Stuburo juosmeninës dalies kanalo stenozë: klinikinë

373S t u b u r o j u o s m e n i n ë s d a l i e s k a n a l o s t e n o z ë : k l i n i k i n ë a n a t o m i j a , d i a g n o s t i k a

ISSN 1392–0995LIETUVOS CHIRURGIJALithuanian Surgery2003, 1 tomas, 4 numeris, p. 373–384

Paskaita

Ávadas

Stuburo kanalo stenozë – tai ávairiø stuburo ligø su-keltas lëtinis stuburo kanalo susiaurëjimas, pasireið-

Stuburo juosmeninës dalies kanalo stenozë:klinikinë anatomija, diagnostika (I dalis)Lumbar spinal stenosis: clinical anatomy, diagnostics

Valentinas Uvarovas, Giedrius Kvederas, Igoris Ðatkauskas

Vilniaus universiteto Ortopedijos, traumatologijos ir plastinës chirurgijos klinikaVilniaus greitosios pagalbos universitetinë ligoninë, Ðiltnamiø g. 29, LT-2043 VilniusEl. paðtas: [email protected]

Pasaulyje þenkliai auga pagyvenusiø þmoniø populiacija, kartu daugëja ligø, kuriomis daþniausiai sergama perkopus áantrà gyvenimo pusæ. Viena ið tokiø ligø yra stuburo kanalo stenozë, t. y. susiaurëjimas. Daþniausia stuburo kanalo steno-zës prieþastis yra su amþiumi progresuojantys stuburo degeneraciniai pokyèiai. Ne visada arklio uodegos ar nervø ðakneliøspaudimas sukelia dirginimo simptomus, taèiau progresuojant patologiniams anatominiams ir fiziologiniams pokyèiamsgali iðryðkëti klinika. Kartais rentgenologiniai duomenys neatspindi klinikos, todël labai svarbu tiksliai ávertinti ligos simp-tomus, jø eigà bei rentgenologinius duomenis, kad bûtø pasirinkta tinkama gydymo taktika.

Prasminiai þodþiai: stuburo kanalo stenozë, neurogeninë klaudikacija, nervinës ðaknelës, arklio uodega

Lumbar spinal stenosis remains one of the most frequently encountered clinical important degenerative spinal disor-ders in the ageing population. Spinal stenosis is a narrowing or stricture of the spinal canal. Cauda equina and nerve rootcompression are noted in many asymptomatic individuals. The spinal degenerative process associated with ageing leadsto pathoanatomical and pathophysiological changes with occasional clinical consequences. With progressive degenera-tive changes and compression, spinal stenosis may become symptomatic, although the severity of the symptoms is notnecessarily associated with the magnitude of the compression seen on imaging studies. A thorough understanding ofthe etiology, pathologic features and a correlation between the symptoms and the precise location of the thecal sac andnerve root are very important in evaluating the imaging studies and planning appropriate treatment.

Keywords: lumbar spinal stenosis, neurogenic claudication, spinal nerve root, cauda equina

kiantis arklio uodegos (cauda equina) ir (ar) nerviniøðakneliø spaudimo simptomais. Daþniausia stuburokanalo stenozës prieþastis yra degeneraciniai stuburo

374 V . U v a r o v a s , G . K v e d e r a s , I . Ð a t k a u s k a s

pokyèiai, atsirandantys senstant, spondilolistezë arbakitos kanalo morfologijà keièianèios ligos. Kai kuriemsligoniams, kuriems yra stuburo kanalo morfologiniøpokyèiø, cauda equina ir nerviniø ðakneliø spaudimosimptomai nepasireiðkia, taèiau progresuojant dege-neraciniams pokyèiams gali iðryðkëti klinika. Todëlklinikiniø stuburo stenozës ar neurogeninës klaudi-kacijos simptomø negalima paaiðkinti vien kanalo su-siaurëjimu. Sveiko nervo spaudimas sukelia tik pares-tezijas, jutimo, motorikos ir (ar) refleksø sutrikimus.Kad ðiuos simptomus papildytø ðaknelinio pobûdþioskausmas, bûtinas nervo ðaknelës dirginimas, uþdegi-mas ar edema dël uþspaustø venø.

Klinikinë anatomija

Sagitalinis stuburo kanalo skersmuo yra 12 mm [1–3]. Maþiausias plotas – 77±13 mm2 [1, 3–5].

Stuburo kanalo sienas sudaro:1) priekinæ – uþpakaliniai slankstelio kûno, tarps-

lankstelinio disko pavirðiai ir uþpakalinis iðilginis raiðtis;2) ðonines – vidinës slanksteliø kojyèiø ir tarpslanks-

teliniø sànariø dalys;3) uþpakalinæ – slankstelio lanko plokðtelës, gelto-

nasis raiðtis.

Kanalo topografinëje anatomijoje iðskiriamos dvizonos (1 pav.):

1) centrinë kanalo zona,2) lateralinë kanalo zona (nervinës ðaknelës ka-

nalas).

Dvi menamos linijos, iðvestos frontalinëje plokð-tumoje per kietojo smegenø dangalo maiðo ðoninessienas, dalija stuburo kanalà á vidurinæ dalá – centrinæzonà, ir dvi ðonines dalis – lateralines zonas. Centri-nëje stuburo kanalo zonoje yra arklio uodega (caudaequina). Lateraline zona, arba nervinës ðaknelës kana-lu, eina nervinë ðaknelë. Iðilgine stuburo kryptimi yratrys lygiai: pedikulinis, foraminalinis ir disko (1 pav.).Nervinës ðaknelës kanalas savo ruoþtu skirstomas á triszonas: áëjimo, vidurinæ ir iðëjimo.

Áëjimo zona turi tik dvi sienas: priekinæ (tarpslanks-telinis diskas) ir uþpakalinæ (virðutinë sànarinë atau-ga). Vidurinæ zonà riboja priekinë (slankstelio kûnas),ðoninë (slankstelio kojytë) ir uþpakalinë (slanksteliolanko plokðtelë) sienos. Iðëjimo zonos sienas sudaro:

virðutinæ ir apatinæ – gretimø slanksteliø virðutinë irapatinë álankos (incisura vertebralis superior et inferior),priekinæ – tarpslankstelinis diskas, uþpakalinæ – tarps-lankstelinis sànarys. Siaurëjant stuburo kanalui, pa-grindinis vaidmuo tenka trims anatominëms struktû-roms: 1) tarpslanksteliniam diskui bei diskoprojekcijoje susiformavusiems uþpakaliniams osteofi-tams; 2) tarpslanksteliniams sànariams (facetëms);3) geltonajam raiðèiui. Pagal stenozës anatominæ lo-kalizacijà skiriamos:

1) centrinë stuburo stenozë, arba tiesiog stuburo ka-nalo stenozë (centrinës stuburo kanalo zonos susiaurë-jimas, spaudþiantis arklio uodegà). Centrinë stuburostenozë susidaro dël tarpslankstelinio disko bei gelto-nojo raiðèio degeneraciniø pokyèiø;

2) lateralinë stuburo stenozë (dël facetiniø sànariøpanirimo ir hipertrofijos bei slanksteliø kûnø osteofi-tø spaudþiama ið anatominio segmento iðeinanti ner-vinë ðaknelë lateralinëje stuburo kanalo zonoje – ner-vinës ðaknelës kanale). Esant lateralinei stuburo kanalostenozei vyrauja ðaknelinë simptomatika, daþniausiaibûna asimetriniai kojø skausmai;

3) kombinuotoji stenozë dël visø anatominiø struk-tûrø degeneraciniø pokyèiø.

1 pav. A – stuburo kanalo zonos ir lygiai. B – uþpakalinis stuburovaizdas, nerviniø ir kauliniø struktûrø padëtys [11]

Ly

gia

i

Stuburo kanalo zonos

A B

CentrinëLateralinë

PedikulinisForaminalinis

Disko


Etiologiniu poþiûriu stuburo kanalo stenozë klasi-fikuojama á ágimtà ir ágytà [6] (1 lentelë).

Stuburo kanalo susiaurëjimo patomorfologijoje pa-grindinis vaidmuo tenka ðiems veiksniams: kaulo arraiðèiø hipertrofijai, disko iðvarþai, spondilolistezei arávairiems jø deriniams [7]. Stuburo degeneracinës li-

ja ávairiø kaulo bei kremzlës làsteliø augimà, dife-renciacijà bei apoptozæ. Degeneracijos metu balty-mai ir jø receptoriai migruoja ið hialininës diskokremzlës á fibrozines þiedo làsteles, dël to formuojasiosteofitai.

Diagnostika

Stuburo kanalo stenozë daþniau pasitaiko vyresniemsnei 50 metø þmonëms, ðiek tiek daþniau moterims.Paprastai nugaros juosmeninës srities skausmas trun-ka keletà metø ir tik jam suintensyvëjus ligonis krei-piasi á gydytojà. 80% ligoniø skundþiasi kojø skaus-mais, 65% – nugaros skausmais [31]. Bûdingas rytinissàstingis ir skausmas, praeinantys po lengvo fiziniokrûvio. Skausmas sumaþëja kiek palinkus á prieká. Ti-piðkas tokiø ligoniø skundas – sustingimo jausmas,ilgiau pabuvus vienoje padëtyje. Kartais bûdingas ko-jø silpnumas ir tirpimo jausmas, ðaknelinio pobûdþioskausmas, plintantis þemiau kelio sànario.

Klasikiniu atveju centrinë stuburo stenozë pasireið-kia neurogeninës klaudikacijos (lëtinës cauda equinakompresijos) sindromu. Kliniðkai neurologinë klaudi-kacija pasireiðkia sëdmenø ir kojø skausmais, atsiran-danèiais ligoniui nuëjus tam tikrà atstumà ir praei-nanèius jam atsisëdus ar susilenkus á prieká.

Yra trys teorijos, aiðkinanèios neurogeninæ klaudi-kacijà: iðemijos [32, 33], mechaninio spaudimo [7]bei veninës stazës. Daþniau pasitaiko stuburo kanalosusiaurëjimas keliuose lygiuose [7]. Dël degeneraci-niø procesø maþëja stuburo segmento judesiai, tai le-mia didesnæ aplinkiniø segmentø apkrovà bei dege-neracijà [7]. Ligoniui einant, tarpe tarp dviejø stenoziøsusidaro slanksteliø vidiniø veniniø rezginiø stazë. Pa-didëjæs veninis spaudimas dirgina arklio uodegos ner-vines ðakneles, sukeldamas abiejø kojø neurogeninësklaudikacijos simptomatikà (2 pav.). Kai viename ly-gyje yra centrinë stuburo kanalo stenozë, o kitame –nervinës ðaknelës (lateralinë) stenozë, susidaro vienosnervinës ðaknelës veninë stazë, pasireiðkianti vienos ko-jos neurogenine klaudikacija (2 pav.).

Lateralinæ stuburo stenozæ ir ið anatominio segmen-to iðeinanèios nervinës ðaknelës spaudimà gali sukeltilateralinës kanalo zonos patologija. Izoliuota lateralinëstuburo stenozë kliniðkai pasireiðkia spaudþiamos nervi-

gos daþniausiai prasideda nuo tarpslankstelinio diskopokyèiø [8–12]. Taèiau disko degeneracijà gali lemtifacetiniø sànariø artrozë [13]. Daþniausiai paþeidþia-mi L3–L4 ir L4–L5 tarpslanksteliniai diskai [7]. L5–S1segmentas nukenèia reèiau dël savo anatominës padë-ties þemiau klubiniø skiauteriø ir sàlyginai didesniøL5 slankstelio skersiniø ataugø bei prie jø besitvirti-nanèiø raiðèiø, tvirtai fiksuojanèiø prie klubakauliøsparnø [7]. Su amþiumi diskà sudaranèiø medþiagø pro-porcijos keièiasi. Maþëja vandens [14–16], proteogli-kanø [17–19]. Keièiasi I ir II tipo kolagenø santykis[20–22] bei iðsidëstymas. Iðnyksta aiðki riba tarp diskoþiedo ir branduolio. Dël iðvarþø dehidracijos ir fibrob-lastinës proliferacijos branduolyje formuojasi skaiduli-në kremzlë [23–27]. Sutrinka elastingumas, atsparu-mas spaudimui, atsiranda skaidulinio þiedo plyðimø,kurie dar labiau pagreitina degeneraciniø ligø raidà.Árodyta, kad kaulo morfogeniniai baltymai (angl. bonemorphogenetic proteins, BMP), β-transformuojanèioaugimo faktoriaus (TGF-β) grupës citokinai dalyvau-ja disko degeneracijos procesuose [28–30]. BMP yraaktyvûs augant tarpslanksteliniam diskui, reguliuo-

A. Ágimtø vystymosi anomalijø sukelta stenozë1. Achondroplazija2. Idiopatinis stuburo kanalo susiaurëjimas

B. Ágyta stuburo kanalo stenozë1. Stuburo degeneracinë patologija

Degeneracinë spondiloartrozë 2. Jatrogeninë (po laminektomijos, spondilodezës, diskekto-

mijos)3. Potrauminë4. Ávairios skeleto ligos (Paget liga, fluorozë)

C. Miðri stenozë, sukelta A ir B grupës ligø

1 lentelë. Stuburo kanalo stenozës klasifikacija


nës ðaknelës ðakneliniais skausmais. Stuburo kanalostenozei bûdinga simptomø ávairovë, taèiau kliniðkaijuos galima suskirstyti á keturis sindromus:

1) claudicatio neurogenica;2) ðakneliniai skausmai;3) netipinis kojos skausmas;4) lëtinis cauda equina sindromas.

Claudicatio neurogenica yra specifinis stuburo ka-nalo stenozei (C-Th-L lygyje), taèiau liga gali pasi-reikðti bet kokiu ðiø keturiø sindromø deriniu.

Claudicatio neurogenica:• kojø skausmas vaikðtant, praeina pasilenkus á

prieká;• vaþiavimas dviraèiu skausmo nesukelia;• periferinë pulsacija gera, odos trofikos sutrikimø

ir periferinës neuropatijos nëra;• pëdos ðiltos.

Prieð pasireiðkiant minëtiems sindromams, ligoniskeletà metø skundþiasi degeneraciniais nugaros skaus-mais: rytiniu sustingimu, praeinanèiu atlikus lengvusfizinius pratimus, skausmo sustiprëjimu vaikðtant arkiek ilgiau bûnant vienoje padëtyje, stuburo tiesimometu (lenkiantis platëja stuburo kanalas, maþëja skaus-mas). Esant degeneracinei spondilolistezei, fleksijosmetu padidëja facetiniø sànariø panirimas ir foramenintervertebrale srities nervinës ðaknelës spaudimas. To-dël ðiuo atveju ryðkaus pagerëjimo lenkimo metu galiir nebûti. Kojø simptomatika paprastai esti abipusë.Vyrauja skausmas, o ne parestezijos ar raumenø sil-pnumas. Sustojus kojø skausmas sumaþëja, taèiau netaip greitai ir ryðkiai, kaip sergant periferiniø krauja-gysliø ateroskleroze.

Neurogeninæ klaudikacijà (sëdmenø ir kojø skaus-mus, atsirandanèius ligoniui nuëjus tam tikrà atstumàir praeinanèius jam atsisëdus ar susilenkus á prieká) su-kelia dviguba kanalo stenozë, t. y. stuburo kanalo su-siaurëjimas dviejuose skirtinguose lygiuose. Ligoniui ei-nant, tarpe tarp dviejø stenoziø susidaro slanksteliøvidiniø veniniø rezginiø stazë. Padidëjæs veninis spau-dimas dirgina arklio uodegos nervines ðakneles, su-keldamas abiejø kojø neurogeninës klaudikacijossimptomatikà. Claudicatio neurogenica nuo claudicatiointermittens padeda skirti 2 lentelëje iðvardyti poþymiai.

2 lentelë. Claudicatio neurogenica ir claudicatio intermittens diferenci-në diagnostika

2 pav. Centrinë (A ir B) ir lateralinë (C) stuburo kanalo stenozëA – vieno lygio centrinë stenozë nesukelia ryðkesnës venostazës; B –dviejø segmentø stenozës atveju susidaro centrinë venostazë, kuriospadarinys – abipusë klaudikacija; C – lateralinë stuburo kanalo ste-nozë – aukðtesnio segmento centrinë stenozë ir distalinio segmentolateralinë stenozë, kurios padarinys – lateralinë venostazë ir neuro-loginë klaudikacija toje paèioje pusëje

A B

C

Claudicatio neurogenica Claudicatio intermittens Kojos skausmas vaikðtant Kojos skausmas vaikðtant

Palengvëja sustojus (lëtai) Palengvëja sustojus (greièiau)

Skausmas sustiprëja ekstenzijos metu

Skausmas nesustiprëja ekstenzijos metu

Skausmas sumaþëja fleksijos metu

Skausmas nesumaþëja fleksijos metu

Vaþiavimas dviraèiu skausmo nesukelia

Vaþiavimas dviraèiu skausmà sukelia

Periferinë pulsacija normali

Periferinë pulsacija susilpnëjusi

Nëra trofikos sutrikimø Yra trofikos sutrikimø Nëra periferinës neuropatijos

Gali bûti periferinë neuropatija

Eisena palinkus á prieká Eisena normali


Ðakneliniai skausmai:• teigiamas iðtiestos kojos këlimo (IKK), Lasego

simptomas (3 pav.);• refleksø asimetrija (girnelës, Achilo);• jutimø sutrikimai, parestezijos ðakneliø inervuo-

jamø dermatomø projekcijose (4 pav.);• raumenø silpnumas, raumenø jëgos asimetrija

(nykðèio ekstenzija), hipotrofija.Ðakneliø dirgi-

nimo reiðkiniai në-ra specifiniai ir daþ-niausiai pasireiðkiatuomet, kai steno-zë apima lateralinæstuburo kanalo zo-nà. Stenozës metudaþniausiai átrau-kiama L5 ðaknelë,esanti L5-S1 tarps-lankstelinëje ango-je, todël ypatingasdëmesys kreipia-mas á pëdos nykð-

èio tiesimo jëgà (m. extensor hallucis longus) bei Tren-delenburgo testà (ðlaunies abduktoriai: m. gluteus mediuset minimus). Kartais neurologinë ðaknelinë simptoma-tika iðryðkëja po apkrovos (stress) testo: refleksai ir mo-

torika vertinami po fizinio krûvio (pvz., energingovaikðèiojimo po kambará), atsiradus pirmiesiems kojøsilpnumo ar skausmo poþymiams (dël venostazës tamtikro stuburo segmento lygyje).

Netipinis kojos skausmas:• kojos skausmas difuzinis, badanèio, deginanèio

pobûdþio;• skausmo plitimas neatitinka ðaknelës inervuoja-

mo dermatomo.Kai kurie ligoniai nurodo skausmà kirkðnyje, peri-

analiai, sëklidþiø ar vulvos srityje.Lëtinis arklio uodegos (cauda equina) sindromas:• abipusis kojø skausmas, silpnumas ir jutimo su-

trikimas;• „balno“ tipo anestezija;• sutrikæs ðlapinimasis (10% ligoniø, kuriems yra

ryðki stuburo kanalo stenozë [7]) ir tuðtinimasis;• sutrikusi lytinë funkcija.Jeigu stuburo kanalo stenozë ryðkesnë aukðtesniuose

stuburo lygmenyse (Ll ir aukðèiau), cauda equina sin-dromas pasireiðkia apatiniø galûniø silpnumu, jeiguþemiau – ðlapinimosi, tuðtinimosi ir lytinës funkcijossutrikimu.

Daþnai klinikinio tyrimo metu gaunama per ma-þai informacijos, reikalingos stuburo kanalo stenozeidiagnozuoti. Átarus stenozæ, papildomai atliekami ðietyrimai:Juosmeninës stuburo dalies rentgenogramosÁprastinio tyrimo metu atliekamos priekinë (AP), ðo-ninë ir ástriþinë (45 laipsniø) rentgenogramos. Átarusstuburo anatominio segmento nestabilumà, papildo-mai gali bûti atliktos ðoninës rentgenogramos stubu-ro fleksijos ir ekstenzijos padëtyse (funkcinës rentge-nogramos).

Ið priekinës rentgenogramos (5 pav.) vertinama:a) atstumas tarp slankstelio lanko kojyèiø (distantiainterpedicularis). Normaliai jis tolygiai didëja nuo Lliki L5. Esant atvirkðtinei progresijai, galima átarti ágim-tà displazijà (achondroplazijà); b) kaulinës iðaugossubchondrinio slankstelio pavirðiaus lygyje; c) dege-neraciniai sànariniø ataugø pokyèiai (vadinamasis„krûtø“ simptomas – iðryðkëjusios ir sustorëjusios apa-tinës sànarinës ataugos – processus articularis inferior).Daþniausiai pasitaiko esant degeneracinei spondilo-

3 pav. IKK testas

4 pav. Jutimo sutrikimai pagal ðakneliø dermatomus


listezei ir sukelia stuburo kanalo stenozæ; d) galima áver-tinti disko aukðèio pokyèius; e) diagnozuoti spina bifi-da. Ið ðoninës rentgenogramos (6 pav.) vertinama: a) pe-dikulø ilgis – trumpos slanksteliø kojytës rodo ágimtàstuburo kanalo stenozæ, pailgëjusios kojytës gali bûtijø „nuovargio“ lûþio prieþastis; b) slanksteliø kûnø ir

diskø aukðtis; c) nugariniø slanksteliø kûnø pavirðiølinija. Atsiradus priekinei virðutinio slankstelio dislo-kacijai, iðryðkëja „laiptelis“ tarp virðutinio slankstelioapatinio ir apatinio slankstelio virðutinio kraðto nugari-niø pavirðiø. Spondilolistezës metu gali bûti spaudþia-mas kietasis nugaros smegenø dangalas, nervø ðakne-

5 pav. Priekinës spondilogramos. A: pagal keteriniø ataugø aðiná iðkrypimà galima nustatyti ir ávertinti juosmeninæskoliozæ, pvz., skausminæ arba trauminæ (rodyklë); B: l – disko tarpas, 2 – skersinë atauga, 3 – slankstelio kûnas, 4 –slankstelio kojytë (pedikulas), 5 – keterinë atauga; C: stuburo kanalo stenozë L4–L5 lygyje (deformuotas pars interarticu-laris)

6 pav. Ðoninës spondilogramos. A – spondilolistezë su II° poslinkiu (rodyklë), istminës lankodalies defektas iðryðkëja fleksinëse ðoninëse spondilogramose; B – ið ðoniniø spondilogramøgalima ávertinti disko aukðtá, L4 slankstelio nugariná poslinká, subchondrinæ sklerozæ, nestabilu-mo osteofitus; C – nestabilumo osteofitai, L5 spondilolistezë (rodyklës), Knuttstono „oro“segmento nestabilumo simptomas

A B C

A B C

2

1 3

4

5


lës. Listezë daþniausiai pasitaiko L5-S1 (spondilolizinë)ir L4-L5 (degeneracinë) lygyje; d) istminës lanko daliesdefektai, bûdingi spondilolizei. Defektas padidëja sek-sinëje funkcinëje ðoninëje rentgenogramoje.

Ið ástriþinës rentgenogramos (7 pav.) vertinama:a) foramen intervertebrale. Jà gali susiaurinti plokðèiø-jø sànariø ar slanksteliø kûnø osteofitai; b) sànariniaiplokðèiøjø sànariø pavirðiai. Ávertinamas sànarinio tar-po paplatëjimas arba susiaurëjimas, subchondrinë skle-rozë; c) pars interarticularis. Esant sàsmaukos spondi-lolizei, galima matyti „ðuns pasaitëlio“ poþymá: ðiojesrityje kaulo vientisumas tarsi nutrûksta (virð defektolieka virðutinë sànarinë atauga – proc. articularis supe-rior su skersine atauga).

Rentgenografija, kaip ir KT bei branduolinis magne-tinis rezonansas, suteikia statiná stuburo vaizdà, taèiaujei stenozës stadijos pradinës, skausmo prieþastis daþniau-siai bûna patologiniai stuburo mikro- ir makrojudesiai,dirginantys nervo ðaknelæ. Todël ryðkiai klinikinei simp-

tomatikai daþnai bûdingi minimalûs rentgenologiniai stu-buro pokyèiai, kuriuos galima nustatyti ir paryðkinti at-liekant dinamines (arba funkcines) rentgenogramas ðo-ninëje projekcijoje. Dinaminës rentgenogramos padedanustatyti stuburo hiperpaslankumà.

Ið visø rentgenogramø vertinami spondiloartrozi-niai pokyèiai: subchondrinë sklerozë, osteofitai, kau-linës cistos slanksteliø kûnuose.

Kompiuterinë tomografijaKompiuterinës tomografijos (KT) metu geriau áverti-nama kaulo ir minkðtøjø audiniø riba. Tai ypaè ver-tingas tyrimas, kai átariama kaulinë patologija: potrau-minë stuburo kanalo obstrukcija kauliniaisfragmentais, stuburo degeneraciniai pokyèiai, osteo-fitai. Pagrindiniai KT pranaðumai yra ðie:

• didesnë skiriamoji geba. Tai ypaè svarbu dife-rencijuojant skystas organizmo struktûras nuominkðtø (kompiuterinëje tomogramoje tarps-lankstelinis diskas nevienalytis, aiðkios ribos tarpdisko ir já supanèiø raiðèiø). KT skiriamàjà gebàdar labiau galima padidinti kartu atliekant mie-lografijà;

• galimybë vizualizuoti anatomines struktûras ávai-riose plokðtumose;

• santykinai nebrangus tyrimo metodas.Kad gautume detalø stenozës vaizdà, KT metu rei-

kia atlikti daug pjûviø, todël ðis tyrimas nëra rutini-nis. Be to, KT be mielografijos nepakankamai iðryðki-na nervø struktûras, todël subdurinis tumoras gali liktinediagnozuotas. KT vertinti naudojama trijø lygiøschema: I – disko; II – foraminalinio; III – pedikuli-nio (8 pav.).

7 pav. Ástriþinës rentgenogramos. Atliekamos ligoná pasukus á rent-geno aparato vamzdá 45° kampu; rentgenogramose atsiranda „ðkotøðuns“ simptomas. A – ið ðoniniø rentgenogramø vertiname tarps-lankstelinius sànarius (virðutinë rodyklë), foramen radicis (vidurinërodyklë), istminæ lanko dalá (pars interarticularis – apatinë rodyklë);B – schemiðkai pavaizduotas „ðkotø ðuns pasaitëlis“ (rodyklë), t. y.istminës dalies defektas. Ðis simptomas iðryðkëja esant istminei spon-dilolistezei

A B

8 pav. KT trijø lygiø vertinimo sistema: l – disko lygis, 2 – forami-nalinis lygis, 3 – pedikulinis lygis


Nors kiekybiðkai ávertinti stuburo kanalo stenozægana sunku, yra nustatytos kritinës stenozës ribos:juosmeninëje stuburo dalyje atstumas nuo uþpakali-nio slankstelio kûno pavirðiaus iki slankstelio lanko(AP, sagitalinis skersmuo) maþesnis negu 11,5 mm;geltonojo raiðèio storis didesnis negu 4 mm; laterali-nës „kiðenës“ gylis maþesnis negu 3 mm; kanalo skersp-jûvio plotas maþesnis nei 77 +/– 13 mm2.

Svarbûs juosmeninës dalies stuburo stenozës KT po-þymiai (9 pav.): ovalo formos stuburo kanalo transfor-

9 pav. A – KT disko lygyje. Disko pseudoprotruzija L4 degeneracinës spondilolistezës atveju. Degeneravimo tarpslankstelinio sànario „vakuumo“simptomas (juoda rodyklë). Didelio laipsnio stuburo kanalo stenozë su vientisais komponentais, t. y. disko protruzija bei slankstelio spondilolis-tezë ið priekio, sànariø degeneracija bei sustorëjæs geltonasis raiðtis lateraliai; B – KT foraminaliniame lygyje. Tarpslanksteliniø sànariø degeneracija,deformacija, ryðki sklerozë, osteofitai, kurie formuoja lateralinæ stuburo kanalo stenozæ (rodyklës) ir gali spausti spinaliná nervà (schemiðkai – C)

diskø lygyje. Jos atsiranda dël uþpakaliná diskø pavir-ðiø ir posterolateraliai nugaros smegenø maiðo atþvil-giu esanèiø facetiniø sànariø degeneraciniø pokyèiø.Sàsmaukø ir normaliai kontrastu besipildanèiø zonøkaita sudaro vadinamàjá „deðrelës“ vaizdà.

Nervinës ðaknelës dislokuojamos anteromedialiai,todël jas supanti kietojo dangalo „kiðenë“gali neprisi-pildyti kontrasto. Toli paþengusios stenozës atveju galibûti visiðka kanalo obstrukcija (11 pav.), trukdantikontrastui nusileisti þemiau stenozës lygio. Daþnai po

10 pav. KT pedikuliniame lygyje. Spondilolizë su abipusiu slanks-telio kojytës defektu ir matoma kauline skleroze bei osteofitais,bûdingais „nuovargio“ lûþiui esant pailgëjusiai kojytei (rodyklë)

A B C

macija á trikampæ (dël uþpakaliniø slanksteliø pavirðiøir facetiniø sànariø hipertrofijos); epidurinio riebalinioaudinio sumaþëjimas. Kompiuterinë tomografija, ypaèatlikta kokybiðka ðiuolaikine aparatûra, gerai parodo netik kaulinio audinio pokyèius (10 pav.), bet ir minkð-tøjø audiniø patologijà. Jeigu nepakanka duomenøminkðtøjø audiniø pokyèiams diagnozuoti, prieð KTrekomenduojama atlikti mielografiná tyrimà.

MielografijaÁ subduriná tarpà suleidus 10–15 ml kontrastinësmedþiagos (Omnipaque), atliekamos priekinës, ðoni-nës ir ástriþinës rentgenogramos. Tipiðkas mielografi-nis stuburo kanalo stenozës vaizdas yra simetriðkos þie-dinës kontrasto kolonos sàsmaukos tarpslanksteliniø


mielografijos atliekamos KT, pjûvius pradedant L1-L2 lygyje ir baigiant ties kryþkauliu. Ðiuo atveju mie-lografija labai vertinga diferencijuojant reikiamà KTlygá. Mielografinis disko iðvaþos vaizdas priklauso nuojos dydþio, lokalizacijos ir stuburo kanalo skersmens.Kadangi lateralinë stuburo kanalo zona yra daug ankð-tesnë negu centrinë, net ir nedidelë laterali disko ið-varþa (nesukelianti kietojo smegenø dangalo prisipil-dymo defektø) gali pasireikðti ryðkia klinikinesimptomatika. Be to, lateraliau slankstelio kojytës esan-

ti iðvarþa taip pat nesukelia dangalo obstrukcijos irjo prisipildymo defekto. Diferencijuoti tokià iðvarþàpadeda po mieliografijos atlikta KT. Klasikiniu at-veju mielografinis disko iðvarþos vaizdas yra antero-lateralinis kontrasto kolonos defektas tarpslanksteli-nio disko lygyje, geriausiai matomas ðoninëse irástriþinëse rentgenogramose. Nervinë ðaknelë dislo-kuojama dorsaline kryptimi, kartais matomas jos su-storëjimas dël uþdegiminës infiltracijos. Jeigu minkð-timinio branduolio fragmentas atitrûksta ir slenka

stuburo kanalu ekstradurali-ne (paprastai kranialine)kryptimi, jis gali spausti ner-vines ðakneles ir slanksteliokûno lygyje. Diferencijuotidisko protruzijà nuo frag-mento atitrûkimo padeda tai,jog protruzijos metu prisipil-dymo defektas daþniausiai bû-na simetriðkas, abipusis ir ap-ima tik tarpslankstelinio diskozonà. Reikëtø atminti, kad ávai-rius lokalius, anterolateralinius,ekstraduralinius prisipildymodefektus gali sukelti ne tik ið-varþa, bet ir navikai, kauliniaifragmentai, randai, pûliniai,arachnoiditas ar hematoma.

Branduolinis magnetinis rezonansas (BMR)Atlikus BMR, aiðkiai iðskiriamos ðios struktûros:

Frontaliniuose pjûviuose: a) ðaknelës kanalas; b) ðak-nelë, nugarinis mazgas; c) slankstelio lanko kojytës;d) slanksteliø kûnai; e) tarpslanksteliniai diskai; f) ðak-nelæ lydinti vena.

Sagitaliniuose pjûviuose: a) keterinës ataugos; b) slanks-teliø kûnai, kojytës; c) tarpslanksteliniai diskai; d) nu-garos smegenø maiðas, pilnas likvoro; e) epidurinis tar-pas, pilnas riebalinio audinio ir veniniø rezginiø;f) geltonasis raiðtis; g) facetiniai sànariai; h) tarpslanks-telinë anga; j) nugarinis mazgas.

Aksialiniuose pjûviuose: a) slanksteliø lankai;b) skaidulinis þiedas; c) minkðtuminis branduolys;d) facetiniai sànariai, sànarinis plyðys, kapsulë. BMRleidþia pakankamai informatyviai ávertinti vidines nu-garos smegenø dangalo struktûras (12 pav.).

11 pav. A – rentgenomielografija ástriþinëje projekcijoje. Ryðki stuburo kanalo stenozë dëltarpslankstelinio disko iðvarþos ir visiðka kanalo obstrukcija. Kontrastas distaline kryptimi pra-siskverbia, L5 ðakneliø obstrukcija abipus; B – rentgenomielografija priekinëje ir ðoninëje pro-jekcijoje, visiðka kombinuotoji stenozë L4–L5 lygyje; C – L4–L5 stenozë ðoninëje projekcijoje

A B C

12 pav. BMR pranaðumai, palyginti su KT, ne tik tie, kad BMR koky-biðkiau parodo kauliniø bei minkðtøjø audiniø patologijà, bet ir leidþiaávertinti intratekalines struktûras po kietuoju smegenø dangalu. A –kompiuterinë tomografija, ðiuo atveju patologijos nëra; B – BMR tampaèiam ligoniui, diagnozuota intraduralinë metastazë (rodyklë)

A B


BMR yra rezervinis tyrimas ir atliekamas tuomet,kai planuojamas operacinis gydymas, siekiama nusta-tyti susiaurëjusiø segmentø kieká, átariamas navikasar infekcinë liga, norima atskirti pooperacinius randi-nius pokyèius nuo disko iðvarþos recidyvo, diagnozëyra neaiðki ir áprasti tyrimai nepakankamai informa-tyvûs (13, 14 pav.).

Vertinant stuburo kanalo stenozæ, pirmenybë tei-kiama KT, mielografijai ir tik po to – BMR. Pasirin-kimà lemia tiriamo anatominio segmento kauliniø irminkðtøjø struktûrø diskretiðkumas, galimybë tiks-liai iðmatuoti centrinës ir lateralinës kanalo zonos sker-smenis, atlikti daugiaplokðtuminius pjûvius, galimøkomplikacijø rizika ir tyrimo kaina.

DiskografijaTai rentgenokontrastinis tyrimas, kai á disko tarpà su-leidþiama 2 ml kontrastinës medþiagos (Omnipaque).Atliekamas esant protruzinei disko iðvarþai, kai mie-lografija ir KT nepakankamai informatyvios. Diskog-rafijos metu (15 pav.) vertinami du klinikiniai simp-tomai: l – kontrasto iðsiliejimas fibrozinio þiedoplyðimo vietoje arba disko prolapso padidëjimas; 2 –skausmo pagal atitinkamà ðaknelæ sustiprëjimas (pro-vokacinis testas). Abiem atvejais po tyrimo ligoniui iðkarto suleidþiama skausmà malðinanèiø vaistø.

Diferencinei stuburo kanalo stenozës sindromødiagnostikai palengvinti pateikiame 3 lentelæ.

13 pav. A – KT nediagnozuotatarpslankstelinio disko iðvarþa,kuri gerai matoma atlikus BMR;B – to paties ligonio BMR. Sagi-talinëje ir ðoninëje projekcijosematoma paramedialinë tarps-lankstelinio disko iðvarþa ir kie-tojo dangalo maiðo bei spinalinionervo kompresija (rodyklës)

A B

15 pav. L5–S1 diskografija. A – tyrimo pradþia, disko prolapso nëra;B – kontrasto suleidimo pabaigoje atsiranda visiðko nugarinës fibro-zinio þiedo dalies plyðimo rentgenologiniai simptomai

14 pav. A – L4 retrolistezë ir tarpslankstelinio disko iðkritimas ástuburo kanalà L2–L3 segmente, susiformavusi kombinuotoji stubu-ro kanalo stenozë; B – bûklë po Ll lûþio, matoma ryðki potrauminëkifozë, stuburo kanalo stenozë Ll virðutinio kraðto fragmentu (ro-dyklë); C – informatyvus BMR tyrimas diferencijuojant disko reci-dyvà ir pooperaciná randëjimà; ðiuo atveju – pooperaciná rando for-mavimàsi po diskektomijos (rodyklë)

A B

B C

A


LITERATÛRA

1. Dommisse GF. Morphological aspects of the lumbar spi-ne and lumbosacral region. Orthop Clin North America 1975;6: 163–75.

2. Dupuis PR, Yong-Hing K, Cassidy JD, Kirkaldy-Wil-lis WH. Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal ins-tability. Spine 1985; 10: 262–76.

3. Postacchini F, Ripani M, and Carpano S. Morphometryof the lumbar vertebrae. An anatomic study in two Caucasoidethnic groups. Clin Orthop 1983; 172: 296–303.

4. Schonstrom N, and Hansson T. Pressure changes follo-wing constriction of the cauda equina. An experimental study insitu. Spine 1988; 13: 385–8.

5. Schonstrom N, Lindahl S, Willen J, and Hansson T. Dy-namic changes in the dimensions of the lumbar spinal canal: anexperimental study in vitro. J Orthop Res 1989; 7: 115–21.

6. Arnoldi CC, Brodsky AE, et al. Lumbar spinal stenosis andnerve root entrapment syndromes. Definition and classification.Clin Orthop 1976; 115: 4–5.

7. Arbit E, Pannullo S. Lumbar stenosis. A Clinical Review. Cli-nical Orthopaedic and Related Research 2001; 348: 137–43.

8. Kirkaldy-Willis WH, Paine KWE, Cauchoix J, and McIvor G.Lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1974; 99: 30–50.

9. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, and Reil-ly J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and ste-nosis. Spine 1978; 3: 319–28.

10. Kirkaldy-Willis WH, and Farfan HF. Instability of thelumbar spine. Clin Orthop 1982; 165: 110–23.

11. Kirkaldy-Willis WH. The relationship of structural pat-hology to the nerve root. Spine 1984; 9: 49–52.

3 lentelë. Diferencinë stuburo kanalo stenozës sindromø diagnostika

12. Knutsson F. The instability associated with disk degene-ration in the lumbar spine. Acta Radiol 1944; 25: 593–609.

13. Videman T, Malmivaara A, and Mooney V. The valueof the axial view in assessing discograms: an experimental studywith cadavers. Spine 1987; 12: 299–304.

14. Eyring EJ. The biochemistry and physiology of the in-tervertebral disk. Clin Orthop 1969; 67: 16–28.

15. Gower WE, and Pedrini V. Age-related variations in pro-teinpolysaccharides from human nucleus pulposus, annulus fib-rosus, and costal cartilage. J Bone and Joint Surg 1969 Sept; 51-A: 1154–62.

16. Naylor A, and Horton WG. The hydrophilic properties ofthe nucleus pulposus of the intervertebral disc: VI. Characteristicsof human pulposus during aging. Rheumatism 1955; 11: 32–5.

17. Mitchell PEG. Hendry NGC, and Billewicz WZ. Thechemical background of intervertebral disc prolapse. J Bone andJoint Surg 1961; 43-B(1): 141–51.

18. Naylor A. The biophysical and biochemical aspects ofintervertebral disc herniation and degeneration. Ann Roy CollSurgeons England 1962; 31: 91–114.

19. Urban JP, and McMullin JF. Swelling pressure of thelumbar intervertebral discs: influence of age, spinal level, com-position, and degeneration. Spine 1988; 13: 179–87.

20. Adams P. Eyre DR. and Muir H. Biochemical aspects ofdevelopment and ageing of human lumbar intervertebral discs.Rheumatol and Rehab 1977; 16: 22–9.

21. Brickley-Parsons D, and Glimcher MJ. Is the chemistryof collagen in intervertebral discs an expression of Wolff’s law? Astudy of the human lumbar spine. Spine 1984; 9: 148–63.

Claudicatio neurogenica Radikulopatija Ne tipinis kojos skausmas Lëtinis cauda equina sindromas Diferencijuoti nuo Diferencijuoti nuo Diferencijuoti nuo Diferencijuoti nuo

Claudicatio intermittens Neuropatijos CNS patologijos CNS patologijos Koksartrozës Nervo traumos Disko iðvarþos Ðirdies ir plauèiø nepa-kankamumo Tumoro Dubens patologijos

Infekcijos Retroperito- niniø dariniø Cervikalinës mielopatijos

Neuropatijos Herpes zoster Herpes zoster Polymyalgia rheum. Ðlapimo pûslës patologijos Disko iðvarþos Raumenø spazmo Simpatinës distrofijos Dubens organø patologijos Nervo traumos Sclerosis disseminata


22. Eyre DR. Biochemistry of the intervertebral disc. Inter-nat Rev Connect Tissue Res 1979; 8: 227–91.

23. Coventry MB, Ghormley RK, and Kernohan JW. Theintervertebral disc: its microscopic anatomy and pathology. PartII. Changes in the intervertebral disc concomitant with age. JBone and Joint Surg 1945 Apr; 27: 233–47.

24. Coventry MB, Ghormley RK, and Kernohan JW. Theintervertebral disc: its microscopic anatomy and pathology. PartIII. Pathological changes in the intervertebral disc. J Bone andJoint Surg 1945 July; 27: 460–74.

25. Eckert C, and Decker A. Pathological studies of interver-tebral discs. J Bone and Joint Surg 1947 Apr; 29: 447–54.

26. Friberg S, and Hirsch C. Anatomical and clinical studieson lumbar disc degeneration. Acta Orthop Scandinavica 1949;19: 222–42.

27. Harris RI, and Macnab I. Structural changes in the lum-bar intervertebral discs. Their relationship to low back pain andsciatica. J Bone and Joint Surg 1954; 36-B(2): 304–22.

28. Gruber HE, Hanley EN: Analysis of aging and degene-ration of the human intervertebral disc. Comparison of surgicalspecimens with normal controls. Spine 1998; 23: 751–7.

29. Hayashi K, Ishidou Y, Yonemori K, et al. Expression andlocalization of bone morphogenetic proteins (BMPs) and BMPreceptors in ossification of the ligamentum flavum. Bone 1997;21: 23–30.

30. Takae R, Matsunaga S, Origuchi N, et al. I mmunoloca-lization of bone morphogenetic protein and its receptors in de-generation of intervertebral disc. Spine 1999; 24: 1397–401.

31. Hall SH, Bartleson JD, Onofrio BM, et al. Lumbar spi-nal stenosis: Clinical features, diagnostic procedures, and resultsof surgical treatment in 68 patients. Ann Intern Med 1985;103: 271–5.

32. Blau JN, Logue V. The natural history of intermittentclaudication of the cauda equina. Brain 1978; 101: 211–22.

33. Parke WW, Watanabe R. The intrinsic vasculature of thelumbosacral spine nerve roots. Spine 1985; 6: 508–61.

Gauta:2003 12 01Priimta spaudai: 2003 12 08

Documents

Stuburo juosmeninës dalies kanalo stenozë: klinikinë