Embed Size (px)
Citation preview
1
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL KARTAL KOŞUYOLU
YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ
KOŞUYOLU KALP CERRAHİSİ MERKEZİ
KALP ve DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ
STENTSİZ BİYOLOJİK AORT KAPAK
KULLANIMININ AKUSTİK KONFORU
Kalp ve Damar Cerrahisi İhtisas Tezi
Dr. Eyüp Murat Ökten
İSTANBUL - 2006
2
İÇİNDEKİLER
Özet 3
Abstract 4
Giriş 5
Tarihçe 6 – 8
Genel Bilgiler 9 – 23
Materyal Metod 24 -27
Sonuçlar 28 –30
Tartışma 31 –33
Kaynaklar 34 –40
3
ÖZET
Amaç: Mekanik kapak replasmanı yapılan hastaların ortak şikayetlerinden biri de kapak sesinin
hastalara vermiş olduğu rahatsızlıktır. Yapılan bu çalışmadaki amaç biyolojik kalp kapaklarının
sağladığı akustik konforun hastaların yaşam kalitesini etkileyip etkilememesidir.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada Ocak 2005 ile Aralık 2005 tarihleri arasında 10 hastaya
stentsiz aortik biyoprotez kapak replasmanı ve aynı dönemde kontrol grubu olarak 10 hastaya
da mekanik aort kapak replasmanı uygulandı. Biyolojik aort kapak replasmanı uygulanan
hastaların yedisi erkekti ve yaş ortalamaları 64 ± 14 idi. Mekanik kapak replasmanı yapılan
hastaların dördü erkekti ve yaş ortalamaları 68 ± 16 idi. Aort kapak replasmanı sonrasında
hastalar kontrole çağrılarak Lutron SL-4022 dijital ses seviyesi ölçüm cihazı ile kapak ses
düzeyleri ölçüldü ve hastalar kapak sesi ile ilgili ankete tabi tutuldu.
Bulgular: Hasta anket formundan elde edilen bilgiler ışığında mekanik kapak replasmanı
uygulanan hastaların yedisi kapak sesini duymakta idi. Mekanik kapak takılan hastaların
üçünde operasyon öncesinde olmayan uyku bozukluğu mevcuttu. Hastaların üçü gün içerisinde
kapak sesinden rahatsız olurken, hastaların dördü daha düşük sesli kalp kapağına sahip olmak
isteyeceğini belirtti. Biyolojik kapak takılan grupta ise tüm hastalar, akustik konforun
psikolojilerini olumlu etkilediğini belirttiler.
Sonuç: Kalp kapak hastalıklarının cerrahi tedavisinde optimal durabilite, daha düşük
tromboembolik risk ve antikoagülan kullanımı gerektirmemesi bakımından uygun olgularda
biyoprotez kullanımı ileri yaşlarda tercih edilmektedir. Herhangi bir ses çıkarmamaları nedeni
ile biyolojik kapakların yaşam kalitesine olumlu katkısı, yapay kapak seçiminde sadece
cerrahın değil, hasta ve ailesinin de vereceği kararda etkili olabilmektedir.
4
ABSTRACT
Background: The noise of the new valve is one of the common complaintments of the patients
who underwent mechanical valve replacement procedure. In this study we aimed to evaluate the
quality of life of patients who underwent biological valve replacement procedure, by the means
of acustic comfort provided by biological heart valves.
Methods: In this study, between January 2005 and December 2005, 10 patients underwent
stentless aortic bioprosthetic valve replacement procedure and at the same time interval
randomly selected 10 patients underwent mechanical valve replacement procedure as a control
group. Seven of the patients in the study group were male and mean age of the all patients were
64 ± 14. Four of the patients in the control group were male and mean age of the all patients
were 68 ± 16. Following 15 days of discharge patients were called for control to measure their
valve noise level with digital sound level meter (Lutron-SL-4022) and applied an inquiry test.
Results: According to the inquiry, the seven of ten patients who underwent mechanical valve
replacement was hearing the valve noise. Three patients were complaining of new onset
sleeplessness. The click sound was disturbing three of patients in daily life and four patients
declared they would be pleasured in case they had less noisy valve. In study group all the
patients declared they were positively effected by the accustic comfort that was provided by
biological valves.
Conclusion: In the surgical management of heart valve diseases; optimal durability, less
tromboembolic risks and anticoagulation free follow-up are the properties of biological valves
to be preferred in elderly. Positive effect of biological valves to quality of life with their
noiseless properties, would determine not only surgeons’ but also patients’ and their families’
decisions.
5
GİRİŞ
Kalp kapak hastalıklarının cerrahi tedavisinde son 30 yılda görülen hızlı ilerlemeye
karşın, günümüzde kalp kapakçıklarının yerini tutacak ideal bir yapay kapak hala
geliştirilememiştir. İdeal hemodinamik fonksiyon, sınırsız durabilite ve minimal
tromboembolizm riski elde etmek amacıyla protez kapaklar üzerinde yapılan çalışmalar hala
devam etmektedir. Mekanik kapaklar mükemmel akım özellikleri göstermelerine karşın,
tromboembolizm riski nedeni ile sürekli antikoagülan kullanımı gerektirir [1-4].
Mekanik kapakların bir diğer dezavantajı da gürültü oluşturmalarıdır. Kapak replasmanı
uygulanan hastaların taburcu olduktan sonra poliklinik kontrollerinde doktorlara söyledikleri ilk
şikayet, mekanik kapak sesinin vermiş olduğu rahatsızlıktır. Mekanik kalp kapağına sahip
hastalar, hayatlarının geri kalan kısmında mekanik kapağın kapanma sesine alışmak
zorundadırlar. Aortik mekanik kapaklardaki kapanma sesi, sol ventrikül relaksasyon oranı
(dp/dt) ve aort kökünde depolanan potansiyel enerji gibi hemodinamik parametrelerle ilişkilidir
[5]. Bu nedenle aynı kapak tipine sahip olsalar bile, ses basınç düzeyleri hastadan hastaya fark
edebilir. Bu değişiklik vücut yapısı ve hemodinamik duruma bağlanmaktadır.
Stentsiz biyoprotez kapakların kullanımı, antikoagülan gerektirmemesi ve daha konforlu
bir yaşam sunması nedeni ile teşvik edilmektedir. Biyolojik yapay kapak alanındaki yeni
teknolojik gelişmeler, erken dejenerasyon ve bu nedenle reoperasyon riskinin az olduğu 65
yaşın üstündeki hastalarda biyoprotez kapakların bir seçenek olmasını sağlamıştır [6,7].
Stentsiz kapakların implantasyonu daha karmaşık bir cerrahi yaklaşım gerektirir, fakat kapak
yaprakçıkları doğal ortamında kalır ve non-obstrüktif merkezi akım sağlar. Stentin
eliminasyonu sonucu doku bölümünde azalmış mekanik gerilime ilave olarak,
antimineralizasyon ajanları ile birlikte sıfır basınç altında fiksasyon metodlarının kullanılması
durabiliteyi uzatmaktadır.
6
TARİHÇE
Aort kapak lezyonlarının düzeltilmesi için açık kalp cerrahisi metodları geliştirilmeden
önce bazı kapalı ameliyat teknikleri denenmiş, fakat sonuçta başarısızlığa uğranıldığı görülerek
terk edildi. 1914 yılında Paris’te Tuffier [8], ilk kez aort darlığı olan bir hastada aort duvarından
parmak sokarak aort kapağında dilatasyon yapılmasını tanımladılar. 1947’de Smity ve Parker
[9] aort kapak cerrahisinde deneysel bir çalışma bildirdiler. 1952 yılında Bailey ve arkadaşları
[10] valvüler aort darlığını düzeltmek amacı ile triangüler şekilli bir dilatatör ile aortadan
retrograd olarak veya apeksten transventriküler yolla kommissürotomi yaptılar. Fakat bu metod,
sık sık aort disseksiyonu ve akut aort yetersizliği gelişmesi nedeniyle kısa sürede terkedildi.
Aort yetersizliğinin kapalı teknikle düzeltilmesi için de yine aynı yıllarda ‘Circumclusion’
metodu ortaya atıldı [11]. Bu ameliyatta koronerlerin altından geçecek şekilde aort kökü
etrafına yerleştirilen sütür materyali ile kapak anülüsü büzülmekte ve böylece yetmezlik
miktarının azaltılması amaçlanmakta idi. Fakat bu teknik de kısa zamanda yararsız bulunarak
bırakıldı.
Valvüler kalp hastalıklarında ilk başarılı protez implantasyonunu 1952’de Hufnagel ve
Harvey [12] tarafından kapalı metodla gerçekleştirdi. İleri derecede bir aort yetersizliği
vakasında inen aortaya yerleştirilen top-kafes bir kapak, bu hastalıkların tedavisinde yeni bir
dönemi başlattı. İlk yapay kapak fikri ve kapak şekli bu şekilde ortaya çıktı.
Aortik kapak hastalığının etkin cerrahi tedavisi, 1954’de Gibbon [13] tarafından
kardiyopulmoner bypass tekniğinin geliştirilmesiyle başladı. 1960 yılında Dwigt Harken’in
aortaya subkoroner pozisyonda implante ettiği top-kafes kapak ile 7 vakadan ikisini
yaşatabilmesi, bu konuda yapılmış büyük aşamaların başlangıcı olarak kabul edilebilir. Harken
valvinin sakıncalı yönleri göz önüne alarak Star ve arkadaşları [14] yeni bir top-kafes kapağı
(Star-Edwards) geliştirdiler ve 1961 yılından itibaren seri halde kullanmaya başladılar. Elde
edilen başarılı sonuçlar üzerine daha sonraki yıllarda bir çok yapay kalp kapağı yapıldı.
7
Aort kapak replasmanı için pratik bir mekanik kapak yapma çalışmaları ile hasta aort
kapağını biyolojik doku kapaklarıyla değiştirme çabaları aynı döneme rastlamaktadır. 1952’de
Lam ve arkadaşları [15] bir köpeğin inen aortasına aortik bir homogreft implante ettiklerini
bildirdiler. 1956’da Murray [16], daha sonra Beall ve arkadaşları [17] insan inen aortasına
homogeft aort kapağı implantasyonu yaptılar. 1961’de Bigelow ortotopik pozisyonda bir
homogreft implantasyonu yapmış, fakat hasta erken postoperatif dönemde koroner trombozdan
ölmüştü. 1961’de Heimbecker bir aortik homogreft ile mitral kapak replasmanı yapmış, fakat
hasta 4 hafta sonra akciğer enfeksiyonundan kaybedilmişti.
1962’de tek dikiş hattı metodu kullanarak bir homogreftin subkoroner implantasyonu
tekniği bildirildi [18]. Aynı yıl bir insanda ilk başarılı ortotopik homogreft aort kapağı
replasmanı Ross [19] ve kısa bir süre sonra Barratt-Boyes [20] tarafından yapıldı. Daha sonra 6
hafta formalinde saklanmış bir homogreft implantasyonu gerçekleştirildi [21]. Zamanla birçok
kalp cerrahı homogreft ile aortik kapak replasmanı uyguladı [22-24]. Mekanik kapaklar sonsuz
durabilite sağlarken, ilk homogreft koruma teknikleri erken klinik dejenerasyona neden
oluyordu [25-28]. Ayrıca uygun homogreft temini sınırlıydı ve gerekli olduğunda uygun
boyutta bir kapak her zaman bulunamıyordu. Henüz miyokardiyal koruma yöntemlerinin
yeterince gelişmediği bir dönemde homogreftler, hemodinamik üstünlüklerinin çok az
anlaşılmış olmasına karşın ciddi bir alternatif olarak görülmekteydi. İmplantasyon kolaylığı için
bir desteğe yerleştirilmiş homogreftler ile laboratuar deneyimi yayınladı [29]. 1960’ların
sonlarında Angell [23] aort, mitral ve triküspit replasmanı için stente yerleştirilmiş homogreft
kullandı. Bu kapaklar çok küçük aortik anuluslar hariç hemen hemen tüm olgularda kolay
implante edilebiliyordu.
Homogreftlerin stent ile birlikte kullanımı, aortik homogreftlerde görülen %20-30 erken
postoperatif aort yetersizliğinde belirgin bir azalma meydana getirdi [30,31]. Bununla birlikte,
stent yerleştirilen homogreftlerde orta dönem durabilitenin de sınırlı olduğu gösterildi. 1967’de
8
Senning [32] otojen fasya lata grefti ile üç yaprakçıklı bir biyolojik kapak oluşturarak
subkoroner pozisyonda “freehand” tekniği ile yerleştirdi. Ionescu [33] ve Ross [34] bir destek
üzerine yerleştirilmiş otolog fasya latalı (daha sonra perikard) bir biyoprotez kullandılar. İlk
defa 1960’da pulmoner kapak yaprakçıkları inen aortaya deneysel olarak implante edilerek,
otojen pulmoner kapak ile aortik replasman imkanı araştırılmaya başlandı [35]. 1967’de Ross
[36] hastalarda pulmoner otogrefti kullandı, fakat bu metod operasyonun karmaşıklığı nedeni
ile kardiyoplejik arrest döneminden önce yaygın olarak kullanılamadı. Bir insana stentli porcine
kapak replasmanı ilk defa Duran ve Gunning [37] tarafından 1964’de gerçekleştirildi. 1965’de
merkürokrom ve formalin ile muhafaza edilmiş stentli heterogreftler ile erken sonuçlar
bildirildi [38]. 1966’da O’Brien [39] formalin ile korunmuş domuz ve dana aortik
heterogreftleri ile dokuz hastada, 1968’de Carpentier ve arkadaşları [40] stentli heterogreft ile
mitral ve triküspit kapak replasmanlarında deneyimlerini bildirdiler.
Ionescu ve Wooler formalin ile fiske edilmiş B-propionolakton ile sterilize edilerek
dondurulup kurutulmuş heterogreftleri aort ve mitral kapak replasmanında kullandılar.
Formalin fiksasyonu ile başlangıç sonuçlarının iyi olmasına rağmen, orta dönem durabilite
sonuçları olumsuzdu. Bu problem 1968’de glutaraldehit fiksasyon yönteminin kullanılması ile
çözüldü [41]. Glutaraldehit ile fiske edilmiş stentli porcine kapaklar ticari olarak kolayca
bulunur hale geldi ve büyük bir talep oldu. Takılması kolay ve akım özellikleri ilk-kuşak
mekanik kapaklardan daha iyi idi ve ayrıca antikoagülan kullanımı da gerekmiyordu. Bu
nedenle çoğu cerrah stentli biyoprotezleri tercih etmeye başladı ve stentli biyoprotez kapakların
gelişimi stentsiz biyoprotezlerin kullanımının önüne geçti. Ancak, stentli biyolojik kapaklara ait
uzun dönem yüksek dejenerasyon oranlarının bildirilmesi üzerine stentsiz tasarımlar son
onyılda tekrardan gündeme geldi. Homogreftlerin temin edilemediği durumlarda bir alternatif
olabileceği düşünülen stentsiz biyoprotez kapakların üretim teknolojisinde 1990’lı yıllarda
büyük ilerlemeler oldu.
9
GENEL BİLGİLER
Gürültü
Gürültü, insanların işitme sağlığını ve duyusunu olumsuz yönde etkileyen, fizyolojik ve
psikolojik dengesini bozan, iş verimini azaltan, çevrenin hoşluğunu ve sakinliğini azaltarak
veya yok ederek niteliğini değiştiren, gelişigüzel bir spektruma sahip istenmeyen seslerden
oluşan önemli bir problemdir.
A. Frekans Spektrumuna Göre Gürültü Türleri
1- Sürekli geniş band gürültüsü
Birçok gürültü sürekli bir spektruma sahiptir. Yani gürültüyü meydana getiren sesin
frekansı, tüm frekans boyunca yayılmıştır. Tabiatta mevcut bulunan bütün renklerin karışımı
nasıl beyaz ışığı meydana getirirse, bütün frekans aralıklarına sahip sürekli spektrumlu sesler de
"Beyaz Gürültü"yü meydana getirir. Beyaz gürültüye en iyi örnek makine gürültüsüdür.
2- Sürekli dar band gürültüsü
Böyle seslerde birkaç frekans yoğun olarak yer alır. Örnek olarak dairesel testerenin
çıkardığı ses özellikle yüksek frekansları ihtiva eder ve bu sınıf içinde yer alır.
B. Zamana Bağlı Olarak Gürültü Türleri (Kararsız Gürültü)
Gözlem süresince gürültü seviyesinde önemli değişiklikler görülen gürültülerdir.
a) Dalgalı Gürültü: Gözlem süresince seviyesinde sürekli ve önemli ölçüde
değişiklikler olan gürültüler.
b) Kesikli Gürültü: Gözlem süresince seviyesi aniden ortam gürültü seviyesine düşen
ve ortam gürültü seviyesi üzerindeki değeri bir saniye veya daha fazla sürede sabit
olarak devam eden gürültüdür: trafik gürültüsü, durup yeniden çalışan vantilatörler.
10
c) Vurma Gürültüsü (Anlık Gürültü): Herbiri bir saniyeden daha az süren bir veya
birden fazla vuruşun çıkardığı gürültüdür: çekiç ve perçin makinası gürültüsü.
Gürültünün İnsan Sağlığı Üzerine Etkileri
a) Psikolojik: Davranış bozuklukları, öfkelenme, genel rahatsızlık duygusu, sıkılma.
b) Fiziksel: Geçici veya kalıcı işitme hasarları.
c) Fizyolojik: Vücut aktivitesinde değişiklikler, kan basıncında artış, dolaşım bozuklukları,
solunumda hızlanma, kalp atışlarında hızlanma, ani refleksler.
d) Performans: İş veriminde azalma, konsantrasyon bozukluğu, hareketlerin engellenmesi
Meydana getirdiği olumsuz etkilere bağlı olarak gürültü seviyeleri bazı araştırmacılar
tarafından derecelendirilmektedir (Tablo 1). Bunlara ek olarak, gürültü kişilerde bitkinliğin
kronikleşmesine neden olmakta ve vücudun direncini azaltarak hastalıklara yakalanma
ihtimalini arttırmaktadır. Son araştırmalara göre fetus ve prematüre doğumlar üzerinde
gürültünün olumsuz etkileri olduğu anlaşılmaktadır.
Duyma hassasiyetimiz düşük ve yüksek fekanslarda daha kötüdür. Bu sebeple ses seviye
ölçümlerinde insan kulağı gibi davranan filtreler kullanılmalıdır. Bu filtreleme işlemine
“weighting” denir. Halihazırda en sık kullanılan frekans-weighting eğrisine A-weighting denir.
Birimi dB (A) olarak verilir ve insan kulağına en yakın özelliğe sahiptir. Diğer bir eğri ise C-
weighting olarak adlandırılır. Bu tip daha yüksek ses seviyeleri veya düşük frekanslı seslerin
ölçümünde kullanılır.
11
Tablo 1. Gürültü seviye derecelendirmesi.
1. Derece 30 dB (A) - 65 dB (B) Konforsuzluk, rahatsızlık, öfke, kızgınlık, uyku
düzensizliği, konsantrasyon bozukluğu
2. Derece 65-90 dB (B) Fizyolojik reaksiyonlar, kan basıncı artışı, kalp
atışlarında ve solunumda hızlanma, beyin
sıvısındaki basıncın azalması, ani refleksler
3. Derece 90-120 dB (B) Fizyolojik reaksiyonların artması, baş ağrıları
4. Derece 120 dB (B) İç kulakta devamlı hasar, dengenin bozulması
5. Derece 140 dB (B) Ciddi beyin tahribatı
Mekanik kapaklarda gürültü nedenleri
1- Mekanik kapaktan kaynaklanan intrinsik sebepler
2- Kardiyak hemodinami
Hastanın duyduğu kapak sesinin büyük bölümü izovolumetrik faz sırasında oluşmaktadır.
Hızlı basınç değişiklikleri ve kavitasyon oluşumu gibi diğer pek çok neden kardiyak yapı ve
sıvı dolaşımında değişikliklere neden olarak ses basınç spektrumunu etkiler. Teorik olarak
kapakta oluşan kalsifikasyon, trombüs formasyonu, ayrılma gibi nedenler kapakların açılma ve
kapanma sırasında ses değişikliğine neden olur. Bu yüzden kapak seslerinin analizi kapak
bütünlüğü hakkında bilgi verir. Bazı araştırmacılar yüksek frekanstaki ses düzeyinde meydana
gelen azalmayı mekanik kapaktaki fonksiyon bozukluğuna bağlarkan, bazıları bunun sadece
göğüs ve iç organ yapısı ile farklılık gösterebileceğini bildirmiştir.
Mekanik kapak sesinin oluşumunun kapanma karakteristiğini değerlendirmek üzere,
fizyolojik basınç ve akım durumunu yansıtan kardiyovasküler simülatörlerden faydalanılmıştır
12
[42]. Biyolojik ve mekanik kapak sesleri karşılaştırılmış ve kapak sesleri total duyulabilir
frekans aralığında (20 Hz - 15 KHz) yükseltici kullanılarak kaydedilmiş, kardiyovasküler
simülatör tam bir doğal ventrikül gibi akım ve basınç sağlamıştır. Carpentier Edwars domuz
aortik biyoprotez hemen hiç ses çıkarmamıştır. Bu ölçüm esnasında kalp atım hızı 70/dak,
ortalama akım hızı 5 L/dak, sol ventrikül peak basıncı 120 mmHg olacak şekilde düzenleme
yapılmıştır. Araştırmacılar simultane kayıt ile intrakardiyak ve torasik fonokardiyogramların
analizi üzerine yapılan köpek çalışmasında kalp/toraks akustik sisteminin zaman değişken
özellikleri incelemişlerdir. İntrakardyiak fonokardiyogramda instrumental gürültü
kaydedilmiştir. Köpeklerde yapılan bu çalışmayla kalp/toraks akustik sisteminin aortta,
mitralden daha fazla zayıflama gösteren bandpass filtresine benzediği ortaya konmuştur. Kapak
çapı, çıkan ses basıncı ile doğru orantılı bulunmuştur. Araştırmalar sonucunda mekanik kapak
sesinden rahatsızlık duyan hastalar daha çok genç, daha iyi duyma kapasitesine sahip ve
genellikle sinüs ritmine sahip hastalardı.
Stentsiz Aortik Biyoprotezler
Stentli porcine xenogreftler biyolojik ve mekanik yapılardan oluşur ve böylece biyoprotez
olarak adlandırılır. Santral akım özelliğine sahip olmakla beraber stent kısmen obstüksiyona ve
türbülan akıma yol açar. Hemodinamik özellikleri birinci kuşak mekanik kapaklar ile
homogreftler arasında yer alır. Uzun dönem sonuçları homogreftlerden iyi değildir. Özellikle
çocuklarda ve genç hastalarda dejenerasyon, kalsifikasyon ve erken dönemde yaprakçık
yırtılmasına eğilim vardır [43,44]. Durabilitedeki bu fark, ideal olmayan kapak geometrisi ve
yaprakçıklar üzerindeki gerilimin uygunsuz dağılmasına yol açan stent ile açıklanabilir. Stentli
aortik homogreftlerdeki dejenerasyon oranı da buna benzerdir [45].
Biyoprotez hazırlama metodlarının durabilitedeki farklılıkta etkisi olmasına karşın,
hızlandırılmış yetersizlik testleri biyoprotez stentlerinin biyolojik komponente yansıyan gerilim
13
için major bir faktör olduğunu gösterdi [1,2]. Gluteraldehit ile fiske edilen bir porcine xenogreft
için en iyi stent nativ aort köküdür. Sinüslerin yapısı, yüksek aortik basınçta yaprakçıklar
kapandığında mekanik gerilimleri dağıtır. Bu insanda aortik kapak replasmanı için kullanılan
stentli aortik homogreft ile frehand aortik homogreft arasındaki durabilite farkını açıklayabilir.
Aortik pozisyonda stentli porcine xenogreftlerin ortalama dejenerasyon süresi, implante edildiği
yaşla değişiklik göstermekle birlikte genellikle sekiz yıldır [46,47]. Stentsiz olanlarda bu süre
12 yılı aşar.
Çıkarılan biyolojik protezlerin patolojik özellikleri, dejenerasyonun mekanizmaları
hakkında fikir edinilmesini sağlar. Kalsifikasyon, yaprakçık yırtıkları ve perforasyonlar
dejenerasyonun en belirgin şeklidir. Kommissüral stent ayrılması 27 mm den büyük kapaklarda
sık oluşur. Fleksible bile olsa yapay bir stentin eliminasyonu doku gerilimini azaltır ve
durabiliteyi düzeltir. Bir stent ve dikiş halkasının yokluğu, transvalvüler basınç gradiyentini
düşürür. Nativ aortik kök ve sinüsler, yüksek basınçta yaprakçıklar kapandığı sırada mekanik
stresi dağıtır [48,49]. 1988’de David [50] glutaraldehit ile fiske edilmiş stentsiz aortik
xenogreftlerin kullanımını hem deneysel olarak, hem de in vivo yeniden inceledi. Bu ilk
implantlarda çok düşük istirahat gradiyenti ve minimal aort yetersizliği görüldü. Düşük basınç
ile kapak ve aortik sinüslerin fiksasyonu için subanüler dokuları yaprakçıkların tabanının 1.5-2
mm altından kesti. Koyunlara implante edilen bu kapaklarda önemli derecede kapak ayrılması
olması ve dokunun kısmen frajil olması nedeniyle bir Dacron kumaş ile desteklendi. Bu aynı
zamanda insan dokusu ile porcine kapak arasında bir ayrım düzeyi sağlar (muhtemel bir
reoperasyonda bu değerlidir). Bu kumaş ile kaplama, septal kas bandının reabsorbsiyonunu
önler. Düşük basınç fiksasyonu, yaprakçıkların elastikiyetinin ve kollejeninin doğal yapısının
korunmasını sağlar. Bu kapakların takılmasını takiben 1 ay süre ile 5 yıl süre içinde
reoperasyon yapılan 4 hastada kapağın morfolojik bulguları tanımlandı. Pannus dikiş hatlarını
kaplamış, valsalva sinüslerine komşu kommisüral alanlara ve yaprakçık tabanlarına uzanmıştı.
14
Bu homogreftlerdeki bulgulara benzer bir sonuçtu. Yaprakçık dokusu yumuşak ve pliable
kalmıştı, önemli kalsifikasyon ya da yırtılma yoktu, fakat aortik duvarda kalsifikasyon
başlamıştı. Daha sonra diğer gruplar tarafından aort kök replasmanı için gluteraldehit ile
muamele edilmiş porcine aortik kök xenogreftler hazırlandı.
Gluteraldehit ile muamele edilmiş aortik kökler, taze insan ve domuz sinüslerinden
anlamlı derecede daha az genişleyebilme özelliğine sahiptir. Taze aortik köklerin çapı, iç
basıncın sıfırdan 120 mmHg’ya yükselmesiyle %45 artar, aksine gluteraldehit ile muamele
edilmiş aortik köklerde bu oran %10’dan azdır. Sonuç olarak, gluteraldehit ile muamele edilmiş
aortik kökler, taze homogreftler ile karşılaştırıldığında, belirgin olarak yüksek akım ve düşük
basınç özelliklerine sahiptir.
15
BİYOPROTEZ KAPAKLARIN KLİNİK KULLANIM ÖZELLİKLERİ
Biyoprotez Kapakların Hazırlanışı
Porcine biyoprotezler, domuzlardan taze doku olarak elde edilir. Birkaç saat içerisinde
aort dokusu etraf dokulardan temizlenerek aort kökü şeklinde eksize edilir, incelenir ve bundan
sonra gluteraldehit solüsyonu ile fiksasyon ve sterilizasyon işlemlerine geçilir. Aort kapağını
kapalı halde fiske etmek için aort içine hidrostatik basınç uygulanır. Aortik root biyoprotezlerin
hem giriş, hem de çıkış bölümüne eşit miktarda karşılıklı basınç (40 mmHg) uygulanır.
Dolasıyla yaprakçıklar düzeyinde net basınç farkı sıfırdır. Yaprakçıklar sıfır basınç altında fiske
edilir. Bu metod ile aort kök basıncı altında yaprakçıkların ve aort duvarının doğal yapısı
korunur. 2 mmHg veya hatta daha düşük basınçlarda bile, fiske edilen yaprakçıklarda gerilme
ve düzleşme oluşarak doğal yapının değiştiği histolojik olarak gösterilmiştir.
Biyoprotezler, doğal olarak oluşan bir yağ asidinin (olek asit) derivesi olan alfa –amino
oleik asit (AOA) ile muamele edilir. Bu yaprakçık kalsifikasyonunu azaltır. Hayvan
deneylerinde AOA ile muamele edilen domuz kapaklarında yaprakçık kalsifikasyonunun
azaldığı gösterilmiştir. Hazırlanmış aortik biyoprotezin miyokard ve giriş bölüm kenarları ince
tek tabaka Dacron kumaş ile kaplanır, daha sonra da tamponlanmış %2 gluteraldehit
solüsyonunda steril saklanır.
Aortik kök biyoprotezlerinin koroner arterleri, daha sonra operasyonda hastanın koroner
arterlerinin implante edilmesini kolaylaştırmak amacıyla 5-6 mm’lik bir bölüm bırakılarak
bağlanır. Kapağın giriş bölümünün yaklaşık 2 mm alt kısmına konan 5-0 yeşil dikiş hattı aynı
zamanda cerrahın dikiş hattıdır. Her bir kommissürün alt hizasına denk gelecek şekilde, Dacron
kumaş üzerine 120 derecelik eşit aralıklarla yerleştirilmiş yeşil renkli üç adet işaret noktası
vardır. Bunlar implantasyon esnasında cerrahın kılavuz noktalarıdır. Biyolojik kapağın stentinin
kaldırılması ile durabilitenin uzadığına inanılmaktadır.
16
Biyoprotez Kapağın Hemodinamisi
İn vitro pulsatil akım hidrodinamik çalışmalar ile, stentsiz biyoprotezlerin şu anda klinik
kullanımda olan stentli biyoprotezlerden daha fazla efektif orifis alanı (EOA) sağladığı
gösterilmiştir. Ayrıca, en küçük çaplarda bile (19 mm, 21 mm, 23 mm) akım özellikleri standart
bileaflet mekanik kapaklardan daha iyi bir koaptasyon sağladığı görülmüştür.
Hem kapağın büyüklüğünün, hem de implantasyon tekniğinin gradiyent ve regürjitasyonu
anlamlı derecede etkilediği görülmüştür. 23 mm kapağın 21 mm aortaya takılması, bütün
implantasyon tekniklerinde en fazla orifis alanı sağlamıştır. Özellikle root replasman ve
inklüzyon tekniği ile en yüksek EOA elde edilmiştir. En düşük EOA, total scalloped
implantasyon tekniğinde gözlenmiştir [48].
Aortik Kompleks
Aort kökü, sol ventrikül ile asandan aorta arasında tüpe benzeyen bir bileşke yeridir [51-
53]. Aort kökü, aort kapak yaprakçıklarını içerir ve sıklıkla aortanın bir parçası olarak incelenir,
ancak sol ventrikül çıkım yolunun bir parçası olarak da dikkate alınmalıdır. Aort kökünün 2/3
alt kısmı interventriküler septumla birleşir, geri kalan 1/3 lük kısmı mitral kapağın aortik veya
anterior yaprağının fibröz dokusuna yapışır. Aort kökünün üst kısmı ise asandan aorta ile
birleşir.
Aort kapağın kendisi kompleks bir yapı olup, şu anatomik yapıları içerir: Anulus, kapak
yaprakçıkları, Valsalva sinüsleri, Sinotübüler bileşke ve aortik duvar. Bu yapılar kapağın
kompetansını sürdürebilmek için sinerji içinde çalışır. Aortik kompleks 4 düzeyde incelenirse:
Anulus: Aort kapağın tabanı kaslar tarafından desteklenir. Bu kas yapıları kardiyak siklus
süresince kapağın genişleme ve gevşemesine izin verir. Bu durumu ventrikülün sistolik ve
diyastolik paterni takip eder. Gerçek bir taban ya da anulus olmadığı söylenebilir, ama yerine
17
aortik kompleksin içinde bir plan mevcuttur. Bu temel olarak kapak yaprakçıklarının daha
altındaki bölümler tarafından oluşturulan anuler bileşkedir ve aort kökünün içinde sol ventrikül
çıkım yolunda inlet kısma karşılık gelir.
Kapak yaprakçıkları: Sinetubuler bileşkede aort duvara tutunurlar. Her bir yaprakçık
koaptasyon yüzeyi ve menteşe noktası içerir. Normal aort kapak yaprakçıklarının tabanı serbest
uçlarının 1.5 katı genişliğindedir. Yaprakçıklar küspis oluşturan semilunar şeklinde aortik
duvara ilişki kurarlar ve yaprakçıklar arası üçgenler komşu kapak yaprakçıklarının birbiri ile
kıvrık ilişki oluştururlar. Herbir yaprakçık aortik duvara yarım ay biçiminde tutunur ve üç
yaprakçıklı kapak oluşur.Yaprakçıklar arası üçgenler birbirine komşu yaprakçıkların kavisli
olarak tutunmasından dolayı oluşur.Bu üçgenlerin tepeleri kommissür adını alır.
Valsalva Sinüsleri: Sinotubuler bileşke ve distal yaprakçık bağlantı yerlerinin proksimalinde
yer alan bülböz alanlardır. Koroner arterler sinüslerden orijin alır. Sağ ve sol koroner ostiumlar
sinüs çıkıntılarının altında bulunur. Sinüsler türbülan akımların oluştuğu bölge olması itibari ile
önemlidir. Sistolün erken fazında aortik kapak yaprakçık ve sinüs duvarı arasında laminer
olmayan bir akım oluşturur. Kan sinotübüler bileşkenin kenarından girer, duvar etrafında
dolaşır ve aortik kompleksin sabit akımına geri döner. Kapak açıldığı zaman türbülan akımlar
yaprakçıkların aortik duvar ile temasını engeller. Sistolün en tepe noktasından sonra (aortik
peak sistol) türbülan akımlar yaprakçıkların aort duvarından uzaklaşmasına yardımcı olur.
Sinüslerin şekli yaprakçıklardaki stresin yayılmasını sağlar. Bu yapılanma ile, diyastol
esnasında yaprakçıkların taşıdığı stresin sinüslerdeki stresin dört katı kadar olabileceği
gösterilmiştir. Bu, yaprakçıklardaki yükün bir bölümünün sinüs duvarları tarafından taşındığı
anlamına gelir. Yaprakçık stresi sinüslerce paylaşılmasaydı sinüs duvarı diyastolde içeri doğru
çekilirdi. Tersine sinüs duvarları dışa doğru hareket etmektedirler. Bu dağılım veya paylaşım
18
yaprakçıklar üzerindeki gerilme ve yırtılma olasılığını azaltmaktadır. Sonuç olarak sinüsler
aortik kompleksin fonksiyonel bir ünitesi olarak kabul edilmelidir.
Sinotübüler bileşke: Sinotübüler bileşke, sinüslerin sonu ve aortanın başlangıcını ayıran bir
kavşaktır. Sinotübüler bileşke, kapak yaprakçıklarının stabilizasyonunda önemli rol oynayan
kollejen ve elastinden oluşmaktadır. Son zamanlarda aort kapağını koruyan girişimlerde,
stentless kapak implantasyonlarında sinotübüler bileşke önem kazanmıştır. Sağlıklı bir insanda
sinotübüler bileşke anulusdan yaklaşık %10-15 daha küçüktür. Yaşla beraber sinotübüler
bileşkenin çapı da büyür. Bunun nedeni, bu bölgedeki elastin ve kollajen liflerin yapısal
değişikliğe gitmesidir.
Sol ventrikül çıkım yolu: Aort kapak fonksiyonları, mitral kapağın fonksiyonel durumu ve sol
ventrikül miyokardı göz önünde bulundurulmadan değerlendirilemez. Sol ventrikül çıkım
yolunu oluşturan kısımlar müsküler komponent, interventriküler septum, mitral kapak ve aort
kapak arasındaki bölgeden oluşan fibröz komponenttir. Aortik kapağın yaprakçıkları kısmi
olarak mitral kapağın anterior yaprakçığı ile bitişiktir. Bu indirekt olarak sol ventrikül
miyokardına bitişiktir. Bu nedenle aort kapak fonksiyonları kısmen mitral kapak aparatusu ve
sol ventrikül miyokardının fonksiyonel durumuna bağlıdır.
Sağ ventrikül çıkım yolu: Aort kökü ile çevre yapılarının ilişkilerini bilmek önemlidir. Çünkü
kalp içinde merkezi yerleşimli olan sinüsler hem iki atriyumla, hem de sağ ventrikül çıkım yolu
ile ilişki içindedirler. Küspislerin yakınlık ilişkisi de önemlidir. Sağ koroner küspis, sağ
ventrikül çıkım yolu ile ilişkilidir. Non-koroner küspis kommisürel birleşime yakın kısmı ile
sağ atriumla ilişkilidir. Non-koroner küspis her iki atriumla ilişkilidir. Sol koroner küspis sol
atriyumla ilişkilidir ve pulmoner gövde ile sol atriyal appendiks arasındaki keseciğe bakar.
19
Ayrıca her iki non-koroner ve sol koroner küspisler mitral kapağın anterior yaprakçığı ile
ilişkilidir.
İMPLANTASYON TEKNİKLERİ
a. Subkoroner implantasyon tekniği
b. Modifiye subkoroner implantasyon (Aortik Root İnklüzyon Tekniği)
c. Aort kök implantasyonu (Total Root Replasmanı)
1) Subkoroner implantasyon tekniği
Sinotübüler bileşkenin 0.5-1 cm üzerinden transvers aortotomi yapılır. Aort kapak rezeke
edildikten sonra aortik anulus ve sinotübüler bileşkenin çapları dikkatliçe ölçülür. Hastaların
çoğunda bu iki çap benzerdir (1ya da 2 mm farklılık ile). Sinotübüler bileşke ile aynı çapta bir
kapak seçilmelidir ve implantasyon için hazırlanmalıdır. Sadece aort anulusuna yerleştirilen
stentli biyoprotezlerin aksine, stentsiz biyoprotezlerin hastanın aort köküne tamamen
yerleştirilmesi çok önemlidir. Stentsiz biyoprotez daha çok bir silindire benzer, proksimal ve
distal seviyelerde çapları yaklaşık aynıdır. Temelde hastanın aort anulusunun ve sinotübüler
bileşkesinin çaplarının aynı olması önemlidir.
4-0 polyester tek tek dikişler (20-25 adet), aort anulusunun en alt seviyesinde, horizantal
planda, sol ventrikül çıkım yolundan geçilir. Bu dikişler aortik anulusun ‘scalloped’ şeklini
izlememelidir, fakat aynı horizontal planda olmalıdır. Nonkoroner aortik sinüs sıklıkla sağ ve
sol aortik sinüslerden daha aşağı seviyede uzanır. Bu durumlarda nonkoroner sinüsün arteriyel
duvarı dikişlerle birleştirilebilir ya da kapak bu bölümde supraanüler pozisyonda
yerleştirilebilir.
20
Üç kommissürünün uzaysal ilişkisi bu kapağın fonksiyonunun nasıl iyi olacağını
belirleyecektir. Bu dikiş sinüsün en alt seviyesine gelinceye kadar devam eder, burada
durulmalıdır. Sağ aortik sinüsün diğer kommissürü aort duvarına benzer şekilde yerleştirilir ve
sağ aortik sinüsün dikiş hattı tamamlanır. Nonkoroner yaprakçığın kommissürleri
yerleştirildikten sonra, biyoprotez nonkoroner aortik sinüse dikilir.
Biyoprotezin aort köküne dikilmesi sırasında kapak yaprakçıklarının cerrahi aletlerden
ve dikiş iğnelerinden zarar görmemesine aşırı dikkat edilmelidir. Eğer bir yaprakçık hasara
uğrarsa, kapak çıkarılmalıdır.
Eğer sinotübüler bileşkenin çapı biyoprotezin çapından büyük ise ya kapak
kommissürlerini hemen üzerinden asendan aortayı pilike ederek veya bu seviyede dışarıdan
aortun çevresinde bir Dacron şerit sarıp dikerek bu çap azaltılmalıdır.
2) Modifiye Subkoroner implantasyon (Aortik Root İnklüzyon Tekniği)
Aortotomi sinotübüler bileşkenin ve sağ koroner arterin çıkışının 5 mm üzerinden
transvers olarak yapılır. Bu sayede aort silindirik pozisyonda açık tutularak içerisine
yerleştirilecek olan porcine ksenogreft pozisyonu doğru ayarlanabilir ve kommissürlerin
distorsiyonu önlenir. Nativ aortik silindir ile ksenogreft silindir arasında iyi bir uyum elde
edilmelidir, bu açıdan ksenogreftin ölçüsü önemlidir. Uygun ölçüde kapak seçildikten sonra,
aort anulusu ksenogreftin yerleştirilmesini tek bir planda tutacak şekilde yerleştirilir. Daha
sonra sadece ksenogreftin koronerlerinin nativ koronerlere karşılık gelen sinüsler bölgesindeki
aort duvarları koroner ostiumları da içine alacak şekilde ‘U’ şeklinde kesilirken, nonkoroner
sinüs tarafı intakt bırakılır. Stentsiz biyoprotez kapak implantasyonunun en önemli yönü,
biyoprotezin kommissürleri ile nativ kommisürlerin aynı hizaya getirilmesidir. Teknik hatalar
yaprakçıklarda artmış doku gerilimine ve aort yetersizliğine yol açar. Çok küçük aort kökleri
için aortik kök replasmanı yapılabilir. Özellikle aort kökü küçük (< 23 mm) kadın hastalarda
21
daha yüksek gradiyentler gözlenmektedir. Ancak, erken postoperatif yüksek ölçülen
gradiyentler perivalvüler hematomun ve inflamasyonun rezolüsyonu, nativ sinüslere göre
ksenogreft kökün uyumu ve genişlemesi, septal hipertrofinin gerilemesi ile çıkım yolu
gradiyentinin azalması gibi faktörlerden dolayı zamanla anlamlı oranda düşer. Transvalvüler
gradiyent stentli kapaklardan anlamlı derecede düşüktür ve sol ventrikül hipertrofisinin
gerilemesi çok hızlıdır [ 54,56]. Hem sıfır basınç ile yaprakçık fiksasyonu, hem de alfa-amino
oleik asit muamelesi ile antikalsifikasyonun sağlanmasına rağmen, ksenogreft aort duvarı
zamanla kalsifiye olmaya başlar ve elastikiyeti kaybolur.
3) Aortik Kök İmplantasyonu (Total Root Replasmanı)
Aort, sinotübüler bileşkenin hemen üzerinden kesilir. Her iki koroner ostium aort
duvarından geniş butonlar şeklinde mobilize edilir.Valsalva sinüsünün geri kalan dokusu ve
nativ aort kapağı rezeke edilir. Ksenogreft aort köküne implante edilir, koroner ostiumlar
anastomoz edilir ve distal aort anastomozu yapılır.
Biyoprotez Kapakların Endikasyonları [56,58]
1. 65 yaşın üzerinde olan ve antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu hastalarda idealdir
(Homogreft olmadığı zaman)
2. Sürekli antikoagülan tedaviyi uygulamayan, bu konuda isteksiz davranan ya da
izlenemeyeceği düşünülen gelişmekte olan ülkelerde yaşayan hastalar
3. Genç (< 40 yaş), özellikle çocuk sahibi olmayı düşünen kadınlar (pulmoner otogrefte
alternatif olarak)
4. Aktif endokarditli hastalar (homogreft mevcut olmadığı zaman)
5. Küçük aortik anuluslu hastalar
22
Biyoprotez kullanımı için mutlak bir kontrendikasyon yoktur. Ancak aortik anulus ve
sinotübüler bileşkenin çapları arasında büyük bir fark (asimetrik aortik kök), total scalloped
subkoroner impantasyon için rölatif bir kontrendikasyondur.
Aortik Stentsiz Bioprotezin Klinik Sonuçları
Mortalite
Çeşitli stentsiz biyoprotez kapaklar ile çok merkezli çalışmalarda erken mortalite %3-8
arasındadır [56]. Total root replasmanında bu oran %10-15 arasında bulunmuştur.Mortalite
nedenleri çeşitli serilerde değişiklik göstermekle beraber; endokardit, sepsis, kardiak arrest,
perioperatif miyokard infarktüsü, ritim bozuklukları, postoperatif kanama, multiorgan
yetmezliği sayılabilir.Mortalite ileri derecede yaşlı, hepatik ve renal fonksiyonları bozuk olan
hastalarda daha çok görülmüştür.Özelikle aktif endokardit ile karşılaşılan hastalarda
postoperatif endokardit, paravalvüler kaçak ve reoperasyon oranları daha fazla görülmüştür.
%1967 ‘de O’Brien ve arkadaşları [57] 23 vakalık ilk serisini yayınlamışlar, iki erken ve bir geç
mortalite bildirmişlerdir. Yaşayan 20 hastadan birisinde 14 ay sonra ani aort yetersizliği
gelişmiş ve reoperasyon uygulanmıştı. Stentli biyoprotezlerin geç dönem sonuçlarının iyi
olmaması üzerine dikkatler tekrar stentsiz biyoprotezlere çevrilmiş ve 1988 yılında David ve
arkadaşlarının [5] ilk deneysel ve klinik çalışmaları yayınlamaları ile yeni bir dönem
başlamıştır. Daha sonra 1990 ‘lı yıllarda stentsiz biyoprotez kapak teknolojisinde büyük
ilerlemeler olmuş ve çeşitli firmalar tarafından, çeşitli stentsiz biyoprotez kapaklar üretilmiştir.
İlk uzun dönem (10 yıllık ) klinik deneyim 1998’de David tarafından bildirilmiştir [50].
Morbidite
Tromboembolik komplikasyonlar %1-2 arasında görülmüştür. Daha çok, mitral kapak
cerrahisi yapılan ve atrial fibrilasyon olan hastalarda görülür.Kalıcı nörolojik sekel %1
civarındadır. Bunların yarısında karotis arter hastalığı belirlenmiştir
23
Kapak sesi
Pek çok mekanik kalp kapağı, kapak kapandığı sırada maksimum ses basınç düzeyine
erişerek, sessiz bir odada hastanın yaklasık 1-2 metre uzağından duyulabilecek şekilde sese
neden olur [60]. Aynı kapak tipine sahip olsalar bile ses basınç düzeyleri hastadan hastaya fark
edebilir. Bu değişiklik, vücut yapısı ve hemodinamik duruma bağlanmıştır. Aortik mekanik
kapaklardaki mekanik kapanma sesi sol ventrikül relaksasyon oranı (dp/dt) ve aortik kökteki
depolanan potansiyel enerji gibi hemodinamik parametrelerle ilişkilidir. Moritz ve arkadaşları
[61] yaptıkları bir çalışmada 1 metre uzaklıktan değişik kapak markalarına ait ses basınç
düzeyleri ölçmüşler ve sonuç olarak; Duramedics Edward: 33.5 +- 6 Db, St.Jude Medical: 24 +-
4 dB, Carbomedics: 25+-6 dB Bjork Shiley Monostrut: 31+-4 dB ‘lik ses basınç düzeyleri elde
etmişlerdir. Aynı literatürde Duromedics-Edwards protez en fazla ses çıkaran, St.Jude ise en az
ses çıkaran kapak markası olarak bulunmuştur.
24
MATERYAL ve METOD
Bu çalışmamızda Ocak 2005 ile Aralık 2005 tarihleri arasında Kartal Koşuyolu Yüksek
İhtisas Eğitim ve Araştıma Hastanesi’nde stentsiz biyoprotez replasmanı uygulanan 10 hasta ile
aynı dönemde kontrol grubu olarak mekanik aort kapak replasmanı uygulanan 10 hasta
karşılaştırıldı. Biyolojik aort kapak replasmanı uygulanan hastaların yedisi erkek, üçü kadın idi.
Kontrol grubunda hastaların altısı kadın ve dördü erkek idi. Her iki gruptaki hastaların yaş
ortalaması 68.8 ± 18 dı. Biyoprotez takılan hastalara ait preoperatif demografik özellikler, yaş,
cinsiyet, elektrokardiyografi, fonksiyonel sınıflaması, ek kardiyak patoloji ve ek sistemik
hastalıkları Tablo 2 ‘de belirtilmiştir.
Tablo 2. Biolojik AVR uygulanan hastaların preoperatif demografik bulguları.
Hastalar Yaş Cinsiyet EKG NYHA Sis.Has. EKP
Hasta 1 81 E AF 3 - AAA
Hasta 2 80 K sinüs 4 - KAH
Hasta 3 69 K sinüs 4 - KAH
Hasta 4 65 E AF 3 KOAH PHT
Hasta 5 65 E sinüs 3 DM
Hasta 6 80 E AF 4 - KAH
Hasta 7 65 E sinüs 3 - -
Hasta 8 71 E sinüs 4 - -
Hasta 9 71 E sinüs 3 DM KAH
Hasta 10 72 K sinüs 3 - MD
AAA = Asandan aort anevrizması; AF = Atrial fibrilasyon; DM = Diabetes mellitus; EKP = Ek kardiyak patoloji;
KAH = Koroner arter hastalığı; KOAH = Kronik obstrüktif akciğer hastalığı; NYHA = NewYork Heart
Assosiation; PHT = Pulmoner hipertasyon; Sis. Has = Sistemik hastalık.
25
Biyoprotez kapak takılan hastaların preoperatif ekokardiografik özellikleri ise Tablo 3’de
belirtilmiştir. Mekanik kapak replasmanı altı hastada St. Jude, üç hastada Carbomedics, bir
hastada Bjork Shiley ile gerçekleştirildi.
Tablo 3. Biolojik AVR uygulanan hastaların preoperatif ekokardiografik bulguları.
Hastalar Max. Grad
(mm-Hg)
Mean
Grad
LVSSÇ
(cm)
LVDSÇ
(cm)
EF
%
Septum
(cm)
AKA
(cm2)
AY Arka
Duvar
Ek
Bulgu
1.Hasta 68 40 4.1 5.9 30 1.2 0.65 + 1 Dej.
2.Hasta 71 48 3.0 4.7 50 1.5 0.58 ++ 1.5 Kal.
3.Hasta 76 50 3.8 5.0 45 1.5 0.7 ++ 1.4 Kal.
4.Hasta 80 40 6.1 7.0 30 1.2 0.8 + 1.2 Dej.
5. Hasta 82 47 3.7 5.3 45 1.6 0.8 + 1.3 Dej.
6.Hasta 45 25 2.9 4.1 60 1.3 0.95 +++ 1.3 Dej.
7.Hasta 64 46 4.8 6.3 60 1.6 0.80 ++ 1.2 Dej.
8.Hasta 78 50 4.0 6.4 60 1.5 0.60 ++ 1.5 Dej.
9.Hasta 130 75 2.5 4.4 35 1.7 0.78 + 1.7 Kal.
10.Hasta 85 42 3.8 4.7 70 1.3 0.80 ++ 1.3 Kal.
AKA = Aort kapak alanı; AY = Aort yetmezliği; Dej = Dejeneratif; Kal = Kalsifik; LVDSÇ = Sol ventrikül
diyastol sonu çapı; LVSSÇ = Sol ventrikül sistol sonu çapı
Tablo 4’de ise mekanik kapak takılan hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, primer
patoloji, takılan kapak ölçüsü, takılan kapak markası, duyma kaybı derecesi, operasyon
sonrasında ölçülen kapak ses frekansı gösterilmistir
26
Tablo 4. Mekanik Kapak Takılan Hastaların Pre- ve Postoperatif Özellikleri.
Postoperatif dönemde tüm hastalara hastanede kalış süreleri içerisinde kapak
fonksiyonlarını değerlendirmek üzere transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Mekanik kapak
takılan hastalar postoperatif dönemde Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak Burun
Boğaz Kliniği’nde bilateral odyometre muayenesinden geçirildi. 2000 Hz ile < 30 dB duyma
kaybı normal, 30-60 dB hafif, 60-90 dB orta, >90 Db ileri duyma kaybı olarak değerlendirildi.
Daha sonra biyomedikal labaratuvarına davet edilen hastalar burada kendilerine önceden
tarafımızdan hazırlanan ve Tablo 5’de gösterilen, hastaların kapağa bağlı ses rahatsızlık
düzeylerini değerlendiren bir anket formu dolduruldu. Ardından Lutron marka SL-4022 Dijital
Ses Seviyesi Ölçüm cihazı ile mekanik kapak takılan hastaların kalp kapak sesleri oturur
pozisyonda, sesten yalıtılmış bir ortamda, torasik duvardan bir metre uzakta iken in vitro olarak
ölçüldü. Ölçüme ait ses frekans düzeyleri Tablo 6’da karşılaştırıldı.
Hastalar Yaş Cinsiyet Vücut Kitle
İndeksi
Ritim Primer
Patoloji
Kapak
Ölçüsü
Kapak
Markası
Duyma
kaybı
Hasta 1 68 K 29.0 AF AD 19 St. JUDE N
Hasta 2 73 E 22.7 sinüs AD 21 Carbo-Med H
Hasta 3 35 E 20.4 sinüs AY 23 Bjork-Shiley N
Hasta 4 67 K 27.3 AF AD 21 St. JUDE H
Hasta 5 65 E 21.8 sinüs AD-AY 23 St. JUDE H
Hasta 6 74 K 20.8 sinüs AD 21 St. JUDE İ
Hasta 7 73 K 22.6 sinüs AD 21 St. JUDE H
Hasta 8 65 E 25.8 AF AY 23 Carbo-Med N
Hasta 9 71 K 23.7 sinüs AD 23 Carbo-Med H
Hasta 10 67 K 26.7 sinüs AD 21 St. JUDE N
27
Tablo 5. Hastalara ait kapağa bağlı ses rahatsızlık anket formu.
KARTAL-KOSUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
MEKANİK AORT KAPAK REPLASMANI YAPILAN HASTALARIN KAPAĞA BAĞLI SES
RAHATSIZLIK DÜZEY ANKET FORMU
HASTA
AD-SOYAD:
YAŞ:
HASTANE PRO.NO:
SORU 1:
Mekanik kapak sesinden rahatsız oluyor musunuz?
a) Olmuyorum
b) Çok az rahatsız oluyorum
c) Oldukça fazla rahatsız oluyorum
SORU 2:
Kapak sesine bağlı ameliyat öncesinde olmayan uyku problemi yaşıyor musunuz?
a) evet
b) hayır
SORU3:
Eşiniz uyku sırasında kapak sesinden rahatsız oluyor mu?
a) evet
b) hayır
SORU4:
Kapak sesinden duymuş olduğunuz rahatsızlıktan dolayı yeni bir ameliyatla sessiz bir kapağa sahip olmak ister miydiniz?
a) evet
b) hayır
c) kararsızım
28
SONUÇLAR
Yapılan bu çalışmada toplam 20 hastaya takılan farklı kalp kapak protezlerinin klinik
olarak erken dönem sonuçlarının yanında esas olarak mekanik kapak replasmanı uygulanan
hastaların akustik konforu incelenmiştir.
Mortalite
Biyolojik kapak replasmanı yapılan hastaların birinde erken dönemde mortalite
gerçekleşti. Bu hastada postoperatif 6. gün solunum sıkıntısı, hipotansiyon ve bradikardi
gelişmesi üzerine yoğun bakım ünitesine alınarak hastaya acil olarak transtorasik
ekokardiyografi ile kardiyak tamponad teşhisi konuldu. Acil olarak operasyona alınan hastanın
perikardiyal efüzyonu drene edildi. Yoğun bakım takiplerinde hemodinamisi bozulan hastaya
medikal destek tedavisinin yanında mekanik destek (İABP) sağlandı. Hasta postoperatif 10.
günde multiorgan yetmezliği sonrasında kaybedildi.
Morbidite
Tromboembolik komplikasyonlar: Mekanik kapak takılan bir hastada geçici
serebrovaskuler hadise gelişti.
Endokardit: Hastaların hiçbirinde klinik veya ekokardiyografik olarak endokardit
gelişmedi.
Perikardiyal efüzyon: Bir hastada kalbi çepeçevre saran ve tamponad bulgusu veren 2.5-
3 cm’lik perikardiyal efüzyon saptandı ve bu kaybedilen hasta idi.
Aort Yetmezliği: Klinik ve ekokardiyografik olarak hiçbir hastada aort yetmezliği
görülmedi.
29
Ritm Sorunları: Biyolojik kapak takılan bir hastada preoeratif dönemde olmayan hızlı
geçişli atriyal fibrilasyon saptandı ve amiodarone tedaisi ile sinüs ritmine döndü. Hastaların
hepsi postoperatif 7-10.gün taburcu edildiler.
Hastaların Akustik Konforu:
Hasta anket formundan elde edilen bilgiler ışığında mekanik kapak replasmanı uygulanan
hastaların %70’i kapak sesini duymakta idi. Mekanik kapak takılan hastaların %30’unda
operasyon öncesinde olmayan uyku bozukluğu mevcuttu. Hastaların %30’u gün içerisinde
kapak sesinden rahatsız olurken, %40’ı daha düşük sesli kalp kapağına sahip olmak istediğini
belirtti. Vücut kitle indeksi yüksek olan hastalarda daha düşük frekanslı kalp kapak sesi elde
edildi. Yüksek ses basıncına sahip olan hastalarda rahatsızlık bu basınçla orantılı olup, uyku
problemi bu hastalarda daha fazla idi. Rahatsız olan hastalar nispeten yaş olarak daha genç,
daha iyi duyma kapasitesine sahip ve genellikle sinüs ritminde idiler. Çıkan ses kapak çapı ile
doğru orantılıydı. Çıkan sesin boyutu ile herhangi bir kapak markası ilişkili değildi. Tablo 6’da
hasta karakteristikleri ile desibelmetre ile ölçülen kapak ses düzeyleri gösterilmiştir.
Buna ilave olarak Grafik 1’de St. Jude aortik mekanik protez takılan bir hastanın toraks
duvarından bir metrelik uzaklıktan mikrofon aracılığıyla ölçülen 10 kalp atım süresince
kaydedilen zaman-ses basınç diyaframı gösterilmiştir.
30
Tablo 6. Hasta Karakteristikleri ile Ölçülen Kapak Ses Düzeyleri *
Hastalar Vücut kitle
indeksi
Cinsiyet Kapak
Ölçüsü
Kapak Markası Ölçülen kapak
sesi (dB)
Hasta 1 29.0 K 19 St. JUDE 30
Hasta 2 22.7 E 21 Carbo-Med 43
Hasta 3 20.4 E 23 Bjork-Shiley 44
Hasta 4 27.3 K 21 St. JUDE 34
Hasta 5 21.8 E 23 St. JUDE 43
Hasta 6 20.8 K 21 St. JUDE 44
Hasta 7 22.6 K 21 St. JUDE 43
Hasta 8 25.8 E 23 Carbo-Med 38
Hasta 9 23.7 K 23 Carbo-Med 42
Hasta10 26.7 K 21 St. JUDE 39
* Desibel cinsinden verilmis olan ölçülen kapak ses seviyeleri A modunda ölçülmüştür.
Grafik 1. St. Jude aortik mekanik protez kaydedilen zaman-ses basınç diaframı
31
TARTIŞMA
Hem in vitro, hem de in vivo biyoprotez kapağın ideal akım performansı implantasyon
tekniğine ve kapağın büyüklüğünün belirlenmesi kriterlerine bağlı olacaktır.
Kalp cerrahisinde 40 yılı aşkın bir süredir kullanılmakta olan kapak protezleri uygun
hasta grubunda semptomları azaltmakta ve yaşam süresini önemli ölçüde arttırmaktadır. Her
sene dünyada yaklaşık 100,000 hastaya prostetik kalp kapağı takılmaktadır. Günümüzde
kullanılan bir çok farklı protez kapak tipi vardır. Teknolojideki gelişmeler ile yeni jenerasyon
kapaklar öncekilere göre önemli üstünlüklere sahip olmaktadır. Buna karşın kalp kapak
replasmanı gereken hastaların tamamında tüm cerrahlar tarafından kullanılabilecek, mükemmel
bir hemodinami sağlayan, erken ve geç komplikasyon riski olmayan ve istenildiği an
bulunabilen ideal bir protez kapak yoktur ve büyük bir olasılıkla gelecekte de olamayacaktır.
Her protez tipinin kendine özgün avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu yüzden kapak
seçimi konusu her hasta ve hastalık için ayrı olarak değerlendirilmelidir. Kapak seçiminde
belirleyici olan özellikler hastanın yaşı, cinsiyeti, sosyokültürel durumu, kapağın patolojisi,
annulus boyutu, antikoagulasyon, endikasyon ve kontrendikasyon durumu, hastanın tercihi ve
cerrahi ekibin deneyimleridir. Mekanik kalp kapağına sahip olan hastalar hayatlarının geri
kalan kısmında kapak sesine alışmak zorundadırlar. Her ne kadar takılan mekanik kapağa bağlı
rahatsızlık hastaların sosyal hayatını ciddi şekilde etkilese de, bu konuda yapılan çalışma sayısı
oldukça kısıtlıdır. Literatürde mekanik kapak sesine dayanamayıp ikinci bir operasyonla daha
önceden takılmış olan kapağın biyoprotezle değiştirildiği vakalar bildirilmiştir [59].
Pek çok mekanik kalp kapağı, kapak kapandığı sırada maksimum ses basınç düzeyine
erişerek sessiz bir odada yaklaşık 1-2 metre uzaklıktan duyulabilecek şekilde sese neden olur
[60]. Aynı kapak tipine sahip olsalar bile ses basınç düzeyleri hastadan hastaya fark edebilir. Bu
değişiklik, vücut yapısı ve hemodinamik duruma bağlanmıştır. Aortik mekanik kapaklardaki
mekanik kapanma sesi sol ventrikül relaksasyon oranı (dp/dt) ve aortik kökteki depolanan
32
potansiyel enerji gibi hemodinamik parametrelerle ilişkilidir. Yapılan bu çalışmada biyoprotez
ve mekanik kapak replasmanı yapılan toplam 20 hastanın erken dönem klinik sonuçlarının
yanında esas olarak mekanik kapakların oluşturduğu gürültünün hastaların yaşam kalitesini ne
derecede etkilediği araştırılmıştır. Moritz ve arkadaşları [61] yaptıkları bir çalışmada bir metre
uzaklıktan değişik kapak markalarına ait ses basınç düzeyleri ölçmüşler ve sonuç olarak
Duramedics Edward 33.5 ± 6 Db, St. Jude Medical 24 ± 4 dB, Carbomedics 25 ± 6 dB, Bjork
Shiley Monostrut 31 ± 4 dB’lik ses basınç düzeyleri elde etmişlerdir. Aynı literatürde
Duromedics-Edwards protez en fazla ses çıkaran, St. Jude ise en az ses çıkaran kapak markası
olarak bulunmuştur. Oysa bu çalışmada her ne kadar hasta sayısı kısıtlı olup istatistiki olarak
anlamlı olmasa da. ölçülen kapak sesleri (A mod) daha yüksek düzeyde idi (30-44 Db). Diğer
taraftan pek çok çalışmada St. Jude markalı kapaklarda daha düşük ses düzeyi elde edildiği
belirtilmişse de [62-64], yapılan bu çalışmada kapak markaları arasında ses düzeyleri
bakımından bir farklılık gözlenmemiştir.
Johansen ve arkadaşlarının [5] daha önceden bu konu ile ilgili yaptığı çalışmalara
paralel olarak bu çalışmada da mekanik kapak replasmanı uygulanan hastaların %70’i kapak
sesini duymakta idi. Laurens ve arkadaşlarının [60] yaptığı diğer bir çalışmada ise hastaların
%14.2’sinde uyku bozukluğu, irritasyon, sinirlilik ve korku gözlenmesine karşın, bizim
çalışmamızdaki mekanik kapak takılan hastaların %30’unda operasyon öncesinde olmayan
uyku bozukluğu ortaya çıktı. Hastaların %30’u gün içerisinde kapak sesinden rahatsız olurken,
%40’ı daha düşük sesli kalp kapağına sahip olmak istediğini belirtti. Vücut kitel indeksi yüksek
olan hastalarda daha düşük frekanslı kalp kapak sesi elde edildi. Yüksek ses basıncına sahip
olan hastalarda rahatsızlık bu basınçla orantılı olup, uyku problemi bu hastalarda daha fazla idi.
Rahatsız olan hastalar nispeten yaş olarak daha genç, daha iyi duyma kapasitesine sahip ve
genellikle sinüs ritminde idiler. Çıkan ses valf çapı ile doğru orantılıydı. Thulin ve arkadaşları
[63] yaptıkları in vitro çalışmada kalp kapak sesinin sistemik kan basıncı, kapağın pozisyonu ve
33
kalp ritmi ile bağlantılı olduğunu gözlemlemişlerdir. Yine Sigrid ve arkadaşlarının [64] yaptığı
başka bir çalışmada vücut kitle indeksi ile kapak sesi arasında herhangi bir bağlantı
kurulamamış olmasına rağmen bu çalışmada vücut kitle indeksi ile duyulan rahatsızlık arasında
ters korelasyon gözlemlendi. Tüm bunlara ilaveten literatürdeki diğer çalışmalara paralel olarak
bu çalışmadada preoperatif atrial fibrilasyonlu, mekanik aort kapak replasmanı uygulanan
hastalarda kapak ses ölçüm düzeyleri düşük bulunmuştur. Diğer yandan biyolojik kapak takılan
hastaların hiçbirinde yukarda anlatılmış olan hiçbir şikayet söz konusu olmamıştır. Pek çok
mekanik kalp kapağı, kapak kapandığı sırada maksimum ses basınç düzeyine erişerek, sessiz
bir odada hastanın yaklaşık 1-2 metre uzağından duyulabilecek şekilde sese neden olur. Kapak
replasmanından sonra, hasta ve yakınlarının hayat kalitesinde bir etkilenme olur. Yapılan
çalışmalarda kapak ameliyatından sonra hastaların ½ ‘sinin hasta yakınlarının ise 1/3’ünün bu
durumdan rahatsız olduğu bildirilmiştir [64].
Sonuç olarak; stentsiz biyoprotezler üstün hemodinamik perforansları, sol ventrikül
hipertrofisinin gerilemesi üzerinde olumlu etkileri ve orta dönem takipte kapağa bağlı
komplikasyon oranının çok düşük olması nedeni ile mekanik ve stentli biyoprotezlere göre daha
iyidir. Uzun dönem dayanıklılıkları ile ilgili yeterli klinik çalışma olmamasına karşın, ileri
yaştaki hastalarda mekanik ve stentli biyoprotezlere göre iyi bir seçenektir [65]. Kapak
replasmanı yapılmadan önce hastaya mekanik kapağın oluşturacağı ses detaylı şekilde
anlatılmalı ve en uygun kapak seçim kararını gerekirse kitabi bilgilerin dışına çıkılarak hastayla
hekim birlikte vermelidir.
34
KAYNAKLAR
1. Brom N.D. Fatigue inducet damage in gluteraldeyde preserved heart valve tissue. J
Thorac Cardiovase Surg 1978;76:202.
2. Reis F L, Hancock W D, Yarborough JW, Glaney D, Morrow AG. The flexible stent. A
new concept in the fabrication of tissue valve prostheses. J Thorac Cardiovase Surg
1971;62:683-9.
3. Girardot N, Girardot JM, Schoen FJ. Alpha –amino oleic acid ,a new compound, prevents
calcification of bioprosthetic heart valves. The 17 th Annual Meeting of the Society for
Biomaterials,May 1991, Scottsdale, AZ.
4. Chen W, Guyton RA, Myers DJ, Levy RJ Surface modification of stentless bioprosthetic
heart valve with 2-amino oleic acid: a viable antimineralization strategy. 19 th Annual
Meeting of Society for Biomaterials , Birmingham, AL April 28-May 2, 1993.
5. Johansen P, Hansen SB, Hasenkam JM, Nygaard H. Noise levels of closing sounds in
vivo are equal for different bileaflet mechanical heart valves. J Heart Valve Dis
2003;12:764-71.
6. David TE, Bos J, Rakowski H. Aortic valve replacement with the Toronto SPV
bioprosthesis. J Heart Valve Dis 1992;1:244-8.
7. David TE ,Feindel CM ,Bos J, Sun Z, Scully HE, Rakowski H. Aortic valve replacement
with a stentless porcine aortic valve. A six–year experience. J Thorac Cardiovasc Surg
1994;108:1030-6
8. Tuffier T. Etüde experimentale surla chirurgie des valves de coeur. Bull Acad Med Paris
1914;71:293.
35
9. Smithy HF, Parker EF. Experimental aortik valvulotomy, preliminary report. Surg
Gynecol Obstet 1952;34:625.
10. Bailey CP, Ramirez HP, Lanselere HB. Surgical treatment aortic stenosis. JAMA
1952;150:1647.
11. Lefrak EA, Star A. Historic aspects of cardiac valve replacement. In cardiac valve
prothesis. Appleton–Century–Crofts, New York,1979:3.
12. Hufnagel CA, Harvey WP. The surgical correction of aortic regurgitation: Preliminary
report Bull Georgetown. U Med Ctr 1953;6:60.
13. Gibbon JH. Application of a mechanial heart and lung apparatus of cardiac surgery. Minn
Med 1954;37:171.
14. Star A Edwards, ML, McCord, CW, Griswold HE. Aortic replacement: Clinical
experience with a semirigid ballvalve prothesis. Circulation 1963;27:779.
15. Lam CR, Aram HH, Munnell ER. An experimental study of aortic valve homografts.
Surg Gynecol Obstet 1952;94:129.
16. Murray G. Homologous aortic-valve segment transoplants as surgical treatment for aortic
and mitral insufficieney Angiology 1956;7:466.
17. Beall AC, Morris GC, Cooley DA, De Bakey ME. Homotransplantation of the aortic
valve. Thorac Caridiovasc Surg 1961;42:497-506.
18. Duran CG, Gunning AJ. A method for placing a total homologous aortic valve in the
subcoronary positon. Lancet 1962;2:488-9.
19. Ross DN. Homograft replacement of the aortic valve. Lancet 1962;2:487-8.
20. Barratt-Boyes BG. Homograft aortic valve replacement and aortic incompetence and
stenosis. Thorax 1964;19:131-50.
21. Paneth M, O’Brien MF. Transplantation of human homograft aortic valve. Thorax
1968;21:115-8.
36
22. Heksema TD, Tistus JL, Guilhari ER, Kirklin JW. Use of homografts for replacement of
the aortic valve in man. Circulation 1966;34:129-34.
23. Angell WW, Ibsen AB, Stenson EB, Shumway ME. Fresh aortic homografts for
multiple valve replacement. J Thorac Surg 1968;56:323-28.
24. Stenson EB, Angell WW, Ibsen AB, Shumway ME. Aortic replacement with the fresh
aortic homograft. Am J Surg 1969;116:204-10.
25. Barratt–Boyes BG, Roche AHG, Brandt PWT, Smith JC, Lowe JB. Aortic homograft
valve replacement. A very long term follow up a initial series of 101 patients. Circulation
1969;40:763-69.
26. Bowman FO, Malm JR, Haris PD, Kaiser GA, Kovalik ATW. Further evaluation of aortic
homografts sterilised by electron beam energy. Ciculation 1969;39(Suppl):40-6.
27. Gonzalez–Lavin L, Ross DN. Homograft aortic valve replacement. A five year
experience at the National Heart Hospital, London. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;60:1-
8.
28. Young WP ,Kroncke GM, Dacumos GL, Rowe GG. A follow up study of aortic valve
homografts for two four and one half year. Ann Thorac surg 1971;12:155-60.
29. Weldon CS ,Amali MM, Morovati SS, Shaker IJ. A proshetic stented aortic homograft for
mitral valve replacement. J Surg Res 1966;6:548-52.
30. Bratt–Boyes BG, Roche AHG, Subramaryan R, Pemberton JR, Whitlock RML. Long
term follow up of patients with antibiotic sterilized homograft valves inserted freehand in
the aortic position. Ciculation 1987;75:768-75.
31. Anderson ET, Hancock EW. Long–term follow up of aortic valve replacement with fresh
aortic homograft. J Thorac Cardiovasc Surg 1976;72:150-56.
32. Senning A. Fascia lata replacemet of aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;465-
70.
37
33. Ionescu MI, Ross DN, Wooler GH, Deac R ,Ray D. Replacement of heart valves with
autogenous fascia lata. Surgical technigue. Br J Surg 1970;57:437-42.
34. Ionescu MI, Pabraski BC, Holden MP, Mary DA, Wooler GH. Results of aortic valve
replacement with frame supported fascia lata and pericardial grafts. J Thorac Cardiovasc
Surg 1972;64:340-53.
35. Lower RR, Stofer RC, Shumway NE. Autotransplantation of the pulmonic valve into the
aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1960;39:680-87.
36. Ross DN. Replacement of aortic and mitral valve with a pulmonary autograft. Lancet
1965;2:114-15.
37. Duran CG, Gunning AG. Heterologous aortic valve transplantation in the dog. Lancet
1965;2:1275.
38. Binet JP, Duran CG, Carpentier A, Langlois J. Heterologous aortic valve transplantation.
Lancet 1965;2:1275.
39. O’ Brien MG, Clarebrough JK. Heterograft aortic valve transplantation for human
valve disease. Med J Aust 1966;2:228-30.
40. Carpantie A, Blondeau P, Laurens P, Mancel P, Laurent D, Dubost C. Replacement des
valvules mitrales et tricuspides par des heterogreffes. Am Chir Thorac Cardiovas
1966;7:33-6.
41. Carpantier A, Deloche A, Relland J, Fariani JN, Forman J, Camileri JP, Soyer R, Dubost
C. Six year follow up of glutaraldehyde-preserved heterografts with particular to the
treatment of congenital valve malformations. J Thorac Cardiovas Surg 1985;499-507.
42. Catherine Mason, Regis Rieu. Time–frequency analysis of the noise produced by the
closing of artificial heart valves: an in vitro study. Medical Engineering & Physics
1998;20:418-24.
38
43. Williams DB, Danielson GK, McGoon DC, et al. Porcine heterograft valve replacement
in children. J Thorac Cardiovas Surg 1982;84:446-50.
44. Dunn JM. Porcine valv edurability in children. An Thorac surg 1981;32:357-68.
45. Angell WW, Grehl TM, Buch W, Wuerflei RD. Mounted fresh homografts for aortic
valve replacement. Med J Aust (Spec Suppl) 1973;21:74-76.
46. Cohn LH, Alfred BD, Di Sesa VJ, Sawtelle K, Shenin RS, Collins JJ. Early ad late
risk of aortic valve replacement. J Thorac Cardiovas Surg 1984;88:695-705.
47. Angell WW, Angell D, Ohri JH, Lamberti JJ, Grehl TM, Log term follow–up of viable
frozen aortic homografts: a viable homograft bank. J Thorac Cardiovas Surg
1987;93:815-22.
48. Yogonathan AP, Eberhardt CE, Walker PG. Hydrodynamic performance of the medtronic
freestyl aortic root bioprosthesis. The Journal of Heart Valve Disease 1994;3:571-80.
49. Dossche K, Vanermen H, Wellens F, DeGesst R, Degrieck I, Deloof T. Free–hand sew
allografts, stenless (prima EDwards) and stented (CESA) porcine bioprostheses. A
comparative hemodynamic study. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:562-66; discussion
566-67.
50. David TE, Feindel CM, Scully HE, Bos J, Rakowski H. Aortic valve replacement with
stentless porcine aortic valves: a tenyear experience J Heart Valve Dis 1998;7(3):250-4.
51. Becker M, et al. Surgical and pathological anatomy of the aortic valve and root. Op Tech
Card Thorac Surg 1996;1:3-14.
52. Kunzelman KS, Grande J, David TE, et al: Aortic root and valve relationships: impact on
surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:162
53. Jesse Edwards Registry of Caridovascular Disease, St Paul Heart and Lung Center,
Compiled by Dr.Karen Kelly.
39
54. Huysmans HA, Medtronic Freestyle bioprosthesis: Clinical study. Stentless bioprostheses
1995:152-56.
55. Westaby S. Cylinder within a cylinder method for porcine aortic root implantation.
Stenless Bioprostheses Oxford, UK 1995:157-64.
56. Westaby S, Piwnica A. Why stentless valves? Stentless bioprostehese. Sis Medical
Media, Oxford, 1995;3-16.
57. O’Brien MF-Hvass U. The crylife–O’Brien model 300 composite stentless porcine aortic
xenograft implantation Brochure. 1998 Cryolife International Inc.
58. Hvass U, O’Brien–Angill. Stentless Valve: Early results of 120 implants stentless
bioprostheses 1995;182-89.
59. Kerendi F, Guyton RA. Replacement of mechanical mitral valve prosthesis due to the
patient intolerance of clicking noise: case report. J Heart Valve Dis 2005;14:261-3.
60. Laurens RR, Wit HP, Ebels T. Mechanical heart valve prostheses: sound level and related
complaints. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:57-61.
61. Moritz A, Steinseifer U, Kobina G, Neuwirth-Riedl K, Wolters H,Reul H, Wolner E.
Closing click of St Jude Medical and Duramedics Edwards bileaflet valves: complaints
created by valve noise and their relation to sound pressure and hearing level. Br Heart J
1992;67:460-5.
62. Perry GJ, Helmeke F, Nada NC, Byard C, Soto B. Evaluation of ortic insufficiency by
doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol 1987;9:952-59.
63. Thulin LI, Reul H, Giersiepen M, Olin CL. An in vitro study of prosthetic heart valve
sound. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1989;23:33-7.
64. Sigrid A. Blome-Eberwein, MD, Dieter Mrowinski, PhD, Joseph Hofmeister, MD,
Roland Hetzer, MD, PhD. Impact of Mechanical Heart Valve Prosthesis Sound on
Patients' Quality of Life Ann Thorac Surg 1996;61:594-602.
40
65. S.Göksel, K.Göl, Z.İşçan, Ü.Yıldız, M.A.Özatik, B.Mavitaş, O.Taşdemir. Medtronik
Freestyle Stentsiz Biyoprotez’lerle Yapılan Aort Kapak Replasmanlarının Erken ve Orta
Dönem Çalışmaları. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2000;8:658-62.
