Stages sportifsVACANCES D’ÉTÉ 2015

Pour les enfants

de 8 a 13 ans

MULTISPORTS

SERVICE DES SPORTS04 90 31 66 42

accueil de 7h45 à 17h45au Gymnase de Fargues

Mairiedu Pontet

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ...................................................................................................demeurant à ...................................................................................................................................................................................................................................

agissant en qualité de : * père - mère - tuteur - tutrice de l’enfant

(Nom - Prénom) ………………………………………........ ………………………………………........Né(e) le .............. / .............. / ..................

déclare :

- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation.(Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés)

- Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à disposition par la municipalité.

- Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.

- Mon enfant est allergique à :.............................................................................................................................

Fait à Le Pontet, le ....................……………Signature

* (Barrer les mentions inutiles) (Imprimer en taille réelle)

FICHE D’INSCRIPTION AU STAGES SPORTIFS

Semaine du 6 au 10 juillet 2015 - 5 jours

Semaine du 13 au 17 juillet 2015 - 4 jours

Semaine du 20 au 24 juillet 2015 - 5 jours

Semaine du 27 au 31 juillet 2015 - 5 jours

Semaine du 3 au 7 août 2015 - 5 jours

Semaine du 10 au 14 août 2015 - 5 joursCocher une ou plusieurs cases

Nom ...................................................................................................................Prénom ………………………………………….......................………………......................Date de naissance .............. / .............. / ..................Adresse………………………………………….......................………………........................…………………………………………………………………..................................................

Téléphone du domicile

Téléphone portable

L’enfant peut-il rentrer seul à son domicile ?*OUI - NON

Signature du responsable légal

Assurance individuelle accident

Certificat Médical ou licence club

Cotisation

Autorisation parentale

1 enveloppe timbrée libellée* (Barrer les mentions inutiles)

DU 6 AU 10 JUILLET 2015Educateurs sportifs :Philippe, Ahmed, Michel, Patrice

Activités : football, basket, athlétisme, hip hop, tir à l’arc, tennis, piscine, course d’orientation, pêche à Roberty, frisbee, bowling,SORTIE AU TOULOURENC.

DU 27 AU 31 JUILLET 2015

DU 3 AU 7 AOÛT 2015

DU 10 AU 14 AOÛT 2015

DU 13 AU 17 JUILLET 2015

DU 20 AU 24 JUILLET 2015

Educateurs sportifs :Joël, Dominique, David, OlivierActivités : football, basket, athlétisme, ping pong, thèque, rugby, piscine, VTT, tournoi de foot, tennis, tir à l’arc, pétanque, pêche à Roberty, course d’orientation, bowling,SORTIE AU TOULOURENC.

Educateurs sportifs :Michel, Patrice, Philippe, Ahmed

Activités : football, basket, athlétisme, hip hop, tir à l’arc, tournoi de foot, pétanque, volleyball, pêche à Roberty, course d’orientation, bowling,RANDO AU MONT VENTOUX.

Educateurs sportifs :Jean-Pierre, David, Serge, Mickaël, NicolasActivités : football, basket, athlétisme, hockey, baseball, tennis, piscine, course d’orientation, VTT, tournoi de foot, tir à l’arc, pétanque, pêche à Roberty, frisbee, bowling,BAIGNADE AU LAC DES SALETTES ACCROBRANCHES MORMOIRON.

Educateurs sportifs :Patrice, Joël, Dominique, Olivier Activités : football, basket, athlétisme, hockey, baseball, Olympiades piscine, frisbee, jeux pré-sportifs, VTT, handball, tir à l’arc, pétanque, pêche à Roberty, course d’orientation, bowling,RANDO À LA FORÊT DE CÈDRES.

Educateurs sportifs :Serge, Jean-Pierre, Mickaël, Nicolas

Activités : football, basket, athlétisme, course d’orientation, sports collectifs, Olympiades, bowling, rugby, piscine, tir à l’arc, frisbee, pêche à Roberty, bowling,SORTIE AU TOULOURENC.

4 JOURS - Tarif Pontétien 44 € / Tarif non Pontétien 60 € 5 JOURS - Tarif Pontétien 55 € / Tarif non Pontétien 75 €

Le prix du stage comprend toutes les activitésainsi que le repas de midi et le goûter.

(paiement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public) #