KepadaYtb.Ketua DPP PERSAGI Bali

Di Darpasar

Denganhormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

' Nama :TempddmTm#L$ir :Alamd rumah :TelpHpEmilTeurpukerJaAlamrrtelrytkcrja

Mohon didafiar mtrk dflrudkm l(arft Anggota PERSAGI. Sebagei s5nrrata&ninishasi bersama ini lolni sampaikau

1. Pas foto berwarna lm belakmg merah h3 w:21ffitrr,.2. Iuran rrrhilc 5 bhun (periodo 2012-201q sebanyakRp. 250.fi)0,-

Atas pecbatian dan kerja sama yarg baik saya uorykan terima kasih.

Denpasar,

Hormatsap,