Asenteet ja mielipiteet kunnissa eivaumlt olleet riittaumlvaumlsti kypsyneet aseshytuksen saumlaumlnnoumlsten toteuttamiseen eikauml valtio kontrolloinut asetuksen toteuttamista Terveydenhoitoasetuksen toimeenpanoon liittyviauml ongelmia oli tosin vuosisadan alusshysa tutkinut komitea mutta sen esitykset jaumlivaumlt toteuttamatta kuten niin monen muunshykin terveydenhuollon edistaumlmistauml selvittaumlneen komitean esitykset257 Tilanne jatkui epaumltyydyttaumlvaumlnauml kunnes vuonna 1927 tuli voimaan uudistettu terveydenhoitolaki258

jonka myoumltauml keskitettyauml ohjausta yleisen terveydenhoidon edistaumlmiseksi vahvistettiin Lain mukaan yleisen terveydenhoidon tuli toimia laumlaumlkintoumlhallituksen johdettavana ja kunnan terveydenhoitoviranomaiset saivat laissa valtuudet tarpeellisiksi katsottaviin toimenpiteisiin kulkutautien estaumlmisen varalta259 Asiaan oli tartuttava silloin kun joshyku oli sairastunut kulkutautiin jolloin terveydenhuoltoviranomaisten oli ryhdyttaumlvauml tarpeellisiin ehkaumlisytoimiin Terveydenhuoltoviranomaisiin luettiin myoumls kunnalliset viranomaiset ja laki velvoitti jokaisen kunnan perustamaan erityislautakunnan lainshymukaisten tehtaumlvien hoitamista varten Lautakunnan taumlrkeimpiauml tehtaumlviauml oli terveyshydenhoitolain noudattamisen valvonta ja yleisestauml terveydenhoidosta huolehtiminen

Uusi laki oli periaatteellisesti taumlrkeauml sillauml nyt ensimmaumlistauml kertaa keskushallinto alkoi valvoa paikallisen tason terveydenhuollon toteuttamista ja laumlaumlkintoumlhallitus sai uusia valtuuksia Merkittaumlvaumlauml oli myoumls se ettauml kuntiin perustettiin terveyslautakuntia

255 Soininen 2009 83

256 Jauho 2007 282

257 KM 19087 Komitea ehdotti mm kuntien velvoittamista terveydenhoitolautakunnan asettamiseen ja erityisen katsasshytajajaumlrjestelmaumln perustamiseen sekauml kunnanlaumlaumlkaumlrien osallistumista terveydenhuoltotyoumlhoumln Ehdotukset perustuivat siihen ettauml terveydenhoitolautakuntia ei aiemman lain aikana ollut perustettu jolloin asetuksen kaumlytaumlnnoumln toteuttajaa ei kunnassa ollut

258 Terveydenhoitolaki 171927165

259 Terveydenhuoltolaki uusittiin seuraavan kerran vuonna 1965


toteuttamaan asetuksen saumlaumlnnoumlksiauml Taumlstauml huolimatta Suomessa ei vielauml 1920shyluvun lopulla ollut totuttu keskitettyyn ohjaukseen ja kunnissa vallitsi edelleen se naumlkemys ettauml terveydenhuollon toteuttaminen on kunnille vapaaehtoista Paikallinen vastustus oli niin huomattavaa ettauml uusi lakikaan ei tuonut olennaista parannusta aiempaan tilanteeseen jossa asetusta ei ollut noudatettu260 Uusien lautakuntien tyouml jaumli kaumlytaumlnshynoumlssauml vaumlhaumliseksi eikauml tilannetta parantanut sekaumlaumln ettauml terveyslautakunnalle oli lain myoumltauml tullut mahdollisuus kaumlyttaumlauml myoumls pakotteita Lisaumlksi epaumlkohtana oli se ettauml terveydenhoitolaissa ei ollut mainintaa kunnallislaumlaumlkaumlrin viran perustamisesta joten taumlltauml osin edistys jaumli edelleen kuntatasolla tehtaumlvien paumlaumltoumlsten varaan261

Muutenkin vuoden 1927 terveydenhoitolain toteuttaminen jaumli niin puutteelliseksi ettauml vuonna 1937 jouduttiin toteamaan ettauml vain runsaassa kolmannessa osassa maashylaisshy ja kauppalakuntia suoritettiin saumlaumlnnoumlllisesti lain edellyttaumlmauml terveystarkastus Useimmissa kunnissa tarkastus toteutettiin rdquotarpeen mukaanrdquo mikauml kaumlytaumlnnoumlssauml merkitsi harvoin tehtyauml ylimalkaista tarkastusta Terveystarkastuksen tekijoumlistauml oli puutetta mutta ongelmana olivat ennen kaikkea asenteet paikallisella tasolla Perinteisen kaumlsityksen mukaan terveystarkastaja puuttui yksityisen henkiloumln oman paumlaumltaumlntaumlvallan piiriin kuuluviin asioihin hoitaessaan tehtaumlvaumlaumlnsauml262 Ajatuksellinen paradigma ei siis Suomessa ollut kypsynyt yleisenkaumlaumln terveydenhuollon osalta siihen ettauml viranomaisilla olisi oikeus ryhtyauml tehokkaisiin toimenpiteisiin terveydenhuollon edistaumlmiseksi ja kulkutautien ehkaumlisemiseksi Suomen kunnissa eli edelleen epaumlluulo terveydenhoitoon liittyviauml asioita kohtaan osin kustannusten pelossa ja osin ehkauml sen vuoksi ettauml terveydenhuoltoa ei arvostettu

442 Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml vahvistuu

Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln vakiintumattomuudesta ja aseman epaumlvarmuudesta263

huolimatta paikalliseen jaumlrjestaumlmisvastuuseen perustuva terveydenhoitojaumlrjestelmauml laajeni 1920shy ja 1930shyluvuilla Kehitys oli kuitenkin korostetun paikallista sillauml aishynoat valtiovallan taholta annetut maumlaumlraumlykset koskivat valtionapua kunnille naumliden paumlaumlttaumlessauml perustaa kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja Vuonna 1932 kunnallislakia muutettiin niin ettauml kuntainliitto muodostui ensisijaiseksi kuntien yhteistoiminnan muodoksi Muutos edisti kuntien yhteisiauml terveyshankkeita264 Kunnan velvollisuuksia terveyshydenhoidon alalla lisaumlttiin myoumls tarkasteltavalla ajanjaksolla 1917ndash1959 Vuonna 1936 annettiin rokotuslaki jossa tarkennettiin kunnallisten viranomaisten velvoitteita

260 Terveydenhoitosaumlaumlnnoumln maumlaumlraumlykset olivat niin vaativat ettauml ne synnyttivaumlt puheita siitauml ettauml valtio pyrkii maksattamaan kunnilla ne tehtaumlvaumlt joihin sillauml itsellaumlaumln ei ollut varaa Monilla kaupungeilla ja kunnilla oli suuria vaikeuksia uusien tehtaumlvien ja maumlaumlraumlysten taumlyttaumlmisessauml (Tiitta 2009 118)



263 Vuodesta 1902 laumlhtien valtionavustukset kunnanlaumlaumlkaumlrien palkkaukseen myoumlnnettiin vain rahainhoitokauden paumlaumlttyshymiseen saakka kun aiemmin vuodesta 1888 alkaen niitauml oli myoumlnnetty 3ndash10 vuodeksi (Pesonen 1980 404)



rokotusten toimittamisesta Asianomainen valtion viranomainen jopa valvoi sitauml ettauml kunnat hoitivat taumlltauml osin velvoitteensa265 Valtion valvonta edusti uutta ajattelua terveydenhuollon toteuttamisessa koska aiemmin oli luotettu siihen ettauml kunnat tekivaumlt rdquomitauml parhaaksi katsovatrdquo eikauml valtio puuttunut asiaan

Terveysasiat oli itsenaumlisessauml Suomessa uskottu sisaumlasianministerioumln hoidettavaksi ja sosiaaliasiat kuuluivat sosiaaliministerioumllle Naumlin sosiaalishy ja terveydenhuollon ohjaus tapahtui kahdesta eri ministerioumlstauml joilla oli melko vaumlhaumln vuorovaikutusta keskenaumlaumln Terveydenhuolto ja sosiaalihuolto kehittyivaumlt erillaumlaumln toisistaan vaikka alat olivat kaumlytaumlnnoumln tasolla laumlheisiauml Sisaumlasianministerioumltauml pidettiin kuntien luottoministeshyrioumlnauml ja ministerioumln toimiala oli hyvin laaja Terveysasiat muodostivat vain pienen osan ministerioumln tehtaumlvistauml ja niitauml hoiti muutama virkamies ministerioumln hallintoshyosastolla muiden tehtaumlviensauml ohella Varsinainen terveydenhuollon asiantuntijaelin ja keskusvirasto oli laumlaumlkintoumlhallitus

Vasta vuonna 1927 sisaumlasianministeriouml antoi lainvalmistelukunnalle tehtaumlvaumlksi laashytia ehdotuksen piirishy alueshy ja kunnanlaumlaumlkaumlrilaitosta koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi Lainvalmistelukunnalla oli kaumlytettaumlvissaumlaumln terveydenhuollon edistaumlmisen aiempi valmisteluaineisto erityisesti Salzmannin komitean esitykset vuodelta 1908 Tyouml jatkuikin paljolti aiemmalta pohjalta266 Vuonna 1928 laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtaja ja sosialidemokraattien kansanedustaja Hannes Ryoumlmauml esitti valmistelijoille suunshynitelmansa piirishy kunnanshy kaupunginshy ja aluelaumlaumlkaumlritoiminnan jaumlrjestelystauml Haumln ehdotti piirilaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln lakkauttamista vaumlhitellen ja heidaumln sijaansa laumlaumlninshylaumlaumlkaumlreitauml joiden sijaintipaikaksi tulisi laumlaumlnin paumlaumlkaupunki Kaupungit kauppalat ja aluelaumlaumlkaumlrin virkapiiriin kuulumattomat maalaiskunnat velvoitettaisiin perustashymaan yleistauml terveydenshy ja sairaanhoitoa varten kaupunginshy ja kunnanlaumlaumlkaumlrinvirat Tarpeen vaatiessa voitaisiin laumlaumlkaumlrinvirka perustaa useiden kuntien yhteistoimin Ryoumlmaumln ehdotus edusti uutta ajattelua Ehdotuksen ydin oli se ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml kunnat velvoitettaisiin perustamaan laumlaumlkaumlrinvirkoja Naumlin siis muutettaisiin aiempi vapaaehtoisuuteen perustuva jaumlrjestelmauml Ehdotuksen ongelma oli se ettauml se puuttui kunnalliseen itsehallintoon joka oli muodostunut yhauml painavammaksi arvoksi suoshymalaisessa yhteiskunnassa

Tyouml jatkui lainvalmistelukunnassa jonka mietintouml valmistui 2131930267 Taumlmaumlkaumlaumln esitys ei johtanut mihinkaumlaumln Kuvaavaa asioiden hitaalle edistymiselle vielauml 1930shylushyvulla on se ettauml lausunnonanto lainvalmistelukunnan esityksiin kesti peraumlti viisi vuotta Suomen Laumlaumlkaumlriliitto ja muut keskeiset lausunnonantajat olivat tosin antashyneet lausuntonsa jo heti esityksen valmistumisen jaumllkeen Taumlrkein lausunnonantaja

265 Vaikka yleistauml sairaanhoitoa koskeva lainsaumlaumldaumlntouml oli vuosina 1917ndash1959 puutteellista oli terveydenhuollon ammashytinharjoittamisesta tarkempia saumlaumlnnoumlksiauml Vuonna 1925 saumlaumldettiin laki laumlaumlkaumlrintoiminnan harjoittamisesta Laumlaumlkintoumlshyhallitukselle annettiin valta tarvittaessa rajoittaa tai peruuttaa maumlaumlraumlajaksi tai kokonaan laumlaumlkaumlrin oikeus ammattinsa harjoittamiseen mikaumlli lain saumlaumldoumlkset antoivat siihen aiheen (Tiitta 2009 111)

266 Pesonen 1980 411

267 Lainvalmistelukunnan esitys laumlaumlkaumlritoimen jaumlrjestaumlmisestauml 2131930


oli kuitenkin laumlaumlkintoumlhallitus joka sai lausuntonsa valmiiksi vasta vuonna 1935 Syyksi asian viipymiseen ilmoitettiin taloudellinen pulakausi jonka aikana mitaumlaumln uudistuksia yleisen laumlaumlkaumlrinhoidon jaumlrjestelyssauml ei voitu saada aikaan Lausunnossaan laumlaumlkintoumlhallitus asettui kannattamaan ehdotuksia Uusi ehdotus valmistui lainvalshymistelukunnasta vuonna 1936 mutta eduskunnan kaumlsittelyyn se tuli vasta vuonna 1938268 Toisin kuin aiemmin taumlllauml kertaa esitys kuitenkin johti myoumls lainsaumlaumldaumlntoumloumln Hallituksen esitys perustui pitkaumllle Salzmannin komitean esityksiin vuodelta 1908 Niiden toteuttamiselle oli siis viimeinkin loumlytynyt myoumls poliittista tahtoa vuonna 1937 alkaneen rdquopunamultayhteistyoumlnrdquo seurauksena Siihen saakka ainoa laumlaumlkaumlreiden antamaa yksiloumlkohtaista hoitoa ohjaava saumlaumldoumls oli ollut piirilaumlaumlkaumlreiden johtosaumlaumlntouml vuodelta 1832

Hallituksen esityksen perusteluissa todettiin ettauml rdquomaaseudun laumlaumlkaumlrinhoishytoa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uusiminen on yli viiden vuosikymmenen ajan ollut paumlivaumljaumlrjestyksessaumlrdquo269 Taumlstauml huolimatta asia ei ollut edennyt eikauml yhtenaumlisiauml maumlaumlshyraumlyksiauml ollut alueshy ja kunnanlaumlaumlkaumlreistauml Nyt esitys viimein annettiin eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi ja se kaumlsitti kolme saumlaumlnnoumlsryhmaumlauml a) saumlaumlnnoumlkset jotka paumlaumlpiirtein maumlaumlrittelivaumlt laumlaumlkaumlrilaitoksen sekauml laumlaumlkaumlrihenkiloumlkunnan virkashyaseman ja yleiset virkatehtaumlvaumlt b) kaupungin ja kunnanlaumlaumlkaumlrilaitoksia koskevat saumlaumlnnoumlkset jotka rajoittivat tai vaumlhensivaumlt kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeutta ja sen vuoksi hallitusmuodon mukaan oli saumlaumldettaumlvauml lailla sekauml c) valtionavustusten perusteita koskevat saumlaumlnnoumlkset joiden mukaan valtio antoi kunnille avustusta laumlaumlkaumlrinvirkain yllaumlpitaumlmiseen Hallishytus esitti270 ensimmaumlisen kerran kaupungeille kauppaloille ja maalaiskunnille lakiin perustuvaa velvollisuutta perustaa kaupunginshy tai kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja Esityksen mukaan jokaisessa kaupungissa tuli olla kaupunginlaumlaumlkaumlri jonka virkashyalue kaumlsitti myoumls ne laumlheiset kunnat jotka kaupungin kanssa olivat paumlaumlttaumlneet yllaumlpitaumlauml yhteistauml laumlaumlkaumlrinvirkaa Maalaiskunnat jotka eivaumlt kuuluneet aluelaumlaumlkaumlrin virkashyalueeseen sekauml kauppalat olivat velvollisia joko yksin tai yhdessauml muiden kuntien kanssa yllaumlpishytaumlmaumlaumln kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaa

Ehdotus merkitsi uuden keskitetyn ajattelutavan alkua ja suurta paradigmaattista muutosta aiempaan kuntien vapaaehtoisuuteen perustuvaan jaumlrjestelmaumlaumln Toisaalta hallituksen esitys myoumls laajensi kunnanlaumlaumlkaumlreiden tehtaumlviauml varsinaisesta yksiloumlshykohtaisesta sairaanhoidosta piirilaumlaumlkaumlreiden tehtaumlvien suuntaan Esityksen mukaan kunnanlaumlaumlkaumlreiden tuli varsinaisen sairaanhoidon ohella kaumlyttaumlauml aiempaa enemmaumln aikaansa yleisiin terveydenhoidollisiin ja muihin laumlaumlkinnaumlllisiin tehtaumlviin Tehtaumlvien laajentamiseen oli tarvetta erityisesti sen vuoksi ettauml hallitus esitti piirilaumlaumlkaumlrijaumlrshy

268 Paumlaumlministeri Aimo Cajanderin hallituksen ohjelmassa maaliskuulta 1937 ensimmaumlistauml kertaa mainittiin terveydenhuolshytoon liittyviauml tavoitteita seuraavasti rdquoMonissa suhteissa takapajulla olevia kansan sairaanhoitoshy ja terveydenhoitoshyoloja on tehokkaasti parannettavardquo Cajanderin hallitus istui talvisodan alkuun 1121939 saakka (Taumlssauml tutkimuksessa kaumlytettyjen hallitusohjelmien laumlhde Hallitusohjelmat 1917ndash Helsinki Valtioneuvosto Saatavissa lthttpwwwvaltioneuvostofi tietoashyvaltioneuvostostahallituksethallitusohjelmatfijspgt)

269 HE 341938 2

270 HE 341938


jestelmaumln lopettamista ja laumlaumlninlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln perustamista Laumlaumlninlaumlaumlkaumlrit eivaumlt voineet ottaa hoitaakseen kaikkia niitauml tehtaumlviauml joita siihen asti olivat hoitaneet piirilaumlaumlkaumlrit Kunnanlaumlaumlkaumlreitauml tarvittiin apuna

Sekauml kansalaisten hoidon saannin ettauml myoumls terveydenhuollon rahoituksen naumlkoumlkulshymasta hallituksen esitys merkitsi edistysaskelta verrattuna entiseen jaumlrjestelmaumlaumln Esityksessauml maumlaumlriteltiin aiempaa taumlsmaumlllisemmin kuntien ja valtion vastuunjako laumlaumlkaumlrin virkojen yllaumlpidossa Valtionavustusta kunnille laumlaumlkaumlrin palkkaukseen ehshydotettiin kahdeksi kolmasosaksi palkasta ja aiemmasta poiketen myoumls kaupunginshylaumlaumlkaumlrin palkkaukseen sisaumlltyisi valtionavustus Kaupungit olivat siihen asti joutushyneet yllaumlpitaumlmaumlaumln kaupunginlaumlaumlkaumlreiden virkoja yksin ilman valtion tukea Myoumls kunnanlaumlaumlkaumlrin elaumlke suoritettiin kokonaan valtion varoista Naumlin runsas lakiin perustuva valtionavustus merkitsi valtion kannalta muutosta aiempaan pidaumlttyvaumlishyseen ja passiiviseen rooliin terveydenhuollossa Vuonna 1938 haluttiin valtion taholta alkaa edistaumlauml terveyspalvelujen tasashyarvoista saatavuutta koko maassa Lisaumlaumlntyneet valtionavut toteuttivat myoumls erityisesti kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen vaatimusta siitauml ettauml valtion maumlaumlraumltessauml uusia tehtaumlviauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml kunnille tuli valtion myoumls maksaa siitauml aiheutuvat kustannukset Toisaalta kunnanlaumlaumlkaumlreiden tehtaumlvien laajennus yleisen terveydenhuollon suuntaan saattoi merkitauml myoumls yksiloumlkohtaisen sairaanhoidon saamismahdollisuuksien heikennystauml Kunnanlaumlaumlkaumlrit velvoitettiin huolehtimaan aiemmin valtion vastuulla olleista tehtaumlvistauml

Kunnallisen itsehallinnon periaatetta korostettiin 1930shyluvulla ja taumlmauml tuli esiin esityksen eduskuntakaumlsittelyssauml271 jossa kuntien velvoittaminen lailla perustamaan laumlaumlkaumlrinvirkoja heraumltti paljon keskustelua Ehdotusta arvosteltiin ja pakkoa laumlaumlkaumlshyrinvirkojen perustamiseen pidettiin kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden loukkauksena Kunnallisessa itsehallinnossa tuli voida paumlaumlttaumlauml siitaumlkin saako kansalainen hoitoa sairauteensa vai ei Ehdottomia oikeuksia ei kunnan palveluissa haluttu antaa kunnan asukkaille vaan palveluiden antaminen oli riippuvaista kunnan paumlaumltoumlksistauml ja palshyveluihin myoumlnnettaumlvistauml maumlaumlraumlrahoista Lain ilmaisuun jonka mukaan kunta rdquovoirdquo antaa palveluja sisaumlltyy palvelun saamisen harkinnanvaraisuus Esityksessauml pyrittiin kaumlaumlntaumlmaumlaumln polkua keskitetympaumlaumln ohjaukseen mutta pitaumlytyminen vanhaan ajatshyteluun kunnan itsenaumlisestauml paumlaumltoumlksenteosta saumlilyi vahvana272

Myoumls aiemmin terveydenhuollon kehittaumlmisessauml keskeisenauml pidetyt taloudelliset naumlshykoumlkohdat ja varojen niukkuuden korostaminen nousivat esitystauml kaumlsiteltaumlessauml jaumllleen esille Eduskuntakeskustelussa lain toteutuksen arveltiin aiheuttavan kunnille liian suuria rasituksia (huolimatta siitauml ettauml valtio olisi maksanut kaksi kolmasosaa kunshynanlaumlaumlkaumlrin palkasta sekauml laumlaumlkaumlreiden elaumlkkeet) Taloudellisiin seikkoihin vetoamishy

271 Valtiopaumlivaumlt 1938 poumlytaumlkirjat II

272 Wrede on todennut vuoden 1939 laista yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta ettauml siinauml rdquoheijastui laumlaumlkaumlrikunnan varauksellinen asenne avohuollon jaumlrjestaumlmiseen julkisin viroinrdquo Taumlllauml Wrede tarkoitti sitauml ettauml lain mukaan kunnanlaumlaumlkaumlrit toimivat pitkaumllti vapaan ammatinharjoittajan tavoin saaden paumlaumlosan tuloistaan potilailta perittaumlvistauml maksuista (Wrede 2000 196ndash197)


nen ja Suomen talouden heikkoudet verrattuna muihin maihin onkin kestodiskurssi kun Suomen terveydenhuoltoa on pyritty kehittaumlmaumlaumln Terveyden edistaumlmistauml tasashyarvoisesti ja kaikkia kansalaisia koskevana ei vielauml 1930shyluvun loppupuolella pidetty lainkaan itsestaumlaumln selvaumlnauml arvona Edelleen epaumliltiin onko Suomella varaa uudisshytukseen Edustaja Halonen (maalaisliitto) totesikin lain kolmannessa kaumlsittelyssauml ettauml rdquokuka lopulta jaksaa naumlmauml viulut maksaardquo Edustajat olivat erityisesti huolissaan pienten maalaiskuntien resursseista Niillauml naumlhtiin olevan erityisiauml vaikeuksia palkata kunnanlaumlaumlkaumlriauml Moni edustaja toivoikin entisen paikallisen aloitteellisuuden varassa olleen kehityksen jatkumista ilman kuntiin asetettavia velvoitteita273 Laki kuitenkin hyvaumlksyttiin hallituksen esityksen mukaisena

Ulkoiset tekijaumlt viivaumlstyttivaumlt kuitenkin taumlmaumln periaatteellisesti taumlrkeaumln lain toteutshytamista Laki ei ehtinyt edes tulla voimaan kun vuoden 1939 marraskuussa syttyi talvisota Poikkeuksellisten olosuhteiden vuoksi lain voimaantuloa siirrettiin vuoden 1943 alkuun Taumllloumlin piirilaumlaumlkaumlreiden virat lakkautettiin ja laumlaumlninlaumlaumlkaumlrien virkojen perustaminen alkoi Laumlaumlkaumlrin palvelut haluttiin nyt ensimmaumlistauml kertaa ulottaa kaikkien kansalaisten ulottuville asuinpaikasta riippumatta mutta sota luonnollishysesti rajoitti lain toteuttamista Samalla alkoi uusi valtion ja kuntien yhteistyouml tershyveydenhuollon kehittaumlmisessauml kun kuntia velvoitettiin toimimaan lain asettamien velvoitteiden pohjalta Kovin paljon aiemmalta polulta ei kuitenkaan poikettu eikauml siirrytty keskitettyyn terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlaumln sillauml kunnallisen itsehallinnon instituution merkitys saumlilyi edelleen voimakkaana Uusista ja osin pakottavista saumlaumlnshynoumlksistauml huolimatta kunnat saattoivat edelleen varsin vapaasti paumlaumlttaumlauml siitauml miten ne toteuttavat tarkemmin terveydenhuollon alueellaan Jokaisen kunnan oli lain mukaan joko yksin tai yhdessauml toisten kanssa perustettava kunnanlaumlaumlkaumlrin virka mutta muilshyta osin kunnallisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen saumlilyi kunnan harkinnassa274

Valtionavun saaminen kuitenkin taumlsmaumlllistyi sillauml kuntien erilaistuva taloudellinen kantokyky otettiin nyt huomioon ja harvaan asuttujen ja koumlyhien kuntien valtionapua voitiin korottaa

Lain voimaan tulo keskellauml sotaa vaikeutti sen taumlytaumlntoumloumlnpanoa Varsin pian ilmeni ettauml kunnat eivaumlt pystyneet toteuttamaan velvoitettaan laumlaumlkaumlrien palkkaamisessa mistauml johtuen lain toimeenpanoon jouduttiin antamaan vielauml viiden vuoden siirtymaumlshyaika Laki tuli taumlysimaumlaumlraumlisenauml voimaan vasta vuonna 1948 Tuolloin laissa maumlaumlraumltyt laumlaumlkaumlrinvirat olisi tullut viimeistaumlaumln taumlyttaumlauml mutta taumlmaumlkin siirtymaumlaika osoittautui liian lyhyeksi Vielauml vuonna 1950 oli 38 kunnanlaumlaumlkaumlripiiriauml vailla lain edellyttaumlmaumlauml laumlaumlkaumlrin virkaa Syynauml olivat sodan jaumllkeiset poikkeukselliset ja puutteelliset olot Eletshytiin saumlaumlnnoumlstelytalouden aikaa ja valtiontaloutta heikensivaumlt raskaat sotakorvaukset Olojen epaumlvakaisuudesta johtuen kuntien taloudelliset mahdollisuudet perustaa lain

273 Edustaja Halonen katsoi puheenvuorossaan lain 3 kaumlsittelyssauml 2421939 ettauml lain taumlytaumlntoumloumlnpano pitaumlauml jaumlttaumlauml vapaamshyman kehityksen varaan Haumlnen mukaansa rdquokun kuitenkin on varmaa ettauml nykyisten olosuhteiden vallitessa kaikki kunnat vapaaehtoisestikin niin pian kuin mahdollista perustavat laumlaumlkaumlrin virkapaikan niin taumlllaista uhkavaatimusta ei olisi tarvittu ollenkaan laissa maumlaumlraumltaumlrdquo (Valtiopaumlivaumlt 1938 poumlytaumlkirjat II)

274 Vuonna 1937 oli vielauml 118 kuntaa joissa laumlaumlkaumlri ei kaumlynyt saumlaumlnnoumlllisesti Eniten naumlitauml kuntia oli Turun ja Porin sekauml Oulun laumlaumlnissauml (Soikkanen 1966 542)


edellyttaumlmaumlt laumlaumlkaumlrinvirat olivat heikot vaikka laki sitauml edellyttikin Osin etenemisen hitauteen vaikutti myoumls jo eduskuntakeskustelussa esiin tullut kunnallisen itsehallinshynon instituutio Kunnat eivaumlt hyvaumlksyneet pakkoa laumlaumlkaumlrinvirkojen perustamiseen ja kokivat ettauml laki puuttui kunnalliseen itsehallintoon vaikka taloudellisesti valtio avustikin merkittaumlvaumlsti viran palkkashy ja elaumlkekustannuksissa

443 Avoterveydenhuollon kehitys toisen maailmansodan jaumllkeen

Paradigma suhtautumisessa terveydenhuollon kehittaumlmiseen muuttui huomattavasti sodan jaumllkeen275 Aiempi ajattelutapa jolle oli tunnusomaista taloudellisten vaatishymusten asettaminen ja paikallisen paumlaumltoumlksenteon korostaminen muuttui jossain maumlaumlrin Sodanjaumllkeisessauml diskurssissa alettiin korostaa kansalaisten hyvinvoinnin parantamista Sodan aikana valtio ei voinut vaumlistaumlauml vastuutaan sodassa haavoittushyneiden ja vammautuneiden hoidosta ja sodan seurauksena valtion rooli terveydenshyhuollossa korostui Sodan paumlaumltyttyaumlkin saumlilyi naumlkemys valtion keskeisestauml roolista terveydenhuollossa ja terveydenhuollon keskeisestauml asemasta hyvinvointipalveluna Ennen sotaa terveydenhuoltoa ei ollut pidetty erityisen taumlrkeaumlnauml ja sen kehittaumlminen oli ollut hidasta ja kustannustietoista Sota aiheutti suuren ajatuksellisen kaumlaumlnteen suhtautumisessa terveydenhoitoon mutta taumlstauml huolimatta toista keskeistauml kehitysshytyoumln vaatimusta ndash taloudellisten seikkojen korostamista ndash pidettiin taumlrkeaumlnauml sodan paumlaumltyttyaumlkin Taloustekijaumlt vaikuttivat ratkaisevasti uudistusten nopeuteen uudesta tahtotilasta huolimatta

Taumlmaumln terveydenhuoltoon aiempaa myoumlnteisemmaumln suhtautumisen ilmenemismuoshytona on pidettaumlvauml sitauml ettauml vuonna 1938 saumlaumldetty laki laumlaumlkaumlrintoimesta todettiin vanshyhentuneeksi jo muutama vuosi voimaantulonsa jaumllkeen Vuonna 1951 tuli voimaan uusi laki yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta missauml ajatuksellisesti uutta oli se ettauml nyt haluttiin laumlaumlkaumlreiden tehtaumlviauml jakaa aiempaa enemmaumln sekauml saada terveydenhuoltoon tarpeeshyseen naumlhden riittaumlvaumlsti resursseja Aiemmassa laissa pidettiin riittaumlvaumlnauml sitauml ettauml jokaiseen kuntaan palkattiin laumlaumlkaumlri Kaumlytaumlntouml osoitti kuitenkin varsin pian sen ettauml yksiloumlkohtainen sairauden hoito vaati kunnanlaumlaumlkaumlriltauml paljon aikaa eikauml haumlnellauml ollut mahdollisuuksia yleisen terveydenhuollon tehtaumlviin Jotta kaikki kunnanlaumlaumlkaumlrin tehtaumlvaumlt olisivat tulleet suoritetuiksi muutettiin uudessa laissa valtionapusaumlaumlnnoumlksiauml Kunnat ja kaupungit saattoivat nyt perustaa useitakin laumlaumlkaumlrinvirkoja ja valtio makshysoi avustusta kaikkien naumliden virkojen kustannuksiin Nyt siis ensimmaumlisen kerran haluttiin paikallinen terveydenhuolto maumlaumlraumlltaumlaumln riittaumlvaumlksi eikauml kustannusten minishymoinnin periaate enaumlauml jarruttanut kehitystauml niin paljon kuin aiemmin Kunnat eivaumlt luonnollisestikaan olleet palkanneet enempaumlauml kuin yhden kunnanlaumlaumlkaumlrin koska useampaan virkaan ei ollut mahdollisuutta saada valtion apua

275 Heikki Ylikangas kuvaa sodan aiheuttamaa muutosta seuraavasti rdquoSuomi astui ulos II maailmansodan huhmaresta haumlvinneenauml ja suuria menetyksiauml kaumlrsineenauml mutta myoumls monessa suhteessa kehityskykyisempaumlnauml kuin se sotisopaansa pukeutui Rauhanehdot toteuttivat jaumllleen demokratian kansanvallan samantapaisen kuin vuonna 1917rdquo (Ylikangas 2007 303)


Kunnanlaumlaumlkaumlreiden palkkaus koostui monesta osasta Kunta maksoi vain tietyn suuruisen peruspalkan ja valtio antoi taumlhaumln valtionapua Kunnanlaumlaumlkaumlrin saama peruspalkka ei ollut suuri ja paumlaumlosa kunnanlaumlaumlkaumlrin tuloista muodostui potilailta perittaumlvistauml maksuista Taumlmauml johti kaumlytaumlnnoumlssauml siihen ettauml kunnanlaumlaumlkaumlrin palvelut saattoivat olla potilaalle huomattavasti kalliimpia kuin sairaalan palvelut Sairaaloissa laumlaumlkaumlrit saivat kuukausipalkkaa ja siellauml perityt potilasmaksut oli laissa maumlaumlraumltty ja maumlaumlraumlltaumlaumln kohtuullisia Kunnanlaumlaumlkaumlreillauml oli mahdollisuus hinnoitella palvelunsa itse mutta sairausvakuutuksen puuttuessa potilaat eivaumlt saaneet yhteiskunnalta kompensaatiota maksamista potilasmaksuista Vain sairauskassojen jaumlsenillauml oli mahdollisuus saada korvaus kunnanlaumlaumlkaumlrille maksamastaan palkkiosta

45 Sairaalatoiminnan kehitys

Sairaaloiden osalta kehitys jatkui samantapaisena kuin autonomian ajalla Itsenaumlishysyyden saavuttaminen ei merkinnyt suurta muutosta sairaalatoiminnan kehitykseen vaan valtio joutui edelleen rdquoolosuhteiden pakostardquo perustamaan ja yllaumlpitaumlmaumlaumln sairaaloita Kunnallisilla paumlaumltoumlksillauml sairaaloita ei syntynyt vaikka vastuu terveyshydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml oli kunnilla Vaumlhitellen valtio alkoi kuitenkin tukea myoumls kunnansairaaloiden perustamista Taumlmaumln seurauksena maalaiskunnissakin sairaanshyhoidon ala alkoi kehittyauml ja kuntien sairastupien ohella perustettiin myoumls kunnan yllaumlpitaumlmiauml sairaaloita Vuoteen 1931 mennessauml maalaiskunnissa toimineiden saishyraaloiden maumlaumlrauml oli noussut laumlhes sataan Valtionavun saamista kaumlytettiin houkuttishymena kunnille uusien sairaaloiden perustamiseksi Kunnallisten sairaaloiden maumlaumlrauml lisaumlaumlntyi mutta sairaaloiden perustamisesta tai jakautumisesta maan eri osiin ei ollut olemassa kokonaissuunnitelmaa Niiden perustaminen oli edelleen paikallisen aloitshyteellisuuden ja paumlaumltoumlksenteon varassa Myoumls kaupunginsairaaloita perustettiin lisaumlauml Vuoteen 1928 mennessauml kaupunginsairaaloita oli perustettu yhteensauml 25 ja niissauml oli yhteensauml 1 158 sairaansijaa276

Sairaaloiden maumlaumlraumln lisaumlaumlntymisestauml huolimatta sairaalalaitoksen kehitys vuosina 1917ndash1959 oli paumlaumlosin epaumlyhtenaumlistauml ja suunnittelematonta samalla tavoin kuin avoshyhoidonkin Valtio vetosi kuntien vastuuseen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml ja edelshylytti kuntien perustavan sairaaloita Valtionapusaumlaumlnnoumlkset olivat epaumlselviauml ja kattoivat vain 25 prosenttia sairaaloiden perustamismenoista Kun sairaaloiden perustaminen kunnissa oli vapaaehtoista eivaumlt useimmat kunnat pitaumlneet tarpeellisena tai mahdollishysena tarjota asukkailleen sairaalahoitoa riippumatta esiintyvistauml tarpeista Vaumlhitellen mielipiteet alkoivat kuitenkin muuttua Jo 1920shyluvun lopulla alettiin kiinnittaumlauml huoshymiota siihen ettauml lain velvoitteista huolimatta monilla kunnilla ei ollut tarjota minshykaumlaumlnlaista sairaalahoitoa tai edes sairaanhoitoa asukkailleen Kunnassa ei ollut laumlaumlkaumlshyriauml eikauml kuntalaisilla mahdollisuuksia paumlaumlstauml sairaalahoitoon sitauml tarvitessaan Suurelshyla osalla kansasta oli vielauml 1920shy ja 1930shyluvuilla hyvin puutteelliset mahdollisuudet saada terveyspalveluja ja etenkin sairaalahoitoa Liikenneolojen kehittyminen mahshy



dollisti sairaalahoitoon tulemisen pitkienkin matkojen paumlaumlstauml 1920shyluvulta alkaen Taumlmaumln perusteella huomattiin kuntien mahdollisuudet perustaa yhteisiauml suuria saishyraalalaitoksia koska potilaiden paumlaumlsy sairaalaan ei ollut enaumlauml niin hankalaa kuin aiemmin Keskustelu johti siihen ettauml perustettiin komitea kunnallista sairaalatoinshyta tutkimaan Komitea sai nimekseen kunnallissairaalakomitea ja mietinnoumlssaumlaumln vuonna 1931277 komitea esitti perustettavaksi kolmenlaisia sairaaloita Naumlitauml olisivat suurten ja pienten kuntayhtymien sairaalat sekauml sairaalat joita yllaumlpitaumlisi vain yksi kunta Ehdotuksen mukaan kaikkien kuntien tulisi olla osallisena jonkin sairaalan yllaumlpidossa ja lainsaumlaumldaumlnnoumln avulla luotaisiin tarkoituksenmukainen sairaaloiden piirijako Komitea ei suositellut kuntien vapaaehtoista liittymistauml kuntayhtymiin sairaalan perustamiseksi jotta hajanaisuus voitaisiin estaumlauml Komitea piti parhaana sitauml ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumln avulla maa jaettaisiin erityisiin sairaalapiireihin

Kunnallissairaalakomitean esitykset eivaumlt heti johtaneet kaumlytaumlnnoumln toimenpiteisiin Ideaalisesti komitean ajatuksissa oli kuitenkin merkittaumlvauml muutos aiempaan diskursshysiin koska komitean esityksiin sisaumlltyi ajatus keskitetyn saumlaumlntelyn lisaumlaumlmisestauml saishyraalatoiminnassa Sairaalapiirien ei tullut muodostua kuntien vapaasti itsehallintonsa puitteissa tekemien paumlaumltoumlsten pohjalta Komitean esityksissauml on naumlhtaumlvissauml lievaumlauml kritiikkiauml puhtaasti kunnalliseen itsehallintoon perustuvaa terveydenhuollon jaumlrjesshytaumlmistauml kohtaan ja pyrkimystauml keskitetympiin jaumlrjestelmiin Edellauml on todettu ettauml vain vuotta aiemmin oli lainvalmistelukomitea esittaumlnyt samantyyppisiauml keskitetshytyyn ohjaukseen viittaavia kannanottoja myoumls avoterveydenhuollon kehittaumlmisestauml Naumlin ollen vuosia 1930ndash1931 on pidettaumlvauml uuden keskitetymmaumln ohjauksen polun alkuna Suomen terveydenhuollossa Kysymyksessauml on kuitenkin vain alkusyy rdquosuuri ajatuksellinen kaumlaumlnnerdquo koska komiteoiden ehdotukset aiempaa keskitetymmaumlstauml ohjauksesta toteutuivat vasta paljon myoumlhemmin

Terveydenhuollon tulevaan kehitykseen vaikutti merkittaumlvaumlsti myoumls 1930shyluvulla alkanut keskustelu ja osin myoumls kiistely kunnan ja valtion suhteesta Erityisesti Maalaiskuntien Liitto kuntien etujaumlrjestoumlnauml ja keskeisenauml edunvalvojana278 ajoi voishymakkaasti naumlkemystauml jonka mukaan lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlraumlaumlmaumlt tehtaumlvaumlt tuli aina tulkita kunnallista itsehallintoa rajoittaviksi Valtion tuli kompensoida kunnille niiden menettaumlmauml itsehallintoetu eli maksaa kunnille ne kustannukset joita lainshysaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlraumlaumlmaumlt tehtaumlvaumlt aiheuttivat Taumlstauml kompensaatiovelvoitteesta johdetshytiin myoumls toinen periaate valtion ja kunnan vaumllisissauml suhteissa Sen mukaan valtion tuli tasoittaa kuntien erilaisesta kantokyvystauml johtuvaa kustannusten aiheuttamaa eriarvoisuutta Panu Pulma on todennut ettauml rdquokolmiosta lain maumlaumlraumlaumlmaumlt tehtaumlvaumlt ndash itsehallinnon kaventuminen ndash kustannusten eriarvoisuus muodostui ikaumlaumln kuin kanonisoitu tulkinta valtioshykuntasuhteen luonteestardquo Haumln tekee taumlstauml seuraavan johtopaumlaumltoumlksen rdquotaumlmauml merkitsi itsehallintoprinsiipin ideologista yliotetta poliittisessa

277 KM 193115

278 Ks Maalaiskuntien liiton edunvalvontatoiminnasta Soikkanen 1966 619ndash624


keskustelussardquo279 Taumlmaumln periaatteen korostaminen tuli vaikuttamaan merkittaumlvaumlsti julkisen terveydenhuollon kehitykseen koska valtiondashkuntashyasetelmassa terveydenshyhuollon suuret kustannukset ja niiden jakaminen muodostivat 1930shyluvulta laumlhtien jatkuvan kiistanaiheen ja vaikuttivat olennaisesti uudistusten toteutusvauhtiin Lishysaumlksi kuntandashvaltioshykeskustelu saattoi johtaa huomion pois kansalaisnaumlkoumlkulmasta ja kansalaisten oikeuksista terveyspalveluissa Kunnan asukkaiden tarpeet terveyspalshyvelujen saamiseksi saattoivat jaumlaumldauml vaumlhemmaumllle huomiolle kuin kustannusvastuun jakoa koskevat erimielisyydet Kansalaisten universaaliset ja tasashyarvoon perustuvat oikeudet terveyspalvelujen saamiseksi jaumlivaumlt taumlmaumln kiistelyn varjoon

Toisaalta jo 1930shyluvulla esitettiin sellaisia naumlkemyksiauml ettauml kuntien valta on peraumlishysin valtiosta joten valtion ja kunnan vaumllinen tyoumlnjako taumlstauml naumlkoumlkulmasta katsoen on ennen muuta tarkoituksenmukaisuuskysymys joka lainsaumlaumltaumljaumln tulisi ratkaista Taumlhaumln liittyen katsottiin oleva asiaan kuuluvaa ettauml valtio valvoi kuntia280 Taumltauml naumlkemystauml edustivat sittemmin hyvin arvovaltaiset henkiloumlt mutta yksimielisyyttauml asiassa ei saavutettu 1930shyluvulla eikauml myoumlhemminkaumlaumln Kuitenkin samalla kun ajatus terveydenhuollon keskitetystauml ohjauksesta alkoi lisaumlaumlntyauml komiteoiden esitysshyten synnyttaumlmaumlssauml keskustelussa myoumls kiista kuntandashvaltioshysuhteesta alkoi tulla yhauml keskeisemmaumlksi Kumman osapuolen tuli maksaa lisaumlkustannukset jos terveydenshyhuollon maumlaumlraumlauml ja laatua haluttiin lisaumltauml

Ulkoinen tekijauml aiheutti kuitenkin sen ettauml keskustelu 1930shyluvulla jaumli vain teoshyriatasolle maailmalaajuisen taloudellisen laman myoumltauml281 mahdollisuudet Suomen terveydenhuollon kehittaumlmiseen vaumlhenivaumlt ja komiteanmietintoumljen esitykset jaumlivaumlt toteumatta Laumlaumlkintoumlhallituksen lausunnon antaminen lainvalmistelukunnan esishytykseen terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta vei viisi vuotta mikauml osoittaa uudistustyoumln hitauden Lamasta huolimatta Suomen terveydenhuollon ongelmat odottivat edelleen ratkaisujaan ja 1930shyluvun edetessauml sekauml talouden alkaessa taas elpyauml 1930shyluvun loppupuolella tapahtui kaumlaumlnne valtion suhtautumisessa sairaalashytoimen kehittaumlmiseen Valtio alkoi yhdessauml kuntien kanssa etsiauml uusia ratkaisuja Muutos ajatuksellisessa paradigmassa naumlkyi ennen kaikkea eduskunnassa virinneenauml keskusteluna siitauml miten terveydenhuoltoa ja etenkin sairaalatointa tulisi kehittaumlauml Terveydenhuollon jaumllkeenjaumlaumlneisyyden myoumlnsivaumlt nyt nekin jotka olivat vastustaneet sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml ja saaneet aikaan esityksen kaatumisen Valtiovallan edun mukaista ei ollut enaumlauml pitaumlytyauml taumlysin terveydenhuollon kehittaumlmisen ulkopuoshylella vedoten vanhaan keisarilliseen julistukseen Valtion taholta alettiin vaumlhitellen tuntea vastuuta kansan terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml kuntien velvollisuuden ohelshyla Ulkonaisesti taumlmauml ilmeni valtion lisaumlaumlntyvaumlnauml kiinnostuksena kehittaumlauml sairaalalaishy

279 Pulma 1996 16

280 Naumlkemystauml edustivat mm Urho Kekkonen ja Veli Merikoski (Ks Holopainen 1969 250ndash272)

281 Ks 1930shyluvun taloudellisen laman vaikutuksista Yhdysvalloissa Beland 2005 64ndash66


tosta 1930shyluvulla koska kuntien vastuulla sairaalalaitoksen kehitys oli edennyt liian hitaasti Huomattava osa vaumlestoumlstauml oli vielauml 1930shyluvulla vailla sairaalapalveluja282

Aloite uuteen asennoitumiseen ei kuitenkaan laumlhtenyt virkamiehistauml ja asiantuntishyjoista Virkamiesten ja asiantuntijoiden keskuudessa oli kahdenlaista suhtautumista terveydenhuollon kehittaumlmiseen Monet keskeisessauml asemassa olevat virkamiehet ja asiantuntijat olivat pikemminkin vastustaneet ja jarruttaneet kehitystauml kuin edisshytaumlneet sitauml Laumlaumlkintoumlhallitus pohti viisi vuotta lausuntoaan terveydenhoitolakiesishytyksestauml ja etujaumlrjestoumlnauml sekauml asiantuntijoiden edustajana Suomen Laumlaumlkaumlriliitto oli toiminut aktiivisesti sairausvakuutusesityksen kaatamiseksi sen ollessa kaumlsittelyssauml eduskunnassa283 Toisaalta monet virkamiehet jotka edustivat Suomea kansainvaumllishysissauml jaumlrjestoumlissauml kuten ILOssa olivat perehtyneet siellauml kaumlytyyn keskusteluun kuten kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannio He olivat sairausvakuutuksesta tehtyyn kansainvaumllishyseen sopimukseen vedoten pyrkineet aktiivisesti edistaumlmaumlaumln sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumlauml Virkamiesten ja asiantuntijoiden mielipiteet olivat siis vastakkaisia ja naumlin ollen kaumlaumlnteen suhtautumisessa terveydenhuollon edistaumlmiseen taumlytyi tulla naumliden piirien ulkopuolelta

Puolueiden vaikutusvalta oli Suomen itsenaumlistyttyauml 1920shyluvulla kasvanut joten myoumls eduskunnan piirissauml alettiin miettiauml parannuskeinoja Kansanedustajat naumlkivaumlt koshytiseuduillaan terveydenhuollon ja erityisesti sairaalahoidon puutteellisuudet Heillauml oli mahdollisuus tehdauml aloitteita tilanteen korjaamiseksi Taumlssauml tapauksessa erityisesti sairaalahoidon puutteet olivat niin ilmeiset ettauml kansanedustajat halusivat aloittaa kehittaumlmistoimet sieltauml Epaumlilemaumlttauml myoumls 1930shyluvun taloudellisen laman luoma haumltauml ja aliravitsemuksen aiheuttamat terveydelliset ongelmat vaikuttivat kansanedusshytajien asennoitumiseen Uuden paradigman synnyttivaumlt siis kansanedustajat Ehkauml ensimmaumlistauml kertaa poliitikot alkoivat aktiivisesti ajaa terveydenhuollon parantamista ilman virkamiesten ja asiantuntijoiden aloitteita ja taustatyoumltauml 1930shyluvun alkupuolta voidaankin nimittaumlauml politiikan ja poliitikkojen esiinmarssin kaudeksi terveyspolitiishykassa Aiempi virkamiesten ja asiantuntijoiden tekemauml uudistustyouml oli osoittautunut liian hitaaksi ja poliitikot olivat olleet siitauml liian kaukana Erityisesti sairaalahoidon puutteet olivat tulleet esiin eduskunnan keskusteluissa

Kansanedustajien aktiivisuuden seurauksena tehtiin eduskunnassa sopimus valtion ja kunnan yhteistoiminnasta sairaalalaitoksen kehittaumlmiseksi vuonna 1934 Sopimus sisaumllsi sekauml valtion ettauml kuntien yllaumlpitaumlmien sairaaloiden parantamisen molempien

282 Ruotsissa samaan aikaan maakuntakaumlraumljien vastuu terveydenhuollosta kasvoi Vuonna 1928 Ruotsissa saumlaumldettiin sairaalalaki joka velvoitti maakuntakaumlraumljaumlt jaumlrjestaumlmaumlaumln kaikki sairaalapalvelut maakuntansa asukkaille Taumlmauml laki muodosti perustan maakuntakaumlraumljien terveydenhuollon vastuulle kuitenkin sillauml poikkeuksella ettauml pitkaumlaikaissairaat ja mielenterveyspotilaat eivaumlt kuuluneet lain piiriin Myoumlskaumlaumln avohoidon jaumlrjestaumlminen ei kuulunut maakuntakaumlraumljien tehtaumlviin vaan avohoito saumlilyi pitkaumlaumln Ruotsissa paumlaumlasiallisesti yksityisten ammatinharjoittajien tarjoamien palvelujen varassa (European Observatory on Health Care Systems and Policies)

283 Suomen Laumlaumlkaumlriliiton ja Yhdysvaltain laumlaumlkaumlriliiton AMAn vaumllillauml on mielenkiintoisia yhteisiauml piirteitauml sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln vastustamisessa Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrijaumlrjestouml AMA on toiminut eri keinoja kaumlyttaumlen sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlauml vastaan (Hacker 1998) Suomessa Laumlaumlkaumlriliitto sittemmin muutti kantaansa kun sairausvakuutuslaki 1960shyluvulla toteutettiin


osapuolten sekauml kuntien ettauml valtion rahoittaessa hanketta Valtio sitoutui nyt oleshymaan mukana kehitystyoumlssauml eikauml vedonnut enaumlauml keisarilliseen julistukseen kunnan yksinomaisesta vastuusta terveydenhuollossa Aluksi paumlaumltettiin laajentaa Turun ja Porin laumlaumlninsairaaloita mutta sopimus koski myoumls uusien sairaaloiden rakentamista ja muiden vanhojen sairaaloiden laajennusta Sopimuksella saavutetun yhteisymshymaumlrryksen perusteella valtioneuvosto oikeutti laumlaumlkintoumlhallituksen tekemaumlaumln kuntien kanssa sopimuksia sairaaloiden perustamisesta Uusi tapa taumlydentaumlauml sairaalaverkkoa oli siis syntynyt Kysymys oli kuitenkin taumlssauml vaiheessa vain valtion ja kuntien soshypimuksesta ei lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml jolla olisi keskitetysti ja valtakunnallisesti ohjattu sairaalatoimen kehitystauml284

Sairaalatoiminnan kehittaumlminen alkoi laumlaumlninsairaaloista koska ne kaipasivat eniten kunnostusta ja uusia tiloja Sopimuksen perusteella kunnat osallistuivat laumlaumlninsaishyraaloiden laajentamiskustannuksiin ja saivat panostuksensa vastineeksi sairaalasta tietyn maumlaumlraumln vuodepaikkoja Suomi oli ottanut askeleen laumlhemmaumlksi muita Eurooshypan maita joissa valtion rooli terveydenhuollon kehittaumlmisessauml oli koko ajan ollut suurempi kuin Suomessa Vuoden 1934 sopimus jossa politiikka ja poliitikot olivat keskeisiauml toimijoita merkitsi kaumlaumlnnettauml ja poikkeamista siihen asti kuljetusta polusta Sopimuksen tehdessaumlaumln valtio oli nyt ensimmaumlistauml kertaa valmis ottamaan osavasshytuun sairaalalaitoksen kehittaumlmisestauml kun se aiemmin oli perustanut ja yllaumlpitaumlnyt sairaaloita laumlhinnauml pakon edessauml kuntatason toimimattomuuden vuoksi

Kehitys eteni vuoden 1934 sopimuksen mukaisesti mutta varsin pian todettiin ettauml pelkkauml sopimustaso ei ollut riittaumlvauml sillauml vielauml vuonna 1937 valtaosalla kunnista ei ollut itsellaumlaumln sairaalaa eikauml paikkoja muidenkaan kuntien yllaumlpitaumlmissauml sairaaloisshysa Taumlllaisia kuntia oli 68 prosenttia eli paumlaumlosa maalaiskuntien asukkaista oli vailla sairaalapalveluja Oulun laumlaumlnin 54 kunnasta vain kahdeksalla oli sairaalapaikkoja ja Mikkelin laumlaumlnissaumlkin jossa tilanne oli maan parhain vain puolella kunnista oli osuus yleiseen sairaalaan Suurella osaa kansasta ei edelleenkaumlaumln ollut mahdollisuutta saada sairaalahoitoa niinkin myoumlhaumlaumln kuin vuonna 1937 Siksi vapaaehtoista etenemistauml kuntien paumlaumltoumlksillauml ei voitu pitaumlauml enaumlauml riittaumlvaumlnauml vaan valtion oli edelleen lisaumlttaumlvauml panostaan Eraumls vaihtoehto oli ettauml valtion velvollisuudeksi olisi siirretty sairaanhoishytomahdollisuuksien jaumlrjestaumlminen kaikille kansalaisille285

Naumlin pitkaumllle ei kuitenkaan menty vaan vuoden 1930 sairaalakomitean esitykset otettiin uudelleen tarkasteluun 1940shyluvulla Hallituksen esitys komiteanmietinnoumln esitysten toteuttamiseksi annettiin vuonna 1943 Esityksessauml otettiin kuitenkin huoshymioon 1930shy ja 1940shyluvuilla tapahtunut paradigman muutos ja valtion roolin lisaumlaumlnshytyminen Vuoden 1930 komitean esitykset olivat sisaumlltaumlneet parannuksia vain kunnan yllaumlpitaumlmille sairaaloille mutta 1940shyluvulla aika oli kypsynyt myoumls valtion roolin

284 Ks Pesonen 1980 596ndash597



laajentamiselle Hallituksen esityksen perusteluissa286 todettiin ettauml Suomen sairaashylaolojen kehitys oli koko maata kaumlsittaumlvaumln yhtenaumlisen ohjelman puuttuessa jaumlaumlnyt sen varaan mitauml omia sairaaloita valtio ja kunnat ovat kukin tahollaan katsoneet tarpeelshyliseksi perustaa ja yllaumlpitaumlauml esiintyneiden kipeimpien tarpeiden tyydyttaumlmiseksi Aishynoa maininta sairaaloista oli terveydenhoitolaissa jossa mainittiin vain lyhyesti ettauml kuntien tuli pitaumlauml huolta kulkutautisairaaloista Lailla oli saumlaumldetty valtionavusta vain kunnallisille mielisairaaloille ja tuberkuloosiparantoloille Sairaaloiden perustaminen oli riippunut toisaalta valtion ja toisaalta kuntien omashyaloitteisista toimenpiteistauml287

Hallituksen esityksen perusteissa todettiin edelleen ettauml lailla vahvistettujen suuntashyviivojen puuttumisesta johtuen sairaalapaikkojen luku oli asukaslukuun verrattuna Suomessa riittaumlmaumlttoumlmaumln pieni ja suhteellisesti paljon alhaisempi kuin muissa Pohshyjoismaissa Lisaumlksi olemassa olevat sairaalapaikat olivat jakaantuneet epaumltasaisesti maan eri seutujen kesken Myoumls sairaalahallinnon vaatimat kustannukset olivat saumlaumlnshytelyn puutteesta johtuen epaumlmaumlaumlraumliset milloin valtion milloin kuntien suoritettavia

Erityisen merkittaumlvauml hallituksen esityksessauml oli kohta288 jossa ensimmaumlisen kerran pohdittiin uudelleen valtion ja kunnan vaumllistauml vastuuta sairaaloiden rakentamisesta ja yllaumlpidosta vuoden 1869 julistuksen jaumllkeen Esityksessauml todettiin ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumlsshysauml ei ollut ratkaistu sitauml onko yleisten sairaaloiden perustaminen valtion vai kunnan velvollisuutena (tosin vuoden 1869 julistus selvaumlsti viittasi kunnan velvollisuuteen) Esityksen mukaan maamme olojen kehityksen mukaan oli luonnollista ettauml asiasta aiheutuvaa taloudellista rasitusta ei tullut yksipuolisesti siirtaumlauml jommankumman julkisen yhdyskuntamuodon kannettavaksi Parasta olisi jakaa rasitus valtion ja kuntien kesken sopivaa ja kohtuullista jakoperustetta noudattaen Yleisten sairaashyloiden tarpeen tyydyttaumlminen edellytti suuria ja monipuolisia keskussairaaloita sekauml pienempiauml paikallisia sairaaloita Sairaaloiden luonteen ja tarkoituksen sekauml siihen asti vallinneen kaumlytaumlnnoumln mukaisesti soveltuvat keskussairaalat parhaiten valtion ja paikalliset sairaalat kuntien tai kuntayhtymien hoidettaviksi Kuntien tuli vasshytaavassa suhteessa osallistua sairaalasta aiheutuviin kustannuksiin Verorasituksen tasoittamiseksi oli myoumls tarpeellista ettauml valtio suoritti maumlaumlraumltyn osan paikallisten sairaaloiden menoista Valtion perustaessa keskussairaaloita tuli kuntien ottaa osaa rakentamiseen yllaumlpitoon hallintoon ja kaumlyttoumloumln laissa saumlaumldettyjen perusteiden mushykaan Valtioneuvoston tuli paumlaumlttaumlauml keskussairaalan nimestauml sijainnista ja kunnista jotka kuuluivat sairaalan toimintashyalueeseen

Valtio ei siis esityksen mukaan ottanut koko vastuuta sairaalatoiminnasta vaan valtion ja kunnan vaumllinen kustannusjako pantiin laumlhinnauml puoliksi mikauml merkitsi

286 HE 121943

287 Esimerkkinauml kehityksen sattumanvaraisuudesta voidaan mainita ettauml vuonna 1934 valmistui Helsingin Meilahteen Naistenklinikka valtion rahoittamana Sairaala syntyi professori S E Wichmannin sinnikkyyden ansiosta Wichmann rdquolobbasirdquo vuodesta 1925 laumlhtien naiskansanedustajia niin ahkerasti ettauml valtio viimein saatiin rakentamaan Naistenshyklinikka

288 HE 121943 3


huomattavaa selkeyttaumlmistauml aiempiin epaumlselviin kustannusjakoihin Kun sisaumlasiainshyministeriouml valtion edustajana lainsaumlaumldaumlntoumltasolla sitoutui rahoittamaan puolet kesshykussairaaloiden kustannuksista saattoivat kunnat omissa laskelmissaan aiempaa tarshykemmin varautua oman osuutensa suorittamiseen Kunnat eivaumlt kuitenkaan saaneet osallistua sairaaloiden hallintoon vaikka maksoivat osansa kustannuksista

Esityksestauml kaumlydyssauml eduskuntakeskustelussa tuli selvaumlsti esiin silloisen sairaalalaishytoksen kehittymaumlttoumlmyys ja sairaaloiden perustamisen sattumanvaraisuus Keskusshytelussa esitettiin voimakkaasti taloudelliset ehdot ja uudistuksen aiheuttamat kustanshynukset Useissa puheenvuoroissa viitattiin vielauml kaumlynnissauml olleen sodan vaikutuksiin ja epaumliltiin voitiinko lakia lainkaan toteuttaa kaumlytaumlnnoumlssauml Lain tarpeellisuutta ei kuitenkaan epaumlilty joten sairaalatoimen puutteellisuudet myoumlnnettiin nyt kaikissa puolueissa Suunnitelmallisuuden sairaaloiden rakentamisessa todettiin puuttuneen minkauml vuoksi linjaa oli muutettava289 Oikeana pidettiin puheenvuoroissa sitauml ettauml kunnan ei tarvinnut osallistua keskussairaalan perustamiseen ja yllaumlpitaumlmiseen kuin omien asukkaittensa osalta Laki hyvaumlksyttiin eduskunnassa yksimielisesti vuonna 1943 Sairaalalaitoksen kehittaumlmisestauml valtiovallan johdolla olivat kaikki puolueet samaa mieltauml ja sodan aikana paumlaumltettiin sairaalahoidon maumlaumlraumltietoisesta kehittaumlmishysestauml Komiteanmietinnoumlt uudistuksista olivat valmistuneet laumlhes viisitoista vuotta aiemmin mutta rauhan aikana ei komitean esityksiauml ollut saatu toteutetuksi290

Ulkopuoliset tekijaumlt vaikuttivat nytkin kehityksen vauhtiin sillauml sairaalalain voishymaantulo siirtyi sodan ja sen jaumllkeisen talouspulan vuoksi sodan jaumllkeiseen aikaan291

Loppujen lopuksi keskussairaalalaki oli mahdollista toteuttaa vasta vuosina 1947ndash 1950 jolloin valtioneuvoston paumlaumltoumlksellauml muodostettiin 20 keskussairaalapiiriauml292

Taumlllauml paumlaumltoumlksellauml ei kuitenkaan syntynyt vielauml uusia sairaaloita sillauml lain taumlytaumlntoumloumlnshypano edellytti huomattavan laajaa rakennustoimintaa eikauml sodan jaumllkeinen saumlaumlnshynoumlstelykausi sallinut suuria julkisia investointeja yhdellauml kertaa Siksi oli paumlaumltettaumlvauml rakentamisjaumlrjestyksestauml mikauml vaati eduskunnan kannanottoa Etusijajaumlrjestyksestauml paumlaumlttaumlminen merkitsi myoumls sitauml ettauml joillakin alueilla jouduttaisiin keskussairaalaa

289 Ks esim edustaja Juneksen (maalaisliitto) puheenvuoro jossa haumln toteaa ettauml rdquoei voi kieltaumlauml sitauml tosiasiaa ettauml ns lasarettisairaalain kohdalta on perustamisshy ym suhteissa puuttunut suunnitelmallisuutta ja niiden aiheuttamien kustannusten jakautumisessa valtion ja kuntien ehkauml vakiintunutta jaumlrjestelmaumlaumlkinrdquo Samoin edustaja Reinikainen (sosialidemokraatit) totesi ettauml rdquotaumlhaumln saakka ei ole lainsaumlaumldaumlntoumlteitauml eikauml muutenkaan maumlaumlritelty kenen tehtaumlvaumlnauml valtion vai kunnan on huolehtia siitauml ettauml ne jotka tarvitsevat hoitoa ns lasarettisairaalassa sitauml todellakin saavat Eduskuntaesitykset kuntien omashyaloitteisuus ja kunnan varallisuus ovat ratkaisseet mihin ja milloin joku sairaala on saatu aikaan ja tuloksena on ollut ettauml sairaalat ovat jakautuneet epaumltasaisesti maan eri osiin ja sairaalasijoista on ollut tuntuva puuterdquo (Valtiopaumlivaumlt 1943 poumlytaumlkirjat I)

290 Ongelma vuoden 1943 sairaalalaissa oli se ettauml kysymyksessauml oli nimenomaan keskussairaalalaki joka koski vain valshytion sairaaloita Kuntien omat ja kuntayhtymien sairaalat jaumlivaumlt lain ulkopuolelle joten niiden kohtalo jaumli epaumlvarmaksi (Tiitta 2009 224)

291 Vauhkonen ym (1978 59) toteavat keskussairaalalain olleen laumlhinnauml puitelaki jonka kaumlytaumlnnoumlllinen toteuttaminen jaumli sodan jaumllkeiseen aikaan Vauhkonen piti kuitenkin merkille pantavana sitauml ettauml jo tuossa vaiheessa haluttiin luoda myoumls yleissairaalahoidon valtakunnallinen jaumlrjestelmauml jonka perustana oli valtion ja kuntien yhteistoiminta

292 Vuoden 1943 laki kumottiin jo vuonna 1948 annetulla keskussairaalalailla jossa keskussairaalajaumlrjestelmauml ulotettiin koskemaan myoumls kulkutautisairaanhoitoa (31248) Uusi laki ei kuitenkaan muutoin merkittaumlvaumlsti poikennut aiemmasta ja kulkutautiosastojen rakentaminen keskussairaaloihin saumlaumldettiin tapahtuvaksi vasta toisessa vaiheessa


odottamaan pitkaumlaumlnkin Vuonna 1950 hyvaumlksyttiin eduskunnassa laki keskussairaashyloiden rakentamisjaumlrjestyksestauml293 jossa maumlaumlriteltiin takaraja lain toimeenpanolle Hyvaumlksytyn aikataulun mukaan kaikki keskussairaalat tuli rakentaa vuosien 1950 ja1964 vaumllillauml294 Etusijajaumlrjestyksestauml paumlaumltettaumlessauml otettiin huomioon suurimmat akuutit tarpeet Ensimmaumlisiksi rakennettiin PohjoisshyKarjalan KeskishySuomen ja Sashyvonlinnan keskussairaalat Naumlistauml PohjoisshyKarjalan keskussairaala aloitti toimintansa vuonna 1953 Joensuussa ja sitauml seurasivat keskussairaalat Jyvaumlskylaumlssauml Savonlinnassa ja Lappeenrannassa295

Uudesta kehittaumlmishalusta huolimatta rakentamisvauhti oli alussa melko hidas johshytuen valtion huonosta taloustilanteesta 1950shyluvulla Tavoitteena oli kuitenkin myoumls erinomainen laatu eikauml pelkaumlstaumlaumln pahojen puutteiden korjaaminen Keskussairaashyloiden valmistuttua niiden palvelutarjonta tulisi kattavaksi ja alueellisesti voitaisiin keskussairaaloissa hoitaa sairauksia melko laajasti Kaikkiin keskussairaaloihin peshyrustettiin yleisimmaumlt erikoissairaanhoidon osastot vaikka vaumlhimmaumlisvaatimukseksi laissa oli asetettu vain kolme erikoissairaanhoidon alaa Harvinaiset erikoisalat keskitettiin yliopistollisiin keskussairaaloihin

Valtion johtava rooli keskussairaaloiden rakentamisessa ja hallinnossa ei osoittautushynut pitkaumlikaumliseksi ja se oli syntynyt sodan poikkeuksellisissa oloissa Se ei osoittaushytunut kestaumlvaumlksi Kunnan jaumlrjestaumlmisvastuu terveydenhuollossa palautui keskussaishyraaloissa verkoston rakentamisen ollessa vielauml kesken Vuonna 1956 tuli voimaan uusi sairaalalaki joka palautti sairaalalaitoksen kehittaumlmisen osittain kuntien vastuulle Hallituksen esityksessauml296 todettiin ettauml yleisten sairaaloiden yllaumlpitaumlmisestauml aiheutushyva taloudellinen rasitus jaetaan valtion ja kuntien kesken Vastoin aiempia linjauksia hallitus esitti nyt ettauml uudet keskussairaalat luovutettaisiin valmistumisensa jaumllkeen asianomaisen keskussairaalapiirin kuntainliiton omistukseen Taumllloumlin kunnat tulishysivat vastuullisiksi sairaalan yllaumlpidosta ja valtion tehtaumlvaumlnauml olisi pelkaumlstaumlaumln tukea kuntien toimintaa valtionosuudella Keskussairaalan toimintaan ehdotettiin annetshytavaksi valtioapua 50 prosenttia hyvaumlksyttaumlvistauml kustannuksista Naumlin valtion johtava rooli sairaalatoiminnan kehittaumljaumlnauml kesti vain vajaat kymmenen vuotta jonka jaumllkeen palattiin entiseen kuntavetoiseen jaumlrjestelmaumlaumln Esitys tosin koski vain lain voimaanshytulon jaumllkeen rakennettavia keskussairaaloita mutta suunta oli jo selvauml Vuonna 1956 saumlaumldettiin sairaalalain ohella myoumls laki yliopistollisista keskussairaaloista joissa peshyrustettiin ns erityishoitopiirit harvinaisten tai vaikeasti hoidettavia sairauksia varten niissauml keskussairaalapiireissauml joiden alueella Helsingin ja Turun yliopistot sijaitsivat

293 Eduskunnan kannanotto perustui keskussairaalakomitean esitykseen (KM 194925) Samaan aikaan valmistui myoumls aluesairaalakomitean mietintouml jossa mm todettiin valtionhallinto kankeaksi ja epaumltarkoituksenmukaiseksi sairaalashylaitoksen johdossa Taumlllauml kannanotolla oli merkittaumlvauml vaikutus sairaalalaitoksen tulevaan kehitykseen (KM 194929)

294 Sittemmin osoittautui ettauml jopa neljaumlntoista vuoden maumlaumlraumlaika koko keskussairaalaverkon luomiseksi oli liian lyhyt ja maumlaumlraumlaika pidennettiin vuoden 1970 loppuun


296 HE 451954


Yliopistosairaalalain piiriin erityishoitoalueina ovat sittemmin tulleet myoumls Oulun Tampereen ja Kuopion keskussairaalat

Ennen sairaalalain voimaantuloa rakennetut keskussairaalat pysyivaumlt valtion omisshytuksessa ja hallinnoimina vuoteen 1965 saakka jolloin kaikki valtion sairaalat luoshyvutettiin keskussairaalapiirien kuntainliittojen omistukseen ja hallintaan297 Valtion vastuu palvelujen tuottamisesta terveydenhuollossa tosin saumlilyi vuoden 1965 jaumllkeen eraumliden erityisryhmien kuten vankiloiden puolustuslaitoksen jne kohdalla mutta operatiivinen vastuu terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml sekauml avoshy ettauml laitoshoidossa siirtyi takaisin kunnille keskussairaalahankkeen tultua valmiiksi

Miksi sitten haluttiin palata taaksepaumlin ja rajata valtion rooli pelkaumlstaumlaumln rahoittajaksi vaikka sodan aikana oli syntynyt ajatus valtion johtavasta roolista Syy muutokseen oli hallituksen esityksen298 mukaan se ettauml valtion sairaaloiden taloushallinnon jaumlrjesshytysmuoto oli osoittautunut kankeaksi Sairaaloiden menot maumlaumlriteltiin valtion tuloshy ja menoarviossa yksityiskohtaisesti eri momenteilla eikauml taumllloumlin voitu varsinkaan oloshysuhteiden vaihdellessa riittaumlvaumlsti ottaa huomioon vuoden aikana odottamatta esiinshytyviauml mutta kuitenkin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumln tarpeen vaatimia menoja Lisaumlksi hankaluutta oli aiheuttanut se ettauml moniin taloudelliselta merkitykseltaumlaumln varsin vaumlhaumlpaumltoumlisiinkin toimiin voitiin valtion sairaaloissa ryhtyauml vain keskusviraston (laumlaumlkintoumlhallituksen) tai vielaumlpauml ministerioumln jokaisessa yksityistapauksessa antamalla suostumuksella Myoumls sairaaloiden hallinnon valvonta oli vaatinut keskusvirastolta melkoisen tyoumlshymaumlaumlraumln Jos suunnitellut keskussairaalat niiden valmistuttua hoidettaisiin edelleen valtion sairaaloina olisi laumlaumlkintoumlhallituksen tullut saada lisaumlauml henkiloumlkuntaa huolehshytimaan naumliden sairaaloiden hallinnon johtamisesta ja valvonnasta sekauml suoranaisesta talousasioiden hoidosta Lisaumlhenkiloumlkunnan palkkaamisesta huolimatta tulisi valtion sairaaloiden taloushallinnon kankeus ja monimutkaisuus keskussairaaloiden halshylinnossa esille ja voisi huomattavassa maumlaumlrin vaikeuttaa naumliden laitosten tehokasta toimintaa Ajatus valtion hallinnon kankeudesta ja tehokkuuden puutteesta valtion hallinnoimissa sairaaloissa ei ollut uusi vaan jo aluesairaalakomitea299 oli vuonna 1949 esittaumlnyt mietinnoumlssaumlaumln taumlmaumln mielipiteen

Hallitus halusi siis vaumlhentaumlauml byrokratiaa ja lisaumltauml tehokkuutta siirtaumlmaumlllauml keskusshysairaalat kuntainliittojen hallintaan Kun valvonta vaati lisaumlresursseja paumlaumltti valtio luopua tehtaumlvaumlstauml ja antaa kuntien omien paumlaumltoumlstensauml mukaisesti hoitaa koko sairaashylalaitoksen hallinnon Mitaumlaumln uhkatekijoumlitauml siitauml ettauml naumlin hajautettu kuntapohjainen hallinto voisi aiheuttaa eriarvoisuutta ja laadun vaihtelua keskussairaaloiden vaumllillauml ei lakiesityksen perusteluissa ole mainittu Taumlrkeintauml oli se ettei valtion tarvinnut panostaa hallintoon ja palkata lisaumlauml henkiloumlkuntaa Perustelut viittaavat haluun mishy

297 Luovutus perustui vuonna 1962 tehtyyn sairaalalain muutokseen jossa valtioneuvosto sai valtuudet luovuttaa kuudessa keskussairaalapiirissauml sijaitsevat valtion yleiset ja laumlaumlninsairaalat perustettaville keskussairaalapiirien kuntainliitoille (laki sairaalalain muuttamisesta 861962350)

298 HE 451954 3

299 KM 194929 31


nimoida valtion kustannuksia ja heijastavat paluuta autonomian ajalta periytyviin asenteisiin valtion asemasta pelkaumlstaumlaumln kuntien rahoittajana puuttumatta hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln

Lakiesityksen eduskuntakaumlsittelyssauml kaumlytetyissauml puheenvuoroissa tulee esiin mishyhin suuntaan kansanedustajat halusivat terveydenhuollon kehittyvaumln 1950shyluvun puolivaumllissauml Puheenvuoroissa esitystauml kritisoitiin Katsottiin ettauml keskussairaaloishyden siirtyminen kuntainliiton omistukseen merkitsi valtion sanoutumista melkein kokonaan irti sairaanhoidosta Edustajien mielestauml kehityksen olisi pitaumlnyt kulkea siihen suuntaan ettauml valtio kustantaisi ensisijaisesti sairaanhoidon ja kunnat vain taumlydentaumlisivaumlt valtion toimintaa300 Puheenvuoroissa vastustettiin siirtoa kunnille ja vedottiin mm asiantuntijoihin joilla on sairaalakokemusta Asiantuntijat olivat valiokunnassa kuultavana ollessaan esittaumlneet naumlkemyksenaumlaumln ettauml valtion tuli enshysisijaisesti vastata keskussairaaloiden hoidosta Lisaumlksi vedottiin sairaanhoidon alan kehitykseen niin laitteiden kuin laumlaumlkkeidenkin osalta ja pidettiin edullisempana ettauml sairaalat kehittyisivaumlt yhtenaumlisesti valtion omistuksessa Kuntien valvoessa toimintaa kehitys helposti johtaisi siihen ettauml kukin sairaala kehittyy yksipuolisesti kunkin piirin yleistarpeisiin301 Puheenvuoroissa viitattiin kustannuksiin Puhujien mielestauml hallituksen esityksen hyvaumlksyminen tietaumlisi uusia rasituksia kuntien veronmaksajien kannettavaksi Koumlyhaumlt kunnat eivaumlt pystyisi sairaaloita rakentamaan ja valtion varoja tarvittiin edelleen Esitykseen suhtauduttiin kriittisesti laumlhes kaikissa puolueissa Puoshyluekannasta riippumatta terveydenhoitoon ja sen rahoitukseen perehtyneet edustajat jotka kaumlyttivaumlt esityksestauml eniten puheenvuoroja suhtautuivat epaumlillen paluuseen vanshyhaan kuntakeskeiseen jaumlrjestelmaumlaumln sairaalatoimessa Valtio oli yli kaksikymmentauml vuotta ollut aktiivisena perustamassa ja yllaumlpitaumlmaumlssauml keskussairaalaverkostoa eikauml muutokseen naumlhty perusteita302

Hallituksen esityksen perusteluista303 ja kaumlydystauml keskustelusta tulee selvaumlksi se toshysiasia ettauml aloite valtion vetaumlytymisestauml keskussairaaloiden hallinnosta oli tullut viranomaistaholta eli sisaumlasiainministerioumlstauml ilman laajempaa pohdintaa muutoksen positiivisista tai negatiivisista seurauksista Sisaumlasiainministerioumln toimialaan tershyveysasiat kuuluivat yhtenauml osana laajana kokonaisuutta ilman ettauml ministeriouml olisi voinut kovin syvaumlllisesti keskittyauml terveydenhuollon edistaumlmiseen Terveysasioiden keskittaumlminen sisaumlasiainministerioumloumln oli ollut laumlhinnauml seuraus siitauml ettauml 1860shyluvulla terveysasiat oli uskottu kuntien hoidettavaksi ja sisaumlasiainministeriouml ns kuntaminisshyterioumlnauml oli katsottu sopivaksi myoumls terveysasioita hoitamaan Ministerioumln paumlaumlhuomio

300 Edustaja Nurmisen (sd) puheenvuoro sairaalalain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 20 syyskuuta 1955 (Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II)

301 Ks Keskustelusta eduskunnassa Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II

302 Myoumls puolueohjelmissa kiinnitettiin huomiota muutoksen seurauksiin Keskustapuolueen kunnallisohjelmassa vuodelta 1968 vaadittiin sairaaloiden siirtaumlmistauml laumlaumlnin tai maakunnan aluetta vastaavalle organisaatiolle ja mikaumlli se ei onnistu olisi osa sairaalalaitosta siirrettaumlvauml takaisin valtion haltuun Kansallisen kokoomuksen yleisohjelmassa vuodelta 1969 todetaan epaumlkohdaksi sairaalalaitoksen hajanaisuus (130 kuntainliittoa) Puolue vaati ettauml maa olisi jaettava terveyshydenhuoltopiireihin joihin tulisi sisaumlltyauml kaikkinainen terveydenshy ja sairaanhoito ja joissa olisi yksi ja yhtenaumlinen johto

303 HE 451954


suuntautui kuntashy ja poliisiasioiden sekauml rajavartiolaitoksen toimintaan Laumlaumlkintaumlasiat kuuluivat muutaman virkamiehen miehittaumlmaumllle yleiselle osastolle jonka vastuulla olivat myoumls laumlaumlnien kaupunkien ja kuntien hallintoon liittyvaumlt asiat304 Eduskuntashykeskustelussa katsottiin ettauml sairaaloiden hallinto oli annettu sisaumlasianministerioumln hoitoon jonkinlaisena sivutyoumlnauml305 eikauml valtion taholta ollut riittaumlvaumlsti kiinnitetty huomiota siihen millauml tavoin valtio tehokkaasti hallinnoisi keskussairaaloita Valtio ei ollut tehokkaasti kehittaumlnyt sairaaloiden johtojaumlrjestelmiauml306

Yksi syy Suomen terveydenhuollon huonoon etenemiseen ja Suomen jaumllkeenjaumlaumlshyneisyyteen saattaisikin olla se ettauml terveydenhuoltoasiat oli vuoteen 1968 saakka annettu rdquovaumlaumlraumlllerdquo ministerioumllle Sisaumlministerillauml ei ollut mahdollista monien muiden tehtaumlviensauml ohella keskittyauml terveydenhuollon edistaumlmiseen ja sisaumlasiainministeriouml esitti sairaaloiden hallinnon ja yllaumlpidon siirtaumlmisen kunnille laumlhinnauml kaumlytaumlnnoumllliseshynauml kysymyksenauml ilman periaatteellista pohdintaa Muutosta perusteltiin pelkaumlstaumlaumln kuntien ja valtion vaumllisenauml kysymyksenauml eikauml muutosten vaikutuksia terveyspalveluja tarvitsevien potilaiden kannalta juuri pohdittu Ehdotus merkitsi kuitenkin suurta kaumlaumlnnettauml sodan aikana alkaneeseen valtion lisaumlaumlntyneeseen vastuuseen terveydenshyhuollon ja erityisesti erikoissairaanhoidon edistaumlmisestauml Juuri kun 1950shyluvulla oli paumlaumlsty hyvaumlaumln yhteistoimintaan valtion ja kuntien vaumllillauml keskussairaaloiden perusshytamiseksi ja yllaumlpitaumlmiseksi palattiin vanhaan jaumlrjestelmaumlaumln joka 1930shyluvulla oli todettu toimimattomaksi

Eduskuntakeskustelusta kaumly ilmi ettauml muutoksesta ei kaumlyty laajaa keskustelua ennen hallituksen esityksen antamista Vasta esityksen tultua eduskuntaan kansanedustajat joutuivat lakiesitystauml kaumlsitellessaumlaumln ihmettelemaumlaumln muutoksen suuruutta ja epaumlileshymaumlaumln onko muutos hyvaumlksi terveydenhuollolle Muutoksella oli ajatuksellisesti sama vaikutus kuin vuoden 1869 keisarillisella julistuksella Syytoumlkset terveydenhuollon heikkouksista voitiin kohdistaa pelkaumlstaumlaumln kuntiin ja valtiovalta tavallaan toisen kerran vetaumlytyi pelkaumlstaumlaumln rahoittajan ja tarkkailijan rooliin Kun valtiovalta ei ollut enaumlauml vastuussa keskussairaaloiden hallinnosta ja toiminnasta ei sitauml voitu myoumlskaumlaumln syyttaumlauml mahdollisista puutteista vaan syyn saivat pelkaumlstaumlaumln kunnat jotka jaumllleen vastasivat kaikesta julkisesta terveydenhuollosta Moitteen vaumllttaumlminen (blame avoishydance) voisikin olla se rdquonaumlkymaumltoumln syyrdquo jonka vuoksi valtio vetaumlytyi erikoissairaanshyhoidonkin kehittaumlmistyoumlstauml jo vuonna 1956 ja siirsi vastuun kunnille

Kritiikistauml huolimatta lakiesitys hyvaumlksyttiin joskin valiokuntakaumlsittelyssauml halshylituksen esitykseen tehtiin lukuisia muutoksia Esityksen hyvaumlksyminen merkitsi aiemman hajautetun mallin paluuta myoumls sairaaloihin Kuntainliittojen hallitessa

304 Tiitta 2009 270

305 Ks edustaja Kaumlkelaumln (sd) Wirtasen (SKDL) Leikolan (kok) Jaumlmsenin (maalaisliitto) ja Hostian (Suomen kansanshypuolue) puheenvuorot sairaalalain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 20 syyskuuta 1955 (Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II)

306 Laumlaumlkintoumlhallitus oli kuitenkin kuulunut itsenaumlisyyden alusta laumlhtien sisaumlasianministerioumllle joten keskusvirastotasolla oli terveydenhuollon asiantuntemusta Sisaumlasianministerioumlssauml terveydenhoitoasiat olivat muutaman virkamiehen varassa jotka hoitivat terveysasioita muiden tehtaumlvien ohella


keskussairaaloita saattoivat keskussairaalat erota toisistaan kun maanlaajuinen ohshyjaus puuttui Tasashyarvo palvelujen saatavuudessa ei ollut taumlrkeauml naumlkoumlkohta muutosta tehtaumlessauml Paikallinen hallinnointi ja paumlaumltoumlksenteko aiheuttaa vaumlistaumlmaumlttauml enemmaumln alueellisia laatushy ja tasoeroja hoidossa kuin keskitetty valtion toteuttama hallinnointi Taumlmaumln totesivat kansanedustajatkin puheenvuoroissaan lakia kaumlsitellessaumlaumln Mieshylenkiintoista sodan jaumllkeisessauml kehityksessauml onkin se ettauml runsaan vuosikymmenen aikana Suomen sairaalainstituutiossa tapahtui kaksi suurta kaumlaumlnnettauml (critical junshyction) joista jaumllkimmaumlinen merkitsi valtion ohjausmahdollisuuden olennaista heikshykenemistauml Muutoksen jaumllkeen valtion ohjaus perustui laumlhinnauml laumlaumlkintoumlhallituksen kiertokirjeisiin ja ohjeisiin Tosin valtio saattoi edelleen ohjata kehitystauml valtionavun ehdoilla Valtiolta saatua avustusta terveydenhuoltoon eivaumlt kunnat saaneet kaumlyttaumlauml muihin tarkoituksiin

Kuntien yllaumlpitaumlmien sairaaloiden lainsaumlaumldaumlnnoumlllinen pohja vahvistui kun vuonna 1967 tuli voimaan laki kunnallisista yleissairaaloista Laissa saumlaumldeltiin muiden kuin keskussairaaloiden toimintaa ja yllaumlpitoa Merkittaumlvauml muutos aiempaan oli valtion kasvanut osuus kunnallistenkin sairaaloiden yllaumlpidossa valtionosuuksien kautta Uuden lain mukaan valtio osallistui enintaumlaumln 60 prosentilla kunnallisten yleissairaashyloiden kaumlyttoumlkustannuksiin Maumlaumlrauml oli 10 prosenttia enemmaumln kuin keskussairaashyloissa Runsaalla valtionavulla pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln kuntien kiinnostusta aluesairaashyloiden perustamiseen ja siten sairaalaverkoston vahvistamiseen Aloite sairaaloiden perustamisesta oli kuitenkin taas kunnilla kuten ennen toista maailmansotaa joten sodan jaumllkeen keskitetty suunnittelu sairaalatoimessa alkoi lain myoumltauml taas hajautua Lopullista selvyyttauml siihen kuuluuko paumlaumlvastuu sairaalatoimen kehittaumlmisestauml kunshynille vai valtiolle ei ole saatu307

46 Terveydenhuollon rahoitus 1917ndash1959

Terveydenhuollon rahoitus ei olennaisesti muuttunut ajanjaksolla Paumlaumlvastuu rahoishytuksesta oli kunnalla sen perustaessa kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja tai kunnansairaaloita Valtionavustuksiin tuli kuitenkin aiempaa selkeaumlmmaumlt saumlaumlnnoumlkset joten kunnat tiesivaumlt jo toimeen ryhtyessaumlaumln kuinka paljon hankkeeseen oli saatavissa valtionavusshytusta Rahoituksen pelisaumlaumlnnoumlt etenivaumlt ajanjaksolla enemmaumln kuin terveydenhuollon valtakunnallinen suunnittelu Mikaumlli sairausvakuutusesitys olisi hyvaumlksytty olisi se todennaumlkoumlisesti merkinnyt terveydenhuollon rahoituksen olennaista muutosta koska jo 1920shyluvulla yleisen verorahoituksen rinnalla terveydenhoidon palveluja ja laumlaumlkkeitauml olisi alettu korvata sairausvakuutuksesta Voidaan olettaa ettauml kun palkshykatyoumlntekijoumliden laumlaumlkaumlrinpalvelut sairaalakulut laumlaumlkkeet ja sairauden vuoksi tehdyt matkat olisi maksettu sairausvakuutuksesta olisi jaumlrjestelmauml osaltaan helpottanut

307 Kosti Myllykoski on luonnehtinut asiaa seuraavasti rdquoKunnanlaumlaumlkaumlrilaitos sai alkunsa valistuneiden maallikoiden toishymista ndash ndash Kunnanlaumlaumlkaumlrien tyoumlkenttauml painotettiin paumlaumlasiassa sairaanhoitoon ndash ndash Erikoislaumlaumlkaumlrin antama sairaalahoito miellettiin laumlhinnauml valtion velvollisuudeksi Naumlin rakennettiin maahamme hallinnollisesti ja taloudellisesti erittaumlin sekava jaumlrjestelmauml jossa laumlaumlninsairaalat yleiset sairaalat sekauml mielisairaalat ja tuberkuloosiparantolat saivat hyvin vaihtelevat vastuualueet siten lisaumlten myoumls toiminnallista sekavuuttardquo (Ks Myllykoski 1985 917)


kuntien vastuuta vakuutettujen terveyspalveluista Kunnat olisivat todennaumlkoumlisesti keskittyneet niihin kansalaisiin jotka eivaumlt olleet vakuutettuja

Sairausvakuutus olisi myoumls keventaumlnyt kunnan terveydenhuollon toteuttamista koska kunnanlaumlaumlkaumlreiden palkkioita ja sairaalamaksuja olisi voitu korvata sairausshyvakuutuksesta ja vakuutusta vailla olleet olisivat ehkauml saaneet helpotuksia maksuisshyta Todennaumlkoumlisesti sairausvakuutuksen kattavuus olisi myoumls nopealla aikataululla laajentunut koskemaan kaikkia kansalaisia Suhtautuminen sairausvakuutukseen oli kuitenkin hyvin varauksellista eivaumltkauml lain vastustajat kiinnittaumlneet huomiota niihin mahdollisuuksiin joita esityksen hyvaumlksyminen olisi tuonut koko Suomen terveydenhuollon rahoitukselle ja kehitykselle Sairausvakuutusesityksen hylkaumlaumlmishynen merkitsi myoumls sitauml ettauml sairauskassat olivat edelleen taumlrkeauml tekijauml erityisesti niissauml terveydenhuollon kustannuksissa joihin kuntien vastuu ei ulottunut Naumlitauml olivat erityisesti laumlaumlkekulut ja sairauden aikainen toimeentuloturva joita monet sairaskassat saumlaumlntoumljensauml mukaisesti korvasivat jaumlsenilleen Esityksen kaatumisen myoumltauml sairauden aikainen toimeentuloturva jaumli edelleen vain sairauskassan piirissauml oleville sikaumlli kuin kassan saumlaumlntoumlihin sellaista etuutta oli sisaumlllytetty Kehitys 1920ndash1950shyluvuilla jatkui verorahoitteisena kunnan ja valtion kiistellessauml kustannusten jaosta

47 Arvio

Ajanjakso 1917ndash1959 oli hitaan edistyksen aikaa taloudellisten voimavarojen rajoitshytaessa mahdollisuuksia kehittaumlauml terveydenhuoltoa Taumltauml naumlkemystauml tukee se ettauml 1930shyluvun loppupuolella bruttokansantuotteen volyymin alkaessa lisaumlaumlntyauml paranshytunut taloudellinen tilanne heijastui myoumls terveydenhuoltoon Suomi sai tuolloin ensimmaumlisen yksiloumlkohtaista terveydenhuoltoa saumlaumlntelevaumln lain joka tosin samaan aikaan syttyneen talvisodan vuoksi tuli voimaan vasta myoumlhemmin Myoumls 1920shylushyvulla bruttokansantuote kasvoi melko nopeasti mutta silloin voimavarat keskitettiin toiseen kunnan tehtaumlvaumlaumln oppivelvollisuuslain toteutukseen Terveydenhuollon kehishytys oli hidasta Byrokratiatasolla tehtiin ehdotuksia mutta ne eivaumlt saaneet riittaumlvaumlauml poliitikkojen kannatusta minkauml vuoksi poikkeuksellisesti kansanedustajat alkoivat eduskunnasta kaumlsin edistaumlauml terveydenhuoltoa Vuoden 1934 sopimus eduskunnassa sairaalatoimen edistaumlmiseksi syntyi kansanedustajien aloitteesta ja samaan aikaan vahvistuva talous mahdollisti uudenlaisen aloitteellisuuden

Sota katkaisi 1930shyluvun lopulla alkaneen myoumlnteisen kehityksen Sodan jaumllkeen taloudellinen kehitys jarrutti etenemistauml vaikka diskurssi terveydenhuollon edisshytaumlmisestauml muuttui ja oli huomattavasti myoumlnteisempi kuin ennen sotaa Sodan jaumllshykeen alettiin vahvistaa terveydenhuollon rakenteita Merkittaumlvin osoitus siitauml oli keskussairaalaverkoston rakentamisen aloittaminen Taloudelliset seikat vaikuttivat merkittaumlvaumlsti rakentamisaikatauluun joka loppujen lopuksi venyi noin 25 vuodeksi Vaikka erikoissairaanhoidon puutteet olivat tiedossa laumlhdettiin puutteiden korjaashymiseen vain asteittain taloudelliset naumlkoumlkohdat huomioiden Taumlmaumln vuoksi ongelmat jatkuivat pitkaumlaumln niillauml alueilla jotka oli asetettu rakennusaikataulussa myoumlhaumliseksi


Rakennepoliittisesti tarkasteltuna ajanjakso vaikuttaa melko yhtenaumliseltauml Suhtautushyminen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntoumloumln ei yleensauml jakanut puolueita Kaikki puolueet kannattivat parannuksia silloin kun ne tuotiin eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi Komishyteoiden ehdotukset eivaumlt kuitenkaan paumlaumlsseet eduskuntakaumlsittelyyn saakka jolloin ne jaumlivaumlt toteuttamatta Poiketen muusta terveydenhuollosta sairausvakuutusesitys jakoi syvaumlsti puolueiden mielipiteitauml Karkeasti ottaen vasemmistopuolueet kannatshytivat sairausvakuutusta maaseutua edustavat puolueet olivat valmiita hyvaumlksymaumlaumln vain kaikkia kansalaisia koskevan universaalisen sairausvakuutuksen ja oikeistoa edustavat puolueet torjuivat esityksen kustannussyistauml Tosin puolueiden sisaumlllaumlkin mielipiteet vaihtelivat Esimerkiksi kokoomus suhtautui sairausvakuutukseen aluksi melko myoumlnteisesti mutta muutti myoumlhemmin kantansa jyrkaumln kielteiseksi Paumlaumlasialshylisesti maalaisliiton ja kokoomuksen vastustus johti siihen ettauml sairausvakuutusesitys jaumli hyvaumlksymaumlttauml mutta myoumls valtiolliseen institutionalismiin liittyvillauml tekijoumlillauml oli merkitystauml lopputulokseen Lain vastustajat kaumlyttivaumlt hyvaumlkseen Suomen hallitusshymuodon vaumlhemmistoumlsuojasaumlaumlnnoumlksiauml onnistuen eduskuntavaalien jaumllkeen torjumaan eduskunnan aiemmin hyvaumlksymaumln lain Suomen kehityksestauml voidaan naumliltauml osin loumlytaumlauml yhtymaumlkohtia niihin institutionaalisiin tulkintoihin joita ovat tutkimukshysissaan tuoneet esiin Immergut ja Skocpol He ovat korostaneet valtiorakenteen ja paumlaumltoumlksentekotavan vaikutuksia

Suhtautuminen sairausvakuutukseen muuttui jyrkaumlsti 1920shyluvun lopulla samalla kun asenteet yleensaumlkin jyrkkenivaumlt Suomen poliittisessa elaumlmaumlssauml Kunnallisen jaumlrshyjestaumlmisvelvollisuuden piiriin kuuluvan terveydenhuollon osalta puolueet olivat jaumlrshyjestelmaumln edistaumlmisen kannalla mutta tavoitteet taumlltauml osin toumlrmaumlsivaumlt usein huoleen kuntien taloudesta ja jaumlrjestelmaumln aiheuttamista kustannuksista Kansanedustajat yleensauml toimivat myoumls kunnallispolitiikassa ja terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln olshylessa kaumlsittelyssauml nousee heti kysymys siitauml miten kuntien talous kestaumlauml uudistusten aiheuttamat lisaumlkustannukset sekauml miten paljon valtio osallistuu kuntien kustannukshysiin Taloudelliset aspektit ja kustannusten minimointi hallitsivat terveyspoliittista keskustelua ja vaikutti myoumls uudistusten aikatauluun

Rakennepoliittisesta naumlkoumlkulmasta 1920shyluvulla nousee esiin sosialidemokraattinen puolue ja paumlaumlministeri Vaumlinouml Tanner jonka johtama hallitus antoi eduskunnalle sairausvakuutuslakiesityksen Lakiesityksen tuominen eduskuntaan merkitsi niiden poliittisten tavoitteiden toteuttamisyritystauml joihin sosialidemokraatit jo ennen itseshynaumlistymistauml vuosisadan alusta laumlhtien olivat pyrkineet Lisaumlksi poliittisista toimijoista on mainittava ne eri puolueita edustavat kansanedustajat jotka tekivaumlt merkittaumlvaumln aloitteen siitauml poliittisesta sopimuksesta joka solmittiin eduskunnassa vuonna 1934 valtion ja kunnan yhteistoiminnasta sairaalalaitoksen kehittaumlmiseksi Vuoden 1937 Cajanderin punamultahallitus tasoitti tietauml aiempaa sovinnollisemmalle ja tasapuoshylisemmalle politiikalle joka ilmeni kunnanlaumlaumlkaumlreiden aseman vakiinnuttamisena ja sodan aikana saumlaumldettynauml sairaalalakina joiden molempien kaumlytaumlnnoumln merkitys tuli esiin vasta 1950shyluvulla jolloin kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml laajeni ja keskussaishyraaloiden rakentaminen alkoi Sodan jaumllkeen terveydenhuollon kehittaumlmisestauml oltiin poliittisesti yksimielisiauml mutta taloudelliset ehdot hidastivat kehitystauml


Virkamiehistauml ja asiantuntijoista voidaan taumlllauml ajanjaksolla mainita laumlaumlkintoumlhallishytuksen paumlaumljohtajaksi 1920shyluvun lopulla tullut Hannes Ryoumlmauml308 joka hahmotteli lainsaumlaumldaumlntoumlauml kunnallisen jaumlrjestaumlmisvastuun taumlsmentaumlmiseksi Sairausvakuutuksen osalta virkamiehistauml on mainittava sosiaaliministerioumln hallitusneuvos Onni Hallsten joka ennen Suomen itsenaumlistymistauml kansanedustajana ollessaan pyrki edistaumlmaumlaumln sairausvakuutuksen toteuttamista Hallsten johti sosiaalivakuutuskomiteaa jonka mietintoumloumln 1920shyluvun sairausvakuutusesitys paumlaumlosin perustui Kolmas merkittaumlvauml virkamies oli sosiaaliministerioumln kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannio joka sairausvakuushytusesityksen valmistelijana toi esiin kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestouml ILOn sopimusten ja suositusten merkityksen suomalaiseen sairausvakuutuskeskusteluun Mannio edisti sairausvakuutusta myoumls sodan jaumllkeen suuren sosiaalivakuutuskomitean puheenjohshytajana Heclon esiin tuoma virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeinen asema uudisshytuksissa toteutui siis erityisen selvaumlnauml ennen sotaa joskaan virkamiesten esitykset eishyvaumlt vielauml saaneet riittaumlvaumlauml kannatusta poliittisten paumlaumlttaumljien keskuudessa Taloudellisen niukkuuden diskurssi vaikutti ajanjaksolla kehitykseen enemmaumln kuin virkamiesten aktiivinen toiminta terveydenhuollon edistaumlmiseksi Kuitenkin ne aloitteet joita virshykamiehet tekivaumlt 1920shy ja 1930shyluvuilla toteutuivat vaumlhitellen sodan jaumllkeen Tuolloin kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlauml alettiin vahvistaa ja keskussairaalaverkostoa rakentamaan virkamiesten ja asiantuntijoiden aiemmin ehdottamien suuntaviivojen mukaisesti

Walter Korven valtaresurssiteorian mukaisesti vasemmistopuolueet ajoivat ajanshyjaksolla voimakkaimmin terveydenhuollon uudistusta pyrkien sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumlaumln Vasemmiston poliittinen voima ei kuitenkaan riittaumlnyt uudistuksen laumlpi viemiseen ja yllaumlttaumlen kommunistit asettuivat ratkaisevassa aumlaumlnestyksessauml saishyrausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vastaan Lisaumlksi edellauml kuvattu paumlaumltoumlksentekojaumlrjestelshymaumlaumln sisaumlaumlnrakennettu institutionaalinen vetomahdollisuus antoi lain vastustajille mahdollisuuden estaumlauml lain voimaantulo Ammattiyhdistysliikkeellauml joka on toinen keskeinen uudistuksiin pyrkivauml voima Korven valtaresurssiteoriassa ei ollut vielauml keskeistauml asemaa toimijana ja painostajana 1920shy ja 1930shyluvuilla Kansalaissodan jaumllkeen ammattiliitot keskittyivaumlt laumlhinnauml palkkakysymyksiin vaikka 1920shyluvulla toteutettiin myoumls merkittaumlviauml tyoumllainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksia kuten tyoumlsopimuslaki ja tyoumlehtosopimuslaki Lisaumlksi voimia hajotti se ettauml 1920shyluvulla ammattiyhdistykset olivat syvaumlsti jakautuneet sosialidemokraattisiin ja kommunistisiin jaumlrjestoumlihin ja niiden vaikutusvalta puhtaan palkkapolitiikan ulkopuolisissa asioissa oli vielauml hyvin heikko Ammattiliittojen rooli oli kuitenkin merkittaumlvauml tyoumlpaikkakassoissa koko jakson ajan Tyoumlpaikkakassat antoivat merkittaumlvaumlauml sairausturvaa niille tyoumlntekijoumlille joilla oli mahdollisuus paumlaumlstauml kassan tarjoaman suojan piiriin Sodan jaumllkeen ammatshytiyhdistysten valta ja merkitys kasvoivat mutta 1950shyluvun loppuun mennessauml taumlmauml ei kovin paljon naumlkynyt terveyspolitiikassa

Taloudelliset seikat ja kustannusten saumlaumlstaumlminen ohjasivat hyvin pitkaumllti terveydenshyhuollon kehitystauml koko ajanjaksolla Erityisesti 1920shy ja 1930shyluvuilla korostettiin niukkuutta ja taloudellisten mahdollisuuksien rajallisuutta minkauml vuoksi terveyshy

308 Hannes Ryoumlmauml oli myoumls sosialidemokraattinen kansanedustaja ja Vaumlinouml Tannerin vaumlhemmistoumlhallituksen ministeri


denhuollon edistyminen oli hidasta todetuista puutteista huolimatta Taloudellisten voimavarojen niukkuuden korostamisesta tuli erityisesti ennen sotaa jopa edistyksen este Suomi seurasi 1920ndash1950shyluvuilla terveydenhuollossa paumlaumlosin 1800shyluvulla alkanutta kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden polkua ja sairausvakuutusesityksen kaatuminen 1920shyluvulla edelleen vahvisti taumltauml suuntausta Periaatteen mukaan kunta on vastuussa asukkaidensa terveydenhuollosta ja valtio rahallisesti tukee kuntia tershyveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml Autonomian ajalta periytynyt Suomelle ominainen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapa syveni vuosina 1917ndash1959 ja sen myoumltauml syntyneet instituutiot ehdollistivat kehityksen Poikkeaminen toiseen jaumlrjestelmaumlaumln kaumlvi yhauml vaikeammaksi

Merkittaumlvimmaumlt muutokset ajanjaksolla olivat epaumlilemaumlttauml kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelshymaumln lakisaumlaumlteistaumlminen tuberkuloosin vastustaminen mm hoitolaitoksia rakentashymalla ja keskussairaalaverkoston rakentamisen aloittaminen Muutos aiempaan tehshytiin paikallisessa terveydenhuollossa kun kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml lakisaumlaumlteistettiin 1940shy ja 1950shylukujen taitteessa Tavoitteeksi asetettiin kunnanlaumlaumlkaumlrin saaminen jokaiseen kuntaan ja kuntien velvoittaminen laumlaumlkaumlrin viran perustamiseen Uutta oli se ettauml kunnalliseen itsehallintoon perustuvaa vapaata paumlaumltoumlksentekoa palvelujen antamisessa ja virkojen perustamisessa rajoitettiin Kuitenkaan monet kunnat eivaumlt noudattaneet lakia eivaumltkauml perustaneet kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaa mikauml osoittaa valtion vaikeuden ohjata terveydenhuollon kehitystauml kun toisella puolella on kunnallisen itsehallinnon syvaumlaumln juurtunut periaate

Merkittaumlvauml kaumlaumlnne oli vuoden 1943 keskussairaalalaki jonka myoumltauml valtio otti aiemshypaa huomattavasti aktiivisemman roolin sairaalalaitoksen kehittaumlmisessauml alkaen johtaa sitauml 1940shy ja 1950shyluvut olivat keskussairaaloiden rakentamisen aikaa valtion johdolla Valtiojohtoisuus ei kuitenkaan ollut pysyvaumlauml Vuonna 1956 aiempaan kunshytavetoiseen jaumlrjestelmaumlaumln palattiin takaisin kun kuntainliitot saivat keskussairaashyloiden yllaumlpidon ja hallinnon vastuulleen Valtio palasi sotia edeltaumlneeseen rooliinsa kuntien terveydenhuollon toteutuksen rahallisena avustajana joskin rahoitusrooli oli nyt vakiintuneempi kuin aiemmin Samalla kuntainliitoista instituutioina tuli uusia merkittaumlviauml toimijoita ja instituutioita terveydenhuollossa yksittaumlisten kuntien rinnalla Polkuriippuvuus vaikutti paluuseen kunnalliseen jaumlrjestelmaumlaumln sairaalatoishymessa Valtiojohtoisuus oli vain sodan poikkeuksellisten olojen aiheuttama ja pakon sanelema vaumllivaihe koska kuntavetoisena keskussairaalaverkoston rakentaminen ei ehkauml olisi onnistunut Kun valtion johtava rooli ei ollut enaumlauml vaumllttaumlmaumltoumln palattiin Suomessa polkuriippuvaisesti entiselle jo 1860shyluvulla muotoutuneelle polulle Unishyversaalisuuden ja kansalaisten tasashyarvon kannalta astuttiin askel taaksepaumlin koska kunnallinen jaumlrjestaumlmisvastuu vaumlistaumlmaumlttauml lisaumlsi kirjavuutta ja erilaisia kaumlytaumlntoumljauml sairaalatoimen toteuttamisessa

Vaikutteita terveydenhuollon kehitykseen saatiin myoumls muiden maiden esimerkeistauml ja erityisesti kansainvaumllisten jaumlrjestoumljen sopimuksista ja suosituksista Lakien keskeishyset valmistelijat ministerioumlistauml osallistuivat kansainvaumllisten jaumlrjestoumljen kokouksiin ja Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn sairausvakuutusta koskevat paumlaumltoumlslauselmat


vaikuttivat heidaumln asenteisiinsa Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln jaumlsenenauml Suomen velshyvollisuus oli ottaa huomioon ILOssa hyvaumlksytyt sopimukset ja suositukset ja taumlmauml oli yksi taustatekijauml Tannerin hallituksen sairausvakuutusesitykselle Myoumls eduskunshynassa terveydenhuollon kansainvaumlliset vaikutteet tulivat keskustelussa esiin Niiden vaikutus paumlaumltoumlksentekoon jaumli kuitenkin vaumlhaumliseksi ja Suomi jatkoi omalla erityisellauml polullaan jaumlrjestaumlmaumlllauml terveydenhuoltonsa omintakeisesti Eduskuntakeskusteluisshysa Suomen terveydenhuollon jaumllkeenjaumlaumlneisyys muista Euroopan maista todettiin mutta Suomen talouden katsottiin olevan niin takapajuinen ettauml puutteet ovat ymshymaumlrrettaumlviauml Vetoaminen talouden heikkouteen onkin ollut rdquopitaumlvaumlrdquo selitys Suomen terveydenhuollon ilmeisiin puutteisiin 1920ndash1950shyluvuilla

Kansalaisten tasashyarvo ja oikeus saada hoitoa eivaumlt vielauml olleet erityisen keskeisiauml tavoitteita itsenaumlisyyden alusta 1950shyluvun lopulle Kuntakohtaiset erot hoidon maumlaumlshyraumlssauml ja laadussa olivat merkittaumlviauml ajanjakson loppuun saakka vaikka ongelmat heraumlttivaumlt paljon keskustelua Epaumlilemaumlttauml ongelmia haluttiin poistaa vahvistamalla kunnanlaumlaumlkaumlripalveluja ja aloittamalla keskussairaalaverkon rakentaminen mutta tasashyarvon puutteisiin naumlhden kehitystyoumltauml tehtiin hitaasti ja kustannustietoisesti Kuntakohtainen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapa johti myoumls siihen ettauml yleinen talouden kasvu ja bruttokansantuotteen volyymin kasvu valtakunnan tasolla ei vaumllttaumlmaumlttauml suoraan edistaumlnyt terveydenhuoltoa kunnissa Kuntien talous vaihteli kunnittain ja taumlmauml heijastui kuntien talousarvioon ottamiin maumlaumlraumlrahoihin Terveyshydenhuollon maumlaumlrauml ja laatu vaihtelivat paikkakunnittain309

309 Ks Hellsten 1993 218 rdquoVaikka ajanjakso 1922ndash1928 oli miltei keskeytymaumltoumlntauml taloudellisen nousun aikaa ei sosiaashylivakuutuksen laajentamiselle ollut riittaumlviauml edellytyksiaumlrdquo


5 MonIkAnAVAInEn JAumlRJESTElMAuml MuoTouTuu (1960ndash1990)

Taumlssauml empiirisen osan kolmannessa jaksossa muodostetaan Suomen terveydenshyhuollon palvelujen ja rahoituksen kanavat 1960shyluvulla saadaan Suomeen monien tuloksettomien yritysten jaumllkeen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml Rinnan sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln kanssa valmistellaan kuitenkin jo kunnalliseen vastuuseen perustushyvan kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln korvaamista kansanterveysjaumlrjestelmaumlllauml joten kaksi suurta uudistusta toteutetaan ajallisesti laumlhellauml toisiaan Kuitenkaan jaumlrjestelmien keskinaumlisestauml vuorovaikutuksesta ei pidetauml huolta Suomeen syntyy monikanavainen palvelushy ja rahoitusjaumlrjestelmauml jonka toimivuus terveydenhuollon kokonaisuuden kannalta osoittautuu ongelmalliseksi Kolmas kanava tyoumlterveyshuolto syntyy Kanshysainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn sopimuksiin ja suosituksiin pohjautuen tyoumlmarkkinashyjaumlrjestoumljen vaumllisellauml sopimuksella samoihin aikoihin kuin kansanterveysjaumlrjestelmauml helpottamaan tyoumlssauml kaumlyvien hoitoon paumlaumlsyauml ja ehkaumlisemaumlaumln tyoumlstauml aiheutuvia tershyveyshaittoja Taumlmauml kanava etenee omaa reittiaumlaumln eikauml sen yhteys kansanterveysshyjaumlrjestelmaumlaumln ei ole ongelmaton Erikoissairaanhoidossa sairaanhoitopiirit alkavat yhauml enemmaumln erkaantua kunnan perusterveydenhuollosta muodostaen omia instishytuutioitaan Jakson loppupuolella kustannustekijaumlt alkavat yhauml enemmaumln vaikuttaa kehitykseen ja uusia paradigmoja aletaan omaksua suhteessa yksiloumln ja yhteiskunnan vastuuseen hyvinvointivaltiossa

51 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1960ndash1990-luvuilla

Merkittaumlvauml muutos tapahtui Suomessa 1950shyluvun loppupuolella kun saumlaumlnnoumlsteshylykausi paumlaumlttyi ja alettiin tavoitella taloudellista kasvua Kasvua ja kulutuskysyntaumlauml ei kuitenkaan voinut syntyauml kun kansan enemmistoumln sosiaalishy ja terveysturva oli heikko ja kansalaisten kulutus keskittyi perustarpeiden tyydyttaumlmiseen Erityisesti jos perheenjaumlsen sairastui perheen tulot eivaumlt riittaumlneet muihin menoihin Taloudelshylisen kasvun katsottiin edellyttaumlvaumln myoumls sosiaaliturvan laajentamista Sosiaalisten tulonsiirtojen katsottiin lisaumlaumlvaumln kulutuskysyntaumlauml ja parantavan taloudellisen kasvun edellytyksiauml Taumlmauml merkitsi nykyaikaisen sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln syntyauml sillauml sen tavoitteena oli laajojen vaumlestoumlryhmien paumlaumlsy sosiaaliturvan piiriin ja vaumlestoumln kulutusshymahdollisuuksien parantaminen Uuden ajan airuena toimi 1960shyluvun alussa Pekka Kuusi jonka kirja rdquo60shyluvun sosiaalipolitiikkardquo310 aloitti uuden diskurssin sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmisessauml Sosiaalishy ja terveysturvan kustannuksia ei enaumlauml pidetty pelkaumlstaumlaumln kustannuksina vaan myoumls sijoituksena joka vaikutti kansantalouden kasvuun

Talouspolitiikassa alettiin korostaa taloudellisen kasvun ja kasvupolitiikan mershykitystauml Taloudellisen kasvun nopeuttaminen nousi taumlrkeaumlksi yhteiskunnallisekshysi kysymykseksi Suomen kansainvaumllisen kilpailuaseman vuoksi Taumlhaumln tarvittiin teollistamista ja Suomen yhteiskuntarakenteen muutos nopeutui Suomi muuttui

310 Kuusi 1962


maatalousyhteiskunnasta teollisuusshy ja palveluyhteiskunnaksi 1960shyluvulla311 Koko 1960shyluku oli taloudellisen nousun aikaa (ks kuvio 6) Vuosikymmenen lopulla kasvu pysaumlhtyi mutta jatkui taas nopeana 1970shyluvun alussa 1960shyluvun loppua leimasi tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvallan nousu aiemmin erillaumlaumln toimineiden tyoumlntekishyjaumlpuolen keskusjaumlrjestoumljen (SAJ ja SAK) yhdistyttyauml uudeksi Suomen Ammattiliittojen Keskusjaumlrjestoumlksi Valtakunnansovittelija Keijo Liinamaan johdolla aikaan saatu enshysimmaumlinen tulopoliittinen sopimus solmittiin vuonna 1968 ja se aloitti merkittaumlvaumln tulopolitiikan kauden Suomessa Kehityskulku jonka alkulaumlhde ja ajatuksellinen paradigma oli syntynyt jo ns tammikuun kihlauksessa vuonna 1940 alkoi nyt tulla selkeaumlsti naumlkyviin ja tuottaa tulosta Sosiaalishy ja terveydenhuolto oli saanut uuden alkulaumlhteen tyoumlmarkkinaosapuolten neuvottelupoumlydaumlssauml Taumlllauml muutoksella oli vaishykutusta myoumls terveydenhuollon kehitykseen kuten jaumlljempaumlnauml tarkemmin kerrotaan

1970shyluvulle tultaessa Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet olivat olennaisesti muuttuneet aiemmasta Esimerkiksi vuonna 1973 (kuvio 6) alkushytuotannon (maashy ja metsaumltalous) osuus kaikista elinkeinoista oli vaumlhentynyt ja vain noin kymmenesosa kansasta sai enaumlauml elantonsa maashy ja metsaumltaloudesta Vastaavasti teollisuuden osuus oli noussut taumlrkeimmaumlksi bruttokansantuotteen osaksi ja myoumls palvelujen osuus oli huomattava Teollisuuden osuus bruttokansantuotteesta oli noin 30 prosenttia kokonaisuudesta ja kaupan sekauml yksityisten henkiloumlpalvelujen laumlhes 20 prosenttia Myoumls julkisen toiminnan osuus oli noussut noin 12 prosenttiin bruttoshykansantuotteesta

Myoumls bruttokansantuotteen volyymi kehittyi aikajaksolla laumlhinnauml myoumlnteisesti (kushyvio 7 s 110) Vuonna 1960 bruttokansantuotteen volyymin indeksi oli noin kaksinshykertainen vuoteen 1926 verrattuna Koko 1960shyluku oli huomattavan kasvun aikaa ja kasvu jatkui edelleen 1970shyluvulla joskin oumlljykriisi aiheutti bruttokansantuotteen kasvun hidastumista 1970shyluvun lopulla Koko 1980shyluku oli nousun aikaa



0

5

10

15

20

25

30

35

Laumlhde Tilastokeskus 2010 Kuvion keskeiset tekijaumlt ovat noin 72 prosenttia bruttokansantuotteesta



Bruttokansantuotteen volyymi jatkoi kasvuaan aina vuoteen 1989 saakka minkauml jaumllkeen kasvu tasaantui ja sen jaumllkeen 1990shyluvun alussa Suomea kohtasi pahin taloudellinen lamakausi sitten 1930shyluvun Laman vaikutus terveyspolitiikkaan tuli kuitenkin esille vasta seuraavalla ajanjaksolla johon palataan jaumlljempaumlnauml Kokonaishysuudessaan ajanjakson 1960ndash1990 myoumlnteinen talouskehitys antoi mahdollisuudet myoumls terveydenhuollon kehittaumlmiseen312

Tarkasteltaessa eri sektoreiden tyoumlvoimaosuuksia voidaan naumlhdauml ajanjaksolla kiihshytyvaumlauml siirtymaumlauml pois alkutuotannon elinkeinoista teollisuuteen ja palvelusektoreille Kun edellisen ajanjakson viimeisen vuosikymmenen alussa vuonna 1950 alkutuotanshynon osuus tyoumlvoimasta oli vielauml 46 prosenttia teollisuuden 27 prosenttia ja palveluiden 27 prosenttia kehittyivaumlt tyoumlvoimaosuudet ajanjaksolla taulukon 4 mukaisesti


Bruttokansantuotteen volyymi-indeksi 1 000

900

800

700

600

500

400

300

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990


Taulukko 4 Suomen bruttokansantuotteen paumlaumlasiallisten sektoreiden tyoumlvoimaosuuksien muutos 1960ndash1980

Vuosi Alkutuotanto Teollisuus palvelut ja muut

1960 36 30 34

1970 20 35 45

1980 13 31 52


312 Ks talouden kehityksestauml 1960ndash1980shyluvulla Hjerppe 1988 46ndash48 Hjerppe toteaa mm ettauml rdquotoisen maailmansodan jaumllkeen nopea kasvu jatkui 1970shyluvun alkupuolelle ns oumlljykriisiin saakka Oumlljyn hinta kymmenkertaistui vuosina 1974ndash1979 Seurasi maailmanlaajuinen inflaatio ja lama ndash ndash Suomessa taumlnauml hitaan kasvun vuosikymmenenaumlkin 1974ndash1985 bruttokansantuotteen kasvu on ollut keskimaumlaumlrin 27 prosenttia vuodessa eli jokseenkin yhtauml nopeaa kuin ajanjakson 1980ndash1913 keskikasvu 1970shyluvun puolivaumllissauml BKT ei tosin kasvanut kolmeen vuoteen mutta 1980shyluvun alkupuolella talouskasvu on ollut eurooppalaisittain keskitasoa nopeampaardquo


Tyoumlvoimaosuuksien ja elinkeinojen muutokset heijastuivat poliittisiin voimasuhteishysiin Maaseutuvaumlestoumlauml edustavat puolueet olivat edelleenkin vaikutusvaltaisia taumlllauml ajanjaksolla mutta niiden rinnalla taumlrkeiksi poliittisiksi vaikuttajiksi tulivat myoumls vasemmistopuolueet ennen kaikkea sosialidemokraatit Kokoomus tuli hallitusvasshytuuseen vasta 1980shyluvulla mutta oli eduskunnassa taumlrkeauml puolue terveydenhuoltoa koskevia lakeja kaumlsiteltaumlessauml Paumlaumlasiallisen hallituskoalition muodostivat 1960shyluvun puolivaumllin jaumllkeen ja 1970shyluvulla sosialidemokraatit ja keskustapuolue entinen maashylaisliitto Puolueiden ohjelmissa terveydenhuoltoon liittyviauml tavoitteita oli aiempaa runsaammin 1960shyluvulla ja 1970shyluvulla ohjelmat tarkentuivat ja puolueiden vaumlliset erot terveyspolitiikassa alkoivat tulla aiempaa enemmaumln esiin 1970shyluvulla puolushyeissa harrastettiin aktiivista terveyspolitiikkaa mikauml naumlkyi myoumls siinauml ettauml suuret puolueet laativat erillisiauml terveyspoliittisia ohjelmia Kokoomus hyvaumlksyi laajan tershyveyspoliittisen ohjelman vuonna 1970 SDP vuonna 1975 ja keskustapuolue vuonna 1977 1980shyluvulla terveyspoliittiset tavoitteet sisaumlllytettiin puolueiden yleisohjelmiin

1960shy ja 1970shyluvuilla keskityttiin suunnitteluun ja uudistuksiin Sairausvakuutuslaki saatiin viimein aikaan joskin sen saumlaumltaumlmistauml edelsivaumlt tarkat laskelmat uudistuksen kustannusvaikutuksista Paumlaumlosin kustannusten nousun estaumlmiseksi eraumlitauml sairausvashykuutukseen normaalisti kuuluvia osioita jaumltettiin suomalaisesta jaumlrjestelmaumlstauml pois Vielauml enemmaumln luottamusta suunnitteluun ja suunnitelmiin ajanjaksolla kuvaa kanshysanterveysjaumlrjestelmaumln toteutus Kansanterveyslaki saumlaumldettiin puitelakina joten lakia keskeisesti taumlydensivaumlt ja sen sisaumlltoumlauml maumlaumlrittelivaumlt valtion ja kuntien kansanterveysshysuunnitelmat Paradigma suunnittelun ja suunnitelmien keskeisestauml merkityksestauml harjoitettavassa terveyspolitiikassa alkoi kuitenkin muuttua ajanjakson viimeisellauml vuosikymmenellauml 1980shyluvulla Tuolloin keskustelu suuntautui normiohjauksen tarshypeellisuuteen ja pyrittiin jopa purkamaan normeja Yhauml enemmaumln nousi esiin sotaa edeltaumlvauml perinteinen suomalainen terveyspoliittinen ajattelu kuntien itsenaumlisyydestauml ja vapaudesta paumlaumlttaumlauml asukkaidensa terveydenhoidosta Kuntien vapaus ja itsenaumlisyys palasivat keskeisiksi arvoiksi suomalaisessa terveyspolitiikassa Normishy ja suunnitteshyluohjaus osoittautuivat vain 1960shy ja 1970shylukujen rakennuskauden arvoiksi

Globaalitalouden saumlaumlntelyn purkaminen ja paumlaumlomien vapaa liikkuvuus jotka moshylemmat alkoivat toteutua 1980shyluvulla heijastuivat suoraan myoumls terveyspolitiikshykaan Taloudessa uutta kasvumallia alettiin hakea purkamalla saumlaumlntelyauml ja annettiin markkinoiden toimia vapaasti ilman valtion vaumlliintuloa Pohjaa naumlille 1980shyluvun suurille muutoksille antoi 1970shyluvun lopulla Korpilammella pidetty vaikuttajien ja intressiryhmien kokous Sen seurauksena valtio alkoi tukea yrityksiauml elvytystoimin ja valtiosta tuli aiempaa aktiivisempi toimija elinkeinopolitiikassa Taumlmaumln kehitykshysen ja ajattelutavan myoumltauml tehokkuus ja kilpailukyky alkoivat nousta arvoina ja jopa eraumlaumlnlaisena paradigmana kaikkein keskeisimmaumlksi yhteiskunnalliseksi tavoitteeksi syrjaumlyttaumlen monia muita aiemmin taumlrkeinauml pidettyjauml arvoja Suuri muutos kaumlytaumlnnoumln toiminnassa tehokkuuden ja kilpailukyvyn suuntaan tapahtui kuitenkin vasta seushyraavalla vuosikymmenellauml joten siihen palataan vasta empiirisen osan neljaumlnnessauml osiossa


Lasten terveyteen jo 1950shyluvulla kohdistunut huomio tuotti tuloksia sillauml 1960shylushyvulla imevaumlisyyskuolleisuus Suomessa saatiin vaumlhenemaumlaumln olennaisesti Taumlmaumln jaumllshykeen huomio kiinnittyi aikuisvaumlestoumln kehnoon terveyteen ja suomalaisten kansainshyvaumllisesti katsoen erittaumlin alhaiseen elinikaumlaumln Kehitys oli mennyt jopa huonompaan suuntaan sillauml tyoumlikaumlisten miesten kuolleisuus lisaumlaumlntyi vuosina 1961ndash1965 Koko Euroopan vertailussa Suomi sijoittui sekauml miesten ettauml naisten kuolleisuudessa aivan kaumlrkisijalle ja alueelliset erot olivat suuria Synkimmaumlt kuolleisuusalueet olivat Itaumlshy ja PohjoisshySuomessa313 Suomalaisten terveyspalveluissa todettiin olevan sekauml alueellista ettauml ikaumlaumln ja sukupuoleen liittyvaumlauml epaumltasashyarvoa Vaikka diskurssi oli sodan seuraukshysena muuttunut ja kansanterveyttauml haluttiin parantaa muodosti laumlaumlkaumlripula vakavan esteen terveydenhuollon kehittaumlmiselle Laumlaumlkaumlrikoulutusta lisaumlttiinkin perustamalla uusia laumlaumlketieteellisiauml tiedekuntia314

Terveyspolitiikassa Suomen suuret kuolleisuusluvut johtivat myoumls toimenpiteisiin sillauml erityisesti 1970shyluvulla keskityttiin suurten kansantautien erityisesti sepelvaltishymotaudin vaumlhentaumlmiseen kun aiemmin erityishuomion kohteena oli ollut tuberkushyloosin torjunta Suomalaisten alhaista elinikaumlauml haluttiin nyt toden teolla pidentaumlauml ja etsiauml ratkaisuja terveyden edistaumlmiseksi myoumls valtion toimenpitein Terveydenhuollon kehittaumlmistauml ja terveyskasvatusta alettiin arvostaa yhauml enemmaumln Taumlhaumln myoumls valshytion tuli panostaa Ajanjaksolle olivat tyypillisiauml suuret alueelliset kokeiluhankkeet terveyden edistaumlmiseksi joista kuuluisin oli ns PohjoisshyKarjalashyhanke Hankkeessa pyrittiin terveiden elinshy ja ruokailutapojen ohjauksella vaumlhentaumlmaumlaumln ItaumlshySuomen kansantaudin eli sepelvaltimotaudin riskiauml Terveyttauml edistettiin hankkeessa sekauml julkisuuden keinoin ettauml yksiloumlkohtaisella ohjauksella menemaumlllauml jopa koteihin opasshytamaan oikeata ravintokaumlyttaumlytymistauml Tulokset olivat vaikuttavia sillauml tilastojen mukaan kuolleisuus sepelvaltimotautiin vaumlheni olennaisesti kampanjan seurauksena

Ajanjaksoon kuuluivat suuret uudistukset terveydenhuollossa eli sairausvakuutuslain kansanterveyslain ja tyoumlterveyshuollon synty ja kaumlytaumlnnoumln toteuttaminen Uudistukshysiin liittyi myoumls laajoja hallinnollisia toimia kuten koko maan kattavan sairausvashykuutustoimistoshy ja terveyskeskusverkoston rakentaminen sekauml tyoumlterveyspalvelujen aloittaminen tyoumlssauml oleville Sairausvakuutustoimistoverkosto syntyi hyvin lyhyen ajan kuluessa 1960shyluvulla kun taas terveyskeskusten rakennustyouml aloitettiin asteitshytain Rakentaminen alkoi sieltauml missauml terveyspalvelujen puute koettiin suurimmaksi eli PohjoisshySuomesta Kysymys oli siis pitkaumln ajan kuluessa toteutetusta uudistuksesta kuten oli ollut keskussairaaloiden rakentaminen edellisinauml vuosikymmeninauml Tershyveyskeskusverkoston toteutuksen myoumltauml korostettiin avohoidon ja perusterveydenhoishydon merkitystauml raskaan ja kalliin laitoshoidon sijaan Taloudellinen noususuhdanne ja kohtalaisen hyvauml kunnallistaloudenkin tilanne heijastui terveydenhuollossa jonojen vaumlhenemisenauml joskin henkiloumlstoumlpula alkoi hidastaa kehitystauml erityisesti 1980shyluvulla Tyoumlterveyspalvelut laajenivat vaumlhitellen ja jopa ilman lainsaumlaumldaumlntoumlauml 1970shyluvulla

313 Tilastokeskus 2010

314 Harjula 2007 80


Kun tyoumlterveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntouml viimein tuli voimaan 1970shyluvun lopulla oli verkosto jo kaumlytaumlnnoumlssauml pitkaumllle muotoutunut

52 Sairausvakuutuksen synty ja toteuttaminen vuosina 1960ndash1990 521 Sairausvakuutuslakia valmistellaan

Vuonna 1954 palkansaajia koskeva sairausvakuutusesitys torjuttiin eduskuntakaumlsitteshylyssauml toisen kerran Hylkaumlaumlminen ei kuitenkaan taumlllauml kertaa sulkenut ovea muutoksilta vuosikymmeniksi kuten 1920shyluvulla vaan valmistelu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln saamiseksi Suomeen aloitettiin taas alusta Vuonna 1955 aloitti osastopaumlaumlllikkouml Tauno Jylhaumln johdolla tyoumlskentelynsauml jaumllleen uusi sairausvakuutuskomitea joka antoi mieshytintoumlnsauml vuonna 1959315 Aiemmista epaumlonnistumisista oli opittu eikauml uusi komitea pyrkinytkaumlaumln enaumlauml osittaiseen ratkaisuun vaan Jylhaumln komitean tehtaumlvauml oli valmisshytella koko kansaa koskevaa sairausvakuutusesitys316 Soveltamisalaa koskevat kiistat haluttiin siis vaumllttaumlauml jo valmisteluvaiheessa Mietinnoumlssaumlaumln vuonna 1959 komitea esitti asteittain voimaan tulevaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml317 Alkuvaiheessa vakuutus olisi tosin kattanut vain tyoumlsuhteessa olevat mutta viiden vuoden kuluttua voimaanshytulosta jaumlrjestelmauml olisi laajentunut kattamaan koko vaumlestoumln Sairaalahoito ehdotettiin korvattavaksi kokonaan vakuutuksesta ja muu sairaanhoito johon komitea ehdotti sisaumlllytettaumlvaumlksi laumlaumlkaumlrinpalkkiot laumlaumlkkeet laboratoriokustannukset ja matkakusshytannukset ehdotettiin korvattavaksi osittain taksojen mukaan Toimeentuloturvaan liittyvaumlt paumlivaumlshy ja aumlitiysrahat olisivat sisaumlltaumlneet sekauml peruspaumlivaumlrahan ettauml ansioon suhteutetun paumlivaumlrahan Vakuutusta olisivat hoitaneet kunnalliset sairauskassat ja jaumlrjestelmaumln yleinen valvonta ehdotettiin annettavaksi Kansanelaumlkelaitokselle Hallinnollisesti esitys vastasi tyoumlnantajien ja kokoomuksen suosimaa sairauskassashylinjaa318 Myoumls sosialidemokraatit olivat sairauskassojen kannalla

Jylhaumln komitea loi esityksillaumlaumln periaatteet sairausvakuutustyyppiselle sairaanhoidon korvaamiselle Monilta osin esitykset toteutuivatkin mutta lopullisessa laissa myoumls poikettiin Jylhaumln komitean esityksistauml Komitea ehdotti vakuutuksen perusteella

315 KM 19596 110ndash114

316 Paumlaumlministeri KarlshyAugust Fagerholmin ohjelmassa elokuussa 1958 on seuraava maininta rdquoHallitus ryhtyy valmisteleshymaan sairausvakuutuksen toimeenpanoardquo Fagerholmin hallitus istui kuitenkin vain puoli vuotta

317 Komitean tyoumln aikana tapahtui suuria muutoksia Suomen taloudessa kun sodan jaumllkeinen saumlaumlnnoumlstelykausi loppui vuoden 1956 alussa Taumltauml seurasi vuoden 1957 devalvaatio jonka jaumllkeen laumlnsituonti joka siihen asti oli ollut saumlaumlnshynoumlsteltyauml vapautui Taloudellisen kasvun nopeuttaminen nousi taumllloumlin taumlrkeaumlksi yhteiskunnalliseksi kysymykseksi ja taumllloumlin kiinnittyi huomio myoumls sosiaaliturvaan Sosiaalisten tulonsiirtojen katsottiin lisaumlaumlvaumln kulutuskysyntaumlauml ja turvaavan naumlin taloudellisen kasvun edellytyksiauml (Niemelauml ja Salminen 2003 12) Tavoite edisti todennaumlkoumlisesti myoumls sairausvakuutuslain toteuttamista koska sairaus ilman vakuutusta saattoi aiheuttaa suuria tulonmenetyksiauml ja heikentaumlauml kulutuskysyntaumlauml

318 Ks Hellsten 1993 348 perusteista joiden vuoksi sairausmenoja katsottiin komiteassa tarpeelliseksi korvata vakuutuksella eikauml suoraan julkisin varoin Syynauml olivat pelko suurista kustannuksista ja se ettauml suoraan julkisin varoin korvattaessa korvauksen saajien mielenkiinto olisi kohdistunut korvausten saamiseen eikauml riittaumlvaumlsti olisi kiinnitetty huomiota siihen mistauml tarvittavat varat saadaan Rahoittaminen julkisilla varoilla olisi saattanut myoumls johtaa pyrkimykseen maumlaumlraumltauml ansionmenetyksen korvaus samansuuruiseksi sekauml tyoumlntekijoumlille ettauml itsenaumlisen ammatin harjoittajille


suoritettavaksi korvausta sekauml sairaudesta viasta tai vammasta ettauml raskaudesta ja synnytyksestauml johtuvista taloudellisista menetyksistauml Etuudet oli jaettu kahteen paumlaumlryhmaumlaumln joista toiseen kuului korvaus tarpeellisista sairausshy raskausshy ja synnyshytyskustannuksista ja toiseen toimeentuloon liittyvauml paumlivaumlraha korvauksena meneteshytyistauml tyoumlansioista sekauml aumlitiysraha synnytysloman ajalta Taumlmauml komitean ehdottama jako sairauden aiheuttamien kustannusten korvaamiseen sekauml ansion menetyksen kompensointiin tuli myoumls lopulliseen lakiin

Esityksen mukaan korvausta tuli suorittaa sairauden alkamishetkestauml aina siihen asti jolloin sairaus paumlaumlttyy Aiemmat 1920shyluvulla esillauml olleet pelot vaumlaumlrinkaumlytoumlksistauml olivat todennaumlkoumlisesti komitean jaumlsenten mielessauml sillauml vaumlaumlrinkaumlytoumlksiauml ja tuhlausta komitea halusi torjua korvaamalla kustannuksista vain osan sairaalahoitoa lukuun ottamatta Vain sairaalahoito ehdotettiin korvattavaksi taumlysimaumlaumlraumlisesti valtion saishyraaloissa yleispaikalta perittaumlvaumln maksun mukaan319 Laumlaumlkaumlrinpalkkiot sekauml yksityisshysairaaloissa ja laboratorioissa annettu hoito ehdotettiin korvattavaksi vakuutetulle sosiaaliministerioumln vahvistamien taksojen perusteella Ensimmaumlisen palkkion osalta korvaus olisi puolet ja muutoin kolme neljaumlsosaa taksan maumlaumlraumlstauml Laboratoriomakshysuista ehdotettiin korvattavaksi kolme neljaumlsosaa taksan maumlaumlraumlstauml

Komitea ehdotti suoritettavaksi korvausta myoumls laumlaumlkaumlrin kirjallisesti maumlaumlraumlaumlmistauml laumlaumlkkeistauml mikaumlli ne sairaustapausta kohden ylittivaumlt tietyn rahasumman jolloin niistauml korvattaisiin puolet taumlmaumln summan ylittaumlvaumlltauml osalta Kuitenkin vaikeissa ja pitkaumlaikaisissa sairauksissa laumlaumlkkeet ehdotettiin korvattavaksi kokonaan Laumlaumlkekorshyvauksissa komitean esitys oli selvaumlsti niukempi kuin aiemmat esitykset Matkakusshytannuksia ehdotettiin korvattavaksi silloin jos kysymyksessauml oli sairaalashy laumlaumlkaumlrishy tai laboratoriomatka

Hoitoon ei esitetty kuuluvan hoitovaumllineiden tukisidosten tai tekojaumlsenten hankkishymista Komitean mielestauml hammassairaudet tulisi sisaumlllyttaumlauml korvattavien hoitojen joukkoon mutta koska se olisi lisaumlnnyt tuntuvasti kustannuksia ehdotti komitea korvaamista vain aumlkillisissauml tapauksissa ja hammashuollon korvaamista silloin kun hoito on vaumllttaumlmaumltoumlntauml muun sairauden vuoksi320

Merkittaumlvauml muutos vuonna 1954 eduskunnassa hylaumlttyyn edelliseen sairausvakuutusshyesitykseen oli se ettauml korvaustaksoilla ei enaumlauml maumlaumlritelty laumlaumlkaumlrin tai hoitolaitoksen potilailta perimiauml palkkiota vaan taksat maumlaumlrittelivaumlt vain korvausten suuruuden eri hoidoista321 Naumlin siis laumlhdettiin ns vapaan hinnoittelun periaatteesta jolloin perityt

319 Potilaalta perittaumlvaumlllauml maksulla tarkoitettiin ainoastaan potilasmaksua joka oli vain pieni osa sairaalapaikan kustanshynuksista joten esitys sisaumllsi jo rdquokaksikanavaisuudenrdquo elementin Suurin osa sairaalapaikan hinnasta olisi maksettu valtion tai kunnan yleisistauml varoista keskussairaalasopimuksen mukaisesti Suomeen ei siis ehdotettu jaumlrjestelmaumlauml jossa verorahoituksen sijasta kaikki sairaalakustannukset olisi katettu sairausvakuutuksella kuten esimerkiksi Saksassa

320 Kansanelaumlkelaitoksen sairausvakuutusosastolla hammashoidon vaumllttaumlmaumlttoumlmyys muun sairauden hoidon vuoksi oli jatkuvan selvittelyn alainen kysymys 1970ndash1980shyluvuilla yksittaumlisten korvaustapahtumien kohdalla Laumlaumlketieteellisesti asia ei ollut selvauml

321 Esityksen pohjalta tehtyyn lakiin ei tullut taumlsmaumlllisiauml saumlaumlnnoumlksiauml taksojen tarkistamisesta kustannustason noustessa


hinnat ja korvattava maumlaumlrauml eivaumlt olleet yhteydessauml toisiinsa Korvaustaso riippui siitauml oltiinko korvaustaksoja valmiita tarkistamaan hintakehityksen mukaisesti vai ei Jylhaumln komitea ei enaumlauml esittaumlnyt monissa maissa omaksuttua laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumln ja viranshyomaisten vaumllistauml neuvottelumenettelyauml korvattavan hoidon hinnasta minkauml tuloksena sairausvakuutuksesta korvattavat hinnat sovitaan yhteisesti ja joita jaumlrjestelmaumlaumln liittyvaumlt laumlaumlkaumlrit ja muut palveluntuottajat sitoutuvat noudattamaan Taumlllauml valinnalshyla joka ehkauml lievensi laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumln aiemmin jyrkkaumlauml asennetta sairausvakuutusta kohtaan oli ratkaiseva merkitys jaumlrjestelmaumln kehitykselle kuten jaumlljempaumlnauml todetaan Aiemmissa esityksissauml neuvottelushy ja sopimusmenettely oli ollut keskeisesti mukana

Komitea perusteli esitystaumlaumln osittaisen korvaamisen periaatteesta sillauml ettauml yleisen vakuutuksen tehtaumlvaumlnauml oli osallistua korvausmenoihin vain siinauml laajuudessa minshykauml sairaustapauksen hoito yleensauml tuli maksamaan Taumlmaumln vuoksi sairaanhoidossa katsottiin tarkoituksenmukaiseksi antaa viranomaisen vahvistettavaksi ne maumlaumlraumlt eli taksat joiden mukaan vakuutuksen osuus korvauksesta maumlaumlraumlytyy Komiteanmietinshynoumln valmistuessa vuonna 1959 kunnanlaumlaumlkaumlrit perivaumlt palkkioita toimenpiteistaumlaumln ja myoumls puhtaasti yksityislaumlaumlkaumlritoiminta oli melko yleistauml Naumlin ollen komitean esitys tarkoitti potilaan kulujen korvaamisesta riippumatta siitauml oliko hoitava laumlaumlkaumlri julshykisen tahon palveluksessa tai toimiko haumln yksityisesti Periaatteellisesti merkittaumlvaumlauml esityksessauml olikin potilaan valinnanvapauden korostaminen haumlnen hankkiessaan terveyspalveluja Vakuutetulla oli ehdotuksen mukaan oikeus itse valita laumlaumlkaumlrinsauml ja hoitopaikkansa julkisen ja yksityisen palvelun tuottajan vaumllillauml

Korvaustoiminnassa komitea ehdotti noudatettavaksi tiukkaa tarpeellisuusperiaashytetta Aiemmin 1920shyluvulla ehdotettua sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml oli erityisesti Suomen Laumlaumlkaumlriliiton taholta vastustettu sen vuoksi ettauml kansalaisten pelaumlttiin tushylevan hakemaan hoitoa turhaan Turha hoito haluttiin eliminoida korostamalla tarshypeellisuusperiaatetta Lisaumlksi komitean mukaan hoidosta tulisi suorittaa korvaus vain mikaumlli hoitoa on pidettaumlvauml sairauden laatuun naumlhden tarpeellisena ja vain siltauml osin mitauml hoito aiheettomia kustannuksia vaumllttaumlen olisi tullut maksamaan Kustannusten hillintauml ja aiheettomien kustannusten vaumllttaumlminen oli siis ehdotetun korvaustoishyminnan perusperiaatteita Terveyspalvelut tuli antaa niin halvalla kuin mahdollista mikauml periaate on ollut johtava laumlhtoumlkohta koko Suomen terveydenhuollon historiassa Kuitenkin komitea totesi ettauml kun potilas vain harvoissa tapauksissa itse kykeni arshyvostelemaan haumlnelle maumlaumlraumltyn hoidon tarpeellisuutta oli yleensauml laumlhdettaumlvauml siitauml ettauml laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmauml hoito tuli korvata Potilaan ei siis tarvinnut itse ruveta pohtimaan sitauml kannattaako haumlnen korvauksen epaumlvarmuudesta johtuen ottaa vastaan hoitoa vai ei322 Hoidon laadusta ei esityksessauml puhuttu mitaumlaumln

Komitea ei pitaumlnyt tarpeellisena sairauden kaumlsitteen maumlaumlrittelemistauml koska se oli komitean mielestauml jokaiselle tuttu Varsinaisten sairauksien ja tautien lisaumlksi sairaushy

322 Ks Hellsten 1993 347 Jylhaumln komitean aikoihin sairausvakuutuksen puuttumista ei pidetty enaumlauml vain tietyn vaumlestoumlshyryhmaumln ongelmana vaan yleisenauml turvallisuuskysymyksenauml Sairaus saattoi aiheuttaa jopa asianomaisen taloudellisen kantokyvyn ylittaumlviauml kustannuksia ja taloudellisia menetyksiauml Moni jaumltti kustannusten pelon takia kokonaan turvaushytumatta asianmukaiseen hoitoon


deksi oli komitean mielestauml katsottava sekauml synnynnaumliset viat ettauml muut viat ja vamshymat Raskaus ja synnytys ovat normaaleja tapahtumia mutta silti niistauml aiheutuvat kustannukset tulisi korvata samalla tavoin kuin sairaudesta johtuvat kustannukset koska ne usein vaativat laumlaumlkaumlrin hoitoa Raskausshy ja synnytyskustannukset esitettiin korvattavaksi samalla tavoin kuin sairauden hoito Raskauteen ja synnytykseen saatshytoi usein liittyauml sairaudeksi katsottavia lisaumlpiirteitauml jolloin voi olla vaikeaa ratkaista johtuuko hoito sairaudesta vai raskaudesta tai synnytyksestauml323

Osakorvauksen periaate osoittautui myoumlhemmin kohtalokkaaksi koko sairausvashykuutusjaumlrjestelmaumllle Komitea ei ehdottanut selvaumlpiirteistauml korvaustaksojen tarkisshytamisjaumlrjestelmaumlauml vaan asian tuli jaumlaumldauml erikseen tehtaumlvien poliittisten paumlaumltoumlsten varaan Taksan mukaiset palkkiot olisi komitean mukaan vahvistettava sellaisiksi ettauml ne laumlhimain vastaavat yleisimmin perittaumlviauml palkkioita mutta taksoilla ei ollut merkitystauml vakuutetun ja haumlntauml hoitaneen laumlaumlkaumlrin tai hoitolaitoksen vaumllisiauml suhteita ratkaistaessa324 Taksat voitaisiin kuitenkin maumlaumlritellauml erisuuruisiksi riippuen siitauml oliko hoidon antanut yleisshy vai erikoislaumlaumlkaumlri325

Korvaustaksojen tarkistamisen mekanismin puuttuminen esityksestauml ja myoumlhemshymin myoumls saumlaumldetystauml laista johti sittemmin siihen ettauml taksat jaumlivaumlt jaumllkeen yleisestauml hintatason noususta Komitean suositus korvaustaksojen tarkistamisesta osoittautui kaumlytaumlnnoumlssauml liian vaumlljaumlksi estaumlmaumlaumln korvausten jaumlaumlmistauml jaumllkeen hintatason noustessa Esitys sisaumllsi siis jo perusperiaatteiltaan asiakkaan ja koko sairausvakuutusjaumlrjestelshymaumln kannalta heikkouksia jotka tulivat sittemmin esiin jaumlrjestelmaumln soveltamisessa Taumlmauml saattoi olla ainakin osasyy siihen ettauml jo ennen sairausvakuutuksen voimaanshytuloa ryhdyttiin suunnittelemaan kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml joka laumlhti olennaisesti toiselta pohjalta kuin Jylhaumln komitean hahmottelema sairausvakuutus

Rahoituksen osalta komitea ehdotti ettauml sairausvakuutuksen kustannukset rahoishytettaisiin vakuutetuilta ja tyoumlnantajilta perittaumlvillauml maksuilla sekauml valtion ja kunnan varoilla Tyoumlnantajien osallistumista vakuutuksen kustannuksiin pidettiin tarkoitukshysenmukaisena sen vuoksi ettauml vakuutus tulisi pienentaumlmaumlaumln tyoumlnantajien sairausajan palkkaa koskevia kustannuksia Komitea katsoi ettauml niiden tyoumlnantajien osalta joiden yhteydessauml toimi sairausavustuskassa sairausvakuutus tulisi pienentaumlmaumlaumln kassasta maksettavan sairaanhoidon kustannuksia Valtion ja kuntien osallistumista sairausvakuutuksen kustannuksiin pidettiin perusteltuna koska sairausvakuutuksen tehtaumlvaumlnauml on huolehtia maan kansalaisista heidaumln sairastuessaan ja komitea katsoi taumlmaumln tehtaumlvaumln kuuluvan juuri valtiolle ja kunnille Valtionkin tehtaumlviin katsottiin siis kuuluvan maan kansalaisista huolehtiminen naumliden sairastuessa Rahoituksen kolmijakoisuutta puolsi myoumls se ettauml mainittu jako oli yleinen kaikessa sosiaalishy

323 KM 19596 43

324 KM 19596 34

325 KM 19596 47


vakuutuksessa326 Komitean esityksen mukaan valtion ja kuntien osallistuminen vakuutuksen kustannuksiin olisi kuitenkin rajoittunut vain tulottomiin tai vaumlhaumltushyloisiin327 Muu osa vakuutuksen kustannuksista esitettiin jaumltettaumlvaumlksi vakuutettujen itsensauml kannettavaksi328

Jylhaumln komitean ehdotusten valmistuminen vuonna 1959 ei vielauml johtanut vaumllittoumlmiin lainsaumlaumldaumlntoumltoimiin329 Asian selvittely jatkui useita vuosia Kuitenkin valtioneuvosto asetti 26101961 komitean valmistelemaan erittaumlin kiireellisesti hallituksen esitystauml sairausvakuutuslaiksi Taumlmauml ns Maumlkelaumln pikakomitea330 antoi ehdotuksensa sairausshyvakuutuslaiksi sekauml siihen liittyviksi laeiksi valtioneuvostolle jo 26111961 Komitea ehdotti joitakin merkittaumlviauml muutoksia Jylhaumln komitean esityksiin Niistauml taumlrkein oli ehdotus sairaalamaksujen jaumlttaumlmisestauml kokonaan korvattavuuden ulkopuolelle sekauml jaumlrjestelmaumln voimaantulon jakaminen kolmeen osaan Jylhaumln komitea oli esittaumlnyt lain kaksivaiheista voimaantuloa Muutosehdotustensa perusteluissa Maumlkelaumln koshymitea331 viittasi taloudellisiin syihin jotka vaikeuttivat sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kaumlyttoumloumlnottoa Jaumlrjestelmaumln suuri tarve kuitenkin myoumlnnettiin ja siksi komitea piti taumlrkeaumlnauml ja kiireellisenauml sosiaalipoliittisena tehtaumlvaumlnauml sairausvakuutuksen aikaansaashymista Sairaalamaksujen pois jaumlttaumlminen merkitsi kuitenkin sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumln soveltamisalan supistamista vain avohoidon toimenpiteisiin Taumlmauml vaikutti ennen kaikkea tulevaisuuden ratkaisuihin sillauml sairaalashy ja muut laitosmaksut eivaumlt vielauml 1950shyluvulla olleet suuria Rajausta ei pidetty vielauml tuolloin erityisen taumlrkeaumlnauml

Myoumlhemmin tilanne kuitenkin muuttui joten pitkaumlllauml aikavaumllillauml Maumlkelaumln komitean tekemauml muutos on ollut vakuutettujen kannalta hyvin merkityksellinen Komitea perusteli supistavaa ehdotustaan muilla sosiaalimenoilla ja viittasi erityisesti 171962 voimaan tulevaan tyoumlntekijaumlin elaumlkelakiin joka toi tyoumlnantajille vuosittain kasvavan lisaumlrasitteen Taumlmaumln vuoksi mahdollisuudet runsaasti tulonsiirtoja aiheuttavien

326 KM 19596 69ndash70

327 Kansliapaumlaumlllikkouml Mannio suhtautui kriittisesti sairausvakuutuksen aloittamiseen universaalina jaumlrjestelmaumlnauml Suomessa Haumln toteaa muistelmissaan ettauml Jylhaumln komitean laskelmien mukaan pelkaumlstaumlaumln palkansaajavaumlestoumloumln rajattu vakuutus olisi tullut suhteellisesti enemmaumln kuin puolta halvemmaksi kuin kansanvakuutusjaumlrjestelmauml Silloin se olisi voitu rahoittaa melkein kokonaan tyoumlnantajien ja palkansaajien vakuutusmaksuilla Lisaumlksi siten olisi saatu kokemusta laashyjemman jaumlrjestelmaumln toteuttamista varten (Mannio 1967 144) Mannio ei kuitenkaan maininnut sitauml ettauml osittainen jaumlrjestelmauml olisi ollut mahdotonta saada laumlpi eduskunnassa

328 Komiteanmietintoumloumln liittyi useita eriaumlviauml mielipiteitauml Mm STK SAK Laumlaumlkaumlriliitto ja Suomen Vakuutusyhtioumliden Keskusliitto eivaumlt olleet tyytyvaumlisiauml mietintoumloumln vaan esittivaumlt muutoksia (ks Niemelauml 2004 105) Laumlaumlkaumlriliitto ei enaumlauml suhtautunut taumlysin kielteisesti sairausvakuutuksen toteuttamiseen Sen sijaan Suomen Tyoumlnantajien Keskusliiton mielestauml sairaanhoitovakuutusta ei olisi tarvittu lainkaan Tyoumltulovakuutus joka kevensi tyoumlnantajan sairausajan palkanmaksuvelvoitetta olisi riittaumlnyt

329 Jylhaumln komitea ei ollut esityksissaumlaumln yksimielinen Tyoumlnantajapuoli katsoi ettauml sairausvakuutuksen laumlpiviemiseen ei ollut varaa ja ehdotti vakuutuksen rajaamista vain toimeentuloturvaan Vakuutusyhtioumliden keskusliiton edustaja esitti vapaaehtoista vakuuttamista SAK esitti karenssiajan lyhentaumlmistauml ja palkansaajien maksuosuuden pienentaumlmistauml kun taas Laumlaumlkaumlriliiton edustaja vaati paumlivaumlrahan karenssiajan pitentaumlmistauml vaumlaumlrinkaumlytoumlsten vaumllttaumlmiseksi (Ks Kangas 2006 319)

330 Komitean puheenjohtaja oli hallitussihteeri Erkki Maumlkelauml

331 KM 196139


sosiaalipoliittisten uudistusten toimeenpanoon olivat rajoitetut332 Niukkuuden peshyriaate oli siis naumlhtaumlvissauml ehdotetussa jaumlrjestelmaumlssauml jo alusta laumlhtien Korvausalaltaan ja tasoltaan ehdotettu sairausvakuutusjaumlrjestelmauml jaumli silmiinpistaumlvaumln rajoitetuksi ja osittaiseksi jopa verrattuna aiempiin ehdotuksiin

Tyoumlelaumlkeuudistus siis vaikutti niin ettauml sairausvakuutuksessa jouduttiin tyytymaumlaumln rajoitetumpaan jaumlrjestelmaumlaumln kuin oli alun perin tarkoitus Vaikka kysymyksessauml saattoi olla Suomelle tyypillinen selitys on myoumls ilmeistauml se ettauml sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln viipyminen vuosikymmenestauml toiseen oli johtanut tilanteeseen jossa rinnalle oli alkanut muodostua uusia sosiaaliturvan instituutioita kilpailemaan soshysiaalishy ja terveysmenoista Muut jaumlrjestelmaumlt olivat vielauml 1950shyluvulla vasta muotoushytumassa ja suunnitteluvaiheessa joten silloin olisi sairausvakuutus voitu toteuttaa taumlydellisenauml Seuraavalla vuosikymmenellauml muut jaumlrjestelmaumlt aiheuttivat supistuksia joten mahdollisuudet kestaumlvaumlaumln jaumlrjestelmaumlaumln menetettiin viivyttelyn ja poliittisen erimielisyyden vuoksi Sairausvakuutuksen viipyminen vuosikymmenestauml toiseen johti siihen ettauml Suomeen omaksuttu jaumlrjestelmauml jaumltti huomattavan osan potilaan terveysmenoista vakuutusturvan ulkopuolelle Komitea totesi ettauml valtion ja kunnan sairaaloissa annetusta hoidosta aiheutuvista kustannuksista korvattiin valtion ja kuntien varoista noin 80 prosenttia Naumlin huomattavassa mitassa toteutettuja tukitoishymenpiteitauml oli komitean mukaan pidettaumlvauml riittaumlvaumlnauml333 Komitea ei voinut kuitenkaan tietaumlauml tulevaa kehitystauml jolloin potilaiden sairaalamaksut alkoivat huomattavasti nousta ja sairausvakuutusta olisi tarvittu erityisesti paljon sairaalahoitoa tarvitsevien elaumlkelaumlisten ja mielenterveyspotilaiden maksujen kohtuullistajana

Maumlkelaumln komitea kiinnitti esitystensauml perusteluissa huomiota myoumls maan sairaanhoishytojaumlrjestelmaumln mahdollisuuksiin tarjota sairausvakuutuksen korvaamia terveyspalshyveluja Komitea huomautti ettauml sairausvakuutuksen voimaantulo saattoi aumlkillisesti lisaumltauml palvelujen kysyntaumlauml siinauml maumlaumlrin ettauml sairaanhoitojaumlrjestelmauml ei pystynyt sitauml taumlyttaumlmaumlaumln Taumllloumlin vakavasti sairastuneiden henkiloumliden mahdollisuudet saada riittaumlvaumlsti huomiota osakseen voivat heiketauml Sairaanhoidon tarjonnan vaumlhaumlisyys oli siis taloudellisten rajoitteiden ohella myoumls tekijauml joka esti sairausvakuutuksen toteuttamisen niin laajana kuin alun perin tavoiteltiin334 Aiempi hidas kehitys Suoshymen terveydenhuollon kehityksessauml vaikutti siis sairausvakuutuksen toteutukseen negatiivisesti Komitea puolsi myoumls osakorvauksen periaatetta ja totesi ettauml vakuushytuksen perusteella suoritettava korvaus yleensauml ei taumlysin peitauml sairauden aiheuttashymia kustannuksia vaan vakuutetun maksettavaksi jaumlauml jokin sopivaksi mitoitettu omavastuuosuus Omavastuuosuudet tuli kuitenkin asettaa maumlaumlriltaumlaumln sellaisiksi

332 KM 196139 2ndash3

333 KM 196139

334 KM 196139 3ndash4 Komitea totesi ettauml Suomessa oli vuonna 1961 sairaaloissa sairaansijoja 89 kappaletta 1 000 asukasta kohden ja laumlaumlkaumlreitauml keskimaumlaumlrin yksi 1 527 asukasta kohden Kaumlynnissauml olleen sairaaloiden rakennusohjelman sekauml laumlaumlkaumlreiden valmistumisen tehostustoimenpiteiden ansiosta sairaansijojen luku tulisi nousemaan ja laumlaumlkaumlreitauml olisi yksi 1 000 asukasta kohden Ruotsissa sairaansijoja oli 1 000 henkiloumlauml kohden 151 ja Norjassa yksi laumlaumlkaumlri 850 asukasta kohden Laumlaumlkaumlritiheys kaupungeissa ja kauppaloissa oli huomattavasti suurempi kuin maaseudulla taajamissa yksi laumlaumlkaumlri 775 asukasta kohden ja maaseudulla 4 500


etteivaumlt ne muodostu kohtuuttoman raskaiksi vaumlhaumlvaraisillekaan vakuutetuille mutta riittaumlvaumlt toisaalta paumlaumlmaumlaumlrien toteuttamiseen335 Maumlkelaumln komiteakaan ei ehdottanut tarkempaa ja yksityiskohtaisempaa korvaustaksojen tarkistusjaumlrjestelmaumlauml kuin Jylhaumln komitea joten tarkistukset jaumlivaumlt erikseen tehtaumlvien paumlaumltoumlsten varaan

Sairausvakuutus oli kuitenkin Maumlkelaumln pikakomitean vielauml tyoumlskennellessauml tullut taumlrkeaumlksi poliittiseksi kysymykseksi Loputtomiin ei asiaa voitu pohtia komiteoissa ja eduskuntaan perustettiin erityinen sairausvakuutusvaliokunta valmistelemaan sairausvakuutuslakia kansanedustajien lakialoitteiden pohjalta Paineet sairausvashykuutuksen aikaansaamiseksi olivat kasvaneet niin paljon ettauml eduskunnassa ei hashyluttu enaumlauml odottaa hallituksen esitystauml asiasta vaan alettiin kaumlsitellauml asiaa koskevia kansanedustajien aloitteita Eduskunnan hajotus katkaisi kuitenkin naumlmauml valmistelut mutta valmistelun aikana eri puolueiden kannat sairausvakuutukseen olivat alkaneet selkiytyauml Erilaiset naumlkemykset tulivat esiin puolueiden tekemissauml lakialoitteissa joissa sairausvakuutuksen muoto vaihteli SDP korosti puolueen tavoitteena olevan koko kansan vakuuttaminen Siihen ei kuitenkaan ollut mahdollista siirtyauml kerralla Ensimmaumlinen askel tulisi olla palkansaajavaumlestoumln vakuuttaminen jolloin pakollinen vakuutus koskisi kaikkia palkansaajia Sosialidemokraattien naumlkemyksen mukaan hallinnollisesti sairausvakuutuksen tuli toimia kassaperiaatteella kustannusten jakaushytuessa tasan tyoumlntekijaumlin ja tyoumlnantajain kesken Palkansaajille tuli maksaa sairausshyajalta palkkaa enintaumlaumln kolmelta viikolta jonka jaumllkeen sairastunut saisi sairauskassan paumlivaumlrahaa jonka suuruus olisi 60 prosenttia palkasta SDP ajoi siis edelleen palkanshysaajavakuutusta Tosin vuonna 1962 valtiopaumlivillauml jaumlttaumlmaumlssaumlaumln uudessa aloitteessa SDP oli siirtynyt selvemmin kansanvakuutuksen kannalle

Maalaisliiton laumlhtoumlkohtana oli edelleen koko kansaa koskeva vakuutus ilman vaumllishyvaiheita336 Jaumlrjestelmaumln rahoitukseen tulisi osallistua vakuutetut tyoumlnantajat valtio ja kunnat kuitenkin sillauml poikkeuksella ettauml pienituloisimmat tulisi vapauttaa vashykuutusmaksuista SKDLn ehdotus laumlhti taumlyden kansanvakuutuksen pohjalta mutta suurituloiset ja ne joiden verotettava omaisuus ylittaumlisi tietyn rajan olisi ehdotuksen mukaan jaumltettaumlvauml vakuutuksen ulkopuolelle SKDLn ehdotus myoumltaumlili maalaisliittoa ja erosi SDPn ehdotuksesta toimeentuloturvan osalta Sairauspaumlivaumlraha tulisi muoshydostua tasaetuperiaatteella joskin paumlivaumlrahan maumlaumlrauml oli SKDLn aloitteessa suurempi kuin maalaisliiton aloitteessa

Kaikkiaan eduskunnalle jaumltettiin 11 eri sairausvakuutusaloitetta 1960shyluvun alussa puolueet kilpailivat keskenaumlaumln sairausvakuutusesityksillauml Etsittiin poliittista kiitosta

335 Komiteanmietintouml 196139 5 ks Maumlkelaumln pikakomitean kannanotoista myoumls Hellsten 1993 350ndash351

336 Vuoden 1962 yleisohjelmassaan rdquoMaalaisliiton tavoitteet 1960shyluvullardquo puolue asettui kannattamaan sairausvakuutuksen saumlaumltaumlmistauml Ohjelmassa todetaan ettauml rdquokiireellisyysjaumlrjestyksessauml ensimmaumlinen on sairausshy ja siihen liittyvaumln aumlitiysvashykuutuksen toteuttaminenrdquo Ohjelman terveydenhuoltoa koskevassa osassa todetaan ettauml maamme terveydenhuollolliset olot ovat pahasti takapajulla


joskin lopullinen tavoite sairausvakuutuksen aikaansaaminen oli edelleen saavutshytamatta337

522 Sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittely

Uusien vaalien jaumllkeen 1341962 nimitetty Ahti Karjalaisen neljaumln porvarillisen puoshylueen ja SAKn edustajista muodostettu enemmistoumlhallitus otti ohjelmaansa yleisen sairausvakuutuksen saumlaumltaumlmisen Hallitus nimitti ministeri Kyllikki Pohjalan (kok) johdolla ministerivaliokunnan valmistelemaan sairausvakuutuslakiesitystauml Valioshykunta sai tyoumlnsauml valmiiksi alkusyksystauml 1962 mutta esityksen sisaumllloumlstauml syntyneiden kiistojen johdosta esitys annettiin eduskunnalle vasta marraskuussa 1962 Sitauml ennen eduskunnan sosiaalivaliokunta oli jo jatkanut kansanedustajien asiaa koskevien lakialoitteiden kaumlsittelyauml Mikaumlli hallitus ei olisi antanut esitystaumlaumln olisi sairausvashykuutus ehkauml hyvaumlksytty lakialoitteen pohjalta kuten tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlssauml tapahtui Hallituksen esitys kuitenkin muutti valmistelun suunnan eduskunnassa ja lakia alettiin kaumlsitellauml hallituksen esityksen pohjalta Ahti Karjalaisen hallituksen toista sosiaaliministeriauml Kyllikki Pohjalaa onkin kutsuttu sairausvakuutuksen aumlidiksi338

Hallituksen esityksen339 sisaumlltouml oli pitkaumllti sama kuin asiaa valmistelleiden komiteoishyden esitysten Esityksen perusteluissa todettiin sairausturvan jaumlaumlneen Suomessa pahasti jaumllkeen eikauml vapaaehtoinen sairausvakuutuskassojen ja henkivakuutusyhshytioumliden harjoittama sairausvakuutustoiminta voinut korjata taumltauml puutetta Sairausshyvakuutuksen tehtaumlvaumlksi todettiin osallistuminen saatavissa olevan sairaanhoidon vakuutetulle aiheuttamien kustannusten ja sairauden aiheuttamien tyoumlansioiden menetysten korvaamiseen

Korvausten osalta ehdotettiin noudatettavaksi komiteoiden esittaumlmaumlauml osakorvauksen periaatetta jolloin taksat olisi vahvistettava sellaisiksi ettauml ne laumlhimain vastaavat yleisimmin perittaumlviauml palkkioita340 ja Maumlkelaumln komitean esitysten mukaisesti sairaashylahoidon kustannukset jaumltettiin esityksessauml kokonaan vakuutuksen ulkopuolelle341

Sairausvakuutuksen rahoitus ehdotettiin jaettavaksi vakuutettujen itsensauml tyoumlnantashy

337 Ks Kangas 2006 320ndash321 sekauml Hellsten 1993 351ndash352

338 Ks Haatanen ja Suonoja 1992 468 sekauml Niemelauml 2004 106ndash107

339 HE 1291962

340 Taumlmauml periaate tuli laissa hyvaumlksytyksi Vuonna 1970 taksanvahvistusmenettelyauml kuitenkin tarkennettiin sairausvakuushytuslain muutoksella Hallituksen esityksen perustelujen mukaan (HE 351970) pidettiin sosiaalishy ja terveysministerioumln taksanvahvistusmenettelyauml liian jaumlykkaumlnauml eikauml muutoksia voitu tehdauml riittaumlvaumln nopeasti Siksi lakia ehdotettiin muushytettavaksi niin ettauml sosiaalishy ja terveysministeriouml paumlaumlttaumlisi taksojen perusteista ja Kansanelaumlkelaitos vahvistaisi yksityisshykohtaiset taksat sekauml luettelot eri ryhmiin kuuluvista tutkimusshy ja hoitotoimenpiteistauml Eduskunnan sosiaalivaliokunta edellytti ettauml taksojen mahdolliset muutokset koituvat vakuutettujen eduksi eivaumltkauml olisi omiaan vaikuttamaan siihen ettauml potilailta sairaanhoitopalveluksista perittaumlviauml maksuja korotetaan (SoVM 31970)

341 Perustelujen mukaan rdquotaumlhaumln ratkaisuun on ollut vaikuttamassa paitsi yleinen tarve kustannusten vaumlhentaumlmiseen myoumls se ettauml sairaalapaikkojen vaumlhaumllukuisuuden takia ei sairaalassa sairastamista olisi syytauml tehdauml olennaisesti edullisemmaksi kuin avohoitoardquo (HE 1291962 7)


jien sekauml valtion kesken Merkittaumlvaumlauml on ettauml kunnat jaumlivaumlt pois rahoittajien joukosta Muutos ennakoi sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln ja kunnan jaumlrjestaumlmaumln sairaanhoidon erkaantumista toisistaan Vakuutettujen ja tyoumlnantajien maksun tuli ehdotuksen mukaan olla kiinteauml Tyoumlnantajan maksun maumlaumlraumlksi ehdotettiin yhtauml prosenttia makshysettujen palkkojen maumlaumlraumlstauml ja loppuosa vakuutuksen kustannuksista suoritettaisiin valtion varoista Ehdotuksen mukaan vakuutettujen ja tyoumlnantajien tuli kattaa noin kolme neljaumlsosaa kustannuksista puolet kumpikin ja valtio vastasi lopusta noin yhdestauml neljaumlsosasta342 Vakuutettujen ja tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksuina kershytyvaumlt varat tuli siirtaumlauml Kansanelaumlkelaitoksen hoitamaan erilliseen sairausvakuutusrashyhastoon josta sairausvakuutuksen kustannukset suoritettaisiin Valtion tuli suorittaa vuosittain kolmannes vakuutuksen kustannuksista ja jos rahaston varat eivaumlt riittaumlisi menoihin suoritettaisiin puuttuva osa valtion varoista

Ehdotuksen mukaan sairausvakuutus vaati mahdollisimman tehokkaan ja joustavan organisaation Vakuutetun tuli vaumllittoumlmaumlsti laumlaumlkaumlrissauml tai apteekissa kaumlytyaumlaumln saada sairausvakuutuslain mukainen korvaus kustannuksistaan Vakuutuksen hoitamista ehdotettiin Kansanelaumlkelaitokselle paikallisten sairausvakuutustoimikuntien avulla Maa tuli jakaa vakuutuspiireihin Vakuutuspiirin muodostaisi kunta tai tarpeen mukaan useampi kunta yhdessauml Jokaisessa piirissauml olisi sairausvakuutusta koskevien asioiden kaumlsittelemistauml varten sairausvakuutustoimikunta Siihen kuului Kansanelaumlshykelaitoksen maumlaumlraumlaumlmauml puheenjohtaja laumlaumlninhallituksen maumlaumlraumlaumlmauml laumlaumlkaumlrijaumlsen ja kunnallisvaltuuston valitsema paikallista asiantuntemusta edustava henkilouml Asiat ratkaisi sairausvakuutustoimikunta kokouksessaan jollei asiaa ollut uskottu toimisshyton johtajalle tai toimiston muulle toimihenkiloumllle ratkaistavaksi toimikunnan puoshylesta Tarkoitus oli ettauml toimiston johtaja tai muu toimihenkilouml asiakkaan odottaessa vaumllittoumlmaumlsti ratkaisi selvaumlt tapaukset

Hallitus ei myoumlskaumlaumln halunnut lopettaa sairauskassajaumlrjestelmaumlauml vaan tyoumlnantaja voi jaumlrjestaumlauml sairausvakuutuslaissa saumlaumldettyjen etuuksien antamisen tyoumlntekijoumlilshyleen ja heidaumln perheenjaumlsenilleen edelleen avustuskassan vaumllityksellauml Jaumlrjestelylle oli kuitenkin hankittava Kansanelaumlkelaitoksen suostumus Taumlllaista avustuskassaa sanottiin tyoumlpaikkakassaksi ja siitauml oli soveltuvin osin voimassa se mitauml saumlaumldettiin sairausvakuutustoimikunnista343

Lain voimaantulo ehdotettiin kaksivaiheiseksi niin ettauml laki tulisi voimaan muita kuin etuuksia koskevana 111964 lukien Etuuksia koskevat saumlaumlnnoumlkset tulisivat voimaan kahdessa eri vaiheessa Ensimmaumlisessauml vaiheessa eli 131964 lukien ryhdytshytaumlisiin suorittamaan korvauksia laumlaumlkeshy ja laboratoriomenoista ja matkakustannuksista sekauml paumlivaumlshy ja aumlitiysrahaa Muiden etuuksien korvaaminen alkaisi 111967344

342 Maksuosuudet muuttuivat hyvin pian lain voimaan tulon jaumllkeen toteutetuilla sairausvakuutuslain muutoksilla Mershykittaumlvaumlauml on ettauml valtion osuus oli alun perin tarkoitettu yhdeksi kolmasosaksi kustannuksista

343 Sosiaalivaliokunnassa tehtiin kassojen asemaa parantava muutos Sairausvakuutuskorvaukset voitiin maksaa tyoumlnanshytajalle silloin kun kassa maksoi korvauksia

344 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden maksamisen siirto alkavaksi 111967 johtui vallinneesta laumlaumlkaumlripulasta (ks Niemelauml 1994 150)


Eduskunnassa hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi laumlhetettiin sosiaalivaliokunshytaan Samassa valiokunnassa kaumlsiteltiin myoumls ne lukuisat lakialoitteet joita sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi edustajat ja puolueet olivat tehneet345 Vashyliokunnan mietintouml valmistui seuraavan vuoden alussa (1963)346 Siinauml ehdotettiin muutoksia hallituksen esitykseen mutta kovin huomattavasti esitys ei enaumlauml muuttushynut Valiokunta ei hyvaumlksynyt esitystauml laumlaumlkaumlrinpalkkioiden erilaisesta korvauksesta koska valiokunnan saaman selvityksen mukaan kaumlytaumlnnoumlssauml saattaa tuottaa suuria vaikeuksia selvittaumlauml milloin kysymyksessauml on sama milloin uusi sairaus Valiokunta ehdotti kaikista laumlaumlkaumlrinpalkkioista suoritettavaksi korvaukseksi 60tauml prosenttia vahvistetusta korvaustaksasta347

Sairausvakuutuslain 60 sectaumlaumln valiokunta liitti saumlaumlnnoumlksen jonka mukaan sairauksien ehkaumlisyyn ja vakuutettujen kuntoutukseen tuli kaumlyttaumlauml vuosittain kaksi prosenttia sairausvakuutusmaksuina kertyneestauml maumlaumlraumlstauml Muutos merkitsi kuntoutustoishyminnan liittaumlmistauml sairausvakuutuksen yhteyteen Lisaumlksi lain 61 sectaumlaumln valiokunshyta ehdotti muutosta joka perustui perustuslakivaliokunnan lausunnossa oleviin naumlkemyksiin348 Perustuslakivaliokunta oli todennut ettei ehdotuksen mukainen sairausvakuutustoiminta ollut vakuutustoimintaa sanan oikeudellisessa mielessauml eivaumltkauml sairausvakuutusmaksut olleet hallitusmuodon 62 sectssauml tarkoitettuja maksuja Sekauml vakuutetun ettauml tyoumlnantajan suoritettava sairausvakuutusmaksu oli katsottava valtiolle maksettavaksi pakolliseksi rahasuoritukseksi Ne ovat siis ulkonaisesti veron muotoisia ja niiden kaumlyttoumltarkoitus ndash maumlaumlraumltyn toimeentulominimin turvaaminen sairastuneille kansalaisille jotka ovat sairauden vuoksi estyneet toimeentuloa itse hankkimaan ndash oli sellainen johon verovaroja voitiin kaumlyttaumlauml Veroluonteisuutta ei perustuslakivaliokunnan mielestauml poistanut sekaumlaumln ettauml maksujen tuotto meni tuloshyja menoarvion ulkopuolella olevaan rahastoon Perustuslakivaliokunta katsoi ettauml ehdotus sairausvakuutuslaiksi oli verolaki ja se tuli kaumlsitellauml valtiopaumlivaumljaumlrjestyksen 68 sectn verolakia koskevassa jaumlrjestyksessauml349 Sosiaalivaliokunta esitti myoumls muutosta lain

345 Maalaisliitto ja kansandemokraatit olivat ryhmaumlnauml tehneet lakialoitteen sairausvakuutuslaiksi Maalaisliiton aloitteessa esitettiin myoumls sairaalamaksuja korvattavaksi vakuutuksesta Kansandemokraattien aloitteessa esitettiin etuuksien korvaamista taumlysimaumlaumlraumlisesti ja sairaalamaksujen ottamista sairausvakuutuksen korvauspiiriin Lakialoitteessa otettiin kantaa myoumls ns virastolinjaan ja ns kassalinjaan jotka olivat pitkaumlaumln olleet poliittisen kiistan kohteena Saisiko Kanshysanelaumlkelaitos sairausvakuutuksen hoidettavakseen vai annettaisiinko hoitaminen sairauskassoille Lopuksi paumlaumldyttiin virastolinjan kannalle sairausvakuutus tuli Kansanelaumlkelaitoksen hoidettavaksi Samalla kuitenkin myoumls tyoumlpaikkakasshysojen toimintaedellytykset turvattiin ja kassat alkoivat hoitaa myoumls sairausvakuutusetuuksia Ks myoumls Niemelauml 1994 148 Kansanelaumlkelaitos vaikutti V J Sukselaisen mukaan siihen ettauml hallitus siirtyi sairausvakuutusesitystauml tehdessaumlaumln kassalinjalta virastolinjalle Ks myoumls kassalinjan ja virastolinjan vaumllisestauml kilpailusta Haatanen ja Suonoja 1992 469ndash472 sekauml Niemelauml 2004 108ndash111 Ministeri Kyllikki Pohjalan vaikutus virastolinjan voittoon oli keskeinen

346 SoVM 11963

347 SoVM 11963 6

348 PeVL 11963

349 Perustuslakivaliokunnan lausunto selvensi sairausvakuutuksen asemaa yhtenauml osana sosiaaliturvaa mutta vaumlhensi samalla jaumlrjestelmaumln vakuutusnaumlkoumlkohtia Kansalaisen kannalta sairausvakuutus kuitenkin naumlyttaumlauml vakuutukselta koska se suojaa riskien varalta ja perustuu vakuutuksesta maksettavaan maksuun Valtiontaloudessa sairausvakuutusmenoja kuitenkin kaumlsitellaumlaumln sosiaalimenoina


voimaantuloon Paumlaumlosin laki tulisi voimaan vuonna 1964 mutta laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaaminen alkaisi vasta 111967

Eduskunnan taumlysistuntokaumlsittelyssauml valiokunnan esittaumlmaumlt muutokset hyvaumlksyttiin eikauml lakiin tullut enaumlauml muita muutoksia350 Kaumlydyssauml keskustelussa kiinnitettiin huoshymiota ennen kaikkea sairauskassojen asemaan ja lainmukaiseen korvaustasoon erityishysesti koumlyhimpien kansalaisten kohdalla Keskustan ja vasemmiston kansanedustajat halusivat ettauml koumlyhimmaumlt kansalaiset vapautettaisiin kokonaan terveydenhuollon maksuista351 Sairausvakuutuslaki hyvaumlksyttiin eduskunnassa lopullisesti 2151963352

ja laki astui maksujen ja muiden etuuksien paitsi laumlaumlkaumlrinpalkkioiden osalta voimaan 141964 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaaminen alkoi 111967

Jaumlrjestelmaumln universaalisuuden vuoksi aiempi ristiriita maaseudun ja palkkatyoumlnshytekijoumliden vaumllillauml oli haumlvinnyt ja laki saatettiin nyt hyvaumlksyauml yksimielisesti joskin ajankohdaltaan hyvin myoumlhaumlaumln Tilanne oli myoumls sikaumlli muuttunut 1920shyluvun keskusteluista ettauml Suomen Laumlaumlkaumlriliitto ei enaumlauml asettunut vastustamaan sairausvashykuutusjaumlrjestelmaumlauml eikauml eduskunnassa myoumlskaumlaumln ollut sellaista koalitiota joka olisi pyrkinyt kaumlyttaumlmaumlaumln vaumlhemmistoumln vetoshyoikeutta hyvaumlkseen ja yrittaumlnyt siirtaumlauml lain kaumlsittelyn vaalien jaumllkeiselle eduskunnalle Vain palkkatyoumlntekijoumlitauml koskevana esishytys olisi todennaumlkoumlisesti tullut torjutuksi vielauml 1960shyluvullakin Universaalisuudella oli kuitenkin hintansa sillauml erityisesti hoitokustannusten ja laumlaumlkkeiden korvaajana hyvaumlksytty jaumlrjestelmauml oli selvaumlsti matalatasoisempi kuin 1920shyluvulla huomattavasti niukemmissa oloissa tehty esitys

Olli Kangas on todennut ettauml rdquokokonaisuudessaan sairausvakuutus oli hyvauml ja lajishytyyppinen esimerkki suomalaisen hyvinvointivaltion rakentamisesta Sosialidemoshykraatit olivat vaatimustensa kanssa ahkerimpia ja yrittivaumlt useaan otteeseen saada aikaan lakia Maumlaumlraumlvaumlhemmistoumlsaumlaumlnnoumlksin ja kommunistien tuen turvin maalaisshyliitto onnistui torjumaan kaikki sellaiset ehdotukset jotka olisivat johtaneet tyoumlshyvaumlenvakuutukseen Kokoomus oli asiassa vuoroin torjuva vuoroin vaumllinpitaumlmaumltoumln Vakuutuksen voimaantulon viipyminen liittyy maalaisliiton valitsemaan rdquokun ei meille niin ei muillekaanrdquo shystrategiaan Sairausvakuutus viivaumlstyi sekauml ajallisesti ettauml

350 Kaikkein eniten eduskuntakaumlsittelyssauml heraumltti keskustelua jaumlrjestelmaumln hallinto ja siinauml erityisesti se valitaanko kassashylinja vai virastolinja Puolueiden kannat vaihtuivat kaumlsittelyn aikana Ks eri puolueiden naumlkemyksistauml hallintoasiaan Hellsten 1993 352ndash354 Ks myoumls Kangas 1991 146ndash147

351 Ks esim edustaja Hostian (sd) Saumlaumlskilahden (maalaisliitto) Torven (SKDL) ja Sinisalon (SKDL) puheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 1751963 (Valtiopaumlivaumlt 1963 poumlytaumlkirjat I)

352 Ks sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittelystauml Hellsten 1993 352ndash356 Hellsten toteaa (355) ettauml rdquoyksi oleellinen ero aikaisempiin verrattuna koski kaumlsitystauml vastuunjaosta yhteiskunnassa siitauml kenen tehtaumlvauml on huolehtia ettauml kansashylaisten toimeentulo on riittaumlvaumlssauml maumlaumlrin turvattu silloin kun haumln menettaumlauml mahdollisuutensa ansioiden saamiseen Varhaisemmissa suunnitelmissa painotettiin ettauml pakollisella vakuutuksella velvoitetaan ihmiset huolehtimaan omasta sairausturvastaan Sairaus naumlhtiin riskinauml johon ihmisen pitaumlisi ja haumln voisi varautua Nyt korostettiin julkisen vallan velvollisuutta huolehtia kansalaisten taloudellista turvallisuudestardquo Ks myoumls Bergholm ja Saari 2009 49ndash51 jossa tekijaumlt toteavat hallituksen esityksen ja perustelujen vastanneen paljon Kuusen pohdintoja niin vakuutuksen rakenteen ajoishytuksen kuin taloudellisen mitoituksen osalta Eduskuntakaumlsittely oli Kuusen naumlkemysten laumlpitunkema ja ehdollistama Sosiaalipoliitikko Pekka Kuusi oli auktoriteetti johon eduskuntakeskustelun aikana useiden puolueiden kansanedustajat tukeutuivat siteeraamalla sanasta sanaan 60-luvun sosiaalipolitiikka shykirjasta omia naumlkemyksiaumlaumln tukevia argumentteja


kehitystasollisesti ndash muissa maissa laki oli toteutettu merkittaumlvaumlsti koumlyhemmissauml oloissa Sairausvakuutus on myoumls hyvauml esimerkki suomalaisen kehityksen rajuudesta kun laki lopulta saatiin aikaan se oli kattavampi kuin missaumlaumln muussa maassa Suoshymen sairausvakuutus sovitti yhteen erilaiset poliittiset intressit ja tuo yhteensovitus saattoi toisinaan kestaumlauml kohtuuttoman kauanrdquo353 Kankaan naumlkemykseen on helppo yhtyauml mutta vakuutuksen korvaustasosta on huomautettava ettauml siihen jaumli aukkoja ja ongelmia jotka paljastuivat vasta lain ollessa voimassa

523 Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toimeenpano ja jaumlrjestelmaumln arviointia

Sairausvakuutuksen toimeenpano oli uskottu Kansanelaumlkelaitokselle jonka organishysaatiossa vuosi 1964 merkitsi tehtaumlvien huomattavaa laajentumista Sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln toimeenpano edellytti erittaumlin suurta henkiloumlmaumlaumlraumlauml Siksi Kelan henkiloumlstoumlauml lisaumlttiin laumlhes 1 500 toimihenkiloumlllauml yhdessauml vuodessa (vuonna 1964)354

Sitauml ennen vuoden 1963 marraskuussa Suomi oli jaettu 205 sairausvakuutuspiiriin jaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi alueellisesti Yhteen piiriin kuului yksi tai useampia kuntia Jokaiseen sairausvakuutuspiiriin perustettiin sairausvakuutustoimisto ja toimiston paumlaumltoumlksentekoa toteutti sairausvakuutustoimikunta Jokaiselle vakuutetulle annettiin henkiloumlkohtaisella sosiaaliturvatunnuksella varustettu sairausvakuutusshykortti todistuksena oikeudesta sairausvakuutusetuuksiin

Sairausvakuutuslain tullessa voimaan ilmestyi julkaisuja uuden lain soveltamisesta Ensimmaumliseksi ilmestyi Kansanelaumlkelaitoksen oikeudellisen toimiston paumlaumlllikoumln myoumlhemmin Kelan paumlaumljohtajan Jaakko Pajulan artikkeli vuonna 1963355 Pajula oli ollut keskeisesti mukana lain valmistelussa ja haumlnen kannanottonsa painoivat myoumls lakia toimeenpantaessa Artikkelissaan Pajula totesi ettauml uuden lain mukaan jokaishynen Suomessa asuva henkilouml on vakuutettu sairauden varalta356 Suomeen omaksuttu sairausvakuutusjaumlrjestelmauml noudatti pohjoismaisen hyvinvointivaltion sosiaalietuukshysien universaalisen soveltamisen linjaa357 Sairausvakuutusta saumlaumldettaumlessauml jouduttiin tekemaumlaumln valinta universaalisuuden tarveharkinnan ja tyoumlperusteisuuden vaumllillauml Pajula kiinnitti kuitenkin huomiota Suomen mallin universaalisuuden rajoitukshysiin Hyvaumlksytty jaumlrjestelmauml oli vain sairaanhoitovakuutuksen eli sairaanhoidon kustannusten korvaamisen ja aumlitiysvakuutuksen osalta universaalinen Sen sijaan

353 Kangas 2006 323

354 Pelkaumlstaumlaumln yhden kuukauden aikana elokuussa 1964 Kansanelaumlkelaitoksen palvelukseen tuli 729 henkiloumlauml Ks sairausshyvakuutuslain toimeenpanosta Haatanen ja Suonoja 1992 472ndash474 sekauml Haumlggman 1997 142ndash164

355 Pajula 1963

356 Pajula 1963 5 Taumlmauml oikeus terveydenhoitoon oli itse asiassa uusi periaate Suomessa Aiempi lainsaumlaumldaumlntouml vain velvoitti kuntia perustamaan kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja Sairausvakuutus antoi mahdollisuuden hakeutua hoitoon joko julkisen tai yksityiseen palveluntuottajan luo potilaan oman valinnan mukaan ja sairausvakuutus korvasi potilaan kustannuksia molemmissa tapauksissa

357 Pajula 1963 6 Kuitenkin on muistettava ettauml muissa Pohjoismaissa universaalisuus omaksuttiin asteittain ja pitkaumlllauml ajalla Suomessa terveysturva oli puutteellinen useita vuosikymmeniauml ja sairausvakuutuslain myoumltauml universaalisuus toteutettiin yhdellauml kertaa


toimeentulotulovakuutuksen henkiloumlpiiri oli suppeampi sillauml se koski vain tyoumlikaumlisiauml 16ndash64shyvuotiaita henkiloumlitauml358

Pajula kaumlsitteli artikkelissaan myoumls syitauml siihen miksi korvausta ei paumlaumltetty suorittaa sairaalamaksuista Jaumltettaumlessauml sairaalamaksujen korvaaminen pois sairausvakuushytuksesta pyrittiin siihen ettei sairaalassa sairastaminen muodostuisi taloudellisesti olennaisesti kotona sairastamista edullisemmaksi Taumlmauml olisi lisaumlnnyt sairaaloiden painetta ja vaikeuttanut muutoinkin tiukkaa sairaalapaikkatilannetta Pajulan mushykaan laissa omaksuttu avohoitoa suosiva linja ainakin jossain maumlaumlrin vaumlhensi sairaashyloihin kohdistuvaa painetta359

Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlllauml siis pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln palvelujen kaumlyttaumlmistauml ja helshypottamaan hoitoon paumlaumlsyauml vakuutettujen kustannuksia vaumlhentaumlmaumlllauml Heti lain tultua voimaan alettiin seurata toteutuivatko naumlmauml tavoitteet Samalla tarkkailtiin terveyshydenhuollon resurssien riittaumlvyyttauml jaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi Vuonna 1964 ilmestyi ylilaumlaumlkaumlri Yrjouml Hongiston artikkeli sairaanhoitolaitosten tilasta sairausvakuutuslain voimaantullessa360 Hongisto kuvasi artikkelissaan keskussairaaloiden ja aluesaishyraaloiden sijaintia ja maumlaumlraumlauml sekauml kiinnitti huomiota erityisesti keskussairaaloiden poliklinikoihin Haumln korosti ettauml sairaalan poliklinikalla oli tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml tutkimukset ja hoito vain niille potilaille joiden sairauden laatu edellytti nimenomaan keskussairaalassa olevia tutkimusshy ja hoitomahdollisuuksia361 Kesshykussairaaloiden poliklinikat olivat ns laumlhetepoliklinikoita joihin tulevat potilaat oli kunnanlaumlaumlkaumlrin tai muun laumlaumlkaumlrin ensin tutkittavat ja todettava heillauml keskussairaashylahoidon tarve Sairausvakuutuksen perusteella myoumlnnettaumlvaumlt korvaukset joissa omavastuurajaa maumlaumlraumlttaumlessauml oli otettu huomioon mm keskussairaalan poliklinikshykamaksut tulivat vaikuttamaan siihen ettei taloudellisista syistauml enaumlauml tarvinnut hakeutua naumlille poliklinikoille niiden hoidosta perittaumlvaumln pienen maksun vuoksi Keskussairaalan poliklinikkaa ei ollut myoumlskaumlaumln tarkoitettu korvaamaan paikkakunshynan laumlaumlkaumlripaumlivystystauml Sairausvakuutuskorvaukset tulivat ohjaamaan potilasvirrat oikeaan hoitopaikkaan eli perusterveydenhuollon piiriin ja toivat siten parannusta perusshy ja erikoissairaanhoidon vaumlliseen tyoumlnjakoon

Vuonna 1971 sairausvakuutuslakia ja tulevaa kansanterveyslakia arvioi terveydenshyhuoltoneuvottelupaumlivillauml Kansanelaumlkelaitoksen sairausvakuutusosaston paumlaumlllikkouml Olavi Suihko Haumln totesi ettauml (tuolloin vielauml tulossa olevan) kansanterveyslain voishy

358 Tyoumltulojen osalta toimeentulovakuutuksen soveltamisalaan kohdistuva kritiikki vaikuttaa liioitellulta Sairausvakuutukshysen tarkoitus ei ollut turvata lasten tai elaumlkeiaumlssauml olevien toimeentuloa sairauden ajalta Sitauml varten on olemassa muita jaumlrjestelmiauml Universaalisuus ei tarkoita sitauml ettauml kaikki kansalaiset olisivat etuuksien suhteen taumlysin samassa asemassa

359 Pajula 1963 4 Komiteanmietintoumljen perusteella vaikuttaa kuitenkin siltauml ettauml sairaalat jaumltettiin pois sen vuoksi ettauml valtio ja kunnat jo pitkaumllti korvaavat sairaalakustannukset Kukaan potilas ei voinut rdquoturhaanrdquo tulla sairaalahoitoon koska sairaalan vastaava laumlaumlkaumlri paumlaumltti sairaalaan sisaumlaumln ottamisesta Sittemmin sairaalamaksut ovat nousseet ja sairausshyvakuutusta olisi tarvittu myoumls potilaiden sairaalamaksujen korvaamiseen mutta taumltauml ei tietenkaumlaumln lakia saumlaumldettaumlessauml voitu ennakoida

360 Hongisto 1964

361 Hongisto 1964 202


maantuloa helpotti ettauml sairausvakuutus oli tasaamassa sitauml kustannusrasitusta jonka kansanterveyslaki valtiolle ja kunnille oli aiheuttamassa362 Taumlllauml Suihko tarkoitti sairausvakuutuksesta maksettavaa korvausta kunnille laumlaumlkaumlrinpalveluista johon pashylataan myoumlhemmin Suihko otti myoumls kantaa niihin arvoihin joihin sairausvakuutus rakentui Sairausvakuutuksen myoumltauml potilaiden valinnanvapaus hoitavan laumlaumlkaumlrin suhteen laajeni koska potilaalla on periaatteessa oikeus kaumlaumlntyauml kenen tahansa vashylitsemansa laumlaumlkaumlrin puoleen Toimipa laumlaumlkaumlri kunnan palveluksessa tai yksityisenauml ammatinharjoittajana sai potilas molemmissa tapauksessa maksamastaan palkkiosta sairausvakuutuskorvauksen

Suihko vastasi myoumls tuolloin esitettyihin vaumlitteisiin ettei sairausvakuutus olisi kaikilshyta osin taumlyttaumlnyt odotuksia Haumln viittasi tutkimuksiin jotka osoittivat ettauml sairausshyvakuutuksen voimassaoloaikana laumlaumlkaumlrinpalvelujen kaumlyttouml oli lisaumlaumlntynyt siellauml missauml palvelujen tarve oli ollut suurin nimittaumlin maaseudulla tyoumlikaumlisten miesten sekauml alempiin tuloluokkiin kuuluvien keskuudessa Sairausvakuutuksen vaikutukset olivat olleet taumlltauml osin odotetun mukaiset Muutokset eivaumlt ole olleet jyrkkiauml eivaumltkauml suuret muutokset olisi olleet mahdollisiakaan ottaen huomioon terveydenhuollon puutteet Suihkon mukaan tutkimukset osoittivat ettauml taloudelliset seikat eivaumlt olleet ainoa hoitoon hakeutumista motivoiva tekijauml363 Suihko korosti ettauml sairausvakuutuksen voimaantulo vuonna 1964 merkitsi kaumlaumlnnettauml siinauml suhteessa ettauml yhteisiauml varoja ryhdyttiin ohjaamaan nimenomaan avosairaanhoitoon

Vuosina 1967ndash1971 ilmestyivaumlt Kansanelaumlkelaitoksen sosiaaliturvan tutkimuslaitokshysen selvitykset sairausvakuutuksen vaikutuksesta sairastavuuteen ja terveyspalvelujen kaumlyttoumloumln Tutkimustulosten mukaan sairausvakuutus oli tehnyt hoidon aiempaa halvemmaksi mutta ei ollut kokonaan poistanut eniten sairastaneiden ja pienituloishysimpien hoidon saamiseen liittyviauml taloudellisia vaikeuksia364 Sairausvakuutuksen mahdollistama laumlaumlkaumlrinpalvelusten kaumlyttoumledellytysten lisaumlys oli kuitenkin vaikuttashynut tehokkaasti eniten sairastaneiden ryhmiin joilla taloudelliset edellytykset olivat eniten rajoittaneet palvelusten kaumlyttoumlauml aiemmin Koko vaumlestoumlssauml kovin huomattavaa palvelusten kaumlytoumln lisaumlystauml ei kuitenkaan havaittu Sairausvakuutus ei ollut riittaumlvaumlsti suojannut hoidon saantiin liittyviltauml taloudellisilta vaikeuksilta niitauml perheitauml joissa sairastettiin eniten ja joille sairastamisesta oli koitunut eniten kustannuksia365 Erishytyisesti laumlaumlkkeet olivat kalliita Laumlaumlkekustannukset muodostivat perheiden sairausshy

362 Terveydenhuollon neuvottelupaumlivaumlt 1971

363 Puolueissa esiintyi halua parantaa sairausvakuutuksen korvaustasoa 1960shyluvun loppupuolella Keskustapuolueen yleisohjelmassa vuodelta 1968 vaaditaan ettauml sairausvakuutusta on kehitettaumlvauml siten ettauml se entistauml paremmin tasaa terveydenhuollon kustannukset Ohjelmassa todetaan myoumls ettauml terveydenhuoltopalvelujen tuottaminen ei saa muoshydostua liikevoiton tavoittelun kohteeksi Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 vaaditaan sairashyusvakuutusta kehitettaumlvaumlksi siten ettauml se samalla palvelee yleistauml terveydenhuoltopolitiikkaa Ohjelmassa todetaan ettauml sairauden takia joutuvat kaikkein vaikeimpaan ahdinkoon ne joilla sairaus muodostuu huomattavan pitkaumlaikaiseksi Taumlmaumln vuoksi omavastuun maumlaumlraumlt tulisi poistaa kun sairaus on kestaumlnyt kolme kuukautta

364 Taumlhaumln epaumlilemaumlttauml vaikutti se ettauml sairausvakuutusta valmisteltaessa paumlaumldyttiin vain osakorvaukseen

365 Ks Purola ym 1971


kuluista yli puolet ja alemmissa tuloluokissa laumlaumlkkeisiin kului suurempi osa tuloista kuin ylemmissauml366

Vuonna 1982 todettiin ettauml vaumlestoumlryhmien vaumlliset erot tarpeisiin suhteutetussa tershyveyspalvelusten kaumlytoumlssauml olivat sairausvakuutuksen ansiosta pienentyneet Palvelusten kaumlyttouml oli yleisesti ottaen kasvanut ja painottunut avohoitopalveluihin Avohoitopalshyvelujen hintojen alentamiseen ja tarjonnan lisaumlaumlmiseen taumlhdaumlnnyt terveyspolitiikka oli siis paumlaumlpiirteissaumlaumln tuottanut hoitotavoitteen kannalta myoumlnteisiauml tuloksia367

Yhteenvedossaan sairausvakuutuksen vaikutuksista Kansanelaumlkelaitoksen tutkija Kauko Nyman368 totesi vuonna 1984 ettauml kustannusten tasaus sairaanhoitovakuutukshysen keinoin ei yksinaumlaumln voinut ratkaista kaikkia niitauml sosiaalipoliittisia pulmia jotka liittyivaumlt noudatettavaan terveyspolitiikkaan Erityisesti terveyspalvelujen tarjonnassa esiintyvien alueittaisten erojen poistamisessa sairausvakuutus osoittautui riittaumlmaumltshytoumlmaumlksi Sen sijaan uusien jaumlrjestelmien vaikutus naumlkyi siinauml ettauml terveyspalvelusten kaumlyttouml oli lisaumlaumlntynyt eniten alimmissa tuloluokissa

Kaikkiaan tutkimustulokset osoittavat ettauml sairausvakuutus ja ennen kaikkea sairaanhoitovakuutus taumlytti melko hyvin sille asetetut toiveet ja vaatimukset Muutshytunut 1960shyluvun paradigma johti kuitenkin siihen ettauml naumlihin tutkimustuloksiin kiinnitettiin kuitenkin melko vaumlhaumln huomiota ja jo sairausvakuutuksen tullessa voimaan etsittiin sairausvakuutuksesta riippumatta uusia laumlhestymistapoja terveyshydenhuollon ongelmien ratkaisemiseksi Taumlmaumln prosessin tuloksena syntyi kansanshyterveysjaumlrjestelmauml

Sairausvakuutuksen rahoitus oli uutta lakia valmisteltaessa perusteellisesti harkittu Monta komiteaa oli pohtinut uuden jaumlrjestelmaumln rahoittamista ja tehnyt laskelmia eri osapuolten oikeudenmukaisista kustannusosuuksista Taumlstauml huolimatta sairausshyvakuutuksen rahoituksen uudelleenarviointi kaumlynnistyi samana vuonna kuin laumlaumlshykaumlrinpalkkioita alettiin korvata eli vuonna 1967 Tuolloin julkisti mietintoumlnsauml Sair ausvakuutusrahastotoimikunta369 jonka tehtaumlvaumlnauml oli tutkia millauml tavoin sairausshyvakuutusrahaston maksuvalmius olisi turvattava sekauml millauml tavoin valtion osuus sairausvakuutuksen kustannuksista maumlaumlraumlttaumlvauml

Toimikunta ehdotti sairausvakuutusrahaston maksuvalmiuden parantamiseksi saumlaumlnnoumlstauml jonka mukaan silloin kun rahaston varat eivaumlt riitauml sairausvakuutuksen menoihin tulee puuttuva osa suorittaa valtion varoista takuusuorituksena Saumlaumlnnoumls tuli sittemmin hallituksen esityksenauml sairausvakuutuslakiin ja merkitsi huomattavaa muutosta alun perin suunniteltuun rahoituspohjaan Vain kolme vuotta lain voimaanshytulon jaumllkeen valtion osuus jaumlrjestelmaumln rahoituksesta ei ollutkaan enaumlauml neljaumlsosaa

366 Laumlaumlkekorvauksissa potilaiden omavastuut jaumlivaumlt osakorvauksista johtuen edelleen melko suuriksi

367 Kalimo ym 1982

368 Nyman 1984

369 KM 1967 B 49


kaikista kustannuksista vaan valtion osuuden suuruuden tuli maumlaumlraumlytyauml keraumlttyjen sairausvakuutusmaksujen maumlaumlristauml ja maksetuista korvauksista Muutos vaumlhensi sairausvakuutuksen vakuutusluonnetta ja siirsi sitauml laumlhemmaumlksi valtion hoidossa olevaa sosiaaliturvaa jonka rahoituksesta valtio viime kaumldessauml vastasi Vakuutuksesta saatujen etuuksien suuruus tuli samalla aiempaa enemmaumln riippuvaiseksi kunkin ajankohdan taloudellisista suhdanteista ja valtiontalouden tilasta Uudessa jaumlrjestelshymaumlssauml sairausvakuutusetuuksia saatettiin alkaa karsia ja supistaa jos valtion menot jaumlrjestelmaumln rahoituksen takaajana uhkasivat kasvaa liian suureksi Ajankohtaiseksi taumlllaiset toimet tulivat erityisesti taloudellisen laskusuhdanteen aikana jolloin valshytion verotulot pienenevaumlt Asia konkretisoitui 1990shyluvun laman yhteydessauml jolloin erityisesti sairausvakuutuksen toimeentuloetuuksia supistettiin huomattavan paljon valtiontaloudellisista syistauml Myoumls laumlaumlkekorvauksissa on pyritty jatkuvasti etsimaumlaumln keinoja kustannusten nousun hillitsemiseksi Muutos heijastui myoumls halukkuuteen tarkistaa korvaustaksa kuten seuraavassa luvussa tarkemmin kuvataan

524 Korvaustason alhaisuuden ongelmat 1970- ja 1980-luvuilla

Korvaustaksojen kaumlyttoumloumlnottoa ja osakorvauksen periaatetta sairausvakuutuksen korvaamissa laumlaumlkaumlrinpalkkioissa sekauml tutkimuksessa ja hoidossa (esimerkiksi laborashytoriotutkimukset roumlntgentutkimukset fysioterapia yksityisesti suoritetut leikkaukshyset) perusteltiin alun perin sillauml ettauml korvaus muutoin muodostuisi samanlaisissakin tapauksissa erisuuruiseksi riippuen siitauml kuka on hoidon antanut Eri ammatinharshyjoittajien ja laumlaumlkaumlriasemien hoidosta perimaumlt palkkiot saattoivat poiketa toisistaan Lisaumlksi korvaustaksoilla varmistettiin se ettauml perityt toimistomaksut jaumlivaumlt aina korvattavuuden ulkopuolelle Korvaustaksoilla ei myoumlskaumlaumln ollut merkitystauml potishylaan ja hoidon antajan vaumllisiin suhteisiin Hoidon antaja saattoi maumlaumlritellauml aina oman palkkionsa taksasta riippumatta joten palkkion suuruus vaikutti taumllloumlin potilaan omavastuuosuuden suuruuteen Korvaustaksoilla pyrittiin maumlaumlrittelemaumlaumln korvausshyten suorittaminen niin ettauml samanlaisesta hoidosta maksettiin aina samansuuruinen korvaus koko maassa huolimatta siitauml ettauml perittaumlvaumlt palkkiot saattoivat vaihdella370

Korvaustaksojen vahvistaminen oli sosiaalishy ja terveysministerioumln tehtaumlvauml vuoteen 1970 saakka Sen jaumllkeen sosiaalishy ja terveysministeriouml alkoi maumlaumlraumltauml vain taksoshyjen perusteista Kansanelaumlkelaitoksen vahvistaessa varsinaiset hoitokohtaiset taksat Vahvistamista koskevissa saumlaumlnnoumlksissauml korostettiin sitauml ettauml korvaustaksoja tarkisshytettaessa kaumlytaumlnnoumlssauml perityt palkkiot eivaumlt saaneet olla perusteena tarkistamiselle vaan perusteita ja taksoja maumlaumlriteltaumlessauml oli otettava huomioon tutkimusshy ja hoitoshytoimenpiteen laatu niiden vaatima tyouml sekauml tyoumln aiheuttama kustannus Kysymys on siis palvelun hinnan maumlaumlrittelystauml kustannusperusteisesti Korvaustaksojen taso muodostui ajan myoumltauml ongelmaksi koska sairausvakuutuslakiin ei tullut tarkempia maumlaumlraumlyksiauml siitauml milloin taksan tarkistaminen tulee suorittaa (esimerkiksi kuinka paljon tarveaineiden hintojen on noustava jotta tarkistustoimiin tulisi ryhtyauml tai

370 KM 19596 32


kuinka paljon palkkojen tulee nousta jotta olisi perusteita tarkistuksiin) Yksimieshylisyyttauml kustannuskehityksen nousun suuruudesta ei saavutettu Niinpauml taksapolishytiikkaan alkoivatkin yhauml enemmaumln vaikuttaa yleiset valtiontaloudelliset syyt Lisaumlksi taksojen korotusten tielle alkoi tulla myoumls periaatteellisia ideologisia esteitauml Eraumliden naumlkemysten mukaan taksojen korotus johtaisi vain palvelujen hintojen nostamiseen jolloin vakuutetut eivaumlt hyoumltyisi korotuksesta371 Lain tulkinnanvaraisuudesta johtuen korvaustaksoja onkin tarkistettu hyvin harvoin sairausvakuutuslain voimaantulosta laumlhtien jolloin taksat eivaumlt ole seuranneet kustannuskehitystauml Naumlin siis lain tulkinshynanvaraisuudesta johtuen sairausvakuutuslakia saumlaumldettaumlessauml esillauml olleet tavoitteet eivaumlt toteutuneet372 Taksat alkoivat jaumlaumldauml jaumllkeen kustannuskehityksestauml jo melko pian sairausvakuutuksen voimaantulon jaumllkeen373 Vuosina 1971 1985 ja 1989 korotettiin korvaustaksaa mutta korotukset eivaumlt kuitenkaan nostaneet taksoja lain tavoitetashysolle eli noin 60 prosenttiin perityistauml hinnoista Siksi todellinen korvaustaso pysyi matalana korotusten jaumllkeenkin eikauml sairausvakuutuksella tuettu yksityinen hoito enaumlauml ollut todellinen vaihtoehto julkiselle palvelulle

Vuoden 1989 korotus on yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutukshysen kannalta sikaumlli merkittaumlvauml ettauml sen toteutuksessa kiinnitettiin huomiota myoumls julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumlliseen vuorovaikutukseen Korotukseen kaumlytettaumlvissauml olevat varat pyrittiin ohjaamaan niin ettauml ne hyoumldyttivaumlt julkista tershyveydenhuoltoa vuonna 1985 hyvaumlksyttyjen terveyspoliittisten periaatteiden mukaishysesti taumlydentaumlen julkisen sektorin palveluja Taksojen korottamiseen tuolloin varatut 100 miljoonaa markkaa kohdennettiin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml erityisesti sydaumlmen ohitusleikkauksiin liittyvien toimenpiteiden (mm varjoainekuvaus) ja tietokonetomografian korvaustaksoihin Naumlitauml korvaustaksoja korotettiin enemmaumln kuin muita taksoja koska julkisella puolella ohitusleikkausshy ja tietokonetomograshyfiapalveluista oli tuolloin pulaa ja potilaat joutuivat taumlmaumln vuoksi turvautumaan tavanomaista enemmaumln yksityisiin palveluihin Taksojen korotusten kohdentamisella pyrittiin naumlin helpottamaan sairauskustannuksia erityisesti niiltauml vakuutetuilta jotka julkisen palvelutarjonnan vaumlhaumlisyyden vuoksi joutuivat turvautumaan yksityiseen hoitoon Naumlmauml potilaat eivaumlt voineet vapaasti valita julkisen ja yksityisen palvelun vaumllillauml joten normaalia suurempi kompensaatio heidaumln kohdallaan oli perusteltua

371 Merkille pantavaa on se ettauml Suomessa ndash toisin kuin yleensauml niissauml maissa joissa sairausvakuutusjaumlrjestelmauml on otettu kaumlyttoumloumln ndash ei ole omaksuttu jaumlrjestelmaumlauml jolla asiakkailta perittaumlviauml palkkioita olisi saumlaumldelty Esimerkiksi Saksassa korvattavien palkkioiden maumlaumlraumlt neuvotellaan vuosittain sairausvakuutusviranomaisten ja laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vaumllillauml Sovitut palkkiot muodostuvat naumlin enimmaumlispalkkioiksi eikauml erillisiauml korvaustaksoja tarvita

372 Puolueista sosialidemokraatit suhtautuivat jo 1970shyluvulla varauksellisesti korvaustaksojen korottamiseen ohjelmatasolshylakin Puolueen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 todetaan ettauml sairausvakuutuksen muodossa yksityiselle sektorille tulevia subventioita tulisi sekauml absoluuttisesti ettauml suhteellisesti vaumlhentaumlauml sitauml mukaa kuin julkinen sektori kehittyy vastaamaan tehtaumlvistaumlaumln

373 Vuonna 1981 tehdyn tutkimuksen mukaan yli 70 prosentissa erikoislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlynneistauml asiakkaalta peritty palkkio ylitti korvaustaksan maumlaumlraumln joten 60 prosentin korvaustasoa ei saavutettu Erikoislaumlaumlkaumlrillauml kaumlyntien kustannuksista sairausvakuutus korvasi vain 455 prosenttia ja yleislaumlaumlkaumlreiden kohdalla palvelujen korvaustaso oli vielauml alhaisempi Tutkimuksen ja hoidon korvausprosentiksi tuli 522 prosenttia lain tavoitetason ollessa 75 prosenttia (Karvanen 1981) Korvaustaso aleni koko 1980shyluvun ja sairausvakuutuksen taumlyttaumlessauml 25 vuotta vuonna 1989 laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvausprosentti oli keskimaumlaumlrin 37 prosenttia ja tutkimuksen ja hoidon osalta 423 prosenttia (Mattila 1989 235)


ja samalla yksityinen sektori naumlkyvaumlsti tuki julkista terveydenhuoltoa374 Tyydyttaumlvauml korvaustaso saavutettiin vain niissauml hoitotoimenpiteissauml joihin korotuksia tehtaumlessauml kohdistettiin erityishuomiota Naumlin saatiin yksityisen sektorin resurssit tehokkaasti kaumlyttoumloumln ohitusleikkauksissa ja tietokonetomografiassa Samalla potilaiden hoitoon hakeutumista helpotettiin vaumlhentaumlmaumlllauml heidaumln omavastuuosuuksiaan Kuitenkaan korotuksiin kaumlytettaumlvissauml olevan kokonaissumman vuoksi joitakin korvaustaksoja ei voitu tarkistaa lainkaan Naumlin kaumlvi vuonna 1989 mm fysioterapian korvaustaksoille Fysioterapiassa yksityisten palvelujen kaumlyttouml on hyvin yleistauml ja suuri osa fysioterashypeuteista tyoumlskentelee itsenaumlisinauml ammatinharjoittajina

525 Sairausvakuutuksen uudistamispyrkimyksiauml

1960shyluku oli sairausvakuutuksen toimeenpanon aikaa mutta sen jaumllkeen poliittinen huomio siirtyi sairausvakuutuksesta kansanterveyslain toteuttamiseen Sairaanshyhoitovakuutuksen kehittaumlmistyoumlssauml pyrittiin laumlhinnauml teknisiin uudistuksiin kuten asiakkaiden hoitoon paumlaumlsyn helpottamiseen kehittaumlmaumlllauml korvausmenettelyauml yksinshykertaisemmaksi (suorakorvausmenettely) sekauml korvaustaksojen yksinkertaistamiseen Jaumlrjestelmaumln keskeiseen ongelmaan korvaustaksojen yhauml suurempaan jaumllkeenjaumlaumlneishysyyteen ei kuitenkaan saatu parannusta Vaumlhitellen alkoi unohtua sairausvakuutukshysen voimaantulon yhteydessauml esitetty tavoite jonka mukaan korvaustaksojen tulisi seurata palveluista aiheutuvien kustannusten kehitystauml Vakuutettujen omavastuushyosuudet nousivat huolimatta siitauml ettauml korvaustason alhaisuus aiheutti tyytymaumlttoumlshymyyttauml vakuutettujen keskuudessa jo 1980shyluvulla Taksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys alkoi vaumlhitellen heikentaumlauml sairaanhoitovakuutuksen uskottavuutta ja koko sairaanhoitoshyvakuutuksen asema julkisen terveydenhuollon rinnalla tuli kysymyksenalaiseksi

Hiljaisuus sairaanhoitovakuutuksen ympaumlrillauml ei kuitenkaan merkinnyt sitauml ettauml esityksiauml jaumlrjestelmaumln uudistamiseksi ei olisi tehty Yleisesti oltiin sitauml mieltauml ettauml sairausvakuutuksen tukeman yksityisen sektorin tulisi toimia laumlheisemmin julkisen terveydenhuollon tukena Naumlin todettiin myoumls vuoden 1985 terveyspoliittisessa selonshyteossa Eri tyoumlryhmissauml ja toimikunnissa pohdittiin 1970shy ja 1980shyluvuilla sairaanhoishytovakuutuksen uudistamisen tarvetta erityisesti siitauml naumlkoumlkulmasta miten yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen vaumllistauml vuorovaikutusta voitaisiin lisaumltauml Toimikunnista merkittaumlvin oli 1980shyluvulla toiminut sairausvakuutuksen kehittaumlmistoimikunta joshyka jaumltti mietintoumlnsauml vuonna 1987375 Taumlmauml ei kuitenkaan ollut ainoa esitys jaumlrjestelmaumln uudistamiseksi vaan myoumls monet sosiaalishy ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlt miettivaumlt jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistauml esimerkiksi sairausvakuutuksen taksashy ja suorakorvaustyoumlshyryhmauml joka jaumltti mietintoumlnsauml vuonna 1989376 Seuraavassa tarkastelen naumlitauml uudistashy

374 Vuonna 1989 kolme yksityistauml palveluyksikkoumlauml (Diakonissalaitos ja Mehilaumlinen Helsingissauml sekauml Cordia Kuopiossa) olivat erikoistuneet sydaumlmen ohitusleikkauksiin Julkiselle puolen ohitusleikkauksiin oli tuolloin pitkauml jono

375 KM 198734

376 STM 1989


misesityksiauml ja kiinnitaumln huomiota erityisesti siihen olisiko esitysten toteuttaminen lisaumlnnyt julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllistauml vuorovaikutusta

Sairausvakuutuksen kehittaumlmistoimikunta (ns PuronshyPajulan toimikunta) totesi esityksensauml johdannossa ettauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln yksi tarkoitus oli lisaumltauml avosairaanhoidon palvelujen kaumlyttoumlauml sekauml poistaa palvelujen kaumlyttoumloumln liittyvaumlauml eriarshyvoisuutta korvaamalla vakuutettujen kustannuksia Avoterveydenhuollon palvelujen kaumlytoumln todettiinkin lisaumlaumlntyneen ehkauml eniten pienituloisten ryhmaumlssauml Sairausvakuushytusuudistus ei kuitenkaan yksin voinut poistaa palvelujen niukasta tarjonnasta ja tarshyjonnan alueellisesta vaihtelusta johtuvia palvelujen kaumlytoumln eroja377 Toimikunta laumlhti sen vuoksi selvittaumlmaumlaumln sairausvakuutuksen kehittaumlmistarvetta niin ettauml sairausshyvakuutuksen piiriin kuuluvat palvelut taumlydentaumlisivaumlt mahdollisimman tarkoitukshysenmukaisesti kunnallisia terveydenhoitopalveluja Rahoitusehdotuksia laadittaessa toimikunta puolestaan pyrki siihen ettauml sairausvakuutuksen kuntien valtion sekauml vakuutettujen rahoitusosuudet muodostaisivat toimintapoliittisia tavoitteita tukevan kokonaisuuden Taumllloumlin toimikunnan mielestauml voitaisiin selvittaumlauml myoumls kunnallisen rahoituksen liittaumlmistauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln Naumliden suurten kysymysten ohella toimikunta selvitti myoumls sairaanhoitokorvauksen sisaumllloumlllisiauml muutostarpeita sekauml hallinnollisen menettelyn kehittaumlmistauml korvaustason maumlaumlrittelemiseksi ja korshyvauksen joustavasti suorittamiseksi

Esityksissaumlaumln toimikunta ilmoitti ottaneensa tyoumlskentelyn laumlhtoumlkohdaksi hallituksen terveyspoliittisessa selonteossa olleen toteamuksen jonka mukaan yksityisen terveyshydenhuollon tehtaumlvauml oli taumlydentaumlauml julkista terveydenhuoltoa Toimikunnan kaumlsityksen mukaan kunnalliset ja yksityiset palvelut muodostivat paumlaumlpiirteissaumlaumln tarkoitukshysenmukaisen kokonaisuuden joten terveydenhuoltoa ja sairaanhoitovakuutusta oli syytauml kehittaumlauml taumlmaumln tyoumlnjaon pohjalta Kaikki terveydenhuollon voimavarat tuli saada kaumlyttoumloumln niin ettauml ne toimisivat asetettujen terveyspoliittisten tavoitteiden suuntaisesti tehokkaasti ja paumlaumlllekkaumlisyyttauml vaumllttaumlen Periaatekannasta huolimatta toimikunta ei esityksissaumlaumln ottanut konkreettisesti kantaa rakenteellisiin kysymyksiin tai julkisen ja yksityisen vaumlliseen tyoumlnjakoon Toimikunta kaumlsitteli mietinnoumlssaumlaumln yleisesti keskeisiauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vuorovaikutukseen liittyviauml kysymyksiauml mutta ei tehnyt vuorovaikutuksen lisaumlaumlmiseen liittyviauml esityksiauml378 Naumlin toimikunnan esitykset keskittyivaumlt laumlhinnauml sairausvakuutuksen toimivuuden tason ja kattavuuden kehittaumlmiseen Toimikunta piti taumlrkeaumlnauml mm suorakorvausjaumlrjesshytelmaumlaumln siirtymistauml ja korvaustaksojen saattamista vastaamaan palvelujen kaumlytoumlsshytauml aiheutuneita kustannuksia Lisaumlksi sairausvakuutuksen korvausalaa ehdotettiin laajennettavaksi mm toimintaterapian ja puheterapian osalta Rahoituksen osalta toimikunta ei pitaumlnyt perusteltuna kunnallisen rahoituksen liittaumlmistauml sairausvakuushytukseen Vuorovaikutusta rahoituksen osalta ei siis haluttu lisaumltauml vaikka kunnallisen rahoituksen liittaumlminen olisi saattanut laumlhentaumlauml sairausvakuutusta ja julkista terveyshy

377 KM198734 1

378 Ks toimikunnan esitysten yhteenveto KM 198734 127ndash130


denhuoltoa ja avata uusia mahdollisuuksia terveyskeskusten ja yksityisten palvelun tuottajien vaumlliseen yhteistoimintaan

Asenteet suuria linjakysymyksiauml kohtaan olivat jo vakiintuneet minkauml vuoksi muut tyoumlryhmaumlt keskittyivaumlt esittaumlmaumlaumln laumlhinnauml teknisiauml parannuksia sairaanhoitovashykuutuksen toimivuuden parantamiseksi Vuonna 1989 mietintoumlnsauml jaumlttaumlnyt taksashy ja suorakorvaustyoumlryhmauml379 ehdotti lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml poistettavaksi esteet suorakorshyvausjaumlrjestelmaumlaumln siirtymiseltauml Lainmuutoksilla tuli tehdauml mahdolliseksi sellaisen Kansanelaumlkelaitoksen ja palveluntuottajien vaumllisen sopimusjaumlrjestelmaumln syntyminen jonka perusteella palveluntuottajat voisivat halutessaan liittyauml suorakorvausjaumlrjestelshymaumlaumln Sopimuksilla ratkaistaisiin suorakorvausjaumlrjestelmaumln tekniset yksityiskohdat Tyoumlryhmauml esitti myoumls sairausvakuutuksen korvaustaksojen teknistauml yksinkertaisshytamista Tyoumlryhmauml piti lisaumlksi perusteltuna pyrkimyksiauml hillitauml palvelujen hintoshyjen nousua Nousun hillitsemiskeinoina olisivat riittaumlvaumln suuruiset vakuutettujen omavastuuosuudet kilpailun lisaumlaumlminen sekauml korvaustaksojen tarkistaminen vain tuotantokustannusten muutosten edellyttaumlmaumlllauml maumlaumlraumlllauml

Tyoumlryhmauml ehdotti perustettavaksi lakisaumlaumlteisen taksaneuvottelukunnan jonka tehtaumlshyvaumlnauml olisi seurata yksityisen sektorin terveyspalvelujen tuotantokustannusten kehitshytymistauml sekauml ohjata kustannusten selvitystyoumltauml Selvitystyoumlssauml olisi tullut kiinnittaumlauml huomiota yksityisten tuotantokustannusten ohella niihin tuotantokustannuksiin mitauml vastaavien palvelujen tuottaminen julkisella sektorilla aiheuttaa Sosiaalishy ja tershyveysministerioumln olisi tullut tarkistaa korvaustaksojen perusteet silloin kun palvelujen tuotantokustannukset olivat olennaisesti muuttuneet Ehdotuksen mukaan kerran vuodessa tulisi harkita ovatko tuotantokustannukset olennaisesti muuttuneet ja onko siten tullut tarvetta tarkistaa taksoja Taksojen tarkistusjaumlrjestelmauml osoittautui kuishytenkin poliittisesti mahdottomaksi toteuttaa ja tyoumlryhmaumln ehdotuksista ainoastaan suorakorvausta koskeva ehdotus toteutui Siihen palataan luvussa 65

53 Kansanterveysjaumlrjestelmauml 1960ndash1990 531 Avohuollon puutteet huolestuttavat

Julkiset terveyspalvelut tulivat sodan jaumllkeen yhauml taumlrkeaumlmmiksi hyvinvoinnin osateshykijoumliksi Sota selvaumlstikin merkitsi Suomessa kriittistauml kaumlaumlnnekohtaa (critical junction) jolloin suhtautumisen hyvinvointipalveluihin ja niistauml erityisesti terveyspalveluihin muuttui olennaisesti Sodan jaumllkeen voitiin kuitenkin taloudellisten rajoitusten vuoksi kiinnittaumlauml kaumlytaumlnnoumlssauml huomiota vain erityisryhmiin kuten lapsiin pyrkien paranshytamaan ensisijaisesti heidaumln terveydentilaansa Toisaalta kaumlynnistettiin keskussaishyraaloiden rakennusohjelma ja pyrittiin siten parantamaan sairaalahoidon puutteita joiden suuruus oli ennen sotaa jo todettu Varsinainen kansanterveystyouml kaumlynnistyi kuitenkin vasta 1960shyluvulla sairausvakuutuslain saumlaumltaumlmisen myoumltauml Sairausvakuushytuslaki ei kuitenkaan voinut ratkaista kaikkia kansanterveyteen liittyviauml ongelmia

379 STM 1989


jotka liittyivaumlt laumlhinnauml palvelujen saatavuuteen Monilla alueilla oli edelleen vaikeata saada laumlaumlkaumlripalveluja vielauml1960shyluvulla Ongelmien ratkaisuja haettiin kehittaumlmaumlllauml varsinaista kansanterveystyoumltauml eli lisaumlaumlmaumlllauml terveyspalvelujen saatavuutta niin ettauml ne ulottuisivat koko Suomeen Erotuksena sairausvakuutuksesta joka pyrki tukeshymaan sairastuneita sairauden aiheuttamissa kustannuksissa kansanterveystyouml pyrki lisaumlaumlmaumlaumln vaumlestoumln mahdollisuuksia paumlaumlstauml hoitoon asuinpaikasta riippumatta

Samalla kun huomio kiinnittyi palvelujen lisaumlaumlmiseen alettiin 1960shyluvulla myoumls tehostaa terveysasioiden valmistelua keskushallinnossa Sisaumlministerioumlssauml terveysasiat olivat vain pieni osa kokonaistehtaumlvistauml ja siksi terveysasioiden valmistelua haluttiin vahvistaa laajentamalla sosiaaliministerioumln hallinnonalaa koskemaan myoumls terveyshydenhuoltoa Muutos tehtiin vuonna 1968 ja sen jaumllkeen uusi ministeriouml sosiaalishy ja terveysministeriouml tuli vastuulliseksi sekauml sosiaalishy ettauml terveydenhuollon kehittaumlshymisestauml ja terveydenhuoltoon liittyvaumln lainsaumlaumldaumlnnoumln valmistelu tehostui Samaan aikaan terveydenhuollon menot suhteessa bruttokansantuotteeseen kasvoivat niin ettauml terveydenhuoltomenojen kasvuvauhti oli 1960shyluvulla kaksinkertainen koko bruttokansantuotteen kasvuun verrattuna Kehittaumlmisen paumlaumlpaino oli 1960shyluvulle saakka ollut sairaalaverkon luomisessa ja lapsiin kohdistuneissa erityistoimissa mutta terveyspalvelujen kaumlyttouml lisaumlaumlntyi erityisesti sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln voimaanshytulon myoumltauml

Avohuollon kehittaumlminen oli 1960shyluvulle tultaessa jaumlaumlnyt vaumlhemmaumllle huomiolle joskin sairausvakuutuskorvaukset helpottivat laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlyttoumlauml Laumlaumlkaumlrishypalvelut ja erityisesti yksityiset laumlaumlkaumlripalvelut lisaumlaumlntyivaumltkin sairausvakuutusjaumlrshyjestelmaumln myoumltauml Ponnisteluista huolimatta kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml ei kuitenkaan erityisesti syrjaumlseuduilla ulottunut vielauml kaikkialle ja laumlaumlkaumlreistauml oli pulaa monilla alueilla Kansanterveys ei ollut tyydyttaumlvaumlllauml tasolla 1960shyluvulla ja erityistauml huolta aiheuttivat Itaumlshy ja PohjoisshySuomen suuret kuolleisuusshy ja sairastavuusluvut jotka olivat selvaumlsti maan keskiarvoa korkeammat Naumlillauml alueilla suuri osa alkavista sairauksista muuttui krooniseksi tai johti jopa kuolemaan Huonoa terveystilannetta kuvasi myoumls se ettauml Suomessa oli yli miljoona pitkaumlaikaissairasta Myoumls tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeellauml oli kansainvaumllisesti poikkeuksellisen suuri osa tyoumlikaumlisestauml vaumlestoumlstauml380

Keskussairaalaverkon luominen ja sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln voimaantulo eivaumlt selvaumlstikaumlaumln vielauml riittaumlneet kohentamaan kansanterveyden tilaa Siksi keskustelu terveydenhuollon ja erityisesti kansanterveyden parantamisesta keskittyi avohuolshylon palvelujen kohentamiseen Perusterveydenhuollon palvelujen puutteellisuus ja vaumlhyys naumlhtiin terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlmme rakenteelliseksi vinoutumaksi ja sen poistamiseksi katsottiin tarvittavan suunnitelmallista ja keskittynyttauml terveysshypolitiikkaa381 Aiemmin oli luotettu siihen ettauml kunnat paumlaumlttaumljaumlt osasivat arvioida

380 Ks Haatanen ja Suonoja 1992 518

381 Paine terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln laajentamiseen kasvoi 1950shyluvun aikana jolloin havaittiin ettauml sairaalakustannusshyten nopeasta noususta huolimatta suomalaisten terveydentila ei ollut kohdentunut odotusten mukaisesti Vaumlhitellen alettiin ymmaumlrtaumlauml ettauml neuvolaikaumlisten ohella myoumls aikuisvaumlestoumln suhteen sairauksien ehkaumliseminen ja niiden ajoissa


ja tiesivaumlt parhaiten tarvitsevatko asukkaat terveydenhuoltoa vai eivaumlt ja siksi keshyhityksen annettiin edetauml omalla painollaan paikalliseen aktiivisuuteen perustuen Asioita alettiin kuitenkin katsoa uudesta naumlkoumlkulmasta 1960shyluvulla Toisin kuin aiempina vuosina valtion taholta haluttiin nyt vaikuttaa paikalliseen kehitykseen sekauml ohjata terveyspolitiikalla niin perusshy kuin erikoispalveluidenkin voimavaroja Prioriteeteista haluttiin nyt paumlaumlttaumlauml valtakunnallisesti ja naumlin haluttiin korjata peshyrushoidossa edelleen olevia palvelujen puutteita382 Pula laumlaumlkaumlreistauml aiheutti eniten ongelmia peruspalvelujen jaumlrjestaumlmiselle Kunnanlaumlaumlkaumlreiden muita hankalammat tyoumlolosuhteet aiheuttivat sen ettei varsinkaan syrjaumlseudulle hakeutunut riittaumlvaumlsti laumlaumlkaumlreitauml Osin puute johtui myoumls palkkauksesta sillauml kunnanlaumlaumlkaumlreiden palkasta vain pieni osa kuului valtionavun piiriin

Kunta maksoi laumlaumlkaumlreilleen edelleen vain peruspalkan ja muun tulonsa kunnanlaumlaumlshykaumlri peri suoraan potilailta hoitomaksuina Kunnanlaumlaumlkaumlreiden toiminnassa oli siis paljon yksityislaumlaumlkaumlritoiminnan piirteitauml koska tulot olivat paumlaumlosin riippuvaiset hoishytokertojen maumlaumlraumlstauml Potilaalle jaumlrjestelmauml saattoi merkitauml suuria omavastuuosuuksia sillauml avosairaanhoidosta potilas joutui maksamaan huomattavasti enemmaumln kuin sairaalahoidosta jonka maksut oli laissa saumlaumlnnelty Tilanne muuttui sen jaumllkeen kun sairausvakuutus tuli voimaan myoumls laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaamisen osalta 111967 Taumltauml ennen monet potilaat hakeutuivat suoraan sairaaloiden poliklinikoille niissaumlkin tapauksissa joissa heidaumlt olisi voinut tutkia ja hoitaa kunnanlaumlaumlkaumlri koska poliklinikoiden kiinteaumlt maksut olivat halvemmat kuin kunnanshy tai yksityislaumlaumlkaumlshyrien Perusterveydenhoitoa kehittaumlmaumlllauml haluttiin vaumlhentaumlauml sairaaloissa kaumlyntejauml ja sairaalakustannusten lisaumlaumlntymistauml Perusterveydenhuoltoa ei katsottu voitavan teshyhostaa ilman lainsaumlaumldaumlnnoumln muutosta sillauml aiemmat 1950shyluvun kunnanlaumlaumlkaumlreitauml koskevat saumlaumlnnoumlkset eivaumlt vastanneet koko kansan terveyspalvelujen parantamiseen taumlhtaumlaumlvaumlauml tavoitetta eivaumltkauml muodostaneet yhtenaumlistauml jaumlrjestelmaumlauml jonka puitteissa uutta paradigmaa olisi voitu toteuttaa

Kehitykseen vaikutti myoumls muuttunut kaumlsitys kunnan roolista 1930shyluvulla virinnyt keskustelu kuntandashvaltioshysuhteesta oli 1960shyluvulle tultaessa muuttunut ja kunnalla katsottiin nyt olevan yleisen paikallishallinnon rooli Sisaumlasiainministerioumln tuolloishysen kansliapaumlaumlllikoumln mukaan ei kannattanut laumlhteauml enaumlauml keskustelemaan siitauml mitkauml asiat olivat luonteeltaan kunnalliselle itsehallinnolle kuuluvia ja mitkauml eivaumlt Tuli vain keskustella tosiasioiden pohjalta siitauml mitkauml yhteiskunnan paikallishallinnon tehtaumlshyvaumlt oli tarkoituksenmukaisinta antaa kunnallishallinnon hoidettavaksi ja mitkauml taas sopivimmin jaumlivaumlt valtion paikallisviranomaisten asioiksi383 Naumlillauml kansliapaumlaumlllikkouml

havaitseminen oli paljon edullisempaa kuin niiden hoito sairaalassa Sairaalahoidon ja avoterveydenhuollon vaumllistauml epaumltasapainoa kaumlrjisti se ettauml hoito sairaalassa oli potilaalle usein halvempaa kuin kunnanlaumlaumlkaumlreiden antama avotershyveydenhuolto (Tiitta 2009 313)

382 1960shyluvulta alkoi julkisessa hallinnossa suunnittelun ja ohjauksen aikakausi Tuolloin laumlhdettiin siitauml ettauml pitkaumljaumlnteishysellauml suunnittelulla ja toimintaohjelmilla voitiin asioita kehittaumlauml tehokkaimmin Taumlmauml ajanjakso paumlaumlttyi vuonna 1992 jolloin saumlaumldettiin laki sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionosuuksista (Ks 1970ndash1980shyluvun suunnitteluajattelusta Tuori 1985)

383 Rekola 1966


Esko Rekolan mielipiteillauml oli painoa koska terveysasiat kuuluivat vielauml sisaumlasiainshyministerioumllle silloin kun kansanterveyslakia alettiin valmistella 1960shyluvun alussa Valmistelu alkoi siis sisaumlasiainministerioumlssauml ja siirtyi vuonna 1968 sosiaalishy ja tershyveysministerioumllle Missaumlaumln vaiheessa ei tiettaumlvaumlsti edes keskusteltu siitauml ettauml kansanshyterveysjaumlrjestelmaumln toteuttaminen olisi annettu valtion tehtaumlvaumlksi tai ettauml olisi alettu rakentaa aivan uutta konseptia avohuollon jaumlrjestaumlmiseksi vaan kehittaumlmistyouml jatkui laumlhtoumlkohtanaan 1800shyluvulla muotoutunut kunnallinen jaumlrjestaumlmisvelvollisuus Kysyshymys kunnallisen itsehallinnon keskeisyydestauml terveyspalvelujen toteuttamisessa pysyi valmistelutyoumlssauml esillauml kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen toimesta Sen myoumltauml alettiin yhauml enemmaumln kiinnittaumlauml huomiota valtionosuuden merkitykseen Jos keskitettyauml ohjausta tehostettiin ja kunnat eivaumlt enaumlauml saaneet vapaasti valita mitauml tehtaumlviauml ne hoitivat tuli valtion taata rahoituksellisesti mahdollisuudet tehtaumlvaumln toteuttamiseen384 Taumlmauml ajatshytelutapa oli syntynyt jo 1930shyluvulla mutta kansanterveysjaumlrjestelmaumln valmistelun yhteydessauml asia tuli keskeisesti esiin

532 Pekka Kuusi muuttaa paradigman

Terveyspalvelujen kehittaumlmiseen 1960shyluvun alussa oli monia ulkoisia syitauml Elinkeishynorakenne oli muuttunut yhauml enemmaumln teollisuuspainotteiseksi kaupungistuminen oli lisaumlaumlntynyt ja bruttokansantuote oli alkanut huomattavasti nousta Naumlmauml kaikki tekijaumlt saivat Suomen terveydenhuollon ilmeisen jaumllkeenjaumlaumlneisyyden naumlyttaumlmaumlaumln yhauml vaumlhemmaumln hyvaumlksyttaumlvaumlltauml Terveydenhuollon kustannusten minimoinnin poshylitiikka oli tullut tiensauml paumlaumlhaumln Uutta ajattelua toivat esiin myoumls tutkijat 1960shyluvulle tultaessa taumlrkeauml terveysshy ja sosiaalipolitiikan kehittaumlmisen tarvetta virittaumlnyt kirja oli vuonna 1961 ilmestynyt Pekka Kuusen teos rdquo60shyluvun sosiaalipolitiikkardquo385 Kirjan ilmestymistauml ja sitauml seurannutta keskustelua voidaan pitaumlauml kriittisenauml kaumlaumlnnekohtana Suomen sosiaalishy ja terveyspolitiikan kehityksessauml Tosin jo sodan jaumllkeen ajatuksellishynen suhtautuminen sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmiseen oli muuttunut aiempaa myoumlnteisemmaumlksi mutta kaumlytaumlnnoumlssauml suuri paradigman muutos tapahtui vasta 1960shyluvun alkupuolella Kuusen kirja toi selkeaumlsti esiin Suomen sosiaalishy ja terveyshydenhuollon jaumllkeenjaumlaumlneisyyden ja viitoitti tietauml hyvinvointivaltion kehittaumlmiseen Siihen Suomessa selvaumlsti oli nyt enemmaumln poliittista tahtoa kuin aiemmin Kirjan anshysiosta terveydenhuollon kehittaumlmisen vastustajatkin lievensivaumlt kustannusten pelkoon liittyviauml kantojaan koska Suomen parantunut taloudellinen tilanne antoi selvaumlsti mahdollisuuden aiempaa parempaan sosiaalishy ja terveysturvaan Kehitystyoumltauml voitiin myoumls tehdauml suuremman yksimielisyyden vallassa kuin aiemmin

Kirjassaan Kuusi viitoitti uutta paradigmaa jonka mukaan sosiaalishy ja terveyspolitiishykan kehittaumlmisellauml oli suora yhteys talouskasvuun Sosiaalishy ja terveysturvaan meneviauml varoja ei tullut lukea pelkaumlstaumlaumln kustannuksiksi vaan siihen tehdyt investoinnit toivat myoumls taloudellista lisaumlarvoa Taumlstauml naumlkoumlkulmasta ei sosiaalishy ja terveysmenoja ollut

384 Pulma 1996 31

385 Kuusi 1962


aiemmin poliittisessa keskustelussa kirjallisuudessa tai tutkimuksessa kovin paljon kaumlsitelty ja erityisesti Suomessa laumlhestymistapa oli uusi386 Kuusen oivalluksen voishydaan sanoa muuttaneen siihenastista hegemonistista ajattelua jonka mukaan Suomi oli niin koumlyhauml ja takapajuinen ettei suomalaisilla voinut olla samanlaista sosiaalishy ja terveysturvaa kuin muilla Euroopan kansoilla Taumltauml naumlkemystauml erityisesti uudisshytusten vastustajat olivat tuoneet esiin ahkerasti ennen 1960shylukua ja osin kyllauml sen jaumllkeenkin Kuusen esille tuoma naumlkemys sosiaalishy ja terveysturvasta investointina taloudelliseen kasvuun toi uuden merkille pantavan vastashyajatuksen aiemmalle ajatshytelutavalle Osaksi juuri Kuusen uusien ajatusten ansiosta sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlminen laumlhti reippaaseen vauhtiin 1960shy ja 1970shyluvuilla Kysymys ei tosin ollut vain yhdestauml henkiloumlstauml vaan Kuusen ympaumlrille muodostui kirjan ilmestymisen jaumllshykeen vaikuttajien joukko jotka saattoivat edistaumlauml kehitystauml kukin omalla tahollaan387

Pekka Kuusi toi varsin selvaumlsanaisesti esiin Suomen terveysolojen heikkoudet 1950shylushyvun lopulla388 Haumln totesi terveydenhuoltopolitiikan olevan sosiaalipolitiikan toishymintalohkojen piirissauml omaluonteinen Terveydenhuollon kohteena on ensinnaumlkin koko vaumlestouml eikauml vain epaumlaktiivinen vaumlestouml Toiseksi toimenpiteet sairaan henkiloumln hyvaumlksi ovat luonteeltaan tilapaumlisiauml eivaumltkauml pysyviauml kuten toimenpiteet vanhuksen tyoumlkyvyttoumlmaumln tai lapsiperheen hyvaumlksi389 Terveyspolitiikassa Kuusi asetti keskeishyseksi sen asian ratkaisemisen miten kansalaisen taloudellinen tukeminen sairauden varalta oli jaumlrjestettaumlvauml jotta terveydenhoidolliset kansalaisoikeudet olisi turvattu390

Taumltauml ongelmaa kaumlsitellessaumlaumln Kuusi teki laajan kansainvaumllisen vertailun ja totesi johtopaumlaumltoumlksenauml Suomen terveydenhuollon osoittautuvan rdquooudon takapajuiseksirdquo Laumlaumlkaumlreitauml ja sairaansijoja oli asukasta kohti vaumlhaumln ja nuorena kuolleiden miesten osuus vaumlestoumlstauml suuri Suomalaisten miesten kuolleisuus aktiivishyiaumlssauml oli kaksinkershytainen muiden pohjoismaalaisten miesten kuolleisuuteen verrattuna ja suurempi kuin ainoassakaan toisessa Euroopan maassa391 Luvut erottuivat siis jyrkaumlsti muista Pohshyjoismaista ja Suomen vertailukohteena olivat laumlhinnauml Euroopan koumlyhimmaumlt kansat Kuusi arvosteli myoumls laumlaumlkaumlrikunnan asenteita koska vielauml vuonna 1955 oli ilmennyt julkista vastustusta laumlaumlkaumlrikoulutuksen tilapaumlistaumlkin lisaumlaumlmistauml kohtaan

Kuusi luettelee kirjassaan myoumls tilastoihin perustuvia syitauml taumlhaumln terveydenhuolshylon jaumllkeenjaumlaumlneisyyteen Suomen terveydenhuoltomenojen osuus kansantulosta oli 1950shyluvun puolivaumllissauml kansainvaumllisesti katsoen erittaumlin pieni (22 prosenttia) Potilaan kustannukset sairaalahoidosta eivaumlt olleet potilaalle kohtuuttomia mutta

386 Eino Kuusi oli tosin jo vuonna 1931 ilmestyneessauml teoksessaan rdquoSosiaalipolitiikka IndashIIrdquo tuonut esiin ajatuksen taloushydellisesta tarkoituksenmukaisuudesta sosiaalipolitiikan vaikuttimena Haumln kiinnitti huomiota sosiaalipolitiikan rooliin kansankunnan tyoumlvoiman saumlilyttaumlmisen ja kansakunnan tyoumlkyvyn kasvamisen naumlkoumlkulmasta (Kuusi 1931 13ndash24)

387 Ks Pekka Kuusen kirjan heraumlttaumlmaumlstauml keskustelusta ja toimenpiteistauml kirjan ajatusten johdosta Hellsten 1993 337ndash346

388 Olavi Riihinen toteaa ettauml terveydenhuollon ongelmien esittely oli Kuusen teoksen analyyttisin osa ja saattoi sellaisena antaa virikkeitauml jatkokeskusteluille (Riihinen 2009 135)

389 Kuusi 1962 252

390 Kuusi 1962 254

391 Kuusi 1962 256ndash257


avohoidon puolella valtaosa laumlaumlkintaumlpalvelun kustannuksista jaumli potilaan itsensauml kustannettavaksi392 Myoumls apteekkimenojen potilaalle aiheuttama kustannus oli huomattavan suuri393 Kuusi piti suurena puutteena sitauml ettauml sairauden aiheuttamista taloudellisista kokonaismenetyksistauml katettiin 1950shyluvulla yhteiskunnan varoin vain runsas kolmannes minkauml vuoksi sairaan vaumlestoumln kulutustaso oli maassamme erittaumlin alhainen Yhteiskunnan toimenpiteet kohdistuivat laumlhinnauml vain sairaalahoitoon jolloin sairauksien syntyauml ja kehittymistauml ehkaumlisevauml avohoito oli jaumlaumlnyt toissijaiseksi eivaumltkauml laumlaumlkintaumlpalvelukset jakautuneet kansalaisten kesken terveydenhoidollisen tarpeen mukaan394 Lisaumlksi sairauden aiheuttamat taloudelliset menetykset estivaumlt ja hidastivat tarpeellista hoitoon hakeutumista Ehdotuksissaan Kuusi kannatti saishyraanhoitovakuutuksen kaumlyttoumloumlnottoa mikauml sitten toteutuikin varsin pian kirjan ilmestymisen jaumllkeen395 Kuusen ajatukset vaikuttivat osaltaan myoumls kansantershyveysjaumlrjestelmaumln toteuttamiseen jonka valmistelu alkoi kirjan ilmestymisen ja sitauml seuranneen keskustelun aikoihin396

Kuusen kirjan ohella kansanterveysjaumlrjestelmaumln syntyyn vaikutti epaumlilemaumlttauml myoumls se ettauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln voimaantulo ei toteutunut ilman kritiikkiauml vaikka kysymyksessauml olikin pitkaumlaumln valmisteilla ollut uudistus Sairausvakuutukshysen toimeentuloturvaa koskevat osat hyvaumlksyttiin yleisesti mutta arvostelun kaumlrki kohdistui vakuutuksen hoidon korvaavuutta koskevaan osaan Kaikki eivaumlt pitaumlneet oikeana yksityisten laumlaumlkaumlrien palvelujen korvaamista Esimerkkinauml taumlstauml kritiikisshytauml voidaan mainita kansanedustajana ja myoumlhemmin myoumls sosiaalishy ja terveysmishynisterinauml toimineen Osmo Kaipaisen (sd) vuonna 1969 kirjassaan rdquoKansa kaikki kaumlrsinytrdquo esittaumlmauml arvostelu Kaipainen oli koulutukseltaan laumlaumlkaumlri joten haumln esitti kritiikkinsauml sekauml poliitikkona ettauml alan ammattilaisena Kaipaisen mukaan kunnalshylislaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml takasi sen ettauml yleislaumlaumlkaumlritasoisen hoidon valtaosa oli ainakin jonkinlaisen kontrollin alainen vaikka toimintaan liittyi rdquobisnespiirteitaumlrdquo niin kuin toimenpidepalkkiojaumlrjestelmaumlaumln aina voi liittyauml Tilanne yleislaumlaumlkaumlreiden osalta oli potilaita ajatellen kuitenkin paljon edullisempi kuin erikoislaumlaumlkaumlritasoisessa hoidossa Erikoislaumlaumlkaumlritasoinen hoito oli Kaipaisen mukaan jaumltetty sairaaloiden poliklinikoita

392 Kuusi 1962 268ndash273

393 Mielenkiintoinen on Kuusen poleeminen kuvaus sairaanhoidon tilasta Suomessa 1950shyluvun lopulla rdquoLaumlaumlkaumlripulaisessa ja sairausvakuutuksettomassa maassamme apteekkilaitos naumlkoumljaumlaumln joutuu osaltaan ottamaan vastaan hoitamattomien sairauksien paineen Kun tauti iskee kansa ei oikopaumlaumltauml ryhdy tyoumlntaumlmaumlaumln rahoja laumlaumlkaumlrille Elleivaumlt kotirohdot auta hankitaan apteekista uusia Valtaosa sairauksista hoidettaneen taumlaumlllauml omaehtoisen troppailun varassa hoitoratkaisujen tapahtuessa usein apteekin tiskin aumlaumlrellauml Laumlaumlkaumlrikunnan kaumlsiin joutunevat kotishy ja apteekkihoidon piiristauml ennen kaikkea epaumlonnistuneet hoitotapauksetrdquo (Kuusi 1962 272)

394 Kuusi 1962 273

395 Kuitenkin Kuusi suhtautui kriittisesti Jylhaumln komitean ehdotukseen ja epaumlili ettei sairausvakuutus taumlydessauml laajuudessaan mahtuisi sosiaalipolitiikan ohjelmaan talouden kasvukykyauml vaarantamatta ks Hellsten 1993 350

396 Ks Bergholm ja Saari 2009 33ndash60 Artikkelissa tarkastellaan miten Pekka Kuusen 60shyluvun sosiaalipolitiikka on vaishykuttanut suomalaisen hyvinvointivaltion kehitykseen Bergholm ja Saari toteavat (2009 51) ettauml rdquosairausvakuutuslaki ei yksityiskohdiltaan eikauml ajoitukseltaan vastannut Pekka Kuusen uudistusohjelmaa Kuitenkin taumlmaumln lain kaksi keskeistauml piirrettauml ovat mahdollisesti 60shyluvun sosiaalipolitiikan uudistusohjelman muovaamia Ensiksi sairausvakuutuksesta tuli yleinen ja ennalta avosairaanhoitoa suosiva ja toiseksi uudistus pyrittiin ainakin periaatteessa sovittamaan kanshysantalouden ja valtiontalouden kehitysnaumlkymien tarjoaman reformimarginaalin puitteisiinrdquo


lukuun ottamatta kokonaan yksityisten hoitamaksi ja samalla vapaan markkinatashylouden saumlaumltaumlmaumln voitontavoittelun varaan

Kaipaisen kritiikin kaumlrki oli suunnattu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln sillauml erityisen nopeasti vapaa markkinatalous oli Kaipaisen mukaan edennyt sairausvakuutuksen voimaantulon jaumllkeen Uusia laumlaumlkaumlriasemia laboratorioita roumlntgenlaitoksia ja fysishykaalisen hoidon laitoksia oli syntynyt taajaan Kaipainen myoumlnsi sen ettauml kehitys oli taumlyttaumlnyt aukon joka oli ollut olemassa mutta yhteiskunnan myoumlhaumlstyminen oli haumlnen mukaansa valitettavaa sillauml koko alue oli jaumlaumlnyt yhteiskunnan kontrollin ulkopuolelle Kaipainen katsoi ettauml yksityinen liiketoiminta ei voinut taata kaikille kansalaisille tasavertaisia palvelunsaantimahdollisuuksia eikauml sairausvakuutus voinut pysyauml mukana yksityislaitosten hinnankorotuksissa Korkeiden hintojen takia koumlyhin kansanosa ei voinut kaumlyttaumlauml laitosten tarjoamia palveluja397

Kaipaisen naumlkemykset heijastavat 1960shyluvun muuttunutta paradigmaa suhteessa tershyveydenhuollon kehittaumlmiseen Kun aiemmin poliitikot olivat hiljaa terveydenhuollon puutteista haluttiin nyt edetauml nopeasti ja saada kaikille kansalaisille terveyspalveluja tulotasosta riippumatta ja nimenomaan julkisena palveluna ei yksityisenauml Kaipaisen kirja heijastaa laajemminkin niitauml naumlkemyksiauml jotka johtivat kansanterveyslain saumlaumlshytaumlmiseen pian sairausvakuutuksen voimaantulon jaumllkeen ilman ettauml sairausvakuushytuksen hyvistauml ja huonoista puolista oli ehditty saada kunnollisia kokemuksia Uusien naumlkemysten joita edustivat ns rdquokansanterveysrintamaanrdquo kuuluvat asiantuntijat ja poliitikot mukaan terveydenhuolto ei saanut olla bisnestauml Tasashyarvon saavuttamishyseksi kansalaisille tuli tarjota terveyspalvelut ilmaiseksi Naumlmauml tavoitteet eivaumlt olleet taumlysin sopusoinnussa sairausvakuutuksen osakorvauksen ja vapaan valintaoikeuden periaatteen (julkinenyksityinen) kanssa Osakorvaustahan oli perusteltu mm sillauml ettauml terveyspalveluja ei haettaisi rdquoturhaanrdquo vakuutuksen tehtaumlvaumlksi koettiin vain osashykorvaus ja vakuutetulle tuli jaumlttaumlauml osa itsensauml maksettavaksi Toisaalta kansanterveysshyrintama ei vaatimuksissaan tuonut esiin potilaan valintaoikeutta hoidon saamisessa vaan potilaan tuli saada hoito julkisen terveydenhuollon osoittamalta ammattilaiselta

Vaikka sairausvakuutus oli vuosikymmenien riitelyn jaumllkeen saatu Suomeen ei se muodoltaan kuitenkaan taumlyttaumlnyt 1960shyluvun terveyspoliittisia ihanteita Terveydenshyhuolto haluttiin toteuttaa puhtaasti julkisena jaumlrjestelmaumlnauml ilman vaumlhaumlisintaumlkaumlaumln bisshynesluonnetta Kuusen kirjassa korostettiin tasashyarvoa ja hoidon saatavuutta ja taumlhaumln liitettiin 1960shyluvun edetessauml maksuttomuuden ihanne Terveyspalvelujen saaminen ei saanut riippua tuloista tai varallisuudesta vaan yhteiskunnan tuli tarjota palvelut kaikille ilmaiseksi Terveyspalvelujen maksuttomuus oli ollut sosialidemokraattisen puolueen ohjelmassa jo vuoden 1903 Forssan kokouksesta laumlhtien Sairausvakuutusta oli valmisteltu vielauml 1950shyluvulla niukkuuden oloissa ja paumlaumlpaino oli asetettu vakuushytetulle sairaudesta aiheutuvien kustannusten kohtuullisuudelle Taumlmauml ei kuitenkaan enaumlauml riittaumlnyt 1960shyluvulla sairausvakuutuksen tullessa voimaan Osittainen hoidon korvaaminen ei taumlyttaumlnyt 1960shyluvun ihannetta palvelujen saatavuudesta tulotasosta

397 Ks Kaipainen 1969 30ndash34


riippumatta Erityisen pahana pidettiin sitauml ettauml terveydenhuoltoa voitiin antaa myoumls yksityisesti niin ettauml potilaiden kustannuksella voisi palvelujen antamisesta saada taloudellista hyoumltyauml Uusien ihanteiden mukaan julkisen vallan tehtaumlvauml oli huolehtia terveydenhuollosta ja sitauml tuli antaa kaikille kansalaisille ilmaiseksi Taumlmauml 1960shyluvun uusi paradigma oli erityisesti sosialidemokraattisen puolueen tavoite398 ja se toteutui seuraavan vuosikymmenen alussa kansanterveyslakia saumlaumldettaumlessauml On kuitenkin muistettava ettauml Osmo Kaipaisen esittaumlmauml kritiikki kohdistui vain pieneen osaan sairausvakuutuksesta Kaipainenkaan ei kritisoinut sairausvakuutuksen tuomaa turvaa sairauden tai aumlitiyden estaumlessauml tyoumlnteon tai laumlaumlkkeiden ja sairauden vuoksi tehtyjen matkojen korvaamista

533 Kansanterveyslakia valmistellaan

Ratkaisevana kaumlaumlnnekohtana avosairaanhoidon kehittaumlmisessauml voidaan pitaumlauml 1960shylushyvun alkua jolloin sairausvakuutusjaumlrjestelmauml tuli voimaan ja kansanterveyslain valshymistelutyouml aloitettiin Tuolloin todettiin laajasti aiemman kuntien paumlaumltoumlksentekoon perustuvan polun tulosten riittaumlmaumlttoumlmyys Avopalveluja oli edelleen liian vaumlhaumln vaikka sairaalalaitoksen kehittaumlmisessauml oli edetty Uusi paradigma edellytti avosaishyraanhoidon tuntuvaa kehittaumlmistauml Asiaa selvittaumlmaumlaumln asetettiin kansanterveyskomishytea vuonna 1960 Sen tehtaumlvauml oli selvittaumlauml mahdollisuudet avohoidon parantamiseen399

Merkittaumlvaumlauml on ettauml komitean perustamisaikaan sairausvakuutuslaista oli olemassa vain Jylhaumln komitean esitys joten kansanterveyskomitea laumlhti tavallaan alusta vaikka sittemmin komitean vielauml tyoumlskennellessauml sairausvakuutuslaki hyvaumlksyttiin eduskunshynassa Kansanterveyskomitean tyoumlskentelyyn taumlmauml seikka ei naumlytauml vaikuttaneen juuri lainkaan koska komiteanmietinnoumlssauml sairausvakuutus mainitaan vain ohimennen Valmisteilla oli siis jotain muuta kuin sairausvakuutuslain kattama terveydenhuolto Vuonna 1965 valmistuneessa mietinnoumlssaumlaumln kansanterveyskomitea esitti erityisen kansanterveyslain saumlaumltaumlmistauml400

Kansanterveyskomitea laumlhti kehittaumlmaumlaumln avohuoltoa aiemman kunnallisen jaumlrjesshytaumlmisvelvollisuuden pohjalta Siksi komitean esityksessauml ei ollut kovin paljon uutta vaan siinauml on yhdistetty eri lakien kansanterveystyoumltauml koskevat saumlaumlnnoumlkset yhdeksi laiksi Uutta aiempiin esityksiin naumlhden oli kuitenkin se ettauml komitea ehdotti myoumls henkiloumlkuntanormeja kansanterveystyoumlhoumln Taumlltauml osin komitea puuttui kunnalliseen itsehallintoshyoikeuteen esittaumlen keskitetympaumlauml jaumlrjestelmaumlauml Komitea esitti kunnanshylaumlaumlkaumlreiden maumlaumlraumln huomattavaa lisaumlaumlmistauml sekauml uudenlaista valtionapujaumlrjestelshy

398 Sosialidemokraattinen puolue oli asettanut maksuttoman terveydenhuollon tavoitteekseen jo vuonna 1899 ja makshysuttomuustavoite oli mukana Forssan ohjelmassa vuonna 1903

399 Jo Kuusen kirjan ilmestymisvaiheessa eli ennen sairausvakuutuksen voimaantuloa esitettiin epaumlilyksiauml siitauml onko sairausvakuutusjaumlrjestelmauml lainkaan tarpeellinen Kuusi toteaa ettauml Jylhaumln komiteassa todettiin ettauml yhteiskunta on vaumlhitellen ottanut sairausmenoista kantaakseen yhauml suuremman osan joten pakollinen sairausvakuutus oli kaumlynyt maassamme tarpeettomaksi (Kuusi 1962 267)

400 KM 1965B72


maumlauml kuntien kansanterveystyoumln tueksi Henkiloumlstoumloumln liittyviauml esityksiauml ei aiemmin ollut tehty koska kysymyksen henkiloumlstoumlstauml ja laumlaumlkaumlrien maumlaumlraumlstauml katsottiin olevan kuntien paumlaumltettaumlvissauml Kunnat olivat siihen asti olleet oikeutettuja paumlaumlttaumlmaumlaumln siitauml montako kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaan haluttiin perustaa joten taumlltauml osin esitys kuvaa uutta paradigmaa keskitetyn ohjauksen lisaumlaumlmisestauml myoumls avoterveydenhuollossa

Komitea vahvisti syvaumlaumln juurtuneen jo vuoden 1869 keisarillisesta julistuksesta laumlhteneen naumlkemyksen siitauml ettauml kansanterveystyoumln tehtaumlvaumlt kuuluivat kunnille Komitean esitykset taumlhtaumlsivaumltkin kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln tehostamiseen joskin vallitsevaan jaumlrjestelmaumlaumln esitettiin myoumls merkittaumlviauml muutoksia Kunnanlaumlaumlkaumlrit olivat tyoumlskennelleet pienellauml peruspalkalla pitkaumllti toimenpidepalkkioiden varassa mutta komitea ehdotti palkkioperusteisen jaumlrjestelmaumln muuttamista virkalaumlaumlkaumlrijaumlrshyjestelmaumlksi Kunnanlaumlaumlkaumlrin palkka olisi siis vastaisuudessa muodostunut kokonaan kunnan maksamasta palkasta ilman toimenpidepalkkioiden antamaa lisaumltuloa Naumlin ollen sairausvakuutuksen asema jaumli kyseenalaiseksi eikauml tiedetty oliko sillauml roolia komitean esittaumlmaumlssauml virkalaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlssauml vai ei Naumlin siitauml huolimatta ettauml sairausvakuutuslaki oli tullut voimaan vuotta ennen komitean esityksiauml Koska komishytea ehdotti yksinomaan virkalaumlaumlkaumlreistauml koostuvaa kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml eivaumlt esitykset ottaneet lainkaan huomioon yksityisen palvelusektorin roolia ja resursseja Esitys oli hyvin ehdoton ja ehkauml jopa ristiriidassa tuolloisen kaumlytaumlnnoumln kanssa Monet laumlaumlkaumlrit tyoumlskentelivaumlt tuolloin yksityisinauml ammatinharjoittajina joiden palkkioita alettiin korvata sairausvakuutuksesta vuodesta 1967 laumlhtien sairausvakuutuslain voimaantulosaumlaumlnnoumlsten mukaisesti Nyt ehdotettiin yksinomaan virkalaumlaumlkaumlreihin perustuvaa jaumlrjestelmaumlauml Naumlin siis jo kansanterveyslain valmisteluvaiheessa kaksi toisistaan poikkeavaa ajattelutapaa alkoi kulkea rinnakkain kahta erillistauml polkua Suomen terveydenhuoltoa edistettaumlessauml Molempien jaumlrjestelmien tarkoituksena oli laumlaumlkaumlripalvelujen lisaumlaumlminen ja hoitoon paumlaumlsyn helpottaminen mutta keinot poikkeshysivat olennaisesti toisistaan ja menivaumlt osin jopa keskenaumlaumln ristiin

Kaksi rinnakkaisen terveydenhuollon rahoitusjaumlrjestelmaumln polkua alkoi siis jo ennen kuin kansanterveyslaki oli tullut voimaan Naumlitauml kahta rahoitusjaumlrjestelmaumlauml ei edes suunnitteluvaiheessa harmonisoitu Aiemmin juuri resurssien puutteen oli vaumlitetty olevan terveydenhuollon edistaumlmisen esteenauml Kuitenkin 1960shyluvulla resursseja katsottiin olevan jopa niin paljon ettauml suunniteltiin ja toteutettiinkin kaksi rinnakshykaista jaumlrjestelmaumlauml joissa keinot menivaumlt osin toistensa kanssa ristiin ja palvelivat samaa tavoitetta Komiteanmietinnaumln valmistuttua Suomen Laumlaumlkaumlriliitto kiinnittikin huomiota taumlhaumln ongelmaan Liitto katsoi kansanterveyskomitean mietinnoumln olevan yksipuolinen koska komitea ei ollut esityksissaumlaumln maininnut lainkaan sairausvashykuutusta401 Liitto totesi ettauml komitea oli esittaumlnyt kansanterveyttauml edistettaumlvaumlksi pelkaumlstaumlaumln valtionavuilla eikauml sairausvakuutuksen tarjoamaa rahoitusta ollut otettu suunnittelussa huomioon

401 Haatanen ja Suonoja 1992 522ndash523


Kahteen polkuun oli ainakin osittain syynauml se ettauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valshymistelivat eri viranomaistahoja edustavat virkamiehet ja asiantuntijat kuin sairausshyvakuutuslakia Skocpolin tutkimustulokset valtiorakenteen merkityksestauml sopivat Suomen terveydenhuollon tarkasteluun mutta myoumls Heclon esiin tuoma virkamiesten merkitys on syytauml ottaa huomioon Keskeistauml Suomen terveydenhuollon polulle oli se millaisin asentein virkamiehet esityksiauml valmistelivat Sisaumlasiainministerioumln jonka toimialaan terveydenhuolto kuului vuoteen 1968 saakka paumlaumlasiallinen toimiala oli kunnallishallinto Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt olivat suuntautuneet toimimaan enemshymaumln yhteistyoumlssauml sisaumlasianministerioumln kuin sosiaaliministerioumln kanssa Itsenaumlisyyden alusta laumlhtien sisaumlasiainministeriouml oli ollut eraumlaumlnlainen kuntien luottoministeriouml kun taas sosiaaliministerioumltauml kohtaan tunnettiin jopa epaumlluuloa kuntien taholta koska sen toimien pelaumlttiin aiheuttavan kustannuksia Naumlin ollen sisaumlasianministerioumlssauml suorishytettu lain valmistelu otti erityisesti huomioon kunnallisen itsehallinnon periaatteen joka oli keskeinen periaate myoumls kansanterveysjaumlrjestelmaumln valmistelussa

Kahteen polkuun johti myoumls se ettauml kansanterveysjaumlrjestelmauml rakentui vahvasti 1860shyluvulla tehtyjen linjausten pohjalle eikauml siinauml otettu huomioon sairausvakuutusshyta jota ehkauml kuntien taholta pidettiin outona olihan jaumlrjestelmauml perusperiaatteeltaan aivan toinen kuin kunnalliseen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuva jaumlrjestelmauml johon oli totuttu 1800shyluvulta laumlhtien Kuntien itsehallinnon naumlkoumlkulmasta sairausvashykuutus oli vieras jaumlrjestelmauml Terveydenhuoltoa koskevat paumlaumltoumlkset tehtiin siinauml muushyalla kuin kunnallisen itsehallinnon puitteissa Kahden polun kehitystauml ei hidastanut sekaumlaumln ettauml vuonna 1968 terveydenhoito siirrettiin sosiaaliministerioumln toimialalle Julkinen terveydenhuolto ja sosiaalivakuutus olivat ministerioumlssauml eri osastojen vasshytuulla eikauml osastojen vaumllillauml ollut kovin paljon yhteistoimintaa Vaikka kysymys kanshysalaisten naumlkoumlkulmasta oli samasta asiasta terveyspalvelujen antamisesta ja palvelun riittaumlvyydestauml hallinnollisesti kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden mukainen julkinen terveydenhoito ja sairausvakuutus olivat melko kaukana toisistaan

Kun kansanterveyskomitea ei esityksissaumlaumln ottanut huomioon sairausvakuutusta laumlhti se yhden rahoituskanavan periaatteesta vaikka sairaanhoitovakuutus ja sairausshyvakuutusrahasto olivat jo olemassa Komitea perusti esityksensauml verorahoitteisuuteen vaikka samaan aikaan keraumlttiin kansalaisilta erikseen sairausvakuutusmaksua jolla myoumls sairaanhoitovakuutus rahoitettiin Taumlmauml oli laumlhtoumlkohta myoumlhemmin syntyneelle monikanavaiselle rahoitusjaumlrjestelmaumllle Osin syynauml lienee ollut kansanterveyskomishytean kokoonpano Komiteassa ei ollut edustusta lainkaan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml rakentaneista virkamiehistauml sosiaaliministerioumlstauml tai Kansanelaumlkelaitoksesta Naumlin ollen kansanterveyskomitea ei juuri pohtinut muita vaihtoehtoja kansanterveystyoumln edistaumlmiseksi eikauml tyoumln lopputulos ottanut huomioon kaikkia kaumlytettaumlvissauml olevia reshysursseja Heclon esiin tuoma virkamiesten ja asiantuntijoiden polkua ohjaava keskeishynen asema naumlkyy asioiden valmisteluvaiheessa jolloin poliitikot ja muut vaikuttajat eivaumlt vielauml ole ottaneet muuta kantaa kuin antaneet asiantuntijoiden tehtaumlvaumlksi miettiauml uudistuksia Useimmiten uudistusten paumlaumllinjaus tapahtuu jo valmisteluvaiheessa


Kansanterveyskomitean esitykset eivaumlt kuitenkaan vielauml johtaneet terveydenhuollon polkujen erkaantumiseen ndash olihan kysymys komiteanmietinnoumlstauml Komiteoiden esishytyksiauml ei terveydenhuollon alalla useinkaan toteutettu sellaisenaan kuten edellauml on todettu Lausuntokierroksen jaumllkeen sisaumlasiainministeriouml asetti uuden kansanterveysshytoimikunnan miettimaumlaumln kansanterveysjaumlrjestelmaumln muodostamista vuonna 1967 Vaikka kaumlaumlnne ajattelussa oli tapahtunut jo 1960shyluvun alussa kaumlytaumlnnoumln toimiin ryhtyminen vei Suomessa runsaasti aikaa vaikka epaumlkohtien korjaaminen vaati ripeitauml toimia Kysymys oli kansalaisten terveydestauml Oli kulunut jo seitsemaumln vuotta siitauml kun kansanterveyskomitea oli aloittanut tyoumlnsauml Uuden toimikunnan tehtaumlvauml oli annettujen lausuntojen pohjalta selvittaumlauml millauml tavoin tarkistettuina kansantershyveyskomitean ehdotukset voitaisiin toteuttaa Kansanterveystoimikuntaan kuuluivat vain laumlaumlkintoumlhallituksen ja kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen edustajat402 Naumlin pienellauml joukolla suunniteltiin Suomen koko perusterveydenhuollon uudistamista Sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumln mahdollisuuksiin ei taumlssauml toisessakaan vaiheessa kiinnitetty huomiota vaan kansanterveysjaumlrjestelmaumln kehittaumlminen jatkui edellisen komitean esitysten pohjalta ilman uusia avauksia Kaksi 1960shyluvun alussa haarautunutta tershyveydenhuollon polkua jatkuivat erillisinauml

Vuonna 1969 kansanterveystoimikunta esitti mietinnoumlssaumlaumln ettauml paikallisen tason kansanterveystyouml olisi jaumlrjestettaumlvauml kokonaisuudeksi keskittaumlmaumlllauml hallintoa Taumlhaumln tavoitteeseen paumlaumlstaumlisiin perustamalla terveyskeskus joka hoitaisi koko kunnan kansanterveystyoumln erikoislaumlaumlkaumlrijohtoista sairaanhoitoa lukuun ottamatta Terveysshykeskuksen hoidettavaksi ehdotettiin myoumls elinympaumlristoumloumln liittyvaumlt toiminnot Malli perustui joustavuuteen ja kuntien itsehallinnon periaatteeseen Kunnalle tulisi jaumlaumldauml paljon harkintavaltaa esityksen kaumlytaumlnnoumln toteutuksessa Polkuriippuvuus vuoden 1869 julistuksen periaatteisiin oli ilmeinen Keskeisiauml paikallisen tason terveydenshyhuollossa tulisivat olemaan ne paumlaumltoumlkset joita paikallispoliitikot kunnissa tekisivaumlt Kunta saisi itsenaumlisesti paumlaumlttaumlauml muun muassa asukkaidensa sairaanhoidon tasosta ja laadusta eikauml ulkopuolisilla tai kunnan terveyspalveluja tarvitsevilla asukkaillakaan olisi oikeutta puuttua paikallispoliitikkojen tekemiin paumlaumltoumlksiin

Toimikunta pyrki vain puitteiden luomiseen eli sellaiseen jaumlrjestysmuotoon ja orgashynisaatioon jonka varassa kansanterveystyoumln sisaumlltoumlauml voitaisiin kehittaumlauml paikallisella tasolla itsehallintoon perustuvin paumlaumltoumlksin Yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml pidettiin tarpeettomina eikauml toimikunta ndash vastoin aiemman komitean esitystauml ndash pitaumlnyt tarshypeellisena maumlaumlritellauml edes toimihenkiloumliden maumlaumlraumlauml lainsaumlaumldaumlntoumltasolla Maumlaumlrittely tuli tehdauml joustavasti lakia alemmantasoisissa saumlaumlnnoumlksissauml Joitakin tehtaumlviauml toishymikunta tosin maumlaumlritteli myoumls valtion keskusjohdolle Valtakunnallisella tasolla toiminnan tuli tapahtua laumlaumlkintoumlhallituksen johdolla Taumlmauml oli uutta Suomen perusshyterveydenhuollossa Ehdotettiin ettauml taumlmauml toteutetaan niin ettauml laumlaumlkintoumlhallituksella olisi suunnitteluvelvollisuus kansanterveystyoumln valtakunnallisen yleissuunnitelman laatimisesta viideksi vuodeksi kerrallaan Taumlmauml suunnitelma tuli vahvistaa sosiaalishy

402 Toimikunnan puheenjohtajana oli asessori Olli Blomqvist ja jaumlseninauml laumlaumlkintoumlneuvos Aimo Ojala ylilaumlaumlkaumlri Yrjouml Hongisto osastopaumlaumlllikkouml Pentti Vatja ja varatuomari Sakari Kallio


ja terveysministerioumlssauml Myoumls kuntien tuli tehdauml omat suunnitelmansa ja kuntien suunnitelmien tuli soveltua valtakunnalliseen yleissuunnitelmaan Vaikka toimikunshynan jaumlsenet olivat paumlaumlosin kuntien edustajia ehdotti se siis valtiollekin jonkinlaista ohjaavaa roolia niin ettauml kuntien tuli ainakin jossain maumlaumlrin ottaa valtakunnallinen suunnitelma huomioon tehdessaumlaumln paumlaumltoumlksiauml Valtion ohjaus tulisi siis riippumaan siitauml kuinka yksityiskohtaiseksi valtakunnallinen suunnitelma tultaisiin laatimaan

Ehdotuksen mukaan valtion rooli olisi huomattava myoumls rahoittajana sillauml valshytionavun suuruudeksi esitettiin kantokykyluokituksen mukaisesti 40ndash85 prosenttia kansanterveystyoumln menoista Taumlssauml siis pyrittiin toteuttamaan sitauml periaatetta ettauml valtion antaessa kunnille tehtaumlviauml ja rajoittaessa naumlin kunnallista itsehallintoa valtion tuli korvata kunnille lisaumltehtaumlvistauml aiheutuneet kustannukset Toimikunta maumlaumlritteli myoumls yksityiskohtaisesti ne perustamisshy ja kaumlyttoumlkustannukset joihin valtionapua tulisi antaa403 Rahoitus olisi kuitenkin myoumls ohjausvaumlline sillauml valtionapu oli korshyvamerkittyauml ja kunnan tuli kaumlyttaumlauml saamansa valtion rahat kansanterveystyoumlhoumln

Terveysasioiden keskittaumlminen sosiaalishy ja terveysministerioumloumln vuonna 1968 tehosti lainvalmistelua Taumlllauml kertaa lainsaumlaumldaumlntoumltoimiin ryhdyttiin ripeaumlsti toimikunnan esitysten valmistumisen jaumllkeen Ministerioumlssauml laadittiin jo ennen vuoden 1970 loppua lakiluonnos perusterveydenhuollon toteuttamisesta Luonnoksen mukaan kunnan jaumlrjestaumlmauml sairaanhoito rajoittuisi yleislaumlaumlkaumlrin suorittamaan tutkimukseen ja haumlnen antamaansa tai valvomaansa hoitoon laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen sekauml ensiavun antamiseen kunnan alueella Taumlltauml osin lakiesitys poikkesi aiemmin tehdyistauml suunshynitelmista ja esityksistauml sillauml vuoden 1969 toimikunnan mietintouml olisi mahdollistanut kunnalle myoumls erikoislaumlaumlkaumlritasoisen hoidon antamisen Myoumls terveydenhuollon rahoitukseen ministeriouml esitti toisia perusteita kuin toimikunta niin ettauml luonnokshysessa alennettiin valtionapuasteikkoa 39ndash70 prosenttiin kansanterveystyoumln menoista Muutoksilla ministeriouml halusi yhdenmukaistaa valtionapukaumlytaumlntoumlauml ja helpottaa lain voimaanpanoa Muutetutkin suuret valtionapuprosentit kunnille kansanterveystyoumln kaumlynnistaumlmiseksi osoittavat ettauml valtiovalta oli muuttanut aiempaa suhtautumisshytaan avohoitoon ja halusi runsailla valtionavuilla tukea kuntia taumlssauml tyoumlssauml Taumlhaumln paradigman muutokseen ainakin osin vaikuttivat Pekka Kuusen kirjassaan esittaumlshymaumlt ajatukset sosiaalishy ja terveydenhuoltoon suunnattujen panostusten yhteydestauml tuottavuuden lisaumlaumlntymiseen ja taloudelliseen kasvuun Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml oli edennyt hitaasti ja epaumltasaisesti suomalaisten terveydentilan pysyessauml vuosikymshymenestauml toiseen heikkona Valtion taumlytyi jaumllleen kerran pakon edessauml aktivoitua Samoista syistauml valtio oli sodan jaumllkeen laumlhtenyt edistaumlmaumlaumln erikoissairaanhoitoa keskussairaalaverkkoa rakentamalla Valtio ei kuitenkaan avosairaanhoidon kehitshytaumlmisessauml laumlhtenyt johtamaan uudistuksia vaan tyytyi ohjaamaan kehitystauml kunnissa suunnitelmin ja valtionapuun liitetyin ehdoin

403 KM 1969A3


534 Ehdotuksia kansanterveyslaiksi

Alkuvuonna 1970 istunut hallitus ei vienyt lakiluonnosta vielauml eteenpaumlin vaan asia jaumli odottamaan uutta vaalien jaumllkeen muodostettavaa hallitusta joka kirjasikin kanshysanterveyslain edistaumlmisen ohjelmaansa404 Ensimmaumlisen kerran terveysasiat nousivat keskeiseksi poliittiseksi kysymykseksi vaalitaistelussa mikauml osoittaa terveysasioiden painoarvon nousseen 1960shyluvun kuluessa Kansanterveysjaumlrjestelmauml oli keskeinen puheenaihe vaalitilaisuuksissa Vaalien jaumllkeen vuonna 1971 sosialidemokraattinen puolue asetti hallitukseen menonsa ehdoksi sen ettauml kansanterveyslaki saumlaumldettaumlisiin ns ilmaisperiaatteen mukaan eli potilaiden tuli saada kansanterveyteen liittyvaumlt palvelut maksutta405 Sosialidemokraattien kanta vastasi tuolloin laajemminkin hyshyvaumlksyttyauml naumlkemystauml siitauml ettauml terveydenhuollon tuli olla jokaisen saatavilla tuloista ja varallisuudesta riippumatta ja siksi ei ollut ihme ettauml maksuttoman perusterveyshydenhuollon periaate tuli hyvaumlksytyksi hallituksen ohjelmaneuvotteluissa Hallitukshysen aloitettua tyoumlnsauml sosiaalishy ja terveysministeriouml asetti tyoumlryhmaumln selvittaumlmaumlaumln tarkemmin asiaa406 Tyoumlryhmaumln saatua tyoumlnsauml valmiiksi kansanterveysjaumlrjestelmauml eteni lopulliseen vaiheeseensa hallituksen antaessa 2381971 eduskunnalle esityksen kansanterveyslaiksi

Hallituksen esityksen407 perusteluissa todettiin muun muassa ettauml terveyspolitiikan paumlaumlpaino oli edellisen vuosikymmenen aikana ollut sairaaloiden rakentamisessa Kun keskussairaaloiden ohella oli rakennettu alueshy ja paikallissairaaloita ja myoumls laajennettu toiminnassa olevia laitoksia olivat mahdollisuudet saada sairaalahoitoa huomattavasti parantuneet Terveydenhuoltomenot olivat kuitenkin kasvaneet ja ohjaamalla valmistuvista laumlaumlkaumlreistauml entistauml suurempi osa avoterveydenhuollon tehshytaumlviin voitiin vaumlhaumlisemmin kokonaiskustannuksin kaumlyttaumlauml lisaumlaumlntyvauml henkiloumlkunta terveydenhuollon tehtaumlviin Kansanterveystyoumlllauml tarkoitettiin esityksessauml yksiloumloumln ja haumlnen elinympaumlristoumloumlnsauml kohdistuvaa terveydenhoitoa ja yksiloumln sairaanhoitoa sekauml siihen liittyvaumlauml toimintaa jonka tarkoituksena on vaumlestoumln terveydentilan yllaumlpitaumlmishynen ja edistaumlminen Paikallisen kansanterveystyoumln jaumlrjestaumlminen ehdotettiin annetshytavaksi kunnan tehtaumlvaumlksi Ideaalinen polkuriippuvuus kunnan vastuusta naumlkyikin selvaumlsti esityksessauml samoin kuin sitauml edeltaumlneissauml toimikuntien mietinnoumlissauml Muita vaihtoehtoja tai avauksia uudentyyppisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseksi Suomeen ei edes pohdittu komiteoissa tai hallituksen esitystauml kirjoitettaessa Terveydenhuolto katsottiin kunnan tehtaumlvaumlksi vaikka vuodesta 1869 laumlhtien jaumlrjestelmaumln toteuttamishy

404 Ahti Karjalaisen hallituksen ohjelmassa heinaumlkuulta 1970 oli ensimmaumlistauml kertaa hallitusohjelmassa konkreettisia tavoitteita terveydenhuollosta rdquoSaumlaumldetaumlaumln kansanterveyslaki Ryhdytaumlaumln toimenpiteisiin hammashuollon asteittaiseksi siirtaumlmiseksi sairausvakuutuksen piiriin Laumlaumlkaumlripulan poistamiseksi ryhdytaumlaumln todella vaikuttaviin toimenpiteisiin Nykyistauml halvemmalla ja tehokkaamman laumlaumlkehuollon toteuttamiseksi jatketaan laumlaumlkehuollon organisaatiouudistuksen valmisteluardquo

405 Sosialidemokraattien vaatimuksen taustalla oli paitsi Forssan ohjelma myoumls se tosiasia ettauml monissa Euroopan maissa muun muassa muissa Pohjoismaissa ja IsossashyBritanniassa terveydenhuolto oli jo tuolloin potilaalle ilmaista tai melkein ilmaista

406 KM 1971B4

407 HE 981971


sessa oli ollut paljon huomautettavaa Matkan varrella syntyneet instituutiot joista taumlrkeimpiauml olivat kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt ehdollistivat jo kehitystauml

Hallitus esitti ettauml laumlaumlkintoumlhallituksen tuli laatia valtakunnallinen suunnitelma kansanterveystyoumln jaumlrjestaumlmisestauml ja kuntien tuli tehdauml kansanterveystyoumln toiminshytasuunnitelma408 Suunnitelman sisaumllloumlstauml ei laissa ollut tarkempia saumlaumlnnoumlksiauml joten kuntien vapaus suunnitelman tekemiseen oli kaumlytaumlnnoumlssauml varsin suuri Tavallisesti siis esityksen mukaan kunta itsehallintonsa puitteissa edelleen paumlaumlttaumlauml asukkaidensa terveydenhuollon maumlaumlraumlstauml ja laadusta Sikaumlli keskitettyauml ohjausta ehdotettiin kuitenshykin vahvistettavaksi ettauml kunnan kansanterveystyoumln jaumlrjestysmuodosta tuli maumlaumlraumltauml ohjesaumlaumlnnoumlssauml joka oli alistettava laumlaumlkintoumlhallituksen vahvistettavaksi Paikallisena kansanterveystyoumltauml hoitavana viranomaisena tuli olla terveydenhoitolautakunta Kansanterveystyoumlssauml olevien viranhaltijoiden asema ja tehtaumlvaumlt ehdotettiin sisaumlllyshytettaumlvaumlksi kunnan ohjeshy ja johtosaumlaumlntoumlihin

Kunnan velvollisuus jaumlrjestaumlauml sairaanhoito asukkailleen rajattiin esityksessauml yleisshylaumlaumlkaumlrin suorittamaan tutkimukseen ja haumlnen antamaansa ja valvomaansa hoitoon sekauml laumlaumlkinnaumllliseen kuntouttamiseen ja ensiavun antamiseen kunnan alueella409

Esityksen mukaan terveyskeskuksen sairaansijat oli tarkoitettu pitkaumlaikaissairaiden hoidon tehostamiseksi vaikkakin osaa niistauml tultaisiin kaumlyttaumlmaumlaumln myoumls sellaisten lyhytaikaista sairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoitoon jotka soveltuvat yleislaumlaumlshykaumlrien hoidettavaksi410 Polikliininen hoito terveyskeskuksessa tuli esityksen mukaan korvata sairausvakuutuslain mukaan411 joten hallituksen esityksessauml oli sairausvashykuutuslakikin otettu huomioon Lisaumlksi kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvashykuutusrahoituksen yhteistoimintaa korosti se esityksen kohta jonka mukaan hallitus halusi ohjata sairausvakuutuskorvaukset suoraan terveyskeskuksille korjaamaan palvelusten tarjonnan alueellista epaumltasaisuutta Taumlmaumln vuoksi samanaikaisesti kanshysanterveystyoumlstauml annettavan lakiehdotuksen kanssa annettiin esitys laiksi sairausvashykuutuslain muuttamisesta joka mahdollisti sairausvakuutuskorvausten maksamisen myoumls terveyskeskusten antamista laumlaumlkaumlripalveluista Taumlllaista esitystauml ei ollut mukana asiaa valmistelleissa komiteanmietinnoumlissauml joten ajatuksen sairausvakuutusrahojen suuntaamisesta kunnan kansanterveystyoumlhoumln on taumlytynyt syntyauml vasta hallituksen

408 HE 981971 1ndash3

409 HE 981971 ehdotus 17 sectksi rdquoTerveyskeskuksen vastaava laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml siitauml jaumlrjestetaumlaumlnkouml potilaan sairaanhoito avosairaanhoitona kotisairaanhoito mukaan luettuna vai ottamalla potilas terveyskeskukseen sairaansijalle hoidettashyvaksi Niin ikaumlaumln haumln paumlaumlttaumlauml potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseenrdquo

410 HE 981971 ehdotus 16 sectksi rdquoTerveyskeskuksen sairaansijalle on ensisijaisesti otettava hoidettavaksi potilas jota saishyrauden laatu sekauml tutkimuksen hoidon ja laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen tarve tai toipilasaste huomioon ottaen voidaan siellauml tarkoituksenmukaisimmin hoitaa Kiireellisen laitoksessa jaumlrjestettaumlvaumln sairaanhoidon tarpeessa oleva henkilouml on aina otettava terveyskeskuksen sairaansijalle hoidettavaksi tai mikaumlli siellauml ei voida jaumlrjestaumlauml tarvittavaa tutkimusta tai hoitoa ohjattava tai toimitettava asianmukaiseen sairaanhoitolaitokseenrdquo

411 Taumlmauml oli yksi niistauml harvoista kohdista joissa esityksessauml (HE 981971) viitattiin sairausvakuutuslakiin Esitys tarkoitti sitauml ettauml laumlaumlkaumlrinpalkkiokorvaus sairausvakuutuksesta tuli maksaa terveyskeskuslaumlaumlkaumlrin antamasta hoidosta Syy korvaamiseen oli se ettauml kansanterveysjaumlrjestelmaumln tavoitteen mukaista hoidon maksuttomuutta ei voitu toteuttaa heti vaan vasta siirtymaumlajan jaumllkeen vuonna 1980 Siihen asti potilaalta perittiin maksuja joiden korvaamiseen sairashyusvakuutus siis osallistui


esityksen kirjoitusvaiheessa Hallitus siis halusi ettauml terveyskeskuksia rahoitettaishysiin myoumls sairausvakuutusvaroilla jolloin kaksi terveydenhuollon rahoituskanavaa laumlhentyi toisiaan Muilta osin sairausvakuutusjaumlrjestelmauml mainitaan lakiesityksessauml silmiinpistaumlvaumln harvoin siitauml huolimatta ettauml sairausvakuutus oli vuodesta 1967 laumlhshytien korvannut myoumls kunnanlaumlaumlkaumlreiden potilailtaan perimiauml palkkioita

Hallituksen esityksen mukaan kunnallisten yleislaumlaumlkaumlreiden tutkimusshy ja hoitotoishymenpiteistauml perityt palkkiot olivat suuria erikoislaumlaumlkaumlrijohtoisten sairaaloiden polishyklinikoilla perittaumlviin maksuihin verrattuna Hoitoon hakeutumisen nopeuttamiseksi (ja hallitusohjelman toteuttamiseksi) naumlmauml maksut esitettiin poistettavaksi mutta poistaminen ei voinut tapahtua kerralla vaan vaumlhitellen Esityksen mukaan maksut hidastivat erityisesti vaumlhaumlvaraisten potilaiden hoitoon hakeutumista mutta taumlssaumlkaumlaumln kohdin esityksessauml ei viitata sairausvakuutuslakiin ja sen mukaiseen laumlaumlkaumlrinpalkshykioiden korvaamiseen Taumlmauml osoittaa ettauml asiaa valmistelleet tahot edustivat muita tahoja kuin sairausvakuutusta ja sen vaikutuksia tuntevia piirejauml Poliittinen agenda edellytti maksutonta avohoitoa eli selvaumlauml poikkeamista aiemmin kuljetusta polusta jossa potilasmaksut olivat olleet suuret Taumlhaumln tavoitteeseen ei haluttu enaumlauml sovittaa sairausvakuutuksen osakorvausperiaatetta Hoito tuli saada kunnalta ilmaiseksi joten uudessa tilanteessa sairausvakuutuksen rooli oli vaikea hahmottaa Esitys ei sisaumlltaumlnyt pohdintaa sairausvakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln yhteistyoumlstauml terveydenhuollon kokonaisuudessa

Maksuttomaan hoitoon katsottiin voitavan siirtyauml vain kymmenen vuoden siirtymaumlshyajalla eli vuoden 1980 alusta lukien Siihen saakka myoumls sairausvakuutus osallistuisi kuntien jaumlrjestaumlmaumln kansanterveystyoumln kustannuksiin Sairausvakuutukselle siirtyshyvien kustannusten maumlaumlrauml tulisi esityksen mukaan riippumaan maksujen alennusten maumlaumlraumlstauml ja toiminnan kasvusta412 Kansanterveyslaki tuli muutoinkin voimaan asteittain sillauml laumlaumlkaumlrishy ja hammaslaumlaumlkaumlripulan vuoksi toimintaa ei saatu heti alkuun toteutetuksi lain edellyttaumlmaumlssauml koko laajuudessa Toimintaa katsottiin voitavan laashyjentaa vain sitauml mukaan kuin sanotunlainen tyoumlvoima lisaumlaumlntyi Kymmenen vuoden siirtymaumlaika vastasi Suomen terveydenhuollossa omaksuttua tapaa kiirehtiauml hitaasti Puutteet todettiin mutta korjaustoimiin ryhdyttiin kustannustietoisesti ja ongelmien laajuus ja vakavuus huomioon ottaen huomiota heraumlttaumlvaumln hitaasti Aiemmin kesshykussairaalaverkoston rakentaminen oli kestaumlnyt 25 vuotta

Valtionapua kansanterveystoimintaan maksettiin runsaasti kuitenkin eraumlin rajoishytuksin Terveyskeskusten vastaanotolla potilailta perittaumlvaumlt maksut tuli vaumlhentaumlauml terveyskeskuksen kaumlyttoumlkustannuksista ennen valtionavun maumlaumlraumlaumlmistauml samoin poshytilasmaksujen sijaan kunnalle tulleet sairausvakuutuskorvaukset413 Menettely vastasi

412 Maksuttomuus toteutettiin esityksen (HE 981971) 21 sectssauml rdquoEdellauml 14 sectssauml tarkoitetut kunnan velvollisuuteen kuushyluvat terveydenhoitopalvelukset ovat niiden kaumlyttaumljille maksuttomia kuitenkin niin ettauml asetuksella voidaan maumlaumlraumltauml potilaalta perittaumlvauml korvaus sairaankuljetuksesta hoitoon kaumlytetyistauml aineista ja terveyskeskuksen toimesta annetuista apuvaumllineistauml sekauml potilaan yllaumlpidosta terveyskeskuksessardquo

413 HE 981971 27 sect 2 mom rdquoValtionavun perusteena olevia kaumlyttoumlkustannuksia laskettaessa vaumlhennetaumlaumln kokonaiskusshytannuksista potilaalta terveyskeskuksen vastaanotolla perittaumlvauml tutkimusshy ja hoitomaksu kuin myoumls se osa naumlistauml joka


aiempaa jaumlrjestelmaumlauml jonka mukaan kunnanlaumlaumlkaumlrin suorittamista tutkimuksesta ja hoidosta potilaalta perittaumlviauml toimenpidepalkkioita ei pidetty sellaisina kunnan terveydenhoitomenoina joihin maksettiin valtionapua Uutta oli se ettauml kunta sai itsekin sairausvakuutuskorvauksia laumlaumlkaumlrinpalveluja antaessaan Aiemmin sairausvashykuutuskorvausta kunnanlaumlaumlkaumlrille maksetusta palkkiosta oli maksettu vain potilaille

Hallituksen esitys annettiin eduskunnan talousvaliokunnalle valmisteltavaksi Mieshytinnoumlssaumlaumln414 valiokunta totesi ettauml hallitus oli perusteellisen yli kymmenen vuotta kestaumlneen valmisteluajan jaumllkeen antanut esityksen kansanterveystyoumltauml koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta Hallituksen esityksen tarkoitus oli luoda sekauml halshylinnolliset ettauml taloudelliset edellytykset kunnallisen perushoitojaumlrjestelmaumln kehitshytaumlmiselle ja siirtaumlauml terveydenhuoltopolitiikan painopistettauml avohoidon ja ehkaumlisevaumln terveydenhoidon suuntaan Painopisteen muutos toteutettiin lisaumlaumlmaumlllauml valtion tukea kansanterveystyoumlhoumln maumlaumlraumlaumlmaumlllauml sairausvakuutuksen varoja kunnallisten tershyveyskeskusten kaumlyttoumloumln ja muuttamalla kansanterveyspalvelut asteittain kansalaisille maksuttomiksi Kunnalliseen terveydenhoitoon kuuluvat toiminnot sekauml ehkaumlisevauml terveydenhoitotyouml jaumlrjestettiin keskitetysti valtakunnallisen yleissuunnitelman puitshyteissa terveyskeskusten toimesta Terveyskeskus ei ollut erillinen laitos tai rakennus vaan hallinnollinen toimintayksikkouml joka vastasi paikallisten terveyspalvelujen tarshypeeseen Sen perusti yksi kunta tai useammat kunnat yhdessauml Terveyskeskuksia oli suunniteltu perustettavaksi noin 300

Terveysvaliokunnan mukaan terveyskeskuksissa tarvittavista vastaanottotiloista ja sairaansijoista oli huomattavin osa jo olemassa Yleislaumlaumlkaumlrijohtoinen paikallissairaashylalaitos oli kaumlytaumlnnoumlllisesti katsoen kokonaan suunniteltu siirrettaumlvaumlksi terveyskesshykuksiin Samoin paumlaumlosa terveyskeskuksiin tulevasta henkiloumlkunnasta oli jo kuntien palveluksessa Kansanterveystyoumln sisaumllloumlstauml lakiehdotus sitauml vastoin maumlaumlraumlsi vain perussuuntaviivat Lakiehdotus oli luonteeltaan puitelaki jonka mukaan kansantershyveystyoumln yksityiskohtainen sisaumlltouml samoin kuin perustettavien terveyskeskusten henshykiloumlkuntarakenne tuli maumlaumlraumlytymaumlaumln valtioneuvoston vahvistamien suunnitelmien asetusten ohjeshy ja johtosaumlaumlntoumljen sekauml kansanterveystyoumlhoumln osoitettujen maumlaumlraumlrahoshyjen mukaan Valiokunta kannatti lakiesityksen hyvaumlksymistauml joskin ehdotti siihen joitakin muutoksia Valiokunta mm esitti lakiesityksen nimeksi kansanterveyslakia jonka muutoksen eduskunta hyvaumlksyi415

Merkittaumlvaumlauml talousvaliokunnan mietinnoumlssauml on se ettauml terveyskeskusten joustava muoto hyvaumlksyttiin huomautuksitta Myoumls kustannusnaumlkoumlkohdat olivat selvaumlsti esillauml koska huomautuksia ei aiheuttanut se hallituksen esityksen kohta jonka mukaan terveyskeskusten henkiloumlstoumlrakenne ja koko paikallisen kansanterveystyoumln sisaumlltouml maumlaumlraumlytyi viime kaumldessauml kunnan paumlaumlttaumljien tarkoitukseen myoumlntaumlmaumlstauml maumlaumlraumlrahasshy

sairausvakuutuslain nojalla on terveyskeskukselle korvatturdquo

414 TaVM 11971

415 TaVM 11971 3 ja 8


ta kunnan talousarviossa Vaikka valtionosuudet tuli kaumlyttaumlauml kansanterveystyoumlhoumln maumlaumlraumlytyi terveyskeskusten toiminta kuitenkin pitkaumllti kunnanvaltuuston tahdosta ja kunnan taloudellisesta tilanteesta Valiokunta ei edes sivulauseessa kiinnittaumlnyt huomiota siihen hoidon tason kirjavuuteen eri kunnissa joka taumlstauml paikallisesta paumlaumltoumlksenteosta vaumlistaumlmaumlttauml tulisi seuraamaan Oletettavasti valiokunta piti riittaumlshyvaumlnauml yhtenaumlisyyden kannalta sitauml ettauml kuntien kansanterveyssuunnitelmien tuli olla sopusoinnussa laumlaumlkintoumlhallituksen laatiman valtakunnallisen suunnitelman kanssa Hyvin tyypillistauml Suomen terveydenhuoltoa koskevalle keskustelulle on myoumls se ettauml valiokunta ei viitannut lainkaan kuntalaisen eli potilaan asemaan tai siihen miten hoidon laatu uudessa jaumlrjestelmaumlssauml keskitetysti kontrolloidaan Polkuriippuvaisesti naumlmauml asiat on katsottu kuuluvan kunnallisen itsehallinnon piiriin Suomen terveyshydenhuoltojaumlrjestelmaumlssauml

Talousvaliokunnan mietintoumloumln liitetyssauml sosiaalivaliokunnan lausunnossa416 kiinshynitettiin huomiota kansanterveystyoumln palvelujen maksuttomuuteen Valiokunnan kaumlsityksen mukaan maksuttomuutta oli sosiaalipoliittiselta ja terveyspoliittiselta kannalta pidettaumlvauml oikeana ratkaisuna sillauml taloudelliset seikat eivaumlt saisi rajoittaa terveyspalvelusten kaumlyttoumlauml Sairastavuuden ja laumlaumlkintaumlpalvelujen kaumlyttoumlauml koskevat tutkimukset olivat toistuvasti osoittaneet ettauml sairastavuus ja koumlyhyys liittyivaumlt yhshyteen sekauml alueellisesti ettauml vaumlestoumlryhmittaumlin Pieniin tuloihin liittyi yleensauml runsas sairastavuus mutta keskimaumlaumlraumlauml vaumlhaumlisempi palvelusten kaumlyttouml Valiokunta totesi ettauml sairausvakuutus oli vaikuttanut suotuisasti ja lisaumlnnyt jossakin maumlaumlrin eniten sairastavien pienituloisten laumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntiauml Edelleen voitiin kuitenkin sanoa ettauml varojen puute rajoitti palvelujen kaumlyttoumlauml nimenomaan silloin kun sairaus alkoi pitshykittyauml Oli luonnollista ettauml taumllloumlin myoumls sairauden aiheuttama taloudellinen rasitus oli sairausvakuutuksesta huolimatta perheille erityisen suuri

Eduskunnan valtiovarainvaliokunta kiinnitti luonnollisesti lausunnossaan417 huoshymiota lain aiheuttamiin kustannuksiin Kansanterveystyoumlstauml annettava laki tuli aiheuttamaan huomattavaa lisaumlrasitusta niin valtion kuin kuntienkin taloudelle Valiokunnan kaumlsityksen mukaan taumlmauml lisaumlrasitus ei kuitenkaan ollut ensisijainen este lain voimaansaattamiselle jopa ennen esitettyauml ajankohtaa eli vuoden 1979 loppua Valtiovarainvaliokunta piti taumlrkeaumlnauml sitauml ettauml valtakunnallinen suunnitelma kanshysanterveystyoumln jaumlrjestaumlmisestauml laadittiin ottaen huomioon tehokkuus tarkoituksenshymukaisuus ja taloudellisuus Juuri tehokkaan suunnittelutoiminnan avulla oli mahshydollista vaumllttaumlauml virheinvestoinnit kansanterveystyoumlstauml annettavaa lakia kaumlytaumlntoumloumln sovellettaessa Huomattavaa lisaumlrasitusta kuntien ja valtion taloudelle ei taumlllauml kertaa pidetty esteenauml uudistuksen toteuttamiselle jopa lyhyemmaumlssauml kuin esitetyssauml ajassa

Valtiovarainvaliokunnan lausuma osoittaa ettauml ajatuksellinen paradigma pelkaumlstaumlaumln julkisen sektorin kustannusten ratkaisevasta merkityksestauml terveydenhuollon uudisshytuksissa oli siis muuttunut Huomiota kiinnitettiin myoumls siihen saivatko suomalaiset

416 SoVL 31971

417 VaVL 41971


terveydenhuoltoa vai eivaumlt Aiemmin keskeisenauml huomion kohteena olivat uudistusshyten aiheuttamat kustannukset joten terveydenhuollon arvostus oli lisaumlaumlntynyt jopa valtiovarainvaliokunnassa Huomiota kiinnitettiin myoumls siihen miten kunnat toshyteuttavat terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuutensa Naumlin ollen kansanterveyslain saumlaumltaumlmistauml voidaan pitaumlauml suurena kaumlaumlnteenauml siihen asti laumlhes pelkaumlstaumlaumln kustannuksia ja niukkuutta korostavassa ajattelussa Suureen kaumlaumlnteeseen liittyy erityisesti valtion muuttunut suhtautuminen avohuollon kehittaumlmiseen sekauml valtion valmius panostaa kehitykseen huomattavan avokaumltisesti valtion varoja kun aiemmin kunnanlaumlaumlkaumlrishyjaumlrjestelmaumln saamat valtion tuet olivat huomattavan paljon niukemmat Aiemmin paumlaumlhuomio terveydenhuollossa oli pitkaumllti ollut siinauml ettauml terveydenhuollon kusshytannukset saumlilyivaumlt kohtuullisina Myoumls valtiovarainvaliokunnan lausunnossa taumlmauml Suomen terveydenhuollon kestoarvo on selvaumlsti naumlkyvissauml koska valiokunta edellytti kansanterveystyoumln valtakunnalliselta suunnitelmalta tehokkuutta tarkoituksenmushykaisuutta ja taloudellisuutta

Kansanterveysjaumlrjestelmaumln hajanaiseen jaumlrjestaumlmistapaan kiinnitettiin huomiota esityksen eduskuntakeskustelussa Edustajat totesivat muun muassa ettauml kansantershyveyslakia oli suunniteltu 11 vuotta ja kaikki olivat vaatineet avohoitoa Kansantershyveyslain paumlaumltavoitteena pidettiin painopisteen siirtaumlmistauml sairaalakeskeisestauml hoidosta sairauksia ehkaumlisevaumlaumln hoitoon ja avohoitoon Kansanterveyslaki todettiin kuitenkin vain puitelaiksi jonka perusteella kansanterveystyoumln sisaumlltouml luodaan kansanterveysshytyoumln valtakunnallisessa suunnitelmassa ja kuntien toimintasuunnitelmissa Edustajat epaumlilivaumlt antoiko esitetty puitelaki riittaumlvaumlsti aineksia asetettujen tavoitteiden saashyvuttamiselle Suomalaiset olivat 1970shyluvulla Euroopan sairain kansa ja palvelujen saajat maan eri osissa olivat eriarvoisessa asemassa Erot olivat merkittaumlviauml erityisesti kehitysalueiden ja ruuhkakuntien vaumllillauml vaikka asuinpaikka ja varallisuustaso eishyvaumlt saaneet olla este peruspalvelusten saamiselle Laumlaumlkaumlripulan vuoksi maaseudun terveyskeskusten pelaumlttiin jaumlaumlvaumln ilman laumlaumlkaumlreitauml erityisesti hammaslaumlaumlkaumlreistauml oli pulaa Positiivisena laissa pidettiin sitauml ettauml valtakunnallinen suunnittelu oli pakolshylista viiden vuoden jaksoissa joten suunnitelman puitteissa voitiin edetauml tavoitteiden mukaisesti Uuden lain suhde sairausvakuutuslakiin tuli keskustelussa esiin vain ohimennen418 Sen sijaan mm edustaja Osmo Kaipainen (sd) korosti lain tuomaa uutta maksujaumlrjestelmaumlauml ja totesi ettauml periaatteessa laki toteuttaa ilmaisen kunnallishysen avosairaanhoidon tosin vasta siirtymaumlkauden jaumllkeen419

418 Ks edustajien Lankinen (kesk) Tiekso (SKDL) Ruokola (kesk) Karppi (kok) Kaipainen (sd) ja Linna (kesk) pushyheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 30 paumlivaumlnauml marraskuuta 1971 (Valtiopaumlivaumlt 1971 poumlytaumlkirjat II)

419 Lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 3121971 Kaipainen totesi muun muassa ettauml rdquoSe minkauml tavallinen kansalainen tulee huomaamaan huhtikuun alussa on maksujaumlrjestelmaumln muuttuminen kunnallisessa avosairaanhoidossa Potilaan joka tarvitsee kunnanlaumlaumlkaumlrin apua taikka kunnan laboratorion roumlntgenlaitoksen ja kuntoutuslaitoksen apua tutkimuksia ja hoitoa ei enaumlauml tarvitse varata hoitoon mennessaumlaumln suurta setelitukkoa niin kuin taumlllauml hetkellauml on asianlaita Potilas tulee tietaumlmaumlaumln kansanterveyslain voimaan tultua tarkoin mitauml haumln joutuu maksamaan hakiessaan kunnallisia avosaishyraanhoitopalveluksia Haumln tulee tietaumlmaumlaumln ettauml maksu on esim laumlaumlkaumlrin luona kaumlynnistauml 4 mk ensimmaumliseltauml kerralta ja 2 mk myoumlhemmiltauml kerroilta niin kuin on kaavailtu ja niin kuin valiokunnalle esim laumlaumlkintoumlhallituksen taholta ilmoitettiin suunniteltavan Potilaalta saumlaumlstyy myoumls matka sairausvakuutustoimistoon sen takia ettauml sairausvakuutusshykorvaus suoritetaan suoraan kunnan terveyskeskukselle Sairausvakuutushan tulee vastaamaan kokonaisuudessaan niistauml kustannuksista joita potilaalta ei sairaanhoitopalveluksista peritauml Muitten kustannusten osaltahan valtio ja


Merkittaumlvaumlauml eduskuntakeskustelussa oli kansanedustajien yksituumaisuus puolueesta riippumatta Kansanterveyslaki ei aiheuttanut jyrkkaumlauml vastustusta sen enempaumlauml poliitshytisesti oikealla kuin vasemmallakaan vaan kaikki puolueet ilmoittivat kannattavansa lakia420 Julkisen terveydenhuollon kehittaumlminen oli 1970shyluvun alussa selvaumlstikin poliittisesti suosittu aihe jota yksikaumlaumln puolue ei halunnut vastustaa Lain puitelashykiluonnetta tosin kritisoitiin Monet edustajat olivat sitauml mieltauml ettauml laissa tulisi olla yksityiskohtaisempia saumlaumlnnoumlksiauml mutta lakiin sisaumlltyvien kunnallisten suunnitelmien toivottiin kuitenkin korjaavan puutteet Eduskunta antoi vastauksen hallituksen esishytykseen 711972 Vastauksessaan eduskunta edellytti ettauml hallitus pyrkii toteuttamaan lain tarkoittaman maksuttoman avosairaanhoidon vuoden 1976 loppuun mennessauml421

Taumlmauml eduskunnan ponsi ei kuitenkaan toteutunut vaan palvelujen maksuttomuus alkoi alkuperaumlisen suunnitelman mukaan vasta vuonna 1980

Poliittiset puolueet kannattivat siis varsin yksimielisesti kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja suhtautuminen oli myoumlnteisempaumlauml kuin sairausvakuutusta toteutettaessa Sairausshyvakuutusjaumlrjestelmauml tuli Suomeen vasta monien ristiriitojen ja epaumlonnistumisien jaumllkeen Kansanterveysjaumlrjestelmaumln suurempi kannatus selittyy sillauml ettauml jaumlrjestelmauml polkuriippuvuuden naumlkoumlkulmasta oli varsin luonteva jatko vuonna 1869 alkaneelle polulle itse asiassa vain yksi kehitysvaihe taumlssauml polussa Kunnalle annettiin kanshysanterveyslaissa suuri vapaus toteuttaa kansanterveysjaumlrjestelmauml omien paumlaumltoumlstensauml pohjalta eikauml edes terveyskeskuksen maumlaumlritelmaumlauml annettu keskitetysti vaan kunshytien terveyskeskukset saattoivat muodoltaan poiketa hyvinkin paljon toisistaan Kansanterveysjaumlrjestelmaumln toimeenpano oli hyvin pirstaleista joskin valtakunnalshyliset suunnitelmat ja niiden kanssa sopusoinnussa olevat kunnalliset suunnitelmat jossain maumlaumlrin rajoittivat kuntien muuten laumlhes rajatonta mahdollisuutta toteuttaa kansanterveysjaumlrjestelmauml haluamallaan tavalla Merkille pantavaa on erityisesti se ettauml palvelujen maumlaumlraumlstauml ja laadusta sekauml kuntalaisten oikeuksista saada palveluja ei kansanterveyslaissa joka eduskuntakaumlsittelyssauml todettiinkin vain puitelaiksi sanottu mitaumlaumln

Kansanterveyslaista tulee esiin kaksi selvaumlauml arvoa joista toinen on kunnallisen itshysehallinnon erittaumlin vahva korostaminen ja toinen kunnan asukkaan tietynlainen oikeudettomuus suhteessa kunnan paumlaumlttaumljiin Kuntalaisen mahdollisuudet vaikuttaa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseen supistui neljaumln vuoden vaumllein jaumlrjestettaumlviin vaaleishyhin Muutoin haumlnen oli tyydyttaumlvauml kunnan tekemiin paumlaumltoumlksiin ja siihen terveydenshyhuoltoon jonka kunta haumlnelle osoitti Hoitopaikan tai hoitavan laumlaumlkaumlrin valitsemista ei jaumlrjestelmauml tuntenut ei myoumlskaumlaumln mahdollisuutta saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota

kunnat jakavat ne keskenaumlaumln siten ettauml valtionapu porrastuu kunnan taloudellisen kantokyvyn mukaanrdquo

420 1960shyluvun ja 1970shyluvun alun ohjelmissaan puolueet olivat yleisesti asettaneet tavoitteekseen avoterveydenhuollon kehittaumlmisen Esimerkiksi kokoomus piti vuonna 1970 hyvaumlksymaumlssaumlaumln terveyspoliittisessa ohjelmassa kiireellisimshypaumlnauml rdquosellaisen terveysasemajaumlrjestelmaumln luomista perhelaumlaumlkaumlreineen joka tarjoaa kullekin yksiloumllle sekauml avohoidon tukikohdan ettauml laitoshoidon laumlhtoumlkohdanrdquo Myoumls keskustapuolue oli vuoden 1968 kunnallisohjelmassaan vaatinut maaseudun terveydenhuollon kehittaumlmistauml Sairaanhoitopalveluja oli lisaumlttaumlvauml ja tehostettava

421 EV 1971


jos potilas ei ollut tyytyvaumlinen laumlaumlkaumlrin hoitopaumlaumltoumlkseen tai diagnoosiin Jaumlrjestelmauml perustui hoidon antamiseen ylhaumlaumlltauml alaspaumlin eikauml potilaan asemaan tai oikeuksiin kiinnitetty huomiota

Keskeistauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlssauml on kunnan paumlaumlttaumljaumln toimintavapaus ja harkinshyta siitauml tarvitsivatko kunnan asukkaat terveydenhuoltoa ja kuinka paljon Asukkaalla on mahdollisuus valittaa kunnan paumlaumltoumlksistauml kansanterveyteen liittyvissauml asioissa vain silloin kun kunnan paumlaumlttaumljaumlt eivaumlt tee paumlaumltoumlksiauml lain muotomaumlaumlraumlyksiauml noushydattaen Puitelainsaumlaumldaumlntouml antaa vain viitteitauml ja konkreettisesta terveydenhuollon sisaumllloumlstauml paumlaumltetaumlaumln kunnassa Hajanaiselle toimeenpanolle tyypillisesti valtio ei juuri puuttunut siihen miten kukin kunta kansanterveysjaumlrjestelmaumlnsauml toteutti Ainoat rashyjoitukset sisaumlltyivaumlt valtakunnalliseen suunnitelmaan ja siihen ettauml kansanterveyteen suunnatut valtionavut olivat korvamerkittyjauml

Kansanterveysjaumlrjestelmaumln toteutuksessa tuli esiin virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeinen rooli terveydenhuollon uudistuksissa Heclon havainnot naumlyttaumlvaumlt paumltevaumln myoumls taumlhaumln muutokseen Vaikka puolueet olisivat yksimielisiauml uudistusten tarpeesta paumlaumlttaumlvaumlt valmisteluun osallistuvat virkamiehet ja asiantuntijat uudistusten vauhdin Kansanterveysjaumlrjestelmaumln valmisteluun kului peraumlti 12 vuotta Kun laki viimein saatiin voimaan kului sen jaumllkeen lain toimeenpanoon vielauml laumlhes kymmenen vuotta Tilastot kuitenkin osoittivat jo 1960shyluvun alussa ettauml suomalaiset olivat Euroopan sairain kansa Prioriteetti uudistuksessa asetettiin selvaumlsti kustannusten kohtuullisuushydelle Vasta toissijaisesti oltiin huolestuneita siitauml ettauml pitkaumln valmisteluajan aikana moni suomalainen saattoi kuolla hoidon puutteeseen Epaumlkohdat olivat tiedossa mutta valmistelutyouml eteni hitaasti

Sairausvakuutuksen laumlhtoumlkohdat olivat toiset kuin kansanterveysjaumlrjestelmaumlssauml Saishyrausvakuutus antaa oikeuden valita hoitopaikkansa sekauml laumlaumlkaumlrinsauml ja saada korvausta hoidon kustannuksista Vakuutetulla oli myoumls oikeus valittaa muutoksenhakuelishymeen jos haumln ei saanut riittaumlvaumlauml korvausta maksamastaan hoidosta tai sairausvakuushytuslakia ei muutoin haumlnen kohdallaan noudatettu Taumlllainen kansalaisen oikeus saada terveyspalveluja valitsemastaan hoitopaikasta tai laumlaumlkaumlriltauml oli vierasta Suomessa ennen sairausvakuutuslakia ja periaate jaumli vieraaksi myoumls kansanterveysjaumlrjestelshymaumllle Sairausvakuutus on keskitettyauml yksiloumllle oikeuksia antavaa terveydenhuollon toimeenpanoa kun taas kansanterveysjaumlrjestelmauml laumlhtee kunnan oikeuksista paumlaumlttaumlauml asukkaansa terveydenhuollon maumlaumlraumlstauml ja laadusta Ristiriita oli jo laumlhtoumlkohdiltaan niin suuri ettauml kahden jaumlrjestelmaumln rinnakkaiselon voitiin ennakoida olevan vaikeaa

535 Kansanterveyslain toimeenpano ja terveydenhuollon kehitys 1970- ja 1980-luvuilla

Kansanterveyslain siirtymaumlaika ja toimeenpano kestivaumlt koko 1970shyluvun Terveysshykeskusten rakentaminen aloitettiin PohjoisshySuomesta ja vaumlhitellen 1970shyluvun edeshytessauml terveyskeskusten rakentaminen siirtyi kohti etelaumlauml sitauml mukaa kuin valtio saattoi


myoumlntaumlauml kunnille valtionosuuksia toiminnan aloittamiseen422 Myoumls terveyskeskusshypalvelujen maksuttomuus toteutui asteittain niin ettauml 1980shyluvun alussa maksutshytomuus oli voimassa taumlydellisenauml ja maksujen periminen terveyskeskuspalveluista lopetettiin koko maassa Vuonna 1983 loppui myoumls terveyskeskusten laumlaumlkaumlripalvelujen korvaaminen sairausvakuutusrahastosta kunnille Siitauml laumlhtien palvelut annettiin terveyskeskuksesta yleensauml ilmaiseksi

Kansanterveyslain toimeenpano perustui paumlaumlosin valtakunnallisten ja kuntakohtaisten suunnitelmien varaan423 Lain oltua neljauml vuotta voimassa (vuonna 1976) perushoitoshyjaumlrjestelmaumln hallinnolliset uudelleenjaumlrjestelyt oli saatu valmiiksi Oma terveyskeskus oli tuolloin 93 kunnassa ja kuntainliittoja terveyskeskusten yllaumlpitaumlmiseksi oli muoshydostettu 108 Myoumls laumlaumlkaumlrien maumlaumlrauml oli nopeasti lisaumlaumlntynyt Perusterveydenhuollossa oli vuoden 1972 alussa alle 1 000 laumlaumlkaumlriauml mutta vuoden 1976 lopussa jo noin 2 600 laumlaumlkaumlriauml tyoumlskenteli perusterveydenhuollon hyvaumlksi424 Vuonna 1976 kehitysalueisiin luettavat laumlaumlnit olivat peruspalvelujen toteuttamisessa laumlhes kaikilla mittareilla mitaten jo paremmassa asemassa kuin etelaumliset laumlaumlnit Ennen 1970shylukua runsaan sairastashyvuuden alueille avohoitopalveluja oli ollut vaumlhaumln tarjolla joten kansanterveyslaki toi suuren kaumlaumlnteen kehitykseen ja huomattavan lisaumlyksen palvelutarjontaan425 Lain toimeenpanon myoumltauml terveydenhuollon tarjonnan painopiste avopalveluissa siirtyi julkiselle puolelle Aiemmin julkinen ja yksityinen olivat toimineet rinnakkain ja toisiaan taumlydentaumlen Painopisteen muutos naumlkyi ennen kaikkea siinauml ettauml yksityisten laumlaumlkaumlripalveluiden kaumlytoumlssauml tapahtui kansanterveyslain voimaan tulon jaumllkeen noin miljoonan kaumlyttaumljaumln jyrkkauml lasku (kuvio 8) Taumlmaumln jaumllkeen yksityisten palvelujen kaumlyttouml tasaantui noin 15 miljoonaan kaumlyttaumljaumlaumln vuodessa Terveyskeskuspalvelut ja yksityiset palvelut alkoivat kulkea rinnakkain omaa polkuaan eikauml terveyskeskustoishyminta enaumlauml 1970shyluvun laskun jaumllkeen naumlytauml vaikuttaneen kovin paljon yksityisissauml laumlaumlkaumlripalveluissa kaumlyntien maumlaumlraumlaumln426 Tutkimukseen ja hoitoon terveyskeskusten toiminnan alkaminen ei vaikuttanut niin jyrkaumlsti kuin laumlaumlkaumlripalveluihin Kaumlyntimaumlaumlshyraumlt laskivat mikauml sittemmin tasaantui ja myoumlhemmin kaumlyntien maumlaumlrauml on vaihdellut

422 Paumlaumlministeri Sorsan I hallituksen (syyskuu 1972ndashkesaumlkuu 1975) ohjelmaan kansanterveysjaumlrjestelmaumln seuranta oli kirjattu seuraavasti rdquoHallitus seuraa tiiviisti kansanterveyslain toimeenpanoa ja huolehtii siitauml ettauml terveyskeskusten kehittaumlmisedellytykset turvataan varaamalla riittaumlvaumlt maumlaumlraumlrahat kansanterveystyoumln perustamisshy ja toimintakustanshynuksiin Annetaan eduskunnalle esitys sairaanhoitolaiksi Toteutetaan laumlaumlkehuollon kokonaisuudistus Selvitetaumlaumln sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln etuuksien lisaumlaumlmismahdollisuudetrdquo

423 Pekka Kuusi toimi vuonna 1972 sosiaalishy ja terveysministerinauml Haumln luonnehti kansanterveyslain merkitystauml mm seuraavasti rdquoKansanterveyslaki pyrkii muuttamaan terveydenhuollon painopisteen sijaintia Terveyspalveluja pyritaumlaumln sekauml maumlaumlraumlllisesti ettauml laadullisesti kehittaumlmaumlaumln Sairausvakuutus on jonkun verran lisaumlnnyt terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml mutta lisaumlys on ollut odotettua vaumlhaumlisempirdquo (Terveydenhuollon neuvottelupaumlivaumlt 1971)

424 Lain voimaantulo merkitsi myoumls kaupunginlaumlaumlkaumlrishyinstituution loppumista Heidaumln tilalleen tulivat terveyskeskuslaumlaumlshykaumlrit Samoin kaupunginsairaalat muuttuivat terveyskeskussairaaloiksi (Rasila 1984 457)

425 Haatanen ja Suonoja 1992 531

426 Ks kansanterveyslain toteutumisesta Tiitta 2009 380ndash387 Tiitan lopputoteamus (387) on ettauml rdquouudistuksen ansiosta suomalaisten terveydentila alkoi kohentua ja elinajan odotteen suhteen mitattuna Suomi ohitti useita Euroopan maita Taumlmauml johtui ennen kaikkea siitauml ettauml sydaumlnshy ja verisuonikuolleisuus pieneni erityisesti tyoumlikaumlisten joukossa Aluepoliittisesti saavutettiin menestystauml kun kansanterveystyouml laumlhti parhaiten kaumlyntiin terveydenhuollon kannalta ongelmallisimmalla alueella Itaumlshy ja PohjoisshySuomessa joissa kuolleisuus oli ollut suurintardquo

153

00

05

10

15

20

25

30

Laumlaumlkaumlrinpalkkio Hammashoito Tutkimus ja hoito


Kuvio 8 Laumlaumlkaumlrinpalkkiosta hammashoidosta sekauml tutkimuksesta ja hoidosta korvausten saaneiden maumlaumlraumlt971

11971ndash2005

1973

1975

1977

Milj hloumlauml 1

799

9811

1983

1985

1987

189

9991

119

9319

9519

9719

9920

0120

0320

05Laumlhde Kela

Suomessa huomattava osa avohoidosta jaumli edelleen kansanterveysjaumlrjestelmaumln rinnalle sairausvakuutuksen korvaaman yksityisen terveydenhuollon piiriin Kansanterveysshyjaumlrjestelmauml ei siten ollut sellainen kokonaisvaltainen uudistus joka olisi siirtaumlnyt avohoidon kokonaan tai edes valtaosin julkiseksi palveluksi Terveyskeskuksista huolimatta kansalaiset kaumlyttivaumlt edelleen myoumls yksityisiauml palveluja Suomeen syntyi naumlin eraumlaumlnlainen sekajaumlrjestelmauml jossa sekauml julkisilla ettauml yksityisillauml palveluilla on merkittaumlvauml rooli Kansanterveysjaumlrjestelmaumln keskeisin tavoite oli lisaumltauml palveluja etenshykin sinne missauml aiemmin oli todettu olleen eniten puutteita Jaumlrjestelmauml ei kuitenkaan pyrkinyt siihen ettauml Suomessa olisi vain yksi avohuollon palvelujaumlrjestelmauml

1980shyluvulle tultaessa terveydenhuollon rakenteen suuret uudistukset oli saatu suurin piirtein valmiiksi ja perusrakenteet kuntoon Keskussairaalaverkosto oli rakennettu terveyskeskusjaumlrjestelmauml oli tullut voimaan koko maassa jaumlljempaumlnauml selostettava tyoumlterveyshuolto oli lakisaumlaumlteistetty ja sairausvakuutuksella oli roolinsa vakuutettushyjen sairaudesta aiheutuneiden kustannusten korvaajana Oliko Suomen terveydenshyhuolto niin aukottomasti valmis ettauml tulevaisuudessa tarvittiin vain yllaumlpitotoimia eikauml kehitystyouml ollut enaumlauml tarpeen Tarkasteltaessa puolueiden ohjelmia ja tavoitteita 1980shyluvulla voi havaita tietynlaisen kiinnostuksen vaumlhenemisen Puolueet laativat edelleen terveyspoliittisia tavoitteita mutta vaatimukset olivat yleisluontoisia ja anshytoivat virkamiehille ja asiantuntijoille paljon mahdollisuuksia valmistella erilaisia vaihtoehtoja Suuria laadullisia uudistuksia ei enaumlauml tavoiteltu edellisen vuosikymmeshynen tapaan vaan keskityttiin enemmaumlnkin pieniin edistysaskeliin ja korjauksiin427

427 Kokoomus vaati ohjelmapaperissaan vuodelta 1979 Kansallisen kokoomuksen tavoitteet 1980-luvun politiikassa muun muassa ettauml rdquokansanterveyslain mukaista toimintaa on kehitettaumlvauml voimakkaasti ehkaumlisevaumln terveydenhuollon ja terveelshylisten elaumlmaumlntapojen edistaumlmisen alueellerdquo Keskustapuolue vaati samana vuonna hyvaumlksymaumlssaumlaumln kunnallisohjelmassa lisaumlauml paumlaumltaumlntaumlvaltaa kunnalliselle tasolle vaatimalla kansanterveyslain tarkoittaman toimintasuunnitelman kaumlsittelyn selkeyttaumlmistauml osoittamalla terveyskeskuksille etukaumlteen liikkumashyalaa valtakunnallisen suunnitelman pohjalta SDP vaati vuonna 1981 hyvaumlksymaumlssaumlaumln kunnallispoliittisessa ohjelmassa kansanterveyslain edellyttaumlmaumln terveydenhuollon


Hallituksen428 kevaumlaumlllauml 1985 eduskunnalle antama terveyspoliittisen selonteko tarjosi vastauksen taumlhaumln kysymykseen Selonteon pohjalta laadittiin sosiaalishy ja terveysminisshyterioumlssauml Terveyttauml kaikille vuoteen 2000 shyohjelma429 Selonteosta ilmeni tulevan kehishytystyoumln suunta koska selonteon mukaan rdquoterveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehittaumlminen perustuu edelleen ensisijaisesti kunnalliseen terveydenhuoltoon Sairausvakuutukshysen tukemalla yksityisellauml terveydenhuollolla on kuitenkin taumlrkeauml taumltauml taumlydentaumlvauml tehtaumlvaumlrdquo430 Ohjelmassa todettiin edelleen ettauml terveydenhuoltoon saatavien uusien voimavarojen kasvu tulisi olemaan melko niukkaa samalla kun palvelujen tarve kasvaa vaumlestoumln ikaumlrakenteen muuttuessa Taumlmaumln takia jouduttiin erityisesti kiinnitshytaumlmaumlaumln huomiota koko terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln toiminnan taloudellisuuteen ja tehokkuuteen Ohjelma osoitti ettauml Suomen terveydenhuollon kehityshistoriassa keskeinen elementti kustannusten minimointi ja taloudellisuus tuli vastedeskin olemaan keskeinen arvo terveydenhuoltoa kehitettaumlessauml Taumlmauml tuli myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml esille talouden heikennyttyauml jyrkaumlsti 1990shyluvulla kuten jaumlljempaumlnauml todetaan

Terveyspoliittinen selonteko otti kantaa myoumls julkisen ja yksityisen palvelun keskishynaumliseen suhteeseen Aiemmin oli kehitystyoumlssauml korostettu ennen kaikkea julkisen palvelun osuutta kun oli rakennettu maahan terveyskeskusjaumlrjestelmauml Toisaalta ohjelman mukaan melko hallitsemattoman ja saumlaumlntelemaumlttoumlmaumln kehityksen tulokshysena maahan oli syntynyt myoumls toinen palvelujaumlrjestelmauml tyoumlterveyshuolto jota rahoitettiin sairausvakuutusrahastosta ja jossa palvelut tuottivat paumlaumlosin yksityishyset palveluntuottajat Sanavalinta osoittaa ettauml ohjelmassa ei suhtauduttu erityisen suopeasti tyoumlterveyshuollon tuloon terveyskeskusjaumlrjestelmaumln rinnalle Ohjelmassa yksityisellauml palvelulla naumlhtiin olevan tehtaumlviauml ja merkitystauml etenkin hammashuollossa avohuollon erikoislaumlaumlkaumlripalvelussa tyoumlterveyshuollossa sekauml fysikaalisessa hoidossa ja kuntoutuksessa Terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehittaumlmisen perusta olisi julkinen terveydenhuolto jota yksityinen toiminta taumlydentaumlisi431

Selonteko sisaumllsi kannanottoja myoumls julkisen sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistashyvoitteista Niiden mukaan sairausvakuutuksen toimivuutta tuli parantaa ja sairausvashykuutuksen korvaukset sovittaa entistauml paremmin yhteen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln palvelujen kanssa Sairaanhoitokorvausten taksojen todettiin olleen jaumllkeenjaumlaumlneitauml

kehittaumlmisen jatkamista ja myoumls tyoumlterveyshuolto tuli puolueen naumlkemyksen mukaan jaumlrjestaumlauml kansanterveystyoumln yhteydessauml

428 Kalevi Sorsan IV hallituksen (toukokuu 1983ndashhuhtikuu 1987) ohjelmassa terveydenhuolto on mainittu melko yleisin sanamuodoin rdquoHallitus pyrkii kehittaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa siten ettauml terveyspalvelujen saatavuutta parannetaan hoitosuhteen jatkuvuutta tehostetaan potilaiden oikeusturvaa lisaumltaumlaumln ja turvataan myoumls ruotsinkielisen vaumlestoumlnosan mahdollisuudet saada terveyspalveluja ja laumlaumlkaumlrikoulutusta aumlidinkielellaumlaumln Hammashuoltoa kehitetaumlaumln eri toteuttamisshyvaihtoehdot huomioon ottaen Sairaalahallinnon uudistamisesta annetaan lakiesitys Ruotsinkielistauml vaumlestoumlauml palvelevien erikoissairaanhoitolaitosten kohdalta toteutetaan taumllloumlin tarpeelliset erityisjaumlrjestelytrdquo

429 STM 1985 STM 1986 23

430 Merkittaumlvaumlauml on ettauml taumlssauml yhteydessauml ei mainittu lainkaan tyoumlterveyshuoltoa vaan valtioneuvosto antoi sen kehittaumlshymisestauml erillisen periaatepaumlaumltoumlksen vuonna 1989 Tyoumlterveyshuoltoa kaumlsitellaumlaumln siis jonkin verran erillisenauml muusta terveydenhuollosta osin ehkauml toimijoiden erillisyyden ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen keskeisen aseman vuoksi

431 STM 1986 23


mikauml oli johtanut omavastuuosuuksien nousuun Jaumllkeenjaumlaumlneisyys haluttiin korjata ja myoumls laajentaa sairaanhoitokorvauksen alaa tarpeellisille uusille alueille Sairausshyvakuutuksen korvaamien palvelujen hintojen kohtuullisuuden valvontaa tuli myoumls parantaa Palvelujaumlrjestelmien (julkinenyksityinen) yhteensopivuus asetettiin ohjelshymassa tavoitteeksi432 Ohjelmassa ei kuitenkaan tarkemmin maumlaumlritelty niitauml keinoja joilla yhteensopivuuteen voitaisiin paumlaumlstauml vaan ne jaumlivaumlt erikseen mietittaumlvaumlksi433

54 Sairaalalaitos ja erikoissairaanhoito

Julkisessa terveydenhuollossa huomio suuntautui ajanjakson alkupuolella vielauml kesshykussairaalaverkoston loppuun saattamiseen Tyouml oli valmis vasta 1975 kun koko maan kattava keskussairaalaverkko oli valmis ja rakennetut keskussairaalat siirtyneet valtiolta kuntayhtymien omistukseen 1970shy ja 1980shyluvulla edistettiin avosairaanhoishytoa mutta myoumls sairaalalaitos sai osansa keskussairaalaverkon tultua valmiiksi Sekauml sairaalalaitoksen ettauml avosairaanhoidon uudistukset perustuivat valtakunnallisiin suunnitelmiin Vuonna 1973 kunnallisista yleissairaaloista annettuun lakiin tehtyjen muutosten perusteella valtioneuvoston tuli hyvaumlksyauml vuosittain laumlaumlkintoumlhallituksen laatima viisivuotissuunnitelma sairaanhoitolaitosten toiminnan jaumlrjestaumlmisestauml Taumlshyhaumln valtakunnalliseen suunnitelmaan niveltyvauml alueellinen toimintasuunnitelma tuli laatia kussakin keskussairaalapiirissauml sijaitsevia sairaanhoitolaitoksia varten Alueellisen suunnitelman laatimisesta huolehtivat keskussairaaloiden kuntainliitot yhdessauml niiden kuntainliittojen ja kuntien kanssa jotka keskussairaalapiirin sisaumlllauml pitivaumlt yllauml yleissairaaloita434

Vuonna 1991 tuli voimaan erikoissairaanhoitolaki (10621989) joka taumlsmensi julshykisen terveydenhuollon rakenteita erottelemalla aiempaa taumlsmaumlllisemmin perusshy ja erikoispalvelut terveydenhuollossa Erikoissairaanhoidolla tarkoitettiin laumlaumlketieteen ja hammaslaumlaumlketieteen erikoisalojen mukaisia sairauden tutkimiseen ja hoitoon kuuluvia terveydenhuollon palveluja Laki ei koskenut kunnan kansanterveystyoumln yhteydessauml jaumlrjestaumlmaumlauml erikoissairaanhoitoa

Laki valmisteltiin virkatyoumlnauml sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml eikauml lain kaumlsittely edusshykunnassa heraumlttaumlnyt poliittisia intohimoja sen enempaumlauml oikeistoshy kuin vasemmistoshy

432 STM 1986 27

433 Harri Holkerin (huhtikuu 1987ndashhuhtikuu 1991) hallituksen ohjelmassa terveydenhuollon tavoitteet oli kirjattu seushyraavasti rdquoJulkisia palveluja kehitetaumlaumln ja niiden saatavuutta parannetaan asuinpaikasta riippumatta Tarvittaessa kaumlyshytetaumlaumln hyvaumlksi taumlydentaumlviauml yksityisiauml palveluja Sosiaalishy ja terveydenhuollon henkiloumlstoumlmaumlaumlraumlauml nostetaan vastaamaan paremmin sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlmistarpeita ottaen huomioon myoumls alueelliset ja kielelliset naumlkoumlkohdat Omalaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlauml laajennetaan asteittain Hallitus tehostaa toimenpiteitauml leikkausjonojen poistamiseksi Tartunshytatautien kuten HIVshyviruksen torjuntaa tehostetaan Kotona hoitotyoumltauml tekevien sosiaaliturvan epaumlkohdat selvitetaumlaumln Jaumlrjestelmaumlllisen hammashuollon piiriin saatetaan nykyistauml useampi ikaumlluokka Sairasvakuutuksen kattavuutta hamshymashuollossa lisaumltaumlaumlnrdquo

434 Tiitta 2009 388 1970shyluvun alkuun mennessauml keskussairaaloiden rakennusohjelma oli edennyt niin pitkaumllle ettauml PaumlijaumltshyHaumlme oli ainoa maakunta jossa ei ollut keskussairaalaa PaumlijaumltshyHaumlmeen keskussairaala valmistui vuonna 1978


puolueissakaan Virkamiesten ja asiantuntijoiden valta naumlyttaumlauml olleen taumlmaumlntyyppisen lain valmistelussa erityisen merkittaumlvauml Jos kysymyksessauml ei ole poliittisesti kiistanshyalainen uudistus voidaan se toteuttaa yksityiskohdiltaan laumlhes sellaisessa muodossa kuin virkamiehet ja alan asiantuntijat sen haluavat muotoilla Eduskunnassa lakia pidettiin tarpeellisena ja se hyvaumlksyttiin yksimielisesti Lain kaumlsittely eteni nopeasti ja ilman laajempaa keskustelua Ainoa periaatteellinen huomautus tuli kansanedustaja Claes Anderssonilta (SKDL) joka talousvaliokunnassa jaumltti vastalauseen esitykseen sisaumlltyvaumlstauml erikoismaksuluokasta Andersson piti erikoislaumlaumlkaumlreitten oikeutta pitaumlauml erikoismaksuluokan potilaita sairaalahoidossa vanhentuneena ja epaumldemokraattiseshyna Erikoismaksuluokka merkitsi haumlnen mukaansa sitauml ettauml muut kuin hoidolliset kriteerit vaikuttivat siihen miten potilaita valikoitiin sairaalahoitoon esimerkiksi silloin kun sairaalapaikoista on pulaa ja hoitoon paumlaumlseminen edellyttaumlauml muilta poshytilailta jonottamista435 Tuossa vaiheessa Anderssonin muutosesitystauml ei hyvaumlksytty mutta erikoismaksuluokkaan palattiin myoumlhemmin

Erikoissairaanhoitolain paumlaumlperiaate oli 1860shyluvulla alkaneen kunnallisen vastuun polun mukainen Esityksen perusteluissa korostettiin kunnan huolehtimisvelvollishysuutta asukkaittensa erikoissairaanhoidon saatavuudesta Uutta ajattelutapaa edusti kuitenkin se ettauml kunnille annettiin laissa ehdottomiakin maumlaumlraumlyksiauml Laki ei siis ollut pelkaumlstaumlaumln puitelaki jossa tarkempi soveltaminen tapahtuu vasta kuntatasolla Lain mukaan erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmistauml varten maa tuli jakaa 21 sairaanhoishytopiiriin ja sairaanhoitopiirin alueella olevien kuntien tuli olla jaumlseniauml sairaanhoitoshypiirin kuntainliitossa Sairaanhoitopiirin kuntainliiton tehtaumlvauml oli jaumlrjestaumlauml erikoisshysairaanhoito alueellaan Naumlin erikoissairaanhoidon ja yksittaumlisen kunnan tehtaumlvaumlt selkiytyivaumlt ja erikoissairaanhoito siirtyi uudistuksen myoumltauml tavallaan kauemmaksi peruskunnasta Erikoissairaanhoidon toteuttaminen oli yleensauml kuntainliiton saishyraanhoitopiirin tehtaumlvauml ja terveyskeskukset huolehtivat perusterveydenhuollosta antaen tarvittaessa laumlhetteen potilaalle erikoissairaanhoitoon Sairaanhoitopiirin kuntainliiton tuli antaa alueensa terveyskeskuksille sellaisia niiden tarvitsemia erishykoissairaanhoidon palveluja joita terveyskeskusten ei ollut tarkoituksenmukaista tuottaa itse Taumlmaumln lisaumlksi sairaanhoitopiirin tuli vastata terveyskeskusten tuottashymien laboratorioshy ja roumlntgenpalvelujen laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen sekauml muiden vastaavien erityispalvelujen kehittaumlmisen ohjauksesta ja laadunvalvonnasta436 Selshylaisen sairaanhoitopiirin kuntainliiton jonka hallinnassa oli yliopistollinen sairaala tuli lisaumlksi jaumlrjestaumlauml erityistason sairaanhoito (ns miljoonapiirit) jolla tarkoitettiin sellaisten esiintymiseltaumlaumln harvinaisten sairauksien hoitoa joita varten ei jokaisessa sairaanhoitopiirissauml ollut tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml hoitoa

Kuntien edustajat olivat mukana sairaanhoitopiirin hallinnossa mutta silti sairaanshyhoitopiiri omine hallintoineen ja paumlaumltoumlksentekoelimineen alkoi vaumlhitellen muodostua

435 TaVM 41989 13ndash14

436 Merkille pantavaa erikoissairaanhoitolaissa on se ettauml 1990shyluvulle tultaessa pidettiin jo selvaumlnauml ettauml myoumls terveyskesshykuksissa voitiin antaa erikoissairaanhoidon palveluja Kansanterveyslakia saumlaumldettaumlessauml tavoitteena oli vain perustason avohoidon keskittaumlminen terveyskeskuksiin


omaksi instituutiokseen jonka yhteydet jaumlsenkuntiin eivaumlt aina olleet kovin kiinteaumlt Sairaanhoitopiirin kuntainliitolla tuli olla erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmiseksi saishyraaloita sekauml tarpeen mukaan niistauml erillaumlaumln olevia sairaanhoidon toimintayksikoumlitauml Laissa oli yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset sairaanhoitopiirin hallinnosta yliopistollisshyten sairaaloiden organisoinnista sekauml erikoissairaanhoidon kaumlytaumlnnoumln jaumlrjestaumlmishysestauml Erikoissairaanhoidon rahoitus oli jaumlrjestetty siten ettauml potilaan kotikunnan tuli maksaa erikoissairaanhoito taumlyden kustannusperiaatteen mukaisesti Mikaumlli sairaanhoitopiirin tilinpaumlaumltoumls jaumli alijaumlaumlmaumliseksi oli jaumlsenkuntien velvollisuus lisaumltauml maksuosuuttaan vajauksen poistamiseksi Kuntien tuli varautua erikoissairaanhoishydon kustannuksiin talousarvioissaan Laki tietenkin rajoitti kunnallista itsehallintoa mutta merkillistauml kyllauml taumlmauml kuntien velvoite erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmiseen lain mukaisesti ei aiheuttanut voimakkaita protesteja kuntien keskusjaumlrjestoumlissauml vaan laki koettiin enemmaumlnkin teknisenauml uudistuksena

Sairaanhoitopiirin kuntainliiton tuli alueellaan huolehtia erikoissairaanhoitopalshyvelujen yhteensovittamisesta ja yhteistyoumlssauml terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittaumlauml erikoissairaanhoitoa Kansanterveystyoumln ja erikoissairaanhoidon tuli muoshydostaa toiminnallinen kokonaisuus Henkiloumln ottaminen sairaalaan sairaanhoitoa varten edellytti lain mukaan laumlaumlkaumlrin tutkimukseen perustuvaa laumlhetettauml kiireellisen sairaanhoidon tarpeessa olevia lukuun ottamatta Laumlhetekaumlytaumlntouml aiheutti jonkin verran ongelmia sillauml potilaat saattoivat olla hyvinkin eri mieltauml erikoissairaanhoidon tarpeestaan kuin terveyskeskuksessa hoitoa antava laumlaumlkaumlri ja laumlaumlkaumlrin mielipide oli lopullinen Paumlaumltoumlkset hoidosta keskitettiin laumlaumlkaumlreille kuten terveyskeskuksissakin Sairaalassa annettavaa hoitoa johti ja valvoi asianomainen ylilaumlaumlkaumlri tai muu johtoshysaumlaumlnnoumlssauml maumlaumlraumltty sairaanhoitopiirin laumlaumlkaumlri Laumlaumlkaumlreille oli keskitetty paumlaumltoumlsvalta potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta Potilaalla ei ollut varsinaista valitusoikeutta hoitoaan koskevista paumlaumltoumlksistauml eikauml haumlnellauml ollut oikeutta valita hoitavaa laumlaumlkaumlriauml Tosin lain mukaan rdquosairaalan toiminnan tarkoituksenmukaisen jaumlrjestaumlmisen sallimissa rajoissardquo oli potilaalle pyrittaumlvauml varaamaan mahdollisuus valita haumlntauml hoitava laumlaumlkaumlri asianomaisen sairaalan laumlaumlkaumlreistauml Taumlmauml lain rdquopyrkimysrdquo hoitavan laumlaumlkaumlrin valitsemiseen ei kaumlytaumlnnoumlssauml toteutunut Kaumlytaumlnnoumlssauml kuitenkin hoitavien laumlaumlkaumlreiden jatkuva vaihtuminen sairaaloissa on ollut potilaille ongelmalshylista

Sairaanhoito oli annettava potilaan sairauden laadun sekauml tutkimuksentarpeen kanshynalta tarkoituksenmukaisimmassa sairaanhoitopiirin kuntainliiton sairaalassa tai muussa toimintayksikoumlssauml Lisaumlksi oli otettava huomioon sairaalan ja potilaan kodin vaumllinen etaumlisyys sekauml mahdollisuuksien mukaan potilaan oma taikka haumlnen omaishysensa hoitopaikkaa koskeva toivomus Erityistauml huomiota oli kiinnitettaumlvauml potilaan hoidon jaumlrjestaumlmiseen haumlnen omalla aumlidinkielellaumlaumln Erikielisiauml tai kaksikielisiauml kuntia kaumlsittaumlvaumlssauml sairaanhoitopiirissauml oli turvattava potilaalle sairaanhoito haumlnen omalla aumlidinkielellaumlaumln suomen tai ruotsin kielellauml Jos potilaan sairaus sitauml vaati oli sairaanshyhoitopiirin kuntainliiton huolehdittava toimintayksikkoumlnsauml potilaan kuljetuksesta toisessa toimintayksikoumlssauml tai terveyskeskuksessa annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitauml varten


Suomessakin siis alettiin siirtyauml kohti suurempia yksikoumlitauml erikoissairaanhoidon toteutuksessa niin ettauml toiminta etaumlaumlntyi kauemmaksi kunnista Kehitys pysaumlhtyi kuitenkin erikoissairaanhoidosta huolehtiviin sairaanhoitopiireihin joita yllaumlpitivaumlt kuntainliitot Erikoissairaanhoitoa ei annettu maakuntien tai vastaavien laajempien organisaatioiden hoidettavaksi joilla olisi oma kunnista erillinen verotusoikeus ja vaaleilla valitut toimielimet kuten muissa Pohjoismaissa Myoumlskaumlaumln valtion rooli ei muuttunut Sen jaumllkeen kun keskussairaalat oli luovutettu kuntien hoidettavaksi valtion roolina oli rahoittajan ja lainsaumlaumltaumljaumln ohella laumlhinnauml valtakunnallisten tershyveyssuunnitelmien laatiminen ja terveydenhuollon yleinen ohjaus muun muassa laumlaumlkintoumlhallituksen kiertokirjeillauml Laumlaumlkintoumlhallituksen asema 1800shyluvulta periytyshyvaumlnauml keskusvirastona oli arvovaltainen ja kunnat noudattivat keskusviraston ohjeita

Erikoissairaanhoitolaki selvensi julkisen terveydenhuollon antamista koskevia saumlaumlnshynoumlksiauml mutta ei sisaumlltaumlnyt uusia aloitteita julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllisestauml vuorovaikutuksesta Julkinen sairaanhoitovakuutus oli korvannut melko vaumlhaumln yksityissairaaloissa annettua hoitoa ndash sydaumlmen ohitusleikkauksia lukuun ottamatta ndash eikauml erikoissairaanhoitolaissa viitattu yksityisiin erikoissairaanhoidon palveluihin vaikka suurin osa erikoislaumlaumlkaumlreiden avohoidon palveluista annettiin yksityisesti Julkisen ja yksityisen palvelun vuorovaikutuksen kannalta merkille pantavaa oli kuitenkin se ettauml sairaalaan paumlaumlsyn edellytyksenauml oleva laumlaumlkaumlrin laumlhete saattoi olla myoumls yksityislaumlaumlkaumlrin antama Perushoito voitiin siis antaa joko julkisella tai yksityisellauml puolella eikauml julkiseen sairaalaan paumlaumlsyn ehdoksi asetettu sitauml ettauml potilas olisi kaumlaumlntynyt ensin terveyskeskuksen puoleen hoitoa saadakseen ja saanut sieltauml laumlhetteen sairaalaan Erikoissairaanhoitoa ei rajattu pelkaumlstaumlaumln julkisten palshyvelujen mukaiseksi jatkohoidoksi jolloin pelkaumlstaumlaumln terveyskeskuslaumlaumlkaumlrin antamat laumlhetteet olisivat olleet paumlteviauml erikoissairaanhoitoon paumlaumlsemiseksi Laumlhettaumlvauml laumlaumlkaumlri saattoi olla myoumls tyoumlterveyslaumlaumlkaumlri joten taumlmaumlkin julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon vaumllissauml oleva terveydenhuollon instituutio saattoi laumlhettaumlauml potilaansa saamaan erikoissairaanhoitoa kuntainliiton yllaumlpitaumlmaumlaumln sairaalaan

Merkittaumlvaumlauml Suomen kaksikanavaisen rahoitusjaumlrjestelmaumln ja yksityisen ja julkisen sektorin vuorovaikutuksen kannalta onkin potilaalle annettu vapaus valita yksityishysen ja julkisen vaumllillauml Jaumlrjestelmaumlstauml toiseen siirtyminen sallitaan ja siirtyminen yksityiseltauml laumlaumlkaumlriasemalta julkiseen jaumlrjestelmaumlaumln on mahdollista437 Kun erikoisshysairaanhoitoon tulevia potilaita ei erotella perustasolla annetun hoidon mukaan julkinen ja yksityinen terveydenhuolto taumlydentaumlvaumlt taumlssauml saumakohdassa toisiaan sekauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllisesti ettauml myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml

437 Tosin eraumlaumlt sairaanhoitopiirit ovat omilla paumlaumltoumlksillaumlaumln voineet rajoittaa potilaiden sisaumlaumln ottamista yksityislaumlaumlkaumlreiden laumlhetteillauml Taumlmauml on kuitenkin ollut kunnallista paumlaumltoumlksentekoa eikauml perustu erikoissairaanhoitolakiin


55 Kansanterveyslain ja sairausvakuutuslain soveltaminen rinnakkain ja jaumlrjestelmien vuorovaikutus

Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutus sairaalapalveluissa ei 1960shylushyvulle saakka ollut keskeinen kysymys Valtaosa sairaaloista oli julkisia ja niiden hoidosta perimaumlt maksut laissa saumlaumlnneltyjauml ja pienempiauml kuin avohoidossa kunnanshylaumlaumlkaumlrin palvelujen maksut Laumlaumlkaumlrit toimivat sairaaloissa kuukausipalkkaisina eikauml heidaumln tulomuodostukseensa vaikuttaneet potilailta perityt palkkiot Keskussairaashyloissa saattoi kuitenkin olla myoumls laumlaumlkaumlreiden yksityispotilaita ja sairaaloissa saattoi olla erikoismaksuluokkaan hakeutuneita potilaita joilta perittiin erillisiauml palkkioita laumlaumlkaumlrille Muutoin jako yksityisen ja julkisen palvelun vaumllillauml ennen sairausvakuushytuslakia oli selvaumlpiirteinen Kaumlytaumlnnoumlssauml moni laumlaumlkaumlri toimi kaksoisroolissa toisaalta heillauml saattoi olla virka keskussairaalassa ja toisaalta virkashyajan ulkopuolella he pitivaumlt yksityisvastaanottoa sairaalan ulkopuolella Lisaumlksi oli luonnollisesti laumlaumlkaumlreitauml jotka toimivat pelkaumlstaumlaumln yksityisinauml

Sairausvakuutusjaumlrjestelmauml ja kansanterveysjaumlrjestelmauml toteutettiin ajallisesti laumlhekshykaumlin mutta asiallisesti melko kaukana toisistaan Kansanterveyslakia suunniteltaessa sairausvakuutusta ei juurikaan otettu huomioon ja ensisijainen pyrkimys oli lisaumltauml terveyspalveluja koko maahan saattaa kansalaiset tasashyarvoiseksi hoitoon paumlaumlsysshysauml sekauml taata kaikille hoito maksuttomasti tuloista ja varallisuudesta riippumatta Kansanterveysjaumlrjestelmauml vuoden 1869 paradigmaa toteuttavana jaumlrjestelmaumlnauml oli poliittisesti taumlrkeaumlmpi minkauml seurauksena aiemmin toteutettu sairaanhoitovakuutus alkoi vaumlhitellen menettaumlauml asemaansa suuren kunnallisen jaumlrjestelmaumln rinnalla Kuishytenkaan vielauml 1970shyluvulla taumlmauml rinnakkaisuuden ja osittaisen paumlaumlllekkaumlisyydenkin ongelma ei ollut selvaumlsti naumlkyvissauml Kansalaiset kaumlyttivaumlt kansanterveysjaumlrjestelmaumln ohella myoumls yksityisiauml palveluja ja sairausvakuutus korvasi myoumls terveyskeskuksen laumlaumlkaumlripalveluja

Sairausvakuutuksen perusperiaatteena ei ollut korvata pelkaumlstaumlaumln yksityistauml laumlaumlkaumlrishypalvelua vaan kaikkea avohoidon palvelua Kunnanlaumlaumlkaumlreiden potilailtaan perishymien palkkioiden korvaaminen oli osa sairausvakuutuksen korvaamaa palvelua ja sairausvakuutuksen voimaan tullessa sen oletettiin helpottavan erityisesti vaumlhaumlvaraisshyten mahdollisuuksia hakeutua hoitoon Kansanterveysjaumlrjestelmaumln tultua voimaan kunnat alkoivat tarjota asukkailleen samoja laumlaumlkaumlripalveluja terveyskeskuksissa joita kunnanlaumlaumlkaumlrit olivat aiemmin antaneet Monissa kunnissa muutos kunnanshylaumlaumlkaumlritoiminnasta terveyskeskuspalveluihin ei ollut kovin suuri Eniten muuttuivat kuitenkin laumlaumlkaumlreiden palkat kun terveyskeskuslaumlaumlkaumlrin palkkauksen osana ei enaumlauml ollut potilailta perityt palkkiota Kunnanlaumlaumlkaumlrit muuttuivat osittaisista ammatinshyharjoittajista kokonaan virkalaumlaumlkaumlreiksi mutta monilla laumlaumlkaumlreillauml oli kaksoisrooli heidaumln toimiessaan sekauml virkashy ettauml yksityislaumlaumlkaumlreinauml438 Sairausvakuutus saattoi korshy

438 Laumlaumlkaumlreiden kaksoisrooli on pysynyt keskustelun kohteena 2000shyluvulle saakka Anu Kantola toteaa artikkelissaan rdquoJulkiset palvelut tienhaarassardquo seuraavaa rdquoJulkisen sektorin ongelmiin kuuluu myoumls laumlaumlkaumlreiden kaksoisrooli Se on suomalaiseen terveydenhuoltoon pesiytynyt ongelma johon muun muassa OECD on kiinnittaumlnyt huomiota Noin


vata laumlaumlkaumlreiden palkkiota mutta virkalaumlaumlkaumlreiden palkkaukseen ei sairausvakuutus voinut osallistua Sairausvakuutuksesta voitiin maksaa terveyskeskukselle korvausta laumlaumlkaumlrien siellauml antamasta hoidosta huolimatta siitauml ettauml terveyskeskuslaumlaumlkaumlrit olivat virkalaumlaumlkaumlreitauml

Rahoituksellisesti sairausvakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln tuli alkuperaumlisshyten tavoitteiden mukaan tukea toisiaan ja sairausvakuutusrahaston tuli osaltaan tukea sitauml palvelujen lisaumlaumlmispyrkimystauml johon kansanterveysjaumlrjestelmaumlllauml pyrittiin Taumlmauml tapahtui niin ettauml terveyskeskusten antamia laumlaumlkaumlrinpalveluja korvattiin suoraan kunnille erillisen laskutuksen mukaan suorakorvauksena Potilaan terveyskeskukshyselle maksamaa maksua pidettiin omavastuuosuutena josta sairausvakuutuskorvaus oli jo vaumlhennetty kansanterveysjaumlrjestelmaumln siirtymaumlaikana ennen palvelujen makshysuttomuuden toteutumista Jotta asiassa ei olisi epaumlselvyyksiauml sairausvakuutuslakia muutettiin niin ettauml terveyskeskuksen laumlaumlkaumlrinpalvelujen kustannuksista voitiin maksaa sairausvakuutuskorvausta Kunnalle tuleva korvaus maumlaumlraumlytyi kuitenkin eri perustein kuin vakuutetulle jotta valtionapujaumlrjestelmaumlstauml tuleva raha ja sairausvashykuutuskorvaus eivaumlt kohdistuisi samaan palveluun Maksettaessa kunnalle sairausshyvakuutuskorvauksia olikin kaumlytaumlnnoumlssauml kysymys siitauml ettauml sairausvakuutusrahaston haluttiin tukevan kuntia niiden antaessa vaumlestoumllle laumlaumlkaumlripalveluja terveyskeskuksista

Sairausvakuutuslain 11 a sectaumlauml muutettiin niin ettauml kunta oli oikeutettu saamaan korshyvausta sairausvakuutuksesta terveyskeskuksen toimesta annetusta sairaanhoidosta ja jaumlrjestetystauml sairaankuljetuksesta439 Muutosesitystauml perusteltiin sillauml ettauml terveysshykeskuksen palvelut oli tarkoitus tehdauml maksuttomiksi ja korvauksen suorittamisella suoraan kunnalle yksinkertaistettiin sairausvakuutuksen korvaustointa Kunta olisi oikeutettu saamaan korvausta sairausvakuutuksesta terveyskeskuksen toimesta anshynetusta sairausvakuutuslain 5 sectssauml tarkoitetusta sairaanhoidosta ja siellauml jaumlrjestetystauml sairaankuljetuksesta440 Muutoksen tarkoitus oli ohjata sairausvakuutuksen varoja kunnallisten terveyskeskusten kehittaumlmiseen ja palvelusten tarjonnan alueellisen epaumltasaisuuden korjaamiseen

Eduskunnan sosiaalivaliokunta kannatti ehdotettua sairausvakuutuslain muutosta441

Valiokunta kuitenkin totesi ettauml jos kunta jaumlrjestaumlauml asukkailleen parempia etuuksia kuin mihin kansanterveystyoumltauml koskeva laki vaumlhimmaumlisvaatimuksena velvoittaa kunnalle ei tullut suorittaa sairausvakuutuslain mukaista korvausta Eduskunta hyshy

neljaumlllauml viidestauml yksityissektorilla toimivista laumlaumlkaumlreistauml on paumlaumltoimi kuntasektorilla Monet kunnallisen sektorin laumlaumlkaumlrit kaumlyttaumlvaumlt yksityistauml sektoria lisaumlansioiden ansaitsemiseenrdquo Anu Kantola viittaa OECDn vuonna 2000 ilmestyneeseen maaraporttiin (Kantola 2002 121)

439 HE 991971

440 Sairausvakuutuslain 5 sectn korvauksiin kuuluivat sekauml laumlaumlkaumlrin antama hoito laumlaumlkaumlrin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon maumlaumlrittelemiseksi tarpeellinen tutkimus sekauml laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmauml laboratorioshy tai roumlntgentutshykimus

441 SoVM 251971


vaumlksyi valiokunnan mietinnoumln ja sairausvakuutuslain 11 a sect tuli voimaan 141972442

Kunnille alettiin taumlmaumln jaumllkeen korvata sairausvakuutuksesta terveyskeskuksen sairaanhoitopalveluja mikaumlli ne olivat kansanterveyslain edellyttaumlmiauml yleislaumlaumlkaumlshyritasoisia tutkimuksia ja hoitoja Saamansa korvauksen lisaumlksi kunta saattoi periauml terveyskeskuksen potilaalta maksun josta sairausvakuutuskorvaus oli vaumlhennetty Potilaalle ei enaumlauml suoritettu sairausvakuutuskorvausta terveyskeskuspalvelujen makshysuista vaikka aiemmin kunnanlaumlaumlkaumlrille maksetusta palkkiosta korvaus oli suorishytettu Kunnalle maumlaumlraumlttyjen korvausten taksojen perusteet vahvistettiin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml samalla tavoin kuin vakuutetuille maksettavien korvausten taksat Kunnan tuli kuuden kuukauden kuluessa siitauml kun tutkimus oli suoritettu tai hoito annettu tehdauml sairausvakuutustoimikunnalle tilitys korvauksen saamiseksi443

Maumlaumlraumlllisesti kuntien sairausvakuutusrahastosta saamat korvaukset eivaumlt olleet huoshymattavia Esimerkiksi vuoden 1978 tilastojen mukaan sairausvakuutuskorvaukset kattoivat vain noin 9 prosenttia terveyskeskuksen menoista Kaikista avohoidon kusshytannuksista sairausvakuutuksen osuus oli 15 prosenttia kuntien osuus 34 prosenttia ja valtion osuus 41 prosenttia sekauml potilaiden oma osuus 7 prosenttia Kansanterveyslain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen terveydenhuollon rahoituksen painopiste siirtyi selvaumlsti kuntiin ja valtiolle sairausvakuutuksen osuuden jaumlaumldessauml melko pieneksi444 Kansanterveysshytyoumln rahoitus sairausvakuutuksesta olisi voinut jatkua pitkaumlaumlnkin ja jaumlrjestelmauml olisi voinut vakiintua siten ettauml eri rahoituslaumlhteet olisivat tukeneet toisiaan Toimeentushyloturvaan tehdyt muutokset aiheuttivat kuitenkin rahoituslaumlhteiden yhteistyoumln katshykeamisen 1980shyluvun alussa Ns SOVEshyuudistuksessa sairausvakuutuksen paumlivaumlshy ja aumlitiysrahan tasoa korotettiin ja vastaavaa saumlaumlstoumlauml haettiin sairaanhoitovakuutuksen puolelta Muutos toi mukanaan paumlivaumlrahamenojen huomattavan lisaumlaumlntymisen sillauml aiemmin paumlivaumlrahoissa oli ollut katto Uudistuksen jaumllkeen paumlivaumlraha maumlaumlraumlytyi tyoumltulojen mukaan445 Lisaumlmenojen kattamiseksi hallitus esitti vuonna 1981446 saishy

442 Hyvaumlksytyn lain (751972) 11 a sectn taumlsmaumlllinen sanamuoto oli seuraava rdquo(1 mom) Edellauml 5 sectssauml tarkoitetun tershyveyskeskuksen toimesta kansanterveyslain 14 sectn 1 momentissa mainittujen velvollisuuksien toteuttamiseksi annetun sairaanhoidon ja jaumlrjestetyn sairaankuljetuksen kustannuksista korvataan kunnalle vahvistetun taksan mukainen maumlaumlrauml tai jos vakuutetulta saadaan sen mukaan kuin erikseen saumlaumldetaumlaumln periauml maksu taksan mukaisen ja mainitun maumlaumlraumln erotus Vastaavasti korvataan terveyskeskuksen toimesta 17 vuotta taumlyttaumlneelle vakuutetulle annetun hamshypaiden tutkimuksen ja hoidon kustannukset (2 mom) Taumlmaumln lain nojalla ei suoriteta vakuutetulle korvausta taumlmaumln terveyskeskukselle sairaanhoidosta maksamasta maumlaumlraumlstauml eikauml kunnalle sellaisesta hoidosta tai tutkimuksesta joka muun kuin kansanterveyslain nojalla on vakuutetulle maksutontardquo

443 Kunnat ilmoittivat tilitystauml varten tarvittavat tiedot 141972ndash31121976 terveyskeskuksissa jokaisesta vakuutetun kaumlynnistauml taumlytetyillauml vakuutettukohtaisilla lomakkeilla Terveyskeskusten tilitysmenetelty uudistettiin 111977 alkaen niin ettauml luovuttiin vakuutettukohtaisen lomakkeen taumlyttaumlmisestauml Tilitystauml varten tarvittavien yksityiskohtaisten tietojen keraumlaumlminen jaumli kuntien tehtaumlvaumlksi

444 Sairausvakuutus 15 vuotta 1980 45

445 HE 541981 2ndash5

446 Sairausvakuutuksen tyoumltulovakuutuksen muutos (ns SOVEshyratkaisu) vuonna 1981 perustui keskusjaumlrjestoumljen vaumlliseen tuloratkaisuun Kokonaisratkaisuihin liittyvaumlt sosiaalipaketit keskittyivaumlt laumlhinnauml toimeentuloturvaan liittyvien etuuksien kehittaumlmiseen ja naumlistauml SOVEshyratkaisu oli yksi vaikuttavimmista (Ks Niemelauml ja Salminen 2003 13ndash14)


rausvakuutuslain 11 a sectn kumoamista jolloin terveyskeskusten laumlaumlkaumlripalvelujen korvaaminen sairausvakuutusrahastosta lopetettaisiin447

Eduskuntakaumlsittelyssauml paumlaumlhuomio kohdistui paumlivaumlshy ja aumlitiysrahojen korottamiseen joten ehdotukseen sisaumlltynyt sairaanhoitokorvauksien poistaminen kunnilta jaumli laumlhes kokonaan huomiota vaille Edustajat eivaumlt puheenvuorossaan viitanneet muutoksen suureen periaatteelliseen merkitykseen eikauml hallituksen esityksessaumlkaumlaumln tuotu esiin muutoksen periaatteellista luonnetta eli sitauml ettauml kaksi rahoituskanavaa erkanisivat esitetyn muutoksen johdosta toisistaan ja syntyisi ns monikanavaisuuden ongelma Hallituksen esityksessauml SVL 11 a sectn kumoamiselle ja korvausten poistamiselle kunshynilta ei esitetty lainkaan perusteluja Sosiaalivaliokunta katsoi lausunnossaan ettauml sairaankuljetuksen korvauksen poistaminen kunnilta ei ollut hyvaumlksyttaumlvaumlauml mutta muilta osin ei lausunnossa otettu kantaa esitykseen448 Taumlmaumln hiljaisuuden taustalla oli ehkauml se ettauml kunnilta pois jaumlaumlvaumlauml rahamaumlaumlraumlauml oli tarkoitus kompensoida lisaumltyillauml valtionosuuksilla449

Eduskunta ei kuitenkaan kokonaan kumonnut 11 a sectaumlauml vaan se jaumli voimaan muutetshytuna450 Paumlivaumlrahauudistuksen siirtymaumlkaudella terveyskeskuksille sairaanhoidosta maksettuja korvauksia vain alennettiin mutta korvauksia ei lopetettu kokonaan Korvausten tuli uudistuksen voimaantulon jaumllkeisen kolmen vuoden aikana olla 26 prosenttia ja seuraavien neljaumln vuoden aikana 12 prosenttia aikaisemmin maumlaumlshyraumlytyneistauml korvauksista Vasta vuoden 1988 jaumllkeen kunnille maksetut sairausvashykuutuskorvaukset olisivat eduskunnan hyvaumlksymaumln siirtymaumlsaumlaumlnnoumlksen mukaan poistuneet kokonaan Taumlmauml osoittautui kuitenkin vaumlliaikaisratkaisuksi sillauml vuonna 1982 annettiin jo uusi hallituksen esitys SOVEshyuudistuksesta451 Siinauml maumlaumlriteltiin paumlivaumlshy ja aumlitiysrahan uudet tasot ja samalla ehdotettiin kumottavaksi kokonaan kunnille maksettavat sairausvakuutuskorvaukset vuoden 1983 alusta lukien lukuun ottamatta sairaankuljetuksen korvaamista koskevia saumlaumlnnoumlksiauml Hallitus perusteli esitystauml valtiontaloudellisilla syillauml joiden vuoksi korvaukset olisi lakkautettava arshyvioitua nopeammin

Sosiaalivaliokunta lausui ehdotuksesta ettauml terveyskeskusten toimesta annetun saishyraanhoidon kustannuksiin tulevien korvausten poistaminen merkitsi vuosittain yli

447 HE 54 1981

448 SoVM 121981 5

449 Kuntien sairausvakuutuskorvausten poistaminen mainitaan kuitenkin edustaja Irma Rosnellin (SKDL) vastalauseessa joka sisaumlltyy valtiovarainvaliokunnan lausuntoon sosiaalivaliokunnalle Rosnell toteaa vastalauseessaan mm ettauml rdquohallishytuksen esityksen mukaan sairausvakuutuslain ja siihen liittyvien lakien uudistusten kautta kunnat saisivat jonkin verran tuloja taumlstauml uudistuksesta Kun kuitenkin samaan aikaan ehdotetaan ensi alkuun vaumlhennettaumlvaumlksi ja myoumlhemmaumlssauml vaiheessa kokonaan poistettavaksi kuntien oikeus saada korvausta terveyskeskusmenoihinsa ja sairaankuljetuksiinsa merkitsee taumlmauml sitauml ettauml kuntien tulot toisaalta pienenevaumltrdquo (VaVL 101981)

450 Muutetun lain (10521993) 11 a sectn (2 mom) sanamuoto oli seuraava rdquoTaumlmaumln lain nojalla ei suoriteta vakuutetulle korvausta taumlmaumln terveyskeskukselle sairaanhoidosta maksamasta maumlaumlraumlstauml eikauml kunnalle sellaisesta sairaankuljetuksesta joka muun kuin kansanterveyslain nojalla on vakuutetulle maksutontardquo

451 HE 1781982


100 miljoonan markan menojen lisaumlystauml kunnille452 Valiokunta ei kuitenkaan kiinnitshytaumlnyt huomiota muutoksen periaatteelliseen puoleen eli siihen ettauml sairausvakuutus ei enaumlauml tukenut kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml eikauml vastustanut korvausten poistamista453

Esitys sisaumllsi runsaasti sairausvakuutuksen omavastuuosuuksien lisaumlaumlmisiauml joita eduskuntakeskustelussa vastustivat vasemmistopuolueiden ja SMPn edustajat Naumlin ollen keskustelu kiertyi omavastuuosuuksien korotuksiin niin ettei 11 a sectn poistamishyselle ja poistamiseen liittyviin periaatekysymyksiin riittaumlnyt kansanedustajilla huoshymiota Taumlhaumln liittyy myoumls etuuksien supistamisen taktiikka hallituksen puolelta Kun samaan esitykseen liitetaumlaumln sekauml etuuksien parannuksia ja useita heikennyksiauml voivat jotkin heikennykset mennauml laumlpi ilman soraaumlaumlniauml koska suuret muutokset aiheuttavat eniten keskustelua Taumlssauml tapauksessa pieneen huomaamattomaan muutokseen sishysaumlltyi suuri koko Suomen terveydenhuollon rahoitukseen liittyvauml periaatekysymys Huomaamatta syntyi ns monikanavaisuuden ongelma joka myoumlhemmin aiheutti paljon keskustelua

Eduskunnan hyvaumlksyttyauml esityksen kunnalle tulevat korvaukset sairausvakuutuksesshyta laumlaumlkaumlrinpalvelusten osalta loppuivat 111983 Ajankohta on periaatteellisesti taumlrkeauml koska siitauml laumlhtien julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rahoitus on toteutunut yhauml erillisempaumlnauml monikanavaisena Rahoituspolut eriytyivaumlt eivaumltkauml ole enaumlauml sen jaumllkeen yhtyneet

Vuonna 1983 alkaneen rahoituksen monikanavaisuuden vaikutuksia arvioitiin enshysimmaumlisen kerran 1980shyluvun lopulla Tuolloin tutkittiin mitauml oli tapahtunut moshynikanavaisuuden alkamisen jaumllkeen Tutkimuksessa paumlaumldyttiin johtopaumlaumltoumlkseen jonka mukaan sairausvakuutuslaki ja kansanterveyslaki ohjasivat avosairaanhoidon laumlaumlkaumlrinpalvelujen kaumlyttoumlauml eri tavoin eri kunnissa Kunnan koko oli taumlssauml suhteessa taumlrkeauml tekijauml Kaupungeissa suuri osa vaumlestoumln avosairaanhoidon palveluiden kaumlytoumlstauml oli rahoitusuudistuksen jaumllkeen suuntautunut muualle kuin terveyskeskuslaumlaumlkaumlreille erityisesti yksityisille laumlaumlkaumlriasemille ja tyoumlterveyshuoltoon Sen sijaan pienemmillauml paikkakunnilla ja maalaiskunnissa terveyskeskuskaumlynnit olivat jatkuneet samaan tapaan kuin ennen uudistusta Jakauma oli kuitenkin melkoisen laaja sillauml avohoidon terveyspalveluista 30ndash40 prosenttia toteutettiin terveyskeskusten 10ndash20 prosenttia sairaalapoliklinikoiden 20ndash30 prosenttia tyoumlterveyshuollon ja loput 30ndash40 prosenttia yksityisten palvelujen toimesta

Toinen kanava eli sairausvakuutusrahasto rahoitti siis edelleen huomattavan osan avopalveluista vaikka kansanterveyslain tavoitteena oli epaumlilemaumlttauml siirtaumlauml palveshylun painopiste terveyskeskuksiin Naumlin ei siis kuitenkaan 1980shyluvun lopulla ollut

452 SoVM 331982 2

453 Valiokunnan jaumlsen edustaja Marjatta SteniusshyKaukonen (SKDL) vastalauseessaan totesi ettauml sairausvakuutuksen korshyvausten poistaminen terveyskeskuksilta merkitsee kunnille 102 miljoonan markan menetystauml Taumlmauml aiheutti Steniuksen mukaan huomattavia vaikeuksia koumlyhien kuntien taloudelle Siksi terveyskeskuskorvaukset olisi haumlnen mukaansa tullut saumlilyttaumlauml (Valtiopaumlivaumlt 1982 poumlytaumlkirjat)


tapahtunut454 ja myoumls yksityisellauml sektorilla ja tyoumlterveyshuollolla oli taumlrkeauml sija terveydenhuollon kokonaisuudessa Julkisen ja yksityisen palvelun vaumlliin oli yhauml naumlshykyvaumlmpaumlnauml alkanut tulla uudempi palvelumuoto tyoumlterveyshuolto Suomessa jatkui kansanterveyslaista huolimatta eraumlaumlnlainen sekajaumlrjestelmauml

Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutukseen liittyy myoumls yksityishysen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistaminen Hallitus antoi vuonna 1989 eduskunnalle esityksen laiksi yksityisestauml terveydenhuollosta (461989) joka korvasi aiemman vuodelta 1964 (42664) peraumlisin olevan lain Esityksessaumlaumln455 hallitus esitti yksityistauml terveydenhuoltoa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamista ja ajanmukaistashymista tavoitteena luoda puitteet yksityisen terveydenhuollon laadun jatkuvaan keshyhittaumlmiseen Terveydenhuoltoa ohjaavien viranomaisten tuli saada tarvittavat tiedot yksityisen terveydenhuollon palvelujen laajuudesta ja kehittaumlmissuunnasta Lisaumlksi terveydenhuollon palvelutoiminnalle haluttiin asettaa yleiset vaatimukset ja valvoville viranomaisille keinot erityisesti laitosmuotoisten terveydenhuollon palvelujen tehokshykaaseen valvontaan Taumlmauml valvontashyaspektin korostaminen oli merkittaumlvauml poikkeus verrattuna erikoissairaanhoitolakiin Kunnan toteuttamaa erikoissairaanhoidon laashytua ja maumlaumlraumlauml ei valvottu keskitetysti koska kunnat toteuttivat erikoissairaanhoidon itsehallintonsa puitteissa jolloin hoidon laatu hoitoon tarvittavat laitteet ja vaumllineet henkiloumlkunta ja sen maumlaumlrauml olivat kaikki kunnan tai kuntayhtymaumln paumlaumltettaumlvissauml Valvonta keskittyi terveydenhuollon ammattihenkiloumlkunnan toimiin ja siinauml mahshydollisesti tehtyihin virheisiin

Yksityinen terveydenhuolto haluttiin uudessa laissa aiempaa tarkempaan valtion kontrolliin antamalla uudessa laissa valvontaviranomaisille uusia keinoja Hallitus esitti ettauml laitosmuotoisen toiminnan aloittamisen tuli edellyttaumlauml viranomaisen lupaa ja ehdotuksessa maumlaumlriteltiin myoumls luvan antamisen edellytykset Yksityisen laitoksen perustaminen ja toiminta oli siis viranomaisten valvonnan piirissauml Viranomaisella lakiesityksessauml tarkoitettiin ennen kaikkea laumlaumlninhallitusta Hallituksen esityksen mukaan terveydenhuollon palveluja harjoittavalla yksikoumlllauml oli oltava asianmukaiset tilat ja laitteet sekauml toiminnan edellyttaumlmauml henkiloumlkunta456 Ennen kaumlyttoumloumlnottoa tilat oli tarkastettava Toiminnan oli oltava laumlaumlketieteellisesti asianmukaista ja siinauml tuli ottaa huomioon potilasturvallisuus Palvelujen tuottajalla tuli olla terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja Annetusta luvasta tuli kaumlydauml ilmi palvelujen tuottajan toimiala ja vuosittain oli annettava toiminnasta kertomus laumlaumlninhallitukselle Laitos


455 HE 461989

456 Laitoksella oli oltava sekauml henkiloumlstoumlauml tiloja ettauml laitteita jotta se voitiin hyvaumlksyauml yksityisen terveydenhuollon laitokseksi Hoitoa tuli antaa suoraan potilaille Tapauksessa KHO 200442 yhtiouml oli hakemuksessaan pyytaumlnyt laumlaumlninhallitukselta ettauml sille myoumlnnettaumlisiin lupa yksityisen terveydenhuollon palvelujen antamiseen Yhtioumln tarkoituksena oli hoitaa kuntien ja kuntayhtymien laumlaumlkaumlripaumlivystystauml kunnan toimitiloissa Korkein hallintoshyoikeus katsoi ettauml kysymyksessauml oli tyoumlvoiman vuokraustoiminta jossa yhtiouml ei antanut palvelujaan suoraan potilaille vaan julkisen terveydenhuollon yksikoumllle Taumlllaista ei voitu pitaumlauml yksityisestauml terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuna yksityisen terveydenhuolshylon palveluiden antamisena vaumlestoumllle Yhtioumltauml ei myoumlskaumlaumln voitu pitaumlauml sellaisena laissa tarkoitettuna palveluntuottajana jolle voitiin myoumlntaumlauml lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen


oli muutoinkin velvollinen toimittamaan laumlaumlninhallitukselle tehtaumlvien suorittamista varten tarpeelliset tiedot ja laumlaumlninhallituksella oli mahdollisuus myoumls peruuttaa myoumlntaumlmaumlnsauml toimilupa jos toiminnassa ilmeni puutteita

Eduskuntakaumlsittelyssauml laki ei heraumlttaumlnyt puoluepoliittisia intohimoja koska esitys miellettiin vain vanhentuneen lainsaumlaumldaumlnnoumln paumlivitykseksi Eduskunta hyvaumlksyi hallituksen esityksen yksimielisesti ja laki tuli voimaan vuoden 1991 alussa (1521990) Laki koski kuitenkin vain yksityisiauml terveydenhuollon laitoksia ei itsenaumlisiauml ammashytinharjoittajia Terveydenhuollon laitoksissakin saattoi toimia laumlaumlkaumlreitauml ja muita terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml itsenaumlisinauml ammatinharjoittajina Naumlmauml amshymattihenkiloumlt jaumlivaumlt lain valvontasaumlaumlnnoumlsten ulkopuolelle ja heidaumln toimiaan valvotshytiin terveydenhuollon ammatinharjoittamista koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln mukaisesti

Rauchin esille ottaman implementaation fragmentaation457 naumlkoumlkulmasta yksityisen terveyspalvelun lainmukainen valvonta joka ulottuu sekauml tiloihin laitteisiin ettauml henshykiloumlkuntaan ja sen maumlaumlraumlaumln on mielenkiintoinen Kun valtio ei juuri puutu julkisen kunnan jaumlrjestaumlmaumln terveydenhuollon toteutukseen valvovat laumlaumlninhallitukset ja vuodesta 2010 laumlhtien aluehallintovirastot ainakin lain tekstin perusteella hyvin tarshykasti yksityisesti annettua terveydenhuoltoa ja kiinnittaumlvaumlt huomiota myoumls potilaiden asemaan ja hoidon laatuun Yksityisesti annettu hoito on siis enemmaumln ulkopuolelta valvottua kuin kunnan jaumlrjestaumlmauml terveydenhuolto joskin kaumlytaumlnnoumlssauml valvontaa heikentaumlnee tarvittaessa resurssien puute aluehallintovirastoissa

Uuden lain myoumltauml otettiin merkittaumlvauml periaatteellinen kanta julkisen ja yksityisen palvelun vaumlliseen vuorovaikutukseen kun tarveharkinta luvan myoumlntaumlmisen edelshylytyksenauml poistettiin Aiemman vuoden 1964 lain mukaan lupaa myoumlnnettaumlessauml laumlaumlninhallituksen tuli arvioida oliko perustettavalla yksityisellauml laitoksella merkitystauml julkisen terveydenhuollon taumlydentaumljaumlnauml Laitoksen myoumlntaumlmisluvan edellytyksenauml oli ettauml yksityinen laitos oli vaumlestoumln terveydenhuollon kannalta tarpeellinen Taumlmauml tarpeellisuuden harkinta perustui vielauml kansanterveysjaumlrjestelmaumln toteutuksen aikana 1970shyluvulla siihen kuinka paljon paikkakunnalla oli saatavilla kunnallisia palveluja Lupamenettelyn tarveharkinta ja julkisen terveydenhuollon huomioon ottaminen luvan myoumlntaumlmisen ehtona vahvistettiin tuolloin jopa oikeuden paumlaumltoumlksillauml458 Kuitenshykin lakia uudistettaessa459 vertailu saatavissa oleviin julkisiin palveluihin luvan edellyshytyksenauml oli kaumlytaumlnnoumlssauml jo lopetettu Uuteen lakiin ei enaumlauml sisaumlllytetty tarveharkintaa vaan lupa yksityiseen palvelutoimintaan oli myoumlnnettaumlvauml jos harjoitettava toiminta taumlytti laissa asetetut laumlaumlketieteelliset ja potilasturvallisuutta koskevat vaatimukset Hallituksen esityksen perusteluissa (s 10) todettiinkin ettei luvan myoumlntaumlmisen yhteydessauml ole katsottu voitavan estaumlauml paumlaumlllekkaumlistauml terveydenhuollon palvelua Ykshy

457 Suomi ei tosin kuulunut Rauchin (2005) tutkimuksen piiriin

458 KHO totesi paumlaumltoumlksessaumlaumln KHO 1975 II 73 muun muassa ettauml laitokselle tuli myoumlntaumlauml perustamislupa mikaumlli hakeshymuksessa tarkoitettu laitos oli tarpeellinen ja mikaumlli muutkin oikeudelliset edellytykset luvan myoumlntaumlmiselle olivat olemassa Taumlmaumln tarpeellisuuden mittana pidettiin tuolloin saatavissa olevia julkisia terveyspalveluja

459 HE 461989 9


sityisen ja julkisen terveydenhuollon polut alkoivat siis jo lainsaumlaumldaumlntoumltasolla kulkea erillaumlaumln vailla yhteyttauml toisiinsa460

56 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml julkisen ja yksityisen vaumlliin 561 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml muodostuu vaumlhitellen

Sairausvakuutukseen liittyvauml tyoumlterveyshuolto alkoi kehittyauml vaumlhitellen mutta alussa melko huomaamattomasti Se sisaumllsi aluksi laumlhinnauml sairaanhoitoa ja sittemmin myoumls tyoumlhoumln liittyviauml ehkaumliseviauml terveyspalveluja Kyseessauml on kansainvaumllinen ilmiouml sillauml tyoumlhoumln liittyvaumlt terveyspalvelut olivat 1960shyluvulla yleisiauml monissa maissa Erityisesti Yhdysvalloissa tyoumlnantajan tarjoamat terveyspalvelut olivat jo toisesta maailmanshysodasta laumlhtien muodostaneet subventoitujen terveyspalvelujen ytimen Suomessa tyoumlterveyshuolto kehittyi vaumlhitellen 1960shyluvulla sairausvakuutuslain soveltamisen ohella vailla selvaumlpiirteisiauml rajoja ja lakisaumlaumlteistauml pohjaa Jaumlrjestelmauml ei ollut uusi Suoshymessakaan vaan jo teollistumisen alkuajoista laumlhtien suuret teollisuusyritykset olivat alkaneet huolehtia tyoumlntekijoumlidensauml ja heidaumln perheidensauml terveydenhuollosta Eraumlillauml teollisuuslaitoksilla oli jopa omia sairaaloita joskaan taumlmauml ei ollut kovin tavallista Paumlaumlosin tyoumlnantajan tarjoama tyoumlpaikkaterveydenhuolto kaumlsitti tuolloin ensiapua ja jonkin verran yleistauml avoterveydenhuoltoa Tyoumlterveyshuolto eriytyi vaumlhitellen tyoumlsuojelusta ja erityisesti vuoden 1930 tyoumlturvallisuuslaki on merkittaumlvauml myoumls tyoumlterveyshuollon taustatekijaumlnauml461 Tyoumlterveyshuollon syntyyn vaikutti myoumls heti sodan jaumllkeen laumlaumlkaumlreiden kiinnostuminen tyoumlhoumln liittyvistauml terveysriskeistauml mikauml johti tyoumlterveyslaitoksen perustamiseen 1950shyluvun alussa462

Pohjoismaisittain ja laajemminkin Euroopassa asiaa tarkasteltaessa tyoumlterveyshuolshyto omana terveydenhuoltolajinaan tyoumlsuhteessa oleville on kuitenkin leimallisesti suomalainen ilmiouml Muualla tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlt toiminnot on yleensauml liishytetty kiinteaumlmmin osaksi tyoumlsuojelutoimintaa Esimerkiksi Ruotsissa sairauskassat toimivat jaumlsentensauml terveyden turvaajana mutta kysymyksessauml ei ole tyoumlsuhteeseen vaan kassan jaumlsenyyteen liittyvauml etuus Samalla tavoin ns sairausvakuutusmaissa kuten Saksassa ja Ranskassa sairausvakuutus on oma erillinen jaumlrjestelmaumlnsauml eikauml suoraan tyoumlsuhteeseen ja tyoumlnantajan velvoitteisiin liittyvauml asia kuten Suomen tyoumlshyterveyshuolto

460 Eduskunnan talousvaliokunta piti jopa taumlrkeaumlnauml sitauml ettauml luvan myoumlntaumlmisestauml poistettiin tarkoituksenmukaisuusharshykinta ja terveydenhuoltoa kehittaumlvaumlt viranomaiset saivat tiedon yksityisen terveydenhuollon laajuudesta laadusta ja kehittaumlmissuunnista (TaVM 151989)

461 Ks vuoden 1930 tyoumlterveyshuoltolain synnystauml ja alkuvaiheista Kettunen 1994 187ndash207 Toisin kuin sairausvakuushytuslaki tyoumlterveyshuoltolaki ei saumlaumltaumlmisvaiheessaan aiheuttanut poliittisia ristiriitoja Tyoumlsuojelutoiminnan alkulainshysaumlaumldaumlntoumlnauml Suomessa voidaan kuitenkin pitaumlauml vuoden 1879 elinkeinoasetusta joka velvoitti kaupunkien ja kuntien terveydenhoitolautakuntia valvomaan yleisten terveysolojen lisaumlksi tehtaiden terveydellisiauml oloja Teollisuusammateissa olevien tyoumltekijoumliden suojelemisesta annettu asetus vuodelta 1889 oli ensimmaumlinen yleinen tyoumlsuojelulaki Tyoumlolojen valvomiseksi perustettiin myoumls ammattientarkastuslaitos jo 1800shyluvulla (STM 2000 1)

462 Ks Tyoumlterveyslaitoksen perustamisesta Kettunen 1994 385ndash392 ja Rantanen ym 1995 43ndash95


Tyoumlterveyshuollon kehitys muualla maailmassa vaikutti keskeisesti tyoumlterveyshuolshytojaumlrjestelmaumln syntyyn Suomessa Jo 1950shyluvun alkupuolelta laumlhtien Kansainvaumllishynen tyoumljaumlrjestouml ILO hyvaumlksyi yleiskokouksissaan tyoumlsuojelua koskevia suosituksia joihin sisaumlltyi myoumls tyoumlntekijoumliden terveyteen liittyviauml saumlaumlnnoumlksiauml Vuonna 1953 hyvaumlksyttiin suositus nro 97 tyoumlntekijoumliden terveydensuojelusta tyoumlpaikalla vuonna 1959 suositus nro 112 tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml tyoumlpaikoilla ja vuonna 1964 ensimmaumlinen yleissopimus nro 120 kauppashy ja toimistotyoumln terveysoloista ILOn suosituksilla ja yleissopimuksella on sitovuuden osalta olennaisia eroja Yleissopimukshysen hyvaumlksyminen edellyttaumlauml jaumlrjestoumln jaumlsenmaata viemaumlaumln sopimuksen parlamentin kaumlsittelyyn jonka tulee tehdauml paumlaumltoumls siitauml ratifioidaanko sopimus jaumlsenmaassa vai ei Suosituksen hyvaumlksyminen ei vielauml edellytauml jaumlsenmaalta toimenpiteitauml

Vuoden 1953 suosituksessa oli jo saumlaumlnnoumlksiauml tyoumlntekijoumliden laumlaumlkaumlrintarkastuksista ja vuoden 1959 suositus sisaumllsi tyoumlterveyshuollon maumlaumlritelmaumln Sen mukaan tyoumltershyveyshuolto oli tyoumlpaikalla tai sen laumlheisyydessauml jaumlrjestettyauml ja sen tarkoitus on suojella tyoumlntekijoumlitauml kaikilta tyoumlstauml tai tyoumlolosuhteesta johtuvilta terveydellisiltauml vaaroilta Kaikkien tyoumlntekijoumliden tulisi suosituksen mukaan paumlaumlstauml tyoumlterveyshuollosta osalshylisiksi Suosituksessa maumlaumlriteltiin tyoumlterveyshuollon keskeiset periaatteet

1) Tyoumlterveyshuolto on ehkaumlisevaumlauml toimintaa 2) Tyoumlterveyshuollon tehtaumlviin ei kuulu sairauden vuoksi tapahtuneitten

poissaolojen asianmukaisuuden tarkkailu 3) Tyoumlterveyshuolto ei saa aiheuttaa tyoumlntekijoumlille minkaumlaumlnlaisia kustannuksia

Suosituksen johdosta valtioneuvosto antoi vuonna 1961 paumlaumltoumlksen (23261) joka koski noin 10 000ta teollisuuden palveluksessa olevaa tyoumlntekijaumlauml Sen mukaan tyoumlssaumlaumln ammattitaudin vaaran aiheuttajien kanssa tekemisiin joutuvalle tyoumlntekijaumllle tuli tyoumlnantajan kustannuksella tehdauml laumlaumlkaumlrintarkastus viimeistaumlaumln kuukauden kushyluessa siitauml kun tyoumlntekijauml on aloittanut taumlllaisen tyoumln Maumlaumlraumlaikaistarkastus tuli myoumls tehdauml taumlllaisen tyoumln jatkuessa ainakin kerran vuodessa463 Taumltauml paumlaumltoumlstauml voishydaan pitaumlauml nykyisen tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumlmme alkupisteenauml ja ajatuksellisena kaumlaumlnnekohtana tyoumlssauml olevien terveysturvassa Terveydenhuolto tuli tuolloin osaksi tyoumlsuojelua ja alkoi sittemmin vaumlhitellen laajentua Jaumlrjestelmaumln alku koski tosin vielauml vain melko pientauml tyoumlntekijaumljoukkoa eikauml tuolloin osattu aavistaa ettauml taumlstauml kehittyisi Suomen terveydenhuollon toinen muoto ILOn vuoden 1964 yleissopimus kauppashy ja toimistotyoumln terveysoloista nro 120 merkitsi tyoumlterveyspalvelujen laajenemista myoumls palvelualoille

Sairausvakuutuksen voimaantulo vuonna 1964 muodosti seuraavan askeleen tyoumltershyveyshuoltopalvelujen kehitykselle koska lain myoumltauml tyoumlhoumln liittyvaumlt terveyspalvelut saattoivat laajeta muillekin kuin teollisuustyoumlntekijoumlille mikaumlli niin haluttiin Seushyraavana vuonna alettiinkin korvata tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumln sairaanhoidon kustanshy

463 Koskiaho 1987 28ndash36


nuksia sairausvakuutuslain mukaan Sairausvakuutuslakia464 (29 sect) tulkittiin niin ettauml tyoumlnantajan jaumlrjestaumlessauml sairaanhoitoa tyoumlntekijoumlilleen voitiin kustannuksia korshyvattaessa korvaus maksaa vakuutetun sijasta tyoumlnantajalle suorakorvauksena Taumlmauml merkitsi voimakasta sysaumlystauml tyoumlterveyshuollon kehittymiselle koko tyoumlelaumlmaumln kentshytaumlaumln ja myoumls tyoumlterveydenhuollon vaumlhittaumlistauml eriytymistauml omaksi terveydenhuollon lajikseen Sairausvakuutuksen voimaantuloon saakka tyoumlterveyshuolto oli kehittynyt osana sairaskassatoimintaa mihin liittyi myoumls edellauml mainittu valtioneuvoston paumlaumlshytoumls teollisuustyoumlntekijoumliden laumlaumlkaumlrintarkastuksista vuodelta 1961 Nyt jaumlrjestelmaumln rahoittajaksi tuli sairausvakuutusrahasto465 mikauml tarjosi uusia mahdollisuuksia jaumlrshyjestelmaumln kehittaumlmiselle Vuodesta 1965 laumlhtien tyoumlpaikkojen terveydenhuollon kusshytannusten korvaaminen on ollut osa suomalaista terveyspolitiikka jonka tavoitteena on tukea avohuollon kehitystauml ja sairauksien ehkaumlisyauml466

Tyoumlterveyshuollolla ei kuitenkaan ollut lakisaumlaumlteistauml pohjaa vielauml 1960shyluvulla ja keshyhitys perustui tyoumlpaikkakohtaisiin paumlaumltoumlksiin Ns tammikuun kihlauksesta vuonna 1940 alkanut tyoumlmarkkinaosapuolten yhteistyouml tuli kuitenkin tyoumlterveyshuollon kehityksen tukijaksi kun Suomi siirtyi tulopolitiikan kauteen vuonna 1968 Tuloposhylitiikan vaikutusalue ulottui myoumls terveydenhuoltoon ja sen myoumltauml terveydenhuoltoa alkoivat kehittaumlauml aivan uudet toimijat tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt Ns kolmikantainen asioiden valmistelu valtion ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen kesken ulottui myoumls tyoumltershyveydenhuollon kehittaumlmiseen ja se avasi uusia mahdollisuuksia jaumlrjestelmaumllle Tuloshypoliittiseen neuvottelujaumlrjestelmaumlaumln siirtyminen merkitsi Suomen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisessauml huomion kiinnittaumlmistauml palkkatyoumlssauml oleviin ja sen myoumltauml ensisijaishysesti ansiosidonnaisen sosiaaliturvan kehittaumlmistauml Samoin terveyspolitiikassa tyoumlstauml aiheutuvat terveysvaarat saivat aiempaa enemmaumln huomiota ja tyoumlmarkkinajaumlrjesshytoumljen neuvotteluissa nousivat esiin myoumls tyoumlterveyteen liittyvaumlt kysymykset ja niiden edistaumlminen467

Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen kiinnostus tyoumlssauml aiheutuvien terveysvaarojen ehkaumlisyyn alshykoi naumlkyauml heti sen jaumllkeen kun tulopoliittisia sopimuksia oli alettu solmia Jo vuonna 1969 sairausvakuutuslakia muutettiin niin ettauml tyoumlnantajalle maksettavan sairausvashykuutuskorvauksen piiriin hyvaumlksyttiin sairaanhoitopalvelujen ohella myoumls ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon kustannukset jolloin tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlminen ja tyoumlstauml aiheutuvien terveyshaittojen ehkaumliseminen voitiin ottaa aiempaa enemmaumln huomioon Muutos oli merkittaumlvauml Sen jaumllkeen alkoi hahmottua tyoumlterveyshuollon kokonaisuus jossa nimenomaan tyoumlstauml aiheutuvien terveysvaarojen ennaltaehkaumlisyllauml on merkittaumlvauml osuus Taumlmaumln jaumllkeen tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen rooli tyoumlterveyshuollon merkittaumlvaumlnauml taustavoimana ja tukijana tuli esiin toisessa tuloratkaisussa ns UKKshysopimuksessa

464 Sairausvakuutuslain (3641963) 29 sectn mukaan Kansanelaumlkelaitos voi maksaa tyoumlnantajalle joka oli jaumlrjestaumlnyt palveshyluksessaan oleville tai heidaumln perheenjaumlsenilleen mahdollisuuden saada sairauden raskauden tai synnytyksen johdosta sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa hoitoa kohtuullisen korvauksen taumlstauml aiheutuneista kustannuksista

465 Sairausvakuutusrahaston panos tyoumlnantajalle oli kuitenkin alussa vain 20 prosenttia kustannuksista

466 STM 1993 1

467 Ks Niemelauml ym 2007 5


vuonna 1970 johon sisaumlltyi tyoumlterveyshuoltoa koskevia sopimuskohtia468 Keskitetysshysauml tulosopimuksessa tyoumlmarkkinaosapuolet paumlaumlttivaumlt yhteisen aloitteen tekemisestauml Kansanelaumlkelaitokselle ja tyoumlnantajille tyoumlpaikkaterveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml suoritettavien korvausperusteiden muuttamisesta469 niin ettauml korvauksia tyoumlnanshytajille myoumlnnettaumlessauml otettaisiin aiempaa korostetummin huomioon ns ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuoltotoiminnan osuus Kuvaavaa tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen valtaresurssille on se ettauml tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen esitys hyvaumlksyttiin ja ehkaumlisevaumlauml tyoumlterveyshuoltoa alettiin korvata aiempaa laajemmin sopimuksen mukaisesti UKKshysopimuksessa kesshykusjaumlrjestoumlt sopivat myoumls kolmikantaisen tyoumlterveyshuoltotoimikunnan perustamishysesta jonka tehtaumlvaumlnauml oli Kelan avustaminen sen maksaessa korvauksia tyoumlnantajille tyoumlpaikkaterveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Naumlin siis virallisestikin tuli vahvistetuksi tyoumlterveyshuollon kolmikantaan perustuva kehittaumlmistapa

UKKshysopimuksen pohjalta allekirjoitettiin seuraavana vuonna (1971) keskusjaumlrjesshytoumljen vaumllinen sopimus tyoumlpaikkaterveydenhuollon kehittaumlmisen suuntaviivoista Sen mukaan tyoumlpaikkaterveydenhuoltoa oli pyrittaumlvauml ensisijaisesti kehittaumlmaumlaumln niillauml tyoumlpaikoilla joilla tyoumlolosuhteista johtuvat terveysvaarat ovat ilmeisiauml Sairaanshyhoito tyoumlterveyshuollon osana oli sopimuksessa mainittu yhtenauml terveydenhuollon toimintamuotona joskin sen jaumlrjestaumlmiseen suhtauduttiin sopimuksessa melko pishydaumlttyvaumlsti470 Sairaanhoidon hyvaumlksyminen osaksi tyoumlterveyshuoltoa oli kuitenkin periaatteellinen kannanotto siihen suuntaan ettauml pelkkauml ehkaumlisevauml toiminta ei ollut riittaumlvaumlauml tyoumlntekijoumliden suojaamiseksi vaan myoumls korjaavia laumlaumlketieteeseen perusshytuvia hoitotoimenpiteitauml tarvittiin Taumlssauml suhteessa ILOn sopimusten ja suositusshyten toimeenpano Suomessa poikkesi ehkauml joissain kohdin monista muista maista Tyoumlsuojelun yhteyteen ei yleensauml liitetty sairaanhoitoa471 Etsittaumlessauml syitauml taumlhaumln on kiinnitettaumlvauml huomiota ajankohtaan Tyoumlpaikkaterveydenhuoltoa koskeva sopimus solmittiin vuonna 1971 jolloin kansanterveyslaki oli vielauml valmisteluvaiheessa Jaumlrshyjestelmaumlt eivaumlt olleet tuolloin vielauml vakiintuneet ja tyoumlterveyshuolto kehittyi rinnan kansanterveysjaumlrjestelmaumln kanssa

Tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml maksettiin tyoumlnantajalle korvausta sairausvakuushytusrahastosta mutta tyoumlterveyshuollon asema ei kuitenkaan ollut vielauml 1970shyluvun alussa taumlysin vakiintunut Lainsaumlaumldaumlntoumlpohja puuttui samoin tarkentavat saumlaumlnnoumlkshy

468 Ks Sopimus eraumlistauml vuotta 1971 ja osasta vuotta 1972 koskevaan tyoumlehtosopimusratkaisuun liittyvistauml sosiaalisista ja muista jaumlrjestelyistauml 10 sect jonka mukaan rdquokeskusjaumlrjestoumljen tuli tehdauml erikseen tyoumlpaikkaterveydenhuoltoa koskevan sopimus jonka tuli perustua seuraaville yleisille periaatteille 1 Tyoumlpaikkaterveydenhuollon ensisijaisena tavoitteena on ennalta ehkaumlisevaumln terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen ja kehittaumlminen ndash ndash 2 Vaikka sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen ensi sijassa kuuluukin yhteiskunnan tehtaumlviin voidaan olosuhteista riippuen sen sisaumlllyttaumlmistauml myoumls tyoumlpaikkatershyveydenhuoltoon pitaumlauml toisinaan tarpeellisena ja tarkoituksenmukaisena Sairaanhoidon laatu ja laajuus on ratkaistava kussakin tapauksessa erikseen Toimintaan tulee kuitenkin aina sisaumlltyauml ensiavun antaminen ja aumlkillisten sairaustapashyusten hoitaminen Sairaanhoidon sisaumlllyttaumlmisellauml tyoumlpaikkaterveydenhuoltoon ei saa olla ehkaumlisevaumlauml tyoumltauml rajoittavaa vaikutustardquo (Tulopoliittiset ratkaisut vuodesta hellip 1978)

469 Kysymyksessauml oli siis sairausvakuutuslain 29 sectn 1 momentin tulkinnan muuttaminen

470 Ks tarkemmin Keskusjaumlrjestoumljen vaumllinen sopimus hellip 1971

471 Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008


set joten palvelujaumlrjestelmauml oli epaumlmaumlaumlraumlinen ja hahmottumaton perustuen pitkaumllti yksittaumlisen tyoumlnantajan ja tyoumlpaikan tyoumlntekijoumliden aktiivisuuteen ja paikallisiin sovelluksiin Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml 1970shyluvun alussa muistuttikin mielenkiinshytoisella tavalla kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln alkuaikoja 1900shyluvun alkupuolella jolloin paikallinen terveydenhuolto perustui kuntakohtaisiin sovelluksiin valtakunnallisen lainsaumlaumldaumlntoumlpohjan puuttuessa Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt ajoivat kuitenkin jaumlrjestelmaumln vakiinnuttamista ja vain kuukausi keskusjaumlrjestoumljen vaumllisen sopimuksen allekirjoitshytamisen jaumllkeen (vuonna 1971) laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtaja Leo Noron johtama tyoumlterveyskomitea jaumltti mietintoumlnsauml joka sisaumllsi ensimmaumlisen laajan kartoituksen suomalaisesta vapaaehtoisuuteen perustuvasta tyoumlterveystoiminnasta ja jossa selvishytyksen perusteella esitettiin erityisen tyoumlterveyslain saumlaumltaumlmistauml Esitys ei kuitenkaan vielauml tuolloin toteutunut472 vaikka tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt olivat yksimielisiauml asian edistaumlmisestauml Terveyspoliittisesti asia ei ollut selkeauml koska samaan aikaan oltiin toteuttamassa kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja kansanterveyslaki tuli voimaan seuraashyvana vuonna Tyoumlterveyshuoltoa pidettiin kansanterveysjaumlrjestelmaumln kilpailijana Siksi jaumlrjestelmauml heraumltti myoumls vastustusta eikauml tyoumlterveyshuollon merkitystauml kaikilla tahoilla haluttu tunnustaa

Mielenkiintoista terveydenhuollon kokonaisuuden kannalta on se ettauml jaumlrjestelmaumlshypolku alkoi aivan toisista toimijoista kuin yleinen terveydenhuolto Samaan aikaan kuin virkamiehet asiantuntijat ja poliitikot olivat toteuttamassa kansanterveysjaumlrshyjestelmaumlauml tuli ILOn ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen taholta yllykkeitauml kehittaumlauml tyoumlsuhteeshyseen ja tyoumlpaikkoihin perustuvaa terveysjaumlrjestelmaumlauml Valmistelun erillisyys naumlkyi sairausvakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln vaumllisissauml suhteissa sekauml tyoumltershyveyshuollon kehityksessauml Tyoumlterveyshuolto alkoi kulkea omaa polkuaan kansantershyveysjaumlrjestelmaumln ja sairausvakuutuksen vaumllissauml muodostaen naumlin kolmannen polun jonka toimijoina ja edistaumljinauml olivat aivan eri tahot Kansanterveysjaumlrjestelmauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen ja vuoden 1869 paradigmaan perustuvana muodostaa oman paumlaumlpolkunsa Lisaumlksi sairausvakuutuksen korvaamat yksityiset palvelut ja tyoumlshyterveyshuolto muodostavat kumpikin oman erillisen polkunsa vaikka rahoituspohja (sairausvakuutusrahasto) on yhteinen473

562 Tyoumlterveyshuolto instituutiona vakiintuu

Vuonna 1971 tyoumlmarkkinaosapuolten vaumllinen sopimus tyoumlpaikkaterveydenhuollon kehittaumlmisestauml sai myoumls valtiovallan toimimaan Leo Noron johtaman toimikunnan esitysten jaumllkeen vielauml kaksi muuta sosiaalishy ja terveysministerioumln asettamaa tyoumlshyryhmaumlauml selvitti tyoumlterveyshuollon vakiinnuttamisshy ja selkeyttaumlmismahdollisuuksia

472 KM 1971A14

473 Kelassa sairausvakuutuksen ja tyoumlterveyshuollon ohjaus keskushallinnossa oli keskitetty sairausvakuutusosastolle jossa tyoumlterveyshuolto kuitenkin muodosti oman toimistonsa Myoumls sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml tyoumlterveyshuoltoa hoidettiin eri osastolla kuin kunnan jaumlrjestaumlmaumlauml terveydenhuoltoa


1970shyluvun kuluessa474 Paumlaumlministeri Kalevi Sorsan johtama hallitus antoi jo vuonna 1972 lupauksen tyoumlterveyshuoltoa koskevasta laista Lupauksen toteuttaminen ei kuishytenkaan ollut yksinkertaista sillauml yksimielisyyttauml jaumlrjestelmaumln yksityiskohdista ei tahshytonut loumlytyauml Keskeinen erimielisyyttauml aiheuttanut kysymys koski yksityisen terveyshydenhuollon asemaa uudessa jaumlrjestelmaumlssauml Olisiko sallittua ettauml tyoumlterveyshuoltoa saisi myoumls yksityisten terveyspalvelujen kautta juuri kun kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml oltiin toteuttamassa Toinen paljon paumlaumlnvaivaa aiheuttanut erimielisyys koski muiden kuin palkansaajien oikeutta tyoumlterveyshuoltopalveluihin Jaumllkimmaumlinen ongelma oli sama kuin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa tulisiko jaumlrjestelmaumln kattaa muutkin rdquotyoumltauml tekevaumltrdquo kuin palkansaajat Ongelmalla oli myoumls poliittinen luonne sillauml maalaisliitto puolueena ja MTK maashy ja metsaumltalouden etujaumlrjestoumlnauml eivaumlt voineet hyvaumlksyauml pelkaumlstaumlaumln palkansaajia hyoumldyttaumlvaumlauml tyoumlterveyshuoltoa Poliittiset rintamashylinjat olivat siis samat kuin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml rakennettaessa

Tyoumlterveyshuolto oli UKKshysopimukseen saakka kehittynyt vapaasti ilman periaatshyteellista eroa siinauml annettiinko tyoumlterveyshuolto julkisen vai yksityisen sektorin palveluna Paumlaumlasiassa palveluja antoivat tyoumlnantajien perustamat omat tyoumlterveysaseshymat ja yksityiset laumlaumlkaumlriasemat ja niiden lisaumlksi myoumls kunnalliset terveyskeskukset Vuonna 1975 tyoumlterveyshuoltotehtaumlvissauml toimi 2 497 henkiloumlauml joista 848 oli laumlaumlkaumlreitauml ja 1 322 terveydenhoitajaa tai sairaanhoitajaa Yksityiset tyoumlterveysasemat antoivat tyoumlterveyshuoltopalvelut noin 944 000 tyoumlntekijaumllle kun taas terveyskeskusten tyoumltershyveyshenkiloumlstouml tuotti tyoumlterveyshuoltopalvelut 200 000 tyoumlntekijaumllle 475 Jaumlrjestelmauml oli alkanut hahmottua jo ennen kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja tuolloin palvelujen antajan ominaisuuksilla ei ollut vielauml olennaista merkitystauml yhteiskunnan antaman tuen naumlshykoumlkulmasta Sairausvakuutus korvasi tuolloin sekauml yksityistauml ettauml julkista avohoitoa Tyoumlterveyshuollon ideaalinen instituutio oli siis jo pitkaumllle muotoutunut 1970shyluvulle tultaessa Taumltauml ei voitu ohittaa jaumlrjestelmaumlauml vakiinnutettaessa Vaihtoehtoja ei voinut valita enaumlauml taumlysin vapaasti vaikka lainsaumlaumldaumlntoumlauml ei vielauml ollutkaan Polkua oli edetty kaumlytaumlnnoumlssauml niin pitkaumllle ettauml siirtyminen aivan uuteen jaumlrjestelmaumlaumln olisi vaatinut huomattavia lisaumlkustannuksia

Kaksi instituutiota olivat eri mieltauml siitauml keskeisestauml kysymyksestauml voitiinko yksityisshyten laumlaumlkaumlriasemien tuottamat tyoumlterveyshuoltopalvelut hyvaumlksyauml tyoumlterveyshuollon piiriin Kansanterveysrintama oli muodostumassa ja se vastusti yksityisten palvelushyjen subventoimista julkisista varoista Rintamaan kuului laumlhinnauml sellaisia keskeisiauml virkamiehiauml asiantuntijoita ja poliitikkoja jotka olivat voimakkaasti ajaneet kansanshyterveysjaumlrjestelmaumln toteuttamista Monet heistauml eivaumlt voineet hyvaumlksyauml tyoumlterveysshyhuollon toteuttamista yksityisenauml palveluna kun kansanterveysjaumlrjestelmauml oli juuri saatu kaumlynnistetyksi kunnalliseen vastuuseen ja virkalaumlaumlkaumlreihin perustuvana476

Syntymaumlssauml oleva jaumlrjestelmauml oli vastoin kansanterveysjaumlrjestelmaumln perusperiaatteita

474 STM 1976 ja STM 1978

475 HE 261978 hallituksen esityksen perustelut

476 Vuonna 1973 Sosiaalishy ja terveysministerioumln tyoumlryhmauml totesi ettauml valtaosa tyoumlterveyshuollon puutteellisuuksista johtui kokonaisvaltaisen jaumlrjestaumlmisvastuun puuttumisesta Tyoumlryhmaumln mielestauml kunnalliset terveyskeskukset muodostivat


Keskeisestauml erimielisyyskysymyksestauml oli vaikea paumlaumlstauml yksimielisyyteen Voimakshykaat instituutiot ohjasivat kehitystauml eri suuntiin ja kompromissia oli vaikea loumlytaumlauml Siksi tyoumlterveyshuoltoa koskevan lain valmisteluun kuluikin laumlhes koko 1970shyluku vuonna 1971 solmitusta tyoumlmarkkinasopimuksesta huolimatta Kuitenkin vuonna 1975 valmistui sosiaalishy ja terveysministerioumln virkamiestyoumlryhmaumln lakiesitysluonnos tyoumlterveyshuollosta joka pohjautui siihen ettauml tyoumlterveyshuollon tulisi olla osa kanshysanterveysjaumlrjestelmaumlauml joskin tyoumlnantajalla olisi myoumls mahdollisuus ostaa tyoumlterveysshypalveluja yksityisiltauml palveluntuottajilta Rintamalinjat yksityisen ja julkisen vaumllillauml hahmottuivat lakiesitysluonnoksesta annetuissa lausunnoissa Laumlaumlkintoumlhallitus totesi tyoumlterveyshuollon olevan osa kansanterveystyoumltauml ja siksi tyoumlterveyshuoltopalvelujen tuottamista ensisijaisesti yksityisen sektorin toimesta ei pidetty tarkoituksenmukaishysena ja oletettiin ettauml lakiesityksessauml kaavailtu menettely johtaisi olemassa olevien rajallisten resurssien ohjaamattomaan kaumlyttaumlmiseen Laumlaumlkintoumlhallitus katsoi ettauml kunnallinen terveyskeskus tulisi saattaa tyoumlterveyspalvelujen tuottajana ensisijaisvasshytuuseen jotta vaumllttaumlmaumltoumln suunnitelmallisuus ja resurssien koordinoiminen toteutuishysi477 Sen sijaan Tyoumlterveyslaitos toisena valtion laitoksena piti lausunnossaan onnistushyneena sitauml ettauml tyoumlnantajalla on laajat mahdollisuudet valita tyoumlterveyspalveluja eikauml vastustanut yksityistauml vaihtoehtoa Naumlmauml kaksi julkista instituutiota olivat eri mieltauml keskeisestauml kiistakysymyksestauml mikauml kuvaa ristiriitaa suhtautumisessa yksityisiin terveyspalveluihin 1970shyluvulla Tyoumlterveyslaitos oli tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen ohella merkittaumlvaumlssauml asemassa tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlmisen edistaumlmisessauml joten sen sanalla oli painoa Laitoksen paumlaumljohtaja Jorma Rantanen ajoi aktiivisesti tyoumltershyveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlmistauml ja haumln toimi lakiesityksen kirjoittaneen tyoumlryhmaumln puheenjohtajana478

Lausuntojen antamisen jaumllkeen keskustelu tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlmisestauml hiljeni muutamaksi vuodeksi Taloudellinen tilanne oli heikentynyt vuodesta 1973 laumlhtien mm oumlljykriisin vuoksi ja uudistusten toteuttaminen oli aiempaa vaikeampaa Vuonna 1977 istuneen Kalevi Sorsan II hallituksen tehtaumlvaumlksi tuli talouden elvyttaumlmishynen Elvytystoimien osana jo sovittuja palkankorotuksia siirrettiin puolella vuodella mutta elvytystoimintaan liittyi myoumls yritystoiminnan tukemista Taumlssauml vaiheessa elvytyspakettiin paumlaumltettiin liittaumlauml myoumls pitkaumlaumln vireillauml olleita yritysdemokratiaan ja tyoumlterveyshuoltoon liittyviauml tyoumlelaumlmaumln uudistuksia Hyvaumlksytyn toimintaohjelman mukaan tyoumlterveyshuoltolainsaumlaumldaumlntoumlauml tulisi toteuttaa lakisaumlaumlteisenauml vuoden 1979 alusta lukien Pitkaumlaumln seissyt asia sai uutta vauhtia ulkopuolisen tekijaumln talouskriisin lieventaumlmiseksi paumlaumltetyistauml toimista Tavallaan kysymys oli vastineesta palkankoroshy

koko maan kattavan jaumlrjestelmaumln Ne olivat myoumls kehitettaumlvissauml tehokkaiksi tyoumlterveyshuoltoyksikoumliksi (Koskiaho 1987 77ndash78)

477 Koskiaho 1987 91ndash97 ks myoumls Tiitta 2009 384 rdquoLaumlaumlkintoumlhallitus pyrki laajentamaan terveyskeskusten tehtaumlvaumlkenttaumlauml esittaumlmaumlllauml ettauml ne saisivat vastuun opiskelijoiden terveydenhuollon lisaumlksi myoumls tyoumlterveyshuollosta joka oli yksi kansanterveystyoumln painoalueistardquo

478 Tyoumlterveyslaitoksen asema muuttui huomattavasti 1970shyluvulla Jorma Rantasen tultua paumlaumljohtajaksi Laitos laajeni tuolloin Helsingistauml koko maan kattavaksi aluetyoumlterveyslaitosverkoksi Koskiaho toteaa ettauml rdquooli itsestaumlaumln selvaumlauml ettauml tyoumlterveydenhuoltolainsaumlaumldaumlnnoumln lakisaumlaumlteistaumlminen ja tulevan lainsaumlaumldaumlnnoumln sisaumlltouml kiinnostivat myoumls laitoksen vastuullista johtoardquo (Koskiaho 1987 132) Laitos tarvitsi lainsaumlaumldaumlntoumloumln nojaavaa tukea toiminnalleen


tusten siirtaumlmiselle479 Sattumalla ja ajankohdalla oli osaltaan merkitystauml Suomen lakisaumlaumlteisen tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumln syntyyn

Talouskriisin ohella myoumls toinen ulkopuolinen tekijauml vaikutti ratkaisevasti tyoumltershyveyslainsaumlaumldaumlnnoumln sisaumlltoumloumln Se oli oikeuskanslerin 1751977 antama paumlaumltoumls tyoumlshysuojeluhallituksen oikeudesta antaa tyoumlnantajaa vaumllittoumlmaumlsti sitovia normeja eli ns turvallisuusnormeja Oikeuskansleri katsoi ettauml naumliden normien antaminen kuului tyoumlturvallisuuslain 47 sectn mukaan valtioneuvostolle eikauml tyoumlsuojeluhallitukselle Paumlaumltoumlksen seurauksena tyoumlsuojeluhallitukselle suunniteltu keskeinen rooli tyoumltershyveydenhuoltolain toteuttamisessa kariutui eikauml tyoumlterveyshuoltoa voitu enaumlauml kytkeauml kiinteaumlsti tyoumlturvallisuuslain toteuttamiseen Kehitys laumlhti kulkemaan toiseen suunshytaan ja tyoumlturvallisuuslaista irrotettiin laumlaumlkaumlrintarkastusta koskevat saumlaumlnnoumlkset jotka sijoitettiin valmisteltavana olevaan tyoumlterveyshuoltolakiin480 Kysymyksessauml oli ratkaiseva kaumlaumlnne sillauml muutoksen jaumllkeen tyoumlturvallisuustyouml ja tyoumlpaikkojen tyoumlterveyshuolto alkoivat etaumlaumlntyauml toisistaan Tyoumlterveyshuolto alkoi saada oman tyoumlsuojelusta erillisen roolin ja profiloitua yhdeksi osaksi Suomen terveydenhuollon kokonaisuutta481 Taumlmauml ei kuitenkaan merkinnyt vastakkainasettelua tyoumlsuojeluun naumlhden vaan laumlhinnauml toista laumlhestymistapaa tyoumlstauml aiheutuvien terveysongelmien ratkaisemiseksi482

Kehitys jatkui edelleen tyoumlterveyshuollon vakinaistamista kohti Puolueiden ohshyjelmissa tyoumlterveyshuollon edistaumlmistauml tuettiin mutta yksityiskohdat jaumltettiin tyoumlshymarkkinoiden paumlaumltettaumlvaumlksi Puolueiden terveyspoliittisissa tavoitteissa on kuitenkin naumlhtaumlvissauml se ero ettauml SDP korosti tyoumlterveyshuollon ennalta ehkaumlisevaumlauml luonnetta kun taas kokoomus ja keskustapuolue ovat selvaumlstikin liittaumlneet myoumls sairaanhoidon tyoumlterveyshuollon kaumlsitteeseen mukaan Tyoumlterveyshuollon sisaumlltouml ei siis ollut vielauml taumlysin vakiintunut ennen lakisaumlaumlteistaumlmistauml ja erityisesti sairaanhoito tyoumlterveysshyhuollon yhteydessauml heraumltti keskustelua koska kansanterveyslakia parhaillaan toishymeenpantiin483

479 Tyoumlterveyshuollon ohella myoumls uusi yhteistoimintalaki saumlaumldettiin osana elvytystoimissa paumlaumltettyauml tyoumlelaumlmaumln uudistashymispakettia

480 Muissa maissa tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlt saumlaumlnnoumlkset ovat yleensauml osa tyoumlturvallisuusshy ja tyoumlsuojelusaumlaumlnnoumlstoumlauml Suomen tyoumlturvallisuustyoumlstauml eriytynyt tyoumlterveyshuolto muodostaa taumlssauml suhteessa poikkeuksen kansainvaumllisestauml kaumlytaumlnnoumlstauml (Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008)

481 Koskiaho 1987 119


483 Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 todetaan ettauml tyoumlterveyshuollon tavoitteena on ihmistyoumlshyvoiman terveyden yllaumlpitaumlminen mikauml saavutetaan mm luomalla mahdollisuus nopeaan ja tehokkaaseen terveyden palauttamiseen tarjoamalla seulovaa sairaanhoitopalvelua jatkohoitolaumlhetteineen ja tyoumlpaikkaan soveltuvaa kuntoutusta SDPn terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 tyoumlterveyshuollon tarkoitus oli estaumlauml tyoumlntekijaumlauml sairastumasta tyoumlshyperaumlisestauml syystauml sekauml tarkkailla haumlnen terveydentilaansa ja siinauml ehkauml tapahtuvia muutoksia tyoumln yhteydessauml Ohjelman mukaan tyoumlterveyshuollon on kuuluttava jokaisen tyoumlntekijaumln perusoikeuksiin Keskustapuolueen terveyspoliittisessa periaateohjelmassa vuodelta 1977 todetaan ettauml tyoumlelaumlmaumlssauml mukana oleville on turvattava mahdollisuudet heidaumln tyoumlhoumlnsauml suhteutettujen terveyspalvelujen saantiin Tyoumlterveyspalvelujen kehittaumlmistoimet tulee ensisijaisesti suunnata niille aloille joilla ilmenee erityisiauml terveydellisiauml ongelmia Viljelijaumlvaumlestoumln pienyrittaumljien ja omaa tyoumltaumlaumln tekevien tyoumlterveyshuolto on kytkettaumlvauml kansanterveystyoumlhoumln ja ohjattava naumlihin tarpeisiin riittaumlvaumlsti varoja


Tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlminen sai vauhtia 1970shyluvun loppupuolen taloudelshylisesta taantumasta Hallitus paumlaumltti osana edellauml mainittua elvytyspakettia tammishykuussa 1978 asettaa erityisen tyoumlterveyshuoltotoimikunnan asiaa valmistelemaan484

Toimikunta sai mietintoumlnsauml valmiiksi vain vajaan kuukauden tyoumlskentelyn jaumllkeen Naumlin nopean etenemisen mahdollisti se ettauml syksyn 1977 aikana SAKn ja STKn seshykauml sosiaalishy ja terveysministerioumln vaumllisissauml neuvotteluissa oli paumlaumlsty yksimielisyyteen tyoumlterveyshuoltolainsaumlaumldaumlnnoumln perusteista Tyoumlryhmaumln tehtaumlvaumlksi jaumli naumlin ollen vain saavutetun yksimielisyyden kirjoittaminen lakipykaumllien muotoon485 Loppujen lopukshysi tyoumlterveyshuollon lainsaumlaumldaumlntouml syntyi siis tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen saavuttaman yksimielisyyden tuloksena jossa keskeiset kiistakysymykset ratkaistiin Maatalousshytuottajien etujaumlrjestouml MTK oli mukana tekemaumlssauml ratkaisua

Keskeinen kiistakysymys palvelujen hankkimisesta oli ratkennut jo tyoumlmarkkinashyneuvotteluissa ja lopputulos oli sellainen millaiseksi jaumlrjestelmauml oli jo 1960shyluvulta laumlhtien muotoutunut Tyoumlnantajalla oli mahdollisuus ostaa tyoumlterveyshuoltopalvelut kunnallisesta terveyskeskuksesta tai hankkia palvelut perustamaltaan omalta tai monen yrityksen yhteiseltauml tyoumlterveysasemalta Taumlmaumln lisaumlksi tyoumlnantaja saattoi osshytaa palveluja yksityislaumlaumlkaumlriltauml tai yksityiseltauml laumlaumlkaumlriasemalta joten myoumls yksityiset palvelut naumlhtiin vaihtoehtona julkisen palvelun ohella tyoumlnantajan valinnan mukaan Tyoumlmarkkinaneuvotteluissa ratkesi myoumls toinen kiistakysymys niin ettauml omaa tyoumltaumlaumln tekevaumlt saatettiin vapaaehtoisuuden pohjalta tyoumlterveyspalvelujen piiriin Omaa tyoumltauml tekevaumlt yrittaumljaumlt ja viljelijaumlt saattoivat vapaaehtoisesti liittyauml jaumlrjestelmaumlaumln ja silloin Kansanelaumlkelaitos maksaisi 60 prosenttia heidaumln tyoumlterveyshuoltokustannuksistaan heille takaisin Erimielisyys soveltamisalasta ratkesi siis tavallaan rdquouniversaalisenardquo samalla tavoin kuin aiemmin sairausvakuutusta koskenut soveltamisalaerimielisyys

Tyoumlryhmaumln mietintouml sisaumllsi hallituksen esityksen eduskunnalle tyoumlterveyshuoltoa koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi486 jonka hallitus veikin eduskunnan kaumlsittelyyn vaumllittoumlshymaumlsti Julkisen terveydenhuollon kehittaumlminen oli tapahtunut melko hitaasti mutta nyt muutoksen tahti oli erittaumlin nopea Tyoumlmarkkinaosapuolten sopima malli tuli eduskunnan kaumlsittelyyn vain muutama kuukausi sen jaumllkeen kun yhteisymmaumlrrys tyoumlmarkkinaosapuolten vaumllillauml oli saatu aikaan joten keskusjaumlrjestoumljen vaumllinen neushyvottelutulos siis ratkaisi lakiesityksen sisaumllloumln Kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml keskeisesti rakentaneet virkamiehet joutuivat taumlllauml kertaa vastakkain uusien voimien tyoumlmarkkishynajaumlrjestoumljen linjausten kanssa ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen kanta oli vahvempi joskin myoumls Tyoumlterveyslaitos oli ollut samalla kannalla kuin tyoumlmarkkinaosapuolet Heclon mukaan virkamiehet eivaumlt valtaresurssina olleet taumlllauml kertaa niin voimakkaita kuin korporaatioiden edustama voima mutta luonnollisesti tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlissaumlkin yksityiskohdista neuvottelivat terveysalan asiantuntijat Asiantuntijat olivat keskeishy

484 Ks lain syntyvaiheista professori Jorma Rantasen juhlapuheenvuoro (STM 2000)

485 Koskiaho 1987 24

486 KM 19784 Tyoumlryhmaumln puheenjohtajana toimi tyoumlterveyslaitoksen paumlaumljohtaja Jorma Rantanen ja kokoonpanoltaan toimikunta oli ns laajapohjainen Sen jaumlsenet olivat etujaumlrjestoumljen edustajia ja sosiaalishy ja terveyshallinnonalan virkashymiehiauml


sessauml asemassa silloinkin kun valtion virkamiehet olivat sivussa Tyoumlterveyshuollon syntyhistoria tukee Korven naumlkemystauml ammattiyhdistysliikkeen keskeisestauml merkishytyksestauml sosiaalishy ja terveydenhuollon uudistuksissa Jaumlrjestelmaumln syntyyn vaikuttivat kuitenkin myoumls muut ulkoiset tekijaumlt kuten talouden elvytystarpeet ja siihen liittyvaumlt tilannekohtaiset erityisjaumlrjestelyt

Hallituksen esityksen487 perusteluissa on mainittu ne paumlaumlsyyt miksi tyoumlterveysshyhuollon kaltainen uusi terveyspalvelun muoto haluttiin Suomessa lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml vakiinnuttaa Niiden mukaan vaumlestoumln terveydentilan parantaminen edellyttaumlauml ettauml terveyspoliittisten toimenpiteiden painopiste asetetaan sairauksien ehkaumlisyyn Yksi ehkaumlisevaumln terveydenhuollon tavoitteista on tyoumlstauml ja tyoumlolosuhteista johtuvien tershyveyden vaarojen ja haittojen vaumlhentaumlminen ja poistaminen ja niihin voitiin vaikuttaa tyoumlterveyshuoltoa kehittaumlmaumlllauml Tyoumlterveyshuollon paumlaumlpaino tuli olla sairauksien ennaltaehkaumlisyssauml mutta tyoumlterveyshuoltoon kuului myoumls varsinaista sairaanhoitoa joskin sellaisen jaumlrjestaumlminen oli tyoumlnantajille vapaaehtoista

Hallituksen esityksellauml luotiin lainsaumlaumldaumlnnoumllliset edellytykset tyoumlntekijaumlin ja omaa tyoumltauml tekevien terveyden suojeluun eri tyoumlpaikoilla ja toimialoilla esiintyvien tarshypeiden mukaisesti Tyoumlterveyshuollolla tarkoitettiin niiden terveydenhuollon alaan kuuluvien toimenpiteiden kokonaisuutta joilla tyoumlpaikkakohtaisesti pyrittiin ehshykaumlisemaumlaumln tyoumlstauml tai tyoumlolosuhteista mahdollisesti aiheutuvia terveydellisiauml haittoja Esitys ei pyrkinyt maumlaumlrittelemaumlaumln tai rajaamaan tyoumlterveyshuoltoa kovin tarkasti vaan tyoumlpaikkakohtaiset sovellukset sallittiin laajasti Taumlmauml saumlaumlntelyn vaumlljyys ja mahshydollisuus paikallisiin sovelluksiin on siis yhteistauml sekauml kansanterveysjaumlrjestelmaumllle ettauml tyoumlterveyshuollolle Terveydenhuollon jaumlrjestelmien yksityiskohdat paumlaumltetaumlaumln paikallisesti ja lainsaumlaumldaumlntouml antaa vain yleiset puitteet toiminnalle

Esityksen mukaan tyoumlnantaja oli velvollinen kustannuksellaan jaumlrjestaumlmaumlaumln tarpeelshyliset tyoumlterveyspalvelut palveluksessaan oleville tyoumlntekijoumlille ja kaumlyttaumlmaumlaumln siihen terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml ja palveluita Tyoumlnantaja sai itse valita millauml tavoin haumln hankki tyoumlterveyshuoltopalvelut mutta terveyskeskuksille asetettiin velshyvollisuus tuottaa tyoumlterveyshuollon palveluja tyoumlnantajan niitauml pyytaumlessauml Vastaava valinnanmahdollisuus julkisen ja yksityisen vaumllillauml oli myoumls omaa tyoumltaumlaumln tekevillauml joiden osalta jaumlrjestelmauml oli kuitenkin vapaaehtoinen Ennalta ehkaumlisevaumln tyoumltershyveyshuollon ohella tyoumlnantaja saattoi jaumlrjestaumlauml tyoumlntekijoumlilleen myoumls sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa Taustalla olivat terveyspoliittiset argumentit Esityksessauml viitattiin tyoumlikaumlisen vaumlestoumln epaumltyydyttaumlvaumlaumln terveystilanteeseen ja erityisesti miesten odotettavissa olevaan alhaiseen elinikaumlaumln

Vaikka sairaanhoitopalvelusten jaumlrjestaumlmisvelvollisuus saumlilyi edelleen kunnallisilla terveyskeskuksilla oli niin tyoumlntekijaumlin tyoumlnantajain kuin yhteiskunnankin kannalta tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml perussairaanhoidon palveluksia tyoumlterveyshuollon

487 HE 261978


yhteydessauml Esitys poikkesi vuoden 1971 tyoumlterveyskomitean488 mietinnoumln esityksistauml Kansanterveystyoumln sisaumllloumln ja hallinnon jaumlrjestaumlminen kansanterveyslailla sekauml tyoumlshysuojeluhallinnon ja tyoumlsuojelun valvonnan uudistaminen olivat asettaneet tyoumlterveysshyhuollon jaumlrjestaumlmismahdollisuudet kokonaan uuteen valoon Esityksessauml vedottiin myoumls vuoden 1978 tyoumlterveyshuoltotoimikunnan laajapohjaisuuteen koska edustajia oli sekauml sosiaalishy ja terveyshallinnosta ettauml tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlistauml Toimikuntien ja tyoumlryhmien kokoonpanolla on siis Suomessa merkittaumlvauml vaikutus lopputulokseen

Eduskunnassa lakiesitys meni sosiaalivaliokuntaan jossa tyoumlterveyspalvelujen jaumlrshyjestaumlmistapaan ei kiinnitetty kovin paljon huomiota Eduskuntakeskustelua oli omiaan hillitsemaumlaumln edellauml mainittu tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen yksimielisyys tyoumlnantashyjan oikeudesta valita palvelun jaumlrjestaumlmistapa Tyoumlmarkkinoiden paumlaumlstyauml yksimielishysyyteen ei eduskunnalla ollut 1970shyluvulla tapana muuttaa sopimuksessa saavutettua yksimielisyyttauml Korven esiin tuomat valtaresurssit olivat selvaumlsti tyoumlmarkkinoiden puolella jopa eduskunnassa ja voidaankin vaumlittaumlauml ettauml eduskunta noudatti tuolloin tyoumlmarkkinoihin liittyvissauml asioissa korporatiivista paumlaumltoumlksentekotapaa Asiallisesti paumlaumltoumls tehtiin tyoumlmarkkinoiden neuvottelupoumlydaumlssauml ja eduskunta siunasi sopimukshysen Taumlssauml tapauksessa valiokunta tyytyikin vain esittaumlmaumlaumln naumlkemyksenaumlaumln ettauml tyoumlterveyshuoltouudistuksen tuli tapahtua sopusoinnussa kansanterveyslain palveshylujen jatkuvan kehittaumlmisen kanssa Taumlllaisen ponnen kaumlytaumlnnoumln merkitys on hyvin vaumlhaumlinen489

Taumlysin yksimielisesti ei valiokuntakaumlsittelyssauml kuitenkaan kannatettu hallituksen esitshytaumlmaumlauml palveluiden jaumlrjestaumlmistapaa Edustaja Marjatta Mattsonin (SKDL) vastalause kertoo siitauml ettauml asia haluttiin nostaa esiin eduskunnassa tyoumlmarkkinasopimuksesta huolimatta Mattson arvosteli sitauml ettauml tyoumlnantajille oli esityksessauml jaumltetty yksipuolishynen maumlaumlraumlysvalta tyoumlterveyshuollon palvelun jaumlrjestaumlmistavan suhteen Vastalauseen mukaan tyoumlterveyshuollosta laumlhes 90 prosenttia oli yksityistauml joten valinnanvapaus merkitsisi yksityisen tyoumlterveyshuollon voimistumista ja tyoumlterveyshuollon suunnitshytelemattomuuden jatkumista490 Mattsonin vastalause jaumli kuitenkin vaumlhemmistoumloumln ja enemmistouml valiokunnasta oli valmis hyvaumlksymaumlaumln esityksen Taumlysistunnoissa laista keskusteltiin hyvin vaumlhaumln mikauml osoittaa ettauml tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen sopimukseen ei

488 KM 1971A14

489 Koskiaho toteaa (1987 120) tyoumlterveyshuoltolain eduskuntakaumlsittelyssauml ettauml rdquotuon ajan korporatistiselle paumlaumltoumlksenteshykopolitiikalle oli myoumls tyypillistauml ettauml lain laumlpimeno eduskunnassa todella varmistettiin Eduskuntaa ei paumlaumlstetty lakia juuri muuttamaan Nimittaumlin samat keskeiset tahot ja usein vielaumlpauml samat henkiloumlt jotka olivat lakiesitystauml valmistelshyleessa toimikunnassa ndash ja sitauml edeltaumlvissauml ratkaisuneuvotteluissa ndash kutsuttiin asiantuntijoina kuultavaksi eduskunnan talousvaliokuntaan ja sosiaalivaliokuntaan Lisaumlksi STMn vetaumlmaumlssauml valmistelushy ja seurantaryhmaumlssauml oli lainsaumlaumldaumlnnoumln loppuun saakka naumlistauml keskeisistauml vaikuttajista koottu ydinjoukko valvomassa ja paimentamassa lainsaumlaumldaumlntoumlprosessia Mitaumlaumln ei siten jaumltetty sattuman varaan lakiesitys vietiin turvallisesti satamaanrdquo

490 SoVM 171978 Edustaja Mattson piti myoumls samansuuntaisen jaumlrjestaumlmistapaa kritisoivan puheenvuoron eduskuntakaumlshysittelyssauml esiteltaumlessauml lakia valiokuntaan laumlhettaumlmistauml varten (Valtiopaumlivaumlt 1978 poumlytaumlkirjat 1)Myoumls sosiaalivaliokunnalle annetussa talousvaliokunnan lausunnossa on eriaumlvauml mielipide palvelujen jaumlrjestaumlmistapaan Edustaja Suomi (SKDL) toteaa ettauml lakiesityksessauml vahvistetaan yksityisen terveydenhuollon ensisijaisuus tyoumlshy ja avoterveydenhuollossa Haumlnen mukaansa taumlmauml vaarantaa vakavasti kansanterveystyoumln kehittaumlmistauml Paumlinvastoin kuin lakiesitys tekee pitaumlisi kunnallista terveydenhuoltoa kehittaumlauml henkiloumlstoumlauml sekauml tutkimusshy ja kuntoutusvaumllineistoumlauml kehittaumlmaumlllauml (TaVL 21978)


haluttu puuttua Lain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml edustaja Mattson kuitenkin toi esiin naumlkemyksensauml siitauml ettauml tyoumlterveyshuolto tulee liittaumlauml kiinteaumlksi osaksi kansanterveysshytyoumltauml jolloin tyoumlterveyspalvelujen tuottamisen tuli olla keskeisesti kuntien tehtaumlvauml491

Eri mieltauml olleet kansanedustajat eivaumlt kuitenkaan vieneet palvelujen jaumlrjestaumlmistapaa aumlaumlnestykseen saakka vaan uusi tyoumlterveyshuoltolaki hyvaumlksyttiin yksimielisesti ja laki tuli voimaan vuonna 1979

Tyoumlterveyshuolto instituutiona oli kehittynyt pitkaumllle jo ennen lakisaumlaumlteistaumlmistauml ja tyoumlterveyshuollon toteutus oli edennyt pitkaumllle yksityisenauml palveluna Polun suuntaashyminen uudelleen lainsaumlaumldaumlntoumlauml toteutettaessa niin ettauml tyoumlterveyshuolto olisi otettu kokonaan osaksi kansanterveystyoumltauml olisi todennaumlkoumlisesti aiheuttanut huomattavia lisaumlkustannuksia mihin tuskin 1970shyluvun loppupuolen taloudellisessa kriisissauml olisi ollut mahdollisuuksia

Kehitys osoittaa Piersonin esiin ottaman ajankohdan merkityksen Muutos ja polun alku on sijoitettavissa jo vuosisadan alkuun kun tyoumlnantajat olivat alkaneet jaumlrjestaumlauml terveyspalveluja tyoumlntekijoumlilleen julkisen terveydenhuollon ollessa vielauml kehittymaumlshytoumlntauml Kehityksen myoumltauml oli alkanut syntyauml sekauml todellisia ettauml ideaalisia ajatuksellisia instituutioita ehdollistamaan polun suuntaa eteenpaumlin ja tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlshyteistaumlminen merkitsi loppujen lopuksi vain instituution lopullista virallista osaksi Suomen terveydenhuoltoa

1970shyluvun alussa olisi ehkauml ollut mahdollista vielauml keskittaumlauml tyoumlterveyshuoltopalvelut terveyskeskuksiin tuon ajan poliittisen ilmapiirin vallitessa jolloin etsittiin uusia tashypoja parantaa terveydenhuoltoa Valmisteilla olevaan kansanterveyslakiin olisi ehkauml voitu liittaumlauml myoumls tyoumlterveyshuolto osana terveyskeskuksen toimintaa ilman ettauml muita toteutustapoja olisi tuettu yhteiskunnan toimesta Taumlmaumln jaumllkeen 1970shyluvulla tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vahvistuminen ja tyoumlterveyspalvelujen kehittyminen kaumlytaumlnshynoumlssauml tekivaumlt vaikeaksi taumlllaisen merkittaumlvaumln muutoksen mahdollisuuden

Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt olivat enemmaumln kiinnostuneita jaumlrjestelmaumln vakiinnuttamishysesta kuin palveluntarjoajien taustoista joten jaumlrjestelmaumlauml vakiinnutettaessa ainoa todellinen vaihtoehto oli hyvaumlksyauml lakia edeltaumlnyt kehitys ja ottaa jaumlrjestelmaumln piiriin kaikki ne palveluntarjoajat jotka olivat antaneet tyoumlterveyshuoltopalveluja Ilman taumlllaista ratkaisua olisi todennaumlkoumlisesti ollut vaikea loumlytaumlauml riittaumlvaumlsti resursseja jaumlrshyjestelmaumln toteuttamiseen sillauml terveyskeskusten rakentaminen oli vielauml vuonna 1978 kesken Lopputulos oli tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen realistinen kompromissi Terveyspolishytiikkaan oli perinteisten virkamiesten asiantuntijoiden ja puolueiden rinnalle tullut uusi toimija ja vaikuttajataho tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt Ne eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml pyrkineet toteuttamaan samoja arvoja kuin kansanterveyslakia ajaneet tahot Tyoumlnantajalla haluttiin saumlilyttaumlauml laaja valinnanvapaus palvelun jaumlrjestaumlmiseen senkin vuoksi ettauml huomattava osa tyoumlterveyshuollon kustannuksista jaumli lain hyvaumlksymisen jaumllkeen tyoumlnshy



antajan itsensauml maksettavaksi joten myoumls taumlstauml naumlkoumlkulmasta tyoumlnantajan valinnan vapaudelle oli loumlydettaumlvissauml perusteluja492

Lakiesityksen tultua hyvaumlksytyksi valmisteli erityinen tyoumlterveyshuoltotyoumlryhmauml alemmanasteisia saumlaumlnnoumlksiauml lain toteuttamiseksi Tyoumlterveyshuoltolaki oli kansanshyterveyslain tapaan vain puitelaki jonka kaumlytaumlnnoumln toteuttaminen vaati tarkempaa ohjeistusta ja suunnittelua Valmistelun tuloksena tyoumlterveyshuolto voitiin toteuttaa osana kansanterveystyoumltauml tai tyoumlnantajan palkkaaman terveydenhoitohenkiloumlstoumln tai oman tyoumlterveysaseman toimesta Sen lisaumlksi tyoumlterveyshuolto oli mahdollista toshyteuttaa ostamalla palvelut yksityisiltauml laumlaumlkaumlrikeskuksilta tai muulta terveydenhuoltoshyhenkiloumlstoumlltauml493 Monet suuret tyoumlnantajat toteuttivat tyoumlterveyshuollon perustamalla oman tyoumlterveyshuoltoyksikoumln mutta sen ohella monen yksityisen laumlaumlkaumlriaseman toiminta suuntautui tyoumlterveyshuollon palvelujen tarjoamiseen Lisaumlksi suuri osa tyoumlshyterveyshuoltopalveluista hankittiin terveyskeskuksista Kaikki tyoumlryhmaumln esittaumlmaumlt vaihtoehdot otettiin siis kaumlyttoumloumln Vuoden 1983 jaumllkeenkin terveyskeskuksissa anneshytun tyoumlterveyshuollon kustannuksia korvattiin vaikka muu yhteys terveyskeskuksen ja sairausvakuutusrahaston vaumllillauml tuolloin katkesi Tyoumlterveyshuolto instituutiona oli lakisaumlaumlteistaumlmisen jaumllkeen erkaantunut jo melko kauas varsinaisesta sairausvakuushytuksesta ja jaumlrjestelmaumlt olivat yhteydessauml toisiinsa vain rahoituksellisesti

Tyoumlterveyshuollon terveyspoliittinen suuntautuminen on toisenlainen kuin muun terveydenhuollon Tyoumlterveyshuollon keskeinen tavoite on sairauksien ennaltaehkaumlishysy ja tyoumlstauml aiheutuvien terveyshaittojen torjuminen Siksi pakollisena jaumlrjestettaumlvauml tyoumlterveyshuolto on rajautunut niihin toimenpiteisiin jotka liittyvaumlt sairauksien ennaltaehkaumlisyyn (esimerkiksi saumlaumlnnoumllliset tarkastukset) Varsinaisen sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlntekijaumllle ei ole tyoumlterveyshuollon painopistealue Tyoumlterveyshuolshytolain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml katsottiin sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisen tyoumlterveyshuollon palvelujen yhteyteen olevan tarkoituksenmukaista koska tyoumlntekijoumliden oireista ja sairastavuudesta voidaan havaita myoumls tyoumlhoumln liittyshyviauml haittoja ja tyoumlperaumlisiauml sairauksia494 Tyoumlterveyshuolto ei siis tavoitteiltaan kilpaile terveyskeskusten kanssa vaan molemmilla on oma roolinsa Parhaimmillaan jaumlrjesshytelmaumlt taumlydentaumlvaumlt toisiaan kun tyoumlterveyshuolto keskittyy erityisesti tyoumloloihin ja tyoumlperaumlisiin sairauksiin sekauml niiden ehkaumlisyyn ja terveyskeskukset yleiseen perusshyterveydenhuoltoon Tyoumlhoumln liittyvistauml terveyshaitoista ja tyoumlperaumlisten sairauksien hoidosta ei terveyskeskuksilla vaumllttaumlmaumlttauml ole samanlaista asiantuntemusta kuin tyoumlterveyshuollolla

492 Tyoumlnantajat ovat osallistuneet jaumlrjestelmaumln kustannuksiin yleensauml korvaamalla 40ndash50 prosenttia kustannuksista Korshyvausprosentit tyoumlnantajalle tyoumlterveyshuollon kohtuullisista ja tarpeellisista kustannuksista ovat vaihdelleet 50 ja 60 prosentin vaumllillauml

493 Ks KHO 1993 A 31 Yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamista koskevaa hakemusta ei voitu hylaumltauml sillauml perusteella ettauml toimipisteessauml tyoumlskenteli vain yksi terveydenhuollon palveluja tuottavaan yhtioumloumln tyoumlsuhteessa oleva henkilouml Hakemus voitiin kuitenkin hylaumltauml sillauml perusteella ettauml toimipisteen henkiloumlkunta ei ollut saanut tyoumlterveysshyhuollon koulutusta eikauml sillauml ollut tyoumlterveyshuollosta kokemusta

494 STM 1993 6


Tyoumlnantajan paumlaumltoumlksellauml on kuitenkin ratkaiseva merkitys siinauml kuinka laajalti tyoumlnshytekijaumlllauml on mahdollisuus saada sairaanhoitoa tyoumlterveyshuollon osana Vain pelshykaumlstaumlaumln sairauden ehkaumliseviin toimenpiteisiin rajautunut tyoumlterveyshuolto riittaumlauml tyoumlterveyshuollon vaumlhimmaumlisvaatimuksena tyoumlnantajalle Kaumlytaumlnnoumlssauml useimmat tyoumlnantajat kuitenkin tarjoavat tyoumlterveyshuoltona myoumls varsinaisen sairaanhoidon palveluja ja hyvaumlt tyoumlterveyshuoltopalvelut voi myoumls olla tyoumlnantajalle keino saada paumltevaumlauml tyoumlvoimaa Tyoumlterveyshuolto voi antaa tyoumlntekijaumllle mahdollisuuden paumlaumlstauml nopeasti hoitoon ja takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln sairauden sattuessa Taumllloumlin saattaa syntyauml saumlaumlstoumlauml myoumls tyoumlnantajalle lyhentyneinauml sairaslomina

563 Tyoumlterveyshuollon kehittyminen 1980-luvulla

Vuonna 1985 Kansainvaumllisessauml tyoumljaumlrjestoumlssauml ILOssa hyvaumlksyttiin uusi tyoumlterveysshyhuoltosopimus ja sitauml taumlydentaumlvauml suositus495 Sopimus ja suositus maumlaumlrittivaumlt aiempaa tarkemmin tyoumlterveyshuollon asemaa ja merkitystauml sekauml korostivat taumlmaumln terveyspalshyvelun erityisluonnetta tyoumlelaumlmaumlstauml aiheutuvien terveysvaarojen torjujana Uusi sopishymus korosti aiempaa enemmaumln sairauksien ennaltaehkaumlisyauml ja muita terveydellisiauml seikkoja joilla ei ollut enaumlauml niin laumlheistauml suhdetta tyoumlsuojeluun kuin aiemmilla ILOn sopimuksilla ja suosituksilla Suomi ratifioi sopimuksen vuonna 1986 eikauml ratifishyointi edellyttaumlnyt muutoksia lainsaumlaumldaumlntoumloumln Suomen tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumln todettiin taumlyttaumlvaumln uuden sopimuksen ja suosituksen ehdot koska tyoumlterveyshuolto oli lakisaumlaumlteistauml ja jaumlrjestelmauml oli 1980shyluvun puolivaumlliin mennessauml laajentunut koko maan kattavaksi

Sopimuksen ratifioinnin yhteydessauml katsottiin kuitenkin olevan edelleen tarpeellista kehittaumlauml tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumlauml496 Taumlmaumln vuoksi sosiaalishy ja terveysminisshyterioumln tyoumlterveyshuollon neuvottelukunta laati ILOn sopimuksen ja suosituksen pohjalta rdquoTyoumlterveyshuollon valtakunnalliset kehittaumlmislinjatrdquo shyasiakirjan jonka valtioneuvosto hyvaumlksyi periaatepaumlaumltoumlksellaumlaumln vuonna 1989 Asiakirjaan sisaumlltyvaumlt tyoumlterveyshuollon kansallisen toimintapolitiikan keskeiset kehittaumlmisehdotukset Merkittaumlvaumlauml oli se ettauml uudessa periaatepaumlaumltoumlksessauml maumlaumlriteltiin myoumls sairaanhoito tyoumlterveyshuollon osaksi ja sairaanhoidosta oli saumlaumlnnoumlksiauml myoumls ILOn sopimuksessa ja suosituksessa Paumlaumltoumlksessauml todetaan ettauml tyoumlnantaja voi tyoumlterveyshuoltopalvelushyjen lisaumlksi jaumlrjestaumlauml tyoumlntekijaumllle sairaanhoitoshy ja muita terveydenhuoltopalveluja Tyoumlterveyshuoltolain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml pidettiin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml mahdollistaa sairaanhoidon toteuttaminen yhdessauml tyoumlterveyshuollon kanssa koska sairaanhoito on taumlrkeauml keino tyoumlperaumlisten terveyshaittojen havaitsemisessa Tyoumlolojen tuntemus auttaa sairauksien hoidossa tyoumlkyvyn arvioinnissa ja kuntoutukseen ohjaamisessa497

Valtioneuvosto periaatepaumlaumltoumlksellaumlaumln vahvisti naumlmauml linjaukset Sen jaumllkeen on ollut

495 ILO 1985a ja b

496 STM 1993 7

497 Tyoumlterveyshuollon valtakunnalliset kehittaumlmislinjat 1989 18


selvaumlauml ettauml sairaanhoito on osa tyoumlterveyshuoltoa suomalaisessa jaumlrjestelmaumlssauml Vaikshyka tyoumlterveyshuollossa keskeistauml on terveysvaarojen ja tyoumlstauml johtuvien sairauksien ennaltaehkaumlisy voidaan sen lisaumlksi antaa paumlaumlosin yleislaumlaumlkaumlritasoista sairaanhoitoa

Valtioneuvoston hyvaumlksymissauml linjauksissa maumlaumlriteltiin myoumls tyoumlterveyshuollon ja tyoumlsuojelun keskinaumlistauml suhdetta Ohjelman mukaan tyoumlterveyshuolto ja tyoumlsuojelu ovat toisiaan tukevia ja taumlydentaumlviauml toimintoja tyoumlstauml ja tyoumloloista johtuvien terveysshyvaarojen ehkaumlisemiseksi ja vaumlhentaumlmiseksi Kysymyksessauml on siis kuitenkin kaksi eri kaumlsitettauml Kummankin laumlhtoumlkohtana on ettauml tyoumlolojen vaarat voidaan tunnistaa ja niiden aiheuttamat terveyden haitat ehkaumlistauml Tyoumlnantajalla on vastuu sekauml tyoumltershyveyshuollon ettauml tyoumlsuojelun jaumlrjestaumlmisestauml Tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlt periaatteet koskevat myoumls tyoumlnantajan ja tyoumlntekijoumliden yhteistoimintaa ja tyoumlolojen jatkuvaa seurantaa498

57 Hammashuolto julkisen ja yksityisen palveluntuotannon vaumllimaastossa

Vuoden 1985 terveyspoliittisessa selonteossa todettiin yksityisillauml palveluilla olevan merkittaumlvauml tehtaumlvauml julkisten palvelujen taumlydentaumljaumlnauml hammashuollossa Taumlmauml perishyaatekanta naumlkyi myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml vaumllittoumlmaumlsti selonteon antamisen jaumllkeen Vuonshyna 1986 sairausvakuutuksen korvausalaan tehtiin merkittaumlvauml laajennus liittaumlmaumlllauml nuorten henkiloumliden normaali hammashuolto korvattavan hoidon piiriin Aiemmin korvattavaa oli ollut vain muun sairauden vuoksi tarpeellinen hammashoito Yksishytyinen palvelu hammashuollossa oli laajentunut merkittaumlvaumlksi jo senkin vuoksi ettauml hammashuollossa kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuus oli kansaterveyslaissa rajoitetumpi kuin muussa terveydenhuollossa Hammashuollon ei katsottu olevan niin keskeinen terveydenhuollon alue ettauml kunnalla olisi velvollisuus jaumlrjestaumlauml hoito kaikille asukshykailleen vaan kunnan velvollisuus oli rajoitettu alle 19shyvuotiaisiin kuntalaisiin499

Koska hammashuoltoon ei kiinnitetty huomiota oli suomalaisten hampaiden kunto vielauml 1970shyluvun alussa hyvin huono Lakisaumlaumlteinen hammashuolto koski vain peshyruskoulun oppilaita ja lapsia Muilta osin kunta saattoi harkintansa mukaan paumlaumlttaumlauml hammashuoltopalvelujen maumlaumlraumlstauml kunnassa koska lakiin ei sisaumlltynyt velvoittavia saumlaumlnnoumlksiauml Hammashuolto oli siis 1970shyluvulla edelleen paikallisen aktiivisuuden varassa samalla tavoin kuin laumlaumlkaumlripalvelut 1930shyluvulla500 Kuitenkin laumlaumlkintoumlhallitus pyrki 1970shyluvulla lisaumlaumlmaumlaumln hammaslaumlaumlkaumlrin virkoja terveyskeskuksiin ja puolueet alkoivat aiempaa enemmaumln liittaumlauml myoumls hammashuoltoon liittyviauml tavoitteita ohjelshy


499 Hammashuollon poikkeava asema naumlkyi myoumls alan koulutuksessa Vuonna 1965 tyoumlnsauml paumlaumlttaumlnyt hammaslaumlaumlkaumlrikomitea oli pitaumlnyt sopivana tiheytenauml yhtauml hammaslaumlaumlkaumlriauml tuhatta asukasta kohti Kuitenkin 1960shyluvun lopulla maassa oli vain 2 500 hammaslaumlaumlkaumlriauml eli yksi hammaslaumlaumlkaumlri vajaata 1 900aa asukasta kohden Hammaslaumlaumlkaumlritiheys vaihteli suuresti maan eri osissa (Tiitta 2009 349)

500 Ks hammashuollon jaumlrjestaumlmisestauml 1970shyluvulla Tiitta 2009 406ndash411


miinsa Eroa tavoitteissa oli kuitenkin siinauml tuliko hammashuoltoa edistaumlauml sairausshyvakuutuksen vai kansanterveystyoumln kautta501

Myoumls sairausvakuutuksen puolella terveydenhuollon talousnaumlkoumlkohdat nousivat esiin koska sairausvakuutuksen korvausalan laajennus vuonna 1986 toteutettiin vain osittaisena terveydenhuollon tasashyarvonaumlkoumlkohdat ohittaen Korvausalan laajennus rajattiin koskemaan vain vuonna 1956 ja sen jaumllkeen syntyneitauml eli jaumlrjestelmauml kosshyki paumlaumlosin vain alle 30shyvuotiaita kansalaisia Kustannusten huomioon ottaminen terveydenhuollossa naumlkyi erityisen selvaumlnauml hammashuollossa Koululaisilla ja alle 19shyvuotiailla nuorilla oli oikeus kunnalliseen hammashuoltoon ja sen jaumllkeen 30 ikaumlvuoteen saakka nuorilla oli mahdollisuus saada sairausvakuutuksesta korvattua yksityistauml hammashuoltoa Jaumllkimmaumlinen muutos toteutettiin kustannussyistauml vielauml asteittain neljaumlnauml vuotena niin ettauml vuosittain yksi uusi ikaumlluokka tuli sairausvakuushytuskorvausten piiriin Korvausta taumllle rdquonuortenrdquo ryhmaumllle suoritettiin tutkimuksen ja ehkaumlisevaumln hoidon kustannuksista 75 prosenttia ja muusta hammashoidosta 60 prosenttia korvaustaksan mukaisesta maumlaumlraumlstauml

Hammashuollon kehittaumlminen jatkui edelleen 1980shyluvulla Koska rajoitukset olivat perustuneet kustannusten saumlaumlstoumltavoitteisiin voitiin talouden kohentuessa nyoumlrejauml hellittaumlauml ja antaa kansalaisille aiempaa enemmaumln palveluja Taumlllauml kertaa palvelujen laajennus tapahtui julkisen terveydenhuollon puolella niin ettauml vuonna 1988 nuorten (vuonna 1956 ja sen jaumllkeen syntyneiden) hammashuollon jaumlrjestaumlminen tuli myoumls kuntien hammashuollon palvelujen piiriin Nuoret saivat aidon mahdollisuuden vashylita terveyskeskuksesta annetun hammashoidon ja sairausvakuutuksen korvaaman yksityisen hoidon vaumllillauml Muutosta perusteltiin pyrkimyksellauml edetauml tasapainoisesti molemmilla sektoreilla ja antaa kansalaisille valinnan vapaus terveydenhoitonsa jaumlrshyjestaumlmisessauml Kuitenkin terveydenhuollon tasashyarvoperiaatteen kannalta ratkaisu oli erikoinen Nuoret saivat palveluja molemmilta rahoituskanavilta samaan aikaan kuin vanhemmat ikaumlluokat jaumlivaumlt kokonaan vaille subventoituja palveluita Nuorten osalta terveyspoliittisesti taumlrkeauml valinnanvapauden mahdollisuus toteutui hammashuollossa harvinaisen taumlydellisenauml kun nuorille annettiin mahdollisuus valita vapaasti yksityishysen ja julkisen palvelun vaumllillauml

Kuntien jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden tehosteena kaumlytettiin rahoituksellisia keinoja joilla pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln kuntien kiinnostusta antaa hammashuoltopalveluja nuoshy

501 Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 on jo oma osansa suushy ja hammassairauksille Ohjelshymassa vaadittiin hammaslaumlaumlkaumlrin suosittamia tutkimuksia ja hammaslaumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmiauml laumlaumlkkeitauml korvattavaksi sairausvakuutuksesta mahdollisimman pian SDPn terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 todetaan hammasshyhuollon suurimmiksi ongelmiksi hoitopalvelujen riittaumlmaumlttoumlmyys ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan puute palvelujen epaumltasainen jakautuminen ja palveluista perittaumlvien maksujen suuruus Toisin kuin kokoomus SDP halusi kuitenkin ongelman ratkaistavaksi kansanterveystyoumln avulla ja vaati ettauml kansanterveyslain edellyttaumlmauml koko kansan maksuton hammashoito oli toteutettava asteittain niin ettauml viimeistaumlaumln vuonna 1985 voidaan koko vaumlestoumllle tarjota maksuton perushammashoito terveyskeskuksissa Keskustapuolue vaati vuoden 1977 terveyspoliittisessa periaateohjelmassaan hammashoitoa asteittain sairausvakuutuksesta korvattavaksi jotta taloudelliset seikat eivaumlt olisi esteenauml kansalaisten hammashoidolle Merkittaumlvaumlauml on se ettauml kokoomus ja keskusta vaativat etenemistauml sairausvakuutusta kehittaumlmaumlllauml ja SDP oli kansanterveysjaumlrjestelmaumln edistaumlmisen kannalla


rille asukkailleen Taumlmauml tapahtui niin ettauml nuorten hammashuoltoon kaumlytettyjen yksityishammaslaumlaumlkaumlrin palkkioiden sairausvakuutuskorvaukset laskutettiin tashykaisin asianomaiselta kunnalta Kunnalle tehtiin houkuttelevaksi jaumlrjestaumlauml nuorten hammashoito terveyskeskuksen palveluna jolloin kunta saumlaumlstyi sairausvakuutusshykorvausten maksamiselta Erikoinen jaumlrjestelmauml kuvaa hyvin kuntien ja valtion suhdetta terveydenhuollon organisoinnissa Kun valtion on kunnan itsehallinnon vuoksi vaikeata antaa suoria maumlaumlraumlyksiauml kunnille terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml on kuntia rahoituksellisin keinoin houkuteltava toimimaan halutulla tavalla Taumlssauml tapauksessa kuntia painostettiin toteuttamaan kansanterveyslain mukaiset velvolshylisuutensa lisaumlkustannusten vaumllttaumlmiseksi Uusi velvollisuus heraumltti luonnollisesti kunnissa ja niiden etujaumlrjestoumlissauml voimakasta vastustusta Kunnat katsoivat ettauml ne velvoitettiin vastentahtoisesti osallistumaan sairausvakuutuksen rahoitukseen vaikshyka ne joutuivat samaan aikaan hoitamaan kansanterveyslain mukaiset velvoitteensa Jaumlrjestelmauml ei osoittautunut kestaumlvaumlksi vaan se lopetettiin 1990shyluvun alun suuren valtionosuusuudistuksen yhteydessauml

1990shyluvun alussa kiinnitettiin huomiota myoumls sotaveteraanien hammashuollon parantamiseen Veteraanien hammashuollon toteutus liittyi maamme itsenaumlisyyden 75shyvuotisjuhlavuoteen jolloin haluttiin muistaa veteraanien panosta itsenaumlisyyden saumlilyttaumlmisessauml502 Rintamaveteraanien hammashuollosta ja korvaamisesta saumlaumldetyn lain (6781992) mukaan henkiloumlllauml jolla oli rintamasotilastunnus rintamapalvelusshytunnus rintamatunnus tai veteraanitunnus oli oikeus saada korvausta hammasshyhuollosta eikauml taumlllaiselta henkiloumlltauml peritty maksua terveyskeskuksessa suoritetusta hampaiden tarkastuksesta ehkaumlisevaumlstauml tyoumlstauml tai protetiikkaan liittyvaumlstauml kliinisestauml tyoumlstauml503

Hammashuolto kokonaisuudessaan muodostaa oman erillisen polkunsa Suomen tershyveydenhuollon kehityksessauml Hammashuoltojaumlrjestelmauml ei alun perinkaumlaumln kulkenut vuoden 1869 julistuksesta laumlhtenyttauml kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden polkua Hammashuolto ei kuulu siihen yleisen terveydenhuollon piiriin joka kunnalla on velvollisuus asukkailleen jaumlrjestaumlauml eikauml aiempina ajanjaksoina kunnallista hamshymashoitoa ollut juuri lainkaan Vasta 1970shyluvulla tarjottiin laajempaa kunnallista hammashoitopalvelua joka sekin perustui kunkin kunnan itsehallintonsa puitteissa tekemiin erillispaumlaumltoumlksiin eikauml lain velvoituksiin Kunnat ovat koululaisia ja alle 19shyvuotiaita lukuun ottamatta voineet vuoteen 1988 saakka vapaasti paumlaumlttaumlauml hammasshyhuollon palvelujen maumlaumlraumlstauml Vuoden 1988 jaumllkeenkin kunnallinen hammashuolto koski vain nuoria

502 Asiaa valmisteltiin rintamaveteraanien hammashuollon tyoumlryhmaumlssauml (STM 199117) Hallituksen esityksen johdannossa (HE 831992) korostetaan ettauml hallituksen esitys annetaan maamme itsenaumlisyyden 75shyvuotisjuhlavuoteen liittyen

503 Eduskunnan sosiaalishy ja terveysvaliokunta tarkensi esitystauml niin ettauml kysymys oli hammaslaumlaumlkaumlrin tai erikoishammasshyteknikon suorittamasta protetiikkaan liittyvaumlstauml kliinisestauml tyoumlstauml koska esityksessauml ei ollut tarkennettu protetiikkaan liittyvaumln tyoumln kaumlsitettauml (SoVM 141992)


Perinteisesti suuri osa hammaslaumlaumlkaumlreistauml on toiminut yksityisyrittaumljinauml ja hamshymashuolto kunnallisena palveluna on rajoittunut laumlhinnauml kouluterveydenhuoltoon Suurimman osan kansasta edellytettiin hoidattavan hampaansa itse ilman yhteiskunshynan tukea Vanhemmilla ikaumlryhmillauml oikeus hammashuollon korvaukseen sairausshyvakuutuksesta tuli kysymykseen vain silloin kun hoito katsottiin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlksi jonkun muun sairauden kuin hammassairauden hoitamiseksi Saumlaumlnnoumls merkitsi melkoista soveltamisongelmaa Aina ei suinkaan ollut selvaumlauml ja kiistatonta minkauml sairauden hoidossa hammashoito oli vaumllttaumlmaumltoumlntauml Sairausvakuutusta on yleensauml tulkittu melko suppeasti ja muun sairauden hoidon huomioon ottaminen korvausshykaumlytaumlnnoumlssauml oli vaumlhaumlistauml Korvattavuuden edellytyksenauml tuli olla selvauml ja kiistaton yhteys muun sairauden ja hammashoidon vaumllille Esimerkiksi nivelreumaa MSshytautia tai synnynnaumlistauml lihassurkastumatautia ei hyvaumlksytty sellaiseksi muuksi sairaudeksi jonka hoidon vuoksi hammashoitoa olisi pidetty vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml Korvattavuuden ulkopuolelle jaumlivaumlt myoumls proteettiset toimenpiteet vaikka ne olisivatkin olleet vaumlltshytaumlmaumlttoumlmiauml muun sairauden hoitamiseksi504

58 Arvio

Funktionalistisesti tarkasteltuna vuodet 1960ndash1990 olivat terveyspoliittisille uudisshytuksille suotuisia Yleisesti koko kolmenkymmenen vuoden jakso oli taloudellisen nousun aikaa Suomessa Teollisuustuotanto nousi huippuunsa 1970shyluvulla minkauml jaumllkeen teollisuuden osuus bruttokansantuotteesta alkoi laskea Ajanjakson lopussa vuoteen 1990 tultaessa Suomi oli muuttunut jaumllkiteolliseksi palveluyhteiskunnaksi sekauml suljetusta taloudesta avoimeksi Naumliden suurten muutosten vaikutukset terveysshypolitiikkaan alkoivat kuitenkin naumlkyauml vasta 1990shyluvulla jolloin aiempaa enemmaumln alettiin korostaa yksiloumln vastuuta yhteiskunnan vastuun sijasta Funktionalistisen laumlhestymistavan mukaisesti Suomen terveydenhuolto alkoi kehittyauml kun taloudelliset edellytykset paranivat

Ensimmaumlisenauml tuli voimaan sairausvakuutus jota oli valmisteltu yli kuusikymmenshytauml vuotta ja joka Suomessa toteutettiin kansainvaumllisesti katsoen erittaumlin myoumlhaumlaumln Sairausvakuutus auttoi erityisesti sairauden ja aumlitiyden aikaisissa tyoumltulojen menetykshysessauml sekauml laumlaumlkkeiden korvaamisessa mutta itse sairaanhoidossa sairausvakuutuksen rooli ei muodostunut niin merkittaumlvaumlksi kuin mihin jaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa pyrittiin Syynauml olivat samaan aikaan toteutetut muut suuret uudistukset kuten tyoumlshyelaumlkejaumlrjestelmaumln voimaantulo minkauml vuoksi sairaanhoitovakuutuksen soveltamisshyalaa jouduttiin supistamaan ja korvausjaumlrjestelmauml jaumli puutteelliseksi Suureksi osaksi saumlaumltaumlmisvaiheessa tehtyjen kompromissien vuoksi sairaanhoitovakuutus muodosti alusta laumlhtien heikon instituution

Lisaumlaumlntyvauml teollinen tyoumlvoima edellytti uusia ratkaisuja tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmiseksi ja tyoumlstauml aiheutuvien terveysvaarojen torjumiseksi Paumlaumlasiassa juuri naumlistauml syistauml

504 Kelan hammashuollon ohjeet ks wwwkelafi


tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt alkoivat edistaumlauml ja tukea tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumlauml uutena tyoumlikaumlisille ja tyoumlssauml kaumlyville suunnattuna terveyspalvelun muotona Perinteinen kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml ei riittaumlnyt tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmiseen ja tyoumlssauml kaumlyvien terveyspalvelujen tarpeiden tyydyttaumlmiseen Kun talous vahvistui ja 1960shyluvun lopulla tyoumlntekijaumlpuolen keskusjaumlrjestoumlt yhdistyivaumlt oli tyoumlnantajapuoli valmis sopishymusteitse edistaumlmaumlaumln sosiaalishy ja terveydenhuoltoa Samalla terveydenhuollon alalle tulivat aiempaa voimakkaammaksi toimijaryhmaumlksi tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt jotka alkoivat ehdollistaa tulevaa kehitystauml ja polun suuntaa tyoumlssauml kaumlyvien osalta Muutos koski kuitenkin vain avoterveydenhuoltoa ei niinkaumlaumln erikoissairaanhoitoa Tyoumltershyveyshuollon myoumltauml sairausvakuutusrahasto ja tyoumlnantajat alkoivat yhdessauml yllaumlpitaumlauml tyoumlterveyshuoltoa Tyoumlterveyshuolto erkaantui myoumls selvaumlpiirteisesti sairaanhoitovashykuutuksesta omaksi polukseen Samalla sairausvakuutusrahasto jakaantui tavallaan monikanavaiseksi rahoituslaumlhteeksi joka yllaumlpiti sekauml sairaanhoitovakuutusta ettauml tyoumlterveyshuoltoa On kuitenkin muistettava ettauml tyoumlterveyshuollossa myoumls tyoumlnanshytajat ovat merkittaumlvauml rahoituskanava koska tyoumlnantajat vastaavat ainakin puolesta jaumlrjestelmaumln yllaumlpitokustannuksista Uuden rahoituskanavan syntymisen syyt ovat paumlaumlosin selitettaumlvissauml sillauml ettauml parantunut ja laajentunut talous antoi edellytykset lisaumltauml panostusta tyoumlssauml kaumlyvien terveysongelmien ratkaisuun Muutoksessa oli kyshysymys myoumls Walter Korven esittaumlmistauml valtaresursseista Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvalta kasvoi taumlllauml ajanjaksolla ja taumlrkeaumlauml kehityksen kannalta oli se ettauml tyoumlnantajapuoli suostui sopimaan myoumls terveydenhuoltoon liittyvistauml kysymyksistauml Tyoumlmarkkinaosapuolten erityisesti SAKn ja STKn vaikutusvalta nousi puolueiden vaikutusvallan rinnalle koska jaumlrjestoumlt saattoivat sopimustoiminnalla tehokkaasti edistaumlauml asioita ohi puoluepoliittisten erimielisyyksien

Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvallan nousu pohjautui ajatuksellisesti jo vuoden 1940 tammikuun kihlaukseen ja kaumlytaumlnnoumlssauml se naumlkyi vuonna 1968 solmitussa ensimmaumlisessauml tulopoliittisen sopimuksessa Kehitys jatkui taumlmaumln jaumllkeen samaan suuntaan SAK eheytyi vuonna 1969 ja sen seurauksen tyoumlntekijoumliden jaumlrjestaumlytymisshyaste Suomessa nousi yli 80 prosentin mikauml oli yksi suurimmista koko maailmassa505

Samaan aikaan myoumls tyoumlnantajien keskusjaumlrjestoumlssauml STKssa naumlhtiin taloudellisen kasvun naumlkoumlkulmasta hyoumldylliseksi tehdauml tulopoliittisia kokonaisratkaisuja joiden sosiaalipaketteihin sisaumlltyi myoumls terveydenhuoltoon liittyviauml uudistuksia Koska asialshylisesti uudistuksista sovittiin tyoumlmarkkinaneuvotteluissa eduskunta koki joinakin vuosina olevansa vain tyoumlmarkkinasopimusten passiivinen toteuttaja Tyoumlmarkkishynasopimuksilla vakiinnutettiin uuden terveydenhuollon rahoitusshy ja palvelupolku tyoumlterveyshuolto yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumlliin sekauml vahvistettiin ns kolmikantainen valmistelutapa Naumlin perinteisten puoluetoimijoiden asiantuntijoishyden ja virkamiesten rinnalle terveydenhuoltoa kehittaumlmaumlaumln tulivat uudet toimijat tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt jotka edistivaumlt uutta terveydenhuollon lajia Kaiken taustalla talouden paraneminen antoi edellytykset taumllle kehitykselle

505 Ks SAKn eheytymisprosessista Bergholm 2001 48ndash51


Myoumls perinteisen kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln muuttuminen kansanterveysjaumlrjesshytelmaumlksi voidaan selittaumlauml pitkaumllti funktionalistisin perustein 1960shyluvulle tultaessa Suomen elinkeinorakenne koki syvaumln rakennemuutoksen Maaseudulta muutettiin kaupunkeihin ja suureksi osaksi myoumls Ruotsiin tyoumlnhakuun eikauml siihenastinen kuntashyratkaisuihin perustuva terveydenhuoltojaumlrjestelmauml voinut enaumlauml tyydyttaumlauml muuttuneita tarpeita Hyvauml taloudellinen kehitys 1960shyluvulla antoi pohjaa myoumls terveydenhuollon tuolloin alkaneelle uudelle ajattelutavalle jossa terveydenhuoltoa haluttiin tarjota tasapuolisesti kaikille varallisuudesta ja tulotasosta riippumatta Kansanterveysjaumlrshyjestelmaumln toteutuksessa kuitenkin korostuvat kuitenkin myoumls institutionaaliset ja polkuriippuvuuteen liittyvaumlt tekijaumlt Erityisesti sosiologisen ja valtioinstitutionalismin piirteet ovat ilmeiset

Monista uusista piirteistaumlaumln huolimatta uudistus pohjautui vuoden 1869 keisarillisen julistuksen ajatukseen kunnallisesta jaumlrjestaumlmisvastuusta ja kunnan itsehallinnon keskeisyydestauml toteutuksessa Uudistuksessa ei edes pyritty rakentamaan Suomen avoterveydenhuoltoon uutta jaumlrjestelmaumlauml uusista laumlhtoumlkohdista vaan tyydyttiin pashyrantamaan jo sata vuotta voimassa ollutta jaumlrjestelmaumlaumln entisistauml laumlhtoumlkohdista Uushydistusta valmisteltaessa ei pohdittu niitauml haittoja joita kunnalliseen paumlaumltoumlksentekoon pohjautuva jaumlrjestelmauml oli aiheuttanut potilaan asemalle ja oikeusturvalle vaan uudisshytuksen tulos oli laumlhinnauml parannettu kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml Uutta oli tosin se ettauml kunnallista itsehallintoa jonkin verran rajoitettiin koska kansanterveystyouml kunnissa tuli olla yhdenmukainen valtakunnallisen kansanterveyssuunnitelman kanssa Myoumls kansanterveysjaumlrjestelmaumln rakentamiseen ja yllaumlpitaumlmiseen tarkoitetut korotetut valshytionavut tuli kunnassa kaumlyttaumlauml taumlhaumln tarkoitukseen eikauml muuhun Valtakunnalliset suunnitelmat eivaumlt kuitenkaan olleet kovin yksityiskohtaisia minkauml vuoksi jokaisella kunnalla oli runsaasti paumlaumltoumlsvaltaa kansanterveyslakia paikallisesti toteutettaessa Kansanterveyslain puitelakiluonne polkuriippuvuuden seurauksena johti siihen ettauml paumlaumltoumlkset kansanterveysjaumlrjestelmaumln tarkemmasta toteutuksesta saumlilyivaumlt kunshynan paumlaumlttaumljillauml ja ratkaisut eri kunnissa vaihtelivat Siksi kansanterveysjaumlrjestelmaumln toimeenpano oli hajanaista ja myoumls kansalaisten vaumllinen tasashyarvo terveyspalvelujen saamisessa vaihteli asuinpaikan mukaan

Erikoissairaanhoitolaissa joka saumlaumldettiin vuonna 1989 vahvistettiin sairaanhoitopiishyrin vastuu jaumlsenkuntiensa erikoissairaanhoidosta Laki tarkensi niitauml velvoitteita joita kunnalla jo aiemmin oli asukkaittensa erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmiseksi Uusi instituutio sairaanhoitopiirit ehdollisti tulevan kehityksen Vaikka sairaanhoitopiishyrin paumlaumlttaumlvaumlt elimet muodostuivat jaumlsenkuntien edustajista alkoi erikoissairaanhoito erkaantua perusterveydenhuollosta omaksi jaumlrjestelmaumlkseen jota kunnat pitivaumlt etaumlisenauml Erikoissairaanhoitolain saumlaumltaumlminen oli sikaumlli merkittaumlvauml kaumlaumlnnekohta ettauml erikoissairaanhoito oli yhauml selvemmin kuntayhtymien vastuulla ja Suomi tavallaan laumlhestyi taumlltauml osin Ruotsia jossa terveydenhuolto on maakuntien vastuulla Potilaan kannalta erikoissairaanhoitolaki merkitsi selkiytymistauml Erikoissairaanhoitoa saashydakseen potilaan oli saatava laumlhete perusterveydenhuollosta Taumlhaumln liittyvaumlt myoumls eduskunnassa vuonna 1934 tehty sopimus valtion ja kunnan yhteistoiminnasta saishy


raalalaitoksen kehittaumlmiseksi vuoden 1943 sairaalalaki ja keskussairaaloiden rakenshytamisprosessi 1950ndash1970shyluvuilla

Valtion roolin aktivoituminen joka oli alkanut jo vuoden 1943 sairaalalain myoumlshytauml ulottui nyt myoumls avoterveydenhuollon toteuttamiseen Taumlstauml huolimatta polkushyriippuvuus oli voimakas kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml toteutettaessa Polkuriippuvuus vaikutti siihen ettauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa juuri voimaan tullut sairausvakuutusjaumlrjestelmauml ohitettiin voimavarana laumlhes taumlysin ja laumlhdettiin suunnitshytelemaan kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden pohjalta kehitettyauml mallia jossa juuri voimaan tulleella sairausvakuutuksella uutena voimavarana ei ollut roolia Vain lain voimaantulovaiheen aikana rahoituskanavat yhdistyivaumlt ja sairausvakuutus rahoitti myoumls kansanterveystyoumltauml

Kuntien terveyskeskuksissa annettua sairaanhoitoa rahoitettiin sairausvakuutuksesshyta vuoteen 1983 saakka Polkuriippuvuuden naumlkoumlkulmasta taumlmauml rahoituksellinen merkittaumlvauml kaumlaumlnnekohta tapahtui Piersonin mukaisesti laumlhes sattumanvaraisesti ja ilman syvaumlllisempaumlauml keskustelua Paumlaumlhuomio keskittyi tuolloin sairausvakuutuspaumlishyvaumlrahojen muutokseen (SOVEshyuudistus) ja sen aiheuttamaan kustannusten kasvuun Sairausvakuutusrahaston ja julkisen terveydenhuollon rahoituksellisen yhteyden katkaisu ei heraumlttaumlnyt poliittista mielenkiintoa koska muutos oli vain pieni osa kokoshynaisuudesta Muutos naumlytti alussa pieneltauml mutta sen vaikutukset tulivat esiin vasta myoumlhemmin kun Suomessa alettiin keskustella ns monikanavaisuuden ongelmasta mikauml osaltaan edelleen on ollut omiaan heikentaumlmaumlaumln sairaanhoitovakuutuksen asemaa instituutiona

Terveydenhuollon erimielisen kehittaumlmisen lopputuloksena syntyneet kolme jaumlrjesshytelmaumlauml perustuivat erilaisiin laumlhtoumlkohtiin Vanhin 1860shyluvulla syntynyt kunnallinen jaumlrjestelmauml ja siitauml kehittynyt terveyskeskusjaumlrjestelmauml pyrkivaumlt taumlyttaumlmaumlaumln kansashylaisten hoidon tarpeen paikallisesti siten kuin kunnallisessa itsehallinnossa erikseen paumlaumltettiin Sairausvakuutus taas antoi potilaalle oikeuden valita hoitava laumlaumlkaumlri Se myoumls korvasi osan hoidon kustannuksista Sairausvakuutus antoi aluksi myoumls mahdollisuuden valita kunnanlaumlaumlkaumlrin ja yksityisen palvelun vaumllillauml mutta valinshynanvapaus poistettiin sittemmin terveyskeskuskaumlyntien muuttuessa maksuttomiksi jolloin sairausvakuutus supistui korvaamaan vain yksityisiauml palveluja Kehityksen seurauksena kaksi laumlhellauml toisiaan kehitettyauml jaumlrjestelmaumlauml alkoi toimia rinnakkain ilman selvaumlauml yhteyttauml toisiinsa Julkista ja yksityistauml terveydenhuoltoa alettiin pitaumlauml toistensa vastakohtina eikauml kokonaisuutta haluttu hyoumldyntaumlauml Hoitoa antava taho tuli taumlrkeaumlmmaumlksi kuin se saiko potilas hyvaumlauml hoitoa vai ei Naumliden kahden polun vaumlliin tuli tyoumlterveyshuolto jossa lisaumlttiin yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaishykutusta koska palvelu sallittiin vaihtoehtoisesti jommankumman palvelujaumlrjestelmaumln kautta Tyoumlterveyshuollon synnyllauml oli myoumls merkittaumlvauml heijastusvaikutus tyoumlssauml kaumlyshyvien valinnanvapauteen Jaumlrjestelmaumln ansiosta tyoumlssauml olevien oli mahdollista valita terveyspalvelunsa terveyskeskuksen yksityisen palvelun ja tyoumlterveyshuollon vaumllillauml


Taumlllauml ajanjaksolla syntyneen kolmen polun varteen alkoi muodostua instituutioita jotka ehdollistivat terveydenhuollon kehityksen tulevaisuuteen naumlhden Kansantershyveysjaumlrjestelmauml painotti kuntien vastuuta terveydenhuollosta kuntien keskusjaumlrjesshytoumlistauml instituutioina tuli yhauml merkityksellisempiauml painostusryhmiauml paumlaumlttaumljiin paumlin Tyoumlterveyshuollon kannalta keskeisiauml instituutioita olivat tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt ja kolmikantainen asioiden valmistelu kun taas sairaanhoitovakuutus ei muodostanut merkittaumlviauml instituutioita Periaatteessa esimerkiksi potilasjaumlrjestoumlistauml tai yksityisistauml laumlaumlkaumlriasemista olisi voinut tulla sairaanhoitovakuutuksen taustavoimia mutta siitauml ei ollut merkkejauml Sairaanhoitovakuutukselle jaumli vaumlhaumln puolustajia ja eniten sen keshyhittaumlmistarpeet tulivat esiin eduskuntakeskustelussa jossa kansanedustajat tuovat aumlaumlnestaumljien naumlkemyksiauml esiin Sairaanhoitovakuutusta kannattavat laumlhinnauml palveluja tarvitsevat kansalaiset jotka syystauml tai toisesta joutuvat kaumlyttaumlmaumlaumln julkisen ohella myoumls yksityisiauml palveluja ja joutuvat sen vuoksi maksamaan itse paumlaumlosan kustannukshysista korvaustason jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml johtuen Kolme eri polkua on johtanut myoumls monenlaisiin naumlkemyksiin siitauml miten Suomen terveydenhuoltoa tulisi kehittaumlauml Moshynet kansanterveystyoumln nimeen vannovat katsovat ettauml ainoastaan kansanterveystyoumltauml tulisi edelleen kehittaumlauml ja pitivaumlt Suomen terveydenhuollon kulmakivenauml terveyskesshykuksia Toiset tahot ottivat huomioon myoumls sairausvakuutuksen ja tyoumlterveyshuolshylon merkityksen ja halusivat kehittaumlauml terveydenhuollon kokonaisuutta myoumls naumlmauml elementit ja resurssit mukaan lukien

Edellauml mainittujen rintamalinjojen toimijat ja edustajat ovat edelleen tunnistettavissa Kuten Ira Kaznelson506 on todennut merkitykselliset tapahtumasarjat jotka ovat joko ulkoisia tai sisaumlisiauml tai yhdistelmiauml molemmista vahvistavat instituutioita Taumlllaisille tapahtumasarjoille tyypillistauml on se ettauml ne siirtaumlvaumlt instituutiota epaumlvarmuuden tilasta ja kognitiivisesti monista poliittisista vaihtoehdoista sellaiseen tilanteeseen jossa on paljon vaumlhemmaumln vaihtoehtoja joka on vaumlhemmaumln epaumlvarma ja joka asettaa rajoituksia harjoitettavalle politiikalle Tyoumlterveyshuolto on esimerkki instituutiosta joka on vaumlhitellen 1970shyluvun alusta laumlhtien siirtynyt tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen valtareshysurssin turvin epaumlvarmuuden tilasta tilanteeseen jossa poliittisesti on vaikeata esittaumlauml sille vaihtoehtoa Kansanterveysjaumlrjestelmauml oli vahva jaumlrjestelmauml heti syntyessaumlaumln koska se perustui sata vuotta voimassa olleeseen traditioon Sairaanhoitovakuutus oli sen sijaan jaumlrjestelmaumlssaumlmme outo joka ei perustunut traditioihin ja joka sen vuoksi muotoutui niin heikoksi ettei se voinut menestyksellisesti kilpailla kahden muun jaumlrjestelmaumln kanssa

Hajanaisuudesta huolimatta vuosina 1960ndash1990 tehdyt uudistukset merkitsivaumlt selvaumlauml edistystauml Suomen terveydenhuollossa ja niiden myoumltauml myoumls kansanterveys koheni Sairausvakuutuksen toteutuksessa korostui vielauml Suomen terveydenhuollossa jatkushyvasti esillauml oleva taloudellisuuden ja niukkuuden periaate joka vaumlistyi osittain kehitshytaumlmishalun tieltauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml rakennettaessa Siinaumlkin niukkuuden periaate naumlkyi pitkaumlnauml siirtymaumlaikana Uudistus toteutettiin asteittain ja kustannusshytietoisesti vaikka bruttokansantuotteen volyymi keskimaumlaumlrin kasvoi voimakkaasti



1970shyluvulla taloudellisista taantumista huolimatta Terveyskeskusten rakentamisen aloittaminen PohjoisshySuomesta merkitsi sitauml ettauml puutteita haluttiin alkaa korjata siellauml missauml pitkaumlt matkat ja puutteelliset palvelut olivat eniten haitanneet terveyshydenhuollon toteutusta

Terveyspoliittisesti ja kansalaisten tasashyarvon kannalta kansanterveysjaumlrjestelmaumln maksuttomuuden toteuttaminen samoin kuin tyoumlterveyshuolto kaumlyttaumljaumllleen maksutshytomana olivat merkittaumlviauml saavutuksia Hoitoon paumlaumlsyn kynnystauml haluttiin alentaa joten Suomessa pyrittiin 1960shyluvulla toteuttamaan samantyyppisiauml terveyspoliittisia arvoja kuin monissa muissakin Euroopan maassa Taloudellisuusshy ja kustannusajatteshylu sekauml erityisesti kunnan taloudesta huolehtiminen terveyspalveluja toteutettaessa oli saanut rinnalleen toisen arvon kansalaisten hoitoon paumlaumlsyn helpottamisen ja kansashylaisten tasashyarvon periaatteen Monissa Euroopan maissa toteutettu maksujen poistashyminen terveyspalveluista toteutui nyt Suomessakin joskin pitkaumlllauml siirtymaumlajalla507

Merkittaumlvauml uudistus taumlllauml ajanjaksolla oli myoumls hammashoidon saaminen osaksi kunnan jaumlrjestaumlmaumlauml terveydenhoitoa rinnakkaisena sairausvakuutuksen kanssa joskin se koski vain nuoria kansalaisia Kaumlaumlnnekohta sai aikaan uuden polun hamshymashuollossa joka johti vaumlhitellen koko kansan ottamiseen hammashuollon piiriin ja hammashuollon taumlysimittaiseen huomioon ottamiseen kunnan terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvoitetta maumlaumlriteltaumlessauml Samalla hammashuolto muodosti oman tershyveydenhuollon instituutionsa jossa yksityisten palvelujen asema suhteessa julkisiin palveluihin oli taumlydentaumlvauml ja merkittaumlvaumlmpi kuin yleisessauml terveydenhuollossa

Keskeisiauml toimijoita terveydenhuollon edistaumlmisessauml vuosina 1960ndash1990 olivat ensin puolueet ja myoumlhemmin yhauml enemmaumln tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt Sairausvakuutusjaumlrshyjestelmauml ei universaalisesti toteutettuna aiheuttanut enaumlauml kovia poliittisia ristiriitoja kuten aiempina vuosikymmeninauml Alan etujaumlrjestouml Suomen Laumlaumlkaumlriliitto ei vastustashynut sairausvakuutuksen ja kansanterveyslain voimaantuloa mutta ei myoumlskaumlaumln aktiishyvisesti ajanut naumlitauml uudistuksia Merkittaumlvaumlauml on ettauml osittain palkkioihin perustuvan kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln muuttuminen kiinteaumlpalkkaiseksi terveyskeskuslaumlaumlkaumlshyrijaumlrjestelmaumlksi ei heraumlttaumlnyt vastustusta alan ammattijaumlrjestoumlssauml vaikka monissa muissa maissa kiinteaumlaumln palkkaan siirtyminen on ollut laumlaumlkaumlreille vaikeata Taumlhaumln asenteeseen kuitenkin vaikutti todennaumlkoumlisesti suomalaisessa kulttuurissa vallinnut kaumlytaumlntouml jossa laumlaumlkaumlrillauml on mahdollisuus toimia samaan aikaan sekauml julkisen yhshyteisoumln palveluksessa ettauml tyoumlajan ulkopuolella yksityisenauml ammatinharjoittajana tai laumlaumlkaumlrinauml yksityisessauml terveyspalveluja antavassa laitoksessa508 Sen sijaan tyoumlnantashy

507 Esimerkiksi Tanskassa ja IsossashyBritanniassa terveydenhuolto on ilmaista

508 Monessa maassa perusterveydenhuollon laumlaumlkaumlrit ovat ammatinharjoittajia eivaumltkauml kiinteaumlpalkkaisia Yhteiskunnan heille maksamat palkkiot sovitaan neuvottelumenettelyssauml Taumltauml vaihtoehtoa ei kuitenkaan edes tutkittu kansanterveysjaumlrshyjestelmaumlauml suunniteltaessa Mikaumlli laumlaumlkaumlrit olisivat osallistuneet kansanterveysjaumlrjestelmaumlaumln ammatinharjoittajina olisi sairaanhoitovakuutus voinut korvata heidaumln palkkiotaan Taumllloumlin ei ehkauml samanlaisia ristiriitoja sairaanhoitovakuushytuksen ja julkisen terveydenhuollon vaumllille olisi syntynyt kuin sittemmin tapahtui Taumlssauml vaihtoehdossa ei myoumlskaumlaumln olisi syntynyt ns monikanavaisuuden ongelmaa kun molemmat kanavat olisivat tukeneet julkista terveydenhuoltoa


japuoli vastusti jo 1950shyluvulla sairausvakuutusta valmistelleessa Jylhaumln komiteassa sairaanhoitovakuutusta

Tyoumlterveyshuollon myoumltauml alkoi vaikuttaa myoumls uusi asioiden valmistelutapa ns kolshymikantainen asioiden valmistelu jossa valtion ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen edustajat yhdessauml kehittivaumlt jaumlrjestelmaumlauml Kansanterveysjaumlrjestelmaumln keskeisiauml valmistelijoita olivat alussa virkamiehet ja asiantuntijat mutta vaumlhitellen asia nousi poliittiseen kesshykioumloumln ja myoumls puolueet ottivat kansanterveysjaumlrjestelmaumln edistaumlmisen ohjelmaansa 1960shyluvulla alkaneen diskurssin maksuttomista terveyspalveluista aloittivat vasemshymistopuolueet etenkin sosialidemokraatit joiden tavoitteissa maksuttomat palvelut olivat olleet jo Forssan puoluekokouksesta vuodesta 1903 laumlhtien Erittaumlin keskeinen instituutio olivat jo 1930shyluvulta laumlhtien julkisen terveydenhuollon valmistelussa ja kehittaumlmisessauml olleet kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt joiden intressissauml on ollut erityisesti kunnallisen itsehallinnon ja kunnan talouden yllaumlpitaumlminen uudistuksissa Kunnallishyset keskusjaumlrjestoumlt ovat kiinnittaumlneet erityistauml huomiota myoumls valtion maksuosuuden lisaumlaumlmiseen vaatien valtiota korvaamaan kunnilla lisaumlaumlntyneistauml tehtaumlvistauml aiheushytuneet kustannusten lisaumlykset Valtion puolella keskeisenauml instituutiona ovat ennen kaikkea alan keskeiset ministerioumlt ndash sisaumlministeriouml sosiaalishy ja terveysministeriouml ja valtiovarainministeriouml ndash sekauml alan keskusvirastot laumlaumlkintoumlhallitus ja Tyoumlterveyslaitos

Virkamiehet ja asiantuntijat olivat edelleen merkittaumlviauml toimijoita taumlllauml ajanjaksolla sillauml heidaumln toimestaan uudistukset valmisteltiin komiteoissa ja tyoumlryhmissauml sekauml pelkaumlstaumlaumln virkatyoumlnauml etenkin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml Uudistuksista kaumlydyt eduskuntakeskustelut eivaumlt osoita kovin selkeitauml eroja vasemmiston ja oikeiston vaumllilshylauml joskin kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja julkista terveydenhuoltoa sekauml hoidon maksutshytomuutta puolustettiin enemmaumln vasemmistoshy kuin oikeistopuolueiden puheenvuoshyroissa Valiokuntatyoumlskentelyssauml jaumltetyt eriaumlvaumlt mielipiteet osoittavat vasemmistolla ja oikeistolla olleen eriaumlviauml naumlkemyksiauml hoidon jaumlrjestaumlmistavasta Vasemmisto korosti julkisen terveydenhuollon ensisijaisuutta sekauml tasashyarvoista hoitoa509 Kovin syviauml poliittisia erimielisyyksiauml ajanjakson uudistuksista ei kuitenkaan enaumlauml eduskuntashyvaiheessa esiintynyt vaan kovemmat kiistat kaumlytiin jo asioiden valmisteluvaiheessa jolloin kaikkien instituutioiden edustajat pyrkivaumlt vaikuttamaan lopputulokseen

Suurin muutos aiempaan oli tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen (SAK ja STK) ja osin myoumls maashytaloustuottajia edustavan keskusjaumlrjestoumln (MTK) roolin vahvistuminen tietynlaisina yhteiskunnallisen kehityksen vetureina Terveydenhuollon kehityksen seurauksena tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen aumlaumlni voimistui ja jaumlrjestoumljauml kuultiin entistauml tarkemmin sosiaashylishy ja terveysalan uudistuksia suunniteltaessa ja toteutettaessa eli ns kolmikantaisesta asioiden valmistelusta tuli kaumlytaumlntouml

509 Esimerkkinauml voidaan mainita edustaja Marjatta Mattsonin (SKDL) kriittinen suhtautuminen tyoumlterveydenhuollon yksityiseen jaumlrjestaumlmistapaan ja edustaja Claes Anderssonin (Vas) huoli erikoismaksuluokan eriarvoistavasta vaikushytuksesta


6 YkSIlOumln VASTuu lISAumlAumlnTYY (1991ndash2010)

Taumlssauml jaksossa tarkastelen miten edellisessauml ajanjaksossa muotoutuneet kolme tershyveydenhuollon polkua ja niihin liittyvauml rahoituksen ja palvelun monikanavaisuus ovat kehittyneet ja millaisessa vuorovaikutuksessa jaumlrjestelmaumlt ovat olleet kahden viimeisen vuosikymmenen aikana Lisaumlksi tarkastelen miten ajanjaksolle tyypillinen yksiloumln vastuun lisaumlaumlntyminen heijastuu tehtyihin terveyspoliittisiin ratkaisuihin ja potilaan asemaan Tarkastelen myoumls sairausvakuutuksen tyoumlterveyshuollon ja hamshymashuollon kehitystauml ajanjaksolla sekauml naumliden sivupolkujen suhdetta terveyspolitiishykan paumlaumlpolkuun Lopuksi arvioin ajanjaksoa funktionalistisen rakennepoliittisen ja institutionalistisen laumlhestymistavan pohjalta

61 Suomen taloudellinen tilanne vuosina 1991ndash2010

Bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden jakaumassa taumlllauml ajanjaksolla olen otshytanut esimerkiksi vuoden 1993 (kuvio 9) Silloin taloudellinen lama oli jatkunut jo kolmatta vuotta Suomen elinkeinorakenne oli edennyt ns jaumllkiteolliseen vaiheeseen ja palvelut olivat ohittaneet teollisuustuotannon Tietoyhteiskunta teki tuloaan Suoshymeen ja tietotekniikkashyalasta tuli taumlrkeaumlmpi tekijauml kansantalouden kokonaisuudessa Vastaavasti maashy ja metsaumltalouden osuus oli supistunut vajaaseen 5 prosenttiin ja teollisuudenkin osuus 25 prosenttiin kun se 20 vuotta aiemmin oli ollut vielauml runsaat 30 prosenttia Jaumllkiteollista yhteiskuntaa kuvaa erityisesti se ettauml palvelujen osuus oli noussut laumlhes 65 prosenttiin kun kaksikymmentauml vuotta aiemmin palveluiden osuus oli 48 prosenttia Julkisen toiminnan osuus mukaan lukien julkinen terveydenhuolto oli 22 prosenttia ja yksityisten henkiloumlpalvelujen osuus mukaan lukien yksityinen terveydenhuolto oli 14 prosenttia Terveydenhuolto muodosti siis merkittaumlvaumln osan bruttokansantuotteesta


30

25 Maatalous

20 Metsaumltalous

15 Koko teollisuus Kauppa

10 Julkinen toiminta

5 Yksityiset henkiloumlpalvelut

0



Vuonna 2003 (kuvio 10) ei tilanne ollut paljonkaan muuttunut Maatalouden osuus oli edelleen hieman laskenut ja vastaavasti yksityisten henkiloumlpalvelujen osuus noussut Suomeen oli alkanut vakiintua jaumllkiteollinen elinkeinorakenne eivaumltkauml aiempien vuoshysikymmenien suuret rakennemuutokset olleet enaumlauml mahdollisia Suomi oli siirtynyt pysyvaumlsti jaumllkiteolliseksi palveluyhteiskunnaksi ja kaupungistunut Siitauml huolimatta kaupunkien ja maaseudun vaumllinen jaumlnnite politiikassa oli saumlilynyt Vuonna 2010 tilanne oli edelleen pitkaumllti samanlainen kuin vuonna 2003

Bruttokansantuotteen kehityksen naumlkoumlkulmasta (kuvio 11) voidaan naumlhdauml taloudellishysen laman leimanneen bruttokansantuotteen volyymin kasvua 1990shyluvun alkupuoshylella Sen jaumllkeen volyymi alkoi rajusti nousta 1990shyluvun lama jaumltti kuitenkin pelon uudesta lamasta ja ideaalinen lamadiskurssi vaikutti hidastavasti kehittaumlmishaluihin terveydenhuollon osalta koko ajanjakson Vuoden 2002 jaumllkeen bruttokansantuotteen volyymi nousi edelleen kunnes vuoden 2008 loppupuolella pankkikriisistauml johtunut taloudellinen taantuma alkoi ja se kosketti koko maailmaa Laskusuhdanne heikensi


30

25

20

15

10

5

0





1 400

1 300

1 200

1 100

1 000

900

800

1991

1996

2001

2006



kuntien taloutta ja sitauml kautta myoumls julkista terveydenhuoltoa Vuonna 2008 bruttoshykansantuotteen kasvu pysaumlhtyi taloudellisen taantuman seurauksena ja vuonna 2009 bruttokansantuote laski laumlhes kahdeksan prosenttia Taantuma lisaumlsi tyoumlttoumlmyyttauml ja vaumlhensi verotuloja nostaen jaumllleen pintaan 1990shyluvulla syntyneen lamadiskurssin Kuntien palveluita leikattiin rajusti saumlaumlstoumljen aikaansaamiseksi Ennen taantumaa vuosina 2003ndash2007 taloudellinen kasvu oli kuitenkin hyvin nopeaa Vuonna 2008 Suomen bruttokansantuotteen volyymi oli 15 kertaa suurempi kuin vuonna 1926

1980shyluku oli sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlmisen aikaa jolloin Suomen soshysiaalishy ja terveysturva viimeinkin laumlhestyi muiden Pohjoismaiden tasoa Seuraavalla vuosikymmenellauml kehitys kuitenkin hidastui ja jo 1980shyluvun loppua leimasi pyrkishymys normien purkamiseen ja paumlaumltoumlksenteon siirtaumlminen paikalliselle tasolle Samalla korostui yksiloumln vastuu suhteessa julkiseen hyvinvointivastuuseen Talouselaumlmaumlssauml ja julkisessa toiminnassa mukaan lukien terveydenhuollon toteuttaminen korostettiin tuottavuuden ja kilpailukyvyn lisaumlaumlmistauml ja kustannusten hillintaumlauml Laman seuraukshysena sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmistyouml muuttui etuuksien leikkaamiseksi mikauml jatkui sen jaumllkeenkin kun talous alkoi elpyauml vuodesta 1995 laumlhtien Laman jaumlljet naumlshykyivaumlt sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmisen pysaumlhtymisenauml vielauml 2000shyluvullakin Vahva ajatuksellinen paradigma leikkausten vaumllttaumlmaumlttoumlmyydestauml oli erityisen voishymakas sosiaaliturvan puolella mutta sama ajattelu heijastui myoumls terveyspolitiikkaan

Lama heijastui myoumls tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen rooliin sillauml 1990shy ja 2000shyluvuilla tehtiin enaumlauml vaumlhaumln keskitettyjauml tyoumlmarkkinaratkaisuja eikauml niiden osana ollut enaumlauml sosiaalipakettia joilla olisi kehitetty sosiaalishy ja terveysturvaa Ammattiyhdistysshyliikkeen paumlaumlhuomio keskittyi saavutettujen etujen puolustamiseen ja tyoumlttoumlmyyden torjuntaan Paumlaumltoumlksenteon siirtaumlminen paikalliselle tasolle teki kunnallisista keskusshyjaumlrjestoumlistauml merkittaumlviauml instituutioita jotka ehdollistivat tulevaa kehitystauml Pyrkimys saumlaumlstoumlihin ja tuottavuuden lisaumlaumlmiseen vahvisti valtiovarainministerioumln asemaa Vuoshydesta 2010 laumlhtien valtiovarainministerioumloumln on keskitetty valtionosuuksien jakaminen kunnille Muutos on institutionaalisesti merkittaumlvauml ja heijastuu todennaumlkoumlisesti myoumls terveydenhuollon toteutukseen tuottavuuden ja kustannusten hillinnaumln korostashymisena Sosiaalishy ja terveydenhuollon informaatioshyohjaus saumlilyi edelleen sosiaalishy ja terveysministerioumlllauml510

Kunnissa siirryttiin 1990shyluvun alkupuolella valtionosuusuudistuksen jaumllkeen ns kehysbudjetointiin jossa kunnan menokehys paumlaumltetaumlaumln moneksi vuodeksi eteenpaumlin ja talousarvion kustannukset sopeutetaan menokehykseen Valta keskittyi kunnan

510 Laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta (17042009) tuli voimaan vuoden 2010 alussa Uuteen lakiin koottiin hallinnonalakohtaisista valtionosuuksista yleinen valtionosuus sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionosuus sekauml esishy ja perusopetuksen sekauml yleisten kirjastojen kuntien kulttuuritoimen ja asukaskohtaisesti rahoitetun taiteen perusopetuksen valtionosuudet Sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionosuuksia koskeneet sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain saumlaumlnnoumlkset kumottiin uuden lain myoumltauml ja valtionosuudet siirrettiin uudistuksella valtiovarainministerioumln hallinnonalalle Valtionosuuksien maksamisesta huolehtii valtion talousshy ja henkiloumlstoumlhallinnon palvelukeskus Valtionavustukset kuten kehittaumlmisavustukset jaumlivaumlt opetusministerioumln sekauml sosiaalishy ja terveysminisshyterioumln budjetteihin ja hallintoon Yhdistetyissauml valtionosuuksissa kaumlytetaumlaumln yhtauml valtionosuusprosenttia Uudistuksella ei muutettu aiempia valtionosuuksien asukaspohjaisia maumlaumlraumlytymisperusteita


talousjohdolle jolla on valtiovarainministerioumln tapaan oikeus tehdauml esitykset luotshytamushenkiloumlille talousarvioksi aiemmin hyvaumlksytty menokehys huomioon ottaen Luottamushenkiloumlille on mahdollisuus lisaumltauml maumlaumlraumlrahoja johonkin kohteeseen mutta muutos merkitsee vaumlhennystauml jonkin toisen menoeraumln maumlaumlraumlrahasta jotta pysytaumlaumln kehysbudjetissa Kehysbudjetointi merkitsi kunnallisen demokratian olenshynaista vaumlhentymistauml

62 Keskitetty ohjaus lopetetaan ja kuntien vastuuta lisaumltaumlaumln 621 Valtionosuusuudistuksen tausta ja paradigman muutos

Valtionosuusuudistusta valmisteltiin pitkaumlaumln aina 1980shyluvun puolivaumllistauml laumlhtien Uudistusta edelsivaumlt lukuisat ns vapaakuntakokeilut joissa kokeilun piiriin kuuluneet kunnat saivat useita vuosia valtionosuuden yhtenauml summana vapaasti kaumlytettaumlvaumlksi Kokeilujen tulosten pohjalta syntyi ajatus kaikkien kuntien muuttamisesta vapaashykunniksi ja valtion ohjauksen lopettamisesta Tavoitteeksi asetettiin kuntien itsehalshylinnon lisaumlaumlminen niin ettauml jokainen kunta voisi toteuttaa sosiaalishy ja terveyspalvelut vapaasti ilman valtion holhousta paikalliset olosuhteet huomioon ottaen Paumlaumlttaumljillauml oli vahva naumlkemys siitauml ettauml kunnallisessa demokratiassa tiedetaumlaumln parhaiten miten valtionosuudet jaetaan eikauml valtion pitaumlnyt millaumlaumln tavoin sekaantua kunnan paumlaumlshytoumlksentekoon

Ennen vapaakuntakokeiluja valtionosuuden muodot olivat kaumlyneet laumlpi monia vaishyheita 1920shy ja 1930shyluvuilla valtionapua oli jaettu eniten koumlyhaumlinhoitoon ja lastenshysuojeluun ja myoumls terveydenhuoltoon annettiin valtionapua kunnanlaumlaumlkaumlrien viran perustamiseksi Valtionavut olivat myoumls valtion ohjausvaumlline sillauml valtionapuun liittyvillauml ehdoilla varmistettiin ettauml raha kaumlytettiin tarkoitettuun kohteeseen ja valtionavun ehtojen rikkominen saattoi johtaa takaisinperintaumlaumln Ennen toista maashyilmansotaa eivaumlt kunnat kuitenkaan olleet tyytymaumlttoumlmiauml valtionavun ehtoihin koska niitauml oli ollut valtionapuinstituution alusta laumlhtien511 Kuitenkin jo 1930shyluvun eduskuntakeskustelussa nousi esiin kuntien ja valtion ristiriitainen suhtautuminen valtionapujen ehtoihin joiden katsottiin rajoittavan kunnallista itsehallintoa Lasshytensuojelulakien kaumlsittelyn yhteydessauml vuosina 1934ndash1935 valtion ja kunnan vaumlliseen suhteeseen liittyvaumlt perusperiaatteet kiteytyivaumlt Keskeistauml oli kuntien kantokyvyn huomioon ottaminen sekauml se ettauml valtion tuli osallistua kustannuksiin jos kunnille annettiin uusia tehtaumlviauml Uusien tehtaumlvien katsottiin merkitsevaumln puuttumista kuntien itsehallintoon minkauml vuoksi valtion oli korvattava itsehallinnon rajoittamisesta synshytynyt haitta 1930shyluvulla alkoivat myoumls kuntien etujaumlrjestoumlt tiukasti valvoa etujaan valtion hoitamissa kuntiin ja valtionapuihin liittyvissauml kysymyksissauml Etujaumlrjestoumljen ja niistauml erityisesti Maalaiskuntien Liiton kannanotot alkoivat vakiintua poliittisiksi argumenteiksi512

511 Pulma 1996 13ndash14



Valtion ja kuntien vaumllisten suhteiden naumlkoumlkulmasta 1960shy ja 1970shylukuja voidaan kutsua kokonaisuussuunnittelun ajaksi Kokonaisvaltainen suunnittelu muodostui iskusanaksi erityisesti terveydenhuollon toteutuksessa513 Kansanterveysjaumlrjestelmauml perustettiin suunnitelmille lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlritellessauml vain yleiset puitteet toiminshynalle Palvelutaso maassa kuitenkin vaihteli asuinkunnasta riippuen minkauml vuoksi pohdittiin tulisiko lainsaumlaumldaumlntoumlauml tarkentaa jotta palvelujen maumlaumlrauml ja laatu saataisiin koko maassa yhdenmukaisemmaksi Kirjava palvelutasokaumlytaumlntouml oli ongelma erityishysesti sosiaalipalveluissa Siksi sosiaalishy ja terveysministeriouml kaumlynnisti vuonna 1976 valmistelutyoumln jonka tavoitteena oli yhtenaumlistaumlauml sosiaalishy ja terveysalojen valtionapushyja suunnittelujaumlrjestelmauml sekauml luoda edellytykset sosiaalihuoltolain uudistamiselle Taustalla oli lainsaumlaumldaumlnnoumln pirstaleisuus sillauml sosiaalishy ja terveysalan toimintaa ja rahoitusta saumlaumlnneltiin tuolloin noin sadalla lailla ja asetuksella

Uudistus sisaumllsi monta vaihetta Keskeinen erimielisyys koski sitauml tulisiko valtionshyosuudet sitoa vain loumlyhaumlsti niiden kohteena oleviin tehtaumlviin ja palveluihin ja siten vaumlshyhentaumlauml keskushallinnon seurantashy ja ohjausmahdollisuuksia Valtiovarainministeriouml halusi seurannan vaumlhentaumlmistauml koska muutoksen oletettiin tuovan saumlaumlstoumljauml kuntien muuttaessa palveluitaan Kustannusperiaatteesta luopumisen arveltiin naumlin helpotshytavan julkisen talouden paineita Valtiovarainministeriouml ei myoumlskaumlaumln halunnut enaumlauml sitoa valtion budjettia valtakunnallisiin suunnitelmiin Sen sijaan sosiaalishy ja terveysshyministeriouml sektoriministerioumlnauml ei pitaumlnyt keskushallinnon ohjauksen vaumlhentaumlmistauml kannatettavana vaan ministeriouml ehdotti sosiaalialalle samantyyppistauml suunnittelushyjaumlrjestelmaumlauml kuin kansanterveystyoumlssauml Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt asettuivat samalle kannalle kuin valtiovarainministeriouml ja ajoivat voimakkaasti kuntien seurannan vaumlhentaumlmistauml Erityisesti kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt vastustivat kansanterveystyoumln suunnittelujaumlrjestelmaumlauml jota he pitivaumlt kunnallista itsehallintoa rajoittavana liian rasshykaana ja yksityiskohtaisena Taumlllauml kertaa kuitenkin suunnittelujaumlrjestelmauml vielauml saumlilyi sillauml prosessin lopputuloksena ehdotettiin valtionosuuslainsaumlaumldaumlnnoumln muutosta ns Valtavashyjaumlrjestelmaumlauml joka olisi merkinnyt kuntien sosiaalipalveluihin samanlaista suunnittelujaumlrjestelmaumlauml kuin kansanterveystyoumlssauml Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt luonshynollisesti vastustivat ehdotusta jyrkaumlsti514

Esitys muuttui useita kertoja mutta sen perusperiaate saumlilyi ja lopulta Valtavashyuudisshytus tuli voimaan vuonna 1984 ja sen myoumltauml suunnittelujaumlrjestelmauml ulotettiin myoumls sosiaalipalveluihin Kunnilta edellytettiin suunnitelmia sosiaalipalveluista valtionshyosuuden saamisen ehtona Uudistus heraumltti heti arvostelua valtion holhouksesta ja erimielisyydet kaumlynnistivaumlt prosessin joka lopulta johti koko suunnittelujaumlrjestelmaumln lopettaneeseen Lopulta siis kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt ja valtiovarainministeriouml saivat tavoitteensa niin taumlydellisesti laumlpi ettauml valtion ohjaus myoumls terveydenhuollon toteutuksessa lopetettiin Sosiaalishy ja terveyspalveluissa siirryttiin Suomessa Rauchin

513 Pulma 1996 27

514 Pulma 1996 46ndash47 ks myoumls Niemelauml 2008 19ndash23


kuvaamaan taumlydelliseen hajanaiseen toimeenpanoon515 Valtavashyuudistus ja sen yhshyteydessauml kaumlyty kamppailu lopputuloksesta oli siis alkusyy ja kriittinen kaumlaumlnnekohta sille ettauml terveydenhuollonkin polku muuttui olennaisesti 1990shyluvulla

Valtavashyuudistuksen yhteydessauml kaumlyty keskustelu oli vasta ensimmaumlinen merkki siitauml mitauml oli tulossa516 Valtarakenteet olivat muuttumassa ja 1980shyluvun loppushypuolella toteutettu rahamarkkinoiden vapauttaminen teki valtiovarainministerioumln eraumlaumlnlaisen superministerioumln ja517 muut ministerioumlt joutuivat ottamaan huomioon kaikissa toiminnoissaan valtiovarainministerioumln naumlkemykset ja mielipiteet Siten myoumls valtiovarainministerioumln mielipiteet suunnittelun haitallisuudesta saivat siten aivan uutta kantavuutta 1980shyluvun loppupuolella tapahtui Suomessa merkittaumlvauml muutos suhtautumisessa sosiaalishy ja terveydenhuoltoon ja hyvinvointivaltioon Aletshytiin puhua siitauml ettauml Suomi oli siirtymaumlssauml hyvinvointivaltion jaumllkeiseen aikaan Raija Julkunen on kaumlyttaumlnyt termiauml rdquojaumllkiekspansiivinen hyvinvointivaltiordquo kuvaamaan taumltauml siirtymaumlauml518 Julkunen tarkoittaa taumlllauml sellaista valtiota jossa kansalaisen oletetaan itse ottavan vastuun omasta terveydestaumlaumln sosiaaliturvastaan ja laumlhimmaumlisistaumlaumln Taumlstauml aktiivisuudesta ja aktiivisen itse itseaumlaumln auttavan kansalaisen ihanteesta tuli perusideologia suomalaisessa sosiaalishy ja terveyspolitiikassa 1990shyluvulta laumlhtien519

Yksiloumln vastuun korostamisesta tuli paradigma johon sosiaalishy ja terveyspolitiikan toshyteutus pyrittiin sovittamaan Vuonna 1991 alkanutta ajanjaksoa voidaan perustellusti kutsua yksiloumln vastuun lisaumlaumlntymisen ajanjaksoksi eikauml ole mitaumlaumln merkkejauml siitauml ettauml ajanjakso olisi muuttumassa Aktiivisen kansalaisen kaumlsite (active citizenship) tuli yhteiskuntapoliittiseen keskusteluun jo 1980shyluvulla Englantilainen Niklas Rose maumlaumlritteli aktiivisen kansalaisen kaumlsitteen niin ettauml rdquosillauml asetetaan ihanteita jossa passiivisen hyvinvointietuuksien nauttijan sijasta kansalaiset pyritaumlaumln muuttamaan aktiivisiksi toimijoiksi jotka omashyaloitteisesti edistaumlvaumlt terveyttaumlaumln ja tyoumlllistymisshytaumlaumln yhteiskunnan vetaumlytyessauml kauemmaksirdquo520 Taumlmauml Rosen maumlaumlritelmauml sopii hyvin siihen paradigmaan jota Suomen sosiaalishy ja terveyspolitiikassa on alettu soveltaa 1990shyluvun alkuvuosista laumlhtien

515 Ks Rauch 2005 artikkeli Central versus local service regulation

516 Ks muutoksesta tarkemmin Heiskala ja Luhtakallio 2006 14ndash42 sekauml Tiitta 2009 460 rdquoSVOLshylaki (Valtavashyuudistus) yhdisti suunnittelun ja valtionosuuden tiiviisti yhteen Kuntien ja kuntainliittojen oli laadittava omaa toimintaansa koskevat toteuttamissuunnitelmat tiukasti valtioneuvoston hyvaumlksymaumln sosiaalishy ja terveydenhuollon valtakunnallisen suunnitelman mukaisesti sillauml niille maksettiin valtionosuutta vain sen mukaisen toiminnan aiheuttamiin kustannukshysiinrdquo

517 Ks Kantola 2006 258ndash259 Kantola toteaa muun muassa ettauml rdquovaltiovarainministerioumlstauml tuli 1990shyluvulla rdquosupermishynisterioumlrdquo joka maumlaumlritti etukaumlteen sopivan julkisen velan maumlaumlraumln ja budjetin loppusumman Vasta naumliden linjausten jaumllkeen tuli poliittisen keskustelun ja ministerien budjettineuvottelujen vuorordquo Ks myoumls Tiitta 2009 457 rdquoTaloudellisen kasvun turvanneet teknologiapoliittiset paumlaumltoumlkset voimistivat lamavuosien kaumlynnistaumlmaumlauml kehitystauml jonka tuloksena valtiovarainministerioumln vaikutusvalta ja tehtaumlvaumlt kasvoivat edelleen Siitauml muodostui eraumlaumlnlainen yliministeriouml jonka asettamiin kehyksiin muiden ministerioumliden oli mukauduttava Samalla eduskunnan budjettivaltaa siirtyi hallitukselle ja edelleen valtiovarainministerioumllle tuloshy ja menoarvion painottuessa entistauml enemmaumln valmistelutyoumlhoumlnrdquo

518 Julkunen 2001

519 Julkunen 2006 206

520 Rose 1999 164ndash166


622 Valtionosuusuudistuksen valmistelu

Vapaakuntakokeilut eivaumlt vielauml merkinneet uudistusta Niiden pohjalta asian valshymistelu kuitenkin jatkui ja vuonna 1988 valtioneuvosto teki periaatepaumlaumltoumlksen toishymenpiteistauml hallinnon uudistamiseksi521 Taumlmaumln paumlaumltoumlksen522 mukaan tarkoituksena oli parantaa valtioneuvoston mahdollisuuksia asettaa eri hallinnonalojen keskeisiauml hankkeita taumlrkeysjaumlrjestykseen sekauml keventaumlauml lakisaumlaumlteistauml suunnittelua Erillisiauml lakisaumlaumlteisiauml suunnitelmia tuli karsia ja ne tuli kytkeauml hallinnonaloittaiseen toiminshytashy ja taloussuunnitteluun Uudistuksen keskeinen sisaumlltouml sanottiin selkeaumlsti jo taumlssauml periaatepaumlaumltoumlksessauml koska sen mukaan rdquokuntien paumlaumltoumlsvaltaa ja vastuuta toiminnan taloudellisuudesta valtionaputehtaumlvien hoitamisessa tuli lisaumltauml muuttamalla kuntien valtionosuusshy ja avustusjaumlrjestelmiauml laskennallisiin perusteisiin pohjautuviksi ottaen huomioon kuntien erilaiset olosuhteetrdquo Haluttiin siis ettauml kunnat paumlaumlttaumlvaumlt itseshynaumlisesti valtionosuuden kaumlytoumlstauml taloudellisuuden lisaumlaumlmiseksi valtionaputehtaumlvien hoitamisessa Naumlitauml valtionaputehtaumlviauml joissa taloudellisuutta haluttiin lisaumltauml olivat ennen kaikkea opetustoimi sekauml sosiaalishy ja terveyspalvelut Taumllloumlin ei juurikaan esitetty epaumlilyksiauml siitauml ettauml muutos voisi heikentaumlauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteuttamista ja kansalaisten mahdollisuuksia saada palveluja Uudistus eteni virkashymiestasolla mutta myoumls puolueiden ohjelmissa on havaittavissa pyrkimys kunnallisen vapautuksen suuntaan Uudistuksia vaati ohjelmatasolla laumlhinnauml kokoomus523

Valtionapushyuudistuksen valmistelu jatkui siten ettauml vuonna 1990 valtioneuvosshyto524 antoi eduskunnalle selonteon julkisen hallinnon uudistamisesta Sen mukaan hallinnon kehittaumlmistavoitteena oli kunnallisen itsehallinnon vahvistaminen sekauml kansalaisten palvelujen ja vaikutusmahdollisuuksien lisaumlaumlminen Paumlaumlpaino oli halshylinnon tuloksellisuuden ja tuottavuuden lisaumlaumlmisessauml hallinnon hajauttamisessa ja keventaumlmisessauml sekauml ohjausjaumlrjestelmien uudistamisessa Kansalaista ei kuitenkaan haluttu kokonaan ohittaa ja jaumlttaumlauml huomiotta uudistuksessa sillauml selonteon mukaan tuottavuuden lisaumlaumlmisen ohella tuli kuitenkin turvata kansalaisten peruspalvelujen saatavuus koko maassa Peruspalveluja ei kuitenkaan tarkemmin maumlaumlritelty ja uushydistamisen yhteydessauml tuli toteuttaa kuntien ohjausshy ja seurantajaumlrjestelmaumln uudistus ja normien purku Uudistusta perusteltiin sillauml ettauml kattava ja eri puolilla maata pitshy

521 Vuonna 1988 istui Harri Holkerin johtama hallitus jossa paumlaumlpuolueina olivat kokoomus ja sosialidemokraatit

522 Valtioneuvoston paumlaumltoumls toimenpiteistauml hellip 1988

523 Kokoomus hyvaumlksyi vuonna 1988 terveyspoliittisen ohjelman 1990shyluvun loppupuolelle saakka Terveydenhuollon hallintoa ja rahoitusta tuli jatkuvasti uudistaa Terveydenhuollon suunnittelujaumlrjestelmaumlauml pidettiin jaumlykkaumlnauml ja huonosti toimivana Puolue vaati ettauml sisaumllloumlllinen paumlaumltoumlsvalta olisi toteuttavalla tasolla ja vain tavoitteet asettaisi valtioneuvosto Valtion viranomaisten tulisi luopua sellaisten hallinnollisten ohjeiden tai maumlaumlraumlysten antamisesta kunnille tai kuntainliishytoille mitkauml eivaumlt perustu lain antamiin valtuuksiin Keskustapuolueen tavoiteohjelmassa 1980shyluvun loppupuoliskolle vuodelta 1986 ei vielauml taumlllaisia vaatimuksia esitetty Myoumlskaumlaumln SDPn vuoden 1987 periaateohjelmasta ei loumlydy niin syvaumlllisiauml hallinnon uudistamistavoitteita kuin kokoomuksen ohjelmasta Valtionosuusuudistus toteutui suurin piirtein sellaisena kuin kokoomus vaati ohjelmassaan vuonna 1988

524 Harri Holkerin johtama hallitus (1987ndash1991) istui edelleen vuonna 1990 joten valtionosuusuudistuksen periaatteelliset laumlhtoumlkohdat luotiin haumlnen johtamassaan hallituksessa jossa paumlaumlpuolueina olivat kokoomus ja SDP Esko Ahon johtama porvarillinen hallitus (1991ndash1995) jossa paumlaumlpuolueina olivat keskusta ja kokoomus aloitti kevaumlaumlllauml 1991 uudistukset ja kaikki valtionosuuteen liittyneet lainmuutokset olivat Esko Ahon hallituksen antamia


kaumllti samantasoiset palvelut takaava palvelujaumlrjestelmauml oli rakennettu Siksi valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln tavoitteita tuli tarkistaa uusien kehittaumlmislinjojen mukaisesti Jaumlrjestelmaumln tuli taata riittaumlvaumlt palvelut kaikille niitauml tarvitseville mutta sen tulisi olla samalla taloudellinen ja tehokas mahdollistaa kunnille laaja toimintavapaus ja olla hallinnollisesti yksinkertainen

Selonteossa todettiin ettauml sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisvelshyvoitteesta saumlaumldettiin useassa eri laissa jotka tavallisesti olivat puitelakeja Niissauml ei yksityiskohtaisesti saumlaumlnnelty miten palveluja tuli jaumlrjestaumlauml Kun kunnissa oli kattava peruspalvelujaumlrjestelmauml katsottiin peruspalvelujen vastedes tulevan jaumlrjestetyksi asianmukaisesti ilman suunnitteluohjausta Taumlysin saumlaumlntelemaumlttoumlmaumlnauml peruspalveshylujaumlrjestelmaumln kehittyminen voisi kuitenkin johtaa siihen ettauml palvelujen kaumlyttaumljaumlt joutuisivat kohtuuttoman eriarvoiseen asemaan eri puolilla maata Taumlmaumln takia uudessa suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmaumlssauml tuli olla mahdollisuus osoittaa kunnille ne keskeiset tavoitteet jotka palvelujen kehittaumlmisessauml tulisi ottaa huomishyoon sekauml maumlaumlritellauml tarkemmin uudistamiskohteet Tarvittaessa olisi myoumls voitava kuntia sitovasti maumlaumlraumltauml hyvinvoinnin kannalta keskeisistauml palveluista laissa olevan valtuutussaumlaumlnnoumlksen nojalla

Todellisiin kustannuksiin perustuva ja tehtaumlviin sidottu valtionosuus ei valtioneushyvoston paumlaumltoumlksen mukaan kaikissa tapauksissa kannustanut kuntia ja kuntainliittoja taloudelliseen ja tehokkaaseen toimintaan koska lisaumlkustannuksista ne joutuivat vastaamaan ainoastaan osittain Valtionosuuden tulikin siksi maumlaumlraumlytyauml kuntashykohtaisesta kustannuskehityksestauml riippumatta jolloin toiminnan tarpeellisuus ja tehokkuus nousevat huomattavasti aiempaa taumlrkeaumlmmiksi tekijoumliksi Taloudellisen ja tehokkaan toiminnan edellytyksenauml on myoumls se ettauml kunnat voivat jaumlrjestaumlauml toishyminnan paikallisten olosuhteiden mukaisesti Palveluja voitiin kehittaumlauml parhaiten kunnissa tehtaumlvaumln itsenaumlisen suunnittelun pohjalta Kun peruspalvelujaumlrjestelmauml oli jo pitkaumllti rakennettu koko maahan kuntakohtainen ja yksittaumlisiin asioihin kohdistuva valtion paumlaumltoumlsvalta tulisi kuntien toiminnan kehittaumlmisessauml yleensauml poistaa Siksi selshylaisista toteuttamissuunnitelmista jotka alistettiin laumlaumlninhallitusten vahvistettavaksi ja joiden noudattaminen oli valtionosuuden saamisen ehtona ehdotettiin selonteossa kokonaan luovuttavaksi Kunnallisen toiminnan ohjaaminen tuli tehdauml huomattashyvasti yleisemmaumlllauml tasolla osoittamalla keskeisiauml paumlaumllinjoja palvelujen kehittaumlmiselle jotta kunnille jaumlisi mahdollisuus paumlaumlttaumlauml itse ohjauksen soveltamisesta paikalliseen toimintaan Uusi valtakunnallinen suunnitelma sisaumlltaumlisi vain valtioneuvoston antashymat suuntaviivat sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlmisestauml525

525 Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle hellip 1990


623 Keskushallinnon alasajo laumlaumlkintoumlhallituksen sekauml sosiaali- ja terveyshallituksen lopettaminen

Valtioneuvoston selontekoon oli kirjattu uudistuksen tavoitteet ja sen jaumllkeen ohjelshymaa alettiin toteuttaa Valtion antama ohjaus haluttiin lopettaa joten myoumls ohjausta toteuttaneet virastot tuli lopettaa Niinpauml valtioneuvoston selonteon jaumllkeen vuonna 1991 yhdistettiin laumlaumlkintoumlhallitus ja sosiaalihallitus uudeksi sosiaalishy ja terveyshalshylitukseksi526 Vain vuotta myoumlhemmin myoumls taumlmauml uusi keskusvirasto lopetettiin ja sen seurauksena laumlaumlkintoumlhallituksen vuosien varrella laumlhettaumlmaumlt kiertokirjeet ohshyjeet yms joiden perusteella keskitettyauml ohjausta terveydenhuollossa oli toteutettu kumottiin Taumlmaumln jaumllkeen kunnat saivat itsehallintonsa puitteissa paumlaumlttaumlauml vapaasti sosiaalishy ja terveydenhoitoon liittyvistauml asioista ilman valtion puuttumista Aiemmin kiertokirjeissauml ja ohjeissa oli asetettu vaumlhimmaumlisedellytyksiauml mm terveydenhuollon henkiloumlstoumln maumlaumlraumllle ja laadulle sekauml kaumlytetylle laitteistolle Nyt kunnat saivat paumlaumltshytaumlauml kaikesta toteutuksesta itse tavoitteena kustannusten minimointi taloudellisuus ja tehokkuus valtioneuvoston selonteon mukaisesti Merkille pantavaa oli se ettauml kansalaisten oikeuksista ja mahdollisuuksista saada sosiaalishy ja terveyspalveluja ei valtioneuvoston paumlaumltoumlksessauml sanottu juuri mitaumlaumln

Sosiaalishy ja terveyshallituksen sijaan perustettiin sosiaalishy ja terveydenhuollon tutshykimuskeskus STAKES jolla ei kuitenkaan ollut ohjausshy ja valvontatehtaumlviauml eikauml se osallistunut lupahallintoon527 Valtio ei enaumlauml valvoisi kuntien rahojen kaumlyttoumlauml528

Valtion uudeksi rooliksi tulisi kuntien ja palvelujen tuottajien ohjaaminen inforshymaatioshyohjauksella Valtion tulisi asettaa sosiaalishy ja terveyspalveluille maumlaumlraumlllisiauml ja laadullisia tavoitteita antamalla suosituksia sekauml tuottamalla tietoa ja toimintamalleja paikallisen toiminnan tueksi

624 Valtionosuusuudistuksen keskeinen sisaumlltouml ja tavoitteet

Keskushallinnon ja normiohjauksen lopettaminen oli vain yksi edistysaskel valitulla tiellauml ja huhtikuussa 1991 muodostettu Esko Ahon porvarillinen hallitus (paumlaumlpuoshylueet keskusta ja kokoomus) jatkoi muutoksia529 Valtioneuvoston selonteossa olleet

526 Ks Laumlaumlkintoumlhallituksen lopettamisprosessista Tiitta 2009 466ndash501 Keskusvirastoissa alkanut muutosprosessi perustui puolustusministerioumln kansliapaumlaumlllikoumln kenraali Aimo Pajusen komiteanmietintoumloumln (KM 198612) joka annettiin jo vuonna 1986 Mietinnoumlssauml esitettiin 13n keskusviraston yhdistaumlmistauml mutta ei lakkauttamista Laumlaumlkintoumlhallitus ja sosiaalihallitus kuitenkin paumlaumltettiin lakkauttaa

527 HE 2641992

528 Ks uudistuksen valmistelusta ja toteutuksesta Niemelauml 2008 24ndash31

529 Esko Ahon hallituksen (huhtikuu 1991ndashhuhtikuu 1991) ohjelma terveyspolitiikasta rdquoPalvelujen toimivuutta ja kaumlyttaumlshyjien vaihtoehtoja lisaumltaumlaumln palveluiden porrastuksella kotihoidontukijaumlrjestelmiauml sekauml avoshy ja laumlhipalveluja kehittaumlmaumlllauml vaumlestoumlvastuuperiaatteen mukaisesti Palvelujaumlrjestelmaumln tuottavuutta tehokkuutta ja taloudellisuutta lisaumltaumlaumln Palvelujen tason turvaaminen ja kehittaumlminen edellyttaumlvaumlt ettauml maksupolitiikkaa uudistetaan ottaen huomioon sosiaalinen oikeushydenmukaisuus sekauml sosiaalishy ja terveydenhuollon yhteistyouml ja ettauml hallintoa yksinkertaistetaan Kansalaisten terveyttauml ja sosiaalista hyvinvointia edistetaumlaumln panostamalla ennaltaehkaumlisevaumlaumln toimintaan Omaisshy ja laumlhimmaumlistyoumltauml sekauml sosiaalishy ja terveydenhuoltoalan kansalaisjaumlrjestoumljen toimintaa tuetaan Alkoholin kaumlyttoumlauml erityisesti lasten ja nuorten


tavoitteet kirjoitettiin lain muotoon ja toteutettiin vuonna 1991 annetulla hallituksen esityksellauml eduskunnalle530 Esityksessauml sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmauml ehdotettiin uudistettavaksi samanaikaisesti opetusshy ja kultshytuuritoimen valtionosuusjaumlrjestelmaumln sekauml kuntien yleisen valtionosuusjaumlrjestelmaumln kanssa Uudistuksella muutettiin kuntien kaumlyttoumlkustannusten valtionosuus laskenshynallisten perusteiden mukaisesti maumlaumlraumlytyvaumlksi kaikissa valtionosuusjaumlrjestelmissauml Samalla ehdotettiin laajennettavaksi kuntien toimintavapautta sosiaalishy ja terveyshydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml Esitys sisaumllsi ehdotukset uusiksi laeiksi sosiaalishy ja tershyveydenhuollon suunnittelusta sekauml valtionosuudesta ja sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuista sekauml ehdotukset muutoksiksi niihin sosiaalishy ja terveydenhuollon lakeihin joiden mukaiseen toimintaan uusia lakeja sovellettaisiin Ehdotuksella ei kuitenkaan haluttu muuttaa palvelujen jaumlrjestaumlmistauml koskevia velvoitteita Kunta paumlaumlttaumlisi eri palveluihin osoitettavista voimavaroista ottaen huomioon erityislaeissa asetetut velvoitteet Naumliden erityislaeissa mainittujen velvoitteiden huomioon ottamishynen takaisi esityksen mukaan tasavertaisten peruspalvelujen saamisen asuinpaikasta sosiaalisesta asemasta ja kielestauml riippumatta

Ehdotuksen mukaan kaumlyttoumlkustannusten valtionosuus suoritettaisiin yksinomaan kunnille eikauml enaumlauml kuntayhtymille Kuntakohtainen valtionosuus maumlaumlraumlytyisi lasshykennallisesti paumlaumlasiassa kunnan sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijoumliden perusteella Valtionosuus laskettaisiin asukasta kohden maumlaumlraumlyshytyvistauml valtionosuuksista ottamalla huomioon kunnan ikaumlryhmittaumlinen asukasmaumlaumlrauml ja kantokykyluokka sekauml lisaumlksi kunnan tyoumlttoumlmyysaste asukkaiden sairastavuus pintashyala ja asukastiheys Laskettu valtionosuus olisi lopullinen eikauml sen kaumlyttouml ollut sidottu sosiaalishy ja terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapaan Samalla ehdotettiin luovutshytavaksi kuntien ja kuntainliittojen toimintaan kohdistuvasta sitovasta ohjauksesta ja muutettiin sosiaalishy ja terveydenhuollon erityislainsaumlaumldaumlntoumlauml siten ettauml kuntien hallinnon jaumlrjestaumlminen tuli aikaisempaa enemmaumln kuntien itsensauml ratkaistavaksi Kuntien paumlaumltoumlsvalta lisaumlaumlntyi myoumls palveluista perittaumlvien maksujen henkiloumlkunnan kelpoisuusehtojen ja virkarakenteen maumlaumlraumlaumlmisessauml

Periaatteellista pohdintaa ei hallituksen esityksestauml loumlydy Esitystauml531 perusteltiin enimmaumlkseen teknisillauml seikoilla eikauml ajatuksellisen paradigman muutoksen perusshyteita tuotu esityksessauml kovinkaan selvaumlsti esiin Esityksessauml todettiin vain ettauml kuntien ja kuntainliittojen valtionosuusjaumlrjestelmaumlauml uudistettaessa oli tavoitteena eri valtionshyosuuksien perusteiden yhtenaumlistaumlminen ja yksinkertaistaminen valtionosuuksien kokoaminen yhteen suuremmiksi kokonaisuuksiksi sekauml kunnallisen itsehallinnon vahvistaminen ja taloudellisuuden lisaumlaumlminen kuntien palvelutuotannossa Taloushydellisuus keskeisenauml arvona nousi siis esiin sekauml valtioneuvoston selonteossa ettauml

osalta pyritaumlaumln vaumlhentaumlmaumlaumln Vanhusten ja vammaisten selviytymistauml kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa paranshynetaan Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toimivuus selvitetaumlaumln terveydenhuollon kokonaisuudessardquo

530 HE 2161991

531 HE 2161991 On kuitenkin otettava huomioon ettauml esitys valmisteltiin ennen taloudellisen laman alkua ja uudistus tuli voimaan laman ollessa syvimmillaumlaumln


hallituksen esityksessauml Kun kunnat saivat vapaasti paumlaumlttaumlauml sekauml opetuksesta ettauml sosiaalishy ja terveyspalveluista niiden oletettiin toteuttavan palvelut mahdollisimshyman taloudellisesti ja kustannustehokkaasti Hallituksen esityksessauml ei tullut esiin sitauml mahdollisuutta ettauml kunnat paumlaumltyisivaumlt siihen ettauml taloudellisin toteutustapa olisi palveluiden supistaminen tai kokonaan lopettaminen Esityksen perusteluissa ei kiinnitetty huomiota myoumlskaumlaumln kansalaisten asemaan siinauml tapauksessa ettauml kunnat paumlaumlttaumlisivaumlt olennaisesti supistaa palveluja uusia vapauksiaan kaumlyttaumlen

Esityksessauml moitittiin ankarasti siihen asti voimassa ollutta suunnittelujaumlrjestelmaumlauml Tehtaumlvaumlkohtaisten suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmien ongelma oli ollut niiden erillisyys ja kirjavuus ja ne olivat varsin yksityiskohtaisia Nyt oli tarkoitus yksinkershytaistaa ja keventaumlauml hallinnollisia menettelyjauml sekauml lisaumltauml kuntien ja kuntainliittojen vapautta toiminnan jaumlrjestaumlmisessauml Esityksessauml viitattiin myoumls vuonna 1984 voimaan tulleeseen lakiin sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (67782) jossa lainmukaisen yhtenaumlisen suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmaumln piiriin tuli laumlhes koko sosiaalishy ja terveydenhuolto sekauml eraumlitauml ympaumlristoumlterveydenshyhuollon tehtaumlviauml Sosiaalishy ja terveydenhuollon yhteinen suunnittelushy ja valtionshyosuusjaumlrjestelmauml oli kokemusten mukaan parantanut eri lohkojen vaumllistauml yhteistyoumltauml ja mahdollistanut voimavarojen tarkoituksenmukaisen ja tehokkaan kaumlytoumln Taumlstauml huolimatta jaumlrjestelmauml haluttiin nyt lopettaa Kunnille tuli antaa taumlydellinen vapaus paumlaumlttaumlauml sosiaalishy ja terveyspalveluista

Miksi siis sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelujaumlrjestelmaumlstauml haluttiin luopua kun sen kerran todettiin toimineen hyvin Muutosta perusteltiin sillauml ettauml sosiaalishy ja terveydenhuollon kannalta yksittaumlisen kunnan ja kuntainliiton toimintaan ja kustanshynuksiin sidottu suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmauml ei enaumlauml riittaumlvaumlsti korostanut kuntien omaa vastuuta jaumlrjestaumlauml palvelut paikalliset olot huomioon ottaen parhaalla mahdollisella tavalla Kustannusperusteisena valtionosuusjaumlrjestelmauml ei myoumlskaumlaumln kannustanut toimintojen jaumlrjestaumlmiseen riittaumlvaumln taloudellisesti ja jaumlrjestelmauml oli myoumls hallinnollisesti raskas Lisaumlksi sosiaalishy ja terveysministerioumln sekauml muiden ministerioumliden hallinnonalojen valtionosuusjaumlrjestelmaumlt poikkesivat edelleenkin keskeisiltauml osiltaan toisistaan mikauml oli vaikeuttanut erityisesti kunnissa valtionosuukshysien kokonaisvaltaista tarkastelua Kun kunnissa oli kattava peruspalvelujaumlrjestelmauml peruspalvelujen voitiin katsoa vastedes tulevan jaumlrjestetyksi asianmukaisesti ilman yksityiskohtaista suunnitteluohjausta Lakiin esitettiin kuitenkin saumlaumlnnoumlstauml jonka mukaan kunnan oli osoitettava voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan sosiaalishy ja terveydenhuoltoon

Merkittaumlvauml kohta esityksessauml olivat muutokset erikoissairaanhoitolakiin Kaikki saumlaumlnnoumlkset sairaanhoitopiirin kuntainliiton hallinnon jaumlrjestaumlmisestauml ehdotettiin kumottaviksi samoin kuin saumlaumlnnoumlkset kuntien maksuosuuksista sairaanhoitopiirilshyle Muutoksen jaumllkeen kunnat sairaanhoitopiirit ja kuntainliitot saisivat itse paumlaumlttaumlauml hallinnostaan ja maksuosuuksistaan Myoumls erikoissairaanhoitolain 23 sect ehdotettiin kumottavaksi Siinauml oli maumlaumlritelty sairaanhoitopiirin johtosaumlaumlnnoumln sisaumlltouml Johtosaumlaumlnshynoumlssauml oli tullut maumlaumlritellauml johtavien viranhaltijoiden asema ja tehtaumlvaumlt viranhaltijoishy


den johtoshy ja vastuusuhteet sekauml potilaan sijoittamiseen ja hoitoon ottamiseen liittyvaumlt vastuusuhteet Nyt niistauml paumlaumltettaumlisiin kokonaan kuntatasolla

Ehdotettu muutos merkitsi terveydenhuollossa siirtymistauml toista maailmansotaa edeltaumlvaumlaumln aikaan jolloin terveydenhuolto oli kunnallisten paumlaumltoumlsten varassa Nyt siis 1990shyluvulle tultaessa rakenteet oli saatu valmiiksi valtion johdolla ja katsottiin oleshyvan syytauml palata entiseen kuntakeskeiseen paumlaumltoumlksentekotapaan valtion vetaumlytyessauml taaemmaksi Paradigman muutokseen vaikutti osittain ajatuksellinen sosiologinen polkuriippuvuus paikallisen paumlaumltoumlksenteon ensisijaisuudesta joka oli saanut alkunsa keisarillisesta julistuksesta Sen lisaumlksi uusi piirre ja ehkauml ratkaiseva syy ehdotettuun muutokseen oli 1980shyluvulla muotoutunut naumlkemys kansalaisesta asiakkaana sekauml tavoite kustannusten minimoinnista julkisessa palvelutuotannossa Samalla valtio siirsi moitteet sosiaalishy ja terveyspalvelujen mahdollisesta heikentymisestauml valtiolta kunnille (blame avoidance) Taustalla oli samanlaista ajattelua kuin 1860shyluvulla kun terveydenhuollon vastuun katsottiin kuuluneen kunnille ja valtio halusi silloinkin eroon terveydenhuollon toteuttamisesta Ajatuksellisesti voidaan jopa vaumlittaumlauml ettauml Suomi palasi 1990shyluvulta 1860shyluvulle jolloin valtiolla ei myoumlskaumlaumln katsottu enaumlauml olevan roolia terveydenhuollossa Normiohjauksen sijaan tullut informaatioshyohjaus merkitsi vain suosituksia ja hyviauml esimerkkejauml ilman ettauml kuntien tarvitsi niistauml vaumlshylittaumlauml Valtio siis pesi kaumltensauml ja vastaisuudessa jos kansalaisilla oli valittamista tershyveyspalveluista oli valtion mahdollista kehottaa valittajaa kaumlaumlntymaumlaumln kotikuntansa puoleen koska valtiolla ei ollut enaumlauml mitaumlaumln tekemistauml asiassa

625 Valtionosuusuudistus eduskunnassa ja huoli kansalaisen asemasta

Eduskunnan saama lakipaketti oli niin suuri ettauml kaikki merkittaumlvaumlt muutokset joita esitys sisaumllsi eivaumlt saaneet riittaumlvaumlauml huomiota eduskuntakaumlsittelyssauml Esitys meni valmisteltavaksi hallintovaliokuntaan jota on pidetty kuntien luottovaliokuntana sen vuoksi ettauml kunnallista itsehallintoa ja kunnan taloutta korostavat kansanedustajat jotka yleensauml ovat myoumls keskeisiauml vaikuttajia kotikunnassaan hakeutuvat mielellaumlaumln juuri taumlhaumln valiokuntaan Valtionosuuden laskentaperusteet olivatkin valiokunnan jaumlsenten keskeinen huolen aihe ja ylipaumlaumltaumlaumln hallintovaliokunta keskittyi esitystauml valmistellessaan ennen kaikkea kunnan talouskysymyksiin Esityksessauml kansalaisten palveluihin liittyvaumlt naumlkoumlkulmat jaumlivaumlt paljon vaumlhemmaumllle huomiolle Kansalaisen asemaan ja mahdollisuuksiin saada palveluja kiinnitettiin kuitenkin huomiota sosishyaalishy ja terveysvaliokunnan532 ja sivistysvaliokunnan hallintovaliokunnalle antamissa lausunnoissa

Hallintovaliokunnan enemmistouml kannatti voimakkaasti uudistusta mutta korosti kuitenkin terveydenhuollon osalta ettauml asianmukainen hoito tuli turvata kaikille sitauml

532 Sosiaalishy ja terveysvaliokunnan lausunnoissa todettiin muun muassa ettauml rdquovastuun siirtaumlminen kunnille ja yksiloumlnshyvastuun korostuminen eivaumlt saa johtaa siihen ettauml lapset kehitysvammaiset vanhukset tai muut ryhmaumlt jotka eivaumlt kykene itse huolehtimaan itsestaumlaumln ja oikeuksistaan jaumlaumlvaumlt heitteillerdquo (StVL 31992 42)


tarvitseville Hoitoon paumlaumlsyauml ei saanut ratkaista vain rahoituskysymyksenauml vaan sen tuli olla kussakin yksittaumlistapauksessa sosiaalishy ja terveydenhuollon ammattiosaamishysen piiriin kuuluva asia533 Valiokunta ei kuitenkaan esittaumlnyt konkreettisia keinoja miten naumlihin tavoitteisiin paumlaumlstaumlisiin Sen sijaan valiokunta teki tulevaisuuden kanshynalta ratkaisevan muutoksen Esitykseen sisaumlltyi erityisen perusturvalautakunnan peshyrustaminen jonka tehtaumlvauml olisi valvoa ettei kunnan palvelutaso laske kohtuuttomasti kunnan kaumlyttaumlessauml uusia vapauksiaan paumlaumlttaumlauml sosiaalishy ja terveyspalveluista Taumlltauml osin hallintovaliokunta aumlaumlnestaumlen534 muutti hallituksen esitystauml ja poisti perusturvashylautakunnalta mahdollisuuden periauml valtionosuudet takaisin jos kunnan palvelutaso jaumli selvaumlsti valtakunnallisen keskiarvon alapuolelle535 Muutos merkitsi asiallisesti esitykseen sisaumlltyvaumln palveluvarmistuksen ja samalla koko perusturvalautakunnan toimintamahdollisuuksien mitaumltoumlimistauml Kun perusturvalautakunnalta poistettiin sanktiomahdollisuudet tuli kunnille rajaton vapaus heikentaumlauml palvelutasoa ilman pelkoa valtionosuuksien takaisinperinnaumlstauml Muutosehdotus ei valiokunnassa tosin ollut yksimielinen sillauml valiokunnan mietintoumloumln jaumltettiin sosialidemokraattien vasshytalause jossa esitettiin sanktiomahdollisuuden saumlilyttaumlmistauml536 Sosiaalishy ja terveysvashyliokunnan lausunnossa muutoksen vaikutuksia jo ennakoitiin kun valiokunta totesi ettauml rdquokunnan vastuulla on palvelujen jaumlrjestaumlminen ja taloudellisten voimavarojen ohjaaminen palveluihin ja jopa mahdollisuus jaumlttaumlauml joitakin palveluja tarjoamattardquo537

Eduskunta kaumlsitteli siis asiaa jolla tulisi olemaan poikkeuksellisen suuri vaikutus kansalaisten elaumlmaumlaumln ja heidaumln mahdollisuuksiinsa saada sosiaalishy ja terveyspalveluja Hallituksen esityksessauml oli painokkaasti tuotu esiin ettauml kunnalla oli oikeus vapaasti paumlaumlttaumlauml saamiensa valtionosuuksien kaumlyttoumlkohteista joten esimerkiksi terveyspalveshyluihin tarkoitetun valtionosuuden kunta sai kaumlyttaumlauml aivan toisiin tarkoituksiin

Hallintovaliokunnan puheenjohtaja edustaja Kalevi Mattila (kesk) kuvasi esitystauml rdquovuosisadan uudistukseksi joka paumlaumlstaumlauml kunnat valtionhallinnon pikkutarkasta ohjannastardquo538 Sanktiomahdollisuudet perusturvalautakunnalta poistettiin nimenshy

533 HaVM 71992 6

534 Hallituspuolueet (kokoomus ja keskusta) olivat muutoksen kannalla vasemmistopuolueet vastustivat sitauml

535 Valtionosuusjaumlrjestelmaumlaumln jaumli tosin mahdollisuus asettaa kunnalle tai kuntainliitolle uhkasakko jos kunta oli laiminlyoumlnyt lakiin tai sen perusteella annettuun alemman asteiseen normiin perustuvan velvoitteensa Sosiaalishy ja terveysministeri Jorma Huuhtanen (keskusta) kommentoi eduskunnassa uhkasakon ja esityksestauml poistetun sanktion eroa todetessaan ettauml uhkasakkomenettely sopii hyvin yksittaumlisten ja selkeiden saumlaumlnnoumlsten laiminlyoumlntien sanktioksi Se ei kuitenkaan ole kaumlyttoumlkelpoinen silloin kun ei ole loumlydettaumlvissauml yksiselitteistauml normia uhkasakon asettamisen perusteeksi Sosiaalishy ja terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml ei ole olemassa yksiselitteistauml normia peruspalvelujen laajuudelle eli uhkasakkoshymenettelyauml ei Huuhtasen naumlkemyksen mukaan yksinkertaisesti voitu kaumlyttaumlauml Uhkasakko ei korvannut valiokunnan tekemaumlauml olennaista muutosta hallituksen esitykseen (Ministeri Huuhtanen lakiesityksen I kaumlsittelyssauml 1061992 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2299)

536 HaVM 71992 19

537 StVL 31992 41 Valiokunta totesi lausunnossaan edelleen ettauml kuntakohtaiset erot ovat mahdollisia ja hyvaumlksyttaumlviaumlshykin kunhan valtakunnallisen suunnitelman edellyttaumlmaumlauml yleistauml linjaa seurataan Kuntien itsehallintoon kuuluu myoumls palvelujen etusijajaumlrjestykseen asettaminen

538 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2268 Edustaja Mattilan valiokunnan mietinnoumln esittelypuheenvuorossa on kiteyshytetysti ilmaistu uudistuksen ydin Haumln totesi ettauml uudistuksessa keskeistauml oli kuntien toimintavapauden lisaumlaumlminen Valtionosuusjaumlrjestelmauml oli sisaumlltaumlnyt paljon yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml hallinnon ja toiminnan jaumlrjestaumlmisestauml


omaan kuntien keskusjaumlrjestoumljen esityksestauml539 joskin hallintovaliokunta aumlaumlnesti asiasta ja oppositio (sosialidemokraatit ja vasemmistoliitto) toi esiin huolensa siitauml ettauml kunnilla oli nyt mahdollisuus heikentaumlauml rajattomasti sosiaalishy ja terveydenhuolshylon palveluja Esitystauml kaumlsiteltaumlessauml syksyllauml 1992 oli taloudellinen lama syvimmilshylaumlaumln joten palveluja heikennettiin kuntien talouden heikentymisen myoumltauml Edustajat pelkaumlsivaumlt ettauml vapautta kaumlytetaumlaumln vaumlaumlrin ja supistetaan kuntalaisten palveluja540

Muutoin valiokunta piti uudistusta tarpeellisena ja tarkoituksenmukaisena todeten ettauml uudistuksen tavoitteet kustannustietoisuuden ja tulosvastuun merkityksestauml korostuvat erityisesti taloudellisesti vaikeina aikoina ja ne saattavat jopa ylikorostua Taumlstauml syystauml valiokunnan mielestauml sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen laatuun niiden saatavuuteen kansalaisten yhdenvertaisuuteen ja maan eri osien asukkaiden tasapuolisiin mahdollisuuksiin saada palveluja tuli kiinnittaumlauml erityistauml huomiota541

Esityksen edetessauml valiokunnasta koko eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi mielipiteet uudisshytuksesta hajautuivat eikauml kovin selviauml rintamalinjoja oikeiston ja vasemmiston vaumllillauml ollut havaittavissa Kuitenkin erityisesti sosiaalishy ja terveysvaliokunnan jaumlsenet kaumlyttishyvaumlt taumlysistunnoissa kriittisiauml puheenvuoroja siitauml ettauml valiokunnan lausunnossa esille ottamia terveyspoliittisia naumlkemyksiauml ei ollut otettu huomioon hallintovaliokunnan mietinnoumlssauml Edustaja Outi Ojala (vas) moitti lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelysshysauml hallintovaliokunnan enemmistoumlauml siitauml ettauml valiokunnassa oli hyvin ylimalkaisesti sivuutettu palveluihin liittyviauml ongelmia paneutumatta siihen problematiikkaan jota sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa oli kaumlyty laumlpi542 Edustaja Mirja Ryynaumlstauml (kesk) vaivasi asenne jonka mukaan kunnan pitaumlauml voida toimia kaikissa asioissa sujuvasti vapaasti sekauml ilman minkaumlaumlnlaista seurantaa ja kontrollia ja unohdetaan kuntalaishysen etu ja turva543 Taumlllaisia huolestuneita kannanottoja tuli jopa hallituspuolueiden riveistauml sillauml esimerkiksi edustaja Eeva Kuuskoski (kesk) piti muutoksen uhkana eriarvoisuuden kasvua ja sitauml ettauml taloudellisuuden korostaminen johtaa palvelujen tarjonnan vaumlhenemiseen544

Terveyspalvelujen osalta erityisen kiinnostava oli edustaja Kirsti AlashyHarjan (kok) puheenvuorossaan esittaumlmauml toteamus siitauml ettauml rdquoparas asiantuntija siinauml kuka tarshy

henkiloumlkunnasta ja palveluista perittaumlvistauml maksuista Yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset rajoittivat kuntien mahdollisuuksia organisoida ja jaumlrjestaumlauml valtionosuustehtaumlviauml paikalliset olosuhteet huomioiden tarkoituksenmukaisella tavalla joten saumlaumlnnoumlsten purkaminen oli tullut vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlksi Kuntien tuli etsiauml saumlaumlstoumljauml ja harkita palvelujen tarvetta uudelleen sekauml uusia vapauksia hyvaumlksi kaumlyttaumlen saumlaumlstaumlauml ja karsia palveluja

539 Ks Kuntien keskusjaumlrjestoumljen (Suomen Kaupunkiliitto Suomen Kunnallisliitto ja Finlands Svenska Kommunfoumlrbund) yhteinen kirjelmauml eduskunnan hallintovaliokunnalle 2421992 4 rdquoKuntien keskusjaumlrjestoumlt pitaumlvaumlt taumlrkeaumlnauml ettei perusturvalautakunta kaumlytaumlnnoumlssauml puutu kuntien harkintavallan ja toimintavapauden piiriin kuuluviin asioihin Kunshytakohtaiset erot sosiaalishy ja terveyspalveluissa ovat hyvaumlksyttaumlviauml ja lainmukaisia ndash ndash Valtionosuuden takaisinperintauml ei sovi hyvin valtionosuusjaumlrjestelmaumlaumln koska takaisinperinnaumlllauml ei ratkaista palvelujaumlrjestelmaumlssauml olevia puutteitardquo

540 Valtiopaumlivaumlt 1992 Poumlytaumlkirjat 3

541 HaVM 71992

542 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2270

543 Edustaja Ryynaumlnen Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2305

544 Edustaja Kuuskoski Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2310


vitsee hoitoa ja koska on hoitava laumlaumlkaumlri Taumlmauml oikeus haumlnellauml taumlytyy olla ei niin ettauml hoitoon paumlaumlsyn paumlaumlttaumlauml kamreeri Taumltauml vaatii jo potilasturvallisuus ja myoumls salassapitovelvollisuusrdquo545 Edustaja viittasi kilpailuun jonka uudistus toi tullessaan Haumlnen mukaansa julkinen terveydenhuolto joutuu kilpailuasemaan yksityisen kansshysa mitauml haumln piti oikeana546 Edustaja AlashyHarjan mielipiteistauml huolimatta oli ilmeisshytauml ettauml hyvaumlksyttaumlvaumlnauml ollut lainsaumlaumldaumlnnoumln muutos antoi kunnan talousjohdolle mahdollisuuden vaikuttaa kunnan jaumlrjestaumlmaumlaumln terveydenhuoltoon myoumlnnettaumlvien maumlaumlraumlrahojen kautta ja taumlhaumln myoumls eduskuntakeskustelussa kiinnitettiin huomiota

Kokonaisuudessaan uudistus oli niin valtava ja monivaikutteinen ettei yksikaumlaumln edustaja voinut ottaa kokonaisuuteen kantaa Jokainen edustaja tarkasteli esitystauml oman erikoisalansa naumlkoumlkulmasta Hallituspuolueet (keskusta kokoomus RKP) naumlkivaumlt esityksen ennen kaikkea tuovan saumlaumlstoumljauml ja kiinnittivaumlt huomiota uusiin valshytionosuuskertoimiin Kuntalaisten mahdollisuus saada sosiaalishy ja terveyspalveluja jaumli vaumlhemmaumllle huomiolle Keskustelusta saattoi havaita myoumls asioiden taumlrkeysjaumlrjesshytyksen Kansalaisten palveluja pidettiin selvaumlsti vaumlhemmaumln taumlrkeaumlnauml kuin sitauml ettauml kunnan talous on kunnossa Kunnan oli saatava itsenaumlisesti ja vapaasti paumlaumlttaumlauml siitauml annetaanko ja kuinka paljon kuntalaisille sosiaalishy ja terveyspalveluja ja kuntalaisen piti tyytyauml osaansa jos palveluja ei ollut Kunnallisessa itsehallinnossa tuli paumlaumlttaumlauml asiasta vapaasti tavoitteena tehokkuus ja kustannussaumlaumlstoumlt Halu vastuun siirtaumlmisestauml yhteisoumlltauml yksiloumllle naumlkyi selvaumlsti monissa puheenvuoroissa Valtion vetaumlytyessauml youmlshyvartijarooliin jonkinlaista valvontavastuuta tosin haluttiin siirtaumlauml kansalaisryhmille jolloin kansalaisyhteiskunta ottaisi vastuulleen valvonnan Kansalaisryhmien tuli painostaa kunnan paumlaumlttaumljiauml parannuksiin jos palvelutaso kunnassa heikkenee alle sietorajan Kunnallinen demokratia hoitaisi mahdolliset epaumlkohdat547 Eduskuntakesshykustelusta saattoi havaita jopa hurmoksellista luottamista siihen ettauml rdquopaikallisesti asiat tiedetaumlaumln parhaitenrdquo Siksi kaikenlainen rdquobyrokratia ja kontrollirdquo oli lopetettava seurauksista piittaamatta Peruslaumlhtoumlkohdiltaan kaikki puolueet halusivat kuntien maumlaumlraumlysvallan lisaumlaumlntymistauml yksityiskohdista vain oltiin eri mieltauml548

Eduskunta hyvaumlksyi hallituksen esityksen laumlhes muuttamattomana ja uusi laki tuli voimaan vuoden 1993 alussa Terveydenhuollon kytkeminen kunnallisen itsehallinshy

545 Edustaja AlashyHarja ei ottanut kuitenkaan kantaa siihen tilanteeseen ettauml potilas ja laumlaumlkaumlri ovat eri mieltauml hoidon tarpeellisuudesta eikauml viitannut siihen mahdollisuuteen ettauml kamreeri antaa laumlaumlkaumlreille ohjeita mm siitauml voidaanko potilaille antaa laumlhete erikoissairaanhoitoon vai yritetaumlaumlnkouml potilas hoitaa perusterveydenhuollossa niin pitkaumlaumln kuin mahdollista Juuri laumlhetteen saaminen terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon voi olla potilaalle vaikeata koska valtishyonosuusuudistuksen jaumllkeen kunta sai erikoissairaanhoidosta laskun joka sisaumllsi potilaan todelliset hoitokustannukset Uudistuksen jaumllkeen kaikki valtionosuudet tulivat kunnille joten sairaanhoitopiirit siirtyivaumlt laskuttamaan hoidon taumlyden hinnan potilaan laumlhettaumlneeltauml kunnalta (Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3)

546 Edustaja AlashyHarja Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2339

547 Ks edustaja PerhoshySantalan (kok) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml jossa haumln totesi mm ettauml lakiesityksen myoumltauml ollaan siirtymaumlssauml Suomessa ylhaumlaumlltaumlpaumlin tapahtuvasta ohjauksesta kansalaisyhteiskuntaan Kansalaisliikkeet ovat vaikuttaneet kunnallisten paumlaumltoumlksentekijoumliden ratkaisuihin mm koulupiirien yhdistaumlmisissauml ja PerhoshySantalan mukaan valtionosuusuudistuksen logiikka perustuu aika pitkaumllle taumlhaumln toimintamalliin (Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3)

548 Ks valtionosuusuudistuksen taustoista ja muutoksen vaikutuksista Haumlnninen ym 1995 erityisesti sivut 13ndash66


non toteuttamiseen muistuttaa mielenkiintoisella tavalla kunnallisen elaumlkejaumlrjestelshymaumln syntyauml Kunnallinen elaumlkejaumlrjestelmauml syntyi vaiheittain niin ettauml 1800shyluvulla muutamilla kaupungeilla ja maalaiskunnilla oli aluksi viranhaltijoilleen elaumlkesaumlaumlntoumlshyjauml joista 1960shyluvulla muodostui kuntien elaumlkevakuutus Kuntien elaumlkevakuutuksen rahastointishy sijoitusshy vakavaraisuusshy ym saumlaumlnnoumlt poikkeavat kuitenkin muusta elaumlkejaumlrjestelmaumlstauml ja kuntien edustajien paumlaumltoumlsvalta erityisesti sijoitustoiminnassa on suuri549 Kuntien itsehallinnon periaate on siis sekauml terveydenhuollossa ettauml kuntien elaumlkejaumlrjestelmaumlssauml hyvin keskeinen550

63 Yksiloumln vastuu sairauskulujen maksajana lisaumlaumlntyy 631 Terveyskeskusmaksut ja muut terveydenhuollon maksut osaksi rahoitusta

Paradigmaan yksiloumln vastuun lisaumlaumlmisestauml suhteessa yhteiskunnan turvajaumlrjestelmaumlaumln liittyy olennaisesti kansalaisten omavastuun lisaumlaumlminen sosiaalishy ja terveyspalveluisshysa Yksiloumln vastuun lisaumlaumlminen terveydenhuollossa alkoi jo ennen valtionosuuden voimaan tulemista vuonna 1991 jolloin sairauskulujen verovaumlhennysoikeus kokoshynaan poistettiin Taumlmauml substanssiltaan ja vaikutukseltaan hyvin merkittaumlvauml muutos toteutui hiljaisesti ja huomaamattomasti sen vuoksi ettauml muutoksen vastapainoksi oli tarkoitus laajentaa hammashuollon korvaamista sairausvakuutuksesta koskemaan koko kansaa Lisaumlksi uudistus toteutettiin toisen uudistuksen eraumlaumlnlaisena huomaashymattoman sivutuotteena Hallituksen esityksessauml sairauskulujen vaumlhennysoikeuden poisto oli merkittaumlvyydestaumlaumln huolimatta vain pienenauml yksityiskohtana korkojen verovaumlhennysoikeutta koskevassa tuloshy ja varallisuusverolain muutosesityksessauml551

Esitystauml perusteltiin melko suppeasti ja ylimalkaisesti vain viittaamalla siihen ettauml sairaudesta johtuvia kustannuksia koskeva vaumlhennys sisaumlllytettiin verojaumlrjestelmaumlaumln yli neljaumlkymmentauml vuotta sitten Vaumlhennys oli tuolloin paikallaan mutta sittemmin todettiin ettauml sairauskulujen vaumlhennysoikeudesta voitaisiin luopua Valtaosa elaumlkeshylaumlisistauml ei hyoumltynyt vaumlhennyksistauml ja sairaudesta aiheutuvia kuluja kompensoitiin samanaikaisesti tukemalla julkisia terveyspalveluja sairausvakuutuksen korvauksilla sekauml suorilla tulonsiirroilla ja paumlaumlllekkaumliset tukimuodot haumlmaumlrsivaumlt tuen kokonaisshymaumlaumlraumln arviointia Lisaumlksi tosittein osoitettava vaumlhennys oli paitsi verovelvollisille myoumls hallinnolle tyoumllaumls Naumlillauml melko kevyillauml ja jopa verovelvollisia vaumlhaumlttelevillauml perusteilla esitettiin yli neljaumlkymmentauml vuotta voimassa olleen jaumlrjestelmaumln lopetshytamista Perustelujen vaumlitteistauml huolimatta vaumlhennyksen merkitys oli monille saishyrastuneille taumlrkeauml ja erityisesti elaumlkelaumliset olivat hyoumltyneet vaumlhennyksestauml suurten laumlaumlkekulujen vuoksi

549 Ks kunnallisen elaumlkejaumlrjestelmaumln kehityksestauml ja toteutuksesta Kunnallinen elaumlkelaitos 25 vuotta 1989

550 Minna Kaarakainen toteaa ettauml suomalainen terveydenhuolto on aumlaumlrihajautettua sillauml jokainen kunta on jaumlrjestaumlmisshyvastuussa oman kuntansa palveluista lainsaumlaumldaumlnnoumln ohjatessa ja normittaessa toimintaa Hallinnon hajauttamisella haumln tarkoittaa hajauttamista valtion ja kunnan vaumllisessauml suhteessa (Kaarakainen 2008 55

551 HE 621991


Esitys olisi taloudelliselta vaikuttavuudeltaan todella merkittaumlvauml sillauml sairauskuluvaumlshyhennyksen poistaminen kasvatti valtion tuloveron tuottoa peraumlti 700 miljoonaa markshykaa kunnille tulevia verotuloja 500 miljoonaa markkaa ja Kelan tuloja 100 miljoonaa markkaa552 Kaikkiaan esitys merkitsi siis 13 miljardin markan tulonsiirtoa sairailta julkisyhteisoumlille Taloudellinen lama vaikutti kuitenkin vuonna 1991 jo ankarasti ja se hillitsi kritiikkiauml esitystauml kohtaan Muutosta vastaan ei noussut erityisen vahvaa oppositiota eduskunnassa eikauml esityksestauml ja sen vaikutuksista edes keskusteltu edusshykuntakaumlsittelyssauml Vaumlhennyksen vastapainoksi suunniteltu hammashuoltokorvauksen laajennus toteutui vasta vuonna 2002

Seuraava askel yksiloumln vastuun lisaumlaumlmiseksi oli terveydenhuollon palvelumaksushyjen palauttaminen valtionosuusuudistuksen yhteydessauml553 Valtionosuusuudistuksen lakipakettiin sisaumlltyi hallituksen esitys jonka mukaan kuntien ja kuntainliittojen jaumlrjestaumlmistauml sosiaalishy ja terveyspalveluista voidaan periauml maksu palvelun kaumlyttaumljilshytauml Maksun perimisestauml ja sen suuruudesta maumlaumlraumlisi palvelun jaumlrjestaumlnyt kunta tai kuntainliitto Maksu voisi olla joko tasasuuruinen tai maumlaumlraumlytyauml palvelun kaumlyttaumljaumln maksukyvyn mukaan Lailla palveluja voitaisiin saumlaumltaumlauml myoumls maksuttomiksi Aiemshymin maksuja sosiaalishy ja terveyspalveluista voitiin periauml vain silloin kun laissa tai asetuksessa niin saumlaumldettiin Nyt esitys oli paumlinvastainen eli maksuttomuudesta piti saumlaumltaumlauml erikseen lailla Muutoin sosiaalishy ja terveyspalvelut olisivat maksullisia Makshysuttomiksi terveyspalveluiksi ehdotettiin saumlaumldettaumlvaumlksi kansanterveyslain mukaiset palvelut lukuun ottamatta fysikaalista hoitoa sairaankuljetusta ja potilaan yllaumlpitoa terveyskeskuksen sairaansijalla Terveyspalveluissa maksuttomuus oli siis edelleen paumlaumlsaumlaumlntouml ja siksi esitys ei heraumlttaumlnyt kovin paljon keskustelua Lakiesityksen edusshykuntakaumlsittelyssauml maksuista kaumlytettiin melko vaumlhaumln puheenvuoroja Kysymyksessauml oli suuren uudistuksen pieni osa554

Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt eivaumlt kuitenkaan olleet tyytyvaumlisiauml asiakasmaksuja koskeshyvaan esitykseen ja vaativat myoumls terveyskeskuskaumlyntien muuttamista maksullisiksi555

Kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen keskeistauml asemaa valtaresurssina osoittaa se ettauml kesshykusjaumlrjestoumljen vaatimus toteutettiin vaumllittoumlmaumlsti huolimatta terveyskeskusmaksujen ideologisesta merkityksestauml Hallitus antoi vuoden 1992 lopulla terveyskeskuskaumlynshytien maksullisuudesta esityksen joka kaumlsiteltiin nopeasti ja lain muutoksella vuoden 1992 lopulla (301219921646) avosairaanhoidon laumlaumlkaumlripalveluista tuli maksullisia Samalla luovuttiin terveyskeskuspalvelujen maksuttomuusperiaatteesta myoumls laumlaumlkaumlshy

552 HE 621991 5

553 HE 2161991

554 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6

555 Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt eivaumlt pitaumlneet onnistuneena ratkaisuna sitauml ettauml terveyskeskuskaumlynti ja laumlaumlkaumlrin kotikaumlynti sekauml kotisairaanhoito olivat ehdotuksessa maksuttomia Jaumlrjestoumlt pitivaumlt taumlrkeaumlnauml ettauml myoumls naumlistauml palveluista voidaan maumlaumlraumltauml perittaumlvaumlksi sellainen maksu joka ohjaa palvelujen tarkoituksenmukaista kaumlyttoumlauml ja jolla on kuntien talouteen positiivinen vaikutus (Suomen Kaupunkiliiton Suomen Kunnallisliiton ja Finlands Svenska Kommunfoumlrbundin yhteinen muistio eduskunnan hallintovaliokunnalle 2421992 17)


ripalvelujen osalta556 Syyt olivat taloudellisia joskin maksulla ehkauml haluttiin myoumls karsia rdquoturhiardquo kaumlyntejauml Hallituksen esityksen perusteluissa viitattiin valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlkseen julkisen talouden tasapainottamisesta jonka mukaan vuoden 1993 aikana tuli ottaa kaumlyttoumloumln terveyskeskusmaksu Muutoksen periaatteellista merkitystauml ei kaumlsitelty enempaumlauml vaan talous ja erityisesti kuntien talouden yllaumlpito riitti perusteeksi terveyskeskusmaksujen kaumlyttoumloumlnotolle

Esityksen eduskuntakaumlsittelyssauml nousi esiin muutokseen sisaumlltyvauml periaatteellinen diskurssin muutos maksuttomuudesta maksullisuuteen Terveyskeskusmaksu heraumltti eduskunnassa runsaasti keskustelua Mielipideshyerot hallituksen ja opposition vaumllillauml olivat taumlllauml kertaa selvaumlt Hallituspuolueet puolustivat esitystauml ja vasemmistopuolueet vastustivat sitauml557 Keskustelun ollessa kuumimmillaan sosiaalishy ja terveysministeri Jorma Huuhtanen totesi suhtautumisen terveyspalveluista keraumlttaumlviin maksuihin jakavan mielipiteitauml Haumln kuitenkin viittasi tutkimuksiin joiden mukaan kansalaishyset hyvaumlksyivaumlt terveyspalveluista keraumlttaumlvaumlt maksut Maksuja keraumlaumlmaumlllauml turvataan julkisten palveluiden saatavuus558 Ministeri puolusti esitystauml myoumls sillauml ettauml kunnilla oli maksupolitiikassa hyvin laaja liikkumavara Laissa saumlaumldettiin vain maksujen ylaumlshyraja ja kunnilla oli mahdollisuus antaa helpotuksia maksuihin Ministerin mukaan maksujen lisaumlaumlmisen perimmaumlinen syy oli maan talous Suomen valtiontalous oli sellaisessa kunnossa ettauml sen pelastamiseksi tarvittiin nopeita toimenpiteitauml muun muassa uudet arvioinnit maksupolitiikasta

Periaatteelliset kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml rakennettaessa esillauml olleet tavoitteet palvelujen saatavuudesta tulotasosta ja varallisuudesta riippumatta joutuivat siis vaumlistymaumlaumln Maan huonon taloustilanteen vuoksi 1960shyluvun ihanteet saivat vaumlisshytyauml Keskustelussa opposition edustajat syyttivaumlt hallituspuolueita siitauml ettauml sairaat pantiin pelastamaan valtion kurja talous559 Keskustelua eduskunnassa kaumlytiin makshysun sosiaalisesta kohdentumisesta ja terveyspoliittisista vaikutuksista Opposition edustajat katsoivat maksun kohdistuvan kipeimmin vaumlhaumlvaraisiin560 Arvostelusta huolimatta laki kuitenkin hyvaumlksyttiin561

556 HE 2911992

557 StVM 461992

558 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 5835ndash5836

559 Edustaja Vehkaoja (sd) Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 5836 ja 5840

560 Edustaja Muttilaisen (sd) Haumlmaumllaumlisen (sd) Anttilan (vihr) SteniusshyKaukosen (vas) ja Puiston (sd) puheenvuorot Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 5837ndash5839

561 Ks StVM 461992 jossa valiokunta esityksen hyvaumlksyessaumlaumln esitti selvitettaumlvaumlksi mahdollisuudet luoda terveydenhuollon maksuista koostuva kokonaisomavastuu jotta maksushy ja korvausjaumlrjestelmaumln muodostamassa kokonaisuus ei aiheuta tilanteita joissa kansalainen joutuu kohtuuttomien kustannusten maksajaksi


632 Maksukattoon jaumlauml aukkoja

Terveydenhuollon maksupolitiikka muuttui siis olennaisesti valtionosuusuudistuksen yhteydessauml Taloudelliset perusteet syrjaumlyttivaumlt 1960shyluvun ihanteet terveyspalvelushyjen antamisesta tulotasosta ja varallisuudesta riippumatta Muuttuneen diskurssin mukaan kuntien talouden yllaumlpitaumlmiseksi on kuntien voitava periauml maksuja anshytamistaan sosiaalishy ja terveyspalveluista ja niiden tulee yllaumlpitaumlauml osaltaan kunnan taloutta Paumlaumlhuomio oli siis kaumlaumlntynyt kuntalaisesta ja haumlnen mahdollisuudestaan saada terveyspalveluja kuntaan ja kunnan talouteen Terveyspalvelut eivaumlt muodosshytaneet poikkeusta kunnan hoitamista muista palveluista vaan verotulojen ohella myoumls maksut ovat terveydenhuollon rahoituslaumlhde ja kansalaisten maksamat julkishysen terveydenhuollon palvelumaksut muodostavat oman erillisen terveydenhuollon rahoituskanavan Terveyskeskusmaksun kaumlyttoumloumlnoton peruste taloudellinen lama kuitenkin vaumlistyi 1990shyluvun puolivaumllissauml ja muuttui vaumlhitellen nousukaudeksi Naumlin ollen ei ollut enaumlauml samanlaisia perusteita periauml terveyskeskusmaksua kuntien talouden yllaumlpitaumlmiseksi ja maksuja voitiin tarkastella myoumls kansalaisen kannalta

Terveyspalveluista perittaumlvien maksujen aiheuttamat sosiaaliset ongelmat alkoivat tulla yhauml selvemmin esiin eikauml maksuja voitu enaumlauml perustella pelkaumlstaumlaumln kunnan talouden yllaumlpidolla Yhauml useammin maksut vaikeuttivat erityisesti vaumlhaumlvaraisten vanhusten mielenterveyskuntoutujien ja vaikeavammaisten terveyspalvelujen kaumlytshytoumlauml He joutuvat yleensauml kaumlyttaumlmaumlaumln tavallista enemmaumln terveyspalveluja ja perityt maksut olivat heidaumln tulotasoonsa naumlhden liian suuria ja jopa estivaumlt terveyspalvelujen kaumlytoumln Ongelmallista oli myoumls se ettauml monet kunnat ja sairaanhoitopiirit laumlhettivaumlt eraumlaumlntyneet laskut suoraan ulosottoon jolloin erityisesti vanhukset ja mielenterveysshypotilaat joutuivat velkashy ja ulosottokierteeseen maksamatta jaumlaumlneiden terveydenhuolshylon maksujen vuoksi Valtionosuusuudistuksen yhteydessauml saumlaumldetty asiakasmaksulaki tosin antoi kunnille mahdollisuuden alentaa maksuja tai jaumlttaumlauml ne kokonaan perimaumltshytauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml taumltauml mahdollisuutta ei kaumlytetty Siksi jouduttiin miettimaumlaumln olisiko maksupolitiikkaan tehtaumlvauml muutoksia jotta terveydenhuollon maksut eivaumlt estaumlisi palvelujen kaumlyttoumlauml Keinoksi taumlhaumln harkittiin vuotuista maksukattoa Maksushykatto oli kaumlytoumlssauml sairausvakuutuksen laumlaumlkeshy ja matkakorvauksissa ja jaumlrjestelmaumlauml pidettiin kaumlyttoumlkelpoisena vaihtoehtona myoumls terveydenhuollon maksuissa

Ajatus maksukatosta nousi esille jo heti valtionosuusuudistuksen tultua voimaan vuonna 1993 Asiaa tutki sosiaalishy ja terveydenhuollon maksupolitiikkatoimikunta joka esityksessaumlaumln suositti jaumlrjestelmaumln kaumlyttoumloumlnottoa562 Toimikunta totesi ettauml asiashykasmaksulailla ja shyasetuksella saumlaumldetyt enimmaumlismaksut olivat paumlaumlosin niin suuria ettauml ne muodostivat suuren taloudellisen rasitteen palveluja tarvitseville henkiloumlille Toimikunta esitti otettavaksi kaumlyttoumloumln tulosidonnaisen katon jolloin kustannuskaton ylittyessauml palveluista perittaumlvaumlt maksut pienenisivaumlt asteittain Toimikunnan esitykset eivaumlt kuitenkaan vielauml vuonna 1993 saaneet riittaumlvaumlauml poliittista kannatusta koska

562 KM 199317


taloudellinen lama oli tuolloin syvimmillaumlaumln Huomio kiinnittyi kuntien talouden yllaumlpitoon

Keskustelu kuitenkin jatkui sillauml kansainvaumllisessauml vertailussa asiakasmaksut Suomesshysa osoittautuivat erittaumlin suuriksi563 Lievennystauml heikompiosaisille ja vaumlhaumltuloisille oli etsittaumlvauml sillauml valtionosuusuudistuksen tavoitteisiin ei sentaumlaumln kuulunut saumlaumlstoumljen tavoitteleminen estaumlmaumlllauml ihmisiauml saamasta terveyspalveluja Sairausvakuutusta ei kuitenkaan haluttu mukaan lieventaumlmaumlaumln julkisen terveydenhuollon maksuja vaikka teoriassa sellainenkin vaihtoehto olisi voinut olla kaumlyttoumlkelpoinen Julkinen terveyshydenhuolto ja sairausvakuutus olivat 1990shyluvulla eriytyneet kuitenkin eri poluiksi eikauml taumlllaista vaihtoehtoa edes harkittu Aikaa ehti kulua vuosia ennen kuin suurten terveysmaksujen ongelmaan todella tartuttiin Suomen Kuntaliitto joka oli ajanut terveyskeskusmaksuja kuntien talouden yllaumlpitaumlmiseksi vastusti maksupolitiikan muutoksia Epaumlkohdat kasvoivat kuitenkin niin suuriksi ettauml poliitikot joutuivat ottamaan huomioon myoumls kansalaisten mielipiteet Hallitus antoi esityksen julkisen terveydenhuollon maksukatosta eduskunnalle vuonna 1999564 Siinauml julkisen terveyshydenhuollon asiakasmaksuille esitettiin vuotuista enimmaumlismaumlaumlraumlauml jonka taumlytyttyauml palvelujen tulisi olla ilmaisia Perusteluissa todettiin ettauml paljon terveydenhuollon palveluja kaumlyttaumlvien vuotuinen maksurasitus saattoi nousta kohtuuttoman suureksi Esityksessauml ei kuitenkaan maumlaumlritelty tarkemmin maksukaton tasoa ja sen piiriin kuuluvia palveluja vaan niistauml haluttiin saumlaumltaumlauml erikseen asetuksella Asian ydin maksukaton maumlaumlrauml olisi siis jaumlaumlnyt laissa maumlaumlrittelemaumlttauml

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta totesi ettauml terveydenhuollon asiakasmaksujen rahoishytusosuus on Suomessa OECDshymaiden suurimpia kun taas terveydenhuoltomenojen osuus bruttokansantuotteesta oli (vuoden 1997 luku) suhteellisen pieni 74 prosentshytia565 Maksut kasautuivat paljon palveluja kaumlyttaumlville joilla oli myoumls muita sairaudesta tai terveydenhuollosta johtuvia menoja kuten laumlaumlkemenot ja sairauden vuoksi suoshyritettujen matkojen kustannukset sekauml kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta aiheushytuvat menot Valiokunta piti perusteltuna ettauml terveydenhuollon maksuille pyrittiin asettamaan vuotuinen enimmaumlismaumlaumlrauml Omavastuun taso tuli asettaa sellaiseksi ettei se kohtele kohtuuttomasti paljon tai pitkaumlaumln sairastavia eikauml aiheuta merkittaumlvaumlauml toimeentulotuen tarvetta566

Perustuslakivaliokunta kiinnitti lausunnossaan huomiota kuntien itsehallintoon ja totesi ettauml lakiehdotuksen valtiosaumlaumlntoumloikeudelliseksi ongelmaksi muodostui esishy

563 Tanskassa terveyspalvelut olivat ilmaista Ruotsissa terveydenhuollon maksukatto oli 1990shyluvun lopulla (euroissa laskien) noin 120 euroa vuodessa ja Norjassa noin 140 euroa vuodessa (HE 771999)

564 HE 771999 Esitys sisaumllsi myoumls lasten paumlivaumlhoidon maksujen muutoksen

565 StVM 191999

566 Valiokunta otti kantaa myoumls sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln todetessaan ettauml asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseksi olisi tarkoituksenmukaista tarkastella jaumlrjestelmaumlauml kokonaisuutena siten ettauml selvitetaumlaumln myoumls mahdollisuudet ottaa yksityisen terveydenhuollon piirissauml syntyviauml maksuvelvoitteita maksukaton piiriin esimerkiksi soveliailla taksajaumlrjesshytelmillauml Valiokunnan mielestauml tuli selvittaumlauml onko tarkoituksenmukaista ottaa yksityisiauml palveluja maksukaton piiriin vai kehittaumlauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kattavuutta (StVM 191999)


tyksessauml omaksuttu saumlaumltaumlmistaso Ehdotuksen 6 a sectn 1 momentin mukaan maksushykaton suuruus ja siihen sisaumlllytettaumlvaumlt palvelut saumlaumldettiin asetuksella Maksukaton asettaminen johti palvelujen maksuttomuuteen katon saavuttamisesta alkaen ja siten kuntien maksutulojen vaumlhenemiseen Kuntien mahdollisuuksia paumlaumlttaumlauml itsenaumlisesti taloudestaan oli pidetty yhtenauml kuntien itsehallinnon perustuslainsuojaa nauttivana osashyalueena mistauml syystauml sanotuin tavoin vaikuttavasta maksukatosta tuli saumlaumltaumlauml lailshyla Taumltauml johtopaumlaumltoumlstauml tukivat saumlaumlntelyn perusoikeuskytkennaumlt Valiokunta katsoi ettauml edellytyksenauml lakiehdotuksen kaumlsittelemiselle tavallisessa lainsaumlaumltaumlmisjaumlrjestyksessauml oli se ettauml maksukaton suuruudesta ja maksukaton piiriin kuuluvista palveluista saumlaumldettiin lailla567

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta lisaumlsi perustuslakivaliokunnan lausuntoon viitaten maksukaton maumlaumlraumlksi 3 500 markkaa (590 euroa) sekauml tarkensi esitystauml siten ettauml maksukaton ylittymisen jaumllkeen olivat maksukattoon sisaumlltyvaumlt palvelut maksutshytomia Maksukatto ei kuitenkaan ollut aukoton sillauml sairaalahoidosta voitiin periauml maksu yllaumlpidosta maksukaton ylittymisen jaumllkeenkin Valiokunta tarkensi myoumls maksukaton kertymistauml Maksukattoon tuli ottaa mukaan vain maksut terveyskesshykuksen avosairaanhoidon laumlaumlkaumlrinpalveluista yksiloumlkohtaisesta fysioterapiasta poshyliklinikkakaumlynnistauml paumlivaumlkirurgisesta hoidosta sarjahoidosta youmlshy ja paumlivaumlhoidosta kuntoutushoidosta sekauml lyhytaikaisesta sosiaalishy ja terveydenhuollon laitoshoidosta Taumlmauml valiokunnan tekemauml muutos merkitsi tosiasiassa esityksen vesittaumlmistauml eikauml muutos taumlysin ratkaissut vanhusten ja muiden terveyspalveluja kaumlyttaumlneiden ongelshymia Maksukaton ulkopuolelle jaumlivaumlt sairaalan yllaumlpitomaksun lisaumlksi mm hamshymashuollon ja kotisairaanhoidon maksut Erityisesti kotisairaanhoidon maksujen ottaminen mukaan olisi ollut tarpeen vanhuksille ja muille kotiavun tarpeessa oleville kotona asumisen helpottamiseksi568

Lakiesityksen eduskuntakaumlsittelyssauml poliittinen tilanne oli muuttunut valtionosuusshyuudistuksesta Vuonna 1999 istui Paavo Lipposen II hallitus jonka paumlaumlpuolueet olivat sosialidemokraatit kokoomus ja vasemmistoliitto Keskustapuolue oli oppositiossa mutta puolue ei vastustanut maksukaton kaumlyttoumloumlnottoa Suomen Kuntaliitto vastusti jyrkaumlsti esitystauml mutta kuntien taloustilanne oli 1990shyluvun lopulla parempi kuin vuosikymmenen alussa joten vetoaminen kuntien taloustilanteeseen esityksen vasshytustamiseksi ei ollut niin tehokasta kuin aiemmin Vielauml asian valiokuntakaumlsittelyssauml keskusjaumlrjestouml esitti asian palauttamista kokonaan uudelleen valmisteluun569 ja myoumls

567 PeVL 81999

568 Lain hyvaumlksymisen yhteydessauml muutettiin asiakasmaksuasetusta luettelemalla maksut joita ei lueta maksukattoon lain rajausten lisaumlksi Niitauml ovat mm maksut joiden suorittamiseen palvelun kaumlyttaumljaumllle oli myoumlnnetty toimeentulotukea (A 9121992)

569 Suomen Kuntaliitto totesi sosiaalishy ja terveysvaliokunnalle antamassaan lausunnossa ettauml rdquohuomioon ottaen esityksen puutteet ja sen vaikutukset kuntien mahdollisuuksiin ohjata palvelujen kaumlyttoumlauml tarkoituksen mukaiseen palvelurakenshyteeseen liitto esittaumlauml ettauml Eduskunta laumlhettaumlauml hallituksen esityksen sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 6 a sectksi uudelleen valmisteltavaksirdquo Lausunnossa pidettiin 3 500 markan vuotuista maksukattoa liian matalana ja todettiin ettauml rdquoMaksukaton asettaminen niinkin alas kuin 3 500 markkaan ja siten ettauml se sisaumlltaumlauml sekauml avosairaanhoidon ettauml laitoshoidon johtaa pikemminkin tulorahoituksen vaumlhenemiseen kuin lisaumlaumlntymiseenrdquo Liitto esitti sairaalahoidon


monet kansanedustajat kommentoivat puheenvuoroissaan kuntien naumlkemyksiauml570

Suomen terveyspolitiikan keskeinen kysymys valtion ja kuntien suhde nousi esille eduskuntakeskustelussa koska valtion katsottiin siirtaumlvaumln kustannuksia kunnille571

Myoumls maksukaton korkeutta kansainvaumllisessauml vertailussa ja erityisesti muihin Pohshyjoismaihin verrattuna arvosteltiin useissa puheenvuoroissa572 Kaiken kaikkiaan makshysukatosta kaumlyty keskustelu nosti esiin sen ettauml terveydenhuollossa arvot jakautuivat kansanedustajien keskuudessa kuntien talouden ja kansalaisten hyvinvoinnin vaumllillauml Esitys kuitenkin hyvaumlksyttiin yksimielisesti soraaumlaumlnistauml huolimatta

633 Maksut vakiintuvat osaksi terveydenhuollon rahoitusta

Julkisen terveydenhuollon maksujen palautuksen perusteluna oli tuolloin vallinnut talouslama ja siitauml johtuvat kuntien taloudelliset vaikeudet Laman hellitettyauml 1990shylushyvun puolivaumllin jaumllkeen olisi ollut mahdollisuus palata aiempaan tavoitteeseen terveysshypalvelujen jakamisesta kaikille kansalaisille tuloista ja varallisuudesta riippumatta Naumlin ei kuitenkaan tehty vaan pienituloisten hoitomahdollisuudet haluttiin auttaa asettamalla terveydenhuollon maksuille vuotuinen katto jossa tosin oli lukuisia poikkeuksia Maksukatto ei korvaa palvelujen maksuttomuutta ja maksullisuuden jatkuminen talouden parannuttuakin osoittaa diskurssin pysyvaumln muutoksen sekauml osin myoumls Suomen terveydenhuollon tietynlaisen immuniteetin kansainvaumllisiauml vaishykutteita vastaan Suomi ei terveyspalvelujen huomattavan suurten maksujen vuoksi kuulu samaan kategoriaan muiden Pohjoismaiden kanssa ja koko Euroopan mittashykaavassa kansalaisten suuri omavastuu terveyspalveluissa erottuu muiden maiden omavastuista

Diskurssin muutos maksuttomuudesta maksulliseen ei kuitenkaan ollut selvaumlauml ja polshyku oli pitkaumlaumln huomaamaton Terveydenhuollon maksut pysyivaumlt paikallaan vuoden 2002 jaumllkeen kustannustason muutoksista huolimatta Poliittinen kysymys oli ennen kaikkea se kiinnitettaumlisiinkouml asian kehittelyssauml enemmaumln huomiota kansalaisten mahdollisuuksiin saada kohtuullisen hintaista hoitoa vai pidettaumlisiinkouml taumlrkeimpaumlnauml tavoitteena kuntien talouden vahvistamista maksuja korottamalla Entauml mitauml tehtaumlishysiin sairausvakuutuksen korvaustaksoille

rajaamista kokonaan maksukaton ulkopuolelle (Suomen Kuntaliiton lausunto hellip 1999)

570 Edustaja Timo Ihamaumlki (kok) puheenvuorossaan lain kolmannessa kaumlsittelyssauml kommentoi Kuntaliiton esityksiauml (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 4 3861) Ihamaumlen mukaan terveydenhuollon maksujen tavoitteena oli kuntien maksushytulojen lisaumlaumlminen Kuntaliitto oli ehdottanut lain voimaantulon siirtaumlmistauml sen takia ettauml kunnalle tulevat tulot jaumlaumlvaumlt odotettua pienemmiksi

571 Edustaja Matti Vaumlistouml (kesk) piti lakiehdotusta epaumloikeudenmukaisena kuntien naumlkoumlkulmasta koska valtio siirsi kustannuksia ja maksujen rahoitusvastuuta kunnille (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 3 3635)

572 Edustaja Ossi Korteniemi (kesk) totesi tilastoihin viitaten ettauml Suomessa potilaan omavastuuosuus asiakasmaksuista ja laumlaumlkemenoista oli 20 prosenttia kun Saksassa vastaava osuus oli 11 prosenttia ja IsossashyBritanniassa 3 prosenttia (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 3 3635) Edustaja Liisa Hyssaumllauml (kesk) totesi ettauml sairaalahoito oli Norjassa Tanskassa ja Islannissa ilmaista ja Ruotsissa perittiin enimmillaumlaumln 50 markan hoitomaksu maksukaton taumlyttyessauml 800 markan kohdalla (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 4 3858)


Vuonna 2001 eduskunta edellytti ettauml terveydenhuollon asiakasmaksujen makshysukaton sekauml sairausvakuutuslain mukaisten omavastuiden vaikutukset palvelujen kaumlyttaumljien ja kuntien taloudelliseen asemaan selvitetaumlaumln573 Asia oli esillauml selvitysmies Raimo Jaumlmsenin johtamassa tyoumlryhmaumlssauml sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml Mietinshynoumlssaumlaumln vuonna 2003 tyoumlryhmauml totesi ettauml maksupolitiikan laumlhtoumlkohtana on ettauml myoumls tulevaisuudessa asiakkaat maksavat palvelujen kaumlyttaumlmisestauml ja ettauml asiakkaiden maksuilla ja omavastuilla on ylaumlraja Asiakasmaksupolitiikan tulisi asiakasmakshysuineen ja omavastuineen olla vaumlestoumln tuntema ja hyvaumlksymauml ja tukea vallitsevan sosiaalishy ja terveyspolitiikan tavoitteita Kuitenkin on tiedostettava ettauml asiakkaiden maksamat osuudet eivaumlt ole yleinen ratkaisu sosiaalishy ja terveydenhuollon ongelmien ratkaisemiseksi 574

Tyoumlryhmaumln kannanotto puolsi selvaumlstikin terveydenhuollon maksupolitiikkaa Poshyliittisesti haluttiin siis jatkaa maksujen vakiinnuttamista osaksi terveyspalvelujen toteutusta Paras ja varmin tapa toteuttaa asia oli kirjata muutos hallitusohjelmaan Kului kuitenkin vielauml monta vuotta ennen kuin terveydenhuollon maksupolitiikka vakiintui Vasta vuonna 2007 Matti Vanhasen II hallituksen (paumlaumlpuolueet keskusta kokoomus RKP ja vihreaumlt) ohjelmaan tuli selvauml maksupolitiikan jatkamista koskeva kirjaus Ohjelman mukaan hallituskaudella toteutetaan maksujen jaumllkeenjaumlaumlneisyyshyden huomioiva sosiaalishy ja terveydenhuollon maksushyuudistus ja luodaan jaumlrjestelmauml jossa maksut seuraavat vastedes kustannuskehitystauml Lisaumlksi tarkistetaan palveluiden rahoituspohja ja uudistetaan jaumlrjestelmaumlauml siten etteivaumlt asiakasmaksut johda epaumltarshykoituksenmukaisiin hoitovalintoihin

Yksityiskohtainen hallitusohjelman kirjaus osoitti ettauml kehittaumlmissuunta oli vuonshyna 2007 hyvaumlksytty virallisesti ja vakiintuneesti sellaiseksi ettauml terveydenhuollon maksut lisaumlaumlntyivaumlt 1960shyluvun idealismi ja monissa muissa maissa kaumlytoumlssauml ollut politiikka hoidon saatavuudesta maksukyvystauml riippumatta Suomessa lopullisesti hylaumlttiin Kuntien talouden yllaumlpito oli arvona selvaumlstikin mennyt maksuttomuusshyihanteiden ja kansalaisten hyvinvointitavoitteiden edelle Hallitusohjelman tavoitshyteita vahvisti valtioneuvoston toukokuussa 2007 tekemauml paumlaumltoumls vuosien 2008ndash2011 valtiontalouden tarkistetuista kehyksistauml Paumlaumltoumlksen mukaan vuodesta 2009 alkaen terveydenhuollon maksut seuraavat kustannuskehitystauml ja vuonna 2008 korotettiin maksuja Taumlmaumln pohjalta hallitus antoi kevaumlaumlllauml 2008 eduskunnalle esityksen soshysiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksulain ja sosiaalihuoltolain mukaisten maksushyjaumlrjestelmien uudistamisesta575 Esityksen tarkoituksena oli korjata viimeksi vuonna 2002 tarkistettujen asiakasmaksujen jaumllkeenjaumlaumlneisyys ottamalla huomioon vuosien 2002ndash2006 kustannuskehitys Lisaumlksi ehdotettiin ettauml maksut ja niiden perusteena olevat tulorajat tarkistetaan erikseen maumlaumlriteltaumlvien indeksimuutosten mukaisesti joka toinen vuosi

573 EV 2112001

574 STM 2003

575 HE 372008


Korotusten perusteeksi esitettiin kuntien vaikeutuva taloustilanne tulevaisuudessa Kuntien ja kuntayhtymien toimintamenojen nopea kasvu ja korkea investointiaste ovat pitaumlneet kuntatalouden alijaumlaumlmaumlisenauml ja kuntien velka on kaksinkertaistunut Esityksessauml ennakoitiin kuntien rahoitustilanteen vaikeutumista tulevina vuosina Vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen lisaumlauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen kysyntaumlauml ja sitauml kautta lisaumlhenkiloumlkunnan tarvetta Lisaumlksi tyoumlvoiman saantivaikeudet tulisivat lisaumlaumlmaumlaumln palkkapaineita Menojen kasvaessa kuntien taloudellinen tilanne heikentyy selkeaumlsti ja kuntien velkaantuminen jatkuu Esitys taumlhtaumlsi siis kuntatalouden parantamiseen lisaumlaumlmaumlllauml asiakasmaksuja Kuntalaisten tuli maksaa terveyspalveluistaan lisaumlauml sen vuoksi ettauml kunnat voisivat investoida johonkin aivan muuhun kohteeseen kuin terveydenhuoltoon Kansalaisten naumlkoumlkulmaa ja hyvinvointia ei esityksessauml juuri pohdittu Laumlhtoumlkohtana oli kuntien talouden yllaumlpito vaikka kuntatalous oli vuonna 2007 vielauml kohtuullisessa kunnossa

Terveydenhuollon maksujen korotus oli poliittisesti kuuma asia jossa hallituskoashylition ja vasemmistoshyopposition naumlkemykset poikkesivat jyrkaumlsti toisistaan Lakishyesityksen eduskuntakaumlsittelyauml vaikeutti se ettauml samassa esityksessauml olivat mukana sekauml terveydenhuollon sosiaalihuollon ettauml lasten paumlivaumlhoidon maksujen korotukshyset Eduskunnassa keskusteltiin paumlaumlasiassa paumlivaumlhoitomaksuista Terveydenhuollon kohoavat maksut jaumlivaumlt vaumlhemmaumllle huomiolle vaikka niiden korotukset olivat kaikkein suurimmat Edes ehdotus jossa terveydenhuollon maksukaton korotukset sidottiin indeksiin ei kirvoittanut paljon keskustelua vaikka taumlllauml muutoksella oli paljon terveyspalveluja tarvitseville huomattava merkitys Hallitus tosin ilmoitti ettauml maksukattojaumlrjestelmauml on tarkoitus uudistaa niin ettauml eri maksukattoja tullaan yhdistaumlmaumlaumln Taumlmauml kuitenkaan ei voine tapahtua helposti koska terveydenhuollon matkojen ja laumlaumlkkeiden maksukatot kohdistuvat paljolti eri henkiloumlihin576 Esitetyt korotukset muuttivat kaikkia terveyspalvelujen maksuja ja eniten kohosivat hamshymashuollosta perittaumlvaumlt maksut

Esitellessaumlaumln lakiesitystauml eduskunnalle 1542008 peruspalveluministeri Paula Risikko (kok) totesi ettauml maksujen suuruus ei tulevaisuudessakaan estauml palvelujen kaumlyttoumlauml Maksujen korotukset voivat lisaumltauml tarvetta harkita maksuvapautusten myoumlntaumlmistauml joillekin asiakkaille ja taumlmauml mahdollisuus kunnilla jo on Uudistuksen keskeinen periaate oli se ettauml kenenkaumlaumln mahdollisuus saada tarvitsemiaan sosiaalishy ja terveysshypalveluja ei vaarannu Ministeri ei juurikaan perustellut sitauml miten haumln oli paumlaumltynyt taumlllaiseen johtopaumlaumltoumlkseen kun maksuja kuitenkin huomattavasti korotettiin ja korotukset sidottiin indeksiin Lisaumlksi oli tiedossa ettauml kunnat eivaumlt olleet antaneet maksuvapautuksia niille joilla oli vaikeuksia selviytyauml maksuista Keskustelu esitykshysestauml muodostuikin kaumlrjekkaumlaumlksi ja siinauml sivuttiin Suomen julkisen terveydenhuollon maksutasoa laajemmin Puheenvuoroja kaumlyttivaumlt eniten opposition edustajat jotka vastustivat esitystauml577

576 Ks Mikkola ym 2009

577 Edustaja Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) viittasi Kirkkohallituksen tekemaumlaumln kyselyyn ja totesi ettauml maassamme on suuri joukko kansalaisia joiden varat eivaumlt riitauml vaumllttaumlmaumlttoumlmiinkaumlaumln terveydenhuoltokuluihin ja jotka saumlaumlstaumlvaumlt ottamalla paumlivitshy


Hallituspuolueet hyvaumlksyivaumlt esityksen ja oppositiopuolueet vaativat esityksen hylshykaumlaumlmistauml Hallituspuolueiden rintama kuitenkin piti eduskuntakaumlsittelyssauml Ainoa merkittaumlvauml muutos jonka sosiaalishy ja terveysvaliokunta teki hallituksen esitykseen oli maksujen korotusten sitominen kansanelaumlkeindeksiin hallituksen esittaumlmaumln sosiaalishyja terveystoimen indeksin sijasta Esitys hyvaumlksyttiin aumlaumlnestaumlen Sen myoumltauml julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja korotettiin laumlhes 20 prosentilla ja hammashuollon maksuja jopa 27 prosentilla Samalla julkisen terveydenhuollon maksupolitiikka linjattiin pitkaumllle tulevaisuuteen koska korotukset sidottiin indeksiin Korotukset tehdaumlaumln lain mukaan automaattisesti joka toinen vuosi kansanelaumlkeindeksin kehishytyksen mukaan Julkista terveydenhuoltoa tullaan siis tulevaisuudessa kattamaan yhauml enemmaumln potilailta keraumlttaumlvillauml maksuilla Toisaalta myoumls kunnan taloudenpitoa koskeva lainsaumlaumldaumlntouml muuttui aiemmin vuonna 2006 Kunnalla voi olla alijaumlaumlmaumlinen tilinpaumlaumltoumls vain neljauml vuotta jonka jaumllkeen kunnan on ryhdyttaumlvauml toimenpiteisiin taloutensa tasapainottamiseksi578 Tulevaisuudessa saattaa siis olla paineita korottaa terveyspalveluista perittaumlvaumlt maksut vielauml olennaisesti korkeammalle tasolle jos kunnat itsehallintoaan hyvaumlksi kaumlyttaumlen haluavat sijoittaa verotulot ja valtionosuudet investointeihin tai muihin kohteisiin joilla ei ole yhteyttauml terveydenhuoltoon

Terveydenhuollon asiakasmaksuissa valittu toimintapa osoittaa valtionosuusuudisshytuksessa valitun maksulinjan jatkumista hyvinaumlkin talousvuosina Keskeiset terveyshydenhuoltoon vaikuttavat instituutiot valtiovarainministeriouml ja Suomen Kuntaliitto579

jotka voimakkaasti ajoivat valtionosuusuudistusta ja joilla oli keskeinen rooli myoumls vuoden 2007 hallitusneuvotteluissa ehdollistivat kehitystauml edelleen kohti lisaumlaumlntyvaumlauml kansalaisten omavastuuta Valtaresurssina naumlistauml kahdesta valtiovarainministerioumln vaikutusvalta naumlyttaumlauml kasvaneen kaikkein suurimmaksi koska kuntien valtionshyosuuksia leikattiin palvelumaksuista saadun maksutulon lisaumlyksen verran Taumlllauml vaumlhennyksellauml valtiovarainministeriouml varmisti sen ettauml kunnat eivaumlt anna asiakasshy

taumliseksi tarkoitetun laumlaumlkkeen vain joka kolmas paumlivauml Vuonna 2001 noin 12 000 kotitalouden maksukyvystauml vaumlhintaumlaumln 40 prosenttia hupeni pelkkiin terveydenhuollon asiakasmenoihin Raumlsaumlnen katsoi Suomen terveydenhuollossa olevan huomattava oikeudenmukaisuusvaje Haumln viittasi OECDn tutkimukseen 21 maasta jonka mukaan vain Yhdysvalloissa ja Portugalissa laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit suhteessa tarpeeseen jakautui yhtauml paljon hyvaumltuloisia suosivasti kuin Suomessa Lisaumlksi Suomi sai kaumlrkisijan erikoislaumlaumlkaumlrillauml kaumlyntien eriarvoisuudessa Edustaja Erkki Virtanen (vas) viittasi selvitykseen terveyserojen kasvusta Suomessa Pienituloiset kaumlyttaumlvaumlt terveyskeskuksia mutta suurituloisten ei tarvitse maksaa esitettyjauml maksujen korotuksia koska he voivat mennauml tyoumlterveyshuoltoon tai halutessaan ostaa palvelut yksityisiltauml markkinoilta Edustaja Anneli Kiljunen (sd) totesi ettauml monissa EUshymaissa perusterveydenhuollon palvelut ovat koshykonaan maksuttomia ja myoumls sairaalahoito voi olla maksutonta Lisaumlksi muissa maissa maksukatto on huomattavasti alhaisempi kuin Suomessa Suomen maksukatto 590 euroa on suurempi kuin taumlysi kansanelaumlke kuukaudessa Lisaumlksi kunnallisen maksukaton ulkopuolelle jaumlauml paljon hoitoja (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 372008)

578 Kuntalain 65 sect 3 mom muuttui vuonna 2006 tehdyllauml muutoksella (5782006) Kunnan taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijaumlaumlmaumlinen enintaumlaumln neljaumln vuoden pituisena suunnittelukautena Jos alijaumlaumlmaumlauml ei saada katetuksi on paumlaumltettaumlvauml yksiloumlidyistauml toimenpiteistauml joilla kattamaton alijaumlaumlmauml katetaan valtuuston erikseen paumlaumlttaumlmaumlnauml kattashymiskautena

579 Hallituksen esitys vastasi Suomen Kuntaliiton tavoitteita eikauml liiton edustajalla ollut paljonkaan sanottavaa ollessaan kuultavana sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa Valiokunnalle jaumlttaumlmaumlssaumlaumln lausunnossa liiton sosiaalishy ja terveysjohtaja Jussi Merikallio tyytyi toteamaan ettauml asiakasmaksujen korottaminen ja kiinnittaumlminen indeksein on perusteltua palvelujen rahoituksen turvaamiseksi Liitto kuitenkin vastusti sitauml ettauml kuntien sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionshyosuuksiin tehtiin vuositasolla 60 miljoonan euron asiakasmaksutuloshyodotusta vastaava leikkaus (Suomen Kuntaliiton sosiaalishy ja terveysjohtaja hellip 2008)


maksuista vapautuksia palvelujen tarvitsijoille vaumlhaumlvaraisuuden tai muun sellaisen seikan vuoksi koska kuntien on paikattava valtionosuuksien pieneneminen perimaumlllauml asiakasmaksut enimmaumlismaumlaumlraumlisenauml kuntalaisilta

Kansanedustajien mahdollisuus vaikuttaa asiakasmaksujen kehitykseen naumlyttaumlauml hyshyvin rajoitetulta verrattuna instituutioiden vaikutusvaltaan Eduskuntakeskusteluissa olivat hyvin usein tulleet esiin Suomen suuret asiakasmaksut ja niiden aiheuttamat ongelmat erityisesti pienituloisille elaumlkelaumlisille ja mielenterveyspotilaille valtionosuusshyuudistuksesta laumlhtien Hallituksen esitys ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt mitaumlaumln vastaan tuloa pienituloisille aiemmista eduskuntakeskusteluista huolimatta580 Jo ennen vuonna 2008 tehtyjauml maksujen korotuksia kotitalouksien osuus terveydenhuollon menoista oli huomattava Vuonna 2006 kotitaloudet maksoivat 187 prosenttia terveydenhuolshylon menoista ja paumlaumlrahoittajien (kunta ja valtio) verovaroin kattama osuus oli 616 prosenttia Potilaat maksoivat siis julkisessa terveydenhuollossakin hoitonsa kaksishykanavaisesti veroina ja palvelumaksuina (kuvio 12) Maksujen sitominen indeksiin merkitsee sitauml ettauml erityisesti vanhusten kotitalouksien osuus kasvaa huomattavasti koska kotisairaanhoidon maksut jaumltettiin kokonaan pois maksukaton piiristauml

Terveydenhuollon maksut ovat tyypiltaumlaumln regressiivisiauml hyvaumltuloiset ja vaumlhaumltuloiset kansalaiset maksavat yhtauml paljon terveyspalveluistaan joten maksut suosivat suurishytuloisia Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmaumlllauml joka saa kuukaudessa noin 500 euroa tyoumlmarkkinashytukea voi olla vaikeuksia olla sairaalahoidossa pidempaumlaumln kuin kaksi viikkoa koska tulot eivaumlt riitauml maksuihin Lisaumlksi sairaanhoitopiirit perivaumlt maksamattomat terveyshydenhuollon maksut hyvin suoraviivaisesti Jos maksu viivaumlstyy perintauml annetaan yksishytyisen perintaumltoimiston hoidettavaksi jolloin maksu nousee nopeasti moninkertaiseksi

Kuvio 12 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet Suomessa 1995ndash2006

100

80

60

40

20

0

Muu yksityinen rahoitus a 33 Tyoumlnantajat 20 Kotitaloudet 187

Kela 149

Valtio ja kunnat 616

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

a Vakuutuskassat ja yksityiset vakuutukset Laumlhde Stakes

580 Esim Eduskunnan taumlysistunnossa perjantaina 14 helmikuuta 2003 edustaja Taipale (sd) ihmetteli sitauml miksi mielisaishyraiden asiaa ei ollut hoidettu Asiakasmaksulain mukaan heille jaumlaumlvauml raha kuukautta kohti oli 60 euroa (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 2072002)


suurten perintaumlkulujen ja korkojen vuoksi On oletettavaa ettauml Suomen suurilla terveydenhuollon maksuilla ja niiden julkiselle viranomaiselle sopimattomalla ja epaumlsosiaalisella perimistavalla on yhteyttauml vaumlhaumltuloisten kansalaisten syrjaumlytymiseen ja velkakierteeseen sekauml OECDn toteamaan Suomen terveyspalvelujen eriarvoiseen saatavuuteen Vaumlhaumltuloisilla kansalaisilla ja erityisesti pitkaumlaikaistyoumlttoumlmillauml ja kanshysanelaumlkkeen varassa elaumlvillauml ei yksinkertaisesti ole varaa hankkia itselleen terveysshypalveluja Tilanne tulee edelleen pahenemaan tulevaisuudessa kun indeksiin sidotut maksut nousevat niin paljon ettauml terveyspalvelujen saaminen tulee yhauml useammalle mahdottomaksi Asiaa pahentaa se ettauml myoumls laumlaumlkekuluissa kansalaisten omavastuu on hyvin suuri581

634 Palveluseteli heraumlttaumlauml paljon kysymyksiauml

Kansalaisten omavastuuseen terveydenhuollon palveluissa liittyy myoumls vuonna 2009 toteutettu palveluseteliuudistus koska se laajensi palvelusetelin kaumlyttoumlmahdollisuuksia terveyspalveluihin Hallituksen esitys asiasta annettiin maaliskuussa 2009582 Hallitus perusteli esitystaumlaumln erityisesti pyrkimyksellauml lisaumltauml alan yritystoimintaa mutta juuri terveyspalveluihin palvelusetelin kaumlyttoumlauml ei tarkemmin ohjattu vaan palveluseteliauml voisi kaumlyttaumlauml kaikissa kuntien jaumlrjestaumlmissauml sosiaalishy ja terveyspalveluissa siten kuin kunta itse paumlaumlttaumlauml Kunnan tulisi kuitenkin hyvaumlksyauml ne yksityiset palveluntuottajat joiden antamien palvelujen maksamiseen kunnan antamaa palveluseteliauml voitaisiin kaumlyttaumlauml Lisaumlksi kuntien tuli esityksen mukaan tiedottaa asiakkaille palvelusetelin arvosta ja omavastuuosuuden maumlaumlraumlytymisestauml sekauml neuvoa asiakkaita palvelusetelin kaumlytoumlssauml Kunnan tulisi ottaa asiakkaan mielipide huomioon jaumlrjestettaumlessauml palvelu palvelusetelillauml ja asiakkaalla olisi oikeus kieltaumlytyauml palvelusetelin vastaanottamishysesta Taumllloumlin kunnan tulisi ohjata asiakas muulla tavoin jaumlrjestettyjen kunnallisten palvelujen piiriin Asiakkaan valitessa palvelusetelin haumln tekisi sopimuksen kunnan hyvaumlksymaumln palveluntuottajan kanssa Taumlhaumln sopimussuhteeseen sovellettaisiin sopimuksen sisaumllloumln mukaan maumlaumlraumlytyviauml kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden saumlaumlnnoumlksiauml ja oikeusperiaatteita

581 Vuonna 2009 Suomessa oli EUn koumlyhyysluokituksen mukaisesti noin 700 000 koumlyhaumlauml kansalaista (Tilastokeskus 2011) Suuret asiakasmaksut ovat heraumlttaumlneet myoumls keskustelua Vuonna 2008 Markku Pekurinen esitti Helsingin Sanomien Vieraskynaumlshypalstalla ettauml terveyspalvelujen asiakasmaksuja tulisi arvioida uudelleen Tuona vuonna tehdyt asiakasmaksujen 16 prosentin korotukset vaumlhentaumlnevaumlt kunnallisten terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml pari kolme prosenttia Maksujen korottaminen vaumlhentaumlauml haumlnen mukaansa yhtauml lailla tarpeellisten kuin hoidollisesti vaumlhemmaumlnkin tarpeellisten terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml Asiakasmaksujen muutokset kohdistuvat suhteellisesti eniten pienituloisiin ja elaumlkeikaumlisiin (HS 3052008) Myoumls laumlaumlkaumlrikunnan piiristauml on esitetty huolestumista suurista potilaskustannuksista joihin sisaumlltyvaumlt myoumls laumlaumlkemenot (Ks Onko potilaalla varaa hellip 2010)

582 HE 202009 Hallituksen esitys perustui melko tarkasti asiaa STMssauml valmistelleen palvelusetelityoumlryhmaumln muistion esityksiin (STM 2008b) Muistion esityksissauml todetaan perusteluna uudelle laille se ettauml sosiaalishy ja terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntouml mahdollisti palvelusetelin kaumlytoumln hyvin laajalti jo ennen muutoksiakin mutta ei erityisesti kannustanut kuntia harkitsemaan palvelusetelin kaumlyttoumloumln ottoa Sen vuoksi tyoumlryhmauml ehdotti ettauml palvelusetelistauml saumlaumldettaumlisiin erillisellauml lailla Uuden lain tavoitteena oli siis lisaumltauml kuntien kiinnostusta palvelusetelin kaumlyttoumloumln


Hyvin merkittaumlvauml terveyspalvelujen kustannuksiin liittyvauml asia esityksessauml koski asiakkaan omavastuuta Hallitus esitti kumottavaksi aiemman keskeisen palveshylusetelin kaumlyttoumlauml koskeneen periaatteen jonka mukaan palveluseteliauml kaumlytettaumlessauml asiakkaan maksettavaksi jaumlaumlvaumln omavastuuosuuden tuli olla sama kuin vastaavasta kunnan palvelusta perittaumlvauml asiakasmaksu Kun yhteys kunnan palvelumaksuun poistuisi voisi palveluseteli kattaa vain osan palvelun hinnasta ja asiakkaan omashyvastuu olisi suurempi kuin silloin jos palvelu annetaan kunnan omana palveluna Taumlllainen vaara asiakkaalla voi olla sillauml palvelusetelin suuruudesta paumlaumlttaumlauml kunta vapaasti itsehallintonsa puitteissa Hallituksen esitys edellytti vain ettauml setelin maumlaumlrauml on rdquokohtuullinenrdquo583 Lisaumlksi esityksen mukaan toteutettaessa terveyspalveluja palveshylusetelillauml ei asiakkaan kustannuksia tulisi lukea mukaan vuotuiseen omavastuuseen Hallitus esitti siis terveydenhuollon maksukattoon tarkemmin rajaamatonta aukshykoa jota kaumlyttaumlen kunnille tulisi merkittaumlvauml mahdollisuus siirtaumlauml terveydenhuollon kustannuksia yhauml enemmaumln asiakkaan maksettavaksi Asiakkaalle voidaan asettaa hyvinkin suuri omavastuu eikauml asiakas saa hyoumltyauml terveydenhuollon maksukatosta koska omavastuuta ei lueta siihen mukaan Esityksen mukaan palvelusetelillauml osteshytuista terveyspalveluista ei myoumlskaumlaumln olisi oikeutta saada sairausvakuutuskorvausta vaan kustannus jaumlisi kokonaisuudessaan asiakkaan maksettavaksi

Lain eduskuntakaumlsittelyssauml hallitus ja oppositio suhtautuivat palveluseteliin samalla tavoin kuin esitykseen palvelumaksuista Hallituspuolueissa (paumlaumlpuolueet keskusta ja kokoomus) esitystauml kannatettiin voimakkaasti ja korostettiin erityisesti sitauml ettauml palveluseteli tulee lisaumlaumlmaumlaumln yritystoimintaa sosiaalishy ja terveyspalveluissa sekauml anshytaa palvelujen tarvitsijoille uusia vaihtoehtoja Oppositio arvosteli erityisesti kuntien vapaata mahdollisuutta maumlaumlritellauml palvelusetelin arvo sekauml sitauml ettauml palvelusetelillauml ostettuja palveluja ei luettaisi mukaan terveydenhuollon maksukattoon584 Esityksen pelaumlttiin myoumls lisaumlaumlvaumln yksityisten palvelujen kaumlyttoumlauml julkisten palvelujen kustannukshysella sekauml lisaumlaumlvaumln kansalaisten omavastuita

Erimielisyydet hallituspuolueiden ja opposition vaumllillauml tulivat selvaumlsti esiin sosiaalishy ja terveysvaliokunnan mietinnoumlstauml ja siihen sisaumlltyvaumlstauml vastalauseesta585 Valiokunnasshysa tehtiin kuitenkin yksimielinen muutos esityksen 8 sectaumlaumln Palvelusetelin suuruutta maumlaumlraumlttiin korotettavaksi jos asiakkaan tai haumlnen perheensauml toimeentulo tai asiakshykaan elatusvelvollisuus muutoin vaarantuisi Muutos perustui perustuslakivaliokunshynan lausuntoon586 koska perustuslakivaliokunta oli katsonut ettauml kunnalle tulee asettaa velvollisuus korottaa naumlissauml tapauksissa palvelusetelin arvoa Muutoksesta

583 Sami Uotinen on tulkinnut palvelusetelin kohtuullisuutta seuraavasti rdquoOmavastuuosuutta ei saumlaumldellauml yhtauml yksityiskohshytaisesti kuin asiakasmaksua asiakasmaksulainsaumlaumldaumlnnoumlssauml Se ei ole kuitenkaan vailla saumlaumlntelyauml Palvelusetelin arvo tulee maumlaumlraumltauml niin ettauml se on asiakkaan kannalta kohtuullinen Kohtuullisuutta arvioitaessa on otettava huomioon muun muassa asiakkaan maksettavaksi jaumlaumlvauml arvioitu omavastuuosuusrdquo (Uotinen 2009 86)

584 Ks edustajien Rehula (kesk) Kiljunen (sd) GuzeninashyRichardson (sd) Virtanen (vas) Raumlsaumlnen (kd) AskoshySeljavaara (kok) sekauml ministeri Risikon (kok) puheenvuorot taumlysistunnossa 2852008 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 582009)

585 StVM 142009

586 PeVL 102009


huolimatta kunnan harkintavalta palvelusetelin arvoa maumlaumlritettaumlessauml saumlilyi laajana sillauml muutoksenkin jaumllkeen sanamuoto on melko vaumlljauml Hallituksen esitys hyvaumlksyttiin eduskunnassa aumlaumlnestaumlen Esityksen hyvaumlksyessaumlaumln eduskunta hyvaumlksyi lausuman jonka mukaan maksukattojaumlrjestelmaumlauml uudistettaessa tulee selvittaumlauml millauml tavoin palvelusetelin omavastuuosuus huomioidaan maksukaton kertymisessauml

Laki tuli voimaan 182009 Lain soveltamisesta terveyspalveluihin ei ollut vielauml keshyvaumlaumlllauml 2010 kokemusta mutta voisi olettaa ettauml kunnat tarjoaisivat palveluseteleitauml esimerkiksi lonkkaleikkauksiin keskittyneisiin yksityisiin terveydenhuollon yksikoumlishyhin Paljon kysymyksiauml heraumlttaumlauml siinauml tapauksessa palvelusetelin maumlaumlrauml Mikauml on se kohtuullinen osuus jolla kunnan tulee osallistua taumlllaisen leikkauksen kustannuksiin ja minkauml suuruinen on kuntalaisen omavastuu Kohtuullisuuden maumlaumlraumlauml pohdittaessa on syytauml kiinnittaumlauml huomiota siihen ettauml palveluseteliesitystauml ei perusteltu saumlaumlstoumllakishyna vaan kunnan mahdollisuutena toteuttaa palveluja uusilla tavoilla sekauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen yritystoiminnan laajenemisella paikkakunnalla Tavoitteena ei ollut kumota asiakasmaksulakia palvelusetelillauml ja panna kansalaiset maksamaan sosiaalishy ja terveyspalvelunsa paumlaumlosin itse Kansalaisella on myoumls oikeus kieltaumlytyauml palvelusetelistauml

Vuoden 2010 lopussa palvelusetelin kaumlyttouml terveydenhuollossa alkoi hahmottua Helsingin kaupunki on paumlaumlttaumlnyt kokeilla palveluseteliauml vuoden 2011 alussa hamshymashuollossa psykoterapiassa ja paksusuolen taumlhystyksessauml Potilas saa kaupungilta palvelusetelin jos hoitojonot kaupungin tuottamiin palveluihin ovat pitkiauml Seteli kelpaa maksuvaumllineeksi kaupungin hyvaumlksymissauml yrityksissauml esimerkiksi yksityisillauml hammaslaumlaumlkaumlriasemilla tai terapeuteilla Kaupunki julkistaa listan yrityksistauml joissa kaupungin antama seteli kelpaa587 Jossain maumlaumlrin siis naumlyttaumlauml siltauml ettauml palveluseteli voisi jopa edistaumlauml yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumllistauml vuorovaikutusta ja antaa mahdollisuuden julkisen sektorin resurssipulan taumlyttaumlmisen yksityisillauml palveshyluilla Helsingin kokeilussakin potilas maksaa ylimenevaumln osan itse mikaumlli yrityksen tarjoama palvelu on kalliimpi kuin palveluseteli

635 Johtopaumlaumltoumlksiauml

Valtionosuusuudistus muutti paradigman terveydenhuollon maksuttomuudesta ja avasi polun jossa kansalaisten tulisi enenevaumlssauml maumlaumlrin itse vastata terveydenhuoltonshysa kustannuksista Taumlstauml on osoituksena valtionosuusuudistuksen yhteydessauml saumlaumldetty asiakasmaksulaki jossa aiempi diskurssi terveydenhuollon maksuttomuudesta kaumlaumlnshytyi paumlinvastaiseksi Aiemmin laissa oli saumlaumldetty mitkauml palvelut olivat kansalaiselle maksullisia nyt maksuttomuus oli ikaumlaumln kuin poikkeus ja siitauml tuli saumlaumltaumlauml erikseen Uutta polkua osoittaa myoumls terveyskeskusmaksujen kaumlyttoumloumlnotto asiakasmaksujen suuri korotus ja sitominen indeksiin vuonna 2008 sekauml palvelusetelin kaumlyttoumloumlnotto myoumls terveyspalveluissa

587 HS 10112010


Naumliden ohella on pyritty hillitsemaumlaumln yksiloumlnvastuun lisaumlaumlntymisen aiheuttamia ongelmia paljon sairastaville ja vaumlhaumltuloisille saumlaumltaumlmaumlllauml maksukatto Maksukaton valmistelussa terveydenhuollon keskeiset instituutiot valtiovarainministeriouml Suomen Kuntaliitto sekauml sosiaalishy ja terveysministeriouml ovat kamppailleet lopputuloksesta Kaksi edellistauml ovat pyrkineet siihen ettauml valtion ja kuntien talous otettaisiin mahshydollisimman paljon huomioon kun taas sosiaalishy ja terveysministeriouml on pyrkinyt kansalaisen aseman parantamiseen Lopputulos on kompromissi jossa naumlkyy jokaishysen instituution vaikutus Valtiovarainministeriouml ja Kuntaliitto onnistuivat kuitenkin jaumlttaumlmaumlaumln kotisairaanhoidon ja sairaaloiden yllaumlpitomaksut maksukaton ulkopuoshylelle Erittaumlin merkittaumlvauml muutos oli palvelusetelin ulottaminen terveyspalveluihin Palveluseteli antaa uuden mahdollisuuden kiertaumlauml maksukattosaumlaumlnnoumlksiauml ja lisaumltauml asiakkaiden omavastuuosuuksia

64 Yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyy hoidon laadun ja maumlaumlraumln suhteen

Taumlssauml jaksossa tarkastellaan instituutioiden vaikutusta siihen miten yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyi hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln naumlhden sekauml miten instituutiot vaikuttivat siihen ettauml valtionosuusuudistuksen haitallisia seuraamuksia pyrittiin korjaamaan

641 Lisaumlsikouml potilaslaki potilaan oikeuksia

Valtionosuusuudistuksen rinnalla vuonna 1992 eduskunnassa kaumlsiteltiin terveydenshyhuoltoa koskevaa lakia jonka avulla kansalaisen ongelmia terveyspalvelujen saamishysessa pyrittiin parantamaan Hallitus esitti eduskunnalle lakia potilaan asemasta ja oikeudesta Laki sisaumllsi potilaan hoitoon ja kohteluun liittyvaumlt keskeiset oikeudelliset periaatteet588 Esityksen perustelujen mukaan lailla haluttiin selkiinnyttaumlauml ja vahvisshytaa potilaan oikeusturvaa sekauml edistaumlauml luottamuksellisten hoitosuhteiden syntymistauml moniulotteisessa ja teknistyvaumlssauml terveydenhuollossa Laki oli tarkoitettu koskemaan sekauml julkista ettauml yksityistauml terveydenshy ja sairaanhoitoa

Lakiesityksen keskeinen saumlaumlnnoumls oli 3 sect jossa maumlaumlritettiin oikeus hyvaumlaumln terveyshydenshy ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvaumlaumln kohteluun Saumlaumlnnoumlksen mukaan jokaisella Suomessa pysyvaumlsti asuvalla henkiloumlllauml on oikeus ilman syrjintaumlauml haumlnen terveydentishylansa edellyttaumlmaumlaumln terveydenshy ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml Kunnan ja valtion velvollisuuksista jaumlrjestaumlauml terveydenhuollon palveluja oli lisaumlksi voimassa se mitauml kansanterveyslaisshysa erikoissairaanhoitolaissa ja muissa terveydenhoitoa koskevissa laeissa saumlaumldettiin Sanat rdquoniiden voimavarojen rajoissardquo kirjattiin lakiin kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen vaatimuksesta Potilaan oikeudet terveydenshy ja sairaanhoitoon rajattiin terveydenshyhuoltoon suunnattujen maumlaumlraumlrahojen puitteisiin kunnan talousarviossa Potilas ei voinut saada terveydentilansa edellyttaumlmaumlauml terveydenshy ja sairaanhoitoa enempaumlauml kuin

588 HE 1851991


mihin maumlaumlraumlrahat riittivaumlt koska terveydenhuolto on maumlaumlraumlrahasidonnainen palvelu Sanamuoto viittasi samaan aikaan kaumlsiteltyyn valtionosuusuudistuslainsaumlaumldaumlntoumloumln jossa kunnan itsenaumlisyyttauml ja paumlaumltaumlntaumlvaltaa lisaumlttiin sekauml suhteessa valtioon ettauml kuntalaisiin Kunta sai aiempaa laajemmin paumlaumlttaumlauml siitauml kuinka paljon voimavaroja terveydenhuoltoon suunnataan

Kansalaisen oikeus terveydentilansa edellyttaumlmaumlaumln hoitoon oli selvaumlstikin ehdollinen vaihdellen sen mukaan miten paljon kunnassa haluttiin panostaa terveydenhuoltoon Lain viittaus kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin heraumltti kuitenkin kyshysymyksiauml taumlstauml tulkinnasta Ovatko keskeiset terveydenhuollon lait vain puitelakeja joilla ei ole vaikutus kansalaisen oikeuksiin vai antavatko ne kansalaisille oikeuden vaatia hoitoa maumlaumlraumlrahoista riippumatta Asia jaumli potilaslain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml auki mutta siihen palattiin myoumlhemmin potilasoikeuksia ja kunnan jaumlrjestaumlmisvelshyvollisuuden laajuutta koskeneissa oikeudenkaumlynneissauml

Esityksen 4 sect kaumlsitteli hoitoon paumlaumlsyauml Hoidon saamisen ehdollisuus ja maumlaumlraumlrahasishydonnaisuus oli saumlaumlnnoumlksessauml otettu huomioon Esityksen mukaan silloin kun henkishyloumllle ei voida heti antaa terveydenhuollon ammattihenkiloumln tarpeelliseksi katsomaa hoitoa haumlnet on terveydentilasta riippuen joko ohjattava odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml tai toimitettava hoitoon muualle jossa hoitoa voidaan antaa Jos haumln joutuu odottashymaan hoitoon paumlaumlsyauml haumlnelle on ilmoitettava viivytyksen syy ja sen arvioitu kesto Naumlin siis annettiin kunnille laillinen oikeus ohjata potilaita hoitojonoon jos maumlaumlraumlshyrahat eivaumlt riittaumlneet hoidon antamiseen Muualle ei potilasta voitu toimittaa hoitoa saamaan jos kunnalla ei ollut maumlaumlraumlrahaa hoidon maksamiseen Kustannuksiltaan edullisin tapa kunnalle oli ohjata hoitoa tarvitseva potilas odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml kunnes kunta sai voimavaroja hoidon antamiseen589 Tavallaan 4 sect antoi vastauksen kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden kaumlytaumlnnoumln toteutukseen Kun kunta oli ohjannut hoitoa tarvitsevan potilaan odotshytamaan hoitoon paumlaumlsyauml oli lain mukainen jaumlrjestaumlmisvelvollisuus taumlytetty ja kunnan voimavarat eli talousarvion terveydenhuoltoon tarkoitettu maumlaumlraumlraha ratkaisi sen milloin hoitoa voitiin antaa

Ehdotuksen mukaan potilaalla olisi oikeus laadultaan hyvaumlaumln terveydenshy ja sairaanshyhoitoon Taumlmauml oikeus olisi kuitenkin sidottu edellauml mainittuihin edellytyksiin hoidon saamisesta ja kunnan voimavaroista Sitten kun potilas mahdollisesti ensin hoitoa odotettuaan saa hoitoa on annettavan hoidon oltava laadultaan hyvaumlauml Lakiesitys

589 Ks esim Ellilauml 2007 389 selostus eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumlksestauml 624100 2062000 joka kuvaa tilannetta 1990shyluvun loppupuolella Kantelija oli potenut selkaumlshy rintarankashy sekauml osteoporoosivaivoja ja haumlnellauml oli akillesjaumlnteen tulehdus Akillesjaumlnnettauml oli hoidettu pehmein keinoin terveyskeskuksessa ilman positiivista tulosta Sittemmin potilas oli joutunut keskussairaalan leikkausjonoon huhtikuussa Kantelijalle sairaalasta annetun tiedon mukaan leikkaukseen paumlaumlsisi aikaisintaan syksyllauml Potilas kanteli liian pitkistauml leikkausjonoista Paumlaumltoumlksessaumlaumln oikeusasiamies totesi ettauml leikkausjonot ovat valitettavan tavanomaisia maamme sairaaloissa Lisaumlksi oli yleinen kaumlytaumlntouml ettauml osastoja suljettiin kesaumllomien vuoksi Oikeusasiamies katsoi ettei kirjoituksessa ollut esitetty sellaisia seikkoja joiden johdosta haumlnen olisi syytauml epaumlillauml ettauml tapauksessa leikkaukseen paumlaumlseminen olisi kohtuuttomasti viivaumlstynyt yleinen tilanne huomioon ottaen Sen vuoksi ja koska oikeusasiamies ei voinut kiirehtiauml leikkausta eikauml ollut ilmennyt muutakaan sellaista mihin olisi puututtava asia ei antanut aihetta enempaumlaumln


ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt tarkempia saumlaumlnnoumlksiauml siitauml miten hyvaumllaatuinen hoito varshymistetaan potilaalle eikauml laissa annettu ohjeita siitauml miten potilaan on meneteltaumlvauml jos haumlnen saamansa terveydenshy ja sairaanhoito ei olisikaan laadultaan hyvaumlauml Esitys siis pyrki yleisellauml tasolla parantamaan potilaan asemaa samaan aikaan kuin kunta sai uusia vapauksia mutta esitystauml vaivasi sanonnan julistuksenomaisuus ja selvien toimintaohjeiden puute590

Eduskunnassa lakiesitys ei heraumlttaumlnyt kovin paljon keskustelua eikauml sitauml varsinaisesti vastustettu missaumlaumln puolueessa Erimieliseksi ja epaumlselvaumlksi jaumli kuitenkin kysymys poshytilaan oikeudesta saada hoitoa sekauml hoitojonoon ohjaamisen yksityiskohdat Monissa edustajien puheenvuoroissa kiinnitettiin huomiota jo tuolloin pitkiin hoitojonoihin591

Opposition (SDP vasemmistoliitto) taholta esityksen puutteena pidettiin erityisesti sitauml ettauml lakiesitys ei antanut potilaalle subjektiivista oikeutta saada hoitoa Edustaja Outi Ojala (vas) totesi puheenvuorossaan ettauml lakiesitys korostaa kyllauml periaatteelshylisia arvonaumlkoumlkohtia ja kansalaisten tasashyarvoa oikeutena hyvaumlaumln terveydenhoitoon Kuitenkaan esityksessauml ei annettu potilaalle suoraan subjektiivisia oikeuksia hoidon saantiin kun hoitoa tuli antaa terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml olevien voimavarojen rajoissa592 Myoumls edustaja Virpa Puisto (sd) kiinnitti samaan asiaan huomiota todeshytessaan ettauml lakiesityksen 3 ja 4 sectssauml ensin luvataan ja sitten otetaan593

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta otti mietinnoumlssaumlaumln kantaa taumlhaumln kansalaisen kannalta keskeiseen kysymykseen ja totesi mm ettauml rdquolakiehdotuksen 3 sectn mukaan hoitoa annetaan terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml olevien voimavarojen rajoissa Voimavaroishyhin kuuluvat paitsi hoidon antamisen taloudelliset edellytykset myoumls kaumlytettaumlvissauml olevan henkiloumlkunnan maumlaumlrauml tekniset laitteet sekauml olemassa oleva tieto ja taitordquo Lakiehdotuksen 4 sectstauml (hoitojonoon asettaminen) valiokunta huomautti ettauml siinauml saumlaumldetaumlaumln toimenpiteistauml muun muassa niissauml tapauksissa joissa henkiloumllle ei voida vaumllittoumlmaumlsti antaa tarpeellista hoitoa Kyseinen saumlaumlnnoumls ei valiokunnan kaumlsityksen mukaan tuottanut subjektiivista oikeutta hoitoon paumlaumlsyyn vaan osoitti hoidon porshy

590 Toomas Kotkas on pitaumlnyt potilaslakia menettelyllisenauml eikauml potilaalle oikeuksia antavana etuna Haumln on todennut ettauml 1990shyluvun alun taloudellinen lama leikkasi sosiaaliturvajaumlrjestelmaumlaumlmme ja hyvinvointivaltion laajentumisen aika oli ohi Sosiaalisia oikeuksia ei vaumllttaumlmaumlttauml lakkautettu mutta niihin oikeutettujen henkiloumliden piiriauml rajattiin ja niiden tasoa laskettiin Sosiaalisia oikeuksia ei ymmaumlrretauml enaumlauml ehdottomina vaan ne naumlhdaumlaumln pikemminkin neuvottelujen tuloksena syntyneinauml vaateina Sosiaaliset oikeudet voidaan kyseenalaistaa vertaamalla niitauml muihin esimerkiksi yleishyseen etuun tai taloudelliseen tehokkuuteen kiinnittyviin vaateisiin Samaan aikaan yksiloumln menettelyllisiauml oikeuksia on vahvistettu sosiaalioikeuden alalla Taumlrkeimpinauml menettelyllisinauml saumlaumlnnoumlksinauml Kotkas pitaumlauml potilaslakia ja sosiaalihuollon asiakaslakia (Kotkas 2009 207ndash225)

591 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 Ks esim Tina Maumlkelaumln (SMP) puheenvuoro

592 Edustaja Ojalan puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 1161992 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2398

593 Edustaja Puiston puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 1161992 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2399 Edustaja Puisto viittasi siihen ettauml valtionosuuslain voimaan tullessa ja valtion saumlaumlstaumlessauml ja leikatessa mahdollisuudet hoitoon paumlaumlsyyn tulevat yhauml kyseenalaisemmaksi Haumlnen mukaansa lakiesityksen 3 sectn mukaan toimitaan siltauml osin kuin on taloudellisia resursseja ja ettauml ei saa aiheuttaa taloudellisia kustannuksia Seuraavassa pykaumllaumlssauml kerrotaan ettauml kaikilla on oikeus paumlaumlstauml hoitoon ja jollei hoitoon niin ainakin hoitojonoon Puiston mukaan lakiesityksessauml ei ollut mitaumlaumln tulkintaa


rasteista jaumlrjestelmaumlauml594 Laki siis antoi valiokunnan kaumlsityksen mukaan kunnalle paljon joustoa kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaisen hoidon jaumlrjestaumlshymisessauml Samaan aikaan eduskunnassa kaumlsitelty valtionosuusuudistus antoi kunnalle oikeuden paumlaumlttaumlauml vapaasti sosiaalishy ja terveyspalveluihin kaumlytettaumlvistauml maumlaumlraumlrahoista jolloin voimavarojen suuruus jaumli riippumaan kunnan paumlaumlttaumljien halusta panostaa terveydenhuoltoon

Laki potilaan oikeuksista hyvaumlksyttiin yksimielisesti ja se tuli voimaan samana vuonshyna kuin valtionosuusuudistus eli vuonna 1993 (7851992)595 Koska laki ei varsinaisesti anna potilaalle oikeutta hoitoon antavat sen saumlaumlnnoumlkset laumlhinnauml kaumlyttaumlytymisohjeita hoitohenkiloumlkunnalle potilaan kohtelusta sekauml korostavat potilaan suostumuksen merkitystauml hoitotoimenpiteisiin Siinauml tapauksessa ettauml potilas ei saa haluamaansa hoitoa tai se ei ole haumlnen mielestaumlaumln potilaslain mukaisesti hyvaumlauml ovat potilaan oishykeusturvakeinot kuitenkin rajoittuneet laumlhinnauml mahdollisuuteen tehdauml muistutus Poshytilaslain 10 sectn mukaan saamaansa terveydenshy ja sairaanhoitoon tai siihen liittyvaumlaumln kohteluun tyytymaumlttoumlmaumlllauml potilaalla on oikeus tehdauml muistutus terveydenhuollon toimintayksikoumln terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle Laissa taumlhdennetaumlaumln ettauml tehty muistutus tulisi kaumlsitellauml huolellisesti ja antaa siitauml asiallinen vastaus potilaalle kohtuullisessa ajassa sen tekemisestauml

Muistutusmenettely on osoittautunut hyvin heikoksi oikeusturvakeinoksi Laki ei maumlaumlrittele tarkemmin muistutuksen kaumlsittelyyn liittyvaumlauml prosessia ja sen vuoksi vastauksia muistutuksista potilaille ei joko anneta ollenkaan tai niiden sisaumlltouml on niin mitaumlaumlnsanomaton ettei vastaus muistutukseen todellisuudessa auta potilasta hoitoon liittyvissauml ongelmissa596 Potilailla on myoumls mahdollisuus kannella eduskunnan oishykeusasiamiehelle hoitokohtelustaan mutta taumlmaumlkin keino on vain ns ylimaumlaumlraumlinen muutoksenhakukeino Oikeusasiamiehen paumlaumltoumlksiin ei ole liitetty mitaumlaumln toimeenpashynoa eikauml ole lainkaan varmaa ettauml oikeusasiamiehen kantelijalle antama myoumlnteinen paumlaumltoumls johtaa todellisiin parannuksiin kantelijan kannalta597 Viime kaumldessauml jaumlauml tershyveydenhuollon yksikoumln itsensauml paumlaumltettaumlvaumlksi se miten oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkseen suhtaudutaan ja ryhdytaumlaumlnkouml sen johdosta joihinkin toimenpiteisiin Ennen oikeusshyasiamiestauml potilaat yleensauml kaumlaumlntyvaumlt potilasasiamiehen puoleen potilaslain 11 sectn mukaan Potilasasiamies voi avustaa potilasta haumlnen hoitoon liittyvissauml ongelmissaan

594 StVM 151992

595 HE 1851991

596 Ks Muistutuksesta Pirjo Sorsan artikkeli Oikeussuojasta terveydenhuollossa Sorsa toteaa mm ettauml rdquoKaumlytaumlnnoumlssauml potilaan voi olla vaikea naumlyttaumlauml toteen kokemaansa huonoa tai epaumlasiallista kohtelua Asiapapereista lausunnoista ja selvityksistauml voi vaumllittyauml asian ratkaisijalle yksipuolinen kuva oikeussuojavaatimuksen esittaumlmiseen johtaneesta tapahtumasta jolloin muistutuksen ratkaisijana toimivan henkiloumln olisi kyettaumlvauml objektiivisesti tarkastellen havaitsemaan myoumls potilaalle edulliset seikat ndash ndash asian kaumlsittely ja ratkaisu tapahtuvat yksikoumln johtajan toimesta ja potilaita hoitaneita henkiloumlitauml kuulemalla sekauml pyytaumlmaumlllauml naumliltauml tarvittavia selvityksiauml Organisaation sisaumliseksi asiaksi jaumlauml usein terveydenhuollon ammattihenkiloumlstoumln epaumlasiallisen toiminnan selvittaumlminen ja korjaaminenrdquo (Sorsa 2000 375ndash376)

597 Toomas Kotkas on todennut potilaslain saumlaumltaumlmisen eraumlaumlnauml keskeisenauml tavoitteena olleen potilaan itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden vahvistaminen Taumlhaumln viittaa haumlnen mukaansa erityisesti lain 6 sect jonka mukaan rdquopotilasta on hoidettava yhteisymshymaumlrryksessauml haumlnen kanssaanrdquo Kotkaksen mukaan itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden ja sitauml tukevien menettelyllisten oikeuksien taustalla voidaan naumlhdauml vaikuttavan lainsaumlaumltaumljaumln halu aktivoida kansalaisia (Kotkas 2009 212ndash213)


mutta haumlnellauml ei lain mukaan ole valtuuksia puuttua hoitoyksikoumln toimintaan598 Naumlin ollen potilasasiamiehen rooli on laumlhinnauml konsultoiva

Potilaslain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen uudistettiin 1990shyluvulla potilasvahinkolaki (5851986) ja laki terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml (5591994)599 Uudistetut lait taumlsmenshysivaumlt sanonnaltaan yleispiirteistauml potilaslakia jonkin verran Potilaslain saumlaumlnnoumlkset hoidon hyvaumlstauml laadusta konkretisoituvat potilasvahinkolaissa jaumllkikaumlteisenauml vahinshygonkorvauksena silloin jos on tapahtunut hoitovirhe Hoitovirheestauml tulee kuitenkin olla todennaumlkoumlinen naumlyttouml jotta potilas saisi oikeuden korvaukseen vakuutuksesta Hoitovirhetapausta kaumlsiteltaumlessauml ei varsinaisesti haeta syyllistauml vaan riittaumlauml todenshynaumlkoumlisyys siitauml ettauml potilaan sairaus on pahentunut tai tila heikentynyt virheellisen hoidon seurauksena Mittapuuna arvioinnissa kaumlytetaumlaumln sitauml ettauml kokenut terveyshydenhuollon ammattihenkilouml olisi toteuttanut hoidon toisin ja siten todennaumlkoumlisesti vaumllttaumlnyt vahingon

Potilasvahinkolaissa tulee esiin harvinaisen selvaumlsti periaate siitauml ettauml kansalaisen eikauml yhteiskunnan tulee kantaa vastuu vahingosta jos yhteiskunta ei vastaa tershyveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Taumlmauml todetaan hallituksen esityksen perusteluissa potilasvahinkolaiksi vuodelta 1986 hyvin suoraan Perustelujen mukaan yhteisshykunnan terveydenshy ja sairaanhoidolliset resurssit vaikuttavat siihen minkauml tasoista hoitoa yhteiskunnassa voidaan antaa Potilasvahinkona ei korvata sellaista henkiloumln terveydentilan huononemista jonka hoitamatta jaumlaumlminen johtuu pelkaumlstaumlaumln rajallishysista voimavaroista600 Terveydenhuoltoa annetaan siis voimavarojen puitteissa Jos kansalainen ei saa tarvitsemaansa hoitoa joutuu haumln kaumlrsimaumlaumln itse vahingon Jos kansalainen jonottaa hoitoon paumlaumlsyyn ja haumlnen terveydentilansa huononee hoitojoshynossa ei haumln potilasvahinkolain perusteella saa korvausta Hoidon pitaumlauml alkaa ennen kuin potilasvahinkolakia sovelletaan601

Laki terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml merkitsee terveydenhuollon oikeusturvashykeskuksen ja vuodesta 2009 laumlhtien Sosiaalishy ja terveysalan valvontavirasto Valviran

598 Potilasasiamiehen rooli on muodostunut laumlhinnauml neuvovaksi ja potilasta ohjaavaksi ei ongelmia korjaavaksi Potilasshyasiamiehellauml ei ole valtuuksia puuttua terveydenhuollon yksikoumln tekemiin paumlaumltoumlksiin Potilasasiamiehen tyoumltauml haumliritsevaumlt myoumls se ettauml asiamiestehtaumlvaumlt ovat yleensauml sivutoimisia muun tyoumln ohella Ks potilasasiamiehen tehtaumlvistauml Sundman 2000a ja b

599 Potilasvahinkolaki oli alun perin saumlaumldetty vuonna 1986 (5851986) mutta jaumlrjestelmaumlauml muutettiin monilla lain muushytoksilla vuosina 1996ndash2000

600 HE 541986 3

601 Potilasvakuutusjaumlrjestelmaumlauml hoitaa vakuutusyhtioumliden yllaumlpitaumlmauml potilasvakuutuskeskus Potilasvakuutuksesta makshysettavat korvaukset on standardoitu maumlaumlraumlsuuruisiksi vahingon laadun ja vaikeusasteen mukaan Potilasvakuutuskesshykuksen paumlaumltoumlkseen tyytymaumltoumln voi hakea muutosta potilasvahinkolautakunnalta Haumlnellauml on myoumls mahdollisuus vaatia yleisessauml oikeudessa vahingonkorvausta jos haumln pitaumlauml potilasvahinkolautakunnan paumlaumlttaumlmaumlauml korvausta liian pienenauml Kaumlytaumlnnoumlssauml oikeudenkaumlyntejauml on vaumlhaumln joten monissa maissa yleiset oikeudenkaumlynnit hoitovirheistauml eivaumlt Suomessa ole yleisiauml Yleensauml potilaat tyytyvaumlt vakuutuksesta saamaansa korvaukseen vaikka kansainvaumllisessauml vertailussa hoitoshyvirheestauml maksettavat korvaukset eivaumlt ole Suomessa suuria Vuosittain kaumlsitellaumlaumln noin 8 000 potilasvahinkotapausta joista noin 30 prosenttia johtaa korvauksen maksamiseen Korvauksia maksetaan noin 30 miljoonaa euroa vuodessa (Potilasvakuutuskeskuksen korvauspaumlaumlllikkouml Reima Palosen luento 1752010)


ammattihenkiloumlihin kohdistuvaa valvontaa Valvira valvoo sekauml julkisia ettauml yksityisiauml terveydenhuollon yksikoumlitauml sekauml terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml Potilas voi naumlin ollen tehdauml hoitonsa laadusta tai kohtelustaan terveydenhuollon asiakkaana kanshytelun joko aluehallintovirastoon (entinen laumlaumlninhallitus) tai Valviraan Molemmilla on yleinen valvontavastuu terveydenhuollon toteuttamisessa mutta niiden mahdolshylisuus puuttua kunnan itsehallintonsa puitteissa toteuttamaan terveydenhuoltoon on kaumlytaumlnnoumlssauml rajoittunut laumlhinnauml hoitoaikojen (hoitotakuun) toteuttamiseen koska kunnallisessa itsehallinnossa paumlaumltetaumlaumln hoidon laadusta ja maumlaumlraumlstauml Naumlin ollen valvonta julkisessa terveydenhuollossa on hoitotakuun ohella kaumlytaumlnnoumlssauml terveyshydenhuollon ammattihenkiloumliden ammatin harjoittamisen valvontaa Siinauml ei voida puuttua julkisen terveydenhuollon toteuttamiseen muilta osin koska kysymyksessauml on kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen kuuluva asia joka toteutetaan itsehallinnon puitteissa Laadultaan heikkotasoinen hoito voi kuitenkin johtua esimerkiksi siitauml ettauml hoitoyksikoumln henkiloumlkunnan maumlaumlrauml on alimitoitettu tai vaumllineet ovat puutteellisia

Valvontaviranomaiset ja niistauml erityisesti Valvira voi puuttua sekauml yksityisen ettauml julshykisen terveydenhuollon hoitolaitoksen toimintaan mutta julkisen terveydenhuollon yksikoumlille ongelma saattaa olla se ettauml yksikoumln henkiloumlkunnan maumlaumlrauml ja hoidon laatu kuuluvat edelleen kuntatasolla paumlaumltettaumlviin asioihin Valviran toimivaltuudet jotka kaumlsittaumlvaumlt myoumls sosiaalihuollon valvonnan ovat vasta muotoutumassa vuonna 2010 Toimintansa alussa Valviran tehokkaimmaksi valvontakeinoksi on osoittautunut uhshykasakon asettaminen erityisesti silloin kun hoitotakuuaikoja ei ole terveydenhuollon yksikoumlssauml noudatettu Muilta osin julkisen terveydenhuollon valvonta on vasta alussa Sen sijaan yksityisiauml hoitolaitoksia koskevassa laissa on valvontaviranomaisille anshynettu taumlsmaumllliset valvontakeinot602 Myoumls terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml kohshytaan viranomaisilla on tehokkaat keinot kaumlytoumlssaumlaumln Tarvittaessa Valvira voi kieltaumlauml valvottavalta terveydenhuollon ammattihenkiloumlltauml oikeuden harjoittaa ammattiaan

Verrattaessa naumlitauml oikeusturvakeinoja potilaslain yleisiin periaatteisiin potilaan oishykeuksista joudutaan toteamaan ettauml kaikki potilaan keinot oikeuksiensa toteuttamishyseen ovat jaumllkikaumlteisiauml Ratkaisun saaminen kanteluun vie yleensauml paljon aikaa eikauml vaumllitoumlntauml keinoa epaumlkohtien korjaamiseksi ole Sairaustilanne on kuitenkin akuutti ja vaatisi vaumllittoumlmiauml toimia potilaan oikeusturvan varmistamiseksi Taumlllaisia keinoja ei lainsaumlaumldaumlntouml tunne joskin vuonna 1995 toteutettu perusoikeusuudistus toi uusia piirteitauml potilaan asemaan ja oikeuksiin603

602 Laumlaumlninhallitukset lopetettiin 112010 ja niiden tilalle perustettiin alueelliset valvontayksikoumlt

603 Ks kantelusta oikeusturvakeinona Ellilauml 2007 erityisesti 225ndash226 333ndash343 415ndash440 474ndash491 ja 518ndash532 Vuonna 1995 muodostettiin Paavo Lipposen I hallitus (huhtikuu 1995ndashhuhtikuu 1999) jonka paumlaumlhallituspuolueet olivat SDP kokoomus ja vasemmistoliitto Hallituksen ohjelmassa terveyspolitiikka oli ilmaistu mm seuraavasti rdquoSosiaalishy ja tershyveyspalvelut ansiosidonnainen sosiaaliturva ja vaumlhimmaumlisturva muodostavat hyvinvointiyhteiskunnan ytimen Niiden turvaamiseksi sosiaalishy ja terveysturvassa tarvitaan vaalikauden aikana merkittaumlviauml rakenteellisia muutoksia ja menojen karsintaa Sosiaalietuuksien asiakasmaksujen ansiotulojen kasvun ja verotuksen on muodostettava kokonaisuus joka kannustaa tyoumln tekemiseen opiskeluun sekauml estaumlauml nk kannustinloukkujen syntymisen Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlssauml vaumlhimmaumlispaumlivaumlrahan saamisehtoja tarkistetaan Sairausvakuutusten kustannusten kasvua hillitaumlaumln mm vaikuttamalla terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln avulla laumlaumlkkeiden kaumlyttoumloumln Yhteiskunta turvaa peruspalvelut kaikille vaumlestoumlryhmille Julkinen palvelujaumlrjestelmauml on sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen perusta Sitauml taumlydentaumlvaumlt yksityiset palvelut


642 Perusoikeusuudistus ja terveydenhuollon oikeudellistuminen

Valtionosuusuudistus lisaumlsi kunnallisen itsehallinnon merkitystauml palvelujen tuottashymisessa ja myoumls terveyspalvelut tulivat kunnan paumlaumlttaumljien harkinnasta riippuvaiseksi terveydenhoitolakien rajoissa Laki potilaan oikeuksista oli enemmaumln periaatteellinen kuin kaumlytaumlnnoumln oikeusturvaa antava instrumentti Suomalaisen terveydenhuollon perusperiaatteena on terveyspalvelujen antaminen voimavarojen puitteissa Potilaalla on subjektiivinen oikeus vain kiireelliseen sairaanhoitoon ja siitauml sekauml kansantershyveyslaki ettauml erikoissairaanhoitolaki sisaumllsivaumlt oman saumlaumlnnoumlksensauml Aiempi vuoden 1919 hallitusmuoto ei sisaumlltaumlnyt terveyteen liittyviauml saumlaumlnnoumlksiauml Tosin hallitusmuodon 6 sectn mukaan Suomen kansalainen oli lain mukaan turvattu hengen kunnian henshykiloumlkohtaisen vapauden ja omaisuuden puolesta joten hengen turva saattoi koskea myoumls turvaa tarttuvien tautien ja muiden hengenvaarallisten sairauksien osalta604

Kaikkiaan terveyteen liittyviauml saumlaumlnnoumlksiauml oli kuitenkin perustuslain tasolla vaumlhaumln

Vuoden 1993 valtionosuusuudistus lisaumlsi kansalaisen turvattomuutta terveyspalveshylujen saannissa koska siinauml kunnan paumlaumltoumlsvaltaa terveydenhuollon toteuttamisessa lisaumlttiin ilman ettauml kansalaisen oikeuksia olisi parannettu605 Kunnan oikeuksien ohella oli huomiota kiinnitettaumlvauml myoumls kansalaisen asemaan Siksi valtionosuusshyuudistuksesta laumlhteneen kehityksen seuraava vaihe oli ns perusoikeusuudistus joka toteutettiin vuonna 1995606 Uudistuksessa hallitusmuotoon tuli uusi 15 a sect jonka 1 momentin mukaan jokaisella joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elaumlmaumln edellyttaumlmaumlauml turvaa on oikeus vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlaumln toimeentuloon ja huolenpitoon Saman pykaumllaumln 2 momentin mukaan lailla taataan jokaisen oikeus perustoimeenshytulon turvaan tyoumlttoumlmyyden sairauden tyoumlkyvyttoumlmyyden ja vanhuuden aikana sekauml lapsen syntymaumln ja huoltajan menetyksen perusteella ja 3 momentin mukaan

sosiaalishy ja terveysalan jaumlrjestoumlt sekauml omaisshy ja laumlhimmaumlistyouml Hoidon porrastusta jatketaan Erikoissairaanhoidossa tehostetaan toimivaa tyoumlnjakoa Edistetaumlaumln erityisesti tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlauml toimintaa ja varhaiskuntoutustardquo


605 Valtionosuusuudistuksen aiheuttamat ongelmat terveydenhuollolle on myoumlnnetty kevaumlaumlllauml 2010 eduskunnalle annetun terveydenhuoltolakiesityksen perusteluissa Niissauml todetaan (HE 902010 4ndash5) mm ettauml rdquovuoden 1993 alussa voishymaan tullut laki sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (lain nimi muutettu sittemmin lailla 17062009) muutti syvaumlllisesti terveydenhuollon toimintaa Lainmuutoksen myoumltauml valtionosuudet maksettiin perusshykunnille palvelujen tarvetta kuvaavan laskukaavan mukaisina summina Lainsaumlaumldaumlnnoumln muutos purki valtionhallinnon resurssiohjausjaumlrjestelmaumln ja sen myoumltauml siirryttiin entistaumlkin hajautetumpaan terveydenhuoltoon jossa peruskunnilla oli valta ja vastuu jaumlrjestaumlauml terveydenhuoltopalvelut parhaaksi katsomallaan tavalla Uudistuksen taumlrkeimpiauml syitauml olivat aiemman kustannusperusteisen valtionapujaumlrjestelmaumln menoja kasvattava vaikutus sekauml yleinen pyrkimys valtion kesshykushallinnon tehtaumlvien hajauttamiseen Samalla toivottiin ettauml peruskuntien asema suhteessa suuriin kuntayhtymiin vahvenisi Toisaalta uudistuksen tullessa voimaan pelaumlttiin ettauml eri kuntien asukkaat joutuisivat eriarvoiseen asemaan Taloudelliset tai poliittiset syyt ovatkin johtaneet paumlaumltoumlksiin joiden tuloksena kaikkien kuntien asukkaille ei enaumlauml ole ollut tarjolla riittaumlvaumlsti terveyspalveluja Lakiuudistus tuli voimaan kun Suomi oli keskellauml syvaumlauml talouslamaa Uusi jaumlrjestelmauml joutui heti testattavaksi aumlaumlriolosuhteissardquo

606 Perusoikeusuudistus siirtyi sittemmin sisaumllloumlltaumlaumln muuttumattomana vuoden 2000 perustuslakiin (19 sect) Pentti Arajaumlrvi on vaumlitoumlskirjassaan Toimeentuloturvan oikeellisuus selvittaumlnyt toimeentuloturvaa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln suhdetta peshyrustuslakiin erityisesti perusoikeuksiin ihmisoikeuksiin ja yhteisoumloikeuteen (Arajaumlrvi 2002) Terveydenhuollon osalta ei ole tehty vastaavan tyyppistauml syvaumllle luotaavaa analyysiauml perustuslain (erityisesti perustuslain 19 sect) vaikutuksesta terveydenhuollon toteuttamiseen Suomessa


julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml

Lain 1 momentissa turvattu subjektiivinen oikeus ihmisarvoisen elaumlmaumln kannalta vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlaumln toimeentuloon ja huolenpitoon on riippumaton iaumlstauml kansallisuushydesta tai taloudellisesta asemasta Huolenpidolla on yhteys terveydenhuoltoon mutta lain yleinen sanamuoto jaumlttaumlauml epaumlselvaumlksi mitauml rdquovaumllttaumlmaumltoumln huolenpitordquo terveysshypalvelujen osalta merkitsee Millaiseen huolenpitoon kansalaisella on perustuslain takaama subjektiivinen oikeus Perusoikeusuudistuksen valmisteluasiakirjoista voishydaan paumlaumltellauml ettauml rdquotoimeentulordquo ja rdquohuolenpitordquo ovat vuorovaikutuksessa toisiinsa Siksi tietyn etujaumlrjestelmaumln piirissauml oleva henkilouml voi saada vaumlhemmaumln huolenpitoa kuin jaumlrjestelmaumln ulkopuolelle jaumlaumlnyt koska toimeentuloturva antaa mahdollisuushyden hankkia itse huolenpitoa Saumlaumlnnoumls kattaa kuitenkin rahaetuuksien ohella myoumls palvelut jolloin heraumlauml kysymys antaako sanonta rdquoihmisarvoisen elaumlmaumln kannalta vaumllttaumlmaumltoumlnrdquo oikeuden muuhunkin kuin kiireelliseen sairaanhoitoon Entauml mikauml merkitys terveyspalveluille oli sillauml ettauml 3 momentin mukaan julkisen vallan oli turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishyja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml Miten julkinen valta voisi turvata jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistaumlauml vaumlestoumln terveyttauml kun toisaalta terveyspalveluja annetaan voimavarojen mukaan Perusoikeusuudistuksen tullessa voimaan vuonna 1995 naumlmauml kysymykset jaumlivaumlt vielauml pitkaumllti auki

Perusoikeusuudistuksella oli kuitenkin kaumlytaumlnnoumln merkitystauml sillauml vaumlhitellen oishykeuskaumlytaumlnnoumlssauml alettiin katsoa ettauml myoumls terveyspalveluissa syntyi kuntalaisen ja kunnan vaumllille oikeussuhde jota on mahdollista kaumlsitellauml erimielisyystilanteessa hallintoriitashyasiana607 Taumllloumlin ensimmaumlisenauml asteena on hallintoshyoikeus ja ylimpaumlnauml korkein hallintoshyoikeus Tulkinta hallintoriidasta ei tosin syntynyt yksin perusoikeusshyuudistuksesta vaan ehkauml enemmaumlnkin valtionosuusuudistuksen aiheuttamista ongelmista kansalaisten terveyspalvelujen saamisessa Kunnat alkoivat noudattaa liiankin innokkaasti valtiovarainministerioumln ja kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen valshytionosuusuudistuksen korostamia arvoja tehokkuudesta ja kustannussaumlaumlstoumlistauml paumlaumlshytyen useasti siihen johtopaumlaumltoumlkseen ettauml paras kustannussaumlaumlstouml on saavutettavissa jaumlttaumlmaumlllauml palvelut kokonaan antamatta Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen potilaita alettiin ohjata rdquoikuiseen jonoonrdquo jolloin aika tulisi hoitamaan kustannusongelmat Tilanteen mennessauml naumlin pitkaumllle oli oikeastaan pakko selvittaumlauml onko terveydenhoito pelkaumlstaumlaumln rdquotosiasiallista toimintaardquo vai liittyykouml siihen myoumls juridiikkaa ja potilaishyden oikeusturvakeinoja Taumllloumlin todettiin ettauml hallintoriitamenettely voisi soveltua tavaksi jolla potilaat voisivat saada oikeusturvaa hoitoa tarvitessaan

Oikeusturvaa ei kuitenkaan voi saada jos ei ole olemassa saumlaumlnnoumlksiauml joihin proshysessissa voi tukeutua Kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden sisaumlltoumlauml alettiin tarkastella

607 Hallintoriita on maumlaumlritelty hallintolainkaumlyttoumllain (58696) 69 sectssauml seuraavasti rdquoJulkisoikeudellista maksuvelvollisuutta tai muuta julkisoikeudellisesta oikeussuhteesta aiheutuvaa velvollisuutta tai oikeutta koskevan riidan samoin kuin hallintosopimusta koskevan riidan johon haetaan viranomaisen ratkaisua muuten muutoksenhakuteitse (hallintoriitashyasia) kaumlsittelee hallintoshyoikeusrdquo


taumlssauml valossa Voisiko hoitoon ottamatta jaumlttaumlminen merkitauml sitauml ettauml kunta ei ole asianmukaisesti taumlyttaumlnyt terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuuttaan uusien peshyrusoikeussaumlaumlnnoumlsten valossa Koska perusoikeussaumlaumlnnoumlkset olivat yleispiirteisiauml ja tulkinnallisia tarvittiin oikeuskaumlytaumlntoumlauml niiden soveltamisesta jotta asia selkiytyisi Hoitoonsa tyytymaumlttoumlmaumlt potilaat alkoivatkin viedauml sairaanhoitoon liittyviauml erimieshylisyyksiauml hallintoriitashyasiana hallintoshyoikeuden kaumlsiteltaumlvaumlksi Vuosien 1995ndash2003 vaumllillauml oli vireillauml useita oikeudenkaumlyntejauml joissa hallintoshyoikeudet ja viime kaumldessauml korkein hallintoshyoikeus joutuivat miettimaumlaumln onko ja millauml ehdoilla potilaalla oikeus saada julkisen terveydenhuollon palveluja eishykiireellisissauml tapauksissa Yleensauml kysyshymys oli siitauml ettauml kuntalainen oli hakenut julkista terveyspalvelua mutta ei ollut sitauml saanut koska haumln oli joutunut kohtuuttoman pitkaumlaumln hoitojonoon Lisaumlksi jouduttiin pohtimaan sitauml mitauml tarkoittaa se ettauml kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaan laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan hoidosta Oliko asia loppuun kaumlsitelty jos laumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls oli kielteinen eikauml potilas saanut hoitoa Vireille tulleet hallintoriitaratkaisut toivat joitakin uusia piirteitauml potilaan asemaan ja oikeuksiin mutta eivaumlt kuitenkaan muuttaneet sitauml perusperiaatetta ettauml laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan hoidosta

Paumlaumltoumlksessaumlaumln 199792 KHO totesi ettauml sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln johtajaylishylaumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls jolla oli hylaumltty henkiloumln hakemus saada maksusitoumus yliopistolshylisessa sairaalassa tehtaumlviin tutkimuksiin oli paumltevauml608 KHOn paumlaumltoumls ei kuitenkaan ratkaissut asiaa kokonaan Laumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls on ratkaiseva hoitoon paumlaumlsyssauml Taumlstauml huolimatta terveyspalvelujen jaumlrjestaumlminen sitauml tarvitsevalle on kunnan kansantershyveyslaista tai erikoissairaanhoitolaista johtuva velvollisuus Sitauml onko kunta hoitanut jaumlrjestaumlmisvelvollisuuttaan riittaumlvaumlsti on jouduttu arvioimaan monissa terveyspalshyveluja koskevissa prosesseissa Paumlaumltoumlksiauml tehdessaumlaumln oikeudet ovat soveltaneet seshykauml terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlntoumlauml ettauml perustuslain perusoikeussaumlaumlnnoumlksiauml Perusshyoikeussaumlaumlnnoumlsten soveltaminen konkreettisiin tapauksiin on ollut uutta Suomen oikeuskaumlytaumlnnoumlssauml Vuosien 1995ndash2003 vaumllillauml oli vireillauml useita prosesseja joissa oikeus on joutunut miettimaumlaumln kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden laajuutta ja siihen liittyen potilaan oikeutta saada julkisen terveydenhuollon palveluja609 Paumlaumltoumlkset

608 KHO katsoi ettauml Alle annettavan hoidon sisaumlltoumlauml koskeva erikoissairaanhoitolain 33 sectssauml tarkoitettu paumlaumltoumls jonka johtajaylilaumlaumlkaumlri oli tehnyt laillistettuna laumlaumlkaumlrinauml terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml annetun lain 22 sectn tarkoittashymalla paumlaumltoumlsvallalla oli lopullinen eikauml laumlaumlkaumlrin tekemaumlaumln paumlaumltoumlkseen kun otettiin huomioon myoumls terveydenhuollon ammattihenkiloumlkuntalain 5 luvun sekauml potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 3 luvun saumlaumlnnoumlkset voitu hakea muutosta kuntalain tarkoittamin muutoksenhakukeinoin (Erikoissairaanhoitolain 33 sect rdquoPotilaan sairaanhoidon aloitshytamisesta ja lopettamisesta paumlaumlttaumlauml johtavan laumlaumlkaumlrin antamien yleisohjeiden mukaan ylilaumlaumlkaumlri tai haumlnen antamiensa ohjeiden mukaan muu sairaanhoitopiirin kuntainliiton laumlaumlkaumlrirdquo Laki terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml (5591994) 22 sectn 1 mom rdquoLaillistettu laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan laumlaumlketieteellisestauml tutkimuksesta taudinmaumlaumlrityksestauml ja siihen liittyvaumlstauml hoidostardquo)

609 Ks Tuori ja Kotkas 2008 276ndash281 ja esim seuraavat paumlaumltoumlkset 1) KHO 200063 joka koski kunnan velvollisuutta myoumlntaumlauml osana erikoissairaanhoitolakiin kuuluvaa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta ortopediset jalkineet henkiloumllle joka tarvitsi niitauml vammansa vuoksi KHO totesi henkiloumlllauml olleen vammansa vuoksi kiistatta ortopedisten jalkineiden tarve ja haumlnen toimintavajauksensa oli osoitettu olleen sellainen ettauml siitauml aiheutuva ortopedisten jalkineiden hankinta tai hankintakustannusten korvaaminen kuului kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen 2) KHO 200150 jossa oli kysymys lapsen oikeudesta erikoishammaslaumlaumlkaumlrin antamaan hampaiden oikomishoitoon Potilas oli joutunut siirtymaumlaumln terveyskesshykushoidon jaumllkeen yksityiseen hoitoon koska hakemus julkisesta erikoishammashoidosta oli hylaumltty KHO velvoitti kuntayhtymaumln korvaamaan lapselle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset 3) KHO 200221 jossa kuntalainen ei ollut saanut tarpeellista hoitoa julkisesta terveydenhuollosta KHO velvoitti kaupungin


eivaumlt ole paljonkaan horjuttaneet sitauml perusperiaatetta ettauml laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan hoidosta Kuitenkin joissakin tapauksissa ndash kuten lapsen oikeus saada hampaiden oikomishoitoa paumlaumlsy sydaumlmen ohitusleikkaukseen ja oikeus eraumlisiin laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen liittyviin apuvaumllineisiin ndash korkein hallintoshyoikeus on katsonut ettei kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta ollut riittaumlvaumlsti toteutettu Taumllloumlin oikeus on jopa velvoittanut asianomaista kuntaa maksamaan hoidon kustannukset kun potilas on hoidon epaumlaumlmisen jaumllkeen joutunut turvautumaan kalliimpaan yksityiseen hoitoon610

tai katsonut ettauml apuvaumllineiden antaminen on kuulunut kunnan jaumlrjestaumlmisvelvolshylisuuden piiriin Annetuista paumlaumltoumlksistauml on kuitenkin hyvin vaikeata vetaumlauml yleisiauml johtopaumlaumltoumlksiauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden rajoista Kussakin tapauksessa on omat erityispiirteensauml

Oikeudenkaumlyntien lisaumlaumlntyminen kuitenkin osoittaa ettauml terveyspalvelujen tietynshylainen oikeudellistuminen oli yksi valtionosuusuudistuksen seurauksista Valtionshyosuusuudistuksessa tehokkuuden lisaumlaumlminen ja saumlaumlstoumljen tavoitteleminen kunnan palveluissa nousi keskeiseksi arvoksi Kovin suurta huolta ei kannettu kansalaisten asemasta ja oikeuksista minkauml vuoksi oikeudenkaumlynti oli ainoa tapa selvittaumlauml saumlaumlstoumlshytavoitteista aiheutuneita ongelmia Kansalaiset joutuivat hakemaan oikeuden kautta palveluja kunnalle maksamiensa verojen vastineeksi ja hallintotuomioistuimille tuli taumlrkeauml rooli kuntien terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden taumlsmentaumljaumlnauml Jurishydisella etenemistavalla on kuitenkin myoumls rajoituksensa Lopputulos on epaumlvarma eikauml voida ajatella ettauml kuntalaisen taumlytyy aina kaumlynnistaumlauml hallintoshyoikeusprosessi saadakseen kunnalta terveyspalveluja Korkeimman hallintoshyoikeuden tuomari ja enshytinen sosiaalishy ja terveysministerioumln virkamies Marita Liljestroumlm onkin todennut ettauml terveyspalvelujen saatavuuteen liittyviauml monitahoisia ongelmia ei voida ratkaista siten ettauml tuomioistuimet juristivoimin muutoksenhakuviiveellauml oikeudellisin perustein jakavat sairaanhoitopalveluja tai ohjaavat potilaita eri hoitopaikkoihin Liljestroumlmin mukaan hallintotuomioistuimilla on taumlrkeauml rooli kuntien jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden oikeudellisten vaatimusten selvittaumljaumlnauml Kuitenkin haumlnen mukaansa valtion osallisshytumista sekauml seurantashy ja ohjauskeinoja tulisi kehittaumlauml Myoumls kuntien tulisi kehittaumlauml omia seurantashy ja arviointimenetelmiaumlaumln sillauml terveyspoliittisia ratkaisuja tehdessaumlaumln kuntien tulee ottaa huomioon velvollisuutensa edistaumlauml terveydenhuoltoa koskevan perusoikeuden toteutumista 611 Naumlihin Liljestroumlmin naumlkemyksiin on helppo yhtyauml Ennakkopaumlaumltoumlksistauml huolimatta potilaan mahdollisuus saattaa kunnan jaumlrjestaumlmisshyvelvollisuuden riittaumlvyys oikeuskaumlsittelyyn jaumlauml epaumlmaumlaumlraumliseksi Potilaat tarvitsevat teshyhokkaampia ja ennen kaikkea nopeampia keinoja hoitoon paumlaumlsemisen turvaamiseksi

korvaamaan henkiloumllle yksityisesti hankitusta leikkaushoidosta aiheutuneet kustannukset Kuntalainen ei ollut saanut tarvitsemaansa erikoissairaanhoitoa jonka jaumlrjestaumlmisvastuu oli lain mukaan kaupungilla 4) KHO 200243 jossa oli kysymys kuntalaisen oikeudesta laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen apuvaumllinepalveluun

610 EUshyasetus 140871 antoi kolmannenkin vaihtoehdon Suomen liityttyauml Euroopan unionin jaumlseneksi vuonna 1995 EUshykansalaisella on oikeus hakeutua hoitoon toiseen maahan jos haumln ei saa tarvitsemaansa hoitoa omassa maassaan Taumltauml oikeutta Suomessa on kuitenkin kaumlytetty aumlaumlrimmaumlisen harvoin eikauml mahdollisuus ole laajalti tiedossa kansalaisshyten keskuudessa Lisaumlksi hakeutuminen hoitoon edellyttaumlauml Suomessa asianomaisen sairaanhoitopiirin lupaa Luvan antamisen perusteista ei ole selviauml ohjeita

611 Ks Liljestroumlm 2003 98ndash99


Oikeudenkaumlyntien ohella potilaat joutuivat kaumlyttaumlmaumlaumln runsaasti myoumls ylimaumlaumlraumlisiauml oikeussuojakeinoja valtionosuusuudistuksen seurausten alkaessa naumlkyauml kaumlytaumlnnoumlssauml Eduskunnan oikeusasiamies on kanteluita ratkaistessaan joutunut usein ottamaan kantaa julkisen terveydenhoidon saatavuuskysymyksiin Merkittaumlvaumln paumlaumltoumlksen oikeusasiamies antoi 2242003 (843401) asiassa joka koski erikoissairaanhoidon rajoittamista eraumlaumlssauml LaumlnsishyUudenmaan kaupungissa Kaupungin perusturvalautashykunta oli tehnyt paumlaumltoumlksen jonka mukaan kaupunki ei vuonna 2001 tule maksamaan lainkaan eishykiireellisiauml leikkauksia Taumlstauml paumlaumltoumlksestauml leikkauksen tarpeessa oleva kunnan asukas teki kantelun oikeusasiamiehelle612 Ratkaisussaan oikeusasiamies katsoi ettauml kaupungin perusturvalautakunnan paumlaumltoumls erikoissairaanhoidon saumlaumlstoumlistauml oli lainvastainen Kunta ei siis voinut naumlin totaalisesti lopettaa erikoissairaanhoidon tarjoamista asukkailleen vaikka paumlaumltoumls epaumlilemaumlttauml oli kunnan taloutta yllaumlpitaumlvauml ja siten linjassa valtionosuusuudistuksen tavoitteiden kanssa Saumlaumlstoumlistauml huolimatta kunta ei kuitenkaan taumlssauml tapauksessa ollut riittaumlvaumlsti toteuttanut erikoissairaanhoishytolain mukaista jaumlrjestaumlmisvelvollisuuttaan

Oikeusasiamies on kiinnittaumlnyt huomiota myoumls terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelshyvollisuuden epaumlmaumlaumlraumlisyyteen ja tehnyt aloitteen lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta ratkaistessaan kantelun erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml Helsingin ja Uudenshymaan sairaanhoitopiirissauml (HUS)613 Ratkaisussa oikeusasiamies esittaumlauml muutettavaksi erikoissairaanhoitolakia niin ettauml laissa otettaisiin huomioon suunnittelushy ja valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln uudistamisesta aiheutuneet muutokset kunnan ja sairaanhoitoshypiirin kuntayhtymaumln vaumllisille suhteille Sairaanhoitopiirin ja jaumlsenkuntien suhteista ja vastuusta potilaiden hoitamisessa tulisi saumlaumltaumlauml selkeaumlmmin ja yksityiskohtaisemshymin614 Oikeusasiamiehen esityksen taustalla on epaumlilemaumlttauml se ettauml valtionosuusuushydistuksessa vastuu potilaan hoidosta siirrettiin nimenomaan kunnalle Sairaanhoitoshypiiri tuli vastuulliseksi potilaan hoidosta ainoastaan silloin kun potilas sai laumlhetteen terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon Valtionosuusuudistus myoumls poisti kaikki hallinnolliset saumlaumlnnoumlkset erikoissairaanhoidosta ja ohjasi valtionosuudet suoraan kunnille

Korkeimman hallintoshyoikeuden ja eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkset antoishyvat potilaalle joitain mahdollisuuksia saada hoitoa kunnan paumlaumltoumlksestauml huolimatta mutta taumlmauml vaikutuskanava oli hidas Sairaus oli saattanut edetauml liian pitkaumllle ennen

612 Oikeusasiamies totesi ettauml potilaan hoidon tarve tulee arvioida haumlnen yksiloumlllisen tarpeensa mukaisesti sekauml kiireellisissauml ettauml eishykiireellisissauml tapauksissa Jos henkiloumllle ei voida heti antaa terveydenhuollon ammattihenkiloumln tarpeelliseksi katsomaa hoitoa haumlnet on potilaslain mukaan terveydentilasta riippuen joko ohjattava odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml taikka toimitettava hoitoon muualle jossa hoitoa voidaan antaa Jos potilas joutuu odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml haumlnelle on ilmoitettava viivytyksen syy ja arvioitu kesto Potilaita jonoon asetettaessa on otettava huomioon perustuslain 6 sectssauml ja potilaslain 3 sectn 1 momentissa saumlaumldetty syrjinnaumln kielto ja velvollisuus yksiloumlllisesti selvittaumlauml potilaan terveydentila ja haumlnen siitauml johtuva terveyspalvelujen tarpeensa Siltauml osin kuin paumlaumltoumlkset eivaumlt jaumltauml tilaa palvelun tarvitsijan yksiloumlllisen tarpeen huomioon ottamiselle ne ovat ristiriidassa lainsaumlaumldaumlnnoumln kanssa

613 Eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumls 15112002 (488400)

614 Taumlmauml oikeusasiamiehen esitys toteutui osittain 2000shyluvun puolivaumllissauml kun hoidon maumlaumlraumlajat kirjattiin lainsaumlaumldaumlntoumloumln missauml yhteydessauml sairaanhoitopiirit tulivat vastuulliseksi erikoissairaanhoidon antamisesta koko alueellaan


kuin oikeusturvakeinoja kaumlyttaumlmaumlllauml sai apua Oikeusistuimen linjaukset olivat vain tapauskohtaisia eikauml selkeitauml ennakkopaumlaumltoumlksiauml potilaiden oikeudesta hoitoon saatu tapausten erilaisuuden vuoksi Asiaan vaikutti myoumls perustuslain 121 sect jonka mushykaan kuntien hallinnon tuli perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon ja kuntien hallinnon yleisistauml perusteista ja kunnille annettavista tehtaumlvistauml tuli saumlaumltaumlauml lailla Jokaisella kunnalla oli perustuslakiin perustuva oikeus toteuttaa terveydenhuolto ja muut palvelunsa siten kuin se itse parhaaksi katsoi

643 Hoitotakuu kaumlaumlntaumlauml polkua Hoitotakuun valmistelu

Hoidon saatavuus valtionosuusuudistuksen seurauksena oli ongelma tultaessa 2000shyluvulle615 Potilaiden hoitojonot saattoivat olla hyvinkin pitkiauml hoidon tarpeesshyta riippumatta Kunnat saattoivat paumlaumlttaumlauml asukkaittensa terveydenhuollon voimashyvaroista ja sen seurauksena kuntien tarjoamat terveyspalvelut vaihtelivat suuresti kunnittain Tehdessaumlaumln paumlaumltoumlstauml potilaan hoidosta laumlaumlkaumlri joutui ottamaan huomioon sekauml laumlaumlketieteelliset seikat ettauml kunnan terveydenhuoltoon myoumlntaumlmaumlt maumlaumlraumlrahat Kunnan talousjohto saattoi antaa kunnan palveluksessa oleville laumlaumlkaumlreille ohjeita mm siitauml laumlhetetaumlaumlnkouml potilaita erikoissairaanhoitoon vai pyritaumlaumlnkouml heitauml hoitashymaan enemmaumln perustasolla Jaumllkimmaumlinen vaihtoehto oli kunnalle taloudellisesti huomattavasti edullisempi kuin laskujen maksaminen sairaanhoitopiirille potilaan saamasta erikoissairaanhoidosta Jokaisella sairaanhoitopiirillauml oli omat kuntien laskutusperusteensa ja myoumls taumlltauml osin hoidon tason kirjavuus eri alueiden vaumllillauml lisaumlaumlntyi Kun valtionosuusuudistuksessa oli kumottu kaikki sairaanhoitopiirin halshylintoa ja henkiloumlstoumlauml koskeva saumlaumlnnoumlkset ja valtionosuudet maksettiin vain peruskunshynille joutuivat sairaanhoitopiirit tekemaumlaumln omat laskelmansa erikoissairaanhoidon kustannuksista ja laskuttamaan niiden mukaan peruskuntia antamastaan hoidosta Taumlmauml uusi vapaus antoi kunnille houkuttimia pyrkiauml hoitamaan potilaat perustasolla kunnassa ja pidaumlttaumlytyauml erikoissairaanhoitoon laumlhettaumlmisestauml jolloin kunta voi saumlaumlsshytaumlauml erikoissairaanhoidon kustannuksissa

615 Vuonna 1999 muodostettiin Paavo Lipposen II hallitus (huhtikuu 1999ndashhuhtikuu 2003) jossa keskeiset puolueet olivat SDP ja kokoomus Hallituksen ohjelman terveyspoliittisessa osassa todettiin mm seuraavaa Vaumlestoumln terveys ja sen edistaumlminen otetaan yhdeksi julkista ja yleistauml paumlaumltoumlksentekoa ja toimintaa ohjaavaksi sekauml siihen vaikuttavaksi tekijaumlksi Julkisen vallan jaumlrjestaumlmisvastuulla olevien sosiaalishy ja terveyspalvelujen on oltava kaikkien saatavilla ja ne tulee kustantaa paumlaumlosin verovaroin Niitauml taumlydentaumlvaumlt yksityiset palvelut kolmas sektori sekauml omaisshy ja laumlhimmaumlistyouml Sosiaalishy ja terveydenhuollossa on luotava tehokkaat ja toimivat hoitoketjut ja tarkoituksenmukainen hoidon porrastus ja hyoumldynnettaumlvauml tehokkaasti uutta teknologiaa Terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlntoumlauml selkeyttaumlmaumlllauml pyritaumlaumln erikoissairaanhoishydosta kansanterveystyoumlstauml ja tyoumlterveyshuollosta muodostamaan toimiva kokonaisuus Palveluohjausta on vahvistettava erityisesti pitkaumlaikaissairaiden ja vammaisten sosiaalishy ja terveyspalveluiden kaumlytoumlssauml Osana palvelujaumlrjestelmaumln arvishyointia tulee perusturvalautakunnan roolia vahvistaa ja sen toimintaa tehostaa Palvelusetelijaumlrjestelmaumln kaumlyttoumloumlnottoa laajennetaan kokeilujen avulla Sosiaalishy ja terveyspalveluiden yhdenvertaisen toteutumisen seuraamiseksi tulee luoda toimiva kriteerishy ja laatumittaristo jossa asiakaslaumlhtoumlisyys on yksi johtava periaate Selvitetaumlaumln tarpeet kustannusten tasausjaumlrjestelmaumln luomiseksi erityisryhmien ongelmien ratkaisemiseksi Hallitus uudistaa maksupolitiikkaa siten etteivaumlt asiakasmaksut suosi laitospalveluita avopalveluiden kustannuksella Selvitetaumlaumln vaihtoehdot maksukattojaumlrjesshytelmaumln kaumlyttoumloumlnottamiseksi sosiaalishy ja terveydenhuollon maksujaumlrjestelmaumln puitteissa Toteutetaan vaiheittain koko vaumlestoumln mahdollisuus saada yhteisistauml varoista tuettua hammashuoltoa


Valtio oli viime kaumldessauml vastuussa perustuslain mukaisten oikeuksien toteutumisesta mutta miten perustuslain maumlaumlritellyt ja muodoltaan yleiset oikeudet toteutettaisiin kaumlytaumlnnoumlssauml niin ettauml kansalaiset hyoumltyvaumlt niistauml Miten valtio voisi toteuttaa perusshytuslain velvoitteen jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut kun terveydenhuollon toteutus kaumlytaumlnnoumlssauml oli kuntien tehtaumlvauml Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen valtio oli saattanut toteuttaa vain informaashytioshyohjausta kertoen kunnille hyvistauml kaumlytaumlnnoumlistauml sekauml antamalla laatusuosituksia Informaatioshyohjauksen suositukset eivaumlt kuitenkaan olleet kuntia sitovia616 2000shylushyvulla hoitojonot kasvoivat edelleen ja tyytymaumlttoumlmyys terveydenhuollon toteuttashymiseen kansalaisten keskuudessa lisaumlaumlntyi Potilaiden tekemaumlt kantelutkaan eivaumlt tuottaneet tulosta koska kunnallisessa itsehallinnossa paumlaumltettiin hoidon maumlaumlraumlstauml ja laadusta617 Informaatioshyohjauksen keinot osoittautuivat tehottomaksi ja siksi valshytiovallan perustuslain toteutumisesta vastaavana ylimpaumlnauml toimijana oli ryhdyttaumlvauml tehokkaampiin toimiin Ainoa kaumlytettaumlvissauml oleva keino oli muuttaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml jotta perustuslakiin kirjatut oikeudet merkitsisivaumlt jotain myoumls kansalaisille

Huoli terveydenhuollon tilasta heijastui myoumls puolueiden ohjelmissa 2000shyluvulla Ohjelmien luonne tosin muuttui 1970shyluvulla keskeiset puolueet olivat laatineet ykshysityiskohtaisia terveyspoliittisia ohjelmia mutta 1990shy ja 2000shyluvuilla vain vihreaumlt laativat oman terveyspoliittisen ohjelman (1998) Muilla puolueilla terveyspoliittiset tavoitteet olivat yleisshy tai vaaliohjelmia Ohjelmiin sisaumlltyi kuitenkin konkreettisia uudistustavoitteita joskin ohjelmien sanamuodot olivat yleispiirteisiauml eikauml ohjelmiin sisaumlltynyt ehdotuksia kaumlytaumlnnoumln toteutuksesta tavoitteiden saavuttamiseksi Puolushyeet antoivat suosiolla byrokraattien ja asiantuntijoiden tehdauml uudistusten vaatiman kaumlytaumlnnoumln suunnittelutyoumln

Vihreaumlt vaativat vuoden 1998 terveyspoliittisessa ohjelmassa ettauml potilaan vuodessa julkisesta terveydenhuollosta maksamille hoitopaumlivaumlmaksuille ja muille maksuille tuli asettaa katto Sosialidemokraatit totesivat vuoden 2000 kunnallisvaaliohjelshymassaan ettauml terveydenhuollon perusta on terveyskeskuksissa ja niitauml tukevissa oikein porrastetuissa sairaalapalveluissa Myoumls vasemmistoliitto korosti julkisen terveydenhuollon keskeisyyttauml vuoden 2002 vaaliohjelmassaan ja vaati ettauml Suomeen tulisi luoda hoitotakuujaumlrjestelmauml ja yhtenaumlinen maksukatto joka pitaumlisi sisaumlllaumlaumln myoumls laumlaumlkeshy ja matkakulut Keskustapuolueen vuoden 2002 vaaliohjelmassa todeshytaan julkisen terveydenhuollon ajautuneen yhauml pahenevaan tilaan Henkiloumlstoumlpula

616 Laatusuosituksia on annettu etenkin vanhusten huollosta jossa on maumlaumlritelty hoidettavien vanhusten maumlaumlrauml hoitajaa kohti Kunnat eivaumlt kuitenkaan suostu noudattamaan laatusuosituksia vaan todellisuudessa henkiloumlstoumlmaumlaumlraumlt voivat huomattavastikin alittaa laatusuositukset Viimeisin vanhustenhuollon laatusuositus on vuodelta 2007

617 Ks esim EtelaumlshySuomen laumlaumlninhallituksen paumlaumltoumls 1312005 (Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja hellip 2007 2) Kantelijalle oli kirjoitettu sisaumlinen laumlhete keskussairaalan kirurgian poliklinikalta neurologian poliklinikalle Haumln ei kuitenkaan ollut saanut vastaanottoaikaa kahteen vuoteen Kantelija tiedusteli oliko kahden vuoden odotusaika hyshyvaumlksyttaumlvauml Paumlaumltoumlksessaumlaumln laumlaumlninhallitus totesi asiassa saadun selvityksen perusteella kaumlsityksenaumlaumln ettauml keskussairaashylan neurologian osaston laumlaumlkaumlrimiehitys oli kaumlytettaumlvissauml oleviin virkoihin naumlhden vaumlhaumlinen Laumlaumlninhallitus saattoi naumlkemyksensauml sairaanhoitopiirin tietoon tarpeellisia toimenpiteitauml varten Laumlaumlninhallitus ei voinut sanoa muuta kuin mielipiteensauml koska sairaanhoitopiirin hallinnossa olevat kunnat paumlaumlttivaumlt itsenaumlisesti henkiloumlstoumlmaumlaumlristauml Laumlaumlninhalshylituksen naumlkemys ei vaumllttaumlmaumlttauml aiheuttanut mitaumlaumln toimenpiteistauml sairaanhoitopiirissauml


erikoissairaanhoidon pitkaumlt jonot ja terveysasemien vaumlliaikaiset sulkemiset kertoivat siitauml ettauml potilaat eivaumlt paumlaumlsseet laumlaumlkaumlrin vastaanotolle ja hoitoon Puolueen mukaan julkinen perusterveydenhuolto oli pidettaumlvauml kunnossa riittaumlvien resurssien avulla eivaumltkauml jonotusajat laumlaumlkaumlrin vastaanotolle ja hoitoon saaneet olla liian pitkaumlt Terveyshydenhuollon maksujen tuli olla kohtuulliset

Puolueohjelmien edellyttaumlmauml uusi diskurssi terveydenhuollon toteutumisessa alkoi naumlkyauml vuonna 2001 jolloin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml kaumlynnistyi kansallinen terveysprojekti Tuolloin ministerioumlssauml alettiin valmistella hoitotakuuta osana proshyjektia Hoitoaikojen saumlaumlntelyauml pidettiin kaumlyttoumlkelpoisena tapana lyhentaumlauml hoitojonoja Suunnitellussa jaumlrjestelmaumlssauml potilaalle tulisi oikeus paumlaumlstauml hoitoon tietyssauml laissa saumlaumldetyssauml ajassa ja taumlllauml tavoin potilaiden hoitoon paumlaumlsy varmistettaisiin tehokshykaammin kuin antamalla kunnille informaatioshyohjausta Kysymys oli ennen kaikkea julkisen terveydenhuollon toteuttamisen tehostamisesta hoidon maumlaumlraumlajoilla mutta suunnitelmien mukaan maumlaumlraumlaikojen toteuttamiseksi hoidon antaja saattoi olla myoumls yksityinen palveluntuottaja joten suunnitelmassa otettiin huomioon myoumls yksityisen ja julkisen palvelun vaumllinen vuorovaikutus tavoitteen toteuttamiseksi Potilaan tuli kuitenkin saada hoito julkisen terveydenhuollon maksuin riippumatta siitauml antoiko hoidon julkinen vai yksityinen palveluntuottaja

Hoitotakuun valmistelu alkoi valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksellauml Terveys 2015 shykanshysanterveysohjelmasta vuonna 2001618 Sen jaumllkeen valtioneuvosto paumlaumltti 1392001 kansallisesta hankkeesta terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi Hankkeen tavoitteeksi asetettiin vaumlestoumln terveystarpeista laumlhtevaumln hoidon saatavuuden laadun ja riittaumlvaumln maumlaumlraumln turvaaminen maan eri osissa asukkaan maksukyvystauml riippumatta eli tavoitteet olivat pitkaumllti samat kuin kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa Uusia piirteitaumlkin oli sillauml palvelujaumlrjestelmaumlauml paumlaumltettiin nyt kehittaumlauml kuntien ja valtion yhteistyoumlnauml ottamalla huomioon yksityisen ja kolmannen sektorin toiminta Diskurssi oli siis laajentunut kaumlsittaumlmaumlaumln koko terveydenhuollon kentaumln jaumlrjestelmiauml uudistettaessa Valtio oli nyt valmis olemaan mukana kehittaumlmistyoumlssauml samalla tavoin kuin 1940shyluvulla laumlhdettaumlessauml kehittaumlmaumlaumln sairaalaverkostoa

Terveydenhuollon kansallisen projektin tyoumlryhmauml antoi suosituksensa vuonna 2002619 ja seuraava askel oli vuonna 2002 tehty periaatepaumlaumltoumls terveydenhuollon tulevaisuushyden turvaamisesta620 Periaatepaumlaumltoumls pohjautui perustuslakiin (19 sect 3 mom) jonka mukaan julkisen vallan oli turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml Perusshytuslain ohella hankkeeseen vaikutti myoumls vuonna 1995 alkanut Euroopan unionin jaumlsenyys joka vaikutti myoumls kansalliseen terveyspolitiikkaan621 Periaatepaumlaumltoumlksessauml

618 STM 2001

619 STM 2002a

620 STM 2002c

621 Erityisesti hankkeeseen vaikutti EYn asetus 140871 siirtotyoumllaumlisen sosiaalishy ja terveysturvasta sekauml EYshytuomioistuimen


korostettiin toimivan perusterveydenhuollon ja ennalta ehkaumlisevaumln tyoumln merkitystauml Hoitoon paumlaumlsyn turvaamiseksi ja hoitoon paumlaumlsyn perusteissa olevien erojen vaumlhentaumlshymiseksi sosiaalishy ja terveysministerioumln tuli valmistella yhteistyoumlssauml Suomen Kuntaliishyton kanssa valtakunnalliset kiireettoumlmaumln hoidon ja jononhallinnan toteuttamisohjeet

Periaatepaumlaumltoumlksen laumlhtoumlkohtana oli ettauml paumlaumlsy perusterveydenhuollon ammattilaisen ensi arvioon tuli turvata kolmen paumlivaumln kuluessa yhteydenotosta sekauml paumlaumlsy erishykoissairaanhoidon polikliiniseen hoidon arvioon kolmen viikon kuluessa laumlhetteen kirjoittamisesta622 Lisaumlksi paumlaumlsy laumlaumlketieteellisesti perusteltuun hoitoon tuli turvata kansallisen hoitosuosituksen maumlaumlrittaumlmaumlssauml tai muuten naumlyttoumloumln perustuen maumlaumlrishytellyssauml kohtuullisessa ajassa tavallisesti enintaumlaumln kolmessa ja viimeistaumlaumln kuudessa kuukaudessa Jo periaatepaumlaumltoumlksessauml siis maumlaumlriteltiin konkreettisesti hoitoon paumlaumlshysyajat mikauml merkitsi huomattavaa muutosta aiempaan valtionosuusuudistuksesta laumlhtoumlisin olevaan paradigmaan kunnan vapaasta paumlaumltoumlsvallasta terveydenhuollon toteuttamisessa Valtionosuusuudistuksessa kunnille annettiin vapaat kaumldet asukshykaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseen tavoitteena saumlaumlstoumljen saaminen Nyt eivaumlt saumlaumlstoumlt ja tehokkuuden lisaumlaumlminen olleetkaan enaumlauml ainoita tavoiteltavia arvoja terveyshydenhuollon toteuttamisessa vaan valtio aikoi puuttua taumlhaumln vapaaseen hoidon jaumlrjesshytaumlmiseen huomattavan yksityiskohtaisesti kunnan vapaata harkintavaltaa rajoittaen Merkittaumlvaumlauml on ettauml Suomen Kuntaliitto ei vastustanut periaatepaumlaumltoumlksen tekemistauml johtuen ehkauml siitauml ettauml perusoikeudet sitoivat valtion ohella myoumls kuntia julkisena toimijana Ongelmat kansalaisten terveyspalvelujen saamisessa olivat menneet niin pitkaumllle ettauml korjaustoimiin oli ryhdyttaumlvauml Perustuslaki antoi tukea niille voimille jotka halusivat parannuksia terveydenhuoltoon

Periaatepaumlaumltoumlksen antamisen jaumllkeen kaumlynnistyi lainsaumlaumldaumlnnoumln valmistelutyouml jota kesti useita vuosia623 Aiemminkin Suomen terveydenhuollolle tyypillinen hidas eteneminen jatkui siis 2000shyluvulla huolimatta pikaista korjausta vaativista ongelshymista Vasta huhtikuussa 2004 annettiin eduskunnalle hallituksen asiaa koskeva

paumlaumltoumlkset asetuksen ja vapaan liikkuvuuden tulkinnasta Niiden mukaan EUshykansalaisella on oikeus hakea hoitoa myoumls muista EUshymaista jos kotimaassa hoidon saanti kestaumlauml kohtuuttoman kauan Suomessa ja IsossashyBritanniassa olivat EUn pisimmaumlt hoitojonot

622 STM 2001 3

623 Hallitus vaihtui vuonna 2003 ja vuodesta 2003 huhtikuuhun 2007 istui Matti Vanhasen I hallitus jossa paumlaumlhallishytuspuolueita olivat keskusta ja SDP Hallituksen ohjelmassa todetaan terveyspolitiikasta mm seuraavaa Julkisten sosiaalishy ja terveyspalvelujen on oltava kansalaisten saatavilla tasashyarvoisesti ja ne on rahoitettava paumlaumlosin verovaroin Palvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu tulee saumlilyttaumlauml kunnilla ja rahoituksen tulee paumlaumlosin perustua valtionosuuteen ja kuntien omiin verotuloihin Kuntien palvelutuotantoa taumlydentaumlvaumlt yksityinen ja kolmas sektori sekauml omaisshy ja laumlhimmaumlistyouml Perusterveydenhuollon asemaa vahvistetaan Muun muassa tietoteknologian hyoumldyntaumlmisellauml seudullisella yhteistyoumlllauml toimivalla tyoumlnjaolla ja hoitoketjuilla turvataan paremmin laadukkaiden ja riittaumlvien sosiaalishy ja terveyspalvelujen saashytavuus Selvitetaumlaumln mahdollisuudet parantaa julkisen hammashuollon saatavuutta Tyoumlterveyshuollon sekauml ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaistilanne ja kehittaumlmistarpeet selvitetaumlaumln Sosiaalishy ja terveydenhuollon maksupolitiikkaa uudistetaan Tavoitteena on ettauml maksut eivaumlt estauml hoitoon hakeutumista erityisesti pienituloisten ja paljon sairastavien kohdalla Taumlstauml syystauml selvitetaumlaumln mahdollisuudet ottaa kaumlyttoumloumln yhtenaumlinen maksukattojaumlrjestelmauml Annetaan kunnille mahdollisuudet ottaa palvelusetelit kaumlyttoumloumln kotipalveluissa siten ettauml kunta on tilaajana ja laadunvalvojana Sairausshyvakuutuksen rahoitus uudistetaan virkamiestyoumlryhmaumln esitysten (STM 2003c) pohjalta Yksityiskohdat valmistellaan kolmikantayhteistyoumlssauml


esitys laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamisesta624 Esitys noudatteli valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksen suuntaviivoja Sen mukaan terveyskeskuksen tuli jaumlrjestaumlauml toimintansa siten ettauml potilas saattoi saada arkipaumlivisin virkashyaikana vaumllittoumlmaumlsti yhteyden terveyskeskukseen Myoumls erishykoissairaanhoidon maumlaumlraumlajat olivat samat kuin periaatepaumlaumltoumlksessauml Merkittaumlvaumlauml kuitenkin oli ettauml esityksessauml ei puututtu potilaan oikeuteen paumlaumlstauml hoitoon vaan laumlaumlkaumlrin keskeinen asema hoidon paumlaumlttaumljaumlnauml saumlilyi entisellaumlaumln Esitys luotti laumlaumlkaumlreishyden ammattitaitoon eikauml ulkopuolinen saanut puuttua laumlaumlkaumlrin tekemiin paumlaumltoumlksiin Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arvioinnin tuli tehdauml aina julkisen terveyshydenhuollon palveluksessa oleva laumlaumlkaumlri riippumatta siitauml mikauml taho (yksityinen tai julkinen) oli laumlhetteen erikoissairaanhoitoon antanut

Potilaan mahdollisuutta hakea muutosta hoitavan laumlaumlkaumlrin tekemaumlaumln arvioon ja hoitopaumlaumltoumlkseen esitys ei sisaumlltaumlnyt Potilaalle ei annettu mahdollisuutta saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota jos haumln oli eri mieltauml hoitavan laumlaumlkaumlrin kanssa hoidon tarpeesta tai muusta hoitoon liittyvaumlstauml seikasta kuten siitauml tulisiko potilaan saada laumlhete erikoisshysairaanhoitoon vai ei Hoitavan laumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls saumlilyi lopullisena uudessakin jaumlrjesshytelmaumlssauml mutta uutta oli se ettauml hoidon tarve tuli arvioida yhtenaumlisin laumlaumlketieteellisin perustein Naumlin pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln tasapuolisuutta ja vaumlhentaumlmaumlaumln alueellisia eroja hoitoon paumlaumlsyssauml Laumlhetekaumlytaumlntoumlauml terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon pyritshytiin lisaumlksi yhtenaumlistaumlmaumlaumln hoitoshyohjeilla (Kaumlypauml hoito shyohjeet) jolloin taloudellisia seikkoja ja kunnan taloudellista asemaa ei otettaisi enaumlauml huomioon laumlhetettauml kirjoishytettaessa Kaikki laumlaumlketieteelliseen arvioon ja hoidon pisteytykseen liittyvaumlt ohjeet saumlilyivaumlt vain suosituksina joita hoidon antajien ei tarvinnut ehdottomasti noudattaa Uudistus taumlhtaumlsi myoumls siihen ettauml kunnan talous tai voimavarat eli terveyteen ohjatut maumlaumlraumlrahat eivaumlt saisi enaumlauml vaikuttaa hoitopaumlaumltoumlksiin vaan vain laumlaumlketieteellisten seikkojen tuli olla ratkaisevia Taumlmaumln seikan valvominen on kuitenkin vaikeaa ja toisaalta potilaalle ei esityksessauml annettu itsenaumlistauml oikeutta vaatia hoitoa maumlaumlraumlajassa Hoitotakuujaumlrjestelmauml perustui valtion kuntiin kohdistamaan valvontaan ja mahdolshylisuuteen maumlaumlraumltauml tarvittaessa uhkasakko hoitoaikojen toteuttamiseksi

Paumlaumlasiallisesti hoitotakuu kohdistuu kuntayhtymien hallitsemiin sairaanhoitopiireishyhin joissa hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset ovat taumlsmaumlllisimmaumlt ja helpoimmin valvottavissa Hoito tuli antaa maumlaumlraumlajassa vaikka omat resurssit eivaumlt olisikaan riittaumlviauml hoidon toteuttamiseen Hallituksen esityksen mukaan silloin jos sairaanhoitopiirin kunshytayhtymauml ei voinut antaa hoitoa maumlaumlraumlajassa omana toimintana sen tuli hankkia hoito joltakin muulta palveluntuottajalta sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 sectn mukaisesti625 Aumlaumlritapauksissa kuntayhtymaumln tuli siis ostaa palvelu jopa yksityiseltauml palveluntuottajalta jos hoitoaikoja ei muutoin

624 HE 772004

625 Kysymys ei ollut kunnalle annettavasta uudesta tehtaumlvaumlstauml vaan tehtaumlvien hoitamistavasta Hoitoon paumlaumlsyajat lisaumlsivaumlt kuntien kustannuksia ja taumlmauml otettiin valtion puolella huomioon korottamalla valtionosuuksia vuosina 2004ndash2007 noin 400 miljoonalla eurolla Taumlstauml terveydenhuollon osuus oli 288 miljoonaa euroa Valtionosuuksien lisaumlaumlmisellauml haluttiin auttaa kuntia ja kuntayhtymiauml hoitojonojen purkamisessa Valtionosuuksien lisaumlaumlmiset myoumls auttoivat lakiesityksen kaumlsittelyauml eduskunnassa


olisi saatu toteutetuksi Merkittaumlvaumlauml esityksessauml oli se ettauml potilaalle ei annettu omaa itsenaumlistauml oikeutta hakeutua hoitoon jos sairaanhoitopiiri ei jaumlrjestaumlnyt hoitoa maumlaumlraumlshyajassa Potilaan oikeusturvakeinot jaumlivaumlt hoitotakuuesityksessaumlkin siis heikoiksi sillauml vain kantelumenettelyllauml potilas saattoi kiinnittaumlauml valvontaviranomaisen huomiota silloin kun kunta tai sairaanhoitopiiri laiminloumli hoidon maumlaumlraumlaikojen noudattamisen Potilaan oikeuksia lisaumlttiin kuitenkin potilaslain muutoksella Potilaan tuli saada tietaumlauml milloin haumln paumlaumlsee hoitoon Haumlntauml ei saanut enaumlauml laittaa jonoon odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml epaumlmaumlaumlraumliseksi ajaksi626

Esityksessauml vahvistettiin sairaanhoitopiirien asemaa suhteessa jaumlsenkuntiin Sairaanshyhoitopiirin kuntayhtymaumln tuli vastata alueellaan erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml yhtenaumlisin laumlaumlketieteellisin ja hammaslaumlaumlketieteellisin perustein Naumlin siis pyrittiin Ruotsin mallin mukaiseen maakuntatasoiseen erikoissairaanhoidon vastuuseen ja koko sairaanhoitopiirin asukkaat yhdenmukaisen kohtelun alaiseksi erikoissairaanshyhoidossa asuinkunnasta riippumatta Lisaumlksi ehdotettiin luovuttavaksi laumlaumlkaumlrien erishykoismaksuluokkajaumlrjestelmaumlstauml joskin erikoismaksuluokkaoikeuden saaneet laumlaumlkaumlrit voivat hoitaa potilaita vielauml vuoteen 2008 saakka Erikoismaksuluokka ehdotettiin korvattavaksi erityispoliklinikkatoiminnalla jonka yhteydessauml hoidettavilta potilailta voitiin periauml normaalia poliklinikkatoimintaa suuremmat maksut627

Hoitotakuun kaumlsittely eduskunnassa

Eduskunnan perustuslakivaliokunta piti esitystauml ongelmattomana perustuslain naumlkoumlshykulmasta628 Naumlin siis siitauml huolimatta ettauml esitys selvaumlsti rajoitti kunnan itsehallintoa koska kunnat velvoitettiin antamaan hoitoa maumlaumlraumlajassa eikauml hoidon antamisesta voitu enaumlauml paumlaumlttaumlauml vapaasti itsehallinnon puitteissa kuten ennen Valiokunta kiinnitti huomiota vain terveyskeskukseen paumlaumlsyyn ja korosti sitauml ettauml yhteys terveyskeskukshyseen tulee olla jaumlrjestetty kiireelliseen hoitoon paumlaumlsyn vuoksi myoumls virkashyajan ulkoshypuolella Syynauml taumlhaumln perustuslakivaliokunnan huomautukseen oli epaumlilemaumlttauml se ettauml kiireelliseen hoitoon kansalaisilla on Suomessa subjektiivinen oikeus

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta korosti sitauml ettauml kunnalla oli velvollisuus jaumlrjestaumlauml asukkaansa terveydentilan edellyttaumlmauml yksiloumllliseen tarvearviointiin perustuva sekauml

626 Tosin aiemminkin potilaan tuli saada tietaumlauml kuinka pitkaumlaumln haumln tulisi olemaan hoitojonossa mutta ilmoitukset olivat usein epaumltarkkoja tai eivaumlt pitaumlneet paikkaansa Esityksessauml taumlhdaumlttiin tarkempaan ilmoitusvelvollisuuteen

627 Taumlllainen toiminta ei kuitenkaan kaumlynnistynyt vuonna 2008 erikoismaksuluokan loputtua vaan erikoismaksuluokan poistaminen korvattiin laumlaumlkaumlreille palkkausjaumlrjestelyin

628 PeVL 202004


kiireellinen629 ettauml eishykiireellinen hoito630 Hallituksen esityksessauml oli kysymys siitauml miten ja missauml ajassa eishykiireellisen hoidon yksiloumlllinen tarvearvio oli tehtaumlvauml ja hoito jaumlrjestettaumlvauml631 Valiokunta kaumlsitteli myoumls tarkemmin sitauml ehdotuksen kohtaa jonka mukaan hoidontarpeen arviointi ja hoito tuli jaumlrjestaumlauml yhtenaumlisin laumlaumlketieteellisin perustein ja sairaanhoitopiirien tuli vastata hoitoindikaatioiden maumlaumlrittelystauml Vashyliokunnan saaman selvityksen mukaan yhtenaumlisten hoidon perusteiden olemassaolo oli edellytyksenauml hoitoon paumlaumlsyn enimmaumlisaikojen toteutumiselle ja seurantajaumlrjesshytelmaumln kehittaumlmiselle koko valtakunnan alueella Taumlrkeimmistauml tautishy ja toimenpishyderyhmistauml oli tarkoitus laatia hoitoon ottamisen perusteita koskevat suositukset Eishykiireellistauml hoitoa koskevat suositukset kattoivat kunkin erikoisalan ennakolta suunnitellusta hoidosta merkittaumlvaumln osan Valiokunta kuitenkin korosti sitauml ettauml hoitokriteerien ja niihin liittyvien aikarajojen kaumlyttoumloumlnottaminen ei saanut johtaa siihen ettauml vain jonoja tuottavien ennakolta suunniteltavien toimenpiteiden saatashyvuus paranee Yhtenaumliset hoitokriteerit saattoivat valiokunnan mielestauml olla myoumls este potilaiden hoitoon paumlaumlsylle sillauml kriteereihin vedoten voidaan hoitoon paumlaumlsy torjua hoitojonojen vaumllttaumlmiseksi Potilaan saama hoito oli riippuvainen hoitavan laumlaumlkaumlrin hoitopaumlaumltoumlksestauml hoitotakuuajoista huolimatta632

Hallituksen esityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml yksikaumlaumln puolue ei asettunut suoshyraan vastustamaan esitystauml Suomen Kuntaliittokaan ei suoraan vastustanut esishytystauml koska uudistuksen yhteydessauml kuntien saamia valtionosuuksia korotettiin hoitotakuun velvoitteiden toteuttamiseksi Liitto vaati kuitenkin lain voimaantulolle riittaumlvaumln pitkaumlauml siirtymaumlaikaa ja piti esitystauml kuntien itsehallinnon kannalta onshygelmallisena633 Eduskuntaan ei kuitenkaan taumlmaumln esityksen kaumlsittelyn yhteydessauml syntynyt keskustelussa sellaista vastakkainasettelua kuntien talouden ja kansalaisten oikeuksien vaumllillauml kuin aiempia terveydenhuoltoa koskevia lakeja kaumlsiteltaumlessauml Huoli kuntien talouden yllaumlpidosta ei ollut ainoana asiana edustajien mielessauml vaan kaumlyteshytyissauml puheenvuoroissa annettiin tunnustusta siitauml ettauml esityksen perusteet laumlhtivaumlt kansalaisnaumlkoumlkulmasta Puheenvuoroissa esitettiin toiveikkaasti naumlkemyksiauml siitauml

629 Raija Huhtanen on arvioinut eroa kiireellisyyden ja kiireettoumlmyyden vaumllillauml seuraavasti rdquoPelkaumlstaumlaumln sanamuodon perusteella kaumlsittelyn kiireellisyyden voidaan ehkauml katsoa vaativan joutuisampaa toimintaa kuin kaumlsittelyn viivyshytyksettoumlmyyden tai viipymaumlttoumlmyyden Saumlaumltaumlmaumlllauml tietyt asiat kiireellisiksi lainsaumlaumltaumljauml on saattanut tarkoittaa ettauml viranomaisen tulee erotella naumlmauml asiat muista eishykiireellisistauml asioista ja asettaa ne taumlrkeysjaumlrjestyksessauml jaumllkimmaumlisten edelle Kiireellisyysvaatimus on mahdollista toteuttaa sitauml tehokkaammin mitauml pienempaumlaumln asiajoukkoon se kuuluu (Huhtanen 2008 306)

630 Hoidon maumlaumlraumlajat asettivat vain rajoja kunnan paumlaumltoumlksenteolle Maumlaumlraumlrahoja terveydenhuoltoon tuli osoittaa niin palshyjon ettauml hoidon maumlaumlraumlajat toteutuivat mutta edelleen kunta paumlaumltti muutoin hoidon maumlaumlraumlstauml ja laadusta Valiokunta keskusteli siitauml onko kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeus suhteessa sairaanhoitopiireihin vaarantumassa kun sairaanhoitoshypiirien tehtaumlviauml tarkennettiin ja oikeuksia suhteessa kuntiin laajennettiin Valiokunta katsoi ettei kysymys ollut kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden rajoittamisesta (Valiokunnan puheenjohtajan edustaja Valto Kosken (sd) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 1062004 Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004)

631 StVM 132004 4

632 StVM 132004 5ndash6

633 Suomen Kuntaliiton hellip 2004 4


ettauml uudistus merkitsisi monelle ehkauml kahden jopa kolmenkin vuoden odotusajan lyhentymistauml enintaumlaumln kuuteen kuukauteen634

Keskustelussa nousi kuitenkin esiin myoumls uhkatekijoumlitauml ja epaumlilyjauml lain tavoitteiden toteutumisesta ja erityisesti kuntatalouden vaikutus hoitoon paumlaumlsyyn oli edustajien huomion kohteena Valtiovallalta vaadittiin erityistoimenpiteistauml jos hoitotakuu ei toimisikaan kaumlytaumlnnoumlssauml Keskustelussa pelaumlttiin erityisesti sitauml ettauml taloudelliset edellytykset rdquosovitetaanrdquo hoitoindikaatioihin tarvittaessa kun hoitojonojen purkamishynen tulisi olemaan kunnille kallista Merkittaumlvauml yhteentoumlrmaumlys oli siis odotettavissa hoitotakuun joutuessa vastakkain kuntien talouden kanssa huolimatta korotetuista valtionosuuksista Puheenvuoroissa viitattiin myoumls suoraan kunnan mahdollisuuteen vaikuttaa taloudellisin perustein laumlaumlkaumlrin tekemiin hoitopaumlaumltoumlksiin Edustajat kysyishyvaumlt maumlaumlritteleekouml tulevaisuudessakin kunnan rdquokamreerirdquo sen montako potilasta saa laittaa tutkimuksiin ja toimenpiteisiin Puheenvuoron kaumlyttaumlneen edustajan mukaan sellainen oli arkipaumlivaumlauml kunnissa ja laumlaumlkaumlrit joutuivat muilla kuin hoidollisilla peshyrusteilla priorisoimaan potilaita Edustajat epaumlilivaumlt sitauml ettauml hoitohenkiloumlkunnan ja laumlaumlkaumlreiden annettaisiin maumlaumlritellauml todellisuudessa hoidon perusteella hoidon tarve Hoitomaumlaumlraumlysten pelaumlttiin edelleen tulevan kunnan kamreerilta Taumlllaisia argumentshyteja esittivaumlt ne edustajat jotka yleensauml itse olivat terveydenhuollon ammattilaisia Taumlmauml osoittaa kuinka merkittaumlvauml yhteys kunnan terveydenhuoltoon osoittamilla maumlaumlraumlrahoilla ja potilaan mahdollisuuksilla saada hoitoa monessa kunnassa on olshylut Jos kunnan talousjohto on antanut laumlaumlkaumlreille sellaisia maumlaumlraumlyksiauml ettauml tiettyjauml potilaita ei hoideta tai heille ei anneta laumlhetettauml erikoissairaanhoitoon ei potilaalla ole muuta vaihtoehtoa kuin hakea apua yksityiseltauml sektorilta

Puheenvuoron kaumlyttaumljaumlt totesivat myoumls sen yksityisen ja julkisen vaumllisen vuoroshyvaikutuksen kannalta mielenkiintoisen seikan ettauml keskussairaaloihin yli puolet laumlhetteistauml tuli yksityissektorilta Jos kunnan terveyskeskuksen kautta ei paumlaumlssyt jatshykotutkimuksiin yksityisen kautta sinne paumlaumlsi ja kunta joutui kuitenkin tutkimukset maksamaan Muutos aiempaan oli se ettauml erikoissairaanhoidon antamisesta paumlaumltti julkisen terveydenhuollon laumlaumlkaumlri Laumlhetteen saaminen erikoissairaanhoitoon ei siis vielauml merkinnyt hoidon saamista635

Kaiken kaikkiaan keskustelu lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml eduskunnassa oli esitykselle myoumlnteinen Perinteinen hallitus vastaan oppositio shyasenne ei noussut esiin ja mielenkiintoista oli se ettauml perinteisiauml rdquokuka naumlmauml viulut sitten maksaardquo shypuheenvuoroja ei kaumlytetty vaan enemmaumlnkin keskustelussa nousi esiin huoli potishylaista ja siitauml noudattavatko kunnat uusia hoitotakuuaikoja Lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 15 paumlivaumlnauml kesaumlkuuta 2004 keskustelun saumlvy kuitenkin muuttui taumlysin Potilaat ja heidaumln mahdollisuutensa hoitoon jaumlivaumlt nyt syrjaumlaumln ja keskustelu kiertyi

634 Sosiaalishy ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Valto Koski (sd) ja edustaja Maija Perho (kok) (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004)

635 Edustajien Maija Perhon (kok) Erkki Virtasen (vas) Sirpa AskoshySeljavaaran (kok) Anne Huotarin (vas) ja Eero AkaanshyPenttilaumln (kok) puheenvuorot lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004)


laumlhes yksinomaan kuntatalouden ympaumlrille Edustajat vaativat ettauml valtion tuli lisaumltauml avustuksiaan jotta kunnat selviaumlisivaumlt hoitotakuun velvoitteista Monet edustajat olivat avoimesti sitauml mieltauml ettauml hoitotakuu ei tulisi toteutumaan ilman monen sadan miljoonan tai jopa laumlhes miljardin euron lisaumlpanostusta kunnille Edustajien mukaan kunnille oltiin jaumllleen antamassa uusia tehtaumlviauml ja lisaumlaumlmaumlssauml kuntien taakkaa eikauml annettu rahaa naumlitten tehtaumlvien hoitamiseen

Jonkin verran lain toisessa kaumlsittelyssauml keskusteltiin kuitenkin myoumls terveydenhuollon rakenteista ja siinauml yhteydessauml viitattiin tyoumlterveydenhuollon rooliin Edustajat totesishyvat ettauml ilman tyoumlterveyshuoltoa tilanne olisi vielauml pahempi636 Keskustelussa esitettiin myoumls naumlkemyksiauml suurista terveydenhuollon muutostarpeista Erikoissairaanhoidon hoitotakuun katsottiin onnistuvan ainoastaan sillauml tavalla ettauml kaikki keskussairaalat siirretaumlaumln vastedes valtion haltuun Taumllloumlin eduskunnassa budjettivaroin annettaisiin hoitotakuun edellyttaumlmaumlt resurssit637 Lakiesityksessauml todettiin olevan se ongelma ettauml valtionosuudet maksettiin suoraan kunnille ja hoitotakuun toteuttaminen erishykoissairaanhoidon osalta oli maumlaumlraumltty sairaanhoitopiireille Naumlin valtionosuudet eivaumlt kohdistuneet sinne missauml hoitotakuu vaikutti eniten ja hoitoaikojen lyhentyminen oli huomattavinta638 Taumlssaumlkin ilmeni siis yksi valtionosuusuudistuksen aiheuttama ongelma joka jaumli hoitotakuuesityksen yhteydessauml ratkaisematta

Hoitotakuuta koskeva lakiesitys hyvaumlksyttiin yksimielisesti ja muutetut saumlaumlnnoumlkset tulivat voimaan 132005639 Muutoksessa pyrittiin kehittaumlmaumlaumln sairaanhoitopiirien vaumllistauml yhteistoimintaa niin ettauml hoitoaikojen noudattamiseksi palvelut voitiin hankshykia myoumls toisesta sairaanhoitopiiristauml tai tarvittaessa myoumls yksityisiltauml640 Epaumlkohdaksi loppuun asti jaumli se ettauml kansalaisten mahdollisuus vedota hoitotakuun maumlaumlraumlaikoihin rajoittui kuitenkin vain kanteluihin valvontaviranomaiselle Suomessa ei oltu valmiishyta antamaan kansalaiselle mitaumlaumln oikeuksia silloin kun haumln tarvitsee sairauteensa hoitoa641

636 Edustajien Pentti Tiusasen (vas) Eero AkaanshyPenttilaumln (kok) Matti Kankaan (vas) Mikko Kuopan (vas) ja Timo Soinin (ps) puheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004)

637 Ks edustajien Pekka Kuosmasen (kok) Tapani Toumlllin (kesk) ja Tuija Nurmen (kok) puheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004)

638 Ks edustaja Soininvaaran (vihr) puheenvuoro lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml Soininvaara ennusti ettauml kymmenen vuoden sisaumlllauml nousee esille kysymys onko kunta ollenkaan oikea yksikkouml vastaamaan terveydenhuollosta vai pitaumlisikouml tehdauml niin kuin Ruotsissa niin ettauml terveydenhuolto annetaan maakunnille tai sairaanhoitopiireille joille annettaisiin myoumls sairausvakuutus Taumllloumlin menot olisivat samoissa kaumlsissauml ja usean rahoituslaumlhteen monikanavaisen rahoituksen ongelmakin ratkeaisi (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004)

639 Laki kansanterveyslain muuttamisesta (8552004) laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta (8562004) laki potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain muuttamisesta (8572004) ja laki sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 9 sectn muuttamisesta (8582004)

640 Ruotsissa hoitotakuu toteutui Suomen jaumllkeen ja Suomi oli kerrankin edellauml Ruotsia terveydenhuollon kehittaumlmisessauml Erona Suomen jaumlrjestelmaumlaumln Ruotsissa potilaalle annettiin kuitenkin oikeus hakeutua itse muualle hoitoon julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulla jos hoidon maumlaumlraumlajat ylittyivaumlt ja hoidon maumlaumlraumlajat ovat Ruotsin jaumlrjestelmaumlssauml lyhyemmaumlt kuin Suomessa

641 Tuori ja Kotkas ovat todenneet ettauml 1990shyluvun laman seurauksena sosiaalisia oikeuksia koskevat kaumlsitykset muuttuivat Taumlmaumln vuoksi edellytetaumlaumln aktiivista kansalaista eli asiakasta joka osaa vaatia ja saada haluamansa vaikka oikeudet


Hoitotakuulain tultua voimaan myoumls erikoismaksuluokkakaumlytaumlntouml lopetettiin vaishyheittaisesti asiakasmaksulakia muuttamalla niin ettauml potilaita voitiin hoitaa erikoisshymaksuluokassa laumlaumlninhallituksen myoumlntaumlmaumln luvan perusteella 2922008 saakka642

Erityispoliklinikkatoiminnan alkamisen jaumllkeen sairaalassa maksettuja maksuja ei enaumlauml korvata sairausvakuutuksesta643 Toistaiseksi erityispoliklinikkatoiminta ei ole kaumlynnistynyt mutta sen sijaan on ehdotettu muita vaihtoehtoja julkisen terveydenshyhuollon tilojen hyoumldyntaumlmiseksi aiempaa tehokkaammin644

Hoitotakuun toteutuminen kaumlytaumlnnoumlssauml

Jo hoitotakuuesityksen eduskuntakeskustelusta saattoi tehdauml sen johtopaumlaumltoumlksen ettauml monet kansanedustajat kokivat hoitotakuun olevan kunnille esitetty toivomus siitauml ettauml hoitoa annettaisiin kansalaisille aiempaa joutuisammin niin ettauml jonot lyhenisivaumlt Hoitotakuun toteutumista kunnissa ja kuntien lain noudattamista epaumlilshytiin avoimesti siitauml huolimatta ettauml kaumlsittelyssauml oli laki jota kuntien tuli noudattaa ilman varauksia Edustajien keskuudessa oli saumlilynyt vahva kaumlsitys siitauml ettauml kuntien itsehallinto menee eduskunnan saumlaumltaumlmaumln lain ohi mistauml kyllauml onkin useita esimerkshykejauml kuten edellauml on todettu Taumlmauml osoittaa Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln eraumlaumlnlaista liittovaltioluonnetta Valtiovallan laissa ilmaisema tahto ei riitauml vaan uudistuksen onnistuminen edellyttaumlauml myoumls Suomen laumlhes 400 kunnan suostumusta valtion rdquoehdotukseenrdquo Taumlmaumln suostumuksen saaminen edellyttaumlauml huomattavaa valshytion panostusta valtionosuuksiin kuten hoitotakuuesityksen yhteydessauml tapahtuikin Taumlmauml ei kuitenkaan edustajille riittaumlnyt vaan lain toisessa kaumlsittelyssauml vaadittiin jopa miljardin euron lisaumlpanostusta jotta kunnat suostuisivat lakia noudattamaan Naumlin ollen kun kansanedustajat jo lakia saumlaumltaumlessaumlaumln esittivaumlt epaumlilyksiauml lain noushydattamisesta oli pelaumlttaumlvissauml ettauml lainuudistuksen tavoitteet eivaumlt toteutuisi eivaumltkauml hoitojonot lyhenisi

eivaumlt olekaan ehdottomia Hoitotakuu luetaan ns menettelyllisiin oikeuksiin Taumlmauml tarkoittaa sitauml ettauml yksiloumllle ei tule subjektiivista oikeutta saada palvelua mutta jos haumln on aktiivinen kansalainen haumln voi kaumlyttaumlauml hoitotakuuta perusteeshynaan vaatiessaan itselleen hoitoa (Ks oikeuksien diskursiivisesta kehityksestauml Tuori ja Kotkas 2008 88ndash109)

642 Saumlaumlnnoumlkset joista poiketaan erityispoliklinikkatoiminnassa ovat mm asiakasmaksulain 6 a sectn maksukattosaumlaumlnnoumls Maksukattoon ei lueta erityispoliklinikkamaksuja Sairaaloille on annettu vapaus paumlaumlttaumlauml millaisia maksuja erityisposhyliklinikkatoiminnasta peritaumlaumln

643 Vuodesta 2008 laumlhtien julkisessa sairaalassa annetusta hoidosta ei enaumlauml ole maksettu sairausvakuutuskorvausta koska kaumlytaumlnnoumlssauml myoumls sairaalalaumlaumlkaumlreiden yksityispotilastoiminta on loppunut Sairaalat eivaumlt ole myoumlntaumlneet lupia yksishytyisvastaanottoon enaumlauml sen jaumllkeen kun sairaaloiden erityispoliklinikkatoiminta on voinut lain mukaan alkaa

644 Sosiaalishy ja terveysministeri Liisa Hyssaumllauml perusti talvella 2008 tyoumlryhmaumln selvittaumlmaumlaumln voitaisiinko julkisen terveydenshyhuollon tiloissa annetusta yksityisestauml hoidosta maksaa sairausvakuutuskorvausta Ministeri Liisa Hyssaumllaumln naumlkemys toteutui lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maaliskuussa 2011 Silloin tuli voimaan sairausvakuutuslain muutos jonka mukaan kunnalshylisen terveydenhuollon tiloissa annetusta yksityisestauml hoidosta voidaan maksaa sairausvakuutuskorvausta (1022011 sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn vaumlliaikaisesta muuttamisesta) Edellytyksenauml yksityiseen terveydenhuollon palvelujen kustannusten korvaamiselle on se ettauml tiloja vuokratessaan kunta tai kuntayhtymauml pitaumlauml huolta siitauml ettauml tilojen vuokshyraaminen yksityiselle ei vaaranna kunnallisen sosiaalishy ja terveydenhuollon lakisaumlaumlteistauml toimintaa Vuokrauksesta ja palveluiden antajasta on myoumls annettava tarvittava tiedot Kelalle Laki on maumlaumlraumlaikainen ja voimassa 3042015 saakka (Ks muutoksen perusteista HE 1832010 ja StVM 432010)


Sosiaalishy ja terveysministeriouml teetti vuonna 2008 arviointiselvityksen lain toteushytumisesta645 Siinauml keskityttiin kaumlytaumlnnoumln johtopaumlaumltoumlksiin siitauml miten kansallisen terveyshankkeen tavoitteet ja niitauml koskevat toimenpiteet olivat toteutuneet Arvioinshytitulosten mukaan parhaiten olivat toteutuneet valtionosuuksien lisaumlaumlminen hoitoon paumlaumlsyn perusteiden ja hoitotakuun maumlaumlrittely terveyspoliittisena tavoitteena edisshytyminen tavoitteen saavuttamisessa koulutusvolyymien lisaumlaumlminen ja paumlivystysten keskittaumlminen Kuitenkaan perusterveydenhuollon toimivuuden parantuminen ei ollut toteutunut Arviointihavaintojen mukaan edellytykset toimivan perusterveyshydenhuollon aikaansaamiseen olivat jopa huonontuneet hoitotakuun voimaantulon jaumllkeen Erityisen huolestuttavaa kehityksessauml oli terveyskeskuslaumlaumlkaumlreiden saatashyvuuden ja terveyskeskusten vetovoimaisuuden heikentyminen Kuntien vaumllittoumlmaumlsti toteuttama terveyskeskustoiminta siis kehittyi huonompaan suuntaan

Raportin mukaan vuonna 2007 keskimaumlaumlrin vain seitsemaumlssauml prosentissa terveysshykeskuksista potilas paumlaumlsi laumlaumlkaumlrin vastaanotolle kolmen vuorokauden sisaumlllauml ja tilanne oli huonontunut aiemmasta vuodesta Noin kolmanneksessa terveyskeskuksista kiishyreettoumlmaumlaumln hoitoon paumlaumlsy viivaumlstyi yli 14 vuorokauteen Hoitoon paumlaumlsyn seurannassa ajantasaiset julkistetut seurantatiedot loumlytyivaumlt vain 40 prosentissa terveyskeskuksista ja 59 prosenttia terveyskeskuksista ei julkaissut lainkaan tietoja jonotusajoista vaikka lainsaumlaumldaumlntouml edellytti julkaisemista vaumlhintaumlaumln puolivuosittain Naumlin ollen terveyskesshykusten hoitotakuuvalvonta jaumli kaumlytaumlnnoumlssauml potilaiden tekemien kanteluiden varaan kun valvontaviranomaiset eivaumlt saaneet kunnilta lakiin perustuvia tietoja Hoitotashykuu oli tosin saanut myoumlnteistaumlkin aikaan sillauml terveyskeskukset olivat kouluttaneet henkiloumlstoumlaumlaumln yhtenaumlisen hoidon perusteiden sisaumlltoumloumln ja kaumlyttoumloumln sekauml perusteiden kirjaamiseen Laumlaumlkaumlrit tunsivat kriteerit sairaanhoitajia paremmin suhtautuivat niihin myoumlnteisesti ja naumlkivaumlt niiden kaumlytoumln hyoumldyt potilaiden terveyspalvelujen yhtenaumlistaumlmisessauml Kuitenkin laumlaumlkaumlrit kaumlyttivaumlt annettuja yhtenaumlisen hoidon perusshyteita varsin vaumlhaumln Suositukset siis toimivat heikosti kaumlytaumlnnoumlssauml eikauml niiden avulla saavuteta yhtenaumlistauml hoitoa

Myoumlskaumlaumln erikoissairaanhoidossa hoitotakuu ei ollut onnistunut erityisen hyvin sillauml ennen lain voimaan tuloa vuoden 2005 alussa yli kuusi kuukautta odottaneita potilaita oli yhteensauml 41 000 kappaletta Hoitotakuu oli lyhentaumlnyt jonoja mutta silti vuoden 2007 alkupuolella yli kuuden kuukauden hoitojonossa oli vielauml 7 332 potilasshyta646 Maumlaumlrauml oli noussut vuoden 2007 lokakuuhun mennessauml 9 200 jonottajaan joten taumlltaumlkin osin kehitys oli menossa huonompaan suuntaan Valvira joutui asettamaan vuonna 2010 HUSlle 2 miljoonan euron uhkasakon hoitotakuuaikojen noudattashymiseksi ja vuoden 2010 lopussa jonot olivat lyhentyneet Sairaanhoitopiirien vaumllillauml

645 Tuomola ym 2008

646 Merkittaumlvauml ongelma hoitoaikojen valvonnassa potilaan kannalta on se ettauml erikoissairaanhoidossa enimmaumlisaika koskee hoidon tarpeen arvioinnin aloittamista jonka tulee alkaa kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun sen toimintayksikkoumloumln Vastaava saumlaumlnnoumls koskee myoumls perusterveydenhuolshylon yhteydessauml toteutettavaa erikoissairaanhoitoa Kuitenkaan laissa ei arvioinnin paumlaumlttaumlmiselle ole vahvistettu mitaumlaumln maumlaumlraumlaikaa jolloin arviointi voi kestaumlauml kauankin ja vasta sen jaumllkeen kun arviointi on suoritettu loppuun alkaa kuuden kuukauden maumlaumlraumlaika hoidon saamiselle


vaihtelu hoitotakuuaikojen noudattamisessa on ollut suurta ja ilman Valviran ja aluehallintoviranomaisten valvontaa ja uhkasakkojen asettamista hoitotakuuaikojen noudattaminen olisi todennaumlkoumlisesti jaumlaumlnyt kuolleeksi kirjaimeksi Tiedottaminen hoitotakuun toteutumisesta ja jonotusajoista ei ollut toteutunut kattavasti erikoisshysairaanhoidossakaan Vuonna 2008 tehdyn selvityksen mukaan yhtenaumliset kiireetshytoumlmaumln hoidon perusteet olivat kokonaan kaumlytoumlssauml 13 sairaanhoitopiirissauml mutta eivaumlt lainkaan kolmessa piirissauml Myoumls erikoisalojen vaumllillauml oli eroja hoidon perusteiden kaumlyttoumloumlnotossa joten suositusten noudattamisessa oli paljon toivomisen varaa erishykoissairaanhoidossakin647 Arvioinnin lopputulos oli se ettauml informaatioshyohjauksella ei ollut riittaumlvaumlauml voimaa

Myoumls Stakes arvioi hoitotakuun toteutumista vuonna 2008 ja totesi ettauml tulos ei vastannut niitauml tavoitteita joita jaumlrjestelmaumlauml luotaessa asetettiin648 Vielauml vuonna 2008 joka kymmenes leikkauspotilas joutui jonottamaan yli kuuden kuukauden enimmaumlisajan ja jonot olivat jopa kasvaneet sen jaumllkeen kun valtion myoumlntaumlmaumlt ylimaumlaumlraumliset valtionosuudet olivat loppuneet Pisteytys ei ollut tuonut yhtenaumlisyyttauml hoitoon paumlaumlsyyn vaan maan eri osissa leikkauksiin paumlaumlsi edelleen eri perustein Leikkausjonot olivat kuitenkin lyhentyneet aiemmasta sen jaumllkeen kun ministeriouml ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus olivat alkaneet lisaumltauml sairaanhoitopiirien valvontaa ja esille oli noussut jopa uhkasakkojen maumlaumlraumlaumlminen sairaanhoitopiireille lain maumlaumlraumlaikojen toteuttamiseksi

Potilaan kannalta hoitotakuuaikojen rikkominen voi olla kohtalokasta sekauml sairauden ettauml mahdollisen sairauden hoitamattomuuden naumlkoumlkulmasta Pitkittyneen odoshytuksen vuoksi sairaus voi paheta tai sairautta ei ehkauml voida hoitaa niin tehokkaasti kuin jos hoito annettaisiin aiemmin Hoitoaikojen pidentymisestauml aiheutuneista vahingoista potilaalla ei myoumlskaumlaumln ole mahdollisuutta saada korvausta potilasvahinshykovakuutuksesta Potilasvakuutus korvaa vain hoidossa tehdyt virheet mutta potilas joutuu itse kaumlrsimaumlaumln vahingon jos ei paumlaumlse hoitoon maumlaumlraumlajassa Potilasvakuutus ei korvaa vahinkoja silloin jos vahingon tai sairauden pahenemisen syynauml on kunnan rdquoresurssipulardquo Potilasvakuutusjaumlrjestelmauml on siis rakennettu sen pohjalta ettauml julkista terveydenhuoltoa annetaan rdquovoimavarojen puitteissardquo ja jos potilaalla on huono onni eikauml haumln saa hoitoa on potilaan itse kaumlrsittaumlvauml seuraukset

644 Julkisen terveydenhuollon rahoituspohjaa vahvistetaan Paras-hankkeella

Vuonna 2007 kaumlynnistettiin ns Parasshyhanke jonka myoumltauml kunnat ovat yhdistyneet tai alkaneet tehdauml uudenlaista yhteistyoumltauml terveydenhuollon toteuttamiseksi Hanke kaumlynnistettiin lailla kuntashy ja palvelurakenneuudistuksesta joka on voimassa vuoden 2011 loppuun saakka Hankkeen tavoitteena on parantaa sosiaalishy ja terveyspalvelujen rahoituspohjaa ja lisaumltauml valinnan vapautta Hanke toteutetaan maumlaumlraumlaikaisena kokeishy

647 Tuomola ym 2008 10ndash15

648 Pekurinen ym 2008


lulakina649 Lain mukanaan tuomat yhteistoimintashyalueet ja sosiaalishy ja terveyspiirit laajensivat sosiaalishy ja terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta alueelliseksi usean kunnan kaumlsittaumlvaumlksi kokonaisuudeksi mutta vain osassa Suomea piirit ovat toteutushyneet Hankkeen edistyessauml kuntien yhdistyminen on lisaumlaumlntynyt ja erityisesti Salo Raasepori ja Kouvola ovat kasvaneet yhdistymisten myoumltauml aiempaa huomattavasti suuremmiksi Suomeen on myoumls alkanut syntyauml yhteistoimintashyalueita ja alueellisia sosiaalishy ja terveyspiirejauml650 Perusterveydenhuollon toteuttamisvastuu on naumlin siirtyshynyt kuntaa suuremmille yksikoumlille ja suuremmilla yksikoumlillauml on ollut pientauml kuntaa paremmat mahdollisuudet toteuttaa terveydenhuoltoa

Parasshyhankkeen toteutus ei kuitenkaan ole vuoteen 2011 mennessauml edennyt loppuun saakka eikauml kaikilla Suomen kunnilla ole riittaumlvaumlauml hankkeen edellyttaumlmaumlauml 20 000 asukkaan vaumlestoumlpohjaa sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmiseen Huomattava osa kunnista on edelleen hankkeen ulkopuolella Parasshykokeilulaki paumlaumlttyy vuoden 2012 loppuun mennessauml Siksi hallitus antoi vuoden 2010 lopulla esityksen jonka mukaan vuoteen 2013 mennessauml kuntien velvollisuus on saavuttaa tavoiteltu vaumlestoumlshypohja muodostamalla kuntayhtymiauml tai yhteistoimintashyalueita Mikaumlli kunnat eivaumlt maumlaumlraumlaikaan mennessauml naumlin tee voi valtioneuvosto paumlaumlttaumlauml asiasta651 Hankkeen jaumlaumlminen osittainen toteutumatta osoittaa ettauml huomattavatkaan valtion tarjoamat rahalliset houkutteet eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml tehoa silloin kun kunnat haluavat korostaa itshysenaumlisyyttaumlaumln ja omaa paumlaumltoumlksentekoaan652 Kuitenkin paumlaumlosin kunnissa on jo vuonna 2011 saavutettu vaumlhintaumlaumln 20 000 asukkaan vaumlestoumlpohja palvelujen jaumlrjestaumlmiseksi joten terveydenhuollon toteutus ei ole enaumlauml vuonna 2011 niin hajautunut kuin ennen Parasshyhankkeen aloittamista

Hanke ei kuitenkaan rajoittanut kunnallista itsehallintoa vaan uusissa yhdistyneissauml kunnissa kuntayhtymissauml tai yhteistoimintashyalueilla terveydenhuolto toteutetaan edelleen kunnallisen paumlaumltoumlksenteon pohjalta Naumlin ollen uudet yhteistyoumlmuodot ovat pikemminkin kirjavoittaneet kuin yhdenmukaistaneet sosiaalishy ja terveyspalshyvelujen toteutusta eri puolilla Suomea Resurssit ovat muuttuneet yhdenmukaisesti

649 Laki kuntashy ja palvelurakenneuudistuksesta 922007169 Lain 1 sectn mukaan lain tarkoitus on luoda edellytykset kuntashyja palvelurakenneuudistukselle Uudistuksen tarkoitus on kunnallisen kansanvallan laumlhtoumlkohdista vahvistaa kuntashy ja palvelurakennetta kehittaumlauml palvelujen tuotantotapoja ja organisointia uudistaa kuntien rahoitusshy ja valtionosuusjaumlrjesshytelmaumlauml sekauml tarkistaa kuntien ja valtion vaumllistauml tehtaumlvaumljakoa siten ettauml kuntien vastuulla olevien palvelujen jaumlrjestaumlmiseen ja tuottamiseen sekauml kuntien kehittaumlmiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta Tarkoituksena on parantaa tuottavuutta ja hillitauml kuntien menojen kasvua sekauml luoda edellytyksiauml kuntien jaumlrjestaumlmien palveluiden ohjauksen kehittaumlmiselle Lain 4 sectn mukaan kuntarakennetta vahvistetaan yhdistaumlmaumlllauml kuntia ja liittaumlmaumlllauml osia kunnista toisiin kuntiin ja palvelurakennetta vahvistetaan kokoamalla kuntaa laajempaa vaumlestoumlpohjaa edellyttaumlviauml palveluja ja lisaumlaumlmaumlllauml kuntien yhteistoimintaa Lain 5 sectn mukaan kuntien yhteistoiminnan vahvistamiseksi kunnat voivat perustaa toiminshynallisesta kokonaisuudesta muodostuvan yhteistoimintashyalueen Kunnassa tai yhteistoimintashyalueella joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteaumlsti liittyvistauml sosiaalitoimen tehtaumlvistauml on oltava vaumlhintaumlaumln 20 000 asukasta

650 Yhteistoimintashyalue voidaan hallinnollisesti organisoida joko kuntayhtymaumlksi tai kunnat voivat sopia ettauml yhteistoishymintashyalueen tehtaumlvaumlt annetaan alueen yhden kunnan hoidettavaksi eli otetaan kaumlyttoumloumln niin sanottu vastuukuntashy tai isaumlntaumlkuntamalli

651 HE 2682010

652 Parasshyhankkeessa yhdistyville kunnille luvattiin huomattavan suuria summia yhdistymisrahaa valtiolta hankkeen edistaumlmiseksi Taumlstauml eivaumlt kuitenkaan kaikki kunnat olleet kiinnostuneita


kun palvelun jaumlrjestaumljaumln vaumlestoumlpohja on suurentunut 20 000 asukkaaseen ja muutoin uudistus on toteutettu rdquokunnallisen kansanvallan laumlhtoumlkohdistardquo kuten Parasshylain tarkoituspykaumllaumlaumln (1 sect) on kirjattu Vaumlestoumlpohjan kasvaminen antaa kuitenkin erishytyisesti pienille kunnille aiempaa paremmat mahdollisuudet toteuttaa perusterveyshydenhuoltoon liittyviauml tehtaumlviaumlaumln jotka vielauml taumlsmentyvaumlt seuraavassa selostettavassa terveydenhuoltolaissa

645 Muuttaako terveydenhuoltolaki 2011 polun suunnan

Suomalaiselle terveysjaumlrjestelmaumllle on ollut ominaista tietynlainen toteutuksen jaumlykshykyys Kunnan asukkaalla on mahdollisuus saada julkista terveydenhuoltoa vain omasta kunnastaan Mahdollisuus hakeutua hoitoon muuhun hoitopaikkaan on vain kiireellisissauml tapauksissa Ulkoiset paineet Suomenkin jaumlrjestelmaumln muuttamiseksi ovat lisaumlaumlntyneet vuonna 2010 EUn valmisteilla oleva potilasdirektiivi antaa EUshykansalaisille oikeuden hakea hoitoa koko EUn alueella Direktiivin toteutus onkin otettu huomioon jaumlljempaumlnauml selostettavassa terveydenhuoltolakiesityksessauml jossa muutoinkin laajennetaan potilaan vapautta valita hoitopaikkansa ja hoitoa antava ammattihenkilouml

Terveydenhuoltolain taustalla on kevaumlaumlllauml 2007 aloittaneen Matti Vanhasen II hallishytuksen ohjelmassa oleva tavoite kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdisshytaumlmisestauml653 Erikoissairaanhoitolain voimaantulosta laumlhtien perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito olivat kaumlytaumlnnoumlssauml hyvin erillaumlaumln toisistaan Terveyskeskuksissa ei aina tiedetty miten erikoissairaanhoitoon laumlhetetyn potilaan hoito on onnistunut ja sairaanhoitopiirit ovat alkaneet elaumlauml omaa elaumlmaumlaumlnsauml perusterveydenhuollosta erillisinauml instituutioina Toimivaa hoitoketjua ei onnistuttu rakentamaan654 Ongelma

653 Matti Vanhasen II hallituksen (huhtikuu 2007ndashhuhtikuu 2010) paumlaumlhallituspuolueet olivat keskusta ja kokoomus Hallishytusohjelmassa terveyspolitiikasta on todettu seuraavaa Hallituksen tavoitteena on turvata sosiaalishy ja terveydenhuollon vakaa rahoitus ja palvelujen saatavuus Varmistetaan kuntashy ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteiden toteutuminen ja valmistellaan tarvittavat lainsaumlaumldaumlntoumlmuutokset Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajashyaitojen mashydaltamiseksi ja yhteistyoumln lisaumlaumlmiseksi kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki yhdistetaumlaumln laiksi terveydenhuolshylosta Perusterveydenhuollon asemaa vahvistetaan Palvelurakenneuudistuksen toteuttamiseksi kehitetaumlaumln erityisesti perusterveydenhuoltoa ja sosiaalityoumltauml ensihoitoa sekauml mielenterveysshy ja paumlihdetyoumltauml Erityishuomiota kiinnitetaumlaumln lasten nuorten tyoumlikaumlisten ja vanhusvaumlestoumln mielenterveysongelmien tunnistamiseen palveluiden saatavuuteen sekauml mielenterveystyoumln osaamiseen Arvioidaan terveydenhuollon hoitotakuun toimivuus ja tehdaumlaumln tarpeelliset muutokset aikarajoihin ja toimintamalleihin Kaumlynnistetaumlaumln terveyden edistaumlmisen politiikkaohjelma Tyoumlterveyshuollon palveluita ja palveluohjausta kehitetaumlaumln Jatketaan saumlhkoumlisten tietojaumlrjestelmien kehittaumlmistauml Palvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu tulee saumlilyttaumlauml kunnilla ja rahoituksen tulee paumlaumlosin perustua valtionosuuteen ja kuntien omiin verotuloihin Palveluiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi on niiden rahoituspohjaa tarkistettava myoumls asiakasmaksujen osalta Sosiaalishy ja terveydenhuoltoon luodaan oikeudenmukaisempi maksukattojaumlrjestelmauml paljon palveluja ja laumlaumlkkeitauml kaumlyttaumlvien aseshyman parantamiseksi Samalla jaumlrjestelmaumlauml uudistetaan siten etteivaumlt asiakasmaksut johda epaumltarkoituksenmukaisiin hoitovalintoihin Kansalaisten yhdenvertaisuus turvataan vahvistamalla palvelujen kaumlyttaumljien oikeuksia Palvelujen laatusuosituksia uudistetaan tavoitteena sitovuustason nostaminen Tehostetaan toiminnan ja palvelujen laadun ja vaikuttavuuden arviointia sekauml palvelujen valvontaa ja ohjausta Sosiaalishy ja terveysministerioumln alaisten laitosten voimavaroja suunnataan uudelleen naumliden tavoitteiden saavuttamiseksi Avoshy ja laitoshoidon rajanveto poistetaan asteittain sosiaalivakuutuksista

654 Kunnat ovat jopa valittaneet ettauml ainoa tieto potilaan jatkohoidosta on sairaanhoitopiirin potilaan kotikuntaan laumlhettaumlmauml lasku potilaan saamasta erikoissairaanhoidosta


on myoumls se ettauml perusterveydenhuolto ei ole saanut riittaumlvaumlsti tukea erikoissairaanshyhoidolta Potilaan on ollut vaikeata hoidattaa itseaumlaumln eri hoitoyksikoumlissauml kun haumlnen potilastietonsa ovat olleet puutteelliset ja laumlaumlkaumlrit hoitoyksikoumlissauml ovat jatkuvasti vaihtuneet

Hallitusohjelman toteuttamiseksi sosiaalishy ja terveysministeriouml asetti uudistusta valmistelemaan terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln joka jaumltti mietintoumlnsauml kesaumlkuussa 2008655 Tyoumlryhmauml ehdotti ettauml terveyspalvelut jaumlrjestettaumlisiin kahden rinnakkain maan eri osissa sovellettavan mallin mukaisesti Kuntiin yhteistoimintashyalueisiin ja sairaanhoitopiireihin (laajan vaumlestoumlpohjan kuntayhtymauml) perustustuvassa mallissa kunta voisi jaumlrjestaumlauml kansanterveystyoumln joko itse tai muodostamalla yhteistoimintashyalueen joka vastaisi kansanterveystyoumlstauml Sairaanhoitopiiri jossa tulisi olla vaumlhintaumlaumln noin 150 000 asukasta vastaisi erikoissairaanhoidosta ja saman yhteistoimintashyalueen kuntien tulisi kuulua samaan sairaanhoitopiiriin Perusterveydenhuollon ja erikoisshysairaanhoidon integraatio toteutuisi tuomalla erikoissairaanhoidon konsultaatiota kuntaan ja yhteistoimintashyalueelle sekauml perustamalla sairaanhoitopiiriin perustershyveydenhuollon yksikkouml Toinen vaihtoehto olisi terveyspiiriin perustuva malli jonka kunnat muodostaisivat vastaten sekauml kansanterveystyoumlstauml ettauml erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmissopimuksessa sovitusta osasta erikoissairaanhoitoa Asiakaslaumlhtoumlisyyttauml pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln antamalla potilaalle mahdollisuus valita erityisvastuualueella terveydenhuollon toimintayksikkouml jossa haumlntauml hoidetaan

Terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln ehdotuksesta pyydettiin lukuisia lausuntoja656 Niishyden pohjalta esitys kirjoitettiin osin uudelleen ja siihen liitettiin terveydenhuollon toteuttamiseen liittyviauml yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml Hallituksen esityksen antamista kuitenkin viivytti paumlaumlhallituspuolueiden kokoomuksen ja keskustan ministereiden eriaumlvaumlt naumlkemykset terveydenhuollon uusista rakenteista ja erimielisyys koski myoumls merkittaumlviauml rahoitukseen liittyviauml kysymyksiauml Keskustan sosiaalishy ja terveysmishynisteri Liisa Hyssaumllauml olisi antanut terveysrahat maakuntahallinnon kaumlyttoumloumln kun taas kokoomuksen peruspalveluministeri Paula Risikko olisi halunnut jakaa maan sosiaalishy ja terveysalueisiin joilla palvelut rahoitettaisiin alueen yhteisestauml kassasta Rahoituksesta ei paumlaumlsty yksimielisyyteen joten hallituksen esitys joka annettiin eduskunnalle kevaumlaumlllauml 2010 (HE 902010) ei sisaumlllauml rahoitukseen liittyviauml muutosshyesityksiauml657 Esitys on laaja ja monimuotoinen mutta paumlaumlosin esitys tarkentaa terveyshy

655 STM 2008a

656 Lausunnossaan 30102008 terveydenhuollon oikeusturvakeskus kiinnitti luonnoksessa huomiota terveydenhuollon hajanaiseen toteuttamiseen ja totesi ettauml rdquoOikeusturvakeskus pitaumlauml suotavana ettei kansallinen terveydenhuoltojaumlrjesshytelmauml olisi rakenteellisesti niin monimuotoinen kuin lakiehdotus sallii sen olevan Julkisten terveydenhuollon palvelujen tulisi olla jaumlrjestetty selkeaumlllauml ja helposti ymmaumlrrettaumlvaumlllauml tavalla Lakiehdotuksen mukaisen rakenteen vaarana on ettei se paranna terveydenhuollon palvelujaumlrjestelmaumln hallittavuutta vaan ettauml se pirstoutuu entisestaumlaumlnrdquo (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2008)

657 HS 422010 Uutisessa kerrotaan ettauml paumlaumlhallituspuolueet olivat sopineet ettauml kuntien on vastedeskin kuuluttava nykyisen kaltaisiin sairaanhoitopiireihin ja kunnat vastaavat yhauml perusterveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Ratkaisu paumlaumltti kuukausia jatkuneen poliittisen vaumlaumlnnoumln Keskusta vastusti peruspalveluministeri Paula Risikon ajamaa mallia jossa koko maa olisi jaettu noin 50 sosiaalishy ja terveysalueeseen Naumlmauml olisivat kuntien sijasta pyoumlrittaumlneet suurinta osaa alueensa terveysshy ja sosiaalipalveluista Sairaanhoitopiirit olisivat kadonneet Ratkaisun johdosta eduskunnalle


denhuollon toteuttamista ja sisaumlltaumlauml melko vaumlhaumln uutta658 Kuitenkin monisanainen ja yksityiskohtainen esitys merkitsee diskurssin muuttumista valtionosuusuudistuksen jaumllkeisestauml ajattelusta Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnshytoumlauml supistettiin ja annettiin tilaa kuntakohtaiselle vapaudelle ja sovelluksille Uudessa terveydenhuoltolakiesityksessauml pyritaumlaumln sanomaan mahdollisimman tarkkaan miten terveyspalveluja on toteutettava joskin esitys koskee vain julkista kunnan toteutshytamaa terveydenhuoltoa Saumlaumlnnoumlsten toimeenpano on edelleen kuntatasolla joten perusrakenteet pysyvaumlt paikallaan

Eduskunnassa lakiehdotuksen laumlhetekeskustelussa epaumliltiin avoimesti lain toteutushymista kaumlytaumlnnoumlssauml Keskustelun saumlvy oli samalla tavalla skeptinen kuin aiempaa hoishytotakuulainsaumlaumldaumlntoumlauml kaumlsiteltaumlessauml Kunnat eivaumlt tule lainsaumlaumldaumlntoumlauml noudattamaan Ehkauml selvimmin taumlmaumln epaumlilyksen muotoili edustaja Pentti Tiusanen (vas) joka puheenvuorossaan viittasi esityksen 4 sectaumlaumln jonka mukaan kunnan on osoitettava riittaumlvaumlsti voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmiseen sekauml terveydenhuollon palveluihin Tiusanen totesi ettauml rdquonaumlin ei kuitenkaan ole tapahtunut eikauml tapahdu Suomen valtakunnassa on jatkuvasti ongelmia saada riittaumlvaumlsti terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml tekemaumlaumln tyoumltauml Me tiedaumlmme ettauml naumlmauml sosiaalishy ja terveydenhoidon suositukset ammattihenshykiloumlstoumln suhde hoidettaviin Naumlmauml 05 ja 06 ja 065 jne monesti alitetaan kaumlytaumlnnoumln toiminnassardquo Myoumls edustaja Erkki Virtanen (vas) esitti epaumlilyksensauml lain kirjaimen ja kaumlytaumlnnoumln vaumllisestauml ristiriidasta todetessaan ettauml vaikka kunnan velvollisuus on ollut turvata terveydenhuoltoon riittaumlvaumlt voimavarat ja riittaumlvauml henkiloumlstouml jo pelkaumlsshytaumlaumln perustuslain perusteella niitauml ei ole turvattu Virtanen epaumlili ettauml valitukset oikeusasiamiehelle tulevat lisaumlaumlntymaumlaumln kun ihmiset toteavat ettauml voimavarat eivaumlt ole olleet riittaumlvaumlt659

Terveydenhuoltolaki sisaumlltaumlauml myoumls parannuksia potilaan asemaan Ehkauml merkittaumlvin uudistus on ehdotus jonka mukaan potilaalla on mahdollisuus valita ensi vaiheessa kuntansa terveysasema ja kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikkouml erityisshyvastuualueella Lisaumlksi kotipaikkaan liittyvaumlauml terveydenhuoltoa vaumlljennetaumlaumln esitykshysessauml niin ettauml jos henkilouml asuu tai oleskelee saumlaumlnnoumlnmukaisesti tai pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella haumln voi kaumlyttaumlauml myoumls muuta terveyskeskusta tai kunnallishysen erikoissairaanhoidon toimintayksikkoumlauml Vuonna 2014 sekauml perusterveydenhuolshylon ettauml erikoissairaanhoidon valinnan mahdollisuus laajenisi valtakunnalliseksi Erikoissairaanhoidossa valinnan mahdollisuus tapahtuisi kuitenkin yhteisymmaumlrshyryksessauml laumlaumlkaumlrin kanssa Lisaumlksi potilaan asemaa vahvistetaan mahdollisuudella valita hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilouml Ehdotus ei kuitenkaan sisaumlllauml mahdollisuutta saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota diagnoosista tai hoitotarpeesta

ei annettu terveydenhuollon jaumlrjestaumlmislakia jossa olisi saumlaumlnnelty terveyspalvelujen rakennetta Terveydenhuollon rahoitusvastuun asettaminen muille kuin kunnille ja jaumlrjestaumlmisvastuun uusi maumlaumlrittely jaumlivaumlt terveydenhuoltolaista pois

658 HE 902010

659 Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 652010


Uudessa laissa myoumls hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset taumlsmentyvaumlt660 Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on tullut aloittaa kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut kuntayhtymaumln sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Sen jaumllkeen on ollut mahdollista jatkaa hoidon tarpeen arviointia ilman aikarajaa jolloin hoitoon paumlaumlsy on viivaumlstynyt ennen kuin kuuden kuukauden maumlaumlraumlaika on edes alkanut Lakiesitys tukkisi taumlmaumln hoitotakuun kiertaumlmismahdolshylisuuden niin ettauml jos hoidon tarpeen arviointi edellyttaumlauml erikoislaumlaumlkaumlrin arviointia tai erityisiauml kuvantamisshy tai laboratoriotutkimuksia on arviointi ja tarvittavat tutshykimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan

Selventaumlvauml uudistus liittyy myoumls potilasrekistereihin ja ensihoitoon Sairaanhoishytopiirin ohjausta kehitetaumlaumln saumlaumltaumlmaumlllauml potilasrekisterin pito sairaanhoitopiirien tehtaumlvaumlksi sekauml siirtaumlmaumlllauml ensihoitopalvelujen vastuu sairaanhoitopiireille Ehdotukshysessa taumlsmennetaumlaumln erityisvastuualueiden tehtaumlviauml ja saumlaumldetaumlaumln erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmissopimuksesta erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kesken Uudistusten tavoite on vahvistaa erikoissairaanhoidon alueellista koordinaatiota ja sairaanhoitoshypiirien vaumllille kehittyvaumlauml yhteistyoumltauml Lisaumlksi hoitokaumlytaumlntoumljauml pyritaumlaumln entistauml enemshymaumln ohjaamaan ns Kaumlypauml hoito shysuosituksilla ja potilasturvallisuutta edistettaumlisiin potilasturvallisuusohjelmilla Sosiaalishy ja terveysministerioumln asetuksella voitaisiin paumlaumlttaumlauml laatujaumlrjestelmaumln ja potilasturvallisuussuunnitelman sisaumllloumlstauml ja sen toishymeenpanosta ja seurannasta

Hallitusohjelman mukaisesti esityksen keskeinen tavoite on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon laumlhentaumlminen Sen toteuttaminen olisi sairaanhoitopiirin vasshytuulla ja sairaanhoitopiirin alueen vaumlestoumln ja alueen kuntien perusterveydenhuollon tarpeiden mukainen Esityksen mukaan sairaanhoitopiirin henkiloumlstouml voisi esimerkikshysi antaa perusterveydenhuollossa sellaisia erikoissairaanhoidon palveluja jotka olisi mahdollista toteuttaa peruspalveluja antavissa terveydenhuollon toimintayksikoumlissauml

660 Terveydenhuoltolain 51 sectn mukaan kunnan on jaumlrjestettaumlvauml toimintansa siten ettauml potilas voi saada arkipaumlivisin virkashyaikana vaumllittoumlmaumlsti yhteyden terveyskeskukseen tai muuhun terveydenhuollon toimintayksikkoumloumln Terveydenhuollon ammattihenkiloumln on arvioitava hoidon tarve viimeistaumlaumln kolmantena arkipaumlivaumlnauml siitauml kun potilas otti yhteyden tershyveyskeskukseen jollei arviota ole voitu tehdauml ensimmaumlisen yhteydenoton aikana Perusterveydenhuollon yhteydessauml toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidontarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut toimintayksikkoumloumln Terveydenhuoltolain 52 sectn mukaan hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut kuntayhtymaumln sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttaumlauml erikoislaumlaumlkaumlrin arviointia tai erityisiauml kuvantamisshy tai laboratoriotutkimuksia on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Terveydenhuoltolain 53 sectn mukaan lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa hoidon tarpeen arviointi on aloitetshytava kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln taikka perusterveydenhuollon yhteydessauml toteutettavaan erishykoissairaanhoidon toimintayksikkoumloumln Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttaumlauml erikoislaumlaumlkaumlrin arviointia tai erityisiauml kuvantamisshy tai laboratoriotutkimuksia on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kuuden viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on jaumlrjestettaumlvauml alle 23shyvuotiaille hoidon edellyttaumlmauml kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa siitauml kun hoidon tarve on todettu jolleivaumlt laumlaumlketieteelliset hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytauml


Esitys sisaumlltaumlauml myoumls saumlaumlnnoumlkset ennakkoluvasta hakeutua hoitoon EUshy ja ETAshyalueella tai Sveitsissauml Potilas voi pyytaumlauml ennakkolupaa saadakseen hakeutua hoitoon EUshy tai ETAshyvaltioihin taikka Sveitsiin ja sairaanhoitopiirin on annettava lupa jos hoitoa ei voida jaumlrjestaumlauml Suomessa hoitoon paumlaumlsystauml saumlaumldetyissauml enimmaumlisajoissa ja kyseessauml on laumlaumlketieteellisesti tai hammaslaumlaumlketieteellisesti perustelu hoito jota Suomessa pishydetaumlaumln hyvaumlksyttynauml hoitomuotona Lupaa ei kuitenkaan tarvitse myoumlntaumlauml jos hoito on annettavissa Suomessa hoitoon paumlaumlsystauml saumlaumldettyjen enimmaumlisaikojen puitteissa

Paumlaumlosa terveydenhuoltolaista on yleispiirteistauml kuvausta siitauml miten kuntien tulisi tershyveydenhuoltoa toteuttaa Lain tultua voimaan kunnallisessa itsehallinnossa edelleen paumlaumltetaumlaumln miten paljon terveydenhuoltoon myoumlnnetaumlaumln kunnassa voimavaroja ja miten terveydenhuolto yksityiskohdiltaan toteutetaan kunnassa Terveydenhuoltolaki antaa vain puitteet kuntakohtaiselle paumlaumltoumlksenteolle eikauml kuntakohtainen kirjavuus vaumllttaumlmaumlttauml vaumlhene lain toteutuksen myoumltauml Terveydenhuollon toimeenpano tulee pysymaumlaumln hajanaisena

Laki parantaa terveydenhuollon saumlaumldoumlspohjaa mutta ei sisaumlllauml uusia saumlaumlnnoumlksiauml poshytilaan oikeusturvan parantamisesta Mutta miten laki on toteuttavissa kun lain toishymeenpano tapahtuu nykyisen kuntakohtaisen rahoituksen varassa Parasshyhankkeen edellyttaumlmaumlstauml 20 000 asukkaan vaumlhimmaumlisvaumlestoumlpohjasta huolimatta Ajatus terveyshydenhuollon rahoitusuudistuksesta nousikin esiin lakiesityksen laumlhetekeskustelussa Useat edustajat toivat esiin pettymyksensauml siihen ettauml rahoitusuudistusta ei toteutettu terveydenhuoltolakiuudistuksen yhteydessauml Puheenvuoroissa kiinnitettiin huomiota mm Suomen suuriin terveyseroihin ja perusterveydenhuollon puutteisiin mutta itse lakiesitys ei saanut kovinkaan paljon kritiikkiauml osakseen Yleissaumlvy keskustelussa itse lakiesitykseen oli myoumlnteinen ja lain uskottiin tuovan parannuksia terveydenhuolshytoon661

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta esitti mietinnoumlssaumlaumln joitakin muutoksia hallituksen esishytykseen662 Ehkauml merkittaumlvin muutos tehtiin yhtenaumlisen hoidon perusteita koskevaan saumlaumlnnoumlkseen jonka mukaan sosiaalishy ja terveysministeriouml ohjaa valtakunnallisten yhtenaumlisten laumlaumlketieteellisten ja hammaslaumlaumlketieteellisten hoidon perusteiden toteushytumista Lain perusteella pyritaumln siis aiempaa tarmokkaammin yhdenmukaistamaan hoitokaumlytaumlntoumljauml Valiokunta myoumls taumlsmensi kiireellisen hoidon kaumlsitettauml Perustuslashykivaliokunta totesi lausunnossaan lakiehdotuksen toteuttavan osaltaan perustuslain 19 sectn 3 momentissa julkiselle vallalle osoitettua tehtaumlvaumlauml turvata sen mukaan kuin laissa tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistaumlauml vaumlestoumln terveyttauml Perustuslain saumlaumlnnoumls ei edellytauml ettauml julkisyhteisoumlt itse huolehtisivat

661 Ks edustajien Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) Erkki Virtanen (vas) Anneli Kiljunen (sd) Lyly Rajala (kok) Pentti Tiusanen (vas) Sirpa AskoshySeljavaara (kok) Eero AkaanshyPenttilauml Aila Paloniemi (kesk)EskoshyJuhani Tennilauml (vas) Sanna Lauslahti (kok) ja Antti Kaikkonen (kesk) puheenvuorot (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 652010)

662 StVM 402010


kaikkien sosiaalishy ja terveyspalvelujen tuottamisesta Toisaalta siitauml kuitenkin seuraa ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml on huolehdittava riittaumlvien palvelujen tuottamisesta663

Eduskuntakeskustelussa lain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml olivat esillauml pitkaumllti samat asiat kuin hallituksen esityksen laumlhetekeskustelussa Oppositio moitti esitystauml siishytauml ettauml jaumlrjestaumlmisshy ja rahoituslakia ei ollut saatu terveydenhuoltolain yhteyteen Keskustelussa nousi esiin myoumls THLn asiantuntijoiden 17112010 tekemauml selvitys yhdestauml rahoituskanavasta ja ministeri Risikko lupasi ettauml asiaa kokeillaan664 Viishymeinen keskustelu lakiesityksestauml kaumlytiin lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 7122010 Keskustelussa opposition edustajat ilmoittivat kannattavansa esitystauml mutta pitivaumlt puutteena sitauml ettauml rahoitusshy ja jaumlrjestaumlmislakia ei saumlaumldetty samaan aikaan kuin terveydenhuoltolakia Opposition taholta myoumls annettiin ymmaumlrtaumlauml ettei sairausshyvakuutuksen korvauksia tai tyoumlterveyshuoltoa haluttu lopettaa tulevien uudistusten yhteydessauml Hallituspuolueiden edustajat toivat esiin esityksen myoumlnteisiauml puolia mutta hekin halusivat jatkaa uudistuksia665 Eduskunta hyvaumlksyi lain valiokunnan esityksen mukaisena 8122010 ja laki tulee voimaan 152011

Terveydenhuoltolain saumlaumltaumlmisen ohella on vireillauml ns KANTOshyhanke jossa potishylastiedot pyritaumlaumln keskittaumlmaumlaumln yhteen Kelan yllaumlpitaumlmaumlaumln keskusrekisteriin Tershyveydenhuollon henkiloumlkunta saisi henkiloumln potilasshy ja hoitotiedot asianomaisen suostumuksella kaikilla terveydenhuollon tasoilla ja riippumatta siitauml onko hoito yksityisesti vai julkisesti annettua666 Saumlhkoumlisen kansallisen potilasarkiston ja siihen liittyvaumln saumlhkoumlisen reseptin pitaumlisi olla kaumlyttoumlvalmis vuonna 2012 Tuolloin potilastieshydot kirjataan jokaisessa hoitoyksikoumlssauml saumlhkoumlisesti yhdenmukaisesti potilasasiakirjat allekirjoitetaan saumlhkoumlisesti ja laumlhetetaumlaumln kansalliseen arkistoon Valtakunnallisesta saumlhkoumlisestauml arkistosta voidaan hakea tietoa saumlhkoumlisesti eri hoitoyksikoumlissauml ja myoumls apteekissa jos potilas antaa siihen suostumuksensa


Vaikeudet hoitotakuun toteuttamisessa osoittavat terveydenhuollon hajanaisen toshyteuttamistavan vaikeudet Tyypillistauml on soveltamiskaumlytaumlnnoumln kirjavoituminen tashylousshy ja tehokkuusvaatimusten ylikorostuminen sekauml kansalaisten palvelunsaannin vaarantuminen kustannusten minimoinnin vuoksi Kokemukset hoitotakuusta osoitshy

663 PeVL 412010

664 Ks edustajien Inkeri Raumlsaumlnen (kesk) Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) Sirpa AskoshySeljavaara (kok) Anneli Kiljunen (sd) Erkki Virtanen (vas) Maria GuzeninashyRichardson (sd) Haringkan Nordman (r) Satu Taivelaho (sd) Arja Karhuvaara (kok) Pentti Tiusanen (vas) Eero AkaanshyPenttilauml (kok) Mauri Salo (kesk) Raija Vahasalo (kok) Pertti Hemmilauml (kok) Paula Sihto (kesk) Lauri Oinonen (kesk) ja peruspalveluministeri Paula Risikko puheenvuorot torstaina joulukuun 2 paumlivaumlnauml 2010 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1242010)

665 Ks edustajien Erkki Virtanen (vas) Anneli Kiljunen (sd) Toimi Kankaanniemi (kd) Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) Sirpa AskoshySeljavaara (kok) Eero AkaanshyPenttilauml (kok) Maria GuzeninashyRichardson (sd) Erkki Pulliainen (vihr) Outi Alanko (vihr)ja Mauri Salo (kesk) puheenvuorot tiistaina 7 joulukuuta 2010 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1262010)

666 Ks Laki sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakastietojen saumlhkoumlisestauml kaumlsittelystauml (1592007)


tavat ettauml vaikka valtio lisaumlsi voimakkaasti valtionosuuksia jaumlrjestelmaumln toteuttamishyseksi kunnissa tavoiteltuihin hoitoaikoihin paumlaumlstiin vain osittain Potilaan asema on hoitotakuun toteuttamisessa osoittautunut hyvin ongelmalliseksi koska haumlnelle ei jaumlrjestelmaumlssauml annettu itsenaumlisiauml toimintamahdollisuuksia toisin kuin Ruotsissa jossa potilas voi hakeutua itse julkisen terveydenhuollon kustannuksella muualle hoitoon jos hoitotakuuajat eivaumlt muuten toteudu Meillauml ei ole taumlllaista oikeutta eikauml mahdollisuutta saada korvausta potilasvahingosta jos hoidon saannin pitkittymisen vuoksi sairaus pahenee Ainoana hyvin hitaana ja jaumllkikaumlteisenauml keinona potilaalla on mahdollisuus kannella Valviraan667 tai eduskunnan oikeusasiamiehelle668 Aikaa kantelun tekemisen ja valvontaviranomaisen paumlaumltoumlksen vaumllillauml voi kulua useita kuushykausia Kantelu ei siis vaumllittoumlmaumlsti lyhennauml hoitotakuuaikaa Valviran sairaanhoishytopiirille tai kunnalle maumlaumlraumlaumlmaumln uhkasakon kaumlyttaumlmisellauml on omat rajoituksensa Uhkasakon asettaminen on jaumlreauml keino ja edellyttaumlauml kaumlytaumlnnoumlssauml jo jatkuvaa ja laajaa hoitotakuuaikojen rikkomista eivaumltkauml lukuisat huomautukset ole johtaneet tulokseen Toimintansa alkuaikoina Valvira on keskittynyt sairaanhoitopiirien hoitoaikojen valvontaan joten perusterveyshuollossa ja terveyskeskuksissa hoitoaikojen valvonta on vaumlhaumlistauml669

Oikeusasiamies on arvioinut hoitotakuusaumlaumlnnoumlsten noudattamista viidessauml vuonna 2007 julkaisemassaan kanteluratkaisussa ja antanut jokaisessa tapauksessa huomaushytuksen terveyskeskukselle tai kuntayhtymaumllle enimmaumlisajan noudattamatta jaumlttaumlshymisen vuoksi Oikeusasiamies on naumlin hyvin yksiselitteisesti ja tiukasti suhtautunut hoitotakuuaikojen ylittaumlmiseen670 Paumlaumltoumlstensauml perusteluissa oikeusasiamies on viishytannut paitsi terveydenhoitolainsaumlaumldaumlnnoumln hoitotakuusaumlaumlnnoumlksiin myoumls perustuslain

667 HE 131Esityksen keskeinen tavoite oli koota sosiaalishy ja terveysministerioumln alaiset kaksi valvontavirastoa yhdeksi lupashy ja valvontavirastoksi hallinnon selkeyttaumlmiseksi ja voimavarojen kaumlytoumln tehostamiseksi Viraston perustamisen tavoite oli alueellisten valvontashy ja lupakaumlytaumlntoumljen yhdenmukaistaminen Valvonnan painopistettauml pyrittiin siirtaumlmaumlaumln erityisesti ennakoivaan valvontaan ja kohdentamaan valvontaa ennalta havaittujen valvontatarpeiden ja paumlaumltettyjen linjausten mukaisesti koko maassa

668 Toomas Kotkas on todennut hoitotakuusta ettauml rdquoitsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden lailla myoumls enimmaumlisaikasaumlaumlnnoumlksillauml voi olla yksiloumlitauml ja kansalaisia aktivoiva vaikutus ndash joskin vaumllillisesti Kansalaisille tarjotaan entistauml enemmaumln oikeudellisia perusteita vaatia terveysshy ja sosiaalipalveluja tarvittaessa tuomioistuimeen saakka Voidaan ajatella ettauml enimmaumlisaishykasaumlaumlnnoumlksillauml tulee olemaan samansuuntainen vaikutus kuin potilaslain saumlaumltaumlmisellauml vaikka niillauml ei luotukaan uusia (subjektiivisia) oikeuksia tiettyihin terveydenhuollon tai sosiaalihuollon palveluihinrdquo (Kotkas 2009 215ndash216)

669 Kevaumlaumlllauml 2009 Oulun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissauml hoitotakuuajan ylittaumlneet leikkausjonot saatiin puretuksi tekemaumlllauml leikkauksia iltaisin ja viikonloppuisin Valvira oli asettanut sairaanhoitopiireille kahden miljoonan euron uhkasakon joka olisi langennut maksettavaksi ellei hoitojonoja olisi saatu puretuksi (HS 1272009) Toukokuussa 2010 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS PohjoisshyPohjanmaan ja KantashyHaumlmeen sairaanhoitopiirit sekauml KeskishyPohjanmaan erikoissairaanhoitopiiri ja kuntayhtymauml saivat kahden miljoonan euron uhkasakon liian hitaan hoitoon paumlaumlsyn vuoksi Valvira uhkaa sakoilla HUSia ellei sairaanhoitopiiri hoida hoitoon paumlaumlsyauml lain vaatimalle tasolle viimeistaumlaumln lokakuun loppuun 2010 mennessauml Valvira maumlaumlraumlsi ensimmaumlistauml kertaa HUSia huolehtimaan siitauml ettauml hoitoon paumlaumlsee lain edellyttaumlmissauml aikarajoissa myoumls vastedes Osa sairaanhoitopiireistauml oli korjannut hoitojonot kuntoon vain vaumlliaikaisesti mutta antanut jonojen kasvaa moitteista selvittyaumlaumln Valvira haluaa sairaanhoitopiireiltauml marraskuun loppuun 2010 mennessauml selvityksen siitauml miten hoitoon paumlaumlsy ja laumlhetteiden kaumlsittely on saatu lain vaashytimalle tasolle Hoitoon on paumlaumlstaumlvauml puolessa vuodessa ja laumlhetteet on kaumlsiteltaumlvauml kolmen viikon kuluessa siitauml kun ne ovat saapuneet sairaalaan (HS 2352010)

670 (Ks Oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkset 2382007 (1362406) 1192007 (3822406) 2492007 (713407 767407 785407) 28122009 (3121408) ja 2212010 (3772408)


19 sectn 3 momenttiin jossa velvoitetaan julkista valtaa turvaamaan jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut Oikeusasiamies on todennut kuntien tai sairaanhoitoshypiirin rikkoneen lakia kun hoitotakuuaika on ylittynyt Oikeusasiamies on pitaumlnyt hoitotakuuta subjektiivisena oikeutena huolimatta siitauml ettauml hoitotakuuta koskevan hallituksen esityksen perusteluissa sanottiin ettauml hoitotakuuaikojen maumlaumlraumlaumlminen ei tarkoita sitauml ettauml potilaat saisivat itsenaumlisen oikeuden saada hoitoa maumlaumlraumlajassa Oikeusasiamies osoitti olevansa merkittaumlvauml toimija terveydenhuollossa Ennen hoishytotakuuta haumln kanavoi kansalaisten tyytymaumlttoumlmyyttauml terveydenhuollon laatuun ja maumlaumlraumlaumln tehden saamiensa kantelujen pohjalta esityksiauml ministerioumllle lainsaumlaumldaumlnnoumln tarkentamiseksi Osin oikeusasiamiehen aktiivisen toiminnan ja esitysten tuloksena hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset Suomessa toteutuivat Oikeusasiamies myoumls tulkitsi hoitotashykuusaumlaumlnnoumlksiauml rohkeasti kansalaisten oikeustajua mukaillen vaikka vielauml hallituksen esitykseen oli kirjattu ettauml hoitotakuu ei ole subjektiivinen oikeus

Oikeusasiamiehen kanta hoitotakuusta subjektiivisena oikeutena perustunee siihen ettauml perustuslain 19 sectaumlauml ja erikoissairaanhoidon ja kansanterveyslain jaumlrjestaumlmisshyvelvollisuutta koskevia saumlaumlnnoumlksiauml ei ole katsottu voitavan syrjaumlyttaumlauml hallituksen esityksen perustelujen toteamuksella Jo ennen hoitotakuuta oli edellauml selostetuissa korkeimman hallintoshyoikeuden paumlaumltoumlksissauml todettu ettauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelshyvollisuus oikeuttaa kunnan asukkaan vaatimaan kunnalta terveyspalveluja Kaumlsishyte rdquovoimavarojen puitteissardquo ei siis enaumlauml tarkoita kunnan paumlaumltoumlksentekoshyoikeutta terveyspalvelujen antamisesta maumlaumlraumlrahojen puitteissa vaan kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukainen hoito on kuntalaisille annettava tarpeen mukaan ja maumlaumlraumlrahoista riippumatta Taumlmaumln perusasian totesivat eduskunnan perustusvashyliokunta ja sosiaalishy ja terveysvaliokunta hoitotakuuesitystauml kaumlsitellessaumlaumln671

Hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset eivaumlt suoraan anna oikeutta potilaalle paumlaumlstauml haluamaansa hoitoon koska hoidon aloittamisesta ja lopettamisesta paumlaumlttaumlauml kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaan laumlaumlkaumlri Kuitenkin paumlaumltoumls hoidon aloittamisesta ja lopettamisesta on tehtaumlvauml puhtaasti laumlaumlketieteellisin perustein eikauml paumlaumltoumlkseen saa vaikuttaa kunnan taloustilanne tai kunnan talousarviossaan terveydenhuollolle myoumlntaumlmaumlt maumlaumlraumlrahat Eduskuntakeskusteluissa esiin nousseella kunnan rdquokamreeshyrillardquo ei siis saisi olla mitaumlaumln roolia kunnan antaessa asukkailleen terveydenhuoltoa kansanterveyslain tai erikoissairaanhoitolain perusteella

Lait antavat siis potilaalle oikeuden hoidon tarpeen arviointiin ja tarpeelliseksi toshydettuun hoitoon saumlaumldettyjen enimmaumlisaikojen kuluessa mutta hoidon tarpeen arshy

671 StVM 132004 4 rdquoPerustelujen mukaan esityksellauml ei luoda potilaalle subjektiivista oikeutta paumlaumlstauml hoitoon eikauml potilaalla olisi rajatonta oikeutta saada mitauml tahansa haluamaansa hoitoa vaan haumlnen hoidon tarpeensa arvioi terveydenhuollon ammattihenkilouml Valiokunta korostaa kuitenkin ettauml kunnalla on jo nykyisinkin velvollisuus jaumlrjestaumlauml asukkaansa terveydentilan edellyttaumlmauml yksiloumllliseen tarvearviointiin perustuva sekauml kiireellinen ettauml eishykiireellinen hoito Hallishytuksen esityksessauml on kyse siitauml miten ja missauml ajassa eishykiireellisen hoidon yksiloumlllinen tarvearvio on tehtaumlvauml ja hoito jaumlrjestettaumlvaumlrdquo Perustuslakivaliokunta totesi ettauml saumlaumlntely hoitotarpeen arvioinnin ja hoidon jaumlrjestaumlmisen maumlaumlraumlajoista koskee perustuslain 19 sectn 3 momentissa tarkoitettujen terveyspalvelujen saatavuutta (PeVL 202004 2)


vioinnin ja hoitopaumlaumltoumlksen tekee laumlaumlkaumlri laumlaumlketieteellisin perustein672 Periaate on paperilla selkeauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml vaikea valvoa Laumlaumlketiede ei ole eksakti tiede ja kaumlsitykset hoidon tarpeesta voivat vaihdella laumlaumlkaumlristauml riippuen Lisaumlksi julkisen terveydenhuollon laumlaumlkaumlrit ovat kunnan virkamiehiauml ja ainakin periaatteessa velvolshylisia noudattamaan kunnan tyoumlnantajana antamia maumlaumlraumlyksiauml Kaumlytaumlnnoumlssauml laumlaumlkaumlrit ovat ilmoittaneet erityisesti taloudellisen laman aikana joutuvansa tasapainoilemaan laumlaumlketieteellisten kriteereiden ja kunnan talousrealiteettien vaumllimaastossa Siksi puutshyteena onkin pidettaumlvauml sitauml ettauml hoitotakuusaumlaumlnnoumlksiauml valmisteltaessa ja saumlaumldettaumlessauml ei kiinnitetty huomiota potilaan oikeuksiin eikauml jaumlrjestelmaumlaumln liitetty oikeusturvashykeinoja joihin turvautuen potilas voisi erimielisyyden sattuessa naumlyttaumlauml toteen hoishydon tarpeensa673 Hoitotakuun toteuttaminen edellyttaumlauml aktiivista kansalaista joka ei alistu vaikka tulee torjutuksi Yksiloumlnvastuun lisaumlaumlmisen ajanjaksolla 1991ndash2010 kansalaisen on kaumlytettaumlvauml kaikki vaikuttamiskeinot palveluja saadakseen Taumllloumlin on tietenkin myoumls olemassa vaara ettauml hiljaiset ja vaumlhaumlaumln tyytyvaumlt kansalaiset ohitetaan ja saavat puutteellista hoitoa

Tarkasteltaessa terveydenhuollon saumlaumlnnoumlsten kehitystauml 1990shy ja 2000shyluvulla sekauml erityisesti hoitoaikojen saumlaumlntelyauml voidaan havaita vuoden 1995 perustusturvauushydistuksen merkittaumlvauml vaikutus kehityksen taustalla Skocpolin ja muiden samaan koulukuntaan kuuluvien tutkijoiden esiintuoma valtiorakenteeseen liittyvauml instishytutionalismi naumlyttaumlytyy perusturvasaumlaumldoumlksissauml tapana jolla valtio toteuttaa tahshytoaan terveydenhuollossa koska muita keinoja on vaumlhaumln Perusoikeusuudistukseen sisaumlllytetty periaate jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut oli vaikutukseltaan ja merkitykseltaumlaumln niin vahva ettei siinauml asetettua velvoitetta julkiselle vallalle voitu ohittaa valtionosuusuudistuksen aiheuttamia epaumlkohtia ja ongelmia korjattaessa

Puutteistaan huolimatta hoitotakuu paransi monen potilaan hoitomahdollisuuksia ja uusi terveydenhuoltolaki joka tullee voimaan vuonna 2011 tarkentaa eraumliltauml osin hoitotakuuta Uuden lain myoumltauml potilas saa enemmaumln valinnan mahdollisuuksia sekauml hoitopaikkansa ettauml hoitavan henkiloumln osalta kuin aiemmin Laki myoumls jonkin verran laumlhentaumlauml perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa toisiinsa mutta ei laajemmin pyri ratkaisemaan hajanaisuuden aiheuttamia ongelmia Lain suurin anti on se ettauml se maumlaumlrittelee kuntien terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuun aiempaa huomattavasti tarkemmin Kun taumlmaumln jaumllkeen jatketaan valitulla linjalla lisaumlaumlmaumlllauml lain noudattashymisen valvontaa kunnissa ja annetaan potilaille keinoja toteuttaa oikeuksiaan vaumllitshytoumlmaumlsti jos kunnat eivaumlt noudata terveydenhuoltolakia eli toteutetaan perustuslaissa

672 Ks Tuori ja Kotkas 2008 280ndash281

673 Ks kuitenkin Helsingin hallintoshyoikeus 10102007 0711616 Henkilouml oli hakeutunut leikkaukseen yksityissairaalaan ennen hoitotakuuajan paumlaumlttymistauml Hallintoshyoikeus katsoi ettauml kaupunki ei ollut laiminlyoumlnyt hoitoa saumlaumldetyssauml ajassa eikauml sillauml ollut velvollisuutta korvata yksityisessauml sairaalassa tehtyauml leikkausta koska kunnalla ei ollut mahdollisuutta arvioida palveluntarvetta uudelleen Paumlaumltoumls antaisi viitteitauml siitauml ettauml selvaumlssauml hoidon maumlaumlraumlaikojen ylittymistilanteessa suomalaisellakin potilaalla voisi olla mahdollisuus hakeutua yksityiseen hoitoon julkisen terveydenhuollon kustanshynuksella Asiasta ei kuitenkaan ole ennakkopaumlaumltoumlstauml


taattu oikeus hyvaumlaumln hoitoon myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml voi Suomen terveydenhuollon polku kaumlaumlntyauml positiiviseen suuntaan

65 Sairaanhoitovakuutus vuosina 1991ndash2010

Kehittaumlmisen paumlaumlpaino oli vahvemman instituution julkisen terveydenhuollon puoshylella joten sairaanhoitovakuutus erityisesti laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja yksityisen hoidon korvaaminen sai poliittisesti vain vaumlhaumln huomiota vuosina 1991ndash2010 Sairaanhoitoshyvakuutuksen tasoa eikauml kovin paljon sisaumlltoumlaumlkaumlaumln kehitetty lukuun ottamatta laumlaumlkeshykorvauksia Suureksi osaksi taumlhaumln vaikutti sairaanhoitovakuutuksen kiistanalainen asema Valtionosuusuudistus heijastui sairaanhoitovakuutukseen laumlhinnauml siinauml muoshydossa ettauml uudistuksen jaumllkeen kiinnitettiin erityistauml huomiota julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rahoituksen erillisyyteen ja myoumls keskustelu monikanavaisen rahoituksen vaikutuksista terveydenhuollon toteutukseen oli ajanjaksolla vilkasta Sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlminen rajoittui teknisten yksityiskohtien parantashymiseen eikauml vaikeimpaan ongelmaan korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyyteen loumlydetty ratkaisua Sen sijaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitus muuttui merkittaumlvaumlsti kun ajanjakson loppupuolella tyoumlnantajat vapautettiin osallistumasta sairaanhoitovakuushytuksen kustannuksiin tyoumlterveyshuoltoa lukuun ottamatta

Seuraavassa selostan ensin niitauml pyrkimyksiauml ja tavoitteita joita taumlllauml ajanjaksolla oli julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteistyoumln edistaumlmiseksi sekauml sairaanhoitoshyvakuutuksen rakenteen uudistamiseksi Taumlmaumln jaumllkeen tarkastelen sitauml kehitystauml joka sairaanhoitovakuutuksessa syntyi valtionosuusuudistuksen heijastumana ja viimeisenauml tarkastelen sairaanhoitovakuutuksen teknisiauml muutoksia

651 Monikanavainen rahoitus

Julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen yhteinen rahoitus loppui vuonna 1983 Sen jaumllkeen voimistui keskustelu monikanavaisen rahoitusjaumlrjestelshymaumln vaikutuksista ja mahdollisista haitoista terveydenhuollon toteutuksessa Taumlmaumln seurauksena valtionosuusuudistuksen tullessa voimaan alettiin aiempaa tarkemmin pitaumlauml huolta siitauml ettauml samaa palvelua ei rahoitettu usean rahoituskanavan kautta Kahden jaumlrjestelmaumln rinnakkaiselo ei ollut ongelmatonta ja vuosina 1991ndash2010 moshyni tyoumlryhmauml ja toimikunta mietti ratkaisuja yhteistoiminnan parantamiseksi jotta terveydenhuollon kokonaisuus toimisi tehokkaammin Tavoitteeksi asetettiin ettauml julkinen ja yksityinen terveydenhuolto jaumlrjestelmaumlllisellauml ja suunnitellulla tavalla tukisivat toisiaan

Vuonna 1993 eli samana vuonna kuin valtionosuusuudistuksesta johtuvat suuret muutokset tulivat voimaan pohti STMn kansliapaumlaumlllikkouml Markku Lehdon johtama sairaanhoitovakuutustoimikunta (ns Lehdon toimikunta) mahdollisuuksia kehittaumlauml sairaanhoitovakuutusta Valtionosuusuudistus laajensi kuntien mahdollisuuksia toshy


teuttaa julkista terveydenhuoltoa mm ostamalla palveluja yksityisiltauml palveluntuotshytajilta oman palvelutuotannon sijasta Siksi oli entistauml taumlrkeaumlmpaumlauml selvittaumlauml miten yksityiset palvelut saataisiin tukemaan ja taumlydentaumlmaumlaumln julkista terveydenhuoltoa Esityksissaumlaumln Lehdon toimikunta674 totesi laumlhtoumlkohtanaan ettauml kunnilla on sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu ja taumlmaumln vastuun saumlilyttaumlmistauml toimikunta piti perusteltuna Toimikunta kiinnitti kuitenkin huomiota potilaiden valinnanvapaushyteen ja totesi olevan taumlrkeaumlauml ettauml terveydenhuollon asiakas voisi edelleenkin valita laumlaumlkaumlrinsauml myoumls kunnallisen palvelujaumlrjestelmaumln ulkopuolelta ja toimikunta katsoi ettauml taumlllaista valinnanmahdollisuutta tulisi yhteiskunnan taholta edelleen tukea Taumlrkeaumlnauml toimikunta piti myoumls periaatetta ettauml kukin rahoituskanava huolehtisi potilaansa hoidosta alusta loppuun Potilaan valittua kunnallisen terveydenhuollon palvelukanavan tulee haumlnellauml olla oikeus saada kaikki tarpeellinen tutkimus ja hoito taumlmaumln jaumlrjestelmaumln puitteissa julkisen terveydenhuollon maksuilla Naumlin tulisi olla riippumatta siitauml toteuttiko kunta palvelun omana toimintana vai ostopalveluna yksityiseltauml palveluntuottajalta

Toimikunta katsoi ettauml yksityisen ja julkisen terveydenhuollon yhteensovitusta tulisi kehittaumlauml sekauml valtakunnallisella alueellisella ettauml paikallisella tasolla Terveydenhuolshytoa tuli tarkastella kokonaisuutena jolloin myoumls yksityisen sektorin terveydenhuolto ja tyoumlpaikkaterveydenhuolto sisaumlltyivaumlt tarkasteluun Taumllloumlin sairaanhoitovakuutusta ja tyoumlterveyshuoltoa voidaan arvioida kokonaisuuden osana Kokonaistarkasteluun tuli ottaa sekauml palvelujen tarjonta ja kysyntauml ettauml palvelutuotantoon sitoutuvan henshykiloumlstoumln maumlaumlrauml Naumliden lisaumlksi oli tarkasteltava asiakkailta perittaumlviauml maksuja asiakshykaiden omavastuita sekauml laiteshy ja muita investointeja

Julkisen ja yksityisen vuorovaikutuksessa toimikunta otti tarkastelun kohteeksi sekauml valtakunnallisen ettauml paikallisen tason Valtakunnan tasolla terveydenhuoltojaumlrjesshytelmien yhteensovittaminen olisi perusteltua tehdauml kunnallista terveydenhuoltoa koskevan valtakunnallisen suunnitelman yhteydessauml Suunnitelmaa valmisteltaessa ja siitauml paumlaumltettaumlessauml tulisi samanaikaisesti arvioida yksityisen terveydenhuollon ja tyoumlpaikkaterveydenhuollon volyymin kehitystauml sekauml sovittaa naumlitauml sektoreita koskevat rahoitusshy ja muut paumlaumltoumlkset yhteen terveyspoliittista linjaa tukevalla tavalla Toimishykunta siis tavallaan esitti paluuta entiseen suunnittelujaumlrjestelmaumlaumln josta luovutshytiin vuoden 1993 valtionosuusuudistuksessa Uudistuksen jaumllkeen valtakunnallisten suunnitelmien noudattaminen kunnissa oli vapaaehtoista

Paikallistason yhteensovituksen edistaumlmiseksi tarvittiin kuntakohtaista tietoa yksishytyisen ja julkisen sektorin terveyspalveluista Tiedon keraumlaumlmiseksi toimikunta esitti ettauml Kela saumlaumlnnoumlnmukaisesti toimittaisi kullekin kunnalle sitauml koskevat tiedot makshysetuista sairaanhoitokorvauksista675 Naumlin kunnat saisivat alueellaan tiedot yksityisten palvelujen kaumlytoumlstauml ja voisivat sovittaa oman palvelutuotantonsa ottamalla huomioon myoumls yksityisten palvelujen osuuden Toimikunta ehdotti myoumls terveydenhuollon

674 KM 199329

675 KM 199329 66ndash68


asiakaskaumlyntien maumlaumlrien ja tyoumlvoiman saatavuudessa tapahtuvien muutosten seuraashymista sekauml sairaanhoitokorvauksista tiedottamisen parantamista jotta kansalaisilla olisi todellinen mahdollisuus valita ja kaumlyttaumlauml yhteiskunnan tukemana yksityisiauml terveydenhuoltopalveluja julkisten palvelujen ohessa Kuitenkin laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon korvaamiseen kaumlytettaumlvaumlt varat tulisi toimikunnan mielesshytauml kohdentaa niin ettauml otettaisiin julkisen terveydenhuollon palvelut Vuonna 1989 korvaustasoa oli nostettu enemmaumln niissauml palveluissa joissa julkisella sektorilla oli puutteita ja toimikunta ehdotti taumlllaisen kaumlytaumlnnoumln jatkamista

Toimikunnan mielestauml asiakkaan lopullinen oma kustannusosuus tulisi aina olla suurempi yksityisten palvelujen kaumlyttaumlmisestauml kuin julkista kaumlytettaumlessauml Naumlin vashylinnanmahdollisuutta kaumlyttaumlessaumlaumln asiakkaan tuli olla valmis myoumls maksamaan enemmaumln mutta samalla haumlnen tulisi tietaumlauml ennakkoon yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttaumlmisestauml haumlnelle aiheutuvat kustannukset Taumlhaumln toimikunta katsoi paumlaumlstaumlvaumln uudistamalla sairausvakuutuksen korvaustaksat ja kohdentamalla ne uudelleen676

Korvaukset tulisi suunnata suuriin kustannuksiin asettamalla palkkioille vuositshytainen alkukustannusosuus jonka taumlytyttyauml korvauksia vasta alettaisiin suorittaa Alkukustannusosuuden suuruutta voitaisiin vuosittain arvioida terveyspoliittisista laumlhtoumlkohdista Alkukustannusosuuden taumlyttymisen jaumllkeen toimikunta ehdotti aiemshypaa runsaampaa korvaustasoa

Toimikunta esitti myoumls uutta menettelytapaa korvaustaksojen pitaumlmiseksi ajan tasalla Taksojen tarkistamistarvetta tulisi arvioida maumlaumlraumlajoin terveydenhuollon valtakunshynallisen suunnitelman vahvistamisen yhteydessauml ja korvaustaso tulisi asettaa terveysshypoliittisesti perustellulle tasolle Samassa yhteydessauml tarkasteltaisiin myoumls julkisen terveydenhuollon kaumlyttaumlmisestauml asiakkaille aiheutuvia maksuja ja pidettaumlisiin huolta siitauml ettauml asiakkaan lopullinen kustannusosuus yksityisen sektorin palveluista olisi aishyna suurempi kuin julkisen sektorin palvelun Kaumlytaumlnnoumln seurantatyouml ehdotettiin tehshytaumlvaumlksi Kelassa ja sen apuna toimivassa sairausvakuutusasiain neuvottelukunnassa

Lehdon toimikunnan esitysten toteuttaminen olisi saattanut ratkaista julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteensovittamisen ja auttaa myoumls monikanavaisen rashyhoitusjaumlrjestelmaumln aiheuttamien ongelmien ratkaisussa Toimikunnan esitykset eivaumlt kuitenkaan saaneet poliittista huomiota ja esitykset julkisen ja yksityisen palvelun yhteensovituksesta jaumlivaumlt toteutumatta Taumlmaumln jaumllkeen keskustelu sairaanhoitovakuushytuksen kehittaumlmisestauml vaimeni yli vuosikymmeneksi Korvaustaksoja korotettiin vain hammashuollon osalta joskin joitakin teknisiauml uudistuksia tehtiin toimikunnan esishytysten pohjalta Naumlistauml taumlrkein oli ehkauml korvaustaksojen yksinkertaistaminen vuonna 1995 jolloin paumlaumlosa laumlaumlkaumlrinpalkkioista tuli aikaperusteiseksi ja myoumls tutkimuksen ja

676 Komiteanmietintouml 199329 71ndash73 Sairaanhoitovakuutustoimikunta esitti myoumls yksityistauml omalaumlaumlkaumlrimallia jossa kansalainen voisi valita maumlaumlraumlajaksi omalaumlaumlkaumlrikseen yksityisen sektorin yleislaumlaumlkaumlrin Vaihtoehtoisesti haumln voisi valita omalaumlaumlkaumlrinsauml julkisen sektorin yleislaumlaumlkaumlreistauml ja eraumlissauml tapauksissa tulisi kyseeseen myoumls omalaumlaumlkaumlrin valinta tyoumlshypaikkaterveydenhuollosta Itsenaumlisenauml ammatinharjoittajana toimivan omalaumlaumlkaumlrin valinta ei olisi sidottu kuntarajoihin Omalaumlaumlkaumlri voisi ohjata asiakkaan jatkohoitoon sekauml yksityiselle ettauml julkiselle sektorille Kaumlytaumlnnoumln menettelytavoista omalaumlaumlkaumlrin ja asiakkaan kotikunnan tulisi sopia (KM 199329 73ndash75)


hoidon ja hammashuollon korvaustaksat uudistettiin Naumlin julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen vertailtavuus ja tilastointi helpottui Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon nimikkeet ja koodit vastasivat uudistuksen jaumllkeen toisiaan Naumlin myoumls potilaan oli aiempaa helpompi hahmottaa julkisessa ja yksityisessauml terveydenshyhuollossa annettuja hoitoja ja niistauml aiheutuvia kustannuksia677

Korvaustaksojen uudistaminen ja yksinkertaistaminen edisti myoumls ns suorakorvausshymenettelyn kaumlyttoumloumlnottoa jota jo vuonna 1987 tyoumlskennellyt ns PuronshyPajulanshytoimikunta oli suositellut678 Suorakorvausmenettelyssauml yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajat perivaumlt asiakkaaltaan suoraan sairausvakuutuskorvauksella vaumlhenshynetyn hinnan jolloin asiakas maksaa palveluksista vain omavastuuosuuden Taumllloumlin Kela tilittaumlauml sairausvakuutusosuuden suoraan palveluntuottajalle eikauml vakuutetun tarvitse erikseen laumlhteauml hakemaan korvausta Menettely voidaan toteuttaa sekauml mashynuaalisena ettauml atkshymenettelynauml joskin jaumllkimmaumlinen on lopullinen tavoite Aikaa ei kulu korvausten hakemiseen ja hoitokynnys madaltuu niiden vakuutettujen osalta joille taumlyden hinnan maksaminen palveluista on pientuloisuuden vuoksi vaikeaa679

Jaumlrjestelmauml on vaumlhitellen laajentumassa kuten seuraavasta kuviosta (kuvio 13) voidaan havaita Kuitenkin palveluntuottajien liittyminen jaumlrjestelmaumlaumln on vapaaehtoista

Kuvio 13 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvausosuudet eri maksutavoilla

2003ndash2007

100

80

60

40

20

0 16 18 15 12 12

53 59 62 64 67

35 38 33 32 30 10

18 32 39 44

0

3 6 8

7 13 24 29 34

74 64

53 49 44 48 40 35 30 25

58 49

43 40 36

1 Muu

Atk-valtakirjaatkshysuorakorvausmenettely

Valtakirja suorakorvausmenettely

2003

2004

2005

2006

2007

2003

2004

2005

2006

2007

2003

2004

2005

2006

2007


Laumlhde Kela

677 Sairaanhoitovakuutuksen toteuttamisesta 1990shyluvun puolivaumllissauml on selostettu julkista sairaanhoitovakuutusta kosshykeneen seminaarin koosteessa vuodelta 1997 (Julkinen sairaanhoitovakuutus 1997)

678 KM 198734 109

679 Vuoden 2005 lopulla suurissa kaupungeissa monet laumlaumlkaumlriasemat ovat liittyneet suorakorvausjaumlrjestelmaumlaumln ja vuonna 2010 suorakorvaus oli vaumlhitellen siirtymaumlssauml kokonaan saumlhkoumliseen tiedonsiirtoon Kelan ja palveluntuottajien vaumllillauml Suorakorvaus tulee olemaan yleisin korvausmuoto tulevaisuudessa


652 Sairausvakuutuslain kokonaisuudistus

Vuoden 2000 perustuslakiuudistus heijastui myoumls sairausvakuutukseen koska uushyden perustuslain mukaan kaikki kansalaisten oikeuksia ja velvollisuuksia koskevat saumlaumlnnoumlkset tuli antaa lailla Vanha vuoden 1964 sairausvakuutuslaki ei naumlitauml edelshylytyksiauml taumlyttaumlnyt ja siksi heti perustuslakiuudistuksen jaumllkeen alettiin valmistella uutta sairausvakuutuslakia Vuoden 1964 sairausvakuutuslakia oli tulkinnallisesti huomattavasti jouduttu taumlydentaumlmaumlaumln asetuksilla ja soveltamisohjeilla minkauml vuoksi etuuksien lopullinen sisaumlltouml ei tullut esiin lain tekstissauml vaan vasta kaumlytaumlnnoumln sovelshytamistilanteissa Sairausvakuutuslaki oli sen vuoksi tarpeen uudistaa kokonaan ja uudistuksen valmistelu alkoi virkamiestyoumlnauml sosiaalishy ja terveysministerioumln ja Kelan asiantuntijoiden toimesta 2000shyluvun alussa Tyoumln tultua valmiiksi hallitus antoi kevaumlaumlllauml 2004 eduskunnalle esityksen uudeksi sairausvakuutuslaiksi680 Uudistus liittyy kokonaisuuteen jolla pyrittiin selkeyttaumlmaumlaumln toimeentuloturvaa koskevaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml681 Ehdotetussa laissa tulkinnalle jaumli vaumlhemmaumln sijaa kun kansalaiset saattoivat suoraan lain sisaumllloumlstauml tietaumlauml oikeutensa ja velvollisuutensa Varsinaisia tasokorotuksia esitys ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt vaan kysymyksessauml oli laumlhinnauml lainshysaumlaumldaumlntoumltekninen uudistus

Lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 17112004 tuotiin erityisesti oppositiossa olleen kokoomuksen682 taholta esiin korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys ja vaadittiin korvausten asteittaista korjaamista683 Myoumls vasemmistoliitto esitti samanlaisen toishyvomuksen ja paumlaumlsyynauml olivat edustajien havaitsemat ongelmat vastaanotolle paumlaumlsystauml julkisessa terveydenhuollossa684 Edustaja Valto Koski (sd) valiokunnan puheenjohshytajana vastasi puheenvuoroihin ja viittasi valiokunnan enemmistoumln kantaan jonka mukaan korvauskysymykset tuli selvittaumlauml sairausvakuutuksen rahoituksen uudisshytuksen yhteydessauml Valiokunnassa ehdotetut muutosesitykset olisivat merkinneet sairausvakuutuskustannusten nousua joten yhdessauml kehittaumlmishankkeiden kanssa tuli selvittaumlauml myoumls rahoitus685 Naumlin siis sairausvakuutuksen kehittaumlminen jaumllleen

680 HE 502004

681 Vuoden 2000 perustuslain voimaan tulon johdosta on uudistettu myoumls kansanelaumlkelaki (5682007) laki elaumlkkeensaashyjien asumistuesta (5712007) laki vammaisetuuksista (5702007) laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (5662007) ja tyoumlttoumlmyysturvalaki (12202002)

682 Vuonna 2004 hallituksen paumlaumlpuolueet olivat keskusta ja SDP kokoomuksen ja vasemmistoliiton ollessa oppositiossa (Matti Vanhasen I hallitus)

683 Edustajien Maija Perhon (kok) ja Eero AkaanshyPenttilaumln (kok) puheenvuorot (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004)

684 Ks edustaja Pentti Tiusasen (vas) puheenvuoro jossa haumln totesi ettauml potilas ei voi aina valita yksityisen ja julkisen terveydenhoidon vaumllillauml koska julkista terveydenhoitoa erikoissairaanhoidon puolella ei ole kaumlytettaumlvissauml Tiusasen mukaan kysymys siitauml pitaumlaumlkouml yhteiskunnan rdquotukeardquo yksityistauml erikoislaumlaumlkaumlritoimintaa vai ei vaumlistyy koska potilaan ja hoidon saannin kannalta on aivan jaumlrkevaumlauml tukea mahdollisuutta mennauml yksityislaumlaumlkaumlriin koska muutakaan vaihtoehtoa ei ole Tiusanen mukaan tulisi katsoa ettauml korvaukset todellakin pohjautuisivat sellaiseen korvaustaksaan joka on aito ja vastaa nykytilannetta (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004)

685 Edustaja Valto Koski (sd) (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004) Valiokunnan enemmistouml ei ottanut kantaa kehittaumlmisshyehdotuksiin koska oli tiedossa ettauml sairausvakuutuksen rahoitusta tultaisiin muuttamaan ja kehittaumlmiseen voitaisiin palata silloin


siirtyi vaikka sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa ilmeni halua kehittaumlauml sairaanhoitoshyvakuutusta enemmaumln kuin hallitus esitti

Lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 23112004 tulivat naumlkemykset korvaustaksojen koshyrottamisesta sikaumlli selviksi ettauml erityisesti oppositiossa olevat kokoomuksen edustajat kaumlyttivaumlt puheenvuoroja korvaustaksojen korottamisen puolesta Hallituspuolueiden (keskusta SDP) naumlkemys oli edelleen se ettauml asiaa voidaan tarkastella vasta sen jaumllkeen kun sairausvakuutuksen rahoitus on uudistettu686 Keskusta piti korvausshytaksojen korottamista myoumls ideologisena kysymyksenauml tiettyyn suuntaan ja puolue kiinnitti huomiota myoumls korotuksen mahdollisiin kustannusvaikutuksiin687

Keskustelu sairausvakuutuksen korvaustaksojen korottamistarpeista ja sairausvakuushytuskorvauksen ja julkisen terveydenhuollon rajanvedoista osoittaa ettauml eri puolueissa naumlhtiin sairausvakuutuksen asema hyvin eri tavoin Keskustassa suhtauduttiin epaumlileshyvaumlsti taksojen korottamiseen ja asiaa laumlhestyttiin ideologisena kysymyksenauml Keskusta on toisaalta voimakkaasti korostanut kunnan keskeistauml asemaa terveydenhuollon jaumlrjestaumljaumlnauml SDP ja vasemmistoliitto ovat myoumls olleet vahvasti julkisen terveydenshyhuollon kannalla mutta on myoumls vaadittu taksojen korottamista koska yksityiseen terveydenhuoltoon voidaan joutua turvautumaan siksi ettauml julkista palvelua ei ole saatavilla Voimakkaimmin sairausvakuutuksen kehittaumlmisen ja korvaustason nosshytamisen kannalla on ollut kokoomus Kokonaisuudessaan eduskuntakeskustelu oli osoitus sairaanhoitovakuutuksen heikosta institutionaalisesta asemasta Tulossa ollut sairausvakuutuksen rahoitusuudistus antoi syyn siirtaumlauml jaumlrjestelmaumln kehittaumlmisen myoumlhemmaumlksi eikauml yksikaumlaumln puolue tarmokkaasti ajanut uudistuksia lain kokonaisshyuudistuksen yhteydessauml Heclon esiin tuoma virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeishynen asema terveydenhuoltoon liittyvien uudistusten valmistelussa naumlkyy siinauml ettauml eduskunnassa esitetyt toiveet ja aloitteet eivaumlt useinkaan toteudu Kansanedustajat ja osin puolueetkin paumlaumlsevaumlt tuomaan naumlkemyksensauml esiin vasta eduskuntakaumlsittelyssauml ja hallituksen esityksen valmisteluvaiheessa ratkaisuvalta on virkamiehillauml ja asianshytuntijoilla Eduskunnassa hallituksen esitystauml on enaumlauml vaikea muuttaa jos esityksen on antanut enemmistoumlhallitus sillauml periaatteessa kaikkien hallituspuolueiden edustajien tulisi olla yhtauml mieltauml muutoksesta Eduskunta hyvaumlksyi uuden sairausvakuutuslain yksimielisesti ja uudistettu sairausvakuutuslaki tuli voimaan 112005 (12242004)

Laumlaumlkaumlrinpalkkioita ja tutkimusta ja hoitoa koskevat saumlaumlnnoumlkset pysyivaumlt uudessa laissa suurin piirtein ennallaan Sanonta uudessa laissa on kuitenkin selkeaumlmpi kuin vuoden 1964 sairausvakuutuslaissa Esimerkiksi korvaustaksojen perusteissa on aiempaa selvemmin todettu ettauml kaumlytettaumlvissauml olevat varat vaikuttavat korvaustakshysan suuruuteen (3 luvun 6 sect) Naumlin siis lainsaumlaumltaumljaumln taholta tulee selitys siihen miksi

686 Edustajien Eero AkaanshyPenttilauml (kok) ja Sirpa AskoshySeljavaara (kok) puheenvuorot lain toisessa kaumlsittelyssauml (Taumlysisshytunnon poumlytaumlkirja 1252004)

687 Edustaja Jaana YlaumlshyMononen (kesk) otti puheenvuorossaan esiin rajanvedon julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllillauml aatteellisena kysymyksenauml ja kysyi onko taumlssauml aatteellista tai ideologista maailmaa ja paumlaumltoumlksentekoa mukana YlaumlshyMonosen mukaan sairausvakuutuksen korvausasiassa on keskeistauml se mistauml raha otetaan (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1252004)


korvaustaksoja ei ollut korotettu vuoden 1989 jaumllkeen Ei ole ollut varoja taksojen nostamiseen Tarkasteltaessa bruttokansantuotteen volyymin kasvua vuodesta 1989 laumlhtien on kuitenkin vaikea uskoa taumlhaumln selitykseen Pikemminkin kysymys on ollut poliittisesti hankalasta asiasta josta ei ole paumlaumlsty yksimielisyyteen Keskustan puheenvuorot sairausvakuutuslain kaumlsittelyn yhteydessauml viittaa taumlhaumln vaihtoehtoon Monikanavainen terveydenhuollon rahoitus johtaa myoumls poliittisiin erimielisyyksiin kehittaumlmisen suunnasta ja sen vuoksi heikomman instituution eli sairaanhoitovashykuutuksen kehittaumlmisestauml ei paumlaumlstauml yksimielisyyteen

653 Merkittaumlvauml kaumlaumlnne sairausvakuutuksen rahoituksessa

Sairausvakuutuslain uudistamisen yhteydessauml esiin noussut sairausvakuutuksen rahoituksen uudistus toteutui pari vuotta myoumlhemmin Kyse oli nimenomaan rashyhoituspohjan muutoksesta sillauml vuoden 1964 sairausvakuutuslakia valmisteltaessa tavoitteeksi oli asetettu ettauml kunkin rahoitukseen osallistuvan tahon (vakuutetut tyoumlnantajat ja valtio) osuudet sairausvakuutuksen kustannuksista tuli olla suurin piirtein yhtauml suuret Taumlmauml tavoite ei tosin toteutunut vaan paumlaumlosan vakuutuksen menoista ovat maksaneet vakuutetut ja tyoumlnantajat Valtion rooli on ollut laumlhinnauml takuusuoritusten maksaminen sairausvakuutusrahastoon Naumlmauml takuusuoritukset ovat 2000shyluvulla olleet huomattavia vakuutusmaksujen tason alhaisuuden vuoksi Myoumls arvonlisaumlveroa on 2000shyluvulla ohjattu sairausvakuutuksen rahoitukseen josshykin taumlmauml oli tarkoitettu vain tilapaumliseksi ratkaisuksi

Vuoden 2005 sairausvakuutuslain mukaan sairausvakuutusrahaston menot rahoishytettiin paumlaumlosin vakuutetun ja tyoumlnantajien vakuutusmaksuista kertyvin varoin eli samoin periaattein kuin sairausvakuutusta oli rahoitettu vuodesta 1964 laumlhtien Sairaanhoitovakuutuksen ja toimeentuloturvan kustannukset oli maksettu osana sairausvakuutusrahaston menoja erittelemaumlttauml menoja sen mukaan liittyivaumltkouml ne tyoumlsuhteeseen vai eivaumlt Vaumlhimmaumlispaumlivaumlrahakustannukset rahoitettiin kuitenkin kokonaan valtion varoista ja jos sairausvakuutusrahaston tuotot eivaumlt riittaumlneet rashyhoitusosuuden vaumlhimmaumlismaumlaumlraumln saavuttamiseen suoritettiin puuttuva osa valtion varoista Perityt sairausvakuutusmaksut olivat liian pieniauml ja riittivaumlt vain noin 60 prosenttiin sairausvakuutusmenoista joten puuttuva 40 prosenttia jouduttiin kattashymaan valtion takuusuorituksena ja arvonlisaumlveron tuotolla Vakuutusperiaate ei siis toteutunut sairausvakuutuksessa

Sairausvakuutuksen rahoitusuudistuksen valmistelu laumlhti liikkeelle tyoumlnantajapuoshylen aloitteesta Elinkeinoelaumlmaumln keskusliitto esitti naumlkemyksenaumlaumln ettauml osapuolten tulisi osallistua vain niiden sairausvakuutusetuuksien rahoitukseen joista ne suoshyraan hyoumltyivaumlt Taumlmaumln aloitteen pohjalta kaumlynnistettiin vuonna 2002 valmistelutyouml sairausvakuutuksen rahoituksen uudistamiseksi eri tyoumlryhmissauml688 Matti Vanhasen

688 Sosiaalivakuutuksen rahoitusta vuonna 2002 selvittaumlnyt SOMERAshytoimikunta ehdotti mietinnoumlssaumlaumln (KM 20024) ettauml sairausvakuutuksen rahoitusta on selvennettaumlvauml jakamalla se ansiotulovakuutukseen ja sairaanhoitovakuutukseen


I hallituksen ohjelman mukaan rahoitusjaumlrjestelmaumln yksityiskohdat tuli valmistella kolmikantayhteistyoumlssauml minkauml vuoksi tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt tulisivat keskeisesti vaishykuttamaan lopputulokseen Naumlin siis tyoumlterveyshuollon ohella tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt nousivat 2000shyluvulla esiin merkittaumlviksi valtaresursseiksi myoumls koko sairausvakuushytuksen rahoitusta uudistettaessa

Valmistelun tuloksena annettiin kevaumlaumlllauml 2005 eduskunnalle esitys sairausvakuushytuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamiseksi689 Esityksen perusteluissa ilmoitettiin uudistuksen tavoitteena olevan sairauden perusteella myoumlnnettaumlvien etuuksien rahoituksen riittaumlvyyden turvaaminen sekauml vakuutusperiaatteen vahshyvistaminen tiivistaumlmaumlllauml samalla maksujen ja etuuksien vaumllistauml yhteyttauml Naumlin siis sairausvakuutuksen rahoituksen korvamerkintaumlauml haluttiin tarkentaa toisin kuin julkisessa terveydenhuollossa jossa korvamerkitystauml rahoituksesta oli luovuttu koshykonaan kunnallisen itsehallinnon lisaumlaumlmiseksi Merkittaumlvauml tavoite oli vakuutusperishyaatteen vahvistaminen koska sairausvakuutusta ei ollut koskaan pidetty puhtaana sosiaalivakuutuksena maksujen veroluonteisuuden vuoksi Muutoksen jaumllkeenkin sairausvakuutusmaksut saumlilyivaumlt veroluonteisina mutta muutoksessa ne kohdennetshytiin tarkemmin menojen kattamiseen kuin aiemmin

Esitys jakoi sairausvakuutuksen rahoituksen kahteen osaan sairaanhoitovakuutukshyseen ja tyoumltulovakuutukseen ja kummankin osan rahoitus tuli tapahtua eri pohjalshyta690 Sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen osallistuisivat paumlaumlosin vakuutetut ja valshytio yhtauml suurella osuudella lukuun ottamatta EUshymaihin maksettavia sairaanhoidon kustannusten korvauksia jotka valtio rahoittaisi kokonaan Valtio oli siis nyt valmis tulemaan mukaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen paljon suuremmalla osuushydella kuin aiemmin Muutos merkitsi kaumlaumlnnettauml aiemmin kuljettuun rahoituspolshykuun jossa valtio oli vain rahaston riittaumlvyyden takaaja Toiseksi rahoittajaosapuolekshysi tulivat vakuutetut koska tyoumlnantajat haluttiin vapauttaa sairaanhoitovakuutuksen rahoituksesta Kaikilta vakuutetuilta esitettiin perittaumlvaumlksi sairaanhoitomaksu joka korvaisi aiemman vakuutetun sairausvakuutusmaksun Maksu tulisi tarkistettavaksi vuosittain annettavalla lailla ja naumlin maksun riittaumlvyyteen kiinnitettiin nyt enemmaumln huomiota kuin valtion ollessa rahaston riittaumlvyyden takaajana

Rahoitusmallin toisen osan tyoumltulovakuutuksen rahoituspohjaa esitettiin laajemshymaksi kuin sairaanhoitovakuutuksen Tyoumltulovakuutuksen rahoitukseen osallisshytuisivat tyoumlnantajat palkansaajat ja yrittaumljaumlt sekauml valtio Valtio rahoittaisi edelleen vaumlhimmaumlismaumlaumlraumliset sairausshy ja vanhempainpaumlivaumlrahat erityishoitorahat sekauml kunshy

Toimikunnan tyoumln pohjalta Kansanelaumlkelaitoksen rahoitusta selvittaumlnyt virkamiestyoumlryhmauml ehdotti kevaumlaumlllauml 2003 annetussa muistiossa (STM 2003c) ettauml tyoumltulovakuutus rahoitettaisiin vakuutusperiaatteen mukaisesti tyoumlnantajan ja tyoumlntekijaumln palkkaperusteisin maksuin Sairaanhoitokustannusten rahoitukseen osallistuisivat myoumls elaumlkkeensaajat ja sosiaalietuuksia saavat Tyoumlryhmauml esitti erilaisia rahoituslaskelmia jatkovalmistelun pohjaksi

689 HE 682005

690 Hallituksen esityksessauml perustelut tyoumlnantajien vapauttamisesta osallistumasta sairaanhoitovakuutuksen kustannuksiin ovat niukat (ks HE 682005 yleisperustelut)


toutusrahat mutta uudistuksen jaumllkeen vuonna 2006 tyoumlnantajat rahoittaisivat muista tyoumltuloetuuksista 73 prosenttia ja palkansaajat sekauml yrittaumljaumlt yhdessauml 27 prosenttia Sen jaumllkeen tapahtuvat kustannusmuutokset rahoitettaisiin valtion osuutta lukuun ottashymatta siten ettauml maksujen muutokset jakautuisivat tasan tyoumlnantajien palkansaajien ja yrittaumljien kesken Palkansaajilta ja yrittaumljiltauml perittaumlisiin uusi sairausvakuutuksen paumlivaumlrahamaksu ja tyoumlnantajat maksaisivat omaa sairausvakuutusmaksuaan Tyoumltushylovakuutuksen maksuilla rahoitettaisiin myoumls tyoumlterveyshuoltoa joten taumlltauml osin tyoumlnshyantajatkin edelleen osallistuisivat ehkaumlisevaumln hoidon ja sairaanhoidon kustannuksiin

Hallituksen esitykseen sisaumlltyi myoumls yrittaumljien tyoumlterveyshuollon laajentaminen niin ettauml uudistuksen voimaan tultua yrittaumljille alettaisiin korvata valtion varoista ennalta ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon lisaumlksi myoumls yrittaumljaumln itselleen jaumlrjestaumlmaumln sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannuksia Yrittaumljien tyoumlterveyshuollon parannuksilla oli tarkoitus kompensoida yrittaumljien kasvavaa paumlivaumlrahamaksua691

Muutosta voidaan pitaumlauml melko suurena tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumln laajennuksena Yrittaumljaumlt olivat uudistukseen asti olleet vain ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon piirissauml Tyoumlterveyshuollon laajennus oli yrittaumljille vapaaehtoinen ja luonnollisesti yrittaumljauml saisi itse paumlaumlttaumlauml halusiko haumln liittaumlauml tyoumlterveyshuoltosopimukseensa sairaanhoitoshypalveluja vai ei

Eduskunnassa esitystauml kaumlsiteltiin sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa joka mietinnoumlsshysaumlaumln692 piti ehdotettua uudistusta erittaumlin tarpeellisena ja kannatettavana Valiokunta viittasi eduskunnan lausumiin joissa oli edellytetty sairausvakuutuksen rahoitukshysen ja Kelan maksuvalmiuden saattamista pysyvaumlsti vakaalle pohjalle Valiokunta totesi sairausvakuutuksen rahoituksen epaumltasapainon kasvaneen viime vuosina kun sairausvakuutuksen etuusmenot olivat jatkuvasti nousseet yleistauml kustannusshyja ansiotasoa nopeammin ja toisaalta samanaikaisesti sairausvakuutusmaksuja oli alennettu Valtion takuusuorituksilla oli vuosittain jouduttu enenevaumlsti turvaamaan sairausvakuutuksen maksuvalmius

Valiokunta katsoi ettauml uudistuksen laumlhtoumlkohdat olivat oikeita Ehdotetuilla uudisshytuksilla tasapainotettiin sairausvakuutuksen rahoitusta ja vaumlhennettiin sen riippushyvuutta vuosittain tehtaumlvistauml budjettipaumlaumltoumlksistauml Luopuminen vuosittaisista arvonshylisaumltilityksistauml ja tilitysten korvaaminen lisaumltyllauml vakuutusmaksurahoituksella olivat omiaan selkeyttaumlmaumlaumln rahoitusjaumlrjestelmaumlauml Valiokunta kannatti varauksettomasti keraumlttaumlvien maksujen ja maksettavien etuuksien tiivistaumlmistauml ja totesi sen korostavan vakuutusperiaatetta Vastedes vakuutettujen tai tyoumlnantajien maksujen muutokset perustuisivat laumlhtoumlkohtaisesti vain sairausvakuutuksen rahoitukseen liittyvien tashyvoitteiden saavuttamiseen Valiokunta kannatti myoumls yrittaumljien tyoumlterveyshuollon parantamista ja sairaanhoidon liittaumlmistauml yrittaumljien tyoumlterveyshuoltoon koska uushydistuksella kannustettiin yrittaumljiauml tyoumlkykyauml uhkaavien tekijoumliden mahdollisimman varhaiseen toteamiseen ja niiden asianmukaiseen hoitamiseen

691 Yrittaumljien tyoumlterveyshuollon laajennus tapahtui taumlydentaumlvaumlllauml hallituksen esityksellauml HE 1292005

692 StVM 222005


Eduskuntakaumlsittelyssauml ei ilmennyt puolueiden vaumllisiauml eroavaisuuksia uudistuksen tarpeellisuudesta joten jaumllleen tuli esiin tyoumlmarkkinaosapuolten vaumllillauml saavutetun yksimielisyyden rauhoittava vaikutus uudistuksen eduskuntakaumlsittelyyn Joissakin puheenvuoroissa nousivat esiin myoumls sairausvakuutuksen uudistamistarpeet693ja kunshytien saumlaumlstoumltoimet694 mutta suuria erimielisyyksiauml puolueiden vaumllillauml ei esiintynyt695

Eduskunta hyvaumlksyi esityksen yksimielisesti ja sairausvakuutuksen rahoitusuudistus tuli voimaan vuonna 2006 Kuviossa 14 naumlhdaumlaumln sairausvakuutuksen rahoitusuudisshytuksen vaikutus eri osapuolten maksuosuuteen

Kuvioista naumlkyy vakuutettujen ja tyoumlnantajien rahoitusosuuden nousu vuonna 2006 jolloin uusi rahoitusjaumlrjestelmauml tuli voimaan Kuviossa 14 erityistuotot tarkoittavat arshyvonlisaumlveron tuoton siirtoa sairausvakuutusrahastoon joka paumlaumlttyi rahoitusuudistukshyseen Vuonna 2009 kukin osapuoli ndash valtio tyoumlnantajat ja vakuutetut ndash rahoittaa noin kolmanneksen sairausvakuutuksesta Kuviosta 14 naumlkyy myoumls ettauml rahoituksen kusshytannusosuudet ovat vuodesta 1965 laumlhtien muuttuneet melko paljon koska sairausvashykuutusmaksut ja niiden kustannusosuudet ovat olleet osa valtion suhdannepolitiikshykaa Esimerkiksi 1990shyluvun taloudellisen laman seurauksena vakuutettujen panosta lisaumlttiin ja tyoumlnantajien maksuosuutta kevennettiin mikauml naumlkyy selvaumlnauml kuviossa 1970shyluvulla tyoumlnantajien maksuosuus oli huomattavasti suurempi kuin vuonna 2009

Kuvio 14 Sairausvakuutuksen rahoitusosuudet 1965ndash2009

100 Kunnat

Valtio 80

Erityistuotot

60 Omaisuuden tuotot ym

40 Tyoumlnantajat

20 Vakuutetut

0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Laumlhde Kela

693 Edustaja Anneli Kiljunen (sd) kiinnitti huomiota sairausvakuutuksen substanssiin Haumln viittasi sairausvakuutuslain kokonaisuudistukseen jonka yhteydessauml kaumlsiteltiin peraumlti 25 lakishy ja toimenpidealoitetta jotka koskivat muun muassa hoidon korvattavuutta sekauml taksoja ja laumlaumlkekorvausten tasoa Haumln totesi ettauml naumlmauml paineet ja tarpeet olivat edelleen olemassa (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 632005)

694 Edustaja Pentti Tiusanen (vas) toi puheenvuorossaan tietoa kunnallisen sosiaalishy ja terveydenhuollon kaumlytaumlnnoumln toteutuksesta kertoen kuntien saumlaumlstoumltalkoista sosiaalishy ja terveydenhuollon maumlaumlraumlrahoissa Tiusasen mukaan kunnissa sosiaalishy ja terveydenhuollon maumlaumlraumlrahoihin oli helposti tehtaumlvissauml saumlaumlstoumljauml koska kyseessauml olivat kunnan paumlaumltettaumlvissauml olevat etuudet Saumlaumlstoumljen seuraukset saattavat kuitenkin palveluja tarvitsevan kuntalaisen kannalta olla hyvinkin kohshytalokkaat (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 632005)



ja valtion osuus oli vuonna 2009 suurin piirtein sama kuin sairausvakuutuksen tullessa voimaan Kuviosta 14 naumlkyy myoumls ettauml valtio varsin nopeasti siirtyi vain sairausvakuutusrahaston maksukyvyn takaajaksi kunnes 2000shyluvulla valtion pashynos alkoi nopeasti kasvaa Vakuutettujen osuus on ollut melko tasainen 1990shyluvun lamavuosia lukuun ottamatta

Kuviosta 15 naumlhdaumlaumln vielauml tarkemmin rahoittajien maksuosuudet vuonna 2009 Palshykansaajien yrittaumljien ja etuudensaajien sairaanhoitomaksu kattaa neljaumlsosan eli 25 prosenttia sairausvakuutusmenojen kokonaisuudesta (4 240 miljoonaa euroa v 2009) ja sen lisaumlksi palkansaajat ja yrittaumljaumlt maksavat 3 prosenttia paumlivaumlrahamenoista joten vakuutettujen osuus sairausvakuutuksen koko rahoituksesta on yhteensauml 38 proshysenttia Tyoumlnantajan sairausvakuutusmaksu kattaa 34 prosenttia kokonaisuudesta ja valtion osuus on 25 prosenttia

Rahoitusuudistus oli sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vakauttava koska vakuutusperiaashytetta alettiin toteuttaa aiempaa maumlaumlraumltietoisemmin ja jaumlrjestelmaumln rahoitus pyritaumlaumln kattamaan kokonaan laskennallisin vakuutusmaksuin Aiemmin suhdannepoliittishyset syyt saattoivat vaikuttaa voimakkaastikin maksujen suuruuteen mikauml heikensi vakuutusperiaatetta ja laumlhensi jaumlrjestelmaumlauml enemmaumln yleiseen sosiaaliturvaan kuin sosiaalivakuutukseen kuuluvaksi Sairausvakuutuksen rahoituksen riittaumlvyyden ja sairausvakuutusmaksujen tason kannalta on olennaista ettauml sairausvakuutusrahasshytolle on saumlaumldetty sairausvakuutuslain 18 luvun 3 sectssauml vaumlhimmaumlismaumlaumlrauml ja 26 sectssauml ylaumlraja suhteessa sairausvakuutuksen kuluihin Sairausvakuutuslain 18 luvun 3 sectn mukaan sairausvakuutusrahaston vieraalla paumlaumlomalla ja varauksilla vaumlhennetyn rashyhoitusomavastuun maumlaumlraumln on kunkin vuoden paumlaumlttyessauml oltava vaumlhintaumlaumln kahdeksan prosenttia sairausvakuutuksen vuotuisista kokonaiskuluista

Kuvio 15 Sairausvakuutuksen rahoitus 2009 milj euro ()a

Omaisuuden tuotot 4 (0 ) Palkansaajien ja yrittaumljien

Valtion sairaanhoitovakuutusshyosuus 1 048 (25 )

Ulkomaan laitoksilta ja valtiolta saadut EU-korvaukset 29 (1 )

Palkansaajien yrittaumljien ja etuudensaajien sairaanshyhoitomaksu 1 069 (25 )

paumlivaumlrahamaksu 555 (13 )

Tyoumlnantajan sairausvakuutusshymaksu 1 414 (34 )

Valtion suoritukset tyoumltuloshyvakuutukseen 119 (3 )

a Yhteensauml 4 240 milj euro Laumlhde Kela


Jos seuraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden maumlaumlraumlauml vahvisshytettaessa arvioidaan ettauml sairausvakuutusrahaston vieraalla paumlaumlomalla ja varauksilla vaumlhennetty rahoitusosuus tulee kuluvana vuonna alittamaan kahdeksan prosenttia tai ylittaumlmaumlaumln kaksitoista prosenttia sairausvakuutuksen kokonaiskuluista sairausvashykuutuslain 18 luvun 26 sectn mukaan arvioitu vajaus tai ylijaumlaumlmauml otetaan huomioon seushyraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden maumlaumlraumlauml vahvistettaessa

Sairaanhoitomaksua maksavat palkansaajat yrittaumljaumlt sekauml elaumlkkeenshy ja etuudensaajat verotettavan ansiotulon perusteella Palkansaajilla sekauml elaumlkkeenshy ja etuudensaajilla maksun perusta on kunnallisverotuksessa verotettava ansiotulo yrittaumljillauml nettotyoumlshytulo (tyoumltulo ndash tuloverolain mukaiset vaumlhennykset) Elaumlkkeistauml ja sosiaalietuuksista peritaumlaumln 017 prosenttiyksikkoumlauml suurempi maksu kuin muista ansiotuloista Vuonna 2011 sairaanhoitomaksu palkoista ja yrittaumljien tyoumltuloista on 119 prosenttia ja elaumlkshykeistauml ja sosiaalietuuksista 136 prosenttia Sairaanhoitomaksusta ja valtionosuudesta kertyneillauml rahavaroilla maksetaan kaikki sairaanhoitovakuutuksen etuudet (laumlaumlshykekorvaukset laumlaumlkaumlrinpalkkiot hammaslaumlaumlkaumlrin palkkiot tutkimuksen ja hoidon korvaukset matkakorvaukset ylioppilaiden terveydenhoitosaumlaumltioumllle maksettavat korvaukset sekauml kuntoutuspalvelut) Sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat myoumls sairaanhoitovakuutusetuuksien ja korvausten taumlytaumlntoumloumlnpanosta Kelalle aiheutuneet toimintakulut696

Rahoitusuudistus ei kuitenkaan nostanut sairaanhoitovakuutuksen statusta instishytuutiona ja puolueiden suhtautuminen sairaanhoitovakuutuksen sisaumllloumllliseen keshyhittaumlmiseen saumlilyi edelleen ristiriitaisena Poliittista voimaa ei loumlytynyt sairaanhoishytovakuutuksen sisaumllloumllliseen uudistamiseen vaikka eduskunta sairausvakuutuslakia saumlaumltaumlessaumlaumln siirsi uudistukset odottamaan rahoitusuudistusta Esimerkiksi edellauml selostetut ns Lehdon toimikunnan esitykset olisi ehkauml voitu rahoitusuudistuksen yhteydessauml tuoda esiin ja tarkastella voitaisiinko uudistukset toteuttaa kun jaumlrjesshytelmaumln rahoituspohja varmistettiin uudistuksen myoumltauml

654 Sairaanhoitovakuutuksen uudistamisyritykset vuoteen 2010 mennessauml

Lehdon toimikunta on ehkauml unohdettu mutta uudistuksia sairaanhoitovakuutukseen on mietitty vielauml 2000shyluvullakin Osin syynauml on varmasti ollut eduskunnassa kaumlyty keskustelu jaumlrjestelmaumln uudistamisen tarpeesta jolloin sairaanhoitovakuutusta ei ole voitu kokonaan unohtaa Keskustelun saumlvy on osin ollut jaumlrjestelmaumllle kielteinen ja erityisesti monikanavaisen rahoituksen ongelmat ovat olleet esillauml Monien terveysvaishykuttajien mielestauml kysymyksessauml on kaksi kilpailevaa jaumlrjestelmaumlauml697 jolloin ongelmat

696 Kelan tietojen mukaan vuonna 2010 sairaanhoitomaksun kertymauml oli arviolta 1 234 miljoonaa euroa ja valtion osuus sairaanhoitovakuutukseen oli arviolta 1 048 miljoonaa euroa

697 Sosiaalishy ja terveysministeri Sinikka Moumlnkaumlre katsoi vuonna 2003 (Pohjolan Sanomat 162003) ettauml rdquoyksityisellauml puolella Kelan kautta maksettavat korvaukset ovat jonkun mielestauml olleet suoranainen elinkeinotukirdquo Toisessa lausunnossaan (Aamulehti 562003) ministeri Moumlnkaumlre kaavaili uudenlaista jaumlrjestelmaumlauml jossa kunta maksaisi hoitotakuun voimaanshytulon jaumllkeen yksityisestauml hoidosta sen osuuden jonka potilas nyt maksaa eikauml potilas hakisi Kelashykorvausta rdquoKelan


ratkeaisivat sillauml ettauml yhteiskunta tukisi terveyspalveluja vain yhden kanavan kautta Ongelmien ratkaisuksi on jopa esitetty sairausvakuutuskorvausten maksamisen lopettamista kokonaan ja palkansaajilta ja muilta vakuutetuilta keraumlttaumlvaumln sairausshyvakuutusmaksun antamista kunnille terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseksi Keskustelu on ollut osin kiivasta mutta taumlstauml huolimatta jaumlrjestelmien toimimista rinnakkain on tutkittu hyvin vaumlhaumln Tilastot eivaumlt tue sitauml keskustelussa usein esitettyauml vaumlitettauml ettauml vain varakkaat kaumlyttaumlisivaumlt yksityisiauml terveyspalveluja Yksityisiauml palveluja kaumlyttaumlvauml kaikki kansalaisryhmaumlt myoumls kaikkein pientuloisimmat698 Yksityisillauml palveluilla on siis jokin rooli Suomen terveydenhuollon kokonaisuudessa ja yhteiskunnan tuen lopettaminen naumliltauml palveluilta voisi aiheuttaa ennalta arvaamattomia seurauksia

Uuden sairausvakuutuslain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen sairausvakuutuksen uudistaminen oli ajankohtainen Vuonna 2005 sosiaalishy ja terveysministeriouml pyysi Kelaa miettishymaumlaumln sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistauml ja tekemaumlaumln siitauml ehdotuksia Kelaan perustettiin tuolloin tyoumlryhmauml (ns SAVAKEshytyoumlryhmauml) selvittaumlmaumlaumln vaihtoehtoisia malleja sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmiseksi Tyoumlryhmauml699 sai tyoumlnsauml valmiiksi tammikuun lopussa 2006 Se esitti ettauml kaikilla korvauslajeilla olisi sama korvaustaso jolloin tutkimuksen ja hoidon kiinteaumlstauml omavastuusta luovuttaisiin ja korvausten tulisi tasoltaan vastata noin 50 prosenttia perityistauml palkkioista Tyoumlryhmauml arvioi ettauml korvaustason korottaminen taumlhaumln tavoitetasoon olisi lisaumlnnyt korvausmenoja noin 130 miljoonaa euroa Tyoumlryhmauml esitti myoumls kahta vaihtoehtoa korvausjaumlrjestelmaumln muutokseksi Toisen vaihtoehdon mukaan kustannuksista maksettaisiin tietyt euroshymaumlaumlraumliset korvaukset ilman kiinteaumlauml omavastuuta Naumlin vakuutetun olisi helpompi tietaumlauml ennalta korvauksen suuruus ja arvioida oma osuutensa hoidon kustannuksista Toisen vaihtoehdon mukaan korvaus maksettaisiin erikseen vahvistettavan taksan sijasta suhteellisena osuutena potilaalle aiheutuneista kustannuksista ja kaikilla korshyvauslajeilla olisi sama korvausprosentti Taumlllauml tavoin korvausjaumlrjestelmaumln hallinshynointi helpottuisi Lisaumlksi tyoumlryhmauml esitti korvausalan laajentamista niin ettauml mm

raha kuuluu mielestaumlni siinauml tilanteessa kunnille Vaikka valtio lisaumlauml kuntien valtionosuusrahaa terveydenhuoltoon tarvitaan jokainen lisaumleuro jotta terveyskeskukset saadaan kuntoonrdquo Terveydenshy ja sairaanhoidon hallinnon professori Martti Kekomaumlki otti kantaa sairaanhoitovakuutukseen Helsingin Sanomien mielipidepalstalla 1662003 otsikolla Kela on osa isompaa terveydenhuollon rahoitusongelmaa Kirjoituksessa Kekomaumlki totesi mm ettauml rdquoKelan maksama yksityissektorin tuki 120 miljoonaa euroa on marginaalinen osa koko jaumlrjestelmaumln kaumlyttaumlmaumlstauml rahasta Se on silti kaikkein regressiivisin osa sillauml sen rahavirta suuntautuu sairaammilta terveemmille koumlyhiltauml rikkaille Taumltauml asiaa ei muuta toiseksi se ettauml osa vaumlhaumlvaraisestakin vaumlestoumlstauml kaumlyttaumlauml joskus yksityispalveluitardquo

698 Ks Haataja ym 2008 34ndash35 Artikkelissa kuvataan tilastoista saatavia tietoja yksityisten terveyspalvelujen kaumlytoumlstauml Niiden mukaan naiset kaumlyttivaumlt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja enemmaumln kuin miehet ja jopa 23 prosenttia alimpaan ja toiseksi alimpaan tulokymmenykseen kuuluneista naisista oli kaumlyttaumlnyt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja Yleensaumlkin naiset kaumlyttaumlvaumlt terveyspalveluita ahkerammin kuin miehet ja naisten ja myoumls miesten terveysongelmat ovat osin erilaisia Yksityisten laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlyttouml painottui erikoislaumlaumlkaumlripalveluihin Vuonna 2006 eniten erikoislaumlaumlkaumlrikaumlyntejauml tehtiin silmaumltautien (514 000 kaumlyntiauml) ja seuraavaksi eniten (477 000 kaumlyntiauml) gynekologian palveluihin Tietoa ei kuishytenkaan ole yksityisten laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlytoumln motiiveista eri tuloluokissa On kuitenkin oletettavaa ettauml alimpaan ja toiseksi alimpaan tuloluokkaan kuuluvat naiset eivaumlt kaumlyttaumlisi yksityisiauml palveluja ilman painavaa syytauml koska alhaisen korvaustason vuoksi he joutuvat maksamaan palvelunsa laumlhes kokonaan itse

699 Kela 2006


suuhygienistin antama hoito ja hammasproteettiset toimenpiteet sekauml keinonivelten kustannukset otettaisiin korvausten piiriin700

Sosiaalishy ja terveysministeriouml jatkoi vuonna 2006 sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlshymistyoumltauml ja perusti ministerioumln puitteissa sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistyoumlshyryhmaumln Taumlmauml tyoumlryhmauml jaumltti mietintoumlnsauml kevaumlaumlllauml 2007701 Mietinnoumlssauml todettiin mm ettauml sairausvakuutuksen tehtaumlvauml on taumlydentaumlauml julkisia palveluja korvaamalla osa yksityisten terveydenhuoltopalvelujen kaumlyttaumlmisestauml aiheutuneista kustannukshysista sekauml lisaumlksi avohoidon laumlaumlkemenoja ja matkakustannuksia Mietinnoumln mukaan sairausvakuutuslaki toteuttaa osaltaan perustuslain 19 sectn 3 momentissa saumlaumldettyauml riittaumlvien sosiaalishy ja terveyspalvelujen vaatimusta702 Kannanotto on sikaumlli merkittaumlvauml ettauml aiemmin ei sairaanhoitovakuutuksella ole virallisesti katsottu olevan taumlllaista perustuslaillista tehtaumlvaumlauml osana Suomen terveydenhuoltoa Naumlin ollen sairausvakuushytuksen kehittaumlmistauml tulisi tarkastella myoumls perustuslain toteuttamisen naumlkoumlkulmasta

Tyoumlryhmaumln ehdotuksissa asetettiin tavoitteeksi ettauml sairausvakuutus taumlydentaumlisi parhaalla mahdollisella tavalla julkista terveydenhuoltoa kaumlytettaumlvissauml olevat varat huomioon ottaen Tarkoituksena on tarjota potilaalle vaihtoehto ja osaltaan helpottaa hoitoon paumlaumlsyauml Tyoumlryhmauml totesi ettauml hoitotakuun kaumlyttoumloumlnotto on jossain maumlaumlrin vaumlhentaumlnyt sairausvakuutuksen roolia hoitoon paumlaumlsyn taumlydentaumljaumlnauml703 Jaumlrjestelmauml ei kuitenkaan saisi johtaa tilanteeseen jossa julkisten palvelujen saatavuus heikentyisi Julkisten palvelujen saatavuus on taattava taumlydentaumlvaumlstauml elementistauml huolimatta Naumlin ollen perustelluinta olisi korvata palveluita priorisoimatta niitauml erikoisaloittain Tyoumlshyryhmaumln mielestauml perustelluinta on maumlaumlrittaumlauml korvaus tehokkaiden tuottajien hintojen perusteella

Uudet esitykset jotka eivaumlt ehkauml olleet niin syvaumllle luotaavia kuin Lehdon toimikunnan esitykset vuonna 1993 eivaumlt johtaneet kaumlytaumlnnoumln toimenpiteisiin Mikaumlli muutoksia halutaan on niistauml oltava kirjaus hallitusohjelmassa ja vuonna 2007 aloittaneen Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmaan ei sairausvakuutuksen uudistusta otettu Ohjelshymaan sisaumlllytettiin vain hammashuollon korvaustaksojen korottaminen 40 prosenttiin peritystauml palkkiosta mikauml sekin on erikoisuus kun muut korvaustaksat jaumlivaumlt yhauml enemmaumln jaumllkeen perityistauml palkkioista Kansan ja poliitikkojen yhteys taumlltauml osin on heikko sillauml tutkimusten mukaan kansalaiset kannattavat sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistauml Terveyspalvelualan Liitto toteutti kevaumlaumlllauml 2007 laajan kansalaiskyselyn jonka mukaan suomalaisista peraumlti 77 prosenttia oli sitauml mieltauml ettauml yksityislaumlaumlkaumlrissaumlshy

700 Kela 2006 18ndash19 Ehdotuksista toteutui suuhygienistin palvelujen ottaminen korvausten piiriin 112010 lukien

701 STM 2007

702 Perustuslain 19 sectn 3 momentti rdquoJulkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttaumlrdquo

703 Hoitotakuu ei tilastollisesti naumlytauml vaikuttaneen yksityisten laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlyttoumloumln Palkkiokustannukset ovat olleet hieman yli 60 miljoonaa euroa vuodessa ennen hoitotakuun voimaantuloa ja maumlaumlrauml on pysynyt suurin piirtein samana hoitotakuun voimaantulon jaumllkeen Vuonna 2009 laumlaumlkaumlripalvelujen korvauskustannukset olivat 736 miljoonaa euroa (Kela 2010)


kaumlyntien korvaustaksoja tulisi korottaa vastaamaan paremmin todellisia laumlaumlkaumlrikuluja Kansalaiset eivaumlt pelkaumlauml edes sairaanhoitovakuutusmaksun nousua sillauml laumlhes neljauml viidesosaa hyvaumlksyisi sairaanhoitomaksun nousun jos korvauksia korotettaisiin esishymerkiksi 50 prosenttiin Jos korvaustaso edelleen laskee noin kolmannes vastaajista harkitsisi yksityisen vakuutusturvan vahvistamista Yli 80 prosenttia suomalaisista piti taumlrkeaumlnauml ettauml mahdollisuus yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttoumloumln turvataan vakuushytuksilla Yli puolet vastaajista katsoi ettauml lakisaumlaumlteinen sairausvakuutus on yksityistauml vakuutusta parempi tapa varautua sairastumisiin Vain alle puolet suomalaisista uskoi saavansa julkisesta terveydenhuollosta aina kaiken tarvitsemansa avun mikauml osaltaan kertoo melkoisesta epaumlluottamuksesta julkista terveydenhuoltoa kohtaan704 Olisiko yksityisten palvelujen laajan kaumlytoumln syynauml juuri se ettauml julkinen terveydenhuolto ei anna kansalaisille niitauml palveluja joita he tarvitsevat Jaumlljempaumlnauml selostan Katriina Aaltosen ja Satu Jaumlntin taumlhaumln kysymykseen liittyviauml tutkimuksia

655 Julkiset ja yksityiset palvelut rinnakkain

Sairaanhoitovakuutusta koskevat parannusehdotukset ovat siis toumlrmaumlnneet sekauml asenteiden ristiriitaisuuteen ettauml poliittiseen vaumllinpitaumlmaumlttoumlmyyteen mikauml osaltaan kertoo sen ettauml alun perin terveydenhuoltoa on kehitetty osa kerrallaan ottamatta kokonaisuutta huomioon Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset eivaumlt ole olleet poliittisesti merkittaumlvauml asia ja keskeinen ongelma on epaumlilemaumlttauml ollut se ettauml luonshytevaa julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vuorovaikutusta ei edellauml mainituissa komiteanmietinnoumlssauml esitetty toisin kuin 1990shyluvulla istuneen Lehdon toimikunnan esityksissauml Korvaustaksat ovat pysyneet tarkistamattomina ennaumltyksellisen kauan ja todellinen yksityisen palvelun maksaja alkaa yhauml enemmaumln olla asiakas itse Mikaumlli asiat eivaumlt muutu sairaanhoitovakuutuksella laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja tutkimuksen osalta ei tulevaisuudessa ole enaumlauml paljoakaan merkitystauml Kuviossa 16 naumlhdaumlaumln korshyvaustason lasku vuodesta 1975 laumlhtien

Korvaukset tulevat vaumlhenemaumlaumln jyrkaumlsti jo laumlhivuosina705 Kuvio 17 osoittaa ettauml vuoshyteen 2060 mennessauml korvaustaso tulee ilman korjauksia olemaan noin 5 prosenttia Kuviossa 16 on arvioitu inflaation aiheuttama palvelujen hinnan nousu suhteessa nykyisten korvaustaksojen tasoon Arvio osoittaa ettauml mikaumlli korvaustaksoja ei haluta tarkistaa enaumlauml ollenkaan on sairaanhoitovakuutus naumlivettymaumlssauml tulevaisuudessa kokonaan Jo vuonna 2020 laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaustaso tulee olemaan vain noin 15 prosenttia joten kansalaiset tuskin silloin enaumlauml pitaumlvaumlt korvauksia taumlrkeinauml Jos korshyvaukset laskevat mitaumlttoumlmiksi poistuu tietenkin monikanavaisuuden ongelma mutta onko kansalaisille hyvaumlksi ettauml valinnan mahdollisuutta ei enaumlauml ole ja tehostuuko julshykinen terveydenhuolto siitauml ettauml kansalaisten valinnan mahdollisuuksia supistetaan

704 Ks Terveyspalvelujen Liitto ryn Taloustutkimuksella teettaumlmauml mielipidetutkimus sairaanhoitovakuutuksesta vuonna 2007 Terveyspalvelualan Liitto on Elinkeinoelaumlmaumln keskusliiton jaumlsenliitto ja edustaa yli 200 yksityisen ja kolmannen sektorin terveyspalvelujen tuottajaa joiden palveluksessa on yli 16 000 tyoumlntekijaumlauml

705 Kela on esittaumlnyt STMlle korvaustaksojen korotuksia saumlaumlnnoumlllisin vaumlliajoin mutta esityksiauml ei ole toteutettu


Taksojen korottamattomuuden politiikka on ainakin ristiriidassa sairausvakuutuksen rahoitusuudistuksen tavoitteiden kanssa Kun palkansaajat rahoitusuudistuksen jaumllkeen maksavat suuren osan sairaanhoitovakuutuksen kustannuksista ei taksojen jaumllkeen jaumlaumlmisen johdosta kompensaatiota maksetuille vakuutusmaksuille juuri ole saatavissa silloin kun vakuutettu tarvitsisi apua ja terveyspalveluja Moni palkansaaja saattaa tulevaisuudessa asettaa sairaanhoitovakuutusmaksun kyseenalaiseksi kun maksun vastine korvauksissa on vaumlhaumlinen706

Kuvio 16 Sairausvakuutuksen korvaama osuus vakuutettujen sairaanhoitokustannuksista yksityisellauml sektorilla

1975ndash2007

Laumlhde Kela

Kuvio 17 Sairausvakuutuskorvausten osuus kustannuksista 2002ndash2060 jos korvaustaksat vuodesta 2009

ennallaan

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Matkakulut

Laumlaumlkaumlrinpalvelut

Hammaslaumlaumlkaumlrin palvelut -

Tutkimus ja hoito

Peruskorvatut laumlaumlkkeet

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Laumlaumlkaumlrinpalkkiot Hammaslaumlaumlkaumlrinshypalkkiot Tutkimus ja hoito

2002

2007

2012

2017

2022

2027

2032

2037

2042

2047

2052

2057

Laumlhde Kela

706 Markku Pekurinen on arvioinut monikanavarahoitusta ja sairausvakuutusta seuraavasti rdquoMonikanavarahoitus yllaumlpitaumlauml avohoitopalveluissa paumlaumlllekkaumlistauml palvelutarjontaa ja lisaumlauml epaumltarkoituksenmukaista palvelujen kaumlyttoumlauml Se lisaumlauml myoumls verorahoituksen (valtion ja kuntien verot sairausvakuutusmaksut) tarvetta koska vahvan julkisen sairausvakuutuksen olemassaolo on hidastanut yksityisen sairausvakuutuksen kehittymistaumlrdquo (Pekurinen 2007 55ndash56) Tutkimuksia moshynikanavarahoituksen vaikutuksista ei kuitenkaan ole olemassa vaan enemmaumlnkin monikanavaisuudessa on kysymys asiasta josta on olemassa monia mielipiteitauml ja vaumlitteitauml ilman ettauml vaumlitteiden tueksi esitettaumlisiin tutkimustietoa


Korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml huolimatta yksityisiauml terveyspalveluja kaumlyteshytaumlaumln huomattavan paljon Laumlaumlkaumlrinpalkkioita korvattiin vuonna 2007 laumlhes 36 milshyjoonasta kaumlynnistauml hammaslaumlaumlkaumlrinpalkkioita vajaasta 3 miljoonasta kaumlynnistauml sekauml tutkimuksesta ja hoidosta 13 miljoonasta kaumlynnistauml Alhainen korvaustaso ei siis ole vaikuttanut yksityisten palvelujen kaumlyttoumloumln joka on vuosittain pysynyt suurin piirtein samalla tasolla Kuitenkin alhaisen korvaustason vuoksi yksityisten terveyspalvelushyjen korvauskustannukset muodostavat vain pienen osan sairausvakuutusrahaston vuosittaisista menoista Vuonna 2007 sairausvakuutuksen kokonaiskustannukset olivat 3 148 miljoonaa euroa josta laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvauksiin meni 21 proshysenttia Kansalaisten 36 miljoonasta laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnistauml aiheutui siis yhteiskunnalle kustannuksia vain noin 66 miljoonaa euroa Koska todelliset kustannukset naumlistauml kaumlynneistauml olivat noin 300ndash400 miljoonaa euroa maksoivat potilaat itse noin 80 prosenttia kaumlyntien kustannuksista Noin 36 miljoonasta laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnistauml laumlhes 80 prosenttia on erikoislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntejauml (esimerkiksi gynekologit silmaumllaumlaumlkaumlrit ja psykiatrit) Niihin kaumlytettiin vain 66 miljoonaa euroa Julkisen terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin verrattuna naumlmauml laumlhes 4 miljoonaa laumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntiauml jotka merkitsivaumlt huomattavaa terveyspalvelua kansalaisille toteutuivat suorastaan uskoshymattoman vaumlhaumlisellauml julkisella panostuksella707

Laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit Suomessa jakautuvat terveyskeskusten yksityissektorin ja tyoumlshyterveyshuollon sairaanhoidon kaumlynteihin Kahden jaumllkimmaumlisen palvelumuodon osuus suhteessa julkisen terveydenhuollon terveyskeskuskaumlynteihin on huomattavan suuri kuten kuviosta 18 voidaan havaita Myoumls Suomen terveydenhuollon palvelushy

Kuvio 18 Laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit 1995ndash2008

Milj kaumlyntiauml

Terveyskeskukset

Yksityissektori

Tyoumlterveyshuolto sairaanhoito

Tyoumlterveyshuolto terveystarkastukset

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008a

a V 2008 arvio Laumlhde Kela

0

2

4

6

8

10

12

707 Keskustelu sairaanhoitovakuutuksen asemasta ja suhteesta julkiseen terveydenhuoltoon on jatkunut vuosien ajan Pellervon taloustutkimus PTT julkaisi syksyllauml 2010 tutkimusraportin Sairaanhoitovakuutus ndash sairaus vai mahdollisuus jossa arvioitiin kuinka sairausvakuutuskorvauksen muutos vaikuttaa yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen avohoidon kaumlyttoumloumln ja rahoitukseen Tutkimustuloksen mukaan sairausvakuutuskorvauksen kymmenen prosenttiyksikoumln nousu lisaumlisi Kelan menoja 56 miljoonaa euroa mutta valtion ja kuntien menot vaumlhenisivaumlt reilut 24 miljoonaa euroa (Holm ja Laiho 2010)


jaumlrjestelmaumlauml voidaan kutsua monikanavaiseksi ei vain terveydenhuollon rahoitusta Avohoidon laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit suuntautuvat vuosittain laumlhes puoliksi julkiselle ja laumlhes puoliksi yksityiselle tai tyoumlterveyshuollon (voi olla yksityinen tai julkinen) kaumlynteishyhin Merkittaumlvaumlauml kuviossa on tyoumlterveyshuollon sairaanhoidon kaumlyntien nouseva trendi 2000shyluvulla Kaumlynnit yksityisen sektorin vastaanotoilla ovat pysyneet koko ajanjakson hieman alle 4 miljoonassa kaumlynnissauml ja terveyskeskuskaumlynnit ovat jonkin verran vaumlhentyneet

Tutkimustuloksia niistauml syistauml joiden vuoksi kansalaiset kaumlyttaumlvaumlt yksityisiauml palveshyluja on olemassa jonkin verran ja myoumls eduskuntakeskusteluissa on viitattu niihin Eduskuntakeskustelut viittaavat siihen johtopaumlaumltoumlkseen ettauml syy yksityisten terveysshypalvelujen kaumlyttoumloumln on se ettauml kansalaiset eivaumlt saa tarvitsemaansa palvelua julkisesta terveydenhuollosta Taumltauml eduskuntakeskusteluista saatua naumlkemystauml ainakin jonkin verran tukevat Katriina Aaltosen tutkimustulokset vuodelta 1996 ja Satu Jaumlntin tulokshyset vuodelta 2008708 Kansalaiset pitaumlvaumlt julkisia palveluja ensisijaisena vaihtoehtona mutta terveyskeskusten ja julkisen sektorin riittaumlmaumlttoumlmaumlt resurssit ovat ohjanneet etenkin lapsiperheet yksityisen palvelusektorin kaumlyttaumljiksi On esitetty naumlkemyksiauml siitauml ettauml mikaumlli terveyskeskus ja tyoumlterveyshuolto toimisivat tehokkaasti ja niillauml olisi riittaumlvaumlt resurssit ei yksityisillauml palveluilla ja yksityisillauml terveysvakuutuksilla olisi suuria markkinoita709 Ihmisten kaumlyttaumlytymiseen on kuitenkin vaikeata vaikuttaa Helena Tuorila on tutkimuksessaan todennut ettauml ihmiset arvostavat mahdollisuutta valita oma laumlaumlkaumlrinsauml710

Tarkasteltaessa sairaanhoitovakuutuksen korvausmaumlaumlrien kehitystauml vuodesta 1971 vuoteen 2009 voidaan havaita ettauml yksityispalvelujen korvausmaumlaumlraumlt ovat pysyneet vuosittain melko tasaisina Tosin hammashuollossa johon palataan jaumlljempaumlnauml ovat korvausalan kattavuuden laajentumisen myoumltauml yksityispalvelujen korvausmaumlaumlraumlt kasvaneet 2000shyluvulla Kuviossa 19 (s 270) naumlkyy myoumls kansanterveyslain asteittaishy

708 Katriina Aaltonen selvitti terveyspalvelujen valintoja koskevia mielipiteitauml kyselytutkimuksella Tulosten mukaan tershyveyspalvelujen valinta ja kaumlyttouml olivat vastaajien keskuudessa melko vakiintuneita Kunnallisia terveyspalveluja kaumlytti suurin osa vaumlestoumlstauml Yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttoumloumln vaikutti vastaajien varallisuustaso Sosioekonomisista ryhmistauml ylemmaumlt toimihenkiloumlt hyoumldynsivaumlt parhaiten kumpaakin palvelusektoria Puolet vastanneista ei halunnut korostaa laatuun perustuvia eroja vaan he pitivaumlt sekauml yksityisiauml ettauml kunnallisia palveluja yhtauml hyvinauml Monet kaumlyttivaumlt omaa rahaa ja suosivat yksityisiauml terveyspalveluja saadakseen parempaa palvelua Yksi taumlrkeimmistauml hyvaumln palvelun osatekijoumlistauml oli se kuinka nopeasti paumlaumlsi hoitoon ja tutkimuksiin Keskeinen kriteeri vastaajien mielestauml oli myoumls se kuinka asiakkaan tilanteeseen paneudutaan sekauml se onko potilasshylaumlaumlkaumlrisuhde hyvauml Hyvaumlssauml laadussa korostettiin palvelun vuorovaikutteisuutta (Aaltonen 1996 50ndash51) Satu Jaumlntti tutki asiakkaiden valintoja julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllillauml Tulosten mukaan yksityinen sairauskuluvakuutus ja aikaisempi yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttouml lisaumlsivaumlt todennaumlkoumlisyyttauml yksityisen laumlaumlkaumlripalvelun valintaan julkisen sijaan Yksityisen terveyspalvelun hyvaumlksi koettu laatu lisaumlsi todennaumlkoumlisyyttauml valita yksityinen palvelu myoumls tulevaisuudessa Voimakkain vaikutus yksityisen laumlaumlkaumlripalvelun valinnan todennaumlkoumlisyyteen oli omalla valinnalla eli itse varatulla ajalla tai aumlkillisellauml hoidon tarpeella Jatkohoidon valinta oli yhteydessauml aikaisempaan julkisen terveydenhuollon kaumlyttoumloumln (Jaumlntti 2008 176)

709 Jaumlrvinen 2004 195ndash196

710 Helena Tuorila on tutkimuksessaan Lapsiperheet ja ikaumlaumlntyvaumlt palvelujen kaumlyttaumljaumlnauml vuodelta 2001 todennut terveysshypalveluista mm ettauml ikaumlaumlntyvaumlt henkiloumlt pitaumlvaumlt kunnallisia palveluja ensisijaisena vaihtoehtona Myoumls lapsiperheet kaumlyttaumlisivaumlt julkisia palveluja jos niitauml olisi riittaumlvaumln nopeasti saatavissa Julkisen puolen riittaumlmaumlttoumlmaumlt resurssit ohjaashyvat lapsiperheet yksityiselle sektorille erityisesti silloin kun terveyspalveluja joudutaan hankkimaan lapselle (Tuorila 2001 28)


sen voimaantulon vaikutus yksityisten palvelujen kaumlyttoumloumln Korvausten vuosittaiset rahamaumlaumlraumlt ovat terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin naumlhden hyvin pienet Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon korvauksiin (kuvion pystyjana kuvaa miljoonia euroja) menee kumpaankin vuosittain 60ndash70 miljoonaa euroa ja hammasshyhuollon korvauksiin hiukan yli sata miljoonaa euroa kun perusterveydenhuollon kustannukset kokonaisuudessaan ovat vuositasolla noin 2 500 miljoonaa euroa Sairaanhoitovakuutus on siis hyvin edullinen tapa toteuttaa terveyspalveluja jos kansalaiset ovat valmiit maksamaan suurimman osan palvelujen kustannuksista itse 711 On lisaumlksi muistettava ettauml kansalainen ei voi saada korvausta potilasvahingosta potilasvakuutuslain mukaan jos haumlnen terveydentilansa huononee sen vuoksi ettauml haumln ei saa hoitoa tai haumlnen hoitonsa viivaumlstyy julkisen terveydenhuollon rajallisten voimavarojen vuoksi Kansalaiset jonottavat hoitoon siis omalla riskillaumlaumln ja siksi ykshysityiseen palveluun turvautuminen julkisen sijasta saattaa hoidon saannin viivaumlstyessauml tuntua monesta kansalaisesta jaumlrkevaumlltauml suuresta omavastuuosuudesta huolimatta ja se voi lisaumltauml myoumls kiinnostusta yksityisen sairauskuluvakuutuksen ottamiseen Ykshysityisen palvelun kaumlyttouml voi siis joissain tapauksissa olla laumlhes pakollista jos julkisen terveyspalvelun saamisessa on vaikeuksia

Kuvio 19 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvaukset 1971ndash2009 vuoden 2009

rahana milj euro

Milj euro

0

20

40

60

80

100

120

140


1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

Laumlhde Kela

711 Vuonna 2008 julkiset terveydenhuoltomenot olivat yhteensauml 11474 miljardia euroa Naumlistauml erikoissairaanhoito maksoi 4635 miljardia euroa ja perusterveydenhuolto 2539 miljardia euroa Laumlaumlkaumlrinpalveluja korvattiin sairausvakuutuksesta 662 miljoonalla eurolla hammaslaumlaumlkaumlripalveluja 1186 miljoonalla eurolla tutkimusta ja hoitoa 683 miljoonalla eurolla fysioterapiaa 18 miljoonalla eurolla Samana vuonna tyoumlterveyshuollon kokonaiskustannukset (sairausvakuutusrahaston ja tyoumlnantajien osuus yhteensauml) oli 562 miljoonaa euroa (Kela 2010)


66 Hammashuolto kehittyy

Vaatimus koko kansaa koskevasta hammashoidosta nousi merkittaumlvaumlksi poliittiseksi kysymykseksi 1990shyluvun alussa Rahoituksen saamiseksi uudistukselle poistettiin vuonna 1991 sairauskulujen verovaumlhennysoikeus ja taumlmaumln leikkauksen vastapaishynoksi oli tarkoitus laajentaa sairausvakuutuksen hammashuoltokorvaus koskemaan koko vaumlestoumlauml712 Kysymyksessauml oli siis vaihtokauppa jonka hyoumldyt ja haitat olisivat kuitenkin ainakin osittain kohdistuneet aivan eri kansalaisryhmiin Sairauskulujen verovaumlhennysoikeus oli hyoumldyttaumlnyt ennen kaikkea ikaumlaumlntyneitauml kansalaisia joilla oli paljon laumlaumlkeshy ja hoitokuluja kun taas hammashuollon laajentamisen hyoumlty olisi kohdistunut laumlhinnauml tyoumlikaumliseen vaumlestoumloumln

Puolueiden terveyspoliittisissa ohjelmissa hammashuollon edistaumlminen yhteiskunnan tukemana oli ollut jo 1970shyluvulta laumlhtien713 Hallitus teki vuonna 1991 esityksen jaumlrshyjestelmaumlllisen hammashuollon korvauksiin oikeutettujen piirin laajentamisesta koko aikuisvaumlestoumlauml koskevaksi714 Sairausvakuutuksen hammashuoltokorvaus haluttiin siis laajentaa nuorista kansalaisista koko vaumlestoumloumln mutta tuolloin ei ehdotettu julkisen terveydenhuollon hammashuoltoa laajennettavaksi koko vaumlestoumloumln Eduskunnassa asiaa koskeva sairausvakuutuslain muutos hyvaumlksyttiin melko vaumlhaumlisellauml keskusteshylulla Muutos ymmaumlrrettiin kompensaatioksi sairauskulujen verovaumlhennysoikeuden poistamisesta joka oli merkinnyt yli miljardin euron veronlisaumlystauml paljon sairastashyville Merkittaumlvaumlauml oli kuitenkin se ettauml taumlllauml kertaa oltiin kehittaumlmaumlssauml sairausvakuushytusinstituutiota eikauml sen rinnalla kehitetty kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml Syynauml taumlmaumln etenemistien valintaan oli epaumlilemaumlttauml se ettauml hammashuoltoa ei tuolloin vielauml pidetty kansanterveysjaumlrjestelmaumln osana samalla tavoin kuin muuta terveydenhuoltoa Siksi asiaa ei juuri vastustettu Hammashoidossa ei raja julkisen ja yksityisen palvelun vaumllillauml ole koskaan ollut niin jyrkkauml kuin muussa terveydenhuollossa Pikemminkin

712 Sairauskuluvaumlhennyksen korvaamista selvittaumlnyt toimikunta tutki vuonna 1989 erilaisia vaihtoehtoja siitauml miten vaumlhennysoikeuden poistaminen olisi korvattava Toimikunta esitti vaumlhennysoikeuden poistamisen korvaamista taumlysishymaumlaumlraumlisesti niin ettauml vastaava tuki jaumlrjestettaumlisiin veronmaksukyvyn alentumisvaumlhennystauml korottamalla sairausvakuushytuskorvausten tasoa nostamalla ja laajentamalla korvausten piiriauml aikuisten hammashuoltoon ja silmaumllaseihin (KM 198929) Kun verovaumlhennysoikeus poistettiin toteutettiin kompensaationa kuitenkin vain aikuisten hammashuolto joka sekin toteutui yli kymmenen vuoden viiveellauml kun verovaumlhennysoikeus poistui jo vuonna 1991

713 Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 todetaan ettauml hammaslaumlaumlkaumlrin suorittamat tutkimukshyset ja hammaslaumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmaumlt laumlaumlkkeet pitaumlisi saada sairausvakuutuksen korvattavaksi mahdollisimman pian Hammaslaumlaumlkaumlrin antaman hoidon osalta sairausvakuutuksen korvausperiaatteita maumlaumlriteltaumlessauml tulisi pyrkiauml siihen ettauml normaali korvaus edellyttaumlauml saumlaumlnnoumlllistauml hammastarkastuksessa kaumlyntiauml SDPn terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 todetaan ettauml hammashuollon paumlaumlongelmia ovat hoitopalvelujen riittaumlmaumlttoumlmyys ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan puute palvelujen epaumltasainen jakautuminen ja palveluista perittaumlvien korvausten suuruus Kaikille kanshysalaisille on varallisuudesta ja asuinpaikasta riippumatta tarjottava mahdollisuus nykyaikaiseen hammassairauksien ehkaumlisyyn ja hoidon vaatimiin palveluihin Kansanterveyslain edellyttaumlmauml koko kansan maksuton hammashoito on toteutettava asteittain niin ettauml viimeistaumlaumln vuonna 1985 voidaan koko vaumlestoumllle tarjota maksuton perushammashoito terveyskeskuksissa Keskustapuolueen terveyspoliittisessa tavoiteohjelmassa vuodelta 1977 todettiin ettauml suomalaisten heikon hammasterveyden syitauml ovat hammashuoltopalveluiden vaumlhaumlisyys ja epaumltasainen alueellinen jakautuminen hoidon korkea hinta huonot ravintotottumukset sekauml hampaidenhoitovalistuksen riittaumlmaumlttoumlmyys Puolue vaati ettauml hammashoito on asteittain saatettava sairausvakuutuksen korvattavaksi jotta taloudelliset seikat eivaumlt olisi esteenauml kansalaisten hammashoidolle

714 HE 1451991


on ajateltu ettauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteistyoumlllauml voidaan saavuttaa paras lopputulos

Taloudellinen lama esti hammashoidon uudistuksen Sairauskuluvaumlhennyksen poisshytamisen jaumllkeen maan talous heikkeni niin paljon ettauml hammashoitouudistusta ei katsottu mahdolliseksi toteuttaa vaikka laki olikin hyvaumlksytty eduskunnassa Seurasi pitkauml vaumlliaika sillauml lain hyvaumlksymisen jaumllkeen kesti peraumlti kymmenen vuotta ennen kuin katsottiin olevan riittaumlvaumlsti taloudellisia edellytyksiauml hammashuollon laajentamisen toteuttamiselle Vaikka hammashuolto koko vaumlestoumlauml koskevana oli lakina voimassa siirrettiin lain voimaantuloa vuosittain hyvaumlksytyillauml maumlaumlraumlaikaishysilla erillislaeilla valtiontaloudellisista syistauml715 Sotaveteraaneille katsottiin voitavan toteuttaa erillinen hammashuolto vuonna 1992 vaikka taloudellinen lama tuolloin vielauml jatkuikin Senkin jaumllkeen tapahtui osittaisuudistuksia sillauml vuonna 1996 saumlaumldetshytiin kaikille kansalaisille oikeus suun ja hampaiden tutkimukseen joka kolmas vuosi sairausvakuutuksesta korvattuna Taumlllauml uudistuksella oli kuitenkin vain vaumlhaumlinen merkitys

Hammashuolto ulotettiin asteittain koko vaumlestoumloumln vasta 2000shyluvulla Asia olisi toshydennaumlkoumlisesti haudattu sitauml ennen ellei Suomen hammaslaumlaumlkaumlriliitto olisi pitaumlnyt sitauml jatkuvasti esillauml Lopulta liiton sitkeys palkittiin ja uudistus toteutui Diskurssi hamshymashuollon asemasta julkisessa terveydenhuollossa oli kuitenkin muuttunut Toisin kuin 1990shyluvun alussa hammashuolto haluttiin nyt saada tasavertaisena mukaan kansanterveysjaumlrjestelmaumln mukaisiin hoitoihin ja hammashuollon uudistus laumlhti toisista periaatteista kuin kymmenen vuotta aiemmin Siksi hallitus antoi vuonna 2000 eduskunnalle kaksi esitystauml joiden tavoitteena oli hammashuollon laajentamishynen rinnakkain sekauml julkisessa ettauml yksityisessauml terveydenhuollossa Kysymyksessauml oli kuitenkin vain hoitoon oikeutettujen ikaumlluokkien lisaumlaumlminen eikauml koko kansaa koskeva uudistus

Hallitus esitti ettauml julkisessa terveydenhuollossa ja sairausvakuutuksessa hammasshyhuoltoon oikeutettuja ikaumlluokkia tulisi lisaumltauml kymmenellauml uudella ikaumlluokalla jolloin hammashuoltoshyoikeus julkisesti tuettuna olisi ulottunut vuonna 1946 ja sen jaumllkeen syntyneisiin716 Asiakkailla olisi valinnanvapaus julkisen ja yksityisen sektorin vaumllilshylauml ja hammashuoltoon esitettiin samanlaista kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta kuin muussakin terveydenhuollossa Jaumlrjestaumlmisvelvollisuus olisi tosin rajautunut vain laissa mainittuihin ikaumlluokkiin sairauskulujen verovaumlhennysoikeuden poistamisen perusteena oli ollut hammashuollon ulottaminen kansaan Bruttokansantuote oli alkanut nousta tasaisesti vuodesta 1995 laumlhtien joten taloudellisia perusteita niukshykuuteen ei ollut samalla tavoin kuin 1990shyluvun alussa Kustannusten hillinnaumln diskurssi oli edelleen voimakas huolimatta siitauml ettauml sairauskulujen verovaumlhennysshy

715 Bruttokansantuotteen volyymi oli kuitenkin alkanut nousta jo vuodesta 1994 laumlhtien Taloudellisiin syihin voidaan politiikassa vedota silloinkin kun tilastot osoittavat paumlinvastaista kehitystauml Politiikan diskurssi ei aina ole yhdenmushykainen tosiasioiden kanssa

716 HE 1492000 HE 1552000


oikeuden poistaminen oli tuonut valtiolle noin 10 miljardia markkaa lisaumltuloja eli paljon enemmaumln kuin hammashuollon ulottaminen koko vaumlestoumloumln tulisi maksamaan

Eduskuntakaumlsittelyssauml hallituksen tavoitteet kustannusten hillinnaumlstauml ja poliittiset paineet uudistuksen toteuttamiseksi kuitenkin toumlrmaumlsivaumlt toisiinsa Taumlllauml kertaa poliittinen tahto oli niin vahva ettauml kustannusten hillinnaumln diskurssi joutui vaumlisshytymaumlaumln Eduskuntakaumlsittelyssauml hallituksen esitystauml muutettiin ja hammashuollosta tuli ikaumlluokista riippumatta kansanterveystyoumlhoumln kuuluva kunnan tehtaumlvauml Samalla myoumls sairausvakuutuksen korvaukset hammashuollossa ulotettiin koko vaumlestoumllle Lain siirtymaumlsaumlaumlnnoumlsten vuoksi uudistus tuli kuitenkin voimaan vain asteittain joshyten kustannusten hillinnaumln diskurssi saumlilyi edelleen lain toimeenpanossa717 Uudistus tuli voimaan koko kansaa koskevana 1122002718 jolloin asiakkaan valinnan vapaus yksityisen ja julkisen hammashuollon vaumllillauml toteutui Sairausvakuutuksessa korshyvaus hammaslaumlaumlkaumlrin suorittamista toimenpiteistauml oli 60 prosenttia kustannuksista kuitenkin enintaumlaumln taksan mukaisesta maumlaumlraumlstauml laskettuna Taksojen jaumllkeenjaumlaumlneishysyyden vuoksi kaumlytaumlnnoumlssauml korvaustaso jaumli huomattavasti taumltauml alhaisemmaksi joten julkinen hammashoito tuli potilaalle selvaumlsti edullisemmaksi kuin yksityinen palvelu mikauml oli tarkoituskin Kunnan kansanterveysjaumlrjestelmaumln osalta kysymyksessauml oli kuitenkin uusi kunnalle annettu tehtaumlvauml koska aiemmin kansanterveysjaumlrjestelmaumln mukainen hammashuolto oli ollut huomattavasti rajatumpi719 Uudistuksen toivottiin osaltaan tasoittavan sosiaaliryhmien vaumllisiauml terveyseroja720

Ehdotettua sairausvakuutuslain muutosta kaumlsitellessaumlaumln sosiaalishy ja terveysvaliokunta totesi ettauml aikuisten suun terveydenhuollon palveluista annettiin yli puolet yksityisshysektorilla Valiokunnan mukaan asiakas voi vain silloin aidosti valita kunnallisen tai yksityisen hoidon vaumllillauml jos kunta pystyy tarjoamaan palveluja kysyntaumlauml vasshytaavasti Toisaalta asiakasvirtoja ohjasivat ratkaisevasti myoumls hoidon kustannukset Vahvistettavien taksojen suuruudella oli merkitystauml asiakkaan kannalta721 Hammasshyhuoltoa kehitettaumlessauml oli siis kiinnitettaumlvauml huomiota sekauml yksityiseen ettauml julkiseen

717 StVM 332000 Hallituksen esitystauml muutettiin sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa laumlhinnauml sen vuoksi ettauml joka tapauksessa oli suunnitteilla koko vaumlestoumlauml koskevan julkisen hammashuollon toteutus vuonna 2002 Valiokunta halusi kaumlsitellauml asian yhtenauml kokonaisuutena niin ettauml myoumls koko vaumlestoumlauml koskevan uudistuksen ajankohta olisi tiedossa Kysymyksessauml oli kuitenkin vain suunnitelma joten taumlssauml lainsaumlaumltaumljauml kaumlytti lopullista paumlaumltoumlsvaltaansa byrokraattien tahdon vastaisesti

718 Laki kansanterveyslain 14 ja 49 sectien muuttamisesta 12192000

719 Perustuslakivaliokunta kiinnitti kansanterveyslain muutosta hyvaumlksyessaumlaumln huomiota siihen ettauml perustuslain 121 sectn 2 momentin mukaan kuntien hallinnon perusteista ja kunnille annettavista tehtaumlvistauml saumlaumldetaumlaumln lailla Taumlssauml oli kysymys olemassa olevan tehtaumlvaumln olennaisesta laajentamisesta (PeVL 372000)

720 StVM 332000 Sosiaalishy ja terveysvaliokunta totesi mietinnoumlssaumlaumln ettauml hammashoidon kunnallisten palvelujen jaumlrshyjestaumlminen vastaavalla tavoin kuin kansanterveyslain mukainen muu terveydenhuolto oli edennyt hitaasti Suuri osa aikuisista oli kunnallisen hammashoidon ulkopuolella kiireellistaumlkin apua tarvitessaan Valiokunta katsoi ettauml esitys kunnallisen hammashoidon laajentamisesta paransi vaumlestoumln tasashyarvoa ja mahdollisti vaumlestoumln suun terveyden parashynemisen

721 StVM 342000 Valiokunnan mukaan taksan suuruudella oli merkitystauml myoumls sille millaiseksi hintataso palveluissa muodostui Valiokunta piti taumlrkeaumlnauml ettauml kilpailu kunnallisen ja yksityisen sektorin vaumllillauml toteutuu ja ettauml asiakkaalla on mahdollisuus valita hoitopaikkansa Valiokunta edellytti myoumls ettauml asiakkaan maksettavaksi tulevia omavastuita tuli tarkastella asiakasmaksuihin liittyvaumlnauml kokonaisuutena


palvelujaumlrjestelmaumlaumln tasavertaisesti Hammashuollon korvaustaksoja ei kuitenkaan uudistuksen yhteydessauml korjattu vaan yksityisen palvelujaumlrjestelmaumln valinta merkitsi potilaalle 60ndash70 prosenttia omavastuuta Taumllloumlin voidaan aiheellisesti kysyauml vastasiko hammashuollon laajentaminen naumlin alhaisella korvaustasolla sairauskulujen verovaumlshyhennyksen poistamisesta aiheutunutta veronlisaumlystauml

Eduskuntakeskusteluissa hallituksen esitykset eivaumlt kohdanneet vastustusta minshykaumlaumln puolueen taholta niin kuin ei yleensaumlkaumlaumln silloin kun etuuksia parannetaan Rahoituksesta sen sijaan kaumlytiin vilkasta keskustelua kuten aina terveydenhuollon lainmuutosten yhteydessauml Kuntien taloustilanne ja uudistuksen aiheuttamat kustanshynukset nousivat esiin erityisesti keskustapuolueen edustajien puheenvuoroissa kaumlsishyteltaumlessauml uudistuksen vaikutusta kansanterveysjaumlrjestelmaumlaumln Erityisesti korostettiin sitauml ettauml kunnallisena palveluna hammashuolto ei ollut kansalaisille subjektiivinen oikeus vaan kunta paumlaumltti miten paljon ja millauml henkiloumlstoumlllauml hammashuoltoa kanshysalaisille terveyskeskuksesta annettiin722 Eduskunta hyvaumlksyi esityksen ja laki tuli voimaan 1122002 Uutta ajattelutapaa hammashuollon uudistuksessa koko terveyshydenhuoltoa ajatellen edusti se ettauml valinnanvapautta terveyspalveluissa yksityisen ja julkisen vaumllillauml pidettiin positiivisena arvona eikauml sairausvakuutuksen antamaa valinnan mahdollisuutta kansalaisille pidetty negatiivisena kunnan terveyspalvelujen kannalta haitallisena asiana

Sairausvakuutuksen hammashuollon laajeneminen koko kansaa koskevaksi lisaumlsi huomattavasti palvelujen kaumlyttoumlauml723 Uudet ikaumlluokat hakeutuivat terveyskeskusten hammashoitoon jonoiksi asti etenkin suurissa kaupungeissa724 Hoitotakuun tultua voimaan vuonna 2005 kuntien tuli toteuttaa hoitotakuun mukaiset hoitoajat hammasshyhoidon osalta samalla tavoin kuin muissakin terveyskeskuspalveluissa Yksityinen sektori saattoi siten helpottaa kuntien hoitotakuun toteuttamista ja hammashoidon korvaustaksoja korotettiin 112008 lukien725 Julkisen ja yksityisen palvelun tasapuoshy

722 Edustaja Juha Rehula (kesk) totesi ettauml kunnille tuli kiistatta uusi lisaumlvelvoite ja kyse oli entistauml sitovammasta ohjaukshysesta Rehula toivoi ettei hammashuolto muutu subjektiiviseksi oikeudeksi vaikka kunnille tulikin uusi velvoite Myoumls muiden puolueiden taholta tuotiin esiin kunnan uusi rooli hammashuollossa Edustaja Merikukka Forsius (vihr) oli huolissaan siitauml kuinka kunnat selviaumlvaumlt hammashuollon uusista velvoitteista kun eivaumlt taumlhaumln astikaan olleet pystyneet jaumlrjestaumlmaumlaumln hyvin kaikkia hammashuollon palveluja eikauml valtionosuuksia samalla korotettu (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1552000) Forsiuksen puheenvuoro heijastelee toista keskeistauml kysymystauml kunnan ja valtion suhteessa Kun valtio antaa kunnalle uusia tehtaumlviauml tulisi sen maksaa kustannukset Kuitenkin voidaan myoumls sanoa ettauml terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen on ollut kuntien tehtaumlvauml vuodesta 1869 laumlhtien Kyseessauml ei siis varsinaisesti ollut uusi tehtaumlvauml vaikka aiemmin hammashuoltoa oli pidetty eri asemassa kuin muita kansanterveyspalveluja

723 Vuoden 2003 ensimmaumlisen kolmanneksen tilasto osoitti ettauml hammashoitokorvausten piiriin paumlaumlsseiden uusien ikaumlluokshykien hakeutuminen yksityishammaslaumlaumlkaumlrin hoitoon ja siten Kelashykorvausten piiriin oli odotetun innokasta Korvausten maumlaumlraumln kasvu oli 50 prosenttia ja korvauksien saajien 42 prosenttia verrattuna vuoden 2002 tammishyhelmikuuhun (Ks hammashuoltouudistuksen vaikutuksista Helminen 2003 Nihtilauml ja Widstroumlm 2005 Widstroumlm ym 2005)

724 Matti Vanhasen II hallituksen (2007) ohjelmaan kirjatun tavoitteen mukaisesti hammashuollon taksoja korotettiin 112008 lukien ja korvaustaso nousi keskimaumlaumlrin 40 prosenttiin Taksojen korotukseen hammashuollossa ei liittynyt samanlaisia asenteellisia ongelmia kuin laumlaumlkaumlrinpalkkioihin ja tutkimukseen ja hoitoon koska hammashuollossa yksityisten palvelujen rooli koetaan hyvaumlksyttaumlvaumlmpaumlnauml kuin muussa terveydenhuollossa

725 Vuosina 2002ndash2004 myoumls tutkimuksen hoidon (laboratoriotutkimukset ja radiologiset tutkimukset) korvaustaksat uudistettiin muuttamalla sairausvakuutuskorvausten perusteet tehokkaimpien julkisen terveydenhuollon yksikoumliden


linen kohtelu hammashuollossa tukee sellaista ajattelua ettauml yksityisen ja julkisen terveyspalvelun jaumlrjestynyt ja suunniteltu yhteistoiminta voisi olla hyoumldyllistauml laashyjemminkin terveydenhuollossa

67 Tyoumlterveyshuolto

Tyoumlterveyshuolto muodostaa oman omaleimaisen jaumlrjestelmaumlnsauml sairausvakuutukshysen sisaumlllauml Siksi on helpointa selostaa tyoumlterveyshuollon kehitystauml erillisenauml muusta sairausvakuutuksesta Syy taumlhaumln omaan selvaumlpiirteiseen polkuun julkisen ja yksityishysen terveyspalvelun vaumllissauml on ennen kaikkea jaumlrjestelmaumln kohderyhmauml tyoumlikaumlinen vaumlestouml Myoumls jaumlrjestelmaumln taustaryhmauml ndash tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt ja tyoumlterveyshuoltoon erikoistuneet virkamiehet ja asiantuntijat ndash muodostaa oman erillisen osansa terveyshydenhuollon kokonaisuudessa726 Tyoumlterveyshuolto poikkeaa kahdesta muusta terveyshydenhuollon palvelukanavasta siinauml ettauml se ei ole universaalinen kaikkia koskettava jaumlrjestelmauml Tyoumlterveyshuollolla on oma tarkkaan rajattu tehtaumlvaumlnsauml tyoumlstauml johtuvien terveysvaaran torjujana ja tyoumlikaumlisten terveysjaumlrjestelmaumln toteuttajana

Ajanjakso 1991ndash2010 alkoi tyoumlterveyshuollon osalta leikkauksilla sillauml vuonna 1991 alkanut taloudellinen lama heijastui suoraan tyoumlterveyshuollon toteuttamiseen Sairausvakuutusrahastosta tyoumlnantajille maksettavia korvauksia tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml alennettiin 55 prosentista 50 prosenttiin Naumlin tyoumlnantajan kustannusshyosuus nousi viidellauml prosentilla Ongelmana tyoumlterveyshuollossa oli vielauml 1990shyluvun alussa jaumlrjestelmaumln tuntemattomuus ja tietynlainen sopeutumattomuus terveydenshyhuollon kokonaisuuteen Kun jaumlrjestelmaumlauml ei tunnettu tyoumlmarkkinoiden ulkopuolella nousi keskustelussa usein esiin ennakkoluuloja ja epaumlilyksiauml tyoumlterveyshuollon oleshymassaolon oikeutuksesta Erityisesti tyoumlterveyshuollon suhde kansanterveysjaumlrjesshytelmaumlaumln aiheutti ristiriitaisia naumlkemyksiauml ja tyoumlterveyshuollon katsottiin kilpailevan terveyskeskusten kanssa

Epaumlilysten haumllventaumlmiseksi tyoumlterveyshuollon korvauskaumlytaumlnnoumln laumlpinaumlkyvyyttauml hashyluttiin lisaumltauml 1990shyluvun alkupuolella kun keskustelu tyoumlterveyshuollon asemasta ja merkityksestauml kiihtyi ja epaumlileviauml puheenvuoroja jaumlrjestelmaumlauml kohtaan alkoi tulla yhauml enemmaumln Maksushy ja korvausjaumlrjestelmaumln uudistamista selvitti vuosina 1992ndash1993 tyoumlryhmauml joka jaumltti mietintoumlnsauml joulukuussa 1993727 Tyoumlryhmaumln tehtaumlvaumlksi oli annetshytu selvittaumlauml tyoumlterveyshuollon maksushy ja korvausjaumlrjestelmien nykytilaa sekauml arvioida

kustannuksia vastaavaksi Muutetut taksat eivaumlt sisaumlltaumlneet varsinaisia tasokorotuksia vaan jaumlrjestelmien sisaumlllauml tehtiin muutoksia jolloin kokonaisuudesta ei tullut kustannusvaikutuksia

726 Puolueet suhtautuivat 1970shyluvulla ohjelmissaan tyoumlterveyshuoltoon paumlaumlosin myoumlnteisesti Sen jaumllkeen ja erityisesti 1990shy ja 2000shy luvulla puolueet eivaumlt enaumlauml mainitse tyoumlterveyshuoltoa ohjelmissaan Poikkeuksena on kuitenkin SDP jonka Visioshyohjelmassa Yhteisvastuu ja hyvinvointi vuodelta 2005 todetaan tyoumlterveyshuollon toimivan Suomessa paumlaumlshyosin erittaumlin hyvin ja sen rahoitukseen osallistuvat sekauml tyoumlnantajat ettauml tyoumlntekijaumlt Tyoumlterveydenhuollon kattavuus on noin kahdeksankymmentauml prosenttia tyoumlntekijoumlistauml Tilanne ei kuitenkaan ole tyydyttaumlvauml epaumltyypillisissauml tyoumlsuhteissa pienissauml yrityksissauml eikauml eraumlillauml tyoumlaloilla kuten rakennusshy ja kuljetusalalla

727 STM 1993


maksushy ja korvausjaumlrjestelmien kehittaumlmisvaihtoehtoja Tyoumlryhmaumln kokoonpano kertoo paljon jaumlrjestelmaumln taustavaikuttajista Siinauml olivat edustettuina sosiaalishy ja terveysministeriouml Tyoumlterveyslaitos Kela Suomen Ammattiliittojen Keskusjaumlrjestouml Teollisuuden ja Tyoumlnantajain Keskusliitto Suomen Kuntaliitto ja tyoumlministeriouml Edustus oli siis laaja mutta erityistauml huomiota kiinnitettiin tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen mielipiteisiin olihan jaumlrjestelmaumln synty paljolti tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen ansiota Valshymistelussa oli vahvasti kolmikantaisuuden piirteitauml

Tyoumlryhmauml teki perusteellista tyoumltauml ja sen tekemaumlt esitykset olivat hyvin ratkaisevia jaumlrjestelmaumln tulevaisuudelle Korvausjaumlrjestelmaumln uudistamisen laumlhtoumlkohtana tyoumlshyryhmauml piti tyoumlpaikkaterveydenhuollon tehostamista suuntaamalla voimavaroja aiemshypaa enemmaumln ennalta ehkaumlisevaumlaumln ja tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlaumln toimintaan Tyoumlryhmauml ehdotti sairausvakuutuslain muuttamista siten ettauml tyoumlterveyshuollon kustannukset ryhmiteltaumlisiin uudelleen kahteen korvausluokkaan Ensimmaumliseen korvausluokkaan sisaumlltyisi tyoumlnantajaa velvoittava tyoumlterveyshuolto mukaan lukien tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlshyvauml toiminta728 Ehdotettiin ettauml toisessa korvausluokassa korvattaisiin tyoumlnantajan vapaaehtoisesti jaumlrjestaumlmauml perusterveydenhuollon tasoinen sairaanhoito ja muu tershyveydenhuolto Maksettavan korvauksen maumlaumlraumlstauml tuli saumlaumltaumlauml sairausvakuutuslaissa Korvausluokissa tyoumlryhmauml ehdotti laskennallisuuteen perustuvan tyoumlntekijaumlkohshytaisen korvauksen enimmaumlismaumlaumlraumln kaumlyttoumloumlnottoa Enimmaumlismaumlaumlraumlaumln sisaumlltyvinauml tekijoumlinauml ehdotettiin otettavaksi huomioon mm toimialakohtainen sairastavuus tyoumlympaumlristoumltiedot tyoumlpaikkojen koko ja tyoumlterveyshuollon piiriin kuuluvan henshykiloumlstoumln rakenne Korvattavat kustannukset olisivat palkkashy kaumlyttoumlshy ja perustamisshykustannuksia sekauml naumlitauml vastaavia palkkioita Tyoumlryhmaumln esitykset taumlhtaumlsivaumlt siis tyoumlterveyshuollon rahoituksen tarkentamiseen ja laumlpinaumlkyvyyden lisaumlaumlmiseen

Laumlpinaumlkyvyyden lisaumlaumlmiseksi tyoumlryhmauml ehdotti myoumls valtakunnallista seurantajaumlrjesshytelmaumlauml jonka mukaan tyoumlterveyshuollon seurantashy valvontaa ja ohjauskeinoja tulisi kehittaumlauml viranomaisten ja eri tahojen yhteistyoumlnauml Naumlin voitaisiin arvioida tyoumlterveysshyhuollon laatua ja tuloksellisuutta toiminnan jatkuvaa parantamista varten Merkitshytaumlvaumlauml oli ettauml ehdotetuilla toimilla pyrittiin keskittaumlmaumlaumln jaumlrjestelmaumln toteutusta kun samaan aikaan julkisessa terveydenhuollossa pyrittiin valtionosuusuudistuksen yhteydessauml entistauml hajanaisempaan jaumlrjestelmaumlaumln Terveydenhuollon kaksi keskeistauml palvelukanavaa kulkivat taumlysin eri suuntiin

Myoumls asiakasmaksujen osalta tyoumlryhmaumln esityksissauml poikettiin siitauml suunnasta joshyka oli tuolloin menossa julkisessa terveydenhuollossa Tyoumlryhmauml ehdotti Suomen Kuntaliiton edustajaa lukuun ottamatta ettei tyoumlterveyshuoltoon tulisi lainkaan asetshytaa erillisiauml kaumlyttaumljaumlmaksuja Tyoumlterveyshuolto haluttiin toteuttaa aiempaa kontrolshyloidumpana ja keskitetymmin johdettuna mutta kaumlyttaumljaumllleen ilmaisena Annettavan hoidon tarpeellisuutta ehdotettiin arvioitavaksi aina ennen korvauksen maksamista yhteisesti sovituin kriteerein729

728 STM 1993 112ndash117

729 STM 1993 115 Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008 Palvelun antamista ilman kaumlyttaumljaumlshy


Merkittaumlvauml linjaus tyoumlryhmaumln esityksissauml oli myoumls se ettauml erikoislaumlaumlkaumlritasoisen saishyraanhoidon kustannusten korvaaminen haluttiin rajata tavallisesti tyoumlterveyshuollon ulkopuolelle Kustannukset tulisi taumlltauml osin korvata vain tyoumlpaikan tyoumlterveyshuolshylosta vastaavan laumlaumlkaumlrin tarpeellisina pitaumlmiin konsultaatioihin joilla arvioitaisiin hoitomahdollisuuksia ja selvitettaumlisiin tyoumlntekijaumln tyoumlkykyauml Naumlin siis tyoumlterveysshyhuollosta saatava sairaanhoito rajoittuisi paumlaumlasiassa perusterveydenhuoltoon Tyoumlryhshymauml katsoi ettauml tyoumlterveyshuolto on osa perusterveydenhuollon kokonaisuutta ja se tulisi integroida tasavertaisesti perusterveydenhuoltoon ottaen kuitenkin huomioon tyoumlelaumlmaumln erityistarpeet Tyoumlryhmauml otti myoumls huomioon suhteen julkiseen perusshyterveydenhuoltoon todetessaan ettauml kun tyoumlterveyshuollon rahoittavat toisaalta saishyrausvakuutusrahasto ja toisaalta tyoumlnantajat on jaumlrjestelmauml osaltaan pienentaumlmaumlssauml vastaavalla summalla kuntien terveydenhuoltokustannuksia Taumlllauml toteamuksella haluttiin selventaumlauml tyoumlterveyshuollon roolia Tyoumlterveyshuolto oli tyoumlryhmaumln naumlkeshymyksen mukaan kansanterveysjaumlrjestelmaumlaumln naumlhden taumlydentaumlvauml eikauml paumlaumlllekkaumlinen jaumlrjestelmauml joka osaltaan helpottaa kuntien perusterveydenhuollon toteutumista Naumlitauml tyoumlryhmaumln periaatteellisia kannanottoja voidaan pitaumlauml merkkipaaluna ja mershykittaumlvaumlnauml kaumlaumlnnekohtana tyoumlterveyshuollon asemoinnissa suomalaisen terveydenshyhuollon kokonaisuuteen

Tyoumlryhmaumln esitykset olivat yksimielisiauml lukuun ottamatta edellauml mainittua Suomen Kuntaliiton edustajan eriaumlvaumlauml mielipidettauml tyoumlterveyshuollon maksuttomuudesta Kuntaliiton kanta on ymmaumlrrettaumlvauml kun samaan aikaan jaumlrjestouml ajoi voimakkaasti julkisen terveydenhuollon maksujen korotuksia Tyoumlterveyshuolto eteni kuitenkin varsin itsenaumlisesti ja erillaumlaumln julkisen terveydenhuollon kehityksestauml ja kun naumlin laaja ja eri tahoja edustava tyoumlryhmauml sai aikaan laumlhes yksimielisen esityksen sai se taakseen myoumls valtaresursseja Tyoumlryhmaumln esitys ei jaumlaumlnyt samalla tavoin unohshyduksiin kuin sairausvakuutuksen kehittaumlmistauml selvittaumlneiden tyoumlryhmien esitykset Valmistelutyoumltauml jatkettiin heti tyoumlryhmaumln esitysten valmistuttua ja tyoumlterveyshuollon korvaamisjaumlrjestelmauml uudistui tyoumlryhmaumln esitysten mukaisena vuonna 1995 Kaumlsite rdquohyvauml tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlntoumlrdquo tuli tuolloin mukaan tyoumlterveyshuoltotoiminnan kriteeriksi Sittemmin kaumlsite kirjattiin myoumls lakiin vuoden 2001 tyoumlterveyshuoltolain uudistamisen yhteydessauml Korvausuudistuksen yhteydessauml kaumlynnistettiin myoumls tyoumlshyterveyshuollon seurannan ja toteutumisen arvioinnin kehittaumlminen730

Epaumlilykset tyoumlterveyshuoltoa kohtaan kuitenkin jatkuivat korvausuudistuksesta huoshylimatta Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi vuonna 1995 tyoumlterveyshuoltoa

maksuja perusteltiin sillauml ettauml tyoumlnantaja rahoittaa tyoumlterveyshuollon kokonaisuudessaan ja sairausvakuutusrahasshytosta ja tyoumlterveyshuolto on siltauml osin kuin se toteuttaa avosairaanhoitoa alentamassa vastaavalla summalla kuntien terveydenhuoltokustannuksia Tyoumlterveyshuolto tulisi katsoa osaksi perusterveydenhuollon kokonaisuutta ja pyrkiauml integroimaan se mahdollisimman tasavertaisesti perusterveydenhuoltoon tyoumlelaumlmaumln perustarpeet huomioon ottaen

730 STM 1993 114 Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008 Tyoumlryhmauml ehdotti ettauml korvausmenetshytelyyn sisaumlltyisi tyoumlterveyshuollon valtakunnallinen perusseurantajaumlrjestelmauml Tyoumlterveyshuollon seurantashy valvontashy ja ohjauskeinoja tulisi kehittaumlauml viranomaisten ja eri tahojen yhteistyoumlnauml tyoumlterveyshuollon laadun ja tuloksellisuuden arvioimiseksi ja toiminnan jatkuvaa parantamista varten


koskevan tarkastuskertomuksen731 jossa tarkastuskohteena oli tyoumlterveyshuollon vaumlitetty paumlaumlllekkaumlisyys julkisen terveydenhuollon kanssa Asiaa tarkasteltiin erityishysesti rahoituksen naumlkoumlkulmasta Virasto totesi ettauml uuden valtionosuusjaumlrjestelmaumln mukaan kunnat saivat terveydenhuollon asukaskohtaisen valtionosuuden vaikka merkittaumlvauml osa kuntalaisista saattoi saada perusterveydenhuollon palvelut Kelan saishyrausvakuutusrahoituksella tukeman tyoumlpaikkaterveydenhuollon toimesta Tarkastusshykertomuksessa kiinnitettiin huomiota myoumls siihen ettauml tyoumlpaikkaterveydenhuollon rahoitus jakautui epaumltasaisesti kuntien kesken732 Rinnakkaisten terveydenhuoltoshyjaumlrjestelmien yllaumlpito ja kehittaumlminen olivat viraston mielestauml omiaan aiheuttamaan paumlaumlllekkaumlisinvestointeja sekauml toiminnan koordinoimattomuutta ja tehottomuutta

Tarkastusviraston kertomus heraumltti vilkkaan keskustelun siitauml miten tyoumlterveyshuolshytoa tulisi edelleen kehittaumlauml Lopputulos oli tarkastusviraston kritiikistauml huolimatta jaumlrjestelmaumln kannalta positiivinen Esitettyjen ongelmien korjaamiseksi paumlaumltettiin uudistaa vuodelta 1978 peraumlisin oleva tyoumlterveyshuoltolaki ajan olosuhteita vastaavakshysi Tyoumlterveyshuollon todettiin painottuneen liian paljon sairaanhoidollisiin toimenshypiteisiin jolloin tyoumlterveyshuollon taumlrkein rooli sairauksien ehkaumlisy oli jaumlaumlnyt liian vaumlhaumllle huomiolle733 Valmistelu jatkui kolmikantaisesti ja useita vuosia kestaumlneen valmistelutyoumln jaumllkeen hallitus antoi vuonna 2001 esityksen tyoumlterveyshuoltolain uudistamiseksi734

Uudistuksessa maumlaumlriteltiin hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln ja tyoumlpaikkojen tyoumlshykykyauml yllaumlpitaumlvaumln toiminnan periaatteet joita noudattamalla tyoumlterveyshuolto voisi parhaalla mahdollisella tavalla suunnata toimenpiteensauml tyoumlshy ja toimintakyvyn seushyrantaan ja tukemiseen koko tyoumluran ajan Lakiehdotukseen sisaumlllytettiin myoumls saumlaumlnshynoumlksiauml tyoumlterveyshuollon laadun seurannasta ja arvioinnista Ehdotus ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt varsinaista muutosta tyoumlterveyshuollon sairaanhoidolliseen osioon vaan tyoumlnantaja saattoi edelleen pakollisen tyoumlterveydenhuollon lisaumlksi jaumlrjestaumlauml tyoumlntekishyjoumlille sairaanhoitoshy ja muita terveydenhuoltopalveluja Saumlaumlnnoumlsten perusteluissa kuishytenkin maumlaumlriteltiin aiempaa tarkemmin tyoumlterveyshuoltona annetun sairaanhoidon taso joka oli yleislaumlaumlkaumlritasoista sairaanhoitoa vastaava Erikoislaumlaumlkaumlrin toiminta oli korvattavaa vain silloin jos se perustui tyoumlpaikan tyoumlterveyslaumlaumlkaumlrin konsultaatioon selvitettaumlessauml tyoumlntekijaumln tyoumlkykyauml ja hoitomahdollisuuksia Hallituksen esityksesshysauml haettiin myoumls luontevaa tyoumlnjakoa terveyskeskusjaumlrjestelmaumln kanssa Esityksen perustelut ohjasivat osaltaan tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annetun sairaanhoidon sisaumlltoumlauml Kansanterveysjaumlrjestelmauml ei kaikilta osin voinut ottaa huomioon tyoumlelaumlmaumln

731 Valtiontalouden tarkastusvirasto 1995 35ndash36

732 Sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlterveyshuollon osana on tyoumlnantajalle vapaaehtoista joten rahoitusta annettiin niille tyoumlnantajille jotka olivat liittaumlneet sairaanhoidon tyoumlterveyshuollon osaksi Luonnollisesti oli paljon kuntia joissa ei ollut suuria tyoumlnantajia joten naumlihin kuntiin tyoumlterveyshuollon ehkauml ohjautui vaumlhemmaumln varoja kuin suurille paikkashykunnille

733 STM 1986

734 HE 1142001


erityistarpeita minkauml vuoksi tyoumlelaumlmaumlaumln ja sen terveysvaaroihin erikoistunut tershyveydenhuolto oli perusteltu

Kaumlytaumlnnoumlssauml tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annettavat sairaanhoitopalvelut muoshydostavat merkittaumlvaumln osan tyoumlterveyshuollon sisaumllloumlstauml735 Jo 1990shyluvun lopulla tyoumlterveyshuollossa tehtiin vuosittain noin 38 miljoonaa avohoidon kaumlyntiauml laumlaumlkaumlrin tai terveydenhoitajan vastaanotolla Haastattelututkimusten mukaan 84 prosenttia tyoumlterveyshuoltoon kuuluvista palkansaajista sai tyoumlterveyshuollon osana myoumls saishyraanhoitoa Avohoidon laumlaumlkaumlrin vastaanottokaumlynneistauml tyoumlterveyshuollon osuus oli 57 prosenttia vuonna 2000 Palvelujen kaumlyttouml ei tyoumlterveyshuollon asiakkailla ollut tiheaumlmpaumlauml kuin muilla vaumlestoumlryhmillauml joten tyoumlterveyshuollon palvelut naumlyttivaumlt korshyvaavan terveyskeskuspalvelujen kaumlyttoumlauml Taumlmauml vastasi tyoumlryhmaumln terveyspoliittisia kannanottoja siitauml ettauml tyoumlterveyshuolto jaumlrjestelmaumlnauml helpotti kuntien terveydenshyhuollon jaumlrjestaumlmisvastuuta736

Lakiesityksen eduskuntakaumlsittelyssauml hallituksen esitys uudeksi tyoumlterveyshuoltolaiksi sai laumlhes yksinomaan positiivisen vastaanoton Sosiaalishy ja terveysvaliokunta piti esitystauml tarpeellisena joskin se teki siihen joitain muutosesityksiauml737 Taumlysistunnossa pidetyissauml puheenvuoroissa todettiin ettauml edellinen laki vuodelta 1978 oli ensimmaumlishynen laki koko maailmassa jossa tyoumlterveyshuoltoa kaumlsiteltiin lain tasolla Suomi oli tyoumlterveyshuollossa ja sen kaumlytaumlnnoumln toteutuksessa eturivin maita ja kansainvaumllisissauml kongresseissa Suomi oli ollut esimerkkinauml muille maille738 Puheenvuoroissa kiinnitetshytiin huomiota myoumls tyoumlterveyshuollon vaikuttavuuteen Kun sairausvakuutusrahasshytosta korvattiin vuonna 2001 tyoumlterveyshuoltoa noin 110 miljoonalla eurolla vuodessa todettiin keskustelussa ettauml taumlllauml summalla autettiin tyoumlnantajia heidaumln pyrkiessaumlaumln pitaumlmaumlaumln tyoumlvoimaansa tyoumlkykyisenauml ja hyvaumlkuntoisena Mikaumlli tyoumlterveyshuoltoa ei olisi jaumlrjestetty olisivat kustannukset olleet suuremmat yhteiskunnalle ja tyoumlnanshytajille739 Keskustelussa myoumls kiitettiin kolmikantaista neuvottelujaumlrjestelmaumlauml jonka tuloksena lakiesitys oli syntynyt740 Eduskunta hyvaumlksyi esityksen yksimielisesti ja

735 Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksessauml (STM 2004) tyoumlterveyshuollon sisaumlltouml maumlaumlritellaumlaumln hyvin painokkaasti ennalta ehkaumlisevaumlksi (Kehittaumlmislinja 2) Uudessa laissa tyoumlterveyshuollon sisaumlltouml (12 sect) maumlaumlriteltiin niin ettauml varsinainen sairaanhoito ei kuulu tyoumlterveyshuoltoon vaikka tyoumlnantaja voi sen vapaaehtoisuuden pohjalta jaumlrjestaumlauml (Ks Husman 2003) Sairaanhoito kaumlsitetaumlaumln siis jonkinlaiseksi lisaumleduksi joka annetaan tyoumlterveyshuollon yhteydessauml

736 Kimmo Raumlsaumlnen (2003) toteaa ettauml tyoumlterveyshuolto tulisi niveltaumlauml muuhun perusterveydenhuoltoon paikallisiin oloshysuhteisiin parhaiten soveltuvalla tavalla siten ettauml se edistaumlauml vaumlestoumln terveydentilaa ja parantaa alueellista terveydentilan seurantaa

737 StVM 362001

738 Edustaja AkaanshyPenttilaumln (kok) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 21112001 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001)

739 Edustaja Uotilan (vas) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 21112001 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001)

740 Edustaja Koski (sd) totesi ettauml perustyouml tehtiin tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaumllisenauml ja kolmikantaisena ja eduskunnassa valiokunta muotoili lakipykaumlliauml vielauml uudestaan (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001)Valiokunnan puheenjohtaja Koski viittasi siihen ettauml sosiaalishy ja terveysvaliokunta mietinnoumlssaumlaumln esitti hallituksen esitykseen lukuisia muutoksen ja tarkennuksia jotka eduskunta hyvaumlksyi (StVM 362001) Valiokunta ei kuitenkaan esittaumlnyt muutosta sairaanhoidon jaumlrjestaumlmistauml koskeviin kohtiin


uusi laki tuli voimaan vuoden 2002 alussa (13832001) Lakia vielauml taumlydennettiin antamalla valtioneuvoston asetus hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln periaatteista ja tyoumlterveyshuollon sisaumllloumlstauml sekauml ammattihenkiloumliden ja asiantuntijoiden koulutukshysesta (14842001) Tyoumlterveyshuollosta tuli siis lain tasolla hyvin tarkkaan saumlaumlnnelty palvelumuoto

Vuoden 2005 sairausvakuutuslain kokonaisuudistus oli tyoumlterveyshuollon osalta merkittaumlvauml sillauml uuden sairausvakuutuslain saumlaumlnnoumlksiin sisaumlllytettiin myoumls jaumlrjesshytelmaumln kehittaumlmistauml koskevia saumlaumlnnoumlksiauml Uuden sairausvakuutuslain saumlaumlnnoumlkset tyoumlterveyshuollosta merkitsivaumltkin jaumlrjestelmaumln lopullista vakiinnuttamista osaksi Suomen terveydenhuoltoa Taumlllaista naumlkemystauml puoltaa se ettauml uudessa laissa maumlaumlshyriteltiin aiempaa huomattavasti tarkemmin tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annettavan sairaanhoidon sisaumlltouml jolloin jaumlrjestelmaumln ohjattavuus lisaumlaumlntyi Myoumls tyoumlterveyshuolshylon palvelujen maksuttomuus vahvistettiin ILOn sopimuksen mukaisesti Tyoumltershyveyshuolto toteuttaa edelleen niitauml maksuttomuuden ja tuloista riippumattomuuden palvelujaumlrjestelmaumln ihanteita joihin pyrittiin 1960shyluvulla kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa

Merkittaumlvaumlauml on tyoumlterveyshuoltopalvelujen tietynlainen epaumlvarmuus tyoumlntekijaumln kannalta Sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlterveyshuollon yhteydessauml on edelleen tyoumlnantajalle vapaaehtoista Tyoumlnantaja voi myoumls tehdauml toimenpidekohtaisia rajauksia sairaanhoidon palveluihin jolloin jaumlrjestelmaumln antama suoja vaumlhenee Taumlssauml suhteessa suomalainen tyoumlterveyshuolto muistuttaakin mielenkiintoisella tavalla Yhdysvaltain tyoumlnantajapainotteista terveysjaumlrjestelmaumlauml jossa tyoumlpaikan menetys yleensauml merkitsee myoumls sairaanhoitoetuuksien menetystauml joskin Suomessa poiketen Yhdysvalloissa on kaikkia koskeva julkinen terveydenhuolto ja sairausvakuutuslaki Siitauml huolimatta tyoumlterveyshuolto on monelle taumlrkeauml ja Suomessa syksyllauml 2008 alkaneen taloudellisen taantuman vuoksi tehtyjen lomautusten johdosta syntyi epaumlselvyyttauml oikeudesta tyoumlshyterveyspalveluihin lomautuksen aikana Epaumlselvyys kuitenkin ratkesi tyoumlntekijoumliden kannalta myoumlnteisesti

Vuonna 2005 sairausvakuutuslakia uudistettaessa tarkennettiin edelleen tyoumlnantashyjalle tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml maksettavan korvauksen edellytyksiauml Jotta tyoumlnantaja saisi tyoumlterveyshuollon korvausta sairausvakuutusrahastosta on toiminta jaumlrjestettaumlvauml tyoumlterveyshuoltolaissa tarkoitetulla tavalla niin ettauml tyoumlterveyshuollon toteuttavat ammattihenkiloumlt ja heidaumln tarpeelliseksi katsomansa asiantuntijat ja toiminta toteutetaan muita tyoumlterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja kaumlyttaumlen Uuteen lakiin kirjattiin myoumls saumlaumlnnoumlkset tyoumlntekijaumlkohtaisen laskennallisen enimshymaumlismaumlaumlraumln maumlaumlrittelemisestauml joten palvelujen saamisessa on tietty katto tyoumlnteshykijaumlauml kohden Sairausvakuutusrahastosta maksettu korvaus ei voi ylittaumlauml taumltauml lakiin perustuvaa maumlaumlraumlauml Toiminnan laadusta ja henkiloumlstoumln koostumuksesta on vuoden 2002 tyoumlterveyshuoltolaissa laissa tarkat saumlaumlnnoumlkset mikauml osoittaa tyoumlterveyshuollon kontrollia ja keskitettyauml toteutustapaa Uutta oli ennen kaikkea se ettauml lakiin siirretshytiin aiemmin alemmalla tasolla olleet yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset korvattavuuden edellytyksistauml mikauml vahvisti annettujen palvelujen kontrollia rahoittajan taholta


Lain mukaan korvattava toiminta perustuu suoritteisiin joiden tulee olla hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisia ja joista aiheutuvien kustannusten tulee ilmetauml yrityksen kirjanpidosta Kelalla on oikeus tarkastaa tyoumlnantajan kirjanpito sekauml saada tyoumlnantajalta korvausten kannalta olennaisia tietoja Korvaamisen edellytyksenauml on se ettauml kaikki hakemuksen mukaiset kustannukset ovat hyvaumlksyttaumlviauml741 Hyvaumlkshysytyistauml kustannuksista korvataan tyoumlnantajalle 50 prosenttia Lakiin sisaumlltyy myoumls periaate tyoumlntekijoumliden myoumltaumlmaumlaumlraumlaumlmisoikeudesta tyoumlterveyshuoltoasioissa niin ettauml tyoumlsuojelutoimikunnalle tai tyoumlsuojeluvaltuutetulle on varattava mahdollisuus antaa korvausta koskevasta hakemuksesta lausunto

Vuoden 2005 sairausvakuutuslain tultua voimaan on hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnshynoumln kaumlsite tullut entistauml enemmaumln huomion kohteeksi alan oppikirjoissa Kaumlsitteellauml on pyritty yhtenaumliseen kaumlytaumlntoumloumln tyoumlterveyshuollon toteutuksessa Maumlaumlritelmaumln keskeisyyttauml tyoumlterveyshuollossa kuvaa sekin ettauml asiasta on olemassa oma asetuksenshysa742 Sen mukaan (2 sect) hyvaumlaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlntoumloumln kuuluu hyvauml ammattikaumlyshytaumlntouml monitieteinen ja monniammatillinen toimintatapa tarvittava tieto tyoumlpaikan tyoumlolosuhteista sekauml yhteistyouml ja yhteistoiminta tyoumlpaikalla Tyoumlterveyshuollon tulee olla jatkuvaa toimintaa johon sisaumlltyy tyoumlpaikan tarpeiden arviointi toiminnan suunnittelu varsinainen toiminta vaikutusten aikaansaamiseksi seuranta ja arviointi sekauml laadun jatkuva parantaminen Asetus sisaumlltaumlauml myoumls yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml tyoumlterveyshuollon suunnittelusta toteuttamisesta menetelmistauml tyoumlpaikkaselvishytysten tekemisestauml terveystarkastuksista vajaatyoumlkykyisten tyoumlntekijoumliden tyoumlssauml selviytymisen seurannasta neuvonnasta ja ohjauksesta tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmisestauml ensiapuvalmiudesta toiminnan laadun ja vaikuttavuuden arvioinnista ja seuranshynasta tyoumlterveyshuollon ammattihenkiloumliden ja asiantuntijoiden koulutuksesta sekauml koulutuksen seurannasta

Myoumls sairaanhoidossa tulee noudattaa hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisia yleisiauml periaatteita Tyoumlterveyshuoltona annettava sairaanhoito sisaumlltaumlauml tyoumlterveyslaumlaumlshykaumlrin ja tyoumlterveyshoitajan antaman hoidon mukaan lukien tarvittavat laboratorioshy ja kuvantamistutkimukset sekauml tyoumlterveyshuollon asiantuntijoiden ja erikoislaumlaumlkaumlreiden konsultaatiot tyoumlkyvyn tai hoitomahdollisuuksien selvittaumlmiseksi silloin kun hoitoshyvastuu saumlilyy tyoumlterveyslaumlaumlkaumlrillauml Sairaanhoidon sisaumllloumln laajuus tulee olla sama koko henkiloumlstoumllle Laboratorioshy ja kuvantamistutkimuksilla sekauml konsultaatioilla tulee varshymistaa riittaumlvaumlt toimintaedellytykset laadukkaan yleislaumlaumlkaumlritasoisen sairaanhoidon mahdollistamiseksi Laadukkaaseen tyoumlterveyshuollon sairaanhoitoon tulee sisaumlltyauml myoumls sellaiset tutkimukset joita tarvitaan yleislaumlaumlkaumlritasoisessa sairaanhoidossa ja joiden tuloksia tyoumlterveyshuollossa pystytaumlaumln tulkitsemaan ja hyoumldyntaumlmaumlaumln Hyshyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen sairaanhoidon vaumlhimmaumlistavoite on ettauml tyoumlterveyshuollossa saadaan hoidetuksi ajanvarauksella tyoumlhoumln liittyvaumlt sairaudet eli tyoumlperaumliset ja tyoumlkykyyn etenkin pitkaumlaikaisesti vaikuttavat sairaudet Tyoumlterveyspaishynotteisen sairaanhoidon sisaumlltouml kirjataan tyoumlterveyshuollon toimintasuunnitelmaan

741 Ks tarkemmin tyoumlterveyshuollon korvauksista Kela 2009

742 A 14842001


Tyoumlterveyshuollon asiakkaille on tiedotettava kirjallisesti tyoumlnantajan kustantamaan sairaanhoitoon kuuluvista palveluista tasapuolisen kohtelun takaamiseksi743

Vuosina 2007ndash2010 kaumlytiin Suomessa laajaa keskustelua tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmisestauml ja tyoumlurien pidentaumlmisestauml Tyoumlterveyslaitos laati sosiaaliturvan uudistamiskomitean toimeksiannosta esiselvityksen siitauml miten tyoumlterveyshuollon korvauksilla sosiaalishyvakuutusmaksuilla tai muilla vastaavilla kannusteilla voitaisiin edistaumlauml tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvien ja kuntouttavien toimenpiteiden kaumlyttoumlauml tyoumlelaumlmaumlssauml744 Sosiaaliturvan uudistamiskomitean kesaumlkuussa 2008 asettama kolmikantainen valmistelutyoumlryhmauml arvioi keinoja ja menettelytapoja joiden avulla voitaisiin varmista ettauml tyoumlshy ja toiminshytakykyyn vaikuttavat toimenpiteet tehdaumlaumln tyoumlterveyshuollossa ja tyoumlpaikalla kattashyvasti sekauml oikein ajoitettuna ja mitoitettuna Asetettu tyoumlryhmauml valmisteli sosiaalishyturvan uudistamiskomitean kaumlyttoumloumln esityksen tyoumlterveyshuollon kehittaumlmisestauml ja tyoumlryhmaumln tyoumln pohjalta annettiin eduskunnalle hallituksen esitys sairausvakuutusshylain muuttamisesta745 Esityksessauml ehdotettiin muutettavaksi sairausvakuutuslakia siten ettauml ennalta ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon 60 prosentin korvaustason ehtona olisi ettauml tyoumlnantaja tyoumlntekijaumlt ja tyoumlterveyshuolto yhteistyoumlssauml sopivat tyoumlpaikalla ja tyoumlterveyshuollossa noudatettavista kaumlytaumlnnoumlistauml joilla tyoumlkyvyn hallintaa seurantaa ja varhaista tukea toteutetaan tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteisenauml toimintana Laki tuli voimaan vuoden 2011 alussa

Vuoden 2006 sairausvakuutuksen rahoitusuudistus vaikutti tyoumlterveyshuollon rashyhoitukseen vakauttavasti Toisin kuin muu sairaanhoitovakuutus tyoumlterveyshuolto rahoitetaan tyoumltulovakuutuksesta jonka rahoitukseen myoumls tyoumlnantajat osallistuvat Tyoumltulovakuutuksen etuuksiin luetaan Kelan maksamat sairauspaumlivaumlrahat vanhemshypainpaumlivaumlrahat erityishoitorahat korvaukset tyoumlnantajille vanhempainlomashyajan vuosilomakustannuksista sekauml taumlssauml kohdin merkitykselliset korvaukset tyoumlnantajille tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml Tyoumltulovakuutuksen kuluja ovat myoumls tyoumltulovashykuutuksen etuuksien ja korvausten taumlytaumlntoumloumlnpanosta aiheutuneet kulut

Tyoumltulovakuutuksen rahoittamiseksi tyoumlnantajat maksavat sairausvakuutusmaksua ja palkansaajat ja yrittaumljaumlt paumlivaumlrahamaksua Elaumlkkeistauml ja sosiaalietuuksista ei peritauml paumlivaumlrahamaksua Tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksun suuruus ja palkansaajien ja yrittaumljien paumlivaumlrahamaksun suuruus maumlaumlraumlytyy vuosittain tyoumltulovakuutuksen arvioitujen kulujen ja maksujen tuottojen perusteella Valtio rahoittaa vaumlhimmaumlisshymaumlaumlraumliset sairausshy ja vanhempainpaumlivaumlrahat erityishoitorahat ja kuntoutusrahat sekauml 01 prosenttia muista kuin vaumlhimmaumlismaumlaumlraumlisistauml vanhempainpaumlivaumlrahoista Tyoumlnantajat palkansaajat ja yrittaumljaumlt rahoittavat muut tyoumltulovakuutuksen etuudet ja vakuutuksen aiheuttamat toimintakulut Maksuja maumlaumlraumlttaumlessauml huomioidaan

743 Manninen ym 2007

744 Husman 2008

745 HE 672010 Sosiaalishy ja terveysvaliokunta esitti lakiehdotuksen hyvaumlksymistauml muuttamattomana (StVM 262010)


samoin kuin sairaanhoitovakuutuksessakin edelliseltauml vuodelta syntynyt tyoumltuloshyvakuutuksen rahoitusomaisuuden ylijaumlaumlmauml tai vajaus746

Tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annettua sairaanhoitoa on edelleen kehitetty maumlaumlritshytaumlmaumlllauml suositukset tyoumlterveyshuollon hyvaumlstauml sairaanhoitokaumlytaumlnnoumlstauml joka edistaumlauml vaikuttavan tyoumlterveyshuoltotoiminnan toteutumista ja tyoumlkyvyn tukemista Sen mukaan tyoumlterveyshuollon sairaanhoidon laumlhtoumlkohtana on palveluista tehtaumlvauml tyoumlnshyantajakohtainen sopimus jonka sisaumlltouml ja laajuus tulee kirjata toimintasuunnitelmaan Tyoumlterveyshuollon palveluntuottajilla on vastuu hyvaumln kaumlytaumlnnoumln mukaisen ja eettishysesti hyvaumlksyttaumlvaumln sairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml Tyoumlterveyshuollon sairaanhoito on osa tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteistyoumltauml jonka tavoitteena on tyoumlkyvyn tukeminen Sen kohderyhmaumlnauml ovat henkiloumlt joilla jo on ilmennyt erilaisia oireita tai sairauksia Sairauksien syntymisen ehkaumlisyn (primaaripreventio) lisaumlksi tyoumlkykyauml edistetaumlaumln myoumls ehkaumlisemaumlllauml sairauksista aiheutuvaa oireilua ja tyoumlkyvyttoumlmyyttauml sekauml tukemalla jaumlljellauml olevaa tyoumlkykyauml (sekundaarishy ja tertiaaripreventio) Taumlssauml tyoumlterveyspainotteisella sairaanhoidolla on taumlrkeauml osa Suosituksissa korostetaan yhteistyoumltauml perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kanssa747

Tyoumlterveyshuollon tulevaisuus vaikuttaa vakaalta748 Valtioneuvosto teki jo vuonna 2004 periaatepaumlaumltoumlksen tyoumlterveyshuollon kehittaumlmislinjoista vuoteen 2015 saakka749 Periaatepaumlaumltoumlksen yleissaumlvy on tyoumlterveyshuollolle myoumlnteinen ja kehittaumlmishaluinen Periaatepaumlaumltoumlksen saatesanoissa ministeri Liisa Hyssaumllauml toteaa ettauml tyoumlelaumlmaumlssauml jaksashyminen ja jatkaminen entistauml pidempaumlaumln edellyttaumlvaumlt tyoumlterveyshuollon ammattihenshykiloumliden ja asiantuntijoiden riittaumlvyyden varmistamista ja koulutuksen kehittaumlmistauml tyoumlterveyshuollon palvelujaumlrjestelmaumln sekauml tyoumlterveyshuollon sisaumllloumln kehittaumlmistauml siten ettauml riittaumlvaumlt ja sisaumllloumlltaumlaumln laadukkaat tyoumlterveyshuoltopalvelut ovat kaikkien tyoumlntekijoumliden yrittaumljien ja muiden omaa tyoumltauml tekevien saatavilla Valtiovalta siis haluaa kehittaumlauml tyoumlterveyshuoltoa ainakin vuoteen 2015 saakka

746 Vuonna 2011 tyoumlnantajan sairausvakuutusmaksun suuruus on 212 prosenttia maksetuista palkoista palkansaajien ja yrittaumljien paumlivaumlrahamaksu on 082 prosenttia ja sen lisaumlksi YELshyvakuutettujen yrittaumljien lisaumlrahoitusosuus on 010 prosenttia Tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksun kertymauml oli vuonna 2010 arviolta 1 592 miljoonaa euroa palkansaashyjien ja yrittaumljien paumlivaumlrahamaksukertymauml 723 miljoonaa euroa ja valtionosuudet tyoumltulovakuutuksen etuuksista 125 miljoonaa euroa

747 Ks tarkemmin STM 2010 4ndash5 Suosituksessa todetaan mm ettauml sairauspoissaolojen hallinnan tulee tapahtua tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteisenauml toimintana Kaikkien pitkaumlaikaissairauksien seurantaa ja tarvittavia seurantatutkimuksia ei ole tarkoituksenmukaista ottaa tyoumlterveyshuollon vastuulle Pitkaumlaikaissairauksien hoidon tavoitteena on hoitoketjun hyvauml toimivuus ja tyoumlkyvyn seuranta yhteistyoumlssauml perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kanssa Yhteistoishymintakaumlytaumlnnoumlt on sovittava paikkakuntakohtaisesti

748 Tosin THLn asiantuntijaryhmauml ehdotti vuoden 2010 lopussa ettauml vapaaehtoisen tyoumlterveyshuollon palvelujen sairausshyvakuutuskorvaus tulisi poistaa (Pekurinen ym 2010 82) Ehdotuksen toteutus merkitsisi sitauml ettauml yhteys ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon ja hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen sairaanhoidon vaumllillauml katkeaisi Tyoumlperaumlistenkin sairauksien hoito siirtyisi yleisen terveydenhuollon piiriin eikauml sairaanhoitoa annettaisi hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnshynoumln periaatteiden mukaisesti Tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annetulla sairaanhoidolla on ollut merkittaumlvauml vaikutus tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmiseen ja tyoumlhoumln palaamiseen sairauden jaumllkeen Naumlmauml hyvaumln tyoumlterveyshuollon mukaiset elementit ovat vaarassa poistua

749 STM 2004


Ongelma on kuitenkin se ettauml tyoumlterveyshuollon sairaanhoitoshyosion kehittaumlmisestauml ei voi tehdauml kovin tarkkoja suunnitelmia koska sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlterveysshyhuollon osana on tyoumlnantajille vapaaehtoista Tyoumlterveyshuollon sairaanhoitoshyosio ja sen jaumlrjestaumlmisen vapaaehtoisuus aiheuttavat ongelmia sekauml tyoumlntekijoumliden keskinaumlishysen tasashyarvon naumlkoumlkulmasta ettauml suhteessa muuhun vaumlestoumloumln koska muilla ei ole vasshytaavia etuja Lisaumlksi jatkuvasti esitetaumlaumln vaatimuksia tyoumlterveyshuollon painopisteen siirtaumlmisestauml yhauml enemmaumln ehkaumlisevaumlaumln suuntaan750 Toisaalta tyoumlterveyshuolto jossa sekauml yhteiskunta ettauml tyoumlnantajat osallistuvat kustannuksiin on kokonaisuudessaan melko halpa jaumlrjestelmauml suhteessa terveydenhuollon kokonaismenoihin Jaumlrjestelshymaumlssauml kustannusten kontrolli (tyoumlntekijaumlkohtainen korvauksen enimmaumlismaumlaumlrauml) sekauml hoidon laadun varmistus (hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln noudattaminen korvauksen edellytyksenauml) ovat jatkuvasti kehittyneet 1990shy ja 2000shyluvuilla ja jaumlrshyjestelmaumlauml kehitetaumlaumln edelleen aktiivisesti751

Tyoumlterveyshuollon korvauksia maksettaessa valvotaan hoidon vaikuttavuutta ja tarshypeellisuutta Rahoitus on siis kytketty hoidon laatuun samaan tapaan kuin eraumlissauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln omaksuneissa maissa joissa korvaus voidaan jopa jaumlttaumlauml maksamatta hoidon toteuttajalle jos laatu on ollut puutteellista Saumlaumlnnoumlsten yksityisshykohtaisuus ja valvonnan tarkkuus osoittaa tyoumlterveyshuollossa polun suunnan olevan erilainen kuin julkisessa terveydenhuollossa jossa korostetaan kunnan itsenaumlistauml oikeutta paumlaumlttaumlauml hoidon laadusta ja maumlaumlraumlstauml ilman ulkopuolista kontrollia Erikoisshysairaanhoidonkaan osalta ei kunnalle laumlhetetyn laskun yhteyteen ole sisaumlllytetty minkaumlaumlnlaista erikoissairaanhoidossa annetun hoidon laadun tarkistusta Suomessa toteutetaan siis rinnakkain sekauml hajautunutta ettauml keskitettyauml terveydenhuoltoa752

Tyoumlterveyshuollolla on merkittaumlvauml osuus tyoumlikaumlisten terveydenhuollon palvelujaumlrjesshytelmaumlssauml Sen piiriin kuuluu laumlhes 17 miljoonaa kansalaista ja palkansaajana toimishyvasta tyoumlvoimasta yli 80 prosenttia saa jaumlrjestettyauml tyoumlterveyshuoltoa Tyoumlterveyshuolshylon ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln vaumllinen ongelma on ehkauml se ettauml Suomesta puuttuu terveydenhuollon kokonaissuunnitelma Siksi jaumlrjestelmien toisiaan taumlydentaumlvauml ja tukeva vaikutus ei ole helposti naumlhtaumlvissauml Epaumlilemaumlttauml jaumlrjestelmaumlt tukevat toisiaan vaikka valtakunnallinen ja yhdenmukainen koordinaatio puuttuukin Mikaumlli tyoumlshyterveyshuoltoa ei olisi tulisi terveyskeskusten mitoitukset ja resurssit maumlaumlrittaumlauml uushy

750 Tyoumlterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkaumlisy 2008 91ndash93 Tarkastusvirasto totesi tarkastusten perusteella ettauml tyoumltershyveyshuollon ulkoistaminen yksityisille palveluntuottajille tulee lisaumlaumlmaumlaumln tyoumlterveyshuollon sairaanhoitopainotteisuutta ja jaumlrjestelmaumln kustannuksia Suurilla terveyspalveluyrityksillauml on kapasiteettia tarjota kattavat sairaanhoitopalvelut jolloin myoumls houkutus niiden ostamiseen kasvaa Tarkastuksen yhteydessauml STM totesi ettauml tyoumlterveyshuolto on paljon tiukemman ohjauksen piirissauml kuin muu terveydenhuolto

751 Vuonna 2008 tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmiskustannuksista maksettiin tyoumlnantajille korvauksia sairausvakuutuslain nojalla 2622 miljoonaa euroa Tyoumlterveyshuollon piirissauml oli vuonna 2008 noin 19 miljoonaa tyoumlntekijaumlauml eli 85 proshysenttia palkansaajana toimivasta tyoumlvoimasta (Kela 2010)

752 Tyoumlterveyshuollon sairaanhoidon kattavuus kasvoi 91 prosenttia vuosina 1996ndash2005 ja laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit lisaumlaumlntyivaumlt 18 prosenttia Sairaanhoidon osuus tyoumlterveyshuollon kustannuksista oli 605ndash618 prosentin vaumllillauml Tyoumlterveyshuolshylon antaman sairaanhoidon piiriin kuului vuonna 2005 yhteensauml 16 miljoonaa kansalaista ja terveyskeskusten osuus tyoumlterveyshuollon palveluista oli noin 25 prosenttia Suurimmat tyoumlterveyshuollon palvelujen tuottajat olivat yritysten omat tai yritysten yhteiset tyoumlterveysasemat sekauml yksityiset laumlaumlkaumlriasemat (Kimanen ym 2008)


delleen sillauml asiakasmaumlaumlraumlt tulisivat silloin huomattavasti nousemaan Selvaumlauml on ettauml naumlmauml kaksi terveydenhuollon jaumlrjestelmaumlauml yhtyvaumlt erikoissairaanhoidon tasolla sillauml sekauml kansanterveysjaumlrjestelmauml ettauml tyoumlterveyshuolto antavat laumlhetteitauml erikoissairaanshyhoitoon Erikoissairaanhoidon hoitotakuuaikoja sovelletaan periaatteessa kaikkiin potilaisiin riippumatta siitauml kummasta palvelukanavasta potilas on saanut laumlhetteen

Potilaan oikeuksien ja tasashyarvon kannalta tyoumlterveyshuollon toteutus aiheuttaa peshyriaatteellisia huomautuksia Tyoumlterveyshuollon tyoumlntekijaumlllauml on hyvin vaumlhaumln mahdolshylisuuksia vaikuttaa hoitonsa laajuuteen vaikka lakimaumlaumlraumliset tyoumlterveyshuoltosuunshynitelmat kaumlsitellaumlaumlnkin yhteistoimintamenettelyssauml Koska sairaanhoitopalvelujen laajuus tyoumlterveyshuoltoon kytkettynauml on pelkaumlstaumlaumln tyoumlnantajan paumlaumltoumlksen varassa voivat eri tyoumlpaikkojen tyoumlntekijaumlt olla hyvinkin erilaisessa asemassa terveyspalvelushyjensa suhteen Tyoumlntekijaumln oikeudet palveluihin maumlaumlraumlytyvaumlt yksinomaan tyoumlpaikan terveydenhuollon laajuuden mukaan eikauml tyoumlntekijaumlllauml ole juurikaan mahdollisuuksia tehokkaasti vaikuttaa palveluihin Lisaumlksi taloudellinen lama tai yhteiskunnan korshyvausosuuksien muutos saattavat vaikuttaa suoraan potilaan asemaan heikentaumlvaumlsti jos tyoumlnantaja paumlaumlttaumlauml rajoittaa tyoumlterveyshuollon kattavuutta muutosten vuoksi Normaalisti potilaalla on kuitenkin selvauml oikeus saada tyoumlterveyshuoltopalveluja ja sairaanhoitoa silloin kun tyoumlnantaja on sisaumlllyttaumlnyt sairaanhoidon palveluihin Taumlltauml osin potilas on samassa asemassa kuin kaumlyttaumlessaumlaumln sairausvakuutuksen korvaamia palveluja

Potilaan mahdollisuudessa vaikuttaa terveyspalveluihinsa kuntien perusterveydenshyhuollon toteutus ja tyoumlterveyshuolto ovat laumlhellauml toisiaan Molemmissa yksinomainen paumlaumltoumlksentekoshyoikeus on potilaan vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolella ja ulkoshypuoliset tekijaumlt kuten kunnan tai tyoumlnantajan taloudellisen tilanteen muuttuminen voi vaikuttaa heidaumln palveluihinsa heikentaumlvaumlsti Kunnallisessa terveydenhuollossa potilas voi tosin vaikuttaa terveydenhuoltoon aumlaumlnestaumlmaumlllauml oikeita ehdokkaita mutta taumllloumlin kysymys hyvin vaumllillisestauml vaikutusmahdollisuudesta

68 Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanvetoa ja vuorovaikutusta

Valtionosuusuudistus kaumlynnisti prosessin jonka vaikutukset naumlkyivaumlt hyvin eri tashyvoin taumlllauml ajanjaksolla Paumlaumlosa vuosien 1991ndash2010 terveydenhuollon muutoksista on tavalla tai toisella saanut alkulaumlhteensauml valtionosuusuudistuksesta jonka voi sanoa mullistaneen Suomen sosiaalishy ja terveyspalvelut Uudistus pyrki kustannussaumlaumlstoumlihin ja kilpailukyvyn lisaumlaumlmiseen sekauml kansalaisen yksiloumlnvastuun lisaumlaumlmiseen Naumlmauml tavoitteet onnistuivat sillauml valtionosuuksien tarkoitussidonnaisuuden poistuttua kunnilla oli mahdollisuus suunnata aiemmin terveydenhuoltoon tarkoitettuja varoja muihin kohteisiin Joiltain osin jouduttiin ottamaan huomioon myoumls kansalaisen oikeudet ja intressit saada itselleen hoitoa tarvitessaan jolloin jouduttiin palaamaan takaisin ja asettamaan kunnille velvoitteita terveydenhuollon toteutuksessa Hoitoaishykojen saumlaumlntely on taumlstauml parhain esimerkki Kuitenkin Suomi on vuonna 2010 olennaishy


sesti erilainen hyvinvointivaltio kuin vuonna 1990 ja suuntaus kohti yksiloumlnvastuun lisaumlaumlmistauml edelleen jatkuu

Eraumls valtionosuusuudistuksen kaumlynnistaumlmauml prosessi on julkisen ja yksityisen terveyshydenhuollon rajanveto johon liittyy myoumls laitoshoidon kaumlsite vanhusten ja vammaisten palveluissa Kysymys on pitkaumllti kunnan ja sairausvakuutuksen vaumllisestauml vastuunjashyosta niissauml kustannuksissa joita kertyy kansalaisen ollessa hoidettavana erilaisissa laitoksissa ja instituutioissa Milloin kunnan taumlytyy vastata potilaan kaikesta hoidosta laitosmaksuun sisaumlltyvaumlnauml Milloin taas potilaan velvollisuus on maksaa hoitonsa ja palvelunsa itse sairausvakuutuksen tukemana Taumlssauml luvussa hypoteesi on se ettauml muutoksessa yksiloumlnvastuu on lisaumlaumlntynyt Toinen taumlhaumln ongelmaan liittyvauml kysyshymys on palveluntuottajan institutionaalinen asema tuottaako palvelun julkinen vai yksityinen taho Taumlhaumln liittyy huoli siitauml ettei samaa palvelua tuettaisi sekauml sairausshyvakuutuksesta ettauml valtionosuuksin kaksikanavaisesti

Hallituksen esitykseen valtionosuusuudistukseksi753 sisaumlltyi sairausvakuutuslain muutos (11 a sect) jolla pyrittiin estaumlmaumlaumln saman palvelun rahoittamista kahdesta julkisesta rahoituslaumlhteestauml (kunta ja sairausvakuutusrahasto) Esitys hyvaumlksyttiin eduskunnassa osana valtionosuuspakettia eikauml siitauml erikseen keskusteltu Muutos liittyi valtionosuusuudistuksen kunnalle tuomaan laajennettuun mahdollisuuteen jaumlrjestaumlauml terveyspalveluja eri tavoin jossa palvelun ostaminen yksityisiltauml olisi eraumls vaihtoehto Hallitus esitti ettauml silloin kun kunta hankki yksityiseltauml palveluntuottashyjalta terveyspalveluja ei niistauml aiheutuneista kustannuksista tullut maksaa valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln lisaumlksi korvausta sairausvakuutuksesta Naumlin oli tilanne ollut aiemminkin mutta valtionosuusuudistus antoi syyn tarkentaa rajanvetoa Esityksen mukaan sairausvakuutuskorvausta ei tullut maksaa silloinkaan kun kysymyksessauml tosiasiassa oli kunnan terveyspalvelusta vaikka muodollisesti palvelu naumlyttaumlisi ykshysityisesti annetulta Esityksen taustalla oli se ettauml eraumlissauml yksittaumlistapauksissa kunta oli pyrkinyt saamaan yksityisiltauml hankkimiinsa palveluihin korvausta sairausvashykuutuksesta Kunta saattoi esimerkiksi mennauml osakkaaksi terveyspalveluja antavaan yhtioumloumln jolloin palvelu olisi muodollisesti yksityistauml mutta tosiasiassa kuului kunnan palvelutoimintaan Taumlllaisia tulkintatilanteita haluttiin selventaumlauml lain muutoksella Kunnan palvelun rdquotosiasiallisuusrdquo saattoi kuitenkin monissa tapauksissa olla vaikea havainnoida Potilaalla ei voinut olla tietoa hoitoa antavan yksikoumln omistussuhteista

Lainmuutoksesta huolimatta sairaanhoitovakuutuksen ja julkisen terveydenhuollon vaumllillauml ilmeni horjuntaa erityisesti laumlaumlkehoidossa Aiemmin oli ollut selvaumlauml ettauml sairaashylassa tai muussa laitoksessa olevan potilaan kaikki annettu hoito sekauml siihen liittyvaumlt laumlaumlkkeet ja hoitotarvikkeet sisaumlltyivaumlt laitosmaksuun Valtionosuusuudistuksen jaumllshykeen ja taloudellisen laman samanaikaisesti syventyessauml naumlihin aiemmin selviin peshyriaatteisiin alkoi tulla uusia saumlvyjauml Ostopalvelusopimuksia yksityisten palveluntuotshytajien kanssa saatettiin liittaumlauml ehtoja joiden mukaan potilaiden edellytettiin ostavan tarvittavat laumlaumlkkeet reseptillauml apteekista eikauml niitauml enaumlauml annettaisi hoitoon liittyvaumlnauml

753 HE 2161991


Samanlaisia vaatimuksia esiintyi hoidettaessa potilaita sairaaloiden poliklinikoilla joissa aiemmin laumlaumlkkeet olivat sisaumlltyneet hoitoon Ongelmat saatiin kuitenkin korjashytuiksi neuvotteluteitse ja sairaalassa annetut laumlaumlkkeet todettiin kuuluvaksi hoitoon754

mutta ongelmien perimmaumlinen syy oli osaoptimointi Kunnan kannalta oli taloudelshylisesti jaumlrkevaumlauml siirtaumlauml laumlaumlkekustannuksia potilaan ja sairausvakuutuksen vastuulle

Asiaan palattiin vielauml vuoden 2005 sairausvakuutuslakiesityksen eduskuntakaumlsittelysshysauml Eduskunnan sosiaalishy ja terveysvaliokunta kiinnitti erityistauml huomiota yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumlliseen rajanvetoon ja valiokunta otti kantaa erityisesti julkisissa tiloissa annettaviin laumlaumlkkeisiin Valiokunta totesi nimenomaisesti ettauml laumlaumlkkeet joiden kaumlyttouml edellyttaumlauml terveydenhuollon ammattihenkiloumln toimenpiteitauml ja jotka annetaan kunnallisen terveydenhuollon tiloissa sisaumlltyvaumlt julkisen terveyshydenhuollon asiakasmaksuun Lausuman taustalla olivat edellauml mainitut laumlaumlkkeiden kustannusten siirtoyritykset julkisesta terveydenhuollosta sairausvakuutuksen korshyvattavaksi

Sen sijaan toinen paljon suurempi asia oli valtionosuusuudistuksen seurauksena laitoshoidon kaumlsitteen olennainen muuttuminen laitoshoidossa olevien potilaiden kohdalla Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen Suomessa virisi keskustelu rdquolaitosvalshytaisestardquo hoitotavasta Suomessa oli liikaa laitoksia ja laitospaikkoja minkauml vuoksi laitoksia lopetettiin ja alettiin suosia kotona asumista ja palvelujen viemistauml kotiin erityisesti vanhuksille ja mielenterveyskuntoutujille Laitoshoitoa purettiin varsinshykin vuosina 1994ndash1996 jolloin vanhainkotipaikat vaumlhenivaumlt ja laitoksia erityisesti mielisairaaloita lopetettiin Aiemmin vanhusvaumlestouml oli tavallisesti sijoitettu kunnan yllaumlpitaumlmiin vanhainkoteihin jotka olivat laitoksia ja joiden perimiin maksuihin sisaumlltyi yllaumlpidon ja asumisen lisaumlksi myoumls terveydenhuolto tarpeellisine laumlaumlkkeineen Kun laitoshoitoa alettiin purkaa kunnissa vanhainkoteja muutettiin asumispalvelushyyksikoumliksi Taumllloumlin laitoshoito loppui ja vanhuksen katsottiin muuttuneen itsenaumliseksi asujaksi ikaumlaumln kuin omassa kodissaan vaikka ulkonaisesti laitoksen toiminnassa tapahtui vain vaumlhaumln tai ei ollenkaan muutoksia Kustannusvastuu terveydenhuollon kustannuksista siirtyi muutoksessa vanhukselle itselleen Laumlaumlkkeet vanhusten tuli ostaa itse apteekista kuten muidenkin kotonaan asuvien tulee tehdauml ja myoumls muut hoitokulunsa vanhuksen tuli maksaa itse755 Taumlmauml aiheutti huomattavan muutoksen kustannusvastuussa kunnan ja Kelan maksamien etuuksien vaumllillauml sillauml itsenaumlisesti asuva vanhus oli oikeutettu paitsi laumlaumlkekorvauksiin myoumls asumistukeen ja muihin Kela etuuksiin Muutoksessa jota alettiin tehdauml hyvin ripeaumlaumln tahtiin oli osaoptishymoinnin piirteitauml756 Laitoshoidon maksut on saumlaumlnnelty asiakasmaksulaissa757 mutta palveluasumisen maksuja ei ole lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlritelty

754 Neuvotteluja kaumlytiin Kelan Suomen Kuntaliiton ja sosiaalishy ja terveysministerioumln vaumllillauml

755 Ks Laitoshoidon muutoksista Riitta Viialainen ja Juhani Lehto 1996 erityisesti Marja Vaaraman ja Juhani Lehdon artikkeli Vanhuspalvelujen rakennemuutos 1988ndash1994

756 Osaoptimoinnilla tarkoitetaan sitauml ettauml jokin kokonaisuuden osa keskittyy itselleen edullisiin tuloksiin jonka seuraukshysena kokonaisuus ja muu sen osat voivat kaumlrsiauml

757 Laitoshoidossa maksu on 85 elaumlketulosta ja vanhukselle tulee aina jaumlaumldauml 90 euroa kuukaudessa omaan kaumlyttoumloumln


Tulkintavaikeuksia ja jopa tulkintaerimielisyyksiauml eri julkisten tahojen vaumllillauml aiheutti kuitenkin sen seikan selvittaumlminen milloin kysymyksessauml katsottiin olleen laitos ja milloin asumispalveluyksikkouml Kunnat saattoivat katsoa ettauml varsin pienillaumlkin muushytoksilla saatettiin vanhainkoti muuttaa asumispalveluyksikoumlksi Toisaalta Kelassa josta vanhukselle alettiin maksaa erilaisia etuuksia laitoshoidon paumlaumlttyessauml vaadittiin huomattavia muutoksia yksikoumln toimintaan ennen kuin katsottiin vanhainkodin muuttuneen asumispalveluyksikoumlksi Merkille pantavaa ja ehkauml kuvaavaakin julkisen tahon kiistelylle kustannuksista oli se ettauml muutoksen kohteena olevia vanhuksia ei kuultu juuri lainkaan vaikka heidaumln asemansa ja maksunsa muuttuivat viranomaisshyten paumlaumltoumlsten johdosta Kysymyksessauml oli tyypillinen osaoptimointitilanne Purkaesshysaan laitoshoitoa kunnat paumlaumlasiassa hyoumltyivaumlt kun valtion (Kelan) maksuosuus nousi Kunnat laumlhtivaumlt hakemaan itselleen edullisinta tulosta mutta sen seurauksena kokoshynaisuus saattoi kaumlrsiauml ja erityisesti apua tarvitsevan vanhuksen olosuhteet saattoivat muuttua huonommiksi

Laitoshoidon purkamisen aiheuttamia tulkintaongelmia selvitettiin neuvotteluin sosiaalishy ja terveysministerioumln johdolla Paumlaumlosapuolia olivat Suomen Kuntaliitto ja Kela Varsin pian todettiin ettauml asia ei selviauml ilman normien tarkennusta Sosiaalishy ja terveysministeriouml teki sen jaumllkeen paumlaumltoumlksen jossa maumlaumlriteltiin millaisin kriteerein laitoshoito voitaisiin muuttaa itsenaumliseksi asumiseksi Sosiaalishy ja terveysministerioumln antamien suuntaviivojen mukaisesti kaikki Suomen laitoshoitoshy ja asumispalveluykshysikoumlt tuli kaumlydauml laumlpi ja arvioida oliko hoitoyksikkouml laitos vai asumispalveluyksikkouml758

Asiat oli tarkoitus selvittaumlauml paikallisesti kunnan ja Kelan vaumllillauml mutta jos paikalshylisissa neuvotteluissa ei paumlaumlsty yksimielisyyteen tuli osapuolten pyytaumlauml sosiaalishy ja terveysministerioumlltauml lausuntoa asiasta Sosiaalishy ja terveysministeriouml ratkaisi asian soveltaen omaa paumlaumltoumlstaumlaumln759 Kun selvitystyouml oli tehty760 hyvin moni laitos ennen kaikkea vanhainkoti muuttui asumispalveluyksikoumlksi vuosien 1995ndash1996 aikana ja laitoksissa asuvien vanhusten maksuperusteet ja sosiaaliturvaetuudet muuttuivat761

Myoumlhemmin 2000shyluvulla sosiaalishy ja terveysministerioumln paumlaumltoumls avoshy ja laitoshoidon kriteereistauml muuttui asetukseksi mutta sisaumlltouml pysyi samana762 2000shyluvulla asumisshypalveluyksikoumlt ovat runsaasti lisaumlaumlntyneet ja laitoshoito vaumlhentynyt Kustannusten siirto kunnalta valtiolle on koskettanut eniten vanhuksia itseaumlaumln kohonneina makshy

Erityisesti hyvaumltuloisen vanhuksen kohdalla kunta sai huomattavan osan tai joissain tapauksissa jopa kokonaan vanshyhuksen laitoshoidon kustannukset katettua laitosmaksulla Palveluasumisen hintoja ei ole maumlaumlritelty ja kustannukset voivat jopa ylittaumlauml vanhuksen tulotason Taumllloumlin kunnat yleensauml antavat erotuksen toimeentulotukena mutta vanhus saattaa joutua rdquoasumaan itsenaumlisestirdquo ilman omaa rahaa (Laki sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 7341992)

758 Kela 1995a

759 STM 1995

760 Kela 1995b

761 Sotkashytietokantaan on keraumltty tietoja muutoksista Yleensauml kuntien tekemauml muutos vanhainkodista asumispalvelushyyksikoumlksi hyvaumlksyttiin mutta laitoksissa saattoi olla hoidettavia joiden kunto ja autettavuus edellyttivaumlt laitoshoitoa Heidaumln kohdallaan muutosta ei tehty vaikka laitoksen status muutoin saattoi muuttua (httpwwwsotkanetfi)

762 A 12412002


suosuuksina ja erilaisina hoitoon ja yllaumlpitoon liittyvinauml kustannuksia mikauml ei ehkauml ollut tavoitteena kun julkiset instituutiot alkoivat siirtaumlauml kustannuksia toisilleen763

Laitoshoidon purkaminen kosketti laajasti myoumls sairaalalaitosta 1990shyluvulla mielishysairaaloiden ohella myoumls monia aluesairaaloita lopetettiin Lukuisat sairaalakiinteistoumlt jaumlivaumlt tyhjilleen ja niille jouduttiin keksimaumlaumln uutta kaumlyttoumlauml Taumllloumlin saattoi tapahtua myoumls niin ettauml entisissauml julkisen terveydenhuollon tiloissa alettiin antaa yksityisiauml terveyspalveluja Ongelmia rajanvedossa julkisen ja yksityisen terveydenhoidon vaumlshylillauml ja sairausvakuutuksen korvattavuudessa syntyi taumllloumlin niissauml tapauksissa joissa samassa kiinteistoumlssauml annettiin sekauml julkista ettauml yksityistauml terveyspalvelua Palvelun katsottiin taumllloumlin olevan julkista mutta toisaalta tyhjiksi jaumlaumlneille toimitiloille oli loumlydettaumlvauml mielekaumlstauml kaumlyttoumlauml Siksi rajanvetoratkaisuissa jouduttiin joustamaan eikauml korvattavuutta evaumltty pelkaumlstaumlaumln sen vuoksi ettauml laitos oli saanut rakentamisvaiheessa valtionavustusta vaan huomiota kiinnitettiin enemmaumln toiminnan luonteeseen Jos palvelu oli yksityistauml voitiin sairausvakuutuskorvaus yleensauml maksaa Kovin paljon ei tulkintoja voitu vaumlljentaumlauml jotta kaksi rahoituskanavaa eivaumlt olisi menneet paumlaumlllekshykaumlin764

Julkisessa sairaalassa perityt maksut eivaumlt kuuluneet sairausvakuutuksen korvausshyalaan Taumlstauml huolimatta omaksuttiin tulkinta jonka mukaan sairaaloiden erikoisshymaksuluokassa olevien potilaiden laumlaumlkaumlrinpalkkiota voitiin korvata samoin sairaashylalaumlaumlkaumlreiden yksityispotilaiden maksama laumlaumlkaumlrin palkkio Erikoismaksuluokka perustui 1950shyluvulla tehtyyn Suomen Laumlaumlkaumlriliiton ja kuntatyoumlnantajain vaumlliseen sopimukseen Jaumlrjestelmaumln tarkoituksena oli antaa potilaalle oikeus valita laumlaumlkaumlrinsauml maksamalla lisaumlmaksun Sairaalalaumlaumlkaumlreiden oikeus hoitaa yksityispotilaita sairaalasshysa on perustunut asianomaisen sairaalan laumlaumlkaumlrille antamaan lupaan ja jaumlrjestelmaumln tausta on tyoumlmarkkinoiden sopimustoiminnassa Yksityisvastaanottoshyoikeus syntyi ns Lehtisen sopimuksella vuonna 1962 Sopimuksen mukaan sairaalat saattoivat itsenaumlisesti paumlaumlttaumlauml siitauml kuinka moni sen laumlaumlkaumlreistauml sai ottaa yksityisesti vastaan potilaita sairaalassa ja kuinka monta tuntia taumlhaumln toimintaan sai kaumlyttaumlauml aikaa

Sairausvakuutuskorvausten maksaminen edellauml mainitussa kahdessa tapauksessa osoittaa ettauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajamaastossa tulkinta ratkaisee korvattavuuden Paumlaumlpaino asetettiin naumlissauml tapauksissa toiminnan yksityisluonteishy

763 Palvelutalossa asumisen hinta on riippuvainen vuokrasta ja siitauml kuinka paljon palveluja asumiseen sisaumlltyy sekauml kuinka paljon asukas joutuu kaumlyttaumlmaumlaumln laumlaumlkkeitauml ja muita terveyspalveluja Keskimaumlaumlrin voidaan vuonna 2010 esittaumlauml karkea arvio siitauml ettauml 2 000 euron kuukausielaumlke ei vaumllttaumlmaumlttauml vielauml riitauml kattamaan palvelutalossa asumisen kustannuksia

764 Taumlstauml on esimerkkinauml kannanotto jonka Kela antoi Suomen yksityisten sairaaloiden yhdistykselle vuonna 1998 Yhdistys pyysi Kelan naumlkemystauml tilanteesta jossa potilas hakeutui yksityislaumlaumlkaumlrin vastaanotolle jossa haumlnen leikkashyustarpeensa todettiin Yhdistys tiedusteli voitaisiinko sairausvakuutuksesta korvata leikkaavien laumlaumlkaumlreiden palkkiot siinauml tapauksessa ettauml leikkaus tehdaumlaumln yksityisessauml sairaalassa ja kunta maksaa ns laitososuuden eli yleisen sairaalan hinnaston mukaiset kulut yksityispotilaiden leikkauksista Potilas olisi maksanut itse laumlaumlkaumlreiden palkkiot ja hakenut niistauml sairausvakuutuskorvausta Kela totesi ettauml kyseisessauml tilanteessa kunta osallistuisi laitosmaksuihin vasta sen jaumllkeen kun potilas on hakeutunut yksityislaumlaumlkaumlrin vastaanotolle ja haumlnet on leikattu yksityissairaalassa Lopputulos korvattavuuteen oli kielteinen koska kunta olisi jaumlrjestaumlnyt julkista terveydenhuoltoa kaumlyttaumlmaumlllauml osaksi hyvaumlksi saishyrausvakuutusvaroja Samaa palvelua olisi rahoitettu kaksikanavaisesti (Kela 1998)


suuteen vaikka hoito annettiinkin julkisissa tiloissa Samalla katsottiin ettauml laumlaumlkaumlrit voivat toimia yksityisinauml myoumls virassa ollessaan Kansainvaumllisesti terveydenhuoltoa kehitettaumlessauml laumlaumlkaumlreiden asema on ollut kovan kiistelyn kohteena Erityisesti muutos ammatinharjoittajasta kuukausipalkkaiseksi tyoumlntekijaumlksi on kohdannut ankaraa vastustusta laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumln taholta765 Suomessa sairaalalaumlaumlkaumlreiden ja terveyskeskusshylaumlaumlkaumlreitauml koskeva ongelma kuukausipalkkaisuudesta ei ole heraumlttaumlnyt samanlaista keskustelua ehkauml juuri laumlaumlkaumlreiden ns kaksoisroolin vuoksi Erityisesti sairaaloiden erikoislaumlaumlkaumlrit ovat voineet pitaumlauml yksityisvastaanottoa virkashyajan ulkopuolella Taumlshyhaumln kokonaisuuteen ovat liittyneet myoumls erikoismaksuluokka ja sairaalalaumlaumlkaumlreiden yksityisvastaanottoshyoikeus Naumlmauml palvelut on voitu korvata sairausvakuutuksesta samalla tavoin kuin sairaalalaumlaumlkaumlreiden yksityisvastaanotolla antama hoito

Valtionosuusuudistus vaikutti kuitenkin myoumls erikoismaksuluokan hoitoon Uushydistuksen yhteydessauml saumlaumldetyn asiakasmaksulain 9 sectn mukaan sairaaloissa voi olla erikoismaksuluokka potilaita varten jotka halusivat paumlaumlstauml sellaisen laumlaumlkaumlrin hoitoon jolla oli laumlaumlninhallituksen myoumlntaumlmaumlssauml laajuudessa oikeus hoitaa potilaita erikoisshymaksuluokassa Laumlaumlkaumlreillauml oli oikeus saada palkkiona perittyjauml erikoismaksuluoshykan lisaumlmaksuja vastaava maumlaumlrauml Uudistus siis legalisoi erikoismaksuluokan mutta muutos ei ollut pitkaumlaikainen Sittemmin ajattelutapa muuttui ja katsottiin ettauml korshyvattavuuden salliminen julkisissa tiloissa annetusta hoidosta oli epaumlloogista siihen muutoin selkeaumlaumln rajanvetoon naumlhden mitauml valtionosuusuudistuksen yhteydessauml muutoin toteutettiin Taumlmaumln vuoksi erikoismaksuluokkajaumlrjestelmauml ja laumlaumlkaumlreiden yksityisvastaanottoshyoikeus sairaaloissa lopetettiin vuonna 2008

Tiukat rajanvedot ja korvausten epaumlaumlmiset aiheuttivat luonnollisesti paljon tyytyshymaumlttoumlmyyttauml potilaiden taholta Tulkinnat eivaumlt olleet potilaiden tiedossa ja monelle vakuutetulle korvauksen epaumlaumlminen tuli ikaumlvaumlnauml yllaumltyksenauml ja se johti kanteluun eduskunnan oikeusasiamiehelle Oikeusasiamies edellytti paumlaumltoumlksissaumlaumln asian selshyventaumlmistauml ja taumlmaumln vuoksi ryhdyttiin lainsaumlaumldaumlnnoumln selkeyttaumlmistoimiin vuonna 1998 jolloin keskustelut yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen rajanvedosta alkoi uudelleen766 Sen tuloksena asiakasmaksulainsaumlaumldaumlntoumlauml muutettiin niin ettauml yksishytyislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml tehtaumlvistauml laboratorioshy ja roumlntgentutkimuksista sairaaloissa voitiin periauml palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia vastaava maksu767 ja hieman myoumlhemmin sama periaate toteutettiin myoumls terveyskeskuksissa yksityisshylaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml tehdyissauml tutkimuksissa tehtaumlvaumlksi maksullisesti laboratorioshy ja

765 Immergut on selvittaumlnyt taumltauml laumlaumlkaumlreiden suhtautumista terveydenhuollon ja sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kehittymisen osana Ranskassa Ruotsissa ja Sveitsissauml Vain Ruotsissa siirtyminen kuukausipalkkaukseen onnistui eivaumltkauml laumlaumlkaumlrit vastustaneet muutosta jyrkaumlsti Ranskassa laumlaumlkaumlrit saumlilyivaumlt ammatinharjoittajina kun taas Sveitsissauml sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlauml ei saatu aikaan lainkaan osin juuri laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vastustuksen vuoksi Laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumlt olivat osa niistauml voimista jotka veivaumlt parlamentin hyvaumlksymaumln sairausvakuutuslain kansanaumlaumlnestykseen jossa esitys hylaumlttiin Hacker on todennut ettauml Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrit ja erityisesti heidaumln etujaumlrjestoumlnsauml AMA ovat olleet eturintamassa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vastustettaessa (Immergut 1992 Hacker 1998)

766 Pekka Jaumlrvinen muistio 14101998 STM sosiaalishy ja terveyspalveluosasto

767 A 13091999 8 b sect


roumlntgentutkimuksia yksityislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml768 Tavoitteena oli ettauml yksityisesti toimivat laumlaumlkaumlrit saattoivat toiminnassaan aiempaa enemmaumln tukeutua julkisen sekshytorin palveluihin ja taumllloumlin katsottiin ettauml potilaan naumlin julkiseen terveydenhuoltoon maksamista tutkimusmaksuista tuli suorittaa sairausvakuutuskorvaus Yksityinen ja julkinen toimivat naumlin hyvaumlssauml vuorovaikutuksessa etenkin syrjaumlseuduilla jossa yksityisiauml tutkimuksen suorittajia ei ollut kaumlytettaumlvissauml

Keskustelu yksityisen ja julkisen terveydenhuollon yhteistoiminnasta jatkui edelleen 2000shyluvulla769 Sen tuloksena lain tulkintaa paumlaumltettiin vielaumlkin muuttaa niin ettauml sairausvakuutuskorvaus voitiin maksaa silloin kun palvelun kaumlyttaumljauml siirtyi omasta aloitteestaan kunnallisesta terveydenhuollosta yksityisten palveluiden kaumlyttaumljaumlksi saamatta kunnalta laumlhetettauml tai maksusitoumusta Taumlllainen muutos merkitsi potilaan kustannusten lisaumlaumlntymistauml ja toisaalta julkisen terveydenhuollon paineiden vaumlhenshytymistauml joten sairausvakuutuskorvaukselle ei naumlhty esteitauml Taumlmaumln jaumllkeen lain tulshykintamahdollisuudet oli kaumlytetty aumlaumlrimmilleen joten mikaumlli korvausmahdollisuuksia haluttiin edelleen laajentaa oli lain muuttaminen tarpeen Kela laumlhetti lokakuussa 2002 sosiaalishy ja terveysministerioumllle kirjeen jossa viitattiin vuonna 2002 kaumlynnistyshyneessauml kansalliseen terveysprojektiin Projektin yksi tavoite oli turvata terveyspalvelut kuntien ja valtion sekauml yksityisen ja kolmannen sektorin yhteistyoumlnauml Taumlmaumln vuoksi Kela pyysi sosiaalishy ja terveysministerioumltauml selvittaumlmaumlaumln lainsaumlaumldaumlnnoumln muutostarshypeet jotka johtuivat terveydenhuollon palvelujen uusista jaumlrjestaumlmistavoista ja niiden aiheuttamasta yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajan haumlmaumlrtymisestauml770

Kirje johtikin muutoksiin Sosiaalishy ja terveysministeriouml laumlhetti 14112002 kirjeen jossa todettiin mm ettauml terveydenhuollossa oli yhauml enemmaumln haumlmaumlrtynyt julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllinen raja sekauml sairausvakuutuksen korvausjaumlrjestelshymaumln ja kunnallisen terveydenhuollon keskinaumlinen tyoumlnjako Ongelmaa ratkaisemaan perustettiin ministerioumloumln tyoumlryhmauml jonka tuli kevaumlaumln 2003 aikana selvittaumlauml asiaa ja arvioida mahdollisia lainsaumlaumldaumlnnoumln muutostarpeita771 Tyoumlryhmauml julkisti tyoumlnsauml tulokset muistiossa 1262003772 Siinauml ehdotettiin sairausvakuutuskorvausten laashyjentamista Kehittaumlmissuunta oli siis nyt kaumlaumlntynyt eri suuntaan kuin valtionosuusshyuudistuksessa Ehdotuksen mukaan sairausvakuutuslain mukainen korvaus tulisi myoumlntaumlauml myoumls silloin kun tutkimus on tehty yksityisessauml terveydenhuollon palveluja tuottavassa yksikoumlssauml riippumatta omistussuhteista Kunta yksityisen terveydenhuolshylon yksikoumln omistajana ei siis enaumlauml estaumlisi sairausvakuutuskorvauksen suorittamista vaikka aiemmin kunnan osaomistuskin esti korvauksen Korvauskaumlytaumlnnoumln muutos

768 Laki 14082001 jossa yksityislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml terveyskeskuksessa tehtaumlvaumlt laboratorioshy ja kuvantamistutkimukset saumlaumldettiin terveyskeskusmaksujen ulkopuolelle

769 Suomen Kuntaliitto 2002

770 Kelan kirje sosiaalishy ja terveysministerioumllle (Kela 2002) Kirjeeseen liittyi muistio jossa kuvattiin mm kunnallisten liikelaitosten saumlaumltioumliden yhdistysten ja osakeyhtioumliden aiheuttamia ongelmia korvauskaumlytaumlnnoumllle

771 STM 2002b

772 STM 2003a


edellytti sairausvakuutuslain muuttamista mikauml toteutettiin sairausvakuutuslain kokonaisuudistuksen yhteydessauml vuonna 2004773

Hallituksen esityksen mukaan julkisella terveydenhuollolla olisi edelleen kustanshynusvastuu silloin kun hoitoa antaa ostopalveluna yksityinen palveluntuottaja eikauml sairausvakuutuskorvausta edelleenkaumlaumln suoritettaisi jos hoito annetaan julkisen terveydenhuollon tiloissa774 Naumliltauml osin hoidon ja tutkimuksen vaiheet kuuluivat edelleen julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle Sen sijaan esityksen mushykaan775 sairausvakuutuskorvauksia voitaisiin maksaa myoumls kunnan omistamalle terveydenhuollon yksikoumllle Esitys meni taumlltaumlkin osin sosiaalishy ja terveysvaliokuntaan joka mietinnoumlssaumlaumln piti vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml ettauml pikaisesti selvitettaumlisiin pitaumlisikouml kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen rajanvetoa edelleen selkiyttaumlauml jotta perusteeton kustannusten siirto estyisi776 Valiokunta hyvaumlksyi hallituksen esishytykseen sisaumlltyneet muutokset ja uuden sairausvakuutuslain tultua voimaan kunnan kokonaan tai osittain omistamien terveydenhuollon yksioumliden palveluista on voitu maksaa sairausvakuutuskorvausta Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen vuonna 1993 rajausta kunnan kokonaan tai osittain omistamiin yksioumlihin pidettiin hyvin taumlrkeaumlnauml joten diskurssin muutos kymmenessauml vuodessa on ollut hyvin merkittaumlvauml Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon toimintaa halutaan laumlhentaumlauml toisiinsa

Keskustelu julkisen ja yksityisen terveydenhuollon laumlheisemmaumlstauml yhteydestauml on jatkunut uudistetun sairausvakuutuslainkin aikana sillauml tammikuussa vuonna 2008 sosiaalishy ja terveysministeri Liisa Hyssaumllauml777 ehdotti ettauml yksityinen terveydenhoishytoalan yritys tai laumlaumlkaumlri voisi vuokrata kunnan tai kuntayhtymaumln tyhjillaumlaumln olevia tiloja niin ettauml siellauml hoidettaville potilaille voitaisiin maksaa sairausvakuutuskorvaus annetusta hoidosta778 Ehdotus osoittaa kuinka liikkuva julkisen ja yksityisen terveyshydenhuollon raja Suomessa on ja kuinka eri tavoin eri aikakausina rajaan suhtaudushytaan Ehdottoman ja joustamattoman rajanvedon kaumlaumlntoumlpuolena on naumlhty julkisten tilojen tehoton kaumlyttouml

773 HE 502004

774 HE 502004 5

775 HE 502004 6ndash17 esityksen 2 luvun 3 sect

776 StVM 252004 Valiokunnan mietintoumloumln esittivaumlt kokoomuksen edustajat vastalauseen jossa mm ehdotettiin kunshynallisten sosiaalishy ja terveydenhuollon tilojen vuokraamista yksityisille ja siellauml annetun hoidon korvaamista sekauml sairausvakuutuksen korvaustaksojen korottamista jotta julkisten erikoislaumlaumlkaumlripalveluiden ruuhkat saataisiin puretuksi Kokoomuksen vastalauseeseen yhtyi myoumls Leena Rauhala (kd) Valiokunnassa kokoomusta edustivat edustajat AkaanshyPenttilauml AskoshySeljavaara Risikko ja Vahasalo

777 HS 2712008

778 Ministeri Hyssaumllauml perusteli ehdotustaan muuttuneella rahoitustilanteella Aiemmin julkiset tilat saivat valtionavustusta perustamiskustannuksiin mutta valtionosuusuudistuksen jaumllkeen valtionavustusten maksaminen terveydenhuollon inshyvestointeihin on lopetettu 132011 tuli voimaan maumlaumlraumlaikainen sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muutos (HE1832010 EV 2552010) jonka mukaan myoumls julkisen terveydenhuollon tiloissa voidaan antaa yksityistauml sairausvakuutuksesta korvattavaa sairaanhoitoa


69 Muut terveydenhuollon rahoituskanavat 691 Yksityiset sairauskuluvakuutukset

Yksityisillauml sairauskuluvakuutuksilla on todennaumlkoumlisesti rooli myoumls Suomen tershyveydenhuollon rahoituksen kokonaisuudessa On ilmeistauml ettauml monet kansalaiset haluavat taumlydentaumlauml julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen antashymaa terveysturvaa ottamalla vakuutusyhtioumlistauml yksityisiauml sairauskuluvakuutuksia Sairauskuluvakuutus voi olla myoumls tyoumlsuhdeshyetu jonka tyoumlnantaja antaa tyoumlntekijoumlilshyleen houkutellakseen itselleen paumltevaumlauml tyoumlvoimaa tai antaakseen tyoumlntekijaumllle mahshydollisuuden saada nopeaa hoitoa ja saada taumlmauml palaamaan tyoumlhoumln mahdollisimman nopeasti Vakuutusmaksuilla sekauml vakuutuksen ottajat ettauml vakuutusyhtioumlt rahoittavat osaltaan Suomen terveydenhuollon kokonaisuutta joten perustellusti voidaan todeta Suomen terveydenhuollon rahoituksen koostuvan ainakin seuraavista laumlhteistauml

1) kunnallisvero ja terveydenhuollon laskennalliset valtionosuudet 2) palkansaajien yrittaumljien ja muiden etuuden saajien maksamat

sairaanhoitovakuutusmaksut 3) julkisen terveydenhuollon asiakasmaksut ja sairausvakuutuksen

omavastuuosuudet 4) kansalaisten ja tyoumlnantajien maksamat sairauskuluvakuutusmaksut

Alun perin kaksikanavaisena pidetty Suomen terveydenhuollon rahoitus osoittautuushykin naumlin jaoteltuna ainakin nelikanavaiseksi eli rahaa jaumlrjestelmaumln yllaumlpitoon tulee ainakin neljaumlstauml laumlhteestauml Yksityisten sairauskuluvakuutusten maksut muodostavat kiistaumlmaumlttauml yhden kanavan koska kansalaiset hakevat siten itselleen terveysturvaa Yksityisistauml sairauskuluvakuutuksista suosittuja ovat erityisesti ns lapsivakuutukset jotka antavat vanhemmille mahdollisuuden saada sairastunut lapsi nopeasti yksityishyseen terveydenhuoltoon Naumlin saumlaumlstyy aikaa jonotukselta terveyskeskuksessa Viime vuosina myoumls tyoumlnantajien ottamat sairauskuluvakuutukset tyoumlntekijoumlilleen ovat nousseet Kuviosta 20 (s 294) havaitaan ettauml yksityisten vakuutusten maumlaumlrauml on laumlhes jatkuvasti noussut Yksityisten sairauskuluvakuutusten piirissauml oli vuonna 2007 noin 700 000 kansalaista eli noin 12 prosenttia koko kansasta Kehitys 2000shyluvulla on ollut paumlaumlosin nouseva kaikissa vakuutusryhmissauml joskin lapsivakuutuksen nousu oli vuonna 2007 erityisen huomattava Aikuisten ja tyoumlnantajien osalta ei ole saatavissa aivan tarkkaa lukumaumlaumlraumlauml vuodelta 2007 koska vakuutusyhtioumlt ovat alkaneet tehdauml uusia jaumlrjestelyjauml Sairauskuluvakuutuksia on liitetty muihin vakuutuksiin jolloin tilastointi on vaikeutunut Finanssialan Keskusliiton arvion mukaan tyoumlnantajien ja aikuisten osalta tapahtui nousua noin 10ndash15 prosenttia vuonna 2007779 Syitauml siihen miksi kansalaiset ovat alkaneet enenevaumlsti ottaa sairaskuluvakuutuksia ei ole kovin paljon tutkittu

779 Finanssialan Keskusliiton tutkija Paumlivi Lunan haastattelu 352010


Kuvio 20 Yksityisten sairauskuluvakuutusten lukumaumlaumlraumln kehitys 1999ndash2007

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

Tyoumlnantajat Aikuiset Lapset

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

a

a Vuodesta 2007 on saatavissa vain lasten vakuutusten kehitys

Sairauskuluvakuutusten ehdot vaihtelevat yhtioumlshy ja yksiloumlkohtaisesti joten kysymykshysessauml on varsin heterogeeninen ilmiouml Normaalisti naumlmauml vakuutukset kattavat julkisen sairaanhoitovakuutuksen omavastuita ja julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja Sairaanhoitovakuutuksen korvaustason jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml johtuen yksityisellauml vakuutuksella katettava osa on vuosi vuodelta kaumlynyt suuremmaksi mikauml epaumlilemaumlttauml on vaikuttanut myoumls vakuutusten hintoihin

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllisen vuorovaikutuksen kannalta yksishytyisten vakuutusten lisaumlaumlntymisellauml on merkitystauml Tosiasia lienee se ettauml vain harva yksityisen vakuutuksen ottanut menee terveyskeskukseen silloin kun haumlnellauml on mahdollisuus kaumlyttaumlauml vakuutustaan Taumlmauml oletus paumltee ainakin lapsivakuutuksissa ja todennaumlkoumlisesti laajemminkin joten on mahdollista ettauml jopa 700 000 kansalaista kaumlyttaumlauml yksityisiauml terveyspalveluja ottamansa yksityisen sairauskuluvakuutuksen ohjaamana Terveyskeskus ei ole houkutteleva vaihtoehto silloin kun yksityinen sairauskuluvakuutus kattaa yksityisen hoidon kustannukset kokonaan tai ainakin suuren osan kustannuksista Erityisesti suurissa kaupungeissa yksityiset sairauskushyluvakuutukset ovat todennaumlkoumlisesti hyvinkin merkittaumlvauml taustatekijauml kansalaisten valitessa hoitomuotoaan koska yksityisiauml palveluja on runsaasti tarjolla

Tutkimustietoa yksityisten sairauskuluvakuutusten vaikutuksesta on olemassa laumlshyhinnauml laumlaumlkaumlreiden naumlkoumlkulmasta ja tulokset osoittavat ettauml vakuutus saattaa lisaumltauml turhien kaumlyntien ja tutkimusten maumlaumlraumlauml780 Yksityisten vakuutusten lisaumlaumlntyminen

780 Riitta Lusenius on haastattelututkimuksessaan selvittaumlnyt laumlaumlkaumlreiden naumlkemyksiauml sairauskuluvakuutuksen merkishytyksestauml vastaanotolla tapahtuviin ratkaisuihin laumlaumlkaumlrin naumlkoumlkulmasta Laumlaumlkaumlreiden mielestauml sairauskuluvakuutuksen olemassaolo johtaa siihen ettauml vakuutettu hakeutuu turhan helposti vastaanotolle Myoumls laumlaumlkaumlrit itse kertovat tutkivansa ja hoitavansa potilasta turhan herkaumlsti koska insentiivejauml pitaumlytyauml laumlaumlketieteellisesti riittaumlviksi todetuissa hoidoissa ja tutkimuksissa ei ole tarpeeksi Luseniuksen vakuutussuunnitteluksi nimeaumlmauml ilmiouml korostuu etenkin silloin kun hoidon maumlaumlraumllle tai laadulle ei ole asetettu selkeitauml vaatimuksia ja rajoja Riittaumlvaumln suuri omavastuu voisi vaikuttaa rajoittavasti sekauml laumlaumlkaumlrissauml kaumlyntien ettauml tutkimusten maumlaumlraumlaumln (Lusenius 2009)


on todennaumlkoumlisesti vaikuttanut myoumls yksityisten terveyspalvelujen volyymiin mutta terveydenhuollon kokonaisuudelle taumlllainen kehitys ei vaumllttaumlmaumlttauml ole negatiivista Yksityisten palvelujen kaumlytoumln lisaumlaumlntyessauml julkisen terveydenhuollon paineet ehkauml helpottuvat Terveydenhuollon tasashyarvon naumlkoumlkulmasta yksityisten vakuutusten lisaumlaumlntyminen ei ole myoumlnteistauml sairausvakuutusta ei useinkaan myoumlnnetauml hakijalle jonka terveydentilassa on ongelmia781 Vakuutusyhtioumlt toteuttavat ns riskien valikoinshytia ja vakuutuksien myoumlntaumlmisen yhteydessauml arvioidaan vakuutusriskin toteutumisen todennaumlkoumlisyyttauml

692 Liikenne- ja tapaturmavakuutukset

Laajennettaessa tarkastelua muihin vakuutuksiin voidaan loumlytaumlauml vielauml uusia terveshyydenhuollon rahoituskanavia Sairausvakuutuskorvaukset ovat toissijaisia lakisaumlaumlshyteisiin vakuutuksiin naumlhden ja naumlistauml vakuutuksista keskeisimmaumlt ovat liikennevashykuutus ja tyoumltapaturmavakuutus Sairausvakuutuskorvauksia ei naumlissauml tapauksissa makseta vaan liikenneshy tai tyoumltapaturmaan joutuneet vakuutetut ohjataan hakeshymaan korvaukset suoraan asianomaiselta vakuutusyhtioumlltauml Hoitoja maksaessaan liikenneshy ja tapaturmavakuutusyhtioumlt osallistuvat osaltaan myoumls terveydenhuollon rahoitukseen Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutuksen kannalta on merkittaumlvaumlauml ettauml liikenneshy ja tapaturmavakuutusyhtioumlillauml on mahdollisuus valita yksityisen ja julkisen palveluntuottajan vaumllillauml liikenneonnettomuudessa tai tyoumltapashyturmassa loukkaantuneita hoidattaessaan eivaumltkauml kaikkia liikenneshy ja tapaturmavashykuutuspotilaita vaumllttaumlmaumlttauml ohjata julkiseen terveydenhuoltoon

Vuoden 2005 alussa poistui ns laastarivero jonka vakuutusyhtioumlt maksoivat siitauml ettauml liikenneshy ja tapaturmavakuutuspotilaat hoidettiin julkisessa terveydenhuollossa Taumlllauml verolla vakuutusyhtioumlt osallistuivat julkisen terveydenhuollon ns todellisiin782

kustannuksiin Vuodesta 2005 laumlhtien vakuutusyhtioumlt ovat kuitenkin maksaneet hoidon todelliset kustannukset suoraan palvelun antajalle jokaisesta hoidettavasta potilaastaan Valitessaan hoitopaikkaa ja pyrkiessaumlaumln kustannussaumlaumlstoumlihin vakuushytusyhtioumlt ovat alkaneet kilpailuttaa palveluntuottajia ja potilaiden hoito ohjataan

781 Finanssialan Keskusliitto teetti vuonna 2010 Taloustutkimuksella tutkimuksen suomalaisten asennoitumisesta vakuushytuksiin ja vakuutusyhtioumlihin Tutkimuksessa haastateltiin 15ndash79shyvuotiaita suomalaisia Tutkimustulosten mukaan laumlhes puolet suomalaisista (47 prosenttia) katsoi vapaaehtoisen vakuutuksen vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlksi pakollisen sosiaaliturvan taumlydentaumljaumlksi Erityisesti sairauskuluvakuutus on lisaumlaumlmaumlssauml suosiotaan sillauml tutkimusraportin mukaan vuonna 2010 noin joka neljaumlnnellauml suomalaisella (26 prosenttia) on joko itsensauml tai tyoumlnantajansa ottama sairauskuluvakuutus Tutkimustulosten mukaan kolme neljaumlstauml vastaajasta piti sairauskuluvakuutusta tarpeellisena kaikille perheille joilla on lapsia ja lainaa Yli puolet (57 prosenttia) oli myoumls sitauml mieltauml ettauml yksin elaumlvaumlt tarvitsevat vakuutuksen Siihen ettauml julkinen terveydenhuolto takaa riittaumlvaumlt palvelut uskoi vain 51 prosenttia vastaajista (Yksityinen sektori on hellip 2010)

782 Hoidon todellisilla kustannuksilla tarkoitetaan kustannuksia joita potilaan hoito kokonaisuudessaan aiheuttaa ottaen huomioon kiinteistoumlshy henkiloumlstoumlshy tarvikeshy laumlaumlkeshy yms menot Sairaanhoitopiirien laskuttaessa kuntia erikoissaishyraanhoidon antamisesta pyritaumlaumln todellisten kustannusten kattamiseen Laskutusperusteet ovat kuitenkin vaihdelleet sairaanhoitopiireittaumlin Jokainen sairaanhoitopiiri laskee itse todellisen kustannuksen valitsemansa laskuperusteen mukaisesti ja laskuttaa sen mukaan kuntia antamastaan erikoissairaanhoidosta Yhtenaumlistauml koko maan kattavaa terveydenhuollon kustannusten laskentaa ei Suomessa ole kaumlytoumlssauml mikauml sekin on osoitus Suomen terveydenhuollon hajanaisesta toteutuksesta


tarjouskilpailun voittaneeseen yksikkoumloumln olipa se yksityinen tai julkinen Koska jaumlrshyjestelmauml on ollut kaumlytoumlssauml vasta muutaman vielauml ei tiedetauml kuinka paljon muutos on vaikuttanut yksityisten palvelujen volyymiin mutta todennaumlkoumlisesti muutoksella on ollut vaikutusta Taumlrkeaumltauml on kuitenkin huomata ettauml myoumls lakisaumlaumlteiset liikenneshy ja vakuutusyhtioumlt osallistuvat Suomen terveydenhuollon kokonaisuuden rahoitukseen yhtenauml rahoituskanavana

610 Terveydenhuolto liiketoimintana ja yksityiset palvelut

Yksityiset terveyspalvelut laajenivat ja niiden rooli muuttui 2000shyluvulla Naumlin tapahshytui sairaanhoitovakuutuksesta riippumatta sillauml korvaustaso pysyi koko ajanjaksolla alhaisena eivaumltkauml suuret omavastuuosuudet houkutelleet kaumlyttaumlmaumlaumln yksityistauml tershyveydenhuoltoa julkisen palvelun sijasta Terveyskeskusten ja yksityissektorin vaumllinen suhde on pysynyt melko vakaana Suomen liittyminen EUhun vuonna 1995 toi kilpailuelementin myoumls sosiaalishy ja terveydenhuoltoon Julkisen yhteisoumln hankkiessa palveluja yksityiseltauml sektorilta on jaumlrjestettaumlvauml tarjouskilpailu jos sopimuksen arvo ylittaumlauml EUn hankintadirektiivin kynnysarvon EUn julkisia hankintoja koskeva direktiivi ei tosin kata sosiaalishy ja terveyspalveluja mutta Suomi on liittaumlnyt myoumls naumlmauml palvelut kilpailutukseen toteuttaessaan direktiivin hankintalakia Naumlin kilshypailuelementti ja kuntien kilpailutukset niiden toteuttaessa jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden ostopalveluina yksityisiltauml on alkanut erityisesti 2000shyluvulla tuoda uusia piirteitauml terveydenhuollon toteutukseen Jo sitauml ennen 1990shyluvulla tilaajashytuottajamalli jossa palvelujen hankintaorganisaatio ja palvelujen tuottajaorganisaatio haluttiin erottaa toisistaan tehokkuuden lisaumlaumlmiseksi alkoi levitauml myoumls kuntasektorille ja palvelujen tuottamiseen

Hoitotakuun toteuttaminen lisaumlsi yksityisten palvelujen kaumlyttoumlauml sillauml hoitoaikojen toteuttamiseksi kunnat ostivat aiempaa enemmaumln yksityisiauml terveyspalveluja Naumlin myoumls kuntien jaumlrjestaumlmaumlt tarjouskilpailut terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisestauml alkoivat lisaumlaumlntyauml ja kynnysarvon alhaisuuden vuoksi terveyspalvelut tuli melkein aina kilshypailuttaa783 Taumlmaumln kehityksen myoumltauml yhauml useampi terveyspalvelun kilpailutus on paumlaumltynyt riitashyasiana markkinaoikeuteen Palvelun kaumlynnistyminen saattaa huomatshytavastikin viivaumlstyauml jos markkinaoikeus kieltaumlauml sopimuksen tekemisen markkinaoishykeuskaumlsittelyn ajaksi784 Yksityisen sektorin tullessa yhauml naumlkyvaumlmmaumlksi toimijaksi terveydenhuollossa tapahtuu samalla vaumlistaumlmaumlttauml alan markkinoitumista ja markshykinaoikeus kilpailutuksesta aiheutuneita riitoja ratkaistessaan luo myoumls pelisaumlaumlntoumljauml terveydenhuollon toteuttamiselle Keskeiseksi kysymykseksi on noussut hankittavan palvelun hinnan suhde laatuun Kuinka paljon kunnat voivat asettaa laatutekijoumlitauml

783 Kynnysarvo on vuonna 2007 uudistuneen kilpailutuslainsaumlaumldaumlnnoumln mukaan 15 000 euroa

784 Kilpailutus saattaa laskea hintoja Kunnat jaumlrjestivaumlt vuosina 2002ndash2004 yli 150 kilpailutusta paumlivystyspalveluista ja pitkaumlaikaisista laumlaumlkaumlrin vastaanottopalveluista Stakesin tekemaumln tutkimuksen mukaan hinnat ovat laskeneet erityisesti laumlaumlketieteen kandidaattien kohdalla joiden tuntihinta oli laskenut vajaasta 60 eurosta 40 euroon (Sarola 2005) Toisen uudemman tutkimuksen mukaan laumlaumlkaumlripalvelujen ulkoistaminen ei ollut tuonut kunnille saumlaumlstoumljauml (Mikkola 2009)


edellytykseksi kilpailuun osallistumiselle ja mikauml on hinnan ja laadun suhde kilpaishylun voittajaa ratkaistaessa Kuntien terveyspalvelujen ulkoistaminen on myoumls saanut suuret kansainvaumlliset terveyspalveluja tuottavat yritykset kiinnostumaan Suomen markkinoista ja yksityiset terveyspalvelut ovat keskittyneet

Toinen syy yksityisten palvelujen laajentumiseen 2000shyluvulla on ollut laumlaumlkaumlreiden haluttomuus hakeutua julkisen terveydenhuollon palvelukseen Kun laumlaumlkaumlreitauml ei ole saatu terveyskeskuksen virkoihin ovat kunnat ostaneet palveluja laumlaumlkaumlreitauml vaumlshylittaumlviltauml yrityksiltauml ja jopa kokonaisia terveyskeskuksia on annettu ostopalveluna yksityisten terveyspalveluyhtioumliden hoidettavaksi785 Uusi piirre terveydenhuollon toteutuksessa on myoumls se ettauml kunnat ovat perustaneet terveydenhuollon yhtioumlitauml yhdessauml yksityisten palveluntuottajien kanssa ja hoitoja on siirretty naumliden yksikoumliden hoidettavaksi786 Mikaumlli kysymyksessauml ei ole kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piiriin kuuluva terveyspalvelu voidaan taumlllaisessa yksikoumlssauml annetusta hoidosta maksaa sairausvakuutuskorvausta vuoden 2005 sairausvakuutuslain mukaan

Tyoumlterveyshuolto voidaan toteuttaa sekauml terveyskeskuksissa ettauml yksityisen terveyshydenhuollon palveluina Taumlltauml osin julkinen terveydenhuolto on kilpailutilanteessa samassa asemassa yksityisen kanssa Kehitys palveluntarjoajien osalta on kulkenut keskittymistauml kohden Viisi suurinta laumlaumlkaumlriketjua tuottaa palveluja noin viidennekshyselle tyoumlterveyshuollon henkiloumlasiakkaista787 Kuitenkin edelleen noin 25 prosenttia tyoumlterveyshuoltopalveluista annetaan terveyskeskuksista joten tyoumlterveyshuolto on edelleen luokiteltavissa yksityisen ja julkisen sekoitukseksi jossa ratkaisevaa on kilpailutus ja sen tulos Myoumls ns laastariveron poistuminen vaikutti yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumlliseen vuorovaikutukseen koska liikenneshy ja tapaturmashyvakuutusyhtioumlt voivat valita potilaansa hoidon julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllillauml Julkisen terveydenhuollon yksikoumlt joutuvat osallistumaan vakuutusyhtioumliden julistamaan kilpailutukseen yksityisten palveluntuottajien kanssa jotta ne voisivat saada liikenneshy ja tapaturmavakuutuspotilaita hoidettavakseen

Myoumls palvelusetelin kaumlyttoumlmahdollisuus kunnan hoitaessa terveydenhuollon jaumlrjesshytaumlmisvelvollisuuttaan palvelusetelillauml voi vaikuttaa julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon tasapainoon Suomessa Palveluseteliuudistuksen nimenomainen tavoite oli lisaumltauml yksityistauml yritystoimintaa sosiaalishy ja terveyspalveluissa joten palveluseteli jos

785 Lahdessa yksityinen palveluntuottaja yllaumlpitaumlauml kokonaan kahta kaupungin alueellista terveysasemaa ja myoumls uudessa laajassa Kouvolan kaupungissa perusterveydenhuolto on osin ulkoistettu Monissa muissa kunnissa on suunnitelmia terveyskeskusten siirtaumlmisestauml yksityisten hoidettavaksi ja eraumlaumlt kunnat ovat muuttamassa terveyskeskuksia liikelaitokshysiksi (Ks ulkoistuksesta saaduista saumlaumlstoumlistauml Mikkola 2009) Joulukuussa 2010 Raumlaumlkkylaumln kunta paumlaumltti ostaa laumlhes kaikki sosiaalishy ja terveyspalvelunsa kansainvaumlliseltauml Attendo MedOnelta ja irtaantua kuntien muodostamasta liikelaitoksesta jossa palveluja on tuotettu (HS 15122010)

786 Esimerkkinauml kuntien ja yksityisten palveluntuottajien perustamasta yhtioumlstauml voidaan mainita Tampereella toimiva Coxa Oy Pirkanmaan kunnat laumlhettaumlvaumlt sinne lonkkanivelpotilaita leikattavaksi ostopalveluna julkisen sektorin potilaina Mikaumlli potilas hakeutuu itse Coxa Oyn hoidettavaksi voidaan haumlnelle maksaa hoidosta sairausvakuutuskorvaus vaikka kunta onkin yhtioumln osaomistaja

787 Ks Tyoumlterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkaumlisy 2008 96 Tarkastusviraston toteuttamassa tyoumlterveyshuollon tarkasshytuksessa on todettu ettauml tyoumlterveyshuollosta on tullut merkittaumlvauml osa yksityistauml terveyspalvelutuotantoa


sitauml aletaan tehokkaasti kaumlyttaumlauml kuntien terveyspalvelujen toteutuksessa epaumlilemaumlttauml alkaa lisaumltauml yksityisen terveydenhuollon osuutta Kokemukset palvelusetelin kaumlytoumlstauml ovat toistaiseksi vielauml vaumlhaumliset mutta tulevaisuudessa sillauml saattaa olla merkittaumlvauml rooli yksityisten terveyspalvelujen lisaumlaumljaumlnauml Kunnan talouden kannalta palveluseteli on hyvauml vaihtoehto koska palvelusetelillauml ostetut palvelut eivaumlt ole mukana laskettaessa asiakkaan maksukattoa ja kunta voi itse paumlaumlttaumlauml palvelusetelin arvosta Asiakkaalla on tosin oikeus kieltaumlytyauml palvelusetelistauml mutta jos toinen vaihtoehto on pitkauml joshynotus potilaalle taumlrkeaumlaumln hoitotoimenpiteeseen saattaa palveluseteli olla potilaankin hyvaumlksymauml vaihtoehto

611 Arvio

Funktionalistisesti tarkasteltuna yksiloumlnvastuun lisaumlaumlntymisen ajanjakso oli taloudelshylisesti paumlaumlosin myoumlnteisen kehityksen aikaa 1990shyluvun alun taloudellista lamaa ja vuonna 2008 alkanutta taantumaa lukuun ottamatta Laman hellitettyauml 1990shyluvun puolivaumllin jaumllkeen talous alkoi nousta voimakkaasti ja pienten notkahdusten jaumllkeen nousu jatkui aina vuonna 2008 alkaneeseen taantumaan saakka Teorian mukaan terveydenhuollon olisi tullut taumlllauml ajanjaksolla kehittyauml talouden kehityksen myoumltauml mutta naumlin ei tapahtunut Keskeinen selittaumlvauml syy oli muuttunut suhtautuminen hyshyvinvointipalveluihin joka alkoi jo 1980shyluvun puolivaumllin jaumllkeen paumlaumlomien vapautukshysen myoumltauml Muuttuneessa paradigmassa korostettiin tehokkuutta ja kustannussaumlaumlstoumljauml hyvinvointipalvelujen laadun ja maumlaumlraumln kustannuksella Terveydenhuollon toteutukshysen tuli tapahtua kustannustehokkaasti ja saumlaumlstoumlihin pyrkien Ajattelutapaa syvensi 1990shyluvun alun taloudellinen lama joka loi rdquolamadiskurssinrdquo leimaten koko ajanshyjakson terveyspoliittista ajattelua Kehittaumlmiseen ei ollut varaa koska lamashyajattelu esti kehittaumlmisen pitkaumllle senkin jaumllkeen kun talous oli alkanut kehittyauml suotuisasti Valtionosuusuudistus hajautti terveydenhuollon toteutuksen kuntiin eikauml taloudellishysen tilanteen yleinen paraneminen suoraan heijastunut kuntatason terveydenhuollon toteuttamiseen Jokainen kunta teki paumlaumltoumlksensauml itse ja terveydenhuollon maumlaumlrauml ja laatu kussakin kunnassa maumlaumlraumlytyi itsehallinnossa tehtyjen paumlaumltoumlsten mukaan Valshytio alkoi toteuttaa informaatioshyohjausta jonka vaikutus kuntien terveydenhuoltoon oli vaumlhaumlinen788 Aiemmin laumlaumlkintoumlhallitus oli suosituksin kiertokirjein yms tavoin ohjannut kuntia mutta laumlaumlkintoumlhallituksen lakkauttamisen jaumllkeen taumlllaista koordishynoivaa viranomaista ei enaumlauml ollut

Valtionosuusuudistus pyrki ennen kaikkea tehokkuuden lisaumlaumlntymiseen ja kustanshynussaumlaumlstoumlihin sekauml yksiloumln vastuun lisaumlaumlmiseen suhteessa julkiseen vastuuseen Naumlitauml tavoitteita toteutettaessa terveydenhuolto ja muut sosiaalipalvelut naumlhtiin laumlhinnauml

788 Valtiontalouden tarkastusvirasto toteutti vuonna 2009 tarkastuksen sosiaalishy ja terveysministerioumln hallinnonalan ohjausjaumlrjestelmaumlstauml Vuoden 2009 valtio oli tuloshy ja menoarviossa osoittanut kuntien jaumlrjestaumlmaumlaumln sosiaalishy ja tershyveydenhuoltoon 5 959 miljoonaa euroa josta 93 prosenttia oli valtionosuutta kunnille sosiaalishy ja terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Tarkastusviraston mukaan varsinaisia toiminnallisia ja tulostavoitteita kuntien sosiaalishy ja terveyspalshyveluille ei budjettikirjassa esitetty (Sosiaalishy ja terveysministerioumln hallinnonalan hellip 2009 39ndash46) Kunnat saavat siis paumlaumlttaumlauml laumlhes 6 miljardin euron kaumlytoumlstauml


kustannuksena eikauml hyvinvointipalvelujen roolia pidetty positiivisena Palvelut tuli toteuttaa mahdollisimman kustannustehokkaasti Taumlhaumln liittyi myoumls se ettauml kansashylaisille tuli antaa hyvin saumlaumlsteliaumlaumlsti oikeuksia terveyspalvelujen saamiseen Terveysshypalvelujen tuottajat paumlaumlttivaumlt palvelujen maumlaumlraumlstauml ja laadusta Valtionosuusuudistus ja etenkin sen tavoitteet vaikuttivat kuitenkin niin negatiivisesti kansalaisten hyshyvinvointipalveluihin ettauml joihinkin korjaustoimiin oli ryhdyttaumlvauml Karkeasti ottaen kaikkien ajanjakson terveydenhuollon muutosten alkusyy ndash tai ainakin muutoksen taustalla ndash oli valtionosuusuudistus789

Terveydenhuollon maksuttomuus poistettiin noudattamalla asteittaisen muutoksen strategiaa790 Etuuksien ja palvelujen heikennykset saadaan laumlpi vaumlhaumlisemmaumlllauml kesshykustelulla kun ne toteutetaan vaumlhitellen Terveyskeskusmaksu otettiin kaumlyttoumloumln myoumlshyhemmin kuin muut terveydenhuollon maksut Taumlmaumln jaumllkeen maksukatolla pyrittiin lieventaumlmaumlaumln maksujen aiheuttamia haittoja mutta kattoon jaumli aukkoja Maksukaton taumlyttymisen jaumllkeenkin potilas joutui osallistumaan moniin terveydenhuoltonsa kusshytannuksiin Vuonna 2008 maksupolitiikka viimein vakiintui kun maksuja korotettiin ja maksut sidottiin indeksiin Palveluseteli antaa mahdollisuuden ohittaa maksukatto

Polkuriippuvuuden ja historiallisen institutionalismin kannalta ajanjaksoa voisi kuvata eri suuntiin johtavien polkujen ajanjaksona Paumlaumlosin jakso oli polkuriippushyvainen 1800shyluvulla alkaneesta polusta ja varsinkin valtionosuusuudistus oli hyvin polkuriippuvainen jo vuoden 1869 keisarillisesta julistuksesta jossa kunnat asetettiin vastuuseen asukkaittensa terveydenhuollosta ilman tarkempia maumlaumlraumlyksiauml ja suunshynitelmia Kunnan itsehallinto ja kunnan vapaus paumlaumlttaumlauml terveydenhuoltoon suunnashytuista maumlaumlraumlrahoista olivat keskeisiauml myoumls valtionosuusuudistuksessa Myoumls kehitys terveydenhuollon maksujen palauttamiseksi eteni polkuriippuvaisesti Maksullishysuuden polku alkoi 1800shyluvulla Kansanterveysjaumlrjestelmaumln yhteydessauml esiin tullut maksuttomuuden periaate ei saanut syvempaumlauml sijaa suomalaisen terveyspolitiikan arvomaailmassa ja maksullisuus palautettiin valtionosuusuudistuksen yhteydessauml

Perusoikeusuudistus vuonna 1995 ja hoidon maumlaumlraumlaikojen saumlaumltaumlminen lailla vaishykuttivat syvaumlllisimmin terveydenhuollon toteuttamiseen edellinen kuitenkin vain

789 Hallituksen esityksessauml terveydenhuoltolaiksi todetaan yleisperusteluissa (HE 902010 5) ettauml rdquoSTVOLn myoumltauml siirrytshytiin resurssiohjauksesta kuntien itsehallinnolliseen tulosvastuuseen Kunnan oli osoitettava voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan sosiaalishy ja terveydenhuoltoon (3 sect) Valtionosuusuudistuksen yhtenauml keskeisenauml tavoitteena oli lisaumltauml kunnallista itsehallintoa Taumlmauml merkitsee kunnan asukkaiden oikeutta ja vapautta paumlaumlttaumlauml palvelujen painotuksista ja asukkaiden tarpeiden huomioon ottamisesta haluamallaan tavalla kuitenkin lainsaumlaumldaumlnnoumln asettamissa rajoissa Samalla kun uusi jaumlrjestelmauml on tuonut joustavuutta se on aiheuttanut myoumls sen ettauml joihinkin lainsaumlaumldaumlnnoumln edelshylyttaumlmiin palveluihin eivaumlt kaikki kunnat ole osoittaneet voimavaroja Kunnan on kuitenkin varattava riittaumlvaumlsti varoja terveyspalvelujen tuottamiseen tai ostamiseen Kunnan on varattava talousarvioonsa maumlaumlraumlrahat kiireellisen hoidon ohella myoumls muuta laumlaumlketieteellisesti tai hammaslaumlaumlketieteellisesti tarpeellista hoitoa varten Potilaan oikeutta hoitoon ei voida rajoittaa vetoamalla pelkaumlstaumlaumln kunnan terveydenhuoltoon osoittamien maumlaumlraumlrahojen niukkuuteen ottamatta huomioon haumlnen yksiloumlllisiauml tarpeitaanrdquo Naumlin siis hallituksen esityksessauml myoumlnnetaumlaumln ettei kuntien menettely uusia vapauksia kaumlyttaumlessaumlaumln ole aina ollut potilaiden ja kunnan asukkaiden etujen mukaista

790 Ks vaumlhittaumlisten muutosten strategiasta Kangas 2006 328ndash334


vaumllillisesti ja pitkaumlllauml viiveellauml791 Molemmat muutokset tarjoavat mielenkiintoisen havainnon Skocpolin edustaman valtiollisen institutionalismin naumlkoumlkulmasta koska Skocpol on korostanut valtiorakenteen merkitystauml arvioitaessa sosiaaliturvan kehitysshytauml eri maissa Yhdysvalloissa perustuslaki ja korkein oikeus ovat olleet keskeisessauml aseshymassa sosiaaliturvaa uudistettaessa ja monet sosiaaliturvalait ovat rauenneet koska korkein oikeus on katsonut niiden olevan ristiriidassa perustuslain kanssa Suomessa perusoikeusuudistus ja vuoden 2000 perustuslaki toimi kuitenkin toiseen suuntaan ja vahvisti kansalaisten oikeuksia terveydenhuollossa Taumlmauml naumlkyi erityisesti siinauml ettauml ns hoitotakuun taustalla oli perustuslain saumlaumlnnoumls kansalaisten oikeudesta hyvaumlaumln hoitoon Hallituksen esityksessauml hoitoajoista korostettiin sitauml ettauml esityksellauml ei luotu potilaalle subjektiivisia oikeuksia mutta siitauml huolimatta hoitoaikoihin kansalaisilla on katsottu olevan tietynlainen subjektiivinen oikeus

Potilaslain saumlaumltaumlmisellauml vuonna 1992 oli tarkoitus hyvittaumlauml potilaille valtionosuusshyuudistuksen kunnille antamia uusia vapauksia mutta lain sisaumlltouml jaumli keskeisiltauml osiltaan periaatteelliselle tasolle eikauml laki merkittaumlvaumlsti auttanut potilasta vaikeissa hoitotilanteissa Keskeiseksi periaatteeksi jaumli kunnan oikeus paumlaumlttaumlauml terveydenhuollon antamisesta asukkailleen voimavarojensa puitteissa Hoitotakuun kaumlyttoumloumlnotolla vuonna 2005 oli tarkoitus parantaa potilaan asemaa ja rajoittaa kuntien itsehallinshytoonsa perustuvaa paumlaumltoumlsvaltaa asukkaidensa terveydenhuollosta Kuitenkin jaumlrjesshytelmaumln valmistelussa ja toteutuksessa instituutiot vaikuttivat hallituksen esitykseen jossa korostettiin ettauml hoitotakuu ei merkitse potilaalle subjektiivista oikeutta hoishytoon Hoitotakuun luonne oli hallinnollinen eikauml potilaalle tullut oikeusturvakeinoja jos hoitoaikoja ei haumlnen kohdallaan noudatettu Potilas saattoi vain tehdauml kantelun tai muistutuksen

Hoitotakuun eduskuntakaumlsittelyssauml kuitenkin perustuslakivaliokunnan ja sosiaalishyja terveysvaliokunnan lausunnot veivaumlt hoitotakuun kaumlsitettauml laumlhemmaumlksi potilasta ja jaumlrjestelmaumln tulkinnassa otetaan huomioon myoumls perustuslain 19 sect ja potilaslain saumlaumlntelemauml oikeus hyvaumlaumln hoitoon Niinpauml eduskunnan oikeusasiamies ja valvontashyelimet ovat tulkinneet hoitotakuuta tiukasti Laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml edelleen hoidon aloitshytamisesta ja lopettamisesta laumlaumlketieteellisin perustein Kuitenkin sen jaumllkeen kun hoitopaumlaumltoumls on tehty on potilaalla oikeus saada hoito hoitotakuuaikojen puitteissa subjektiivisena oikeutena riippumatta kunnan tai sairaanhoitopiirin taloudellisesta tilanteesta Hoitotakuu ei ole siis pelkaumlstaumlaumln hallintoa vaan se antaa potilaalle myoumls oikeuksia Ongelmia silti on Hoitotakuuaikoja rikotaan ja valvontaviranomaisten on vaikea puuttua jokaiseen rikkomukseen Potilaan oikeusasema hoitotakuurikkoshymuksissa kaipaisi vielauml kohennusta Valvontaviranomaisen ainoa tehokas keino on hyvityssakon asettaminen Siihen ei yleensauml ryhdytauml jos hoitotakuuaikojen rikkoshymukset eivaumlt ole laajoja ja toistuvia eikauml kunta tai kuntayhtymauml ole huomautuksista huolimatta korjannut menettelyaumlaumln

791 Tanskan terveydenhuollossa asiakkaalla on niin sanottu laajennettu oikeus valita hoitava sairaala Oikeus on sidottu odotusaikaan ja se aktualisoituu jos asiakas on joutunut odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml yli kuukauden Taumlmaumln jaumllkeen haumln voi hakea palvelun miltauml tahansa kunnan hyvaumlksymaumlltauml terveyspalvelun tuottajalta (HE 202009 8)


Hoitotakuun toteutus oli vielauml hallituksen esitysvaiheessa polkuriippuvainen 1800shylushyvulla alkaneesta kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden toteutustavasta Hoitotakuun valmisteluvaiheessa korostettiin erityisesti sitauml ettauml takuu ei merkitse subjektiivista oikeutta hoitoon paumlaumlsyyn Polkuriippuvaiseen toteutustapaan viittaa myoumls se ettauml hoitotakuulle on asetettu monimutkaisia ehtoja (hoidon pisteytys ym) jotka vaikeutshytavat sekauml potilaan ettauml valvontaviranomaisen mahdollisuuksia selvittaumlauml onko hoitoshytakuuaika toteutunut vai ei Lisaumlksi perusterveydenhuollossa hoitotakuun valvonta on vaikeampaa kuin erikoissairaanhoidossa Kaumlytaumlnnoumlssauml hoitotakuun valvonta onkin keskittynyt enimmaumlkseen sairaanhoitopiirien toteuttaman erikoissairaanhoidon maumlaumlraumlaikojen valvontaan Siinaumlkin on suuria ongelmia koska vuonna 2010 hoitotashykuun vuoksi kunnille annetut ylimaumlaumlraumliset valtionosuudet ovat loppuneet Hoitotashykuu on siis periaatteessa subjektiivinen oikeus silloin kun on tehty hoitopaumlaumltoumls mutta potilaille ei ole annettu tehokkaita oikeusturvakeinoja hoitotakuun toteuttamiseksi Toisin on esimerkiksi Ruotsissa jossa potilas voi hoitotakuuajan ylittyessauml mennauml hoidattamaan itsensauml valitsemaansa hoitopaikkaan ja terveysviranomaiset maksavat taumlstauml aiheutuvat ylimaumlaumlraumliset kustannukset Ruotsin tyyppinen oikeusturvakeino olisi todennaumlkoumlisesti tehostanut Suomessakin hoitotakuun toteuttamista paremmin kuin sairaanhoitopiireille asetetut uhkasakot

Perustuslaki ja hoitotakuu ovat jonkin verran rajoittaneet kunnan aiemmin vapaata paumlaumltoumlsvaltaa terveydenhuollossa ja siirtaumlneet huomiota myoumls potilaan oikeuksien suuntaan792 Kuitenkin Rauchin esittaumlmaumln valtiokeskeisen institutionalismin naumlkoumlshykulmasta ajanjaksolla Suomessa pyrittiin hyvin tietoisesti hajanaiseen paikalliseen terveydenhuollon toimeenpanoon793 Myoumls Heclon esiin tuoma virkamiesshy ja asianshytuntijavalta naumlkyy ajanjakson kehityksessauml koska terveydenhuolto on tyypillisesti ala jossa asiantuntijoiden ja alan ammattilaisten panos on keskeinen794 Valtionosuusshyuudistusta ajoivat terveydenhuollon keskeiset instituutiot valtiovarainministeriouml ja kuntien keskusjaumlrjestoumlt ja uudistus lisaumlsi erityisesti kunnan talousjohdon valtaa Terveydenhuollon valtionosuuksia oli mahdollisuus suunnata kunnan muihinkin menoihin joten terveydenhuollon laatu ja taso tulivat entistauml enemmaumln riippuvaiseksi paikallisista paumlaumltoumlksistauml795

792 HE 772004 1 ja 36

793 Ks Rauch 2005 3ndash7 jossa Rauch kaumlsittelee universalismin kaumlsitettauml sosiaalipalveluissa ja 23ndash26 jossa Rauch vetaumlauml yhteen tutkimustensa tulokset Selvimmin valtiokeskeinen institutionalismi on naumlhtaumlvissauml lastenhuollossa Ruotsin ja Tanskan kohdalla Keskitetyt saumlaumlnnoumlkset ovat niin selvaumlt ettauml paikallisilla toimijoilla on vain vaumlhaumln vetomahdollisuuksia Norjan tilanne poikkeaa muista kolmesta Pohjoismaasta paikallisilla sovelluksillaan Vanhusten huollossa puolestaan Ruotsi on toteuttanut kaikkein hajanaisimman toteutustavan kun taas Tanskassa on valtiokeskeinen jaumlrjestelmauml

794 Ks Heclo 1974 301ndash305 jossa Heclo pohtii hallintovirkamiesten vaikutusta sosiaalipolitiikan kehitykseen Heclo toteaa ettauml virkamiesten vaikutus on rdquojatkuvaardquo kun taas puolueet ja intressiryhmaumlt vain ajoittain ovat taumlrkeaumlssauml asemassa Virkamiehet ja asiantuntijat laativat ne analyysit jotka ohjaavat hallintoa ja kehitystauml

795 Terveyspalveluja enemmaumln supistuivat sosiaalipalvelut kunnissa valtionosuusuudistuksen jaumllkeen Sotkashytietokannasta (httpwwwsotkanetfi) saatavien mukaan kuntien kotipalvelut olivat 1990shyluvun puolivaumllissauml supistuneet puoleen siitauml mitauml ne olivat olleet vuosikymmenen alussa


Rakennepolitiikan naumlkoumlkulmasta terveyspolitiikka tuli ajanjaksolla aiempaa enemshymaumln puoluepoliittiseksi kiistakapulaksi Terveydenhuollon instituutiot vaikuttivat voimakkaasti kehitykseen ja asioiden valmistelussa virkamiehillauml ja asiantuntijoilla oli keskeinen asema Uudistusten paumlaumllinjat paumlaumltettiin kuitenkin jo ajanjakson hallishytusohjelmissa johon kaikki intressiryhmaumlt pyrkivaumlt vaikuttamaan Terveydenhuollon uudistuksia ajanjaksolla voidaankin pitaumlauml laumlhinnauml instituutioiden vaumllisenauml kamppailushyna jossa lopputuloksen ratkaisivat viime kaumldessauml valtaresurssit ja poliittinen tilanne Erityisesti terveydenhuollon maksupolitiikan ja palveluseteliuudistuksen kaumlsittelyssauml poliittiset erimielisyydet eduskunnassa olivat suuret Puolueiden kannat terveyspolishytiikkaan tulikin parhaiten esille juuri eduskuntakeskusteluissa

Sairausvakuutus pysyi taumlllauml ajanjaksolla laumlhes entisellaumlaumln joitakin teknisiauml uudistuksia lukuun ottamatta Merkittaumlvin tekninen muutos oli sairausvakuutuslain uudistamishynen vuonna 2005 Korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys rapautti jaumlrjestelmaumlauml koko ajanshyjakson ja suurin syy oli sairaanhoitovakuutuksen heikko ja ristiriitainen poliittinen asema Jaumlrjestelmauml ei ollut luonut instituutioita jotka olisivat ehdollistaneet kehitykshysen jaumlrjestelmaumllle myoumlnteisesti Korvaustaksojen pienuudesta huolimatta taumlllauml ajanshyjaksolla yksityisten palvelujen osuus terveydenhuollon kokonaisuudessa saumlilyi huoshymattavana796 Suuri periaatteellinen kaumlaumlnne tapahtui kuitenkin sairausvakuutuksen rahoituksessa kun tyoumlnantajat vapautettiin osallistumasta sairaanhoitovakuutuksen kustannuksiin tyoumlterveyshuoltoa lukuun ottamatta Aiemmin sairausvakuutuksen rahoitus oli kolmikantainen tyoumlnantajien osallistuessa kaikkiin sairausvakuutuksen kustannuksiin Tyoumlnantajien maksujen suuntaaminen vain toimeentulovakuutukseen heijastelee yhteiskunnassa tapahtunutta valtaresurssien muuttumista 2000shyluvulla Valtiovallan ja puolueiden merkitys yhteiskunnallisina toimijoina oli alkanut heikenshytyauml suhteessa markkinavoimiin ja elinkeinoelaumlmaumln instituutioihin jolloin elinkeinoshyelaumlmauml alkoi saada aiempaa helpommin tavoitteitaan laumlpi erilaisissa kolmikantaisissa valmistelutyoumlryhmissauml ilman keskitettyjauml ratkaisuja Walter Korven esiin tuomat valtaresurssit ja myoumls muut vallan tasot alkoivat siirtyauml markkinavoimien puolelle Rahoitusuudistus on myoumls osoitus korporatismin ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen keskeishysestauml asemasta sosiaaliturvan rahoituksen muotoutumisessa vaikka keskitettyjen ratkaisujen aika 2000shyluvulla alkoikin olla ohi797

Tyoumlterveyshuolto kolmantena polkuna laajeni vuosina 1991ndash2010 voimakkaasti ja yli 80 prosenttia tyoumlnantajista sisaumlllytti tyoumlterveyspalveluihinsa myoumls sairaanhoitoa Tyoumlterveyshuollon ja siihen liitetyn sairaanhoidon piirissauml oli 16 miljoonaa kansashylaista798 Tyoumlterveyshuollon toteutus muuttui kontrolloidummaksi ja kustannustietoishy

796 Ks Haataja ym 2008

797 Kehitys tyoumlnantajien vastuun muuttumisesta sosiaaliturvajaumlrjestelmaumlssauml on jatkunut sairausvakuutuksen rahoitusuushydistuksen jaumllkeenkin Vuoden 2010 alusta lopetettiin tyoumlnantajien kansanelaumlkemaksun periminen

798 STMn kansliapaumlaumlllikkouml Markku Lehto totesi tyoumlterveyshuollon 20shyvuotisjuhlaseminaarissa vuonna 2000 ettauml Suomen tyoumlssauml kaumlyvaumlstauml palkansaajavaumlestoumlstauml 16ndash17 miljoonaa noin 80ndash90 prosenttia on jaumlrjestelmaumlllisen tyoumlpaikkaterveyshydenhuollon piirissauml Suomessa on myoumls pitkaumllle kehittynyt tyoumlsuojelushy ja tyoumlturvallisuustoiminta Naumliden ansiosta tyoumlperaumlisten sairauksien ammattitautien ja tyoumltapaturmien maumlaumlriauml on saatu vaumlhenemaumlaumln Lehto kiinnitti huomiota myoumls tyoumlterveyshuollon hintaan Tyoumlterveyshuoltoon kaumlytetaumlaumln 05 prosenttia teollisuuden palkkasummasta Lehto totesi


semmaksi koska korvauksille asetettiin ylaumlrajat ja korvausten saamisen edellytyksenauml rdquohyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumlnrdquo noudattaminen sekauml ennalta ehkaumlisevaumlssauml tyoumlshyterveyshuollossa ettauml sairaanhoidossa Tyoumlterveyshuolto helpottaa terveyskeskusten paineita vaikka jaumlrjestelmaumlllinen yhteistoiminta puuttuukin jaumlrjestelmien vaumllillauml799

Tyoumlterveyshuollon asiakkaalla on mahdollisuus valita tyoumlterveyshuollon palvelujen ja terveyskeskuksen vaumllillauml mutta tyoumlterveyshuollon varsinainen painopiste on kuishytenkin ennalta ehkaumlisevaumlssauml toiminnassa ja tyoumlperaumlisten sairauksien ehkaumlisyssauml800

Huolimatta ajanjakson yleisestauml pyrkimyksestauml lisaumltauml kansalaisten omavastuuta on tyoumlterveyshuolto saumlilynyt maksuttomana palveluna tyoumlntekijoumlille Perusterveydenshyhuollon ja tyoumlterveyshuollon vastakkainasettelu on taumlllauml ajanjaksolla vaumlhitellen poisshytunut ja kehittaumlmisen huomio siirtymaumlssauml perusterveydenhuollon ja terveyskeskusten kohentamiseen Taumlllauml tavoin tyoumlelaumlmaumln ulkopuolella oleville ja muille joilla ei ole mahdollisuutta saada tyoumlterveyshuollon palveluja pyritaumlaumln takaamaan samantasoiset terveyspalvelut kuin tyoumlterveysetuja nauttiville801 Myoumls hammashuolto eteni taumlllauml ajanjaksolla myoumlnteisesti kun hammashuolto tuli tasaveroiseksi muun terveydenshyhuollon kanssa sekauml julkisessa terveydenhuollossa ettauml sairausvakuutuksessa

ettauml tyoumlterveyshuoltoon investoidut varat kun toiminta on hyvin jaumlrjestetty palautuvat varsin nopeasti taloudellisen tuloksen kautta yrityksiin (STM 2000 5ndash7)

799 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml on mielenkiintoisella tavalla laumlhellauml Yhdysvaltojen tyoumlssauml kaumlyvien terveysjaumlrjestelmaumlauml Suomessa jaumlrjestelmaumln vaihtoehtona on kuitenkin universaaliset kansanterveysjaumlrjestelmauml ja sairausvakuutus kun taas Yhdysvalloissa tyoumlpaikan menetys on saattanut merkitauml terveysturvan loppumista

800 Ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan painotusta tyoumlterveyshuollossa kuvaa se ettauml tyoumlnantajan saama korvaus on ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan osalta suurempi kuin varsinaisten sairaanhoitotoimien korvaus (vuonna 2010 korvaus on 60 prosenttia ennalta ehkaumlisevistauml toimenpiteistauml ja 50 prosenttia varsinaisesta sairaanhoidosta) (Sairausvakuutuslaki 12242004 13 luku 1 ja 5 sect)

801 Tyoumlterveyshuollon laaja kannatus tuli esiin eduskunnassa keskusteltaessa hallituksen esityksestauml sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta Minkaumlaumln puolueen taholta ei esitetty huomautuksia tyoumlterveyshuoltoa vastaan mutta huoli puheenvuoroissa nousi niiden kansalaisten terveydenhuollosta jotka ovat jaumlrjestelmaumln ulkopuolella Esimerkiksi edustaja Erkki Virtanen (vas) kannatti esitystauml mutta totesi ettauml jaumlrjestelmauml jaumlttaumlauml ulkopuolelle ihmiset jotka eivaumlt ole tyoumlssauml tyoumlttoumlmaumlt elaumlkelaumliset jne ndash nimenomaan sen joukon jonka terveys on heikentynyt (Ks keskustelua Taumlysisshytunnon poumlytaumlkirjat 562010 ja 1112010)


7 TulokSIA JohTopAumlAumlTOumlkSIAuml JA pohdInTAA 71 Funktionalistinen selitystapa

Tarkasteltaessa Suomen terveydenhuollon kehitystauml funktionalistisesta viitekehyksesshytauml voidaan todeta ettauml teoria sopii vain osittain Suomen terveydenhuollon kehityksen selittaumljaumlksi Rakennefunktionalistisessa selitysmallissa sosiaalishy ja terveyspolitiikka naumlhdaumlaumln vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml ja vaumlistaumlmaumlttoumlmaumlnauml vastauksena teollistumisen ja modershynisaation asettamiin haasteisiin802 Wilenskyn esittaumlmaumln konvergenssiteorian mukaan eri maissa tapahtuva kansantulon kasvu teollistumisen myoumltauml ja samalla vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen pakottavat maita luomaan kansalaisille sosiaalishy ja terveysturvan jaumlrshyjestelmaumlt jotka ajan kuluessa muotoutuvat toistensa kaltaisiksi803 Naumlin ei kuitenkaan Suomen terveysturvan kehityksessauml ole vaumllttaumlmaumlttauml tapahtunut Kansantalouden kasvua pitkaumlllauml aikavaumllillauml voidaan tarkastella kuviosta 21

Kuviossa 21 vuoden 1926 indeksin arvo on ollut 100 Siitauml voidaan havaita kuinka pieshyni bruttokansantuotteen volyymi oli autonomian ajalla Toisaalta kuvio kertoo myoumls sen kuinka voimakasta kasvu on ollut toisen maailmansodan jaumllkeen Syvauml taloushydellinen lama 1990shyluvun alussa naumlkyy myoumls selvaumlnauml notkahduksena kasvukaumlyraumlssauml

150 vuoden aikana kansantalous on kasvanut muutamaa jaksoa lukuun ottamatta kiihtyvaumlllauml nopeudella Sillauml ei kuitenkaan voida havaita olleen systemaattista tershyveysturvaa edistaumlvaumlauml vaikutusta Kuviossa 22 naumlhdaumlaumln ajanjaksojen trendejauml Ajanshyjaksoa 1860ndash1890 voidaan kuvataan epaumlvakaaksi kaudeksi koska volyymin kasvu oli keskimaumlaumlrin vain 22 prosenttia vuodessa Vuosina 1890ndash1913 kasvu oli vakaampaa koska vuotuinen bruttokansantuotteen kasvu oli tuolloin keskimaumlaumlrin 3 prosenttia Suomen itsenaumlistymisen jaumllkeen vuosina 1920ndash1938 kasvu oli nopeaa keskimaumlaumlrin laumlhes 47 prosenttia vuosittain vaikka taumlhaumln ajanjaksoon sisaumlltyy 1930shyluvun talousshylama Sotien jaumllkeen vuosina 1946ndash1974 kasvu edelleen kiihtyy sillauml tuona aikana kasvu oli keskimaumlaumlrin 49 prosenttia vuodessa Vuosia 1974ndash2005 voidaan kuvata hidastuneen kasvun ajaksi koska bruttokansantuotteen kasvu on ollut keskimaumlaumlrin vain 26 prosenttia vuodessa

Verrattaessa bruttokansantuotteen volyymin kasvua terveydenhuollon kehitykseen havaitaan ettauml vuosien 1860ndash1890 epaumltasainen kehitys on todennaumlkoumlisesti heijasshytunut terveydenhuoltoon jonka kehitys oli tuona ajanjaksona hyvin hidasta Sen jaumllkeisellauml vakaamman kasvun kaudella edistys oli hidasta mutta myoumls autonomian ajan hallinnolla oli osuutensa taumlhaumln koska senaatin asenne terveydenhuollon kehitshytaumlmiseen oli torjuva se torjui jopa valtiopaumlivien tekemiauml parannusehdotuksia Sen sijaan itsenaumlisyyden ajan voimakas kasvu vuosina 1920ndash1938 ei juurikaan naumlkynyt terveydenhuollon kehityksessauml Tosin 1920shyluvun huomattavan kasvun vuosina kanshysakoululaitos vakiinnutettiin Suomeen ja opetustoimi vaati voimavaroja Terveyshydenhuolto saumlilyi maumlaumlraumlltaumlaumln vaumlhaumlisenauml Suomessa toiseen maailmansotaan saakka

802 Ks Kerr ym 1960 Wilensky 1975 ja 2002

803 Wilensky 2002 3ndash82



Bruttokansantuotteen volyymi-indeksi

1 400

1 200

1 000

800

600

400

200

0

1 600 18

60

1870

18

80

1890

19

00

1910

19

20

1930

19

40

1950

19

60

1970

19

80

1990

20

00

Kuvio 22 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutokset 1860ndash2005

minus20

minus15

minus10

minus5

0

5

10

15

20

25

1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 minus20

minus15

minus10

minus5

0

5

10

15

20

25



Jotain yhteyttauml 1930shyluvun loppupuolen taloudellisesti suotuisilla vuosilla ja terveyshydenhuollolla on kuitenkin havaittavissa

Vuonna 1939 hyvaumlksyttiin eduskunnassa laki laumlaumlkaumlrintoimesta mikauml merkitsi terveyshydenhuollon yksityiskohtaisemman lakipohjaisen saumlaumlntelyn alkua Suomessa Toisen maailmansodan jaumllkeen aina 1970shyluvun puolivaumlliin saakka taloudellinen kehitys oli keskimaumlaumlrin suotuisaa mutta sodan jaumllkeinen sotakorvausten maksaminen ja saumlaumlnshynoumlstely asettivat rajoituksia ja reunaehtoja vielauml pitkaumllle 1950shyluvulle Suotuisan kehishytyksen heijastus terveydenhuoltoon on kuitenkin ilmeinen koska keskussairaalavershykoston rakentaminen alkoi 1950shyluvulla sairausvakuutusjaumlrjestelmauml saatiin aikaan 1960shyluvulla ja kansanterveysjaumlrjestelmauml 1970shyluvulla eli kaikki suuret uudistukset toteutettiin talouden ollessa vahvasti nousujohteinen Kehitys antoi mahdollisuudet suurille investoinnille ja tahti olisi ehkauml voinut olla nopeampikin Vuodesta 1975 laumlhtenyt hitaan kasvun aika naumlkyy myoumls terveydenhuollon kehityksen hidastumiseshyna suurten uudistusten tultua toteutetuksi Valtionosuusuudistus toteutettiin syvaumln taloudellisen laman aikana 1990shyluvun alussa ja se merkitsi jopa askelta taaksepaumlin kansalaisen naumlkoumlkulmasta Lamadiskurssi vaikutti asenteisiin ja kehitykseen vielauml pitkaumlaumln kansantuotteen volyymin kaumlaumlnnyttyauml nousuun 1990shyluvun puolivaumllin jaumllshykeen Hitaampi taloudellinen kehitys ei kuitenkaan ole estaumlnyt tyoumlterveyshuollon ja hammashuollon kehittymistauml

Rakennefunktionalistinen selitystapa antaa jonkin verran taustaa Suomen terveyshydenhuollon kehityksen arvioinnille Yhteys talouden kasvuun ja terveydenhuollon kehitykseen ei ole kuitenkaan ollut suoraviivaista vaan monet muutkin tekijaumlt kuin bruttokansantuotteen volyymin kehitys ovat vaikuttaneet etenemiseen804 Ehkauml vaumlhishyten rakennefunktionalismi selittaumlauml Suomen sairausvakuutuksen ajoittumista koska Suomi toteutti sairausvakuutuslainsaumlaumldaumlnnoumln Euroopan maista viimeisimpien joushykossa Olli Kangas805 on laskenut ettauml jos Suomi olisi ollut yhtauml vauraus kuin Italia oli saumlaumltaumlessaumlaumln ensimmaumlisen sairausvakuutuslakinsa Suomessa sairausvakuutus olisi tullut voimaan jo noin vuonna 1900 Saksan ja Ruotsin tapaan Suomen olisi tullut laumlhteauml liikkeelle 1920shyluvulla

Selitys bruttokansantuotteen kasvun ja terveydenhuollon kehityksen eroihin loumlytyy myoumls kuvioista 23ndash25 Bruttokansantuotteen kasvu ei suoraan muuttanut elinkeinoshyrakennetta ja alkutuotanto tyoumlllisti vielauml paljon kansalaisia aina 1950shyluvun loppuun saakka806 Vielauml 1960shyluvulla suuri osa kansasta sai elantonsa maashy ja metsaumltaloudesta

804 Ks Alapuro 1985 erityisesti s 44ndash66 jossa kuvataan maatalouden murrosta ja luokkasuhteiden muutosta sekauml teolshylisuustyoumlvaumlenluokan muotoutumista 1870shyluvulta toiseen maailmansotaan sekauml Alestalo 1985 erityisesti s 116ndash149 jossa kuvataan maatalouden ja maanviljelijaumlvaumlestoumln ja tyoumlvaumlestoumln kehitystauml toisen maailmansodan jaumllkeen

805 Kangas 2006 314

806 Esimerkiksi Kyoumlsti Kallion IV hallituksen ohjelmassa vuodelta 1936 on maataloudesta seuraava kappale rdquoHallitus jonka sydaumlntauml laumlhellauml on maamme paumlaumlelinkeinon maatalouden menestys pyrkii sopivin toimenpitein siihen ettauml maataloustuotteille on vakiinnutettava niiden tuotantokustannuksia vastaava hintataso Maataloudelle sekauml maan tuoshytantoelaumlmaumllle yleensaumlkin taumlrkeaumlauml metsaumltalouden kehittaumlmistauml tulee hallitus vaalimaanrdquo Teollisuudesta ja palvelualoista ei ohjelmassa puhuta mitaumlaumln vaikka molempien tyoumlvoimaosuus vuonna 1936 oli jo huomattava

307

2000

1980

1960

1940

1920

1900

1880

1860


Kuvio 23 Primaumlaumlrielinkeinojen (maa- ja metsaumltalous) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005

Kuvio 24 Sekundaumlaumlrielinkeinojen (teollisuus ym tuotanto) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005

Tyoumlvoimaosuus Kansantuoteosuus

100

80

60

40

20

0

Kuvio 25 Tertiaumlaumlrielinkeinojen (palvelut ym) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005


100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

1860

18

60

1880

18

80

1900

19

00

1920

19

20

1940

19

40

1960

19

60

1980

19

80

2000

20

00




ja taumlmauml heijastui myoumls harjoitettuun politiikkaan807 Toisaalta teollisuuden ym tuoshytannon tyoumlllistaumlvauml vaikutus on koko tarkastelujakson aikana ollut pienempi kuin kanshysantuoteosuus ja 2000shyluvulla ero on jopa kasvanut tyoumln tuottavuuden noustessa808

Palvelujen tyoumlllistaumlvauml vaikutus on ollut huomattavasti pienempi kuin bruttokansanshytuoteosuus aina 1990shyluvulle saakka jolloin ero alkoi kuroutua umpeen

Rakennepoliittisesti merkille pantavaa on poliittisten ja kansantaloudellisten tekijoumlitshyten eriaikaisuus Esimerkiksi vuonna 1960 Suomen bruttokansantuotteesta noin 20 prosenttia muodostui maataloudesta Maatalouden tyoumlvoimaosuus oli kuitenkin yli 35 prosenttia ja maaseudulla asui tuolloin yli 60 prosenttia vaumlestoumlstauml809 Poliittisesti taumlmauml yhteiskunnallisen kehityksen eriaikaisuus oli merkitsevaumlauml Maatalouden kansantaloushydellinen merkitys oli vaumlhentynyt mutta politiikassa maatalousvaumlestoumlauml edustavalla maalaisliitolla oli edelleen vahva asema Maalaisliitto pystyi poliittisesti keskeisenauml voimana edelleen maumlaumlrittaumlmaumlaumln mitauml sosiaalishy ja terveyspoliittisia uudistuksia tuli tehdauml ja mitauml ei Rakenteilla on siis merkitystauml mutta sen ohella katse on suunnattava myoumls politiikkaan Seuraavassa tarkastelen harjoitettua politiikkaa sekauml instituutiota ja niiden vaikutusta terveydenhuoltoon

72 Rakennepoliittinen ja institutionalistinen selitystapa 721 Eri laumlhestymistavoista

Walter Korven ns Tukholman koulukunta on korostanut poliittisten tekijoumliden merkitystauml hyvinvointivaltion kehityksessauml Korven mukaan sosiaalipolitiikan kehitshytymisessauml keskeistauml on se millauml tavoin yhteiskunnallinen valta ja valtaresurssit ovat jakaantuneet Haumln korostaa vasemmistopuolueiden ja jaumlrjestaumlytyneen ammattiyhshydistysliikkeen merkitystauml kehitykselle810 Korven laumlhestymistapa on suomalaisessa tutkimusperinteessauml pyritty yhdistaumlmaumlaumln rakennepoliittiseksi tulkinnaksi811 jossa painotetaan Tukholman koulun tavoin politiikan merkitystauml mutta politiikka sidoshytaan yhteiskunnan rakenteisiin tiukemmin kuin vahvoissa poliittisissa selityksissauml Taumlhaumln liittyy myoumls amerikkalaisen Theda Skocpolin valtiollisen institutionalismin

807 Ks Haapala 1993 11 rdquoElinkeinorakenteen jyrkkauml muutos on tapahtunut on tapahtunut Suomessa sotien jaumllkeen vielauml 1960shyluvulla Suomi oli puoliagraarinen maa Kaikkein merkittaumlvin ilmiouml onkin ollut maatalousvaumlestoumln supistuminen puolesta alle kymmenesosaan kokonaisvaumlestoumlstaumlrdquo

808 Ks Haapala 2006 106ndash114 Haapala toteaa (s 107) ettauml rdquokoska Suomen laumlhtoumltaso oli matala muutoksen nopeus oli 1900shyluvulla maailmanennaumltysluokkaa Suomea voi sanoa 1900shyluvun nopeimmin modernisoituneeksi maaksi Eushyroopassa Talous kasvoi nopeimmin Euroopassa samoin elintaso 1960shyluvulta 1980shyluvulle ja maatalousyhteiskunta haumlvisi ennaumltysajassa Myoumls vaumlestoumlrakenteen muutokset olivat nopeita sekauml 1900shyluvun alussa ettauml lopussardquo Haapala toteaa myoumls (s 110) ettauml rdquomaataloudesta elaumlvien maumlaumlrauml ei vaumlhentynyt sotien vaumllisenauml aikana ja 1950shyluvun asutustoishyminta lykkaumlsi rajun pudotuksen 1960shy ja 1970shyluvulle Naumlin luettuna elinkeinotilasto kertoo ettauml Suomi pysyi pitkaumlaumln ainakin puoliagraarisena yhteiskuntana Vuonna 1980 noin 40 prosenttia aikuisvaumlestoumlstauml oli vielauml viljelijoumliden lapsia ja 2000shyluvun alussa perinteinen agraaripuolue keskusta taisteli vielauml suurimman puolueen asemastardquo

809 Valkonen 1985 201ndash242

810 Ks Palme 1990 Kangas 1991

811 Ks Alestalo ym 1985 Kangas 1986 Salminen 1987


naumlkoumlkulma jossa kiinnitetaumlaumln huomiota valtiorakenteen tai valtiollisen paumlaumltoumlksenteshyon vaikutukseen kuten federalismiin jossa alueellisilla ja paikallisilla valtaresursseilla on merkitystauml kehityksen lopputulokseen812 Federalistisen hallintotavan merkitystauml ovat korostaneet myoumls monet muut tutkijat813 Vahvasti hajautettu toimeenpano valshytion ja kuntien vaumllillauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteuttamisessa jota Pohjoismaissa on tutkinut mm Dietmar Rauch814 muistuttaa federalismin problematiikkaa

Ellen Immergut815 on puolestaan painottaa vetomahdollisuuksia maiden vaumllisten erojen selittaumljaumlnauml Niissauml maissa joissa sairausvakuutusta vastustaville ryhmille poliitshytinen paumlaumltoumlksentekojaumlrjestelmauml tarjoaa vetokohtia kehitys on hidasta Rakenteellisten ja poliittisshytoimijakeskeisten selitysmallien vaumllimaastoon asettuvat ne tulkinnat joissa korostetaan valtiobyrokraattien ja valtiollisen paumlaumltoumlksentekorakenteen merkitystauml Tutkiessaan Ruotsin ja IsonshyBritannian hyvinvointivaltion kehitystauml Hugh Heclo korostaa816 byrokraattien roolia Byrokraatit yleensauml virkamiehet ja asiantuntijat suunnittelevat ja kehittaumlvaumlt sosiaalipolitiikkaa Siellauml missauml heidaumln asemansa on vahva suhteessa poliitikkoihin kuten esimerkiksi Ruotsissa sosiaalishy ja terveyspolitiikan kehitys on ollut nopeaa

Edellauml kuvattujen laumlhestymistapojen edustajat naumlkevaumlt usein selitysmallit toisensa poissulkevina ja vastakohtaisina Taumlssauml tutkimuksessa laumlhestymistapa on ollut elekshytiivisempi Kaikkiin sisaumlltyy oma totuutensa ja kyse on ehkauml enemmaumln naumlkoumlkulshymasta kuin perustavasta ristiriidasta Suomen yhteiskunnallista kehitystauml on vaikea ymmaumlrtaumlauml jos yhteiskunnan tuotantorakennetta ja agraarisuutta ei millaumlaumln tavalla oteta huomioon Rakenteen korostaminen ei kuitenkaan suinkaan merkitse sitauml etteikouml poliittisilla voimasuhteilla tai tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlillauml olisi ollut merkitystauml samoin kuin byrokraateilla ja asiantuntijoilla On hyvauml huomata ettauml eri toimijoishyden suhteellinen merkitys on vaihdellut eri aikoina ja eri asiakysymyksissauml Kaikilla tekijoumlillauml on ollut oma merkityksensauml lopputulosta arvioitaessa Joskus byrokraatit ovat voimakkaasti vaikuttaneet politiikkaan joskus taas poliitikot ovat tehneet omia ratkaisujaan ja byrokraatit ovat jaumlaumlneet takashyalalle Myoumls valtiollisen paumlaumltoumlksenteon rakenteella on Suomessa ollut oma merkityksensauml ja siitauml voidaan loumlytaumlauml tukea niin Skocpolin Rauchin kuin Immergutinkin tulkinnoille

812 Ks esim Evans ym 1985 Skocpol 1990

813 Obinger ym 2005

814 Ks erityisesti Rauch 2005 5ndash7 jossa Rauch artikkeliensa yhteenvedossa pohtii erityisesti vanhustenhuollon erilaisia toteuttamistapoja Ongelmana universaaliselle toteutumistavalle vanhusten kohdalla on se ettauml kaikki vanhukset eivaumlt ole avun tarpeessa Siksi tarvitaan erilaisia kriteereitauml ja mittareita sen arvioimiseksi kuka on oikeutettu apuun ja lopputuloksena universaalinen jaumlrjestelmauml voi hajota ja paikallisessa paumlaumltoumlksenteossa ratkaistaan kuka saa apua ja kuka ei

815 Immergut 1992

816 Heclo 1974 ks luku 6 Social policy and political learning jossa Heclo tarkastelee sosiaalipolitiikan toimijoita ja kehishytykseen vaikuttavia voimia Heclo kaumlsittelee sosioekonomista kehitystauml vaalien ja puolueiden sekauml intressiryhmien ja hallintovirkamiesten ja asiantuntijoiden merkitystauml Heclo paumlaumltyy painottamaan virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeistauml roolia sosiaalipolitiikan kehityksessauml IsoashyBritanniaa ja Ruotsia empiirisenauml aineistona tarkastellessaan


Seuraavassa yhteenvedossa arvioin laumlhemmin miten eri selitysmallit sopivat Suoshymen terveydenhuollon historialliseen kehittymiseen Pyrin esittaumlmaumlaumln tutkimukseni tulosten pohjalta miten Korven korostamat valtaresurssit Skocpolin esiin tuomat valtiorakenteeseen ja Immergutin vetoshymahdollisuuksiin ja Rauchin toimeenpanoon liittyvaumlt naumlkoumlkohdat sekauml Heclon korostama byrokraattien asema on vaikuttanut Suomen terveydenhuollon kehittymiseen eri aikoina

722 Polkuriippuvuus ja aikatekijauml

Polkuriippuvuuteen liittyvauml aikatekijaumln huomioon ottaminen sopii Suomen terveyshydenhuollon alkuun Polun alku vuoden 1869 keisarillinen julistus kuntien vastuusta asukkaidensa terveydestauml on kansainvaumllisestikin katsoen varhainen mikauml taas ei sovi rakennefunktionalistiseen tulkintaraamiin Vaikka naumlyttaumlisi siltauml ettauml kunnan jaumlrjesshytaumlmisvastuu syntyi autonomisena aikana laumlhinnauml ylimpien virkamiesten naumlkemysten mukaisena ilman syvaumlllistauml valmistelua ja suunnittelua on tuolloin tehty linjanveto saumlilynyt Suomessa laumlhes muuttumattomana 150 vuotta Varhain tehty ja ehkauml osin sattumanvaraisesti tapahtunut vastuunjako kunnan ja valtion vaumllillauml on osoittautunut harvinaisen kestaumlvaumlksi eikauml vaihtoehtoja ole kovin vakavasti koskaan edes harkittu Polkuriippuvuuden teorian mukaan mitauml aiemmin aikatekijauml on vaikuttanut sen kesshytaumlvaumlmpi on siitauml laumlhtenyt polku ja Suomen terveydenhuollossa taumlmauml pitaumlauml paikkaansa Polun varrelle syntyneet instituutiot ovat jo varhain alkaneet ehdollistaa kehitystauml

Vaihtoehto kuntien jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden pohjalta rakennetulle terveydenhuolshytojaumlrjestelmaumllle jota voitaisiin kutsua vuoden 1869 paradigmaksi olisi ehkauml voinut olla yleinen sairausvakuutus jota monissa maissa oli kaumlyty kehittaumlmaumlaumln samoihin aishykoihin kuin Suomen kunnallinen polku alkoi Esimerkiksi Saksassa sairausvakuutus oli toteutettu jo 1883 ja Ruotsissa 1896 ja myoumls Suomessa tehtiin poliittisella taholla aloite sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi samoihin aikoihin Taumllloumlin palshyjastui toimijoiden osalta keskeinen piirre joka on jatkunut Suomen terveydenhuollon toteutuksessa koko sen olemassaolon ajan Jaumlrjestelmaumlt luovat instituutioita ja toimishyjoita ja jo varhain kaumlvi selvaumlksi ettauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuvaa terveydenhuoltoa edistivaumlt ja kehittivaumlt eri tahoja ja instituutioita kuin sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlauml edustavat byrokraatit ja asiantuntijat Sosiaalivakuutus ja kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden mukainen terveydenhuolto eroavat jo perusajatuksiltaan niin paljon toisistaan ettauml myoumls henkiloumltasolla tapahtuu vaumlistaumlmaumlttauml eriytymistauml vaikka Suomi onkin pieni maa Taumlmauml eriytyminen oli naumlhtaumlvissauml jo 1900shyluvun alkushypuolella jolloin kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuva terveydenhuolto eteni kunnallisen itsehallinnon pohjalta valtion avustaessa rahallisesti niitauml kuntia jotka olivat paumlaumltyneet kehittaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa Taumllloumlin alkoivat myoumls muodostua julshykisen terveydenhuollon817 kulkua ehdollistaneet instituutiot joista ehkauml taumlrkeimpinauml

817 Kunnissa on myoumls ongelma siinauml mikauml on vallanjako luottamushenkiloumliden ja kunnan virkamiesten vaumllillauml Taumlmauml todenshynaumlkoumlisesti vaihtelee kuntakohtaisesti mutta epaumlilemaumlttauml viranhaltijoilla on valtaa koska he valmistelevat talousarvion kunnan paumlaumltaumlntaumlelimille ja kunnissa sovellettu kehysbudjetointi kaumlytaumlnnoumlssauml saattaa rajoittaa luottamushenkiloumliden mahdollisuuksia muuttaa talousarviota Matti Wiberg on tutkimuksessaan Valta kunnassa (2005 36) todennut ettauml


voidaan mainita kuntien etuja ajava Maalaiskuntien Liitto sekauml puolueista maaseudun vaumlestoumlauml edustavat puolueet Terveydenhuollosta tuli keskeinen osa kunnan toimintaa jolla oli myoumls huomattava taloudellinen merkitys kuntien toteuttaessa itsehallintoaan

Kunnallisessa itsehallinnossa terveydenhuolto on yksi kunnan tehtaumlvistauml ja terveyshydenhuollon maumlaumlraumlrahat paumlaumltetaumlaumln osana kunnan talousarviota ja keskeinen osa terveydenhuollon toteutusta on kunnan palveluksessa oleva terveydenhuoltohenkishyloumlstouml kuten kunnanlaumlaumlkaumlrit Toista jaumlrjestaumlmistapaa edustaa sairausvakuutus jonka laumlhtoumlkohtana on kansalaisten sairaudesta aiheutuneiden kustannusten korvaaminen Sairausvakuutus ei ota kantaa palvelun jaumlrjestaumlmistapaan vaan korvaa sairastumishysesta aiheutuneita kuluja riippumatta siitauml onko terveyspalvelun antanut yksityinen palveluntuottaja tai kunnan palveluksessa oleva terveydenhuollon ammattilainen Sairausvakuutuksessa keskeistauml on kustannusten korvaaminen kun taas kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuudessa keskeistauml on terveyspalvelun jaumlrjestaumlminen Vaumllttaumlmaumlttauml jaumlrjestelmaumlt eivaumlt ole ristiriidassa keskenaumlaumln vaikka Suomessa jaumlrjestelmien toimishyminen rinnakkain ei ole ollut ongelmatonta

723 Federalismin heijastuksia

Suomen terveydenhuollon kehitys ja valtioshykuntasuhteet ovat pitkaumllti analogisia sen kanssa mitauml Obinger Leibfried ja Castles kirjoittavat federalististen valtioiden hyvinshyvointivaltiokehityksestauml Federalismi hidastaa ja vaikeuttaa toimeenpanoa koska osavaltiot voivat kaumlyttaumlauml erilaisia vetomahdollisuuksia estaumlaumlkseen lakien voimaanshytulon tai lykaumltaumlkseen niitten toimeenpanoa Federalismi johtaa osaoptimointiin kustannusten ja vastuitten jaossa ja usein liittovaltiotason poliittiset voimasuhteet ovat toiset kuin monissa osavaltioissa818 Suomessa vastaavasti kuntatasolla poliittiset voimasuhteet voivat olla toiset kuin eduskunnassa ja taumlllauml saattaa olla vaikutusta siihen miten terveydenhuoltoa koskevat lait pannaan toimeen paikallisella tasolla

Vuonna 2007 kaumlynnistynyt Parasshyhanke heijastelee suomalaista federalismia parshyhaimmillaan Kaikki tahot kyllauml myoumlnsivaumlt sen hankkeen taustalla olevan tosiasian ettauml monet Suomen kunnat ovat liian pieniauml ja vaumlhaumlvaraisia selvitaumlkseen sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisvelvollisuudesta Hanke toteutettiin kuitenkin rdquokunshynallisen kansanvallan laumlhtoumlkohdistardquo niin ettauml kunnille annettiin laumlhes vapaat kaumldet laumlhteauml suunnittelemaan miten lain tavoitteena oleva 20 000 asukkaan vaumlestoumlpohja palvelujen jaumlrjestaumlmiseksi toteutetaan Eri puolilla Suomea toteutetut ratkaisut poikshykeavat toisistaan minkauml vuoksi sosiaalishy ja terveyspalvelujen hallinta on hankkeen toteutuksen jaumllkeen keskitetysti entistauml vaikeampaa ja myoumls kansalaisten on ollut

rdquoVirkamiehillauml on kunnissa nykyisellaumlaumln kosolti enemmaumln poliittista valtaa kuin heillauml muodollisesti pitaumlisi olla Kunnan hallinnon tulisi vallitsevan doktriinin mukaan perustua luottamushenkiloumlstoumln maumlaumlraumlaumlvaumlaumln asemaan Monesti poliittisen vallan on kunnissa kuitenkin vaumlistyttaumlvauml virkavallan tieltauml Osaksi taumlmauml on paitsi kunnan virkamiesjohdon vallantavoittelun tulosta myoumls poliittisten paumlaumlttaumljien itse valitsemaa heikkouttardquo

818 Obinger ym 2005 38


vaikeata omaksua uusia palvelujen jaumlrjestaumlmistapoja Taumlmaumln seurauksena Parasshyhanke lisaumlsi terveydenhuollon hajanaisuutta ja paikallista kirjavuutta vaikka toisaalta se antoikin lisaumlauml resursseja kunnallisille paumlaumlttaumljille parantaa erityisesti paikallista perusterveydenhuoltoa

724 Keskeiset toimijat ja kehitystauml ehdollistaneet instituutiot

Kaikissa maissa terveydenhuoltoa ovat kehittaumlneet ennen kaikkea virkamiehet ja asiantuntijat Terveyspolitiikka on hyvin asiantuntijavaltaista eivaumltkauml puolueet ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt sen vuoksi useinkaan ole kehityksen kaumlrkijoukkoa Naumliltauml osin Suomen kehitys vastaa pitkaumllti sitauml tilannetta jonka Hugh Heclo totesi olleen Ruotshysissa 1800shyluvulla Siellauml virkamiesten asema sosiaalishy ja terveysalan kehittaumlmistyoumlssauml oli jo ennen parlamentarismin syntyauml keskeinen Suomessa taumlrkeimmaumlt toimijat 1800shyluvulla ja 1900shyluvun alussa ennen itsenaumlistymistauml olivat valistuneet byrokraashytit jotka pyrkivaumlt edistaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa ja poistamaan havaittuja ja ilmeisiauml puutteita jaumlrjestelmaumlstauml Myoumls politiikalla eli autonomian ajan saumlaumltyvaltiopaumlivillauml oli oma merkityksensauml Erityisesti talonpoikaissaumlaumlty toi valtiopaumlivaumlkeskusteluissa esiin terveydenhuollon puutteita ja vaati parannuksia Kunnissa talonpoikien asenne tershyveydenhuollon kehittaumlmiseen oli kuitenkin voittopuolisesti torjuva Tuolloin jo alkoi valtion ja kuntien vaumllinen kiistely siitauml kumpi terveydenhuollon lopulta maksaisi ja siihen liittyvauml osaoptimointi

Vuoden 1906 aumlaumlnioikeusuudistus loi pohjan Suomen puoluerakenteelle ja puolueet tulivat saumlaumltyjen sijaan Puolueilla oli myoumls omat sosiaalishy ja terveyspoliittiset ohjelshymansa jotka poikkesivat toisistaan Valtiopaumlivien suurin puolue sosialidemokraatit vaati sekauml ohjelmassaan ettauml eduskuntakeskusteluissa voimakkaimmin sosiaalishy ja terveyspoliittisia uudistuksia Muut puolueet tavoittelivat uudistuksia vaihtelevasshyti mutta rakenteelliset ongelmat hidastivat kehitystauml Virkamiehet ja asiantuntijat olivat aktiivisia jo autonomian ajalla ja heidaumln tyoumlnsauml tuloksena erityisesti yleinen terveydenhuolto edistyi Autonomisen ajan keskeisistauml vaikuttajista on mainittava erityisesti J O Hjelt jonka aktiivisuuden seurauksena Suomeen saumlaumldettiin terveyshydenhuoltoasetus vuonna 1879 Asetuksen toimeenpano kohtasi kuitenkin ongelmia kuntatasolla ja toimeenpanossa Suomen terveydenhuollon toteutus on muistuttanut federalististen maiden ongelmia819

Yrityksissauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaan saamiseksi toimijoina 1800shyluvulla ja 1900shyluvun ensimmaumlisinauml vuosikymmeninauml olivat sosiaalivakuutuksen asiantuntijat ja tyoumlvaumlestoumlauml edustavat puolueet agraarivaumlestoumln vastustaessa aluksi vain palkansaajia koskevaa vakuutusta Rintamalinjat toumlrmaumlsivaumlt toisiinsa 1920shyluvun lopulla kaumlsitelshy

819 Vrt Obinger ym 2005 309ndash319 Johtopaumlaumltoumlksissaumlaumln tekijaumlt ovat todenneet liittovaltiojaumlrjestelmaumln paumlaumlosin hidastaneen sosiaalipolitiikan edistaumlmistauml mutta maiden vaumllillauml on merkittaumlviauml eroja ja toisissa liittovaltiorakenne on hidastanut enemmaumln kuin toisissa Myoumls poliittisilla asenteilla hyvinvointivaltion rakentamiselle on ollut suuri merkitys Esishymerkkimaina tutkijat ovat kaumlyttaumlneet Australiaa Kanadaa Yhdysvaltoja Itaumlvaltaa Saksaa ja Sveitsiauml jotka kaikki ovat rakenteeltaan liittovaltioita


taumlessauml sairausvakuutusesitystauml Maaseutua edustavat puolueet ja tyoumlnantajia laumlhellauml olleet porvarilliset puolueet eivaumlt hyvaumlksyneet esitystauml joskaan vastustus ei ollut taumlysin yksimielistauml Myoumls alan ammattilaiset Laumlaumlkaumlriliiton edustamana vastustivat tuolloin esitystauml

Terveydenhuollon valmistelu vaatii erityisosaamista ja siksi asiaa koskevan valmisteshylutyoumln tekevaumlt alan asiantuntijat ja byrokraatit Sairausvakuutuksen toimijoina ja edisshytaumljaumlnauml voidaan mainita monta merkittaumlvaumlauml henkiloumlauml jotka ovat olleet mukana asiaa tutkineissa komiteoissa jo autonomian ajalla ja itsenaumlisyyden alkuvuosikymmeninauml Tuolloin laaditut komiteanmietinnoumlt sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi olivat hyvin korkealuokkaisia sisaumlltaumlen asiantuntevia katsauksia myoumls alan kansainshyvaumllisestauml kehityksestauml Yksittaumlisinauml asiantuntijoina ja byrokraatteina voidaan mainita ennen kaikkea sosiaaliministerioumln virkamiehet Onni Hallsten ja Niilo A Mannio He vaikuttivat merkittaumlvaumlsti siihen ettauml sairausvakuutusjaumlrjestelmauml yritettiin toteuttaa 1920shyluvulla Vaikka yritys epaumlonnistui Suomen kehitys antaa tietyiltauml osin tukea Heclon ja Skocpolin vaumlitteille valtiobyrokraattien merkityksestauml Valtiobyrokratia yksinaumlaumln ei kuitenkaan riitauml takaamaan uudistusten laumlpimenoa koska virkamiesten ehdotukset voivat tulla tyrmaumltyksi poliittisella tasolla kuten tapahtui mm Niilo Mannion ja sairausvakuutuksen kohdalla mikauml palauttaa selitykset Korven valtashyresurssikehikkoon

Sairausvakuutusesityksen hylkaumlaumlminen merkitsi kehityksen suuntaamista kunnallishysen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen suuntaan ja keskustelu sairauden vuoksi aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta jaumli vaumlhemmaumllle 1930shyluvulla terveydenhuoltoa kehitetshytiinkin ennen kaikkea kunnalliselta pohjalta Kehitystauml jatkoivat nyt ne puolueet jotka olivat vastustaneet sairausvakuutusesitystauml suurimpina maalaisliitto ja kokoomus Merkittaumlvin tulos oli vuonna 1934 eduskunnassa tehty sopimus jolla sairaalalaitosta alettiin edistaumlauml Polkuriippuvuuden teorian mukaan aikaisemmat tapahtumat eivaumlt aina indusoi kehitystauml samaan suuntaan vaan polku voi myoumls haarautua tai muuttaa suuntaa Taumlssauml tapauksessa aiempi polku haarautui Kehitys jatkui edelleen kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden pohjalta mutta sen rinnalle muodostui uusi polku Valshytiovalta muutti aiempaa kehityksen seurailijan rooliaan ja otti vastuuta erityisesti terveydenhuollon kalleimman osan sairaaloiden yllaumlpitaumlmisestauml ja rakentamisesta Myoumls sosiaalivakuutuksen kehittaumlmisessauml muutettiin suuntaa kun sairausvakuushytuksen sijasta alettiin kehittaumlauml kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml Virkamiehet ja asiantuntijat joutuivat mukautumaan poliitikkojen tahtoon820

Uusi asennoituminen terveydenhuoltoon 1930shyluvun lopulla naumlkyi lainsaumlaumldaumlnnoumlllishysenauml aktiivisuutena Terveydenhuollon asioista vastaava sisaumlministeriouml alkoi edistaumlauml laumlaumlkaumlrintoimesta annetun lain etenemistauml ja niin komiteoiden esitykset saatiin edusshykunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi vaumlhaumln ennen talvisotaa Laki edisti kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlauml joka oli ilman lainsaumlaumldaumlntoumlpohjaakin edennyt jo moneen kuntaan Poliittisesti lain kaumlsittely sujui huomattavasti sopuisammassa hengessauml kuin sairausvakuutusesityksen

820 Ks Mannio 1967


kaumlsittely Yksikaumlaumln puolue ei vastustanut esitystauml Tuolloin tuli myoumls esiin terveydenshyhuollon polulle muodostuneiden instituutioiden ehdollistava vaikutus Instituutioista merkittaumlvin oli kuntien etuja valvova Maalaiskuntien Liitto ja lakia kaumlsiteltaumlessauml nousi esiin kysymys kunnallisesta itsehallinnosta ja valtion osallistumisesta kustannuksiin Voiko valtio velvoittaa kuntia edistaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa jos se ei maksa siitauml aiheutuneita kustannuksia Taumlhaumln asiaan on myoumlhemmin jouduttu moneen kertaan palaamaan Teoreettisesti tarkasteltuna saadaan kehityksestauml tukea historialliselle institutionalismille jossa korostetaan ettauml muuttuneet institutionaaliset rakenteet muokkaavat ja muuttavat toimijoiden preferenssejauml ja tilannearviota Instituutiot ehdollistavat toimintaa eivaumltkauml ne ole pelkkauml toiminnan kulissi821

Uutta oli se ettauml myoumls valtiolla toimijana katsottiin olevan rooli ja vastuuta kansashylaisten terveydenhuollosta kehittaumlmisestauml Kaumlytaumlnnoumlssauml virkamiehet ja asiantuntijat olivat jo 1920shyluvulta laumlhtien ajaneet valtion roolin vahvistamista ja saivat nyt myoumls poliitikot mukaan Moitteita terveydenhuollon huonosta tasosta (blame avoidance) ei voitu enaumlauml kokonaan ohjata kunnille vaan myoumls valtion oli lisaumlttaumlvauml panostaan epaumlshykohtien korjaamiseksi Sota muutti asenteita ja vuonna 1943 saumlaumldettiin sairaalalaki joka sairaalatoimessa valtion toimijaroolin naumlkoumlkulmasta merkitsi muutosta aiemmin kuljettuun polkuun Laki ei heraumlttaumlnyt vastustusta missaumlaumln puolueessa

1960shyluvulla terveyspolitiikkaa suuntasivat merkittaumlvaumlt toimijat joista niminauml voishydaan mainita Pekka Kuusi ja Osmo Kaipainen Kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ajoivat etenkin sosialidemokraatit jotka 1920shyluvulla olivat olleet sairausvakuutusjaumlrjestelshymaumln kannalla Linjanmuutos paljastaa eraumlaumln ongelman vasemmiston valtaresursseja painottavassa laumlhestymistavassa jossa usein puhutaan sosialidemokraattisesta hyshyvinvointipolitiikasta ja sosialidemokraattisesta hyvinvointivaltiosta Implisiittisenauml ajatuksena naumlissauml vertailevissa tutkimuksissa on ollut se ettauml sosialidemokraattiset puolueet ajavat eri maissa ja eri aikoina samankaltaista yhteiskuntapolitiikkaa Suoshymen esimerkki osoittaa ettauml tilanteesta riippuen puolueet voivat taktisesti muuttaa prioriteettejaan ja poliittista painopistettaumlaumln mikauml taas sopii historiallisen institutioshynalismin tulkintakehikkoon

Kansanterveyslain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml muodostettiin rdquokansanterveysrintamardquo joka kaumlsitti sekauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml edistaumlneitauml poliitikkoja virkamiehiauml ettauml asiantuntijoita Kansanterveysrintama alkoi yhauml enemmaumln ehdollistaa tulevaa kehitysshytauml ja piti kiinni ihanteistaan minkauml vuoksi avoin keskustelu kehittaumlmisvaihtoehdoista alkoi vaikeutua ja suhtautuminen jo ennen kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml toteutettuun sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln ei ollut ongelmatonta Osin syynauml eriseuraisuuteen oli se ettauml uudistusten toteuttajat edustivat eri tahoja eikauml vuorovaikutusta ryhmien vaumllillauml ollut Koska vuoropuhelu oli vaumlhaumlistauml toteutettiin kansanterveysjaumlrjestelmauml ottamatta juuri lainkaan huomioon jo kaumlytoumlssauml ollutta sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml Muodostui kaksi instituutiota ja monikanavainen rahoitus Kunnallista jaumlrjestaumlmisshyvelvollisuutta edustava instituutio osoittautui valtaresurssiltaan sairausvakuutusinsshy

821 Ks Krasner 2009 2ndash5


tituutiota huomattavasti vahvemmaksi ja alkoi ehdollistaa kehitystauml tulevaisuuteen Polkuriippuvuus ja myoumls sosiologinen institutionalismi alkoi vaikuttaa yhauml enemmaumln polun kulkuun jolloin vaihtoehtoiset ja uudet laumlhestymistavat ongelmien ratkaiseshymiseksi eivaumlt enaumlauml mahtuneet diskurssiin

Kansanterveysjaumlrjestelmaumlssauml kunnanlaumlaumlkaumlri jonka palkkaus muodostui osin potilaishyden maksamista palkkioista muuttui terveyskeskuksessa tyoumlskentelevaumlksi kiinteaumlshypalkkaiseksi kunnan virkamieheksi Immergutin eri maissa havaitsemat ongelmat laumlaumlkaumlreiden ja heidaumln etujaumlrjestoumljensauml vastustavasta kannasta siirryttaumlessauml ammatinshyharjoittajasta palkkatyoumlntekijaumlksi eivaumlt Suomessa toteutuneet Avoterveydenhuollon suurin muutos 1900shyluvulla toteutui Suomessa ilman alan ammattityoumlntekijoumliden ja asiantuntijoiden vastustusta toisin kuin eraumlissauml muissa maissa Eraumlaumlnauml syynauml saattoi olla laumlaumlkaumlreiden mahdollisuus toimia Suomessa sekauml julkisessa virassa ettauml yksishytyisenauml ammatinharjoittajana samanaikaisesti mikauml lisaumlsi ammattikunnan tyoumlshy ja ansiomahdollisuuksia

1970shyluvulla kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml toteutettaessa suunnitelmat olivat keskeisiauml tyoumlvaumllineitauml 1980shyluvulla alettiin korostaa yksiloumln vastuuta yhteiskunnan vastuun sijasta ja paumlaumltoumlksentekoa haluttiin siirtaumlauml paikallistasolle Samaan aikaan nousivat esiin tavoitteet kustannusten minimoinnista ja tehokkuuden lisaumlaumlmisestauml rahashy ja paumlaumlomamarkkinoiden vapauttamisen myoumltauml Muutos merkitsi valtiojohtoisen tashylouspolitiikan olennaista pienentymistauml ja yksityisten markkinoiden merkityksen lisaumlaumlntymistauml taloudellisessa paumlaumltoumlksenteossa Terveyspolitiikassa alkoivat instituutiot yhauml enemmaumln ehdollistaa polun kulkua Terveyspolitiikan kannalta Skocpolin esiin tuoma puolijulkinen organisaatio ovat Suomessa olleet kuntien keskusjaumlrjestoumlt jotka 1990shyluvun alkupuolella yhdistyivaumlt Suomen Kuntaliitoksi Suomen Kuntaliitto ajaa etujaumlrjestoumlnauml kuntien etuja ja korostaa kunnallisen itsehallinnon saumlilyttaumlmistauml terveyshydenhuollon toteuttamisessa vastustaen valtion yksityiskohtaista ohjausta sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteuttamisessa Toisena keskeisenauml instituutiona joka 1980shyluvun loppupuolella lisaumlsi merkitystaumlaumln on mainittava valtiovarainministeriouml joka on korostanut kustannustehokkuuden lisaumlaumlmistauml ja saumlaumlstoumljen tavoittelemista terveyspalshyvelujen toteutuksessa Kunnissa talousjohdon asema luottamushenkiloumlihin naumlhden alkoi korostua kehysbudjetoinnin myoumltauml Tulevien vuosien budjettiraamit paumlaumltetaumlaumln etukaumlteen jolloin vuosittain maumlaumlraumlrahoja kaumlytettaumlessauml on pysyttaumlvauml kehysbudjetin puitteissa 1980shyluvulla alkanut kehitysdiskurssi muuttui kaumlytaumlnnoumlksi valtionosuusshyuudistuksessa jossa kahden keskeisen instituutin ja toimijan valtiovarainministerioumln ja kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen vaatimukset toteutettiin ja valtionosuudet vapaushytettiin tarkoitussidonnaisuudesta

Rauchin tutkimusten perusteella terveydenhuollon hajanaisuuden oletetaan lisaumlaumlvaumln eroja hoidon toteuttamisessa paikallistasolla Naumlin myoumls tapahtui ja Heclonkin koshyrostamien byrokraattien ja asiantuntijoiden valta samalla kasvoi jopa poliitikkoihin naumlhden Kehitystauml alettiin ohjata yhauml enemmaumln taloudellisten tunnuslukujen ja tashylousteoreettisten naumlkemysten kautta 2000shyluvulla ovat aiemmin mainitut instituutiot edelleen olleet vaikuttavia mutta niiden ohella myoumls sosiaalishy ja terveysministerioumln


merkitys toimijana ja terveydenhuollon instituutiona on kasvanut Syynauml on laumlhinnauml kansalaisten tyytymaumlttoumlmyys hoitoon paumlaumlsyyn ja hoidon laatuun kuntien hoitaessa itsenaumlisesti terveydenhuollon palveluja ja eduskunnan oikeusasiamiehen tekemaumlt esitykset lainsaumlaumldaumlnnoumln selventaumlmiseksi ja ongelmien poistamiseksi Kustannusten minimoinnin ja tehokkuuden lisaumlaumlmisen ohella oli kiinnitettaumlvauml huomio myoumls hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln sekauml hoidosta perittaumlviin maksuihin Taumltauml edellytti myoumls vuoden 2000 perustuslaki jonka 19 sectn 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalshyvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml Sosiaalishy ja terveysministerioumln valmistelemilla lainsaumlaumldaumlntoumlmuutoksilla pyrittiin korjaamaan sekauml maksujen ettauml hoitoon paumlaumlsyn ongelmat ja samalla korjaamaan valtionosuusuudistuksen aiheuttamia heikennyksiauml kansalaisten naumlkoumlkulmasta Parasshyhankkeella pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln erityisesti pienten kuntien mahdollisuuksia sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisessauml Kehityksen viimeinen vaihe on vuoden 2011 terveydenhuoltolaki jossa terveydenhuollon jaumlrjesshytaumlmisvelvollisuus on saumlaumlnnelty yksityiskohtaisesti Sen taumlydennyksenauml on suunnitteilla terveydenhuollon jaumlrjestaumlmislaki jossa olisi ehkauml taumlydentaumlviauml saumlaumlnnoumlksiauml terveydenshyhuoltolain valvonnasta

Giuliano Bonoli822 on esittaumlnyt naumlkemyksen siitauml ettauml sellaisessa maassa jossa jaumlrshyjestelmauml on hajanainen on kansalaisille keskeisiauml etuuksia vaikea supistaa koska leikkauksista joudutaan neuvottelemaan intressiryhmien kanssa Taumlmauml ei ehkauml paumlde Suomessa jossa kansalaisten mielipiteet vaikuttavat kehitykseen yleensauml vain silloin kun epaumlkohdat alkavat tulla niin ilmeisiksi ettauml asiasta tulee poliittinen Monessa maassa kansalaisjaumlrjestoumlt vaikuttavat keskeisesti kehityksen kulkuun Taumltauml Skocposhylin esiin nostamaa yksityisten organisaatioiden ja sosiaalisten liikkeiden vaikutusta Suomessa ei kuitenkaan ole selvaumlsti naumlhtaumlvissauml

Kansalaistoiminta terveydenhuollon toteutuksessa ei ole jaumlrjestynyttauml ja vaikuttavaa vaan enemmaumlnkin eri kanavia myoumlten sosiaalishy ja terveysministerioumloumln ja poliitikoille tulee yksittaumlistauml tietoa kansalaisten tyytymaumlttoumlmyydestauml joka saattaa johtaa toishymenpiteisiin jos tyytymaumlttoumlmyys terveydenhuollon toteutukseen on riittaumlvaumln laajaa ja epaumlkohdat suuria Naumliden viestien seurauksena myoumls puolueiden kiinnostus voi heraumltauml Puolueet ja puolueohjelmat vaikuttivat erityisesti 1970shyluvulla merkittaumlvaumlsti kehitykseen joka kuitenkin seuraavalla vuosikymmenellauml alkoi vaumlhetauml samalla kun muiden instituutioiden ohjaava vaikutus voimistui Taumlmaumln jaumllkeen 1990shy ja 2000shylushyvuilla puolueilla ja puolueohjelmilla ei ole ollut erityisen selkeaumltauml roolia terveyspolitiishykan toteuttamisessa vaan puolueet ovat reagoineet enemmaumlnkin tilannekohtaisesti virkamiesten ja instituutioiden taholta tulleisiin aloitteisiin Puolueohjelmista on luettavissa halu poistaa epaumlkohtia mutta enimmaumlkseen puolueiden naumlkemykset ja kannanotot ovat tulleet esiin eduskuntakeskusteluissa lain muutoksista paumlaumltettaumlessauml

Keskeisenauml terveyspoliittisena toimijana 1990shyluvun loppupuolella ja 2000shyluvulla on mainittava eduskunnan oikeusasiamies joka on saanut tietaumlauml terveydenhuollossa

822 Ks Bonoli 2001 239


olleista ongelmista kansalaisten tekemien kantelujen vaumllityksellauml Oikeusasiamies on tuonut julkisuuteen kansalaisten tyytymaumlttoumlmyyden ja osaltaan ohjannut terveydenshyhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln soveltamista kanteluihin antamissaan ratkaisuissa Toimivalshytansa mukaisesti oikeusasiamies on tehnyt myoumls lainsaumlaumldaumlntoumlesityksiauml epaumlkohtien ja ongelmien ratkaisemiseksi ja osin niiden pohjalta on sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml alettu valmistella lainsaumlaumldaumlntoumlauml epaumlkohtien poistamiseksi

Tyoumlterveyshuollon osalta keskeisimmaumlt vaikuttajat ja toimijat 1990ndash2000shyluvuilla ovat olleet tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt jotka ovat muodostaneet jaumlrjestelmaumllle selkeaumln kehitystauml ehdollistavan instituution Tyoumlterveyshuollossa tyoumlntekijaumlpuolen edustajat ovat ehkauml suoremmin voineet tuoda esiin palvelujen tarvitsijoiden naumlkemyksiauml uudistuksisshysa kuin julkisen terveydenhuollon puolella Tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlminen 1970shyluvun lopulla ja tyoumlterveyshuollon edelleen kehittaumlminen 1990shy ja 2000shyluvuilla jolloin tyoumlterveyshuolto muuttui keskitetysti ja kontrolloidusti johdetuksi terveysjaumlrshyjestelmaumlksi on pitkaumllti tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen aikaansaannosta Kaikki uudistukset on valmisteltu ns kolmikantaisella periaatteella

Sairaanhoitovakuutuksella sen sijaan ei ole ollut vahvaa instituutiota tai merkittaumlviauml toimijoita tukenaan Pitkaumllti sen vuoksi jaumlrjestelmaumln kehittaumlminen on pysaumlhtynyt 1990shy ja 2000shyluvuilla Kansanedustajat ovat eduskuntakeskusteluissa tuoneet esiin jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistarpeita mutta puheenvuorot eivaumlt ole tuottaneet tulosta Puolueet jaumlrjestelmaumln keskeisenauml valtaresurssina eivaumlt ole yksimielisiauml sairaanhoitoshyvakuutuksen kehittaumlmisen tarpeista eikauml kansalaisten tyytymaumlttoumlmyys korvaustason alhaisuuteen ja muihin jaumlrjestelmaumln ongelmiin ole ollut niin aumlaumlnekaumlstauml ettauml asia olisi noussut poliittiseen keskusteluun

Puoluepoliittisesti katsottuna puolueiden rooli terveydenhuollossa ja sen edistaumlmishysessauml naumlkyi voimakkaimmin 1930shyluvulla Puolueiden kiinnostus ja aktiivisuus nousi toisen maailmansodan jaumllkeen 1960shy ja 1970shyluvuilla jolloin puolueet laativat jopa omia terveyspoliittisia ohjelmiaan 1980shyluvulta laumlhtien kehitykseen ovat voimakshykaimmin vaikuttaneet instituutiot ja eturyhmaumlt Puolueiden naumlkemykset ovat tulleet esiin vaaliohjelmissa ja eduskuntakeskusteluissa Selvimmin puolueiden naumlkemykset ovat eronneet suhtautumisessa terveydenhuollon maksuihin sillauml muutoin kaikki puolueet ovat yleensauml kannattaneet terveydenhuollon parannusesityksiauml Eduskunshynassa esitysten laumlpimeno ei yleensauml ole ollutkaan ongelma vaan se ettauml esitys yleensauml saadaan hallituksen esitystasolla

Esitysten valmistelulla ja sillauml ketkauml ovat paumlaumlsseet mitaumlkin esitystauml valmistelemaan on ollut keskeinen merkitys lopputulokseen Hallitusten esitysten lopullinen sisaumlltouml on muotoutunut puolueiden instituutioiden ja intressiryhmien valmistelutyoumln ja kompromissien tuloksena ja valtaresursseilla on ollut suuri merkitys Puolueet ovat olleet yhtenauml osapuolena valmistelutyoumlssauml mutta paumlaumlvastuu on ollut byrokraateilla ja asiantuntijoilla Ministerioumltason valmistelutyoumlssauml ovat puolueiden ohella mukana intressiryhmaumlt ja instituutiot Lopputulos on useimmiten kompromissi Voimakshykaimmin puolueintressit ovat tulleet esiin vuosina 2007ndash2010 valmisteltaessa vuoden


2011 terveydenhuoltolakia Kysymys oli taumllloumlinkin rahasta ja sen kaumlytoumlstauml Vanhasen toisen hallituksen paumlaumlhallituspuolueet keskusta ja kokoomus olivat erimielisiauml siitauml tulisiko terveydenhuolto rahoittaa maakuntatasoisena vai olisiko parempi jakaa maa sosiaalishy ja terveysalueisiin Asiassa ei paumlaumlsty kompromissiin vaan puolueiden vaumllisen erimielisyyden seurauksena terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisshy ja rahoituskysymykset siirrettiin myoumlhemmaumlksi Vuoden 2011 terveydenhuoltolaki sisaumlltaumlauml taumlmaumln vuoksi saumlaumlnnoumlkset vain terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden yksityiskohdista

Hallitusohjelmat vielauml 1960shyluvulle saakka keskittyivaumlt enimmaumlkseen talousshy ja maashytalouspolitiikkaan Ensimmaumlisen kerran hallitusohjelmaan kirjattiin konkreettisia terveyspoliittisia tavoitteita vasta 1970shyluvulla vasta 1990shy ja 2000shyluvuilla hallitusohshyjelmissa on laajemmin kirjattuja terveystavoitteita joihin sisaumlltyy myoumls sairausvakuushytus ja tyoumlterveyshuolto Erityisesti 2000shyluvulla on alkanut korostua yhauml enemmaumln hallitusohjelman merkitys koalitiohallituksen tyoumlvaumllineenauml vaikka Suomessa on ollut enemmistoumlhallituksia vuodesta 1978 laumlhtien 2000shyluvulla merkittaumlviauml muutoksia on ollut vaikeata tai laumlhes mahdoton tuoda paumlaumltettaumlvaumlksi hallituskauden aikana jos asiaa ei ole mainittu hallitusohjelmassa ja myoumls hallitusohjelmaan kirjatun toimenshypiteen sanamuodolla on suuri merkitys Onko jotain asiaa tarkoitus hallituskauden aikana vain selvittaumlauml vai onko tarkoitus todella tehdauml muutoksia Hallitusohjelman korostumisen vuoksi myoumls terveydenhuollon keskeiset instituutiot ja intressiryhmaumlt ovat enenevaumlsti pyrkineet vaikuttamaan hallitusohjelmaan koska siinauml ratkaistaan tulevan neljaumln vuoden toimenpiteet ja uudistukset

73 Merkittaumlvaumlt muutokset Suomen terveydenhuollossa 731 Terveydenhuollon kokonaisuus muotoutuu

Polkuriippuvuuteen ja institutionalismiin liittyy olennaisesti merkittaumlvien muutosten havainnointi sillauml kehityksen polku on kaumlaumlntynyt uuteen suuntaan Taumlssauml jaksossa pyshyrin paikantamaan naumlitauml merkittaumlviauml muutoksia Suomen terveydenhuollon kokonaishysuuden kehitystauml voi kuvata kuviolla 26 Runko on yhtenaumlinen mutta siitauml haarautuu omiksi oksikseen tyoumlterveyshuolto ja sairausvakuutus Sekauml runko ettauml kummatkin oksat ovat kehittyneet irrallaan toisistaan ilman yhteyttauml muihin oksiin Suomeen on syntynyt melko monimutkainen ja monitahoinen terveydenhuoltojaumlrjestelmauml jossa kokonaisuuden hahmottaminen on vaikeaa ja jossa eri osien vuorovaikutus toisiinsa ei ole aina selvitettaumlvissauml


Kuvio 26 Suomen terveydenhuollon polku

Tyoumlterveyshuolto Julkinen terveydenhuolto Sairausvakuutus

X X

X X

X X

X X

X XX X

X X

X

X

X X

Kunnallishallinnon perustaminen 18651873

732 Julkinen perusterveydenhuolto

Suomen julkisen perusterveydenhuollon (kuvio 27 s 321) kehitystauml kuvataan mershykitsemaumlllauml muutokset ja taumlrkeaumlt muutokset xllauml Julkisessa terveydenhuollossa muushytoksia on tehty melko paljon mutta kriittisiauml kaumlaumlnnekohtia joissa polun suunta on muuttunut on melko vaumlhaumln Enimmaumlkseen kehitys on ollut polkuriippuvaista Monista vaihtoehdoista on valittu vaumlhiten tyoumltauml vaativa ja kustannuksia saumlaumlstaumlvauml ratshykaisu ilman ettauml olisi laumlhdetty toteuttamaan uusia polkuja Vain harvoin ollaan oltu avoimia merkittaumlville muutoksille jolloin aiempi polku on merkittaumlvaumlsti kaumlaumlntynyt uuteen suuntaan Suuri muutos tapahtui polun alussa polun alussa 1860shyluvulla jolloin keisarillisella julistuksella ja sen jaumllkeen annetulla terveydenhoitoasetuksella maumlaumlriteltiin kunnat vastuullisiksi terveydenhuollosta Sen jaumllkeen tehdyt muutokset ja kehittaumlmistoimet ovat olleet pitkaumllti polkuriippuvaisia 1860shyluvulla valitusta polusta Jaumlrjestelmaumlauml on kehitetty mutta perusta on pysynyt samana

Vasta kansanterveyslain saumlaumltaumlminen vuonna 1972 muutti merkittaumlvaumlsti 1860shyluvulla alkanutta kunnallista jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta koska silloin perusterveydenhuolshylossa tavoitteeksi asetettiin palvelujen antaminen kaikille kansalaisille asuinpaikasta riippumatta Siirtymaumlajan jaumllkeen kansanterveysjaumlrjestelmauml tuli valmiiksi vuonna 1980 Muita muutoksia perusterveydenhuollossa 1860shyluvulta 2000shyluvulle saakka ei voida pitaumlauml merkittaumlvinauml kaumlaumlnnekohtina (critical junction) koska niissauml kysymys

Sairausvakuutuslaki 2005

Korvausuudistus 1995

Tyoumlterveyshuoltolaki 19781979

Keskusjaumlrjestoumljen sopimus 1971

Tyoumlterveyssaumlaumltiouml 1967

Tyoumlpaikkaterveydenhuollon korvaaminen 1965 sairausshyvakuutuksesta

Tyoumlterveyslaitoksen perustaminen 1951

Ammattitautien tutkimussaumlaumltioumln perustaminen 1945 X

X

X

X

X

X

X

X

X Palveluseteliuudistus 2009

Maksu-uudistus 2008

Hoitotakuu 2002ndash2005

Valtionosuusuudistus 1993

Kansanterveyslaki 1972

Laumlaumlkintaumllaitos sisaumlasiainshyministerioumlstauml STMaumlaumln 1968

Laki yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta ja sairaalalaki 19391943 1951

Kuntien ja valtion vaumllinen sopimus 1934

Terveydenhoitolaki 1927

Asetus teollisuusammateissa

Tehdaslaumlaumlkaumlreiden toiminta olevain tyoumlntekijaumlin suojelusta 1889 X Terveydenhuoltoasetus 1879

X Keisarillinen julistus 1869

X

Uudistussuunnitelmia 2007ndash2008

Rahoitusuudistus 2006


Hammashuolto 1986ndash2002


Jylhaumln komitea 1959

Avustuskassalaki 1942

Komiteamietintoumljauml lakiesitys 1911ndash1929

Asetus tyoumlntekijaumlin apukassoista 1897


on ollut enemmaumlnkin polkuriippuvaisesta aiempaan kehitykseen kiinnittyneestauml muutoksesta eikauml polun suunta varsinaisesti muuttunut Taumlllainen polkuriippuvainen muutos oli myoumls 1990shyluvun valtionosuusuudistus joka oikeastaan palautti kehitykshysen keisarillisen julistuksen tasolle Valtio vetaumlytyi tarkkailijan rooliin samalla tavoin kuin 1860shyluvulla

Seuraavan kerran polun suunta muuttui merkittaumlvaumlsti vasta vuonna 2002 kansallisen terveyshankkeen myoumltauml kun syntyi ajatus hoitoaikojen saumlaumltelystauml joka oli uutta suoshymalaisessa terveyspolitiikassa Huomio kiinnittyi taumllloumlin pitkaumlstauml aikaa potilaaseen ja haumlnen oikeuksiinsa Hoitotakuun voimaantulo vuonna 2005 epaumlilemaumlttauml oli kaumlaumlnne vaikka ongelmia on ollut perusterveydenhuollon hoitoaikojen valvonnassa Myoumls vuonna 2007 alkanut Parasshyhanke on kuviossa merkitty polun kaumlaumlnnoumlkseksi koska sen myoumltauml kunnat ovat yhtyneet tai on muodostettu terveyspiirejauml terveyspalveluiden toteuttamiseksi Parasshyhankkeessa terveydenhuollon rakenteet ovat vahvistuneet jolshyloin hajautuneeseen toteutustapaan liittyvaumlt ongelmat ovat jonkin verran vaumlhentyneet

Seuraava merkittaumlvauml muutos oli myoumls epaumlilemaumlttauml terveydenhuollon maksupolitiishykan vakiintuminen ja maksujen sitominen indeksiin vuonna 2008 Aiempi hiukan epaumlroumlivauml maksupolitiikka vakiinnutettiin silloin tulevaisuuden suunnaksi ja samalla luovuttiin lopullisesti tavoittelemasta sitauml ettauml Suomessa annettaisiin terveydenhuolshytoa tuloista ja varallisuudesta riippumatta Vuonna 2009 tapahtunut palvelusetelishyjaumlrjestelmaumln laajentaminen terveyspalveluihin vahvisti edelleen muutosta maksullishysuuden suuntaan koska palveluseteli antaa mahdollisuuden jakaa kustannusvastuu terveyspalveluissa hyvinkin paljon toisin kuin normaaleissa kunnallisissa palveluissa Isoissa kaupungeissa palveluseteliauml on paumlaumltetty kaumlyttaumlauml jonojen purkamiseen niillauml terveydenhuollon aloilla joissa on resurssipulaa Erityisesti hammashuolto on esitetty toimialana johon palveluseteli sopii jos kansalainen suostuu ottamaan palvelusetelin vastaan

Terveydenhuoltolaki 2011 ei vaumllttaumlmaumlttauml merkitse suurta polun kaumlaumlnnettauml perustershyveydenhuollossa koska laista jaumlivaumlt pois palvelujen jaumlrjestaumlmiseen ja rahoitukseen liittyvaumlt saumlaumlnnoumlkset Laissa maumlaumlritellaumlaumln kuitenkin aiempaa tarkemmin kuntien tershyveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuun sisaumlltouml ja potilaalle tulee asteittain lisaumlauml valinnan mahdollisuuksia hoitopaikkansa ja hoitoa antavan terveydenhuollon ammattihenkishyloumln suhteen Lisaumlksi laissa tarkennetaan aiemmin epaumlselvaumlauml hoitovaumllineiden jakelua terveyskeskuksista823 Muutoinkin laki sisaumlltaumlauml paljon yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml mutta sanktiot lain rikkomisesta ovat jaumlaumlneet myoumlhemmin annettavaan jaumlrjestaumlshymislakiin Paumlaumlosin laki sisaumlltaumlauml normiohjausta kunnille terveydenhuollon toteuttashymisesta Terveydenhuollon historia osoittaa ettauml kunnat eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml noudata valtakunnallisia lakeja ilman kontrollia ja sanktioita Terveydenhuoltolakia tulee siis taumlydentaumlauml jaumlrjestaumlmislailla Kuitenkin lain toteutuksen valvojat ndash aluehallintovirastot

823 Terveydenhuoltolaki 2011 (13262010 sect 24) rdquoKunnan on jaumlrjestettaumlvauml alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut Sairaanhoitopalveluihin sisaumlltyvaumlt 1) sairauksien tutkimus laumlaumlketieteellinen tai hammaslaumlaumlketieteellinen taudinmaumlaumlshyritys hoito hoitosuunnitelman mukaiset pitkaumlaikaissairauden hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet sekauml tarpeellinen kotisairaanhoitordquo


Valvira sekauml eduskunnan oikeusasiamies ndash voivat tulkita lakia perusoikeusmyoumlnteishysesti jolloin perustuslain 19 sectn takaama kansalaisten oikeus hyvaumlaumln hoitoon otetaan keskeisesti huomioon Paumlaumlasiallinen oikeuskeino on taumllloumlin kantelumenettely joka kuitenkin on jaumllkikaumlteisenauml oikeusturvana liian hidas terveyspalveluissa Mikaumlli tuleva jaumlrjestaumlmislaki sisaumlltaumlauml lisaumlauml valtuuksia valvojille sekauml riittaumlviauml sanktioita lain noudattamisen tehostamiseksi merkitsee terveydenhuoltolaki 2011 eittaumlmaumlttauml muushytosta perusterveydenhuollon toteutukseen Saumlaumlnnoumlkset terveydenhuollon toteutukshysesta ovat laissa riittaumlvaumln yksityiskohtaiset Ennen jaumlrjestaumlmislain saumlaumltaumlmistauml asiasta ei vielauml voi olla varma824

Kuvio 27 Julkisen terveydenhuollon polku

1900-luvun alku 1930-luvun loppupuoli Polun Valtionosuus- Terveydenhuollon

laumlhtoumlkohta jaumlrjestelmauml lainsaumlaumldaumlntouml Terveyden- 1880-luku kunnan terveyden- hyvaumlksytaumlaumln

huoltoasetus Kunnanlaumlaumlkaumlri- huollon tuki eduskunnassa keskitetty 1869 jaumlrjestelmaumln alku hahmottuu ohjaus lisaumlaumlntyy

X X X X

2005 2007 Hoito- Palvelushy1993 takuun rakenteen 1980 Valtionosuusshy

voimaantulo uudistus Kansan- uudistus 1995 X Xterveyslain kunnan Perusshy

kattavuus paumlaumltoumlsvalta turvashyvalmis lisaumlaumlntyy uudistus

X X X X X X X X X 2002 2008 2009

1943 1950-luku 1972 Hoitotakuun Maksu- PalvelushyTerveyden- Kunnanlaumlaumlkaumlri- Kansan- saumlaumltaumlminen perusteet setelishy

huolto- jaumlrjestelmauml terveyslain muuttuvat uudistus lainsaumlaumldaumlnnoumln maan saumlaumltaumlminen

voimaantulo kattavaksi

824 Terveydenhuoltolaki 2011 (13262010 sect 34) rdquoSamaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumlaumln kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon jaumlrjestaumlmissuunnitelma joka perustuu alueen vaumlestoumln terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln kanssa Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteisshytyoumlstauml terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmistauml koskevista tavoitteista ja vastuutahoista terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisestauml paumlivystysshy kuvantamisshy ja laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen palveluista sekauml tarvittavasta yhteistyoumlstauml peshyrusterveydenhuollon erikoissairaanhoidon sosiaalihuollon laumlaumlkehuollon ja muiden toimijoiden kesken Suunnitelma on laadittava valtuustokausittain ja hyvaumlksyttaumlvauml sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumlssauml Suunnitelman hyvaumlksymisen edellytyksenauml on ettauml kuntayhtymaumlaumln kuuluvista jaumlsenkunnista vaumlhintaumlaumln kaksi kolmannesta sitauml kannattaa ja niiden asukasluku on vaumlhintaumlaumln puolet kaikkien jaumlsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta Kuntien ja kuntayhtymaumln on yhdessauml arvioitava suunnitelman toteutumista vuosittain sekauml tehtaumlvauml siihen tarvittaessa muutoksetrdquo Huolimatta taumlstauml 34 sectn yksityiskohtaisesta saumlaumlntelystauml suunnittelupykaumllauml voi jaumlaumldauml kuolleeksi kirjaimeksi koska suunnitelman tekemaumlttauml jaumlttaumlmisestauml ei aiheudu sanktioita kunnille Taumlmaumln puutteet totesi myoumls eduskunnan sosiaalishy ja terveysvaliokunta hallituksen esitystauml kaumlsitellessaumlaumln Koska suunnitelmia ei ehkauml tehdauml sanktioiden puuttuessa perusterveydenhuoltoon terveydenhuoltolaki 2011 ei todennaumlkoumlisesti tuo olennaisia parannuksia Kunnat eivaumlt noudata lakia jos saumlaumlnnoumlsten noudattamatta jaumlttaumlminen ei aiheuta niille haitallisia seuraamuksia Lain mukainen suunnitelma olisi todennaumlkoumlisesti lisaumlnnyt perusterveydenhuollon tehokkuutta ja suunnitelmallisuutta


733 Erikoissairaanhoito

Suomen julkisen erikoissairaanhoidon kehityksen polku (kuvio 28) poikkeaa jonkin verran perusterveydenhuollosta Aluksi kehitys oli tasaista ja hidasta Sairaalatoiminshyta oli hyvin puutteellista eikauml taumlyttaumlnyt tarpeita ennen kuin vuoden 1934 sopimus valtion ja kuntien vaumllillauml sairaalatoimen kehittaumlmisestauml syntyi ja alkoi muuttaa polun suuntaa merkittaumlvaumlsti Sopimuksen seurauksena saumlaumldettiin sairaalalaki ja keskusshysairaalaverkoston rakentaminen kaumlynnistyi toisen maailmansodan jaumllkeen Valtion tulo keskussairaalaverkon kehittaumlmisen johtajaksi oli merkittaumlvauml kaumlaumlnnekohta sashymoin paluu kunnalliselle polulle kun keskussairaaloiden omistus siirtyi lopullisesti kuntainliitoille vuonna 1965 Erikoissairaanhoitolaki selvensi sairaanhoitopiirien asemaa ja vaumlhitellen lain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen erikoissairaanhoito ja perusterveydenshyhuolto alkoivat eriytyauml toisistaan

Valtionosuusuudistus 1990shyluvun alussa ei merkinnyt erikoissairaanhoidossa kovin paljon muutoksia mutta korosti terveyskeskuksesta saatavan laumlhetteen merkitystauml erikoissairaanhoidon saamiseksi Uudistuksessa valtionosuuksien maksaminen kohshydistettiin pelkaumlstaumlaumln kunnille sairaanhoitopiirien hallintosaumlaumlnnoumlkset kumottiin ja kuntayhtymien valtionosuudet lopetettiin Sairaanhoitopiirit alkoivat laskuttaa kunshytia antamastaan hoidosta mikauml ehkauml lisaumlsi erikoissairaanhoidon pitaumlmistauml kuntien kannalta kalliina hoitona joka aiheuttaa suuria kustannuksia Erikoissairaanhoidosta tuli korostetusti kustannustekijauml Hoidon maumlaumlraumlaikojen saumlaumltaumlminen vuonna 2005 merkitsi suurta muutosta erikoissairaanhoidossa samoin kuin perusterveydenhuolshylossa koska sairaanhoitopiirien piti muuttaa ja tehostaa kaumlytaumlntoumljaumlaumln hoitoaikojen toteuttamiseksi ja valvontaviranomaiset saivat mahdollisuuden kaumlyttaumlauml uhkasakkoa hoitoaikojen toteuttamiseksi Terveydenhuoltolaki 2011 merkitsee muutoksia erikoisshysairaanhoidon toteuttamiseen Kun laissa potilaiden valinnanvapaus hoitopaikkansa suhteen erikoissairaanhoidossa lisaumlaumlntyy hoitotakuuajat taumlsmentyvaumlt nuorten paumlaumlsy psykiatriseen hoitoon helpottuu ja erikoissairaanhoitoa voidaan aiempaa enemmaumln antaa myoumls terveyskeskuksissa Naumlmauml saumlaumlnnoumlkset ovat laissa niin yksityiskohtaishysia ettauml valvontaviranomaisilla on mahdollisuus puuttua lain rikkomisiin vaikka jaumlrjestaumlmislakia ei olekaan saumlaumldetty Naumlin ollen olen taipuvainen uskomaan ettauml erikoissairaanhoidossa terveydenhuoltolaki 2011 merkitsee merkittaumlvaumlauml muutosta terveydenhuollon polkuun joskin epaumlvarmaa sellaista

734 Julkinen sairaanhoitovakuutus

Suomen sairaanhoitovakuutuksen kehitys polkuriippuvuuden naumlkoumlkulmasta (kushyvio 29) on varsin tasainen eikauml siinauml ole montakaan merkittaumlvaumlauml kaumlaumlnnekohtaa Osin syynauml on jaumlrjestelmaumln myoumlhaumlinen voimaantulo vuonna 1964 ja sairaanhoitovakuushytuksen institutionaalinen heikkous suhteessa 1860shyluvulla syntyneeseen kunnallishyseen jaumlrjestelmaumlaumln Sairaanhoitovakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln vaumlhaumlinen vuorovaikutus ja jaumlrjestelmaumln poliittisesti kiistanalainen asema ovat jarruttaneet sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistauml Muutokset joita jaumlrjestelmaumlaumln on tehty ovat


Kuvio 28 Erikoissairaanhoidon polku

1950 Keskusshy

sairaaloiden rakentaminen

kaumlynnistyy

X X X 1800-luku 1900 1934

Valtion piiri- Kunnalliset Sopimus sariaalat sairastuvat eduskunnassa

valtion ja kuntien yhteistoiminnasta

Kuvio 29 Sairaanhoitovakuutuksen polku

X X 1964 1967

Sairaus- Rahoitusshyvakuutuslaki uudistus

voimaan laumlaumlkaumlrinshypalkkioiden

korvaaminen alkaa

1943 Sairaalalaki X

X

2005 Hoitotakuu

1965 hoitoajat Keskussairaalat erikoissairaanshy

valtiolta hoitoon X kuntayhtymien omistukseen

X X X

1983 Terveyskeskusten

rahoitus sv-rahastoista loppuu

kaksikanavaisuus alkaa

1975 Keskussairaalashyverkosto valmis

1986 Hammashuolto

SVLn piiriin

X X

1989 Erikoissairaan

hoitolaki sairaanhoitopiirien asema taumlsmentyy

1989 Korvausshytaksojen korotus

X

2010 Terveydenshyhoitolaki

X

1995 Korvausshytaksojen uudistus

X

2009 Kehittaumlmistoimintaa

suunnitellaan sairausvakuutusshy

toimikunta X X X X

1998 2002 2005 2006 Valtakirja- Hammashuolto Valtakirja- Sairasvakuutuksen menettely koko vaumlestoumllle menettely rahoitusuudistus

alkaa kehittyauml laajentuu polun koko maahan uudelleenshy

suuntautuminen


olleet luonteeltaan enemmaumln teknisiauml kuin tasoshy tai substanssimuutoksia Merkittaumlvauml jaumlrjestelmaumln kannalta negatiivinen muutos tapahtui kuitenkin vuonna 1983 jolloin sairausvakuutuksen ja julkisen terveydenhuollon rahoituksellinen yhteys lopetettiin Muutoksen jaumllkeen sairaanhoitovakuutuksen aseman poliittinen kiistanalaisuus lishysaumlaumlntyi mikauml vaikutti ja hidasti edelleen jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistauml

Komiteashy ja tyoumlryhmaumltasolla kehittaumlmisehdotuksia on tehty paljon mutta esitykshyset ovat jaumlaumlneet toteuttamatta Seuraava merkittaumlvauml muutos jaumlrjestelmaumlssauml onkin vasta vuoden 2006 sairausvakuutuksen rahoitusuudistus joka muutti olennaisesti jaumlrjestelmaumln rahoituspohjaa Palkansaajien ja valtion osuus sairaanhoitovakuutukshysen rahoituksessa lisaumlaumlntyi samalla kun tyoumlnantajien rahoitusosuus keskitettiin sairausvakuutuksen toimeentuloturvaan Aiemmin sairausvakuutusta oli kaikilta osiltaan rahoitettu kolmikantaisesti Muita jaumlrjestelmaumlssauml tapahtuneita muutoksia ei voida pitaumlauml polun suuntaa muuttaneina mutta on edelleen mahdollista ettauml vuoden 2007 toimikunnan esitykset tulevaisuudessa toteutetaan koska eduskunnassa on edellytetty jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistauml Mikaumlli naumlin tapahtuu olisi kysymys muutokshysista jotka muuttavat polun suuntaa Palkansaajien ja muiden edunsaajien jaumlaumlminen yksin rahoittamaan sairaanhoitovakuutusta tulee todennaumlkoumlisesti myoumls lisaumlaumlmaumlaumln vaatimuksia korvaustaksojen korottamisesta Sairaanhoitovakuutuksen tulevaisuus on hyvin epaumlselvauml koska vuoden 2010 lopulla on esitetty merkittaumlviauml muutoksia terveydenhuollon toteutukseen jotka koskettavat myoumls sairaanhoitovakuutusta825


Muutoksia ja kehittaumlmistyoumltauml tyoumlterveyshuollossa (kuvio 30) on tehty jaumlrjestelmaumln alusta laumlhtien Taumlstauml huolimatta merkittaumlvaumlnauml kaumlaumlnnekohtana joka on muuttanut polun suuntaa voidaan pitaumlauml vain harvoja tapahtumia joista ensimmaumlinen oli jaumlrshyjestelmaumln lakisaumlaumlteistaumlminen vuonna 1979 Tuolloin varmistui jaumlrjestelmaumln asema toisena merkittaumlvaumlnauml terveydenhuollon toteutustapana terveyskeskusten ohella Jaumlrshyjestelmaumln tultua lainsaumlaumldaumlnnoumllliselle pohjalle kehitystyouml jatkui kolmikantaisella pohjalla ja muutoksia ja parannuksia jaumlrjestelmaumlaumln on tehty erityisesti 1990shy ja 2000shyluvuilla Naumlistauml merkittaumlvin kaumlaumlnnekohta jota voidaan pitaumlauml jopa kriittisenauml oli vuoden 1995 korvausuudistus Silloin hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln kaumlsite tuli ensimmaumlisen kerran sovellettavaksi ja tyoumlterveyshuollon korvaustoiminnassa alettiin aiempaa enemmaumln kiinnittaumlauml huomiota annetun hoidon laatuun Merkittaumlvaumlauml on myoumls se ettauml hyvauml tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlntouml sekauml ehkaumlisevaumlssauml tyoumlterveyshuolshylossa ettauml sairaanhoidossa kirjattiin korvauksen edellytykseksi myoumls vuoden 2005 sairausvakuutuslakiin jolloin lakiin tuli muutoinkin huomattavan yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset tyoumlterveyshuollon korvaamisen edellytyksistauml ja jaumlrjestelmaumln toteutuksen valvonnasta Tyoumlterveyshuollossa hoidon kontrolli ja laatuvaatimukset on sidottu korshy

825 Pekurinen ym 2010 82ndash84


vaustoimintaan joten sitauml voidaan pitaumlauml keskitetysti toteutettuna terveydenhuollon jaumlrjestelmaumlnauml rahoitukseensa liittyneen valvonnan vuoksi826

Vuoden 2006 sairausvakuutuksen rahoituksen muutos ei vaikuttanut kovin mershykittaumlvaumlsti tyoumlterveyshuoltoon koska tyoumlterveyshuollon rahoittaa edelleen paumlaumlosin tyoumlnantaja osana tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksua Sen sijaan merkittaumlvauml muutos voi olla vuoden 2011 alussa voimaan tullut lain uudistus jossa jaumlrjestelmaumln rahoitus on sidottu yhauml kiinteaumlmmin toiminnan tuloksiin Muutoksen jaumllkeen tyoumlnantajan tyoumlterveyshuollon 60 prosentin korvauksen saamisehtona on ettauml tyoumlpaikalla on asetettu tavoitteet ja sovittu kaumlytaumlnnoumlt tyoumlntekijoumliden tyoumlkyvyn hallinnan seuranshynan ja varhaisen tuen toteuttamiseksi Niistauml on tullut sopia kirjallisesti tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteistyoumlnauml Uudistus vahvistaa tyoumlterveyshuollon perusroolia tyoumlntekijoumliden tyoumlkyvyn yllaumlpitaumljaumlnauml

Kuvio 30 Tyoumlterveyshuollon polku

2005 Hyvauml hoitokaumlytaumlntouml

1995 ja korvausperusteet Korvausjaumlrjestelmaumln kirjataan uuteen

uudistaminen sairausvakuutuslakiin

X X X1971 2002 Keskusjaumlrjestoumljen

Tyoumlturvallisuusshyvaumllinen sopimus lakiuudistus

1944 tyoumlpaikkashy

saumlaumltaumlminen Kassalain

terveydenhuollosta

X X X X X

1900-luvun alku 1965 1979 Tyoumlpaikkakassojen Sairausvakuutuslain Tyoumlterveyshuoltolaki

toiminnan mukainen voimaan kaumlynnistyminen korvauskaumlytaumlnnoumln alkaminen

ja tehdaslaumlaumlkaumlreiden tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumlstauml toiminta sairaanhoidosta

74 Mitkauml periaatteet asenteet tavoitteet ja arvot ovat olleet keskeisiauml kehitettaumlessauml ja rahoitettaessa Suomen julkista terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml

Yhteiskunnat rakentuvat asenteille tavoitteille ja arvoille ja poliittisia valintoja tehshydaumlaumln kulloinkin vallalla olevien asenteiden ja arvojen mukaisesti Terveydenhuollon keskeisiauml asenneshy tavoiteshy ja arvolaumlhtoumlkohtia voidaan hahmotella seuraavilla tavoilla

826 Tyoumlpaikkaselvitys on tyoumlterveyshuollon keskeisiauml toimenpiteitauml Sen perusteella laaditaan tyoumlpaikkakohtainen tyoumlshyterveyshuollon toimintasuunnitelma joka sisaumlltaumlauml riskianalyysin ja TYKYshytoiminnan suunnitelman Vuonna 2008 tyoumlpaikkaselvityksiin kaumlytettiin kaikkiaan 315 000 tuntia Terveydenhoitajat ja fysioterapeutit tekevaumlt suurimman osan tyoumlpaikkaselvityksistauml (Kela 2010)


ndash kansalaisten tasashyarvo ja oikeus saada terveyspalveluja ndash terveyspalvelujen tehokkuus ja taloudellisuus ndash valinnanvapaus terveyspalveluissa ndash terveyspalvelujen hyvauml laatu ja riittaumlvauml maumlaumlrauml ndash terveyspalveluihin paumlaumlsyn nopeus ndash terveyspalvelujen maksuttomuus tai kohtuulliset kustannukset kansalaisille ndash tyoumlkyvyn yllaumlpito ndash paikallisen paumlaumltoumlksenteon taumlrkeys terveyspalveluja toteutettaessa kuntien talouden

yllaumlpito sekauml valtioshykuntasuhde

Tutkimuksessa kaumlvi ilmi ettauml kehityksen aikana neljauml arvoa on selvaumlsti noussut keskeishysimmiksi Suomessa terveyspalveluja kehitettaumlessauml Ne ovat tehokkuus ja taloudellisuus sekauml paikallisen paumlaumltoumlksenteon korostaminen terveydenhuollon toteutuksessa sekauml valtioshykuntasuhde Naumlmauml arvot ovat Suomen terveydenhuollossa olleet alusta laumlhtien keskeisiauml ja aikaa myoumlden nousseet jopa hegemonistiseen asemaan jaumlttaumlen muut arvot varjoonsa Naumliden paumlaumlarvojen ohella myoumls muut kansalaisten kannalta keskeisemmaumlt arvot ovat olleet vaihtelevasti esillauml Taumlllaisia ovat mm kansalaisten mahdollisuus saada tasavertaisesti terveyspalveluja valinnan mahdollisuus huoli tyoumlkyvyn yllaumlshypidosta ja mahdollisuus paumlaumlstauml maumlaumlraumlajassa hoitoon Kehityksen ja siihen liittyvien arvojen asenteiden ja tavoitteiden yhteyttauml voidaan kuvata seuraavalla taulukolla 5

Taulukko 5 Arvot asenteet ja tavoitteet jotka ovat olleet keskeisiauml Suomen terveydenhuollon suurimmissa

muutoksissa

Muutos Arvo jota muutos paumlaumlosin toteutti

Vuoden 1869 keisarillinen julistus Terveyspalvelujen taloudellisuus valtion vastuun vaumlheneminen vastuun siirtyminen paikallistasolle

Keskussairaalaverkoston rakenshytaminen

Kansalaisten tasa-arvo ja oikeus saada terveyspalveluja

Sairausvakuutuslaki Terveyspalvelujen saatavuuden parantaminen sairaudesta aiheutuvien kustannusten kohtuullistaminen valinnanvapaus

Kansanterveyslaki Kansalaisten tasa-arvo ja oikeus saada terveyspalveluja palvelujen saannin maksuttomuus

Tyoumlterveyshuolto Tyoumlkyvyn yllaumlpito

Valtionosuusuudistus Paikallisen paumlaumltoumlksenteon korostaminen kunnan talouden yllaumlpito makshysullisuuden ja yksiloumlnvastuun lisaumlaumlminen

Hoitotakuu Potilaan mahdollisuus saada hoitoa kunnan taloudesta riippumatta

Terveydenhuoltolaki 2011 Potilaan valinnanvapauden lisaumlaumlntyminen hoitotakuuaikojen taumlsmentyshyminen


Kustannustietoisuus keskeisenauml tekijaumlnauml terveydenhuollossa on naumlhtaumlvissauml siinauml ettauml suuret ja kansalaisten kannalta merkittaumlvaumlt uudistukset kuten keskussairaalavershykoston rakentaminen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln toteuttaminen tehtiin asteittain pitkaumln ajan kuluessa huolimatta ilmiselvaumlstauml tarpeesta toimia nopeasti Sama asia tulee esiin myoumls vertailtaessa Suomen terveydenhuollon menoja kansainvaumllisesti ja erityisesti muihin Pohjoismaihin Suomen terveydenhuoltomenojen osuus bruttoshykansantuotteesta on pienin Pohjoismaissa (kuvio 31) 827

Kuviosta 31 naumlkyy myoumls valtionosuusuudistuksen jaumllkeen tapahtunut terveydenhuolshytomenojen lasku Valtionosuusuudistuksen keskeinen tavoite ndash kuntien terveydenshyhuoltokustannusten nousun hillintauml ja tehokkuuden lisaumlaumlminen ndash onnistui mutta sen seurauksena tuli terveydenhuollon toteutukseen ongelmia hoidon saamisessa hoitojonojen kasvaessa Myoumls hoitotakuu naumlkyy kuviosta 31 terveydenhuoltomenojen nousuna suhteessa bruttokansantuotteeseen vuonna 2005 Sittemmin hoitotakuun noudattamisessa on ilmennyt ongelmia joihin Valvira on joutunut puuttumaan asetshytamalla uhkasakkoja Suomalaiseen terveydenhoitoon on sopinut Pekka Kososen828

hahmottama Suomen hyvinvointivaltiomalli jossa kustannukset ja kilpailukyvyn korostaminen ovat keskeisiauml Tehokkuus ja kustannusten hillintauml ovat olleet korosshytuneen hegemonistinen arvo Suomen terveydenhuollon toteutuksessa

Kuvio 31 Terveydenhuollon menot bruttokansantuotteesta Pohjoismaissa 1995ndash2007

11

10

9

8

7

Suomi

Ruotsi

Tanska

Islanti

Norja

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Laumlhde THL

827 Tilastolliseen tehokkuuteen saattaa olla syynauml sekin ettauml joitakin lakisaumlaumlteisiauml tehtaumlviauml ei tehdauml tai tehdaumlaumln alle suoshysitusten erityisesti ehkaumlisevaumlssauml terveydenhuollossa Vuonna 2008 Tampereen yliopiston terveystieteen laitoksen ja Stakesin tekemaumln tutkimuksen mukaan vain 3 prosentissa terveyskeskuksista aumlideille lapsille ja nuorille tehdyt terveystarkastukset olivat kaikissa toiminnoissa suositusten vaumlhimmaumlistavoitteen mukaisia Suunnitelmista puuttui yli 350 000 terveystarkastusta Neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon valtakunnalliset henkiloumlsuositukset eivaumlt taumlyttyneet yhdessaumlkaumlaumln terveyskeskuksista (Rimpelauml ym 2008)

828 Kosonen 1987


Toinen keskeinen tekijauml ja arvo Suomen terveydenhuollon toteutuksessa on ollut kunnallisen itsehallinnon korostaminen Suomen terveydenhuolto on rakennettu paikallisen paumlaumltoumlksenteon pohjalle ilman valtion toteuttamaa koordinaatiota Vasta hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset toivat uusia piirteitauml valtion ja kunnan vaumlliseen suhteeseen ja sen myoumltauml valtion ote terveydenhuollon toteuttamisessa on alkanut lisaumlaumlntyauml Terveydenhuollon toteutukselle onkin tyypillistauml eraumlaumlnlainen federalismi vaikka Suomi ei ole liittovaltio829 Kunnat kokevat olevansa itsenaumlisiauml ja niiden toiminnassa ja suhtautumisessa keskushallintoon on samoja piirteitauml kuin liittovaltioissa suhteessa osavaltioihin830

75 Priorisointi ja potilaan oikeusasema

Priorisointi ei kunnissa ole avointa eikauml asiasta ole olemassa valtakunnallista ohshyjeistusta Siksi potilaan asema on usein epaumlvarma Haumln ei voi aina tietaumlauml onko hoito evaumltty laumlaumlketieteellisten vai taloudellisten seikkojen vuoksi Myoumls laumlaumlkaumlrin toiminta oli vaikeata haumlnen joutuessaan tasapainoilemaan laumlaumlketieteellisten ja taloudellisshyten tosiasioiden vaumllimaastossa Ennen hoitotakuuta suomalaisella oli subjektiivinen oikeus vain kiireelliseen sairaanhoitoon ja muilta osin laumlaumlkaumlri yksin paumlaumltti hoidon aloittamisesta ja lopettamisesta Terveydenhuoltolaissa on sosiaalishy ja terveysminisshyterioumllle maumlaumlritelty oikeus antaa asetuksia hoidon laadun valvonnasta Kyseenalaista on kuitenkin edelleen jaumlaumlkouml saumlaumlnnoumls kuolleeksi kirjaimeksi vai aletaanko Suomessa todella valvoa hoidon laatua Hoitovirheet tai muut ongelmat hoidossa voivat johtua myoumls liian vaumlhaumlisistauml resursseista eivaumltkauml suinkaan aina ammattitaidon puutteesta Potilasvahinkolautakunnassa kaumlsitellyt tapaukset sekauml kansalaisten kanteluissaan (joko aluehallintovirastoon Valviraan tai eduskunnan oikeusasiamiehelle) esiin tuomat seikat antavat tietoa ladun varmistamiseksi ja hyvaumln hoidon edistaumlmiseksi831

829 Muissa Pohjoismaissa kehitys on kulkemassa hyvin paljon kuntatasoa laajempaan suuntaan terveydenhuollon toteutshytamisessa Valtio on ottanut koko sairaalalaitoksen hoitoonsa sekauml Norjassa ettauml Tanskassa Tanskassa valtio huolehtii muutoinkin paumlaumlosin terveydenhuollosta jolloin paikalliset taloudelliset tekijaumlt eivaumlt vaikuta jaumlrjestelmaumln toimivuuteen Ruotsissa jossa maakunnat hoitavat terveydenhuollon on suunnitteilla laajentaa sairaalatoimen haltijoiksi maakuntaa suuremmat alueet

830 Vrt Obinger ym 2005

831 Terveydenhuoltolain (13262010) 12 sect rdquoKunnan on seurattava asukkaittensa terveyttauml ja hyvinvointia sekauml niihin vaikuttavia tekijoumlitauml vaumlestoumlryhmittaumlin sekauml kunnan palveluissa toteutettuja toimenpiteitauml joilla vastataan kuntalaisten hyvinvointitarpeisiin Kuntalaisten terveydestauml ja hyvinvoinnista sekauml toteutetuista toimenpiteistauml on raportoitava valtuustolle vuosittain minkauml lisaumlksi valtuustolle on kerran valtuustokaudessa valmisteltava laajempi hyvinvointikershytomus Kunnan on strategisessa suunnittelussaan asetettava paikallisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin perustuvat terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmisen tavoitteet maumlaumlriteltaumlvauml niitauml tukevat toimenpiteet ja kaumlytettaumlvauml naumliden perustana kuntashykohtaisia hyvinvointishy ja terveysosoittimia Kunnan on nimettaumlvauml terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmisen vastuutahot Kunnan eri toimialojen on tehtaumlvauml yhteistyoumltauml terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmisessauml Lisaumlksi kunnan on tehtaumlvauml yhteistyoumltauml muiden kunnassa toimivien julkisten tahojen sekauml yksityisten yritysten ja yleishyoumldyllisten yhteisoumljen kanssa Jos sosiaalishy ja terveydenhuolto on jaumlrjestetty useamman kunnan yhteistoimintana yhteistoimintashyalueen on osallistuttava asiantuntijana eri toimialojen vaumlliseen yhteistyoumlhoumln sekauml sosiaalisten ja terveysvaikutusten arviointiin alueen kunnissardquo


Suomi on etaumlaumlntynyt hyvin kauaksi terveyspalvelujen tasashyarvoisen saatavuuden ihanteesta Tilastot osoittavat ettauml Suomessa erityisesti laumlaumlkaumlripalveluja annetaan epaumltasaisesti eri tuloluokille832 Epaumltasainen hoidon jakaminen naumlkyy myoumls kuolshyleisuusluvuissa joissa on huomattava ero ylempien ja alempien tuloluokkien vaumllillauml Suomalaisessa terveyspoliittisessa keskustelussa esillauml ovat laumlhes yksinomaan kuntien talousongelmat joskin terveydenhuoltolain antaminen eduskunnalle osoittaa ettauml aiempaa suurempaa huolta aletaan kantaa myoumls potilaan asemasta ja haumlnen perustusshylain takaamasta oikeudestaan hyvaumlaumln hoitoon Ennen terveydenhuoltolain antamista potilaan ongelmat hoidon saamisessa ja hoidon laatu olivat Suomessa esillauml laumlhinnauml yleisoumlnosastokirjoituksissa internetin keskustelupalstoilla ja kanteluviranomaisten poumlydaumlllauml Terveydenhuoltolain hyvaumlksyminen ja kaumlytaumlntoumloumln soveltaminen perusoishykeusmyoumlnteisellauml tavalla voi muuttaa taumlhaumlnastista polkua Ehdoton edellytys polun kaumlaumlntaumlmiseksi on myoumls suurien ja luonteeltaan regressiivisten terveydenhuollon asiakasmaksujen muuttaminen kohtuullisemmiksi vaumlhaumltuloisten kansalaisten osalta

Julkisessa terveydenhuollossa potilaan oikeudellisesti heikko asema on ollut leimalshylista Suomen terveydenhuollolle Laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml hoidosta ja potilaan mahdollisuudet vaikuttaa hoitoonsa tai vaatia jotain toimenpidettauml ovat vaumlhaumliset Taumlmauml asenne on kulkenut polkuriippuvaisena jo 1800shyluvulta jolloin terveyspalvelujen saaminen oli kunnan paumlaumltoumlsten varassa Potilaslaki sisaumlltaumlauml saumlaumlnnoumlkset potilaan kuulemisesta ja potilaan tahdon kunnioittamisesta hoidossa mutta toisaalta lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml korostetaan laumlaumlkaumlrin yksipuolista paumlaumltaumlntaumlvaltaa hoidon antamisessa ilman ettauml potilaalla olisi oikeutta edes saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota hoidon tarpeesta Potilaan mahdollisuus tehdauml muistutus tai kantelu konkretisoituu vasta poikkeuksellisissa tilanteissa eivaumltkauml naumlmaumlkaumlaumln keinot aina johda potilaan kannalta muutoksiin Potishylaalla ei ole mahdollisuutta reagoida tehokkaasti silloinkaan kun haumlnen hoidossaan ei noudateta kansallisia hoitosuosituksia Valviralla on tosin oikeus valvoa julkisen terveydenhuollon yksikoumlitauml ja hoidon laatu ja maumlaumlrauml voidaan ottaa valvontakohteeksi Valviran valvontatoiminta on kuitenkin vasta muotoutumassa ja tehokas valvonta vaatisi myoumls riittaumlviauml resursseja

Eraumlaumlssauml suhteessa terveydenhuoltolain toimeenpano voi parantaa potilaan asemaa lakiehdotuksen mukaan potilaalla on mahdollisuus valita haumlntauml terveydenhuollon yksikoumlssauml hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilouml Resurssit voivat kuitenkin rajoittaa taumltauml valinnan mahdollisuutta sillauml valinta voi tapahtua vain toimintayksikoumln toiminnan tarkoituksenmukaisen jaumlrjestaumlmisen sallimissa rajoisshysa Aiemminkin laki on sisaumlltaumlnyt valinnan mahdollisuuksia mutta kaumlytaumlnnoumlssauml valinnan mahdollisuus ei ole toteutunut ja on pelaumlttaumlvissauml ettei terveydenhuoltolaki tuo asiantilaan muutosta Toteutumatta voi jaumlaumldauml myoumls terveydenhuoltolain saumlaumlnnoumls siitauml ettauml potilaan jatkohoito on toteutettava siten ettauml haumlnet ohjataan haumlntauml aiemmin hoitaneen laumlaumlkaumlrin tai hammaslaumlaumlkaumlrin hoitoon aina kun se hoidon asianmukaisen jaumlrjestaumlmisen kannalta on mahdollista Lain sanonta rdquoon mahdollistardquo ja rdquotoiminshynan tarkoituksenmukaisen jaumlrjestaumlmisen sallimissa rajoissardquo sisaumlltaumlvaumlt varauksia

832 Ks Pekurinen ym 2010 63ndash64


jotka voivat kaumlytaumlnnoumlssauml mitaumltoumlidauml saumlaumlnnoumlksen merkityksen Lakiehdotus ei sisaumlllauml saumlaumlnnoumlksiauml henkiloumln oikeusturvasta silloin kun laumlhetteen saamisesta perusterveyshydenhuollosta erikoissairaanhoitoon tulee erimielisyyttauml Koska erikoissairaanhoito on kunnille kallista voidaan kunnissa edelleen saumlaumlstaumlauml hoidon kustannuksella niin ettauml laumlhetteiden saaminen perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon on vaikeaa

Jaumlrjestelmaumlauml edelleen kehitettaumlessauml olisi syytauml harkita olisiko tarpeen muuttaa terveyshydenhuollossa tehtaumlvaumlt paumlaumltoumlkset hallintopaumlaumltoumlksiksi jolloin ne olisivat oikeudellisesti valituskelpoisia Erityisesti vakavissa erimielisyystapauksissa potilaan ja hoitolaitokshysen tai laumlaumlkaumlrin vaumllillauml saattaisi olla jaumlrkevaumlauml kaumlsitellauml hoitopaumlaumltoumlstauml hallinnollisena paumlaumltoumlksenauml josta potilaalla olisi hallintolainkaumlyttoumllain mukainen valitusoikeus viime kaumldessauml korkeimpaan hallintoshyoikeuteen Haittana taumlssauml jaumlrjestelmaumlssauml on kuitenkin kaumlsittelyn hitaus Sairaanhoito vaatisi nopeita vaumllittoumlmiauml tapoja palvelunantajan ja potilaan vaumllisten erimielisyyksien ratkaisemiseksi 1990shyluvun lopulla ja 2000shylushyvun alussa kun ongelmat valtionosuusuudistusten terveyspalvelujen saamisessa aiheuttivat erityisen paljon tyytymaumlttoumlmyyttauml kansalaisten keskuudessa turvautuishyvat kansalaiset hallintolainkaumlyttoumllain 69 sectn mukaiseen hallintoriitamenettelyyn Taumlllauml tavoin saatiin korkeimmasta hallintoshyoikeudesta ennakkopaumlaumltoumlksiauml siitauml olishyvatko kunnat riittaumlvaumlsti huolehtineet terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvoitteestaan yksittaumlistapauksissa Ennakkopaumlaumltoumlkset selvittivaumlt jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden laajuutta yksittaumlistapauksissa mutta eivaumlt antaneet asiasta tyhjentaumlvaumlauml vastausta

76 Onko monikanavaisuus syynauml terveydenhuollon ongelmiin

Sairausvakuutuslaki merkitsi yhteiskunnan subventiota kunnanlaumlaumlkaumlrin ja yksityisshylaumlaumlkaumlrin perimiin palkkioihin Lain myoumltauml yksityisten palvelujen tarjonta lisaumlaumlntyi Kehitys nosti esiin keskustelun yksityisten ja julkisten palvelujen vaumllisestauml suhteesta Samaan aikaan 1960shyluvulla valmisteltiin kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml jossa yhtenauml keskeisenauml tavoitteena oli palvelujen antaminen potilaille maksuttomasti Tulot ja varallisuus eivaumlt saaneet vaikuttaa palvelujen saamiseen Keskustelu yksityisen ja julshykisen terveydenhuollon suhteesta lisaumlaumlntyi kansanterveyslain tultua voimaan 1970shylushyvun alussa Varsinaisesti monikanavaisuuden ongelmaa ei tuolloin kuitenkaan ollut koska sairausvakuutuksesta korvattiin terveyskeskuksissa annettuja laumlaumlkaumlripalveluja aina vuoteen 1983 saakka jolloin varsinaisesti siirryttiin monikanavarahoitukseen

Monikanavaisuuden myoumltauml on keskustelu terveydenhuollon tasashyarvoisuudesta kiihshytynyt OECDn tilaston mukaan Suomen terveydenhuolto on OECDshymaiden kolmanshyneksi epaumltasashyarvoisin sen vuoksi ettauml laumlaumlkaumlripalvelujen saatavuudessa on huomattavia eroja maan eri osien vaumllillauml833 Jaumlrjestoumln tekemaumln kansainvaumllisen vertailututkimuksen mukaan tutkimukseen osallistuneista 21 maasta kaikkein eniten hyvaumltuloisia suoshysittiin Yhdysvalloissa Portugalissa ja Suomessa Tutkimustulokset viittasivat siihen ettauml Suomen heikko sijoittuminen vertailussa selittyy yksityislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlynneillauml ja

833 OECD 2004


tyoumlterveyshuollon palveluilla joita hyvaumltuloiset kansalaiset kaumlyttaumlvaumlt enemmaumln kuin muut834 OECDn tilastot hoitoon paumlaumlsyn eriarvoisuudesta Suomessa ovat lisaumlnneet vaatimuksia sairaanhoitovakuutuksen lopettamisesta Yksityisten terveyspalvelujen ei naumlhdauml tukevan julkisia palveluja vaan esitetaumlaumln naumlkemyksiauml jonka mukaan kaksi rinnakkaista jaumlrjestelmaumlauml kilpailee keskenaumlaumln epaumlterveellauml tavalla835

Jaumlrjestelmaumln hyvaumlt ja huonot puolet on kuitenkin taumlssauml yhteydessauml jaumltetty muutoin arvioimatta ja on kiinnitetty huomiota vain joihinkin yksityiskohtiin Vuoden 1983 jaumllkeen on kunnan jaumlrjestaumlmaumlauml julkista terveydenhuoltoa sekauml tyoumlterveyshuoltoa edistetty Sen sijaan sairaanhoitovakuutus ja sitauml edustava sivupolku on ollut kehitshytaumlmissuunnitelmien kohteena mutta tehdyt esitykset ovat jaumlaumlneet toteuttamatta Merkittaumlvauml este sairausvakuutuksen antaman valinnanvapauden toteuttamiseksi yksityisen ja julkisen palvelun vaumllillauml on erityisesti pienituloisilla ollut korvaustason jaumllkeenjaumlaumlneisyys

Lisaumlaumlntynyt yksityisten vakuutusten maumlaumlrauml (erityisesti lapsia koskevissa terveysvashykuutuksissa) on merkinnyt yksityisten laumlaumlkaumlriasemien lisaumlaumlntynyttauml kaumlyttoumlauml Myoumls tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlauml sairaanhoitoa annetaan paljon yksityisillauml laumlaumlkaumlriasemilshyla terveyskeskusten ohella836 Taumlmauml on johtanut yhauml voimakkaampiin vaatimuksiin muutoksista laumlaumlkaumlripalveluissa joita annettaisiin tasashyarvoisemmin Rahoitusyhteyshyden katkeamisen jaumllkeen ei ole tehty tutkimuksia julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon vaumllisestauml vuorovaikutuksesta

Potilaan kannalta toisesta rahoituskanavasta eli sairausvakuutuksesta korvatulla hoidolla on se etu ettauml se mahdollistaa tietyn valinnanvapauden joka ei julkisessa tershyveydenhuollossa ole mahdollista Yksityisen vaihtoehdon valitessaan potilaalla on aito mahdollisuus valita laumlaumlkaumlrinsauml sekauml saada toinen arvio diagnoosistaan mikaumlli haumln ei luota esimerkiksi terveyskeskuksessa saamaansa arvioon Mahdollisuus saada toinen arvio (second opinion) on monissa maissa liitetty jopa potilaan perusoikeuksiin Suomessa sen mahdollistaa toinen kanava Noin 80 prosenttia sairausvakuutuksen korvaamista laumlaumlkaumlrinpalkkioista on erikoislaumlaumlkaumlrin palkkioita joita ei toistaiseksi ole ollut mahdollista saada terveyskeskuksista vaan potilas on tarvinnut laumlhetteen erishykoissairaanhoitoon Terveydenhuoltolaki 2011 tosin muuttaa taumlmaumln tilanteen Eniten yksityispalveluja kansalaiset ovat kaumlyttaumlneet gynekologishy silmaumllaumlaumlkaumlrishy ja psykiatriashy

834 Heikkilauml ym 2005 80

835 Ks esim Ryynaumlnen 2009 Todellista ja laajaa tilaajashytuottajamallia ei voi olla ennen kuin tilaajashyrahoittaja vastaa kaikesta Lisaumlksi monikanavaisuus on kirjoittajan mukaan byrokratian laumlhde Martti Kekomaumlki kysyy kolumnissaan miksi uusi terveydenhuoltolakikaan ei korjaa rahoituksen monikanavaisuutta Kekomaumlki kutsuu sairausvakuutusta rdquobismarckilaiseksi kaumlenpojaksi beveridgelaumlisessauml pesaumlssaumlrdquo (Kekomaumlki 2009)

836 Vuonna 2008 laumlaumlkaumlrikeskusten tuottamien tyoumlterveyshuoltopalvelujen piirissauml oli Kelan korvaustietojen mukaan 802 000 henkiloumlauml eli 43 prosenttia tyoumlterveyshuollon piiriin kuuluvista Terveyskeskukset tarjosivat palvelut puolelle miljoonalle tyoumlntekijaumllle Tyoumlnantajien omilta tai heidaumln yhdessauml muiden tyoumlnantajien kanssa omistamiltaan tyoumlterveysasemilta paumlaumlasialliset palvelut sai 432 000 henkiloumlauml ja toisen tyoumlnantajan tyoumlterveysasemaa kaumlytti 101 000 tyoumlntekijaumlauml Terveystarshykastuksia tehtiin eniten terveyskeskuksissa Sairaanhoitokaumlynneistauml kolmasosa tehtiin laumlaumlkaumlrikeskuksiin Tyoumlnantajien omat tai yhteiset tyoumlterveysasemat tekivaumlt eniten tyoumlpaikkaselvityksiauml (Kela 2010)


palveluissa ja tutkimusten mukaan naiset kaumlyttaumlvaumlt yksityisiauml palveluja enemmaumln kuin miehet Mikaumlli sairausvakuutuskorvaukset laumlaumlkaumlrinpalkkioista lopetettaisiin varmistamatta ettauml vastaavat palvelut annetaan julkisessa terveydenhuollossa olisi seurauksena todennaumlkoumlisesti vain se ettauml pienitulosten naisten mahdollisuus saada tarvitsemiaan terveyspalveluja loppuu kokonaan837

Rahoituksen monikanavaisuutta voi myoumls laumlhestyauml puhtaasti kustannusten naumlkoumlshykulmasta Kun sairausvakuutuksen ja tyoumlterveyshuollon vaatimaa kustannusosuutta tarkastellaan osana Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista havaitaan ettauml niiden osuus on melko pieni verrattuna julkisen terveydenhuollon menoihin Silti tyoumlterveyshuollon ja yksityisen terveydenhuollon kaumlyntimaumlaumlrien osuus on huomatshytava Kuviossa 32 on naumlhtaumlvissauml terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitus vuosina 1995ndash2008 Kuvio osoittaa rahoituksen monikanavaisuuden Kelan eli sairausvakuushytusrahaston osuus on noin 15 prosenttia mutta muun yksityisen rahoituksen osuus on taumltauml suurempi Kotitalouden osuudessa ei vielauml ole naumlkyvissauml vuonna 2008 tapahtunut julkisen terveydenhuollon asiakasmaksujen korotus Vaikka sairausvakuutusrahaston osuus rahoituksesta lopetettaisiin olisi rahoitus siis edelleen monikanavainen kosshyka yksityinen rahoitus ja kotitalouksien osuus on huomattava Myoumls valtio ja kunta muodostavat kaksi eri rahoituskanavaa

Sairausvakuutuksen korvaama yksityinen terveydenhuolto on pysynyt melko vakaashyna vuosina 1995ndash2008 kuten kuvio 33 osoittaa Sen sijaan erikoissairaanhoidon ja laumlaumlkkeiden kustannukset ovat tarkastelujaksolla huomattavasti nousseet

On ilmeistauml ettauml monikanavaisuuden ohella monet muutkin syyt ovat vaikuttaneet tutkimusten ja OECDn toteamaan terveydenhuollon eriarvoisuuskehitykseen maasshysamme Ongelmana ovat suuret sosioekonomiset erot ja niiden vaikutus terveyteen838

Edellauml kuvatun kehityshistorian perusteella paumlaumlsyy terveydenhuollon epaumltyydyttaumlvaumlaumln kehitykseen ja eriarvoisuuden lisaumlaumlntymiseen on vuoden 1993 valtionosuusuudistus jonka seurauksena palvelut heikkenivaumlt kuntien kaumlyttaumlessauml uusia vapauksiaan Tershyveydenhuollon maksukatto hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset terveydenhuoltolaki 2011 sekauml Valviran ja aluehallintoviranomaisten tehostunut valvontatoiminta ovat toimia joilla valtionosuusuudistuksen aiheuttamia ongelmia on pyritty korjaamaan Kuitenkin on epaumliltaumlvissauml ettauml naumlmauml toimet eivaumlt ole vielauml riittaumlviauml koska ongelmat ovat paumlaumlsseet paisumaan suuriksi Suomessa alimmissa tuloluokissa olevien kansalaisten maumlaumlrauml

837 Tutkimusten mukaan naiset kaumlyttivaumlt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja enemmaumln kuin miehet ja jopa 23 prosenttia alimpaan ja toiseksi alimpaan tulokymmenykseen kuuluneista naisista oli kaumlyttaumlnyt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja vuonna 2006 Naisten terveysongelmat ovat osin erilaisia kuin miesten Vuonna 2006 eniten erikoislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntejauml tehtiin silmaumltautien (514 000 kaumlyntiauml) ja seuraavaksi eniten (477 000 kaumlyntiauml) gynekologian palveluihin (Haataja ym 2008)

838 Ks Palosuo ym 2007 Raportissa todetaan ettauml suomalaisten terveydentila oli tarkastelujaksona kohentunut mutta sosioekonomiset terveyserot olivat saumlilyneet paumlaumlosin ennallaan tai jopa kasvaneet Raportin mukaan on yhauml vaikeampi saavuttaa Terveys 2015 shyohjelman tavoitetta jonka mukaan kuolleisuuserojen pitaumlisi pienentyauml viidenneksellauml vuoteen 2015 mennessauml Pitkaumlaikaissairaudet olivat alimmissa koulutusshy ja sosiaaliryhmissauml noin 50 prosenttia yleisempiauml kuin ylimmissauml ryhmissauml Naumlmauml erot olivat hieman pienentyneet tyoumlikaumlisillauml mutta kasvaneet elaumlkeikaumlisillauml Erot koetussa terveydessauml olivat saumlilyneet selvinauml koko tarkastelujakson ajan Terveenauml eletyn elinajan odote vaihteli koulutusryhshymittaumlin vielauml enemmaumln kuin elinajanodote

333

1995

1996

1995

1996

1997

1997

1998

1999

1998

1999

2000

2000

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2006

2007

2005

2006

2007

2008

20

08

a Pl tyoumlterveyshuolto opiskeluterveydenhuolto ja suun terveydenhuolto Laumlhde THL

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

14 000

16 000

Laumlhde THL

Kuvio 33 Terveydenhuoltomenot toiminnoittain 1995ndash2008 milj euro

Milj euro

Muut terveydenhuoltomenot Laumlaumlkkeet ja muut laumlaumlkinn kulutustavarat SVn korvaama yksit terveydenhuolto Vanhusten laitoshoito Tyoumlterveys- ja opiskeluterveydenhuolto Suun terveydenhuolto Perusterveydenhuoltoa

Erikoissairaanhoito

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Valtio

Kunnat

Kela

Kotitaloudet

Muu yksityinen rahoitus

15


Kuvio 32 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet 1995ndash2008


kasvaa koko ajan ja juuri heidaumln kohdallaan terveysongelmat ovat kasaantuneet Tutshykimukset osoittavat kahteen alimpaan tuloluokkaan kuuluvien kansalaisten kuolevan nuorempana kuin muut kansalaiset ja heillauml on myoumls enemmaumln sairauksia839 Rauchin esiin tuomat ongelmat hajanaisesta toimeenpanosta ovat Suomessa naumlhtaumlvissauml ja 1990shyluvun lamassa syrjaumlytyneiden pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien terveystilanne on huono840

Pitaumlisikouml jaumlrjestelmauml sitten kokonaan muuttaa jotta tapahtuisi kaumlaumlnne parempaan Ajatuksia julkisen terveydenhuollon toteuttamisesta vakuutusmuotoisella rahoitustashyvalla on valmisteltu ja esitetty erityisesti Sitran ja Kelan taholta Sitra julkaisi esityksen uudesta terveydenhoidon rahoitusohjausjaumlrjestelmaumlstauml Sen mukaan Suomeen tulisi perustaa kansallinen terveydenhoidon ja vanhustenhuollon tilaaja (KATIRA) joka operoisi uudella jaumlrjestelmaumlllauml joka erottaisi tilaajat ja tuottajat toisistaan Tilaajaorshyganisaatio olisi kansallinen jotta sillauml olisi mahdollisimman hyvauml tilaajaosaaminen ja neuvotteluvoima suhteessa tuottajiin ja mahdollisuus reagoida kansalaisten terveysshytarpeisiin tasashyarvoisesti Valtion valvontaviranomaiset huolehtisivat siitauml ettauml alalle tulevat tuottajat taumlyttaumlvaumlt laatukriteerit ja eri tuottajat (julkiset ja yksityiset) voivat toimia kilpailuneutraalissa ympaumlristoumlssauml841

Kelan entinen paumlaumljohtaja Jorma Huuhtanen teki kevaumlaumlllauml 2010 aloitteen Kelan hoitashymasta kansallisesta terveysrahastosta jossa kunta ottaisi vakuutuksen kansalaiselle ja rahoitus hoidettaisiin yhteisen vakuutusrahaston kautta842 Aloitetta oli valmisteltu

839 Ks Kinnunen 2009 132ndash156 jossa tarkastellaan terveyspalvelujen saatavuudessa ilmeneviauml ongelmia diakonian asishyakkaille Ongelmia todettiin asiakkaiden haastattelujen perusteella olevan erityisesti perusterveydenhuollossa Saadun hoidon laatu on liian riippuvainen laumlaumlkaumlristauml Kun laumlaumlkaumlri vaihtuu ei kroonikon hoito ole jatkuvaa Hoidon jaumlaumlminen puolitiehen naumlkyy myoumls jatkohoitoon paumlaumlsyssauml Laumlhetteen antamisen pitkauml harkintashyaika saattaa synnyttaumlauml asiakkaassa tunteen ettauml terveyskeskukseen meneminen uudelleen saman vaivan takia on kertakaikkisen turhaa Kunnissa pyritaumlaumln saumlaumlstaumlmaumlaumln erikoissairaanhoidon kustannuksissa Yhtenaumlisten hoitokriteerien toteutumista ei seurata eikauml valvota Myoumls terveyskeskusten ajanvarausjaumlrjestelmauml koettiin ongelmaksi Asiakas joutuu jonottamaan ajanvaraukseen ja vain osa puheluista paumlaumlsee laumlpi Ks myoumls Sosiaalivakuutusshylehden terveyden tasashyarvon teemanumero 22010

840 Suomen Laumlaumlkaumlrilehden numerossa 452010 julkaistiin Raija Keraumlttaumlren ja Vappu Karjalaisen kuvaileva tapaustutkimus pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien tyoumlkyvyn arvioinnista Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmaumlt olivat Oulun Kainuun ja Raahen seutukunnan tyoumlvoiman palvelukeskusten asiakkaita ja heillauml todettiin runsaasti tyoumlllistaumlmiskykyauml heikentaumlviauml sairauksia jotka olivat hoitosuositusten naumlkoumlkulmasta vajaasti hoidettuja Tutkituista 65 prosentilla oli toimintakykyauml heikentaumlvauml mieshylenterveyshaumliriouml ja suosituksia hoitoon tai kuntoutukseen sai 82 prosenttia asiakkaista Pitkaumlauml sairauspaumlivaumlrahajaksoa tai pysyvaumlauml tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkettauml suositeltiin 34 prosentille asiakkaista ja neljauml asiakasta (2 prosenttia) todettiin tyoumlkykyisiksi ilman hoidon ja kuntoutuksen tarvetta Paumlaumltelmissaumlaumln tutkimuksen tekijaumlt totesivat ettauml pitkaumlaikaisshytyoumlttoumlmien heikentynyt toimintashy ja tyoumlllistymiskyky jaumlauml terveydenhuollossa sosiaalitoimessa ja tyoumlvoimahallinnossa suurelta osin tunnistamatta Henkiloumlt joiden sairauksiin liittyvaumlt oireet aiheuttavat vetaumlytymistauml ja passivoitumista naumlyttaumlvaumlt jaumlaumlvaumln sivuun terveydenhuollon palveluista

841 Ks Sitran esityksestauml Aronkytouml ym 2010

842 Ks Aloitteen valmistelu Kelassa oli alkanut jo vuonna 2003 ks Forss ja Klaukka 2003 Kirjoittajat ehdottivat ettauml kunta vakuuttaisi asukkaansa samaan tapaan kuin tyoumlnantaja tyoumlntekijaumlnsauml sairauden varalta Vakuutusjaumlrjestelmauml arvioisi kuntaryhmittymaumln asukkaiden terveyspalvelujen tarpeen neuvottelisi laumlhiseudun yksikoumliden kanssa palvelujen tuottamisesta ja hinnasta sekauml solmisi niiden kanssa maumlaumlraumlaikaiset palvelusopimukset Palveluja voisi tilata julkiselta yksityiseltauml ja kolmannelta sektorilta Jaumlrjestelmaumlauml yllaumlpitaumlvaumln vakuutusjaumlrjestelmaumln palveluksessa olisi alan asiantunshytijoita Sosiaalivakuutusshylehden numerossa 22010 (Arola 2010 25ndash26) paumlaumljohtaja Jorma Huuhtanen suosittelee jaumlrjesshytelmaumlauml ja esittelee syitauml miksi terveysrahasto olisi syytauml perustaa Rahaston keskeinen idea on se ettauml kuntien valtion ja Kelan terveyteen kaumlyttaumlmaumlt rahat kootaan yhdeksi rahastoksi ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu siirtyy kunnilta kansalliselle rahastolle Rahastoa hallinnoidaan keskitetysti ja valtakunnallisesti ja alueelliset organisaatiot huolehtivat palvelujen jaumlrjestaumlmisestauml seurannasta ja ja rahaliikenteestauml keskitetysti ohjattuna ja yhteisen tietojaumlrjestelmaumln avulla


useita vuosia Kelan asiantuntijoiden toimesta mutta toistaiseksi esitys on saanut ristishyriitaisen vastaanoton843 Voidaan kuitenkin kysyauml joutuisiko terveydenhuolto vakuushytustyyppisessauml jaumlrjestelmaumlssauml taloudellisen taantuman ja mahdollisen laman aikana samalla tavoin saumlaumlstoumljen ja leikkausten kohteeksi kuin kunnallinen jaumlrjestelmauml844

Vakuutustyyppisen rahoitusmuodon etuna voisi olla myoumls se ettauml hoidon laatua maumlaumlraumlauml ja kustannustehokkuutta voitaisiin ehkauml ohjata ja valvoa tehokkaasti mikaumlli hoitoyksikoumliden rahoitukseen liitettaumlisiin hoidon laatushy ja tehokkuusvaatimuksia845

Kansainvaumllisesti voidaan loumlytaumlauml useita esimerkkejauml taumlllaisesta rahoitusmuodosta Esimerkiksi Viron ja Tšekin tasavallan terveydenhuoltojaumlrjestelmissauml valvotaan rashyhoituksen yhteydessauml myoumls hoidon laatua Joissain tapauksissa hoito voidaan jaumlttaumlauml jopa kokonaan korvaamatta terveydenhuollon yksikoumllle jos laadussa on ilmennyt puutteita846

Syksyllauml 2010 terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL julkaisi asiantuntijaryhmaumln muistion sosiaalishy ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen eduista haishytoista ja kehittaumlmistarpeista847 Tyoumlryhmaumln mukaan sosiaalishy ja terveydenhuollon yksikanavainen rahoitus olisi luontevinta toteuttaa kuntien kautta rakentuvan sosishyaalishy ja terveydenhuollon alueellisen rahoittajan ja jaumlrjestaumljaumln toimesta ja muutoksen tavoitteeksi sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisshy ja rahoitusvastuu tulisi siirtaumlauml alueellisesti yhdelle toimijalle Taumllle toimijalle koottaisiin kaikki sosiaashylishy ja terveydenhuollon julkinen rahoitus ja se vastaisi sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisestauml ja rahoittamisesta alueensa asukkaille848 Naumlille kuntien alueellisille

Kunnalliset yksikoumlt yksityinen ja kolmas sektori tuottavat palveluja tasavertaisina kilpailijoina

843 Juhani Lehto on artikkelissaan Yhteiskuntapolitiikkashylehdessauml tutkinut Yhdysvaltain terveydenhuoltoa ja siellauml tehshytyjauml uudistusehdotuksia kolmen amerikkalaisen professorin naumlkemysten pohjalta ja verrannut Yhdysvalloissa tehtyjauml uudistusehdotuksia Suomessa tehtyihin Haumln toteaa professori Paul Krugmanin ratkaisuehdotus kansallisen sairausshyvakuutuksen rakentamisesta muistuttaa ajatusta kansallisesta terveysrahastosta Yhdysvaltain oloissa sillauml on kuitenkin toisenlainen merkitys kuin Suomessa Suomessa on Lehdon mukaan syytauml harkita opin ottamista vakuutuspohjaisten jaumlrjestelmien paremmasta tavasta maumlaumlritellauml kansalaisten subjektiivisia oikeuksia terveyspalveluihin Lehto toteaa myoumls ettauml kolmen professorin analyysit varoittavat siitauml ettauml Suomen terveydenhuollon rahoituksen monikanavaistaminen mm palvelusetelillauml ja rakenteen monimutkaistaminen maakunnallisilla hybridiorganisaatioilla voi johtaa hallintoshy ja transaktiokustannusten kasvuun ja kustannusten siirtopyrkimysten voimistumiseen (Lehto 2010 419ndash421)

844 Ks esim Hellsten ja Helne 2004

845 Ks Klavus ym 2005

846 Tullessaan valituksi Kelan paumlaumljohtajaksi Jorma Huuhtasen jaumllkeen 1102010 lukien entinen sosiaalishy ja terveysministeri Liisa Hyssaumllauml ilmoitti kannattavansa kansallista terveysrahastoa Lehtihaastattelussa tuore paumlaumljohtaja linjasi ettauml jos omaishoidon tuki siirtyy Kelan hoidettavaksi se kaumlytaumlnnoumlssauml aloittaa kansallisen hoivarahaston toiminnan Silloin Kela hoitaisi suurimman osan omaishoitoa kaumlyttaumlvien kansalaisten terveysshy ja sosiaalipalvelujen maksuista Hyssaumllaumln mukaan ajatus hoivarahastosta on nyt aikaisempaakin taumlrkeaumlmpi koska uudessa terveydenhuoltolaissa ei puututa sosiaalishy ja terveyspuolen rahoituksen jaumlrjestaumlmiseen Terveydenhuollon rahoituksen kokoamista puoltaa Hyssaumllaumln mukaan se ettauml nykyisellaumlaumln palvelut rahoitus ja lait ovat pirstaleina eri puolilla Haumln kritisoi sitauml ettauml palvelujen erilaiset jaumlrjesshytelyt ja ulkoistamiset tapahtuvat hallitsemattomasti sekauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteutusta kuntatasolla rdquoJoku saa hoitoa jos saa ja jossain saardquo Kyse on siitauml onko kaumlytoumlssauml sosiaalivakuutusperusteinen jaumlrjestelmauml vai paumlaumlttaumlvaumltkouml kunnat palveluista edelleen (HS 3102010)


848 Edustaja Erkki Virtanen (vas) hahmotteli asiaa keskusteltaessa eduskunnassa terveydenhuoltolakiesityksestauml 2122010 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1242010) Haumln totesi mm ettauml rdquoMe tarvitsemme siis jatkossa julkisen terveydenhuoltoshyjaumlrjestelmaumln ja sellaisen rahoituksen jonka kanssa voimme nykyistauml paremmin elaumlauml Se tarkoittaa sitauml ettauml Suomeen


elimille siirrettaumlisiin palkansaajien sairaanhoitovakuutusmaksu ja tyoumlnantajien saishyrausvakuutusmaksu ja toimielimet paumlaumlttaumlisivaumlt paitsi kaikesta terveydenhuollon antamisesta myoumls laumlaumlkekorvauksista Alueellisen palvelujen jaumlrjestaumljaumln ja rahoittashyjan vaumlestoumlpohja tulisi olla vaumlhintaumlaumln 200 000 asukasta Koko maassa alueita voisi olla esimerkiksi 12ndash15 Asiantuntijaryhmauml esitti hyvaumlksyttaumlvaumlksi naumlmauml tavoitteet peruslinjaukseksi tulevalle kehittaumlmistyoumllle Peruslinjauksen jaumllkeen toteutettaisiin rahoitusshy ja jaumlrjestaumlmiskokeilu vaumlhintaumlaumln kahdella vaumlestoumlpohjaltaan riittaumlvaumln suurella alueella Vapaaehtoisen tyoumlterveyshuollon palvelujen sairausvakuutuskorvaus tulisi poistaa samoin kuin sairausvakuutuskorvaus yksityisiltauml laumlaumlkaumlripalveluilta sekauml tutkimukselta ja hoidolta ja myoumls avohoidon laumlaumlkkeiden rahoitusvastuu sekauml suun terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisshy ja rahoitusvastuu tulisi yhdistaumlauml samalle taholle muiden terveydenhuollon hoitoshy ja toimintamuotojen kanssa849

Tarkasteltaessa esitystauml historiallisen kehityksen valossa on todettava ettauml tyoumlryhmaumln naumlkemys monikanavaisuuden vahingollisuudesta kaipaa vielauml keskustelua Tyoumlryhshymaumln haastattelemat asiantuntijat olivat eri mieltauml monikanavaisuuden eduista ja ongelmista ja jopa siitaumlkin onko monikanavaisuus ylipaumlaumltaumlaumln syynauml Suomen terveyshydenhuollon ongelmiin Muistiossa ei myoumlskaumlaumln viitata tutkimuksiin esityksen tukena koska monikanavaisuuden hyvistauml ja huonoista puolista ei ole tehty tutkimuksia Keskeisenauml muutoksen syynauml viitataan osaoptimointiin eri rahoittajatahojen vaumllillauml Kuitenkin taumlssauml tutkimuksessa on selvitetty ettauml paumlaumlosin osaoptimointiin liittyvaumlt ongelmat selvitettiin jo 1990shyluvulla joskin edelleen sitauml saattaa esiintyauml Lisaumlaumlntynyt normiohjaus ja valvonta voisi kuitenkin olla kevyempi keino ongelman poistamiseen

Esityksen toteuttaminen voi tuoda mukanaan myoumls vaaroja koska ne osat terveydenshyhuollosta jotka nyt toimivat hyvin ja tehokkaasti eivaumlt ehkauml toimikaan samalla tavoin muutoksen jaumllkeen850 Lisaumlksi on huomattava ettauml tyoumlryhmaumln esityksen toteuttaminen ei merkitse rahoituksen muuttumista kokonaan yksikanavaiseksi Muutoksesta huoshylimatta yksityisten ja tyoumlnantajien ottamat sairauskuluvakuutukset liikenneshy ja tapashyturmavakuutukset sekauml kansalaisten terveyspalveluista maksamat omavastuuosuudet olisivat edelleen mukana terveydenhuollon rahoituksessa Myoumlskaumlaumln terveydenhuolshylon toteuttamisen hajanaisuus ei ehdotuksen toteutuksella poistuisi koska alueelliset kunnalliset toimijat tulisivat tekemaumlaumln paumlaumltoumlksensauml kunnallisen itsehallinnon perishyaatteiden mukaisesti Taumlmauml johtanee kirjavan toteutuskaumlytaumlnnoumln jatkumiseen maan eri osissa Tyoumlryhmauml ehdotti ettauml tyoumlryhmaumln mukaisesta mallista tulisi ensin tehdauml periaatepaumlaumltoumls ja sen jaumllkeen alettaisiin kokeilla miten uusi jaumlrjestelmauml kaumlytaumlnnoumlssauml

perustetaan kuntien omistamana noin 15ndash25 alueellista terveydenhuoltopiiriauml jotka vastaavat koko julkisen terveyshydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml sekauml terveydenhuoltoon laumlheisesti liittyvaumlstauml sosiaalityoumlstauml kuten vanhustenhuollosta ja paumlihdetyoumlstauml Naumlin turvataan terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintardquo


850 Vuonna 2008 tehtiin 52 miljoonaa tyoumlterveyshuollon sairaanhoitokaumlyntiauml Sairaanhoitokaumlyntejauml tehtiin tyoumlterveysshyhuollon piiriin kuuluvaa tyoumlntekijaumlauml kohti vuosittain keskimaumlaumlrin 28 Vuonna 2008 tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumln tyoumltershyveyshuollon piirissauml oli 1 876 000 tyoumlntekijaumlauml joista sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palvelujen piirissauml oli 1 730 600 tyoumlntekijaumlauml Laboratoriotutkimuksia tehtiin 65 miljoonaa ja radiologisten tutkimusten maumlaumlrauml oli 453 000 (Kela 2010)


toimii Taumlllaista ehdotusta on vaikeata ymmaumlrtaumlauml Miksi pitaumlisi periaatepaumlaumltoumlksellauml sitoutua lopettamaan sairaanhoitovakuutus ja tyoumlterveyshuolto jos ei ole mitaumlaumln tietoa siitauml mitauml on tulossa tilalle

Erityisen ongelmallinen osa tyoumlryhmaumln ehdotuksissa on sairasvakuutusturvan lopetshytaminen laumlaumlkekorvauksissa ja laumlaumlkekorvausten siirtaumlminen kunnallisen paumlaumltoumlksenteshyon piiriin On olemassa vaara ettauml kansalaiset eivaumlt enaumlauml saa tarvitsemiaan laumlaumlkkeitauml etenkaumlaumln silloin kun haumlnen taloudellinen tilanteensa heikentyy ja kuntien talous vaikeutuu Kunnilla on lakiin perustuva velvollisuus tasapainottaa taloutensa neljaumln vuoden kuluessa Taumllloumlin kunnan on supistettava menojaan eivaumltkauml laumlaumlkkeisiinkaumlaumln tarkoitetut maumlaumlraumlrahat olipa laumlaumlkkeiden tarve kuinka suuri tahansa voi silloin olla turvattuja

Tyoumlryhmauml ei tehnyt ehdotuksia potilaiden oikeuksien parantamisesta tai Suomen tershyveydenhuollon suurien asiakasmaksujen alentamisesta Kuitenkin historian valossa naumlyttaumlisi siltauml ettauml vajanaisilla potilasoikeuksilla ja palveluista perittaumlvillauml suurilla asiakasmaksuilla saattaa olla yhteyttauml terveyspalvelujen eriarvoistumiseen Taumlhaumln liittyy myoumls suomalaisen yhteiskunnan voimakas polarisoituminen 2000shyluvulla

Tulevilla hallituksilla on siis hyvin erityyppisiauml ehdotuksia kaumlytettaumlvissaumlaumln terveyshydenhuoltoa edistaumlessaumlaumln Ehdotukset poikkeavat melkoisesti toisistaan Toisaalta on olemassa Sitran ehdotus sekauml Kelan paumlaumljohtajien ehdottama malli joista erityisesti Kelan esitys katkaisisi polkuriippuvuuden vuoden 1869 paradigmaan ja laumlhtisi uuden tyyppisestauml riskishy ja vakuutusnaumlkoumlkulmasta kansalaisten terveysturvan toteuttamishyseen THLn asiantuntijoiden ehdotus laumlhestyy asiaa toisesta naumlkoumlkulmasta Siinauml saumlilytettaumlisiin terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuu kuntien muodostamilla elimillauml ja kunnille haluttaisiin antaa myoumls yksinomainen paumlaumltoumlsvalta terveydenhuoltoon tarkoitettujen rahojen kaumlytoumlstauml Perusperiaatteeltaan THLn ehdotus on vuoden 1869 paradigman mukainen ja syventaumlisi kunnalliseen itsehallintoon perustuvaa jaumlrjesshytaumlmistapaa kun uudistuksen yhteydessauml historian aikana syntyneet rinnakkaiset sairausvakuutusshy ja tyoumlterveysjaumlrjestelmaumlt lopetettaisiin Naumliden kolmen ehdotuksen ohella on myoumls esitetty ajatus erikoissairaanhoidon siirtaumlmisestauml kokonaan valtion vastuulle Taumlmaumln ehdotuksen toteuttaminen merkitsisi paluuta sodan jaumllkeiseen ajattelutapaan jolloin valtiolla oli keskeinen toimijan rooli keskussairaalaverkoston rakentamisessa ja keskussairaaloiden hallinnossa851

Tulevat ajat naumlyttaumlvaumlt mihin suuntaan terveydenhuollon polku suuntautuu On kuitenkin pidettaumlvauml varmana ettauml valittiinpa mikauml suuntaus ja ehdotus tahansa vie suurten muutosten toteuttaminen huomattavan paljon aikaa Jotta kaikkien ongelshymien ratkaisu ei siirtyisi vuosien paumlaumlhaumln olisi taumlrkeaumlauml pohtia myoumls sellaisia keinoja ja toimenpiteitauml joita voidaan toteuttaa lyhyellauml aikavaumllillauml Olisi esimerkiksi aiheelshy

851 Elinkeinoelaumlmaumln Keskusliiton toimitusjohtaja ja Turun entinen kaupunginjohtaja Mikko Pukkinen on marraskuussa 2010 haastattelussa todennut ettauml erikoissairaanhoito on vaativin ja ylivoimaisesti kallein osa terveydenhuoltoa Haumlnen mielestaumlaumln se edellyttaumlauml valtakunnan tasoista koordinaatiota ja siksi haumln haluaisi siirtaumlauml erikoissairaanhoidon valtion vastuulle (Hynynen 2010 8)


lista pohtia sitauml ovatko insentiivit oikea ja riittaumlvauml keino saada toimijat muuttamaan kaumlytaumlntoumljaumlaumln vai olisiko tehokkaampaa lisaumltauml normiohjausta Suomen kaltaisessa hajanaisessa terveydenhuollon toteutusjaumlrjestelmaumlssauml insentiivit ole osoittautuneet tehokkaiksi ja esimerkkinauml siitauml on vuoden 1993 valtionosuusuudistus kun vapauttashymalla kunnat kaikesta kontrollista oletettiin terveydenhuollon rdquoluonnostaanrdquo pysyvaumln hyvaumllaatuisena Kuitenkin uudistuksen seurauksena terveydenhuollon toteutus kirjashyvoitui ja eriarvoisuus lisaumlaumlntyi Hoitojonojen pidentyessauml oli lisaumlttaumlvauml normiohjausta hoitotakuujaumlrjestelmaumlllauml

Vuoden 2000 perustuslaki edellyttaumlauml annettavaksi hyvaumlauml ja laadukasta terveydenhuolshytoa kaikille kansalaisille asuinpaikasta riippumatta Taumlmauml vaatimus tuskin toteutuu jos ei palata takaisin samantyyppiseen suunnittelushy ja ohjausjaumlrjestelmaumlaumln kuin ennen valtionosuusuudistusta jolloin kuntien velvollisuus olisi noudattaa tehtyjauml valtakunnallisia suunnitelmia Taumlmaumln ohella tulisi terveydenhuoltoon tarkoitettujen valtionosuuksien kaumlyttoumltarkoitus korvamerkitauml jolloin kunnat eivaumlt voi kaumlyttaumlauml rahoja muuhun kuin terveyspalvelujen toteuttamiseen

Uudessa terveydenhuoltolaissa edellytetaumlaumln kuntien suuntaavan riittaumlvaumlsti voimashyvaroja terveydenhuoltoon mutta taumlllaista saumlaumlnnoumlstauml on vaikea valvoa852 Kysymys on saumlaumlnnoumlksestauml jonka noudattaminen tai noudattamatta jaumlttaumlminen tulee esiin vasta kaumlytaumlnnoumln tilanteissa lain sanonnan yleispiirteisyyden vuoksi853 Potilailla on mahdollisuus samalla tavoin kuin 1990shyluvun loppupuolella hallintoriitateitse saattaa oikeuden arvioitavaksi onko kunta toteuttanut jaumlrjestaumlmisvelvollisuutensa riittaumlvaumlsti mutta menettely on hidas ja vaivalloinen Paumlaumlosin terveydenhuoltolain saumlaumlnnoumlsten valvonta jaumlaumlnee kuitenkin kansalaisten tekemien kanteluiden varaan joiden perusshyteella aluehallintoviranomaiset ja Valvira voivat tarvittaessa ryhtyauml toimenpiteisiin Terveyspalvelujen eriarvoisuutta voitaisiin vaumlhentaumlauml antamalla terveydenhuollon toteutuksen valvojille (aluehallintoviranomaisille Valviralle ja eduskunnan oikeusshyasiamiehelle) tehokkaat keinot puuttua epaumlkohtiin heti niiden ilmetessauml Kokemus hoitotakuuaikojen valvonnasta on osoittanut ettauml valvonnan lisaumlaumlminen auttaa yhshydenmukaisen ja tasashyarvoisen terveydenhuollon toteutuksessa Eriarvoisuuden poisshytamiseksi tulisi valvontatyoumlssauml kiinnittaumlauml erityistauml huomiota alimpien tuloluokkien mahdollisuuksiin saada terveyspalveluja

852 Terveydenhuoltolaki (13262010 4 sect) Kunnan on osoitettava riittaumlvaumlsti voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionshyosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmiseen sekauml terveydenhuollon palveluihin Terveydenshyhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtaumlviauml varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln kaumlytettaumlvissauml on oltava riittaumlvaumlsti terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml

853 Terveydenhuoltolaki (13262010 10 sect) Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln on jaumlrjestettaumlvauml terveydenhuollon palvelut sisaumllloumlltaumlaumln ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln asukkaiden hyvinshyvointi potilasturvallisuus sosiaalinen turvallisuus ja terveydentila sekauml niihin vaikuttavien tekijoumliden seurannan perusteella laumlaumlketieteellisesti hammaslaumlaumlketieteellisesti tai terveystieteellisesti arvioitu perusteltu tarve edellyttaumlvaumlt Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln on huolehdittava vastuullaan olevien asukkaiden palvelujen jaumlrjestaumlmishysestauml ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln on jaumlrjestettaumlvauml terveydenhuoltopalvelut alueellaan laumlhellauml asukkaita paitsi jos palvelujen alueellinen keskittaumlminen on perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi


Tyoumlterveyshuollosta saadut kokemukset osoittavat ettauml normiohjaus on tehokas keino edistaumlauml laadukkaita ja tasashyarvoisia terveyspalveluja Tyoumlterveyshuollon korshyvausjaumlrjestelmauml perustuu ehdottomiin standardeihin joiden toteutumista valvotaan korvaushakemuksia ratkaistaessa854 Tyoumlterveyshuollon rahoitus on sidottu riittaumlvaumlaumln hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln joten tyoumlnantaja ei voi saada korvausta jaumlrjestaumlmistaumlaumln palveluista sairausvakuutusrahastosta jollei haumln ole korvaushakemuksessa selvittaumlnyt korvausten saamisen edellytyksiauml Naumlitauml edellytyksiauml on mm se ettauml tyoumlterveysshyhuollon palvelut on annettu ammattihenkiloumliden toimesta ja ettauml palvelut ovat olleet maumlaumlraumlltaumlaumln ja laadultaan riittaumlviauml ja hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisia Taumlshymaumln rahoitukseen liitetyn valvonnan seurauksena kansalaiset ovat olleet tyytyvaumlisiauml tyoumlterveyshuollosta saamiinsa palveluihin

Eriarvoisuuden syitauml korjattaessa ei voida myoumlskaumlaumln ohittaa terveydenhuollon suuria asiakasmaksuja Terveydenhuollon asiakasmaksujen nousu ei ole sopusoinnussa suoshymalaisen yhteiskunnan lisaumlaumlntyvaumln polarisoitumisen kanssa koska koumlyhyys Suomessa lisaumlaumlntyy vuosittain Tutkimusten mukaan suomalaisten tulokoumlyhyys lisaumlaumlntyi eniten Pohjoismaista kymmenessauml vuodessa kun verrataan muutosta vuodesta 1995 vuoteen 2005 Vuonna 1995 tulokoumlyhiauml oli Suomessa noin 9 prosenttia vaumlestoumlstauml ja vuoteen 2005 tultaessa tulokoumlyhien maumlaumlrauml oli noussut 14 prosenttiin vaumlestoumlstauml855 Alimmissa tuloluokissa olevilla kansalaisilla on vaikeuksia maksaa kohonneita asiakasmaksuja Siksi muutos julkisen terveydenhuollon maksupolitiikkaan olisi vaumllttaumlmaumltoumlntauml Erishyarvoisuutta lisaumlauml erityisesti asiakasmaksujen regressiivinen luonne Kaikki julkisen terveydenhuollon asiakkaat sekauml suurituloiset ettauml pienituloiset maksavat palveluisshytaan saman verran Pienituloisten maksamat maksut vievaumlt paljon suuremman osan heidaumln kokonaistuloistaan kuin suurituloisten Maksut voivat jopa estaumlauml palvelujen kaumlytoumln856 Kuviosta 34 (s 341) naumlhdaumlaumln ettauml vuonna 1992 toteutettu sairauskulujen

854 Tyoumlnantajalla on oikeus saada korvausta tarpeellisista ja kohtuullisista hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen tyoumlshyterveyshuollon kustannuksista sekauml sen lisaumlksi jaumlrjestetyn yleislaumlaumlkaumlritasoisen tyoumlterveyspainotteisen avosairaanhoidon kustannuksista Erikoislaumlaumlkaumlrin palvelu korvataan siltauml osin kuin tyoumlterveyslaumlaumlkaumlri tarvitsee erikoislaumlaumlkaumlrin konsulshytaatiota arvioidakseen tyoumlntekijaumln tyoumlkykyauml ja hoitomahdollisuuksia Kustannukset jaetaan kahteen korvausluokkaan Korvausluokassa I (ehkaumlisevauml toiminta ja tyoumlntekijoumliden tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumln toiminnan kustannukset) Kela maksaa 60 prosenttia ja korvausluokassa II (tyoumlterveyspainotteinen yleislaumlaumlkaumlritasoisen avosairaanhoidon kustannukset) 50 prosenttia tyoumlnantajille aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista Tyoumlantajan tyoumlterveyshuollon enimmaumlismaumlaumlrauml tyoumlntekijaumlauml kohti vuonna 2008 korvausluokassa I oli 14550 euroa josta tyoumlnantajalle korvattiin 8730 euroa ja korvausluokassa II enimmaumlismaumlaumlrauml tyoumlntekijaumlauml kohti oli 21830 euroa josta tyoumlnantajalle korvattiin 10915 euroa Laskennallinen enimmaumlismaumlaumlrauml maumlaumlritellaumlaumln hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen toiminnan toteutshytamiseksi tarpeellisten voimavarojen perusteella Vuonna 2008 tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumln tyoumlterveyshuollon hyvaumlksytyt kustannukset olivat 562 miljoonaa euroa joista 213 miljoonaa euroa aiheutui ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon palveluista ja 350 miljoonaa euroa sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista (Kela 2010)

855 Professori Johan Fritzellin esitys Kelan tutkimusosaston tyoumlpajassa 2122010 Fritzell on yhdessauml professorien Olof Baumlckmanin ja VelishyMatti Ritakallion kanssa tutkinut koumlyhyyden kehitystauml eri Pohjoismaissa kaumlyttaumlen laumlhteenauml Luxemshyburgin EUshyLISshy ja EUshySILCshyaineistoa Naumlistauml saatujen tietojen mukaan Suomessa suurimman koumlyhyysuhan alaisina olivat yksinhuoltajaaumlidit ja vanhukset joista yli 20 prosenttia eli koumlyhyysuhan alaisina vuonna 2007

856 Vuoden 2011 alusta lukien on maksulliseksi tullut myoumls kaumlynti sairaanhoitajan luona terveyskeskuksessa Ks HS 7122010 paumlaumlkirjoitus Hoitajamaksut osuvat kaikkein koumlyhimpiin Kirjoituksessa todetaan ettauml sosiaalishy ja terveysshyministeriouml jatkaa terveydenhoitomaksujen vyoumlryttaumlmistauml potilaille Summat eivaumlt ole valtavia mutta ne kohdistuvat suurimmaksi osaksi juuri niihin vaumlestoumlryhmiin jotka tarvitsevat palveluja eniten elaumlkelaumlisiin ja tyoumlttoumlmiin Hoitajamaksu on muiden terveydenhoidon asiakasmaksujen tavoin sidottu kansanelaumlkemaksuun Se takaa laumlhes varman maksujen kasvun vuosittain Paumlaumlkirjoituksessa todetaan ettauml sosiaalishy ja terveysministerioumln ajama maksupolitiikka joutuu erikoishy


verovaumlhennysoikeuden poisto nosti huomattavasti kansalaisten omavastuuosuutta Vuonna 1992 omavastuuosuus oli verovaumlhennysoikeuden ansiosta vain 12ndash13 proshysenttia mutta verovaumlhennysoikeuden poisto ja terveydenhuollon maksuttomuudesta luopuminen samoihin aikoihin nosti osuuden nopeasti 20 prosenttiin

Maksujen vuotuinen katto johon ei sisaumlllytetauml sairaaloiden yllaumlpitomaksuja eikauml kotishysairaanhoidon tai palvelusetelillauml ostettujen palvelujen maksuja ei aina riittaumlvaumlsti auta vaumlhaumltuloisia Vuonna 2010 terveydenhuollon maksukatto oli 633 euroa Maksukatto ei taumlyty jos asiakas ei pysty suoriutumaan palveluista perittaumlvistauml maksuista ennen katon taumlyttymistauml Maksamatta jaumlttaumlmisestauml seuraa velkakierre koska perintaumltoimisshytojen perintaumlkulut nostavat maksun moninkertaiseksi Kunnat eivaumlt ole kehittaumlneet tietojaumlrjestelmiauml asiakasmaksujen kertymaumln seurantaan Kertymaumln seuranta on koshykonaan potilaan omalla vastuulla Kuviosta 12 (s 215) voidaan havaita ettauml vuosina 1995ndash2006 kansalaisten omavastuuosuus on pysytellyt 20 prosentin vaiheilla eikauml maksukatto merkittaumlvaumlsti pienentaumlnyt kansalaisten omavastuuta Vuodesta 2007 laumlhtien terveydenhuoltomenojen tilastointi siirtyi Kelasta Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL tuolloin Stakes) Kotitalouksien osuutta terveydenhuollon kokonaisshymenoista ei ole vuodesta 2007 laumlhtien erikseen tilastoitu minkauml vuoksi kotitaloukshysien maksuosuuden kehitystauml ei ole voitu enaumlauml seurata Taumlmauml muutos on naumlhtaumlvissauml kuviossa 32 (s 333) jossa kotitalouksien ja muun yksityisen rahoituksen osuuksia ei ole selvaumlsti enaumlauml eroteltu On pidettaumlvauml todennaumlkoumlisenauml ettauml maksujen korotukset vuonna 2008 ja tuolloin toteutettu maksujen nousun sitominen indeksiin on nostanut kotitalouksien osuutta terveydenhuollon kokonaisuuden rahoittajana

Terveydenhuollon maksuja arvioitaessa on otettava huomioon ettauml sairausvakuutusshykorvauksista huolimatta potilaiden omavastuuosuus myoumls laumlaumlkkeistauml on Suomessa huomattava Vuonna 2010 laumlaumlkekustannusten ylaumlraja oli 67220 euroa Peruskorshyvaukseen oikeuttaneiden reseptillauml maumlaumlraumlttaumlvien laumlaumlkkeiden korvausprosentti on 42 prosenttia laumlaumlkkeen hinnasta eikauml itsehoitolaumlaumlkkeitauml korvata lainkaan sairausvakuushytuksesta Naumlin ollen erityisesti kalliita laumlaumlkkeitauml voivat ostaa vain suurituloiset Kushyviosta 35 havaitaan ettauml kotitaloudet ovat maksaneet yli 50 prosenttia laumlaumlkemenoista vuosina 1965ndash2004 Vuonna 2009 Suomessa otettiin kaumlyttoumloumln laumlaumlkkeiden viitehintashyjaumlrjestelmauml jonka mukaan laumlaumlke korvataan vain viitehintaan saakka Mikaumlli potilas valitsee viitehintaa kalliimman laumlaumlkkeen haumln joutuu maksamaan viitehinnan ylitshytaumlvaumln summan itse Ylittaumlvaumlauml osaa ei myoumlskaumlaumln lueta mukaan laumlaumlkkeiden vuotuiseen omavastuuseen

Suomen solmimat kansainvaumlliset sopimukset edellyttaumlvaumlt kansalaisten terveyskusshytannusten pitaumlmistauml kohtuullisella Suomi on ratifioinut Euroopan sosiaalisen peshyruskirjan ja siihen liittyvaumln lisaumlpoumlytaumlkirjan eraumlaumlt maumlaumlraumlykset Hyvaumlksymisasiakirjan tallettamisen yhteydessauml Suomi on ilmoittanut sitoutuvansa noudattamaan uudisteshytun peruskirjan 11 artiklaa Taumlssauml artiklassa sopimusvaltio sitoutuu joko suoraan tai yhteistyoumlssauml julkisten tai yksityisten jaumlrjestoumljen kanssa asianmukaisiin toimiin joiden

seen valoon kun ministerioumlssauml ollaan samaan aikaan huolissaan suomalaisten eriarvoistumisesta terveydenhoidossa


tarkoituksena on muun muassa poistaa terveyttauml heikentaumlvaumlt syyt mahdollisuuksien mukaan857 Suuret asiakasmaksut voivat vaikeuttaa pienituloisten kansalaisten mahshydollisuuksia saada palveluja ja siten heikentaumlauml heidaumln terveyttaumlaumln

Kuvio 34 Verovaumlhennysoikeuden poiston vaikutus kansalaisten omavastuuosuuteen terveydenhuollossa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Osuus kokonaismenoista

Lopullinen rahoitusosuus (ml verovaumlhennykset)

Laumlhde Stakes (Kela 1966ndash1990)

Kuvio 35 Laumlaumlkemenojen rahoituksen kehitys vuosina 1965ndash2004

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000


857 Laki uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan lainsaumlaumldaumlnnoumln alaan kuuluvien maumlaumlraumlysten voimaansaattamisesta 1462002486 SopS 78 ja TPA uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan voimaansaattamisesta ja uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan lainsaumlaumldaumlnnoumln alaan kuuluvien maumlaumlraumlysten voimaansaattamisesta annetun lain voimaantulosta sekauml Euroopan sosiaalisen peruskirjan ja siihen liittyvaumln lisaumlpoumlytaumlkirjan eraumliden maumlaumlraumlysten hyvaumlksyshymisestauml annetun lain kumoamisesta annetun lain voimaantulosta 2672002639 SopS 80

Kela

Vakuutuskassat

Kotitaloudet (reseptilaumlaumlkkeet)

Kotitaloudet (itsehoitolaumlaumlkkeet)



Tarkasteltaessa kehitystauml historiallisen institutionalismin ja polkuriippuvuuden teoshyrian pohjalta on yhdyttaumlvauml Ira Katznelsoniin joka on todennut ettauml sattumanvashyraisuuden osuutta korostetaan liikaa Katznelson on painottanut858 instituutioita ja ne naumlyttaumlisivaumlt olevan keskeisiauml myoumls Suomen terveydenhuollon kehitystauml tarkasshyteltaessa Katznelsonin mukaan eniten kiinnostusta vertailevassa historiallisessa tutkimuksessa ovat heraumlttaumlneet kaikki ne toimet jotka laumlhentaumlvaumlt ja edistaumlvaumlt insshytituutioiden muodostumista eivaumlt pelkaumlstaumlaumln tapahtumat kriisit tai paumlaumltoumlkset859

Suomessa polun varrelle on syntynyt ennen kaikkea vahvoja instituutioita jotka ovat ehdollistaneet ja ohjanneet kehitystauml tulevaisuuteen naumlhden Taumlmaumln seurauksena julkista terveydenhuoltoa toteutetaan Suomessa edelleen kunnallisen itsehallinnon puitteissa huolimatta siitauml ettauml kansainvaumllisesti katsoen kunta on hyvin pieni yksikkouml toteuttamaan terveydenhuoltoa Syy taumlhaumln on ennen kaikkea se ettauml polun varrelle syntyneet instituutiot ovat voineet ohjata kehitystauml Jaumlrjestelmaumln toteuttavat kunnat edellyttaumlvaumlt myoumls valtion osallistuvan kustannuksiin joten jaumlrjestelmaumlaumln on syntynyt valtiondashkuntashyjaumlnnite joka on saumlilynyt jaumlrjestelmaumln alkuajoista 1860shyluvulta 2010shylushyvulle saakka Terveydenhuolto on vain osa kunnan toiminnoista ja kunnan rahoja tarvitaan moniin muihinkin kunnan menoihin Taumlmaumln seurauksena suomalaiselle jaumlrjestelmaumllle on muodostunut kansainvaumllisesti katsoen hyvin suuret terveydenshyhuollon palvelumaksut Kunnan taloutta pyritaumlaumln yllaumlpitaumlmaumlaumln sekauml verovaroin valtionosuuksin ettauml palvelumaksuin ja tavallaan asukkaat joutuvat naumlin maksamaan veronsa kaksinkertaisena terveyspalveluja tarvitessaan860

Jos arvioidaan mikauml James Mahoneyn ja Kathleen Thelenin instituutioiden muushytosmalleista sopii Suomen terveydenhuollon polkuun voitaneen olla sitauml mieltauml ettauml malli ei ole ollut siirtymauml (displacement) Suomen julkisessa terveydenhuollossa ei ole koskaan taumlysin korvattu vanhoja saumlaumlntoumljauml uusilla Kysymys on 1940shyluvulta laumlhtien enemmaumlnkin ollut kerrostumista (layering) joissa uusia saumlaumlnnoumlksiauml on tullut aiemshypien taumlydennykseksi ja rinnalle Esimerkiksi kansanterveysjaumlrjestelmauml tuli aiemman kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln tilalle mutta kysymys oli enemmaumlnkin aiemman jaumlrjesshytelmaumln taumlydennyksestauml kuin aivan uudesta jaumlrjestelmaumlstauml Taumlllaisesta kerrostumittain etenemisestauml on kysymys myoumls vuonna 2011 voimaan tulevassa terveydenhuoltolaissa jossa aiempia saumlaumlnnoumlksiauml terveydenhuollon toteuttamisesta paumlaumlasiassa vain taumlsmenneshytaumlaumln ja uutta on melko vaumlhaumln Taumlmauml johtuu siitauml ettauml syvaumlllisempi terveydenhuollon rahoituksen ja jaumlrjestaumlmisvastuun uudistaminen kaatui poliittisiin erimielisyyksiin Taumlstauml huolimatta voidaan sanoa ettauml halua syvaumlllisempiin muutoksiin ja aiemman



860 Vuoden 2010 alussa sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin tehtiin ensimmaumliset indeksitarkistukset Terveysshykeskusten avosairaanhoidon laumlaumlkaumlripalveluista perittaumlvaumln vuosimaksun enimmaumlismaumlaumlrauml nousi 2740 euroon samoin sairaalan poliklinikkamaksun enimmaumlismaumlaumlrauml ja paumlivaumlkirurgisten toimenpiteiden 8990 euroon Sairaalan hoitoshy ja yllaumlpitomaksu nousi 3250 euroon hoitopaumlivaumlltauml ja terveydenhuoltomaksujen maksukatto 633 euroon kalenterivuotta kohti (STM 2009) Taumlmaumln lisaumlksi erillisellauml lakiesityksellauml pitkaumlaikaisen laitoshoidon maksut nostettiin 85 prosenttiin nettotuloista


polun selkeaumlaumln muuttamiseen on ollut vuodesta 2007 laumlhtien huomattavasti enemmaumln kuin aiemmin

Aiempaa terveydenhuollon polun etenemistauml 1860shyluvulta 1930shyluvun lopulle voitashyneen luonnehtia eraumlaumlnlaiseksi ajelehtimiseksi joskaan ei taumlysin Mahoneyn ja Thelenin tarkoittamassa mielessauml Termi on paikallaan laumlhinnauml sen vuoksi ettauml noina vuosina terveydenhuollon eteneminen oli paikallisten paumlaumltoumlsten varassa ilman laajempaa koordinaatiota Taumlmaumln seurauksena terveydenhuoltopalvelut kirjavoituivat maan eri osissa ja taumlmaumln kehityksen seurauksia on naumlkyvissauml vielauml nykyaumlaumlnkin (2011) ja myoumls terveyden eriarvoisuus Suomessa on ehkauml osin perintoumlauml alkuaikojen saumlaumlnteleshymaumlttoumlmaumlstauml kehityksestauml

Ajelehtimisena (drift) Mahoneyn ja Thelenin tarkoittamassa mielessauml voidaan pitaumlauml Suomen terveydenhuollon polkua 1960shyluvulta 2010shyluvulle Saumlaumlnnoumlkset julkisessa terveydenhuollossa pysyivaumlt samana senkin jaumllkeen kun Suomeen oli tullut sairausshyvakuutusjaumlrjestelmauml ja tyoumlterveyshuolto Kansanterveysjaumlrjestelmauml luotiin kiinnittaumlshymaumlttauml huomiota naumlihin kahteen muuhun polkuun mistauml syntyi monikanavaisuuden ongelma Mahoney ja Thelen toteavatettauml ajelehtimista tapahtuu jos saumlaumlnnoumlkset pysyvaumlt muodollisesti samoina mutta niiden vaikutus muuttuu ulkonaisten olosuhshyteiden muutosten seurauksena Jos toimijat eivaumlt vastaa naumlihin ympaumlristoumlssauml tapahshytuneisiin muutoksiin toimettomuus voi muuttaa instituution vaikutusta ja asemaa Naumlin on kaumlynyt julkisen avoterveydenhuollon koska suuri osa avoterveydenhuollon kaumlynneistauml tapahtuu terveyskusten ulkopuolella tyoumlterveyshuollossa tai yksityisellauml sektorilla Terveydenhuollosta vastaavat toimijat eivaumlt ole ryhtyneet toimiin jolla terveydenhuollon kokonaisuus muodostuisi mahdollisimman harmoniseksi ja teshyhokkaaksi sekauml kansalaisen kannalta edullisimmaksi Myoumls toimijoiden vaumlhaumlinen reagointi uusiin ilmioumlihin ndash terveydenhuollon keskittymiseen kansainvaumllisten paumlaumlshyomasijoittajien yhauml suurempaan rooliin Suomen terveydenhuollossa kansalaisten yhauml suurempaan omavastuuseen ja yksityisten sairauskuluvakuutusten lisaumlaumlntymiseen ndash on lisaumlaumlmaumlssauml taumltauml ajelehtimisilmioumltauml jonka seurauksena Suomen terveydenhuolto koko ajan muuttuu ulkoisten voimien vaikutuksesta Taumlhaumln muutokseen ei pystytauml tehokkaasti vastaamaan ja lopputulos on vaikeasti arvioitavissa

Onko polkuna alkanut vaumlylauml Suomessa muuttunut moottoritieksi josta on mahdoshytonta poiketa Polkuriippuvuusteorian mukaan polkuriippuvuus jaumlykistaumlauml kehitystauml ja instituutiot ohjaavat kehitystauml tiettyyn suuntaan niin ettauml muut kaumlyttoumlkelpoiset vaihtoehdot jaumlaumlvaumlt kaumlyttaumlmaumlttauml Polkuriippuvuus ja instituutiot vaikuttavat myoumls siihen diskurssiin jonka puitteissa uudistuksia tehdaumlaumln Diskurssi voi kaventua vain nykyjaumlrjestelmaumln kehittaumlmisvaihtoehtoihin ja muiden vaihtoehtoisten ratkaisujen pohtiminen jaumlauml tekemaumlttauml Ajan kuluessa siirtyminen toiselle polulle tulee yhauml vaishykeammaksi ja diskurssi rajoittuu vain polkuriippuvuuden mukaisten muutosten toteuttamiseen Muut yhtauml hyvaumlt tai jopa kaumlyttoumlkelpoisemmat vaihtoehdot jaumlaumlvaumlt huomiotta Taumlllaisia piirteitauml on naumlhtaumlvissauml Suomessa terveydenhuollon kehityksessauml ja ehdotukset terveydenhuollon rahoitusshy ja jaumlrjestaumlmisvastuun siirtaumlmisestauml suuremshypiin yksikoumlihin ovat nekin polkuriippuvaisia ja osin syrjivaumlt muita toimivia polkuja


Laumlhdettaumlessauml etsimaumlaumln uutta tulisi hyoumldyntaumlauml kaikki se mikauml toimii ja uudistuksille tulisi saada mahdollisimman laaja tuki

Taumlllauml hetkellauml julkisella terveydenhuollolla tyoumlterveyshuollolla ja sairaanhoitovakuushytuksella on oma vakiintunut roolinsa Yhdenkin rdquokaistanrdquo katkaiseminen voi aiheutshytaa ennalta arvaamattomia ongelmia ja ruuhkia toisilla kaistoilla Myoumls muutoksen aiheuttamat kustannukset voivat nousta suuriksi Terveydenhuoltoa uudistettaessa tulisikin etsiauml uusia ennen kokeilemattomia vuorovaikutustapoja eri osioiden vaumllillauml jolloin terveydenhuollon kokonaisuus ja kansalaisten tasashyarvo saataisiin parhaiten toteutetuksi Pitkaumlllauml aikavaumllillauml Suomen terveydenhuollon pitaumlisi tarjota kaikille kansalaisille mahdollisuus valita itselleen sopiva terveydenhuollon polku Mahoneyn ja Thelenin luokittelemista instituutioiden muutostavoista Suomelle epaumlilemaumlttauml voisi sopia tulevaisuudessa siirtymauml (displacement) siten ettauml polun varrella syntyneitauml eri palvelushy ja rahoitusjaumlrjestelmien mahdollisuudet yhdistetaumlaumln hyvaumln ja laadukshykaan sekauml kansalaisten tasashyarvon kannalta parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi 2010shyluvulla

Terveydenhuollon palvelun ja rahoituksen toteuttamisesta on loumlydettaumlvissauml monia kansainvaumllisiauml malleja Jaumlrjestelmiauml edelleen kehitettaumlessauml olisikin hyoumldyllistauml tutustua muiden maiden kokemuksiin ja kokeilla siellauml olevia jaumlrjestelmiauml Suomen olosuhteishysiin Suomessa muutokset terveydenhuollossa vaativat aikaa Siksi monia kokeiluja on toteutettava ja niiden tuloksia on analysoitava ennen kuin uusia malleja voidaan ottaa kaumlyttoumloumln terveydenhuollon ja tasashyarvon parantamiseksi


lAumlhTEET

Asetukset A 9121992 Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista A 13091999 Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen muuttamisesta A 14842001 Valtioneuvoston asetus hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln periaatteista tyoumlterveyshuollon sisaumllloumlstauml sekauml ammattihenkiloumliden ja asiantuntijoiden koulutuksesta A 12412002 Sosiaali- ja terveysministerioumln asetus perusteista avo- ja laitoshoidon maumlaumlrittelemiseksi

Aaltonen Katriina Kaivataanko vaihtoehtoja Kansalaisten mielipiteitauml sosiaaliturvan vaihdettavuudesta Helsinki Kansanelaumlkelaitos Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 14 1996

Aho Tuomas Terveysvakuutusjaumlrjestelmauml Hallinnollisia ja juridisia naumlkoumlkohtia Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 35 2004

Alapuro Risto Yhteiskuntaluokat ja sosiaaliset kerrostumat 1870-luvulta toiseen maailmansotaan Julkaisussa Valkonen Tapani Alapuro Risto Alestalo Matti Jallinoja Riitta Sandlund Tom Suomalaiset Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana Porvoo WSOY 1985

Ahtokari Reijo Tuntematon vaikuttaja Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln isauml Teivo Pentikaumlinen Porvoo WSOY 1988

Alestalo Matti Yhteiskuntaluokat ja sosiaaliset kerrostumat toisen maailmansodan jaumllkeen Julkaisussa Valkonen Tapani Alapuro Risto Alestalo Matti Jallinoja Riitta Sandlund Tom Suomalaiset Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana Porvoo WSOY 1985

Alestalo Matti Structural change classes and the welfare state Finland in a historical and comparative perspective Helsinki University of Helsinki Reseach Reports 33 1986

Alestalo Matti Uusitalo Hannu Finland Julkaisussa Flora Peter ed Growth to limits The Western European welfare states since World War II Volume 1 Sweden Norway Finland Denmark Berlin de Gruyter 1986

Alestalo Matti Flora Peter Uusitalo Hannu Structure and politics in the making of the welfare state Julkaisussa Alapuro Risto Alestalo Matti Haavio-Mannila Elina Vaumlyrynen Raimo eds Small states in comparative perspective Oslo Norwegian University Press 1985 188ndash210

Antti-Poika Mari Martimo Kari-Pekka Husman Kaj toim Tyoumlterveyshuolto Helsinki Duodecim 2003

Arajaumlrvi Pentti Toimeentuloturvan oikeellisuus Toimeentuloturvaa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln suhde peshyrustuslakiin erityisesti perusoikeuksiin ihmisoikeuksiin ja yhteisoumloikeuteen Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 68 2002

Arola Hilkka Rahastosta terveyttauml jokaiselle (Paumlaumljohtaja Jorma Huuhtasen haastattelu) Sosiaalivakuutus 2010 (2)


Aronkytouml Timo Hallipelto Aatos Kangasharju Aki Uusi terveydenhoidon rahoitus- ja ohjausjaumlrjestelmauml Helsinki Sitra Sitran selvityksiauml 24 2010

Barr Nicholas The economics of the welfare state Oxford Oxford University Press 1998

Beland Daniel History and politics from the New Deal to the privatization debate Lawrence KS Unversity Press of Kansas 2005

Bergholm Tapio SAKn vuosisata Suomen ammattijaumlrjestouml 1907ndash1930 Suomen ammattiyhdistysten keskusliitto 1930ndash1969 Suomen ammattiliittojen keskusjaumlrjestouml 1969ndash Helsinki SAK 2001

Bergholm Tapio Saari Juho Paradigmat agendat ja kehykset Julkaisussa Kananen Johannes Saari Juho toim Ajatuksen voima Ideat hyvinvointivaltion uudistamisessa Helsinki Minerva 2009 33ndash60

Bonoli Giuliano Political institutions veto points and the process of welfare state adaption Julkaisussa Pierson Paul ed The new politics of the welfare state Oxford Oxford University Press 2001 238ndash264

Bonoli Giuliano Palier Bruno How do welfare states change Institutions and their impact on the politics of welfare state reform in Western Europe European Review 2000 8 (3) 333ndash352

Dahl Robert A Who governs Democracy and power in an American city New Haven CT Yale University Press 1961

Eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkset 15112002 (488400) 2242003 (843401) 2382007 (1362406) 1192007 (3822406) 2492007 (713407 767407 785407) 28122009 (3121408) 2212010 (3772408)

Eduskunnan vastaukset EV 1971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi EV 2112001 Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 a sectn muuttamisesta EV 942004 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamisesta EV 2552010 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muuttamisesta

Eduskuntakaumlsittelyt Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I sairausvakuutuslakiehdotuksen laumlhetekeskustelu Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat sairausvakuutuslakiehdotuksen 3 kaumlsittely Toiset Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1938 poumlytaumlkirjat II


Valtiopaumlivaumlt 1943 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II Valtiopaumlivaumlt 1963 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1971 poumlytaumlkirjat II Valtiopaumlivaumlt 1978 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1978 poumlytaumlkirjat II Valtiopaumlivaumlt 1982 poumlytaumlkirjat Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 3 ja 4 Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1552000 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 2072002 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1252004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 632005 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 372008 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 582009 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirjat 562010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 652010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirjat 1112010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1242010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1262010 vp

Ellilauml Kalevi Terveyskantelun oikeusperusteet Helsinki Helsingin yliopisto 2007

Elster Jon The multiple self Cambridge Cambridge University Press 1985

Esping-Andersen Goumlsta Politics against markets The social democratic road to power Princeton NJ Princeton University Press 1985

Esping-Andersen Goumlsta The three worlds of the welfare capitalism Princeton NJ Princeton University Press 1990

Esping-Andersen Goumlsta Social foundations of postindustrial economies Oxford Oxford University Press 1999

Etzioni Amitai The moral dimension Towards a new economics New York NY Free Press 1988

European Observatory on Health Care Systems and Policies Health system profiles (HiTs) Copenhagen WHO Regional Office for Europe Saatavissa lthttpwwweurowhointenhomeprojectsobservatory publicationshealth-system-profiles-hitsfull-list-of-hitsgt


Evans Peter Rueschemeyer Dietrich Skocpol Theda Bringing the state back in Cambridge Cambridge University Press 1985

Flora Peter toim Growth to limits Volume 1 Sweden Norway Finland Denmark Berlin de Gruyter 1986

Forsius Arno Terveydenhoitosaumlaumlntouml 1879 Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 1989 (25)

Forss Mikael Klaukka Timo Yleinen terveysvakuutus Idea terveydenhuollon uudeksi rahoitusmalliksi Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2003 (16ndash17)

Foucault Michel Tiedon arkeologia Tampere Vastapaino 2005

Fritzell Johan Esitys Kelan tutkimusosaston tyoumlpajassa 2122010

Gramsci Antonio Vankilavihkot Helsinki Kansankulttuuri 1979

Haapala Pertti Suomalaisen hyvinvointivaltion rakennehistoria Julkaisussa Haapala Pertti toim Hyvinvointivaltio ja historian oikut Tampere Tyoumlvaumlen historian ja perinteen tutkimuksen seura 1993 6ndash24

Haapala Pertti Suomalainen rakennemuutos Julkaisussa Saari Juho toim Historiallinen kaumlaumlnne Johdatus pitkaumln aikavaumllin historia tutkimukseen Helsinki Gaudeamus 2006 91ndash124

Haastattelut Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008 Finanssialan Keskusliiton tutkija Paumlivi Lunan haastattelu 352010

Haataja Anita Juutilainen Vesa-Pekka Mattila Yrjouml Yksityisiauml terveyspalveluja kaumlyttaumlvaumlt kaikki vaumlestoumlshyryhmaumlt toiset enemmaumln kuin toiset Sosiaalivakuutus 2008 (6)

Haatanen Pekka Suonoja Kyoumlsti Suuriruhtinaskunnasta hyvinvointivaltioon Sosiaali- ja terveysministeshyriouml 75 vuotta Helsinki VAPK-kustannus 1992

Hacker Jacob S The historical logic of national health insurance Structure and sequence in the developshyment of British Canadian and US medical policy Studies in American Political Development 1998 12 57ndash130

Hacker Jacob S The divided welfare state The battle over public and private social benefits in the United States Cambridge Cambridge University Press 2002

Hacker Jacob S Policy drift The hidden politics of US welfare state retrenchment Julkaisussa Streeck Wolfgang Thelen Kathleen Beyond continuity Institutional change in advanced political economics Oxford Oxford University Press 2005 40ndash82


Hall Peter Policy paradigms social learning and the state The case of economic policymaking in Britain Comparative Politics 1993 25 (3)

Hall Peter Taylor Rosemary Political science and the three new institutionalisms Political Studies 1996 XLIV 936ndash957

Hallintovaliokunta HaVM 71992 Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja valtionosuutta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta HaVL 282000 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectien erikoissairaanhoitolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta

Hallituksen esitykset HE 21927 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi HE 341938 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta HE 1181941 Hallituksen esitys Eduskunnalle avustuskassalaiksi HE 121943 Hallituksen esitys Eduskunnalle keskussairaalalaiksi HE 151954 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairaus- ja aumlitiysvakuutusta koskeviksi laeiksi HE 451954 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairaalalaiksi HE 1291962 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi HE 351970 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 981971 Hallituksen esitys Eduskunnalle kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi HE 991971 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 261978 Hallituksen esitys Eduskunnalle tyoumlterveyshuoltoa koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi HE 541981 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain ja tyoumlntekijaumlin elaumlkelain muuttashymisesta sekauml eraumliksi niihin liittyviksi laeiksi HE 1781982 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 541986 Hallituksen esitys Eduskunnalle potilasvahinkolaiksi ja siihen liittyvaumlksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi HE 461989 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yksityisestauml terveydenhuollosta ja laeiksi eraumliden siihen liittyvien lakien muuttamisesta HE 621991 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi tuloja varallisuusverolain muuttamisesta HE 1451991 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain ja eraumliden siihen liittyvien lakien muuttamisesta HE 1851991 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista HE 2161991 Hallituksen esitys Eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja valtionosuutshyta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta HE 831992 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi rintamaveteraanien hammashuollon jaumlrjestaumlmisestauml ja korvaamisesta HE 2641992 Hallituksen esitys Eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon keskushallinnon uudelleenshyjaumlrjestaumlmisestauml sekauml terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen perustamista koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi HE 2911992 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 sectien ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 45 sectn muuttamisesta HE 3091993 Hallituksen esitys Eduskunnalle perustuslakien perusoikeussaumlaumlnnoumlsten muuttamisesta


HE 331994 Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml koskevaksi lainsaumlaumlshydaumlnnoumlksi HE 771999 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta HE 1492000 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectn erikoissairaanhoishytolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta HE 1552000 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 1142001 Hallituksen esitys Eduskunnalle tyoumlterveyshuoltolaiksi sekauml laiksi tyoumlsuojelun valvonnasta ja muutoksenhausta tyoumlsuojeluasioissa annetun lain 4 ja 11 sectn muuttamisesta HE 502004 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi HE 772004 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamisesta HE 1642004 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi annetun hallituksen esityksen (HE 502004) taumlydentaumlmisestauml HE 682005 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamiseksi HE 1292005 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamiseksi annetun hallituksen esityksen (682005) taumlydentaumlmisestauml HE 372008 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain sekauml sosiaalihuoltolain 29 b ja 29 d sectn muuttamisesta HE 1312008 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi HE 202009 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistauml sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 sectn muuttamisesta HE 672010 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta HE 902010 Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekauml laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamisesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta HE 1832010 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muuttamisesta HE 2682010 Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta

Hallitusohjelmat 1917ndash Helsinki Valtioneuvosto Saatavissa lthttpwwwvaltioneuvostofitietoa-valtioshyneuvostostahallituksethallitusohjelmatfijspgt

Hardin Russell Morality within the limits of reason Chicago IL University of Chicago Press 1988

Harjula Minna Terveyden jaumlljillauml Suomalainen terveyspolitiikka 1900-luvulla Tampere Tampere University Press 2007

Health care expenditure and financing Helsinki Stakes SVT Terveys 2008 Tilastotiedote 11 2008

Heclo Hugh Modern social politics in Britain and Sweden From relief to income maintenance New Haven CT Yale University Press 1974


Heikkilauml Matti Kautto Mikko Teperi Juha Julkinen hyvinvointivastuu sosiaali- ja terveydenhuollossa Helsinki Valtioneuvoston kanslia Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 5 2005

Heiskala Risto Luhtakallio Eeva toim Uusi jako Miten Suomesta tuli kilpailukyky-yhteiskunta Helsinki Gaudeamus 2006

Hellsten Katri Vaivaishoidosta hyvinvointivaltion kriisiin Hyvinvointivaltiokehitys ja sosiaaliturvan muoshytoutuminen Suomessa Helsinki Helsingin yliopisto 1993

Hellsten Katri Helne Tuula toim Vakuuttava sosiaalivakuutus Helsinki Kela 2004

Helminen Sari Hammashoitoon hakeutuminen odotetun innokasta Sosiaalivakuutus 2003 (4)

Helsingin hallinto-oikeus 10102007 0711616

Helsingin Sanomat HS 1662003 Kekomaumlki Martti Kela on osa isompaa terveydenhuollon rahoitusongelmaa HS 2712008 Hyssaumllauml Liisa Terveydenhuollon tilat tehokaumlyttoumloumln HS 3052008 Pekurinen Markku Terveyspalvelujen asiakasmaksuja pitaumlisi arvioida uudelleen HS 1272009 Hoidon priorisoinnista ei vielaumlkaumlaumln uskalleta puhua Paumlaumlkirjoitus HS 422010 Keskusta voitti kiistan terveydenhuollon palvelurakenteesta HS 2352010 Husia uhkaavat isot sakot hitaan hoitoon paumlaumlsyn vuoksi HS 3102010 Terveydenhuollon rahoitus ja palvelut nykyisin hajallaan Hyssaumllauml haluaa hoivarahaston HS 10112010 Helsinki kokeilee palveluseteliauml terveyspalveluissa HS 7122010 Hoitajamaksut osuvat kaikkein koumlyhimpiin Paumlaumlkirjoitus HS 15122010 Raumlaumlkkylauml kokeilee Paras-lain rajoja Paumlaumlkirjoitus

Henke Klaus-Dirk Schreyoumlgg Jonas Towards sustainable health care systems Strategies in France Germany Japan and the Netherlands A comparative study Baden-Baden Nomos 2004

Hietala Marjatta Eugeniikan ja rotuhygienian tausta ja seuraukset Tieteessauml tapahtuu 2009 (8)

Hiilamo Heikki Kangas Olli Trap for women or freedom to choose Political frames in the making of child home care allowance in Finland and Sweden Turku University of Turku Publications of the Department of Social Policy A18 2006

Hjelt Otto Den veneriska sjukdomens utbredning i Finland jaumlmte foumlrslag att hindra dess spridning Bidrag till sundhetslagstiftningen i Finland I Helsingfors 1873

Hjelt Otto Allmaumln helsovaringrdstadga foumlr Finland Foumlrslag och motiver Bidrag till sundhetslagstiftningen i Finland II Helsingfors 1875

Hjerppe Riitta Suomen talous 1860ndash1985 Kasvu ja rakennemuutos Helsinki Suomen pankki 1988


Holm Pasi Laiho Veera Sairaanhoitovakuutus ndash sairaus vai mahdollisuus Helsinki Pellervon taloustutshykimus PTT PTT-raportteja 224 2010

Holopainen Toivo Kunnan asema valtiossa Oikeudellinen rakennetutkimus Helsinki Suomalainen Lakimiesyhdistys 1969

Hongisto Yrjouml Sairaanhoitolaitoksemme sairausvakuutuksen voimaantullessa Maalaiskunta 1964 (5)

Huhtanen Raija Kaumlsittelyaikoja koskeva saumlaumlntely sosiaali- ja terveydenhuollossa Julkaisussa Muukkonen Matti Miettinen Tarmo Tolvanen Matti toim Juhlakirja Pentti Arajaumlrvi 1948 - 26 - 2008 Joensuu Joensuun yliopisto 2008 291ndash310

Husman Kaj Tyoumlterveyslainsaumlaumldaumlntouml Julkaisussa Antti-Poika Mari Martimo Kari-Pekka Husman Kaj toim Tyoumlterveyshuolto Helsinki Duodecim 2003

Husman Kaj Voidaanko sosiaalivakuutusmaksuilla tyoumlterveyshuollon korvauksilla tai muilla vastaavilla kannusteilla edistaumlauml tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvien ja kuntouttavien toimenpiteiden kaumlyttoumlauml sairauspoissaoloihin Raportti SATA-komitealle 9122008

Hynynen Eeva-Liisa EKn Mikko Pukkinen vaatii palvelukustannukset laumlpinaumlkyviksi (Mikko Pukkisen haastattelu) Polemiikki 2010 (4)

Haumlggman Kai Suurten muutosten Suomessa Kansanelaumlkelaitos 1937ndash1997 Helsinki Kansanelaumlkelaitos 1997

Haumlnninen Sakari Iivari Juhani Lehto Juhani Hallittu rakennemuutos sosiaali- ja terveydenhuollossa Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon muutos ja muutoksen hallinta 1990-luvun alkuvuosina Helsinki Stakes Raportteja 182 1995

ILO ILO Yleissopimus nro 24 joka koskee teollisuus- kauppa- ja kotitaloustyoumlntekijaumlin sairausvakuutusta 1927 ILO Suositus nro 97 joka koskee tyoumlntekijoumliden terveydensuojelua tyoumlpaikalla 1953 ILO Suositus nro 112 joka koskee tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmistauml tyoumlpaikoille 1959 ILO Yleissopimus nro 120 joka koskee kauppa- ja toimistotyoumln terveysoloja 1964 ILO Suositus nro 171 joka koskee tyoumlterveyshuoltoa 1985 ILO Yleissopimus nro 161 joka koskee tyoumlterveyshuoltoa 1985

Immergut Ellen M Health politics Interests and institutions in Western Europe Cambridge Cambridge University Press 1992

Immergut Ellen M Anderson Karen M Schulze Isabelle eds The handbook of West European pension politics Oxford Oxford University Press 2007


Jaakkola Jouko Pulma Panu Satka Mirja Urponen Kyoumlsti Armeliaisuus yhteisoumlapu sosiaaliturva Suomalaisen sosiaalisen turvan historia Helsinki Sosiaaliturvan keskusliitto 1994

Jaakkola Risto Kainulainen Sakari Rahkonen Keijo Tyoumlvaumlensuojelusta sosiaalipolitiikkaan Sosiaalipoliittinen yhdistys 1908ndash2008 Helsinki Edita 2009

Jauho Mikko Kansanterveysongelman synty Tuberkuloosi ja terveyden hallinta Suomessa ennen toista maailmansotaa Helsinki Tutkijaliitto 2007

Joka kolmas laumlhtee Suomen Kuvalehti 2004 (1)

Julkinen sairaanhoitovakuutus Seminaarissa 1061997 pidetyt alustukset ja kommenttipuheenvuorot Helsinki Kansanelaumlkelaitos Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 1997

Julkunen Raija Jaumllkiekspansiivinen hyvinvointivaltio Janus 2001 9 (4)

Julkunen Raija Kuka vastaa Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu Helsinki Stakes 2006

Jaumlntti Satu Kansalaiset terveyspalveluja valitsemassa Kolmivaiheinen valintamalli julkisissa ja yksityishysissauml laumlaumlkaumlripalveluissa Kuopio Kuopion yliopisto Julkaisuja E 154 2008

Jaumlrvinen Pekka Yksityislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml julkisessa terveydenhuollossa tehtaumlvien tutkimusten maksut Muistio Helsinki STM 1998

Jaumlrvinen Raija Yksityisvakuutus sosiaalivakuutuksen taumlydentaumljaumlnauml Julkaisussa Hellsten Katri Helne Tuula toim Vakuuttava sosiaalivakuutus Helsinki Kela 2004

Kaarakainen Minna Hajauttaminen valtion ja kuntien vaumllisissauml suhteissa 1945ndash2015 Valtiollisesta jaumlrjestelmaumlstauml kohti kuntaverkostojen perusterveydenhuoltoa Kuopio Kuopion yliopisto 2008

Kaipainen Osmo Kansa kaikki kaumlrsinyt Onko terveys kauppatavara vai oikeus Haumlmeenlinna Karisto 1969

Kairamo Aimo Suomen Sosialidemokraattisen Puolueen periaateohjelman tausta Helsinki Suomen Sosialidemokraattinen Puolue 1982

Kalela Jorma Tyoumlttoumlmyys suomalaisessa yhteiskuntapolitiikassa Helsinki Valtion painatuskeskus 1989

Kalimo Esko Nyman Kauko Klaukka Timo Tuomikoski Hannu Savolainen Eero Terveyspalvelusten tarve kaumlyttouml ja kustannukset 1964ndash1976 Helsinki Kela 1982

Kananen Johannes Saari Juho toim Ajatuksen voima Ideat hyvinvointivaltion uudistamisessa Helsinki Minerva 2009


Kangas Olli Luokkaristiriidat ja hyvinvointivaltio Sisaumlltoumlanalyyttinen tarkastelu suurimpien puolueiden ja etujaumlrjestoumljen sosiaalipoliittisista kannanotoista Helsinki Helsingin kauppakorkeakoulu Julkaisuja D-84 1986

Kangas Olli The politics of universalism The case of Finnish sickness insurance Helsinki Helsingin kauppakorkeakoulu 1990

Kangas Olli The politics of social rights Studies on the dimensions of sickness insurance in OECD countshyries Stockholm University of Stockholm 1991

Kangas Olli Politiikka ja sosiaaliturva Suomessa Julkaisussa Paavonen Tapani Kangas Olli Eduskunta hyvinvointivaltion rakentajana Helsinki Edita 2006

Kangas Olli Palme Joakim Public and private pensions The Scandinavian countries in a comparative perspective Stockholm University of Stockholm 1989

Kantola Anu Julkiset palvelut tienhaarassa Julkaisussa Kantola Anu Kautto Mikko Hyvinvoinnin valinshynat Suomen malli 2000-luvulla Helsinki Sitra 2002 112ndash137

Kantola Anu Markkinakuri ja managerivalta Poliittinen hallinta Suomen 1990-luvun talouskriisissauml Helsinki Loki-kirjat 2006

Karvanen Marja Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten taso Tampere Tampereen yliopisto 1981

Katznelson Ira Reflections on purposive action in comparative historical social science Julkaisussa Mahoney James Rueschemeyer Dietrich eds Comparative historical analysis in the social sciences Cambridge Cambridge University Press 2003

Keisarillisen majesteetin armollinen asetus kunnallishallituksesta maalla annettu Helsingissauml 6 paumlivaumlnauml helmikuuta 1865

Keisarillisen majesteetin armollinen julistus muutoksesta niistauml taumltauml ennen annetuista saumlaumlnnoumlistauml jotka koskevat kustannuksia kuntien yksityisestauml sairashoidosta annettu Helsingissauml 13 paumlivaumlnauml huhtikuuta 1869

Keisarillisen majesteetin armollinen asetus kunnallishallituksesta kaupungissa annettu Helsingissauml 8 paumlivaumlnauml joulukuuta 1873

Keisarillisen majesteetin armollinen asetus terveydenhoidosta Suomenmaassa annettu Helsingissauml 22 paumlivaumlnauml joulukuuta 1879

Keisarillisen majesteetin armollinen saumlaumlntouml laumlaumlninlaumlaumlkaumlreille Suomessa annettu 1711832

Kekomaumlki Martti Miksi uusi terveydenhuoltolakikaan ei korjaa rahoituksen monikanavaisuutta Duodecim 2009 (13)


Kela Neuvottelumuistio 221995 Helsinki Kela Kelan terveysosaston arkisto (1995a)

Kela Terveys- ja toimeentuloturvaosaston kiertokirje paikallistoimistoille 1531995 Helsinki Kela Kelan terveysosaston arkisto (1995b)

Kela Kansanelaumlkelaitoksen kirje 1631998 Suomen yksityisten sairaaloiden yhdistykselle Helsinki Kela Kelan terveysosaston arkisto

Kela Kansanelaumlkelaitoksen kirje sosiaali- ja terveysministerioumllle 22102002 Lainsaumlaumldaumlnnoumln tarkistashymistarpeen selvittaumlminen yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajanveto-ongelmien johdosta

Kela SAVAKE-tyoumlryhmaumln muistio Helsinki Kela 2006

Kela Kelan tilastollinen vuosikirja 2009 Helsinki Kela SVT Sosiaaliturva 2010

Kela Tyoumlterveyshuolto Tietoa tyoumlnantajille ja yrittaumljille tyoumlterveyshuollon korvauksista (Kelan esite) Helsinki Kela 2009

Kerr Clark Harbison Frederick Dunlop John Myers Charles Industrialism and industrial man Cambridge MA Harvard University Press 1960

Keraumltaumlr Raija Karjalainen Vappu Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmillauml on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshaumlirishyoumlitauml Kuvaileva tapaustutkimus pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien tyoumlkyvyn arvioinnista Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 (45)

Keskusjaumlrjestoumljen vaumllinen sopimus tyoumlpaikkaterveydenhuollon kehittaumlmisestauml ja tyoumlpaikkaterveydenshyhuollon kehittaumlmisen suuntaviivoista 1971

Kettunen Pauli Poliittinen liike ja sosiaalinen kollektiivisuus Tutkimus sosialidemokratiasta ja ammattishyyhdistysliikkeestauml Suomessa 1918ndash1930 Helsinki Suomen historiallinen seura Historiallisia tutkimukshysia 138 1986

Kettunen Pauli Suojelu suoritus subjekti Tyoumlsuojelu teollistuvan Suomen yhteiskunnallisissa ajattelu- ja toimintatavoissa Helsinki Suomen historiallinen seura Historiallisia tutkimuksia 189 1994

Kimanen Annukka Manninen Pirjo Kankaanpaumlauml Eila ym Sairaanhoito tyoumlterveyshuollossa Toimintalukujen ja kustannusten vertailua Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2001 (21)

Kinnunen Kaisa toim Sairas koumlyhyys Tutkimus sairauteen liittyvaumlstauml huono-osaisuudesta diakoniatyoumlsshysauml Helsinki Kirkkohallitus 2009

Klavus Jan Jaumlrvelin Jutta Pekurinen Markku Mikkola Hennamari Sairausvakuutus terveydenhuollon rahoitusmuotona Kansantaloudellinen aikakauskirja 2005 (3)


Komiteanmietinnoumlt KM 18966 Komiteanmietintouml ehdotuksen antamista varten muutoksiksi asetukseen terveydenhoidosta Suomenmaassa 22121879 sekauml asetukseksi kulkutaudeista KM 18928 Komiteanmietintouml laumlaumlkaumlrihoidon jaumlrjestaumlmiseksi maaseudulla KM 190717 c Komiteanmietintouml apukassoja koskevasta lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml KM 19087 Komiteanmietintouml maaseudun laumlaumlkaumlrinhoidon jaumlrjestaumlmisestauml ja uudesta terveydenhoitoaseshytuksesta KM 192026 a Komiteanmietintouml Sairausvakuutus- vanhuus- ja tyoumlkyvyttoumlmyysvakuutus ulkomailla KM 193115 Kunnallissairaalakomitean mietintouml KM 194923 Sosiaalivakuutuskomitean mietintouml no 3 KM 194925 Keskussairaalakomitean mietintouml KM 194929 Aluesairaalakomitean mietintouml KM 61959 Komiteanmietintouml (ns Jylhaumln komitean mietintouml) KM 196139 Komiteanmietintouml (ns Maumlkelaumln pikakomitea) KM 1967B49 Sairausvakuutusrahastotoimikunnan mietintouml KM 1965B72 Kansanterveyskomitean mietintouml KM 1969A3 Kansanterveystoimikunnan mietintouml KM 1971A14 Tyoumlterveyskomitean mietintouml KM 1971B4 Terveydenhuollon suunnittelukomitean mietintouml KM 19784 Tyoumlterveyshuoltotoimikunnan 1978 mietintouml KM 198612 Hallinnon hajauttamiskomitean mietintouml KM 198734 Sairausvakuutuksen kehittaumlmistoimikunnan mietintouml KM 198929 Sairauskuluvaumlhennyksen korvaamista selvittaumlvaumln toimikunnan mietintouml KM 199317 Sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkatoimikunnan mietintouml KM 199329 Sairaanhoitovakuutustoimikunnan mietintouml KM 20024 Sosiaalimenojen kehitystauml ja sosiaaliturvan rahoituksen turvaamista pitkaumlllauml aikavaumllillauml selvittaumlneen toimikunnan (SOMERA-toimikunta) mietintouml

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisut KHO 1975II73 KHO 1993A31 KHO 199792 KHO 200063 KHO 200150 KHO 200221 KHO 200243 KHO 200263 KHO 200442

Korpi Walter The working class in welfare capitalism Work unions and politics in Sweden London Routledge and Kegan 1978

Korpi Walter Contentious institutions An augmented rational-action analysis of the origins and path dependency of welfare state institutions in western countries Rationality and Society 2001 13 (2) 235ndash283


Koskiaho Tapio Tyoumlterveyshuoltolaki Tutkimus lainsaumlaumldaumlnnoumln syntyprosessista vuosina 1968ndash1978 Helsinki STM 1987

Kosonen Pekka Pohjoismaiset mallit murroksessa Tampere Vastapaino 1998

Kotkas Toomas Terveyden ja sosiaalisen turvallisuuden hallinnointi 2000-luvun Suomessa Menettelylliset oikeudet ja aktiivinen kansalaisuus Lakimies 2009 (2)

Kuhn Thomas S The structure of scientific revolutions Chicago IL University of Chicago Press 1962

Kunnallinen elaumlkelaitos 25 vuotta Helsinki Kuntien elaumlkevakuutus 1989

Kuusi Eino Sosiaalipolitiikka IndashII Porvoo WSOY 1931

Kuusi Pekka 60-luvun sosiaalipolitiikka Porvoo WSOY 1962

Lainvalmistelukunnan esitys laumlaumlkaumlritoimen jaumlrjestaumlmisestauml 2131930

LeGrand Julian Propper Carol Robinson Ray The economics of social problems Basingstoke Macmillan 1992

Lehto Juhani Harvardin opeilla terveydenhuollon rakennemuutoksia Yhteiskuntapolitiikka 2010 (4)

Liljestroumlm Marita Terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmistauml koskevat kiistat hallintotuomioistuimissa Defensor Legis 2003 (1)

Lin Ka Confucian welfare cluster A cultural interpretation of social welfare Tampere University of Tampere Acta Universitatis Tamperensis 645 1999

Lindqvist Rafael Fraringn folkroumlrelse till vaumllfaumlrdsbyrokrati Det svenska sjukfoumlrsaumlkringssystemets utveckling 1900ndash1990 Lund Arkiv 1990

Lusenius Riitta Laumlaumlkaumlrien naumlkemyksiauml erityisturvavakuutusten vaikutuksesta laumlaumlkaumlrindashpotilas-hoitosuhshyteessa Turku Turun yliopisto Sosiaalipolitiikan laitos 2009

Mahoney James Path dependence in historical sociology Theory and Society 2000 29 (4) 507ndash548

Mahoney James Thelen Kathleen A theory of gradual institutional change Julkaisussa Mahoney James Thelen Kathleen eds Explaining institutional change ambiguity agency and power Cambridge Cambridge University Press 2010

Mahoney James Thelen Kathleen eds Explaining institutional change ambiguity agency and power Cambridge Cambridge University Press 2010


Maioni Antonia Parting at the crossroads The emergence of health insurance in the United States and Canada Princeton NJ Princeton University Press 1998

Manninen Pirjo Laine Vappu Leino Timo Mukala Kristiina Husman Kaj toim Hyvauml tyoumlterveyshuoltokaumlyshytaumlntouml Helsinki Tyoumlterveyslaitos 2007

Mannio Niilo A Sosiaalipoliitikon kokemuksia 50 itsenaumlisyysvuoden ajalta Porvoo WSOY 1967

Mattila Yrjouml Sairausvakuutuksessa suorakorvaukseen Sosiaalivakuutus 1989 (5ndash6)

Mikkola Hennamari Toimiiko kilpailu laumlaumlkaumlripalveluissa Helsinki Kunnallisalan kehittaumlmissaumlaumltiouml 2009

Mikkola Hennamari Kapiainen Satu Seppaumllauml Timo ym Tutkimus terveydenhuollon maksukattojen yhdisshytaumlmisestauml Helsinki THL Avauksia 10 2009

Myllykoski Kosti Kansanterveyslaki 1972 Kansanterveystyoumln organisaatio Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 1985 (10)

Maumlkelauml Paumlivi Laumlkarvaumlska eller lagbok Julkaisussa Kangas Olli Kangasharju Helena red Ordens makt och maktens ord Helsingfors Svenska litteratursaumlllskapet i Finland 2007

Niemelauml Heikki Suomen kokonaiselaumlkejaumlrjestelmaumln muotoutuminen Helsinki Kansanelaumlkelaitoksen julkaisuja 1994

Niemelauml Heikki Suomen sairausvakuutuksen synty Julkaisussa Hellsten Katri Helne Tuula toim Vakuuttava sosiaalivakuutus Helsinki Kela 2004

Niemelauml Heikki Salminen Kari Suomalainen sosiaaliturva Helsinki Kela 2003

Niemelauml Heikki Salminen Kari Kansallisten elaumlkestrategioiden muotoutuminen ja Euroopan unionin koordinaatiomenetelmauml Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2009

Niemelauml Heikki Pykaumllauml Pertti Sullstroumlm Risto Vanne Reijo Suomalaisen sosiaaliturvan kehitys ja kansashylaisten elinvaiheet Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 57 2007

Niemelauml Mikko Julkisen sektorin reformin pitkauml kaari Valtava-uudistuksesta Paras-hankkeeseen Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 102 2008

Niemivuo Matti Valtionavut kunnille ja kuntainliitoille Oikeustieteellinen tutkimus valtionapuinstituutishyosta julkisten palvelujen erityisesti perus- ja keskiasteen koulutuksen maumlaumlraumlllisen saumlaumlntelyn keinona Helsinki Suomalainen Lakimiesyhdistys 1976

Nihtilauml Annamari Widstroumlm Eeva Haasteena oikeudenmukaisuus Keski-ikaumlisten kokemuksia hammasshyhoitouudistuksesta paumlaumlkaupunkiseudulla Yhteiskuntapolitiikka 2005 (3)


Nousiainen Jaakko Suomen poliittinen jaumlrjestelmauml Porvoo WSOY 1975

Nyman Kauko Sairausvakuutus ja terveysturva tutkimuksen valossa Sosiaalivakuutus 1984 (8)

Obinger Herbert Leibfried Stephan Castles Francis eds Federalism and the welfare state New worlds and European experiences Cambridge Cambridge University Press 2005

OECD OECD Health Data 3rd edition Paris OECD 2004

OECD Health at a glance 2007 OECD indicators Paris OECD 2007

Onko potilaalla varaa maumlaumlraumlaumlmaumlaumlsi hoitoon Paumlaumlkirjoitus Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 (24)

Paavonen Tapani Kangas Olli Eduskunta hyvinvointivaltion rakentajana Helsinki Edita 2006

Pajula Jaakko Sairausvakuutuslaki Sosiaalivakuutus 1963 (2ndash3)

Palme Joakim Pension rights in welfare capitalism The development of old-age pensions in 18 OECD countries 1930 to 1985 Stockholm University of Stockholm 1990

Palosuo Hannele Koskinen Seppo Lahelma Eero ym toim Terveyden eriarvoisuus Suomessa Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980ndash2005 Helsinki Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaishysuja 23 2007

Pekurinen Markku Terveydenhuollon menoihin vaikuttaminen rahoitusjaumlrjestelmaumlauml kehittaumlmaumlllauml Julkaisussa Terveydenhuollon menojen hillintauml Rahoitusjaumlrjestelmaumln ja ennaltaehkaumlisyn merkitys Helsinki Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4 2007

Pekurinen Markku Mikkola Hannamari Tuominen Ulla toim Hoitotakuun talous Hoitotakuun vaikutus terveydenhuollon menoihin toimintaan ja sairausvakuutuskorvauksiin Helsinki Stakes Raportteja 5 2008

Pekurinen Markku Erhola Marina Haumlkkinen Unto ym Sosiaali-ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010

Perustuslakivaliokunta PeVL 11963 Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi PeVM 251994 Hallituksen esitys perustuslakien perusoikeussaumlaumlnnoumlsten muuttamisesta PeVL 81999 Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta PeVL 372000 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectn erikoissairaanhoitolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta PeVL 202004 Hallituksen esitys laeiksi erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamishysesta


PeVL 102009 Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistauml sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 sectn muuttamisesta PeVL 412010 Hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi sekauml laeiksi erikoissairaanhoitolain muuttamishysesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta

Pesonen Niilo Terveyden puolesta ndash sairautta vastaan Terveyden- ja sairaanhoito Suomessa 1800- ja 1900-luvulla Porvoo WSOY 1980

Pfau-Effinger Birgit Culture and welfare state policies Reflections on a complex interrelation Cambridge Cambridge University Press 2005

Pierson Paul Increasing returns path dependence and the study of politics American Political Science Review 2000 94 (2) 251ndash267

Pohtiva Poliittisten ohjelmien tietovaranto Tampere Tampereen yliopisto Yhteiskuntatieteellinen tietoshyarkisto Saatavissa lthttpwwwfsdutafipohtivaohjelmagt

Potilasvakuutuskeskuksen korvauspaumlaumlllikkouml Reima Palosen luento Mauno Koivisto -keskus Turku 1752010

Pulma Panu Valtion lainoista Valtavaan Kunnan ja valtion suhde sosiaalitoimen valtionapujaumlrjestelmaumln kehityksessauml 1922ndash1982 Helsinki Stakes Tutkimuksia 60 1996

Purola Tapani Kalimo Esko Sievers Kai Nyman Kauko Sairausvakuutus sairastavuus ja laumlaumlkintaumlpalveshylusten kaumlyttouml Helsinki Sosiaaliturvan tutkimuslaitos 1971

Quadagno Jill One nation uninsured Why the US has no national health insurance Oxford Oxford University Press 2005

Rantanen Jorma Hernberg Sven Koskela Aarni Lehtinen Suvi toim Tyoumln jaumlljet Tyoumlterveyslaitos 1945ndash 1995 Helsinki Tyoumlterveyslaitos 1995

Rasila Viljo Sosiaalitoimi ja terveyshuolto Julkaisussa Tommila Paumliviouml toim Suomen kaupunkilaitoksen historia 3 Helsinki Suomen kaupunkiliitto 1984

Rauch Dietmar Institutional fragmentation and social service variations A Scandinavian comparison Umearing Umearing University 2005

Rekola Esko Valtionapujaumlrjestelmaumln uudistaminen Maalaiskunta 1966 (2)

Riihinen Olavi Pekka Kuusesta Terho Pulkkiseen 1957ndash1969 Julkaisussa Jaakkola Risto Kainulainen Sakari Rahkonen Keijo Tyoumlvaumlensuojelusta sosiaalipolitiikkaan Sosiaalipoliittinen yhdistys 1908ndash2008 Helsinki Edita 2009 97ndash143


Rimpelauml Matti Happonen Hanna Saaristo Vesa Wiss Kirsi Rimpelauml Arja Aumlitiys- ja lastenneuvoloishyden sekauml koulu- ja opiskeluterveydenhuollon kaumlynnit terveystarkastukset ja voimavarat 2007ndash2008 Helsinki Stakes Raportteja 40 2008

Robertson Roland Globalization Social theory and global structure London Sage 1992

Robinson William I A theory of global capitalism Production class and state in a transnational world Baltimore MD Johns Hopkins University Press 2004

Rose Nikolas Powers of freedom Reframing political thought Cambridge Cambridge University Press 1999

Rosenberg Justin The follies of globalisation theory Polemic essays London Verso 2000

Ryynaumlnen Olli-Pekka Rahoituksen monikanavaisuus estaumlauml terveydenhuollon kehittaumlmisen Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2009 (21ndash22)

Raumlsaumlnen Kimmo Tyoumlterveyshuolto osana terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml Julkaisussa Antti-Poika Mari Martimo Kari-Pekka Husman Kaj toim Tyoumlterveyshuolto Helsinki Duodecim 2003

Sairausvakuutus 15 vuotta Sosiaalivakuutus 1980 (2)

Sairausvakuutus Laumlaumlkaumlrinpalkkio tutkimus ja hoito Ohjeita terveydenhuoltohenkiloumlstoumllle Helsinki Kansanelaumlkelaitos 1997

Salminen Kari Yhteiskunnan rakenne politiikka ja elaumlketurva Kokonaiselaumlketurvan muotoutuminen Suomessa ja Ruotsissa Helsinki Elaumlketurvakeskus 1987

Salminen Kari Pension schemes in the making A comparative study of the Scandinavian countries Helsinki Elaumlketurvakeskus 1993

Sarola Suvi Tutkimus laumlaumlkaumlrityoumlvoimaa vuokraavista yrityksistauml Kilpailu on laskenut hintoja Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2005 (22)

Satka Mirja Sosiaalista tyoumltauml lain moraalin ja kasvatuksen keinoin Julkaisussa Jaakkola Jouko Pulma Panu Satka Mirja Urponen Kyoumlsti Armeliaisuus yhteisoumlapu sosiaaliturva Suomalaisen sosiaalisen turvan historia Helsinki Sosiaaliturvan keskusliitto 1994 272ndash280

Schmidt Vivien A Does discourse matter in the politics of welfare state adjustment Comparative Political Studies 2002 35 (2) 168ndash193

Skocpol Theda Bringing the state back in Strategies of analysis in current reseach Julkaisussa Evans Peter Rueschemeyer Dietrich Skocpol Theda Bringing the state back in Cambridge Cambridge University Press 1985


Skocpol Theda Protecting soldiers and mothers The political origins of social policy in the United States Cambridge MA Belknap Press of Harvard University Press 1992

Skopcol Theda Shola Orloff Ann Why not equal protection American Sociological Review 1984 49 (6) 726ndash750

Skocpol Theda Amenta Edwin States and social policies Annual Review of Sociology 1986 12 131ndash 157

Sklair Leslie Globalization Capitalism and its alternatives Oxford Oxford University Press 2002

Soikkanen Hannu Kunnallinen itsehallinto kansanvallan perusta Maalaiskuntien itsehallinnon historia Helsinki Maalaiskuntien liitto 1966

Soininen Leena Tuberkuloosi ei ole historiaa ndash ja pandemiat ovat tulevaisuutta Julkaisussa Helne Tuula Kalliomaa-Puha Laura toim Filmi-Kela Suomi-filmistauml sosiaalipolitiikkaan Helsinki Kela 2009

Sorsa Pirjo Oikeussuojasta terveydenhuollossa Julkaisussa Sundman Eila toim Potilaan asema ja oikeudet Helsinki Tammi 2000 370ndash379

Sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Moumlnkaumlreen haastattelut Pohjolan Sanomissa 162003 ja Aamulehdessauml 562003

Sosiaali- ja terveysministeriouml STM Tyoumlterveyshuoltotyoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 9 1976 STM Tyoumlterveyshuoltotyoumlryhmaumln mietintouml Tyoumlryhmaumlmietintouml 7 1978 STM Hallituksen terveyspoliittinen selonteko eduskunnalle 2631985 STM Terveyttauml kaikille vuoteen 2000 Suomen terveyspolitiikan pitkaumln aikavaumllin tavoite- ja toimintaohshyjelma Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 1986 STM Sairausvakuutuksen taksa- ja suorakorvaustyoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 8 1989 STM Rintamaveteraanien hammashuollon tyoumlryhmauml Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 17 1991 STM Tyoumlterveyshuollon maksuja korvausjaumlrjestelmien uudistaminen Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 29 1993 STM Sosiaali- ja terveysministerioumln paumlaumltoumls nro 31995 perusteista avo- ja laitoshoidon maumlaumlrittelemisekshysi STM Tyoumlterveyshuoltolaki 20 vuotta juhlaseminaari Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 3 2000 STM Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta Sosiaali- ja terveysminisshyterioumln julkaisuja 4 2001 STM Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 33 2002a STM Sairausvakuutuslain selkeyttaumlminen yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajanvetokysymysten osalta Sosiaali- ja terveysministerioumln kirje 14112002b


STM Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi Sosiaali- ja tershyveysministerioumln esitteitauml 6 2002c STM Sairausvakuutuslain 11 a sectn selkeyttaumlminen Muistio 1262003a STM Sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan toimivuus Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlshymuistioita 12 2003b STM Kansanelaumlke- ja sairausvakuutuksen rahoitusta selvittaumlneen tyoumlryhmauml 2003n muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 14 2003c STM Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls Tyoumlterveys 2015 Tyoumlterveyshuollon kehittaumlmislinjat Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 3 2004 STM Sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlminen Sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmisshytyoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 34 2007 STM Uusi terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 28 2008a STM Palvelusetelin kaumlyttoumlalan laajentaminen Palvelusetelityoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysminisshyterioumln selvityksiauml 32 2008b STM Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin tehty indeksitarkistukset Sosiaali- ja terveysminisshyterioumln tiedote 417 2009 STM Tyoumlterveyshuollon hyvauml sairaanhoitokaumlytaumlntouml 142010

Sosiaali- ja terveysministerioumln hallinnonalan ohjausjaumlrjestelmauml Valtiontalouden tarkastusviraston tulokshysellisuustarkastuskertomukset 1962009

Sosiaalivaliokunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta SoVM 11963 Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi SoVM 31970 Hallituksen esitys sairausvakuutuslain muuttamisesta SoVL 31971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi SoVM 251971 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta SoVM 171978 Hallituksen esitys tyoumlterveyshuoltoa koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi SoVM 121981 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain ja tyoumlntekijaumlin elaumlkelain muuttamisesta sekauml eraumliksi niihin liittyviksi laeiksi SoVM 331982 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta StVL 31992 Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu- ja valtionosuusjaumlrjestelmaumlstauml StVM 141992 Hallituksen esitys laiksi rintamaveteraanien hammashuollon jaumlrjestaumlmisestauml ja korvaamishysesta StVM 151992 Hallituksen esitys laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista StVM 461992 Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 sectn ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 45 sectn muuttamishysesta StVM 191999 Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta StVM 332000 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectn erikoissairaanhoitolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta StVM 342000 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta StVM 362001 Hallituksen esitys tyoumlterveyshuoltolaiksi ja tyoumlsuojelun valvonnasta ja muutoksenhausta tyoumlsuojelulaissa annetun lain 4 ja 1 sectn muuttamisesta


StVM 132004 Hallituksen esitys laeiksi erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamishysesta StVM 252004 Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi StVM 222005 Hallituksen esitys sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamishyseksi StVM 142008 Hallituksen esitys laiksi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi StVM 142009 Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistauml sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 sectn muuttamisesta StVM 262010 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta StVM 402010 Hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi sekauml laeiksi erikoissairaanhoitolain muuttamishysesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta StVM 432010 Hallituksen esitys sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muuttamisesta

Stephens J The transition from capitalism to socialism London Macmillan 1979

Streeck Wolfgang Thelen Kathleen Beyond continuity Institutional change in advanced political econoshymies Oxford Oxford University Press 2005

Sundman Eila Potilasasiamies terveydenhuollossa toiminta ja kehittaumlminen Julkaisussa Sundman Eila toim Potilaan asema ja oikeudet Helsinki Tammi 2000a 216ndash231

Sundman Eila Potilasasiamiehille tehtyjen kyselyjen yhteenvedot Julkaisussa Sundman Eila toim Potilaan asema ja oikeudet Helsinki Tammi 2000b 232ndash252

Suomen historia Osa 7 Itsenaumlisyyden alku toisen maailmansodan aika Espoo Weilin+Goumloumls 1989

Suomen Kaupunkiliiton Suomen Kunnallisliiton ja Finlands Svenska Kommunfoumlrbundin yhteinen muistio eduskunnan hallintovaliokunnalle 2421992

Suomen Kuntaliiton lausunto Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 18111999 HE 771999 vp laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta Uusi 6 a sect maksukatto

Suomen Kuntaliiton lausunto Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 652004 HE 772004 vp laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamiseksi

Suomen Kuntaliiton sosiaali- ja terveysjohtaja Jussi Merikallion kirjelmauml Eduskunnan sosiaali- ja terveysshyvaliokunnalle HE 372008 vp 1642008 1112902008

Suomen Kuntaliitto Yleiskirje 1942002 Kelan sairausvakuutuslain mukainen korvauskaumlytaumlntouml muuttuu eraumlissauml tilanteissa Helsinki Suomen Kuntaliitto

Suuri valiokunta SuVM 41929 Hallituksen esitys joka sisaumlltaumlauml ehdotuksen sairausvakuutuslaiksi


Talousvaliokunta TaVM 11971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi TaVL 21978 Talousvaliokunnan lausunto sosiaalivaliokunnalle TaVM 41989 Hallituksen esitys erikoissairaanhoitolaiksi ja laiksi erikoissairaanhoitolain voimaanpanosshyta TaVM 151989 Hallituksen esitys laiksi yksityisestauml terveydenhuollosta ja laeiksi eraumliden siihen liittyvishyen lakien muuttamisesta

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja laumlaumlninhallitusten ratkaisuja 2005 Helsinki Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2007

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus Lausunto 30102008 terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln mietinnoumlstauml

Terveydenhuollon neuvottelupaumlivaumlt Helsinki 7ndash9101971 (moniste)

Terveyspalvelujen Liitto ryn Taloustutkimuksella teettaumlmauml mielipidetutkimus sairaanhoitovakuutuksesta vuonna 2007 Saatavissa lthttpwwwekfiterveyspalvelualan_tyoumlnantajaliittoajankohtaistagt

Thelen Kathleen How institutions evolve Insights from comparative historical analysis Julkaisussa Mahoney James Rueschemayer Dietrich eds Comparative historical analysis in social sciences Cambridge Cambridge University Press 2003 208ndash240

Tiitta Allan Collegium medicum Laumlaumlkintoumlhallitus 1878ndash1991 Helsinki THL 2009

Tilastokeskus Suomen tilastollinen vuosikirja 2006 Helsinki Tilastokeskus 2006

Tilastokeskus Kansantalouden tilinpito Historialliset sarjat Helsinki Tilastokeskus 2010

Tilastokeskus Tulonjakotilasto Pienituloisuus 2009 Saatavissa lthttpwwwtilastokeskusfitil tjt200902tjt_2009_02_2011-01-26_tie_001_fihtmlgt Helsinki Tilastokeskus SVT julkaistu 2612011

Torfing Jacob Path-dependent Danish welfare reforms The contribution of the new institutionalisms to understanding evolutionary change Scandinavian Political Studies 2001 24 (4)

Toisen Suomen Tyoumlvaumlen Puoluekokouksen (5n tyoumlvaumlenyhdistysten edustajainkokouksen) poumlytaumlkirja (koshykous pidetty Forssassa elok 17ndash20 p 1903) (Toim J K Kari) Helsinki Suomen Sosialidemokraattinen Puolue 1973

Tulopoliittiset ratkaisut vuodesta 1968 Helsinki STK 1978

Tuomola Seppo Idaumlnpaumlauml-Heikkilauml Ulla Lehtonen Olli-Pekka Puro Markku Arviointiselvitys vuosina 2002ndash2007 toteutetusta kansallisesta terveyshankkeesta terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamista koskevan valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksen toteutuminen Helsinki Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 22 2008


Tuori Kaarlo Budjetti laki ja suunnitelma Helsinki Valtiovarainministeriouml 1985

Tuori Kaarlo Kotkas Toomas Sosiaalioikeus Helsinki WSOY 2008

Tuorila Helena Lapsiperheet ja ikaumlaumlntyvaumlt palvelujen kaumlyttaumljinauml Helsinki Kuluttajatutkimuskeskus Julkaisuja 6 2001

Tyoumlterveyshuollon valtakunnalliset kehittaumlmislinjat Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Tyoumlterveyshuollon neuvottelukunta 1989

Tyoumlterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkaumlisy Helsinki Valtiontalouden tarkastusviraston toiminnantarshykastuskertomukset 177 2008

TyoumlvM 11928 Tyoumlvaumlenasiainvaliokunnan mietintouml hallituksen esityksen johdosta joka sisaumlltaumlauml ehdoshytuksen sairausvakuutuslaiksi

Uotinen Sami Palveluseteli Helsinki CC Lakimiesten Kustannus 2009

Uusitalo Hannu Luokkarakenne ja intressien organisoituminen Sosiologia 1985 (3) 165ndash176

Vaarama Marja Lehto Juhani Vanhuspalvelujen rakennemuutos 1988ndash1994 Julkaisussa Viialainen Riitta Lehto Juhani toim Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennemuutos Laitoshoidon vaumlhentaumlmisestauml avopalvelujen kehittaumlmiseen Helsinki Stakes Raportteja 192 1996 39ndash60

Valkonen Tapani Alueelliset erot Julkaisussa Valkonen Tapani Alapuro Risto Alestalo Matti Jallinoja Riitta Sandlund Tom Suomalaiset Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana Porvoo WSOY 1985

Valtioneuvoston paumlaumltoumls toimenpiteistauml hallinnon uudistamiseksi 1251988

Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle valtionosuusuudistuksen tavoitteista 651990

Valtiontalouden tarkastusvirasto Tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlminen ja paumlaumlllekkaumlisyys julkisen terveydenshyhuollon kanssa Tarkastuskertomus 6 1995

Valtiovarainvaliokunta VaVL 41971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi VaVL 101981 Eduskunnan valtiovarainvaliokunnan lausunto sosiaalivaliokunnalle

Vauhkonen Onni Terveydenhuollon historia Osa II Yleiskatsaus Suomen laumlaumlkintaumllaitoksen ja terveydenshyhuollon kehitysvaiheisiin 1600-luvulta 1970-luvulle Helsinki Sairaanhoitajien koulutussaumlaumltiouml 1992

Vauhkonen Onni Laurinkari Juhani Baumlckman Guy Suomalaista terveyspolitiikkaa Yleiskatsaus laumlaumlkintaumlshylaitoksen ja terveydenhuollon kehitysvaiheisiin ja nykytilaan Helsinki WSOY 1978


Viialainen Riitta Lehto Juhani toim Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennemuutos Laitoshoidon vaumlhentaumlshymisestauml avopalvelujen kehittaumlmiseen Helsinki Stakes Raportteja 192 1996

Wennemo Irene Sharing the costs of children Studies on the development of family support in the OECD countries Stockholm Swedish Institute for Social Research 1994

Wiberg Matti Valta kunnassa Helsinki Kunnallisalan kehittaumlmissaumlaumltiouml 2005

Widstroumlm Eeva Niskanen Tapani Rintanen Hannu Hammashuoltouudistuksen seuranta vuosina 2000ndash2003 Helsinki Stakes Aiheita 13 2005

Wilensky Harold The welfare state and equality Structural and ideological roots of public expenditures Berkeley CA University of California Press 1975

Wilensky Harold Rich democracies Political economy public policy and performance Berkeley CA University of California Press 2002

Wrede Sirpa Suomalainen terveydenhuolto Jaumlnnitteitauml ja murroksia Julkaisussa Kangas Ilkka Karvonen Sakari Lillrank Annika toim Terveyssosiologian suuntauksia Helsinki Gaudeamus 2000

Yksityinen sektori on julkisen kumppani Vakuutustutkimus 2010 Helsinki Finanssialan Keskusliitto 2010

Ylikangas Heikki Suomen historian solmukohdat Helsinki WSOY 2007


TAulukoT JA kuVIoT

Taulukko 1 Terveydenhuollon neljauml erilaista rahoitusmallia 16 Taulukko 2 Tutkimuksen aineisto 43 Taulukko 3 Terveydenhuoltojaumlrjestelmien muotoutuminen eraumlissauml jaumlrjestelmaumlltaumlaumln Suomea laumlhellauml olevissa maissa vuoteen 1900 mennessauml 57 Taulukko 4 Suomen bruttokansantuotteen paumlaumlasiallisten sektoreiden tyoumlvoimaosuuksien muutos 1960ndash1980 110 Taulukko 5 Arvot asenteen ja tavoitteet jotka ovat olleet keskeisiauml Suomen terveydenhuollon suurimmissa muutoksissa 326

kuvio 1 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1860 46 kuvio 2 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1900 46 kuvio 3 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash1916 (vuosi 1926 = 100) 46 kuvio 4 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1937 61 kuvio 5 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1917ndash1960 (vuosi 1926 = 100) 62 kuvio 6 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1973 109 kuvio 7 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1960ndash1990 (vuosi 1926 = 100)110 kuvio 8 Laumlaumlkaumlrinpalkkiosta hammashoidosta sekauml tutkimuksesta ja hoidosta korvausten saaneiden maumlaumlraumlt 1971ndash2005153 kuvio 9 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1993 190 kuvio 10 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 2003 191 kuvio 11 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1990ndash2008 (vuosi 1926 = 100)191 kuvio 12 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet Suomessa 1995ndash2006 215 kuvio 13 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvausosuudet eri maksutavoilla 2003ndash2007 255 kuvio 14 Sairausvakuutuksen rahoitusosuudet 1965ndash2009 261 kuvio 15 Sairausvakuutuksen rahoitus 2009 milj euro () 262 kuvio 16 Sairausvakuutuksen korvaama osuus vakuutettujen sairaanhoitokustannuksista yksityisellauml sektorilla 1975ndash2007 267 kuvio 17 Sairausvakuutuskorvausten osuus kustannuksista 2002ndash2060 jos korvaustaksat vuodesta 2009 ennallaan 267 kuvio 18 Laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit 1995ndash2008 268 kuvio 19 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvaukset 1971ndash2009 vuoden 2009 rahana milj euro270 kuvio 20 Yksityisten sairauskuluvakuutusten lukumaumlaumlraumln kehitys 1999ndash2007 294 kuvio 21 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash2008 (vuosi 1926 = 100) 305 kuvio 22 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash2005 305 kuvio 23 Primaumlaumlrielinkeinojen (maa- ja metsaumltalous) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005 307 kuvio 24 Sekundaumlaumlrielinkeinojen (teollisuus ym tuotanto) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005 307 kuvio 25 Tertiaumlaumlrielinkeinojen (palvelut ym) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005 307 kuvio 26 Suomen terveydenhuollon polku 319 kuvio 27 Julkisen terveydenhuollon polku321


kuvio 28 Erikoissairaanhoidon polku323 kuvio 29 Sairaanhoitovakuutuksen polku323 kuvio 30 Tyoumlterveyshuollon polku 325 kuvio 31 Terveydenhuollon menot bruttokansantuotteesta Pohjoismaissa 1995ndash2007 327 kuvio 32 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet 1995ndash2008 333 kuvio 33 Terveydenhuoltomenot toiminnoittain 1995ndash2008 milj euro333 kuvio 34 Verovaumlhennysoikeuden poiston vaikutus kansalaisten omavastuuosuuteen terveydenhuollossa 341 kuvio 35 Laumlaumlkemenojen rahoituksen kehitys 1965ndash2004 341

VIIMEISIMMAumlT kElAn SoSIAAlI- JA TERVEYSTuRVAn TuTkIMukSET

115 Sinokki M Social factors at work and the health of employees2011 ISBN 978-951-669-851-2 (nid) ISBN 978-951-669-852-9 (pdf)

114 Saarinen A Suomalaiset laumlaumlkaumlrit ja Suomen Laumlaumlkaumlriliitto osana hyvinshyvointivaltiota ja sen terveyspolitiikkaa 2010 ISBN 978-951-669-847-5 (nid) ISBN 978-951-669-848-2 (pdf)

113 Suoyrjouml h Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset tyoumlkykyyn kunnallisilla tyoumlpaikoilla 2010 ISBN 978-951-669-845-1 (nid) ISBN 978-951-669-846-8 (pdf)

112 hinkka k karppi S-l toim IKAuml-kuntoutus Heikkokuntoisten ikaumlihmisten verkostomallisen kuntoutuksen toteutuminen ja vaikuttavuus 2010 ISBN 978-951-669-842-0 (nid) ISBN 978-951-669-843-7 (pdf)

111 Groumlnlund R Pitkaumlaumln kotona ndash kuntoutuksen avullako Tutkimus ryhmaumlshymuotoisesta vanhuskuntoutuksesta 2010 ISBN 978-951-669-832-1 (nid) 978-951-669-833-8 (pdf)

110 Saarikallio-Torp M Wiers-Jenssen J eds Nordic students abroad Student mobility patterns student support systems and labour market outcomes 2010 ISBN 978-951-669-834-5 (print) 978-951-669-835-2 (pdf)

109 linnakangas R lehtoranta p Jaumlrvikoski A Suikkanen A Perhekuntoutus puntarissa Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittaumlmishankkeen arviointi 2010 ISBN 978-951-669-829-1 (nid) 978-951-669-830-7 (pdf)

108 kallio J Hyvinvointipalvelujaumlrjestelmaumln muutos ja suomalaisten mielipiteet 1996ndash2006 2010 ISBN 978-951-669-821-5 (nid) 978-951-669-822-2 (pdf)

107 haavio-Mannila E Majamaa k Tanskanen A haumlmaumllaumlinen A karisto A Rotkirch A Roos Jp Sukupolvien ketju Suuret ikaumlluokat ja sukupolvien vaumllinen vuorovaikutus 2009 ISBN 978-951-669-818-5 (nid) 978-951-669shy819-2 (pdf)

106 heinonen h-M Byrokraatti vai asiakaspalvelija Kelan virkailijan toimintashytavat ja roolit Yhteyskeskuksessa palvelukulttuurin muutosten keskellauml 2009 ISBN 978-951-669-816-1 (nid) ISBN 978-951-669-817-8 (pdf)

Kirjoittaja Yrjouml Mattila OTL VTL kehittaumlmispaumlaumlllikkouml Kelan tutkimusosasto etunimisukunimikelafi

Sarjan julkaisut on hyvaumlksytty tieteellisessauml arvioinnissa

copy Kirjoittaja ja Kelan tutkimusosasto

Graafinen suunnittelu Pekka Loiri

ISBN 978-951-669-853-6 (nid) 978-951-669-854-3 (pdf)

ISSN 1238-5050

Juvenes Print ndash Tampereen yliopistopaino Oy Tampere 2011


Tiivistelmauml

Mattila Y Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 2011 369 s ISBN 978-951-669-853-6 (nid) ISBN 978-951shy669-854-3 (pdf)

Tutkimuksessa selvitetaumlaumln Suomen terveydenhuollon kehitysshylinjoja 1800shyluvulta nykyaikaan paumlaumlasiassa institutionalismin polkuriippuvuuden ja funktionalismin teorioita hyvaumlksi kaumlyttaumlen Tutkimuksen keskioumlssauml ovat instituutiot ja niiden vaikutus terveydenhuoltoon Miten terveyspoliittiset periaatteet ja arvot ovat muuttuneet ja mitkauml tahot ovat muutokset toteuttaneet Huomiota on kiinnitetty myoumls politiikkaan ja maan taloudellisessa tilanteessa tapahtuneisiin muutoksiin Tutkimuksen empiirisessauml osassa terveydenhuolto ja siihen tehdyt muutokset on jaettu neljaumlaumln ajanjaksoon Kunnilla on velvollisuus jaumlrjestaumlauml terveydenhuolto ja mahdollisuus paumlaumlttaumlauml laajasti sen toteutuksesta Valtion rooli on ohjaava ja kuntien rahoitusta tukeva Merkittaumlvauml muutos tapahtui 1960shyluvulla kun terveydenhuolto jakaantui kunnalliseen terveydenhoitojaumlrjestelmaumlaumln sekauml sairausvakuutukseen ja tyoumlterveyshuoltoon Yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen vuorovaikutusta ei ole pystytty ratkaisemaan Talouden ohella terveydenhuoltoa ovat ohjanneet politiikka ja instituutiot Vaihtoehtoiset terveydenhuollon jaumlrjestaumlmismallit ovat jaumlaumlneet vaumlhaumllle huomiolle Kuntien itsehallinnon korostaminen terveyspalvelujen toteutuksessa on johtanut hajautettuun pirstoutuneeseen jaumlrjestelmaumlaumln Paikallisilla paumlaumltoumlksillauml on ollut etusija mikauml on vaikeuttanut keskitettyauml ohjausta

Avainsanat terveydenhuolto terveydenhoito kansanterveys terveyspolitiikka sairausvakuutus valtionosuudet hoitotakuu terveyspalvelut tyoumlterveyshuolto erikoissairaanhoito instituutiot terveyskeskukset sairaalat polkuriippuvuus


Sammandrag

Mattila Y Stora vaumlndpunkter eller jaumlmn utveckling Studie av riktlinjerna i den finlaumlndska haumllso- och sjukvaringrden Helsingfors FPA Social trygghet och haumllsa undersoumlkningar 116 2011 369 s ISBN 978-951-669-853-6 (hft) ISBN 978-951shy669-854-3 (pdf)

I studien undersoumlks utvecklingstrenderna i den finlaumlndska haumllsoshyoch sjukvaringrden fraringn 1800shytalet till nutid i huvudsak med hjaumllp av teorier om institutionalism stigberoende och funktionalism Studien fokuserar paring institutionerna och deras inverkan paring haumllsoshy och sjukvaringrden Hur har de haumllsopolitiska principerna och vaumlrderingarna foumlraumlndrats och vem har genomfoumlrt foumlrshyaumlndringarna Uppmaumlrksamhet faumlsts aumlven vid politiken och de foumlraumlndringar som har skett i landets ekonomiska situation I den empiriska delen delas haumllsoshy och sjukvaringrden och foumlraumlndringarna i den in i fyra tidsperioder Kommunerna har en skyldighet att ordna haumllsoshy och sjukvaringrd och en moumljlighet att i stor utstraumlckning besluta om hur den haumlr skyldigheten ska fullgoumlras Statens roll aumlr att styra och att stoumlda kommunernas finansiering En betydande foumlraumlndring skedde paring 1960shytalet naumlr haumllsoshy och sjukvaringrden uppdelades i det kommunala haumllsoshy och sjukvaringrdssystemet samt sjukfoumlrsaumlkringen och foumlretagshaumllsovaringrden Problemen med samverkan mellan den privata och den offentliga sektorns haumllsovaringrdstjaumlnster har inte kunnat loumlsas Foumlrutom av ekonomin har haumllsoshy och sjukvaringrden styrts av politiken och institutionerna Alternativa saumltt att ordna haumllsoshy och sjukvaringrd har kommit i skymundan Kommunernas sjaumllvstyre naumlr det gaumlller verkstaumlllandet av haumllsovaringrdstjaumlnster har framhaumlvts och detta har resulterat i ett system som aumlr decentraliserat och splittrat De lokala besluten har haft foumlretraumlde vilket har gjort en centraliserad styrning svaringrare

Nyckelord haumllsoshy och sjukvaringrd haumllsovaringrd folkhaumllsa haumllsoshypolitik sjukfoumlrsaumlkring statsandel varingrdgaranti haumllsoshy och sjukvaringrdstjaumlnster foumlretagshaumllsovaringrd specialiserad sjukvaringrd institutioner haumllsovaringrdscentraler sjukhus stigberoende


Abstract

Mattila Y Major turning points or measured progress A study of developshyment trends in Finnish health care Helsinki The Social Insurance Institution of Finland Studies in social security and health 116 2011 369 pp ISBN 978-951shy669-853-6 (print) ISBN 978-951-669-854-3 (pdf)

The study investigates lines of development in Finnish health care from the 19th century to the present day against the theoretical background of institutionalism path dependency and functionalism Its main focus is on institutions and their impact on health care provision The study examines how the principles and values underlying health policy have changed and which actors have affected the change Attention is also given to the role of politics and to changes in Finlandrsquos economic circumstances In the empirical part of the study the provision of health care and the changes made to it are studied over four discrete periods While required to make health services available to the public Finnish municipalities have significant latitude in how the services are implemented The statersquos role is one of guidance and financial support The 1960s saw a significant change which divided the Finnish health care sector into a municipal system and a system based on national health insurance and occupational health care The interplay between the private and public delivery of health services is problematic and remains unsolved The course of health care in Finland has been influenced not only by financial considerations but also by politics and institutions Alternative models of provision have received scant attention The strong emphasis on municipal autonomy in the provision of health services has resulted in a decentralised and fragmented system Because of the priority given to decisionshymaking at the local level centralised oversight and guidance is difficult to achieve

Key words health care public health health policy health insurance state subsidies guaranteed access to care health services occupational health care specialised medical care institutions health centres hospitals path dependency


AlkuSAnAT

Kiinnostukseni terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen kehitykseen syntyi 1980shy ja 1990shyluvuilla jolloin toimin Kelan terveysshy ja toimeentuloturvaosastolla sairaanhoitokorvausshypaumlaumlllikkoumlnauml Siirryin myoumlhemmin Kelan tutkimusosastolle ja osallistuin vuosina 2002ndash2006 Turun yliopiston sosiaalivakuushytuksen huippuasiantuntijoiden TOPSOSshykoulutusohjelmaan Lopputyoumlni kaumlsitteli Suomen kaksikanavaisen terveydenhuollon rahoitusta sekauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon keskinaumlisshytauml suhdetta Tutkimusaihe osoittautui niin mielenkiintoiseksi ettauml halusin laajentaa aiheen vaumlitoumlskirjaksi Uusi tutkimusaihe koski koko Suomen terveydenhuollon kehitystauml ja aihe vaati tarkenshynusta merkittaumlviin kaumlaumlnnekohtiin ja muutosten syihin

Kiitaumln tutkimuksen ohjaajia tutkimusprofessori osastopaumlaumlllikkouml Olli Kangasta ja dosentti Heikki Niemelaumlauml Kelan tutkimusosasshytolta ansiokkaasta ja innostavasta ohjauksesta Vaumlitoumlskirjani kolmantena ohjaajana on toiminut Turun yliopiston professori VelishyMatti Ritakallio joka oli ohjaamassa myoumls samaa aihepiiriauml koskevaa TOPSOSshylisensiaattitutkielmaani Varsinkin vaumlitoumlskirshyjaprojektin loppuvaiheessa haumlnen ohjeistaan on ollut paljon apua Vaumlitoumlskirjani esitarkastajat professorit Pauli Kettunen Helsingin yliopistosta ja Juhani Lehto Tampereen yliopistosta tekivaumlt perusteellista tyoumltauml Heidaumln analyyttiset lausuntonsa auttoivat minua parantamaan kaumlsikirjoitusta Kiitos kuuluu myoumls Katri Hellstenille Heikki Ervastille ja Susan Kuivalaiselle kannustavista ja hyoumldyllisistauml kommenteista Kelashykollegoitani Eeva Kuutvuorta ja Robert Hagforsia kiitaumln hyvaumlstauml avusta kuvioiden tekemisessauml ja Kelan tietopalvelun koko henkiloumlstoumlauml erinomaisesta yhteisshytyoumlstauml taustashyaineiston ja laumlhteiden etsimisessauml Kiitos kuuluu myoumls Tutkimusosaston julkaisutoimitukselle avusta tutkimukshysen ja julkaisun viimeistelyssauml Lopuksi ja ennen kaikkea kiitaumln vaimoani Leena Laajarinnettauml kaumlrsivaumlllisyydestauml ja huolenpidosta tyoumltauml tehdessaumlni

Kelan tutkimusosastossa huhtikuussa 2011

Yrjouml Mattila


SISAumllTOuml

1 JohdAnTo 11 11 Suomen terveydenhuollon paumlaumlpiirteet 11 12 Suomen panostus terveydenhuoltoon 13 13 Suomen ja eraumliden muiden maiden terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlt 13 14 Suomen jaumlrjestelmaumln erityislaatu tutkimuskohteena16 15 Hyvinvointi-instituution kehityksen selitystavoista 17

151 Rakennefunktionalismi rakennepolitiikka ja valtaresurssit 17 152 Rationaalisen valinnan institutionalismi historiallinen

institutionalismi ja polkuriippuvuus 20 153 Sosiologinen institutionalismi hegemoniset diskurssit 29

16 Suomalaisesta ja kansainvaumllisestauml terveydenhuollon kehityksen tutkimuksesta 31

17 Teorioiden ja laumlhestymistapojen hyoumldyntaumlminen taumlssauml tutkimuksessa37

2 TuTkIMuSTEhTAumlVAuml 38 21 Kysymyksenasetteluja 38 22 Tutkimuksen rakenne 39 23 Tutkimusaineisto ja menetelmaumlt 42 24 Tutkimuksen rajaukset 44

3 kATSAuS SuoMEn TERVEYdEnhuolToon EnnEn ITSEnAumlISYYdEn AIkAA (1860ndash1916) 45 31 Polun alku 1860ndash1916 45 32 Taloudellinen kehitys 1860ndash1916 45 33 Julkinen terveydenhuolto autonomian aikana 47 34 Tyoumlpaikkakassatoiminta ja pyrkimys sairausvakuutukseen 56 35 Arvio 58

4 TERVEYSpAlVEluT ETEnEVAumlT VAumlhITEllEn (1917ndash1959) 59 41 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1917ndash1959 59 42 Poliittisen tilanteen muutoksen heijastukset sosiaali- ja terveydenshy

huoltoon 63 43 Sairausvakuutushankkeet 1917ndash1959 69

431 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen 1920-luvulla 69

432 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen toisen maailmansodan jaumllkeen 79

44 Kunnallisen jaumlrjestaumlmisvastuun eteneminen 84 441 Terveydenhoitolakia uudistetaan 84 442 Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml vahvistuu 85 443 Avoterveydenhuollon kehitys toisen maailmansodan jaumllkeen 90

45 Sairaalatoiminnan kehitys 91 46 Terveydenhuollon rahoitus 1917ndash1959 102 47 Arvio 103


MonIkAnAVAInEn JAumlRJESTElMAuml MuoTouTuu (1960ndash1990) 108 5

6

51 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1960ndash1990shyluvuilla108

52 Sairausvakuutuksen synty ja toteuttaminen vuosina 1960ndash1990 113 521 Sairausvakuutuslakia valmistellaan 113 522 Sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittely120 523 Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toimeenpano ja jaumlrjestelmaumln

arviointia 124 524 Korvaustason alhaisuuden ongelmat 1970- ja 1980-luvuilla 128 525 Sairausvakuutuksen uudistamispyrkimyksiauml130

53 Kansanterveysjaumlrjestelmauml 1960ndash1990 132 531 Avohuollon puutteet huolestuttavat 132 532 Pekka Kuusi muuttaa paradigman 135 533 Kansanterveyslakia valmistellaan 139 534 Ehdotuksia kansanterveyslaiksi144 535 Kansanterveyslain toimeenpano ja terveydenhuollon kehitys

1970- ja 1980-luvuilla 151 54 Sairaalalaitos ja erikoissairaanhoito 155 55 Kansanterveyslain ja sairausvakuutuslain soveltaminen rinnakkain

ja jaumlrjestelmien vuorovaikutus 159 56 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml julkisen ja yksityisen vaumlliin 166

561 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml muodostuu vaumlhitellen166 562 Tyoumlterveyshuolto instituutiona vakiintuu 170 563 Tyoumlterveyshuollon kehittyminen 1980-luvulla 179

57 Hammashuolto julkisen ja yksityisen palveluntuotannon vaumllishymaastossa 180

58 Arvio 183

YkSIlOumln VASTuu lISAumlAumlnTYY (1991ndash2010) 190 61 Suomen taloudellinen tilanne vuosina 1991ndash2010190 62 Keskitetty ohjaus lopetetaan ja kuntien vastuuta lisaumltaumlaumln193

621 Valtionosuusuudistuksen tausta ja paradigman muutos 193 622 Valtionosuusuudistuksen valmistelu 196 623 Keskushallinnon alasajo laumlaumlkintoumlhallituksen sekauml sosiaali-

ja terveyshallituksen lopettaminen 198 624 Valtionosuusuudistuksen keskeinen sisaumlltouml ja tavoitteet198 625 Valtionosuusuudistus eduskunnassa ja huoli kansalaisen

asemasta201 63 Yksiloumln vastuu sairauskulujen maksajana lisaumlaumlntyy 205

631 Terveyskeskusmaksut ja muut terveydenhuollon maksut osaksi rahoitusta 205

632 Maksukattoon jaumlauml aukkoja 208 633 Maksut vakiintuvat osaksi terveydenhuollon rahoitusta 211 634 Palveluseteli heraumlttaumlauml paljon kysymyksiauml 216 635 Johtopaumlaumltoumlksiauml218

64 Yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyy hoidon laadun ja maumlaumlraumln suhteen219


641 Lisaumlsikouml potilaslaki potilaan oikeuksia219 642 Perusoikeusuudistus ja terveydenhuollon oikeudellistuminen225 643 Hoitotakuu kaumlaumlntaumlauml polkua 230 644 Julkisen terveydenhuollon rahoituspohjaa vahvistetaan

Paras-hankkeella 241 645 Muuttaako terveydenhuoltolaki 2011 polun suunnan 243 646 Johtopaumlaumltoumlksiauml 248

65 Sairaanhoitovakuutus vuosina 1991ndash2010 252 651 Monikanavainen rahoitus 252 652 Sairausvakuutuslain kokonaisuudistus 256 653 Merkittaumlvauml kaumlaumlnne sairausvakuutuksen rahoituksessa 258 654 Sairaanhoitovakuutuksen uudistamisyritykset vuoteen 2010

mennessauml 263 655 Julkiset ja yksityiset palvelut rinnakkain 266

66 Hammashuolto kehittyy 271 67 Tyoumlterveyshuolto 275 68 Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanvetoa ja vuoroshy

vaikutusta 285 69 Muut terveydenhuollon rahoituskanavat 293

691 Yksityiset sairauskuluvakuutukset 293 692 Liikenne- ja tapaturmavakuutukset 295

610 Terveydenhuolto liiketoimintana ja yksityiset palvelut 296 611 Arvio 298

7 TulokSIA JohTopAumlAumlTOumlkSIAuml JA pohdInTAA 304 71 Funktionalistinen selitystapa 304 72 Rakennepoliittinen ja institutionalistinen selitystapa 308

721 Eri laumlhestymistavoista 308 722 Polkuriippuvuus ja aikatekijauml310 723 Federalismin heijastuksia 311 724 Keskeiset toimijat ja kehitystauml ehdollistaneet instituutiot312

73 Merkittaumlvaumlt muutokset Suomen terveydenhuollossa318 731 Terveydenhuollon kokonaisuus muotoutuu318 732 Julkinen perusterveydenhuolto 319 733 Erikoissairaanhoito 322 734 Julkinen sairaanhoitovakuutus 322 735 Tyoumlterveyshuolto 324

74 Mitkauml periaatteet asenteet tavoitteet ja arvot ovat olleet keskeisiauml kehitettaumlessauml ja rahoitettaessa Suomen julkista terveyspalvelushyjaumlrjestelmaumlauml325

75 Priorisointi ja potilaan oikeusasema 328 76 Onko monikanavaisuus syynauml terveydenhuollon ongelmiin 330 77 Johtopaumlaumltoumlksiauml 342

lAumlhTEET 345

TAulukoT JA kuVIoT 368


1 JohdAnTo 11 Suomen terveydenhuollon paumlaumlpiirteet

Kaikissa yhteiskunnissa on jaumlrjestelmiauml kansalaisten sairauden varalle Jaumlrjestelmaumlt kuitenkin vaihtelevat eri aikoina ja eri paikoissa Moderneissa hyvinvointivaltioissa julkinen valta on ottanut tehtaumlvaumlkseen vastata paumlaumlosasta kansalaisten terveysturvasta Hyvinvointivaltioiden vaumllillauml on kuitenkin suuria eroja vastuun kantamisessa Terveyshydenhuoltoon kaumlytetyt varat vaihtelevat samoin kuin jaumlrjestelmien institutionaalinen rakenne ja julkisen ja yksiloumln vastuun rajat

Suomi on ainakin 1970shyluvulta laumlhtien luettu mukaan pohjoismaisiin hyvinvointivalshytioihin Hyvinvointivaltioluokitteluun vaikuttaa paljon naumlkoumlkulma Taumlssauml kohteena on terveysturva Onko terveydenhuoltomme rakenne yhtenevauml muiden Pohjoismaishyden kanssa Onko eroavaisuuksia Jos on kuinka suuria ne ovat Millaiset ovat Suoshymen terveydenhuollon paumlaumlpiirteet ja miltauml ne naumlyttaumlvaumlt kansainvaumllisessauml kontekstissa Naumlyttaumlauml siltauml ettauml Suomi on monessa suhteessa erikoistapaus sekauml pohjoismaisessa vertailussa ettauml vertailtaessa Suomea kansainvaumllisesti Suomessa terveydenhuolto rahoitetaan nimittaumlin monen kanavan kautta ja toisaalta myoumls palvelujaumlrjestelmaumlssauml on monia muista maista poikkeavia piirteitauml

Millauml tavoin Suomen terveydenhuollon erityispiirteet ovat muotoutuneet ja miten nykyiseen jaumlrjestelmaumlaumln on tultu Ovatko muutokset olleet suunniteltuja ja onko jaumlrjestelmauml kehittynyt askel askeleelta vai onko se aumlkkinaumlisten kaumlaumlnteiden tulos Mitauml arvoja on tavoiteltu kun muutoksiin on ryhdytty Kaumlsittelen naumlitauml kysymyksiauml taumlssauml Suomen terveydenhuollon historiaa ja kehitystauml tarkastelevassa tutkimuksessani Ennen empiiristauml kehityshistoriaan keskittyvaumlauml osuutta on kuitenkin luotava lyhyt katsaus Suomen terveydenhuollon nykyjaumlrjestelmaumlaumln ja tarkasteltava missauml maumlaumlrin se poikkeaa eraumliden muiden maiden jaumlrjestelmistauml

Suomen terveydenhuolto koostuu kolmesta paumlaumlasiallisesta osiosta

1) universaalisesta kaikkia kansalaisia koskevasta julkisesta perusterveydenshyhuollosta ja erikoissairaanhoidosta

2) tyoumlntekijoumlitauml ja yrittaumljiauml koskevasta ja osana sairausvakuutusta toteutetusta tyoumlterveyshuollosta

3) julkisen ja kaikkia Suomessa asuvia kansalaisia kattavan sairausvakuutuksen osittain korvaamasta yksityisestauml terveydenhuollosta

Kunnalliset terveyspalvelut kaumlsittaumlvaumlt terveyskeskuspalvelut maksuttomat aumlitiysneushyvolapalvelut hammashuoltopalvelut sekauml sairaalashy ja muut pitkaumlaikaisshy ja erikoissaishyraanhoidon palvelut Naumlmauml palvelut rahoitetaan paumlaumlosin kunnallisverolla valtionshyosuuksilla ja asiakasmaksuilla Tyoumlterveyshuolto joka on tyoumlntekijoumlille maksuton kaumlsittaumlauml kaksi osaa ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon ja perusterveydenhuollon tasoisen sairaanhoidon Ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlminen on lain mukaan pakollisshyta tyoumlnantajille kun taas sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen on vapaaehtoista tyoumlnantajien


erillisiin paumlaumltoumlksiin perustuva palvelu Tyoumlntekijaumln tyoumlterveyshuollon laajuus vaihteshylee tyoumlpaikoittain Myoumls sairausvakuutus korvaa tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumlauml ehkaumlisevaumlauml tyoumlterveyshuoltoa ja sen yhteydessauml annettavaa sairaanhoitoa eri perustein Yleensauml noin puolet kustannuksista jaumlauml tyoumlnantajan maksettavaksi

Sairausvakuutuksen korvaama yksityinen terveydenhuolto kaumlsittaumlauml avoterveydenshyhuollon (laumlaumlkaumlrinpalkkiot sekauml tutkimus ja hoito) yksityisellauml sektorilla yksityisesti annetun hammashoidon sekauml eraumliltauml osin hoidon yksityisessauml sairaalassa Julkinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml osallistuu kuitenkin kansalaisten yksityisen hoidon kusshytannuksiin vain osittain 20ndash35 prosentin osuudella hoidon ja sen korvaustaksan mukaan Laumlaumlkaumlrinpalkkioita ja tutkimusta sekauml hoitoa merkittaumlvaumlmpi osuus sairausshyvakuutuksella on kansalaisten laumlaumlkkeisiin ja sairauteen liittyvien matkojen kustanshynusten korvaajana Laumlaumlkkeiden korvausosuus riippuu laumlaumlkkeestauml ja sairauden vakashyvuudesta ja korvaustaso sairauksiin liittyvissauml matkoissa on yli 80 prosenttia matkan hinnasta Sekauml reseptilaumlaumlkkeissauml ettauml matkoissa on lisaumlksi vuotuinen omavastuukatto jonka taumlytyttyauml kustannukset korvataan kokonaan Vastaavaa omavastuukattoa ei ole laumlaumlkaumlrinpalkkioissa eikauml tutkimuksessa ja hoidossa

Terveydenhuollosta vastaavia viranomaisia ja tutkimuskeskuksia Suomessa ovat sosiaalishy ja terveysministeriouml Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) Laumlaumlkelaitos ja Kansanelaumlkelaitos (Kela) sekauml valvontaviranomaisina Sosiaalishy ja terveysalan lupashy ja valvontavirasto Valvira ja aluehallintokeskukset Aluehallintokeskukset perustettiin vuoden 2010 alussa lakkautettujen laumlaumlninhallitusten tilalle Myoumls Valvira on uusi vishyranomainen joka on muodostettu yhdistaumlmaumlllauml useita aiemmin erillisinauml toimineita valtion keskushallinnon yksikoumlitauml THL muodostettiin yhdistaumlmaumlllauml Sosiaalishy ja tershyveysalan kehittaumlmiskeskus Stakes ja Kansanterveyslaitos Sen tehtaumlvaumlnauml on sosiaalishy ja terveydenhuollon tutkimusshy ja kehitystyouml Kela hallinnoi kansallista sosiaalivakuutusshyta jonka yksi osa on sairausvakuutus Kelan tehtaumlvaumlnauml on myoumls sosiaalivakuutusta ja sosiaalishy ja terveydenhuoltoa koskeva tutkimusshy ja kehitystyouml Tyoumlterveyslaitos on tutshykimusshy ja asiantuntijalaitos joka on erikoistunut tyoumln terveellisyyttauml ja turvallisuutta sekauml tyoumlhyvinvointia koskevaan tutkimusshy ja kehittaumlmistyoumlhoumln Naumliden virastojen ja laitosten ohella on terveydenhuollon alalla runsaasti yhteiskunnan joko kokonaan tai osittain rahoittamia instituutioita jotka tutkivat ja kehittaumlvaumlt terveydenhuoltoa tai sen erityisaloja kuten syoumlpaumlshy tai sydaumlntutkimusta ehkaumlisevaumlauml terveydenhuoltoa tai potilaiden asemaa Taumlrkeitauml terveydenhuoltoon liittyviauml instituutioita on myoumls valtiovarainministeriouml jolle on vuodesta 2010 laumlhtien kuulunut kuntien sosiaalishy ja terveydenhuollon laskennallisen valtionosuuden jakaminen sekauml kuntien edunvalshyvontajaumlrjestouml Suomen Kuntaliitto joka valvoo kuntien etuja myoumls terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistauml ja toteutusta koskevissa asioissa

Julkinen terveydenhuolto toteutetaan terveyskeskuksissa ja aluesairaaloissa kesshykussairaaloissa ja yliopistollisissa keskussairaaloissa Yksityistauml hoitoa annetaan laumlaumlkaumlriasemilla ja tyoumlterveyshuoltoa voidaan antaa joko terveyskeskuksissa tyoumlnshyantajien omilla tai usean tyoumlnantajien yhteisillauml tyoumlterveysasemilla tai yksityisillauml laumlaumlkaumlriasemilla


12 Suomen panostus terveydenhuoltoon

Suomen julkisen terveydenhuollon kustannukset muodostivat 82 prosenttia bruttoshykansantuotteesta vuonna 20071 Luku on paljon pienempi kuin useimmissa muissa LaumlnsishyEuroopan maissa Ruotsissa julkisen terveydenhuollon kustannukset vuonna 2007 olivat 91 prosenttia Norjassa 89 prosenttia Ranskassa 11 prosenttia Saksassa 104 prosenttia IsossashyBritanniassa 84 prosenttia ja Yhdysvalloissa 16 prosenttia bruttokansantuotteesta Muihin Pohjoismaihin verrattuna Suomi panostaa terveyshydenhuoltoon vaumlhiten Kolmenkymmenen OECDshymaan keskiarvo vuonna 2005 oli 64 prosenttia bruttokansantuotteesta joten Suomi alitti OECDshymaiden keskiarvon 05 prosentilla2 Suomi eroaa muista kehittyneistauml laumlnsimaista terveydenhuollon halshypuudellaan ja vaumlhaumlisellauml panostuksellaan

Julkinen sektori (kunnat ja valtio) rahoittaa Suomessa paumlaumlosan terveydenhuollon kustannuksista Vuonna 2006 taumlmauml osuus oli noin 74 prosenttia kokonaiskustannukshysista joista kuntien osuus oli 39 prosenttia ja valtion 35 prosenttia Sairausvakuutus kattaa noin 15 prosenttia kustannuksista ja kotitalouksien omavastuuosuudet ja muu yksityinen rahoitus ovat noin 11 prosenttia Yksityisen hoidon sekauml tyoumlterveyshuollon osuus on noin 2 prosenttia bruttokansantuotteesta kun julkisen terveydenhuollon osuus on hieman noussut edellisestauml vuodesta ja oli 61 prosenttia bruttokansantuotshyteesta3 Vuosina 1995ndash2006 julkisen terveydenhuollon osuus bruttokansantuotteesta kasvoi jonkin verran kun taas yksityisten terveydenhuoltomenojen osuus pysyi suushyrin piirtein samana koko ajan Terveydenhuollon rahoituksessa kunnan verorahoitus ja valtionosuudet on taumlrkein rahoitusmuoto mutta myoumls sairausvakuutusrahasto ja asiakkaiden maksamat omavastuuosuudet ovat taumlrkeitauml rahoituslaumlhteitauml Merkittaumlvaumlauml on se ettauml kotitaloudet maksoivat laumlhes 20 prosenttia terveydenhuoltomenoistaan itse Taumlllauml saattaa olla yhteys siihen ettauml Suomessa panostus julkiseen terveydenhuoltoon on huomattavasti vaumlhaumlisempaumlauml kuin monissa muissa maissa

13 Suomen ja eraumliden muiden maiden terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlt

Suomalaisen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kaltaista julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon yhdistelmaumlauml ole suoraan loumlydettaumlvissauml muista EUshymaista tai muualtakaan Suomessa julkinen valta osallistuu sekauml julkisen ettauml yksityisen jaumlrjestelmaumln kustanshynuksiin Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmauml muistuttaa joissakin kohdin Ruotsin ja muiden Pohjoismaiden sekauml IsonshyBritannian ja eraumliden EtelaumlshyEuroopan maiden kuten Espanjan ja Italian jaumlrjestelmiauml Suurin ero on julkisen terveydenhuollon rahoitukshysen ja jaumlrjestaumlmistavan muodossa Suomessa julkisen terveydenhuollon toteutus ja rahoittaminen on uskottu pienimmaumllle mahdolliselle yksikoumllle eli kunnalle Vuonna

1 Terveydenhuollon menot ja hellip 2008

2 OECD 2007 183

3 Health care expenditure 2008


2010 Suomessa oli vielauml yli 300 kuntaa vaikka niiden maumlaumlrauml onkin vaumlhentynyt Niin keskeisen palvelun kuin terveyspalvelun uskominen niin pienen yksikoumln kuin kunnan hoidettavaksi on kansainvaumllisesti ainutlaatuista

Suomessa terveydenhuollon maumlaumlraumlrahoista paumlaumltetaumlaumln kunnan talousarviossa ja tershyveydenhuolto kilpailee kunnan muiden lakisaumlaumlteisten tehtaumlvien kuten opetustoishymen ja sosiaalihuollon kanssa maumlaumlraumlrahoista Myoumls muut kunnan toimintoihin tarvittavat maumlaumlraumlrahat kuten esimerkiksi maumlaumlraumlrahat investointeihin korjauksiin rakentamiseen yms kunnan menoihin paumlaumltetaumlaumln samassa talousarviossa Kunshynalla on itsenaumlinen oikeus paumlaumlttaumlauml siitauml mihin toimiin se voimavaransa suuntaa eivaumltkauml terveydenhuollon maumlaumlraumlrahat eivaumlt ole erityisasemassa suhteessa kunnan muihin menoihin Kunnan itsenaumlinen paumlaumltoumlksenteko voi ainakin teoriassa johtaa siihen ettauml terveydenhuoltoon suunnatut maumlaumlraumlrahat jaumlaumlvaumlt tarpeeseen naumlhden liishyan pieniksi jolloin tarjottavat palvelut voivat jaumlaumldauml tarvetta pienemmaumlksi Valtio avustaa kuntia terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml mutta kunnilla on oikeus kaumlyttaumlauml valtiolta saamansa raha vapaasti mihin tahansa tarkoitukseen Yleisillauml verovaroilla rahoitetun julkisen terveydenhuollon ohella osaa terveydenhuollosta rahoitetaan sairausvakuutusrahastosta johon varoja keraumltaumlaumln erillisillauml sairausvakuutusmaksuilla palkansaajilta valtion tukiessa rahastoa Sairausvakuutuksesta korvataan yksityisen terveydenhuollon palveluja laumlaumlkekustannuksia sairauden vuoksi tehtaumlviauml matkoja ja tyoumlterveyshuollon kustannuksia4

Ruotsissa terveydenhuollon toteuttaminen on uskottu maakuntien tehtaumlvaumlksi ja maashykunnilla on omat vaaleilla valitut hallintoelimet sekauml verotusoikeus terveyspalvelujen yllaumlpitaumlmiseksi Ruotsissa julkinen terveydenhuolto ostaa yksityiseltauml palveluntuottashyjalta palveluja silloin kun julkinen kapasiteetti ei riitauml palvelutarvetta tyydyttaumlmaumlaumln IsossashyBritanniassa rahoitus on keskitetty valtiolle Terveydenhuoltoon keraumlttaumlvaumlt varat ovat naumlissauml maissa korvamerkittyjauml eikauml naumlitauml varoja voida kaumlyttaumlauml muihin menoihin Yksityisiauml terveyspalveluja on saatavissa julkisten ohella mutta niistauml aiheutuvia kustannuksia ei vaumllttaumlmaumlttauml makseta julkisista varoista

Mikaumlli terveydenhuolto perustuu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln terveydenhuoltoa yllaumlpidetaumlaumln yleensauml vakuutuksella johon varat keraumltaumlaumln erillisillauml maksuilla Palshyvelujaumlrjestelmauml voi taumllloumlin perustua joko kokonaan yksityisesti tai suureksi osaksi yksityisesti toimiviin palvelujentuottajiin joiden antamat palvelut sairausvakuutus korvaa Saksassa jossa on sairausvakuutukseen perustuva jaumlrjestelmauml laumlaumlkaumlrit toimishyvat yleisesti yksityisinauml ammatinharjoittajina Heidaumln palkkionsa jotka maksetaan sairausvakuutuksesta sovitaan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln ja laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vaumllisissauml neuvotteluissa5

4 Tyoumlterveyshuollon yllaumlpitaumlmiseksi myoumls tyoumlnantajat maksavat sairausvakuutusmaksua

5 Ks European Observatory on Health Care Systems and Policies Health system profiles (HiTs) Taumlssauml tutkimuksessa esiintyvaumlt Euroopan maiden terveydenhuoltoa koskevat tiedot ovat peraumlisin paumlaumlasiassa naumlistauml maakohtaisista raporteista Raporteista on kaumlytetty laumlhinnauml rahoitusta koskevia osioita Raportit ovat saatavissa osoitteessa lthttpwwweurowho intenhomeprojectsobservatorypublicationshealthshysystemshyprofilesshyhitsfullshylistshyofshyhitsgt


Suomen erikoisuus ilmenee myoumls siinauml ettauml huolimatta veroista ja sairausvakuutusshymaksusta potilaat joutuvat maksamaan palveluja tarvitessaan huomattavan suuria maksuja saamistaan terveyspalveluista olivatpa ne sitten julkisia tai yksityisiauml Moshynissa muissa maissa julkiset terveyspalvelut ovat potilaalle joko kokonaan maksutshytomia (esimerkiksi IsossashyBritanniassa ja Tanskassa) tai omavastuu on hyvin pieni (esimerkiksi Ruotsissa)6 Suomessa julkisten terveyspalvelujen maksut ovat melko suuria ja erityisesti sairaalamaksut voivat vaumlhaumlvaraisen potilaan tulotasoon naumlhden olla suuria Naumlin ollen verojen ja sairausvakuutusmaksun ohella potilaan erikseen maksamat palvelumaksut ovat merkittaumlvauml kolmas terveydenhuollon rahoituskanava Suomessa Poikkeuksena taumlstauml ovat kuitenkin tyoumlterveyshuollon palvelut jotka ovat potilaalle ilmaisia

Terveydenhoitojaumlrjestelmaumlt voidaan luokitella karkeasti neljaumlaumln paumlaumlmalliin vaikka luonnollisesti yksityiskohdissa on eroja (taulukko 1 s 16) Julkinen kansanterveysshyjaumlrjestelmauml muodostaa yhden paumlaumlmallin ja sitauml toteutetaan esimerkiksi Ruotsissa muissa Pohjoismaissa IsossashyBritanniassa ja EtelaumlshyEuroopassa Toinen paumlaumlmalli on sairausvakuutukseen perustuva terveydenhuoltojaumlrjestelmauml jossa terveydenhuolto rahoitetaan erillisillauml sairausvakuutusmaksuilla ja kansalaisilla on oikeus terveysshypalveluihin vakuutuksensa kautta EUn piiristauml loumlytyy useita maita kuten Saksa Ranska Hollanti ja Belgia joissa sairausvakuutusmaksulla rahoitetaan koko terveyshydenhuolto Myoumls monet Keskishy ja ItaumlshyEuroopan maat ovat 1990shyluvun murroksen jaumllkeen ottaneet kaumlyttoumloumln sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln7 joka monilla oli ollut jo ennen toista maailmansotaa Kaikkea terveydenhuoltoa ei naumlissaumlkaumlaumln maissa kashyteta sairausvakuutusmaksuilla vaan esimerkiksi tilainvestoinnit rakentaminen ja korjaukset katetaan yleensauml erikseen yleisistauml verovaroista Naumlissauml maissa sairausvashykuutuslainsaumlaumldaumlntouml sisaumlltaumlauml yleensauml myoumls huomattavan yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml hoidon laadusta potilaan oikeuksista hoitoajoista jne8 Palveluntuottajan korvaus sairausvakuutusrahastosta sidotaan annetun hoidon laatuun Mikaumlli hoito ei taumlytauml asetettuja laatuvaatimuksia tai siinauml on muita puutteita hoito jaumltetaumlaumln korvaamatta

Rahoituksen kolmannen paumlaumlmallin huomattavin edustaja on Yhdysvallat ja Eurooshypassa Irlannilla on jaumlrjestelmaumlssaumlaumln samoja piirteitauml9 Naumlissauml maissa terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen on tyoumlikaumlisen vaumlestoumln osalta joko haumlnen itsensauml tai haumlnen tyoumlnantajansa


7 Viro Latvia Liettua Puola Unkari Tšekki Slovakia Slovenia Romania ja Bulgaria ovat omaksuneet sairausvakuutukshysen Myoumls Venaumljaumlllauml on terveydenhuolto periaatteessa sairausvakuutusrahoitteinen Kaumlytaumlnnoumlssauml jaumlrjestelmauml ei siellauml kuitenkaan toimi koska tyoumlnantajat maksavat terveydenhuoltomaksut mieluummin paikallisille viranomaisille kuin sairausvakuutusrahastolle (European Observatory on Health Care Systems and Policies)

8 Erityisesti Viron ja Tšekin tasavallan sairausvakuutuslainsaumlaumldaumlntouml ovat hyviauml esimerkkejauml hoidon laatuvaatimuksista joita sairausvakuutusrahasto valvoo palveluja rahoittaessa (European Observatory on Health Care Systems and Policies) Taumlllaista hyvaumln hoidon kontrollia ei ole liitetty suomalaisen terveydenhuollon rahoitusehtoihin ja terveydenhuollon yksikoumlt hoitavat laadunvalvontansa sisaumlisesti itse Suomessa hoidon kontrolli tapahtuu laumlhinnauml kanteluteitse ja jaumllkikaumlteishysesti ja potilailta edellytetaumlaumln aktiivisuutta jos he ovat tyytymaumlttoumlmiauml hoidon tasoon tai kohteluunsa terveydenhuollon yksikoumlissauml



vastuulla Erityisjaumlrjestelyjauml on tehty lapsien ikaumlaumlntyneiden ja vaumlhaumlvaraisten kanshysalaisten osalta koska heidaumln terveydenhuoltonsa jaumlrjestaumlmisestauml valtio on ottanut erityisen vastuun Terveysturvaa jaumlrjestaumlvaumlt yksityiset vakuutusyhtioumlt ja vakuutuksen ottajia ovat joko tyoumlnantajat tai kansalaiset itse Kehitys Yhdysvalloissakin kuitenkin kulkee kohti valtion interventiota koska presidentti Barack Obaman lakiehdotus sairausvakuutuksesta on hyvaumlksytty Yhdysvaltain kongressissa10

Suomen malli poikkeaa sen verran julkisen terveydenhuollon mallista ettauml sitauml voidaan pitaumlauml jopa neljaumlntenauml paumlaumlmallina Se on eraumlaumlnlainen sekamalli julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln vaumllimaastossa Miten Suomi on paumlaumltynyt taumlllaiseen jaumlrjestelmaumlaumln ja millaisia vaikutuksia Suomen jaumlrjestelmaumlllauml on terveydenhuollon toteuttamiseen ja potilaiden asemaan Naumlitauml asioita selvitaumln taumlssauml tutkimuksessa

Taulukko 1 Terveydenhuollon neljauml erilaista rahoitusmallia

Verorahoitteinen julkisen terveydenshyhuollon malli Sairausvakuutusmalli Monikanavainen malli

Rajattu julkinen sairausvakuutus

Rahoitus joko maakunta- tai valtioshytasolla rahoitus verotuksen kautta

Rahoitus erillisellauml sairausshyvakuutusmaksulla Etuudet perustuvat kassan jaumlsenyyshyteen Perheen terveysturva useasti perheen paumlaumlasiallishysen elaumlttaumljaumln vakuutuksen kautta

Kunta vastuussa julkisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlshymisestauml ja rahoittamisesta Valtio avustaa rahoitukselshylisesti Tyoumlterveyshuollolla merkittaumlvauml rooli perustershyveydenhuollon toteuttashymisessa Potilasmaksut huomattavia

Lapset elaumlkelaumliset ja pienituloiset vakuutuksen piirissauml Tyoumlnantajan kautta saatu mutta vapaaehtoisuuteen perustuva terveydenhuolto tyoumlikaumlisillauml Yksityisten vakuutusyhtioumlishyden myoumlntaumlmaumlt terveysshyvakuutuksilla keskeinen asema

Ruotsi Norja Tansshyka Italia Espanja Portugali Iso-Britanshynia Kanada

Ranska Saksa Viro Lietshytua Latvia Puola Tšekki Slovakia Unkari Belgia Hollanti Bulgaria Romania Slovenia

Suomi Yhdysvallat (muuttuu vuonshyna 2014) Irlanti

Laumlhde European Observatory on Health Care Systems and Policies USAn osalta Hacker 2002

14 Suomen jaumlrjestelmaumln erityislaatu tutkimuskohteena

Suomen terveydenhuollon historiasta on olemassa aiempia tutkimuksia mutta toisshytaiseksi ei ole tehty kokonaisselvitystauml terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlmme alkuajoista 1860shyluvulta nykypaumlivaumlaumln Institutionalistiselle laumlhestymistavalle on ominaista se naumlshykemys ettauml historia on muovannut nykyhetkeauml ja siten menneisyys on laumlsnauml nykyisissauml

10 Asiaa koskeva ratkaiseva aumlaumlnestys toimitettiin kongressissa maaliskuussa 2010


instituutioissa Taumlmauml laumlhestymistapa sopii myoumls terveydenhuoltoon joten Suomen terveydenhuollon kehitysvaiheet on syytauml tuntea nykytilanteen ymmaumlrtaumlmiseksi Mennyt ehdollistaa olemassa olevaa

Viime aikoina on heraumlnnyt kiinnostus laajoihin synteeseihin pyrkivaumlaumln rakenteisiin pureutuvaan makrohistoriaan jossa tarkastellaan jonkin ilmioumln kehitystauml laajasti Taumlssauml yhteydessauml on keskusteltu erityisesti asioiden riippuvuuksista toisistaan sekauml jaumlrjestelmien synnyttaumlmien instituutioiden muotoutumisesta Eraumls tapa tarkastella Suomen terveydenhuollon kehitystauml onkin makrohistoriallinen laumlhestymistapa jolshyloin myoumls terveydenhuollon ulkopuoliset tekijaumlt voidaan ottaa huomioon kehitykseen vaikuttavina

Suomen jaumlrjestelmaumln erityislaatu nostaa esiin monia kysymyksiauml siitauml miten ja miksi Suomessa on paumlaumldytty muista poikkeavaan jaumlrjestelmaumlaumln

1) Miksi Suomi panostaa muita maita vaumlhemmaumln terveydenhuoltoon 2) Miksi Suomessa kansalaisten omavastuu terveyspalveluistaan on kansainvaumllisesti

verrattuna suuri 3) Mitkauml tekijaumlt ovat johtaneet niin pienen yksikoumln kuin kunnan vastuuseen

terveydenhuollosta 4) Miksi kunnalla on laaja mahdollisuus paumlaumlttaumlauml siitauml millaisia terveyspalveluja

kansalainen saa ja kuinka paljon 5) Mikauml on yksityisten palvelujen rooli ja miksi kansalaisten omavastuu on

erityisen suuri silloin kun haumln valitsee julkisen palvelun sijasta yksityisen terveyspalvelun

6) Mikauml on valtion rooli kuntakeskeisessauml jaumlrjestelmaumlssauml ja miten terveydenhuoltoa valtakunnallisesti koordinoidaan

7) Mikauml vaikutus on sillauml ettauml Suomessa terveydenhuollon rahoitus tulee monesta laumlhteestauml Toimivatko eri laumlhteiden rahoittamat jaumlrjestelmaumlt yhteisen paumlaumlmaumlaumlraumln saavuttamiseksi

15 Hyvinvointi-instituution kehityksen selitystavoista 151 Rakennefunktionalismi rakennepolitiikka ja valtaresurssit

Hyvinvointishyinstituutioiden kehitystauml on 1960shyluvulta laumlhtien selitetty eri teorioiden pohjalta Aiemmin huomiota on kiinnitetty elinkeinorakenteeseen ja erityisesti teolshylistumisasteeseen Kehityksessauml on naumlhtaumlvissauml myoumls paljon funktionalistisia piirteitauml sosiaalishy ja terveydenhuollon edistaumlminen on ollut laumlheisessauml yhteydessauml taloudellisten voimavarojen lisaumlaumlntymiseen Sosiaalipoliittiset uudistukset toteutetaan vastauksena teollistumisen asettamiin haasteisiin Taumltauml laumlhestymistapaa kutsutaan rakennefunkshytionalismiksi ja sitauml ovat esitelleet esimerkiksi Clark Kerr ym ja Harold Wilensky11

11 Ks Kerr ym 1960 Wilensky 1975 Rauch on vaumlitoumlskirjassaan todennut ettauml rdquofunktionalistinen laumlhestymistapa perimmaumlltaumlaumln pitaumlauml hyvinvointivaltion laajentumista niiden sosiaalisten tarpeiden ilmentymaumlnauml jotka tulevat esiin


Rakennefunktionalistisen laumlhestymistavan mukaan taloudellinen kasvu teollistushyminen ja sen tuomat muutokset vaumlestoumln koostumuksessa johtavat sosiaalimenojen lisaumlaumlntymiseen ja hyvinvointivaltion kasvuun Sosiaalimenoja lisaumlauml erityisesti vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen mikauml johtaa taumlmaumln teorian mukaan automaattisesti sosiaalimenojen lisaumlaumlntymiseen Kun hyvinvointivaltio on alkanut muodostaa instituutioita ne alkavat kehittyauml omien saumlaumlntoumljensauml mukaan Mitauml vanhempi instituutio on sen suuremmat ovat kustannukset ja instituutiot synnyttyaumlaumln alkavat ohjata tulevaa kehitystauml Rashykennefunktionalismin kultakaudella 1960shy ja 1970shyluvuilla vertailevissa tutkimukshysissa keskityttiin selittaumlmaumlaumln sosiaalimenojen kansantuloshyosuuksissa havaittuja eroja Tuolloin hyvinvointivaltion kehittyneisyys ja hyvyys operationalisoitiin juuri sosiaashylimenojen bruttokansantuoteosuudella Esimerkiksi Wilenskyn mukaan bruttokanshysantuoteosuuksia selittaumlvaumlt systeemin ikauml maan vauraus ja vanhusten vaumlestoumlosuus Muita selityksiauml ei juuri tarvittu12

Rakennefunktionalismi sellaisena kuin se ilmeni 1960shy ja 1970shylukujen tutkimukshysissa unohdettiin vaumllillauml runsaaksi vuosikymmeneksi kunnes se koki renessanssin eri globalisaatioteorioissa 1990shyluvulla Naumliden mukaan yritysten vapaus siirtaumlauml tuoshytantonsa sellaisiin maihin joissa tuotantokustannukset ovat halvimmat vaikuttaa reshysiduaalisesti vanhojen hyvinvointivaltioiden kehitykseen Hyvinvointishyinstituutioita puretaan teollisen toiminnan vaumlhentyessauml Jaumlrjestelmille ei loumlydy enaumlauml maksajia kun yritysten toiminta on siirtynyt ns halpoihin maihin13 Yhteistauml sekauml funktionalismille ettauml uudemmalle globalisaatioteorialle on se ettauml elinkeinorakenteen ja erityisesti teollistumisen kehityksellauml tai supistumisella ja niiden aiheuttamille muutoksilla elinkeinorakenteeseen ja bruttokansantuotteeseen on suora yhteys yhteiskunnan hyvinvointiin tekemiin panostuksiin Politiikkaan tai valtaresursseihin ei naumlissauml teorioissa kiinnitetauml kovin paljon huomiota vaan sosiaalishy ja terveyspolitiikan muushytokset tehdaumlaumln automaattisesti ja pakonomaisina heijastumina taloudessa tapahtuviin muutoksiin joko laajentaen tai supistaen niitauml

1980shyluvulta laumlhtien rakennefunktionalismi sai kilpailijakseen erilaiset politiikshykateoriat Rakennefunktionalismin ongelma oli nimittaumlin se ettauml se ei pystynyt selittaumlmaumlaumln miksi esimerkiksi rikas Yhdysvallat kaumlyttaumlauml vaumlhemmaumln varoja sosiaashylipolitiikkaan kuin esimerkiksi Ruotsi Poliittisiin voimasuhteisiin liittyvaumlt laumlhestyshymistavat naumlyttivaumlt selittaumlvaumln eroja paremmin kuin funktionalismi Taumlmaumln tulkinnan mukaan poliittiset puolueet ja poliittiset voimasuhteet sekauml vallitsevat valtaresurssit ratkaisevat millaisia vastauksia yhteiskunnallisiin ongelmiin loumlydetaumlaumln ja millaisia panostuksia hyvinvointipalveluihin ollaan valmiita tekemaumlaumln Taumltauml valtaresursseishyhin perustuvaa laumlhestymistapaa edustaa tutkijoista erityisesti ruotsalainen Walter Korpi Valtaresurssiteoria korostaa sosiaalisten luokkien ja niiden muodostamien kollektiivien (erityisesti ammattiyhdistysliikkeen ja vasemmistopuolueiden) merkishy

yhteiskunnan modernisoituessardquo (Rauch 2005 9)


13 Ks globalisaatioteorioista Robertson 1992 Rosenberg 2000 Sklair 2002 Robinson 2004


tystauml sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmisessauml14 Politiikkakeskeiset selitysmallit ovat kuitenkin ongelmallisia selitettaumlessauml poliittisilta voimasuhteiltaan samankaltaisten maiden politiikkaeroja Katse kaumlaumlntyy instituutioihin Taumlrkeaumlauml ei ole pelkaumlstaumlaumln se kuka valtaa kaumlyttaumlauml vaan se millaisissa institutionaalisissa rakenteissa vallankaumlyttaumljaumlt joutuvat toimimaan Esimerkiksi Suomen aiempien maumlaumlraumlvaumlhemmistoumlsaumlaumlnnoumlsten mukaan yksi kolmasosa eduskunnasta saattoi aumlaumlnestaumlauml lain lepaumlaumlmaumlaumln yli vaalien Naumlin ollen politiikka sinaumlnsauml ei riitauml vaan taumlytyy tutkia politiikan institutionaalisia erityisehtoja Taumltauml on korostettu valtion rakennetta taumlhdentaumlvissauml institutionaalisissa teorioissa

Valtaresurssinaumlkoumlkulmaa laumlhellauml on myoumls rakennepoliittinen laumlhestymistapa joka korostaa politiikan ja poliittisten tavoitteiden merkitystauml hyvinvointivaltion rakentashymisessa ja laajentaa naumlin valtaresurssinaumlkoumlkulmaa puolueiden ja niiden tavoitteiden tarkasteluun Millaisia tavoitteita eri puolueilla on ollut miten puolueet ovat toimishyneet paumlaumlmaumlaumlriensauml saavuttamiseksi ja mikauml on lopputulos Taumltauml tutkimustapaa ovat edustaneet suomalaiset tutkijat Hannu Uusitalo Matti Alestalo Kari Salminen ja Olli Kangas15 Rakennepoliittisessa laumlhestymistavassa kiinnitetaumlaumln huomiota eri puolueishyden suhtautumiseen hyvinvointivaltion rakentamiseen sekauml selvitetaumlaumln millaisten poliittisten prosessien kautta hyvinvointivaltion instituutiot ovat syntyneet ja miten eri puolueet ja muut vaikuttavat intressiryhmaumlt ovat suhtautuneet hyvinvointiin pashynostamiseen Laumlhestymistapaa on kaumlytetty paljon myoumls vertailevassa hyvinvointivalshytiotutkimuksessa16 Naumlmauml politiikkapainotteiset teoriat ovat joutuneet puolustuskanshynalle mm edellauml mainittujen globalisaatioteorioitten taholta koska laumlhestymistavat poikkeavat toisistaan merkittaumlvaumlsti

Taumlhaumln Suomen terveydenhuollon kehitystauml koskevaan tutkimukseen olen valinnut laumlhestymistavaksi ja tarkastelukulmaksi institutionalismin ja polkuriippuvuuden joita on viime aikoina paljon kaumlytetty kansainvaumllisessauml ja kotimaisessakin sosiaalishypoliittisessa tutkimuksessa Hyoumldynnaumln tutkimuksessani myoumls valtaresurssiteoriaa jolla on yhtymaumlkohtia historialliseen institutionalismiin Taumlssauml ideoita olen saanut ennen muuta Walter Korven asiaa koskevista tutkimuksista17 Taumlmaumln ohella tukeudun funktionalistiseen laumlhestymistapaan ja rakennepolitiikkaan joskin painopiste on institutionaalisissa teorioissa Tavoitteeni on kuvata Suomen terveydenhuollon kehishytystauml mahdollisimman monipuolisesti alkaen kunnallisen itsehallinnon alkuajoista 1860shyluvulta Tarkastelu on vaumllttaumlmaumltoumlntauml aloittaa jo autonomian ajasta koska menshynyt ehdollisti olemassa olevaa jo Suomen itsenaumlistyessauml ja tietyt autonomian aikana

14 Ks Korpi 1978 jossa Korpi tarkastelee erilaisia luokkaristiriitateorioita ja yhteiskunnallisia ristiriitoja muutosten syinauml ja kohdistaa sitten tarkastelun Ruotsin ammattiyhdistysliikkeen rooliin merkitykseen ja toimintaan Korpi tarkastelee paitsi ammattiliittojen vaikutusta sosiaaliturvan kehitykseen jaumlsenistoumlnsauml etujen ajajana myoumls liikkeen sisaumlistauml toiminshytaa ja demokratian toimimista liikkeen sisaumlllauml todeten muun muassa ettauml instituutiot voivat toimia myoumls jaumlsenten vaikutusvallan pienentaumljaumlnauml liittojen sisaumlllauml Myoumlhemmin Korpi on edelleen kehittaumlnyt luomansa valtaresurssiteorian yksityiskohtia (Korpi 2001)

15 Uusitalo 1985 Alestalo 1985 Alestalo ym 1985 1986a ja b Kangas 1991 Salminen 1993

16 Ks esim Stephens 1979 EspingshyAndersen 1985 1990 ja 1999 Palme 1990 Kangas 1986 ja 1991 Wennemo 1994

17 Korpi 2001


muotoutuneet kehityslinjat jaumlivaumlt elaumlmaumlaumln18 Taumlmaumln kaltainen ehdollistaminen ja polkuriippuvuus ovat keskeisiauml kaumlsitteitauml kaumlyttaumlmaumlssaumlni institutionaalisessa tarkasshytelutavassa Ennen tutkimustehtaumlvaumln ja shykysymysten asettamista on kuitenkin syytauml tarkastella laumlhemmin tutkimuksen pohjana olevia teorioita sekauml aiempia tutkimuksia aiheesta

152 Rationaalisen valinnan institutionalismi historiallinen institutionalismi ja polkuriippuvuus

Institutionalismin piiristauml on loumlydettaumlvissauml useita alalajeja riippuen siitauml mihin seikshykoihin tutkijat kiinnittaumlvaumlt paumlaumlhuomion Historiallinen institutionalismi ja polkushyriippuvuus kehitysten ja ilmioumliden laumlhestymisshy ja tulkintatapana on tullut laajemmin tunnetuksi ja hyvaumlksytyksi vasta 1990shy ja 2000shyluvulla Institutionalismin teoriaa ovat kehittaumlneet sekauml kaumlyttaumlneet ilmioumliden ja kehityksen selittaumljaumlnauml erityisesti kanashydalainen tutkija Paul Pierson ja yhdysvaltalaiset tutkijat Theda Skocpol ja Kathleen Thelen Jacob S Hacker Ellen Immergut ja James Mahoney19 Euroopassa teoriaa ovat kehittaumlneet ja soveltaneet tanskalainen Jacob Torfing saksalainen Stephan Lessenich ranskalainen Bruno Palier suomalainen Olli Kangas ja englantilainen Peter Hall20

Uusi institutionalismi ei edusta yhtenaumlistauml ajattelutapaa vaan kaikkiaan kolmea analyyttistauml laumlhestymistapaa kutsutaan uudeksi institutionalismiksi Naumlitauml laumlhesshytymistapoja voidaan erotella paumlaumlasiallisen laumlhestymistapansa mukaan seuraavasti a) rationaalisen valinnan institutionalismi b) historiallinen institutionalismi ja c) sosiologinen institutionalismi Kaikissa laumlhestymistaoissa pyritaumlaumln eri keinoin maumlaumlshyrittelemaumlaumln instituutioiden roolia sosiaalisessa ja poliittisessa paumlaumltoumlksenteossa

Rationaalisen valinnan institutionalismi sai alkunsa Yhdysvaltain kongressin politiishykan tutkimuksesta Taumlssauml teoreettisessa kehikossa sovelletaan aiempia moniarvoisia naumlkemyksiauml joiden mukaan itsenaumliset toimijat taistelevat politiikan pelikentaumlllauml itsekkaumliden paumlaumlmaumlaumlriensauml saavuttamiseksi21 Tulokset riippuvat voimasuhteista ja strategisista valinnoista Keskeistauml on ettauml toimijoilla naumlhdaumlaumln olevan rakenteellisesti yhtaumllaumliset mahdollisuudet intressiensauml toteuttamiseen Voimasuhteet eivaumlt kasaudu eikauml mikaumlaumln toimijoista saavuta johtoasemaa Myoumlhemmin tarkasteluun tuotiin

18 Itsenaumlisyyden aikana vaikuttaneet ajattelutavat ja toimintamallit ovat voineet syntyauml jo autonomian ajalla Kettunen on tutkinut jatkuvuuden ja muutoksen suhdetta Suomen tyoumlvaumlenliikkeessauml ja selvittaumlnyt mm sitauml missauml maumlaumlrin Suomen tyoumlvaumlenliikkeen muutokset vuoden 1918 jaumllkeen merkitsivaumlt jo vanhassa tyoumlvaumlenliikkeessauml vaikuttaneiden tendenssien laumlpimurtoa (Kettunen 1986 17) Samantyyppisiauml kysymyksiauml voidaan tehdauml myoumls terveydenhuollosta eli missauml maumlaumlrin autonomian ajan terveyspoliittinen ajattelu jatkui tai jopa vahvistui Suomen itsenaumlistyttyauml

19 Mahoney katsoo laumlhestymistavan sopivan niihin historiallisiin aikajaksoihin jossa satunnaiset tapahtumat panevat liikkeelle institutionaalisia malleja tai tapahtumasarjoja joilla on deterministisiauml ominaisuuksia (ks tarkemmin Mashyhoney 2000 507ndash548)

20 Hall 1993

21 Dahl 1961


mukaan erilaisia instituutioita joiden puitteissa rationaalisen valinnan teorioiden22

mukaisesti toimijoiden naumlhtiin toimivan23 Rationaalisen valinnan institutionalismia moitittiin ensinnaumlkin siitauml ettauml se unohtaa rakenteiden merkityksen ja on naumliltauml osin atomistinen rakenteet ehdollistavat toimijoiden valintoja ja toimintaa24 Toiseksi moitittiin sitauml ettauml intressit ja oletus toiminnan itsekkyydestauml ja intressipohjaisuushydesta otettiin itsestaumlaumlnselvyytenauml Intressit muotoutuvat instituutioiden ja toiminnan yhteispelissauml ja muuttuvat kun olosuhteet muuttuvat25 Taumlmauml dialoginen yhteispeli on ns historiallisen institutionalismin tarkastelunaumlkoumlkulmana Keskeinen ero naumliden kahden institutionalistisen laumlhestymistavan vaumllillauml on se ettauml rationaalisen valinnan institutionalismissa korostetaan toimijoita jotka toimivat politiikan rakenteissa Sen sijaan historiallisessa institutionalismissa korostetaan rakenteitten (instituutioiden) merkitystauml rakenteet luovat toimijan ja muovaavat haumlnen intressejaumlaumln

Myoumls historiallinen institutionalismi on kehittynyt 1960shy ja 1970shyluvuilla vaikuttashyneiden tutkijoiden tutkimustuloksista ja sille on tunnusomaista kilpailevien valtashyryhmien kamppailu rajoitetuista resursseista Historiallinen institutionalismi etsii selityksiauml kansallisten politiikkojen tulosten erilaisuudelle tutkien mm sitauml miksi joillekin tavoitteille annetaan etusija toisten kustannuksella sekauml mitkauml instituutiot ja miten ovat merkitseviauml paumlaumltoumlksiauml tehtaumlessauml Valtiota ei pidetauml neutraalina kilpaileshyvien intressien vaumllittaumljaumlnauml vaan se on instituutioiden yhtymauml jolla on mahdollisuus aiheuttaa ryhmaumlkonflikteja Taumlssauml suhteessa laumlhestymistavalla on yhtymaumlkohtia valtaresurssiteoriaan26

Institutionalistit ovat kiinnittaumlneet huomiota erityisesti valtiorakenteeseen ja hyshyvinvointipalvelujen toteutustapaan kehityksen selittaumljaumlnauml Taumlmaumln valtiokeskeisen institutionaalisen laumlhestymistavan edustajia joihin myoumlhemmin tulen nojaamaan ovat Theda Skocpol Ellen Immergut ja Dietmar Rauch27 Poliittinen toiminta naumlhshydaumlaumln eri ryhmien vaumllisenauml taisteluna niukoista resursseista Instituutiot vaumllittaumlvaumlt ja strukturoivat kollektiivisten toimijoiden vaumllisiauml konflikteja mutta lopulliset ratkaisut riippuvat epaumlsymmetrisistauml valtasuhteista Instituutiot ovat menneisyydestauml periyshytyviauml normatiivisia rakenteita joilla on formaalit ja informaalit saumlaumlnnoumlt normit ja vahvistamismenetelmaumlt sekauml yhteinen ideologinen ja normirakenne

Historiallisen institutionalismin laumlhestymistavan mukaan eri alojen kehitykseen vaikuttaa instituutioiden kehittyminen ja muoto (institutional design) Instituutioishyden muodostuminen alkaa rajata harjoitettua politiikkaa vaumlhentaumlen vaihtoehtojen toteuttamismahdollisuuksia Kehityksestauml tulee polkuriippuvaista ja aiemmat paumlaumlshy

22 Ks esim Elster 1985


24 Elster 1985 Etzioni 1988 Hardin 1988

25 Krasner 2009 2ndash4


27 Skocpol ja Shola Orloff 1984 Skocpol 1985 Skocpol ja Amenta 1986 Immergut 1992 Rauch 2005


toumlkset vaikuttavat tuleviin kehityksen alkaessa yhauml selvemmin kulkea tiettyauml polkua Historiallinen institutionalismi tutkii miten instituutiot ajan myoumltauml strukturoituvat ja vaikuttavat kehitykseen Laumlhestymistavan mukaan jo instituutioiden alkuvaiheessa alkaa muodostua polku joka ohjaa kehitystauml Taumlltauml polulta on vaikea enaumlauml poiketa28

Institituutiot vaumllittaumlvaumlt ja strukturoivat kollektiivisten toimijoiden vaumllisiauml konflikteja mutta lopulliset ratkaisut riippuvat epaumlsymmetrisistauml valtasuhteista Instituutiot ovat menneisyydestauml periytyviauml normatiivisia rakenteita joilla on formaaliset ja informaashyliset saumlaumlnnoumlt normit ja vahvistamismenetelmaumlt sekauml yhteinen ideologinen ja normishyrakenne29 Ajattelumallia on sovellettu sekauml elaumlkejaumlrjestelmien ettauml terveydenhuollon kehityksen tarkasteluun eri maissa30 Eurooppalaisessa tutkimuksessa on kiinnitetty enemmaumln huomiota valtarakenteisiin ja politiikkaan kun taas amerikkalaisissa tutkimuksissa on korostettu valtion rakenteen merkitystauml kehityksen selittaumljaumlnauml31

Kaumlsitteellisesti polkuriippuvuus ja historiallinen institutionalismi kytkeytyvaumlt laumlheishysesti toisiinsa Tanskalainen valtiotieteilijauml Jacob Torfing on todennut ettauml erilaiset analyyttiset laumlhestymistavat joista jokainen kutsuu itseaumlaumln rdquouudeksi institutionalisshymiksirdquo pyrkivaumlt selvittaumlmaumlaumln yhteyttauml tietoisten poliittisten toimien ja niiden instishytutionaalisen yhteyden vaumllillauml Ero aiempaan historialliseen instituutiotutkimukseen ei ole suuri ja oikeastaan historiallista institutionalismia voidaan pitaumlauml vain instituushytiotutkimuksen eraumlaumlnauml alaryhmaumlnauml32

Koska instituutioihin varastoidaan valtaa instituutiot vaikuttavat organisoitujen etujen voimatasapainoon ja osittain myoumls toimijoiden strategioihin Instituutioiden normatiivinen ja saumlaumlntelevauml rakenne rajoittaa tai edistaumlauml kollektiivisia toimijoita valitshysemaan sellaiset strategiat jotka joko voittavat tai haumlviaumlvaumlt politiikassa Kollektiivisten ryhmien vaumllisessauml kamppailussa muotoutuneet ratkaisut koonnetaan instituutioihin Ne muuttuvat konfliktien kautta vastauksina joillekin ulkoisille tekijoumlille kuten esim uuteen teknologiaan tai taloudelliseen kriisiin33

Polkuriippuvuus34 viittaa itseaumlaumln vahvistaviin ja positiivisiin palauteprosesseihin poshyliittisissa jaumlrjestelmissauml Monet lopputulokset voisivat olla mahdollisia mutta lopuksi positiivisten palautteiden dynamiikka lukitsee lopputuloksen tiettyyn vaihtoehtoon Tuotokset aiheuttavat palautemekanismeja jotka vahvistavat tiettyauml reittiauml35 Jaumlrjesshytelmissauml voi olla joko liikkuva tasapaino tai liikkuva vakaisuusalue saumlaumltelyrajoineen jolloin jaumlrjestelmaumln kehitys itseohjautuvana pysyy tietyn lainalaisuuden nojalla sieshy

28 Ks Torfing 2001 280ndash281

29 Pierson ja Skocpol 2002 693ndash721

30 Esim Immergut 1992 Bonoli ja Palier 2000 Hacker 2002


32 Torfing 2001 3

33 Torfing 2001 283ndash284 ks myoumls Korpi 2001

34 Pierson ja Skocpol 2002

35 Pierson 2000 252


torajojen sisaumlpuolella Kriittisissauml kaumlaumlnnekohdissa (critical junctions) maumlaumlritellaumlaumln mihin suuntaan kuljettu polku suuntautuu tulevaisuudessa

Yhteiskunnalliset prosessit saattavat vaatia pitkaumln ajan toteutuakseen ja sen vuoksi voi olla pitkauml aikaero avainsyyn eli kriittisen kaumlaumlnnekohdan ja lopputuloksen vaumllillauml Taumlhaumln liittyy kausaalinen ketju itseaumlaumln vahvistavia palautteita ja lopputulos alkupeshyraumlisestauml syystauml tapahtuu taumlmaumln itseaumlaumln vahvistavan palauteprosessin kautta pitkaumln aikajakson kuluessa Taumlrkeauml merkitys on myoumls ajalla Edelliset askeleet vaikuttavat seuraaviin askeliin ja jokainen uusi askel vahvistaa olettamusta ettauml valittua polkua seurataan vastedeskin Aikaa myoumlten suhteelliset hyoumldyt kehityslinjan seuraamisesta suhteessa siihen ettauml valittaisiin joitain aivan uusia ratkaisuja lisaumlaumlntyvaumlt Samalla myoumls kustannukset polulta poikkeamisesta nousevat yhauml suuremmaksi Kun palaushyteprosessi on vakiintunut positiiviset palautteet johtavat tasapainoon joka torjuu muutokset ja tiettyauml kehityslinjaa seurataan ilman ettauml edes harkittaisiin poikkeavia ehkauml toimivampia ratkaisuja

Kun poliittiset toimijat ovat kriittisessauml kaumlaumlnnekohdassa valinneet tietyn kehitysshylinjan niiden on vaikea enaumlauml muuttaa kurssia Poliittisista vaihtoehdoista on taumllloumlin valittu yksi ja kehityksen suunta on sen jaumllkeen maumlaumlritelty ja vaikeasti muutettavissa Esimerkiksi kun Suomen sairausvakuutuksessa valittiin Kelashymalli (1963 ns virasshytomalli Kelan ollessa toimeenpanijana) hajautetun kassajaumlrjestelmaumln sijaan paluu takaisin kassamalliin poistettiin vaihtoehdoista Vastaavasti kun tyoumlttoumlmyysvakuushytuksessa vuonna 1959 paumlaumldyttiin kassamalliin siirtyminen keskitettyyn malliin oli vaikeaa Kuitenkaan aikaisemmat tapahtumat eivaumlt aina johda kehitystauml tiettyyn suuntaan vaan ulkoiset tekijaumlt voivat tuottaa uusia rinnakkaisia polkuja kuljetun polun rinnalle36 Polkuriippuvuuden merkitys on kuitenkin vahva Pierson ja Skocshypol katsovat olevan merkittaumlviauml teoreettisia perusteita uskoa ettauml itseaumlaumln vahvistavat prosessit ovat olennaisia poliittisessa elaumlmaumlssauml Institutionalisoiduttuaan poliittisen liikkuvuuden muodot ja poliittisen pelin saumlaumlnnoumlt sekauml kansalaisten tapa suhtautua politiikkaan tuottavat itseaumlaumln vahvistavia prosesseja jotka maumlaumlraumlaumlvaumlt kehityksen suunnan37 Ajattelutapakin urautuu kapeammaksi ja syntyy ns ajatuksellinen eli ideainen polkuriippuvuus joka estaumlauml uusien vaihtoehtojen etsinnaumln

Kamppailut sosiaalipolitiikan suunnasta ovat siten institutionaalisen rakenteen vaumllitshytaumlmiauml38 Laumlhestymistavan mukaan aiemmin harjoitettu politiikka vaikuttaa rdquopoliitshytisen oppimisenrdquo kautta nykyhetkessauml muotoiltavaan politiikkaan39 Sekauml institutioshynaalisen ettauml ideaisen polkuriippuvuuden (johon ns sosiologinen institutionalismi pureutuu) vuoksi tiettyjen toimijoiden strategiat ovat vahvemmassa asemassa kuin

36 Pierson 2000 253ndash256

37 Pierson ja Skocpol 2002 7

38 Torfing 2001 295

39 Skocpol ja Amenta 1986 146 149 ja 151


toiset40 Positiivisten palautteiden dynamiikka lukitsee lopputuloksen tiettyyn vaihshytoehtoon Instituutiot vaikuttavat monin tavoin siinaumlkin tapauksessa ettauml uutta politiikkaa pyritaumlaumln toteuttamaan ja paumlaumlsemaumlaumln irti polkuriippuvuudesta Suuriin muutoksiin pyrittaumlessauml vanha polku voi instituutioiden vaikutuksen vuoksi vaikeuttaa ja haumliritauml uuden politiikan muotoutumista ja toteuttamista

Polun alku on saattanut syntyauml kontingenssina41 ja ne tekijaumlt jotka on alussa koettu hyoumldylliseksi ovat saattaneet ajan myoumltauml kadota Naumlin voidaan sanoa kaumlyneen Suoshymessa etenkin tyoumlttoumlmyysvakuutukselle42 joka on hajautettu lukuisiin kassoihin vaikka tarjolla oli vahvana vaihtoehtona keskitetty ja yleinen vakuutusmalli Polkushyriippuvuus jaumlykistaumlauml kehitystauml ja estaumlauml uusien kenties jaumlrkevaumlmpien vaihtoehtojen suunnittelua Tieto positiivisten palautteiden dynamiikasta lisaumlauml tietaumlmystauml siitauml miksi tietyt asiat ovat vaikuttaneet syvaumlsti kehitykseen ja miksi myoumls tapahtumashyaika on merkittaumlvauml Prosessin seuraaminen auttaa ymmaumlrtaumlmaumlaumln miksi organisatoriset ja institutionaaliset kaumlytaumlnnoumlt ovat usein erittaumlin pysyviauml Tapahtuva muutos on luonteeltaan rdquosidottuardquo ennen kuin jokin ulkoinen tapahtuma heikentaumlauml tai kokonaan lopettaa jatkuvuuden prosessin Tuotokset aiheuttavat palautemekanismeja jotka vahvistavat tiettyauml reittiauml43 Kriittisissauml kaumlaumlnnekohdissa (critical junctions) maumlaumlrishytellaumlaumln mihin suuntaan kuljettu polku suuntautuu tulevaisuudessa Sovellettaessa historiallisen institutionalismin ja polkuriippuvuuden teoriaa nousee esiin kysymys siitauml miten maumlaumlritellaumlaumln kriittinen kaumlaumlnnekohta

Miten kriittiset kaumlaumlnnekohdat voi tunnistaa Heikki Ylikangas on kirjassaan Kaumlaumlnshynekohdat Suomen historiassa jakanut Suomen historian 15 kaumlaumlnnekohtaan Myoumls Suomen terveydenhuollon kehityksen tutkimuksessa voidaan etsiauml merkittaumlviauml kaumlaumlnshynekohtia jotka ovat muuttaneet aiemmin kuljetun polun suuntaa James Mahoney maumlaumlrittelee kriittiset kaumlaumlnnekohdat niin ettauml tuolloin valitaan tietty institutionaalishynen jaumlrjestely kahdesta tai useammasta vaihtoehdosta Kaumlaumlnnekohdat ovat kriittisiauml koska sen jaumllkeen kun tietty vaihtoehto on valittu tulee huomattavasti vaikeammaksi paumlaumlstauml sellaiseen tilanteeseen jossa useampia vaihtoehtoja on taas olemassa Polshykuriippuvuusmallissa valintaprosessi kriittisessauml kaumlaumlnnekohdassa tapahtuu usein satunnaisesti ja sattuman osuus selittaumlauml vaikeuden selittaumlauml johdonmukaisesti tai todennaumlkoumlisyydellauml lopputulosta44 Jacob S Hackerin mukaan sosiaalipolitiikassa kaumlaumlnnekohdat edustavat poliittisen mahdollisuuden hetkeauml jolloin suuret muutokset ovat mahdollisia ja muutosvoimat ovat niin vahvoja ettauml aiemman polkuriippuvaisen

40 Torfing 2001 295ndash296

41 Kontingenssi tarkoittaa filosofiassa ja logiikassa vaumllttaumlmaumlttoumlmyydestauml eroavaa satunnaisuutta tapahtumaa joka ei ole vaumlistaumlmaumltoumln Kontingentissa ilmioumlssauml on useita mahdollisuuksia jokin yksittaumlinen vaihe voi tapahtua tai jaumlaumldauml tapahshytumatta (Laumlhde httpfiwikipediaorgwikiKontingenssi)


43 Pierson 2000 252

44 Mahoney 2000 513ndash515


kehityksen asettamat rajat voidaan murtaa ja polun suunta muuttuu45 Kaumlaumlnnekohdat voivat olla joko suunniteltuja kuten Ruotsin elaumlkeuudistus 1990shyluvulla tai enemmaumln tai vaumlhemmaumln sattumanvaraisia ja ulkoisista syistauml johtuvia kuten esimerkiksi sodat

Historiallista institutionalismia on harrastettu erityisesti Yhdysvalloissa jossa inshystituutiota tarkastellaan kuitenkin enimmaumlkseen ilman toimijoita Tarkastelun kohshyteena ovat olleet erityisesti taloudessa tapahtuvat muutokset mutta myoumls sosiaalishyja terveysturva46 Taumllloumlin on tarkasteltu kaikkia kehitykseen vaikuttavia tekijoumlitauml vasemmistopuolueiden ja ammattiyhdistysliikkeen vaikutusten jaumlaumldessauml kuitenkin vaumlhaumlisemmaumllle huomiolle kuin eurooppalaisessa tutkimuksessa Theda Skocpol ja muut amerikkalaiset tutkijat ovat useissa tutkimuksissaan kritisoineet eurooppashylaista valtarakenteisiin ja politiikkaan keskittyvaumlauml tutkimusta ja korostaneet valtion institutionaalisen rakenteen merkitystauml47

Skocpolin mukaan keskittyessaumlaumln poliittisiin voimasuhteisiin eurooppalaiset tutkijat esimerkiksi Walter Korpi unohtavat ne rakenteet joissa politiikkaa tehdaumlaumln Skocpol toteaa ettauml valtio toimijana ja instituutiona on vaikuttanut sosiaalisiin prosesseihin politiikallaan ja taumlstauml toiminnasta on seurannut vaikutuksia sosiaalisille ryhmille Tutkiessaan kaumlsitteitauml rdquovaltion autonomiardquo ja rdquovaltioiden kapasiteetitrdquo Skocpol on todennut ettauml ne valtiot jotka kontrolloivat alueitaan ja asukkaitaan voivat muodosshytaa ja tavoitella sellaisia paumlaumlmaumlaumlriauml jotka eivaumlt suoraan vastaa sosiaalisten ryhmien vaatimuksia ja intressejauml48 Taumltauml tarkoitetaan kaumlsitteellauml rdquovaltion autonomiardquo ja sen avulla voidaan tutkia mitkauml ovat valtion mahdollisuudet toteuttaa politiikkaansa Politiikka kaikissa suhteissaan ei perustu yksinomaan yhteisoumloumln tai kulttuuriin jos naumlitauml pidetaumlaumln erillaumlaumln organisoiduista jaumlrjestelyistauml ja valtioiden aktiviteeteista Skocpol katsoo ettauml ne julkisen elaumlmaumln merkitykset ja kollektiiviset muodot joiden kautta ryhmaumlt tulevat tietoisiksi poliittisista tavoitteistaan ja tyoumlskentelevaumlt saavutshytaakseen niitauml nousevat ei ainoastaan yhteisoumlistauml vaan myoumls valtiovallan ja yhteisoumljen kosketuskohdista Taumlmaumln johdosta naumliden puhtaasti sosioekonomististen ilmioumliden muodostuminen intressiryhmiksi ja luokiksi sekauml niiden poliittiset toimintamahshydollisuudet ovat riippuvaisia huomattavassa maumlaumlrin niiden valtioiden rakenteista ja aktiviteeteista joissa sosiaaliset toimijat hakevat vaikutusvaltaa49

Samaan valtiokeskeiseen kategoriaan voidaan myoumls lukea tutkimustapa joka kiinshynittaumlauml erityistauml huomiota valtiobyrokratian virkamiehiin ja asiantuntijoihin toimishyjoina Byrokraattien merkitystauml hyvinvointishyinstituutioiden kehityksessauml ei aina oteta huomioon mutta joillakin keskeisillauml virkamiehillauml ja asiantuntijoilla saattaa olla

45 Hacker 2002 59

46 Jacob S Hacker on kirjassaan The divided welfare state tutkinut Yhdysvaltain hyvinvointiregiimin kehitystauml polkuriipshypuvuuden naumlkoumlkulmasta Samoin Theda Skocpol on tutkinut valtion roolia mm sosiaaliturvan kehitystauml artikkelissaan Bringing the state back in ndash Strategies of analysis in current reseach (Skocpol 1985)


48 Skocpol 1985

49 Skocpol 1985 27


merkittaumlvaumlkin vaikutus hyvinvointishyinstituutioiden kehitykseen Amerikkalainen tutkija Hugh Heclo on tuonut byrokraattien merkityksen esiin Heclo on selvittaumlnyt sosiaaliturvan kehitystauml vertailevasti eri maissa tehden merkittaumlviauml havaintoja erityishysesti IsonshyBritannian ja Ruotsin tyoumlttoumlmyysturvan ja elaumlkelainsaumlaumldaumlnnoumln kehitykshysestauml50 Haumln totesi ettauml hallintovirkamiehet (civil servants) eivaumlt niinkaumlaumln poliitikot ovat olleet sekauml Britanniassa ettauml Ruotsissa kehityksen kaumlrjessauml ja heidaumln panoksensa uudistuksissa on ollut jopa ratkaiseva Heclo tunnustaa puolueiden ja intressiryhmien merkityksen ja vaikutusvallan mutta taumlstauml huolimatta virkamiehet ja asiantuntijat ovat tehneet ne taumlrkeimmaumlt analyysit ja selvitykset jotka ovat usein ratkaisseet kehishytyksen suunnan Hallintovirkamiesten ja asiantuntijoiden tekemaumlt taustaselvitykset ja tutkimukset ovat myoumls vaikuttaneet puolueiden ja intressiryhmien toimintaan muutosten puolesta Syy virkamiesten ja asiantuntijoiden merkitykseen on ennen kaikkea erikoistuminen He toimivat jatkuvasti sosiaaliturvashyasioiden parissa tuntien jaumlrjestelmaumln ja niiden puutteet perinpohjaisesti kun taas muiden toimijoiden osallisshytuminen on ajoittaista ja tilannekohtaista Byrokraateilla on mahdollisuus paneutua jaumlrjestelmaumln ongelmiin ja tehdauml vaihtoehtoisia ehdotuksia asioiden korjaamiseksi ja naumlin he voivat olla jopa kaumlynnistaumlmaumlssauml uudistuksia

Heclo naumlki myoumls eroja IsonshyBritannian ja Ruotsin byrokraattien vaikutusvallassa Ruotsissa naumliden vaikutusvalta oli suurempi koska jo teollistumisen alkuvaiheessa ja ennen kuin demokraattinen paumlaumltoumlksenteko oli lopullisesti hahmottunut Ruotsin hallintovirkamiehillauml on ollut mahdollisuus analysoida sosiaalisia ongelmia ja tehdauml aloitteita ongelmien ratkaisemiseksi51 Taumlhaumln samaan viittaa myoumls Theda Skocpolin ja Ann Shola Orloffin analyysi Yhdysvaltojen ja Euroopan sosiaalishy ja terveysturvan eroista Yhdysvaltojen sosiaalipoliittinen jaumllkeenjaumlaumlneisyys selittyy ennen muuta sillauml ettauml Euroopassa oli vahvempi valtiokapasiteetti joka takasi sen ettauml uudistuksia suunshyniteltiin myoumls poliittisen koneiston ulkopuolella ja suunnitelmat voitiin myoumls panna tehokkaammin toimeen52 Suomessa esimerkkinauml keskeisistauml virkamiehistauml voisi mainita esimerkiksi valtiosihteeri Raimo Sailaksen ja STMn entisen kansliapaumlaumlllikkouml Kari Puron Sailas valtion ylimpaumlnauml rdquokirstunvartijanardquo on vaikuttanut siihen mihin valtion rahoja on kohdennettu ja Puro on ollut keskeinen henkilouml elaumlkejaumlrjestelmiauml uudistettaessa Vastaavanlaisia merkittaumlviauml valtiobyrokraatteja on ollut aiemminkin kuten Niilo Mannio Pekka Kuusi ja Teivo Pentikaumlinen jotka ovat keskeisinauml virkashymiehinauml ja asiantuntijoina eli byrokraatteina vaikuttaneet suomalaisen sosiaaliturvan kehitykseen53

50 Heclo 1974

51 Heclo 1974 301ndash304 ks myoumls Skocpol 1985 11ndash12 Skocpol katsoo ettauml Heclon kirja kaumlsittelee valtion roolia sosishyaalipolitiikan kehittaumlmisessauml vaikka Heclo ei taumltauml puolta nimenomaisesti korostakaan Heclon naumlkemykset eivaumlt tue valtion dominoivaa roolia sosiaalipolitiikan kehittaumlmisessauml vaan sitauml miten hallintovirkamiehet paneutuvat sosiaalisiin ongelmiin ja hahmottavat poliittisia vaihtoehtoja ongelmien ratkaisemiseksi

52 Skocpol ja Shola Orloff 1984 726ndash750

53 Niilo Mannio on STMn kansliapaumlaumlllikkoumlnauml vaikuttanut keskeisesti Suomen sosiaaliturvan kehitykseen 1920shyluvulta 1950shyluvulle Teivo Pentikaumlinen tunnetaan Suomen tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln rdquoisaumlnaumlrdquo (Ks Mannio 1967 ja Ahtokari 1988)


Valtiokeskeisen institutionalismin piiriin on myoumls luettava ne tutkimukset jossa on selvitetty sosiaalishy ja terveyspalvelujen toimeenpanon merkitystauml palvelun vaishykuttavuuteen kansalaisten kannalta Erityisesti terveydenhoidossa lopputuloksen kannalta voi ratkaisevaa olla se onko toiminta keskitettyauml ja tarkkaan saumlaumlnneltyauml vai hajautettua ja paikallisiin paumlaumltoumlksiin perustuvaa Saksalainen tutkija Dietmar Rauch on54 arvioinut universaalisuuden toteutumista Ruotsin Norjan ja Tanskan sosiaalipalveluissa ja selvittaumlnyt miten keskitetysti tai hajautetusti (fragmentoidusti) palveluja on toteutettu kussakin maassa Tutkimusta aloittaessaan Rauch oletti ettauml kaikilla kolmella Skandinavian maalla joilla kaikilla on vahva sosialidemokraatshytinen perinne kansainvaumllisesti katsottuna on sosiaalipalveluissaan universaalinen toteutustapa Haumln oletti ettauml maat olisivat laumlhellauml toisiaan Naumlin ei kuitenkaan ollut vaan suuria eroja maiden vaumllillauml tuli esiin palvelun toteutustavasta riippuen Vain Tanska vastasi ihannekuvaa sosiaalipalvelujen universaalisuudesta ja kansalaisten tasashyarvosta sosiaalipalvelujen saamisessa Ruotsi ja Norja poikkesivat taumlstauml ihanneshymallista tuntuvasti Norjan lastenhoitojaumlrjestelmaumlt ja Ruotsin vanhustenhoidon palveshylut eivaumlt paikallisilla paumlaumltoumlksillauml toteutettuina universaalisuudessaan juuri poikenneet KeskishyEuroopan jaumlrjestelmistauml eikauml kansalaisten tasashyarvo palvelujen saamisessa ollut lainkaan selvaumlauml Rauchin lopputuloksena oli johtopaumlaumltoumls ettauml niissauml maissa ja niissauml sosiaalipalvelujen muodoissa joissa toimeenpanopaumlaumltoumlkset oli keskitetty ja joissa paishykallisilla toimijoilla oli vain vaumlhaumln liikkumavaraa vallitsi vahvempi sosiaalipalvelujen universalismi kuin niissauml maissa tai jaumlrjestelmissauml joissa palvelujen jaumlrjestaumlmistapa oli hajautettu55 Hajautetun toteutustavan vuoksi Ruotsin vanhuspalvelut ja Norjan paumlivaumlhoitopalvelut olivat heikommat kuin keskitetyn jaumlrjestelmaumln Tanskassa56

Rauchin tulokset valtion ja kuntien vaumllisestauml suhteesta muistuttavat kiintoisasti federalismin vaikutuksia koskevia vertailevia Obingerin ym tekemiauml tutkimuksia joissa on todettu sosiaalipolitiikan kehittyneen hitaammin federalistisissa kuin valshytiomuodostelmiltaan yhtenaumlisissauml maissa57 Syyt liittyvaumlt siihen ettauml osavaltiot voivat toiminnallaan jarruttaa tai jopa estaumlauml keskushallinnon uudistuspyrkimyksiauml Rauch puolestaan osoitti ettauml yhtenaumlisissaumlkin maissa kunnilla on itsenaumlisyysasteestaan riipshypuen mahdollisuudet lykaumltauml keskusvallan saumlaumltaumlmien lakien toimeenpanoa tai tulkita niitauml omalla tavallaan

Historiallisen institutionalismin laumlhestymistapa on heraumlttaumlnyt myoumls kritiikkiauml Ameshyrikkalainen tutkija Ira Katznelson on kiinnittaumlnyt huomiota polkuriippuvuuden teorian lukuisiin rajoituksiin Haumln korostaa polkuriippuvuuden sijasta instituutioiden muodostumista eikauml niinkaumlaumln pidauml taumlrkeaumlnauml tapahtumia tai kriisejauml muutoksen ja kehityksen syinauml58

54 Rauch 2005



57 Ks federalismiin liittyvistauml tutkimustuloksista Obinger ym 2005



Valtaresurssishy ja rakennepoliittinen naumlkoumlkulma yhdistettynauml polkuriippuvuustutkishymukseen merkitsee ennen kaikkea sitauml ettauml rationaaliseen valintaan ja sopimuksiin perustuvaan institutionalismiin on liitettaumlvauml oletuksia eriasteisista valtaresursseista ja poliittisista toimijoista Jaumlrjestelmiauml ja uudistuksia ovat toteuttamassa sellaiset toishymijat ja instituutiot joilla on erisuuruiset voimat saada naumlkemyksensauml ja intressinsauml otetuksi huomioon prosessin lopputuloksessa Naumliden voimien ja valtaresurssin erishylaisuus toimijoiden ja instituutioiden vaumllillauml on useimmiten ratkaisevaa uudistuksen ja kehityksen lopputuloksen suhteen

Walter Korpi on lukuisissa yhteyksissauml korostanut valtaresurssiteorian ja institutionashylismin edellauml kuvatun kaltaista yhteensovittamista Korpi toi taumlmaumln esiin jo vuonna 1978 ilmestyneessauml teoksessaan Working class in welfare capitalism ja haumln syvensi ajatuksiaan myoumlhemmissauml tutkimuksissaan pohtien missauml laajuudessa rationaaliseen valintaan perustuva institutionalismi joka perustuu vapaaehtoiseen yhteistyoumlhoumln ja sopimusmenettelyyn auttavat tutkijoita selvittaumlmaumlaumln hyvinvointivaltion alkuperaumlauml muutoksia ja polkuriippuvuutta59 Johtopaumlaumltoumlksenaumlaumln60 Korpi toteaa ettauml taumlllaiset naumlkoumlkulmat vievaumlt tutkimusta jonkin verran eteenpaumlin mutta eivaumlt kuitenkaan riittaumlvaumlsti Institutionaalinen laumlhestymistapa on hyvaumlksyttaumlvauml mutta on etsittaumlvauml myoumls muita syitauml kehitykseen tai sen etenemisen esteisiin Rakennepoliittisessa ja valtaresurssinaumlkoumlkulmassa poliittisia voimasuhteita ja kollektiivisia toimijoita tarkasshytellaan kehitykseen vaikuttavana tekijaumlnauml kuin puhtaassa polkuriippuvuudessa jossa sattuma ja aikatekijaumlt ovat keskeisiauml kehitykseen vaikuttavia tekijoumlitauml Tulkintatavat voivat taumlydentaumlauml toisiaan valottaen kehityshistoriaa eri naumlkoumlkulmista

James Mahoney ja Kathlen Thelen ovat vuonna 2010 ilmestyneessauml kirjassaan61 edelshyleen kehitelleet vaumlhittaumlisen institutionaalisen muutoksen teoriaa He ovat jakaneet muutoksen neljaumlaumln eri tyyppiin joista yksi on syrjaumlytys tai korvaaminen (displashycement) Taumlllauml he tarkoittavat ettauml olemassa olevat saumlaumlnnoumlkset kumotaan ja uudet saumlaumlnnoumlt omaksutaan niiden tilalle Kysymys on siis taumllloumlin huomattavasta institutioshynaalisesta muutoksesta Toinen institutionaalisen muutoksen tyyppi on taumlydennys tai kasaaminen (layering) Taumlllauml tutkijat tarkoittavat uusien saumlaumlnnoumlsten tuloa taumlydentaumlshymaumlaumln olemassaolevia saumlaumlnnoumlksiauml tai toimimaan niiden rinnalla jolloin alkuperaumlisten sovelluksiin tulee uusia piirteitauml vaikka uusia instituutioita ei synnykaumlaumln Kolmas muoto on ajelehtiminen (drift) Taumlllauml institutionaalisen muutoksen muodolla tarkoiteshytaan sitauml ettauml saumlaumlnnoumlsten toimeenpano ja merkitys muuttuvat ympaumlristoumlssauml tapahtushyvien muutosten seurauksena Kun toimijat eivaumlt reagoi muuttuvaan ympaumlristoumloumln voi taumlmauml toimimattomuus muuttaa instituution luonnetta Viimeinen muutoksen laji on muuntaminen (conversion) Taumlllauml tarkoitetaan voimassa olevien saumlaumlnnoumlsten muuttushynutta toteuttamista Saumlaumlnnoumlkset pysyvaumlt muodollisesti samoina kuin ennenkin mutta

59 Korpi 2001

60 Korpi 2001 267ndash273

61 Mahoney ja Thelen 2010


niitauml tulkitaan ja toteutetaan uudella tavalla Toisin kuin ajelehtimisessa saumlaumlnnoumlksiauml sovelletaan uudella tavalla strategisten paumlaumlmaumlaumlrien ja tavoitteiden toteuttamiseksi62

153 Sosiologinen institutionalismi hegemoniset diskurssit

Kanadalainen Daniel Beland on todennut ettauml taloudellisiin ja poliittisiin voimasuhshyteisiin liittyvaumlt naumlkoumlkohdat eivaumlt aina ratkaise lopputulosta Myoumls muuttuvat olosuhshyteet vaikuttavat lopputulokseen63 Kun aiemmat historialliset institutionalistit keskitshytyivaumlt siihen miten instituutiot loivat esteitauml kehitykselle tuo Beland esiin poliittisten ideoiden merkityksen kehitykselle Haumlnen mukaansa historiallinen institutionalismi ei riittaumlvaumlsti selitauml aatteiden poliittista merkitystauml Siksi uudessa sosiaalipoliittisessa tutkimuksessa kiinnitetaumlaumln huomiota myoumls ohjelmakysymyksiin paradigmoihin ja suunnitelmiin ja naumlin laajennetaan historiallisen institutionalismin alaa64

Sosiologinen institutionalismi kaumlsittelee Belandin esiin nostamia teemoja ja korostaa ajatuksen voimaa65 Myoumls ajatukset ja aatteet voivat institutionalisoitua ja muuttua polkuriippuvaiseksi jaumlykistaumlen kehitystauml ja estaumlen uusien naumlkemysten ja ratkaisutaposhyjen esille paumlaumlsyauml Taumlllaista ilmioumltauml voidaan kutsua sosiologiseksi polkuriippuvuudeksi Kiintoisia avauksia ovat tarjonneet mm Thomas S Kuhn ja Kathleen Thelen66 ja laumlshyhestymistapaa ovat omissa analyyseissaumlaumln soveltaneet mm Vivien A Schmidt Heikki Hiilamo ja Olli Kangas Birgit PfaushyEffinger sekauml Johannes Kananen ja Juho Saari

Vivien A Scmidt on tutkinut erilaista diskurssia jota poliitikot kaumlyttaumlvaumlt uudistuksia toteuttaessaan ja perustelevat uudistusten vaumllttaumlmaumlttoumlmyyttauml Vertaillessaan eri maisshysa toteutettuja uudistuksia haumln toteaa diskurssilla olevan suuri merkitys Poliitikot pyrkivaumlt laillistamaan uudistukset ja muutokset jotta kansa hyvaumlksyisi ne Kansan hyvaumlksynnaumln saamiseksi on olemassa erilaisia tapoja67 Juuri taumlhaumln tematiikkaan pureutuvat Hiilamo ja Kangas tutkiessaan miten eri tavoin kotihoidon tukeen on suhtauduttu Suomessa ja Ruotsissa Kumpaankin maahan on syntynyt valtadiskursshyseja jotka vaikuttavat etuuteen suhtautumiseen Ruotsissa kotihoidon tukea pidetaumlaumln rdquoansana naisillerdquo kun taas Suomessa kotihoidon tuki shydiskurssissa korostetaan aumlitien mahdollisuutta valita tyoumln ja lapsen hoidon vaumllillauml68

62 Mahoney ja Thelen 2010 14ndash18 Alunperin kaumlsitteet drift layering conversion ja replacement esitti Jacob S Hacker (2005) tutkiessaan Yhdysvaltain sosiaalietuuksien supistusten taustalla olevaa politiikkaa

63 Beland 2005 21

64 Ks Kananen ja Saari 2009

65 Ks Hall ym 1996 942ndash950

66 Ks Kuhn 1962 Kuhnin keskeinen ajatus on ettei tiede kulje tasaista polkua erilaisten teorioiden mukaan vaan tieteenshytekoa kuvaavat paremmin paradigman vaihdokset rdquovallankumouksetrdquo Ks myoumls Hall 1993 ja Thelen 2003 208ndash240

67 Schmidt 2002

68 Hiilamo ja Kangas 2006


Asiaa voidaan laajentaa yksittaumlisistauml poliitikkolohkoista myoumls laajemmaksi Voidaan etsiauml kulttuurisia selityksiauml vaikkapa hyvinvointiregiimeille Eraumlaumlllauml tavalla Goumlsta EspingshyAndersenin69 esittaumlmauml regiimiteoria on kulttuurinen Pohjoismainen malli pohjautuu protestantismiin keskieurooppalainen malli katoliseen sosiaalioppiin ja liberaalimalli kulttuuriseen tai uskonnolliseen laissez-faireshyajatteluun Vertailevassa tutkimuksessa on korostettu myoumls konfutselaisen ajattelun merkitystauml70 Myoumls Birgit PfaushyEffinger on tutkimuksissaan kiinnittaumlnyt huomiota kulttuurin merkitykseen soshysiaaliturvan kehityksessauml71 Kulttuuripohja vaikuttaa PfaushyEffingerin mukaan siihen ettauml hyvinvointivaltiossa tapahtuvat muutokset voivat olla hyvin polkuriippuvaisia koska peruselementit institutionaalisesta ja kulttuurisesta kontekstista saumlilytetaumlaumln muutoksissa ainakin osittain Naumlin tehdaumlaumln siksi ettauml sosiaaliset toimijat joutuvat muutosprosessissa toimimaan niiden hegemonististen rakenteiden ja mallien vaikushytuksen alaisina joita he haluavat muuttaa

Ajatus hegemonistisista ajattelutavoista tulee italialaiselta filosofilta Antonio Gramsshycilta72 Gramscin mukaan moderneissa yhteiskunnissa hegemonia yhteiskunnallinen johtajuus taumlytyy luoda ja voittaa monilla eri alueilla Hegemonian kaumlsite tarkoittaa poliittisen johtamisen ja vaikuttamisen tapoja joilla ryhmaumlt pyrkivaumlt tekemaumlaumln oman ideologiansa yhteiskunnan yleiseksi ideologiaksi Hegemonian muodostamiseen tai valtaamiseen tarvitaan legitimiteetin (jaumlrjestelmaumln hyvaumlksyttaumlvyys kansalaisten keskuudessa) hankintaa poliittista indoktrinaatiota (manipulatiivinen tai tendensshysimaumlinen opetus) sekauml kykyauml yhdistaumlauml eri poliittisten ryhmien keskenaumlaumln ristiriishytaiset intressit yhteisymmaumlrrystauml ja kompromissitarvetta painottaen uudenlaiseksi kokonaisuudeksi Pekka Kosonen on useissa yhteyksissauml painottanut kansallisten mallien merkitystauml Kansallisiin malleihin liittyy omat ajatukselliset paradigmansa omat annetut rdquototuutensardquo Suomen kohdalla tuollainen ajattelumalli on Kososen mukaan rdquotaloudellinen kilpailukykyrdquo jolle muut paumlaumlmaumlaumlraumlt ovat alisteisia joten sillauml on hegemonistinen kaumlsitteellinen asema73 Hegemonistisen aseman saavutettuaan ajattelumallia ei tarvitse enaumlauml perustella vaan sitauml pidetaumlaumln itsestaumlaumlnselvyytenauml Sen sijaan vaihtoehtoiset ajattelumallit on aina perusteltava

Hyvaumln kuvauksen laajemmasta hegemonistisesta ajattelumallista antavat Pauli Ketshytunen vaumlitoumlskirjassaan ja Jorma Kalela suomalaista tyoumlttoumlmyyspolitiikkaa koskevassa tutkimuksessaan Historioitsijat toteavat ettauml ennen kansalaissotaa tyoumlvaumlenliikkeellauml ja sen ideoilla oli hegemonistinen asema74 Vuoden 1918 tapahtumien jaumllkeen talonshy

69 EspingshyAndersen 1990

70 Ks Lin 1999

71 PfaushyEffinger 2005

72 Gramsci 1979 ks myoumls Kananen ja Saari 2009

73 Kosonen 1998

74 Jorma Kalela on tyoumlttoumlmyyden historiaa koskevassa tutkimuksessaan todennut ettauml tyoumlvaumlenliike nousi poliittisesti hegemoniseen asemaan vuoden 1916 vaalien tuloksena Sosialidemokraateilla oli enemmistouml eduskunnassa (Kalela 1989 61)


poikainen visio yhteiskunnasta nousi maumlaumlraumlaumlvaumlksi ajattelumuodoksi jonka kautta yhteiskunnallisia kysymyksiauml paljolti ratkottiin75

Uudemman ajan analyyseistauml on otettava esiin Peter Hallin tutkimukset76 Haumln on kaumlsitellyt muutoksia IsonshyBritannian talouspolitiikassa ja erityisesti sitauml miksi linja muuttui keynesilaumlisyydestauml monetarismiin paumlaumlministeri Thatcherin tullessa valtaan 1979 Hallin johtopaumlaumltoumls on se ettauml muutokset tapahtuivat rdquososiaalisen oppimisen kautta vastauksena aiempiin kokemuksiinrdquo Paumlaumlministeri Thatcher muutti radikaashylisti talouspoliittisen paradigman monetarismin suuntaan koska haumln toi aivan uusia ratkaisuja talouspoliittisiin haasteisiin ja vaihtoi tavoiteasettelua aiemmasta tyoumlttoumlshymyyden torjunnasta inflaation torjuntaan Muutos onnistui koska media ja yksityiset taloustoimijat tukivat voimakkaasti haumlnen pyrkimyksiaumlaumln paradigman muuttamisekshysi77 Naumlin vallalla ollut hegemonistinen ajattelutapa pystyttiin murtamaan ja luomaan uusi hegemonistisen aseman saavuttanut ajatusmalli

16 Suomalaisesta ja kansainvaumllisestauml terveydenhuollon kehityksen tutkimuksesta

Suomessa ei ole toistaiseksi tutkittu terveydenhuollon kehitystauml kaumlyttaumlmaumlllauml laumlhestyshymistapana funktionalismia tai historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta tai tarkasteltu muutosten taustalla olevia terveyspoliittisten tavoitteita arvoja ja toimijoita muutoksissa Suomen terveydenhuollon historiasta ja kehityksestauml on kuitenkin olemassa lukuisia julkaisuja ja tutkimuksia Katri Hellstenin vaumlitoumlskirshyjassa (1993) Vaivaishoidosta hyvinvointivaltion kriisiin ndash hyvinvointivaltiokehitys ja sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln muotoutuminen on selvitetty sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kehitystauml Suomessa Terveydenhuollon alkuaikojen kehityksestauml on olemassa laaja esitys laumlaumlkintoumlhallituksen entisen paumlaumljohtajan Niilo Pesosen teoksessa Terveyden puolesta ndash sairautta vastaan (1980) Jo ennen Pesosen teosta ilmestyi Vauhkosen Laurinkarin ja Baumlckmannin Suomalaista terveyspolitiikkaa (1978)

Uudempia tutkimuksia erityisesti sairausvakuutuksesta ovat tehneet Olli Kangas Heikki Niemelauml ja Kari Salminen Monet tutkimukset kaumlsittelevaumlt myoumls eduskunnan toimia sosiaaliturvan rakentamisessa sekauml suomalaisen terveyspolitiikan vaiheita 1900shyluvulla78 Pekka Haatainen ja Kyoumlsti Suonoja ovat kaumlsitelleet sosiaalishy ja tershy

75 Esimerkkejauml hegemonistisista ajattelutavoista loumlytyy lakon murtamisen perusteista 1920shyluvun loppupuolen Suomessa Pauli Kettunen on poliittisia liikkeitauml ja sosiaalista kollektiivisuutta kaumlsittelevaumlssauml vaumlitoumlskirjassaan havainnut ettauml lakon murtaminen ja rikkureiden haaliminen oli yhtauml vanha ilmiouml kuin lakotkin Toiminta oli kuitenkin 1920shyluvun Suomessa laajempaa keskitetympaumlauml ja tehokkaampaa kuin esimerkiksi Ruotsissa Syynauml oli se ettauml suomalaiset tyoumlnantajat kykeshynivaumlt ndash rdquohegemonisestirdquo ndash asettamaan yksiloumlllisen rdquotyoumlnvapaudenrdquo palkkatyoumllaumlisintressien kollektiivista ajamista vastaan Tyoumlnvapauden ja tyoumlnhalun ruumiillistuma oli itsenaumlinen talopoika jonka varaan suomalaisen suomalaiskansallinen yhteiskuntanaumlkemys koetti yhteiskuntarauhaa palauttaa (Kettunen 1986)

76 Hall 1993

77 Hall 1993 275ndash297

78 Kangas 1990 1991 ja 2006 Haatanen ja Suonoja 1992 Niemelauml 1994 ja 2004 Niemelauml ja Salminen 2003 ja 2009 Niemelauml ym 2007 Harjula 2007


veysministerioumln 75shyvuotisjuhlakirjassa (1978) Suomen terveydenhuollon kehitystauml samoin Onni Vauhkonen kirjassaan Terveydenhuollon historia (1992)79 Tuoreimmat suomalaista terveyspolitiikkaa koskevat teokset ovat Minna Harjulan Terveyden jaumlljillauml (2007) sekauml Allan Tiitan Collegium medicum ndash Laumlaumlkintoumlhallitus 1878ndash1991 (2009) Eduskunnan roolia kaumlsittelevaumlssauml Tapani Paavosen ja Olli Kankaan teoksessa Eduskunta hyvinvointivaltion rakentajana (2006) on otettu huomioon myoumls polkushyriippuvuusnaumlkoumlkohdat

Terveydenhuollon kehityksestauml eri maissa on tehty lukuisia vertailevia tutkimuksia joista mainittakoon erityisesti Ellen M Immergutin tutkimus Health politics intershyests and institutions in Western Europe (1992) Immergut tutki Ranskan Sveitsin ja Ruotsin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln ja kansallisen terveysjaumlrjestelmaumln kehittymistauml ja kehittymiseen vaikuttaneita tekijoumlitauml80 Toinen vertaileva tutkimus on Jacob S Hackerin artikkeli The historical logic of national health ndash structure and sequence in the development of British Canadian and US medical policy (1998) Siinauml Hacker kaumlsittelee Britannian Kanadan ja Yhdysvaltain terveysvakuutuksen kehittymistauml81

Hacker tarkasteli erityisesti sitauml miksi Yhdysvalloissa ei toteutettu universaalista sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml kuten Kanadassa IsossashyBritanniassa kehitys meni vielauml pitemmaumllle siellauml toteutettiin kansallinen terveyspalvelujaumlrjestelmauml (Hacker 1998) Samaa tematiikkaa kaumlsittelee myoumls Antonia Maioni kirjassaan Departing at the crossroads (2005)82 Mainitut teokset ovat kiinnostavia taumlmaumln tutkimuksen kannalta koska niissauml on ainakin osin sovellettu historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta kansallisten terveysjaumlrjestelmien tutkimisessa Myoumls amerikkalaishynen sosiologi Jill Quadagno on tutkinut sitauml miksi Yhdysvalloissa ei ole kansallista sairausvakuutusta83

Immergutin tutkimusotetta voidaan pitaumlauml valtiokeskeisen instituutioshy ja polkuriipshypuvuusteorian soveltamisena vaikka kirjan julkaisuajankohtana polkuriippuvuuden teoria ei ollut vielauml kovin tunnettu Immergut tutki eri instituutioiden vaikutuksia kehitykseen kussakin maassa Haumlntauml kiinnosti erityisesti se miten kolme kehittynyttauml maata (Ranska Sveitsi ja Ruotsi) olivat paumlaumltyneet varsin samanlaisista laumlhtoumlkohdista hyvin erilaisiin lopputuloksiin ja miten eri instituutiot kussakin maassa olivat vaishykuttaneet lopputulokseen Naumlistauml maista Ruotsi paumlaumltyi kansalliseen terveyspalvelushyjaumlrjestelmaumlaumln jota Immergut piti askeleena eteenpaumlin kansallisesta sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlstauml ja Ranskassa toteutettiin kansallinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml Sveitsissauml ei ole kuitenkaan toteutettu julkista sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vaikka valtio avustaa sairauskassoja Immergut halusi selvittaumlauml mitkauml tekijaumlt vaikuttivat naumlin erilaiseen lopputulokseen laumlhtoumlkohdiltaan samankaltaisissa maissa

79 Vauhkonen 1992 Hellsten 1993

80 Immergut 1992

81 Hacker 1998

82 Maioni 2005

83 Quadagno 2005


Tutkimustensa tuloksissa Immergut totesi ettauml Ruotsissa kansallisen terveyspalvelushyjaumlrjestelmaumln aikaan saaminen oli mahdollista paumlaumlasiallisesti sen vuoksi ettauml toimeenshypaneva valta Ruotsin hallitus saattoi luottaa parlamentin enemmistoumloumln Sosialideshymokraateilla oli parlamentissa vahva asema Naumlin hallituksen esitykset hyvaumlksyttiin ja ulkopuolisten tekijoumliden kuten laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vaikutus paumlaumltoumlksentekoon ei paumlaumlssyt ratkaisevaan asemaan Taumlrkeaumlnauml osapuolena tuloksen aikaan saamisessa Immergut piti Ruotsin yksikamarista eduskuntaa Kokemuksen mukaan kaksikamashyrisessa jaumlrjestelmaumlssauml on vaikeampi saada hallituksen esityksiauml laumlpi kuin yksikamashyrisessa Ruotsin poliittisen jaumlrjestelmaumln vakauden ja parlamentarismin toimivuuden ansiosta hallitus saattoi ulkopuolisista vaikutteista vapaana toteuttaa kansallisen terveyspalvelujaumlrjestelmaumln Uudistus toteutui vaikka laumlaumlkaumlrit menettivaumlt sen vuoksi itsenaumlisen asemansa vapaina ammatinharjoittajina ja heistauml tuli terveydenhuollon yksikoumliden palkallisia tyoumlntekijoumlitauml84 Immergutin sairausvakuutusselitys Ruotsin kehityksestauml laumlhentyy skocpolilaista valtion rakennetta painottavaa laumlhestymistapaa

Kehitys Ranskassa ja Sveitsissauml poikkesi huomattavasti Ruotsista Ranskassa hallitus kolmannen ja neljaumlnnen tasavallan aikana oli taumlysin riippuvainen parlamentin tuesta ja koalitiot parlamentissa vaihtelivat Lisaumlksi enemmistouml parlamentissa ei riittaumlnyt uudistuksen laumlpimenoon vaan vaumlhemmistouml saattoi vetoshyoikeuttaan kaumlyttaumlmaumlllauml estaumlauml lain voimaantulon Naumlin ulkopuolisten tekijoumliden vaikutus paumlaumltoumlksentekoon nousi huomattavaksi Sairausvakuutusjaumlrjestelmauml saatiinkin Ranskaan vasta sen jaumllkeen kun viides tasavalta uusine perustuslakeineen teki hallitukselle mahdolliseksi saumlaumltaumlauml lain parlamentin enemmistoumln aumlaumlnillauml ilman ettauml parlamentin vaumlhemmistoumlllauml oli enaumlauml mahdollisuutta kaumlyttaumlauml vetoshyoikeutta Ratkaisevaa Ranskassa sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln aikaan saamiseksi oli siis parlamentaarisen jaumlrjestelmaumln toteutuminen ilman tehokasta vaumlhemmistoumlsuojaa jolloin ulkopuoliselta taholta tullut painostus lain hylkaumlaumlmiseksi onnistuttiin torjumaan Ranskan laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumlt vastustivat jyrkaumlsti sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml koska sen katsottiin vaumlhentaumlvaumln laumlaumlkaumlritoimen itsenaumlishysyyttauml ja rajoittavan ansaintamahdollisuuksia ammatinharjoittajina85

Sveitsissauml hallituksen ja parlamentin yhteinen tahto oli saada aikaan sairausvakuushytusjaumlrjestelmauml maahan Parlamentti hyvaumlksyi hallituksen esittaumlmaumln sairausvakuushytuslakiesityksen mutta intressiryhmillauml jotka vastustivat jaumlrjestelmaumlauml oli Sveitsin perustuslakiin kirjattu ylimaumlaumlraumlinen mahdollisuus torjua laki Perustuslain mukaan silloinkin kun laki hyvaumlksytaumlaumln parlamentissa kansalaisilla on mahdollisuus siirtaumlauml lopullinen paumlaumltoumlksenteko kansanaumlaumlnestyksen tuloksesta riippuvaiseksi Lain vastustashyjat kaumlyttivaumlt taumltauml tilaisuutta hyvaumlkseen ja vaativat kansanaumlaumlnestystauml jonka tuloksena parlamentin hyvaumlksymauml sairausvakuutusjaumlrjestelmauml hylaumlttiin Naumlin perustuslain antama mahdollisuus on Sveitsissauml hyvin tehokas tapa vastustaa uudistuksia ja antaa intressiryhmille uuden mahdollisuuden parlamentin enemmistoumlauml vastaan Taumlmaumln seurauksena Sveitsissauml sairausvakuutuslain saumlaumltaumlminen viivaumlstyi huomattavan palshy

84 Immergut 1992 228

85 Ks Ranskan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln sisaumllloumlstauml Henke ja Schreyoumlgg 2004 Julkaisussa on verrattu sairausvakuutusshyjaumlrjestelmiauml Ranskassa Saksassa Japanissa ja Hollannissa


jon Vasta vuonna 1994 Sveitsissauml saumlaumldettiin sairausvakuutuslaki joka tuli voimaan vuonna 1996 Vakuutetun pakollinen osa joka kaikkien Sveitsissauml asuvien tulee ottaa on laajuudeltaan melko suppea kattaen vakuutetun sairauden tai aumlitiyden johdosta Vakuutetut joutuvat myoumls itse osallistumaan kustannuksiin aumlitiydestauml aiheutuvia kustannuksia lukuun ottamatta

Jacob S Hacker on soveltanut historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta tutkiessaan Yhdysvaltain terveydenhuollon kehitystauml86 Hacker tutki niitauml erilaisia lopputuloksia joita sairausvakuutuksen saumlaumltaumlmisyritykset olivat tuottaneet kolmessa englantia puhuvassa maassa IsossashyBritanniassa Kanadassa ja Yhdysvalloissa IsossashyBritanniassa ja Kanadassa saatiin aikaan sairausvakuutus tai jopa kansallinen terveysshypalvelujaumlrjestelmauml mutta Yhdysvalloissa ponnistelut sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi ovat epaumlonnistuneet presidentti Obaman sairausvakuutusesityksen hyvaumlksymiseen asti87 Etsiessaumlaumln syitauml jaumlrjestelmien kehityksen erilaisuuteen Hacker kiinnitti huomiota siihen ettauml jo varhaisessa vaiheessa esiintyi huomattavia eroja naumlishyden kolmen maan vaumllillauml ja aikatekijauml oli merkitsevauml IsossashyBritanniassa kehitystyouml alkoi ensimmaumlisenauml sillauml jo vuonna 1911 epaumlkaupalliset vakuutusrahastot kattoivat noin seitsemaumlnnen osan vaumlestoumlstauml88 Britannian jaumlrjestelmauml kehittyi aiemmin myoumls paremmaksi kuin Kanadan ja Yhdysvaltojen

Hacker piti merkittaumlvaumlnauml myoumls laumlaumlkaumlreiden erilaisia asenteita sairausvakuutusjaumlrshyjestelmaumlauml kohtaan naumlissauml kolmessa maassa Erilaiseen suhtautumiseen vaikuttivat laumlaumlkaumlreiden erilaiset odotukset siitauml minkaumllainen heidaumln asemansa muuttuneessa tilanteessa tulisi olemaan Merkittaumlvauml erottava syy oli myoumls hyvaumlksyttaumlvaumln yksityisen vaihtoehdon olemassaolo valtiolliselle jaumlrjestelmaumllle Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrit vastusshytivat jyrkaumlsti sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml eikauml heitauml valtiovallan taholta pakotettu muutoksiin toisin kuin Kanadassa ja IsossashyBritanniassa Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrit eivaumlt saaneet kokemusta muusta kuin yksityisistauml vakuutusjaumlrjestelmistauml eivaumltkauml he paumlaumlsshyseet vertaamaan yksityisen ja julkisen jaumlrjestelmaumln etuja ja haittoja Lisaumlksi Yhdysvalshytain terveydenhoitojaumlrjestelmauml alkoi jo 1940shyluvulta laumlhtien kulkea kohti laajentuvaa laumlaumlkaumlreiden hallitsemaa yksityistauml vakuutusjaumlrjestelmaumlauml mikauml avasi kehityspolun tulevaisuuteen Laumlaumlkaumlrit tottuivat yksityisiin vakuutuksiin ja hyvaumlksyivaumlt jaumlrjestelmaumln vastustaen edelleen valtiollisia vaihtoehtoja joita he eivaumlt kaumlytaumlnnoumlssauml tunteneet ja joita kohtaan he tunsivat syvaumlauml epaumlluuloa Amerikan laumlaumlkaumlreiden ammattijaumlrjestoumln (AMA) vaikutusvalta on ollut aina suuri ja jaumlrjestouml on onnistunut torjumaan yritykset toteuttaa kansallinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml

86 Hacker (1998 70)on kuvannut kaumlsitettauml historiallinen institutionalismi siten ettauml kaumlsittelytapa pyrkii integroimaan holistiset naumlkoumlkulmat politiikasta poliittisiin instituutioihin historiallisen tapahtumakulkuun ja sen kautta tuleviin mahdollisuuksiin

87 Presidentti Obaman sairausvakuutusesitys hyvaumlksyttiin maaliskuussa 2010 kongressin ja senaatin taumlpaumlrissauml aumlaumlnestykshysessauml joten sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml ollaan muodostamassa Yhdysvaltoihin asteittain vuodesta 2014 laumlhtien

88 Hacker 1998 61


Muita institutionaalisia syitauml erilaisiin lopputuloksiin Hacker loumlysi valtiollisesta rashykenteesta joka Yhdysvalloissa on federalistinen Yhdysvalloissa federalismi vaikutshytaa hyvin eri tavalla kuin Kanadassa ja sen seurauksena sosiaalisten uudistusten toteuttaminen on erityisen vaikeaa Uudistuksen taumlytyy laumlpaumlistauml monta vaihetta ja jokaisessa vaiheessa uudistuksen vastustajilla on mahdollisuus vaumlliintulollaan kaataa esitys Lisaumlksi hallinnon rakenne vaikuttaa uudistusten laumlpimenomahdollisuuksiin Kanadassa hallinto pohjautuu paljolti paikalliseen osavaltiotason itsemaumlaumlraumlaumlmisoishykeuteen kun taas Yhdysvalloissa valta on jaettu kolmelle taholle joilla kaikilla on oma auktoriteettinsa velvollisuutensa ja kannatuspohjansa Presidentti toimii muista erillaumlaumln eikauml haumlnen kabinettiinsa kuulu lainsaumlaumltaumljiauml Presidentti voi myoumls kaumlyttaumlauml vetoshyoikeuttaan ja estaumlauml lain voimaantulon

Kongressi jakaantuu kahteen kamariin ja lisaumlksi erilaiset komiteat ja alakomiteat kaumlyttaumlvaumlt kongressissa huomattavaa valtaa ja voivat jarruttaa uudistusesitysten eteshynemistauml Myoumls perustuslain vaumlhemmistoumlauml suojaavat saumlaumlnnoumlkset antavat tehokkaita keinoja lakiesityksen jarruttamiseen Viimeisenauml keinona uudistuksen vastustajat voivat viedauml vielauml asian korkeimman oikeuden kaumlsiteltaumlvaumlksi ja vaatia uudistuksen kumoamista perustuslain vastaisena Naumlin kaumlvi 1930shyluvulla jolloin monet presidentshyti Rooseveltin sosiaaliset uudistukset kumottiin korkeimmassa oikeudessa ja myoumls presidentti Obaman laumlpi ajama sairausvakuutuslaki viedaumlaumln todennaumlkoumlisesti korshykeimman oikeuden arvioitavaksi Sen sijaan IsossashyBritanniassa valta on keskitetysti hallituksella Parlamentissa enemmistoumlnauml oleva puolue voi ilman muiden puuttumista asiaan toteuttaa politiikkaansa hallitusta johtaessaan Kanadassa puolestaan sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumln laajentaminen tapahtui asteittain osavaltiotasolta kansalliseksi jaumlrjestelmaumlksi Laajentumiseen vaikuttivat positiivisesti jaumlrjestelmaumln toteuttaneiden osavaltioiden hyvaumlt esimerkit jotka rohkaisivat muita osavaltioita seuraamaan niitauml Lopulta koko Kanadalle saatiin kansallinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml

Hacker esittaumlauml kaksi vaumlittaumlmaumlauml jotka eivaumlt taumlysin tue institutionalistien naumlkemyksiauml Toinen on se ettauml vakaat instituutiot eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml tuota vakaita tuloksia koska instituutioilla on vaikutusta vain silloin kun ne ovat yhteydessauml toisiin yleensauml dyshynaamisempiin tekijoumlihin Toiseksi toisiinsa naumlhden paumlaumlllekkaumliset instituutiot luovat keskinaumlisiauml kannustimia ja konflikteja jotka voivat johtaa muutoksiin vaikka insshytituutiot itsessaumlaumln olisivat vakaita Modernin laumlaumlketieteen jaumlrjestelmien historia on Hackerin mukaan jatkuvaa ja usein keskenaumlaumln ristiriitaista vuorovaikutusta toisaalta laumlaumlketieteen teknologian uutta luovien rakenteiden sekauml rahoituksen ja palvelujen vaumllillauml ja toisaalta hallitsevien instituutioiden muuttuvien piirteiden ja julkisen poshylitiikan vaumllillauml89

Hackerin mukaan mahdollisuudet perusteelliseen terveyspolitiikan muutokseen ovat historiallisesti kuitenkin harvassa Ohjelmat jotka takaavat terveysturvan uudella tavalla voivat saumlikaumlyttaumlauml vaaleilla valittavia poliitikkoja Siksi poliitikot suosivat aiempiin jaumlrjestelyihin perustuvia kehittaumlmisvaihtoehtoja Kansalliset terveysposhy

89 Hacker 1998 79ndash80


litiikat luovat myoumls terveysmarkkinoita ja myoumls naumlmauml markkinat asettavat rajoja kansallisten hallitusten harjoittamalle politiikalle Hackerin mukaan olemme totshytuneet ajattelemaan ettauml yksityinen vakuutus on luonnollinen vaihtoehto julkiselle vakuutukselle Kuitenkin jos yksityinen vakuutus institutionalisoituu muodostavat yksityiset vakuutusmarkkinat huomattavia rajoituksia hallituksen ponnisteluille laajentaa julkista vakuutusta tai saumlaumldellauml terveyssektoria Yhdysvaltain terveysposhyliittisten ohjelmien heikkoutena oli myoumls se ettauml kaumlsitys universaalisuudesta ei ole ollut ohjelmassa naumlkyvaumlsti mukana90 Hacker on vielauml seikkaperaumlisemmin kuvannut Yhdysvaltain terveydenhuollon kehitystauml vuonna 2002 ilmestyneessauml kirjassaan The divided welfare state joka kuitenkin paumlaumlosin perustuu sairausvakuutuksen osalta vuoden 1998 artikkeliin91

Tuoreemmassa tutkimuksessa vuodelta 2005 Quadagno92 on Hackerin tavoin selvittaumlshynyt syitauml siihen miksi kansallisen sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttaminen Yhdysshyvalloissa on kestaumlnyt kauemmin kuin muissa laumlnsimaissa Quadagno paumlaumltyy neljaumlaumln paumlaumlsyyhyn jotka ovat laumlhinnauml yhteiskunnallisia ja rakenteellisia syitauml Ensimmaumlinen syy ovat arvot joiden mukaan valtio ei saa sekaantua laumlaumlkaumlrin ja potilaan vaumlliseen suhteeseen Taumlmaumln seurauksena tahot jotka ovat vastustaneet sairausvakuutusta saavat paljon kannattajia Toinen syy joka liittyy laumlheisesti Korven valtaresurssiteoshyriaan on tyoumlntekijaumljaumlrjestoumln heikko voima Naumliltauml osin Quadagno ja Maioni ovat paumlaumltyneet samoihin johtopaumlaumltoumlksiin93 Tyoumlntekijaumljaumlrjestoumlt ovat yleensauml joka maassa olleet ajamassa kansallista terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml Yhdysvalloissa tavoitteet eishyvaumlt ole toteutuneet koska ammattiliitot ovat olleet erimielisiauml niistauml ja osa on pitaumlnyt parempana neuvotella terveysturvasta tyoumlehtosopimusten nojalla Samalla ne ovat lakanneet tavoittelemasta kansallista kaikkia kansalaisia koskevaa jaumlrjestelmaumlauml Yhshyteinen tyoumlntekijoumliden ja heidaumln etujaumlrjestoumljensauml rintama sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln saavuttamiseksi on siksi puuttunut Yhdysvalloista Kolmantena syynauml Quadagno naumlkee rotupolitiikan joka on saanut etelaumln poliitikot molemmista paumlaumlpuolueista vastustamaan kansallista terveysturvaa joka ulottuisi myoumls kaikkiin kansalaisiin ihonvaumlriin katsomatta Neljaumls syy on laumlaumlkaumlreiden ammattijaumlrjestoumln AMAn tiukka vastustus sekauml yksityisen jaumlrjestelmaumln myoumltauml syntyneet vaikutusvaltaiset instituutiot terveysvakuutuksia myoumlntaumlvaumlt yhtioumlt Vakuutusyhtioumlt ovat tulojensa menetyksen pelossa vastustaneet valtiollisia ratkaisuja ja nostattaneet suuria kampanjoita tehtyjauml ehdotuksia vastaan94

90 Hacker 1998 82


92 Quadagno 2005

93 Maioni hyvaumlksyy pitkaumllti institutionaalisen laumlhestymistavan mutta tuo mukaan poliittiset voimasuhteet etsien naumlin kompromissia epaumlpoliittisen institutionalismin ja Korven valtaresurssiteorian ja rakennepoliittisten selitystapojen vaumllillauml Maionin mukaan institutionaalisten erojen lisaumlksi merkittaumlvaumlauml oli se ettauml Kanadassa toisin kuin Yhdysvalloissa vasemmistopuolueella oli jalansijaa poliittisessa jaumlrjestelmaumlssauml (Maioni 2005)

94 Quadagno 2005 202ndash207 Vuonna 2010 maaliskuussa kongressi ja senaatti hyvaumlksyivaumlt presidentti Obaman esittaumlshymaumln sairausvakuutuslain Yhdysvaltoihin mutta sen toteuttaminen kestaumlauml ainakin vuoteen 2014 Kysymyksessauml on yksityisiauml vakuutuksia taumlydentaumlvauml jaumlrjestelmauml niille amerikkalaisille jotka eivaumlt ole saaneet vakuutusta tyoumlnantajansa kautta Vuosina 2010ndash2020 noin 350 miljardia dollaria tullaan kaumlyttaumlmaumlaumln noin 32 miljoonan vaumlhaumlshy ja keskituloisen


Immergutin Hackerin Maionin ja Quadagnon analyysit historiallisesta institutioshynalismista ja polkuriippuvuudesta eri maiden terveysturvan kehityksessauml tarjoavat mielenkiintoisia teoreettisia laumlhtoumlkohtia laumlhdettaumlessauml tarkastelemaan Suomen tershyveydenhuollon kehitystauml Suomen kehitystauml seurattaessa on myoumls aiheellista verrata samanaikaista kehitystauml muissa maissa ja etsiauml yhtaumllaumlisyyksiauml tai erilaisuuksia Suomen oloihin Samalla voidaan pohtia millaisia heijastusvaikutuksia muiden maiden kehishytyksellauml on ollut Suomessa tapahtuneeseen edistykseen vai onko niitauml ollut ensinkaumlaumln

17 Teorioiden ja laumlhestymistapojen hyoumldyntaumlminen taumlssauml tutkimuksessa

Suomen terveydenhuollon kehitystauml koskevan tutkimuksen apuvaumllineeksi on hyoumldylshylistauml valita teorioita joiden avulla voidaan selittaumlauml kehitystauml laajemmassa kontekstissa Taumlhaumln tutkimukseen olen valinnut laumlhestymistavaksi ja tarkastelukulmaksi funktioshynalismin valtaresurssishy ja rakennepoliittisen laumlhestymistavan sekauml polkuriippuvuushyden ja historiallisen institutionalismin teorian ottaen huomioon myoumls sosiologisen institutionalismin Koska Suomen terveydenhuollon kehitys on laaja aihe ja sisaumlltaumlauml monia naumlkoumlkulmia ei ole syytauml rajata tarkastelua vain yhteen teoriaan tai laumlhestyshymistapaan Hedelmaumlllisempaumlauml on arvioida kehitystauml mahdollisimman monipuolishysesti En naumle edellauml mainittuja laumlhestymistapoja toisiaan poissulkevina vaan toisiaan taumlydentaumlvinauml teoreettisina tyoumlkaluina Naumliltauml osin olen pitkaumllti samoilla linjoilla kuin Walter Korpi Kehityksen kaumlaumlnnekohtia paikannettaessa on hyoumldyllistauml erottaa tashypahtumiin ja toimiin liittyvaumlt kaumlaumlnnekohdat joita voidaan kutsua institutionaalisiksi muutoksiksi ajatuksellisista kaumlaumlnnekohdista Ajatuksellisia kaumlaumlnnekohtia kutsun paradigmaattisiksi muutoksiksi Niiden merkitys on ennen kaikkea siinauml ettauml kehishytystyoumlssauml pyritaumlaumln toteuttamaan erilaisia arvoja kuin aiemmin Kehityksen polkua aletaan kulkea uuteen suuntaan

amerikkalaisen vakuuttamiseksi koska heillauml ei aiemmin ole ollut vakuutusta Valtio alkaa saumlaumldellauml vakuutusmaksuja ja shykorvauksia ja kansalaiset velvoitetaan ottamaan sairausvakuutus Yli 50 henkeauml tyoumlllistaumlvien yritysten on tarjottava vakuutus Uudistusta uhkaa kuitenkin perustuslaillinen ongelma joka antaa uudistuksen vastustajille Immergutin esiin tuoman vetomahdollisuuden Monien osavaltioiden oikeusistuimet ovat pitaumlneet Yhdysvaltain perustuslain vastaisena lain vaatimusta ettauml jokaisen Yhdysvaltain kansalaisen tulee ottaa itselleen sairausvakuutus vuoteen 2014 mennessauml Lopullisesti asian ratkaisee korkein oikeus joka 1930shyluvulla kumosi useita rdquoNew Dealinrdquo sosiaaliturvauudistuksia sen vuoksi ettauml ne olivat vastoin perustuslakia


2 TuTkIMuSTEhTAumlVAuml 21 Kysymyksenasetteluja

Tutkimuksen tavoitteena on selvittaumlauml Suomen terveydenhuollon kehityssuuntia aushytonomian ajasta laumlhtien Autonomian ajan mukaan ottaminen on vaumllttaumlmaumltoumlntauml koska monet keskeiset terveydenhuollon kehitysvaiheet ndash esimerkiksi kunnallinen terveysvastuu valtionosuus kunnille ja tietynlaiset terveyspalveluiden kustannusten minimointipyrkimykset ndash saivat alkunsa jo 1800shyluvulla

Tutkimuksen paumlaumlosa keskittyy kuitenkin Suomen itsenaumlisyyden aikaan Kokonaisuushydessaan tutkimus kattaa noin 150 vuotta Naumlin pitkaumln ajan tarkastelu on perusteltua jakaa lyhyempiin jaksoihin ja ottaa erityisen tarkastelun kohteeksi merkittaumlvaumlt kaumlaumlnshynekohdat jolloin kehityspolku on muuttanut suuntaansa Taumllloumlin voidaan tarkastella myoumls kuinka paljon kunakin ajankohtana vallinneet diskurssit ja paradigmat ovat ohjanneet kehitystauml mitauml terveyspoliittisia periaatteita muutoksia toteutettaessa on pyritty saavuttamaan sekauml kuinka paljon politiikka rakennepoliittiset tekijaumlt valtashyresurssit hegemonistiset pyrkimykset ja keskeisten toimijoiden mielipiteet terveysposhylitiikan kehittaumlmisen suunnasta ja tavoitteista ovat vaikuttaneet kehityksen kulkuun ja toteutettuihin muutoksiin

Jokaisen ajanjakson alussa kuvataan ajanjakson yhteiskuntashy ja terveyspolitiikan keskeisiauml kysymyksiauml taustaksi niille rakennepoliittisille poliittisille ja aatteellisille tekijoumlille joilla on ollut tai saattanut olla vaikutusta ajanjakson terveydenhuollon keshyhitykseen Hypoteettisesti rakennepoliittista tulkintaa seuraten elinkeinorakenteella on oletettavasti vaikutusta sekauml poliittisiin voimasuhteisiin ettauml siihen keiden etuja pyritaumlaumln ensisijaisesti ajamaan kussakin ajanjaksossa Poliittisessa elaumlmaumlssauml taloudelshylisten vaatimusten asettaessa rajat uudistusten laajuudelle saattavat ryhmaumledut tulla terveyspolitiikassa ndash kuten muussakin politiikan teossa ndash esille On myoumls hyoumldyllistauml tarkastella Suomen kehitystauml kansainvaumllisessauml kontekstissa ja viitata muiden maiden kehitykseen jotta Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehityksen erityispiirteet tulisivat esille Tutkimus keskittyy kuitenkin ennen kaikkea Suomen terveydenhuolshytojaumlrjestelmaumln kehityksen tarkasteluun Kehitystauml tarkastellaan myoumls funktionalistishysesta perspektiivistauml ja seurataan millauml tavoin muutokset maan taloudessa heijastuvat terveydenhuollon kehitykseen

Olen nimennyt kunkin terveydenhuollon kehityksen ajanjakson kuvaten ajanjakson terveyspolitiikkaa Laumlhestymisshy ja tulkitsemisapuna terveydenhuollonkehityksen kuvauksessa kaumlytaumln

funktionalismia rakennepoliittista ja valtaresursseihin perustuvaa laumlhestymistapaa johon kuuluu ennen kaikkea politiikan ja poliittisten puolueiden huomioon ottamishynen kehityksessauml sekauml muiden toimijoiden kuten tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusten arviointi


historiallista institutionalismia ja polkuriippuvuutta joista hyoumldynnaumln erityisesti valtiokeskeistauml institutionalismia Siihen kuuluvat myoumls virkamiesten ja asiantuntishyjoiden huomioon ottaminen kehityksen tarkastelussa

sosiologista institutionalismia johon kuuluu diskurssien ja paradigmojen ajatukshysellisen polkuriippuvuuden ja muutoksissa toteutettavien terveyspoliittisten arvojen tarkastelu

Tutkimus kaumlsittaumlauml Suomen terveydenhuollon kehityksen itsenaumlistymisestauml aina vuoshyteen 2010 saakka edellauml mainittuja teorioita ja laumlhestymistapoja pohjana kaumlyttaumlen Teoriat avaavat naumlkoumlkulmia kehitykseen ja yhtenauml keskeisenauml tutkimuskohteena on tutkia onko Suomen terveydenhuollon kehittyminen tapahtunut suurten muutosten ja kaumlaumlnnekohtien kautta vai onko kehitys ollut polkuriippuvaista ja tasaista Lisaumlksi pyrin selvittaumlmaumlaumln 1) onko kaumlaumlnnekohta ollut sattumanvarainen vai suunniteltu 2) kuinka paljon kunakin ajankohtana vallinneet ajatukselliset paradigmat ja hegemoshynistiset diskurssit ovat ohjanneet kehitystauml sekauml 3) mitauml terveyspoliittisia periaatteita muutoksissa on tavoiteltu Tapahtuiko muutos terveyspoliittisten periaatteiden toteutshytamiseksi vai oliko syynauml jokin ulkoinen tekijauml Kiinnitaumln huomiota myoumls toimijoishyhin Ketkauml ajoivat muutosta Millaisia arvoja he tavoittelivat Millaisin argumentein uudistuksia vastustettiin Taumlmaumln ohella kiinnitaumln huomiota taloudellisiin ehtoihin ja tarkastelen kehitystauml funktionalistisesta ja rakennepoliittisesta naumlkoumlkulmasta Lisaumlksi tarkastelen miten muutokset ovat vaikuttaneet kansalaisten mahdollisuuksiin saada laadukasta ja riittaumlvaumlauml terveydenhuoltoa kohtuullisin kustannuksin

Tutkimuksessa etsin vastausta myoumls seuraavaan kysymykseen Minkaumllaisten kehitysshyvaiheiden ja poliittisten ratkaisujen kautta on paumlaumldytty nykyiseen monikanavaiseen terveydenhoitojaumlrjestelmaumlaumln Erityisesti tutkimuksessa keskitytaumlaumln jaumlrjestelmaumln muotoutumisen kannalta ratkaisevan taumlrkeisiin kaumlaumlnteisiin

22 Tutkimuksen rakenne

Tutkimus jakautuu neljaumlaumln ajanjaksoon eli vuosiin 1860ndash1916 1917ndash1959 1960ndash1990 sekauml 1991ndash2010 Kyseisillauml ajanjaksoilla alkaneet kehitysprosessit eivaumlt luonnollisestishykaan ole tarkkaan rajattuja sillauml jonkin merkittaumlvaumln asian kehittyminen tai valmisshytelu on voinut alkaa jo edellisellauml jaksolla ja muutos on toteutunut vasta seuraavalla Vastaavasti jokin kehityspolku on saattanut jatkua vielauml jonkin aikaa seuraavalla ajanjaksolla eikauml ole perusteltua katkaista ilmioumln kuvaamista ajanjakson rajaukseni vuoksi Kukin ajanjakso on nimetty ajanjakson terveyspolitiikan keskeisten piirteiden mukaan Perustelut sille miksi olen jakanut ajanjaksot taumlllauml tavoin liittyvaumlt laumlhinshynauml terveydenhuollossa ja sosiaalipolitiikassa tapahtuneisiin muutoksiin seuraavalla tavalla

I ajanjaksossa Katsaus Suomen terveydenhuoltoon ennen itsenaumlisyyden aikaa (1860ndash 1916) Suomi oli osa Venaumljaumln suuriruhtinaskuntaa saumlaumltyihin jakaantuneena ja sisaumlisesshy


ti autonomisena Terveydenhuollon vastuu asettui kunnalliselle tasolle ja taumlstauml alkoi nykyaikaan ulottuva kehityspolku Valtion rooli muotoutui rahoittajaksi ja kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta tukevaksi Virkamiesten ja erityisesti senaatin vaikutus tershyveydenhuollon edistymiseen oli huomattava koska lopullinen paumlaumltoumlksen teko kuului keisarille ja myoumls valtiopaumlivien paumlaumltoumlkset edellyttivaumlt keisarin hyvaumlksyntaumlauml

II ajanjaksossa Terveyspalvelut etenenevaumlt vaumlhitellen (1917ndash1959) Suomi itsenaumlistyi jonka jaumllkeen seurasi vuoden 1918 sisaumlllissota talouspula ja sodan voittaneen osashypuolen koventunut asenne sosiaalishy ja terveyspalvelujen kehittaumlmiseen 1920shyluvulla pula hellitti ja vuosikymmenen loppupuolella tapahtui talouden kasvua Maailmanshylaajuinen 1930shyluvun talouslama hidasti kehitystauml mutta uusi talouden elpyminen alkoi 1930shyluvun loppupuolella Lupaavasti alkaneen elpymisen katkaisi kuitenkin toinen maailmansota seurauksineen Saumlaumlnnoumlstelypolitiikka ja sotakorvaukset vaishykuttivat kehitykseen vielauml 1950shyluvun loppupuolella ja hidastivat kehitystauml vaikka toisen maailmansodan seurauksena suhtautuminen terveydenhuollon kehittaumlmiseen muuttuikin myoumlnteisemmaumlksi ja valtion rooli muuttui Merkittaumlvauml oli myoumls vuoden 1940 rdquotammikuun kihlausrdquo jossa tyoumlmarkkinaosapuolet tunnustivat toisensa sopishymuskumppaneina Tyoumlmarkkinoiden sopimustoiminnalla ei kuitenkaan ollut mershykittaumlvaumlauml roolia terveydenhuollossa ennen 1960shylukua Erilaiset taloudelliset vaikeudet olivat ajanjaksolle tyypillisiauml Terveydenhuollon kehittaumlmistauml leimasivat vielauml erilaiset taloudelliset rajoitteet sodan jaumllkeenkin aina 1960shyluvulle saakka Siksi ajanjaksoa pishytuudestaan huolimatta voidaan pitaumlauml yhtenaumlisenauml ja sille tunnusomaista oli etupaumlaumlssauml ulkoisista syistauml johtunut terveydenhuollon hidas kehittyminen

III ajanjaksossa Monikanavainen jaumlrjestelmauml muotoutuuu (1960ndash1990) nykyinen monikanavainen rahoitusshy ja palvelujaumlrjestelmauml sai muotonsa terveydenhuollon kehishytyksen saatua vauhtia Pekka Kuusen kirjan antamien uusien naumlkemysten myoumltauml Ajanshyjaksolla myoumls tyoumlmarkkinoiden sopimustoiminta alkaa vaikuttaa terveydenhuollon palveluihin ja rahoitukseen Tyypillistauml taumllle kaudelle olivat uudistushenki suunnitelshymallisuus ja pyrkimys kansalaisten tasashyarvoon Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt tulivat uusina toimijoina aiempaa voimakkaammin mukaan terveyspoliittiseen paumlaumltoumlksentekoon perinteisten puolueiden rinnalle ja edistys tapahtui eri toimijoiden ja osin erilaisten intressienkin kautta Terveydenhuollon kokonaisuuteen ei jaumlrjestelmiauml rakennettaessa kiinnitetty huomiota ja eri kehityspolut synnyttivaumlt keskenaumlaumln vaikeasti yhteen soshyvitettavia tuloksia Syntyi monikanavaisuuden ongelma

IV ajanjaksossa Yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyy (1991ndash2010) on tyypillistauml suhtautumisshytavan muutos terveyspalveluihin ja yksiloumln asemaan palvelujen kaumlyttaumljaumlnauml Terveyshydenhuollon rakenteet olivat valmiit ja huomio kiinnittyi jaumlrjestelmaumln aiheuttamiin kustannuksiin Aiempi uudistushenki sosiaalishy ja terveyspalveluissa muuttui tehokshykuuden lisaumlaumlmisen ja kustannusten hillinnaumln pyrkimyksiksi Sen myoumltauml kunnille myoumlnnettiin entistauml enemmaumln vapauksia paumlaumlttaumlauml terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisestauml ja aiemmasta ohjausjaumlrjestelmaumlstauml ja rahoituksen kautta tapahtuvasta kontrollista luovuttiin Kustannustietoisuutta edisti 1990shyluvun alkupuolen syvauml taloudellinen lama Vaikka laman jaumllkeen talous kasvoi voimakkaasti ajatuksellisesti lamadiskurssi


edelleen jatkui niin ettauml kehittaumlmistyouml ei saanut kannatusta kustannusten lisaumlaumlntyshymisen pelossa Terveyspalveluissa kansalaista alettiin pitaumlauml ensisijaisesti asiakkaana jolla perimmaumlltaumlaumln on itsellaumlaumln omakohtainen vastuu hyvinvoinnistaan ja siksi haumlnen tuli aiempaa enemmaumln osallistua itse palvelujen kustannuksiin Aikajaksolla terveyspolitiikka vaumlrittyi aiempaa enemmaumln myoumls puoluepoliittisesti ja kehitystyoumln suunnasta ja tavoitteista alkoi olla hyvinkin erilaisia naumlkemyksiauml puolueiden vaumllillauml Toisaalta tyoumlmarkkinoiden sopimukset ja vaikutusvalta ohjasivat terveydenhuollon rinnakkaista polkua tyoumlterveyshuoltoa Monikanavaisuuden ongelmista keskustelshytiin vilkkaasti mutta ratkaisuja ei loumlytynyt

Tarkastelen kunkin ajanjakson terveyspolitiikan muutoksia etsien erityisesti ns suuria kaumlaumlnnekohtia (critical junctions) sekauml niitauml terveyspoliittisia tavoitteita ja arvoja joita on pyritty toteuttamaan kyseisellauml ajanjaksolla Taumlmaumln ohessa tarkastelen toimijoiden roolia diskursseja95 ja vallitsevia ajatusparadigmoja96 Toimijoita terveyspolitiikassa ovat ministerioumlt kunnat ja kuntien etujaumlrjestoumlt puolueet tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt mershykittaumlvaumlt kansalaisjaumlrjestoumlt sekauml myoumls yksittaumliset henkiloumlt jos heidaumln panoksensa muushytokseen on ollut merkittaumlvauml Muutoksien yhteydessauml on kiinnitettaumlvauml huomiota myoumls politiikkaan ja puolueiden ohjelmissaan esittaumlmiin terveyspoliittisiin tavoitteisiin Kuitenkin viime kaumldessauml puolueiden tahto naumlkyy eduskunnassa hallitusten esityksiauml kaumlsiteltaumlessauml ja siksi taumlssauml tutkimuksessa erityisesti eduskunnan rooli ja siellauml kaumlyty keskustelu on keskeistauml tutkimusaineistoa kuten eraumlissauml aiemmissa sosiaalipolitiikan historiaa luodanneissa tutkimuksissa97

Terveydenhuoltoa kehitettaumlessauml arvot joita muutoksilla pyritaumlaumln toteuttamaan ovat vahvasti esillauml muutosten perusteina Yleisesti terveydenhuollossa taumlrkeitauml ovat selshylaiset arvot kuin kansalaisten tasashyarvo ja oikeus saada terveyspalveluja Taumlrkeinauml pidetaumlaumln myoumls terveyspalvelujen tehokkuutta ja taloudellisuutta potilaiden valinshynanvapautta palvelujen hyvaumlauml laatua sekauml riittaumlvaumlauml maumlaumlraumlauml tarpeisiin naumlhden Kenshyties yleisimmin hyvaumlksytty terveyspoliittinen periaate on palvelujen tasashyarvoinen jakaminen kansalaisten kesken hoitoon paumlaumlsy nopeasti ja vaivattomasti sekauml hoidon laadun korkea taso Kuitenkin on muistettava ettauml terveyspalvelut ovat kaikissa maisshysa kustannuksiltaan yksi merkittaumlvimmistauml yhteiskunnan menoeristauml98 Naumlin ollen

95 Diskurssilla tarkoitan laumlhinnauml ranskalaisen Michael Foucaultin maumlaumlritelmaumlauml Foucault tarkoitti diskurssishykaumlsitteellauml kunkin aikakauden kielessauml ilmenevaumlauml ymmaumlrrystauml todellisuudesta Foucaultin mukaan rdquodiskurssit ovat kaumlytaumlntoumljauml jotka systemaattisesti muokkaavat puhuntansa kohteitardquo (Foucault 2005) Diskurssin sisaumliset saumlaumlnnoumlt maumlaumlraumlaumlvaumlt mitauml jostakin aiheesta on mahdollista sanoa miten voidaan puhua Diskurssit naumlhdaumlaumln usein vangitsevina siten ettauml diskurssin omaksuneen on vaikea ajatella toisin Diskursseihin liittyy vahvasti vallan aspekti koska erilaiset yhteiskunshynalliset diskurssit maumlaumlrittelevaumlt mikauml on totta mistauml asioista voi puhua ja miten asioista puhutaan Yksinkertaistetusti diskurssilla voidaan tarkoittaa kiteytynyttauml ajattelutapojen kaumlsitysten (kuten arvot normit ja asenteet) ja olettamusten kokonaisuutta jota pidetaumlaumln yllauml erilaisten sosiaalisten instituutioiden avulla Diskursseista kaumlydaumlaumln aina kamppailua

96 Paradigma viittaa tieteellistauml toimintaa ohjaaviin ajatuskulkuihin tai muihin tietoteoreettisiin naumlkoumlkulmiin Se voi tarkoittaa myoumls oikeana pidettyauml yleisesti hyvaumlksyttyauml ja auktoriteetin asemassa olevaa teoriaa tai viitekehystauml kuten esimerkiksi evoluutioteoriaa tai suhteellisuusteoriaa Paradigmashykaumlsitteen yleisin merkitys on omaksuttu Thomas Kuhnin tieteenfilosofiasta

97 Ks Paavonen ja Kangas 2006

98 Vuonna 2008 julkiset terveydenhuoltomenot olivat 11474 miljoonaa euroa 62 prosenttia bruttokansantuotteesta (Kela 2010)


vaumlistaumlmaumlttauml myoumls taloudelliset tekijaumlt ja talouden kulloinenkin tilanne vaikuttavat terveydenhuollon toteutukseen ja kehittaumlmismahdollisuuksiin

Terveydenhuollon kehityksessauml valtiondashkuntashyproblematiikka (sentralisaatio vs deshysentralisaatio) on keskeinen Valtiolla ja kunnalla on terveyspolitiikassa kummallakin oma roolinsa99 mutta roolit ovat vaihdelleet aikojen kuluessa Suomalaisten terveysshypalvelujen korostunut piirre on terveyspalvelujen laumlheinen suhde kunnalliseen itseshyhallintoon ja taumlmaumln paikallisuuteen perustuvan toimeenpanon tuoma jaumlnnite valtion ja kunnan suhteessa on tutkimuksessa keskeisen huomion kohteena

Tutkimuksen teoreettisen viitekehyksen mukaisesti pyrin kiinnittaumlmaumlaumln huomiota erityisesti polkuriippuvuuteen liittyviin tekijoumlihin kuten instituutioiden muodosshytumiseen ja itseaumlaumln vahvistaviin palauteprosesseihin sekauml vaihtoehtoisiin ratkaisushytapoihin ja niiden hylkaumlaumlmisen syihin Taumlhaumln liittyvaumlt mm seuraavat kysymyksenshyasettelut miksi ei toisia yhtauml kaumlyttoumlkelpoista vaihtoehtoa valittu ja ovatko muutokset tapahtuneet tietoisesti vai ajauduttiinko niihin sattumalta Taumlmaumln ohella etsitaumlaumln myoumls funktionalistisia ja rakenteellisia syitauml kehitykseen eli tarkastellaan niitauml rakenshynepoliittisia ja taloudellisia ehtoja jotka ovat vaikuttaneet kehityksen kulkuun Jokaishysessa ajanjaksossa tarkastelen myoumls jonkin verran terveydenhuollon kansainvaumllistauml kehitystauml sen valottamiseksi millaiselta Suomen terveydenhuolto naumlyttaumlauml kunakin aikana kansainvaumllisessauml kontekstissa

Tutkimuksen lopussa pyrin vastaamaan asetettuihin tutkimuskysymyksiin ja arvioishymaan mihin suuntaan kehitys on menossa Tutkimus kuuluu sosiaalipolitiikan ja osin sosiaalihistorian alaan Historiallisen institutionalismin ja polkuriippuvuuden ohella prosesseja kuvatessani kaumlytaumln soveltaen hyvaumlksi myoumls funktionalismia sekauml rakennepoliittisia100 ja sosiaalihistoriallisia tutkimustapoja

23 Tutkimusaineisto ja menetelmaumlt

Tutkimusaineiston muodostavat alaa koskeva eduskuntashy ja muu virallisaineisto puolueshy ja hallitusohjelmat kirjallisuus tieteelliset tutkimukset lehtiartikkelit ja oishykeuden paumlaumltoumlkset Eduskunnan ja valtioneuvoston asiakirjat sekauml komiteanmietinnoumlt ovat tutkimukseni keskeinen primaumlaumlriaineisto mutta sen lisaumlksi kaumlytaumln jonkin verran julkaisematonta sekundaumlaumlrisaineistoa kuten kokouspoumlytaumlkirjoja viranomaisten laashytimia muistioita ja viranomaisten vaumllisiauml kirjeitauml Taulukossa 2 olen jaotellut aineistoa tarkemmin

99 Taumlssauml pyrin hyoumldyntaumlmaumlaumln erityisesti Rauchin tutkimuksia (ks Rauch 2005)

100 Rakennepoliittista laumlhestymistapaa on kaumlyttaumlnyt Kari Salminen vaumlitoumlskirjassaan Pension schemes in the making (1993)


Taulukko 2 Tutkimuksen aineisto

Eduskunnan ja valtioshyneuvoston aineisto puolue- ja hallitusohshyjelmat sekauml tyoumlmarkshykinasopimukset kirjallisuus

ohjeet ja tilastoshyaineisto Muu virallisaineisto

Julkaisematon aineisto

Komiteanmietinnoumlt ja tyoumlryhmaumlmuistiot sekauml muu virallinen valmisteluaineisto

Terveys- ja sosiaalipoliittinen kotimainen ja ulkoshymainen kirjallisuus artikkelit

Sairausvakuutusta koskevat ohjeet

Korkeimman hallintoshyoikeuden ratkaisut Terveydenhuollon oikeusturvakesshykuksen TEOn ja Valviran paumlaumltoumlkset laumlaumlninhallitusten ja aluehallintoviranshyomaisten kannanotot terveydenhuollon kanteluihin

Seminaarishypuheenvuorot ym seminaarishyaineisto

Valtioneuvoston ja ministerioumliden paumlaumltoumlkset hallituksen esitykset ja valiokuntishyen mietinnoumlt

Terveydenhoitoa ja sairausvakuutusta koskeva kirjallisuus artikkelit

Terveydenhuollon ohjeet kiertokirjeet

Sairausvakuutuslain muutoksenhakuasteishyden paumlaumltoumlkset

Viranomaisten laatimat muistiot

Puolue- ja hallitusohshyjelmat terveydenhuolshytoa koskevat tyoumlmarkshykinasopimukset ja muu terveyteen liittyvauml tyoumlmarkkina-aineisto

Ulkomaiset terveydenhuoltoa sairausvakuutusta ja sosiaalipolitiikshykaa sekauml niiden kehitystauml kuvaava kirjallisuusartikkeshylit ja tilastoaineisto

Julkista terveydenshyhuoltoa ja sairausshyvakuutusta koskeva tilastoaineisto

Terveydenhuollon palveluja ja rahoitusta koskevat juridiset tulkinnat ja kannanotot

Kokouspoumlytaumlshykirjat

Eduskunnan keskusshytelut poumlytaumlkirjat paumlaumltoumlkset ja lausumat

Muu yhteiskuntashytieteellinen kirjallisuus

Talouden kehitystauml ja elinkeinorakenshyteen muutosta koskeva tilastoshyaineisto

Eduskunnan oikeusshyasiamiehen kannanshyotot ja paumlaumltoumlkset

Viranomaisten vaumlliset kirjeet

Eduskuntakeskustelut kuvaavat sitauml mitkauml arvot ovat olleet esillauml uudistuksia toteutetshytaessa ja miten puolueet ovat suhtautuneet uudistusesityksiin Eduskuntakeskustelut heijastelevat myoumls eri intressiryhmien suhtautumista uudistuksiin Lisaumlksi tarkastelen puolueiden ja eri hallitusten ohjelmia sekauml selvitaumln eri puolueiden terveyspoliittisten tavoitteiden toteutumista Kaikki kehitys ei kuitenkaan tapahdu poliittisten toimijoishyden aloitteesta vaan myoumls virkamiehillauml ja tyoumlmarkkinaosapuolilla on oma roolinsa Siksi hallituksen esitystauml edeltaumlvaumlt komiteanmietinnoumlt ministerioumliden tyoumlryhmien ja toimikuntien esitykset tyoumlmarkkinasopimukset ja jaumlrjestoumljen lausunnot ovat taumlrkeitauml laumlhdeaineistoja Olen myoumls hyoumldyntaumlnyt terveysshy ja sosiaalipoliittista kirjallisuutta Myoumls juridinen aineisto on ollut hyoumldyllistauml etenkin viimeisten vuosikymmenien kehityksen tarkastelussa Tilastotietoja olen hyoumldyntaumlnyt etenkin rakennepoliittishy


sessa funktionalistisen kehityksen tarkastelussa Merkitystauml on myoumls viranomaisten ohjeilla kirjeillauml ja muilla kannanotoilla jotka valaisevat erityisesti yksityiskohtien tulkintaa suurissa muutoksissa ja kaumlaumlnnekohdissa

Tutkimusmenetelmaumlnauml kaumlytaumln kvalitatiivista sisaumlltoumlanalyysia jossa laumlhteenauml on aiemshypi tutkimus sekauml alkuperaumlislaumlhteet kuten eduskuntakeskustelut hallituksen esitykset ja komiteanmietinnoumlt Kvalitatiivisyydellauml tarkoitetaan sitauml ettauml aineiston lukemisen pohjalta on hahmoteltu yleinen kehityslinja ja sitauml havainnollistamaan aineistosta (esim eduskunnan poumlytaumlkirjoista) on valittu kuvaavia naumlytteitauml 1990shy ja 2000shyluvuilshyla olen Kelan toimihenkiloumlnauml myoumls henkiloumlkohtaisesti seurannut terveydenhuollon kehitystauml melko laumlheltauml ja sen pohjalta johtopaumlaumltoumlksissauml esitaumln myoumls henkiloumlkohtaisia vaumlitteitauml ndash onhan taumlmauml vaumlitoumlskirja Henkiloumlkohtaiset mielipiteeni pyrin kuitenkin perustelemaan aiemmin tutkimuksessa esittaumlmaumlni aineiston avulla

24 Tutkimuksen rajaukset

Tutkimusaiheen laajuuden vuoksi on syytauml tehdauml myoumls rajauksia Niistauml keskeisin on se ettauml taloustieteelliset naumlkoumlkulmat eivaumlt paumlaumlosin kuulu taumlmaumln tutkimuksen piiriin Sellainen terveydenhuollon taloustieteellisessauml tutkimuksessa keskeinen asia kuin tehokkuus (efficiency)101 ei taloustieteellisenauml kaumlsitteinauml ole tutkimuksessa mukana Sen sijaan tasashyarvon terveyspoliittisena arvona otan tutkimuksessa huomioon ja myoumls taloustieteessauml keskeiseen osaoptimoinnin kaumlsitteeseen kiinnitaumln huomioshyta terveydenhuollon toimeenpanoa tarkastellessani Osaoptimoinnilla tarkoitetaan sitauml ettauml silloin kun kukin yksittaumlinen toimija pyrkii omalta kannaltaan jaumlrkevaumlaumln tulokseen eli optimoimaan hyoumltynsauml on mahdollista ja jopa todennaumlkoumlistauml ettauml kokoshynaisetu vaarantuu Voidaan olettaa ettauml Suomen terveydenhuollon toteutuksen ollessa kuntakeskeinen ja hajanainen saattaa osaoptimointiin liittyviauml ilmioumlitauml tulla esiin Osaoptimointiin liittyy myoumls rationaalisen toiminnan ongelma shykaumlsite jota sivuan terveydenhuollon kehitystauml tarkastellessani Naumliltauml osin tutkimukseni ammentaa ideoita rationaaliseen valintaan perustustuvasta institutionalismista

Rajaan tutkimustani myoumls siten ettauml kohteena ovat ennen kaikkea yksiloumlkohtaisen sairaanhoidon kehitys joko avopalveluna tai laitoshoitona sekauml avohoitoon laumlheisesti liittyvien hoitomuotojen kuten hammashuollon kehitys Koska avopalveluja anneshytaan Suomessa sekauml julkisesti ettauml yksityisesti ja naumliden ohella toimii myoumls tyoumltershyveyshuolto kaumlsittelen naumliden rinnakkaisten palvelumuotojen ominaispiirteitauml ja myoumls niiden rahoitusta eri aikoina Rajauksen vuoksi monet terveydenhuollon erityisalat ndash kuten kouluterveydenhuolto aumlitiyshuolto ja mielisairaanhoito ndash jaumlaumlvaumlt vaumlhemmaumllle huomiolle tai kokonaan tarkastelun ulkopuolelle Sen sijaan terveyspalveluja tarshyvitsevan kansalaisen naumlkoumlkulma ja kansalaisen oikeudet saada terveyspalveluja eri ajanjaksoina ovat tutkimuksessa mukana Samalla kiinnitaumln huomiota myoumls siihen mitauml mahdollisia esteitauml ja ongelmia kansalaisilla palvelujen saamisessa on ollut

101 Ks naumlistauml kaumlsitteistauml esim LeGrand ym 1992 36ndash64 ja Barr 1998 281


3 kATSAuS SuoMEn TERVEYdEnhuolToon EnnEn ITSEnAumlISYYdEn AIkAA (1860ndash1916) 31 Polun alku 1860ndash1916

Suomen itsenaumlisyyttauml edeltaumlvauml autonomian aika Suomen ollessa osa Venaumljaumln impeshyriumia oli monilta osin merkittaumlvauml tulevan kehityksen ja jopa nykyhetken kannalta Monia itsenaumlisyyden ajan ilmioumlitauml ei voi ymmaumlrtaumlauml ellei tunne maan historiaa enshynen vuotta 1917 Siksi tutkimuksen alussa on syytauml tarkastella niitauml kehityspolkuja jotka alkoivat jo autonomian ajalla Tuolloin terveydenhuoltoon vaikuttivat erityishysesti valtiopaumlivien koolle kutsuminen 1860shyluvulla ja sen seurauksena toteutettu kunnallishallinnon uudistaminen Uusille kunnille tuli vastuu myoumls asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Taumlmauml oli merkittaumlvauml muutos aiemmin kuljettuun polkuun sillauml aiemmin 1800shyluvulla terveydenhuollon keskeinen toimeenpanija oli ollut valtiovalta jota Suomessa edusti keisarin nimittaumlmauml kenraalikuvernoumloumlri ja senaatti Kunnallisen itsehallinnon toteutuessa valtiovalta vetaumlytyi toimeenpanijan roolistaan ja tyytyi paikallisen kehityksen avustajan rooliin sairaalalaitosta lukuun ottamatta Jo 1800shyluvulla syntyivaumlt nykyisen valtionapujaumlrjestelmaumln alkumuodot ja sen avulla valtiovalta saattoi edistaumlauml terveydenhuoltoa kunnallisen kiinnostuksen osoittautuessa vaumlhaumliseksi Jo autonomian ajalla tyoumlpaikkakassoilla oli oma roolinsa erityisesti teollisuustyoumlntekijoumliden terveyskustannusten tasaajana ja ennen itseshynaumlisyyttauml tutkittiin myoumls vakavasti mahdollisuuksia sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi Suomessa Kaikki nykyisen jaumlrjestelmaumln peruselementit olivat siis alkeismuodoissaan jo olemassa tai keskustelun kohteena ennen kuin Suomesta tuli itsenaumlinen valtio

32 Taloudellinen kehitys 1860ndash1916

Tarkasteltaessa Suomen terveydenhuollon kehitysmahdollisuuksia autonomian ajalla rakennepoliittisesta ja funktionalistisesta naumlkoumlkulmasta voidaan todeta ettauml tershyveydenhuollon edistaumlmisen esteenauml oli myoumls elinkeinorakenteen yksipuolisuus ja siitauml seuraava varojen puute Suomessa elinkeinorakenne oli koko autonomian ajan alkutuotantovaltainen ja alussa (kuvio 1 s 46) muiden elinkeinojen osuus oli vielauml hyviin vaumlhaumlinen102 Taumlmauml ei antanut kovin paljon mahdollisuuksia terveydenhuollon kehitystyoumlhoumln Varojen keraumlaumlminen verotuloina palvelujen kehittaumlmiseen on vaikeshyampaa alkutuotannosta kuin palkkatyoumlstauml

Autonomian ajalla bruttokansantuotteen keskeiset tekijaumlt kehittyivaumlt hitaasti (kuvio 2 s 46) kuten naumlkyy vuoden 1900 tilanteesta Keskeiset tekijaumlt olivat vain vaumlhaumln muutshytuneet taumlnauml aikana Vuoteen 1900 tultaessa jalostuksen ja palvelujen osuus oli noussut mutta siitauml huolimatta maashy ja metsaumltalous muodosti vielauml huomattavan osuuden Teollisuuden osuus oli nousemassa mutta kokonaisuutena sen osuus oli vielauml melko vaumlhaumlinen Taumlmaumln vuoksi ei funktionalistisen laumlhestymistavan mukaisia yllykkeitauml

102 Ks Hjerppe 1988 58ndash59 Vuonna 1860 alkutuotannon osuus koko tyoumlvoimasta oli noin 80 prosenttia ks myoumls s 66ndash67 maashy ja metsaumltaloudesta autonomian ajalla


Suuria kaumlaumlnnekohtia vai tasaista kehitystauml Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista 46

teollistumisen aiheuttamien ongelmien ratkaisemiseksi sosiaalishy ja terveyspoliittisin toimin vielauml tuolloin tullut esiin Elinkeinorakenteen paumlaumlpaino oli edelleen maashy ja metsaumltaloudessa ja sen mukaisesti Suomessa vallitsi talonpoikainen ajattelutapa


40

35

30 Maatalous 25 Metsaumltalous 20 Koko teollisuus 15 Kauppa

Julkinen toiminta 10 Yksityiset henkiloumlpalvelut 5

0



0

5

10

15

20

25

30

35




80

70

60

50

40

30

20

1860

1865

1870

1875

1880

1885

1890

1895

1900

1905

1910

1915



Bruttokansantuotteen merkittaumlvin kasvu (kuvio 3) ajoittui 1800shyluvun viimeiselle vuosikymmenelle ja 1900shyluvulle aina ensimmaumlisen maailmansodan syttymiseen saakka Taumlnauml aikana bruttokansantuotteen volyymi nousi noin nelinkertaiseksi kun sodan syttyminen taas laski bruttokansantuotteen volyymia Laumlhtoumltaso vuonna 1860 oli kuitenkin erittaumlin alhainen sillauml bruttokansantuote oli tuolloin vain viidesosa vuoden 1926 tasosta jolloin bruttokansantuotteen indeksi saavutti 100 pisteen rajan

33 Julkinen terveydenhuolto autonomian aikana

Kun Suomi liitettiin vuonna 1809 osaksi Venaumljaumln keisarikuntaa sisaumlisesti autonomishysena suuriruhtinaskuntana Venaumljaumln tsaari Aleksanteri I lupasi Porvoon valtiopaumlivillauml saumlilyttaumlauml Ruotsin vallan aikaiset lait edelleen voimassa Terveydenhuollon kehittaumlmisshytyouml jatkui siten aiempien lakien pohjalta Autonomian aikana ylintauml hallintovaltaa piti keisarin nimittaumlmaumln kenraalikuvernoumloumlrin johdolla ensin hallituskonselji josta tuli vuonna 1816 Keisarillisen Suomen senaatti Vuonna 1811 perustettiin keisarillisella kuulutuksella uusia keskusvirastoja Ruotsiin jaumlaumlneiden virastojen sijaan Laumlaumlkintaumlhalshylinnosta alkoi vastata laumlaumlkintaumlkollegio jonka nimeksi tuli Collegium medicum Sille kuului sairaanshy ja terveydenhoitoon liittyvaumlt tehtaumlvaumlt Vuonna 1814 sairaalat otettiin kokonaan valtion haltuun ja niiden talous perustui siitauml laumlhtien vahvistettuun tuloshy ja menoarvioon

Alemman tason laumlaumlkintaumlhallinnon jaumlrjestelyt nojautuivat aina 1830shyluvulle saakka piirilaumlaumlkaumlriohjesaumlaumlntoumloumln joka tuolloin uudistettiin103 Uudessa ohjesaumlaumlnnoumlssauml maumlaumlshyritellyt piirilaumlaumlkaumlrin (laumlaumlninlaumlaumlkaumlrin) tehtaumlvaumlt kuuluivat nykykaumlsityksen mukaan ehshykaumlisevaumln terveydenhuollon piiriin Varsinainen sairaanhoito jaumli vaumlhaumllle huomiolle ja piirilaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml oli periaatteessa tarkoitettu alueelliseksi ensisijaisesti yleiseen terveydenhuoltoon suunnatuksi organisaatioksi104 Laajempaan toimintaan ei ollut mahdollisuuksiakaan laumlaumlkaumlreiden vaumlhaumlisen maumlaumlraumln vuoksi105 Paikallisesti laumlaumlkintaumlshytoimen vastuu oli seurakunnilla ja kirkollisilla viranhaltijoilla joilla oli velvollisuus tarpeen vaatiessa antaa laumlaumlkinnaumlllistauml apua106 Kirkolla oli paljon sosiaalisia tehtaumlviauml ja diakoniatyouml oli olennainen osa kirkon toimintaa

Autonomian aikana eniten huomiota kiinnitettiin kulkutauteihin sekauml sukupuolitaushyteihin Resurssit keskitettiin naumliden tautien hoitamiseen muiden sairauksien jaumlaumldessauml vaumlhemmaumllle huomiolle Paikallisesti terveydenhoitoa edistettiin lisaumlaumlmaumlllauml kaumltiloumliden maumlaumlraumlauml Taumlmaumlkin aiheutti kuitenkin talonpoikaisvaumlestoumlssauml paljon vastustusta Tashylonpojat pelkaumlsivaumlt taloudellisten rasitustensa lisaumlaumlntyvaumln mikaumlli terveydenhoitoa



105 Mikaumlli virkavelvollisuudet eivaumlt estaumlneet piirilaumlaumlkaumlrillauml oli velvollisuus yksityisen pyynnoumlstauml antaa taumllle laumlaumlkaumlrinapua Taumltauml varten haumlnen tuli asuinpaikkakunnallaan ilmoittaa missauml haumln kunakin ajankohtana oli tavattavissa (Vauhkonen 1992 211)



paikallisella tasolla alettaisiin tehokkaasti kehittaumlauml107 Epaumlluulo terveydenhuollon aiheuttamia kustannuksia kohtaan hidasti jo tuolloin kehitystauml

Ylintauml valtioelintauml valtiopaumliviauml ei ollut kutsuttu koolle puoleen vuosisataan Muushytos tapahtui 1860shyluvulla jolloin keisari alkoi taas kutsua valtiopaumliviauml koolle ja siitauml laumlhtien valtiopaumlivaumlt kokoontuivat saumlaumlnnoumlllisin vaumlliajoin Valtiopaumlivien eli lainsaumlaumlshydaumlntoumlelimen puuttuessa vahvistui virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeinen asema hallinnossa ja lainsaumlaumldaumlnnoumln toteutuksessa108 Myoumls terveydenhuollon uudistustyoumln avaimet olivat melko suppean virkamiesshy ja asiantuntijapiirin hallussa Ennen valtioshypaumlivien koolle kutsumista keisari antoi esittelystauml asetuksia joita virkamiehet olivat valmistelleet ja virkamiesten asema saumlilyi vahvana valtiopaumlivaumltoiminnan alettuakin Senaatilla oli keskeinen asema valtiopaumlivien paumlaumltoumlsten toteuttamisessa Saumlaumltyvaltioshypaumlivaumlt kokoontuivat ensimmaumlisen kerran puoleen vuosisataan vuonna 1863 jonka jaumllkeen valtiopaumlivaumlt alkoivat kokoontua saumlaumlnnoumlllisesti Valtiopaumlivillauml terveydenhuolshylon puutteet ja tarpeet jaumlrjestelmaumln kehittaumlmisestauml olivat usein kaumlsittelyn kohteena

Vaumlestoumln terveystilanne oli vielauml 1860shyluvulla hyvin huono Terveyspalvelujen saanti oli kaupungeissa riittaumlmaumltoumlntauml maaseudulla laumlhes olematonta Kulkutaudit olivat edelleen suurin terveysongelma ja taumltauml ongelmaa pahensi vuosina 1866ndash1868 Suomea kohdanneet katovuodet Niiden seurauksena maahan tuli suoranainen naumllaumlnhaumltauml Heikentyneen ravintotilanteen myoumltauml kulkutaudit levisivaumlt aiempaa laajemmalle aiheuttaen suurta kuolleisuutta Osin Suomen suureen kuolleisuuteen vaikutti myoumls Suomen yhteiskunnallisten olojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys109 Isorokko ja sen aiheuttamat kuolemat muodostivat suuren ongelman vielauml 1870shyluvun alussa vuonna 1874 isoshyrokko tappoi noin 18 000 henkiloumlauml110

Merkittaumlvauml kaumlaumlnne terveydenhuollon kehityksessauml tapahtui kunnallisen itsehallinnon toteuttamisen yhteydessauml Maaseudulla kuntien itsehallinto toteutettiin vuonna 1865 erottamalla kunnallinen hallinto seurakunnallisesta Taumllloumlin syntyi kunnallisen itshysehallinnon periaate josta heti alusta laumlhtien muodostui hyvin keskeinen instituutio ja kaumlsite suomalaiseen yhteiskuntaan Kunnallinen aumlaumlnioikeus edellytti maaseudulla kuitenkin maanomistusta eikauml naisilla ollut aumlaumlnioikeutta joten kunnan luottamusshy

107 Soikkanen toteaa terveydenhuollon kehityksestauml ennen kuntien itsehallintoa seuraavaa rdquoTerveydenshy ja sairaanhoidossa eli talonpoikaisvaumlestoumln syvauml epaumlluulo uusia rasituksia sekauml uusia ja outoja asioita kohtaan Viranomaisten pitkaumlaikainen painostuskaan ei voinut lannistaa taumltauml vastarintaa Itsehallintoajatuksen sisaumlltouml oli paljolta keskittynyt jyrkkaumlaumln kieltoshyoikeuteen Juuri terveydenshy ja sairaanhoidon alalla sai pitkaumlaumln pyrkiauml esille ajatus ettauml pitaumljaumlnhallinnolla oli taumlllauml kohden laajoja velvollisuuksiardquo (Soikkanen 1966 104)

108 Senaatin enemmistouml koostui aatelisista Talonpoikaisvaumlestoumln mielipiteet tulivat esiin valtiopaumlivaumlkeskusteluissa talonpoishykaissaumlaumldyn puheenvuoroissa Saumlaumltyvaltiopaumlivillauml eivaumlt olleet lainkaan edustettuna maaseudun tilattomat kaupunkien teollisuustyoumlvaumlestouml tai kaupunkien ja maaseudun muu koumlyhauml ja varaton vaumlestouml joten heidaumln mahdollisuutensa vaikuttaa itseaumlaumln koskevaan paumlaumltoumlksentekoon oli hyvin rajattu Alapuro (Alapuro 1985 67) toteaa ettauml saumlaumltylaumlisten selkaumlranshykana oli ylempi virkamiehistouml Kun autonomian alkamisen myoumltauml Suomeen oli perustettu oma keskushallinto alkoi rdquovirkamiessaumlaumldyn ja virkavallan kultainen aikardquo Ylimpaumlaumln virkamiehistoumloumln edenneet aatelittomat saumlaumltylaumliset yleensauml aateloitiin


110 Pesonen 1980 267


miehet ja muut paumlaumltoumlksentekijaumlt valittiin vain pienestauml joukosta kunnassa asuvista Kunnan paumlaumltoumlksentekijoumliden asennoitumisesta riippui miten asukkaat terveyspalveshyluja saivat tai olivat saamatta111

Vuoden 1865 kunnallishallintoasetus112 ei vielauml sisaumlltaumlnyt terveydenhuollon jaumlrshyjestaumlmiseen liittyviauml yksiloumlityjauml kunnan tehtaumlviauml tai velvollisuuksia113 mutta se loi puitteet myoumls myoumlhemmaumllle kunnan terveydenhuollolle Uudet kunnat toimivat aluksi pelkaumlstaumlaumln luottamusmiesten varassa ilman vakituista virkamiehistoumlauml eikauml kaupungeissakaan ollut paljon palkattua virkamieskuntaa Verotulot olivat vaumlhaumlisiauml Taumlmaumln vuoksi asukkaiden terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen oli alussa vain moraalinen kehotus uusille kunnan luottamusmiehille kiinnittaumlauml huomiota vaumlestoumln terveyteen Kunnille ei voitu varojen puutteen vuoksi asettaa sitovia velvoitteita terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiselle sillauml todellisia mahdollisuuksia siihen kunnilla ei ollut Kuitenkin uushydessa paikallishallinnon organisaatiossa kunnallislautakunnan tehtaumlvaumlksi tuli myoumls terveydenhuollon valvonnasta huolehtiminen114

Neljaumln vuoden kuluttua kunnallisen itsehallinnon toteutumisesta vuonna 1869 anshynettiin keisarillinen julistus Muodollisesti julistus koski vain kuntien yksityisen saishyraanhoidon kustannuksia mutta asiallisesti se sisaumllsi kannanoton kunnan vastuusta asukkaidensa terveydenhuollosta115 Julistuksen mukaan kuntien tuli itse vastata kaikista sekauml yleisistauml ettauml kulkutautien ja elaumlinruttojen aiheuttamista kustannukshysista joita aiheutui yksityisestauml sairaanhoidosta116 tarpeellisista laumlaumlkkeistauml ja muista toimenpiteistauml Kunnalla oli oikeus kantaa rdquokohtuullinen palkintordquo laumlaumlkkeistauml sekauml muuten annetusta hoidosta ja yllaumlpidosta jos apua saaneilla oli siihen varaa Avustusta kruunun eli valtion rahoista kunnat saivat ainoastaan silloin kun se yleisen koumlyhyyshyden vallitessa naumlhtiin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumln tarpeelliseksi Kunnalle tuli siinauml tapauksessa antaa haumltaumlapuna valtion rahoja

Keisarillinen julistus jota oli pidettaumlvauml lain veroisena saumlaumldoumlksenauml merkitsi kaumlytaumlnshynoumlssauml terveydenhuollon toteutuksen jaumlrjestaumlmisshy ja kustannusvastuun siirtymistauml valshytiolta kunnille Terveydenhuolto katsottiin kuuluvaksi niihin yleisiin asioihin joista kuntien oli huolehdittava Muut kunnalle kuuluvat yleiset asiat olivat koumlyhaumlinhoito ja opetustoimi Naumlin alkoi vaumlhitellen hahmottua kunnan ja valtion vaumllinen vastuunjako

111 Asiat paumlaumltettiin 1800shyluvun loppupuolella vielauml pitkaumlaumln kuntakokouksissa ja varsinainen vaaleilla valittujen valtuustojen muodostaminen sujui hyvin hitaasti huolimatta siitauml ettauml kuvernoumloumlrit painostivat kuntia siirtymaumlaumln vaaleilla valittavaan jaumlrjestelmaumlaumln (Ks kunnallishallinnon muotoutumisesta Soikkanen 1966 215ndash292)


113 Kuitenkin jo vuoden 1865 kunnallishallintouudistuksessa kunnat saivat tehtaumlviauml jotka liittyivaumlt kansakoulutoimeen koumlyhaumlinhoitoon ja terveydenhuoltoon Ylin terveysviranomainen laumlaumlkintaumltoimen ylihallitus edusti voimakkaasti naumlkemystauml jonka mukaan sairaanhoito tuli niin suuressa maumlaumlrin kuin mahdollista saattaa kunnalliseksi asiaksi (Tiitta 2009 34)



116 rdquoYksityisellauml sairaanhoidollardquo tarkoitettiin julistuksessa kaikkea kunnassa annettua sairaanhoitoa


naumlillauml aloilla Seurakunnilla oli ennen kunnallishallinnon uudistusta myoumls terveydenshyhuollollisia tehtaumlviauml jotka siirtyivaumlt nyt kunnille117 Vuoden 1869 julistuksen jaumllkeen valtion velvollisuus oli antaa vain vaumllttaumlmaumlttoumlmintauml tarpeellista haumltaumlapua kunnille Julistuksen tarkempi toimeenpano jaumli kuntien itsensauml paumlaumltettaumlvaumlksi joten taumlssauml tuli jo esiin kunnallisen itsehallinnon keskeinen merkitys terveydenhuollon toteuttamisessa

Vuoden 1869 keisarillisen julistuksen seurauksena Suomeen omaksuttiin paikalshyliseen vastuuseen perustuva fragmentoitunut terveydenhuollon toteuttamistapa Tavallaan taumlmauml keisarillinen julistus on edelleen voimassa koska perusperiaate tershyveydenhuollon toteutuksessa on edelleen sama Julistuksen perussanoma oli se ettauml paumlaumltoumls ylipaumlaumltaumlaumln siitauml annetaanko kunnassa sairaanhoitoa asukkaille vai ei lukuun ottamatta kulkutauteja ja muita erityistapauksia jaumli pitkaumllti kunnan itsensauml paumlaumltettaumlshyvaumlksi118 Julistuksen periaate jonka mukaan hoitoa saaneilta kuntalaisilta voitiin periauml hoidosta ja laumlaumlkkeistauml maksua119 antoi myoumls viitteen maksullisuudesta kunnallisen terveydenhuollon toteuttamisessa

Kaupungeissa kunnallishallinnon uudistus toteutui laumlhes kymmenen vuotta myoumlshyhemmin kuin maalaiskunnissa eli vuonna 1873 Kaupungissa120 aumlaumlnioikeus oli sishydottu porvarioikeuksiin joten aumlaumlnioikeus siellaumlkin kuului vain osalle asukkaista Kaupungeissa ndash toisin kuin maalla ndash yksiloumlkohtaista sairaanhoitoakin oli saatavilla sillauml kaupunginlaumlaumlkaumlreiden tehtaumlvaumlnauml oli huolehtia kaupunkilaisten sairaanhoidosta Kaupunginlaumlaumlkaumlreiden virkojen perustaminen riippui kuitenkin siitauml kiinnostiko kaupungin paumlaumlttaumljiauml panostaa terveydenhuoltoon heillauml ei ollut virkojen perustashymisvelvollisuutta

Kunnallisen terveydenhuollon vastuu kehittyi jatkui vielauml 1870shyluvulla Valtiovalta halusi jatkaa terveydenhuollon hajautusta myoumls rokotusten osalta Siihen asti valtiolla ollut rokotusvastuu haluttiin tuolloin siirtaumlauml kunnille Laumlaumlkintaumltoimen ylihallituksen paumlaumljohtaja Knut Felix von Willebrand teki siirrosta ehdotuksen katsoen121 ettauml kunnat voisivat paumlaumlttaumlauml jopa siitaumlkin rokotettiinko asukkaita vai ei122 Von Willebrandin ehshydotus ei tosin taumlysin toteutunut sillauml rokotusvelvollisuus tuli kuntien tehtaumlvaumlksi vasta 1880shyluvulla ja vastoin paumlaumljohtajan ehdotusta valtion tuli edelleen avustaa kuntia roshy


118 Ks Soikkanen 1966 342 Kuntien itsenaumlisyyden korostamiseksi vuoden 1869 julistuksessa taumlhdennettiin kuntien rdquolaillista oikeutta itse jaumlrjestaumlauml sairaiden hoitoardquo siis liberalismin periaatteiden pohjalta korostettiin kuntien itsemaumlaumlshyraumlaumlmisoikeutta hoidon jaumlrjestaumlmisessauml

119 Terveydenhoidosta ja koumlyhaumlinhoidosta tuli kunnallisen itsehallinnon toteuduttua rinnakkaisia merkittaumlviauml kunnan toimialoja Molemmat toteutettiin kunnallisen itsehallinnon puitteissa Koumlyhaumlinhoidossa avustusmuodoista ja avustuksen maumlaumlristauml paumlaumlttaumlminen oli kuntien omassa harkinnassa eikauml valtio tarkemmin ohjannut kuntia koumlyhaumlinhoitotehtaumlvien toteuttamisessa Periaate oli siis sama kuin terveydenhuollon toteuttamisessa (Ks vuoden 1879 koumlyhaumlinhoitoasetuksesta tarkemmin Hellsten 1993 138ndash146)


121 Pesonen 1980 268

122 Knut Felix von Willebrand nimitettiin laumlaumlkintaumltoimen ylihallituksen paumlaumljohtajan virkaan vuonna 1863 Ks Willebrandin toiminnasta paumlaumljohtajana laajemmin Haatanen ja Suonoja 1992 21 sekauml Tiitta 2009 38ndash45


kotteiden hankkimisessa123 Paumlaumljohtaja Willebrandin ehdotus kuvaa kuitenkin valtioshyvallan ylimmaumln terveydenhuollosta vastaavan virkamiehistoumln mielipiteitauml ja asenteita kunnan ja valtion vastuusta terveydenhuollossa Vastuu terveydenhuollon toteuttashymisesta haluttiin ilmiselvaumlsti siirtaumlauml kokonaan kunnille Keskeisiauml vallankaumlyttaumljiauml Suomen sisaumlisissauml asioissa 1800shyluvun loppupuolella olivat saumlaumldoumlsten toimeenpanosta vastaavat virkamiehet ja heidaumln mielipiteensauml epaumlilemaumlttauml vaikutti myoumls keisarillisen julistuksen sisaumlltoumloumln124 Muutoksesta jolla valtio vapautui vastuusta terveydenhuolshylossa ei kaumlyty laajempaa ja syvaumlllisempaumlauml keskustelua valtiopaumlivillauml komiteoissa tai muissakaan valmistelevissa elimissauml Se kuitenkin aloitti terveydenhuollon toteutukshysen polun joka Suomessa on jatkunut aina vuoteen 2010 saakka Jotain uudistuksia tosin valtiollisellakin tasolla tehtiin jaumlrjestaumlmisvastuun siirtaumlmisestauml huolimatta Vuonna 1878 perustettiin laumlaumlkintoumlhallitus ylimmaumlksi valtiovallan terveydenhoidon viranomaiseksi125 Uudistus paransi keskushallinnon toimintaedellytyksiauml koska uudistuksen jaumllkeen virastossa oli useampia paumlaumltoimisia viranhaltijoita Kunnallisen terveydenhuollon kaumlynnistyminen toi uuden tehtaumlvaumlalueen laumlaumlkintoumlhallitukselle

Paikallisesti kehitys pysaumlhtyi keisarilliseen julistukseen koska kunnat enimmaumlkseen varattomina eivaumlt voineet jaumlrjestaumlauml terveyspalveluja asukkailleen Vuosien 1877ndash1878 valtiopaumlivillauml tehtiin ehdotus piirilaumlaumlkaumlreiden lukumaumlaumlraumln lisaumlaumlmiseksi mikauml kaumlytaumlnshynoumlssauml olisi merkinnyt valtion roolin vahvistamista Senaatti ei kuitenkaan suostunut panemaan toimeen valtiopaumlivien ehdotusta koska piirilaumlaumlkaumlrin tehtaumlvaumlnauml oli yleinen terveydenhoito ja vasta toissijaisesti asukkaiden sairaanhoito126 Keskustelu terveyshydenhoidosta ja erityisesti sen heikosta tasosta jatkui edelleen vuoden 1885 valtiopaumlishyvillauml127 ja vielauml vuosisadan vaihtumisen jaumllkeen viimeisillauml saumlaumltyvaltiopaumlivillauml tehtiin ehdotuksia erityisesti maaseudun terveydenhuollon parantamiseksi Syynauml oli se ettauml kunnat olivat hyvin hitaasti alkaneet hoitaa 1860shyluvulla saumlaumldettyauml velvollisuuttaan asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml

Senaatti asetti vuonna 1874 komitean professori Otto Hjeltin johdolla laatimaan ehdotusta yleistauml terveydenhoitoa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln aikaan saamiseksi Koshy


124 Heikki Ylikangas kuvaa taumltauml muutosta nasevasti rdquoVastaus siihen miksi kuntauudistukseen kaumlytiin on helppo antaa mikaumlli se annetaan tarkkaamalla kuntien tosiasiallista tehtaumlvaumlkenttaumlauml 1800shyluvun jaumllkipuoliskolla Ne huolehtivat karkeshyasti jaotellen neljaumlstauml asiasta koumlyhistauml kansakoulusta lainajyvaumlstoumlistauml (asetus 1857) ja terveydenhoidosta Kaikki neljauml keskeistauml toimintamuotoa liittyvaumlt paljon laumlheisemmin liikavaumlestoumlongelmaan kuin kapitalismiin tai teollistumiseen Korkeat itsehallinnolliset periaatteet ja niiden ylistely kansanvallan laajentumisena paljastuvat taumlssauml valossa ytimeltaumlaumln poliittiseksi propagandaksi jolla valtiovalta silasi menestykselliset ponnistelunsa siirtaumlauml sosiaalista taloudellista ja koushylutuksellisia rasituksia valtiolta maaseuturahvaan kannettavaksi Vapautuneet resurssit kaumlytettiin sitten teollistumisen edellytysten parantamiseen Maaseudulla odotti talonpoikien huoltama tyoumlvoimareservi aikaa jolloin yritystoiminta sitauml tarvitsirdquo (Ylikangas 2007 153)


126 Pesonen 1980 264

127 Tuolloin esitettiin pappisshy ja talonpoikaissaumlaumldyssauml kaikkiaan kuusi yleisluonteista anomusehdotusta sairaanhoidon lisaumlaumlmiseksi maaseudulla (Vauhkonen 1992 221)


mitea laati asetusehdotuksen128 Monien vaumllivaiheiden jaumllkeen terveydenhoitoasetus annettiin 22121879129 ja naumlin ensimmaumlisen kerran terveydenhuoltoa jaumlrjestettiin koko maata koskevalla yhtenaumlisellauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml130 Asetuksessa saumlaumldettiin aiemshypaa tarkemmin kunnallisten viranomaisten velvollisuuksista yleisen terveydenhoidon (mutta ei yksiloumlkohtaisen sairaanhoidon) jaumlrjestaumlmisessauml Kuitenkin maaseudulla asetuksen velvoitteet oli muotoiltu vaumlljemmin kuin kaupungissa eikauml vuoden 1879 asetus sisaumlltaumlnyt saumlaumlnnoumlksiauml varsinaisesta sairaanhoidosta Asetus keskittyi laumlhinnauml yleiseen terveydenhuoltoon ja ympaumlristoumln terveellisyyteen kulkutautien ehkaumlisemisen ja rokotussaumlaumlnnoumlsten ohella Terveydenhuollon valvonta ja toimeenpano uskottiin kunnallislautakunnalle jonka jaumlsenet olivat yksinomaan luottamushenkiloumlitauml131

Kunnan vastuu asukkaittensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml vakiintui asetukshysen myoumltauml koska nyt ensimmaumlisen kerran kunnalle annettiin terveydenhuoltoon liittyviauml yksiloumlityjauml tehtaumlviauml Paikallisten paumlaumlttaumljien mielipide ei kuitenkaan ollut kypsynyt niihin toimenpiteisiin ja rajoituksiin joita asetus sisaumllsi ja kaumlytaumlnnoumlssauml terveydenhoitoasetuksen saumlaumlnnoumlkset jaumlivaumlt maaseudulla toteuttamatta Asetus jaumli enemmaumlnkin periaatteelliseksi yritykseksi koordinoida ensimmaumlisen kerran Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml132 Vuosisadan lopulla tyoumlskennellyt komitea ehdottikin uutta terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml jota ei kuitenkaan toteutettu133

Terveydenhuollon edistyminen oli 1800shyluvun loppupuolella verkkaista Kehityksen hitauden syynauml ei kuitenkaan ollut niinkaumlaumln lainsaumlaumldaumlnnoumln puute vaan pikemminkin asenteiden vanhoillisuus asiantuntijoiden vaumlhaumlisyys sekauml taloudellisten voimavarojen niukkuus134 Autonomian ajan ehkauml merkittaumlvin yritys terveydenhuollon kehittaumlmishyseksi tehtiin vuoden 1885 valtiopaumlivillauml jolloin valtiopaumliville kokoontuneet saumlaumldyt yksimielisellauml paumlaumltoumlksellauml tekivaumlt hallitsijalle anomuksen maaseudun sairaanhoitoshyolojen parantamiseksi Keisari pyysi senaatilta lausuntoa anomuksesta ja senaatti antoi laumlaumlkintoumlhallituksen tehtaumlvaumlksi laatia ehdotus maaseudun sairaanhoitoshyolojen jaumlrjestaumlmiseksi koko laajuudessaan Ehtona oli kuitenkin se ettauml muutoksien oli tashy

128 Komitea aloitti tyoumlnsauml syksyllauml 1875 ja otti ensimmaumliseksi kaumlsiteltaumlvaumlkseen kuppatautia ja sen ehkaumlisemistauml koskevat asiat mutta taumlltauml osin komitean ehdotuksia ei toteutettu (Hjelt 1873) Komitea ryhtyi sen jaumllkeen kaumlsittelemaumlaumln yleisen terveydenhoidon jaumlrjestaumlmiseen liittyviauml kysymyksiauml


130 Vuonna 1879 annettiin myoumls vaivaishoitoasetus jossa kunnat velvoitettiin avustamaan vain tyoumlkyvyttoumlmiauml ja sairaita vanhuksia ja alaikaumlisiauml Avustusmuodoista paumlaumlttaumlminen jaumltettiin paumlaumlosin kuntien oman harkinnan varaan Myoumls omaisten huoltovelvollisuutta laajennettiin Koumlyhaumlllauml ei enaumlauml ollut oikeuksia suhteessa kuntaan ja avunsaanti johti ehdottomaan holhouksenalaisuuteen eikauml valitusoikeutta tehdyistauml paumlaumltoumlksistauml ollut Uusi asetus oli huomattavasti ankarampi koumlyhiauml kohtaan kuin aiempi vuoden 1852 asetus koska aiemmin koumlyhillauml oli ollut oikeus saada seurakunnalta apua tyoumltauml vastaan ja vaivaisavun anojilla oli ollut oikeus valittaa kuvernoumloumlrille heitauml koskevista paumlaumltoumlksistauml (Ks Jaakkola ym 1994 56ndash62)

131 Keisarillisen majesteetin armollinen hellip 1879 10ndash25 sect

132 Kaupungeissa asetuksen seurauksena perustettiin erityisiauml terveystarkastajien (ensimmaumlinen Poriin 1880) tai terveysshypoliisin (Helsinkiin 1884) virkoja Suurissa kaupungeissa terveydelliset olot alkoivat parantua uusien desinfiointimeshynetelmien ansiosta Kaupunkeihin rakennettiin viemaumlreitauml likamaita kalkittiin ja veden laatuun kiinnitettiin huomiota (Tiitta 2009 47) Asetuksella oli siis jonkin verran vaikutusta kaupunkien toimintaan

133 KM 18966

134 Forsius 1989


pahduttava vaumlhitellen ja paumlaumlasiassa kuntien omien toimenpiteiden kautta sekauml valtiolle niin vaumlhin kustannuksin kuin mahdollista Laumlaumlkintoumlhallituksen esitys valmistui vuonna 1889 Sen mukaan laumlaumlkaumlrinhoito maaseudulla olisi edullisimmin korjattavissa valtion ja kuntien yhteistoiminnalla135 Laumlaumlkintoumlhallitus ei kuitenkaan tehnyt yhtaumlaumln ehdotusta vaan kehotti komiteaa tutkimaan asiaa edelleen136 Taumlmaumln jaumllkeen tyoumlskenshyteli ns Relanderin komitea joka ehdotti mietinnoumlssaumlaumln vuonna 1892 kunnanlaumlaumlkaumlshyrijaumlrjestelmaumln vakinaistamista Kunnanlaumlaumlkaumlreitauml tosin oli jo kunnan viroissa mutta jaumlrjestelmauml oli taumlysin saumlaumlntelemaumltoumln Komitea katsoi ettauml piirilaumlaumlkaumlreitauml lisaumlaumlmaumlllauml ei ongelmia voitu poistaa137 Esitykset eivaumlt kuitenkaan johtaneet toimenpiteisiin koska senaatti ylimpaumlnauml hallintoviranomaisena pysyi passiivisena138 Vuonna 1894 senaatti asetti kolmen jaumlsenensauml toimikunnan kaumlsittelemaumlaumln asiaa mutta toimikunta ei tehnyt ehdotuksia

Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml alkoi kaumlytaumlnnoumlssauml vuonna 1883 ensimmaumlisten kunnanshylaumlaumlkaumlreiden aloitettua viroissaan Koska jaumlrjestelmauml syntyi ilman lainsaumlaumldaumlnnoumlllistauml pohjaa poikkesivat palvelujen laatu ja maumlaumlrauml huomattavasti toisistaan eri paikkakunshynilla139 Kunnanlaumlaumlkaumlreiden tulonmuodostuksessa oli paljon yksityisen toiminnan piirteitauml Kunta maksoi vain peruspalkan ja paumlaumlosan tuloistaan kunnanlaumlaumlkaumlri sai potilailta perityistauml maksuista Puutteistaan huolimatta kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml oli kuitenkin edistysaskel verrattuna valtion yllaumlpitaumlmaumlaumln piirilaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlaumln jonka toteutus oli jaumlaumlnyt puolinaiseksi ja jota ei haluttu kehittaumlauml

Valtionapujaumlrjestelmauml tuli voimaan 1880shyluvulla kun kunnat saivat valtionapua kunnanlaumlaumlkaumlrien palkkaamiseen140 Alussa jaumlrjestelmauml oli harkinnanvarainen mutta vuoden 1885 valtiopaumlivillauml se vakiinnutettiin Valtio voi myoumlntaumlauml yksityisille kunnille rahashyapua kunnanlaumlaumlkaumlrin palkkaamiseksi sekauml sairastupien perustamiseksi141 Sen sijaan valtionapua ei saanut myoumlntaumlauml kaupunkilaumlaumlkaumlreiden palkkaamiseen Vaumlshyhitellen kunnanlaumlaumlkaumlreiden maumlaumlrauml alkoi lisaumlaumlntyauml mutta vielauml 1900shyluvun alussa heidaumln asemansa oli hyvin vakiintumaton Laumlaumlkaumlrit palkattiin vain maumlaumlraumlajaksi eikauml uudelleenvalinta maumlaumlraumlajan jaumllkeen ollut lainkaan varmaa142 Valtionapu sille



137 KM 18928

138 Senaatin siviilitoimituskunnan esittelijauml T J Aminoff arvosteli lausunnossaan kaumlrkevaumlaumln saumlvyyn komitean ehdotuksia Haumln ei mm hyvaumlksynyt kunnanlaumlaumlkaumlrin viran muuttamista vakinaiseksi ja myoumls muilta osin haumln loumlysi ehdotuksista paljon moitittavaa Aminoff ehdotti asian alistamista keisarin ratkaistavaksi kokonaisuudessaan (Pesonen 1980 402)

139 Vauhkonen 1992 224ndash225

140 Viitasaaren ja Juvan kunnat anoivat ensimmaumlisinauml valtionavustusta laumlaumlkaumlrin palkkaukseen mutta senaatti hylkaumlsi hakemukset

141 Valtiopaumlivien paumlaumltoumlksen mukaan valtion varoista voitiin kunnille myoumlntaumlauml avustusta laumlaumlkaumlrin palkkaukseen enintaumlaumln 2 000 markkaa vuodessa Samalla myoumlnnettiin avustusta myoumls sairastupien rakentamiseen ja yllaumlpitoon Valtiopaumlivillauml viitattiin siihen ettauml avusta huolimatta monikaan kunta tuskin ottaisi laumlaumlkaumlriauml koska kunnat olivat jo niin raskaasti verotettuja ja koska nimenomaan naumlissauml asioissa ilmeni rdquovanhoillashyolijuusrdquo eli konservatiivisuus (Soikkanen 1966 344)

142 Valtionapu suosi taloudellisilta voimavaroiltaan vahvoja kuntia Osittain taumlstauml syystauml kunnanlaumlaumlkaumlrin virkojen perusshy


asetettuine lukuisine ehtoineen rajoitti pitkaumln aikaa valtion osallistumista paikallisen terveydenhuollon kehittaumlmiseen

Myoumls velvoite sairaaloiden perustamisesta ja yllaumlpidosta siirtyi periaatteessa vuoden 1869 julistuksessa kunnille Periaate oli kuitenkin mahdotonta toteuttaa ja siksi valtionsairaalat jatkoivat edelleen toimintaansa143 1800shyluvun loppupuolelle saakka sairaalalaitos kehittyi vailla kokonaissuunnitelmaa paikallisten aloitteiden pohjalta Vuoden 1869 julistuksella oli kuitenkin se vaikutus sairaalalaitokseen ettauml laumlaumlkintoumlshyylihallitus vastusti esityksiauml uusien valtion sairaaloiden perustamiseksi viitaten julisshytuksen periaatteeseen kunnan vastuusta terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml144 Koska kuntien talous oli heikko ei sairaaloita kuntien toimesta perustettu145 Valtio tavallaan rdquovapaaehtoisestirdquo perusti ja yllaumlpiti yleisiauml sairaaloita vielauml 1800shyluvun loppupuolella mutta ei ottanut niistauml taumlyttauml vastuuta niiden huonon kunnon vuoksi146

Sairaaloita voivat perustaa muutkin tahot kuin valtio ja kunta Myoumls yksityisin varoin perustettiin sairaaloita kuten Finlaysonin vuonna 1893 Tampereella tyoumlntekijoumlilshyleen perustama sairaala147 Sairaalalaitos eteni siis sekauml valtion kuntien ettauml suurten tyoumlnantajien toimesta mutta kokonaisvaltainen kehittaumlmissuunnitelma puuttui Kunnanlaumlaumlkaumlreiden maumlaumlraumln vaumlhitellen lisaumlaumlntyessauml148 alkoivat maalaiskuntien ns

taminen kehittyi alueellisesti epaumltasaisesti 1800shyluvun loppuun mennessauml ei PohjoisshySuomeen ollut perustettu yhtaumlaumln kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaa (Niemivuo 1976 34)

143 Ks Pesonen 1980 66ndash73 ja 91ndash115

144 Laumlaumlkintoumlylihallitus ilmaisi kantansa erityisen selvaumlsti lausunnossaan jonka se antoi vuonna 1898 Vaasan laumlaumlnin maahershyran ehdotuksen johdosta valtion kolmannen yleisen sairaalan perustamisesta laumlaumlniin Lausunnossa yhdyttiin maaherran naumlkemykseen siitauml ettauml Vaasan laumlaumlninsairaala oli erittaumlin huonossa kunnossa mutta siitauml huolimatta ei uutta valtion sairaalaa pitaumlisi rakentaa vaan sairaalalaitosta olisi kehitettaumlvauml kunnallisia sairaaloita perustamalla Lausunnon mukaan laumlaumlkintoumlhallitus on useammin kuin kerran huomauttanut siitauml periaatteellisesti taumlrkeaumlstauml seikasta ettauml rdquosairaanhoito niin suuressa maumlaumlrin kuin mahdollista tehdaumlaumln kunnalliseksi asiaksirdquo Laumlaumlkintoumlhallitus sanoi noudattaneensa taumltauml periaatetta ehdotettaessa avustusta kunnallisille sairastuville ja myoumls useampien kuntien yhteisille mielisairaaloille Ajankohta ei kuitenkaan ollut sopiva tavoitteen toteuttamiseksi kokonaisuudessaan Valtio oli huolehtinut sairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml maaseudun vaumlestoumllle yleisissauml sairaaloissa ja niin oli pakko menetellauml vielauml pitkaumlaumln sillauml mahdollisuudet kunnallishallinnon kehittaumlmiseen laumlhitulevaisuudessa niin ettauml kunnat itse vaikkapa valtion tuella voisivat ottaa kyseisen hallintoalan hoitaakseen eivaumlt vielauml olleet olemassa (Pesonen 1980 589)

145 Nimenomaan sairaanhoidon kohdalta todettiin 1800shyluvun lopulla etteivaumlt pienet kunnat kyenneet palkkaamaan kunnanlaumlaumlkaumlriauml eivaumltkauml ennen kaikkea perustamaan sairaalaa Taumlmaumln takia ruvettiin korostamaan suuren kunnan etuja (Soikkanen 1966 347)

146 Esimerkiksi vuotta 1896 koskevassa tarkastuskertomuksessa laumlaumlkintoumlylihallituksen paumlaumljohtaja Salzman antoi Tampeshyreen yleisestauml sairaalasta erittaumlin masentavan kuvan Varsinaisen lasarettiosaston lisaumlksi oli sairaalan yhteydessauml myoumls 50 potilaalle tarkoitettu ylimaumlaumlraumlinen kuppala Salzman piti mahdottomana jatkaa toimintaa niin huonossa kunnossa olevassa sairaalassa Haumln ehdotti joko suoritettavaksi perustavanlaatuisia korjauksia ja lisaumlrakennusten rakentamista tai mieluiten kokonaan uuden sairaalan rakentamista Tampereelle Ehdotusta ei hyvaumlksytty joskin sairaalassa tehtiin joitakin muutoksia Kahta vuotta myoumlhemmin vuonna 1898 paumlaumljohtaja Salzman tarkasti Helsingin yleisen sairaalan ja totesi paumlaumlosin sairaalan rakennusten olleen niin huonossa kunnossa ettauml lisaumlrakennusten ja muutostoumliden avullakaan niitauml ei voitu saada ajan vaatimusten mukaisiksi (Pesonen 1980 425ndash426)

147 Tehtaat palkkasivat myoumls omia laumlaumlkaumlreitauml ensimmaumlisenauml Fiskarsin ruukki vuonna 1860 Toiseen maailmansotaan saakka tehtaanlaumlaumlkaumlrit toimivat nimenomaan tehdasyhdyskunnan laumlaumlkaumlreinauml (Kettunen 1994 68)

148 Vuoden 1901 lopussa oli maassamme 401 laillistettua laumlaumlkaumlriauml joista naispuolisia kuusi Lisaumlksi oli 13 laumlaumlkaumlriauml joilla ei ollut Suomen kansalaisuutta Asukasmaumlaumlraumlaumln suhteutettuna oli yksi laumlaumlkaumlri 6 500 asukasta kohden


sairastuvat (kunnansairaalat) kuitenkin lisaumlaumlntyauml ja naumlin uusille kunnanlaumlaumlkaumlrit saattoivat antaa aiempaa monipuolisempaa hoitoa Kuitenkin kunnan yllaumlpitaumlmauml saishyraalalaitos kehittyi alussa hitaasti149 1800shyluvun diskurssia kuvaa se ettauml huolimatta kunnan vastuusta asukkaidensa terveydenhuollosta kuntatasolla sairaanhoito sai kunnallishallinnossa osakseen vain vaumlhaumln huomiota ja siihen kaumlytettyjen menojen osuus kuntien menoarviossa jaumli vaumlhaumliseksi150

1900shyluvun ensimmaumlisellauml vuosikymmenellauml hyvaumlksyttiin valtiollisella (mutta ei vielauml kunnallisella) tasolla yleinen ja yhtaumllaumlinen aumlaumlnioikeus ja saumlaumltyvaltiopaumlivaumlt muuttuivat yksikamariseksi eduskunnaksi vuonna 1906 Muutos antoi mahdollisuudet rdquoalhaalta paumlinrdquo tuleville politiikkaideoille ja samaan aikaan puolueet alkoivat muodostua Sosialidemokraattinen puolue paumlaumltti jo vuonna 1899 asettaa tavoitteekseen makshysuttoman terveydenhuollon ja Forssan puolueohjelmassa vuonna 1903 vaadittiin terveydenhoitoa sekauml valtion ettauml kuntien asiaksi mikauml viittaa pyrkimykseen vastuun jaosta kuntien ja valtion vaumllillauml Lisaumlksi puolue vaati siis maksutonta terveydenhuoltoa jo polun alkuvaiheessa151

Ennen vuotta 1917 eduskunta ei pystynyt edistaumlmaumlaumln terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnshytoumlauml Vaikka valtiopaumlivillauml keskusteltiin terveydenhuollon puutteista vilkkaasti eivaumlt siellauml tehdyt aloitteet johtaneet kaumlytaumlnnoumln toteutukseen Vuosien 1908ndash1909 valtioshypaumlivillauml tehtiin aloite koko laumlaumlkintaumlshy ja sairaanhoitojaumlrjestelmaumln uudelleen organisoishymisesta Taumlmaumln johdosta eduskunta hyvaumlksyi vuonna 1909 anomuksen toimenpiteistauml uudistusten aikaansaamiseksi Senaatti kieltaumlytyi kuitenkin toimenpiteistauml152 Ongelshymaksi asioiden edistaumlmiselle muodostui ennen itsenaumlistymistauml myoumls se ettauml keisari jaumltti usein eduskunnassa hyvaumlksytyt lait vahvistamatta joskaan terveydenhuoltoa koskevaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml ei saatu eduskunnassa edes kaumlsittelyyn senaatin passiivisen asenteen vuoksi Terveysasioiden vaatima pitkaumljaumlnteinen lainsaumlaumldaumlntoumltyouml olisi ollut joka tapauksessa vaikeaa myoumls sen vuoksi ettauml keisari usein hajotti eduskunnan153

Terveydenhoidon saumlaumlntelyssauml edettiin kuitenkin lakia alemmalla tasolla sillauml vuonshyna 1901 kunnanlaumlaumlkaumlrien tehtaumlvien maumlaumlrittely taumlsmaumlllistyi Laumlaumlkintoumlhallitus laashyti tuolloin kunnanlaumlaumlkaumlreiden malliohjesaumlaumlnnoumln Taumlstauml tehtaumlvien taumlsmennyksestauml

149 Ajatus kunnansairaalasta tuli esille vuonna 1879 jolloin keskusteltiin sairastupien perustamisen hyoumldyllisyydestauml ja siitauml miten tupien perustamista voitaisiin edistaumlauml (Tiitta 2009 48)


151 Hellsten 1993 156 ja Kairamo 1982 54ndash56 Sosialidemokraattinen puolue otti maksuttoman terveydenhuollon tavoitshyteekseen Forssan puoluekokouksessa joka pidettiin 17ndash2081903 (Ks Toisen Suomen Tyoumlvaumlen hellip 1973 163ndash164) Kokouksessa terveydenhoidosta keskusteltiin hyvin vaumlhaumln eikauml terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapaan otettu kantaa Kokouksen hyvaumlksymaumln ohjelman mukaan rdquososiaalidemokraattisen puolueen laumlhimpinauml vaatimuksina ovat ndash ndash Tershyveydenhoito valtion ja kuntien asiaksi Maksuton laumlaumlkaumlrinapu ja laumlaumlkkeet sekauml synnytysapu Maksuton hautausrdquo


153 Ennen itsenaumlistymistauml tyoumlelaumlmaumlaumln liittyvaumlt lakiesitykset olivat kuitenkin eduskunnassa vilkkaan kaumlsittelyn kohteena Sosiaalipolitiikkaan liittyneet uudistukset kilpistyivaumlt Venaumljaumln hallitusvaltaan Hallitsijan vahvistusta vaille jaumlivaumlt eduskuntashyaloitteiden pohjalta valmiiksi saadut lait tyoumlnvaumllityksestauml (1911) tyoumlntekijoumliden tapaturmavakuutuksesta (1912) tyoumlriitojen sovittelusta (1913) yritysten tyoumlsaumlaumlnnoumlistauml (1913) ja tyoumlttoumlmyyskassoista (1914) (Kalela 1989 39)


huolimatta terveydenhuolto kunnissa eteni hitaasti sillauml halukkuus panostaa tershyveydenhuoltoon oli vaumlhaumlinen154 Taumlysin pysaumlhtynyt tilanne ei kuitenkaan ollut sillauml vuonna 1906 asetettiin uusi komitea tutkimaan maaseudun laumlaumlkintaumloloja Komishytean puheenjohtajaksi maumlaumlraumlttiin laumlaumlkintoumlhallituksen entinen paumlaumljohtaja Fredrik Salzman155 Komitea jaumltti mietintoumlnsauml vuonna 1908156 ja se sisaumllsi asetusehdotukset piirilaumlaumlkaumlreistauml kunnanlaumlaumlkaumlreistauml maaseudun sairaaloista sekauml PohjoisshySuomen aluelaumlaumlkaumlrin viroista Erityisen merkittaumlvaumlauml ehdotuksissa oli se ettauml komitea ehdotti kunnanlaumlaumlkaumlrien palkkaamista virkaansa vakinaisesti jolloin kunnanlaumlaumlkaumlreiden siihen asti heikko ja epaumlvarma asema olisi vahvistunut ja vakiintunut Kaikki laushysunnonantajat kannattivat komitean esityksiauml mutta senaatti vastusti niitauml eikauml ehdotettua lainsaumlaumldaumlntoumlauml viety eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi Toimeenpanevien virkashymiesten kanta voitti jaumllleen Aiemmin 1890shyluvulla terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntouml oli kilpistynyt senaatin haluttomuuteen toteuttaa saumlaumltyjen valtiopaumlivillauml esittaumlmaumlauml yksimielistauml tahtoa ja jopa hallitsijan sen perusteella senaatille antamaa tehtaumlvaumlauml Sama toistui jaumllleen ensimmaumlistauml maailmansotaa edeltaumlvinauml vuosina Terveydenhuolto ei merkittaumlvaumlsti edennyt Suomen itsenaumlistyttyauml ja kehitystauml hidasti myoumls vuonna 1914 alkanut ensimmaumlinen maailmansota

34 Tyoumlpaikkakassatoiminta ja pyrkimys sairausvakuutukseen

Teollistuminen eteni 1800shyluvun lopulla Suomeen syntyi tehdasyhteisoumljauml joissa tyoumlvaumlenliikkeen uudet ajatukset alkoivat elaumlauml Saksan esimerkin mukaisesti157 Suoshymessakin oli tahoja jotka jo 1900shyluvun alussa pyrkivaumlt toteuttamaan sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln Saksan kanslerin Bismarckin mallin mukaisesti Kaumlytaumlnnoumlssauml taumlmauml ilmeni mm keskinaumliseen apuun perustuvien tyoumlpaikkakassojen syntymisenauml Useissa tapauksissa myoumls tyoumlnantajat avustivat tyoumlpaikkakassoja Vuonna 1897 annettiin asetus tyoumlntekijoumliden apukassoista Taumlmauml koski kuitenkin vain kassojen valvontaa ja niille asetettavia saumlaumlntoumljauml Valtio ei siis avustanut kassoja vaan ne toimivat yksinshyomaan tyoumlntekijoumliltauml keraumlttaumlvillauml maksuilla tyoumlnantajien osallistuessa vaihtelevasti kassojen yllaumlpitoon Taumlstauml huolimatta apukassatoiminta muodosti toisen kanavan kunnan vastuulla olevalle terveydenhuollolle Jo tuolloin alkoi tulla esiin rinnakshykainen ja osin rdquopaumlaumlpolustardquo riippumaton kehitys terveydenhuollon rahoituksessa Ruotsissa158 Norjassa ja Saksassa tyoumlpaikkakassat olivat jo pitkaumlaumln olleet merkittaumlvauml

154 Varsin yleistauml oli ettauml kuntakokouksissa terveydenshy ja sairaanhoidon tarve mitaumltoumlitiin fatalistisella katsomuksella rdquolaumlaumlkaumlri eikauml muukaan voi auttaa jos niin on sallitturdquo (Soikkanen 1966 347)

155 Fredrik Salzman toimi laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtajana vuosina 1890ndash1902 ja tyoumlskenteli koko paumlaumljohtajakautensa ajan aktiivisesti terveydenhoitoshyolojen parantamiseksi (ks Salzmannin toiminnasta paumlaumljohtajana Tiitta 2009 60ndash63)

156 KM 19087


158 Ruotsissa sairausvakuutus saumlilyi vapaaehtoisena 1920shyluvulle tultaessa joskin sairauskassojen merkitys jaumlsentensauml turvaajana oli paljon suurempi kuin Suomessa Toisin kuin Suomessa Ruotsin valtio avusti sairauskassoja ja kassojen antama turva oli niin kattava ettauml Ruotsissa ei ollut paineita muuttaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vapaaehtoisesta pakolliseksi Sairaskassojen merkitys edelleen kasvoi 1930shyluvun alussa tehdyn Saltsjoumlbadenin sopimuksen jaumllkeen Tuolloin Ruotsissa tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt tunnustivat toisensa sopimuskumppaneina ja alkoivat sopimusteitse rakenshy


osa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapaa ja jaumlrjestelmauml alkoi vaumlhitellen Suomessakin elaumlauml kunnallisen terveydenhuollon rinnalla

Apukassat olivat kuitenkin vielauml hyvin kaukana varsinaisesta sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumlstauml Ne olivat vapaaehtoisuuteen perustuvia laumlhinnauml tehtaissa toimivia kassoja joiden jaumlsenmaumlaumlrauml oli pieni Kassat avustivat jaumlseniaumlaumln sairauden sattuessa siten kuin kunkin kassan saumlaumlnnoumlissauml oli maumlaumlraumltty159 Vuoden 1897 apukassashyasetus ei koskenut edes kaikkia tuolloin toimivia kassoja160 Asetusta pyrittiin varsin pian saumlaumltaumlmisenshysauml jaumllkeen uudistamaan mutta lainsaumlaumldaumlnnoumln valmistelu vei aikaa laumlhes viisitoista vuotta Vasta vuonna 1911 tyoumlvaumlenlainsaumlaumldaumlntoumlauml tarkastamaan asetettu komitea antoi mietintoumlnsauml161 Komitea halusi Suomen pysyvaumln mukana kansainvaumllisessauml kehitykshysessauml ja ehdotti sairausvakuutuslakia joka perustui pakolliseen palkkatyoumlssauml olevien vakuuttamisvelvollisuuteen Ehdotuksessa laumlhdettiin siis rakentamaan osittaista vain palkkatyoumltauml koskevaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml kuten muissakin jaumlrjestelmaumln omaksuneissa maissa162 Sairausvakuutus edellyttaumlauml varojen keraumlaumlmistauml etuuksien maksamiseksi Varojen keraumlaumlminen muilta kuin palkkatyoumlntekijoumliltauml saattaa ainashykin alussa olla ongelmallista Siksi on ymmaumlrrettaumlvaumlauml ettauml vakuutusjaumlrjestelmaumln omaksuneet maat ovat useimmiten edenneet asteittain aloittaen jaumlrjestelmaumln vain palkkatyoumlntekijoumlistauml Kuitenkin eraumlissauml maissa esimerkiksi Ruotsissa jaumlrjestelmaumlt kehittyivaumlt rinnakkain Taulukossa 3 esitetaumlaumln terveydenhuollon eri mallien kehittyshyminen 1800shyluvun lopulla jaumlrjestelmaumlltaumlaumln Suomea laumlhellauml olevissa maissa

Taulukko 3 Terveydenhuoltojaumlrjestelmien muotoutuminen eraumlissauml jaumlrjestelmaumlltaumlaumln Suomea laumlhellauml olevissa maissa

vuoteen 1900 mennessauml

pakollinen sairausvakuutus (bismarckilainen malli)

Vapaaehtoinen sairausshyvakuutussairauskassat

Julkinen terveydenshyhuolto vapaaehtoinen kassajaumlrjestelmauml jonka kattavuus oli pieni

Julkinen terveydenhuolto ilman sairausvakuutusta

Saksa Itaumlvalta-Unkari Norja Ranska Hollanti Ruotsi Tanska Venaumljauml Iso-Britannia

taa yhteiskuntaa jossa myoumls terveysturva oli keskeisellauml sijalla (European Observatory on Health Care Systems and Policies)

159 Tehdaskassat olivat jo 1880shyluvun lopussa suurin kassaryhmauml Niiden jaumlsenistoumln osuus oli yli kolme neljaumlsosaa kaikista kassoihin kuuluvista Ne olivat myoumls avustuslajeiltaan monipuolisimpia sillauml ne myoumlnsivaumlt yleisesti sairausshy ja hautashyusavustuksia sekauml elaumlkkeitauml (Ks ensimmaumlisistauml kassoista Jaakkola ym 1994 149ndash158)


161 KM 190717 C Nimestaumlaumln huolimatta taumlmauml komiteanmietintouml ilmestyi vasta vuonna 1911

162 Esimerkiksi Norjassa vuonna 1909 hyvaumlksyttiin pakollinen sairausvakuutuslaki jota muutettiin merkittaumlvaumlsti vuonna 1915 Pakollisen sairausvakuutuksen alaisia olivat palkkatyoumllaumliset sekauml julkisessa ettauml yksityisessauml palveluksessa Saishyrausvakuutus laumlhti siis Norjassa liikkeelle osittaisena vain palkkatyoumlntekijoumlitauml koskevana eikauml universaalisena koko kansaa koskevana (European Observatory on Health Care Systems and Policies)


Komiteanmietintouml vuodelta 1911 sisaumllsi varsin kattavan sairausturvan ja vastasi tashysoltaan muissa maissa tuolloin toteutettuja jaumlrjestelmiauml Komitean esityksiauml ei kuitenshykaan toteutettu huolimatta viidentoista vuoden perusteellisesta valmistelusta Taumlstauml huolimatta komitean esitykset ennakoivat tulevaa sillauml ne sisaumllsivaumlt paljon aineksia siitauml sairausvakuutusmallista joka sittemmin yli viisikymmentauml vuotta myoumlhemmin Suomessa toteutettiin

35 Arvio

Terveydenhuollon kehitys Suomen itsenaumlistymistauml edeltaumlneenauml aikana ei sovi samalshyla tavoin arvioitavaksi terveydenhuollon kehityksessauml kuin itsenaumlisyyden aikana Suomen asema osana Venaumljaumln imperiumia rajoitti uudistusten toteuttamista Yhshyteiskunnan jako saumlaumltyihin ja saumlaumltyjen edustukseen perustuva valtiopaumlivaumljaumlrjestelmauml senaatin keskeinen asema valtiopaumlivien paumlaumltoumlsten toimeenpanijana keisarin asema asetusten hyvaumlksyjaumlnauml sekauml eduskuntauudistuksen jaumllkeinen levoton aika lukuisine eduskunnan hajottamisineen eivaumlt antaneet mahdollisuuksia maumlaumlraumltietoiseen terveyshydenhuollon edistaumlmiseen Silmiinpistaumlvaumlauml on kuitenkin autonomian ajan ylimmaumln toimeenpanoelimen senaatin ilmeinen haluttomuus toteuttaa valtiopaumlivillauml hyvaumlkshysyttyjauml uudistuksia jolla oli merkittaumlvauml vaikutus kehityksen hitauteen Terveydenshyhuollon vastuun siirtaumlminen kunnille ja valtion vetaumlytyminen terveydenhuollon kehittaumlmisestauml 1860shyluvulla pysaumlytti kehityksen useiksi vuosikymmeniksi ja kehitys oli hidasta aina itsenaumlistymiseen saakka Kunnat paumlaumlttivaumlt itsenaumlisesti terveydenhuolshylon toteuttamisesta ja ilmeni vastahakoisuutta osoittaa kunnan varoja terveydenshyhuollon tarpeisiin Terveydenhuolto ei voinut edistyauml pelkaumlstaumlaumln kuntatasolla ilman valtiovallan apua minkauml vuoksi valtionavustusjaumlrjestelmauml alkoi vaumlhitellen kehittyauml merkittaumlvaumlksi terveydenhuollon rahoituskanavaksi

Kaiken kaikkiaan Suomen terveydenhuollon muoto ja rakenne oli vielauml hyvin hahshymottumaton itsenaumlisyyden alkaessa Kehitys oli paumlaumlosin tapahtunut ilman selvaumlauml tavoitteellisuutta ja merkittaumlvaumln paljon kustannuksia vaumllttaumlen Merkittaumlvin syy onshygelmiin oli valtion penseauml asenne terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehittaumlmiseen mikauml tuli esiin senaatin torjuessa uudistusesitykset Autonomian aikana tehtiin kuitenkin merkittaumlvaumlauml valmistelutyoumltauml jota ainakin osittain voitiin kaumlyttaumlauml hyvaumlksi myoumlhemshymin Laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtaja Fredrik Salzmanin johtama komitea hahmotteli jo vuonna 1908 kattavan esityksen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumlksi joka toteutuesshysaan olisi huomattavasti voinut ohjata kehitystauml jaumlrjestyneeseen suuntaan Samoin vuoden 1911 komiteanmietintouml sisaumllsi perusteellisesti pohditun esityksen sairausvashykuutuksen toteuttamiseksi Suomessa Autonomian aika ei kuitenkaan poliittisesti eikauml myoumlskaumlaumln taloudellisilta resursseiltaan ollut otollinen merkittaumlville uudistuksille terveydenhuollossa


4 TERVEYSpAlVEluT ETEnEVAumlT VAumlhITEllEn (1917ndash1959)

Taumlssauml jaksossa tarkastelen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehitystauml itsenaumlisyyden ajan ensimmaumlisenauml neljaumlnauml vuosikymmenenauml Ajanjaksoon sisaumlltyvaumlt Suomen itsenaumlisshytyminen kansalaissota 1930shyluvun lamavuodet toinen maailmansota sekauml muutos asenteissa sen jaumllkeen Ajanjakson alku ei terveyspoliittisesti juuri poikennut autonoshymian ajasta koska muut kunnan tehtaumlvaumlt erityisesti vuoden 1922 kansakoululain toshyteuttaminen veivaumlt paumlaumlhuomion kunnissa eikauml terveydenhuollolle loumlytynyt resursseja Kuitenkin 1920shyluvun loppupuolella kuljettu polku muutti olennaisesti suuntaansa kun eduskunnan kaumlsittelyssauml oli esitys sairausvakuutukseksi 1930shyluvun lama asetti omat rajoitteensa terveydenhuollon edistaumlmiselle ja vasta 1930shyluvun loppupuolella alkoi terveydenhuollon lakisaumlaumlteinen pohja laajentua Kehitys kulki koordinoidumshypaan suuntaan Toinen maailmansota katkaisi alkaneen kehityksen mutta sodan jaumllkeen terveydenhuollon rakenteita alettiin vahvistaa aloittamalla keskussairaalashyverkoston rakentaminen monen kymmenen vuoden mittaisella aikataululla Myoumls avosairaanhoitoa pyrittiin kehittaumlmaumlaumln Sodan jaumllkeinen saumlaumlnnoumlstelyaika ja sotakorshyvausten maksaminen asettivat taloudellisia rajoitteita edistymiselle ja eteenpaumlin voishytiin mennauml vain vaumlhitellen Myoumlskaumlaumln selvaumlauml paradigman muutosta ei vielauml tapahtunut sodan jaumllkeen suhtautumisessa terveydenhuoltoon vaikka terveydenhuollon rakenshyteita alettiinkin vahvistaa minkauml vuoksi ajanjakso sodan paumlaumlttymisestauml 1960shyluvun alkuun saakka voidaan lukea vielauml hitaan kehityksen ajanjaksoon

41 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1917ndash1959

Terveydenhuollon kehitykseen vaikuttivat taumlllauml ajanjaksolla ennen kaikkea vuoden 1917 maaliskuun ja lokakuun vallankumoukset Venaumljaumlllauml sekauml niitauml seurannut Suoshymen itsenaumlistyminen saman vuoden joulukuussa sekauml sen jaumllkeinen sisaumlllissota joka laski voimakkaasti bruttokansantuotetta vuonna 1918 Sisaumlllissodan vaikutuksesta suhtautuminen sosiaalishy ja terveydenhuoltoon koveni Terveydenhuollon kehittaumlshymistauml ei pidetty enaumlauml kansaa jakaneen sodan jaumllkeen niin taumlrkeaumlnauml kuin autonomian aikana163 Kansalaissodan jaumllkeen pidettiin mahdollisena jopa jakaa sosiaaliturvaa eri tavoin voittajien ja haumlvinneiden kesken164 Autonomian aikana paljon keskustelua heraumlttaumlneet terveydenhuollon puutteet eivaumlt nousseet enaumlauml naumlkyvaumlsti esille vaikka ongelmat olivat edelleen olemassa ja jopa pahentuneet sodan jaumllkeisen kulkutautishyepidemian vuoksi Diskurssi oli muuttunut ja huomio kiinnittynyt muihin asioihin kuin terveydenhuollon kehittaumlmiseen165 Myoumls sodan aiheuttama taloudellinen pula

163 Ks Ylikangas 2007 227 rdquoTodellinen kaumlaumlnnekohta vuosien 1917ndash1919 kehityksessauml oli sisaumlllissota tarkemmin sanoen sen lopputulos ndash ndash sodan seurauksena vallan painopiste siirraumlhti pysyvaumlsti keskiviivan oikealle puolellerdquo

164 Vuosi 1918 jaumltti jaumllkeensauml huomattavan maumlaumlraumln leskiauml ja orpoja joista suurin osa oli punaisten kaatuneiden ammuttushyjen tai vankeudessa kuolleiden lapsia Sodan jaumllkeen pohdittiin oliko kummankin puolen orpoja kohdeltava samalla tavalla Asia ratkaistiin niin ettauml valkoisella puolella surmansa saaneiden leskille ja orvoille myoumlnnettiin erityisellauml lailla elaumlke mutta punaisten lesket ja orvot jaumlivaumlt normaalin kunnan koumlyhaumlinavun varaan (Rasila 1984 411 Ks punaleskien kohtaloista tarkemmin Satka 1994 272ndash280)

165 Ks Jauho 2007 280 rdquoSuomen itsenaumlistyessauml terveysolot olivat kehittymaumlttoumlmaumlt LaumlnsishyEurooppaan verrattuna Myoumls


esti uudistusten toteuttamisen ja suuret puolueet olivat eri mieltauml uudistusten prioshyriteeteista Agraarivaumlestoumlauml edustanut Maalaisliitto piti elaumlkevakuutusta taumlrkeimpaumlnauml uudistuksen kohteena tyoumllaumlisiauml edustavat sosialidemokraatit puolestaan sairausvashykuutusta Uudistuksen suunnasta vallitsi siis erimielisyys ja kansalaissodan jaumllkeen seurasikin pitkauml hiljainen kausi terveydenhuollon kehityksessauml Edistystauml tapahtui vain kuntatasolla paikallisten aloitteiden pohjalta Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml laajeni sellaisiin kuntiin joissa ei aiemmin ollut laumlaumlkaumlriauml

Suomi oli sotien vaumllisenauml aikana poliittisesti ja yhteiskunnallisesti kahtia jakautunut Sisaumlllissodan vaikutuksesta sosiaalireformistinen suuntaus kaumlrsi tappion ja suomalaishysessa yhteiskunnassa vallitsi 1920ndash1930shyluvuilla eraumlaumlnlainen agraarinen visio166 jonka mukaisesti sosiaalishy ja terveyspolitiikkaa alettiin katsoa ennen kaikkea talonpoikaisesshyta naumlkoumlkulmasta Ennen sisaumlllissotaa tyoumllaumlisperheet olivat olleet enemmaumln huomion kohteena sosiaalishy ja terveyspolitiikan kehittaumlmistauml suunniteltaessa Sisaumlllissodassa tyoumlvaumlenliike lyoumltiin hajalle ja rakenteellisesti suuri maataloussektori sai taumlstauml johtuen aiempaa enemmaumln huomiota167 Maareformi vapautti torpparit ja uudistuksella pyshyrittiin poistamaan sisaumlllissotaan johtaneita vastakohtaisuuksia maaseudulla ja lisaumlaumlshymaumlaumln maaseudun asukkaiden tasashyarvoa Maaseudun painoarvo valtakunnallisessa politiikassa nousi naumlkoumlkulman muutos heijastui terveydenhuollonkin kehitykseen

Suomi oli myoumlhaumlaumln teollistunut maa joka kuroi 1920shy ja 1930shyluvuilla taloudellisesti ja yhteiskunnallisesti umpeen eroa muihin Pohjoismaihin ja LaumlnsishyEurooppaan Suoshymea voitiin luonnehtia pieneksi avoimeksi taloudeksi jonka vienti perustui paumlaumlasiassa metsaumlteollisuuden tuotteisiin ja oli naumlin hyvin altis kansainvaumllisille suhdanteille Metsaumlteollisuuden vaikutukset ulottuivat syvaumlllauml yhteiskuntaan Metsaumlt olivat suurelta osin talonpoikaisessa omistuksessa Puun hankinta ja kuljetukset toivat tyoumltauml maashyseudun tilattomille ja pienviljelijoumlille Naumlin maatalous ja metsaumlteollisuus kytkeytyivaumlt toisiinsa Pienviljelys liittyneenauml metsaumlteollisuuteen mahdollisti toimeentulon168

Elinkeinorakenteeltaan Suomi oli 1930shyluvun loppupuolella jo paljon muuttunut vuosisadan alusta (kuvio 4) Maataloudesta elantonsa saavien osuus oli pienentynyt huomattavasti ja muut elinkeinot alkoivat olla yhauml merkittaumlvaumlmpiauml Maashy ja metsaumlshytalouden osuus oli laskenut ja jalostuksen ja palvelujen osuus noussut169 Teollisuuden osuus alkoi olla yhauml merkittaumlvaumlmpi ja vuonna 1937 talouslaman vaikutukset olivat jo

erot maan sisaumlllauml olivat suuret Etelaumln taajamissa terveyspalveluja oli saatavilla huomattavasti paremmin kuin Itaumlshy ja PohjoisshySuomen hajashyasutusalueilla Terveydenhuollon kehittaumlminen ei ollut valtion asialistan kaumlrjessauml ja kansalaissota kavensi tilaa reformipolitiikaltardquo

166 Ks Kettunen 1986 138ndash139 ja Kalela 1989

167 Ks Kangas 2006 196


169 Ks Hjerppe 1988 61 rdquo1920shyluvun nopean kasvun kaumlynnistyessauml alkutuotannon osuus osuus oli vielauml puolet bruttoshykansantuotteesta eli saman verran kuin 1900shyluvun alussa Jalostus ja palvelut jatkoivat kuitenkin nopeasti osuutensa kasvattamista Palvelusektori nousi ensi kertaa tuotannoltaan suurimmaksi 1920shyluvun lopulla Alkutuotanto pysyi kuitenkin suurimpana tyoumlllistaumljaumlnauml vielauml pitkaumlaumln aina 1950shyluvulle saakkardquo


vaumlhentyneet Sodan jaumllkeen tapahtui huomattavia muutoksia elinkeinorakenteessa ja maashy ja metsaumltaloudesta elantonsa saavien kansalaisten maumlaumlrauml vaumlheni huomattavasti

Bruttokansantuotteen volyymi nousi toiseen maailmansotaan mennessauml kolminkershytaiseksi (kuvio 5 s 62) Nousu ei ollut suinkaan yhtaumljaksoista Vuonna 1918 bruttokanshysantuote putosi sisaumlllissodan seurauksena vuoden 1900 tasolle mutta taumlmaumln jaumllkeen 1920shyluvulla volyymi alkoi kasvaa nopeasti170 Vuonna 1929 bruttokansantuote oli jo kaksinkertainen vuosisadan alkuun verrattuna Sitten 1920shyluvun lopulla alkanut maailmanlaajuinen lama laski bruttokansantuotetta kunnes vuodesta 1933 laumlhtien alkoi yhtaumlmittainen nopea taloudellinen kasvu talvisotaan saakka171 Taumlmaumln jaumllkeen erityisesti toisen maailmansodan jaumllkeen volyymi kasvoi jaumllleen voimakkaasti aina 1950shyluvun loppuun saakka172 Kokonaisuutena ajanjakso oli paumlaumlosin taloudellisen nousun aikaa lukuun ottamatta toista maailmansotaa ja sitauml seuranneita vuosia Taloudellinen kehitys mahdollisti terveydenhuollon kehittaumlmisen

Suomessa teollistuminen oli hitaampaa kuin monessa muussa Euroopan maassa Sisaumlllissodan seurauksena vaumlestoumlryhmien vaumlliset suhteet olivat ennen talvisotaa edelshyleen kireaumlt Taumlhaumln viittaa mm se ettauml vaikka Suomessa oli jo pitkaumlaumln ollut tyoumlnanshytajia ja tyoumlntekijoumlitauml edustavia jaumlrjestoumljauml tyoumlehtosopimuksia solmittiin ennen toista maailmansotaa vain harvoilla aloilla esimerkiksi kirjanpainajien ammattialalla



0

5

10

15

20

25

30


170 Hjerppe (1988 45ndash46) toteaa 1920shy ja 1930shyluvuista ettauml rdquosotaa seurasivat kiihkeaumln kehityksen vuodet aina 1920shyluvun lopulle saakka Keskikasvu oli 64 prosenttia vuosina 1922ndash1928 ndash ndash Suomessa kansainvaumllinen lama 1930shyluvun suuri depressio alkoi aikaisemmin kuin muualla Euroopassa kasvu hidastui 1929 ndash ndash Bruttokansantuotteen volyymi laski vuosina 1929ndash1931 yhteensauml yli 4 prosenttia ja kaumlypaumlhintainen BKT 1928ndash1931 peraumlti 22 prosenttia Kuitenkin suuren depression aikana bruttokansantuotteen lasku oli Suomessa kuten muissakin Pohjoismaissa keskimaumlaumlrin vaumlhaumlisempaumlauml ja lyhytaikaisempaa kuin muualla Euroopassa ndash ndash Vuoden 1932 jaumllkeen Suomen BKT kasvoi ennaumltysvauhtia 66 prosenttia vuodessa vuoteen 1938 asti ndash ndash Keskimaumlaumlrin ajanjaksona 1920ndash1938 kasvu kohosi 47 prosenttiinrdquo

171 Talouslama kanavoitui ennen kaikkea sahateollisuuden ja maatalouden kautta Suomi oli teollistuva maatalousyhteisshykunta jonka viennin arvosta sahatavaran osuus oli noin 40 prosenttia Sahatavaran viejaumlt joutuivat 1930shyluvun alussa kilpailemaan halvan neuvostoliittolaisen sahatavaran kanssa ja sen jaumllkeen markkinat supistuivat Taumlmaumln seurauksena tuotantoa ja palkkakustannuksia oli vaumlhennettaumlvauml Vaumlhitellen markan devalvoitumisen jaumllkeen vuonna 1931 vienti kaumlynnistyi uudelleen ja Suomen teollisuus ylitti vuoden 1929 tuotannon arvon jo vuonna 1934 (Tiitta 2009 133ndash135)

172 Ks toisen maailmansodan jaumllkeisestauml kehityksestauml 1950shyluvun loppuun Hjerppe 1988 166ndash117




300

250

200

150

100

50

1917

1922

1927

1932

1937

1942

1947

1952

1957


Lisaumlksi diskurssi Suomessa oli ennen sotaa hyvin maatalousvaltainen ja maaseutuun suuntautunut Kaupungistuminen oli vasta alkamassa ja elinkeinorakenteen monishypuolistumisesta ja teollisuuden noususta huolimatta maanviljelys ja maatalouteen liittyvaumlt asiat olivat paumlaumlttaumljien huomion kohteena Maaseutua edustavien puolueiden vaikutus harjoitetussa politiikassa oli merkittaumlvauml vaikka teollisuuden osuus kokoshynaistuotannosta oli huomattavasti kasvanut Aumlaumlnestaumljiauml asui edelleen paljon maaseushydulla ja taumlstauml johtuen maaseudun naumlkemykset olivat edelleen taumlrkeitauml suomalaisessa yhteiskunnassa jota Kalelan mukaan hallitsi agraarinen yhteiskuntavisio173 Taumlmauml visio jatkui koko ajanjakson ajan sillauml elinkeinorakenteiden muuttuminen vaikutti vain hitaasti vaumlestoumln koostumukseen alkutuotannon (maashy ja metsaumltalous) tyoumlllisyysshyosuus oli vuonna 1900 noin 70 prosenttia ja vielauml 1950 osuus oli noin 40 prosenttia Ajanjakson loppupuolella vielauml erittaumlin merkittaumlvauml osa kansasta sai siis elantonsa alkutuotannosta vaikka alkutuotannon bruttokansantuoteosuus pieneni samaan aikaan 50 prosentista 20 prosenttiin Yhteiskuntaelaumlmaumlssauml ja politiikassa muutokset tyoumlllisyysosuudessa eli siinauml mistauml kansalaiset saivat toimeentulonsa oli epaumlilemaumlttauml merkittaumlvaumlmpaumlauml kuin muutokset bruttokansantuoteosuuksissa Koko ajanjakson ajan agraarivaumlestoumlauml edustavien poliitikkojen painoarvo saumlilyi suurena heijastuen myoumls toshyteutettuun terveyspolitiikkaan174 Naumlin ollen on tarkoituksenmukaista ulottaa vuonna 1917 alkanut ajanjakso aina 1950shyloppuun saakka

173 Ks Kalela 1989 73 rdquoJos asiaa tarkastellaan vallitsevien yhteiskunnallisten suhteiden varmistamisen naumlkoumlkulmasta kansalaissodan jaumllkeinen maareformi toistettiin 1940shyluvun jaumllkipuolella Jatkosotaa seurannutta asutustoimintaa vain perusteltiin ehkauml vielaumlkin vahvemmin poliittisshyideologisin argumentein Kaksikymmentaumlluvun asutustoiminta oli selkeaumlsti ilmentaumlnyt talonpoikaisen Suomen visiolle perustuneen yhteiskuntapolitiikan turvallisuuspoliittista ulotshytuvuutta Neuvostoliitossa oli talonpoika pakotettu kolhoositilan tyoumllaumliseksi mutta Suomessa haumln oli vapaa ndash ndash Taumlhaumln ideologiseen laumlhtoumlkohtaan nojasi jatkosodan jaumllkeinen asutustoiminta Sillauml pyrittiin turvaamaan ja vahvistamaan talonpoikaista maanomistusta pelastettiin maa monista sodanjaumllkeisen ajan vaikeista yhteiskunnallisista ongelmista ja taattiin koko Suomen kansan itsenaumlisyys ja vapaus ndash ndash Samalla varmistettiin talonpoikaisen Suomen visiolle rakenshytuneen yhteiskuntapolitiikan jatkuminen aina 1960shyluvulle saakkardquo

174 Ks bruttokansantuoteosuuksien ja tyoumlllisyysosuuksien muutoksista Suomessa Haapala 2006 108ndash114


Terveydenhuolto eri maissa kehittyi ja syveni ajanjaksolla yleensauml niiden suuntaviishyvojen mukaan joiden laumlhtoumlkohtana oli edellisellauml jaksolla valittu terveydenhuollon rahoitusmalli (sairausvakuutusverorahoitteisuus) 1920shyluvulle tultaessa sairausvashykuutus oli kehittynyt joko vapaaehtoisena tai pakollisena jaumlrjestelmaumlnauml useimmassa Euroopan maassa ja myoumls julkinen verorahoitteinen jaumlrjestelmauml oli vahvistunut niissauml maissa jotka olivat edellisellauml ajanjaksolla valinneet taumlmaumln jaumlrjestelmaumln Saksa oli edellaumlkaumlvijauml sairausvakuutuksessa ja sairausvakuutus oli pakollinen 1920shyluvun alussa Saksan lisaumlksi jo Itaumlvallassa (vuodesta 1888 laumlhtien) Unkarissa (vuodesta 1891 laumlhtien) Luxemburgissa (vuodesta 1901 laumlhtien) IsossashyBritanniassa (vuodesta 1911 laumlhtien) Hollannissa (vuodesta 1913 laumlhtien) Belgiassa (vuodesta 1914 laumlhtien) Norshyjassa (vuodesta 1915 laumlhtien) ja Tanskassa (1916 laumlhtien)

Vapaaehtoinen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml oli voimassa Sveitsissauml (vuodesta 1911 laumlhshytien) Ranskassa (1800shyluvun lopulta laumlhtien) Islannissa (1911 laumlhtien) sekauml Ruotsissa (vuodesta 1910 laumlhtien uudistettuna)175 Venaumljaumlllauml (vuoden 1918 jaumllkeen Neuvostoliitosshysa) jaumlrjestelmaumlauml kehitettiin julkisena terveydenhuoltona ja yleisillauml verovaroilla rahoishytettuna ilman sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml Suomen tilanne poikkesi muun Euroopan kehityksestauml erityisesti siinauml ettauml sairausvakuutuksen tuomaa toimeentulovakuutusta ei ollut sairauden sattuessa Rahoituksellisesti Suomen jaumlrjestelmaumlauml laumlhellauml oli moni maa Ruotsissa ja muissa Pohjoismaissa sekauml IsossashyBritanniassa varsinainen sairaanshyhoito toimi verorahoitteisena julkisena terveydenhuoltona sairausvakuutuksen ollessa laumlhinnauml toimeentulovakuutus

Muiden maiden kehityksestauml poikkesi Yhdysvallat jossa julkista terveydenhuoltojaumlrshyjestelmaumlauml tai julkista sairausvakuutusta ei ajanjaksolla toteutettu Suuren lamakauden aikana 1930shyluvulla presidentti Roosevelt toteutti sosiaaliturvan uudistuksen ja taumlssauml vaiheessa harkittiin myoumls julkista sairausvakuutusta Hankkeesta kuitenkin luovutshytiin koska kansallinen laumlaumlkaumlrijaumlrjestouml (AMA) vastusti jyrkaumlsti jo asian harkintaakin AMAn vaikutusvalta oli niin suuri ettauml kongressin jaumlsenet pelaumlstyivaumlt ja pakollisen sairausvakuutuksen harkinta siirtyi myoumlhemmaumlksi176

42 Poliittisen tilanteen muutoksen heijastukset sosiaali- ja terveydenhuoltoon

Vuoden 1918 sisaumlllissodan myoumltauml Suomeen levisivaumlt mittavat kulkutautiepidemiat muun muassa isorokko tulirokko kurkkumaumltauml ja espanjantauti177 Seuraavien vuoshy

175 Tiedot eri maista paumlaumlasiallisesti KM 192026 a ja European Observatory on Health Care Systems and Policies Yhdysshyvaltain osalta Hacker 1998 ja 2002 sekauml Quadagno 2005


177 Satakahdeksan paumlivaumlauml kestaumlnyt sisaumlllissota (tammikuundashhuhtikuu 1918) seurauksineen vaati laumlhes 37 000 kuollutta suomalaista Taistelutappiot olivat noin 9 500 henkeauml punaisten ja valkoisten terrorin seurauksen kuoli noin 9 000 henkeauml ja sodan paumlaumltyttyauml sotavankileireihin suljettiin vaumlhintaumlaumln 80 000 henkeauml joista menehtyi paumlaumlasiassa naumllkaumlaumln ja tauteihin noin 14 000 Sodan jaumllkeen raivonneeseen espanjantautiin joka oli maailmanlaajuinen influenssaepidemia ja jota ruuan puute pahensi kuoli noin 5 500 henkeauml (Ks sisaumlllissodan aikaisesta laumlaumlkintaumlhuollosta ja sairaanhoidosta Tiitta 2009 82ndash95)


sikymmenien keskusteluissa korostettiinkin aiempaa voimakkaammin ongelmien ennaltaehkaumlisyauml sekauml jaumlrjestyksen yllaumlpitoa178 Keskustelu sosiaalihygieniasta jaumli 1920shyja 1930shylukujen aikana takashyalalle Vuoden 1918 tapahtumien katsottiin osoittavan ettei vaarallinen ollut ympaumlristouml sinaumlnsauml vaan yksiloumlt Tarkastelun painopiste siirtyi elinoloista yksiloumln suuntaan Keskustelu rotuhygieniasta ja sen vaatimista toimenpishyteistauml leimasi terveyspolitiikkaa 1920ndash1930shyluvuilla179 Ajanjaksolla oli melko vaumlhaumln terveydenhuollon uudistuksia180 joskin jopa sairausvakuutuslaki oli eduskunnan kaumlshysiteltaumlvaumlnauml 1920shyluvun lopulla Terveydenhuollon kehittaumlmisen painopiste oli edelleen paikallisella tasolla Kuntien tehtaumlvaumlksi oli terveydenhuollon ohella asetettu opetustyouml ja koumlyhaumlinhoito joten terveydenhuolto joutui kamppailemaan maumlaumlraumlrahoista naumliden kahden muun merkittaumlvaumln kunnan tehtaumlvaumln kanssa Suuri uudistus oli oppivelvolshylisuuslain toteuttaminen mutta vuoden 1922 oppivelvollisuuslain toimeenpano vei huomattavan osan kuntien taloudellisista resursseista Osin taumlstaumlkin johtuen terveyshydenhuollon edistaumlminen jaumli takashyalalle 1920shy ja 1930shylukujen alkupuolella181

Saksan esimerkin seurauksena muualla Euroopassa sosiaalivakuutuksen ajatus alkoi elaumlauml ja kehittyauml Suomessa paumlaumlpaino saumlilyi kuitenkin perinteisessauml koumlyhaumlinhoidossa Vuoden 1879 vaivaishoitoasetus jossa koumlyhiin suhtauduttiin melko ankarasti ja tuomitsevasti pysyi voimassa vuoteen 1922 saakka182 Vaumlhitellen 1900shyluvun alkushypuolella rdquovaivaistenrdquo joukkoa alettiin tarkastella aiempaa yksiloumlllisemmin ja erilaisia yhteiskunnan tukea tarvitsevien ryhmiauml alettiin erotella toisistaan turvattomat lapset vanhukset sairaat vammaiset alkoholistit normeihin sopeutumattomat sekauml taloudellisista vaikeuksista kaumlrsivaumlt tyoumlkykyiset Valtaosa puutteellisissa oloissa elaumlvistauml ei paumlaumlssyt lainkaan osalliseksi yhteiskunnan tuesta Kunnasta huoltoa saaneet olivat koumlyhistauml koumlyhimpiauml eli niitauml jotka ilman yhteiskunnan tukea eivaumlt olisi tulleet lainkaan toimeen Kaumlytaumlnnoumlssauml vaivaishoito taumlhtaumlsikin vain siihen ettauml avun saaja ei menehtynyt vaan saattoi jotenkuten avun turvin jatkaa elaumlmaumlaumlnsauml Tavoitteena oli saumlaumlstaumlauml kustannuksia niin paljon kuin mahdollista minkauml seurauksena huoltoshypainotteiset sosiaalimenot valtakunnallisestikin saumlilyivaumlt bruttokansantuotteeseen

178 Harjula 2007 35

179 Marjatta Hietala on todennut ettauml huoli tulevien sukupolvien laadusta synnytti eugeniikan eli rotuhygienian Rotushyhygienian synty liittyy degeneraation pelkoon eli siihen ettauml uskottiin huonojen ominaisuuksien periytyvaumln tuleville sukupolville Biologisen determinismin mukaisesti ajateltiin ettauml kaikki ihmisen ominaisuudet ovat johdettavissa haumlnen perimaumlstaumlaumln Vuosina 1935ndash1970 Suomessa steriloitiin 7 530 ihmistauml rotuhygieenisin perustein Valtaosa steriloiduista oli naisia joista osalla oli aviottomia lapsia Useat kunnat pelkaumlsivaumlt taloudellista rasitusta ja koumlyhaumlinhoitoviranomaiset esittivaumlt aviottomia aumlitejauml sterilisoitaviksi viitaten naumliden holtittomaan moraaliin (Hietala 2009)

180 Rotuhygienia naumlkyi erityisesti pakkosteriloinnin sallineen sterilointilain saumlaumltaumlmisellauml vuonna 1934 Valtiovallan oli estettaumlvauml psyykkisten sairauksien ja rdquovaumlhaumlmielisyydenrdquo leviaumlminen valtavaumlestoumln keskuuteen (Tiitta 2009 168ndash178)

181 Vauhkonen ym (1978 46) toteavat ettauml rdquonaumllaumlnhaumldaumln ja pulakauden aiheuttamien terveydenhuoltoon liittyvien toimenshypiteiden tultua tarpeettomiksi ei terveyspolitiikalla sisaumlpolitiikan koko kentaumlssauml ollut erityisen keskeistauml asemaa Kun laumlaumlkintaumlhallinto toimi tyydyttaumlvaumlsti entisin muodoin ei terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlntouml voinut kilpailla ensisijaisuudesta maanomistusoloja oppivelvollisuutta ja tyoumlehtoja koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln kanssardquo

182 Ks asiaa koskevasta keskustelusta Jaakkola ym 2009 52


naumlhden hyvin pieninauml Vielauml 1920shyluvulla valtio kaumlytti sosiaalimenoihin keskimaumlaumlrin 1ndash2 prosenttia kokonaismenoistaan vuodessa183

Uusi koumlyhaumlinhoitolaki hyvaumlksyttiin vuonna 1922 ja sen myoumltauml kuntien tuli perustaa kunnalliskoteja ja tyoumllaitoksia joko yksin tai yhdessauml toisten kuntien kanssa Laki kielsi ruotuhoidon ja vaivaishuutokaupat jolla lastensuojelu ja vammaisten hoito oli aiemmin erityisesti maaseudulla toteutettu184 Koumlyhaumlinhoitoviranomaisella oli laajat valtuudet puuttua apua tarvitsevan kansalaisen elaumlmaumlaumln ja avunsaaja oli velvollinen alistumaan viranomaisten valvontaan Vastuu koumlyhaumlinhoidosta oli kunnalla sillauml valtio osallistui koumlyhaumlinhoidon kustannuksiin vain perustamalla tyoumllaitoksia Ajanshyjakson terveydenhuollon kehitykseen vaikutti myoumls tyoumlttoumlmyyden hoitaminen jonka valtio siirsi kuntien hoidettavaksi Taloudellisen lamakauden seurauksena tyoumlttoumlmyys lisaumlaumlntyi voimakkaasti 1930shyluvulla 1930shyluvun lama ei Suomessa johtanut jaumlrjesshytelmien uudelleen arvioimiseen tai parannuksiin kuten monissa muissa maissa185

Suomen sosiaaliturva ndash tyoumlntekijaumlin tapaturmavakuutusta lukuun ottamatta ndash oli sotien vaumllisenauml aikana kehittymaumltoumlntauml verrattuna muihin LaumlnsishyEuroopan maihin Suurin osa suomalaisista oli vakuutusmuotoisen sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln ulkopuoshylella ja sosiaaliturva oli tuolloin aivan vaumlhimmaumlistasoisen koumlyhaumlinhoidon varassa Suomi oli kansallinen agraariyhteiskunta jonka talouspolitiikka noudatti vapaata yritteliaumlisyyttauml ja omatoimisuutta korostavaa liberalismia Maata pyrittiin rakentashymaan talonpoikaisella vision mukaisesti toteuttamalla mittavat maareformit vuosina 1918 1922 ja 1924 Itsenaumlistauml pienviljelijaumlauml pidettiin ajan ihanteena186

Vuonna 1937 tapahtui poliittinen kaumlaumlnne kun muodostettiin paumlaumlministeri Cajandeshyrin johdolla ensimmaumlinen ns punamultahallitus Ensimmaumlisen kerran sisaumlllissodan jaumllkeen maalaisliitto ja sosialidemokraatit toimivat yhteisessauml hallituksessa Hallishytuksen kokoonpanon laajentuminen merkitsi oikeistoradikalismin lieventymistauml ja lapualaisaikojen paumlaumlttymistauml joten nyt myoumls vasemmiston ja tyoumlvaumlenliikkeen naumlkeshymykset paumlaumlsivaumlt esiin hallitustasolla ja kaumlytaumlnnoumln politiikassa187 Uusi hallituskoalitio antoi aiempaa suuremmat mahdollisuudet sosiaalishy ja terveydenhuollon edistaumlmiseen Hyvauml esimerkki taumlstauml on kansanelaumlkejaumlrjestelmaumln syntyminen vuonna 1937 eli heti ajanjakson alussa Myoumls terveydenhuollossa alkoi naumlkyauml valtion aiempaa aktiivisempi

183 Sosiaalimenoihin ei laskettu terveydenhuollon menoja (Haatanen 1992 59 62)

184 Ks Koumlyhaumlinhoitolain saumlaumltaumlmisestauml ja soveltamisesta Hellsten 1993 200ndash204

185 Mielenkiintoinen vertailukohta Suomen ja Yhdysvaltain vaumllillauml on se ettauml 1930shyluvun lama poisti Yhdysvalloissa asenshyteellisia esteitauml sosiaaliturvan uudistuksilta jotka toteutettiin presidentti Rooseveltin johdolla vuonna 1935 Suomessa uudistuksia ei laman aikana tehty koska laman seuraukset vieritettiin paumlaumlosin niistauml eniten kaumlrsineille tyoumlttoumlmille yksinhuoltajille ja vanhuksille yhteiskunnan sosiaalisen panostuksen supistuessa vaumlhimmaumlistasolle Kaikki sosiaalishy ja terveysturva naumlhtiin 1920ndash1930shylukujen Suomessa pelkaumlstaumlaumln yhteiskunnan rasituksena 1930shyluvun laman jaumllkeen virinnyt kiinnostus terveydenhuollon kehittaumlmiseen saattoi kuitenkin ainakin osittain johtua siitauml ettauml terveydenhuollon puutteet tulivat esiin 1930shyluvun alussa osan kansasta joutuessa laumlhes haumldaumlnalaiseen tilaan

186 Niemelauml ym 2007 3

187 Suomen historia 1989 241ndash242


ote Taumlmauml alkoi vuonna 1934 tehdystauml valtion ja kunnan vaumllisestauml sopimuksesta jonka mukaan valtio osallistui sairaalalaitoksen kehittaumlmiseen

Uusi aikakausi poliittisessa yhteistyoumlssauml (punamultahallitus) alkoi naumlkyauml terveyshydenhuollon kehityksessauml Vaumlhitellen uudistussuunnitelmat alkoivat toteutua myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml Aiempaa kehitystauml olivat leimanneet virkamiesten ja asiantuntijoiden tekemaumlt ehdotukset sekauml laajat komiteanmietinnoumlt jotka kuitenkin laumlhes saumlaumlnnoumlllishysesti olivat jaumlaumlneet toteuttamatta koska poliittista painetta muutoksiin ei ollut riitshytaumlvaumlsti syntynyt Diskurssi oli kuitenkin muuttumassa Terveyspalvelujen kannalta keskeiseen kansalaisten tasashyarvoiseen terveyspalvelujen saamiseen alettiin kiinnittaumlauml aiempaa enemmaumln huomiota 1930shyluvun loppupuolelta laumlhtien Enaumlauml ei pitaumlydytty yksinomaan siinauml ettauml kunnallisen itsehallinnon tulee saada paumlaumlttaumlauml vapaasti miten he terveydenhuollon asukkailleen jaumlrjestaumlvaumlt Suuret puolueet ja kansalaisjaumlrjestoumlt otshytivat terveydenhuollon edistaumlmisen keskeiseksi tehtaumlvaumlkseen Vaumlhitellen Suomessakin alettiin edistaumlauml terveydenhuoltoa aiempaa aktiivisemmin ja myoumls valtio alkoi ottaa vastuuta terveydenhuollosta Taloudelliset rajoitukset joko todelliset tai kuvitellut rajoittivat kuitenkin edelleen kehitystauml kuten jaumlljempaumlnauml tarkemmin kerrotaan Osasyynauml paradigman muutokseen oli 1930shyluvun loppupuolelta alkanut taloudellishysen tilanteen paraneminen Suomessa sillauml erityisesti puutavaran tuotanto menestyi 1930shyluvun loppupuolella ja tuotteiden kysyntauml kasvoi vuosittain 1930shyluvun loppu oli vireaumln talouskasvun kautta

1930shyluvun loppu oli kuitenkin vielauml melko hitaan edistymisen aikaa Vasta toisen maailmansodan jaumllkeen terveydenhuolto koettiin niin taumlrkeaumlksi asiaksi ettauml sitauml tuli tarjota laadultaan hyvaumlnauml kaikille kansalaisille Sota oli terveydenhuollon kehittaumlmishysen naumlkoumlkulmasta ulkopuolinen tekijauml joka muutti ajatuksellisen paradigman Toishysaalta sota myoumls hidasti sitauml kehitystauml joka oli alkanut heti ajanjakson alussa Sota nieli voimavaroja eikauml muuttuneesta paradigmasta huolimatta terveydenhuollon nopea kehittaumlminen ollut sodan jaumllkeen taloudellisesti mahdollista Naumlin siitauml huolimatta ettauml toisin kuin aiemmin jolloin kustannusten minimointi oli keskeinen toimintaan vaikuttava tekijauml kansan terveydenhuollon parantamista alettiinkin pitaumlauml itsestaumlaumln selvaumlnauml ja taumlrkeaumlnauml tavoitteena

Terveyspolitiikkaa hallitsivat jakson alkupuolella rotuhygienian ajatukset188 joiden mukaan kansanterveysongelmat voitiin poistaa eliminoimalla degeneroituneet ihmishyset yhteiskunnasta eristaumlmaumlllauml heidaumlt laitoksiin Laitoshoidon osuus olikin alkanut kasvaa 1930shyluvulla mutta laitoshoidon kalleus muihin hoitomuotoihin verrattuna esti naumliden suunnitelmien taumlydellisen toteutuksen189 Toisaalta vaumlestoumln koumlyhyys ja alishyravitsemus aiheuttivat ajanjakson alussa paljon terveydellisiauml ongelmia Vuonna 1940 tehdyssauml tutkimuksessa joka kolmannen kansakoululapsen todettiin olleen aliravittu Suomalaisten eliniaumlnodote oli vuosina 1936ndash1940 miehillauml vain 543 vuotta ja naisilla

188 Ks Maumlkelauml 2007

189 Harjula 2007 54


595 vuotta Ruotsiin verrattuna Suomen luvut olivat naisten osalta 7 vuotta ja miesten osalta 10 vuotta pienempiauml vaikka sota ei vielauml vaikuttanutkaan kuolleisuuteen190

Sota paumlaumlttyi Suomessa 1944 ja vaikutti myoumls terveydenhuollon diskurssiin sodan paumlaumltyttyauml rotuhygienian sijasta alettiin keskustella vaumlestoumlpolitiikasta ja kansantershyveydestauml Taustalla olivat sodan aiheuttamat vaumlestoumltappiot minkauml vuoksi koko kanshysakunnan olemassaolo koettiin uhatuksi Huoli vaumlestoumln riittaumlvyydestauml ja kansanshyterveyden hyvaumlksi tehtaumlvaumlstauml tyoumlstauml kytkeytyivaumlt aikakauden diskurssissa tiiviisti yhteen191 Kansanterveysshytermiin sisaumlllytettiin nyt koko kansa iaumlstauml asuinpaikasta sosiaalisesta asemasta tai sukupuolesta riippumatta Sota ja erityisesti sen aiheuttamat vaumlestoumltappiot siis muuttivat suhtautumista terveydenhuollon kehittaumlmiseen Sodan jaumllkeen pyrittiin ensimmaumlistauml kertaa kaikkia kansalaisia koskevaan universaaliseen terveysturvaan aiemman paikallisen aloitteellisuuden sijasta Sota erityisesti talvishysota oli yhdistaumlnyt kansaa niin ettei vaumlestoumlauml enaumlauml jaettu samalla tavoin punaisiin ja valkoisiin kuin 1930shyluvulla Uudessa ajattelussa kansanterveystyouml naumlhtiin korosshytuneesti valtiollisena velvollisuutena joten paradigman muutos sotaa edeltaumlneestauml diskurssista jossa valtion rooli terveydenhuollon kehittaumlmisessauml ei ollut mitenkaumlaumln selvauml oli laumlhes taumlydellinen Nyt alettiin puhua kaikkiin kansankerroksiin (myoumls tyoumlvaumlestoumloumln) kohdistuvasta kansanterveystyoumlstauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml nimenomaan aumlitien ja lasten terveys maumlaumlriteltiin kansan selviytymisen kannalta elintaumlrkeaumlksi Siksi kunnallista terveyssisarshy kaumltiloumlshy ja neuvolatoimintaa vahvistettiin huomattavasti heti sodan jaumllkeisinauml vuosina192

Jo vuonna 1937 oli saumlaumldetty laki aumlitiysavustuksista Vuodesta 1941 laumlhtien kaikille aumlideille alettiin antaa aumlitiysavustusta jonka ensisijainen muoto oli aumlitiyspakkaus Lishysaumlksi jokaiseen kuntaan jossa toimi laumlaumlkaumlri tai terveyssisar oli perustettava maksuton aumlitiysshy ja lastenneuvola eli neuvontashyasema Varsinaista rahamaumlaumlraumlistauml aumlitiysavustusta alettiin maksaa sodan jaumllkeen Vuonna 1952 tuli voimaan kansakoulujen laumlaumlkaumlrinshy ja hammaslaumlaumlkaumlrin toimesta annettu laki jolla kunnat velvoitettiin huolehtimaan kanshysakoulujen terveydellisten olojen valvonnasta ja niiden oppilaiden terveydenhoidon jaumlrjestaumlmistauml193 Kehitys jatkui edelleen niin ettauml vuonna 1957 voimaan tulleen lain ja asetuksen mukaan kunta oli velvollinen jaumlrjestaumlmaumlaumln alueellaan olevien kansakoulushyjen oppilaiden hampaiden tarkastuksen ja hoidon194 Molemmissa tapauksissa valtio osallistui huomattavilla valtionavustuksilla tarvittavien laumlaumlkaumlreiden palkkaukseen

Erityisen merkittaumlvauml kaumlaumlnne jonka vaikutukset alkoivat kuitenkin heijastua terveyshydenhuoltoon vasta myoumlhemmin oli talvisodan aikana vuonna 1940 solmittu ns

190 Tilastokeskus 2010 Syntyvyys oli 1930shyluvulla heikkoa ja vaumlestoumlkysymys nousi erityisen voimakkaasti esille talvisodan jaumllkeen Vuonna 1941 perustettiin Vaumlestoumlliitto

191 Harjula 2007 50

192 Harjula 2007 55ndash75

193 Tiitta 2009 222



tammikuun kihlaus jossa tyoumlmarkkinaosapuolet tunnustivat toisensa neuvottelushykumppaneina Taumlmauml muutos naumlkyi sodan jaumllkeen lisaumlaumlntyneenauml tyoumlehtosopimustoishymintana 1960shyluvulla tyoumlmarkkinaosapuolet alkoivat edistaumlauml terveydenhuoltoa myoumls tyoumlterveyshuollon muodossa Tammikuun kihlaus vaikutti myoumls moniin sosiaaliposhyliittisiin uudistuksiin joita 1960ndash1980shyluvuilla tehtiin keskitettyjen ratkaisujen ns sosiaalipaketeissa

Toinen maailmansota muutti merkittaumlvaumlsti paitsi terveydenhuollollista myoumls sosiaalishyhuollollista ajattelua Sodan jaumllkeen asetettiin aiempaa selvemmin koumlyhaumlinhoidon tashyvoitteeksi sosiaalisen turvallisuuden lisaumlaumlminen ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteuttaminen Huoltohallinto uudistettiin vuonna 1950 lailla sosiaalihuollon hallinshynosta jonka myoumltauml kuntiin perustettiin sosiaalilautakunta Paumlaumltaumlntaumlvalta erotettiin toimeenpanosta ja valmistelusta joista jaumllkimmaumliset maumlaumlraumlttiin viranhaltijoille Lishysaumlksi suuremmissa kunnissa tuli lisaumlksi olla sosiaalijohtaja tai ainakin sosiaalisihteeri Vuonna 1956 saumlaumldettiin huoltoapulaki jonka mukaan kunta oli velvollinen antamaan tarpeenmukaisen elatuksen ja hoidon huoltoapuna jokaiselle joka muutoin jaumlisi niitauml vaille ja samalla sukulaisten huoltovelvollisuutta lievennettiin195 Ns varsinaisen huoltoavun antaminen oli lain mukaan kunnan ehdoton velvollisuus Kunnan harkinshytavaltaa siis rajoitettiin sosiaalihuollossa samalla tavoin kuin terveydenhuollossa196

Myoumls avustuksia perheille lisaumlttiin Lastenhuollon keulakuva oli arkkiatri Arvo Ylppouml jonka mielestauml syntyvyyden lisaumlaumlmisen ohella tuli parantaa terveydenhoitoa jotta ihmiset elaumlisivaumlt pitempaumlaumln Vaumllittoumlmaumlsti sodan jaumllkeen ja 1950shyluvulla terveyspolishytiikassa huomio kiinnitettiinkin ennen kaikkea lapsiin ja imevaumlisyyskuolleisuuden vaumlhentaumlmiseen197 Sodan jaumllkeen puolueiden ohjelmiin tuli myoumls aiempaa enemmaumln terveydenhuoltoon liittyviauml tavoitteita198

Muuttuneesta diskurssista huolimatta terveysturvan parantaminen ei koskenut vielauml koko kansaa vaan avohuollossa jatkui edelleen paikalliseen aloitteellisuuteen perusshytuva kansanterveystyouml vaikka avohuollon lainsaumlaumldaumlntouml alkoikin kehittyauml Kansanshyterveystyouml painottui 1940shyluvulla maaseudulle koska siellauml puutteet olivat suurimshy

195 Ks Hellsten 1993 281ndash289 Hellsten toteaa (288) ettauml huoltoapulaki merkitsi symbolitasolla irtautumista koumlyhaumlinhoishydosta mutta itse avun antamisperiaatteet eivaumlt juuri muuttuneet Uudistusprosessin vaiheet ja niihin sisaumlltyneet kiistat elatusshy ja korvausvelvollisuudesta osoittavat ettauml oli keskeisesti kysymys vastuun maumlaumlrittelystauml ja vastuuta koskevien erilaisten naumlkemysten taistelusta Muutokset yhteiskunnassa olivat lisaumlnneet painetta lieventaumlauml omavastuun periaatetta ja supistaa sukulaisten huoltovelvollisuutta


197 Harjula 2007 80

198 Kansallisen kokoomuksen vaaliohjelmassa vuodelta 1945 todettiin ettauml rdquokansanterveyttauml on voimakkaasti edistettaumlvaumlrdquo Puoluekokouksessaan vuonna 1951 hyvaumlksymaumlssaumlaumln ohjelmassa puolue kiinnitti huomiota erityisesti tuberkuloosin torjuntaan vaatien terveydenshy ja sairaanhoidon kehittaumlmisen suunnitelmallista jatkamista Suomen Sosialidemoshykraattinen puolue esitti vuonna 1954 hyvaumlksymaumlssaumlaumln talouspoliittisessa ohjelmassaan mm ettauml rdquoyleinen sairausshy ja tyoumlkyvyttoumlmyysvakuutus on asetettava taumlrkeaumlksi tavoitteeksi vakuutusteitse tapahtuvaa sosiaalista turvallisuutta kehitetshytaumlessaumlrdquo (Taumlssauml tutkimuksessa kaumlytettyjen puolueohjelmien laumlhde Pohtiva Poliittisten ohjelmien tietovaranto Tampere Tampereen yliopisto Yhteiskuntatieteellinen tietoarkisto Saatavissa lthttpwwwfsdutafipohtivaohjelmagt)


mat199 Sairaalalaitoksen kehitys oli nopeampaa ja maumlaumlraumltietoisempaa Molempien terveydenalojen kehitykseen palataan tarkemmin jaumlljempaumlnauml

Sodan aiheuttama saumlaumlnnoumlstelykausi loppui vuoden 1956 alussa ja se merkitsi Suoshymen talouspolitiikan suunnanmuutosta Vuoden 1957 devalvaation jaumllkeen tuonti laumlntisistauml teollisuusmaista vapautui ja Suomi liittyi Euroopan vapaakauppaliittoon Eftaan 1961 Seuraavassa kuvaan ajanjakson 1917ndash1959 terveydenhuollon kehitystauml siinauml jaumlrjestyksessauml jossa kehittymispyrkimykset tulivat esiin taumlllauml ajanjaksolla Koska ensin tapahtui merkittaumlvauml yritys toteuttaa sairausvakuutusjaumlrjestelmauml keskityn ensin siihen ja sen jaumllkeen kuvaan avohuollon ja lopuksi sairaalalaitoksen kehittymistauml

43 Sairausvakuutushankkeet 1917ndash1959 431 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen 1920-luvulla

Puolueet olivat aktiivisia sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi autonoshymian ajan eduskunnassa Asia oli esillauml kansalaissotaan saakka useissa eri ryhmien tekemissauml lakialoitteissa Vuoden 1913 valtiopaumlivillauml suomalaisen puolueen edustajat E S YrjoumlshyKoskinen Onni Hallsten (josta myoumlhemmin tuli sosiaalishy ja terveysminisshyterioumln virkamies) ja Kalle Kaakko ehdottivat ettauml hallitus valmistelisi vuoden 1914 valtiopaumliville esityksen tyoumlvaumlestoumln sairausvakuutuksesta Onni Hallsten toisti vielauml esityksensauml yksityiskohtaisen lakiesityksen muodossa vuonna 1914 Hallstenin esitys perustui pitkaumllti vuoden 1911 komitean ehdotuksiin Esityksen mukaan vakuutuksen piiriin olisivat keskieurooppalaisen sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln mukaisesti tulleet vain tietyn tulorajan alittavat tehdastyoumlntekijaumlt joten kysymys ei ollut universaalisesshyta jaumlrjestelmaumlstauml Jaumlrjestelmaumln toteutus olisi ehdotuksen mukaan alkanut asteittain kuten muissakin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln omaksuneissa maissa Parempituloiset palkansaajat ja maaseudun vaumlestouml oli esityksessauml rajattu etujen ulkopuolelle Esitys ei kuitenkaan saanut vastakaikua eduskunnassa Vuoden 1917 valtiopaumlivillauml RKPn Annie Furuhjelm jaumltti samansisaumlltoumlisen aloitteen200 Asiaa pidettiin siis aktiivisesti esillauml mutta poliittista kannatusta aloitteille ei loumlytynyt riittaumlvaumlsti

Autonomian ajan viimeisinauml vuosina ei esityksillauml ollut mahdollisuuksia toteutua Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttaminen oli ollut vilkkaan keskustelun kohteena autonomian aikana ja keskustelu jatkui heti Suomen itsenaumlistyttyauml 1917 jolloin asetetshytiin uusi komitea kanslianeuvokseksi nimitetyn Onni Hallstenin puheenjohdolla tarshykastamaan vuoden 1911 komiteanmietintoumlauml201 Komitea sai vasta vuonna 1921 tyoumlnsauml valmiiksi ehdottaen pakollisen sairausshy ja elaumlkevakuutuksen saumlaumltaumlmistauml kaikille yli

199 Toinen maailmansota muutti sosiaalista ilmapiiriauml ja varsinkin sosiaaliturvan suhteen vaadittiin yhteiskunnalta entistauml enemmaumln (Mannio 1967 128)

200 Kangas 2006 315

201 Ks sairausvakuutuksen valmistelutoimista 1900shyluvun alkuvuosikymmeninauml Kangas 1991 141ndash144


16shyvuotiaille kansalaisille202 Poiketen aiemmista esityksistauml (ja myoumls pitkaumllti muiden maiden esimerkeistauml) Hallstenin komitea esitti siis jo tuolloin universaalijaumlrjestelmaumlauml joka olisi kattanut kaikki kansalaiset203 Taumlllaumlkaumlaumln kerralla komitean perusteellinen tyouml ei kuitenkaan johtanut toimenpiteisiin Komiteanmietintouml valmistui juuri silshyloin kun Suomessa alettiin toteuttaa kansakoulushyuudistusta Lisaumlksi kansalaissodan jaumllkeen asenteet sosiaalishy ja terveysturvan uudistamiseen olivat muuttuneet aiempaa jaumlykemmiksi

Suomen itsenaumlistyttyauml puolueiden ndash myoumls vasemmistopuolueiden ndash vaikutusvalta lisaumlaumlntyi sosiaalishy ja terveydenhuollon edistaumlmisessauml Sosialidemokraattinen puolue palasi melko nopeasti sisaumlllissodan jaumllkeen valtiolliseksi vaikuttajaksi ja sairausshyvakuutuksen aikaansaaminen oli tyoumlvaumlestoumlauml edustavalle puolueelle taumlrkeauml tavoite Puolueet ottivat kantaa myoumls sosiaaliturvan kehittaumlmiseen joskin taloudellinen niukkuus heijastui tavoitteissa Hallstenin komitean esityksistauml hankittiin runsaasti lausuntoja joissa suhtauduttiin paumlaumlosin myoumlnteisesti universaalisen sosiaalivakuushytuksen toteuttamiseen Sairausvakuutuksen ja tyoumlkyvyttoumlmyyden etujen osalta katshysottiin ettauml vakuutetun tulisi saada vakuutuksen mukaisia etuja vain silloin kun haumln olisi taloudellisesti niiden tarpeessa Kaumlsitys oli ettauml sosiaalivakuutusjaumlrjestelmaumlssauml ei vakuutetun saamien etujen tarvinnut vastata haumlnen itsensauml suorittamia tai haumlnen puolestaan suoritettuja maksuja204 Komitean esitykseen sisaumlltyi kuitenkin vastaehshydotus jonka mukaan sairausvakuutus tuli ulottaa vain toisen tyoumlssauml oleviin kuten aiemmin apukassakomitea oli ehdottanut Myoumls sosialidemokraattinen puolue esitti lopullisessa mietinnoumlssaumlaumln sairausvakuutuksesta samanlaisen naumlkemyksen Kanshysanvakuutusperiaatteelle pohjautuvan sairausshy ja synnytysvakuutuksen epaumliltiin kohtaavan monia vaikeuksia Sairausvakuutus ja aumlitiysvakuutus tuli siksi ulottaa vain toisen tyoumlssauml oleviin ja vakuutusturva muille olisi vapaaehtoinen205

Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln etenemistauml hidasti se ettauml puolueilla oli erilaisia naumlshykemyksiauml siitauml mitauml sosiaalivakuutuksen osashyaluetta tulisi kehittaumlauml ensimmaumlisenauml Taloudelliset resurssit eivaumlt sallineet kokonaisvaltaista kehittaumlmistauml joten oli valittava Sosialidemokraatit ja kokoomuspuolue asettivat etusijalle sairausvakuutuksen kun taas maalaisvaumlestoumlauml edustava maalaisliitto piti elaumlkevakuutuksen edistaumlmistauml sairausshyvakuutusta taumlrkeaumlmpaumlnauml206 Katri Hellsten on todennut ettauml sosiaalivakuutuksen hishy

202 Ks KM 192026 a Komitean esityksistauml tarkemmin Niemelauml 2004 93ndash94

203 Ks Hellsten 1993 205 Syyt vakuutuspakon ulottamiseen kaikkiin kansalaisiin olivat Suomen elinkeinorakenteeseen liittyviauml ja poliittisia Katsottiin ettauml maassa oli suuri maumlaumlrauml sellaisia vaumlhaumlvaraisia itsenaumlistauml tyoumltauml tekeviauml henkiloumlitauml joiden toimeentulo oli kokonaan heidaumln tyoumlvoimansa varassa Jyrkkaumlauml eroa toisen tyoumlssauml olevan palkannauttijan ja itsenaumlisten henkiloumliden vaumllillauml ei katsottu olleen olemassa joten vakuutuksen tuli ulottua kaikkiin kansalaisiin

204 Hellsten 1993 206

205 Hellsten 1993 207

206 Sosialidemokraattinen puolue oli vuoden 1922 tyoumlvaumlensuojeluohjelmassaan asettanut sairausvakuutuksen kehittaumlmishysen ensi sijalle Myoumls kokoomuspuolue oli vuoden 1922 vaaliohjelmassaan kannattanut yleisenauml kansanvakuutuksena jaumlrjestettaumlvaumlauml sairausshy tyoumlkyvyttoumlmyysshy ja vanhuusvakuutusta Kokoomuksen suhtautuminen sosiaalisiin uudistuksiin muuttui kuitenkin 1920shyluvun kuluessa huomattavasti pidaumlttyvaumlmmaumlksi Maalaisliitto puolestaan asetti alusta alkaen paumlaumlpainon vanhuusshy ja tyoumlkyvyttoumlmyysvakuutuksen toteuttamiselle


taaseen etenemiseen itsenaumlistymisen alkuvuosikymmeninauml vaikutti oikeistovirtaukshysen ja sosiaalipolitiikan vastustuksen ohella palkkatyoumlntekijoumliden ja viljelijaumlvaumlestoumln vaumllinen eturistiriita Maaseudun edustajat vastustivat kaikkia pelkaumlstaumlaumln palkkatyoumlnshytekijoumlihin kohdistuvia uudistuksia ja erityisesti sellaisia jotka aiheuttivat taloudellisia rasituksia tyoumlnantajille He vaativat etusijan antamista uudistuksille jotka koskivat koko rdquovaumlhaumlvaumlkistauml kansaardquo207

Turvaa sairastumisen varalta oli siis parannettava mutta millauml tavalla Tarve oli selvauml sillauml vuoden 1921 jaumllkeen sairaudet ja kivulloisuus olivat yleisimpiauml koumlyhaumlinhoidon syitauml208 Sosialidemokraateille tarjoutui tilaisuus toteuttaa tavoitteitaan kun vuonna 1927 muodostettiin Vaumlinouml Tannerin sosialidemokraattinen vaumlhemmistoumlhallitus joka antoi eduskunnalle esityksen sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln omaksumisesta Suomessa Hallstenin komitean esittaumlmauml universaalisuusperiaate ei kuitenkaan ollut mukana Vaumlinouml Tannerin sosialidemokraattisen vaumlhemmistoumlhallituksen tekemaumlssauml ehdotukshysessa sairausvakuutuksesta vaan esitys noudatteli aiempaa tyoumlsuhteeseen liittyvaumlauml jaumlrjestelmaumlauml Hallstenin komitean ehdotukset eivaumlt olleet johtaneet kaumlytaumlnnoumln toishymiin ja monet kokoomuksenkin edustajat olivat siirtyneet tavoittelemaan pakollista vain palkansaajia koskevan jaumlrjestelmaumlauml209 Vuonna 1927 hallitus kuitenkin esitti virallisesti eduskunnalle sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttamista myoumls Suomessa Etupaumlaumlssauml virkamiesten ja asiantuntijoiden ansiota oli kuitenkin se ettauml Tannerin vaumlhemmistoumlhallitus saattoi antaa esityksensauml Hallituksen esityksen valmisteluun olivat keskeisesti vaikuttaneet virkamieskunnasta Onni Hallsten ja sosiaaliministeshyrioumln kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannio Mannion kaumlsialaa olivat ilmeisesti lakiesityksen yleisperustelut joissa viitattiin kansainvaumllisen tyoumlkonferenssin sairausvakuutusta ja sen pakollisuutta koskeviin suosituksiin koska Mannio oli hallituksen virallinen edustaja Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn kokouksissa joissa olivat edustettuna myoumls tyoumlmarkkinaosapuolet ja sopimukset ja suositukset syntyivaumlt taumlmaumln kolmishykantaisen kaumlsittelyprosessin tuloksena Suomessa tyoumlnantajat eivaumlt kuitenkaan hyshyvaumlksyneet tyoumlntekijaumljaumlrjestoumljauml sopimuskumppaniksi ennen vuoden 1940 tammikuun kihlausta minkauml vuoksi 1920shy ja 1930shyluvuilla virkamiesten asema oli erityisen kesshykeinen Keskeiset sosiaalivakuutusalalla toimivat virkamiehet seurasivat aktiivisesti kansainvaumllistauml kehitystauml ja yrittivaumlt vaikuttaa sairausvakuutuslain saumlaumltaumlmiseen myoumls Suomessa muiden maiden esimerkkiauml seuraten210

Esityksen rajoittuminen vain palkkatyoumlntekijoumlihin muodosti kuitenkin ongelman lain laumlpimenolle Vaumlinouml Tannerin hallituksen esityksen mukaan sairausvakuutus olisi ulottunut vain noin 300 000 palkansaajaan jolloin jaumlrjestelmaumln ulkopuolelle olisi jaumlaumlnyt poliittisesti merkittaumlvauml maatalousvaumlestouml211 Eduskunnassa Maalaisliiton

207 Hellsten 1993 209 ks myoumls Mannio 1967 76

208 Hellsten 1993 210

209 Hellsten 1993 214

210 Ks Kangas 2006 317

211 Ks tarkemmin Niemelauml 2004 95


vaikutusvalta oli keskeinen ja agraariset arvot leimasivat aikakautta joten pelkaumlsshytaumlaumln palkkatyoumlntekijoumlitauml hyoumldyttaumlvauml esitys jonka vielauml antoi sosialidemokraattinen vaumlhemmistoumlhallitus saattoi odottaa kovaa vastustusta eduskuntakaumlsittelyssauml

Ehdotuksen rahoitus perustui kolmikantaperiaatteelle Vakuutuksen kustannuksiin olisivat osallistuneet vakuutetut ja tyoumlnantajat Naumliden lisaumlksi valtion olisi tullut suorittaa kassoille jokaista vakuutettua kohden laissa maumlaumlraumltty summa212 Valtionkin siis edellytettiin osallistuvan terveydenhuollosta aiheutuviin kustannuksiin Esishytys ei myoumlskaumlaumln olisi sulkenut muita kansalaisryhmiauml kokonaan ulkopuolelle sillauml vakuutuspakon ulkopuolelle jaumlaumlville ehdotettiin oikeutta tietyin edellytyksin saada vapaaehtoinen vakuutus213

Hallituksen esityksessauml214 viitattiin vuoden 1897 asetukseen tyoumlntekijaumlin apukassoista joka sisaumllsi muutamia yleisiauml maumlaumlraumlyksiauml tyoumlntekijaumlin vapaaehtoisten sairauskassojen jaumlrjestelyistauml ja hallinnosta Kassat eivaumlt kuitenkaan saaneet avustusta yleisistauml vashyroista joten toisin kuin monissa muissa maissa Suomessa apukassalaki ei merkinnyt vielauml julkisen sairausvakuutuksen alkua Hallituksen esityksessauml viitattiin siihen ettauml monessa maassa jossa sairausvakuutus edelleen oli vapaaehtoinen valtion ja kunnan puolelta avustettiin kassoja Vapaaehtoinen vakuutus oli etenkin Tanskassa ja Ruotshysissa kehittynyt paljon pitemmaumllle kuin Suomessa ja Norjassa sairausvakuutus oli jo pakollinen palkkatyoumlntekijaumllle ja toimihenkiloumllle215

Esitys pyrki edistaumlmaumlaumln kansan yleistauml terveydentilaa antamalla sairautta ehkaumliseviauml toimenpiteitauml tarkoittavia neuvoja ja ohjeita tarjoamaan laumlaumlkaumlrinhoitoa sairastuneille ja saattamaan heidaumlt naumlin uudelleen tyoumlkykyisiksi sekauml antamaan tyoumlntekijaumllle tashyloudellista tukea sairauden aikana Korostetusti esitys siis pyrki parantamaan tyoumlssauml kaumlyvien asemaa sairauden sattuessa Taumlmauml painotus palkkatyoumlntekijoumlihin aumlrsytti niitauml kansanedustajia joiden aumlaumlnestaumljaumlt olivat paumlaumlasiassa muita kuin palkkatyoumlnteshykijoumlitauml Esitys ei siis vastannut yhteiskunnassa vallitsevaa talonpoikaista diskurssia vaikka palkkatyoumlntekijaumlt ja heidaumln tyoumlnantajansa olisivatkin paumlaumlosin kustantaneet jaumlrjestelmaumln itse216

212 Esitys oli myoumls hyvin laumlhellauml Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn vuonna 1927 hyvaumlksymaumlauml yleissopimusta sairausvashykuutuksesta (ILO 1927)

213 Sosiaalishy ja terveysministerioumln tuolloinen osastopaumlaumlllikkouml ja vuonna 1928 muodostetun Mantereen hallituksen sosiaashyliministeri Niilo A Mannio totesi muistelmissaan sairausvakuutusesityksestauml rdquoVuoden 1927 vaalien jaumllkeen valitulle eduskunnalle Tannerin hallitus antoi uuden esityksen sairausvakuutuslaiksi Taumlmauml esitys kuten aikaisempikin pohjautui paumlaumlkohdiltaan ministerioumlssauml laadittuun ehdotukseen Sen valmisteluun olin ottanut osaa ja se vastasi minun omaakin kaumlsitystaumlni siinauml ettauml aluksi rajoituttiin vakuuttamaan pakollisesti vain palkkatyoumlssauml olevat ja jaumlrjestelmauml perustui vakuutusperiaatteelle jonka mukaan vakuutetut itsekin osallistuvat vakuutuksen rahoittamiseen Pidin taumlrkeaumlnauml ettauml jo voimassa olevan tapaturmavakuutuksen jaumllkeen sairausvakuutus saumlaumldettaumlisiin pakolliseksi koska kummassakin tapauksessa oli kysymys elaumlvaumln tyoumlvoiman turvaamisesta Olin saanut hallitukseltani valtuuden puoltaa taumltauml esitystaumlrdquo (Mannio 1967 151)

214 HE 21927

215 Flora 1986

216 Ks Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I


Lakiesityksen mukaan sairauden varalta olisi vakuutettuna jokainen joka oli sitoushytunut tekemaumlaumln toiselle tyoumltauml taumlmaumln johdon ja valvonnan alaisena korvausta vastaan Pienet alle viiden tyoumlntekijaumln yritykset ja maashy ja metsaumltaloustyoumlt olisi kuitenkin jaumltetty lain ulkopuolelle samoin ne tyoumlntekijaumlt joiden saama palkka ylitti tietyn enimmaumlismaumlaumlraumln Lain maumlaumlraumlaumlmauml vakuutus olisi alkanut samaan aikaan kuin tyoumlshysuhde Laki ehdotettiin toteutettavaksi kunnallishallinnon yhteydessauml toimivassa piirisairauskassan tai yksityisen sairauskassan toimesta Kunnallishallinto olisi siis toiminut sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttajana kunnallisen terveydenhuollon toteuttamisen ohella mutta myoumls yksityiset sairauskassat olisivat saumlilyttaumlneet aseshymansa Vakuutusmaksuista tyoumlntekijauml olisi suorittanut puolet ja tyoumlnantaja toisen puolen Valtio olisi avustanut kassoja tietyllauml summalla ja kunnan olisi tullut antaa piirisairauskassalle sopiva huoneisto ja huolehtia sen yllaumlpidosta Ehdotetulla saishyrausvakuutusjaumlrjestelmaumlllauml olisi siis ollut laumlheinen yhteys kunnan toimintaan jolla muutoinkin oli vuoden 1869 julistuksen seurauksena yleinen vastuu asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml217 Kaksi terveydenhuollon jaumlrjestelmaumlauml olisi siis toiminut laumlheisessauml vuorovaikutuksessa toisiinsa

Vakuutuksen mukaiseen sairaanhoitoon olisi kuulunut sekauml laumlaumlkaumlrin antama tai maumlaumlraumlaumlmauml tarpeellinen hoito (myoumls sairaalassa) sekauml muu tarpeellinen hoito ja kolshyme neljaumlsosaa laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmien laumlaumlkkeiden tarpeellisten puhdistusaineiden ja sidetarpeiden hinnasta Sairaanhoitoa ehdotettiin annettavaksi siltauml ajalta minkauml sairaus estaumlisi tyoumlntekijaumlauml toimittamasta tavallista tyoumltaumlaumln Laumlaumlkaumlrinhoidosta suorishytettavan palkkion perusteet olisi maumlaumlraumlnnyt sosiaaliministeriouml laumlaumlkintoumlhallituksen esityksestauml Sairauskassa olisi maksanut sanottujen perusteiden mukaisen palkkion suoraan laumlaumlkaumlrille jos taumlmauml oli tarkastusviranomaiselle ilmoittanut noudattavansa sanottuja perusteita Ellei sairasta hoitanut laumlaumlkaumlri ollut mainittua ilmoitusta tehnyt olisi sairauskassa maksanut kohtuullisen korvauksen laumlaumlkaumlrin hoitopalkkiosta saishyraalle itselleen Jaumlljempaumlnauml paljon keskustelua heraumlttaumlnyt suorakorvausmenettely olisi siis kuulunut ainakin suurelta osin 1920shyluvulla ehdotettuun sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumlaumln Myoumls muissa maissa yleinen palkkiomenettely jossa laumlaumlkaumlri sitoutuu antashymaan hoidon erikseen sovittavalla hinnalla joka korvataan sairausvakuutuksesta olisi tullut Suomen jaumlrjestelmaumlaumln samoin kuin sairastuneen kuljettaminen laumlaumlkaumlrin luo tai sairaalaan

Vakuutussuorituksina olisi vakuutetulle maksettu toimeentuloturvaa sairauden aikashyna kuolleen vakuutetun kuolinpesaumllle hautausapua sekauml naispuoliselle vakuutetulle synnytystilanteessa aumlitiysapua Toimeentuloturva sairauden ajalta oli esityksessauml tarkkaan maumlaumlritelty sillauml sairausrahan suuruus ehdotettiin jaettavaksi kahdeksaan luokkaan vakuutetun palkkausluokan mukaan Korvausta olisi suoritettu yhteensauml enintaumlaumln puolen vuoden ajan Synnytystapauksissa sairauskassa olisi myoumlntaumlnyt vakuutetulle aumlitiysapuna maksuttoman kaumltiloumlnavun sekauml kolme neljaumlsosaa laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmien laumlaumlkkeiden hinnasta Milloin synnytys olisi vaatinut laumlaumlkaumlrin apua olisi kassa maksanut siitauml aiheutuneet kustannukset niin kuin sairaustapauksessa Aumlitiysshy

217 HE 21927


raha olisi ollut yhtauml suuri kuin aumlidille sairaustapauksessa maksettava sairausraha Sitauml olisi maksettu enintaumlaumln kuudelta viikolta ennen synnytystauml ja kuudelta viikolta sen jaumllkeen Sairauskassa olisi myoumls suorittanut kustannukset synnytyksestauml ja lapsen hoidosta sekauml elatuksesta synnytyslaitoksessa

Nykynaumlkoumlkulmastakin tuon 1920shyluvulla esitetyn sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kattashyvuusalue olisi ollut huomattava ja se olisi vastannut yleistauml eurooppalaista tasoa Jaumlrshyjestelmaumln toteuttaminen olisi kuitenkin merkinnyt palkkatyoumlntekijoumliden saattamista huomattavasti paremman terveysturvan piiriin kuin muu vaumlestouml koska edelleenkin 1920shyluvulla kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml ja sairaalalaitos olivat kehittymaumlttoumlmiauml ja puutteellisia

Kuten odottaa saattoi sairausvakuutusesitys sai eduskunnassa hyvin ristiriitaisen vastaanoton Asian eduskuntakaumlsittely kuvaakin hyvin niitauml monensuuntaisia tavoitshyteita joita Suomessa tuolloin esiintyi terveydenhuollon kehittaumlmiseksi Toisaalta moni edustaja myoumlnsi sen tosiasian ettauml Suomi oli sekauml terveydenhuollon palveluiden ettauml rahoituksen osalta jaumlljessauml muiden LaumlnsishyEuroopan maiden tilanteesta ja kansalaiset olivat terveyspalvelujen suhteen osin hyvin huonossa asemassa218 Siksi ehdotettua sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml paumlaumlosin kannatettiin eduskunnassa mutta myoumls kiivaita vastustajia riitti219 Vastustusta perusteltiin paljolti myoumls taloudellisilla seikoilla

Erityisesti edustaja Pulkkinen (kok) kiinnitti huomiota sairausvakuutuksen aiheutshytamiin kustannuksiin220 Haumln tosin piti sairausvakuutusta taumlrkeaumlnauml koska se suojelisi maan tuotantoelaumlmaumllle taumlrkeaumlauml tyoumlvoimaa ja tulevaa sukupolvea Toisaalta Pulkkisen mukaan taumlmaumlnkin vakuutusmuodon olisi oltava rdquosopusoinnussa yhteiskunnan omien taloudellisten edellytysten kanssardquo Merkittaumlvauml ja laumlhes pysyvauml este terveydenhuollon edistaumlmiselle Suomessa kustannusten pelko ja maan koumlyhyys nousivat siis esitystauml kaumlsiteltaumlessauml eduskunnassa voimakkaasti esiin Maaseudun huomiotta jaumlttaumlminen heshyraumltti kuitenkin eniten arvostelua vaikka jaumlrjestelmaumln rahoitus olikin paumlaumlosin muiden kuin valtion vastuulla Edustaja Salo (maalaisliitto) totesi ettauml rdquomaaseutu sai jaumlaumldauml kun kerran muut valtionvirkamiehet ja suurtilojen tyoumlvaumlki saadaan taumlssauml autetuksi kyllauml se maaseutu joutaa sairaansa ja rampansa hoitamaanrdquo Edustajan mukaan varshysinkin harvaan asuttujen seutujen kannalta esitys oli noumlyryyttaumlvauml sen vuoksi ettauml sen ulkopuolelle jaumltettiin semmoinen maaseutu jossa ei laumlaumlkaumlrinhoitoa ollut saatavissa

218 Sairausvakuutusesityksen taloudellisissa perusteluissa painotettiin jaumlrjestelmaumln vaikutusta kansan yleiseen terveysshytasoon Kaikissa niissauml maissa joissa sairausvakuutus oli toteutettu kuolleisuusikaumlraja oli kohonnut ja ihmisten elinikauml pidentynyt Sitauml mukaa kuin elinikauml oli kohonnut ja kuolleisuus vaumlhentynyt olivat vaumlhentyneet yhteiskunnan koumlyhaumlinhoitomenot (Hellsten 1993 214)

219 Maalaisliitto piti vaumlitteitauml sosiaalivakuutuksen jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml liioitteluna ja mustamaalauksena Suomen olot eikauml suinkaan haluttomuus uudistuksiin katsottiin syyksi jaumllkeenjaumlaumlneisyyteen kuten oli vaumlitetty (Hellsten 1993 215) Myoumls maaseudun kuntien etujaumlrjestouml Maalaiskuntien Liitto suhtautui sairausvakuutusesitykseen jyrkaumln kielteisesti

220 Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I Edustaja Yrjouml Pulkkinen oli kokoomuspuolueen vaikuttajiin kuulunut Keskuskauppashykamarin yliasiamies


Pelko kustannuksista ja maaseudun jaumlttaumlminen sairausvakuutuksen ulkopuolelle olivat paumlaumlasialliset syyt epaumlileviin ja vastustaviin puheenvuoroihin vaikka toisaalta Suomen jaumllkeenjaumlaumlneisyys myoumlnnettiin Puheenvuoroissa todettiin ettauml vain Aasiasta oli loumlydettaumlvissauml vielauml kehittymaumlttoumlmaumlmpiauml maita kuin Suomi Suomen tuotantorashykenteen katsottiin poikkeavan olennaisesti muista Euroopan maista joten Suomea ei voitu verrata muuhun Eurooppaan Edustaja Lohi (maalaisliitto) totesi ettauml useimshymissa Euroopan maissa miltei paumlaumlasiallisimpana tulolaumlhteenauml oli suurteollisuus jossa tyoumlnantajat olivat suuria yhtymiauml ja tyoumlntekijaumlt olivat paumlaumlasiassa palkkatyoumllaumlisiauml Suoshymen olot Lohi totesi erilaiseksi koska rdquomeillauml on suuri joukko koumlyhaumllistoumlauml kymmeshyniaumltuhansia pikkuviljelijoumlitauml ja torppareita jotka eivaumlt ole varsinaisia palkkatyoumllaumlisiauml mutta sosiaalisen huollon tarpeessa vielauml kipeaumlmmin kuin ammattityoumllaumlisetrdquo Lohen mielestauml esitys jouti hylaumltyksi koska kaikille ei heti saatu kunnollista hoitoa Haumln ei kuitenkaan viitannut siihen ettauml kunnat joissa haumlnen edustamansa puolue oli usein enemmistoumlnauml eivaumlt myoumlskaumlaumln olleet edenneet asukkaidensa terveydenhuollon jaumlrshyjestaumlmisessauml Eduskuntakeskustelussa lakiehdotusta moitittiin myoumls siitauml ettauml omaa tyoumltaumlaumln tekevaumlt yrittaumljaumlt jaumlivaumlt sairausvakuutuksen ulkopuolelle221

Lakiesitys vietiin valiokuntakaumlsittelyyn tyoumlvaumlenasiainvaliokuntaan joka mietinnoumlsshysaumlaumln222 ehdotti muutosta sekauml siihen kuinka laajoihin kansalaispiireihin laki olisi ulotettava ettauml siihen kuinka vakuutusmaksuvelvollisuus olisi jaettava tyoumlnantajan ja tyoumlntekijaumln vaumllillauml Valiokunta ehdotti poistettavaksi viiden tyoumlntekijaumln rajoituksen lain soveltamisalasta jolloin vakuutettujen maumlaumlrauml olisi noussut kaksinkertaiseksi eli noin 600 000 kansalaiseen Lisaumlksi valiokunta ehdotti muutoksia vakuutusmaksushyluokkiin Muutoin valiokunta oli hyvaumlksymaumlssauml hallituksen esityksen Merkittaumlvaumlauml esityksen vastaiselle paumlaumltoumlkselle oli kuitenkin se ettauml valiokunnan mietintoumloumln sisaumlltyi runsaasti vastalauseita joissa ehdotettiin mm luopumista kokonaan pakollisesta saishyrausvakuutuksesta Asia siirtyi sen jaumllkeen suureen valiokuntaan jonka mietinnoumlssauml ehdotukseen tehtiin vain pieniauml muutoksia223 ja esitys hyvaumlksyttiin eduskunnassa vuonna 1929

Vuonna 1919 hyvaumlksytty Suomen hallitusmuoto antoi vaumlhemmistoumllle mahdollisuuden estaumlauml uudistuksia koska yksi kolmasosa edustajista saattoi aumlaumlnestaumlauml hyvaumlksytyn lain yli vaalien Taumllloumlin vasta uusi vaalien jaumllkeen valittu eduskunta otti lopullisesti kantaa esityksen hyvaumlksymiseen tai hylkaumlaumlmiseen Yksinkertainen enemmistouml ei riittaumlnyt jos vaumlhemmistouml halusi pitkittaumlauml asian kaumlsittelyauml224 Taumlmauml paumlaumltoumlksenteon rakenteeseen liittyvauml seikka antoi kuitenkin lain vastustajille vetoshymahdollisuuden sillauml vuonna 1919 hyvaumlksytyn hallitusmuodon mukaan yksi kolmasosa edustajista saattoi vaatia asian kaumlsiteltaumlvaumlksi vaalien jaumllkeen valittavaan uuteen eduskuntaan Taumltauml rakenteelshy

221 Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I Maalaisliiton ohella myoumls ruotsalainen kansanpuolue vastusti voimakkaasti esitystauml laumlhinnauml elinkeinoelaumlmaumln kehittymaumlttoumlmyyden ja sairausvakuutuksen aiheuttamien kustannusten vuoksi

222 TyoumlvM 11928

223 SuVM 41929

224 Ks Nousiainen 1975


lista vetoshymahdollisuutta lakia vastustava vaumlhemmistouml kaumlyttikin hyvaumlkseen joskin aumlaumlnestys asian siirtaumlmisestauml vaalien jaumllkeen oli aumlaumlrimmaumlisen taumlpaumlrauml sillauml 83 edustashyjaa kannatti lain lepaumlaumlmaumlaumln jaumlttaumlmistauml yli vaalien ja 77 sitauml vastusti225 Poissa oli 38 edustajaa ja mikaumlli naumlmauml poissaolijat olisivat olleet paikalla olisi lakiesitys saatettu hyvaumlksyauml ilman siirtaumlmistauml vaalien jaumllkeisen eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi

Lain siirtaumlmiskeskustelussa tuli jo esiin huomattava sairausvakuutuksen vastaisuus226

joka sittemmin ratkaisi sairausvakuutuksen kohtalon Keskustelussa lain vastustajat vetosivat saksalaisen laumlaumlkaumlrin Liekin kirjaan jossa kuvattiin saksalaisessa sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumlssauml ilmenneitauml vaumlaumlrinkaumlytoumlksiauml Lain vastustajat mm Suomen Laumlaumlkaumlriliitto katsoivat ettauml mahdollisten vaumlaumlrinkaumlytoumlsten vuoksi jaumlrjestelmaumlauml ei tulisi ottaa kaumlyttoumloumln Suomessa227 Maalaisliitossa epaumliltiin koko jaumlrjestelmaumln tarpeellisuutshyta koska oli olemassa vapaaehtoisia sairaskassoja joita kehittaumlmaumlllauml ja valtion varoilla tukemalla voitaisiin saavuttaa maan oloja ja varoja paremmin vastaavat tulokset228

Toisaalta monet edustajat pitivaumlt siirtoa vain vaumlliaikaisena Lakiesityksen siirtaumlmistauml vaatineetkin pitivaumlt selvaumlnauml ettauml laki hyvaumlksyttaumlisiin myoumls vaalien jaumllkeisessauml edusshykunnassa

Uudessa eduskunnassa esitys tuli ainoaan kaumlsittelyyn 8 paumlivaumlnauml marraskuuta 1929 Vaalien jaumllkeinen hallitus oli toisensisaumlltoumlinen kuin sitauml edeltaumlvauml ja niiden vaumllissauml oli alkanut lapuanliikkeen liikehdintauml joka vei huomion muihin asioihin kuin tershyveysturvaan Kokoomus ja tyoumlnantajat olivat asettuneet vastustamaan lakia varsin yksimielisesti ja myoumls edistyspuolue joka aiemmin oli suhtautunut uudistukseen myoumlnteisesti oli nyt lakia vastaan Niinpauml siirrettyauml lakiesitystauml kaumlsiteltaumlessauml ensimshymaumlinen puheenvuoron kaumlyttaumljauml sosiaaliministeri Herman Paavilainen (edistyspuoshy

225 Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat Lain puolesta aumlaumlnestivaumlt molemmat vasemmistopuolueet ja edistyspuolue sekauml osa ruotsalaisen kansanpuolueen edustajista ja kokoomuslaisista Maalaisliitto sekauml enemmistouml kokoomuksesta ja RKPsta kannattivat lain siirtaumlmistauml yli vaalien kaumlsiteltaumlvaumlksi Merkittaumlvaumlauml aumlaumlnestyksessauml oli kuitenkin se ettauml osa ruotsalaisen kansanpuolueen edustajista ja kokoomuksen edustajista olisi halunnut lain tulevan voimaan Aumlaumlnestyksessauml eivaumlt siis olleet puhtaasti vastakkain oikeisto ja vasemmisto vaan oikeiston puolella suhtautumisessa oli horjuvuutta

226 Kansliapaumlaumlllikkouml Niilo A Mannio kuvaa muistelmissaan poliittista tilannetta sairausvakuutuslain yhteydessauml seuraavasti rdquoMaalaisliitto oli vastustanut jo edellistauml esitystauml laumlhinnauml siitauml syystauml ettauml itsenaumliset yrittaumljaumlt ja siis myoumls maanviljelijaumlt olisivat jaumlaumlneet toistaiseksi lain ulkopuolelle Taumlmaumln taumlrkeaumln mutta verraten paljon varoja nielevaumln uudistuksen hyvin ymmaumlrrettaumlvinauml vastustajina olivat tyoumlnantajat ja vahvaa sivustatukea antoi Laumlaumlkaumlriliitto Vastustajat viittasivat vaumlaumlrinshykaumlytoumlsten mahdollisuuteen ja Laumlaumlkaumlriliitto selitti ettauml lukuisissa tapauksissa laumlaumlkaumlrinkin on mahdotonta todeta onko korvauksiin oikeuttavaa sairautta olemassa Saksassa jossa sairausvakuutus oli jo vuosikymmeniauml ollut voimassa vaumlitettiin esiintyneen runsaasti vaumlaumlrinkaumlytoumlksiauml ja niistauml oli julkaistu kirjojakin Todennaumlkoumlisesti vastustus olisi kuishytenkin voitettu ellei myoumls maalaisliitto edellauml sanotusta syystauml olisi edelleen asettunut kielteiselle kannalle Siten esitys Mantereen hallituksen kannatuksesta huolimatta taumlssauml uudessakin vaiheessa hylaumlttiin Naumlin oli tullut selvaumlsti naumlkyviin palkansaajain ja itsenaumlisten maanviljelijaumlin maamme kahden suurimman aumlaumlnestaumljaumlryhmaumln eri kaumlsitykset sosiaalivashykuutuksesta Taumlmauml erimielisyys on sen jaumllkeenkin jatkuvasti ollut haittana sosiaalivakuutuksen kehityksellerdquo (Mannio 1967 155)

227 Laumlaumlkaumlriliitto vastusti esitystauml myoumls sen vuoksi ettauml sairausvakuutuksen katsottiin mm haumliritsevaumln potilaan ja laumlaumlkaumlrin keskinaumlistauml luottamuksellista suhdetta ja aiheuttavan laumlaumlkaumlrille sellaista tarpeetonta tyoumltauml joka vaumlhentaumlauml haumlnen haluaan laumlaumlketieteelliseen ajatteluun (Hellsten 1993 218)

228 Hellsten 1993 215 Lain vastustajat epaumlilivaumlt myoumls korvaisiko se tyoumlvoimanpalautus joka taumlmaumln avulla saataisiin tuoshytannon palvelukseen jaumlrjestelmaumlstauml aiheutuneet kustannukset Verrattain harvojen uskottiin menettaumlvaumln tyoumlkykynsauml hoidon puutteessa


lue) ehdottikin lakiehdotuksen hylkaumlaumlmistauml Haumln siteerasi laajasti edellauml mainittua saksalaisen laumlaumlkaumlrin Liekin kirjaa ja kertoi ettauml myoumls Norjassa oli ilmennyt vaumlaumlrinshykaumlytoumlksiauml Lisaumlksi haumln viittasi Suomen koumlyhyyteen suhteessa muihin Skandinavian maihin Ministeri vetosi siis jaumllleen siihen yleisesti kaumlytettyyn rdquoSuomen talouden jaumllkeenjaumlaumlneisyyteenrdquo jonka vuoksi Suomella rdquoei ollut varaardquo sairausvakuutukseen Taumlmaumln vuoksi oli ymmaumlrrettaumlvaumlauml ja hyvaumlksyttaumlvaumlauml ettauml kansalaisten terveysturva oli Suomessa paljon alhaisemmalla tasolla kuin muualla Euroopassa

Uuden eduskunnan lakiesityksestauml kaumlyttaumlmistauml puheenvuoroista tuli esiin uusi piirre Myoumls kommunistit joilla oli 23 edustajaa olivat muuttaneet kantansa lakiesitykseen ja vaativat sen hylkaumlaumlmistauml Puheissa annettiin ymmaumlrtaumlauml kaumlskyn taumlhaumln tulleen Moskovasta229 Ratkaisevaa aumlaumlnestystauml edeltaumlnyt keskustelu oli erityisen kiihkeauml ja siinauml vaumlaumlrinkaumlytoumlsten mahdollisuuden toivat hyvin korostetusti esiin lain vastustashyjat230 Taumltauml korostettiin erityisesti Laumlaumlkaumlriliiton antamassa lausunnossa Liitto katsoi ettauml harvaan asutulla maaseudulla sairausvakuutuksen valvonta olisi vaikeaa joten vaumlaumlrinkaumlytoumlsten mahdollisuus oli ilmeinen Muitakin syitauml vastustavalle kannalleen liitolla oli Yleiskokouksessaan vuonna 1929 Laumlaumlkaumlriliitto oli ottaessaan kielteisen kannan sairausvakuutuslakiin todennut ettauml sairausvakuutus olisi vaikeasti toteushytettava sairaalaolojen puutteellisuuden ja laumlaumlkaumlreiden vaumlhaumlisyyden takia Liitto kiinshynitti myoumls huomiota kustannusten ennakoimattomaan nousuun ja lain mukanaan tuomaan rdquosiveelliseen demoralisointiinrdquo231

Laumlaumlkaumlriliiton vastustus ja liiton kaumlynnistaumlmauml julkinen kampanja lakia vastaan oli merkittaumlvauml ase hylkaumlaumlmistauml kannattaville edustajille232 ja kokonaisuudessaan ajatteshylutapa ja suhtautuminen terveysturvaan oli uudessa eduskunnassa muuttunut Lakia vastustettiin nyt kiihkeaumlmmin ja ehdottomammin kuin edellisessauml eduskunnassa Erityisesti kokoomuksen ja maalaisliiton kannat olivat muuttuneet jyrkaumln vastustashyvaksi Sairausvakuutusesityksen puutteena pidettiin ennen kaikkea universaalisuuden puutetta joka sai erityisesti maalaisliiton vastustamaan esitystauml Palkansaajavaumlestoumln ei pitaumlnyt saada sellaisia etuja joita ei maalaisvaumlestouml saisi Taumlhaumln naumlkemykseen ei

229 Ks Kangas 2006 318 rdquoVallankumous vaarantuisi jos laki hyvaumlksyttaumlisiin Kommunistien vastustus ratkaisi asian maalaisliiton voitoksi jo tyoumlvaumlenasiainvaliokunnassa joka hylkaumlsi ehdotuksenrdquo Ks myoumls Kettunen 1994 188 rdquoJuuri tyoumlturvallisuuslain kaumlsittelyn edellauml kommunistien hallitsema sosialistisen tyoumlvaumlen ja pienviljelijaumlin eduskuntaryhmauml oli paumlaumlttaumlnyt edistaumlauml vallankumousta vastustamalla sairausvakuutuslakia ja ratkaissut reformin romuttumisenrdquo

230 Ks Sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittelystauml puolueiden kannoista ja suhtautumisesta sairausvakuutuslakiin Niemelauml 2004 96ndash99 Koko kansaa koskeva sairasvakuutus olisi puolestaan maksanut 7 prosenttia tuolloisesta valtion tuloshy ja menoarviosta Siihen ei katsottu olevan taloudellisia mahdollisuuksia

231 Vuonna 1929 Laumlaumlkaumlriliiton yhdeksaumlnnessauml yleisessauml kokouksessa annetussa yksimielisessauml julkilausumassa viitataan mm niihin maihin joissa on pakollinen sairausvakuutus ja todetaan ettauml siellauml rdquotaudin teeskentely sen liioittelu ja nk vakuutusneuroosit olivat vuosi vuodelta vakavasti lisaumlaumlntyneet ja tehneet kaikki laskelmat lain aiheuttamista kustannuksista paikkansa pitaumlmaumlttoumlmiksirdquo Julkilausuman mukaan rdquolakiehdotusten maumlaumlraumlysten laatu tulisi meillaumlkin epaumlilemaumlttauml johtamaan laajojen kansankerrosten siveelliseen demoralisointiinrdquo (Vauhkonen ym 1978 124)

232 Sairausvakuutuksen kaumlsittelyn kuluessa kokoomuksen asennoituminen muuttui ja se naumlkyi myoumls vaaliohjelmassa Vielauml vuoden 1927 vaaliohjelmassa kannatettiin sairausvakuutusta mutta vuoden 1929 vaaliohjelmassa sosiaalivakuutuksen kehittaumlmistauml koskeva kannanotto oli kokonaan muuttunut Tyoumlnantajat suhtautuivat torjuvasti sairausvakuutukseen Vastustus liittyi tyoumlnantajille aiheutuviin maksuihin sekauml koko yhteiskunnalle aiheutuvaan rasitukseen (Hellsten 1993 217ndash218)


vaikuttanut se ettauml muissakin maissa jaumlrjestelmauml oli alkanut osittaisena ja laajentunut vaumlhitellen koko vaumlestoumlauml koskevaksi Suomeen ei haluttu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml osittaisen liikkeellelaumlhdoumln ja jaumlrjestelmaumln aiheuttamien kustannusten vuoksi Lisaumlksi joidenkin kansalaisten pelaumlttiin kaumlyttaumlvaumln jaumlrjestelmaumlauml vaumlaumlrin Vanhuusvakuutuksen toteuttamista pidettiin sairausvakuutusta taumlrkeaumlmpaumlnauml233 Esitys hylaumlttiinkin taumlllauml kertaa selvin luvuin 120 oli hylkaumlyksen kannalla ja 76 kannatti esitystauml

Oli kuitenkin hyvin taumlpaumlraumlllauml ettauml Suomeen olisi tullut sairausvakuutus rahoittamaan terveydenhuoltoa jo 1920shyluvulla palkkatyoumlntekijoumlitauml koskevana mikaumlli rakenteellista vetoshymahdollisuutta ei olisi ollut Tyoumlvaumlenasiain valiokunnan tekemaumlt muutokset esitykseen olisivat ulottaneet jaumlrjestelmaumln suureen osaan kansasta ja sen jaumllkeen olisi muiden maiden tapaan ollut mahdollista laajentaa jaumlrjestelmaumlauml vaumlhitellen universaalishyseksi Alussa tosin vain palkkatyoumlntekijoumliden terveysturva olisi kehittynyt mutta tuon ajan poliittisen tilanteen huomioiden keskustelu jaumlrjestelmaumln laajentamisesta olisi todennaumlkoumlisesti laumlhtenyt nopeasti kaumlyntiin jos laki olisi tullut voimaan Jaumlrjestelmaumln ulkopuolelle jaumlaumlneet maaseudun edustajat olisivat nopeasti vaatineet jaumlrjestelmaumln muuttamista kaikkia kansalaisia koskevaksi

Lain hyvaumlksymisellauml olisi ollut muitakin seurannaisvaikutuksia Sairausvakuutuksen mukainen hoidon korvaaminen kaumlsitti sekauml avoshy ettauml sairaalahoidon joten uusi rahoishytuskanava olisi todennaumlkoumlisesti antanut sysaumlyksen sekauml avohuollon laumlaumlkaumlripalvelujen lisaumlaumlmiselle ettauml uusien sairaaloiden rakentamiselle Naumlin koko terveydenhuollon tuolloin hyvin kehno tila olisi voinut vaumlhitellen alkaa parantua Rajanvetoshyongelmia yleisen verorahoituksen ja sairausvakuutusrahoituksen vaumllillauml olisi todennaumlkoumlisesti jouduttu tuolloinkin ratkomaan mutta ratkaisuun paumlaumlsy olisi ehkauml ollut helpompaa kuin myoumlhemmin Terveydenhuolto oli vielauml 1930shyluvulla kokonaisuudessaan saumlaumlnteshylemaumltoumlntauml joten uusille poluille laumlhteminen olisi joka tapauksessa ollut kustannuksilshytaan halvempaa kuin myoumlhemmin jolloin polut olivat jo leventyneet ja syventyneet Jaumlrjestelmiauml kehitettaumlessauml olisi sairausvakuutus otettu enemmaumln huomioon kuin sitshytemmin tehtiin kun jaumlrjestelmauml viimein tuli voimaan 1960shyluvulla Monikanavaisuushyden ongelmia olisi voitu ratkaista vuorovaikutteisemmin kuin myoumlhemmin on tehty

Esityksen vastustajien onnistuminen esityksen kaatamisessa johti epaumlilemaumlttauml yhteen Suomen terveydenhuollon historian merkittaumlvimmistauml kaumlaumlnteistauml (critical junction) Taumlmauml kaumlaumlnne oli kuitenkin luonteelta negatiivinen ja johti Suomessa kansalaisten tershy

233 Toiset Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat I Kangas on kaumlsitellyt sairausvakuutuslain tuolloista hylkaumlystauml seuraavasti rdquoOn vaumlitelty paljon siitauml kenelle kuuluu kunnia pohjoismaisesta universalismista Skandinaviassa pisteet ovat menneet sosialidemokraattisille puolueille sen sijaan Suomessa ne on annettu maalaisliitolle joka ainakin suurista puolueista eduskuntakeskustelujen ja puolueohjelmien valossa on puhunut kaikille maksettavien universaalisten etujen puolesta Asia ei kuitenkaan ole niin selvauml Kiistatonta on ettauml yhteiskunnan agraarisuuden ja puolueiden organisoitumistavan vuoksi maalaisintresseillauml oli vahva sija suomalaisessa politiikassa Yhtauml kiistatonta on se ettauml varhaiset yritykset toshyteuttaa sairausvakuutus rajoitetun tyoumlvaumlenvakuutuksen muodossa kariutuivat Suomessa maalaisliiton vastustukseen Puolueen torjuva asenne tyoumlvaumlenvakuutusta kohtaan on taumlrkeauml syy siihen ettauml sairausvakuutuksen toteuttaminen Suomessa kesti niin pitkaumlaumln Onko siis niin ettauml universalismi on maalaisliiton ansiota Ei vaumllttaumlmaumlttauml Myoumls muissa Pohjoismaissa paumlaumldyttiin kattaviin jaumlrjestelmiin vaikka agraaripuolueilla ei ollut sellaista vahvaa asemaa kuin Suomessa Mitauml todennaumlkoumlisimmin Suomessakin olisi paumlaumldytty pohjoismaiseen universalismiin vaikka sairausvakuutus olisi aluksi toteutettu vaikkapa Tannerin hallituksen esityksen mukaisesti 1920shyluvun lopullardquo (Kangas 2006 335)


veysturvan jaumlaumlmiseen yhauml kauemmas jaumllkeen yleisestauml kansainvaumllisestauml kehityksestauml Sairausvakuutusesityksen kaatumisen jaumllkeen 1860shyluvulla muotoutunut paikallisen aloitteellisuuden polku jatkui edelleen saumlaumlntelemaumlttoumlmaumlnauml vielauml 1930shyluvullakin Jaumlrjestelmaumln kaatuminen ei merkinnyt sitauml ettauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuvaa terveydenhuoltoa olisi alettu kehittaumlauml vastapainoksi Ainoa lopputulos oli se ettauml Suomi jaumli Albanian kanssa ainoiksi Euroopan maiksi joissa kansalaisilla ei ollut sairausvakuutusturvaa234

Esityksen kaatumisesta huolimatta keskustelu sosiaalivakuutuksesta jatkui 1930shylushyvulla Maalaisliiton vaatimuksesta kehittaumlmisen painopiste siirtyi kuitenkin sairausshyvakuutuksesta elaumlkevakuutukseen koska puolue piti vanhuusshy ja tyoumlkyvyttoumlmyysshyvakuutuksen toteuttamista sairausvakuutusta kiireellisempaumlnauml Taumlmaumln johdosta 1930shyluvulla alettiin valmistella kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml joka toteutui kahdeksan vuotta sairausvakuutusesityksen hylkaumlaumlmisen jaumllkeen235 Laki kansanelaumlkkeestauml hyshyvaumlksyttiin eduskunnassa vuonna 1937 joskin lain voimaantulo merkitsi vasta henshykiloumlkohtaisten elaumlketilien avaamista ja elaumlkesaumlaumlstaumlmisen aloittamista Ensimmaumlisiauml vanhuuselaumlkkeitauml voitiin maksaa vasta 1940shyluvun lopulla Tosin ensimmaumliset tyoumlshykyvyttoumlmyyselaumlkkeet tulivat maksuun jo vuonna 1942 Kansanelaumlkelain saumlaumltaumlminen merkitsi paumlaumlnavausta sosiaalivakuutuksen kehittaumlmiselle tapaturmavakuutuksen jaumllkeen Sairausvakuutus jaumli edelleen vuoden 1897 apukassashyasetuksen mukaisten vapaaehtoisten kassojen varaan joita valtio ei avustanut Kassat toimivat pelkaumlstaumlaumln jaumlsenmaksujen ja tyoumlnantajaosuuksien varassa

432 Pyrkimykset sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln luomiseen toisen maailmansodan jaumllkeen

Samaan aikaan kuin sairaalalaitosta alettiin kehittaumlauml 1940shyluvun lopulla alettiin uudelleen keskustella sairausvakuutuksen toteuttamisesta Sairausvakuutus olisi merkinnyt uutta vakuutusmaksuun perustuvaa rahoitusmuotoa jonka integrointi muun terveydenhuollon rahoituksen kanssa ei ole ongelmatonta Sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln toteuttamisen uusi yritys laumlhti hyvin hitaasti ja varovaisesti liikkeelle Vuonna 1942 hyvaumlksyttiin uusi avustuskassalaki236 joka selkeytti avustuskassojen toimintaa ja oli soveltamisalaltaan aiempaa apukassashyasetusta laajempi Uuden lain myoumltauml tyoumlntekijaumlt joiden tyoumlpaikalle oli perustettu sairauskassa paumlaumlsivaumlt laumlhemmaumlksi sitauml tilannetta johon sairausvakuutuslain hyvaumlksyminen olisi johtanut Kysymyksessauml oli kuitenkin hyvin yksiloumlllinen etuus Avustuskassojen myoumlntaumlmien etuuksien ja avustusten maumlaumlrauml ja laatu olivat riippuvaisia kunkin kassan saumlaumlnnoumlistauml ja edut vaihshytelivat huomattavasti eri kassoissa Avustuskassat eivaumlt siis olleet mikaumlaumln todellinen

234 Rinnan sairausvakuutuksen kanssa pyrittiin Suomeen saamaan myoumls tyoumlttoumlmyysvakuutus mutta taumlmaumlkaumlaumln yritys ei onnistunut vaikka eduskunta kehotti vuonna 1926 hallitusta tutkimaan missauml laajuudessa pakollinen tyoumlttoumlmyysvashykuutus olisi voitu ottaa kaumlyttoumloumln (Hellsten 1993 218)


236 HE 1181941


vaihtoehto sairausvakuutusjaumlrjestelmaumllle edes sen suppean tyoumlntekijaumljoukon osalta joka oli kassojen piirissauml

Vielauml vuonna 1942 kassat pysyivaumlt lain uudistuksesta huolimatta omakustanteisina Valtio valvoi kassojen toimintaa mutta ei osallistunut niiden yllaumlpitoon237 Lain mushykaan avustuskassojen toiminnan valvonta kuului sosiaaliministerioumllle ja valvonnasta oli laissa hyvin tarkat saumlaumlnnoumlkset Varsinaisesta valtion panostuksesta kassatoiminshytaan lakiesityksessauml ei ollut mainintaa eikauml asiaa otettu esille eduskuntakeskustelussashykaan Oletettavasti syynauml oli se ettei sodan aikana ollut mahdollisuutta laajentaa valshytion avustustoimintaa Valtio oli tosin jo 1930shyluvulta laumlhtien avustanut virkamiesten kassoja mutta avustamistoiminta ei ulottunut laajemmalle Taumlmaumln suppean ryhmaumln kassan avustamista ei voida pitaumlauml Suomessa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln alkuna238

Aloite sairausvakuutusuudistuksen valmisteluun tuli virkamiehiltauml Heti sodan jaumllkeen vuonna 1945 alkoi kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannion puheenjohdolla tyoumlsshykennellauml sosiaalivakuutuskomitea Sen tehtaumlvaumlksi annettiin ehdotuksen laatiminen pakollisesta sairausvakuutuksesta Mannio oli osallistunut ILOn toimintaan sekauml mukana jo valmisteltaessa 1920shyluvun sairausvakuutusesitystauml239 Huolimatta siitauml ettauml sairausvakuutuslakiesitys kaatui 1920shyluvulla Mannio oli jaumllleen sodan jaumllkeen valmis uuteen yritykseen Haumlnen toimintaansa vaikuttivat erityisesti kansainvaumllisestauml toiminnasta saadut kokemukset Vakituisena valtion edustajana ILOn vuosittaisissa yleiskokouksissa Mannio oli huolissaan siitauml ettauml ILOn suositus sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln toteuttamisesta jaumlsenmaissa ei ollut vaikuttanut kehitykseen Suomessa

Mannion johtama ns suuri sosiaalivakuutuskomitea tyoumlskenteli neljauml vuotta ja anshytoi vuonna 1949 osamietintoumlnsauml240 Taloudelliset vaatimukset olivat sodan jaumllkeen suurempi este sosiaalivakuutusjaumlrjestelmien toteuttamiselle kuin poliittisen tahdon puuttuminen Suuret kokonaisuudistukset eivaumlt sodanjaumllkeisessauml taloudellisessa tishylanteessa olleet mahdollisia Suomi joutui rauhansopimuksen mukaan maksamaan suuret sotakorvaukset ja voimavarat piti ensisijaisesti keskittaumlauml niiden maksamiseen Siksi komitea laumlhti sairausvakuutuksen soveltamisalan osalta aiemmista tosin jo kershyran hylaumltyistauml laumlhtoumlkohdista ja ehdotti sairausvakuutuksen toteuttamista vain suurien tyoumlpaikkojen tyoumlntekijoumlille241 Laumlhtoumltaso olisi siis ollut jopa alempi kuin 1920shyluvulla ehdotetussa jaumlrjestelmaumlssauml joka olisi hyvaumlksyttynauml ulottunut kaikkiin palkkatyoumlnshytekijoumlihin Sota oli muuttanut asenteita suopeammaksi sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml

237 Suomen valtion suhtautuminen avustuskassoihin poikkesi pohjoismaisesta kaumlytaumlnnoumlstauml sillauml esimerkiksi Ruotsissa valtio oli tukenut avustuskassoja jo 1900shyluvun alusta laumlhtien

238 Hallituksen esityksessauml virkamiesten kassojen avustaminen mainitaan lyhyesti ja todetaan ettauml se on toteutettu eri lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml kuin mitauml sovelletaan muihin kassoihin (HE 1181941)

239 Mannio piti muistelmissaan sairausvakuutusesityksen kaatumista 1920shyluvulla suurena vahinkona (Mannio 1967 91ndash92)

240 KM 194923

241 Komitealla ei ollut periaatteellisia epaumlilyksiauml pakollisen sairausvakuutuksen tarpeellisuudesta mutta koko kansaa koskevan sairausvakuutuksen toteuttamista ei pidetty mahdollisena (KM 194923 2)


kohtaan Sodan jaumllkeinen eduskunnan kokoonpano jossa vasemmistopuolueet olivat huomattavasti vahvistuneet olisi ehkauml mahdollistanut jaumlrjestelmaumln hyvaumlksymisen Toisaalta juuri sodan vuoksi taloudelliset vaatimukset olivat entisestaumlaumln tiukentuneet Taumlmaumln vuoksi ehdotettu soveltamisala oli suppeampi kuin vuoden 1911 komitean esittaumlmauml jaumlrjestelmauml ja kansainvaumllisesti 1950shyluvun naumlkoumlkulmasta katsoen ehdotettu soveltamisala oli jopa poikkeuksellisen suppea

Vakuutuksen toteuttaminen olisi annettu olemassa oleville sairauskassoille joten toteutuessaan jaumlrjestelmauml ei olisi vaatinut suuria hallinnollisia uudistuksia242 Komitea pohti myoumls universaalista jaumlrjestelmaumlauml mutta kaumlyttaumlen perusteenaan taloudellista tilannetta ja sairaanhoitoshyolojen puutteellisuutta komitea ei pitaumlnyt universaalin jaumlrjestelmaumln toteuttamista mahdollisena Universaalisuuden tavoittelemisestakin oli komitean mielestauml luovuttava niin kauan kuin ei ollut mahdollista antaa kaikille maan asukkaille tarpeellista sairaanhoitoa Kehittaumlmisen hitaus 1920shy ja 1930shyluvulla oli johtanut siihen ettauml asenteiden muututtua terveydenhuollon kehittaumlmiseen myoumlnshyteisemmaumlksi aineelliset rajoitukset estivaumlt etenemisen Koska terveydenhuoltojaumlrjesshytelmaumlauml ei ollut muutoinkaan kehitetty ei katsottu mahdolliseksi toteuttaa sairauden aiheuttamia kustannuksia korvaavaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml kaikkia kansalaisia koskevana243 Komitean antaessa mietintoumlnsauml vuonna 1949 terveydenhuoltojaumlrjestelshymaumln uudistamisen toimeenpano sodan jaumllkeisessauml uudessa kehittaumlmishengessauml oli tosin vasta alkuvaiheessa244 Kuitenkin jo 1940shyluvulla edettiin joillakin osashyalueilla kuten lasten terveyden edistaumlmisessauml245 ja komitea ehdotti jaumlrjestelmaumln piiriin tuleshyville suurten tyoumlpaikkojen tyoumlntekijoumlille varsin kattavaa sairausvakuutusturvaa246

Toteutuessaan esitys olisi merkinnyt alkua sairausvakuutuksen kehittaumlmiselle ja todennaumlkoumlisesti jaumlrjestelmaumln laajentaminen olisi toteutunut taloudellisten olojen parannuttua

Komitean esitykset eivaumlt taumlllaumlkaumlaumln kertaa johtaneet kaumlytaumlnnoumln toimenpiteisiin eikauml sairausvakuutuspolku alkanut Suomessa vielauml 1940shyluvulla Mietinnoumln antamisen

242 KM 194923 2 rdquoLaumlhes kaikki maassamme taumlllauml hetkellauml toiminnassa olevat sairausavustuskassat ovat tehdaskassoja Ensimmaumlinen tehdaskassa perustettiin vuonna 1846 Finlayson amp Co OYn puuvillatyoumlntekijoumlitauml varten Naumlille kassoille on ollut ja on edelleenkin ominaista ettauml tyoumlnantaja avustaa kassoja suorittamalla niille kassan saumlaumlntoumljen mukaisesti kannatusmaksua sekauml jaumlrjestaumlmaumlllauml niille niiden toimintaa varten tarvitsemat tilat minkauml ohessa tyoumlnantajat yleensauml maksavat kassan henkiloumlkunnan palkkamenot ja usein ovat jaumlrjestaumlneet tyoumlpaikalle laumlaumlkinnaumlllistauml hoitoakinrdquo

243 Hellsten 1993 290 Rajaukseen vaikutti se ettauml sairausvakuutuksen katsottiin jaumlaumlvaumln teholtaan vajanaiseksi ellei olisi olemassa riittaumlviauml sairaanhoitomahdollisuuksia ennen kaikkea riittaumlvaumlauml sairaalaverkostoa

244 Hellsten 1993 292 Sairausvakuutusta argumentoitiin ensisijaisesti vedoten taloudellisiin ja tuotannollisiin naumlkoumlkohtiin Kysymys oli elaumlvaumln tyoumlvoiman turvaamisesta

245 1940shyluvulla kehitettiin ehkaumlisevaumlauml terveydenhuoltoa koska silloin tulivat lakisaumlaumlteisiksi aumlitiysshy ja lastenneuvolat Muista sosiaalipoliittisista uudistuksista taumlrkein oli lapsilisaumljaumlrjestelmaumln toteuttaminen vuonna 1948 (Ks Niemelauml ja Salminen 2003 10ndash12)

246 Komitea ehdotti muun muassa ettauml sairaanhoitona vakuutus suorittaisi kustannukset laumlaumlkaumlrin hyvaumlksymaumlstauml tarpeelshylisesta hoidosta kuitenkin vain kolme neljaumlsosaa hoitoon kuuluvien laumlaumlkkeiden ynnauml tarpeellisten puhdistusaineiden hinnasta (KM 194923 40) Kassa olisi kuitenkin ollut velvollinen korvaamaan vain kassan laumlaumlkaumlrin hyvaumlksymaumln sairaanhoidon kustannukset Sairaanhoidon kustannusten tason vakiinnuttamiseksi sosiaalishy ja terveysministeriouml olisi laumlaumlkintoumlhallitusta kuultuaan vahvistanut laumlaumlkaumlrihoidosta suoritettavan palkkion perusteet (KM 194923 11)


jaumllkeen kului vuosia ilman ettauml komitean esityksiin olisi poliittisella tasolla palattu Tarvittava paine puuttui sairausvakuutuksen viemiseksi poliittisesti taumlrkeaumlksi kysyshymykseksi puolueiden vaumllillauml Virkamiehet ja asiantuntijat olivat jaumllleen ehdottaneet uudistuksia mutta asia ei edennyt koska poliitikot eivaumlt olleet yksimielisiauml sen eteenpaumlin viemisestauml247 Vaumlhitellen kuitenkin myoumls poliittisella tasolla kiinnostus asian edistaumlmiseen lisaumlaumlntyi niin ettauml vuonna 1954 annettiin komitean mietinnoumln pohjalta lakiesitys eduskunnalle palkansaajien sairausvakuutuslaiksi248 Heikko kohta komitean esityksissauml oli jaumllleen soveltamisalan rajaaminen vain suurten tyoumlpaikkojen tyoumlntekijoumlihin Suppea soveltamisala aiheutti ongelmia poliittisessa paumlaumltoumlksenteossa eikauml esitys pelkaumlstaumlaumln palkansaajia koskevana saanut riittaumlvaumlauml kannatusta Maaseushydun edustajat eduskunnassa olivat edelleen samaa mieltauml kuin 1920shyluvulla eivaumltkauml voineet esitystauml naumlin suppeana hyvaumlksyauml249 Ajatus sairausvakuutuksen toteuttamishysesta ei kuitenkaan taumlllauml kertaa sammunut kokonaan vuosikausiksi vaan taumlmaumln jaumllshykeen paumlaumltettiin jaumllleen perustaa komitea pohtimaan asiaa Valmistelu oli nyt aiempaa maumlaumlraumltietoisempaa koska taumlllauml kertaa komitea sai nimenomaiseksi tehtaumlvaumlkseen laatia ehdotuksen koko kansaan kohdistuvasta sairausvakuutuslaista250

Yhtenauml pontimena asian eteenpaumlin viemiseen oli varmasti se ettauml pohjoismaisessa vertailussa Suomi olisi jaumlaumlnyt jaumllkeen vaikka suuren sosiaalivakuutustoimikunnan esitys vain palkansaajia koskevasta sairausvakuutuksesta olisi toteutettukin Kehitys muualla oli jo kulkenut universaaliseen suuntaan Ruotsissa tuli pakollinen kaikkia kansalaisia koskeva sairausvakuutus voimaan 1955251 Norjassa 1956 ja Tanskassa 1960 Naumlissauml maissa vakuutus kattoi sairaanhoitovakuutuksen sekauml paumlivaumlrahashy ja aumlitiysvakuutuksen kaikille kansalaisille252 Tanskassa vapaaehtoisen mutta valtion

247 Ks Hellsten 1993 291 Sairausvakuutus oli ollut keskeisellauml sijalla sosialidemokraattien sosiaalipoliittisessa ohjelmassa 1920shyluvusta laumlhtien ja myoumls sodan jaumllkeen se asetettiin taumlrkeysjaumlrjestyksessauml ensimmaumliseksi Puolueen kansanedustajat tekivaumlt asiasta useita aloitteita ja yleisen sairausvakuutuksen puutetta pidettiin sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln suurimpana aukkona Kokoomus painotti sosiaalivakuutuksen kehittaumlmisessauml erityisesti aumlitiysvakuutusta mutta sen ohella mainittiin myoumls sairausvakuutuksen toteuttaminen jolle oli vaumlhitellen luotava edellytykset sairausavustuskassatoimintaa kehittaumlshymaumlllauml Tyoumlnantajat kannattivat vakuutuksen jaumlrjestaumlmistauml tyoumlpaikkakassoissa joiden valvonnasta olisivat huolehtineet tyoumlntekijaumlt

248 HE 151954 Esityksen kaumlsittely paumlaumlttyi kuitenkin alkuunsa eduskunnassa koska sillauml ei ollut laumlpimenomahdollisuuksia (Hellsten 1993 292)

249 Esityksen 8 sect oli periaatteellisesti hyvin mielenkiintoinen koska sen mukaan laumlaumlkaumlrinhoidosta suoritettavan palkkion perusteet oli laumlaumlkaumlreitauml edustavan jaumlrjestoumln ja Kansanelaumlkelaitoksen sovittava Taumlssauml siis pyrittiin selvaumlsti Saksan jaumlrshyjestelmaumln tyyppiseen laumlaumlkaumlrinpalkkioiden neuvottelushy ja sopimismenettelyyn

250 Ks Haatanen ja Suonoja 1992 467ndash468 Sairausvakuutusta valmisteltaessa voitiin naumlhdauml tavoitellun neljaumlauml kaumlsitteellisesti erillistauml mutta toisiinsa liittyvaumlauml asiaa 1) Sairausvakuutuksella pyrittiin sairauden aiheuttaman taloudellisen menetyksen korvaamiseen 2) Korvaustavoitteen katsottiin sisaumlltaumlvaumln paitsi sairastavien ja terveiden vaumllisen kustannusten tasauksen myoumls pyrkimyksen sairauden aiheuttaman taloudellisen rasituksen vaumlhentaumlmiseen nimenomaan pienituloisissa perheisshysauml 3) Hoidon kaumlytoumln tehostamiseen pyrittiin pienentaumlmaumlllauml avosairaanhoidon laumlaumlkaumlrin laumlaumlkkeiden sekauml tutkimusshy ja hoitolaboratorioiden kaumlytoumlstauml aiheutuvia kustannuksia 4) Pyrkimyksenauml oli myoumls hoidon kaumlytoumln vaumlestoumlryhmittaumlinen tasaaminen ja lisaumlaumlminen siellauml missauml taloudelliset tekijaumlt olivat eniten rajoittaneet hoitoon tuloa

251 Ruotsissa oli lain saumlaumltaumlmiseen mennessauml 65 prosenttia kansasta vakuutettu vapaaehtoista tietauml sairauden varalta Tilanne oli siis paljolti erilainen kuin Suomessa jossa sairauden turva perustui yleensauml sairaskassoihin Niiden jaumlsenmaumlaumlrauml koko vaumlestoumloumln verrattuna oli suppea (Lindqvist 1990)



tukeman kassajaumlrjestelmaumln kattavuus oli laajentunut nopeasti sillauml jo 1930shyluvulla laumlhes 90 prosenttia tyoumlvoimasta kuului etujen piiriin Ruotsissa valtion tuen maumlaumlrauml vapaaehtoisille kassoille oli vaumlhaumlisempaumlauml kuin Tanskassa ja siksi kattavuus laajeni hitaammin Norja seurasi saksalaista mallia ja eteni asteittain soveltamisalaa laajenshytaen kunnes vuonna 1956 paumlaumlstiin Norjassakin universaaliseen kaikkia kansalaisia koskevaan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln Suomen tavoin ei Norjankaan valtio ryhshytynyt tukemaan vapaaehtoista sairaskassatoimintaa minkauml vuoksi sairaskassaliike oli vapaaehtoisena jaumlrjestelmauml edennyt hitaasti Kuitenkin Norjassa ensimmaumlinen pakollinen sairausvakuutuslaki saumlaumldettiin jo 1900shyluvun alussa ja se kattoi vain eraumlaumlt teollisuusalat Siitauml vakuutus kuitenkin vaumlhitellen laajeni pakollisena muille toimialoille ja ammattiryhmiin253 Muissa Pohjoismaissa oli siis alussa kattavuus ollut rajoitettu ja vaumlhitellen oli edetty kohti universalismia Todennaumlkoumlisesti Suomessakin olisi edetty samalla tavoin kuin muissa Pohjoismaissa jos vuoden 1954 esitys tai sitauml ennen 1920shyluvun sairausvakuutusesitys olisi hyvaumlksytty Suomessa poliittiset olosuhteet kuitenkin estivaumlt osittaisen etenemisen ja haluttiin rdquokaikki tai ei mitaumlaumlnrdquo Sairausvakuutuksen eteneminen Suomessa alkoikin vasta 1955 jolloin perustettiin ns Jylhaumln komitea Komitean toimintaa selostan seuraavassa luvussa

Ennen 1960shylukua toimeentuloturvaa sairaustapauksissa tarjosivat vain sairausvashykuutuskassat jotka yleensauml olivat tyoumlpaikkakassoja Jaumlrjestelmaumln piiriin kuului vielauml 1950shyluvun lopullakin ainoastaan noin viisi prosenttia vaumlestoumlstauml joten jaumlrjestelmaumlllauml ei ollut merkitystauml puuttuvan sairausvakuutuksen korvaajana Kun sairausvakuutus puuttui oli kansalaisilla mahdollisuus lieventaumlauml sairauden aiheuttamia taloudellisia ongelmia ottamalla henkiloumlkohtainen sairauskuluvakuutus yksityisestauml vakuutusyhshytioumlstauml Yksityisvakuutusten tarjoamat edut etuudet eivaumlt kuitenkaan normaalitapashyuksissa riittaumlneet kattamaan kaikkia sairausajan menetyksiauml Erityissuojaa tarjosivat erityisjaumlrjestelmaumlt kuten tapaturmavakuutus ja liikennevakuutus joskaan niidenshykaumlaumln korvaukset eivaumlt aina kattaneet kaikkia hoitokuluja

Suomen hajanainen ja aukollinen terveysturvajaumlrjestelmauml oli vielauml 1950shyluvulla niin puutteellinen ettauml ILOn edellyttaumlmauml sairausturva ei toteutunut254 Sairausvakuutukshysen puuttuminen oli erityisesti siksi terveyspoliittisesti huolestuttavaa ettauml ihmiset eivaumlt tarpeesta huolimatta hakeutuneet hoitoon Lisaumlksi kunnanlaumlaumlkaumlrit joutuivat usein jaumlttaumlmaumlaumln palkkionsa perimaumlttauml potilaan varattomuuden vuoksi Ongelmat esiintyivaumlt erityisesti avoterveydenhuollon puolella sillauml sairaalahoidossa yhteiskunshynan panostuksen vuoksi perityt maksut olivat kiinteaumlt ja kohtuulliset Myoumls palvelun saatavuudessa oli ongelmia Suomen laumlaumlkaumlritiheys oli Euroopan pienimpiauml Vaumlestoumln terveydentila eliniaumln pituudella ja kuolleisuudella mitattuna kuului Euroopan huoshynoimpiin Erityisesti perheiden laumlaumlkemenot olivat sairausvakuutuksen puuttumisen vuoksi suuret

253 Kangas 2006 335

254 Jaakkola ym 1994 237 Kysymyksessauml oli ILOn yleissopimus nro 102 vuodelta 1952 joka maumlaumlritteli sosiaaliturvan vaumlhimmaumlistason Sopimus koski laumlhinnauml tyoumlntekijoumlitauml ja heidaumln perheitaumlaumln Naumlille tuli taata sairaanhoito sairauden syyhyn katsomatta sopimuksen artiklojen 7ndash12 mukaisesti


Puutteista huolimatta joillakin erikoisaloilla terveydenhuollon palvelut paranivat sodan jaumllkeen ja 1950shyluvulla Tuberkuloosi oli vakava kansansairaus Siksi jo 1930shylushyvulla ryhdyttiin erityistoimiin ja toiminta jatkui sodan jaumllkeen Tuberkuloosi liittyy koumlyhyyteen ja heikkoon vastustuskykyyn255 Sodan jaumllkeen tuberkuloosin vastustamishyseksi saumlaumldettiin tuberkuloosilaki joka taumlhtaumlsi parantoloissa annettavan hoidon lisaumlaumlshymiseen Tuberkuloosihoito kehittyi muusta sairaanhoidosta erilliseksi jaumlrjestelmaumlksi johon sisaumlltyi myoumls ennaltaehkaumlisy256

44 Kunnallisen jaumlrjestaumlmisvastuun eteneminen 441 Terveydenhoitolakia uudistetaan

Vaikka kehitys yksiloumlkohtaisessa terveydenhuollossa eteni vuosina 1917ndash1959 hajanaishysesti ja paikallisena paumlaumlstiin yleisessauml terveydenhuollossa pidemmaumllle uudistamalla vuodelta 1879 peraumlisin oleva terveydenhoitoasetus Asetuksessa kunnallisille elimille oli annettu useita terveydellisten olosuhteiden edistaumlmiseen taumlhtaumlaumlviauml tehtaumlviauml mutta maalaiskunnissa naumlmauml tehtaumlvaumlt ja lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlraumlykset olivat jaumlaumlneet paumlaumlosin toteuttamatta Asenteet ja mielipiteet kunnissa eivaumlt olleet riittaumlvaumlsti kypsyneet aseshytuksen saumlaumlnnoumlsten toteuttamiseen eikauml valtio kontrolloinut asetuksen toteuttamista Terveydenhoitoasetuksen toimeenpanoon liittyviauml ongelmia oli tosin vuosisadan alusshysa tutkinut komitea mutta sen esitykset jaumlivaumlt toteuttamatta kuten niin monen muunshykin terveydenhuollon edistaumlmistauml selvittaumlneen komitean esitykset257 Tilanne jatkui epaumltyydyttaumlvaumlnauml kunnes vuonna 1927 tuli voimaan uudistettu terveydenhoitolaki258

jonka myoumltauml keskitettyauml ohjausta yleisen terveydenhoidon edistaumlmiseksi vahvistettiin Lain mukaan yleisen terveydenhoidon tuli toimia laumlaumlkintoumlhallituksen johdettavana ja kunnan terveydenhoitoviranomaiset saivat laissa valtuudet tarpeellisiksi katsottaviin toimenpiteisiin kulkutautien estaumlmisen varalta259 Asiaan oli tartuttava silloin kun joshyku oli sairastunut kulkutautiin jolloin terveydenhuoltoviranomaisten oli ryhdyttaumlvauml tarpeellisiin ehkaumlisytoimiin Terveydenhuoltoviranomaisiin luettiin myoumls kunnalliset viranomaiset ja laki velvoitti jokaisen kunnan perustamaan erityislautakunnan lainshymukaisten tehtaumlvien hoitamista varten Lautakunnan taumlrkeimpiauml tehtaumlviauml oli terveyshydenhoitolain noudattamisen valvonta ja yleisestauml terveydenhoidosta huolehtiminen

Uusi laki oli periaatteellisesti taumlrkeauml sillauml nyt ensimmaumlistauml kertaa keskushallinto alkoi valvoa paikallisen tason terveydenhuollon toteuttamista ja laumlaumlkintoumlhallitus sai uusia valtuuksia Merkittaumlvaumlauml oli myoumls se ettauml kuntiin perustettiin terveyslautakuntia

255 Soininen 2009 83

256 Jauho 2007 282

257 KM 19087 Komitea ehdotti mm kuntien velvoittamista terveydenhoitolautakunnan asettamiseen ja erityisen katsasshytajajaumlrjestelmaumln perustamiseen sekauml kunnanlaumlaumlkaumlrien osallistumista terveydenhuoltotyoumlhoumln Ehdotukset perustuivat siihen ettauml terveydenhoitolautakuntia ei aiemman lain aikana ollut perustettu jolloin asetuksen kaumlytaumlnnoumln toteuttajaa ei kunnassa ollut

258 Terveydenhoitolaki 171927165

259 Terveydenhuoltolaki uusittiin seuraavan kerran vuonna 1965


toteuttamaan asetuksen saumlaumlnnoumlksiauml Taumlstauml huolimatta Suomessa ei vielauml 1920shyluvun lopulla ollut totuttu keskitettyyn ohjaukseen ja kunnissa vallitsi edelleen se naumlkemys ettauml terveydenhuollon toteuttaminen on kunnille vapaaehtoista Paikallinen vastustus oli niin huomattavaa ettauml uusi lakikaan ei tuonut olennaista parannusta aiempaan tilanteeseen jossa asetusta ei ollut noudatettu260 Uusien lautakuntien tyouml jaumli kaumlytaumlnshynoumlssauml vaumlhaumliseksi eikauml tilannetta parantanut sekaumlaumln ettauml terveyslautakunnalle oli lain myoumltauml tullut mahdollisuus kaumlyttaumlauml myoumls pakotteita Lisaumlksi epaumlkohtana oli se ettauml terveydenhoitolaissa ei ollut mainintaa kunnallislaumlaumlkaumlrin viran perustamisesta joten taumlltauml osin edistys jaumli edelleen kuntatasolla tehtaumlvien paumlaumltoumlsten varaan261

Muutenkin vuoden 1927 terveydenhoitolain toteuttaminen jaumli niin puutteelliseksi ettauml vuonna 1937 jouduttiin toteamaan ettauml vain runsaassa kolmannessa osassa maashylaisshy ja kauppalakuntia suoritettiin saumlaumlnnoumlllisesti lain edellyttaumlmauml terveystarkastus Useimmissa kunnissa tarkastus toteutettiin rdquotarpeen mukaanrdquo mikauml kaumlytaumlnnoumlssauml merkitsi harvoin tehtyauml ylimalkaista tarkastusta Terveystarkastuksen tekijoumlistauml oli puutetta mutta ongelmana olivat ennen kaikkea asenteet paikallisella tasolla Perinteisen kaumlsityksen mukaan terveystarkastaja puuttui yksityisen henkiloumln oman paumlaumltaumlntaumlvallan piiriin kuuluviin asioihin hoitaessaan tehtaumlvaumlaumlnsauml262 Ajatuksellinen paradigma ei siis Suomessa ollut kypsynyt yleisenkaumlaumln terveydenhuollon osalta siihen ettauml viranomaisilla olisi oikeus ryhtyauml tehokkaisiin toimenpiteisiin terveydenhuollon edistaumlmiseksi ja kulkutautien ehkaumlisemiseksi Suomen kunnissa eli edelleen epaumlluulo terveydenhoitoon liittyviauml asioita kohtaan osin kustannusten pelossa ja osin ehkauml sen vuoksi ettauml terveydenhuoltoa ei arvostettu

442 Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml vahvistuu

Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln vakiintumattomuudesta ja aseman epaumlvarmuudesta263

huolimatta paikalliseen jaumlrjestaumlmisvastuuseen perustuva terveydenhoitojaumlrjestelmauml laajeni 1920shy ja 1930shyluvuilla Kehitys oli kuitenkin korostetun paikallista sillauml aishynoat valtiovallan taholta annetut maumlaumlraumlykset koskivat valtionapua kunnille naumliden paumlaumlttaumlessauml perustaa kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja Vuonna 1932 kunnallislakia muutettiin niin ettauml kuntainliitto muodostui ensisijaiseksi kuntien yhteistoiminnan muodoksi Muutos edisti kuntien yhteisiauml terveyshankkeita264 Kunnan velvollisuuksia terveyshydenhoidon alalla lisaumlttiin myoumls tarkasteltavalla ajanjaksolla 1917ndash1959 Vuonna 1936 annettiin rokotuslaki jossa tarkennettiin kunnallisten viranomaisten velvoitteita

260 Terveydenhoitosaumlaumlnnoumln maumlaumlraumlykset olivat niin vaativat ettauml ne synnyttivaumlt puheita siitauml ettauml valtio pyrkii maksattamaan kunnilla ne tehtaumlvaumlt joihin sillauml itsellaumlaumln ei ollut varaa Monilla kaupungeilla ja kunnilla oli suuria vaikeuksia uusien tehtaumlvien ja maumlaumlraumlysten taumlyttaumlmisessauml (Tiitta 2009 118)



263 Vuodesta 1902 laumlhtien valtionavustukset kunnanlaumlaumlkaumlrien palkkaukseen myoumlnnettiin vain rahainhoitokauden paumlaumlttyshymiseen saakka kun aiemmin vuodesta 1888 alkaen niitauml oli myoumlnnetty 3ndash10 vuodeksi (Pesonen 1980 404)



rokotusten toimittamisesta Asianomainen valtion viranomainen jopa valvoi sitauml ettauml kunnat hoitivat taumlltauml osin velvoitteensa265 Valtion valvonta edusti uutta ajattelua terveydenhuollon toteuttamisessa koska aiemmin oli luotettu siihen ettauml kunnat tekivaumlt rdquomitauml parhaaksi katsovatrdquo eikauml valtio puuttunut asiaan

Terveysasiat oli itsenaumlisessauml Suomessa uskottu sisaumlasianministerioumln hoidettavaksi ja sosiaaliasiat kuuluivat sosiaaliministerioumllle Naumlin sosiaalishy ja terveydenhuollon ohjaus tapahtui kahdesta eri ministerioumlstauml joilla oli melko vaumlhaumln vuorovaikutusta keskenaumlaumln Terveydenhuolto ja sosiaalihuolto kehittyivaumlt erillaumlaumln toisistaan vaikka alat olivat kaumlytaumlnnoumln tasolla laumlheisiauml Sisaumlasianministerioumltauml pidettiin kuntien luottoministeshyrioumlnauml ja ministerioumln toimiala oli hyvin laaja Terveysasiat muodostivat vain pienen osan ministerioumln tehtaumlvistauml ja niitauml hoiti muutama virkamies ministerioumln hallintoshyosastolla muiden tehtaumlviensauml ohella Varsinainen terveydenhuollon asiantuntijaelin ja keskusvirasto oli laumlaumlkintoumlhallitus

Vasta vuonna 1927 sisaumlasianministeriouml antoi lainvalmistelukunnalle tehtaumlvaumlksi laashytia ehdotuksen piirishy alueshy ja kunnanlaumlaumlkaumlrilaitosta koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi Lainvalmistelukunnalla oli kaumlytettaumlvissaumlaumln terveydenhuollon edistaumlmisen aiempi valmisteluaineisto erityisesti Salzmannin komitean esitykset vuodelta 1908 Tyouml jatkuikin paljolti aiemmalta pohjalta266 Vuonna 1928 laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtaja ja sosialidemokraattien kansanedustaja Hannes Ryoumlmauml esitti valmistelijoille suunshynitelmansa piirishy kunnanshy kaupunginshy ja aluelaumlaumlkaumlritoiminnan jaumlrjestelystauml Haumln ehdotti piirilaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln lakkauttamista vaumlhitellen ja heidaumln sijaansa laumlaumlninshylaumlaumlkaumlreitauml joiden sijaintipaikaksi tulisi laumlaumlnin paumlaumlkaupunki Kaupungit kauppalat ja aluelaumlaumlkaumlrin virkapiiriin kuulumattomat maalaiskunnat velvoitettaisiin perustashymaan yleistauml terveydenshy ja sairaanhoitoa varten kaupunginshy ja kunnanlaumlaumlkaumlrinvirat Tarpeen vaatiessa voitaisiin laumlaumlkaumlrinvirka perustaa useiden kuntien yhteistoimin Ryoumlmaumln ehdotus edusti uutta ajattelua Ehdotuksen ydin oli se ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml kunnat velvoitettaisiin perustamaan laumlaumlkaumlrinvirkoja Naumlin siis muutettaisiin aiempi vapaaehtoisuuteen perustuva jaumlrjestelmauml Ehdotuksen ongelma oli se ettauml se puuttui kunnalliseen itsehallintoon joka oli muodostunut yhauml painavammaksi arvoksi suoshymalaisessa yhteiskunnassa

Tyouml jatkui lainvalmistelukunnassa jonka mietintouml valmistui 2131930267 Taumlmaumlkaumlaumln esitys ei johtanut mihinkaumlaumln Kuvaavaa asioiden hitaalle edistymiselle vielauml 1930shylushyvulla on se ettauml lausunnonanto lainvalmistelukunnan esityksiin kesti peraumlti viisi vuotta Suomen Laumlaumlkaumlriliitto ja muut keskeiset lausunnonantajat olivat tosin antashyneet lausuntonsa jo heti esityksen valmistumisen jaumllkeen Taumlrkein lausunnonantaja

265 Vaikka yleistauml sairaanhoitoa koskeva lainsaumlaumldaumlntouml oli vuosina 1917ndash1959 puutteellista oli terveydenhuollon ammashytinharjoittamisesta tarkempia saumlaumlnnoumlksiauml Vuonna 1925 saumlaumldettiin laki laumlaumlkaumlrintoiminnan harjoittamisesta Laumlaumlkintoumlshyhallitukselle annettiin valta tarvittaessa rajoittaa tai peruuttaa maumlaumlraumlajaksi tai kokonaan laumlaumlkaumlrin oikeus ammattinsa harjoittamiseen mikaumlli lain saumlaumldoumlkset antoivat siihen aiheen (Tiitta 2009 111)

266 Pesonen 1980 411

267 Lainvalmistelukunnan esitys laumlaumlkaumlritoimen jaumlrjestaumlmisestauml 2131930


oli kuitenkin laumlaumlkintoumlhallitus joka sai lausuntonsa valmiiksi vasta vuonna 1935 Syyksi asian viipymiseen ilmoitettiin taloudellinen pulakausi jonka aikana mitaumlaumln uudistuksia yleisen laumlaumlkaumlrinhoidon jaumlrjestelyssauml ei voitu saada aikaan Lausunnossaan laumlaumlkintoumlhallitus asettui kannattamaan ehdotuksia Uusi ehdotus valmistui lainvalshymistelukunnasta vuonna 1936 mutta eduskunnan kaumlsittelyyn se tuli vasta vuonna 1938268 Toisin kuin aiemmin taumlllauml kertaa esitys kuitenkin johti myoumls lainsaumlaumldaumlntoumloumln Hallituksen esitys perustui pitkaumllle Salzmannin komitean esityksiin vuodelta 1908 Niiden toteuttamiselle oli siis viimeinkin loumlytynyt myoumls poliittista tahtoa vuonna 1937 alkaneen rdquopunamultayhteistyoumlnrdquo seurauksena Siihen saakka ainoa laumlaumlkaumlreiden antamaa yksiloumlkohtaista hoitoa ohjaava saumlaumldoumls oli ollut piirilaumlaumlkaumlreiden johtosaumlaumlntouml vuodelta 1832

Hallituksen esityksen perusteluissa todettiin ettauml rdquomaaseudun laumlaumlkaumlrinhoishytoa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uusiminen on yli viiden vuosikymmenen ajan ollut paumlivaumljaumlrjestyksessaumlrdquo269 Taumlstauml huolimatta asia ei ollut edennyt eikauml yhtenaumlisiauml maumlaumlshyraumlyksiauml ollut alueshy ja kunnanlaumlaumlkaumlreistauml Nyt esitys viimein annettiin eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi ja se kaumlsitti kolme saumlaumlnnoumlsryhmaumlauml a) saumlaumlnnoumlkset jotka paumlaumlpiirtein maumlaumlrittelivaumlt laumlaumlkaumlrilaitoksen sekauml laumlaumlkaumlrihenkiloumlkunnan virkashyaseman ja yleiset virkatehtaumlvaumlt b) kaupungin ja kunnanlaumlaumlkaumlrilaitoksia koskevat saumlaumlnnoumlkset jotka rajoittivat tai vaumlhensivaumlt kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeutta ja sen vuoksi hallitusmuodon mukaan oli saumlaumldettaumlvauml lailla sekauml c) valtionavustusten perusteita koskevat saumlaumlnnoumlkset joiden mukaan valtio antoi kunnille avustusta laumlaumlkaumlrinvirkain yllaumlpitaumlmiseen Hallishytus esitti270 ensimmaumlisen kerran kaupungeille kauppaloille ja maalaiskunnille lakiin perustuvaa velvollisuutta perustaa kaupunginshy tai kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja Esityksen mukaan jokaisessa kaupungissa tuli olla kaupunginlaumlaumlkaumlri jonka virkashyalue kaumlsitti myoumls ne laumlheiset kunnat jotka kaupungin kanssa olivat paumlaumlttaumlneet yllaumlpitaumlauml yhteistauml laumlaumlkaumlrinvirkaa Maalaiskunnat jotka eivaumlt kuuluneet aluelaumlaumlkaumlrin virkashyalueeseen sekauml kauppalat olivat velvollisia joko yksin tai yhdessauml muiden kuntien kanssa yllaumlpishytaumlmaumlaumln kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaa

Ehdotus merkitsi uuden keskitetyn ajattelutavan alkua ja suurta paradigmaattista muutosta aiempaan kuntien vapaaehtoisuuteen perustuvaan jaumlrjestelmaumlaumln Toisaalta hallituksen esitys myoumls laajensi kunnanlaumlaumlkaumlreiden tehtaumlviauml varsinaisesta yksiloumlshykohtaisesta sairaanhoidosta piirilaumlaumlkaumlreiden tehtaumlvien suuntaan Esityksen mukaan kunnanlaumlaumlkaumlreiden tuli varsinaisen sairaanhoidon ohella kaumlyttaumlauml aiempaa enemmaumln aikaansa yleisiin terveydenhoidollisiin ja muihin laumlaumlkinnaumlllisiin tehtaumlviin Tehtaumlvien laajentamiseen oli tarvetta erityisesti sen vuoksi ettauml hallitus esitti piirilaumlaumlkaumlrijaumlrshy

268 Paumlaumlministeri Aimo Cajanderin hallituksen ohjelmassa maaliskuulta 1937 ensimmaumlistauml kertaa mainittiin terveydenhuolshytoon liittyviauml tavoitteita seuraavasti rdquoMonissa suhteissa takapajulla olevia kansan sairaanhoitoshy ja terveydenhoitoshyoloja on tehokkaasti parannettavardquo Cajanderin hallitus istui talvisodan alkuun 1121939 saakka (Taumlssauml tutkimuksessa kaumlytettyjen hallitusohjelmien laumlhde Hallitusohjelmat 1917ndash Helsinki Valtioneuvosto Saatavissa lthttpwwwvaltioneuvostofi tietoashyvaltioneuvostostahallituksethallitusohjelmatfijspgt)

269 HE 341938 2

270 HE 341938


jestelmaumln lopettamista ja laumlaumlninlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln perustamista Laumlaumlninlaumlaumlkaumlrit eivaumlt voineet ottaa hoitaakseen kaikkia niitauml tehtaumlviauml joita siihen asti olivat hoitaneet piirilaumlaumlkaumlrit Kunnanlaumlaumlkaumlreitauml tarvittiin apuna

Sekauml kansalaisten hoidon saannin ettauml myoumls terveydenhuollon rahoituksen naumlkoumlkulshymasta hallituksen esitys merkitsi edistysaskelta verrattuna entiseen jaumlrjestelmaumlaumln Esityksessauml maumlaumlriteltiin aiempaa taumlsmaumlllisemmin kuntien ja valtion vastuunjako laumlaumlkaumlrin virkojen yllaumlpidossa Valtionavustusta kunnille laumlaumlkaumlrin palkkaukseen ehshydotettiin kahdeksi kolmasosaksi palkasta ja aiemmasta poiketen myoumls kaupunginshylaumlaumlkaumlrin palkkaukseen sisaumlltyisi valtionavustus Kaupungit olivat siihen asti joutushyneet yllaumlpitaumlmaumlaumln kaupunginlaumlaumlkaumlreiden virkoja yksin ilman valtion tukea Myoumls kunnanlaumlaumlkaumlrin elaumlke suoritettiin kokonaan valtion varoista Naumlin runsas lakiin perustuva valtionavustus merkitsi valtion kannalta muutosta aiempaan pidaumlttyvaumlishyseen ja passiiviseen rooliin terveydenhuollossa Vuonna 1938 haluttiin valtion taholta alkaa edistaumlauml terveyspalvelujen tasashyarvoista saatavuutta koko maassa Lisaumlaumlntyneet valtionavut toteuttivat myoumls erityisesti kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen vaatimusta siitauml ettauml valtion maumlaumlraumltessauml uusia tehtaumlviauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml kunnille tuli valtion myoumls maksaa siitauml aiheutuvat kustannukset Toisaalta kunnanlaumlaumlkaumlreiden tehtaumlvien laajennus yleisen terveydenhuollon suuntaan saattoi merkitauml myoumls yksiloumlkohtaisen sairaanhoidon saamismahdollisuuksien heikennystauml Kunnanlaumlaumlkaumlrit velvoitettiin huolehtimaan aiemmin valtion vastuulla olleista tehtaumlvistauml

Kunnallisen itsehallinnon periaatetta korostettiin 1930shyluvulla ja taumlmauml tuli esiin esityksen eduskuntakaumlsittelyssauml271 jossa kuntien velvoittaminen lailla perustamaan laumlaumlkaumlrinvirkoja heraumltti paljon keskustelua Ehdotusta arvosteltiin ja pakkoa laumlaumlkaumlshyrinvirkojen perustamiseen pidettiin kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden loukkauksena Kunnallisessa itsehallinnossa tuli voida paumlaumlttaumlauml siitaumlkin saako kansalainen hoitoa sairauteensa vai ei Ehdottomia oikeuksia ei kunnan palveluissa haluttu antaa kunnan asukkaille vaan palveluiden antaminen oli riippuvaista kunnan paumlaumltoumlksistauml ja palshyveluihin myoumlnnettaumlvistauml maumlaumlraumlrahoista Lain ilmaisuun jonka mukaan kunta rdquovoirdquo antaa palveluja sisaumlltyy palvelun saamisen harkinnanvaraisuus Esityksessauml pyrittiin kaumlaumlntaumlmaumlaumln polkua keskitetympaumlaumln ohjaukseen mutta pitaumlytyminen vanhaan ajatshyteluun kunnan itsenaumlisestauml paumlaumltoumlksenteosta saumlilyi vahvana272

Myoumls aiemmin terveydenhuollon kehittaumlmisessauml keskeisenauml pidetyt taloudelliset naumlshykoumlkohdat ja varojen niukkuuden korostaminen nousivat esitystauml kaumlsiteltaumlessauml jaumllleen esille Eduskuntakeskustelussa lain toteutuksen arveltiin aiheuttavan kunnille liian suuria rasituksia (huolimatta siitauml ettauml valtio olisi maksanut kaksi kolmasosaa kunshynanlaumlaumlkaumlrin palkasta sekauml laumlaumlkaumlreiden elaumlkkeet) Taloudellisiin seikkoihin vetoamishy


272 Wrede on todennut vuoden 1939 laista yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta ettauml siinauml rdquoheijastui laumlaumlkaumlrikunnan varauksellinen asenne avohuollon jaumlrjestaumlmiseen julkisin viroinrdquo Taumlllauml Wrede tarkoitti sitauml ettauml lain mukaan kunnanlaumlaumlkaumlrit toimivat pitkaumllti vapaan ammatinharjoittajan tavoin saaden paumlaumlosan tuloistaan potilailta perittaumlvistauml maksuista (Wrede 2000 196ndash197)


nen ja Suomen talouden heikkoudet verrattuna muihin maihin onkin kestodiskurssi kun Suomen terveydenhuoltoa on pyritty kehittaumlmaumlaumln Terveyden edistaumlmistauml tasashyarvoisesti ja kaikkia kansalaisia koskevana ei vielauml 1930shyluvun loppupuolella pidetty lainkaan itsestaumlaumln selvaumlnauml arvona Edelleen epaumliltiin onko Suomella varaa uudisshytukseen Edustaja Halonen (maalaisliitto) totesikin lain kolmannessa kaumlsittelyssauml ettauml rdquokuka lopulta jaksaa naumlmauml viulut maksaardquo Edustajat olivat erityisesti huolissaan pienten maalaiskuntien resursseista Niillauml naumlhtiin olevan erityisiauml vaikeuksia palkata kunnanlaumlaumlkaumlriauml Moni edustaja toivoikin entisen paikallisen aloitteellisuuden varassa olleen kehityksen jatkumista ilman kuntiin asetettavia velvoitteita273 Laki kuitenkin hyvaumlksyttiin hallituksen esityksen mukaisena

Ulkoiset tekijaumlt viivaumlstyttivaumlt kuitenkin taumlmaumln periaatteellisesti taumlrkeaumln lain toteutshytamista Laki ei ehtinyt edes tulla voimaan kun vuoden 1939 marraskuussa syttyi talvisota Poikkeuksellisten olosuhteiden vuoksi lain voimaantuloa siirrettiin vuoden 1943 alkuun Taumllloumlin piirilaumlaumlkaumlreiden virat lakkautettiin ja laumlaumlninlaumlaumlkaumlrien virkojen perustaminen alkoi Laumlaumlkaumlrin palvelut haluttiin nyt ensimmaumlistauml kertaa ulottaa kaikkien kansalaisten ulottuville asuinpaikasta riippumatta mutta sota luonnollishysesti rajoitti lain toteuttamista Samalla alkoi uusi valtion ja kuntien yhteistyouml tershyveydenhuollon kehittaumlmisessauml kun kuntia velvoitettiin toimimaan lain asettamien velvoitteiden pohjalta Kovin paljon aiemmalta polulta ei kuitenkaan poikettu eikauml siirrytty keskitettyyn terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlaumln sillauml kunnallisen itsehallinnon instituution merkitys saumlilyi edelleen voimakkaana Uusista ja osin pakottavista saumlaumlnshynoumlksistauml huolimatta kunnat saattoivat edelleen varsin vapaasti paumlaumlttaumlauml siitauml miten ne toteuttavat tarkemmin terveydenhuollon alueellaan Jokaisen kunnan oli lain mukaan joko yksin tai yhdessauml toisten kanssa perustettava kunnanlaumlaumlkaumlrin virka mutta muilshyta osin kunnallisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen saumlilyi kunnan harkinnassa274

Valtionavun saaminen kuitenkin taumlsmaumlllistyi sillauml kuntien erilaistuva taloudellinen kantokyky otettiin nyt huomioon ja harvaan asuttujen ja koumlyhien kuntien valtionapua voitiin korottaa

Lain voimaan tulo keskellauml sotaa vaikeutti sen taumlytaumlntoumloumlnpanoa Varsin pian ilmeni ettauml kunnat eivaumlt pystyneet toteuttamaan velvoitettaan laumlaumlkaumlrien palkkaamisessa mistauml johtuen lain toimeenpanoon jouduttiin antamaan vielauml viiden vuoden siirtymaumlshyaika Laki tuli taumlysimaumlaumlraumlisenauml voimaan vasta vuonna 1948 Tuolloin laissa maumlaumlraumltyt laumlaumlkaumlrinvirat olisi tullut viimeistaumlaumln taumlyttaumlauml mutta taumlmaumlkin siirtymaumlaika osoittautui liian lyhyeksi Vielauml vuonna 1950 oli 38 kunnanlaumlaumlkaumlripiiriauml vailla lain edellyttaumlmaumlauml laumlaumlkaumlrin virkaa Syynauml olivat sodan jaumllkeiset poikkeukselliset ja puutteelliset olot Eletshytiin saumlaumlnnoumlstelytalouden aikaa ja valtiontaloutta heikensivaumlt raskaat sotakorvaukset Olojen epaumlvakaisuudesta johtuen kuntien taloudelliset mahdollisuudet perustaa lain

273 Edustaja Halonen katsoi puheenvuorossaan lain 3 kaumlsittelyssauml 2421939 ettauml lain taumlytaumlntoumloumlnpano pitaumlauml jaumlttaumlauml vapaamshyman kehityksen varaan Haumlnen mukaansa rdquokun kuitenkin on varmaa ettauml nykyisten olosuhteiden vallitessa kaikki kunnat vapaaehtoisestikin niin pian kuin mahdollista perustavat laumlaumlkaumlrin virkapaikan niin taumlllaista uhkavaatimusta ei olisi tarvittu ollenkaan laissa maumlaumlraumltaumlrdquo (Valtiopaumlivaumlt 1938 poumlytaumlkirjat II)

274 Vuonna 1937 oli vielauml 118 kuntaa joissa laumlaumlkaumlri ei kaumlynyt saumlaumlnnoumlllisesti Eniten naumlitauml kuntia oli Turun ja Porin sekauml Oulun laumlaumlnissauml (Soikkanen 1966 542)


edellyttaumlmaumlt laumlaumlkaumlrinvirat olivat heikot vaikka laki sitauml edellyttikin Osin etenemisen hitauteen vaikutti myoumls jo eduskuntakeskustelussa esiin tullut kunnallisen itsehallinshynon instituutio Kunnat eivaumlt hyvaumlksyneet pakkoa laumlaumlkaumlrinvirkojen perustamiseen ja kokivat ettauml laki puuttui kunnalliseen itsehallintoon vaikka taloudellisesti valtio avustikin merkittaumlvaumlsti viran palkkashy ja elaumlkekustannuksissa

443 Avoterveydenhuollon kehitys toisen maailmansodan jaumllkeen

Paradigma suhtautumisessa terveydenhuollon kehittaumlmiseen muuttui huomattavasti sodan jaumllkeen275 Aiempi ajattelutapa jolle oli tunnusomaista taloudellisten vaatishymusten asettaminen ja paikallisen paumlaumltoumlksenteon korostaminen muuttui jossain maumlaumlrin Sodanjaumllkeisessauml diskurssissa alettiin korostaa kansalaisten hyvinvoinnin parantamista Sodan aikana valtio ei voinut vaumlistaumlauml vastuutaan sodassa haavoittushyneiden ja vammautuneiden hoidosta ja sodan seurauksena valtion rooli terveydenshyhuollossa korostui Sodan paumlaumltyttyaumlkin saumlilyi naumlkemys valtion keskeisestauml roolista terveydenhuollossa ja terveydenhuollon keskeisestauml asemasta hyvinvointipalveluna Ennen sotaa terveydenhuoltoa ei ollut pidetty erityisen taumlrkeaumlnauml ja sen kehittaumlminen oli ollut hidasta ja kustannustietoista Sota aiheutti suuren ajatuksellisen kaumlaumlnteen suhtautumisessa terveydenhoitoon mutta taumlstauml huolimatta toista keskeistauml kehitysshytyoumln vaatimusta ndash taloudellisten seikkojen korostamista ndash pidettiin taumlrkeaumlnauml sodan paumlaumltyttyaumlkin Taloustekijaumlt vaikuttivat ratkaisevasti uudistusten nopeuteen uudesta tahtotilasta huolimatta

Taumlmaumln terveydenhuoltoon aiempaa myoumlnteisemmaumln suhtautumisen ilmenemismuoshytona on pidettaumlvauml sitauml ettauml vuonna 1938 saumlaumldetty laki laumlaumlkaumlrintoimesta todettiin vanshyhentuneeksi jo muutama vuosi voimaantulonsa jaumllkeen Vuonna 1951 tuli voimaan uusi laki yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta missauml ajatuksellisesti uutta oli se ettauml nyt haluttiin laumlaumlkaumlreiden tehtaumlviauml jakaa aiempaa enemmaumln sekauml saada terveydenhuoltoon tarpeeshyseen naumlhden riittaumlvaumlsti resursseja Aiemmassa laissa pidettiin riittaumlvaumlnauml sitauml ettauml jokaiseen kuntaan palkattiin laumlaumlkaumlri Kaumlytaumlntouml osoitti kuitenkin varsin pian sen ettauml yksiloumlkohtainen sairauden hoito vaati kunnanlaumlaumlkaumlriltauml paljon aikaa eikauml haumlnellauml ollut mahdollisuuksia yleisen terveydenhuollon tehtaumlviin Jotta kaikki kunnanlaumlaumlkaumlrin tehtaumlvaumlt olisivat tulleet suoritetuiksi muutettiin uudessa laissa valtionapusaumlaumlnnoumlksiauml Kunnat ja kaupungit saattoivat nyt perustaa useitakin laumlaumlkaumlrinvirkoja ja valtio makshysoi avustusta kaikkien naumliden virkojen kustannuksiin Nyt siis ensimmaumlisen kerran haluttiin paikallinen terveydenhuolto maumlaumlraumlltaumlaumln riittaumlvaumlksi eikauml kustannusten minishymoinnin periaate enaumlauml jarruttanut kehitystauml niin paljon kuin aiemmin Kunnat eivaumlt luonnollisestikaan olleet palkanneet enempaumlauml kuin yhden kunnanlaumlaumlkaumlrin koska useampaan virkaan ei ollut mahdollisuutta saada valtion apua

275 Heikki Ylikangas kuvaa sodan aiheuttamaa muutosta seuraavasti rdquoSuomi astui ulos II maailmansodan huhmaresta haumlvinneenauml ja suuria menetyksiauml kaumlrsineenauml mutta myoumls monessa suhteessa kehityskykyisempaumlnauml kuin se sotisopaansa pukeutui Rauhanehdot toteuttivat jaumllleen demokratian kansanvallan samantapaisen kuin vuonna 1917rdquo (Ylikangas 2007 303)


Kunnanlaumlaumlkaumlreiden palkkaus koostui monesta osasta Kunta maksoi vain tietyn suuruisen peruspalkan ja valtio antoi taumlhaumln valtionapua Kunnanlaumlaumlkaumlrin saama peruspalkka ei ollut suuri ja paumlaumlosa kunnanlaumlaumlkaumlrin tuloista muodostui potilailta perittaumlvistauml maksuista Taumlmauml johti kaumlytaumlnnoumlssauml siihen ettauml kunnanlaumlaumlkaumlrin palvelut saattoivat olla potilaalle huomattavasti kalliimpia kuin sairaalan palvelut Sairaaloissa laumlaumlkaumlrit saivat kuukausipalkkaa ja siellauml perityt potilasmaksut oli laissa maumlaumlraumltty ja maumlaumlraumlltaumlaumln kohtuullisia Kunnanlaumlaumlkaumlreillauml oli mahdollisuus hinnoitella palvelunsa itse mutta sairausvakuutuksen puuttuessa potilaat eivaumlt saaneet yhteiskunnalta kompensaatiota maksamista potilasmaksuista Vain sairauskassojen jaumlsenillauml oli mahdollisuus saada korvaus kunnanlaumlaumlkaumlrille maksamastaan palkkiosta

45 Sairaalatoiminnan kehitys

Sairaaloiden osalta kehitys jatkui samantapaisena kuin autonomian ajalla Itsenaumlishysyyden saavuttaminen ei merkinnyt suurta muutosta sairaalatoiminnan kehitykseen vaan valtio joutui edelleen rdquoolosuhteiden pakostardquo perustamaan ja yllaumlpitaumlmaumlaumln sairaaloita Kunnallisilla paumlaumltoumlksillauml sairaaloita ei syntynyt vaikka vastuu terveyshydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml oli kunnilla Vaumlhitellen valtio alkoi kuitenkin tukea myoumls kunnansairaaloiden perustamista Taumlmaumln seurauksena maalaiskunnissakin sairaanshyhoidon ala alkoi kehittyauml ja kuntien sairastupien ohella perustettiin myoumls kunnan yllaumlpitaumlmiauml sairaaloita Vuoteen 1931 mennessauml maalaiskunnissa toimineiden saishyraaloiden maumlaumlrauml oli noussut laumlhes sataan Valtionavun saamista kaumlytettiin houkuttishymena kunnille uusien sairaaloiden perustamiseksi Kunnallisten sairaaloiden maumlaumlrauml lisaumlaumlntyi mutta sairaaloiden perustamisesta tai jakautumisesta maan eri osiin ei ollut olemassa kokonaissuunnitelmaa Niiden perustaminen oli edelleen paikallisen aloitshyteellisuuden ja paumlaumltoumlksenteon varassa Myoumls kaupunginsairaaloita perustettiin lisaumlauml Vuoteen 1928 mennessauml kaupunginsairaaloita oli perustettu yhteensauml 25 ja niissauml oli yhteensauml 1 158 sairaansijaa276

Sairaaloiden maumlaumlraumln lisaumlaumlntymisestauml huolimatta sairaalalaitoksen kehitys vuosina 1917ndash1959 oli paumlaumlosin epaumlyhtenaumlistauml ja suunnittelematonta samalla tavoin kuin avoshyhoidonkin Valtio vetosi kuntien vastuuseen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml ja edelshylytti kuntien perustavan sairaaloita Valtionapusaumlaumlnnoumlkset olivat epaumlselviauml ja kattoivat vain 25 prosenttia sairaaloiden perustamismenoista Kun sairaaloiden perustaminen kunnissa oli vapaaehtoista eivaumlt useimmat kunnat pitaumlneet tarpeellisena tai mahdollishysena tarjota asukkailleen sairaalahoitoa riippumatta esiintyvistauml tarpeista Vaumlhitellen mielipiteet alkoivat kuitenkin muuttua Jo 1920shyluvun lopulla alettiin kiinnittaumlauml huoshymiota siihen ettauml lain velvoitteista huolimatta monilla kunnilla ei ollut tarjota minshykaumlaumlnlaista sairaalahoitoa tai edes sairaanhoitoa asukkailleen Kunnassa ei ollut laumlaumlkaumlshyriauml eikauml kuntalaisilla mahdollisuuksia paumlaumlstauml sairaalahoitoon sitauml tarvitessaan Suurelshyla osalla kansasta oli vielauml 1920shy ja 1930shyluvuilla hyvin puutteelliset mahdollisuudet saada terveyspalveluja ja etenkin sairaalahoitoa Liikenneolojen kehittyminen mahshy



dollisti sairaalahoitoon tulemisen pitkienkin matkojen paumlaumlstauml 1920shyluvulta alkaen Taumlmaumln perusteella huomattiin kuntien mahdollisuudet perustaa yhteisiauml suuria saishyraalalaitoksia koska potilaiden paumlaumlsy sairaalaan ei ollut enaumlauml niin hankalaa kuin aiemmin Keskustelu johti siihen ettauml perustettiin komitea kunnallista sairaalatoinshyta tutkimaan Komitea sai nimekseen kunnallissairaalakomitea ja mietinnoumlssaumlaumln vuonna 1931277 komitea esitti perustettavaksi kolmenlaisia sairaaloita Naumlitauml olisivat suurten ja pienten kuntayhtymien sairaalat sekauml sairaalat joita yllaumlpitaumlisi vain yksi kunta Ehdotuksen mukaan kaikkien kuntien tulisi olla osallisena jonkin sairaalan yllaumlpidossa ja lainsaumlaumldaumlnnoumln avulla luotaisiin tarkoituksenmukainen sairaaloiden piirijako Komitea ei suositellut kuntien vapaaehtoista liittymistauml kuntayhtymiin sairaalan perustamiseksi jotta hajanaisuus voitaisiin estaumlauml Komitea piti parhaana sitauml ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumln avulla maa jaettaisiin erityisiin sairaalapiireihin

Kunnallissairaalakomitean esitykset eivaumlt heti johtaneet kaumlytaumlnnoumln toimenpiteisiin Ideaalisesti komitean ajatuksissa oli kuitenkin merkittaumlvauml muutos aiempaan diskursshysiin koska komitean esityksiin sisaumlltyi ajatus keskitetyn saumlaumlntelyn lisaumlaumlmisestauml saishyraalatoiminnassa Sairaalapiirien ei tullut muodostua kuntien vapaasti itsehallintonsa puitteissa tekemien paumlaumltoumlsten pohjalta Komitean esityksissauml on naumlhtaumlvissauml lievaumlauml kritiikkiauml puhtaasti kunnalliseen itsehallintoon perustuvaa terveydenhuollon jaumlrjesshytaumlmistauml kohtaan ja pyrkimystauml keskitetympiin jaumlrjestelmiin Edellauml on todettu ettauml vain vuotta aiemmin oli lainvalmistelukomitea esittaumlnyt samantyyppisiauml keskitetshytyyn ohjaukseen viittaavia kannanottoja myoumls avoterveydenhuollon kehittaumlmisestauml Naumlin ollen vuosia 1930ndash1931 on pidettaumlvauml uuden keskitetymmaumln ohjauksen polun alkuna Suomen terveydenhuollossa Kysymyksessauml on kuitenkin vain alkusyy rdquosuuri ajatuksellinen kaumlaumlnnerdquo koska komiteoiden ehdotukset aiempaa keskitetymmaumlstauml ohjauksesta toteutuivat vasta paljon myoumlhemmin

Terveydenhuollon tulevaan kehitykseen vaikutti merkittaumlvaumlsti myoumls 1930shyluvulla alkanut keskustelu ja osin myoumls kiistely kunnan ja valtion suhteesta Erityisesti Maalaiskuntien Liitto kuntien etujaumlrjestoumlnauml ja keskeisenauml edunvalvojana278 ajoi voishymakkaasti naumlkemystauml jonka mukaan lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlraumlaumlmaumlt tehtaumlvaumlt tuli aina tulkita kunnallista itsehallintoa rajoittaviksi Valtion tuli kompensoida kunnille niiden menettaumlmauml itsehallintoetu eli maksaa kunnille ne kustannukset joita lainshysaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlraumlaumlmaumlt tehtaumlvaumlt aiheuttivat Taumlstauml kompensaatiovelvoitteesta johdetshytiin myoumls toinen periaate valtion ja kunnan vaumllisissauml suhteissa Sen mukaan valtion tuli tasoittaa kuntien erilaisesta kantokyvystauml johtuvaa kustannusten aiheuttamaa eriarvoisuutta Panu Pulma on todennut ettauml rdquokolmiosta lain maumlaumlraumlaumlmaumlt tehtaumlvaumlt ndash itsehallinnon kaventuminen ndash kustannusten eriarvoisuus muodostui ikaumlaumln kuin kanonisoitu tulkinta valtioshykuntasuhteen luonteestardquo Haumln tekee taumlstauml seuraavan johtopaumlaumltoumlksen rdquotaumlmauml merkitsi itsehallintoprinsiipin ideologista yliotetta poliittisessa

277 KM 193115

278 Ks Maalaiskuntien liiton edunvalvontatoiminnasta Soikkanen 1966 619ndash624


keskustelussardquo279 Taumlmaumln periaatteen korostaminen tuli vaikuttamaan merkittaumlvaumlsti julkisen terveydenhuollon kehitykseen koska valtiondashkuntashyasetelmassa terveydenshyhuollon suuret kustannukset ja niiden jakaminen muodostivat 1930shyluvulta laumlhtien jatkuvan kiistanaiheen ja vaikuttivat olennaisesti uudistusten toteutusvauhtiin Lishysaumlksi kuntandashvaltioshykeskustelu saattoi johtaa huomion pois kansalaisnaumlkoumlkulmasta ja kansalaisten oikeuksista terveyspalveluissa Kunnan asukkaiden tarpeet terveyspalshyvelujen saamiseksi saattoivat jaumlaumldauml vaumlhemmaumllle huomiolle kuin kustannusvastuun jakoa koskevat erimielisyydet Kansalaisten universaaliset ja tasashyarvoon perustuvat oikeudet terveyspalvelujen saamiseksi jaumlivaumlt taumlmaumln kiistelyn varjoon

Toisaalta jo 1930shyluvulla esitettiin sellaisia naumlkemyksiauml ettauml kuntien valta on peraumlishysin valtiosta joten valtion ja kunnan vaumllinen tyoumlnjako taumlstauml naumlkoumlkulmasta katsoen on ennen muuta tarkoituksenmukaisuuskysymys joka lainsaumlaumltaumljaumln tulisi ratkaista Taumlhaumln liittyen katsottiin oleva asiaan kuuluvaa ettauml valtio valvoi kuntia280 Taumltauml naumlkemystauml edustivat sittemmin hyvin arvovaltaiset henkiloumlt mutta yksimielisyyttauml asiassa ei saavutettu 1930shyluvulla eikauml myoumlhemminkaumlaumln Kuitenkin samalla kun ajatus terveydenhuollon keskitetystauml ohjauksesta alkoi lisaumlaumlntyauml komiteoiden esitysshyten synnyttaumlmaumlssauml keskustelussa myoumls kiista kuntandashvaltioshysuhteesta alkoi tulla yhauml keskeisemmaumlksi Kumman osapuolen tuli maksaa lisaumlkustannukset jos terveydenshyhuollon maumlaumlraumlauml ja laatua haluttiin lisaumltauml

Ulkoinen tekijauml aiheutti kuitenkin sen ettauml keskustelu 1930shyluvulla jaumli vain teoshyriatasolle maailmalaajuisen taloudellisen laman myoumltauml281 mahdollisuudet Suomen terveydenhuollon kehittaumlmiseen vaumlhenivaumlt ja komiteanmietintoumljen esitykset jaumlivaumlt toteumatta Laumlaumlkintoumlhallituksen lausunnon antaminen lainvalmistelukunnan esishytykseen terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta vei viisi vuotta mikauml osoittaa uudistustyoumln hitauden Lamasta huolimatta Suomen terveydenhuollon ongelmat odottivat edelleen ratkaisujaan ja 1930shyluvun edetessauml sekauml talouden alkaessa taas elpyauml 1930shyluvun loppupuolella tapahtui kaumlaumlnne valtion suhtautumisessa sairaalashytoimen kehittaumlmiseen Valtio alkoi yhdessauml kuntien kanssa etsiauml uusia ratkaisuja Muutos ajatuksellisessa paradigmassa naumlkyi ennen kaikkea eduskunnassa virinneenauml keskusteluna siitauml miten terveydenhuoltoa ja etenkin sairaalatointa tulisi kehittaumlauml Terveydenhuollon jaumllkeenjaumlaumlneisyyden myoumlnsivaumlt nyt nekin jotka olivat vastustaneet sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml ja saaneet aikaan esityksen kaatumisen Valtiovallan edun mukaista ei ollut enaumlauml pitaumlytyauml taumlysin terveydenhuollon kehittaumlmisen ulkopuoshylella vedoten vanhaan keisarilliseen julistukseen Valtion taholta alettiin vaumlhitellen tuntea vastuuta kansan terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml kuntien velvollisuuden ohelshyla Ulkonaisesti taumlmauml ilmeni valtion lisaumlaumlntyvaumlnauml kiinnostuksena kehittaumlauml sairaalalaishy

279 Pulma 1996 16

280 Naumlkemystauml edustivat mm Urho Kekkonen ja Veli Merikoski (Ks Holopainen 1969 250ndash272)

281 Ks 1930shyluvun taloudellisen laman vaikutuksista Yhdysvalloissa Beland 2005 64ndash66


tosta 1930shyluvulla koska kuntien vastuulla sairaalalaitoksen kehitys oli edennyt liian hitaasti Huomattava osa vaumlestoumlstauml oli vielauml 1930shyluvulla vailla sairaalapalveluja282

Aloite uuteen asennoitumiseen ei kuitenkaan laumlhtenyt virkamiehistauml ja asiantuntishyjoista Virkamiesten ja asiantuntijoiden keskuudessa oli kahdenlaista suhtautumista terveydenhuollon kehittaumlmiseen Monet keskeisessauml asemassa olevat virkamiehet ja asiantuntijat olivat pikemminkin vastustaneet ja jarruttaneet kehitystauml kuin edisshytaumlneet sitauml Laumlaumlkintoumlhallitus pohti viisi vuotta lausuntoaan terveydenhoitolakiesishytyksestauml ja etujaumlrjestoumlnauml sekauml asiantuntijoiden edustajana Suomen Laumlaumlkaumlriliitto oli toiminut aktiivisesti sairausvakuutusesityksen kaatamiseksi sen ollessa kaumlsittelyssauml eduskunnassa283 Toisaalta monet virkamiehet jotka edustivat Suomea kansainvaumllishysissauml jaumlrjestoumlissauml kuten ILOssa olivat perehtyneet siellauml kaumlytyyn keskusteluun kuten kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannio He olivat sairausvakuutuksesta tehtyyn kansainvaumllishyseen sopimukseen vedoten pyrkineet aktiivisesti edistaumlmaumlaumln sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumlauml Virkamiesten ja asiantuntijoiden mielipiteet olivat siis vastakkaisia ja naumlin ollen kaumlaumlnteen suhtautumisessa terveydenhuollon edistaumlmiseen taumlytyi tulla naumliden piirien ulkopuolelta

Puolueiden vaikutusvalta oli Suomen itsenaumlistyttyauml 1920shyluvulla kasvanut joten myoumls eduskunnan piirissauml alettiin miettiauml parannuskeinoja Kansanedustajat naumlkivaumlt koshytiseuduillaan terveydenhuollon ja erityisesti sairaalahoidon puutteellisuudet Heillauml oli mahdollisuus tehdauml aloitteita tilanteen korjaamiseksi Taumlssauml tapauksessa erityisesti sairaalahoidon puutteet olivat niin ilmeiset ettauml kansanedustajat halusivat aloittaa kehittaumlmistoimet sieltauml Epaumlilemaumlttauml myoumls 1930shyluvun taloudellisen laman luoma haumltauml ja aliravitsemuksen aiheuttamat terveydelliset ongelmat vaikuttivat kansanedusshytajien asennoitumiseen Uuden paradigman synnyttivaumlt siis kansanedustajat Ehkauml ensimmaumlistauml kertaa poliitikot alkoivat aktiivisesti ajaa terveydenhuollon parantamista ilman virkamiesten ja asiantuntijoiden aloitteita ja taustatyoumltauml 1930shyluvun alkupuolta voidaankin nimittaumlauml politiikan ja poliitikkojen esiinmarssin kaudeksi terveyspolitiishykassa Aiempi virkamiesten ja asiantuntijoiden tekemauml uudistustyouml oli osoittautunut liian hitaaksi ja poliitikot olivat olleet siitauml liian kaukana Erityisesti sairaalahoidon puutteet olivat tulleet esiin eduskunnan keskusteluissa

Kansanedustajien aktiivisuuden seurauksena tehtiin eduskunnassa sopimus valtion ja kunnan yhteistoiminnasta sairaalalaitoksen kehittaumlmiseksi vuonna 1934 Sopimus sisaumllsi sekauml valtion ettauml kuntien yllaumlpitaumlmien sairaaloiden parantamisen molempien

282 Ruotsissa samaan aikaan maakuntakaumlraumljien vastuu terveydenhuollosta kasvoi Vuonna 1928 Ruotsissa saumlaumldettiin sairaalalaki joka velvoitti maakuntakaumlraumljaumlt jaumlrjestaumlmaumlaumln kaikki sairaalapalvelut maakuntansa asukkaille Taumlmauml laki muodosti perustan maakuntakaumlraumljien terveydenhuollon vastuulle kuitenkin sillauml poikkeuksella ettauml pitkaumlaikaissairaat ja mielenterveyspotilaat eivaumlt kuuluneet lain piiriin Myoumlskaumlaumln avohoidon jaumlrjestaumlminen ei kuulunut maakuntakaumlraumljien tehtaumlviin vaan avohoito saumlilyi pitkaumlaumln Ruotsissa paumlaumlasiallisesti yksityisten ammatinharjoittajien tarjoamien palvelujen varassa (European Observatory on Health Care Systems and Policies)

283 Suomen Laumlaumlkaumlriliiton ja Yhdysvaltain laumlaumlkaumlriliiton AMAn vaumllillauml on mielenkiintoisia yhteisiauml piirteitauml sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln vastustamisessa Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrijaumlrjestouml AMA on toiminut eri keinoja kaumlyttaumlen sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlauml vastaan (Hacker 1998) Suomessa Laumlaumlkaumlriliitto sittemmin muutti kantaansa kun sairausvakuutuslaki 1960shyluvulla toteutettiin


osapuolten sekauml kuntien ettauml valtion rahoittaessa hanketta Valtio sitoutui nyt oleshymaan mukana kehitystyoumlssauml eikauml vedonnut enaumlauml keisarilliseen julistukseen kunnan yksinomaisesta vastuusta terveydenhuollossa Aluksi paumlaumltettiin laajentaa Turun ja Porin laumlaumlninsairaaloita mutta sopimus koski myoumls uusien sairaaloiden rakentamista ja muiden vanhojen sairaaloiden laajennusta Sopimuksella saavutetun yhteisymshymaumlrryksen perusteella valtioneuvosto oikeutti laumlaumlkintoumlhallituksen tekemaumlaumln kuntien kanssa sopimuksia sairaaloiden perustamisesta Uusi tapa taumlydentaumlauml sairaalaverkkoa oli siis syntynyt Kysymys oli kuitenkin taumlssauml vaiheessa vain valtion ja kuntien soshypimuksesta ei lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml jolla olisi keskitetysti ja valtakunnallisesti ohjattu sairaalatoimen kehitystauml284

Sairaalatoiminnan kehittaumlminen alkoi laumlaumlninsairaaloista koska ne kaipasivat eniten kunnostusta ja uusia tiloja Sopimuksen perusteella kunnat osallistuivat laumlaumlninsaishyraaloiden laajentamiskustannuksiin ja saivat panostuksensa vastineeksi sairaalasta tietyn maumlaumlraumln vuodepaikkoja Suomi oli ottanut askeleen laumlhemmaumlksi muita Eurooshypan maita joissa valtion rooli terveydenhuollon kehittaumlmisessauml oli koko ajan ollut suurempi kuin Suomessa Vuoden 1934 sopimus jossa politiikka ja poliitikot olivat keskeisiauml toimijoita merkitsi kaumlaumlnnettauml ja poikkeamista siihen asti kuljetusta polusta Sopimuksen tehdessaumlaumln valtio oli nyt ensimmaumlistauml kertaa valmis ottamaan osavasshytuun sairaalalaitoksen kehittaumlmisestauml kun se aiemmin oli perustanut ja yllaumlpitaumlnyt sairaaloita laumlhinnauml pakon edessauml kuntatason toimimattomuuden vuoksi

Kehitys eteni vuoden 1934 sopimuksen mukaisesti mutta varsin pian todettiin ettauml pelkkauml sopimustaso ei ollut riittaumlvauml sillauml vielauml vuonna 1937 valtaosalla kunnista ei ollut itsellaumlaumln sairaalaa eikauml paikkoja muidenkaan kuntien yllaumlpitaumlmissauml sairaaloisshysa Taumlllaisia kuntia oli 68 prosenttia eli paumlaumlosa maalaiskuntien asukkaista oli vailla sairaalapalveluja Oulun laumlaumlnin 54 kunnasta vain kahdeksalla oli sairaalapaikkoja ja Mikkelin laumlaumlnissaumlkin jossa tilanne oli maan parhain vain puolella kunnista oli osuus yleiseen sairaalaan Suurella osaa kansasta ei edelleenkaumlaumln ollut mahdollisuutta saada sairaalahoitoa niinkin myoumlhaumlaumln kuin vuonna 1937 Siksi vapaaehtoista etenemistauml kuntien paumlaumltoumlksillauml ei voitu pitaumlauml enaumlauml riittaumlvaumlnauml vaan valtion oli edelleen lisaumlttaumlvauml panostaan Eraumls vaihtoehto oli ettauml valtion velvollisuudeksi olisi siirretty sairaanhoishytomahdollisuuksien jaumlrjestaumlminen kaikille kansalaisille285

Naumlin pitkaumllle ei kuitenkaan menty vaan vuoden 1930 sairaalakomitean esitykset otettiin uudelleen tarkasteluun 1940shyluvulla Hallituksen esitys komiteanmietinnoumln esitysten toteuttamiseksi annettiin vuonna 1943 Esityksessauml otettiin kuitenkin huoshymioon 1930shy ja 1940shyluvuilla tapahtunut paradigman muutos ja valtion roolin lisaumlaumlnshytyminen Vuoden 1930 komitean esitykset olivat sisaumlltaumlneet parannuksia vain kunnan yllaumlpitaumlmille sairaaloille mutta 1940shyluvulla aika oli kypsynyt myoumls valtion roolin

284 Ks Pesonen 1980 596ndash597



laajentamiselle Hallituksen esityksen perusteluissa286 todettiin ettauml Suomen sairaashylaolojen kehitys oli koko maata kaumlsittaumlvaumln yhtenaumlisen ohjelman puuttuessa jaumlaumlnyt sen varaan mitauml omia sairaaloita valtio ja kunnat ovat kukin tahollaan katsoneet tarpeelshyliseksi perustaa ja yllaumlpitaumlauml esiintyneiden kipeimpien tarpeiden tyydyttaumlmiseksi Aishynoa maininta sairaaloista oli terveydenhoitolaissa jossa mainittiin vain lyhyesti ettauml kuntien tuli pitaumlauml huolta kulkutautisairaaloista Lailla oli saumlaumldetty valtionavusta vain kunnallisille mielisairaaloille ja tuberkuloosiparantoloille Sairaaloiden perustaminen oli riippunut toisaalta valtion ja toisaalta kuntien omashyaloitteisista toimenpiteistauml287

Hallituksen esityksen perusteissa todettiin edelleen ettauml lailla vahvistettujen suuntashyviivojen puuttumisesta johtuen sairaalapaikkojen luku oli asukaslukuun verrattuna Suomessa riittaumlmaumlttoumlmaumln pieni ja suhteellisesti paljon alhaisempi kuin muissa Pohshyjoismaissa Lisaumlksi olemassa olevat sairaalapaikat olivat jakaantuneet epaumltasaisesti maan eri seutujen kesken Myoumls sairaalahallinnon vaatimat kustannukset olivat saumlaumlnshytelyn puutteesta johtuen epaumlmaumlaumlraumliset milloin valtion milloin kuntien suoritettavia

Erityisen merkittaumlvauml hallituksen esityksessauml oli kohta288 jossa ensimmaumlisen kerran pohdittiin uudelleen valtion ja kunnan vaumllistauml vastuuta sairaaloiden rakentamisesta ja yllaumlpidosta vuoden 1869 julistuksen jaumllkeen Esityksessauml todettiin ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumlsshysauml ei ollut ratkaistu sitauml onko yleisten sairaaloiden perustaminen valtion vai kunnan velvollisuutena (tosin vuoden 1869 julistus selvaumlsti viittasi kunnan velvollisuuteen) Esityksen mukaan maamme olojen kehityksen mukaan oli luonnollista ettauml asiasta aiheutuvaa taloudellista rasitusta ei tullut yksipuolisesti siirtaumlauml jommankumman julkisen yhdyskuntamuodon kannettavaksi Parasta olisi jakaa rasitus valtion ja kuntien kesken sopivaa ja kohtuullista jakoperustetta noudattaen Yleisten sairaashyloiden tarpeen tyydyttaumlminen edellytti suuria ja monipuolisia keskussairaaloita sekauml pienempiauml paikallisia sairaaloita Sairaaloiden luonteen ja tarkoituksen sekauml siihen asti vallinneen kaumlytaumlnnoumln mukaisesti soveltuvat keskussairaalat parhaiten valtion ja paikalliset sairaalat kuntien tai kuntayhtymien hoidettaviksi Kuntien tuli vasshytaavassa suhteessa osallistua sairaalasta aiheutuviin kustannuksiin Verorasituksen tasoittamiseksi oli myoumls tarpeellista ettauml valtio suoritti maumlaumlraumltyn osan paikallisten sairaaloiden menoista Valtion perustaessa keskussairaaloita tuli kuntien ottaa osaa rakentamiseen yllaumlpitoon hallintoon ja kaumlyttoumloumln laissa saumlaumldettyjen perusteiden mushykaan Valtioneuvoston tuli paumlaumlttaumlauml keskussairaalan nimestauml sijainnista ja kunnista jotka kuuluivat sairaalan toimintashyalueeseen

Valtio ei siis esityksen mukaan ottanut koko vastuuta sairaalatoiminnasta vaan valtion ja kunnan vaumllinen kustannusjako pantiin laumlhinnauml puoliksi mikauml merkitsi

286 HE 121943

287 Esimerkkinauml kehityksen sattumanvaraisuudesta voidaan mainita ettauml vuonna 1934 valmistui Helsingin Meilahteen Naistenklinikka valtion rahoittamana Sairaala syntyi professori S E Wichmannin sinnikkyyden ansiosta Wichmann rdquolobbasirdquo vuodesta 1925 laumlhtien naiskansanedustajia niin ahkerasti ettauml valtio viimein saatiin rakentamaan Naistenshyklinikka

288 HE 121943 3


huomattavaa selkeyttaumlmistauml aiempiin epaumlselviin kustannusjakoihin Kun sisaumlasiainshyministeriouml valtion edustajana lainsaumlaumldaumlntoumltasolla sitoutui rahoittamaan puolet kesshykussairaaloiden kustannuksista saattoivat kunnat omissa laskelmissaan aiempaa tarshykemmin varautua oman osuutensa suorittamiseen Kunnat eivaumlt kuitenkaan saaneet osallistua sairaaloiden hallintoon vaikka maksoivat osansa kustannuksista

Esityksestauml kaumlydyssauml eduskuntakeskustelussa tuli selvaumlsti esiin silloisen sairaalalaishytoksen kehittymaumlttoumlmyys ja sairaaloiden perustamisen sattumanvaraisuus Keskusshytelussa esitettiin voimakkaasti taloudelliset ehdot ja uudistuksen aiheuttamat kustanshynukset Useissa puheenvuoroissa viitattiin vielauml kaumlynnissauml olleen sodan vaikutuksiin ja epaumliltiin voitiinko lakia lainkaan toteuttaa kaumlytaumlnnoumlssauml Lain tarpeellisuutta ei kuitenkaan epaumlilty joten sairaalatoimen puutteellisuudet myoumlnnettiin nyt kaikissa puolueissa Suunnitelmallisuuden sairaaloiden rakentamisessa todettiin puuttuneen minkauml vuoksi linjaa oli muutettava289 Oikeana pidettiin puheenvuoroissa sitauml ettauml kunnan ei tarvinnut osallistua keskussairaalan perustamiseen ja yllaumlpitaumlmiseen kuin omien asukkaittensa osalta Laki hyvaumlksyttiin eduskunnassa yksimielisesti vuonna 1943 Sairaalalaitoksen kehittaumlmisestauml valtiovallan johdolla olivat kaikki puolueet samaa mieltauml ja sodan aikana paumlaumltettiin sairaalahoidon maumlaumlraumltietoisesta kehittaumlmishysestauml Komiteanmietinnoumlt uudistuksista olivat valmistuneet laumlhes viisitoista vuotta aiemmin mutta rauhan aikana ei komitean esityksiauml ollut saatu toteutetuksi290

Ulkopuoliset tekijaumlt vaikuttivat nytkin kehityksen vauhtiin sillauml sairaalalain voishymaantulo siirtyi sodan ja sen jaumllkeisen talouspulan vuoksi sodan jaumllkeiseen aikaan291

Loppujen lopuksi keskussairaalalaki oli mahdollista toteuttaa vasta vuosina 1947ndash 1950 jolloin valtioneuvoston paumlaumltoumlksellauml muodostettiin 20 keskussairaalapiiriauml292

Taumlllauml paumlaumltoumlksellauml ei kuitenkaan syntynyt vielauml uusia sairaaloita sillauml lain taumlytaumlntoumloumlnshypano edellytti huomattavan laajaa rakennustoimintaa eikauml sodan jaumllkeinen saumlaumlnshynoumlstelykausi sallinut suuria julkisia investointeja yhdellauml kertaa Siksi oli paumlaumltettaumlvauml rakentamisjaumlrjestyksestauml mikauml vaati eduskunnan kannanottoa Etusijajaumlrjestyksestauml paumlaumlttaumlminen merkitsi myoumls sitauml ettauml joillakin alueilla jouduttaisiin keskussairaalaa

289 Ks esim edustaja Juneksen (maalaisliitto) puheenvuoro jossa haumln toteaa ettauml rdquoei voi kieltaumlauml sitauml tosiasiaa ettauml ns lasarettisairaalain kohdalta on perustamisshy ym suhteissa puuttunut suunnitelmallisuutta ja niiden aiheuttamien kustannusten jakautumisessa valtion ja kuntien ehkauml vakiintunutta jaumlrjestelmaumlaumlkinrdquo Samoin edustaja Reinikainen (sosialidemokraatit) totesi ettauml rdquotaumlhaumln saakka ei ole lainsaumlaumldaumlntoumlteitauml eikauml muutenkaan maumlaumlritelty kenen tehtaumlvaumlnauml valtion vai kunnan on huolehtia siitauml ettauml ne jotka tarvitsevat hoitoa ns lasarettisairaalassa sitauml todellakin saavat Eduskuntaesitykset kuntien omashyaloitteisuus ja kunnan varallisuus ovat ratkaisseet mihin ja milloin joku sairaala on saatu aikaan ja tuloksena on ollut ettauml sairaalat ovat jakautuneet epaumltasaisesti maan eri osiin ja sairaalasijoista on ollut tuntuva puuterdquo (Valtiopaumlivaumlt 1943 poumlytaumlkirjat I)

290 Ongelma vuoden 1943 sairaalalaissa oli se ettauml kysymyksessauml oli nimenomaan keskussairaalalaki joka koski vain valshytion sairaaloita Kuntien omat ja kuntayhtymien sairaalat jaumlivaumlt lain ulkopuolelle joten niiden kohtalo jaumli epaumlvarmaksi (Tiitta 2009 224)

291 Vauhkonen ym (1978 59) toteavat keskussairaalalain olleen laumlhinnauml puitelaki jonka kaumlytaumlnnoumlllinen toteuttaminen jaumli sodan jaumllkeiseen aikaan Vauhkonen piti kuitenkin merkille pantavana sitauml ettauml jo tuossa vaiheessa haluttiin luoda myoumls yleissairaalahoidon valtakunnallinen jaumlrjestelmauml jonka perustana oli valtion ja kuntien yhteistoiminta

292 Vuoden 1943 laki kumottiin jo vuonna 1948 annetulla keskussairaalalailla jossa keskussairaalajaumlrjestelmauml ulotettiin koskemaan myoumls kulkutautisairaanhoitoa (31248) Uusi laki ei kuitenkaan muutoin merkittaumlvaumlsti poikennut aiemmasta ja kulkutautiosastojen rakentaminen keskussairaaloihin saumlaumldettiin tapahtuvaksi vasta toisessa vaiheessa


odottamaan pitkaumlaumlnkin Vuonna 1950 hyvaumlksyttiin eduskunnassa laki keskussairaashyloiden rakentamisjaumlrjestyksestauml293 jossa maumlaumlriteltiin takaraja lain toimeenpanolle Hyvaumlksytyn aikataulun mukaan kaikki keskussairaalat tuli rakentaa vuosien 1950 ja1964 vaumllillauml294 Etusijajaumlrjestyksestauml paumlaumltettaumlessauml otettiin huomioon suurimmat akuutit tarpeet Ensimmaumlisiksi rakennettiin PohjoisshyKarjalan KeskishySuomen ja Sashyvonlinnan keskussairaalat Naumlistauml PohjoisshyKarjalan keskussairaala aloitti toimintansa vuonna 1953 Joensuussa ja sitauml seurasivat keskussairaalat Jyvaumlskylaumlssauml Savonlinnassa ja Lappeenrannassa295

Uudesta kehittaumlmishalusta huolimatta rakentamisvauhti oli alussa melko hidas johshytuen valtion huonosta taloustilanteesta 1950shyluvulla Tavoitteena oli kuitenkin myoumls erinomainen laatu eikauml pelkaumlstaumlaumln pahojen puutteiden korjaaminen Keskussairaashyloiden valmistuttua niiden palvelutarjonta tulisi kattavaksi ja alueellisesti voitaisiin keskussairaaloissa hoitaa sairauksia melko laajasti Kaikkiin keskussairaaloihin peshyrustettiin yleisimmaumlt erikoissairaanhoidon osastot vaikka vaumlhimmaumlisvaatimukseksi laissa oli asetettu vain kolme erikoissairaanhoidon alaa Harvinaiset erikoisalat keskitettiin yliopistollisiin keskussairaaloihin

Valtion johtava rooli keskussairaaloiden rakentamisessa ja hallinnossa ei osoittautushynut pitkaumlikaumliseksi ja se oli syntynyt sodan poikkeuksellisissa oloissa Se ei osoittaushytunut kestaumlvaumlksi Kunnan jaumlrjestaumlmisvastuu terveydenhuollossa palautui keskussaishyraaloissa verkoston rakentamisen ollessa vielauml kesken Vuonna 1956 tuli voimaan uusi sairaalalaki joka palautti sairaalalaitoksen kehittaumlmisen osittain kuntien vastuulle Hallituksen esityksessauml296 todettiin ettauml yleisten sairaaloiden yllaumlpitaumlmisestauml aiheutushyva taloudellinen rasitus jaetaan valtion ja kuntien kesken Vastoin aiempia linjauksia hallitus esitti nyt ettauml uudet keskussairaalat luovutettaisiin valmistumisensa jaumllkeen asianomaisen keskussairaalapiirin kuntainliiton omistukseen Taumllloumlin kunnat tulishysivat vastuullisiksi sairaalan yllaumlpidosta ja valtion tehtaumlvaumlnauml olisi pelkaumlstaumlaumln tukea kuntien toimintaa valtionosuudella Keskussairaalan toimintaan ehdotettiin annetshytavaksi valtioapua 50 prosenttia hyvaumlksyttaumlvistauml kustannuksista Naumlin valtion johtava rooli sairaalatoiminnan kehittaumljaumlnauml kesti vain vajaat kymmenen vuotta jonka jaumllkeen palattiin entiseen kuntavetoiseen jaumlrjestelmaumlaumln Esitys tosin koski vain lain voimaanshytulon jaumllkeen rakennettavia keskussairaaloita mutta suunta oli jo selvauml Vuonna 1956 saumlaumldettiin sairaalalain ohella myoumls laki yliopistollisista keskussairaaloista joissa peshyrustettiin ns erityishoitopiirit harvinaisten tai vaikeasti hoidettavia sairauksia varten niissauml keskussairaalapiireissauml joiden alueella Helsingin ja Turun yliopistot sijaitsivat

293 Eduskunnan kannanotto perustui keskussairaalakomitean esitykseen (KM 194925) Samaan aikaan valmistui myoumls aluesairaalakomitean mietintouml jossa mm todettiin valtionhallinto kankeaksi ja epaumltarkoituksenmukaiseksi sairaalashylaitoksen johdossa Taumlllauml kannanotolla oli merkittaumlvauml vaikutus sairaalalaitoksen tulevaan kehitykseen (KM 194929)

294 Sittemmin osoittautui ettauml jopa neljaumlntoista vuoden maumlaumlraumlaika koko keskussairaalaverkon luomiseksi oli liian lyhyt ja maumlaumlraumlaika pidennettiin vuoden 1970 loppuun


296 HE 451954


Yliopistosairaalalain piiriin erityishoitoalueina ovat sittemmin tulleet myoumls Oulun Tampereen ja Kuopion keskussairaalat

Ennen sairaalalain voimaantuloa rakennetut keskussairaalat pysyivaumlt valtion omisshytuksessa ja hallinnoimina vuoteen 1965 saakka jolloin kaikki valtion sairaalat luoshyvutettiin keskussairaalapiirien kuntainliittojen omistukseen ja hallintaan297 Valtion vastuu palvelujen tuottamisesta terveydenhuollossa tosin saumlilyi vuoden 1965 jaumllkeen eraumliden erityisryhmien kuten vankiloiden puolustuslaitoksen jne kohdalla mutta operatiivinen vastuu terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml sekauml avoshy ettauml laitoshoidossa siirtyi takaisin kunnille keskussairaalahankkeen tultua valmiiksi

Miksi sitten haluttiin palata taaksepaumlin ja rajata valtion rooli pelkaumlstaumlaumln rahoittajaksi vaikka sodan aikana oli syntynyt ajatus valtion johtavasta roolista Syy muutokseen oli hallituksen esityksen298 mukaan se ettauml valtion sairaaloiden taloushallinnon jaumlrjesshytysmuoto oli osoittautunut kankeaksi Sairaaloiden menot maumlaumlriteltiin valtion tuloshy ja menoarviossa yksityiskohtaisesti eri momenteilla eikauml taumllloumlin voitu varsinkaan oloshysuhteiden vaihdellessa riittaumlvaumlsti ottaa huomioon vuoden aikana odottamatta esiinshytyviauml mutta kuitenkin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumln tarpeen vaatimia menoja Lisaumlksi hankaluutta oli aiheuttanut se ettauml moniin taloudelliselta merkitykseltaumlaumln varsin vaumlhaumlpaumltoumlisiinkin toimiin voitiin valtion sairaaloissa ryhtyauml vain keskusviraston (laumlaumlkintoumlhallituksen) tai vielaumlpauml ministerioumln jokaisessa yksityistapauksessa antamalla suostumuksella Myoumls sairaaloiden hallinnon valvonta oli vaatinut keskusvirastolta melkoisen tyoumlshymaumlaumlraumln Jos suunnitellut keskussairaalat niiden valmistuttua hoidettaisiin edelleen valtion sairaaloina olisi laumlaumlkintoumlhallituksen tullut saada lisaumlauml henkiloumlkuntaa huolehshytimaan naumliden sairaaloiden hallinnon johtamisesta ja valvonnasta sekauml suoranaisesta talousasioiden hoidosta Lisaumlhenkiloumlkunnan palkkaamisesta huolimatta tulisi valtion sairaaloiden taloushallinnon kankeus ja monimutkaisuus keskussairaaloiden halshylinnossa esille ja voisi huomattavassa maumlaumlrin vaikeuttaa naumliden laitosten tehokasta toimintaa Ajatus valtion hallinnon kankeudesta ja tehokkuuden puutteesta valtion hallinnoimissa sairaaloissa ei ollut uusi vaan jo aluesairaalakomitea299 oli vuonna 1949 esittaumlnyt mietinnoumlssaumlaumln taumlmaumln mielipiteen

Hallitus halusi siis vaumlhentaumlauml byrokratiaa ja lisaumltauml tehokkuutta siirtaumlmaumlllauml keskusshysairaalat kuntainliittojen hallintaan Kun valvonta vaati lisaumlresursseja paumlaumltti valtio luopua tehtaumlvaumlstauml ja antaa kuntien omien paumlaumltoumlstensauml mukaisesti hoitaa koko sairaashylalaitoksen hallinnon Mitaumlaumln uhkatekijoumlitauml siitauml ettauml naumlin hajautettu kuntapohjainen hallinto voisi aiheuttaa eriarvoisuutta ja laadun vaihtelua keskussairaaloiden vaumllillauml ei lakiesityksen perusteluissa ole mainittu Taumlrkeintauml oli se ettei valtion tarvinnut panostaa hallintoon ja palkata lisaumlauml henkiloumlkuntaa Perustelut viittaavat haluun mishy

297 Luovutus perustui vuonna 1962 tehtyyn sairaalalain muutokseen jossa valtioneuvosto sai valtuudet luovuttaa kuudessa keskussairaalapiirissauml sijaitsevat valtion yleiset ja laumlaumlninsairaalat perustettaville keskussairaalapiirien kuntainliitoille (laki sairaalalain muuttamisesta 861962350)

298 HE 451954 3

299 KM 194929 31


nimoida valtion kustannuksia ja heijastavat paluuta autonomian ajalta periytyviin asenteisiin valtion asemasta pelkaumlstaumlaumln kuntien rahoittajana puuttumatta hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln

Lakiesityksen eduskuntakaumlsittelyssauml kaumlytetyissauml puheenvuoroissa tulee esiin mishyhin suuntaan kansanedustajat halusivat terveydenhuollon kehittyvaumln 1950shyluvun puolivaumllissauml Puheenvuoroissa esitystauml kritisoitiin Katsottiin ettauml keskussairaaloishyden siirtyminen kuntainliiton omistukseen merkitsi valtion sanoutumista melkein kokonaan irti sairaanhoidosta Edustajien mielestauml kehityksen olisi pitaumlnyt kulkea siihen suuntaan ettauml valtio kustantaisi ensisijaisesti sairaanhoidon ja kunnat vain taumlydentaumlisivaumlt valtion toimintaa300 Puheenvuoroissa vastustettiin siirtoa kunnille ja vedottiin mm asiantuntijoihin joilla on sairaalakokemusta Asiantuntijat olivat valiokunnassa kuultavana ollessaan esittaumlneet naumlkemyksenaumlaumln ettauml valtion tuli enshysisijaisesti vastata keskussairaaloiden hoidosta Lisaumlksi vedottiin sairaanhoidon alan kehitykseen niin laitteiden kuin laumlaumlkkeidenkin osalta ja pidettiin edullisempana ettauml sairaalat kehittyisivaumlt yhtenaumlisesti valtion omistuksessa Kuntien valvoessa toimintaa kehitys helposti johtaisi siihen ettauml kukin sairaala kehittyy yksipuolisesti kunkin piirin yleistarpeisiin301 Puheenvuoroissa viitattiin kustannuksiin Puhujien mielestauml hallituksen esityksen hyvaumlksyminen tietaumlisi uusia rasituksia kuntien veronmaksajien kannettavaksi Koumlyhaumlt kunnat eivaumlt pystyisi sairaaloita rakentamaan ja valtion varoja tarvittiin edelleen Esitykseen suhtauduttiin kriittisesti laumlhes kaikissa puolueissa Puoshyluekannasta riippumatta terveydenhoitoon ja sen rahoitukseen perehtyneet edustajat jotka kaumlyttivaumlt esityksestauml eniten puheenvuoroja suhtautuivat epaumlillen paluuseen vanshyhaan kuntakeskeiseen jaumlrjestelmaumlaumln sairaalatoimessa Valtio oli yli kaksikymmentauml vuotta ollut aktiivisena perustamassa ja yllaumlpitaumlmaumlssauml keskussairaalaverkostoa eikauml muutokseen naumlhty perusteita302

Hallituksen esityksen perusteluista303 ja kaumlydystauml keskustelusta tulee selvaumlksi se toshysiasia ettauml aloite valtion vetaumlytymisestauml keskussairaaloiden hallinnosta oli tullut viranomaistaholta eli sisaumlasiainministerioumlstauml ilman laajempaa pohdintaa muutoksen positiivisista tai negatiivisista seurauksista Sisaumlasiainministerioumln toimialaan tershyveysasiat kuuluivat yhtenauml osana laajana kokonaisuutta ilman ettauml ministeriouml olisi voinut kovin syvaumlllisesti keskittyauml terveydenhuollon edistaumlmiseen Terveysasioiden keskittaumlminen sisaumlasiainministerioumloumln oli ollut laumlhinnauml seuraus siitauml ettauml 1860shyluvulla terveysasiat oli uskottu kuntien hoidettavaksi ja sisaumlasiainministeriouml ns kuntaminisshyterioumlnauml oli katsottu sopivaksi myoumls terveysasioita hoitamaan Ministerioumln paumlaumlhuomio

300 Edustaja Nurmisen (sd) puheenvuoro sairaalalain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 20 syyskuuta 1955 (Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II)

301 Ks Keskustelusta eduskunnassa Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II

302 Myoumls puolueohjelmissa kiinnitettiin huomiota muutoksen seurauksiin Keskustapuolueen kunnallisohjelmassa vuodelta 1968 vaadittiin sairaaloiden siirtaumlmistauml laumlaumlnin tai maakunnan aluetta vastaavalle organisaatiolle ja mikaumlli se ei onnistu olisi osa sairaalalaitosta siirrettaumlvauml takaisin valtion haltuun Kansallisen kokoomuksen yleisohjelmassa vuodelta 1969 todetaan epaumlkohdaksi sairaalalaitoksen hajanaisuus (130 kuntainliittoa) Puolue vaati ettauml maa olisi jaettava terveyshydenhuoltopiireihin joihin tulisi sisaumlltyauml kaikkinainen terveydenshy ja sairaanhoito ja joissa olisi yksi ja yhtenaumlinen johto

303 HE 451954


suuntautui kuntashy ja poliisiasioiden sekauml rajavartiolaitoksen toimintaan Laumlaumlkintaumlasiat kuuluivat muutaman virkamiehen miehittaumlmaumllle yleiselle osastolle jonka vastuulla olivat myoumls laumlaumlnien kaupunkien ja kuntien hallintoon liittyvaumlt asiat304 Eduskuntashykeskustelussa katsottiin ettauml sairaaloiden hallinto oli annettu sisaumlasianministerioumln hoitoon jonkinlaisena sivutyoumlnauml305 eikauml valtion taholta ollut riittaumlvaumlsti kiinnitetty huomiota siihen millauml tavoin valtio tehokkaasti hallinnoisi keskussairaaloita Valtio ei ollut tehokkaasti kehittaumlnyt sairaaloiden johtojaumlrjestelmiauml306

Yksi syy Suomen terveydenhuollon huonoon etenemiseen ja Suomen jaumllkeenjaumlaumlshyneisyyteen saattaisikin olla se ettauml terveydenhuoltoasiat oli vuoteen 1968 saakka annettu rdquovaumlaumlraumlllerdquo ministerioumllle Sisaumlministerillauml ei ollut mahdollista monien muiden tehtaumlviensauml ohella keskittyauml terveydenhuollon edistaumlmiseen ja sisaumlasiainministeriouml esitti sairaaloiden hallinnon ja yllaumlpidon siirtaumlmisen kunnille laumlhinnauml kaumlytaumlnnoumllliseshynauml kysymyksenauml ilman periaatteellista pohdintaa Muutosta perusteltiin pelkaumlstaumlaumln kuntien ja valtion vaumllisenauml kysymyksenauml eikauml muutosten vaikutuksia terveyspalveluja tarvitsevien potilaiden kannalta juuri pohdittu Ehdotus merkitsi kuitenkin suurta kaumlaumlnnettauml sodan aikana alkaneeseen valtion lisaumlaumlntyneeseen vastuuseen terveydenshyhuollon ja erityisesti erikoissairaanhoidon edistaumlmisestauml Juuri kun 1950shyluvulla oli paumlaumlsty hyvaumlaumln yhteistoimintaan valtion ja kuntien vaumllillauml keskussairaaloiden perusshytamiseksi ja yllaumlpitaumlmiseksi palattiin vanhaan jaumlrjestelmaumlaumln joka 1930shyluvulla oli todettu toimimattomaksi

Eduskuntakeskustelusta kaumly ilmi ettauml muutoksesta ei kaumlyty laajaa keskustelua ennen hallituksen esityksen antamista Vasta esityksen tultua eduskuntaan kansanedustajat joutuivat lakiesitystauml kaumlsitellessaumlaumln ihmettelemaumlaumln muutoksen suuruutta ja epaumlileshymaumlaumln onko muutos hyvaumlksi terveydenhuollolle Muutoksella oli ajatuksellisesti sama vaikutus kuin vuoden 1869 keisarillisella julistuksella Syytoumlkset terveydenhuollon heikkouksista voitiin kohdistaa pelkaumlstaumlaumln kuntiin ja valtiovalta tavallaan toisen kerran vetaumlytyi pelkaumlstaumlaumln rahoittajan ja tarkkailijan rooliin Kun valtiovalta ei ollut enaumlauml vastuussa keskussairaaloiden hallinnosta ja toiminnasta ei sitauml voitu myoumlskaumlaumln syyttaumlauml mahdollisista puutteista vaan syyn saivat pelkaumlstaumlaumln kunnat jotka jaumllleen vastasivat kaikesta julkisesta terveydenhuollosta Moitteen vaumllttaumlminen (blame avoishydance) voisikin olla se rdquonaumlkymaumltoumln syyrdquo jonka vuoksi valtio vetaumlytyi erikoissairaanshyhoidonkin kehittaumlmistyoumlstauml jo vuonna 1956 ja siirsi vastuun kunnille

Kritiikistauml huolimatta lakiesitys hyvaumlksyttiin joskin valiokuntakaumlsittelyssauml halshylituksen esitykseen tehtiin lukuisia muutoksia Esityksen hyvaumlksyminen merkitsi aiemman hajautetun mallin paluuta myoumls sairaaloihin Kuntainliittojen hallitessa

304 Tiitta 2009 270

305 Ks edustaja Kaumlkelaumln (sd) Wirtasen (SKDL) Leikolan (kok) Jaumlmsenin (maalaisliitto) ja Hostian (Suomen kansanshypuolue) puheenvuorot sairaalalain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 20 syyskuuta 1955 (Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II)

306 Laumlaumlkintoumlhallitus oli kuitenkin kuulunut itsenaumlisyyden alusta laumlhtien sisaumlasianministerioumllle joten keskusvirastotasolla oli terveydenhuollon asiantuntemusta Sisaumlasianministerioumlssauml terveydenhoitoasiat olivat muutaman virkamiehen varassa jotka hoitivat terveysasioita muiden tehtaumlvien ohella


keskussairaaloita saattoivat keskussairaalat erota toisistaan kun maanlaajuinen ohshyjaus puuttui Tasashyarvo palvelujen saatavuudessa ei ollut taumlrkeauml naumlkoumlkohta muutosta tehtaumlessauml Paikallinen hallinnointi ja paumlaumltoumlksenteko aiheuttaa vaumlistaumlmaumlttauml enemmaumln alueellisia laatushy ja tasoeroja hoidossa kuin keskitetty valtion toteuttama hallinnointi Taumlmaumln totesivat kansanedustajatkin puheenvuoroissaan lakia kaumlsitellessaumlaumln Mieshylenkiintoista sodan jaumllkeisessauml kehityksessauml onkin se ettauml runsaan vuosikymmenen aikana Suomen sairaalainstituutiossa tapahtui kaksi suurta kaumlaumlnnettauml (critical junshyction) joista jaumllkimmaumlinen merkitsi valtion ohjausmahdollisuuden olennaista heikshykenemistauml Muutoksen jaumllkeen valtion ohjaus perustui laumlhinnauml laumlaumlkintoumlhallituksen kiertokirjeisiin ja ohjeisiin Tosin valtio saattoi edelleen ohjata kehitystauml valtionavun ehdoilla Valtiolta saatua avustusta terveydenhuoltoon eivaumlt kunnat saaneet kaumlyttaumlauml muihin tarkoituksiin

Kuntien yllaumlpitaumlmien sairaaloiden lainsaumlaumldaumlnnoumlllinen pohja vahvistui kun vuonna 1967 tuli voimaan laki kunnallisista yleissairaaloista Laissa saumlaumldeltiin muiden kuin keskussairaaloiden toimintaa ja yllaumlpitoa Merkittaumlvauml muutos aiempaan oli valtion kasvanut osuus kunnallistenkin sairaaloiden yllaumlpidossa valtionosuuksien kautta Uuden lain mukaan valtio osallistui enintaumlaumln 60 prosentilla kunnallisten yleissairaashyloiden kaumlyttoumlkustannuksiin Maumlaumlrauml oli 10 prosenttia enemmaumln kuin keskussairaashyloissa Runsaalla valtionavulla pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln kuntien kiinnostusta aluesairaashyloiden perustamiseen ja siten sairaalaverkoston vahvistamiseen Aloite sairaaloiden perustamisesta oli kuitenkin taas kunnilla kuten ennen toista maailmansotaa joten sodan jaumllkeen keskitetty suunnittelu sairaalatoimessa alkoi lain myoumltauml taas hajautua Lopullista selvyyttauml siihen kuuluuko paumlaumlvastuu sairaalatoimen kehittaumlmisestauml kunshynille vai valtiolle ei ole saatu307

46 Terveydenhuollon rahoitus 1917ndash1959

Terveydenhuollon rahoitus ei olennaisesti muuttunut ajanjaksolla Paumlaumlvastuu rahoishytuksesta oli kunnalla sen perustaessa kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja tai kunnansairaaloita Valtionavustuksiin tuli kuitenkin aiempaa selkeaumlmmaumlt saumlaumlnnoumlkset joten kunnat tiesivaumlt jo toimeen ryhtyessaumlaumln kuinka paljon hankkeeseen oli saatavissa valtionavusshytusta Rahoituksen pelisaumlaumlnnoumlt etenivaumlt ajanjaksolla enemmaumln kuin terveydenhuollon valtakunnallinen suunnittelu Mikaumlli sairausvakuutusesitys olisi hyvaumlksytty olisi se todennaumlkoumlisesti merkinnyt terveydenhuollon rahoituksen olennaista muutosta koska jo 1920shyluvulla yleisen verorahoituksen rinnalla terveydenhoidon palveluja ja laumlaumlkkeitauml olisi alettu korvata sairausvakuutuksesta Voidaan olettaa ettauml kun palkshykatyoumlntekijoumliden laumlaumlkaumlrinpalvelut sairaalakulut laumlaumlkkeet ja sairauden vuoksi tehdyt matkat olisi maksettu sairausvakuutuksesta olisi jaumlrjestelmauml osaltaan helpottanut

307 Kosti Myllykoski on luonnehtinut asiaa seuraavasti rdquoKunnanlaumlaumlkaumlrilaitos sai alkunsa valistuneiden maallikoiden toishymista ndash ndash Kunnanlaumlaumlkaumlrien tyoumlkenttauml painotettiin paumlaumlasiassa sairaanhoitoon ndash ndash Erikoislaumlaumlkaumlrin antama sairaalahoito miellettiin laumlhinnauml valtion velvollisuudeksi Naumlin rakennettiin maahamme hallinnollisesti ja taloudellisesti erittaumlin sekava jaumlrjestelmauml jossa laumlaumlninsairaalat yleiset sairaalat sekauml mielisairaalat ja tuberkuloosiparantolat saivat hyvin vaihtelevat vastuualueet siten lisaumlten myoumls toiminnallista sekavuuttardquo (Ks Myllykoski 1985 917)


kuntien vastuuta vakuutettujen terveyspalveluista Kunnat olisivat todennaumlkoumlisesti keskittyneet niihin kansalaisiin jotka eivaumlt olleet vakuutettuja

Sairausvakuutus olisi myoumls keventaumlnyt kunnan terveydenhuollon toteuttamista koska kunnanlaumlaumlkaumlreiden palkkioita ja sairaalamaksuja olisi voitu korvata sairausshyvakuutuksesta ja vakuutusta vailla olleet olisivat ehkauml saaneet helpotuksia maksuisshyta Todennaumlkoumlisesti sairausvakuutuksen kattavuus olisi myoumls nopealla aikataululla laajentunut koskemaan kaikkia kansalaisia Suhtautuminen sairausvakuutukseen oli kuitenkin hyvin varauksellista eivaumltkauml lain vastustajat kiinnittaumlneet huomiota niihin mahdollisuuksiin joita esityksen hyvaumlksyminen olisi tuonut koko Suomen terveydenhuollon rahoitukselle ja kehitykselle Sairausvakuutusesityksen hylkaumlaumlmishynen merkitsi myoumls sitauml ettauml sairauskassat olivat edelleen taumlrkeauml tekijauml erityisesti niissauml terveydenhuollon kustannuksissa joihin kuntien vastuu ei ulottunut Naumlitauml olivat erityisesti laumlaumlkekulut ja sairauden aikainen toimeentuloturva joita monet sairaskassat saumlaumlntoumljensauml mukaisesti korvasivat jaumlsenilleen Esityksen kaatumisen myoumltauml sairauden aikainen toimeentuloturva jaumli edelleen vain sairauskassan piirissauml oleville sikaumlli kuin kassan saumlaumlntoumlihin sellaista etuutta oli sisaumlllytetty Kehitys 1920ndash1950shyluvuilla jatkui verorahoitteisena kunnan ja valtion kiistellessauml kustannusten jaosta

47 Arvio

Ajanjakso 1917ndash1959 oli hitaan edistyksen aikaa taloudellisten voimavarojen rajoitshytaessa mahdollisuuksia kehittaumlauml terveydenhuoltoa Taumltauml naumlkemystauml tukee se ettauml 1930shyluvun loppupuolella bruttokansantuotteen volyymin alkaessa lisaumlaumlntyauml paranshytunut taloudellinen tilanne heijastui myoumls terveydenhuoltoon Suomi sai tuolloin ensimmaumlisen yksiloumlkohtaista terveydenhuoltoa saumlaumlntelevaumln lain joka tosin samaan aikaan syttyneen talvisodan vuoksi tuli voimaan vasta myoumlhemmin Myoumls 1920shylushyvulla bruttokansantuote kasvoi melko nopeasti mutta silloin voimavarat keskitettiin toiseen kunnan tehtaumlvaumlaumln oppivelvollisuuslain toteutukseen Terveydenhuollon kehishytys oli hidasta Byrokratiatasolla tehtiin ehdotuksia mutta ne eivaumlt saaneet riittaumlvaumlauml poliitikkojen kannatusta minkauml vuoksi poikkeuksellisesti kansanedustajat alkoivat eduskunnasta kaumlsin edistaumlauml terveydenhuoltoa Vuoden 1934 sopimus eduskunnassa sairaalatoimen edistaumlmiseksi syntyi kansanedustajien aloitteesta ja samaan aikaan vahvistuva talous mahdollisti uudenlaisen aloitteellisuuden

Sota katkaisi 1930shyluvun lopulla alkaneen myoumlnteisen kehityksen Sodan jaumllkeen taloudellinen kehitys jarrutti etenemistauml vaikka diskurssi terveydenhuollon edisshytaumlmisestauml muuttui ja oli huomattavasti myoumlnteisempi kuin ennen sotaa Sodan jaumllshykeen alettiin vahvistaa terveydenhuollon rakenteita Merkittaumlvin osoitus siitauml oli keskussairaalaverkoston rakentamisen aloittaminen Taloudelliset seikat vaikuttivat merkittaumlvaumlsti rakentamisaikatauluun joka loppujen lopuksi venyi noin 25 vuodeksi Vaikka erikoissairaanhoidon puutteet olivat tiedossa laumlhdettiin puutteiden korjaashymiseen vain asteittain taloudelliset naumlkoumlkohdat huomioiden Taumlmaumln vuoksi ongelmat jatkuivat pitkaumlaumln niillauml alueilla jotka oli asetettu rakennusaikataulussa myoumlhaumliseksi


Rakennepoliittisesti tarkasteltuna ajanjakso vaikuttaa melko yhtenaumliseltauml Suhtautushyminen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntoumloumln ei yleensauml jakanut puolueita Kaikki puolueet kannattivat parannuksia silloin kun ne tuotiin eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi Komishyteoiden ehdotukset eivaumlt kuitenkaan paumlaumlsseet eduskuntakaumlsittelyyn saakka jolloin ne jaumlivaumlt toteuttamatta Poiketen muusta terveydenhuollosta sairausvakuutusesitys jakoi syvaumlsti puolueiden mielipiteitauml Karkeasti ottaen vasemmistopuolueet kannatshytivat sairausvakuutusta maaseutua edustavat puolueet olivat valmiita hyvaumlksymaumlaumln vain kaikkia kansalaisia koskevan universaalisen sairausvakuutuksen ja oikeistoa edustavat puolueet torjuivat esityksen kustannussyistauml Tosin puolueiden sisaumlllaumlkin mielipiteet vaihtelivat Esimerkiksi kokoomus suhtautui sairausvakuutukseen aluksi melko myoumlnteisesti mutta muutti myoumlhemmin kantansa jyrkaumln kielteiseksi Paumlaumlasialshylisesti maalaisliiton ja kokoomuksen vastustus johti siihen ettauml sairausvakuutusesitys jaumli hyvaumlksymaumlttauml mutta myoumls valtiolliseen institutionalismiin liittyvillauml tekijoumlillauml oli merkitystauml lopputulokseen Lain vastustajat kaumlyttivaumlt hyvaumlkseen Suomen hallitusshymuodon vaumlhemmistoumlsuojasaumlaumlnnoumlksiauml onnistuen eduskuntavaalien jaumllkeen torjumaan eduskunnan aiemmin hyvaumlksymaumln lain Suomen kehityksestauml voidaan naumliltauml osin loumlytaumlauml yhtymaumlkohtia niihin institutionaalisiin tulkintoihin joita ovat tutkimukshysissaan tuoneet esiin Immergut ja Skocpol He ovat korostaneet valtiorakenteen ja paumlaumltoumlksentekotavan vaikutuksia

Suhtautuminen sairausvakuutukseen muuttui jyrkaumlsti 1920shyluvun lopulla samalla kun asenteet yleensaumlkin jyrkkenivaumlt Suomen poliittisessa elaumlmaumlssauml Kunnallisen jaumlrshyjestaumlmisvelvollisuuden piiriin kuuluvan terveydenhuollon osalta puolueet olivat jaumlrshyjestelmaumln edistaumlmisen kannalla mutta tavoitteet taumlltauml osin toumlrmaumlsivaumlt usein huoleen kuntien taloudesta ja jaumlrjestelmaumln aiheuttamista kustannuksista Kansanedustajat yleensauml toimivat myoumls kunnallispolitiikassa ja terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln olshylessa kaumlsittelyssauml nousee heti kysymys siitauml miten kuntien talous kestaumlauml uudistusten aiheuttamat lisaumlkustannukset sekauml miten paljon valtio osallistuu kuntien kustannukshysiin Taloudelliset aspektit ja kustannusten minimointi hallitsivat terveyspoliittista keskustelua ja vaikutti myoumls uudistusten aikatauluun

Rakennepoliittisesta naumlkoumlkulmasta 1920shyluvulla nousee esiin sosialidemokraattinen puolue ja paumlaumlministeri Vaumlinouml Tanner jonka johtama hallitus antoi eduskunnalle sairausvakuutuslakiesityksen Lakiesityksen tuominen eduskuntaan merkitsi niiden poliittisten tavoitteiden toteuttamisyritystauml joihin sosialidemokraatit jo ennen itseshynaumlistymistauml vuosisadan alusta laumlhtien olivat pyrkineet Lisaumlksi poliittisista toimijoista on mainittava ne eri puolueita edustavat kansanedustajat jotka tekivaumlt merkittaumlvaumln aloitteen siitauml poliittisesta sopimuksesta joka solmittiin eduskunnassa vuonna 1934 valtion ja kunnan yhteistoiminnasta sairaalalaitoksen kehittaumlmiseksi Vuoden 1937 Cajanderin punamultahallitus tasoitti tietauml aiempaa sovinnollisemmalle ja tasapuoshylisemmalle politiikalle joka ilmeni kunnanlaumlaumlkaumlreiden aseman vakiinnuttamisena ja sodan aikana saumlaumldettynauml sairaalalakina joiden molempien kaumlytaumlnnoumln merkitys tuli esiin vasta 1950shyluvulla jolloin kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml laajeni ja keskussaishyraaloiden rakentaminen alkoi Sodan jaumllkeen terveydenhuollon kehittaumlmisestauml oltiin poliittisesti yksimielisiauml mutta taloudelliset ehdot hidastivat kehitystauml


Virkamiehistauml ja asiantuntijoista voidaan taumlllauml ajanjaksolla mainita laumlaumlkintoumlhallishytuksen paumlaumljohtajaksi 1920shyluvun lopulla tullut Hannes Ryoumlmauml308 joka hahmotteli lainsaumlaumldaumlntoumlauml kunnallisen jaumlrjestaumlmisvastuun taumlsmentaumlmiseksi Sairausvakuutuksen osalta virkamiehistauml on mainittava sosiaaliministerioumln hallitusneuvos Onni Hallsten joka ennen Suomen itsenaumlistymistauml kansanedustajana ollessaan pyrki edistaumlmaumlaumln sairausvakuutuksen toteuttamista Hallsten johti sosiaalivakuutuskomiteaa jonka mietintoumloumln 1920shyluvun sairausvakuutusesitys paumlaumlosin perustui Kolmas merkittaumlvauml virkamies oli sosiaaliministerioumln kansliapaumlaumlllikkouml Niilo Mannio joka sairausvakuushytusesityksen valmistelijana toi esiin kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestouml ILOn sopimusten ja suositusten merkityksen suomalaiseen sairausvakuutuskeskusteluun Mannio edisti sairausvakuutusta myoumls sodan jaumllkeen suuren sosiaalivakuutuskomitean puheenjohshytajana Heclon esiin tuoma virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeinen asema uudisshytuksissa toteutui siis erityisen selvaumlnauml ennen sotaa joskaan virkamiesten esitykset eishyvaumlt vielauml saaneet riittaumlvaumlauml kannatusta poliittisten paumlaumlttaumljien keskuudessa Taloudellisen niukkuuden diskurssi vaikutti ajanjaksolla kehitykseen enemmaumln kuin virkamiesten aktiivinen toiminta terveydenhuollon edistaumlmiseksi Kuitenkin ne aloitteet joita virshykamiehet tekivaumlt 1920shy ja 1930shyluvuilla toteutuivat vaumlhitellen sodan jaumllkeen Tuolloin kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlauml alettiin vahvistaa ja keskussairaalaverkostoa rakentamaan virkamiesten ja asiantuntijoiden aiemmin ehdottamien suuntaviivojen mukaisesti

Walter Korven valtaresurssiteorian mukaisesti vasemmistopuolueet ajoivat ajanshyjaksolla voimakkaimmin terveydenhuollon uudistusta pyrkien sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumlaumln Vasemmiston poliittinen voima ei kuitenkaan riittaumlnyt uudistuksen laumlpi viemiseen ja yllaumlttaumlen kommunistit asettuivat ratkaisevassa aumlaumlnestyksessauml saishyrausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vastaan Lisaumlksi edellauml kuvattu paumlaumltoumlksentekojaumlrjestelshymaumlaumln sisaumlaumlnrakennettu institutionaalinen vetomahdollisuus antoi lain vastustajille mahdollisuuden estaumlauml lain voimaantulo Ammattiyhdistysliikkeellauml joka on toinen keskeinen uudistuksiin pyrkivauml voima Korven valtaresurssiteoriassa ei ollut vielauml keskeistauml asemaa toimijana ja painostajana 1920shy ja 1930shyluvuilla Kansalaissodan jaumllkeen ammattiliitot keskittyivaumlt laumlhinnauml palkkakysymyksiin vaikka 1920shyluvulla toteutettiin myoumls merkittaumlviauml tyoumllainsaumlaumldaumlnnoumln uudistuksia kuten tyoumlsopimuslaki ja tyoumlehtosopimuslaki Lisaumlksi voimia hajotti se ettauml 1920shyluvulla ammattiyhdistykset olivat syvaumlsti jakautuneet sosialidemokraattisiin ja kommunistisiin jaumlrjestoumlihin ja niiden vaikutusvalta puhtaan palkkapolitiikan ulkopuolisissa asioissa oli vielauml hyvin heikko Ammattiliittojen rooli oli kuitenkin merkittaumlvauml tyoumlpaikkakassoissa koko jakson ajan Tyoumlpaikkakassat antoivat merkittaumlvaumlauml sairausturvaa niille tyoumlntekijoumlille joilla oli mahdollisuus paumlaumlstauml kassan tarjoaman suojan piiriin Sodan jaumllkeen ammatshytiyhdistysten valta ja merkitys kasvoivat mutta 1950shyluvun loppuun mennessauml taumlmauml ei kovin paljon naumlkynyt terveyspolitiikassa

Taloudelliset seikat ja kustannusten saumlaumlstaumlminen ohjasivat hyvin pitkaumllti terveydenshyhuollon kehitystauml koko ajanjaksolla Erityisesti 1920shy ja 1930shyluvuilla korostettiin niukkuutta ja taloudellisten mahdollisuuksien rajallisuutta minkauml vuoksi terveyshy

308 Hannes Ryoumlmauml oli myoumls sosialidemokraattinen kansanedustaja ja Vaumlinouml Tannerin vaumlhemmistoumlhallituksen ministeri


denhuollon edistyminen oli hidasta todetuista puutteista huolimatta Taloudellisten voimavarojen niukkuuden korostamisesta tuli erityisesti ennen sotaa jopa edistyksen este Suomi seurasi 1920ndash1950shyluvuilla terveydenhuollossa paumlaumlosin 1800shyluvulla alkanutta kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden polkua ja sairausvakuutusesityksen kaatuminen 1920shyluvulla edelleen vahvisti taumltauml suuntausta Periaatteen mukaan kunta on vastuussa asukkaidensa terveydenhuollosta ja valtio rahallisesti tukee kuntia tershyveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml Autonomian ajalta periytynyt Suomelle ominainen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapa syveni vuosina 1917ndash1959 ja sen myoumltauml syntyneet instituutiot ehdollistivat kehityksen Poikkeaminen toiseen jaumlrjestelmaumlaumln kaumlvi yhauml vaikeammaksi

Merkittaumlvimmaumlt muutokset ajanjaksolla olivat epaumlilemaumlttauml kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelshymaumln lakisaumlaumlteistaumlminen tuberkuloosin vastustaminen mm hoitolaitoksia rakentashymalla ja keskussairaalaverkoston rakentamisen aloittaminen Muutos aiempaan tehshytiin paikallisessa terveydenhuollossa kun kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml lakisaumlaumlteistettiin 1940shy ja 1950shylukujen taitteessa Tavoitteeksi asetettiin kunnanlaumlaumlkaumlrin saaminen jokaiseen kuntaan ja kuntien velvoittaminen laumlaumlkaumlrin viran perustamiseen Uutta oli se ettauml kunnalliseen itsehallintoon perustuvaa vapaata paumlaumltoumlksentekoa palvelujen antamisessa ja virkojen perustamisessa rajoitettiin Kuitenkaan monet kunnat eivaumlt noudattaneet lakia eivaumltkauml perustaneet kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaa mikauml osoittaa valtion vaikeuden ohjata terveydenhuollon kehitystauml kun toisella puolella on kunnallisen itsehallinnon syvaumlaumln juurtunut periaate

Merkittaumlvauml kaumlaumlnne oli vuoden 1943 keskussairaalalaki jonka myoumltauml valtio otti aiemshypaa huomattavasti aktiivisemman roolin sairaalalaitoksen kehittaumlmisessauml alkaen johtaa sitauml 1940shy ja 1950shyluvut olivat keskussairaaloiden rakentamisen aikaa valtion johdolla Valtiojohtoisuus ei kuitenkaan ollut pysyvaumlauml Vuonna 1956 aiempaan kunshytavetoiseen jaumlrjestelmaumlaumln palattiin takaisin kun kuntainliitot saivat keskussairaashyloiden yllaumlpidon ja hallinnon vastuulleen Valtio palasi sotia edeltaumlneeseen rooliinsa kuntien terveydenhuollon toteutuksen rahallisena avustajana joskin rahoitusrooli oli nyt vakiintuneempi kuin aiemmin Samalla kuntainliitoista instituutioina tuli uusia merkittaumlviauml toimijoita ja instituutioita terveydenhuollossa yksittaumlisten kuntien rinnalla Polkuriippuvuus vaikutti paluuseen kunnalliseen jaumlrjestelmaumlaumln sairaalatoishymessa Valtiojohtoisuus oli vain sodan poikkeuksellisten olojen aiheuttama ja pakon sanelema vaumllivaihe koska kuntavetoisena keskussairaalaverkoston rakentaminen ei ehkauml olisi onnistunut Kun valtion johtava rooli ei ollut enaumlauml vaumllttaumlmaumltoumln palattiin Suomessa polkuriippuvaisesti entiselle jo 1860shyluvulla muotoutuneelle polulle Unishyversaalisuuden ja kansalaisten tasashyarvon kannalta astuttiin askel taaksepaumlin koska kunnallinen jaumlrjestaumlmisvastuu vaumlistaumlmaumlttauml lisaumlsi kirjavuutta ja erilaisia kaumlytaumlntoumljauml sairaalatoimen toteuttamisessa

Vaikutteita terveydenhuollon kehitykseen saatiin myoumls muiden maiden esimerkeistauml ja erityisesti kansainvaumllisten jaumlrjestoumljen sopimuksista ja suosituksista Lakien keskeishyset valmistelijat ministerioumlistauml osallistuivat kansainvaumllisten jaumlrjestoumljen kokouksiin ja Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn sairausvakuutusta koskevat paumlaumltoumlslauselmat


vaikuttivat heidaumln asenteisiinsa Kansainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln jaumlsenenauml Suomen velshyvollisuus oli ottaa huomioon ILOssa hyvaumlksytyt sopimukset ja suositukset ja taumlmauml oli yksi taustatekijauml Tannerin hallituksen sairausvakuutusesitykselle Myoumls eduskunshynassa terveydenhuollon kansainvaumlliset vaikutteet tulivat keskustelussa esiin Niiden vaikutus paumlaumltoumlksentekoon jaumli kuitenkin vaumlhaumliseksi ja Suomi jatkoi omalla erityisellauml polullaan jaumlrjestaumlmaumlllauml terveydenhuoltonsa omintakeisesti Eduskuntakeskusteluisshysa Suomen terveydenhuollon jaumllkeenjaumlaumlneisyys muista Euroopan maista todettiin mutta Suomen talouden katsottiin olevan niin takapajuinen ettauml puutteet ovat ymshymaumlrrettaumlviauml Vetoaminen talouden heikkouteen onkin ollut rdquopitaumlvaumlrdquo selitys Suomen terveydenhuollon ilmeisiin puutteisiin 1920ndash1950shyluvuilla

Kansalaisten tasashyarvo ja oikeus saada hoitoa eivaumlt vielauml olleet erityisen keskeisiauml tavoitteita itsenaumlisyyden alusta 1950shyluvun lopulle Kuntakohtaiset erot hoidon maumlaumlshyraumlssauml ja laadussa olivat merkittaumlviauml ajanjakson loppuun saakka vaikka ongelmat heraumlttivaumlt paljon keskustelua Epaumlilemaumlttauml ongelmia haluttiin poistaa vahvistamalla kunnanlaumlaumlkaumlripalveluja ja aloittamalla keskussairaalaverkon rakentaminen mutta tasashyarvon puutteisiin naumlhden kehitystyoumltauml tehtiin hitaasti ja kustannustietoisesti Kuntakohtainen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapa johti myoumls siihen ettauml yleinen talouden kasvu ja bruttokansantuotteen volyymin kasvu valtakunnan tasolla ei vaumllttaumlmaumlttauml suoraan edistaumlnyt terveydenhuoltoa kunnissa Kuntien talous vaihteli kunnittain ja taumlmauml heijastui kuntien talousarvioon ottamiin maumlaumlraumlrahoihin Terveyshydenhuollon maumlaumlrauml ja laatu vaihtelivat paikkakunnittain309

309 Ks Hellsten 1993 218 rdquoVaikka ajanjakso 1922ndash1928 oli miltei keskeytymaumltoumlntauml taloudellisen nousun aikaa ei sosiaashylivakuutuksen laajentamiselle ollut riittaumlviauml edellytyksiaumlrdquo


5 MonIkAnAVAInEn JAumlRJESTElMAuml MuoTouTuu (1960ndash1990)

Taumlssauml empiirisen osan kolmannessa jaksossa muodostetaan Suomen terveydenshyhuollon palvelujen ja rahoituksen kanavat 1960shyluvulla saadaan Suomeen monien tuloksettomien yritysten jaumllkeen sairausvakuutusjaumlrjestelmauml Rinnan sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln kanssa valmistellaan kuitenkin jo kunnalliseen vastuuseen perustushyvan kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln korvaamista kansanterveysjaumlrjestelmaumlllauml joten kaksi suurta uudistusta toteutetaan ajallisesti laumlhellauml toisiaan Kuitenkaan jaumlrjestelmien keskinaumlisestauml vuorovaikutuksesta ei pidetauml huolta Suomeen syntyy monikanavainen palvelushy ja rahoitusjaumlrjestelmauml jonka toimivuus terveydenhuollon kokonaisuuden kannalta osoittautuu ongelmalliseksi Kolmas kanava tyoumlterveyshuolto syntyy Kanshysainvaumllisen tyoumljaumlrjestoumln ILOn sopimuksiin ja suosituksiin pohjautuen tyoumlmarkkinashyjaumlrjestoumljen vaumllisellauml sopimuksella samoihin aikoihin kuin kansanterveysjaumlrjestelmauml helpottamaan tyoumlssauml kaumlyvien hoitoon paumlaumlsyauml ja ehkaumlisemaumlaumln tyoumlstauml aiheutuvia tershyveyshaittoja Taumlmauml kanava etenee omaa reittiaumlaumln eikauml sen yhteys kansanterveysshyjaumlrjestelmaumlaumln ei ole ongelmaton Erikoissairaanhoidossa sairaanhoitopiirit alkavat yhauml enemmaumln erkaantua kunnan perusterveydenhuollosta muodostaen omia instishytuutioitaan Jakson loppupuolella kustannustekijaumlt alkavat yhauml enemmaumln vaikuttaa kehitykseen ja uusia paradigmoja aletaan omaksua suhteessa yksiloumln ja yhteiskunnan vastuuseen hyvinvointivaltiossa

51 Taloudellinen kehitys ja terveydenhuollon diskurssi 1960ndash1990-luvuilla

Merkittaumlvauml muutos tapahtui Suomessa 1950shyluvun loppupuolella kun saumlaumlnnoumlsteshylykausi paumlaumlttyi ja alettiin tavoitella taloudellista kasvua Kasvua ja kulutuskysyntaumlauml ei kuitenkaan voinut syntyauml kun kansan enemmistoumln sosiaalishy ja terveysturva oli heikko ja kansalaisten kulutus keskittyi perustarpeiden tyydyttaumlmiseen Erityisesti jos perheenjaumlsen sairastui perheen tulot eivaumlt riittaumlneet muihin menoihin Taloudelshylisen kasvun katsottiin edellyttaumlvaumln myoumls sosiaaliturvan laajentamista Sosiaalisten tulonsiirtojen katsottiin lisaumlaumlvaumln kulutuskysyntaumlauml ja parantavan taloudellisen kasvun edellytyksiauml Taumlmauml merkitsi nykyaikaisen sosiaaliturvajaumlrjestelmaumln syntyauml sillauml sen tavoitteena oli laajojen vaumlestoumlryhmien paumlaumlsy sosiaaliturvan piiriin ja vaumlestoumln kulutusshymahdollisuuksien parantaminen Uuden ajan airuena toimi 1960shyluvun alussa Pekka Kuusi jonka kirja rdquo60shyluvun sosiaalipolitiikkardquo310 aloitti uuden diskurssin sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmisessauml Sosiaalishy ja terveysturvan kustannuksia ei enaumlauml pidetty pelkaumlstaumlaumln kustannuksina vaan myoumls sijoituksena joka vaikutti kansantalouden kasvuun

Talouspolitiikassa alettiin korostaa taloudellisen kasvun ja kasvupolitiikan mershykitystauml Taloudellisen kasvun nopeuttaminen nousi taumlrkeaumlksi yhteiskunnallisekshysi kysymykseksi Suomen kansainvaumllisen kilpailuaseman vuoksi Taumlhaumln tarvittiin teollistamista ja Suomen yhteiskuntarakenteen muutos nopeutui Suomi muuttui

310 Kuusi 1962


maatalousyhteiskunnasta teollisuusshy ja palveluyhteiskunnaksi 1960shyluvulla311 Koko 1960shyluku oli taloudellisen nousun aikaa (ks kuvio 6) Vuosikymmenen lopulla kasvu pysaumlhtyi mutta jatkui taas nopeana 1970shyluvun alussa 1960shyluvun loppua leimasi tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvallan nousu aiemmin erillaumlaumln toimineiden tyoumlntekishyjaumlpuolen keskusjaumlrjestoumljen (SAJ ja SAK) yhdistyttyauml uudeksi Suomen Ammattiliittojen Keskusjaumlrjestoumlksi Valtakunnansovittelija Keijo Liinamaan johdolla aikaan saatu enshysimmaumlinen tulopoliittinen sopimus solmittiin vuonna 1968 ja se aloitti merkittaumlvaumln tulopolitiikan kauden Suomessa Kehityskulku jonka alkulaumlhde ja ajatuksellinen paradigma oli syntynyt jo ns tammikuun kihlauksessa vuonna 1940 alkoi nyt tulla selkeaumlsti naumlkyviin ja tuottaa tulosta Sosiaalishy ja terveydenhuolto oli saanut uuden alkulaumlhteen tyoumlmarkkinaosapuolten neuvottelupoumlydaumlssauml Taumlllauml muutoksella oli vaishykutusta myoumls terveydenhuollon kehitykseen kuten jaumlljempaumlnauml tarkemmin kerrotaan

1970shyluvulle tultaessa Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet olivat olennaisesti muuttuneet aiemmasta Esimerkiksi vuonna 1973 (kuvio 6) alkushytuotannon (maashy ja metsaumltalous) osuus kaikista elinkeinoista oli vaumlhentynyt ja vain noin kymmenesosa kansasta sai enaumlauml elantonsa maashy ja metsaumltaloudesta Vastaavasti teollisuuden osuus oli noussut taumlrkeimmaumlksi bruttokansantuotteen osaksi ja myoumls palvelujen osuus oli huomattava Teollisuuden osuus bruttokansantuotteesta oli noin 30 prosenttia kokonaisuudesta ja kaupan sekauml yksityisten henkiloumlpalvelujen laumlhes 20 prosenttia Myoumls julkisen toiminnan osuus oli noussut noin 12 prosenttiin bruttoshykansantuotteesta

Myoumls bruttokansantuotteen volyymi kehittyi aikajaksolla laumlhinnauml myoumlnteisesti (kushyvio 7 s 110) Vuonna 1960 bruttokansantuotteen volyymin indeksi oli noin kaksinshykertainen vuoteen 1926 verrattuna Koko 1960shyluku oli huomattavan kasvun aikaa ja kasvu jatkui edelleen 1970shyluvulla joskin oumlljykriisi aiheutti bruttokansantuotteen kasvun hidastumista 1970shyluvun lopulla Koko 1980shyluku oli nousun aikaa



0

5

10

15

20

25

30

35

Laumlhde Tilastokeskus 2010 Kuvion keskeiset tekijaumlt ovat noin 72 prosenttia bruttokansantuotteesta



Bruttokansantuotteen volyymi jatkoi kasvuaan aina vuoteen 1989 saakka minkauml jaumllkeen kasvu tasaantui ja sen jaumllkeen 1990shyluvun alussa Suomea kohtasi pahin taloudellinen lamakausi sitten 1930shyluvun Laman vaikutus terveyspolitiikkaan tuli kuitenkin esille vasta seuraavalla ajanjaksolla johon palataan jaumlljempaumlnauml Kokonaishysuudessaan ajanjakson 1960ndash1990 myoumlnteinen talouskehitys antoi mahdollisuudet myoumls terveydenhuollon kehittaumlmiseen312

Tarkasteltaessa eri sektoreiden tyoumlvoimaosuuksia voidaan naumlhdauml ajanjaksolla kiihshytyvaumlauml siirtymaumlauml pois alkutuotannon elinkeinoista teollisuuteen ja palvelusektoreille Kun edellisen ajanjakson viimeisen vuosikymmenen alussa vuonna 1950 alkutuotanshynon osuus tyoumlvoimasta oli vielauml 46 prosenttia teollisuuden 27 prosenttia ja palveluiden 27 prosenttia kehittyivaumlt tyoumlvoimaosuudet ajanjaksolla taulukon 4 mukaisesti



900

800

700

600

500

400

300

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990


Taulukko 4 Suomen bruttokansantuotteen paumlaumlasiallisten sektoreiden tyoumlvoimaosuuksien muutos 1960ndash1980

Vuosi Alkutuotanto Teollisuus palvelut ja muut

1960 36 30 34

1970 20 35 45

1980 13 31 52


312 Ks talouden kehityksestauml 1960ndash1980shyluvulla Hjerppe 1988 46ndash48 Hjerppe toteaa mm ettauml rdquotoisen maailmansodan jaumllkeen nopea kasvu jatkui 1970shyluvun alkupuolelle ns oumlljykriisiin saakka Oumlljyn hinta kymmenkertaistui vuosina 1974ndash1979 Seurasi maailmanlaajuinen inflaatio ja lama ndash ndash Suomessa taumlnauml hitaan kasvun vuosikymmenenaumlkin 1974ndash1985 bruttokansantuotteen kasvu on ollut keskimaumlaumlrin 27 prosenttia vuodessa eli jokseenkin yhtauml nopeaa kuin ajanjakson 1980ndash1913 keskikasvu 1970shyluvun puolivaumllissauml BKT ei tosin kasvanut kolmeen vuoteen mutta 1980shyluvun alkupuolella talouskasvu on ollut eurooppalaisittain keskitasoa nopeampaardquo


Tyoumlvoimaosuuksien ja elinkeinojen muutokset heijastuivat poliittisiin voimasuhteishysiin Maaseutuvaumlestoumlauml edustavat puolueet olivat edelleenkin vaikutusvaltaisia taumlllauml ajanjaksolla mutta niiden rinnalla taumlrkeiksi poliittisiksi vaikuttajiksi tulivat myoumls vasemmistopuolueet ennen kaikkea sosialidemokraatit Kokoomus tuli hallitusvasshytuuseen vasta 1980shyluvulla mutta oli eduskunnassa taumlrkeauml puolue terveydenhuoltoa koskevia lakeja kaumlsiteltaumlessauml Paumlaumlasiallisen hallituskoalition muodostivat 1960shyluvun puolivaumllin jaumllkeen ja 1970shyluvulla sosialidemokraatit ja keskustapuolue entinen maashylaisliitto Puolueiden ohjelmissa terveydenhuoltoon liittyviauml tavoitteita oli aiempaa runsaammin 1960shyluvulla ja 1970shyluvulla ohjelmat tarkentuivat ja puolueiden vaumlliset erot terveyspolitiikassa alkoivat tulla aiempaa enemmaumln esiin 1970shyluvulla puolushyeissa harrastettiin aktiivista terveyspolitiikkaa mikauml naumlkyi myoumls siinauml ettauml suuret puolueet laativat erillisiauml terveyspoliittisia ohjelmia Kokoomus hyvaumlksyi laajan tershyveyspoliittisen ohjelman vuonna 1970 SDP vuonna 1975 ja keskustapuolue vuonna 1977 1980shyluvulla terveyspoliittiset tavoitteet sisaumlllytettiin puolueiden yleisohjelmiin

1960shy ja 1970shyluvuilla keskityttiin suunnitteluun ja uudistuksiin Sairausvakuutuslaki saatiin viimein aikaan joskin sen saumlaumltaumlmistauml edelsivaumlt tarkat laskelmat uudistuksen kustannusvaikutuksista Paumlaumlosin kustannusten nousun estaumlmiseksi eraumlitauml sairausvashykuutukseen normaalisti kuuluvia osioita jaumltettiin suomalaisesta jaumlrjestelmaumlstauml pois Vielauml enemmaumln luottamusta suunnitteluun ja suunnitelmiin ajanjaksolla kuvaa kanshysanterveysjaumlrjestelmaumln toteutus Kansanterveyslaki saumlaumldettiin puitelakina joten lakia keskeisesti taumlydensivaumlt ja sen sisaumlltoumlauml maumlaumlrittelivaumlt valtion ja kuntien kansanterveysshysuunnitelmat Paradigma suunnittelun ja suunnitelmien keskeisestauml merkityksestauml harjoitettavassa terveyspolitiikassa alkoi kuitenkin muuttua ajanjakson viimeisellauml vuosikymmenellauml 1980shyluvulla Tuolloin keskustelu suuntautui normiohjauksen tarshypeellisuuteen ja pyrittiin jopa purkamaan normeja Yhauml enemmaumln nousi esiin sotaa edeltaumlvauml perinteinen suomalainen terveyspoliittinen ajattelu kuntien itsenaumlisyydestauml ja vapaudesta paumlaumlttaumlauml asukkaidensa terveydenhoidosta Kuntien vapaus ja itsenaumlisyys palasivat keskeisiksi arvoiksi suomalaisessa terveyspolitiikassa Normishy ja suunnitteshyluohjaus osoittautuivat vain 1960shy ja 1970shylukujen rakennuskauden arvoiksi

Globaalitalouden saumlaumlntelyn purkaminen ja paumlaumlomien vapaa liikkuvuus jotka moshylemmat alkoivat toteutua 1980shyluvulla heijastuivat suoraan myoumls terveyspolitiikshykaan Taloudessa uutta kasvumallia alettiin hakea purkamalla saumlaumlntelyauml ja annettiin markkinoiden toimia vapaasti ilman valtion vaumlliintuloa Pohjaa naumlille 1980shyluvun suurille muutoksille antoi 1970shyluvun lopulla Korpilammella pidetty vaikuttajien ja intressiryhmien kokous Sen seurauksena valtio alkoi tukea yrityksiauml elvytystoimin ja valtiosta tuli aiempaa aktiivisempi toimija elinkeinopolitiikassa Taumlmaumln kehitykshysen ja ajattelutavan myoumltauml tehokkuus ja kilpailukyky alkoivat nousta arvoina ja jopa eraumlaumlnlaisena paradigmana kaikkein keskeisimmaumlksi yhteiskunnalliseksi tavoitteeksi syrjaumlyttaumlen monia muita aiemmin taumlrkeinauml pidettyjauml arvoja Suuri muutos kaumlytaumlnnoumln toiminnassa tehokkuuden ja kilpailukyvyn suuntaan tapahtui kuitenkin vasta seushyraavalla vuosikymmenellauml joten siihen palataan vasta empiirisen osan neljaumlnnessauml osiossa


Lasten terveyteen jo 1950shyluvulla kohdistunut huomio tuotti tuloksia sillauml 1960shylushyvulla imevaumlisyyskuolleisuus Suomessa saatiin vaumlhenemaumlaumln olennaisesti Taumlmaumln jaumllshykeen huomio kiinnittyi aikuisvaumlestoumln kehnoon terveyteen ja suomalaisten kansainshyvaumllisesti katsoen erittaumlin alhaiseen elinikaumlaumln Kehitys oli mennyt jopa huonompaan suuntaan sillauml tyoumlikaumlisten miesten kuolleisuus lisaumlaumlntyi vuosina 1961ndash1965 Koko Euroopan vertailussa Suomi sijoittui sekauml miesten ettauml naisten kuolleisuudessa aivan kaumlrkisijalle ja alueelliset erot olivat suuria Synkimmaumlt kuolleisuusalueet olivat Itaumlshy ja PohjoisshySuomessa313 Suomalaisten terveyspalveluissa todettiin olevan sekauml alueellista ettauml ikaumlaumln ja sukupuoleen liittyvaumlauml epaumltasashyarvoa Vaikka diskurssi oli sodan seuraukshysena muuttunut ja kansanterveyttauml haluttiin parantaa muodosti laumlaumlkaumlripula vakavan esteen terveydenhuollon kehittaumlmiselle Laumlaumlkaumlrikoulutusta lisaumlttiinkin perustamalla uusia laumlaumlketieteellisiauml tiedekuntia314

Terveyspolitiikassa Suomen suuret kuolleisuusluvut johtivat myoumls toimenpiteisiin sillauml erityisesti 1970shyluvulla keskityttiin suurten kansantautien erityisesti sepelvaltishymotaudin vaumlhentaumlmiseen kun aiemmin erityishuomion kohteena oli ollut tuberkushyloosin torjunta Suomalaisten alhaista elinikaumlauml haluttiin nyt toden teolla pidentaumlauml ja etsiauml ratkaisuja terveyden edistaumlmiseksi myoumls valtion toimenpitein Terveydenhuollon kehittaumlmistauml ja terveyskasvatusta alettiin arvostaa yhauml enemmaumln Taumlhaumln myoumls valshytion tuli panostaa Ajanjaksolle olivat tyypillisiauml suuret alueelliset kokeiluhankkeet terveyden edistaumlmiseksi joista kuuluisin oli ns PohjoisshyKarjalashyhanke Hankkeessa pyrittiin terveiden elinshy ja ruokailutapojen ohjauksella vaumlhentaumlmaumlaumln ItaumlshySuomen kansantaudin eli sepelvaltimotaudin riskiauml Terveyttauml edistettiin hankkeessa sekauml julkisuuden keinoin ettauml yksiloumlkohtaisella ohjauksella menemaumlllauml jopa koteihin opasshytamaan oikeata ravintokaumlyttaumlytymistauml Tulokset olivat vaikuttavia sillauml tilastojen mukaan kuolleisuus sepelvaltimotautiin vaumlheni olennaisesti kampanjan seurauksena

Ajanjaksoon kuuluivat suuret uudistukset terveydenhuollossa eli sairausvakuutuslain kansanterveyslain ja tyoumlterveyshuollon synty ja kaumlytaumlnnoumln toteuttaminen Uudistukshysiin liittyi myoumls laajoja hallinnollisia toimia kuten koko maan kattavan sairausvashykuutustoimistoshy ja terveyskeskusverkoston rakentaminen sekauml tyoumlterveyspalvelujen aloittaminen tyoumlssauml oleville Sairausvakuutustoimistoverkosto syntyi hyvin lyhyen ajan kuluessa 1960shyluvulla kun taas terveyskeskusten rakennustyouml aloitettiin asteitshytain Rakentaminen alkoi sieltauml missauml terveyspalvelujen puute koettiin suurimmaksi eli PohjoisshySuomesta Kysymys oli siis pitkaumln ajan kuluessa toteutetusta uudistuksesta kuten oli ollut keskussairaaloiden rakentaminen edellisinauml vuosikymmeninauml Tershyveyskeskusverkoston toteutuksen myoumltauml korostettiin avohoidon ja perusterveydenhoishydon merkitystauml raskaan ja kalliin laitoshoidon sijaan Taloudellinen noususuhdanne ja kohtalaisen hyvauml kunnallistaloudenkin tilanne heijastui terveydenhuollossa jonojen vaumlhenemisenauml joskin henkiloumlstoumlpula alkoi hidastaa kehitystauml erityisesti 1980shyluvulla Tyoumlterveyspalvelut laajenivat vaumlhitellen ja jopa ilman lainsaumlaumldaumlntoumlauml 1970shyluvulla

313 Tilastokeskus 2010

314 Harjula 2007 80


Kun tyoumlterveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntouml viimein tuli voimaan 1970shyluvun lopulla oli verkosto jo kaumlytaumlnnoumlssauml pitkaumllle muotoutunut

52 Sairausvakuutuksen synty ja toteuttaminen vuosina 1960ndash1990 521 Sairausvakuutuslakia valmistellaan

Vuonna 1954 palkansaajia koskeva sairausvakuutusesitys torjuttiin eduskuntakaumlsitteshylyssauml toisen kerran Hylkaumlaumlminen ei kuitenkaan taumlllauml kertaa sulkenut ovea muutoksilta vuosikymmeniksi kuten 1920shyluvulla vaan valmistelu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln saamiseksi Suomeen aloitettiin taas alusta Vuonna 1955 aloitti osastopaumlaumlllikkouml Tauno Jylhaumln johdolla tyoumlskentelynsauml jaumllleen uusi sairausvakuutuskomitea joka antoi mieshytintoumlnsauml vuonna 1959315 Aiemmista epaumlonnistumisista oli opittu eikauml uusi komitea pyrkinytkaumlaumln enaumlauml osittaiseen ratkaisuun vaan Jylhaumln komitean tehtaumlvauml oli valmisshytella koko kansaa koskevaa sairausvakuutusesitys316 Soveltamisalaa koskevat kiistat haluttiin siis vaumllttaumlauml jo valmisteluvaiheessa Mietinnoumlssaumlaumln vuonna 1959 komitea esitti asteittain voimaan tulevaa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml317 Alkuvaiheessa vakuutus olisi tosin kattanut vain tyoumlsuhteessa olevat mutta viiden vuoden kuluttua voimaanshytulosta jaumlrjestelmauml olisi laajentunut kattamaan koko vaumlestoumln Sairaalahoito ehdotettiin korvattavaksi kokonaan vakuutuksesta ja muu sairaanhoito johon komitea ehdotti sisaumlllytettaumlvaumlksi laumlaumlkaumlrinpalkkiot laumlaumlkkeet laboratoriokustannukset ja matkakusshytannukset ehdotettiin korvattavaksi osittain taksojen mukaan Toimeentuloturvaan liittyvaumlt paumlivaumlshy ja aumlitiysrahat olisivat sisaumlltaumlneet sekauml peruspaumlivaumlrahan ettauml ansioon suhteutetun paumlivaumlrahan Vakuutusta olisivat hoitaneet kunnalliset sairauskassat ja jaumlrjestelmaumln yleinen valvonta ehdotettiin annettavaksi Kansanelaumlkelaitokselle Hallinnollisesti esitys vastasi tyoumlnantajien ja kokoomuksen suosimaa sairauskassashylinjaa318 Myoumls sosialidemokraatit olivat sairauskassojen kannalla

Jylhaumln komitea loi esityksillaumlaumln periaatteet sairausvakuutustyyppiselle sairaanhoidon korvaamiselle Monilta osin esitykset toteutuivatkin mutta lopullisessa laissa myoumls poikettiin Jylhaumln komitean esityksistauml Komitea ehdotti vakuutuksen perusteella

315 KM 19596 110ndash114

316 Paumlaumlministeri KarlshyAugust Fagerholmin ohjelmassa elokuussa 1958 on seuraava maininta rdquoHallitus ryhtyy valmisteleshymaan sairausvakuutuksen toimeenpanoardquo Fagerholmin hallitus istui kuitenkin vain puoli vuotta

317 Komitean tyoumln aikana tapahtui suuria muutoksia Suomen taloudessa kun sodan jaumllkeinen saumlaumlnnoumlstelykausi loppui vuoden 1956 alussa Taumltauml seurasi vuoden 1957 devalvaatio jonka jaumllkeen laumlnsituonti joka siihen asti oli ollut saumlaumlnshynoumlsteltyauml vapautui Taloudellisen kasvun nopeuttaminen nousi taumllloumlin taumlrkeaumlksi yhteiskunnalliseksi kysymykseksi ja taumllloumlin kiinnittyi huomio myoumls sosiaaliturvaan Sosiaalisten tulonsiirtojen katsottiin lisaumlaumlvaumln kulutuskysyntaumlauml ja turvaavan naumlin taloudellisen kasvun edellytyksiauml (Niemelauml ja Salminen 2003 12) Tavoite edisti todennaumlkoumlisesti myoumls sairausvakuutuslain toteuttamista koska sairaus ilman vakuutusta saattoi aiheuttaa suuria tulonmenetyksiauml ja heikentaumlauml kulutuskysyntaumlauml

318 Ks Hellsten 1993 348 perusteista joiden vuoksi sairausmenoja katsottiin komiteassa tarpeelliseksi korvata vakuutuksella eikauml suoraan julkisin varoin Syynauml olivat pelko suurista kustannuksista ja se ettauml suoraan julkisin varoin korvattaessa korvauksen saajien mielenkiinto olisi kohdistunut korvausten saamiseen eikauml riittaumlvaumlsti olisi kiinnitetty huomiota siihen mistauml tarvittavat varat saadaan Rahoittaminen julkisilla varoilla olisi saattanut myoumls johtaa pyrkimykseen maumlaumlraumltauml ansionmenetyksen korvaus samansuuruiseksi sekauml tyoumlntekijoumlille ettauml itsenaumlisen ammatin harjoittajille


suoritettavaksi korvausta sekauml sairaudesta viasta tai vammasta ettauml raskaudesta ja synnytyksestauml johtuvista taloudellisista menetyksistauml Etuudet oli jaettu kahteen paumlaumlryhmaumlaumln joista toiseen kuului korvaus tarpeellisista sairausshy raskausshy ja synnyshytyskustannuksista ja toiseen toimeentuloon liittyvauml paumlivaumlraha korvauksena meneteshytyistauml tyoumlansioista sekauml aumlitiysraha synnytysloman ajalta Taumlmauml komitean ehdottama jako sairauden aiheuttamien kustannusten korvaamiseen sekauml ansion menetyksen kompensointiin tuli myoumls lopulliseen lakiin

Esityksen mukaan korvausta tuli suorittaa sairauden alkamishetkestauml aina siihen asti jolloin sairaus paumlaumlttyy Aiemmat 1920shyluvulla esillauml olleet pelot vaumlaumlrinkaumlytoumlksistauml olivat todennaumlkoumlisesti komitean jaumlsenten mielessauml sillauml vaumlaumlrinkaumlytoumlksiauml ja tuhlausta komitea halusi torjua korvaamalla kustannuksista vain osan sairaalahoitoa lukuun ottamatta Vain sairaalahoito ehdotettiin korvattavaksi taumlysimaumlaumlraumlisesti valtion saishyraaloissa yleispaikalta perittaumlvaumln maksun mukaan319 Laumlaumlkaumlrinpalkkiot sekauml yksityisshysairaaloissa ja laboratorioissa annettu hoito ehdotettiin korvattavaksi vakuutetulle sosiaaliministerioumln vahvistamien taksojen perusteella Ensimmaumlisen palkkion osalta korvaus olisi puolet ja muutoin kolme neljaumlsosaa taksan maumlaumlraumlstauml Laboratoriomakshysuista ehdotettiin korvattavaksi kolme neljaumlsosaa taksan maumlaumlraumlstauml

Komitea ehdotti suoritettavaksi korvausta myoumls laumlaumlkaumlrin kirjallisesti maumlaumlraumlaumlmistauml laumlaumlkkeistauml mikaumlli ne sairaustapausta kohden ylittivaumlt tietyn rahasumman jolloin niistauml korvattaisiin puolet taumlmaumln summan ylittaumlvaumlltauml osalta Kuitenkin vaikeissa ja pitkaumlaikaisissa sairauksissa laumlaumlkkeet ehdotettiin korvattavaksi kokonaan Laumlaumlkekorshyvauksissa komitean esitys oli selvaumlsti niukempi kuin aiemmat esitykset Matkakusshytannuksia ehdotettiin korvattavaksi silloin jos kysymyksessauml oli sairaalashy laumlaumlkaumlrishy tai laboratoriomatka

Hoitoon ei esitetty kuuluvan hoitovaumllineiden tukisidosten tai tekojaumlsenten hankkishymista Komitean mielestauml hammassairaudet tulisi sisaumlllyttaumlauml korvattavien hoitojen joukkoon mutta koska se olisi lisaumlnnyt tuntuvasti kustannuksia ehdotti komitea korvaamista vain aumlkillisissauml tapauksissa ja hammashuollon korvaamista silloin kun hoito on vaumllttaumlmaumltoumlntauml muun sairauden vuoksi320

Merkittaumlvauml muutos vuonna 1954 eduskunnassa hylaumlttyyn edelliseen sairausvakuutusshyesitykseen oli se ettauml korvaustaksoilla ei enaumlauml maumlaumlritelty laumlaumlkaumlrin tai hoitolaitoksen potilailta perimiauml palkkiota vaan taksat maumlaumlrittelivaumlt vain korvausten suuruuden eri hoidoista321 Naumlin siis laumlhdettiin ns vapaan hinnoittelun periaatteesta jolloin perityt

319 Potilaalta perittaumlvaumlllauml maksulla tarkoitettiin ainoastaan potilasmaksua joka oli vain pieni osa sairaalapaikan kustanshynuksista joten esitys sisaumllsi jo rdquokaksikanavaisuudenrdquo elementin Suurin osa sairaalapaikan hinnasta olisi maksettu valtion tai kunnan yleisistauml varoista keskussairaalasopimuksen mukaisesti Suomeen ei siis ehdotettu jaumlrjestelmaumlauml jossa verorahoituksen sijasta kaikki sairaalakustannukset olisi katettu sairausvakuutuksella kuten esimerkiksi Saksassa

320 Kansanelaumlkelaitoksen sairausvakuutusosastolla hammashoidon vaumllttaumlmaumlttoumlmyys muun sairauden hoidon vuoksi oli jatkuvan selvittelyn alainen kysymys 1970ndash1980shyluvuilla yksittaumlisten korvaustapahtumien kohdalla Laumlaumlketieteellisesti asia ei ollut selvauml

321 Esityksen pohjalta tehtyyn lakiin ei tullut taumlsmaumlllisiauml saumlaumlnnoumlksiauml taksojen tarkistamisesta kustannustason noustessa


hinnat ja korvattava maumlaumlrauml eivaumlt olleet yhteydessauml toisiinsa Korvaustaso riippui siitauml oltiinko korvaustaksoja valmiita tarkistamaan hintakehityksen mukaisesti vai ei Jylhaumln komitea ei enaumlauml esittaumlnyt monissa maissa omaksuttua laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumln ja viranshyomaisten vaumllistauml neuvottelumenettelyauml korvattavan hoidon hinnasta minkauml tuloksena sairausvakuutuksesta korvattavat hinnat sovitaan yhteisesti ja joita jaumlrjestelmaumlaumln liittyvaumlt laumlaumlkaumlrit ja muut palveluntuottajat sitoutuvat noudattamaan Taumlllauml valinnalshyla joka ehkauml lievensi laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumln aiemmin jyrkkaumlauml asennetta sairausvakuutusta kohtaan oli ratkaiseva merkitys jaumlrjestelmaumln kehitykselle kuten jaumlljempaumlnauml todetaan Aiemmissa esityksissauml neuvottelushy ja sopimusmenettely oli ollut keskeisesti mukana

Komitea perusteli esitystaumlaumln osittaisen korvaamisen periaatteesta sillauml ettauml yleisen vakuutuksen tehtaumlvaumlnauml oli osallistua korvausmenoihin vain siinauml laajuudessa minshykauml sairaustapauksen hoito yleensauml tuli maksamaan Taumlmaumln vuoksi sairaanhoidossa katsottiin tarkoituksenmukaiseksi antaa viranomaisen vahvistettavaksi ne maumlaumlraumlt eli taksat joiden mukaan vakuutuksen osuus korvauksesta maumlaumlraumlytyy Komiteanmietinshynoumln valmistuessa vuonna 1959 kunnanlaumlaumlkaumlrit perivaumlt palkkioita toimenpiteistaumlaumln ja myoumls puhtaasti yksityislaumlaumlkaumlritoiminta oli melko yleistauml Naumlin ollen komitean esitys tarkoitti potilaan kulujen korvaamisesta riippumatta siitauml oliko hoitava laumlaumlkaumlri julshykisen tahon palveluksessa tai toimiko haumln yksityisesti Periaatteellisesti merkittaumlvaumlauml esityksessauml olikin potilaan valinnanvapauden korostaminen haumlnen hankkiessaan terveyspalveluja Vakuutetulla oli ehdotuksen mukaan oikeus itse valita laumlaumlkaumlrinsauml ja hoitopaikkansa julkisen ja yksityisen palvelun tuottajan vaumllillauml

Korvaustoiminnassa komitea ehdotti noudatettavaksi tiukkaa tarpeellisuusperiaashytetta Aiemmin 1920shyluvulla ehdotettua sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml oli erityisesti Suomen Laumlaumlkaumlriliiton taholta vastustettu sen vuoksi ettauml kansalaisten pelaumlttiin tushylevan hakemaan hoitoa turhaan Turha hoito haluttiin eliminoida korostamalla tarshypeellisuusperiaatetta Lisaumlksi komitean mukaan hoidosta tulisi suorittaa korvaus vain mikaumlli hoitoa on pidettaumlvauml sairauden laatuun naumlhden tarpeellisena ja vain siltauml osin mitauml hoito aiheettomia kustannuksia vaumllttaumlen olisi tullut maksamaan Kustannusten hillintauml ja aiheettomien kustannusten vaumllttaumlminen oli siis ehdotetun korvaustoishyminnan perusperiaatteita Terveyspalvelut tuli antaa niin halvalla kuin mahdollista mikauml periaate on ollut johtava laumlhtoumlkohta koko Suomen terveydenhuollon historiassa Kuitenkin komitea totesi ettauml kun potilas vain harvoissa tapauksissa itse kykeni arshyvostelemaan haumlnelle maumlaumlraumltyn hoidon tarpeellisuutta oli yleensauml laumlhdettaumlvauml siitauml ettauml laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmauml hoito tuli korvata Potilaan ei siis tarvinnut itse ruveta pohtimaan sitauml kannattaako haumlnen korvauksen epaumlvarmuudesta johtuen ottaa vastaan hoitoa vai ei322 Hoidon laadusta ei esityksessauml puhuttu mitaumlaumln

Komitea ei pitaumlnyt tarpeellisena sairauden kaumlsitteen maumlaumlrittelemistauml koska se oli komitean mielestauml jokaiselle tuttu Varsinaisten sairauksien ja tautien lisaumlksi sairaushy

322 Ks Hellsten 1993 347 Jylhaumln komitean aikoihin sairausvakuutuksen puuttumista ei pidetty enaumlauml vain tietyn vaumlestoumlshyryhmaumln ongelmana vaan yleisenauml turvallisuuskysymyksenauml Sairaus saattoi aiheuttaa jopa asianomaisen taloudellisen kantokyvyn ylittaumlviauml kustannuksia ja taloudellisia menetyksiauml Moni jaumltti kustannusten pelon takia kokonaan turvaushytumatta asianmukaiseen hoitoon


deksi oli komitean mielestauml katsottava sekauml synnynnaumliset viat ettauml muut viat ja vamshymat Raskaus ja synnytys ovat normaaleja tapahtumia mutta silti niistauml aiheutuvat kustannukset tulisi korvata samalla tavoin kuin sairaudesta johtuvat kustannukset koska ne usein vaativat laumlaumlkaumlrin hoitoa Raskausshy ja synnytyskustannukset esitettiin korvattavaksi samalla tavoin kuin sairauden hoito Raskauteen ja synnytykseen saatshytoi usein liittyauml sairaudeksi katsottavia lisaumlpiirteitauml jolloin voi olla vaikeaa ratkaista johtuuko hoito sairaudesta vai raskaudesta tai synnytyksestauml323

Osakorvauksen periaate osoittautui myoumlhemmin kohtalokkaaksi koko sairausvashykuutusjaumlrjestelmaumllle Komitea ei ehdottanut selvaumlpiirteistauml korvaustaksojen tarkisshytamisjaumlrjestelmaumlauml vaan asian tuli jaumlaumldauml erikseen tehtaumlvien poliittisten paumlaumltoumlsten varaan Taksan mukaiset palkkiot olisi komitean mukaan vahvistettava sellaisiksi ettauml ne laumlhimain vastaavat yleisimmin perittaumlviauml palkkioita mutta taksoilla ei ollut merkitystauml vakuutetun ja haumlntauml hoitaneen laumlaumlkaumlrin tai hoitolaitoksen vaumllisiauml suhteita ratkaistaessa324 Taksat voitaisiin kuitenkin maumlaumlritellauml erisuuruisiksi riippuen siitauml oliko hoidon antanut yleisshy vai erikoislaumlaumlkaumlri325

Korvaustaksojen tarkistamisen mekanismin puuttuminen esityksestauml ja myoumlhemshymin myoumls saumlaumldetystauml laista johti sittemmin siihen ettauml taksat jaumlivaumlt jaumllkeen yleisestauml hintatason noususta Komitean suositus korvaustaksojen tarkistamisesta osoittautui kaumlytaumlnnoumlssauml liian vaumlljaumlksi estaumlmaumlaumln korvausten jaumlaumlmistauml jaumllkeen hintatason noustessa Esitys sisaumllsi siis jo perusperiaatteiltaan asiakkaan ja koko sairausvakuutusjaumlrjestelshymaumln kannalta heikkouksia jotka tulivat sittemmin esiin jaumlrjestelmaumln soveltamisessa Taumlmauml saattoi olla ainakin osasyy siihen ettauml jo ennen sairausvakuutuksen voimaanshytuloa ryhdyttiin suunnittelemaan kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml joka laumlhti olennaisesti toiselta pohjalta kuin Jylhaumln komitean hahmottelema sairausvakuutus

Rahoituksen osalta komitea ehdotti ettauml sairausvakuutuksen kustannukset rahoishytettaisiin vakuutetuilta ja tyoumlnantajilta perittaumlvillauml maksuilla sekauml valtion ja kunnan varoilla Tyoumlnantajien osallistumista vakuutuksen kustannuksiin pidettiin tarkoitukshysenmukaisena sen vuoksi ettauml vakuutus tulisi pienentaumlmaumlaumln tyoumlnantajien sairausajan palkkaa koskevia kustannuksia Komitea katsoi ettauml niiden tyoumlnantajien osalta joiden yhteydessauml toimi sairausavustuskassa sairausvakuutus tulisi pienentaumlmaumlaumln kassasta maksettavan sairaanhoidon kustannuksia Valtion ja kuntien osallistumista sairausvakuutuksen kustannuksiin pidettiin perusteltuna koska sairausvakuutuksen tehtaumlvaumlnauml on huolehtia maan kansalaisista heidaumln sairastuessaan ja komitea katsoi taumlmaumln tehtaumlvaumln kuuluvan juuri valtiolle ja kunnille Valtionkin tehtaumlviin katsottiin siis kuuluvan maan kansalaisista huolehtiminen naumliden sairastuessa Rahoituksen kolmijakoisuutta puolsi myoumls se ettauml mainittu jako oli yleinen kaikessa sosiaalishy

323 KM 19596 43

324 KM 19596 34

325 KM 19596 47


vakuutuksessa326 Komitean esityksen mukaan valtion ja kuntien osallistuminen vakuutuksen kustannuksiin olisi kuitenkin rajoittunut vain tulottomiin tai vaumlhaumltushyloisiin327 Muu osa vakuutuksen kustannuksista esitettiin jaumltettaumlvaumlksi vakuutettujen itsensauml kannettavaksi328

Jylhaumln komitean ehdotusten valmistuminen vuonna 1959 ei vielauml johtanut vaumllittoumlmiin lainsaumlaumldaumlntoumltoimiin329 Asian selvittely jatkui useita vuosia Kuitenkin valtioneuvosto asetti 26101961 komitean valmistelemaan erittaumlin kiireellisesti hallituksen esitystauml sairausvakuutuslaiksi Taumlmauml ns Maumlkelaumln pikakomitea330 antoi ehdotuksensa sairausshyvakuutuslaiksi sekauml siihen liittyviksi laeiksi valtioneuvostolle jo 26111961 Komitea ehdotti joitakin merkittaumlviauml muutoksia Jylhaumln komitean esityksiin Niistauml taumlrkein oli ehdotus sairaalamaksujen jaumlttaumlmisestauml kokonaan korvattavuuden ulkopuolelle sekauml jaumlrjestelmaumln voimaantulon jakaminen kolmeen osaan Jylhaumln komitea oli esittaumlnyt lain kaksivaiheista voimaantuloa Muutosehdotustensa perusteluissa Maumlkelaumln koshymitea331 viittasi taloudellisiin syihin jotka vaikeuttivat sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kaumlyttoumloumlnottoa Jaumlrjestelmaumln suuri tarve kuitenkin myoumlnnettiin ja siksi komitea piti taumlrkeaumlnauml ja kiireellisenauml sosiaalipoliittisena tehtaumlvaumlnauml sairausvakuutuksen aikaansaashymista Sairaalamaksujen pois jaumlttaumlminen merkitsi kuitenkin sairausvakuutusjaumlrjesshytelmaumln soveltamisalan supistamista vain avohoidon toimenpiteisiin Taumlmauml vaikutti ennen kaikkea tulevaisuuden ratkaisuihin sillauml sairaalashy ja muut laitosmaksut eivaumlt vielauml 1950shyluvulla olleet suuria Rajausta ei pidetty vielauml tuolloin erityisen taumlrkeaumlnauml

Myoumlhemmin tilanne kuitenkin muuttui joten pitkaumlllauml aikavaumllillauml Maumlkelaumln komitean tekemauml muutos on ollut vakuutettujen kannalta hyvin merkityksellinen Komitea perusteli supistavaa ehdotustaan muilla sosiaalimenoilla ja viittasi erityisesti 171962 voimaan tulevaan tyoumlntekijaumlin elaumlkelakiin joka toi tyoumlnantajille vuosittain kasvavan lisaumlrasitteen Taumlmaumln vuoksi mahdollisuudet runsaasti tulonsiirtoja aiheuttavien

326 KM 19596 69ndash70

327 Kansliapaumlaumlllikkouml Mannio suhtautui kriittisesti sairausvakuutuksen aloittamiseen universaalina jaumlrjestelmaumlnauml Suomessa Haumln toteaa muistelmissaan ettauml Jylhaumln komitean laskelmien mukaan pelkaumlstaumlaumln palkansaajavaumlestoumloumln rajattu vakuutus olisi tullut suhteellisesti enemmaumln kuin puolta halvemmaksi kuin kansanvakuutusjaumlrjestelmauml Silloin se olisi voitu rahoittaa melkein kokonaan tyoumlnantajien ja palkansaajien vakuutusmaksuilla Lisaumlksi siten olisi saatu kokemusta laashyjemman jaumlrjestelmaumln toteuttamista varten (Mannio 1967 144) Mannio ei kuitenkaan maininnut sitauml ettauml osittainen jaumlrjestelmauml olisi ollut mahdotonta saada laumlpi eduskunnassa

328 Komiteanmietintoumloumln liittyi useita eriaumlviauml mielipiteitauml Mm STK SAK Laumlaumlkaumlriliitto ja Suomen Vakuutusyhtioumliden Keskusliitto eivaumlt olleet tyytyvaumlisiauml mietintoumloumln vaan esittivaumlt muutoksia (ks Niemelauml 2004 105) Laumlaumlkaumlriliitto ei enaumlauml suhtautunut taumlysin kielteisesti sairausvakuutuksen toteuttamiseen Sen sijaan Suomen Tyoumlnantajien Keskusliiton mielestauml sairaanhoitovakuutusta ei olisi tarvittu lainkaan Tyoumltulovakuutus joka kevensi tyoumlnantajan sairausajan palkanmaksuvelvoitetta olisi riittaumlnyt

329 Jylhaumln komitea ei ollut esityksissaumlaumln yksimielinen Tyoumlnantajapuoli katsoi ettauml sairausvakuutuksen laumlpiviemiseen ei ollut varaa ja ehdotti vakuutuksen rajaamista vain toimeentuloturvaan Vakuutusyhtioumliden keskusliiton edustaja esitti vapaaehtoista vakuuttamista SAK esitti karenssiajan lyhentaumlmistauml ja palkansaajien maksuosuuden pienentaumlmistauml kun taas Laumlaumlkaumlriliiton edustaja vaati paumlivaumlrahan karenssiajan pitentaumlmistauml vaumlaumlrinkaumlytoumlsten vaumllttaumlmiseksi (Ks Kangas 2006 319)

330 Komitean puheenjohtaja oli hallitussihteeri Erkki Maumlkelauml

331 KM 196139


sosiaalipoliittisten uudistusten toimeenpanoon olivat rajoitetut332 Niukkuuden peshyriaate oli siis naumlhtaumlvissauml ehdotetussa jaumlrjestelmaumlssauml jo alusta laumlhtien Korvausalaltaan ja tasoltaan ehdotettu sairausvakuutusjaumlrjestelmauml jaumli silmiinpistaumlvaumln rajoitetuksi ja osittaiseksi jopa verrattuna aiempiin ehdotuksiin

Tyoumlelaumlkeuudistus siis vaikutti niin ettauml sairausvakuutuksessa jouduttiin tyytymaumlaumln rajoitetumpaan jaumlrjestelmaumlaumln kuin oli alun perin tarkoitus Vaikka kysymyksessauml saattoi olla Suomelle tyypillinen selitys on myoumls ilmeistauml se ettauml sairausvakuutusshyjaumlrjestelmaumln viipyminen vuosikymmenestauml toiseen oli johtanut tilanteeseen jossa rinnalle oli alkanut muodostua uusia sosiaaliturvan instituutioita kilpailemaan soshysiaalishy ja terveysmenoista Muut jaumlrjestelmaumlt olivat vielauml 1950shyluvulla vasta muotoushytumassa ja suunnitteluvaiheessa joten silloin olisi sairausvakuutus voitu toteuttaa taumlydellisenauml Seuraavalla vuosikymmenellauml muut jaumlrjestelmaumlt aiheuttivat supistuksia joten mahdollisuudet kestaumlvaumlaumln jaumlrjestelmaumlaumln menetettiin viivyttelyn ja poliittisen erimielisyyden vuoksi Sairausvakuutuksen viipyminen vuosikymmenestauml toiseen johti siihen ettauml Suomeen omaksuttu jaumlrjestelmauml jaumltti huomattavan osan potilaan terveysmenoista vakuutusturvan ulkopuolelle Komitea totesi ettauml valtion ja kunnan sairaaloissa annetusta hoidosta aiheutuvista kustannuksista korvattiin valtion ja kuntien varoista noin 80 prosenttia Naumlin huomattavassa mitassa toteutettuja tukitoishymenpiteitauml oli komitean mukaan pidettaumlvauml riittaumlvaumlnauml333 Komitea ei voinut kuitenkaan tietaumlauml tulevaa kehitystauml jolloin potilaiden sairaalamaksut alkoivat huomattavasti nousta ja sairausvakuutusta olisi tarvittu erityisesti paljon sairaalahoitoa tarvitsevien elaumlkelaumlisten ja mielenterveyspotilaiden maksujen kohtuullistajana

Maumlkelaumln komitea kiinnitti esitystensauml perusteluissa huomiota myoumls maan sairaanhoishytojaumlrjestelmaumln mahdollisuuksiin tarjota sairausvakuutuksen korvaamia terveyspalshyveluja Komitea huomautti ettauml sairausvakuutuksen voimaantulo saattoi aumlkillisesti lisaumltauml palvelujen kysyntaumlauml siinauml maumlaumlrin ettauml sairaanhoitojaumlrjestelmauml ei pystynyt sitauml taumlyttaumlmaumlaumln Taumllloumlin vakavasti sairastuneiden henkiloumliden mahdollisuudet saada riittaumlvaumlsti huomiota osakseen voivat heiketauml Sairaanhoidon tarjonnan vaumlhaumlisyys oli siis taloudellisten rajoitteiden ohella myoumls tekijauml joka esti sairausvakuutuksen toteuttamisen niin laajana kuin alun perin tavoiteltiin334 Aiempi hidas kehitys Suoshymen terveydenhuollon kehityksessauml vaikutti siis sairausvakuutuksen toteutukseen negatiivisesti Komitea puolsi myoumls osakorvauksen periaatetta ja totesi ettauml vakuushytuksen perusteella suoritettava korvaus yleensauml ei taumlysin peitauml sairauden aiheuttashymia kustannuksia vaan vakuutetun maksettavaksi jaumlauml jokin sopivaksi mitoitettu omavastuuosuus Omavastuuosuudet tuli kuitenkin asettaa maumlaumlriltaumlaumln sellaisiksi

332 KM 196139 2ndash3

333 KM 196139

334 KM 196139 3ndash4 Komitea totesi ettauml Suomessa oli vuonna 1961 sairaaloissa sairaansijoja 89 kappaletta 1 000 asukasta kohden ja laumlaumlkaumlreitauml keskimaumlaumlrin yksi 1 527 asukasta kohden Kaumlynnissauml olleen sairaaloiden rakennusohjelman sekauml laumlaumlkaumlreiden valmistumisen tehostustoimenpiteiden ansiosta sairaansijojen luku tulisi nousemaan ja laumlaumlkaumlreitauml olisi yksi 1 000 asukasta kohden Ruotsissa sairaansijoja oli 1 000 henkiloumlauml kohden 151 ja Norjassa yksi laumlaumlkaumlri 850 asukasta kohden Laumlaumlkaumlritiheys kaupungeissa ja kauppaloissa oli huomattavasti suurempi kuin maaseudulla taajamissa yksi laumlaumlkaumlri 775 asukasta kohden ja maaseudulla 4 500


etteivaumlt ne muodostu kohtuuttoman raskaiksi vaumlhaumlvaraisillekaan vakuutetuille mutta riittaumlvaumlt toisaalta paumlaumlmaumlaumlrien toteuttamiseen335 Maumlkelaumln komiteakaan ei ehdottanut tarkempaa ja yksityiskohtaisempaa korvaustaksojen tarkistusjaumlrjestelmaumlauml kuin Jylhaumln komitea joten tarkistukset jaumlivaumlt erikseen tehtaumlvien paumlaumltoumlsten varaan

Sairausvakuutus oli kuitenkin Maumlkelaumln pikakomitean vielauml tyoumlskennellessauml tullut taumlrkeaumlksi poliittiseksi kysymykseksi Loputtomiin ei asiaa voitu pohtia komiteoissa ja eduskuntaan perustettiin erityinen sairausvakuutusvaliokunta valmistelemaan sairausvakuutuslakia kansanedustajien lakialoitteiden pohjalta Paineet sairausvashykuutuksen aikaansaamiseksi olivat kasvaneet niin paljon ettauml eduskunnassa ei hashyluttu enaumlauml odottaa hallituksen esitystauml asiasta vaan alettiin kaumlsitellauml asiaa koskevia kansanedustajien aloitteita Eduskunnan hajotus katkaisi kuitenkin naumlmauml valmistelut mutta valmistelun aikana eri puolueiden kannat sairausvakuutukseen olivat alkaneet selkiytyauml Erilaiset naumlkemykset tulivat esiin puolueiden tekemissauml lakialoitteissa joissa sairausvakuutuksen muoto vaihteli SDP korosti puolueen tavoitteena olevan koko kansan vakuuttaminen Siihen ei kuitenkaan ollut mahdollista siirtyauml kerralla Ensimmaumlinen askel tulisi olla palkansaajavaumlestoumln vakuuttaminen jolloin pakollinen vakuutus koskisi kaikkia palkansaajia Sosialidemokraattien naumlkemyksen mukaan hallinnollisesti sairausvakuutuksen tuli toimia kassaperiaatteella kustannusten jakaushytuessa tasan tyoumlntekijaumlin ja tyoumlnantajain kesken Palkansaajille tuli maksaa sairausshyajalta palkkaa enintaumlaumln kolmelta viikolta jonka jaumllkeen sairastunut saisi sairauskassan paumlivaumlrahaa jonka suuruus olisi 60 prosenttia palkasta SDP ajoi siis edelleen palkanshysaajavakuutusta Tosin vuonna 1962 valtiopaumlivillauml jaumlttaumlmaumlssaumlaumln uudessa aloitteessa SDP oli siirtynyt selvemmin kansanvakuutuksen kannalle

Maalaisliiton laumlhtoumlkohtana oli edelleen koko kansaa koskeva vakuutus ilman vaumllishyvaiheita336 Jaumlrjestelmaumln rahoitukseen tulisi osallistua vakuutetut tyoumlnantajat valtio ja kunnat kuitenkin sillauml poikkeuksella ettauml pienituloisimmat tulisi vapauttaa vashykuutusmaksuista SKDLn ehdotus laumlhti taumlyden kansanvakuutuksen pohjalta mutta suurituloiset ja ne joiden verotettava omaisuus ylittaumlisi tietyn rajan olisi ehdotuksen mukaan jaumltettaumlvauml vakuutuksen ulkopuolelle SKDLn ehdotus myoumltaumlili maalaisliittoa ja erosi SDPn ehdotuksesta toimeentuloturvan osalta Sairauspaumlivaumlraha tulisi muoshydostua tasaetuperiaatteella joskin paumlivaumlrahan maumlaumlrauml oli SKDLn aloitteessa suurempi kuin maalaisliiton aloitteessa

Kaikkiaan eduskunnalle jaumltettiin 11 eri sairausvakuutusaloitetta 1960shyluvun alussa puolueet kilpailivat keskenaumlaumln sairausvakuutusesityksillauml Etsittiin poliittista kiitosta

335 Komiteanmietintouml 196139 5 ks Maumlkelaumln pikakomitean kannanotoista myoumls Hellsten 1993 350ndash351

336 Vuoden 1962 yleisohjelmassaan rdquoMaalaisliiton tavoitteet 1960shyluvullardquo puolue asettui kannattamaan sairausvakuutuksen saumlaumltaumlmistauml Ohjelmassa todetaan ettauml rdquokiireellisyysjaumlrjestyksessauml ensimmaumlinen on sairausshy ja siihen liittyvaumln aumlitiysvashykuutuksen toteuttaminenrdquo Ohjelman terveydenhuoltoa koskevassa osassa todetaan ettauml maamme terveydenhuollolliset olot ovat pahasti takapajulla


joskin lopullinen tavoite sairausvakuutuksen aikaansaaminen oli edelleen saavutshytamatta337

522 Sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittely

Uusien vaalien jaumllkeen 1341962 nimitetty Ahti Karjalaisen neljaumln porvarillisen puoshylueen ja SAKn edustajista muodostettu enemmistoumlhallitus otti ohjelmaansa yleisen sairausvakuutuksen saumlaumltaumlmisen Hallitus nimitti ministeri Kyllikki Pohjalan (kok) johdolla ministerivaliokunnan valmistelemaan sairausvakuutuslakiesitystauml Valioshykunta sai tyoumlnsauml valmiiksi alkusyksystauml 1962 mutta esityksen sisaumllloumlstauml syntyneiden kiistojen johdosta esitys annettiin eduskunnalle vasta marraskuussa 1962 Sitauml ennen eduskunnan sosiaalivaliokunta oli jo jatkanut kansanedustajien asiaa koskevien lakialoitteiden kaumlsittelyauml Mikaumlli hallitus ei olisi antanut esitystaumlaumln olisi sairausvashykuutus ehkauml hyvaumlksytty lakialoitteen pohjalta kuten tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumlssauml tapahtui Hallituksen esitys kuitenkin muutti valmistelun suunnan eduskunnassa ja lakia alettiin kaumlsitellauml hallituksen esityksen pohjalta Ahti Karjalaisen hallituksen toista sosiaaliministeriauml Kyllikki Pohjalaa onkin kutsuttu sairausvakuutuksen aumlidiksi338

Hallituksen esityksen339 sisaumlltouml oli pitkaumllti sama kuin asiaa valmistelleiden komiteoishyden esitysten Esityksen perusteluissa todettiin sairausturvan jaumlaumlneen Suomessa pahasti jaumllkeen eikauml vapaaehtoinen sairausvakuutuskassojen ja henkivakuutusyhshytioumliden harjoittama sairausvakuutustoiminta voinut korjata taumltauml puutetta Sairausshyvakuutuksen tehtaumlvaumlksi todettiin osallistuminen saatavissa olevan sairaanhoidon vakuutetulle aiheuttamien kustannusten ja sairauden aiheuttamien tyoumlansioiden menetysten korvaamiseen

Korvausten osalta ehdotettiin noudatettavaksi komiteoiden esittaumlmaumlauml osakorvauksen periaatetta jolloin taksat olisi vahvistettava sellaisiksi ettauml ne laumlhimain vastaavat yleisimmin perittaumlviauml palkkioita340 ja Maumlkelaumln komitean esitysten mukaisesti sairaashylahoidon kustannukset jaumltettiin esityksessauml kokonaan vakuutuksen ulkopuolelle341

Sairausvakuutuksen rahoitus ehdotettiin jaettavaksi vakuutettujen itsensauml tyoumlnantashy

337 Ks Kangas 2006 320ndash321 sekauml Hellsten 1993 351ndash352

338 Ks Haatanen ja Suonoja 1992 468 sekauml Niemelauml 2004 106ndash107

339 HE 1291962

340 Taumlmauml periaate tuli laissa hyvaumlksytyksi Vuonna 1970 taksanvahvistusmenettelyauml kuitenkin tarkennettiin sairausvakuushytuslain muutoksella Hallituksen esityksen perustelujen mukaan (HE 351970) pidettiin sosiaalishy ja terveysministerioumln taksanvahvistusmenettelyauml liian jaumlykkaumlnauml eikauml muutoksia voitu tehdauml riittaumlvaumln nopeasti Siksi lakia ehdotettiin muushytettavaksi niin ettauml sosiaalishy ja terveysministeriouml paumlaumlttaumlisi taksojen perusteista ja Kansanelaumlkelaitos vahvistaisi yksityisshykohtaiset taksat sekauml luettelot eri ryhmiin kuuluvista tutkimusshy ja hoitotoimenpiteistauml Eduskunnan sosiaalivaliokunta edellytti ettauml taksojen mahdolliset muutokset koituvat vakuutettujen eduksi eivaumltkauml olisi omiaan vaikuttamaan siihen ettauml potilailta sairaanhoitopalveluksista perittaumlviauml maksuja korotetaan (SoVM 31970)

341 Perustelujen mukaan rdquotaumlhaumln ratkaisuun on ollut vaikuttamassa paitsi yleinen tarve kustannusten vaumlhentaumlmiseen myoumls se ettauml sairaalapaikkojen vaumlhaumllukuisuuden takia ei sairaalassa sairastamista olisi syytauml tehdauml olennaisesti edullisemmaksi kuin avohoitoardquo (HE 1291962 7)


jien sekauml valtion kesken Merkittaumlvaumlauml on ettauml kunnat jaumlivaumlt pois rahoittajien joukosta Muutos ennakoi sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln ja kunnan jaumlrjestaumlmaumln sairaanhoidon erkaantumista toisistaan Vakuutettujen ja tyoumlnantajien maksun tuli ehdotuksen mukaan olla kiinteauml Tyoumlnantajan maksun maumlaumlraumlksi ehdotettiin yhtauml prosenttia makshysettujen palkkojen maumlaumlraumlstauml ja loppuosa vakuutuksen kustannuksista suoritettaisiin valtion varoista Ehdotuksen mukaan vakuutettujen ja tyoumlnantajien tuli kattaa noin kolme neljaumlsosaa kustannuksista puolet kumpikin ja valtio vastasi lopusta noin yhdestauml neljaumlsosasta342 Vakuutettujen ja tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksuina kershytyvaumlt varat tuli siirtaumlauml Kansanelaumlkelaitoksen hoitamaan erilliseen sairausvakuutusrashyhastoon josta sairausvakuutuksen kustannukset suoritettaisiin Valtion tuli suorittaa vuosittain kolmannes vakuutuksen kustannuksista ja jos rahaston varat eivaumlt riittaumlisi menoihin suoritettaisiin puuttuva osa valtion varoista

Ehdotuksen mukaan sairausvakuutus vaati mahdollisimman tehokkaan ja joustavan organisaation Vakuutetun tuli vaumllittoumlmaumlsti laumlaumlkaumlrissauml tai apteekissa kaumlytyaumlaumln saada sairausvakuutuslain mukainen korvaus kustannuksistaan Vakuutuksen hoitamista ehdotettiin Kansanelaumlkelaitokselle paikallisten sairausvakuutustoimikuntien avulla Maa tuli jakaa vakuutuspiireihin Vakuutuspiirin muodostaisi kunta tai tarpeen mukaan useampi kunta yhdessauml Jokaisessa piirissauml olisi sairausvakuutusta koskevien asioiden kaumlsittelemistauml varten sairausvakuutustoimikunta Siihen kuului Kansanelaumlshykelaitoksen maumlaumlraumlaumlmauml puheenjohtaja laumlaumlninhallituksen maumlaumlraumlaumlmauml laumlaumlkaumlrijaumlsen ja kunnallisvaltuuston valitsema paikallista asiantuntemusta edustava henkilouml Asiat ratkaisi sairausvakuutustoimikunta kokouksessaan jollei asiaa ollut uskottu toimisshyton johtajalle tai toimiston muulle toimihenkiloumllle ratkaistavaksi toimikunnan puoshylesta Tarkoitus oli ettauml toimiston johtaja tai muu toimihenkilouml asiakkaan odottaessa vaumllittoumlmaumlsti ratkaisi selvaumlt tapaukset

Hallitus ei myoumlskaumlaumln halunnut lopettaa sairauskassajaumlrjestelmaumlauml vaan tyoumlnantaja voi jaumlrjestaumlauml sairausvakuutuslaissa saumlaumldettyjen etuuksien antamisen tyoumlntekijoumlilshyleen ja heidaumln perheenjaumlsenilleen edelleen avustuskassan vaumllityksellauml Jaumlrjestelylle oli kuitenkin hankittava Kansanelaumlkelaitoksen suostumus Taumlllaista avustuskassaa sanottiin tyoumlpaikkakassaksi ja siitauml oli soveltuvin osin voimassa se mitauml saumlaumldettiin sairausvakuutustoimikunnista343

Lain voimaantulo ehdotettiin kaksivaiheiseksi niin ettauml laki tulisi voimaan muita kuin etuuksia koskevana 111964 lukien Etuuksia koskevat saumlaumlnnoumlkset tulisivat voimaan kahdessa eri vaiheessa Ensimmaumlisessauml vaiheessa eli 131964 lukien ryhdytshytaumlisiin suorittamaan korvauksia laumlaumlkeshy ja laboratoriomenoista ja matkakustannuksista sekauml paumlivaumlshy ja aumlitiysrahaa Muiden etuuksien korvaaminen alkaisi 111967344

342 Maksuosuudet muuttuivat hyvin pian lain voimaan tulon jaumllkeen toteutetuilla sairausvakuutuslain muutoksilla Mershykittaumlvaumlauml on ettauml valtion osuus oli alun perin tarkoitettu yhdeksi kolmasosaksi kustannuksista

343 Sosiaalivaliokunnassa tehtiin kassojen asemaa parantava muutos Sairausvakuutuskorvaukset voitiin maksaa tyoumlnanshytajalle silloin kun kassa maksoi korvauksia

344 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden maksamisen siirto alkavaksi 111967 johtui vallinneesta laumlaumlkaumlripulasta (ks Niemelauml 1994 150)


Eduskunnassa hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi laumlhetettiin sosiaalivaliokunshytaan Samassa valiokunnassa kaumlsiteltiin myoumls ne lukuisat lakialoitteet joita sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi edustajat ja puolueet olivat tehneet345 Vashyliokunnan mietintouml valmistui seuraavan vuoden alussa (1963)346 Siinauml ehdotettiin muutoksia hallituksen esitykseen mutta kovin huomattavasti esitys ei enaumlauml muuttushynut Valiokunta ei hyvaumlksynyt esitystauml laumlaumlkaumlrinpalkkioiden erilaisesta korvauksesta koska valiokunnan saaman selvityksen mukaan kaumlytaumlnnoumlssauml saattaa tuottaa suuria vaikeuksia selvittaumlauml milloin kysymyksessauml on sama milloin uusi sairaus Valiokunta ehdotti kaikista laumlaumlkaumlrinpalkkioista suoritettavaksi korvaukseksi 60tauml prosenttia vahvistetusta korvaustaksasta347

Sairausvakuutuslain 60 sectaumlaumln valiokunta liitti saumlaumlnnoumlksen jonka mukaan sairauksien ehkaumlisyyn ja vakuutettujen kuntoutukseen tuli kaumlyttaumlauml vuosittain kaksi prosenttia sairausvakuutusmaksuina kertyneestauml maumlaumlraumlstauml Muutos merkitsi kuntoutustoishyminnan liittaumlmistauml sairausvakuutuksen yhteyteen Lisaumlksi lain 61 sectaumlaumln valiokunshyta ehdotti muutosta joka perustui perustuslakivaliokunnan lausunnossa oleviin naumlkemyksiin348 Perustuslakivaliokunta oli todennut ettei ehdotuksen mukainen sairausvakuutustoiminta ollut vakuutustoimintaa sanan oikeudellisessa mielessauml eivaumltkauml sairausvakuutusmaksut olleet hallitusmuodon 62 sectssauml tarkoitettuja maksuja Sekauml vakuutetun ettauml tyoumlnantajan suoritettava sairausvakuutusmaksu oli katsottava valtiolle maksettavaksi pakolliseksi rahasuoritukseksi Ne ovat siis ulkonaisesti veron muotoisia ja niiden kaumlyttoumltarkoitus ndash maumlaumlraumltyn toimeentulominimin turvaaminen sairastuneille kansalaisille jotka ovat sairauden vuoksi estyneet toimeentuloa itse hankkimaan ndash oli sellainen johon verovaroja voitiin kaumlyttaumlauml Veroluonteisuutta ei perustuslakivaliokunnan mielestauml poistanut sekaumlaumln ettauml maksujen tuotto meni tuloshyja menoarvion ulkopuolella olevaan rahastoon Perustuslakivaliokunta katsoi ettauml ehdotus sairausvakuutuslaiksi oli verolaki ja se tuli kaumlsitellauml valtiopaumlivaumljaumlrjestyksen 68 sectn verolakia koskevassa jaumlrjestyksessauml349 Sosiaalivaliokunta esitti myoumls muutosta lain

345 Maalaisliitto ja kansandemokraatit olivat ryhmaumlnauml tehneet lakialoitteen sairausvakuutuslaiksi Maalaisliiton aloitteessa esitettiin myoumls sairaalamaksuja korvattavaksi vakuutuksesta Kansandemokraattien aloitteessa esitettiin etuuksien korvaamista taumlysimaumlaumlraumlisesti ja sairaalamaksujen ottamista sairausvakuutuksen korvauspiiriin Lakialoitteessa otettiin kantaa myoumls ns virastolinjaan ja ns kassalinjaan jotka olivat pitkaumlaumln olleet poliittisen kiistan kohteena Saisiko Kanshysanelaumlkelaitos sairausvakuutuksen hoidettavakseen vai annettaisiinko hoitaminen sairauskassoille Lopuksi paumlaumldyttiin virastolinjan kannalle sairausvakuutus tuli Kansanelaumlkelaitoksen hoidettavaksi Samalla kuitenkin myoumls tyoumlpaikkakasshysojen toimintaedellytykset turvattiin ja kassat alkoivat hoitaa myoumls sairausvakuutusetuuksia Ks myoumls Niemelauml 1994 148 Kansanelaumlkelaitos vaikutti V J Sukselaisen mukaan siihen ettauml hallitus siirtyi sairausvakuutusesitystauml tehdessaumlaumln kassalinjalta virastolinjalle Ks myoumls kassalinjan ja virastolinjan vaumllisestauml kilpailusta Haatanen ja Suonoja 1992 469ndash472 sekauml Niemelauml 2004 108ndash111 Ministeri Kyllikki Pohjalan vaikutus virastolinjan voittoon oli keskeinen

346 SoVM 11963

347 SoVM 11963 6

348 PeVL 11963

349 Perustuslakivaliokunnan lausunto selvensi sairausvakuutuksen asemaa yhtenauml osana sosiaaliturvaa mutta vaumlhensi samalla jaumlrjestelmaumln vakuutusnaumlkoumlkohtia Kansalaisen kannalta sairausvakuutus kuitenkin naumlyttaumlauml vakuutukselta koska se suojaa riskien varalta ja perustuu vakuutuksesta maksettavaan maksuun Valtiontaloudessa sairausvakuutusmenoja kuitenkin kaumlsitellaumlaumln sosiaalimenoina


voimaantuloon Paumlaumlosin laki tulisi voimaan vuonna 1964 mutta laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaaminen alkaisi vasta 111967

Eduskunnan taumlysistuntokaumlsittelyssauml valiokunnan esittaumlmaumlt muutokset hyvaumlksyttiin eikauml lakiin tullut enaumlauml muita muutoksia350 Kaumlydyssauml keskustelussa kiinnitettiin huoshymiota ennen kaikkea sairauskassojen asemaan ja lainmukaiseen korvaustasoon erityishysesti koumlyhimpien kansalaisten kohdalla Keskustan ja vasemmiston kansanedustajat halusivat ettauml koumlyhimmaumlt kansalaiset vapautettaisiin kokonaan terveydenhuollon maksuista351 Sairausvakuutuslaki hyvaumlksyttiin eduskunnassa lopullisesti 2151963352

ja laki astui maksujen ja muiden etuuksien paitsi laumlaumlkaumlrinpalkkioiden osalta voimaan 141964 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaaminen alkoi 111967

Jaumlrjestelmaumln universaalisuuden vuoksi aiempi ristiriita maaseudun ja palkkatyoumlnshytekijoumliden vaumllillauml oli haumlvinnyt ja laki saatettiin nyt hyvaumlksyauml yksimielisesti joskin ajankohdaltaan hyvin myoumlhaumlaumln Tilanne oli myoumls sikaumlli muuttunut 1920shyluvun keskusteluista ettauml Suomen Laumlaumlkaumlriliitto ei enaumlauml asettunut vastustamaan sairausvashykuutusjaumlrjestelmaumlauml eikauml eduskunnassa myoumlskaumlaumln ollut sellaista koalitiota joka olisi pyrkinyt kaumlyttaumlmaumlaumln vaumlhemmistoumln vetoshyoikeutta hyvaumlkseen ja yrittaumlnyt siirtaumlauml lain kaumlsittelyn vaalien jaumllkeiselle eduskunnalle Vain palkkatyoumlntekijoumlitauml koskevana esishytys olisi todennaumlkoumlisesti tullut torjutuksi vielauml 1960shyluvullakin Universaalisuudella oli kuitenkin hintansa sillauml erityisesti hoitokustannusten ja laumlaumlkkeiden korvaajana hyvaumlksytty jaumlrjestelmauml oli selvaumlsti matalatasoisempi kuin 1920shyluvulla huomattavasti niukemmissa oloissa tehty esitys

Olli Kangas on todennut ettauml rdquokokonaisuudessaan sairausvakuutus oli hyvauml ja lajishytyyppinen esimerkki suomalaisen hyvinvointivaltion rakentamisesta Sosialidemoshykraatit olivat vaatimustensa kanssa ahkerimpia ja yrittivaumlt useaan otteeseen saada aikaan lakia Maumlaumlraumlvaumlhemmistoumlsaumlaumlnnoumlksin ja kommunistien tuen turvin maalaisshyliitto onnistui torjumaan kaikki sellaiset ehdotukset jotka olisivat johtaneet tyoumlshyvaumlenvakuutukseen Kokoomus oli asiassa vuoroin torjuva vuoroin vaumllinpitaumlmaumltoumln Vakuutuksen voimaantulon viipyminen liittyy maalaisliiton valitsemaan rdquokun ei meille niin ei muillekaanrdquo shystrategiaan Sairausvakuutus viivaumlstyi sekauml ajallisesti ettauml

350 Kaikkein eniten eduskuntakaumlsittelyssauml heraumltti keskustelua jaumlrjestelmaumln hallinto ja siinauml erityisesti se valitaanko kassashylinja vai virastolinja Puolueiden kannat vaihtuivat kaumlsittelyn aikana Ks eri puolueiden naumlkemyksistauml hallintoasiaan Hellsten 1993 352ndash354 Ks myoumls Kangas 1991 146ndash147

351 Ks esim edustaja Hostian (sd) Saumlaumlskilahden (maalaisliitto) Torven (SKDL) ja Sinisalon (SKDL) puheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 1751963 (Valtiopaumlivaumlt 1963 poumlytaumlkirjat I)

352 Ks sairausvakuutuslain eduskuntakaumlsittelystauml Hellsten 1993 352ndash356 Hellsten toteaa (355) ettauml rdquoyksi oleellinen ero aikaisempiin verrattuna koski kaumlsitystauml vastuunjaosta yhteiskunnassa siitauml kenen tehtaumlvauml on huolehtia ettauml kansashylaisten toimeentulo on riittaumlvaumlssauml maumlaumlrin turvattu silloin kun haumln menettaumlauml mahdollisuutensa ansioiden saamiseen Varhaisemmissa suunnitelmissa painotettiin ettauml pakollisella vakuutuksella velvoitetaan ihmiset huolehtimaan omasta sairausturvastaan Sairaus naumlhtiin riskinauml johon ihmisen pitaumlisi ja haumln voisi varautua Nyt korostettiin julkisen vallan velvollisuutta huolehtia kansalaisten taloudellista turvallisuudestardquo Ks myoumls Bergholm ja Saari 2009 49ndash51 jossa tekijaumlt toteavat hallituksen esityksen ja perustelujen vastanneen paljon Kuusen pohdintoja niin vakuutuksen rakenteen ajoishytuksen kuin taloudellisen mitoituksen osalta Eduskuntakaumlsittely oli Kuusen naumlkemysten laumlpitunkema ja ehdollistama Sosiaalipoliitikko Pekka Kuusi oli auktoriteetti johon eduskuntakeskustelun aikana useiden puolueiden kansanedustajat tukeutuivat siteeraamalla sanasta sanaan 60-luvun sosiaalipolitiikka shykirjasta omia naumlkemyksiaumlaumln tukevia argumentteja


kehitystasollisesti ndash muissa maissa laki oli toteutettu merkittaumlvaumlsti koumlyhemmissauml oloissa Sairausvakuutus on myoumls hyvauml esimerkki suomalaisen kehityksen rajuudesta kun laki lopulta saatiin aikaan se oli kattavampi kuin missaumlaumln muussa maassa Suoshymen sairausvakuutus sovitti yhteen erilaiset poliittiset intressit ja tuo yhteensovitus saattoi toisinaan kestaumlauml kohtuuttoman kauanrdquo353 Kankaan naumlkemykseen on helppo yhtyauml mutta vakuutuksen korvaustasosta on huomautettava ettauml siihen jaumli aukkoja ja ongelmia jotka paljastuivat vasta lain ollessa voimassa

523 Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toimeenpano ja jaumlrjestelmaumln arviointia

Sairausvakuutuksen toimeenpano oli uskottu Kansanelaumlkelaitokselle jonka organishysaatiossa vuosi 1964 merkitsi tehtaumlvien huomattavaa laajentumista Sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumln toimeenpano edellytti erittaumlin suurta henkiloumlmaumlaumlraumlauml Siksi Kelan henkiloumlstoumlauml lisaumlttiin laumlhes 1 500 toimihenkiloumlllauml yhdessauml vuodessa (vuonna 1964)354

Sitauml ennen vuoden 1963 marraskuussa Suomi oli jaettu 205 sairausvakuutuspiiriin jaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi alueellisesti Yhteen piiriin kuului yksi tai useampia kuntia Jokaiseen sairausvakuutuspiiriin perustettiin sairausvakuutustoimisto ja toimiston paumlaumltoumlksentekoa toteutti sairausvakuutustoimikunta Jokaiselle vakuutetulle annettiin henkiloumlkohtaisella sosiaaliturvatunnuksella varustettu sairausvakuutusshykortti todistuksena oikeudesta sairausvakuutusetuuksiin

Sairausvakuutuslain tullessa voimaan ilmestyi julkaisuja uuden lain soveltamisesta Ensimmaumliseksi ilmestyi Kansanelaumlkelaitoksen oikeudellisen toimiston paumlaumlllikoumln myoumlhemmin Kelan paumlaumljohtajan Jaakko Pajulan artikkeli vuonna 1963355 Pajula oli ollut keskeisesti mukana lain valmistelussa ja haumlnen kannanottonsa painoivat myoumls lakia toimeenpantaessa Artikkelissaan Pajula totesi ettauml uuden lain mukaan jokaishynen Suomessa asuva henkilouml on vakuutettu sairauden varalta356 Suomeen omaksuttu sairausvakuutusjaumlrjestelmauml noudatti pohjoismaisen hyvinvointivaltion sosiaalietuukshysien universaalisen soveltamisen linjaa357 Sairausvakuutusta saumlaumldettaumlessauml jouduttiin tekemaumlaumln valinta universaalisuuden tarveharkinnan ja tyoumlperusteisuuden vaumllillauml Pajula kiinnitti kuitenkin huomiota Suomen mallin universaalisuuden rajoitukshysiin Hyvaumlksytty jaumlrjestelmauml oli vain sairaanhoitovakuutuksen eli sairaanhoidon kustannusten korvaamisen ja aumlitiysvakuutuksen osalta universaalinen Sen sijaan

353 Kangas 2006 323

354 Pelkaumlstaumlaumln yhden kuukauden aikana elokuussa 1964 Kansanelaumlkelaitoksen palvelukseen tuli 729 henkiloumlauml Ks sairausshyvakuutuslain toimeenpanosta Haatanen ja Suonoja 1992 472ndash474 sekauml Haumlggman 1997 142ndash164

355 Pajula 1963

356 Pajula 1963 5 Taumlmauml oikeus terveydenhoitoon oli itse asiassa uusi periaate Suomessa Aiempi lainsaumlaumldaumlntouml vain velvoitti kuntia perustamaan kunnanlaumlaumlkaumlrin virkoja Sairausvakuutus antoi mahdollisuuden hakeutua hoitoon joko julkisen tai yksityiseen palveluntuottajan luo potilaan oman valinnan mukaan ja sairausvakuutus korvasi potilaan kustannuksia molemmissa tapauksissa

357 Pajula 1963 6 Kuitenkin on muistettava ettauml muissa Pohjoismaissa universaalisuus omaksuttiin asteittain ja pitkaumlllauml ajalla Suomessa terveysturva oli puutteellinen useita vuosikymmeniauml ja sairausvakuutuslain myoumltauml universaalisuus toteutettiin yhdellauml kertaa


toimeentulotulovakuutuksen henkiloumlpiiri oli suppeampi sillauml se koski vain tyoumlikaumlisiauml 16ndash64shyvuotiaita henkiloumlitauml358

Pajula kaumlsitteli artikkelissaan myoumls syitauml siihen miksi korvausta ei paumlaumltetty suorittaa sairaalamaksuista Jaumltettaumlessauml sairaalamaksujen korvaaminen pois sairausvakuushytuksesta pyrittiin siihen ettei sairaalassa sairastaminen muodostuisi taloudellisesti olennaisesti kotona sairastamista edullisemmaksi Taumlmauml olisi lisaumlnnyt sairaaloiden painetta ja vaikeuttanut muutoinkin tiukkaa sairaalapaikkatilannetta Pajulan mushykaan laissa omaksuttu avohoitoa suosiva linja ainakin jossain maumlaumlrin vaumlhensi sairaashyloihin kohdistuvaa painetta359

Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlllauml siis pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln palvelujen kaumlyttaumlmistauml ja helshypottamaan hoitoon paumlaumlsyauml vakuutettujen kustannuksia vaumlhentaumlmaumlllauml Heti lain tultua voimaan alettiin seurata toteutuivatko naumlmauml tavoitteet Samalla tarkkailtiin terveyshydenhuollon resurssien riittaumlvyyttauml jaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi Vuonna 1964 ilmestyi ylilaumlaumlkaumlri Yrjouml Hongiston artikkeli sairaanhoitolaitosten tilasta sairausvakuutuslain voimaantullessa360 Hongisto kuvasi artikkelissaan keskussairaaloiden ja aluesaishyraaloiden sijaintia ja maumlaumlraumlauml sekauml kiinnitti huomiota erityisesti keskussairaaloiden poliklinikoihin Haumln korosti ettauml sairaalan poliklinikalla oli tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml tutkimukset ja hoito vain niille potilaille joiden sairauden laatu edellytti nimenomaan keskussairaalassa olevia tutkimusshy ja hoitomahdollisuuksia361 Kesshykussairaaloiden poliklinikat olivat ns laumlhetepoliklinikoita joihin tulevat potilaat oli kunnanlaumlaumlkaumlrin tai muun laumlaumlkaumlrin ensin tutkittavat ja todettava heillauml keskussairaashylahoidon tarve Sairausvakuutuksen perusteella myoumlnnettaumlvaumlt korvaukset joissa omavastuurajaa maumlaumlraumlttaumlessauml oli otettu huomioon mm keskussairaalan poliklinikshykamaksut tulivat vaikuttamaan siihen ettei taloudellisista syistauml enaumlauml tarvinnut hakeutua naumlille poliklinikoille niiden hoidosta perittaumlvaumln pienen maksun vuoksi Keskussairaalan poliklinikkaa ei ollut myoumlskaumlaumln tarkoitettu korvaamaan paikkakunshynan laumlaumlkaumlripaumlivystystauml Sairausvakuutuskorvaukset tulivat ohjaamaan potilasvirrat oikeaan hoitopaikkaan eli perusterveydenhuollon piiriin ja toivat siten parannusta perusshy ja erikoissairaanhoidon vaumlliseen tyoumlnjakoon

Vuonna 1971 sairausvakuutuslakia ja tulevaa kansanterveyslakia arvioi terveydenshyhuoltoneuvottelupaumlivillauml Kansanelaumlkelaitoksen sairausvakuutusosaston paumlaumlllikkouml Olavi Suihko Haumln totesi ettauml (tuolloin vielauml tulossa olevan) kansanterveyslain voishy

358 Tyoumltulojen osalta toimeentulovakuutuksen soveltamisalaan kohdistuva kritiikki vaikuttaa liioitellulta Sairausvakuutukshysen tarkoitus ei ollut turvata lasten tai elaumlkeiaumlssauml olevien toimeentuloa sairauden ajalta Sitauml varten on olemassa muita jaumlrjestelmiauml Universaalisuus ei tarkoita sitauml ettauml kaikki kansalaiset olisivat etuuksien suhteen taumlysin samassa asemassa

359 Pajula 1963 4 Komiteanmietintoumljen perusteella vaikuttaa kuitenkin siltauml ettauml sairaalat jaumltettiin pois sen vuoksi ettauml valtio ja kunnat jo pitkaumllti korvaavat sairaalakustannukset Kukaan potilas ei voinut rdquoturhaanrdquo tulla sairaalahoitoon koska sairaalan vastaava laumlaumlkaumlri paumlaumltti sairaalaan sisaumlaumln ottamisesta Sittemmin sairaalamaksut ovat nousseet ja sairausshyvakuutusta olisi tarvittu myoumls potilaiden sairaalamaksujen korvaamiseen mutta taumltauml ei tietenkaumlaumln lakia saumlaumldettaumlessauml voitu ennakoida

360 Hongisto 1964

361 Hongisto 1964 202


maantuloa helpotti ettauml sairausvakuutus oli tasaamassa sitauml kustannusrasitusta jonka kansanterveyslaki valtiolle ja kunnille oli aiheuttamassa362 Taumlllauml Suihko tarkoitti sairausvakuutuksesta maksettavaa korvausta kunnille laumlaumlkaumlrinpalveluista johon pashylataan myoumlhemmin Suihko otti myoumls kantaa niihin arvoihin joihin sairausvakuutus rakentui Sairausvakuutuksen myoumltauml potilaiden valinnanvapaus hoitavan laumlaumlkaumlrin suhteen laajeni koska potilaalla on periaatteessa oikeus kaumlaumlntyauml kenen tahansa vashylitsemansa laumlaumlkaumlrin puoleen Toimipa laumlaumlkaumlri kunnan palveluksessa tai yksityisenauml ammatinharjoittajana sai potilas molemmissa tapauksessa maksamastaan palkkiosta sairausvakuutuskorvauksen

Suihko vastasi myoumls tuolloin esitettyihin vaumlitteisiin ettei sairausvakuutus olisi kaikilshyta osin taumlyttaumlnyt odotuksia Haumln viittasi tutkimuksiin jotka osoittivat ettauml sairausshyvakuutuksen voimassaoloaikana laumlaumlkaumlrinpalvelujen kaumlyttouml oli lisaumlaumlntynyt siellauml missauml palvelujen tarve oli ollut suurin nimittaumlin maaseudulla tyoumlikaumlisten miesten sekauml alempiin tuloluokkiin kuuluvien keskuudessa Sairausvakuutuksen vaikutukset olivat olleet taumlltauml osin odotetun mukaiset Muutokset eivaumlt ole olleet jyrkkiauml eivaumltkauml suuret muutokset olisi olleet mahdollisiakaan ottaen huomioon terveydenhuollon puutteet Suihkon mukaan tutkimukset osoittivat ettauml taloudelliset seikat eivaumlt olleet ainoa hoitoon hakeutumista motivoiva tekijauml363 Suihko korosti ettauml sairausvakuutuksen voimaantulo vuonna 1964 merkitsi kaumlaumlnnettauml siinauml suhteessa ettauml yhteisiauml varoja ryhdyttiin ohjaamaan nimenomaan avosairaanhoitoon

Vuosina 1967ndash1971 ilmestyivaumlt Kansanelaumlkelaitoksen sosiaaliturvan tutkimuslaitokshysen selvitykset sairausvakuutuksen vaikutuksesta sairastavuuteen ja terveyspalvelujen kaumlyttoumloumln Tutkimustulosten mukaan sairausvakuutus oli tehnyt hoidon aiempaa halvemmaksi mutta ei ollut kokonaan poistanut eniten sairastaneiden ja pienituloishysimpien hoidon saamiseen liittyviauml taloudellisia vaikeuksia364 Sairausvakuutuksen mahdollistama laumlaumlkaumlrinpalvelusten kaumlyttoumledellytysten lisaumlys oli kuitenkin vaikuttashynut tehokkaasti eniten sairastaneiden ryhmiin joilla taloudelliset edellytykset olivat eniten rajoittaneet palvelusten kaumlyttoumlauml aiemmin Koko vaumlestoumlssauml kovin huomattavaa palvelusten kaumlytoumln lisaumlystauml ei kuitenkaan havaittu Sairausvakuutus ei ollut riittaumlvaumlsti suojannut hoidon saantiin liittyviltauml taloudellisilta vaikeuksilta niitauml perheitauml joissa sairastettiin eniten ja joille sairastamisesta oli koitunut eniten kustannuksia365 Erishytyisesti laumlaumlkkeet olivat kalliita Laumlaumlkekustannukset muodostivat perheiden sairausshy

362 Terveydenhuollon neuvottelupaumlivaumlt 1971

363 Puolueissa esiintyi halua parantaa sairausvakuutuksen korvaustasoa 1960shyluvun loppupuolella Keskustapuolueen yleisohjelmassa vuodelta 1968 vaaditaan ettauml sairausvakuutusta on kehitettaumlvauml siten ettauml se entistauml paremmin tasaa terveydenhuollon kustannukset Ohjelmassa todetaan myoumls ettauml terveydenhuoltopalvelujen tuottaminen ei saa muoshydostua liikevoiton tavoittelun kohteeksi Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 vaaditaan sairashyusvakuutusta kehitettaumlvaumlksi siten ettauml se samalla palvelee yleistauml terveydenhuoltopolitiikkaa Ohjelmassa todetaan ettauml sairauden takia joutuvat kaikkein vaikeimpaan ahdinkoon ne joilla sairaus muodostuu huomattavan pitkaumlaikaiseksi Taumlmaumln vuoksi omavastuun maumlaumlraumlt tulisi poistaa kun sairaus on kestaumlnyt kolme kuukautta

364 Taumlhaumln epaumlilemaumlttauml vaikutti se ettauml sairausvakuutusta valmisteltaessa paumlaumldyttiin vain osakorvaukseen

365 Ks Purola ym 1971


kuluista yli puolet ja alemmissa tuloluokissa laumlaumlkkeisiin kului suurempi osa tuloista kuin ylemmissauml366

Vuonna 1982 todettiin ettauml vaumlestoumlryhmien vaumlliset erot tarpeisiin suhteutetussa tershyveyspalvelusten kaumlytoumlssauml olivat sairausvakuutuksen ansiosta pienentyneet Palvelusten kaumlyttouml oli yleisesti ottaen kasvanut ja painottunut avohoitopalveluihin Avohoitopalshyvelujen hintojen alentamiseen ja tarjonnan lisaumlaumlmiseen taumlhdaumlnnyt terveyspolitiikka oli siis paumlaumlpiirteissaumlaumln tuottanut hoitotavoitteen kannalta myoumlnteisiauml tuloksia367

Yhteenvedossaan sairausvakuutuksen vaikutuksista Kansanelaumlkelaitoksen tutkija Kauko Nyman368 totesi vuonna 1984 ettauml kustannusten tasaus sairaanhoitovakuutukshysen keinoin ei yksinaumlaumln voinut ratkaista kaikkia niitauml sosiaalipoliittisia pulmia jotka liittyivaumlt noudatettavaan terveyspolitiikkaan Erityisesti terveyspalvelujen tarjonnassa esiintyvien alueittaisten erojen poistamisessa sairausvakuutus osoittautui riittaumlmaumltshytoumlmaumlksi Sen sijaan uusien jaumlrjestelmien vaikutus naumlkyi siinauml ettauml terveyspalvelusten kaumlyttouml oli lisaumlaumlntynyt eniten alimmissa tuloluokissa

Kaikkiaan tutkimustulokset osoittavat ettauml sairausvakuutus ja ennen kaikkea sairaanhoitovakuutus taumlytti melko hyvin sille asetetut toiveet ja vaatimukset Muutshytunut 1960shyluvun paradigma johti kuitenkin siihen ettauml naumlihin tutkimustuloksiin kiinnitettiin kuitenkin melko vaumlhaumln huomiota ja jo sairausvakuutuksen tullessa voimaan etsittiin sairausvakuutuksesta riippumatta uusia laumlhestymistapoja terveyshydenhuollon ongelmien ratkaisemiseksi Taumlmaumln prosessin tuloksena syntyi kansanshyterveysjaumlrjestelmauml

Sairausvakuutuksen rahoitus oli uutta lakia valmisteltaessa perusteellisesti harkittu Monta komiteaa oli pohtinut uuden jaumlrjestelmaumln rahoittamista ja tehnyt laskelmia eri osapuolten oikeudenmukaisista kustannusosuuksista Taumlstauml huolimatta sairausshyvakuutuksen rahoituksen uudelleenarviointi kaumlynnistyi samana vuonna kuin laumlaumlshykaumlrinpalkkioita alettiin korvata eli vuonna 1967 Tuolloin julkisti mietintoumlnsauml Sair ausvakuutusrahastotoimikunta369 jonka tehtaumlvaumlnauml oli tutkia millauml tavoin sairausshyvakuutusrahaston maksuvalmius olisi turvattava sekauml millauml tavoin valtion osuus sairausvakuutuksen kustannuksista maumlaumlraumlttaumlvauml

Toimikunta ehdotti sairausvakuutusrahaston maksuvalmiuden parantamiseksi saumlaumlnnoumlstauml jonka mukaan silloin kun rahaston varat eivaumlt riitauml sairausvakuutuksen menoihin tulee puuttuva osa suorittaa valtion varoista takuusuorituksena Saumlaumlnnoumls tuli sittemmin hallituksen esityksenauml sairausvakuutuslakiin ja merkitsi huomattavaa muutosta alun perin suunniteltuun rahoituspohjaan Vain kolme vuotta lain voimaanshytulon jaumllkeen valtion osuus jaumlrjestelmaumln rahoituksesta ei ollutkaan enaumlauml neljaumlsosaa

366 Laumlaumlkekorvauksissa potilaiden omavastuut jaumlivaumlt osakorvauksista johtuen edelleen melko suuriksi

367 Kalimo ym 1982

368 Nyman 1984

369 KM 1967 B 49


kaikista kustannuksista vaan valtion osuuden suuruuden tuli maumlaumlraumlytyauml keraumlttyjen sairausvakuutusmaksujen maumlaumlristauml ja maksetuista korvauksista Muutos vaumlhensi sairausvakuutuksen vakuutusluonnetta ja siirsi sitauml laumlhemmaumlksi valtion hoidossa olevaa sosiaaliturvaa jonka rahoituksesta valtio viime kaumldessauml vastasi Vakuutuksesta saatujen etuuksien suuruus tuli samalla aiempaa enemmaumln riippuvaiseksi kunkin ajankohdan taloudellisista suhdanteista ja valtiontalouden tilasta Uudessa jaumlrjestelshymaumlssauml sairausvakuutusetuuksia saatettiin alkaa karsia ja supistaa jos valtion menot jaumlrjestelmaumln rahoituksen takaajana uhkasivat kasvaa liian suureksi Ajankohtaiseksi taumlllaiset toimet tulivat erityisesti taloudellisen laskusuhdanteen aikana jolloin valshytion verotulot pienenevaumlt Asia konkretisoitui 1990shyluvun laman yhteydessauml jolloin erityisesti sairausvakuutuksen toimeentuloetuuksia supistettiin huomattavan paljon valtiontaloudellisista syistauml Myoumls laumlaumlkekorvauksissa on pyritty jatkuvasti etsimaumlaumln keinoja kustannusten nousun hillitsemiseksi Muutos heijastui myoumls halukkuuteen tarkistaa korvaustaksa kuten seuraavassa luvussa tarkemmin kuvataan

524 Korvaustason alhaisuuden ongelmat 1970- ja 1980-luvuilla

Korvaustaksojen kaumlyttoumloumlnottoa ja osakorvauksen periaatetta sairausvakuutuksen korvaamissa laumlaumlkaumlrinpalkkioissa sekauml tutkimuksessa ja hoidossa (esimerkiksi laborashytoriotutkimukset roumlntgentutkimukset fysioterapia yksityisesti suoritetut leikkaukshyset) perusteltiin alun perin sillauml ettauml korvaus muutoin muodostuisi samanlaisissakin tapauksissa erisuuruiseksi riippuen siitauml kuka on hoidon antanut Eri ammatinharshyjoittajien ja laumlaumlkaumlriasemien hoidosta perimaumlt palkkiot saattoivat poiketa toisistaan Lisaumlksi korvaustaksoilla varmistettiin se ettauml perityt toimistomaksut jaumlivaumlt aina korvattavuuden ulkopuolelle Korvaustaksoilla ei myoumlskaumlaumln ollut merkitystauml potishylaan ja hoidon antajan vaumllisiin suhteisiin Hoidon antaja saattoi maumlaumlritellauml aina oman palkkionsa taksasta riippumatta joten palkkion suuruus vaikutti taumllloumlin potilaan omavastuuosuuden suuruuteen Korvaustaksoilla pyrittiin maumlaumlrittelemaumlaumln korvausshyten suorittaminen niin ettauml samanlaisesta hoidosta maksettiin aina samansuuruinen korvaus koko maassa huolimatta siitauml ettauml perittaumlvaumlt palkkiot saattoivat vaihdella370

Korvaustaksojen vahvistaminen oli sosiaalishy ja terveysministerioumln tehtaumlvauml vuoteen 1970 saakka Sen jaumllkeen sosiaalishy ja terveysministeriouml alkoi maumlaumlraumltauml vain taksoshyjen perusteista Kansanelaumlkelaitoksen vahvistaessa varsinaiset hoitokohtaiset taksat Vahvistamista koskevissa saumlaumlnnoumlksissauml korostettiin sitauml ettauml korvaustaksoja tarkisshytettaessa kaumlytaumlnnoumlssauml perityt palkkiot eivaumlt saaneet olla perusteena tarkistamiselle vaan perusteita ja taksoja maumlaumlriteltaumlessauml oli otettava huomioon tutkimusshy ja hoitoshytoimenpiteen laatu niiden vaatima tyouml sekauml tyoumln aiheuttama kustannus Kysymys on siis palvelun hinnan maumlaumlrittelystauml kustannusperusteisesti Korvaustaksojen taso muodostui ajan myoumltauml ongelmaksi koska sairausvakuutuslakiin ei tullut tarkempia maumlaumlraumlyksiauml siitauml milloin taksan tarkistaminen tulee suorittaa (esimerkiksi kuinka paljon tarveaineiden hintojen on noustava jotta tarkistustoimiin tulisi ryhtyauml tai

370 KM 19596 32


kuinka paljon palkkojen tulee nousta jotta olisi perusteita tarkistuksiin) Yksimieshylisyyttauml kustannuskehityksen nousun suuruudesta ei saavutettu Niinpauml taksapolishytiikkaan alkoivatkin yhauml enemmaumln vaikuttaa yleiset valtiontaloudelliset syyt Lisaumlksi taksojen korotusten tielle alkoi tulla myoumls periaatteellisia ideologisia esteitauml Eraumliden naumlkemysten mukaan taksojen korotus johtaisi vain palvelujen hintojen nostamiseen jolloin vakuutetut eivaumlt hyoumltyisi korotuksesta371 Lain tulkinnanvaraisuudesta johtuen korvaustaksoja onkin tarkistettu hyvin harvoin sairausvakuutuslain voimaantulosta laumlhtien jolloin taksat eivaumlt ole seuranneet kustannuskehitystauml Naumlin siis lain tulkinshynanvaraisuudesta johtuen sairausvakuutuslakia saumlaumldettaumlessauml esillauml olleet tavoitteet eivaumlt toteutuneet372 Taksat alkoivat jaumlaumldauml jaumllkeen kustannuskehityksestauml jo melko pian sairausvakuutuksen voimaantulon jaumllkeen373 Vuosina 1971 1985 ja 1989 korotettiin korvaustaksaa mutta korotukset eivaumlt kuitenkaan nostaneet taksoja lain tavoitetashysolle eli noin 60 prosenttiin perityistauml hinnoista Siksi todellinen korvaustaso pysyi matalana korotusten jaumllkeenkin eikauml sairausvakuutuksella tuettu yksityinen hoito enaumlauml ollut todellinen vaihtoehto julkiselle palvelulle

Vuoden 1989 korotus on yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutukshysen kannalta sikaumlli merkittaumlvauml ettauml sen toteutuksessa kiinnitettiin huomiota myoumls julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumlliseen vuorovaikutukseen Korotukseen kaumlytettaumlvissauml olevat varat pyrittiin ohjaamaan niin ettauml ne hyoumldyttivaumlt julkista tershyveydenhuoltoa vuonna 1985 hyvaumlksyttyjen terveyspoliittisten periaatteiden mukaishysesti taumlydentaumlen julkisen sektorin palveluja Taksojen korottamiseen tuolloin varatut 100 miljoonaa markkaa kohdennettiin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml erityisesti sydaumlmen ohitusleikkauksiin liittyvien toimenpiteiden (mm varjoainekuvaus) ja tietokonetomografian korvaustaksoihin Naumlitauml korvaustaksoja korotettiin enemmaumln kuin muita taksoja koska julkisella puolella ohitusleikkausshy ja tietokonetomograshyfiapalveluista oli tuolloin pulaa ja potilaat joutuivat taumlmaumln vuoksi turvautumaan tavanomaista enemmaumln yksityisiin palveluihin Taksojen korotusten kohdentamisella pyrittiin naumlin helpottamaan sairauskustannuksia erityisesti niiltauml vakuutetuilta jotka julkisen palvelutarjonnan vaumlhaumlisyyden vuoksi joutuivat turvautumaan yksityiseen hoitoon Naumlmauml potilaat eivaumlt voineet vapaasti valita julkisen ja yksityisen palvelun vaumllillauml joten normaalia suurempi kompensaatio heidaumln kohdallaan oli perusteltua

371 Merkille pantavaa on se ettauml Suomessa ndash toisin kuin yleensauml niissauml maissa joissa sairausvakuutusjaumlrjestelmauml on otettu kaumlyttoumloumln ndash ei ole omaksuttu jaumlrjestelmaumlauml jolla asiakkailta perittaumlviauml palkkioita olisi saumlaumldelty Esimerkiksi Saksassa korvattavien palkkioiden maumlaumlraumlt neuvotellaan vuosittain sairausvakuutusviranomaisten ja laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vaumllillauml Sovitut palkkiot muodostuvat naumlin enimmaumlispalkkioiksi eikauml erillisiauml korvaustaksoja tarvita

372 Puolueista sosialidemokraatit suhtautuivat jo 1970shyluvulla varauksellisesti korvaustaksojen korottamiseen ohjelmatasolshylakin Puolueen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 todetaan ettauml sairausvakuutuksen muodossa yksityiselle sektorille tulevia subventioita tulisi sekauml absoluuttisesti ettauml suhteellisesti vaumlhentaumlauml sitauml mukaa kuin julkinen sektori kehittyy vastaamaan tehtaumlvistaumlaumln

373 Vuonna 1981 tehdyn tutkimuksen mukaan yli 70 prosentissa erikoislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlynneistauml asiakkaalta peritty palkkio ylitti korvaustaksan maumlaumlraumln joten 60 prosentin korvaustasoa ei saavutettu Erikoislaumlaumlkaumlrillauml kaumlyntien kustannuksista sairausvakuutus korvasi vain 455 prosenttia ja yleislaumlaumlkaumlreiden kohdalla palvelujen korvaustaso oli vielauml alhaisempi Tutkimuksen ja hoidon korvausprosentiksi tuli 522 prosenttia lain tavoitetason ollessa 75 prosenttia (Karvanen 1981) Korvaustaso aleni koko 1980shyluvun ja sairausvakuutuksen taumlyttaumlessauml 25 vuotta vuonna 1989 laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvausprosentti oli keskimaumlaumlrin 37 prosenttia ja tutkimuksen ja hoidon osalta 423 prosenttia (Mattila 1989 235)


ja samalla yksityinen sektori naumlkyvaumlsti tuki julkista terveydenhuoltoa374 Tyydyttaumlvauml korvaustaso saavutettiin vain niissauml hoitotoimenpiteissauml joihin korotuksia tehtaumlessauml kohdistettiin erityishuomiota Naumlin saatiin yksityisen sektorin resurssit tehokkaasti kaumlyttoumloumln ohitusleikkauksissa ja tietokonetomografiassa Samalla potilaiden hoitoon hakeutumista helpotettiin vaumlhentaumlmaumlllauml heidaumln omavastuuosuuksiaan Kuitenkaan korotuksiin kaumlytettaumlvissauml olevan kokonaissumman vuoksi joitakin korvaustaksoja ei voitu tarkistaa lainkaan Naumlin kaumlvi vuonna 1989 mm fysioterapian korvaustaksoille Fysioterapiassa yksityisten palvelujen kaumlyttouml on hyvin yleistauml ja suuri osa fysioterashypeuteista tyoumlskentelee itsenaumlisinauml ammatinharjoittajina

525 Sairausvakuutuksen uudistamispyrkimyksiauml

1960shyluku oli sairausvakuutuksen toimeenpanon aikaa mutta sen jaumllkeen poliittinen huomio siirtyi sairausvakuutuksesta kansanterveyslain toteuttamiseen Sairaanshyhoitovakuutuksen kehittaumlmistyoumlssauml pyrittiin laumlhinnauml teknisiin uudistuksiin kuten asiakkaiden hoitoon paumlaumlsyn helpottamiseen kehittaumlmaumlllauml korvausmenettelyauml yksinshykertaisemmaksi (suorakorvausmenettely) sekauml korvaustaksojen yksinkertaistamiseen Jaumlrjestelmaumln keskeiseen ongelmaan korvaustaksojen yhauml suurempaan jaumllkeenjaumlaumlneishysyyteen ei kuitenkaan saatu parannusta Vaumlhitellen alkoi unohtua sairausvakuutukshysen voimaantulon yhteydessauml esitetty tavoite jonka mukaan korvaustaksojen tulisi seurata palveluista aiheutuvien kustannusten kehitystauml Vakuutettujen omavastuushyosuudet nousivat huolimatta siitauml ettauml korvaustason alhaisuus aiheutti tyytymaumlttoumlshymyyttauml vakuutettujen keskuudessa jo 1980shyluvulla Taksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys alkoi vaumlhitellen heikentaumlauml sairaanhoitovakuutuksen uskottavuutta ja koko sairaanhoitoshyvakuutuksen asema julkisen terveydenhuollon rinnalla tuli kysymyksenalaiseksi

Hiljaisuus sairaanhoitovakuutuksen ympaumlrillauml ei kuitenkaan merkinnyt sitauml ettauml esityksiauml jaumlrjestelmaumln uudistamiseksi ei olisi tehty Yleisesti oltiin sitauml mieltauml ettauml sairausvakuutuksen tukeman yksityisen sektorin tulisi toimia laumlheisemmin julkisen terveydenhuollon tukena Naumlin todettiin myoumls vuoden 1985 terveyspoliittisessa selonshyteossa Eri tyoumlryhmissauml ja toimikunnissa pohdittiin 1970shy ja 1980shyluvuilla sairaanhoishytovakuutuksen uudistamisen tarvetta erityisesti siitauml naumlkoumlkulmasta miten yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen vaumllistauml vuorovaikutusta voitaisiin lisaumltauml Toimikunnista merkittaumlvin oli 1980shyluvulla toiminut sairausvakuutuksen kehittaumlmistoimikunta joshyka jaumltti mietintoumlnsauml vuonna 1987375 Taumlmauml ei kuitenkaan ollut ainoa esitys jaumlrjestelmaumln uudistamiseksi vaan myoumls monet sosiaalishy ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlt miettivaumlt jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistauml esimerkiksi sairausvakuutuksen taksashy ja suorakorvaustyoumlshyryhmauml joka jaumltti mietintoumlnsauml vuonna 1989376 Seuraavassa tarkastelen naumlitauml uudistashy

374 Vuonna 1989 kolme yksityistauml palveluyksikkoumlauml (Diakonissalaitos ja Mehilaumlinen Helsingissauml sekauml Cordia Kuopiossa) olivat erikoistuneet sydaumlmen ohitusleikkauksiin Julkiselle puolen ohitusleikkauksiin oli tuolloin pitkauml jono

375 KM 198734

376 STM 1989


misesityksiauml ja kiinnitaumln huomiota erityisesti siihen olisiko esitysten toteuttaminen lisaumlnnyt julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllistauml vuorovaikutusta

Sairausvakuutuksen kehittaumlmistoimikunta (ns PuronshyPajulan toimikunta) totesi esityksensauml johdannossa ettauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln yksi tarkoitus oli lisaumltauml avosairaanhoidon palvelujen kaumlyttoumlauml sekauml poistaa palvelujen kaumlyttoumloumln liittyvaumlauml eriarshyvoisuutta korvaamalla vakuutettujen kustannuksia Avoterveydenhuollon palvelujen kaumlytoumln todettiinkin lisaumlaumlntyneen ehkauml eniten pienituloisten ryhmaumlssauml Sairausvakuushytusuudistus ei kuitenkaan yksin voinut poistaa palvelujen niukasta tarjonnasta ja tarshyjonnan alueellisesta vaihtelusta johtuvia palvelujen kaumlytoumln eroja377 Toimikunta laumlhti sen vuoksi selvittaumlmaumlaumln sairausvakuutuksen kehittaumlmistarvetta niin ettauml sairausshyvakuutuksen piiriin kuuluvat palvelut taumlydentaumlisivaumlt mahdollisimman tarkoitukshysenmukaisesti kunnallisia terveydenhoitopalveluja Rahoitusehdotuksia laadittaessa toimikunta puolestaan pyrki siihen ettauml sairausvakuutuksen kuntien valtion sekauml vakuutettujen rahoitusosuudet muodostaisivat toimintapoliittisia tavoitteita tukevan kokonaisuuden Taumllloumlin toimikunnan mielestauml voitaisiin selvittaumlauml myoumls kunnallisen rahoituksen liittaumlmistauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln Naumliden suurten kysymysten ohella toimikunta selvitti myoumls sairaanhoitokorvauksen sisaumllloumlllisiauml muutostarpeita sekauml hallinnollisen menettelyn kehittaumlmistauml korvaustason maumlaumlrittelemiseksi ja korshyvauksen joustavasti suorittamiseksi

Esityksissaumlaumln toimikunta ilmoitti ottaneensa tyoumlskentelyn laumlhtoumlkohdaksi hallituksen terveyspoliittisessa selonteossa olleen toteamuksen jonka mukaan yksityisen terveyshydenhuollon tehtaumlvauml oli taumlydentaumlauml julkista terveydenhuoltoa Toimikunnan kaumlsityksen mukaan kunnalliset ja yksityiset palvelut muodostivat paumlaumlpiirteissaumlaumln tarkoitukshysenmukaisen kokonaisuuden joten terveydenhuoltoa ja sairaanhoitovakuutusta oli syytauml kehittaumlauml taumlmaumln tyoumlnjaon pohjalta Kaikki terveydenhuollon voimavarat tuli saada kaumlyttoumloumln niin ettauml ne toimisivat asetettujen terveyspoliittisten tavoitteiden suuntaisesti tehokkaasti ja paumlaumlllekkaumlisyyttauml vaumllttaumlen Periaatekannasta huolimatta toimikunta ei esityksissaumlaumln ottanut konkreettisesti kantaa rakenteellisiin kysymyksiin tai julkisen ja yksityisen vaumlliseen tyoumlnjakoon Toimikunta kaumlsitteli mietinnoumlssaumlaumln yleisesti keskeisiauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vuorovaikutukseen liittyviauml kysymyksiauml mutta ei tehnyt vuorovaikutuksen lisaumlaumlmiseen liittyviauml esityksiauml378 Naumlin toimikunnan esitykset keskittyivaumlt laumlhinnauml sairausvakuutuksen toimivuuden tason ja kattavuuden kehittaumlmiseen Toimikunta piti taumlrkeaumlnauml mm suorakorvausjaumlrjesshytelmaumlaumln siirtymistauml ja korvaustaksojen saattamista vastaamaan palvelujen kaumlytoumlsshytauml aiheutuneita kustannuksia Lisaumlksi sairausvakuutuksen korvausalaa ehdotettiin laajennettavaksi mm toimintaterapian ja puheterapian osalta Rahoituksen osalta toimikunta ei pitaumlnyt perusteltuna kunnallisen rahoituksen liittaumlmistauml sairausvakuushytukseen Vuorovaikutusta rahoituksen osalta ei siis haluttu lisaumltauml vaikka kunnallisen rahoituksen liittaumlminen olisi saattanut laumlhentaumlauml sairausvakuutusta ja julkista terveyshy

377 KM198734 1

378 Ks toimikunnan esitysten yhteenveto KM 198734 127ndash130


denhuoltoa ja avata uusia mahdollisuuksia terveyskeskusten ja yksityisten palvelun tuottajien vaumlliseen yhteistoimintaan

Asenteet suuria linjakysymyksiauml kohtaan olivat jo vakiintuneet minkauml vuoksi muut tyoumlryhmaumlt keskittyivaumlt esittaumlmaumlaumln laumlhinnauml teknisiauml parannuksia sairaanhoitovashykuutuksen toimivuuden parantamiseksi Vuonna 1989 mietintoumlnsauml jaumlttaumlnyt taksashy ja suorakorvaustyoumlryhmauml379 ehdotti lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml poistettavaksi esteet suorakorshyvausjaumlrjestelmaumlaumln siirtymiseltauml Lainmuutoksilla tuli tehdauml mahdolliseksi sellaisen Kansanelaumlkelaitoksen ja palveluntuottajien vaumllisen sopimusjaumlrjestelmaumln syntyminen jonka perusteella palveluntuottajat voisivat halutessaan liittyauml suorakorvausjaumlrjestelshymaumlaumln Sopimuksilla ratkaistaisiin suorakorvausjaumlrjestelmaumln tekniset yksityiskohdat Tyoumlryhmauml esitti myoumls sairausvakuutuksen korvaustaksojen teknistauml yksinkertaisshytamista Tyoumlryhmauml piti lisaumlksi perusteltuna pyrkimyksiauml hillitauml palvelujen hintoshyjen nousua Nousun hillitsemiskeinoina olisivat riittaumlvaumln suuruiset vakuutettujen omavastuuosuudet kilpailun lisaumlaumlminen sekauml korvaustaksojen tarkistaminen vain tuotantokustannusten muutosten edellyttaumlmaumlllauml maumlaumlraumlllauml

Tyoumlryhmauml ehdotti perustettavaksi lakisaumlaumlteisen taksaneuvottelukunnan jonka tehtaumlshyvaumlnauml olisi seurata yksityisen sektorin terveyspalvelujen tuotantokustannusten kehitshytymistauml sekauml ohjata kustannusten selvitystyoumltauml Selvitystyoumlssauml olisi tullut kiinnittaumlauml huomiota yksityisten tuotantokustannusten ohella niihin tuotantokustannuksiin mitauml vastaavien palvelujen tuottaminen julkisella sektorilla aiheuttaa Sosiaalishy ja tershyveysministerioumln olisi tullut tarkistaa korvaustaksojen perusteet silloin kun palvelujen tuotantokustannukset olivat olennaisesti muuttuneet Ehdotuksen mukaan kerran vuodessa tulisi harkita ovatko tuotantokustannukset olennaisesti muuttuneet ja onko siten tullut tarvetta tarkistaa taksoja Taksojen tarkistusjaumlrjestelmauml osoittautui kuishytenkin poliittisesti mahdottomaksi toteuttaa ja tyoumlryhmaumln ehdotuksista ainoastaan suorakorvausta koskeva ehdotus toteutui Siihen palataan luvussa 65

53 Kansanterveysjaumlrjestelmauml 1960ndash1990 531 Avohuollon puutteet huolestuttavat

Julkiset terveyspalvelut tulivat sodan jaumllkeen yhauml taumlrkeaumlmmiksi hyvinvoinnin osateshykijoumliksi Sota selvaumlstikin merkitsi Suomessa kriittistauml kaumlaumlnnekohtaa (critical junction) jolloin suhtautumisen hyvinvointipalveluihin ja niistauml erityisesti terveyspalveluihin muuttui olennaisesti Sodan jaumllkeen voitiin kuitenkin taloudellisten rajoitusten vuoksi kiinnittaumlauml kaumlytaumlnnoumlssauml huomiota vain erityisryhmiin kuten lapsiin pyrkien paranshytamaan ensisijaisesti heidaumln terveydentilaansa Toisaalta kaumlynnistettiin keskussaishyraaloiden rakennusohjelma ja pyrittiin siten parantamaan sairaalahoidon puutteita joiden suuruus oli ennen sotaa jo todettu Varsinainen kansanterveystyouml kaumlynnistyi kuitenkin vasta 1960shyluvulla sairausvakuutuslain saumlaumltaumlmisen myoumltauml Sairausvakuushytuslaki ei kuitenkaan voinut ratkaista kaikkia kansanterveyteen liittyviauml ongelmia

379 STM 1989


jotka liittyivaumlt laumlhinnauml palvelujen saatavuuteen Monilla alueilla oli edelleen vaikeata saada laumlaumlkaumlripalveluja vielauml1960shyluvulla Ongelmien ratkaisuja haettiin kehittaumlmaumlllauml varsinaista kansanterveystyoumltauml eli lisaumlaumlmaumlllauml terveyspalvelujen saatavuutta niin ettauml ne ulottuisivat koko Suomeen Erotuksena sairausvakuutuksesta joka pyrki tukeshymaan sairastuneita sairauden aiheuttamissa kustannuksissa kansanterveystyouml pyrki lisaumlaumlmaumlaumln vaumlestoumln mahdollisuuksia paumlaumlstauml hoitoon asuinpaikasta riippumatta

Samalla kun huomio kiinnittyi palvelujen lisaumlaumlmiseen alettiin 1960shyluvulla myoumls tehostaa terveysasioiden valmistelua keskushallinnossa Sisaumlministerioumlssauml terveysasiat olivat vain pieni osa kokonaistehtaumlvistauml ja siksi terveysasioiden valmistelua haluttiin vahvistaa laajentamalla sosiaaliministerioumln hallinnonalaa koskemaan myoumls terveyshydenhuoltoa Muutos tehtiin vuonna 1968 ja sen jaumllkeen uusi ministeriouml sosiaalishy ja terveysministeriouml tuli vastuulliseksi sekauml sosiaalishy ettauml terveydenhuollon kehittaumlshymisestauml ja terveydenhuoltoon liittyvaumln lainsaumlaumldaumlnnoumln valmistelu tehostui Samaan aikaan terveydenhuollon menot suhteessa bruttokansantuotteeseen kasvoivat niin ettauml terveydenhuoltomenojen kasvuvauhti oli 1960shyluvulla kaksinkertainen koko bruttokansantuotteen kasvuun verrattuna Kehittaumlmisen paumlaumlpaino oli 1960shyluvulle saakka ollut sairaalaverkon luomisessa ja lapsiin kohdistuneissa erityistoimissa mutta terveyspalvelujen kaumlyttouml lisaumlaumlntyi erityisesti sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln voimaanshytulon myoumltauml

Avohuollon kehittaumlminen oli 1960shyluvulle tultaessa jaumlaumlnyt vaumlhemmaumllle huomiolle joskin sairausvakuutuskorvaukset helpottivat laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlyttoumlauml Laumlaumlkaumlrishypalvelut ja erityisesti yksityiset laumlaumlkaumlripalvelut lisaumlaumlntyivaumltkin sairausvakuutusjaumlrshyjestelmaumln myoumltauml Ponnisteluista huolimatta kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml ei kuitenkaan erityisesti syrjaumlseuduilla ulottunut vielauml kaikkialle ja laumlaumlkaumlreistauml oli pulaa monilla alueilla Kansanterveys ei ollut tyydyttaumlvaumlllauml tasolla 1960shyluvulla ja erityistauml huolta aiheuttivat Itaumlshy ja PohjoisshySuomen suuret kuolleisuusshy ja sairastavuusluvut jotka olivat selvaumlsti maan keskiarvoa korkeammat Naumlillauml alueilla suuri osa alkavista sairauksista muuttui krooniseksi tai johti jopa kuolemaan Huonoa terveystilannetta kuvasi myoumls se ettauml Suomessa oli yli miljoona pitkaumlaikaissairasta Myoumls tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkkeellauml oli kansainvaumllisesti poikkeuksellisen suuri osa tyoumlikaumlisestauml vaumlestoumlstauml380

Keskussairaalaverkon luominen ja sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln voimaantulo eivaumlt selvaumlstikaumlaumln vielauml riittaumlneet kohentamaan kansanterveyden tilaa Siksi keskustelu terveydenhuollon ja erityisesti kansanterveyden parantamisesta keskittyi avohuolshylon palvelujen kohentamiseen Perusterveydenhuollon palvelujen puutteellisuus ja vaumlhyys naumlhtiin terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlmme rakenteelliseksi vinoutumaksi ja sen poistamiseksi katsottiin tarvittavan suunnitelmallista ja keskittynyttauml terveysshypolitiikkaa381 Aiemmin oli luotettu siihen ettauml kunnat paumlaumlttaumljaumlt osasivat arvioida

380 Ks Haatanen ja Suonoja 1992 518

381 Paine terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln laajentamiseen kasvoi 1950shyluvun aikana jolloin havaittiin ettauml sairaalakustannusshyten nopeasta noususta huolimatta suomalaisten terveydentila ei ollut kohdentunut odotusten mukaisesti Vaumlhitellen alettiin ymmaumlrtaumlauml ettauml neuvolaikaumlisten ohella myoumls aikuisvaumlestoumln suhteen sairauksien ehkaumliseminen ja niiden ajoissa


ja tiesivaumlt parhaiten tarvitsevatko asukkaat terveydenhuoltoa vai eivaumlt ja siksi keshyhityksen annettiin edetauml omalla painollaan paikalliseen aktiivisuuteen perustuen Asioita alettiin kuitenkin katsoa uudesta naumlkoumlkulmasta 1960shyluvulla Toisin kuin aiempina vuosina valtion taholta haluttiin nyt vaikuttaa paikalliseen kehitykseen sekauml ohjata terveyspolitiikalla niin perusshy kuin erikoispalveluidenkin voimavaroja Prioriteeteista haluttiin nyt paumlaumlttaumlauml valtakunnallisesti ja naumlin haluttiin korjata peshyrushoidossa edelleen olevia palvelujen puutteita382 Pula laumlaumlkaumlreistauml aiheutti eniten ongelmia peruspalvelujen jaumlrjestaumlmiselle Kunnanlaumlaumlkaumlreiden muita hankalammat tyoumlolosuhteet aiheuttivat sen ettei varsinkaan syrjaumlseudulle hakeutunut riittaumlvaumlsti laumlaumlkaumlreitauml Osin puute johtui myoumls palkkauksesta sillauml kunnanlaumlaumlkaumlreiden palkasta vain pieni osa kuului valtionavun piiriin

Kunta maksoi laumlaumlkaumlreilleen edelleen vain peruspalkan ja muun tulonsa kunnanlaumlaumlshykaumlri peri suoraan potilailta hoitomaksuina Kunnanlaumlaumlkaumlreiden toiminnassa oli siis paljon yksityislaumlaumlkaumlritoiminnan piirteitauml koska tulot olivat paumlaumlosin riippuvaiset hoishytokertojen maumlaumlraumlstauml Potilaalle jaumlrjestelmauml saattoi merkitauml suuria omavastuuosuuksia sillauml avosairaanhoidosta potilas joutui maksamaan huomattavasti enemmaumln kuin sairaalahoidosta jonka maksut oli laissa saumlaumlnnelty Tilanne muuttui sen jaumllkeen kun sairausvakuutus tuli voimaan myoumls laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaamisen osalta 111967 Taumltauml ennen monet potilaat hakeutuivat suoraan sairaaloiden poliklinikoille niissaumlkin tapauksissa joissa heidaumlt olisi voinut tutkia ja hoitaa kunnanlaumlaumlkaumlri koska poliklinikoiden kiinteaumlt maksut olivat halvemmat kuin kunnanshy tai yksityislaumlaumlkaumlshyrien Perusterveydenhoitoa kehittaumlmaumlllauml haluttiin vaumlhentaumlauml sairaaloissa kaumlyntejauml ja sairaalakustannusten lisaumlaumlntymistauml Perusterveydenhuoltoa ei katsottu voitavan teshyhostaa ilman lainsaumlaumldaumlnnoumln muutosta sillauml aiemmat 1950shyluvun kunnanlaumlaumlkaumlreitauml koskevat saumlaumlnnoumlkset eivaumlt vastanneet koko kansan terveyspalvelujen parantamiseen taumlhtaumlaumlvaumlauml tavoitetta eivaumltkauml muodostaneet yhtenaumlistauml jaumlrjestelmaumlauml jonka puitteissa uutta paradigmaa olisi voitu toteuttaa

Kehitykseen vaikutti myoumls muuttunut kaumlsitys kunnan roolista 1930shyluvulla virinnyt keskustelu kuntandashvaltioshysuhteesta oli 1960shyluvulle tultaessa muuttunut ja kunnalla katsottiin nyt olevan yleisen paikallishallinnon rooli Sisaumlasiainministerioumln tuolloishysen kansliapaumlaumlllikoumln mukaan ei kannattanut laumlhteauml enaumlauml keskustelemaan siitauml mitkauml asiat olivat luonteeltaan kunnalliselle itsehallinnolle kuuluvia ja mitkauml eivaumlt Tuli vain keskustella tosiasioiden pohjalta siitauml mitkauml yhteiskunnan paikallishallinnon tehtaumlshyvaumlt oli tarkoituksenmukaisinta antaa kunnallishallinnon hoidettavaksi ja mitkauml taas sopivimmin jaumlivaumlt valtion paikallisviranomaisten asioiksi383 Naumlillauml kansliapaumlaumlllikkouml

havaitseminen oli paljon edullisempaa kuin niiden hoito sairaalassa Sairaalahoidon ja avoterveydenhuollon vaumllistauml epaumltasapainoa kaumlrjisti se ettauml hoito sairaalassa oli potilaalle usein halvempaa kuin kunnanlaumlaumlkaumlreiden antama avotershyveydenhuolto (Tiitta 2009 313)

382 1960shyluvulta alkoi julkisessa hallinnossa suunnittelun ja ohjauksen aikakausi Tuolloin laumlhdettiin siitauml ettauml pitkaumljaumlnteishysellauml suunnittelulla ja toimintaohjelmilla voitiin asioita kehittaumlauml tehokkaimmin Taumlmauml ajanjakso paumlaumlttyi vuonna 1992 jolloin saumlaumldettiin laki sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionosuuksista (Ks 1970ndash1980shyluvun suunnitteluajattelusta Tuori 1985)

383 Rekola 1966


Esko Rekolan mielipiteillauml oli painoa koska terveysasiat kuuluivat vielauml sisaumlasiainshyministerioumllle silloin kun kansanterveyslakia alettiin valmistella 1960shyluvun alussa Valmistelu alkoi siis sisaumlasiainministerioumlssauml ja siirtyi vuonna 1968 sosiaalishy ja tershyveysministerioumllle Missaumlaumln vaiheessa ei tiettaumlvaumlsti edes keskusteltu siitauml ettauml kansanshyterveysjaumlrjestelmaumln toteuttaminen olisi annettu valtion tehtaumlvaumlksi tai ettauml olisi alettu rakentaa aivan uutta konseptia avohuollon jaumlrjestaumlmiseksi vaan kehittaumlmistyouml jatkui laumlhtoumlkohtanaan 1800shyluvulla muotoutunut kunnallinen jaumlrjestaumlmisvelvollisuus Kysyshymys kunnallisen itsehallinnon keskeisyydestauml terveyspalvelujen toteuttamisessa pysyi valmistelutyoumlssauml esillauml kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen toimesta Sen myoumltauml alettiin yhauml enemmaumln kiinnittaumlauml huomiota valtionosuuden merkitykseen Jos keskitettyauml ohjausta tehostettiin ja kunnat eivaumlt enaumlauml saaneet vapaasti valita mitauml tehtaumlviauml ne hoitivat tuli valtion taata rahoituksellisesti mahdollisuudet tehtaumlvaumln toteuttamiseen384 Taumlmauml ajatshytelutapa oli syntynyt jo 1930shyluvulla mutta kansanterveysjaumlrjestelmaumln valmistelun yhteydessauml asia tuli keskeisesti esiin

532 Pekka Kuusi muuttaa paradigman

Terveyspalvelujen kehittaumlmiseen 1960shyluvun alussa oli monia ulkoisia syitauml Elinkeishynorakenne oli muuttunut yhauml enemmaumln teollisuuspainotteiseksi kaupungistuminen oli lisaumlaumlntynyt ja bruttokansantuote oli alkanut huomattavasti nousta Naumlmauml kaikki tekijaumlt saivat Suomen terveydenhuollon ilmeisen jaumllkeenjaumlaumlneisyyden naumlyttaumlmaumlaumln yhauml vaumlhemmaumln hyvaumlksyttaumlvaumlltauml Terveydenhuollon kustannusten minimoinnin poshylitiikka oli tullut tiensauml paumlaumlhaumln Uutta ajattelua toivat esiin myoumls tutkijat 1960shyluvulle tultaessa taumlrkeauml terveysshy ja sosiaalipolitiikan kehittaumlmisen tarvetta virittaumlnyt kirja oli vuonna 1961 ilmestynyt Pekka Kuusen teos rdquo60shyluvun sosiaalipolitiikkardquo385 Kirjan ilmestymistauml ja sitauml seurannutta keskustelua voidaan pitaumlauml kriittisenauml kaumlaumlnnekohtana Suomen sosiaalishy ja terveyspolitiikan kehityksessauml Tosin jo sodan jaumllkeen ajatuksellishynen suhtautuminen sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmiseen oli muuttunut aiempaa myoumlnteisemmaumlksi mutta kaumlytaumlnnoumlssauml suuri paradigman muutos tapahtui vasta 1960shyluvun alkupuolella Kuusen kirja toi selkeaumlsti esiin Suomen sosiaalishy ja terveyshydenhuollon jaumllkeenjaumlaumlneisyyden ja viitoitti tietauml hyvinvointivaltion kehittaumlmiseen Siihen Suomessa selvaumlsti oli nyt enemmaumln poliittista tahtoa kuin aiemmin Kirjan anshysiosta terveydenhuollon kehittaumlmisen vastustajatkin lievensivaumlt kustannusten pelkoon liittyviauml kantojaan koska Suomen parantunut taloudellinen tilanne antoi selvaumlsti mahdollisuuden aiempaa parempaan sosiaalishy ja terveysturvaan Kehitystyoumltauml voitiin myoumls tehdauml suuremman yksimielisyyden vallassa kuin aiemmin

Kirjassaan Kuusi viitoitti uutta paradigmaa jonka mukaan sosiaalishy ja terveyspolitiishykan kehittaumlmisellauml oli suora yhteys talouskasvuun Sosiaalishy ja terveysturvaan meneviauml varoja ei tullut lukea pelkaumlstaumlaumln kustannuksiksi vaan siihen tehdyt investoinnit toivat myoumls taloudellista lisaumlarvoa Taumlstauml naumlkoumlkulmasta ei sosiaalishy ja terveysmenoja ollut

384 Pulma 1996 31

385 Kuusi 1962


aiemmin poliittisessa keskustelussa kirjallisuudessa tai tutkimuksessa kovin paljon kaumlsitelty ja erityisesti Suomessa laumlhestymistapa oli uusi386 Kuusen oivalluksen voishydaan sanoa muuttaneen siihenastista hegemonistista ajattelua jonka mukaan Suomi oli niin koumlyhauml ja takapajuinen ettei suomalaisilla voinut olla samanlaista sosiaalishy ja terveysturvaa kuin muilla Euroopan kansoilla Taumltauml naumlkemystauml erityisesti uudisshytusten vastustajat olivat tuoneet esiin ahkerasti ennen 1960shylukua ja osin kyllauml sen jaumllkeenkin Kuusen esille tuoma naumlkemys sosiaalishy ja terveysturvasta investointina taloudelliseen kasvuun toi uuden merkille pantavan vastashyajatuksen aiemmalle ajatshytelutavalle Osaksi juuri Kuusen uusien ajatusten ansiosta sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlminen laumlhti reippaaseen vauhtiin 1960shy ja 1970shyluvuilla Kysymys ei tosin ollut vain yhdestauml henkiloumlstauml vaan Kuusen ympaumlrille muodostui kirjan ilmestymisen jaumllshykeen vaikuttajien joukko jotka saattoivat edistaumlauml kehitystauml kukin omalla tahollaan387

Pekka Kuusi toi varsin selvaumlsanaisesti esiin Suomen terveysolojen heikkoudet 1950shylushyvun lopulla388 Haumln totesi terveydenhuoltopolitiikan olevan sosiaalipolitiikan toishymintalohkojen piirissauml omaluonteinen Terveydenhuollon kohteena on ensinnaumlkin koko vaumlestouml eikauml vain epaumlaktiivinen vaumlestouml Toiseksi toimenpiteet sairaan henkiloumln hyvaumlksi ovat luonteeltaan tilapaumlisiauml eivaumltkauml pysyviauml kuten toimenpiteet vanhuksen tyoumlkyvyttoumlmaumln tai lapsiperheen hyvaumlksi389 Terveyspolitiikassa Kuusi asetti keskeishyseksi sen asian ratkaisemisen miten kansalaisen taloudellinen tukeminen sairauden varalta oli jaumlrjestettaumlvauml jotta terveydenhoidolliset kansalaisoikeudet olisi turvattu390

Taumltauml ongelmaa kaumlsitellessaumlaumln Kuusi teki laajan kansainvaumllisen vertailun ja totesi johtopaumlaumltoumlksenauml Suomen terveydenhuollon osoittautuvan rdquooudon takapajuiseksirdquo Laumlaumlkaumlreitauml ja sairaansijoja oli asukasta kohti vaumlhaumln ja nuorena kuolleiden miesten osuus vaumlestoumlstauml suuri Suomalaisten miesten kuolleisuus aktiivishyiaumlssauml oli kaksinkershytainen muiden pohjoismaalaisten miesten kuolleisuuteen verrattuna ja suurempi kuin ainoassakaan toisessa Euroopan maassa391 Luvut erottuivat siis jyrkaumlsti muista Pohshyjoismaista ja Suomen vertailukohteena olivat laumlhinnauml Euroopan koumlyhimmaumlt kansat Kuusi arvosteli myoumls laumlaumlkaumlrikunnan asenteita koska vielauml vuonna 1955 oli ilmennyt julkista vastustusta laumlaumlkaumlrikoulutuksen tilapaumlistaumlkin lisaumlaumlmistauml kohtaan

Kuusi luettelee kirjassaan myoumls tilastoihin perustuvia syitauml taumlhaumln terveydenhuolshylon jaumllkeenjaumlaumlneisyyteen Suomen terveydenhuoltomenojen osuus kansantulosta oli 1950shyluvun puolivaumllissauml kansainvaumllisesti katsoen erittaumlin pieni (22 prosenttia) Potilaan kustannukset sairaalahoidosta eivaumlt olleet potilaalle kohtuuttomia mutta

386 Eino Kuusi oli tosin jo vuonna 1931 ilmestyneessauml teoksessaan rdquoSosiaalipolitiikka IndashIIrdquo tuonut esiin ajatuksen taloushydellisesta tarkoituksenmukaisuudesta sosiaalipolitiikan vaikuttimena Haumln kiinnitti huomiota sosiaalipolitiikan rooliin kansankunnan tyoumlvoiman saumlilyttaumlmisen ja kansakunnan tyoumlkyvyn kasvamisen naumlkoumlkulmasta (Kuusi 1931 13ndash24)

387 Ks Pekka Kuusen kirjan heraumlttaumlmaumlstauml keskustelusta ja toimenpiteistauml kirjan ajatusten johdosta Hellsten 1993 337ndash346

388 Olavi Riihinen toteaa ettauml terveydenhuollon ongelmien esittely oli Kuusen teoksen analyyttisin osa ja saattoi sellaisena antaa virikkeitauml jatkokeskusteluille (Riihinen 2009 135)

389 Kuusi 1962 252

390 Kuusi 1962 254

391 Kuusi 1962 256ndash257


avohoidon puolella valtaosa laumlaumlkintaumlpalvelun kustannuksista jaumli potilaan itsensauml kustannettavaksi392 Myoumls apteekkimenojen potilaalle aiheuttama kustannus oli huomattavan suuri393 Kuusi piti suurena puutteena sitauml ettauml sairauden aiheuttamista taloudellisista kokonaismenetyksistauml katettiin 1950shyluvulla yhteiskunnan varoin vain runsas kolmannes minkauml vuoksi sairaan vaumlestoumln kulutustaso oli maassamme erittaumlin alhainen Yhteiskunnan toimenpiteet kohdistuivat laumlhinnauml vain sairaalahoitoon jolloin sairauksien syntyauml ja kehittymistauml ehkaumlisevauml avohoito oli jaumlaumlnyt toissijaiseksi eivaumltkauml laumlaumlkintaumlpalvelukset jakautuneet kansalaisten kesken terveydenhoidollisen tarpeen mukaan394 Lisaumlksi sairauden aiheuttamat taloudelliset menetykset estivaumlt ja hidastivat tarpeellista hoitoon hakeutumista Ehdotuksissaan Kuusi kannatti saishyraanhoitovakuutuksen kaumlyttoumloumlnottoa mikauml sitten toteutuikin varsin pian kirjan ilmestymisen jaumllkeen395 Kuusen ajatukset vaikuttivat osaltaan myoumls kansantershyveysjaumlrjestelmaumln toteuttamiseen jonka valmistelu alkoi kirjan ilmestymisen ja sitauml seuranneen keskustelun aikoihin396

Kuusen kirjan ohella kansanterveysjaumlrjestelmaumln syntyyn vaikutti epaumlilemaumlttauml myoumls se ettauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln voimaantulo ei toteutunut ilman kritiikkiauml vaikka kysymyksessauml olikin pitkaumlaumln valmisteilla ollut uudistus Sairausvakuutukshysen toimeentuloturvaa koskevat osat hyvaumlksyttiin yleisesti mutta arvostelun kaumlrki kohdistui vakuutuksen hoidon korvaavuutta koskevaan osaan Kaikki eivaumlt pitaumlneet oikeana yksityisten laumlaumlkaumlrien palvelujen korvaamista Esimerkkinauml taumlstauml kritiikisshytauml voidaan mainita kansanedustajana ja myoumlhemmin myoumls sosiaalishy ja terveysmishynisterinauml toimineen Osmo Kaipaisen (sd) vuonna 1969 kirjassaan rdquoKansa kaikki kaumlrsinytrdquo esittaumlmauml arvostelu Kaipainen oli koulutukseltaan laumlaumlkaumlri joten haumln esitti kritiikkinsauml sekauml poliitikkona ettauml alan ammattilaisena Kaipaisen mukaan kunnalshylislaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml takasi sen ettauml yleislaumlaumlkaumlritasoisen hoidon valtaosa oli ainakin jonkinlaisen kontrollin alainen vaikka toimintaan liittyi rdquobisnespiirteitaumlrdquo niin kuin toimenpidepalkkiojaumlrjestelmaumlaumln aina voi liittyauml Tilanne yleislaumlaumlkaumlreiden osalta oli potilaita ajatellen kuitenkin paljon edullisempi kuin erikoislaumlaumlkaumlritasoisessa hoidossa Erikoislaumlaumlkaumlritasoinen hoito oli Kaipaisen mukaan jaumltetty sairaaloiden poliklinikoita

392 Kuusi 1962 268ndash273

393 Mielenkiintoinen on Kuusen poleeminen kuvaus sairaanhoidon tilasta Suomessa 1950shyluvun lopulla rdquoLaumlaumlkaumlripulaisessa ja sairausvakuutuksettomassa maassamme apteekkilaitos naumlkoumljaumlaumln joutuu osaltaan ottamaan vastaan hoitamattomien sairauksien paineen Kun tauti iskee kansa ei oikopaumlaumltauml ryhdy tyoumlntaumlmaumlaumln rahoja laumlaumlkaumlrille Elleivaumlt kotirohdot auta hankitaan apteekista uusia Valtaosa sairauksista hoidettaneen taumlaumlllauml omaehtoisen troppailun varassa hoitoratkaisujen tapahtuessa usein apteekin tiskin aumlaumlrellauml Laumlaumlkaumlrikunnan kaumlsiin joutunevat kotishy ja apteekkihoidon piiristauml ennen kaikkea epaumlonnistuneet hoitotapauksetrdquo (Kuusi 1962 272)

394 Kuusi 1962 273

395 Kuitenkin Kuusi suhtautui kriittisesti Jylhaumln komitean ehdotukseen ja epaumlili ettei sairausvakuutus taumlydessauml laajuudessaan mahtuisi sosiaalipolitiikan ohjelmaan talouden kasvukykyauml vaarantamatta ks Hellsten 1993 350

396 Ks Bergholm ja Saari 2009 33ndash60 Artikkelissa tarkastellaan miten Pekka Kuusen 60shyluvun sosiaalipolitiikka on vaishykuttanut suomalaisen hyvinvointivaltion kehitykseen Bergholm ja Saari toteavat (2009 51) ettauml rdquosairausvakuutuslaki ei yksityiskohdiltaan eikauml ajoitukseltaan vastannut Pekka Kuusen uudistusohjelmaa Kuitenkin taumlmaumln lain kaksi keskeistauml piirrettauml ovat mahdollisesti 60shyluvun sosiaalipolitiikan uudistusohjelman muovaamia Ensiksi sairausvakuutuksesta tuli yleinen ja ennalta avosairaanhoitoa suosiva ja toiseksi uudistus pyrittiin ainakin periaatteessa sovittamaan kanshysantalouden ja valtiontalouden kehitysnaumlkymien tarjoaman reformimarginaalin puitteisiinrdquo


lukuun ottamatta kokonaan yksityisten hoitamaksi ja samalla vapaan markkinatashylouden saumlaumltaumlmaumln voitontavoittelun varaan

Kaipaisen kritiikin kaumlrki oli suunnattu sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln sillauml erityisen nopeasti vapaa markkinatalous oli Kaipaisen mukaan edennyt sairausvakuutuksen voimaantulon jaumllkeen Uusia laumlaumlkaumlriasemia laboratorioita roumlntgenlaitoksia ja fysishykaalisen hoidon laitoksia oli syntynyt taajaan Kaipainen myoumlnsi sen ettauml kehitys oli taumlyttaumlnyt aukon joka oli ollut olemassa mutta yhteiskunnan myoumlhaumlstyminen oli haumlnen mukaansa valitettavaa sillauml koko alue oli jaumlaumlnyt yhteiskunnan kontrollin ulkopuolelle Kaipainen katsoi ettauml yksityinen liiketoiminta ei voinut taata kaikille kansalaisille tasavertaisia palvelunsaantimahdollisuuksia eikauml sairausvakuutus voinut pysyauml mukana yksityislaitosten hinnankorotuksissa Korkeiden hintojen takia koumlyhin kansanosa ei voinut kaumlyttaumlauml laitosten tarjoamia palveluja397

Kaipaisen naumlkemykset heijastavat 1960shyluvun muuttunutta paradigmaa suhteessa tershyveydenhuollon kehittaumlmiseen Kun aiemmin poliitikot olivat hiljaa terveydenhuollon puutteista haluttiin nyt edetauml nopeasti ja saada kaikille kansalaisille terveyspalveluja tulotasosta riippumatta ja nimenomaan julkisena palveluna ei yksityisenauml Kaipaisen kirja heijastaa laajemminkin niitauml naumlkemyksiauml jotka johtivat kansanterveyslain saumlaumlshytaumlmiseen pian sairausvakuutuksen voimaantulon jaumllkeen ilman ettauml sairausvakuushytuksen hyvistauml ja huonoista puolista oli ehditty saada kunnollisia kokemuksia Uusien naumlkemysten joita edustivat ns rdquokansanterveysrintamaanrdquo kuuluvat asiantuntijat ja poliitikot mukaan terveydenhuolto ei saanut olla bisnestauml Tasashyarvon saavuttamishyseksi kansalaisille tuli tarjota terveyspalvelut ilmaiseksi Naumlmauml tavoitteet eivaumlt olleet taumlysin sopusoinnussa sairausvakuutuksen osakorvauksen ja vapaan valintaoikeuden periaatteen (julkinenyksityinen) kanssa Osakorvaustahan oli perusteltu mm sillauml ettauml terveyspalveluja ei haettaisi rdquoturhaanrdquo vakuutuksen tehtaumlvaumlksi koettiin vain osashykorvaus ja vakuutetulle tuli jaumlttaumlauml osa itsensauml maksettavaksi Toisaalta kansanterveysshyrintama ei vaatimuksissaan tuonut esiin potilaan valintaoikeutta hoidon saamisessa vaan potilaan tuli saada hoito julkisen terveydenhuollon osoittamalta ammattilaiselta

Vaikka sairausvakuutus oli vuosikymmenien riitelyn jaumllkeen saatu Suomeen ei se muodoltaan kuitenkaan taumlyttaumlnyt 1960shyluvun terveyspoliittisia ihanteita Terveydenshyhuolto haluttiin toteuttaa puhtaasti julkisena jaumlrjestelmaumlnauml ilman vaumlhaumlisintaumlkaumlaumln bisshynesluonnetta Kuusen kirjassa korostettiin tasashyarvoa ja hoidon saatavuutta ja taumlhaumln liitettiin 1960shyluvun edetessauml maksuttomuuden ihanne Terveyspalvelujen saaminen ei saanut riippua tuloista tai varallisuudesta vaan yhteiskunnan tuli tarjota palvelut kaikille ilmaiseksi Terveyspalvelujen maksuttomuus oli ollut sosialidemokraattisen puolueen ohjelmassa jo vuoden 1903 Forssan kokouksesta laumlhtien Sairausvakuutusta oli valmisteltu vielauml 1950shyluvulla niukkuuden oloissa ja paumlaumlpaino oli asetettu vakuushytetulle sairaudesta aiheutuvien kustannusten kohtuullisuudelle Taumlmauml ei kuitenkaan enaumlauml riittaumlnyt 1960shyluvulla sairausvakuutuksen tullessa voimaan Osittainen hoidon korvaaminen ei taumlyttaumlnyt 1960shyluvun ihannetta palvelujen saatavuudesta tulotasosta

397 Ks Kaipainen 1969 30ndash34


riippumatta Erityisen pahana pidettiin sitauml ettauml terveydenhuoltoa voitiin antaa myoumls yksityisesti niin ettauml potilaiden kustannuksella voisi palvelujen antamisesta saada taloudellista hyoumltyauml Uusien ihanteiden mukaan julkisen vallan tehtaumlvauml oli huolehtia terveydenhuollosta ja sitauml tuli antaa kaikille kansalaisille ilmaiseksi Taumlmauml 1960shyluvun uusi paradigma oli erityisesti sosialidemokraattisen puolueen tavoite398 ja se toteutui seuraavan vuosikymmenen alussa kansanterveyslakia saumlaumldettaumlessauml On kuitenkin muistettava ettauml Osmo Kaipaisen esittaumlmauml kritiikki kohdistui vain pieneen osaan sairausvakuutuksesta Kaipainenkaan ei kritisoinut sairausvakuutuksen tuomaa turvaa sairauden tai aumlitiyden estaumlessauml tyoumlnteon tai laumlaumlkkeiden ja sairauden vuoksi tehtyjen matkojen korvaamista

533 Kansanterveyslakia valmistellaan

Ratkaisevana kaumlaumlnnekohtana avosairaanhoidon kehittaumlmisessauml voidaan pitaumlauml 1960shylushyvun alkua jolloin sairausvakuutusjaumlrjestelmauml tuli voimaan ja kansanterveyslain valshymistelutyouml aloitettiin Tuolloin todettiin laajasti aiemman kuntien paumlaumltoumlksentekoon perustuvan polun tulosten riittaumlmaumlttoumlmyys Avopalveluja oli edelleen liian vaumlhaumln vaikka sairaalalaitoksen kehittaumlmisessauml oli edetty Uusi paradigma edellytti avosaishyraanhoidon tuntuvaa kehittaumlmistauml Asiaa selvittaumlmaumlaumln asetettiin kansanterveyskomishytea vuonna 1960 Sen tehtaumlvauml oli selvittaumlauml mahdollisuudet avohoidon parantamiseen399

Merkittaumlvaumlauml on ettauml komitean perustamisaikaan sairausvakuutuslaista oli olemassa vain Jylhaumln komitean esitys joten kansanterveyskomitea laumlhti tavallaan alusta vaikka sittemmin komitean vielauml tyoumlskennellessauml sairausvakuutuslaki hyvaumlksyttiin eduskunshynassa Kansanterveyskomitean tyoumlskentelyyn taumlmauml seikka ei naumlytauml vaikuttaneen juuri lainkaan koska komiteanmietinnoumlssauml sairausvakuutus mainitaan vain ohimennen Valmisteilla oli siis jotain muuta kuin sairausvakuutuslain kattama terveydenhuolto Vuonna 1965 valmistuneessa mietinnoumlssaumlaumln kansanterveyskomitea esitti erityisen kansanterveyslain saumlaumltaumlmistauml400

Kansanterveyskomitea laumlhti kehittaumlmaumlaumln avohuoltoa aiemman kunnallisen jaumlrjesshytaumlmisvelvollisuuden pohjalta Siksi komitean esityksessauml ei ollut kovin paljon uutta vaan siinauml on yhdistetty eri lakien kansanterveystyoumltauml koskevat saumlaumlnnoumlkset yhdeksi laiksi Uutta aiempiin esityksiin naumlhden oli kuitenkin se ettauml komitea ehdotti myoumls henkiloumlkuntanormeja kansanterveystyoumlhoumln Taumlltauml osin komitea puuttui kunnalliseen itsehallintoshyoikeuteen esittaumlen keskitetympaumlauml jaumlrjestelmaumlauml Komitea esitti kunnanshylaumlaumlkaumlreiden maumlaumlraumln huomattavaa lisaumlaumlmistauml sekauml uudenlaista valtionapujaumlrjestelshy

398 Sosialidemokraattinen puolue oli asettanut maksuttoman terveydenhuollon tavoitteekseen jo vuonna 1899 ja makshysuttomuustavoite oli mukana Forssan ohjelmassa vuonna 1903

399 Jo Kuusen kirjan ilmestymisvaiheessa eli ennen sairausvakuutuksen voimaantuloa esitettiin epaumlilyksiauml siitauml onko sairausvakuutusjaumlrjestelmauml lainkaan tarpeellinen Kuusi toteaa ettauml Jylhaumln komiteassa todettiin ettauml yhteiskunta on vaumlhitellen ottanut sairausmenoista kantaakseen yhauml suuremman osan joten pakollinen sairausvakuutus oli kaumlynyt maassamme tarpeettomaksi (Kuusi 1962 267)

400 KM 1965B72


maumlauml kuntien kansanterveystyoumln tueksi Henkiloumlstoumloumln liittyviauml esityksiauml ei aiemmin ollut tehty koska kysymyksen henkiloumlstoumlstauml ja laumlaumlkaumlrien maumlaumlraumlstauml katsottiin olevan kuntien paumlaumltettaumlvissauml Kunnat olivat siihen asti olleet oikeutettuja paumlaumlttaumlmaumlaumln siitauml montako kunnanlaumlaumlkaumlrin virkaan haluttiin perustaa joten taumlltauml osin esitys kuvaa uutta paradigmaa keskitetyn ohjauksen lisaumlaumlmisestauml myoumls avoterveydenhuollossa

Komitea vahvisti syvaumlaumln juurtuneen jo vuoden 1869 keisarillisesta julistuksesta laumlhteneen naumlkemyksen siitauml ettauml kansanterveystyoumln tehtaumlvaumlt kuuluivat kunnille Komitean esitykset taumlhtaumlsivaumltkin kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln tehostamiseen joskin vallitsevaan jaumlrjestelmaumlaumln esitettiin myoumls merkittaumlviauml muutoksia Kunnanlaumlaumlkaumlrit olivat tyoumlskennelleet pienellauml peruspalkalla pitkaumllti toimenpidepalkkioiden varassa mutta komitea ehdotti palkkioperusteisen jaumlrjestelmaumln muuttamista virkalaumlaumlkaumlrijaumlrshyjestelmaumlksi Kunnanlaumlaumlkaumlrin palkka olisi siis vastaisuudessa muodostunut kokonaan kunnan maksamasta palkasta ilman toimenpidepalkkioiden antamaa lisaumltuloa Naumlin ollen sairausvakuutuksen asema jaumli kyseenalaiseksi eikauml tiedetty oliko sillauml roolia komitean esittaumlmaumlssauml virkalaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlssauml vai ei Naumlin siitauml huolimatta ettauml sairausvakuutuslaki oli tullut voimaan vuotta ennen komitean esityksiauml Koska komishytea ehdotti yksinomaan virkalaumlaumlkaumlreistauml koostuvaa kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml eivaumlt esitykset ottaneet lainkaan huomioon yksityisen palvelusektorin roolia ja resursseja Esitys oli hyvin ehdoton ja ehkauml jopa ristiriidassa tuolloisen kaumlytaumlnnoumln kanssa Monet laumlaumlkaumlrit tyoumlskentelivaumlt tuolloin yksityisinauml ammatinharjoittajina joiden palkkioita alettiin korvata sairausvakuutuksesta vuodesta 1967 laumlhtien sairausvakuutuslain voimaantulosaumlaumlnnoumlsten mukaisesti Nyt ehdotettiin yksinomaan virkalaumlaumlkaumlreihin perustuvaa jaumlrjestelmaumlauml Naumlin siis jo kansanterveyslain valmisteluvaiheessa kaksi toisistaan poikkeavaa ajattelutapaa alkoi kulkea rinnakkain kahta erillistauml polkua Suomen terveydenhuoltoa edistettaumlessauml Molempien jaumlrjestelmien tarkoituksena oli laumlaumlkaumlripalvelujen lisaumlaumlminen ja hoitoon paumlaumlsyn helpottaminen mutta keinot poikkeshysivat olennaisesti toisistaan ja menivaumlt osin jopa keskenaumlaumln ristiin

Kaksi rinnakkaisen terveydenhuollon rahoitusjaumlrjestelmaumln polkua alkoi siis jo ennen kuin kansanterveyslaki oli tullut voimaan Naumlitauml kahta rahoitusjaumlrjestelmaumlauml ei edes suunnitteluvaiheessa harmonisoitu Aiemmin juuri resurssien puutteen oli vaumlitetty olevan terveydenhuollon edistaumlmisen esteenauml Kuitenkin 1960shyluvulla resursseja katsottiin olevan jopa niin paljon ettauml suunniteltiin ja toteutettiinkin kaksi rinnakshykaista jaumlrjestelmaumlauml joissa keinot menivaumlt osin toistensa kanssa ristiin ja palvelivat samaa tavoitetta Komiteanmietinnaumln valmistuttua Suomen Laumlaumlkaumlriliitto kiinnittikin huomiota taumlhaumln ongelmaan Liitto katsoi kansanterveyskomitean mietinnoumln olevan yksipuolinen koska komitea ei ollut esityksissaumlaumln maininnut lainkaan sairausvashykuutusta401 Liitto totesi ettauml komitea oli esittaumlnyt kansanterveyttauml edistettaumlvaumlksi pelkaumlstaumlaumln valtionavuilla eikauml sairausvakuutuksen tarjoamaa rahoitusta ollut otettu suunnittelussa huomioon

401 Haatanen ja Suonoja 1992 522ndash523


Kahteen polkuun oli ainakin osittain syynauml se ettauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valshymistelivat eri viranomaistahoja edustavat virkamiehet ja asiantuntijat kuin sairausshyvakuutuslakia Skocpolin tutkimustulokset valtiorakenteen merkityksestauml sopivat Suomen terveydenhuollon tarkasteluun mutta myoumls Heclon esiin tuoma virkamiesten merkitys on syytauml ottaa huomioon Keskeistauml Suomen terveydenhuollon polulle oli se millaisin asentein virkamiehet esityksiauml valmistelivat Sisaumlasiainministerioumln jonka toimialaan terveydenhuolto kuului vuoteen 1968 saakka paumlaumlasiallinen toimiala oli kunnallishallinto Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt olivat suuntautuneet toimimaan enemshymaumln yhteistyoumlssauml sisaumlasianministerioumln kuin sosiaaliministerioumln kanssa Itsenaumlisyyden alusta laumlhtien sisaumlasiainministeriouml oli ollut eraumlaumlnlainen kuntien luottoministeriouml kun taas sosiaaliministerioumltauml kohtaan tunnettiin jopa epaumlluuloa kuntien taholta koska sen toimien pelaumlttiin aiheuttavan kustannuksia Naumlin ollen sisaumlasianministerioumlssauml suorishytettu lain valmistelu otti erityisesti huomioon kunnallisen itsehallinnon periaatteen joka oli keskeinen periaate myoumls kansanterveysjaumlrjestelmaumln valmistelussa

Kahteen polkuun johti myoumls se ettauml kansanterveysjaumlrjestelmauml rakentui vahvasti 1860shyluvulla tehtyjen linjausten pohjalle eikauml siinauml otettu huomioon sairausvakuutusshyta jota ehkauml kuntien taholta pidettiin outona olihan jaumlrjestelmauml perusperiaatteeltaan aivan toinen kuin kunnalliseen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuva jaumlrjestelmauml johon oli totuttu 1800shyluvulta laumlhtien Kuntien itsehallinnon naumlkoumlkulmasta sairausvashykuutus oli vieras jaumlrjestelmauml Terveydenhuoltoa koskevat paumlaumltoumlkset tehtiin siinauml muushyalla kuin kunnallisen itsehallinnon puitteissa Kahden polun kehitystauml ei hidastanut sekaumlaumln ettauml vuonna 1968 terveydenhoito siirrettiin sosiaaliministerioumln toimialalle Julkinen terveydenhuolto ja sosiaalivakuutus olivat ministerioumlssauml eri osastojen vasshytuulla eikauml osastojen vaumllillauml ollut kovin paljon yhteistoimintaa Vaikka kysymys kanshysalaisten naumlkoumlkulmasta oli samasta asiasta terveyspalvelujen antamisesta ja palvelun riittaumlvyydestauml hallinnollisesti kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden mukainen julkinen terveydenhoito ja sairausvakuutus olivat melko kaukana toisistaan

Kun kansanterveyskomitea ei esityksissaumlaumln ottanut huomioon sairausvakuutusta laumlhti se yhden rahoituskanavan periaatteesta vaikka sairaanhoitovakuutus ja sairausshyvakuutusrahasto olivat jo olemassa Komitea perusti esityksensauml verorahoitteisuuteen vaikka samaan aikaan keraumlttiin kansalaisilta erikseen sairausvakuutusmaksua jolla myoumls sairaanhoitovakuutus rahoitettiin Taumlmauml oli laumlhtoumlkohta myoumlhemmin syntyneelle monikanavaiselle rahoitusjaumlrjestelmaumllle Osin syynauml lienee ollut kansanterveyskomishytean kokoonpano Komiteassa ei ollut edustusta lainkaan sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml rakentaneista virkamiehistauml sosiaaliministerioumlstauml tai Kansanelaumlkelaitoksesta Naumlin ollen kansanterveyskomitea ei juuri pohtinut muita vaihtoehtoja kansanterveystyoumln edistaumlmiseksi eikauml tyoumln lopputulos ottanut huomioon kaikkia kaumlytettaumlvissauml olevia reshysursseja Heclon esiin tuoma virkamiesten ja asiantuntijoiden polkua ohjaava keskeishynen asema naumlkyy asioiden valmisteluvaiheessa jolloin poliitikot ja muut vaikuttajat eivaumlt vielauml ole ottaneet muuta kantaa kuin antaneet asiantuntijoiden tehtaumlvaumlksi miettiauml uudistuksia Useimmiten uudistusten paumlaumllinjaus tapahtuu jo valmisteluvaiheessa


Kansanterveyskomitean esitykset eivaumlt kuitenkaan vielauml johtaneet terveydenhuollon polkujen erkaantumiseen ndash olihan kysymys komiteanmietinnoumlstauml Komiteoiden esishytyksiauml ei terveydenhuollon alalla useinkaan toteutettu sellaisenaan kuten edellauml on todettu Lausuntokierroksen jaumllkeen sisaumlasiainministeriouml asetti uuden kansanterveysshytoimikunnan miettimaumlaumln kansanterveysjaumlrjestelmaumln muodostamista vuonna 1967 Vaikka kaumlaumlnne ajattelussa oli tapahtunut jo 1960shyluvun alussa kaumlytaumlnnoumln toimiin ryhtyminen vei Suomessa runsaasti aikaa vaikka epaumlkohtien korjaaminen vaati ripeitauml toimia Kysymys oli kansalaisten terveydestauml Oli kulunut jo seitsemaumln vuotta siitauml kun kansanterveyskomitea oli aloittanut tyoumlnsauml Uuden toimikunnan tehtaumlvauml oli annettujen lausuntojen pohjalta selvittaumlauml millauml tavoin tarkistettuina kansantershyveyskomitean ehdotukset voitaisiin toteuttaa Kansanterveystoimikuntaan kuuluivat vain laumlaumlkintoumlhallituksen ja kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen edustajat402 Naumlin pienellauml joukolla suunniteltiin Suomen koko perusterveydenhuollon uudistamista Sairausshyvakuutusjaumlrjestelmaumln mahdollisuuksiin ei taumlssauml toisessakaan vaiheessa kiinnitetty huomiota vaan kansanterveysjaumlrjestelmaumln kehittaumlminen jatkui edellisen komitean esitysten pohjalta ilman uusia avauksia Kaksi 1960shyluvun alussa haarautunutta tershyveydenhuollon polkua jatkuivat erillisinauml

Vuonna 1969 kansanterveystoimikunta esitti mietinnoumlssaumlaumln ettauml paikallisen tason kansanterveystyouml olisi jaumlrjestettaumlvauml kokonaisuudeksi keskittaumlmaumlllauml hallintoa Taumlhaumln tavoitteeseen paumlaumlstaumlisiin perustamalla terveyskeskus joka hoitaisi koko kunnan kansanterveystyoumln erikoislaumlaumlkaumlrijohtoista sairaanhoitoa lukuun ottamatta Terveysshykeskuksen hoidettavaksi ehdotettiin myoumls elinympaumlristoumloumln liittyvaumlt toiminnot Malli perustui joustavuuteen ja kuntien itsehallinnon periaatteeseen Kunnalle tulisi jaumlaumldauml paljon harkintavaltaa esityksen kaumlytaumlnnoumln toteutuksessa Polkuriippuvuus vuoden 1869 julistuksen periaatteisiin oli ilmeinen Keskeisiauml paikallisen tason terveydenshyhuollossa tulisivat olemaan ne paumlaumltoumlkset joita paikallispoliitikot kunnissa tekisivaumlt Kunta saisi itsenaumlisesti paumlaumlttaumlauml muun muassa asukkaidensa sairaanhoidon tasosta ja laadusta eikauml ulkopuolisilla tai kunnan terveyspalveluja tarvitsevilla asukkaillakaan olisi oikeutta puuttua paikallispoliitikkojen tekemiin paumlaumltoumlksiin

Toimikunta pyrki vain puitteiden luomiseen eli sellaiseen jaumlrjestysmuotoon ja orgashynisaatioon jonka varassa kansanterveystyoumln sisaumlltoumlauml voitaisiin kehittaumlauml paikallisella tasolla itsehallintoon perustuvin paumlaumltoumlksin Yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml pidettiin tarpeettomina eikauml toimikunta ndash vastoin aiemman komitean esitystauml ndash pitaumlnyt tarshypeellisena maumlaumlritellauml edes toimihenkiloumliden maumlaumlraumlauml lainsaumlaumldaumlntoumltasolla Maumlaumlrittely tuli tehdauml joustavasti lakia alemmantasoisissa saumlaumlnnoumlksissauml Joitakin tehtaumlviauml toishymikunta tosin maumlaumlritteli myoumls valtion keskusjohdolle Valtakunnallisella tasolla toiminnan tuli tapahtua laumlaumlkintoumlhallituksen johdolla Taumlmauml oli uutta Suomen perusshyterveydenhuollossa Ehdotettiin ettauml taumlmauml toteutetaan niin ettauml laumlaumlkintoumlhallituksella olisi suunnitteluvelvollisuus kansanterveystyoumln valtakunnallisen yleissuunnitelman laatimisesta viideksi vuodeksi kerrallaan Taumlmauml suunnitelma tuli vahvistaa sosiaalishy

402 Toimikunnan puheenjohtajana oli asessori Olli Blomqvist ja jaumlseninauml laumlaumlkintoumlneuvos Aimo Ojala ylilaumlaumlkaumlri Yrjouml Hongisto osastopaumlaumlllikkouml Pentti Vatja ja varatuomari Sakari Kallio


ja terveysministerioumlssauml Myoumls kuntien tuli tehdauml omat suunnitelmansa ja kuntien suunnitelmien tuli soveltua valtakunnalliseen yleissuunnitelmaan Vaikka toimikunshynan jaumlsenet olivat paumlaumlosin kuntien edustajia ehdotti se siis valtiollekin jonkinlaista ohjaavaa roolia niin ettauml kuntien tuli ainakin jossain maumlaumlrin ottaa valtakunnallinen suunnitelma huomioon tehdessaumlaumln paumlaumltoumlksiauml Valtion ohjaus tulisi siis riippumaan siitauml kuinka yksityiskohtaiseksi valtakunnallinen suunnitelma tultaisiin laatimaan

Ehdotuksen mukaan valtion rooli olisi huomattava myoumls rahoittajana sillauml valshytionavun suuruudeksi esitettiin kantokykyluokituksen mukaisesti 40ndash85 prosenttia kansanterveystyoumln menoista Taumlssauml siis pyrittiin toteuttamaan sitauml periaatetta ettauml valtion antaessa kunnille tehtaumlviauml ja rajoittaessa naumlin kunnallista itsehallintoa valtion tuli korvata kunnille lisaumltehtaumlvistauml aiheutuneet kustannukset Toimikunta maumlaumlritteli myoumls yksityiskohtaisesti ne perustamisshy ja kaumlyttoumlkustannukset joihin valtionapua tulisi antaa403 Rahoitus olisi kuitenkin myoumls ohjausvaumlline sillauml valtionapu oli korshyvamerkittyauml ja kunnan tuli kaumlyttaumlauml saamansa valtion rahat kansanterveystyoumlhoumln

Terveysasioiden keskittaumlminen sosiaalishy ja terveysministerioumloumln vuonna 1968 tehosti lainvalmistelua Taumlllauml kertaa lainsaumlaumldaumlntoumltoimiin ryhdyttiin ripeaumlsti toimikunnan esitysten valmistumisen jaumllkeen Ministerioumlssauml laadittiin jo ennen vuoden 1970 loppua lakiluonnos perusterveydenhuollon toteuttamisesta Luonnoksen mukaan kunnan jaumlrjestaumlmauml sairaanhoito rajoittuisi yleislaumlaumlkaumlrin suorittamaan tutkimukseen ja haumlnen antamaansa tai valvomaansa hoitoon laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen sekauml ensiavun antamiseen kunnan alueella Taumlltauml osin lakiesitys poikkesi aiemmin tehdyistauml suunshynitelmista ja esityksistauml sillauml vuoden 1969 toimikunnan mietintouml olisi mahdollistanut kunnalle myoumls erikoislaumlaumlkaumlritasoisen hoidon antamisen Myoumls terveydenhuollon rahoitukseen ministeriouml esitti toisia perusteita kuin toimikunta niin ettauml luonnokshysessa alennettiin valtionapuasteikkoa 39ndash70 prosenttiin kansanterveystyoumln menoista Muutoksilla ministeriouml halusi yhdenmukaistaa valtionapukaumlytaumlntoumlauml ja helpottaa lain voimaanpanoa Muutetutkin suuret valtionapuprosentit kunnille kansanterveystyoumln kaumlynnistaumlmiseksi osoittavat ettauml valtiovalta oli muuttanut aiempaa suhtautumisshytaan avohoitoon ja halusi runsailla valtionavuilla tukea kuntia taumlssauml tyoumlssauml Taumlhaumln paradigman muutokseen ainakin osin vaikuttivat Pekka Kuusen kirjassaan esittaumlshymaumlt ajatukset sosiaalishy ja terveydenhuoltoon suunnattujen panostusten yhteydestauml tuottavuuden lisaumlaumlntymiseen ja taloudelliseen kasvuun Kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml oli edennyt hitaasti ja epaumltasaisesti suomalaisten terveydentilan pysyessauml vuosikymshymenestauml toiseen heikkona Valtion taumlytyi jaumllleen kerran pakon edessauml aktivoitua Samoista syistauml valtio oli sodan jaumllkeen laumlhtenyt edistaumlmaumlaumln erikoissairaanhoitoa keskussairaalaverkkoa rakentamalla Valtio ei kuitenkaan avosairaanhoidon kehitshytaumlmisessauml laumlhtenyt johtamaan uudistuksia vaan tyytyi ohjaamaan kehitystauml kunnissa suunnitelmin ja valtionapuun liitetyin ehdoin

403 KM 1969A3


534 Ehdotuksia kansanterveyslaiksi

Alkuvuonna 1970 istunut hallitus ei vienyt lakiluonnosta vielauml eteenpaumlin vaan asia jaumli odottamaan uutta vaalien jaumllkeen muodostettavaa hallitusta joka kirjasikin kanshysanterveyslain edistaumlmisen ohjelmaansa404 Ensimmaumlisen kerran terveysasiat nousivat keskeiseksi poliittiseksi kysymykseksi vaalitaistelussa mikauml osoittaa terveysasioiden painoarvon nousseen 1960shyluvun kuluessa Kansanterveysjaumlrjestelmauml oli keskeinen puheenaihe vaalitilaisuuksissa Vaalien jaumllkeen vuonna 1971 sosialidemokraattinen puolue asetti hallitukseen menonsa ehdoksi sen ettauml kansanterveyslaki saumlaumldettaumlisiin ns ilmaisperiaatteen mukaan eli potilaiden tuli saada kansanterveyteen liittyvaumlt palvelut maksutta405 Sosialidemokraattien kanta vastasi tuolloin laajemminkin hyshyvaumlksyttyauml naumlkemystauml siitauml ettauml terveydenhuollon tuli olla jokaisen saatavilla tuloista ja varallisuudesta riippumatta ja siksi ei ollut ihme ettauml maksuttoman perusterveyshydenhuollon periaate tuli hyvaumlksytyksi hallituksen ohjelmaneuvotteluissa Hallitukshysen aloitettua tyoumlnsauml sosiaalishy ja terveysministeriouml asetti tyoumlryhmaumln selvittaumlmaumlaumln tarkemmin asiaa406 Tyoumlryhmaumln saatua tyoumlnsauml valmiiksi kansanterveysjaumlrjestelmauml eteni lopulliseen vaiheeseensa hallituksen antaessa 2381971 eduskunnalle esityksen kansanterveyslaiksi

Hallituksen esityksen407 perusteluissa todettiin muun muassa ettauml terveyspolitiikan paumlaumlpaino oli edellisen vuosikymmenen aikana ollut sairaaloiden rakentamisessa Kun keskussairaaloiden ohella oli rakennettu alueshy ja paikallissairaaloita ja myoumls laajennettu toiminnassa olevia laitoksia olivat mahdollisuudet saada sairaalahoitoa huomattavasti parantuneet Terveydenhuoltomenot olivat kuitenkin kasvaneet ja ohjaamalla valmistuvista laumlaumlkaumlreistauml entistauml suurempi osa avoterveydenhuollon tehshytaumlviin voitiin vaumlhaumlisemmin kokonaiskustannuksin kaumlyttaumlauml lisaumlaumlntyvauml henkiloumlkunta terveydenhuollon tehtaumlviin Kansanterveystyoumlllauml tarkoitettiin esityksessauml yksiloumloumln ja haumlnen elinympaumlristoumloumlnsauml kohdistuvaa terveydenhoitoa ja yksiloumln sairaanhoitoa sekauml siihen liittyvaumlauml toimintaa jonka tarkoituksena on vaumlestoumln terveydentilan yllaumlpitaumlmishynen ja edistaumlminen Paikallisen kansanterveystyoumln jaumlrjestaumlminen ehdotettiin annetshytavaksi kunnan tehtaumlvaumlksi Ideaalinen polkuriippuvuus kunnan vastuusta naumlkyikin selvaumlsti esityksessauml samoin kuin sitauml edeltaumlneissauml toimikuntien mietinnoumlissauml Muita vaihtoehtoja tai avauksia uudentyyppisen terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseksi Suomeen ei edes pohdittu komiteoissa tai hallituksen esitystauml kirjoitettaessa Terveydenhuolto katsottiin kunnan tehtaumlvaumlksi vaikka vuodesta 1869 laumlhtien jaumlrjestelmaumln toteuttamishy

404 Ahti Karjalaisen hallituksen ohjelmassa heinaumlkuulta 1970 oli ensimmaumlistauml kertaa hallitusohjelmassa konkreettisia tavoitteita terveydenhuollosta rdquoSaumlaumldetaumlaumln kansanterveyslaki Ryhdytaumlaumln toimenpiteisiin hammashuollon asteittaiseksi siirtaumlmiseksi sairausvakuutuksen piiriin Laumlaumlkaumlripulan poistamiseksi ryhdytaumlaumln todella vaikuttaviin toimenpiteisiin Nykyistauml halvemmalla ja tehokkaamman laumlaumlkehuollon toteuttamiseksi jatketaan laumlaumlkehuollon organisaatiouudistuksen valmisteluardquo

405 Sosialidemokraattien vaatimuksen taustalla oli paitsi Forssan ohjelma myoumls se tosiasia ettauml monissa Euroopan maissa muun muassa muissa Pohjoismaissa ja IsossashyBritanniassa terveydenhuolto oli jo tuolloin potilaalle ilmaista tai melkein ilmaista

406 KM 1971B4

407 HE 981971


sessa oli ollut paljon huomautettavaa Matkan varrella syntyneet instituutiot joista taumlrkeimpiauml olivat kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt ehdollistivat jo kehitystauml

Hallitus esitti ettauml laumlaumlkintoumlhallituksen tuli laatia valtakunnallinen suunnitelma kansanterveystyoumln jaumlrjestaumlmisestauml ja kuntien tuli tehdauml kansanterveystyoumln toiminshytasuunnitelma408 Suunnitelman sisaumllloumlstauml ei laissa ollut tarkempia saumlaumlnnoumlksiauml joten kuntien vapaus suunnitelman tekemiseen oli kaumlytaumlnnoumlssauml varsin suuri Tavallisesti siis esityksen mukaan kunta itsehallintonsa puitteissa edelleen paumlaumlttaumlauml asukkaidensa terveydenhuollon maumlaumlraumlstauml ja laadusta Sikaumlli keskitettyauml ohjausta ehdotettiin kuitenshykin vahvistettavaksi ettauml kunnan kansanterveystyoumln jaumlrjestysmuodosta tuli maumlaumlraumltauml ohjesaumlaumlnnoumlssauml joka oli alistettava laumlaumlkintoumlhallituksen vahvistettavaksi Paikallisena kansanterveystyoumltauml hoitavana viranomaisena tuli olla terveydenhoitolautakunta Kansanterveystyoumlssauml olevien viranhaltijoiden asema ja tehtaumlvaumlt ehdotettiin sisaumlllyshytettaumlvaumlksi kunnan ohjeshy ja johtosaumlaumlntoumlihin

Kunnan velvollisuus jaumlrjestaumlauml sairaanhoito asukkailleen rajattiin esityksessauml yleisshylaumlaumlkaumlrin suorittamaan tutkimukseen ja haumlnen antamaansa ja valvomaansa hoitoon sekauml laumlaumlkinnaumllliseen kuntouttamiseen ja ensiavun antamiseen kunnan alueella409

Esityksen mukaan terveyskeskuksen sairaansijat oli tarkoitettu pitkaumlaikaissairaiden hoidon tehostamiseksi vaikkakin osaa niistauml tultaisiin kaumlyttaumlmaumlaumln myoumls sellaisten lyhytaikaista sairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoitoon jotka soveltuvat yleislaumlaumlshykaumlrien hoidettavaksi410 Polikliininen hoito terveyskeskuksessa tuli esityksen mukaan korvata sairausvakuutuslain mukaan411 joten hallituksen esityksessauml oli sairausvashykuutuslakikin otettu huomioon Lisaumlksi kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvashykuutusrahoituksen yhteistoimintaa korosti se esityksen kohta jonka mukaan hallitus halusi ohjata sairausvakuutuskorvaukset suoraan terveyskeskuksille korjaamaan palvelusten tarjonnan alueellista epaumltasaisuutta Taumlmaumln vuoksi samanaikaisesti kanshysanterveystyoumlstauml annettavan lakiehdotuksen kanssa annettiin esitys laiksi sairausvashykuutuslain muuttamisesta joka mahdollisti sairausvakuutuskorvausten maksamisen myoumls terveyskeskusten antamista laumlaumlkaumlripalveluista Taumlllaista esitystauml ei ollut mukana asiaa valmistelleissa komiteanmietinnoumlissauml joten ajatuksen sairausvakuutusrahojen suuntaamisesta kunnan kansanterveystyoumlhoumln on taumlytynyt syntyauml vasta hallituksen

408 HE 981971 1ndash3

409 HE 981971 ehdotus 17 sectksi rdquoTerveyskeskuksen vastaava laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml siitauml jaumlrjestetaumlaumlnkouml potilaan sairaanhoito avosairaanhoitona kotisairaanhoito mukaan luettuna vai ottamalla potilas terveyskeskukseen sairaansijalle hoidettashyvaksi Niin ikaumlaumln haumln paumlaumlttaumlauml potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseenrdquo

410 HE 981971 ehdotus 16 sectksi rdquoTerveyskeskuksen sairaansijalle on ensisijaisesti otettava hoidettavaksi potilas jota saishyrauden laatu sekauml tutkimuksen hoidon ja laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen tarve tai toipilasaste huomioon ottaen voidaan siellauml tarkoituksenmukaisimmin hoitaa Kiireellisen laitoksessa jaumlrjestettaumlvaumln sairaanhoidon tarpeessa oleva henkilouml on aina otettava terveyskeskuksen sairaansijalle hoidettavaksi tai mikaumlli siellauml ei voida jaumlrjestaumlauml tarvittavaa tutkimusta tai hoitoa ohjattava tai toimitettava asianmukaiseen sairaanhoitolaitokseenrdquo

411 Taumlmauml oli yksi niistauml harvoista kohdista joissa esityksessauml (HE 981971) viitattiin sairausvakuutuslakiin Esitys tarkoitti sitauml ettauml laumlaumlkaumlrinpalkkiokorvaus sairausvakuutuksesta tuli maksaa terveyskeskuslaumlaumlkaumlrin antamasta hoidosta Syy korvaamiseen oli se ettauml kansanterveysjaumlrjestelmaumln tavoitteen mukaista hoidon maksuttomuutta ei voitu toteuttaa heti vaan vasta siirtymaumlajan jaumllkeen vuonna 1980 Siihen asti potilaalta perittiin maksuja joiden korvaamiseen sairashyusvakuutus siis osallistui


esityksen kirjoitusvaiheessa Hallitus siis halusi ettauml terveyskeskuksia rahoitettaishysiin myoumls sairausvakuutusvaroilla jolloin kaksi terveydenhuollon rahoituskanavaa laumlhentyi toisiaan Muilta osin sairausvakuutusjaumlrjestelmauml mainitaan lakiesityksessauml silmiinpistaumlvaumln harvoin siitauml huolimatta ettauml sairausvakuutus oli vuodesta 1967 laumlhshytien korvannut myoumls kunnanlaumlaumlkaumlreiden potilailtaan perimiauml palkkioita

Hallituksen esityksen mukaan kunnallisten yleislaumlaumlkaumlreiden tutkimusshy ja hoitotoishymenpiteistauml perityt palkkiot olivat suuria erikoislaumlaumlkaumlrijohtoisten sairaaloiden polishyklinikoilla perittaumlviin maksuihin verrattuna Hoitoon hakeutumisen nopeuttamiseksi (ja hallitusohjelman toteuttamiseksi) naumlmauml maksut esitettiin poistettavaksi mutta poistaminen ei voinut tapahtua kerralla vaan vaumlhitellen Esityksen mukaan maksut hidastivat erityisesti vaumlhaumlvaraisten potilaiden hoitoon hakeutumista mutta taumlssaumlkaumlaumln kohdin esityksessauml ei viitata sairausvakuutuslakiin ja sen mukaiseen laumlaumlkaumlrinpalkshykioiden korvaamiseen Taumlmauml osoittaa ettauml asiaa valmistelleet tahot edustivat muita tahoja kuin sairausvakuutusta ja sen vaikutuksia tuntevia piirejauml Poliittinen agenda edellytti maksutonta avohoitoa eli selvaumlauml poikkeamista aiemmin kuljetusta polusta jossa potilasmaksut olivat olleet suuret Taumlhaumln tavoitteeseen ei haluttu enaumlauml sovittaa sairausvakuutuksen osakorvausperiaatetta Hoito tuli saada kunnalta ilmaiseksi joten uudessa tilanteessa sairausvakuutuksen rooli oli vaikea hahmottaa Esitys ei sisaumlltaumlnyt pohdintaa sairausvakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln yhteistyoumlstauml terveydenhuollon kokonaisuudessa

Maksuttomaan hoitoon katsottiin voitavan siirtyauml vain kymmenen vuoden siirtymaumlshyajalla eli vuoden 1980 alusta lukien Siihen saakka myoumls sairausvakuutus osallistuisi kuntien jaumlrjestaumlmaumln kansanterveystyoumln kustannuksiin Sairausvakuutukselle siirtyshyvien kustannusten maumlaumlrauml tulisi esityksen mukaan riippumaan maksujen alennusten maumlaumlraumlstauml ja toiminnan kasvusta412 Kansanterveyslaki tuli muutoinkin voimaan asteittain sillauml laumlaumlkaumlrishy ja hammaslaumlaumlkaumlripulan vuoksi toimintaa ei saatu heti alkuun toteutetuksi lain edellyttaumlmaumlssauml koko laajuudessa Toimintaa katsottiin voitavan laashyjentaa vain sitauml mukaan kuin sanotunlainen tyoumlvoima lisaumlaumlntyi Kymmenen vuoden siirtymaumlaika vastasi Suomen terveydenhuollossa omaksuttua tapaa kiirehtiauml hitaasti Puutteet todettiin mutta korjaustoimiin ryhdyttiin kustannustietoisesti ja ongelmien laajuus ja vakavuus huomioon ottaen huomiota heraumlttaumlvaumln hitaasti Aiemmin kesshykussairaalaverkoston rakentaminen oli kestaumlnyt 25 vuotta

Valtionapua kansanterveystoimintaan maksettiin runsaasti kuitenkin eraumlin rajoishytuksin Terveyskeskusten vastaanotolla potilailta perittaumlvaumlt maksut tuli vaumlhentaumlauml terveyskeskuksen kaumlyttoumlkustannuksista ennen valtionavun maumlaumlraumlaumlmistauml samoin poshytilasmaksujen sijaan kunnalle tulleet sairausvakuutuskorvaukset413 Menettely vastasi

412 Maksuttomuus toteutettiin esityksen (HE 981971) 21 sectssauml rdquoEdellauml 14 sectssauml tarkoitetut kunnan velvollisuuteen kuushyluvat terveydenhoitopalvelukset ovat niiden kaumlyttaumljille maksuttomia kuitenkin niin ettauml asetuksella voidaan maumlaumlraumltauml potilaalta perittaumlvauml korvaus sairaankuljetuksesta hoitoon kaumlytetyistauml aineista ja terveyskeskuksen toimesta annetuista apuvaumllineistauml sekauml potilaan yllaumlpidosta terveyskeskuksessardquo

413 HE 981971 27 sect 2 mom rdquoValtionavun perusteena olevia kaumlyttoumlkustannuksia laskettaessa vaumlhennetaumlaumln kokonaiskusshytannuksista potilaalta terveyskeskuksen vastaanotolla perittaumlvauml tutkimusshy ja hoitomaksu kuin myoumls se osa naumlistauml joka


aiempaa jaumlrjestelmaumlauml jonka mukaan kunnanlaumlaumlkaumlrin suorittamista tutkimuksesta ja hoidosta potilaalta perittaumlviauml toimenpidepalkkioita ei pidetty sellaisina kunnan terveydenhoitomenoina joihin maksettiin valtionapua Uutta oli se ettauml kunta sai itsekin sairausvakuutuskorvauksia laumlaumlkaumlrinpalveluja antaessaan Aiemmin sairausvashykuutuskorvausta kunnanlaumlaumlkaumlrille maksetusta palkkiosta oli maksettu vain potilaille

Hallituksen esitys annettiin eduskunnan talousvaliokunnalle valmisteltavaksi Mieshytinnoumlssaumlaumln414 valiokunta totesi ettauml hallitus oli perusteellisen yli kymmenen vuotta kestaumlneen valmisteluajan jaumllkeen antanut esityksen kansanterveystyoumltauml koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta Hallituksen esityksen tarkoitus oli luoda sekauml halshylinnolliset ettauml taloudelliset edellytykset kunnallisen perushoitojaumlrjestelmaumln kehitshytaumlmiselle ja siirtaumlauml terveydenhuoltopolitiikan painopistettauml avohoidon ja ehkaumlisevaumln terveydenhoidon suuntaan Painopisteen muutos toteutettiin lisaumlaumlmaumlllauml valtion tukea kansanterveystyoumlhoumln maumlaumlraumlaumlmaumlllauml sairausvakuutuksen varoja kunnallisten tershyveyskeskusten kaumlyttoumloumln ja muuttamalla kansanterveyspalvelut asteittain kansalaisille maksuttomiksi Kunnalliseen terveydenhoitoon kuuluvat toiminnot sekauml ehkaumlisevauml terveydenhoitotyouml jaumlrjestettiin keskitetysti valtakunnallisen yleissuunnitelman puitshyteissa terveyskeskusten toimesta Terveyskeskus ei ollut erillinen laitos tai rakennus vaan hallinnollinen toimintayksikkouml joka vastasi paikallisten terveyspalvelujen tarshypeeseen Sen perusti yksi kunta tai useammat kunnat yhdessauml Terveyskeskuksia oli suunniteltu perustettavaksi noin 300

Terveysvaliokunnan mukaan terveyskeskuksissa tarvittavista vastaanottotiloista ja sairaansijoista oli huomattavin osa jo olemassa Yleislaumlaumlkaumlrijohtoinen paikallissairaashylalaitos oli kaumlytaumlnnoumlllisesti katsoen kokonaan suunniteltu siirrettaumlvaumlksi terveyskesshykuksiin Samoin paumlaumlosa terveyskeskuksiin tulevasta henkiloumlkunnasta oli jo kuntien palveluksessa Kansanterveystyoumln sisaumllloumlstauml lakiehdotus sitauml vastoin maumlaumlraumlsi vain perussuuntaviivat Lakiehdotus oli luonteeltaan puitelaki jonka mukaan kansantershyveystyoumln yksityiskohtainen sisaumlltouml samoin kuin perustettavien terveyskeskusten henshykiloumlkuntarakenne tuli maumlaumlraumlytymaumlaumln valtioneuvoston vahvistamien suunnitelmien asetusten ohjeshy ja johtosaumlaumlntoumljen sekauml kansanterveystyoumlhoumln osoitettujen maumlaumlraumlrahoshyjen mukaan Valiokunta kannatti lakiesityksen hyvaumlksymistauml joskin ehdotti siihen joitakin muutoksia Valiokunta mm esitti lakiesityksen nimeksi kansanterveyslakia jonka muutoksen eduskunta hyvaumlksyi415

Merkittaumlvaumlauml talousvaliokunnan mietinnoumlssauml on se ettauml terveyskeskusten joustava muoto hyvaumlksyttiin huomautuksitta Myoumls kustannusnaumlkoumlkohdat olivat selvaumlsti esillauml koska huomautuksia ei aiheuttanut se hallituksen esityksen kohta jonka mukaan terveyskeskusten henkiloumlstoumlrakenne ja koko paikallisen kansanterveystyoumln sisaumlltouml maumlaumlraumlytyi viime kaumldessauml kunnan paumlaumlttaumljien tarkoitukseen myoumlntaumlmaumlstauml maumlaumlraumlrahasshy

sairausvakuutuslain nojalla on terveyskeskukselle korvatturdquo

414 TaVM 11971

415 TaVM 11971 3 ja 8


ta kunnan talousarviossa Vaikka valtionosuudet tuli kaumlyttaumlauml kansanterveystyoumlhoumln maumlaumlraumlytyi terveyskeskusten toiminta kuitenkin pitkaumllti kunnanvaltuuston tahdosta ja kunnan taloudellisesta tilanteesta Valiokunta ei edes sivulauseessa kiinnittaumlnyt huomiota siihen hoidon tason kirjavuuteen eri kunnissa joka taumlstauml paikallisesta paumlaumltoumlksenteosta vaumlistaumlmaumlttauml tulisi seuraamaan Oletettavasti valiokunta piti riittaumlshyvaumlnauml yhtenaumlisyyden kannalta sitauml ettauml kuntien kansanterveyssuunnitelmien tuli olla sopusoinnussa laumlaumlkintoumlhallituksen laatiman valtakunnallisen suunnitelman kanssa Hyvin tyypillistauml Suomen terveydenhuoltoa koskevalle keskustelulle on myoumls se ettauml valiokunta ei viitannut lainkaan kuntalaisen eli potilaan asemaan tai siihen miten hoidon laatu uudessa jaumlrjestelmaumlssauml keskitetysti kontrolloidaan Polkuriippuvaisesti naumlmauml asiat on katsottu kuuluvan kunnallisen itsehallinnon piiriin Suomen terveyshydenhuoltojaumlrjestelmaumlssauml

Talousvaliokunnan mietintoumloumln liitetyssauml sosiaalivaliokunnan lausunnossa416 kiinshynitettiin huomiota kansanterveystyoumln palvelujen maksuttomuuteen Valiokunnan kaumlsityksen mukaan maksuttomuutta oli sosiaalipoliittiselta ja terveyspoliittiselta kannalta pidettaumlvauml oikeana ratkaisuna sillauml taloudelliset seikat eivaumlt saisi rajoittaa terveyspalvelusten kaumlyttoumlauml Sairastavuuden ja laumlaumlkintaumlpalvelujen kaumlyttoumlauml koskevat tutkimukset olivat toistuvasti osoittaneet ettauml sairastavuus ja koumlyhyys liittyivaumlt yhshyteen sekauml alueellisesti ettauml vaumlestoumlryhmittaumlin Pieniin tuloihin liittyi yleensauml runsas sairastavuus mutta keskimaumlaumlraumlauml vaumlhaumlisempi palvelusten kaumlyttouml Valiokunta totesi ettauml sairausvakuutus oli vaikuttanut suotuisasti ja lisaumlnnyt jossakin maumlaumlrin eniten sairastavien pienituloisten laumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntiauml Edelleen voitiin kuitenkin sanoa ettauml varojen puute rajoitti palvelujen kaumlyttoumlauml nimenomaan silloin kun sairaus alkoi pitshykittyauml Oli luonnollista ettauml taumllloumlin myoumls sairauden aiheuttama taloudellinen rasitus oli sairausvakuutuksesta huolimatta perheille erityisen suuri

Eduskunnan valtiovarainvaliokunta kiinnitti luonnollisesti lausunnossaan417 huoshymiota lain aiheuttamiin kustannuksiin Kansanterveystyoumlstauml annettava laki tuli aiheuttamaan huomattavaa lisaumlrasitusta niin valtion kuin kuntienkin taloudelle Valiokunnan kaumlsityksen mukaan taumlmauml lisaumlrasitus ei kuitenkaan ollut ensisijainen este lain voimaansaattamiselle jopa ennen esitettyauml ajankohtaa eli vuoden 1979 loppua Valtiovarainvaliokunta piti taumlrkeaumlnauml sitauml ettauml valtakunnallinen suunnitelma kanshysanterveystyoumln jaumlrjestaumlmisestauml laadittiin ottaen huomioon tehokkuus tarkoituksenshymukaisuus ja taloudellisuus Juuri tehokkaan suunnittelutoiminnan avulla oli mahshydollista vaumllttaumlauml virheinvestoinnit kansanterveystyoumlstauml annettavaa lakia kaumlytaumlntoumloumln sovellettaessa Huomattavaa lisaumlrasitusta kuntien ja valtion taloudelle ei taumlllauml kertaa pidetty esteenauml uudistuksen toteuttamiselle jopa lyhyemmaumlssauml kuin esitetyssauml ajassa

Valtiovarainvaliokunnan lausuma osoittaa ettauml ajatuksellinen paradigma pelkaumlstaumlaumln julkisen sektorin kustannusten ratkaisevasta merkityksestauml terveydenhuollon uudisshytuksissa oli siis muuttunut Huomiota kiinnitettiin myoumls siihen saivatko suomalaiset

416 SoVL 31971

417 VaVL 41971


terveydenhuoltoa vai eivaumlt Aiemmin keskeisenauml huomion kohteena olivat uudistusshyten aiheuttamat kustannukset joten terveydenhuollon arvostus oli lisaumlaumlntynyt jopa valtiovarainvaliokunnassa Huomiota kiinnitettiin myoumls siihen miten kunnat toshyteuttavat terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuutensa Naumlin ollen kansanterveyslain saumlaumltaumlmistauml voidaan pitaumlauml suurena kaumlaumlnteenauml siihen asti laumlhes pelkaumlstaumlaumln kustannuksia ja niukkuutta korostavassa ajattelussa Suureen kaumlaumlnteeseen liittyy erityisesti valtion muuttunut suhtautuminen avohuollon kehittaumlmiseen sekauml valtion valmius panostaa kehitykseen huomattavan avokaumltisesti valtion varoja kun aiemmin kunnanlaumlaumlkaumlrishyjaumlrjestelmaumln saamat valtion tuet olivat huomattavan paljon niukemmat Aiemmin paumlaumlhuomio terveydenhuollossa oli pitkaumllti ollut siinauml ettauml terveydenhuollon kusshytannukset saumlilyivaumlt kohtuullisina Myoumls valtiovarainvaliokunnan lausunnossa taumlmauml Suomen terveydenhuollon kestoarvo on selvaumlsti naumlkyvissauml koska valiokunta edellytti kansanterveystyoumln valtakunnalliselta suunnitelmalta tehokkuutta tarkoituksenmushykaisuutta ja taloudellisuutta

Kansanterveysjaumlrjestelmaumln hajanaiseen jaumlrjestaumlmistapaan kiinnitettiin huomiota esityksen eduskuntakeskustelussa Edustajat totesivat muun muassa ettauml kansantershyveyslakia oli suunniteltu 11 vuotta ja kaikki olivat vaatineet avohoitoa Kansantershyveyslain paumlaumltavoitteena pidettiin painopisteen siirtaumlmistauml sairaalakeskeisestauml hoidosta sairauksia ehkaumlisevaumlaumln hoitoon ja avohoitoon Kansanterveyslaki todettiin kuitenkin vain puitelaiksi jonka perusteella kansanterveystyoumln sisaumlltouml luodaan kansanterveysshytyoumln valtakunnallisessa suunnitelmassa ja kuntien toimintasuunnitelmissa Edustajat epaumlilivaumlt antoiko esitetty puitelaki riittaumlvaumlsti aineksia asetettujen tavoitteiden saashyvuttamiselle Suomalaiset olivat 1970shyluvulla Euroopan sairain kansa ja palvelujen saajat maan eri osissa olivat eriarvoisessa asemassa Erot olivat merkittaumlviauml erityisesti kehitysalueiden ja ruuhkakuntien vaumllillauml vaikka asuinpaikka ja varallisuustaso eishyvaumlt saaneet olla este peruspalvelusten saamiselle Laumlaumlkaumlripulan vuoksi maaseudun terveyskeskusten pelaumlttiin jaumlaumlvaumln ilman laumlaumlkaumlreitauml erityisesti hammaslaumlaumlkaumlreistauml oli pulaa Positiivisena laissa pidettiin sitauml ettauml valtakunnallinen suunnittelu oli pakolshylista viiden vuoden jaksoissa joten suunnitelman puitteissa voitiin edetauml tavoitteiden mukaisesti Uuden lain suhde sairausvakuutuslakiin tuli keskustelussa esiin vain ohimennen418 Sen sijaan mm edustaja Osmo Kaipainen (sd) korosti lain tuomaa uutta maksujaumlrjestelmaumlauml ja totesi ettauml periaatteessa laki toteuttaa ilmaisen kunnallishysen avosairaanhoidon tosin vasta siirtymaumlkauden jaumllkeen419

418 Ks edustajien Lankinen (kesk) Tiekso (SKDL) Ruokola (kesk) Karppi (kok) Kaipainen (sd) ja Linna (kesk) pushyheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 30 paumlivaumlnauml marraskuuta 1971 (Valtiopaumlivaumlt 1971 poumlytaumlkirjat II)

419 Lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 3121971 Kaipainen totesi muun muassa ettauml rdquoSe minkauml tavallinen kansalainen tulee huomaamaan huhtikuun alussa on maksujaumlrjestelmaumln muuttuminen kunnallisessa avosairaanhoidossa Potilaan joka tarvitsee kunnanlaumlaumlkaumlrin apua taikka kunnan laboratorion roumlntgenlaitoksen ja kuntoutuslaitoksen apua tutkimuksia ja hoitoa ei enaumlauml tarvitse varata hoitoon mennessaumlaumln suurta setelitukkoa niin kuin taumlllauml hetkellauml on asianlaita Potilas tulee tietaumlmaumlaumln kansanterveyslain voimaan tultua tarkoin mitauml haumln joutuu maksamaan hakiessaan kunnallisia avosaishyraanhoitopalveluksia Haumln tulee tietaumlmaumlaumln ettauml maksu on esim laumlaumlkaumlrin luona kaumlynnistauml 4 mk ensimmaumliseltauml kerralta ja 2 mk myoumlhemmiltauml kerroilta niin kuin on kaavailtu ja niin kuin valiokunnalle esim laumlaumlkintoumlhallituksen taholta ilmoitettiin suunniteltavan Potilaalta saumlaumlstyy myoumls matka sairausvakuutustoimistoon sen takia ettauml sairausvakuutusshykorvaus suoritetaan suoraan kunnan terveyskeskukselle Sairausvakuutushan tulee vastaamaan kokonaisuudessaan niistauml kustannuksista joita potilaalta ei sairaanhoitopalveluksista peritauml Muitten kustannusten osaltahan valtio ja


Merkittaumlvaumlauml eduskuntakeskustelussa oli kansanedustajien yksituumaisuus puolueesta riippumatta Kansanterveyslaki ei aiheuttanut jyrkkaumlauml vastustusta sen enempaumlauml poliitshytisesti oikealla kuin vasemmallakaan vaan kaikki puolueet ilmoittivat kannattavansa lakia420 Julkisen terveydenhuollon kehittaumlminen oli 1970shyluvun alussa selvaumlstikin poliittisesti suosittu aihe jota yksikaumlaumln puolue ei halunnut vastustaa Lain puitelashykiluonnetta tosin kritisoitiin Monet edustajat olivat sitauml mieltauml ettauml laissa tulisi olla yksityiskohtaisempia saumlaumlnnoumlksiauml mutta lakiin sisaumlltyvien kunnallisten suunnitelmien toivottiin kuitenkin korjaavan puutteet Eduskunta antoi vastauksen hallituksen esishytykseen 711972 Vastauksessaan eduskunta edellytti ettauml hallitus pyrkii toteuttamaan lain tarkoittaman maksuttoman avosairaanhoidon vuoden 1976 loppuun mennessauml421

Taumlmauml eduskunnan ponsi ei kuitenkaan toteutunut vaan palvelujen maksuttomuus alkoi alkuperaumlisen suunnitelman mukaan vasta vuonna 1980

Poliittiset puolueet kannattivat siis varsin yksimielisesti kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja suhtautuminen oli myoumlnteisempaumlauml kuin sairausvakuutusta toteutettaessa Sairausshyvakuutusjaumlrjestelmauml tuli Suomeen vasta monien ristiriitojen ja epaumlonnistumisien jaumllkeen Kansanterveysjaumlrjestelmaumln suurempi kannatus selittyy sillauml ettauml jaumlrjestelmauml polkuriippuvuuden naumlkoumlkulmasta oli varsin luonteva jatko vuonna 1869 alkaneelle polulle itse asiassa vain yksi kehitysvaihe taumlssauml polussa Kunnalle annettiin kanshysanterveyslaissa suuri vapaus toteuttaa kansanterveysjaumlrjestelmauml omien paumlaumltoumlstensauml pohjalta eikauml edes terveyskeskuksen maumlaumlritelmaumlauml annettu keskitetysti vaan kunshytien terveyskeskukset saattoivat muodoltaan poiketa hyvinkin paljon toisistaan Kansanterveysjaumlrjestelmaumln toimeenpano oli hyvin pirstaleista joskin valtakunnalshyliset suunnitelmat ja niiden kanssa sopusoinnussa olevat kunnalliset suunnitelmat jossain maumlaumlrin rajoittivat kuntien muuten laumlhes rajatonta mahdollisuutta toteuttaa kansanterveysjaumlrjestelmauml haluamallaan tavalla Merkille pantavaa on erityisesti se ettauml palvelujen maumlaumlraumlstauml ja laadusta sekauml kuntalaisten oikeuksista saada palveluja ei kansanterveyslaissa joka eduskuntakaumlsittelyssauml todettiinkin vain puitelaiksi sanottu mitaumlaumln

Kansanterveyslaista tulee esiin kaksi selvaumlauml arvoa joista toinen on kunnallisen itshysehallinnon erittaumlin vahva korostaminen ja toinen kunnan asukkaan tietynlainen oikeudettomuus suhteessa kunnan paumlaumlttaumljiin Kuntalaisen mahdollisuudet vaikuttaa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseen supistui neljaumln vuoden vaumllein jaumlrjestettaumlviin vaaleishyhin Muutoin haumlnen oli tyydyttaumlvauml kunnan tekemiin paumlaumltoumlksiin ja siihen terveydenshyhuoltoon jonka kunta haumlnelle osoitti Hoitopaikan tai hoitavan laumlaumlkaumlrin valitsemista ei jaumlrjestelmauml tuntenut ei myoumlskaumlaumln mahdollisuutta saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota

kunnat jakavat ne keskenaumlaumln siten ettauml valtionapu porrastuu kunnan taloudellisen kantokyvyn mukaanrdquo

420 1960shyluvun ja 1970shyluvun alun ohjelmissaan puolueet olivat yleisesti asettaneet tavoitteekseen avoterveydenhuollon kehittaumlmisen Esimerkiksi kokoomus piti vuonna 1970 hyvaumlksymaumlssaumlaumln terveyspoliittisessa ohjelmassa kiireellisimshypaumlnauml rdquosellaisen terveysasemajaumlrjestelmaumln luomista perhelaumlaumlkaumlreineen joka tarjoaa kullekin yksiloumllle sekauml avohoidon tukikohdan ettauml laitoshoidon laumlhtoumlkohdanrdquo Myoumls keskustapuolue oli vuoden 1968 kunnallisohjelmassaan vaatinut maaseudun terveydenhuollon kehittaumlmistauml Sairaanhoitopalveluja oli lisaumlttaumlvauml ja tehostettava

421 EV 1971


jos potilas ei ollut tyytyvaumlinen laumlaumlkaumlrin hoitopaumlaumltoumlkseen tai diagnoosiin Jaumlrjestelmauml perustui hoidon antamiseen ylhaumlaumlltauml alaspaumlin eikauml potilaan asemaan tai oikeuksiin kiinnitetty huomiota

Keskeistauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlssauml on kunnan paumlaumlttaumljaumln toimintavapaus ja harkinshyta siitauml tarvitsivatko kunnan asukkaat terveydenhuoltoa ja kuinka paljon Asukkaalla on mahdollisuus valittaa kunnan paumlaumltoumlksistauml kansanterveyteen liittyvissauml asioissa vain silloin kun kunnan paumlaumlttaumljaumlt eivaumlt tee paumlaumltoumlksiauml lain muotomaumlaumlraumlyksiauml noushydattaen Puitelainsaumlaumldaumlntouml antaa vain viitteitauml ja konkreettisesta terveydenhuollon sisaumllloumlstauml paumlaumltetaumlaumln kunnassa Hajanaiselle toimeenpanolle tyypillisesti valtio ei juuri puuttunut siihen miten kukin kunta kansanterveysjaumlrjestelmaumlnsauml toteutti Ainoat rashyjoitukset sisaumlltyivaumlt valtakunnalliseen suunnitelmaan ja siihen ettauml kansanterveyteen suunnatut valtionavut olivat korvamerkittyjauml

Kansanterveysjaumlrjestelmaumln toteutuksessa tuli esiin virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeinen rooli terveydenhuollon uudistuksissa Heclon havainnot naumlyttaumlvaumlt paumltevaumln myoumls taumlhaumln muutokseen Vaikka puolueet olisivat yksimielisiauml uudistusten tarpeesta paumlaumlttaumlvaumlt valmisteluun osallistuvat virkamiehet ja asiantuntijat uudistusten vauhdin Kansanterveysjaumlrjestelmaumln valmisteluun kului peraumlti 12 vuotta Kun laki viimein saatiin voimaan kului sen jaumllkeen lain toimeenpanoon vielauml laumlhes kymmenen vuotta Tilastot kuitenkin osoittivat jo 1960shyluvun alussa ettauml suomalaiset olivat Euroopan sairain kansa Prioriteetti uudistuksessa asetettiin selvaumlsti kustannusten kohtuullisuushydelle Vasta toissijaisesti oltiin huolestuneita siitauml ettauml pitkaumln valmisteluajan aikana moni suomalainen saattoi kuolla hoidon puutteeseen Epaumlkohdat olivat tiedossa mutta valmistelutyouml eteni hitaasti

Sairausvakuutuksen laumlhtoumlkohdat olivat toiset kuin kansanterveysjaumlrjestelmaumlssauml Saishyrausvakuutus antaa oikeuden valita hoitopaikkansa sekauml laumlaumlkaumlrinsauml ja saada korvausta hoidon kustannuksista Vakuutetulla oli myoumls oikeus valittaa muutoksenhakuelishymeen jos haumln ei saanut riittaumlvaumlauml korvausta maksamastaan hoidosta tai sairausvakuushytuslakia ei muutoin haumlnen kohdallaan noudatettu Taumlllainen kansalaisen oikeus saada terveyspalveluja valitsemastaan hoitopaikasta tai laumlaumlkaumlriltauml oli vierasta Suomessa ennen sairausvakuutuslakia ja periaate jaumli vieraaksi myoumls kansanterveysjaumlrjestelshymaumllle Sairausvakuutus on keskitettyauml yksiloumllle oikeuksia antavaa terveydenhuollon toimeenpanoa kun taas kansanterveysjaumlrjestelmauml laumlhtee kunnan oikeuksista paumlaumlttaumlauml asukkaansa terveydenhuollon maumlaumlraumlstauml ja laadusta Ristiriita oli jo laumlhtoumlkohdiltaan niin suuri ettauml kahden jaumlrjestelmaumln rinnakkaiselon voitiin ennakoida olevan vaikeaa

535 Kansanterveyslain toimeenpano ja terveydenhuollon kehitys 1970- ja 1980-luvuilla

Kansanterveyslain siirtymaumlaika ja toimeenpano kestivaumlt koko 1970shyluvun Terveysshykeskusten rakentaminen aloitettiin PohjoisshySuomesta ja vaumlhitellen 1970shyluvun edeshytessauml terveyskeskusten rakentaminen siirtyi kohti etelaumlauml sitauml mukaa kuin valtio saattoi


myoumlntaumlauml kunnille valtionosuuksia toiminnan aloittamiseen422 Myoumls terveyskeskusshypalvelujen maksuttomuus toteutui asteittain niin ettauml 1980shyluvun alussa maksutshytomuus oli voimassa taumlydellisenauml ja maksujen periminen terveyskeskuspalveluista lopetettiin koko maassa Vuonna 1983 loppui myoumls terveyskeskusten laumlaumlkaumlripalvelujen korvaaminen sairausvakuutusrahastosta kunnille Siitauml laumlhtien palvelut annettiin terveyskeskuksesta yleensauml ilmaiseksi

Kansanterveyslain toimeenpano perustui paumlaumlosin valtakunnallisten ja kuntakohtaisten suunnitelmien varaan423 Lain oltua neljauml vuotta voimassa (vuonna 1976) perushoitoshyjaumlrjestelmaumln hallinnolliset uudelleenjaumlrjestelyt oli saatu valmiiksi Oma terveyskeskus oli tuolloin 93 kunnassa ja kuntainliittoja terveyskeskusten yllaumlpitaumlmiseksi oli muoshydostettu 108 Myoumls laumlaumlkaumlrien maumlaumlrauml oli nopeasti lisaumlaumlntynyt Perusterveydenhuollossa oli vuoden 1972 alussa alle 1 000 laumlaumlkaumlriauml mutta vuoden 1976 lopussa jo noin 2 600 laumlaumlkaumlriauml tyoumlskenteli perusterveydenhuollon hyvaumlksi424 Vuonna 1976 kehitysalueisiin luettavat laumlaumlnit olivat peruspalvelujen toteuttamisessa laumlhes kaikilla mittareilla mitaten jo paremmassa asemassa kuin etelaumliset laumlaumlnit Ennen 1970shylukua runsaan sairastashyvuuden alueille avohoitopalveluja oli ollut vaumlhaumln tarjolla joten kansanterveyslaki toi suuren kaumlaumlnteen kehitykseen ja huomattavan lisaumlyksen palvelutarjontaan425 Lain toimeenpanon myoumltauml terveydenhuollon tarjonnan painopiste avopalveluissa siirtyi julkiselle puolelle Aiemmin julkinen ja yksityinen olivat toimineet rinnakkain ja toisiaan taumlydentaumlen Painopisteen muutos naumlkyi ennen kaikkea siinauml ettauml yksityisten laumlaumlkaumlripalveluiden kaumlytoumlssauml tapahtui kansanterveyslain voimaan tulon jaumllkeen noin miljoonan kaumlyttaumljaumln jyrkkauml lasku (kuvio 8) Taumlmaumln jaumllkeen yksityisten palvelujen kaumlyttouml tasaantui noin 15 miljoonaan kaumlyttaumljaumlaumln vuodessa Terveyskeskuspalvelut ja yksityiset palvelut alkoivat kulkea rinnakkain omaa polkuaan eikauml terveyskeskustoishyminta enaumlauml 1970shyluvun laskun jaumllkeen naumlytauml vaikuttaneen kovin paljon yksityisissauml laumlaumlkaumlripalveluissa kaumlyntien maumlaumlraumlaumln426 Tutkimukseen ja hoitoon terveyskeskusten toiminnan alkaminen ei vaikuttanut niin jyrkaumlsti kuin laumlaumlkaumlripalveluihin Kaumlyntimaumlaumlshyraumlt laskivat mikauml sittemmin tasaantui ja myoumlhemmin kaumlyntien maumlaumlrauml on vaihdellut

422 Paumlaumlministeri Sorsan I hallituksen (syyskuu 1972ndashkesaumlkuu 1975) ohjelmaan kansanterveysjaumlrjestelmaumln seuranta oli kirjattu seuraavasti rdquoHallitus seuraa tiiviisti kansanterveyslain toimeenpanoa ja huolehtii siitauml ettauml terveyskeskusten kehittaumlmisedellytykset turvataan varaamalla riittaumlvaumlt maumlaumlraumlrahat kansanterveystyoumln perustamisshy ja toimintakustanshynuksiin Annetaan eduskunnalle esitys sairaanhoitolaiksi Toteutetaan laumlaumlkehuollon kokonaisuudistus Selvitetaumlaumln sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln etuuksien lisaumlaumlmismahdollisuudetrdquo

423 Pekka Kuusi toimi vuonna 1972 sosiaalishy ja terveysministerinauml Haumln luonnehti kansanterveyslain merkitystauml mm seuraavasti rdquoKansanterveyslaki pyrkii muuttamaan terveydenhuollon painopisteen sijaintia Terveyspalveluja pyritaumlaumln sekauml maumlaumlraumlllisesti ettauml laadullisesti kehittaumlmaumlaumln Sairausvakuutus on jonkun verran lisaumlnnyt terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml mutta lisaumlys on ollut odotettua vaumlhaumlisempirdquo (Terveydenhuollon neuvottelupaumlivaumlt 1971)

424 Lain voimaantulo merkitsi myoumls kaupunginlaumlaumlkaumlrishyinstituution loppumista Heidaumln tilalleen tulivat terveyskeskuslaumlaumlshykaumlrit Samoin kaupunginsairaalat muuttuivat terveyskeskussairaaloiksi (Rasila 1984 457)


426 Ks kansanterveyslain toteutumisesta Tiitta 2009 380ndash387 Tiitan lopputoteamus (387) on ettauml rdquouudistuksen ansiosta suomalaisten terveydentila alkoi kohentua ja elinajan odotteen suhteen mitattuna Suomi ohitti useita Euroopan maita Taumlmauml johtui ennen kaikkea siitauml ettauml sydaumlnshy ja verisuonikuolleisuus pieneni erityisesti tyoumlikaumlisten joukossa Aluepoliittisesti saavutettiin menestystauml kun kansanterveystyouml laumlhti parhaiten kaumlyntiin terveydenhuollon kannalta ongelmallisimmalla alueella Itaumlshy ja PohjoisshySuomessa joissa kuolleisuus oli ollut suurintardquo

153

00

05

10

15

20

25

30



Kuvio 8 Laumlaumlkaumlrinpalkkiosta hammashoidosta sekauml tutkimuksesta ja hoidosta korvausten saaneiden maumlaumlraumlt971

11971ndash2005

1973

1975

1977

Milj hloumlauml 1

799

9811

1983

1985

1987

189

9991

119

9319

9519

9719

9920

0120

0320

05Laumlhde Kela

Suomessa huomattava osa avohoidosta jaumli edelleen kansanterveysjaumlrjestelmaumln rinnalle sairausvakuutuksen korvaaman yksityisen terveydenhuollon piiriin Kansanterveysshyjaumlrjestelmauml ei siten ollut sellainen kokonaisvaltainen uudistus joka olisi siirtaumlnyt avohoidon kokonaan tai edes valtaosin julkiseksi palveluksi Terveyskeskuksista huolimatta kansalaiset kaumlyttivaumlt edelleen myoumls yksityisiauml palveluja Suomeen syntyi naumlin eraumlaumlnlainen sekajaumlrjestelmauml jossa sekauml julkisilla ettauml yksityisillauml palveluilla on merkittaumlvauml rooli Kansanterveysjaumlrjestelmaumln keskeisin tavoite oli lisaumltauml palveluja etenshykin sinne missauml aiemmin oli todettu olleen eniten puutteita Jaumlrjestelmauml ei kuitenkaan pyrkinyt siihen ettauml Suomessa olisi vain yksi avohuollon palvelujaumlrjestelmauml

1980shyluvulle tultaessa terveydenhuollon rakenteen suuret uudistukset oli saatu suurin piirtein valmiiksi ja perusrakenteet kuntoon Keskussairaalaverkosto oli rakennettu terveyskeskusjaumlrjestelmauml oli tullut voimaan koko maassa jaumlljempaumlnauml selostettava tyoumlterveyshuolto oli lakisaumlaumlteistetty ja sairausvakuutuksella oli roolinsa vakuutettushyjen sairaudesta aiheutuneiden kustannusten korvaajana Oliko Suomen terveydenshyhuolto niin aukottomasti valmis ettauml tulevaisuudessa tarvittiin vain yllaumlpitotoimia eikauml kehitystyouml ollut enaumlauml tarpeen Tarkasteltaessa puolueiden ohjelmia ja tavoitteita 1980shyluvulla voi havaita tietynlaisen kiinnostuksen vaumlhenemisen Puolueet laativat edelleen terveyspoliittisia tavoitteita mutta vaatimukset olivat yleisluontoisia ja anshytoivat virkamiehille ja asiantuntijoille paljon mahdollisuuksia valmistella erilaisia vaihtoehtoja Suuria laadullisia uudistuksia ei enaumlauml tavoiteltu edellisen vuosikymmeshynen tapaan vaan keskityttiin enemmaumlnkin pieniin edistysaskeliin ja korjauksiin427

427 Kokoomus vaati ohjelmapaperissaan vuodelta 1979 Kansallisen kokoomuksen tavoitteet 1980-luvun politiikassa muun muassa ettauml rdquokansanterveyslain mukaista toimintaa on kehitettaumlvauml voimakkaasti ehkaumlisevaumln terveydenhuollon ja terveelshylisten elaumlmaumlntapojen edistaumlmisen alueellerdquo Keskustapuolue vaati samana vuonna hyvaumlksymaumlssaumlaumln kunnallisohjelmassa lisaumlauml paumlaumltaumlntaumlvaltaa kunnalliselle tasolle vaatimalla kansanterveyslain tarkoittaman toimintasuunnitelman kaumlsittelyn selkeyttaumlmistauml osoittamalla terveyskeskuksille etukaumlteen liikkumashyalaa valtakunnallisen suunnitelman pohjalta SDP vaati vuonna 1981 hyvaumlksymaumlssaumlaumln kunnallispoliittisessa ohjelmassa kansanterveyslain edellyttaumlmaumln terveydenhuollon


Hallituksen428 kevaumlaumlllauml 1985 eduskunnalle antama terveyspoliittisen selonteko tarjosi vastauksen taumlhaumln kysymykseen Selonteon pohjalta laadittiin sosiaalishy ja terveysminisshyterioumlssauml Terveyttauml kaikille vuoteen 2000 shyohjelma429 Selonteosta ilmeni tulevan kehishytystyoumln suunta koska selonteon mukaan rdquoterveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehittaumlminen perustuu edelleen ensisijaisesti kunnalliseen terveydenhuoltoon Sairausvakuutukshysen tukemalla yksityisellauml terveydenhuollolla on kuitenkin taumlrkeauml taumltauml taumlydentaumlvauml tehtaumlvaumlrdquo430 Ohjelmassa todettiin edelleen ettauml terveydenhuoltoon saatavien uusien voimavarojen kasvu tulisi olemaan melko niukkaa samalla kun palvelujen tarve kasvaa vaumlestoumln ikaumlrakenteen muuttuessa Taumlmaumln takia jouduttiin erityisesti kiinnitshytaumlmaumlaumln huomiota koko terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln toiminnan taloudellisuuteen ja tehokkuuteen Ohjelma osoitti ettauml Suomen terveydenhuollon kehityshistoriassa keskeinen elementti kustannusten minimointi ja taloudellisuus tuli vastedeskin olemaan keskeinen arvo terveydenhuoltoa kehitettaumlessauml Taumlmauml tuli myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml esille talouden heikennyttyauml jyrkaumlsti 1990shyluvulla kuten jaumlljempaumlnauml todetaan

Terveyspoliittinen selonteko otti kantaa myoumls julkisen ja yksityisen palvelun keskishynaumliseen suhteeseen Aiemmin oli kehitystyoumlssauml korostettu ennen kaikkea julkisen palvelun osuutta kun oli rakennettu maahan terveyskeskusjaumlrjestelmauml Toisaalta ohjelman mukaan melko hallitsemattoman ja saumlaumlntelemaumlttoumlmaumln kehityksen tulokshysena maahan oli syntynyt myoumls toinen palvelujaumlrjestelmauml tyoumlterveyshuolto jota rahoitettiin sairausvakuutusrahastosta ja jossa palvelut tuottivat paumlaumlosin yksityishyset palveluntuottajat Sanavalinta osoittaa ettauml ohjelmassa ei suhtauduttu erityisen suopeasti tyoumlterveyshuollon tuloon terveyskeskusjaumlrjestelmaumln rinnalle Ohjelmassa yksityisellauml palvelulla naumlhtiin olevan tehtaumlviauml ja merkitystauml etenkin hammashuollossa avohuollon erikoislaumlaumlkaumlripalvelussa tyoumlterveyshuollossa sekauml fysikaalisessa hoidossa ja kuntoutuksessa Terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln kehittaumlmisen perusta olisi julkinen terveydenhuolto jota yksityinen toiminta taumlydentaumlisi431

Selonteko sisaumllsi kannanottoja myoumls julkisen sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistashyvoitteista Niiden mukaan sairausvakuutuksen toimivuutta tuli parantaa ja sairausvashykuutuksen korvaukset sovittaa entistauml paremmin yhteen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln palvelujen kanssa Sairaanhoitokorvausten taksojen todettiin olleen jaumllkeenjaumlaumlneitauml

kehittaumlmisen jatkamista ja myoumls tyoumlterveyshuolto tuli puolueen naumlkemyksen mukaan jaumlrjestaumlauml kansanterveystyoumln yhteydessauml

428 Kalevi Sorsan IV hallituksen (toukokuu 1983ndashhuhtikuu 1987) ohjelmassa terveydenhuolto on mainittu melko yleisin sanamuodoin rdquoHallitus pyrkii kehittaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa siten ettauml terveyspalvelujen saatavuutta parannetaan hoitosuhteen jatkuvuutta tehostetaan potilaiden oikeusturvaa lisaumltaumlaumln ja turvataan myoumls ruotsinkielisen vaumlestoumlnosan mahdollisuudet saada terveyspalveluja ja laumlaumlkaumlrikoulutusta aumlidinkielellaumlaumln Hammashuoltoa kehitetaumlaumln eri toteuttamisshyvaihtoehdot huomioon ottaen Sairaalahallinnon uudistamisesta annetaan lakiesitys Ruotsinkielistauml vaumlestoumlauml palvelevien erikoissairaanhoitolaitosten kohdalta toteutetaan taumllloumlin tarpeelliset erityisjaumlrjestelytrdquo

429 STM 1985 STM 1986 23

430 Merkittaumlvaumlauml on ettauml taumlssauml yhteydessauml ei mainittu lainkaan tyoumlterveyshuoltoa vaan valtioneuvosto antoi sen kehittaumlshymisestauml erillisen periaatepaumlaumltoumlksen vuonna 1989 Tyoumlterveyshuoltoa kaumlsitellaumlaumln siis jonkin verran erillisenauml muusta terveydenhuollosta osin ehkauml toimijoiden erillisyyden ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen keskeisen aseman vuoksi

431 STM 1986 23


mikauml oli johtanut omavastuuosuuksien nousuun Jaumllkeenjaumlaumlneisyys haluttiin korjata ja myoumls laajentaa sairaanhoitokorvauksen alaa tarpeellisille uusille alueille Sairausshyvakuutuksen korvaamien palvelujen hintojen kohtuullisuuden valvontaa tuli myoumls parantaa Palvelujaumlrjestelmien (julkinenyksityinen) yhteensopivuus asetettiin ohjelshymassa tavoitteeksi432 Ohjelmassa ei kuitenkaan tarkemmin maumlaumlritelty niitauml keinoja joilla yhteensopivuuteen voitaisiin paumlaumlstauml vaan ne jaumlivaumlt erikseen mietittaumlvaumlksi433

54 Sairaalalaitos ja erikoissairaanhoito

Julkisessa terveydenhuollossa huomio suuntautui ajanjakson alkupuolella vielauml kesshykussairaalaverkoston loppuun saattamiseen Tyouml oli valmis vasta 1975 kun koko maan kattava keskussairaalaverkko oli valmis ja rakennetut keskussairaalat siirtyneet valtiolta kuntayhtymien omistukseen 1970shy ja 1980shyluvulla edistettiin avosairaanhoishytoa mutta myoumls sairaalalaitos sai osansa keskussairaalaverkon tultua valmiiksi Sekauml sairaalalaitoksen ettauml avosairaanhoidon uudistukset perustuivat valtakunnallisiin suunnitelmiin Vuonna 1973 kunnallisista yleissairaaloista annettuun lakiin tehtyjen muutosten perusteella valtioneuvoston tuli hyvaumlksyauml vuosittain laumlaumlkintoumlhallituksen laatima viisivuotissuunnitelma sairaanhoitolaitosten toiminnan jaumlrjestaumlmisestauml Taumlshyhaumln valtakunnalliseen suunnitelmaan niveltyvauml alueellinen toimintasuunnitelma tuli laatia kussakin keskussairaalapiirissauml sijaitsevia sairaanhoitolaitoksia varten Alueellisen suunnitelman laatimisesta huolehtivat keskussairaaloiden kuntainliitot yhdessauml niiden kuntainliittojen ja kuntien kanssa jotka keskussairaalapiirin sisaumlllauml pitivaumlt yllauml yleissairaaloita434

Vuonna 1991 tuli voimaan erikoissairaanhoitolaki (10621989) joka taumlsmensi julshykisen terveydenhuollon rakenteita erottelemalla aiempaa taumlsmaumlllisemmin perusshy ja erikoispalvelut terveydenhuollossa Erikoissairaanhoidolla tarkoitettiin laumlaumlketieteen ja hammaslaumlaumlketieteen erikoisalojen mukaisia sairauden tutkimiseen ja hoitoon kuuluvia terveydenhuollon palveluja Laki ei koskenut kunnan kansanterveystyoumln yhteydessauml jaumlrjestaumlmaumlauml erikoissairaanhoitoa

Laki valmisteltiin virkatyoumlnauml sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml eikauml lain kaumlsittely edusshykunnassa heraumlttaumlnyt poliittisia intohimoja sen enempaumlauml oikeistoshy kuin vasemmistoshy

432 STM 1986 27

433 Harri Holkerin (huhtikuu 1987ndashhuhtikuu 1991) hallituksen ohjelmassa terveydenhuollon tavoitteet oli kirjattu seushyraavasti rdquoJulkisia palveluja kehitetaumlaumln ja niiden saatavuutta parannetaan asuinpaikasta riippumatta Tarvittaessa kaumlyshytetaumlaumln hyvaumlksi taumlydentaumlviauml yksityisiauml palveluja Sosiaalishy ja terveydenhuollon henkiloumlstoumlmaumlaumlraumlauml nostetaan vastaamaan paremmin sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlmistarpeita ottaen huomioon myoumls alueelliset ja kielelliset naumlkoumlkohdat Omalaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlauml laajennetaan asteittain Hallitus tehostaa toimenpiteitauml leikkausjonojen poistamiseksi Tartunshytatautien kuten HIVshyviruksen torjuntaa tehostetaan Kotona hoitotyoumltauml tekevien sosiaaliturvan epaumlkohdat selvitetaumlaumln Jaumlrjestelmaumlllisen hammashuollon piiriin saatetaan nykyistauml useampi ikaumlluokka Sairasvakuutuksen kattavuutta hamshymashuollossa lisaumltaumlaumlnrdquo

434 Tiitta 2009 388 1970shyluvun alkuun mennessauml keskussairaaloiden rakennusohjelma oli edennyt niin pitkaumllle ettauml PaumlijaumltshyHaumlme oli ainoa maakunta jossa ei ollut keskussairaalaa PaumlijaumltshyHaumlmeen keskussairaala valmistui vuonna 1978


puolueissakaan Virkamiesten ja asiantuntijoiden valta naumlyttaumlauml olleen taumlmaumlntyyppisen lain valmistelussa erityisen merkittaumlvauml Jos kysymyksessauml ei ole poliittisesti kiistanshyalainen uudistus voidaan se toteuttaa yksityiskohdiltaan laumlhes sellaisessa muodossa kuin virkamiehet ja alan asiantuntijat sen haluavat muotoilla Eduskunnassa lakia pidettiin tarpeellisena ja se hyvaumlksyttiin yksimielisesti Lain kaumlsittely eteni nopeasti ja ilman laajempaa keskustelua Ainoa periaatteellinen huomautus tuli kansanedustaja Claes Anderssonilta (SKDL) joka talousvaliokunnassa jaumltti vastalauseen esitykseen sisaumlltyvaumlstauml erikoismaksuluokasta Andersson piti erikoislaumlaumlkaumlreitten oikeutta pitaumlauml erikoismaksuluokan potilaita sairaalahoidossa vanhentuneena ja epaumldemokraattiseshyna Erikoismaksuluokka merkitsi haumlnen mukaansa sitauml ettauml muut kuin hoidolliset kriteerit vaikuttivat siihen miten potilaita valikoitiin sairaalahoitoon esimerkiksi silloin kun sairaalapaikoista on pulaa ja hoitoon paumlaumlseminen edellyttaumlauml muilta poshytilailta jonottamista435 Tuossa vaiheessa Anderssonin muutosesitystauml ei hyvaumlksytty mutta erikoismaksuluokkaan palattiin myoumlhemmin

Erikoissairaanhoitolain paumlaumlperiaate oli 1860shyluvulla alkaneen kunnallisen vastuun polun mukainen Esityksen perusteluissa korostettiin kunnan huolehtimisvelvollishysuutta asukkaittensa erikoissairaanhoidon saatavuudesta Uutta ajattelutapaa edusti kuitenkin se ettauml kunnille annettiin laissa ehdottomiakin maumlaumlraumlyksiauml Laki ei siis ollut pelkaumlstaumlaumln puitelaki jossa tarkempi soveltaminen tapahtuu vasta kuntatasolla Lain mukaan erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmistauml varten maa tuli jakaa 21 sairaanhoishytopiiriin ja sairaanhoitopiirin alueella olevien kuntien tuli olla jaumlseniauml sairaanhoitoshypiirin kuntainliitossa Sairaanhoitopiirin kuntainliiton tehtaumlvauml oli jaumlrjestaumlauml erikoisshysairaanhoito alueellaan Naumlin erikoissairaanhoidon ja yksittaumlisen kunnan tehtaumlvaumlt selkiytyivaumlt ja erikoissairaanhoito siirtyi uudistuksen myoumltauml tavallaan kauemmaksi peruskunnasta Erikoissairaanhoidon toteuttaminen oli yleensauml kuntainliiton saishyraanhoitopiirin tehtaumlvauml ja terveyskeskukset huolehtivat perusterveydenhuollosta antaen tarvittaessa laumlhetteen potilaalle erikoissairaanhoitoon Sairaanhoitopiirin kuntainliiton tuli antaa alueensa terveyskeskuksille sellaisia niiden tarvitsemia erishykoissairaanhoidon palveluja joita terveyskeskusten ei ollut tarkoituksenmukaista tuottaa itse Taumlmaumln lisaumlksi sairaanhoitopiirin tuli vastata terveyskeskusten tuottashymien laboratorioshy ja roumlntgenpalvelujen laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen sekauml muiden vastaavien erityispalvelujen kehittaumlmisen ohjauksesta ja laadunvalvonnasta436 Selshylaisen sairaanhoitopiirin kuntainliiton jonka hallinnassa oli yliopistollinen sairaala tuli lisaumlksi jaumlrjestaumlauml erityistason sairaanhoito (ns miljoonapiirit) jolla tarkoitettiin sellaisten esiintymiseltaumlaumln harvinaisten sairauksien hoitoa joita varten ei jokaisessa sairaanhoitopiirissauml ollut tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml hoitoa

Kuntien edustajat olivat mukana sairaanhoitopiirin hallinnossa mutta silti sairaanshyhoitopiiri omine hallintoineen ja paumlaumltoumlksentekoelimineen alkoi vaumlhitellen muodostua

435 TaVM 41989 13ndash14

436 Merkille pantavaa erikoissairaanhoitolaissa on se ettauml 1990shyluvulle tultaessa pidettiin jo selvaumlnauml ettauml myoumls terveyskesshykuksissa voitiin antaa erikoissairaanhoidon palveluja Kansanterveyslakia saumlaumldettaumlessauml tavoitteena oli vain perustason avohoidon keskittaumlminen terveyskeskuksiin


omaksi instituutiokseen jonka yhteydet jaumlsenkuntiin eivaumlt aina olleet kovin kiinteaumlt Sairaanhoitopiirin kuntainliitolla tuli olla erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmiseksi saishyraaloita sekauml tarpeen mukaan niistauml erillaumlaumln olevia sairaanhoidon toimintayksikoumlitauml Laissa oli yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset sairaanhoitopiirin hallinnosta yliopistollisshyten sairaaloiden organisoinnista sekauml erikoissairaanhoidon kaumlytaumlnnoumln jaumlrjestaumlmishysestauml Erikoissairaanhoidon rahoitus oli jaumlrjestetty siten ettauml potilaan kotikunnan tuli maksaa erikoissairaanhoito taumlyden kustannusperiaatteen mukaisesti Mikaumlli sairaanhoitopiirin tilinpaumlaumltoumls jaumli alijaumlaumlmaumliseksi oli jaumlsenkuntien velvollisuus lisaumltauml maksuosuuttaan vajauksen poistamiseksi Kuntien tuli varautua erikoissairaanhoishydon kustannuksiin talousarvioissaan Laki tietenkin rajoitti kunnallista itsehallintoa mutta merkillistauml kyllauml taumlmauml kuntien velvoite erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmiseen lain mukaisesti ei aiheuttanut voimakkaita protesteja kuntien keskusjaumlrjestoumlissauml vaan laki koettiin enemmaumlnkin teknisenauml uudistuksena

Sairaanhoitopiirin kuntainliiton tuli alueellaan huolehtia erikoissairaanhoitopalshyvelujen yhteensovittamisesta ja yhteistyoumlssauml terveyskeskusten kanssa suunnitella ja kehittaumlauml erikoissairaanhoitoa Kansanterveystyoumln ja erikoissairaanhoidon tuli muoshydostaa toiminnallinen kokonaisuus Henkiloumln ottaminen sairaalaan sairaanhoitoa varten edellytti lain mukaan laumlaumlkaumlrin tutkimukseen perustuvaa laumlhetettauml kiireellisen sairaanhoidon tarpeessa olevia lukuun ottamatta Laumlhetekaumlytaumlntouml aiheutti jonkin verran ongelmia sillauml potilaat saattoivat olla hyvinkin eri mieltauml erikoissairaanhoidon tarpeestaan kuin terveyskeskuksessa hoitoa antava laumlaumlkaumlri ja laumlaumlkaumlrin mielipide oli lopullinen Paumlaumltoumlkset hoidosta keskitettiin laumlaumlkaumlreille kuten terveyskeskuksissakin Sairaalassa annettavaa hoitoa johti ja valvoi asianomainen ylilaumlaumlkaumlri tai muu johtoshysaumlaumlnnoumlssauml maumlaumlraumltty sairaanhoitopiirin laumlaumlkaumlri Laumlaumlkaumlreille oli keskitetty paumlaumltoumlsvalta potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta Potilaalla ei ollut varsinaista valitusoikeutta hoitoaan koskevista paumlaumltoumlksistauml eikauml haumlnellauml ollut oikeutta valita hoitavaa laumlaumlkaumlriauml Tosin lain mukaan rdquosairaalan toiminnan tarkoituksenmukaisen jaumlrjestaumlmisen sallimissa rajoissardquo oli potilaalle pyrittaumlvauml varaamaan mahdollisuus valita haumlntauml hoitava laumlaumlkaumlri asianomaisen sairaalan laumlaumlkaumlreistauml Taumlmauml lain rdquopyrkimysrdquo hoitavan laumlaumlkaumlrin valitsemiseen ei kaumlytaumlnnoumlssauml toteutunut Kaumlytaumlnnoumlssauml kuitenkin hoitavien laumlaumlkaumlreiden jatkuva vaihtuminen sairaaloissa on ollut potilaille ongelmalshylista

Sairaanhoito oli annettava potilaan sairauden laadun sekauml tutkimuksentarpeen kanshynalta tarkoituksenmukaisimmassa sairaanhoitopiirin kuntainliiton sairaalassa tai muussa toimintayksikoumlssauml Lisaumlksi oli otettava huomioon sairaalan ja potilaan kodin vaumllinen etaumlisyys sekauml mahdollisuuksien mukaan potilaan oma taikka haumlnen omaishysensa hoitopaikkaa koskeva toivomus Erityistauml huomiota oli kiinnitettaumlvauml potilaan hoidon jaumlrjestaumlmiseen haumlnen omalla aumlidinkielellaumlaumln Erikielisiauml tai kaksikielisiauml kuntia kaumlsittaumlvaumlssauml sairaanhoitopiirissauml oli turvattava potilaalle sairaanhoito haumlnen omalla aumlidinkielellaumlaumln suomen tai ruotsin kielellauml Jos potilaan sairaus sitauml vaati oli sairaanshyhoitopiirin kuntainliiton huolehdittava toimintayksikkoumlnsauml potilaan kuljetuksesta toisessa toimintayksikoumlssauml tai terveyskeskuksessa annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitauml varten


Suomessakin siis alettiin siirtyauml kohti suurempia yksikoumlitauml erikoissairaanhoidon toteutuksessa niin ettauml toiminta etaumlaumlntyi kauemmaksi kunnista Kehitys pysaumlhtyi kuitenkin erikoissairaanhoidosta huolehtiviin sairaanhoitopiireihin joita yllaumlpitivaumlt kuntainliitot Erikoissairaanhoitoa ei annettu maakuntien tai vastaavien laajempien organisaatioiden hoidettavaksi joilla olisi oma kunnista erillinen verotusoikeus ja vaaleilla valitut toimielimet kuten muissa Pohjoismaissa Myoumlskaumlaumln valtion rooli ei muuttunut Sen jaumllkeen kun keskussairaalat oli luovutettu kuntien hoidettavaksi valtion roolina oli rahoittajan ja lainsaumlaumltaumljaumln ohella laumlhinnauml valtakunnallisten tershyveyssuunnitelmien laatiminen ja terveydenhuollon yleinen ohjaus muun muassa laumlaumlkintoumlhallituksen kiertokirjeillauml Laumlaumlkintoumlhallituksen asema 1800shyluvulta periytyshyvaumlnauml keskusvirastona oli arvovaltainen ja kunnat noudattivat keskusviraston ohjeita

Erikoissairaanhoitolaki selvensi julkisen terveydenhuollon antamista koskevia saumlaumlnshynoumlksiauml mutta ei sisaumlltaumlnyt uusia aloitteita julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllisestauml vuorovaikutuksesta Julkinen sairaanhoitovakuutus oli korvannut melko vaumlhaumln yksityissairaaloissa annettua hoitoa ndash sydaumlmen ohitusleikkauksia lukuun ottamatta ndash eikauml erikoissairaanhoitolaissa viitattu yksityisiin erikoissairaanhoidon palveluihin vaikka suurin osa erikoislaumlaumlkaumlreiden avohoidon palveluista annettiin yksityisesti Julkisen ja yksityisen palvelun vuorovaikutuksen kannalta merkille pantavaa oli kuitenkin se ettauml sairaalaan paumlaumlsyn edellytyksenauml oleva laumlaumlkaumlrin laumlhete saattoi olla myoumls yksityislaumlaumlkaumlrin antama Perushoito voitiin siis antaa joko julkisella tai yksityisellauml puolella eikauml julkiseen sairaalaan paumlaumlsyn ehdoksi asetettu sitauml ettauml potilas olisi kaumlaumlntynyt ensin terveyskeskuksen puoleen hoitoa saadakseen ja saanut sieltauml laumlhetteen sairaalaan Erikoissairaanhoitoa ei rajattu pelkaumlstaumlaumln julkisten palshyvelujen mukaiseksi jatkohoidoksi jolloin pelkaumlstaumlaumln terveyskeskuslaumlaumlkaumlrin antamat laumlhetteet olisivat olleet paumlteviauml erikoissairaanhoitoon paumlaumlsemiseksi Laumlhettaumlvauml laumlaumlkaumlri saattoi olla myoumls tyoumlterveyslaumlaumlkaumlri joten taumlmaumlkin julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon vaumllissauml oleva terveydenhuollon instituutio saattoi laumlhettaumlauml potilaansa saamaan erikoissairaanhoitoa kuntainliiton yllaumlpitaumlmaumlaumln sairaalaan

Merkittaumlvaumlauml Suomen kaksikanavaisen rahoitusjaumlrjestelmaumln ja yksityisen ja julkisen sektorin vuorovaikutuksen kannalta onkin potilaalle annettu vapaus valita yksityishysen ja julkisen vaumllillauml Jaumlrjestelmaumlstauml toiseen siirtyminen sallitaan ja siirtyminen yksityiseltauml laumlaumlkaumlriasemalta julkiseen jaumlrjestelmaumlaumln on mahdollista437 Kun erikoisshysairaanhoitoon tulevia potilaita ei erotella perustasolla annetun hoidon mukaan julkinen ja yksityinen terveydenhuolto taumlydentaumlvaumlt taumlssauml saumakohdassa toisiaan sekauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllisesti ettauml myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml

437 Tosin eraumlaumlt sairaanhoitopiirit ovat omilla paumlaumltoumlksillaumlaumln voineet rajoittaa potilaiden sisaumlaumln ottamista yksityislaumlaumlkaumlreiden laumlhetteillauml Taumlmauml on kuitenkin ollut kunnallista paumlaumltoumlksentekoa eikauml perustu erikoissairaanhoitolakiin


55 Kansanterveyslain ja sairausvakuutuslain soveltaminen rinnakkain ja jaumlrjestelmien vuorovaikutus

Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutus sairaalapalveluissa ei 1960shylushyvulle saakka ollut keskeinen kysymys Valtaosa sairaaloista oli julkisia ja niiden hoidosta perimaumlt maksut laissa saumlaumlnneltyjauml ja pienempiauml kuin avohoidossa kunnanshylaumlaumlkaumlrin palvelujen maksut Laumlaumlkaumlrit toimivat sairaaloissa kuukausipalkkaisina eikauml heidaumln tulomuodostukseensa vaikuttaneet potilailta perityt palkkiot Keskussairaashyloissa saattoi kuitenkin olla myoumls laumlaumlkaumlreiden yksityispotilaita ja sairaaloissa saattoi olla erikoismaksuluokkaan hakeutuneita potilaita joilta perittiin erillisiauml palkkioita laumlaumlkaumlrille Muutoin jako yksityisen ja julkisen palvelun vaumllillauml ennen sairausvakuushytuslakia oli selvaumlpiirteinen Kaumlytaumlnnoumlssauml moni laumlaumlkaumlri toimi kaksoisroolissa toisaalta heillauml saattoi olla virka keskussairaalassa ja toisaalta virkashyajan ulkopuolella he pitivaumlt yksityisvastaanottoa sairaalan ulkopuolella Lisaumlksi oli luonnollisesti laumlaumlkaumlreitauml jotka toimivat pelkaumlstaumlaumln yksityisinauml

Sairausvakuutusjaumlrjestelmauml ja kansanterveysjaumlrjestelmauml toteutettiin ajallisesti laumlhekshykaumlin mutta asiallisesti melko kaukana toisistaan Kansanterveyslakia suunniteltaessa sairausvakuutusta ei juurikaan otettu huomioon ja ensisijainen pyrkimys oli lisaumltauml terveyspalveluja koko maahan saattaa kansalaiset tasashyarvoiseksi hoitoon paumlaumlsysshysauml sekauml taata kaikille hoito maksuttomasti tuloista ja varallisuudesta riippumatta Kansanterveysjaumlrjestelmauml vuoden 1869 paradigmaa toteuttavana jaumlrjestelmaumlnauml oli poliittisesti taumlrkeaumlmpi minkauml seurauksena aiemmin toteutettu sairaanhoitovakuutus alkoi vaumlhitellen menettaumlauml asemaansa suuren kunnallisen jaumlrjestelmaumln rinnalla Kuishytenkaan vielauml 1970shyluvulla taumlmauml rinnakkaisuuden ja osittaisen paumlaumlllekkaumlisyydenkin ongelma ei ollut selvaumlsti naumlkyvissauml Kansalaiset kaumlyttivaumlt kansanterveysjaumlrjestelmaumln ohella myoumls yksityisiauml palveluja ja sairausvakuutus korvasi myoumls terveyskeskuksen laumlaumlkaumlripalveluja

Sairausvakuutuksen perusperiaatteena ei ollut korvata pelkaumlstaumlaumln yksityistauml laumlaumlkaumlrishypalvelua vaan kaikkea avohoidon palvelua Kunnanlaumlaumlkaumlreiden potilailtaan perishymien palkkioiden korvaaminen oli osa sairausvakuutuksen korvaamaa palvelua ja sairausvakuutuksen voimaan tullessa sen oletettiin helpottavan erityisesti vaumlhaumlvaraisshyten mahdollisuuksia hakeutua hoitoon Kansanterveysjaumlrjestelmaumln tultua voimaan kunnat alkoivat tarjota asukkailleen samoja laumlaumlkaumlripalveluja terveyskeskuksissa joita kunnanlaumlaumlkaumlrit olivat aiemmin antaneet Monissa kunnissa muutos kunnanshylaumlaumlkaumlritoiminnasta terveyskeskuspalveluihin ei ollut kovin suuri Eniten muuttuivat kuitenkin laumlaumlkaumlreiden palkat kun terveyskeskuslaumlaumlkaumlrin palkkauksen osana ei enaumlauml ollut potilailta perityt palkkiota Kunnanlaumlaumlkaumlrit muuttuivat osittaisista ammatinshyharjoittajista kokonaan virkalaumlaumlkaumlreiksi mutta monilla laumlaumlkaumlreillauml oli kaksoisrooli heidaumln toimiessaan sekauml virkashy ettauml yksityislaumlaumlkaumlreinauml438 Sairausvakuutus saattoi korshy

438 Laumlaumlkaumlreiden kaksoisrooli on pysynyt keskustelun kohteena 2000shyluvulle saakka Anu Kantola toteaa artikkelissaan rdquoJulkiset palvelut tienhaarassardquo seuraavaa rdquoJulkisen sektorin ongelmiin kuuluu myoumls laumlaumlkaumlreiden kaksoisrooli Se on suomalaiseen terveydenhuoltoon pesiytynyt ongelma johon muun muassa OECD on kiinnittaumlnyt huomiota Noin


vata laumlaumlkaumlreiden palkkiota mutta virkalaumlaumlkaumlreiden palkkaukseen ei sairausvakuutus voinut osallistua Sairausvakuutuksesta voitiin maksaa terveyskeskukselle korvausta laumlaumlkaumlrien siellauml antamasta hoidosta huolimatta siitauml ettauml terveyskeskuslaumlaumlkaumlrit olivat virkalaumlaumlkaumlreitauml

Rahoituksellisesti sairausvakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln tuli alkuperaumlisshyten tavoitteiden mukaan tukea toisiaan ja sairausvakuutusrahaston tuli osaltaan tukea sitauml palvelujen lisaumlaumlmispyrkimystauml johon kansanterveysjaumlrjestelmaumlllauml pyrittiin Taumlmauml tapahtui niin ettauml terveyskeskusten antamia laumlaumlkaumlrinpalveluja korvattiin suoraan kunnille erillisen laskutuksen mukaan suorakorvauksena Potilaan terveyskeskukshyselle maksamaa maksua pidettiin omavastuuosuutena josta sairausvakuutuskorvaus oli jo vaumlhennetty kansanterveysjaumlrjestelmaumln siirtymaumlaikana ennen palvelujen makshysuttomuuden toteutumista Jotta asiassa ei olisi epaumlselvyyksiauml sairausvakuutuslakia muutettiin niin ettauml terveyskeskuksen laumlaumlkaumlrinpalvelujen kustannuksista voitiin maksaa sairausvakuutuskorvausta Kunnalle tuleva korvaus maumlaumlraumlytyi kuitenkin eri perustein kuin vakuutetulle jotta valtionapujaumlrjestelmaumlstauml tuleva raha ja sairausvashykuutuskorvaus eivaumlt kohdistuisi samaan palveluun Maksettaessa kunnalle sairausshyvakuutuskorvauksia olikin kaumlytaumlnnoumlssauml kysymys siitauml ettauml sairausvakuutusrahaston haluttiin tukevan kuntia niiden antaessa vaumlestoumllle laumlaumlkaumlripalveluja terveyskeskuksista

Sairausvakuutuslain 11 a sectaumlauml muutettiin niin ettauml kunta oli oikeutettu saamaan korshyvausta sairausvakuutuksesta terveyskeskuksen toimesta annetusta sairaanhoidosta ja jaumlrjestetystauml sairaankuljetuksesta439 Muutosesitystauml perusteltiin sillauml ettauml terveysshykeskuksen palvelut oli tarkoitus tehdauml maksuttomiksi ja korvauksen suorittamisella suoraan kunnalle yksinkertaistettiin sairausvakuutuksen korvaustointa Kunta olisi oikeutettu saamaan korvausta sairausvakuutuksesta terveyskeskuksen toimesta anshynetusta sairausvakuutuslain 5 sectssauml tarkoitetusta sairaanhoidosta ja siellauml jaumlrjestetystauml sairaankuljetuksesta440 Muutoksen tarkoitus oli ohjata sairausvakuutuksen varoja kunnallisten terveyskeskusten kehittaumlmiseen ja palvelusten tarjonnan alueellisen epaumltasaisuuden korjaamiseen

Eduskunnan sosiaalivaliokunta kannatti ehdotettua sairausvakuutuslain muutosta441

Valiokunta kuitenkin totesi ettauml jos kunta jaumlrjestaumlauml asukkailleen parempia etuuksia kuin mihin kansanterveystyoumltauml koskeva laki vaumlhimmaumlisvaatimuksena velvoittaa kunnalle ei tullut suorittaa sairausvakuutuslain mukaista korvausta Eduskunta hyshy

neljaumlllauml viidestauml yksityissektorilla toimivista laumlaumlkaumlreistauml on paumlaumltoimi kuntasektorilla Monet kunnallisen sektorin laumlaumlkaumlrit kaumlyttaumlvaumlt yksityistauml sektoria lisaumlansioiden ansaitsemiseenrdquo Anu Kantola viittaa OECDn vuonna 2000 ilmestyneeseen maaraporttiin (Kantola 2002 121)

439 HE 991971

440 Sairausvakuutuslain 5 sectn korvauksiin kuuluivat sekauml laumlaumlkaumlrin antama hoito laumlaumlkaumlrin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon maumlaumlrittelemiseksi tarpeellinen tutkimus sekauml laumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmauml laboratorioshy tai roumlntgentutshykimus

441 SoVM 251971


vaumlksyi valiokunnan mietinnoumln ja sairausvakuutuslain 11 a sect tuli voimaan 141972442

Kunnille alettiin taumlmaumln jaumllkeen korvata sairausvakuutuksesta terveyskeskuksen sairaanhoitopalveluja mikaumlli ne olivat kansanterveyslain edellyttaumlmiauml yleislaumlaumlkaumlshyritasoisia tutkimuksia ja hoitoja Saamansa korvauksen lisaumlksi kunta saattoi periauml terveyskeskuksen potilaalta maksun josta sairausvakuutuskorvaus oli vaumlhennetty Potilaalle ei enaumlauml suoritettu sairausvakuutuskorvausta terveyskeskuspalvelujen makshysuista vaikka aiemmin kunnanlaumlaumlkaumlrille maksetusta palkkiosta korvaus oli suorishytettu Kunnalle maumlaumlraumlttyjen korvausten taksojen perusteet vahvistettiin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml samalla tavoin kuin vakuutetuille maksettavien korvausten taksat Kunnan tuli kuuden kuukauden kuluessa siitauml kun tutkimus oli suoritettu tai hoito annettu tehdauml sairausvakuutustoimikunnalle tilitys korvauksen saamiseksi443

Maumlaumlraumlllisesti kuntien sairausvakuutusrahastosta saamat korvaukset eivaumlt olleet huoshymattavia Esimerkiksi vuoden 1978 tilastojen mukaan sairausvakuutuskorvaukset kattoivat vain noin 9 prosenttia terveyskeskuksen menoista Kaikista avohoidon kusshytannuksista sairausvakuutuksen osuus oli 15 prosenttia kuntien osuus 34 prosenttia ja valtion osuus 41 prosenttia sekauml potilaiden oma osuus 7 prosenttia Kansanterveyslain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen terveydenhuollon rahoituksen painopiste siirtyi selvaumlsti kuntiin ja valtiolle sairausvakuutuksen osuuden jaumlaumldessauml melko pieneksi444 Kansanterveysshytyoumln rahoitus sairausvakuutuksesta olisi voinut jatkua pitkaumlaumlnkin ja jaumlrjestelmauml olisi voinut vakiintua siten ettauml eri rahoituslaumlhteet olisivat tukeneet toisiaan Toimeentushyloturvaan tehdyt muutokset aiheuttivat kuitenkin rahoituslaumlhteiden yhteistyoumln katshykeamisen 1980shyluvun alussa Ns SOVEshyuudistuksessa sairausvakuutuksen paumlivaumlshy ja aumlitiysrahan tasoa korotettiin ja vastaavaa saumlaumlstoumlauml haettiin sairaanhoitovakuutuksen puolelta Muutos toi mukanaan paumlivaumlrahamenojen huomattavan lisaumlaumlntymisen sillauml aiemmin paumlivaumlrahoissa oli ollut katto Uudistuksen jaumllkeen paumlivaumlraha maumlaumlraumlytyi tyoumltulojen mukaan445 Lisaumlmenojen kattamiseksi hallitus esitti vuonna 1981446 saishy

442 Hyvaumlksytyn lain (751972) 11 a sectn taumlsmaumlllinen sanamuoto oli seuraava rdquo(1 mom) Edellauml 5 sectssauml tarkoitetun tershyveyskeskuksen toimesta kansanterveyslain 14 sectn 1 momentissa mainittujen velvollisuuksien toteuttamiseksi annetun sairaanhoidon ja jaumlrjestetyn sairaankuljetuksen kustannuksista korvataan kunnalle vahvistetun taksan mukainen maumlaumlrauml tai jos vakuutetulta saadaan sen mukaan kuin erikseen saumlaumldetaumlaumln periauml maksu taksan mukaisen ja mainitun maumlaumlraumln erotus Vastaavasti korvataan terveyskeskuksen toimesta 17 vuotta taumlyttaumlneelle vakuutetulle annetun hamshypaiden tutkimuksen ja hoidon kustannukset (2 mom) Taumlmaumln lain nojalla ei suoriteta vakuutetulle korvausta taumlmaumln terveyskeskukselle sairaanhoidosta maksamasta maumlaumlraumlstauml eikauml kunnalle sellaisesta hoidosta tai tutkimuksesta joka muun kuin kansanterveyslain nojalla on vakuutetulle maksutontardquo

443 Kunnat ilmoittivat tilitystauml varten tarvittavat tiedot 141972ndash31121976 terveyskeskuksissa jokaisesta vakuutetun kaumlynnistauml taumlytetyillauml vakuutettukohtaisilla lomakkeilla Terveyskeskusten tilitysmenetelty uudistettiin 111977 alkaen niin ettauml luovuttiin vakuutettukohtaisen lomakkeen taumlyttaumlmisestauml Tilitystauml varten tarvittavien yksityiskohtaisten tietojen keraumlaumlminen jaumli kuntien tehtaumlvaumlksi

444 Sairausvakuutus 15 vuotta 1980 45

445 HE 541981 2ndash5

446 Sairausvakuutuksen tyoumltulovakuutuksen muutos (ns SOVEshyratkaisu) vuonna 1981 perustui keskusjaumlrjestoumljen vaumlliseen tuloratkaisuun Kokonaisratkaisuihin liittyvaumlt sosiaalipaketit keskittyivaumlt laumlhinnauml toimeentuloturvaan liittyvien etuuksien kehittaumlmiseen ja naumlistauml SOVEshyratkaisu oli yksi vaikuttavimmista (Ks Niemelauml ja Salminen 2003 13ndash14)


rausvakuutuslain 11 a sectn kumoamista jolloin terveyskeskusten laumlaumlkaumlripalvelujen korvaaminen sairausvakuutusrahastosta lopetettaisiin447

Eduskuntakaumlsittelyssauml paumlaumlhuomio kohdistui paumlivaumlshy ja aumlitiysrahojen korottamiseen joten ehdotukseen sisaumlltynyt sairaanhoitokorvauksien poistaminen kunnilta jaumli laumlhes kokonaan huomiota vaille Edustajat eivaumlt puheenvuorossaan viitanneet muutoksen suureen periaatteelliseen merkitykseen eikauml hallituksen esityksessaumlkaumlaumln tuotu esiin muutoksen periaatteellista luonnetta eli sitauml ettauml kaksi rahoituskanavaa erkanisivat esitetyn muutoksen johdosta toisistaan ja syntyisi ns monikanavaisuuden ongelma Hallituksen esityksessauml SVL 11 a sectn kumoamiselle ja korvausten poistamiselle kunshynilta ei esitetty lainkaan perusteluja Sosiaalivaliokunta katsoi lausunnossaan ettauml sairaankuljetuksen korvauksen poistaminen kunnilta ei ollut hyvaumlksyttaumlvaumlauml mutta muilta osin ei lausunnossa otettu kantaa esitykseen448 Taumlmaumln hiljaisuuden taustalla oli ehkauml se ettauml kunnilta pois jaumlaumlvaumlauml rahamaumlaumlraumlauml oli tarkoitus kompensoida lisaumltyillauml valtionosuuksilla449

Eduskunta ei kuitenkaan kokonaan kumonnut 11 a sectaumlauml vaan se jaumli voimaan muutetshytuna450 Paumlivaumlrahauudistuksen siirtymaumlkaudella terveyskeskuksille sairaanhoidosta maksettuja korvauksia vain alennettiin mutta korvauksia ei lopetettu kokonaan Korvausten tuli uudistuksen voimaantulon jaumllkeisen kolmen vuoden aikana olla 26 prosenttia ja seuraavien neljaumln vuoden aikana 12 prosenttia aikaisemmin maumlaumlshyraumlytyneistauml korvauksista Vasta vuoden 1988 jaumllkeen kunnille maksetut sairausvashykuutuskorvaukset olisivat eduskunnan hyvaumlksymaumln siirtymaumlsaumlaumlnnoumlksen mukaan poistuneet kokonaan Taumlmauml osoittautui kuitenkin vaumlliaikaisratkaisuksi sillauml vuonna 1982 annettiin jo uusi hallituksen esitys SOVEshyuudistuksesta451 Siinauml maumlaumlriteltiin paumlivaumlshy ja aumlitiysrahan uudet tasot ja samalla ehdotettiin kumottavaksi kokonaan kunnille maksettavat sairausvakuutuskorvaukset vuoden 1983 alusta lukien lukuun ottamatta sairaankuljetuksen korvaamista koskevia saumlaumlnnoumlksiauml Hallitus perusteli esitystauml valtiontaloudellisilla syillauml joiden vuoksi korvaukset olisi lakkautettava arshyvioitua nopeammin

Sosiaalivaliokunta lausui ehdotuksesta ettauml terveyskeskusten toimesta annetun saishyraanhoidon kustannuksiin tulevien korvausten poistaminen merkitsi vuosittain yli

447 HE 54 1981

448 SoVM 121981 5

449 Kuntien sairausvakuutuskorvausten poistaminen mainitaan kuitenkin edustaja Irma Rosnellin (SKDL) vastalauseessa joka sisaumlltyy valtiovarainvaliokunnan lausuntoon sosiaalivaliokunnalle Rosnell toteaa vastalauseessaan mm ettauml rdquohallishytuksen esityksen mukaan sairausvakuutuslain ja siihen liittyvien lakien uudistusten kautta kunnat saisivat jonkin verran tuloja taumlstauml uudistuksesta Kun kuitenkin samaan aikaan ehdotetaan ensi alkuun vaumlhennettaumlvaumlksi ja myoumlhemmaumlssauml vaiheessa kokonaan poistettavaksi kuntien oikeus saada korvausta terveyskeskusmenoihinsa ja sairaankuljetuksiinsa merkitsee taumlmauml sitauml ettauml kuntien tulot toisaalta pienenevaumltrdquo (VaVL 101981)

450 Muutetun lain (10521993) 11 a sectn (2 mom) sanamuoto oli seuraava rdquoTaumlmaumln lain nojalla ei suoriteta vakuutetulle korvausta taumlmaumln terveyskeskukselle sairaanhoidosta maksamasta maumlaumlraumlstauml eikauml kunnalle sellaisesta sairaankuljetuksesta joka muun kuin kansanterveyslain nojalla on vakuutetulle maksutontardquo

451 HE 1781982


100 miljoonan markan menojen lisaumlystauml kunnille452 Valiokunta ei kuitenkaan kiinnitshytaumlnyt huomiota muutoksen periaatteelliseen puoleen eli siihen ettauml sairausvakuutus ei enaumlauml tukenut kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml eikauml vastustanut korvausten poistamista453

Esitys sisaumllsi runsaasti sairausvakuutuksen omavastuuosuuksien lisaumlaumlmisiauml joita eduskuntakeskustelussa vastustivat vasemmistopuolueiden ja SMPn edustajat Naumlin ollen keskustelu kiertyi omavastuuosuuksien korotuksiin niin ettei 11 a sectn poistamishyselle ja poistamiseen liittyviin periaatekysymyksiin riittaumlnyt kansanedustajilla huoshymiota Taumlhaumln liittyy myoumls etuuksien supistamisen taktiikka hallituksen puolelta Kun samaan esitykseen liitetaumlaumln sekauml etuuksien parannuksia ja useita heikennyksiauml voivat jotkin heikennykset mennauml laumlpi ilman soraaumlaumlniauml koska suuret muutokset aiheuttavat eniten keskustelua Taumlssauml tapauksessa pieneen huomaamattomaan muutokseen sishysaumlltyi suuri koko Suomen terveydenhuollon rahoitukseen liittyvauml periaatekysymys Huomaamatta syntyi ns monikanavaisuuden ongelma joka myoumlhemmin aiheutti paljon keskustelua

Eduskunnan hyvaumlksyttyauml esityksen kunnalle tulevat korvaukset sairausvakuutuksesshyta laumlaumlkaumlrinpalvelusten osalta loppuivat 111983 Ajankohta on periaatteellisesti taumlrkeauml koska siitauml laumlhtien julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rahoitus on toteutunut yhauml erillisempaumlnauml monikanavaisena Rahoituspolut eriytyivaumlt eivaumltkauml ole enaumlauml sen jaumllkeen yhtyneet

Vuonna 1983 alkaneen rahoituksen monikanavaisuuden vaikutuksia arvioitiin enshysimmaumlisen kerran 1980shyluvun lopulla Tuolloin tutkittiin mitauml oli tapahtunut moshynikanavaisuuden alkamisen jaumllkeen Tutkimuksessa paumlaumldyttiin johtopaumlaumltoumlkseen jonka mukaan sairausvakuutuslaki ja kansanterveyslaki ohjasivat avosairaanhoidon laumlaumlkaumlrinpalvelujen kaumlyttoumlauml eri tavoin eri kunnissa Kunnan koko oli taumlssauml suhteessa taumlrkeauml tekijauml Kaupungeissa suuri osa vaumlestoumln avosairaanhoidon palveluiden kaumlytoumlstauml oli rahoitusuudistuksen jaumllkeen suuntautunut muualle kuin terveyskeskuslaumlaumlkaumlreille erityisesti yksityisille laumlaumlkaumlriasemille ja tyoumlterveyshuoltoon Sen sijaan pienemmillauml paikkakunnilla ja maalaiskunnissa terveyskeskuskaumlynnit olivat jatkuneet samaan tapaan kuin ennen uudistusta Jakauma oli kuitenkin melkoisen laaja sillauml avohoidon terveyspalveluista 30ndash40 prosenttia toteutettiin terveyskeskusten 10ndash20 prosenttia sairaalapoliklinikoiden 20ndash30 prosenttia tyoumlterveyshuollon ja loput 30ndash40 prosenttia yksityisten palvelujen toimesta

Toinen kanava eli sairausvakuutusrahasto rahoitti siis edelleen huomattavan osan avopalveluista vaikka kansanterveyslain tavoitteena oli epaumlilemaumlttauml siirtaumlauml palveshylun painopiste terveyskeskuksiin Naumlin ei siis kuitenkaan 1980shyluvun lopulla ollut

452 SoVM 331982 2

453 Valiokunnan jaumlsen edustaja Marjatta SteniusshyKaukonen (SKDL) vastalauseessaan totesi ettauml sairausvakuutuksen korshyvausten poistaminen terveyskeskuksilta merkitsee kunnille 102 miljoonan markan menetystauml Taumlmauml aiheutti Steniuksen mukaan huomattavia vaikeuksia koumlyhien kuntien taloudelle Siksi terveyskeskuskorvaukset olisi haumlnen mukaansa tullut saumlilyttaumlauml (Valtiopaumlivaumlt 1982 poumlytaumlkirjat)


tapahtunut454 ja myoumls yksityisellauml sektorilla ja tyoumlterveyshuollolla oli taumlrkeauml sija terveydenhuollon kokonaisuudessa Julkisen ja yksityisen palvelun vaumlliin oli yhauml naumlshykyvaumlmpaumlnauml alkanut tulla uudempi palvelumuoto tyoumlterveyshuolto Suomessa jatkui kansanterveyslaista huolimatta eraumlaumlnlainen sekajaumlrjestelmauml

Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutukseen liittyy myoumls yksityishysen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistaminen Hallitus antoi vuonna 1989 eduskunnalle esityksen laiksi yksityisestauml terveydenhuollosta (461989) joka korvasi aiemman vuodelta 1964 (42664) peraumlisin olevan lain Esityksessaumlaumln455 hallitus esitti yksityistauml terveydenhuoltoa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamista ja ajanmukaistashymista tavoitteena luoda puitteet yksityisen terveydenhuollon laadun jatkuvaan keshyhittaumlmiseen Terveydenhuoltoa ohjaavien viranomaisten tuli saada tarvittavat tiedot yksityisen terveydenhuollon palvelujen laajuudesta ja kehittaumlmissuunnasta Lisaumlksi terveydenhuollon palvelutoiminnalle haluttiin asettaa yleiset vaatimukset ja valvoville viranomaisille keinot erityisesti laitosmuotoisten terveydenhuollon palvelujen tehokshykaaseen valvontaan Taumlmauml valvontashyaspektin korostaminen oli merkittaumlvauml poikkeus verrattuna erikoissairaanhoitolakiin Kunnan toteuttamaa erikoissairaanhoidon laashytua ja maumlaumlraumlauml ei valvottu keskitetysti koska kunnat toteuttivat erikoissairaanhoidon itsehallintonsa puitteissa jolloin hoidon laatu hoitoon tarvittavat laitteet ja vaumllineet henkiloumlkunta ja sen maumlaumlrauml olivat kaikki kunnan tai kuntayhtymaumln paumlaumltettaumlvissauml Valvonta keskittyi terveydenhuollon ammattihenkiloumlkunnan toimiin ja siinauml mahshydollisesti tehtyihin virheisiin

Yksityinen terveydenhuolto haluttiin uudessa laissa aiempaa tarkempaan valtion kontrolliin antamalla uudessa laissa valvontaviranomaisille uusia keinoja Hallitus esitti ettauml laitosmuotoisen toiminnan aloittamisen tuli edellyttaumlauml viranomaisen lupaa ja ehdotuksessa maumlaumlriteltiin myoumls luvan antamisen edellytykset Yksityisen laitoksen perustaminen ja toiminta oli siis viranomaisten valvonnan piirissauml Viranomaisella lakiesityksessauml tarkoitettiin ennen kaikkea laumlaumlninhallitusta Hallituksen esityksen mukaan terveydenhuollon palveluja harjoittavalla yksikoumlllauml oli oltava asianmukaiset tilat ja laitteet sekauml toiminnan edellyttaumlmauml henkiloumlkunta456 Ennen kaumlyttoumloumlnottoa tilat oli tarkastettava Toiminnan oli oltava laumlaumlketieteellisesti asianmukaista ja siinauml tuli ottaa huomioon potilasturvallisuus Palvelujen tuottajalla tuli olla terveydenhuollon palveluista vastaava johtaja Annetusta luvasta tuli kaumlydauml ilmi palvelujen tuottajan toimiala ja vuosittain oli annettava toiminnasta kertomus laumlaumlninhallitukselle Laitos


455 HE 461989

456 Laitoksella oli oltava sekauml henkiloumlstoumlauml tiloja ettauml laitteita jotta se voitiin hyvaumlksyauml yksityisen terveydenhuollon laitokseksi Hoitoa tuli antaa suoraan potilaille Tapauksessa KHO 200442 yhtiouml oli hakemuksessaan pyytaumlnyt laumlaumlninhallitukselta ettauml sille myoumlnnettaumlisiin lupa yksityisen terveydenhuollon palvelujen antamiseen Yhtioumln tarkoituksena oli hoitaa kuntien ja kuntayhtymien laumlaumlkaumlripaumlivystystauml kunnan toimitiloissa Korkein hallintoshyoikeus katsoi ettauml kysymyksessauml oli tyoumlvoiman vuokraustoiminta jossa yhtiouml ei antanut palvelujaan suoraan potilaille vaan julkisen terveydenhuollon yksikoumllle Taumlllaista ei voitu pitaumlauml yksityisestauml terveydenhuollosta annetussa laissa tarkoitettuna yksityisen terveydenhuolshylon palveluiden antamisena vaumlestoumllle Yhtioumltauml ei myoumlskaumlaumln voitu pitaumlauml sellaisena laissa tarkoitettuna palveluntuottajana jolle voitiin myoumlntaumlauml lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen


oli muutoinkin velvollinen toimittamaan laumlaumlninhallitukselle tehtaumlvien suorittamista varten tarpeelliset tiedot ja laumlaumlninhallituksella oli mahdollisuus myoumls peruuttaa myoumlntaumlmaumlnsauml toimilupa jos toiminnassa ilmeni puutteita

Eduskuntakaumlsittelyssauml laki ei heraumlttaumlnyt puoluepoliittisia intohimoja koska esitys miellettiin vain vanhentuneen lainsaumlaumldaumlnnoumln paumlivitykseksi Eduskunta hyvaumlksyi hallituksen esityksen yksimielisesti ja laki tuli voimaan vuoden 1991 alussa (1521990) Laki koski kuitenkin vain yksityisiauml terveydenhuollon laitoksia ei itsenaumlisiauml ammashytinharjoittajia Terveydenhuollon laitoksissakin saattoi toimia laumlaumlkaumlreitauml ja muita terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml itsenaumlisinauml ammatinharjoittajina Naumlmauml amshymattihenkiloumlt jaumlivaumlt lain valvontasaumlaumlnnoumlsten ulkopuolelle ja heidaumln toimiaan valvotshytiin terveydenhuollon ammatinharjoittamista koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln mukaisesti

Rauchin esille ottaman implementaation fragmentaation457 naumlkoumlkulmasta yksityisen terveyspalvelun lainmukainen valvonta joka ulottuu sekauml tiloihin laitteisiin ettauml henshykiloumlkuntaan ja sen maumlaumlraumlaumln on mielenkiintoinen Kun valtio ei juuri puutu julkisen kunnan jaumlrjestaumlmaumln terveydenhuollon toteutukseen valvovat laumlaumlninhallitukset ja vuodesta 2010 laumlhtien aluehallintovirastot ainakin lain tekstin perusteella hyvin tarshykasti yksityisesti annettua terveydenhuoltoa ja kiinnittaumlvaumlt huomiota myoumls potilaiden asemaan ja hoidon laatuun Yksityisesti annettu hoito on siis enemmaumln ulkopuolelta valvottua kuin kunnan jaumlrjestaumlmauml terveydenhuolto joskin kaumlytaumlnnoumlssauml valvontaa heikentaumlnee tarvittaessa resurssien puute aluehallintovirastoissa

Uuden lain myoumltauml otettiin merkittaumlvauml periaatteellinen kanta julkisen ja yksityisen palvelun vaumlliseen vuorovaikutukseen kun tarveharkinta luvan myoumlntaumlmisen edelshylytyksenauml poistettiin Aiemman vuoden 1964 lain mukaan lupaa myoumlnnettaumlessauml laumlaumlninhallituksen tuli arvioida oliko perustettavalla yksityisellauml laitoksella merkitystauml julkisen terveydenhuollon taumlydentaumljaumlnauml Laitoksen myoumlntaumlmisluvan edellytyksenauml oli ettauml yksityinen laitos oli vaumlestoumln terveydenhuollon kannalta tarpeellinen Taumlmauml tarpeellisuuden harkinta perustui vielauml kansanterveysjaumlrjestelmaumln toteutuksen aikana 1970shyluvulla siihen kuinka paljon paikkakunnalla oli saatavilla kunnallisia palveluja Lupamenettelyn tarveharkinta ja julkisen terveydenhuollon huomioon ottaminen luvan myoumlntaumlmisen ehtona vahvistettiin tuolloin jopa oikeuden paumlaumltoumlksillauml458 Kuitenshykin lakia uudistettaessa459 vertailu saatavissa oleviin julkisiin palveluihin luvan edellyshytyksenauml oli kaumlytaumlnnoumlssauml jo lopetettu Uuteen lakiin ei enaumlauml sisaumlllytetty tarveharkintaa vaan lupa yksityiseen palvelutoimintaan oli myoumlnnettaumlvauml jos harjoitettava toiminta taumlytti laissa asetetut laumlaumlketieteelliset ja potilasturvallisuutta koskevat vaatimukset Hallituksen esityksen perusteluissa (s 10) todettiinkin ettei luvan myoumlntaumlmisen yhteydessauml ole katsottu voitavan estaumlauml paumlaumlllekkaumlistauml terveydenhuollon palvelua Ykshy

457 Suomi ei tosin kuulunut Rauchin (2005) tutkimuksen piiriin

458 KHO totesi paumlaumltoumlksessaumlaumln KHO 1975 II 73 muun muassa ettauml laitokselle tuli myoumlntaumlauml perustamislupa mikaumlli hakeshymuksessa tarkoitettu laitos oli tarpeellinen ja mikaumlli muutkin oikeudelliset edellytykset luvan myoumlntaumlmiselle olivat olemassa Taumlmaumln tarpeellisuuden mittana pidettiin tuolloin saatavissa olevia julkisia terveyspalveluja

459 HE 461989 9


sityisen ja julkisen terveydenhuollon polut alkoivat siis jo lainsaumlaumldaumlntoumltasolla kulkea erillaumlaumln vailla yhteyttauml toisiinsa460

56 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml julkisen ja yksityisen vaumlliin 561 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml muodostuu vaumlhitellen

Sairausvakuutukseen liittyvauml tyoumlterveyshuolto alkoi kehittyauml vaumlhitellen mutta alussa melko huomaamattomasti Se sisaumllsi aluksi laumlhinnauml sairaanhoitoa ja sittemmin myoumls tyoumlhoumln liittyviauml ehkaumliseviauml terveyspalveluja Kyseessauml on kansainvaumllinen ilmiouml sillauml tyoumlhoumln liittyvaumlt terveyspalvelut olivat 1960shyluvulla yleisiauml monissa maissa Erityisesti Yhdysvalloissa tyoumlnantajan tarjoamat terveyspalvelut olivat jo toisesta maailmanshysodasta laumlhtien muodostaneet subventoitujen terveyspalvelujen ytimen Suomessa tyoumlterveyshuolto kehittyi vaumlhitellen 1960shyluvulla sairausvakuutuslain soveltamisen ohella vailla selvaumlpiirteisiauml rajoja ja lakisaumlaumlteistauml pohjaa Jaumlrjestelmauml ei ollut uusi Suoshymessakaan vaan jo teollistumisen alkuajoista laumlhtien suuret teollisuusyritykset olivat alkaneet huolehtia tyoumlntekijoumlidensauml ja heidaumln perheidensauml terveydenhuollosta Eraumlillauml teollisuuslaitoksilla oli jopa omia sairaaloita joskaan taumlmauml ei ollut kovin tavallista Paumlaumlosin tyoumlnantajan tarjoama tyoumlpaikkaterveydenhuolto kaumlsitti tuolloin ensiapua ja jonkin verran yleistauml avoterveydenhuoltoa Tyoumlterveyshuolto eriytyi vaumlhitellen tyoumlsuojelusta ja erityisesti vuoden 1930 tyoumlturvallisuuslaki on merkittaumlvauml myoumls tyoumlterveyshuollon taustatekijaumlnauml461 Tyoumlterveyshuollon syntyyn vaikutti myoumls heti sodan jaumllkeen laumlaumlkaumlreiden kiinnostuminen tyoumlhoumln liittyvistauml terveysriskeistauml mikauml johti tyoumlterveyslaitoksen perustamiseen 1950shyluvun alussa462

Pohjoismaisittain ja laajemminkin Euroopassa asiaa tarkasteltaessa tyoumlterveyshuolshyto omana terveydenhuoltolajinaan tyoumlsuhteessa oleville on kuitenkin leimallisesti suomalainen ilmiouml Muualla tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlt toiminnot on yleensauml liishytetty kiinteaumlmmin osaksi tyoumlsuojelutoimintaa Esimerkiksi Ruotsissa sairauskassat toimivat jaumlsentensauml terveyden turvaajana mutta kysymyksessauml ei ole tyoumlsuhteeseen vaan kassan jaumlsenyyteen liittyvauml etuus Samalla tavoin ns sairausvakuutusmaissa kuten Saksassa ja Ranskassa sairausvakuutus on oma erillinen jaumlrjestelmaumlnsauml eikauml suoraan tyoumlsuhteeseen ja tyoumlnantajan velvoitteisiin liittyvauml asia kuten Suomen tyoumlshyterveyshuolto

460 Eduskunnan talousvaliokunta piti jopa taumlrkeaumlnauml sitauml ettauml luvan myoumlntaumlmisestauml poistettiin tarkoituksenmukaisuusharshykinta ja terveydenhuoltoa kehittaumlvaumlt viranomaiset saivat tiedon yksityisen terveydenhuollon laajuudesta laadusta ja kehittaumlmissuunnista (TaVM 151989)

461 Ks vuoden 1930 tyoumlterveyshuoltolain synnystauml ja alkuvaiheista Kettunen 1994 187ndash207 Toisin kuin sairausvakuushytuslaki tyoumlterveyshuoltolaki ei saumlaumltaumlmisvaiheessaan aiheuttanut poliittisia ristiriitoja Tyoumlsuojelutoiminnan alkulainshysaumlaumldaumlntoumlnauml Suomessa voidaan kuitenkin pitaumlauml vuoden 1879 elinkeinoasetusta joka velvoitti kaupunkien ja kuntien terveydenhoitolautakuntia valvomaan yleisten terveysolojen lisaumlksi tehtaiden terveydellisiauml oloja Teollisuusammateissa olevien tyoumltekijoumliden suojelemisesta annettu asetus vuodelta 1889 oli ensimmaumlinen yleinen tyoumlsuojelulaki Tyoumlolojen valvomiseksi perustettiin myoumls ammattientarkastuslaitos jo 1800shyluvulla (STM 2000 1)

462 Ks Tyoumlterveyslaitoksen perustamisesta Kettunen 1994 385ndash392 ja Rantanen ym 1995 43ndash95


Tyoumlterveyshuollon kehitys muualla maailmassa vaikutti keskeisesti tyoumlterveyshuolshytojaumlrjestelmaumln syntyyn Suomessa Jo 1950shyluvun alkupuolelta laumlhtien Kansainvaumllishynen tyoumljaumlrjestouml ILO hyvaumlksyi yleiskokouksissaan tyoumlsuojelua koskevia suosituksia joihin sisaumlltyi myoumls tyoumlntekijoumliden terveyteen liittyviauml saumlaumlnnoumlksiauml Vuonna 1953 hyvaumlksyttiin suositus nro 97 tyoumlntekijoumliden terveydensuojelusta tyoumlpaikalla vuonna 1959 suositus nro 112 tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml tyoumlpaikoilla ja vuonna 1964 ensimmaumlinen yleissopimus nro 120 kauppashy ja toimistotyoumln terveysoloista ILOn suosituksilla ja yleissopimuksella on sitovuuden osalta olennaisia eroja Yleissopimukshysen hyvaumlksyminen edellyttaumlauml jaumlrjestoumln jaumlsenmaata viemaumlaumln sopimuksen parlamentin kaumlsittelyyn jonka tulee tehdauml paumlaumltoumls siitauml ratifioidaanko sopimus jaumlsenmaassa vai ei Suosituksen hyvaumlksyminen ei vielauml edellytauml jaumlsenmaalta toimenpiteitauml

Vuoden 1953 suosituksessa oli jo saumlaumlnnoumlksiauml tyoumlntekijoumliden laumlaumlkaumlrintarkastuksista ja vuoden 1959 suositus sisaumllsi tyoumlterveyshuollon maumlaumlritelmaumln Sen mukaan tyoumltershyveyshuolto oli tyoumlpaikalla tai sen laumlheisyydessauml jaumlrjestettyauml ja sen tarkoitus on suojella tyoumlntekijoumlitauml kaikilta tyoumlstauml tai tyoumlolosuhteesta johtuvilta terveydellisiltauml vaaroilta Kaikkien tyoumlntekijoumliden tulisi suosituksen mukaan paumlaumlstauml tyoumlterveyshuollosta osalshylisiksi Suosituksessa maumlaumlriteltiin tyoumlterveyshuollon keskeiset periaatteet

1) Tyoumlterveyshuolto on ehkaumlisevaumlauml toimintaa 2) Tyoumlterveyshuollon tehtaumlviin ei kuulu sairauden vuoksi tapahtuneitten

poissaolojen asianmukaisuuden tarkkailu 3) Tyoumlterveyshuolto ei saa aiheuttaa tyoumlntekijoumlille minkaumlaumlnlaisia kustannuksia

Suosituksen johdosta valtioneuvosto antoi vuonna 1961 paumlaumltoumlksen (23261) joka koski noin 10 000ta teollisuuden palveluksessa olevaa tyoumlntekijaumlauml Sen mukaan tyoumlssaumlaumln ammattitaudin vaaran aiheuttajien kanssa tekemisiin joutuvalle tyoumlntekijaumllle tuli tyoumlnantajan kustannuksella tehdauml laumlaumlkaumlrintarkastus viimeistaumlaumln kuukauden kushyluessa siitauml kun tyoumlntekijauml on aloittanut taumlllaisen tyoumln Maumlaumlraumlaikaistarkastus tuli myoumls tehdauml taumlllaisen tyoumln jatkuessa ainakin kerran vuodessa463 Taumltauml paumlaumltoumlstauml voishydaan pitaumlauml nykyisen tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumlmme alkupisteenauml ja ajatuksellisena kaumlaumlnnekohtana tyoumlssauml olevien terveysturvassa Terveydenhuolto tuli tuolloin osaksi tyoumlsuojelua ja alkoi sittemmin vaumlhitellen laajentua Jaumlrjestelmaumln alku koski tosin vielauml vain melko pientauml tyoumlntekijaumljoukkoa eikauml tuolloin osattu aavistaa ettauml taumlstauml kehittyisi Suomen terveydenhuollon toinen muoto ILOn vuoden 1964 yleissopimus kauppashy ja toimistotyoumln terveysoloista nro 120 merkitsi tyoumlterveyspalvelujen laajenemista myoumls palvelualoille

Sairausvakuutuksen voimaantulo vuonna 1964 muodosti seuraavan askeleen tyoumltershyveyshuoltopalvelujen kehitykselle koska lain myoumltauml tyoumlhoumln liittyvaumlt terveyspalvelut saattoivat laajeta muillekin kuin teollisuustyoumlntekijoumlille mikaumlli niin haluttiin Seushyraavana vuonna alettiinkin korvata tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumln sairaanhoidon kustanshy

463 Koskiaho 1987 28ndash36


nuksia sairausvakuutuslain mukaan Sairausvakuutuslakia464 (29 sect) tulkittiin niin ettauml tyoumlnantajan jaumlrjestaumlessauml sairaanhoitoa tyoumlntekijoumlilleen voitiin kustannuksia korshyvattaessa korvaus maksaa vakuutetun sijasta tyoumlnantajalle suorakorvauksena Taumlmauml merkitsi voimakasta sysaumlystauml tyoumlterveyshuollon kehittymiselle koko tyoumlelaumlmaumln kentshytaumlaumln ja myoumls tyoumlterveydenhuollon vaumlhittaumlistauml eriytymistauml omaksi terveydenhuollon lajikseen Sairausvakuutuksen voimaantuloon saakka tyoumlterveyshuolto oli kehittynyt osana sairaskassatoimintaa mihin liittyi myoumls edellauml mainittu valtioneuvoston paumlaumlshytoumls teollisuustyoumlntekijoumliden laumlaumlkaumlrintarkastuksista vuodelta 1961 Nyt jaumlrjestelmaumln rahoittajaksi tuli sairausvakuutusrahasto465 mikauml tarjosi uusia mahdollisuuksia jaumlrshyjestelmaumln kehittaumlmiselle Vuodesta 1965 laumlhtien tyoumlpaikkojen terveydenhuollon kusshytannusten korvaaminen on ollut osa suomalaista terveyspolitiikka jonka tavoitteena on tukea avohuollon kehitystauml ja sairauksien ehkaumlisyauml466

Tyoumlterveyshuollolla ei kuitenkaan ollut lakisaumlaumlteistauml pohjaa vielauml 1960shyluvulla ja keshyhitys perustui tyoumlpaikkakohtaisiin paumlaumltoumlksiin Ns tammikuun kihlauksesta vuonna 1940 alkanut tyoumlmarkkinaosapuolten yhteistyouml tuli kuitenkin tyoumlterveyshuollon kehityksen tukijaksi kun Suomi siirtyi tulopolitiikan kauteen vuonna 1968 Tuloposhylitiikan vaikutusalue ulottui myoumls terveydenhuoltoon ja sen myoumltauml terveydenhuoltoa alkoivat kehittaumlauml aivan uudet toimijat tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt Ns kolmikantainen asioiden valmistelu valtion ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen kesken ulottui myoumls tyoumltershyveydenhuollon kehittaumlmiseen ja se avasi uusia mahdollisuuksia jaumlrjestelmaumllle Tuloshypoliittiseen neuvottelujaumlrjestelmaumlaumln siirtyminen merkitsi Suomen sosiaalipolitiikan kehittaumlmisessauml huomion kiinnittaumlmistauml palkkatyoumlssauml oleviin ja sen myoumltauml ensisijaishysesti ansiosidonnaisen sosiaaliturvan kehittaumlmistauml Samoin terveyspolitiikassa tyoumlstauml aiheutuvat terveysvaarat saivat aiempaa enemmaumln huomiota ja tyoumlmarkkinajaumlrjesshytoumljen neuvotteluissa nousivat esiin myoumls tyoumlterveyteen liittyvaumlt kysymykset ja niiden edistaumlminen467

Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen kiinnostus tyoumlssauml aiheutuvien terveysvaarojen ehkaumlisyyn alshykoi naumlkyauml heti sen jaumllkeen kun tulopoliittisia sopimuksia oli alettu solmia Jo vuonna 1969 sairausvakuutuslakia muutettiin niin ettauml tyoumlnantajalle maksettavan sairausvashykuutuskorvauksen piiriin hyvaumlksyttiin sairaanhoitopalvelujen ohella myoumls ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon kustannukset jolloin tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlminen ja tyoumlstauml aiheutuvien terveyshaittojen ehkaumliseminen voitiin ottaa aiempaa enemmaumln huomioon Muutos oli merkittaumlvauml Sen jaumllkeen alkoi hahmottua tyoumlterveyshuollon kokonaisuus jossa nimenomaan tyoumlstauml aiheutuvien terveysvaarojen ennaltaehkaumlisyllauml on merkittaumlvauml osuus Taumlmaumln jaumllkeen tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen rooli tyoumlterveyshuollon merkittaumlvaumlnauml taustavoimana ja tukijana tuli esiin toisessa tuloratkaisussa ns UKKshysopimuksessa

464 Sairausvakuutuslain (3641963) 29 sectn mukaan Kansanelaumlkelaitos voi maksaa tyoumlnantajalle joka oli jaumlrjestaumlnyt palveshyluksessaan oleville tai heidaumln perheenjaumlsenilleen mahdollisuuden saada sairauden raskauden tai synnytyksen johdosta sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa hoitoa kohtuullisen korvauksen taumlstauml aiheutuneista kustannuksista

465 Sairausvakuutusrahaston panos tyoumlnantajalle oli kuitenkin alussa vain 20 prosenttia kustannuksista

466 STM 1993 1

467 Ks Niemelauml ym 2007 5


vuonna 1970 johon sisaumlltyi tyoumlterveyshuoltoa koskevia sopimuskohtia468 Keskitetysshysauml tulosopimuksessa tyoumlmarkkinaosapuolet paumlaumlttivaumlt yhteisen aloitteen tekemisestauml Kansanelaumlkelaitokselle ja tyoumlnantajille tyoumlpaikkaterveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml suoritettavien korvausperusteiden muuttamisesta469 niin ettauml korvauksia tyoumlnanshytajille myoumlnnettaumlessauml otettaisiin aiempaa korostetummin huomioon ns ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuoltotoiminnan osuus Kuvaavaa tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen valtaresurssille on se ettauml tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen esitys hyvaumlksyttiin ja ehkaumlisevaumlauml tyoumlterveyshuoltoa alettiin korvata aiempaa laajemmin sopimuksen mukaisesti UKKshysopimuksessa kesshykusjaumlrjestoumlt sopivat myoumls kolmikantaisen tyoumlterveyshuoltotoimikunnan perustamishysesta jonka tehtaumlvaumlnauml oli Kelan avustaminen sen maksaessa korvauksia tyoumlnantajille tyoumlpaikkaterveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Naumlin siis virallisestikin tuli vahvistetuksi tyoumlterveyshuollon kolmikantaan perustuva kehittaumlmistapa

UKKshysopimuksen pohjalta allekirjoitettiin seuraavana vuonna (1971) keskusjaumlrjesshytoumljen vaumllinen sopimus tyoumlpaikkaterveydenhuollon kehittaumlmisen suuntaviivoista Sen mukaan tyoumlpaikkaterveydenhuoltoa oli pyrittaumlvauml ensisijaisesti kehittaumlmaumlaumln niillauml tyoumlpaikoilla joilla tyoumlolosuhteista johtuvat terveysvaarat ovat ilmeisiauml Sairaanshyhoito tyoumlterveyshuollon osana oli sopimuksessa mainittu yhtenauml terveydenhuollon toimintamuotona joskin sen jaumlrjestaumlmiseen suhtauduttiin sopimuksessa melko pishydaumlttyvaumlsti470 Sairaanhoidon hyvaumlksyminen osaksi tyoumlterveyshuoltoa oli kuitenkin periaatteellinen kannanotto siihen suuntaan ettauml pelkkauml ehkaumlisevauml toiminta ei ollut riittaumlvaumlauml tyoumlntekijoumliden suojaamiseksi vaan myoumls korjaavia laumlaumlketieteeseen perusshytuvia hoitotoimenpiteitauml tarvittiin Taumlssauml suhteessa ILOn sopimusten ja suositusshyten toimeenpano Suomessa poikkesi ehkauml joissain kohdin monista muista maista Tyoumlsuojelun yhteyteen ei yleensauml liitetty sairaanhoitoa471 Etsittaumlessauml syitauml taumlhaumln on kiinnitettaumlvauml huomiota ajankohtaan Tyoumlpaikkaterveydenhuoltoa koskeva sopimus solmittiin vuonna 1971 jolloin kansanterveyslaki oli vielauml valmisteluvaiheessa Jaumlrshyjestelmaumlt eivaumlt olleet tuolloin vielauml vakiintuneet ja tyoumlterveyshuolto kehittyi rinnan kansanterveysjaumlrjestelmaumln kanssa

Tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml maksettiin tyoumlnantajalle korvausta sairausvakuushytusrahastosta mutta tyoumlterveyshuollon asema ei kuitenkaan ollut vielauml 1970shyluvun alussa taumlysin vakiintunut Lainsaumlaumldaumlntoumlpohja puuttui samoin tarkentavat saumlaumlnnoumlkshy

468 Ks Sopimus eraumlistauml vuotta 1971 ja osasta vuotta 1972 koskevaan tyoumlehtosopimusratkaisuun liittyvistauml sosiaalisista ja muista jaumlrjestelyistauml 10 sect jonka mukaan rdquokeskusjaumlrjestoumljen tuli tehdauml erikseen tyoumlpaikkaterveydenhuoltoa koskevan sopimus jonka tuli perustua seuraaville yleisille periaatteille 1 Tyoumlpaikkaterveydenhuollon ensisijaisena tavoitteena on ennalta ehkaumlisevaumln terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen ja kehittaumlminen ndash ndash 2 Vaikka sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen ensi sijassa kuuluukin yhteiskunnan tehtaumlviin voidaan olosuhteista riippuen sen sisaumlllyttaumlmistauml myoumls tyoumlpaikkatershyveydenhuoltoon pitaumlauml toisinaan tarpeellisena ja tarkoituksenmukaisena Sairaanhoidon laatu ja laajuus on ratkaistava kussakin tapauksessa erikseen Toimintaan tulee kuitenkin aina sisaumlltyauml ensiavun antaminen ja aumlkillisten sairaustapashyusten hoitaminen Sairaanhoidon sisaumlllyttaumlmisellauml tyoumlpaikkaterveydenhuoltoon ei saa olla ehkaumlisevaumlauml tyoumltauml rajoittavaa vaikutustardquo (Tulopoliittiset ratkaisut vuodesta hellip 1978)

469 Kysymyksessauml oli siis sairausvakuutuslain 29 sectn 1 momentin tulkinnan muuttaminen

470 Ks tarkemmin Keskusjaumlrjestoumljen vaumllinen sopimus hellip 1971



set joten palvelujaumlrjestelmauml oli epaumlmaumlaumlraumlinen ja hahmottumaton perustuen pitkaumllti yksittaumlisen tyoumlnantajan ja tyoumlpaikan tyoumlntekijoumliden aktiivisuuteen ja paikallisiin sovelluksiin Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml 1970shyluvun alussa muistuttikin mielenkiinshytoisella tavalla kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln alkuaikoja 1900shyluvun alkupuolella jolloin paikallinen terveydenhuolto perustui kuntakohtaisiin sovelluksiin valtakunnallisen lainsaumlaumldaumlntoumlpohjan puuttuessa Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt ajoivat kuitenkin jaumlrjestelmaumln vakiinnuttamista ja vain kuukausi keskusjaumlrjestoumljen vaumllisen sopimuksen allekirjoitshytamisen jaumllkeen (vuonna 1971) laumlaumlkintoumlhallituksen paumlaumljohtaja Leo Noron johtama tyoumlterveyskomitea jaumltti mietintoumlnsauml joka sisaumllsi ensimmaumlisen laajan kartoituksen suomalaisesta vapaaehtoisuuteen perustuvasta tyoumlterveystoiminnasta ja jossa selvishytyksen perusteella esitettiin erityisen tyoumlterveyslain saumlaumltaumlmistauml Esitys ei kuitenkaan vielauml tuolloin toteutunut472 vaikka tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt olivat yksimielisiauml asian edistaumlmisestauml Terveyspoliittisesti asia ei ollut selkeauml koska samaan aikaan oltiin toteuttamassa kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja kansanterveyslaki tuli voimaan seuraashyvana vuonna Tyoumlterveyshuoltoa pidettiin kansanterveysjaumlrjestelmaumln kilpailijana Siksi jaumlrjestelmauml heraumltti myoumls vastustusta eikauml tyoumlterveyshuollon merkitystauml kaikilla tahoilla haluttu tunnustaa

Mielenkiintoista terveydenhuollon kokonaisuuden kannalta on se ettauml jaumlrjestelmaumlshypolku alkoi aivan toisista toimijoista kuin yleinen terveydenhuolto Samaan aikaan kuin virkamiehet asiantuntijat ja poliitikot olivat toteuttamassa kansanterveysjaumlrshyjestelmaumlauml tuli ILOn ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen taholta yllykkeitauml kehittaumlauml tyoumlsuhteeshyseen ja tyoumlpaikkoihin perustuvaa terveysjaumlrjestelmaumlauml Valmistelun erillisyys naumlkyi sairausvakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln vaumllisissauml suhteissa sekauml tyoumltershyveyshuollon kehityksessauml Tyoumlterveyshuolto alkoi kulkea omaa polkuaan kansantershyveysjaumlrjestelmaumln ja sairausvakuutuksen vaumllissauml muodostaen naumlin kolmannen polun jonka toimijoina ja edistaumljinauml olivat aivan eri tahot Kansanterveysjaumlrjestelmauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen ja vuoden 1869 paradigmaan perustuvana muodostaa oman paumlaumlpolkunsa Lisaumlksi sairausvakuutuksen korvaamat yksityiset palvelut ja tyoumlshyterveyshuolto muodostavat kumpikin oman erillisen polkunsa vaikka rahoituspohja (sairausvakuutusrahasto) on yhteinen473

562 Tyoumlterveyshuolto instituutiona vakiintuu

Vuonna 1971 tyoumlmarkkinaosapuolten vaumllinen sopimus tyoumlpaikkaterveydenhuollon kehittaumlmisestauml sai myoumls valtiovallan toimimaan Leo Noron johtaman toimikunnan esitysten jaumllkeen vielauml kaksi muuta sosiaalishy ja terveysministerioumln asettamaa tyoumlshyryhmaumlauml selvitti tyoumlterveyshuollon vakiinnuttamisshy ja selkeyttaumlmismahdollisuuksia

472 KM 1971A14

473 Kelassa sairausvakuutuksen ja tyoumlterveyshuollon ohjaus keskushallinnossa oli keskitetty sairausvakuutusosastolle jossa tyoumlterveyshuolto kuitenkin muodosti oman toimistonsa Myoumls sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml tyoumlterveyshuoltoa hoidettiin eri osastolla kuin kunnan jaumlrjestaumlmaumlauml terveydenhuoltoa


1970shyluvun kuluessa474 Paumlaumlministeri Kalevi Sorsan johtama hallitus antoi jo vuonna 1972 lupauksen tyoumlterveyshuoltoa koskevasta laista Lupauksen toteuttaminen ei kuishytenkaan ollut yksinkertaista sillauml yksimielisyyttauml jaumlrjestelmaumln yksityiskohdista ei tahshytonut loumlytyauml Keskeinen erimielisyyttauml aiheuttanut kysymys koski yksityisen terveyshydenhuollon asemaa uudessa jaumlrjestelmaumlssauml Olisiko sallittua ettauml tyoumlterveyshuoltoa saisi myoumls yksityisten terveyspalvelujen kautta juuri kun kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml oltiin toteuttamassa Toinen paljon paumlaumlnvaivaa aiheuttanut erimielisyys koski muiden kuin palkansaajien oikeutta tyoumlterveyshuoltopalveluihin Jaumllkimmaumlinen ongelma oli sama kuin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa tulisiko jaumlrjestelmaumln kattaa muutkin rdquotyoumltauml tekevaumltrdquo kuin palkansaajat Ongelmalla oli myoumls poliittinen luonne sillauml maalaisliitto puolueena ja MTK maashy ja metsaumltalouden etujaumlrjestoumlnauml eivaumlt voineet hyvaumlksyauml pelkaumlstaumlaumln palkansaajia hyoumldyttaumlvaumlauml tyoumlterveyshuoltoa Poliittiset rintamashylinjat olivat siis samat kuin sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml rakennettaessa

Tyoumlterveyshuolto oli UKKshysopimukseen saakka kehittynyt vapaasti ilman periaatshyteellista eroa siinauml annettiinko tyoumlterveyshuolto julkisen vai yksityisen sektorin palveluna Paumlaumlasiassa palveluja antoivat tyoumlnantajien perustamat omat tyoumlterveysaseshymat ja yksityiset laumlaumlkaumlriasemat ja niiden lisaumlksi myoumls kunnalliset terveyskeskukset Vuonna 1975 tyoumlterveyshuoltotehtaumlvissauml toimi 2 497 henkiloumlauml joista 848 oli laumlaumlkaumlreitauml ja 1 322 terveydenhoitajaa tai sairaanhoitajaa Yksityiset tyoumlterveysasemat antoivat tyoumlterveyshuoltopalvelut noin 944 000 tyoumlntekijaumllle kun taas terveyskeskusten tyoumltershyveyshenkiloumlstouml tuotti tyoumlterveyshuoltopalvelut 200 000 tyoumlntekijaumllle 475 Jaumlrjestelmauml oli alkanut hahmottua jo ennen kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja tuolloin palvelujen antajan ominaisuuksilla ei ollut vielauml olennaista merkitystauml yhteiskunnan antaman tuen naumlshykoumlkulmasta Sairausvakuutus korvasi tuolloin sekauml yksityistauml ettauml julkista avohoitoa Tyoumlterveyshuollon ideaalinen instituutio oli siis jo pitkaumllle muotoutunut 1970shyluvulle tultaessa Taumltauml ei voitu ohittaa jaumlrjestelmaumlauml vakiinnutettaessa Vaihtoehtoja ei voinut valita enaumlauml taumlysin vapaasti vaikka lainsaumlaumldaumlntoumlauml ei vielauml ollutkaan Polkua oli edetty kaumlytaumlnnoumlssauml niin pitkaumllle ettauml siirtyminen aivan uuteen jaumlrjestelmaumlaumln olisi vaatinut huomattavia lisaumlkustannuksia

Kaksi instituutiota olivat eri mieltauml siitauml keskeisestauml kysymyksestauml voitiinko yksityisshyten laumlaumlkaumlriasemien tuottamat tyoumlterveyshuoltopalvelut hyvaumlksyauml tyoumlterveyshuollon piiriin Kansanterveysrintama oli muodostumassa ja se vastusti yksityisten palvelushyjen subventoimista julkisista varoista Rintamaan kuului laumlhinnauml sellaisia keskeisiauml virkamiehiauml asiantuntijoita ja poliitikkoja jotka olivat voimakkaasti ajaneet kansanshyterveysjaumlrjestelmaumln toteuttamista Monet heistauml eivaumlt voineet hyvaumlksyauml tyoumlterveysshyhuollon toteuttamista yksityisenauml palveluna kun kansanterveysjaumlrjestelmauml oli juuri saatu kaumlynnistetyksi kunnalliseen vastuuseen ja virkalaumlaumlkaumlreihin perustuvana476

Syntymaumlssauml oleva jaumlrjestelmauml oli vastoin kansanterveysjaumlrjestelmaumln perusperiaatteita

474 STM 1976 ja STM 1978

475 HE 261978 hallituksen esityksen perustelut

476 Vuonna 1973 Sosiaalishy ja terveysministerioumln tyoumlryhmauml totesi ettauml valtaosa tyoumlterveyshuollon puutteellisuuksista johtui kokonaisvaltaisen jaumlrjestaumlmisvastuun puuttumisesta Tyoumlryhmaumln mielestauml kunnalliset terveyskeskukset muodostivat


Keskeisestauml erimielisyyskysymyksestauml oli vaikea paumlaumlstauml yksimielisyyteen Voimakshykaat instituutiot ohjasivat kehitystauml eri suuntiin ja kompromissia oli vaikea loumlytaumlauml Siksi tyoumlterveyshuoltoa koskevan lain valmisteluun kuluikin laumlhes koko 1970shyluku vuonna 1971 solmitusta tyoumlmarkkinasopimuksesta huolimatta Kuitenkin vuonna 1975 valmistui sosiaalishy ja terveysministerioumln virkamiestyoumlryhmaumln lakiesitysluonnos tyoumlterveyshuollosta joka pohjautui siihen ettauml tyoumlterveyshuollon tulisi olla osa kanshysanterveysjaumlrjestelmaumlauml joskin tyoumlnantajalla olisi myoumls mahdollisuus ostaa tyoumlterveysshypalveluja yksityisiltauml palveluntuottajilta Rintamalinjat yksityisen ja julkisen vaumllillauml hahmottuivat lakiesitysluonnoksesta annetuissa lausunnoissa Laumlaumlkintoumlhallitus totesi tyoumlterveyshuollon olevan osa kansanterveystyoumltauml ja siksi tyoumlterveyshuoltopalvelujen tuottamista ensisijaisesti yksityisen sektorin toimesta ei pidetty tarkoituksenmukaishysena ja oletettiin ettauml lakiesityksessauml kaavailtu menettely johtaisi olemassa olevien rajallisten resurssien ohjaamattomaan kaumlyttaumlmiseen Laumlaumlkintoumlhallitus katsoi ettauml kunnallinen terveyskeskus tulisi saattaa tyoumlterveyspalvelujen tuottajana ensisijaisvasshytuuseen jotta vaumllttaumlmaumltoumln suunnitelmallisuus ja resurssien koordinoiminen toteutuishysi477 Sen sijaan Tyoumlterveyslaitos toisena valtion laitoksena piti lausunnossaan onnistushyneena sitauml ettauml tyoumlnantajalla on laajat mahdollisuudet valita tyoumlterveyspalveluja eikauml vastustanut yksityistauml vaihtoehtoa Naumlmauml kaksi julkista instituutiota olivat eri mieltauml keskeisestauml kiistakysymyksestauml mikauml kuvaa ristiriitaa suhtautumisessa yksityisiin terveyspalveluihin 1970shyluvulla Tyoumlterveyslaitos oli tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen ohella merkittaumlvaumlssauml asemassa tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlmisen edistaumlmisessauml joten sen sanalla oli painoa Laitoksen paumlaumljohtaja Jorma Rantanen ajoi aktiivisesti tyoumltershyveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlmistauml ja haumln toimi lakiesityksen kirjoittaneen tyoumlryhmaumln puheenjohtajana478

Lausuntojen antamisen jaumllkeen keskustelu tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlmisestauml hiljeni muutamaksi vuodeksi Taloudellinen tilanne oli heikentynyt vuodesta 1973 laumlhtien mm oumlljykriisin vuoksi ja uudistusten toteuttaminen oli aiempaa vaikeampaa Vuonna 1977 istuneen Kalevi Sorsan II hallituksen tehtaumlvaumlksi tuli talouden elvyttaumlmishynen Elvytystoimien osana jo sovittuja palkankorotuksia siirrettiin puolella vuodella mutta elvytystoimintaan liittyi myoumls yritystoiminnan tukemista Taumlssauml vaiheessa elvytyspakettiin paumlaumltettiin liittaumlauml myoumls pitkaumlaumln vireillauml olleita yritysdemokratiaan ja tyoumlterveyshuoltoon liittyviauml tyoumlelaumlmaumln uudistuksia Hyvaumlksytyn toimintaohjelman mukaan tyoumlterveyshuoltolainsaumlaumldaumlntoumlauml tulisi toteuttaa lakisaumlaumlteisenauml vuoden 1979 alusta lukien Pitkaumlaumln seissyt asia sai uutta vauhtia ulkopuolisen tekijaumln talouskriisin lieventaumlmiseksi paumlaumltetyistauml toimista Tavallaan kysymys oli vastineesta palkankoroshy

koko maan kattavan jaumlrjestelmaumln Ne olivat myoumls kehitettaumlvissauml tehokkaiksi tyoumlterveyshuoltoyksikoumliksi (Koskiaho 1987 77ndash78)

477 Koskiaho 1987 91ndash97 ks myoumls Tiitta 2009 384 rdquoLaumlaumlkintoumlhallitus pyrki laajentamaan terveyskeskusten tehtaumlvaumlkenttaumlauml esittaumlmaumlllauml ettauml ne saisivat vastuun opiskelijoiden terveydenhuollon lisaumlksi myoumls tyoumlterveyshuollosta joka oli yksi kansanterveystyoumln painoalueistardquo

478 Tyoumlterveyslaitoksen asema muuttui huomattavasti 1970shyluvulla Jorma Rantasen tultua paumlaumljohtajaksi Laitos laajeni tuolloin Helsingistauml koko maan kattavaksi aluetyoumlterveyslaitosverkoksi Koskiaho toteaa ettauml rdquooli itsestaumlaumln selvaumlauml ettauml tyoumlterveydenhuoltolainsaumlaumldaumlnnoumln lakisaumlaumlteistaumlminen ja tulevan lainsaumlaumldaumlnnoumln sisaumlltouml kiinnostivat myoumls laitoksen vastuullista johtoardquo (Koskiaho 1987 132) Laitos tarvitsi lainsaumlaumldaumlntoumloumln nojaavaa tukea toiminnalleen


tusten siirtaumlmiselle479 Sattumalla ja ajankohdalla oli osaltaan merkitystauml Suomen lakisaumlaumlteisen tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumln syntyyn

Talouskriisin ohella myoumls toinen ulkopuolinen tekijauml vaikutti ratkaisevasti tyoumltershyveyslainsaumlaumldaumlnnoumln sisaumlltoumloumln Se oli oikeuskanslerin 1751977 antama paumlaumltoumls tyoumlshysuojeluhallituksen oikeudesta antaa tyoumlnantajaa vaumllittoumlmaumlsti sitovia normeja eli ns turvallisuusnormeja Oikeuskansleri katsoi ettauml naumliden normien antaminen kuului tyoumlturvallisuuslain 47 sectn mukaan valtioneuvostolle eikauml tyoumlsuojeluhallitukselle Paumlaumltoumlksen seurauksena tyoumlsuojeluhallitukselle suunniteltu keskeinen rooli tyoumltershyveydenhuoltolain toteuttamisessa kariutui eikauml tyoumlterveyshuoltoa voitu enaumlauml kytkeauml kiinteaumlsti tyoumlturvallisuuslain toteuttamiseen Kehitys laumlhti kulkemaan toiseen suunshytaan ja tyoumlturvallisuuslaista irrotettiin laumlaumlkaumlrintarkastusta koskevat saumlaumlnnoumlkset jotka sijoitettiin valmisteltavana olevaan tyoumlterveyshuoltolakiin480 Kysymyksessauml oli ratkaiseva kaumlaumlnne sillauml muutoksen jaumllkeen tyoumlturvallisuustyouml ja tyoumlpaikkojen tyoumlterveyshuolto alkoivat etaumlaumlntyauml toisistaan Tyoumlterveyshuolto alkoi saada oman tyoumlsuojelusta erillisen roolin ja profiloitua yhdeksi osaksi Suomen terveydenhuollon kokonaisuutta481 Taumlmauml ei kuitenkaan merkinnyt vastakkainasettelua tyoumlsuojeluun naumlhden vaan laumlhinnauml toista laumlhestymistapaa tyoumlstauml aiheutuvien terveysongelmien ratkaisemiseksi482

Kehitys jatkui edelleen tyoumlterveyshuollon vakinaistamista kohti Puolueiden ohshyjelmissa tyoumlterveyshuollon edistaumlmistauml tuettiin mutta yksityiskohdat jaumltettiin tyoumlshymarkkinoiden paumlaumltettaumlvaumlksi Puolueiden terveyspoliittisissa tavoitteissa on kuitenkin naumlhtaumlvissauml se ero ettauml SDP korosti tyoumlterveyshuollon ennalta ehkaumlisevaumlauml luonnetta kun taas kokoomus ja keskustapuolue ovat selvaumlstikin liittaumlneet myoumls sairaanhoidon tyoumlterveyshuollon kaumlsitteeseen mukaan Tyoumlterveyshuollon sisaumlltouml ei siis ollut vielauml taumlysin vakiintunut ennen lakisaumlaumlteistaumlmistauml ja erityisesti sairaanhoito tyoumlterveysshyhuollon yhteydessauml heraumltti keskustelua koska kansanterveyslakia parhaillaan toishymeenpantiin483

479 Tyoumlterveyshuollon ohella myoumls uusi yhteistoimintalaki saumlaumldettiin osana elvytystoimissa paumlaumltettyauml tyoumlelaumlmaumln uudistashymispakettia

480 Muissa maissa tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlt saumlaumlnnoumlkset ovat yleensauml osa tyoumlturvallisuusshy ja tyoumlsuojelusaumlaumlnnoumlstoumlauml Suomen tyoumlturvallisuustyoumlstauml eriytynyt tyoumlterveyshuolto muodostaa taumlssauml suhteessa poikkeuksen kansainvaumllisestauml kaumlytaumlnnoumlstauml (Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008)

481 Koskiaho 1987 119


483 Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 todetaan ettauml tyoumlterveyshuollon tavoitteena on ihmistyoumlshyvoiman terveyden yllaumlpitaumlminen mikauml saavutetaan mm luomalla mahdollisuus nopeaan ja tehokkaaseen terveyden palauttamiseen tarjoamalla seulovaa sairaanhoitopalvelua jatkohoitolaumlhetteineen ja tyoumlpaikkaan soveltuvaa kuntoutusta SDPn terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 tyoumlterveyshuollon tarkoitus oli estaumlauml tyoumlntekijaumlauml sairastumasta tyoumlshyperaumlisestauml syystauml sekauml tarkkailla haumlnen terveydentilaansa ja siinauml ehkauml tapahtuvia muutoksia tyoumln yhteydessauml Ohjelman mukaan tyoumlterveyshuollon on kuuluttava jokaisen tyoumlntekijaumln perusoikeuksiin Keskustapuolueen terveyspoliittisessa periaateohjelmassa vuodelta 1977 todetaan ettauml tyoumlelaumlmaumlssauml mukana oleville on turvattava mahdollisuudet heidaumln tyoumlhoumlnsauml suhteutettujen terveyspalvelujen saantiin Tyoumlterveyspalvelujen kehittaumlmistoimet tulee ensisijaisesti suunnata niille aloille joilla ilmenee erityisiauml terveydellisiauml ongelmia Viljelijaumlvaumlestoumln pienyrittaumljien ja omaa tyoumltaumlaumln tekevien tyoumlterveyshuolto on kytkettaumlvauml kansanterveystyoumlhoumln ja ohjattava naumlihin tarpeisiin riittaumlvaumlsti varoja


Tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlminen sai vauhtia 1970shyluvun loppupuolen taloudelshylisesta taantumasta Hallitus paumlaumltti osana edellauml mainittua elvytyspakettia tammishykuussa 1978 asettaa erityisen tyoumlterveyshuoltotoimikunnan asiaa valmistelemaan484

Toimikunta sai mietintoumlnsauml valmiiksi vain vajaan kuukauden tyoumlskentelyn jaumllkeen Naumlin nopean etenemisen mahdollisti se ettauml syksyn 1977 aikana SAKn ja STKn seshykauml sosiaalishy ja terveysministerioumln vaumllisissauml neuvotteluissa oli paumlaumlsty yksimielisyyteen tyoumlterveyshuoltolainsaumlaumldaumlnnoumln perusteista Tyoumlryhmaumln tehtaumlvaumlksi jaumli naumlin ollen vain saavutetun yksimielisyyden kirjoittaminen lakipykaumllien muotoon485 Loppujen lopukshysi tyoumlterveyshuollon lainsaumlaumldaumlntouml syntyi siis tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen saavuttaman yksimielisyyden tuloksena jossa keskeiset kiistakysymykset ratkaistiin Maatalousshytuottajien etujaumlrjestouml MTK oli mukana tekemaumlssauml ratkaisua

Keskeinen kiistakysymys palvelujen hankkimisesta oli ratkennut jo tyoumlmarkkinashyneuvotteluissa ja lopputulos oli sellainen millaiseksi jaumlrjestelmauml oli jo 1960shyluvulta laumlhtien muotoutunut Tyoumlnantajalla oli mahdollisuus ostaa tyoumlterveyshuoltopalvelut kunnallisesta terveyskeskuksesta tai hankkia palvelut perustamaltaan omalta tai monen yrityksen yhteiseltauml tyoumlterveysasemalta Taumlmaumln lisaumlksi tyoumlnantaja saattoi osshytaa palveluja yksityislaumlaumlkaumlriltauml tai yksityiseltauml laumlaumlkaumlriasemalta joten myoumls yksityiset palvelut naumlhtiin vaihtoehtona julkisen palvelun ohella tyoumlnantajan valinnan mukaan Tyoumlmarkkinaneuvotteluissa ratkesi myoumls toinen kiistakysymys niin ettauml omaa tyoumltaumlaumln tekevaumlt saatettiin vapaaehtoisuuden pohjalta tyoumlterveyspalvelujen piiriin Omaa tyoumltauml tekevaumlt yrittaumljaumlt ja viljelijaumlt saattoivat vapaaehtoisesti liittyauml jaumlrjestelmaumlaumln ja silloin Kansanelaumlkelaitos maksaisi 60 prosenttia heidaumln tyoumlterveyshuoltokustannuksistaan heille takaisin Erimielisyys soveltamisalasta ratkesi siis tavallaan rdquouniversaalisenardquo samalla tavoin kuin aiemmin sairausvakuutusta koskenut soveltamisalaerimielisyys

Tyoumlryhmaumln mietintouml sisaumllsi hallituksen esityksen eduskunnalle tyoumlterveyshuoltoa koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi486 jonka hallitus veikin eduskunnan kaumlsittelyyn vaumllittoumlshymaumlsti Julkisen terveydenhuollon kehittaumlminen oli tapahtunut melko hitaasti mutta nyt muutoksen tahti oli erittaumlin nopea Tyoumlmarkkinaosapuolten sopima malli tuli eduskunnan kaumlsittelyyn vain muutama kuukausi sen jaumllkeen kun yhteisymmaumlrrys tyoumlmarkkinaosapuolten vaumllillauml oli saatu aikaan joten keskusjaumlrjestoumljen vaumllinen neushyvottelutulos siis ratkaisi lakiesityksen sisaumllloumln Kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml keskeisesti rakentaneet virkamiehet joutuivat taumlllauml kertaa vastakkain uusien voimien tyoumlmarkkishynajaumlrjestoumljen linjausten kanssa ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen kanta oli vahvempi joskin myoumls Tyoumlterveyslaitos oli ollut samalla kannalla kuin tyoumlmarkkinaosapuolet Heclon mukaan virkamiehet eivaumlt valtaresurssina olleet taumlllauml kertaa niin voimakkaita kuin korporaatioiden edustama voima mutta luonnollisesti tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlissaumlkin yksityiskohdista neuvottelivat terveysalan asiantuntijat Asiantuntijat olivat keskeishy

484 Ks lain syntyvaiheista professori Jorma Rantasen juhlapuheenvuoro (STM 2000)

485 Koskiaho 1987 24

486 KM 19784 Tyoumlryhmaumln puheenjohtajana toimi tyoumlterveyslaitoksen paumlaumljohtaja Jorma Rantanen ja kokoonpanoltaan toimikunta oli ns laajapohjainen Sen jaumlsenet olivat etujaumlrjestoumljen edustajia ja sosiaalishy ja terveyshallinnonalan virkashymiehiauml


sessauml asemassa silloinkin kun valtion virkamiehet olivat sivussa Tyoumlterveyshuollon syntyhistoria tukee Korven naumlkemystauml ammattiyhdistysliikkeen keskeisestauml merkishytyksestauml sosiaalishy ja terveydenhuollon uudistuksissa Jaumlrjestelmaumln syntyyn vaikuttivat kuitenkin myoumls muut ulkoiset tekijaumlt kuten talouden elvytystarpeet ja siihen liittyvaumlt tilannekohtaiset erityisjaumlrjestelyt

Hallituksen esityksen487 perusteluissa on mainittu ne paumlaumlsyyt miksi tyoumlterveysshyhuollon kaltainen uusi terveyspalvelun muoto haluttiin Suomessa lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml vakiinnuttaa Niiden mukaan vaumlestoumln terveydentilan parantaminen edellyttaumlauml ettauml terveyspoliittisten toimenpiteiden painopiste asetetaan sairauksien ehkaumlisyyn Yksi ehkaumlisevaumln terveydenhuollon tavoitteista on tyoumlstauml ja tyoumlolosuhteista johtuvien tershyveyden vaarojen ja haittojen vaumlhentaumlminen ja poistaminen ja niihin voitiin vaikuttaa tyoumlterveyshuoltoa kehittaumlmaumlllauml Tyoumlterveyshuollon paumlaumlpaino tuli olla sairauksien ennaltaehkaumlisyssauml mutta tyoumlterveyshuoltoon kuului myoumls varsinaista sairaanhoitoa joskin sellaisen jaumlrjestaumlminen oli tyoumlnantajille vapaaehtoista

Hallituksen esityksellauml luotiin lainsaumlaumldaumlnnoumllliset edellytykset tyoumlntekijaumlin ja omaa tyoumltauml tekevien terveyden suojeluun eri tyoumlpaikoilla ja toimialoilla esiintyvien tarshypeiden mukaisesti Tyoumlterveyshuollolla tarkoitettiin niiden terveydenhuollon alaan kuuluvien toimenpiteiden kokonaisuutta joilla tyoumlpaikkakohtaisesti pyrittiin ehshykaumlisemaumlaumln tyoumlstauml tai tyoumlolosuhteista mahdollisesti aiheutuvia terveydellisiauml haittoja Esitys ei pyrkinyt maumlaumlrittelemaumlaumln tai rajaamaan tyoumlterveyshuoltoa kovin tarkasti vaan tyoumlpaikkakohtaiset sovellukset sallittiin laajasti Taumlmauml saumlaumlntelyn vaumlljyys ja mahshydollisuus paikallisiin sovelluksiin on siis yhteistauml sekauml kansanterveysjaumlrjestelmaumllle ettauml tyoumlterveyshuollolle Terveydenhuollon jaumlrjestelmien yksityiskohdat paumlaumltetaumlaumln paikallisesti ja lainsaumlaumldaumlntouml antaa vain yleiset puitteet toiminnalle

Esityksen mukaan tyoumlnantaja oli velvollinen kustannuksellaan jaumlrjestaumlmaumlaumln tarpeelshyliset tyoumlterveyspalvelut palveluksessaan oleville tyoumlntekijoumlille ja kaumlyttaumlmaumlaumln siihen terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml ja palveluita Tyoumlnantaja sai itse valita millauml tavoin haumln hankki tyoumlterveyshuoltopalvelut mutta terveyskeskuksille asetettiin velshyvollisuus tuottaa tyoumlterveyshuollon palveluja tyoumlnantajan niitauml pyytaumlessauml Vastaava valinnanmahdollisuus julkisen ja yksityisen vaumllillauml oli myoumls omaa tyoumltaumlaumln tekevillauml joiden osalta jaumlrjestelmauml oli kuitenkin vapaaehtoinen Ennalta ehkaumlisevaumln tyoumltershyveyshuollon ohella tyoumlnantaja saattoi jaumlrjestaumlauml tyoumlntekijoumlilleen myoumls sairaanhoitoa ja muuta terveydenhuoltoa Taustalla olivat terveyspoliittiset argumentit Esityksessauml viitattiin tyoumlikaumlisen vaumlestoumln epaumltyydyttaumlvaumlaumln terveystilanteeseen ja erityisesti miesten odotettavissa olevaan alhaiseen elinikaumlaumln

Vaikka sairaanhoitopalvelusten jaumlrjestaumlmisvelvollisuus saumlilyi edelleen kunnallisilla terveyskeskuksilla oli niin tyoumlntekijaumlin tyoumlnantajain kuin yhteiskunnankin kannalta tarkoituksenmukaista jaumlrjestaumlauml perussairaanhoidon palveluksia tyoumlterveyshuollon

487 HE 261978


yhteydessauml Esitys poikkesi vuoden 1971 tyoumlterveyskomitean488 mietinnoumln esityksistauml Kansanterveystyoumln sisaumllloumln ja hallinnon jaumlrjestaumlminen kansanterveyslailla sekauml tyoumlshysuojeluhallinnon ja tyoumlsuojelun valvonnan uudistaminen olivat asettaneet tyoumlterveysshyhuollon jaumlrjestaumlmismahdollisuudet kokonaan uuteen valoon Esityksessauml vedottiin myoumls vuoden 1978 tyoumlterveyshuoltotoimikunnan laajapohjaisuuteen koska edustajia oli sekauml sosiaalishy ja terveyshallinnosta ettauml tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlistauml Toimikuntien ja tyoumlryhmien kokoonpanolla on siis Suomessa merkittaumlvauml vaikutus lopputulokseen

Eduskunnassa lakiesitys meni sosiaalivaliokuntaan jossa tyoumlterveyspalvelujen jaumlrshyjestaumlmistapaan ei kiinnitetty kovin paljon huomiota Eduskuntakeskustelua oli omiaan hillitsemaumlaumln edellauml mainittu tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen yksimielisyys tyoumlnantashyjan oikeudesta valita palvelun jaumlrjestaumlmistapa Tyoumlmarkkinoiden paumlaumlstyauml yksimielishysyyteen ei eduskunnalla ollut 1970shyluvulla tapana muuttaa sopimuksessa saavutettua yksimielisyyttauml Korven esiin tuomat valtaresurssit olivat selvaumlsti tyoumlmarkkinoiden puolella jopa eduskunnassa ja voidaankin vaumlittaumlauml ettauml eduskunta noudatti tuolloin tyoumlmarkkinoihin liittyvissauml asioissa korporatiivista paumlaumltoumlksentekotapaa Asiallisesti paumlaumltoumls tehtiin tyoumlmarkkinoiden neuvottelupoumlydaumlssauml ja eduskunta siunasi sopimukshysen Taumlssauml tapauksessa valiokunta tyytyikin vain esittaumlmaumlaumln naumlkemyksenaumlaumln ettauml tyoumlterveyshuoltouudistuksen tuli tapahtua sopusoinnussa kansanterveyslain palveshylujen jatkuvan kehittaumlmisen kanssa Taumlllaisen ponnen kaumlytaumlnnoumln merkitys on hyvin vaumlhaumlinen489

Taumlysin yksimielisesti ei valiokuntakaumlsittelyssauml kuitenkaan kannatettu hallituksen esitshytaumlmaumlauml palveluiden jaumlrjestaumlmistapaa Edustaja Marjatta Mattsonin (SKDL) vastalause kertoo siitauml ettauml asia haluttiin nostaa esiin eduskunnassa tyoumlmarkkinasopimuksesta huolimatta Mattson arvosteli sitauml ettauml tyoumlnantajille oli esityksessauml jaumltetty yksipuolishynen maumlaumlraumlysvalta tyoumlterveyshuollon palvelun jaumlrjestaumlmistavan suhteen Vastalauseen mukaan tyoumlterveyshuollosta laumlhes 90 prosenttia oli yksityistauml joten valinnanvapaus merkitsisi yksityisen tyoumlterveyshuollon voimistumista ja tyoumlterveyshuollon suunnitshytelemattomuuden jatkumista490 Mattsonin vastalause jaumli kuitenkin vaumlhemmistoumloumln ja enemmistouml valiokunnasta oli valmis hyvaumlksymaumlaumln esityksen Taumlysistunnoissa laista keskusteltiin hyvin vaumlhaumln mikauml osoittaa ettauml tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen sopimukseen ei

488 KM 1971A14

489 Koskiaho toteaa (1987 120) tyoumlterveyshuoltolain eduskuntakaumlsittelyssauml ettauml rdquotuon ajan korporatistiselle paumlaumltoumlksenteshykopolitiikalle oli myoumls tyypillistauml ettauml lain laumlpimeno eduskunnassa todella varmistettiin Eduskuntaa ei paumlaumlstetty lakia juuri muuttamaan Nimittaumlin samat keskeiset tahot ja usein vielaumlpauml samat henkiloumlt jotka olivat lakiesitystauml valmistelshyleessa toimikunnassa ndash ja sitauml edeltaumlvissauml ratkaisuneuvotteluissa ndash kutsuttiin asiantuntijoina kuultavaksi eduskunnan talousvaliokuntaan ja sosiaalivaliokuntaan Lisaumlksi STMn vetaumlmaumlssauml valmistelushy ja seurantaryhmaumlssauml oli lainsaumlaumldaumlnnoumln loppuun saakka naumlistauml keskeisistauml vaikuttajista koottu ydinjoukko valvomassa ja paimentamassa lainsaumlaumldaumlntoumlprosessia Mitaumlaumln ei siten jaumltetty sattuman varaan lakiesitys vietiin turvallisesti satamaanrdquo

490 SoVM 171978 Edustaja Mattson piti myoumls samansuuntaisen jaumlrjestaumlmistapaa kritisoivan puheenvuoron eduskuntakaumlshysittelyssauml esiteltaumlessauml lakia valiokuntaan laumlhettaumlmistauml varten (Valtiopaumlivaumlt 1978 poumlytaumlkirjat 1)Myoumls sosiaalivaliokunnalle annetussa talousvaliokunnan lausunnossa on eriaumlvauml mielipide palvelujen jaumlrjestaumlmistapaan Edustaja Suomi (SKDL) toteaa ettauml lakiesityksessauml vahvistetaan yksityisen terveydenhuollon ensisijaisuus tyoumlshy ja avoterveydenhuollossa Haumlnen mukaansa taumlmauml vaarantaa vakavasti kansanterveystyoumln kehittaumlmistauml Paumlinvastoin kuin lakiesitys tekee pitaumlisi kunnallista terveydenhuoltoa kehittaumlauml henkiloumlstoumlauml sekauml tutkimusshy ja kuntoutusvaumllineistoumlauml kehittaumlmaumlllauml (TaVL 21978)


haluttu puuttua Lain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml edustaja Mattson kuitenkin toi esiin naumlkemyksensauml siitauml ettauml tyoumlterveyshuolto tulee liittaumlauml kiinteaumlksi osaksi kansanterveysshytyoumltauml jolloin tyoumlterveyspalvelujen tuottamisen tuli olla keskeisesti kuntien tehtaumlvauml491

Eri mieltauml olleet kansanedustajat eivaumlt kuitenkaan vieneet palvelujen jaumlrjestaumlmistapaa aumlaumlnestykseen saakka vaan uusi tyoumlterveyshuoltolaki hyvaumlksyttiin yksimielisesti ja laki tuli voimaan vuonna 1979

Tyoumlterveyshuolto instituutiona oli kehittynyt pitkaumllle jo ennen lakisaumlaumlteistaumlmistauml ja tyoumlterveyshuollon toteutus oli edennyt pitkaumllle yksityisenauml palveluna Polun suuntaashyminen uudelleen lainsaumlaumldaumlntoumlauml toteutettaessa niin ettauml tyoumlterveyshuolto olisi otettu kokonaan osaksi kansanterveystyoumltauml olisi todennaumlkoumlisesti aiheuttanut huomattavia lisaumlkustannuksia mihin tuskin 1970shyluvun loppupuolen taloudellisessa kriisissauml olisi ollut mahdollisuuksia

Kehitys osoittaa Piersonin esiin ottaman ajankohdan merkityksen Muutos ja polun alku on sijoitettavissa jo vuosisadan alkuun kun tyoumlnantajat olivat alkaneet jaumlrjestaumlauml terveyspalveluja tyoumlntekijoumlilleen julkisen terveydenhuollon ollessa vielauml kehittymaumlshytoumlntauml Kehityksen myoumltauml oli alkanut syntyauml sekauml todellisia ettauml ideaalisia ajatuksellisia instituutioita ehdollistamaan polun suuntaa eteenpaumlin ja tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlshyteistaumlminen merkitsi loppujen lopuksi vain instituution lopullista virallista osaksi Suomen terveydenhuoltoa

1970shyluvun alussa olisi ehkauml ollut mahdollista vielauml keskittaumlauml tyoumlterveyshuoltopalvelut terveyskeskuksiin tuon ajan poliittisen ilmapiirin vallitessa jolloin etsittiin uusia tashypoja parantaa terveydenhuoltoa Valmisteilla olevaan kansanterveyslakiin olisi ehkauml voitu liittaumlauml myoumls tyoumlterveyshuolto osana terveyskeskuksen toimintaa ilman ettauml muita toteutustapoja olisi tuettu yhteiskunnan toimesta Taumlmaumln jaumllkeen 1970shyluvulla tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vahvistuminen ja tyoumlterveyspalvelujen kehittyminen kaumlytaumlnshynoumlssauml tekivaumlt vaikeaksi taumlllaisen merkittaumlvaumln muutoksen mahdollisuuden

Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt olivat enemmaumln kiinnostuneita jaumlrjestelmaumln vakiinnuttamishysesta kuin palveluntarjoajien taustoista joten jaumlrjestelmaumlauml vakiinnutettaessa ainoa todellinen vaihtoehto oli hyvaumlksyauml lakia edeltaumlnyt kehitys ja ottaa jaumlrjestelmaumln piiriin kaikki ne palveluntarjoajat jotka olivat antaneet tyoumlterveyshuoltopalveluja Ilman taumlllaista ratkaisua olisi todennaumlkoumlisesti ollut vaikea loumlytaumlauml riittaumlvaumlsti resursseja jaumlrshyjestelmaumln toteuttamiseen sillauml terveyskeskusten rakentaminen oli vielauml vuonna 1978 kesken Lopputulos oli tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen realistinen kompromissi Terveyspolishytiikkaan oli perinteisten virkamiesten asiantuntijoiden ja puolueiden rinnalle tullut uusi toimija ja vaikuttajataho tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt Ne eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml pyrkineet toteuttamaan samoja arvoja kuin kansanterveyslakia ajaneet tahot Tyoumlnantajalla haluttiin saumlilyttaumlauml laaja valinnanvapaus palvelun jaumlrjestaumlmiseen senkin vuoksi ettauml huomattava osa tyoumlterveyshuollon kustannuksista jaumli lain hyvaumlksymisen jaumllkeen tyoumlnshy



antajan itsensauml maksettavaksi joten myoumls taumlstauml naumlkoumlkulmasta tyoumlnantajan valinnan vapaudelle oli loumlydettaumlvissauml perusteluja492

Lakiesityksen tultua hyvaumlksytyksi valmisteli erityinen tyoumlterveyshuoltotyoumlryhmauml alemmanasteisia saumlaumlnnoumlksiauml lain toteuttamiseksi Tyoumlterveyshuoltolaki oli kansanshyterveyslain tapaan vain puitelaki jonka kaumlytaumlnnoumln toteuttaminen vaati tarkempaa ohjeistusta ja suunnittelua Valmistelun tuloksena tyoumlterveyshuolto voitiin toteuttaa osana kansanterveystyoumltauml tai tyoumlnantajan palkkaaman terveydenhoitohenkiloumlstoumln tai oman tyoumlterveysaseman toimesta Sen lisaumlksi tyoumlterveyshuolto oli mahdollista toshyteuttaa ostamalla palvelut yksityisiltauml laumlaumlkaumlrikeskuksilta tai muulta terveydenhuoltoshyhenkiloumlstoumlltauml493 Monet suuret tyoumlnantajat toteuttivat tyoumlterveyshuollon perustamalla oman tyoumlterveyshuoltoyksikoumln mutta sen ohella monen yksityisen laumlaumlkaumlriaseman toiminta suuntautui tyoumlterveyshuollon palvelujen tarjoamiseen Lisaumlksi suuri osa tyoumlshyterveyshuoltopalveluista hankittiin terveyskeskuksista Kaikki tyoumlryhmaumln esittaumlmaumlt vaihtoehdot otettiin siis kaumlyttoumloumln Vuoden 1983 jaumllkeenkin terveyskeskuksissa anneshytun tyoumlterveyshuollon kustannuksia korvattiin vaikka muu yhteys terveyskeskuksen ja sairausvakuutusrahaston vaumllillauml tuolloin katkesi Tyoumlterveyshuolto instituutiona oli lakisaumlaumlteistaumlmisen jaumllkeen erkaantunut jo melko kauas varsinaisesta sairausvakuushytuksesta ja jaumlrjestelmaumlt olivat yhteydessauml toisiinsa vain rahoituksellisesti

Tyoumlterveyshuollon terveyspoliittinen suuntautuminen on toisenlainen kuin muun terveydenhuollon Tyoumlterveyshuollon keskeinen tavoite on sairauksien ennaltaehkaumlishysy ja tyoumlstauml aiheutuvien terveyshaittojen torjuminen Siksi pakollisena jaumlrjestettaumlvauml tyoumlterveyshuolto on rajautunut niihin toimenpiteisiin jotka liittyvaumlt sairauksien ennaltaehkaumlisyyn (esimerkiksi saumlaumlnnoumllliset tarkastukset) Varsinaisen sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlntekijaumllle ei ole tyoumlterveyshuollon painopistealue Tyoumlterveyshuolshytolain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml katsottiin sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisen tyoumlterveyshuollon palvelujen yhteyteen olevan tarkoituksenmukaista koska tyoumlntekijoumliden oireista ja sairastavuudesta voidaan havaita myoumls tyoumlhoumln liittyshyviauml haittoja ja tyoumlperaumlisiauml sairauksia494 Tyoumlterveyshuolto ei siis tavoitteiltaan kilpaile terveyskeskusten kanssa vaan molemmilla on oma roolinsa Parhaimmillaan jaumlrjesshytelmaumlt taumlydentaumlvaumlt toisiaan kun tyoumlterveyshuolto keskittyy erityisesti tyoumloloihin ja tyoumlperaumlisiin sairauksiin sekauml niiden ehkaumlisyyn ja terveyskeskukset yleiseen perusshyterveydenhuoltoon Tyoumlhoumln liittyvistauml terveyshaitoista ja tyoumlperaumlisten sairauksien hoidosta ei terveyskeskuksilla vaumllttaumlmaumlttauml ole samanlaista asiantuntemusta kuin tyoumlterveyshuollolla

492 Tyoumlnantajat ovat osallistuneet jaumlrjestelmaumln kustannuksiin yleensauml korvaamalla 40ndash50 prosenttia kustannuksista Korshyvausprosentit tyoumlnantajalle tyoumlterveyshuollon kohtuullisista ja tarpeellisista kustannuksista ovat vaihdelleet 50 ja 60 prosentin vaumllillauml

493 Ks KHO 1993 A 31 Yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottamista koskevaa hakemusta ei voitu hylaumltauml sillauml perusteella ettauml toimipisteessauml tyoumlskenteli vain yksi terveydenhuollon palveluja tuottavaan yhtioumloumln tyoumlsuhteessa oleva henkilouml Hakemus voitiin kuitenkin hylaumltauml sillauml perusteella ettauml toimipisteen henkiloumlkunta ei ollut saanut tyoumlterveysshyhuollon koulutusta eikauml sillauml ollut tyoumlterveyshuollosta kokemusta

494 STM 1993 6


Tyoumlnantajan paumlaumltoumlksellauml on kuitenkin ratkaiseva merkitys siinauml kuinka laajalti tyoumlnshytekijaumlllauml on mahdollisuus saada sairaanhoitoa tyoumlterveyshuollon osana Vain pelshykaumlstaumlaumln sairauden ehkaumliseviin toimenpiteisiin rajautunut tyoumlterveyshuolto riittaumlauml tyoumlterveyshuollon vaumlhimmaumlisvaatimuksena tyoumlnantajalle Kaumlytaumlnnoumlssauml useimmat tyoumlnantajat kuitenkin tarjoavat tyoumlterveyshuoltona myoumls varsinaisen sairaanhoidon palveluja ja hyvaumlt tyoumlterveyshuoltopalvelut voi myoumls olla tyoumlnantajalle keino saada paumltevaumlauml tyoumlvoimaa Tyoumlterveyshuolto voi antaa tyoumlntekijaumllle mahdollisuuden paumlaumlstauml nopeasti hoitoon ja takaisin tyoumlelaumlmaumlaumln sairauden sattuessa Taumllloumlin saattaa syntyauml saumlaumlstoumlauml myoumls tyoumlnantajalle lyhentyneinauml sairaslomina

563 Tyoumlterveyshuollon kehittyminen 1980-luvulla

Vuonna 1985 Kansainvaumllisessauml tyoumljaumlrjestoumlssauml ILOssa hyvaumlksyttiin uusi tyoumlterveysshyhuoltosopimus ja sitauml taumlydentaumlvauml suositus495 Sopimus ja suositus maumlaumlrittivaumlt aiempaa tarkemmin tyoumlterveyshuollon asemaa ja merkitystauml sekauml korostivat taumlmaumln terveyspalshyvelun erityisluonnetta tyoumlelaumlmaumlstauml aiheutuvien terveysvaarojen torjujana Uusi sopishymus korosti aiempaa enemmaumln sairauksien ennaltaehkaumlisyauml ja muita terveydellisiauml seikkoja joilla ei ollut enaumlauml niin laumlheistauml suhdetta tyoumlsuojeluun kuin aiemmilla ILOn sopimuksilla ja suosituksilla Suomi ratifioi sopimuksen vuonna 1986 eikauml ratifishyointi edellyttaumlnyt muutoksia lainsaumlaumldaumlntoumloumln Suomen tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumln todettiin taumlyttaumlvaumln uuden sopimuksen ja suosituksen ehdot koska tyoumlterveyshuolto oli lakisaumlaumlteistauml ja jaumlrjestelmauml oli 1980shyluvun puolivaumlliin mennessauml laajentunut koko maan kattavaksi

Sopimuksen ratifioinnin yhteydessauml katsottiin kuitenkin olevan edelleen tarpeellista kehittaumlauml tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumlauml496 Taumlmaumln vuoksi sosiaalishy ja terveysminisshyterioumln tyoumlterveyshuollon neuvottelukunta laati ILOn sopimuksen ja suosituksen pohjalta rdquoTyoumlterveyshuollon valtakunnalliset kehittaumlmislinjatrdquo shyasiakirjan jonka valtioneuvosto hyvaumlksyi periaatepaumlaumltoumlksellaumlaumln vuonna 1989 Asiakirjaan sisaumlltyvaumlt tyoumlterveyshuollon kansallisen toimintapolitiikan keskeiset kehittaumlmisehdotukset Merkittaumlvaumlauml oli se ettauml uudessa periaatepaumlaumltoumlksessauml maumlaumlriteltiin myoumls sairaanhoito tyoumlterveyshuollon osaksi ja sairaanhoidosta oli saumlaumlnnoumlksiauml myoumls ILOn sopimuksessa ja suosituksessa Paumlaumltoumlksessauml todetaan ettauml tyoumlnantaja voi tyoumlterveyshuoltopalvelushyjen lisaumlksi jaumlrjestaumlauml tyoumlntekijaumllle sairaanhoitoshy ja muita terveydenhuoltopalveluja Tyoumlterveyshuoltolain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml pidettiin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml mahdollistaa sairaanhoidon toteuttaminen yhdessauml tyoumlterveyshuollon kanssa koska sairaanhoito on taumlrkeauml keino tyoumlperaumlisten terveyshaittojen havaitsemisessa Tyoumlolojen tuntemus auttaa sairauksien hoidossa tyoumlkyvyn arvioinnissa ja kuntoutukseen ohjaamisessa497

Valtioneuvosto periaatepaumlaumltoumlksellaumlaumln vahvisti naumlmauml linjaukset Sen jaumllkeen on ollut

495 ILO 1985a ja b

496 STM 1993 7



selvaumlauml ettauml sairaanhoito on osa tyoumlterveyshuoltoa suomalaisessa jaumlrjestelmaumlssauml Vaikshyka tyoumlterveyshuollossa keskeistauml on terveysvaarojen ja tyoumlstauml johtuvien sairauksien ennaltaehkaumlisy voidaan sen lisaumlksi antaa paumlaumlosin yleislaumlaumlkaumlritasoista sairaanhoitoa

Valtioneuvoston hyvaumlksymissauml linjauksissa maumlaumlriteltiin myoumls tyoumlterveyshuollon ja tyoumlsuojelun keskinaumlistauml suhdetta Ohjelman mukaan tyoumlterveyshuolto ja tyoumlsuojelu ovat toisiaan tukevia ja taumlydentaumlviauml toimintoja tyoumlstauml ja tyoumloloista johtuvien terveysshyvaarojen ehkaumlisemiseksi ja vaumlhentaumlmiseksi Kysymyksessauml on siis kuitenkin kaksi eri kaumlsitettauml Kummankin laumlhtoumlkohtana on ettauml tyoumlolojen vaarat voidaan tunnistaa ja niiden aiheuttamat terveyden haitat ehkaumlistauml Tyoumlnantajalla on vastuu sekauml tyoumltershyveyshuollon ettauml tyoumlsuojelun jaumlrjestaumlmisestauml Tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlt periaatteet koskevat myoumls tyoumlnantajan ja tyoumlntekijoumliden yhteistoimintaa ja tyoumlolojen jatkuvaa seurantaa498

57 Hammashuolto julkisen ja yksityisen palveluntuotannon vaumllimaastossa

Vuoden 1985 terveyspoliittisessa selonteossa todettiin yksityisillauml palveluilla olevan merkittaumlvauml tehtaumlvauml julkisten palvelujen taumlydentaumljaumlnauml hammashuollossa Taumlmauml perishyaatekanta naumlkyi myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml vaumllittoumlmaumlsti selonteon antamisen jaumllkeen Vuonshyna 1986 sairausvakuutuksen korvausalaan tehtiin merkittaumlvauml laajennus liittaumlmaumlllauml nuorten henkiloumliden normaali hammashuolto korvattavan hoidon piiriin Aiemmin korvattavaa oli ollut vain muun sairauden vuoksi tarpeellinen hammashoito Yksishytyinen palvelu hammashuollossa oli laajentunut merkittaumlvaumlksi jo senkin vuoksi ettauml hammashuollossa kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuus oli kansaterveyslaissa rajoitetumpi kuin muussa terveydenhuollossa Hammashuollon ei katsottu olevan niin keskeinen terveydenhuollon alue ettauml kunnalla olisi velvollisuus jaumlrjestaumlauml hoito kaikille asukshykailleen vaan kunnan velvollisuus oli rajoitettu alle 19shyvuotiaisiin kuntalaisiin499

Koska hammashuoltoon ei kiinnitetty huomiota oli suomalaisten hampaiden kunto vielauml 1970shyluvun alussa hyvin huono Lakisaumlaumlteinen hammashuolto koski vain peshyruskoulun oppilaita ja lapsia Muilta osin kunta saattoi harkintansa mukaan paumlaumlttaumlauml hammashuoltopalvelujen maumlaumlraumlstauml kunnassa koska lakiin ei sisaumlltynyt velvoittavia saumlaumlnnoumlksiauml Hammashuolto oli siis 1970shyluvulla edelleen paikallisen aktiivisuuden varassa samalla tavoin kuin laumlaumlkaumlripalvelut 1930shyluvulla500 Kuitenkin laumlaumlkintoumlhallitus pyrki 1970shyluvulla lisaumlaumlmaumlaumln hammaslaumlaumlkaumlrin virkoja terveyskeskuksiin ja puolueet alkoivat aiempaa enemmaumln liittaumlauml myoumls hammashuoltoon liittyviauml tavoitteita ohjelshy


499 Hammashuollon poikkeava asema naumlkyi myoumls alan koulutuksessa Vuonna 1965 tyoumlnsauml paumlaumlttaumlnyt hammaslaumlaumlkaumlrikomitea oli pitaumlnyt sopivana tiheytenauml yhtauml hammaslaumlaumlkaumlriauml tuhatta asukasta kohti Kuitenkin 1960shyluvun lopulla maassa oli vain 2 500 hammaslaumlaumlkaumlriauml eli yksi hammaslaumlaumlkaumlri vajaata 1 900aa asukasta kohden Hammaslaumlaumlkaumlritiheys vaihteli suuresti maan eri osissa (Tiitta 2009 349)

500 Ks hammashuollon jaumlrjestaumlmisestauml 1970shyluvulla Tiitta 2009 406ndash411


miinsa Eroa tavoitteissa oli kuitenkin siinauml tuliko hammashuoltoa edistaumlauml sairausshyvakuutuksen vai kansanterveystyoumln kautta501

Myoumls sairausvakuutuksen puolella terveydenhuollon talousnaumlkoumlkohdat nousivat esiin koska sairausvakuutuksen korvausalan laajennus vuonna 1986 toteutettiin vain osittaisena terveydenhuollon tasashyarvonaumlkoumlkohdat ohittaen Korvausalan laajennus rajattiin koskemaan vain vuonna 1956 ja sen jaumllkeen syntyneitauml eli jaumlrjestelmauml kosshyki paumlaumlosin vain alle 30shyvuotiaita kansalaisia Kustannusten huomioon ottaminen terveydenhuollossa naumlkyi erityisen selvaumlnauml hammashuollossa Koululaisilla ja alle 19shyvuotiailla nuorilla oli oikeus kunnalliseen hammashuoltoon ja sen jaumllkeen 30 ikaumlvuoteen saakka nuorilla oli mahdollisuus saada sairausvakuutuksesta korvattua yksityistauml hammashuoltoa Jaumllkimmaumlinen muutos toteutettiin kustannussyistauml vielauml asteittain neljaumlnauml vuotena niin ettauml vuosittain yksi uusi ikaumlluokka tuli sairausvakuushytuskorvausten piiriin Korvausta taumllle rdquonuortenrdquo ryhmaumllle suoritettiin tutkimuksen ja ehkaumlisevaumln hoidon kustannuksista 75 prosenttia ja muusta hammashoidosta 60 prosenttia korvaustaksan mukaisesta maumlaumlraumlstauml

Hammashuollon kehittaumlminen jatkui edelleen 1980shyluvulla Koska rajoitukset olivat perustuneet kustannusten saumlaumlstoumltavoitteisiin voitiin talouden kohentuessa nyoumlrejauml hellittaumlauml ja antaa kansalaisille aiempaa enemmaumln palveluja Taumlllauml kertaa palvelujen laajennus tapahtui julkisen terveydenhuollon puolella niin ettauml vuonna 1988 nuorten (vuonna 1956 ja sen jaumllkeen syntyneiden) hammashuollon jaumlrjestaumlminen tuli myoumls kuntien hammashuollon palvelujen piiriin Nuoret saivat aidon mahdollisuuden vashylita terveyskeskuksesta annetun hammashoidon ja sairausvakuutuksen korvaaman yksityisen hoidon vaumllillauml Muutosta perusteltiin pyrkimyksellauml edetauml tasapainoisesti molemmilla sektoreilla ja antaa kansalaisille valinnan vapaus terveydenhoitonsa jaumlrshyjestaumlmisessauml Kuitenkin terveydenhuollon tasashyarvoperiaatteen kannalta ratkaisu oli erikoinen Nuoret saivat palveluja molemmilta rahoituskanavilta samaan aikaan kuin vanhemmat ikaumlluokat jaumlivaumlt kokonaan vaille subventoituja palveluita Nuorten osalta terveyspoliittisesti taumlrkeauml valinnanvapauden mahdollisuus toteutui hammashuollossa harvinaisen taumlydellisenauml kun nuorille annettiin mahdollisuus valita vapaasti yksityishysen ja julkisen palvelun vaumllillauml

Kuntien jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden tehosteena kaumlytettiin rahoituksellisia keinoja joilla pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln kuntien kiinnostusta antaa hammashuoltopalveluja nuoshy

501 Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 on jo oma osansa suushy ja hammassairauksille Ohjelshymassa vaadittiin hammaslaumlaumlkaumlrin suosittamia tutkimuksia ja hammaslaumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmiauml laumlaumlkkeitauml korvattavaksi sairausvakuutuksesta mahdollisimman pian SDPn terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 todetaan hammasshyhuollon suurimmiksi ongelmiksi hoitopalvelujen riittaumlmaumlttoumlmyys ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan puute palvelujen epaumltasainen jakautuminen ja palveluista perittaumlvien maksujen suuruus Toisin kuin kokoomus SDP halusi kuitenkin ongelman ratkaistavaksi kansanterveystyoumln avulla ja vaati ettauml kansanterveyslain edellyttaumlmauml koko kansan maksuton hammashoito oli toteutettava asteittain niin ettauml viimeistaumlaumln vuonna 1985 voidaan koko vaumlestoumllle tarjota maksuton perushammashoito terveyskeskuksissa Keskustapuolue vaati vuoden 1977 terveyspoliittisessa periaateohjelmassaan hammashoitoa asteittain sairausvakuutuksesta korvattavaksi jotta taloudelliset seikat eivaumlt olisi esteenauml kansalaisten hammashoidolle Merkittaumlvaumlauml on se ettauml kokoomus ja keskusta vaativat etenemistauml sairausvakuutusta kehittaumlmaumlllauml ja SDP oli kansanterveysjaumlrjestelmaumln edistaumlmisen kannalla


rille asukkailleen Taumlmauml tapahtui niin ettauml nuorten hammashuoltoon kaumlytettyjen yksityishammaslaumlaumlkaumlrin palkkioiden sairausvakuutuskorvaukset laskutettiin tashykaisin asianomaiselta kunnalta Kunnalle tehtiin houkuttelevaksi jaumlrjestaumlauml nuorten hammashoito terveyskeskuksen palveluna jolloin kunta saumlaumlstyi sairausvakuutusshykorvausten maksamiselta Erikoinen jaumlrjestelmauml kuvaa hyvin kuntien ja valtion suhdetta terveydenhuollon organisoinnissa Kun valtion on kunnan itsehallinnon vuoksi vaikeata antaa suoria maumlaumlraumlyksiauml kunnille terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml on kuntia rahoituksellisin keinoin houkuteltava toimimaan halutulla tavalla Taumlssauml tapauksessa kuntia painostettiin toteuttamaan kansanterveyslain mukaiset velvolshylisuutensa lisaumlkustannusten vaumllttaumlmiseksi Uusi velvollisuus heraumltti luonnollisesti kunnissa ja niiden etujaumlrjestoumlissauml voimakasta vastustusta Kunnat katsoivat ettauml ne velvoitettiin vastentahtoisesti osallistumaan sairausvakuutuksen rahoitukseen vaikshyka ne joutuivat samaan aikaan hoitamaan kansanterveyslain mukaiset velvoitteensa Jaumlrjestelmauml ei osoittautunut kestaumlvaumlksi vaan se lopetettiin 1990shyluvun alun suuren valtionosuusuudistuksen yhteydessauml

1990shyluvun alussa kiinnitettiin huomiota myoumls sotaveteraanien hammashuollon parantamiseen Veteraanien hammashuollon toteutus liittyi maamme itsenaumlisyyden 75shyvuotisjuhlavuoteen jolloin haluttiin muistaa veteraanien panosta itsenaumlisyyden saumlilyttaumlmisessauml502 Rintamaveteraanien hammashuollosta ja korvaamisesta saumlaumldetyn lain (6781992) mukaan henkiloumlllauml jolla oli rintamasotilastunnus rintamapalvelusshytunnus rintamatunnus tai veteraanitunnus oli oikeus saada korvausta hammasshyhuollosta eikauml taumlllaiselta henkiloumlltauml peritty maksua terveyskeskuksessa suoritetusta hampaiden tarkastuksesta ehkaumlisevaumlstauml tyoumlstauml tai protetiikkaan liittyvaumlstauml kliinisestauml tyoumlstauml503

Hammashuolto kokonaisuudessaan muodostaa oman erillisen polkunsa Suomen tershyveydenhuollon kehityksessauml Hammashuoltojaumlrjestelmauml ei alun perinkaumlaumln kulkenut vuoden 1869 julistuksesta laumlhtenyttauml kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden polkua Hammashuolto ei kuulu siihen yleisen terveydenhuollon piiriin joka kunnalla on velvollisuus asukkailleen jaumlrjestaumlauml eikauml aiempina ajanjaksoina kunnallista hamshymashoitoa ollut juuri lainkaan Vasta 1970shyluvulla tarjottiin laajempaa kunnallista hammashoitopalvelua joka sekin perustui kunkin kunnan itsehallintonsa puitteissa tekemiin erillispaumlaumltoumlksiin eikauml lain velvoituksiin Kunnat ovat koululaisia ja alle 19shyvuotiaita lukuun ottamatta voineet vuoteen 1988 saakka vapaasti paumlaumlttaumlauml hammasshyhuollon palvelujen maumlaumlraumlstauml Vuoden 1988 jaumllkeenkin kunnallinen hammashuolto koski vain nuoria

502 Asiaa valmisteltiin rintamaveteraanien hammashuollon tyoumlryhmaumlssauml (STM 199117) Hallituksen esityksen johdannossa (HE 831992) korostetaan ettauml hallituksen esitys annetaan maamme itsenaumlisyyden 75shyvuotisjuhlavuoteen liittyen

503 Eduskunnan sosiaalishy ja terveysvaliokunta tarkensi esitystauml niin ettauml kysymys oli hammaslaumlaumlkaumlrin tai erikoishammasshyteknikon suorittamasta protetiikkaan liittyvaumlstauml kliinisestauml tyoumlstauml koska esityksessauml ei ollut tarkennettu protetiikkaan liittyvaumln tyoumln kaumlsitettauml (SoVM 141992)


Perinteisesti suuri osa hammaslaumlaumlkaumlreistauml on toiminut yksityisyrittaumljinauml ja hamshymashuolto kunnallisena palveluna on rajoittunut laumlhinnauml kouluterveydenhuoltoon Suurimman osan kansasta edellytettiin hoidattavan hampaansa itse ilman yhteiskunshynan tukea Vanhemmilla ikaumlryhmillauml oikeus hammashuollon korvaukseen sairausshyvakuutuksesta tuli kysymykseen vain silloin kun hoito katsottiin vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlksi jonkun muun sairauden kuin hammassairauden hoitamiseksi Saumlaumlnnoumls merkitsi melkoista soveltamisongelmaa Aina ei suinkaan ollut selvaumlauml ja kiistatonta minkauml sairauden hoidossa hammashoito oli vaumllttaumlmaumltoumlntauml Sairausvakuutusta on yleensauml tulkittu melko suppeasti ja muun sairauden hoidon huomioon ottaminen korvausshykaumlytaumlnnoumlssauml oli vaumlhaumlistauml Korvattavuuden edellytyksenauml tuli olla selvauml ja kiistaton yhteys muun sairauden ja hammashoidon vaumllille Esimerkiksi nivelreumaa MSshytautia tai synnynnaumlistauml lihassurkastumatautia ei hyvaumlksytty sellaiseksi muuksi sairaudeksi jonka hoidon vuoksi hammashoitoa olisi pidetty vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml Korvattavuuden ulkopuolelle jaumlivaumlt myoumls proteettiset toimenpiteet vaikka ne olisivatkin olleet vaumlltshytaumlmaumlttoumlmiauml muun sairauden hoitamiseksi504

58 Arvio

Funktionalistisesti tarkasteltuna vuodet 1960ndash1990 olivat terveyspoliittisille uudisshytuksille suotuisia Yleisesti koko kolmenkymmenen vuoden jakso oli taloudellisen nousun aikaa Suomessa Teollisuustuotanto nousi huippuunsa 1970shyluvulla minkauml jaumllkeen teollisuuden osuus bruttokansantuotteesta alkoi laskea Ajanjakson lopussa vuoteen 1990 tultaessa Suomi oli muuttunut jaumllkiteolliseksi palveluyhteiskunnaksi sekauml suljetusta taloudesta avoimeksi Naumliden suurten muutosten vaikutukset terveysshypolitiikkaan alkoivat kuitenkin naumlkyauml vasta 1990shyluvulla jolloin aiempaa enemmaumln alettiin korostaa yksiloumln vastuuta yhteiskunnan vastuun sijasta Funktionalistisen laumlhestymistavan mukaisesti Suomen terveydenhuolto alkoi kehittyauml kun taloudelliset edellytykset paranivat

Ensimmaumlisenauml tuli voimaan sairausvakuutus jota oli valmisteltu yli kuusikymmenshytauml vuotta ja joka Suomessa toteutettiin kansainvaumllisesti katsoen erittaumlin myoumlhaumlaumln Sairausvakuutus auttoi erityisesti sairauden ja aumlitiyden aikaisissa tyoumltulojen menetykshysessauml sekauml laumlaumlkkeiden korvaamisessa mutta itse sairaanhoidossa sairausvakuutuksen rooli ei muodostunut niin merkittaumlvaumlksi kuin mihin jaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa pyrittiin Syynauml olivat samaan aikaan toteutetut muut suuret uudistukset kuten tyoumlshyelaumlkejaumlrjestelmaumln voimaantulo minkauml vuoksi sairaanhoitovakuutuksen soveltamisshyalaa jouduttiin supistamaan ja korvausjaumlrjestelmauml jaumli puutteelliseksi Suureksi osaksi saumlaumltaumlmisvaiheessa tehtyjen kompromissien vuoksi sairaanhoitovakuutus muodosti alusta laumlhtien heikon instituution

Lisaumlaumlntyvauml teollinen tyoumlvoima edellytti uusia ratkaisuja tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmiseksi ja tyoumlstauml aiheutuvien terveysvaarojen torjumiseksi Paumlaumlasiassa juuri naumlistauml syistauml

504 Kelan hammashuollon ohjeet ks wwwkelafi


tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt alkoivat edistaumlauml ja tukea tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumlauml uutena tyoumlikaumlisille ja tyoumlssauml kaumlyville suunnattuna terveyspalvelun muotona Perinteinen kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml ei riittaumlnyt tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmiseen ja tyoumlssauml kaumlyvien terveyspalvelujen tarpeiden tyydyttaumlmiseen Kun talous vahvistui ja 1960shyluvun lopulla tyoumlntekijaumlpuolen keskusjaumlrjestoumlt yhdistyivaumlt oli tyoumlnantajapuoli valmis sopishymusteitse edistaumlmaumlaumln sosiaalishy ja terveydenhuoltoa Samalla terveydenhuollon alalle tulivat aiempaa voimakkaammaksi toimijaryhmaumlksi tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt jotka alkoivat ehdollistaa tulevaa kehitystauml ja polun suuntaa tyoumlssauml kaumlyvien osalta Muutos koski kuitenkin vain avoterveydenhuoltoa ei niinkaumlaumln erikoissairaanhoitoa Tyoumltershyveyshuollon myoumltauml sairausvakuutusrahasto ja tyoumlnantajat alkoivat yhdessauml yllaumlpitaumlauml tyoumlterveyshuoltoa Tyoumlterveyshuolto erkaantui myoumls selvaumlpiirteisesti sairaanhoitovashykuutuksesta omaksi polukseen Samalla sairausvakuutusrahasto jakaantui tavallaan monikanavaiseksi rahoituslaumlhteeksi joka yllaumlpiti sekauml sairaanhoitovakuutusta ettauml tyoumlterveyshuoltoa On kuitenkin muistettava ettauml tyoumlterveyshuollossa myoumls tyoumlnanshytajat ovat merkittaumlvauml rahoituskanava koska tyoumlnantajat vastaavat ainakin puolesta jaumlrjestelmaumln yllaumlpitokustannuksista Uuden rahoituskanavan syntymisen syyt ovat paumlaumlosin selitettaumlvissauml sillauml ettauml parantunut ja laajentunut talous antoi edellytykset lisaumltauml panostusta tyoumlssauml kaumlyvien terveysongelmien ratkaisuun Muutoksessa oli kyshysymys myoumls Walter Korven esittaumlmistauml valtaresursseista Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvalta kasvoi taumlllauml ajanjaksolla ja taumlrkeaumlauml kehityksen kannalta oli se ettauml tyoumlnantajapuoli suostui sopimaan myoumls terveydenhuoltoon liittyvistauml kysymyksistauml Tyoumlmarkkinaosapuolten erityisesti SAKn ja STKn vaikutusvalta nousi puolueiden vaikutusvallan rinnalle koska jaumlrjestoumlt saattoivat sopimustoiminnalla tehokkaasti edistaumlauml asioita ohi puoluepoliittisten erimielisyyksien

Tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaikutusvallan nousu pohjautui ajatuksellisesti jo vuoden 1940 tammikuun kihlaukseen ja kaumlytaumlnnoumlssauml se naumlkyi vuonna 1968 solmitussa ensimmaumlisessauml tulopoliittisen sopimuksessa Kehitys jatkui taumlmaumln jaumllkeen samaan suuntaan SAK eheytyi vuonna 1969 ja sen seurauksen tyoumlntekijoumliden jaumlrjestaumlytymisshyaste Suomessa nousi yli 80 prosentin mikauml oli yksi suurimmista koko maailmassa505

Samaan aikaan myoumls tyoumlnantajien keskusjaumlrjestoumlssauml STKssa naumlhtiin taloudellisen kasvun naumlkoumlkulmasta hyoumldylliseksi tehdauml tulopoliittisia kokonaisratkaisuja joiden sosiaalipaketteihin sisaumlltyi myoumls terveydenhuoltoon liittyviauml uudistuksia Koska asialshylisesti uudistuksista sovittiin tyoumlmarkkinaneuvotteluissa eduskunta koki joinakin vuosina olevansa vain tyoumlmarkkinasopimusten passiivinen toteuttaja Tyoumlmarkkishynasopimuksilla vakiinnutettiin uuden terveydenhuollon rahoitusshy ja palvelupolku tyoumlterveyshuolto yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumlliin sekauml vahvistettiin ns kolmikantainen valmistelutapa Naumlin perinteisten puoluetoimijoiden asiantuntijoishyden ja virkamiesten rinnalle terveydenhuoltoa kehittaumlmaumlaumln tulivat uudet toimijat tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt jotka edistivaumlt uutta terveydenhuollon lajia Kaiken taustalla talouden paraneminen antoi edellytykset taumllle kehitykselle

505 Ks SAKn eheytymisprosessista Bergholm 2001 48ndash51


Myoumls perinteisen kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln muuttuminen kansanterveysjaumlrjesshytelmaumlksi voidaan selittaumlauml pitkaumllti funktionalistisin perustein 1960shyluvulle tultaessa Suomen elinkeinorakenne koki syvaumln rakennemuutoksen Maaseudulta muutettiin kaupunkeihin ja suureksi osaksi myoumls Ruotsiin tyoumlnhakuun eikauml siihenastinen kuntashyratkaisuihin perustuva terveydenhuoltojaumlrjestelmauml voinut enaumlauml tyydyttaumlauml muuttuneita tarpeita Hyvauml taloudellinen kehitys 1960shyluvulla antoi pohjaa myoumls terveydenhuollon tuolloin alkaneelle uudelle ajattelutavalle jossa terveydenhuoltoa haluttiin tarjota tasapuolisesti kaikille varallisuudesta ja tulotasosta riippumatta Kansanterveysjaumlrshyjestelmaumln toteutuksessa kuitenkin korostuvat kuitenkin myoumls institutionaaliset ja polkuriippuvuuteen liittyvaumlt tekijaumlt Erityisesti sosiologisen ja valtioinstitutionalismin piirteet ovat ilmeiset

Monista uusista piirteistaumlaumln huolimatta uudistus pohjautui vuoden 1869 keisarillisen julistuksen ajatukseen kunnallisesta jaumlrjestaumlmisvastuusta ja kunnan itsehallinnon keskeisyydestauml toteutuksessa Uudistuksessa ei edes pyritty rakentamaan Suomen avoterveydenhuoltoon uutta jaumlrjestelmaumlauml uusista laumlhtoumlkohdista vaan tyydyttiin pashyrantamaan jo sata vuotta voimassa ollutta jaumlrjestelmaumlaumln entisistauml laumlhtoumlkohdista Uushydistusta valmisteltaessa ei pohdittu niitauml haittoja joita kunnalliseen paumlaumltoumlksentekoon pohjautuva jaumlrjestelmauml oli aiheuttanut potilaan asemalle ja oikeusturvalle vaan uudisshytuksen tulos oli laumlhinnauml parannettu kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmauml Uutta oli tosin se ettauml kunnallista itsehallintoa jonkin verran rajoitettiin koska kansanterveystyouml kunnissa tuli olla yhdenmukainen valtakunnallisen kansanterveyssuunnitelman kanssa Myoumls kansanterveysjaumlrjestelmaumln rakentamiseen ja yllaumlpitaumlmiseen tarkoitetut korotetut valshytionavut tuli kunnassa kaumlyttaumlauml taumlhaumln tarkoitukseen eikauml muuhun Valtakunnalliset suunnitelmat eivaumlt kuitenkaan olleet kovin yksityiskohtaisia minkauml vuoksi jokaisella kunnalla oli runsaasti paumlaumltoumlsvaltaa kansanterveyslakia paikallisesti toteutettaessa Kansanterveyslain puitelakiluonne polkuriippuvuuden seurauksena johti siihen ettauml paumlaumltoumlkset kansanterveysjaumlrjestelmaumln tarkemmasta toteutuksesta saumlilyivaumlt kunshynan paumlaumlttaumljillauml ja ratkaisut eri kunnissa vaihtelivat Siksi kansanterveysjaumlrjestelmaumln toimeenpano oli hajanaista ja myoumls kansalaisten vaumllinen tasashyarvo terveyspalvelujen saamisessa vaihteli asuinpaikan mukaan

Erikoissairaanhoitolaissa joka saumlaumldettiin vuonna 1989 vahvistettiin sairaanhoitopiishyrin vastuu jaumlsenkuntiensa erikoissairaanhoidosta Laki tarkensi niitauml velvoitteita joita kunnalla jo aiemmin oli asukkaittensa erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmiseksi Uusi instituutio sairaanhoitopiirit ehdollisti tulevan kehityksen Vaikka sairaanhoitopiishyrin paumlaumlttaumlvaumlt elimet muodostuivat jaumlsenkuntien edustajista alkoi erikoissairaanhoito erkaantua perusterveydenhuollosta omaksi jaumlrjestelmaumlkseen jota kunnat pitivaumlt etaumlisenauml Erikoissairaanhoitolain saumlaumltaumlminen oli sikaumlli merkittaumlvauml kaumlaumlnnekohta ettauml erikoissairaanhoito oli yhauml selvemmin kuntayhtymien vastuulla ja Suomi tavallaan laumlhestyi taumlltauml osin Ruotsia jossa terveydenhuolto on maakuntien vastuulla Potilaan kannalta erikoissairaanhoitolaki merkitsi selkiytymistauml Erikoissairaanhoitoa saashydakseen potilaan oli saatava laumlhete perusterveydenhuollosta Taumlhaumln liittyvaumlt myoumls eduskunnassa vuonna 1934 tehty sopimus valtion ja kunnan yhteistoiminnasta saishy


raalalaitoksen kehittaumlmiseksi vuoden 1943 sairaalalaki ja keskussairaaloiden rakenshytamisprosessi 1950ndash1970shyluvuilla

Valtion roolin aktivoituminen joka oli alkanut jo vuoden 1943 sairaalalain myoumlshytauml ulottui nyt myoumls avoterveydenhuollon toteuttamiseen Taumlstauml huolimatta polkushyriippuvuus oli voimakas kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml toteutettaessa Polkuriippuvuus vaikutti siihen ettauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa juuri voimaan tullut sairausvakuutusjaumlrjestelmauml ohitettiin voimavarana laumlhes taumlysin ja laumlhdettiin suunnitshytelemaan kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden pohjalta kehitettyauml mallia jossa juuri voimaan tulleella sairausvakuutuksella uutena voimavarana ei ollut roolia Vain lain voimaantulovaiheen aikana rahoituskanavat yhdistyivaumlt ja sairausvakuutus rahoitti myoumls kansanterveystyoumltauml

Kuntien terveyskeskuksissa annettua sairaanhoitoa rahoitettiin sairausvakuutuksesshyta vuoteen 1983 saakka Polkuriippuvuuden naumlkoumlkulmasta taumlmauml rahoituksellinen merkittaumlvauml kaumlaumlnnekohta tapahtui Piersonin mukaisesti laumlhes sattumanvaraisesti ja ilman syvaumlllisempaumlauml keskustelua Paumlaumlhuomio keskittyi tuolloin sairausvakuutuspaumlishyvaumlrahojen muutokseen (SOVEshyuudistus) ja sen aiheuttamaan kustannusten kasvuun Sairausvakuutusrahaston ja julkisen terveydenhuollon rahoituksellisen yhteyden katkaisu ei heraumlttaumlnyt poliittista mielenkiintoa koska muutos oli vain pieni osa kokoshynaisuudesta Muutos naumlytti alussa pieneltauml mutta sen vaikutukset tulivat esiin vasta myoumlhemmin kun Suomessa alettiin keskustella ns monikanavaisuuden ongelmasta mikauml osaltaan edelleen on ollut omiaan heikentaumlmaumlaumln sairaanhoitovakuutuksen asemaa instituutiona

Terveydenhuollon erimielisen kehittaumlmisen lopputuloksena syntyneet kolme jaumlrjesshytelmaumlauml perustuivat erilaisiin laumlhtoumlkohtiin Vanhin 1860shyluvulla syntynyt kunnallinen jaumlrjestelmauml ja siitauml kehittynyt terveyskeskusjaumlrjestelmauml pyrkivaumlt taumlyttaumlmaumlaumln kansashylaisten hoidon tarpeen paikallisesti siten kuin kunnallisessa itsehallinnossa erikseen paumlaumltettiin Sairausvakuutus taas antoi potilaalle oikeuden valita hoitava laumlaumlkaumlri Se myoumls korvasi osan hoidon kustannuksista Sairausvakuutus antoi aluksi myoumls mahdollisuuden valita kunnanlaumlaumlkaumlrin ja yksityisen palvelun vaumllillauml mutta valinshynanvapaus poistettiin sittemmin terveyskeskuskaumlyntien muuttuessa maksuttomiksi jolloin sairausvakuutus supistui korvaamaan vain yksityisiauml palveluja Kehityksen seurauksena kaksi laumlhellauml toisiaan kehitettyauml jaumlrjestelmaumlauml alkoi toimia rinnakkain ilman selvaumlauml yhteyttauml toisiinsa Julkista ja yksityistauml terveydenhuoltoa alettiin pitaumlauml toistensa vastakohtina eikauml kokonaisuutta haluttu hyoumldyntaumlauml Hoitoa antava taho tuli taumlrkeaumlmmaumlksi kuin se saiko potilas hyvaumlauml hoitoa vai ei Naumliden kahden polun vaumlliin tuli tyoumlterveyshuolto jossa lisaumlttiin yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaishykutusta koska palvelu sallittiin vaihtoehtoisesti jommankumman palvelujaumlrjestelmaumln kautta Tyoumlterveyshuollon synnyllauml oli myoumls merkittaumlvauml heijastusvaikutus tyoumlssauml kaumlyshyvien valinnanvapauteen Jaumlrjestelmaumln ansiosta tyoumlssauml olevien oli mahdollista valita terveyspalvelunsa terveyskeskuksen yksityisen palvelun ja tyoumlterveyshuollon vaumllillauml


Taumlllauml ajanjaksolla syntyneen kolmen polun varteen alkoi muodostua instituutioita jotka ehdollistivat terveydenhuollon kehityksen tulevaisuuteen naumlhden Kansantershyveysjaumlrjestelmauml painotti kuntien vastuuta terveydenhuollosta kuntien keskusjaumlrjesshytoumlistauml instituutioina tuli yhauml merkityksellisempiauml painostusryhmiauml paumlaumlttaumljiin paumlin Tyoumlterveyshuollon kannalta keskeisiauml instituutioita olivat tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt ja kolmikantainen asioiden valmistelu kun taas sairaanhoitovakuutus ei muodostanut merkittaumlviauml instituutioita Periaatteessa esimerkiksi potilasjaumlrjestoumlistauml tai yksityisistauml laumlaumlkaumlriasemista olisi voinut tulla sairaanhoitovakuutuksen taustavoimia mutta siitauml ei ollut merkkejauml Sairaanhoitovakuutukselle jaumli vaumlhaumln puolustajia ja eniten sen keshyhittaumlmistarpeet tulivat esiin eduskuntakeskustelussa jossa kansanedustajat tuovat aumlaumlnestaumljien naumlkemyksiauml esiin Sairaanhoitovakuutusta kannattavat laumlhinnauml palveluja tarvitsevat kansalaiset jotka syystauml tai toisesta joutuvat kaumlyttaumlmaumlaumln julkisen ohella myoumls yksityisiauml palveluja ja joutuvat sen vuoksi maksamaan itse paumlaumlosan kustannukshysista korvaustason jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml johtuen Kolme eri polkua on johtanut myoumls monenlaisiin naumlkemyksiin siitauml miten Suomen terveydenhuoltoa tulisi kehittaumlauml Moshynet kansanterveystyoumln nimeen vannovat katsovat ettauml ainoastaan kansanterveystyoumltauml tulisi edelleen kehittaumlauml ja pitivaumlt Suomen terveydenhuollon kulmakivenauml terveyskesshykuksia Toiset tahot ottivat huomioon myoumls sairausvakuutuksen ja tyoumlterveyshuolshylon merkityksen ja halusivat kehittaumlauml terveydenhuollon kokonaisuutta myoumls naumlmauml elementit ja resurssit mukaan lukien

Edellauml mainittujen rintamalinjojen toimijat ja edustajat ovat edelleen tunnistettavissa Kuten Ira Kaznelson506 on todennut merkitykselliset tapahtumasarjat jotka ovat joko ulkoisia tai sisaumlisiauml tai yhdistelmiauml molemmista vahvistavat instituutioita Taumlllaisille tapahtumasarjoille tyypillistauml on se ettauml ne siirtaumlvaumlt instituutiota epaumlvarmuuden tilasta ja kognitiivisesti monista poliittisista vaihtoehdoista sellaiseen tilanteeseen jossa on paljon vaumlhemmaumln vaihtoehtoja joka on vaumlhemmaumln epaumlvarma ja joka asettaa rajoituksia harjoitettavalle politiikalle Tyoumlterveyshuolto on esimerkki instituutiosta joka on vaumlhitellen 1970shyluvun alusta laumlhtien siirtynyt tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen valtareshysurssin turvin epaumlvarmuuden tilasta tilanteeseen jossa poliittisesti on vaikeata esittaumlauml sille vaihtoehtoa Kansanterveysjaumlrjestelmauml oli vahva jaumlrjestelmauml heti syntyessaumlaumln koska se perustui sata vuotta voimassa olleeseen traditioon Sairaanhoitovakuutus oli sen sijaan jaumlrjestelmaumlssaumlmme outo joka ei perustunut traditioihin ja joka sen vuoksi muotoutui niin heikoksi ettei se voinut menestyksellisesti kilpailla kahden muun jaumlrjestelmaumln kanssa

Hajanaisuudesta huolimatta vuosina 1960ndash1990 tehdyt uudistukset merkitsivaumlt selvaumlauml edistystauml Suomen terveydenhuollossa ja niiden myoumltauml myoumls kansanterveys koheni Sairausvakuutuksen toteutuksessa korostui vielauml Suomen terveydenhuollossa jatkushyvasti esillauml oleva taloudellisuuden ja niukkuuden periaate joka vaumlistyi osittain kehitshytaumlmishalun tieltauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml rakennettaessa Siinaumlkin niukkuuden periaate naumlkyi pitkaumlnauml siirtymaumlaikana Uudistus toteutettiin asteittain ja kustannusshytietoisesti vaikka bruttokansantuotteen volyymi keskimaumlaumlrin kasvoi voimakkaasti



1970shyluvulla taloudellisista taantumista huolimatta Terveyskeskusten rakentamisen aloittaminen PohjoisshySuomesta merkitsi sitauml ettauml puutteita haluttiin alkaa korjata siellauml missauml pitkaumlt matkat ja puutteelliset palvelut olivat eniten haitanneet terveyshydenhuollon toteutusta

Terveyspoliittisesti ja kansalaisten tasashyarvon kannalta kansanterveysjaumlrjestelmaumln maksuttomuuden toteuttaminen samoin kuin tyoumlterveyshuolto kaumlyttaumljaumllleen maksutshytomana olivat merkittaumlviauml saavutuksia Hoitoon paumlaumlsyn kynnystauml haluttiin alentaa joten Suomessa pyrittiin 1960shyluvulla toteuttamaan samantyyppisiauml terveyspoliittisia arvoja kuin monissa muissakin Euroopan maassa Taloudellisuusshy ja kustannusajatteshylu sekauml erityisesti kunnan taloudesta huolehtiminen terveyspalveluja toteutettaessa oli saanut rinnalleen toisen arvon kansalaisten hoitoon paumlaumlsyn helpottamisen ja kansashylaisten tasashyarvon periaatteen Monissa Euroopan maissa toteutettu maksujen poistashyminen terveyspalveluista toteutui nyt Suomessakin joskin pitkaumlllauml siirtymaumlajalla507

Merkittaumlvauml uudistus taumlllauml ajanjaksolla oli myoumls hammashoidon saaminen osaksi kunnan jaumlrjestaumlmaumlauml terveydenhoitoa rinnakkaisena sairausvakuutuksen kanssa joskin se koski vain nuoria kansalaisia Kaumlaumlnnekohta sai aikaan uuden polun hamshymashuollossa joka johti vaumlhitellen koko kansan ottamiseen hammashuollon piiriin ja hammashuollon taumlysimittaiseen huomioon ottamiseen kunnan terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvoitetta maumlaumlriteltaumlessauml Samalla hammashuolto muodosti oman tershyveydenhuollon instituutionsa jossa yksityisten palvelujen asema suhteessa julkisiin palveluihin oli taumlydentaumlvauml ja merkittaumlvaumlmpi kuin yleisessauml terveydenhuollossa

Keskeisiauml toimijoita terveydenhuollon edistaumlmisessauml vuosina 1960ndash1990 olivat ensin puolueet ja myoumlhemmin yhauml enemmaumln tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt Sairausvakuutusjaumlrshyjestelmauml ei universaalisesti toteutettuna aiheuttanut enaumlauml kovia poliittisia ristiriitoja kuten aiempina vuosikymmeninauml Alan etujaumlrjestouml Suomen Laumlaumlkaumlriliitto ei vastustashynut sairausvakuutuksen ja kansanterveyslain voimaantuloa mutta ei myoumlskaumlaumln aktiishyvisesti ajanut naumlitauml uudistuksia Merkittaumlvaumlauml on ettauml osittain palkkioihin perustuvan kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln muuttuminen kiinteaumlpalkkaiseksi terveyskeskuslaumlaumlkaumlshyrijaumlrjestelmaumlksi ei heraumlttaumlnyt vastustusta alan ammattijaumlrjestoumlssauml vaikka monissa muissa maissa kiinteaumlaumln palkkaan siirtyminen on ollut laumlaumlkaumlreille vaikeata Taumlhaumln asenteeseen kuitenkin vaikutti todennaumlkoumlisesti suomalaisessa kulttuurissa vallinnut kaumlytaumlntouml jossa laumlaumlkaumlrillauml on mahdollisuus toimia samaan aikaan sekauml julkisen yhshyteisoumln palveluksessa ettauml tyoumlajan ulkopuolella yksityisenauml ammatinharjoittajana tai laumlaumlkaumlrinauml yksityisessauml terveyspalveluja antavassa laitoksessa508 Sen sijaan tyoumlnantashy

507 Esimerkiksi Tanskassa ja IsossashyBritanniassa terveydenhuolto on ilmaista

508 Monessa maassa perusterveydenhuollon laumlaumlkaumlrit ovat ammatinharjoittajia eivaumltkauml kiinteaumlpalkkaisia Yhteiskunnan heille maksamat palkkiot sovitaan neuvottelumenettelyssauml Taumltauml vaihtoehtoa ei kuitenkaan edes tutkittu kansanterveysjaumlrshyjestelmaumlauml suunniteltaessa Mikaumlli laumlaumlkaumlrit olisivat osallistuneet kansanterveysjaumlrjestelmaumlaumln ammatinharjoittajina olisi sairaanhoitovakuutus voinut korvata heidaumln palkkiotaan Taumllloumlin ei ehkauml samanlaisia ristiriitoja sairaanhoitovakuushytuksen ja julkisen terveydenhuollon vaumllille olisi syntynyt kuin sittemmin tapahtui Taumlssauml vaihtoehdossa ei myoumlskaumlaumln olisi syntynyt ns monikanavaisuuden ongelmaa kun molemmat kanavat olisivat tukeneet julkista terveydenhuoltoa


japuoli vastusti jo 1950shyluvulla sairausvakuutusta valmistelleessa Jylhaumln komiteassa sairaanhoitovakuutusta

Tyoumlterveyshuollon myoumltauml alkoi vaikuttaa myoumls uusi asioiden valmistelutapa ns kolshymikantainen asioiden valmistelu jossa valtion ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen edustajat yhdessauml kehittivaumlt jaumlrjestelmaumlauml Kansanterveysjaumlrjestelmaumln keskeisiauml valmistelijoita olivat alussa virkamiehet ja asiantuntijat mutta vaumlhitellen asia nousi poliittiseen kesshykioumloumln ja myoumls puolueet ottivat kansanterveysjaumlrjestelmaumln edistaumlmisen ohjelmaansa 1960shyluvulla alkaneen diskurssin maksuttomista terveyspalveluista aloittivat vasemshymistopuolueet etenkin sosialidemokraatit joiden tavoitteissa maksuttomat palvelut olivat olleet jo Forssan puoluekokouksesta vuodesta 1903 laumlhtien Erittaumlin keskeinen instituutio olivat jo 1930shyluvulta laumlhtien julkisen terveydenhuollon valmistelussa ja kehittaumlmisessauml olleet kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt joiden intressissauml on ollut erityisesti kunnallisen itsehallinnon ja kunnan talouden yllaumlpitaumlminen uudistuksissa Kunnallishyset keskusjaumlrjestoumlt ovat kiinnittaumlneet erityistauml huomiota myoumls valtion maksuosuuden lisaumlaumlmiseen vaatien valtiota korvaamaan kunnilla lisaumlaumlntyneistauml tehtaumlvistauml aiheushytuneet kustannusten lisaumlykset Valtion puolella keskeisenauml instituutiona ovat ennen kaikkea alan keskeiset ministerioumlt ndash sisaumlministeriouml sosiaalishy ja terveysministeriouml ja valtiovarainministeriouml ndash sekauml alan keskusvirastot laumlaumlkintoumlhallitus ja Tyoumlterveyslaitos

Virkamiehet ja asiantuntijat olivat edelleen merkittaumlviauml toimijoita taumlllauml ajanjaksolla sillauml heidaumln toimestaan uudistukset valmisteltiin komiteoissa ja tyoumlryhmissauml sekauml pelkaumlstaumlaumln virkatyoumlnauml etenkin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml Uudistuksista kaumlydyt eduskuntakeskustelut eivaumlt osoita kovin selkeitauml eroja vasemmiston ja oikeiston vaumllilshylauml joskin kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ja julkista terveydenhuoltoa sekauml hoidon maksutshytomuutta puolustettiin enemmaumln vasemmistoshy kuin oikeistopuolueiden puheenvuoshyroissa Valiokuntatyoumlskentelyssauml jaumltetyt eriaumlvaumlt mielipiteet osoittavat vasemmistolla ja oikeistolla olleen eriaumlviauml naumlkemyksiauml hoidon jaumlrjestaumlmistavasta Vasemmisto korosti julkisen terveydenhuollon ensisijaisuutta sekauml tasashyarvoista hoitoa509 Kovin syviauml poliittisia erimielisyyksiauml ajanjakson uudistuksista ei kuitenkaan enaumlauml eduskuntashyvaiheessa esiintynyt vaan kovemmat kiistat kaumlytiin jo asioiden valmisteluvaiheessa jolloin kaikkien instituutioiden edustajat pyrkivaumlt vaikuttamaan lopputulokseen

Suurin muutos aiempaan oli tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen (SAK ja STK) ja osin myoumls maashytaloustuottajia edustavan keskusjaumlrjestoumln (MTK) roolin vahvistuminen tietynlaisina yhteiskunnallisen kehityksen vetureina Terveydenhuollon kehityksen seurauksena tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen aumlaumlni voimistui ja jaumlrjestoumljauml kuultiin entistauml tarkemmin sosiaashylishy ja terveysalan uudistuksia suunniteltaessa ja toteutettaessa eli ns kolmikantaisesta asioiden valmistelusta tuli kaumlytaumlntouml

509 Esimerkkinauml voidaan mainita edustaja Marjatta Mattsonin (SKDL) kriittinen suhtautuminen tyoumlterveydenhuollon yksityiseen jaumlrjestaumlmistapaan ja edustaja Claes Anderssonin (Vas) huoli erikoismaksuluokan eriarvoistavasta vaikushytuksesta


6 YkSIlOumln VASTuu lISAumlAumlnTYY (1991ndash2010)

Taumlssauml jaksossa tarkastelen miten edellisessauml ajanjaksossa muotoutuneet kolme tershyveydenhuollon polkua ja niihin liittyvauml rahoituksen ja palvelun monikanavaisuus ovat kehittyneet ja millaisessa vuorovaikutuksessa jaumlrjestelmaumlt ovat olleet kahden viimeisen vuosikymmenen aikana Lisaumlksi tarkastelen miten ajanjaksolle tyypillinen yksiloumln vastuun lisaumlaumlntyminen heijastuu tehtyihin terveyspoliittisiin ratkaisuihin ja potilaan asemaan Tarkastelen myoumls sairausvakuutuksen tyoumlterveyshuollon ja hamshymashuollon kehitystauml ajanjaksolla sekauml naumliden sivupolkujen suhdetta terveyspolitiishykan paumlaumlpolkuun Lopuksi arvioin ajanjaksoa funktionalistisen rakennepoliittisen ja institutionalistisen laumlhestymistavan pohjalta

61 Suomen taloudellinen tilanne vuosina 1991ndash2010

Bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden jakaumassa taumlllauml ajanjaksolla olen otshytanut esimerkiksi vuoden 1993 (kuvio 9) Silloin taloudellinen lama oli jatkunut jo kolmatta vuotta Suomen elinkeinorakenne oli edennyt ns jaumllkiteolliseen vaiheeseen ja palvelut olivat ohittaneet teollisuustuotannon Tietoyhteiskunta teki tuloaan Suoshymeen ja tietotekniikkashyalasta tuli taumlrkeaumlmpi tekijauml kansantalouden kokonaisuudessa Vastaavasti maashy ja metsaumltalouden osuus oli supistunut vajaaseen 5 prosenttiin ja teollisuudenkin osuus 25 prosenttiin kun se 20 vuotta aiemmin oli ollut vielauml runsaat 30 prosenttia Jaumllkiteollista yhteiskuntaa kuvaa erityisesti se ettauml palvelujen osuus oli noussut laumlhes 65 prosenttiin kun kaksikymmentauml vuotta aiemmin palveluiden osuus oli 48 prosenttia Julkisen toiminnan osuus mukaan lukien julkinen terveydenhuolto oli 22 prosenttia ja yksityisten henkiloumlpalvelujen osuus mukaan lukien yksityinen terveydenhuolto oli 14 prosenttia Terveydenhuolto muodosti siis merkittaumlvaumln osan bruttokansantuotteesta


30

25 Maatalous

20 Metsaumltalous

15 Koko teollisuus Kauppa

10 Julkinen toiminta

5 Yksityiset henkiloumlpalvelut

0



Vuonna 2003 (kuvio 10) ei tilanne ollut paljonkaan muuttunut Maatalouden osuus oli edelleen hieman laskenut ja vastaavasti yksityisten henkiloumlpalvelujen osuus noussut Suomeen oli alkanut vakiintua jaumllkiteollinen elinkeinorakenne eivaumltkauml aiempien vuoshysikymmenien suuret rakennemuutokset olleet enaumlauml mahdollisia Suomi oli siirtynyt pysyvaumlsti jaumllkiteolliseksi palveluyhteiskunnaksi ja kaupungistunut Siitauml huolimatta kaupunkien ja maaseudun vaumllinen jaumlnnite politiikassa oli saumlilynyt Vuonna 2010 tilanne oli edelleen pitkaumllti samanlainen kuin vuonna 2003

Bruttokansantuotteen kehityksen naumlkoumlkulmasta (kuvio 11) voidaan naumlhdauml taloudellishysen laman leimanneen bruttokansantuotteen volyymin kasvua 1990shyluvun alkupuoshylella Sen jaumllkeen volyymi alkoi rajusti nousta 1990shyluvun lama jaumltti kuitenkin pelon uudesta lamasta ja ideaalinen lamadiskurssi vaikutti hidastavasti kehittaumlmishaluihin terveydenhuollon osalta koko ajanjakson Vuoden 2002 jaumllkeen bruttokansantuotteen volyymi nousi edelleen kunnes vuoden 2008 loppupuolella pankkikriisistauml johtunut taloudellinen taantuma alkoi ja se kosketti koko maailmaa Laskusuhdanne heikensi


30

25

20

15

10

5

0





1 400

1 300

1 200

1 100

1 000

900

800

1991

1996

2001

2006



kuntien taloutta ja sitauml kautta myoumls julkista terveydenhuoltoa Vuonna 2008 bruttoshykansantuotteen kasvu pysaumlhtyi taloudellisen taantuman seurauksena ja vuonna 2009 bruttokansantuote laski laumlhes kahdeksan prosenttia Taantuma lisaumlsi tyoumlttoumlmyyttauml ja vaumlhensi verotuloja nostaen jaumllleen pintaan 1990shyluvulla syntyneen lamadiskurssin Kuntien palveluita leikattiin rajusti saumlaumlstoumljen aikaansaamiseksi Ennen taantumaa vuosina 2003ndash2007 taloudellinen kasvu oli kuitenkin hyvin nopeaa Vuonna 2008 Suomen bruttokansantuotteen volyymi oli 15 kertaa suurempi kuin vuonna 1926

1980shyluku oli sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlmisen aikaa jolloin Suomen soshysiaalishy ja terveysturva viimeinkin laumlhestyi muiden Pohjoismaiden tasoa Seuraavalla vuosikymmenellauml kehitys kuitenkin hidastui ja jo 1980shyluvun loppua leimasi pyrkishymys normien purkamiseen ja paumlaumltoumlksenteon siirtaumlminen paikalliselle tasolle Samalla korostui yksiloumln vastuu suhteessa julkiseen hyvinvointivastuuseen Talouselaumlmaumlssauml ja julkisessa toiminnassa mukaan lukien terveydenhuollon toteuttaminen korostettiin tuottavuuden ja kilpailukyvyn lisaumlaumlmistauml ja kustannusten hillintaumlauml Laman seuraukshysena sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmistyouml muuttui etuuksien leikkaamiseksi mikauml jatkui sen jaumllkeenkin kun talous alkoi elpyauml vuodesta 1995 laumlhtien Laman jaumlljet naumlshykyivaumlt sosiaalishy ja terveysturvan kehittaumlmisen pysaumlhtymisenauml vielauml 2000shyluvullakin Vahva ajatuksellinen paradigma leikkausten vaumllttaumlmaumlttoumlmyydestauml oli erityisen voishymakas sosiaaliturvan puolella mutta sama ajattelu heijastui myoumls terveyspolitiikkaan

Lama heijastui myoumls tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen rooliin sillauml 1990shy ja 2000shyluvuilla tehtiin enaumlauml vaumlhaumln keskitettyjauml tyoumlmarkkinaratkaisuja eikauml niiden osana ollut enaumlauml sosiaalipakettia joilla olisi kehitetty sosiaalishy ja terveysturvaa Ammattiyhdistysshyliikkeen paumlaumlhuomio keskittyi saavutettujen etujen puolustamiseen ja tyoumlttoumlmyyden torjuntaan Paumlaumltoumlksenteon siirtaumlminen paikalliselle tasolle teki kunnallisista keskusshyjaumlrjestoumlistauml merkittaumlviauml instituutioita jotka ehdollistivat tulevaa kehitystauml Pyrkimys saumlaumlstoumlihin ja tuottavuuden lisaumlaumlmiseen vahvisti valtiovarainministerioumln asemaa Vuoshydesta 2010 laumlhtien valtiovarainministerioumloumln on keskitetty valtionosuuksien jakaminen kunnille Muutos on institutionaalisesti merkittaumlvauml ja heijastuu todennaumlkoumlisesti myoumls terveydenhuollon toteutukseen tuottavuuden ja kustannusten hillinnaumln korostashymisena Sosiaalishy ja terveydenhuollon informaatioshyohjaus saumlilyi edelleen sosiaalishy ja terveysministerioumlllauml510

Kunnissa siirryttiin 1990shyluvun alkupuolella valtionosuusuudistuksen jaumllkeen ns kehysbudjetointiin jossa kunnan menokehys paumlaumltetaumlaumln moneksi vuodeksi eteenpaumlin ja talousarvion kustannukset sopeutetaan menokehykseen Valta keskittyi kunnan

510 Laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta (17042009) tuli voimaan vuoden 2010 alussa Uuteen lakiin koottiin hallinnonalakohtaisista valtionosuuksista yleinen valtionosuus sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionosuus sekauml esishy ja perusopetuksen sekauml yleisten kirjastojen kuntien kulttuuritoimen ja asukaskohtaisesti rahoitetun taiteen perusopetuksen valtionosuudet Sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionosuuksia koskeneet sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain saumlaumlnnoumlkset kumottiin uuden lain myoumltauml ja valtionosuudet siirrettiin uudistuksella valtiovarainministerioumln hallinnonalalle Valtionosuuksien maksamisesta huolehtii valtion talousshy ja henkiloumlstoumlhallinnon palvelukeskus Valtionavustukset kuten kehittaumlmisavustukset jaumlivaumlt opetusministerioumln sekauml sosiaalishy ja terveysminisshyterioumln budjetteihin ja hallintoon Yhdistetyissauml valtionosuuksissa kaumlytetaumlaumln yhtauml valtionosuusprosenttia Uudistuksella ei muutettu aiempia valtionosuuksien asukaspohjaisia maumlaumlraumlytymisperusteita


talousjohdolle jolla on valtiovarainministerioumln tapaan oikeus tehdauml esitykset luotshytamushenkiloumlille talousarvioksi aiemmin hyvaumlksytty menokehys huomioon ottaen Luottamushenkiloumlille on mahdollisuus lisaumltauml maumlaumlraumlrahoja johonkin kohteeseen mutta muutos merkitsee vaumlhennystauml jonkin toisen menoeraumln maumlaumlraumlrahasta jotta pysytaumlaumln kehysbudjetissa Kehysbudjetointi merkitsi kunnallisen demokratian olenshynaista vaumlhentymistauml

62 Keskitetty ohjaus lopetetaan ja kuntien vastuuta lisaumltaumlaumln 621 Valtionosuusuudistuksen tausta ja paradigman muutos

Valtionosuusuudistusta valmisteltiin pitkaumlaumln aina 1980shyluvun puolivaumllistauml laumlhtien Uudistusta edelsivaumlt lukuisat ns vapaakuntakokeilut joissa kokeilun piiriin kuuluneet kunnat saivat useita vuosia valtionosuuden yhtenauml summana vapaasti kaumlytettaumlvaumlksi Kokeilujen tulosten pohjalta syntyi ajatus kaikkien kuntien muuttamisesta vapaashykunniksi ja valtion ohjauksen lopettamisesta Tavoitteeksi asetettiin kuntien itsehalshylinnon lisaumlaumlminen niin ettauml jokainen kunta voisi toteuttaa sosiaalishy ja terveyspalvelut vapaasti ilman valtion holhousta paikalliset olosuhteet huomioon ottaen Paumlaumlttaumljillauml oli vahva naumlkemys siitauml ettauml kunnallisessa demokratiassa tiedetaumlaumln parhaiten miten valtionosuudet jaetaan eikauml valtion pitaumlnyt millaumlaumln tavoin sekaantua kunnan paumlaumlshytoumlksentekoon

Ennen vapaakuntakokeiluja valtionosuuden muodot olivat kaumlyneet laumlpi monia vaishyheita 1920shy ja 1930shyluvuilla valtionapua oli jaettu eniten koumlyhaumlinhoitoon ja lastenshysuojeluun ja myoumls terveydenhuoltoon annettiin valtionapua kunnanlaumlaumlkaumlrien viran perustamiseksi Valtionavut olivat myoumls valtion ohjausvaumlline sillauml valtionapuun liittyvillauml ehdoilla varmistettiin ettauml raha kaumlytettiin tarkoitettuun kohteeseen ja valtionavun ehtojen rikkominen saattoi johtaa takaisinperintaumlaumln Ennen toista maashyilmansotaa eivaumlt kunnat kuitenkaan olleet tyytymaumlttoumlmiauml valtionavun ehtoihin koska niitauml oli ollut valtionapuinstituution alusta laumlhtien511 Kuitenkin jo 1930shyluvun eduskuntakeskustelussa nousi esiin kuntien ja valtion ristiriitainen suhtautuminen valtionapujen ehtoihin joiden katsottiin rajoittavan kunnallista itsehallintoa Lasshytensuojelulakien kaumlsittelyn yhteydessauml vuosina 1934ndash1935 valtion ja kunnan vaumlliseen suhteeseen liittyvaumlt perusperiaatteet kiteytyivaumlt Keskeistauml oli kuntien kantokyvyn huomioon ottaminen sekauml se ettauml valtion tuli osallistua kustannuksiin jos kunnille annettiin uusia tehtaumlviauml Uusien tehtaumlvien katsottiin merkitsevaumln puuttumista kuntien itsehallintoon minkauml vuoksi valtion oli korvattava itsehallinnon rajoittamisesta synshytynyt haitta 1930shyluvulla alkoivat myoumls kuntien etujaumlrjestoumlt tiukasti valvoa etujaan valtion hoitamissa kuntiin ja valtionapuihin liittyvissauml kysymyksissauml Etujaumlrjestoumljen ja niistauml erityisesti Maalaiskuntien Liiton kannanotot alkoivat vakiintua poliittisiksi argumenteiksi512




Valtion ja kuntien vaumllisten suhteiden naumlkoumlkulmasta 1960shy ja 1970shylukuja voidaan kutsua kokonaisuussuunnittelun ajaksi Kokonaisvaltainen suunnittelu muodostui iskusanaksi erityisesti terveydenhuollon toteutuksessa513 Kansanterveysjaumlrjestelmauml perustettiin suunnitelmille lainsaumlaumldaumlnnoumln maumlaumlritellessauml vain yleiset puitteet toiminshynalle Palvelutaso maassa kuitenkin vaihteli asuinkunnasta riippuen minkauml vuoksi pohdittiin tulisiko lainsaumlaumldaumlntoumlauml tarkentaa jotta palvelujen maumlaumlrauml ja laatu saataisiin koko maassa yhdenmukaisemmaksi Kirjava palvelutasokaumlytaumlntouml oli ongelma erityishysesti sosiaalipalveluissa Siksi sosiaalishy ja terveysministeriouml kaumlynnisti vuonna 1976 valmistelutyoumln jonka tavoitteena oli yhtenaumlistaumlauml sosiaalishy ja terveysalojen valtionapushyja suunnittelujaumlrjestelmauml sekauml luoda edellytykset sosiaalihuoltolain uudistamiselle Taustalla oli lainsaumlaumldaumlnnoumln pirstaleisuus sillauml sosiaalishy ja terveysalan toimintaa ja rahoitusta saumlaumlnneltiin tuolloin noin sadalla lailla ja asetuksella

Uudistus sisaumllsi monta vaihetta Keskeinen erimielisyys koski sitauml tulisiko valtionshyosuudet sitoa vain loumlyhaumlsti niiden kohteena oleviin tehtaumlviin ja palveluihin ja siten vaumlshyhentaumlauml keskushallinnon seurantashy ja ohjausmahdollisuuksia Valtiovarainministeriouml halusi seurannan vaumlhentaumlmistauml koska muutoksen oletettiin tuovan saumlaumlstoumljauml kuntien muuttaessa palveluitaan Kustannusperiaatteesta luopumisen arveltiin naumlin helpotshytavan julkisen talouden paineita Valtiovarainministeriouml ei myoumlskaumlaumln halunnut enaumlauml sitoa valtion budjettia valtakunnallisiin suunnitelmiin Sen sijaan sosiaalishy ja terveysshyministeriouml sektoriministerioumlnauml ei pitaumlnyt keskushallinnon ohjauksen vaumlhentaumlmistauml kannatettavana vaan ministeriouml ehdotti sosiaalialalle samantyyppistauml suunnittelushyjaumlrjestelmaumlauml kuin kansanterveystyoumlssauml Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt asettuivat samalle kannalle kuin valtiovarainministeriouml ja ajoivat voimakkaasti kuntien seurannan vaumlhentaumlmistauml Erityisesti kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt vastustivat kansanterveystyoumln suunnittelujaumlrjestelmaumlauml jota he pitivaumlt kunnallista itsehallintoa rajoittavana liian rasshykaana ja yksityiskohtaisena Taumlllauml kertaa kuitenkin suunnittelujaumlrjestelmauml vielauml saumlilyi sillauml prosessin lopputuloksena ehdotettiin valtionosuuslainsaumlaumldaumlnnoumln muutosta ns Valtavashyjaumlrjestelmaumlauml joka olisi merkinnyt kuntien sosiaalipalveluihin samanlaista suunnittelujaumlrjestelmaumlauml kuin kansanterveystyoumlssauml Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt luonshynollisesti vastustivat ehdotusta jyrkaumlsti514

Esitys muuttui useita kertoja mutta sen perusperiaate saumlilyi ja lopulta Valtavashyuudisshytus tuli voimaan vuonna 1984 ja sen myoumltauml suunnittelujaumlrjestelmauml ulotettiin myoumls sosiaalipalveluihin Kunnilta edellytettiin suunnitelmia sosiaalipalveluista valtionshyosuuden saamisen ehtona Uudistus heraumltti heti arvostelua valtion holhouksesta ja erimielisyydet kaumlynnistivaumlt prosessin joka lopulta johti koko suunnittelujaumlrjestelmaumln lopettaneeseen Lopulta siis kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt ja valtiovarainministeriouml saivat tavoitteensa niin taumlydellisesti laumlpi ettauml valtion ohjaus myoumls terveydenhuollon toteutuksessa lopetettiin Sosiaalishy ja terveyspalveluissa siirryttiin Suomessa Rauchin

513 Pulma 1996 27

514 Pulma 1996 46ndash47 ks myoumls Niemelauml 2008 19ndash23


kuvaamaan taumlydelliseen hajanaiseen toimeenpanoon515 Valtavashyuudistus ja sen yhshyteydessauml kaumlyty kamppailu lopputuloksesta oli siis alkusyy ja kriittinen kaumlaumlnnekohta sille ettauml terveydenhuollonkin polku muuttui olennaisesti 1990shyluvulla

Valtavashyuudistuksen yhteydessauml kaumlyty keskustelu oli vasta ensimmaumlinen merkki siitauml mitauml oli tulossa516 Valtarakenteet olivat muuttumassa ja 1980shyluvun loppushypuolella toteutettu rahamarkkinoiden vapauttaminen teki valtiovarainministerioumln eraumlaumlnlaisen superministerioumln ja517 muut ministerioumlt joutuivat ottamaan huomioon kaikissa toiminnoissaan valtiovarainministerioumln naumlkemykset ja mielipiteet Siten myoumls valtiovarainministerioumln mielipiteet suunnittelun haitallisuudesta saivat siten aivan uutta kantavuutta 1980shyluvun loppupuolella tapahtui Suomessa merkittaumlvauml muutos suhtautumisessa sosiaalishy ja terveydenhuoltoon ja hyvinvointivaltioon Aletshytiin puhua siitauml ettauml Suomi oli siirtymaumlssauml hyvinvointivaltion jaumllkeiseen aikaan Raija Julkunen on kaumlyttaumlnyt termiauml rdquojaumllkiekspansiivinen hyvinvointivaltiordquo kuvaamaan taumltauml siirtymaumlauml518 Julkunen tarkoittaa taumlllauml sellaista valtiota jossa kansalaisen oletetaan itse ottavan vastuun omasta terveydestaumlaumln sosiaaliturvastaan ja laumlhimmaumlisistaumlaumln Taumlstauml aktiivisuudesta ja aktiivisen itse itseaumlaumln auttavan kansalaisen ihanteesta tuli perusideologia suomalaisessa sosiaalishy ja terveyspolitiikassa 1990shyluvulta laumlhtien519

Yksiloumln vastuun korostamisesta tuli paradigma johon sosiaalishy ja terveyspolitiikan toshyteutus pyrittiin sovittamaan Vuonna 1991 alkanutta ajanjaksoa voidaan perustellusti kutsua yksiloumln vastuun lisaumlaumlntymisen ajanjaksoksi eikauml ole mitaumlaumln merkkejauml siitauml ettauml ajanjakso olisi muuttumassa Aktiivisen kansalaisen kaumlsite (active citizenship) tuli yhteiskuntapoliittiseen keskusteluun jo 1980shyluvulla Englantilainen Niklas Rose maumlaumlritteli aktiivisen kansalaisen kaumlsitteen niin ettauml rdquosillauml asetetaan ihanteita jossa passiivisen hyvinvointietuuksien nauttijan sijasta kansalaiset pyritaumlaumln muuttamaan aktiivisiksi toimijoiksi jotka omashyaloitteisesti edistaumlvaumlt terveyttaumlaumln ja tyoumlllistymisshytaumlaumln yhteiskunnan vetaumlytyessauml kauemmaksirdquo520 Taumlmauml Rosen maumlaumlritelmauml sopii hyvin siihen paradigmaan jota Suomen sosiaalishy ja terveyspolitiikassa on alettu soveltaa 1990shyluvun alkuvuosista laumlhtien

515 Ks Rauch 2005 artikkeli Central versus local service regulation

516 Ks muutoksesta tarkemmin Heiskala ja Luhtakallio 2006 14ndash42 sekauml Tiitta 2009 460 rdquoSVOLshylaki (Valtavashyuudistus) yhdisti suunnittelun ja valtionosuuden tiiviisti yhteen Kuntien ja kuntainliittojen oli laadittava omaa toimintaansa koskevat toteuttamissuunnitelmat tiukasti valtioneuvoston hyvaumlksymaumln sosiaalishy ja terveydenhuollon valtakunnallisen suunnitelman mukaisesti sillauml niille maksettiin valtionosuutta vain sen mukaisen toiminnan aiheuttamiin kustannukshysiinrdquo

517 Ks Kantola 2006 258ndash259 Kantola toteaa muun muassa ettauml rdquovaltiovarainministerioumlstauml tuli 1990shyluvulla rdquosupermishynisterioumlrdquo joka maumlaumlritti etukaumlteen sopivan julkisen velan maumlaumlraumln ja budjetin loppusumman Vasta naumliden linjausten jaumllkeen tuli poliittisen keskustelun ja ministerien budjettineuvottelujen vuorordquo Ks myoumls Tiitta 2009 457 rdquoTaloudellisen kasvun turvanneet teknologiapoliittiset paumlaumltoumlkset voimistivat lamavuosien kaumlynnistaumlmaumlauml kehitystauml jonka tuloksena valtiovarainministerioumln vaikutusvalta ja tehtaumlvaumlt kasvoivat edelleen Siitauml muodostui eraumlaumlnlainen yliministeriouml jonka asettamiin kehyksiin muiden ministerioumliden oli mukauduttava Samalla eduskunnan budjettivaltaa siirtyi hallitukselle ja edelleen valtiovarainministerioumllle tuloshy ja menoarvion painottuessa entistauml enemmaumln valmistelutyoumlhoumlnrdquo

518 Julkunen 2001

519 Julkunen 2006 206

520 Rose 1999 164ndash166


622 Valtionosuusuudistuksen valmistelu

Vapaakuntakokeilut eivaumlt vielauml merkinneet uudistusta Niiden pohjalta asian valshymistelu kuitenkin jatkui ja vuonna 1988 valtioneuvosto teki periaatepaumlaumltoumlksen toishymenpiteistauml hallinnon uudistamiseksi521 Taumlmaumln paumlaumltoumlksen522 mukaan tarkoituksena oli parantaa valtioneuvoston mahdollisuuksia asettaa eri hallinnonalojen keskeisiauml hankkeita taumlrkeysjaumlrjestykseen sekauml keventaumlauml lakisaumlaumlteistauml suunnittelua Erillisiauml lakisaumlaumlteisiauml suunnitelmia tuli karsia ja ne tuli kytkeauml hallinnonaloittaiseen toiminshytashy ja taloussuunnitteluun Uudistuksen keskeinen sisaumlltouml sanottiin selkeaumlsti jo taumlssauml periaatepaumlaumltoumlksessauml koska sen mukaan rdquokuntien paumlaumltoumlsvaltaa ja vastuuta toiminnan taloudellisuudesta valtionaputehtaumlvien hoitamisessa tuli lisaumltauml muuttamalla kuntien valtionosuusshy ja avustusjaumlrjestelmiauml laskennallisiin perusteisiin pohjautuviksi ottaen huomioon kuntien erilaiset olosuhteetrdquo Haluttiin siis ettauml kunnat paumlaumlttaumlvaumlt itseshynaumlisesti valtionosuuden kaumlytoumlstauml taloudellisuuden lisaumlaumlmiseksi valtionaputehtaumlvien hoitamisessa Naumlitauml valtionaputehtaumlviauml joissa taloudellisuutta haluttiin lisaumltauml olivat ennen kaikkea opetustoimi sekauml sosiaalishy ja terveyspalvelut Taumllloumlin ei juurikaan esitetty epaumlilyksiauml siitauml ettauml muutos voisi heikentaumlauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteuttamista ja kansalaisten mahdollisuuksia saada palveluja Uudistus eteni virkashymiestasolla mutta myoumls puolueiden ohjelmissa on havaittavissa pyrkimys kunnallisen vapautuksen suuntaan Uudistuksia vaati ohjelmatasolla laumlhinnauml kokoomus523

Valtionapushyuudistuksen valmistelu jatkui siten ettauml vuonna 1990 valtioneuvosshyto524 antoi eduskunnalle selonteon julkisen hallinnon uudistamisesta Sen mukaan hallinnon kehittaumlmistavoitteena oli kunnallisen itsehallinnon vahvistaminen sekauml kansalaisten palvelujen ja vaikutusmahdollisuuksien lisaumlaumlminen Paumlaumlpaino oli halshylinnon tuloksellisuuden ja tuottavuuden lisaumlaumlmisessauml hallinnon hajauttamisessa ja keventaumlmisessauml sekauml ohjausjaumlrjestelmien uudistamisessa Kansalaista ei kuitenkaan haluttu kokonaan ohittaa ja jaumlttaumlauml huomiotta uudistuksessa sillauml selonteon mukaan tuottavuuden lisaumlaumlmisen ohella tuli kuitenkin turvata kansalaisten peruspalvelujen saatavuus koko maassa Peruspalveluja ei kuitenkaan tarkemmin maumlaumlritelty ja uushydistamisen yhteydessauml tuli toteuttaa kuntien ohjausshy ja seurantajaumlrjestelmaumln uudistus ja normien purku Uudistusta perusteltiin sillauml ettauml kattava ja eri puolilla maata pitshy

521 Vuonna 1988 istui Harri Holkerin johtama hallitus jossa paumlaumlpuolueina olivat kokoomus ja sosialidemokraatit

522 Valtioneuvoston paumlaumltoumls toimenpiteistauml hellip 1988

523 Kokoomus hyvaumlksyi vuonna 1988 terveyspoliittisen ohjelman 1990shyluvun loppupuolelle saakka Terveydenhuollon hallintoa ja rahoitusta tuli jatkuvasti uudistaa Terveydenhuollon suunnittelujaumlrjestelmaumlauml pidettiin jaumlykkaumlnauml ja huonosti toimivana Puolue vaati ettauml sisaumllloumlllinen paumlaumltoumlsvalta olisi toteuttavalla tasolla ja vain tavoitteet asettaisi valtioneuvosto Valtion viranomaisten tulisi luopua sellaisten hallinnollisten ohjeiden tai maumlaumlraumlysten antamisesta kunnille tai kuntainliishytoille mitkauml eivaumlt perustu lain antamiin valtuuksiin Keskustapuolueen tavoiteohjelmassa 1980shyluvun loppupuoliskolle vuodelta 1986 ei vielauml taumlllaisia vaatimuksia esitetty Myoumlskaumlaumln SDPn vuoden 1987 periaateohjelmasta ei loumlydy niin syvaumlllisiauml hallinnon uudistamistavoitteita kuin kokoomuksen ohjelmasta Valtionosuusuudistus toteutui suurin piirtein sellaisena kuin kokoomus vaati ohjelmassaan vuonna 1988

524 Harri Holkerin johtama hallitus (1987ndash1991) istui edelleen vuonna 1990 joten valtionosuusuudistuksen periaatteelliset laumlhtoumlkohdat luotiin haumlnen johtamassaan hallituksessa jossa paumlaumlpuolueina olivat kokoomus ja SDP Esko Ahon johtama porvarillinen hallitus (1991ndash1995) jossa paumlaumlpuolueina olivat keskusta ja kokoomus aloitti kevaumlaumlllauml 1991 uudistukset ja kaikki valtionosuuteen liittyneet lainmuutokset olivat Esko Ahon hallituksen antamia


kaumllti samantasoiset palvelut takaava palvelujaumlrjestelmauml oli rakennettu Siksi valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln tavoitteita tuli tarkistaa uusien kehittaumlmislinjojen mukaisesti Jaumlrjestelmaumln tuli taata riittaumlvaumlt palvelut kaikille niitauml tarvitseville mutta sen tulisi olla samalla taloudellinen ja tehokas mahdollistaa kunnille laaja toimintavapaus ja olla hallinnollisesti yksinkertainen

Selonteossa todettiin ettauml sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisvelshyvoitteesta saumlaumldettiin useassa eri laissa jotka tavallisesti olivat puitelakeja Niissauml ei yksityiskohtaisesti saumlaumlnnelty miten palveluja tuli jaumlrjestaumlauml Kun kunnissa oli kattava peruspalvelujaumlrjestelmauml katsottiin peruspalvelujen vastedes tulevan jaumlrjestetyksi asianmukaisesti ilman suunnitteluohjausta Taumlysin saumlaumlntelemaumlttoumlmaumlnauml peruspalveshylujaumlrjestelmaumln kehittyminen voisi kuitenkin johtaa siihen ettauml palvelujen kaumlyttaumljaumlt joutuisivat kohtuuttoman eriarvoiseen asemaan eri puolilla maata Taumlmaumln takia uudessa suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmaumlssauml tuli olla mahdollisuus osoittaa kunnille ne keskeiset tavoitteet jotka palvelujen kehittaumlmisessauml tulisi ottaa huomishyoon sekauml maumlaumlritellauml tarkemmin uudistamiskohteet Tarvittaessa olisi myoumls voitava kuntia sitovasti maumlaumlraumltauml hyvinvoinnin kannalta keskeisistauml palveluista laissa olevan valtuutussaumlaumlnnoumlksen nojalla

Todellisiin kustannuksiin perustuva ja tehtaumlviin sidottu valtionosuus ei valtioneushyvoston paumlaumltoumlksen mukaan kaikissa tapauksissa kannustanut kuntia ja kuntainliittoja taloudelliseen ja tehokkaaseen toimintaan koska lisaumlkustannuksista ne joutuivat vastaamaan ainoastaan osittain Valtionosuuden tulikin siksi maumlaumlraumlytyauml kuntashykohtaisesta kustannuskehityksestauml riippumatta jolloin toiminnan tarpeellisuus ja tehokkuus nousevat huomattavasti aiempaa taumlrkeaumlmmiksi tekijoumliksi Taloudellisen ja tehokkaan toiminnan edellytyksenauml on myoumls se ettauml kunnat voivat jaumlrjestaumlauml toishyminnan paikallisten olosuhteiden mukaisesti Palveluja voitiin kehittaumlauml parhaiten kunnissa tehtaumlvaumln itsenaumlisen suunnittelun pohjalta Kun peruspalvelujaumlrjestelmauml oli jo pitkaumllti rakennettu koko maahan kuntakohtainen ja yksittaumlisiin asioihin kohdistuva valtion paumlaumltoumlsvalta tulisi kuntien toiminnan kehittaumlmisessauml yleensauml poistaa Siksi selshylaisista toteuttamissuunnitelmista jotka alistettiin laumlaumlninhallitusten vahvistettavaksi ja joiden noudattaminen oli valtionosuuden saamisen ehtona ehdotettiin selonteossa kokonaan luovuttavaksi Kunnallisen toiminnan ohjaaminen tuli tehdauml huomattashyvasti yleisemmaumlllauml tasolla osoittamalla keskeisiauml paumlaumllinjoja palvelujen kehittaumlmiselle jotta kunnille jaumlisi mahdollisuus paumlaumlttaumlauml itse ohjauksen soveltamisesta paikalliseen toimintaan Uusi valtakunnallinen suunnitelma sisaumlltaumlisi vain valtioneuvoston antashymat suuntaviivat sosiaalishy ja terveydenhuollon kehittaumlmisestauml525

525 Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle hellip 1990


623 Keskushallinnon alasajo laumlaumlkintoumlhallituksen sekauml sosiaali- ja terveyshallituksen lopettaminen

Valtioneuvoston selontekoon oli kirjattu uudistuksen tavoitteet ja sen jaumllkeen ohjelshymaa alettiin toteuttaa Valtion antama ohjaus haluttiin lopettaa joten myoumls ohjausta toteuttaneet virastot tuli lopettaa Niinpauml valtioneuvoston selonteon jaumllkeen vuonna 1991 yhdistettiin laumlaumlkintoumlhallitus ja sosiaalihallitus uudeksi sosiaalishy ja terveyshalshylitukseksi526 Vain vuotta myoumlhemmin myoumls taumlmauml uusi keskusvirasto lopetettiin ja sen seurauksena laumlaumlkintoumlhallituksen vuosien varrella laumlhettaumlmaumlt kiertokirjeet ohshyjeet yms joiden perusteella keskitettyauml ohjausta terveydenhuollossa oli toteutettu kumottiin Taumlmaumln jaumllkeen kunnat saivat itsehallintonsa puitteissa paumlaumlttaumlauml vapaasti sosiaalishy ja terveydenhoitoon liittyvistauml asioista ilman valtion puuttumista Aiemmin kiertokirjeissauml ja ohjeissa oli asetettu vaumlhimmaumlisedellytyksiauml mm terveydenhuollon henkiloumlstoumln maumlaumlraumllle ja laadulle sekauml kaumlytetylle laitteistolle Nyt kunnat saivat paumlaumltshytaumlauml kaikesta toteutuksesta itse tavoitteena kustannusten minimointi taloudellisuus ja tehokkuus valtioneuvoston selonteon mukaisesti Merkille pantavaa oli se ettauml kansalaisten oikeuksista ja mahdollisuuksista saada sosiaalishy ja terveyspalveluja ei valtioneuvoston paumlaumltoumlksessauml sanottu juuri mitaumlaumln

Sosiaalishy ja terveyshallituksen sijaan perustettiin sosiaalishy ja terveydenhuollon tutshykimuskeskus STAKES jolla ei kuitenkaan ollut ohjausshy ja valvontatehtaumlviauml eikauml se osallistunut lupahallintoon527 Valtio ei enaumlauml valvoisi kuntien rahojen kaumlyttoumlauml528

Valtion uudeksi rooliksi tulisi kuntien ja palvelujen tuottajien ohjaaminen inforshymaatioshyohjauksella Valtion tulisi asettaa sosiaalishy ja terveyspalveluille maumlaumlraumlllisiauml ja laadullisia tavoitteita antamalla suosituksia sekauml tuottamalla tietoa ja toimintamalleja paikallisen toiminnan tueksi

624 Valtionosuusuudistuksen keskeinen sisaumlltouml ja tavoitteet

Keskushallinnon ja normiohjauksen lopettaminen oli vain yksi edistysaskel valitulla tiellauml ja huhtikuussa 1991 muodostettu Esko Ahon porvarillinen hallitus (paumlaumlpuoshylueet keskusta ja kokoomus) jatkoi muutoksia529 Valtioneuvoston selonteossa olleet

526 Ks Laumlaumlkintoumlhallituksen lopettamisprosessista Tiitta 2009 466ndash501 Keskusvirastoissa alkanut muutosprosessi perustui puolustusministerioumln kansliapaumlaumlllikoumln kenraali Aimo Pajusen komiteanmietintoumloumln (KM 198612) joka annettiin jo vuonna 1986 Mietinnoumlssauml esitettiin 13n keskusviraston yhdistaumlmistauml mutta ei lakkauttamista Laumlaumlkintoumlhallitus ja sosiaalihallitus kuitenkin paumlaumltettiin lakkauttaa

527 HE 2641992

528 Ks uudistuksen valmistelusta ja toteutuksesta Niemelauml 2008 24ndash31

529 Esko Ahon hallituksen (huhtikuu 1991ndashhuhtikuu 1991) ohjelma terveyspolitiikasta rdquoPalvelujen toimivuutta ja kaumlyttaumlshyjien vaihtoehtoja lisaumltaumlaumln palveluiden porrastuksella kotihoidontukijaumlrjestelmiauml sekauml avoshy ja laumlhipalveluja kehittaumlmaumlllauml vaumlestoumlvastuuperiaatteen mukaisesti Palvelujaumlrjestelmaumln tuottavuutta tehokkuutta ja taloudellisuutta lisaumltaumlaumln Palvelujen tason turvaaminen ja kehittaumlminen edellyttaumlvaumlt ettauml maksupolitiikkaa uudistetaan ottaen huomioon sosiaalinen oikeushydenmukaisuus sekauml sosiaalishy ja terveydenhuollon yhteistyouml ja ettauml hallintoa yksinkertaistetaan Kansalaisten terveyttauml ja sosiaalista hyvinvointia edistetaumlaumln panostamalla ennaltaehkaumlisevaumlaumln toimintaan Omaisshy ja laumlhimmaumlistyoumltauml sekauml sosiaalishy ja terveydenhuoltoalan kansalaisjaumlrjestoumljen toimintaa tuetaan Alkoholin kaumlyttoumlauml erityisesti lasten ja nuorten


tavoitteet kirjoitettiin lain muotoon ja toteutettiin vuonna 1991 annetulla hallituksen esityksellauml eduskunnalle530 Esityksessauml sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmauml ehdotettiin uudistettavaksi samanaikaisesti opetusshy ja kultshytuuritoimen valtionosuusjaumlrjestelmaumln sekauml kuntien yleisen valtionosuusjaumlrjestelmaumln kanssa Uudistuksella muutettiin kuntien kaumlyttoumlkustannusten valtionosuus laskenshynallisten perusteiden mukaisesti maumlaumlraumlytyvaumlksi kaikissa valtionosuusjaumlrjestelmissauml Samalla ehdotettiin laajennettavaksi kuntien toimintavapautta sosiaalishy ja terveyshydenhuollon jaumlrjestaumlmisessauml Esitys sisaumllsi ehdotukset uusiksi laeiksi sosiaalishy ja tershyveydenhuollon suunnittelusta sekauml valtionosuudesta ja sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuista sekauml ehdotukset muutoksiksi niihin sosiaalishy ja terveydenhuollon lakeihin joiden mukaiseen toimintaan uusia lakeja sovellettaisiin Ehdotuksella ei kuitenkaan haluttu muuttaa palvelujen jaumlrjestaumlmistauml koskevia velvoitteita Kunta paumlaumlttaumlisi eri palveluihin osoitettavista voimavaroista ottaen huomioon erityislaeissa asetetut velvoitteet Naumliden erityislaeissa mainittujen velvoitteiden huomioon ottamishynen takaisi esityksen mukaan tasavertaisten peruspalvelujen saamisen asuinpaikasta sosiaalisesta asemasta ja kielestauml riippumatta

Ehdotuksen mukaan kaumlyttoumlkustannusten valtionosuus suoritettaisiin yksinomaan kunnille eikauml enaumlauml kuntayhtymille Kuntakohtainen valtionosuus maumlaumlraumlytyisi lasshykennallisesti paumlaumlasiassa kunnan sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen tarvetta kuvaavien tekijoumliden perusteella Valtionosuus laskettaisiin asukasta kohden maumlaumlraumlyshytyvistauml valtionosuuksista ottamalla huomioon kunnan ikaumlryhmittaumlinen asukasmaumlaumlrauml ja kantokykyluokka sekauml lisaumlksi kunnan tyoumlttoumlmyysaste asukkaiden sairastavuus pintashyala ja asukastiheys Laskettu valtionosuus olisi lopullinen eikauml sen kaumlyttouml ollut sidottu sosiaalishy ja terveydenhuollon jaumlrjestaumlmistapaan Samalla ehdotettiin luovutshytavaksi kuntien ja kuntainliittojen toimintaan kohdistuvasta sitovasta ohjauksesta ja muutettiin sosiaalishy ja terveydenhuollon erityislainsaumlaumldaumlntoumlauml siten ettauml kuntien hallinnon jaumlrjestaumlminen tuli aikaisempaa enemmaumln kuntien itsensauml ratkaistavaksi Kuntien paumlaumltoumlsvalta lisaumlaumlntyi myoumls palveluista perittaumlvien maksujen henkiloumlkunnan kelpoisuusehtojen ja virkarakenteen maumlaumlraumlaumlmisessauml

Periaatteellista pohdintaa ei hallituksen esityksestauml loumlydy Esitystauml531 perusteltiin enimmaumlkseen teknisillauml seikoilla eikauml ajatuksellisen paradigman muutoksen perusshyteita tuotu esityksessauml kovinkaan selvaumlsti esiin Esityksessauml todettiin vain ettauml kuntien ja kuntainliittojen valtionosuusjaumlrjestelmaumlauml uudistettaessa oli tavoitteena eri valtionshyosuuksien perusteiden yhtenaumlistaumlminen ja yksinkertaistaminen valtionosuuksien kokoaminen yhteen suuremmiksi kokonaisuuksiksi sekauml kunnallisen itsehallinnon vahvistaminen ja taloudellisuuden lisaumlaumlminen kuntien palvelutuotannossa Taloushydellisuus keskeisenauml arvona nousi siis esiin sekauml valtioneuvoston selonteossa ettauml

osalta pyritaumlaumln vaumlhentaumlmaumlaumln Vanhusten ja vammaisten selviytymistauml kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa paranshynetaan Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toimivuus selvitetaumlaumln terveydenhuollon kokonaisuudessardquo

530 HE 2161991

531 HE 2161991 On kuitenkin otettava huomioon ettauml esitys valmisteltiin ennen taloudellisen laman alkua ja uudistus tuli voimaan laman ollessa syvimmillaumlaumln


hallituksen esityksessauml Kun kunnat saivat vapaasti paumlaumlttaumlauml sekauml opetuksesta ettauml sosiaalishy ja terveyspalveluista niiden oletettiin toteuttavan palvelut mahdollisimshyman taloudellisesti ja kustannustehokkaasti Hallituksen esityksessauml ei tullut esiin sitauml mahdollisuutta ettauml kunnat paumlaumltyisivaumlt siihen ettauml taloudellisin toteutustapa olisi palveluiden supistaminen tai kokonaan lopettaminen Esityksen perusteluissa ei kiinnitetty huomiota myoumlskaumlaumln kansalaisten asemaan siinauml tapauksessa ettauml kunnat paumlaumlttaumlisivaumlt olennaisesti supistaa palveluja uusia vapauksiaan kaumlyttaumlen

Esityksessauml moitittiin ankarasti siihen asti voimassa ollutta suunnittelujaumlrjestelmaumlauml Tehtaumlvaumlkohtaisten suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmien ongelma oli ollut niiden erillisyys ja kirjavuus ja ne olivat varsin yksityiskohtaisia Nyt oli tarkoitus yksinkershytaistaa ja keventaumlauml hallinnollisia menettelyjauml sekauml lisaumltauml kuntien ja kuntainliittojen vapautta toiminnan jaumlrjestaumlmisessauml Esityksessauml viitattiin myoumls vuonna 1984 voimaan tulleeseen lakiin sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (67782) jossa lainmukaisen yhtenaumlisen suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmaumln piiriin tuli laumlhes koko sosiaalishy ja terveydenhuolto sekauml eraumlitauml ympaumlristoumlterveydenshyhuollon tehtaumlviauml Sosiaalishy ja terveydenhuollon yhteinen suunnittelushy ja valtionshyosuusjaumlrjestelmauml oli kokemusten mukaan parantanut eri lohkojen vaumllistauml yhteistyoumltauml ja mahdollistanut voimavarojen tarkoituksenmukaisen ja tehokkaan kaumlytoumln Taumlstauml huolimatta jaumlrjestelmauml haluttiin nyt lopettaa Kunnille tuli antaa taumlydellinen vapaus paumlaumlttaumlauml sosiaalishy ja terveyspalveluista

Miksi siis sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelujaumlrjestelmaumlstauml haluttiin luopua kun sen kerran todettiin toimineen hyvin Muutosta perusteltiin sillauml ettauml sosiaalishy ja terveydenhuollon kannalta yksittaumlisen kunnan ja kuntainliiton toimintaan ja kustanshynuksiin sidottu suunnittelushy ja valtionosuusjaumlrjestelmauml ei enaumlauml riittaumlvaumlsti korostanut kuntien omaa vastuuta jaumlrjestaumlauml palvelut paikalliset olot huomioon ottaen parhaalla mahdollisella tavalla Kustannusperusteisena valtionosuusjaumlrjestelmauml ei myoumlskaumlaumln kannustanut toimintojen jaumlrjestaumlmiseen riittaumlvaumln taloudellisesti ja jaumlrjestelmauml oli myoumls hallinnollisesti raskas Lisaumlksi sosiaalishy ja terveysministerioumln sekauml muiden ministerioumliden hallinnonalojen valtionosuusjaumlrjestelmaumlt poikkesivat edelleenkin keskeisiltauml osiltaan toisistaan mikauml oli vaikeuttanut erityisesti kunnissa valtionosuukshysien kokonaisvaltaista tarkastelua Kun kunnissa oli kattava peruspalvelujaumlrjestelmauml peruspalvelujen voitiin katsoa vastedes tulevan jaumlrjestetyksi asianmukaisesti ilman yksityiskohtaista suunnitteluohjausta Lakiin esitettiin kuitenkin saumlaumlnnoumlstauml jonka mukaan kunnan oli osoitettava voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan sosiaalishy ja terveydenhuoltoon

Merkittaumlvauml kohta esityksessauml olivat muutokset erikoissairaanhoitolakiin Kaikki saumlaumlnnoumlkset sairaanhoitopiirin kuntainliiton hallinnon jaumlrjestaumlmisestauml ehdotettiin kumottaviksi samoin kuin saumlaumlnnoumlkset kuntien maksuosuuksista sairaanhoitopiirilshyle Muutoksen jaumllkeen kunnat sairaanhoitopiirit ja kuntainliitot saisivat itse paumlaumlttaumlauml hallinnostaan ja maksuosuuksistaan Myoumls erikoissairaanhoitolain 23 sect ehdotettiin kumottavaksi Siinauml oli maumlaumlritelty sairaanhoitopiirin johtosaumlaumlnnoumln sisaumlltouml Johtosaumlaumlnshynoumlssauml oli tullut maumlaumlritellauml johtavien viranhaltijoiden asema ja tehtaumlvaumlt viranhaltijoishy


den johtoshy ja vastuusuhteet sekauml potilaan sijoittamiseen ja hoitoon ottamiseen liittyvaumlt vastuusuhteet Nyt niistauml paumlaumltettaumlisiin kokonaan kuntatasolla

Ehdotettu muutos merkitsi terveydenhuollossa siirtymistauml toista maailmansotaa edeltaumlvaumlaumln aikaan jolloin terveydenhuolto oli kunnallisten paumlaumltoumlsten varassa Nyt siis 1990shyluvulle tultaessa rakenteet oli saatu valmiiksi valtion johdolla ja katsottiin oleshyvan syytauml palata entiseen kuntakeskeiseen paumlaumltoumlksentekotapaan valtion vetaumlytyessauml taaemmaksi Paradigman muutokseen vaikutti osittain ajatuksellinen sosiologinen polkuriippuvuus paikallisen paumlaumltoumlksenteon ensisijaisuudesta joka oli saanut alkunsa keisarillisesta julistuksesta Sen lisaumlksi uusi piirre ja ehkauml ratkaiseva syy ehdotettuun muutokseen oli 1980shyluvulla muotoutunut naumlkemys kansalaisesta asiakkaana sekauml tavoite kustannusten minimoinnista julkisessa palvelutuotannossa Samalla valtio siirsi moitteet sosiaalishy ja terveyspalvelujen mahdollisesta heikentymisestauml valtiolta kunnille (blame avoidance) Taustalla oli samanlaista ajattelua kuin 1860shyluvulla kun terveydenhuollon vastuun katsottiin kuuluneen kunnille ja valtio halusi silloinkin eroon terveydenhuollon toteuttamisesta Ajatuksellisesti voidaan jopa vaumlittaumlauml ettauml Suomi palasi 1990shyluvulta 1860shyluvulle jolloin valtiolla ei myoumlskaumlaumln katsottu enaumlauml olevan roolia terveydenhuollossa Normiohjauksen sijaan tullut informaatioshyohjaus merkitsi vain suosituksia ja hyviauml esimerkkejauml ilman ettauml kuntien tarvitsi niistauml vaumlshylittaumlauml Valtio siis pesi kaumltensauml ja vastaisuudessa jos kansalaisilla oli valittamista tershyveyspalveluista oli valtion mahdollista kehottaa valittajaa kaumlaumlntymaumlaumln kotikuntansa puoleen koska valtiolla ei ollut enaumlauml mitaumlaumln tekemistauml asiassa

625 Valtionosuusuudistus eduskunnassa ja huoli kansalaisen asemasta

Eduskunnan saama lakipaketti oli niin suuri ettauml kaikki merkittaumlvaumlt muutokset joita esitys sisaumllsi eivaumlt saaneet riittaumlvaumlauml huomiota eduskuntakaumlsittelyssauml Esitys meni valmisteltavaksi hallintovaliokuntaan jota on pidetty kuntien luottovaliokuntana sen vuoksi ettauml kunnallista itsehallintoa ja kunnan taloutta korostavat kansanedustajat jotka yleensauml ovat myoumls keskeisiauml vaikuttajia kotikunnassaan hakeutuvat mielellaumlaumln juuri taumlhaumln valiokuntaan Valtionosuuden laskentaperusteet olivatkin valiokunnan jaumlsenten keskeinen huolen aihe ja ylipaumlaumltaumlaumln hallintovaliokunta keskittyi esitystauml valmistellessaan ennen kaikkea kunnan talouskysymyksiin Esityksessauml kansalaisten palveluihin liittyvaumlt naumlkoumlkulmat jaumlivaumlt paljon vaumlhemmaumllle huomiolle Kansalaisen asemaan ja mahdollisuuksiin saada palveluja kiinnitettiin kuitenkin huomiota sosishyaalishy ja terveysvaliokunnan532 ja sivistysvaliokunnan hallintovaliokunnalle antamissa lausunnoissa

Hallintovaliokunnan enemmistouml kannatti voimakkaasti uudistusta mutta korosti kuitenkin terveydenhuollon osalta ettauml asianmukainen hoito tuli turvata kaikille sitauml

532 Sosiaalishy ja terveysvaliokunnan lausunnoissa todettiin muun muassa ettauml rdquovastuun siirtaumlminen kunnille ja yksiloumlnshyvastuun korostuminen eivaumlt saa johtaa siihen ettauml lapset kehitysvammaiset vanhukset tai muut ryhmaumlt jotka eivaumlt kykene itse huolehtimaan itsestaumlaumln ja oikeuksistaan jaumlaumlvaumlt heitteillerdquo (StVL 31992 42)


tarvitseville Hoitoon paumlaumlsyauml ei saanut ratkaista vain rahoituskysymyksenauml vaan sen tuli olla kussakin yksittaumlistapauksessa sosiaalishy ja terveydenhuollon ammattiosaamishysen piiriin kuuluva asia533 Valiokunta ei kuitenkaan esittaumlnyt konkreettisia keinoja miten naumlihin tavoitteisiin paumlaumlstaumlisiin Sen sijaan valiokunta teki tulevaisuuden kanshynalta ratkaisevan muutoksen Esitykseen sisaumlltyi erityisen perusturvalautakunnan peshyrustaminen jonka tehtaumlvauml olisi valvoa ettei kunnan palvelutaso laske kohtuuttomasti kunnan kaumlyttaumlessauml uusia vapauksiaan paumlaumlttaumlauml sosiaalishy ja terveyspalveluista Taumlltauml osin hallintovaliokunta aumlaumlnestaumlen534 muutti hallituksen esitystauml ja poisti perusturvashylautakunnalta mahdollisuuden periauml valtionosuudet takaisin jos kunnan palvelutaso jaumli selvaumlsti valtakunnallisen keskiarvon alapuolelle535 Muutos merkitsi asiallisesti esitykseen sisaumlltyvaumln palveluvarmistuksen ja samalla koko perusturvalautakunnan toimintamahdollisuuksien mitaumltoumlimistauml Kun perusturvalautakunnalta poistettiin sanktiomahdollisuudet tuli kunnille rajaton vapaus heikentaumlauml palvelutasoa ilman pelkoa valtionosuuksien takaisinperinnaumlstauml Muutosehdotus ei valiokunnassa tosin ollut yksimielinen sillauml valiokunnan mietintoumloumln jaumltettiin sosialidemokraattien vasshytalause jossa esitettiin sanktiomahdollisuuden saumlilyttaumlmistauml536 Sosiaalishy ja terveysvashyliokunnan lausunnossa muutoksen vaikutuksia jo ennakoitiin kun valiokunta totesi ettauml rdquokunnan vastuulla on palvelujen jaumlrjestaumlminen ja taloudellisten voimavarojen ohjaaminen palveluihin ja jopa mahdollisuus jaumlttaumlauml joitakin palveluja tarjoamattardquo537

Eduskunta kaumlsitteli siis asiaa jolla tulisi olemaan poikkeuksellisen suuri vaikutus kansalaisten elaumlmaumlaumln ja heidaumln mahdollisuuksiinsa saada sosiaalishy ja terveyspalveluja Hallituksen esityksessauml oli painokkaasti tuotu esiin ettauml kunnalla oli oikeus vapaasti paumlaumlttaumlauml saamiensa valtionosuuksien kaumlyttoumlkohteista joten esimerkiksi terveyspalveshyluihin tarkoitetun valtionosuuden kunta sai kaumlyttaumlauml aivan toisiin tarkoituksiin

Hallintovaliokunnan puheenjohtaja edustaja Kalevi Mattila (kesk) kuvasi esitystauml rdquovuosisadan uudistukseksi joka paumlaumlstaumlauml kunnat valtionhallinnon pikkutarkasta ohjannastardquo538 Sanktiomahdollisuudet perusturvalautakunnalta poistettiin nimenshy

533 HaVM 71992 6

534 Hallituspuolueet (kokoomus ja keskusta) olivat muutoksen kannalla vasemmistopuolueet vastustivat sitauml

535 Valtionosuusjaumlrjestelmaumlaumln jaumli tosin mahdollisuus asettaa kunnalle tai kuntainliitolle uhkasakko jos kunta oli laiminlyoumlnyt lakiin tai sen perusteella annettuun alemman asteiseen normiin perustuvan velvoitteensa Sosiaalishy ja terveysministeri Jorma Huuhtanen (keskusta) kommentoi eduskunnassa uhkasakon ja esityksestauml poistetun sanktion eroa todetessaan ettauml uhkasakkomenettely sopii hyvin yksittaumlisten ja selkeiden saumlaumlnnoumlsten laiminlyoumlntien sanktioksi Se ei kuitenkaan ole kaumlyttoumlkelpoinen silloin kun ei ole loumlydettaumlvissauml yksiselitteistauml normia uhkasakon asettamisen perusteeksi Sosiaalishy ja terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml ei ole olemassa yksiselitteistauml normia peruspalvelujen laajuudelle eli uhkasakkoshymenettelyauml ei Huuhtasen naumlkemyksen mukaan yksinkertaisesti voitu kaumlyttaumlauml Uhkasakko ei korvannut valiokunnan tekemaumlauml olennaista muutosta hallituksen esitykseen (Ministeri Huuhtanen lakiesityksen I kaumlsittelyssauml 1061992 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2299)

536 HaVM 71992 19

537 StVL 31992 41 Valiokunta totesi lausunnossaan edelleen ettauml kuntakohtaiset erot ovat mahdollisia ja hyvaumlksyttaumlviaumlshykin kunhan valtakunnallisen suunnitelman edellyttaumlmaumlauml yleistauml linjaa seurataan Kuntien itsehallintoon kuuluu myoumls palvelujen etusijajaumlrjestykseen asettaminen

538 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2268 Edustaja Mattilan valiokunnan mietinnoumln esittelypuheenvuorossa on kiteyshytetysti ilmaistu uudistuksen ydin Haumln totesi ettauml uudistuksessa keskeistauml oli kuntien toimintavapauden lisaumlaumlminen Valtionosuusjaumlrjestelmauml oli sisaumlltaumlnyt paljon yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml hallinnon ja toiminnan jaumlrjestaumlmisestauml


omaan kuntien keskusjaumlrjestoumljen esityksestauml539 joskin hallintovaliokunta aumlaumlnesti asiasta ja oppositio (sosialidemokraatit ja vasemmistoliitto) toi esiin huolensa siitauml ettauml kunnilla oli nyt mahdollisuus heikentaumlauml rajattomasti sosiaalishy ja terveydenhuolshylon palveluja Esitystauml kaumlsiteltaumlessauml syksyllauml 1992 oli taloudellinen lama syvimmilshylaumlaumln joten palveluja heikennettiin kuntien talouden heikentymisen myoumltauml Edustajat pelkaumlsivaumlt ettauml vapautta kaumlytetaumlaumln vaumlaumlrin ja supistetaan kuntalaisten palveluja540

Muutoin valiokunta piti uudistusta tarpeellisena ja tarkoituksenmukaisena todeten ettauml uudistuksen tavoitteet kustannustietoisuuden ja tulosvastuun merkityksestauml korostuvat erityisesti taloudellisesti vaikeina aikoina ja ne saattavat jopa ylikorostua Taumlstauml syystauml valiokunnan mielestauml sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen laatuun niiden saatavuuteen kansalaisten yhdenvertaisuuteen ja maan eri osien asukkaiden tasapuolisiin mahdollisuuksiin saada palveluja tuli kiinnittaumlauml erityistauml huomiota541

Esityksen edetessauml valiokunnasta koko eduskunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi mielipiteet uudisshytuksesta hajautuivat eikauml kovin selviauml rintamalinjoja oikeiston ja vasemmiston vaumllillauml ollut havaittavissa Kuitenkin erityisesti sosiaalishy ja terveysvaliokunnan jaumlsenet kaumlyttishyvaumlt taumlysistunnoissa kriittisiauml puheenvuoroja siitauml ettauml valiokunnan lausunnossa esille ottamia terveyspoliittisia naumlkemyksiauml ei ollut otettu huomioon hallintovaliokunnan mietinnoumlssauml Edustaja Outi Ojala (vas) moitti lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelysshysauml hallintovaliokunnan enemmistoumlauml siitauml ettauml valiokunnassa oli hyvin ylimalkaisesti sivuutettu palveluihin liittyviauml ongelmia paneutumatta siihen problematiikkaan jota sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa oli kaumlyty laumlpi542 Edustaja Mirja Ryynaumlstauml (kesk) vaivasi asenne jonka mukaan kunnan pitaumlauml voida toimia kaikissa asioissa sujuvasti vapaasti sekauml ilman minkaumlaumlnlaista seurantaa ja kontrollia ja unohdetaan kuntalaishysen etu ja turva543 Taumlllaisia huolestuneita kannanottoja tuli jopa hallituspuolueiden riveistauml sillauml esimerkiksi edustaja Eeva Kuuskoski (kesk) piti muutoksen uhkana eriarvoisuuden kasvua ja sitauml ettauml taloudellisuuden korostaminen johtaa palvelujen tarjonnan vaumlhenemiseen544

Terveyspalvelujen osalta erityisen kiinnostava oli edustaja Kirsti AlashyHarjan (kok) puheenvuorossaan esittaumlmauml toteamus siitauml ettauml rdquoparas asiantuntija siinauml kuka tarshy

henkiloumlkunnasta ja palveluista perittaumlvistauml maksuista Yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset rajoittivat kuntien mahdollisuuksia organisoida ja jaumlrjestaumlauml valtionosuustehtaumlviauml paikalliset olosuhteet huomioiden tarkoituksenmukaisella tavalla joten saumlaumlnnoumlsten purkaminen oli tullut vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlksi Kuntien tuli etsiauml saumlaumlstoumljauml ja harkita palvelujen tarvetta uudelleen sekauml uusia vapauksia hyvaumlksi kaumlyttaumlen saumlaumlstaumlauml ja karsia palveluja

539 Ks Kuntien keskusjaumlrjestoumljen (Suomen Kaupunkiliitto Suomen Kunnallisliitto ja Finlands Svenska Kommunfoumlrbund) yhteinen kirjelmauml eduskunnan hallintovaliokunnalle 2421992 4 rdquoKuntien keskusjaumlrjestoumlt pitaumlvaumlt taumlrkeaumlnauml ettei perusturvalautakunta kaumlytaumlnnoumlssauml puutu kuntien harkintavallan ja toimintavapauden piiriin kuuluviin asioihin Kunshytakohtaiset erot sosiaalishy ja terveyspalveluissa ovat hyvaumlksyttaumlviauml ja lainmukaisia ndash ndash Valtionosuuden takaisinperintauml ei sovi hyvin valtionosuusjaumlrjestelmaumlaumln koska takaisinperinnaumlllauml ei ratkaista palvelujaumlrjestelmaumlssauml olevia puutteitardquo

540 Valtiopaumlivaumlt 1992 Poumlytaumlkirjat 3

541 HaVM 71992

542 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2270

543 Edustaja Ryynaumlnen Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2305

544 Edustaja Kuuskoski Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2310


vitsee hoitoa ja koska on hoitava laumlaumlkaumlri Taumlmauml oikeus haumlnellauml taumlytyy olla ei niin ettauml hoitoon paumlaumlsyn paumlaumlttaumlauml kamreeri Taumltauml vaatii jo potilasturvallisuus ja myoumls salassapitovelvollisuusrdquo545 Edustaja viittasi kilpailuun jonka uudistus toi tullessaan Haumlnen mukaansa julkinen terveydenhuolto joutuu kilpailuasemaan yksityisen kansshysa mitauml haumln piti oikeana546 Edustaja AlashyHarjan mielipiteistauml huolimatta oli ilmeisshytauml ettauml hyvaumlksyttaumlvaumlnauml ollut lainsaumlaumldaumlnnoumln muutos antoi kunnan talousjohdolle mahdollisuuden vaikuttaa kunnan jaumlrjestaumlmaumlaumln terveydenhuoltoon myoumlnnettaumlvien maumlaumlraumlrahojen kautta ja taumlhaumln myoumls eduskuntakeskustelussa kiinnitettiin huomiota

Kokonaisuudessaan uudistus oli niin valtava ja monivaikutteinen ettei yksikaumlaumln edustaja voinut ottaa kokonaisuuteen kantaa Jokainen edustaja tarkasteli esitystauml oman erikoisalansa naumlkoumlkulmasta Hallituspuolueet (keskusta kokoomus RKP) naumlkivaumlt esityksen ennen kaikkea tuovan saumlaumlstoumljauml ja kiinnittivaumlt huomiota uusiin valshytionosuuskertoimiin Kuntalaisten mahdollisuus saada sosiaalishy ja terveyspalveluja jaumli vaumlhemmaumllle huomiolle Keskustelusta saattoi havaita myoumls asioiden taumlrkeysjaumlrjesshytyksen Kansalaisten palveluja pidettiin selvaumlsti vaumlhemmaumln taumlrkeaumlnauml kuin sitauml ettauml kunnan talous on kunnossa Kunnan oli saatava itsenaumlisesti ja vapaasti paumlaumlttaumlauml siitauml annetaanko ja kuinka paljon kuntalaisille sosiaalishy ja terveyspalveluja ja kuntalaisen piti tyytyauml osaansa jos palveluja ei ollut Kunnallisessa itsehallinnossa tuli paumlaumlttaumlauml asiasta vapaasti tavoitteena tehokkuus ja kustannussaumlaumlstoumlt Halu vastuun siirtaumlmisestauml yhteisoumlltauml yksiloumllle naumlkyi selvaumlsti monissa puheenvuoroissa Valtion vetaumlytyessauml youmlshyvartijarooliin jonkinlaista valvontavastuuta tosin haluttiin siirtaumlauml kansalaisryhmille jolloin kansalaisyhteiskunta ottaisi vastuulleen valvonnan Kansalaisryhmien tuli painostaa kunnan paumlaumlttaumljiauml parannuksiin jos palvelutaso kunnassa heikkenee alle sietorajan Kunnallinen demokratia hoitaisi mahdolliset epaumlkohdat547 Eduskuntakesshykustelusta saattoi havaita jopa hurmoksellista luottamista siihen ettauml rdquopaikallisesti asiat tiedetaumlaumln parhaitenrdquo Siksi kaikenlainen rdquobyrokratia ja kontrollirdquo oli lopetettava seurauksista piittaamatta Peruslaumlhtoumlkohdiltaan kaikki puolueet halusivat kuntien maumlaumlraumlysvallan lisaumlaumlntymistauml yksityiskohdista vain oltiin eri mieltauml548

Eduskunta hyvaumlksyi hallituksen esityksen laumlhes muuttamattomana ja uusi laki tuli voimaan vuoden 1993 alussa Terveydenhuollon kytkeminen kunnallisen itsehallinshy

545 Edustaja AlashyHarja ei ottanut kuitenkaan kantaa siihen tilanteeseen ettauml potilas ja laumlaumlkaumlri ovat eri mieltauml hoidon tarpeellisuudesta eikauml viitannut siihen mahdollisuuteen ettauml kamreeri antaa laumlaumlkaumlreille ohjeita mm siitauml voidaanko potilaille antaa laumlhete erikoissairaanhoitoon vai yritetaumlaumlnkouml potilas hoitaa perusterveydenhuollossa niin pitkaumlaumln kuin mahdollista Juuri laumlhetteen saaminen terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon voi olla potilaalle vaikeata koska valtishyonosuusuudistuksen jaumllkeen kunta sai erikoissairaanhoidosta laskun joka sisaumllsi potilaan todelliset hoitokustannukset Uudistuksen jaumllkeen kaikki valtionosuudet tulivat kunnille joten sairaanhoitopiirit siirtyivaumlt laskuttamaan hoidon taumlyden hinnan potilaan laumlhettaumlneeltauml kunnalta (Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3)

546 Edustaja AlashyHarja Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2339

547 Ks edustaja PerhoshySantalan (kok) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml jossa haumln totesi mm ettauml lakiesityksen myoumltauml ollaan siirtymaumlssauml Suomessa ylhaumlaumlltaumlpaumlin tapahtuvasta ohjauksesta kansalaisyhteiskuntaan Kansalaisliikkeet ovat vaikuttaneet kunnallisten paumlaumltoumlksentekijoumliden ratkaisuihin mm koulupiirien yhdistaumlmisissauml ja PerhoshySantalan mukaan valtionosuusuudistuksen logiikka perustuu aika pitkaumllle taumlhaumln toimintamalliin (Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3)

548 Ks valtionosuusuudistuksen taustoista ja muutoksen vaikutuksista Haumlnninen ym 1995 erityisesti sivut 13ndash66


non toteuttamiseen muistuttaa mielenkiintoisella tavalla kunnallisen elaumlkejaumlrjestelshymaumln syntyauml Kunnallinen elaumlkejaumlrjestelmauml syntyi vaiheittain niin ettauml 1800shyluvulla muutamilla kaupungeilla ja maalaiskunnilla oli aluksi viranhaltijoilleen elaumlkesaumlaumlntoumlshyjauml joista 1960shyluvulla muodostui kuntien elaumlkevakuutus Kuntien elaumlkevakuutuksen rahastointishy sijoitusshy vakavaraisuusshy ym saumlaumlnnoumlt poikkeavat kuitenkin muusta elaumlkejaumlrjestelmaumlstauml ja kuntien edustajien paumlaumltoumlsvalta erityisesti sijoitustoiminnassa on suuri549 Kuntien itsehallinnon periaate on siis sekauml terveydenhuollossa ettauml kuntien elaumlkejaumlrjestelmaumlssauml hyvin keskeinen550

63 Yksiloumln vastuu sairauskulujen maksajana lisaumlaumlntyy 631 Terveyskeskusmaksut ja muut terveydenhuollon maksut osaksi rahoitusta

Paradigmaan yksiloumln vastuun lisaumlaumlmisestauml suhteessa yhteiskunnan turvajaumlrjestelmaumlaumln liittyy olennaisesti kansalaisten omavastuun lisaumlaumlminen sosiaalishy ja terveyspalveluisshysa Yksiloumln vastuun lisaumlaumlminen terveydenhuollossa alkoi jo ennen valtionosuuden voimaan tulemista vuonna 1991 jolloin sairauskulujen verovaumlhennysoikeus kokoshynaan poistettiin Taumlmauml substanssiltaan ja vaikutukseltaan hyvin merkittaumlvauml muutos toteutui hiljaisesti ja huomaamattomasti sen vuoksi ettauml muutoksen vastapainoksi oli tarkoitus laajentaa hammashuollon korvaamista sairausvakuutuksesta koskemaan koko kansaa Lisaumlksi uudistus toteutettiin toisen uudistuksen eraumlaumlnlaisena huomaashymattoman sivutuotteena Hallituksen esityksessauml sairauskulujen vaumlhennysoikeuden poisto oli merkittaumlvyydestaumlaumln huolimatta vain pienenauml yksityiskohtana korkojen verovaumlhennysoikeutta koskevassa tuloshy ja varallisuusverolain muutosesityksessauml551

Esitystauml perusteltiin melko suppeasti ja ylimalkaisesti vain viittaamalla siihen ettauml sairaudesta johtuvia kustannuksia koskeva vaumlhennys sisaumlllytettiin verojaumlrjestelmaumlaumln yli neljaumlkymmentauml vuotta sitten Vaumlhennys oli tuolloin paikallaan mutta sittemmin todettiin ettauml sairauskulujen vaumlhennysoikeudesta voitaisiin luopua Valtaosa elaumlkeshylaumlisistauml ei hyoumltynyt vaumlhennyksistauml ja sairaudesta aiheutuvia kuluja kompensoitiin samanaikaisesti tukemalla julkisia terveyspalveluja sairausvakuutuksen korvauksilla sekauml suorilla tulonsiirroilla ja paumlaumlllekkaumliset tukimuodot haumlmaumlrsivaumlt tuen kokonaisshymaumlaumlraumln arviointia Lisaumlksi tosittein osoitettava vaumlhennys oli paitsi verovelvollisille myoumls hallinnolle tyoumllaumls Naumlillauml melko kevyillauml ja jopa verovelvollisia vaumlhaumlttelevillauml perusteilla esitettiin yli neljaumlkymmentauml vuotta voimassa olleen jaumlrjestelmaumln lopetshytamista Perustelujen vaumlitteistauml huolimatta vaumlhennyksen merkitys oli monille saishyrastuneille taumlrkeauml ja erityisesti elaumlkelaumliset olivat hyoumltyneet vaumlhennyksestauml suurten laumlaumlkekulujen vuoksi

549 Ks kunnallisen elaumlkejaumlrjestelmaumln kehityksestauml ja toteutuksesta Kunnallinen elaumlkelaitos 25 vuotta 1989

550 Minna Kaarakainen toteaa ettauml suomalainen terveydenhuolto on aumlaumlrihajautettua sillauml jokainen kunta on jaumlrjestaumlmisshyvastuussa oman kuntansa palveluista lainsaumlaumldaumlnnoumln ohjatessa ja normittaessa toimintaa Hallinnon hajauttamisella haumln tarkoittaa hajauttamista valtion ja kunnan vaumllisessauml suhteessa (Kaarakainen 2008 55

551 HE 621991


Esitys olisi taloudelliselta vaikuttavuudeltaan todella merkittaumlvauml sillauml sairauskuluvaumlshyhennyksen poistaminen kasvatti valtion tuloveron tuottoa peraumlti 700 miljoonaa markshykaa kunnille tulevia verotuloja 500 miljoonaa markkaa ja Kelan tuloja 100 miljoonaa markkaa552 Kaikkiaan esitys merkitsi siis 13 miljardin markan tulonsiirtoa sairailta julkisyhteisoumlille Taloudellinen lama vaikutti kuitenkin vuonna 1991 jo ankarasti ja se hillitsi kritiikkiauml esitystauml kohtaan Muutosta vastaan ei noussut erityisen vahvaa oppositiota eduskunnassa eikauml esityksestauml ja sen vaikutuksista edes keskusteltu edusshykuntakaumlsittelyssauml Vaumlhennyksen vastapainoksi suunniteltu hammashuoltokorvauksen laajennus toteutui vasta vuonna 2002

Seuraava askel yksiloumln vastuun lisaumlaumlmiseksi oli terveydenhuollon palvelumaksushyjen palauttaminen valtionosuusuudistuksen yhteydessauml553 Valtionosuusuudistuksen lakipakettiin sisaumlltyi hallituksen esitys jonka mukaan kuntien ja kuntainliittojen jaumlrjestaumlmistauml sosiaalishy ja terveyspalveluista voidaan periauml maksu palvelun kaumlyttaumljilshytauml Maksun perimisestauml ja sen suuruudesta maumlaumlraumlisi palvelun jaumlrjestaumlnyt kunta tai kuntainliitto Maksu voisi olla joko tasasuuruinen tai maumlaumlraumlytyauml palvelun kaumlyttaumljaumln maksukyvyn mukaan Lailla palveluja voitaisiin saumlaumltaumlauml myoumls maksuttomiksi Aiemshymin maksuja sosiaalishy ja terveyspalveluista voitiin periauml vain silloin kun laissa tai asetuksessa niin saumlaumldettiin Nyt esitys oli paumlinvastainen eli maksuttomuudesta piti saumlaumltaumlauml erikseen lailla Muutoin sosiaalishy ja terveyspalvelut olisivat maksullisia Makshysuttomiksi terveyspalveluiksi ehdotettiin saumlaumldettaumlvaumlksi kansanterveyslain mukaiset palvelut lukuun ottamatta fysikaalista hoitoa sairaankuljetusta ja potilaan yllaumlpitoa terveyskeskuksen sairaansijalla Terveyspalveluissa maksuttomuus oli siis edelleen paumlaumlsaumlaumlntouml ja siksi esitys ei heraumlttaumlnyt kovin paljon keskustelua Lakiesityksen edusshykuntakaumlsittelyssauml maksuista kaumlytettiin melko vaumlhaumln puheenvuoroja Kysymyksessauml oli suuren uudistuksen pieni osa554

Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt eivaumlt kuitenkaan olleet tyytyvaumlisiauml asiakasmaksuja koskeshyvaan esitykseen ja vaativat myoumls terveyskeskuskaumlyntien muuttamista maksullisiksi555

Kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen keskeistauml asemaa valtaresurssina osoittaa se ettauml kesshykusjaumlrjestoumljen vaatimus toteutettiin vaumllittoumlmaumlsti huolimatta terveyskeskusmaksujen ideologisesta merkityksestauml Hallitus antoi vuoden 1992 lopulla terveyskeskuskaumlynshytien maksullisuudesta esityksen joka kaumlsiteltiin nopeasti ja lain muutoksella vuoden 1992 lopulla (301219921646) avosairaanhoidon laumlaumlkaumlripalveluista tuli maksullisia Samalla luovuttiin terveyskeskuspalvelujen maksuttomuusperiaatteesta myoumls laumlaumlkaumlshy

552 HE 621991 5

553 HE 2161991

554 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6

555 Kunnalliset keskusjaumlrjestoumlt eivaumlt pitaumlneet onnistuneena ratkaisuna sitauml ettauml terveyskeskuskaumlynti ja laumlaumlkaumlrin kotikaumlynti sekauml kotisairaanhoito olivat ehdotuksessa maksuttomia Jaumlrjestoumlt pitivaumlt taumlrkeaumlnauml ettauml myoumls naumlistauml palveluista voidaan maumlaumlraumltauml perittaumlvaumlksi sellainen maksu joka ohjaa palvelujen tarkoituksenmukaista kaumlyttoumlauml ja jolla on kuntien talouteen positiivinen vaikutus (Suomen Kaupunkiliiton Suomen Kunnallisliiton ja Finlands Svenska Kommunfoumlrbundin yhteinen muistio eduskunnan hallintovaliokunnalle 2421992 17)


ripalvelujen osalta556 Syyt olivat taloudellisia joskin maksulla ehkauml haluttiin myoumls karsia rdquoturhiardquo kaumlyntejauml Hallituksen esityksen perusteluissa viitattiin valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlkseen julkisen talouden tasapainottamisesta jonka mukaan vuoden 1993 aikana tuli ottaa kaumlyttoumloumln terveyskeskusmaksu Muutoksen periaatteellista merkitystauml ei kaumlsitelty enempaumlauml vaan talous ja erityisesti kuntien talouden yllaumlpito riitti perusteeksi terveyskeskusmaksujen kaumlyttoumloumlnotolle

Esityksen eduskuntakaumlsittelyssauml nousi esiin muutokseen sisaumlltyvauml periaatteellinen diskurssin muutos maksuttomuudesta maksullisuuteen Terveyskeskusmaksu heraumltti eduskunnassa runsaasti keskustelua Mielipideshyerot hallituksen ja opposition vaumllillauml olivat taumlllauml kertaa selvaumlt Hallituspuolueet puolustivat esitystauml ja vasemmistopuolueet vastustivat sitauml557 Keskustelun ollessa kuumimmillaan sosiaalishy ja terveysministeri Jorma Huuhtanen totesi suhtautumisen terveyspalveluista keraumlttaumlviin maksuihin jakavan mielipiteitauml Haumln kuitenkin viittasi tutkimuksiin joiden mukaan kansalaishyset hyvaumlksyivaumlt terveyspalveluista keraumlttaumlvaumlt maksut Maksuja keraumlaumlmaumlllauml turvataan julkisten palveluiden saatavuus558 Ministeri puolusti esitystauml myoumls sillauml ettauml kunnilla oli maksupolitiikassa hyvin laaja liikkumavara Laissa saumlaumldettiin vain maksujen ylaumlshyraja ja kunnilla oli mahdollisuus antaa helpotuksia maksuihin Ministerin mukaan maksujen lisaumlaumlmisen perimmaumlinen syy oli maan talous Suomen valtiontalous oli sellaisessa kunnossa ettauml sen pelastamiseksi tarvittiin nopeita toimenpiteitauml muun muassa uudet arvioinnit maksupolitiikasta

Periaatteelliset kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml rakennettaessa esillauml olleet tavoitteet palvelujen saatavuudesta tulotasosta ja varallisuudesta riippumatta joutuivat siis vaumlistymaumlaumln Maan huonon taloustilanteen vuoksi 1960shyluvun ihanteet saivat vaumlisshytyauml Keskustelussa opposition edustajat syyttivaumlt hallituspuolueita siitauml ettauml sairaat pantiin pelastamaan valtion kurja talous559 Keskustelua eduskunnassa kaumlytiin makshysun sosiaalisesta kohdentumisesta ja terveyspoliittisista vaikutuksista Opposition edustajat katsoivat maksun kohdistuvan kipeimmin vaumlhaumlvaraisiin560 Arvostelusta huolimatta laki kuitenkin hyvaumlksyttiin561

556 HE 2911992

557 StVM 461992

558 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 5835ndash5836

559 Edustaja Vehkaoja (sd) Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 5836 ja 5840

560 Edustaja Muttilaisen (sd) Haumlmaumllaumlisen (sd) Anttilan (vihr) SteniusshyKaukosen (vas) ja Puiston (sd) puheenvuorot Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 5837ndash5839

561 Ks StVM 461992 jossa valiokunta esityksen hyvaumlksyessaumlaumln esitti selvitettaumlvaumlksi mahdollisuudet luoda terveydenhuollon maksuista koostuva kokonaisomavastuu jotta maksushy ja korvausjaumlrjestelmaumln muodostamassa kokonaisuus ei aiheuta tilanteita joissa kansalainen joutuu kohtuuttomien kustannusten maksajaksi


632 Maksukattoon jaumlauml aukkoja

Terveydenhuollon maksupolitiikka muuttui siis olennaisesti valtionosuusuudistuksen yhteydessauml Taloudelliset perusteet syrjaumlyttivaumlt 1960shyluvun ihanteet terveyspalvelushyjen antamisesta tulotasosta ja varallisuudesta riippumatta Muuttuneen diskurssin mukaan kuntien talouden yllaumlpitaumlmiseksi on kuntien voitava periauml maksuja anshytamistaan sosiaalishy ja terveyspalveluista ja niiden tulee yllaumlpitaumlauml osaltaan kunnan taloutta Paumlaumlhuomio oli siis kaumlaumlntynyt kuntalaisesta ja haumlnen mahdollisuudestaan saada terveyspalveluja kuntaan ja kunnan talouteen Terveyspalvelut eivaumlt muodosshytaneet poikkeusta kunnan hoitamista muista palveluista vaan verotulojen ohella myoumls maksut ovat terveydenhuollon rahoituslaumlhde ja kansalaisten maksamat julkishysen terveydenhuollon palvelumaksut muodostavat oman erillisen terveydenhuollon rahoituskanavan Terveyskeskusmaksun kaumlyttoumloumlnoton peruste taloudellinen lama kuitenkin vaumlistyi 1990shyluvun puolivaumllissauml ja muuttui vaumlhitellen nousukaudeksi Naumlin ollen ei ollut enaumlauml samanlaisia perusteita periauml terveyskeskusmaksua kuntien talouden yllaumlpitaumlmiseksi ja maksuja voitiin tarkastella myoumls kansalaisen kannalta

Terveyspalveluista perittaumlvien maksujen aiheuttamat sosiaaliset ongelmat alkoivat tulla yhauml selvemmin esiin eikauml maksuja voitu enaumlauml perustella pelkaumlstaumlaumln kunnan talouden yllaumlpidolla Yhauml useammin maksut vaikeuttivat erityisesti vaumlhaumlvaraisten vanhusten mielenterveyskuntoutujien ja vaikeavammaisten terveyspalvelujen kaumlytshytoumlauml He joutuvat yleensauml kaumlyttaumlmaumlaumln tavallista enemmaumln terveyspalveluja ja perityt maksut olivat heidaumln tulotasoonsa naumlhden liian suuria ja jopa estivaumlt terveyspalvelujen kaumlytoumln Ongelmallista oli myoumls se ettauml monet kunnat ja sairaanhoitopiirit laumlhettivaumlt eraumlaumlntyneet laskut suoraan ulosottoon jolloin erityisesti vanhukset ja mielenterveysshypotilaat joutuivat velkashy ja ulosottokierteeseen maksamatta jaumlaumlneiden terveydenhuolshylon maksujen vuoksi Valtionosuusuudistuksen yhteydessauml saumlaumldetty asiakasmaksulaki tosin antoi kunnille mahdollisuuden alentaa maksuja tai jaumlttaumlauml ne kokonaan perimaumltshytauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml taumltauml mahdollisuutta ei kaumlytetty Siksi jouduttiin miettimaumlaumln olisiko maksupolitiikkaan tehtaumlvauml muutoksia jotta terveydenhuollon maksut eivaumlt estaumlisi palvelujen kaumlyttoumlauml Keinoksi taumlhaumln harkittiin vuotuista maksukattoa Maksushykatto oli kaumlytoumlssauml sairausvakuutuksen laumlaumlkeshy ja matkakorvauksissa ja jaumlrjestelmaumlauml pidettiin kaumlyttoumlkelpoisena vaihtoehtona myoumls terveydenhuollon maksuissa

Ajatus maksukatosta nousi esille jo heti valtionosuusuudistuksen tultua voimaan vuonna 1993 Asiaa tutki sosiaalishy ja terveydenhuollon maksupolitiikkatoimikunta joka esityksessaumlaumln suositti jaumlrjestelmaumln kaumlyttoumloumlnottoa562 Toimikunta totesi ettauml asiashykasmaksulailla ja shyasetuksella saumlaumldetyt enimmaumlismaksut olivat paumlaumlosin niin suuria ettauml ne muodostivat suuren taloudellisen rasitteen palveluja tarvitseville henkiloumlille Toimikunta esitti otettavaksi kaumlyttoumloumln tulosidonnaisen katon jolloin kustannuskaton ylittyessauml palveluista perittaumlvaumlt maksut pienenisivaumlt asteittain Toimikunnan esitykset eivaumlt kuitenkaan vielauml vuonna 1993 saaneet riittaumlvaumlauml poliittista kannatusta koska

562 KM 199317


taloudellinen lama oli tuolloin syvimmillaumlaumln Huomio kiinnittyi kuntien talouden yllaumlpitoon

Keskustelu kuitenkin jatkui sillauml kansainvaumllisessauml vertailussa asiakasmaksut Suomesshysa osoittautuivat erittaumlin suuriksi563 Lievennystauml heikompiosaisille ja vaumlhaumltuloisille oli etsittaumlvauml sillauml valtionosuusuudistuksen tavoitteisiin ei sentaumlaumln kuulunut saumlaumlstoumljen tavoitteleminen estaumlmaumlllauml ihmisiauml saamasta terveyspalveluja Sairausvakuutusta ei kuitenkaan haluttu mukaan lieventaumlmaumlaumln julkisen terveydenhuollon maksuja vaikka teoriassa sellainenkin vaihtoehto olisi voinut olla kaumlyttoumlkelpoinen Julkinen terveyshydenhuolto ja sairausvakuutus olivat 1990shyluvulla eriytyneet kuitenkin eri poluiksi eikauml taumlllaista vaihtoehtoa edes harkittu Aikaa ehti kulua vuosia ennen kuin suurten terveysmaksujen ongelmaan todella tartuttiin Suomen Kuntaliitto joka oli ajanut terveyskeskusmaksuja kuntien talouden yllaumlpitaumlmiseksi vastusti maksupolitiikan muutoksia Epaumlkohdat kasvoivat kuitenkin niin suuriksi ettauml poliitikot joutuivat ottamaan huomioon myoumls kansalaisten mielipiteet Hallitus antoi esityksen julkisen terveydenhuollon maksukatosta eduskunnalle vuonna 1999564 Siinauml julkisen terveyshydenhuollon asiakasmaksuille esitettiin vuotuista enimmaumlismaumlaumlraumlauml jonka taumlytyttyauml palvelujen tulisi olla ilmaisia Perusteluissa todettiin ettauml paljon terveydenhuollon palveluja kaumlyttaumlvien vuotuinen maksurasitus saattoi nousta kohtuuttoman suureksi Esityksessauml ei kuitenkaan maumlaumlritelty tarkemmin maksukaton tasoa ja sen piiriin kuuluvia palveluja vaan niistauml haluttiin saumlaumltaumlauml erikseen asetuksella Asian ydin maksukaton maumlaumlrauml olisi siis jaumlaumlnyt laissa maumlaumlrittelemaumlttauml

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta totesi ettauml terveydenhuollon asiakasmaksujen rahoishytusosuus on Suomessa OECDshymaiden suurimpia kun taas terveydenhuoltomenojen osuus bruttokansantuotteesta oli (vuoden 1997 luku) suhteellisen pieni 74 prosentshytia565 Maksut kasautuivat paljon palveluja kaumlyttaumlville joilla oli myoumls muita sairaudesta tai terveydenhuollosta johtuvia menoja kuten laumlaumlkemenot ja sairauden vuoksi suoshyritettujen matkojen kustannukset sekauml kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta aiheushytuvat menot Valiokunta piti perusteltuna ettauml terveydenhuollon maksuille pyrittiin asettamaan vuotuinen enimmaumlismaumlaumlrauml Omavastuun taso tuli asettaa sellaiseksi ettei se kohtele kohtuuttomasti paljon tai pitkaumlaumln sairastavia eikauml aiheuta merkittaumlvaumlauml toimeentulotuen tarvetta566

Perustuslakivaliokunta kiinnitti lausunnossaan huomiota kuntien itsehallintoon ja totesi ettauml lakiehdotuksen valtiosaumlaumlntoumloikeudelliseksi ongelmaksi muodostui esishy

563 Tanskassa terveyspalvelut olivat ilmaista Ruotsissa terveydenhuollon maksukatto oli 1990shyluvun lopulla (euroissa laskien) noin 120 euroa vuodessa ja Norjassa noin 140 euroa vuodessa (HE 771999)

564 HE 771999 Esitys sisaumllsi myoumls lasten paumlivaumlhoidon maksujen muutoksen

565 StVM 191999

566 Valiokunta otti kantaa myoumls sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln todetessaan ettauml asiakkaan valinnanvapauden turvaamiseksi olisi tarkoituksenmukaista tarkastella jaumlrjestelmaumlauml kokonaisuutena siten ettauml selvitetaumlaumln myoumls mahdollisuudet ottaa yksityisen terveydenhuollon piirissauml syntyviauml maksuvelvoitteita maksukaton piiriin esimerkiksi soveliailla taksajaumlrjesshytelmillauml Valiokunnan mielestauml tuli selvittaumlauml onko tarkoituksenmukaista ottaa yksityisiauml palveluja maksukaton piiriin vai kehittaumlauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kattavuutta (StVM 191999)


tyksessauml omaksuttu saumlaumltaumlmistaso Ehdotuksen 6 a sectn 1 momentin mukaan maksushykaton suuruus ja siihen sisaumlllytettaumlvaumlt palvelut saumlaumldettiin asetuksella Maksukaton asettaminen johti palvelujen maksuttomuuteen katon saavuttamisesta alkaen ja siten kuntien maksutulojen vaumlhenemiseen Kuntien mahdollisuuksia paumlaumlttaumlauml itsenaumlisesti taloudestaan oli pidetty yhtenauml kuntien itsehallinnon perustuslainsuojaa nauttivana osashyalueena mistauml syystauml sanotuin tavoin vaikuttavasta maksukatosta tuli saumlaumltaumlauml lailshyla Taumltauml johtopaumlaumltoumlstauml tukivat saumlaumlntelyn perusoikeuskytkennaumlt Valiokunta katsoi ettauml edellytyksenauml lakiehdotuksen kaumlsittelemiselle tavallisessa lainsaumlaumltaumlmisjaumlrjestyksessauml oli se ettauml maksukaton suuruudesta ja maksukaton piiriin kuuluvista palveluista saumlaumldettiin lailla567

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta lisaumlsi perustuslakivaliokunnan lausuntoon viitaten maksukaton maumlaumlraumlksi 3 500 markkaa (590 euroa) sekauml tarkensi esitystauml siten ettauml maksukaton ylittymisen jaumllkeen olivat maksukattoon sisaumlltyvaumlt palvelut maksutshytomia Maksukatto ei kuitenkaan ollut aukoton sillauml sairaalahoidosta voitiin periauml maksu yllaumlpidosta maksukaton ylittymisen jaumllkeenkin Valiokunta tarkensi myoumls maksukaton kertymistauml Maksukattoon tuli ottaa mukaan vain maksut terveyskesshykuksen avosairaanhoidon laumlaumlkaumlrinpalveluista yksiloumlkohtaisesta fysioterapiasta poshyliklinikkakaumlynnistauml paumlivaumlkirurgisesta hoidosta sarjahoidosta youmlshy ja paumlivaumlhoidosta kuntoutushoidosta sekauml lyhytaikaisesta sosiaalishy ja terveydenhuollon laitoshoidosta Taumlmauml valiokunnan tekemauml muutos merkitsi tosiasiassa esityksen vesittaumlmistauml eikauml muutos taumlysin ratkaissut vanhusten ja muiden terveyspalveluja kaumlyttaumlneiden ongelshymia Maksukaton ulkopuolelle jaumlivaumlt sairaalan yllaumlpitomaksun lisaumlksi mm hamshymashuollon ja kotisairaanhoidon maksut Erityisesti kotisairaanhoidon maksujen ottaminen mukaan olisi ollut tarpeen vanhuksille ja muille kotiavun tarpeessa oleville kotona asumisen helpottamiseksi568

Lakiesityksen eduskuntakaumlsittelyssauml poliittinen tilanne oli muuttunut valtionosuusshyuudistuksesta Vuonna 1999 istui Paavo Lipposen II hallitus jonka paumlaumlpuolueet olivat sosialidemokraatit kokoomus ja vasemmistoliitto Keskustapuolue oli oppositiossa mutta puolue ei vastustanut maksukaton kaumlyttoumloumlnottoa Suomen Kuntaliitto vastusti jyrkaumlsti esitystauml mutta kuntien taloustilanne oli 1990shyluvun lopulla parempi kuin vuosikymmenen alussa joten vetoaminen kuntien taloustilanteeseen esityksen vasshytustamiseksi ei ollut niin tehokasta kuin aiemmin Vielauml asian valiokuntakaumlsittelyssauml keskusjaumlrjestouml esitti asian palauttamista kokonaan uudelleen valmisteluun569 ja myoumls

567 PeVL 81999

568 Lain hyvaumlksymisen yhteydessauml muutettiin asiakasmaksuasetusta luettelemalla maksut joita ei lueta maksukattoon lain rajausten lisaumlksi Niitauml ovat mm maksut joiden suorittamiseen palvelun kaumlyttaumljaumllle oli myoumlnnetty toimeentulotukea (A 9121992)

569 Suomen Kuntaliitto totesi sosiaalishy ja terveysvaliokunnalle antamassaan lausunnossa ettauml rdquohuomioon ottaen esityksen puutteet ja sen vaikutukset kuntien mahdollisuuksiin ohjata palvelujen kaumlyttoumlauml tarkoituksen mukaiseen palvelurakenshyteeseen liitto esittaumlauml ettauml Eduskunta laumlhettaumlauml hallituksen esityksen sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksulain 6 a sectksi uudelleen valmisteltavaksirdquo Lausunnossa pidettiin 3 500 markan vuotuista maksukattoa liian matalana ja todettiin ettauml rdquoMaksukaton asettaminen niinkin alas kuin 3 500 markkaan ja siten ettauml se sisaumlltaumlauml sekauml avosairaanhoidon ettauml laitoshoidon johtaa pikemminkin tulorahoituksen vaumlhenemiseen kuin lisaumlaumlntymiseenrdquo Liitto esitti sairaalahoidon


monet kansanedustajat kommentoivat puheenvuoroissaan kuntien naumlkemyksiauml570

Suomen terveyspolitiikan keskeinen kysymys valtion ja kuntien suhde nousi esille eduskuntakeskustelussa koska valtion katsottiin siirtaumlvaumln kustannuksia kunnille571

Myoumls maksukaton korkeutta kansainvaumllisessauml vertailussa ja erityisesti muihin Pohshyjoismaihin verrattuna arvosteltiin useissa puheenvuoroissa572 Kaiken kaikkiaan makshysukatosta kaumlyty keskustelu nosti esiin sen ettauml terveydenhuollossa arvot jakautuivat kansanedustajien keskuudessa kuntien talouden ja kansalaisten hyvinvoinnin vaumllillauml Esitys kuitenkin hyvaumlksyttiin yksimielisesti soraaumlaumlnistauml huolimatta

633 Maksut vakiintuvat osaksi terveydenhuollon rahoitusta

Julkisen terveydenhuollon maksujen palautuksen perusteluna oli tuolloin vallinnut talouslama ja siitauml johtuvat kuntien taloudelliset vaikeudet Laman hellitettyauml 1990shylushyvun puolivaumllin jaumllkeen olisi ollut mahdollisuus palata aiempaan tavoitteeseen terveysshypalvelujen jakamisesta kaikille kansalaisille tuloista ja varallisuudesta riippumatta Naumlin ei kuitenkaan tehty vaan pienituloisten hoitomahdollisuudet haluttiin auttaa asettamalla terveydenhuollon maksuille vuotuinen katto jossa tosin oli lukuisia poikkeuksia Maksukatto ei korvaa palvelujen maksuttomuutta ja maksullisuuden jatkuminen talouden parannuttuakin osoittaa diskurssin pysyvaumln muutoksen sekauml osin myoumls Suomen terveydenhuollon tietynlaisen immuniteetin kansainvaumllisiauml vaishykutteita vastaan Suomi ei terveyspalvelujen huomattavan suurten maksujen vuoksi kuulu samaan kategoriaan muiden Pohjoismaiden kanssa ja koko Euroopan mittashykaavassa kansalaisten suuri omavastuu terveyspalveluissa erottuu muiden maiden omavastuista

Diskurssin muutos maksuttomuudesta maksulliseen ei kuitenkaan ollut selvaumlauml ja polshyku oli pitkaumlaumln huomaamaton Terveydenhuollon maksut pysyivaumlt paikallaan vuoden 2002 jaumllkeen kustannustason muutoksista huolimatta Poliittinen kysymys oli ennen kaikkea se kiinnitettaumlisiinkouml asian kehittelyssauml enemmaumln huomiota kansalaisten mahdollisuuksiin saada kohtuullisen hintaista hoitoa vai pidettaumlisiinkouml taumlrkeimpaumlnauml tavoitteena kuntien talouden vahvistamista maksuja korottamalla Entauml mitauml tehtaumlishysiin sairausvakuutuksen korvaustaksoille

rajaamista kokonaan maksukaton ulkopuolelle (Suomen Kuntaliiton lausunto hellip 1999)

570 Edustaja Timo Ihamaumlki (kok) puheenvuorossaan lain kolmannessa kaumlsittelyssauml kommentoi Kuntaliiton esityksiauml (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 4 3861) Ihamaumlen mukaan terveydenhuollon maksujen tavoitteena oli kuntien maksushytulojen lisaumlaumlminen Kuntaliitto oli ehdottanut lain voimaantulon siirtaumlmistauml sen takia ettauml kunnalle tulevat tulot jaumlaumlvaumlt odotettua pienemmiksi

571 Edustaja Matti Vaumlistouml (kesk) piti lakiehdotusta epaumloikeudenmukaisena kuntien naumlkoumlkulmasta koska valtio siirsi kustannuksia ja maksujen rahoitusvastuuta kunnille (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 3 3635)

572 Edustaja Ossi Korteniemi (kesk) totesi tilastoihin viitaten ettauml Suomessa potilaan omavastuuosuus asiakasmaksuista ja laumlaumlkemenoista oli 20 prosenttia kun Saksassa vastaava osuus oli 11 prosenttia ja IsossashyBritanniassa 3 prosenttia (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 3 3635) Edustaja Liisa Hyssaumllauml (kesk) totesi ettauml sairaalahoito oli Norjassa Tanskassa ja Islannissa ilmaista ja Ruotsissa perittiin enimmillaumlaumln 50 markan hoitomaksu maksukaton taumlyttyessauml 800 markan kohdalla (Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 4 3858)


Vuonna 2001 eduskunta edellytti ettauml terveydenhuollon asiakasmaksujen makshysukaton sekauml sairausvakuutuslain mukaisten omavastuiden vaikutukset palvelujen kaumlyttaumljien ja kuntien taloudelliseen asemaan selvitetaumlaumln573 Asia oli esillauml selvitysmies Raimo Jaumlmsenin johtamassa tyoumlryhmaumlssauml sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml Mietinshynoumlssaumlaumln vuonna 2003 tyoumlryhmauml totesi ettauml maksupolitiikan laumlhtoumlkohtana on ettauml myoumls tulevaisuudessa asiakkaat maksavat palvelujen kaumlyttaumlmisestauml ja ettauml asiakkaiden maksuilla ja omavastuilla on ylaumlraja Asiakasmaksupolitiikan tulisi asiakasmakshysuineen ja omavastuineen olla vaumlestoumln tuntema ja hyvaumlksymauml ja tukea vallitsevan sosiaalishy ja terveyspolitiikan tavoitteita Kuitenkin on tiedostettava ettauml asiakkaiden maksamat osuudet eivaumlt ole yleinen ratkaisu sosiaalishy ja terveydenhuollon ongelmien ratkaisemiseksi 574

Tyoumlryhmaumln kannanotto puolsi selvaumlstikin terveydenhuollon maksupolitiikkaa Poshyliittisesti haluttiin siis jatkaa maksujen vakiinnuttamista osaksi terveyspalvelujen toteutusta Paras ja varmin tapa toteuttaa asia oli kirjata muutos hallitusohjelmaan Kului kuitenkin vielauml monta vuotta ennen kuin terveydenhuollon maksupolitiikka vakiintui Vasta vuonna 2007 Matti Vanhasen II hallituksen (paumlaumlpuolueet keskusta kokoomus RKP ja vihreaumlt) ohjelmaan tuli selvauml maksupolitiikan jatkamista koskeva kirjaus Ohjelman mukaan hallituskaudella toteutetaan maksujen jaumllkeenjaumlaumlneisyyshyden huomioiva sosiaalishy ja terveydenhuollon maksushyuudistus ja luodaan jaumlrjestelmauml jossa maksut seuraavat vastedes kustannuskehitystauml Lisaumlksi tarkistetaan palveluiden rahoituspohja ja uudistetaan jaumlrjestelmaumlauml siten etteivaumlt asiakasmaksut johda epaumltarshykoituksenmukaisiin hoitovalintoihin

Yksityiskohtainen hallitusohjelman kirjaus osoitti ettauml kehittaumlmissuunta oli vuonshyna 2007 hyvaumlksytty virallisesti ja vakiintuneesti sellaiseksi ettauml terveydenhuollon maksut lisaumlaumlntyivaumlt 1960shyluvun idealismi ja monissa muissa maissa kaumlytoumlssauml ollut politiikka hoidon saatavuudesta maksukyvystauml riippumatta Suomessa lopullisesti hylaumlttiin Kuntien talouden yllaumlpito oli arvona selvaumlstikin mennyt maksuttomuusshyihanteiden ja kansalaisten hyvinvointitavoitteiden edelle Hallitusohjelman tavoitshyteita vahvisti valtioneuvoston toukokuussa 2007 tekemauml paumlaumltoumls vuosien 2008ndash2011 valtiontalouden tarkistetuista kehyksistauml Paumlaumltoumlksen mukaan vuodesta 2009 alkaen terveydenhuollon maksut seuraavat kustannuskehitystauml ja vuonna 2008 korotettiin maksuja Taumlmaumln pohjalta hallitus antoi kevaumlaumlllauml 2008 eduskunnalle esityksen soshysiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksulain ja sosiaalihuoltolain mukaisten maksushyjaumlrjestelmien uudistamisesta575 Esityksen tarkoituksena oli korjata viimeksi vuonna 2002 tarkistettujen asiakasmaksujen jaumllkeenjaumlaumlneisyys ottamalla huomioon vuosien 2002ndash2006 kustannuskehitys Lisaumlksi ehdotettiin ettauml maksut ja niiden perusteena olevat tulorajat tarkistetaan erikseen maumlaumlriteltaumlvien indeksimuutosten mukaisesti joka toinen vuosi

573 EV 2112001

574 STM 2003

575 HE 372008


Korotusten perusteeksi esitettiin kuntien vaikeutuva taloustilanne tulevaisuudessa Kuntien ja kuntayhtymien toimintamenojen nopea kasvu ja korkea investointiaste ovat pitaumlneet kuntatalouden alijaumlaumlmaumlisenauml ja kuntien velka on kaksinkertaistunut Esityksessauml ennakoitiin kuntien rahoitustilanteen vaikeutumista tulevina vuosina Vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen lisaumlauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen kysyntaumlauml ja sitauml kautta lisaumlhenkiloumlkunnan tarvetta Lisaumlksi tyoumlvoiman saantivaikeudet tulisivat lisaumlaumlmaumlaumln palkkapaineita Menojen kasvaessa kuntien taloudellinen tilanne heikentyy selkeaumlsti ja kuntien velkaantuminen jatkuu Esitys taumlhtaumlsi siis kuntatalouden parantamiseen lisaumlaumlmaumlllauml asiakasmaksuja Kuntalaisten tuli maksaa terveyspalveluistaan lisaumlauml sen vuoksi ettauml kunnat voisivat investoida johonkin aivan muuhun kohteeseen kuin terveydenhuoltoon Kansalaisten naumlkoumlkulmaa ja hyvinvointia ei esityksessauml juuri pohdittu Laumlhtoumlkohtana oli kuntien talouden yllaumlpito vaikka kuntatalous oli vuonna 2007 vielauml kohtuullisessa kunnossa

Terveydenhuollon maksujen korotus oli poliittisesti kuuma asia jossa hallituskoashylition ja vasemmistoshyopposition naumlkemykset poikkesivat jyrkaumlsti toisistaan Lakishyesityksen eduskuntakaumlsittelyauml vaikeutti se ettauml samassa esityksessauml olivat mukana sekauml terveydenhuollon sosiaalihuollon ettauml lasten paumlivaumlhoidon maksujen korotukshyset Eduskunnassa keskusteltiin paumlaumlasiassa paumlivaumlhoitomaksuista Terveydenhuollon kohoavat maksut jaumlivaumlt vaumlhemmaumllle huomiolle vaikka niiden korotukset olivat kaikkein suurimmat Edes ehdotus jossa terveydenhuollon maksukaton korotukset sidottiin indeksiin ei kirvoittanut paljon keskustelua vaikka taumlllauml muutoksella oli paljon terveyspalveluja tarvitseville huomattava merkitys Hallitus tosin ilmoitti ettauml maksukattojaumlrjestelmauml on tarkoitus uudistaa niin ettauml eri maksukattoja tullaan yhdistaumlmaumlaumln Taumlmauml kuitenkaan ei voine tapahtua helposti koska terveydenhuollon matkojen ja laumlaumlkkeiden maksukatot kohdistuvat paljolti eri henkiloumlihin576 Esitetyt korotukset muuttivat kaikkia terveyspalvelujen maksuja ja eniten kohosivat hamshymashuollosta perittaumlvaumlt maksut

Esitellessaumlaumln lakiesitystauml eduskunnalle 1542008 peruspalveluministeri Paula Risikko (kok) totesi ettauml maksujen suuruus ei tulevaisuudessakaan estauml palvelujen kaumlyttoumlauml Maksujen korotukset voivat lisaumltauml tarvetta harkita maksuvapautusten myoumlntaumlmistauml joillekin asiakkaille ja taumlmauml mahdollisuus kunnilla jo on Uudistuksen keskeinen periaate oli se ettauml kenenkaumlaumln mahdollisuus saada tarvitsemiaan sosiaalishy ja terveysshypalveluja ei vaarannu Ministeri ei juurikaan perustellut sitauml miten haumln oli paumlaumltynyt taumlllaiseen johtopaumlaumltoumlkseen kun maksuja kuitenkin huomattavasti korotettiin ja korotukset sidottiin indeksiin Lisaumlksi oli tiedossa ettauml kunnat eivaumlt olleet antaneet maksuvapautuksia niille joilla oli vaikeuksia selviytyauml maksuista Keskustelu esitykshysestauml muodostuikin kaumlrjekkaumlaumlksi ja siinauml sivuttiin Suomen julkisen terveydenhuollon maksutasoa laajemmin Puheenvuoroja kaumlyttivaumlt eniten opposition edustajat jotka vastustivat esitystauml577

576 Ks Mikkola ym 2009

577 Edustaja Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) viittasi Kirkkohallituksen tekemaumlaumln kyselyyn ja totesi ettauml maassamme on suuri joukko kansalaisia joiden varat eivaumlt riitauml vaumllttaumlmaumlttoumlmiinkaumlaumln terveydenhuoltokuluihin ja jotka saumlaumlstaumlvaumlt ottamalla paumlivitshy


Hallituspuolueet hyvaumlksyivaumlt esityksen ja oppositiopuolueet vaativat esityksen hylshykaumlaumlmistauml Hallituspuolueiden rintama kuitenkin piti eduskuntakaumlsittelyssauml Ainoa merkittaumlvauml muutos jonka sosiaalishy ja terveysvaliokunta teki hallituksen esitykseen oli maksujen korotusten sitominen kansanelaumlkeindeksiin hallituksen esittaumlmaumln sosiaalishyja terveystoimen indeksin sijasta Esitys hyvaumlksyttiin aumlaumlnestaumlen Sen myoumltauml julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja korotettiin laumlhes 20 prosentilla ja hammashuollon maksuja jopa 27 prosentilla Samalla julkisen terveydenhuollon maksupolitiikka linjattiin pitkaumllle tulevaisuuteen koska korotukset sidottiin indeksiin Korotukset tehdaumlaumln lain mukaan automaattisesti joka toinen vuosi kansanelaumlkeindeksin kehishytyksen mukaan Julkista terveydenhuoltoa tullaan siis tulevaisuudessa kattamaan yhauml enemmaumln potilailta keraumlttaumlvillauml maksuilla Toisaalta myoumls kunnan taloudenpitoa koskeva lainsaumlaumldaumlntouml muuttui aiemmin vuonna 2006 Kunnalla voi olla alijaumlaumlmaumlinen tilinpaumlaumltoumls vain neljauml vuotta jonka jaumllkeen kunnan on ryhdyttaumlvauml toimenpiteisiin taloutensa tasapainottamiseksi578 Tulevaisuudessa saattaa siis olla paineita korottaa terveyspalveluista perittaumlvaumlt maksut vielauml olennaisesti korkeammalle tasolle jos kunnat itsehallintoaan hyvaumlksi kaumlyttaumlen haluavat sijoittaa verotulot ja valtionosuudet investointeihin tai muihin kohteisiin joilla ei ole yhteyttauml terveydenhuoltoon

Terveydenhuollon asiakasmaksuissa valittu toimintapa osoittaa valtionosuusuudisshytuksessa valitun maksulinjan jatkumista hyvinaumlkin talousvuosina Keskeiset terveyshydenhuoltoon vaikuttavat instituutiot valtiovarainministeriouml ja Suomen Kuntaliitto579

jotka voimakkaasti ajoivat valtionosuusuudistusta ja joilla oli keskeinen rooli myoumls vuoden 2007 hallitusneuvotteluissa ehdollistivat kehitystauml edelleen kohti lisaumlaumlntyvaumlauml kansalaisten omavastuuta Valtaresurssina naumlistauml kahdesta valtiovarainministerioumln vaikutusvalta naumlyttaumlauml kasvaneen kaikkein suurimmaksi koska kuntien valtionshyosuuksia leikattiin palvelumaksuista saadun maksutulon lisaumlyksen verran Taumlllauml vaumlhennyksellauml valtiovarainministeriouml varmisti sen ettauml kunnat eivaumlt anna asiakasshy

taumliseksi tarkoitetun laumlaumlkkeen vain joka kolmas paumlivauml Vuonna 2001 noin 12 000 kotitalouden maksukyvystauml vaumlhintaumlaumln 40 prosenttia hupeni pelkkiin terveydenhuollon asiakasmenoihin Raumlsaumlnen katsoi Suomen terveydenhuollossa olevan huomattava oikeudenmukaisuusvaje Haumln viittasi OECDn tutkimukseen 21 maasta jonka mukaan vain Yhdysvalloissa ja Portugalissa laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit suhteessa tarpeeseen jakautui yhtauml paljon hyvaumltuloisia suosivasti kuin Suomessa Lisaumlksi Suomi sai kaumlrkisijan erikoislaumlaumlkaumlrillauml kaumlyntien eriarvoisuudessa Edustaja Erkki Virtanen (vas) viittasi selvitykseen terveyserojen kasvusta Suomessa Pienituloiset kaumlyttaumlvaumlt terveyskeskuksia mutta suurituloisten ei tarvitse maksaa esitettyjauml maksujen korotuksia koska he voivat mennauml tyoumlterveyshuoltoon tai halutessaan ostaa palvelut yksityisiltauml markkinoilta Edustaja Anneli Kiljunen (sd) totesi ettauml monissa EUshymaissa perusterveydenhuollon palvelut ovat koshykonaan maksuttomia ja myoumls sairaalahoito voi olla maksutonta Lisaumlksi muissa maissa maksukatto on huomattavasti alhaisempi kuin Suomessa Suomen maksukatto 590 euroa on suurempi kuin taumlysi kansanelaumlke kuukaudessa Lisaumlksi kunnallisen maksukaton ulkopuolelle jaumlauml paljon hoitoja (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 372008)

578 Kuntalain 65 sect 3 mom muuttui vuonna 2006 tehdyllauml muutoksella (5782006) Kunnan taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijaumlaumlmaumlinen enintaumlaumln neljaumln vuoden pituisena suunnittelukautena Jos alijaumlaumlmaumlauml ei saada katetuksi on paumlaumltettaumlvauml yksiloumlidyistauml toimenpiteistauml joilla kattamaton alijaumlaumlmauml katetaan valtuuston erikseen paumlaumlttaumlmaumlnauml kattashymiskautena

579 Hallituksen esitys vastasi Suomen Kuntaliiton tavoitteita eikauml liiton edustajalla ollut paljonkaan sanottavaa ollessaan kuultavana sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa Valiokunnalle jaumlttaumlmaumlssaumlaumln lausunnossa liiton sosiaalishy ja terveysjohtaja Jussi Merikallio tyytyi toteamaan ettauml asiakasmaksujen korottaminen ja kiinnittaumlminen indeksein on perusteltua palvelujen rahoituksen turvaamiseksi Liitto kuitenkin vastusti sitauml ettauml kuntien sosiaalishy ja terveydenhuollon valtionshyosuuksiin tehtiin vuositasolla 60 miljoonan euron asiakasmaksutuloshyodotusta vastaava leikkaus (Suomen Kuntaliiton sosiaalishy ja terveysjohtaja hellip 2008)


maksuista vapautuksia palvelujen tarvitsijoille vaumlhaumlvaraisuuden tai muun sellaisen seikan vuoksi koska kuntien on paikattava valtionosuuksien pieneneminen perimaumlllauml asiakasmaksut enimmaumlismaumlaumlraumlisenauml kuntalaisilta

Kansanedustajien mahdollisuus vaikuttaa asiakasmaksujen kehitykseen naumlyttaumlauml hyshyvin rajoitetulta verrattuna instituutioiden vaikutusvaltaan Eduskuntakeskusteluissa olivat hyvin usein tulleet esiin Suomen suuret asiakasmaksut ja niiden aiheuttamat ongelmat erityisesti pienituloisille elaumlkelaumlisille ja mielenterveyspotilaille valtionosuusshyuudistuksesta laumlhtien Hallituksen esitys ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt mitaumlaumln vastaan tuloa pienituloisille aiemmista eduskuntakeskusteluista huolimatta580 Jo ennen vuonna 2008 tehtyjauml maksujen korotuksia kotitalouksien osuus terveydenhuollon menoista oli huomattava Vuonna 2006 kotitaloudet maksoivat 187 prosenttia terveydenhuolshylon menoista ja paumlaumlrahoittajien (kunta ja valtio) verovaroin kattama osuus oli 616 prosenttia Potilaat maksoivat siis julkisessa terveydenhuollossakin hoitonsa kaksishykanavaisesti veroina ja palvelumaksuina (kuvio 12) Maksujen sitominen indeksiin merkitsee sitauml ettauml erityisesti vanhusten kotitalouksien osuus kasvaa huomattavasti koska kotisairaanhoidon maksut jaumltettiin kokonaan pois maksukaton piiristauml

Terveydenhuollon maksut ovat tyypiltaumlaumln regressiivisiauml hyvaumltuloiset ja vaumlhaumltuloiset kansalaiset maksavat yhtauml paljon terveyspalveluistaan joten maksut suosivat suurishytuloisia Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmaumlllauml joka saa kuukaudessa noin 500 euroa tyoumlmarkkinashytukea voi olla vaikeuksia olla sairaalahoidossa pidempaumlaumln kuin kaksi viikkoa koska tulot eivaumlt riitauml maksuihin Lisaumlksi sairaanhoitopiirit perivaumlt maksamattomat terveyshydenhuollon maksut hyvin suoraviivaisesti Jos maksu viivaumlstyy perintauml annetaan yksishytyisen perintaumltoimiston hoidettavaksi jolloin maksu nousee nopeasti moninkertaiseksi

Kuvio 12 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet Suomessa 1995ndash2006

100

80

60

40

20

0

Muu yksityinen rahoitus a 33 Tyoumlnantajat 20 Kotitaloudet 187

Kela 149

Valtio ja kunnat 616

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

a Vakuutuskassat ja yksityiset vakuutukset Laumlhde Stakes

580 Esim Eduskunnan taumlysistunnossa perjantaina 14 helmikuuta 2003 edustaja Taipale (sd) ihmetteli sitauml miksi mielisaishyraiden asiaa ei ollut hoidettu Asiakasmaksulain mukaan heille jaumlaumlvauml raha kuukautta kohti oli 60 euroa (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 2072002)


suurten perintaumlkulujen ja korkojen vuoksi On oletettavaa ettauml Suomen suurilla terveydenhuollon maksuilla ja niiden julkiselle viranomaiselle sopimattomalla ja epaumlsosiaalisella perimistavalla on yhteyttauml vaumlhaumltuloisten kansalaisten syrjaumlytymiseen ja velkakierteeseen sekauml OECDn toteamaan Suomen terveyspalvelujen eriarvoiseen saatavuuteen Vaumlhaumltuloisilla kansalaisilla ja erityisesti pitkaumlaikaistyoumlttoumlmillauml ja kanshysanelaumlkkeen varassa elaumlvillauml ei yksinkertaisesti ole varaa hankkia itselleen terveysshypalveluja Tilanne tulee edelleen pahenemaan tulevaisuudessa kun indeksiin sidotut maksut nousevat niin paljon ettauml terveyspalvelujen saaminen tulee yhauml useammalle mahdottomaksi Asiaa pahentaa se ettauml myoumls laumlaumlkekuluissa kansalaisten omavastuu on hyvin suuri581

634 Palveluseteli heraumlttaumlauml paljon kysymyksiauml

Kansalaisten omavastuuseen terveydenhuollon palveluissa liittyy myoumls vuonna 2009 toteutettu palveluseteliuudistus koska se laajensi palvelusetelin kaumlyttoumlmahdollisuuksia terveyspalveluihin Hallituksen esitys asiasta annettiin maaliskuussa 2009582 Hallitus perusteli esitystaumlaumln erityisesti pyrkimyksellauml lisaumltauml alan yritystoimintaa mutta juuri terveyspalveluihin palvelusetelin kaumlyttoumlauml ei tarkemmin ohjattu vaan palveluseteliauml voisi kaumlyttaumlauml kaikissa kuntien jaumlrjestaumlmissauml sosiaalishy ja terveyspalveluissa siten kuin kunta itse paumlaumlttaumlauml Kunnan tulisi kuitenkin hyvaumlksyauml ne yksityiset palveluntuottajat joiden antamien palvelujen maksamiseen kunnan antamaa palveluseteliauml voitaisiin kaumlyttaumlauml Lisaumlksi kuntien tuli esityksen mukaan tiedottaa asiakkaille palvelusetelin arvosta ja omavastuuosuuden maumlaumlraumlytymisestauml sekauml neuvoa asiakkaita palvelusetelin kaumlytoumlssauml Kunnan tulisi ottaa asiakkaan mielipide huomioon jaumlrjestettaumlessauml palvelu palvelusetelillauml ja asiakkaalla olisi oikeus kieltaumlytyauml palvelusetelin vastaanottamishysesta Taumllloumlin kunnan tulisi ohjata asiakas muulla tavoin jaumlrjestettyjen kunnallisten palvelujen piiriin Asiakkaan valitessa palvelusetelin haumln tekisi sopimuksen kunnan hyvaumlksymaumln palveluntuottajan kanssa Taumlhaumln sopimussuhteeseen sovellettaisiin sopimuksen sisaumllloumln mukaan maumlaumlraumlytyviauml kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden saumlaumlnnoumlksiauml ja oikeusperiaatteita

581 Vuonna 2009 Suomessa oli EUn koumlyhyysluokituksen mukaisesti noin 700 000 koumlyhaumlauml kansalaista (Tilastokeskus 2011) Suuret asiakasmaksut ovat heraumlttaumlneet myoumls keskustelua Vuonna 2008 Markku Pekurinen esitti Helsingin Sanomien Vieraskynaumlshypalstalla ettauml terveyspalvelujen asiakasmaksuja tulisi arvioida uudelleen Tuona vuonna tehdyt asiakasmaksujen 16 prosentin korotukset vaumlhentaumlnevaumlt kunnallisten terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml pari kolme prosenttia Maksujen korottaminen vaumlhentaumlauml haumlnen mukaansa yhtauml lailla tarpeellisten kuin hoidollisesti vaumlhemmaumlnkin tarpeellisten terveyspalvelujen kaumlyttoumlauml Asiakasmaksujen muutokset kohdistuvat suhteellisesti eniten pienituloisiin ja elaumlkeikaumlisiin (HS 3052008) Myoumls laumlaumlkaumlrikunnan piiristauml on esitetty huolestumista suurista potilaskustannuksista joihin sisaumlltyvaumlt myoumls laumlaumlkemenot (Ks Onko potilaalla varaa hellip 2010)

582 HE 202009 Hallituksen esitys perustui melko tarkasti asiaa STMssauml valmistelleen palvelusetelityoumlryhmaumln muistion esityksiin (STM 2008b) Muistion esityksissauml todetaan perusteluna uudelle laille se ettauml sosiaalishy ja terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlntouml mahdollisti palvelusetelin kaumlytoumln hyvin laajalti jo ennen muutoksiakin mutta ei erityisesti kannustanut kuntia harkitsemaan palvelusetelin kaumlyttoumloumln ottoa Sen vuoksi tyoumlryhmauml ehdotti ettauml palvelusetelistauml saumlaumldettaumlisiin erillisellauml lailla Uuden lain tavoitteena oli siis lisaumltauml kuntien kiinnostusta palvelusetelin kaumlyttoumloumln


Hyvin merkittaumlvauml terveyspalvelujen kustannuksiin liittyvauml asia esityksessauml koski asiakkaan omavastuuta Hallitus esitti kumottavaksi aiemman keskeisen palveshylusetelin kaumlyttoumlauml koskeneen periaatteen jonka mukaan palveluseteliauml kaumlytettaumlessauml asiakkaan maksettavaksi jaumlaumlvaumln omavastuuosuuden tuli olla sama kuin vastaavasta kunnan palvelusta perittaumlvauml asiakasmaksu Kun yhteys kunnan palvelumaksuun poistuisi voisi palveluseteli kattaa vain osan palvelun hinnasta ja asiakkaan omashyvastuu olisi suurempi kuin silloin jos palvelu annetaan kunnan omana palveluna Taumlllainen vaara asiakkaalla voi olla sillauml palvelusetelin suuruudesta paumlaumlttaumlauml kunta vapaasti itsehallintonsa puitteissa Hallituksen esitys edellytti vain ettauml setelin maumlaumlrauml on rdquokohtuullinenrdquo583 Lisaumlksi esityksen mukaan toteutettaessa terveyspalveluja palveshylusetelillauml ei asiakkaan kustannuksia tulisi lukea mukaan vuotuiseen omavastuuseen Hallitus esitti siis terveydenhuollon maksukattoon tarkemmin rajaamatonta aukshykoa jota kaumlyttaumlen kunnille tulisi merkittaumlvauml mahdollisuus siirtaumlauml terveydenhuollon kustannuksia yhauml enemmaumln asiakkaan maksettavaksi Asiakkaalle voidaan asettaa hyvinkin suuri omavastuu eikauml asiakas saa hyoumltyauml terveydenhuollon maksukatosta koska omavastuuta ei lueta siihen mukaan Esityksen mukaan palvelusetelillauml osteshytuista terveyspalveluista ei myoumlskaumlaumln olisi oikeutta saada sairausvakuutuskorvausta vaan kustannus jaumlisi kokonaisuudessaan asiakkaan maksettavaksi

Lain eduskuntakaumlsittelyssauml hallitus ja oppositio suhtautuivat palveluseteliin samalla tavoin kuin esitykseen palvelumaksuista Hallituspuolueissa (paumlaumlpuolueet keskusta ja kokoomus) esitystauml kannatettiin voimakkaasti ja korostettiin erityisesti sitauml ettauml palveluseteli tulee lisaumlaumlmaumlaumln yritystoimintaa sosiaalishy ja terveyspalveluissa sekauml anshytaa palvelujen tarvitsijoille uusia vaihtoehtoja Oppositio arvosteli erityisesti kuntien vapaata mahdollisuutta maumlaumlritellauml palvelusetelin arvo sekauml sitauml ettauml palvelusetelillauml ostettuja palveluja ei luettaisi mukaan terveydenhuollon maksukattoon584 Esityksen pelaumlttiin myoumls lisaumlaumlvaumln yksityisten palvelujen kaumlyttoumlauml julkisten palvelujen kustannukshysella sekauml lisaumlaumlvaumln kansalaisten omavastuita

Erimielisyydet hallituspuolueiden ja opposition vaumllillauml tulivat selvaumlsti esiin sosiaalishy ja terveysvaliokunnan mietinnoumlstauml ja siihen sisaumlltyvaumlstauml vastalauseesta585 Valiokunnasshysa tehtiin kuitenkin yksimielinen muutos esityksen 8 sectaumlaumln Palvelusetelin suuruutta maumlaumlraumlttiin korotettavaksi jos asiakkaan tai haumlnen perheensauml toimeentulo tai asiakshykaan elatusvelvollisuus muutoin vaarantuisi Muutos perustui perustuslakivaliokunshynan lausuntoon586 koska perustuslakivaliokunta oli katsonut ettauml kunnalle tulee asettaa velvollisuus korottaa naumlissauml tapauksissa palvelusetelin arvoa Muutoksesta

583 Sami Uotinen on tulkinnut palvelusetelin kohtuullisuutta seuraavasti rdquoOmavastuuosuutta ei saumlaumldellauml yhtauml yksityiskohshytaisesti kuin asiakasmaksua asiakasmaksulainsaumlaumldaumlnnoumlssauml Se ei ole kuitenkaan vailla saumlaumlntelyauml Palvelusetelin arvo tulee maumlaumlraumltauml niin ettauml se on asiakkaan kannalta kohtuullinen Kohtuullisuutta arvioitaessa on otettava huomioon muun muassa asiakkaan maksettavaksi jaumlaumlvauml arvioitu omavastuuosuusrdquo (Uotinen 2009 86)

584 Ks edustajien Rehula (kesk) Kiljunen (sd) GuzeninashyRichardson (sd) Virtanen (vas) Raumlsaumlnen (kd) AskoshySeljavaara (kok) sekauml ministeri Risikon (kok) puheenvuorot taumlysistunnossa 2852008 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 582009)

585 StVM 142009

586 PeVL 102009


huolimatta kunnan harkintavalta palvelusetelin arvoa maumlaumlritettaumlessauml saumlilyi laajana sillauml muutoksenkin jaumllkeen sanamuoto on melko vaumlljauml Hallituksen esitys hyvaumlksyttiin eduskunnassa aumlaumlnestaumlen Esityksen hyvaumlksyessaumlaumln eduskunta hyvaumlksyi lausuman jonka mukaan maksukattojaumlrjestelmaumlauml uudistettaessa tulee selvittaumlauml millauml tavoin palvelusetelin omavastuuosuus huomioidaan maksukaton kertymisessauml

Laki tuli voimaan 182009 Lain soveltamisesta terveyspalveluihin ei ollut vielauml keshyvaumlaumlllauml 2010 kokemusta mutta voisi olettaa ettauml kunnat tarjoaisivat palveluseteleitauml esimerkiksi lonkkaleikkauksiin keskittyneisiin yksityisiin terveydenhuollon yksikoumlishyhin Paljon kysymyksiauml heraumlttaumlauml siinauml tapauksessa palvelusetelin maumlaumlrauml Mikauml on se kohtuullinen osuus jolla kunnan tulee osallistua taumlllaisen leikkauksen kustannuksiin ja minkauml suuruinen on kuntalaisen omavastuu Kohtuullisuuden maumlaumlraumlauml pohdittaessa on syytauml kiinnittaumlauml huomiota siihen ettauml palveluseteliesitystauml ei perusteltu saumlaumlstoumllakishyna vaan kunnan mahdollisuutena toteuttaa palveluja uusilla tavoilla sekauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen yritystoiminnan laajenemisella paikkakunnalla Tavoitteena ei ollut kumota asiakasmaksulakia palvelusetelillauml ja panna kansalaiset maksamaan sosiaalishy ja terveyspalvelunsa paumlaumlosin itse Kansalaisella on myoumls oikeus kieltaumlytyauml palvelusetelistauml

Vuoden 2010 lopussa palvelusetelin kaumlyttouml terveydenhuollossa alkoi hahmottua Helsingin kaupunki on paumlaumlttaumlnyt kokeilla palveluseteliauml vuoden 2011 alussa hamshymashuollossa psykoterapiassa ja paksusuolen taumlhystyksessauml Potilas saa kaupungilta palvelusetelin jos hoitojonot kaupungin tuottamiin palveluihin ovat pitkiauml Seteli kelpaa maksuvaumllineeksi kaupungin hyvaumlksymissauml yrityksissauml esimerkiksi yksityisillauml hammaslaumlaumlkaumlriasemilla tai terapeuteilla Kaupunki julkistaa listan yrityksistauml joissa kaupungin antama seteli kelpaa587 Jossain maumlaumlrin siis naumlyttaumlauml siltauml ettauml palveluseteli voisi jopa edistaumlauml yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumllistauml vuorovaikutusta ja antaa mahdollisuuden julkisen sektorin resurssipulan taumlyttaumlmisen yksityisillauml palveshyluilla Helsingin kokeilussakin potilas maksaa ylimenevaumln osan itse mikaumlli yrityksen tarjoama palvelu on kalliimpi kuin palveluseteli


Valtionosuusuudistus muutti paradigman terveydenhuollon maksuttomuudesta ja avasi polun jossa kansalaisten tulisi enenevaumlssauml maumlaumlrin itse vastata terveydenhuoltonshysa kustannuksista Taumlstauml on osoituksena valtionosuusuudistuksen yhteydessauml saumlaumldetty asiakasmaksulaki jossa aiempi diskurssi terveydenhuollon maksuttomuudesta kaumlaumlnshytyi paumlinvastaiseksi Aiemmin laissa oli saumlaumldetty mitkauml palvelut olivat kansalaiselle maksullisia nyt maksuttomuus oli ikaumlaumln kuin poikkeus ja siitauml tuli saumlaumltaumlauml erikseen Uutta polkua osoittaa myoumls terveyskeskusmaksujen kaumlyttoumloumlnotto asiakasmaksujen suuri korotus ja sitominen indeksiin vuonna 2008 sekauml palvelusetelin kaumlyttoumloumlnotto myoumls terveyspalveluissa

587 HS 10112010


Naumliden ohella on pyritty hillitsemaumlaumln yksiloumlnvastuun lisaumlaumlntymisen aiheuttamia ongelmia paljon sairastaville ja vaumlhaumltuloisille saumlaumltaumlmaumlllauml maksukatto Maksukaton valmistelussa terveydenhuollon keskeiset instituutiot valtiovarainministeriouml Suomen Kuntaliitto sekauml sosiaalishy ja terveysministeriouml ovat kamppailleet lopputuloksesta Kaksi edellistauml ovat pyrkineet siihen ettauml valtion ja kuntien talous otettaisiin mahshydollisimman paljon huomioon kun taas sosiaalishy ja terveysministeriouml on pyrkinyt kansalaisen aseman parantamiseen Lopputulos on kompromissi jossa naumlkyy jokaishysen instituution vaikutus Valtiovarainministeriouml ja Kuntaliitto onnistuivat kuitenkin jaumlttaumlmaumlaumln kotisairaanhoidon ja sairaaloiden yllaumlpitomaksut maksukaton ulkopuoshylelle Erittaumlin merkittaumlvauml muutos oli palvelusetelin ulottaminen terveyspalveluihin Palveluseteli antaa uuden mahdollisuuden kiertaumlauml maksukattosaumlaumlnnoumlksiauml ja lisaumltauml asiakkaiden omavastuuosuuksia

64 Yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyy hoidon laadun ja maumlaumlraumln suhteen

Taumlssauml jaksossa tarkastellaan instituutioiden vaikutusta siihen miten yksiloumln vastuu lisaumlaumlntyi hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln naumlhden sekauml miten instituutiot vaikuttivat siihen ettauml valtionosuusuudistuksen haitallisia seuraamuksia pyrittiin korjaamaan

641 Lisaumlsikouml potilaslaki potilaan oikeuksia

Valtionosuusuudistuksen rinnalla vuonna 1992 eduskunnassa kaumlsiteltiin terveydenshyhuoltoa koskevaa lakia jonka avulla kansalaisen ongelmia terveyspalvelujen saamishysessa pyrittiin parantamaan Hallitus esitti eduskunnalle lakia potilaan asemasta ja oikeudesta Laki sisaumllsi potilaan hoitoon ja kohteluun liittyvaumlt keskeiset oikeudelliset periaatteet588 Esityksen perustelujen mukaan lailla haluttiin selkiinnyttaumlauml ja vahvisshytaa potilaan oikeusturvaa sekauml edistaumlauml luottamuksellisten hoitosuhteiden syntymistauml moniulotteisessa ja teknistyvaumlssauml terveydenhuollossa Laki oli tarkoitettu koskemaan sekauml julkista ettauml yksityistauml terveydenshy ja sairaanhoitoa

Lakiesityksen keskeinen saumlaumlnnoumls oli 3 sect jossa maumlaumlritettiin oikeus hyvaumlaumln terveyshydenshy ja sairaanhoitoon ja siihen liittyvaumlaumln kohteluun Saumlaumlnnoumlksen mukaan jokaisella Suomessa pysyvaumlsti asuvalla henkiloumlllauml on oikeus ilman syrjintaumlauml haumlnen terveydentishylansa edellyttaumlmaumlaumln terveydenshy ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml Kunnan ja valtion velvollisuuksista jaumlrjestaumlauml terveydenhuollon palveluja oli lisaumlksi voimassa se mitauml kansanterveyslaisshysa erikoissairaanhoitolaissa ja muissa terveydenhoitoa koskevissa laeissa saumlaumldettiin Sanat rdquoniiden voimavarojen rajoissardquo kirjattiin lakiin kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen vaatimuksesta Potilaan oikeudet terveydenshy ja sairaanhoitoon rajattiin terveydenshyhuoltoon suunnattujen maumlaumlraumlrahojen puitteisiin kunnan talousarviossa Potilas ei voinut saada terveydentilansa edellyttaumlmaumlauml terveydenshy ja sairaanhoitoa enempaumlauml kuin

588 HE 1851991


mihin maumlaumlraumlrahat riittivaumlt koska terveydenhuolto on maumlaumlraumlrahasidonnainen palvelu Sanamuoto viittasi samaan aikaan kaumlsiteltyyn valtionosuusuudistuslainsaumlaumldaumlntoumloumln jossa kunnan itsenaumlisyyttauml ja paumlaumltaumlntaumlvaltaa lisaumlttiin sekauml suhteessa valtioon ettauml kuntalaisiin Kunta sai aiempaa laajemmin paumlaumlttaumlauml siitauml kuinka paljon voimavaroja terveydenhuoltoon suunnataan

Kansalaisen oikeus terveydentilansa edellyttaumlmaumlaumln hoitoon oli selvaumlstikin ehdollinen vaihdellen sen mukaan miten paljon kunnassa haluttiin panostaa terveydenhuoltoon Lain viittaus kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin heraumltti kuitenkin kyshysymyksiauml taumlstauml tulkinnasta Ovatko keskeiset terveydenhuollon lait vain puitelakeja joilla ei ole vaikutus kansalaisen oikeuksiin vai antavatko ne kansalaisille oikeuden vaatia hoitoa maumlaumlraumlrahoista riippumatta Asia jaumli potilaslain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml auki mutta siihen palattiin myoumlhemmin potilasoikeuksia ja kunnan jaumlrjestaumlmisvelshyvollisuuden laajuutta koskeneissa oikeudenkaumlynneissauml

Esityksen 4 sect kaumlsitteli hoitoon paumlaumlsyauml Hoidon saamisen ehdollisuus ja maumlaumlraumlrahasishydonnaisuus oli saumlaumlnnoumlksessauml otettu huomioon Esityksen mukaan silloin kun henkishyloumllle ei voida heti antaa terveydenhuollon ammattihenkiloumln tarpeelliseksi katsomaa hoitoa haumlnet on terveydentilasta riippuen joko ohjattava odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml tai toimitettava hoitoon muualle jossa hoitoa voidaan antaa Jos haumln joutuu odottashymaan hoitoon paumlaumlsyauml haumlnelle on ilmoitettava viivytyksen syy ja sen arvioitu kesto Naumlin siis annettiin kunnille laillinen oikeus ohjata potilaita hoitojonoon jos maumlaumlraumlshyrahat eivaumlt riittaumlneet hoidon antamiseen Muualle ei potilasta voitu toimittaa hoitoa saamaan jos kunnalla ei ollut maumlaumlraumlrahaa hoidon maksamiseen Kustannuksiltaan edullisin tapa kunnalle oli ohjata hoitoa tarvitseva potilas odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml kunnes kunta sai voimavaroja hoidon antamiseen589 Tavallaan 4 sect antoi vastauksen kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden kaumlytaumlnnoumln toteutukseen Kun kunta oli ohjannut hoitoa tarvitsevan potilaan odotshytamaan hoitoon paumlaumlsyauml oli lain mukainen jaumlrjestaumlmisvelvollisuus taumlytetty ja kunnan voimavarat eli talousarvion terveydenhuoltoon tarkoitettu maumlaumlraumlraha ratkaisi sen milloin hoitoa voitiin antaa

Ehdotuksen mukaan potilaalla olisi oikeus laadultaan hyvaumlaumln terveydenshy ja sairaanshyhoitoon Taumlmauml oikeus olisi kuitenkin sidottu edellauml mainittuihin edellytyksiin hoidon saamisesta ja kunnan voimavaroista Sitten kun potilas mahdollisesti ensin hoitoa odotettuaan saa hoitoa on annettavan hoidon oltava laadultaan hyvaumlauml Lakiesitys

589 Ks esim Ellilauml 2007 389 selostus eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumlksestauml 624100 2062000 joka kuvaa tilannetta 1990shyluvun loppupuolella Kantelija oli potenut selkaumlshy rintarankashy sekauml osteoporoosivaivoja ja haumlnellauml oli akillesjaumlnteen tulehdus Akillesjaumlnnettauml oli hoidettu pehmein keinoin terveyskeskuksessa ilman positiivista tulosta Sittemmin potilas oli joutunut keskussairaalan leikkausjonoon huhtikuussa Kantelijalle sairaalasta annetun tiedon mukaan leikkaukseen paumlaumlsisi aikaisintaan syksyllauml Potilas kanteli liian pitkistauml leikkausjonoista Paumlaumltoumlksessaumlaumln oikeusasiamies totesi ettauml leikkausjonot ovat valitettavan tavanomaisia maamme sairaaloissa Lisaumlksi oli yleinen kaumlytaumlntouml ettauml osastoja suljettiin kesaumllomien vuoksi Oikeusasiamies katsoi ettei kirjoituksessa ollut esitetty sellaisia seikkoja joiden johdosta haumlnen olisi syytauml epaumlillauml ettauml tapauksessa leikkaukseen paumlaumlseminen olisi kohtuuttomasti viivaumlstynyt yleinen tilanne huomioon ottaen Sen vuoksi ja koska oikeusasiamies ei voinut kiirehtiauml leikkausta eikauml ollut ilmennyt muutakaan sellaista mihin olisi puututtava asia ei antanut aihetta enempaumlaumln


ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt tarkempia saumlaumlnnoumlksiauml siitauml miten hyvaumllaatuinen hoito varshymistetaan potilaalle eikauml laissa annettu ohjeita siitauml miten potilaan on meneteltaumlvauml jos haumlnen saamansa terveydenshy ja sairaanhoito ei olisikaan laadultaan hyvaumlauml Esitys siis pyrki yleisellauml tasolla parantamaan potilaan asemaa samaan aikaan kuin kunta sai uusia vapauksia mutta esitystauml vaivasi sanonnan julistuksenomaisuus ja selvien toimintaohjeiden puute590

Eduskunnassa lakiesitys ei heraumlttaumlnyt kovin paljon keskustelua eikauml sitauml varsinaisesti vastustettu missaumlaumln puolueessa Erimieliseksi ja epaumlselvaumlksi jaumli kuitenkin kysymys poshytilaan oikeudesta saada hoitoa sekauml hoitojonoon ohjaamisen yksityiskohdat Monissa edustajien puheenvuoroissa kiinnitettiin huomiota jo tuolloin pitkiin hoitojonoihin591

Opposition (SDP vasemmistoliitto) taholta esityksen puutteena pidettiin erityisesti sitauml ettauml lakiesitys ei antanut potilaalle subjektiivista oikeutta saada hoitoa Edustaja Outi Ojala (vas) totesi puheenvuorossaan ettauml lakiesitys korostaa kyllauml periaatteelshylisia arvonaumlkoumlkohtia ja kansalaisten tasashyarvoa oikeutena hyvaumlaumln terveydenhoitoon Kuitenkaan esityksessauml ei annettu potilaalle suoraan subjektiivisia oikeuksia hoidon saantiin kun hoitoa tuli antaa terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml olevien voimavarojen rajoissa592 Myoumls edustaja Virpa Puisto (sd) kiinnitti samaan asiaan huomiota todeshytessaan ettauml lakiesityksen 3 ja 4 sectssauml ensin luvataan ja sitten otetaan593

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta otti mietinnoumlssaumlaumln kantaa taumlhaumln kansalaisen kannalta keskeiseen kysymykseen ja totesi mm ettauml rdquolakiehdotuksen 3 sectn mukaan hoitoa annetaan terveydenhuollon kaumlytettaumlvissauml olevien voimavarojen rajoissa Voimavaroishyhin kuuluvat paitsi hoidon antamisen taloudelliset edellytykset myoumls kaumlytettaumlvissauml olevan henkiloumlkunnan maumlaumlrauml tekniset laitteet sekauml olemassa oleva tieto ja taitordquo Lakiehdotuksen 4 sectstauml (hoitojonoon asettaminen) valiokunta huomautti ettauml siinauml saumlaumldetaumlaumln toimenpiteistauml muun muassa niissauml tapauksissa joissa henkiloumllle ei voida vaumllittoumlmaumlsti antaa tarpeellista hoitoa Kyseinen saumlaumlnnoumls ei valiokunnan kaumlsityksen mukaan tuottanut subjektiivista oikeutta hoitoon paumlaumlsyyn vaan osoitti hoidon porshy

590 Toomas Kotkas on pitaumlnyt potilaslakia menettelyllisenauml eikauml potilaalle oikeuksia antavana etuna Haumln on todennut ettauml 1990shyluvun alun taloudellinen lama leikkasi sosiaaliturvajaumlrjestelmaumlaumlmme ja hyvinvointivaltion laajentumisen aika oli ohi Sosiaalisia oikeuksia ei vaumllttaumlmaumlttauml lakkautettu mutta niihin oikeutettujen henkiloumliden piiriauml rajattiin ja niiden tasoa laskettiin Sosiaalisia oikeuksia ei ymmaumlrretauml enaumlauml ehdottomina vaan ne naumlhdaumlaumln pikemminkin neuvottelujen tuloksena syntyneinauml vaateina Sosiaaliset oikeudet voidaan kyseenalaistaa vertaamalla niitauml muihin esimerkiksi yleishyseen etuun tai taloudelliseen tehokkuuteen kiinnittyviin vaateisiin Samaan aikaan yksiloumln menettelyllisiauml oikeuksia on vahvistettu sosiaalioikeuden alalla Taumlrkeimpinauml menettelyllisinauml saumlaumlnnoumlksinauml Kotkas pitaumlauml potilaslakia ja sosiaalihuollon asiakaslakia (Kotkas 2009 207ndash225)

591 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 Ks esim Tina Maumlkelaumln (SMP) puheenvuoro

592 Edustaja Ojalan puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 1161992 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2398

593 Edustaja Puiston puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 1161992 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 2399 Edustaja Puisto viittasi siihen ettauml valtionosuuslain voimaan tullessa ja valtion saumlaumlstaumlessauml ja leikatessa mahdollisuudet hoitoon paumlaumlsyyn tulevat yhauml kyseenalaisemmaksi Haumlnen mukaansa lakiesityksen 3 sectn mukaan toimitaan siltauml osin kuin on taloudellisia resursseja ja ettauml ei saa aiheuttaa taloudellisia kustannuksia Seuraavassa pykaumllaumlssauml kerrotaan ettauml kaikilla on oikeus paumlaumlstauml hoitoon ja jollei hoitoon niin ainakin hoitojonoon Puiston mukaan lakiesityksessauml ei ollut mitaumlaumln tulkintaa


rasteista jaumlrjestelmaumlauml594 Laki siis antoi valiokunnan kaumlsityksen mukaan kunnalle paljon joustoa kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaisen hoidon jaumlrjestaumlshymisessauml Samaan aikaan eduskunnassa kaumlsitelty valtionosuusuudistus antoi kunnalle oikeuden paumlaumlttaumlauml vapaasti sosiaalishy ja terveyspalveluihin kaumlytettaumlvistauml maumlaumlraumlrahoista jolloin voimavarojen suuruus jaumli riippumaan kunnan paumlaumlttaumljien halusta panostaa terveydenhuoltoon

Laki potilaan oikeuksista hyvaumlksyttiin yksimielisesti ja se tuli voimaan samana vuonshyna kuin valtionosuusuudistus eli vuonna 1993 (7851992)595 Koska laki ei varsinaisesti anna potilaalle oikeutta hoitoon antavat sen saumlaumlnnoumlkset laumlhinnauml kaumlyttaumlytymisohjeita hoitohenkiloumlkunnalle potilaan kohtelusta sekauml korostavat potilaan suostumuksen merkitystauml hoitotoimenpiteisiin Siinauml tapauksessa ettauml potilas ei saa haluamaansa hoitoa tai se ei ole haumlnen mielestaumlaumln potilaslain mukaisesti hyvaumlauml ovat potilaan oishykeusturvakeinot kuitenkin rajoittuneet laumlhinnauml mahdollisuuteen tehdauml muistutus Poshytilaslain 10 sectn mukaan saamaansa terveydenshy ja sairaanhoitoon tai siihen liittyvaumlaumln kohteluun tyytymaumlttoumlmaumlllauml potilaalla on oikeus tehdauml muistutus terveydenhuollon toimintayksikoumln terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle Laissa taumlhdennetaumlaumln ettauml tehty muistutus tulisi kaumlsitellauml huolellisesti ja antaa siitauml asiallinen vastaus potilaalle kohtuullisessa ajassa sen tekemisestauml

Muistutusmenettely on osoittautunut hyvin heikoksi oikeusturvakeinoksi Laki ei maumlaumlrittele tarkemmin muistutuksen kaumlsittelyyn liittyvaumlauml prosessia ja sen vuoksi vastauksia muistutuksista potilaille ei joko anneta ollenkaan tai niiden sisaumlltouml on niin mitaumlaumlnsanomaton ettei vastaus muistutukseen todellisuudessa auta potilasta hoitoon liittyvissauml ongelmissa596 Potilailla on myoumls mahdollisuus kannella eduskunnan oishykeusasiamiehelle hoitokohtelustaan mutta taumlmaumlkin keino on vain ns ylimaumlaumlraumlinen muutoksenhakukeino Oikeusasiamiehen paumlaumltoumlksiin ei ole liitetty mitaumlaumln toimeenpashynoa eikauml ole lainkaan varmaa ettauml oikeusasiamiehen kantelijalle antama myoumlnteinen paumlaumltoumls johtaa todellisiin parannuksiin kantelijan kannalta597 Viime kaumldessauml jaumlauml tershyveydenhuollon yksikoumln itsensauml paumlaumltettaumlvaumlksi se miten oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkseen suhtaudutaan ja ryhdytaumlaumlnkouml sen johdosta joihinkin toimenpiteisiin Ennen oikeusshyasiamiestauml potilaat yleensauml kaumlaumlntyvaumlt potilasasiamiehen puoleen potilaslain 11 sectn mukaan Potilasasiamies voi avustaa potilasta haumlnen hoitoon liittyvissauml ongelmissaan

594 StVM 151992

595 HE 1851991

596 Ks Muistutuksesta Pirjo Sorsan artikkeli Oikeussuojasta terveydenhuollossa Sorsa toteaa mm ettauml rdquoKaumlytaumlnnoumlssauml potilaan voi olla vaikea naumlyttaumlauml toteen kokemaansa huonoa tai epaumlasiallista kohtelua Asiapapereista lausunnoista ja selvityksistauml voi vaumllittyauml asian ratkaisijalle yksipuolinen kuva oikeussuojavaatimuksen esittaumlmiseen johtaneesta tapahtumasta jolloin muistutuksen ratkaisijana toimivan henkiloumln olisi kyettaumlvauml objektiivisesti tarkastellen havaitsemaan myoumls potilaalle edulliset seikat ndash ndash asian kaumlsittely ja ratkaisu tapahtuvat yksikoumln johtajan toimesta ja potilaita hoitaneita henkiloumlitauml kuulemalla sekauml pyytaumlmaumlllauml naumliltauml tarvittavia selvityksiauml Organisaation sisaumliseksi asiaksi jaumlauml usein terveydenhuollon ammattihenkiloumlstoumln epaumlasiallisen toiminnan selvittaumlminen ja korjaaminenrdquo (Sorsa 2000 375ndash376)

597 Toomas Kotkas on todennut potilaslain saumlaumltaumlmisen eraumlaumlnauml keskeisenauml tavoitteena olleen potilaan itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden vahvistaminen Taumlhaumln viittaa haumlnen mukaansa erityisesti lain 6 sect jonka mukaan rdquopotilasta on hoidettava yhteisymshymaumlrryksessauml haumlnen kanssaanrdquo Kotkaksen mukaan itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden ja sitauml tukevien menettelyllisten oikeuksien taustalla voidaan naumlhdauml vaikuttavan lainsaumlaumltaumljaumln halu aktivoida kansalaisia (Kotkas 2009 212ndash213)


mutta haumlnellauml ei lain mukaan ole valtuuksia puuttua hoitoyksikoumln toimintaan598 Naumlin ollen potilasasiamiehen rooli on laumlhinnauml konsultoiva

Potilaslain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen uudistettiin 1990shyluvulla potilasvahinkolaki (5851986) ja laki terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml (5591994)599 Uudistetut lait taumlsmenshysivaumlt sanonnaltaan yleispiirteistauml potilaslakia jonkin verran Potilaslain saumlaumlnnoumlkset hoidon hyvaumlstauml laadusta konkretisoituvat potilasvahinkolaissa jaumllkikaumlteisenauml vahinshygonkorvauksena silloin jos on tapahtunut hoitovirhe Hoitovirheestauml tulee kuitenkin olla todennaumlkoumlinen naumlyttouml jotta potilas saisi oikeuden korvaukseen vakuutuksesta Hoitovirhetapausta kaumlsiteltaumlessauml ei varsinaisesti haeta syyllistauml vaan riittaumlauml todenshynaumlkoumlisyys siitauml ettauml potilaan sairaus on pahentunut tai tila heikentynyt virheellisen hoidon seurauksena Mittapuuna arvioinnissa kaumlytetaumlaumln sitauml ettauml kokenut terveyshydenhuollon ammattihenkilouml olisi toteuttanut hoidon toisin ja siten todennaumlkoumlisesti vaumllttaumlnyt vahingon

Potilasvahinkolaissa tulee esiin harvinaisen selvaumlsti periaate siitauml ettauml kansalaisen eikauml yhteiskunnan tulee kantaa vastuu vahingosta jos yhteiskunta ei vastaa tershyveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Taumlmauml todetaan hallituksen esityksen perusteluissa potilasvahinkolaiksi vuodelta 1986 hyvin suoraan Perustelujen mukaan yhteisshykunnan terveydenshy ja sairaanhoidolliset resurssit vaikuttavat siihen minkauml tasoista hoitoa yhteiskunnassa voidaan antaa Potilasvahinkona ei korvata sellaista henkiloumln terveydentilan huononemista jonka hoitamatta jaumlaumlminen johtuu pelkaumlstaumlaumln rajallishysista voimavaroista600 Terveydenhuoltoa annetaan siis voimavarojen puitteissa Jos kansalainen ei saa tarvitsemaansa hoitoa joutuu haumln kaumlrsimaumlaumln itse vahingon Jos kansalainen jonottaa hoitoon paumlaumlsyyn ja haumlnen terveydentilansa huononee hoitojoshynossa ei haumln potilasvahinkolain perusteella saa korvausta Hoidon pitaumlauml alkaa ennen kuin potilasvahinkolakia sovelletaan601

Laki terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml merkitsee terveydenhuollon oikeusturvashykeskuksen ja vuodesta 2009 laumlhtien Sosiaalishy ja terveysalan valvontavirasto Valviran

598 Potilasasiamiehen rooli on muodostunut laumlhinnauml neuvovaksi ja potilasta ohjaavaksi ei ongelmia korjaavaksi Potilasshyasiamiehellauml ei ole valtuuksia puuttua terveydenhuollon yksikoumln tekemiin paumlaumltoumlksiin Potilasasiamiehen tyoumltauml haumliritsevaumlt myoumls se ettauml asiamiestehtaumlvaumlt ovat yleensauml sivutoimisia muun tyoumln ohella Ks potilasasiamiehen tehtaumlvistauml Sundman 2000a ja b

599 Potilasvahinkolaki oli alun perin saumlaumldetty vuonna 1986 (5851986) mutta jaumlrjestelmaumlauml muutettiin monilla lain muushytoksilla vuosina 1996ndash2000

600 HE 541986 3

601 Potilasvakuutusjaumlrjestelmaumlauml hoitaa vakuutusyhtioumliden yllaumlpitaumlmauml potilasvakuutuskeskus Potilasvakuutuksesta makshysettavat korvaukset on standardoitu maumlaumlraumlsuuruisiksi vahingon laadun ja vaikeusasteen mukaan Potilasvakuutuskesshykuksen paumlaumltoumlkseen tyytymaumltoumln voi hakea muutosta potilasvahinkolautakunnalta Haumlnellauml on myoumls mahdollisuus vaatia yleisessauml oikeudessa vahingonkorvausta jos haumln pitaumlauml potilasvahinkolautakunnan paumlaumlttaumlmaumlauml korvausta liian pienenauml Kaumlytaumlnnoumlssauml oikeudenkaumlyntejauml on vaumlhaumln joten monissa maissa yleiset oikeudenkaumlynnit hoitovirheistauml eivaumlt Suomessa ole yleisiauml Yleensauml potilaat tyytyvaumlt vakuutuksesta saamaansa korvaukseen vaikka kansainvaumllisessauml vertailussa hoitoshyvirheestauml maksettavat korvaukset eivaumlt ole Suomessa suuria Vuosittain kaumlsitellaumlaumln noin 8 000 potilasvahinkotapausta joista noin 30 prosenttia johtaa korvauksen maksamiseen Korvauksia maksetaan noin 30 miljoonaa euroa vuodessa (Potilasvakuutuskeskuksen korvauspaumlaumlllikkouml Reima Palosen luento 1752010)


ammattihenkiloumlihin kohdistuvaa valvontaa Valvira valvoo sekauml julkisia ettauml yksityisiauml terveydenhuollon yksikoumlitauml sekauml terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml Potilas voi naumlin ollen tehdauml hoitonsa laadusta tai kohtelustaan terveydenhuollon asiakkaana kanshytelun joko aluehallintovirastoon (entinen laumlaumlninhallitus) tai Valviraan Molemmilla on yleinen valvontavastuu terveydenhuollon toteuttamisessa mutta niiden mahdolshylisuus puuttua kunnan itsehallintonsa puitteissa toteuttamaan terveydenhuoltoon on kaumlytaumlnnoumlssauml rajoittunut laumlhinnauml hoitoaikojen (hoitotakuun) toteuttamiseen koska kunnallisessa itsehallinnossa paumlaumltetaumlaumln hoidon laadusta ja maumlaumlraumlstauml Naumlin ollen valvonta julkisessa terveydenhuollossa on hoitotakuun ohella kaumlytaumlnnoumlssauml terveyshydenhuollon ammattihenkiloumliden ammatin harjoittamisen valvontaa Siinauml ei voida puuttua julkisen terveydenhuollon toteuttamiseen muilta osin koska kysymyksessauml on kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen kuuluva asia joka toteutetaan itsehallinnon puitteissa Laadultaan heikkotasoinen hoito voi kuitenkin johtua esimerkiksi siitauml ettauml hoitoyksikoumln henkiloumlkunnan maumlaumlrauml on alimitoitettu tai vaumllineet ovat puutteellisia

Valvontaviranomaiset ja niistauml erityisesti Valvira voi puuttua sekauml yksityisen ettauml julshykisen terveydenhuollon hoitolaitoksen toimintaan mutta julkisen terveydenhuollon yksikoumlille ongelma saattaa olla se ettauml yksikoumln henkiloumlkunnan maumlaumlrauml ja hoidon laatu kuuluvat edelleen kuntatasolla paumlaumltettaumlviin asioihin Valviran toimivaltuudet jotka kaumlsittaumlvaumlt myoumls sosiaalihuollon valvonnan ovat vasta muotoutumassa vuonna 2010 Toimintansa alussa Valviran tehokkaimmaksi valvontakeinoksi on osoittautunut uhshykasakon asettaminen erityisesti silloin kun hoitotakuuaikoja ei ole terveydenhuollon yksikoumlssauml noudatettu Muilta osin julkisen terveydenhuollon valvonta on vasta alussa Sen sijaan yksityisiauml hoitolaitoksia koskevassa laissa on valvontaviranomaisille anshynettu taumlsmaumllliset valvontakeinot602 Myoumls terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml kohshytaan viranomaisilla on tehokkaat keinot kaumlytoumlssaumlaumln Tarvittaessa Valvira voi kieltaumlauml valvottavalta terveydenhuollon ammattihenkiloumlltauml oikeuden harjoittaa ammattiaan

Verrattaessa naumlitauml oikeusturvakeinoja potilaslain yleisiin periaatteisiin potilaan oishykeuksista joudutaan toteamaan ettauml kaikki potilaan keinot oikeuksiensa toteuttamishyseen ovat jaumllkikaumlteisiauml Ratkaisun saaminen kanteluun vie yleensauml paljon aikaa eikauml vaumllitoumlntauml keinoa epaumlkohtien korjaamiseksi ole Sairaustilanne on kuitenkin akuutti ja vaatisi vaumllittoumlmiauml toimia potilaan oikeusturvan varmistamiseksi Taumlllaisia keinoja ei lainsaumlaumldaumlntouml tunne joskin vuonna 1995 toteutettu perusoikeusuudistus toi uusia piirteitauml potilaan asemaan ja oikeuksiin603

602 Laumlaumlninhallitukset lopetettiin 112010 ja niiden tilalle perustettiin alueelliset valvontayksikoumlt

603 Ks kantelusta oikeusturvakeinona Ellilauml 2007 erityisesti 225ndash226 333ndash343 415ndash440 474ndash491 ja 518ndash532 Vuonna 1995 muodostettiin Paavo Lipposen I hallitus (huhtikuu 1995ndashhuhtikuu 1999) jonka paumlaumlhallituspuolueet olivat SDP kokoomus ja vasemmistoliitto Hallituksen ohjelmassa terveyspolitiikka oli ilmaistu mm seuraavasti rdquoSosiaalishy ja tershyveyspalvelut ansiosidonnainen sosiaaliturva ja vaumlhimmaumlisturva muodostavat hyvinvointiyhteiskunnan ytimen Niiden turvaamiseksi sosiaalishy ja terveysturvassa tarvitaan vaalikauden aikana merkittaumlviauml rakenteellisia muutoksia ja menojen karsintaa Sosiaalietuuksien asiakasmaksujen ansiotulojen kasvun ja verotuksen on muodostettava kokonaisuus joka kannustaa tyoumln tekemiseen opiskeluun sekauml estaumlauml nk kannustinloukkujen syntymisen Sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlssauml vaumlhimmaumlispaumlivaumlrahan saamisehtoja tarkistetaan Sairausvakuutusten kustannusten kasvua hillitaumlaumln mm vaikuttamalla terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln avulla laumlaumlkkeiden kaumlyttoumloumln Yhteiskunta turvaa peruspalvelut kaikille vaumlestoumlryhmille Julkinen palvelujaumlrjestelmauml on sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen perusta Sitauml taumlydentaumlvaumlt yksityiset palvelut


642 Perusoikeusuudistus ja terveydenhuollon oikeudellistuminen

Valtionosuusuudistus lisaumlsi kunnallisen itsehallinnon merkitystauml palvelujen tuottashymisessa ja myoumls terveyspalvelut tulivat kunnan paumlaumlttaumljien harkinnasta riippuvaiseksi terveydenhoitolakien rajoissa Laki potilaan oikeuksista oli enemmaumln periaatteellinen kuin kaumlytaumlnnoumln oikeusturvaa antava instrumentti Suomalaisen terveydenhuollon perusperiaatteena on terveyspalvelujen antaminen voimavarojen puitteissa Potilaalla on subjektiivinen oikeus vain kiireelliseen sairaanhoitoon ja siitauml sekauml kansantershyveyslaki ettauml erikoissairaanhoitolaki sisaumllsivaumlt oman saumlaumlnnoumlksensauml Aiempi vuoden 1919 hallitusmuoto ei sisaumlltaumlnyt terveyteen liittyviauml saumlaumlnnoumlksiauml Tosin hallitusmuodon 6 sectn mukaan Suomen kansalainen oli lain mukaan turvattu hengen kunnian henshykiloumlkohtaisen vapauden ja omaisuuden puolesta joten hengen turva saattoi koskea myoumls turvaa tarttuvien tautien ja muiden hengenvaarallisten sairauksien osalta604

Kaikkiaan terveyteen liittyviauml saumlaumlnnoumlksiauml oli kuitenkin perustuslain tasolla vaumlhaumln

Vuoden 1993 valtionosuusuudistus lisaumlsi kansalaisen turvattomuutta terveyspalveshylujen saannissa koska siinauml kunnan paumlaumltoumlsvaltaa terveydenhuollon toteuttamisessa lisaumlttiin ilman ettauml kansalaisen oikeuksia olisi parannettu605 Kunnan oikeuksien ohella oli huomiota kiinnitettaumlvauml myoumls kansalaisen asemaan Siksi valtionosuusshyuudistuksesta laumlhteneen kehityksen seuraava vaihe oli ns perusoikeusuudistus joka toteutettiin vuonna 1995606 Uudistuksessa hallitusmuotoon tuli uusi 15 a sect jonka 1 momentin mukaan jokaisella joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elaumlmaumln edellyttaumlmaumlauml turvaa on oikeus vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlaumln toimeentuloon ja huolenpitoon Saman pykaumllaumln 2 momentin mukaan lailla taataan jokaisen oikeus perustoimeenshytulon turvaan tyoumlttoumlmyyden sairauden tyoumlkyvyttoumlmyyden ja vanhuuden aikana sekauml lapsen syntymaumln ja huoltajan menetyksen perusteella ja 3 momentin mukaan

sosiaalishy ja terveysalan jaumlrjestoumlt sekauml omaisshy ja laumlhimmaumlistyouml Hoidon porrastusta jatketaan Erikoissairaanhoidossa tehostetaan toimivaa tyoumlnjakoa Edistetaumlaumln erityisesti tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlauml toimintaa ja varhaiskuntoutustardquo


605 Valtionosuusuudistuksen aiheuttamat ongelmat terveydenhuollolle on myoumlnnetty kevaumlaumlllauml 2010 eduskunnalle annetun terveydenhuoltolakiesityksen perusteluissa Niissauml todetaan (HE 902010 4ndash5) mm ettauml rdquovuoden 1993 alussa voishymaan tullut laki sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta (lain nimi muutettu sittemmin lailla 17062009) muutti syvaumlllisesti terveydenhuollon toimintaa Lainmuutoksen myoumltauml valtionosuudet maksettiin perusshykunnille palvelujen tarvetta kuvaavan laskukaavan mukaisina summina Lainsaumlaumldaumlnnoumln muutos purki valtionhallinnon resurssiohjausjaumlrjestelmaumln ja sen myoumltauml siirryttiin entistaumlkin hajautetumpaan terveydenhuoltoon jossa peruskunnilla oli valta ja vastuu jaumlrjestaumlauml terveydenhuoltopalvelut parhaaksi katsomallaan tavalla Uudistuksen taumlrkeimpiauml syitauml olivat aiemman kustannusperusteisen valtionapujaumlrjestelmaumln menoja kasvattava vaikutus sekauml yleinen pyrkimys valtion kesshykushallinnon tehtaumlvien hajauttamiseen Samalla toivottiin ettauml peruskuntien asema suhteessa suuriin kuntayhtymiin vahvenisi Toisaalta uudistuksen tullessa voimaan pelaumlttiin ettauml eri kuntien asukkaat joutuisivat eriarvoiseen asemaan Taloudelliset tai poliittiset syyt ovatkin johtaneet paumlaumltoumlksiin joiden tuloksena kaikkien kuntien asukkaille ei enaumlauml ole ollut tarjolla riittaumlvaumlsti terveyspalveluja Lakiuudistus tuli voimaan kun Suomi oli keskellauml syvaumlauml talouslamaa Uusi jaumlrjestelmauml joutui heti testattavaksi aumlaumlriolosuhteissardquo

606 Perusoikeusuudistus siirtyi sittemmin sisaumllloumlltaumlaumln muuttumattomana vuoden 2000 perustuslakiin (19 sect) Pentti Arajaumlrvi on vaumlitoumlskirjassaan Toimeentuloturvan oikeellisuus selvittaumlnyt toimeentuloturvaa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln suhdetta peshyrustuslakiin erityisesti perusoikeuksiin ihmisoikeuksiin ja yhteisoumloikeuteen (Arajaumlrvi 2002) Terveydenhuollon osalta ei ole tehty vastaavan tyyppistauml syvaumllle luotaavaa analyysiauml perustuslain (erityisesti perustuslain 19 sect) vaikutuksesta terveydenhuollon toteuttamiseen Suomessa


julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml

Lain 1 momentissa turvattu subjektiivinen oikeus ihmisarvoisen elaumlmaumln kannalta vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlaumln toimeentuloon ja huolenpitoon on riippumaton iaumlstauml kansallisuushydesta tai taloudellisesta asemasta Huolenpidolla on yhteys terveydenhuoltoon mutta lain yleinen sanamuoto jaumlttaumlauml epaumlselvaumlksi mitauml rdquovaumllttaumlmaumltoumln huolenpitordquo terveysshypalvelujen osalta merkitsee Millaiseen huolenpitoon kansalaisella on perustuslain takaama subjektiivinen oikeus Perusoikeusuudistuksen valmisteluasiakirjoista voishydaan paumlaumltellauml ettauml rdquotoimeentulordquo ja rdquohuolenpitordquo ovat vuorovaikutuksessa toisiinsa Siksi tietyn etujaumlrjestelmaumln piirissauml oleva henkilouml voi saada vaumlhemmaumln huolenpitoa kuin jaumlrjestelmaumln ulkopuolelle jaumlaumlnyt koska toimeentuloturva antaa mahdollisuushyden hankkia itse huolenpitoa Saumlaumlnnoumls kattaa kuitenkin rahaetuuksien ohella myoumls palvelut jolloin heraumlauml kysymys antaako sanonta rdquoihmisarvoisen elaumlmaumln kannalta vaumllttaumlmaumltoumlnrdquo oikeuden muuhunkin kuin kiireelliseen sairaanhoitoon Entauml mikauml merkitys terveyspalveluille oli sillauml ettauml 3 momentin mukaan julkisen vallan oli turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishyja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml Miten julkinen valta voisi turvata jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistaumlauml vaumlestoumln terveyttauml kun toisaalta terveyspalveluja annetaan voimavarojen mukaan Perusoikeusuudistuksen tullessa voimaan vuonna 1995 naumlmauml kysymykset jaumlivaumlt vielauml pitkaumllti auki

Perusoikeusuudistuksella oli kuitenkin kaumlytaumlnnoumln merkitystauml sillauml vaumlhitellen oishykeuskaumlytaumlnnoumlssauml alettiin katsoa ettauml myoumls terveyspalveluissa syntyi kuntalaisen ja kunnan vaumllille oikeussuhde jota on mahdollista kaumlsitellauml erimielisyystilanteessa hallintoriitashyasiana607 Taumllloumlin ensimmaumlisenauml asteena on hallintoshyoikeus ja ylimpaumlnauml korkein hallintoshyoikeus Tulkinta hallintoriidasta ei tosin syntynyt yksin perusoikeusshyuudistuksesta vaan ehkauml enemmaumlnkin valtionosuusuudistuksen aiheuttamista ongelmista kansalaisten terveyspalvelujen saamisessa Kunnat alkoivat noudattaa liiankin innokkaasti valtiovarainministerioumln ja kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen valshytionosuusuudistuksen korostamia arvoja tehokkuudesta ja kustannussaumlaumlstoumlistauml paumlaumlshytyen useasti siihen johtopaumlaumltoumlkseen ettauml paras kustannussaumlaumlstouml on saavutettavissa jaumlttaumlmaumlllauml palvelut kokonaan antamatta Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen potilaita alettiin ohjata rdquoikuiseen jonoonrdquo jolloin aika tulisi hoitamaan kustannusongelmat Tilanteen mennessauml naumlin pitkaumllle oli oikeastaan pakko selvittaumlauml onko terveydenhoito pelkaumlstaumlaumln rdquotosiasiallista toimintaardquo vai liittyykouml siihen myoumls juridiikkaa ja potilaishyden oikeusturvakeinoja Taumllloumlin todettiin ettauml hallintoriitamenettely voisi soveltua tavaksi jolla potilaat voisivat saada oikeusturvaa hoitoa tarvitessaan

Oikeusturvaa ei kuitenkaan voi saada jos ei ole olemassa saumlaumlnnoumlksiauml joihin proshysessissa voi tukeutua Kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden sisaumlltoumlauml alettiin tarkastella

607 Hallintoriita on maumlaumlritelty hallintolainkaumlyttoumllain (58696) 69 sectssauml seuraavasti rdquoJulkisoikeudellista maksuvelvollisuutta tai muuta julkisoikeudellisesta oikeussuhteesta aiheutuvaa velvollisuutta tai oikeutta koskevan riidan samoin kuin hallintosopimusta koskevan riidan johon haetaan viranomaisen ratkaisua muuten muutoksenhakuteitse (hallintoriitashyasia) kaumlsittelee hallintoshyoikeusrdquo


taumlssauml valossa Voisiko hoitoon ottamatta jaumlttaumlminen merkitauml sitauml ettauml kunta ei ole asianmukaisesti taumlyttaumlnyt terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuuttaan uusien peshyrusoikeussaumlaumlnnoumlsten valossa Koska perusoikeussaumlaumlnnoumlkset olivat yleispiirteisiauml ja tulkinnallisia tarvittiin oikeuskaumlytaumlntoumlauml niiden soveltamisesta jotta asia selkiytyisi Hoitoonsa tyytymaumlttoumlmaumlt potilaat alkoivatkin viedauml sairaanhoitoon liittyviauml erimieshylisyyksiauml hallintoriitashyasiana hallintoshyoikeuden kaumlsiteltaumlvaumlksi Vuosien 1995ndash2003 vaumllillauml oli vireillauml useita oikeudenkaumlyntejauml joissa hallintoshyoikeudet ja viime kaumldessauml korkein hallintoshyoikeus joutuivat miettimaumlaumln onko ja millauml ehdoilla potilaalla oikeus saada julkisen terveydenhuollon palveluja eishykiireellisissauml tapauksissa Yleensauml kysyshymys oli siitauml ettauml kuntalainen oli hakenut julkista terveyspalvelua mutta ei ollut sitauml saanut koska haumln oli joutunut kohtuuttoman pitkaumlaumln hoitojonoon Lisaumlksi jouduttiin pohtimaan sitauml mitauml tarkoittaa se ettauml kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaan laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan hoidosta Oliko asia loppuun kaumlsitelty jos laumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls oli kielteinen eikauml potilas saanut hoitoa Vireille tulleet hallintoriitaratkaisut toivat joitakin uusia piirteitauml potilaan asemaan ja oikeuksiin mutta eivaumlt kuitenkaan muuttaneet sitauml perusperiaatetta ettauml laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan hoidosta

Paumlaumltoumlksessaumlaumln 199792 KHO totesi ettauml sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln johtajaylishylaumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls jolla oli hylaumltty henkiloumln hakemus saada maksusitoumus yliopistolshylisessa sairaalassa tehtaumlviin tutkimuksiin oli paumltevauml608 KHOn paumlaumltoumls ei kuitenkaan ratkaissut asiaa kokonaan Laumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls on ratkaiseva hoitoon paumlaumlsyssauml Taumlstauml huolimatta terveyspalvelujen jaumlrjestaumlminen sitauml tarvitsevalle on kunnan kansantershyveyslaista tai erikoissairaanhoitolaista johtuva velvollisuus Sitauml onko kunta hoitanut jaumlrjestaumlmisvelvollisuuttaan riittaumlvaumlsti on jouduttu arvioimaan monissa terveyspalshyveluja koskevissa prosesseissa Paumlaumltoumlksiauml tehdessaumlaumln oikeudet ovat soveltaneet seshykauml terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlntoumlauml ettauml perustuslain perusoikeussaumlaumlnnoumlksiauml Perusshyoikeussaumlaumlnnoumlsten soveltaminen konkreettisiin tapauksiin on ollut uutta Suomen oikeuskaumlytaumlnnoumlssauml Vuosien 1995ndash2003 vaumllillauml oli vireillauml useita prosesseja joissa oikeus on joutunut miettimaumlaumln kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden laajuutta ja siihen liittyen potilaan oikeutta saada julkisen terveydenhuollon palveluja609 Paumlaumltoumlkset

608 KHO katsoi ettauml Alle annettavan hoidon sisaumlltoumlauml koskeva erikoissairaanhoitolain 33 sectssauml tarkoitettu paumlaumltoumls jonka johtajaylilaumlaumlkaumlri oli tehnyt laillistettuna laumlaumlkaumlrinauml terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml annetun lain 22 sectn tarkoittashymalla paumlaumltoumlsvallalla oli lopullinen eikauml laumlaumlkaumlrin tekemaumlaumln paumlaumltoumlkseen kun otettiin huomioon myoumls terveydenhuollon ammattihenkiloumlkuntalain 5 luvun sekauml potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 3 luvun saumlaumlnnoumlkset voitu hakea muutosta kuntalain tarkoittamin muutoksenhakukeinoin (Erikoissairaanhoitolain 33 sect rdquoPotilaan sairaanhoidon aloitshytamisesta ja lopettamisesta paumlaumlttaumlauml johtavan laumlaumlkaumlrin antamien yleisohjeiden mukaan ylilaumlaumlkaumlri tai haumlnen antamiensa ohjeiden mukaan muu sairaanhoitopiirin kuntainliiton laumlaumlkaumlrirdquo Laki terveydenhuollon ammattihenkiloumlistauml (5591994) 22 sectn 1 mom rdquoLaillistettu laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan laumlaumlketieteellisestauml tutkimuksesta taudinmaumlaumlrityksestauml ja siihen liittyvaumlstauml hoidostardquo)

609 Ks Tuori ja Kotkas 2008 276ndash281 ja esim seuraavat paumlaumltoumlkset 1) KHO 200063 joka koski kunnan velvollisuutta myoumlntaumlauml osana erikoissairaanhoitolakiin kuuluvaa laumlaumlkinnaumlllistauml kuntoutusta ortopediset jalkineet henkiloumllle joka tarvitsi niitauml vammansa vuoksi KHO totesi henkiloumlllauml olleen vammansa vuoksi kiistatta ortopedisten jalkineiden tarve ja haumlnen toimintavajauksensa oli osoitettu olleen sellainen ettauml siitauml aiheutuva ortopedisten jalkineiden hankinta tai hankintakustannusten korvaaminen kuului kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen 2) KHO 200150 jossa oli kysymys lapsen oikeudesta erikoishammaslaumlaumlkaumlrin antamaan hampaiden oikomishoitoon Potilas oli joutunut siirtymaumlaumln terveyskesshykushoidon jaumllkeen yksityiseen hoitoon koska hakemus julkisesta erikoishammashoidosta oli hylaumltty KHO velvoitti kuntayhtymaumln korvaamaan lapselle yksityisesti hankitusta hampaiden oikomishoidosta aiheutuneet kustannukset 3) KHO 200221 jossa kuntalainen ei ollut saanut tarpeellista hoitoa julkisesta terveydenhuollosta KHO velvoitti kaupungin


eivaumlt ole paljonkaan horjuttaneet sitauml perusperiaatetta ettauml laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml potilaan hoidosta Kuitenkin joissakin tapauksissa ndash kuten lapsen oikeus saada hampaiden oikomishoitoa paumlaumlsy sydaumlmen ohitusleikkaukseen ja oikeus eraumlisiin laumlaumlkinnaumllliseen kuntoutukseen liittyviin apuvaumllineisiin ndash korkein hallintoshyoikeus on katsonut ettei kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta ollut riittaumlvaumlsti toteutettu Taumllloumlin oikeus on jopa velvoittanut asianomaista kuntaa maksamaan hoidon kustannukset kun potilas on hoidon epaumlaumlmisen jaumllkeen joutunut turvautumaan kalliimpaan yksityiseen hoitoon610

tai katsonut ettauml apuvaumllineiden antaminen on kuulunut kunnan jaumlrjestaumlmisvelvolshylisuuden piiriin Annetuista paumlaumltoumlksistauml on kuitenkin hyvin vaikeata vetaumlauml yleisiauml johtopaumlaumltoumlksiauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden rajoista Kussakin tapauksessa on omat erityispiirteensauml

Oikeudenkaumlyntien lisaumlaumlntyminen kuitenkin osoittaa ettauml terveyspalvelujen tietynshylainen oikeudellistuminen oli yksi valtionosuusuudistuksen seurauksista Valtionshyosuusuudistuksessa tehokkuuden lisaumlaumlminen ja saumlaumlstoumljen tavoitteleminen kunnan palveluissa nousi keskeiseksi arvoksi Kovin suurta huolta ei kannettu kansalaisten asemasta ja oikeuksista minkauml vuoksi oikeudenkaumlynti oli ainoa tapa selvittaumlauml saumlaumlstoumlshytavoitteista aiheutuneita ongelmia Kansalaiset joutuivat hakemaan oikeuden kautta palveluja kunnalle maksamiensa verojen vastineeksi ja hallintotuomioistuimille tuli taumlrkeauml rooli kuntien terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden taumlsmentaumljaumlnauml Jurishydisella etenemistavalla on kuitenkin myoumls rajoituksensa Lopputulos on epaumlvarma eikauml voida ajatella ettauml kuntalaisen taumlytyy aina kaumlynnistaumlauml hallintoshyoikeusprosessi saadakseen kunnalta terveyspalveluja Korkeimman hallintoshyoikeuden tuomari ja enshytinen sosiaalishy ja terveysministerioumln virkamies Marita Liljestroumlm onkin todennut ettauml terveyspalvelujen saatavuuteen liittyviauml monitahoisia ongelmia ei voida ratkaista siten ettauml tuomioistuimet juristivoimin muutoksenhakuviiveellauml oikeudellisin perustein jakavat sairaanhoitopalveluja tai ohjaavat potilaita eri hoitopaikkoihin Liljestroumlmin mukaan hallintotuomioistuimilla on taumlrkeauml rooli kuntien jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden oikeudellisten vaatimusten selvittaumljaumlnauml Kuitenkin haumlnen mukaansa valtion osallisshytumista sekauml seurantashy ja ohjauskeinoja tulisi kehittaumlauml Myoumls kuntien tulisi kehittaumlauml omia seurantashy ja arviointimenetelmiaumlaumln sillauml terveyspoliittisia ratkaisuja tehdessaumlaumln kuntien tulee ottaa huomioon velvollisuutensa edistaumlauml terveydenhuoltoa koskevan perusoikeuden toteutumista 611 Naumlihin Liljestroumlmin naumlkemyksiin on helppo yhtyauml Ennakkopaumlaumltoumlksistauml huolimatta potilaan mahdollisuus saattaa kunnan jaumlrjestaumlmisshyvelvollisuuden riittaumlvyys oikeuskaumlsittelyyn jaumlauml epaumlmaumlaumlraumliseksi Potilaat tarvitsevat teshyhokkaampia ja ennen kaikkea nopeampia keinoja hoitoon paumlaumlsemisen turvaamiseksi

korvaamaan henkiloumllle yksityisesti hankitusta leikkaushoidosta aiheutuneet kustannukset Kuntalainen ei ollut saanut tarvitsemaansa erikoissairaanhoitoa jonka jaumlrjestaumlmisvastuu oli lain mukaan kaupungilla 4) KHO 200243 jossa oli kysymys kuntalaisen oikeudesta laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen apuvaumllinepalveluun

610 EUshyasetus 140871 antoi kolmannenkin vaihtoehdon Suomen liityttyauml Euroopan unionin jaumlseneksi vuonna 1995 EUshykansalaisella on oikeus hakeutua hoitoon toiseen maahan jos haumln ei saa tarvitsemaansa hoitoa omassa maassaan Taumltauml oikeutta Suomessa on kuitenkin kaumlytetty aumlaumlrimmaumlisen harvoin eikauml mahdollisuus ole laajalti tiedossa kansalaisshyten keskuudessa Lisaumlksi hakeutuminen hoitoon edellyttaumlauml Suomessa asianomaisen sairaanhoitopiirin lupaa Luvan antamisen perusteista ei ole selviauml ohjeita

611 Ks Liljestroumlm 2003 98ndash99


Oikeudenkaumlyntien ohella potilaat joutuivat kaumlyttaumlmaumlaumln runsaasti myoumls ylimaumlaumlraumlisiauml oikeussuojakeinoja valtionosuusuudistuksen seurausten alkaessa naumlkyauml kaumlytaumlnnoumlssauml Eduskunnan oikeusasiamies on kanteluita ratkaistessaan joutunut usein ottamaan kantaa julkisen terveydenhoidon saatavuuskysymyksiin Merkittaumlvaumln paumlaumltoumlksen oikeusasiamies antoi 2242003 (843401) asiassa joka koski erikoissairaanhoidon rajoittamista eraumlaumlssauml LaumlnsishyUudenmaan kaupungissa Kaupungin perusturvalautashykunta oli tehnyt paumlaumltoumlksen jonka mukaan kaupunki ei vuonna 2001 tule maksamaan lainkaan eishykiireellisiauml leikkauksia Taumlstauml paumlaumltoumlksestauml leikkauksen tarpeessa oleva kunnan asukas teki kantelun oikeusasiamiehelle612 Ratkaisussaan oikeusasiamies katsoi ettauml kaupungin perusturvalautakunnan paumlaumltoumls erikoissairaanhoidon saumlaumlstoumlistauml oli lainvastainen Kunta ei siis voinut naumlin totaalisesti lopettaa erikoissairaanhoidon tarjoamista asukkailleen vaikka paumlaumltoumls epaumlilemaumlttauml oli kunnan taloutta yllaumlpitaumlvauml ja siten linjassa valtionosuusuudistuksen tavoitteiden kanssa Saumlaumlstoumlistauml huolimatta kunta ei kuitenkaan taumlssauml tapauksessa ollut riittaumlvaumlsti toteuttanut erikoissairaanhoishytolain mukaista jaumlrjestaumlmisvelvollisuuttaan

Oikeusasiamies on kiinnittaumlnyt huomiota myoumls terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelshyvollisuuden epaumlmaumlaumlraumlisyyteen ja tehnyt aloitteen lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta ratkaistessaan kantelun erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml Helsingin ja Uudenshymaan sairaanhoitopiirissauml (HUS)613 Ratkaisussa oikeusasiamies esittaumlauml muutettavaksi erikoissairaanhoitolakia niin ettauml laissa otettaisiin huomioon suunnittelushy ja valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln uudistamisesta aiheutuneet muutokset kunnan ja sairaanhoitoshypiirin kuntayhtymaumln vaumllisille suhteille Sairaanhoitopiirin ja jaumlsenkuntien suhteista ja vastuusta potilaiden hoitamisessa tulisi saumlaumltaumlauml selkeaumlmmin ja yksityiskohtaisemshymin614 Oikeusasiamiehen esityksen taustalla on epaumlilemaumlttauml se ettauml valtionosuusuushydistuksessa vastuu potilaan hoidosta siirrettiin nimenomaan kunnalle Sairaanhoitoshypiiri tuli vastuulliseksi potilaan hoidosta ainoastaan silloin kun potilas sai laumlhetteen terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon Valtionosuusuudistus myoumls poisti kaikki hallinnolliset saumlaumlnnoumlkset erikoissairaanhoidosta ja ohjasi valtionosuudet suoraan kunnille

Korkeimman hallintoshyoikeuden ja eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkset antoishyvat potilaalle joitain mahdollisuuksia saada hoitoa kunnan paumlaumltoumlksestauml huolimatta mutta taumlmauml vaikutuskanava oli hidas Sairaus oli saattanut edetauml liian pitkaumllle ennen

612 Oikeusasiamies totesi ettauml potilaan hoidon tarve tulee arvioida haumlnen yksiloumlllisen tarpeensa mukaisesti sekauml kiireellisissauml ettauml eishykiireellisissauml tapauksissa Jos henkiloumllle ei voida heti antaa terveydenhuollon ammattihenkiloumln tarpeelliseksi katsomaa hoitoa haumlnet on potilaslain mukaan terveydentilasta riippuen joko ohjattava odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml taikka toimitettava hoitoon muualle jossa hoitoa voidaan antaa Jos potilas joutuu odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml haumlnelle on ilmoitettava viivytyksen syy ja arvioitu kesto Potilaita jonoon asetettaessa on otettava huomioon perustuslain 6 sectssauml ja potilaslain 3 sectn 1 momentissa saumlaumldetty syrjinnaumln kielto ja velvollisuus yksiloumlllisesti selvittaumlauml potilaan terveydentila ja haumlnen siitauml johtuva terveyspalvelujen tarpeensa Siltauml osin kuin paumlaumltoumlkset eivaumlt jaumltauml tilaa palvelun tarvitsijan yksiloumlllisen tarpeen huomioon ottamiselle ne ovat ristiriidassa lainsaumlaumldaumlnnoumln kanssa

613 Eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumls 15112002 (488400)

614 Taumlmauml oikeusasiamiehen esitys toteutui osittain 2000shyluvun puolivaumllissauml kun hoidon maumlaumlraumlajat kirjattiin lainsaumlaumldaumlntoumloumln missauml yhteydessauml sairaanhoitopiirit tulivat vastuulliseksi erikoissairaanhoidon antamisesta koko alueellaan


kuin oikeusturvakeinoja kaumlyttaumlmaumlllauml sai apua Oikeusistuimen linjaukset olivat vain tapauskohtaisia eikauml selkeitauml ennakkopaumlaumltoumlksiauml potilaiden oikeudesta hoitoon saatu tapausten erilaisuuden vuoksi Asiaan vaikutti myoumls perustuslain 121 sect jonka mushykaan kuntien hallinnon tuli perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon ja kuntien hallinnon yleisistauml perusteista ja kunnille annettavista tehtaumlvistauml tuli saumlaumltaumlauml lailla Jokaisella kunnalla oli perustuslakiin perustuva oikeus toteuttaa terveydenhuolto ja muut palvelunsa siten kuin se itse parhaaksi katsoi

643 Hoitotakuu kaumlaumlntaumlauml polkua Hoitotakuun valmistelu

Hoidon saatavuus valtionosuusuudistuksen seurauksena oli ongelma tultaessa 2000shyluvulle615 Potilaiden hoitojonot saattoivat olla hyvinkin pitkiauml hoidon tarpeesshyta riippumatta Kunnat saattoivat paumlaumlttaumlauml asukkaittensa terveydenhuollon voimashyvaroista ja sen seurauksena kuntien tarjoamat terveyspalvelut vaihtelivat suuresti kunnittain Tehdessaumlaumln paumlaumltoumlstauml potilaan hoidosta laumlaumlkaumlri joutui ottamaan huomioon sekauml laumlaumlketieteelliset seikat ettauml kunnan terveydenhuoltoon myoumlntaumlmaumlt maumlaumlraumlrahat Kunnan talousjohto saattoi antaa kunnan palveluksessa oleville laumlaumlkaumlreille ohjeita mm siitauml laumlhetetaumlaumlnkouml potilaita erikoissairaanhoitoon vai pyritaumlaumlnkouml heitauml hoitashymaan enemmaumln perustasolla Jaumllkimmaumlinen vaihtoehto oli kunnalle taloudellisesti huomattavasti edullisempi kuin laskujen maksaminen sairaanhoitopiirille potilaan saamasta erikoissairaanhoidosta Jokaisella sairaanhoitopiirillauml oli omat kuntien laskutusperusteensa ja myoumls taumlltauml osin hoidon tason kirjavuus eri alueiden vaumllillauml lisaumlaumlntyi Kun valtionosuusuudistuksessa oli kumottu kaikki sairaanhoitopiirin halshylintoa ja henkiloumlstoumlauml koskeva saumlaumlnnoumlkset ja valtionosuudet maksettiin vain peruskunshynille joutuivat sairaanhoitopiirit tekemaumlaumln omat laskelmansa erikoissairaanhoidon kustannuksista ja laskuttamaan niiden mukaan peruskuntia antamastaan hoidosta Taumlmauml uusi vapaus antoi kunnille houkuttimia pyrkiauml hoitamaan potilaat perustasolla kunnassa ja pidaumlttaumlytyauml erikoissairaanhoitoon laumlhettaumlmisestauml jolloin kunta voi saumlaumlsshytaumlauml erikoissairaanhoidon kustannuksissa

615 Vuonna 1999 muodostettiin Paavo Lipposen II hallitus (huhtikuu 1999ndashhuhtikuu 2003) jossa keskeiset puolueet olivat SDP ja kokoomus Hallituksen ohjelman terveyspoliittisessa osassa todettiin mm seuraavaa Vaumlestoumln terveys ja sen edistaumlminen otetaan yhdeksi julkista ja yleistauml paumlaumltoumlksentekoa ja toimintaa ohjaavaksi sekauml siihen vaikuttavaksi tekijaumlksi Julkisen vallan jaumlrjestaumlmisvastuulla olevien sosiaalishy ja terveyspalvelujen on oltava kaikkien saatavilla ja ne tulee kustantaa paumlaumlosin verovaroin Niitauml taumlydentaumlvaumlt yksityiset palvelut kolmas sektori sekauml omaisshy ja laumlhimmaumlistyouml Sosiaalishy ja terveydenhuollossa on luotava tehokkaat ja toimivat hoitoketjut ja tarkoituksenmukainen hoidon porrastus ja hyoumldynnettaumlvauml tehokkaasti uutta teknologiaa Terveydenhuoltolainsaumlaumldaumlntoumlauml selkeyttaumlmaumlllauml pyritaumlaumln erikoissairaanhoishydosta kansanterveystyoumlstauml ja tyoumlterveyshuollosta muodostamaan toimiva kokonaisuus Palveluohjausta on vahvistettava erityisesti pitkaumlaikaissairaiden ja vammaisten sosiaalishy ja terveyspalveluiden kaumlytoumlssauml Osana palvelujaumlrjestelmaumln arvishyointia tulee perusturvalautakunnan roolia vahvistaa ja sen toimintaa tehostaa Palvelusetelijaumlrjestelmaumln kaumlyttoumloumlnottoa laajennetaan kokeilujen avulla Sosiaalishy ja terveyspalveluiden yhdenvertaisen toteutumisen seuraamiseksi tulee luoda toimiva kriteerishy ja laatumittaristo jossa asiakaslaumlhtoumlisyys on yksi johtava periaate Selvitetaumlaumln tarpeet kustannusten tasausjaumlrjestelmaumln luomiseksi erityisryhmien ongelmien ratkaisemiseksi Hallitus uudistaa maksupolitiikkaa siten etteivaumlt asiakasmaksut suosi laitospalveluita avopalveluiden kustannuksella Selvitetaumlaumln vaihtoehdot maksukattojaumlrjesshytelmaumln kaumlyttoumloumlnottamiseksi sosiaalishy ja terveydenhuollon maksujaumlrjestelmaumln puitteissa Toteutetaan vaiheittain koko vaumlestoumln mahdollisuus saada yhteisistauml varoista tuettua hammashuoltoa


Valtio oli viime kaumldessauml vastuussa perustuslain mukaisten oikeuksien toteutumisesta mutta miten perustuslain maumlaumlritellyt ja muodoltaan yleiset oikeudet toteutettaisiin kaumlytaumlnnoumlssauml niin ettauml kansalaiset hyoumltyvaumlt niistauml Miten valtio voisi toteuttaa perusshytuslain velvoitteen jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut kun terveydenhuollon toteutus kaumlytaumlnnoumlssauml oli kuntien tehtaumlvauml Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen valtio oli saattanut toteuttaa vain informaashytioshyohjausta kertoen kunnille hyvistauml kaumlytaumlnnoumlistauml sekauml antamalla laatusuosituksia Informaatioshyohjauksen suositukset eivaumlt kuitenkaan olleet kuntia sitovia616 2000shylushyvulla hoitojonot kasvoivat edelleen ja tyytymaumlttoumlmyys terveydenhuollon toteuttashymiseen kansalaisten keskuudessa lisaumlaumlntyi Potilaiden tekemaumlt kantelutkaan eivaumlt tuottaneet tulosta koska kunnallisessa itsehallinnossa paumlaumltettiin hoidon maumlaumlraumlstauml ja laadusta617 Informaatioshyohjauksen keinot osoittautuivat tehottomaksi ja siksi valshytiovallan perustuslain toteutumisesta vastaavana ylimpaumlnauml toimijana oli ryhdyttaumlvauml tehokkaampiin toimiin Ainoa kaumlytettaumlvissauml oleva keino oli muuttaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml jotta perustuslakiin kirjatut oikeudet merkitsisivaumlt jotain myoumls kansalaisille

Huoli terveydenhuollon tilasta heijastui myoumls puolueiden ohjelmissa 2000shyluvulla Ohjelmien luonne tosin muuttui 1970shyluvulla keskeiset puolueet olivat laatineet ykshysityiskohtaisia terveyspoliittisia ohjelmia mutta 1990shy ja 2000shyluvuilla vain vihreaumlt laativat oman terveyspoliittisen ohjelman (1998) Muilla puolueilla terveyspoliittiset tavoitteet olivat yleisshy tai vaaliohjelmia Ohjelmiin sisaumlltyi kuitenkin konkreettisia uudistustavoitteita joskin ohjelmien sanamuodot olivat yleispiirteisiauml eikauml ohjelmiin sisaumlltynyt ehdotuksia kaumlytaumlnnoumln toteutuksesta tavoitteiden saavuttamiseksi Puolushyeet antoivat suosiolla byrokraattien ja asiantuntijoiden tehdauml uudistusten vaatiman kaumlytaumlnnoumln suunnittelutyoumln

Vihreaumlt vaativat vuoden 1998 terveyspoliittisessa ohjelmassa ettauml potilaan vuodessa julkisesta terveydenhuollosta maksamille hoitopaumlivaumlmaksuille ja muille maksuille tuli asettaa katto Sosialidemokraatit totesivat vuoden 2000 kunnallisvaaliohjelshymassaan ettauml terveydenhuollon perusta on terveyskeskuksissa ja niitauml tukevissa oikein porrastetuissa sairaalapalveluissa Myoumls vasemmistoliitto korosti julkisen terveydenhuollon keskeisyyttauml vuoden 2002 vaaliohjelmassaan ja vaati ettauml Suomeen tulisi luoda hoitotakuujaumlrjestelmauml ja yhtenaumlinen maksukatto joka pitaumlisi sisaumlllaumlaumln myoumls laumlaumlkeshy ja matkakulut Keskustapuolueen vuoden 2002 vaaliohjelmassa todeshytaan julkisen terveydenhuollon ajautuneen yhauml pahenevaan tilaan Henkiloumlstoumlpula

616 Laatusuosituksia on annettu etenkin vanhusten huollosta jossa on maumlaumlritelty hoidettavien vanhusten maumlaumlrauml hoitajaa kohti Kunnat eivaumlt kuitenkaan suostu noudattamaan laatusuosituksia vaan todellisuudessa henkiloumlstoumlmaumlaumlraumlt voivat huomattavastikin alittaa laatusuositukset Viimeisin vanhustenhuollon laatusuositus on vuodelta 2007

617 Ks esim EtelaumlshySuomen laumlaumlninhallituksen paumlaumltoumls 1312005 (Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja hellip 2007 2) Kantelijalle oli kirjoitettu sisaumlinen laumlhete keskussairaalan kirurgian poliklinikalta neurologian poliklinikalle Haumln ei kuitenkaan ollut saanut vastaanottoaikaa kahteen vuoteen Kantelija tiedusteli oliko kahden vuoden odotusaika hyshyvaumlksyttaumlvauml Paumlaumltoumlksessaumlaumln laumlaumlninhallitus totesi asiassa saadun selvityksen perusteella kaumlsityksenaumlaumln ettauml keskussairaashylan neurologian osaston laumlaumlkaumlrimiehitys oli kaumlytettaumlvissauml oleviin virkoihin naumlhden vaumlhaumlinen Laumlaumlninhallitus saattoi naumlkemyksensauml sairaanhoitopiirin tietoon tarpeellisia toimenpiteitauml varten Laumlaumlninhallitus ei voinut sanoa muuta kuin mielipiteensauml koska sairaanhoitopiirin hallinnossa olevat kunnat paumlaumlttivaumlt itsenaumlisesti henkiloumlstoumlmaumlaumlristauml Laumlaumlninhalshylituksen naumlkemys ei vaumllttaumlmaumlttauml aiheuttanut mitaumlaumln toimenpiteistauml sairaanhoitopiirissauml


erikoissairaanhoidon pitkaumlt jonot ja terveysasemien vaumlliaikaiset sulkemiset kertoivat siitauml ettauml potilaat eivaumlt paumlaumlsseet laumlaumlkaumlrin vastaanotolle ja hoitoon Puolueen mukaan julkinen perusterveydenhuolto oli pidettaumlvauml kunnossa riittaumlvien resurssien avulla eivaumltkauml jonotusajat laumlaumlkaumlrin vastaanotolle ja hoitoon saaneet olla liian pitkaumlt Terveyshydenhuollon maksujen tuli olla kohtuulliset

Puolueohjelmien edellyttaumlmauml uusi diskurssi terveydenhuollon toteutumisessa alkoi naumlkyauml vuonna 2001 jolloin sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml kaumlynnistyi kansallinen terveysprojekti Tuolloin ministerioumlssauml alettiin valmistella hoitotakuuta osana proshyjektia Hoitoaikojen saumlaumlntelyauml pidettiin kaumlyttoumlkelpoisena tapana lyhentaumlauml hoitojonoja Suunnitellussa jaumlrjestelmaumlssauml potilaalle tulisi oikeus paumlaumlstauml hoitoon tietyssauml laissa saumlaumldetyssauml ajassa ja taumlllauml tavoin potilaiden hoitoon paumlaumlsy varmistettaisiin tehokshykaammin kuin antamalla kunnille informaatioshyohjausta Kysymys oli ennen kaikkea julkisen terveydenhuollon toteuttamisen tehostamisesta hoidon maumlaumlraumlajoilla mutta suunnitelmien mukaan maumlaumlraumlaikojen toteuttamiseksi hoidon antaja saattoi olla myoumls yksityinen palveluntuottaja joten suunnitelmassa otettiin huomioon myoumls yksityisen ja julkisen palvelun vaumllinen vuorovaikutus tavoitteen toteuttamiseksi Potilaan tuli kuitenkin saada hoito julkisen terveydenhuollon maksuin riippumatta siitauml antoiko hoidon julkinen vai yksityinen palveluntuottaja

Hoitotakuun valmistelu alkoi valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksellauml Terveys 2015 shykanshysanterveysohjelmasta vuonna 2001618 Sen jaumllkeen valtioneuvosto paumlaumltti 1392001 kansallisesta hankkeesta terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi Hankkeen tavoitteeksi asetettiin vaumlestoumln terveystarpeista laumlhtevaumln hoidon saatavuuden laadun ja riittaumlvaumln maumlaumlraumln turvaaminen maan eri osissa asukkaan maksukyvystauml riippumatta eli tavoitteet olivat pitkaumllti samat kuin kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa Uusia piirteitaumlkin oli sillauml palvelujaumlrjestelmaumlauml paumlaumltettiin nyt kehittaumlauml kuntien ja valtion yhteistyoumlnauml ottamalla huomioon yksityisen ja kolmannen sektorin toiminta Diskurssi oli siis laajentunut kaumlsittaumlmaumlaumln koko terveydenhuollon kentaumln jaumlrjestelmiauml uudistettaessa Valtio oli nyt valmis olemaan mukana kehittaumlmistyoumlssauml samalla tavoin kuin 1940shyluvulla laumlhdettaumlessauml kehittaumlmaumlaumln sairaalaverkostoa

Terveydenhuollon kansallisen projektin tyoumlryhmauml antoi suosituksensa vuonna 2002619 ja seuraava askel oli vuonna 2002 tehty periaatepaumlaumltoumls terveydenhuollon tulevaisuushyden turvaamisesta620 Periaatepaumlaumltoumls pohjautui perustuslakiin (19 sect 3 mom) jonka mukaan julkisen vallan oli turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml Perusshytuslain ohella hankkeeseen vaikutti myoumls vuonna 1995 alkanut Euroopan unionin jaumlsenyys joka vaikutti myoumls kansalliseen terveyspolitiikkaan621 Periaatepaumlaumltoumlksessauml

618 STM 2001

619 STM 2002a

620 STM 2002c

621 Erityisesti hankkeeseen vaikutti EYn asetus 140871 siirtotyoumllaumlisen sosiaalishy ja terveysturvasta sekauml EYshytuomioistuimen


korostettiin toimivan perusterveydenhuollon ja ennalta ehkaumlisevaumln tyoumln merkitystauml Hoitoon paumlaumlsyn turvaamiseksi ja hoitoon paumlaumlsyn perusteissa olevien erojen vaumlhentaumlshymiseksi sosiaalishy ja terveysministerioumln tuli valmistella yhteistyoumlssauml Suomen Kuntaliishyton kanssa valtakunnalliset kiireettoumlmaumln hoidon ja jononhallinnan toteuttamisohjeet

Periaatepaumlaumltoumlksen laumlhtoumlkohtana oli ettauml paumlaumlsy perusterveydenhuollon ammattilaisen ensi arvioon tuli turvata kolmen paumlivaumln kuluessa yhteydenotosta sekauml paumlaumlsy erishykoissairaanhoidon polikliiniseen hoidon arvioon kolmen viikon kuluessa laumlhetteen kirjoittamisesta622 Lisaumlksi paumlaumlsy laumlaumlketieteellisesti perusteltuun hoitoon tuli turvata kansallisen hoitosuosituksen maumlaumlrittaumlmaumlssauml tai muuten naumlyttoumloumln perustuen maumlaumlrishytellyssauml kohtuullisessa ajassa tavallisesti enintaumlaumln kolmessa ja viimeistaumlaumln kuudessa kuukaudessa Jo periaatepaumlaumltoumlksessauml siis maumlaumlriteltiin konkreettisesti hoitoon paumlaumlshysyajat mikauml merkitsi huomattavaa muutosta aiempaan valtionosuusuudistuksesta laumlhtoumlisin olevaan paradigmaan kunnan vapaasta paumlaumltoumlsvallasta terveydenhuollon toteuttamisessa Valtionosuusuudistuksessa kunnille annettiin vapaat kaumldet asukshykaidensa terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseen tavoitteena saumlaumlstoumljen saaminen Nyt eivaumlt saumlaumlstoumlt ja tehokkuuden lisaumlaumlminen olleetkaan enaumlauml ainoita tavoiteltavia arvoja terveyshydenhuollon toteuttamisessa vaan valtio aikoi puuttua taumlhaumln vapaaseen hoidon jaumlrjesshytaumlmiseen huomattavan yksityiskohtaisesti kunnan vapaata harkintavaltaa rajoittaen Merkittaumlvaumlauml on ettauml Suomen Kuntaliitto ei vastustanut periaatepaumlaumltoumlksen tekemistauml johtuen ehkauml siitauml ettauml perusoikeudet sitoivat valtion ohella myoumls kuntia julkisena toimijana Ongelmat kansalaisten terveyspalvelujen saamisessa olivat menneet niin pitkaumllle ettauml korjaustoimiin oli ryhdyttaumlvauml Perustuslaki antoi tukea niille voimille jotka halusivat parannuksia terveydenhuoltoon

Periaatepaumlaumltoumlksen antamisen jaumllkeen kaumlynnistyi lainsaumlaumldaumlnnoumln valmistelutyouml jota kesti useita vuosia623 Aiemminkin Suomen terveydenhuollolle tyypillinen hidas eteneminen jatkui siis 2000shyluvulla huolimatta pikaista korjausta vaativista ongelshymista Vasta huhtikuussa 2004 annettiin eduskunnalle hallituksen asiaa koskeva

paumlaumltoumlkset asetuksen ja vapaan liikkuvuuden tulkinnasta Niiden mukaan EUshykansalaisella on oikeus hakea hoitoa myoumls muista EUshymaista jos kotimaassa hoidon saanti kestaumlauml kohtuuttoman kauan Suomessa ja IsossashyBritanniassa olivat EUn pisimmaumlt hoitojonot

622 STM 2001 3

623 Hallitus vaihtui vuonna 2003 ja vuodesta 2003 huhtikuuhun 2007 istui Matti Vanhasen I hallitus jossa paumlaumlhallishytuspuolueita olivat keskusta ja SDP Hallituksen ohjelmassa todetaan terveyspolitiikasta mm seuraavaa Julkisten sosiaalishy ja terveyspalvelujen on oltava kansalaisten saatavilla tasashyarvoisesti ja ne on rahoitettava paumlaumlosin verovaroin Palvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu tulee saumlilyttaumlauml kunnilla ja rahoituksen tulee paumlaumlosin perustua valtionosuuteen ja kuntien omiin verotuloihin Kuntien palvelutuotantoa taumlydentaumlvaumlt yksityinen ja kolmas sektori sekauml omaisshy ja laumlhimmaumlistyouml Perusterveydenhuollon asemaa vahvistetaan Muun muassa tietoteknologian hyoumldyntaumlmisellauml seudullisella yhteistyoumlllauml toimivalla tyoumlnjaolla ja hoitoketjuilla turvataan paremmin laadukkaiden ja riittaumlvien sosiaalishy ja terveyspalvelujen saashytavuus Selvitetaumlaumln mahdollisuudet parantaa julkisen hammashuollon saatavuutta Tyoumlterveyshuollon sekauml ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaistilanne ja kehittaumlmistarpeet selvitetaumlaumln Sosiaalishy ja terveydenhuollon maksupolitiikkaa uudistetaan Tavoitteena on ettauml maksut eivaumlt estauml hoitoon hakeutumista erityisesti pienituloisten ja paljon sairastavien kohdalla Taumlstauml syystauml selvitetaumlaumln mahdollisuudet ottaa kaumlyttoumloumln yhtenaumlinen maksukattojaumlrjestelmauml Annetaan kunnille mahdollisuudet ottaa palvelusetelit kaumlyttoumloumln kotipalveluissa siten ettauml kunta on tilaajana ja laadunvalvojana Sairausshyvakuutuksen rahoitus uudistetaan virkamiestyoumlryhmaumln esitysten (STM 2003c) pohjalta Yksityiskohdat valmistellaan kolmikantayhteistyoumlssauml


esitys laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamisesta624 Esitys noudatteli valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksen suuntaviivoja Sen mukaan terveyskeskuksen tuli jaumlrjestaumlauml toimintansa siten ettauml potilas saattoi saada arkipaumlivisin virkashyaikana vaumllittoumlmaumlsti yhteyden terveyskeskukseen Myoumls erishykoissairaanhoidon maumlaumlraumlajat olivat samat kuin periaatepaumlaumltoumlksessauml Merkittaumlvaumlauml kuitenkin oli ettauml esityksessauml ei puututtu potilaan oikeuteen paumlaumlstauml hoitoon vaan laumlaumlkaumlrin keskeinen asema hoidon paumlaumlttaumljaumlnauml saumlilyi entisellaumlaumln Esitys luotti laumlaumlkaumlreishyden ammattitaitoon eikauml ulkopuolinen saanut puuttua laumlaumlkaumlrin tekemiin paumlaumltoumlksiin Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arvioinnin tuli tehdauml aina julkisen terveyshydenhuollon palveluksessa oleva laumlaumlkaumlri riippumatta siitauml mikauml taho (yksityinen tai julkinen) oli laumlhetteen erikoissairaanhoitoon antanut

Potilaan mahdollisuutta hakea muutosta hoitavan laumlaumlkaumlrin tekemaumlaumln arvioon ja hoitopaumlaumltoumlkseen esitys ei sisaumlltaumlnyt Potilaalle ei annettu mahdollisuutta saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota jos haumln oli eri mieltauml hoitavan laumlaumlkaumlrin kanssa hoidon tarpeesta tai muusta hoitoon liittyvaumlstauml seikasta kuten siitauml tulisiko potilaan saada laumlhete erikoisshysairaanhoitoon vai ei Hoitavan laumlaumlkaumlrin paumlaumltoumls saumlilyi lopullisena uudessakin jaumlrjesshytelmaumlssauml mutta uutta oli se ettauml hoidon tarve tuli arvioida yhtenaumlisin laumlaumlketieteellisin perustein Naumlin pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln tasapuolisuutta ja vaumlhentaumlmaumlaumln alueellisia eroja hoitoon paumlaumlsyssauml Laumlhetekaumlytaumlntoumlauml terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon pyritshytiin lisaumlksi yhtenaumlistaumlmaumlaumln hoitoshyohjeilla (Kaumlypauml hoito shyohjeet) jolloin taloudellisia seikkoja ja kunnan taloudellista asemaa ei otettaisi enaumlauml huomioon laumlhetettauml kirjoishytettaessa Kaikki laumlaumlketieteelliseen arvioon ja hoidon pisteytykseen liittyvaumlt ohjeet saumlilyivaumlt vain suosituksina joita hoidon antajien ei tarvinnut ehdottomasti noudattaa Uudistus taumlhtaumlsi myoumls siihen ettauml kunnan talous tai voimavarat eli terveyteen ohjatut maumlaumlraumlrahat eivaumlt saisi enaumlauml vaikuttaa hoitopaumlaumltoumlksiin vaan vain laumlaumlketieteellisten seikkojen tuli olla ratkaisevia Taumlmaumln seikan valvominen on kuitenkin vaikeaa ja toisaalta potilaalle ei esityksessauml annettu itsenaumlistauml oikeutta vaatia hoitoa maumlaumlraumlajassa Hoitotakuujaumlrjestelmauml perustui valtion kuntiin kohdistamaan valvontaan ja mahdolshylisuuteen maumlaumlraumltauml tarvittaessa uhkasakko hoitoaikojen toteuttamiseksi

Paumlaumlasiallisesti hoitotakuu kohdistuu kuntayhtymien hallitsemiin sairaanhoitopiireishyhin joissa hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset ovat taumlsmaumlllisimmaumlt ja helpoimmin valvottavissa Hoito tuli antaa maumlaumlraumlajassa vaikka omat resurssit eivaumlt olisikaan riittaumlviauml hoidon toteuttamiseen Hallituksen esityksen mukaan silloin jos sairaanhoitopiirin kunshytayhtymauml ei voinut antaa hoitoa maumlaumlraumlajassa omana toimintana sen tuli hankkia hoito joltakin muulta palveluntuottajalta sosiaalishy ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 sectn mukaisesti625 Aumlaumlritapauksissa kuntayhtymaumln tuli siis ostaa palvelu jopa yksityiseltauml palveluntuottajalta jos hoitoaikoja ei muutoin

624 HE 772004

625 Kysymys ei ollut kunnalle annettavasta uudesta tehtaumlvaumlstauml vaan tehtaumlvien hoitamistavasta Hoitoon paumlaumlsyajat lisaumlsivaumlt kuntien kustannuksia ja taumlmauml otettiin valtion puolella huomioon korottamalla valtionosuuksia vuosina 2004ndash2007 noin 400 miljoonalla eurolla Taumlstauml terveydenhuollon osuus oli 288 miljoonaa euroa Valtionosuuksien lisaumlaumlmisellauml haluttiin auttaa kuntia ja kuntayhtymiauml hoitojonojen purkamisessa Valtionosuuksien lisaumlaumlmiset myoumls auttoivat lakiesityksen kaumlsittelyauml eduskunnassa


olisi saatu toteutetuksi Merkittaumlvaumlauml esityksessauml oli se ettauml potilaalle ei annettu omaa itsenaumlistauml oikeutta hakeutua hoitoon jos sairaanhoitopiiri ei jaumlrjestaumlnyt hoitoa maumlaumlraumlshyajassa Potilaan oikeusturvakeinot jaumlivaumlt hoitotakuuesityksessaumlkin siis heikoiksi sillauml vain kantelumenettelyllauml potilas saattoi kiinnittaumlauml valvontaviranomaisen huomiota silloin kun kunta tai sairaanhoitopiiri laiminloumli hoidon maumlaumlraumlaikojen noudattamisen Potilaan oikeuksia lisaumlttiin kuitenkin potilaslain muutoksella Potilaan tuli saada tietaumlauml milloin haumln paumlaumlsee hoitoon Haumlntauml ei saanut enaumlauml laittaa jonoon odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml epaumlmaumlaumlraumliseksi ajaksi626

Esityksessauml vahvistettiin sairaanhoitopiirien asemaa suhteessa jaumlsenkuntiin Sairaanshyhoitopiirin kuntayhtymaumln tuli vastata alueellaan erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml yhtenaumlisin laumlaumlketieteellisin ja hammaslaumlaumlketieteellisin perustein Naumlin siis pyrittiin Ruotsin mallin mukaiseen maakuntatasoiseen erikoissairaanhoidon vastuuseen ja koko sairaanhoitopiirin asukkaat yhdenmukaisen kohtelun alaiseksi erikoissairaanshyhoidossa asuinkunnasta riippumatta Lisaumlksi ehdotettiin luovuttavaksi laumlaumlkaumlrien erishykoismaksuluokkajaumlrjestelmaumlstauml joskin erikoismaksuluokkaoikeuden saaneet laumlaumlkaumlrit voivat hoitaa potilaita vielauml vuoteen 2008 saakka Erikoismaksuluokka ehdotettiin korvattavaksi erityispoliklinikkatoiminnalla jonka yhteydessauml hoidettavilta potilailta voitiin periauml normaalia poliklinikkatoimintaa suuremmat maksut627

Hoitotakuun kaumlsittely eduskunnassa

Eduskunnan perustuslakivaliokunta piti esitystauml ongelmattomana perustuslain naumlkoumlshykulmasta628 Naumlin siis siitauml huolimatta ettauml esitys selvaumlsti rajoitti kunnan itsehallintoa koska kunnat velvoitettiin antamaan hoitoa maumlaumlraumlajassa eikauml hoidon antamisesta voitu enaumlauml paumlaumlttaumlauml vapaasti itsehallinnon puitteissa kuten ennen Valiokunta kiinnitti huomiota vain terveyskeskukseen paumlaumlsyyn ja korosti sitauml ettauml yhteys terveyskeskukshyseen tulee olla jaumlrjestetty kiireelliseen hoitoon paumlaumlsyn vuoksi myoumls virkashyajan ulkoshypuolella Syynauml taumlhaumln perustuslakivaliokunnan huomautukseen oli epaumlilemaumlttauml se ettauml kiireelliseen hoitoon kansalaisilla on Suomessa subjektiivinen oikeus

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta korosti sitauml ettauml kunnalla oli velvollisuus jaumlrjestaumlauml asukkaansa terveydentilan edellyttaumlmauml yksiloumllliseen tarvearviointiin perustuva sekauml

626 Tosin aiemminkin potilaan tuli saada tietaumlauml kuinka pitkaumlaumln haumln tulisi olemaan hoitojonossa mutta ilmoitukset olivat usein epaumltarkkoja tai eivaumlt pitaumlneet paikkaansa Esityksessauml taumlhdaumlttiin tarkempaan ilmoitusvelvollisuuteen

627 Taumlllainen toiminta ei kuitenkaan kaumlynnistynyt vuonna 2008 erikoismaksuluokan loputtua vaan erikoismaksuluokan poistaminen korvattiin laumlaumlkaumlreille palkkausjaumlrjestelyin

628 PeVL 202004


kiireellinen629 ettauml eishykiireellinen hoito630 Hallituksen esityksessauml oli kysymys siitauml miten ja missauml ajassa eishykiireellisen hoidon yksiloumlllinen tarvearvio oli tehtaumlvauml ja hoito jaumlrjestettaumlvauml631 Valiokunta kaumlsitteli myoumls tarkemmin sitauml ehdotuksen kohtaa jonka mukaan hoidontarpeen arviointi ja hoito tuli jaumlrjestaumlauml yhtenaumlisin laumlaumlketieteellisin perustein ja sairaanhoitopiirien tuli vastata hoitoindikaatioiden maumlaumlrittelystauml Vashyliokunnan saaman selvityksen mukaan yhtenaumlisten hoidon perusteiden olemassaolo oli edellytyksenauml hoitoon paumlaumlsyn enimmaumlisaikojen toteutumiselle ja seurantajaumlrjesshytelmaumln kehittaumlmiselle koko valtakunnan alueella Taumlrkeimmistauml tautishy ja toimenpishyderyhmistauml oli tarkoitus laatia hoitoon ottamisen perusteita koskevat suositukset Eishykiireellistauml hoitoa koskevat suositukset kattoivat kunkin erikoisalan ennakolta suunnitellusta hoidosta merkittaumlvaumln osan Valiokunta kuitenkin korosti sitauml ettauml hoitokriteerien ja niihin liittyvien aikarajojen kaumlyttoumloumlnottaminen ei saanut johtaa siihen ettauml vain jonoja tuottavien ennakolta suunniteltavien toimenpiteiden saatashyvuus paranee Yhtenaumliset hoitokriteerit saattoivat valiokunnan mielestauml olla myoumls este potilaiden hoitoon paumlaumlsylle sillauml kriteereihin vedoten voidaan hoitoon paumlaumlsy torjua hoitojonojen vaumllttaumlmiseksi Potilaan saama hoito oli riippuvainen hoitavan laumlaumlkaumlrin hoitopaumlaumltoumlksestauml hoitotakuuajoista huolimatta632

Hallituksen esityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml yksikaumlaumln puolue ei asettunut suoshyraan vastustamaan esitystauml Suomen Kuntaliittokaan ei suoraan vastustanut esishytystauml koska uudistuksen yhteydessauml kuntien saamia valtionosuuksia korotettiin hoitotakuun velvoitteiden toteuttamiseksi Liitto vaati kuitenkin lain voimaantulolle riittaumlvaumln pitkaumlauml siirtymaumlaikaa ja piti esitystauml kuntien itsehallinnon kannalta onshygelmallisena633 Eduskuntaan ei kuitenkaan taumlmaumln esityksen kaumlsittelyn yhteydessauml syntynyt keskustelussa sellaista vastakkainasettelua kuntien talouden ja kansalaisten oikeuksien vaumllillauml kuin aiempia terveydenhuoltoa koskevia lakeja kaumlsiteltaumlessauml Huoli kuntien talouden yllaumlpidosta ei ollut ainoana asiana edustajien mielessauml vaan kaumlyteshytyissauml puheenvuoroissa annettiin tunnustusta siitauml ettauml esityksen perusteet laumlhtivaumlt kansalaisnaumlkoumlkulmasta Puheenvuoroissa esitettiin toiveikkaasti naumlkemyksiauml siitauml

629 Raija Huhtanen on arvioinut eroa kiireellisyyden ja kiireettoumlmyyden vaumllillauml seuraavasti rdquoPelkaumlstaumlaumln sanamuodon perusteella kaumlsittelyn kiireellisyyden voidaan ehkauml katsoa vaativan joutuisampaa toimintaa kuin kaumlsittelyn viivyshytyksettoumlmyyden tai viipymaumlttoumlmyyden Saumlaumltaumlmaumlllauml tietyt asiat kiireellisiksi lainsaumlaumltaumljauml on saattanut tarkoittaa ettauml viranomaisen tulee erotella naumlmauml asiat muista eishykiireellisistauml asioista ja asettaa ne taumlrkeysjaumlrjestyksessauml jaumllkimmaumlisten edelle Kiireellisyysvaatimus on mahdollista toteuttaa sitauml tehokkaammin mitauml pienempaumlaumln asiajoukkoon se kuuluu (Huhtanen 2008 306)

630 Hoidon maumlaumlraumlajat asettivat vain rajoja kunnan paumlaumltoumlksenteolle Maumlaumlraumlrahoja terveydenhuoltoon tuli osoittaa niin palshyjon ettauml hoidon maumlaumlraumlajat toteutuivat mutta edelleen kunta paumlaumltti muutoin hoidon maumlaumlraumlstauml ja laadusta Valiokunta keskusteli siitauml onko kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeus suhteessa sairaanhoitopiireihin vaarantumassa kun sairaanhoitoshypiirien tehtaumlviauml tarkennettiin ja oikeuksia suhteessa kuntiin laajennettiin Valiokunta katsoi ettei kysymys ollut kuntien itsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden rajoittamisesta (Valiokunnan puheenjohtajan edustaja Valto Kosken (sd) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 1062004 Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004)

631 StVM 132004 4

632 StVM 132004 5ndash6

633 Suomen Kuntaliiton hellip 2004 4


ettauml uudistus merkitsisi monelle ehkauml kahden jopa kolmenkin vuoden odotusajan lyhentymistauml enintaumlaumln kuuteen kuukauteen634

Keskustelussa nousi kuitenkin esiin myoumls uhkatekijoumlitauml ja epaumlilyjauml lain tavoitteiden toteutumisesta ja erityisesti kuntatalouden vaikutus hoitoon paumlaumlsyyn oli edustajien huomion kohteena Valtiovallalta vaadittiin erityistoimenpiteistauml jos hoitotakuu ei toimisikaan kaumlytaumlnnoumlssauml Keskustelussa pelaumlttiin erityisesti sitauml ettauml taloudelliset edellytykset rdquosovitetaanrdquo hoitoindikaatioihin tarvittaessa kun hoitojonojen purkamishynen tulisi olemaan kunnille kallista Merkittaumlvauml yhteentoumlrmaumlys oli siis odotettavissa hoitotakuun joutuessa vastakkain kuntien talouden kanssa huolimatta korotetuista valtionosuuksista Puheenvuoroissa viitattiin myoumls suoraan kunnan mahdollisuuteen vaikuttaa taloudellisin perustein laumlaumlkaumlrin tekemiin hoitopaumlaumltoumlksiin Edustajat kysyishyvaumlt maumlaumlritteleekouml tulevaisuudessakin kunnan rdquokamreerirdquo sen montako potilasta saa laittaa tutkimuksiin ja toimenpiteisiin Puheenvuoron kaumlyttaumlneen edustajan mukaan sellainen oli arkipaumlivaumlauml kunnissa ja laumlaumlkaumlrit joutuivat muilla kuin hoidollisilla peshyrusteilla priorisoimaan potilaita Edustajat epaumlilivaumlt sitauml ettauml hoitohenkiloumlkunnan ja laumlaumlkaumlreiden annettaisiin maumlaumlritellauml todellisuudessa hoidon perusteella hoidon tarve Hoitomaumlaumlraumlysten pelaumlttiin edelleen tulevan kunnan kamreerilta Taumlllaisia argumentshyteja esittivaumlt ne edustajat jotka yleensauml itse olivat terveydenhuollon ammattilaisia Taumlmauml osoittaa kuinka merkittaumlvauml yhteys kunnan terveydenhuoltoon osoittamilla maumlaumlraumlrahoilla ja potilaan mahdollisuuksilla saada hoitoa monessa kunnassa on olshylut Jos kunnan talousjohto on antanut laumlaumlkaumlreille sellaisia maumlaumlraumlyksiauml ettauml tiettyjauml potilaita ei hoideta tai heille ei anneta laumlhetettauml erikoissairaanhoitoon ei potilaalla ole muuta vaihtoehtoa kuin hakea apua yksityiseltauml sektorilta

Puheenvuoron kaumlyttaumljaumlt totesivat myoumls sen yksityisen ja julkisen vaumllisen vuoroshyvaikutuksen kannalta mielenkiintoisen seikan ettauml keskussairaaloihin yli puolet laumlhetteistauml tuli yksityissektorilta Jos kunnan terveyskeskuksen kautta ei paumlaumlssyt jatshykotutkimuksiin yksityisen kautta sinne paumlaumlsi ja kunta joutui kuitenkin tutkimukset maksamaan Muutos aiempaan oli se ettauml erikoissairaanhoidon antamisesta paumlaumltti julkisen terveydenhuollon laumlaumlkaumlri Laumlhetteen saaminen erikoissairaanhoitoon ei siis vielauml merkinnyt hoidon saamista635

Kaiken kaikkiaan keskustelu lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml eduskunnassa oli esitykselle myoumlnteinen Perinteinen hallitus vastaan oppositio shyasenne ei noussut esiin ja mielenkiintoista oli se ettauml perinteisiauml rdquokuka naumlmauml viulut sitten maksaardquo shypuheenvuoroja ei kaumlytetty vaan enemmaumlnkin keskustelussa nousi esiin huoli potishylaista ja siitauml noudattavatko kunnat uusia hoitotakuuaikoja Lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 15 paumlivaumlnauml kesaumlkuuta 2004 keskustelun saumlvy kuitenkin muuttui taumlysin Potilaat ja heidaumln mahdollisuutensa hoitoon jaumlivaumlt nyt syrjaumlaumln ja keskustelu kiertyi

634 Sosiaalishy ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Valto Koski (sd) ja edustaja Maija Perho (kok) (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004)

635 Edustajien Maija Perhon (kok) Erkki Virtasen (vas) Sirpa AskoshySeljavaaran (kok) Anne Huotarin (vas) ja Eero AkaanshyPenttilaumln (kok) puheenvuorot lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004)


laumlhes yksinomaan kuntatalouden ympaumlrille Edustajat vaativat ettauml valtion tuli lisaumltauml avustuksiaan jotta kunnat selviaumlisivaumlt hoitotakuun velvoitteista Monet edustajat olivat avoimesti sitauml mieltauml ettauml hoitotakuu ei tulisi toteutumaan ilman monen sadan miljoonan tai jopa laumlhes miljardin euron lisaumlpanostusta kunnille Edustajien mukaan kunnille oltiin jaumllleen antamassa uusia tehtaumlviauml ja lisaumlaumlmaumlssauml kuntien taakkaa eikauml annettu rahaa naumlitten tehtaumlvien hoitamiseen

Jonkin verran lain toisessa kaumlsittelyssauml keskusteltiin kuitenkin myoumls terveydenhuollon rakenteista ja siinauml yhteydessauml viitattiin tyoumlterveydenhuollon rooliin Edustajat totesishyvat ettauml ilman tyoumlterveyshuoltoa tilanne olisi vielauml pahempi636 Keskustelussa esitettiin myoumls naumlkemyksiauml suurista terveydenhuollon muutostarpeista Erikoissairaanhoidon hoitotakuun katsottiin onnistuvan ainoastaan sillauml tavalla ettauml kaikki keskussairaalat siirretaumlaumln vastedes valtion haltuun Taumllloumlin eduskunnassa budjettivaroin annettaisiin hoitotakuun edellyttaumlmaumlt resurssit637 Lakiesityksessauml todettiin olevan se ongelma ettauml valtionosuudet maksettiin suoraan kunnille ja hoitotakuun toteuttaminen erishykoissairaanhoidon osalta oli maumlaumlraumltty sairaanhoitopiireille Naumlin valtionosuudet eivaumlt kohdistuneet sinne missauml hoitotakuu vaikutti eniten ja hoitoaikojen lyhentyminen oli huomattavinta638 Taumlssaumlkin ilmeni siis yksi valtionosuusuudistuksen aiheuttama ongelma joka jaumli hoitotakuuesityksen yhteydessauml ratkaisematta

Hoitotakuuta koskeva lakiesitys hyvaumlksyttiin yksimielisesti ja muutetut saumlaumlnnoumlkset tulivat voimaan 132005639 Muutoksessa pyrittiin kehittaumlmaumlaumln sairaanhoitopiirien vaumllistauml yhteistoimintaa niin ettauml hoitoaikojen noudattamiseksi palvelut voitiin hankshykia myoumls toisesta sairaanhoitopiiristauml tai tarvittaessa myoumls yksityisiltauml640 Epaumlkohdaksi loppuun asti jaumli se ettauml kansalaisten mahdollisuus vedota hoitotakuun maumlaumlraumlaikoihin rajoittui kuitenkin vain kanteluihin valvontaviranomaiselle Suomessa ei oltu valmiishyta antamaan kansalaiselle mitaumlaumln oikeuksia silloin kun haumln tarvitsee sairauteensa hoitoa641

636 Edustajien Pentti Tiusasen (vas) Eero AkaanshyPenttilaumln (kok) Matti Kankaan (vas) Mikko Kuopan (vas) ja Timo Soinin (ps) puheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004)

637 Ks edustajien Pekka Kuosmasen (kok) Tapani Toumlllin (kesk) ja Tuija Nurmen (kok) puheenvuorot lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004)

638 Ks edustaja Soininvaaran (vihr) puheenvuoro lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml Soininvaara ennusti ettauml kymmenen vuoden sisaumlllauml nousee esille kysymys onko kunta ollenkaan oikea yksikkouml vastaamaan terveydenhuollosta vai pitaumlisikouml tehdauml niin kuin Ruotsissa niin ettauml terveydenhuolto annetaan maakunnille tai sairaanhoitopiireille joille annettaisiin myoumls sairausvakuutus Taumllloumlin menot olisivat samoissa kaumlsissauml ja usean rahoituslaumlhteen monikanavaisen rahoituksen ongelmakin ratkeaisi (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004)

639 Laki kansanterveyslain muuttamisesta (8552004) laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta (8562004) laki potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain muuttamisesta (8572004) ja laki sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 9 sectn muuttamisesta (8582004)

640 Ruotsissa hoitotakuu toteutui Suomen jaumllkeen ja Suomi oli kerrankin edellauml Ruotsia terveydenhuollon kehittaumlmisessauml Erona Suomen jaumlrjestelmaumlaumln Ruotsissa potilaalle annettiin kuitenkin oikeus hakeutua itse muualle hoitoon julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulla jos hoidon maumlaumlraumlajat ylittyivaumlt ja hoidon maumlaumlraumlajat ovat Ruotsin jaumlrjestelmaumlssauml lyhyemmaumlt kuin Suomessa

641 Tuori ja Kotkas ovat todenneet ettauml 1990shyluvun laman seurauksena sosiaalisia oikeuksia koskevat kaumlsitykset muuttuivat Taumlmaumln vuoksi edellytetaumlaumln aktiivista kansalaista eli asiakasta joka osaa vaatia ja saada haluamansa vaikka oikeudet


Hoitotakuulain tultua voimaan myoumls erikoismaksuluokkakaumlytaumlntouml lopetettiin vaishyheittaisesti asiakasmaksulakia muuttamalla niin ettauml potilaita voitiin hoitaa erikoisshymaksuluokassa laumlaumlninhallituksen myoumlntaumlmaumln luvan perusteella 2922008 saakka642

Erityispoliklinikkatoiminnan alkamisen jaumllkeen sairaalassa maksettuja maksuja ei enaumlauml korvata sairausvakuutuksesta643 Toistaiseksi erityispoliklinikkatoiminta ei ole kaumlynnistynyt mutta sen sijaan on ehdotettu muita vaihtoehtoja julkisen terveydenshyhuollon tilojen hyoumldyntaumlmiseksi aiempaa tehokkaammin644

Hoitotakuun toteutuminen kaumlytaumlnnoumlssauml

Jo hoitotakuuesityksen eduskuntakeskustelusta saattoi tehdauml sen johtopaumlaumltoumlksen ettauml monet kansanedustajat kokivat hoitotakuun olevan kunnille esitetty toivomus siitauml ettauml hoitoa annettaisiin kansalaisille aiempaa joutuisammin niin ettauml jonot lyhenisivaumlt Hoitotakuun toteutumista kunnissa ja kuntien lain noudattamista epaumlilshytiin avoimesti siitauml huolimatta ettauml kaumlsittelyssauml oli laki jota kuntien tuli noudattaa ilman varauksia Edustajien keskuudessa oli saumlilynyt vahva kaumlsitys siitauml ettauml kuntien itsehallinto menee eduskunnan saumlaumltaumlmaumln lain ohi mistauml kyllauml onkin useita esimerkshykejauml kuten edellauml on todettu Taumlmauml osoittaa Suomen terveydenhuoltojaumlrjestelmaumln eraumlaumlnlaista liittovaltioluonnetta Valtiovallan laissa ilmaisema tahto ei riitauml vaan uudistuksen onnistuminen edellyttaumlauml myoumls Suomen laumlhes 400 kunnan suostumusta valtion rdquoehdotukseenrdquo Taumlmaumln suostumuksen saaminen edellyttaumlauml huomattavaa valshytion panostusta valtionosuuksiin kuten hoitotakuuesityksen yhteydessauml tapahtuikin Taumlmauml ei kuitenkaan edustajille riittaumlnyt vaan lain toisessa kaumlsittelyssauml vaadittiin jopa miljardin euron lisaumlpanostusta jotta kunnat suostuisivat lakia noudattamaan Naumlin ollen kun kansanedustajat jo lakia saumlaumltaumlessaumlaumln esittivaumlt epaumlilyksiauml lain noushydattamisesta oli pelaumlttaumlvissauml ettauml lainuudistuksen tavoitteet eivaumlt toteutuisi eivaumltkauml hoitojonot lyhenisi

eivaumlt olekaan ehdottomia Hoitotakuu luetaan ns menettelyllisiin oikeuksiin Taumlmauml tarkoittaa sitauml ettauml yksiloumllle ei tule subjektiivista oikeutta saada palvelua mutta jos haumln on aktiivinen kansalainen haumln voi kaumlyttaumlauml hoitotakuuta perusteeshynaan vaatiessaan itselleen hoitoa (Ks oikeuksien diskursiivisesta kehityksestauml Tuori ja Kotkas 2008 88ndash109)

642 Saumlaumlnnoumlkset joista poiketaan erityispoliklinikkatoiminnassa ovat mm asiakasmaksulain 6 a sectn maksukattosaumlaumlnnoumls Maksukattoon ei lueta erityispoliklinikkamaksuja Sairaaloille on annettu vapaus paumlaumlttaumlauml millaisia maksuja erityisposhyliklinikkatoiminnasta peritaumlaumln

643 Vuodesta 2008 laumlhtien julkisessa sairaalassa annetusta hoidosta ei enaumlauml ole maksettu sairausvakuutuskorvausta koska kaumlytaumlnnoumlssauml myoumls sairaalalaumlaumlkaumlreiden yksityispotilastoiminta on loppunut Sairaalat eivaumlt ole myoumlntaumlneet lupia yksishytyisvastaanottoon enaumlauml sen jaumllkeen kun sairaaloiden erityispoliklinikkatoiminta on voinut lain mukaan alkaa

644 Sosiaalishy ja terveysministeri Liisa Hyssaumllauml perusti talvella 2008 tyoumlryhmaumln selvittaumlmaumlaumln voitaisiinko julkisen terveydenshyhuollon tiloissa annetusta yksityisestauml hoidosta maksaa sairausvakuutuskorvausta Ministeri Liisa Hyssaumllaumln naumlkemys toteutui lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maaliskuussa 2011 Silloin tuli voimaan sairausvakuutuslain muutos jonka mukaan kunnalshylisen terveydenhuollon tiloissa annetusta yksityisestauml hoidosta voidaan maksaa sairausvakuutuskorvausta (1022011 sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn vaumlliaikaisesta muuttamisesta) Edellytyksenauml yksityiseen terveydenhuollon palvelujen kustannusten korvaamiselle on se ettauml tiloja vuokratessaan kunta tai kuntayhtymauml pitaumlauml huolta siitauml ettauml tilojen vuokshyraaminen yksityiselle ei vaaranna kunnallisen sosiaalishy ja terveydenhuollon lakisaumlaumlteistauml toimintaa Vuokrauksesta ja palveluiden antajasta on myoumls annettava tarvittava tiedot Kelalle Laki on maumlaumlraumlaikainen ja voimassa 3042015 saakka (Ks muutoksen perusteista HE 1832010 ja StVM 432010)


Sosiaalishy ja terveysministeriouml teetti vuonna 2008 arviointiselvityksen lain toteushytumisesta645 Siinauml keskityttiin kaumlytaumlnnoumln johtopaumlaumltoumlksiin siitauml miten kansallisen terveyshankkeen tavoitteet ja niitauml koskevat toimenpiteet olivat toteutuneet Arvioinshytitulosten mukaan parhaiten olivat toteutuneet valtionosuuksien lisaumlaumlminen hoitoon paumlaumlsyn perusteiden ja hoitotakuun maumlaumlrittely terveyspoliittisena tavoitteena edisshytyminen tavoitteen saavuttamisessa koulutusvolyymien lisaumlaumlminen ja paumlivystysten keskittaumlminen Kuitenkaan perusterveydenhuollon toimivuuden parantuminen ei ollut toteutunut Arviointihavaintojen mukaan edellytykset toimivan perusterveyshydenhuollon aikaansaamiseen olivat jopa huonontuneet hoitotakuun voimaantulon jaumllkeen Erityisen huolestuttavaa kehityksessauml oli terveyskeskuslaumlaumlkaumlreiden saatashyvuuden ja terveyskeskusten vetovoimaisuuden heikentyminen Kuntien vaumllittoumlmaumlsti toteuttama terveyskeskustoiminta siis kehittyi huonompaan suuntaan

Raportin mukaan vuonna 2007 keskimaumlaumlrin vain seitsemaumlssauml prosentissa terveysshykeskuksista potilas paumlaumlsi laumlaumlkaumlrin vastaanotolle kolmen vuorokauden sisaumlllauml ja tilanne oli huonontunut aiemmasta vuodesta Noin kolmanneksessa terveyskeskuksista kiishyreettoumlmaumlaumln hoitoon paumlaumlsy viivaumlstyi yli 14 vuorokauteen Hoitoon paumlaumlsyn seurannassa ajantasaiset julkistetut seurantatiedot loumlytyivaumlt vain 40 prosentissa terveyskeskuksista ja 59 prosenttia terveyskeskuksista ei julkaissut lainkaan tietoja jonotusajoista vaikka lainsaumlaumldaumlntouml edellytti julkaisemista vaumlhintaumlaumln puolivuosittain Naumlin ollen terveyskesshykusten hoitotakuuvalvonta jaumli kaumlytaumlnnoumlssauml potilaiden tekemien kanteluiden varaan kun valvontaviranomaiset eivaumlt saaneet kunnilta lakiin perustuvia tietoja Hoitotashykuu oli tosin saanut myoumlnteistaumlkin aikaan sillauml terveyskeskukset olivat kouluttaneet henkiloumlstoumlaumlaumln yhtenaumlisen hoidon perusteiden sisaumlltoumloumln ja kaumlyttoumloumln sekauml perusteiden kirjaamiseen Laumlaumlkaumlrit tunsivat kriteerit sairaanhoitajia paremmin suhtautuivat niihin myoumlnteisesti ja naumlkivaumlt niiden kaumlytoumln hyoumldyt potilaiden terveyspalvelujen yhtenaumlistaumlmisessauml Kuitenkin laumlaumlkaumlrit kaumlyttivaumlt annettuja yhtenaumlisen hoidon perusshyteita varsin vaumlhaumln Suositukset siis toimivat heikosti kaumlytaumlnnoumlssauml eikauml niiden avulla saavuteta yhtenaumlistauml hoitoa

Myoumlskaumlaumln erikoissairaanhoidossa hoitotakuu ei ollut onnistunut erityisen hyvin sillauml ennen lain voimaan tuloa vuoden 2005 alussa yli kuusi kuukautta odottaneita potilaita oli yhteensauml 41 000 kappaletta Hoitotakuu oli lyhentaumlnyt jonoja mutta silti vuoden 2007 alkupuolella yli kuuden kuukauden hoitojonossa oli vielauml 7 332 potilasshyta646 Maumlaumlrauml oli noussut vuoden 2007 lokakuuhun mennessauml 9 200 jonottajaan joten taumlltaumlkin osin kehitys oli menossa huonompaan suuntaan Valvira joutui asettamaan vuonna 2010 HUSlle 2 miljoonan euron uhkasakon hoitotakuuaikojen noudattashymiseksi ja vuoden 2010 lopussa jonot olivat lyhentyneet Sairaanhoitopiirien vaumllillauml

645 Tuomola ym 2008

646 Merkittaumlvauml ongelma hoitoaikojen valvonnassa potilaan kannalta on se ettauml erikoissairaanhoidossa enimmaumlisaika koskee hoidon tarpeen arvioinnin aloittamista jonka tulee alkaa kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun sen toimintayksikkoumloumln Vastaava saumlaumlnnoumls koskee myoumls perusterveydenhuolshylon yhteydessauml toteutettavaa erikoissairaanhoitoa Kuitenkaan laissa ei arvioinnin paumlaumlttaumlmiselle ole vahvistettu mitaumlaumln maumlaumlraumlaikaa jolloin arviointi voi kestaumlauml kauankin ja vasta sen jaumllkeen kun arviointi on suoritettu loppuun alkaa kuuden kuukauden maumlaumlraumlaika hoidon saamiselle


vaihtelu hoitotakuuaikojen noudattamisessa on ollut suurta ja ilman Valviran ja aluehallintoviranomaisten valvontaa ja uhkasakkojen asettamista hoitotakuuaikojen noudattaminen olisi todennaumlkoumlisesti jaumlaumlnyt kuolleeksi kirjaimeksi Tiedottaminen hoitotakuun toteutumisesta ja jonotusajoista ei ollut toteutunut kattavasti erikoisshysairaanhoidossakaan Vuonna 2008 tehdyn selvityksen mukaan yhtenaumliset kiireetshytoumlmaumln hoidon perusteet olivat kokonaan kaumlytoumlssauml 13 sairaanhoitopiirissauml mutta eivaumlt lainkaan kolmessa piirissauml Myoumls erikoisalojen vaumllillauml oli eroja hoidon perusteiden kaumlyttoumloumlnotossa joten suositusten noudattamisessa oli paljon toivomisen varaa erishykoissairaanhoidossakin647 Arvioinnin lopputulos oli se ettauml informaatioshyohjauksella ei ollut riittaumlvaumlauml voimaa

Myoumls Stakes arvioi hoitotakuun toteutumista vuonna 2008 ja totesi ettauml tulos ei vastannut niitauml tavoitteita joita jaumlrjestelmaumlauml luotaessa asetettiin648 Vielauml vuonna 2008 joka kymmenes leikkauspotilas joutui jonottamaan yli kuuden kuukauden enimmaumlisajan ja jonot olivat jopa kasvaneet sen jaumllkeen kun valtion myoumlntaumlmaumlt ylimaumlaumlraumliset valtionosuudet olivat loppuneet Pisteytys ei ollut tuonut yhtenaumlisyyttauml hoitoon paumlaumlsyyn vaan maan eri osissa leikkauksiin paumlaumlsi edelleen eri perustein Leikkausjonot olivat kuitenkin lyhentyneet aiemmasta sen jaumllkeen kun ministeriouml ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus olivat alkaneet lisaumltauml sairaanhoitopiirien valvontaa ja esille oli noussut jopa uhkasakkojen maumlaumlraumlaumlminen sairaanhoitopiireille lain maumlaumlraumlaikojen toteuttamiseksi

Potilaan kannalta hoitotakuuaikojen rikkominen voi olla kohtalokasta sekauml sairauden ettauml mahdollisen sairauden hoitamattomuuden naumlkoumlkulmasta Pitkittyneen odoshytuksen vuoksi sairaus voi paheta tai sairautta ei ehkauml voida hoitaa niin tehokkaasti kuin jos hoito annettaisiin aiemmin Hoitoaikojen pidentymisestauml aiheutuneista vahingoista potilaalla ei myoumlskaumlaumln ole mahdollisuutta saada korvausta potilasvahinshykovakuutuksesta Potilasvakuutus korvaa vain hoidossa tehdyt virheet mutta potilas joutuu itse kaumlrsimaumlaumln vahingon jos ei paumlaumlse hoitoon maumlaumlraumlajassa Potilasvakuutus ei korvaa vahinkoja silloin jos vahingon tai sairauden pahenemisen syynauml on kunnan rdquoresurssipulardquo Potilasvakuutusjaumlrjestelmauml on siis rakennettu sen pohjalta ettauml julkista terveydenhuoltoa annetaan rdquovoimavarojen puitteissardquo ja jos potilaalla on huono onni eikauml haumln saa hoitoa on potilaan itse kaumlrsittaumlvauml seuraukset

644 Julkisen terveydenhuollon rahoituspohjaa vahvistetaan Paras-hankkeella

Vuonna 2007 kaumlynnistettiin ns Parasshyhanke jonka myoumltauml kunnat ovat yhdistyneet tai alkaneet tehdauml uudenlaista yhteistyoumltauml terveydenhuollon toteuttamiseksi Hanke kaumlynnistettiin lailla kuntashy ja palvelurakenneuudistuksesta joka on voimassa vuoden 2011 loppuun saakka Hankkeen tavoitteena on parantaa sosiaalishy ja terveyspalvelujen rahoituspohjaa ja lisaumltauml valinnan vapautta Hanke toteutetaan maumlaumlraumlaikaisena kokeishy

647 Tuomola ym 2008 10ndash15



lulakina649 Lain mukanaan tuomat yhteistoimintashyalueet ja sosiaalishy ja terveyspiirit laajensivat sosiaalishy ja terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta alueelliseksi usean kunnan kaumlsittaumlvaumlksi kokonaisuudeksi mutta vain osassa Suomea piirit ovat toteutushyneet Hankkeen edistyessauml kuntien yhdistyminen on lisaumlaumlntynyt ja erityisesti Salo Raasepori ja Kouvola ovat kasvaneet yhdistymisten myoumltauml aiempaa huomattavasti suuremmiksi Suomeen on myoumls alkanut syntyauml yhteistoimintashyalueita ja alueellisia sosiaalishy ja terveyspiirejauml650 Perusterveydenhuollon toteuttamisvastuu on naumlin siirtyshynyt kuntaa suuremmille yksikoumlille ja suuremmilla yksikoumlillauml on ollut pientauml kuntaa paremmat mahdollisuudet toteuttaa terveydenhuoltoa

Parasshyhankkeen toteutus ei kuitenkaan ole vuoteen 2011 mennessauml edennyt loppuun saakka eikauml kaikilla Suomen kunnilla ole riittaumlvaumlauml hankkeen edellyttaumlmaumlauml 20 000 asukkaan vaumlestoumlpohjaa sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmiseen Huomattava osa kunnista on edelleen hankkeen ulkopuolella Parasshykokeilulaki paumlaumlttyy vuoden 2012 loppuun mennessauml Siksi hallitus antoi vuoden 2010 lopulla esityksen jonka mukaan vuoteen 2013 mennessauml kuntien velvollisuus on saavuttaa tavoiteltu vaumlestoumlshypohja muodostamalla kuntayhtymiauml tai yhteistoimintashyalueita Mikaumlli kunnat eivaumlt maumlaumlraumlaikaan mennessauml naumlin tee voi valtioneuvosto paumlaumlttaumlauml asiasta651 Hankkeen jaumlaumlminen osittainen toteutumatta osoittaa ettauml huomattavatkaan valtion tarjoamat rahalliset houkutteet eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml tehoa silloin kun kunnat haluavat korostaa itshysenaumlisyyttaumlaumln ja omaa paumlaumltoumlksentekoaan652 Kuitenkin paumlaumlosin kunnissa on jo vuonna 2011 saavutettu vaumlhintaumlaumln 20 000 asukkaan vaumlestoumlpohja palvelujen jaumlrjestaumlmiseksi joten terveydenhuollon toteutus ei ole enaumlauml vuonna 2011 niin hajautunut kuin ennen Parasshyhankkeen aloittamista

Hanke ei kuitenkaan rajoittanut kunnallista itsehallintoa vaan uusissa yhdistyneissauml kunnissa kuntayhtymissauml tai yhteistoimintashyalueilla terveydenhuolto toteutetaan edelleen kunnallisen paumlaumltoumlksenteon pohjalta Naumlin ollen uudet yhteistyoumlmuodot ovat pikemminkin kirjavoittaneet kuin yhdenmukaistaneet sosiaalishy ja terveyspalshyvelujen toteutusta eri puolilla Suomea Resurssit ovat muuttuneet yhdenmukaisesti

649 Laki kuntashy ja palvelurakenneuudistuksesta 922007169 Lain 1 sectn mukaan lain tarkoitus on luoda edellytykset kuntashyja palvelurakenneuudistukselle Uudistuksen tarkoitus on kunnallisen kansanvallan laumlhtoumlkohdista vahvistaa kuntashy ja palvelurakennetta kehittaumlauml palvelujen tuotantotapoja ja organisointia uudistaa kuntien rahoitusshy ja valtionosuusjaumlrjesshytelmaumlauml sekauml tarkistaa kuntien ja valtion vaumllistauml tehtaumlvaumljakoa siten ettauml kuntien vastuulla olevien palvelujen jaumlrjestaumlmiseen ja tuottamiseen sekauml kuntien kehittaumlmiseen on vahva rakenteellinen ja taloudellinen perusta Tarkoituksena on parantaa tuottavuutta ja hillitauml kuntien menojen kasvua sekauml luoda edellytyksiauml kuntien jaumlrjestaumlmien palveluiden ohjauksen kehittaumlmiselle Lain 4 sectn mukaan kuntarakennetta vahvistetaan yhdistaumlmaumlllauml kuntia ja liittaumlmaumlllauml osia kunnista toisiin kuntiin ja palvelurakennetta vahvistetaan kokoamalla kuntaa laajempaa vaumlestoumlpohjaa edellyttaumlviauml palveluja ja lisaumlaumlmaumlllauml kuntien yhteistoimintaa Lain 5 sectn mukaan kuntien yhteistoiminnan vahvistamiseksi kunnat voivat perustaa toiminshynallisesta kokonaisuudesta muodostuvan yhteistoimintashyalueen Kunnassa tai yhteistoimintashyalueella joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteaumlsti liittyvistauml sosiaalitoimen tehtaumlvistauml on oltava vaumlhintaumlaumln 20 000 asukasta

650 Yhteistoimintashyalue voidaan hallinnollisesti organisoida joko kuntayhtymaumlksi tai kunnat voivat sopia ettauml yhteistoishymintashyalueen tehtaumlvaumlt annetaan alueen yhden kunnan hoidettavaksi eli otetaan kaumlyttoumloumln niin sanottu vastuukuntashy tai isaumlntaumlkuntamalli

651 HE 2682010

652 Parasshyhankkeessa yhdistyville kunnille luvattiin huomattavan suuria summia yhdistymisrahaa valtiolta hankkeen edistaumlmiseksi Taumlstauml eivaumlt kuitenkaan kaikki kunnat olleet kiinnostuneita


kun palvelun jaumlrjestaumljaumln vaumlestoumlpohja on suurentunut 20 000 asukkaaseen ja muutoin uudistus on toteutettu rdquokunnallisen kansanvallan laumlhtoumlkohdistardquo kuten Parasshylain tarkoituspykaumllaumlaumln (1 sect) on kirjattu Vaumlestoumlpohjan kasvaminen antaa kuitenkin erishytyisesti pienille kunnille aiempaa paremmat mahdollisuudet toteuttaa perusterveyshydenhuoltoon liittyviauml tehtaumlviaumlaumln jotka vielauml taumlsmentyvaumlt seuraavassa selostettavassa terveydenhuoltolaissa

645 Muuttaako terveydenhuoltolaki 2011 polun suunnan

Suomalaiselle terveysjaumlrjestelmaumllle on ollut ominaista tietynlainen toteutuksen jaumlykshykyys Kunnan asukkaalla on mahdollisuus saada julkista terveydenhuoltoa vain omasta kunnastaan Mahdollisuus hakeutua hoitoon muuhun hoitopaikkaan on vain kiireellisissauml tapauksissa Ulkoiset paineet Suomenkin jaumlrjestelmaumln muuttamiseksi ovat lisaumlaumlntyneet vuonna 2010 EUn valmisteilla oleva potilasdirektiivi antaa EUshykansalaisille oikeuden hakea hoitoa koko EUn alueella Direktiivin toteutus onkin otettu huomioon jaumlljempaumlnauml selostettavassa terveydenhuoltolakiesityksessauml jossa muutoinkin laajennetaan potilaan vapautta valita hoitopaikkansa ja hoitoa antava ammattihenkilouml

Terveydenhuoltolain taustalla on kevaumlaumlllauml 2007 aloittaneen Matti Vanhasen II hallishytuksen ohjelmassa oleva tavoite kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain yhdisshytaumlmisestauml653 Erikoissairaanhoitolain voimaantulosta laumlhtien perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito olivat kaumlytaumlnnoumlssauml hyvin erillaumlaumln toisistaan Terveyskeskuksissa ei aina tiedetty miten erikoissairaanhoitoon laumlhetetyn potilaan hoito on onnistunut ja sairaanhoitopiirit ovat alkaneet elaumlauml omaa elaumlmaumlaumlnsauml perusterveydenhuollosta erillisinauml instituutioina Toimivaa hoitoketjua ei onnistuttu rakentamaan654 Ongelma

653 Matti Vanhasen II hallituksen (huhtikuu 2007ndashhuhtikuu 2010) paumlaumlhallituspuolueet olivat keskusta ja kokoomus Hallishytusohjelmassa terveyspolitiikasta on todettu seuraavaa Hallituksen tavoitteena on turvata sosiaalishy ja terveydenhuollon vakaa rahoitus ja palvelujen saatavuus Varmistetaan kuntashy ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteiden toteutuminen ja valmistellaan tarvittavat lainsaumlaumldaumlntoumlmuutokset Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon rajashyaitojen mashydaltamiseksi ja yhteistyoumln lisaumlaumlmiseksi kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki yhdistetaumlaumln laiksi terveydenhuolshylosta Perusterveydenhuollon asemaa vahvistetaan Palvelurakenneuudistuksen toteuttamiseksi kehitetaumlaumln erityisesti perusterveydenhuoltoa ja sosiaalityoumltauml ensihoitoa sekauml mielenterveysshy ja paumlihdetyoumltauml Erityishuomiota kiinnitetaumlaumln lasten nuorten tyoumlikaumlisten ja vanhusvaumlestoumln mielenterveysongelmien tunnistamiseen palveluiden saatavuuteen sekauml mielenterveystyoumln osaamiseen Arvioidaan terveydenhuollon hoitotakuun toimivuus ja tehdaumlaumln tarpeelliset muutokset aikarajoihin ja toimintamalleihin Kaumlynnistetaumlaumln terveyden edistaumlmisen politiikkaohjelma Tyoumlterveyshuollon palveluita ja palveluohjausta kehitetaumlaumln Jatketaan saumlhkoumlisten tietojaumlrjestelmien kehittaumlmistauml Palvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu tulee saumlilyttaumlauml kunnilla ja rahoituksen tulee paumlaumlosin perustua valtionosuuteen ja kuntien omiin verotuloihin Palveluiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi on niiden rahoituspohjaa tarkistettava myoumls asiakasmaksujen osalta Sosiaalishy ja terveydenhuoltoon luodaan oikeudenmukaisempi maksukattojaumlrjestelmauml paljon palveluja ja laumlaumlkkeitauml kaumlyttaumlvien aseshyman parantamiseksi Samalla jaumlrjestelmaumlauml uudistetaan siten etteivaumlt asiakasmaksut johda epaumltarkoituksenmukaisiin hoitovalintoihin Kansalaisten yhdenvertaisuus turvataan vahvistamalla palvelujen kaumlyttaumljien oikeuksia Palvelujen laatusuosituksia uudistetaan tavoitteena sitovuustason nostaminen Tehostetaan toiminnan ja palvelujen laadun ja vaikuttavuuden arviointia sekauml palvelujen valvontaa ja ohjausta Sosiaalishy ja terveysministerioumln alaisten laitosten voimavaroja suunnataan uudelleen naumliden tavoitteiden saavuttamiseksi Avoshy ja laitoshoidon rajanveto poistetaan asteittain sosiaalivakuutuksista

654 Kunnat ovat jopa valittaneet ettauml ainoa tieto potilaan jatkohoidosta on sairaanhoitopiirin potilaan kotikuntaan laumlhettaumlmauml lasku potilaan saamasta erikoissairaanhoidosta


on myoumls se ettauml perusterveydenhuolto ei ole saanut riittaumlvaumlsti tukea erikoissairaanshyhoidolta Potilaan on ollut vaikeata hoidattaa itseaumlaumln eri hoitoyksikoumlissauml kun haumlnen potilastietonsa ovat olleet puutteelliset ja laumlaumlkaumlrit hoitoyksikoumlissauml ovat jatkuvasti vaihtuneet

Hallitusohjelman toteuttamiseksi sosiaalishy ja terveysministeriouml asetti uudistusta valmistelemaan terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln joka jaumltti mietintoumlnsauml kesaumlkuussa 2008655 Tyoumlryhmauml ehdotti ettauml terveyspalvelut jaumlrjestettaumlisiin kahden rinnakkain maan eri osissa sovellettavan mallin mukaisesti Kuntiin yhteistoimintashyalueisiin ja sairaanhoitopiireihin (laajan vaumlestoumlpohjan kuntayhtymauml) perustustuvassa mallissa kunta voisi jaumlrjestaumlauml kansanterveystyoumln joko itse tai muodostamalla yhteistoimintashyalueen joka vastaisi kansanterveystyoumlstauml Sairaanhoitopiiri jossa tulisi olla vaumlhintaumlaumln noin 150 000 asukasta vastaisi erikoissairaanhoidosta ja saman yhteistoimintashyalueen kuntien tulisi kuulua samaan sairaanhoitopiiriin Perusterveydenhuollon ja erikoisshysairaanhoidon integraatio toteutuisi tuomalla erikoissairaanhoidon konsultaatiota kuntaan ja yhteistoimintashyalueelle sekauml perustamalla sairaanhoitopiiriin perustershyveydenhuollon yksikkouml Toinen vaihtoehto olisi terveyspiiriin perustuva malli jonka kunnat muodostaisivat vastaten sekauml kansanterveystyoumlstauml ettauml erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmissopimuksessa sovitusta osasta erikoissairaanhoitoa Asiakaslaumlhtoumlisyyttauml pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln antamalla potilaalle mahdollisuus valita erityisvastuualueella terveydenhuollon toimintayksikkouml jossa haumlntauml hoidetaan

Terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln ehdotuksesta pyydettiin lukuisia lausuntoja656 Niishyden pohjalta esitys kirjoitettiin osin uudelleen ja siihen liitettiin terveydenhuollon toteuttamiseen liittyviauml yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml Hallituksen esityksen antamista kuitenkin viivytti paumlaumlhallituspuolueiden kokoomuksen ja keskustan ministereiden eriaumlvaumlt naumlkemykset terveydenhuollon uusista rakenteista ja erimielisyys koski myoumls merkittaumlviauml rahoitukseen liittyviauml kysymyksiauml Keskustan sosiaalishy ja terveysmishynisteri Liisa Hyssaumllauml olisi antanut terveysrahat maakuntahallinnon kaumlyttoumloumln kun taas kokoomuksen peruspalveluministeri Paula Risikko olisi halunnut jakaa maan sosiaalishy ja terveysalueisiin joilla palvelut rahoitettaisiin alueen yhteisestauml kassasta Rahoituksesta ei paumlaumlsty yksimielisyyteen joten hallituksen esitys joka annettiin eduskunnalle kevaumlaumlllauml 2010 (HE 902010) ei sisaumlllauml rahoitukseen liittyviauml muutosshyesityksiauml657 Esitys on laaja ja monimuotoinen mutta paumlaumlosin esitys tarkentaa terveyshy

655 STM 2008a

656 Lausunnossaan 30102008 terveydenhuollon oikeusturvakeskus kiinnitti luonnoksessa huomiota terveydenhuollon hajanaiseen toteuttamiseen ja totesi ettauml rdquoOikeusturvakeskus pitaumlauml suotavana ettei kansallinen terveydenhuoltojaumlrjesshytelmauml olisi rakenteellisesti niin monimuotoinen kuin lakiehdotus sallii sen olevan Julkisten terveydenhuollon palvelujen tulisi olla jaumlrjestetty selkeaumlllauml ja helposti ymmaumlrrettaumlvaumlllauml tavalla Lakiehdotuksen mukaisen rakenteen vaarana on ettei se paranna terveydenhuollon palvelujaumlrjestelmaumln hallittavuutta vaan ettauml se pirstoutuu entisestaumlaumlnrdquo (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2008)

657 HS 422010 Uutisessa kerrotaan ettauml paumlaumlhallituspuolueet olivat sopineet ettauml kuntien on vastedeskin kuuluttava nykyisen kaltaisiin sairaanhoitopiireihin ja kunnat vastaavat yhauml perusterveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Ratkaisu paumlaumltti kuukausia jatkuneen poliittisen vaumlaumlnnoumln Keskusta vastusti peruspalveluministeri Paula Risikon ajamaa mallia jossa koko maa olisi jaettu noin 50 sosiaalishy ja terveysalueeseen Naumlmauml olisivat kuntien sijasta pyoumlrittaumlneet suurinta osaa alueensa terveysshy ja sosiaalipalveluista Sairaanhoitopiirit olisivat kadonneet Ratkaisun johdosta eduskunnalle


denhuollon toteuttamista ja sisaumlltaumlauml melko vaumlhaumln uutta658 Kuitenkin monisanainen ja yksityiskohtainen esitys merkitsee diskurssin muuttumista valtionosuusuudistuksen jaumllkeisestauml ajattelusta Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen terveydenhuollon lainsaumlaumldaumlnshytoumlauml supistettiin ja annettiin tilaa kuntakohtaiselle vapaudelle ja sovelluksille Uudessa terveydenhuoltolakiesityksessauml pyritaumlaumln sanomaan mahdollisimman tarkkaan miten terveyspalveluja on toteutettava joskin esitys koskee vain julkista kunnan toteutshytamaa terveydenhuoltoa Saumlaumlnnoumlsten toimeenpano on edelleen kuntatasolla joten perusrakenteet pysyvaumlt paikallaan

Eduskunnassa lakiehdotuksen laumlhetekeskustelussa epaumliltiin avoimesti lain toteutushymista kaumlytaumlnnoumlssauml Keskustelun saumlvy oli samalla tavalla skeptinen kuin aiempaa hoishytotakuulainsaumlaumldaumlntoumlauml kaumlsiteltaumlessauml Kunnat eivaumlt tule lainsaumlaumldaumlntoumlauml noudattamaan Ehkauml selvimmin taumlmaumln epaumlilyksen muotoili edustaja Pentti Tiusanen (vas) joka puheenvuorossaan viittasi esityksen 4 sectaumlaumln jonka mukaan kunnan on osoitettava riittaumlvaumlsti voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmiseen sekauml terveydenhuollon palveluihin Tiusanen totesi ettauml rdquonaumlin ei kuitenkaan ole tapahtunut eikauml tapahdu Suomen valtakunnassa on jatkuvasti ongelmia saada riittaumlvaumlsti terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml tekemaumlaumln tyoumltauml Me tiedaumlmme ettauml naumlmauml sosiaalishy ja terveydenhoidon suositukset ammattihenshykiloumlstoumln suhde hoidettaviin Naumlmauml 05 ja 06 ja 065 jne monesti alitetaan kaumlytaumlnnoumln toiminnassardquo Myoumls edustaja Erkki Virtanen (vas) esitti epaumlilyksensauml lain kirjaimen ja kaumlytaumlnnoumln vaumllisestauml ristiriidasta todetessaan ettauml vaikka kunnan velvollisuus on ollut turvata terveydenhuoltoon riittaumlvaumlt voimavarat ja riittaumlvauml henkiloumlstouml jo pelkaumlsshytaumlaumln perustuslain perusteella niitauml ei ole turvattu Virtanen epaumlili ettauml valitukset oikeusasiamiehelle tulevat lisaumlaumlntymaumlaumln kun ihmiset toteavat ettauml voimavarat eivaumlt ole olleet riittaumlvaumlt659

Terveydenhuoltolaki sisaumlltaumlauml myoumls parannuksia potilaan asemaan Ehkauml merkittaumlvin uudistus on ehdotus jonka mukaan potilaalla on mahdollisuus valita ensi vaiheessa kuntansa terveysasema ja kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikkouml erityisshyvastuualueella Lisaumlksi kotipaikkaan liittyvaumlauml terveydenhuoltoa vaumlljennetaumlaumln esitykshysessauml niin ettauml jos henkilouml asuu tai oleskelee saumlaumlnnoumlnmukaisesti tai pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella haumln voi kaumlyttaumlauml myoumls muuta terveyskeskusta tai kunnallishysen erikoissairaanhoidon toimintayksikkoumlauml Vuonna 2014 sekauml perusterveydenhuolshylon ettauml erikoissairaanhoidon valinnan mahdollisuus laajenisi valtakunnalliseksi Erikoissairaanhoidossa valinnan mahdollisuus tapahtuisi kuitenkin yhteisymmaumlrshyryksessauml laumlaumlkaumlrin kanssa Lisaumlksi potilaan asemaa vahvistetaan mahdollisuudella valita hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilouml Ehdotus ei kuitenkaan sisaumlllauml mahdollisuutta saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota diagnoosista tai hoitotarpeesta

ei annettu terveydenhuollon jaumlrjestaumlmislakia jossa olisi saumlaumlnnelty terveyspalvelujen rakennetta Terveydenhuollon rahoitusvastuun asettaminen muille kuin kunnille ja jaumlrjestaumlmisvastuun uusi maumlaumlrittely jaumlivaumlt terveydenhuoltolaista pois

658 HE 902010



Uudessa laissa myoumls hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset taumlsmentyvaumlt660 Erikoissairaanhoidossa hoidon tarpeen arviointi on tullut aloittaa kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut kuntayhtymaumln sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Sen jaumllkeen on ollut mahdollista jatkaa hoidon tarpeen arviointia ilman aikarajaa jolloin hoitoon paumlaumlsy on viivaumlstynyt ennen kuin kuuden kuukauden maumlaumlraumlaika on edes alkanut Lakiesitys tukkisi taumlmaumln hoitotakuun kiertaumlmismahdolshylisuuden niin ettauml jos hoidon tarpeen arviointi edellyttaumlauml erikoislaumlaumlkaumlrin arviointia tai erityisiauml kuvantamisshy tai laboratoriotutkimuksia on arviointi ja tarvittavat tutshykimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan

Selventaumlvauml uudistus liittyy myoumls potilasrekistereihin ja ensihoitoon Sairaanhoishytopiirin ohjausta kehitetaumlaumln saumlaumltaumlmaumlllauml potilasrekisterin pito sairaanhoitopiirien tehtaumlvaumlksi sekauml siirtaumlmaumlllauml ensihoitopalvelujen vastuu sairaanhoitopiireille Ehdotukshysessa taumlsmennetaumlaumln erityisvastuualueiden tehtaumlviauml ja saumlaumldetaumlaumln erikoissairaanhoidon jaumlrjestaumlmissopimuksesta erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kesken Uudistusten tavoite on vahvistaa erikoissairaanhoidon alueellista koordinaatiota ja sairaanhoitoshypiirien vaumllille kehittyvaumlauml yhteistyoumltauml Lisaumlksi hoitokaumlytaumlntoumljauml pyritaumlaumln entistauml enemshymaumln ohjaamaan ns Kaumlypauml hoito shysuosituksilla ja potilasturvallisuutta edistettaumlisiin potilasturvallisuusohjelmilla Sosiaalishy ja terveysministerioumln asetuksella voitaisiin paumlaumlttaumlauml laatujaumlrjestelmaumln ja potilasturvallisuussuunnitelman sisaumllloumlstauml ja sen toishymeenpanosta ja seurannasta

Hallitusohjelman mukaisesti esityksen keskeinen tavoite on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon laumlhentaumlminen Sen toteuttaminen olisi sairaanhoitopiirin vasshytuulla ja sairaanhoitopiirin alueen vaumlestoumln ja alueen kuntien perusterveydenhuollon tarpeiden mukainen Esityksen mukaan sairaanhoitopiirin henkiloumlstouml voisi esimerkikshysi antaa perusterveydenhuollossa sellaisia erikoissairaanhoidon palveluja jotka olisi mahdollista toteuttaa peruspalveluja antavissa terveydenhuollon toimintayksikoumlissauml

660 Terveydenhuoltolain 51 sectn mukaan kunnan on jaumlrjestettaumlvauml toimintansa siten ettauml potilas voi saada arkipaumlivisin virkashyaikana vaumllittoumlmaumlsti yhteyden terveyskeskukseen tai muuhun terveydenhuollon toimintayksikkoumloumln Terveydenhuollon ammattihenkiloumln on arvioitava hoidon tarve viimeistaumlaumln kolmantena arkipaumlivaumlnauml siitauml kun potilas otti yhteyden tershyveyskeskukseen jollei arviota ole voitu tehdauml ensimmaumlisen yhteydenoton aikana Perusterveydenhuollon yhteydessauml toteutettavassa erikoissairaanhoidossa hoidontarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut toimintayksikkoumloumln Terveydenhuoltolain 52 sectn mukaan hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut kuntayhtymaumln sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttaumlauml erikoislaumlaumlkaumlrin arviointia tai erityisiauml kuvantamisshy tai laboratoriotutkimuksia on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Terveydenhuoltolain 53 sectn mukaan lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa hoidon tarpeen arviointi on aloitetshytava kolmen viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln taikka perusterveydenhuollon yhteydessauml toteutettavaan erishykoissairaanhoidon toimintayksikkoumloumln Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttaumlauml erikoislaumlaumlkaumlrin arviointia tai erityisiauml kuvantamisshy tai laboratoriotutkimuksia on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kuuden viikon kuluessa siitauml kun laumlhete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikkoumloumln Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on jaumlrjestettaumlvauml alle 23shyvuotiaille hoidon edellyttaumlmauml kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa siitauml kun hoidon tarve on todettu jolleivaumlt laumlaumlketieteelliset hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytauml


Esitys sisaumlltaumlauml myoumls saumlaumlnnoumlkset ennakkoluvasta hakeutua hoitoon EUshy ja ETAshyalueella tai Sveitsissauml Potilas voi pyytaumlauml ennakkolupaa saadakseen hakeutua hoitoon EUshy tai ETAshyvaltioihin taikka Sveitsiin ja sairaanhoitopiirin on annettava lupa jos hoitoa ei voida jaumlrjestaumlauml Suomessa hoitoon paumlaumlsystauml saumlaumldetyissauml enimmaumlisajoissa ja kyseessauml on laumlaumlketieteellisesti tai hammaslaumlaumlketieteellisesti perustelu hoito jota Suomessa pishydetaumlaumln hyvaumlksyttynauml hoitomuotona Lupaa ei kuitenkaan tarvitse myoumlntaumlauml jos hoito on annettavissa Suomessa hoitoon paumlaumlsystauml saumlaumldettyjen enimmaumlisaikojen puitteissa

Paumlaumlosa terveydenhuoltolaista on yleispiirteistauml kuvausta siitauml miten kuntien tulisi tershyveydenhuoltoa toteuttaa Lain tultua voimaan kunnallisessa itsehallinnossa edelleen paumlaumltetaumlaumln miten paljon terveydenhuoltoon myoumlnnetaumlaumln kunnassa voimavaroja ja miten terveydenhuolto yksityiskohdiltaan toteutetaan kunnassa Terveydenhuoltolaki antaa vain puitteet kuntakohtaiselle paumlaumltoumlksenteolle eikauml kuntakohtainen kirjavuus vaumllttaumlmaumlttauml vaumlhene lain toteutuksen myoumltauml Terveydenhuollon toimeenpano tulee pysymaumlaumln hajanaisena

Laki parantaa terveydenhuollon saumlaumldoumlspohjaa mutta ei sisaumlllauml uusia saumlaumlnnoumlksiauml poshytilaan oikeusturvan parantamisesta Mutta miten laki on toteuttavissa kun lain toishymeenpano tapahtuu nykyisen kuntakohtaisen rahoituksen varassa Parasshyhankkeen edellyttaumlmaumlstauml 20 000 asukkaan vaumlhimmaumlisvaumlestoumlpohjasta huolimatta Ajatus terveyshydenhuollon rahoitusuudistuksesta nousikin esiin lakiesityksen laumlhetekeskustelussa Useat edustajat toivat esiin pettymyksensauml siihen ettauml rahoitusuudistusta ei toteutettu terveydenhuoltolakiuudistuksen yhteydessauml Puheenvuoroissa kiinnitettiin huomiota mm Suomen suuriin terveyseroihin ja perusterveydenhuollon puutteisiin mutta itse lakiesitys ei saanut kovinkaan paljon kritiikkiauml osakseen Yleissaumlvy keskustelussa itse lakiesitykseen oli myoumlnteinen ja lain uskottiin tuovan parannuksia terveydenhuolshytoon661

Sosiaalishy ja terveysvaliokunta esitti mietinnoumlssaumlaumln joitakin muutoksia hallituksen esishytykseen662 Ehkauml merkittaumlvin muutos tehtiin yhtenaumlisen hoidon perusteita koskevaan saumlaumlnnoumlkseen jonka mukaan sosiaalishy ja terveysministeriouml ohjaa valtakunnallisten yhtenaumlisten laumlaumlketieteellisten ja hammaslaumlaumlketieteellisten hoidon perusteiden toteushytumista Lain perusteella pyritaumln siis aiempaa tarmokkaammin yhdenmukaistamaan hoitokaumlytaumlntoumljauml Valiokunta myoumls taumlsmensi kiireellisen hoidon kaumlsitettauml Perustuslashykivaliokunta totesi lausunnossaan lakiehdotuksen toteuttavan osaltaan perustuslain 19 sectn 3 momentissa julkiselle vallalle osoitettua tehtaumlvaumlauml turvata sen mukaan kuin laissa tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistaumlauml vaumlestoumln terveyttauml Perustuslain saumlaumlnnoumls ei edellytauml ettauml julkisyhteisoumlt itse huolehtisivat

661 Ks edustajien Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) Erkki Virtanen (vas) Anneli Kiljunen (sd) Lyly Rajala (kok) Pentti Tiusanen (vas) Sirpa AskoshySeljavaara (kok) Eero AkaanshyPenttilauml Aila Paloniemi (kesk)EskoshyJuhani Tennilauml (vas) Sanna Lauslahti (kok) ja Antti Kaikkonen (kesk) puheenvuorot (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 652010)

662 StVM 402010


kaikkien sosiaalishy ja terveyspalvelujen tuottamisesta Toisaalta siitauml kuitenkin seuraa ettauml lainsaumlaumldaumlnnoumlllauml on huolehdittava riittaumlvien palvelujen tuottamisesta663

Eduskuntakeskustelussa lain ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml olivat esillauml pitkaumllti samat asiat kuin hallituksen esityksen laumlhetekeskustelussa Oppositio moitti esitystauml siishytauml ettauml jaumlrjestaumlmisshy ja rahoituslakia ei ollut saatu terveydenhuoltolain yhteyteen Keskustelussa nousi esiin myoumls THLn asiantuntijoiden 17112010 tekemauml selvitys yhdestauml rahoituskanavasta ja ministeri Risikko lupasi ettauml asiaa kokeillaan664 Viishymeinen keskustelu lakiesityksestauml kaumlytiin lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 7122010 Keskustelussa opposition edustajat ilmoittivat kannattavansa esitystauml mutta pitivaumlt puutteena sitauml ettauml rahoitusshy ja jaumlrjestaumlmislakia ei saumlaumldetty samaan aikaan kuin terveydenhuoltolakia Opposition taholta myoumls annettiin ymmaumlrtaumlauml ettei sairausshyvakuutuksen korvauksia tai tyoumlterveyshuoltoa haluttu lopettaa tulevien uudistusten yhteydessauml Hallituspuolueiden edustajat toivat esiin esityksen myoumlnteisiauml puolia mutta hekin halusivat jatkaa uudistuksia665 Eduskunta hyvaumlksyi lain valiokunnan esityksen mukaisena 8122010 ja laki tulee voimaan 152011

Terveydenhuoltolain saumlaumltaumlmisen ohella on vireillauml ns KANTOshyhanke jossa potishylastiedot pyritaumlaumln keskittaumlmaumlaumln yhteen Kelan yllaumlpitaumlmaumlaumln keskusrekisteriin Tershyveydenhuollon henkiloumlkunta saisi henkiloumln potilasshy ja hoitotiedot asianomaisen suostumuksella kaikilla terveydenhuollon tasoilla ja riippumatta siitauml onko hoito yksityisesti vai julkisesti annettua666 Saumlhkoumlisen kansallisen potilasarkiston ja siihen liittyvaumln saumlhkoumlisen reseptin pitaumlisi olla kaumlyttoumlvalmis vuonna 2012 Tuolloin potilastieshydot kirjataan jokaisessa hoitoyksikoumlssauml saumlhkoumlisesti yhdenmukaisesti potilasasiakirjat allekirjoitetaan saumlhkoumlisesti ja laumlhetetaumlaumln kansalliseen arkistoon Valtakunnallisesta saumlhkoumlisestauml arkistosta voidaan hakea tietoa saumlhkoumlisesti eri hoitoyksikoumlissauml ja myoumls apteekissa jos potilas antaa siihen suostumuksensa


Vaikeudet hoitotakuun toteuttamisessa osoittavat terveydenhuollon hajanaisen toshyteuttamistavan vaikeudet Tyypillistauml on soveltamiskaumlytaumlnnoumln kirjavoituminen tashylousshy ja tehokkuusvaatimusten ylikorostuminen sekauml kansalaisten palvelunsaannin vaarantuminen kustannusten minimoinnin vuoksi Kokemukset hoitotakuusta osoitshy

663 PeVL 412010

664 Ks edustajien Inkeri Raumlsaumlnen (kesk) Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) Sirpa AskoshySeljavaara (kok) Anneli Kiljunen (sd) Erkki Virtanen (vas) Maria GuzeninashyRichardson (sd) Haringkan Nordman (r) Satu Taivelaho (sd) Arja Karhuvaara (kok) Pentti Tiusanen (vas) Eero AkaanshyPenttilauml (kok) Mauri Salo (kesk) Raija Vahasalo (kok) Pertti Hemmilauml (kok) Paula Sihto (kesk) Lauri Oinonen (kesk) ja peruspalveluministeri Paula Risikko puheenvuorot torstaina joulukuun 2 paumlivaumlnauml 2010 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1242010)

665 Ks edustajien Erkki Virtanen (vas) Anneli Kiljunen (sd) Toimi Kankaanniemi (kd) Paumlivi Raumlsaumlnen (kd) Sirpa AskoshySeljavaara (kok) Eero AkaanshyPenttilauml (kok) Maria GuzeninashyRichardson (sd) Erkki Pulliainen (vihr) Outi Alanko (vihr)ja Mauri Salo (kesk) puheenvuorot tiistaina 7 joulukuuta 2010 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1262010)

666 Ks Laki sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakastietojen saumlhkoumlisestauml kaumlsittelystauml (1592007)


tavat ettauml vaikka valtio lisaumlsi voimakkaasti valtionosuuksia jaumlrjestelmaumln toteuttamishyseksi kunnissa tavoiteltuihin hoitoaikoihin paumlaumlstiin vain osittain Potilaan asema on hoitotakuun toteuttamisessa osoittautunut hyvin ongelmalliseksi koska haumlnelle ei jaumlrjestelmaumlssauml annettu itsenaumlisiauml toimintamahdollisuuksia toisin kuin Ruotsissa jossa potilas voi hakeutua itse julkisen terveydenhuollon kustannuksella muualle hoitoon jos hoitotakuuajat eivaumlt muuten toteudu Meillauml ei ole taumlllaista oikeutta eikauml mahdollisuutta saada korvausta potilasvahingosta jos hoidon saannin pitkittymisen vuoksi sairaus pahenee Ainoana hyvin hitaana ja jaumllkikaumlteisenauml keinona potilaalla on mahdollisuus kannella Valviraan667 tai eduskunnan oikeusasiamiehelle668 Aikaa kantelun tekemisen ja valvontaviranomaisen paumlaumltoumlksen vaumllillauml voi kulua useita kuushykausia Kantelu ei siis vaumllittoumlmaumlsti lyhennauml hoitotakuuaikaa Valviran sairaanhoishytopiirille tai kunnalle maumlaumlraumlaumlmaumln uhkasakon kaumlyttaumlmisellauml on omat rajoituksensa Uhkasakon asettaminen on jaumlreauml keino ja edellyttaumlauml kaumlytaumlnnoumlssauml jo jatkuvaa ja laajaa hoitotakuuaikojen rikkomista eivaumltkauml lukuisat huomautukset ole johtaneet tulokseen Toimintansa alkuaikoina Valvira on keskittynyt sairaanhoitopiirien hoitoaikojen valvontaan joten perusterveyshuollossa ja terveyskeskuksissa hoitoaikojen valvonta on vaumlhaumlistauml669

Oikeusasiamies on arvioinut hoitotakuusaumlaumlnnoumlsten noudattamista viidessauml vuonna 2007 julkaisemassaan kanteluratkaisussa ja antanut jokaisessa tapauksessa huomaushytuksen terveyskeskukselle tai kuntayhtymaumllle enimmaumlisajan noudattamatta jaumlttaumlshymisen vuoksi Oikeusasiamies on naumlin hyvin yksiselitteisesti ja tiukasti suhtautunut hoitotakuuaikojen ylittaumlmiseen670 Paumlaumltoumlstensauml perusteluissa oikeusasiamies on viishytannut paitsi terveydenhoitolainsaumlaumldaumlnnoumln hoitotakuusaumlaumlnnoumlksiin myoumls perustuslain

667 HE 131Esityksen keskeinen tavoite oli koota sosiaalishy ja terveysministerioumln alaiset kaksi valvontavirastoa yhdeksi lupashy ja valvontavirastoksi hallinnon selkeyttaumlmiseksi ja voimavarojen kaumlytoumln tehostamiseksi Viraston perustamisen tavoite oli alueellisten valvontashy ja lupakaumlytaumlntoumljen yhdenmukaistaminen Valvonnan painopistettauml pyrittiin siirtaumlmaumlaumln erityisesti ennakoivaan valvontaan ja kohdentamaan valvontaa ennalta havaittujen valvontatarpeiden ja paumlaumltettyjen linjausten mukaisesti koko maassa

668 Toomas Kotkas on todennut hoitotakuusta ettauml rdquoitsemaumlaumlraumlaumlmisoikeuden lailla myoumls enimmaumlisaikasaumlaumlnnoumlksillauml voi olla yksiloumlitauml ja kansalaisia aktivoiva vaikutus ndash joskin vaumllillisesti Kansalaisille tarjotaan entistauml enemmaumln oikeudellisia perusteita vaatia terveysshy ja sosiaalipalveluja tarvittaessa tuomioistuimeen saakka Voidaan ajatella ettauml enimmaumlisaishykasaumlaumlnnoumlksillauml tulee olemaan samansuuntainen vaikutus kuin potilaslain saumlaumltaumlmisellauml vaikka niillauml ei luotukaan uusia (subjektiivisia) oikeuksia tiettyihin terveydenhuollon tai sosiaalihuollon palveluihinrdquo (Kotkas 2009 215ndash216)

669 Kevaumlaumlllauml 2009 Oulun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiireissauml hoitotakuuajan ylittaumlneet leikkausjonot saatiin puretuksi tekemaumlllauml leikkauksia iltaisin ja viikonloppuisin Valvira oli asettanut sairaanhoitopiireille kahden miljoonan euron uhkasakon joka olisi langennut maksettavaksi ellei hoitojonoja olisi saatu puretuksi (HS 1272009) Toukokuussa 2010 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri HUS PohjoisshyPohjanmaan ja KantashyHaumlmeen sairaanhoitopiirit sekauml KeskishyPohjanmaan erikoissairaanhoitopiiri ja kuntayhtymauml saivat kahden miljoonan euron uhkasakon liian hitaan hoitoon paumlaumlsyn vuoksi Valvira uhkaa sakoilla HUSia ellei sairaanhoitopiiri hoida hoitoon paumlaumlsyauml lain vaatimalle tasolle viimeistaumlaumln lokakuun loppuun 2010 mennessauml Valvira maumlaumlraumlsi ensimmaumlistauml kertaa HUSia huolehtimaan siitauml ettauml hoitoon paumlaumlsee lain edellyttaumlmissauml aikarajoissa myoumls vastedes Osa sairaanhoitopiireistauml oli korjannut hoitojonot kuntoon vain vaumlliaikaisesti mutta antanut jonojen kasvaa moitteista selvittyaumlaumln Valvira haluaa sairaanhoitopiireiltauml marraskuun loppuun 2010 mennessauml selvityksen siitauml miten hoitoon paumlaumlsy ja laumlhetteiden kaumlsittely on saatu lain vaashytimalle tasolle Hoitoon on paumlaumlstaumlvauml puolessa vuodessa ja laumlhetteet on kaumlsiteltaumlvauml kolmen viikon kuluessa siitauml kun ne ovat saapuneet sairaalaan (HS 2352010)

670 (Ks Oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkset 2382007 (1362406) 1192007 (3822406) 2492007 (713407 767407 785407) 28122009 (3121408) ja 2212010 (3772408)


19 sectn 3 momenttiin jossa velvoitetaan julkista valtaa turvaamaan jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut Oikeusasiamies on todennut kuntien tai sairaanhoitoshypiirin rikkoneen lakia kun hoitotakuuaika on ylittynyt Oikeusasiamies on pitaumlnyt hoitotakuuta subjektiivisena oikeutena huolimatta siitauml ettauml hoitotakuuta koskevan hallituksen esityksen perusteluissa sanottiin ettauml hoitotakuuaikojen maumlaumlraumlaumlminen ei tarkoita sitauml ettauml potilaat saisivat itsenaumlisen oikeuden saada hoitoa maumlaumlraumlajassa Oikeusasiamies osoitti olevansa merkittaumlvauml toimija terveydenhuollossa Ennen hoishytotakuuta haumln kanavoi kansalaisten tyytymaumlttoumlmyyttauml terveydenhuollon laatuun ja maumlaumlraumlaumln tehden saamiensa kantelujen pohjalta esityksiauml ministerioumllle lainsaumlaumldaumlnnoumln tarkentamiseksi Osin oikeusasiamiehen aktiivisen toiminnan ja esitysten tuloksena hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset Suomessa toteutuivat Oikeusasiamies myoumls tulkitsi hoitotashykuusaumlaumlnnoumlksiauml rohkeasti kansalaisten oikeustajua mukaillen vaikka vielauml hallituksen esitykseen oli kirjattu ettauml hoitotakuu ei ole subjektiivinen oikeus

Oikeusasiamiehen kanta hoitotakuusta subjektiivisena oikeutena perustunee siihen ettauml perustuslain 19 sectaumlauml ja erikoissairaanhoidon ja kansanterveyslain jaumlrjestaumlmisshyvelvollisuutta koskevia saumlaumlnnoumlksiauml ei ole katsottu voitavan syrjaumlyttaumlauml hallituksen esityksen perustelujen toteamuksella Jo ennen hoitotakuuta oli edellauml selostetuissa korkeimman hallintoshyoikeuden paumlaumltoumlksissauml todettu ettauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelshyvollisuus oikeuttaa kunnan asukkaan vaatimaan kunnalta terveyspalveluja Kaumlsishyte rdquovoimavarojen puitteissardquo ei siis enaumlauml tarkoita kunnan paumlaumltoumlksentekoshyoikeutta terveyspalvelujen antamisesta maumlaumlraumlrahojen puitteissa vaan kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukainen hoito on kuntalaisille annettava tarpeen mukaan ja maumlaumlraumlrahoista riippumatta Taumlmaumln perusasian totesivat eduskunnan perustusvashyliokunta ja sosiaalishy ja terveysvaliokunta hoitotakuuesitystauml kaumlsitellessaumlaumln671

Hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset eivaumlt suoraan anna oikeutta potilaalle paumlaumlstauml haluamaansa hoitoon koska hoidon aloittamisesta ja lopettamisesta paumlaumlttaumlauml kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain mukaan laumlaumlkaumlri Kuitenkin paumlaumltoumls hoidon aloittamisesta ja lopettamisesta on tehtaumlvauml puhtaasti laumlaumlketieteellisin perustein eikauml paumlaumltoumlkseen saa vaikuttaa kunnan taloustilanne tai kunnan talousarviossaan terveydenhuollolle myoumlntaumlmaumlt maumlaumlraumlrahat Eduskuntakeskusteluissa esiin nousseella kunnan rdquokamreeshyrillardquo ei siis saisi olla mitaumlaumln roolia kunnan antaessa asukkailleen terveydenhuoltoa kansanterveyslain tai erikoissairaanhoitolain perusteella

Lait antavat siis potilaalle oikeuden hoidon tarpeen arviointiin ja tarpeelliseksi toshydettuun hoitoon saumlaumldettyjen enimmaumlisaikojen kuluessa mutta hoidon tarpeen arshy

671 StVM 132004 4 rdquoPerustelujen mukaan esityksellauml ei luoda potilaalle subjektiivista oikeutta paumlaumlstauml hoitoon eikauml potilaalla olisi rajatonta oikeutta saada mitauml tahansa haluamaansa hoitoa vaan haumlnen hoidon tarpeensa arvioi terveydenhuollon ammattihenkilouml Valiokunta korostaa kuitenkin ettauml kunnalla on jo nykyisinkin velvollisuus jaumlrjestaumlauml asukkaansa terveydentilan edellyttaumlmauml yksiloumllliseen tarvearviointiin perustuva sekauml kiireellinen ettauml eishykiireellinen hoito Hallishytuksen esityksessauml on kyse siitauml miten ja missauml ajassa eishykiireellisen hoidon yksiloumlllinen tarvearvio on tehtaumlvauml ja hoito jaumlrjestettaumlvaumlrdquo Perustuslakivaliokunta totesi ettauml saumlaumlntely hoitotarpeen arvioinnin ja hoidon jaumlrjestaumlmisen maumlaumlraumlajoista koskee perustuslain 19 sectn 3 momentissa tarkoitettujen terveyspalvelujen saatavuutta (PeVL 202004 2)


vioinnin ja hoitopaumlaumltoumlksen tekee laumlaumlkaumlri laumlaumlketieteellisin perustein672 Periaate on paperilla selkeauml mutta kaumlytaumlnnoumlssauml vaikea valvoa Laumlaumlketiede ei ole eksakti tiede ja kaumlsitykset hoidon tarpeesta voivat vaihdella laumlaumlkaumlristauml riippuen Lisaumlksi julkisen terveydenhuollon laumlaumlkaumlrit ovat kunnan virkamiehiauml ja ainakin periaatteessa velvolshylisia noudattamaan kunnan tyoumlnantajana antamia maumlaumlraumlyksiauml Kaumlytaumlnnoumlssauml laumlaumlkaumlrit ovat ilmoittaneet erityisesti taloudellisen laman aikana joutuvansa tasapainoilemaan laumlaumlketieteellisten kriteereiden ja kunnan talousrealiteettien vaumllimaastossa Siksi puutshyteena onkin pidettaumlvauml sitauml ettauml hoitotakuusaumlaumlnnoumlksiauml valmisteltaessa ja saumlaumldettaumlessauml ei kiinnitetty huomiota potilaan oikeuksiin eikauml jaumlrjestelmaumlaumln liitetty oikeusturvashykeinoja joihin turvautuen potilas voisi erimielisyyden sattuessa naumlyttaumlauml toteen hoishydon tarpeensa673 Hoitotakuun toteuttaminen edellyttaumlauml aktiivista kansalaista joka ei alistu vaikka tulee torjutuksi Yksiloumlnvastuun lisaumlaumlmisen ajanjaksolla 1991ndash2010 kansalaisen on kaumlytettaumlvauml kaikki vaikuttamiskeinot palveluja saadakseen Taumllloumlin on tietenkin myoumls olemassa vaara ettauml hiljaiset ja vaumlhaumlaumln tyytyvaumlt kansalaiset ohitetaan ja saavat puutteellista hoitoa

Tarkasteltaessa terveydenhuollon saumlaumlnnoumlsten kehitystauml 1990shy ja 2000shyluvulla sekauml erityisesti hoitoaikojen saumlaumlntelyauml voidaan havaita vuoden 1995 perustusturvauushydistuksen merkittaumlvauml vaikutus kehityksen taustalla Skocpolin ja muiden samaan koulukuntaan kuuluvien tutkijoiden esiintuoma valtiorakenteeseen liittyvauml instishytutionalismi naumlyttaumlytyy perusturvasaumlaumldoumlksissauml tapana jolla valtio toteuttaa tahshytoaan terveydenhuollossa koska muita keinoja on vaumlhaumln Perusoikeusuudistukseen sisaumlllytetty periaate jonka mukaan julkisen vallan on turvattava jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut oli vaikutukseltaan ja merkitykseltaumlaumln niin vahva ettei siinauml asetettua velvoitetta julkiselle vallalle voitu ohittaa valtionosuusuudistuksen aiheuttamia epaumlkohtia ja ongelmia korjattaessa

Puutteistaan huolimatta hoitotakuu paransi monen potilaan hoitomahdollisuuksia ja uusi terveydenhuoltolaki joka tullee voimaan vuonna 2011 tarkentaa eraumliltauml osin hoitotakuuta Uuden lain myoumltauml potilas saa enemmaumln valinnan mahdollisuuksia sekauml hoitopaikkansa ettauml hoitavan henkiloumln osalta kuin aiemmin Laki myoumls jonkin verran laumlhentaumlauml perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa toisiinsa mutta ei laajemmin pyri ratkaisemaan hajanaisuuden aiheuttamia ongelmia Lain suurin anti on se ettauml se maumlaumlrittelee kuntien terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuun aiempaa huomattavasti tarkemmin Kun taumlmaumln jaumllkeen jatketaan valitulla linjalla lisaumlaumlmaumlllauml lain noudattashymisen valvontaa kunnissa ja annetaan potilaille keinoja toteuttaa oikeuksiaan vaumllitshytoumlmaumlsti jos kunnat eivaumlt noudata terveydenhuoltolakia eli toteutetaan perustuslaissa

672 Ks Tuori ja Kotkas 2008 280ndash281

673 Ks kuitenkin Helsingin hallintoshyoikeus 10102007 0711616 Henkilouml oli hakeutunut leikkaukseen yksityissairaalaan ennen hoitotakuuajan paumlaumlttymistauml Hallintoshyoikeus katsoi ettauml kaupunki ei ollut laiminlyoumlnyt hoitoa saumlaumldetyssauml ajassa eikauml sillauml ollut velvollisuutta korvata yksityisessauml sairaalassa tehtyauml leikkausta koska kunnalla ei ollut mahdollisuutta arvioida palveluntarvetta uudelleen Paumlaumltoumls antaisi viitteitauml siitauml ettauml selvaumlssauml hoidon maumlaumlraumlaikojen ylittymistilanteessa suomalaisellakin potilaalla voisi olla mahdollisuus hakeutua yksityiseen hoitoon julkisen terveydenhuollon kustanshynuksella Asiasta ei kuitenkaan ole ennakkopaumlaumltoumlstauml


taattu oikeus hyvaumlaumln hoitoon myoumls kaumlytaumlnnoumlssauml voi Suomen terveydenhuollon polku kaumlaumlntyauml positiiviseen suuntaan

65 Sairaanhoitovakuutus vuosina 1991ndash2010

Kehittaumlmisen paumlaumlpaino oli vahvemman instituution julkisen terveydenhuollon puoshylella joten sairaanhoitovakuutus erityisesti laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja yksityisen hoidon korvaaminen sai poliittisesti vain vaumlhaumln huomiota vuosina 1991ndash2010 Sairaanhoitoshyvakuutuksen tasoa eikauml kovin paljon sisaumlltoumlaumlkaumlaumln kehitetty lukuun ottamatta laumlaumlkeshykorvauksia Suureksi osaksi taumlhaumln vaikutti sairaanhoitovakuutuksen kiistanalainen asema Valtionosuusuudistus heijastui sairaanhoitovakuutukseen laumlhinnauml siinauml muoshydossa ettauml uudistuksen jaumllkeen kiinnitettiin erityistauml huomiota julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rahoituksen erillisyyteen ja myoumls keskustelu monikanavaisen rahoituksen vaikutuksista terveydenhuollon toteutukseen oli ajanjaksolla vilkasta Sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlminen rajoittui teknisten yksityiskohtien parantashymiseen eikauml vaikeimpaan ongelmaan korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyyteen loumlydetty ratkaisua Sen sijaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitus muuttui merkittaumlvaumlsti kun ajanjakson loppupuolella tyoumlnantajat vapautettiin osallistumasta sairaanhoitovakuushytuksen kustannuksiin tyoumlterveyshuoltoa lukuun ottamatta

Seuraavassa selostan ensin niitauml pyrkimyksiauml ja tavoitteita joita taumlllauml ajanjaksolla oli julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteistyoumln edistaumlmiseksi sekauml sairaanhoitoshyvakuutuksen rakenteen uudistamiseksi Taumlmaumln jaumllkeen tarkastelen sitauml kehitystauml joka sairaanhoitovakuutuksessa syntyi valtionosuusuudistuksen heijastumana ja viimeisenauml tarkastelen sairaanhoitovakuutuksen teknisiauml muutoksia

651 Monikanavainen rahoitus

Julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen yhteinen rahoitus loppui vuonna 1983 Sen jaumllkeen voimistui keskustelu monikanavaisen rahoitusjaumlrjestelshymaumln vaikutuksista ja mahdollisista haitoista terveydenhuollon toteutuksessa Taumlmaumln seurauksena valtionosuusuudistuksen tullessa voimaan alettiin aiempaa tarkemmin pitaumlauml huolta siitauml ettauml samaa palvelua ei rahoitettu usean rahoituskanavan kautta Kahden jaumlrjestelmaumln rinnakkaiselo ei ollut ongelmatonta ja vuosina 1991ndash2010 moshyni tyoumlryhmauml ja toimikunta mietti ratkaisuja yhteistoiminnan parantamiseksi jotta terveydenhuollon kokonaisuus toimisi tehokkaammin Tavoitteeksi asetettiin ettauml julkinen ja yksityinen terveydenhuolto jaumlrjestelmaumlllisellauml ja suunnitellulla tavalla tukisivat toisiaan

Vuonna 1993 eli samana vuonna kuin valtionosuusuudistuksesta johtuvat suuret muutokset tulivat voimaan pohti STMn kansliapaumlaumlllikkouml Markku Lehdon johtama sairaanhoitovakuutustoimikunta (ns Lehdon toimikunta) mahdollisuuksia kehittaumlauml sairaanhoitovakuutusta Valtionosuusuudistus laajensi kuntien mahdollisuuksia toshy


teuttaa julkista terveydenhuoltoa mm ostamalla palveluja yksityisiltauml palveluntuotshytajilta oman palvelutuotannon sijasta Siksi oli entistauml taumlrkeaumlmpaumlauml selvittaumlauml miten yksityiset palvelut saataisiin tukemaan ja taumlydentaumlmaumlaumln julkista terveydenhuoltoa Esityksissaumlaumln Lehdon toimikunta674 totesi laumlhtoumlkohtanaan ettauml kunnilla on sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu ja taumlmaumln vastuun saumlilyttaumlmistauml toimikunta piti perusteltuna Toimikunta kiinnitti kuitenkin huomiota potilaiden valinnanvapaushyteen ja totesi olevan taumlrkeaumlauml ettauml terveydenhuollon asiakas voisi edelleenkin valita laumlaumlkaumlrinsauml myoumls kunnallisen palvelujaumlrjestelmaumln ulkopuolelta ja toimikunta katsoi ettauml taumlllaista valinnanmahdollisuutta tulisi yhteiskunnan taholta edelleen tukea Taumlrkeaumlnauml toimikunta piti myoumls periaatetta ettauml kukin rahoituskanava huolehtisi potilaansa hoidosta alusta loppuun Potilaan valittua kunnallisen terveydenhuollon palvelukanavan tulee haumlnellauml olla oikeus saada kaikki tarpeellinen tutkimus ja hoito taumlmaumln jaumlrjestelmaumln puitteissa julkisen terveydenhuollon maksuilla Naumlin tulisi olla riippumatta siitauml toteuttiko kunta palvelun omana toimintana vai ostopalveluna yksityiseltauml palveluntuottajalta

Toimikunta katsoi ettauml yksityisen ja julkisen terveydenhuollon yhteensovitusta tulisi kehittaumlauml sekauml valtakunnallisella alueellisella ettauml paikallisella tasolla Terveydenhuolshytoa tuli tarkastella kokonaisuutena jolloin myoumls yksityisen sektorin terveydenhuolto ja tyoumlpaikkaterveydenhuolto sisaumlltyivaumlt tarkasteluun Taumllloumlin sairaanhoitovakuutusta ja tyoumlterveyshuoltoa voidaan arvioida kokonaisuuden osana Kokonaistarkasteluun tuli ottaa sekauml palvelujen tarjonta ja kysyntauml ettauml palvelutuotantoon sitoutuvan henshykiloumlstoumln maumlaumlrauml Naumliden lisaumlksi oli tarkasteltava asiakkailta perittaumlviauml maksuja asiakshykaiden omavastuita sekauml laiteshy ja muita investointeja

Julkisen ja yksityisen vuorovaikutuksessa toimikunta otti tarkastelun kohteeksi sekauml valtakunnallisen ettauml paikallisen tason Valtakunnan tasolla terveydenhuoltojaumlrjesshytelmien yhteensovittaminen olisi perusteltua tehdauml kunnallista terveydenhuoltoa koskevan valtakunnallisen suunnitelman yhteydessauml Suunnitelmaa valmisteltaessa ja siitauml paumlaumltettaumlessauml tulisi samanaikaisesti arvioida yksityisen terveydenhuollon ja tyoumlpaikkaterveydenhuollon volyymin kehitystauml sekauml sovittaa naumlitauml sektoreita koskevat rahoitusshy ja muut paumlaumltoumlkset yhteen terveyspoliittista linjaa tukevalla tavalla Toimishykunta siis tavallaan esitti paluuta entiseen suunnittelujaumlrjestelmaumlaumln josta luovutshytiin vuoden 1993 valtionosuusuudistuksessa Uudistuksen jaumllkeen valtakunnallisten suunnitelmien noudattaminen kunnissa oli vapaaehtoista

Paikallistason yhteensovituksen edistaumlmiseksi tarvittiin kuntakohtaista tietoa yksishytyisen ja julkisen sektorin terveyspalveluista Tiedon keraumlaumlmiseksi toimikunta esitti ettauml Kela saumlaumlnnoumlnmukaisesti toimittaisi kullekin kunnalle sitauml koskevat tiedot makshysetuista sairaanhoitokorvauksista675 Naumlin kunnat saisivat alueellaan tiedot yksityisten palvelujen kaumlytoumlstauml ja voisivat sovittaa oman palvelutuotantonsa ottamalla huomioon myoumls yksityisten palvelujen osuuden Toimikunta ehdotti myoumls terveydenhuollon

674 KM 199329

675 KM 199329 66ndash68


asiakaskaumlyntien maumlaumlrien ja tyoumlvoiman saatavuudessa tapahtuvien muutosten seuraashymista sekauml sairaanhoitokorvauksista tiedottamisen parantamista jotta kansalaisilla olisi todellinen mahdollisuus valita ja kaumlyttaumlauml yhteiskunnan tukemana yksityisiauml terveydenhuoltopalveluja julkisten palvelujen ohessa Kuitenkin laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon korvaamiseen kaumlytettaumlvaumlt varat tulisi toimikunnan mielesshytauml kohdentaa niin ettauml otettaisiin julkisen terveydenhuollon palvelut Vuonna 1989 korvaustasoa oli nostettu enemmaumln niissauml palveluissa joissa julkisella sektorilla oli puutteita ja toimikunta ehdotti taumlllaisen kaumlytaumlnnoumln jatkamista

Toimikunnan mielestauml asiakkaan lopullinen oma kustannusosuus tulisi aina olla suurempi yksityisten palvelujen kaumlyttaumlmisestauml kuin julkista kaumlytettaumlessauml Naumlin vashylinnanmahdollisuutta kaumlyttaumlessaumlaumln asiakkaan tuli olla valmis myoumls maksamaan enemmaumln mutta samalla haumlnen tulisi tietaumlauml ennakkoon yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttaumlmisestauml haumlnelle aiheutuvat kustannukset Taumlhaumln toimikunta katsoi paumlaumlstaumlvaumln uudistamalla sairausvakuutuksen korvaustaksat ja kohdentamalla ne uudelleen676

Korvaukset tulisi suunnata suuriin kustannuksiin asettamalla palkkioille vuositshytainen alkukustannusosuus jonka taumlytyttyauml korvauksia vasta alettaisiin suorittaa Alkukustannusosuuden suuruutta voitaisiin vuosittain arvioida terveyspoliittisista laumlhtoumlkohdista Alkukustannusosuuden taumlyttymisen jaumllkeen toimikunta ehdotti aiemshypaa runsaampaa korvaustasoa

Toimikunta esitti myoumls uutta menettelytapaa korvaustaksojen pitaumlmiseksi ajan tasalla Taksojen tarkistamistarvetta tulisi arvioida maumlaumlraumlajoin terveydenhuollon valtakunshynallisen suunnitelman vahvistamisen yhteydessauml ja korvaustaso tulisi asettaa terveysshypoliittisesti perustellulle tasolle Samassa yhteydessauml tarkasteltaisiin myoumls julkisen terveydenhuollon kaumlyttaumlmisestauml asiakkaille aiheutuvia maksuja ja pidettaumlisiin huolta siitauml ettauml asiakkaan lopullinen kustannusosuus yksityisen sektorin palveluista olisi aishyna suurempi kuin julkisen sektorin palvelun Kaumlytaumlnnoumln seurantatyouml ehdotettiin tehshytaumlvaumlksi Kelassa ja sen apuna toimivassa sairausvakuutusasiain neuvottelukunnassa

Lehdon toimikunnan esitysten toteuttaminen olisi saattanut ratkaista julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteensovittamisen ja auttaa myoumls monikanavaisen rashyhoitusjaumlrjestelmaumln aiheuttamien ongelmien ratkaisussa Toimikunnan esitykset eivaumlt kuitenkaan saaneet poliittista huomiota ja esitykset julkisen ja yksityisen palvelun yhteensovituksesta jaumlivaumlt toteutumatta Taumlmaumln jaumllkeen keskustelu sairaanhoitovakuushytuksen kehittaumlmisestauml vaimeni yli vuosikymmeneksi Korvaustaksoja korotettiin vain hammashuollon osalta joskin joitakin teknisiauml uudistuksia tehtiin toimikunnan esishytysten pohjalta Naumlistauml taumlrkein oli ehkauml korvaustaksojen yksinkertaistaminen vuonna 1995 jolloin paumlaumlosa laumlaumlkaumlrinpalkkioista tuli aikaperusteiseksi ja myoumls tutkimuksen ja

676 Komiteanmietintouml 199329 71ndash73 Sairaanhoitovakuutustoimikunta esitti myoumls yksityistauml omalaumlaumlkaumlrimallia jossa kansalainen voisi valita maumlaumlraumlajaksi omalaumlaumlkaumlrikseen yksityisen sektorin yleislaumlaumlkaumlrin Vaihtoehtoisesti haumln voisi valita omalaumlaumlkaumlrinsauml julkisen sektorin yleislaumlaumlkaumlreistauml ja eraumlissauml tapauksissa tulisi kyseeseen myoumls omalaumlaumlkaumlrin valinta tyoumlshypaikkaterveydenhuollosta Itsenaumlisenauml ammatinharjoittajana toimivan omalaumlaumlkaumlrin valinta ei olisi sidottu kuntarajoihin Omalaumlaumlkaumlri voisi ohjata asiakkaan jatkohoitoon sekauml yksityiselle ettauml julkiselle sektorille Kaumlytaumlnnoumln menettelytavoista omalaumlaumlkaumlrin ja asiakkaan kotikunnan tulisi sopia (KM 199329 73ndash75)


hoidon ja hammashuollon korvaustaksat uudistettiin Naumlin julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen vertailtavuus ja tilastointi helpottui Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon nimikkeet ja koodit vastasivat uudistuksen jaumllkeen toisiaan Naumlin myoumls potilaan oli aiempaa helpompi hahmottaa julkisessa ja yksityisessauml terveydenshyhuollossa annettuja hoitoja ja niistauml aiheutuvia kustannuksia677

Korvaustaksojen uudistaminen ja yksinkertaistaminen edisti myoumls ns suorakorvausshymenettelyn kaumlyttoumloumlnottoa jota jo vuonna 1987 tyoumlskennellyt ns PuronshyPajulanshytoimikunta oli suositellut678 Suorakorvausmenettelyssauml yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajat perivaumlt asiakkaaltaan suoraan sairausvakuutuskorvauksella vaumlhenshynetyn hinnan jolloin asiakas maksaa palveluksista vain omavastuuosuuden Taumllloumlin Kela tilittaumlauml sairausvakuutusosuuden suoraan palveluntuottajalle eikauml vakuutetun tarvitse erikseen laumlhteauml hakemaan korvausta Menettely voidaan toteuttaa sekauml mashynuaalisena ettauml atkshymenettelynauml joskin jaumllkimmaumlinen on lopullinen tavoite Aikaa ei kulu korvausten hakemiseen ja hoitokynnys madaltuu niiden vakuutettujen osalta joille taumlyden hinnan maksaminen palveluista on pientuloisuuden vuoksi vaikeaa679

Jaumlrjestelmauml on vaumlhitellen laajentumassa kuten seuraavasta kuviosta (kuvio 13) voidaan havaita Kuitenkin palveluntuottajien liittyminen jaumlrjestelmaumlaumln on vapaaehtoista

Kuvio 13 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvausosuudet eri maksutavoilla

2003ndash2007

100

80

60

40

20

0 16 18 15 12 12

53 59 62 64 67

35 38 33 32 30 10

18 32 39 44

0

3 6 8

7 13 24 29 34

74 64

53 49 44 48 40 35 30 25

58 49

43 40 36

1 Muu

Atk-valtakirjaatkshysuorakorvausmenettely

Valtakirja suorakorvausmenettely

2003

2004

2005

2006

2007

2003

2004

2005

2006

2007

2003

2004

2005

2006

2007


Laumlhde Kela

677 Sairaanhoitovakuutuksen toteuttamisesta 1990shyluvun puolivaumllissauml on selostettu julkista sairaanhoitovakuutusta kosshykeneen seminaarin koosteessa vuodelta 1997 (Julkinen sairaanhoitovakuutus 1997)

678 KM 198734 109

679 Vuoden 2005 lopulla suurissa kaupungeissa monet laumlaumlkaumlriasemat ovat liittyneet suorakorvausjaumlrjestelmaumlaumln ja vuonna 2010 suorakorvaus oli vaumlhitellen siirtymaumlssauml kokonaan saumlhkoumliseen tiedonsiirtoon Kelan ja palveluntuottajien vaumllillauml Suorakorvaus tulee olemaan yleisin korvausmuoto tulevaisuudessa


652 Sairausvakuutuslain kokonaisuudistus

Vuoden 2000 perustuslakiuudistus heijastui myoumls sairausvakuutukseen koska uushyden perustuslain mukaan kaikki kansalaisten oikeuksia ja velvollisuuksia koskevat saumlaumlnnoumlkset tuli antaa lailla Vanha vuoden 1964 sairausvakuutuslaki ei naumlitauml edelshylytyksiauml taumlyttaumlnyt ja siksi heti perustuslakiuudistuksen jaumllkeen alettiin valmistella uutta sairausvakuutuslakia Vuoden 1964 sairausvakuutuslakia oli tulkinnallisesti huomattavasti jouduttu taumlydentaumlmaumlaumln asetuksilla ja soveltamisohjeilla minkauml vuoksi etuuksien lopullinen sisaumlltouml ei tullut esiin lain tekstissauml vaan vasta kaumlytaumlnnoumln sovelshytamistilanteissa Sairausvakuutuslaki oli sen vuoksi tarpeen uudistaa kokonaan ja uudistuksen valmistelu alkoi virkamiestyoumlnauml sosiaalishy ja terveysministerioumln ja Kelan asiantuntijoiden toimesta 2000shyluvun alussa Tyoumln tultua valmiiksi hallitus antoi kevaumlaumlllauml 2004 eduskunnalle esityksen uudeksi sairausvakuutuslaiksi680 Uudistus liittyy kokonaisuuteen jolla pyrittiin selkeyttaumlmaumlaumln toimeentuloturvaa koskevaa lainsaumlaumldaumlntoumlauml681 Ehdotetussa laissa tulkinnalle jaumli vaumlhemmaumln sijaa kun kansalaiset saattoivat suoraan lain sisaumllloumlstauml tietaumlauml oikeutensa ja velvollisuutensa Varsinaisia tasokorotuksia esitys ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt vaan kysymyksessauml oli laumlhinnauml lainshysaumlaumldaumlntoumltekninen uudistus

Lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 17112004 tuotiin erityisesti oppositiossa olleen kokoomuksen682 taholta esiin korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys ja vaadittiin korvausten asteittaista korjaamista683 Myoumls vasemmistoliitto esitti samanlaisen toishyvomuksen ja paumlaumlsyynauml olivat edustajien havaitsemat ongelmat vastaanotolle paumlaumlsystauml julkisessa terveydenhuollossa684 Edustaja Valto Koski (sd) valiokunnan puheenjohshytajana vastasi puheenvuoroihin ja viittasi valiokunnan enemmistoumln kantaan jonka mukaan korvauskysymykset tuli selvittaumlauml sairausvakuutuksen rahoituksen uudisshytuksen yhteydessauml Valiokunnassa ehdotetut muutosesitykset olisivat merkinneet sairausvakuutuskustannusten nousua joten yhdessauml kehittaumlmishankkeiden kanssa tuli selvittaumlauml myoumls rahoitus685 Naumlin siis sairausvakuutuksen kehittaumlminen jaumllleen

680 HE 502004

681 Vuoden 2000 perustuslain voimaan tulon johdosta on uudistettu myoumls kansanelaumlkelaki (5682007) laki elaumlkkeensaashyjien asumistuesta (5712007) laki vammaisetuuksista (5702007) laki Kansanelaumlkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (5662007) ja tyoumlttoumlmyysturvalaki (12202002)

682 Vuonna 2004 hallituksen paumlaumlpuolueet olivat keskusta ja SDP kokoomuksen ja vasemmistoliiton ollessa oppositiossa (Matti Vanhasen I hallitus)

683 Edustajien Maija Perhon (kok) ja Eero AkaanshyPenttilaumln (kok) puheenvuorot (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004)

684 Ks edustaja Pentti Tiusasen (vas) puheenvuoro jossa haumln totesi ettauml potilas ei voi aina valita yksityisen ja julkisen terveydenhoidon vaumllillauml koska julkista terveydenhoitoa erikoissairaanhoidon puolella ei ole kaumlytettaumlvissauml Tiusasen mukaan kysymys siitauml pitaumlaumlkouml yhteiskunnan rdquotukeardquo yksityistauml erikoislaumlaumlkaumlritoimintaa vai ei vaumlistyy koska potilaan ja hoidon saannin kannalta on aivan jaumlrkevaumlauml tukea mahdollisuutta mennauml yksityislaumlaumlkaumlriin koska muutakaan vaihtoehtoa ei ole Tiusanen mukaan tulisi katsoa ettauml korvaukset todellakin pohjautuisivat sellaiseen korvaustaksaan joka on aito ja vastaa nykytilannetta (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004)

685 Edustaja Valto Koski (sd) (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004) Valiokunnan enemmistouml ei ottanut kantaa kehittaumlmisshyehdotuksiin koska oli tiedossa ettauml sairausvakuutuksen rahoitusta tultaisiin muuttamaan ja kehittaumlmiseen voitaisiin palata silloin


siirtyi vaikka sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa ilmeni halua kehittaumlauml sairaanhoitoshyvakuutusta enemmaumln kuin hallitus esitti

Lakiesityksen toisessa kaumlsittelyssauml 23112004 tulivat naumlkemykset korvaustaksojen koshyrottamisesta sikaumlli selviksi ettauml erityisesti oppositiossa olevat kokoomuksen edustajat kaumlyttivaumlt puheenvuoroja korvaustaksojen korottamisen puolesta Hallituspuolueiden (keskusta SDP) naumlkemys oli edelleen se ettauml asiaa voidaan tarkastella vasta sen jaumllkeen kun sairausvakuutuksen rahoitus on uudistettu686 Keskusta piti korvausshytaksojen korottamista myoumls ideologisena kysymyksenauml tiettyyn suuntaan ja puolue kiinnitti huomiota myoumls korotuksen mahdollisiin kustannusvaikutuksiin687

Keskustelu sairausvakuutuksen korvaustaksojen korottamistarpeista ja sairausvakuushytuskorvauksen ja julkisen terveydenhuollon rajanvedoista osoittaa ettauml eri puolueissa naumlhtiin sairausvakuutuksen asema hyvin eri tavoin Keskustassa suhtauduttiin epaumlileshyvaumlsti taksojen korottamiseen ja asiaa laumlhestyttiin ideologisena kysymyksenauml Keskusta on toisaalta voimakkaasti korostanut kunnan keskeistauml asemaa terveydenhuollon jaumlrjestaumljaumlnauml SDP ja vasemmistoliitto ovat myoumls olleet vahvasti julkisen terveydenshyhuollon kannalla mutta on myoumls vaadittu taksojen korottamista koska yksityiseen terveydenhuoltoon voidaan joutua turvautumaan siksi ettauml julkista palvelua ei ole saatavilla Voimakkaimmin sairausvakuutuksen kehittaumlmisen ja korvaustason nosshytamisen kannalla on ollut kokoomus Kokonaisuudessaan eduskuntakeskustelu oli osoitus sairaanhoitovakuutuksen heikosta institutionaalisesta asemasta Tulossa ollut sairausvakuutuksen rahoitusuudistus antoi syyn siirtaumlauml jaumlrjestelmaumln kehittaumlmisen myoumlhemmaumlksi eikauml yksikaumlaumln puolue tarmokkaasti ajanut uudistuksia lain kokonaisshyuudistuksen yhteydessauml Heclon esiin tuoma virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeishynen asema terveydenhuoltoon liittyvien uudistusten valmistelussa naumlkyy siinauml ettauml eduskunnassa esitetyt toiveet ja aloitteet eivaumlt useinkaan toteudu Kansanedustajat ja osin puolueetkin paumlaumlsevaumlt tuomaan naumlkemyksensauml esiin vasta eduskuntakaumlsittelyssauml ja hallituksen esityksen valmisteluvaiheessa ratkaisuvalta on virkamiehillauml ja asianshytuntijoilla Eduskunnassa hallituksen esitystauml on enaumlauml vaikea muuttaa jos esityksen on antanut enemmistoumlhallitus sillauml periaatteessa kaikkien hallituspuolueiden edustajien tulisi olla yhtauml mieltauml muutoksesta Eduskunta hyvaumlksyi uuden sairausvakuutuslain yksimielisesti ja uudistettu sairausvakuutuslaki tuli voimaan 112005 (12242004)

Laumlaumlkaumlrinpalkkioita ja tutkimusta ja hoitoa koskevat saumlaumlnnoumlkset pysyivaumlt uudessa laissa suurin piirtein ennallaan Sanonta uudessa laissa on kuitenkin selkeaumlmpi kuin vuoden 1964 sairausvakuutuslaissa Esimerkiksi korvaustaksojen perusteissa on aiempaa selvemmin todettu ettauml kaumlytettaumlvissauml olevat varat vaikuttavat korvaustakshysan suuruuteen (3 luvun 6 sect) Naumlin siis lainsaumlaumltaumljaumln taholta tulee selitys siihen miksi

686 Edustajien Eero AkaanshyPenttilauml (kok) ja Sirpa AskoshySeljavaara (kok) puheenvuorot lain toisessa kaumlsittelyssauml (Taumlysisshytunnon poumlytaumlkirja 1252004)

687 Edustaja Jaana YlaumlshyMononen (kesk) otti puheenvuorossaan esiin rajanvedon julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllillauml aatteellisena kysymyksenauml ja kysyi onko taumlssauml aatteellista tai ideologista maailmaa ja paumlaumltoumlksentekoa mukana YlaumlshyMonosen mukaan sairausvakuutuksen korvausasiassa on keskeistauml se mistauml raha otetaan (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1252004)


korvaustaksoja ei ollut korotettu vuoden 1989 jaumllkeen Ei ole ollut varoja taksojen nostamiseen Tarkasteltaessa bruttokansantuotteen volyymin kasvua vuodesta 1989 laumlhtien on kuitenkin vaikea uskoa taumlhaumln selitykseen Pikemminkin kysymys on ollut poliittisesti hankalasta asiasta josta ei ole paumlaumlsty yksimielisyyteen Keskustan puheenvuorot sairausvakuutuslain kaumlsittelyn yhteydessauml viittaa taumlhaumln vaihtoehtoon Monikanavainen terveydenhuollon rahoitus johtaa myoumls poliittisiin erimielisyyksiin kehittaumlmisen suunnasta ja sen vuoksi heikomman instituution eli sairaanhoitovashykuutuksen kehittaumlmisestauml ei paumlaumlstauml yksimielisyyteen

653 Merkittaumlvauml kaumlaumlnne sairausvakuutuksen rahoituksessa

Sairausvakuutuslain uudistamisen yhteydessauml esiin noussut sairausvakuutuksen rahoituksen uudistus toteutui pari vuotta myoumlhemmin Kyse oli nimenomaan rashyhoituspohjan muutoksesta sillauml vuoden 1964 sairausvakuutuslakia valmisteltaessa tavoitteeksi oli asetettu ettauml kunkin rahoitukseen osallistuvan tahon (vakuutetut tyoumlnantajat ja valtio) osuudet sairausvakuutuksen kustannuksista tuli olla suurin piirtein yhtauml suuret Taumlmauml tavoite ei tosin toteutunut vaan paumlaumlosan vakuutuksen menoista ovat maksaneet vakuutetut ja tyoumlnantajat Valtion rooli on ollut laumlhinnauml takuusuoritusten maksaminen sairausvakuutusrahastoon Naumlmauml takuusuoritukset ovat 2000shyluvulla olleet huomattavia vakuutusmaksujen tason alhaisuuden vuoksi Myoumls arvonlisaumlveroa on 2000shyluvulla ohjattu sairausvakuutuksen rahoitukseen josshykin taumlmauml oli tarkoitettu vain tilapaumliseksi ratkaisuksi

Vuoden 2005 sairausvakuutuslain mukaan sairausvakuutusrahaston menot rahoishytettiin paumlaumlosin vakuutetun ja tyoumlnantajien vakuutusmaksuista kertyvin varoin eli samoin periaattein kuin sairausvakuutusta oli rahoitettu vuodesta 1964 laumlhtien Sairaanhoitovakuutuksen ja toimeentuloturvan kustannukset oli maksettu osana sairausvakuutusrahaston menoja erittelemaumlttauml menoja sen mukaan liittyivaumltkouml ne tyoumlsuhteeseen vai eivaumlt Vaumlhimmaumlispaumlivaumlrahakustannukset rahoitettiin kuitenkin kokonaan valtion varoista ja jos sairausvakuutusrahaston tuotot eivaumlt riittaumlneet rashyhoitusosuuden vaumlhimmaumlismaumlaumlraumln saavuttamiseen suoritettiin puuttuva osa valtion varoista Perityt sairausvakuutusmaksut olivat liian pieniauml ja riittivaumlt vain noin 60 prosenttiin sairausvakuutusmenoista joten puuttuva 40 prosenttia jouduttiin kattashymaan valtion takuusuorituksena ja arvonlisaumlveron tuotolla Vakuutusperiaate ei siis toteutunut sairausvakuutuksessa

Sairausvakuutuksen rahoitusuudistuksen valmistelu laumlhti liikkeelle tyoumlnantajapuoshylen aloitteesta Elinkeinoelaumlmaumln keskusliitto esitti naumlkemyksenaumlaumln ettauml osapuolten tulisi osallistua vain niiden sairausvakuutusetuuksien rahoitukseen joista ne suoshyraan hyoumltyivaumlt Taumlmaumln aloitteen pohjalta kaumlynnistettiin vuonna 2002 valmistelutyouml sairausvakuutuksen rahoituksen uudistamiseksi eri tyoumlryhmissauml688 Matti Vanhasen

688 Sosiaalivakuutuksen rahoitusta vuonna 2002 selvittaumlnyt SOMERAshytoimikunta ehdotti mietinnoumlssaumlaumln (KM 20024) ettauml sairausvakuutuksen rahoitusta on selvennettaumlvauml jakamalla se ansiotulovakuutukseen ja sairaanhoitovakuutukseen


I hallituksen ohjelman mukaan rahoitusjaumlrjestelmaumln yksityiskohdat tuli valmistella kolmikantayhteistyoumlssauml minkauml vuoksi tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt tulisivat keskeisesti vaishykuttamaan lopputulokseen Naumlin siis tyoumlterveyshuollon ohella tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt nousivat 2000shyluvulla esiin merkittaumlviksi valtaresursseiksi myoumls koko sairausvakuushytuksen rahoitusta uudistettaessa

Valmistelun tuloksena annettiin kevaumlaumlllauml 2005 eduskunnalle esitys sairausvakuushytuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamiseksi689 Esityksen perusteluissa ilmoitettiin uudistuksen tavoitteena olevan sairauden perusteella myoumlnnettaumlvien etuuksien rahoituksen riittaumlvyyden turvaaminen sekauml vakuutusperiaatteen vahshyvistaminen tiivistaumlmaumlllauml samalla maksujen ja etuuksien vaumllistauml yhteyttauml Naumlin siis sairausvakuutuksen rahoituksen korvamerkintaumlauml haluttiin tarkentaa toisin kuin julkisessa terveydenhuollossa jossa korvamerkitystauml rahoituksesta oli luovuttu koshykonaan kunnallisen itsehallinnon lisaumlaumlmiseksi Merkittaumlvauml tavoite oli vakuutusperishyaatteen vahvistaminen koska sairausvakuutusta ei ollut koskaan pidetty puhtaana sosiaalivakuutuksena maksujen veroluonteisuuden vuoksi Muutoksen jaumllkeenkin sairausvakuutusmaksut saumlilyivaumlt veroluonteisina mutta muutoksessa ne kohdennetshytiin tarkemmin menojen kattamiseen kuin aiemmin

Esitys jakoi sairausvakuutuksen rahoituksen kahteen osaan sairaanhoitovakuutukshyseen ja tyoumltulovakuutukseen ja kummankin osan rahoitus tuli tapahtua eri pohjalshyta690 Sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen osallistuisivat paumlaumlosin vakuutetut ja valshytio yhtauml suurella osuudella lukuun ottamatta EUshymaihin maksettavia sairaanhoidon kustannusten korvauksia jotka valtio rahoittaisi kokonaan Valtio oli siis nyt valmis tulemaan mukaan sairaanhoitovakuutuksen rahoitukseen paljon suuremmalla osuushydella kuin aiemmin Muutos merkitsi kaumlaumlnnettauml aiemmin kuljettuun rahoituspolshykuun jossa valtio oli vain rahaston riittaumlvyyden takaaja Toiseksi rahoittajaosapuolekshysi tulivat vakuutetut koska tyoumlnantajat haluttiin vapauttaa sairaanhoitovakuutuksen rahoituksesta Kaikilta vakuutetuilta esitettiin perittaumlvaumlksi sairaanhoitomaksu joka korvaisi aiemman vakuutetun sairausvakuutusmaksun Maksu tulisi tarkistettavaksi vuosittain annettavalla lailla ja naumlin maksun riittaumlvyyteen kiinnitettiin nyt enemmaumln huomiota kuin valtion ollessa rahaston riittaumlvyyden takaajana

Rahoitusmallin toisen osan tyoumltulovakuutuksen rahoituspohjaa esitettiin laajemshymaksi kuin sairaanhoitovakuutuksen Tyoumltulovakuutuksen rahoitukseen osallisshytuisivat tyoumlnantajat palkansaajat ja yrittaumljaumlt sekauml valtio Valtio rahoittaisi edelleen vaumlhimmaumlismaumlaumlraumliset sairausshy ja vanhempainpaumlivaumlrahat erityishoitorahat sekauml kunshy

Toimikunnan tyoumln pohjalta Kansanelaumlkelaitoksen rahoitusta selvittaumlnyt virkamiestyoumlryhmauml ehdotti kevaumlaumlllauml 2003 annetussa muistiossa (STM 2003c) ettauml tyoumltulovakuutus rahoitettaisiin vakuutusperiaatteen mukaisesti tyoumlnantajan ja tyoumlntekijaumln palkkaperusteisin maksuin Sairaanhoitokustannusten rahoitukseen osallistuisivat myoumls elaumlkkeensaajat ja sosiaalietuuksia saavat Tyoumlryhmauml esitti erilaisia rahoituslaskelmia jatkovalmistelun pohjaksi

689 HE 682005

690 Hallituksen esityksessauml perustelut tyoumlnantajien vapauttamisesta osallistumasta sairaanhoitovakuutuksen kustannuksiin ovat niukat (ks HE 682005 yleisperustelut)


toutusrahat mutta uudistuksen jaumllkeen vuonna 2006 tyoumlnantajat rahoittaisivat muista tyoumltuloetuuksista 73 prosenttia ja palkansaajat sekauml yrittaumljaumlt yhdessauml 27 prosenttia Sen jaumllkeen tapahtuvat kustannusmuutokset rahoitettaisiin valtion osuutta lukuun ottashymatta siten ettauml maksujen muutokset jakautuisivat tasan tyoumlnantajien palkansaajien ja yrittaumljien kesken Palkansaajilta ja yrittaumljiltauml perittaumlisiin uusi sairausvakuutuksen paumlivaumlrahamaksu ja tyoumlnantajat maksaisivat omaa sairausvakuutusmaksuaan Tyoumltushylovakuutuksen maksuilla rahoitettaisiin myoumls tyoumlterveyshuoltoa joten taumlltauml osin tyoumlnshyantajatkin edelleen osallistuisivat ehkaumlisevaumln hoidon ja sairaanhoidon kustannuksiin

Hallituksen esitykseen sisaumlltyi myoumls yrittaumljien tyoumlterveyshuollon laajentaminen niin ettauml uudistuksen voimaan tultua yrittaumljille alettaisiin korvata valtion varoista ennalta ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon lisaumlksi myoumls yrittaumljaumln itselleen jaumlrjestaumlmaumln sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannuksia Yrittaumljien tyoumlterveyshuollon parannuksilla oli tarkoitus kompensoida yrittaumljien kasvavaa paumlivaumlrahamaksua691

Muutosta voidaan pitaumlauml melko suurena tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmaumln laajennuksena Yrittaumljaumlt olivat uudistukseen asti olleet vain ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon piirissauml Tyoumlterveyshuollon laajennus oli yrittaumljille vapaaehtoinen ja luonnollisesti yrittaumljauml saisi itse paumlaumlttaumlauml halusiko haumln liittaumlauml tyoumlterveyshuoltosopimukseensa sairaanhoitoshypalveluja vai ei

Eduskunnassa esitystauml kaumlsiteltiin sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa joka mietinnoumlsshysaumlaumln692 piti ehdotettua uudistusta erittaumlin tarpeellisena ja kannatettavana Valiokunta viittasi eduskunnan lausumiin joissa oli edellytetty sairausvakuutuksen rahoitukshysen ja Kelan maksuvalmiuden saattamista pysyvaumlsti vakaalle pohjalle Valiokunta totesi sairausvakuutuksen rahoituksen epaumltasapainon kasvaneen viime vuosina kun sairausvakuutuksen etuusmenot olivat jatkuvasti nousseet yleistauml kustannusshyja ansiotasoa nopeammin ja toisaalta samanaikaisesti sairausvakuutusmaksuja oli alennettu Valtion takuusuorituksilla oli vuosittain jouduttu enenevaumlsti turvaamaan sairausvakuutuksen maksuvalmius

Valiokunta katsoi ettauml uudistuksen laumlhtoumlkohdat olivat oikeita Ehdotetuilla uudisshytuksilla tasapainotettiin sairausvakuutuksen rahoitusta ja vaumlhennettiin sen riippushyvuutta vuosittain tehtaumlvistauml budjettipaumlaumltoumlksistauml Luopuminen vuosittaisista arvonshylisaumltilityksistauml ja tilitysten korvaaminen lisaumltyllauml vakuutusmaksurahoituksella olivat omiaan selkeyttaumlmaumlaumln rahoitusjaumlrjestelmaumlauml Valiokunta kannatti varauksettomasti keraumlttaumlvien maksujen ja maksettavien etuuksien tiivistaumlmistauml ja totesi sen korostavan vakuutusperiaatetta Vastedes vakuutettujen tai tyoumlnantajien maksujen muutokset perustuisivat laumlhtoumlkohtaisesti vain sairausvakuutuksen rahoitukseen liittyvien tashyvoitteiden saavuttamiseen Valiokunta kannatti myoumls yrittaumljien tyoumlterveyshuollon parantamista ja sairaanhoidon liittaumlmistauml yrittaumljien tyoumlterveyshuoltoon koska uushydistuksella kannustettiin yrittaumljiauml tyoumlkykyauml uhkaavien tekijoumliden mahdollisimman varhaiseen toteamiseen ja niiden asianmukaiseen hoitamiseen

691 Yrittaumljien tyoumlterveyshuollon laajennus tapahtui taumlydentaumlvaumlllauml hallituksen esityksellauml HE 1292005

692 StVM 222005


Eduskuntakaumlsittelyssauml ei ilmennyt puolueiden vaumllisiauml eroavaisuuksia uudistuksen tarpeellisuudesta joten jaumllleen tuli esiin tyoumlmarkkinaosapuolten vaumllillauml saavutetun yksimielisyyden rauhoittava vaikutus uudistuksen eduskuntakaumlsittelyyn Joissakin puheenvuoroissa nousivat esiin myoumls sairausvakuutuksen uudistamistarpeet693ja kunshytien saumlaumlstoumltoimet694 mutta suuria erimielisyyksiauml puolueiden vaumllillauml ei esiintynyt695

Eduskunta hyvaumlksyi esityksen yksimielisesti ja sairausvakuutuksen rahoitusuudistus tuli voimaan vuonna 2006 Kuviossa 14 naumlhdaumlaumln sairausvakuutuksen rahoitusuudisshytuksen vaikutus eri osapuolten maksuosuuteen

Kuvioista naumlkyy vakuutettujen ja tyoumlnantajien rahoitusosuuden nousu vuonna 2006 jolloin uusi rahoitusjaumlrjestelmauml tuli voimaan Kuviossa 14 erityistuotot tarkoittavat arshyvonlisaumlveron tuoton siirtoa sairausvakuutusrahastoon joka paumlaumlttyi rahoitusuudistukshyseen Vuonna 2009 kukin osapuoli ndash valtio tyoumlnantajat ja vakuutetut ndash rahoittaa noin kolmanneksen sairausvakuutuksesta Kuviosta 14 naumlkyy myoumls ettauml rahoituksen kusshytannusosuudet ovat vuodesta 1965 laumlhtien muuttuneet melko paljon koska sairausvashykuutusmaksut ja niiden kustannusosuudet ovat olleet osa valtion suhdannepolitiikshykaa Esimerkiksi 1990shyluvun taloudellisen laman seurauksena vakuutettujen panosta lisaumlttiin ja tyoumlnantajien maksuosuutta kevennettiin mikauml naumlkyy selvaumlnauml kuviossa 1970shyluvulla tyoumlnantajien maksuosuus oli huomattavasti suurempi kuin vuonna 2009

Kuvio 14 Sairausvakuutuksen rahoitusosuudet 1965ndash2009

100 Kunnat

Valtio 80

Erityistuotot

60 Omaisuuden tuotot ym

40 Tyoumlnantajat

20 Vakuutetut

0 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Laumlhde Kela

693 Edustaja Anneli Kiljunen (sd) kiinnitti huomiota sairausvakuutuksen substanssiin Haumln viittasi sairausvakuutuslain kokonaisuudistukseen jonka yhteydessauml kaumlsiteltiin peraumlti 25 lakishy ja toimenpidealoitetta jotka koskivat muun muassa hoidon korvattavuutta sekauml taksoja ja laumlaumlkekorvausten tasoa Haumln totesi ettauml naumlmauml paineet ja tarpeet olivat edelleen olemassa (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 632005)

694 Edustaja Pentti Tiusanen (vas) toi puheenvuorossaan tietoa kunnallisen sosiaalishy ja terveydenhuollon kaumlytaumlnnoumln toteutuksesta kertoen kuntien saumlaumlstoumltalkoista sosiaalishy ja terveydenhuollon maumlaumlraumlrahoissa Tiusasen mukaan kunnissa sosiaalishy ja terveydenhuollon maumlaumlraumlrahoihin oli helposti tehtaumlvissauml saumlaumlstoumljauml koska kyseessauml olivat kunnan paumlaumltettaumlvissauml olevat etuudet Saumlaumlstoumljen seuraukset saattavat kuitenkin palveluja tarvitsevan kuntalaisen kannalta olla hyvinkin kohshytalokkaat (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 632005)



ja valtion osuus oli vuonna 2009 suurin piirtein sama kuin sairausvakuutuksen tullessa voimaan Kuviosta 14 naumlkyy myoumls ettauml valtio varsin nopeasti siirtyi vain sairausvakuutusrahaston maksukyvyn takaajaksi kunnes 2000shyluvulla valtion pashynos alkoi nopeasti kasvaa Vakuutettujen osuus on ollut melko tasainen 1990shyluvun lamavuosia lukuun ottamatta

Kuviosta 15 naumlhdaumlaumln vielauml tarkemmin rahoittajien maksuosuudet vuonna 2009 Palshykansaajien yrittaumljien ja etuudensaajien sairaanhoitomaksu kattaa neljaumlsosan eli 25 prosenttia sairausvakuutusmenojen kokonaisuudesta (4 240 miljoonaa euroa v 2009) ja sen lisaumlksi palkansaajat ja yrittaumljaumlt maksavat 3 prosenttia paumlivaumlrahamenoista joten vakuutettujen osuus sairausvakuutuksen koko rahoituksesta on yhteensauml 38 proshysenttia Tyoumlnantajan sairausvakuutusmaksu kattaa 34 prosenttia kokonaisuudesta ja valtion osuus on 25 prosenttia

Rahoitusuudistus oli sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vakauttava koska vakuutusperiaashytetta alettiin toteuttaa aiempaa maumlaumlraumltietoisemmin ja jaumlrjestelmaumln rahoitus pyritaumlaumln kattamaan kokonaan laskennallisin vakuutusmaksuin Aiemmin suhdannepoliittishyset syyt saattoivat vaikuttaa voimakkaastikin maksujen suuruuteen mikauml heikensi vakuutusperiaatetta ja laumlhensi jaumlrjestelmaumlauml enemmaumln yleiseen sosiaaliturvaan kuin sosiaalivakuutukseen kuuluvaksi Sairausvakuutuksen rahoituksen riittaumlvyyden ja sairausvakuutusmaksujen tason kannalta on olennaista ettauml sairausvakuutusrahasshytolle on saumlaumldetty sairausvakuutuslain 18 luvun 3 sectssauml vaumlhimmaumlismaumlaumlrauml ja 26 sectssauml ylaumlraja suhteessa sairausvakuutuksen kuluihin Sairausvakuutuslain 18 luvun 3 sectn mukaan sairausvakuutusrahaston vieraalla paumlaumlomalla ja varauksilla vaumlhennetyn rashyhoitusomavastuun maumlaumlraumln on kunkin vuoden paumlaumlttyessauml oltava vaumlhintaumlaumln kahdeksan prosenttia sairausvakuutuksen vuotuisista kokonaiskuluista

Kuvio 15 Sairausvakuutuksen rahoitus 2009 milj euro ()a

Omaisuuden tuotot 4 (0 ) Palkansaajien ja yrittaumljien

Valtion sairaanhoitovakuutusshyosuus 1 048 (25 )

Ulkomaan laitoksilta ja valtiolta saadut EU-korvaukset 29 (1 )

Palkansaajien yrittaumljien ja etuudensaajien sairaanshyhoitomaksu 1 069 (25 )

paumlivaumlrahamaksu 555 (13 )

Tyoumlnantajan sairausvakuutusshymaksu 1 414 (34 )

Valtion suoritukset tyoumltuloshyvakuutukseen 119 (3 )

a Yhteensauml 4 240 milj euro Laumlhde Kela


Jos seuraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden maumlaumlraumlauml vahvisshytettaessa arvioidaan ettauml sairausvakuutusrahaston vieraalla paumlaumlomalla ja varauksilla vaumlhennetty rahoitusosuus tulee kuluvana vuonna alittamaan kahdeksan prosenttia tai ylittaumlmaumlaumln kaksitoista prosenttia sairausvakuutuksen kokonaiskuluista sairausvashykuutuslain 18 luvun 26 sectn mukaan arvioitu vajaus tai ylijaumlaumlmauml otetaan huomioon seushyraavan vuoden vakuutusmaksuja ja valtion rahoitusosuuden maumlaumlraumlauml vahvistettaessa

Sairaanhoitomaksua maksavat palkansaajat yrittaumljaumlt sekauml elaumlkkeenshy ja etuudensaajat verotettavan ansiotulon perusteella Palkansaajilla sekauml elaumlkkeenshy ja etuudensaajilla maksun perusta on kunnallisverotuksessa verotettava ansiotulo yrittaumljillauml nettotyoumlshytulo (tyoumltulo ndash tuloverolain mukaiset vaumlhennykset) Elaumlkkeistauml ja sosiaalietuuksista peritaumlaumln 017 prosenttiyksikkoumlauml suurempi maksu kuin muista ansiotuloista Vuonna 2011 sairaanhoitomaksu palkoista ja yrittaumljien tyoumltuloista on 119 prosenttia ja elaumlkshykeistauml ja sosiaalietuuksista 136 prosenttia Sairaanhoitomaksusta ja valtionosuudesta kertyneillauml rahavaroilla maksetaan kaikki sairaanhoitovakuutuksen etuudet (laumlaumlshykekorvaukset laumlaumlkaumlrinpalkkiot hammaslaumlaumlkaumlrin palkkiot tutkimuksen ja hoidon korvaukset matkakorvaukset ylioppilaiden terveydenhoitosaumlaumltioumllle maksettavat korvaukset sekauml kuntoutuspalvelut) Sairaanhoitovakuutuksen kuluja ovat myoumls sairaanhoitovakuutusetuuksien ja korvausten taumlytaumlntoumloumlnpanosta Kelalle aiheutuneet toimintakulut696

Rahoitusuudistus ei kuitenkaan nostanut sairaanhoitovakuutuksen statusta instishytuutiona ja puolueiden suhtautuminen sairaanhoitovakuutuksen sisaumllloumllliseen keshyhittaumlmiseen saumlilyi edelleen ristiriitaisena Poliittista voimaa ei loumlytynyt sairaanhoishytovakuutuksen sisaumllloumllliseen uudistamiseen vaikka eduskunta sairausvakuutuslakia saumlaumltaumlessaumlaumln siirsi uudistukset odottamaan rahoitusuudistusta Esimerkiksi edellauml selostetut ns Lehdon toimikunnan esitykset olisi ehkauml voitu rahoitusuudistuksen yhteydessauml tuoda esiin ja tarkastella voitaisiinko uudistukset toteuttaa kun jaumlrjesshytelmaumln rahoituspohja varmistettiin uudistuksen myoumltauml

654 Sairaanhoitovakuutuksen uudistamisyritykset vuoteen 2010 mennessauml

Lehdon toimikunta on ehkauml unohdettu mutta uudistuksia sairaanhoitovakuutukseen on mietitty vielauml 2000shyluvullakin Osin syynauml on varmasti ollut eduskunnassa kaumlyty keskustelu jaumlrjestelmaumln uudistamisen tarpeesta jolloin sairaanhoitovakuutusta ei ole voitu kokonaan unohtaa Keskustelun saumlvy on osin ollut jaumlrjestelmaumllle kielteinen ja erityisesti monikanavaisen rahoituksen ongelmat ovat olleet esillauml Monien terveysvaishykuttajien mielestauml kysymyksessauml on kaksi kilpailevaa jaumlrjestelmaumlauml697 jolloin ongelmat

696 Kelan tietojen mukaan vuonna 2010 sairaanhoitomaksun kertymauml oli arviolta 1 234 miljoonaa euroa ja valtion osuus sairaanhoitovakuutukseen oli arviolta 1 048 miljoonaa euroa

697 Sosiaalishy ja terveysministeri Sinikka Moumlnkaumlre katsoi vuonna 2003 (Pohjolan Sanomat 162003) ettauml rdquoyksityisellauml puolella Kelan kautta maksettavat korvaukset ovat jonkun mielestauml olleet suoranainen elinkeinotukirdquo Toisessa lausunnossaan (Aamulehti 562003) ministeri Moumlnkaumlre kaavaili uudenlaista jaumlrjestelmaumlauml jossa kunta maksaisi hoitotakuun voimaanshytulon jaumllkeen yksityisestauml hoidosta sen osuuden jonka potilas nyt maksaa eikauml potilas hakisi Kelashykorvausta rdquoKelan


ratkeaisivat sillauml ettauml yhteiskunta tukisi terveyspalveluja vain yhden kanavan kautta Ongelmien ratkaisuksi on jopa esitetty sairausvakuutuskorvausten maksamisen lopettamista kokonaan ja palkansaajilta ja muilta vakuutetuilta keraumlttaumlvaumln sairausshyvakuutusmaksun antamista kunnille terveydenhuollon jaumlrjestaumlmiseksi Keskustelu on ollut osin kiivasta mutta taumlstauml huolimatta jaumlrjestelmien toimimista rinnakkain on tutkittu hyvin vaumlhaumln Tilastot eivaumlt tue sitauml keskustelussa usein esitettyauml vaumlitettauml ettauml vain varakkaat kaumlyttaumlisivaumlt yksityisiauml terveyspalveluja Yksityisiauml palveluja kaumlyttaumlvauml kaikki kansalaisryhmaumlt myoumls kaikkein pientuloisimmat698 Yksityisillauml palveluilla on siis jokin rooli Suomen terveydenhuollon kokonaisuudessa ja yhteiskunnan tuen lopettaminen naumliltauml palveluilta voisi aiheuttaa ennalta arvaamattomia seurauksia

Uuden sairausvakuutuslain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen sairausvakuutuksen uudistaminen oli ajankohtainen Vuonna 2005 sosiaalishy ja terveysministeriouml pyysi Kelaa miettishymaumlaumln sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistauml ja tekemaumlaumln siitauml ehdotuksia Kelaan perustettiin tuolloin tyoumlryhmauml (ns SAVAKEshytyoumlryhmauml) selvittaumlmaumlaumln vaihtoehtoisia malleja sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmiseksi Tyoumlryhmauml699 sai tyoumlnsauml valmiiksi tammikuun lopussa 2006 Se esitti ettauml kaikilla korvauslajeilla olisi sama korvaustaso jolloin tutkimuksen ja hoidon kiinteaumlstauml omavastuusta luovuttaisiin ja korvausten tulisi tasoltaan vastata noin 50 prosenttia perityistauml palkkioista Tyoumlryhmauml arvioi ettauml korvaustason korottaminen taumlhaumln tavoitetasoon olisi lisaumlnnyt korvausmenoja noin 130 miljoonaa euroa Tyoumlryhmauml esitti myoumls kahta vaihtoehtoa korvausjaumlrjestelmaumln muutokseksi Toisen vaihtoehdon mukaan kustannuksista maksettaisiin tietyt euroshymaumlaumlraumliset korvaukset ilman kiinteaumlauml omavastuuta Naumlin vakuutetun olisi helpompi tietaumlauml ennalta korvauksen suuruus ja arvioida oma osuutensa hoidon kustannuksista Toisen vaihtoehdon mukaan korvaus maksettaisiin erikseen vahvistettavan taksan sijasta suhteellisena osuutena potilaalle aiheutuneista kustannuksista ja kaikilla korshyvauslajeilla olisi sama korvausprosentti Taumlllauml tavoin korvausjaumlrjestelmaumln hallinshynointi helpottuisi Lisaumlksi tyoumlryhmauml esitti korvausalan laajentamista niin ettauml mm

raha kuuluu mielestaumlni siinauml tilanteessa kunnille Vaikka valtio lisaumlauml kuntien valtionosuusrahaa terveydenhuoltoon tarvitaan jokainen lisaumleuro jotta terveyskeskukset saadaan kuntoonrdquo Terveydenshy ja sairaanhoidon hallinnon professori Martti Kekomaumlki otti kantaa sairaanhoitovakuutukseen Helsingin Sanomien mielipidepalstalla 1662003 otsikolla Kela on osa isompaa terveydenhuollon rahoitusongelmaa Kirjoituksessa Kekomaumlki totesi mm ettauml rdquoKelan maksama yksityissektorin tuki 120 miljoonaa euroa on marginaalinen osa koko jaumlrjestelmaumln kaumlyttaumlmaumlstauml rahasta Se on silti kaikkein regressiivisin osa sillauml sen rahavirta suuntautuu sairaammilta terveemmille koumlyhiltauml rikkaille Taumltauml asiaa ei muuta toiseksi se ettauml osa vaumlhaumlvaraisestakin vaumlestoumlstauml kaumlyttaumlauml joskus yksityispalveluitardquo

698 Ks Haataja ym 2008 34ndash35 Artikkelissa kuvataan tilastoista saatavia tietoja yksityisten terveyspalvelujen kaumlytoumlstauml Niiden mukaan naiset kaumlyttivaumlt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja enemmaumln kuin miehet ja jopa 23 prosenttia alimpaan ja toiseksi alimpaan tulokymmenykseen kuuluneista naisista oli kaumlyttaumlnyt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja Yleensaumlkin naiset kaumlyttaumlvaumlt terveyspalveluita ahkerammin kuin miehet ja naisten ja myoumls miesten terveysongelmat ovat osin erilaisia Yksityisten laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlyttouml painottui erikoislaumlaumlkaumlripalveluihin Vuonna 2006 eniten erikoislaumlaumlkaumlrikaumlyntejauml tehtiin silmaumltautien (514 000 kaumlyntiauml) ja seuraavaksi eniten (477 000 kaumlyntiauml) gynekologian palveluihin Tietoa ei kuishytenkaan ole yksityisten laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlytoumln motiiveista eri tuloluokissa On kuitenkin oletettavaa ettauml alimpaan ja toiseksi alimpaan tuloluokkaan kuuluvat naiset eivaumlt kaumlyttaumlisi yksityisiauml palveluja ilman painavaa syytauml koska alhaisen korvaustason vuoksi he joutuvat maksamaan palvelunsa laumlhes kokonaan itse

699 Kela 2006


suuhygienistin antama hoito ja hammasproteettiset toimenpiteet sekauml keinonivelten kustannukset otettaisiin korvausten piiriin700

Sosiaalishy ja terveysministeriouml jatkoi vuonna 2006 sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlshymistyoumltauml ja perusti ministerioumln puitteissa sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistyoumlshyryhmaumln Taumlmauml tyoumlryhmauml jaumltti mietintoumlnsauml kevaumlaumlllauml 2007701 Mietinnoumlssauml todettiin mm ettauml sairausvakuutuksen tehtaumlvauml on taumlydentaumlauml julkisia palveluja korvaamalla osa yksityisten terveydenhuoltopalvelujen kaumlyttaumlmisestauml aiheutuneista kustannukshysista sekauml lisaumlksi avohoidon laumlaumlkemenoja ja matkakustannuksia Mietinnoumln mukaan sairausvakuutuslaki toteuttaa osaltaan perustuslain 19 sectn 3 momentissa saumlaumldettyauml riittaumlvien sosiaalishy ja terveyspalvelujen vaatimusta702 Kannanotto on sikaumlli merkittaumlvauml ettauml aiemmin ei sairaanhoitovakuutuksella ole virallisesti katsottu olevan taumlllaista perustuslaillista tehtaumlvaumlauml osana Suomen terveydenhuoltoa Naumlin ollen sairausvakuushytuksen kehittaumlmistauml tulisi tarkastella myoumls perustuslain toteuttamisen naumlkoumlkulmasta

Tyoumlryhmaumln ehdotuksissa asetettiin tavoitteeksi ettauml sairausvakuutus taumlydentaumlisi parhaalla mahdollisella tavalla julkista terveydenhuoltoa kaumlytettaumlvissauml olevat varat huomioon ottaen Tarkoituksena on tarjota potilaalle vaihtoehto ja osaltaan helpottaa hoitoon paumlaumlsyauml Tyoumlryhmauml totesi ettauml hoitotakuun kaumlyttoumloumlnotto on jossain maumlaumlrin vaumlhentaumlnyt sairausvakuutuksen roolia hoitoon paumlaumlsyn taumlydentaumljaumlnauml703 Jaumlrjestelmauml ei kuitenkaan saisi johtaa tilanteeseen jossa julkisten palvelujen saatavuus heikentyisi Julkisten palvelujen saatavuus on taattava taumlydentaumlvaumlstauml elementistauml huolimatta Naumlin ollen perustelluinta olisi korvata palveluita priorisoimatta niitauml erikoisaloittain Tyoumlshyryhmaumln mielestauml perustelluinta on maumlaumlrittaumlauml korvaus tehokkaiden tuottajien hintojen perusteella

Uudet esitykset jotka eivaumlt ehkauml olleet niin syvaumllle luotaavia kuin Lehdon toimikunnan esitykset vuonna 1993 eivaumlt johtaneet kaumlytaumlnnoumln toimenpiteisiin Mikaumlli muutoksia halutaan on niistauml oltava kirjaus hallitusohjelmassa ja vuonna 2007 aloittaneen Matti Vanhasen II hallituksen ohjelmaan ei sairausvakuutuksen uudistusta otettu Ohjelshymaan sisaumlllytettiin vain hammashuollon korvaustaksojen korottaminen 40 prosenttiin peritystauml palkkiosta mikauml sekin on erikoisuus kun muut korvaustaksat jaumlivaumlt yhauml enemmaumln jaumllkeen perityistauml palkkioista Kansan ja poliitikkojen yhteys taumlltauml osin on heikko sillauml tutkimusten mukaan kansalaiset kannattavat sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistauml Terveyspalvelualan Liitto toteutti kevaumlaumlllauml 2007 laajan kansalaiskyselyn jonka mukaan suomalaisista peraumlti 77 prosenttia oli sitauml mieltauml ettauml yksityislaumlaumlkaumlrissaumlshy

700 Kela 2006 18ndash19 Ehdotuksista toteutui suuhygienistin palvelujen ottaminen korvausten piiriin 112010 lukien

701 STM 2007

702 Perustuslain 19 sectn 3 momentti rdquoJulkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttaumlrdquo

703 Hoitotakuu ei tilastollisesti naumlytauml vaikuttaneen yksityisten laumlaumlkaumlripalvelujen kaumlyttoumloumln Palkkiokustannukset ovat olleet hieman yli 60 miljoonaa euroa vuodessa ennen hoitotakuun voimaantuloa ja maumlaumlrauml on pysynyt suurin piirtein samana hoitotakuun voimaantulon jaumllkeen Vuonna 2009 laumlaumlkaumlripalvelujen korvauskustannukset olivat 736 miljoonaa euroa (Kela 2010)


kaumlyntien korvaustaksoja tulisi korottaa vastaamaan paremmin todellisia laumlaumlkaumlrikuluja Kansalaiset eivaumlt pelkaumlauml edes sairaanhoitovakuutusmaksun nousua sillauml laumlhes neljauml viidesosaa hyvaumlksyisi sairaanhoitomaksun nousun jos korvauksia korotettaisiin esishymerkiksi 50 prosenttiin Jos korvaustaso edelleen laskee noin kolmannes vastaajista harkitsisi yksityisen vakuutusturvan vahvistamista Yli 80 prosenttia suomalaisista piti taumlrkeaumlnauml ettauml mahdollisuus yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttoumloumln turvataan vakuushytuksilla Yli puolet vastaajista katsoi ettauml lakisaumlaumlteinen sairausvakuutus on yksityistauml vakuutusta parempi tapa varautua sairastumisiin Vain alle puolet suomalaisista uskoi saavansa julkisesta terveydenhuollosta aina kaiken tarvitsemansa avun mikauml osaltaan kertoo melkoisesta epaumlluottamuksesta julkista terveydenhuoltoa kohtaan704 Olisiko yksityisten palvelujen laajan kaumlytoumln syynauml juuri se ettauml julkinen terveydenhuolto ei anna kansalaisille niitauml palveluja joita he tarvitsevat Jaumlljempaumlnauml selostan Katriina Aaltosen ja Satu Jaumlntin taumlhaumln kysymykseen liittyviauml tutkimuksia

655 Julkiset ja yksityiset palvelut rinnakkain

Sairaanhoitovakuutusta koskevat parannusehdotukset ovat siis toumlrmaumlnneet sekauml asenteiden ristiriitaisuuteen ettauml poliittiseen vaumllinpitaumlmaumlttoumlmyyteen mikauml osaltaan kertoo sen ettauml alun perin terveydenhuoltoa on kehitetty osa kerrallaan ottamatta kokonaisuutta huomioon Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset eivaumlt ole olleet poliittisesti merkittaumlvauml asia ja keskeinen ongelma on epaumlilemaumlttauml ollut se ettauml luonshytevaa julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vuorovaikutusta ei edellauml mainituissa komiteanmietinnoumlssauml esitetty toisin kuin 1990shyluvulla istuneen Lehdon toimikunnan esityksissauml Korvaustaksat ovat pysyneet tarkistamattomina ennaumltyksellisen kauan ja todellinen yksityisen palvelun maksaja alkaa yhauml enemmaumln olla asiakas itse Mikaumlli asiat eivaumlt muutu sairaanhoitovakuutuksella laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja tutkimuksen osalta ei tulevaisuudessa ole enaumlauml paljoakaan merkitystauml Kuviossa 16 naumlhdaumlaumln korshyvaustason lasku vuodesta 1975 laumlhtien

Korvaukset tulevat vaumlhenemaumlaumln jyrkaumlsti jo laumlhivuosina705 Kuvio 17 osoittaa ettauml vuoshyteen 2060 mennessauml korvaustaso tulee ilman korjauksia olemaan noin 5 prosenttia Kuviossa 16 on arvioitu inflaation aiheuttama palvelujen hinnan nousu suhteessa nykyisten korvaustaksojen tasoon Arvio osoittaa ettauml mikaumlli korvaustaksoja ei haluta tarkistaa enaumlauml ollenkaan on sairaanhoitovakuutus naumlivettymaumlssauml tulevaisuudessa kokonaan Jo vuonna 2020 laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvaustaso tulee olemaan vain noin 15 prosenttia joten kansalaiset tuskin silloin enaumlauml pitaumlvaumlt korvauksia taumlrkeinauml Jos korshyvaukset laskevat mitaumlttoumlmiksi poistuu tietenkin monikanavaisuuden ongelma mutta onko kansalaisille hyvaumlksi ettauml valinnan mahdollisuutta ei enaumlauml ole ja tehostuuko julshykinen terveydenhuolto siitauml ettauml kansalaisten valinnan mahdollisuuksia supistetaan

704 Ks Terveyspalvelujen Liitto ryn Taloustutkimuksella teettaumlmauml mielipidetutkimus sairaanhoitovakuutuksesta vuonna 2007 Terveyspalvelualan Liitto on Elinkeinoelaumlmaumln keskusliiton jaumlsenliitto ja edustaa yli 200 yksityisen ja kolmannen sektorin terveyspalvelujen tuottajaa joiden palveluksessa on yli 16 000 tyoumlntekijaumlauml

705 Kela on esittaumlnyt STMlle korvaustaksojen korotuksia saumlaumlnnoumlllisin vaumlliajoin mutta esityksiauml ei ole toteutettu


Taksojen korottamattomuuden politiikka on ainakin ristiriidassa sairausvakuutuksen rahoitusuudistuksen tavoitteiden kanssa Kun palkansaajat rahoitusuudistuksen jaumllkeen maksavat suuren osan sairaanhoitovakuutuksen kustannuksista ei taksojen jaumllkeen jaumlaumlmisen johdosta kompensaatiota maksetuille vakuutusmaksuille juuri ole saatavissa silloin kun vakuutettu tarvitsisi apua ja terveyspalveluja Moni palkansaaja saattaa tulevaisuudessa asettaa sairaanhoitovakuutusmaksun kyseenalaiseksi kun maksun vastine korvauksissa on vaumlhaumlinen706

Kuvio 16 Sairausvakuutuksen korvaama osuus vakuutettujen sairaanhoitokustannuksista yksityisellauml sektorilla

1975ndash2007

Laumlhde Kela

Kuvio 17 Sairausvakuutuskorvausten osuus kustannuksista 2002ndash2060 jos korvaustaksat vuodesta 2009

ennallaan

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Matkakulut

Laumlaumlkaumlrinpalvelut

Hammaslaumlaumlkaumlrin palvelut -

Tutkimus ja hoito

Peruskorvatut laumlaumlkkeet

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Laumlaumlkaumlrinpalkkiot Hammaslaumlaumlkaumlrinshypalkkiot Tutkimus ja hoito

2002

2007

2012

2017

2022

2027

2032

2037

2042

2047

2052

2057

Laumlhde Kela

706 Markku Pekurinen on arvioinut monikanavarahoitusta ja sairausvakuutusta seuraavasti rdquoMonikanavarahoitus yllaumlpitaumlauml avohoitopalveluissa paumlaumlllekkaumlistauml palvelutarjontaa ja lisaumlauml epaumltarkoituksenmukaista palvelujen kaumlyttoumlauml Se lisaumlauml myoumls verorahoituksen (valtion ja kuntien verot sairausvakuutusmaksut) tarvetta koska vahvan julkisen sairausvakuutuksen olemassaolo on hidastanut yksityisen sairausvakuutuksen kehittymistaumlrdquo (Pekurinen 2007 55ndash56) Tutkimuksia moshynikanavarahoituksen vaikutuksista ei kuitenkaan ole olemassa vaan enemmaumlnkin monikanavaisuudessa on kysymys asiasta josta on olemassa monia mielipiteitauml ja vaumlitteitauml ilman ettauml vaumlitteiden tueksi esitettaumlisiin tutkimustietoa


Korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml huolimatta yksityisiauml terveyspalveluja kaumlyteshytaumlaumln huomattavan paljon Laumlaumlkaumlrinpalkkioita korvattiin vuonna 2007 laumlhes 36 milshyjoonasta kaumlynnistauml hammaslaumlaumlkaumlrinpalkkioita vajaasta 3 miljoonasta kaumlynnistauml sekauml tutkimuksesta ja hoidosta 13 miljoonasta kaumlynnistauml Alhainen korvaustaso ei siis ole vaikuttanut yksityisten palvelujen kaumlyttoumloumln joka on vuosittain pysynyt suurin piirtein samalla tasolla Kuitenkin alhaisen korvaustason vuoksi yksityisten terveyspalvelushyjen korvauskustannukset muodostavat vain pienen osan sairausvakuutusrahaston vuosittaisista menoista Vuonna 2007 sairausvakuutuksen kokonaiskustannukset olivat 3 148 miljoonaa euroa josta laumlaumlkaumlrinpalkkioiden korvauksiin meni 21 proshysenttia Kansalaisten 36 miljoonasta laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnistauml aiheutui siis yhteiskunnalle kustannuksia vain noin 66 miljoonaa euroa Koska todelliset kustannukset naumlistauml kaumlynneistauml olivat noin 300ndash400 miljoonaa euroa maksoivat potilaat itse noin 80 prosenttia kaumlyntien kustannuksista Noin 36 miljoonasta laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnistauml laumlhes 80 prosenttia on erikoislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntejauml (esimerkiksi gynekologit silmaumllaumlaumlkaumlrit ja psykiatrit) Niihin kaumlytettiin vain 66 miljoonaa euroa Julkisen terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin verrattuna naumlmauml laumlhes 4 miljoonaa laumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntiauml jotka merkitsivaumlt huomattavaa terveyspalvelua kansalaisille toteutuivat suorastaan uskoshymattoman vaumlhaumlisellauml julkisella panostuksella707

Laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit Suomessa jakautuvat terveyskeskusten yksityissektorin ja tyoumlshyterveyshuollon sairaanhoidon kaumlynteihin Kahden jaumllkimmaumlisen palvelumuodon osuus suhteessa julkisen terveydenhuollon terveyskeskuskaumlynteihin on huomattavan suuri kuten kuviosta 18 voidaan havaita Myoumls Suomen terveydenhuollon palvelushy

Kuvio 18 Laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit 1995ndash2008

Milj kaumlyntiauml

Terveyskeskukset

Yksityissektori

Tyoumlterveyshuolto sairaanhoito

Tyoumlterveyshuolto terveystarkastukset

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008a

a V 2008 arvio Laumlhde Kela

0

2

4

6

8

10

12

707 Keskustelu sairaanhoitovakuutuksen asemasta ja suhteesta julkiseen terveydenhuoltoon on jatkunut vuosien ajan Pellervon taloustutkimus PTT julkaisi syksyllauml 2010 tutkimusraportin Sairaanhoitovakuutus ndash sairaus vai mahdollisuus jossa arvioitiin kuinka sairausvakuutuskorvauksen muutos vaikuttaa yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen avohoidon kaumlyttoumloumln ja rahoitukseen Tutkimustuloksen mukaan sairausvakuutuskorvauksen kymmenen prosenttiyksikoumln nousu lisaumlisi Kelan menoja 56 miljoonaa euroa mutta valtion ja kuntien menot vaumlhenisivaumlt reilut 24 miljoonaa euroa (Holm ja Laiho 2010)


jaumlrjestelmaumlauml voidaan kutsua monikanavaiseksi ei vain terveydenhuollon rahoitusta Avohoidon laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit suuntautuvat vuosittain laumlhes puoliksi julkiselle ja laumlhes puoliksi yksityiselle tai tyoumlterveyshuollon (voi olla yksityinen tai julkinen) kaumlynteishyhin Merkittaumlvaumlauml kuviossa on tyoumlterveyshuollon sairaanhoidon kaumlyntien nouseva trendi 2000shyluvulla Kaumlynnit yksityisen sektorin vastaanotoilla ovat pysyneet koko ajanjakson hieman alle 4 miljoonassa kaumlynnissauml ja terveyskeskuskaumlynnit ovat jonkin verran vaumlhentyneet

Tutkimustuloksia niistauml syistauml joiden vuoksi kansalaiset kaumlyttaumlvaumlt yksityisiauml palveshyluja on olemassa jonkin verran ja myoumls eduskuntakeskusteluissa on viitattu niihin Eduskuntakeskustelut viittaavat siihen johtopaumlaumltoumlkseen ettauml syy yksityisten terveysshypalvelujen kaumlyttoumloumln on se ettauml kansalaiset eivaumlt saa tarvitsemaansa palvelua julkisesta terveydenhuollosta Taumltauml eduskuntakeskusteluista saatua naumlkemystauml ainakin jonkin verran tukevat Katriina Aaltosen tutkimustulokset vuodelta 1996 ja Satu Jaumlntin tulokshyset vuodelta 2008708 Kansalaiset pitaumlvaumlt julkisia palveluja ensisijaisena vaihtoehtona mutta terveyskeskusten ja julkisen sektorin riittaumlmaumlttoumlmaumlt resurssit ovat ohjanneet etenkin lapsiperheet yksityisen palvelusektorin kaumlyttaumljiksi On esitetty naumlkemyksiauml siitauml ettauml mikaumlli terveyskeskus ja tyoumlterveyshuolto toimisivat tehokkaasti ja niillauml olisi riittaumlvaumlt resurssit ei yksityisillauml palveluilla ja yksityisillauml terveysvakuutuksilla olisi suuria markkinoita709 Ihmisten kaumlyttaumlytymiseen on kuitenkin vaikeata vaikuttaa Helena Tuorila on tutkimuksessaan todennut ettauml ihmiset arvostavat mahdollisuutta valita oma laumlaumlkaumlrinsauml710

Tarkasteltaessa sairaanhoitovakuutuksen korvausmaumlaumlrien kehitystauml vuodesta 1971 vuoteen 2009 voidaan havaita ettauml yksityispalvelujen korvausmaumlaumlraumlt ovat pysyneet vuosittain melko tasaisina Tosin hammashuollossa johon palataan jaumlljempaumlnauml ovat korvausalan kattavuuden laajentumisen myoumltauml yksityispalvelujen korvausmaumlaumlraumlt kasvaneet 2000shyluvulla Kuviossa 19 (s 270) naumlkyy myoumls kansanterveyslain asteittaishy

708 Katriina Aaltonen selvitti terveyspalvelujen valintoja koskevia mielipiteitauml kyselytutkimuksella Tulosten mukaan tershyveyspalvelujen valinta ja kaumlyttouml olivat vastaajien keskuudessa melko vakiintuneita Kunnallisia terveyspalveluja kaumlytti suurin osa vaumlestoumlstauml Yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttoumloumln vaikutti vastaajien varallisuustaso Sosioekonomisista ryhmistauml ylemmaumlt toimihenkiloumlt hyoumldynsivaumlt parhaiten kumpaakin palvelusektoria Puolet vastanneista ei halunnut korostaa laatuun perustuvia eroja vaan he pitivaumlt sekauml yksityisiauml ettauml kunnallisia palveluja yhtauml hyvinauml Monet kaumlyttivaumlt omaa rahaa ja suosivat yksityisiauml terveyspalveluja saadakseen parempaa palvelua Yksi taumlrkeimmistauml hyvaumln palvelun osatekijoumlistauml oli se kuinka nopeasti paumlaumlsi hoitoon ja tutkimuksiin Keskeinen kriteeri vastaajien mielestauml oli myoumls se kuinka asiakkaan tilanteeseen paneudutaan sekauml se onko potilasshylaumlaumlkaumlrisuhde hyvauml Hyvaumlssauml laadussa korostettiin palvelun vuorovaikutteisuutta (Aaltonen 1996 50ndash51) Satu Jaumlntti tutki asiakkaiden valintoja julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllillauml Tulosten mukaan yksityinen sairauskuluvakuutus ja aikaisempi yksityisten terveyspalvelujen kaumlyttouml lisaumlsivaumlt todennaumlkoumlisyyttauml yksityisen laumlaumlkaumlripalvelun valintaan julkisen sijaan Yksityisen terveyspalvelun hyvaumlksi koettu laatu lisaumlsi todennaumlkoumlisyyttauml valita yksityinen palvelu myoumls tulevaisuudessa Voimakkain vaikutus yksityisen laumlaumlkaumlripalvelun valinnan todennaumlkoumlisyyteen oli omalla valinnalla eli itse varatulla ajalla tai aumlkillisellauml hoidon tarpeella Jatkohoidon valinta oli yhteydessauml aikaisempaan julkisen terveydenhuollon kaumlyttoumloumln (Jaumlntti 2008 176)

709 Jaumlrvinen 2004 195ndash196

710 Helena Tuorila on tutkimuksessaan Lapsiperheet ja ikaumlaumlntyvaumlt palvelujen kaumlyttaumljaumlnauml vuodelta 2001 todennut terveysshypalveluista mm ettauml ikaumlaumlntyvaumlt henkiloumlt pitaumlvaumlt kunnallisia palveluja ensisijaisena vaihtoehtona Myoumls lapsiperheet kaumlyttaumlisivaumlt julkisia palveluja jos niitauml olisi riittaumlvaumln nopeasti saatavissa Julkisen puolen riittaumlmaumlttoumlmaumlt resurssit ohjaashyvat lapsiperheet yksityiselle sektorille erityisesti silloin kun terveyspalveluja joudutaan hankkimaan lapselle (Tuorila 2001 28)


sen voimaantulon vaikutus yksityisten palvelujen kaumlyttoumloumln Korvausten vuosittaiset rahamaumlaumlraumlt ovat terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin naumlhden hyvin pienet Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja tutkimuksen ja hoidon korvauksiin (kuvion pystyjana kuvaa miljoonia euroja) menee kumpaankin vuosittain 60ndash70 miljoonaa euroa ja hammasshyhuollon korvauksiin hiukan yli sata miljoonaa euroa kun perusterveydenhuollon kustannukset kokonaisuudessaan ovat vuositasolla noin 2 500 miljoonaa euroa Sairaanhoitovakuutus on siis hyvin edullinen tapa toteuttaa terveyspalveluja jos kansalaiset ovat valmiit maksamaan suurimman osan palvelujen kustannuksista itse 711 On lisaumlksi muistettava ettauml kansalainen ei voi saada korvausta potilasvahingosta potilasvakuutuslain mukaan jos haumlnen terveydentilansa huononee sen vuoksi ettauml haumln ei saa hoitoa tai haumlnen hoitonsa viivaumlstyy julkisen terveydenhuollon rajallisten voimavarojen vuoksi Kansalaiset jonottavat hoitoon siis omalla riskillaumlaumln ja siksi ykshysityiseen palveluun turvautuminen julkisen sijasta saattaa hoidon saannin viivaumlstyessauml tuntua monesta kansalaisesta jaumlrkevaumlltauml suuresta omavastuuosuudesta huolimatta ja se voi lisaumltauml myoumls kiinnostusta yksityisen sairauskuluvakuutuksen ottamiseen Ykshysityisen palvelun kaumlyttouml voi siis joissain tapauksissa olla laumlhes pakollista jos julkisen terveyspalvelun saamisessa on vaikeuksia

Kuvio 19 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvaukset 1971ndash2009 vuoden 2009

rahana milj euro

Milj euro

0

20

40

60

80

100

120

140


1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

Laumlhde Kela

711 Vuonna 2008 julkiset terveydenhuoltomenot olivat yhteensauml 11474 miljardia euroa Naumlistauml erikoissairaanhoito maksoi 4635 miljardia euroa ja perusterveydenhuolto 2539 miljardia euroa Laumlaumlkaumlrinpalveluja korvattiin sairausvakuutuksesta 662 miljoonalla eurolla hammaslaumlaumlkaumlripalveluja 1186 miljoonalla eurolla tutkimusta ja hoitoa 683 miljoonalla eurolla fysioterapiaa 18 miljoonalla eurolla Samana vuonna tyoumlterveyshuollon kokonaiskustannukset (sairausvakuutusrahaston ja tyoumlnantajien osuus yhteensauml) oli 562 miljoonaa euroa (Kela 2010)


66 Hammashuolto kehittyy

Vaatimus koko kansaa koskevasta hammashoidosta nousi merkittaumlvaumlksi poliittiseksi kysymykseksi 1990shyluvun alussa Rahoituksen saamiseksi uudistukselle poistettiin vuonna 1991 sairauskulujen verovaumlhennysoikeus ja taumlmaumln leikkauksen vastapaishynoksi oli tarkoitus laajentaa sairausvakuutuksen hammashuoltokorvaus koskemaan koko vaumlestoumlauml712 Kysymyksessauml oli siis vaihtokauppa jonka hyoumldyt ja haitat olisivat kuitenkin ainakin osittain kohdistuneet aivan eri kansalaisryhmiin Sairauskulujen verovaumlhennysoikeus oli hyoumldyttaumlnyt ennen kaikkea ikaumlaumlntyneitauml kansalaisia joilla oli paljon laumlaumlkeshy ja hoitokuluja kun taas hammashuollon laajentamisen hyoumlty olisi kohdistunut laumlhinnauml tyoumlikaumliseen vaumlestoumloumln

Puolueiden terveyspoliittisissa ohjelmissa hammashuollon edistaumlminen yhteiskunnan tukemana oli ollut jo 1970shyluvulta laumlhtien713 Hallitus teki vuonna 1991 esityksen jaumlrshyjestelmaumlllisen hammashuollon korvauksiin oikeutettujen piirin laajentamisesta koko aikuisvaumlestoumlauml koskevaksi714 Sairausvakuutuksen hammashuoltokorvaus haluttiin siis laajentaa nuorista kansalaisista koko vaumlestoumloumln mutta tuolloin ei ehdotettu julkisen terveydenhuollon hammashuoltoa laajennettavaksi koko vaumlestoumloumln Eduskunnassa asiaa koskeva sairausvakuutuslain muutos hyvaumlksyttiin melko vaumlhaumlisellauml keskusteshylulla Muutos ymmaumlrrettiin kompensaatioksi sairauskulujen verovaumlhennysoikeuden poistamisesta joka oli merkinnyt yli miljardin euron veronlisaumlystauml paljon sairastashyville Merkittaumlvaumlauml oli kuitenkin se ettauml taumlllauml kertaa oltiin kehittaumlmaumlssauml sairausvakuushytusinstituutiota eikauml sen rinnalla kehitetty kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml Syynauml taumlmaumln etenemistien valintaan oli epaumlilemaumlttauml se ettauml hammashuoltoa ei tuolloin vielauml pidetty kansanterveysjaumlrjestelmaumln osana samalla tavoin kuin muuta terveydenhuoltoa Siksi asiaa ei juuri vastustettu Hammashoidossa ei raja julkisen ja yksityisen palvelun vaumllillauml ole koskaan ollut niin jyrkkauml kuin muussa terveydenhuollossa Pikemminkin

712 Sairauskuluvaumlhennyksen korvaamista selvittaumlnyt toimikunta tutki vuonna 1989 erilaisia vaihtoehtoja siitauml miten vaumlhennysoikeuden poistaminen olisi korvattava Toimikunta esitti vaumlhennysoikeuden poistamisen korvaamista taumlysishymaumlaumlraumlisesti niin ettauml vastaava tuki jaumlrjestettaumlisiin veronmaksukyvyn alentumisvaumlhennystauml korottamalla sairausvakuushytuskorvausten tasoa nostamalla ja laajentamalla korvausten piiriauml aikuisten hammashuoltoon ja silmaumllaseihin (KM 198929) Kun verovaumlhennysoikeus poistettiin toteutettiin kompensaationa kuitenkin vain aikuisten hammashuolto joka sekin toteutui yli kymmenen vuoden viiveellauml kun verovaumlhennysoikeus poistui jo vuonna 1991

713 Kokoomuksen terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1970 todetaan ettauml hammaslaumlaumlkaumlrin suorittamat tutkimukshyset ja hammaslaumlaumlkaumlrin maumlaumlraumlaumlmaumlt laumlaumlkkeet pitaumlisi saada sairausvakuutuksen korvattavaksi mahdollisimman pian Hammaslaumlaumlkaumlrin antaman hoidon osalta sairausvakuutuksen korvausperiaatteita maumlaumlriteltaumlessauml tulisi pyrkiauml siihen ettauml normaali korvaus edellyttaumlauml saumlaumlnnoumlllistauml hammastarkastuksessa kaumlyntiauml SDPn terveyspoliittisessa ohjelmassa vuodelta 1975 todetaan ettauml hammashuollon paumlaumlongelmia ovat hoitopalvelujen riittaumlmaumlttoumlmyys ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan puute palvelujen epaumltasainen jakautuminen ja palveluista perittaumlvien korvausten suuruus Kaikille kanshysalaisille on varallisuudesta ja asuinpaikasta riippumatta tarjottava mahdollisuus nykyaikaiseen hammassairauksien ehkaumlisyyn ja hoidon vaatimiin palveluihin Kansanterveyslain edellyttaumlmauml koko kansan maksuton hammashoito on toteutettava asteittain niin ettauml viimeistaumlaumln vuonna 1985 voidaan koko vaumlestoumllle tarjota maksuton perushammashoito terveyskeskuksissa Keskustapuolueen terveyspoliittisessa tavoiteohjelmassa vuodelta 1977 todettiin ettauml suomalaisten heikon hammasterveyden syitauml ovat hammashuoltopalveluiden vaumlhaumlisyys ja epaumltasainen alueellinen jakautuminen hoidon korkea hinta huonot ravintotottumukset sekauml hampaidenhoitovalistuksen riittaumlmaumlttoumlmyys Puolue vaati ettauml hammashoito on asteittain saatettava sairausvakuutuksen korvattavaksi jotta taloudelliset seikat eivaumlt olisi esteenauml kansalaisten hammashoidolle

714 HE 1451991


on ajateltu ettauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon yhteistyoumlllauml voidaan saavuttaa paras lopputulos

Taloudellinen lama esti hammashoidon uudistuksen Sairauskuluvaumlhennyksen poisshytamisen jaumllkeen maan talous heikkeni niin paljon ettauml hammashoitouudistusta ei katsottu mahdolliseksi toteuttaa vaikka laki olikin hyvaumlksytty eduskunnassa Seurasi pitkauml vaumlliaika sillauml lain hyvaumlksymisen jaumllkeen kesti peraumlti kymmenen vuotta ennen kuin katsottiin olevan riittaumlvaumlsti taloudellisia edellytyksiauml hammashuollon laajentamisen toteuttamiselle Vaikka hammashuolto koko vaumlestoumlauml koskevana oli lakina voimassa siirrettiin lain voimaantuloa vuosittain hyvaumlksytyillauml maumlaumlraumlaikaishysilla erillislaeilla valtiontaloudellisista syistauml715 Sotaveteraaneille katsottiin voitavan toteuttaa erillinen hammashuolto vuonna 1992 vaikka taloudellinen lama tuolloin vielauml jatkuikin Senkin jaumllkeen tapahtui osittaisuudistuksia sillauml vuonna 1996 saumlaumldetshytiin kaikille kansalaisille oikeus suun ja hampaiden tutkimukseen joka kolmas vuosi sairausvakuutuksesta korvattuna Taumlllauml uudistuksella oli kuitenkin vain vaumlhaumlinen merkitys

Hammashuolto ulotettiin asteittain koko vaumlestoumloumln vasta 2000shyluvulla Asia olisi toshydennaumlkoumlisesti haudattu sitauml ennen ellei Suomen hammaslaumlaumlkaumlriliitto olisi pitaumlnyt sitauml jatkuvasti esillauml Lopulta liiton sitkeys palkittiin ja uudistus toteutui Diskurssi hamshymashuollon asemasta julkisessa terveydenhuollossa oli kuitenkin muuttunut Toisin kuin 1990shyluvun alussa hammashuolto haluttiin nyt saada tasavertaisena mukaan kansanterveysjaumlrjestelmaumln mukaisiin hoitoihin ja hammashuollon uudistus laumlhti toisista periaatteista kuin kymmenen vuotta aiemmin Siksi hallitus antoi vuonna 2000 eduskunnalle kaksi esitystauml joiden tavoitteena oli hammashuollon laajentamishynen rinnakkain sekauml julkisessa ettauml yksityisessauml terveydenhuollossa Kysymyksessauml oli kuitenkin vain hoitoon oikeutettujen ikaumlluokkien lisaumlaumlminen eikauml koko kansaa koskeva uudistus

Hallitus esitti ettauml julkisessa terveydenhuollossa ja sairausvakuutuksessa hammasshyhuoltoon oikeutettuja ikaumlluokkia tulisi lisaumltauml kymmenellauml uudella ikaumlluokalla jolloin hammashuoltoshyoikeus julkisesti tuettuna olisi ulottunut vuonna 1946 ja sen jaumllkeen syntyneisiin716 Asiakkailla olisi valinnanvapaus julkisen ja yksityisen sektorin vaumllilshylauml ja hammashuoltoon esitettiin samanlaista kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta kuin muussakin terveydenhuollossa Jaumlrjestaumlmisvelvollisuus olisi tosin rajautunut vain laissa mainittuihin ikaumlluokkiin sairauskulujen verovaumlhennysoikeuden poistamisen perusteena oli ollut hammashuollon ulottaminen kansaan Bruttokansantuote oli alkanut nousta tasaisesti vuodesta 1995 laumlhtien joten taloudellisia perusteita niukshykuuteen ei ollut samalla tavoin kuin 1990shyluvun alussa Kustannusten hillinnaumln diskurssi oli edelleen voimakas huolimatta siitauml ettauml sairauskulujen verovaumlhennysshy

715 Bruttokansantuotteen volyymi oli kuitenkin alkanut nousta jo vuodesta 1994 laumlhtien Taloudellisiin syihin voidaan politiikassa vedota silloinkin kun tilastot osoittavat paumlinvastaista kehitystauml Politiikan diskurssi ei aina ole yhdenmushykainen tosiasioiden kanssa

716 HE 1492000 HE 1552000


oikeuden poistaminen oli tuonut valtiolle noin 10 miljardia markkaa lisaumltuloja eli paljon enemmaumln kuin hammashuollon ulottaminen koko vaumlestoumloumln tulisi maksamaan

Eduskuntakaumlsittelyssauml hallituksen tavoitteet kustannusten hillinnaumlstauml ja poliittiset paineet uudistuksen toteuttamiseksi kuitenkin toumlrmaumlsivaumlt toisiinsa Taumlllauml kertaa poliittinen tahto oli niin vahva ettauml kustannusten hillinnaumln diskurssi joutui vaumlisshytymaumlaumln Eduskuntakaumlsittelyssauml hallituksen esitystauml muutettiin ja hammashuollosta tuli ikaumlluokista riippumatta kansanterveystyoumlhoumln kuuluva kunnan tehtaumlvauml Samalla myoumls sairausvakuutuksen korvaukset hammashuollossa ulotettiin koko vaumlestoumllle Lain siirtymaumlsaumlaumlnnoumlsten vuoksi uudistus tuli kuitenkin voimaan vain asteittain joshyten kustannusten hillinnaumln diskurssi saumlilyi edelleen lain toimeenpanossa717 Uudistus tuli voimaan koko kansaa koskevana 1122002718 jolloin asiakkaan valinnan vapaus yksityisen ja julkisen hammashuollon vaumllillauml toteutui Sairausvakuutuksessa korshyvaus hammaslaumlaumlkaumlrin suorittamista toimenpiteistauml oli 60 prosenttia kustannuksista kuitenkin enintaumlaumln taksan mukaisesta maumlaumlraumlstauml laskettuna Taksojen jaumllkeenjaumlaumlneishysyyden vuoksi kaumlytaumlnnoumlssauml korvaustaso jaumli huomattavasti taumltauml alhaisemmaksi joten julkinen hammashoito tuli potilaalle selvaumlsti edullisemmaksi kuin yksityinen palvelu mikauml oli tarkoituskin Kunnan kansanterveysjaumlrjestelmaumln osalta kysymyksessauml oli kuitenkin uusi kunnalle annettu tehtaumlvauml koska aiemmin kansanterveysjaumlrjestelmaumln mukainen hammashuolto oli ollut huomattavasti rajatumpi719 Uudistuksen toivottiin osaltaan tasoittavan sosiaaliryhmien vaumllisiauml terveyseroja720

Ehdotettua sairausvakuutuslain muutosta kaumlsitellessaumlaumln sosiaalishy ja terveysvaliokunta totesi ettauml aikuisten suun terveydenhuollon palveluista annettiin yli puolet yksityisshysektorilla Valiokunnan mukaan asiakas voi vain silloin aidosti valita kunnallisen tai yksityisen hoidon vaumllillauml jos kunta pystyy tarjoamaan palveluja kysyntaumlauml vasshytaavasti Toisaalta asiakasvirtoja ohjasivat ratkaisevasti myoumls hoidon kustannukset Vahvistettavien taksojen suuruudella oli merkitystauml asiakkaan kannalta721 Hammasshyhuoltoa kehitettaumlessauml oli siis kiinnitettaumlvauml huomiota sekauml yksityiseen ettauml julkiseen

717 StVM 332000 Hallituksen esitystauml muutettiin sosiaalishy ja terveysvaliokunnassa laumlhinnauml sen vuoksi ettauml joka tapauksessa oli suunnitteilla koko vaumlestoumlauml koskevan julkisen hammashuollon toteutus vuonna 2002 Valiokunta halusi kaumlsitellauml asian yhtenauml kokonaisuutena niin ettauml myoumls koko vaumlestoumlauml koskevan uudistuksen ajankohta olisi tiedossa Kysymyksessauml oli kuitenkin vain suunnitelma joten taumlssauml lainsaumlaumltaumljauml kaumlytti lopullista paumlaumltoumlsvaltaansa byrokraattien tahdon vastaisesti

718 Laki kansanterveyslain 14 ja 49 sectien muuttamisesta 12192000

719 Perustuslakivaliokunta kiinnitti kansanterveyslain muutosta hyvaumlksyessaumlaumln huomiota siihen ettauml perustuslain 121 sectn 2 momentin mukaan kuntien hallinnon perusteista ja kunnille annettavista tehtaumlvistauml saumlaumldetaumlaumln lailla Taumlssauml oli kysymys olemassa olevan tehtaumlvaumln olennaisesta laajentamisesta (PeVL 372000)

720 StVM 332000 Sosiaalishy ja terveysvaliokunta totesi mietinnoumlssaumlaumln ettauml hammashoidon kunnallisten palvelujen jaumlrshyjestaumlminen vastaavalla tavoin kuin kansanterveyslain mukainen muu terveydenhuolto oli edennyt hitaasti Suuri osa aikuisista oli kunnallisen hammashoidon ulkopuolella kiireellistaumlkin apua tarvitessaan Valiokunta katsoi ettauml esitys kunnallisen hammashoidon laajentamisesta paransi vaumlestoumln tasashyarvoa ja mahdollisti vaumlestoumln suun terveyden parashynemisen

721 StVM 342000 Valiokunnan mukaan taksan suuruudella oli merkitystauml myoumls sille millaiseksi hintataso palveluissa muodostui Valiokunta piti taumlrkeaumlnauml ettauml kilpailu kunnallisen ja yksityisen sektorin vaumllillauml toteutuu ja ettauml asiakkaalla on mahdollisuus valita hoitopaikkansa Valiokunta edellytti myoumls ettauml asiakkaan maksettavaksi tulevia omavastuita tuli tarkastella asiakasmaksuihin liittyvaumlnauml kokonaisuutena


palvelujaumlrjestelmaumlaumln tasavertaisesti Hammashuollon korvaustaksoja ei kuitenkaan uudistuksen yhteydessauml korjattu vaan yksityisen palvelujaumlrjestelmaumln valinta merkitsi potilaalle 60ndash70 prosenttia omavastuuta Taumllloumlin voidaan aiheellisesti kysyauml vastasiko hammashuollon laajentaminen naumlin alhaisella korvaustasolla sairauskulujen verovaumlshyhennyksen poistamisesta aiheutunutta veronlisaumlystauml

Eduskuntakeskusteluissa hallituksen esitykset eivaumlt kohdanneet vastustusta minshykaumlaumln puolueen taholta niin kuin ei yleensaumlkaumlaumln silloin kun etuuksia parannetaan Rahoituksesta sen sijaan kaumlytiin vilkasta keskustelua kuten aina terveydenhuollon lainmuutosten yhteydessauml Kuntien taloustilanne ja uudistuksen aiheuttamat kustanshynukset nousivat esiin erityisesti keskustapuolueen edustajien puheenvuoroissa kaumlsishyteltaumlessauml uudistuksen vaikutusta kansanterveysjaumlrjestelmaumlaumln Erityisesti korostettiin sitauml ettauml kunnallisena palveluna hammashuolto ei ollut kansalaisille subjektiivinen oikeus vaan kunta paumlaumltti miten paljon ja millauml henkiloumlstoumlllauml hammashuoltoa kanshysalaisille terveyskeskuksesta annettiin722 Eduskunta hyvaumlksyi esityksen ja laki tuli voimaan 1122002 Uutta ajattelutapaa hammashuollon uudistuksessa koko terveyshydenhuoltoa ajatellen edusti se ettauml valinnanvapautta terveyspalveluissa yksityisen ja julkisen vaumllillauml pidettiin positiivisena arvona eikauml sairausvakuutuksen antamaa valinnan mahdollisuutta kansalaisille pidetty negatiivisena kunnan terveyspalvelujen kannalta haitallisena asiana

Sairausvakuutuksen hammashuollon laajeneminen koko kansaa koskevaksi lisaumlsi huomattavasti palvelujen kaumlyttoumlauml723 Uudet ikaumlluokat hakeutuivat terveyskeskusten hammashoitoon jonoiksi asti etenkin suurissa kaupungeissa724 Hoitotakuun tultua voimaan vuonna 2005 kuntien tuli toteuttaa hoitotakuun mukaiset hoitoajat hammasshyhoidon osalta samalla tavoin kuin muissakin terveyskeskuspalveluissa Yksityinen sektori saattoi siten helpottaa kuntien hoitotakuun toteuttamista ja hammashoidon korvaustaksoja korotettiin 112008 lukien725 Julkisen ja yksityisen palvelun tasapuoshy

722 Edustaja Juha Rehula (kesk) totesi ettauml kunnille tuli kiistatta uusi lisaumlvelvoite ja kyse oli entistauml sitovammasta ohjaukshysesta Rehula toivoi ettei hammashuolto muutu subjektiiviseksi oikeudeksi vaikka kunnille tulikin uusi velvoite Myoumls muiden puolueiden taholta tuotiin esiin kunnan uusi rooli hammashuollossa Edustaja Merikukka Forsius (vihr) oli huolissaan siitauml kuinka kunnat selviaumlvaumlt hammashuollon uusista velvoitteista kun eivaumlt taumlhaumln astikaan olleet pystyneet jaumlrjestaumlmaumlaumln hyvin kaikkia hammashuollon palveluja eikauml valtionosuuksia samalla korotettu (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1552000) Forsiuksen puheenvuoro heijastelee toista keskeistauml kysymystauml kunnan ja valtion suhteessa Kun valtio antaa kunnalle uusia tehtaumlviauml tulisi sen maksaa kustannukset Kuitenkin voidaan myoumls sanoa ettauml terveydenhuollon jaumlrjestaumlminen on ollut kuntien tehtaumlvauml vuodesta 1869 laumlhtien Kyseessauml ei siis varsinaisesti ollut uusi tehtaumlvauml vaikka aiemmin hammashuoltoa oli pidetty eri asemassa kuin muita kansanterveyspalveluja

723 Vuoden 2003 ensimmaumlisen kolmanneksen tilasto osoitti ettauml hammashoitokorvausten piiriin paumlaumlsseiden uusien ikaumlluokshykien hakeutuminen yksityishammaslaumlaumlkaumlrin hoitoon ja siten Kelashykorvausten piiriin oli odotetun innokasta Korvausten maumlaumlraumln kasvu oli 50 prosenttia ja korvauksien saajien 42 prosenttia verrattuna vuoden 2002 tammishyhelmikuuhun (Ks hammashuoltouudistuksen vaikutuksista Helminen 2003 Nihtilauml ja Widstroumlm 2005 Widstroumlm ym 2005)

724 Matti Vanhasen II hallituksen (2007) ohjelmaan kirjatun tavoitteen mukaisesti hammashuollon taksoja korotettiin 112008 lukien ja korvaustaso nousi keskimaumlaumlrin 40 prosenttiin Taksojen korotukseen hammashuollossa ei liittynyt samanlaisia asenteellisia ongelmia kuin laumlaumlkaumlrinpalkkioihin ja tutkimukseen ja hoitoon koska hammashuollossa yksityisten palvelujen rooli koetaan hyvaumlksyttaumlvaumlmpaumlnauml kuin muussa terveydenhuollossa

725 Vuosina 2002ndash2004 myoumls tutkimuksen hoidon (laboratoriotutkimukset ja radiologiset tutkimukset) korvaustaksat uudistettiin muuttamalla sairausvakuutuskorvausten perusteet tehokkaimpien julkisen terveydenhuollon yksikoumliden


linen kohtelu hammashuollossa tukee sellaista ajattelua ettauml yksityisen ja julkisen terveyspalvelun jaumlrjestynyt ja suunniteltu yhteistoiminta voisi olla hyoumldyllistauml laashyjemminkin terveydenhuollossa


Tyoumlterveyshuolto muodostaa oman omaleimaisen jaumlrjestelmaumlnsauml sairausvakuutukshysen sisaumlllauml Siksi on helpointa selostaa tyoumlterveyshuollon kehitystauml erillisenauml muusta sairausvakuutuksesta Syy taumlhaumln omaan selvaumlpiirteiseen polkuun julkisen ja yksityishysen terveyspalvelun vaumllissauml on ennen kaikkea jaumlrjestelmaumln kohderyhmauml tyoumlikaumlinen vaumlestouml Myoumls jaumlrjestelmaumln taustaryhmauml ndash tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt ja tyoumlterveyshuoltoon erikoistuneet virkamiehet ja asiantuntijat ndash muodostaa oman erillisen osansa terveyshydenhuollon kokonaisuudessa726 Tyoumlterveyshuolto poikkeaa kahdesta muusta terveyshydenhuollon palvelukanavasta siinauml ettauml se ei ole universaalinen kaikkia koskettava jaumlrjestelmauml Tyoumlterveyshuollolla on oma tarkkaan rajattu tehtaumlvaumlnsauml tyoumlstauml johtuvien terveysvaaran torjujana ja tyoumlikaumlisten terveysjaumlrjestelmaumln toteuttajana

Ajanjakso 1991ndash2010 alkoi tyoumlterveyshuollon osalta leikkauksilla sillauml vuonna 1991 alkanut taloudellinen lama heijastui suoraan tyoumlterveyshuollon toteuttamiseen Sairausvakuutusrahastosta tyoumlnantajille maksettavia korvauksia tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml alennettiin 55 prosentista 50 prosenttiin Naumlin tyoumlnantajan kustannusshyosuus nousi viidellauml prosentilla Ongelmana tyoumlterveyshuollossa oli vielauml 1990shyluvun alussa jaumlrjestelmaumln tuntemattomuus ja tietynlainen sopeutumattomuus terveydenshyhuollon kokonaisuuteen Kun jaumlrjestelmaumlauml ei tunnettu tyoumlmarkkinoiden ulkopuolella nousi keskustelussa usein esiin ennakkoluuloja ja epaumlilyksiauml tyoumlterveyshuollon oleshymassaolon oikeutuksesta Erityisesti tyoumlterveyshuollon suhde kansanterveysjaumlrjesshytelmaumlaumln aiheutti ristiriitaisia naumlkemyksiauml ja tyoumlterveyshuollon katsottiin kilpailevan terveyskeskusten kanssa

Epaumlilysten haumllventaumlmiseksi tyoumlterveyshuollon korvauskaumlytaumlnnoumln laumlpinaumlkyvyyttauml hashyluttiin lisaumltauml 1990shyluvun alkupuolella kun keskustelu tyoumlterveyshuollon asemasta ja merkityksestauml kiihtyi ja epaumlileviauml puheenvuoroja jaumlrjestelmaumlauml kohtaan alkoi tulla yhauml enemmaumln Maksushy ja korvausjaumlrjestelmaumln uudistamista selvitti vuosina 1992ndash1993 tyoumlryhmauml joka jaumltti mietintoumlnsauml joulukuussa 1993727 Tyoumlryhmaumln tehtaumlvaumlksi oli annetshytu selvittaumlauml tyoumlterveyshuollon maksushy ja korvausjaumlrjestelmien nykytilaa sekauml arvioida

kustannuksia vastaavaksi Muutetut taksat eivaumlt sisaumlltaumlneet varsinaisia tasokorotuksia vaan jaumlrjestelmien sisaumlllauml tehtiin muutoksia jolloin kokonaisuudesta ei tullut kustannusvaikutuksia

726 Puolueet suhtautuivat 1970shyluvulla ohjelmissaan tyoumlterveyshuoltoon paumlaumlosin myoumlnteisesti Sen jaumllkeen ja erityisesti 1990shy ja 2000shy luvulla puolueet eivaumlt enaumlauml mainitse tyoumlterveyshuoltoa ohjelmissaan Poikkeuksena on kuitenkin SDP jonka Visioshyohjelmassa Yhteisvastuu ja hyvinvointi vuodelta 2005 todetaan tyoumlterveyshuollon toimivan Suomessa paumlaumlshyosin erittaumlin hyvin ja sen rahoitukseen osallistuvat sekauml tyoumlnantajat ettauml tyoumlntekijaumlt Tyoumlterveydenhuollon kattavuus on noin kahdeksankymmentauml prosenttia tyoumlntekijoumlistauml Tilanne ei kuitenkaan ole tyydyttaumlvauml epaumltyypillisissauml tyoumlsuhteissa pienissauml yrityksissauml eikauml eraumlillauml tyoumlaloilla kuten rakennusshy ja kuljetusalalla

727 STM 1993


maksushy ja korvausjaumlrjestelmien kehittaumlmisvaihtoehtoja Tyoumlryhmaumln kokoonpano kertoo paljon jaumlrjestelmaumln taustavaikuttajista Siinauml olivat edustettuina sosiaalishy ja terveysministeriouml Tyoumlterveyslaitos Kela Suomen Ammattiliittojen Keskusjaumlrjestouml Teollisuuden ja Tyoumlnantajain Keskusliitto Suomen Kuntaliitto ja tyoumlministeriouml Edustus oli siis laaja mutta erityistauml huomiota kiinnitettiin tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen mielipiteisiin olihan jaumlrjestelmaumln synty paljolti tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen ansiota Valshymistelussa oli vahvasti kolmikantaisuuden piirteitauml

Tyoumlryhmauml teki perusteellista tyoumltauml ja sen tekemaumlt esitykset olivat hyvin ratkaisevia jaumlrjestelmaumln tulevaisuudelle Korvausjaumlrjestelmaumln uudistamisen laumlhtoumlkohtana tyoumlshyryhmauml piti tyoumlpaikkaterveydenhuollon tehostamista suuntaamalla voimavaroja aiemshypaa enemmaumln ennalta ehkaumlisevaumlaumln ja tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumlaumln toimintaan Tyoumlryhmauml ehdotti sairausvakuutuslain muuttamista siten ettauml tyoumlterveyshuollon kustannukset ryhmiteltaumlisiin uudelleen kahteen korvausluokkaan Ensimmaumliseen korvausluokkaan sisaumlltyisi tyoumlnantajaa velvoittava tyoumlterveyshuolto mukaan lukien tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlshyvauml toiminta728 Ehdotettiin ettauml toisessa korvausluokassa korvattaisiin tyoumlnantajan vapaaehtoisesti jaumlrjestaumlmauml perusterveydenhuollon tasoinen sairaanhoito ja muu tershyveydenhuolto Maksettavan korvauksen maumlaumlraumlstauml tuli saumlaumltaumlauml sairausvakuutuslaissa Korvausluokissa tyoumlryhmauml ehdotti laskennallisuuteen perustuvan tyoumlntekijaumlkohshytaisen korvauksen enimmaumlismaumlaumlraumln kaumlyttoumloumlnottoa Enimmaumlismaumlaumlraumlaumln sisaumlltyvinauml tekijoumlinauml ehdotettiin otettavaksi huomioon mm toimialakohtainen sairastavuus tyoumlympaumlristoumltiedot tyoumlpaikkojen koko ja tyoumlterveyshuollon piiriin kuuluvan henshykiloumlstoumln rakenne Korvattavat kustannukset olisivat palkkashy kaumlyttoumlshy ja perustamisshykustannuksia sekauml naumlitauml vastaavia palkkioita Tyoumlryhmaumln esitykset taumlhtaumlsivaumlt siis tyoumlterveyshuollon rahoituksen tarkentamiseen ja laumlpinaumlkyvyyden lisaumlaumlmiseen

Laumlpinaumlkyvyyden lisaumlaumlmiseksi tyoumlryhmauml ehdotti myoumls valtakunnallista seurantajaumlrjesshytelmaumlauml jonka mukaan tyoumlterveyshuollon seurantashy valvontaa ja ohjauskeinoja tulisi kehittaumlauml viranomaisten ja eri tahojen yhteistyoumlnauml Naumlin voitaisiin arvioida tyoumlterveysshyhuollon laatua ja tuloksellisuutta toiminnan jatkuvaa parantamista varten Merkitshytaumlvaumlauml oli ettauml ehdotetuilla toimilla pyrittiin keskittaumlmaumlaumln jaumlrjestelmaumln toteutusta kun samaan aikaan julkisessa terveydenhuollossa pyrittiin valtionosuusuudistuksen yhteydessauml entistauml hajanaisempaan jaumlrjestelmaumlaumln Terveydenhuollon kaksi keskeistauml palvelukanavaa kulkivat taumlysin eri suuntiin

Myoumls asiakasmaksujen osalta tyoumlryhmaumln esityksissauml poikettiin siitauml suunnasta joshyka oli tuolloin menossa julkisessa terveydenhuollossa Tyoumlryhmauml ehdotti Suomen Kuntaliiton edustajaa lukuun ottamatta ettei tyoumlterveyshuoltoon tulisi lainkaan asetshytaa erillisiauml kaumlyttaumljaumlmaksuja Tyoumlterveyshuolto haluttiin toteuttaa aiempaa kontrolshyloidumpana ja keskitetymmin johdettuna mutta kaumlyttaumljaumllleen ilmaisena Annettavan hoidon tarpeellisuutta ehdotettiin arvioitavaksi aina ennen korvauksen maksamista yhteisesti sovituin kriteerein729

728 STM 1993 112ndash117

729 STM 1993 115 Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008 Palvelun antamista ilman kaumlyttaumljaumlshy


Merkittaumlvauml linjaus tyoumlryhmaumln esityksissauml oli myoumls se ettauml erikoislaumlaumlkaumlritasoisen saishyraanhoidon kustannusten korvaaminen haluttiin rajata tavallisesti tyoumlterveyshuollon ulkopuolelle Kustannukset tulisi taumlltauml osin korvata vain tyoumlpaikan tyoumlterveyshuolshylosta vastaavan laumlaumlkaumlrin tarpeellisina pitaumlmiin konsultaatioihin joilla arvioitaisiin hoitomahdollisuuksia ja selvitettaumlisiin tyoumlntekijaumln tyoumlkykyauml Naumlin siis tyoumlterveysshyhuollosta saatava sairaanhoito rajoittuisi paumlaumlasiassa perusterveydenhuoltoon Tyoumlryhshymauml katsoi ettauml tyoumlterveyshuolto on osa perusterveydenhuollon kokonaisuutta ja se tulisi integroida tasavertaisesti perusterveydenhuoltoon ottaen kuitenkin huomioon tyoumlelaumlmaumln erityistarpeet Tyoumlryhmauml otti myoumls huomioon suhteen julkiseen perusshyterveydenhuoltoon todetessaan ettauml kun tyoumlterveyshuollon rahoittavat toisaalta saishyrausvakuutusrahasto ja toisaalta tyoumlnantajat on jaumlrjestelmauml osaltaan pienentaumlmaumlssauml vastaavalla summalla kuntien terveydenhuoltokustannuksia Taumlllauml toteamuksella haluttiin selventaumlauml tyoumlterveyshuollon roolia Tyoumlterveyshuolto oli tyoumlryhmaumln naumlkeshymyksen mukaan kansanterveysjaumlrjestelmaumlaumln naumlhden taumlydentaumlvauml eikauml paumlaumlllekkaumlinen jaumlrjestelmauml joka osaltaan helpottaa kuntien perusterveydenhuollon toteutumista Naumlitauml tyoumlryhmaumln periaatteellisia kannanottoja voidaan pitaumlauml merkkipaaluna ja mershykittaumlvaumlnauml kaumlaumlnnekohtana tyoumlterveyshuollon asemoinnissa suomalaisen terveydenshyhuollon kokonaisuuteen

Tyoumlryhmaumln esitykset olivat yksimielisiauml lukuun ottamatta edellauml mainittua Suomen Kuntaliiton edustajan eriaumlvaumlauml mielipidettauml tyoumlterveyshuollon maksuttomuudesta Kuntaliiton kanta on ymmaumlrrettaumlvauml kun samaan aikaan jaumlrjestouml ajoi voimakkaasti julkisen terveydenhuollon maksujen korotuksia Tyoumlterveyshuolto eteni kuitenkin varsin itsenaumlisesti ja erillaumlaumln julkisen terveydenhuollon kehityksestauml ja kun naumlin laaja ja eri tahoja edustava tyoumlryhmauml sai aikaan laumlhes yksimielisen esityksen sai se taakseen myoumls valtaresursseja Tyoumlryhmaumln esitys ei jaumlaumlnyt samalla tavoin unohshyduksiin kuin sairausvakuutuksen kehittaumlmistauml selvittaumlneiden tyoumlryhmien esitykset Valmistelutyoumltauml jatkettiin heti tyoumlryhmaumln esitysten valmistuttua ja tyoumlterveyshuollon korvaamisjaumlrjestelmauml uudistui tyoumlryhmaumln esitysten mukaisena vuonna 1995 Kaumlsite rdquohyvauml tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlntoumlrdquo tuli tuolloin mukaan tyoumlterveyshuoltotoiminnan kriteeriksi Sittemmin kaumlsite kirjattiin myoumls lakiin vuoden 2001 tyoumlterveyshuoltolain uudistamisen yhteydessauml Korvausuudistuksen yhteydessauml kaumlynnistettiin myoumls tyoumlshyterveyshuollon seurannan ja toteutumisen arvioinnin kehittaumlminen730

Epaumlilykset tyoumlterveyshuoltoa kohtaan kuitenkin jatkuivat korvausuudistuksesta huoshylimatta Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi vuonna 1995 tyoumlterveyshuoltoa

maksuja perusteltiin sillauml ettauml tyoumlnantaja rahoittaa tyoumlterveyshuollon kokonaisuudessaan ja sairausvakuutusrahasshytosta ja tyoumlterveyshuolto on siltauml osin kuin se toteuttaa avosairaanhoitoa alentamassa vastaavalla summalla kuntien terveydenhuoltokustannuksia Tyoumlterveyshuolto tulisi katsoa osaksi perusterveydenhuollon kokonaisuutta ja pyrkiauml integroimaan se mahdollisimman tasavertaisesti perusterveydenhuoltoon tyoumlelaumlmaumln perustarpeet huomioon ottaen

730 STM 1993 114 Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008 Tyoumlryhmauml ehdotti ettauml korvausmenetshytelyyn sisaumlltyisi tyoumlterveyshuollon valtakunnallinen perusseurantajaumlrjestelmauml Tyoumlterveyshuollon seurantashy valvontashy ja ohjauskeinoja tulisi kehittaumlauml viranomaisten ja eri tahojen yhteistyoumlnauml tyoumlterveyshuollon laadun ja tuloksellisuuden arvioimiseksi ja toiminnan jatkuvaa parantamista varten


koskevan tarkastuskertomuksen731 jossa tarkastuskohteena oli tyoumlterveyshuollon vaumlitetty paumlaumlllekkaumlisyys julkisen terveydenhuollon kanssa Asiaa tarkasteltiin erityishysesti rahoituksen naumlkoumlkulmasta Virasto totesi ettauml uuden valtionosuusjaumlrjestelmaumln mukaan kunnat saivat terveydenhuollon asukaskohtaisen valtionosuuden vaikka merkittaumlvauml osa kuntalaisista saattoi saada perusterveydenhuollon palvelut Kelan saishyrausvakuutusrahoituksella tukeman tyoumlpaikkaterveydenhuollon toimesta Tarkastusshykertomuksessa kiinnitettiin huomiota myoumls siihen ettauml tyoumlpaikkaterveydenhuollon rahoitus jakautui epaumltasaisesti kuntien kesken732 Rinnakkaisten terveydenhuoltoshyjaumlrjestelmien yllaumlpito ja kehittaumlminen olivat viraston mielestauml omiaan aiheuttamaan paumlaumlllekkaumlisinvestointeja sekauml toiminnan koordinoimattomuutta ja tehottomuutta

Tarkastusviraston kertomus heraumltti vilkkaan keskustelun siitauml miten tyoumlterveyshuolshytoa tulisi edelleen kehittaumlauml Lopputulos oli tarkastusviraston kritiikistauml huolimatta jaumlrjestelmaumln kannalta positiivinen Esitettyjen ongelmien korjaamiseksi paumlaumltettiin uudistaa vuodelta 1978 peraumlisin oleva tyoumlterveyshuoltolaki ajan olosuhteita vastaavakshysi Tyoumlterveyshuollon todettiin painottuneen liian paljon sairaanhoidollisiin toimenshypiteisiin jolloin tyoumlterveyshuollon taumlrkein rooli sairauksien ehkaumlisy oli jaumlaumlnyt liian vaumlhaumllle huomiolle733 Valmistelu jatkui kolmikantaisesti ja useita vuosia kestaumlneen valmistelutyoumln jaumllkeen hallitus antoi vuonna 2001 esityksen tyoumlterveyshuoltolain uudistamiseksi734

Uudistuksessa maumlaumlriteltiin hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln ja tyoumlpaikkojen tyoumlshykykyauml yllaumlpitaumlvaumln toiminnan periaatteet joita noudattamalla tyoumlterveyshuolto voisi parhaalla mahdollisella tavalla suunnata toimenpiteensauml tyoumlshy ja toimintakyvyn seushyrantaan ja tukemiseen koko tyoumluran ajan Lakiehdotukseen sisaumlllytettiin myoumls saumlaumlnshynoumlksiauml tyoumlterveyshuollon laadun seurannasta ja arvioinnista Ehdotus ei kuitenkaan sisaumlltaumlnyt varsinaista muutosta tyoumlterveyshuollon sairaanhoidolliseen osioon vaan tyoumlnantaja saattoi edelleen pakollisen tyoumlterveydenhuollon lisaumlksi jaumlrjestaumlauml tyoumlntekishyjoumlille sairaanhoitoshy ja muita terveydenhuoltopalveluja Saumlaumlnnoumlsten perusteluissa kuishytenkin maumlaumlriteltiin aiempaa tarkemmin tyoumlterveyshuoltona annetun sairaanhoidon taso joka oli yleislaumlaumlkaumlritasoista sairaanhoitoa vastaava Erikoislaumlaumlkaumlrin toiminta oli korvattavaa vain silloin jos se perustui tyoumlpaikan tyoumlterveyslaumlaumlkaumlrin konsultaatioon selvitettaumlessauml tyoumlntekijaumln tyoumlkykyauml ja hoitomahdollisuuksia Hallituksen esityksesshysauml haettiin myoumls luontevaa tyoumlnjakoa terveyskeskusjaumlrjestelmaumln kanssa Esityksen perustelut ohjasivat osaltaan tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annetun sairaanhoidon sisaumlltoumlauml Kansanterveysjaumlrjestelmauml ei kaikilta osin voinut ottaa huomioon tyoumlelaumlmaumln

731 Valtiontalouden tarkastusvirasto 1995 35ndash36

732 Sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlterveyshuollon osana on tyoumlnantajalle vapaaehtoista joten rahoitusta annettiin niille tyoumlnantajille jotka olivat liittaumlneet sairaanhoidon tyoumlterveyshuollon osaksi Luonnollisesti oli paljon kuntia joissa ei ollut suuria tyoumlnantajia joten naumlihin kuntiin tyoumlterveyshuollon ehkauml ohjautui vaumlhemmaumln varoja kuin suurille paikkashykunnille

733 STM 1986

734 HE 1142001


erityistarpeita minkauml vuoksi tyoumlelaumlmaumlaumln ja sen terveysvaaroihin erikoistunut tershyveydenhuolto oli perusteltu

Kaumlytaumlnnoumlssauml tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annettavat sairaanhoitopalvelut muoshydostavat merkittaumlvaumln osan tyoumlterveyshuollon sisaumllloumlstauml735 Jo 1990shyluvun lopulla tyoumlterveyshuollossa tehtiin vuosittain noin 38 miljoonaa avohoidon kaumlyntiauml laumlaumlkaumlrin tai terveydenhoitajan vastaanotolla Haastattelututkimusten mukaan 84 prosenttia tyoumlterveyshuoltoon kuuluvista palkansaajista sai tyoumlterveyshuollon osana myoumls saishyraanhoitoa Avohoidon laumlaumlkaumlrin vastaanottokaumlynneistauml tyoumlterveyshuollon osuus oli 57 prosenttia vuonna 2000 Palvelujen kaumlyttouml ei tyoumlterveyshuollon asiakkailla ollut tiheaumlmpaumlauml kuin muilla vaumlestoumlryhmillauml joten tyoumlterveyshuollon palvelut naumlyttivaumlt korshyvaavan terveyskeskuspalvelujen kaumlyttoumlauml Taumlmauml vastasi tyoumlryhmaumln terveyspoliittisia kannanottoja siitauml ettauml tyoumlterveyshuolto jaumlrjestelmaumlnauml helpotti kuntien terveydenshyhuollon jaumlrjestaumlmisvastuuta736

Lakiesityksen eduskuntakaumlsittelyssauml hallituksen esitys uudeksi tyoumlterveyshuoltolaiksi sai laumlhes yksinomaan positiivisen vastaanoton Sosiaalishy ja terveysvaliokunta piti esitystauml tarpeellisena joskin se teki siihen joitain muutosesityksiauml737 Taumlysistunnossa pidetyissauml puheenvuoroissa todettiin ettauml edellinen laki vuodelta 1978 oli ensimmaumlishynen laki koko maailmassa jossa tyoumlterveyshuoltoa kaumlsiteltiin lain tasolla Suomi oli tyoumlterveyshuollossa ja sen kaumlytaumlnnoumln toteutuksessa eturivin maita ja kansainvaumllisissauml kongresseissa Suomi oli ollut esimerkkinauml muille maille738 Puheenvuoroissa kiinnitetshytiin huomiota myoumls tyoumlterveyshuollon vaikuttavuuteen Kun sairausvakuutusrahasshytosta korvattiin vuonna 2001 tyoumlterveyshuoltoa noin 110 miljoonalla eurolla vuodessa todettiin keskustelussa ettauml taumlllauml summalla autettiin tyoumlnantajia heidaumln pyrkiessaumlaumln pitaumlmaumlaumln tyoumlvoimaansa tyoumlkykyisenauml ja hyvaumlkuntoisena Mikaumlli tyoumlterveyshuoltoa ei olisi jaumlrjestetty olisivat kustannukset olleet suuremmat yhteiskunnalle ja tyoumlnanshytajille739 Keskustelussa myoumls kiitettiin kolmikantaista neuvottelujaumlrjestelmaumlauml jonka tuloksena lakiesitys oli syntynyt740 Eduskunta hyvaumlksyi esityksen yksimielisesti ja

735 Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksessauml (STM 2004) tyoumlterveyshuollon sisaumlltouml maumlaumlritellaumlaumln hyvin painokkaasti ennalta ehkaumlisevaumlksi (Kehittaumlmislinja 2) Uudessa laissa tyoumlterveyshuollon sisaumlltouml (12 sect) maumlaumlriteltiin niin ettauml varsinainen sairaanhoito ei kuulu tyoumlterveyshuoltoon vaikka tyoumlnantaja voi sen vapaaehtoisuuden pohjalta jaumlrjestaumlauml (Ks Husman 2003) Sairaanhoito kaumlsitetaumlaumln siis jonkinlaiseksi lisaumleduksi joka annetaan tyoumlterveyshuollon yhteydessauml

736 Kimmo Raumlsaumlnen (2003) toteaa ettauml tyoumlterveyshuolto tulisi niveltaumlauml muuhun perusterveydenhuoltoon paikallisiin oloshysuhteisiin parhaiten soveltuvalla tavalla siten ettauml se edistaumlauml vaumlestoumln terveydentilaa ja parantaa alueellista terveydentilan seurantaa

737 StVM 362001

738 Edustaja AkaanshyPenttilaumln (kok) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 21112001 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001)

739 Edustaja Uotilan (vas) puheenvuoro lakiesityksen ensimmaumlisessauml kaumlsittelyssauml 21112001 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001)

740 Edustaja Koski (sd) totesi ettauml perustyouml tehtiin tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen vaumllisenauml ja kolmikantaisena ja eduskunnassa valiokunta muotoili lakipykaumlliauml vielauml uudestaan (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001)Valiokunnan puheenjohtaja Koski viittasi siihen ettauml sosiaalishy ja terveysvaliokunta mietinnoumlssaumlaumln esitti hallituksen esitykseen lukuisia muutoksen ja tarkennuksia jotka eduskunta hyvaumlksyi (StVM 362001) Valiokunta ei kuitenkaan esittaumlnyt muutosta sairaanhoidon jaumlrjestaumlmistauml koskeviin kohtiin


uusi laki tuli voimaan vuoden 2002 alussa (13832001) Lakia vielauml taumlydennettiin antamalla valtioneuvoston asetus hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln periaatteista ja tyoumlterveyshuollon sisaumllloumlstauml sekauml ammattihenkiloumliden ja asiantuntijoiden koulutukshysesta (14842001) Tyoumlterveyshuollosta tuli siis lain tasolla hyvin tarkkaan saumlaumlnnelty palvelumuoto

Vuoden 2005 sairausvakuutuslain kokonaisuudistus oli tyoumlterveyshuollon osalta merkittaumlvauml sillauml uuden sairausvakuutuslain saumlaumlnnoumlksiin sisaumlllytettiin myoumls jaumlrjesshytelmaumln kehittaumlmistauml koskevia saumlaumlnnoumlksiauml Uuden sairausvakuutuslain saumlaumlnnoumlkset tyoumlterveyshuollosta merkitsivaumltkin jaumlrjestelmaumln lopullista vakiinnuttamista osaksi Suomen terveydenhuoltoa Taumlllaista naumlkemystauml puoltaa se ettauml uudessa laissa maumlaumlshyriteltiin aiempaa huomattavasti tarkemmin tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annettavan sairaanhoidon sisaumlltouml jolloin jaumlrjestelmaumln ohjattavuus lisaumlaumlntyi Myoumls tyoumlterveyshuolshylon palvelujen maksuttomuus vahvistettiin ILOn sopimuksen mukaisesti Tyoumltershyveyshuolto toteuttaa edelleen niitauml maksuttomuuden ja tuloista riippumattomuuden palvelujaumlrjestelmaumln ihanteita joihin pyrittiin 1960shyluvulla kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml valmisteltaessa

Merkittaumlvaumlauml on tyoumlterveyshuoltopalvelujen tietynlainen epaumlvarmuus tyoumlntekijaumln kannalta Sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlterveyshuollon yhteydessauml on edelleen tyoumlnantajalle vapaaehtoista Tyoumlnantaja voi myoumls tehdauml toimenpidekohtaisia rajauksia sairaanhoidon palveluihin jolloin jaumlrjestelmaumln antama suoja vaumlhenee Taumlssauml suhteessa suomalainen tyoumlterveyshuolto muistuttaakin mielenkiintoisella tavalla Yhdysvaltain tyoumlnantajapainotteista terveysjaumlrjestelmaumlauml jossa tyoumlpaikan menetys yleensauml merkitsee myoumls sairaanhoitoetuuksien menetystauml joskin Suomessa poiketen Yhdysvalloissa on kaikkia koskeva julkinen terveydenhuolto ja sairausvakuutuslaki Siitauml huolimatta tyoumlterveyshuolto on monelle taumlrkeauml ja Suomessa syksyllauml 2008 alkaneen taloudellisen taantuman vuoksi tehtyjen lomautusten johdosta syntyi epaumlselvyyttauml oikeudesta tyoumlshyterveyspalveluihin lomautuksen aikana Epaumlselvyys kuitenkin ratkesi tyoumlntekijoumliden kannalta myoumlnteisesti

Vuonna 2005 sairausvakuutuslakia uudistettaessa tarkennettiin edelleen tyoumlnantashyjalle tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml maksettavan korvauksen edellytyksiauml Jotta tyoumlnantaja saisi tyoumlterveyshuollon korvausta sairausvakuutusrahastosta on toiminta jaumlrjestettaumlvauml tyoumlterveyshuoltolaissa tarkoitetulla tavalla niin ettauml tyoumlterveyshuollon toteuttavat ammattihenkiloumlt ja heidaumln tarpeelliseksi katsomansa asiantuntijat ja toiminta toteutetaan muita tyoumlterveyshuollon tarpeellisia voimavaroja kaumlyttaumlen Uuteen lakiin kirjattiin myoumls saumlaumlnnoumlkset tyoumlntekijaumlkohtaisen laskennallisen enimshymaumlismaumlaumlraumln maumlaumlrittelemisestauml joten palvelujen saamisessa on tietty katto tyoumlnteshykijaumlauml kohden Sairausvakuutusrahastosta maksettu korvaus ei voi ylittaumlauml taumltauml lakiin perustuvaa maumlaumlraumlauml Toiminnan laadusta ja henkiloumlstoumln koostumuksesta on vuoden 2002 tyoumlterveyshuoltolaissa laissa tarkat saumlaumlnnoumlkset mikauml osoittaa tyoumlterveyshuollon kontrollia ja keskitettyauml toteutustapaa Uutta oli ennen kaikkea se ettauml lakiin siirretshytiin aiemmin alemmalla tasolla olleet yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset korvattavuuden edellytyksistauml mikauml vahvisti annettujen palvelujen kontrollia rahoittajan taholta


Lain mukaan korvattava toiminta perustuu suoritteisiin joiden tulee olla hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisia ja joista aiheutuvien kustannusten tulee ilmetauml yrityksen kirjanpidosta Kelalla on oikeus tarkastaa tyoumlnantajan kirjanpito sekauml saada tyoumlnantajalta korvausten kannalta olennaisia tietoja Korvaamisen edellytyksenauml on se ettauml kaikki hakemuksen mukaiset kustannukset ovat hyvaumlksyttaumlviauml741 Hyvaumlkshysytyistauml kustannuksista korvataan tyoumlnantajalle 50 prosenttia Lakiin sisaumlltyy myoumls periaate tyoumlntekijoumliden myoumltaumlmaumlaumlraumlaumlmisoikeudesta tyoumlterveyshuoltoasioissa niin ettauml tyoumlsuojelutoimikunnalle tai tyoumlsuojeluvaltuutetulle on varattava mahdollisuus antaa korvausta koskevasta hakemuksesta lausunto

Vuoden 2005 sairausvakuutuslain tultua voimaan on hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnshynoumln kaumlsite tullut entistauml enemmaumln huomion kohteeksi alan oppikirjoissa Kaumlsitteellauml on pyritty yhtenaumliseen kaumlytaumlntoumloumln tyoumlterveyshuollon toteutuksessa Maumlaumlritelmaumln keskeisyyttauml tyoumlterveyshuollossa kuvaa sekin ettauml asiasta on olemassa oma asetuksenshysa742 Sen mukaan (2 sect) hyvaumlaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlntoumloumln kuuluu hyvauml ammattikaumlyshytaumlntouml monitieteinen ja monniammatillinen toimintatapa tarvittava tieto tyoumlpaikan tyoumlolosuhteista sekauml yhteistyouml ja yhteistoiminta tyoumlpaikalla Tyoumlterveyshuollon tulee olla jatkuvaa toimintaa johon sisaumlltyy tyoumlpaikan tarpeiden arviointi toiminnan suunnittelu varsinainen toiminta vaikutusten aikaansaamiseksi seuranta ja arviointi sekauml laadun jatkuva parantaminen Asetus sisaumlltaumlauml myoumls yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml tyoumlterveyshuollon suunnittelusta toteuttamisesta menetelmistauml tyoumlpaikkaselvishytysten tekemisestauml terveystarkastuksista vajaatyoumlkykyisten tyoumlntekijoumliden tyoumlssauml selviytymisen seurannasta neuvonnasta ja ohjauksesta tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmisestauml ensiapuvalmiudesta toiminnan laadun ja vaikuttavuuden arvioinnista ja seuranshynasta tyoumlterveyshuollon ammattihenkiloumliden ja asiantuntijoiden koulutuksesta sekauml koulutuksen seurannasta

Myoumls sairaanhoidossa tulee noudattaa hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisia yleisiauml periaatteita Tyoumlterveyshuoltona annettava sairaanhoito sisaumlltaumlauml tyoumlterveyslaumlaumlshykaumlrin ja tyoumlterveyshoitajan antaman hoidon mukaan lukien tarvittavat laboratorioshy ja kuvantamistutkimukset sekauml tyoumlterveyshuollon asiantuntijoiden ja erikoislaumlaumlkaumlreiden konsultaatiot tyoumlkyvyn tai hoitomahdollisuuksien selvittaumlmiseksi silloin kun hoitoshyvastuu saumlilyy tyoumlterveyslaumlaumlkaumlrillauml Sairaanhoidon sisaumllloumln laajuus tulee olla sama koko henkiloumlstoumllle Laboratorioshy ja kuvantamistutkimuksilla sekauml konsultaatioilla tulee varshymistaa riittaumlvaumlt toimintaedellytykset laadukkaan yleislaumlaumlkaumlritasoisen sairaanhoidon mahdollistamiseksi Laadukkaaseen tyoumlterveyshuollon sairaanhoitoon tulee sisaumlltyauml myoumls sellaiset tutkimukset joita tarvitaan yleislaumlaumlkaumlritasoisessa sairaanhoidossa ja joiden tuloksia tyoumlterveyshuollossa pystytaumlaumln tulkitsemaan ja hyoumldyntaumlmaumlaumln Hyshyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen sairaanhoidon vaumlhimmaumlistavoite on ettauml tyoumlterveyshuollossa saadaan hoidetuksi ajanvarauksella tyoumlhoumln liittyvaumlt sairaudet eli tyoumlperaumliset ja tyoumlkykyyn etenkin pitkaumlaikaisesti vaikuttavat sairaudet Tyoumlterveyspaishynotteisen sairaanhoidon sisaumlltouml kirjataan tyoumlterveyshuollon toimintasuunnitelmaan

741 Ks tarkemmin tyoumlterveyshuollon korvauksista Kela 2009

742 A 14842001


Tyoumlterveyshuollon asiakkaille on tiedotettava kirjallisesti tyoumlnantajan kustantamaan sairaanhoitoon kuuluvista palveluista tasapuolisen kohtelun takaamiseksi743

Vuosina 2007ndash2010 kaumlytiin Suomessa laajaa keskustelua tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmisestauml ja tyoumlurien pidentaumlmisestauml Tyoumlterveyslaitos laati sosiaaliturvan uudistamiskomitean toimeksiannosta esiselvityksen siitauml miten tyoumlterveyshuollon korvauksilla sosiaalishyvakuutusmaksuilla tai muilla vastaavilla kannusteilla voitaisiin edistaumlauml tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvien ja kuntouttavien toimenpiteiden kaumlyttoumlauml tyoumlelaumlmaumlssauml744 Sosiaaliturvan uudistamiskomitean kesaumlkuussa 2008 asettama kolmikantainen valmistelutyoumlryhmauml arvioi keinoja ja menettelytapoja joiden avulla voitaisiin varmista ettauml tyoumlshy ja toiminshytakykyyn vaikuttavat toimenpiteet tehdaumlaumln tyoumlterveyshuollossa ja tyoumlpaikalla kattashyvasti sekauml oikein ajoitettuna ja mitoitettuna Asetettu tyoumlryhmauml valmisteli sosiaalishyturvan uudistamiskomitean kaumlyttoumloumln esityksen tyoumlterveyshuollon kehittaumlmisestauml ja tyoumlryhmaumln tyoumln pohjalta annettiin eduskunnalle hallituksen esitys sairausvakuutusshylain muuttamisesta745 Esityksessauml ehdotettiin muutettavaksi sairausvakuutuslakia siten ettauml ennalta ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon 60 prosentin korvaustason ehtona olisi ettauml tyoumlnantaja tyoumlntekijaumlt ja tyoumlterveyshuolto yhteistyoumlssauml sopivat tyoumlpaikalla ja tyoumlterveyshuollossa noudatettavista kaumlytaumlnnoumlistauml joilla tyoumlkyvyn hallintaa seurantaa ja varhaista tukea toteutetaan tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteisenauml toimintana Laki tuli voimaan vuoden 2011 alussa

Vuoden 2006 sairausvakuutuksen rahoitusuudistus vaikutti tyoumlterveyshuollon rashyhoitukseen vakauttavasti Toisin kuin muu sairaanhoitovakuutus tyoumlterveyshuolto rahoitetaan tyoumltulovakuutuksesta jonka rahoitukseen myoumls tyoumlnantajat osallistuvat Tyoumltulovakuutuksen etuuksiin luetaan Kelan maksamat sairauspaumlivaumlrahat vanhemshypainpaumlivaumlrahat erityishoitorahat korvaukset tyoumlnantajille vanhempainlomashyajan vuosilomakustannuksista sekauml taumlssauml kohdin merkitykselliset korvaukset tyoumlnantajille tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmisestauml Tyoumltulovakuutuksen kuluja ovat myoumls tyoumltulovashykuutuksen etuuksien ja korvausten taumlytaumlntoumloumlnpanosta aiheutuneet kulut

Tyoumltulovakuutuksen rahoittamiseksi tyoumlnantajat maksavat sairausvakuutusmaksua ja palkansaajat ja yrittaumljaumlt paumlivaumlrahamaksua Elaumlkkeistauml ja sosiaalietuuksista ei peritauml paumlivaumlrahamaksua Tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksun suuruus ja palkansaajien ja yrittaumljien paumlivaumlrahamaksun suuruus maumlaumlraumlytyy vuosittain tyoumltulovakuutuksen arvioitujen kulujen ja maksujen tuottojen perusteella Valtio rahoittaa vaumlhimmaumlisshymaumlaumlraumliset sairausshy ja vanhempainpaumlivaumlrahat erityishoitorahat ja kuntoutusrahat sekauml 01 prosenttia muista kuin vaumlhimmaumlismaumlaumlraumlisistauml vanhempainpaumlivaumlrahoista Tyoumlnantajat palkansaajat ja yrittaumljaumlt rahoittavat muut tyoumltulovakuutuksen etuudet ja vakuutuksen aiheuttamat toimintakulut Maksuja maumlaumlraumlttaumlessauml huomioidaan

743 Manninen ym 2007

744 Husman 2008

745 HE 672010 Sosiaalishy ja terveysvaliokunta esitti lakiehdotuksen hyvaumlksymistauml muuttamattomana (StVM 262010)


samoin kuin sairaanhoitovakuutuksessakin edelliseltauml vuodelta syntynyt tyoumltuloshyvakuutuksen rahoitusomaisuuden ylijaumlaumlmauml tai vajaus746

Tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annettua sairaanhoitoa on edelleen kehitetty maumlaumlritshytaumlmaumlllauml suositukset tyoumlterveyshuollon hyvaumlstauml sairaanhoitokaumlytaumlnnoumlstauml joka edistaumlauml vaikuttavan tyoumlterveyshuoltotoiminnan toteutumista ja tyoumlkyvyn tukemista Sen mukaan tyoumlterveyshuollon sairaanhoidon laumlhtoumlkohtana on palveluista tehtaumlvauml tyoumlnshyantajakohtainen sopimus jonka sisaumlltouml ja laajuus tulee kirjata toimintasuunnitelmaan Tyoumlterveyshuollon palveluntuottajilla on vastuu hyvaumln kaumlytaumlnnoumln mukaisen ja eettishysesti hyvaumlksyttaumlvaumln sairaanhoidon jaumlrjestaumlmisestauml Tyoumlterveyshuollon sairaanhoito on osa tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteistyoumltauml jonka tavoitteena on tyoumlkyvyn tukeminen Sen kohderyhmaumlnauml ovat henkiloumlt joilla jo on ilmennyt erilaisia oireita tai sairauksia Sairauksien syntymisen ehkaumlisyn (primaaripreventio) lisaumlksi tyoumlkykyauml edistetaumlaumln myoumls ehkaumlisemaumlllauml sairauksista aiheutuvaa oireilua ja tyoumlkyvyttoumlmyyttauml sekauml tukemalla jaumlljellauml olevaa tyoumlkykyauml (sekundaarishy ja tertiaaripreventio) Taumlssauml tyoumlterveyspainotteisella sairaanhoidolla on taumlrkeauml osa Suosituksissa korostetaan yhteistyoumltauml perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kanssa747

Tyoumlterveyshuollon tulevaisuus vaikuttaa vakaalta748 Valtioneuvosto teki jo vuonna 2004 periaatepaumlaumltoumlksen tyoumlterveyshuollon kehittaumlmislinjoista vuoteen 2015 saakka749 Periaatepaumlaumltoumlksen yleissaumlvy on tyoumlterveyshuollolle myoumlnteinen ja kehittaumlmishaluinen Periaatepaumlaumltoumlksen saatesanoissa ministeri Liisa Hyssaumllauml toteaa ettauml tyoumlelaumlmaumlssauml jaksashyminen ja jatkaminen entistauml pidempaumlaumln edellyttaumlvaumlt tyoumlterveyshuollon ammattihenshykiloumliden ja asiantuntijoiden riittaumlvyyden varmistamista ja koulutuksen kehittaumlmistauml tyoumlterveyshuollon palvelujaumlrjestelmaumln sekauml tyoumlterveyshuollon sisaumllloumln kehittaumlmistauml siten ettauml riittaumlvaumlt ja sisaumllloumlltaumlaumln laadukkaat tyoumlterveyshuoltopalvelut ovat kaikkien tyoumlntekijoumliden yrittaumljien ja muiden omaa tyoumltauml tekevien saatavilla Valtiovalta siis haluaa kehittaumlauml tyoumlterveyshuoltoa ainakin vuoteen 2015 saakka

746 Vuonna 2011 tyoumlnantajan sairausvakuutusmaksun suuruus on 212 prosenttia maksetuista palkoista palkansaajien ja yrittaumljien paumlivaumlrahamaksu on 082 prosenttia ja sen lisaumlksi YELshyvakuutettujen yrittaumljien lisaumlrahoitusosuus on 010 prosenttia Tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksun kertymauml oli vuonna 2010 arviolta 1 592 miljoonaa euroa palkansaashyjien ja yrittaumljien paumlivaumlrahamaksukertymauml 723 miljoonaa euroa ja valtionosuudet tyoumltulovakuutuksen etuuksista 125 miljoonaa euroa

747 Ks tarkemmin STM 2010 4ndash5 Suosituksessa todetaan mm ettauml sairauspoissaolojen hallinnan tulee tapahtua tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteisenauml toimintana Kaikkien pitkaumlaikaissairauksien seurantaa ja tarvittavia seurantatutkimuksia ei ole tarkoituksenmukaista ottaa tyoumlterveyshuollon vastuulle Pitkaumlaikaissairauksien hoidon tavoitteena on hoitoketjun hyvauml toimivuus ja tyoumlkyvyn seuranta yhteistyoumlssauml perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kanssa Yhteistoishymintakaumlytaumlnnoumlt on sovittava paikkakuntakohtaisesti

748 Tosin THLn asiantuntijaryhmauml ehdotti vuoden 2010 lopussa ettauml vapaaehtoisen tyoumlterveyshuollon palvelujen sairausshyvakuutuskorvaus tulisi poistaa (Pekurinen ym 2010 82) Ehdotuksen toteutus merkitsisi sitauml ettauml yhteys ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon ja hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen sairaanhoidon vaumllillauml katkeaisi Tyoumlperaumlistenkin sairauksien hoito siirtyisi yleisen terveydenhuollon piiriin eikauml sairaanhoitoa annettaisi hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnshynoumln periaatteiden mukaisesti Tyoumlterveyshuollon yhteydessauml annetulla sairaanhoidolla on ollut merkittaumlvauml vaikutus tyoumlkyvyn yllaumlpitaumlmiseen ja tyoumlhoumln palaamiseen sairauden jaumllkeen Naumlmauml hyvaumln tyoumlterveyshuollon mukaiset elementit ovat vaarassa poistua

749 STM 2004


Ongelma on kuitenkin se ettauml tyoumlterveyshuollon sairaanhoitoshyosion kehittaumlmisestauml ei voi tehdauml kovin tarkkoja suunnitelmia koska sairaanhoidon jaumlrjestaumlminen tyoumlterveysshyhuollon osana on tyoumlnantajille vapaaehtoista Tyoumlterveyshuollon sairaanhoitoshyosio ja sen jaumlrjestaumlmisen vapaaehtoisuus aiheuttavat ongelmia sekauml tyoumlntekijoumliden keskinaumlishysen tasashyarvon naumlkoumlkulmasta ettauml suhteessa muuhun vaumlestoumloumln koska muilla ei ole vasshytaavia etuja Lisaumlksi jatkuvasti esitetaumlaumln vaatimuksia tyoumlterveyshuollon painopisteen siirtaumlmisestauml yhauml enemmaumln ehkaumlisevaumlaumln suuntaan750 Toisaalta tyoumlterveyshuolto jossa sekauml yhteiskunta ettauml tyoumlnantajat osallistuvat kustannuksiin on kokonaisuudessaan melko halpa jaumlrjestelmauml suhteessa terveydenhuollon kokonaismenoihin Jaumlrjestelshymaumlssauml kustannusten kontrolli (tyoumlntekijaumlkohtainen korvauksen enimmaumlismaumlaumlrauml) sekauml hoidon laadun varmistus (hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln noudattaminen korvauksen edellytyksenauml) ovat jatkuvasti kehittyneet 1990shy ja 2000shyluvuilla ja jaumlrshyjestelmaumlauml kehitetaumlaumln edelleen aktiivisesti751

Tyoumlterveyshuollon korvauksia maksettaessa valvotaan hoidon vaikuttavuutta ja tarshypeellisuutta Rahoitus on siis kytketty hoidon laatuun samaan tapaan kuin eraumlissauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln omaksuneissa maissa joissa korvaus voidaan jopa jaumlttaumlauml maksamatta hoidon toteuttajalle jos laatu on ollut puutteellista Saumlaumlnnoumlsten yksityisshykohtaisuus ja valvonnan tarkkuus osoittaa tyoumlterveyshuollossa polun suunnan olevan erilainen kuin julkisessa terveydenhuollossa jossa korostetaan kunnan itsenaumlistauml oikeutta paumlaumlttaumlauml hoidon laadusta ja maumlaumlraumlstauml ilman ulkopuolista kontrollia Erikoisshysairaanhoidonkaan osalta ei kunnalle laumlhetetyn laskun yhteyteen ole sisaumlllytetty minkaumlaumlnlaista erikoissairaanhoidossa annetun hoidon laadun tarkistusta Suomessa toteutetaan siis rinnakkain sekauml hajautunutta ettauml keskitettyauml terveydenhuoltoa752

Tyoumlterveyshuollolla on merkittaumlvauml osuus tyoumlikaumlisten terveydenhuollon palvelujaumlrjesshytelmaumlssauml Sen piiriin kuuluu laumlhes 17 miljoonaa kansalaista ja palkansaajana toimishyvasta tyoumlvoimasta yli 80 prosenttia saa jaumlrjestettyauml tyoumlterveyshuoltoa Tyoumlterveyshuolshylon ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln vaumllinen ongelma on ehkauml se ettauml Suomesta puuttuu terveydenhuollon kokonaissuunnitelma Siksi jaumlrjestelmien toisiaan taumlydentaumlvauml ja tukeva vaikutus ei ole helposti naumlhtaumlvissauml Epaumlilemaumlttauml jaumlrjestelmaumlt tukevat toisiaan vaikka valtakunnallinen ja yhdenmukainen koordinaatio puuttuukin Mikaumlli tyoumlshyterveyshuoltoa ei olisi tulisi terveyskeskusten mitoitukset ja resurssit maumlaumlrittaumlauml uushy

750 Tyoumlterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkaumlisy 2008 91ndash93 Tarkastusvirasto totesi tarkastusten perusteella ettauml tyoumltershyveyshuollon ulkoistaminen yksityisille palveluntuottajille tulee lisaumlaumlmaumlaumln tyoumlterveyshuollon sairaanhoitopainotteisuutta ja jaumlrjestelmaumln kustannuksia Suurilla terveyspalveluyrityksillauml on kapasiteettia tarjota kattavat sairaanhoitopalvelut jolloin myoumls houkutus niiden ostamiseen kasvaa Tarkastuksen yhteydessauml STM totesi ettauml tyoumlterveyshuolto on paljon tiukemman ohjauksen piirissauml kuin muu terveydenhuolto

751 Vuonna 2008 tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmiskustannuksista maksettiin tyoumlnantajille korvauksia sairausvakuutuslain nojalla 2622 miljoonaa euroa Tyoumlterveyshuollon piirissauml oli vuonna 2008 noin 19 miljoonaa tyoumlntekijaumlauml eli 85 proshysenttia palkansaajana toimivasta tyoumlvoimasta (Kela 2010)

752 Tyoumlterveyshuollon sairaanhoidon kattavuus kasvoi 91 prosenttia vuosina 1996ndash2005 ja laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit lisaumlaumlntyivaumlt 18 prosenttia Sairaanhoidon osuus tyoumlterveyshuollon kustannuksista oli 605ndash618 prosentin vaumllillauml Tyoumlterveyshuolshylon antaman sairaanhoidon piiriin kuului vuonna 2005 yhteensauml 16 miljoonaa kansalaista ja terveyskeskusten osuus tyoumlterveyshuollon palveluista oli noin 25 prosenttia Suurimmat tyoumlterveyshuollon palvelujen tuottajat olivat yritysten omat tai yritysten yhteiset tyoumlterveysasemat sekauml yksityiset laumlaumlkaumlriasemat (Kimanen ym 2008)


delleen sillauml asiakasmaumlaumlraumlt tulisivat silloin huomattavasti nousemaan Selvaumlauml on ettauml naumlmauml kaksi terveydenhuollon jaumlrjestelmaumlauml yhtyvaumlt erikoissairaanhoidon tasolla sillauml sekauml kansanterveysjaumlrjestelmauml ettauml tyoumlterveyshuolto antavat laumlhetteitauml erikoissairaanshyhoitoon Erikoissairaanhoidon hoitotakuuaikoja sovelletaan periaatteessa kaikkiin potilaisiin riippumatta siitauml kummasta palvelukanavasta potilas on saanut laumlhetteen

Potilaan oikeuksien ja tasashyarvon kannalta tyoumlterveyshuollon toteutus aiheuttaa peshyriaatteellisia huomautuksia Tyoumlterveyshuollon tyoumlntekijaumlllauml on hyvin vaumlhaumln mahdolshylisuuksia vaikuttaa hoitonsa laajuuteen vaikka lakimaumlaumlraumliset tyoumlterveyshuoltosuunshynitelmat kaumlsitellaumlaumlnkin yhteistoimintamenettelyssauml Koska sairaanhoitopalvelujen laajuus tyoumlterveyshuoltoon kytkettynauml on pelkaumlstaumlaumln tyoumlnantajan paumlaumltoumlksen varassa voivat eri tyoumlpaikkojen tyoumlntekijaumlt olla hyvinkin erilaisessa asemassa terveyspalvelushyjensa suhteen Tyoumlntekijaumln oikeudet palveluihin maumlaumlraumlytyvaumlt yksinomaan tyoumlpaikan terveydenhuollon laajuuden mukaan eikauml tyoumlntekijaumlllauml ole juurikaan mahdollisuuksia tehokkaasti vaikuttaa palveluihin Lisaumlksi taloudellinen lama tai yhteiskunnan korshyvausosuuksien muutos saattavat vaikuttaa suoraan potilaan asemaan heikentaumlvaumlsti jos tyoumlnantaja paumlaumlttaumlauml rajoittaa tyoumlterveyshuollon kattavuutta muutosten vuoksi Normaalisti potilaalla on kuitenkin selvauml oikeus saada tyoumlterveyshuoltopalveluja ja sairaanhoitoa silloin kun tyoumlnantaja on sisaumlllyttaumlnyt sairaanhoidon palveluihin Taumlltauml osin potilas on samassa asemassa kuin kaumlyttaumlessaumlaumln sairausvakuutuksen korvaamia palveluja

Potilaan mahdollisuudessa vaikuttaa terveyspalveluihinsa kuntien perusterveydenshyhuollon toteutus ja tyoumlterveyshuolto ovat laumlhellauml toisiaan Molemmissa yksinomainen paumlaumltoumlksentekoshyoikeus on potilaan vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolella ja ulkoshypuoliset tekijaumlt kuten kunnan tai tyoumlnantajan taloudellisen tilanteen muuttuminen voi vaikuttaa heidaumln palveluihinsa heikentaumlvaumlsti Kunnallisessa terveydenhuollossa potilas voi tosin vaikuttaa terveydenhuoltoon aumlaumlnestaumlmaumlllauml oikeita ehdokkaita mutta taumllloumlin kysymys hyvin vaumllillisestauml vaikutusmahdollisuudesta

68 Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajanvetoa ja vuorovaikutusta

Valtionosuusuudistus kaumlynnisti prosessin jonka vaikutukset naumlkyivaumlt hyvin eri tashyvoin taumlllauml ajanjaksolla Paumlaumlosa vuosien 1991ndash2010 terveydenhuollon muutoksista on tavalla tai toisella saanut alkulaumlhteensauml valtionosuusuudistuksesta jonka voi sanoa mullistaneen Suomen sosiaalishy ja terveyspalvelut Uudistus pyrki kustannussaumlaumlstoumlihin ja kilpailukyvyn lisaumlaumlmiseen sekauml kansalaisen yksiloumlnvastuun lisaumlaumlmiseen Naumlmauml tavoitteet onnistuivat sillauml valtionosuuksien tarkoitussidonnaisuuden poistuttua kunnilla oli mahdollisuus suunnata aiemmin terveydenhuoltoon tarkoitettuja varoja muihin kohteisiin Joiltain osin jouduttiin ottamaan huomioon myoumls kansalaisen oikeudet ja intressit saada itselleen hoitoa tarvitessaan jolloin jouduttiin palaamaan takaisin ja asettamaan kunnille velvoitteita terveydenhuollon toteutuksessa Hoitoaishykojen saumlaumlntely on taumlstauml parhain esimerkki Kuitenkin Suomi on vuonna 2010 olennaishy


sesti erilainen hyvinvointivaltio kuin vuonna 1990 ja suuntaus kohti yksiloumlnvastuun lisaumlaumlmistauml edelleen jatkuu

Eraumls valtionosuusuudistuksen kaumlynnistaumlmauml prosessi on julkisen ja yksityisen terveyshydenhuollon rajanveto johon liittyy myoumls laitoshoidon kaumlsite vanhusten ja vammaisten palveluissa Kysymys on pitkaumllti kunnan ja sairausvakuutuksen vaumllisestauml vastuunjashyosta niissauml kustannuksissa joita kertyy kansalaisen ollessa hoidettavana erilaisissa laitoksissa ja instituutioissa Milloin kunnan taumlytyy vastata potilaan kaikesta hoidosta laitosmaksuun sisaumlltyvaumlnauml Milloin taas potilaan velvollisuus on maksaa hoitonsa ja palvelunsa itse sairausvakuutuksen tukemana Taumlssauml luvussa hypoteesi on se ettauml muutoksessa yksiloumlnvastuu on lisaumlaumlntynyt Toinen taumlhaumln ongelmaan liittyvauml kysyshymys on palveluntuottajan institutionaalinen asema tuottaako palvelun julkinen vai yksityinen taho Taumlhaumln liittyy huoli siitauml ettei samaa palvelua tuettaisi sekauml sairausshyvakuutuksesta ettauml valtionosuuksin kaksikanavaisesti

Hallituksen esitykseen valtionosuusuudistukseksi753 sisaumlltyi sairausvakuutuslain muutos (11 a sect) jolla pyrittiin estaumlmaumlaumln saman palvelun rahoittamista kahdesta julkisesta rahoituslaumlhteestauml (kunta ja sairausvakuutusrahasto) Esitys hyvaumlksyttiin eduskunnassa osana valtionosuuspakettia eikauml siitauml erikseen keskusteltu Muutos liittyi valtionosuusuudistuksen kunnalle tuomaan laajennettuun mahdollisuuteen jaumlrjestaumlauml terveyspalveluja eri tavoin jossa palvelun ostaminen yksityisiltauml olisi eraumls vaihtoehto Hallitus esitti ettauml silloin kun kunta hankki yksityiseltauml palveluntuottashyjalta terveyspalveluja ei niistauml aiheutuneista kustannuksista tullut maksaa valtionshyosuusjaumlrjestelmaumln lisaumlksi korvausta sairausvakuutuksesta Naumlin oli tilanne ollut aiemminkin mutta valtionosuusuudistus antoi syyn tarkentaa rajanvetoa Esityksen mukaan sairausvakuutuskorvausta ei tullut maksaa silloinkaan kun kysymyksessauml tosiasiassa oli kunnan terveyspalvelusta vaikka muodollisesti palvelu naumlyttaumlisi ykshysityisesti annetulta Esityksen taustalla oli se ettauml eraumlissauml yksittaumlistapauksissa kunta oli pyrkinyt saamaan yksityisiltauml hankkimiinsa palveluihin korvausta sairausvashykuutuksesta Kunta saattoi esimerkiksi mennauml osakkaaksi terveyspalveluja antavaan yhtioumloumln jolloin palvelu olisi muodollisesti yksityistauml mutta tosiasiassa kuului kunnan palvelutoimintaan Taumlllaisia tulkintatilanteita haluttiin selventaumlauml lain muutoksella Kunnan palvelun rdquotosiasiallisuusrdquo saattoi kuitenkin monissa tapauksissa olla vaikea havainnoida Potilaalla ei voinut olla tietoa hoitoa antavan yksikoumln omistussuhteista

Lainmuutoksesta huolimatta sairaanhoitovakuutuksen ja julkisen terveydenhuollon vaumllillauml ilmeni horjuntaa erityisesti laumlaumlkehoidossa Aiemmin oli ollut selvaumlauml ettauml sairaashylassa tai muussa laitoksessa olevan potilaan kaikki annettu hoito sekauml siihen liittyvaumlt laumlaumlkkeet ja hoitotarvikkeet sisaumlltyivaumlt laitosmaksuun Valtionosuusuudistuksen jaumllshykeen ja taloudellisen laman samanaikaisesti syventyessauml naumlihin aiemmin selviin peshyriaatteisiin alkoi tulla uusia saumlvyjauml Ostopalvelusopimuksia yksityisten palveluntuotshytajien kanssa saatettiin liittaumlauml ehtoja joiden mukaan potilaiden edellytettiin ostavan tarvittavat laumlaumlkkeet reseptillauml apteekista eikauml niitauml enaumlauml annettaisi hoitoon liittyvaumlnauml

753 HE 2161991


Samanlaisia vaatimuksia esiintyi hoidettaessa potilaita sairaaloiden poliklinikoilla joissa aiemmin laumlaumlkkeet olivat sisaumlltyneet hoitoon Ongelmat saatiin kuitenkin korjashytuiksi neuvotteluteitse ja sairaalassa annetut laumlaumlkkeet todettiin kuuluvaksi hoitoon754

mutta ongelmien perimmaumlinen syy oli osaoptimointi Kunnan kannalta oli taloudelshylisesti jaumlrkevaumlauml siirtaumlauml laumlaumlkekustannuksia potilaan ja sairausvakuutuksen vastuulle

Asiaan palattiin vielauml vuoden 2005 sairausvakuutuslakiesityksen eduskuntakaumlsittelysshysauml Eduskunnan sosiaalishy ja terveysvaliokunta kiinnitti erityistauml huomiota yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumlliseen rajanvetoon ja valiokunta otti kantaa erityisesti julkisissa tiloissa annettaviin laumlaumlkkeisiin Valiokunta totesi nimenomaisesti ettauml laumlaumlkkeet joiden kaumlyttouml edellyttaumlauml terveydenhuollon ammattihenkiloumln toimenpiteitauml ja jotka annetaan kunnallisen terveydenhuollon tiloissa sisaumlltyvaumlt julkisen terveyshydenhuollon asiakasmaksuun Lausuman taustalla olivat edellauml mainitut laumlaumlkkeiden kustannusten siirtoyritykset julkisesta terveydenhuollosta sairausvakuutuksen korshyvattavaksi

Sen sijaan toinen paljon suurempi asia oli valtionosuusuudistuksen seurauksena laitoshoidon kaumlsitteen olennainen muuttuminen laitoshoidossa olevien potilaiden kohdalla Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen Suomessa virisi keskustelu rdquolaitosvalshytaisestardquo hoitotavasta Suomessa oli liikaa laitoksia ja laitospaikkoja minkauml vuoksi laitoksia lopetettiin ja alettiin suosia kotona asumista ja palvelujen viemistauml kotiin erityisesti vanhuksille ja mielenterveyskuntoutujille Laitoshoitoa purettiin varsinshykin vuosina 1994ndash1996 jolloin vanhainkotipaikat vaumlhenivaumlt ja laitoksia erityisesti mielisairaaloita lopetettiin Aiemmin vanhusvaumlestouml oli tavallisesti sijoitettu kunnan yllaumlpitaumlmiin vanhainkoteihin jotka olivat laitoksia ja joiden perimiin maksuihin sisaumlltyi yllaumlpidon ja asumisen lisaumlksi myoumls terveydenhuolto tarpeellisine laumlaumlkkeineen Kun laitoshoitoa alettiin purkaa kunnissa vanhainkoteja muutettiin asumispalvelushyyksikoumliksi Taumllloumlin laitoshoito loppui ja vanhuksen katsottiin muuttuneen itsenaumliseksi asujaksi ikaumlaumln kuin omassa kodissaan vaikka ulkonaisesti laitoksen toiminnassa tapahtui vain vaumlhaumln tai ei ollenkaan muutoksia Kustannusvastuu terveydenhuollon kustannuksista siirtyi muutoksessa vanhukselle itselleen Laumlaumlkkeet vanhusten tuli ostaa itse apteekista kuten muidenkin kotonaan asuvien tulee tehdauml ja myoumls muut hoitokulunsa vanhuksen tuli maksaa itse755 Taumlmauml aiheutti huomattavan muutoksen kustannusvastuussa kunnan ja Kelan maksamien etuuksien vaumllillauml sillauml itsenaumlisesti asuva vanhus oli oikeutettu paitsi laumlaumlkekorvauksiin myoumls asumistukeen ja muihin Kela etuuksiin Muutoksessa jota alettiin tehdauml hyvin ripeaumlaumln tahtiin oli osaoptishymoinnin piirteitauml756 Laitoshoidon maksut on saumlaumlnnelty asiakasmaksulaissa757 mutta palveluasumisen maksuja ei ole lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml maumlaumlritelty

754 Neuvotteluja kaumlytiin Kelan Suomen Kuntaliiton ja sosiaalishy ja terveysministerioumln vaumllillauml

755 Ks Laitoshoidon muutoksista Riitta Viialainen ja Juhani Lehto 1996 erityisesti Marja Vaaraman ja Juhani Lehdon artikkeli Vanhuspalvelujen rakennemuutos 1988ndash1994

756 Osaoptimoinnilla tarkoitetaan sitauml ettauml jokin kokonaisuuden osa keskittyy itselleen edullisiin tuloksiin jonka seuraukshysena kokonaisuus ja muu sen osat voivat kaumlrsiauml

757 Laitoshoidossa maksu on 85 elaumlketulosta ja vanhukselle tulee aina jaumlaumldauml 90 euroa kuukaudessa omaan kaumlyttoumloumln


Tulkintavaikeuksia ja jopa tulkintaerimielisyyksiauml eri julkisten tahojen vaumllillauml aiheutti kuitenkin sen seikan selvittaumlminen milloin kysymyksessauml katsottiin olleen laitos ja milloin asumispalveluyksikkouml Kunnat saattoivat katsoa ettauml varsin pienillaumlkin muushytoksilla saatettiin vanhainkoti muuttaa asumispalveluyksikoumlksi Toisaalta Kelassa josta vanhukselle alettiin maksaa erilaisia etuuksia laitoshoidon paumlaumlttyessauml vaadittiin huomattavia muutoksia yksikoumln toimintaan ennen kuin katsottiin vanhainkodin muuttuneen asumispalveluyksikoumlksi Merkille pantavaa ja ehkauml kuvaavaakin julkisen tahon kiistelylle kustannuksista oli se ettauml muutoksen kohteena olevia vanhuksia ei kuultu juuri lainkaan vaikka heidaumln asemansa ja maksunsa muuttuivat viranomaisshyten paumlaumltoumlsten johdosta Kysymyksessauml oli tyypillinen osaoptimointitilanne Purkaesshysaan laitoshoitoa kunnat paumlaumlasiassa hyoumltyivaumlt kun valtion (Kelan) maksuosuus nousi Kunnat laumlhtivaumlt hakemaan itselleen edullisinta tulosta mutta sen seurauksena kokoshynaisuus saattoi kaumlrsiauml ja erityisesti apua tarvitsevan vanhuksen olosuhteet saattoivat muuttua huonommiksi

Laitoshoidon purkamisen aiheuttamia tulkintaongelmia selvitettiin neuvotteluin sosiaalishy ja terveysministerioumln johdolla Paumlaumlosapuolia olivat Suomen Kuntaliitto ja Kela Varsin pian todettiin ettauml asia ei selviauml ilman normien tarkennusta Sosiaalishy ja terveysministeriouml teki sen jaumllkeen paumlaumltoumlksen jossa maumlaumlriteltiin millaisin kriteerein laitoshoito voitaisiin muuttaa itsenaumliseksi asumiseksi Sosiaalishy ja terveysministerioumln antamien suuntaviivojen mukaisesti kaikki Suomen laitoshoitoshy ja asumispalveluykshysikoumlt tuli kaumlydauml laumlpi ja arvioida oliko hoitoyksikkouml laitos vai asumispalveluyksikkouml758

Asiat oli tarkoitus selvittaumlauml paikallisesti kunnan ja Kelan vaumllillauml mutta jos paikalshylisissa neuvotteluissa ei paumlaumlsty yksimielisyyteen tuli osapuolten pyytaumlauml sosiaalishy ja terveysministerioumlltauml lausuntoa asiasta Sosiaalishy ja terveysministeriouml ratkaisi asian soveltaen omaa paumlaumltoumlstaumlaumln759 Kun selvitystyouml oli tehty760 hyvin moni laitos ennen kaikkea vanhainkoti muuttui asumispalveluyksikoumlksi vuosien 1995ndash1996 aikana ja laitoksissa asuvien vanhusten maksuperusteet ja sosiaaliturvaetuudet muuttuivat761

Myoumlhemmin 2000shyluvulla sosiaalishy ja terveysministerioumln paumlaumltoumls avoshy ja laitoshoidon kriteereistauml muuttui asetukseksi mutta sisaumlltouml pysyi samana762 2000shyluvulla asumisshypalveluyksikoumlt ovat runsaasti lisaumlaumlntyneet ja laitoshoito vaumlhentynyt Kustannusten siirto kunnalta valtiolle on koskettanut eniten vanhuksia itseaumlaumln kohonneina makshy

Erityisesti hyvaumltuloisen vanhuksen kohdalla kunta sai huomattavan osan tai joissain tapauksissa jopa kokonaan vanshyhuksen laitoshoidon kustannukset katettua laitosmaksulla Palveluasumisen hintoja ei ole maumlaumlritelty ja kustannukset voivat jopa ylittaumlauml vanhuksen tulotason Taumllloumlin kunnat yleensauml antavat erotuksen toimeentulotukena mutta vanhus saattaa joutua rdquoasumaan itsenaumlisestirdquo ilman omaa rahaa (Laki sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 7341992)

758 Kela 1995a

759 STM 1995

760 Kela 1995b

761 Sotkashytietokantaan on keraumltty tietoja muutoksista Yleensauml kuntien tekemauml muutos vanhainkodista asumispalvelushyyksikoumlksi hyvaumlksyttiin mutta laitoksissa saattoi olla hoidettavia joiden kunto ja autettavuus edellyttivaumlt laitoshoitoa Heidaumln kohdallaan muutosta ei tehty vaikka laitoksen status muutoin saattoi muuttua (httpwwwsotkanetfi)

762 A 12412002


suosuuksina ja erilaisina hoitoon ja yllaumlpitoon liittyvinauml kustannuksia mikauml ei ehkauml ollut tavoitteena kun julkiset instituutiot alkoivat siirtaumlauml kustannuksia toisilleen763

Laitoshoidon purkaminen kosketti laajasti myoumls sairaalalaitosta 1990shyluvulla mielishysairaaloiden ohella myoumls monia aluesairaaloita lopetettiin Lukuisat sairaalakiinteistoumlt jaumlivaumlt tyhjilleen ja niille jouduttiin keksimaumlaumln uutta kaumlyttoumlauml Taumllloumlin saattoi tapahtua myoumls niin ettauml entisissauml julkisen terveydenhuollon tiloissa alettiin antaa yksityisiauml terveyspalveluja Ongelmia rajanvedossa julkisen ja yksityisen terveydenhoidon vaumlshylillauml ja sairausvakuutuksen korvattavuudessa syntyi taumllloumlin niissauml tapauksissa joissa samassa kiinteistoumlssauml annettiin sekauml julkista ettauml yksityistauml terveyspalvelua Palvelun katsottiin taumllloumlin olevan julkista mutta toisaalta tyhjiksi jaumlaumlneille toimitiloille oli loumlydettaumlvauml mielekaumlstauml kaumlyttoumlauml Siksi rajanvetoratkaisuissa jouduttiin joustamaan eikauml korvattavuutta evaumltty pelkaumlstaumlaumln sen vuoksi ettauml laitos oli saanut rakentamisvaiheessa valtionavustusta vaan huomiota kiinnitettiin enemmaumln toiminnan luonteeseen Jos palvelu oli yksityistauml voitiin sairausvakuutuskorvaus yleensauml maksaa Kovin paljon ei tulkintoja voitu vaumlljentaumlauml jotta kaksi rahoituskanavaa eivaumlt olisi menneet paumlaumlllekshykaumlin764

Julkisessa sairaalassa perityt maksut eivaumlt kuuluneet sairausvakuutuksen korvausshyalaan Taumlstauml huolimatta omaksuttiin tulkinta jonka mukaan sairaaloiden erikoisshymaksuluokassa olevien potilaiden laumlaumlkaumlrinpalkkiota voitiin korvata samoin sairaashylalaumlaumlkaumlreiden yksityispotilaiden maksama laumlaumlkaumlrin palkkio Erikoismaksuluokka perustui 1950shyluvulla tehtyyn Suomen Laumlaumlkaumlriliiton ja kuntatyoumlnantajain vaumlliseen sopimukseen Jaumlrjestelmaumln tarkoituksena oli antaa potilaalle oikeus valita laumlaumlkaumlrinsauml maksamalla lisaumlmaksun Sairaalalaumlaumlkaumlreiden oikeus hoitaa yksityispotilaita sairaalasshysa on perustunut asianomaisen sairaalan laumlaumlkaumlrille antamaan lupaan ja jaumlrjestelmaumln tausta on tyoumlmarkkinoiden sopimustoiminnassa Yksityisvastaanottoshyoikeus syntyi ns Lehtisen sopimuksella vuonna 1962 Sopimuksen mukaan sairaalat saattoivat itsenaumlisesti paumlaumlttaumlauml siitauml kuinka moni sen laumlaumlkaumlreistauml sai ottaa yksityisesti vastaan potilaita sairaalassa ja kuinka monta tuntia taumlhaumln toimintaan sai kaumlyttaumlauml aikaa

Sairausvakuutuskorvausten maksaminen edellauml mainitussa kahdessa tapauksessa osoittaa ettauml julkisen ja yksityisen terveydenhuollon rajamaastossa tulkinta ratkaisee korvattavuuden Paumlaumlpaino asetettiin naumlissauml tapauksissa toiminnan yksityisluonteishy

763 Palvelutalossa asumisen hinta on riippuvainen vuokrasta ja siitauml kuinka paljon palveluja asumiseen sisaumlltyy sekauml kuinka paljon asukas joutuu kaumlyttaumlmaumlaumln laumlaumlkkeitauml ja muita terveyspalveluja Keskimaumlaumlrin voidaan vuonna 2010 esittaumlauml karkea arvio siitauml ettauml 2 000 euron kuukausielaumlke ei vaumllttaumlmaumlttauml vielauml riitauml kattamaan palvelutalossa asumisen kustannuksia

764 Taumlstauml on esimerkkinauml kannanotto jonka Kela antoi Suomen yksityisten sairaaloiden yhdistykselle vuonna 1998 Yhdistys pyysi Kelan naumlkemystauml tilanteesta jossa potilas hakeutui yksityislaumlaumlkaumlrin vastaanotolle jossa haumlnen leikkashyustarpeensa todettiin Yhdistys tiedusteli voitaisiinko sairausvakuutuksesta korvata leikkaavien laumlaumlkaumlreiden palkkiot siinauml tapauksessa ettauml leikkaus tehdaumlaumln yksityisessauml sairaalassa ja kunta maksaa ns laitososuuden eli yleisen sairaalan hinnaston mukaiset kulut yksityispotilaiden leikkauksista Potilas olisi maksanut itse laumlaumlkaumlreiden palkkiot ja hakenut niistauml sairausvakuutuskorvausta Kela totesi ettauml kyseisessauml tilanteessa kunta osallistuisi laitosmaksuihin vasta sen jaumllkeen kun potilas on hakeutunut yksityislaumlaumlkaumlrin vastaanotolle ja haumlnet on leikattu yksityissairaalassa Lopputulos korvattavuuteen oli kielteinen koska kunta olisi jaumlrjestaumlnyt julkista terveydenhuoltoa kaumlyttaumlmaumlllauml osaksi hyvaumlksi saishyrausvakuutusvaroja Samaa palvelua olisi rahoitettu kaksikanavaisesti (Kela 1998)


suuteen vaikka hoito annettiinkin julkisissa tiloissa Samalla katsottiin ettauml laumlaumlkaumlrit voivat toimia yksityisinauml myoumls virassa ollessaan Kansainvaumllisesti terveydenhuoltoa kehitettaumlessauml laumlaumlkaumlreiden asema on ollut kovan kiistelyn kohteena Erityisesti muutos ammatinharjoittajasta kuukausipalkkaiseksi tyoumlntekijaumlksi on kohdannut ankaraa vastustusta laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumln taholta765 Suomessa sairaalalaumlaumlkaumlreiden ja terveyskeskusshylaumlaumlkaumlreitauml koskeva ongelma kuukausipalkkaisuudesta ei ole heraumlttaumlnyt samanlaista keskustelua ehkauml juuri laumlaumlkaumlreiden ns kaksoisroolin vuoksi Erityisesti sairaaloiden erikoislaumlaumlkaumlrit ovat voineet pitaumlauml yksityisvastaanottoa virkashyajan ulkopuolella Taumlshyhaumln kokonaisuuteen ovat liittyneet myoumls erikoismaksuluokka ja sairaalalaumlaumlkaumlreiden yksityisvastaanottoshyoikeus Naumlmauml palvelut on voitu korvata sairausvakuutuksesta samalla tavoin kuin sairaalalaumlaumlkaumlreiden yksityisvastaanotolla antama hoito

Valtionosuusuudistus vaikutti kuitenkin myoumls erikoismaksuluokan hoitoon Uushydistuksen yhteydessauml saumlaumldetyn asiakasmaksulain 9 sectn mukaan sairaaloissa voi olla erikoismaksuluokka potilaita varten jotka halusivat paumlaumlstauml sellaisen laumlaumlkaumlrin hoitoon jolla oli laumlaumlninhallituksen myoumlntaumlmaumlssauml laajuudessa oikeus hoitaa potilaita erikoisshymaksuluokassa Laumlaumlkaumlreillauml oli oikeus saada palkkiona perittyjauml erikoismaksuluoshykan lisaumlmaksuja vastaava maumlaumlrauml Uudistus siis legalisoi erikoismaksuluokan mutta muutos ei ollut pitkaumlaikainen Sittemmin ajattelutapa muuttui ja katsottiin ettauml korshyvattavuuden salliminen julkisissa tiloissa annetusta hoidosta oli epaumlloogista siihen muutoin selkeaumlaumln rajanvetoon naumlhden mitauml valtionosuusuudistuksen yhteydessauml muutoin toteutettiin Taumlmaumln vuoksi erikoismaksuluokkajaumlrjestelmauml ja laumlaumlkaumlreiden yksityisvastaanottoshyoikeus sairaaloissa lopetettiin vuonna 2008

Tiukat rajanvedot ja korvausten epaumlaumlmiset aiheuttivat luonnollisesti paljon tyytyshymaumlttoumlmyyttauml potilaiden taholta Tulkinnat eivaumlt olleet potilaiden tiedossa ja monelle vakuutetulle korvauksen epaumlaumlminen tuli ikaumlvaumlnauml yllaumltyksenauml ja se johti kanteluun eduskunnan oikeusasiamiehelle Oikeusasiamies edellytti paumlaumltoumlksissaumlaumln asian selshyventaumlmistauml ja taumlmaumln vuoksi ryhdyttiin lainsaumlaumldaumlnnoumln selkeyttaumlmistoimiin vuonna 1998 jolloin keskustelut yksityisten ja julkisten terveyspalvelujen rajanvedosta alkoi uudelleen766 Sen tuloksena asiakasmaksulainsaumlaumldaumlntoumlauml muutettiin niin ettauml yksishytyislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml tehtaumlvistauml laboratorioshy ja roumlntgentutkimuksista sairaaloissa voitiin periauml palvelun tuottamisesta aiheutuvia kustannuksia vastaava maksu767 ja hieman myoumlhemmin sama periaate toteutettiin myoumls terveyskeskuksissa yksityisshylaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml tehdyissauml tutkimuksissa tehtaumlvaumlksi maksullisesti laboratorioshy ja

765 Immergut on selvittaumlnyt taumltauml laumlaumlkaumlreiden suhtautumista terveydenhuollon ja sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln kehittymisen osana Ranskassa Ruotsissa ja Sveitsissauml Vain Ruotsissa siirtyminen kuukausipalkkaukseen onnistui eivaumltkauml laumlaumlkaumlrit vastustaneet muutosta jyrkaumlsti Ranskassa laumlaumlkaumlrit saumlilyivaumlt ammatinharjoittajina kun taas Sveitsissauml sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlauml ei saatu aikaan lainkaan osin juuri laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumljen vastustuksen vuoksi Laumlaumlkaumlrijaumlrjestoumlt olivat osa niistauml voimista jotka veivaumlt parlamentin hyvaumlksymaumln sairausvakuutuslain kansanaumlaumlnestykseen jossa esitys hylaumlttiin Hacker on todennut ettauml Yhdysvalloissa laumlaumlkaumlrit ja erityisesti heidaumln etujaumlrjestoumlnsauml AMA ovat olleet eturintamassa sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml vastustettaessa (Immergut 1992 Hacker 1998)

766 Pekka Jaumlrvinen muistio 14101998 STM sosiaalishy ja terveyspalveluosasto

767 A 13091999 8 b sect


roumlntgentutkimuksia yksityislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml768 Tavoitteena oli ettauml yksityisesti toimivat laumlaumlkaumlrit saattoivat toiminnassaan aiempaa enemmaumln tukeutua julkisen sekshytorin palveluihin ja taumllloumlin katsottiin ettauml potilaan naumlin julkiseen terveydenhuoltoon maksamista tutkimusmaksuista tuli suorittaa sairausvakuutuskorvaus Yksityinen ja julkinen toimivat naumlin hyvaumlssauml vuorovaikutuksessa etenkin syrjaumlseuduilla jossa yksityisiauml tutkimuksen suorittajia ei ollut kaumlytettaumlvissauml

Keskustelu yksityisen ja julkisen terveydenhuollon yhteistoiminnasta jatkui edelleen 2000shyluvulla769 Sen tuloksena lain tulkintaa paumlaumltettiin vielaumlkin muuttaa niin ettauml sairausvakuutuskorvaus voitiin maksaa silloin kun palvelun kaumlyttaumljauml siirtyi omasta aloitteestaan kunnallisesta terveydenhuollosta yksityisten palveluiden kaumlyttaumljaumlksi saamatta kunnalta laumlhetettauml tai maksusitoumusta Taumlllainen muutos merkitsi potilaan kustannusten lisaumlaumlntymistauml ja toisaalta julkisen terveydenhuollon paineiden vaumlhenshytymistauml joten sairausvakuutuskorvaukselle ei naumlhty esteitauml Taumlmaumln jaumllkeen lain tulshykintamahdollisuudet oli kaumlytetty aumlaumlrimmilleen joten mikaumlli korvausmahdollisuuksia haluttiin edelleen laajentaa oli lain muuttaminen tarpeen Kela laumlhetti lokakuussa 2002 sosiaalishy ja terveysministerioumllle kirjeen jossa viitattiin vuonna 2002 kaumlynnistyshyneessauml kansalliseen terveysprojektiin Projektin yksi tavoite oli turvata terveyspalvelut kuntien ja valtion sekauml yksityisen ja kolmannen sektorin yhteistyoumlnauml Taumlmaumln vuoksi Kela pyysi sosiaalishy ja terveysministerioumltauml selvittaumlmaumlaumln lainsaumlaumldaumlnnoumln muutostarshypeet jotka johtuivat terveydenhuollon palvelujen uusista jaumlrjestaumlmistavoista ja niiden aiheuttamasta yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajan haumlmaumlrtymisestauml770

Kirje johtikin muutoksiin Sosiaalishy ja terveysministeriouml laumlhetti 14112002 kirjeen jossa todettiin mm ettauml terveydenhuollossa oli yhauml enemmaumln haumlmaumlrtynyt julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllinen raja sekauml sairausvakuutuksen korvausjaumlrjestelshymaumln ja kunnallisen terveydenhuollon keskinaumlinen tyoumlnjako Ongelmaa ratkaisemaan perustettiin ministerioumloumln tyoumlryhmauml jonka tuli kevaumlaumln 2003 aikana selvittaumlauml asiaa ja arvioida mahdollisia lainsaumlaumldaumlnnoumln muutostarpeita771 Tyoumlryhmauml julkisti tyoumlnsauml tulokset muistiossa 1262003772 Siinauml ehdotettiin sairausvakuutuskorvausten laashyjentamista Kehittaumlmissuunta oli siis nyt kaumlaumlntynyt eri suuntaan kuin valtionosuusshyuudistuksessa Ehdotuksen mukaan sairausvakuutuslain mukainen korvaus tulisi myoumlntaumlauml myoumls silloin kun tutkimus on tehty yksityisessauml terveydenhuollon palveluja tuottavassa yksikoumlssauml riippumatta omistussuhteista Kunta yksityisen terveydenhuolshylon yksikoumln omistajana ei siis enaumlauml estaumlisi sairausvakuutuskorvauksen suorittamista vaikka aiemmin kunnan osaomistuskin esti korvauksen Korvauskaumlytaumlnnoumln muutos

768 Laki 14082001 jossa yksityislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml terveyskeskuksessa tehtaumlvaumlt laboratorioshy ja kuvantamistutkimukset saumlaumldettiin terveyskeskusmaksujen ulkopuolelle

769 Suomen Kuntaliitto 2002

770 Kelan kirje sosiaalishy ja terveysministerioumllle (Kela 2002) Kirjeeseen liittyi muistio jossa kuvattiin mm kunnallisten liikelaitosten saumlaumltioumliden yhdistysten ja osakeyhtioumliden aiheuttamia ongelmia korvauskaumlytaumlnnoumllle

771 STM 2002b

772 STM 2003a


edellytti sairausvakuutuslain muuttamista mikauml toteutettiin sairausvakuutuslain kokonaisuudistuksen yhteydessauml vuonna 2004773

Hallituksen esityksen mukaan julkisella terveydenhuollolla olisi edelleen kustanshynusvastuu silloin kun hoitoa antaa ostopalveluna yksityinen palveluntuottaja eikauml sairausvakuutuskorvausta edelleenkaumlaumln suoritettaisi jos hoito annetaan julkisen terveydenhuollon tiloissa774 Naumliltauml osin hoidon ja tutkimuksen vaiheet kuuluivat edelleen julkisen terveydenhuollon kustannusvastuulle Sen sijaan esityksen mushykaan775 sairausvakuutuskorvauksia voitaisiin maksaa myoumls kunnan omistamalle terveydenhuollon yksikoumllle Esitys meni taumlltaumlkin osin sosiaalishy ja terveysvaliokuntaan joka mietinnoumlssaumlaumln piti vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml ettauml pikaisesti selvitettaumlisiin pitaumlisikouml kunnallisen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen rajanvetoa edelleen selkiyttaumlauml jotta perusteeton kustannusten siirto estyisi776 Valiokunta hyvaumlksyi hallituksen esishytykseen sisaumlltyneet muutokset ja uuden sairausvakuutuslain tultua voimaan kunnan kokonaan tai osittain omistamien terveydenhuollon yksioumliden palveluista on voitu maksaa sairausvakuutuskorvausta Valtionosuusuudistuksen jaumllkeen vuonna 1993 rajausta kunnan kokonaan tai osittain omistamiin yksioumlihin pidettiin hyvin taumlrkeaumlnauml joten diskurssin muutos kymmenessauml vuodessa on ollut hyvin merkittaumlvauml Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon toimintaa halutaan laumlhentaumlauml toisiinsa

Keskustelu julkisen ja yksityisen terveydenhuollon laumlheisemmaumlstauml yhteydestauml on jatkunut uudistetun sairausvakuutuslainkin aikana sillauml tammikuussa vuonna 2008 sosiaalishy ja terveysministeri Liisa Hyssaumllauml777 ehdotti ettauml yksityinen terveydenhoishytoalan yritys tai laumlaumlkaumlri voisi vuokrata kunnan tai kuntayhtymaumln tyhjillaumlaumln olevia tiloja niin ettauml siellauml hoidettaville potilaille voitaisiin maksaa sairausvakuutuskorvaus annetusta hoidosta778 Ehdotus osoittaa kuinka liikkuva julkisen ja yksityisen terveyshydenhuollon raja Suomessa on ja kuinka eri tavoin eri aikakausina rajaan suhtaudushytaan Ehdottoman ja joustamattoman rajanvedon kaumlaumlntoumlpuolena on naumlhty julkisten tilojen tehoton kaumlyttouml

773 HE 502004

774 HE 502004 5

775 HE 502004 6ndash17 esityksen 2 luvun 3 sect

776 StVM 252004 Valiokunnan mietintoumloumln esittivaumlt kokoomuksen edustajat vastalauseen jossa mm ehdotettiin kunshynallisten sosiaalishy ja terveydenhuollon tilojen vuokraamista yksityisille ja siellauml annetun hoidon korvaamista sekauml sairausvakuutuksen korvaustaksojen korottamista jotta julkisten erikoislaumlaumlkaumlripalveluiden ruuhkat saataisiin puretuksi Kokoomuksen vastalauseeseen yhtyi myoumls Leena Rauhala (kd) Valiokunnassa kokoomusta edustivat edustajat AkaanshyPenttilauml AskoshySeljavaara Risikko ja Vahasalo

777 HS 2712008

778 Ministeri Hyssaumllauml perusteli ehdotustaan muuttuneella rahoitustilanteella Aiemmin julkiset tilat saivat valtionavustusta perustamiskustannuksiin mutta valtionosuusuudistuksen jaumllkeen valtionavustusten maksaminen terveydenhuollon inshyvestointeihin on lopetettu 132011 tuli voimaan maumlaumlraumlaikainen sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muutos (HE1832010 EV 2552010) jonka mukaan myoumls julkisen terveydenhuollon tiloissa voidaan antaa yksityistauml sairausvakuutuksesta korvattavaa sairaanhoitoa


69 Muut terveydenhuollon rahoituskanavat 691 Yksityiset sairauskuluvakuutukset

Yksityisillauml sairauskuluvakuutuksilla on todennaumlkoumlisesti rooli myoumls Suomen tershyveydenhuollon rahoituksen kokonaisuudessa On ilmeistauml ettauml monet kansalaiset haluavat taumlydentaumlauml julkisen terveydenhuollon ja sairaanhoitovakuutuksen antashymaa terveysturvaa ottamalla vakuutusyhtioumlistauml yksityisiauml sairauskuluvakuutuksia Sairauskuluvakuutus voi olla myoumls tyoumlsuhdeshyetu jonka tyoumlnantaja antaa tyoumlntekijoumlilshyleen houkutellakseen itselleen paumltevaumlauml tyoumlvoimaa tai antaakseen tyoumlntekijaumllle mahshydollisuuden saada nopeaa hoitoa ja saada taumlmauml palaamaan tyoumlhoumln mahdollisimman nopeasti Vakuutusmaksuilla sekauml vakuutuksen ottajat ettauml vakuutusyhtioumlt rahoittavat osaltaan Suomen terveydenhuollon kokonaisuutta joten perustellusti voidaan todeta Suomen terveydenhuollon rahoituksen koostuvan ainakin seuraavista laumlhteistauml

1) kunnallisvero ja terveydenhuollon laskennalliset valtionosuudet 2) palkansaajien yrittaumljien ja muiden etuuden saajien maksamat

sairaanhoitovakuutusmaksut 3) julkisen terveydenhuollon asiakasmaksut ja sairausvakuutuksen

omavastuuosuudet 4) kansalaisten ja tyoumlnantajien maksamat sairauskuluvakuutusmaksut

Alun perin kaksikanavaisena pidetty Suomen terveydenhuollon rahoitus osoittautuushykin naumlin jaoteltuna ainakin nelikanavaiseksi eli rahaa jaumlrjestelmaumln yllaumlpitoon tulee ainakin neljaumlstauml laumlhteestauml Yksityisten sairauskuluvakuutusten maksut muodostavat kiistaumlmaumlttauml yhden kanavan koska kansalaiset hakevat siten itselleen terveysturvaa Yksityisistauml sairauskuluvakuutuksista suosittuja ovat erityisesti ns lapsivakuutukset jotka antavat vanhemmille mahdollisuuden saada sairastunut lapsi nopeasti yksityishyseen terveydenhuoltoon Naumlin saumlaumlstyy aikaa jonotukselta terveyskeskuksessa Viime vuosina myoumls tyoumlnantajien ottamat sairauskuluvakuutukset tyoumlntekijoumlilleen ovat nousseet Kuviosta 20 (s 294) havaitaan ettauml yksityisten vakuutusten maumlaumlrauml on laumlhes jatkuvasti noussut Yksityisten sairauskuluvakuutusten piirissauml oli vuonna 2007 noin 700 000 kansalaista eli noin 12 prosenttia koko kansasta Kehitys 2000shyluvulla on ollut paumlaumlosin nouseva kaikissa vakuutusryhmissauml joskin lapsivakuutuksen nousu oli vuonna 2007 erityisen huomattava Aikuisten ja tyoumlnantajien osalta ei ole saatavissa aivan tarkkaa lukumaumlaumlraumlauml vuodelta 2007 koska vakuutusyhtioumlt ovat alkaneet tehdauml uusia jaumlrjestelyjauml Sairauskuluvakuutuksia on liitetty muihin vakuutuksiin jolloin tilastointi on vaikeutunut Finanssialan Keskusliiton arvion mukaan tyoumlnantajien ja aikuisten osalta tapahtui nousua noin 10ndash15 prosenttia vuonna 2007779 Syitauml siihen miksi kansalaiset ovat alkaneet enenevaumlsti ottaa sairaskuluvakuutuksia ei ole kovin paljon tutkittu

779 Finanssialan Keskusliiton tutkija Paumlivi Lunan haastattelu 352010


Kuvio 20 Yksityisten sairauskuluvakuutusten lukumaumlaumlraumln kehitys 1999ndash2007

0

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

Tyoumlnantajat Aikuiset Lapset

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

a

a Vuodesta 2007 on saatavissa vain lasten vakuutusten kehitys

Sairauskuluvakuutusten ehdot vaihtelevat yhtioumlshy ja yksiloumlkohtaisesti joten kysymykshysessauml on varsin heterogeeninen ilmiouml Normaalisti naumlmauml vakuutukset kattavat julkisen sairaanhoitovakuutuksen omavastuita ja julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuja Sairaanhoitovakuutuksen korvaustason jaumllkeenjaumlaumlneisyydestauml johtuen yksityisellauml vakuutuksella katettava osa on vuosi vuodelta kaumlynyt suuremmaksi mikauml epaumlilemaumlttauml on vaikuttanut myoumls vakuutusten hintoihin

Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllisen vuorovaikutuksen kannalta yksishytyisten vakuutusten lisaumlaumlntymisellauml on merkitystauml Tosiasia lienee se ettauml vain harva yksityisen vakuutuksen ottanut menee terveyskeskukseen silloin kun haumlnellauml on mahdollisuus kaumlyttaumlauml vakuutustaan Taumlmauml oletus paumltee ainakin lapsivakuutuksissa ja todennaumlkoumlisesti laajemminkin joten on mahdollista ettauml jopa 700 000 kansalaista kaumlyttaumlauml yksityisiauml terveyspalveluja ottamansa yksityisen sairauskuluvakuutuksen ohjaamana Terveyskeskus ei ole houkutteleva vaihtoehto silloin kun yksityinen sairauskuluvakuutus kattaa yksityisen hoidon kustannukset kokonaan tai ainakin suuren osan kustannuksista Erityisesti suurissa kaupungeissa yksityiset sairauskushyluvakuutukset ovat todennaumlkoumlisesti hyvinkin merkittaumlvauml taustatekijauml kansalaisten valitessa hoitomuotoaan koska yksityisiauml palveluja on runsaasti tarjolla

Tutkimustietoa yksityisten sairauskuluvakuutusten vaikutuksesta on olemassa laumlshyhinnauml laumlaumlkaumlreiden naumlkoumlkulmasta ja tulokset osoittavat ettauml vakuutus saattaa lisaumltauml turhien kaumlyntien ja tutkimusten maumlaumlraumlauml780 Yksityisten vakuutusten lisaumlaumlntyminen

780 Riitta Lusenius on haastattelututkimuksessaan selvittaumlnyt laumlaumlkaumlreiden naumlkemyksiauml sairauskuluvakuutuksen merkishytyksestauml vastaanotolla tapahtuviin ratkaisuihin laumlaumlkaumlrin naumlkoumlkulmasta Laumlaumlkaumlreiden mielestauml sairauskuluvakuutuksen olemassaolo johtaa siihen ettauml vakuutettu hakeutuu turhan helposti vastaanotolle Myoumls laumlaumlkaumlrit itse kertovat tutkivansa ja hoitavansa potilasta turhan herkaumlsti koska insentiivejauml pitaumlytyauml laumlaumlketieteellisesti riittaumlviksi todetuissa hoidoissa ja tutkimuksissa ei ole tarpeeksi Luseniuksen vakuutussuunnitteluksi nimeaumlmauml ilmiouml korostuu etenkin silloin kun hoidon maumlaumlraumllle tai laadulle ei ole asetettu selkeitauml vaatimuksia ja rajoja Riittaumlvaumln suuri omavastuu voisi vaikuttaa rajoittavasti sekauml laumlaumlkaumlrissauml kaumlyntien ettauml tutkimusten maumlaumlraumlaumln (Lusenius 2009)


on todennaumlkoumlisesti vaikuttanut myoumls yksityisten terveyspalvelujen volyymiin mutta terveydenhuollon kokonaisuudelle taumlllainen kehitys ei vaumllttaumlmaumlttauml ole negatiivista Yksityisten palvelujen kaumlytoumln lisaumlaumlntyessauml julkisen terveydenhuollon paineet ehkauml helpottuvat Terveydenhuollon tasashyarvon naumlkoumlkulmasta yksityisten vakuutusten lisaumlaumlntyminen ei ole myoumlnteistauml sairausvakuutusta ei useinkaan myoumlnnetauml hakijalle jonka terveydentilassa on ongelmia781 Vakuutusyhtioumlt toteuttavat ns riskien valikoinshytia ja vakuutuksien myoumlntaumlmisen yhteydessauml arvioidaan vakuutusriskin toteutumisen todennaumlkoumlisyyttauml

692 Liikenne- ja tapaturmavakuutukset

Laajennettaessa tarkastelua muihin vakuutuksiin voidaan loumlytaumlauml vielauml uusia terveshyydenhuollon rahoituskanavia Sairausvakuutuskorvaukset ovat toissijaisia lakisaumlaumlshyteisiin vakuutuksiin naumlhden ja naumlistauml vakuutuksista keskeisimmaumlt ovat liikennevashykuutus ja tyoumltapaturmavakuutus Sairausvakuutuskorvauksia ei naumlissauml tapauksissa makseta vaan liikenneshy tai tyoumltapaturmaan joutuneet vakuutetut ohjataan hakeshymaan korvaukset suoraan asianomaiselta vakuutusyhtioumlltauml Hoitoja maksaessaan liikenneshy ja tapaturmavakuutusyhtioumlt osallistuvat osaltaan myoumls terveydenhuollon rahoitukseen Yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vuorovaikutuksen kannalta on merkittaumlvaumlauml ettauml liikenneshy ja tapaturmavakuutusyhtioumlillauml on mahdollisuus valita yksityisen ja julkisen palveluntuottajan vaumllillauml liikenneonnettomuudessa tai tyoumltapashyturmassa loukkaantuneita hoidattaessaan eivaumltkauml kaikkia liikenneshy ja tapaturmavashykuutuspotilaita vaumllttaumlmaumlttauml ohjata julkiseen terveydenhuoltoon

Vuoden 2005 alussa poistui ns laastarivero jonka vakuutusyhtioumlt maksoivat siitauml ettauml liikenneshy ja tapaturmavakuutuspotilaat hoidettiin julkisessa terveydenhuollossa Taumlllauml verolla vakuutusyhtioumlt osallistuivat julkisen terveydenhuollon ns todellisiin782

kustannuksiin Vuodesta 2005 laumlhtien vakuutusyhtioumlt ovat kuitenkin maksaneet hoidon todelliset kustannukset suoraan palvelun antajalle jokaisesta hoidettavasta potilaastaan Valitessaan hoitopaikkaa ja pyrkiessaumlaumln kustannussaumlaumlstoumlihin vakuushytusyhtioumlt ovat alkaneet kilpailuttaa palveluntuottajia ja potilaiden hoito ohjataan

781 Finanssialan Keskusliitto teetti vuonna 2010 Taloustutkimuksella tutkimuksen suomalaisten asennoitumisesta vakuushytuksiin ja vakuutusyhtioumlihin Tutkimuksessa haastateltiin 15ndash79shyvuotiaita suomalaisia Tutkimustulosten mukaan laumlhes puolet suomalaisista (47 prosenttia) katsoi vapaaehtoisen vakuutuksen vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlksi pakollisen sosiaaliturvan taumlydentaumljaumlksi Erityisesti sairauskuluvakuutus on lisaumlaumlmaumlssauml suosiotaan sillauml tutkimusraportin mukaan vuonna 2010 noin joka neljaumlnnellauml suomalaisella (26 prosenttia) on joko itsensauml tai tyoumlnantajansa ottama sairauskuluvakuutus Tutkimustulosten mukaan kolme neljaumlstauml vastaajasta piti sairauskuluvakuutusta tarpeellisena kaikille perheille joilla on lapsia ja lainaa Yli puolet (57 prosenttia) oli myoumls sitauml mieltauml ettauml yksin elaumlvaumlt tarvitsevat vakuutuksen Siihen ettauml julkinen terveydenhuolto takaa riittaumlvaumlt palvelut uskoi vain 51 prosenttia vastaajista (Yksityinen sektori on hellip 2010)

782 Hoidon todellisilla kustannuksilla tarkoitetaan kustannuksia joita potilaan hoito kokonaisuudessaan aiheuttaa ottaen huomioon kiinteistoumlshy henkiloumlstoumlshy tarvikeshy laumlaumlkeshy yms menot Sairaanhoitopiirien laskuttaessa kuntia erikoissaishyraanhoidon antamisesta pyritaumlaumln todellisten kustannusten kattamiseen Laskutusperusteet ovat kuitenkin vaihdelleet sairaanhoitopiireittaumlin Jokainen sairaanhoitopiiri laskee itse todellisen kustannuksen valitsemansa laskuperusteen mukaisesti ja laskuttaa sen mukaan kuntia antamastaan erikoissairaanhoidosta Yhtenaumlistauml koko maan kattavaa terveydenhuollon kustannusten laskentaa ei Suomessa ole kaumlytoumlssauml mikauml sekin on osoitus Suomen terveydenhuollon hajanaisesta toteutuksesta


tarjouskilpailun voittaneeseen yksikkoumloumln olipa se yksityinen tai julkinen Koska jaumlrshyjestelmauml on ollut kaumlytoumlssauml vasta muutaman vielauml ei tiedetauml kuinka paljon muutos on vaikuttanut yksityisten palvelujen volyymiin mutta todennaumlkoumlisesti muutoksella on ollut vaikutusta Taumlrkeaumltauml on kuitenkin huomata ettauml myoumls lakisaumlaumlteiset liikenneshy ja vakuutusyhtioumlt osallistuvat Suomen terveydenhuollon kokonaisuuden rahoitukseen yhtenauml rahoituskanavana

610 Terveydenhuolto liiketoimintana ja yksityiset palvelut

Yksityiset terveyspalvelut laajenivat ja niiden rooli muuttui 2000shyluvulla Naumlin tapahshytui sairaanhoitovakuutuksesta riippumatta sillauml korvaustaso pysyi koko ajanjaksolla alhaisena eivaumltkauml suuret omavastuuosuudet houkutelleet kaumlyttaumlmaumlaumln yksityistauml tershyveydenhuoltoa julkisen palvelun sijasta Terveyskeskusten ja yksityissektorin vaumllinen suhde on pysynyt melko vakaana Suomen liittyminen EUhun vuonna 1995 toi kilpailuelementin myoumls sosiaalishy ja terveydenhuoltoon Julkisen yhteisoumln hankkiessa palveluja yksityiseltauml sektorilta on jaumlrjestettaumlvauml tarjouskilpailu jos sopimuksen arvo ylittaumlauml EUn hankintadirektiivin kynnysarvon EUn julkisia hankintoja koskeva direktiivi ei tosin kata sosiaalishy ja terveyspalveluja mutta Suomi on liittaumlnyt myoumls naumlmauml palvelut kilpailutukseen toteuttaessaan direktiivin hankintalakia Naumlin kilshypailuelementti ja kuntien kilpailutukset niiden toteuttaessa jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden ostopalveluina yksityisiltauml on alkanut erityisesti 2000shyluvulla tuoda uusia piirteitauml terveydenhuollon toteutukseen Jo sitauml ennen 1990shyluvulla tilaajashytuottajamalli jossa palvelujen hankintaorganisaatio ja palvelujen tuottajaorganisaatio haluttiin erottaa toisistaan tehokkuuden lisaumlaumlmiseksi alkoi levitauml myoumls kuntasektorille ja palvelujen tuottamiseen

Hoitotakuun toteuttaminen lisaumlsi yksityisten palvelujen kaumlyttoumlauml sillauml hoitoaikojen toteuttamiseksi kunnat ostivat aiempaa enemmaumln yksityisiauml terveyspalveluja Naumlin myoumls kuntien jaumlrjestaumlmaumlt tarjouskilpailut terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisestauml alkoivat lisaumlaumlntyauml ja kynnysarvon alhaisuuden vuoksi terveyspalvelut tuli melkein aina kilshypailuttaa783 Taumlmaumln kehityksen myoumltauml yhauml useampi terveyspalvelun kilpailutus on paumlaumltynyt riitashyasiana markkinaoikeuteen Palvelun kaumlynnistyminen saattaa huomatshytavastikin viivaumlstyauml jos markkinaoikeus kieltaumlauml sopimuksen tekemisen markkinaoishykeuskaumlsittelyn ajaksi784 Yksityisen sektorin tullessa yhauml naumlkyvaumlmmaumlksi toimijaksi terveydenhuollossa tapahtuu samalla vaumlistaumlmaumlttauml alan markkinoitumista ja markshykinaoikeus kilpailutuksesta aiheutuneita riitoja ratkaistessaan luo myoumls pelisaumlaumlntoumljauml terveydenhuollon toteuttamiselle Keskeiseksi kysymykseksi on noussut hankittavan palvelun hinnan suhde laatuun Kuinka paljon kunnat voivat asettaa laatutekijoumlitauml

783 Kynnysarvo on vuonna 2007 uudistuneen kilpailutuslainsaumlaumldaumlnnoumln mukaan 15 000 euroa

784 Kilpailutus saattaa laskea hintoja Kunnat jaumlrjestivaumlt vuosina 2002ndash2004 yli 150 kilpailutusta paumlivystyspalveluista ja pitkaumlaikaisista laumlaumlkaumlrin vastaanottopalveluista Stakesin tekemaumln tutkimuksen mukaan hinnat ovat laskeneet erityisesti laumlaumlketieteen kandidaattien kohdalla joiden tuntihinta oli laskenut vajaasta 60 eurosta 40 euroon (Sarola 2005) Toisen uudemman tutkimuksen mukaan laumlaumlkaumlripalvelujen ulkoistaminen ei ollut tuonut kunnille saumlaumlstoumljauml (Mikkola 2009)


edellytykseksi kilpailuun osallistumiselle ja mikauml on hinnan ja laadun suhde kilpaishylun voittajaa ratkaistaessa Kuntien terveyspalvelujen ulkoistaminen on myoumls saanut suuret kansainvaumlliset terveyspalveluja tuottavat yritykset kiinnostumaan Suomen markkinoista ja yksityiset terveyspalvelut ovat keskittyneet

Toinen syy yksityisten palvelujen laajentumiseen 2000shyluvulla on ollut laumlaumlkaumlreiden haluttomuus hakeutua julkisen terveydenhuollon palvelukseen Kun laumlaumlkaumlreitauml ei ole saatu terveyskeskuksen virkoihin ovat kunnat ostaneet palveluja laumlaumlkaumlreitauml vaumlshylittaumlviltauml yrityksiltauml ja jopa kokonaisia terveyskeskuksia on annettu ostopalveluna yksityisten terveyspalveluyhtioumliden hoidettavaksi785 Uusi piirre terveydenhuollon toteutuksessa on myoumls se ettauml kunnat ovat perustaneet terveydenhuollon yhtioumlitauml yhdessauml yksityisten palveluntuottajien kanssa ja hoitoja on siirretty naumliden yksikoumliden hoidettavaksi786 Mikaumlli kysymyksessauml ei ole kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden piiriin kuuluva terveyspalvelu voidaan taumlllaisessa yksikoumlssauml annetusta hoidosta maksaa sairausvakuutuskorvausta vuoden 2005 sairausvakuutuslain mukaan

Tyoumlterveyshuolto voidaan toteuttaa sekauml terveyskeskuksissa ettauml yksityisen terveyshydenhuollon palveluina Taumlltauml osin julkinen terveydenhuolto on kilpailutilanteessa samassa asemassa yksityisen kanssa Kehitys palveluntarjoajien osalta on kulkenut keskittymistauml kohden Viisi suurinta laumlaumlkaumlriketjua tuottaa palveluja noin viidennekshyselle tyoumlterveyshuollon henkiloumlasiakkaista787 Kuitenkin edelleen noin 25 prosenttia tyoumlterveyshuoltopalveluista annetaan terveyskeskuksista joten tyoumlterveyshuolto on edelleen luokiteltavissa yksityisen ja julkisen sekoitukseksi jossa ratkaisevaa on kilpailutus ja sen tulos Myoumls ns laastariveron poistuminen vaikutti yksityisen ja julkisen terveydenhuollon vaumlliseen vuorovaikutukseen koska liikenneshy ja tapaturmashyvakuutusyhtioumlt voivat valita potilaansa hoidon julkisen ja yksityisen terveydenhuollon vaumllillauml Julkisen terveydenhuollon yksikoumlt joutuvat osallistumaan vakuutusyhtioumliden julistamaan kilpailutukseen yksityisten palveluntuottajien kanssa jotta ne voisivat saada liikenneshy ja tapaturmavakuutuspotilaita hoidettavakseen

Myoumls palvelusetelin kaumlyttoumlmahdollisuus kunnan hoitaessa terveydenhuollon jaumlrjesshytaumlmisvelvollisuuttaan palvelusetelillauml voi vaikuttaa julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon tasapainoon Suomessa Palveluseteliuudistuksen nimenomainen tavoite oli lisaumltauml yksityistauml yritystoimintaa sosiaalishy ja terveyspalveluissa joten palveluseteli jos

785 Lahdessa yksityinen palveluntuottaja yllaumlpitaumlauml kokonaan kahta kaupungin alueellista terveysasemaa ja myoumls uudessa laajassa Kouvolan kaupungissa perusterveydenhuolto on osin ulkoistettu Monissa muissa kunnissa on suunnitelmia terveyskeskusten siirtaumlmisestauml yksityisten hoidettavaksi ja eraumlaumlt kunnat ovat muuttamassa terveyskeskuksia liikelaitokshysiksi (Ks ulkoistuksesta saaduista saumlaumlstoumlistauml Mikkola 2009) Joulukuussa 2010 Raumlaumlkkylaumln kunta paumlaumltti ostaa laumlhes kaikki sosiaalishy ja terveyspalvelunsa kansainvaumlliseltauml Attendo MedOnelta ja irtaantua kuntien muodostamasta liikelaitoksesta jossa palveluja on tuotettu (HS 15122010)

786 Esimerkkinauml kuntien ja yksityisten palveluntuottajien perustamasta yhtioumlstauml voidaan mainita Tampereella toimiva Coxa Oy Pirkanmaan kunnat laumlhettaumlvaumlt sinne lonkkanivelpotilaita leikattavaksi ostopalveluna julkisen sektorin potilaina Mikaumlli potilas hakeutuu itse Coxa Oyn hoidettavaksi voidaan haumlnelle maksaa hoidosta sairausvakuutuskorvaus vaikka kunta onkin yhtioumln osaomistaja

787 Ks Tyoumlterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkaumlisy 2008 96 Tarkastusviraston toteuttamassa tyoumlterveyshuollon tarkasshytuksessa on todettu ettauml tyoumlterveyshuollosta on tullut merkittaumlvauml osa yksityistauml terveyspalvelutuotantoa


sitauml aletaan tehokkaasti kaumlyttaumlauml kuntien terveyspalvelujen toteutuksessa epaumlilemaumlttauml alkaa lisaumltauml yksityisen terveydenhuollon osuutta Kokemukset palvelusetelin kaumlytoumlstauml ovat toistaiseksi vielauml vaumlhaumliset mutta tulevaisuudessa sillauml saattaa olla merkittaumlvauml rooli yksityisten terveyspalvelujen lisaumlaumljaumlnauml Kunnan talouden kannalta palveluseteli on hyvauml vaihtoehto koska palvelusetelillauml ostetut palvelut eivaumlt ole mukana laskettaessa asiakkaan maksukattoa ja kunta voi itse paumlaumlttaumlauml palvelusetelin arvosta Asiakkaalla on tosin oikeus kieltaumlytyauml palvelusetelistauml mutta jos toinen vaihtoehto on pitkauml joshynotus potilaalle taumlrkeaumlaumln hoitotoimenpiteeseen saattaa palveluseteli olla potilaankin hyvaumlksymauml vaihtoehto

611 Arvio

Funktionalistisesti tarkasteltuna yksiloumlnvastuun lisaumlaumlntymisen ajanjakso oli taloudelshylisesti paumlaumlosin myoumlnteisen kehityksen aikaa 1990shyluvun alun taloudellista lamaa ja vuonna 2008 alkanutta taantumaa lukuun ottamatta Laman hellitettyauml 1990shyluvun puolivaumllin jaumllkeen talous alkoi nousta voimakkaasti ja pienten notkahdusten jaumllkeen nousu jatkui aina vuonna 2008 alkaneeseen taantumaan saakka Teorian mukaan terveydenhuollon olisi tullut taumlllauml ajanjaksolla kehittyauml talouden kehityksen myoumltauml mutta naumlin ei tapahtunut Keskeinen selittaumlvauml syy oli muuttunut suhtautuminen hyshyvinvointipalveluihin joka alkoi jo 1980shyluvun puolivaumllin jaumllkeen paumlaumlomien vapautukshysen myoumltauml Muuttuneessa paradigmassa korostettiin tehokkuutta ja kustannussaumlaumlstoumljauml hyvinvointipalvelujen laadun ja maumlaumlraumln kustannuksella Terveydenhuollon toteutukshysen tuli tapahtua kustannustehokkaasti ja saumlaumlstoumlihin pyrkien Ajattelutapaa syvensi 1990shyluvun alun taloudellinen lama joka loi rdquolamadiskurssinrdquo leimaten koko ajanshyjakson terveyspoliittista ajattelua Kehittaumlmiseen ei ollut varaa koska lamashyajattelu esti kehittaumlmisen pitkaumllle senkin jaumllkeen kun talous oli alkanut kehittyauml suotuisasti Valtionosuusuudistus hajautti terveydenhuollon toteutuksen kuntiin eikauml taloudellishysen tilanteen yleinen paraneminen suoraan heijastunut kuntatason terveydenhuollon toteuttamiseen Jokainen kunta teki paumlaumltoumlksensauml itse ja terveydenhuollon maumlaumlrauml ja laatu kussakin kunnassa maumlaumlraumlytyi itsehallinnossa tehtyjen paumlaumltoumlsten mukaan Valshytio alkoi toteuttaa informaatioshyohjausta jonka vaikutus kuntien terveydenhuoltoon oli vaumlhaumlinen788 Aiemmin laumlaumlkintoumlhallitus oli suosituksin kiertokirjein yms tavoin ohjannut kuntia mutta laumlaumlkintoumlhallituksen lakkauttamisen jaumllkeen taumlllaista koordishynoivaa viranomaista ei enaumlauml ollut

Valtionosuusuudistus pyrki ennen kaikkea tehokkuuden lisaumlaumlntymiseen ja kustanshynussaumlaumlstoumlihin sekauml yksiloumln vastuun lisaumlaumlmiseen suhteessa julkiseen vastuuseen Naumlitauml tavoitteita toteutettaessa terveydenhuolto ja muut sosiaalipalvelut naumlhtiin laumlhinnauml

788 Valtiontalouden tarkastusvirasto toteutti vuonna 2009 tarkastuksen sosiaalishy ja terveysministerioumln hallinnonalan ohjausjaumlrjestelmaumlstauml Vuoden 2009 valtio oli tuloshy ja menoarviossa osoittanut kuntien jaumlrjestaumlmaumlaumln sosiaalishy ja tershyveydenhuoltoon 5 959 miljoonaa euroa josta 93 prosenttia oli valtionosuutta kunnille sosiaalishy ja terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml Tarkastusviraston mukaan varsinaisia toiminnallisia ja tulostavoitteita kuntien sosiaalishy ja terveyspalshyveluille ei budjettikirjassa esitetty (Sosiaalishy ja terveysministerioumln hallinnonalan hellip 2009 39ndash46) Kunnat saavat siis paumlaumlttaumlauml laumlhes 6 miljardin euron kaumlytoumlstauml


kustannuksena eikauml hyvinvointipalvelujen roolia pidetty positiivisena Palvelut tuli toteuttaa mahdollisimman kustannustehokkaasti Taumlhaumln liittyi myoumls se ettauml kansashylaisille tuli antaa hyvin saumlaumlsteliaumlaumlsti oikeuksia terveyspalvelujen saamiseen Terveysshypalvelujen tuottajat paumlaumlttivaumlt palvelujen maumlaumlraumlstauml ja laadusta Valtionosuusuudistus ja etenkin sen tavoitteet vaikuttivat kuitenkin niin negatiivisesti kansalaisten hyshyvinvointipalveluihin ettauml joihinkin korjaustoimiin oli ryhdyttaumlvauml Karkeasti ottaen kaikkien ajanjakson terveydenhuollon muutosten alkusyy ndash tai ainakin muutoksen taustalla ndash oli valtionosuusuudistus789

Terveydenhuollon maksuttomuus poistettiin noudattamalla asteittaisen muutoksen strategiaa790 Etuuksien ja palvelujen heikennykset saadaan laumlpi vaumlhaumlisemmaumlllauml kesshykustelulla kun ne toteutetaan vaumlhitellen Terveyskeskusmaksu otettiin kaumlyttoumloumln myoumlshyhemmin kuin muut terveydenhuollon maksut Taumlmaumln jaumllkeen maksukatolla pyrittiin lieventaumlmaumlaumln maksujen aiheuttamia haittoja mutta kattoon jaumli aukkoja Maksukaton taumlyttymisen jaumllkeenkin potilas joutui osallistumaan moniin terveydenhuoltonsa kusshytannuksiin Vuonna 2008 maksupolitiikka viimein vakiintui kun maksuja korotettiin ja maksut sidottiin indeksiin Palveluseteli antaa mahdollisuuden ohittaa maksukatto

Polkuriippuvuuden ja historiallisen institutionalismin kannalta ajanjaksoa voisi kuvata eri suuntiin johtavien polkujen ajanjaksona Paumlaumlosin jakso oli polkuriippushyvainen 1800shyluvulla alkaneesta polusta ja varsinkin valtionosuusuudistus oli hyvin polkuriippuvainen jo vuoden 1869 keisarillisesta julistuksesta jossa kunnat asetettiin vastuuseen asukkaittensa terveydenhuollosta ilman tarkempia maumlaumlraumlyksiauml ja suunshynitelmia Kunnan itsehallinto ja kunnan vapaus paumlaumlttaumlauml terveydenhuoltoon suunnashytuista maumlaumlraumlrahoista olivat keskeisiauml myoumls valtionosuusuudistuksessa Myoumls kehitys terveydenhuollon maksujen palauttamiseksi eteni polkuriippuvaisesti Maksullishysuuden polku alkoi 1800shyluvulla Kansanterveysjaumlrjestelmaumln yhteydessauml esiin tullut maksuttomuuden periaate ei saanut syvempaumlauml sijaa suomalaisen terveyspolitiikan arvomaailmassa ja maksullisuus palautettiin valtionosuusuudistuksen yhteydessauml

Perusoikeusuudistus vuonna 1995 ja hoidon maumlaumlraumlaikojen saumlaumltaumlminen lailla vaishykuttivat syvaumlllisimmin terveydenhuollon toteuttamiseen edellinen kuitenkin vain

789 Hallituksen esityksessauml terveydenhuoltolaiksi todetaan yleisperusteluissa (HE 902010 5) ettauml rdquoSTVOLn myoumltauml siirrytshytiin resurssiohjauksesta kuntien itsehallinnolliseen tulosvastuuseen Kunnan oli osoitettava voimavaroja valtionosuuden perusteena olevaan sosiaalishy ja terveydenhuoltoon (3 sect) Valtionosuusuudistuksen yhtenauml keskeisenauml tavoitteena oli lisaumltauml kunnallista itsehallintoa Taumlmauml merkitsee kunnan asukkaiden oikeutta ja vapautta paumlaumlttaumlauml palvelujen painotuksista ja asukkaiden tarpeiden huomioon ottamisesta haluamallaan tavalla kuitenkin lainsaumlaumldaumlnnoumln asettamissa rajoissa Samalla kun uusi jaumlrjestelmauml on tuonut joustavuutta se on aiheuttanut myoumls sen ettauml joihinkin lainsaumlaumldaumlnnoumln edelshylyttaumlmiin palveluihin eivaumlt kaikki kunnat ole osoittaneet voimavaroja Kunnan on kuitenkin varattava riittaumlvaumlsti varoja terveyspalvelujen tuottamiseen tai ostamiseen Kunnan on varattava talousarvioonsa maumlaumlraumlrahat kiireellisen hoidon ohella myoumls muuta laumlaumlketieteellisesti tai hammaslaumlaumlketieteellisesti tarpeellista hoitoa varten Potilaan oikeutta hoitoon ei voida rajoittaa vetoamalla pelkaumlstaumlaumln kunnan terveydenhuoltoon osoittamien maumlaumlraumlrahojen niukkuuteen ottamatta huomioon haumlnen yksiloumlllisiauml tarpeitaanrdquo Naumlin siis hallituksen esityksessauml myoumlnnetaumlaumln ettei kuntien menettely uusia vapauksia kaumlyttaumlessaumlaumln ole aina ollut potilaiden ja kunnan asukkaiden etujen mukaista

790 Ks vaumlhittaumlisten muutosten strategiasta Kangas 2006 328ndash334


vaumllillisesti ja pitkaumlllauml viiveellauml791 Molemmat muutokset tarjoavat mielenkiintoisen havainnon Skocpolin edustaman valtiollisen institutionalismin naumlkoumlkulmasta koska Skocpol on korostanut valtiorakenteen merkitystauml arvioitaessa sosiaaliturvan kehitysshytauml eri maissa Yhdysvalloissa perustuslaki ja korkein oikeus ovat olleet keskeisessauml aseshymassa sosiaaliturvaa uudistettaessa ja monet sosiaaliturvalait ovat rauenneet koska korkein oikeus on katsonut niiden olevan ristiriidassa perustuslain kanssa Suomessa perusoikeusuudistus ja vuoden 2000 perustuslaki toimi kuitenkin toiseen suuntaan ja vahvisti kansalaisten oikeuksia terveydenhuollossa Taumlmauml naumlkyi erityisesti siinauml ettauml ns hoitotakuun taustalla oli perustuslain saumlaumlnnoumls kansalaisten oikeudesta hyvaumlaumln hoitoon Hallituksen esityksessauml hoitoajoista korostettiin sitauml ettauml esityksellauml ei luotu potilaalle subjektiivisia oikeuksia mutta siitauml huolimatta hoitoaikoihin kansalaisilla on katsottu olevan tietynlainen subjektiivinen oikeus

Potilaslain saumlaumltaumlmisellauml vuonna 1992 oli tarkoitus hyvittaumlauml potilaille valtionosuusshyuudistuksen kunnille antamia uusia vapauksia mutta lain sisaumlltouml jaumli keskeisiltauml osiltaan periaatteelliselle tasolle eikauml laki merkittaumlvaumlsti auttanut potilasta vaikeissa hoitotilanteissa Keskeiseksi periaatteeksi jaumli kunnan oikeus paumlaumlttaumlauml terveydenhuollon antamisesta asukkailleen voimavarojensa puitteissa Hoitotakuun kaumlyttoumloumlnotolla vuonna 2005 oli tarkoitus parantaa potilaan asemaa ja rajoittaa kuntien itsehallinshytoonsa perustuvaa paumlaumltoumlsvaltaa asukkaidensa terveydenhuollosta Kuitenkin jaumlrjesshytelmaumln valmistelussa ja toteutuksessa instituutiot vaikuttivat hallituksen esitykseen jossa korostettiin ettauml hoitotakuu ei merkitse potilaalle subjektiivista oikeutta hoishytoon Hoitotakuun luonne oli hallinnollinen eikauml potilaalle tullut oikeusturvakeinoja jos hoitoaikoja ei haumlnen kohdallaan noudatettu Potilas saattoi vain tehdauml kantelun tai muistutuksen

Hoitotakuun eduskuntakaumlsittelyssauml kuitenkin perustuslakivaliokunnan ja sosiaalishyja terveysvaliokunnan lausunnot veivaumlt hoitotakuun kaumlsitettauml laumlhemmaumlksi potilasta ja jaumlrjestelmaumln tulkinnassa otetaan huomioon myoumls perustuslain 19 sect ja potilaslain saumlaumlntelemauml oikeus hyvaumlaumln hoitoon Niinpauml eduskunnan oikeusasiamies ja valvontashyelimet ovat tulkinneet hoitotakuuta tiukasti Laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml edelleen hoidon aloitshytamisesta ja lopettamisesta laumlaumlketieteellisin perustein Kuitenkin sen jaumllkeen kun hoitopaumlaumltoumls on tehty on potilaalla oikeus saada hoito hoitotakuuaikojen puitteissa subjektiivisena oikeutena riippumatta kunnan tai sairaanhoitopiirin taloudellisesta tilanteesta Hoitotakuu ei ole siis pelkaumlstaumlaumln hallintoa vaan se antaa potilaalle myoumls oikeuksia Ongelmia silti on Hoitotakuuaikoja rikotaan ja valvontaviranomaisten on vaikea puuttua jokaiseen rikkomukseen Potilaan oikeusasema hoitotakuurikkoshymuksissa kaipaisi vielauml kohennusta Valvontaviranomaisen ainoa tehokas keino on hyvityssakon asettaminen Siihen ei yleensauml ryhdytauml jos hoitotakuuaikojen rikkoshymukset eivaumlt ole laajoja ja toistuvia eikauml kunta tai kuntayhtymauml ole huomautuksista huolimatta korjannut menettelyaumlaumln

791 Tanskan terveydenhuollossa asiakkaalla on niin sanottu laajennettu oikeus valita hoitava sairaala Oikeus on sidottu odotusaikaan ja se aktualisoituu jos asiakas on joutunut odottamaan hoitoon paumlaumlsyauml yli kuukauden Taumlmaumln jaumllkeen haumln voi hakea palvelun miltauml tahansa kunnan hyvaumlksymaumlltauml terveyspalvelun tuottajalta (HE 202009 8)


Hoitotakuun toteutus oli vielauml hallituksen esitysvaiheessa polkuriippuvainen 1800shylushyvulla alkaneesta kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden toteutustavasta Hoitotakuun valmisteluvaiheessa korostettiin erityisesti sitauml ettauml takuu ei merkitse subjektiivista oikeutta hoitoon paumlaumlsyyn Polkuriippuvaiseen toteutustapaan viittaa myoumls se ettauml hoitotakuulle on asetettu monimutkaisia ehtoja (hoidon pisteytys ym) jotka vaikeutshytavat sekauml potilaan ettauml valvontaviranomaisen mahdollisuuksia selvittaumlauml onko hoitoshytakuuaika toteutunut vai ei Lisaumlksi perusterveydenhuollossa hoitotakuun valvonta on vaikeampaa kuin erikoissairaanhoidossa Kaumlytaumlnnoumlssauml hoitotakuun valvonta onkin keskittynyt enimmaumlkseen sairaanhoitopiirien toteuttaman erikoissairaanhoidon maumlaumlraumlaikojen valvontaan Siinaumlkin on suuria ongelmia koska vuonna 2010 hoitotashykuun vuoksi kunnille annetut ylimaumlaumlraumliset valtionosuudet ovat loppuneet Hoitotashykuu on siis periaatteessa subjektiivinen oikeus silloin kun on tehty hoitopaumlaumltoumls mutta potilaille ei ole annettu tehokkaita oikeusturvakeinoja hoitotakuun toteuttamiseksi Toisin on esimerkiksi Ruotsissa jossa potilas voi hoitotakuuajan ylittyessauml mennauml hoidattamaan itsensauml valitsemaansa hoitopaikkaan ja terveysviranomaiset maksavat taumlstauml aiheutuvat ylimaumlaumlraumliset kustannukset Ruotsin tyyppinen oikeusturvakeino olisi todennaumlkoumlisesti tehostanut Suomessakin hoitotakuun toteuttamista paremmin kuin sairaanhoitopiireille asetetut uhkasakot

Perustuslaki ja hoitotakuu ovat jonkin verran rajoittaneet kunnan aiemmin vapaata paumlaumltoumlsvaltaa terveydenhuollossa ja siirtaumlneet huomiota myoumls potilaan oikeuksien suuntaan792 Kuitenkin Rauchin esittaumlmaumln valtiokeskeisen institutionalismin naumlkoumlshykulmasta ajanjaksolla Suomessa pyrittiin hyvin tietoisesti hajanaiseen paikalliseen terveydenhuollon toimeenpanoon793 Myoumls Heclon esiin tuoma virkamiesshy ja asianshytuntijavalta naumlkyy ajanjakson kehityksessauml koska terveydenhuolto on tyypillisesti ala jossa asiantuntijoiden ja alan ammattilaisten panos on keskeinen794 Valtionosuusshyuudistusta ajoivat terveydenhuollon keskeiset instituutiot valtiovarainministeriouml ja kuntien keskusjaumlrjestoumlt ja uudistus lisaumlsi erityisesti kunnan talousjohdon valtaa Terveydenhuollon valtionosuuksia oli mahdollisuus suunnata kunnan muihinkin menoihin joten terveydenhuollon laatu ja taso tulivat entistauml enemmaumln riippuvaiseksi paikallisista paumlaumltoumlksistauml795

792 HE 772004 1 ja 36

793 Ks Rauch 2005 3ndash7 jossa Rauch kaumlsittelee universalismin kaumlsitettauml sosiaalipalveluissa ja 23ndash26 jossa Rauch vetaumlauml yhteen tutkimustensa tulokset Selvimmin valtiokeskeinen institutionalismi on naumlhtaumlvissauml lastenhuollossa Ruotsin ja Tanskan kohdalla Keskitetyt saumlaumlnnoumlkset ovat niin selvaumlt ettauml paikallisilla toimijoilla on vain vaumlhaumln vetomahdollisuuksia Norjan tilanne poikkeaa muista kolmesta Pohjoismaasta paikallisilla sovelluksillaan Vanhusten huollossa puolestaan Ruotsi on toteuttanut kaikkein hajanaisimman toteutustavan kun taas Tanskassa on valtiokeskeinen jaumlrjestelmauml

794 Ks Heclo 1974 301ndash305 jossa Heclo pohtii hallintovirkamiesten vaikutusta sosiaalipolitiikan kehitykseen Heclo toteaa ettauml virkamiesten vaikutus on rdquojatkuvaardquo kun taas puolueet ja intressiryhmaumlt vain ajoittain ovat taumlrkeaumlssauml asemassa Virkamiehet ja asiantuntijat laativat ne analyysit jotka ohjaavat hallintoa ja kehitystauml

795 Terveyspalveluja enemmaumln supistuivat sosiaalipalvelut kunnissa valtionosuusuudistuksen jaumllkeen Sotkashytietokannasta (httpwwwsotkanetfi) saatavien mukaan kuntien kotipalvelut olivat 1990shyluvun puolivaumllissauml supistuneet puoleen siitauml mitauml ne olivat olleet vuosikymmenen alussa


Rakennepolitiikan naumlkoumlkulmasta terveyspolitiikka tuli ajanjaksolla aiempaa enemshymaumln puoluepoliittiseksi kiistakapulaksi Terveydenhuollon instituutiot vaikuttivat voimakkaasti kehitykseen ja asioiden valmistelussa virkamiehillauml ja asiantuntijoilla oli keskeinen asema Uudistusten paumlaumllinjat paumlaumltettiin kuitenkin jo ajanjakson hallishytusohjelmissa johon kaikki intressiryhmaumlt pyrkivaumlt vaikuttamaan Terveydenhuollon uudistuksia ajanjaksolla voidaankin pitaumlauml laumlhinnauml instituutioiden vaumllisenauml kamppailushyna jossa lopputuloksen ratkaisivat viime kaumldessauml valtaresurssit ja poliittinen tilanne Erityisesti terveydenhuollon maksupolitiikan ja palveluseteliuudistuksen kaumlsittelyssauml poliittiset erimielisyydet eduskunnassa olivat suuret Puolueiden kannat terveyspolishytiikkaan tulikin parhaiten esille juuri eduskuntakeskusteluissa

Sairausvakuutus pysyi taumlllauml ajanjaksolla laumlhes entisellaumlaumln joitakin teknisiauml uudistuksia lukuun ottamatta Merkittaumlvin tekninen muutos oli sairausvakuutuslain uudistamishynen vuonna 2005 Korvaustaksojen jaumllkeenjaumlaumlneisyys rapautti jaumlrjestelmaumlauml koko ajanshyjakson ja suurin syy oli sairaanhoitovakuutuksen heikko ja ristiriitainen poliittinen asema Jaumlrjestelmauml ei ollut luonut instituutioita jotka olisivat ehdollistaneet kehitykshysen jaumlrjestelmaumllle myoumlnteisesti Korvaustaksojen pienuudesta huolimatta taumlllauml ajanshyjaksolla yksityisten palvelujen osuus terveydenhuollon kokonaisuudessa saumlilyi huoshymattavana796 Suuri periaatteellinen kaumlaumlnne tapahtui kuitenkin sairausvakuutuksen rahoituksessa kun tyoumlnantajat vapautettiin osallistumasta sairaanhoitovakuutuksen kustannuksiin tyoumlterveyshuoltoa lukuun ottamatta Aiemmin sairausvakuutuksen rahoitus oli kolmikantainen tyoumlnantajien osallistuessa kaikkiin sairausvakuutuksen kustannuksiin Tyoumlnantajien maksujen suuntaaminen vain toimeentulovakuutukseen heijastelee yhteiskunnassa tapahtunutta valtaresurssien muuttumista 2000shyluvulla Valtiovallan ja puolueiden merkitys yhteiskunnallisina toimijoina oli alkanut heikenshytyauml suhteessa markkinavoimiin ja elinkeinoelaumlmaumln instituutioihin jolloin elinkeinoshyelaumlmauml alkoi saada aiempaa helpommin tavoitteitaan laumlpi erilaisissa kolmikantaisissa valmistelutyoumlryhmissauml ilman keskitettyjauml ratkaisuja Walter Korven esiin tuomat valtaresurssit ja myoumls muut vallan tasot alkoivat siirtyauml markkinavoimien puolelle Rahoitusuudistus on myoumls osoitus korporatismin ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen keskeishysestauml asemasta sosiaaliturvan rahoituksen muotoutumisessa vaikka keskitettyjen ratkaisujen aika 2000shyluvulla alkoikin olla ohi797

Tyoumlterveyshuolto kolmantena polkuna laajeni vuosina 1991ndash2010 voimakkaasti ja yli 80 prosenttia tyoumlnantajista sisaumlllytti tyoumlterveyspalveluihinsa myoumls sairaanhoitoa Tyoumlterveyshuollon ja siihen liitetyn sairaanhoidon piirissauml oli 16 miljoonaa kansashylaista798 Tyoumlterveyshuollon toteutus muuttui kontrolloidummaksi ja kustannustietoishy

796 Ks Haataja ym 2008

797 Kehitys tyoumlnantajien vastuun muuttumisesta sosiaaliturvajaumlrjestelmaumlssauml on jatkunut sairausvakuutuksen rahoitusuushydistuksen jaumllkeenkin Vuoden 2010 alusta lopetettiin tyoumlnantajien kansanelaumlkemaksun periminen

798 STMn kansliapaumlaumlllikkouml Markku Lehto totesi tyoumlterveyshuollon 20shyvuotisjuhlaseminaarissa vuonna 2000 ettauml Suomen tyoumlssauml kaumlyvaumlstauml palkansaajavaumlestoumlstauml 16ndash17 miljoonaa noin 80ndash90 prosenttia on jaumlrjestelmaumlllisen tyoumlpaikkaterveyshydenhuollon piirissauml Suomessa on myoumls pitkaumllle kehittynyt tyoumlsuojelushy ja tyoumlturvallisuustoiminta Naumliden ansiosta tyoumlperaumlisten sairauksien ammattitautien ja tyoumltapaturmien maumlaumlriauml on saatu vaumlhenemaumlaumln Lehto kiinnitti huomiota myoumls tyoumlterveyshuollon hintaan Tyoumlterveyshuoltoon kaumlytetaumlaumln 05 prosenttia teollisuuden palkkasummasta Lehto totesi


semmaksi koska korvauksille asetettiin ylaumlrajat ja korvausten saamisen edellytyksenauml rdquohyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumlnrdquo noudattaminen sekauml ennalta ehkaumlisevaumlssauml tyoumlshyterveyshuollossa ettauml sairaanhoidossa Tyoumlterveyshuolto helpottaa terveyskeskusten paineita vaikka jaumlrjestelmaumlllinen yhteistoiminta puuttuukin jaumlrjestelmien vaumllillauml799

Tyoumlterveyshuollon asiakkaalla on mahdollisuus valita tyoumlterveyshuollon palvelujen ja terveyskeskuksen vaumllillauml mutta tyoumlterveyshuollon varsinainen painopiste on kuishytenkin ennalta ehkaumlisevaumlssauml toiminnassa ja tyoumlperaumlisten sairauksien ehkaumlisyssauml800

Huolimatta ajanjakson yleisestauml pyrkimyksestauml lisaumltauml kansalaisten omavastuuta on tyoumlterveyshuolto saumlilynyt maksuttomana palveluna tyoumlntekijoumlille Perusterveydenshyhuollon ja tyoumlterveyshuollon vastakkainasettelu on taumlllauml ajanjaksolla vaumlhitellen poisshytunut ja kehittaumlmisen huomio siirtymaumlssauml perusterveydenhuollon ja terveyskeskusten kohentamiseen Taumlllauml tavoin tyoumlelaumlmaumln ulkopuolella oleville ja muille joilla ei ole mahdollisuutta saada tyoumlterveyshuollon palveluja pyritaumlaumln takaamaan samantasoiset terveyspalvelut kuin tyoumlterveysetuja nauttiville801 Myoumls hammashuolto eteni taumlllauml ajanjaksolla myoumlnteisesti kun hammashuolto tuli tasaveroiseksi muun terveydenshyhuollon kanssa sekauml julkisessa terveydenhuollossa ettauml sairausvakuutuksessa

ettauml tyoumlterveyshuoltoon investoidut varat kun toiminta on hyvin jaumlrjestetty palautuvat varsin nopeasti taloudellisen tuloksen kautta yrityksiin (STM 2000 5ndash7)

799 Tyoumlterveyshuoltojaumlrjestelmauml on mielenkiintoisella tavalla laumlhellauml Yhdysvaltojen tyoumlssauml kaumlyvien terveysjaumlrjestelmaumlauml Suomessa jaumlrjestelmaumln vaihtoehtona on kuitenkin universaaliset kansanterveysjaumlrjestelmauml ja sairausvakuutus kun taas Yhdysvalloissa tyoumlpaikan menetys on saattanut merkitauml terveysturvan loppumista

800 Ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan painotusta tyoumlterveyshuollossa kuvaa se ettauml tyoumlnantajan saama korvaus on ennalta ehkaumlisevaumln toiminnan osalta suurempi kuin varsinaisten sairaanhoitotoimien korvaus (vuonna 2010 korvaus on 60 prosenttia ennalta ehkaumlisevistauml toimenpiteistauml ja 50 prosenttia varsinaisesta sairaanhoidosta) (Sairausvakuutuslaki 12242004 13 luku 1 ja 5 sect)

801 Tyoumlterveyshuollon laaja kannatus tuli esiin eduskunnassa keskusteltaessa hallituksen esityksestauml sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta Minkaumlaumln puolueen taholta ei esitetty huomautuksia tyoumlterveyshuoltoa vastaan mutta huoli puheenvuoroissa nousi niiden kansalaisten terveydenhuollosta jotka ovat jaumlrjestelmaumln ulkopuolella Esimerkiksi edustaja Erkki Virtanen (vas) kannatti esitystauml mutta totesi ettauml jaumlrjestelmauml jaumlttaumlauml ulkopuolelle ihmiset jotka eivaumlt ole tyoumlssauml tyoumlttoumlmaumlt elaumlkelaumliset jne ndash nimenomaan sen joukon jonka terveys on heikentynyt (Ks keskustelua Taumlysisshytunnon poumlytaumlkirjat 562010 ja 1112010)


7 TulokSIA JohTopAumlAumlTOumlkSIAuml JA pohdInTAA 71 Funktionalistinen selitystapa

Tarkasteltaessa Suomen terveydenhuollon kehitystauml funktionalistisesta viitekehyksesshytauml voidaan todeta ettauml teoria sopii vain osittain Suomen terveydenhuollon kehityksen selittaumljaumlksi Rakennefunktionalistisessa selitysmallissa sosiaalishy ja terveyspolitiikka naumlhdaumlaumln vaumllttaumlmaumlttoumlmaumlnauml ja vaumlistaumlmaumlttoumlmaumlnauml vastauksena teollistumisen ja modershynisaation asettamiin haasteisiin802 Wilenskyn esittaumlmaumln konvergenssiteorian mukaan eri maissa tapahtuva kansantulon kasvu teollistumisen myoumltauml ja samalla vaumlestoumln ikaumlaumlntyminen pakottavat maita luomaan kansalaisille sosiaalishy ja terveysturvan jaumlrshyjestelmaumlt jotka ajan kuluessa muotoutuvat toistensa kaltaisiksi803 Naumlin ei kuitenkaan Suomen terveysturvan kehityksessauml ole vaumllttaumlmaumlttauml tapahtunut Kansantalouden kasvua pitkaumlllauml aikavaumllillauml voidaan tarkastella kuviosta 21

Kuviossa 21 vuoden 1926 indeksin arvo on ollut 100 Siitauml voidaan havaita kuinka pieshyni bruttokansantuotteen volyymi oli autonomian ajalla Toisaalta kuvio kertoo myoumls sen kuinka voimakasta kasvu on ollut toisen maailmansodan jaumllkeen Syvauml taloushydellinen lama 1990shyluvun alussa naumlkyy myoumls selvaumlnauml notkahduksena kasvukaumlyraumlssauml

150 vuoden aikana kansantalous on kasvanut muutamaa jaksoa lukuun ottamatta kiihtyvaumlllauml nopeudella Sillauml ei kuitenkaan voida havaita olleen systemaattista tershyveysturvaa edistaumlvaumlauml vaikutusta Kuviossa 22 naumlhdaumlaumln ajanjaksojen trendejauml Ajanshyjaksoa 1860ndash1890 voidaan kuvataan epaumlvakaaksi kaudeksi koska volyymin kasvu oli keskimaumlaumlrin vain 22 prosenttia vuodessa Vuosina 1890ndash1913 kasvu oli vakaampaa koska vuotuinen bruttokansantuotteen kasvu oli tuolloin keskimaumlaumlrin 3 prosenttia Suomen itsenaumlistymisen jaumllkeen vuosina 1920ndash1938 kasvu oli nopeaa keskimaumlaumlrin laumlhes 47 prosenttia vuosittain vaikka taumlhaumln ajanjaksoon sisaumlltyy 1930shyluvun talousshylama Sotien jaumllkeen vuosina 1946ndash1974 kasvu edelleen kiihtyy sillauml tuona aikana kasvu oli keskimaumlaumlrin 49 prosenttia vuodessa Vuosia 1974ndash2005 voidaan kuvata hidastuneen kasvun ajaksi koska bruttokansantuotteen kasvu on ollut keskimaumlaumlrin vain 26 prosenttia vuodessa

Verrattaessa bruttokansantuotteen volyymin kasvua terveydenhuollon kehitykseen havaitaan ettauml vuosien 1860ndash1890 epaumltasainen kehitys on todennaumlkoumlisesti heijasshytunut terveydenhuoltoon jonka kehitys oli tuona ajanjaksona hyvin hidasta Sen jaumllkeisellauml vakaamman kasvun kaudella edistys oli hidasta mutta myoumls autonomian ajan hallinnolla oli osuutensa taumlhaumln koska senaatin asenne terveydenhuollon kehitshytaumlmiseen oli torjuva se torjui jopa valtiopaumlivien tekemiauml parannusehdotuksia Sen sijaan itsenaumlisyyden ajan voimakas kasvu vuosina 1920ndash1938 ei juurikaan naumlkynyt terveydenhuollon kehityksessauml Tosin 1920shyluvun huomattavan kasvun vuosina kanshysakoululaitos vakiinnutettiin Suomeen ja opetustoimi vaati voimavaroja Terveyshydenhuolto saumlilyi maumlaumlraumlltaumlaumln vaumlhaumlisenauml Suomessa toiseen maailmansotaan saakka

802 Ks Kerr ym 1960 Wilensky 1975 ja 2002

803 Wilensky 2002 3ndash82



Bruttokansantuotteen volyymi-indeksi

1 400

1 200

1 000

800

600

400

200

0

1 600 18

60

1870

18

80

1890

19

00

1910

19

20

1930

19

40

1950

19

60

1970

19

80

1990

20

00

Kuvio 22 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutokset 1860ndash2005

minus20

minus15

minus10

minus5

0

5

10

15

20

25

1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930

1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 minus20

minus15

minus10

minus5

0

5

10

15

20

25



Jotain yhteyttauml 1930shyluvun loppupuolen taloudellisesti suotuisilla vuosilla ja terveyshydenhuollolla on kuitenkin havaittavissa

Vuonna 1939 hyvaumlksyttiin eduskunnassa laki laumlaumlkaumlrintoimesta mikauml merkitsi terveyshydenhuollon yksityiskohtaisemman lakipohjaisen saumlaumlntelyn alkua Suomessa Toisen maailmansodan jaumllkeen aina 1970shyluvun puolivaumlliin saakka taloudellinen kehitys oli keskimaumlaumlrin suotuisaa mutta sodan jaumllkeinen sotakorvausten maksaminen ja saumlaumlnshynoumlstely asettivat rajoituksia ja reunaehtoja vielauml pitkaumllle 1950shyluvulle Suotuisan kehishytyksen heijastus terveydenhuoltoon on kuitenkin ilmeinen koska keskussairaalavershykoston rakentaminen alkoi 1950shyluvulla sairausvakuutusjaumlrjestelmauml saatiin aikaan 1960shyluvulla ja kansanterveysjaumlrjestelmauml 1970shyluvulla eli kaikki suuret uudistukset toteutettiin talouden ollessa vahvasti nousujohteinen Kehitys antoi mahdollisuudet suurille investoinnille ja tahti olisi ehkauml voinut olla nopeampikin Vuodesta 1975 laumlhtenyt hitaan kasvun aika naumlkyy myoumls terveydenhuollon kehityksen hidastumiseshyna suurten uudistusten tultua toteutetuksi Valtionosuusuudistus toteutettiin syvaumln taloudellisen laman aikana 1990shyluvun alussa ja se merkitsi jopa askelta taaksepaumlin kansalaisen naumlkoumlkulmasta Lamadiskurssi vaikutti asenteisiin ja kehitykseen vielauml pitkaumlaumln kansantuotteen volyymin kaumlaumlnnyttyauml nousuun 1990shyluvun puolivaumllin jaumllshykeen Hitaampi taloudellinen kehitys ei kuitenkaan ole estaumlnyt tyoumlterveyshuollon ja hammashuollon kehittymistauml

Rakennefunktionalistinen selitystapa antaa jonkin verran taustaa Suomen terveyshydenhuollon kehityksen arvioinnille Yhteys talouden kasvuun ja terveydenhuollon kehitykseen ei ole kuitenkaan ollut suoraviivaista vaan monet muutkin tekijaumlt kuin bruttokansantuotteen volyymin kehitys ovat vaikuttaneet etenemiseen804 Ehkauml vaumlhishyten rakennefunktionalismi selittaumlauml Suomen sairausvakuutuksen ajoittumista koska Suomi toteutti sairausvakuutuslainsaumlaumldaumlnnoumln Euroopan maista viimeisimpien joushykossa Olli Kangas805 on laskenut ettauml jos Suomi olisi ollut yhtauml vauraus kuin Italia oli saumlaumltaumlessaumlaumln ensimmaumlisen sairausvakuutuslakinsa Suomessa sairausvakuutus olisi tullut voimaan jo noin vuonna 1900 Saksan ja Ruotsin tapaan Suomen olisi tullut laumlhteauml liikkeelle 1920shyluvulla

Selitys bruttokansantuotteen kasvun ja terveydenhuollon kehityksen eroihin loumlytyy myoumls kuvioista 23ndash25 Bruttokansantuotteen kasvu ei suoraan muuttanut elinkeinoshyrakennetta ja alkutuotanto tyoumlllisti vielauml paljon kansalaisia aina 1950shyluvun loppuun saakka806 Vielauml 1960shyluvulla suuri osa kansasta sai elantonsa maashy ja metsaumltaloudesta

804 Ks Alapuro 1985 erityisesti s 44ndash66 jossa kuvataan maatalouden murrosta ja luokkasuhteiden muutosta sekauml teolshylisuustyoumlvaumlenluokan muotoutumista 1870shyluvulta toiseen maailmansotaan sekauml Alestalo 1985 erityisesti s 116ndash149 jossa kuvataan maatalouden ja maanviljelijaumlvaumlestoumln ja tyoumlvaumlestoumln kehitystauml toisen maailmansodan jaumllkeen

805 Kangas 2006 314

806 Esimerkiksi Kyoumlsti Kallion IV hallituksen ohjelmassa vuodelta 1936 on maataloudesta seuraava kappale rdquoHallitus jonka sydaumlntauml laumlhellauml on maamme paumlaumlelinkeinon maatalouden menestys pyrkii sopivin toimenpitein siihen ettauml maataloustuotteille on vakiinnutettava niiden tuotantokustannuksia vastaava hintataso Maataloudelle sekauml maan tuoshytantoelaumlmaumllle yleensaumlkin taumlrkeaumlauml metsaumltalouden kehittaumlmistauml tulee hallitus vaalimaanrdquo Teollisuudesta ja palvelualoista ei ohjelmassa puhuta mitaumlaumln vaikka molempien tyoumlvoimaosuus vuonna 1936 oli jo huomattava

307

2000

1980

1960

1940

1920

1900

1880

1860


Kuvio 23 Primaumlaumlrielinkeinojen (maa- ja metsaumltalous) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005

Kuvio 24 Sekundaumlaumlrielinkeinojen (teollisuus ym tuotanto) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005


100

80

60

40

20

0

Kuvio 25 Tertiaumlaumlrielinkeinojen (palvelut ym) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005


100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

1860

18

60

1880

18

80

1900

19

00

1920

19

20

1940

19

40

1960

19

60

1980

19

80

2000

20

00




ja taumlmauml heijastui myoumls harjoitettuun politiikkaan807 Toisaalta teollisuuden ym tuoshytannon tyoumlllistaumlvauml vaikutus on koko tarkastelujakson aikana ollut pienempi kuin kanshysantuoteosuus ja 2000shyluvulla ero on jopa kasvanut tyoumln tuottavuuden noustessa808

Palvelujen tyoumlllistaumlvauml vaikutus on ollut huomattavasti pienempi kuin bruttokansanshytuoteosuus aina 1990shyluvulle saakka jolloin ero alkoi kuroutua umpeen

Rakennepoliittisesti merkille pantavaa on poliittisten ja kansantaloudellisten tekijoumlitshyten eriaikaisuus Esimerkiksi vuonna 1960 Suomen bruttokansantuotteesta noin 20 prosenttia muodostui maataloudesta Maatalouden tyoumlvoimaosuus oli kuitenkin yli 35 prosenttia ja maaseudulla asui tuolloin yli 60 prosenttia vaumlestoumlstauml809 Poliittisesti taumlmauml yhteiskunnallisen kehityksen eriaikaisuus oli merkitsevaumlauml Maatalouden kansantaloushydellinen merkitys oli vaumlhentynyt mutta politiikassa maatalousvaumlestoumlauml edustavalla maalaisliitolla oli edelleen vahva asema Maalaisliitto pystyi poliittisesti keskeisenauml voimana edelleen maumlaumlrittaumlmaumlaumln mitauml sosiaalishy ja terveyspoliittisia uudistuksia tuli tehdauml ja mitauml ei Rakenteilla on siis merkitystauml mutta sen ohella katse on suunnattava myoumls politiikkaan Seuraavassa tarkastelen harjoitettua politiikkaa sekauml instituutiota ja niiden vaikutusta terveydenhuoltoon

72 Rakennepoliittinen ja institutionalistinen selitystapa 721 Eri laumlhestymistavoista

Walter Korven ns Tukholman koulukunta on korostanut poliittisten tekijoumliden merkitystauml hyvinvointivaltion kehityksessauml Korven mukaan sosiaalipolitiikan kehitshytymisessauml keskeistauml on se millauml tavoin yhteiskunnallinen valta ja valtaresurssit ovat jakaantuneet Haumln korostaa vasemmistopuolueiden ja jaumlrjestaumlytyneen ammattiyhshydistysliikkeen merkitystauml kehitykselle810 Korven laumlhestymistapa on suomalaisessa tutkimusperinteessauml pyritty yhdistaumlmaumlaumln rakennepoliittiseksi tulkinnaksi811 jossa painotetaan Tukholman koulun tavoin politiikan merkitystauml mutta politiikka sidoshytaan yhteiskunnan rakenteisiin tiukemmin kuin vahvoissa poliittisissa selityksissauml Taumlhaumln liittyy myoumls amerikkalaisen Theda Skocpolin valtiollisen institutionalismin

807 Ks Haapala 1993 11 rdquoElinkeinorakenteen jyrkkauml muutos on tapahtunut on tapahtunut Suomessa sotien jaumllkeen vielauml 1960shyluvulla Suomi oli puoliagraarinen maa Kaikkein merkittaumlvin ilmiouml onkin ollut maatalousvaumlestoumln supistuminen puolesta alle kymmenesosaan kokonaisvaumlestoumlstaumlrdquo

808 Ks Haapala 2006 106ndash114 Haapala toteaa (s 107) ettauml rdquokoska Suomen laumlhtoumltaso oli matala muutoksen nopeus oli 1900shyluvulla maailmanennaumltysluokkaa Suomea voi sanoa 1900shyluvun nopeimmin modernisoituneeksi maaksi Eushyroopassa Talous kasvoi nopeimmin Euroopassa samoin elintaso 1960shyluvulta 1980shyluvulle ja maatalousyhteiskunta haumlvisi ennaumltysajassa Myoumls vaumlestoumlrakenteen muutokset olivat nopeita sekauml 1900shyluvun alussa ettauml lopussardquo Haapala toteaa myoumls (s 110) ettauml rdquomaataloudesta elaumlvien maumlaumlrauml ei vaumlhentynyt sotien vaumllisenauml aikana ja 1950shyluvun asutustoishyminta lykkaumlsi rajun pudotuksen 1960shy ja 1970shyluvulle Naumlin luettuna elinkeinotilasto kertoo ettauml Suomi pysyi pitkaumlaumln ainakin puoliagraarisena yhteiskuntana Vuonna 1980 noin 40 prosenttia aikuisvaumlestoumlstauml oli vielauml viljelijoumliden lapsia ja 2000shyluvun alussa perinteinen agraaripuolue keskusta taisteli vielauml suurimman puolueen asemastardquo

809 Valkonen 1985 201ndash242

810 Ks Palme 1990 Kangas 1991

811 Ks Alestalo ym 1985 Kangas 1986 Salminen 1987


naumlkoumlkulma jossa kiinnitetaumlaumln huomiota valtiorakenteen tai valtiollisen paumlaumltoumlksenteshyon vaikutukseen kuten federalismiin jossa alueellisilla ja paikallisilla valtaresursseilla on merkitystauml kehityksen lopputulokseen812 Federalistisen hallintotavan merkitystauml ovat korostaneet myoumls monet muut tutkijat813 Vahvasti hajautettu toimeenpano valshytion ja kuntien vaumllillauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteuttamisessa jota Pohjoismaissa on tutkinut mm Dietmar Rauch814 muistuttaa federalismin problematiikkaa

Ellen Immergut815 on puolestaan painottaa vetomahdollisuuksia maiden vaumllisten erojen selittaumljaumlnauml Niissauml maissa joissa sairausvakuutusta vastustaville ryhmille poliitshytinen paumlaumltoumlksentekojaumlrjestelmauml tarjoaa vetokohtia kehitys on hidasta Rakenteellisten ja poliittisshytoimijakeskeisten selitysmallien vaumllimaastoon asettuvat ne tulkinnat joissa korostetaan valtiobyrokraattien ja valtiollisen paumlaumltoumlksentekorakenteen merkitystauml Tutkiessaan Ruotsin ja IsonshyBritannian hyvinvointivaltion kehitystauml Hugh Heclo korostaa816 byrokraattien roolia Byrokraatit yleensauml virkamiehet ja asiantuntijat suunnittelevat ja kehittaumlvaumlt sosiaalipolitiikkaa Siellauml missauml heidaumln asemansa on vahva suhteessa poliitikkoihin kuten esimerkiksi Ruotsissa sosiaalishy ja terveyspolitiikan kehitys on ollut nopeaa

Edellauml kuvattujen laumlhestymistapojen edustajat naumlkevaumlt usein selitysmallit toisensa poissulkevina ja vastakohtaisina Taumlssauml tutkimuksessa laumlhestymistapa on ollut elekshytiivisempi Kaikkiin sisaumlltyy oma totuutensa ja kyse on ehkauml enemmaumln naumlkoumlkulshymasta kuin perustavasta ristiriidasta Suomen yhteiskunnallista kehitystauml on vaikea ymmaumlrtaumlauml jos yhteiskunnan tuotantorakennetta ja agraarisuutta ei millaumlaumln tavalla oteta huomioon Rakenteen korostaminen ei kuitenkaan suinkaan merkitse sitauml etteikouml poliittisilla voimasuhteilla tai tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlillauml olisi ollut merkitystauml samoin kuin byrokraateilla ja asiantuntijoilla On hyvauml huomata ettauml eri toimijoishyden suhteellinen merkitys on vaihdellut eri aikoina ja eri asiakysymyksissauml Kaikilla tekijoumlillauml on ollut oma merkityksensauml lopputulosta arvioitaessa Joskus byrokraatit ovat voimakkaasti vaikuttaneet politiikkaan joskus taas poliitikot ovat tehneet omia ratkaisujaan ja byrokraatit ovat jaumlaumlneet takashyalalle Myoumls valtiollisen paumlaumltoumlksenteon rakenteella on Suomessa ollut oma merkityksensauml ja siitauml voidaan loumlytaumlauml tukea niin Skocpolin Rauchin kuin Immergutinkin tulkinnoille

812 Ks esim Evans ym 1985 Skocpol 1990

813 Obinger ym 2005

814 Ks erityisesti Rauch 2005 5ndash7 jossa Rauch artikkeliensa yhteenvedossa pohtii erityisesti vanhustenhuollon erilaisia toteuttamistapoja Ongelmana universaaliselle toteutumistavalle vanhusten kohdalla on se ettauml kaikki vanhukset eivaumlt ole avun tarpeessa Siksi tarvitaan erilaisia kriteereitauml ja mittareita sen arvioimiseksi kuka on oikeutettu apuun ja lopputuloksena universaalinen jaumlrjestelmauml voi hajota ja paikallisessa paumlaumltoumlksenteossa ratkaistaan kuka saa apua ja kuka ei

815 Immergut 1992

816 Heclo 1974 ks luku 6 Social policy and political learning jossa Heclo tarkastelee sosiaalipolitiikan toimijoita ja kehishytykseen vaikuttavia voimia Heclo kaumlsittelee sosioekonomista kehitystauml vaalien ja puolueiden sekauml intressiryhmien ja hallintovirkamiesten ja asiantuntijoiden merkitystauml Heclo paumlaumltyy painottamaan virkamiesten ja asiantuntijoiden keskeistauml roolia sosiaalipolitiikan kehityksessauml IsoashyBritanniaa ja Ruotsia empiirisenauml aineistona tarkastellessaan


Seuraavassa yhteenvedossa arvioin laumlhemmin miten eri selitysmallit sopivat Suoshymen terveydenhuollon historialliseen kehittymiseen Pyrin esittaumlmaumlaumln tutkimukseni tulosten pohjalta miten Korven korostamat valtaresurssit Skocpolin esiin tuomat valtiorakenteeseen ja Immergutin vetoshymahdollisuuksiin ja Rauchin toimeenpanoon liittyvaumlt naumlkoumlkohdat sekauml Heclon korostama byrokraattien asema on vaikuttanut Suomen terveydenhuollon kehittymiseen eri aikoina

722 Polkuriippuvuus ja aikatekijauml

Polkuriippuvuuteen liittyvauml aikatekijaumln huomioon ottaminen sopii Suomen terveyshydenhuollon alkuun Polun alku vuoden 1869 keisarillinen julistus kuntien vastuusta asukkaidensa terveydestauml on kansainvaumllisestikin katsoen varhainen mikauml taas ei sovi rakennefunktionalistiseen tulkintaraamiin Vaikka naumlyttaumlisi siltauml ettauml kunnan jaumlrjesshytaumlmisvastuu syntyi autonomisena aikana laumlhinnauml ylimpien virkamiesten naumlkemysten mukaisena ilman syvaumlllistauml valmistelua ja suunnittelua on tuolloin tehty linjanveto saumlilynyt Suomessa laumlhes muuttumattomana 150 vuotta Varhain tehty ja ehkauml osin sattumanvaraisesti tapahtunut vastuunjako kunnan ja valtion vaumllillauml on osoittautunut harvinaisen kestaumlvaumlksi eikauml vaihtoehtoja ole kovin vakavasti koskaan edes harkittu Polkuriippuvuuden teorian mukaan mitauml aiemmin aikatekijauml on vaikuttanut sen kesshytaumlvaumlmpi on siitauml laumlhtenyt polku ja Suomen terveydenhuollossa taumlmauml pitaumlauml paikkaansa Polun varrelle syntyneet instituutiot ovat jo varhain alkaneet ehdollistaa kehitystauml

Vaihtoehto kuntien jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden pohjalta rakennetulle terveydenhuolshytojaumlrjestelmaumllle jota voitaisiin kutsua vuoden 1869 paradigmaksi olisi ehkauml voinut olla yleinen sairausvakuutus jota monissa maissa oli kaumlyty kehittaumlmaumlaumln samoihin aishykoihin kuin Suomen kunnallinen polku alkoi Esimerkiksi Saksassa sairausvakuutus oli toteutettu jo 1883 ja Ruotsissa 1896 ja myoumls Suomessa tehtiin poliittisella taholla aloite sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaansaamiseksi samoihin aikoihin Taumllloumlin palshyjastui toimijoiden osalta keskeinen piirre joka on jatkunut Suomen terveydenhuollon toteutuksessa koko sen olemassaolon ajan Jaumlrjestelmaumlt luovat instituutioita ja toimishyjoita ja jo varhain kaumlvi selvaumlksi ettauml kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuvaa terveydenhuoltoa edistivaumlt ja kehittivaumlt eri tahoja ja instituutioita kuin sairausvakuushytusjaumlrjestelmaumlauml edustavat byrokraatit ja asiantuntijat Sosiaalivakuutus ja kunnallisen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden mukainen terveydenhuolto eroavat jo perusajatuksiltaan niin paljon toisistaan ettauml myoumls henkiloumltasolla tapahtuu vaumlistaumlmaumlttauml eriytymistauml vaikka Suomi onkin pieni maa Taumlmauml eriytyminen oli naumlhtaumlvissauml jo 1900shyluvun alkushypuolella jolloin kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen perustuva terveydenhuolto eteni kunnallisen itsehallinnon pohjalta valtion avustaessa rahallisesti niitauml kuntia jotka olivat paumlaumltyneet kehittaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa Taumllloumlin alkoivat myoumls muodostua julshykisen terveydenhuollon817 kulkua ehdollistaneet instituutiot joista ehkauml taumlrkeimpinauml

817 Kunnissa on myoumls ongelma siinauml mikauml on vallanjako luottamushenkiloumliden ja kunnan virkamiesten vaumllillauml Taumlmauml todenshynaumlkoumlisesti vaihtelee kuntakohtaisesti mutta epaumlilemaumlttauml viranhaltijoilla on valtaa koska he valmistelevat talousarvion kunnan paumlaumltaumlntaumlelimille ja kunnissa sovellettu kehysbudjetointi kaumlytaumlnnoumlssauml saattaa rajoittaa luottamushenkiloumliden mahdollisuuksia muuttaa talousarviota Matti Wiberg on tutkimuksessaan Valta kunnassa (2005 36) todennut ettauml


voidaan mainita kuntien etuja ajava Maalaiskuntien Liitto sekauml puolueista maaseudun vaumlestoumlauml edustavat puolueet Terveydenhuollosta tuli keskeinen osa kunnan toimintaa jolla oli myoumls huomattava taloudellinen merkitys kuntien toteuttaessa itsehallintoaan

Kunnallisessa itsehallinnossa terveydenhuolto on yksi kunnan tehtaumlvistauml ja terveyshydenhuollon maumlaumlraumlrahat paumlaumltetaumlaumln osana kunnan talousarviota ja keskeinen osa terveydenhuollon toteutusta on kunnan palveluksessa oleva terveydenhuoltohenkishyloumlstouml kuten kunnanlaumlaumlkaumlrit Toista jaumlrjestaumlmistapaa edustaa sairausvakuutus jonka laumlhtoumlkohtana on kansalaisten sairaudesta aiheutuneiden kustannusten korvaaminen Sairausvakuutus ei ota kantaa palvelun jaumlrjestaumlmistapaan vaan korvaa sairastumishysesta aiheutuneita kuluja riippumatta siitauml onko terveyspalvelun antanut yksityinen palveluntuottaja tai kunnan palveluksessa oleva terveydenhuollon ammattilainen Sairausvakuutuksessa keskeistauml on kustannusten korvaaminen kun taas kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuudessa keskeistauml on terveyspalvelun jaumlrjestaumlminen Vaumllttaumlmaumlttauml jaumlrjestelmaumlt eivaumlt ole ristiriidassa keskenaumlaumln vaikka Suomessa jaumlrjestelmien toimishyminen rinnakkain ei ole ollut ongelmatonta

723 Federalismin heijastuksia

Suomen terveydenhuollon kehitys ja valtioshykuntasuhteet ovat pitkaumllti analogisia sen kanssa mitauml Obinger Leibfried ja Castles kirjoittavat federalististen valtioiden hyvinshyvointivaltiokehityksestauml Federalismi hidastaa ja vaikeuttaa toimeenpanoa koska osavaltiot voivat kaumlyttaumlauml erilaisia vetomahdollisuuksia estaumlaumlkseen lakien voimaanshytulon tai lykaumltaumlkseen niitten toimeenpanoa Federalismi johtaa osaoptimointiin kustannusten ja vastuitten jaossa ja usein liittovaltiotason poliittiset voimasuhteet ovat toiset kuin monissa osavaltioissa818 Suomessa vastaavasti kuntatasolla poliittiset voimasuhteet voivat olla toiset kuin eduskunnassa ja taumlllauml saattaa olla vaikutusta siihen miten terveydenhuoltoa koskevat lait pannaan toimeen paikallisella tasolla

Vuonna 2007 kaumlynnistynyt Parasshyhanke heijastelee suomalaista federalismia parshyhaimmillaan Kaikki tahot kyllauml myoumlnsivaumlt sen hankkeen taustalla olevan tosiasian ettauml monet Suomen kunnat ovat liian pieniauml ja vaumlhaumlvaraisia selvitaumlkseen sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisvelvollisuudesta Hanke toteutettiin kuitenkin rdquokunshynallisen kansanvallan laumlhtoumlkohdistardquo niin ettauml kunnille annettiin laumlhes vapaat kaumldet laumlhteauml suunnittelemaan miten lain tavoitteena oleva 20 000 asukkaan vaumlestoumlpohja palvelujen jaumlrjestaumlmiseksi toteutetaan Eri puolilla Suomea toteutetut ratkaisut poikshykeavat toisistaan minkauml vuoksi sosiaalishy ja terveyspalvelujen hallinta on hankkeen toteutuksen jaumllkeen keskitetysti entistauml vaikeampaa ja myoumls kansalaisten on ollut

rdquoVirkamiehillauml on kunnissa nykyisellaumlaumln kosolti enemmaumln poliittista valtaa kuin heillauml muodollisesti pitaumlisi olla Kunnan hallinnon tulisi vallitsevan doktriinin mukaan perustua luottamushenkiloumlstoumln maumlaumlraumlaumlvaumlaumln asemaan Monesti poliittisen vallan on kunnissa kuitenkin vaumlistyttaumlvauml virkavallan tieltauml Osaksi taumlmauml on paitsi kunnan virkamiesjohdon vallantavoittelun tulosta myoumls poliittisten paumlaumlttaumljien itse valitsemaa heikkouttardquo

818 Obinger ym 2005 38


vaikeata omaksua uusia palvelujen jaumlrjestaumlmistapoja Taumlmaumln seurauksena Parasshyhanke lisaumlsi terveydenhuollon hajanaisuutta ja paikallista kirjavuutta vaikka toisaalta se antoikin lisaumlauml resursseja kunnallisille paumlaumlttaumljille parantaa erityisesti paikallista perusterveydenhuoltoa

724 Keskeiset toimijat ja kehitystauml ehdollistaneet instituutiot

Kaikissa maissa terveydenhuoltoa ovat kehittaumlneet ennen kaikkea virkamiehet ja asiantuntijat Terveyspolitiikka on hyvin asiantuntijavaltaista eivaumltkauml puolueet ja tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt sen vuoksi useinkaan ole kehityksen kaumlrkijoukkoa Naumliltauml osin Suomen kehitys vastaa pitkaumllti sitauml tilannetta jonka Hugh Heclo totesi olleen Ruotshysissa 1800shyluvulla Siellauml virkamiesten asema sosiaalishy ja terveysalan kehittaumlmistyoumlssauml oli jo ennen parlamentarismin syntyauml keskeinen Suomessa taumlrkeimmaumlt toimijat 1800shyluvulla ja 1900shyluvun alussa ennen itsenaumlistymistauml olivat valistuneet byrokraashytit jotka pyrkivaumlt edistaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa ja poistamaan havaittuja ja ilmeisiauml puutteita jaumlrjestelmaumlstauml Myoumls politiikalla eli autonomian ajan saumlaumltyvaltiopaumlivillauml oli oma merkityksensauml Erityisesti talonpoikaissaumlaumlty toi valtiopaumlivaumlkeskusteluissa esiin terveydenhuollon puutteita ja vaati parannuksia Kunnissa talonpoikien asenne tershyveydenhuollon kehittaumlmiseen oli kuitenkin voittopuolisesti torjuva Tuolloin jo alkoi valtion ja kuntien vaumllinen kiistely siitauml kumpi terveydenhuollon lopulta maksaisi ja siihen liittyvauml osaoptimointi

Vuoden 1906 aumlaumlnioikeusuudistus loi pohjan Suomen puoluerakenteelle ja puolueet tulivat saumlaumltyjen sijaan Puolueilla oli myoumls omat sosiaalishy ja terveyspoliittiset ohjelshymansa jotka poikkesivat toisistaan Valtiopaumlivien suurin puolue sosialidemokraatit vaati sekauml ohjelmassaan ettauml eduskuntakeskusteluissa voimakkaimmin sosiaalishy ja terveyspoliittisia uudistuksia Muut puolueet tavoittelivat uudistuksia vaihtelevasshyti mutta rakenteelliset ongelmat hidastivat kehitystauml Virkamiehet ja asiantuntijat olivat aktiivisia jo autonomian ajalla ja heidaumln tyoumlnsauml tuloksena erityisesti yleinen terveydenhuolto edistyi Autonomisen ajan keskeisistauml vaikuttajista on mainittava erityisesti J O Hjelt jonka aktiivisuuden seurauksena Suomeen saumlaumldettiin terveyshydenhuoltoasetus vuonna 1879 Asetuksen toimeenpano kohtasi kuitenkin ongelmia kuntatasolla ja toimeenpanossa Suomen terveydenhuollon toteutus on muistuttanut federalististen maiden ongelmia819

Yrityksissauml sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln aikaan saamiseksi toimijoina 1800shyluvulla ja 1900shyluvun ensimmaumlisinauml vuosikymmeninauml olivat sosiaalivakuutuksen asiantuntijat ja tyoumlvaumlestoumlauml edustavat puolueet agraarivaumlestoumln vastustaessa aluksi vain palkansaajia koskevaa vakuutusta Rintamalinjat toumlrmaumlsivaumlt toisiinsa 1920shyluvun lopulla kaumlsitelshy

819 Vrt Obinger ym 2005 309ndash319 Johtopaumlaumltoumlksissaumlaumln tekijaumlt ovat todenneet liittovaltiojaumlrjestelmaumln paumlaumlosin hidastaneen sosiaalipolitiikan edistaumlmistauml mutta maiden vaumllillauml on merkittaumlviauml eroja ja toisissa liittovaltiorakenne on hidastanut enemmaumln kuin toisissa Myoumls poliittisilla asenteilla hyvinvointivaltion rakentamiselle on ollut suuri merkitys Esishymerkkimaina tutkijat ovat kaumlyttaumlneet Australiaa Kanadaa Yhdysvaltoja Itaumlvaltaa Saksaa ja Sveitsiauml jotka kaikki ovat rakenteeltaan liittovaltioita


taumlessauml sairausvakuutusesitystauml Maaseutua edustavat puolueet ja tyoumlnantajia laumlhellauml olleet porvarilliset puolueet eivaumlt hyvaumlksyneet esitystauml joskaan vastustus ei ollut taumlysin yksimielistauml Myoumls alan ammattilaiset Laumlaumlkaumlriliiton edustamana vastustivat tuolloin esitystauml

Terveydenhuollon valmistelu vaatii erityisosaamista ja siksi asiaa koskevan valmisteshylutyoumln tekevaumlt alan asiantuntijat ja byrokraatit Sairausvakuutuksen toimijoina ja edisshytaumljaumlnauml voidaan mainita monta merkittaumlvaumlauml henkiloumlauml jotka ovat olleet mukana asiaa tutkineissa komiteoissa jo autonomian ajalla ja itsenaumlisyyden alkuvuosikymmeninauml Tuolloin laaditut komiteanmietinnoumlt sairausvakuutusjaumlrjestelmaumln toteuttamiseksi olivat hyvin korkealuokkaisia sisaumlltaumlen asiantuntevia katsauksia myoumls alan kansainshyvaumllisestauml kehityksestauml Yksittaumlisinauml asiantuntijoina ja byrokraatteina voidaan mainita ennen kaikkea sosiaaliministerioumln virkamiehet Onni Hallsten ja Niilo A Mannio He vaikuttivat merkittaumlvaumlsti siihen ettauml sairausvakuutusjaumlrjestelmauml yritettiin toteuttaa 1920shyluvulla Vaikka yritys epaumlonnistui Suomen kehitys antaa tietyiltauml osin tukea Heclon ja Skocpolin vaumlitteille valtiobyrokraattien merkityksestauml Valtiobyrokratia yksinaumlaumln ei kuitenkaan riitauml takaamaan uudistusten laumlpimenoa koska virkamiesten ehdotukset voivat tulla tyrmaumltyksi poliittisella tasolla kuten tapahtui mm Niilo Mannion ja sairausvakuutuksen kohdalla mikauml palauttaa selitykset Korven valtashyresurssikehikkoon

Sairausvakuutusesityksen hylkaumlaumlminen merkitsi kehityksen suuntaamista kunnallishysen jaumlrjestaumlmisvelvollisuuteen suuntaan ja keskustelu sairauden vuoksi aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta jaumli vaumlhemmaumllle 1930shyluvulla terveydenhuoltoa kehitetshytiinkin ennen kaikkea kunnalliselta pohjalta Kehitystauml jatkoivat nyt ne puolueet jotka olivat vastustaneet sairausvakuutusesitystauml suurimpina maalaisliitto ja kokoomus Merkittaumlvin tulos oli vuonna 1934 eduskunnassa tehty sopimus jolla sairaalalaitosta alettiin edistaumlauml Polkuriippuvuuden teorian mukaan aikaisemmat tapahtumat eivaumlt aina indusoi kehitystauml samaan suuntaan vaan polku voi myoumls haarautua tai muuttaa suuntaa Taumlssauml tapauksessa aiempi polku haarautui Kehitys jatkui edelleen kunnan jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden pohjalta mutta sen rinnalle muodostui uusi polku Valshytiovalta muutti aiempaa kehityksen seurailijan rooliaan ja otti vastuuta erityisesti terveydenhuollon kalleimman osan sairaaloiden yllaumlpitaumlmisestauml ja rakentamisesta Myoumls sosiaalivakuutuksen kehittaumlmisessauml muutettiin suuntaa kun sairausvakuushytuksen sijasta alettiin kehittaumlauml kansanelaumlkejaumlrjestelmaumlauml Virkamiehet ja asiantuntijat joutuivat mukautumaan poliitikkojen tahtoon820

Uusi asennoituminen terveydenhuoltoon 1930shyluvun lopulla naumlkyi lainsaumlaumldaumlnnoumlllishysenauml aktiivisuutena Terveydenhuollon asioista vastaava sisaumlministeriouml alkoi edistaumlauml laumlaumlkaumlrintoimesta annetun lain etenemistauml ja niin komiteoiden esitykset saatiin edusshykunnan kaumlsiteltaumlvaumlksi vaumlhaumln ennen talvisotaa Laki edisti kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumlauml joka oli ilman lainsaumlaumldaumlntoumlpohjaakin edennyt jo moneen kuntaan Poliittisesti lain kaumlsittely sujui huomattavasti sopuisammassa hengessauml kuin sairausvakuutusesityksen

820 Ks Mannio 1967


kaumlsittely Yksikaumlaumln puolue ei vastustanut esitystauml Tuolloin tuli myoumls esiin terveydenshyhuollon polulle muodostuneiden instituutioiden ehdollistava vaikutus Instituutioista merkittaumlvin oli kuntien etuja valvova Maalaiskuntien Liitto ja lakia kaumlsiteltaumlessauml nousi esiin kysymys kunnallisesta itsehallinnosta ja valtion osallistumisesta kustannuksiin Voiko valtio velvoittaa kuntia edistaumlmaumlaumln terveydenhuoltoa jos se ei maksa siitauml aiheutuneita kustannuksia Taumlhaumln asiaan on myoumlhemmin jouduttu moneen kertaan palaamaan Teoreettisesti tarkasteltuna saadaan kehityksestauml tukea historialliselle institutionalismille jossa korostetaan ettauml muuttuneet institutionaaliset rakenteet muokkaavat ja muuttavat toimijoiden preferenssejauml ja tilannearviota Instituutiot ehdollistavat toimintaa eivaumltkauml ne ole pelkkauml toiminnan kulissi821

Uutta oli se ettauml myoumls valtiolla toimijana katsottiin olevan rooli ja vastuuta kansashylaisten terveydenhuollosta kehittaumlmisestauml Kaumlytaumlnnoumlssauml virkamiehet ja asiantuntijat olivat jo 1920shyluvulta laumlhtien ajaneet valtion roolin vahvistamista ja saivat nyt myoumls poliitikot mukaan Moitteita terveydenhuollon huonosta tasosta (blame avoidance) ei voitu enaumlauml kokonaan ohjata kunnille vaan myoumls valtion oli lisaumlttaumlvauml panostaan epaumlshykohtien korjaamiseksi Sota muutti asenteita ja vuonna 1943 saumlaumldettiin sairaalalaki joka sairaalatoimessa valtion toimijaroolin naumlkoumlkulmasta merkitsi muutosta aiemmin kuljettuun polkuun Laki ei heraumlttaumlnyt vastustusta missaumlaumln puolueessa

1960shyluvulla terveyspolitiikkaa suuntasivat merkittaumlvaumlt toimijat joista niminauml voishydaan mainita Pekka Kuusi ja Osmo Kaipainen Kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml ajoivat etenkin sosialidemokraatit jotka 1920shyluvulla olivat olleet sairausvakuutusjaumlrjestelshymaumln kannalla Linjanmuutos paljastaa eraumlaumln ongelman vasemmiston valtaresursseja painottavassa laumlhestymistavassa jossa usein puhutaan sosialidemokraattisesta hyshyvinvointipolitiikasta ja sosialidemokraattisesta hyvinvointivaltiosta Implisiittisenauml ajatuksena naumlissauml vertailevissa tutkimuksissa on ollut se ettauml sosialidemokraattiset puolueet ajavat eri maissa ja eri aikoina samankaltaista yhteiskuntapolitiikkaa Suoshymen esimerkki osoittaa ettauml tilanteesta riippuen puolueet voivat taktisesti muuttaa prioriteettejaan ja poliittista painopistettaumlaumln mikauml taas sopii historiallisen institutioshynalismin tulkintakehikkoon

Kansanterveyslain saumlaumltaumlmisen yhteydessauml muodostettiin rdquokansanterveysrintamardquo joka kaumlsitti sekauml kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml edistaumlneitauml poliitikkoja virkamiehiauml ettauml asiantuntijoita Kansanterveysrintama alkoi yhauml enemmaumln ehdollistaa tulevaa kehitysshytauml ja piti kiinni ihanteistaan minkauml vuoksi avoin keskustelu kehittaumlmisvaihtoehdoista alkoi vaikeutua ja suhtautuminen jo ennen kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml toteutettuun sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlaumln ei ollut ongelmatonta Osin syynauml eriseuraisuuteen oli se ettauml uudistusten toteuttajat edustivat eri tahoja eikauml vuorovaikutusta ryhmien vaumllillauml ollut Koska vuoropuhelu oli vaumlhaumlistauml toteutettiin kansanterveysjaumlrjestelmauml ottamatta juuri lainkaan huomioon jo kaumlytoumlssauml ollutta sairausvakuutusjaumlrjestelmaumlauml Muodostui kaksi instituutiota ja monikanavainen rahoitus Kunnallista jaumlrjestaumlmisshyvelvollisuutta edustava instituutio osoittautui valtaresurssiltaan sairausvakuutusinsshy

821 Ks Krasner 2009 2ndash5


tituutiota huomattavasti vahvemmaksi ja alkoi ehdollistaa kehitystauml tulevaisuuteen Polkuriippuvuus ja myoumls sosiologinen institutionalismi alkoi vaikuttaa yhauml enemmaumln polun kulkuun jolloin vaihtoehtoiset ja uudet laumlhestymistavat ongelmien ratkaiseshymiseksi eivaumlt enaumlauml mahtuneet diskurssiin

Kansanterveysjaumlrjestelmaumlssauml kunnanlaumlaumlkaumlri jonka palkkaus muodostui osin potilaishyden maksamista palkkioista muuttui terveyskeskuksessa tyoumlskentelevaumlksi kiinteaumlshypalkkaiseksi kunnan virkamieheksi Immergutin eri maissa havaitsemat ongelmat laumlaumlkaumlreiden ja heidaumln etujaumlrjestoumljensauml vastustavasta kannasta siirryttaumlessauml ammatinshyharjoittajasta palkkatyoumlntekijaumlksi eivaumlt Suomessa toteutuneet Avoterveydenhuollon suurin muutos 1900shyluvulla toteutui Suomessa ilman alan ammattityoumlntekijoumliden ja asiantuntijoiden vastustusta toisin kuin eraumlissauml muissa maissa Eraumlaumlnauml syynauml saattoi olla laumlaumlkaumlreiden mahdollisuus toimia Suomessa sekauml julkisessa virassa ettauml yksishytyisenauml ammatinharjoittajana samanaikaisesti mikauml lisaumlsi ammattikunnan tyoumlshy ja ansiomahdollisuuksia

1970shyluvulla kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml toteutettaessa suunnitelmat olivat keskeisiauml tyoumlvaumllineitauml 1980shyluvulla alettiin korostaa yksiloumln vastuuta yhteiskunnan vastuun sijasta ja paumlaumltoumlksentekoa haluttiin siirtaumlauml paikallistasolle Samaan aikaan nousivat esiin tavoitteet kustannusten minimoinnista ja tehokkuuden lisaumlaumlmisestauml rahashy ja paumlaumlomamarkkinoiden vapauttamisen myoumltauml Muutos merkitsi valtiojohtoisen tashylouspolitiikan olennaista pienentymistauml ja yksityisten markkinoiden merkityksen lisaumlaumlntymistauml taloudellisessa paumlaumltoumlksenteossa Terveyspolitiikassa alkoivat instituutiot yhauml enemmaumln ehdollistaa polun kulkua Terveyspolitiikan kannalta Skocpolin esiin tuoma puolijulkinen organisaatio ovat Suomessa olleet kuntien keskusjaumlrjestoumlt jotka 1990shyluvun alkupuolella yhdistyivaumlt Suomen Kuntaliitoksi Suomen Kuntaliitto ajaa etujaumlrjestoumlnauml kuntien etuja ja korostaa kunnallisen itsehallinnon saumlilyttaumlmistauml terveyshydenhuollon toteuttamisessa vastustaen valtion yksityiskohtaista ohjausta sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteuttamisessa Toisena keskeisenauml instituutiona joka 1980shyluvun loppupuolella lisaumlsi merkitystaumlaumln on mainittava valtiovarainministeriouml joka on korostanut kustannustehokkuuden lisaumlaumlmistauml ja saumlaumlstoumljen tavoittelemista terveyspalshyvelujen toteutuksessa Kunnissa talousjohdon asema luottamushenkiloumlihin naumlhden alkoi korostua kehysbudjetoinnin myoumltauml Tulevien vuosien budjettiraamit paumlaumltetaumlaumln etukaumlteen jolloin vuosittain maumlaumlraumlrahoja kaumlytettaumlessauml on pysyttaumlvauml kehysbudjetin puitteissa 1980shyluvulla alkanut kehitysdiskurssi muuttui kaumlytaumlnnoumlksi valtionosuusshyuudistuksessa jossa kahden keskeisen instituutin ja toimijan valtiovarainministerioumln ja kunnallisten keskusjaumlrjestoumljen vaatimukset toteutettiin ja valtionosuudet vapaushytettiin tarkoitussidonnaisuudesta

Rauchin tutkimusten perusteella terveydenhuollon hajanaisuuden oletetaan lisaumlaumlvaumln eroja hoidon toteuttamisessa paikallistasolla Naumlin myoumls tapahtui ja Heclonkin koshyrostamien byrokraattien ja asiantuntijoiden valta samalla kasvoi jopa poliitikkoihin naumlhden Kehitystauml alettiin ohjata yhauml enemmaumln taloudellisten tunnuslukujen ja tashylousteoreettisten naumlkemysten kautta 2000shyluvulla ovat aiemmin mainitut instituutiot edelleen olleet vaikuttavia mutta niiden ohella myoumls sosiaalishy ja terveysministerioumln


merkitys toimijana ja terveydenhuollon instituutiona on kasvanut Syynauml on laumlhinnauml kansalaisten tyytymaumlttoumlmyys hoitoon paumlaumlsyyn ja hoidon laatuun kuntien hoitaessa itsenaumlisesti terveydenhuollon palveluja ja eduskunnan oikeusasiamiehen tekemaumlt esitykset lainsaumlaumldaumlnnoumln selventaumlmiseksi ja ongelmien poistamiseksi Kustannusten minimoinnin ja tehokkuuden lisaumlaumlmisen ohella oli kiinnitettaumlvauml huomio myoumls hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln sekauml hoidosta perittaumlviin maksuihin Taumltauml edellytti myoumls vuoden 2000 perustuslaki jonka 19 sectn 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava sen mukaan kuin lailla tarkemmin saumlaumldetaumlaumln jokaiselle riittaumlvaumlt sosiaalishy ja terveyspalshyvelut ja edistettaumlvauml vaumlestoumln terveyttauml Sosiaalishy ja terveysministerioumln valmistelemilla lainsaumlaumldaumlntoumlmuutoksilla pyrittiin korjaamaan sekauml maksujen ettauml hoitoon paumlaumlsyn ongelmat ja samalla korjaamaan valtionosuusuudistuksen aiheuttamia heikennyksiauml kansalaisten naumlkoumlkulmasta Parasshyhankkeella pyrittiin lisaumlaumlmaumlaumln erityisesti pienten kuntien mahdollisuuksia sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisessauml Kehityksen viimeinen vaihe on vuoden 2011 terveydenhuoltolaki jossa terveydenhuollon jaumlrjesshytaumlmisvelvollisuus on saumlaumlnnelty yksityiskohtaisesti Sen taumlydennyksenauml on suunnitteilla terveydenhuollon jaumlrjestaumlmislaki jossa olisi ehkauml taumlydentaumlviauml saumlaumlnnoumlksiauml terveydenshyhuoltolain valvonnasta

Giuliano Bonoli822 on esittaumlnyt naumlkemyksen siitauml ettauml sellaisessa maassa jossa jaumlrshyjestelmauml on hajanainen on kansalaisille keskeisiauml etuuksia vaikea supistaa koska leikkauksista joudutaan neuvottelemaan intressiryhmien kanssa Taumlmauml ei ehkauml paumlde Suomessa jossa kansalaisten mielipiteet vaikuttavat kehitykseen yleensauml vain silloin kun epaumlkohdat alkavat tulla niin ilmeisiksi ettauml asiasta tulee poliittinen Monessa maassa kansalaisjaumlrjestoumlt vaikuttavat keskeisesti kehityksen kulkuun Taumltauml Skocposhylin esiin nostamaa yksityisten organisaatioiden ja sosiaalisten liikkeiden vaikutusta Suomessa ei kuitenkaan ole selvaumlsti naumlhtaumlvissauml

Kansalaistoiminta terveydenhuollon toteutuksessa ei ole jaumlrjestynyttauml ja vaikuttavaa vaan enemmaumlnkin eri kanavia myoumlten sosiaalishy ja terveysministerioumloumln ja poliitikoille tulee yksittaumlistauml tietoa kansalaisten tyytymaumlttoumlmyydestauml joka saattaa johtaa toishymenpiteisiin jos tyytymaumlttoumlmyys terveydenhuollon toteutukseen on riittaumlvaumln laajaa ja epaumlkohdat suuria Naumliden viestien seurauksena myoumls puolueiden kiinnostus voi heraumltauml Puolueet ja puolueohjelmat vaikuttivat erityisesti 1970shyluvulla merkittaumlvaumlsti kehitykseen joka kuitenkin seuraavalla vuosikymmenellauml alkoi vaumlhetauml samalla kun muiden instituutioiden ohjaava vaikutus voimistui Taumlmaumln jaumllkeen 1990shy ja 2000shylushyvuilla puolueilla ja puolueohjelmilla ei ole ollut erityisen selkeaumltauml roolia terveyspolitiishykan toteuttamisessa vaan puolueet ovat reagoineet enemmaumlnkin tilannekohtaisesti virkamiesten ja instituutioiden taholta tulleisiin aloitteisiin Puolueohjelmista on luettavissa halu poistaa epaumlkohtia mutta enimmaumlkseen puolueiden naumlkemykset ja kannanotot ovat tulleet esiin eduskuntakeskusteluissa lain muutoksista paumlaumltettaumlessauml

Keskeisenauml terveyspoliittisena toimijana 1990shyluvun loppupuolella ja 2000shyluvulla on mainittava eduskunnan oikeusasiamies joka on saanut tietaumlauml terveydenhuollossa

822 Ks Bonoli 2001 239


olleista ongelmista kansalaisten tekemien kantelujen vaumllityksellauml Oikeusasiamies on tuonut julkisuuteen kansalaisten tyytymaumlttoumlmyyden ja osaltaan ohjannut terveydenshyhuollon lainsaumlaumldaumlnnoumln soveltamista kanteluihin antamissaan ratkaisuissa Toimivalshytansa mukaisesti oikeusasiamies on tehnyt myoumls lainsaumlaumldaumlntoumlesityksiauml epaumlkohtien ja ongelmien ratkaisemiseksi ja osin niiden pohjalta on sosiaalishy ja terveysministerioumlssauml alettu valmistella lainsaumlaumldaumlntoumlauml epaumlkohtien poistamiseksi

Tyoumlterveyshuollon osalta keskeisimmaumlt vaikuttajat ja toimijat 1990ndash2000shyluvuilla ovat olleet tyoumlmarkkinajaumlrjestoumlt jotka ovat muodostaneet jaumlrjestelmaumllle selkeaumln kehitystauml ehdollistavan instituution Tyoumlterveyshuollossa tyoumlntekijaumlpuolen edustajat ovat ehkauml suoremmin voineet tuoda esiin palvelujen tarvitsijoiden naumlkemyksiauml uudistuksisshysa kuin julkisen terveydenhuollon puolella Tyoumlterveyshuollon lakisaumlaumlteistaumlminen 1970shyluvun lopulla ja tyoumlterveyshuollon edelleen kehittaumlminen 1990shy ja 2000shyluvuilla jolloin tyoumlterveyshuolto muuttui keskitetysti ja kontrolloidusti johdetuksi terveysjaumlrshyjestelmaumlksi on pitkaumllti tyoumlmarkkinajaumlrjestoumljen aikaansaannosta Kaikki uudistukset on valmisteltu ns kolmikantaisella periaatteella

Sairaanhoitovakuutuksella sen sijaan ei ole ollut vahvaa instituutiota tai merkittaumlviauml toimijoita tukenaan Pitkaumllti sen vuoksi jaumlrjestelmaumln kehittaumlminen on pysaumlhtynyt 1990shy ja 2000shyluvuilla Kansanedustajat ovat eduskuntakeskusteluissa tuoneet esiin jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistarpeita mutta puheenvuorot eivaumlt ole tuottaneet tulosta Puolueet jaumlrjestelmaumln keskeisenauml valtaresurssina eivaumlt ole yksimielisiauml sairaanhoitoshyvakuutuksen kehittaumlmisen tarpeista eikauml kansalaisten tyytymaumlttoumlmyys korvaustason alhaisuuteen ja muihin jaumlrjestelmaumln ongelmiin ole ollut niin aumlaumlnekaumlstauml ettauml asia olisi noussut poliittiseen keskusteluun

Puoluepoliittisesti katsottuna puolueiden rooli terveydenhuollossa ja sen edistaumlmishysessauml naumlkyi voimakkaimmin 1930shyluvulla Puolueiden kiinnostus ja aktiivisuus nousi toisen maailmansodan jaumllkeen 1960shy ja 1970shyluvuilla jolloin puolueet laativat jopa omia terveyspoliittisia ohjelmiaan 1980shyluvulta laumlhtien kehitykseen ovat voimakshykaimmin vaikuttaneet instituutiot ja eturyhmaumlt Puolueiden naumlkemykset ovat tulleet esiin vaaliohjelmissa ja eduskuntakeskusteluissa Selvimmin puolueiden naumlkemykset ovat eronneet suhtautumisessa terveydenhuollon maksuihin sillauml muutoin kaikki puolueet ovat yleensauml kannattaneet terveydenhuollon parannusesityksiauml Eduskunshynassa esitysten laumlpimeno ei yleensauml ole ollutkaan ongelma vaan se ettauml esitys yleensauml saadaan hallituksen esitystasolla

Esitysten valmistelulla ja sillauml ketkauml ovat paumlaumlsseet mitaumlkin esitystauml valmistelemaan on ollut keskeinen merkitys lopputulokseen Hallitusten esitysten lopullinen sisaumlltouml on muotoutunut puolueiden instituutioiden ja intressiryhmien valmistelutyoumln ja kompromissien tuloksena ja valtaresursseilla on ollut suuri merkitys Puolueet ovat olleet yhtenauml osapuolena valmistelutyoumlssauml mutta paumlaumlvastuu on ollut byrokraateilla ja asiantuntijoilla Ministerioumltason valmistelutyoumlssauml ovat puolueiden ohella mukana intressiryhmaumlt ja instituutiot Lopputulos on useimmiten kompromissi Voimakshykaimmin puolueintressit ovat tulleet esiin vuosina 2007ndash2010 valmisteltaessa vuoden


2011 terveydenhuoltolakia Kysymys oli taumllloumlinkin rahasta ja sen kaumlytoumlstauml Vanhasen toisen hallituksen paumlaumlhallituspuolueet keskusta ja kokoomus olivat erimielisiauml siitauml tulisiko terveydenhuolto rahoittaa maakuntatasoisena vai olisiko parempi jakaa maa sosiaalishy ja terveysalueisiin Asiassa ei paumlaumlsty kompromissiin vaan puolueiden vaumllisen erimielisyyden seurauksena terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisshy ja rahoituskysymykset siirrettiin myoumlhemmaumlksi Vuoden 2011 terveydenhuoltolaki sisaumlltaumlauml taumlmaumln vuoksi saumlaumlnnoumlkset vain terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden yksityiskohdista

Hallitusohjelmat vielauml 1960shyluvulle saakka keskittyivaumlt enimmaumlkseen talousshy ja maashytalouspolitiikkaan Ensimmaumlisen kerran hallitusohjelmaan kirjattiin konkreettisia terveyspoliittisia tavoitteita vasta 1970shyluvulla vasta 1990shy ja 2000shyluvuilla hallitusohshyjelmissa on laajemmin kirjattuja terveystavoitteita joihin sisaumlltyy myoumls sairausvakuushytus ja tyoumlterveyshuolto Erityisesti 2000shyluvulla on alkanut korostua yhauml enemmaumln hallitusohjelman merkitys koalitiohallituksen tyoumlvaumllineenauml vaikka Suomessa on ollut enemmistoumlhallituksia vuodesta 1978 laumlhtien 2000shyluvulla merkittaumlviauml muutoksia on ollut vaikeata tai laumlhes mahdoton tuoda paumlaumltettaumlvaumlksi hallituskauden aikana jos asiaa ei ole mainittu hallitusohjelmassa ja myoumls hallitusohjelmaan kirjatun toimenshypiteen sanamuodolla on suuri merkitys Onko jotain asiaa tarkoitus hallituskauden aikana vain selvittaumlauml vai onko tarkoitus todella tehdauml muutoksia Hallitusohjelman korostumisen vuoksi myoumls terveydenhuollon keskeiset instituutiot ja intressiryhmaumlt ovat enenevaumlsti pyrkineet vaikuttamaan hallitusohjelmaan koska siinauml ratkaistaan tulevan neljaumln vuoden toimenpiteet ja uudistukset

73 Merkittaumlvaumlt muutokset Suomen terveydenhuollossa 731 Terveydenhuollon kokonaisuus muotoutuu

Polkuriippuvuuteen ja institutionalismiin liittyy olennaisesti merkittaumlvien muutosten havainnointi sillauml kehityksen polku on kaumlaumlntynyt uuteen suuntaan Taumlssauml jaksossa pyshyrin paikantamaan naumlitauml merkittaumlviauml muutoksia Suomen terveydenhuollon kokonaishysuuden kehitystauml voi kuvata kuviolla 26 Runko on yhtenaumlinen mutta siitauml haarautuu omiksi oksikseen tyoumlterveyshuolto ja sairausvakuutus Sekauml runko ettauml kummatkin oksat ovat kehittyneet irrallaan toisistaan ilman yhteyttauml muihin oksiin Suomeen on syntynyt melko monimutkainen ja monitahoinen terveydenhuoltojaumlrjestelmauml jossa kokonaisuuden hahmottaminen on vaikeaa ja jossa eri osien vuorovaikutus toisiinsa ei ole aina selvitettaumlvissauml


Kuvio 26 Suomen terveydenhuollon polku

Tyoumlterveyshuolto Julkinen terveydenhuolto Sairausvakuutus

X X

X X

X X

X X

X XX X

X X

X

X

X X

Kunnallishallinnon perustaminen 18651873

732 Julkinen perusterveydenhuolto

Suomen julkisen perusterveydenhuollon (kuvio 27 s 321) kehitystauml kuvataan mershykitsemaumlllauml muutokset ja taumlrkeaumlt muutokset xllauml Julkisessa terveydenhuollossa muushytoksia on tehty melko paljon mutta kriittisiauml kaumlaumlnnekohtia joissa polun suunta on muuttunut on melko vaumlhaumln Enimmaumlkseen kehitys on ollut polkuriippuvaista Monista vaihtoehdoista on valittu vaumlhiten tyoumltauml vaativa ja kustannuksia saumlaumlstaumlvauml ratshykaisu ilman ettauml olisi laumlhdetty toteuttamaan uusia polkuja Vain harvoin ollaan oltu avoimia merkittaumlville muutoksille jolloin aiempi polku on merkittaumlvaumlsti kaumlaumlntynyt uuteen suuntaan Suuri muutos tapahtui polun alussa polun alussa 1860shyluvulla jolloin keisarillisella julistuksella ja sen jaumllkeen annetulla terveydenhoitoasetuksella maumlaumlriteltiin kunnat vastuullisiksi terveydenhuollosta Sen jaumllkeen tehdyt muutokset ja kehittaumlmistoimet ovat olleet pitkaumllti polkuriippuvaisia 1860shyluvulla valitusta polusta Jaumlrjestelmaumlauml on kehitetty mutta perusta on pysynyt samana

Vasta kansanterveyslain saumlaumltaumlminen vuonna 1972 muutti merkittaumlvaumlsti 1860shyluvulla alkanutta kunnallista jaumlrjestaumlmisvelvollisuutta koska silloin perusterveydenhuolshylossa tavoitteeksi asetettiin palvelujen antaminen kaikille kansalaisille asuinpaikasta riippumatta Siirtymaumlajan jaumllkeen kansanterveysjaumlrjestelmauml tuli valmiiksi vuonna 1980 Muita muutoksia perusterveydenhuollossa 1860shyluvulta 2000shyluvulle saakka ei voida pitaumlauml merkittaumlvinauml kaumlaumlnnekohtina (critical junction) koska niissauml kysymys


Korvausuudistus 1995

Tyoumlterveyshuoltolaki 19781979

Keskusjaumlrjestoumljen sopimus 1971

Tyoumlterveyssaumlaumltiouml 1967

Tyoumlpaikkaterveydenhuollon korvaaminen 1965 sairausshyvakuutuksesta

Tyoumlterveyslaitoksen perustaminen 1951

Ammattitautien tutkimussaumlaumltioumln perustaminen 1945 X

X

X

X

X

X

X

X

X Palveluseteliuudistus 2009

Maksu-uudistus 2008

Hoitotakuu 2002ndash2005

Valtionosuusuudistus 1993

Kansanterveyslaki 1972

Laumlaumlkintaumllaitos sisaumlasiainshyministerioumlstauml STMaumlaumln 1968

Laki yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta ja sairaalalaki 19391943 1951

Kuntien ja valtion vaumllinen sopimus 1934

Terveydenhoitolaki 1927

Asetus teollisuusammateissa

Tehdaslaumlaumlkaumlreiden toiminta olevain tyoumlntekijaumlin suojelusta 1889 X Terveydenhuoltoasetus 1879

X Keisarillinen julistus 1869

X

Uudistussuunnitelmia 2007ndash2008

Rahoitusuudistus 2006


Hammashuolto 1986ndash2002


Jylhaumln komitea 1959

Avustuskassalaki 1942

Komiteamietintoumljauml lakiesitys 1911ndash1929

Asetus tyoumlntekijaumlin apukassoista 1897


on ollut enemmaumlnkin polkuriippuvaisesta aiempaan kehitykseen kiinnittyneestauml muutoksesta eikauml polun suunta varsinaisesti muuttunut Taumlllainen polkuriippuvainen muutos oli myoumls 1990shyluvun valtionosuusuudistus joka oikeastaan palautti kehitykshysen keisarillisen julistuksen tasolle Valtio vetaumlytyi tarkkailijan rooliin samalla tavoin kuin 1860shyluvulla

Seuraavan kerran polun suunta muuttui merkittaumlvaumlsti vasta vuonna 2002 kansallisen terveyshankkeen myoumltauml kun syntyi ajatus hoitoaikojen saumlaumltelystauml joka oli uutta suoshymalaisessa terveyspolitiikassa Huomio kiinnittyi taumllloumlin pitkaumlstauml aikaa potilaaseen ja haumlnen oikeuksiinsa Hoitotakuun voimaantulo vuonna 2005 epaumlilemaumlttauml oli kaumlaumlnne vaikka ongelmia on ollut perusterveydenhuollon hoitoaikojen valvonnassa Myoumls vuonna 2007 alkanut Parasshyhanke on kuviossa merkitty polun kaumlaumlnnoumlkseksi koska sen myoumltauml kunnat ovat yhtyneet tai on muodostettu terveyspiirejauml terveyspalveluiden toteuttamiseksi Parasshyhankkeessa terveydenhuollon rakenteet ovat vahvistuneet jolshyloin hajautuneeseen toteutustapaan liittyvaumlt ongelmat ovat jonkin verran vaumlhentyneet

Seuraava merkittaumlvauml muutos oli myoumls epaumlilemaumlttauml terveydenhuollon maksupolitiishykan vakiintuminen ja maksujen sitominen indeksiin vuonna 2008 Aiempi hiukan epaumlroumlivauml maksupolitiikka vakiinnutettiin silloin tulevaisuuden suunnaksi ja samalla luovuttiin lopullisesti tavoittelemasta sitauml ettauml Suomessa annettaisiin terveydenhuolshytoa tuloista ja varallisuudesta riippumatta Vuonna 2009 tapahtunut palvelusetelishyjaumlrjestelmaumln laajentaminen terveyspalveluihin vahvisti edelleen muutosta maksullishysuuden suuntaan koska palveluseteli antaa mahdollisuuden jakaa kustannusvastuu terveyspalveluissa hyvinkin paljon toisin kuin normaaleissa kunnallisissa palveluissa Isoissa kaupungeissa palveluseteliauml on paumlaumltetty kaumlyttaumlauml jonojen purkamiseen niillauml terveydenhuollon aloilla joissa on resurssipulaa Erityisesti hammashuolto on esitetty toimialana johon palveluseteli sopii jos kansalainen suostuu ottamaan palvelusetelin vastaan

Terveydenhuoltolaki 2011 ei vaumllttaumlmaumlttauml merkitse suurta polun kaumlaumlnnettauml perustershyveydenhuollossa koska laista jaumlivaumlt pois palvelujen jaumlrjestaumlmiseen ja rahoitukseen liittyvaumlt saumlaumlnnoumlkset Laissa maumlaumlritellaumlaumln kuitenkin aiempaa tarkemmin kuntien tershyveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuun sisaumlltouml ja potilaalle tulee asteittain lisaumlauml valinnan mahdollisuuksia hoitopaikkansa ja hoitoa antavan terveydenhuollon ammattihenkishyloumln suhteen Lisaumlksi laissa tarkennetaan aiemmin epaumlselvaumlauml hoitovaumllineiden jakelua terveyskeskuksista823 Muutoinkin laki sisaumlltaumlauml paljon yksityiskohtaisia saumlaumlnnoumlksiauml mutta sanktiot lain rikkomisesta ovat jaumlaumlneet myoumlhemmin annettavaan jaumlrjestaumlshymislakiin Paumlaumlosin laki sisaumlltaumlauml normiohjausta kunnille terveydenhuollon toteuttashymisesta Terveydenhuollon historia osoittaa ettauml kunnat eivaumlt vaumllttaumlmaumlttauml noudata valtakunnallisia lakeja ilman kontrollia ja sanktioita Terveydenhuoltolakia tulee siis taumlydentaumlauml jaumlrjestaumlmislailla Kuitenkin lain toteutuksen valvojat ndash aluehallintovirastot

823 Terveydenhuoltolaki 2011 (13262010 sect 24) rdquoKunnan on jaumlrjestettaumlvauml alueensa asukkaiden sairaanhoitopalvelut Sairaanhoitopalveluihin sisaumlltyvaumlt 1) sairauksien tutkimus laumlaumlketieteellinen tai hammaslaumlaumlketieteellinen taudinmaumlaumlshyritys hoito hoitosuunnitelman mukaiset pitkaumlaikaissairauden hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet sekauml tarpeellinen kotisairaanhoitordquo


Valvira sekauml eduskunnan oikeusasiamies ndash voivat tulkita lakia perusoikeusmyoumlnteishysesti jolloin perustuslain 19 sectn takaama kansalaisten oikeus hyvaumlaumln hoitoon otetaan keskeisesti huomioon Paumlaumlasiallinen oikeuskeino on taumllloumlin kantelumenettely joka kuitenkin on jaumllkikaumlteisenauml oikeusturvana liian hidas terveyspalveluissa Mikaumlli tuleva jaumlrjestaumlmislaki sisaumlltaumlauml lisaumlauml valtuuksia valvojille sekauml riittaumlviauml sanktioita lain noudattamisen tehostamiseksi merkitsee terveydenhuoltolaki 2011 eittaumlmaumlttauml muushytosta perusterveydenhuollon toteutukseen Saumlaumlnnoumlkset terveydenhuollon toteutukshysesta ovat laissa riittaumlvaumln yksityiskohtaiset Ennen jaumlrjestaumlmislain saumlaumltaumlmistauml asiasta ei vielauml voi olla varma824

Kuvio 27 Julkisen terveydenhuollon polku

1900-luvun alku 1930-luvun loppupuoli Polun Valtionosuus- Terveydenhuollon

laumlhtoumlkohta jaumlrjestelmauml lainsaumlaumldaumlntouml Terveyden- 1880-luku kunnan terveyden- hyvaumlksytaumlaumln

huoltoasetus Kunnanlaumlaumlkaumlri- huollon tuki eduskunnassa keskitetty 1869 jaumlrjestelmaumln alku hahmottuu ohjaus lisaumlaumlntyy

X X X X

2005 2007 Hoito- Palvelushy1993 takuun rakenteen 1980 Valtionosuusshy

voimaantulo uudistus Kansan- uudistus 1995 X Xterveyslain kunnan Perusshy

kattavuus paumlaumltoumlsvalta turvashyvalmis lisaumlaumlntyy uudistus

X X X X X X X X X 2002 2008 2009

1943 1950-luku 1972 Hoitotakuun Maksu- PalvelushyTerveyden- Kunnanlaumlaumlkaumlri- Kansan- saumlaumltaumlminen perusteet setelishy

huolto- jaumlrjestelmauml terveyslain muuttuvat uudistus lainsaumlaumldaumlnnoumln maan saumlaumltaumlminen

voimaantulo kattavaksi

824 Terveydenhuoltolaki 2011 (13262010 sect 34) rdquoSamaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumlaumln kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon jaumlrjestaumlmissuunnitelma joka perustuu alueen vaumlestoumln terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln kanssa Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteisshytyoumlstauml terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmistauml koskevista tavoitteista ja vastuutahoista terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisestauml paumlivystysshy kuvantamisshy ja laumlaumlkinnaumlllisen kuntoutuksen palveluista sekauml tarvittavasta yhteistyoumlstauml peshyrusterveydenhuollon erikoissairaanhoidon sosiaalihuollon laumlaumlkehuollon ja muiden toimijoiden kesken Suunnitelma on laadittava valtuustokausittain ja hyvaumlksyttaumlvauml sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumlssauml Suunnitelman hyvaumlksymisen edellytyksenauml on ettauml kuntayhtymaumlaumln kuuluvista jaumlsenkunnista vaumlhintaumlaumln kaksi kolmannesta sitauml kannattaa ja niiden asukasluku on vaumlhintaumlaumln puolet kaikkien jaumlsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta Kuntien ja kuntayhtymaumln on yhdessauml arvioitava suunnitelman toteutumista vuosittain sekauml tehtaumlvauml siihen tarvittaessa muutoksetrdquo Huolimatta taumlstauml 34 sectn yksityiskohtaisesta saumlaumlntelystauml suunnittelupykaumllauml voi jaumlaumldauml kuolleeksi kirjaimeksi koska suunnitelman tekemaumlttauml jaumlttaumlmisestauml ei aiheudu sanktioita kunnille Taumlmaumln puutteet totesi myoumls eduskunnan sosiaalishy ja terveysvaliokunta hallituksen esitystauml kaumlsitellessaumlaumln Koska suunnitelmia ei ehkauml tehdauml sanktioiden puuttuessa perusterveydenhuoltoon terveydenhuoltolaki 2011 ei todennaumlkoumlisesti tuo olennaisia parannuksia Kunnat eivaumlt noudata lakia jos saumlaumlnnoumlsten noudattamatta jaumlttaumlminen ei aiheuta niille haitallisia seuraamuksia Lain mukainen suunnitelma olisi todennaumlkoumlisesti lisaumlnnyt perusterveydenhuollon tehokkuutta ja suunnitelmallisuutta


733 Erikoissairaanhoito

Suomen julkisen erikoissairaanhoidon kehityksen polku (kuvio 28) poikkeaa jonkin verran perusterveydenhuollosta Aluksi kehitys oli tasaista ja hidasta Sairaalatoiminshyta oli hyvin puutteellista eikauml taumlyttaumlnyt tarpeita ennen kuin vuoden 1934 sopimus valtion ja kuntien vaumllillauml sairaalatoimen kehittaumlmisestauml syntyi ja alkoi muuttaa polun suuntaa merkittaumlvaumlsti Sopimuksen seurauksena saumlaumldettiin sairaalalaki ja keskusshysairaalaverkoston rakentaminen kaumlynnistyi toisen maailmansodan jaumllkeen Valtion tulo keskussairaalaverkon kehittaumlmisen johtajaksi oli merkittaumlvauml kaumlaumlnnekohta sashymoin paluu kunnalliselle polulle kun keskussairaaloiden omistus siirtyi lopullisesti kuntainliitoille vuonna 1965 Erikoissairaanhoitolaki selvensi sairaanhoitopiirien asemaa ja vaumlhitellen lain saumlaumltaumlmisen jaumllkeen erikoissairaanhoito ja perusterveydenshyhuolto alkoivat eriytyauml toisistaan

Valtionosuusuudistus 1990shyluvun alussa ei merkinnyt erikoissairaanhoidossa kovin paljon muutoksia mutta korosti terveyskeskuksesta saatavan laumlhetteen merkitystauml erikoissairaanhoidon saamiseksi Uudistuksessa valtionosuuksien maksaminen kohshydistettiin pelkaumlstaumlaumln kunnille sairaanhoitopiirien hallintosaumlaumlnnoumlkset kumottiin ja kuntayhtymien valtionosuudet lopetettiin Sairaanhoitopiirit alkoivat laskuttaa kunshytia antamastaan hoidosta mikauml ehkauml lisaumlsi erikoissairaanhoidon pitaumlmistauml kuntien kannalta kalliina hoitona joka aiheuttaa suuria kustannuksia Erikoissairaanhoidosta tuli korostetusti kustannustekijauml Hoidon maumlaumlraumlaikojen saumlaumltaumlminen vuonna 2005 merkitsi suurta muutosta erikoissairaanhoidossa samoin kuin perusterveydenhuolshylossa koska sairaanhoitopiirien piti muuttaa ja tehostaa kaumlytaumlntoumljaumlaumln hoitoaikojen toteuttamiseksi ja valvontaviranomaiset saivat mahdollisuuden kaumlyttaumlauml uhkasakkoa hoitoaikojen toteuttamiseksi Terveydenhuoltolaki 2011 merkitsee muutoksia erikoisshysairaanhoidon toteuttamiseen Kun laissa potilaiden valinnanvapaus hoitopaikkansa suhteen erikoissairaanhoidossa lisaumlaumlntyy hoitotakuuajat taumlsmentyvaumlt nuorten paumlaumlsy psykiatriseen hoitoon helpottuu ja erikoissairaanhoitoa voidaan aiempaa enemmaumln antaa myoumls terveyskeskuksissa Naumlmauml saumlaumlnnoumlkset ovat laissa niin yksityiskohtaishysia ettauml valvontaviranomaisilla on mahdollisuus puuttua lain rikkomisiin vaikka jaumlrjestaumlmislakia ei olekaan saumlaumldetty Naumlin ollen olen taipuvainen uskomaan ettauml erikoissairaanhoidossa terveydenhuoltolaki 2011 merkitsee merkittaumlvaumlauml muutosta terveydenhuollon polkuun joskin epaumlvarmaa sellaista

734 Julkinen sairaanhoitovakuutus

Suomen sairaanhoitovakuutuksen kehitys polkuriippuvuuden naumlkoumlkulmasta (kushyvio 29) on varsin tasainen eikauml siinauml ole montakaan merkittaumlvaumlauml kaumlaumlnnekohtaa Osin syynauml on jaumlrjestelmaumln myoumlhaumlinen voimaantulo vuonna 1964 ja sairaanhoitovakuushytuksen institutionaalinen heikkous suhteessa 1860shyluvulla syntyneeseen kunnallishyseen jaumlrjestelmaumlaumln Sairaanhoitovakuutuksen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln vaumlhaumlinen vuorovaikutus ja jaumlrjestelmaumln poliittisesti kiistanalainen asema ovat jarruttaneet sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmistauml Muutokset joita jaumlrjestelmaumlaumln on tehty ovat


Kuvio 28 Erikoissairaanhoidon polku

1950 Keskusshy

sairaaloiden rakentaminen

kaumlynnistyy

X X X 1800-luku 1900 1934

Valtion piiri- Kunnalliset Sopimus sariaalat sairastuvat eduskunnassa

valtion ja kuntien yhteistoiminnasta

Kuvio 29 Sairaanhoitovakuutuksen polku

X X 1964 1967

Sairaus- Rahoitusshyvakuutuslaki uudistus

voimaan laumlaumlkaumlrinshypalkkioiden

korvaaminen alkaa

1943 Sairaalalaki X

X

2005 Hoitotakuu

1965 hoitoajat Keskussairaalat erikoissairaanshy

valtiolta hoitoon X kuntayhtymien omistukseen

X X X

1983 Terveyskeskusten

rahoitus sv-rahastoista loppuu

kaksikanavaisuus alkaa

1975 Keskussairaalashyverkosto valmis

1986 Hammashuolto

SVLn piiriin

X X

1989 Erikoissairaan

hoitolaki sairaanhoitopiirien asema taumlsmentyy

1989 Korvausshytaksojen korotus

X

2010 Terveydenshyhoitolaki

X

1995 Korvausshytaksojen uudistus

X

2009 Kehittaumlmistoimintaa

suunnitellaan sairausvakuutusshy

toimikunta X X X X

1998 2002 2005 2006 Valtakirja- Hammashuolto Valtakirja- Sairasvakuutuksen menettely koko vaumlestoumllle menettely rahoitusuudistus

alkaa kehittyauml laajentuu polun koko maahan uudelleenshy

suuntautuminen


olleet luonteeltaan enemmaumln teknisiauml kuin tasoshy tai substanssimuutoksia Merkittaumlvauml jaumlrjestelmaumln kannalta negatiivinen muutos tapahtui kuitenkin vuonna 1983 jolloin sairausvakuutuksen ja julkisen terveydenhuollon rahoituksellinen yhteys lopetettiin Muutoksen jaumllkeen sairaanhoitovakuutuksen aseman poliittinen kiistanalaisuus lishysaumlaumlntyi mikauml vaikutti ja hidasti edelleen jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistauml

Komiteashy ja tyoumlryhmaumltasolla kehittaumlmisehdotuksia on tehty paljon mutta esitykshyset ovat jaumlaumlneet toteuttamatta Seuraava merkittaumlvauml muutos jaumlrjestelmaumlssauml onkin vasta vuoden 2006 sairausvakuutuksen rahoitusuudistus joka muutti olennaisesti jaumlrjestelmaumln rahoituspohjaa Palkansaajien ja valtion osuus sairaanhoitovakuutukshysen rahoituksessa lisaumlaumlntyi samalla kun tyoumlnantajien rahoitusosuus keskitettiin sairausvakuutuksen toimeentuloturvaan Aiemmin sairausvakuutusta oli kaikilta osiltaan rahoitettu kolmikantaisesti Muita jaumlrjestelmaumlssauml tapahtuneita muutoksia ei voida pitaumlauml polun suuntaa muuttaneina mutta on edelleen mahdollista ettauml vuoden 2007 toimikunnan esitykset tulevaisuudessa toteutetaan koska eduskunnassa on edellytetty jaumlrjestelmaumln kehittaumlmistauml Mikaumlli naumlin tapahtuu olisi kysymys muutokshysista jotka muuttavat polun suuntaa Palkansaajien ja muiden edunsaajien jaumlaumlminen yksin rahoittamaan sairaanhoitovakuutusta tulee todennaumlkoumlisesti myoumls lisaumlaumlmaumlaumln vaatimuksia korvaustaksojen korottamisesta Sairaanhoitovakuutuksen tulevaisuus on hyvin epaumlselvauml koska vuoden 2010 lopulla on esitetty merkittaumlviauml muutoksia terveydenhuollon toteutukseen jotka koskettavat myoumls sairaanhoitovakuutusta825


Muutoksia ja kehittaumlmistyoumltauml tyoumlterveyshuollossa (kuvio 30) on tehty jaumlrjestelmaumln alusta laumlhtien Taumlstauml huolimatta merkittaumlvaumlnauml kaumlaumlnnekohtana joka on muuttanut polun suuntaa voidaan pitaumlauml vain harvoja tapahtumia joista ensimmaumlinen oli jaumlrshyjestelmaumln lakisaumlaumlteistaumlminen vuonna 1979 Tuolloin varmistui jaumlrjestelmaumln asema toisena merkittaumlvaumlnauml terveydenhuollon toteutustapana terveyskeskusten ohella Jaumlrshyjestelmaumln tultua lainsaumlaumldaumlnnoumllliselle pohjalle kehitystyouml jatkui kolmikantaisella pohjalla ja muutoksia ja parannuksia jaumlrjestelmaumlaumln on tehty erityisesti 1990shy ja 2000shyluvuilla Naumlistauml merkittaumlvin kaumlaumlnnekohta jota voidaan pitaumlauml jopa kriittisenauml oli vuoden 1995 korvausuudistus Silloin hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln kaumlsite tuli ensimmaumlisen kerran sovellettavaksi ja tyoumlterveyshuollon korvaustoiminnassa alettiin aiempaa enemmaumln kiinnittaumlauml huomiota annetun hoidon laatuun Merkittaumlvaumlauml on myoumls se ettauml hyvauml tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlntouml sekauml ehkaumlisevaumlssauml tyoumlterveyshuolshylossa ettauml sairaanhoidossa kirjattiin korvauksen edellytykseksi myoumls vuoden 2005 sairausvakuutuslakiin jolloin lakiin tuli muutoinkin huomattavan yksityiskohtaiset saumlaumlnnoumlkset tyoumlterveyshuollon korvaamisen edellytyksistauml ja jaumlrjestelmaumln toteutuksen valvonnasta Tyoumlterveyshuollossa hoidon kontrolli ja laatuvaatimukset on sidottu korshy



vaustoimintaan joten sitauml voidaan pitaumlauml keskitetysti toteutettuna terveydenhuollon jaumlrjestelmaumlnauml rahoitukseensa liittyneen valvonnan vuoksi826

Vuoden 2006 sairausvakuutuksen rahoituksen muutos ei vaikuttanut kovin mershykittaumlvaumlsti tyoumlterveyshuoltoon koska tyoumlterveyshuollon rahoittaa edelleen paumlaumlosin tyoumlnantaja osana tyoumlnantajien sairausvakuutusmaksua Sen sijaan merkittaumlvauml muutos voi olla vuoden 2011 alussa voimaan tullut lain uudistus jossa jaumlrjestelmaumln rahoitus on sidottu yhauml kiinteaumlmmin toiminnan tuloksiin Muutoksen jaumllkeen tyoumlnantajan tyoumlterveyshuollon 60 prosentin korvauksen saamisehtona on ettauml tyoumlpaikalla on asetettu tavoitteet ja sovittu kaumlytaumlnnoumlt tyoumlntekijoumliden tyoumlkyvyn hallinnan seuranshynan ja varhaisen tuen toteuttamiseksi Niistauml on tullut sopia kirjallisesti tyoumlpaikan ja tyoumlterveyshuollon yhteistyoumlnauml Uudistus vahvistaa tyoumlterveyshuollon perusroolia tyoumlntekijoumliden tyoumlkyvyn yllaumlpitaumljaumlnauml

Kuvio 30 Tyoumlterveyshuollon polku

2005 Hyvauml hoitokaumlytaumlntouml

1995 ja korvausperusteet Korvausjaumlrjestelmaumln kirjataan uuteen

uudistaminen sairausvakuutuslakiin

X X X1971 2002 Keskusjaumlrjestoumljen

Tyoumlturvallisuusshyvaumllinen sopimus lakiuudistus

1944 tyoumlpaikkashy

saumlaumltaumlminen Kassalain

terveydenhuollosta

X X X X X

1900-luvun alku 1965 1979 Tyoumlpaikkakassojen Sairausvakuutuslain Tyoumlterveyshuoltolaki

toiminnan mukainen voimaan kaumlynnistyminen korvauskaumlytaumlnnoumln alkaminen

ja tehdaslaumlaumlkaumlreiden tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumlstauml toiminta sairaanhoidosta

74 Mitkauml periaatteet asenteet tavoitteet ja arvot ovat olleet keskeisiauml kehitettaumlessauml ja rahoitettaessa Suomen julkista terveyspalvelujaumlrjestelmaumlauml

Yhteiskunnat rakentuvat asenteille tavoitteille ja arvoille ja poliittisia valintoja tehshydaumlaumln kulloinkin vallalla olevien asenteiden ja arvojen mukaisesti Terveydenhuollon keskeisiauml asenneshy tavoiteshy ja arvolaumlhtoumlkohtia voidaan hahmotella seuraavilla tavoilla

826 Tyoumlpaikkaselvitys on tyoumlterveyshuollon keskeisiauml toimenpiteitauml Sen perusteella laaditaan tyoumlpaikkakohtainen tyoumlshyterveyshuollon toimintasuunnitelma joka sisaumlltaumlauml riskianalyysin ja TYKYshytoiminnan suunnitelman Vuonna 2008 tyoumlpaikkaselvityksiin kaumlytettiin kaikkiaan 315 000 tuntia Terveydenhoitajat ja fysioterapeutit tekevaumlt suurimman osan tyoumlpaikkaselvityksistauml (Kela 2010)


ndash kansalaisten tasashyarvo ja oikeus saada terveyspalveluja ndash terveyspalvelujen tehokkuus ja taloudellisuus ndash valinnanvapaus terveyspalveluissa ndash terveyspalvelujen hyvauml laatu ja riittaumlvauml maumlaumlrauml ndash terveyspalveluihin paumlaumlsyn nopeus ndash terveyspalvelujen maksuttomuus tai kohtuulliset kustannukset kansalaisille ndash tyoumlkyvyn yllaumlpito ndash paikallisen paumlaumltoumlksenteon taumlrkeys terveyspalveluja toteutettaessa kuntien talouden

yllaumlpito sekauml valtioshykuntasuhde

Tutkimuksessa kaumlvi ilmi ettauml kehityksen aikana neljauml arvoa on selvaumlsti noussut keskeishysimmiksi Suomessa terveyspalveluja kehitettaumlessauml Ne ovat tehokkuus ja taloudellisuus sekauml paikallisen paumlaumltoumlksenteon korostaminen terveydenhuollon toteutuksessa sekauml valtioshykuntasuhde Naumlmauml arvot ovat Suomen terveydenhuollossa olleet alusta laumlhtien keskeisiauml ja aikaa myoumlden nousseet jopa hegemonistiseen asemaan jaumlttaumlen muut arvot varjoonsa Naumliden paumlaumlarvojen ohella myoumls muut kansalaisten kannalta keskeisemmaumlt arvot ovat olleet vaihtelevasti esillauml Taumlllaisia ovat mm kansalaisten mahdollisuus saada tasavertaisesti terveyspalveluja valinnan mahdollisuus huoli tyoumlkyvyn yllaumlshypidosta ja mahdollisuus paumlaumlstauml maumlaumlraumlajassa hoitoon Kehityksen ja siihen liittyvien arvojen asenteiden ja tavoitteiden yhteyttauml voidaan kuvata seuraavalla taulukolla 5

Taulukko 5 Arvot asenteet ja tavoitteet jotka ovat olleet keskeisiauml Suomen terveydenhuollon suurimmissa

muutoksissa

Muutos Arvo jota muutos paumlaumlosin toteutti

Vuoden 1869 keisarillinen julistus Terveyspalvelujen taloudellisuus valtion vastuun vaumlheneminen vastuun siirtyminen paikallistasolle

Keskussairaalaverkoston rakenshytaminen

Kansalaisten tasa-arvo ja oikeus saada terveyspalveluja

Sairausvakuutuslaki Terveyspalvelujen saatavuuden parantaminen sairaudesta aiheutuvien kustannusten kohtuullistaminen valinnanvapaus

Kansanterveyslaki Kansalaisten tasa-arvo ja oikeus saada terveyspalveluja palvelujen saannin maksuttomuus

Tyoumlterveyshuolto Tyoumlkyvyn yllaumlpito

Valtionosuusuudistus Paikallisen paumlaumltoumlksenteon korostaminen kunnan talouden yllaumlpito makshysullisuuden ja yksiloumlnvastuun lisaumlaumlminen

Hoitotakuu Potilaan mahdollisuus saada hoitoa kunnan taloudesta riippumatta

Terveydenhuoltolaki 2011 Potilaan valinnanvapauden lisaumlaumlntyminen hoitotakuuaikojen taumlsmentyshyminen


Kustannustietoisuus keskeisenauml tekijaumlnauml terveydenhuollossa on naumlhtaumlvissauml siinauml ettauml suuret ja kansalaisten kannalta merkittaumlvaumlt uudistukset kuten keskussairaalavershykoston rakentaminen ja kansanterveysjaumlrjestelmaumln toteuttaminen tehtiin asteittain pitkaumln ajan kuluessa huolimatta ilmiselvaumlstauml tarpeesta toimia nopeasti Sama asia tulee esiin myoumls vertailtaessa Suomen terveydenhuollon menoja kansainvaumllisesti ja erityisesti muihin Pohjoismaihin Suomen terveydenhuoltomenojen osuus bruttoshykansantuotteesta on pienin Pohjoismaissa (kuvio 31) 827

Kuviosta 31 naumlkyy myoumls valtionosuusuudistuksen jaumllkeen tapahtunut terveydenhuolshytomenojen lasku Valtionosuusuudistuksen keskeinen tavoite ndash kuntien terveydenshyhuoltokustannusten nousun hillintauml ja tehokkuuden lisaumlaumlminen ndash onnistui mutta sen seurauksena tuli terveydenhuollon toteutukseen ongelmia hoidon saamisessa hoitojonojen kasvaessa Myoumls hoitotakuu naumlkyy kuviosta 31 terveydenhuoltomenojen nousuna suhteessa bruttokansantuotteeseen vuonna 2005 Sittemmin hoitotakuun noudattamisessa on ilmennyt ongelmia joihin Valvira on joutunut puuttumaan asetshytamalla uhkasakkoja Suomalaiseen terveydenhoitoon on sopinut Pekka Kososen828

hahmottama Suomen hyvinvointivaltiomalli jossa kustannukset ja kilpailukyvyn korostaminen ovat keskeisiauml Tehokkuus ja kustannusten hillintauml ovat olleet korosshytuneen hegemonistinen arvo Suomen terveydenhuollon toteutuksessa

Kuvio 31 Terveydenhuollon menot bruttokansantuotteesta Pohjoismaissa 1995ndash2007

11

10

9

8

7

Suomi

Ruotsi

Tanska

Islanti

Norja

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Laumlhde THL

827 Tilastolliseen tehokkuuteen saattaa olla syynauml sekin ettauml joitakin lakisaumlaumlteisiauml tehtaumlviauml ei tehdauml tai tehdaumlaumln alle suoshysitusten erityisesti ehkaumlisevaumlssauml terveydenhuollossa Vuonna 2008 Tampereen yliopiston terveystieteen laitoksen ja Stakesin tekemaumln tutkimuksen mukaan vain 3 prosentissa terveyskeskuksista aumlideille lapsille ja nuorille tehdyt terveystarkastukset olivat kaikissa toiminnoissa suositusten vaumlhimmaumlistavoitteen mukaisia Suunnitelmista puuttui yli 350 000 terveystarkastusta Neuvoloiden ja kouluterveydenhuollon valtakunnalliset henkiloumlsuositukset eivaumlt taumlyttyneet yhdessaumlkaumlaumln terveyskeskuksista (Rimpelauml ym 2008)

828 Kosonen 1987


Toinen keskeinen tekijauml ja arvo Suomen terveydenhuollon toteutuksessa on ollut kunnallisen itsehallinnon korostaminen Suomen terveydenhuolto on rakennettu paikallisen paumlaumltoumlksenteon pohjalle ilman valtion toteuttamaa koordinaatiota Vasta hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset toivat uusia piirteitauml valtion ja kunnan vaumlliseen suhteeseen ja sen myoumltauml valtion ote terveydenhuollon toteuttamisessa on alkanut lisaumlaumlntyauml Terveydenhuollon toteutukselle onkin tyypillistauml eraumlaumlnlainen federalismi vaikka Suomi ei ole liittovaltio829 Kunnat kokevat olevansa itsenaumlisiauml ja niiden toiminnassa ja suhtautumisessa keskushallintoon on samoja piirteitauml kuin liittovaltioissa suhteessa osavaltioihin830

75 Priorisointi ja potilaan oikeusasema

Priorisointi ei kunnissa ole avointa eikauml asiasta ole olemassa valtakunnallista ohshyjeistusta Siksi potilaan asema on usein epaumlvarma Haumln ei voi aina tietaumlauml onko hoito evaumltty laumlaumlketieteellisten vai taloudellisten seikkojen vuoksi Myoumls laumlaumlkaumlrin toiminta oli vaikeata haumlnen joutuessaan tasapainoilemaan laumlaumlketieteellisten ja taloudellisshyten tosiasioiden vaumllimaastossa Ennen hoitotakuuta suomalaisella oli subjektiivinen oikeus vain kiireelliseen sairaanhoitoon ja muilta osin laumlaumlkaumlri yksin paumlaumltti hoidon aloittamisesta ja lopettamisesta Terveydenhuoltolaissa on sosiaalishy ja terveysminisshyterioumllle maumlaumlritelty oikeus antaa asetuksia hoidon laadun valvonnasta Kyseenalaista on kuitenkin edelleen jaumlaumlkouml saumlaumlnnoumls kuolleeksi kirjaimeksi vai aletaanko Suomessa todella valvoa hoidon laatua Hoitovirheet tai muut ongelmat hoidossa voivat johtua myoumls liian vaumlhaumlisistauml resursseista eivaumltkauml suinkaan aina ammattitaidon puutteesta Potilasvahinkolautakunnassa kaumlsitellyt tapaukset sekauml kansalaisten kanteluissaan (joko aluehallintovirastoon Valviraan tai eduskunnan oikeusasiamiehelle) esiin tuomat seikat antavat tietoa ladun varmistamiseksi ja hyvaumln hoidon edistaumlmiseksi831

829 Muissa Pohjoismaissa kehitys on kulkemassa hyvin paljon kuntatasoa laajempaan suuntaan terveydenhuollon toteutshytamisessa Valtio on ottanut koko sairaalalaitoksen hoitoonsa sekauml Norjassa ettauml Tanskassa Tanskassa valtio huolehtii muutoinkin paumlaumlosin terveydenhuollosta jolloin paikalliset taloudelliset tekijaumlt eivaumlt vaikuta jaumlrjestelmaumln toimivuuteen Ruotsissa jossa maakunnat hoitavat terveydenhuollon on suunnitteilla laajentaa sairaalatoimen haltijoiksi maakuntaa suuremmat alueet

830 Vrt Obinger ym 2005

831 Terveydenhuoltolain (13262010) 12 sect rdquoKunnan on seurattava asukkaittensa terveyttauml ja hyvinvointia sekauml niihin vaikuttavia tekijoumlitauml vaumlestoumlryhmittaumlin sekauml kunnan palveluissa toteutettuja toimenpiteitauml joilla vastataan kuntalaisten hyvinvointitarpeisiin Kuntalaisten terveydestauml ja hyvinvoinnista sekauml toteutetuista toimenpiteistauml on raportoitava valtuustolle vuosittain minkauml lisaumlksi valtuustolle on kerran valtuustokaudessa valmisteltava laajempi hyvinvointikershytomus Kunnan on strategisessa suunnittelussaan asetettava paikallisiin olosuhteisiin ja tarpeisiin perustuvat terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmisen tavoitteet maumlaumlriteltaumlvauml niitauml tukevat toimenpiteet ja kaumlytettaumlvauml naumliden perustana kuntashykohtaisia hyvinvointishy ja terveysosoittimia Kunnan on nimettaumlvauml terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmisen vastuutahot Kunnan eri toimialojen on tehtaumlvauml yhteistyoumltauml terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmisessauml Lisaumlksi kunnan on tehtaumlvauml yhteistyoumltauml muiden kunnassa toimivien julkisten tahojen sekauml yksityisten yritysten ja yleishyoumldyllisten yhteisoumljen kanssa Jos sosiaalishy ja terveydenhuolto on jaumlrjestetty useamman kunnan yhteistoimintana yhteistoimintashyalueen on osallistuttava asiantuntijana eri toimialojen vaumlliseen yhteistyoumlhoumln sekauml sosiaalisten ja terveysvaikutusten arviointiin alueen kunnissardquo


Suomi on etaumlaumlntynyt hyvin kauaksi terveyspalvelujen tasashyarvoisen saatavuuden ihanteesta Tilastot osoittavat ettauml Suomessa erityisesti laumlaumlkaumlripalveluja annetaan epaumltasaisesti eri tuloluokille832 Epaumltasainen hoidon jakaminen naumlkyy myoumls kuolshyleisuusluvuissa joissa on huomattava ero ylempien ja alempien tuloluokkien vaumllillauml Suomalaisessa terveyspoliittisessa keskustelussa esillauml ovat laumlhes yksinomaan kuntien talousongelmat joskin terveydenhuoltolain antaminen eduskunnalle osoittaa ettauml aiempaa suurempaa huolta aletaan kantaa myoumls potilaan asemasta ja haumlnen perustusshylain takaamasta oikeudestaan hyvaumlaumln hoitoon Ennen terveydenhuoltolain antamista potilaan ongelmat hoidon saamisessa ja hoidon laatu olivat Suomessa esillauml laumlhinnauml yleisoumlnosastokirjoituksissa internetin keskustelupalstoilla ja kanteluviranomaisten poumlydaumlllauml Terveydenhuoltolain hyvaumlksyminen ja kaumlytaumlntoumloumln soveltaminen perusoishykeusmyoumlnteisellauml tavalla voi muuttaa taumlhaumlnastista polkua Ehdoton edellytys polun kaumlaumlntaumlmiseksi on myoumls suurien ja luonteeltaan regressiivisten terveydenhuollon asiakasmaksujen muuttaminen kohtuullisemmiksi vaumlhaumltuloisten kansalaisten osalta

Julkisessa terveydenhuollossa potilaan oikeudellisesti heikko asema on ollut leimalshylista Suomen terveydenhuollolle Laumlaumlkaumlri paumlaumlttaumlauml hoidosta ja potilaan mahdollisuudet vaikuttaa hoitoonsa tai vaatia jotain toimenpidettauml ovat vaumlhaumliset Taumlmauml asenne on kulkenut polkuriippuvaisena jo 1800shyluvulta jolloin terveyspalvelujen saaminen oli kunnan paumlaumltoumlsten varassa Potilaslaki sisaumlltaumlauml saumlaumlnnoumlkset potilaan kuulemisesta ja potilaan tahdon kunnioittamisesta hoidossa mutta toisaalta lainsaumlaumldaumlnnoumlssauml korostetaan laumlaumlkaumlrin yksipuolista paumlaumltaumlntaumlvaltaa hoidon antamisessa ilman ettauml potilaalla olisi oikeutta edes saada toisen laumlaumlkaumlrin arviota hoidon tarpeesta Potilaan mahdollisuus tehdauml muistutus tai kantelu konkretisoituu vasta poikkeuksellisissa tilanteissa eivaumltkauml naumlmaumlkaumlaumln keinot aina johda potilaan kannalta muutoksiin Potishylaalla ei ole mahdollisuutta reagoida tehokkaasti silloinkaan kun haumlnen hoidossaan ei noudateta kansallisia hoitosuosituksia Valviralla on tosin oikeus valvoa julkisen terveydenhuollon yksikoumlitauml ja hoidon laatu ja maumlaumlrauml voidaan ottaa valvontakohteeksi Valviran valvontatoiminta on kuitenkin vasta muotoutumassa ja tehokas valvonta vaatisi myoumls riittaumlviauml resursseja

Eraumlaumlssauml suhteessa terveydenhuoltolain toimeenpano voi parantaa potilaan asemaa lakiehdotuksen mukaan potilaalla on mahdollisuus valita haumlntauml terveydenhuollon yksikoumlssauml hoitava laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilouml Resurssit voivat kuitenkin rajoittaa taumltauml valinnan mahdollisuutta sillauml valinta voi tapahtua vain toimintayksikoumln toiminnan tarkoituksenmukaisen jaumlrjestaumlmisen sallimissa rajoisshysa Aiemminkin laki on sisaumlltaumlnyt valinnan mahdollisuuksia mutta kaumlytaumlnnoumlssauml valinnan mahdollisuus ei ole toteutunut ja on pelaumlttaumlvissauml ettei terveydenhuoltolaki tuo asiantilaan muutosta Toteutumatta voi jaumlaumldauml myoumls terveydenhuoltolain saumlaumlnnoumls siitauml ettauml potilaan jatkohoito on toteutettava siten ettauml haumlnet ohjataan haumlntauml aiemmin hoitaneen laumlaumlkaumlrin tai hammaslaumlaumlkaumlrin hoitoon aina kun se hoidon asianmukaisen jaumlrjestaumlmisen kannalta on mahdollista Lain sanonta rdquoon mahdollistardquo ja rdquotoiminshynan tarkoituksenmukaisen jaumlrjestaumlmisen sallimissa rajoissardquo sisaumlltaumlvaumlt varauksia

832 Ks Pekurinen ym 2010 63ndash64


jotka voivat kaumlytaumlnnoumlssauml mitaumltoumlidauml saumlaumlnnoumlksen merkityksen Lakiehdotus ei sisaumlllauml saumlaumlnnoumlksiauml henkiloumln oikeusturvasta silloin kun laumlhetteen saamisesta perusterveyshydenhuollosta erikoissairaanhoitoon tulee erimielisyyttauml Koska erikoissairaanhoito on kunnille kallista voidaan kunnissa edelleen saumlaumlstaumlauml hoidon kustannuksella niin ettauml laumlhetteiden saaminen perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon on vaikeaa

Jaumlrjestelmaumlauml edelleen kehitettaumlessauml olisi syytauml harkita olisiko tarpeen muuttaa terveyshydenhuollossa tehtaumlvaumlt paumlaumltoumlkset hallintopaumlaumltoumlksiksi jolloin ne olisivat oikeudellisesti valituskelpoisia Erityisesti vakavissa erimielisyystapauksissa potilaan ja hoitolaitokshysen tai laumlaumlkaumlrin vaumllillauml saattaisi olla jaumlrkevaumlauml kaumlsitellauml hoitopaumlaumltoumlstauml hallinnollisena paumlaumltoumlksenauml josta potilaalla olisi hallintolainkaumlyttoumllain mukainen valitusoikeus viime kaumldessauml korkeimpaan hallintoshyoikeuteen Haittana taumlssauml jaumlrjestelmaumlssauml on kuitenkin kaumlsittelyn hitaus Sairaanhoito vaatisi nopeita vaumllittoumlmiauml tapoja palvelunantajan ja potilaan vaumllisten erimielisyyksien ratkaisemiseksi 1990shyluvun lopulla ja 2000shylushyvun alussa kun ongelmat valtionosuusuudistusten terveyspalvelujen saamisessa aiheuttivat erityisen paljon tyytymaumlttoumlmyyttauml kansalaisten keskuudessa turvautuishyvat kansalaiset hallintolainkaumlyttoumllain 69 sectn mukaiseen hallintoriitamenettelyyn Taumlllauml tavoin saatiin korkeimmasta hallintoshyoikeudesta ennakkopaumlaumltoumlksiauml siitauml olishyvatko kunnat riittaumlvaumlsti huolehtineet terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvelvoitteestaan yksittaumlistapauksissa Ennakkopaumlaumltoumlkset selvittivaumlt jaumlrjestaumlmisvelvollisuuden laajuutta yksittaumlistapauksissa mutta eivaumlt antaneet asiasta tyhjentaumlvaumlauml vastausta

76 Onko monikanavaisuus syynauml terveydenhuollon ongelmiin

Sairausvakuutuslaki merkitsi yhteiskunnan subventiota kunnanlaumlaumlkaumlrin ja yksityisshylaumlaumlkaumlrin perimiin palkkioihin Lain myoumltauml yksityisten palvelujen tarjonta lisaumlaumlntyi Kehitys nosti esiin keskustelun yksityisten ja julkisten palvelujen vaumllisestauml suhteesta Samaan aikaan 1960shyluvulla valmisteltiin kansanterveysjaumlrjestelmaumlauml jossa yhtenauml keskeisenauml tavoitteena oli palvelujen antaminen potilaille maksuttomasti Tulot ja varallisuus eivaumlt saaneet vaikuttaa palvelujen saamiseen Keskustelu yksityisen ja julshykisen terveydenhuollon suhteesta lisaumlaumlntyi kansanterveyslain tultua voimaan 1970shylushyvun alussa Varsinaisesti monikanavaisuuden ongelmaa ei tuolloin kuitenkaan ollut koska sairausvakuutuksesta korvattiin terveyskeskuksissa annettuja laumlaumlkaumlripalveluja aina vuoteen 1983 saakka jolloin varsinaisesti siirryttiin monikanavarahoitukseen

Monikanavaisuuden myoumltauml on keskustelu terveydenhuollon tasashyarvoisuudesta kiihshytynyt OECDn tilaston mukaan Suomen terveydenhuolto on OECDshymaiden kolmanshyneksi epaumltasashyarvoisin sen vuoksi ettauml laumlaumlkaumlripalvelujen saatavuudessa on huomattavia eroja maan eri osien vaumllillauml833 Jaumlrjestoumln tekemaumln kansainvaumllisen vertailututkimuksen mukaan tutkimukseen osallistuneista 21 maasta kaikkein eniten hyvaumltuloisia suoshysittiin Yhdysvalloissa Portugalissa ja Suomessa Tutkimustulokset viittasivat siihen ettauml Suomen heikko sijoittuminen vertailussa selittyy yksityislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlynneillauml ja

833 OECD 2004


tyoumlterveyshuollon palveluilla joita hyvaumltuloiset kansalaiset kaumlyttaumlvaumlt enemmaumln kuin muut834 OECDn tilastot hoitoon paumlaumlsyn eriarvoisuudesta Suomessa ovat lisaumlnneet vaatimuksia sairaanhoitovakuutuksen lopettamisesta Yksityisten terveyspalvelujen ei naumlhdauml tukevan julkisia palveluja vaan esitetaumlaumln naumlkemyksiauml jonka mukaan kaksi rinnakkaista jaumlrjestelmaumlauml kilpailee keskenaumlaumln epaumlterveellauml tavalla835

Jaumlrjestelmaumln hyvaumlt ja huonot puolet on kuitenkin taumlssauml yhteydessauml jaumltetty muutoin arvioimatta ja on kiinnitetty huomiota vain joihinkin yksityiskohtiin Vuoden 1983 jaumllkeen on kunnan jaumlrjestaumlmaumlauml julkista terveydenhuoltoa sekauml tyoumlterveyshuoltoa edistetty Sen sijaan sairaanhoitovakuutus ja sitauml edustava sivupolku on ollut kehitshytaumlmissuunnitelmien kohteena mutta tehdyt esitykset ovat jaumlaumlneet toteuttamatta Merkittaumlvauml este sairausvakuutuksen antaman valinnanvapauden toteuttamiseksi yksityisen ja julkisen palvelun vaumllillauml on erityisesti pienituloisilla ollut korvaustason jaumllkeenjaumlaumlneisyys

Lisaumlaumlntynyt yksityisten vakuutusten maumlaumlrauml (erityisesti lapsia koskevissa terveysvashykuutuksissa) on merkinnyt yksityisten laumlaumlkaumlriasemien lisaumlaumlntynyttauml kaumlyttoumlauml Myoumls tyoumlterveyshuoltoon liittyvaumlauml sairaanhoitoa annetaan paljon yksityisillauml laumlaumlkaumlriasemilshyla terveyskeskusten ohella836 Taumlmauml on johtanut yhauml voimakkaampiin vaatimuksiin muutoksista laumlaumlkaumlripalveluissa joita annettaisiin tasashyarvoisemmin Rahoitusyhteyshyden katkeamisen jaumllkeen ei ole tehty tutkimuksia julkisen ja yksityisen terveydenshyhuollon vaumllisestauml vuorovaikutuksesta

Potilaan kannalta toisesta rahoituskanavasta eli sairausvakuutuksesta korvatulla hoidolla on se etu ettauml se mahdollistaa tietyn valinnanvapauden joka ei julkisessa tershyveydenhuollossa ole mahdollista Yksityisen vaihtoehdon valitessaan potilaalla on aito mahdollisuus valita laumlaumlkaumlrinsauml sekauml saada toinen arvio diagnoosistaan mikaumlli haumln ei luota esimerkiksi terveyskeskuksessa saamaansa arvioon Mahdollisuus saada toinen arvio (second opinion) on monissa maissa liitetty jopa potilaan perusoikeuksiin Suomessa sen mahdollistaa toinen kanava Noin 80 prosenttia sairausvakuutuksen korvaamista laumlaumlkaumlrinpalkkioista on erikoislaumlaumlkaumlrin palkkioita joita ei toistaiseksi ole ollut mahdollista saada terveyskeskuksista vaan potilas on tarvinnut laumlhetteen erishykoissairaanhoitoon Terveydenhuoltolaki 2011 tosin muuttaa taumlmaumln tilanteen Eniten yksityispalveluja kansalaiset ovat kaumlyttaumlneet gynekologishy silmaumllaumlaumlkaumlrishy ja psykiatriashy

834 Heikkilauml ym 2005 80

835 Ks esim Ryynaumlnen 2009 Todellista ja laajaa tilaajashytuottajamallia ei voi olla ennen kuin tilaajashyrahoittaja vastaa kaikesta Lisaumlksi monikanavaisuus on kirjoittajan mukaan byrokratian laumlhde Martti Kekomaumlki kysyy kolumnissaan miksi uusi terveydenhuoltolakikaan ei korjaa rahoituksen monikanavaisuutta Kekomaumlki kutsuu sairausvakuutusta rdquobismarckilaiseksi kaumlenpojaksi beveridgelaumlisessauml pesaumlssaumlrdquo (Kekomaumlki 2009)

836 Vuonna 2008 laumlaumlkaumlrikeskusten tuottamien tyoumlterveyshuoltopalvelujen piirissauml oli Kelan korvaustietojen mukaan 802 000 henkiloumlauml eli 43 prosenttia tyoumlterveyshuollon piiriin kuuluvista Terveyskeskukset tarjosivat palvelut puolelle miljoonalle tyoumlntekijaumllle Tyoumlnantajien omilta tai heidaumln yhdessauml muiden tyoumlnantajien kanssa omistamiltaan tyoumlterveysasemilta paumlaumlasialliset palvelut sai 432 000 henkiloumlauml ja toisen tyoumlnantajan tyoumlterveysasemaa kaumlytti 101 000 tyoumlntekijaumlauml Terveystarshykastuksia tehtiin eniten terveyskeskuksissa Sairaanhoitokaumlynneistauml kolmasosa tehtiin laumlaumlkaumlrikeskuksiin Tyoumlnantajien omat tai yhteiset tyoumlterveysasemat tekivaumlt eniten tyoumlpaikkaselvityksiauml (Kela 2010)


palveluissa ja tutkimusten mukaan naiset kaumlyttaumlvaumlt yksityisiauml palveluja enemmaumln kuin miehet Mikaumlli sairausvakuutuskorvaukset laumlaumlkaumlrinpalkkioista lopetettaisiin varmistamatta ettauml vastaavat palvelut annetaan julkisessa terveydenhuollossa olisi seurauksena todennaumlkoumlisesti vain se ettauml pienitulosten naisten mahdollisuus saada tarvitsemiaan terveyspalveluja loppuu kokonaan837

Rahoituksen monikanavaisuutta voi myoumls laumlhestyauml puhtaasti kustannusten naumlkoumlshykulmasta Kun sairausvakuutuksen ja tyoumlterveyshuollon vaatimaa kustannusosuutta tarkastellaan osana Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista havaitaan ettauml niiden osuus on melko pieni verrattuna julkisen terveydenhuollon menoihin Silti tyoumlterveyshuollon ja yksityisen terveydenhuollon kaumlyntimaumlaumlrien osuus on huomatshytava Kuviossa 32 on naumlhtaumlvissauml terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitus vuosina 1995ndash2008 Kuvio osoittaa rahoituksen monikanavaisuuden Kelan eli sairausvakuushytusrahaston osuus on noin 15 prosenttia mutta muun yksityisen rahoituksen osuus on taumltauml suurempi Kotitalouden osuudessa ei vielauml ole naumlkyvissauml vuonna 2008 tapahtunut julkisen terveydenhuollon asiakasmaksujen korotus Vaikka sairausvakuutusrahaston osuus rahoituksesta lopetettaisiin olisi rahoitus siis edelleen monikanavainen kosshyka yksityinen rahoitus ja kotitalouksien osuus on huomattava Myoumls valtio ja kunta muodostavat kaksi eri rahoituskanavaa

Sairausvakuutuksen korvaama yksityinen terveydenhuolto on pysynyt melko vakaashyna vuosina 1995ndash2008 kuten kuvio 33 osoittaa Sen sijaan erikoissairaanhoidon ja laumlaumlkkeiden kustannukset ovat tarkastelujaksolla huomattavasti nousseet

On ilmeistauml ettauml monikanavaisuuden ohella monet muutkin syyt ovat vaikuttaneet tutkimusten ja OECDn toteamaan terveydenhuollon eriarvoisuuskehitykseen maasshysamme Ongelmana ovat suuret sosioekonomiset erot ja niiden vaikutus terveyteen838

Edellauml kuvatun kehityshistorian perusteella paumlaumlsyy terveydenhuollon epaumltyydyttaumlvaumlaumln kehitykseen ja eriarvoisuuden lisaumlaumlntymiseen on vuoden 1993 valtionosuusuudistus jonka seurauksena palvelut heikkenivaumlt kuntien kaumlyttaumlessauml uusia vapauksiaan Tershyveydenhuollon maksukatto hoitotakuusaumlaumlnnoumlkset terveydenhuoltolaki 2011 sekauml Valviran ja aluehallintoviranomaisten tehostunut valvontatoiminta ovat toimia joilla valtionosuusuudistuksen aiheuttamia ongelmia on pyritty korjaamaan Kuitenkin on epaumliltaumlvissauml ettauml naumlmauml toimet eivaumlt ole vielauml riittaumlviauml koska ongelmat ovat paumlaumlsseet paisumaan suuriksi Suomessa alimmissa tuloluokissa olevien kansalaisten maumlaumlrauml

837 Tutkimusten mukaan naiset kaumlyttivaumlt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja enemmaumln kuin miehet ja jopa 23 prosenttia alimpaan ja toiseksi alimpaan tulokymmenykseen kuuluneista naisista oli kaumlyttaumlnyt yksityisiauml laumlaumlkaumlripalveluja vuonna 2006 Naisten terveysongelmat ovat osin erilaisia kuin miesten Vuonna 2006 eniten erikoislaumlaumlkaumlrissaumlkaumlyntejauml tehtiin silmaumltautien (514 000 kaumlyntiauml) ja seuraavaksi eniten (477 000 kaumlyntiauml) gynekologian palveluihin (Haataja ym 2008)

838 Ks Palosuo ym 2007 Raportissa todetaan ettauml suomalaisten terveydentila oli tarkastelujaksona kohentunut mutta sosioekonomiset terveyserot olivat saumlilyneet paumlaumlosin ennallaan tai jopa kasvaneet Raportin mukaan on yhauml vaikeampi saavuttaa Terveys 2015 shyohjelman tavoitetta jonka mukaan kuolleisuuserojen pitaumlisi pienentyauml viidenneksellauml vuoteen 2015 mennessauml Pitkaumlaikaissairaudet olivat alimmissa koulutusshy ja sosiaaliryhmissauml noin 50 prosenttia yleisempiauml kuin ylimmissauml ryhmissauml Naumlmauml erot olivat hieman pienentyneet tyoumlikaumlisillauml mutta kasvaneet elaumlkeikaumlisillauml Erot koetussa terveydessauml olivat saumlilyneet selvinauml koko tarkastelujakson ajan Terveenauml eletyn elinajan odote vaihteli koulutusryhshymittaumlin vielauml enemmaumln kuin elinajanodote

333

1995

1996

1995

1996

1997

1997

1998

1999

1998

1999

2000

2000

2001

2001

2002

2002

2003

2003

2004

2004

2005

2006

2007

2005

2006

2007

2008

20

08

a Pl tyoumlterveyshuolto opiskeluterveydenhuolto ja suun terveydenhuolto Laumlhde THL

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

14 000

16 000

Laumlhde THL

Kuvio 33 Terveydenhuoltomenot toiminnoittain 1995ndash2008 milj euro

Milj euro

Muut terveydenhuoltomenot Laumlaumlkkeet ja muut laumlaumlkinn kulutustavarat SVn korvaama yksit terveydenhuolto Vanhusten laitoshoito Tyoumlterveys- ja opiskeluterveydenhuolto Suun terveydenhuolto Perusterveydenhuoltoa

Erikoissairaanhoito

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 Valtio

Kunnat

Kela

Kotitaloudet

Muu yksityinen rahoitus

15


Kuvio 32 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet 1995ndash2008


kasvaa koko ajan ja juuri heidaumln kohdallaan terveysongelmat ovat kasaantuneet Tutshykimukset osoittavat kahteen alimpaan tuloluokkaan kuuluvien kansalaisten kuolevan nuorempana kuin muut kansalaiset ja heillauml on myoumls enemmaumln sairauksia839 Rauchin esiin tuomat ongelmat hajanaisesta toimeenpanosta ovat Suomessa naumlhtaumlvissauml ja 1990shyluvun lamassa syrjaumlytyneiden pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien terveystilanne on huono840

Pitaumlisikouml jaumlrjestelmauml sitten kokonaan muuttaa jotta tapahtuisi kaumlaumlnne parempaan Ajatuksia julkisen terveydenhuollon toteuttamisesta vakuutusmuotoisella rahoitustashyvalla on valmisteltu ja esitetty erityisesti Sitran ja Kelan taholta Sitra julkaisi esityksen uudesta terveydenhoidon rahoitusohjausjaumlrjestelmaumlstauml Sen mukaan Suomeen tulisi perustaa kansallinen terveydenhoidon ja vanhustenhuollon tilaaja (KATIRA) joka operoisi uudella jaumlrjestelmaumlllauml joka erottaisi tilaajat ja tuottajat toisistaan Tilaajaorshyganisaatio olisi kansallinen jotta sillauml olisi mahdollisimman hyvauml tilaajaosaaminen ja neuvotteluvoima suhteessa tuottajiin ja mahdollisuus reagoida kansalaisten terveysshytarpeisiin tasashyarvoisesti Valtion valvontaviranomaiset huolehtisivat siitauml ettauml alalle tulevat tuottajat taumlyttaumlvaumlt laatukriteerit ja eri tuottajat (julkiset ja yksityiset) voivat toimia kilpailuneutraalissa ympaumlristoumlssauml841

Kelan entinen paumlaumljohtaja Jorma Huuhtanen teki kevaumlaumlllauml 2010 aloitteen Kelan hoitashymasta kansallisesta terveysrahastosta jossa kunta ottaisi vakuutuksen kansalaiselle ja rahoitus hoidettaisiin yhteisen vakuutusrahaston kautta842 Aloitetta oli valmisteltu

839 Ks Kinnunen 2009 132ndash156 jossa tarkastellaan terveyspalvelujen saatavuudessa ilmeneviauml ongelmia diakonian asishyakkaille Ongelmia todettiin asiakkaiden haastattelujen perusteella olevan erityisesti perusterveydenhuollossa Saadun hoidon laatu on liian riippuvainen laumlaumlkaumlristauml Kun laumlaumlkaumlri vaihtuu ei kroonikon hoito ole jatkuvaa Hoidon jaumlaumlminen puolitiehen naumlkyy myoumls jatkohoitoon paumlaumlsyssauml Laumlhetteen antamisen pitkauml harkintashyaika saattaa synnyttaumlauml asiakkaassa tunteen ettauml terveyskeskukseen meneminen uudelleen saman vaivan takia on kertakaikkisen turhaa Kunnissa pyritaumlaumln saumlaumlstaumlmaumlaumln erikoissairaanhoidon kustannuksissa Yhtenaumlisten hoitokriteerien toteutumista ei seurata eikauml valvota Myoumls terveyskeskusten ajanvarausjaumlrjestelmauml koettiin ongelmaksi Asiakas joutuu jonottamaan ajanvaraukseen ja vain osa puheluista paumlaumlsee laumlpi Ks myoumls Sosiaalivakuutusshylehden terveyden tasashyarvon teemanumero 22010

840 Suomen Laumlaumlkaumlrilehden numerossa 452010 julkaistiin Raija Keraumlttaumlren ja Vappu Karjalaisen kuvaileva tapaustutkimus pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien tyoumlkyvyn arvioinnista Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmaumlt olivat Oulun Kainuun ja Raahen seutukunnan tyoumlvoiman palvelukeskusten asiakkaita ja heillauml todettiin runsaasti tyoumlllistaumlmiskykyauml heikentaumlviauml sairauksia jotka olivat hoitosuositusten naumlkoumlkulmasta vajaasti hoidettuja Tutkituista 65 prosentilla oli toimintakykyauml heikentaumlvauml mieshylenterveyshaumliriouml ja suosituksia hoitoon tai kuntoutukseen sai 82 prosenttia asiakkaista Pitkaumlauml sairauspaumlivaumlrahajaksoa tai pysyvaumlauml tyoumlkyvyttoumlmyyselaumlkettauml suositeltiin 34 prosentille asiakkaista ja neljauml asiakasta (2 prosenttia) todettiin tyoumlkykyisiksi ilman hoidon ja kuntoutuksen tarvetta Paumlaumltelmissaumlaumln tutkimuksen tekijaumlt totesivat ettauml pitkaumlaikaisshytyoumlttoumlmien heikentynyt toimintashy ja tyoumlllistymiskyky jaumlauml terveydenhuollossa sosiaalitoimessa ja tyoumlvoimahallinnossa suurelta osin tunnistamatta Henkiloumlt joiden sairauksiin liittyvaumlt oireet aiheuttavat vetaumlytymistauml ja passivoitumista naumlyttaumlvaumlt jaumlaumlvaumln sivuun terveydenhuollon palveluista

841 Ks Sitran esityksestauml Aronkytouml ym 2010

842 Ks Aloitteen valmistelu Kelassa oli alkanut jo vuonna 2003 ks Forss ja Klaukka 2003 Kirjoittajat ehdottivat ettauml kunta vakuuttaisi asukkaansa samaan tapaan kuin tyoumlnantaja tyoumlntekijaumlnsauml sairauden varalta Vakuutusjaumlrjestelmauml arvioisi kuntaryhmittymaumln asukkaiden terveyspalvelujen tarpeen neuvottelisi laumlhiseudun yksikoumliden kanssa palvelujen tuottamisesta ja hinnasta sekauml solmisi niiden kanssa maumlaumlraumlaikaiset palvelusopimukset Palveluja voisi tilata julkiselta yksityiseltauml ja kolmannelta sektorilta Jaumlrjestelmaumlauml yllaumlpitaumlvaumln vakuutusjaumlrjestelmaumln palveluksessa olisi alan asiantunshytijoita Sosiaalivakuutusshylehden numerossa 22010 (Arola 2010 25ndash26) paumlaumljohtaja Jorma Huuhtanen suosittelee jaumlrjesshytelmaumlauml ja esittelee syitauml miksi terveysrahasto olisi syytauml perustaa Rahaston keskeinen idea on se ettauml kuntien valtion ja Kelan terveyteen kaumlyttaumlmaumlt rahat kootaan yhdeksi rahastoksi ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisvastuu siirtyy kunnilta kansalliselle rahastolle Rahastoa hallinnoidaan keskitetysti ja valtakunnallisesti ja alueelliset organisaatiot huolehtivat palvelujen jaumlrjestaumlmisestauml seurannasta ja ja rahaliikenteestauml keskitetysti ohjattuna ja yhteisen tietojaumlrjestelmaumln avulla


useita vuosia Kelan asiantuntijoiden toimesta mutta toistaiseksi esitys on saanut ristishyriitaisen vastaanoton843 Voidaan kuitenkin kysyauml joutuisiko terveydenhuolto vakuushytustyyppisessauml jaumlrjestelmaumlssauml taloudellisen taantuman ja mahdollisen laman aikana samalla tavoin saumlaumlstoumljen ja leikkausten kohteeksi kuin kunnallinen jaumlrjestelmauml844

Vakuutustyyppisen rahoitusmuodon etuna voisi olla myoumls se ettauml hoidon laatua maumlaumlraumlauml ja kustannustehokkuutta voitaisiin ehkauml ohjata ja valvoa tehokkaasti mikaumlli hoitoyksikoumliden rahoitukseen liitettaumlisiin hoidon laatushy ja tehokkuusvaatimuksia845

Kansainvaumllisesti voidaan loumlytaumlauml useita esimerkkejauml taumlllaisesta rahoitusmuodosta Esimerkiksi Viron ja Tšekin tasavallan terveydenhuoltojaumlrjestelmissauml valvotaan rashyhoituksen yhteydessauml myoumls hoidon laatua Joissain tapauksissa hoito voidaan jaumlttaumlauml jopa kokonaan korvaamatta terveydenhuollon yksikoumllle jos laadussa on ilmennyt puutteita846

Syksyllauml 2010 terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL julkaisi asiantuntijaryhmaumln muistion sosiaalishy ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen eduista haishytoista ja kehittaumlmistarpeista847 Tyoumlryhmaumln mukaan sosiaalishy ja terveydenhuollon yksikanavainen rahoitus olisi luontevinta toteuttaa kuntien kautta rakentuvan sosishyaalishy ja terveydenhuollon alueellisen rahoittajan ja jaumlrjestaumljaumln toimesta ja muutoksen tavoitteeksi sosiaalishy ja terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisshy ja rahoitusvastuu tulisi siirtaumlauml alueellisesti yhdelle toimijalle Taumllle toimijalle koottaisiin kaikki sosiaashylishy ja terveydenhuollon julkinen rahoitus ja se vastaisi sosiaalishy ja terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmisestauml ja rahoittamisesta alueensa asukkaille848 Naumlille kuntien alueellisille

Kunnalliset yksikoumlt yksityinen ja kolmas sektori tuottavat palveluja tasavertaisina kilpailijoina

843 Juhani Lehto on artikkelissaan Yhteiskuntapolitiikkashylehdessauml tutkinut Yhdysvaltain terveydenhuoltoa ja siellauml tehshytyjauml uudistusehdotuksia kolmen amerikkalaisen professorin naumlkemysten pohjalta ja verrannut Yhdysvalloissa tehtyjauml uudistusehdotuksia Suomessa tehtyihin Haumln toteaa professori Paul Krugmanin ratkaisuehdotus kansallisen sairausshyvakuutuksen rakentamisesta muistuttaa ajatusta kansallisesta terveysrahastosta Yhdysvaltain oloissa sillauml on kuitenkin toisenlainen merkitys kuin Suomessa Suomessa on Lehdon mukaan syytauml harkita opin ottamista vakuutuspohjaisten jaumlrjestelmien paremmasta tavasta maumlaumlritellauml kansalaisten subjektiivisia oikeuksia terveyspalveluihin Lehto toteaa myoumls ettauml kolmen professorin analyysit varoittavat siitauml ettauml Suomen terveydenhuollon rahoituksen monikanavaistaminen mm palvelusetelillauml ja rakenteen monimutkaistaminen maakunnallisilla hybridiorganisaatioilla voi johtaa hallintoshy ja transaktiokustannusten kasvuun ja kustannusten siirtopyrkimysten voimistumiseen (Lehto 2010 419ndash421)

844 Ks esim Hellsten ja Helne 2004

845 Ks Klavus ym 2005

846 Tullessaan valituksi Kelan paumlaumljohtajaksi Jorma Huuhtasen jaumllkeen 1102010 lukien entinen sosiaalishy ja terveysministeri Liisa Hyssaumllauml ilmoitti kannattavansa kansallista terveysrahastoa Lehtihaastattelussa tuore paumlaumljohtaja linjasi ettauml jos omaishoidon tuki siirtyy Kelan hoidettavaksi se kaumlytaumlnnoumlssauml aloittaa kansallisen hoivarahaston toiminnan Silloin Kela hoitaisi suurimman osan omaishoitoa kaumlyttaumlvien kansalaisten terveysshy ja sosiaalipalvelujen maksuista Hyssaumllaumln mukaan ajatus hoivarahastosta on nyt aikaisempaakin taumlrkeaumlmpi koska uudessa terveydenhuoltolaissa ei puututa sosiaalishy ja terveyspuolen rahoituksen jaumlrjestaumlmiseen Terveydenhuollon rahoituksen kokoamista puoltaa Hyssaumllaumln mukaan se ettauml nykyisellaumlaumln palvelut rahoitus ja lait ovat pirstaleina eri puolilla Haumln kritisoi sitauml ettauml palvelujen erilaiset jaumlrjesshytelyt ja ulkoistamiset tapahtuvat hallitsemattomasti sekauml sosiaalishy ja terveyspalvelujen toteutusta kuntatasolla rdquoJoku saa hoitoa jos saa ja jossain saardquo Kyse on siitauml onko kaumlytoumlssauml sosiaalivakuutusperusteinen jaumlrjestelmauml vai paumlaumlttaumlvaumltkouml kunnat palveluista edelleen (HS 3102010)


848 Edustaja Erkki Virtanen (vas) hahmotteli asiaa keskusteltaessa eduskunnassa terveydenhuoltolakiesityksestauml 2122010 (Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1242010) Haumln totesi mm ettauml rdquoMe tarvitsemme siis jatkossa julkisen terveydenhuoltoshyjaumlrjestelmaumln ja sellaisen rahoituksen jonka kanssa voimme nykyistauml paremmin elaumlauml Se tarkoittaa sitauml ettauml Suomeen


elimille siirrettaumlisiin palkansaajien sairaanhoitovakuutusmaksu ja tyoumlnantajien saishyrausvakuutusmaksu ja toimielimet paumlaumlttaumlisivaumlt paitsi kaikesta terveydenhuollon antamisesta myoumls laumlaumlkekorvauksista Alueellisen palvelujen jaumlrjestaumljaumln ja rahoittashyjan vaumlestoumlpohja tulisi olla vaumlhintaumlaumln 200 000 asukasta Koko maassa alueita voisi olla esimerkiksi 12ndash15 Asiantuntijaryhmauml esitti hyvaumlksyttaumlvaumlksi naumlmauml tavoitteet peruslinjaukseksi tulevalle kehittaumlmistyoumllle Peruslinjauksen jaumllkeen toteutettaisiin rahoitusshy ja jaumlrjestaumlmiskokeilu vaumlhintaumlaumln kahdella vaumlestoumlpohjaltaan riittaumlvaumln suurella alueella Vapaaehtoisen tyoumlterveyshuollon palvelujen sairausvakuutuskorvaus tulisi poistaa samoin kuin sairausvakuutuskorvaus yksityisiltauml laumlaumlkaumlripalveluilta sekauml tutkimukselta ja hoidolta ja myoumls avohoidon laumlaumlkkeiden rahoitusvastuu sekauml suun terveydenhuollon palvelujen jaumlrjestaumlmisshy ja rahoitusvastuu tulisi yhdistaumlauml samalle taholle muiden terveydenhuollon hoitoshy ja toimintamuotojen kanssa849

Tarkasteltaessa esitystauml historiallisen kehityksen valossa on todettava ettauml tyoumlryhmaumln naumlkemys monikanavaisuuden vahingollisuudesta kaipaa vielauml keskustelua Tyoumlryhshymaumln haastattelemat asiantuntijat olivat eri mieltauml monikanavaisuuden eduista ja ongelmista ja jopa siitaumlkin onko monikanavaisuus ylipaumlaumltaumlaumln syynauml Suomen terveyshydenhuollon ongelmiin Muistiossa ei myoumlskaumlaumln viitata tutkimuksiin esityksen tukena koska monikanavaisuuden hyvistauml ja huonoista puolista ei ole tehty tutkimuksia Keskeisenauml muutoksen syynauml viitataan osaoptimointiin eri rahoittajatahojen vaumllillauml Kuitenkin taumlssauml tutkimuksessa on selvitetty ettauml paumlaumlosin osaoptimointiin liittyvaumlt ongelmat selvitettiin jo 1990shyluvulla joskin edelleen sitauml saattaa esiintyauml Lisaumlaumlntynyt normiohjaus ja valvonta voisi kuitenkin olla kevyempi keino ongelman poistamiseen

Esityksen toteuttaminen voi tuoda mukanaan myoumls vaaroja koska ne osat terveydenshyhuollosta jotka nyt toimivat hyvin ja tehokkaasti eivaumlt ehkauml toimikaan samalla tavoin muutoksen jaumllkeen850 Lisaumlksi on huomattava ettauml tyoumlryhmaumln esityksen toteuttaminen ei merkitse rahoituksen muuttumista kokonaan yksikanavaiseksi Muutoksesta huoshylimatta yksityisten ja tyoumlnantajien ottamat sairauskuluvakuutukset liikenneshy ja tapashyturmavakuutukset sekauml kansalaisten terveyspalveluista maksamat omavastuuosuudet olisivat edelleen mukana terveydenhuollon rahoituksessa Myoumlskaumlaumln terveydenhuolshylon toteuttamisen hajanaisuus ei ehdotuksen toteutuksella poistuisi koska alueelliset kunnalliset toimijat tulisivat tekemaumlaumln paumlaumltoumlksensauml kunnallisen itsehallinnon perishyaatteiden mukaisesti Taumlmauml johtanee kirjavan toteutuskaumlytaumlnnoumln jatkumiseen maan eri osissa Tyoumlryhmauml ehdotti ettauml tyoumlryhmaumln mukaisesta mallista tulisi ensin tehdauml periaatepaumlaumltoumls ja sen jaumllkeen alettaisiin kokeilla miten uusi jaumlrjestelmauml kaumlytaumlnnoumlssauml

perustetaan kuntien omistamana noin 15ndash25 alueellista terveydenhuoltopiiriauml jotka vastaavat koko julkisen terveyshydenhuollon jaumlrjestaumlmisestauml sekauml terveydenhuoltoon laumlheisesti liittyvaumlstauml sosiaalityoumlstauml kuten vanhustenhuollosta ja paumlihdetyoumlstauml Naumlin turvataan terveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintardquo


850 Vuonna 2008 tehtiin 52 miljoonaa tyoumlterveyshuollon sairaanhoitokaumlyntiauml Sairaanhoitokaumlyntejauml tehtiin tyoumlterveysshyhuollon piiriin kuuluvaa tyoumlntekijaumlauml kohti vuosittain keskimaumlaumlrin 28 Vuonna 2008 tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumln tyoumltershyveyshuollon piirissauml oli 1 876 000 tyoumlntekijaumlauml joista sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palvelujen piirissauml oli 1 730 600 tyoumlntekijaumlauml Laboratoriotutkimuksia tehtiin 65 miljoonaa ja radiologisten tutkimusten maumlaumlrauml oli 453 000 (Kela 2010)


toimii Taumlllaista ehdotusta on vaikeata ymmaumlrtaumlauml Miksi pitaumlisi periaatepaumlaumltoumlksellauml sitoutua lopettamaan sairaanhoitovakuutus ja tyoumlterveyshuolto jos ei ole mitaumlaumln tietoa siitauml mitauml on tulossa tilalle

Erityisen ongelmallinen osa tyoumlryhmaumln ehdotuksissa on sairasvakuutusturvan lopetshytaminen laumlaumlkekorvauksissa ja laumlaumlkekorvausten siirtaumlminen kunnallisen paumlaumltoumlksenteshyon piiriin On olemassa vaara ettauml kansalaiset eivaumlt enaumlauml saa tarvitsemiaan laumlaumlkkeitauml etenkaumlaumln silloin kun haumlnen taloudellinen tilanteensa heikentyy ja kuntien talous vaikeutuu Kunnilla on lakiin perustuva velvollisuus tasapainottaa taloutensa neljaumln vuoden kuluessa Taumllloumlin kunnan on supistettava menojaan eivaumltkauml laumlaumlkkeisiinkaumlaumln tarkoitetut maumlaumlraumlrahat olipa laumlaumlkkeiden tarve kuinka suuri tahansa voi silloin olla turvattuja

Tyoumlryhmauml ei tehnyt ehdotuksia potilaiden oikeuksien parantamisesta tai Suomen tershyveydenhuollon suurien asiakasmaksujen alentamisesta Kuitenkin historian valossa naumlyttaumlisi siltauml ettauml vajanaisilla potilasoikeuksilla ja palveluista perittaumlvillauml suurilla asiakasmaksuilla saattaa olla yhteyttauml terveyspalvelujen eriarvoistumiseen Taumlhaumln liittyy myoumls suomalaisen yhteiskunnan voimakas polarisoituminen 2000shyluvulla

Tulevilla hallituksilla on siis hyvin erityyppisiauml ehdotuksia kaumlytettaumlvissaumlaumln terveyshydenhuoltoa edistaumlessaumlaumln Ehdotukset poikkeavat melkoisesti toisistaan Toisaalta on olemassa Sitran ehdotus sekauml Kelan paumlaumljohtajien ehdottama malli joista erityisesti Kelan esitys katkaisisi polkuriippuvuuden vuoden 1869 paradigmaan ja laumlhtisi uuden tyyppisestauml riskishy ja vakuutusnaumlkoumlkulmasta kansalaisten terveysturvan toteuttamishyseen THLn asiantuntijoiden ehdotus laumlhestyy asiaa toisesta naumlkoumlkulmasta Siinauml saumlilytettaumlisiin terveydenhuollon jaumlrjestaumlmisvastuu kuntien muodostamilla elimillauml ja kunnille haluttaisiin antaa myoumls yksinomainen paumlaumltoumlsvalta terveydenhuoltoon tarkoitettujen rahojen kaumlytoumlstauml Perusperiaatteeltaan THLn ehdotus on vuoden 1869 paradigman mukainen ja syventaumlisi kunnalliseen itsehallintoon perustuvaa jaumlrjesshytaumlmistapaa kun uudistuksen yhteydessauml historian aikana syntyneet rinnakkaiset sairausvakuutusshy ja tyoumlterveysjaumlrjestelmaumlt lopetettaisiin Naumliden kolmen ehdotuksen ohella on myoumls esitetty ajatus erikoissairaanhoidon siirtaumlmisestauml kokonaan valtion vastuulle Taumlmaumln ehdotuksen toteuttaminen merkitsisi paluuta sodan jaumllkeiseen ajattelutapaan jolloin valtiolla oli keskeinen toimijan rooli keskussairaalaverkoston rakentamisessa ja keskussairaaloiden hallinnossa851

Tulevat ajat naumlyttaumlvaumlt mihin suuntaan terveydenhuollon polku suuntautuu On kuitenkin pidettaumlvauml varmana ettauml valittiinpa mikauml suuntaus ja ehdotus tahansa vie suurten muutosten toteuttaminen huomattavan paljon aikaa Jotta kaikkien ongelshymien ratkaisu ei siirtyisi vuosien paumlaumlhaumln olisi taumlrkeaumlauml pohtia myoumls sellaisia keinoja ja toimenpiteitauml joita voidaan toteuttaa lyhyellauml aikavaumllillauml Olisi esimerkiksi aiheelshy

851 Elinkeinoelaumlmaumln Keskusliiton toimitusjohtaja ja Turun entinen kaupunginjohtaja Mikko Pukkinen on marraskuussa 2010 haastattelussa todennut ettauml erikoissairaanhoito on vaativin ja ylivoimaisesti kallein osa terveydenhuoltoa Haumlnen mielestaumlaumln se edellyttaumlauml valtakunnan tasoista koordinaatiota ja siksi haumln haluaisi siirtaumlauml erikoissairaanhoidon valtion vastuulle (Hynynen 2010 8)


lista pohtia sitauml ovatko insentiivit oikea ja riittaumlvauml keino saada toimijat muuttamaan kaumlytaumlntoumljaumlaumln vai olisiko tehokkaampaa lisaumltauml normiohjausta Suomen kaltaisessa hajanaisessa terveydenhuollon toteutusjaumlrjestelmaumlssauml insentiivit ole osoittautuneet tehokkaiksi ja esimerkkinauml siitauml on vuoden 1993 valtionosuusuudistus kun vapauttashymalla kunnat kaikesta kontrollista oletettiin terveydenhuollon rdquoluonnostaanrdquo pysyvaumln hyvaumllaatuisena Kuitenkin uudistuksen seurauksena terveydenhuollon toteutus kirjashyvoitui ja eriarvoisuus lisaumlaumlntyi Hoitojonojen pidentyessauml oli lisaumlttaumlvauml normiohjausta hoitotakuujaumlrjestelmaumlllauml

Vuoden 2000 perustuslaki edellyttaumlauml annettavaksi hyvaumlauml ja laadukasta terveydenhuolshytoa kaikille kansalaisille asuinpaikasta riippumatta Taumlmauml vaatimus tuskin toteutuu jos ei palata takaisin samantyyppiseen suunnittelushy ja ohjausjaumlrjestelmaumlaumln kuin ennen valtionosuusuudistusta jolloin kuntien velvollisuus olisi noudattaa tehtyjauml valtakunnallisia suunnitelmia Taumlmaumln ohella tulisi terveydenhuoltoon tarkoitettujen valtionosuuksien kaumlyttoumltarkoitus korvamerkitauml jolloin kunnat eivaumlt voi kaumlyttaumlauml rahoja muuhun kuin terveyspalvelujen toteuttamiseen

Uudessa terveydenhuoltolaissa edellytetaumlaumln kuntien suuntaavan riittaumlvaumlsti voimashyvaroja terveydenhuoltoon mutta taumlllaista saumlaumlnnoumlstauml on vaikea valvoa852 Kysymys on saumlaumlnnoumlksestauml jonka noudattaminen tai noudattamatta jaumlttaumlminen tulee esiin vasta kaumlytaumlnnoumln tilanteissa lain sanonnan yleispiirteisyyden vuoksi853 Potilailla on mahdollisuus samalla tavoin kuin 1990shyluvun loppupuolella hallintoriitateitse saattaa oikeuden arvioitavaksi onko kunta toteuttanut jaumlrjestaumlmisvelvollisuutensa riittaumlvaumlsti mutta menettely on hidas ja vaivalloinen Paumlaumlosin terveydenhuoltolain saumlaumlnnoumlsten valvonta jaumlaumlnee kuitenkin kansalaisten tekemien kanteluiden varaan joiden perusshyteella aluehallintoviranomaiset ja Valvira voivat tarvittaessa ryhtyauml toimenpiteisiin Terveyspalvelujen eriarvoisuutta voitaisiin vaumlhentaumlauml antamalla terveydenhuollon toteutuksen valvojille (aluehallintoviranomaisille Valviralle ja eduskunnan oikeusshyasiamiehelle) tehokkaat keinot puuttua epaumlkohtiin heti niiden ilmetessauml Kokemus hoitotakuuaikojen valvonnasta on osoittanut ettauml valvonnan lisaumlaumlminen auttaa yhshydenmukaisen ja tasashyarvoisen terveydenhuollon toteutuksessa Eriarvoisuuden poisshytamiseksi tulisi valvontatyoumlssauml kiinnittaumlauml erityistauml huomiota alimpien tuloluokkien mahdollisuuksiin saada terveyspalveluja

852 Terveydenhuoltolaki (13262010 4 sect) Kunnan on osoitettava riittaumlvaumlsti voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionshyosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistaumlmiseen sekauml terveydenhuollon palveluihin Terveydenshyhuollon toimeenpanoon kuuluvia tehtaumlviauml varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln kaumlytettaumlvissauml on oltava riittaumlvaumlsti terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml

853 Terveydenhuoltolaki (13262010 10 sect) Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln on jaumlrjestettaumlvauml terveydenhuollon palvelut sisaumllloumlltaumlaumln ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln asukkaiden hyvinshyvointi potilasturvallisuus sosiaalinen turvallisuus ja terveydentila sekauml niihin vaikuttavien tekijoumliden seurannan perusteella laumlaumlketieteellisesti hammaslaumlaumlketieteellisesti tai terveystieteellisesti arvioitu perusteltu tarve edellyttaumlvaumlt Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln on huolehdittava vastuullaan olevien asukkaiden palvelujen jaumlrjestaumlmishysestauml ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymaumln on jaumlrjestettaumlvauml terveydenhuoltopalvelut alueellaan laumlhellauml asukkaita paitsi jos palvelujen alueellinen keskittaumlminen on perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi


Tyoumlterveyshuollosta saadut kokemukset osoittavat ettauml normiohjaus on tehokas keino edistaumlauml laadukkaita ja tasashyarvoisia terveyspalveluja Tyoumlterveyshuollon korshyvausjaumlrjestelmauml perustuu ehdottomiin standardeihin joiden toteutumista valvotaan korvaushakemuksia ratkaistaessa854 Tyoumlterveyshuollon rahoitus on sidottu riittaumlvaumlaumln hoidon laatuun ja maumlaumlraumlaumln joten tyoumlnantaja ei voi saada korvausta jaumlrjestaumlmistaumlaumln palveluista sairausvakuutusrahastosta jollei haumln ole korvaushakemuksessa selvittaumlnyt korvausten saamisen edellytyksiauml Naumlitauml edellytyksiauml on mm se ettauml tyoumlterveysshyhuollon palvelut on annettu ammattihenkiloumliden toimesta ja ettauml palvelut ovat olleet maumlaumlraumlltaumlaumln ja laadultaan riittaumlviauml ja hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisia Taumlshymaumln rahoitukseen liitetyn valvonnan seurauksena kansalaiset ovat olleet tyytyvaumlisiauml tyoumlterveyshuollosta saamiinsa palveluihin

Eriarvoisuuden syitauml korjattaessa ei voida myoumlskaumlaumln ohittaa terveydenhuollon suuria asiakasmaksuja Terveydenhuollon asiakasmaksujen nousu ei ole sopusoinnussa suoshymalaisen yhteiskunnan lisaumlaumlntyvaumln polarisoitumisen kanssa koska koumlyhyys Suomessa lisaumlaumlntyy vuosittain Tutkimusten mukaan suomalaisten tulokoumlyhyys lisaumlaumlntyi eniten Pohjoismaista kymmenessauml vuodessa kun verrataan muutosta vuodesta 1995 vuoteen 2005 Vuonna 1995 tulokoumlyhiauml oli Suomessa noin 9 prosenttia vaumlestoumlstauml ja vuoteen 2005 tultaessa tulokoumlyhien maumlaumlrauml oli noussut 14 prosenttiin vaumlestoumlstauml855 Alimmissa tuloluokissa olevilla kansalaisilla on vaikeuksia maksaa kohonneita asiakasmaksuja Siksi muutos julkisen terveydenhuollon maksupolitiikkaan olisi vaumllttaumlmaumltoumlntauml Erishyarvoisuutta lisaumlauml erityisesti asiakasmaksujen regressiivinen luonne Kaikki julkisen terveydenhuollon asiakkaat sekauml suurituloiset ettauml pienituloiset maksavat palveluisshytaan saman verran Pienituloisten maksamat maksut vievaumlt paljon suuremman osan heidaumln kokonaistuloistaan kuin suurituloisten Maksut voivat jopa estaumlauml palvelujen kaumlytoumln856 Kuviosta 34 (s 341) naumlhdaumlaumln ettauml vuonna 1992 toteutettu sairauskulujen

854 Tyoumlnantajalla on oikeus saada korvausta tarpeellisista ja kohtuullisista hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen tyoumlshyterveyshuollon kustannuksista sekauml sen lisaumlksi jaumlrjestetyn yleislaumlaumlkaumlritasoisen tyoumlterveyspainotteisen avosairaanhoidon kustannuksista Erikoislaumlaumlkaumlrin palvelu korvataan siltauml osin kuin tyoumlterveyslaumlaumlkaumlri tarvitsee erikoislaumlaumlkaumlrin konsulshytaatiota arvioidakseen tyoumlntekijaumln tyoumlkykyauml ja hoitomahdollisuuksia Kustannukset jaetaan kahteen korvausluokkaan Korvausluokassa I (ehkaumlisevauml toiminta ja tyoumlntekijoumliden tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvaumln toiminnan kustannukset) Kela maksaa 60 prosenttia ja korvausluokassa II (tyoumlterveyspainotteinen yleislaumlaumlkaumlritasoisen avosairaanhoidon kustannukset) 50 prosenttia tyoumlnantajille aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista Tyoumlantajan tyoumlterveyshuollon enimmaumlismaumlaumlrauml tyoumlntekijaumlauml kohti vuonna 2008 korvausluokassa I oli 14550 euroa josta tyoumlnantajalle korvattiin 8730 euroa ja korvausluokassa II enimmaumlismaumlaumlrauml tyoumlntekijaumlauml kohti oli 21830 euroa josta tyoumlnantajalle korvattiin 10915 euroa Laskennallinen enimmaumlismaumlaumlrauml maumlaumlritellaumlaumln hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln mukaisen toiminnan toteutshytamiseksi tarpeellisten voimavarojen perusteella Vuonna 2008 tyoumlnantajan jaumlrjestaumlmaumln tyoumlterveyshuollon hyvaumlksytyt kustannukset olivat 562 miljoonaa euroa joista 213 miljoonaa euroa aiheutui ehkaumlisevaumln tyoumlterveyshuollon palveluista ja 350 miljoonaa euroa sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon palveluista (Kela 2010)

855 Professori Johan Fritzellin esitys Kelan tutkimusosaston tyoumlpajassa 2122010 Fritzell on yhdessauml professorien Olof Baumlckmanin ja VelishyMatti Ritakallion kanssa tutkinut koumlyhyyden kehitystauml eri Pohjoismaissa kaumlyttaumlen laumlhteenauml Luxemshyburgin EUshyLISshy ja EUshySILCshyaineistoa Naumlistauml saatujen tietojen mukaan Suomessa suurimman koumlyhyysuhan alaisina olivat yksinhuoltajaaumlidit ja vanhukset joista yli 20 prosenttia eli koumlyhyysuhan alaisina vuonna 2007

856 Vuoden 2011 alusta lukien on maksulliseksi tullut myoumls kaumlynti sairaanhoitajan luona terveyskeskuksessa Ks HS 7122010 paumlaumlkirjoitus Hoitajamaksut osuvat kaikkein koumlyhimpiin Kirjoituksessa todetaan ettauml sosiaalishy ja terveysshyministeriouml jatkaa terveydenhoitomaksujen vyoumlryttaumlmistauml potilaille Summat eivaumlt ole valtavia mutta ne kohdistuvat suurimmaksi osaksi juuri niihin vaumlestoumlryhmiin jotka tarvitsevat palveluja eniten elaumlkelaumlisiin ja tyoumlttoumlmiin Hoitajamaksu on muiden terveydenhoidon asiakasmaksujen tavoin sidottu kansanelaumlkemaksuun Se takaa laumlhes varman maksujen kasvun vuosittain Paumlaumlkirjoituksessa todetaan ettauml sosiaalishy ja terveysministerioumln ajama maksupolitiikka joutuu erikoishy


verovaumlhennysoikeuden poisto nosti huomattavasti kansalaisten omavastuuosuutta Vuonna 1992 omavastuuosuus oli verovaumlhennysoikeuden ansiosta vain 12ndash13 proshysenttia mutta verovaumlhennysoikeuden poisto ja terveydenhuollon maksuttomuudesta luopuminen samoihin aikoihin nosti osuuden nopeasti 20 prosenttiin

Maksujen vuotuinen katto johon ei sisaumlllytetauml sairaaloiden yllaumlpitomaksuja eikauml kotishysairaanhoidon tai palvelusetelillauml ostettujen palvelujen maksuja ei aina riittaumlvaumlsti auta vaumlhaumltuloisia Vuonna 2010 terveydenhuollon maksukatto oli 633 euroa Maksukatto ei taumlyty jos asiakas ei pysty suoriutumaan palveluista perittaumlvistauml maksuista ennen katon taumlyttymistauml Maksamatta jaumlttaumlmisestauml seuraa velkakierre koska perintaumltoimisshytojen perintaumlkulut nostavat maksun moninkertaiseksi Kunnat eivaumlt ole kehittaumlneet tietojaumlrjestelmiauml asiakasmaksujen kertymaumln seurantaan Kertymaumln seuranta on koshykonaan potilaan omalla vastuulla Kuviosta 12 (s 215) voidaan havaita ettauml vuosina 1995ndash2006 kansalaisten omavastuuosuus on pysytellyt 20 prosentin vaiheilla eikauml maksukatto merkittaumlvaumlsti pienentaumlnyt kansalaisten omavastuuta Vuodesta 2007 laumlhtien terveydenhuoltomenojen tilastointi siirtyi Kelasta Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL tuolloin Stakes) Kotitalouksien osuutta terveydenhuollon kokonaisshymenoista ei ole vuodesta 2007 laumlhtien erikseen tilastoitu minkauml vuoksi kotitaloukshysien maksuosuuden kehitystauml ei ole voitu enaumlauml seurata Taumlmauml muutos on naumlhtaumlvissauml kuviossa 32 (s 333) jossa kotitalouksien ja muun yksityisen rahoituksen osuuksia ei ole selvaumlsti enaumlauml eroteltu On pidettaumlvauml todennaumlkoumlisenauml ettauml maksujen korotukset vuonna 2008 ja tuolloin toteutettu maksujen nousun sitominen indeksiin on nostanut kotitalouksien osuutta terveydenhuollon kokonaisuuden rahoittajana

Terveydenhuollon maksuja arvioitaessa on otettava huomioon ettauml sairausvakuutusshykorvauksista huolimatta potilaiden omavastuuosuus myoumls laumlaumlkkeistauml on Suomessa huomattava Vuonna 2010 laumlaumlkekustannusten ylaumlraja oli 67220 euroa Peruskorshyvaukseen oikeuttaneiden reseptillauml maumlaumlraumlttaumlvien laumlaumlkkeiden korvausprosentti on 42 prosenttia laumlaumlkkeen hinnasta eikauml itsehoitolaumlaumlkkeitauml korvata lainkaan sairausvakuushytuksesta Naumlin ollen erityisesti kalliita laumlaumlkkeitauml voivat ostaa vain suurituloiset Kushyviosta 35 havaitaan ettauml kotitaloudet ovat maksaneet yli 50 prosenttia laumlaumlkemenoista vuosina 1965ndash2004 Vuonna 2009 Suomessa otettiin kaumlyttoumloumln laumlaumlkkeiden viitehintashyjaumlrjestelmauml jonka mukaan laumlaumlke korvataan vain viitehintaan saakka Mikaumlli potilas valitsee viitehintaa kalliimman laumlaumlkkeen haumln joutuu maksamaan viitehinnan ylitshytaumlvaumln summan itse Ylittaumlvaumlauml osaa ei myoumlskaumlaumln lueta mukaan laumlaumlkkeiden vuotuiseen omavastuuseen

Suomen solmimat kansainvaumlliset sopimukset edellyttaumlvaumlt kansalaisten terveyskusshytannusten pitaumlmistauml kohtuullisella Suomi on ratifioinut Euroopan sosiaalisen peshyruskirjan ja siihen liittyvaumln lisaumlpoumlytaumlkirjan eraumlaumlt maumlaumlraumlykset Hyvaumlksymisasiakirjan tallettamisen yhteydessauml Suomi on ilmoittanut sitoutuvansa noudattamaan uudisteshytun peruskirjan 11 artiklaa Taumlssauml artiklassa sopimusvaltio sitoutuu joko suoraan tai yhteistyoumlssauml julkisten tai yksityisten jaumlrjestoumljen kanssa asianmukaisiin toimiin joiden

seen valoon kun ministerioumlssauml ollaan samaan aikaan huolissaan suomalaisten eriarvoistumisesta terveydenhoidossa


tarkoituksena on muun muassa poistaa terveyttauml heikentaumlvaumlt syyt mahdollisuuksien mukaan857 Suuret asiakasmaksut voivat vaikeuttaa pienituloisten kansalaisten mahshydollisuuksia saada palveluja ja siten heikentaumlauml heidaumln terveyttaumlaumln

Kuvio 34 Verovaumlhennysoikeuden poiston vaikutus kansalaisten omavastuuosuuteen terveydenhuollossa

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1960

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Osuus kokonaismenoista

Lopullinen rahoitusosuus (ml verovaumlhennykset)


Kuvio 35 Laumlaumlkemenojen rahoituksen kehitys vuosina 1965ndash2004

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

1965

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000


857 Laki uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan lainsaumlaumldaumlnnoumln alaan kuuluvien maumlaumlraumlysten voimaansaattamisesta 1462002486 SopS 78 ja TPA uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan voimaansaattamisesta ja uudistetun Euroopan sosiaalisen peruskirjan lainsaumlaumldaumlnnoumln alaan kuuluvien maumlaumlraumlysten voimaansaattamisesta annetun lain voimaantulosta sekauml Euroopan sosiaalisen peruskirjan ja siihen liittyvaumln lisaumlpoumlytaumlkirjan eraumliden maumlaumlraumlysten hyvaumlksyshymisestauml annetun lain kumoamisesta annetun lain voimaantulosta 2672002639 SopS 80

Kela

Vakuutuskassat

Kotitaloudet (reseptilaumlaumlkkeet)

Kotitaloudet (itsehoitolaumlaumlkkeet)



Tarkasteltaessa kehitystauml historiallisen institutionalismin ja polkuriippuvuuden teoshyrian pohjalta on yhdyttaumlvauml Ira Katznelsoniin joka on todennut ettauml sattumanvashyraisuuden osuutta korostetaan liikaa Katznelson on painottanut858 instituutioita ja ne naumlyttaumlisivaumlt olevan keskeisiauml myoumls Suomen terveydenhuollon kehitystauml tarkasshyteltaessa Katznelsonin mukaan eniten kiinnostusta vertailevassa historiallisessa tutkimuksessa ovat heraumlttaumlneet kaikki ne toimet jotka laumlhentaumlvaumlt ja edistaumlvaumlt insshytituutioiden muodostumista eivaumlt pelkaumlstaumlaumln tapahtumat kriisit tai paumlaumltoumlkset859

Suomessa polun varrelle on syntynyt ennen kaikkea vahvoja instituutioita jotka ovat ehdollistaneet ja ohjanneet kehitystauml tulevaisuuteen naumlhden Taumlmaumln seurauksena julkista terveydenhuoltoa toteutetaan Suomessa edelleen kunnallisen itsehallinnon puitteissa huolimatta siitauml ettauml kansainvaumllisesti katsoen kunta on hyvin pieni yksikkouml toteuttamaan terveydenhuoltoa Syy taumlhaumln on ennen kaikkea se ettauml polun varrelle syntyneet instituutiot ovat voineet ohjata kehitystauml Jaumlrjestelmaumln toteuttavat kunnat edellyttaumlvaumlt myoumls valtion osallistuvan kustannuksiin joten jaumlrjestelmaumlaumln on syntynyt valtiondashkuntashyjaumlnnite joka on saumlilynyt jaumlrjestelmaumln alkuajoista 1860shyluvulta 2010shylushyvulle saakka Terveydenhuolto on vain osa kunnan toiminnoista ja kunnan rahoja tarvitaan moniin muihinkin kunnan menoihin Taumlmaumln seurauksena suomalaiselle jaumlrjestelmaumllle on muodostunut kansainvaumllisesti katsoen hyvin suuret terveydenshyhuollon palvelumaksut Kunnan taloutta pyritaumlaumln yllaumlpitaumlmaumlaumln sekauml verovaroin valtionosuuksin ettauml palvelumaksuin ja tavallaan asukkaat joutuvat naumlin maksamaan veronsa kaksinkertaisena terveyspalveluja tarvitessaan860

Jos arvioidaan mikauml James Mahoneyn ja Kathleen Thelenin instituutioiden muushytosmalleista sopii Suomen terveydenhuollon polkuun voitaneen olla sitauml mieltauml ettauml malli ei ole ollut siirtymauml (displacement) Suomen julkisessa terveydenhuollossa ei ole koskaan taumlysin korvattu vanhoja saumlaumlntoumljauml uusilla Kysymys on 1940shyluvulta laumlhtien enemmaumlnkin ollut kerrostumista (layering) joissa uusia saumlaumlnnoumlksiauml on tullut aiemshypien taumlydennykseksi ja rinnalle Esimerkiksi kansanterveysjaumlrjestelmauml tuli aiemman kunnanlaumlaumlkaumlrijaumlrjestelmaumln tilalle mutta kysymys oli enemmaumlnkin aiemman jaumlrjesshytelmaumln taumlydennyksestauml kuin aivan uudesta jaumlrjestelmaumlstauml Taumlllaisesta kerrostumittain etenemisestauml on kysymys myoumls vuonna 2011 voimaan tulevassa terveydenhuoltolaissa jossa aiempia saumlaumlnnoumlksiauml terveydenhuollon toteuttamisesta paumlaumlasiassa vain taumlsmenneshytaumlaumln ja uutta on melko vaumlhaumln Taumlmauml johtuu siitauml ettauml syvaumlllisempi terveydenhuollon rahoituksen ja jaumlrjestaumlmisvastuun uudistaminen kaatui poliittisiin erimielisyyksiin Taumlstauml huolimatta voidaan sanoa ettauml halua syvaumlllisempiin muutoksiin ja aiemman



860 Vuoden 2010 alussa sosiaalishy ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin tehtiin ensimmaumliset indeksitarkistukset Terveysshykeskusten avosairaanhoidon laumlaumlkaumlripalveluista perittaumlvaumln vuosimaksun enimmaumlismaumlaumlrauml nousi 2740 euroon samoin sairaalan poliklinikkamaksun enimmaumlismaumlaumlrauml ja paumlivaumlkirurgisten toimenpiteiden 8990 euroon Sairaalan hoitoshy ja yllaumlpitomaksu nousi 3250 euroon hoitopaumlivaumlltauml ja terveydenhuoltomaksujen maksukatto 633 euroon kalenterivuotta kohti (STM 2009) Taumlmaumln lisaumlksi erillisellauml lakiesityksellauml pitkaumlaikaisen laitoshoidon maksut nostettiin 85 prosenttiin nettotuloista


polun selkeaumlaumln muuttamiseen on ollut vuodesta 2007 laumlhtien huomattavasti enemmaumln kuin aiemmin

Aiempaa terveydenhuollon polun etenemistauml 1860shyluvulta 1930shyluvun lopulle voitashyneen luonnehtia eraumlaumlnlaiseksi ajelehtimiseksi joskaan ei taumlysin Mahoneyn ja Thelenin tarkoittamassa mielessauml Termi on paikallaan laumlhinnauml sen vuoksi ettauml noina vuosina terveydenhuollon eteneminen oli paikallisten paumlaumltoumlsten varassa ilman laajempaa koordinaatiota Taumlmaumln seurauksena terveydenhuoltopalvelut kirjavoituivat maan eri osissa ja taumlmaumln kehityksen seurauksia on naumlkyvissauml vielauml nykyaumlaumlnkin (2011) ja myoumls terveyden eriarvoisuus Suomessa on ehkauml osin perintoumlauml alkuaikojen saumlaumlnteleshymaumlttoumlmaumlstauml kehityksestauml

Ajelehtimisena (drift) Mahoneyn ja Thelenin tarkoittamassa mielessauml voidaan pitaumlauml Suomen terveydenhuollon polkua 1960shyluvulta 2010shyluvulle Saumlaumlnnoumlkset julkisessa terveydenhuollossa pysyivaumlt samana senkin jaumllkeen kun Suomeen oli tullut sairausshyvakuutusjaumlrjestelmauml ja tyoumlterveyshuolto Kansanterveysjaumlrjestelmauml luotiin kiinnittaumlshymaumlttauml huomiota naumlihin kahteen muuhun polkuun mistauml syntyi monikanavaisuuden ongelma Mahoney ja Thelen toteavatettauml ajelehtimista tapahtuu jos saumlaumlnnoumlkset pysyvaumlt muodollisesti samoina mutta niiden vaikutus muuttuu ulkonaisten olosuhshyteiden muutosten seurauksena Jos toimijat eivaumlt vastaa naumlihin ympaumlristoumlssauml tapahshytuneisiin muutoksiin toimettomuus voi muuttaa instituution vaikutusta ja asemaa Naumlin on kaumlynyt julkisen avoterveydenhuollon koska suuri osa avoterveydenhuollon kaumlynneistauml tapahtuu terveyskusten ulkopuolella tyoumlterveyshuollossa tai yksityisellauml sektorilla Terveydenhuollosta vastaavat toimijat eivaumlt ole ryhtyneet toimiin jolla terveydenhuollon kokonaisuus muodostuisi mahdollisimman harmoniseksi ja teshyhokkaaksi sekauml kansalaisen kannalta edullisimmaksi Myoumls toimijoiden vaumlhaumlinen reagointi uusiin ilmioumlihin ndash terveydenhuollon keskittymiseen kansainvaumllisten paumlaumlshyomasijoittajien yhauml suurempaan rooliin Suomen terveydenhuollossa kansalaisten yhauml suurempaan omavastuuseen ja yksityisten sairauskuluvakuutusten lisaumlaumlntymiseen ndash on lisaumlaumlmaumlssauml taumltauml ajelehtimisilmioumltauml jonka seurauksena Suomen terveydenhuolto koko ajan muuttuu ulkoisten voimien vaikutuksesta Taumlhaumln muutokseen ei pystytauml tehokkaasti vastaamaan ja lopputulos on vaikeasti arvioitavissa

Onko polkuna alkanut vaumlylauml Suomessa muuttunut moottoritieksi josta on mahdoshytonta poiketa Polkuriippuvuusteorian mukaan polkuriippuvuus jaumlykistaumlauml kehitystauml ja instituutiot ohjaavat kehitystauml tiettyyn suuntaan niin ettauml muut kaumlyttoumlkelpoiset vaihtoehdot jaumlaumlvaumlt kaumlyttaumlmaumlttauml Polkuriippuvuus ja instituutiot vaikuttavat myoumls siihen diskurssiin jonka puitteissa uudistuksia tehdaumlaumln Diskurssi voi kaventua vain nykyjaumlrjestelmaumln kehittaumlmisvaihtoehtoihin ja muiden vaihtoehtoisten ratkaisujen pohtiminen jaumlauml tekemaumlttauml Ajan kuluessa siirtyminen toiselle polulle tulee yhauml vaishykeammaksi ja diskurssi rajoittuu vain polkuriippuvuuden mukaisten muutosten toteuttamiseen Muut yhtauml hyvaumlt tai jopa kaumlyttoumlkelpoisemmat vaihtoehdot jaumlaumlvaumlt huomiotta Taumlllaisia piirteitauml on naumlhtaumlvissauml Suomessa terveydenhuollon kehityksessauml ja ehdotukset terveydenhuollon rahoitusshy ja jaumlrjestaumlmisvastuun siirtaumlmisestauml suuremshypiin yksikoumlihin ovat nekin polkuriippuvaisia ja osin syrjivaumlt muita toimivia polkuja


Laumlhdettaumlessauml etsimaumlaumln uutta tulisi hyoumldyntaumlauml kaikki se mikauml toimii ja uudistuksille tulisi saada mahdollisimman laaja tuki

Taumlllauml hetkellauml julkisella terveydenhuollolla tyoumlterveyshuollolla ja sairaanhoitovakuushytuksella on oma vakiintunut roolinsa Yhdenkin rdquokaistanrdquo katkaiseminen voi aiheutshytaa ennalta arvaamattomia ongelmia ja ruuhkia toisilla kaistoilla Myoumls muutoksen aiheuttamat kustannukset voivat nousta suuriksi Terveydenhuoltoa uudistettaessa tulisikin etsiauml uusia ennen kokeilemattomia vuorovaikutustapoja eri osioiden vaumllillauml jolloin terveydenhuollon kokonaisuus ja kansalaisten tasashyarvo saataisiin parhaiten toteutetuksi Pitkaumlllauml aikavaumllillauml Suomen terveydenhuollon pitaumlisi tarjota kaikille kansalaisille mahdollisuus valita itselleen sopiva terveydenhuollon polku Mahoneyn ja Thelenin luokittelemista instituutioiden muutostavoista Suomelle epaumlilemaumlttauml voisi sopia tulevaisuudessa siirtymauml (displacement) siten ettauml polun varrella syntyneitauml eri palvelushy ja rahoitusjaumlrjestelmien mahdollisuudet yhdistetaumlaumln hyvaumln ja laadukshykaan sekauml kansalaisten tasashyarvon kannalta parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi 2010shyluvulla

Terveydenhuollon palvelun ja rahoituksen toteuttamisesta on loumlydettaumlvissauml monia kansainvaumllisiauml malleja Jaumlrjestelmiauml edelleen kehitettaumlessauml olisikin hyoumldyllistauml tutustua muiden maiden kokemuksiin ja kokeilla siellauml olevia jaumlrjestelmiauml Suomen olosuhteishysiin Suomessa muutokset terveydenhuollossa vaativat aikaa Siksi monia kokeiluja on toteutettava ja niiden tuloksia on analysoitava ennen kuin uusia malleja voidaan ottaa kaumlyttoumloumln terveydenhuollon ja tasashyarvon parantamiseksi


lAumlhTEET

Asetukset A 9121992 Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista A 13091999 Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen muuttamisesta A 14842001 Valtioneuvoston asetus hyvaumln tyoumlterveyshuoltokaumlytaumlnnoumln periaatteista tyoumlterveyshuollon sisaumllloumlstauml sekauml ammattihenkiloumliden ja asiantuntijoiden koulutuksesta A 12412002 Sosiaali- ja terveysministerioumln asetus perusteista avo- ja laitoshoidon maumlaumlrittelemiseksi

Aaltonen Katriina Kaivataanko vaihtoehtoja Kansalaisten mielipiteitauml sosiaaliturvan vaihdettavuudesta Helsinki Kansanelaumlkelaitos Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 14 1996

Aho Tuomas Terveysvakuutusjaumlrjestelmauml Hallinnollisia ja juridisia naumlkoumlkohtia Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 35 2004

Alapuro Risto Yhteiskuntaluokat ja sosiaaliset kerrostumat 1870-luvulta toiseen maailmansotaan Julkaisussa Valkonen Tapani Alapuro Risto Alestalo Matti Jallinoja Riitta Sandlund Tom Suomalaiset Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana Porvoo WSOY 1985

Ahtokari Reijo Tuntematon vaikuttaja Tyoumlelaumlkejaumlrjestelmaumln isauml Teivo Pentikaumlinen Porvoo WSOY 1988

Alestalo Matti Yhteiskuntaluokat ja sosiaaliset kerrostumat toisen maailmansodan jaumllkeen Julkaisussa Valkonen Tapani Alapuro Risto Alestalo Matti Jallinoja Riitta Sandlund Tom Suomalaiset Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana Porvoo WSOY 1985

Alestalo Matti Structural change classes and the welfare state Finland in a historical and comparative perspective Helsinki University of Helsinki Reseach Reports 33 1986

Alestalo Matti Uusitalo Hannu Finland Julkaisussa Flora Peter ed Growth to limits The Western European welfare states since World War II Volume 1 Sweden Norway Finland Denmark Berlin de Gruyter 1986

Alestalo Matti Flora Peter Uusitalo Hannu Structure and politics in the making of the welfare state Julkaisussa Alapuro Risto Alestalo Matti Haavio-Mannila Elina Vaumlyrynen Raimo eds Small states in comparative perspective Oslo Norwegian University Press 1985 188ndash210

Antti-Poika Mari Martimo Kari-Pekka Husman Kaj toim Tyoumlterveyshuolto Helsinki Duodecim 2003

Arajaumlrvi Pentti Toimeentuloturvan oikeellisuus Toimeentuloturvaa koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln suhde peshyrustuslakiin erityisesti perusoikeuksiin ihmisoikeuksiin ja yhteisoumloikeuteen Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 68 2002

Arola Hilkka Rahastosta terveyttauml jokaiselle (Paumlaumljohtaja Jorma Huuhtasen haastattelu) Sosiaalivakuutus 2010 (2)


Aronkytouml Timo Hallipelto Aatos Kangasharju Aki Uusi terveydenhoidon rahoitus- ja ohjausjaumlrjestelmauml Helsinki Sitra Sitran selvityksiauml 24 2010

Barr Nicholas The economics of the welfare state Oxford Oxford University Press 1998

Beland Daniel History and politics from the New Deal to the privatization debate Lawrence KS Unversity Press of Kansas 2005

Bergholm Tapio SAKn vuosisata Suomen ammattijaumlrjestouml 1907ndash1930 Suomen ammattiyhdistysten keskusliitto 1930ndash1969 Suomen ammattiliittojen keskusjaumlrjestouml 1969ndash Helsinki SAK 2001

Bergholm Tapio Saari Juho Paradigmat agendat ja kehykset Julkaisussa Kananen Johannes Saari Juho toim Ajatuksen voima Ideat hyvinvointivaltion uudistamisessa Helsinki Minerva 2009 33ndash60

Bonoli Giuliano Political institutions veto points and the process of welfare state adaption Julkaisussa Pierson Paul ed The new politics of the welfare state Oxford Oxford University Press 2001 238ndash264

Bonoli Giuliano Palier Bruno How do welfare states change Institutions and their impact on the politics of welfare state reform in Western Europe European Review 2000 8 (3) 333ndash352

Dahl Robert A Who governs Democracy and power in an American city New Haven CT Yale University Press 1961

Eduskunnan oikeusasiamiehen paumlaumltoumlkset 15112002 (488400) 2242003 (843401) 2382007 (1362406) 1192007 (3822406) 2492007 (713407 767407 785407) 28122009 (3121408) 2212010 (3772408)

Eduskunnan vastaukset EV 1971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi EV 2112001 Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 a sectn muuttamisesta EV 942004 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamisesta EV 2552010 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muuttamisesta

Eduskuntakaumlsittelyt Valtiopaumlivaumlt 1927 poumlytaumlkirjat I sairausvakuutuslakiehdotuksen laumlhetekeskustelu Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat sairausvakuutuslakiehdotuksen 3 kaumlsittely Toiset Valtiopaumlivaumlt 1929 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1938 poumlytaumlkirjat II


Valtiopaumlivaumlt 1943 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1955 poumlytaumlkirjat II Valtiopaumlivaumlt 1963 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1971 poumlytaumlkirjat II Valtiopaumlivaumlt 1978 poumlytaumlkirjat I Valtiopaumlivaumlt 1978 poumlytaumlkirjat II Valtiopaumlivaumlt 1982 poumlytaumlkirjat Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 3 Valtiopaumlivaumlt 1992 poumlytaumlkirjat 6 Valtiopaumlivaumlt 1999 poumlytaumlkirjat 3 ja 4 Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1552000 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1362001 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 2072002 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 732004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 752004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1222004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1252004 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 632005 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 372008 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 582009 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirjat 562010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 652010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirjat 1112010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1242010 vp Taumlysistunnon poumlytaumlkirja 1262010 vp

Ellilauml Kalevi Terveyskantelun oikeusperusteet Helsinki Helsingin yliopisto 2007

Elster Jon The multiple self Cambridge Cambridge University Press 1985

Esping-Andersen Goumlsta Politics against markets The social democratic road to power Princeton NJ Princeton University Press 1985

Esping-Andersen Goumlsta The three worlds of the welfare capitalism Princeton NJ Princeton University Press 1990

Esping-Andersen Goumlsta Social foundations of postindustrial economies Oxford Oxford University Press 1999

Etzioni Amitai The moral dimension Towards a new economics New York NY Free Press 1988

European Observatory on Health Care Systems and Policies Health system profiles (HiTs) Copenhagen WHO Regional Office for Europe Saatavissa lthttpwwweurowhointenhomeprojectsobservatory publicationshealth-system-profiles-hitsfull-list-of-hitsgt


Evans Peter Rueschemeyer Dietrich Skocpol Theda Bringing the state back in Cambridge Cambridge University Press 1985

Flora Peter toim Growth to limits Volume 1 Sweden Norway Finland Denmark Berlin de Gruyter 1986

Forsius Arno Terveydenhoitosaumlaumlntouml 1879 Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 1989 (25)

Forss Mikael Klaukka Timo Yleinen terveysvakuutus Idea terveydenhuollon uudeksi rahoitusmalliksi Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2003 (16ndash17)

Foucault Michel Tiedon arkeologia Tampere Vastapaino 2005

Fritzell Johan Esitys Kelan tutkimusosaston tyoumlpajassa 2122010

Gramsci Antonio Vankilavihkot Helsinki Kansankulttuuri 1979

Haapala Pertti Suomalaisen hyvinvointivaltion rakennehistoria Julkaisussa Haapala Pertti toim Hyvinvointivaltio ja historian oikut Tampere Tyoumlvaumlen historian ja perinteen tutkimuksen seura 1993 6ndash24

Haapala Pertti Suomalainen rakennemuutos Julkaisussa Saari Juho toim Historiallinen kaumlaumlnne Johdatus pitkaumln aikavaumllin historia tutkimukseen Helsinki Gaudeamus 2006 91ndash124

Haastattelut Tyoumlterveyshuoltopaumlaumlllikkouml Arto Laineen haastattelu 2082008 Finanssialan Keskusliiton tutkija Paumlivi Lunan haastattelu 352010

Haataja Anita Juutilainen Vesa-Pekka Mattila Yrjouml Yksityisiauml terveyspalveluja kaumlyttaumlvaumlt kaikki vaumlestoumlshyryhmaumlt toiset enemmaumln kuin toiset Sosiaalivakuutus 2008 (6)

Haatanen Pekka Suonoja Kyoumlsti Suuriruhtinaskunnasta hyvinvointivaltioon Sosiaali- ja terveysministeshyriouml 75 vuotta Helsinki VAPK-kustannus 1992

Hacker Jacob S The historical logic of national health insurance Structure and sequence in the developshyment of British Canadian and US medical policy Studies in American Political Development 1998 12 57ndash130

Hacker Jacob S The divided welfare state The battle over public and private social benefits in the United States Cambridge Cambridge University Press 2002

Hacker Jacob S Policy drift The hidden politics of US welfare state retrenchment Julkaisussa Streeck Wolfgang Thelen Kathleen Beyond continuity Institutional change in advanced political economics Oxford Oxford University Press 2005 40ndash82


Hall Peter Policy paradigms social learning and the state The case of economic policymaking in Britain Comparative Politics 1993 25 (3)

Hall Peter Taylor Rosemary Political science and the three new institutionalisms Political Studies 1996 XLIV 936ndash957

Hallintovaliokunta HaVM 71992 Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja valtionosuutta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta HaVL 282000 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectien erikoissairaanhoitolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta

Hallituksen esitykset HE 21927 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi HE 341938 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yleisestauml laumlaumlkaumlrinhoidosta HE 1181941 Hallituksen esitys Eduskunnalle avustuskassalaiksi HE 121943 Hallituksen esitys Eduskunnalle keskussairaalalaiksi HE 151954 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairaus- ja aumlitiysvakuutusta koskeviksi laeiksi HE 451954 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairaalalaiksi HE 1291962 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi HE 351970 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 981971 Hallituksen esitys Eduskunnalle kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi HE 991971 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 261978 Hallituksen esitys Eduskunnalle tyoumlterveyshuoltoa koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi HE 541981 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain ja tyoumlntekijaumlin elaumlkelain muuttashymisesta sekauml eraumliksi niihin liittyviksi laeiksi HE 1781982 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 541986 Hallituksen esitys Eduskunnalle potilasvahinkolaiksi ja siihen liittyvaumlksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi HE 461989 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi yksityisestauml terveydenhuollosta ja laeiksi eraumliden siihen liittyvien lakien muuttamisesta HE 621991 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi tuloja varallisuusverolain muuttamisesta HE 1451991 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain ja eraumliden siihen liittyvien lakien muuttamisesta HE 1851991 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista HE 2161991 Hallituksen esitys Eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja valtionosuutshyta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln uudistamisesta HE 831992 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi rintamaveteraanien hammashuollon jaumlrjestaumlmisestauml ja korvaamisesta HE 2641992 Hallituksen esitys Eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon keskushallinnon uudelleenshyjaumlrjestaumlmisestauml sekauml terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen perustamista koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi HE 2911992 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 sectien ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 45 sectn muuttamisesta HE 3091993 Hallituksen esitys Eduskunnalle perustuslakien perusoikeussaumlaumlnnoumlsten muuttamisesta


HE 331994 Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuollon ammattihenkiloumlitauml koskevaksi lainsaumlaumlshydaumlnnoumlksi HE 771999 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta HE 1492000 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectn erikoissairaanhoishytolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta HE 1552000 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta HE 1142001 Hallituksen esitys Eduskunnalle tyoumlterveyshuoltolaiksi sekauml laiksi tyoumlsuojelun valvonnasta ja muutoksenhausta tyoumlsuojeluasioissa annetun lain 4 ja 11 sectn muuttamisesta HE 502004 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi HE 772004 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamisesta HE 1642004 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuslaiksi annetun hallituksen esityksen (HE 502004) taumlydentaumlmisestauml HE 682005 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamiseksi HE 1292005 Hallituksen esitys Eduskunnalle sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamiseksi annetun hallituksen esityksen (682005) taumlydentaumlmisestauml HE 372008 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain sekauml sosiaalihuoltolain 29 b ja 29 d sectn muuttamisesta HE 1312008 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi HE 202009 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistauml sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 sectn muuttamisesta HE 672010 Hallituksen esitys Eduskunnalle laiksi sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta HE 902010 Hallituksen esitys Eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekauml laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamisesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta HE 1832010 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muuttamisesta HE 2682010 Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetun lain ja sosiaalihuoltolain muuttamisesta

Hallitusohjelmat 1917ndash Helsinki Valtioneuvosto Saatavissa lthttpwwwvaltioneuvostofitietoa-valtioshyneuvostostahallituksethallitusohjelmatfijspgt

Hardin Russell Morality within the limits of reason Chicago IL University of Chicago Press 1988

Harjula Minna Terveyden jaumlljillauml Suomalainen terveyspolitiikka 1900-luvulla Tampere Tampere University Press 2007

Health care expenditure and financing Helsinki Stakes SVT Terveys 2008 Tilastotiedote 11 2008

Heclo Hugh Modern social politics in Britain and Sweden From relief to income maintenance New Haven CT Yale University Press 1974


Heikkilauml Matti Kautto Mikko Teperi Juha Julkinen hyvinvointivastuu sosiaali- ja terveydenhuollossa Helsinki Valtioneuvoston kanslia Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 5 2005

Heiskala Risto Luhtakallio Eeva toim Uusi jako Miten Suomesta tuli kilpailukyky-yhteiskunta Helsinki Gaudeamus 2006

Hellsten Katri Vaivaishoidosta hyvinvointivaltion kriisiin Hyvinvointivaltiokehitys ja sosiaaliturvan muoshytoutuminen Suomessa Helsinki Helsingin yliopisto 1993

Hellsten Katri Helne Tuula toim Vakuuttava sosiaalivakuutus Helsinki Kela 2004

Helminen Sari Hammashoitoon hakeutuminen odotetun innokasta Sosiaalivakuutus 2003 (4)

Helsingin hallinto-oikeus 10102007 0711616

Helsingin Sanomat HS 1662003 Kekomaumlki Martti Kela on osa isompaa terveydenhuollon rahoitusongelmaa HS 2712008 Hyssaumllauml Liisa Terveydenhuollon tilat tehokaumlyttoumloumln HS 3052008 Pekurinen Markku Terveyspalvelujen asiakasmaksuja pitaumlisi arvioida uudelleen HS 1272009 Hoidon priorisoinnista ei vielaumlkaumlaumln uskalleta puhua Paumlaumlkirjoitus HS 422010 Keskusta voitti kiistan terveydenhuollon palvelurakenteesta HS 2352010 Husia uhkaavat isot sakot hitaan hoitoon paumlaumlsyn vuoksi HS 3102010 Terveydenhuollon rahoitus ja palvelut nykyisin hajallaan Hyssaumllauml haluaa hoivarahaston HS 10112010 Helsinki kokeilee palveluseteliauml terveyspalveluissa HS 7122010 Hoitajamaksut osuvat kaikkein koumlyhimpiin Paumlaumlkirjoitus HS 15122010 Raumlaumlkkylauml kokeilee Paras-lain rajoja Paumlaumlkirjoitus

Henke Klaus-Dirk Schreyoumlgg Jonas Towards sustainable health care systems Strategies in France Germany Japan and the Netherlands A comparative study Baden-Baden Nomos 2004

Hietala Marjatta Eugeniikan ja rotuhygienian tausta ja seuraukset Tieteessauml tapahtuu 2009 (8)

Hiilamo Heikki Kangas Olli Trap for women or freedom to choose Political frames in the making of child home care allowance in Finland and Sweden Turku University of Turku Publications of the Department of Social Policy A18 2006

Hjelt Otto Den veneriska sjukdomens utbredning i Finland jaumlmte foumlrslag att hindra dess spridning Bidrag till sundhetslagstiftningen i Finland I Helsingfors 1873

Hjelt Otto Allmaumln helsovaringrdstadga foumlr Finland Foumlrslag och motiver Bidrag till sundhetslagstiftningen i Finland II Helsingfors 1875

Hjerppe Riitta Suomen talous 1860ndash1985 Kasvu ja rakennemuutos Helsinki Suomen pankki 1988


Holm Pasi Laiho Veera Sairaanhoitovakuutus ndash sairaus vai mahdollisuus Helsinki Pellervon taloustutshykimus PTT PTT-raportteja 224 2010

Holopainen Toivo Kunnan asema valtiossa Oikeudellinen rakennetutkimus Helsinki Suomalainen Lakimiesyhdistys 1969

Hongisto Yrjouml Sairaanhoitolaitoksemme sairausvakuutuksen voimaantullessa Maalaiskunta 1964 (5)

Huhtanen Raija Kaumlsittelyaikoja koskeva saumlaumlntely sosiaali- ja terveydenhuollossa Julkaisussa Muukkonen Matti Miettinen Tarmo Tolvanen Matti toim Juhlakirja Pentti Arajaumlrvi 1948 - 26 - 2008 Joensuu Joensuun yliopisto 2008 291ndash310

Husman Kaj Tyoumlterveyslainsaumlaumldaumlntouml Julkaisussa Antti-Poika Mari Martimo Kari-Pekka Husman Kaj toim Tyoumlterveyshuolto Helsinki Duodecim 2003

Husman Kaj Voidaanko sosiaalivakuutusmaksuilla tyoumlterveyshuollon korvauksilla tai muilla vastaavilla kannusteilla edistaumlauml tyoumlkykyauml yllaumlpitaumlvien ja kuntouttavien toimenpiteiden kaumlyttoumlauml sairauspoissaoloihin Raportti SATA-komitealle 9122008

Hynynen Eeva-Liisa EKn Mikko Pukkinen vaatii palvelukustannukset laumlpinaumlkyviksi (Mikko Pukkisen haastattelu) Polemiikki 2010 (4)

Haumlggman Kai Suurten muutosten Suomessa Kansanelaumlkelaitos 1937ndash1997 Helsinki Kansanelaumlkelaitos 1997

Haumlnninen Sakari Iivari Juhani Lehto Juhani Hallittu rakennemuutos sosiaali- ja terveydenhuollossa Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon muutos ja muutoksen hallinta 1990-luvun alkuvuosina Helsinki Stakes Raportteja 182 1995

ILO ILO Yleissopimus nro 24 joka koskee teollisuus- kauppa- ja kotitaloustyoumlntekijaumlin sairausvakuutusta 1927 ILO Suositus nro 97 joka koskee tyoumlntekijoumliden terveydensuojelua tyoumlpaikalla 1953 ILO Suositus nro 112 joka koskee tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlmistauml tyoumlpaikoille 1959 ILO Yleissopimus nro 120 joka koskee kauppa- ja toimistotyoumln terveysoloja 1964 ILO Suositus nro 171 joka koskee tyoumlterveyshuoltoa 1985 ILO Yleissopimus nro 161 joka koskee tyoumlterveyshuoltoa 1985

Immergut Ellen M Health politics Interests and institutions in Western Europe Cambridge Cambridge University Press 1992

Immergut Ellen M Anderson Karen M Schulze Isabelle eds The handbook of West European pension politics Oxford Oxford University Press 2007


Jaakkola Jouko Pulma Panu Satka Mirja Urponen Kyoumlsti Armeliaisuus yhteisoumlapu sosiaaliturva Suomalaisen sosiaalisen turvan historia Helsinki Sosiaaliturvan keskusliitto 1994

Jaakkola Risto Kainulainen Sakari Rahkonen Keijo Tyoumlvaumlensuojelusta sosiaalipolitiikkaan Sosiaalipoliittinen yhdistys 1908ndash2008 Helsinki Edita 2009

Jauho Mikko Kansanterveysongelman synty Tuberkuloosi ja terveyden hallinta Suomessa ennen toista maailmansotaa Helsinki Tutkijaliitto 2007

Joka kolmas laumlhtee Suomen Kuvalehti 2004 (1)

Julkinen sairaanhoitovakuutus Seminaarissa 1061997 pidetyt alustukset ja kommenttipuheenvuorot Helsinki Kansanelaumlkelaitos Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 1997

Julkunen Raija Jaumllkiekspansiivinen hyvinvointivaltio Janus 2001 9 (4)

Julkunen Raija Kuka vastaa Hyvinvointivaltion rajat ja julkinen vastuu Helsinki Stakes 2006

Jaumlntti Satu Kansalaiset terveyspalveluja valitsemassa Kolmivaiheinen valintamalli julkisissa ja yksityishysissauml laumlaumlkaumlripalveluissa Kuopio Kuopion yliopisto Julkaisuja E 154 2008

Jaumlrvinen Pekka Yksityislaumlaumlkaumlrin laumlhetteellauml julkisessa terveydenhuollossa tehtaumlvien tutkimusten maksut Muistio Helsinki STM 1998

Jaumlrvinen Raija Yksityisvakuutus sosiaalivakuutuksen taumlydentaumljaumlnauml Julkaisussa Hellsten Katri Helne Tuula toim Vakuuttava sosiaalivakuutus Helsinki Kela 2004

Kaarakainen Minna Hajauttaminen valtion ja kuntien vaumllisissauml suhteissa 1945ndash2015 Valtiollisesta jaumlrjestelmaumlstauml kohti kuntaverkostojen perusterveydenhuoltoa Kuopio Kuopion yliopisto 2008

Kaipainen Osmo Kansa kaikki kaumlrsinyt Onko terveys kauppatavara vai oikeus Haumlmeenlinna Karisto 1969

Kairamo Aimo Suomen Sosialidemokraattisen Puolueen periaateohjelman tausta Helsinki Suomen Sosialidemokraattinen Puolue 1982

Kalela Jorma Tyoumlttoumlmyys suomalaisessa yhteiskuntapolitiikassa Helsinki Valtion painatuskeskus 1989

Kalimo Esko Nyman Kauko Klaukka Timo Tuomikoski Hannu Savolainen Eero Terveyspalvelusten tarve kaumlyttouml ja kustannukset 1964ndash1976 Helsinki Kela 1982

Kananen Johannes Saari Juho toim Ajatuksen voima Ideat hyvinvointivaltion uudistamisessa Helsinki Minerva 2009


Kangas Olli Luokkaristiriidat ja hyvinvointivaltio Sisaumlltoumlanalyyttinen tarkastelu suurimpien puolueiden ja etujaumlrjestoumljen sosiaalipoliittisista kannanotoista Helsinki Helsingin kauppakorkeakoulu Julkaisuja D-84 1986

Kangas Olli The politics of universalism The case of Finnish sickness insurance Helsinki Helsingin kauppakorkeakoulu 1990

Kangas Olli The politics of social rights Studies on the dimensions of sickness insurance in OECD countshyries Stockholm University of Stockholm 1991

Kangas Olli Politiikka ja sosiaaliturva Suomessa Julkaisussa Paavonen Tapani Kangas Olli Eduskunta hyvinvointivaltion rakentajana Helsinki Edita 2006

Kangas Olli Palme Joakim Public and private pensions The Scandinavian countries in a comparative perspective Stockholm University of Stockholm 1989

Kantola Anu Julkiset palvelut tienhaarassa Julkaisussa Kantola Anu Kautto Mikko Hyvinvoinnin valinshynat Suomen malli 2000-luvulla Helsinki Sitra 2002 112ndash137

Kantola Anu Markkinakuri ja managerivalta Poliittinen hallinta Suomen 1990-luvun talouskriisissauml Helsinki Loki-kirjat 2006

Karvanen Marja Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvausten taso Tampere Tampereen yliopisto 1981

Katznelson Ira Reflections on purposive action in comparative historical social science Julkaisussa Mahoney James Rueschemeyer Dietrich eds Comparative historical analysis in the social sciences Cambridge Cambridge University Press 2003

Keisarillisen majesteetin armollinen asetus kunnallishallituksesta maalla annettu Helsingissauml 6 paumlivaumlnauml helmikuuta 1865

Keisarillisen majesteetin armollinen julistus muutoksesta niistauml taumltauml ennen annetuista saumlaumlnnoumlistauml jotka koskevat kustannuksia kuntien yksityisestauml sairashoidosta annettu Helsingissauml 13 paumlivaumlnauml huhtikuuta 1869

Keisarillisen majesteetin armollinen asetus kunnallishallituksesta kaupungissa annettu Helsingissauml 8 paumlivaumlnauml joulukuuta 1873

Keisarillisen majesteetin armollinen asetus terveydenhoidosta Suomenmaassa annettu Helsingissauml 22 paumlivaumlnauml joulukuuta 1879

Keisarillisen majesteetin armollinen saumlaumlntouml laumlaumlninlaumlaumlkaumlreille Suomessa annettu 1711832

Kekomaumlki Martti Miksi uusi terveydenhuoltolakikaan ei korjaa rahoituksen monikanavaisuutta Duodecim 2009 (13)


Kela Neuvottelumuistio 221995 Helsinki Kela Kelan terveysosaston arkisto (1995a)

Kela Terveys- ja toimeentuloturvaosaston kiertokirje paikallistoimistoille 1531995 Helsinki Kela Kelan terveysosaston arkisto (1995b)

Kela Kansanelaumlkelaitoksen kirje 1631998 Suomen yksityisten sairaaloiden yhdistykselle Helsinki Kela Kelan terveysosaston arkisto

Kela Kansanelaumlkelaitoksen kirje sosiaali- ja terveysministerioumllle 22102002 Lainsaumlaumldaumlnnoumln tarkistashymistarpeen selvittaumlminen yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajanveto-ongelmien johdosta

Kela SAVAKE-tyoumlryhmaumln muistio Helsinki Kela 2006

Kela Kelan tilastollinen vuosikirja 2009 Helsinki Kela SVT Sosiaaliturva 2010

Kela Tyoumlterveyshuolto Tietoa tyoumlnantajille ja yrittaumljille tyoumlterveyshuollon korvauksista (Kelan esite) Helsinki Kela 2009

Kerr Clark Harbison Frederick Dunlop John Myers Charles Industrialism and industrial man Cambridge MA Harvard University Press 1960

Keraumltaumlr Raija Karjalainen Vappu Pitkaumlaikaistyoumlttoumlmillauml on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshaumlirishyoumlitauml Kuvaileva tapaustutkimus pitkaumlaikaistyoumlttoumlmien tyoumlkyvyn arvioinnista Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 (45)

Keskusjaumlrjestoumljen vaumllinen sopimus tyoumlpaikkaterveydenhuollon kehittaumlmisestauml ja tyoumlpaikkaterveydenshyhuollon kehittaumlmisen suuntaviivoista 1971

Kettunen Pauli Poliittinen liike ja sosiaalinen kollektiivisuus Tutkimus sosialidemokratiasta ja ammattishyyhdistysliikkeestauml Suomessa 1918ndash1930 Helsinki Suomen historiallinen seura Historiallisia tutkimukshysia 138 1986

Kettunen Pauli Suojelu suoritus subjekti Tyoumlsuojelu teollistuvan Suomen yhteiskunnallisissa ajattelu- ja toimintatavoissa Helsinki Suomen historiallinen seura Historiallisia tutkimuksia 189 1994

Kimanen Annukka Manninen Pirjo Kankaanpaumlauml Eila ym Sairaanhoito tyoumlterveyshuollossa Toimintalukujen ja kustannusten vertailua Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2001 (21)

Kinnunen Kaisa toim Sairas koumlyhyys Tutkimus sairauteen liittyvaumlstauml huono-osaisuudesta diakoniatyoumlsshysauml Helsinki Kirkkohallitus 2009

Klavus Jan Jaumlrvelin Jutta Pekurinen Markku Mikkola Hennamari Sairausvakuutus terveydenhuollon rahoitusmuotona Kansantaloudellinen aikakauskirja 2005 (3)


Komiteanmietinnoumlt KM 18966 Komiteanmietintouml ehdotuksen antamista varten muutoksiksi asetukseen terveydenhoidosta Suomenmaassa 22121879 sekauml asetukseksi kulkutaudeista KM 18928 Komiteanmietintouml laumlaumlkaumlrihoidon jaumlrjestaumlmiseksi maaseudulla KM 190717 c Komiteanmietintouml apukassoja koskevasta lainsaumlaumldaumlnnoumlstauml KM 19087 Komiteanmietintouml maaseudun laumlaumlkaumlrinhoidon jaumlrjestaumlmisestauml ja uudesta terveydenhoitoaseshytuksesta KM 192026 a Komiteanmietintouml Sairausvakuutus- vanhuus- ja tyoumlkyvyttoumlmyysvakuutus ulkomailla KM 193115 Kunnallissairaalakomitean mietintouml KM 194923 Sosiaalivakuutuskomitean mietintouml no 3 KM 194925 Keskussairaalakomitean mietintouml KM 194929 Aluesairaalakomitean mietintouml KM 61959 Komiteanmietintouml (ns Jylhaumln komitean mietintouml) KM 196139 Komiteanmietintouml (ns Maumlkelaumln pikakomitea) KM 1967B49 Sairausvakuutusrahastotoimikunnan mietintouml KM 1965B72 Kansanterveyskomitean mietintouml KM 1969A3 Kansanterveystoimikunnan mietintouml KM 1971A14 Tyoumlterveyskomitean mietintouml KM 1971B4 Terveydenhuollon suunnittelukomitean mietintouml KM 19784 Tyoumlterveyshuoltotoimikunnan 1978 mietintouml KM 198612 Hallinnon hajauttamiskomitean mietintouml KM 198734 Sairausvakuutuksen kehittaumlmistoimikunnan mietintouml KM 198929 Sairauskuluvaumlhennyksen korvaamista selvittaumlvaumln toimikunnan mietintouml KM 199317 Sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikkatoimikunnan mietintouml KM 199329 Sairaanhoitovakuutustoimikunnan mietintouml KM 20024 Sosiaalimenojen kehitystauml ja sosiaaliturvan rahoituksen turvaamista pitkaumlllauml aikavaumllillauml selvittaumlneen toimikunnan (SOMERA-toimikunta) mietintouml

Korkeimman hallinto-oikeuden ratkaisut KHO 1975II73 KHO 1993A31 KHO 199792 KHO 200063 KHO 200150 KHO 200221 KHO 200243 KHO 200263 KHO 200442

Korpi Walter The working class in welfare capitalism Work unions and politics in Sweden London Routledge and Kegan 1978

Korpi Walter Contentious institutions An augmented rational-action analysis of the origins and path dependency of welfare state institutions in western countries Rationality and Society 2001 13 (2) 235ndash283


Koskiaho Tapio Tyoumlterveyshuoltolaki Tutkimus lainsaumlaumldaumlnnoumln syntyprosessista vuosina 1968ndash1978 Helsinki STM 1987

Kosonen Pekka Pohjoismaiset mallit murroksessa Tampere Vastapaino 1998

Kotkas Toomas Terveyden ja sosiaalisen turvallisuuden hallinnointi 2000-luvun Suomessa Menettelylliset oikeudet ja aktiivinen kansalaisuus Lakimies 2009 (2)

Kuhn Thomas S The structure of scientific revolutions Chicago IL University of Chicago Press 1962

Kunnallinen elaumlkelaitos 25 vuotta Helsinki Kuntien elaumlkevakuutus 1989

Kuusi Eino Sosiaalipolitiikka IndashII Porvoo WSOY 1931

Kuusi Pekka 60-luvun sosiaalipolitiikka Porvoo WSOY 1962

Lainvalmistelukunnan esitys laumlaumlkaumlritoimen jaumlrjestaumlmisestauml 2131930

LeGrand Julian Propper Carol Robinson Ray The economics of social problems Basingstoke Macmillan 1992

Lehto Juhani Harvardin opeilla terveydenhuollon rakennemuutoksia Yhteiskuntapolitiikka 2010 (4)

Liljestroumlm Marita Terveyspalvelujen jaumlrjestaumlmistauml koskevat kiistat hallintotuomioistuimissa Defensor Legis 2003 (1)

Lin Ka Confucian welfare cluster A cultural interpretation of social welfare Tampere University of Tampere Acta Universitatis Tamperensis 645 1999

Lindqvist Rafael Fraringn folkroumlrelse till vaumllfaumlrdsbyrokrati Det svenska sjukfoumlrsaumlkringssystemets utveckling 1900ndash1990 Lund Arkiv 1990

Lusenius Riitta Laumlaumlkaumlrien naumlkemyksiauml erityisturvavakuutusten vaikutuksesta laumlaumlkaumlrindashpotilas-hoitosuhshyteessa Turku Turun yliopisto Sosiaalipolitiikan laitos 2009

Mahoney James Path dependence in historical sociology Theory and Society 2000 29 (4) 507ndash548

Mahoney James Thelen Kathleen A theory of gradual institutional change Julkaisussa Mahoney James Thelen Kathleen eds Explaining institutional change ambiguity agency and power Cambridge Cambridge University Press 2010

Mahoney James Thelen Kathleen eds Explaining institutional change ambiguity agency and power Cambridge Cambridge University Press 2010


Maioni Antonia Parting at the crossroads The emergence of health insurance in the United States and Canada Princeton NJ Princeton University Press 1998

Manninen Pirjo Laine Vappu Leino Timo Mukala Kristiina Husman Kaj toim Hyvauml tyoumlterveyshuoltokaumlyshytaumlntouml Helsinki Tyoumlterveyslaitos 2007

Mannio Niilo A Sosiaalipoliitikon kokemuksia 50 itsenaumlisyysvuoden ajalta Porvoo WSOY 1967

Mattila Yrjouml Sairausvakuutuksessa suorakorvaukseen Sosiaalivakuutus 1989 (5ndash6)

Mikkola Hennamari Toimiiko kilpailu laumlaumlkaumlripalveluissa Helsinki Kunnallisalan kehittaumlmissaumlaumltiouml 2009

Mikkola Hennamari Kapiainen Satu Seppaumllauml Timo ym Tutkimus terveydenhuollon maksukattojen yhdisshytaumlmisestauml Helsinki THL Avauksia 10 2009

Myllykoski Kosti Kansanterveyslaki 1972 Kansanterveystyoumln organisaatio Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 1985 (10)

Maumlkelauml Paumlivi Laumlkarvaumlska eller lagbok Julkaisussa Kangas Olli Kangasharju Helena red Ordens makt och maktens ord Helsingfors Svenska litteratursaumlllskapet i Finland 2007

Niemelauml Heikki Suomen kokonaiselaumlkejaumlrjestelmaumln muotoutuminen Helsinki Kansanelaumlkelaitoksen julkaisuja 1994

Niemelauml Heikki Suomen sairausvakuutuksen synty Julkaisussa Hellsten Katri Helne Tuula toim Vakuuttava sosiaalivakuutus Helsinki Kela 2004

Niemelauml Heikki Salminen Kari Suomalainen sosiaaliturva Helsinki Kela 2003

Niemelauml Heikki Salminen Kari Kansallisten elaumlkestrategioiden muotoutuminen ja Euroopan unionin koordinaatiomenetelmauml Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 2009

Niemelauml Heikki Pykaumllauml Pertti Sullstroumlm Risto Vanne Reijo Suomalaisen sosiaaliturvan kehitys ja kansashylaisten elinvaiheet Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 57 2007

Niemelauml Mikko Julkisen sektorin reformin pitkauml kaari Valtava-uudistuksesta Paras-hankkeeseen Helsinki Kela Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 102 2008

Niemivuo Matti Valtionavut kunnille ja kuntainliitoille Oikeustieteellinen tutkimus valtionapuinstituutishyosta julkisten palvelujen erityisesti perus- ja keskiasteen koulutuksen maumlaumlraumlllisen saumlaumlntelyn keinona Helsinki Suomalainen Lakimiesyhdistys 1976

Nihtilauml Annamari Widstroumlm Eeva Haasteena oikeudenmukaisuus Keski-ikaumlisten kokemuksia hammasshyhoitouudistuksesta paumlaumlkaupunkiseudulla Yhteiskuntapolitiikka 2005 (3)


Nousiainen Jaakko Suomen poliittinen jaumlrjestelmauml Porvoo WSOY 1975

Nyman Kauko Sairausvakuutus ja terveysturva tutkimuksen valossa Sosiaalivakuutus 1984 (8)

Obinger Herbert Leibfried Stephan Castles Francis eds Federalism and the welfare state New worlds and European experiences Cambridge Cambridge University Press 2005

OECD OECD Health Data 3rd edition Paris OECD 2004

OECD Health at a glance 2007 OECD indicators Paris OECD 2007

Onko potilaalla varaa maumlaumlraumlaumlmaumlaumlsi hoitoon Paumlaumlkirjoitus Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2010 (24)

Paavonen Tapani Kangas Olli Eduskunta hyvinvointivaltion rakentajana Helsinki Edita 2006

Pajula Jaakko Sairausvakuutuslaki Sosiaalivakuutus 1963 (2ndash3)

Palme Joakim Pension rights in welfare capitalism The development of old-age pensions in 18 OECD countries 1930 to 1985 Stockholm University of Stockholm 1990

Palosuo Hannele Koskinen Seppo Lahelma Eero ym toim Terveyden eriarvoisuus Suomessa Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980ndash2005 Helsinki Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaishysuja 23 2007

Pekurinen Markku Terveydenhuollon menoihin vaikuttaminen rahoitusjaumlrjestelmaumlauml kehittaumlmaumlllauml Julkaisussa Terveydenhuollon menojen hillintauml Rahoitusjaumlrjestelmaumln ja ennaltaehkaumlisyn merkitys Helsinki Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 4 2007

Pekurinen Markku Mikkola Hannamari Tuominen Ulla toim Hoitotakuun talous Hoitotakuun vaikutus terveydenhuollon menoihin toimintaan ja sairausvakuutuskorvauksiin Helsinki Stakes Raportteja 5 2008

Pekurinen Markku Erhola Marina Haumlkkinen Unto ym Sosiaali-ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen edut haitat ja kehittaumlmistarpeet Helsinki THL 2010

Perustuslakivaliokunta PeVL 11963 Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi PeVM 251994 Hallituksen esitys perustuslakien perusoikeussaumlaumlnnoumlsten muuttamisesta PeVL 81999 Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta PeVL 372000 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectn erikoissairaanhoitolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta PeVL 202004 Hallituksen esitys laeiksi erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamishysesta


PeVL 102009 Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistauml sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 sectn muuttamisesta PeVL 412010 Hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi sekauml laeiksi erikoissairaanhoitolain muuttamishysesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta

Pesonen Niilo Terveyden puolesta ndash sairautta vastaan Terveyden- ja sairaanhoito Suomessa 1800- ja 1900-luvulla Porvoo WSOY 1980

Pfau-Effinger Birgit Culture and welfare state policies Reflections on a complex interrelation Cambridge Cambridge University Press 2005

Pierson Paul Increasing returns path dependence and the study of politics American Political Science Review 2000 94 (2) 251ndash267

Pohtiva Poliittisten ohjelmien tietovaranto Tampere Tampereen yliopisto Yhteiskuntatieteellinen tietoshyarkisto Saatavissa lthttpwwwfsdutafipohtivaohjelmagt

Potilasvakuutuskeskuksen korvauspaumlaumlllikkouml Reima Palosen luento Mauno Koivisto -keskus Turku 1752010

Pulma Panu Valtion lainoista Valtavaan Kunnan ja valtion suhde sosiaalitoimen valtionapujaumlrjestelmaumln kehityksessauml 1922ndash1982 Helsinki Stakes Tutkimuksia 60 1996

Purola Tapani Kalimo Esko Sievers Kai Nyman Kauko Sairausvakuutus sairastavuus ja laumlaumlkintaumlpalveshylusten kaumlyttouml Helsinki Sosiaaliturvan tutkimuslaitos 1971

Quadagno Jill One nation uninsured Why the US has no national health insurance Oxford Oxford University Press 2005

Rantanen Jorma Hernberg Sven Koskela Aarni Lehtinen Suvi toim Tyoumln jaumlljet Tyoumlterveyslaitos 1945ndash 1995 Helsinki Tyoumlterveyslaitos 1995

Rasila Viljo Sosiaalitoimi ja terveyshuolto Julkaisussa Tommila Paumliviouml toim Suomen kaupunkilaitoksen historia 3 Helsinki Suomen kaupunkiliitto 1984

Rauch Dietmar Institutional fragmentation and social service variations A Scandinavian comparison Umearing Umearing University 2005

Rekola Esko Valtionapujaumlrjestelmaumln uudistaminen Maalaiskunta 1966 (2)

Riihinen Olavi Pekka Kuusesta Terho Pulkkiseen 1957ndash1969 Julkaisussa Jaakkola Risto Kainulainen Sakari Rahkonen Keijo Tyoumlvaumlensuojelusta sosiaalipolitiikkaan Sosiaalipoliittinen yhdistys 1908ndash2008 Helsinki Edita 2009 97ndash143


Rimpelauml Matti Happonen Hanna Saaristo Vesa Wiss Kirsi Rimpelauml Arja Aumlitiys- ja lastenneuvoloishyden sekauml koulu- ja opiskeluterveydenhuollon kaumlynnit terveystarkastukset ja voimavarat 2007ndash2008 Helsinki Stakes Raportteja 40 2008

Robertson Roland Globalization Social theory and global structure London Sage 1992

Robinson William I A theory of global capitalism Production class and state in a transnational world Baltimore MD Johns Hopkins University Press 2004

Rose Nikolas Powers of freedom Reframing political thought Cambridge Cambridge University Press 1999

Rosenberg Justin The follies of globalisation theory Polemic essays London Verso 2000

Ryynaumlnen Olli-Pekka Rahoituksen monikanavaisuus estaumlauml terveydenhuollon kehittaumlmisen Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2009 (21ndash22)

Raumlsaumlnen Kimmo Tyoumlterveyshuolto osana terveydenhuoltojaumlrjestelmaumlauml Julkaisussa Antti-Poika Mari Martimo Kari-Pekka Husman Kaj toim Tyoumlterveyshuolto Helsinki Duodecim 2003

Sairausvakuutus 15 vuotta Sosiaalivakuutus 1980 (2)

Sairausvakuutus Laumlaumlkaumlrinpalkkio tutkimus ja hoito Ohjeita terveydenhuoltohenkiloumlstoumllle Helsinki Kansanelaumlkelaitos 1997

Salminen Kari Yhteiskunnan rakenne politiikka ja elaumlketurva Kokonaiselaumlketurvan muotoutuminen Suomessa ja Ruotsissa Helsinki Elaumlketurvakeskus 1987

Salminen Kari Pension schemes in the making A comparative study of the Scandinavian countries Helsinki Elaumlketurvakeskus 1993

Sarola Suvi Tutkimus laumlaumlkaumlrityoumlvoimaa vuokraavista yrityksistauml Kilpailu on laskenut hintoja Suomen Laumlaumlkaumlrilehti 2005 (22)

Satka Mirja Sosiaalista tyoumltauml lain moraalin ja kasvatuksen keinoin Julkaisussa Jaakkola Jouko Pulma Panu Satka Mirja Urponen Kyoumlsti Armeliaisuus yhteisoumlapu sosiaaliturva Suomalaisen sosiaalisen turvan historia Helsinki Sosiaaliturvan keskusliitto 1994 272ndash280

Schmidt Vivien A Does discourse matter in the politics of welfare state adjustment Comparative Political Studies 2002 35 (2) 168ndash193

Skocpol Theda Bringing the state back in Strategies of analysis in current reseach Julkaisussa Evans Peter Rueschemeyer Dietrich Skocpol Theda Bringing the state back in Cambridge Cambridge University Press 1985


Skocpol Theda Protecting soldiers and mothers The political origins of social policy in the United States Cambridge MA Belknap Press of Harvard University Press 1992

Skopcol Theda Shola Orloff Ann Why not equal protection American Sociological Review 1984 49 (6) 726ndash750

Skocpol Theda Amenta Edwin States and social policies Annual Review of Sociology 1986 12 131ndash 157

Sklair Leslie Globalization Capitalism and its alternatives Oxford Oxford University Press 2002

Soikkanen Hannu Kunnallinen itsehallinto kansanvallan perusta Maalaiskuntien itsehallinnon historia Helsinki Maalaiskuntien liitto 1966

Soininen Leena Tuberkuloosi ei ole historiaa ndash ja pandemiat ovat tulevaisuutta Julkaisussa Helne Tuula Kalliomaa-Puha Laura toim Filmi-Kela Suomi-filmistauml sosiaalipolitiikkaan Helsinki Kela 2009

Sorsa Pirjo Oikeussuojasta terveydenhuollossa Julkaisussa Sundman Eila toim Potilaan asema ja oikeudet Helsinki Tammi 2000 370ndash379

Sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Moumlnkaumlreen haastattelut Pohjolan Sanomissa 162003 ja Aamulehdessauml 562003

Sosiaali- ja terveysministeriouml STM Tyoumlterveyshuoltotyoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 9 1976 STM Tyoumlterveyshuoltotyoumlryhmaumln mietintouml Tyoumlryhmaumlmietintouml 7 1978 STM Hallituksen terveyspoliittinen selonteko eduskunnalle 2631985 STM Terveyttauml kaikille vuoteen 2000 Suomen terveyspolitiikan pitkaumln aikavaumllin tavoite- ja toimintaohshyjelma Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml 1986 STM Sairausvakuutuksen taksa- ja suorakorvaustyoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 8 1989 STM Rintamaveteraanien hammashuollon tyoumlryhmauml Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 17 1991 STM Tyoumlterveyshuollon maksuja korvausjaumlrjestelmien uudistaminen Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 29 1993 STM Sosiaali- ja terveysministerioumln paumlaumltoumls nro 31995 perusteista avo- ja laitoshoidon maumlaumlrittelemisekshysi STM Tyoumlterveyshuoltolaki 20 vuotta juhlaseminaari Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 3 2000 STM Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls Terveys 2015 -kansanterveysohjelmasta Sosiaali- ja terveysminisshyterioumln julkaisuja 4 2001 STM Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi Hoidon saatavuus ja jonojen hallinta Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 33 2002a STM Sairausvakuutuslain selkeyttaumlminen yksityisen ja julkisen terveydenhuollon rajanvetokysymysten osalta Sosiaali- ja terveysministerioumln kirje 14112002b


STM Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi Sosiaali- ja tershyveysministerioumln esitteitauml 6 2002c STM Sairausvakuutuslain 11 a sectn selkeyttaumlminen Muistio 1262003a STM Sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan toimivuus Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlshymuistioita 12 2003b STM Kansanelaumlke- ja sairausvakuutuksen rahoitusta selvittaumlneen tyoumlryhmauml 2003n muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln tyoumlryhmaumlmuistioita 14 2003c STM Valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumls Tyoumlterveys 2015 Tyoumlterveyshuollon kehittaumlmislinjat Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 3 2004 STM Sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlminen Sairausvakuutuksen sairaanhoitovakuutuksen kehittaumlmisshytyoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 34 2007 STM Uusi terveydenhuoltolaki Terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysministerioumln selvityksiauml 28 2008a STM Palvelusetelin kaumlyttoumlalan laajentaminen Palvelusetelityoumlryhmaumln muistio Sosiaali- ja terveysminisshyterioumln selvityksiauml 32 2008b STM Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuihin tehty indeksitarkistukset Sosiaali- ja terveysminisshyterioumln tiedote 417 2009 STM Tyoumlterveyshuollon hyvauml sairaanhoitokaumlytaumlntouml 142010

Sosiaali- ja terveysministerioumln hallinnonalan ohjausjaumlrjestelmauml Valtiontalouden tarkastusviraston tulokshysellisuustarkastuskertomukset 1962009

Sosiaalivaliokunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta SoVM 11963 Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi SoVM 31970 Hallituksen esitys sairausvakuutuslain muuttamisesta SoVL 31971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi SoVM 251971 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta SoVM 171978 Hallituksen esitys tyoumlterveyshuoltoa koskevaksi lainsaumlaumldaumlnnoumlksi SoVM 121981 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi sairausvakuutuslain ja tyoumlntekijaumlin elaumlkelain muuttamisesta sekauml eraumliksi niihin liittyviksi laeiksi SoVM 331982 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta StVL 31992 Hallituksen esitys sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu- ja valtionosuusjaumlrjestelmaumlstauml StVM 141992 Hallituksen esitys laiksi rintamaveteraanien hammashuollon jaumlrjestaumlmisestauml ja korvaamishysesta StVM 151992 Hallituksen esitys laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista StVM 461992 Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 5 ja 6 sectn ja sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 45 sectn muuttamishysesta StVM 191999 Hallituksen esitys laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta StVM 332000 Hallituksen esitys laeiksi kansanterveyslain 14 ja 49 sectn erikoissairaanhoitolain 59 sectn ja mielenterveyslain 34 sectn muuttamisesta StVM 342000 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain muuttamisesta StVM 362001 Hallituksen esitys tyoumlterveyshuoltolaiksi ja tyoumlsuojelun valvonnasta ja muutoksenhausta tyoumlsuojelulaissa annetun lain 4 ja 1 sectn muuttamisesta


StVM 132004 Hallituksen esitys laeiksi erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamishysesta StVM 252004 Hallituksen esitys sairausvakuutuslaiksi StVM 222005 Hallituksen esitys sairausvakuutuksen rahoitusta koskevan lainsaumlaumldaumlnnoumln muuttamishyseksi StVM 142008 Hallituksen esitys laiksi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta ja eraumliksi siihen liittyviksi laeiksi StVM 142009 Hallituksen esitys laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistauml sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 sectn muuttamisesta StVM 262010 Hallituksen esitys laiksi sairausvakuutuslain 13 luvun 5 sectn muuttamisesta StVM 402010 Hallituksen esitys terveydenhuoltolaiksi sekauml laeiksi erikoissairaanhoitolain muuttamishysesta sekauml sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta StVM 432010 Hallituksen esitys sairausvakuutuslain 2 luvun 3 sectn muuttamisesta

Stephens J The transition from capitalism to socialism London Macmillan 1979

Streeck Wolfgang Thelen Kathleen Beyond continuity Institutional change in advanced political econoshymies Oxford Oxford University Press 2005

Sundman Eila Potilasasiamies terveydenhuollossa toiminta ja kehittaumlminen Julkaisussa Sundman Eila toim Potilaan asema ja oikeudet Helsinki Tammi 2000a 216ndash231

Sundman Eila Potilasasiamiehille tehtyjen kyselyjen yhteenvedot Julkaisussa Sundman Eila toim Potilaan asema ja oikeudet Helsinki Tammi 2000b 232ndash252

Suomen historia Osa 7 Itsenaumlisyyden alku toisen maailmansodan aika Espoo Weilin+Goumloumls 1989

Suomen Kaupunkiliiton Suomen Kunnallisliiton ja Finlands Svenska Kommunfoumlrbundin yhteinen muistio eduskunnan hallintovaliokunnalle 2421992

Suomen Kuntaliiton lausunto Sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 18111999 HE 771999 vp laiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamisesta Uusi 6 a sect maksukatto

Suomen Kuntaliiton lausunto Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 652004 HE 772004 vp laeiksi kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain sekauml eraumliden muiden lakien muuttamiseksi

Suomen Kuntaliiton sosiaali- ja terveysjohtaja Jussi Merikallion kirjelmauml Eduskunnan sosiaali- ja terveysshyvaliokunnalle HE 372008 vp 1642008 1112902008

Suomen Kuntaliitto Yleiskirje 1942002 Kelan sairausvakuutuslain mukainen korvauskaumlytaumlntouml muuttuu eraumlissauml tilanteissa Helsinki Suomen Kuntaliitto

Suuri valiokunta SuVM 41929 Hallituksen esitys joka sisaumlltaumlauml ehdotuksen sairausvakuutuslaiksi


Talousvaliokunta TaVM 11971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi TaVL 21978 Talousvaliokunnan lausunto sosiaalivaliokunnalle TaVM 41989 Hallituksen esitys erikoissairaanhoitolaiksi ja laiksi erikoissairaanhoitolain voimaanpanosshyta TaVM 151989 Hallituksen esitys laiksi yksityisestauml terveydenhuollosta ja laeiksi eraumliden siihen liittyvishyen lakien muuttamisesta

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen ja laumlaumlninhallitusten ratkaisuja 2005 Helsinki Terveydenhuollon oikeusturvakeskus 2007

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus Lausunto 30102008 terveydenhuoltolakityoumlryhmaumln mietinnoumlstauml

Terveydenhuollon neuvottelupaumlivaumlt Helsinki 7ndash9101971 (moniste)

Terveyspalvelujen Liitto ryn Taloustutkimuksella teettaumlmauml mielipidetutkimus sairaanhoitovakuutuksesta vuonna 2007 Saatavissa lthttpwwwekfiterveyspalvelualan_tyoumlnantajaliittoajankohtaistagt

Thelen Kathleen How institutions evolve Insights from comparative historical analysis Julkaisussa Mahoney James Rueschemayer Dietrich eds Comparative historical analysis in social sciences Cambridge Cambridge University Press 2003 208ndash240

Tiitta Allan Collegium medicum Laumlaumlkintoumlhallitus 1878ndash1991 Helsinki THL 2009

Tilastokeskus Suomen tilastollinen vuosikirja 2006 Helsinki Tilastokeskus 2006

Tilastokeskus Kansantalouden tilinpito Historialliset sarjat Helsinki Tilastokeskus 2010

Tilastokeskus Tulonjakotilasto Pienituloisuus 2009 Saatavissa lthttpwwwtilastokeskusfitil tjt200902tjt_2009_02_2011-01-26_tie_001_fihtmlgt Helsinki Tilastokeskus SVT julkaistu 2612011

Torfing Jacob Path-dependent Danish welfare reforms The contribution of the new institutionalisms to understanding evolutionary change Scandinavian Political Studies 2001 24 (4)

Toisen Suomen Tyoumlvaumlen Puoluekokouksen (5n tyoumlvaumlenyhdistysten edustajainkokouksen) poumlytaumlkirja (koshykous pidetty Forssassa elok 17ndash20 p 1903) (Toim J K Kari) Helsinki Suomen Sosialidemokraattinen Puolue 1973

Tulopoliittiset ratkaisut vuodesta 1968 Helsinki STK 1978

Tuomola Seppo Idaumlnpaumlauml-Heikkilauml Ulla Lehtonen Olli-Pekka Puro Markku Arviointiselvitys vuosina 2002ndash2007 toteutetusta kansallisesta terveyshankkeesta terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamista koskevan valtioneuvoston periaatepaumlaumltoumlksen toteutuminen Helsinki Sosiaali- ja terveysministerioumln julkaisuja 22 2008


Tuori Kaarlo Budjetti laki ja suunnitelma Helsinki Valtiovarainministeriouml 1985

Tuori Kaarlo Kotkas Toomas Sosiaalioikeus Helsinki WSOY 2008

Tuorila Helena Lapsiperheet ja ikaumlaumlntyvaumlt palvelujen kaumlyttaumljinauml Helsinki Kuluttajatutkimuskeskus Julkaisuja 6 2001

Tyoumlterveyshuollon valtakunnalliset kehittaumlmislinjat Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriouml Tyoumlterveyshuollon neuvottelukunta 1989

Tyoumlterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkaumlisy Helsinki Valtiontalouden tarkastusviraston toiminnantarshykastuskertomukset 177 2008

TyoumlvM 11928 Tyoumlvaumlenasiainvaliokunnan mietintouml hallituksen esityksen johdosta joka sisaumlltaumlauml ehdoshytuksen sairausvakuutuslaiksi

Uotinen Sami Palveluseteli Helsinki CC Lakimiesten Kustannus 2009

Uusitalo Hannu Luokkarakenne ja intressien organisoituminen Sosiologia 1985 (3) 165ndash176

Vaarama Marja Lehto Juhani Vanhuspalvelujen rakennemuutos 1988ndash1994 Julkaisussa Viialainen Riitta Lehto Juhani toim Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennemuutos Laitoshoidon vaumlhentaumlmisestauml avopalvelujen kehittaumlmiseen Helsinki Stakes Raportteja 192 1996 39ndash60

Valkonen Tapani Alueelliset erot Julkaisussa Valkonen Tapani Alapuro Risto Alestalo Matti Jallinoja Riitta Sandlund Tom Suomalaiset Yhteiskunnan rakenne teollistumisen aikana Porvoo WSOY 1985

Valtioneuvoston paumlaumltoumls toimenpiteistauml hallinnon uudistamiseksi 1251988

Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle valtionosuusuudistuksen tavoitteista 651990

Valtiontalouden tarkastusvirasto Tyoumlterveyshuollon jaumlrjestaumlminen ja paumlaumlllekkaumlisyys julkisen terveydenshyhuollon kanssa Tarkastuskertomus 6 1995

Valtiovarainvaliokunta VaVL 41971 Hallituksen esitys kansanterveystyoumlstauml ja sen voimaanpanosta annettaviksi laeiksi VaVL 101981 Eduskunnan valtiovarainvaliokunnan lausunto sosiaalivaliokunnalle

Vauhkonen Onni Terveydenhuollon historia Osa II Yleiskatsaus Suomen laumlaumlkintaumllaitoksen ja terveydenshyhuollon kehitysvaiheisiin 1600-luvulta 1970-luvulle Helsinki Sairaanhoitajien koulutussaumlaumltiouml 1992

Vauhkonen Onni Laurinkari Juhani Baumlckman Guy Suomalaista terveyspolitiikkaa Yleiskatsaus laumlaumlkintaumlshylaitoksen ja terveydenhuollon kehitysvaiheisiin ja nykytilaan Helsinki WSOY 1978


Viialainen Riitta Lehto Juhani toim Sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennemuutos Laitoshoidon vaumlhentaumlshymisestauml avopalvelujen kehittaumlmiseen Helsinki Stakes Raportteja 192 1996

Wennemo Irene Sharing the costs of children Studies on the development of family support in the OECD countries Stockholm Swedish Institute for Social Research 1994

Wiberg Matti Valta kunnassa Helsinki Kunnallisalan kehittaumlmissaumlaumltiouml 2005

Widstroumlm Eeva Niskanen Tapani Rintanen Hannu Hammashuoltouudistuksen seuranta vuosina 2000ndash2003 Helsinki Stakes Aiheita 13 2005

Wilensky Harold The welfare state and equality Structural and ideological roots of public expenditures Berkeley CA University of California Press 1975

Wilensky Harold Rich democracies Political economy public policy and performance Berkeley CA University of California Press 2002

Wrede Sirpa Suomalainen terveydenhuolto Jaumlnnitteitauml ja murroksia Julkaisussa Kangas Ilkka Karvonen Sakari Lillrank Annika toim Terveyssosiologian suuntauksia Helsinki Gaudeamus 2000

Yksityinen sektori on julkisen kumppani Vakuutustutkimus 2010 Helsinki Finanssialan Keskusliitto 2010

Ylikangas Heikki Suomen historian solmukohdat Helsinki WSOY 2007


TAulukoT JA kuVIoT

Taulukko 1 Terveydenhuollon neljauml erilaista rahoitusmallia 16 Taulukko 2 Tutkimuksen aineisto 43 Taulukko 3 Terveydenhuoltojaumlrjestelmien muotoutuminen eraumlissauml jaumlrjestelmaumlltaumlaumln Suomea laumlhellauml olevissa maissa vuoteen 1900 mennessauml 57 Taulukko 4 Suomen bruttokansantuotteen paumlaumlasiallisten sektoreiden tyoumlvoimaosuuksien muutos 1960ndash1980 110 Taulukko 5 Arvot asenteen ja tavoitteet jotka ovat olleet keskeisiauml Suomen terveydenhuollon suurimmissa muutoksissa 326

kuvio 1 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1860 46 kuvio 2 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1900 46 kuvio 3 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash1916 (vuosi 1926 = 100) 46 kuvio 4 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1937 61 kuvio 5 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1917ndash1960 (vuosi 1926 = 100) 62 kuvio 6 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1973 109 kuvio 7 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1960ndash1990 (vuosi 1926 = 100)110 kuvio 8 Laumlaumlkaumlrinpalkkiosta hammashoidosta sekauml tutkimuksesta ja hoidosta korvausten saaneiden maumlaumlraumlt 1971ndash2005153 kuvio 9 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 1993 190 kuvio 10 Suomen bruttokansantuotteen keskeisten tekijoumliden osuudet vuonna 2003 191 kuvio 11 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1990ndash2008 (vuosi 1926 = 100)191 kuvio 12 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet Suomessa 1995ndash2006 215 kuvio 13 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden ja hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvausosuudet eri maksutavoilla 2003ndash2007 255 kuvio 14 Sairausvakuutuksen rahoitusosuudet 1965ndash2009 261 kuvio 15 Sairausvakuutuksen rahoitus 2009 milj euro () 262 kuvio 16 Sairausvakuutuksen korvaama osuus vakuutettujen sairaanhoitokustannuksista yksityisellauml sektorilla 1975ndash2007 267 kuvio 17 Sairausvakuutuskorvausten osuus kustannuksista 2002ndash2060 jos korvaustaksat vuodesta 2009 ennallaan 267 kuvio 18 Laumlaumlkaumlrissaumlkaumlynnit 1995ndash2008 268 kuvio 19 Laumlaumlkaumlrinpalkkioiden hammashoidon sekauml tutkimuksen ja hoidon korvaukset 1971ndash2009 vuoden 2009 rahana milj euro270 kuvio 20 Yksityisten sairauskuluvakuutusten lukumaumlaumlraumln kehitys 1999ndash2007 294 kuvio 21 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash2008 (vuosi 1926 = 100) 305 kuvio 22 Suomen bruttokansantuotteen volyymin muutos 1860ndash2005 305 kuvio 23 Primaumlaumlrielinkeinojen (maa- ja metsaumltalous) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005 307 kuvio 24 Sekundaumlaumlrielinkeinojen (teollisuus ym tuotanto) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005 307 kuvio 25 Tertiaumlaumlrielinkeinojen (palvelut ym) tyoumlvoimaosuus ja kansantuoteosuus 1860ndash2005 307 kuvio 26 Suomen terveydenhuollon polku 319 kuvio 27 Julkisen terveydenhuollon polku321


kuvio 28 Erikoissairaanhoidon polku323 kuvio 29 Sairaanhoitovakuutuksen polku323 kuvio 30 Tyoumlterveyshuollon polku 325 kuvio 31 Terveydenhuollon menot bruttokansantuotteesta Pohjoismaissa 1995ndash2007 327 kuvio 32 Terveydenhuollon kokonaismenojen rahoitusosuudet 1995ndash2008 333 kuvio 33 Terveydenhuoltomenot toiminnoittain 1995ndash2008 milj euro333 kuvio 34 Verovaumlhennysoikeuden poiston vaikutus kansalaisten omavastuuosuuteen terveydenhuollossa 341 kuvio 35 Laumlaumlkemenojen rahoituksen kehitys 1965ndash2004 341

VIIMEISIMMAumlT kElAn SoSIAAlI- JA TERVEYSTuRVAn TuTkIMukSET

115 Sinokki M Social factors at work and the health of employees2011 ISBN 978-951-669-851-2 (nid) ISBN 978-951-669-852-9 (pdf)

114 Saarinen A Suomalaiset laumlaumlkaumlrit ja Suomen Laumlaumlkaumlriliitto osana hyvinshyvointivaltiota ja sen terveyspolitiikkaa 2010 ISBN 978-951-669-847-5 (nid) ISBN 978-951-669-848-2 (pdf)

113 Suoyrjouml h Kelan jaumlrjestaumlmaumln kuntoutuksen kohdentuminen ja vaikutukset tyoumlkykyyn kunnallisilla tyoumlpaikoilla 2010 ISBN 978-951-669-845-1 (nid) ISBN 978-951-669-846-8 (pdf)

112 hinkka k karppi S-l toim IKAuml-kuntoutus Heikkokuntoisten ikaumlihmisten verkostomallisen kuntoutuksen toteutuminen ja vaikuttavuus 2010 ISBN 978-951-669-842-0 (nid) ISBN 978-951-669-843-7 (pdf)

111 Groumlnlund R Pitkaumlaumln kotona ndash kuntoutuksen avullako Tutkimus ryhmaumlshymuotoisesta vanhuskuntoutuksesta 2010 ISBN 978-951-669-832-1 (nid) 978-951-669-833-8 (pdf)

110 Saarikallio-Torp M Wiers-Jenssen J eds Nordic students abroad Student mobility patterns student support systems and labour market outcomes 2010 ISBN 978-951-669-834-5 (print) 978-951-669-835-2 (pdf)

109 linnakangas R lehtoranta p Jaumlrvikoski A Suikkanen A Perhekuntoutus puntarissa Kelan psykiatrisen perhekuntoutuksen kehittaumlmishankkeen arviointi 2010 ISBN 978-951-669-829-1 (nid) 978-951-669-830-7 (pdf)

108 kallio J Hyvinvointipalvelujaumlrjestelmaumln muutos ja suomalaisten mielipiteet 1996ndash2006 2010 ISBN 978-951-669-821-5 (nid) 978-951-669-822-2 (pdf)

107 haavio-Mannila E Majamaa k Tanskanen A haumlmaumllaumlinen A karisto A Rotkirch A Roos Jp Sukupolvien ketju Suuret ikaumlluokat ja sukupolvien vaumllinen vuorovaikutus 2009 ISBN 978-951-669-818-5 (nid) 978-951-669shy819-2 (pdf)

106 heinonen h-M Byrokraatti vai asiakaspalvelija Kelan virkailijan toimintashytavat ja roolit Yhteyskeskuksessa palvelukulttuurin muutosten keskellauml 2009 ISBN 978-951-669-816-1 (nid) ISBN 978-951-669-817-8 (pdf)

Documents

Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116 · 2012. 9. 14. · Tiivistelmä Mattila Y. Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen veerydet nhuollon voia. susti