FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl.
Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/tanggal presentasi: 12 Maret 2014
Nama
: Gladys Irma Hartono
Tanda TanganNIM
: 112014284Dokter pembimbing: dr. Yossy Luther
...........................I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Ny. ZJenis kelamin : Wanita
Tempat/tanggal lahir: 4 Maret 1990Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : MenikahAgama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan : SLTA
Alamat : SentulUmur: 25 tahun
II. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal :29 Maret 2015 Jam :
21.30Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah 2 jam SMRSRiwayat Penyakit Sekarang
(RPS):Pasien datang dengan keluhan terdapat nyeri perut kanan bawah
sejak 7 hari SMRS. Nyeri seperti diremas, berlangsung terus menerus
sepanjang hari. Nyeri berkurang jika pasien berbaring terlentang.
Tidak ada keluhan mual muntah. Tidak ada keluhan BAB maupun
BAK.
Pasien menganggap nyerinya adalah nyeri perut biasa yang dapat
ditahan sehingga pasien memutuskan tidak memeriksakan diri ke
dokter. Pasien juga belum minum obat. Pasien mengeluh demam sejak 7
hari SMRS. Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari.
Dua jam SMRS, pasien merasakan nyeri tidak tertahankan pada
perut kanan bagian bawah sehingga pasien langsung dibawa ke RS FMC.
Nyeri seperti diremas, berlangsung terus menerus sepanjang hari.
Keluhan demam juga masih ada dan dirasakan makin memberat. Tidak
ada keluhan mual muntah. Tidak ada keluhan BAB maupun BAK.
Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan pedas terutama cabai
rawit. Riwayat menstruasi pasien normal dan teratur.Riwayat
Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa. Tidak ada
riwayat penyakit menahun di keluarga. Pasien juga belum pernah
dirawat di rumah sakit atau menjalani operasi sebelumnya.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran :
( ) Di rumah
( )Rumah Sakit
( )Rumah Bersalin
Dirawat oleh
( )Dokter
( )Bidan
( )Dukun
( )LainnyaKehidupan berkeluarga:Adakah kesulitan :
Pekerjaan
: tidak ada
Keuangan
: tidak ada
Keluarga
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Riwayat makanan :
Frekuensi/hari : 3x1 hari
Jumlah/hari : 1 piring
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan: menurun
Riwayat imunisasi : (pasien lupa)
( ) BCG
( ) DPT
( ) Polio, ...kali
( ) Hep B
( ) Campak
( ) Lainnya, .....
Penyakit Dahulu
(-) Wasir/hemmorhoid
(-) Batu ginjal/saluran kemih
(-) Hernia
(-) Typhoid
(-) Batu empedu
(-) Tifus abdominalis
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Tuberkulosis
(-) Invaginasi
(-) Penyakit degeneratif
(-) Luka bakar
(-) Apendisitis
(-) Tumor
(-) Penyakit prostat
(-) Diare kronis
(-) DM
(-) Kelainan kongenital
(-) Colitis
(-) Tetanus
(-) Hepatitis
(-) Fistel
(-) Struma tiroid
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) Perdarahan otak
(-) Gastritis
(-) Hipertensi
(-) Penyakit pembuluh darah
(-) ISK
(-) Volvulus
(-) Abses hati
(-) Patah tulang
Lain-lain:
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
HubunganUmur (Tahun)Jenis KelaminKeadaan KesehatanPenyebab
Meninggal
Kakek-LMeninggalTidak diketahui
Nenek-PMeninggalTidak diketahui
Ayah51 tahunLSehat-
Ibu48 tahunPSehat-
Saudara----
Anak-anak2 tahunLSehat-
Adakah keluarga/kerabat yang menderita:
PenyakitYaTidakHubungan
Alergi-+-
Asma-+-
Tuberkulosis-+-
Hipertensi-+-
Diabetes-+-
Jantung-+-
Ginjal-+-
ANAMNESIS SISTEM (review of system)Catatan keluhan tambahan
positif di samping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut
(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma
(-) Sakit kepala
(-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Kuning/ikterus
(-) Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Gangguan pendengaran
(-) TinitusHidung
(-) Rhinnorhea
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Trauma
(-) Tersumbat
(-) Gangguan Penciuman
(-) Epistaksis
(-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Lidah
(-) Mukosa
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan
(-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan
(-) Nyeri leher
Thoraks (jantung dan paru)
(-) Sesak napas(-) Batuk
(-) Nyeri dada
(-) Mengi
(-) Batuk darah
(-) Berdebar-debar
Abdomen (lambung/usus)
(-) Mual(-) Diare
(-) Nyeri epigastrium
(-) Tinja berdarah
(-) Benjolan
(-) Muntah
(-) Konstipasi
(+) Nyeri kolik
(-) Tinja berwarna dempulSaluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria(-) Hesistancy(-) Kencing batu
(-) Hematuria
(-) Nokturia
(-) Urgensi
(-) Kolik
(-) Retensio urin
Katanemia
(-) Leukorea
(-) Perdarahan
(-)Lain-lain
Haid
Haid terakhir: 5 Maret 2015Jumlah dan lamanya: 5 hari, 4x ganti
pembalut(+) Teratur
(-) Nyeri
(-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid
(-) Pasca menopauseSaraf dan Otot
(-) Riwayat trauma
(-) Nyeri
(-) BengkakEkstremitas
(-) Bengkak(-) Nyeri
(-) Deformitas
(-) Sianosis
Berat badan
BB rata-rata
: 60 kg
BB tertinggi
: 72 kg, saat hamil
BB sekarang
: Tetap 60 kg
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Tampak sakit beratKesadaran
: Compos mentisTanda-tanda vital:TD 100/60 mmHg; nadi 98x/menit;
RR 24x/menit; suhu 39,6 C.Kepala
: Normocephal, rambut hitam panjang, lesi/benjolan (-).Mata
: Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-Telinga
: Bentuk telinga normal, hiperemis (-), sekret (-), liang
telinga lapangHidung
: Deviasi septum nasi (-), sekret (-), konka hiperemis (-),
krepitasi (-)Tenggorokan
: Tonsil T1-T1, hiperemis (-), uvula di tengahLeher
: Benjolan (-)Thoraks
:
Paru-paru
Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-)
Perkusi: Sonor
Palpasi
: Fremitus normal
Auskultasi: Normovesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi: Ictus cordis (-)
Perkusi: Dalam batas normal
Palpasi
: Ictus cordis di midklavikularis kiri ICS 5
Auskultasi: Bunyi jantung murni, gallop (-) murmur (-)
Abdomen
Inspeksi
: Datar, benjolan (-), bekas luka/operasi (-)
Palpasi
: dinding perut teraba seperti papan
Hati
: Tidak teraba pembesaran
Limpa
: Tidak teraba pembesaran
Ginjal
: Balotement & bimanual (-), nyeri ketuk CVA (-)Appendix:
McBurney sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), psoas sign
(+), obturator sign (+)
Perkusi
: Timpani (+) pada seluruh kuadran, nyeri pada RLQAuskultasi
: Bising usus (+), hipoperistaltik
Alat kelamin (atas indikasi)
Tidak dilakukanEkstremitas (lengan, tungkai)Tonus: Normal
Akral hangat:
Massa: Normal
+ +
Sendi: Normal
+ +
Kekuatan : +5 +5 Sensori : + +
+5 +5 + +
Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _
Refleks
:
KananKiri
Refleks tendon++++
Biseps++++
Triseps++++
Patela++++
Achiles++++
KremasterTidak dilakukanTidak dilakukan
Refleks kulit++++
Refleks patologis--
IV. STATUS LOKALISAbdomen:
Inspeksi: datar, benjolan (-), luka bekas operasi (-)
Palpasi: dinding abdomen teraba seperti papan, McBurney sign
(+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), psoas sign (+), obturator
sign (+)
Perkusi: timpani, nyeri ketuk (+)
Auskultasi: Bising usus (+), hipoperistaltik.V. PEMERIKSAAN
PENUNJANG1. Pemeriksaan darah rutin Hb
: 11,3 g/dL
Leukosit: 15.800/mm3Ht
: 32,9%
Trombosit: 358.000/uL
2. Pemeriksaan hemostasis
Masa pendarahan: 2 menit
Masa pembekuan: 12 30
3. Kimia klinikGula darah sewaktu: 106 mg/dLVI. RINGKASAN
(RESUME/SILENT FEATURES)
Perempuan 25 tahun, keluhan nyeri kolik dengan onset mendadak
pada perut kanan bawah sejak 2 jam SMRS. Nyeri tajam seperti
diremas dan berlangsung terus menerus. Nyeri sebenarnya sudah
dirasakan sejak 7 hari SMRS tapi masih bisa ditahan sehingga pasien
tidak memeriksakan diri ke dokter. Pasien juga mengeluh ada demam.
Mual (-) muntah (-).Pasien tampak sakit berat, tekanan darah 100/60
mmHg; nadi 98x/menit; RR 24x/menit; suhu 39,6C. Teraba defense
muskular dan nyeri saat dilakukan perkusi pada dinding abdomen.
Tanda khas appendisitis seperti McBurney sign, Rovsing sign,
Blumberg sign, psoas dan obturator sign (+). Bising usus (+),
hipoperistaltik.Pada pemeriksaan darah rutin, ditemukan
leukositosis (15.800/mm3). Pemeriksaan USG belum dilakukanVII.
DIAGNOSIS KERJA
Peritonitis e.c appendisitis perforasi akut
Dasar Diagnosis
Dari anamnesis, diketahui bahwa pasien mengeluh nyeri perut
kanan bawah sejak 7 hari SMRS tetapi masih bisa ditahan. Namun 2
jam SMRS, pasien tiba-tiba mengeluh kolik pada kuadran kanan bawah.
Diduga kolik terjadi karena appendix yang meradang dan dibiarkan
selama 7 hari tersebut pecah. Pasien juga mengeluh demam
ringan.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan tanda-tanda khas appendisitis
seperti McBurney sign, Rovsing sign, Blumberg sign, psoas dan
obturator sign (+). Dinding abdomen juga teraba keras seperti
papan, yang menunjukkan adanya defense muscular. Pada palpasi juga
ditemukan nyeri tekan (+) pada seluruh lapang abdomen. Bising usus
(+), hipoperistaltik.
Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan leukositosis (13.800/mm3)
yang menunjukkan adanya infeksi.VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL1.
Peritonitis e.c perforasi divertikulitisDasar DD/Pada peritonitis
e.c perforasi divertikulitis, juga terjadi nyeri tajam dengan onset
mendadak pada seluruh lapang abdomen. Tetapi biasanya nyeri
terfokus pada kuadran kiri bawah karena diverticulitis paling
sering terjadi pada kolon sigmoid. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan kekakuan pada dinding abdomen dan nyeri tekan (+), namun
tanda-tanda khas appendisitis tidak ditemukan. Bising usus juga
menurun. Pada pemeriksaan penunjang, dapat terjadi leukositosis
yang menandakan proses infeksi.2.Peritonitis e.c ruptur kista
ovariDasar DD/
Pada peritonitis e.c ruptur kista ovari, juga terjadi nyeri
tajam dengan onset mendadak pada region suprapubik yang biasanya
unilateral. Tapi biasanya nyeri ini dipicu oleh trauma, olahraga
berlebih, atau penetrasi ketika berhubungan seksual. Riwayat
menstruasi pasien juga biasanya tidak teratur dan bisa terjadi
menorrhagia. Pada ruptur kista ovari, terjadi perdarahan yang bisa
menyebabkan takikardi dan/atau hipotensi. Pada pemeriksaan fisik,
didapatkan kekakuan pada dinding abdomen dan nyeri tekan (+), namun
tanda-tanda khas appendisitis tidak ditemukan.3.Kehamilan ektopik
tergangguPada kehamilan ektopik terganggu (KET), juga terjadi nyeri
tajam dengan onset mendadak pada region suprapubik, bisa unilateral
maupun bilateral. Nyeri ini disertai dengan amenorrhea dan
perdarahan vaginal yang bisa menyebabkan takikardi dan/atau
hipotensi. Pada pemeriksaan fisik, bisa ditemukan hasil yang mirip
dengan peritonitis yaitu kekakuan pada dinding abdomen dan nyeri
tekan (+). IX. PENATALAKSANAANMedikamentosa:
1. Infus RL 20 tpm2. Ceftriaxon 2 x 1 g3. Metronidazole 3 x 500
mg4. Ketorolak 2 x 30 mgNon medikamentosa: 1. Rujuk ke Sp. B untuk
segera dilakukan appendectomyEdukasi:Puasa 6 jam sebelum
operasi.Rencana pemeriksaan lanjutan:
1. Pemeriksaan Laboratorium: darah lengkap
2. Radiologi: USGX. PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonamAd functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam
XI. FOLLOW UP
Menunggu hasil appendectomy.Ditemukan juga rigiditas dan nyeri
saat dilakukan perkusi pada dinding abdomen
Pada regio inguinal kanan (atau RLQ):
McBurney sign (+), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), psoas
sign (+), obturator sign (+)
11
