Strategi Pengobatan Antibiotik untuk Pneumonia komuniti DewasaLatar Belakang Pilihan pengobatan antibiotik empiris untuk pasien dengan kecurigaan klinis pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia = CAP) yang dirawat di unit perawatan non-intensif (nonintensive care unit = ICU) bangsal rumah sakit diperumit dengan terbatasnya ketersediaan bukti. Kami membandingkan strategi pengobatan empiris (yang memungkinkan penyimpangan untuk alasan medis) dengan monoterapi beta-laktam, terapi kombinasi beta-laktam makrolida, atau monoterapi fluorokuinolon.MetodeDalam, percobaan Crossover klaster-acak dengan strategi terotasi dalam periode 4 bulan, kami menguji noninferiority dari strategi beta-laktam dengan strategi beta-laktam-macrolide dan fluorokuinolon sehubungan dengan kematian 90-hari, dengan analisis intention-to-treat, menggunakan margin noninferiority 3 poin persentase dan interval kepercayaan dua sisi 90%.HasilSebanyak 656 pasien dilibatkan selama periode strategi beta-laktam, 739 selama periode strategi beta-laktam macrolide, dan 888 selama periode strategi fluorokuinolon, dengan tingkat kepatuhan terhadap strategi masing-masing 93,0%, 88,0%, dan 92,7 %.. Usia rata-rata pasien adalah 70 tahun. Mortalitas 90-hari kasar masing-masing 9,0% (59 pasien), 11,1% (82 pasien), dan 8,8% (78 pasien) selama periode strategi ini. Dalam analisis intention-to-treat, risiko kematian lebih tinggi sebesar 1,9 poin persentase (interval kepercayaan [IK] 90%, -0.6 untuk 4,4) dengan strategi beta-laktam macrolide daripada dengan strategi beta-laktam dan lebih rendah 0,6 poin persentase (IK90%, -2,8 sampai 1,9) dengan strategi fluorokuinolon daripada dengan strategi beta-laktam. Hasil ini menunjukkan noninferiority dari strategi beta-laktam. Rata-rata lama tinggal di rumah sakit adalah 6 hari untuk semua strategi, dan rata-rata waktu untuk memulai pengobatan oral 3 hari (kisaran interkuartil, 0-4) dengan strategi fluorokuinolon dan 4 hari (kisaran interkuartil, 3 sampai 5) dengan strategi yang lain.KesimpulanDi antara pasien dengan kecurigaan klinis CAP yang diadmisi ke bangsal non-ICU, strategi pengobatan empiris yang dipilihkan yaitu beta-laktam monoterapi adalah noninferior terhadap strategi dengan kombinasi beta-laktam macrolide atau monoterapi fluorokuinolon dikaitkan dengan kematian 90-hari.Pendahuluan Pneumonia komuniti (CAP) adalah penyebab utama rawat inap dan kematian di seluruh dunia.1-3 Kebanyakan pedoman merekomendasikan bahwa pengobatan antibiotik didasarkan pada tingkat keparahan penyakit pada saat presentasi, dinilai baik berdasarkan tingkat perawatan yang dibutuhkan atau berdasarkan pada skor risiko prognostik.4-6 Untuk pasien dengan kecurigaan klinis CAP yang diadmisi ke bangsal perawatan non-intensif unit (ICU), pedoman merekomendasikan terapi kombinasi dengan beta-laktam ditambah makrolida atau ditambah ciprofloxacin atau monoterapi dengan moksifloksasin atau levofloxacin untuk pengobatan empiris. Pedoman ini telah meningkatkan penggunaan makrolid dan fluoroquinolones, meskipun antibiotik kelas ini telah dikaitkan dengan peningkatan pengembangan resistensi.7,8 Bukti yang mendukung rekomendasi ini terbatas.9-13 Rekomendasi untuk menambahkan makrolida pada beta laktam didasarkan pada studi observasional, yang rentan terhadap indikasi pengganggu.14 Meskipun fluoroquinolones telah dievaluasi di percobaan acak terkontrol, keunggulan mereka atas beta-laktam monoterapi belum terlihat.15,16 Selain itu, hasil percobaan acak terkontrol dapat dipengaruhi oleh paparan antibiotik di rumah sakit yang terjadi sebelum randomisasi17,18 dan sering memiliki kriteria inklusi yang ketat, yang membatasi generalisasi hasil mereka untuk praktek sehari-hari.Oleh karena itu kami menilai apakah strategi pengobatan empiris yang lebih disukai yaitu beta-laktam monoterapi noninferior baik terhadap terapi kombinasi beta-laktam macrolide atau monoterapi fluorokuinolon, berkenaan dengan 90-hari semua penyebab kematian di antara orang dewasa dengan kecurigaan klinis CAP yang dirawat di bangsal non-ICU. Strategi ini memungkinkan penyimpangan dari terapi antibiotik yang diberikan untuk alasan medis, agar tidak mengganggu perawatan. Kami melakukan percobaan pragmatis, klaster-acak, Crossover untuk mengatasi faktor pengganggu yaitu indikasi dan efek terapi antibiotik prerandomization.

MetodeDesain dan Pengawasan StudiPneumonia komuniti - Studi Pengobatan awal dengan Antibiotik pada Infeksi Saluran Pernapasan Bawah (The Community-Acquired Pneumonia Study on the Initial Treatment with Antibiotics of Lower Respiratory Tract Infections = CAP-START) dilakukan di tujuh rumah sakit di Belanda, dari Februari 2011 sampai dengan Agustus 2013 (lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org). Desain dan pemikiran dari penelitian ini telah dijelaskan di tempat lain,18 dan data yang dilaporkan sesuai dengan Standar Pelaporan Konsolidasi Percobaan (Consolidated Standards of Reporting Trials = CONSORT) pernyataan untuk klaster-acak dan studies noninferioritas.19,20 Rincian studi tambahan disediakan dalam protokol penelitian dan rencana analisis statistik, yang tersedia di NEJM.org. Protokol penelitian telah disetujui oleh dewan peninjau etik di University Medical Center Utrecht (nomor referensi 10/148), oleh dewan review kelembagaan lokal, dan oleh komite antibiotik di setiap rumah sakit yang berpartisipasi.Kelayakan dan Rekrutmen PasienPasien berusia 18 tahun atau lebih dengan kecurigaan klinis CAP yang memerlukan perawatan antibiotik dan rawat inap di bangsal non-ICU yang memenuhi syarat untuk studi (Tabel 1). Pasien dengan fibrosis kistik tidak memenuhi syarat. Rumah Sakit G (lihat Lampiran) hanya memasukkan pasien dengan skor CURB-65 lebih besar dari 2 (skor CURB-65 dihitung dengan menetapkan 1 poin masing-masing untuk kebingungan, uremia [darah urea nitrogen 20 mg per desiliter], tingkat pernapasan tinggi [30 napas per menit], tekanan darah sistolik rendah [