Upload
sani-widya-firnanda
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
1/20
BAB II
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.R
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
Pekerjaan : wasta
Agama : !slam
N". Rekam #e$ik : %&%5''''#asuk R : (& #aret (%&)
Tanggal Pemeriksaan : (( #aret (%&)
2. Keluhan Utama
Penurunan kesa$aran setelah ke*elakaan 3 hari #R.
3. Riwayat Penyakit Sekaan!
Pasien $i+awa ke !- RU- -r. #"ewar$i a$a tanggal (( #aret (%&)
setelah mengalami ke*elakaan lalu lintas. Pasien mengalami ke*elakaan lalu
lintas 3 hari #R. Pasien mengen$arai see$a m"t"r $an $ierematan jalan
asien $ita+rak "leh engen$ara see$a m"t"r yang $atang $ari +elakang.
P"sisi jatuhnya asien ti$ak $iketahui. emenjak ke*elakaan hingga sekarang,
asien teta ti$ak sa$arkan $iri. Kemu$ian "leh keluarga asien $i+awa ke
RU- Karanganyar. Pasien semat muntah /01 & kali saat $i !- RU-
Karanganyar. #untah +erua makanan $an *airan. -i RU- Karanganyar
$iin2us, $iinjeksi "+at"+atan, $i 4T *an, $i R"ntgen, lalu $irawat $i !4U
selama ( hari 3 malam. Pasien $irujuk $i RU- #"ewar$i karenaketer+atasan sarana.
". Riwayat Penyakit #ahulu
a. Riwayat ken*ing manis : $isangkal
+. Riwayat $arah tinggi : $isangkal
*. Riwayat enyakit jantung : $isangkal
$. Riwayat sakit ginjal : $isangkal
e. Alergi "+at $an makanan : $isangkal
2. Riwayat trauma : $isangkal
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
2/20
$. Riwayat Penyakit Kelua!a
a. Riwayat -arahTinggi : $isangkal
+. Riwayat Ken*ing #anis : $isangkal
*. Riwayat Penyakit Jantung: $isangkal
$. Riwayat Penyakit injal : $isangkal
e. Riwayat Asma : $isangkal
%. Riwayat Ke&iasaan
a. Riwayat sering mengangkat +e+an +erat : $isangkal
+. Riwayat k"nsumsi "+atjamu jangka lama : $isangkal
*. Riwayat "lahraga : jarang, ti$ak rutin
$. Riwayat k"nsumsi alk"h"l : $isangkale. Riwayat mer"k"k : $isangkal
'. Riwayat (in!kun!an S)sial dan Ek)n)mi
Pasien tinggal $engan anaknya $an seharihari +ekerja swasta. Pasien
+er"+at $i RU- -r. #"ewar$i $engan menggunakan 2asilitas 6PJ
kesehatan.
*. Riwayat Nutisi
Pasien makan 3 kali sehari $engan nasi $an lauk. Pasien jarang makan
sayursayuran. Pasien +iasa minum air utih 7 35 gelas sehari.
+. Anamnesis Sistemik
Keala :using /1
#ata :an$angan ka+ur /1, an$angan $"+el /1
8i$ung : en*iuman menurun /1, mimisan /1, tersum+at /1
Telinga : +er$enging /1, *airan /1, en$engaran +erkurang
/1, nyeri /1
#ulut :kering /1, gigi g"yah /1 sulit +er+i*ara /1
istem Resirasi :sesak na2as /1, suara sengau /1, sering terse$ak /1
istem Kar$i"9askuler :nyeri $a$a /1, sesak saat akti9itas /1istem astr"intestinal :mual /1, muntah /1, nyeri erut /1, $iare /1, 6A6
hitam /1, sulit 6A6 /1
istem #uskul"skeletal : lemas /1, kaku sen$i /1 a$a ke$ua lutut, egal /1,
jari tangan kaku /1
istem enit"urinaria : 6AK 3 kali sehari warna kuning jernih,nyeri /1,
ken*ing $arah /1, anyanganyangan /1
;kstremitas :$ingin /1, +engkak /1,kesemutan /1,sulit +ergerak
/1
(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
3/20
B. PEMERIKSAAN ,ISIK Keadaan umum : 4 ;(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
4/20
Palasi : i*tus *"r$is ti$ak kuat angkat.
Perkusi : +atas jantung kesan ti$ak mele+ar.
Auskultasi : +unyi jantung !!! intenstas n"rmal, regular, +ising /1
. Pulm"
!nseksi : engem+angan $a$a kanan sama $engan kiri.
Palasi : 2remitus ra+a kanan sama $engan kiri
Perkusi : s"n"rs"n"r.
Auskultasi : suara $asar 9esikuler /NN1, suara tam+ahan /1
k. A+$"men
!nseksi : $isten$e$ /1, 9enektasi /1
Auskultasi : +ising usus /01 n"rmal
Perkusi : timani
Palasi : suel, nyeri tekan /1, $e2an*e mus*ular /1
k. ;kstremitas : akral $ingin "e$em
3. Status ()kalis
a. Regi" ante+ra*hialis /1 :
B""k : swelling /01 $istal ulna, skin intak /01, $e2"rmitas /01
=eel : nyeri tekan /01 setinggi C $istal ulna /1, kreitasi /01, N
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
5/20
+. Regi" arietal /1
B""k : swelling /1, skin intak /01, $e2"rmitas /01 $arah /1
=eel : nyeri tekan /1 /1, kreitasi /01, N
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
6/20
,)t) Ulna kii AP9(at:
• Tamak 2raktur C $istal "s ulnaris sinistra
• Tra+ekulasi $iluar lesi n"rmal
• 4elah $an ermukaan sen$i $alam +atas n"rmal
• Tak tamaker"si$estruksi tulang
Kesimulan: =raktur C $istal "s ulnaris sinistra
3. ="t" R" Arti* 4u+iti kiri APBat: /(& #aret (%&)1
,)t) R) Ati/ u&iti kii AP9(at:
• Tra+ekulasi tulang n"rmal
• 4elah $an ermukaan sen$i$alam +atas n"rmal
•Tak tamak kalsi2ikasi a+n"rmal
)
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
7/20
• Tak tamak er"si, $estruksi tulang
• Tak tamak s"2t tissue massswelling
• Pergeseran sen$i /1
Kesimulan: Tak tamak 2raktur mauun $isl"kasi
. ="t" R" Th"ra' PA /(& #aret (%&)1
,)t) R) Th)a; PA:
•
4"r: +esar $an +entuk n"rmal• Pulm": Tamak erselu+ungan $engan air +r"n*h"gram $i ara*ar$ial
arahiler kiri, ara*ar$ial kanan
• inus *"st"hreni*us kanan kiri tajam
• 8emi$iahragma kanan kiri n"rmal
• Tra*hea $i tengah
• istema tulang +aik
Kesimulan: Pneum"nia
5. #4T keala $engan re2"rmat tana k"ntras
?
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
8/20
Kesimulan:
• !48 $engan eri2"kal e$ema $i sekitarnya $i l"+us 2r"ntalis kiri $engan
estimasi 9"lume %,35**
• A8 l"+us arietalis +ilateral
• -8 regi" tem"ralis kanan
• 8emat"sinus shen"i$alis +ilateral, tak tamak jelas garis 2raktur $i "s
shen"i$alis
•inusitis maksilaris +ilateral
). ="t" R" 4eri*al APBat
@
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
9/20
,)t) R) ei/al AP9(at:
• Alignment +aik, *ur9e n"rmal
•
Tra+ekulasi tulang n"rmal• ueri"r $an in2eri"r en$ late tak tamak kelainan
• 4"rus, e$i*le, $an satium inter9erte+ralis tamak n"rmal
• Tak tamak er"si$estruksi tulang
• Tak tamak ara9erte+ral s"2t tissue massswelling
• Trakea $i tengah, airway atent
Kesimulan: ="t" *er9i*al tak tamak kelainan
#. ASSESSMENT II
•
4l"se 2raktur is"late$ ulna sinistra C $istal "+liIue $isla*e$ tye• ;$ema *ere+ri 0 K"ntusi" hem"ragik R. =r"ntal /1 0 R. Tem"ral /-1
E. P(AN II
Pr" DR!= /Plating Ulna1
#R +angsal
,. ,8((8< UP
Tan!!al S 8 A P22 Maet
271%
elisah KU: e$ang, 4
;(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
10/20
Bedah Saa T-: &3%@% mm8g
N: @'menit
RR: (@'menit
Baterasasi: /1
hem"ragik regi"
R. =r"ntal /1 0
R. Tem"ral /-1
lateralisasi,
eningkatan
tekanan
intra*ranial Awasi
6alan*e
4airan D( 5 lm Tirah +aring
"sisi keala
le+ih tinggi
&53%%
!n2 Na4l
%,F (% tm !nj
#etami"le
&gr@jam !nj
Raniti$ine
5%mg&(jam !nj =enit"in
&%%mg&(
jam !nj. #anit"l
%,5&
grkg66
selama 3%
menit
$ilanjutkan
%,(5 E %,5
grkg66
$alam 3%
menit ) jam
!nj. #etil
&%
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
11/20
Pre$nis"l"n
&am@jam A** jika T
Drth"ae$i
a$a tin$akan
"erasi
22 Maet
271%
Bedah
8th)-edi
elisah KU: e$ang, 4
;(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
12/20
6alan*e
4airan D( 5 lm Tirah +aring
"sisi keala
le+ih tinggi
&53%%
!n2 Na4l
%,F (% tm !nj
Raniti$ine 5%
mg&( jam !nj
#etami"le
3%mg@jam !nj =enit"in
&%%mg&(
jam
!nj. #anit"l
%,5&
grkg66
selama 3%
menit
$ilanjutkan
%,(5 E %,5
grkg66$alam 3%
menit ) jam !nj. #etil
Pre$nis"l"n
&am@jam A** jika T
Drth"ae$i
a$a tin$akan
&(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
13/20
"erasi
23 Maet
271%
Bedah
8th)-edi
elisah KU: e$ang
Kesa$aran:4
;(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
14/20
"sisi keala
le+ih tinggi
&53%% lm !n2 Na4l
%,F (% tm !nj
Raniti$ine 5%
mg&( jam !nj
#etami"le
& gr&( jam !nj =enit"in
&%%mg&(
jam !nj. #anit"l
%,5&
grkg66
selama 3%
menit
$ilanjutkan
%,(5 E %,5
grkg66
$alam 3%
menit ) jam !nj. #etil
Pre$nis"l"n
&am@jam A** jika T
Drth"ae$i
a$a tin$akan
"erasi
2" Maet
271%
Bedah
elisah KU: e$ang
Kesa$aran:4
;(
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
15/20
8th)-edi T-: &3%@% mm8g
N: @@'menit
RR: (('menit
Regi"
ante+ra*hialis /1 :
B""k:
Teraang slint
/01, skin intak,
selling /1
=eel:
Nyeri tekan /01
N
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
16/20
N
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
17/20
2% Maet
271%
Bedah
8th)-edi
KU: e$ang
Kesa$aran:4
;3
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
18/20
&53%% lm !n2 Na4l
%,F (% tm Raniti$ine 5%
mg&( jam #etami"le
& gr&( jam !nj. #anit"l
%,(5 E %,5 gr
er &( jam
!nj. #etilPre$nis"l"n
&am@jam
2' Maet
271%
Bedah 4a!a
Pusing /1 KU: e$ang
Kesa$aran: 4
;3
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
19/20
&53%%
D( 5 lm
!n2 Na4l
%,F (% tm !nj
Raniti$ine 5%
mg&( jam !nj
#etami"le
&g&(jam
!nj. #etilPre$nis"l"n
&am@jam
2* Maet
271%
Bedah
8th)-edi
Nyeri /1 KU: e$ang, 4
;
8/18/2019 Status Pasien Rgb Ny s
20/20
271%
Bedah Saa
;