UNITA' OPERATIVA ANESTESIA E BLOCCHI OPERATORI

STRATEGIA ANESTESIOLOGICA NELLOSHOCK EMORRAGICO

Dott. Achille Momo

SHOCK

“PAUSA MOMENTANEA PRIMA DELLA MORTE”

John Collins Warren

PROCEDURA DI EMERGENZA(1)

● Almeno 2 anestesisti (2)

● Mantenere la calma anche in condizioni di emergenza

● E’ di fondamentale importanza il precoce coinvolgimento di personale esperto: chirurghi, ematologo, personale del servizio trasfusionale, infermieri di sala operatoria

● Reperire almeno due accessi venosi di grosso calibro (14G): assicurare un accesso venoso costituisce una priorità assoluta

● Verificare che un ordine impartito sia stato ben compreso

● Mantenere il paziente in posizione supina o in lieve trendelenburg

● Monitoraggio continuo con sistema automatico dei parametri vitali (P.A., freq.cardiaca, Spo2, catetere vescicale)

● Occhio clinico: valutazione del paziente senza fidarsi ciecamente del monitoraggio

● Riscaldare il paziente e i liquidi infusionali

● Tutti i componenti dell’equipe devono essere tempestivamente informati della strategia scelta che deve essere concordata con l'anestesista-rianimatore, in base allo stato clinico attuale del paziente e alla sua possibile evoluzione in senso peggiorativo

ALL'ARRIVO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA

● La sala deve essere allestita e pronta

● Verificare: anamnesi, es. obiettivo, esami di laboratorio, ECG, digiuno

● Verificare lo stato clinico attuale del paziente

● Verificare l'entità presunta delle perdite ematiche e la possibilità di un ulteriore sanguinamento

● Controllare l'adeguatezza e il funzionamento degli accessi venosi

● Controllare la disponibilità di sangue e derivati

● Preparare i sistemi per infusione rapida e per riscaldare i liquidi e il sangue

● Preparare eventualmente macchina per il recupero intra-operatorio di sangue

SCELTA DEL TIPO DI ANESTESIA(2)

PAZIENTE IN STATO DI SHOCK

PROCEDURA DI EMERGENZA

ANESTESIA GENERALE

PREPARAZIONE ALL'INDUZIONE

● Deve essere pronta e testato l'apparecchio di anestesia

● Deve essere disponibile un pallone autoespansibile (tipo Ambu)

● Deve essere disponibile un sistema per l'aspirazione delle secrezioni

● Deve essere pronto il materiale per l'intubazione difficile

Devono essere pronti:

● maschera facciale

● Cannula di guedel

● Laringoscopio

● Pinza di Magill

● Tubo tracheale + siringa per cuffiare

● mandrino

INDUZIONE

● IL PAZIENTE IN STATO DI SHOCK EMORRAGICO DEVE ESSERE CONSIDERATO A STOMACO PIENO

● INDUZIONE A SEQUENZA RAPIDA

IPNOTICI CONSIGLIATI

KETAMINA● Agisce sul SNC: perdita di coscienza nel giro di 30-60 secondi

● Stimolazione cardiovascolare: ↑PA, GC, FC e aumento del consumo di ossigeno

● Effetto inotropo positivo (3)

● ↑pic, flusso ematico cerebrale e consumo di ossigeno cerebrale quindi controindicato nel trauma cranico

● Non deprime il respiro

● Dosaggio: induzione 0,5 – 1,5 mg/kg EV

mantenimento 30 - 90 mcg/kg/min in ic

● Utile associare benzodiazepine per evitare incubi e allucinazioni postoperatorie

ETOMIDATE● si tratta di un imidazol-carbossilato che a pH fisiologico subisce un riarrangiamento intramolecolare tale da

aumentarne la lipofilia.

● Agisce a livello del recettore GABA

● Viene metabolizzato a livello epatico

● Diminuisce il flusso ematico cerebrale

● Stabilità cardiovascolare (4)

● Non deprime il miocardio (5)

● Effetti minori sulla depressione del respiro

● Durante l'induzione sono frequenti movimenti mioclonici involontari

● Causa una soppressione adrenocorticale dose-dipendente producendo un'inibizione della conversione del colesterolo a cortisone con rischio di insorgenza di una insufficienza surrenalica (6)

● Dosaggio: 0,2 – 0,4 mg/kg

● Sconsigliato la somministrazione in ic per rischio di accumulo

Hypnotiques(2)

0 FC DC RVS Intéret

Kétamine ↑→↓ ↑ ↑ ↑ ++

Etomidate↑→↓ → → ↓ → +

Thipental↓ ↓ ↓ ↓ 0

Midazolam ↓ ↓ ↓ ↓ 0

Propofol↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓ 0

MIORILASSANTI

SUCCINILCOLINA● Bloccante neuromuscolare depolarizzante; inibisce la trasmissione neuromuscolare

mediante depolarizzazione delle placche motorie dei muscoli scheletrici

● Metabolismo: è rapidamente idrolizzata dalle colinesterasi plasmatiche, da questo dipende la sua breve durata d’azione

● Dosaggio: 0,6 – 1,5 mg/kg EV

● Si ottiene curarizzazione profonda entro 60 secondi

● Controindicata nei seguenti casi: ipersensibilità al farmaco;pregressa ipertermia maligna; iperpotassiemia e condizioni associate; rischio o presenza di elevata pressione endoculare; malattie neuromuscolari; deficit ereditario di colinesterasi plasmatica

BROMURO DI ROCURONIO

● Bloccante neuromuscolare non depolarizzante di tipo amminosteroideo

● Rapido onset e durata di azione intermedia dose dipendente

● Dosaggio per induzione a sequenza rapida: 1-1,2 mg/kg e dopo 60 secondi si può intubare; mantenimento: 0,1-0,15 mg/kg

● Nei pazienti pediatrici l’esperienza con il bromuro di rocuronio per l’induzione dell’anestesia in sequenza rapida è limitata

● Nei pazienti sovrappeso od obesi (definiti come pazienti con un peso corporeo di oltre il 30% superiore a quello ideale), il dosaggio deve essere ridotto prendendo in considerazione il peso corporeo ideale

● Nei pazienti geriatrici e pazienti con malattie epatiche e/o delle vie biliari e/o insufficienza renale, il dosaggio per l'induzione in sequenza rapida è di 0,6 mg/kg

● Possiede un suo antagonista che è il Sugammadex

INDUZIONE A SEQUENZA RAPIDA

● Preossigenazione con O2 puro FI02 100% per 3-5 min

● In rapida sequenza si somministrano i farmaci (ipnotico-miorilissante)

● A questo punto l'infermiere esegue la manovra di sellick(7) e la mantiene fino a nuovo ordine

● Mantenere la maschera sul volto del pz ed evitare a ventilarlo

● Passato il min il paziente viene intubato e collegato al respiratore, a questo punto l'infermiere può rilasciare la pressione sulla cricoide

● Verificare il coretto posizionamento del tubo tracheale

● E' opportuno invitare al silenzio gli astanti in modo da favorire la concentrazione degli operatori e le comunicazioni di servizio

MANOVRA DI SELLICK

● Consiste nella applicazione di una forza ben calibrata a livello della cartilagine cricoidea (consistente) con conseguente compressione dell' esofago (con pareti comprimibili) contro il corpo della vertebra C5 o C6. La forza viene esercitata applicando il primo e secondo dito sulla cricoide pinzandola e spingendo. E' una manovra facile da apprendere ma spesso eseguita scorrettamente.

● Miglioramento della visualizzazione della glottide

● Prevenzione della insufflazione gastrica.

● Eliminazione del rischio di rigurgito di contenuto gastrico in faringe con conseguente inalazione bronchiale.

● Salvo diversa indicazione medica, chi esegue la manovra non deve per nessun motivo rilasciare la pressione prima del gonfiaggio della cuffia

MANOVRA DI SELLICK

MANTENIMENTO DELL'ANESTESIA

PA FC DC RVS Intéret

Sévoflurane ↓ → →↓ ↓ +

Desflurane↓ ↑ → ↓ ↓ +

Isoflurane↓ ↑ →↓ ↓ +

Enflurane ↓ ↑ ↓ → 0

Halothane↓ → ↓ → 0

AGENTS INHALATOIRES(2)

CONCLUSIONE

● La gestione di un paziente in stato di shock emorragico rappresenta una sfida difficile per l'anestesista

● L'anestesia in questo contesto è un'anestesia ad alto rischio e si tratta di un'anestesia generale

● Fondamentale conoscere la fisiopatologia dello shock emorragico

● Fondamentale conoscere la farmacologia di tutti gli agenti anestetici che vengono utilizzati

● La nostra attenzione deve essere focalizzata sul paziente e non solo sui vari monitor

BIBLIOGRAFIA1. A. Biazzi, Emergenze Emorragiche in Ostetricia

2. STECKEN, Anesthésie et état de choc

3. RIOU B, LECARPENTIER Y, VIARS P. Inotropic effect of ketamine on rat cardiac papillary muscle.Anesthesiology 1989 ; 71:116-125

4. PASCOE PJ, ILKIW JE, HASKINS SC, PATZ JD. Cardiopulmonary effects of etomidate in hypovolemic dogs.Am J. Vet Res. 1992; 53 : 2178-2182

5.RIOU B, LECARPENTIER Y, VIARS P. Effects of etomidate on the cardiac papillary muscle of normal hamsters and those with cardiomyopathy - Anesthesiology. 1993 ; 78:83-90

6. Vinclair M, Broux C, Faure P, et al. Duration of adrenal inhibition following a single dose of

etomidate in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:714 9 doi: 10.1007/s00134‐ ‐

007 0970 y[published Online First: Epub Date]|.‐ ‐

7. Lenfant F. Anesthésie du patient en état de choc hémorragique. JEPU, 2004