FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Rabie’ah Tanda Tangan:

NIM : 11 2014 061

Dr. Pembimbing : Dr. Edwin Perdana, Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : 8 September 2015 pukul 12.35

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Ny. H

Usia : 25 Tahun

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah Tangga

Pendidikan : SD

Nama Suami : Tn. O

Usia : 30 Tahun

Suku Bangsa : Sunda

Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Tanah baru

I. ANAMNESIS

Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 11 Oktober 2015, pukul 20.00

1. Keluhan utama : Mulas-mulas sejak jam 13.00

2. Keluhan tambahan : tidak ada

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS FMC dengan keluhan mulas-mulas sejak 4 jam SMRS, mulas

dirasakan setiap 30 menit sekali, tiap kali mulas dirasakan hanya sebentar-sebentar saja, pasien

berkata mulas dirasakan makin lama makin sering dan makin kuat, ibu berkata mulas-mulas

dirasakan tiap sepuluh menit sekali.

Satu jam SMRS pasien pergi ke bidan, dan dikatakan telah pembukaan 3 dengan letak

kepala, lalu pasien berkata diberikan rujukan oleh bidan karena pasien memiliki bekas operasi.

Setengah jam SMRS pasien berkata merasa keluar air-air seperti pipis yang tidak bisa di tahan,

lendir darah (-)

Pasien mengaku sedang hamil dengan usia kehamilan 41-42 minggu. Pasien berkata ini

merupakan kehamilan ketiga dengan riwayat keguguran 1 kali pada tahun 2011 dan tidak

dikuret, dan riwayat kehamilan ektopik terganggu 1 kali pada tahun 2011 dan dilakukan

laparatomi. Riwayat ANC selama kehamilan rutin ke bidan setiap bulannya.

Pasien berkata selama kehamilan tidak merasakan adanya kelainan, dan tidak pernah di

urut-urut. pasien mengaku terdapat riwayat mual muntah yang berat selama awal kehamilan

sampai usia kehamilan 5 bulan.

Pasien berkata tidak memiliki riwayat penyakit Asma(-), darah tinggi (-), kencing manis

(-), maag (-)

4. Riwayat Haid

Haid pertama usia 12 Tahun

Siklus haid : tidak teratur

Lama nya 3-4 Hari. Dalam sehari dapat ganti pembalut sebanyak 2-3 pembalut

HPHT : 25-12-2014

5. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah selama 4 tahun, ini merupakan pernikahan pertama.

6. Riwayat Obstetrik

Kehamilan Pertama: keguguran pada usia kehamilan 2 minggu pada tahun 2011 dan

tidak dikuret

Kehamilan kedua : kehamilan ektopik, di operasi pada usia kehamilan 2 bulan pada

tahun 2011

Kehamilan ketiga : hamil ini, post term, ANC teratur tiap bulan di bidan. Vitamin

selama hamil (+) berupa folafit

2

7. Riwayat Keluarga Berencana

Riwayat KB suntik setiap 3 bulan, penggunaan selama 2 tahun (2011-2013)

II. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Kontak psikik : Baik

TD: 100/70 mmHg HR: 80x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36oC

BB:

Kulit : warna sawo matang, tidak ikterik

Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva pucat (-), sklera kuning (-)

Telinga : dalam batas normal

Mulut/gigi : dalam batas normal

Hidung : Secret -/-

Leher : tiroid tidak membesar

Dada : simetris

Jantung : BJ 1-2 reguler. Murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesicular, Rh (-/-), Wheezing (-/-)

Punggung : lengkung tulang vertebra baik

Penimbunan Lemak : Merata

Ekstremitas : pitting (-/-)

Pertumbuhan rambut : Kumis (-), ketiak (+) rambut tipis, pubis (+), betis (+)

rambut tipis

Sensibilitas : sensitive

2. Pemeriksaan Payudara

Bentuk payudara simetris. Tidak tampak massa/ kelainan pada kulit. Tidak teraba massa.

3. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut membesar. Linea nigra (+). Striae gravidarum (-).

3

Palpasi : perut supel, turgor kulit baik. Nyeri tekan (-).

L1 : Bokong L2: PuKi L3: Kepala L4 : sudah masuk PAP

TFU: 3 jari dibawah processus xyphoideus

Auskultasi: bising usus (+) normal. DJJ : 125x/menit, irregular

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi : tampak vulva warna merah muda tidak hiperemis. Darah

dari vagina (+). Fluor (-), erosi (-), laserasi (-),

polip (-).

2. Dengan speculum : tidak dilakukan

3. Pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, teraba kepala pada bidang Hodge III.

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 11 Oktober 2015 pk 18.13

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin 11,7 g/dL

Lekosit 16.700 /mm3

Hematokrit 36,8 %

Trombosit 342.000/UL

LABORATORIUM LAIN (tidak dilakukan)

V. RINGKASAN (RESUME)

Seorang pasien perempuan berusia 25 tahun dengan G3P0A2 keluhan mulas sejak 4 jam

SMRS, mulas tiap 30 menit sekali, dirasa makin lama makin sering dan makin kuat. Pasien

sedang hamil anak ketiga, pasien mengaku sudah pernah keguguran sebanyak 1 kali dan

kehamilan ektopik sebanyak 1 kali. Riwayat KB suntik per 3 bulan selama 2 tahun.

Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan dalam batas normal. Pada pemeriksaan

fisik didapatkan, pada abdomen terdapat linea nigra. Pada pemeriksaan fisik obstetri didapatkan

tinggu fundus uteri 3 jari dibawah processus xyphoideus.

4

Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 Oktober 2015 pukul 18.13 WIB

didapatkan Hb 11,7 g/dL, leukosit 16.700.

VI. DIAGNOSIS KERJA

G3P0A2, gravida 41-42 minggu janin tunggal hidup intrauterin, in partu kala 2

VII. RENCANA PENGELOLAAN

a. Rencana Terapi

1. IVFD RL

2. Oxytocin

3. Pimpin mengejan

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : Bonam

Ad fungsionam : Bonam

Ad sanationam : Bonam

IX. FOLLOW UP

12 Oktober 2015 pk 07.00

S : Keluhan nyeri dirasa pada bekas jahitan, kencang- kencang masih dirasa, darah

nifas masih keluar, darah merah tidak bergumpal-gumpal. BAK (+) , BAB (+),

makan (+), minum (+),

O : Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

TD: 100/70 mmHg HR: 78x/menit

RR: 20x/menit Suhu: 36oC

Mata: konjungtiva anemi (-), sklera ikterik (-)

Abdomen: supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (+)

TFU: 1 jari di bawah pusat

5

Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

A : P1A2 Post Partum + JTM suspect IUGR

P : terapi dilanjutkan.

X. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

11/10/2015 Keterangan

17.00 Pasien datang ke IGD RS FMC dengan keluhan mulas-mulas sejak jam 13.00,

mulas dirasa makin sering, dan makin kuat. Dilakukan pemeriksaan dalam dan

teraba kepala pada bidang hodge III

17.30 Pasien dibawa ke ruang bersalin dan dipasang infus RL

17.50 Pasien dipimpin mengedan setiap ada his, ketuban dipecahkan menggunakan

setengah kocher, ketuban berwana hijau dan kental

17.55 Dilakukan episiotomi

18.00 Bayi lahir spontan, tidak menangis dan tidak bergerak. JK : laki-laki, BB : 2300

Gr, PB : 45 cm, A/S: 1/0, anus (+), cacat (-), kelainan kongenital (-), lilitan tali

pusat (-)

18.02 Suntik oxy 1/3 paha luar

18.05 Plasenta lahir lengkap, dilakukan massage fundus uterus, cek robekan (+) grade

II

18.10 Dilakukan hecting satu-satu, Dalam : 6, luar : 5

18.00 Bayi lahir spontan, tidak menangis dan tidak bergerak. JK : laki-laki, BB : 2300

Gr, PB : 45 cm, A/S: 1/0, mekonium (+), ketuban (+), anus (+), cacat (-),

kelainan kongenital (-), lilitan tali pusat (-)

Dilakukan pertolongan hidup bayi, penghangatan, dan suction mekonium

6

7