Specyfika i ograniczenia w leczeniu nietrzymania moczu w ......2 Występowanie nietrzymania moczu wśródosób 75+letnich w środowisku wiejskim i miejskim 8 9 3 4 9 7 0 10 20 30 40

1

Specyfika i ograniczenia

w leczeniu nietrzymania moczu

w starszym wieku

dr hab. med. Z. Beata Wojszel

Klinika Geriatrii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Nietrzymanie moczu wśródosób starszych

dane epidemiologiczne

10-20 (30)% - osób starych w środowisku

25-35% osób starych hospitalizowanych

50-70% mieszkańców DPS

2

Występowanie nietrzymania moczu wśród osób 75+letnich w środowisku wiejskim i miejskim

73,8

21,9

4,3

71,4

15,9 12,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

MIASTO WIEŚ

nie

sporadycznie

często

p<0,01

Wojszel ZB. Geriatryczne zespoły niesprawności […].Trans Humana, 2009.

Nietrzymanie moczu w starości

dane epidemiologiczne73,8

21,9

4,3

71,4

15,9 12,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

URBAN AREA RURAL AREA

no

sporadic

frequent

p<0,01

75+ years old community dwelling older people, podlaski region, Poland

Wojszel ZB. Geriatryczne zespoły niesprawności […].

Trans Humana. Białystok 2009.

68,9

58,2

0

20

40

60

%

UTI no UTI

p-NS

60+ years old patients in the Department of Geriatrics, Białystok, Poland (75+ years old- 85,4%)

Toczyńska-Silkiewicz M. Zakażenia układu moczowego […] Doctoral disertation, Medical University in Bialystok 2015.(supervisor- Z.B.Wojszel)

18%

82%

UI no UI

60+ years old people in the Nursing Home in Garbary, Poland (75+ years old- 56,0%)

Karpiuk M. Ocena sytuacji socjo-medycznej osób starszych […] Master’sthesis, Medical University in Bialystok 2005. (supervisor- Z.B.Wojszel)

3

Urinary incontinence in 75+ years old

community dwelling older people- URBAN AREA

URINARY INCONTONENCE

GENDER AGE [years] TOTAL

[N=256]MEN

[N=85]

%

WOMEN

[N=171]

%

75-79

[N=136]

%

80+

[120]

%

NO /% 83.5 69.0 79.4 67.5 73.8

YES, sporadic/ % 16.5 24.6 16.9 27.5 21.9

YES, frequent - 6.4 3.7 5.0 4.3

p <0.05a NZ (0.09)a

Wojszel ZB. Geriatryczne zespoły niesprawności […].Trans Humana, Białystok 2009.

a- chi-2 test

0

10

20

30

40

50

60

% n

ietr

zym

an

ia m

oczu

mężczyźni

kobiety

Wiek 65 - 74 75+ 65 - 74 75+ 65 - 74 75+Środowisko Szpitale Domy opieki

Pet i in., 1995 [USA]

4

Nietrzymanie moczu

PROCES

FIZJOLOGICZNEGO

STARZENIA SIĘ

STARZENIE

PATOLOGICZNE

CZYNNIKI

ŚRODOWISKOWE

Ocena wyposażenia mieszkań osób w wieku 75+ lat na wsi (gmina Sokółka) i w mieście (Białystok)

Brak w mieszkaniu MIASTO [N=256]

WIEŚ [N=253]

p

wody bieżącej zimnej - 19,8 *** wody bieżącej gorącej 2,3 39,1 *** wc 1,2 46,2 *** gazu 2,0 30,4 *** centralnego ogrzewania 3,1 57,3 *** pralki automatycznej 13,3 59,3 *** telefonu 5,9 21,3 ***


5

STARZENIE FIZJOLOGICZNE maksymalnej i czynnościowej pojemności pęcherza

moczowego uczucie konieczności niezwłocznego oddania moczu szybkości wypływu moczu nagłe skurcze ściany pęcherza objętości moczu zalegającego (ale <50-100ml) K- maksymalnego ciśnienia zamykania cewki i jej

długości M– przerost prostaty zmiana dobowego rytmu wydalania płynów – w nocy 1-2x częstość oddawania moczu czucie wypełnienia pęcherza

Wagg A. Urinary incontinence. In: H.M. Fillit, K. Rockwoos, K. Woodhouse (eds): Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 7th edition. Saunders Elsevier . Philadelphia 2010: 926-938

Cechy prawidłowego wydalania moczu

• Do 60 roku życia

– Co 4 do 5 godzin

– Bez przebudzeń w nocy celem oddania moczu

• Po 60 roku życia

– Co 3 do 4 godziny

– Wstawanie w nocy celem oddania moczu

– 1x lub częściej

6

Wielkie zespoły geriatryczne

Zaburzenia lokomocji

Upadki/zab. równowagi

Nietrzymanie moczu i stolca

Zespoły otępienne

Zespoły depresyjne

Upośledzenie wzroku i słuchu

•wieloprzyczynowe

•przewlekłe

•trudne do leczenia

•powodujące uzależnienie od innych

Częste nietrzymanie moczu (NM) a średnie wartości

wybranych charakterystyk stanu zdrowia i sprawności

wśród osób 75+letnich w środowisku wiejskim i miejskim

Ogółem M ±SD (N)

Bez NM M ±SD (N)

NM M ±SD (N)

p*

Wiek osoby starszej 80.7±4.7 (507) 80.6±4.6 (464) 82.0±5.7 (43) NZ

Liczba chorób 3.0±2.0 (499) 3.0±2.0 (457) 3.6±1.9 (42) <0.05

Liczba leków 4.2±3.1 (507) 4.11±3.2 (464) 4.9±2.6 (43) <0.05

Punkty GDS (depresja) 6.0±4.6 (473) 5.8±4.5 (437) 9.6±4.7 (34) <0.001

Punkty w teście Katzman’a (demencja) 8.8±6.5 (398) 8.6±6.3 (373) 11.8±7.7 (25) <0.05

Suma punktów NSI (ryzyko niedożywienia)

5.4±3.5 (496) 5.3±3.5 (453) 7.0±2.8 (43) <0.001

Liczba niesprawności P-ADL 1.4±2.3 (501) 1.0±1.8 (458) 5.3±3.5 (43) <0.001

Liczba niesprawności I-ADL 2.5±2.2 (476) 2.4±2.1 (434) 4.5±2.2 (42) <0.001

Sumaryczny wskaźnik EASY-Care 4.2±4.5 (472) 3.6±3.9 (430) 10.3±5.8 (42) <0.001

Suma punktów EASY-Care 16.2±21.6(472) 13.0±17.4(430) 49.1±31.3 (42) <0.001


Gdzie: N- liczba przypadków; M-średnia; SD- odchylenie standardowe; *p- test U Manna Whitney’a;

GDS- Geriatryczna Skala Depresji; NSI- skala Nutritional Screening Initiative DETERMINE Checklist;

P-ADL- czynności śamoobsługowe; I-ADL- czynności instrumentalne.

7

Następstwa

nietrzymania moczu

• konsekwencje psychologiczne (wstyd, gniew, depresja, utrata

pewności siebie, gorsza samoocena, izolacja społeczna, utrata

aktywności/ zainteresowań, ograniczenie przestrzeni życiowej )

• skutki społeczne (ryzyko instytucjonalizacji, obciążenie

opiekunów)

• konsekwencje zdrowotne (infekcje UM, zmiany skórne, odleżyny,

zaburzenia snu, upadki)

• skutki ekonomiczne (wzrost kosztów opieki- środki higieniczne,

pranie, robocizna, koszty powikłań)

Kane R.L., Ouslander J.G., Abrass I.B., Resnick B. Essentials of clinical geriatrics. Mc Graw Hill Medical, New York 2009.

NIETRZYMANIE

MOCZU

PRZEŚCIOWE UTRWALONE

8

Nadpobudliwość mięśnia wypieracza

nietrzymanie z naglącego parcia

Niewydolność drogi odpływu moczu (zwieracze)

wysiłkowe nietrzymanie moczu

Zwężenie drogi odpływu moczu

Obniżona pobudliwość mięśnia wypieracza

nietrzymanie z przepełnienia

UTRWALONE nietrzymanie moczu

ODWRACALNE

przyczyny nietrzymania moczu

D elirium

I nfekcje (zwł. dróg moczowych)

A troficzne zapalenie bł. śluzowej

cewki moczowej i pochwy

L eki

Z aburzenia psychiczne

N admierna objętość wydalonego moczu

O graniczenie możliwości poruszania

K ałowe zatkanie odbytnicy

9

Średnia liczba schorzeń

przewlekłych

2,5

3,6

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

miasto wieś

p<0,0013,7

4,6

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

miasto wieś

p<0,01

Średnia liczba leków

przyjmowanych



Leki wywołujące/ nasilające

nietrzymanie moczu

α- sympatykomimetyki [leki p/przeziębieniowe] ↑ napięcia mięśni gładkich cewki i torebki prostaty- zawężenie drogi odpływu, retencja moczu/NM z przepełnienia

α- blokery- ↓napięcia mięśni gładkich cewki i szyi pęcherza- wysiłkowe NM u kobiet

ACE-I- kaszel- nasilenie NM

Leki antymuskarynowe- retencja moczu, zaparcie/nasilenie NM, zaburzenia funkcji poznawczych i upośledzenie zdolności korzystania z toalety

Ca-blokery- retencja moczu, zaparcie/nasilenie NM, obrzęki/poliuria i NM nocne

AChE-I- nasilenie kurczliwości pęcherza/NM z naglącego parcia

Diuretyki, metyloksantyny- ↑objętości wydalonego moczu

10

Leki wywołujące/ nasilające

nietrzymanie moczu

Lit- diabetes insipidus like syndrome/moczówka prosta

Analgetyki opioidowe- retencja moczu, zaparcia, majaczenie, upośledzenie motoryki

Leki antypsychotyczne- majaczenie, upośledzenie motoryki

Leki uspokajające, nasenne, leki antyhistaminowe H1-niektóre mają działanie antycholinergiczne

SSRI- ↑ przekaźnictwa cholinergicznego/NM z naglącego parcia

Inne leki (gabapentyna, glitazony, NLPZ)- obrzęki/poliuria i NM nocne

Nietrzymanie moczu wśródosób starszych

•<50% osób starszych z tym problemem - zgłasza go lekarzowi[Teunissen TAM, van Weel C, Lagro-Janssen AML.

Urinary incontinence in community dwelling elderly: who are seeking help. Br J Gen Pract 2005; 55: 776-82;

; Dmoch-Gajzlerska E i Rabiej M, 2008]

• Skuteczne leczenie dostępne, ale zaledwie w 1/3-1/2 przypadków lekarz rozpoczyna diagnostykę

[Wagg A, Duckett J, McClurg D, Harari D, Lowe D. To what extent are national guidelines for the management of urinary incontinence in women adhered? Data from a national audit.

BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2011; 118: 1592-1600.]

11

Skryning UI - wskaźnik „jakości

opieki”

!

Krótkie pytania jako badanie przesiewowe: 1/„Czy w ciągu ostatniego roku zdarzył się Pani/u incydent nietrzymania moczu?”2/„Czy popuścił/a Pan/i mocz przynajmniej w ciągu 6 różnych dni?”

3IQ questionnaire- UI wysiłkowe czy z naglącego parcia?

S K R Y N I N G

NM

Występowanie

Następstwa Rozpoznawanie

Szansa skutecznego leczenia

12

Skryning w geriatriiGERIATRIC GIANTS

Delirium, dementia, depression, drugs

Eyes

Ears P

hysical performance and „phalls” (falls)

Incontinence

Nutrition

Sherman FT, Geriatrics 2001

DEEP

IN

Diagnostyka nietrzymania moczu w starości (1)

1. Wywiad, badanie przedmiotowe, per vaginam, per

rectum, badanie ogólne moczu, ew. inne badania

laboratoryjne. Karta kontroli oddawania moczu.

2. Ocena funkcji intelektualnych, stanu

neurologicznego, sprawności fizycznej, ADL,

czynników środowiskowych i społecznych.

3.Wykluczenie odwracalnych przyczyn NM.

13


4. Ocena objętości moczu zalegającego (USG, cewnikowanie).

5. Test wysiłkowy - u kobiet.

6. Badania urodynamiczne – tylko jeśli diagnoza wpłynie na postępowanie.

7. Konsultacje specjalistyczne – gdy NM skojarzone jest z innymi istotnymi objawami (np. ból, hematuria, guz miednicy mniejszej) lub dotychczasowe leczenie było nieskuteczne.


Bierzemy pod uwagę !jakim obciążeniem jest NM dla pacjenta/ i

(lub) jego opiekuna

motywację pacjenta i poziom współpracy

choroby współistniejące, rokowanie,

oczekiwaną długość życia

14

Karta kontroli oddawania moczu(zakres informacji)

przeciętna pojemność czynnościowa pęcherza

moczowego

częstotliwość oddawania moczu

nasilenie występowania epizodów naglących parć i

popuszczania moczu w dzień

ilość i rozłożenie wypijanych napojów w ciągu dnia

konieczność wstawania w nocy w celu oddania moczu

Godzinny test podpaskowy - u osób młodszych, sprawnych (zalecenie Komitetu StandaryzacjiInternational Continence Society)

24-godzinna ocena NM - u osób starszych, przewlekle chorych (kontrola 1-4x/ godzinę)

15

Test pieluchowy Czas trwania - 60 minut

zważenie podpaski (pieluchomajtek) 15 minut - wypicie 500 ml wody, herbaty

30minut - zwykłe, codzienne czynności (chodzenie, wchodzenie i schodzenie po schodach)

15 minut - zwiększona aktywność (10x siadanie i wstawanie z krzesła, 10x silny kaszel, 10x podnoszenie niewielkiego przedmiotu z podłogi, mycie rąk w bieżącej wodzie)

ponowne zważenie podpaski i ocena różnicy wagi:* <2g - prawidłowo* 2-10g - NM lekkiego stopnia* 10-50g - NM średniego stopnia* >50g - NM znacznego stopnia

Wysiłkowe NM

I stopień - NM spowodowane nagłym wzrostem

ciśnienia w jamie brzusznej

II stopień - NM podczas wykonywania

codziennych czynności (chodzenie, zmiana

pozycji ciała, przeciętny wysiłek fizyczny)

III stopień - stały wyciek moczu, niezależnie od

pozycji ciała i aktywności ruchowej

16

NM - postępowanie 1/ Odpowiednia ilość wypijanych napojów

2/ Odpowiednia dieta i regularne wypróżnienia

3/ Zmniejszenie nadwagi

4/ Modyfikacja czynników środowiskowych

5/ Profilaktyka zakażeń dróg moczowych

6/ Trening pęcherza

7/ Ćwiczenia wzmacniające mm dna miednicy

8/ Stosowanie środków pomocniczych

9/ Cewnikowanie pęcherza

10/ Farmakoterapia

11/ Leczenie chirurgiczne

MOŻLIWOŚCI POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

w nietrzymaniu moczu u osób starszych (1)

Mała objętość moczu zalegającego (<100ml),

osoby stare sprawne, dobra motywacja

metody behawioralne

ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegla, biofeedback,

elektrostymulacja)

ćwiczenia pęcherza

właściwe zasady oddawania moczu w ciągu doby i

podaży płynów

17



Mała objętość moczu zalegającego (<100ml),

osoby stare sprawne, dobra motywacja

metody behawioralne ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegla, biofeedback,

elektrostymulacja)

ćwiczenia pęcherza

właściwe zasady oddawania moczu w ciągu doby i podaży

płynów

leczenie zaparć

zmiany środowiskowe



Duża objętość zalegająca (>300ml)

rozważenie potrzeby cewnikowania(okresowe – po interwencji chirurgicznej, ogólnym

znieczuleniu, lekach)

leczenie chorób współistniejących (np.

przerost prostaty –TURP; estrogeny u kobiet)

stosowane leki a NM – ocena/ korekta

18



FARMAKOTERAPIA od najmniejszej dawki! leki antycholinergiczne (oksybutynina, darifenacyna, tolterodyna,

fezoterodyna, trospium)

agonista receptora β3-adrenergicznego (mirabegron)

desmopresyna (egzogenna wazopresyna argininowa)

duloksetyna w wysiłkowym NM

miejscowe estrogeny dopochwowe lub dopochwowe estrogenowe

pessaria- gdy zanikowe zapalenie pochwy

bloker receptora alfa-1 / inhibitor reduktazy 5-alfa

dopęcherzowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej

G1. Alpha-1 receptor blocker with symptomatic prostatism, where prostatectomy is not considered necessary.

G1(i): Lowe FC. Role of the newer alpha, -adrenergic-receptor antagonists in the treatment of benign prostatic hyperplasia-related lower urinary tract symptoms. Clin Ther 2004; 26(11): 1701-13. Review. PubMed PMID: 15639685.

G1(ii): Schwinn DA, Roehrborn CG. Alpha1-adrenoceptor subtypes and lower urinary tracsymptoms. Int J Urol 2008; 15(3):193-9. Review. PubMed PMID: 18304211

G1(iii): Dunn CJ, Matheson A, Faulds DM. Tamsulosin: a review of its pharmacology and therapeutic efficacy in the management of lower urinary tract symptoms. Drugs Aging 2002; 19(2):135-61. Review. PubMed PMID: 11950378.

G2. 5-alpha reductase inhibitor with symptomatic prostatism, where prostatectomy is not considered necessary.

G2(i): Tacklind J, Fink HA, Macdonald R, Rutks I, Wilt TJ. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Oct 6;(10): CD006015. doi: 10.1002/14651858.CD006015.pub3. Review. PubMed PMID: 20927745.

G2(ii): O'Leary MP, Roehrborn CG, Black L. Dutasteride significantly improves quality of life measures in patients with enlarged prostate. Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(2):129-33. PubMed PMID: 17592479.

G2(iii): Roehrborn CG. BPH progression: concept and key learning from MTOPS, ALTESS, COMBAT, and ALF-ONE. BJU Int 2008; 101 Suppl 3: 17-21. Review. PubMed PMID: 18307681.

G3. Topical vaginal oestrogen or vaginal oestrogen pessary for symptomatic atrophic vaginitis.

G3 (i): Lynch C. Vaginal estrogen therapy for the treatment of atrophic vaginitis. J Womens Health (Larchmt) 2009; 18(10): 1595-606. Review. PubMed PMID: 19788364.

G3 (ii): Bachmann G, Bouchard C, Hoppe D, Ranganath R, Altomare C, Vieweg A, Graepel J, Helzner E. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally. Menopause 2009; 16(4): 719-27.PubMed PMID: 19436223.

G3 (iii): Mainini G, Scaffa C, Rotondi M, Messalli EM, Quirino L, Ragucci A. Local estrogen replacement therapy in postmenopausal atrophic vaginitis: efficacy and safety of low dose 17beta-estradiol vaginal tablets. Clin Exp Obstet Gynecol 2005; 32(2): 111-3. PubMed PMID: 16108394.

Section G: Urogenital

System criteria.

START

19

I1. Antimuscarinic drugs for overactive bladder syndrome with concurrent dementia or chronic cognitive impairment (risk of increased confusion, agitation) or narrow-angle glaucoma (risk of acute exacerbation of glaucoma), or chronic prostatism (risk of urinary retention).

I1 (i): Pagoria D, O'Connor RC, Guralnick ML. Antimuscarinic drugs: review of the cognitive impact when used to treat overactive bladder in elderly patients. Curr Urol Rep 2011; 12(5): 351-7. Review. PubMed PMID: 21607875.

I1 (ii): Kay GG, Abou-Donia MB, Messer WS Jr, Murphy DG, Tsao JW, Ouslander JG. Antimuscarinic drugs for overactive bladder and their potential effects on cognitive function in older patients. J Am Geriatr Soc 2005; 53(12): 2195-201. Review. PubMed PMID: 16398909.

I2. Selective alpha-1 selective alpha blockers in those with symptomatic orthostatic hypotension or micturition syncope (risk of precipitating recurrent syncope)

I2 (i):Lowe FC. Role of the newer alpha, -adrenergic-receptor antagonists in the treatment of benign prostatic hyperplasia-related lower urinary tract symptoms. Clin Ther 2004; 26(11): 1701-13. Review. PubMed PMID: 15639685.

I2 (ii): British National Formulary vol. 61, March 2011: p 506.

Section I: Urogenital

System criteria.

STOP



LECZENIE CHIRURGICZNE poprzedzone badaniami urodynamicznymi

po wykluczeniu przyczyn odwracalnych

poprzedzone próbą leczenia zachowawczego

dokładna ocena przedoperacyjna+ dobra opieka okołooperacyjna

= brak pooperacyjnych komplikacji geriatrycznych

(splątanie, odwodnienie, infekcje, upadki)

!

20



Pomocnicze środki higieniczne podpaski,

pieluchomajtki,

specjalna bielizna itp.

Cewnik na stałe

ostateczność ! (np. gdy odleżyny, ból przy ruchach

u osób terminalnie chorych)

Ćwiczenia mięśni dna miednicyPFMT-pelvic floor muscle training

• włókna typu I (oksydacyjne)- 70% - utrzymywanie napięcia przez długi czas

• włókna typu II (glikolityczne)- 30%- krótkotrwała odpowiedź szybkim, silnym skurczem- wiekszy potencjał przyrostu

• Regularne, świadome napinanie i rozluźnianie tych mięśni

• 3 serie po 8-12 powtórzeń, utrzymanie napięcia przez 6-8 sek.

• 3-4x/tydzień

• Poprawa po 4-8tygodniach

• Ważne

– Napinanie odpowiednich mięśni

– (nie napinać tłoczni brzusznej, pośladków, przywodzicieli)

– Odpowiednia pozycja

– Napinanie mięśni podczas wydechu

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fmoczu.pl%2Fstozki-dopochwowe-aquaflex-p-8.html&ei=IChPVfv3OsWUsgHpwoHoCQ&psig=AFQjCNG0pGXNppAQJigsd9LD6DgK297eJw&ust=1431337312045071

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fmoczu.pl%2Fstozki-dopochwowe-aquaflex-p-8.html&ei=IChPVfv3OsWUsgHpwoHoCQ&psig=AFQjCNG0pGXNppAQJigsd9LD6DgK297eJw&ust=1431337312045071

21


• Ćwiczenia w różnych pozycjach wyjściowych

• Zmiana liczby powtórzeń, czasu trwania napięcia

• Ćwiczenia w sytuacjach obciążeniowych i dynamicznych– kaszel, kichanie, skłon w przód, dźwiganie

• Wykorzystanie wyuczonych ćwiczeń w życiu codziennym• Na efektywność ćwiczeń ma wpływ:

– Rodzaj NM (najskuteczniejsze w SUI-wysiłkowym NM)

– Umiejętność wykonywania skurczu odpowiednich mięśni

– Styl życia, zobowiązania rodzinne, zawodowe

– Czas przeznaczony

– Zdolność uczenia się

– Motywacja

– Relacja z terapeutą


• Ćwiczenia z ciężarkami– Na początku z ciężarkiem, który kobieta jest w stanie utrzymać w pochwie

chodząc przez 1 minutę

– Wykonuje z nim codzienne czynności przez 15-20 minut/dzień

– Gdy ciężarek się nie wysuwa- dodatkowe ćwiczenia- kaszel, wchodzenie

i schodzenie po schodach

– Gdy przy testach prowokacyjnych ciężarek utrzymuje się w pochwie-

można go zmienić na cięższy

– Utrzymanie efektów- ćwiczenia 3x/tydz. Z najcięższym ciężarkiem

– Gdy bardzo szeroka pochwa lub bardzo słabe mięśnie- zacząć od

elektrostymulacji

https://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=https%3A%2F%2Fwww.fastdeal.pl%2Foferta%2Fprogresywne-kulki-gejszy-erotyka%2F34344&ei=ciZPVbrvCoKvsAG914DQBg&bvm=bv.92885102,d.bGg&psig=AFQjCNEN4qgngqn9K2ORg86tLQeiRwEEJA&ust=1431336874234892

https://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=https%3A%2F%2Fwww.fastdeal.pl%2Foferta%2Fprogresywne-kulki-gejszy-erotyka%2F34344&ei=ciZPVbrvCoKvsAG914DQBg&bvm=bv.92885102,d.bGg&psig=AFQjCNEN4qgngqn9K2ORg86tLQeiRwEEJA&ust=1431336874234892

22

Elektroterapia

• Prądy TENS

• Stymulacja przezodbytnicza, przezpochwowa, przezkroczowa

• Efekty

– Pobudzenie mięśni do skurczu, co uświadamia pacjentowi, że jest on możliwy

– Ponowne uruchomienie mechanizmu centralnego (świadomego) sterowania

ruchem mięśni i odbudowa łuku odruchowego

– Zablokowanie skurczu wypieracza przez odruch kroczowo-wypieraczowy

– Wpływ na tkankę mięśniową (poprawa ukrwienia i wzmocnienie mm krocza)

– Wpływ p/bólowy na okolicę miednicy

• Częstotliwość 10-25Hz- typ I włókien (UUI), 35-50Hz- typ II włókien (SUI),

MUI- kombinacje częstotliwości, najwyższe natężenie prądu tolerowane

przez pacjenta wydaje się najskuteczniejsze

Elektroterapia

• Prądy interferencyjne Nemeca

– Dwie elektrody nad spojeniem łonowym i po jednej elektrodzie na

wewnętrznej stronie ud- dno miednicy w obszarze skrzyżowania prądów

– Zabieg codziennie , 25-50Hz, 15-20 minut

• Przezskórna elektrostymulacja nerwu strzałkowego

– Igła 1cm za i 2 cm powyżej kostki przyśrodkowej

– Pobudzenie elektryczne dociera do S2 i S3

– 0,5-10 mikroamperów

– 12 cotygodniowych seansów po 30 minut

23

Terapia behawioralna

biofeedback

• Uświadomienie czynności wcześniej nieświadomych

• Świadome kurczenie i świadoma relaksacja mięśni dna

miednicy

• Moduł zbierania informacji na temat pożądanej pracy mięśni (sonda

dopochwowa)

• Moduł zbierania informacji na temat pracy mm „niepożądanych”

(przywodzicieli, brzucha)- płaskie elektrody przyklejane na skórze

• Informacje wizualne lub dźwiękowe

• Efektywność ćwiczeń- 54%

• Ćwiczeń + biofeedback- 64%

Terapia behawioralna

trening pęcherza

• Oddawanie moczu o ustalonych porach, a nie w razie

potrzeby

• Stopniowe wydłużanie czasu pomiędzy mikcjami

• Edukacja pacjenta

• Skuteczność- do 90%

• W SUI, UUI, MUI

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mjakmama24.pl%2Fciaza-i-porod%2Fpolog%2Fdolegliwosci%2Fjak-rozwiazac-problem-nietrzymania-moczu-po-porodzie%2C356_2709.html&ei=AShPVfqiHYGMsAGX3ICgBw&psig=AFQjCNG0pGXNppAQJigsd9LD6DgK297eJw&ust=1431337312045071

http://www.google.pl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mjakmama24.pl%2Fciaza-i-porod%2Fpolog%2Fdolegliwosci%2Fjak-rozwiazac-problem-nietrzymania-moczu-po-porodzie%2C356_2709.html&ei=AShPVfqiHYGMsAGX3ICgBw&psig=AFQjCNG0pGXNppAQJigsd9LD6DgK297eJw&ust=1431337312045071

24

Cele terapii nietrzymania moczu

w starości

Odzyskanie pełnej kontroli nad trzymaniem moczu (independent continence)

Kontrola nad trzymaniem moczu zależna od opiekunów (dependent continence)

Zapobieganie skutkom nietrzymania moczu-podpaski, pieluszki, cewnik (social continence)

Ouslander, 2000

Abrams i in., 2000

Korzystanie ze środków higienicznych[pieluchomajtki, podpaski]



MIASTO

PŁEĆ WIEK Ogółem

[N=256]Mężczyźni

[N=85]

Kobiety

[N=171]

75-79 lat

[N=136]

80+lat

[N=120]

% osób korzystających z

pieluchomajtek/ podpasek

3.5 11.8* a 6.6 11.8 9.0

WIEŚ

PŁEĆ WIEK Ogółem

[N=253]Mężczyźni

[N=78]

Kobiety

[N=175]

75-79 lat

[N=107]

80+lat

[N=146]

% osób korzystających z

pieluchomajtek/ podpasek

11.5 20.0 12.1 21.2^ a 17.4** b

Gdzie: ^p<0.1 ;*p<0.05; **p<0.01; ***p<0.001 (test dwustronny dla dwóch wskaźników struktury). W tabeli zaznaczono tylko istotne

statystycznie różnice między wartościami odsetkowymi: a- dla porównań między grupami płci i wieku; b- dla porównań miasto- wieś.

25

Wielkie problemy

geriatryczne

UPADKI

Dr hab. n. med. Z. Beata Wojszel

Przynajmniej 1 upadek/rok:

• 30-40% osób starszych w środowisku

• 60% pensjonariuszy DPS

– lepsza zgłaszalność/ rejestracja upadków

– gorsza sprawność podopiecznych DPS

• główna przyczyna śmierci spowodowanej

nieszczęśliwym wypadkiem u osób >65rż (odsetek ten

rośnie wykładniczo - 70% wśród osób 75+)

• złamania, stłuczenia>>>>hospitalizacja

• >90% przyczyna złamań szyjki kości udowej

(najczęściej po 70rż)

26

Czynniki ryzyka upadku

• zaawansowanie wieku podeszłego

• płeć żeńska

• upośledzenie funkcji poznawczych

• Polterapia/ polipragmazja

Upadki a płeć(osoby w wieku 75 lat +, n=463)

48,5

63,8

39,5

29,9

11,8

3,5

0

10

20

30

40

50

60

70

Mężczyźni Kobiety

%

nie sporadycznie często

p=0,00017W całej grupie:

35,9% - sporadycznie

8,6%- często

27

Upadki - a środowisko badane(osoby w wieku 75 lat +, n=457)

41,7

68,1

47,8

24,9

10,57

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Miasto (N=230) Wieś (N=233)

%


p=0,00000

Upadki na wsi- a lokomocja (wg J. Piotrowskiego)

(osoby w wieku 75 lat +, n=228)

33,3

16,7

38,1

33,3

28,6

50

24,7

5858,4

42

16,9

0

0

10

20

30

40

50

60

70

grupa I grupa II grupa III grupa IV

%


p=0,00001

28

Upadki na wsi- a grupa wieku podeszłego(osoby w wieku 75 lat +, n=228)

41,7

31,3

44,4

50

13,9

18,7

43,342,2

44,8

50,5

11,9

7,3

0

10

20

30

40

50

60

75-79 lat 80-84 lata 85-89 lat 90 lat+

%


p - NS

Upadki na wsi - a funkcje poznawcze(osoby w wieku 75 lat +, n=228)

12,8

47,6

87,2

52,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

bez demencji demencja

%

nie sporadycznie/ często

p=0,00006

29

Upadki na wsi - a wzrok(osoby w wieku 75 lat +, n=228)

34,2

49,1 47,448,3

18,4

2,6

0

10

20

30

40

50

60

widzi dobrze widzi z trudnością/ niewidomy

%


p=0,00025

Upadki na wsi - a sprawność ADL(osoby w wieku 75 lat +, n=228)

33,3

50,7

15,9

46

65

50

35

4

0

0

10

20

30

40

50

60

70

Sprawni I-ADL zależni P-ADL zależni

%


p=0,00063

30

Upadki na wsi - a test Tinetti(osoby w wieku 75 lat +, n=228)

67,6

32,4

0

59,5

32,4

37,8

53,8

2,7

13,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<19 19-25 >25

%


p=0,00012

Starzenie się a ryzyko upadku

• Inwolucja narządu wzroku: pogorszenie zdolności akomodacji, ostrości wzroku, gorsza adaptacja do ciemności, ostrego światła, rozpoznawanie kontrastu, widzenia obwodowego - współistniejące ze schorzeniami narządu wzroku (zaćma, jaskra, zwyrodnienie plamki)

• Inwolucja narządu słuchu: zmniejszenie pobudliwości obwodowej części narządu przedsionkowego, upośledzenie rozróżniania mowy oraz podwyższenie progu słyszenia czystych tonów

• Zmiana wzorca chodu osoby starszej, zwiększenie wychylenia postawnego (warunkującego utrzymanie pozycji pionowej)

• Zmiany w układzie nerwowym: wydłużenie czasu reakcji na wszelkie zmiany

31

Przyczyny upadków

ZEWNĘTRZNE

(środowiskowe)

33-55%

• bałagan

• złe oświetlenie

• nierówna podłoga

• przewody elektryczne w przejściu

• wystające progi

• śliskie powierzchnie

• schody

WEWNĘTRZNE

(organizm)

• ostre (nieswoisty objaw

wielu ostrych chorób:

zapalenie płuc, zakażenie

dróg moczowych, zawał m.

sercowego)

• przewlekłe (inwolucyjne

zaburzenia równowagi i

chodu, zaburzenia

poznawcze, choroby, leki)

Zwiększają ryzyko upadków:

• Choroby neurologiczne/ psychiczne: - stany po udarze mózgowym,

- parkinsonizm,

- zespół tętnicy podstawnej i tętnic kręgowych,

- zespoły otępienne – szczególnie demencja z ciałami Lewy’ego,

- depresja;

• Choroby układu sercowo-naczyniowego:- hipotonia ortostatyczna,

- omdlenia neurokardiogenne

- zaburzenia rytmu serca,

- choroba niedokrwienna serca

32


• Zespoły metaboliczne

- zaburzenia czynności tarczycy,

- hipoglikemia,

- niedokrwistość,

- zaburzenia wodno-elektrolitowe,

- niedobory pokarmowe

• Choroby narządu ruchu

- choroba zwyrodnieniowa stawów,

- schorzenia stóp

- zła kondycja fizyczna


• Choroby narządów zmysłów- zaćma,

- jaskra,

- zwyrodnienie plamki,

- choroby układu przedsionkowego

• Choroby układu moczowego- nietrzymanie moczu!,

- stany przebiegające z nycturią.

• Leki– benzodiazepiny i inne wpływające na OUN

– leki naczyniowo-sercowe

33

Następstwa upadków

• 5% - złamania

• 10-20% - znaczne obrażenia tkanek miękkich

(rany, krwiaki, urazy stawów)

• zespół poupadkowy (post fall syndrom)

• 50% hospitalizowanych z powodu upadku

przeżywa 1 rok

• 50% ze złamaniem szyjki kości udowej traci

zdolność chodzenia,

Upadki - wywiad

• 1) czynności poprzedzające upadek

• 2) zwiastuny upadku

• 3) miejsce upadku

• 4) świadkowie

• 5) poprzednie upadki

• 6) przebyte/ obecne choroby

• 7) leki

34

Upadki - badanie przedmiotowe

1) wzrok (ostrość wzroku, pole widzenia);

2) słuch

3) układ krążenia (RR, HR -leżąc, stojąc;

niemiarowości, szmery, tętnienia)

4) kończyny (zmiany zwyrodnieniowe i zapalne

stawów, obrzęki, zniekształcenia stóp,

obuwie!!!)

5) układ nerwowy (badanie stanu psychicznego,

badanie chodu i ocena równowagi)

Upadki - postępowanie

1) schorzenia - odpowiednia terapia

2) leki - odstawienie/ modyfikacja

3) fizjoterapia

– aktywności chorych

– siły mięśniowej

– poprawa równowagi

4) ew. sprzęt pomocniczy (laska, balkonik)

5) eliminacja przyczyn środowiskowych

35

Ryzyko hospitalizacji w podeszłym

wieku- treść prezentacji

• Pobyty szpitalne osób 80+

• Jakość opieki i wskaźniki wyników

• Predyktory wyników

• Rodzaj choroby i jej nasilenie

• Wielochorobowość

• Niepełnosprawność funkcjonalna

• Powikłania jatrogenne

• W chirurgii

• Strategie zapobiegawcze - czynniki organizacyjne

• Proces wypisywania chorych

• Opieka w okresie przejściowym

Z.B.Wojszel, M.D., Ph.D.

LICZBA I CZĘSTOŚĆ HOSPITALIZACJI, DŁUGOŚĆ POBYTU I KOSZTY WEDŁUG GRUP WIEKOWYCH PACJENTÓW, USA 2012

Characteristic Hospital stays Mean length

of stay, days

Costs

Number,

thousands

Rate per

1,000

population

Mean cost

per stay, $

Aggregate,

milions $

All hospital

stays

36,500 116.2 4.5 10,400 377,455

Patient age,

years

<1 4,300 1,070.9 3.8 5,000 21,101

1-17 1,500 21.1 3.9 9.900 14,635

18-44 9,000 78.9 3.6 7,600 68,425

45-64 9,000 108.8 4.9 12,900 116,075

65-84 9,700 260.9 5.2 13,000 126,573

85+ 3,000 502.0 5.2 10,200 30,512

Weiss AJ, Elixhauser A. Overview of Hospital Stays in the United States, 2012

Statistical Brief #180, Healthcare Research and Quality, 2014


36

DNI OBŁÓŻENIA ŁÓŻEK RATUNKOWYCH NA OSOBĘ ROCZNIE, WEDŁUG GRUPY WIEKOWEJ I PŁCIENGLAND 2010

Imison C, Poteliakhoff E, Thompson J. Older people and emergency bed use. Exploring variation.

Ideas that change helathcare. London: The King’s Fund, 2012.

Przyjęcia pierwszorazowe do Angielskich Oddziałów Ratunkowych w 2010-2011:• 80+- 6.5% (1.05/16.2 million)• 90+- 1.8%Przyjęci do szpitala- wskaźnik konwersji:• W sumie (wszystkie grupy wieku)- 21%• 85+- 62%


TYP POBYTU SZPITALNEGO A WIEK

USA 2012

zmienna TYP HOSPITALIZACJI

chirurgia Medycyna

ogólna

Opieka nad

matka i

dzieckiem

% % %

Wszystkie pobyty

szpitalne

21.8 56.0 22.2

Wiek pacjenta, lata

<1 1.3 6.8 91.9

1-17 19.7 73.6 6.7

18-44 15.0 39.9 45.1

45-64 32.6 67.3 0.1

65-84 29.5 70.5 0.0

85+ 15.2 84.8 0.0

Weiss AJ, Elixhauser A. Overview of Hospital Stays in the United States, 2012

Statistical Brief #180, Healthcare Research and Quality, 2014


37

JAKOŚĆ OPIEKI & OCENA WYNIKÓW

Powikłania szpitalne

Długość pobytu

Ponowne interwencje (takie jak powtórzenie operacji w ciągu 6-

i 12 miesięcy od wypisu)

Readmisje - 6- i 2-miesięczne przyjęcia do szpitala,

Przyjęcia na izbę przyjęć,

Miejsca wypisu (dom opieki / instytucja opieki długoterminowej)

- do 6 miesięcy, pod koniec obserwacji

Śmiertelność - do 6 miesięcy, pod koniec obserwacji

Wykorzystanie zasobów - usługi, leki (płatności kosztów

związanych z korzystaniem z opieki zdrowotnej)


PACJENT

38

After adjusting for sex and stroke severity on admission, the very elderly

patients had higher case fatality and disability rates at one year (33.8% versus

13.2%, p = 0.000; 37.8% versus 20.9%, p = 0.000; respectively).

80+

years

<80

years

P

hypertension 66.2 56.1%, 0.001

atrial fibrillation 23.5% 14.5% 0.000

Coronary heart disease 13.6% 5.7% 0.000

TT ECHO 45.4% 55.4% 0.001

Color Doppler 54% 61.2% 0.015

Antiplatelet agents 80.8% 86.8 0.004

anticoagulants 4.0% 9.0% 0.003

• prospective data from the Chengdu

Stroke Registry

• 2619 patients with acute ischemic stroke

• 302 patients (11.5%, 53.6% female) - 80

years or older


Functional decline of older patients 1 year after cardiothoracic surgery followed by intensive care admission:

a prospective longitudinal cohort study

Govers AC et al. Age and Ageing, 2014, 43 (4):575–580

• 365 65+year-old

patients

• 61-octogenarians

• Modified Katz ADL

index

• Functional decline- a

one-point loss on

ADL

• One year after

hospital discharge,

younger patients

demonstrated less

functional decline

(45 versus 56%, P <

0.001).


39

-478 geriatric ward patients-mean age - 77.9± 6.8 years-follow-up- up to 5.5 years

Negative predictors of long-term

survival:

• Older age

• ADL disability

• Undernutrition surrogates („passive”

hypocholesterolaemia, lower BMI, lower

haemoglobin level) Z.B.Wojszel, M.D., Ph.D.

• 308 patients

• Age- Me= 84 [IQR

82–87] years

• CFS – M=4.75 (± 1.6)

• 20 German ICUs

• ICU-mortality: 17.3%;

• 30-day mortality -

31.2%.

The cause of admission (planned vs. unplanned), (OR 5.74) and the

CFS (OR 1.44 per point increase) were independent predictors of 30-

day survival.


40


POWIKŁANIA JATROGENNE

Infekcje:

ZUM, zapalenie płuc, infekcje miejsca operowanego, infekcje

żołądkowo-jelitowe i infekcje krwi

Powikłania zakrzepowe: zakrzepica żył głębokich lub

zatorowość płucna

Działania uboczne leków

delirium/ pogorszenie funkcji poznawczych

unieruchomienie/ Upadki/ złamania

Niedożywienie

Odleżyny

Pogorszenie sprawności/ uzależnienie w ADL


41

• 136 patients 80+year-old-

scheduled for SAVR or TAVI

• delirium-56%

• adjusted HR for death and first

time readmissions - 2.9 (95% CI

1.5 to 5.7)

• 80% of first-time readmissions

within 30 days- patients who

experienced delirium

• Cardiovascular disorders and

injuries were associated with

first-time readmissions


Przyczyna

Hospitalizacji/

procedury medyczneZ.B.Wojszel, M.D., Ph.D.

42

• 3 00 000 Medicare fee-for-service

beneficiaries hospitalized with heart

failure, pneumonia, or acute coronary

syndrome 2008-2010

Yearly rate of rehospitalisation

• 67%- HF

• 49.5%-AMI

• 55.3%-pneumonia

The extend and timing of risk varied by

readmission diagnosis and initial

admitting condition

Conclusion

Recovery of various physiologic systems

occurs at different rates and post-

discharge interventions to minimize

vulnerability to specific conditions should

be tailored to their underlying risks.


All colectomies performed on

patients aged 80+ years, from

January 2002 to September 2007

(retrospective analysis of an

operating room database)

Laparoscopic colectomy is a

safer option that offers an

improved outcome compared with

open colectomy in elderly patients.

Significant improvements in LOS,

mortality rates, and discharge

destination were observed.

Lap Group Open Group p-value

n 150 95

Mean age, years

(range)

84.85 (80-

95), SD 3.62

84.32 (80-

94), SD 3.620.25

LOP, mean

minutes (range)121 (55-290), SD 76

125 (33-

575), SD 440.63

LOS, mean days

(range)7.11 (2-54), SD 7.7

11.16 (2-

41), SD 7.820.0001⁎

EBL 167 mL (min-2000)225 mL (min-

1800)0.08

Ileus, % (n) 10 (15/150) 22 (22/95) 0.01⁎

MI, % (n) 5.3 (8/150) 5.2 (5/91) 0.96

ARF, % (n) 4.6 (7/150) 6.3 (6/95) 0.80

Wound infection,

% (n)2.6 (4/150) 7.3 (7/95) 0.11

Mortality, % (n) 2 (3/150) 9.5 (9/95) 0.01⁎

Home:NH ratio

(n)2:1 (114/33) 1:1 (43/44) 0.0001⁎

J Surg Educ, 2010; 67 (3): 161-6


https://www.sciencedirect.com.sk48qd0b03d4.han.umb.edu.pl/science/article/pii/S1931720410000371#tblfn1




43

28 960 hospitalizations (19 145TAVR, 9815 SAVR) for

elective aortic valve replacement in octogenarians

between 2012 and 2015.

TAVR and surgical aortic valve replacement are both

reasonable options in high‐risk patients

-TAVR offers more benefits and may be the preferred

approach in high‐risk octogenarians, which is a

population with low physiologic reserve and frailty.

-The benefits of TAVR extend to all octogenarians,

irrespective of comorbidity burden.

TAVR SAVR


Strategie

prewencji


44

CAŁOŚCIOWA OCENA

GERIATRYCZNA(CGA)

• Wielowymiarowy i interdyscyplinarny proces diagnostyczny

Skoordynowany i zintegrowany plan leczenia

Kontynuacja opieki (follow-up)

• Choroby współistniejące / leki

• Status funkcjonalny i mobilność

• Status poznawczy i emocjonalny

• Problemy sensoryczne

• Zdolność pacjenta i opiekuna do zapewnienia opieki i podejmowania decyzji


Odds ratios for LIVING AT HOME at

end of follow-up (median 12 months)

in elderly patients according to

comprehensive geriatric assessment

after emergency admission.

- Bardziej efektywna niż

tradycyjna opieka medyczna


45

Odds ratios for

DEATH OR DETERIORATION

at the end of follow-up (median 12

months) in elderly patients according

to comprehensive geriatric

assessment after emergency

admission at baseline.

- Opieka w oddziale

geriatrycznym- bardziej

efektywna niż konsultacje


1. Interwencje środowiskowe.

2. Model opieki skoncentrowany na pacjencie - niezależność i

rehabilitacja od początku pobytu w szpitalu.

3. Multidyscyplinarny zespół opieki (pielęgniarki, lekarze,

terapeuci, pracownicy socjalni, dietetycy i farmaceuci)

zapewniający koordynującą opiekę w ramach dedykowanego

oddziału szpitalnego.

4. Koordynacja opieki (codzienna odprawa interdyscyplinarna).

5. Protokoły nadzorowane przez pielęgniarki (zespoły

geriatryczne).


46

Miejsce wypisu



47


• Komunikacja z pacjentem i opiekunem - instrukcje

dotyczące wypisu

Komunikacja ze świadczeniodawcą szpitalnym i

świadczącym dalszą opiekę

Prawidłowość farmakoterapii

Wybór miejsca wypisu i poziom opieki po wypisie

Opieka dalsza po wypisie

Opieka w okresie przejściowym


48

Effect of the Patient-Oriented Safe Transition (POST)programme on health‐related quality of life.

Through the transition programme, it was identified that the medical

costs and caregiver burden can be reduced and the HR‐QOL of

patients can be improved.


PODSUMOWANIE

THM


49

Niesprawny starszy pacjent

wielochorobowość

politerapia

upośledzenie funkcji poznawczych (delirium i/lub demencja)

niespecyficzna prezentacja chorób

Środowisko szpitalne

ryzyko szpitalnych zdarzeń niepożądanych

coraz bardziej wyspecjalizowana opieka oparta na protokole

ryzyko procedury

planowanie wypisu i ciągłość opieki

miejsce wypisu

Środowisko zamieszkania

Integracja opieki szpitalnej i pozaszpitalnej

Czynniki wpływające na efekty hospitalizacji


Documents

Specyfika i ograniczenia w leczeniu nietrzymania moczu w ......2 Występowanie nietrzymania moczu wśródosób 75+letnich w środowisku wiejskim i miejskim 8 9 3 4 9 7 0 10 20 30 40