ŚRÓDMIĄŻSZOWE

ZAPALENIA NEREK

Grupa chorób o różnorodnej etiologii

charakteryzującej się występowaniem

zmian morfologicznych, które

wyjściowo obecne są wyłącznie w

tkance śródmiąższowej

DEFINICJA CŚZN

Kora:

cewka bliższa - glukozuria, aminoacyduria, β2-

mikroglobulinuria, fosfaturia, urykozuria, kwasica cewkowa proksymalna.

cewka dalsza - kwasica cewkowa dystalna, utrata sodu

Rdzeń nerki: upośledzenie zagęszczania moczu (wielomocz, nerkowa moczówka) oraz reabsorbcji sodu

OBJAWY USZKODZENIATK. ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ:

I. Ostre

II. Przewlekłe

PODZIAŁ CSZN

I. Infekcyjne

II. Nieinfekcyjne

proces zapalny obejmuje tkankę śródmiąższową i cewki (obrzęk, nacieki komórkowe);

kłębuszki nerkowe oraz naczynia nie są typowo zajęte

najczęściej proces odwracalny może towarzyszyć gwałtowne

pogorszenie funkcji nerek

ad. OSTRE CSZN (OSZN)

1. Leki: (antybiotyki β-laktamowe, NSLPZ, diuretyki

tiazydowe, furosemid, allopurynol, sulfonamidy, omeprazol, fenytoina, azatiopryna, cyklosporyna, metyldopa, klofibrat, streptokinaza, zioła chińskie)

2. Zakażenia: (ostre odmiedniczkowe zapalenie

nerek)

3. Pośredni wpływ zakażeń układowych

bakteryjnych (paciorkowce β- hemolizujące,

Legionella, Mycoplasma, TreponemA)

riketsjowych (gorączka Gór Skalistych)

wirusowych (Epstein-Barr, HIV, CMV, różyczka)

pasożytniczych (Toxoplasmosa gondi, Leishmania donovani)

grzybiczych (Histoplasma capsulatum)

PRZYCZYNY OSZN

4. Choroby o podłożu immunologicznym: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, krioglobulinemia, ostre odrzucanie przeszczepu)

5. Idiopatyczne 10 – 20%

cd. PRZYCZYNY OSZN

ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO (ZUM)

Definicja: obecność patogenu powyżej zwieracza

pęcherza moczowego

ad. INFEKCYJNE CŚZN:

A. Patologiczne:• zastój moczu: wady układu moczowego,

kamica moczowa, przerost gruczołu krokowego,Choroby rozrostowe zmniejszające światło dróg moczowych

• pęcherz neurogenny• refluks pęcherzowo- moczowodowy,• instrumentacja dróg moczowych,• leczenie immunosupresyjne,• cukrzyca, dna moczanowa, nadczynność

przytarczyc,• nadużywanie NLPZ

CZYNNIKI USPOSOBIAJĄCE DO ZUM

B. Fizjologiczne:starzenie sięciąża

C. Czynniki zjadliwości bakterii:Fimbriewytwarzanie enzymówinne

cd. CZYN. USPOSOBIAJĄCE DO ZUM

budowa cewki moczowejperystaltyka moczowodówczyn. zastawek pęcherzowo-

moczowodowychmech. działanie strumienia moczu wł. biofizyczne moczu (pH, c. właściwy)fizjologiczna flora bakteryjna pochwy

NATURALNE MECH. OCHRONNE:

właściwości wydz. gruczołu krokowegomech. przeciwadhezyjne dróg moczowychobecność przeciwciał w moczufizjologiczna flora bakteryjnabiałko Tomma Horswallamukopolisacharydy i oligopolisacharydy

śluzówki pęcherza moczowego

cd. NATURALNE MECH. OCHRONNE:

Bakterie Gram (-)

Escherichia coli 80-85%

Inne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter,

Pseudomonas

Bakterie Gram (+)

Staphylococcus

Chlamydie i mykoplazmy

Rzadko grzyby (candida) i wirusy (adenowirusy)

ETIOLOGIA ZUM:

Definicja: Obecność ponad 105 (100 000) bakterii w 1 ml moczu

ze środkowego strumienia

Kryteria rozpoznania znamiennego bakteriomoczu:

Pacjenci bez objawów klinicznych: >= 105/ml moczu

Kobiety z objawami klinicznymi ZUM: a. >= 102 E. coli /ml (+leukocytura) b. >= 105 innych drobnoustrojów/ml Mężczyźni bez objawów klinicznych ZUM: >= 103

/ml Obecność bakterii w moczu uzyskanym z nadłonowego

nakłucia pęcherza moczowego

ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ(LICZBA KASSA):

Definicja:

patologiczna leukocyturia z bakteriomoczem do 10²/ml zwykle bez objawów dysurii, z tzw. jałowym moczem.

Najczęstsze przyczyny jałowej leukocyturii: niebakteryjne schorzenia nerek: cewkowo-

śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenia nerek, gruźlica, chlamydioza,

popromienne lub polekowe uszkodzenia pęcherza moczowego,

zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej z zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów),

przyczyny pierwotnie pozanerkowe: wysiłek fizyczny, znacznie odwodnienie, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym.

JAŁOWA LEUKOCYTURIA

• Występowanie znamiennego bakteriomoczu u chorego nie wykazującego innych objawów ZUM (klinicznych i laboratoryjnych)

• Nie powinna być leczona, jeśli nie towarzyszą jej ropomocz lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

ad. BAKTERIURIA BEZOBJAWOWA

• ciąża• immunosupresja• zespoły obniżonej odporności• po przeszczepieniu narządów• przed planowanymi zabiegami na drogach

moczowych

KIEDY LECZYĆ BAKTERIURIĘ BEZOBJAWOWĄ?

I. W zależności od objawów klinicznych:

A. Bezobjawowa bakteriuria

B. Objawowe:

- Niepowikłane

- Powikłane

II. W zależności od lokalizacji:

A. Górnych odc dr mocz

B. Dolnych dr mocz

KLASYFIKACJA ZUM:

NIEPOWIKŁANE:

młode zdrowe kobiety

POWIKŁANE:

Mężczyźni

ZUM u chorych z czynnościowymi i strukturalnymi zaburzeniami dróg moczowych

ad. OBJAWOWE ZUM

• Można leczyć empirycznie – posiew moczu, gdy brak efektu

• W przypadku jałowych posiewów moczu badanie w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae

• czas leczenia:

3 dni - chinolony, trimetoprim/sulf. 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina

POSTĘPOWANIE W NIEPOWIKŁANYCH ZUM

OSTRE ZAP. PĘCHERZA MOCZOWEGO:

Objawy kliniczne Nagły początek i różnorodność dolegliwości: dysuria,

częstomocz, pollakisuria, tkliwość w okolicy nadłonowej, temperatura ciała do 37 C.

Bad.dodatkowe: Bad. ogólne moczu: leukocyturia, erytrocyturia, komórki z

nabłonka przejściowego dróg moczowych prawie zawsze posiew moczu 10³ lub powyżej 105 bakterii

(najczęściej E.coli lub Staphylococcus saprophiticus).

Uważa się, że leczenie przeciwbakteryjne ostrego zapalenia pęcherza moczowego powinno trwać 3 dni.

ad. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ*:

A. Pierwotne (gł. przenoszone drogą płciową): Rzeżączkowe (Neiserria gonorrhoae): coraz rzadziej Nierzeżączkowe: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma

genitalium, rzadko Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum

B. Wtórne: powikłane (cewnik, zwężenie cewki moczowej): pałeczki G (-), Staphylococci

C. Ostry zespół cewkowy:

ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu  

*często wywołane przez: Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, wirus opryszczki, Neisseria gonorrhoeae,

cd. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH

śródmiąższowe zapalenie nerek związane z zakażeniem układu moczowego;

Definicja:

Ostre, nieswoiste, bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek i układu kielichowo-miedniczkowego

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN):

Wywiad:

Gorączka do 400C

Dreszcze, złe samopoczucie

Ból jedno- bądź obustronny w okolicy lędźwiowej

Bóle brzucha z nudnościami i wymiotami

Objawy dyzuryczne

Bad. przedmiotowe : dodatni (+) objaw Goldflama

OBRAZ KLINICZNY OOZN:

Badanie ogólne moczu:

Ropomocz

Wałeczki leukocytarne

Białkomocz (zwykle poniżej 1 g/d)

Niekiedy krwinkomocz

Badanie krwi:

Leukocytoza

wzrost OB, CRP, prokalcytoniny

Wzrost kreatyninemii

Badanie obrazowe: USG nerek: nerki obrzęknięte

DIAGNOSTYKA OOZN

POWIKŁANIA:1. Ostra niewydolność nerek

2. Martwica brodawek nerkowych

3. Posocznica

RÓZNICOWANIE:4. Zawał nerki

5. Zakrzepica żył nerkowych

6. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

7. Zapalenie płuc, ropień płuc

8. Stany „ostrego brzucha”

Etap ILeczenie objawowe: l. p/bólowe, rozkurczowe,

p/gorączkowe;

ew. płynoterapia

Leczenie przyczynowe: antybiotykoterapia

Przed włączeniem antybiotykoterapii należy pobrać mocz na posiew (optym2x)!

LECZENIE OOZN:

14 dni antybiotykoterapia lekiem o szerokim

spektrum działania,

po uzyskaniu wyniku posiewu moczu z

antybiogramem ewentualna zmiana leczenia

na celowane

początkowo podawane parenteralnie,

następnie doustnie

ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII:

rekomendowane grupy: cefalosporyny II i III

generacji, aminoglikozydy, fluorochinolony

w przypadku ciężkiego przebiegu leki w

skojarzeniu

dawkowanie leku uzależnione od stopnia

wydolności nerek !!!

cd. ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII:

Etap II:

Leczenie podtrzymujące - mające na celu wyjałowienie układu moczowego

przez 4 tygodnie podaje się lek p/bakteryjny w dawce ½ - ¼ dawki/d na noc, np.: nitrofurantoina, furagina, kotrymoksazol, trimetoprym, ciprofloksacyna

w uzasadnionych przypadkach leczenie może być wydłużone

cd. LECZENIE OOZN:

Po zakończeniu leczenia (2-4 tygodnie od zakończenia) wskazane jest ponowne badanie ogólne moczu oraz posiew moczu

U chorych z niepowodzeniem terapeutycznym należy przeprowadzić konsultację urologiczną, a u kobiet również ginekologiczną

cd. LECZENIE PODTRZYMUJĄCE OOZN

80%

20%

NAWRACAJĄCE ZUM

Wznowa:

nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem:

• anomalie dróg moczowych,

• niedostateczne leczenie,

• obecność bakterii w miąższu

• gruczołu krokowego lub nerek

• nadkażenie • ponowne zakażenie

Definicja: dwukrotne zakażenia dróg moczowych w okresie pół roku lub 3 epizody/rok

jednorazowe przyjęcie leku po stosunku:

trimetoprim/sulfametoksazol (240-480mg)

trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg)

nitrofurantoina (50-100 mg), ciprofloksacyna (125 mg)

ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM

profilaktyka ciągła:

trimetoprim (100 mg)ciprofloksacyna (125 mg)nitrofurantoina (50-100 mg)

*profilaktyka przew. 6-12 m-cydoraźne przyjęcie leku:

natychmiast po wystąpieniu objawówleczenie jedną dawką lub trzydniowe

NIEFARMAKOLOGICZNE MET. ZAPOBIEGANIA NAWRACAJĄCYM ZUM

• Wypijanie przynajmniej 2 litrów płynów dziennie (zapewnienie dużej diurezy)

• Częste opróżnianie pęcherza, konieczna mikcja przed snem

• Wypijanie szklanki płynu przed stosunkiem oraz opróżnienie pęcherza po stosunku płciowym

• Właściwa higiena (unikanie kąpieli w wannie, „bąbelkowych”, z dodatkiem środków chemicznych, przeciwwskazane intymne dezodoranty)

• Unikanie zaparć

cd. ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM

OBRAZ KLINICZNY:

Brak typowych objawów!

1. Gorączka (60-100%) – występująca od kliku

dni do tygodni po podaniu leku (średnio 14 dni), często po przejściowej poprawie i ustąpieniu podwyższonej temperatury ciałazwiązanej z zakażeniem

2. Zmiany skórne – wysypka plamisto-grudkowa

(30-50%)

3. Eozynofilia (>700 / mm3 w rozmazie) i eozynofiluria (>5% w osadzie)

OSTRE NIEINFEKCYJNE SZN (OSZN)

4. Bóle stawowe

5. Poliuria i nykturia

6. Krwiomocz, białkomocz (1-2 g/d)

7. Bóle okolicy lędźwiowej

8. Upośledzenie funkcji nerek do ostrej niewydolności włącznie ze skąpomoczem

9. Inne: małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna np. po rifampicynie

cd. OBRAZ KLINICZNY OSZN

Powinno być brane pod uwagę u każdego chorego z zakażeniem i/lub przyjmującego leki (zwłaszcza od niedawna), u którego wystąpiło nagłe pogorszenie czynności nerek.

1. Objawy nadwrażliwości humoralnej i komórkowej

2. Poprawa po odstawieniu leku

3. Powiększone bądź prawidłowej wielkości nerki z podwyższoną echogenicznością

3. Scyntygrafia przy użyciu 67Galu (wychwytywany przez komórki nacieku zapalnego)

4. Biopsja nerki – O. Ś. Z. N. stanowi od 3% do 14% przyczyn ostrej niewydolności nerek.

POLEKOWE OSZN

1. Zespół nerczycowy (80%) (ze zmianami minimalnymi)

2. Ostra niewydolność nerek (hamowanie syntezy prostaglandyn i spadek przepływu nerkowego)

3. Brak objawów nadwrażliwości

cd. POLEKOWE OSZN

po NLPZ

W przypadku gwałtownego pogorszenia czynności wydalniczej nerek O. Ś. Z. N. należy różnicować z:

1. Ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN- acute tubular necrosis)

2. Gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek

3. Zapaleniem naczyń

4. Zatorowością naczyń nerkowych

RÓŻNICOWANIE OSZN

W 90% OŚZN po odstawieniu leku wywołującego i/lub ustąpieniu zakażenia obserwuje się szybkie wycofanie objawów i powrót prawidłowej czynności nerek

Ważnym czynnikiem jest niezwłoczne odstawienie podejrzanego leku (nieodwracalne zmiany włókniste mogą rozwinąć się już po 7-10 dniach)

LECZENIE I ROKOWANIE OSZN

Farmakoterapia – glikokortykosteroidy: Metyloprednizolon podawany w pulsach

(dawka 0,5 – 1,0 g/20kg m.c. podawanych co 2 dzień)

Prednizon (dawka 0,5 – 1,0 mg/kg m.c./d) z szybką redukcją dawki i odstawieniem leku w ciągu około 6 tygodni

W przypadku chorych dobrze reagujących na leczenie poprawę obserwuje się już po 2 tygodniach leczenia

Leczenie nerkozastępcze (hemodializa) w przypadku zawansowanej ostrej niewydolności nerek

cd. LECZENIE I ROKOWANIE OSZN

jednostki chorobowe o różnej etiologii i odmiennym mechanizmie rozwoju uszkodzenia nerek

przewlekły proces zapalny w obrębie tkanki śródmiąższowej nerek

prowadzący do zaniku cewek, włóknienia nabłonka>> defekty cewkowe

zwykle wolna progresja do niewydolności nerek

ad. PRZEWLEKŁE SZN (PSZN)

1. Leki i inne czynniki zewnętrzne :

Nefropatia poanalgetycznaCyklosporyna, takrolimus

CisplatynaPochodne nitrozomocznika

LitMetale ciężkie (kadm, ołów; rzadko

miedź, arsen, bizmut)Promieniowanie jonizujące

PRZYCZYNY PSZN

2. Zaburzenia metaboliczne: Hiperkalcemia, hiperkalciuria Hipokaliemia Szczawianice Hiperurikemia Cystynoza

cd. PRZYCZYNY PSZN

3. Choroby krwi:Szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchówBiałaczki, chłoniakiNapadowa nocna hemoglobinuriaNiedokrwistość sierpowatokrwinkowa

4. Utrudnienie odpływu moczuNefropatia zaporowaWsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy

(refluks)

cd. PRZYCZYNY PSZN

5. ZakażeniaPrzewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

6. InneSarkoidozaChoroby autoimmunologiczneNefropatia bałkańskaPrzejście ostrego śródmiąższowego zapalenia

nerek w proces przewlekły

cd. PRZYCZYNY PSZN

Przebieg kliniczny może być przez dłuższy czas bezobjawowy!

U 75% chorych w chwili rozpoznania stwierdza się już niewydolność nerek

z filtracją kłębuszkową <50 ml/min

OBRAZ KLINICZNY PSZN

Objawy Zaburzenia cewkowe (niewspółmierne do ubytku filtracji

kłębuszkowej)

upośledzenie zdolności zagęszczania z wielomoczem i nykturią

Nadmierna utrata sodu z moczem (salt losing nephritis) Kwasica metaboliczna

Nadciśnienie tętnicze

hamowanie syntezy prostaglandyn>>upośledzenie ukrwienia brodawek nerkowych>>martwica brodawek nerkowych

Niedokrwistość

Białkomocz – nieprzekraczający 2 g/d (upośledzona reabsorbcja małocząsteczkowych białek w cewce bliższej)

Jałowy ropomocz (nierzadko współistnieje ZUM

Krwinkomocz

cd. OBRAZ KLINICZNY PSZN

Definicja:

Przewlekła nefropatia śródmiąższowa wywołana nieswoistym zakażeniem bakteryjnym, którego dalszy rozwój jest niezależny

od obecności drobnoustrojów w nerkach

PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (POZN)

• Przebieg podstępny, skąpoobjawowy aż do przewlekłej niewydolności nerek

• Wielomocz + nykturia (zab. zagęszczania moczu)

• Nadciśnienie tętnicze• Okresowo leukocyturia lub ropomocz• Białkomocz• Znamienna bakteriuria (zab. odpływu

moczu)• Defekty cewkowe (zespół utraty sodu,

potasu; kwasice cewkowe)• Niedokrwistość

OBRAZ KLINICZNY POZN

BADANIA OBRAZOWE (USG, urografia):Niesymetryczne zmniejszenie nerek

Nieregularność zarysu nerek

(pozaciągane obrysy)

Zniekształcenia kielichów, miedniczek

Blizny w obrębie miąższu nerki

cd. POZN:

W stanach zaostrzenia leczenie jak w przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Leczenie podtrzymujące należy przedłużyć do minimum 3 miesięcy

Leczenie nadciśnienia tętniczego Zapobieganie wystąpienia

przewlekłej niewydolności nerek

LECZENIE POZN:

Rodzaj zaburzeń cewkowych może zależeć od czynnika etiologicznego:

1. Nefropatia kadmowa, szpiczakowa - uszkodzenie cewek bliższych

2. Nefropatia zaporowa - uszkodzenie cewek dalszych

3. Nefropatia poanalgetyczna - uszkodzenie rdzenia nerek

cd. OBRAZU KLINICZNEGO PSZN

Przyczyna: przewlekłe przyjmowanie NSLPZ sumaryczna dawka 2 kg/3lata w

przeliczeniu na paracetamol lub kwas acetylosalicylowy

Mechanizm • w czasie metabolizmu leków powstają wolne

rodniki• hamowanie syntezy prostaglandyn

Predyspozycje genetyczneOdwodnienie

PSZN: NEFROPATIA ANALGETYCZNA

Skryty przebieg, przyczyna w 2% schyłkowej niewydolności nerek

Wczesny objaw NYKTURIA (wynika z zaburzenia zagęszczania moczu)

Białkomocz, jałowy ropomocz, krwinkomocz

Nadciśnienie tętnicze (w 50-70%)

Niedokrwistość hemolityczna

Chorzy z nefropatią analgetyczną są narażeni na rozwój raka z nabłonka dróg moczowych

NEFROPATIA ANALGETYCZNA

Narażenie: produkcja farb, akumulatorów, petrochemie, huty)

ObjawyNadciśnienie tętnicze

Hiperurikemia (nadmierne wchłaniane)Nawracające ostre napady dny; mogą wystąpić

wiele lat od narażenia na ołów (gromadzi się w układzie kostnym)

Histologicznie oprócz zmian w śródmiąższu stwierdza się także stwardnienie tętniczek

NEFROPATIA OŁOWICZA

NARAŻENIE: produkcja metali niezależnych, huty)

• Kadm gromadzi się w wątrobie i nerkach• Uszkadza cewkę bliższą – obserwuje się

zaburzenia jak w zespole Fanconiego (glikozuria, fosfaturia>>zab. kostne, aminoacyduria)

• Kamica• Zmiany miażdżycowe

NEFROPATIA KADMOWA

Hiperkalcemia Skurcz naczyń nerkowych Spadek filtracji kłębuszkowej

Hiperkalciuria Odkładanie wapnia w rdzeniu nerek

(kwaśne środowisko) Odczynowa reakcja zapalna

NEFROPATIA HIPERKALCEMICZNA

Niedobór potasu może prowadzić do zaburzenia zagęszczania moczu (nerkowe lub żołądkowo-jelitowe wydalanie potasu):

Odwodnienie,

zaburzenia mięśniowe

NEFROPATIA Z NIEDOBORU POTASU

Wytrącania się szczawianów wapnia w cewkach nerkowych:

Nadmierne wytwarzanie kwasu szczawiowego (wady metaboliczne)

Nadmierne wchłanianie z przewodu pokarmowego

(chorzy po resekcji jelita cienkiego lub zespoleniach omijających, ch. Leśniewskiego-Crohna, Colitis ulcerosa)

Zatrucie glikolem etylenowym, kwasem askorbinowym, ksylitolem

Zaczopowanie cewek nerkowych prowadzi do ostrej niewydolności nerek

SZCZAWIANICE

Postać endemiczna (Bułgaria, Rumunia, dawna Jugosławia), o wolnym przebiegu

Czynnik etiologiczny nieznany (podłoże genetyczne, narażenie na ołów, mykotoksyny, wirusy?)

Prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek

Zwiększona skłonność do nowotworów z nabłonka dróg moczowych

NEFROPATIA BAŁKAŃSKA