Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, n° 4, pp. 145-150© Masson, Paris, 1995
Stratégies de prise en charge des 10mbalgiques
Jacques DUNANDDirecteur École de Physiothérapie de Genève, 6, boulevard de La Cluze, CH-1215 Genève 4, Suisse.
MÉMOIRE
Introduction
L'importance du phénomène « lombalgie »en terme de fréquence et de coûts a abouti, cesannées récentes, à la réalisation de nombreuxtravaux de recherche dont les conclusions
imposent d'actualiser nos connaissances etd'adapter l'application des techniques thérapeutiques et rééducatives à la lumière de cesnouvelles données.
Le cadre de réflexion et les stratégies de prisesen charge des lombalgies non spécifiques (33,40) sont présentés ici. Les données épidémiologiques de la lombalgie, le contexte médico-socioéconomique, les conditions individuelles et lescaractéristiques cliniques du lombalgique sontles bases de cette réflexion.
Données épidémiologiques (1, 2, 4, 13)
- Environ 80 % de la population souffre aumoins une fois dans sa vie de problèmeslombaires.
- Chez l'adulte, 75 % des problèmes lombaires récupèrent en 4 semaines et 90 % en 12semaines indépendamment du type de traitement ou même d'une prise en charge (fig. 1).
- Le risque de chronicisation est d'environ5 % et le risque de non reprise du travailaugmente avec le nombre de semaines quis'écoulent (fig. 1). Ces facteurs entraînent lamajorité des coûts liés aux lombalgies.
Ce constat débouche sur la nécessité d'une
stratégie qui évite le risque de chronicisation et
Tirés à part: J. DUNAND, à l'adresse ci-dessus.
ayant à très court terme plus d'efficacité que latendance naturelle de récupération. La prise encharge doit donc être précoce et respectercertains principes fondamentaux pour la miseen confiance du client et l'optimalisation dutraitement :
- Informer clairement le patient des raisonssupposées de ses symptômes en étant attentif auxlimites d'acquisitions liées aux croyances etpré-acquis dans le domaine (26).
- S'assurer de la bonne compréhension dupatient compte tenu de la non-concordance dusens des mots utilisés entre le thérapeute et lepatient (5,18).
- Tenir un discours univoque de la part desintervenants concernés afin de ne pas désécuriserle patient.
- Dédramatiser la peur du handicap sansbanaliser le problème vécu par le patient.Modifier les pensées négatives et démobilisantes (35, 37).
- Expliquer les objectifs, les différentes étapeset le programme de traitement envisagé afin demotiver le patient à sa propre prise en charge,et de stimuler son autonomie.
Contexte socio-médico-économique
La prise en charge du lombalgique esttributaire de la bonne santé du système de santéet de l'économie. Le niveau de développementsanitaire global et individuel dans un lieu donnéinfluence donc en partie l'efficacité thérapeutiqueen déterminant le niveau de consommation de
santé. D'autre part le coût des prestationssanitaires a créé une demande de validation
« scientifique» des techniques de soins pendant
146 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4
taux
100
75
retour au travail ANAMNÈSE
Conditions de survenue (insidieux,brutal)Contexte de survenue (socio-économique, personnelles, etc.)Caractéristiques de douleur (Q)Perception du handicap (q)Autonomie et compliance (q)Signes associés
retour dans la semaine
104
%50
25
o2 6 12 26 52
risque de non retour·au travail
---
-----------------
semaines
CLINIQUEPosture
Mobilité globale (Q)Force, Endurance (Q)Mobilités spécifiquesTests tissulairesÉvaluation fonctionnelle (Q)Évaluation environnementale (q)Tests complémentaires (Q)
PARACLINIQUERx - Emg - Biologie - Etc. (Q)
FIG. 1. - Évolution spontanée, chronicisation et reprise du travail(d'après Waddell 1987).
FIG. 2. - Évaluation et quantification desdonnées de l'examen.Q = facilement quantifiable,q = parfois difficile.
que l'absentéisme stimule des initiatives deprévention dans le monde du travail.
Ces données sanitaires et économiques ont faitévoluer les mentalités induisant la nécessité
d'évaluations biomécaniques et fonctionnellesquantifiées et reproductibles pour valider l'efficacité thérapeutique et économique des interventions. Ces aspects sont assurés par les examensanamnestiques, biomécaniques, fonctionnels etcomplémentaires. Certaines évaluations sontquantifiables et permettent de suivre de manièreobjective les changements et de transmettre desinformations utilisables aux intervenants.
Conditions cliniques et individuelles
- Il n'y a pas d'évidence biologique nistructurelle à la symptomatologie (9, 40), il n'ya donc pas de problème « médical » mais unproblème biomécanique et fonctionnel (hypomobilité, hypermobilité, surcharge) et un problème psychomoteur.
- Plusieurs facteurs intrinsèques et extrinsèques influencent dans des proportions variablesles manifestations de la lombalgie. Ils ont des
ENVIRONNEMENT SOCIAL
FIG. 3. - Facteurs influençant les caractéristiquesd'une lombalgie (d'après Waddell 1992).
résonnances particulières selon le caractère aiguou chronique de celle-ci (fig. 3, 4) (40). Lerapport entre la « solidité }) de l'individu et lesfacteurs influants est probablement important.Chacun de ces déterminants doit déboucher sur
une attitude thérapeutique spécifique, d'autantque certains d'entre eu:"( sont des facteurs derisque de chronicisation (10, 16, 34, 38).
Iii
Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4 147
FIG. 4. - Influences relatives des composants biopsychosociauxde la lombalgie selon le caractère aigu ou chronique de lalombalgie (d'après Waddell 1992).
cognitifnociception / 'MANIFESTATION
Troublee ----+ somatique CHRONIQUE
physiologiques \ ,CTIF1/~ AFFE:/
Les objectifs du traitement sont donc définispar l'ensemble de l'examen dont il ressort lescaractéristiques individuelles personnelles, sociales, économique et professionnelles qui imposent d'adapter la prise en charge à la sensibilité,à la compréhension et la compliance individuelles et aux caractéristiques de la lombalgie;condition de survenue, contexte environnemental du début ainsi que les caractéristiquescliniques permettant le choix des techniquesthérapeutiques, de leurs adaptations éventuelleset de l'investissement consenti (temps/argent).On peut ainsi définir deux grands momentsd'intervention (aigu ou chronique) ayant chacundes ambitions et des objectifs spécifiques.
DOULEUR AlGUE
nociceptionLESIONSTISSULAIRES
DOULEUR CHRONIQUELhlon tlasulalre ?
cognitif1 \.SOMATIQUE Manifestation aigue
'\ 1Affectif
pie doit être comprise comme l'application desoins dont l'objectif est de résoudre le problèmecausal des symptômes (d'ordre biomécanique etfonctionnel), elle s'adresse aux problèmes ditréversibles (7) : Hypomobilité articulaire localeou à distance, faiblesse, tension, déséquilibresmyotensifs, etc.
Elle doit respecter des critères stricts définispar les conditions décrites ci-dessus.
- Les changements sont rapides et sensiblessi les techniques sont efficaces et le délaid'amélioration est plus court que la résolutionspontanée (fig. 1).
- 2 à 3 séances sur 10 jours doivent apporterun changement évident pour justifier une poursuite d'un même type de prise en charge et detechniques thérapeutiques.
- L'alitement ne devrait pas être envisagé apriori et s'il doit l'être c'est pour un maximumde 2-3 jours (3).
Les techniques manuelles de mobilisation etles manipulations se justifient en priorité etparticulièrement dans un contexte mécanique.Elles améliorent les conditions articulaires parun mécanisme qui reste obscur, se manifestantpar une sédation et une augmentation objectivable de la mobilité locale et globale. L'efficacitéest démontrée à court terme et reste une bonneindication comparativement à d'autres techniques (électro, chaleur, immobilisation, etc.) (15,17, 22) lorsque pratiquée par des personnesexpérimentées (fig. 5).
PHASE DU DÉBUT OU CONTEXTE AIGU Score handicap8
'0-_
3
- ContrOle a) -+- Manlpul6 a) m* ContrOle b) -G - Manlpul6 b)
FIG. 5. - Efficacité des techniques manipulatives à court terme.a) D'après Hadler et al. 1987, b) D'après McDonal et Bell 1990. ,
32
2
oSemaines
Cette phase se comprend lors d'absenced'antécédents lombalgiques répétés, lors dedécompensation dans un contexte chronique,lorsque la rigueur des traitements antérieurs estdouteuse ou encore si le début des symptômesest dans un délai d'environ 7 semaines. Ce délaicorrespondant au temps moyen de résolutionspontanée des algies (fig. 1). La plainte est l'algie,plus ou moins intense et naturellement d'apparition relativement récente entravant plus oumoins les fonctions motrices.
La prise en charge durant cette périodecorrespond à une tentative de thérapie et derééducation (si l'éducation a existé !). La théra-
148 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4
La notion déterminante pour le choix destechniques est la restriction de mobilité ou lecôté et le sens douloureux (20, 21, 27).
Les techniques myotensives (Mézières, Rolf,etc.) semblent particulièrement indiquées dansles contextes mécaniques et tensionnels, leursvalidations restent à faire. Les méthodes derelaxation dans un contexte tensionnel semblentlogiques mais sont également à valider.
L'acupuncture démontre entre 30 % et 80 %d'efficacité suivant les études et le contexteclinique (23, 32). L'efficacité de la réflexologie,du massage du tissu conjonctif, des Triggerpoints, des techniques myofaciales, neurales,neuromusculaires et des massages n'est globalement pas démontrée. Les tractions mécaniquesne semblent pas apporter d'amélioration à courtterme (6). Les corsets de soutien, restent nonutilisés dans 50 % des prescriptions, leur indication reste exceptionnelle dans un contexterécent (25). En électrothérapie, la stimulationbasse ou moyenne fréquences ou la thermothérapie sont des adjuvants dont l'efficacité esttrès contradictoire. Les US en applicationlocalisée semblent utiles et font exception (28).
Le renforcement, l'endurance et le fitness sontplus rarement indiqués durant cette phaseprécoce.
Dès que les progrès sont suffisants, le plusrapidement possible ou lors d'absence de changements objectifs dans un délai raisonnable(fig. 1), on associe au traitement une instructionfonctionnelle et ergonomique préventive par unemobilisation et un réentraînement actif précoce.
PHASE « TARDIVE »OU CONTEXTE CHRONIQUE
Lors d'antécédents lombalgiques rapprochésou répétés, d'échec de prise en charge thérapeutique, de délai de chronicisation (après 7e semaine)et dès la résolution d'une phase algique. Dansces cas la douleur n'entrave pas le mouvementde façon majeure. On doit envisager uneréadaptation qui s'entend comme une prise encharge des aspects relationnels du lombalgiqueà son environnement et à soi-même (place detravail, sièges, chaussures, mobilier, activités,famille, loisirs, etc.), à la stimulation ou l'ap-
prentissage de mécanismes compensatoires etd'aides techniques éventuelles assurant uneréhabilitation physique et sociale du sujet.
L'étiologie du problème étant difficilementabordable (9, 40), on peut imaginer agir sur lesdifférents facteurs d'influence et intégrer dansla réflexion l'intégralité de l'individu: âge, sexe,anthropométrie (14, 24) sont peu influençables!Pour les situations de postures prolongées,l'aménagement d'appuis, de périodes de mouvements et de détente, de changement d'attitudepeuvent être recherchés avec le sujet. La mobilitéet la souplesse vertébrale et périphérique, l'endurance (29, 30) doivent être entraînées. Ellespermettent l'adaptation souple du corps auxsollicitations. La force et la souplesse desmembres inférieurs en particulier permettent laréalisation optimum de gestuelle de décharge etde prévention. Le tonus, l'équilibre musculairedu tronc doivent être harmonisés (36).
Le mode de vie (nutrition, fumée, fitness,sport, sédentarité, TV, etc.) (4, 10, 16) sembleégalement avoir un rôle sensible sur le risquede chronicisation. Une sensibilisation devrait
être entreprise.Un comportement psychomoteur avenant et
le respect du rapport entre la solidité structurelledu corps et l'intensité des sollicitations imposées,du bon sens et une hygiène de vie réalistes sontde bons atouts. Ils ne sont toutefois pas unegarantie tout risque contre une décompensationaiguë. Stress, tensions, moral, insatisfactionprofessionnelle, dévalorisation (8, Il, 19, 39)sont aussi à considérer comme éléments à risquede chronicisation.
Il est donc important de garder la capacitéau plaisir. Au thérapeute de ne pas créer defrustration sous prétexte de prévention. Enparticulier pour la pratique de sport! Changerle comment plutôt qu'en supprimer la pratiquesi possible. L'environnement social peut nécessiter des adaptations, toujours difficiles (financier,familial, professionnel). L'environnement structurel doit être évalué et adapté aux donnéesanthropométriques et fonctionnelles (chaussures, poste de travail, ergonomie, etc.).
On peut facilement réaliser la complexité duproblème posé et la justification d'une prise encharge multidisciplinaire et solidaire qui associeautant les professionnels que l'entourage du
patient quand cela est possible (médical, social,psychologique).
Les écoles du dos répondent à ces objectifsd'éducation, de réadaptation et de réhabilitationavec les diverses facettes impliquées (coursanatomie, biomécanique, entraînement de laforce, de l'endurance, des fonctions cardiorespiratoires, gestion du stress, hygiène de vie etchangement d'habitudes, techniques de levages,etc.) (12, 31).
Conclusion
La prise en charge de patients lombalgiquesest souvent complexe, le nombre d'études et derésultats divergeants le montrent. Toutefois lesaspects prioritaires de l'approche de la lombalgiedevraient être pour tous, la spécificité dulombalgique, toujours unique, le contrôle d'efficacité de nos interventions et l'urgence du retouraux fonctions physiques et sociales du patient.
Références
1. ANDERSSON GBJ. The epidemiology of spinal disorders. ln :Frymoyer JW (ed.) The adult spine : Principles and Practise.New York: Raven Press, 1991.
2. BIERING-SORENSEN, W ADDELL, ANDERSON F. A prospective study of low back pain in general population.I. Occurence, recurrence and etiology. Scand J Rehabil Med1983a; 15: 71-9.
3. BORTZ WM. The disease syndrome. West J Med 1984; 141 :691-4.
4. CATS-BARIL WL, FRYMOYER JW. Identifying patients atrisk of becoming disabled because of low-back pain : theVermont rehabilitation engineering center predictive model.Spine 1991; 16 : 605-7.
5. CEDRASCHI C, REUST P, Roux E, VISCHER TL. The roleof prior knowledge on back pain education. J Spinal Disord1992; 5 : 267-76.
6. COAN RM, WONG G, Su LIANG Ku et al. The acupuncturetreatment oflow back pain: : a randomized controlled study.Am J Chin Med 1980; 8 : 181-9.
7. Cox R, KEELEY J, BARNES D, GATCHEL R, MAYER T.Effects of functional restoration treatment upon Waddellimpairment/disability ratings in chronic low back painpatients. Miami. Proceedings of the International Societyfor the Study of the Lumbar Spi ne. 1988.
8. DAMKOT DK, POPE MH, LORD J et al. The relationshipbetween work history, work environment and low back painin men. Spine 1984; 9 : 395-9.
Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4 149
9. DEYO RA, TsUI-WU YJ. Descriptive epidemiology oflow-back pain and its related medical care in the UnitedStates. Spine 1987; 12 : 264-8.
10. DEYO RA, BASS JE. Lifestyle and low-back pain. Theinfluence of smoking and obesity. Spine 1989; 14 : 501-6.
II. DEHLI 0, BERG S. Back symptoms and psychologicalperception of wàrk. Scand J Rehabil Med 1977; 9 : 61-5.
12. FISK JR, DI MONTE P, McKAY, COURINGTON S. Backschools - past, present and future. Clin Orthop 1983 ; 179 :18-23.
13. FRYMOYER JW, POPE MH, COSTANZA MC. Epidemiologiestudies of low back pain. Spine 1980; 6 : 419-23.
14. HULT L. The Munkfors investigation. Acta Orthop Scand1954; 16 : 12-30.
15. GODFREY CM, MORGAN PP, SCHATZKER J. A randomized
trial of manipulation for low back pain in a medical setting.Spine 1984; 9 : 301-4.
16. GRUBER GJ. Relationships between whole-body vibrationand morbidity patterns among interstate truck drivers. USdepartment of health Education and Welfare, DHEW(NIOSH) 1974. Publication n° 77.
17. HADLER NM, CURTIS P, GILLINGS DB et al. A benefit of
spinal manipulation as adjunctive therapy for acute low backpain: a stratified controlled trial. Spine 1987; 12 : 703-5.
18. LACROIX JM, POWELL J, LLOYD GJ, DOXEY NCS,MITSON GL, ALDAM CF. Low-back pain, factors of valuein predicting outcome. Spine 1990; 15 : 495-9.
19. LOVE A, PECK L. The MMPI and psychological factorsin chronic low back pain: a review. Pain 1987; 28 : 1-12.
20. MAIGNE R. Douleurs d'origine vertébrale et traitement parmanipulations (3e éd.) Paris : Expansion scientifiquefrançaise, 1977.
21. MAITLAND GD. Vertebral manipulation (4thed) London:Butterworths 1980.
22. MATHEWS JA, YATES DAH. Reduction of lumbar diseprolapse by manipulation. Br Med J 1969; 3 : 692.
23. MENDELSON G, SELWOOD TS, KRANZ H et al. Acupuncture treatment of chronic back pain, a double blindplacebo-controlled trial. Am J Chin Med 1983; 75 : 49-55.
24. NWUGA VCB. Ultrasound in treatment of back painresulting from prolapsed intervertebral dise. Arch Phys MedRehabil 1983; 64 : 88-91.
25. PAVLETIC B, FEHLMANN N. Wie werden orthopadischeorthesen betragen ? Schweiz rundsch prax 1979 ; 68 : 1344-6.
26. PIAGET J, INHELDER B (in collaboration with H. Sinclair).Memory and Intelligence. London : 1973 Routledge &Kagen Paul.
27. RASMUSSEN GG. Manipulation in treatment of low backpain: a randomized trial. Man Med 1979; 1: 8-10.
28. REUST P, CHANTRAINE A, VISCHER TL. Traitement partractions mécaniques des lombosciatalgies. Schweiz i\1edWochensch 1988; 118 : 271-4.
29. SALMINEN J. The adolescent back-a field survey of 370Finnish schoolchildren. Acta Paediatr Scand (suppl 315)1984 : 8-122.
30. SALMINEN JJ, MAKI P, OKSANEN A, PENTTI J. Spinalmobility and trunk muscle strength in 15-year-old schoolchildren with and without low back pain. Spine 1984; 17 :405-11.
31. SCHLAPBACH P, GERBER. Back school. Rheumatol 1991 ;14 : 25-33.
32. SOHIER R. Kinésithérapie analytique de la colonne vertébrale. La Louvière: Kiné-Sci 1970.
150 Ann. Kinésithér., 1995, t. 22, nO 4
33. SPITZER WO, LE BLANC FE, DUPUIS M et al. Seientifieapproaeh to the assessment and management of aetivityrelatid spinal disorders : a monograph for clinieians. Reportof the Quebee Task Force on Spinal Disorders. Spine 1987 ;12 (S7) : 1-59.
34. SVENSSONHO, ANDERSSON GBI. Low back pain in 40 to47 year old men: work history and work environment. Spine1983 ; 8 : 272-6.
35. SVENSSONHO, ANDERSSON GBI. The relationship of lowbaek pain, work history, work environment and stress. Aretrospective cross-sectional study of 38- to 64 yeard-oldwomen. Spine 1989; 14 : 517-22.
36. SWARD L, ERIKSSON B, PETERSON 1. Anthropometrie
PUBLICITÉ
eharacteristics, passive hip flexion and spinal mobility inrelation to baek pain in athletes. Spine 1990a; 15 : 376-82.
37. TURNER lA, ROMANO lM. Cognitive-behavioral therapy.ln : l. Boniea (ed) The Management of Pain. Philadelphia :Lea & Febiger, 1990.
38. VALLFORS B. Aeute, subaeute and ehronic baek pain.Clinical symptoms, absenteeism and work environment.Scand J Rehabil Med 1985; 11 : 5-98.
39. W ADDELL G, MAIN CI, MORIN EW et al. Chronic lowbaek pain, psychologie distress and illness behavior. Spine1984; 9 : 209-13.
40. W ADDELL G. Biopsychosoeial analysis of low baek pain inBaillere's. Clinical Rhumatol 1992; 12 : 523-57.
ÉCOLE DE CADRES DE KINÉSITHÉRAPIE« BOIS-LARRIS »
60260 LAMORLA VETél. (16) 44.21.46.45 - Fax (16) 44.21.35.26
UNE ÉCOLE DE CADRES « EN PRISE» AVEC LA RÉFORME HOSPITALIÈRE
L'École de Cadres « Bois-Larris» vit à l'heure du PMSI, du GRM, du RSS... et vous? C'est peut-être lemoment d'affiner vos outils de communication.
Trois axes de formation :Technicité - Gestion - Pédagogie et Communication
1 - Technicité : Dans un monde de techniques en évolution constante, le Cadre doit être sûr de lui. Unpartenariat avec l'Université Lille Il offre une formation complète en Ergonomie, y compris les techniquesde métrologie rendues indispensables par l'accent porté aujourd'hui sur l'évaluation de l'efficacité des soins.
La form9tion par la recherche débouche aujourd'hui, pour ceux qui le désirent, sur un DEA en Biomécaniqueoffert par l'Ecole Nationale Supérieure des Arts et Métiers : difficile, mais satisfaisant.
2 - Gestion: L'ECKprépare à l'optimisation des ressources humaines, à la préparation d'un plan d'équipementet d'un plan de formation en lien direct avec le Projet d'établissement, en comprenant les implicationsbudgétaires des options prises pour l'Unité de soins.
Le « management» hospitalier ne doit pas stériliser un soignant pour le transformer en exécuteurde basses besognes bureaucratiques, mais le mettre à l'aise dans les nouvelles configurations prévuespar la réforme hospitalière.
Les cours comprennent le maniement du dossier informatisé, et l'ECK participe à l'élaboration des logicielspermettant l'informatisation du dossier de rééducation.
3 - Pédagogie et Communication : Les cours de pédagogie théorique sont assurés par l'équipe duDépartement de Pédagogie, Université de Bobigny. Les outils pédagogiques mis en main vont de l'EAO etdu Dictionnaire interactif par Hypertexte au dessin à la craie sur le tableau noir; on ne remplace pas la« présence » d'un enseignant compétent.
Les outils de la communication mis en main comprennent les vidéogrammes pédagogiques, l'informatique,le traitement statistique des données, l'éditologie et la sémiotique planaire.
Parler n'est pas enseigner; et enseigner, ce n'est pas nécessairement parler.