Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) ve Doz Volüm Histogramları

Prof. Dr. Gökhan Özyiğit

Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Radyoterapide Gelişmeler

1990 1994 1997 2001

Stereotaktik RT-Radyobiyolojik Rasyonel

Tek fraksiyon Cilt Toksisitesi

1920

Fraksiyone RT

1920-2006

Tek fraksiyon SRC

1951-

Regaud, 1911

RRC HİPOFRAKSİNASYON

yüksek fraksiyon dozlu ablatif tedavi

KLASİK HİPOFRAKSİYONE RADYASYON TEDAVİSİ DEĞİL

α/β ? LQM ?

CD8+ T Hücre Mekanizması

• CD8(+) T hücreleri – Hayvan modeli – 15-20 Gy ablatif dozlarda – T hücrelerinde ciddi bir artış (Drene olunan

lenfatiklerde) – CD8(+)T hücre bağımlı mekanizma ile gerek primer

gerekse uzak metastazların eradikasyonu » Lee ve ark, 2009

Lobektomi vs. Segmentel Rezeksiyon

LCSG-1995 276 Evre I KHDAK

Lobektomi Segmental Rezeksiyon

LR %18 LR %8

CYBERKNIFE

CD8 (+) T hücreler ???

Akciğer Kanseri Radyoterapisinde

sorunlar

KHDAK

T1-2 N0 MO

İlk tedavi seçeneği CERRAHİ % 80 lokal kontrol % 60-70 5 yıl sağkalım

RADYOTERAPİ 60-66 Gy % 40-70 lokal kontrol % 6-30 5 yıl sağkalım

DAHA YÜKSEK DOZLAR !!!

Erken evre - lokalize % 15-20

Radyoterapi Hedef Belirleme

+Penumbra

PTV

CTV

GTV

GTV

CTV PTV

Tümör Aksiyel

Tümör

Anterior / Posterior Superior / Inferior Tüm hareket Kompleks

Tümör Hareketi

Varian Figure

Solunum ve Tümör Hareketi İntra-fraksiyon tümör

hareketi

Solunum hareketi neden önemli?

Solunum Hareketi

(IM)

5 mm- 4.5 cm

Akciğer

Kalp

Spinal kord

Pnömoni

Kardiyotoksik

Myelit

Yüksek doz verelim, ama?

Tümör >70 Gy

Ayvayı

Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.

Tümör Normal Doku

Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz?

EVET, SUBMİLİMETRE HASSASİYETLE

RT Dozu ve Lokal Kontrol-Akciğer ca

%80-97

%70

%50-60

<%50

>100 Gy

80-90 Gy

70 Gy

60 Gy

3 fx 20 Gy Eş değeri >150 Gy

Tümör >70 Gy

Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.

Çözüm: Robotik radyocerrahi ve

ters planlama algoritması

CYBERKNIFE

6 MV lineer hızlandırıcılı (149 Kg) robotik kol

Tavanda 2 X-ışını tüpü Zeminde 2 amorf silikon görüntü detektörü

3 BOYUTTA HAREKET EDEN MASA

Dynamic tracking software DTS

Tümör içerisinde ve çevresinde radyoopak markerlar

SYNCHRONY Elastik yelek üzerinde LED ler

Fiberoptik algılayıcı kamera 32 denetleme/sn

12 Kolimatör (5-60mm) / IRIS 119 Nod - 12 yaklaşım açısı – 1428 ışın demeti

YÜKSEK HEDEF KONFORMALİTESİ

Hacettepe Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi

Tedavi Yatağı

LINAC

Robot Kolu

Görüntü Dedektörleri

X-ışın Kaynağı Synchrony™

Kamerası

AKCİĞER RRC: TEDAVİ SÜRECİ

“FIDUCIAL” yerleştirme

RADYOTERAPİ BT simülasyon planlama -

değerlendirme - kalite kontrol

1 GÜN 3-4 GÜN 3-4 FRAKSİYON

2 – 3 GÜN

70 – 80 dk / fraksiyon

HASTA SEÇİMİ

• T1-T2 N0M0 medikal inop veya cerrahiyi kabul etmeyen • Evre II-III kemoradyoterapi sonrası persistan veya

rekürren hastalık • Solunum sıkıntısı olmayan • Tedavide uzun yatış süresini tolere edebilecek • Çok büyük olmayan PTV’li ?

• STARS !

Hasta Ön Değerlendirme

• Toraks BT ve/veya MRG • PET-BT • Patolojik konfirmasyon

– Bazı serilerde %30 doku tanısı yok (Klinik ve radyolojik bulgular-Toraks BT ve PET)

– Doku tanısız olgularda tedavi sonuçları benzer

• Solunum fonksiyon testleri

Nasıl Çalışır… (1)

Tedavi öncesi takılan fiducialler

Fiberoptik algılayıcı senkroni yeleği

“ Tümör İzlemi”

Altın Fiducial Gerçek pozisyon

Nasıl çalışır… (2) Tedavi öncesi: dinamik korelasyon modeli

Yelekten gelen ışıklar fiber-optik kamera ile gerçek zamanlı izlenir

IGRT sistemi ile farklı zamanlarda fiduciallerden görüntü alınır

RADYOTERAPİ PLANLAMA

NORMALİZE TOTAL DOZ (NTD2 Gy)

α/ß RE-2 Gy f NTD2 Gy f

10 1+2/10=1.2 VERİLEN DOZ BED10 / 1.2

2 1+2/2=2 VERİLEN DOZ BED2 / 2.0

BED = nd (1+d/α/ß) RE

KHDAK Fowler 2005

KHDAK Fowler 2005

Total Doz Gy Fraksiyon Sayısı

BED-10 NTD2 Gy PFS 30 ay-%

Konvansiyonel RT 60 70

30 35

72 84

60 70

15 24

SVRT 48 45 48 60 60 69

4 3 3 5 3 3

106 113 125 132 180 228

88 94 104 110 150 190

84 95 99 >99 >99 >99

HEDEF ÇİZİMİ HİSTOPATOLOJİ

GTV KTV PTV

Yassı hücreli 6 mm Adeno 8 mm

Evaluation of microscopic tumor extension in NSCLC for 3D-CRT planning.

Giraud P, et al. IJROBP 2000

RRC HAC RAD ONK

Tedavi Planlama

• Multiplan (Sunnyvale, CA):

– Robotik Radyocerrahi ters planlama sistemi kullanır

– Gelişmiş bir YART sistemi algoritması kullanır.

– Hedef hacimde maksimum doz intensitesi küçük kolimatörler ile (5 mm-6 cm) yaklaşık 150 demet (alan) kullanılarak oluşturulur.

Organ Volüm Total Doz

Spinal Kord Nokta 18 Gy (6 Gy/fx)

Özefagus Nokta 27 Gy

Brakiyel pleksus Nokta 24 Gy

Kalp/Perikard Nokta 30 Gy

Trakea/Bronş Nokta 30 Gy

Tüm Akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy

<%20 <%30 <%50

Cilt <1 cc <10 cc <100 cc

35 Gy 30 Gy 30 Gy

Perifer Lezyonlar için Kritik Organ Doz Limitleri 3 X 20 Gy

Organ Volüm Total Doz

Özefagus <1 cc <10 cc

35 Gy 30 Gy

Brakiyel pleksus Nokta <1 cc <10 cc

40 Gy 35 Gy 30 Gy

Trakea <1 cc <10 cc

35 Gy 30 Gy

Ana bronşlar <1 cc <10 cc

40 Gy 35 Gy

Kalp <1 cc <10 cc

40 Gy 35 Gy

Tüm akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy

<%20 <%30 <%50

Ana damarlar <1 cc <10 cc

40 Gy 35 Gy

Santral Lezyonlar (2 cm-5 mm) için Kritik Organ Doz Limitleri 4 X 12.5 Gy

Akciğer Kanserinde Robotik Radyocerrahi Uygulaması: HÜTF Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Cyberknife Avantajlar

• Tedavi 3-5 fraksiyonda bitirilir.

• Set-up hassasiyeti <1 mm.

– Senkroni hassasiyeti 0.7 mm

• Ablatif tümör dozlarına ulaşılabilir.

• Kritik organ dozları konvansiyonel dozlardan bile daha düşüktür.

• Dezavantaj: Tümör boyutu, yerleşim yeri, LN(+) olgularda uygulama sınırlı.

Sonuç

• Robotik radyocerrahi medikal inop evre I akciğer kanserinde etkin bir tedavi seçeneğidir.

• Robotik radyocerrrahi uygulaması için, – Doğru endikasyon – Uygun hasta seçimi – Eğitim çok önemlidir.

DR ve OR Prostat Kanserinde YART vs. RRC?

Hipofraksinasyon Rasyonel

• Fraksiyon dozu – Geç etkiler – Geç cevap veren hücreler

α/β<3

Prostat Adenoca

Problem: Hareketli hedef ve Set-up Hataları

Penil bulb

Organ Hareketi neden önemli?

Hareket (IM)

5 mm- 1 cm

Rektum

Mesane

Proktit

Sistit

ED

Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında

DOZ ESKALASYONU

KONFORMAL TEDAVİ - 3BKRT - YART - GKRT

- mMLC-GKRT Novalis - Tomoterapi

Özel teknikler - Proton RT

- SRC RRC Robotik Radyocerrahi

Cyberknife

>100 Gy

80-90 Gy

70 Gy

60 Gy

Sorun. Yüksek RT dozu gerekli

RRC’de efektif doz 90-100 Gy

Tümör >78 Gy

Sorun. Normal dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.

UCSF, Kırmızı Dergi, 2010

• Mesane ve rektumu korumada CNK; – klasik YART’den daha üstün.

Hossain S, 2010

Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz?

Görüntü Kılavuzluğu

BEEP

İntrafraksiyon Hareket Kontrolü

• Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol sizde ya sonrası;

• İntrafraksiyon organ hareketini gerçek zamanlı denetleyen tek sistem RRC

Liflere işediler. S.K.

Gelelim Brakiterapiye…

BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi?

• Hacim sınırlaması – Hormon tedavisi ile

küçültürüz… • RRC’de 50-60 cc’de

ışınlama olanağı

• Pubik ark interferansı – İsterse obturator

gözlükte olsun, RRC orayı bulur…

• IPSS skoru • GAA uygun olgu

– GAA gerek yok.

AB Kriterleri

=

Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz…

Maliyet

• Sadece seed maliyeti – 80-120 seed kullanılıyor.

• 10000 TL • RRC paket fiyatı 6000 TL (İşçilik,

malzeme dahil)

BRT ve İkincil Kanserler

• Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda koşullarında kanser yapması gerek… Hem de bal gibi…

• Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek. • Fatal kanser riski • GAA bağlı ölüm riski

– İkisi bir arada süper seçenek…

İşte brakiterapi konforu…

DR ve OR olgularda NEDEN ROBOTİK RADYOCERRAHİ?

ÖZET

‘Erkeklerin çoğu prostat kanseriyle ölür, prostat kanserinden dolayı değil.

Frankel S. Lancet 2003

• RRC’de genel anestezi gerekmez: – Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi uygulayabilirsiniz.

• DM • İleri KAH • KOAH

– BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır.

– Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal 2. kanser riski)

60’nızdan sonra contalar gevşemesin damlatmaya başlayabilir… Contalar daha sağlam kalacaktır…

Sızdırmazlık garantisi var mı?

BRT: Contalar kireç bağlayabilir.

Doktor bu ne??? Hizmette sınır yoktur…

ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanı yüksek yaşınız genç olsun…

• Klasik YART tekniklerine ilave avantajları: – Rektum ve mesane koruması – Toplam doz – Radyobiyolojik etkinlik – Terapötik indeks

• BRT: – Maliyet

• Prostatektomi: – Arkadan konuşmak olmaz.

Eğer kalan ömrünüz de bunları yaşamak istiyorsanız; Diğer 3 seçenek tam size göre

CyberKnife İşlemi

1. Konsültasyon Fazı; – Prostat kanseri: Düşük-orta risk (MRG lokal evreleme

için çok önemli!), PSA (<20 ng/mL), GS<7

2. TRUS veya BT eşliğinde fiducial yerleştirilmesi 3. BT planlama (<1 mm kesit kalınlığı) Çok iyi kesitsel

anatomi ve radyoloji bilgisi 4. Tedavi planlama 5. CyberKnife Uygulaması

GELECEK

Right Bazal– Left Bazal– Anterior- Apeks

BT Simülasyonu

• Fleet Enema ile boş rektum • Foley kateter (14 G)

– Radyopak kontrast – Üretra belirlenmesi ve çizimi

• Kesit kalınlığı <1 mm

Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Hedef Hacim

• PTV (GTV+2 mm) – Maks. nokta doz (0.03 cc) <43.5 Gy

• reçetelendirilen dozun %120

– Min doz PTV%95 >36.25 Gy • reçetelendirilen dozun %100

– Min doz >34.4 Gy

Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar

• Rektum – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy

• reçetelendirilen dozun %105

– <3 cc <34.4 Gy • reçetelendirilen dozun %95

– %90 <32.625 Gy – %80 <29 Gy – %50 <18.125 Gy

Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar

• Mesane – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy

• reçetelendirilen dozun %105

– %90 <32.625 Gy – %50 <18.125 Gy

• Üretra <38.78 Gy • Femur <20 Gy • Penil bulb <20 Gy

5 X 730 cGy gün aşırı

Yıl 2005 Fethiye;

• YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz TV’lar vardı. Nostalji oldu…

• Uygun endikasyonda da YART çoğu merkezde standart tedavi oldu.

Teknoloji hızla gelişiyor…

Sabrınız için teşekkürler