Torakal Aort Hastalıkları Endovasküler Tedavisinde

Güncel DurumDr. A. Yiğit Göktay

Dokuz Eylül Üniversitesi Radyoloji-Girişimsel Radyolojiİzmir

Torakal Aort Hastalıkları GüncelAscendan TAArkus Aorta

Descendan TA

Tıbbi tedaviCerrahi

Endovasküler

Torakal Aort Hastalıkları Endovasküler Tedavisi

Güncel Uygulama Kılavuzu

En iyi tıbbi uygulama

Kanıta dayalı tıp

Tıbbi tavsiye sınıflaması

Tavsiye SınıflamasıTavsiye Sınıfları Tanımlama

I. SınıfUygulanan tedavi ya da girişimin kullanışlı, yararlı ve etkin olduğu konusunda kanıt ve/veya genel kabul.

II. Sınıf

Uygulanan tedavi ya da girişimin yararlı ve etkin olduğu konusunda çelişkili kanıt ve/veya genel görüşde farklılık.

IIaKanıt ve görüşlerin yararlı ve etkili olduğu lehine veriler.

IIbKanıt ve görüşlerin yararlı ve etkili olduğunu destekleyen veriler zayıf.

III. Sınıf

Uygulanan tedavi ya da girişimin yararlı olmadığı ve etkin olmadığı konusunda kanıt ya da genel kabul. Zararlı da olabilir.

Kanıt Gücü Kanıtın Derecesine Göre Belirlenir

Kanıt Seviyesi A

Veriler çok sayıda randomize klinik çalışma ya da meta-analizlere dayanır.

Kanıt Seviyesi B

Veriler tek randomize klinik çalışma ya da büyük non-randomize çalışmalara dayanır.

Kanıt Seviyesi C

Veriler ekspert hekimlerin görüş konsensusuna ve/veya küçük çalışmalara, retrospektif, registry çalışmalarına dayanır.

www.escardio.org

Torakal Aort Hastalıkları Endovasküler Tedavisi Güncel Uygulama

1. Genel kavramlar2. TAA3. Akut Tip B diseksiyon4. Kronik Tip B diseksiyon5. Aortik rüptür6. Travmatik aortik yaralanma7. Trokoabdominal anevrizma8. Konjenital aort hastalığı9. Takip10.Kanıtın yetersizliği

ESVS Recommendations

Beyin Omurilik Sıvısı DrenajıÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

BOS drenajı parapleji ve paraparezi konusunda yararlıdır ve inen aortaya yönelik açık cerrahide kullanılmalıdır.

IIa B

Torasik aortaya endovasküler tedavi yapılacak yüksek riskli hastalar için BOS drenajı dahil spinal koruma önlemleri alınmalıdır.

IIa B

TAAÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Endovasküler tedavi açık cerrahi için uygun olmayan TAA hastalar için veya cerrahi yapılabilecek bile olsa uygun anatomiye sahip hastalarda kullanılabilecek bir tedavi seçeneğidir.

IIa B

Akut Tip B DiseksiyonÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Endovasküler tedavi Akut Komplike Tip B Aort Diseksiyonunda ilk tedavi seçeneğidir.

IIa B

Kronik Tip B DiseksiyonÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Anevrizmatik ya da semptomatik Kronik Tip B Aort Diseksiyonunda cerrahi risk yüksek değilse açık cerrahi halen öncelikli tedavi seçeneğidir.

IIa B

Aort RüptürüÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Anatomi uygun ise Aort rüptüründe Endovasküler tedavi ilk tedavi seçeneğidir.

IIa B

Travmatik Aort YaralanmasıÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Anatomi uygun ise Travmatik Aort Yaralanmasında Endovasküler tedavi ilk tedavi seçeneğidir.

I B

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER

Stent-greft ile duvar uyumu tam sağlanamaz (poor opposition)

Sol subklavyan arterden yaralanma düzeyine mesafe

Proksimal aort çapı:~22-23 mm

0-50 mm arasında:Ortalama 20 mm

Büyük boyutlu stent-greft kullanımı ihtimali yüksek

TRAVMATİK AORT PATOLOJİLERİNDE ENDOVASKÜLER

Travmatik yaralanmalar aortik açılanmanın en çok olduğu yerdedir

Mevcut cihazlar bu uygulama için geliştirilmemiş

Aortik stent-greftin yetersiz duvar uyumu nedeniyle oluşan “Birdsbeak” görünümü

Açılanma nedeniyle arkus aortanın küçük kurvaturunda stent-greft ile duvar uyumu tam sağlanamaz

Aortik stent-greftin çökmesi (kollapsı)

Torakoabdominal Aort AnevrizmasıÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Torakoabdominal aort anevrizması açık cerrahisinin bu konuda yoğun çalışan yüksek hacimli merkezlerde toplanması önerilir.

I C

Torakoabdominal aort anevrizmasında Endovasküler tedavi, cerrahi için uygun olmayan hastalarda bir tedavi seçeneğidir ve yüksek deneyimli merkezlerde uygulanmalıdır.

IIa C

Konjenital Aort HastalıklarıÖneri Sınıf Kanıt Seviyesi

Genetik uzmanı tarafından herhangi bir genetik kollajen doku hastalığı saptanan hastalara reprodüktif konsültasyon yapılmalıdır.

I C

Genetik kollajen doku hastalığı saptanan kadın hastalar anne ve fetüsün taşıdığı riskler yönünden gebelik konusunda uyarılmalıdır.

I C

TakipTEVAR

1. ve 12. aylarda BTA

Yılda bir BTA ya da MRA, 3 yıldan sonra 2-3 yıla çıkartılır3. ve 6. ayda

BTA/MRA

Endoleak yok, komplikasyon yokEndoleak

Tip I, III, MigrasyonKollaps

Tip II, IV

Endoleak yok, komplikasyon yokEndovasküler girişim ya da açık cerrahi

Büyüme>10mm Büyüme<10mm

Yetersizlikler1. Optimal beyin koruyucu strateji belirlenmelidir.

2. Komplike olmayan akut tip B diseksiyonda TEVAR endikasyonları tanımlanmalıdır.

3. Stent greftlerin uzun dönem dayanıklılığı belirsiz,prospektif serilerden re-intervention ve geç komplikasyon konusunda daha çok veri gerekli.

4. Torakoabdominal aort anevrizmalarının elektif tedavisinde A ya da B seviyesinde kanıt yok.

Güncel Veriler

Sol Subklavyan arter revaskülarizasyonu

Kanıtlar zayıf• Elektif olgularda revaskülarizasyon öneriliyor• Özel durumlar için daha güçlü öneri• Risk değerlendirmesi (revaskülarizasyon ile %2 inme riski azalması)

Sol Subklavyan arter revaskülarizasyonu

Kanıtlar zayıf• Elektif olgularda revaskülarizasyonÖzel durumlar için daha güçlü öneri (LIMA, R VA yok, L VA PICA’da, yüksek spinal kord iskemi riski)

• Risk değerlendirmesi (revaskülarizasyon ile %2 inme riski azalması)

*M. Thomson Leipzig

Sistematik Derleme 25 Çalışma 1291 hasta

Patterson et al. Circ 2013

Sol Subklavyan arter revaskülarizasyonu

Komplike olmayan akut tip B diseksiyonda TEVAR endikasyonları

Instead Trial

Güncel Veriler

*C. Nienaber Veith 2013

Güncel VerilerKomplike Tip B Diseksiyon için Klasik Kriterler• Aort çapı >55 mm• Malperfüzyon• Rüptür (aort dışında kan)• Erken yalancı lümen genişlemesiYeni Kriterler• Parsiyel yalancı lümen trombozu• Fokal FDG tutulumu (enflamasyon)• Ağrının devam etmesi• Kontrol edilemeyen hipertansiyon• Geniş giriş (entry) deliği (>15mm)

*C. Nienaber Veith 2013

Güncel Veriler

Mother Registry

Retrograd Tip A diseksiyon %1.6 (16/1010)

Sistematik derleme %1.7 (168/9594)

Mortalite %33.6

*M. Thomson Veith 2013

Retrograd Tip A diseksiyon

Güncel Veriler

Retrograd Tip A diseksiyon

Patolojiye bağlı• TAA %1• Diseksiyon %4

• Akut Diseksiyon %8.4• Kronik Diseksiyon %3

Proksimal Stent Greft Konfigürasyonu• Proksimal çıplak %2.8• Proksimal greftli %2.4

Retrograd Tip A diseksiyon

Oversizing• %9 üzeri risk artıyor*Zone “0”da risk artıyor

RAD Sonuç:• Duvar ile stent greft arası ilişkiden• Diseksiyon tedavisinin bir komplikasyonu• Proksimal stent greft konfigürasyonundan bağımsız• En kolay düzeltilebilecek oversizing

*M. Thomson Veith 2013

Güncel VerilerCHIMPS mi, Fenestre-Branched mi?

*D. Böckler, Heidelberg, Germany

Güncel VerilerCHIMPS mi, Fenestre-Branched mi?

Güncel VerilerArkus aortada durum

Arkusda TEVAR• Çok farklı patolojiler• Hasta faktörleri• Aciller• Anatomik kısıtlamalar• Landing zone olmaması• Morfolojik zorluklar

Arkus aortada durum

TEVAR’dan ne bekliyoruz?• Çok farklı aortik patolojilerde kullanılabilsin

• Rahat ilerlesin, kolayca ve güvenli

yerleştirilsin

• Uygunsuz duvarlara bile adapte olabilsin

• Patolojiyi tamamen dışlasın, komplikasyon

çıkarmasın

• Uzun dönemde sorun çıkarmadan çalışsın

• Başarılı klinik sonuçlar versin

Torakal Aort Hastalıkları Güncel