SERUM CITRAT:T

EIN LES GRl?US HEMORRAGIES I EN EL XOC

Pels Drs. A. TRIAS PUJOL i A. GALOFRE

En aquells sindromes quirurgics aguts caracteritzats per

una fcr.-ta baixa de la pressio arterial, motivada per una abun-

dosa sortida de la sang a 1'exteriar o per tin fort filtratge de se-rum sanguini als espais intersticials, condicions ambdues quepodenl considerar esquematicament representades per 1'anemiaaguda post hemorragica i ^)el xoc traumatic, la indicacio tera-pcutica nles urgent o prendre, es augmentar la p4essio arte-rial, pero no amb tonics cardiacs o amb vaso-constrictors, doncs,es ja tin fet indiscutible que fer aixo solament es, ultra d'ine-ficac, positivament perjudicial, agreujant en curt termini elssiniptonies, segons es despren dels treballs de Cannon i Bay-liss ^,Abre les oelacicns entre la inhlbicio cardiaca i la hipoten-sio arterial d'origen traumatic (i).

Despres d'aquests treballs i d'altres realitzats en la mateixaepoca per Richards, Fraser i Wallace (2), per Tub i HsienWit (3), s'arriba a 1'afirmaci6 que, solament restablint la massatotal de sang. es faria un tractament fonamental en l'anemiaaguda it el simptclnatic de mes urgent indicacio en el del xoctraumatic, pero aquest restabliment de la massa total de sangenlpetitida directanlent en el xoc traumatic, no es cosa facild'aconseguir. Ja en 1917, els treballs de Govaerts (4) posen en

(1) Walter Cannon .- Memoria presentada en 12 de junto de 1917 a la -Massachus-sets Medical Society - i -The phisiological factors concerned in surgical shock- (Bos-ton Med. and Surg ' Jour. 21-6-1917 - Bayliss . Intravenous injections in wound shock-Londres 1918.

( 2) Wallace Fraser. - - Surgery et a Casually Elewing station - Londres 1918.( b) -Clinical Changes in the blood - - Amer . J. of Physiol - December 1930.(4) Dr. P, Govaerts - P-tude sur 1'anemie post-hemorragique chez les blessdan

Ambulance de 1'Ocean - Decembre 1917.

520 Sise Congres de Metges de Liengild CaIdidnd

clan is fugacitat dels rfcctcs de lrs injeccions intravenoses dLe

serum Ilavrnt. Per aixo, e-tudi;t 1'evoluci6 de 'Tan('1111a his-

t.)logica", i dedueix clue Cl cunrtt-,v dels glohttls rums (I,- ICS

primeres bores, dona idea forga aproximada de la importancia

de 1'hemurragia. Fa despres una munio de contatgcs d'henia-

ties i ci'observacions de la pressio arterial, despres d'injectar

als fcrits periodicament grans quantitats de serunt artificial. De

tot aixo cu dedui Govaerts que. davant d'una hemna ragia mode-

rada, la injeccio de mig o tin litre de serum, millora I'estat del

pols, tart en fregiiencia com en pressio, i si he es cert que el

nomlrrc (l'hetnaties no ha haixat tan fortamcnt coil) correspnn,-

dria a la quantitat de liquid injectat, el qual fet, fa ja deduir

que forgosanient part d'aquesta ha desaparegut tot seguit del

torrent circulators despres d'injectat, i si be es cert tamhe que

a les l;oques bores cress considerablement el nonthre d'hematies

(n<)va prova de la continua elintinacio del liquid injectat), reco-

neix, peril, que aquelles injeccions do serum han tingttt un efec-

te benefic16s en la mecanica circulatoria. En canvi, quan l'hemo-

rragia es mes greu, en aquell grau que dona tuna anemia histo-

logic(-L( tradu da per milions inenvs de global: roigs dintrc alt'

les printeres 6 bores. llavors denwst -a que per grosses que si-

guin les injeccions de scrum fisiologic, tot es inutil, nn, aconse-

guint-se la trees petita dilusio del; hematies i tot el mes, en un

grau insignificant 1 cjtte desapareix al cap de 25 o 30 minuts.

-Ais(,) vol dir que n',) ha acl,nseguit acreixer I.I. ntassa total

de sang, fet (Inc s'harnt<lnitza amh la molt curta pujada de la

pressio arterial per caure tot segttit a la xi fra inicial. Segons

els trehalls de Govaerts, la injeccio intravenosa niassiva de se-

rum fisiologic, resulta conipletament inutil en Ics hemorragies

greus.

;AItres estudis experinientals vingueren en Ia ntateixa epoca

a conhrtnar aquests resultats. Son dignes de rccordar-se en

aquest aspecte cis treballs de Fraser 1 Cowell que arriben a

idcntics resultats, utilitzant serums alcalins de tipus Ringer

i Locke (t).

Ravliss (2) es dedica fondament a l'estudi de les causes

d'aquc^ts defectes dels serums salins i alcalins isotonics, trohant

que si normalment en les :rtc-rioles pre-capilars dcu haver-111

una corrent de liquid hematic cap als teixits cum a consequen-

( I) Crasser i Cowll. - Bullet of Medical Research Committee, 1918.

( 2) Bayliss. - intraaenous injerlions to Replace Blood Report n . 1 Shock Conim.

Novembre 1917.

Sise Congres de Merges de Llengua Catalana 521

cia del (l nnini de la tensio sanguinea sabre la tensio osmotic't

cnl,i(lal i la viscositat. 1 al reves una corrc'nt intr,.-vascular al

final de la xarsa capilar per disminucio d'aquell primer factor

clue Cs vengttt gels altres dos, es evident que quan emprem so-

lucions isotonigties maraca:des de substancics colloidals. no fern

mes que afavorir el filtratge extra- vascular del liquid hcnnt:c

i ent•arpir 1'entrada (le l'aigua al torrent circulators. A mes, cis_

ntintfim la scva riquesa c(rflaida1 i la scva viscositat, factors tan

necessaris quan es tracta de retenir o atreure a la sang el ma-

xim possible d'aigua per ]luitar contra la hipotensio arterial.

las assajos d'emprar solucions salines hipertf niques varen. ^s-

ser energicametit contbatuts per Cannon, Hooper i Frasser (;),

que dernostraren Ilur accio toxica sabre els hematies i la dis-

rninncici de la Yeva taxa d'emoglohina.

Molt posteriornient s'ha pt'et,,s compen-pi- la facil extra-

Vasacio (le ]cs se,lucions salines isotoniques, fent anib le.

niateizes injeccions ntas-,ives, continues, per() lentes. Aixi al-

guns cirurgians nord-americans han assajat el gcta a gota in-

travenos amb serum fisiol6gic.

Aixi arriben a donar 5 o 6 litres a les 24 hores, pen en

al-tins casos ni tan sols s'ha arrihat a veure la lleuger-a dismi-

nucio dels hernatics gue indiqui Una certa dilucio de la sang. I

Cs (ltre. corn es tendeix a creure ja quasi ttnanimement, tant en

el soc traumatic coin en le•s anemies agudes i greus, a(lhucpre-cindint de la priniltiva perdua de ]a sang per 1'hemorragia,hi ha la perdua (ICI liquid hentatic a nivell dcls capilars per ai-teracions cn ics propictats fisique_s d'aqucst, fet que scinhl t Cs-ser cl fonantcntal ern el zoc traumatic. Conn bit esser tambenotit intpovrtant secttndariatnent en 1'anemia greu post-hcnior-ragica, i Si les cases son aixi, es evident (In-_ sigui gttina sighsla forma d'adntinistracit'o del serum fisiologic. sempre resttltaraquelcom tan inchca4 i illogic, coin volguer ornplir tui cistellanti) aigua.

l:1 serum glue sat isotonic tC tiles viscositat. Pero C: moltdifusible i no tC grans aventatges sobre la salucio de ClYa. Laglicerina foil tant]C assajada sense cap avcntatja i amb el -raninconvenient de la scva tosicitat sabre e1 cer i sol;re as groan]roj os.

F1 entprats espcrimen:alnt:ntscnr^ ]',:der l:r.rt.nitz:;r-) en cl tern°to, dc I:

(2) Cannon, Frasser i Hooper. - Medical Research Committee 1917, Rap. II pag.72-3 Some Alterenious in the distribution and Caracter of Blood in Shock,

522 Sise Congres de Metge3 de Llengua Catalana

:Si be tenen una forta viscositat, en canvi no nfereixen una ten-

s16 osmotica alta.Antb la dcxtrina, Bayliss obtingue, contrariantent, ttna sultt-

cio de bona tensio osmotica, pero d'una viscositat apenes supe-

rior a la solucio Locke o Ringer.

La solucio de gelatina fou preconitzada i usada abastament

per Hogan (t) abans de la guerra 1 en el seu comencament.

La sera preparacio es dificilissima (en el treball d'Hogan

sin trr ,hen tots ens details que cal seguir exactanlent si es vol

evitar 1'altcracio de la gelatina).

1\Ialgrat la pres.entacio per part (le l'atitor de diferents casos

molt brillants, el mctode no feu fortuna, doncs a flies de la fa-

ell alteeacio quimica de ]a gelatina, hi ha el perill de ]a seva

imperfecta esterilitzacio i les dificultats d'rconseguir el pro-

ducte amb garanties (le puresa. Pet demos, amb la gelatina s'as-

doli una solucio d'un poder osmotic i una viscositat identica

als (le la sang.Bayliss prova ]a gonna arahiga en solucio al G % am]) resttl-

tats, en les seves mans, que ]i foren concebre grans esperances.

Per altra part, Richet, Brodin i Saint Girons empraven un t

5 °% (2). Cannon treballa tamhe llargament amb elsolucio atserum fisiologic gomat. Igualment Delaunay (3). De tots agticststretalls i adhuc a traves de l,es apreciacions dens seas enemies,semhla poder deduir-se'n que en efecte, aquesta solucio acon-segueix una elevacio de Ia pressio arterial, mes o menys per-manent, pero scmpre mes perlirngada que pets altres mitjansaqui citats.

Pero en primer Hoc, les itnpureses am]) que es presenta Ia

gouia arahiga coniercial que -e indicis de p,)ta^i, de naignesi, de

ferro, de silice i sans de calci, oblilrueit a una preparacio ]larga

del producte abans clef scu empleu. Despres, 1'acurada disolucio

que s'ha de for a bany maria i per fi, la necessitat d'una per-

fecta esterilitzacio sense alterar ]a gonia, a mes de la convenien-

cia de di:ssoldre ]a solucio goniada en una de Cl Na at 0'9

per evitar l'hemnlisis, tot plegat fa molt dicficil el nletode Pel

demos, alguns cirurgians varen aixecar les seves encrgiques

acusacions contra el serum gomat, entre ells Burton Lee de

( 1) S S Hogan . - - the Intravenous Use of Colloidal (gelatin ) Solutions In shock.

Journal Americ . Med. Assoc . 1917, LXIV.

(2) ,Effei des injections intraveineuses isotoniques Bans les hemorragles^ C. R.

Bead. des sciences , T. 167, 1918

(3) Delaunay . - Lyon Chirurgical , mare-avril 1918.

Sise Congres de Metges de Llengua Catalans 523

New-York (i), qui regist;a 4 casos de mort en els 25 0 30 mi-

nuts de la injeccio de 50o in. cubics, i que ell atribueix a embo-

Ila pulmonrr.\Ialgrat aixo, aquesta solucio ha estat defensada per Hoitz-

I;over per Pat-telemv (2) i per ()ttenu (3), clue c'ousidera el nte-

tode corn excellent, malgrat reconeixer la superioritat de la

transfusio.

Un de nosaltres ha emprat Ilatrg temps ]a soluci0 gomosa.

sense haver tingut mai tin accident grew atribuible a In solucio,

pero si mantes vegades un estat Iipotimic, amb calfreds i ]]ell-

..-era ciano=i (Iue recordaven bon xic (1 shock anafilactic. En

tots els casos sixe) va esser passatger. Pero les dificultats de 1't

seva preparacio, i el no tenir a voltes una absoluta garantia en

In hondat d'aquella, va far que poc a poc abandonessint el me-

tode sense, pero, que tingueln m atitis seriosos per blasmar (Fell.

I'td pie din a la seva eficacia en els casos agwla pttra,

els setts efectes foren evidents i dura.ders.

Tot el gue hem (lit fins ara, ve a demo<trar les (liheilitats i

fins la impossil;ilitat de tractar la decreixenga de la massa total

de sang tan tipica de 1'anemia aguda post-hemorragica i tambe

del xoc traumatic Sunil.la oue :vluesta desfeta do les solu-

cions salines i alcalines en injeccio intravenosa es contr-apos1 a

nun pila de Pets biologics hen comprovats.

.Aixi Ringer, iledon, Rusch, Locke i Fleig han obtingut la

continuitat funcional del an- isolat en mamifers i en animals

de sang Freda, mitjangant les solucions anomenades serums ar-tificials. En totes aquestes solucions In ha els ions metallics Na,

Ca i K. En les de Fleig i Hedon In ha a mes el Mg. En elles.els acids estan representats per I'acid cloridric i en les d'He-don i Fleig, a n:es, per 1'acid sulfuric i el fosforic. Tenen tann-oe rotes cues tina certa cluantitat de hicarbonat de sosa. Si ex-perimentalment s'escila a tin gos, en injecta' li un d'aquests"serums artific.ials" veiieua un recomencament de Ia circulacio ido la respiracio, aparentent molt agrt:d:able fins arribar a unanivellacio de la tensio arterial. Pero mes tard comenca nu sir-droma de tagiticardia, polipnea i hipotermia. ca iguda de ''animal,coma i mort bastant rapida (dintre (IC les 2 o 3 primeres hares.

;1) R. S. Lee . -, A repport upon transfusion of Blood for the resently Injured inthe United States Army . Division medica de la Cruz Roia Amcricana en t rancai -Paris 1918.

( 2, Bartelemy . - Revue de Chirurgie.

(3? Quenu . - Revue de Chirurgie.

524 Sise Congres de Merges de Llerg-ua Catalana

Alguns factors es junten per a donar aquest restiltat. Ahans quc

tot, en els serums Locke, Ringer, etc., is presencia del clorur

calcic semhla donar a la sr,duci6 tin caracter toxic, sohretot vers

cl sistema ne.rvi,;is. El hicarhonat de sosa Bona tainhe una iues-

taliilitat especial a Ics solucions, per provocar la forlnaci6 de pre-

cipitats. La di ferencia en els resultats d'enipritr a(fuestes soltt-

cions en els crgans isolats o en els animals escolats, depen de

que en el primer cap la mrssa (Ic liquid es grossa en relacio a la

de 1'(-rgan isolat cii els animals sencers sticccix el contrari. i

cls ions nietailics que escapee a i'ahsorri6 sense esser reempla-

cats, son rapidantcnt eliminats.

1':1 nrrtcix Cl Na (lissolt no es solanient incfica4, sine tanibe

toxic. Com If') deniostraren els trehalls de Roger i Gamier (1)

(cls coriill,; p"xlen soportar de ntmient injeccions d'tma solucio

isotonica del Na a la do i (1t 300 c. c. s. per (juilo, venint la

m( t passats algtin.. (lies). Per altr't part, Norniet (2) ha c^;ats-

tatat experimentalment un fet ja obscrvat en clinica per molts

cif urgians, i e que la injecci6 massiva de la soluci,i Salina de

Ci Na en un animal desangrat, provl1ca la niort rapida prece-

dida (1,11n sindronla de convnlsi' its i (le coma que recorda el shock

anafilactic,

Pel denies, Ies difictiltats dcl scrnin gclatinitzat i goni6s,

fail que en cojunt poguessin afirniar els clinics. abans de 1'em-

],]eu de la transfusi6 que no c')ntaven amL tin Sol recurs nledi-

ninent6s que p,ermetes retornar rapidament a la sang la seta

massa total normal, factor d'urrgent indicaci6 en l'anemia agu-

('a post-hem wragica, a,ixi coin 7.11 volta, en (l x.)c tr;tuniatic.

L'entrada de ]a transfusio en ]a clinica despres de hastants

anvs d'oblit, va donar-nos la, soluci6 fonamental de tots agtu'sts

prohlemes, propr'a-ci'maet al malalt ('anemia agttda o de shock

un liquid que reutiia les seg{.ien.ts qualitats : condicions f isico-

quiniiques i hi,ilogigues, si116 identigncs, alnienvs molt sent-

Plants a les dcl receptor, de tal manera, quc en introduir-la en

e1 seu torrent circulatc-i introdu ni col^,ides Woos, pero ignals

(1) Roger et Gamier . - Archie. de Medecine Exper . et d'anatomie pathologique,

n. 5, mai 1913

2) Normet. - ,- Traitement de 1'anemie par les injections intraveneuses de citrate

de soude > Bull. de I'Acad de Medeclne , 27 decemhrc 1923.

Normet. - Sur le mecanisme de I'action hiologique du citrate de soude sn injec-tions intraveneuses , Bull Acad . de Med ., 2 decembre 1924.

Sise Congres de Metges de Llengua Cataluna 525

nnllt ,cnthlaiits als del ntalalt. .Anth aix6 restahlirent la i<ota-

litgntia i la isoviscositat, i aixu sup:>sa. L hies d'altres aventat-

t es, la de fee (Iue la massa de sang signi r,estahIc to amb una

lendencia positiva a romandre en cl torrent circulatori. malgrr.t

]es alteracions de le,; propiretats osnuttigttes clels capilars hen

evident, en cl shocl: i molt prohahles en 1'aneinia agttda (1). 1 en

1,^ rlar de restablir la massa sanguinea, n,) hem d''aLlidar qtt^, no

es intprescindihle el restabliment esacte de la quantitat perdu-

(1a, doncs ha dcnuistrat Iledon, hi ha till dintell the it

flirt per henxo-ragia do tal :nancra, (Itte qtr in s' In a..

ril:at 1111 sic 1),,,r sota (I'(11, la urn-t vindria fatalment de no

fer res, i en canvi pot esser evitada per la transfuse.') d'tma pe-

tita quantitat de sang, pernictent a i'w'ganisme que despre's re-

pari les x:vcs perdues i guareisi dchnitivanunt- (2), restahlint

l'cgnilihri mccanic d'tut r,istema irctilatori huid;at.

En segon 110c, la transftisio sanguinea proporciona a l'ni--

ganisme receptor cis elements figurats de la sang, i entre ells

tench cls glbhuls rojos tin relleu maxim1\lalgrat resultet, molt contradictoris en tin sens fi de tre-

halls, scnthla que les invcstigacions, tan acurades con ingenio-

scs d':Ashhv (t), estahliren cain una realitat indiscutible Ia su-

pervivencia dels heniaties transfundits rlmenvs en tin Termini

de ,;; a die-, cant a sifra mitjana, confirn]ant les pre>tin-

ci: nts de I tayeni, el qual, pert, o tnsiderava ]lur supervivencia

h( q ) sir nte- curia. i lcs de ;eanher ii, tjtti havia siiggerit la idea

d'averiguar-ho mitjancant ]a transfusio en tIs intoxicats per

1'itxid do cnrho. Considerant, doncs, com certa la vitalitat d'a-

tinc-ts elements forme; de ]a sang. es logic tanihe (Iue en deseri-volupar les seves funcions normalment, complcixin en el nos-

tre orgailisme tin magnific paper de c,,)ntinuacio de totes les fun-

cions respiratories, de nutricio, d'excitacio dels centres nervio-

sos de col•laboracio importantissima en 1'equilihri acido-bAssic,

etc. Podem dir, dn,,ncs, que en tin terreny fonantental la trans-fusio"o es cl ntitja terapeutic perfecte per assolir ttna restauracio rapida de la sang en totes les sexes condic.ions de volum.fisico-gttiu1igties i biohogiques.

I?1 nastre ohiecte aqui no es fer tin estudi pregon (Fella

( 1) Dale - Histamine Shoek, Rep. n . 8, Shock Committee, mare 1919.(2) Richet, Bordier et Saint Girons - Presse h1edicale n. 63-14, novembre 1918 i

Journal de Phvsiol . et de Pathol Generale , T. XVI11, pug 8 - 1919.

(1) aDurada de la vida dels hematies transfundits» our. of Experim Med. 59-267,19191 34-147, 1921.

526 Sise Con.-re's de Metges de Llengua Catalana

Una connnicaci6 clels nostres companys i collahoradors :Ar

mengol- Alaxtinez Rivera (2) en aquest Congres, portara Cl

fruit de la seta expcriencia. prou grossa ja actualment.

Interessa aqui solament fer notar que veiem en la practica

de la transfusio algunes ciccumstancies, poques certament, (In(,

poden impr,scibilitar-la, dificultatt-la i fins, rarament, fer-la

perillosa. I ltra aixro, que trobem en la realitat, n) ,lci-

xa d'inquietar a tot esperit mitjanament curios, la gran

cumplexitat de factors fisics, gttimics i biologics que °s

rettneixen en la sang de tot organisme, i dues mostnes de sang

dcuen tenir una pila de difercncics que poden cuntribuir a afa-

vorir o empetitir els efecte_s que busquem en barrejar-los..Aixi,

veiem (Itic per res tenim en compte en fer la trail sfusio, punts

de vista humorals i hormnnals, quantitat d'adrenalina, d'instt-

lina, de tiroidina, etc., 1'rccio de les quals pot actuar ajudant o

entorpint els nostres proposits terapeutics.

Una muni6 de factors donen a calla sang una fisonomia

individual, no solament segons l'organisme, sing AdInic se-ms

el moment de I'observacici : f rctors mecanics : volunt, pes espe-

cific, densitat del plasute, tensio superficial, etc.

Ouimics: cristaloides ionitzats en la sang. Ph. substancies

tensio-actives, principis metabolics circnlants, ions Na. etc.

Factors coloidals: colcsterina, lecitina, grasses, librinogen

coloidals, floculaci6, etc.

Factors eli'ctrics: (carga elcctrica dell hematies i del mit-

ja) factors vitals : elements formes, germens microl,i:tns i ul-

tra virus. Antigens 1 anticossos, ferments, horntones, toxin,,,;,

etcetera.De tot aixo, que n'escatint dttan v.ilem juntar la sang d'un

donador a ]a d'un malalt' Fins ara ens hero contentat amb s: -

her que no to el d(nador cap iualaltia infecciosa -) p<:rasitar:a

(tuberculosi, lees, paludisme), i a sup:^sar que In ha una per-

fecta "compatibilitat sanguinea". perquc nw es, prxlueixen ies

aglutinacions dels hematies.

Es realment una Bella manera de simplificar les cn,ses. R)-

(12n, perm, adduir que I'expcriencia ens mostra que aixo es su-

ficient per salvar amh ttrgencia rota vida que s'escapa per mo-

ments, i que en la practica la investigaei6 de I'aglutinacio es

suficient com a norma per a seleccionar e'1 donador.

Pero es tambe tin fet, que a mida que creix la nostra ex-

(2) Armengol i Martinez Rivera - Vegi's aquest volum.

Sfse Congres de Metres de Llengua Catalana 527

periencia, esdev-e Flies gran el Hombre de cases clinics que ens

dcnuistren que fins ^-n till terrenv esclusiv-ainent practic. les

cases polled tenir tina major cornplesitat que la que nosaltres

hav icni iniaginat.

Nisi, per eselnple, els 4 grttps sanguinis proposats per Moss

i itcth Vincent (1), i esdevingtits despres classics, han estat

discrttits entrc altres per Hirschfeld (2). que proposa la intro-

rdui-ciu d'urn tercer aglutinogen o aglutinina, i preten ampliar

tins visit cls grups sanguinis, establint a mes, 27 sub-grttps,

I'cr alt ra handa, Well afirina en tin estudi de 400 transfu-

sions. 1'existencia de grups ambigus i (1'altres intermediaris (3).

:Uegini a tot aiso, rlue. nialgrat la fixesa, podriem dir cons-

titncin,11al dcls -1-tips san ruinis, hi lia circunistancies de regim 1

de niedlicacions Hies nienvs o llargues, que pollen fer modifi-

car tcniporalnicnt Cl grup, cone ho (leniostren els treballs de

\\ cis, d'1':den (4). de Genbran, de A. d'Ottenberg ( 5). Es cert+pite totes aquestes causes (Terror queden practicament molt

1ciinorades, utilitzant la prova directe de Genbrau 1 de Lonis

ante "de lcs (Inc.,; gates": pero en canvi, aiso imposa tina certa

pcrdna do temps.

])e totes maneres, aquestes objeccions gate poden fey-se a1„ transfusiu. en l'or(1re cientific suposen tin porceaitatge tan

petit de possibilitat (Tequiv-ocar-se, que constitueis clinicamentt1na petita objecciO al nictode.

Lii e] tcrrenv do la practica trobem potser, factors de ma-jor iniportancia per liar mes grossa fregiiencia.

Aixi veieni que el factor temps es tin motiu a voltes de dea-tetes de la transfusib, clones sobretot en Tancmia aguda post-heniorragica, la rapi(lesa en i'actuacio pot esser totalnient de-

ti) Mos. - aEstudi de les iso - aglutinines i iso-hemolisines John Hopkins, Hosp.Bull. mare 1910.

EI mateix: Journ of Am. Med . Assoc .. 1917 juny.

Beth Vincent - Aglutinacions macroseopiques i r5pides per is sang ,, Journ. ofAmer Med . Assoc ., 27 abril 1918.

(2) Hirschfeld ' L. & H.i. - ,Serological differences betwed the blood of differentraces- The Lancet , 1919-675.

i3' Emil Weil et Isch - Wall. - "Les moyens d'eviter les accidents de la transfusionBull. Medical , 20-23 juny 1923.

Weil. - dRapport an XXXII Congres FranFais de Chirurgie ,, Paris 8-12 oct. 1923.\Veil i Launy.- aSur une cause d'erreur dens la determination des groupes san-

guins' Soc. Medic. des Hopitaux , T. XLVIII, n. 21-1924.

(4) Eden. - « Changements de groupe determines par les medicaments et l anes-thesie,, Deutche Med. Woch , 19 gener 1922.

( 5, Ottenberg. - Medico -legal applications of human blood groupings Jour. Am.Med. Assoc , 1921, CXXV11-682.

528 Sise Congres de Metges de Llengua Cata/ana

cisiva, i si he en centres quirtirgics i Ia spitalaris de la ciutat,ttnim en general aquesta guestio hen organitzada. fora d'aquestsamhients, la transfusio obliga a una perdua do temps importantto plantcjar el prohlema del donador voltintari, la seva seleccioi els preparatius de la seva exeeticio, es sempre delicada i adhucdificil, si no es fa amb una certa fregiiencia.

En el referent a la tecnica, evidentnient 1'entrenanicnt to tunaformidable importancia. La xeringa de l3eckart es d'un difici-lissini maneig per gairehe tethoun, i en canvi a mans de 1'autores d'una senzillesa infantil. La xeritiga do )uve molt criticadaper molts centres quirtirgics, esdeve tin, instrument perfecto enmans dcls doctors Armengol i Martinez Ribera, que fan lestransfusions en els nostres serveis. No voleni dir qu.e In hagicu agticstes tecniques tines dificultats molt grosses, perm si gttcrecessiten entrenament de tots cis (lies per fur-ne d'aixo ttnatecnica molt senzilla.

Altre inconvenient en clinica pit oferir la transfusio. Is lagran quantitat i la grossa ttrgencia en que dcu fer-se la trails-

1 usio en casos d'hemorragies molt greus. En tun centre quirfir-gic. en general utilitzem tin donador mercenari del grip I V.

sight tin doi>knlor universal, procedintent el ntes rapid per nohaver d'esmercar temps en la investigaciu de la conipatihilitataoi. uinca. fore aguests inalalts necessiten grans transfusions,

i no pot exigir sc'is a aquests donador, tiny gran pcrdua (lesang-, sohretot pensant que la donee anti) certa Ire lucncia. i,aconscgiicncia d'aisb es que despres dc la primera transfusio,tines voltes tot scguit i d'altres al cap de pogiies hoi-es, fern unasogona transfusio, utilitzant gairehe seinpre cons a donador unfamiliar, que es raramen casual que perteneixi tambe at gripIV. Uins pertanyent at ntateix grup (lei receptor, pot pro,vocarou aguest trastlorns greus, que cal atribuir a que el receptortemporalment ha canviat de grip despres d'bavcr rebut unaI orta quantitat de. sang (lei grup I V. Si es possible, doncs, cnaguests cases, procurarem gue cl sego" donador perteneixi tain-hc a] grip I V. pore no oblideni que el scu porcentatge no passad'nn 41 0 tin 43 %.

Venom, doncs, corn mantes vegades condicions d'ordre practicpodcn en certs moments i en Ilocs faltats de niitjans, con•ertirla transfusio en tin recurs ternpeutic de dificil aplicacio, reco-neixent senipre la seva valua i el constituir tin niedi a voltesperfecto, i si Hies no, d'un valor clinic excepcional,

Tots els tantejos encaminats a substituir la sang fresca per

Sise Congres de Metges de Liengua Catalana 529

nmdificacions d'aquesta sang que permetiu emprar-la extempo-

raneament a qualsevol moment no han assolit els resultats sonl-niats per alga.

La sang dcstibrinada, dcspres dell experiments de Magendie,

de 1'anum, de Kohler i (II Icdon, .levem dir -sintetitz_ant, que no

solament es menus eficaq que la sang crnnpleta, sine fortaillent

perillosa a grans dosis, per provocar en cl receptor, quan es Jena

en grans qualititits. tut vert.lder sec hemoclastic.

El scrum de cavall enlprat a grans dosis en que la transfu-sie esta indicada. es un perill de reaccie inafilactica que podriaesser adhuc fatal.

Res, doncs, havia substituJit a la transfusio en inocuitat ien eficacia, malgrat les dificultats qu.e ella ens proporciona encerts cases.

Per les proves fetes _ii transfr.=ions do ]'animal a ]'home

malgrat els esforcos de Cruchet, Ragot, i Caussimon (T), res-

stucitant els trchalls d'Ore de 1870 a llurccem„ no han aconse-

guit fer cntrar tit metc,de en la practice. current, doncs per evi-

tar els grcus accidents de Xoc, els matclxo,s autors recomanen

no emprar d'un cop quamtitats superiors a 8o o Too c. c.En 1(4 Nonnet presenta a 1'Acadeania de Medicine de

Paris (1) les segiients conclusions d'una scrie de treballs soh,re

l'accio del citrat de sosa en injeccions intraven.oses: Despresd'injectar una dosi mortal de citrat de sosa, la inhalacio del ni-trit d'amil atura la crisi convulsiva ja conlengada als pocs mo-ments de la lnjeccie, i ]'animal es restableix, el que fa pensarque el citrat de sosa es tt, energic exitant del simpatic.

A mes, deniostra que si a una dosi mortal (l.e citrat de sosas'hi junta la meitat de citrat de magnesia, aquesta barreja es-deve inoqua, cl que preva que no son els anions citrics els cul-1'.ables de la 1ntlxicacio, i si el catio Na, 1'accib del qual quedainhibida per la presencia (lei Mg. Per altra part en altres expe-riencies, barreja a la solucio del citrat de sosa, en, quantitat to-xica una tercera part d'una suspensio de gonla arabiga, resultant

(1) Cruchet. - "La transfusion du sang de I'arimal a 1 'homme,, Congres Medicaldu Royal Institute of Public Health, Plymouth. - junio 1922 1 The Lancet 15 Julio 1921.

Ragot. - -Recherches sur la transfusion de ]'animal a I' homme et de la patho-genie de ses reactions etude du shock, Tesi de Bordeaux 1922.

Cruchet I Caussimon - Les accidents dans la transfusion de sang hetero-gene; leurs relation avec le shock, journal de Physiol. et de Pathol. generate, 18mai 1926, T. XXIV, n 19-762.

(1) Leon Normet. - "Sur le mecanisme de ]'action biologiqne du citrate de soseen injection Intraveneuse » Bull. de I'Acad. de Med., decembre 1914.

530 Sise Congres de Metges de Llengua Catalans

tauibe inoqua 1a harreja, amh el qual s'ev-idencia 1'aiiorrcamclit

del catio Na en provocar la seva ahsoreio per tin coloide electro

negatiti. Demt'stra gtic cl ntateix oltio Na unit a ]'silo 0, no

es ni de molt tan toxic, i acaba atribuint 1'activitat especial del

ion Na quan va unit a ]'acid critic a que el citrat de sosa es

(issociat flies rapidr:ment gels coloides de ]a sang i de les cellu-

his, venint el fcnonien d'adsorcio concomitant. El iniceli clec-

tro-negatiu es comports cean tin acid i davant (funs solucio sa-

lina tendeix a ahsorvir el cation ionitzat de la sal. Aixi una sia

('acid coin tin citrat es mes facilmtent dissociat que una sal ('a-

cid ancrgic coin tin clorur. Ls per aixo que Normet volgue uti-

litzar els citrats com a forma Salina d'administracio ('una SL"!-l,(,

de metalls iitils a Ia visa nrganica. Assaja tambe els carbonats

que per tenir tin acid iiies dchil, encara millor podrien ajudar

els fenoniens d'absorcio, Pero no pogue obtenir per a tots els

metalls que ell volia adntinistrar sals soltibles i estahles.

Aixi, doncs, Normet es p"oposa continuar els treballs de

Bush, Locke 1-ledon, Fleig, etc., utilitzant els naateixos ions

nnetitllics (Na, Ca, K, Mg, etc.) pero amb ]'anion citric per cada

metall en 11oc (leis anions cloridric, sulfuric, fosforic, i acid car-

bonic coin feien aquells hiolegs. En tin treball presentat a ]'a-

cademia de Cicncies de Paris en 1929 (i) Nbrnaet presenta ea

una harreja, en proporcious que ell ha tantejat. (le citrat (c sosa.

de magnesia, de calc de ferr(; anioniacal i (IC manganes, conapl('-

tament diss!olt, en aigua destil-iada i en emprar-la. barreja 20 c. C.d'aquesta s )Iuci-') en tin litre de crtini fisiologic it 7 x 1000.

Amb aquest liquid anonaenat des de flavors "serum Normet"

i'autor va fer una dem,ostracio a la Faeultat de Medicine leParis, repetintt-la nwltes voltes i un de nosaltres l'ha rcprodu.'it

amb el Dr. 11ofill a I'Tnstitut de Fisiologia d'aquesta Facultat,

presentant-la tambx a aquest Congres. S'escbla tin gos fins apresentar el signe pre-agonic de l'extensio dels seus membres:1ix6 sup,isa seniyre una sangria one varia dels ^o als fib c,per quilo de pes de ]'animal. Es, doncs, una heinorragia moltsuperior a la fixada per Richet, Brodin i Saint Girons, quail ex-

perimentaven amb cis diferents "serums artificials" (Ringer,

Locke, glucosat goal )s, etc.) (i) Dospres de la injeccio de scrum

(1) Leon Normet. - <Traitement des hemorragies experimentales chez le chien

par ur serum artificiel a base des citrates= Academic des Sciencies , 21 janvier 1929.(1) Richet . Brodin Saint (iirons. -Effets des injections intraveneuses des divers

serums artifclels chez Ics anlmaux hemorragies » Presse Medicate, n. 63, 14 no-vembre 1918.

Sire Congres de Melges de Llengua Catalana 531

Nurntct en tres quarts o als quatre quints del volum de sang

pcrduda, es vets el gos aixecar-se i heure i nienjar tot seguit, sense

presentar majors trastorns en els (lies success,ius. Aquests resul-

tats scmhlcn repet'r-se en till O5% deb, gossos experimentats.

Ln la clinical. s'han pk.lgut recollir resultats molt encorat-

jador (2), encara (]tie en cl moment actual poc nombrosos. No-

salt es pre,entem en aquesta connuticacio una molt limitada

casuistica, on a mes, les invcstig:cions l;iologiques estan quasi re-

dudes a res, doncs per la dificultat de trobar el medicament aid

cuu.m per la rapidesa and) que hem hagut d'actuar, no hem pogut

org:utitzar al comenc les cores be amh arreglo a tin bon criteri ex-

perinieutal p' ro les dales cliniques son hen favorables al metode.

_1ixi, (Janes, creiem que en aljuest moment no es d'abandonar

la trausf usiu sanguinea, peril pennant gtie quail In recerca del

donador ens ofereixi dificultats i aixo representi una perdua

de temps que pot esser fatal pel malalt, l'empleu de la solucio

\orlnet pot resoldre exctllcntntent el conflicte.

Igualment quan ]a gran perdua (le sang oblig ii a una traus-

f usiu molt ilnpr,rtant i tinguem dificultats per acohlar mes (Fun

donador del mateix grup del malalt o pertanyent tots at grup

IV. pot ester.!- indicadissinta la solucio \ormet. Si, imitant

I'excrcit america en el goal la fitxa de c1_tda soldat por-

tava el gu up sanguini at (1t.:1 pertanyia, tinguessim aquest punt

resolt per cada ciutada, seguranlent la transfusio de grans quan-

titats podria fer-se amh la major urgencia en molts oases en

els quals estavem desa.mats. abans de 1'aparicio del serum

Normet.

Solament els treballs (le Robertson emprant en 1'exercit an-gli's durant la guerra (ls globules roligs conservats (i) en una

ouluciu de dextrosa i de citrat de sosa, feia possible tenir sangja prep;rada. sempre i que segons els treballs de Rous i Four-ner (2) podia conservar-se durant 3 o q setmanes. Pero aixoone pot esser tin gran recurs en cirurgia de guerra, i preveient1;1 necessitat de la sever utilitzacio en plag brew, es en canvi tillprocediment poc practic, i els fonanients hi'ologics del ([ual nopcrmetrien pas substituir a la transfusio, estudiant In giiestioIII] xic a fens.

121 Normet . - Traitement des bdmorragies graves et des Oats de shock chezrhomme par le scrum citrate de Normet > Soc Nation de Chirurgie, 12 juin 1929.

1 Robertson. - Preservet corpuscles , Med Bull . Par. 1917 i 1918.121 Rous 1 Nillson . - , Fluid substitutes fort transfusion after hemorragie> Journ_

Amer. Med, As., 1913-LXX.

Rous. - Presentation invitro of livin Ertrocytes . , J. Amer. Med. Assoc , 1915-LXIV.

552 Sise Congres de Metges de Liengod Catalana

En el xoc traumatic i guars agues":. adompanva a ics

heutorragies, Normet prete que la seva solucio es superior a

]a transfttsiu de sang. Eoiantenta aixu, potser no taut en l'ex-

pericncia obtinguda en his del serum Normet coin en l'afir-

nutciu, per part de molts cirurgians. de que l t transfttsiu es

molt poc eficac en cl tractamcut clef shock. ltstadi'stiques de

Crile de Pattchet 1 molts altres son en canvi favorables a la

transfusiu. n solautent coin a ntedi terapcutic del xoc, sine

adhuc, cons a pr.oftlactic de 1'operatbri. Nosaltres podetlt afi:-

niar que else resultats dc la transfttsiu despres d'opcracions greus.

en el nostre servei es ben falaguer. (a'egi's ]a cn nnuticacio d'Ar-

mcngol i N. Ribcra.)

Es, doncs, aquest ttu punt (Iue devem estudiar en 1'esdeve-

nidor, per pogucr-nc forntar el coucepte definititt.

Norinet ha p:)gut constatar en els seas trelr_tlls, que el que

realment tolera malament el gos, es una nova sangria despres

de la injeccio de serum Normet, donat per gu'trir l'annnal d'ttna

primera hcmorragia que hagi arribat a 1'extensio de les sever

potes. Si en la segona sang-ia s'arriba a aquest signe pre-agonic,

la segona injeccio pel scrum Normet ja no aconsegueix gua-

rir el gos flies cjue en tin liorcentatge d'un 40 %. Normet atri-

bu^eix aquesta desfeta de la seva solucio a que aquesta dilueix

fortament la propercio de coloides i ('elements celiulars de la

sang, re':mixant, doncs, la seva tensio superficial i la seva visco-

sitat; pero trial en proporcio que post la seva vida en perill.

I alub una segona sangria i consegiient injeccio de scram Nor-

met, les coses canvien ja, venint la mort niaigrat que el liquid

restableixi de moment el fttncionalisnte del cor i (le la respiracio.

Es per aixo que en tots els casos en els quals hi hagi el pe-

rill d'hemorragies secondaries, despres de la nostra actuacto,

el niateix Normet proclanta els aventatgcs de la transfusio i

aconsella en t'ot cas, fer primer la injeccio de la solucio, i des-

pres una transfus16 gtle 11 fara mes tolerable al malalt, una

nova hernorragia.

Rcspecte a les indicacioais mediques del scrum Normet, no

devem entrar-hi per no csser 1'objecte d'agucsta connulicacio, ni

tenir-hi cap experiencia. Solament fern remarcar el brillant re-

suitat obtingut en el mallalt de l'observacio nfun, t amb forty

hemkbrragia d'un ulctts duodenal, en el quaff veient tut rapid res-

(1) Dr. P. Govaerts - Etude sur 1'aeemie post hemorraglque chez les blesses-

Ambulance de I'ocean, decembre 1917.

Sisc Congyres de Alehres do Llengua Cdlaldna 555

tabliment globular 1 de l'estat general, que permet fer; 1i al cap

do molt poc una gastrectomia lahoriosa.

Obserca:i^'^ L-A. B. S. de 21 anus, llaurador, fill de Figuerola. En-

try cn el servei del Dr. A. Trias el 3 de febrer de 1930, per una forta

iicmatcnlesi.

Antecedents.-4 anus molesties gastriques, dolor tardiu (sindroma

piloric), hematemesi anterior.

Diagnostic.-Ulcus junta piloric.

Tin uee una forta hcniatemesi cl 3 de febrer, que va repetir-se el

14 dcl matrix roes, tot i la tcrapeutica establerta.

Sang: el 14 de febner hematies 3.310.000. En aqucstes conditions va

establir-se el tractament pcl serum \ ormet.

\o var,n repetir-se els hcmatcuusis millorant clinicament forta -1

malalt. El dia 20 varem repetir el contatge.

^6 lI iicmaties 3.(100.000.

Hcmoglobina ,o

Valor Globt:':ar 0'76.

Viirem r.,petir-lo el 14 do mars, que dona el segiient resultat, coin-

cidint amb la millora dci malalt :

14 III 30 Hematics 5.7700.000.

Hemoglobina 55 `/c

Valor globular 0'52.

Poc dcspres foul operat, feat-li una gastrectomia que tolera perfec-

tament, sortint guarit (IC l'hospital tres setmancs ices tard.

Obscrvacio II.-Malalta al servei del Dr. A. Galofre de Ginecolo-

gia de 1' Hospital del Sagrat Cor.

R. V. B. de 27 anys, soltera, filla de Cubells.

Autcce,lents.-Ain 22 anus adquireix lees; poc temps mes Lard, for-

ta irtoxicacin arsenical en esser tractada d'aquella infeccio, a 1'ensems

afeccio pulmonar, quedant forta anemiada.

Diagnostic.-Quist d'ovari degenerat amb torsio de pedicle, produint

rctencin complcta d'orina 48 hores abans.

"I'enia, en venir a ]'hospital, tot 1'aspecte (l'un' abdomen agut per ruptura

d'embanis ecti^pic.

Tractament.-1, ou intervinguda per laparatomia mitja, pero amb tan

ten adherencies intestinals que abandonarem aqucsta via per acabar

per via vaginal. Per celiotomia varem poder buidar el quist, sortint

pairehe un litre de liquid scro-hematic.

La malalta va poder oriiiar espontaniament despres de la interven-

534 Sise Congres de Metges de Llengua Catalana

66, qucdant ii ugcramcrt xocada i forca anemica. 4$ hares nu,' tar'

va aparcixer una hepatitzacio exteusa en cl pulmo esquerre amb calfret.

punta de costat i tos.

En aquest estat varem injectar-li el scrum Normet.

Hasa estona ni s tard apareguereii forts calfrets i angoixa, aparcntant

un xoc rdoidal, a la tarda elevaciio termica de 40°. Cal tenir en comptc

que al mateix temps comencava una neumimia. El dia segiient va baixar

la tempcratura a 37", cv'olucionant la nenmimia amb grans fev.6mens focals,

sense passar de 38", apareixent uns altres focus ben extersos 3 dies mes

tard and) calfrets, etc., cn I'altre pulmo que va poder comprovar ci

I)r. I'uig i Sais al qual agraim la coldaboracio clinica en aquest cas coin a

internista.

En la sang :

Dia 21 III 30 Hcmaties 3.500.000 (Serum Normet).

Ilemoglobina ( r/r

Les pressi,ms (1'achodi) llcugerameut dismii.uides.

Dia 21 III 30 lIematies 4.200.000

Hemoglobina 50 !%

Dia r9 IV 30 Ilematies 4.500.000

Hemoglobina 6o ,,.

En un mss sense altre tractament per 1'anemia, va guauvar i.ooo.0n

d'hematics i va guarir del seu quist, _aer ccrt hen greu, i d'una neumo-

nia dobbe.

Obscrvacio III.-Cas clinic presentat a la seccio cientifica de l'Hos-

pital del Sagrat Car, el mes d'abril (le 1930-

N. S. C. de 20 auvs, de Barcelona. Ruptura d'embaras ectopic amb

inundacio peritoneal.

Anemia discreta, pogue fer-se tot seguit la intervencio, lligadura i

ressecci(') de la trompa.

Injeccio immediata de scrum Normet, donant gran sensacio do hen

estar a la malalta, seguint un curs post-operatori compietament normal,

Per no esser intervinguda en cap servci quirfirgic manquem de les

dades de laboratori. No tingue calfrets.

Observacio IV.-J. P. D. 49 anus , casada.

Antecedents gastrics . Des del mes de gener coca 6 hematemesis i

deposicions negres ; no ha fet tractament medic. Repeteix una altra he-

matemesi de 250 C. c. aproximadament ; ir.gressa d'urgencia per a cssrr

operada . Es intervinguda a ]es 4 de la tarda; a les 5 transfusio, i a les

5 do la matinada Ileugera hematemesi que repeteix a les 9 del mat:.

inteusa aproximadament 1.500 c . c. Rentats d'estomac . injeccio sub-

Sise Congres de Met,-es de Llengua Catalana 535

cutanea de serum . A les 12 injeccio de serum Normet, un litre. Tensi6

arterial en comencar 5/6 maxim amb oscildacio apenes perceptible. Des-

pres de .a injeccio maxima 12 i oscillacio 1.2, a la mitja hora baixa a

(i-; At. tunics cardiacs , agreujant - se la malalta , que mori a les 5 i mitja

de la tarda.

_1q'uest cas nc es pas favorable a Ia rostra terapcutica, pero

tantpoc havia assolit millora amb Ia transfusi<i; el vas que pro-

dui I'heniorragia m) deixa de sangrar. donc^, la gran perigas-

tritis flu havia pcrmes actuar sobre I'ulcus, limitant-se la inter-

vencib a fcr tma gastro-enterostomia.

Obscrvaci6 V.-Del servei de maternitat Obrera del Dr. A. GalofrC.

Anteccdruts: P . P. de 41 anus, sextipara . El 3 o 4 de junv comen-

garen pcrdues hematiques . Part probable el (Iia 15. El dia 16 avisa a

maternitat . Es troba la malalta sense contraccions , anemica, mucoses des-

colorides, amb trastorns auditius, sens)ri be, cap trastorn ocular. A la

nit gran hcmorragia i expulsio de coalls.

Vagina plena de coalls ; coil permeable per un (lit, membranes sen-

ceres, el tacte a traves del coil, cotiled,ms placentaris, continua empitjo-

rant, i es traslladada a la clinica despres d ' haver sofert una perdua

abundant , expulsant grans coalls, hipotensio marcada, lipotimies , que re-

petcixen agreujant-se tant la malalta, que feu temer rapidament per la

seva villa.

En aquestes condicions li feren la injeccio del serum Normet que

millora el seu estat , permetent esser intervinguda.

Intervencio: No cal dir amb les dades anteriors que es tractava d'una

placenta previa.

Es va fer una cesarea vaginal i versio facil, estracci6 de placenta

manual ( la intervingue el Dr. Gil Vernet , assistent de maternitat).

L'operacio fou curta , la perdua escassa. Repetiren la injeccio, i la

malalta queda xocada , fortament anemiada; vendatge dels membres, I-lit

i^r^linat, cardio -tunics (ouobaina ) terapcutica current ; 6 bores mes tard

la malalta continua tan greu, fent un pronostic fatal en un espai curt

de temps.

Repetiren la injeccio que va millorar forca a la malalta , doncs 24

ie res Hies tard tenia i io pulsacions , pols tens ; mucoses acolorides,

respiraci(') tranquila , sensacio de benestar , tolera alimentacio liquida,

permetent retirar el taponament vaginal.

Per treure - la del seu estat d'anemia i shock, calgueren 2.500 C. C. 'le

:serum, que en aquest cas fou verament Salvador.

556 Slse Congres de Metes de Llengna Catalana

Discussio : Dr. A. Arinengol.

Es d'interes quan s'ha de practicar una transfusio amb dos

donadors, que aquests siguin del mateix grup. En tin cas de

transfusio per shock traumatic, despres d'injectar 400 c. C. de

slang ('tut donador universal, com jue el malalt no havia millorat

suficientment, varem continuar amh el pare del malalt, tots dos

(lei grup II, apareixent els simptontes d'incompatibilitat. supo-

sant que era degtula a ]a sang del grup IV previament injec-

tada, es a dir, quc el malalt era en cart del grup IV. I'osteriorment

en tin altre cas vareut fer ]a transfusio de 400 c. c. d'ttn donador

dcl grup IV, continuant despres amb un dtmador del grup IL

con la malalta, sense que aparcgues cap incompotibilitat, mal-

grat estar en les niateixes condicions del cas anterior.