VILNIAUS UNIVERSITETAS, MEDICINOS FAKULTETAS

REABILITACIJOS, SPORTO MEDICINOS IR SLAUGOS INSTITUTAS

REABILITACIJOS, FIZINĖS IR SPORTO MEDICINOS CENTRAS

Vaiga Skvereckaitė

NUGAROS APATINĖS DALIES SKAUSMAS IR JUOSMENS – KRYŽMENS RADIKULOPATIJOS SINDROMAS : REABILITACIJOS EFEKTYVUMO VERTINIMAS

Fizinės medicinos ir reabilitacijos rezidentūros baigiamasis darbas

Vilnius, 2010

2

Fizinės medicinos ir reabilitacijos rezidentūros baigiamasis darbas rengtas 2007 - 2010 metais

Vilniaus universitete, Medicinos fakultete; Reabilitacijos, sporto medicinos ir slaugos institute;

Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centre

Moksliniai vadovai: prof. hab. dr. A. Juocevičius (Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas),

asist. S. Lenickienė (Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas)

3

TURINYS

ĮVADAS ......................................................................................................................................... 5

1. LITERATŪROS APŽVALGA.................................................................................................. 8

1.1 Nugaros skausmo klasifikacija, definicija ........................................................................ 8

1.2 Nugaros apatinės dalies skausmo etiologija ir epidemiologija....................................... 9

1.3 Skausmo intensyvumo vertinimas ................................................................................... 10

1.4 Nugaros apatinės dalies skausmo klinikinis įvertinimas ................................................ 11

1.4.1 Nusiskundimai ir anamnezė .................................................................................... 12

1.4.2 Antropometriniai duomenys.................................................................................... 12

1.4.3 Neurologinė simptomatika ...................................................................................... 13

1.5 Funkcinės būklės įvertinimas.......................................................................................... 15

1.6 Reabilitacijos efektyvumas įrodymais pagrįsta medicina............................................... 18

1.7 Biopsichosocialinis modelis ........................................................................................... 19

2. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI................................................................................... 20

3. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR TYRIMO METODAI...................................................... 21

3.1 Nugaros apatinės dalies skausmo pasiskirstymo pagal sociodemografinius parametrus analizė. ........................................................................................................ 23

3.2 Klinikinis nugaros apatinės dalies skausmo ištyrimas ir reabilitacijos efektyvumas..... 23

3.2.1 Skausmo pobūdis ir intensyvumas .......................................................................... 23

3.2.2 Lasego simptomas................................................................................................... 23

3.2.3 Pirštų – grindų atstumas......................................................................................... 23

3.3 Funkcinės būklės įvertinimas ir reabilitacijos efektyvumas ........................................... 24

3.3.1 Oswestry negalios indeksas ir lygiai ...................................................................... 24

3.3.2 Roland – Morris funkcinės būklės skalė ................................................................. 24

3.4 Reabilitacijos kompleksinės programos efektyvumo vertinimas .................................... 25

3.5 Apsilankymų skaičiaus įtakos reabilitacijos efektyvumui vertinimas ............................. 25

3.6 Matematinė statistinė analizė ......................................................................................... 25

4. TYRIMO REZULTATAI ........................................................................................................ 26

4.1 Nugaros apatinės dalies skausmo pasiskirstymo pagal sociodemografinius parametrus analizė......................................................................................................... 26

4.2 Klinikinis nugaros apatinės dalies skausmo ištyrimas ir reabilitacijos efektyvumo prognozavimas ................................................................................................................ 29

4.2.1 Skausmo pobūdis ir intensyvumas .......................................................................... 29

4.2.2 Lasego simptomas................................................................................................... 30

4.2.3 Pirštų – grindų atstumas......................................................................................... 30

4.3 Funkcinės būklės ir reabilitacijos efektyvumo analizė ................................................... 31

4.3.1 Oswestry negalios indeksas ir lygiai ..................................................................... 31

4.3.2 Roland – Morris funkcinės būklės skalė ................................................................. 32

4.4 Reabilitacijos kompleksinės programos efektyvumo vertinimas .................................... 33

4.5 Ambulatorinės reabilitacijos efektyvumo prognozavimas .............................................. 34

4.6 Apsilankymų skaičiaus įtakos reabilitacijos efektyvumui vertinimas ............................. 35

5. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ................................................................................. 36

IŠVADOS ..................................................................................................................................... 38

LITERATŪROS SĄRAŠAS ........................................................................................................ 39

4

Santrupos

Angl.- angliškai

COST - Europos tarpvyriausybinio bendradarbiavimo programa mokslo ir technologijų

srityje (European Cooperation in Science and Technology)

lot. - lotyniškai

NADS – nugaros apatinės dalies skausmas

M – bendras vidurkis

n – tiriamųjų skaičius

OK – Oswestry klausimynas

ONI – Oswestry negalios indeksas

p – statistinis patikimumas

PI – pasikliautinis intervalas

r – koreliacijos koeficientas

RMK – Roland – Morris klausimynas

RMN – Roland – Morris negalia

III RE – trečias reabilitacijos etapas

SAS – skaičių analogijos skalė

SD – standartinė deviacija

5

ĮVADAS

Besiskundžiančių nugaros apatinės dalies skausmais asmenų skaičius ženkliai didėja

industrinėse šalyse [1]. Per pastaruosius keturiolika metų, nugaros apatinės dalies skausmų

paplitimas padidėjo nuo 3,9 % iki 10,2 % visos populiacijos [2]. Apibendrinus įvairių mokslinių

tyrimų rezultatus, Pasaulinė sveikatos organizacija skelbia, kad net aštuoniasdešimt procentų

visos populiacijos bent kartą gyvenime yra patyrę nugaros skausmus [3]. Jaunų asmenų tarpe

nugaros apatinės dalies skausmas (NADS) yra dažniausia neįgalumą sąlygojanti priežastis, o

pasveikimo prognozė yra geresnė tų pacientų, kurie jaučia tik nugaros apatinės dalies skausmus

lyginant su asmenimis, patiriančiais išialgiją (skausmo plitimą į koją) [4, 5]. NADS yra aktuali

problema tiek dirbančių asmenų, tiek nedirbančių asmenų populiacijose [6]. Skelbiama, kad nuo

2 % iki 34 % NADS atvejų ūmi ligos forma gali pereiti į lėtinę [7]. Apie 20 % visų NADS

atvejų yra linkę pasikartoti per šešis mėnesius [8].

NADS yra ne tik medicininė, socialinė, bet ir ekonominė problema. Šalies finansinių

resursų mažėjimas yra susijęs su patologijos diagnostika, gydymu, pacientų laikinojo

nedarbingumo trukme, socialinio draudimo išmokomis bei bendro šalies darbinio produkto

sumažėjimo. Ekonominės išlaidos dėl nugaros apatinės dalies problemų Jungtinėje Karalystėje

siekia 12.5%, Švedijoje tai sudaro 13.5% visų nedarbingumo dienų, Olandijoje siekia 1.7%

valstybės vidaus produkto [9, 10].

Pastarasis amžiaus dešimtmetis ženkliai padidino stuburo patologijos tikslios diagnostikos

galimybes Lietuvoje. Sveikatos priežiūros įstaigose buvo įsigyta naujų Magnetinio Rezonanso ir

Kompiuterinio Rentgeno Tomografo įrenginių, kurie leidžia nustatyti tikslią vertebrogeninę

patologiiją. Turimais duomenimis, 2003 m. Lietuvoje 259/100 000 gyventojų, kurie kreipėsi į

gydymo įstaigą, buvo diagnozuota dorzopatija (TLK M40-54), iš jų pirmąkart - 37,6 %,

pakartotinai – 62,4 % [11]. Lietuvos sveikatos informacijos statistikos departamentas neturi

pastarųjų metų duomenų apie sergamumą nugaros skausmais, vertebrogeninės patologijos mastą,

tačiau vertinant bendrus rodiklius, stebima neįgalumo didėjimo tendencija: nuo 2007 padidėjo

26,4 procentais, o 2008 metais padidėjo dar keturiais procentais. Galima daryti prielaidą, kad

Lietuvoje, kaip ir Vakarų šalyse, nugaros apatinės dalies skausmo problema taip pat yra aktuali.

Siekiant sumažinti skausmą ir ligos pasikartojimų dažnį, pagerinti paciento funkcines galimybes

ir gyvenimo kokybę, sumažinti neįgalumo lygį, ryškėja didesnis reabilitacijos poreikis.

Atlikus tyrimą Vilniaus universitetinės ligoninės „Santariškių klinikų“ Ambulatorinės

reabilitacijos skyriuje, paaiškėjo, kad 2006 – 2007 metais trečiam reabilitacijos etapui (III RE)

buvo atsiųsti pacientai vyraujant vertebrogeninei patologijai ir tai sudarė 66,52 % visų

6

patologijų (N = 233). Pagal stuburo pažeidimo neurologinį lygį, patvirtintą vaizdiniais

radiologiniais tyrimais (stuburo kompiuterinė rentgeno tomografija arba magnetinė rezonanso

tomografija), net 87,1 % buvo apatinės nugaros dalies, kai tuo tarpu kaklinė ir krūtininė dalis

atitinkamai sudarė - 12,3 % ir 0,6 %. Pradiniai su šiuo tiriamuoju darbu susiję rezultatai buvo

išspausdinti stendiniuose pranešimuose (Juocevičius A., Lenickienė S., Skvereckaitė V.) [12,

13] bei publikuotame straipsnyje [14]. Taigi, buvo nustatyta, kad didžioji dalis pacientų atvyksta

reabilitacijai dėl patiriamo nugaros apatinės dalies skausmo. Reabilitacijos mokslinėje srityje

daugėja tiriamųjų darbų, susijusių su NADS (angl. low back pain) patirančių pacientų gyvenimo

kokybe, patiriama negalia ir reabilitacijos efektyvumo įrodymais.

Pirmasis Lietuvoje nugaros apatinės dalies skausmo ir gyvenimo kokybės klausimą

nagrinėjo K. Petrikonis [15]. Tais pačiais 2005 metais Samėnienė su kolegomis atliko

reabilitacijos priemonių efektyvumo vertinimą, remiantis funkcinės būklės specializuotais

klausimynais – Oswestry ir Quebeck [11]. Akivaizdu, kad Lietuvoje dar nepakanka mokslinių

įrodymų, atskleidžiančių nugaros skausmų įtaką sergančiojo funkcinei būklei bei vertinančių

kompleksinės reabilitacijos programos efektyvumą.

Darbo aktualumas. Vykdant intensyvią ambulatorinės reabilitacijos programą, praktinėje

veikloje fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojai nevertina paciento funkcinės būklės pagal

specializuotus NADS klausimynus, kuriais remiantis galima nustatyti tikslų negalios lygį. Šis

darbas leis plačiau įvertinti reabilitacijos efektyvumą, t.y. ne tik remiantis klinikiniais

parametrais, bet ir subjektyvia paciento nuomone apie funkcinės būklės pasikeitimą po

reabilitacijos. Atliktas tyrimas gali paneigti paradigmą apie abejotiną reabilitacijos metodų

efektyvumą ir poreikį.

Atsižvelgiant į nugaros apatinės dalies skausmo didėjantį paplitimą, numatytas tyrimo

tikslas : įvertinti ambulatorinės reabilitacijos programos efektyvumą, esant nugaros apatinės

dalies skausmui ir juosmens – kryžmens radikulopatijos sindromui.

Uždaviniai:

1. Išanalizuoti nugaros apatinės dalies skausmo su neurologiniu deficitu pasiskirstymą pagal

lytį, amžių, išsilavinimo lygį, šeimyninį statusą, socialinę būklę, darbo pobūdį.

2. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą ir nustatyti prognostinius rodiklius, remiantis nugaros

apatinės dalies skausmo su juosmens – kryžmens radikulopatija objektyviais klinikiniais

duomenimis :

7

a) skausmo analogijos skalė (SAS) ;

b) Lasego simptomas (ištiestos kojos kėlimo mėginys);

c) pirštų – grindų atstumas.

3. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą ir nustatyti prognostinius rodiklius, remiantis nugaros

apatinės dalies skausmo su juosmens – kryžmens radikulopatija subjektyviais duomenimis :

a) Oswestry negalios rodiklis ir neįgalumo lygiai;

b) Roland – Morris funkcinės būklės skalė.

4. Atskleisti, kokią įtaką ambulatorinės reabilitacijos programos efektyvumui turi trukmės

sumažinimas nuo 16 iki 14 apsilankymų.

8

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Nugaros skausmo klasifikacija, definicija

Nugaros skausmas pagal anatominę sritį klasifikuojamas į kaklo, krūtininės dalies,

juosmens ir kryžmens skausmus. Juosmens ar juosmens – kryžmens šaknelinis stuburo skausmas

priskiriamas apatinei nugaros daliai. Europos tarpvyriausybinio bendradarbiavimo programa

mokslo ir technologijų srityje (angl. European Cooperation in Science and Technology, COST)

apatinės nugaros dalies skausmą apibrėžia kaip skausmą arba diskomforto jausmą nuo apatinių

šonkaulių lankų iki sėdmeninių raukšlių, kurį gali lydėti kojos skausmas.

Tarptautinė skausmo tyrimų asociacija rekomenduoja tiksliai naudoti NADS sąvoką ir

nepriskirti liemens ar klubų srityje jaučiamus skausmus, įtariant vidaus organų ar kraujagyslinės

patologijos kilmę, kai būdingas „atspindžio“ skausmas. Kaip teigia A. Ščiupokas (2005), svarbu

skirti šaknelinį ir „atspindžio“ skausmą. Šaknelinio, dar vadinamo neuropatinio, skausmo atveju

pažeidžiamos ir nenocicepcinės (neskausminės) skaidulos, todėl sutrinka ne tik skausmo jutimas.

Šaknelinis skausmas (radikulalgija) turi odos ir giluminę raišką, o „atspindžio“ (nocicepcinis) –

tik giluminę. Rekomenduojama nevartoti termino išialgija, kuris klaidingai buvo vartojamas

pagal n. ischiadicus eigą, kai nebuvo žinoma tiksli šaknelinio ir „atspindžio“ skausmo kilmė

[16].

Pagal trukmę dėl vykstančių biocheminių, fizikinių ir struktūrinių pokyčių stubure,

skausmas skiriamas į ūmų, poūmį ir lėtinį. COST (European Cooperation in Science and

Technology) pateikia sąvokas : ūmus nugaros apatinės dalies skausmas – tai nugaros apatinės

dalies skausmo epizodas trunkantis iki 6 savaičių; poūmis – skausmas, užsitęsęs nuo 6 iki 12

savaičių; lėtinis – skausmas trunkantis ilgiau kaip 12 savaičių; pasikartojantis nugaros apatinės

dalies skausmas - naujas skausmo epizodas, atsiradęs po 6 mėnesių asimptominio periodo, bet ne

kaip lėtinio nugaros apatinės dalies skausmo paūmėjimo epizodas.

Nugaros skausmas taip pat klasifikuojamas į specifinį ir nespecifinį. Specifinis nugaros

skausmas apibūdinamas, remiantis “raudonomis vėliavėlimis”. Tai yra NADS dažniausi

specifiniai požymiai, kuriuos apima : skausmo pradžia < 20 arba > 55 metų amžiuje;

anamnezėje neseniai įvykusi trauma; nuolatinis stiprėjantis nemechaninis skausmas (kai poilsis

gulimoje padėtyje nepagerina savijautos); krūtinės ląstos skausmas; piktybinis navikas

anamnezėje; ilgalaikis sisteminių kortikosteroidų naudojimas; narkomanija, imunosupresija,

ŽIV; somatinis negalavimas; nepaaiškinamas svorio kritimas; išplitusi neurologinė simptomatika

(įskaitant „arklio uodegos“ sindromą, lot. cauda equina); struktūrinės stuburo deformacijos;

9

karščiavimas. Kai pacientas skundžiasi juosmeninės stuburo dalies skausmais, šie rizikos

faktoriai leidžia įtarti rimtos stuburo patologijos buvimą, todėl reikalingi tolimesni diagnostiniai

tyrimai.

“Geltonosios vėliavėlės” – tai psichosocialiniai veiksniai, kurie turi prognostinę vertę,

numatant ūmaus skausmo perėjimą į lėtinę formą ir neįgalumo vystymąsi. Tai yra : netinkamas

paciento požiūris ir įsitikinimai dėl nugaros skausmų (pvz. tikėjimas, kad nugaros skausmas yra

pavojingas ir potencialiai galintis sukelti ūmią negalią arba pernelyg stiprus įsitikinimas, kad

pasyvūs gydymo metodai yra efektyvesni negu aktyvus dalyvavimas); netinkamas skausmo

elgesys (pvz. sumažėjęs aktyvumo lygis, baimės – vengimo elgesys), su darbu susijusios

problemos arba išmokų kompensavimo klausimai (pvz. žemas pasitenkinimo esamu darbu lygis);

emocinės problemos (tokios kaip: depresija, nerimas, stresas, bloga nuotaika bei socialinio

bendravimo apribojimas).

Waddell aprašo, kad specifinis nugaros skausmas sudaro 15 procentų visų nugaros

skausmo atvejų [17]. Literatūroje plačiau vartojamas nespecifinio nugaros skausmo terminas.

1.2 Nugaros apatinės dalies skausmo etiologija ir epidemiologija

Kaip rodo eksperimentiniai įrodymai, nugaros skausmų kilmė gali būti įvairi, tai: įgimtos

stuburo deformacijos, uždegiminiai, degeneraciniai, trauminiai, metaboliniai, neoplazminiai,

toksiniai, kraujagysliniai ar psichologiniai veiksniai. R. Nordemar (1993) teigia, kad yra

klaidingai susiformavusi nuomonė, kad nugaros skausmai pirmiausia vargina dirbančius sunkų

fizinį darbą. Tikėtina, kad nugaros skausmai vienodai išplitę ir sėdimą darbą dirbančiųjų asmenų

tarpe dėl ilgalaikės netaisyklingos kūno padėties dirbant, derinyje su amžiniais stuburo

pakitimais [18].

Ūmaus skausmo dažniausia priežastis yra trauminis epizodas ar staigūs nekoordinuoti stuburo

judesiai. Degeneraciniai ar diskogeninės kilmės stuburo pokyčiai dažniau yra nustatomi lėtinio

skausmo atveju.

Cituojant elektroninės medicininės duomenų bazės pateiktą informaciją, 70% visų NADS

atvejų yra dėl lumbalinės dalies tempimo ar patempimo, 10% dėl amžinių diskų ir facetinių

sąnarių degeneracinių pokyčių, 4% dėl diskų išvaržų, 4% dėl osteoporozinės kompresijos lūžių,

ir 3% dėl spinalinės stenozės. Visos kitos priežastys sudaro mažiau negu 1% visų atvejų. Taigi,

dažniausia nugaros apatinės dalies skausmo priežastis yra raumenų ir nugaros raiščių

pažeidimas ir su amžiumi susiję degeneraciniai procesai [19]. Neuropatinio skausmo išsivystymą

10

sąlygoja disko ižvarža, stuburo kanalo stenozė, spondiliolistezė, tarpslankstelinių angų stenozė

ir kiti stuburo degeneraciniai pokyčiai.

Nugaros skausmai vargina tiek moteris, tiek vyrus, dažniausiai 30 – 50 metų amžiuje [9].

NADS yra dažniausia su darbu susijusi nedarbingumo priežastis pacientams, jaunesniems negu

45 metai JAV [19]. Prieš 10 metų Europos sisteminė apžvalga parodė, kad dažniausia su darbu

susijusi sveikatos problema yra nugaros skausmai, kurie vargino apie 30% visų darbuotojų. Net

1/3 visų dirbančiųjų nurodo, kad jie yra nugaros skausmų rizikos grupėje bei nugaros skausmą

patiria darbo vietoje. Daugelis pramonės šakų, kaip pavyzdžiui, žemdirbystė ir statybos, yra

laikomos padidinta rizikos grupe [19].

Vyresnis amžius, bloga bendra sveikatos būklė, psichologinis ar psichosocialinis stresas,

blogesni santykiai su kolegomis, fiziškai sunkus darbas, ženklesnis bazinis funkcinis neįgalumas,

išialgija, finansinė kompensacija yra prognostiniai NADS atsiradimo fatoriai [20]. Kitame

straipsnyje publikuojama, kad NADS negalios atsiradimą įtakoja blogos darbo sąlygos, stresas,

ankstesni skausmo epizodai, sunkus darbas, uždelstas kreipimasis dėl medicininės pagalbos,

skausmo stiprumas, funkcinės būklės apribojimas bei radikulopatijos klinika [21]. Steenstra ir

kt. nustatė, kad specifinis nugaros apatinės dalies skausmas, aukštesnis negalios lygis, vyresnis

amžius, moteriška lytis, socialinės būklės sutrikimai, sunkus fizinis darbas, nedarbingumo

pažymėjimo kompensacijos didesnės išmokos yra lėtinio NADS rizikos faktoriai, lemiantys

ilgesnę nedarbingumo trukmę [22].

Taigi, nugaros apatinės dalies skausmas yra paplitęs plačiai, ypatingai darbingo amžiaus

asmenų tarpe. Rizikos faktorių gausa industrinės kultūros poveikyje leidžia nuspėti tolimesnį

nugaros apatinės dalies skausmo didėjančią problemą XXI amžiaus laikotarpyje.

1.3 Skausmo intensyvumo vertinimas

Skausmas – tai subjektyvus ir individualiai nusakomas pojūtis, todėl jo išraiška gali kisti

paros bėgyje ir nebūtinai turi atitikti klinikinius ir radiologinius duomenis. Kiekybiniam skausmo

matavimui pasaulyje taikomos įvairios skausmo skalės.

Pasaulinė sveikatos organizacija rekomenduoja [23] ir labiausiai yra priimta naudoti

Vizualinę analoginę skalę (VAS), kuri buvo sukurta 1983 m. [24]. Tai 100 mm horizontali

atkarpa, kurios kairiajame gale nurodyta “nėra skausmo”, o dešiniajame “nepakeliamas

skausmas”. Pacientas pažymi vertikalų brūkšnį ir tuomet yra išmatuojamas atstumas milimetrais,

kuris nurodo skausmo intensyvumą.

11

Lietuvoje Sveikatos apsaugos ministro oficialiai patvirtintos Skausmo intensyvumo skalės

2004 metais [25]. Skausmo intensyvumas vertinamas pacientams nuo 3 metų amžiaus.

Pasirinktinai naudojamos „veidukų“ ir/ar skaitmeninė ir/ar žodinė skalės. Silpnas skausmas

atitinka 1, 2, 3 balus, vidutinis – 4, 5, stiprus – 6, 7, 8, nepakeliamas – 9, 10 (žr. 1 pav.).

„Veidukų“ skalė

1 „veidukas“ 2 „veidukas“ 3 „veidukas“ 4 „veidukas“ 5 „veidukas“

Skaitmeninė skalė

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Žodinė skalė

Nėra skausmo Silpnas skausmas

Vidutinis skausmas

Stiprus skausmas

Nepakeliamas skausmas

1 pav. Skausmo skalės, patvirtintos Lietuvos sveikatos apsaugos ministro

Klinikinėje praktikoje vaikai bei pagyvenusio amžiaus pacientai, ypatingai turintys

kognityvnių funkcijų sutrikimų, dažnai nesupranta šios skalės taikymo principų, todėl kartais

naudojama kombinuota skausmo skalė, apimanti, pavyzdžiui, „veidukų“ ir skaitmeninę

analogijos skalę (SAS). SAS vertina skausmo intensyvumą dešimtbalėje sistemoje, kai pacientas

žodiškai nusako skausmo intensyvumą nuo 0 (nėra skausmo) iki 10 balų (labai stiprus,

nepakeliamas skausmas). Kiekybinis skausmo intensyvumo nustatymas yra svarbus

instrumentas, leidžiantis įvertinti ne tik medikamentinio gydymo, bet ir reabilitacijos programos

efektyvumą.

1.4 Nugaros apatinės dalies skausmo klinikinis įvertinimas

Nugaros skausmo klinikinio įvertinimo vieningų ir tikslių rekomendacijų nėra. Klinikinėje

praktikoje vertinama : 1. Nusiskundimai ir anamnezė; 2. antropometriniai duomenys; 3.

neurologinė simptomatika.

12

1.4.1 Nusiskundimai ir anamnezė

Kai pacientui pasireiškia skausmas nugaros apatinėje dalyje (juosmens - kryžmens srityje),

jis nurodo tikslią lokalizaciją ir uždeda savo plaštaką skausmingoje srityje. Paciento klausiama

apie buvusią traumą, kitus susirgimus, aiškinamasi „raudonų“ ir/ar „geltonų“ vėliavėlių

požymiai.

1.4.2 Antropometriniai duomenys

Vertinamas išsivystymas, mityba, deformacijos, ūgis ir svoris. Vertinama paciento eisena,

žengiant į gydytojo kabinetą: ji nesutrikusi ar pacientas eina šlubuodamas. Jei yra matomas

krypavimas į šonus, įvertinami kojų ilgiai (nuo spina anterior superior iliaca iki medialinio

kulkšnelio). Vertinant paciento stovėseną, atkreipiamas dėmesys, ar yra antalginė poza, ar jis

saugo kurią nors koją, kaip ligonis vaikšto ant kulnų, ant kojų pirštų, pritupia. Paprastai tokių

pacientų eisena lėta, atsargi, liemuo šiek tiek pasviręs į priekį. Pacientams geriau stovėti ar gulėti

nei sėdėti. Geriausia gulėti ant sveikojo šono, truputį sulenkus nesveiką koją per klubo ir kelio

sąnarius. Apžiūrima nugara: asimetrijos požymiai, pažeidimai, randai, trauma ar ankstesnės

operacijos požymiai. Įvertinamos blauzdų apimtys (blauzdos viduryje); skirtumas < 2 cm

laikoma normalia variacija. Įvertinama krūtinės ląstos ekspansija. Jei ji < 2.5 cm, šis tyrimas yra

specifinis, bet jautrumas nedidelis (ankilozuojantis spondilitas). Vizualiai įvertintinama stuburo

judesių amplitudė visomis kryptimis: pasilenkimas - išsitiesimas, pasilenkimas į šonus,

sukimasis per juosmenį. Įvertinama lumbalinė judesių amplitudė , kai stovint lenkiamasi į

priekį (Schober testas). Inklinometru matuojamas liemens lenkimas į priekį, atgal, į šoną.

Goniometru, dedamu horizontalioje plokštumoje ašinio skeleto atžvilgiu (pvz., virš galvos),

matuojama liemens rotacija.

Vizualiai vertinama, ar nėra kojų ir juosmens raumenų hipotrofijos ar atrofijos požymių.

Apčiuopiant nustatomas sąmoningas ar nesąmoningas apsauginis raumenų įtempimas, silpnos

vietos, skausmingi taškai. Nesąmoningas, ilgalaikis raumenų įtempimas yra objektyvesnis

žymuo nei trumpalaikiai, sąmoningi raumenų susitraukimai. Raumenų įtempimą galima įvertinti

čiuopiant šalia stuburo esančius raumenis, kol pacientas kelia kūno svorį nuo vienos kojos ant

kitos. Tos nugaros pusės, ant kurios kojos perkeliamas kūno svoris, raumenys turėtų

atsipalaiduoti, o kitos pusės įsitempti. Šalia stuburo esančių raumenų įtempimas sumažina

nugaros judrumą. Asimetrinis nugaros raumenų įtempimas gali sukelti skoliozę (stuburo

13

iškrypimą į šoną). Patyręs tyrėjas privalo užčiuopti miofascinius sukietėjimus, kurie labai dažnai

būna skausmo trigeriai [19].

1.4.3 Neurologinė simptomatika

Svarbiausioji klinikinio NADS įvertinimo dalis – neurologinis ištyrimas. Skausmas

dažniausiai sustiprėja atliekant Valsalvės mėginius. Šaknelės skausmą galima sukelti sutrenkus

juosmeninę dalį paravertebraliai. Skausmas taip pat sustiprėja, kai pacientas, rankas laikydamas

už galvos, pasilenkia į šonus, pasisuka ar atsisėda. Nustatomas teigiamas tiesios kojos pakėlimo

mėginys. Jei keliant tiesią koją į viršų pradeda skaudėti nugarą ir koją, o neurologinio ištyrimo

metu nustatomi neurologiniai apatinių kojų dalių inervacijos pažeidimai, galima įtarti nervų

šaknelių pažeidimą. Testuojamos dvi raumenų grupės ir vienas refleksas, atitinkantys

kiekvieną dermatomą.

Jutimų ir refleksų funkcijos įvertinimas (žr. 1 lentelė). Esant L3, L4 nervinės šaknelės

pažeidimui, susilpnėja girnelės refleksas, o esant S1 šaknelės patologijai, susilpnėja Achilo

sausgyslės refleksas. Nervinės šaknelės pažeidimas kartais sukelia odos paviršinio jutimo

sutrikimus. L3 ir L4 šaknelių pažeidimas gali santykinai sumažinti priekinių šlaunies ir blauzdos

paviršių jautrumą, L5 - nugarinio pėdos paviršiaus ir didžiojo piršto, S1 šaknelės pažeidimas -

išorinio pėdos krašto ir mažojo pėdos piršto jautrumą. Dauguma fizinio ištyrimo duomenų yra

subjektyvūs, nes pacientas atsako ar interpretuoja tyrėjo klausimus. Pavyzdžiui, jutimo

sutrikimai nustatomi, remiantis fizine apžiūra ir paciento nusiskundimais.

1 lentelė. Jutimų ir refleksų testavimas pagal nervinės šaknelės inervaciją

Nervinė šaknelė „Adatos dūrio" jutimai Refleksai

L3 Lateralinė šlaunis ir medialinis šlaunikaulio

krumplys

Girnelės sausgyslės (pateliarinis)

refleksas

L4 Medialinė kojos ir medialinė čiurnos pusės Girnelės sausgyslės refleksas

L5 Lateralinis kojos ir dorsalinis pėdos

paviršius

Medialinis pakinklinės sausgyslės

refleksas

S1 Padas ir šoninis čiurnos paviršius Achilo sausgyslės refleksas

14

Jutimų ir refleksų testas : naudojama 0-2 skalė „adatos-dūrio“ jutimams vertinti (0 = nėra

jutimų, 1 = sumažėję jutimai (hipestezija), 2 = normalus jutimas), ir 0-4 skalė refleksų

įvertinimui (0 = nėra reflekso, 1 = hiporefleksija, 2 = normalus refleksas, 3 = hiperrefleksija, 4 =

hiperrefleksija su klonusu).

Motorikos ištyrimas (žr. 2 lentelę). L4 nervo šaknelės suspaudimas sukelia šlaunies

keturgalvio raumens (lot. m. quadriceps femoris) silpnumą. Pacientai gali jausti visos kojos

silpnumą. Esant L5 nervo šaknelės pažeidimui, gali atsirasti nykščio tiesiamųjų ir šeivinių

raumenų silpnumas (lot. mm. extensor halucis longus et mm. tibialis anterior). Pacientui sunku

stovėti ant kulno. Jei šaknelės suspaudimas stiprus, pasireiškia „nukarusios pėdos“ simptomas.

S1 nervo šaknelės suspaudimas gali sukelti pėdos lenkiamųjų bei kitų blauzdos raumenų ( m.

gastrocnemius) silpnumą. Jį sunku nustatyti gulinčiam ligoniui, todėl geriausiai paprašyti

pasistiebti ant vienos kojos. Jei šaknelė pažeista, ligonis nepasistiebs ar pasistiebs sunkiai ant

pirštų. Testuojant S1 įnervuojamą gastrocnemius raumenį, gebėjimas atsistoti ant pirštų rodo

4/5 balų ( pagal 5 balų Lovett skalę) raumenų jėgą. Pacientas turi atsistoti ant pirštų 5 kartus,

kad įvertinti normalią raumenų jėgą (5/5 balai ) .

2 lentelė. Funkcinis raumenų testavimas

Nervinė šaknelė Motorinis ištyrimas Funkcinis testas

L3 Tiesti kelio sąnarį (m. quadriceps femoris ) Atsitūpti ir atsistoti

L4 Čiurnos dorzifleksija Stovėti ant kulnų

L5 Didžiojo piršto dorzifleksija Stovėti ant kulnų

S1 Atsistoti ant pirštų (plantarinė fleksija) Stovėti ant pirštų

Specifiniai simptomai :

Laseque simptomas (dar vadinamas tiesios kojos kėlimo mėginiu). Pacientas guli ant

nugaros, ištiesęs koją per kelio sąnarį ir sulenkęs per čiurną. Tyrėjas iš lėto kelia koją į viršų. Jei

nėra nervinės šaknelės kompresijos, koją galima pakelti iki 90 laipsnių be nemalonaus pojūčio ar

esant nedideliam kelio sausgyslių tempimui. Kai disko išvarža spaudžia nervų šakneles, pakelti

koją į viršų galima nedaug, nes pradeda labai skaudėti nugarą ir koją. Skausmas ypač sustiprėja

15

atliekant pėdos dorsifleksiją. Dažniausiai rezultatas teigiamas būna tik keliant koją disko

išvaržos pusėje. Svarbu pažymėti, kad teigiamas tyrimo rezultatas nustatomas tik tada, kai

neurologiniai simptomai ir skausmas jaučiamas žemiau kelio, paprastai iki 70° kampu. Nugaros

ir sėdmenų srities skausmą gali sukelti ir raumenų įtempimas ar spazmas. Teigiamas rezultatas

rodo, kad yra nervų šaknelių dirginimo požymių.

Pirštų – grindų atstumas (PGA) leidžia įvertinti liemens fleksiją [26]. Atstumas yra

matuojamas centimetrais. PGA yra patikimas ir jautrus metodas vertinant stuburo paslankumą,

tačiau neturi ryšio su radiologiniais stuburo pokyčiais [27].

Modifikuotas Šobero mėginys padeda nustatyti liemens fleksiją į priekį ir statistiškai

koreliuoja su radiologiniais duomenimis. Tiriamojo prašoma pasilenkti maksimaliai į priekį,

matuojamas atstumas tarp pažymėtos viršutinės ir apatinės ribos liemens srityje [28]. PSO

rekomendacijomis, tai yra vienas iš patikimų tyrimo metodų.

Svarbu pažymėti, kad yra keletas klinikinių simptomų, leidžančių vertinti nervinės šaknelės

kompresiją ir skausminį sindromą, tačiau aukščiau minėtieji yra dažniausiai taikomi

ambulatorinės reabilitacijos klinikinėje praktikoje, vertinant reabilitacijos programos

efektyvumą.

1.5 Funkcinės būklės įvertinimas

Dėl patiriamo NADS yra apribota paciento kasdieninė veikla ir gyvenimo kokybė, lemianti

laikiną darbingumo netekimą ar neįgalumą. Mokslininkai ir gydytojai praktikai vis labiau

pabrėžia būtinybę vertinti gyvenimo kokybę ir prognostinį gydymo efektyvumą. Yra sukurta

keletas gyvenimo veiklos sritis analizuojančių instrumentų – skalės, klausimynai,

kompiuterizuotos sistemos ir pan. Specializuoti klausimynai leidžia kokybiškai nustatyti

paciento funkcinę būklę ir negalios sunkumo lygį dėl patiriamo nugaros apatinės dalies skausmo.

Klinikinėje praktikoje NADS negalios vertinimo klausimynai turi būti tikslūs, greitai

atliekami ir lengvai analizuojami. Roland - Morris klausimynas (RMK) ir Oswestry klausimynas

(OK) yra pripažinti mokslininkų kaip patikimi funkcinės būklės vertinimo instrumentai [29].

PSO rekomenduoja tik Oswestry klausimyną [23], kurį sukūrė J.C. Fairbank ir bendraautoriai

1980 metais. Nuo to laiko buvo sukurta keletas modifikuotų šio klausimynų versijų. Kiti taip pat

dažnai naudojami klausimynai - skalės yra: Waddell (1984) [30], Dallas skausmo klausimynas

(1989) [31], Quebec nugaros skausmo negalios skalė (1995) [32]. Nuo 2001 metų buvo sukurta

TFK (Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija), kitaip ICF (angl.

16

International classification of functioning, disability and health) [33] , kuria remiantis atliekami

moksliniai tyrimai, siekant sudaryti NADS kodų grupę, kuri tiksliai leistų vertinti sutrikusią

funkciją bei neįgalumą [34]. Didėjantis nugaros skausmo vertinimo klausimynų - skalių skaičius

įneša daug painiavos gydymo efektyvumo vertinimo sistemoje.

Remiantis įvairių instrumentų lyginamųjų studijų rezultatais, atrinkti specifiškiausi,

patikimiausi ir papraščiausiai analizuojami klausimynai. Bombardier C. (2000) publikuotame

straipsnyje teigia, kad dažniausiai naudojami ir stipriausiai yra rekomenduojami du nugaros -

specifiniai funkciniai instrumentai : Oswestry negalios rodiklis ir Roland – Morris negalios

klausimynas [35]. Davidson M. ir kt. (2002 m.) ištyrė penkis nugaros apatinės dalies skausmo

negalios klausimynus ir nustatė, kad modifikuotas Oswestry negalios klausimynas, SF-36

(Short Form – 36) gyvenimo kokybės klausimynas ir Quebec nugaros skausmo negalios skalė

buvo statistiškai patikimiausi ir leido tiksliai nustatyti funkcinės būklės pagerėjimą ar

pablogėjimą. Vidutinio patikimumo buvo Waddell negalios indeksas, tačiau nepakankamai, kad

rekomenduoti klinikinam naudojimui. Nebuvo gauta patikimų rezultatų su Roland- Morris

negalios klausimynu ir Veiklos apribojimo – fizine (angl. Role Limitations – Physical) bei SF –

36 skausmo skalėmis [36].

Rocchi ir kt. (2005) mokslinė studija parodė, kad iš devynių analizuojamų klausimynų, trys

yra tikrai patikimi NADS neįgalumui vertinti ir nepriklauso nuo psichometrinio požiūrio, tai –

Oswestry negalios klausimynas, Quebeck negalios skalė ir Roland – Morris negalios

klausimynas [37]. P. Calmels su kolegomis (2005) skelbia, kad „auksinio standarto“ NADS

negalios vertinimui nėra, tačiau nustatė keturių iš 19 klausimynų/skalių aukštą kokybę, tai -

Dallas skausmo klausimynas, Roland - Morris negalios klausimynas, Quebec nugaros skausmo

negalios skalė ir Oswestry NADS negalios klausimynas [38] .

Visgi, Oswestry [39] ir Roland – Morris [40] nugaros apatinės dalies skausmo klausimynai

yra populiariausi, nes jų naudojimas paprastas ir moksliškai pagrįstas, vertinant paciento

funkcinę būklę dėl nugaros skausmo apatinėje dalyje. Vertėtų pažymėti, kad šie klausimynai

klinikinėje praktikoje nėra įdiegti ir naudojami tik mokslinėje veikloje, nors fizinės medicinos ir

reabilitacijos gydytojas vertina pavienius funkcijos apribojimo aspektus – eiseną, ėjimo tempą,

nueinamą atstumą, atsisėdimą, lipimą laiptais, atsistojimą, padėčių keitimą ir pan.

Oswestry klausimynas (OK). Juosmeninės stuburo dalies funkcijos vertinimas pagal

Oswestry negalios indeksą (angl. Oswestry Disability Index for Low Back Pain) leidžia nustatyti

ne tik paciento kasdieninės veiklos apribojimą, bet ir nagrinėti medicininės reabilitacijos

programos efektyvumą bei išaiškinti neįgalumo lygio pasikeitimą. Oswestry klausimyną sudaro

17

10 klausimų, kurie apima įvairias kasdieninės veiklos sritis. Prie kiekvieno klausimo yra

pateikiama po 6 galimus atsakymus, kurie yra ranguojami nuo 0 iki 5 taškų. Pavyzdžiui,

pasirinkus pirmą atsakymą – nulis taškų už klausimą, o jei šeštą – penki taškai. Klausimo

atsakymas turi būti pasirinktas tik vienas. Klausimyno maksimali galima taškų suma 50 arba,

neatsakius į vieną klausimą, - 45 taškai. Naudojantis užsienio autorių pateiktomis metodikomis

[41], skaičiuojamas Oswestry negalios indeksas (ONI) pagal formulę:

ONI (%) = taškų suma x 100 %

5 x atsakytų klausimų skaičius

Rezultate gaunama procentinė išraiška, kuri nurodo negalios/neįgalumo sunkumą. Esant

teigiamam reabilitacijos efektui, šis rodiklis turėtų sumažėti.

ONI pagal rekomenduojamą klasifikaciją skirstomas į penkis funkcinės būklės sunkumo lygius :

I. 0– 20 % - minimali negalia; II. 21 – 40 % - vidutinio sunkumo negalia; III. 41 – 60 % -

sunkaus laispnio negalia; IV. 61 – 80 % - neįgalumas; V. 81 – 100 % - lovos ręžimo

apribojimas arba pacientas pervertina savo būklę [42].

Roland - Morris klausimynas (RMK) – trumpas, patikimas, jautrus klausimynas, skirtas

vertinti NADS funkcinę būklę. Šio klausimyno užpildymas trunka 5 minutes. Jį sudaro 24

teiginiai, kurie apima keletą kasdieninės veiklos sričių : mobilumą, apsitarnavimą, miegą,

sėdėjimą, stovėjimą. Teiginys vertinamas 0 arba 1 tašku. Taškų suma rodo disfunkcijos sunkumo

laipsnį: nuo 0 (nėra funkcijos sutrikimo) iki 24 (maksimalus neįgalumas). Stratford ir kt.

nustatė, kad RMK mažiau 4 ir daugiau 20 taškų gali neturėti statistiškai patikimo skirtumo po

taikyto gydymo, todėl negalima vertinti funkcinės būklės pagerėjimo ar pablogėjimo. Taigi,

RMK reikšmingumo lygmuo laikomas daugiau 4 ir mažiau 20 taškų [43; 44].

Adaptuotos ir pagrįstos Oswestry ir Roland – Morris klausimynų versijos lietuvių kalba

yra skelbiamos K. Petrikonio disertacijoje (2004) [15]. Kadangi lietuvių visuomenėje terminas

„low back pain“ labiau suvokiamas kaip juosmens skausmas, adaptuotame klausimyne

naudojamas žodžių junginys „juosmens skausmas“, nors jis kartu apima ir skausmą, jaučiamą

kryžkaulio ir/ar uodegikaulio anatominėse srityse.

Taigi, funkcinės būklės įvertinimas, naudojant OK ir RMK, padeda analizuoti NADS

sąlygotą negalios lygį bei reabilitacijos efektyvumą, remiantis pacientų pateikiama informacija.

18

1.6 Reabilitacijos efektyvumas įrodymais pagrįsta medicina

Naujausiuose, 2006 metų Europos ir 2007 metų Amerikos, giduose ūmaus NADS atveju

lovos režimas rekomenduojamas ne ilgiau kaip 1-2 dienos, nes tęsiantiems savo kasdienę veiklą

be poilsio lovoje nustatyti geresni nugaros judesiai nei tiems, kurie ilsėjosi lovoje savaitę [45;

46].

Atlikta serbų mokslinė studija (2006) parodė, kad esant poūmiam nugaros skausmui dėl

tarpslankstlinio disko juosmenyje pažeidimo sindromo, efektyvesnis gydymas yra A grupėje,

kurioje buvo taikytos reabilitacinės priemonės (lazerioterapija, TENS – transkutaninė elektrinė

nervų stimuliacija, kineziterapija) kartu su meloksikamu negu B grupėje, kuriai skirtas tik

medikamentinis gydymas meloksikamu (15 mg per dieną). Oswestry negalios rodiklis A grupėje

sumažėjo nuo 25+/-2 iki 16+/-3 (t= 8.84, p<0.001), o B grupėje nuo 24+/-2.5 iki 22+/-2.5

(t=2.56, p<0.05). SF – 13 gyvenimo kokybės rodiklis A grupėje kito nuo 22.33+/-4.66 iki

36.33+/-3.66 (t=9.12, p<0.001), o B grupėje – nuo 23.66+/-3.66 iki 30.33+/-4.66 (t=3.15 p

<0.001). Skausmo intensyvumas pagal VAS (100 mm) : A grupėje vidutiniškai sumažėjo nuo

82+/-6.50 iki 46+/-5.50 (t=7.85, p<0.001), o B grupėje – nuo 80+/-5.50 iki 62+/-6.50 (t=5.65;

p<0.001) [47].

Kita mokslinė studija (2003) lygino kompleksinės reabilitacijos programos išeitis, esant

lėtiniam nugaros skausmui, po 6 mėnesių. Sudarytos dvi grupės : 1 – intervencijos (taikyta

kineziterapija, fizioterapija, kognityvinė – elgesio terapija, paciento mokymas, raumenų

atpalaidavimo pratimai; 4 val./dieną , 3 d./savaitę, viso 20 dienų), 2 – sveikatos priežiūra

(netaikytos reabilitacinės priemonės). Rezultatai parodė, kad pirmojoje grupėje pagerėjo fizinė ir

psichinė sveikatos būklė pagal SF - 36 (p< 0.05), labiau sumažėjo nedarbingumo dienų skaičius.

[48].

Tačiau mažiau intensyvi kompleksinė reabilitacijos biopsichosocialinė programa gali

neturėti įtakos skausmo sumažėjimui ar funkcinės būklės pagerėjimui. Cochrane sisteminė

apžvalga (2002) vertino dvylika mokslinių studijų ir buvo gautas vidutinio lygmens įrodymas,

kad intensyvi kompleksinė biopsichosocialinė reabilitacija sumažina skausmą, pagerina

funkcines galimybes labiau negu mažiau intensyvi ir nekompleksinė ambulatorinės reabilitacijos

programa, esant lėtinam NADS [49]. Todėl, svarbu, kad reabilitacijos programa būtų optimali ir

intensyvi.

19

1.7 Biopsichosocialinis modelis

PSO pateiktomis 2003 metų rekomendacijomis, atliekant NADS mokslinius tyrimus (tačiau

jie nebūtini individualiam paciento ištyrimui konsultacijų metu), vertėtų naudoti modifikuotą

Schober (Šobero) testą, vizualinę analoginę skausmo skalę (VAS), Oswestry negalios

klausimyną, modifikuotą Zungo klausimyną ir MSPQ (Modified Somatic Perception

Questionnaire) [23]. Šie vertinimo instrumentai parinkti, kad kompleksiškai įvertinti

biopsichosocialinį modelį (žr. 2 pav.).

2 pav. Biopsichosocialinis modelis (G. Waddell, 1992) [50].

Manoma, kad NADS klinikinis pasireiškimas yra sąlygotas biopsichosocialinio modelio.

Taigi, svarbu vertinti visas šio modelio sudėtines dalis. Šalia klinikinio įvertinimo, nustatomas

paciento depresijos ir nerimo sutrikimai, naudojant HAD skalę (angl. Hospital Anxiety and

Depression Scale) bei Zungo depresijos skalę, kurios gali nustatyti psichologinius sutrikimus,

nes, kaip žinoma, psichoemocinis stresas turi įtakos skausminio sindromo klinikinei išraiškai.

Remiantis šių skalių duomenimis, pacientams sudaroma optimali reabilitacijos programa.

20

2. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: įvertinti ambulatorinės reabilitacijos programos efektyvumą, esant nugaros

apatinės dalies skausmui ir juosmens – kryžmens radikulopatijos sindromui.

Uždaviniai:

1. Išanalizuoti nugaros apatinės dalies skausmo su neurologiniu deficitu pasiskirstymą pagal

lytį, amžių, išsilavinimo lygį, šeimyninį statusą, socialinę būklę, darbo pobūdį.

2. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą ir nustatyti prognostinius rodiklius, remiantis nugaros

apatinės dalies skausmo su juosmens – kryžmens radikulopatija objektyviais klinikiniais

duomenimis :

a) skausmo analogijos skalė (SAS) ;

b) ištiestos kojos kėlimo mėginys (Lasego simptomas);

c) pirštų – grindų atstumas.

3. Įvertinti reabilitacijos efektyvumą ir nustatyti prognostinius rodiklius, remiantis nugaros

apatinės dalies skausmo su juosmens – kryžmens radikulopatija subjektyviais duomenimis :

a) Oswestry negalios indeksas ir lygiai;

b) Roland – Morris funkcinės būklės skalė.

4. Atskleisti, kokią įtaką ambulatorinės reabilitacijos programos efektyvumui turi trukmės

sumažinimas nuo 16 iki 14 apsilankymų.

21

3. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR TYRIMO METODAI

Nuo 2009 m. spalio mėn. iki 2010 gegužės mėn. Vilniaus universitetinės ligoninės

Santariškių klinikų, Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centro, Ambulatorinės

reabilitacijos skyriuje buvo ištirti 48 pacientai, atvykę trečiajam reabilitacijos etapui (III RE) dėl

nugaros apatinės dalies skausmų, lydimų neurologinio deficito (skausmo plitimo į koją, jos

tirpimo) ūmiame, poūmiame ar lėtiniame skausmo periodo etape. Tyrime buvo analizuojamamas

specifinis nugaros skausmas, dėl kurio pacientai buvo atsiųsti III RE (ambulatorinei

reabilitacijai – II). Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams vizualiniais radiologiniais tyrimais

(magnentinis rezonanso tyrimas, kompiuterinė rentgeno tomografija) buvo nustatyta

vertebrogeninė patologija (tarpslankstelinių diskų išvarža, spondilolistezė, stuburo kanalo

stenozė). Esant tiek nespecifiniam, tiek specifiniam nugaros skausmui, pradžioje yra vykdomas

pirmas reabilitacijos etapas, kurio metu reabilitacinės priemonės yra pavienės ir paprastai yra

taikomos nekompleksiškai, todėl reabilitacijos programos įvykdymo laikotarpis nėra tiksliai

apibrėžtas, o tai apsunkintų reabilitacijos priemonių efektyvumo vertinimą tokiai pacientų

grupei, todėl buvo analizuojamas III RE.

Esant juosmens – kryžmens radikulopatijai, trečias reabilitacijos etapas skiriamas po

pirmojo etapo (praleidžiant antrąjį etapą) arba po stuburo operacijų atlikto antrojo stacionarinės

reabilitacijos etapo, kai neatsistato paciento biosocialinės funkcijos. Pirmas reabilitacijos etapas

atliekamas ambulatorinėmis ar stacionaro sąlygomis, t.y. nervų ligų ar neurochirurgijos skyriuje.

Antrame etape stacionarinė reabilitacija gali būti nutraukiama ir reabilitacija tęsiama pagal

trečiojo etapo reikalavimus.

Tyrimui pacientai atrinkti, remiantis Ambulatorinės reabilitacijos registracijos duomenimis,

pagal TLK – 10 ligos kodus : M51.1, G54.4, G55.1. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kurie atvykus

skundėsi tik kojos skausmais, tirpimu, nusilpusia raumenų jėga, tačiau nejautė skausmo apatinėje

nugaros dalyje. Trečiajam reabilitacijos etapui pacientai buvo atsiųsti po stacionare ar

ambulatorinėmis sąlygomis atlikto pirmojo reabilitacijos etapo, negavus pakankamo gydymo

efekto. III RE metu yra vykdoma intensyvi ambulatorinės reabilitacijos programa šešiolika ar

keturiolika apsilankymo dienų, priklausomai nuo galiojusio ir tyrimo eigoje, 2010 sausio mėn.,

redaguotų Lietuvos sveikatos ministro įsakymo reikalavimų [51]. Buvo vertinta, ar reabilitacijos

trukmės sumažėjimas turėjo įtakos reabilitacijos efektyvumą žymintiems parametrams. Daroma

prielaida, kad reabilitacijos efektyvumas gali tiesiogiai priklausyti nuo mažesnio suteiktų

paslaugų kiekio.

22

Reabilitacijos paslaugų apimtys nurodytos SAM įsakymo reikalavimuose [51]. Vienam

ligoniui per 10 darbo dienų (vidutiniškai) turi būti skiriama: kineziterapija – 10 procedūrų,

ergoterapija – 4 procedūros, masažas – 4 procedūros, fizioterapija – 9 procedūros, 2 psichologo

konsultacijos, 1 socialinio darbuotojo konsultacija, logopedo terapija – 2 procedūros (esant

kalbos sutrikimų); reabilitacijos paslaugų apimtys gali būti didinamos arba mažinamos,

atsižvelgiant į paciento būklę ir indikacijas.

Atlikta anketinė apklausa bei klinikinis ištyrimas. Anketinės apklausos formą sudarė

dokumentinė dalis bei lietuvių kalba adaptuoti ir patvirtinti Oswestry ir Roland – Morris

klausimynai, kurie pateikiami dr. K. Petrikonio disertacijoje (joje patvirtintas leidimas toliau

naudoti mokslinėje veikloje). Minėti klausimynai leido įvertinti subjektyvią pacientų nuomonę

apie patiriamą nugaros apatinės dalies skausmą ir įtaką funkcinei būklei kasdieninėje veikloje.

Apibendrinant galutinius duomenis, buvo analizuoti 40 pacientų pasiskirstymas pagal amžių,

lytį, išsilavinimą, socialinę būklę, šeimyninį statusą, vertinti jų klinikinės ir funkcinės būklės

pagerėjimo rodikliai po intensyvios ambulatorinės reabilitacijos programos. Kiti 8 atvejai

tolimesniame tyrime nedalyvavo dėl priežasčių : nesant išreikštam nugaros skausmo sindromui,

nebaigus visos reabilitacijos programos, dėl funkcinės būklės pablogėjimo (Oswestry negalios

indekso padidėjimas) ar nenurodžius pagerėjimo pateiktuose klausimynuose (nepakitęs Oswestry

negalios indeksas).

Kadangi moksliškai įrodyta, kad Oswetry ir Roland – Morris klausimynai tarpusavyje turi

stiprią statistinę koreliaciją, pacientų atrankai buvo remtasi tik Oswestry negalios indeksu.

Atsisakiusiųjų dalyvauti pirmame ar antrame tyrimo etape nebuvo. Atsižvelgiant į Oswestry

klausimyno teigiamą pokytį, t.y. funkcinės negalios rodiklio sumažėjimą, vertintas suteiktų

reabilitacijos paslaugų efektyvumas, siekiant numatyti prognostinį teigiamo efekto sąryšį. Greta

subjektyvių funkcinės būklės vertinimo instrumentų – klausimynų, buvo atliktas klinikinis

tyrimas. Objektyviais rodikliais, leidžiančiais vertinti būklę reabilitacijos pradžioje ir lyginti

pabaigoje, pasirinkome : Lasego simptomą, dar vadinamą ištiestos kojos kėlimo mėginiu

(vertinamas kampas laipsniais); pirštų – grindų atstumą (cm) ir skaitmeninę analogijos skalę

(SAS).

23

3.1 Nugaros apatinės dalies skausmo pasiskirstymo pagal sociodemografinius parametrus analizė.

Išanalizuotas nugaros apatinės dalies skausmo su neurologiniu deficitu pasiskirstymas pagal

lytį, amžių, išsilavinimo lygį, šeimyninį statusą, socialinę būklę, darbo pobūdį

3.2 Klinikinis nugaros apatinės dalies skausmo ištyrimas ir reabilitacijos efektyvumas

Atlikus klinikinį NADS įvertinimą, buvo gauti objektyvūs parametrai : skausmo pobūdis,

skausmo intensyvumas pagal SAS, Lasego simptomas ir pirštų – grindų atstumas.

3.2.1 Skausmo pobūdis ir intensyvumas

Skausmas pagal trukmę buvo suklasifikuotas į tris skausmo pobūdžio klases: ūmų (< 6

savaičių), poūmį (nuo 6 iki 12 savaičių) ir ūmų (užsitęsus ilgiau kaip 12 savaičių). Pacientai

turėjo įvertinti skausmo intensyvumą nuo 0 iki 10 balų paskutinės paros bėgyje. Skausmas SAS

skale buvo vertintas ambulatorinės reabilitacijos programos pradžioje ir ją baigus. Taip pat

suskaičiuotas skausmo balų pokytis, kuris leido vertinti reabilitacijos efektyvumą.

3.2.2 Lasego simptomas

Lasego simptomas (angl. Laseque s.) dar vadinamas pakeltos kojos kėlimo mėginiu. Jis laikomas

teigiamu, jei atsiranda/ sustiprėja skausmas ar parestezija tiriamojoje kojoje mėginio metu.

Klubo sąnario projekcijoje goniometru matuojamas kojos pakėlimo kampas. Tai rodo, nervinės

šaknelės juosmenyje spaudimo reiškinį.

3.2.3 Pirštų – grindų atstumas

Juo vertintas liumbalinės stuburo dalies mobilumas. Pacientas turi lenktis iki grindų,

nesulenkiant kelių. Centimetrine liniuote matuojamas atstumas nuo grindų iki pirštų galų. Kuo

skausmas labiau riboja liemens fleksiją, tuo šis atstumas didesnis. Vertintas rodiklio pokytis

dinamikoje.

24

3.3 Funkcinės būklės įvertinimas ir reabilitacijos efektyvumas

Paciento funkcinės būklės apribojimas kasdieninėje veikloje vertintas remiantis Oswestry ir

Roland - Morris klausimynais. Respondentai subjektyviai vertino NADS įtaką kasdieninei

veiklai ambulatorinės reabilitacijos pradžioje ir ją baigus.

3.3.1 Oswestry negalios indeksas ir lygiai

Apibendrinant apklausos duomenis, pagal literatūros apžvaloje pateiktą užsienio autorių

metodiką, nustatytas Oswestry neįgalumo rodiklis, nustatytas negalios lygis ir ambulatorinės

reabilitacijos efektyvumas. Sudarytas santykinis Oswestry pagerėjimo rodiklis :

Oswestry_pabaigoje ⁄ Oswestry_pradžioje = santykinis skaičius

Prognostinis Oswestry rodiklis leido nustatyti efektyvios reabilitacijos programos statistinį

patikimumą lyginant su kitais skausmo ir funkcinės būklės parametrais.

3.3.2 Roland – Morris funkcinės būklės skalė

Klausimyną sudaro 24 teiginiai apie juosmens (suprantamo kaip nugaros apatinės dalies)

skausmo įtaką kasdieninei veiklai. Vertinama atsakymų „taip“ suma, kuri nurodo gyvenimo

kokybės pokytį. Kuo mažiau teigiamų atsakymų į pateiktus klausimus, tuo mažesnė nugaros

apatinės dalies skausmo įtaka funkcinei paciento būklei. Vertintas Roland – Morris negalios

(RMN) pagerėjimo rodiklis pagal formulę :

pagerėjimo taškų skaičius/ gautų taškų skaičius x 100 = X (%)

Pavyzdžiui, jei reabilitacijos pradžioje RMK taškų buvo 12, o po reabilitacijos - 2 taškai

(pagerėjo 10 taškų), tai funkcinės būklės pagerėjimas vertinamas 83 % (10/12x100). Nustatyta

kokiai daliai pacientų po reabilitacijos RMN indeksas pagerėjo ≤ 10 % , ≤ 50 % ir > 50 %.

25

3.4 Reabilitacijos kompleksinės programos efektyvumo vertinimas

Ambulatorinės reabilitacijos kompleksinės programos efektyvumui vertinti pasirinktas Oswestry

negalios rodiklio sumažėjimas, kuris rodė funkcinės būklės pagerėjimą. Siekiant nustatyti

kompleksinių reabilitacijos priemonių efektyvumą, svarbus procedūrų sisteminimo principas.

Sudaryti indeksavimo koeficientai, nurodantys numanomą fizikinio faktoriaus reikšmę

nuskausminimo ir/ar miorelaksacijos efektui. Koeficientų reikšmės : 3 – stipriai mažinantis

skausmą ar turintis didelės įtakos nugaros ir pilvo raumenų funkcijos disbalanso mažinimui; 2

– vidutiniškai turintis efektą nuskausminimui bei pilvo ir nugaros raumenų funkcijai; 1 – silpnai

veikiantis skausmą. Skirtų procedūrų skaičius buvo dauginamas iš numatyto koeficiento, kuris

nurodo poveikio reikšmę skausminio sindromo mažinimui ir funkcijos gerinimui. Sekančiai

nurodyti koeficientai, kurie buvo skirti pasyvioms procedūroms: impulsinių srovių terapija – 3;

magnetoterapija ir magnetolazerioterapija – 2; ultragarsoterapija, stuburo trakcija ant tempimo

stalo ir hidroterapija (dušai, vonios, povandeninis masažas) – 1. Aktyvių procedūrų koeficientai

pagal intensyvumą buvo : 3 – kineziterapija vandenyje arba vertikalioje vonioje su tempimu, 2 –

kineziterapija salėje. Taip pat buvo įvertinta, kokiai daliai visų tiriamųjų buvo teikta atitinkamų

ambulatorinės reabilitacijos paslaugų.

3.5 Apsilankymų skaičiaus įtakos reabilitacijos efektyvumui vertinimas

Keičiantis ambulatorinės reabilitacijos trukmei, buvo vertinta, kokią įtaką klinikiniams ar

subjektyviems funkciniams parametrams turėjo apasilankymų skaičiaus sumažėjimas nuo 16 iki

14 apsilankymų.

3.6 Matematinė statistinė analizė

Gauti duomenys analizuoti standartiniais statistiniais metodais (naudotos programos SPSS 15.0

Windows versija bei MS Excel). Koreliacija laikoma statistiškai patikima, kai reikšmingumo

lygmuo p<0.05 (2 tailed test). Spearmen koreliacijos koeficientas naudojamas lyginant

skaitmeines reikšmes, o Pearson koreliacija vertinta neparametriniams duomenims. 95%

Patikimumo intervalai buvo skaičiuojami, kad įvertinti rezultatų patikimumą. Koreliacija 0.10 -

0.29 laikoma nežymia, 0.30 - 0.49 nedidelio, 0.50 - 1.0 geras ryšys interpretuojant rezultatus.

26

TYRIMO REZULTATAI

4.1 Nugaros apatinės dalies skausmo pasiskirstymo pagal sociodemografinius parametrus analizė

Viso atsitiktine tvarka dalyvavo 48 pacientai, kurie atvyko dėl juosmens ar juosmens –

kryžmens radikulopatjos. Iš jų ambulatorinės reabilitacijos programos neįvykdė arba būklė

pablogėjo aštuoniems pacientams. Po ambulatorinės reabilitacijos kurso būklė pagerėjo 40

tiriamųjų, iš kurių 25 buvo moterys ir 15 vyrų (žr. 3 pav.). Amžiaus vidurkis 51,73 ± 11,31 (min

- 32, max - 73).

3 pav. Ambulatorinės reabilitacijos skyriaus pacientų su juosmens – kryžmens radikulopatija,

vyraujant juosmens skausmui, pasiskirstymas pagal lytį (n= 40)

Su aukštuoju išsilavinimu buvo 30 pacientų, aukštesniuoju ar profesiniu – 40, viduriniu – 20 ir

10 turėjo žemą išsilavinimo lygį (žr. 4 pav.).

27

4 pav. Pacientų su juosmens – kryžmens radikulopatija, vyraujant skausmui juosmenyje,

pasiskirstymas pagal išslilavinimo lygį (n= 40)

Tiriamųjų grupėje pagal šeimyninę būklę, kategorijos “netekėjusi/nevedęs” nebuvo; santuokoje

buvo 30 asmenų, išsiskyrę – 5, netekę gyvenimo partnerio – 5 asmenys (žr. 5 pav.).

5 pav. Pacientų su juosmens – kryžmens radikulopatija, vyraujant skausmui juosmenyje

šeimyninė padėtis (n= 40)

28

Dirbantys asmenys sudarė 65 % (n=26), neįgalieji – 10 % (n=4), pensininkai 20 % (n=8), kiti

(auginantys vaiką, neturintys reguliaraus darbo,studentai) 5 % (n=2) (žr. 6 pav.).

6 pav. Pacientų su juosmens – kryžmens radikulopatija, vyraujant skausmui juosmenyje,

pasiskirstymas pagal socialinę būklę (n= 40)

Net 50 % (n= 13) dirbančiųjų nurodė sėdimą darbo pobūdį, o fizinį darbą dirbo 26,92 % (n= 7) .

7 pav. Dirbančiųjų asmenų pasiskirstymas pagal darbo pobūdį (n= 26)

29

Iš visų dirbančiųjų asmenų (n= 26) reabilitacijos eigoje nedarbingumo pažymėjimą turėjo 18

pacientų (69,2 %). Iš jų po ambulatorinės reabilitacijos į darbą grįžo 9 pacientai (50 %), kiti 9

buvo nukreipti pas bendros praktikos gydytoją su neužbaigtu nedarbingumo pažymėjimu.

4.2 Klinikinis nugaros apatinės dalies skausmo ištyrimas ir reabilitacijos efektyvumo prognozavimas

4.2.1 Skausmo pobūdis ir intensyvumas

Iki ambulatorinės reabilitacijos pradžios skausmo pasiskirstymas pagal trukmę : ūmus, iki

6 sav. – 25 % (n= 10); poūmis, 6- 12 sav. – 40 % (n= 16); lėtinis, ilgiau 12 sav. - 35 % (n= 14).

Iš dirbančiųjų pacientų, laikinai netekusių darbingumo, 6 asmenys atvyko ambulatorinei

reabilitacijai ūmaus skausmo metu, poūmio skausmo laikotarpyje - 7, lėtinio skausmo (kai

skausmas užsitęsęs ilgiau 12 savaičių) – 5 pacientai.

Taikant intensyvią ambulatorinės reabilitacijos programą, skausmo intensyvumas pagal

SAS vertinimo skalę sumažėjo vidutiniškai 2,32 ± 1,6 balo (p< 0,05 , 95% PI= 1,8-2,83).

Nustatyta, SAS pokyčio statistinės koreliacijos su Oswestry negalios prognostiniu pagerėjimo

rodikliu ir Roland – Morris pagerėjimo reikšmėmis. Taigi, galima teigti, kad sumažėjus

skausmo intensyvumui, neabejotinai pagerėja paciento funkcinė būklė.

3 lentelė. SAS pokyčio koreliacija su prognostiniais reabilitacijos efektyvumo

Oswestry ir Roland – Morris rodikliais

Oswestry prognostinis rodiklis Roland – Morris pagerėjimas, %

SAS pokytis

r = - 0,358 (Pearson koreliacija)

p = 0,023*

r = 0,384 (Pearson koreliacija)

p = 0,014**

* Koreliacija yra statistiškai reikšminga 0,05 reikšmingumo lygmenyje

** Koreliacija yra statistiškai reikšminga 0,01 reikšmingumo lygmenyje

SAS yra patikimas instrumentas vertinant ne tik skausmo intensyvumą, bet ir funkcinės

negalios sunkumą.

30

4.2.2 Lasego simptomas

Po ambulatorinės reabilitacijos pakeltos kojos kėlimo mėginys (vertinta labiau išreikštos

radikulopatijos pusėje) vidutiniškai pagerėjo 16,73° kampu (žr. 4 lentelę). Prognostiškai tikrai

tikėtina, kad padidės bent jau 12,81° ( 95 % pasikliautinis intervalas, p<0,05). Tyrimo metu

nustatyta,kad Lasego simptomas atvykus buvo neigiamas penkiems pacientams (12,5 %),

nepakito ar padidėjo labai nežymiai – penkiems pacientams (12,5 %), ≥ 10 laipsnių padidėjo

devyniems pacientams (22,5 %); ≥ 20 laipsnių padidėjo vienuolikai pacientų (27,5 %), ≥ 30

laipsnių padidėjo dešimčiai pacientų (25 %).

4.2.3 Pirštų – grindų atstumas

Tyrimas parodė, kad įvykdžius ambulatornės reabilitacijos programą, PGA vidutiniškai

sumažėjo 6,35 centimetro. Galime daryti išvadą, kad su didele tikimybe po ambulatorinės

reabilitacijos PGA sumažės bent 3,95 cm. (95 % pasikliautinis intervalas, p< 0,05). Prieš

reabilitaciją pirštų – grindų atstumo vidurkis buvo 21,90 ± SN 14,58, o po reabilitacijos – 15,55

± SN 12,71. Reikšmės atitinka normalinį pasiskirstymą, atlikus Kolmogorov – Smirnov testą.

Pateikiami bendri klinikinių ir funkcinės būklės parametrų statistiniai vidurkiai prieš

reabilitaciją ir baigus ambulatorinės reabilitacijos intensyvią programą (žr. 4 lentelė).

4 lentelė. Klinikiniai, Oswestry, Roland – Morris bendri statistiniai vidurkiai

Prieš reabilitaciją

(n= 40), M±SD

Po reabilitacijos

(n= 40), M±SD

r p

Skausmas juosmenyje, SAS (1- 10 balų)* 5,72 ± 1,60 3,40 ± 1,93 r = 0,603 p < 0.05

Lasego simptomas (laipsniai)* 56,43 ± 17,51 73,15 ± 15,66 r= 0,732 p < 0.05

Pirštų - grindų atstumas (cm)* 21,90 ± 14,58 15,55 ± 12,71 r= 0,858 p < 0.05

Oswestry,(0-100 %,neįgalumo indeksas)* 49,68 ± 17,01 29,40 ± 16,38 r=0,634 p < 0.05

Roland - Morris, (0 - 24 balų skalė )* 12,43 ± 9,22 7,50 ± 5,16 r=0,433 p < 0.05

31

5 lentelė. Statistinės analizės duomenys. Skausmo analogijos skalės, Lasego simptomo, pirštų –

grindų atstumo, Oswestry negalios indekso ir Roland – Morris disfunkcijos rodiklio statistinis

patikimumas

M SD Std. Error Mean 95% Confidence

Interval of the

Difference

t df p

Lower Upper

SAS atvykus –

SAS išv.

2,323 1,604 0,254 1,809 2,836 9,157 39 ,000

Lasego atv. –

Lasego išv.

-16,73 12,25 1,94 -20,64 -12,81 -8,634 39 ,000

PGA atvykus –

PGA išv.

6,35 7,49 1,18 3,95 8,75 5,360 39 ,000

Oswestry atv. –

Oswestry išv.

20,27 14,30 2,26 15,70 24,85 8,968 39 ,000

RMK atv. –

RMK išv.

4,93 8,39 1,33 2,24 7,61 3,712 39 ,001

4.3 Funkcinės būklės ir reabilitacijos efektyvumo analizė

4.3.1 Oswestry negalios indeksas ir lygiai

Oswestry klausimyno analizės duomenimis, didžioji dalis pacientų prieš reabilitaciją buvo

sunkaus laipsnio negalios lygyje (40 % pacientų) ar vidutinio sunkumo lygyje ( 27,5 %

pacientų). Po ambulatorinės reabilitacijos funkcinės būklės apribojimas daugeliui sumažėjo iki

vidutinio sunkumo lygio ar minimalios negalios – atitinkamai tai sudarė 35 % ir 40 % visų

pacientų. Net 10 pacientų (25 %), atvykusių į Ambulatorinės reabilitacijos skyrių, dėl juosmens

skausmo funkciškai buvo labai mažai pajėgūs dalyvauti kasdieninėje veikloje ar turėjo apsiriboti

lovos režimu, tačiau po reabilitacijos neįgalumo lygyje pacientų neliko - visiems funkcinė būklė

pagerėjo iki aukštesnio lygio (žr. 6 lentelė).

32

6 lentelė . Oswestry nugaros apatinės dalies skausmo penki negalios lygiai prieš

reabilitaciją ir baigus ambulatorinės reabilitacijos programą

Oswestry negalios lygis Prieš reabilitaciją

Po reabilitacijosmn2

Pacientų

sk. % Pacientų sk. %

I. 0 - 20 % - minimali negalia 3 7,5 16 40

II. 21 - 40 % - vidutinio sunkumo negalia 11 27,5 14 35

III. 41 - 60 % - sunkaus laipsnio negalia 16 40 10 25

IV. 61 - 80 % - neįgalumas 8 20 - -

V. 81 - 100 % - lovos ręžimas ar klaidingas įvert. 2 5 - -

r = 0.459, p = 0,003

Rezultatai parodė, kaip keitėsi Oswestry negalios lygis po reabilitacijos: pagerėjo 1 lygiu – 16

pacientų (40 %), 2 lygiais – 9 pacientams ( 22,5 %), 3 ir 4 lygiais pagerėjo po 1 pacientą, tame

pačiame neįgalumo lygyje liko 13 pacientų (32,5 %).

4.3.2 Roland – Morris funkcinės būklės skalė

Vertinant Roland – Morris klausimynu, paciento funkcinė būklė nepakito ar pagerėjo ≤ 10 % -

dešimčiai pacientų, pagerėjo ≤ 50 % - dvidešimčiai pacientų, pagerėjo > 50 % - dešimčiai

pacientų. Dažniausiai atvykę pacientai nurodė, kad : sunku kelti sunkius daiktus, sėdint reikia

keisti poziciją ar negali stovėti ilgiau kaip 10 min., sutrinka miegas, seksualinis gyvenimas, dėl

skausmo neišeina iš namų, nedalyvauja visuomeniniame gyvenime, sutrinka miegas,

apsitarnavimo funkcijos.

33

4.4 Reabilitacijos kompleksinės programos efektyvumo vertinimas

Statistinė duomenų analizė parodė, kad reabilitacijoje taikytas biopsichosocialinis modelis

padeda pagerinti funkcinę būklę 83,33 % visų pacientų, kurie atvyko trečiajam reabilitacijos

etapui dėl juosmens – kryžmens radikulopatijos sindromo ir NADS.

Atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad pasyvios reabilitacijos priemonių kompleksas, t.y.

impulsinių srovių terapija, magnetoterapija, magnetolazerioterapija, ultragarsoterapija,

hidroterapija, tikrai statistiškai patikimai sumažina šaknelinį nugaros apatinės dalies skausmą,

kai reikšmingumo lygmuo p<0,05 . Tuo tarpu, aktyvių reabilitacijos priemonių – kineziterapija

salėje, kineziterapija vandenyje ar vertikalioje vonioje su stuburo tempimu - taikymas statistiškai

reikšmingos įtakos neparodė; galimai, dėl nepakankamos tiriamųjų imties.

Pasyvių procedūrų skaičius (pagal indeksavimo sistemą) svyravo nuo 9 iki 83, M = 47,02 ±

SD 18,48, o aktyvių – nuo 26 iki 72 procedūrų, kurių vidurkis sudarė 50,05± SD 13,78

procedūrų. Kadangi absoliučiai visiems pacientams buvo kompleksiškai taikytos masažo

procedūros, psichologo ir socialinio darbuotojo konsultacijos, tyrime jų poveikio nevertinome.

Visi reabilitacijos programoje dalyvavę pacientai atliko kineziterapijos užsiėmimus salėje

ir jiems buvo sudaryta individuali pratimų komplekso programa. Dalis pacientų atliko

kineziterapiją vandenyje ( 60 %). Iš fizioterapijos priemonių nugaros skausmų gydymui

dažniausiai buvo skiriama : impulsinių srovių terapija, magnetoterapija, magnetolazerioterapija.

Iš hidroterapijos procedūrų, atsižvelgiant į gretutinę patologiją bei paciento somatinę būklę,

pasirinktinai taikyta : Šarko dušas, cirkuliarinis dušas, perlinės vonios ar povandeninis masažas.

8 pav. Reabilitacijos priemonių taikymas nugaros apatinės dalies skausmo atvejais (n=40)

34

4.5 Ambulatorinės reabilitacijos efektyvumo prognozavimas

Oswestry negalios indeksas vidutiniškai sumažėjo 20,27±14,30 procento ( p<0.05, 95% PI =

15,70-24,85), o Roland – Morris negalios (RMN) lygis vidutiniškai sumažėjo 4,93±8,39 balo

(kai maksimalus neįgalumas – 24 balai) (p<0.001, 95% PI = 2,24-7,61) .

Nustatyta, kad didėjant amžiui, RMN (Roland – Morris negalios) pagerėjimo rodiklio

reikšmės yra mažėjančios (r = 0,527, p=0,01). Oswestry pagerėjimo rodiklio koreliacija su RMN

pagerėjimo rodikliu yra statistiškai patikima. Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp

prognostinio Oswestry negalios pagerėjimo rodiklio ir kitų rodiklių nenustatyta. Tikėtina, kad

reikalingas didesnis tyrimo imties skaičius. Oswestry negalios lygis ir jo priklausomybė nuo

skausmo trukmės iki reabilitacijos pradžios pavaizduota apačioje (žr. 9 pav.).

9 pav. Oswestry negalios lygis prieš reabilitaciją (kairėje) ir po reabilitacijos (dešinėje)

pasiskirstymas pagal skausmo trukmę (iki atvykimo reabilitacijai) (n= 40)

Kadangi Oswestry negalios indeksas yra statistiškai patikimas vertinant reabilitacijos

efektyvumą, stebėta, ar skausmo trukmė turėjo įtakos negalios lygiui ir jo dinamikai,

įvykdžius reabilitacijos programą. Statistinio skirtumo negauta, analizei reikalinga padidinti

tiriamųjų imtį.

35

4.6 Apsilankymų skaičiaus įtakos reabilitacijos efektyvumui vertinimas

Atsižvelgiant į ambulatorinės reabilitacijos trukmę - 14 ar 16 apsilankymų - po

ambulatorinės reabilitacijos Oswestry negalios indeksas (funkcinės būklės pagerėjimo įvertis)

didžiajai daliai pacientų pagerėjo į lengvesnio laipsnio funkcinės negalios sutrikimą bent vienu

lygiu (žr. 10 pav.).

10 pav. Oswestry negalios lygis prieš reabilitaciją (kairėje) ir po reabilitacijos (dešinėje) pagal

apsilankymų skaičių Ambulatorinės reabilitacijos skyriuje

Gauti rezultatai rodo, kad kai kurie funkcinės būklės įverčių ir klinikinių parametrų bendri

vidurkiai labiau pagerėja 16 apsilankymų grupėje.

Analizuojant, kokią įtaką reabilitacijos efektyvumui turi ambulatorinės reabilitacijos trukmę

sumažinus dviem dienomis, gauti rezultatai : 16 apsilankymų tiriamųjų grupėje (n= 17) Oswestry

funkcinės būklės įvertis pagerėjo vidutiniškai 24,82 ± 18,07 ( 95% PI 15,53- 34,11, p <0,05), o

14 apsilankymų grupėje (n= 23) Oswestry įverčio vidurkis pagerėjo tik 16,91 ± 9,86 (95% PI

12,65-21,18, p <0,05). Roland – Morris klausimyno funkcinės būklės įverčio vidurkis su didele

tikimybe (p = 0,02) pirmoje grupėje pagerėjo 4,12 ± 4,72 (95 % PI 6,54 - 3,6), o antroje grupėje

– 5,52 ± 10,38 (95 % PI 1,03 - 10,01, p= 0,018) . Pirmoje grupėje PGA vidutiniškai sumažėjo

7,94 ± 7,59 (95 % PI 4,04 - 11,84, p = 0,001), Lasego s. padidėjo 16,18 ± 8,93 laipsnio (p<0,05),

skausmo intensyvumas sumažėjo vidutiniškai 2,912 balo (95 % PI 2,15 - 3,668, p <0,05), tuo

tarpu antroje grupėje PGA vidutiniškai sumažėjo 5,17 ± 7,36 (95 % PI 1,99 - 8,36, p = 0,003),

Lasego s. padidėjo 17,13 ± 14,41 laipsnio (95 % PI 23,36 - 10,90, p<0,05), skausmo

intensyvumas sumažėjo vidutiniškai 1,89± 1,59 balo (95 % PI 1,2 - 2,57, p <0,05).

36

Taigi, buvo nustatyta, kad ambulatorinės reabilitacijos trukmės sumažėjimas įtakoja

intensyvios reabilitacijos programos efektyvumą, remiantis mažesniu Oswestry funkcinės būklės

įverčiu, skausmo intensyvumu ir pirštų – grindų atstumu.

5. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS

Gauti tyrimo rezultatai rodo, kad nugaros apatinės dalies (juosmens – kryžmens) skausmas

labai riboja pacientų fizinį aktyvumą kasdieninėje veikloje ir sąlygoja laikiną nedarbingumą ar

neįgalumo atsiradimą. Stebima, kad statistiškai patikimai intensyvi kompleksinė reabilitacija yra

efektyvi, remiantis tiek klinikiniais parametrais, tiek pacientų išreikšta subjektyvia nuomone.

Taikyta reabilitacijos programa sumažino Oswestry negalios lygį (penki Oswestry negalios

lygiai) 62,5 % pacientų; kiti po reabilitacijos liko lengvesnio laipsnio (nuo I iki III) negalios

lygyje, tačiau ir jų funkcinės būklės teigiamą dinamiką rodo klinikiniai parametrai (Lasego

simptomas, pirštų – grindų atstumas), Oswestry negalios indekso sumažėjimas ar Roland –

Morris pagerėjimo rodiklis bei skausmo intensyvumo sumažėjimas pagal SAS. Šie duomenys

leidžia prognozuoti tolimesnes NADS reabilitacijos išeitis, t.y. kiek statistiškai patikimai po

ambulatorinės reabilitacijos gali padidėti Lasego kampas laipsniais, sumažėti pirštų – grindų

atstumas centimetrais ir sumažėti skausmo intensyvumas balais.

Bendras suteiktų reabilitacijos paslaugų skaičius nėra reabilitacijos efektyvumo rodiklis.

Reabilitacijos priemonės pasižymi skirtingu poveikiu skausminiam sindromui, todėl analizuojant

statistinius duomenis, svarbu, jas ranguoti pagal šiame tyrime sudarytą trijų balų indeksavimo

sistemą.

Kitų Lietuvoje skelbtų mokslinių publikacijų apie NADS (angl. Low back pain)

kompleksinės reabilitacijos intensyvios programos efektyvumo vertinimą, plačiai diskutuojamą

Europos ir Amerikos mokslinikų [40, 41], nepavyko rasti. 2003 m. Samėnienė J. ir kt. vertino

nelokalizuoto nugaros skausmo reabilitacijos efektyvumą ir įtaką funkcinei būklei. Nebuvo

statistiškai patikimų rezultatų, tačiau tai pirmasis mokslinis tyrimas, atskleidžiantis kompleksinės

reabilitacijos efektyvumą, esant nugaros skausmui, remiantis specializuotais funkcinės būklės

klausimynais [11].

37

Kadangi NADS problema yra didėjanti, svarbu tęsti reabilitacijos efektyvumo vertinimą, siekiant

prognozuoti teigiamą dinamiką ir susisteminti reabilitacijos programos sudarymo principus.

38

IŠVADOS

1. 65% visų tiriamųjų sudarė reguliariai dirbantys asmentys, kurie atvyko ambulatorinei

reabilitacijai dėl juosmens – kryžmens radikulopatijos ir nugaros apatinės dalies skausmo.

2. Ambulatorinės reabilitacijos klinikinio efekto prognozavimas :

• Intensyvi ambulatorinės reabilitacijos programa statistiškai patikimai sumažino skausmo

intensyvumą vidutiniškai 2,32 balo pagal SAS (p< 0,05). Skausmą sumažino pasyvių

reabilitacijos procedūrų kompleksas - impulsinių srovių terapija, magnetoterapija,

magnetolazerioterapija, ultragarsoterapija, stuburo trakcija, hidroterapija (p<0,05).

• Vidutiniškai Lasego simptomas padidėjo 16,73° kampu; prognostiškai tikrai tikėtina, kad

taikant intensyvią reabilitaciją, jis padidės 12,81°.

• Pirštų – grindų atstumas vidutiniškai sumažėjo 6,35 centimetro (p<0,05).

3. Funkcinės būklės pagerėjimas po ambulatorinės reabilitacijos :

• Oswestry negalios indeksas po intensyvios reabilitacijos programos statistiškai patikimai

sumažėjo vidutiniškai 20,27±14,30 procento ( p<0.05, 95% PI = 15,70-24,85) pacientams

su juosmens – kryžmens radikulopatija. Didžioji dalis pacientų prieš reabilitaciją buvo

sunkaus laipsnio negalios lygyje (40 % pacientų) ar vidutinio sunkumo lygyje ( 27,5 %

pacientų), o po ambulatorinės reabilitacijos funkcinės būklės apribojimas daugeliui

sumažėjo iki vidutinio sunkumo ar minimalios negalios lygio – atitinkamai tai sudarė

35 % ir 40 % tiriamųjų.

• Roland- Morris negalios įvertis vidutiniškai sumažėjo 4,93±8,39 balo (24 balų skalėje)

(p<0.001, 95% PI = 2,24-7,61).

4. Ambulatorinės reabilitacijos trukmės sumažėjimas nuo 16 iki 14 apsilankymų neigiamai

įtakojo Oswestry funkcinės būklės, skausmo analogijos skalės ir pirštų – grindų atstumo

bendro vidurkio įverčius.

39

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Waddell, Gordon DSc, MD, FRC. Low Back Pain: A Twentieth Century Health Care ENIGMA.

Volume 21(24), 15 December 1996, pp 2820-2825.

2. Freburger J.K., PT, PhD; Holmes G. M. , PhD; Agans R.P., PhD; Jackman A. M., MSW; Darter J.

D., BA; Wallace A.S., RN, PhD. The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain. Arch Intern

Med. 2009;169(3):251-258.

3. World Health Organization. WHO Technical Report Series. The burden of musculoskeletal

conditions at the start of the new millennium. Geneva: World Health Organization; 2003.

4. Andersson GBJ. The Epidemiology of Spinal Disorders. In Frymoyer JW (ed.) The Adult Spine:

Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997, pp. 93–141.

5. Andersson GBJ, Svensson HO, Oden A. The intensity of work recovery in low back pain. Spine

1983; 8: 880–84.

6. Kerr M.S., PhD, Frank J. W., MD, MSc, Shannon H. S, PhD, Norman R. W. K , PhD, Wells R.

P., PhD, Neumann W. P., MSc, Bombardier C., MD, MSc, and the Ontario Universities Back Pain

Study Group. Biomechanical and Psychosocial Risk Factors for Low Back Pain at Work. Am J

Public Health. 2001;91:1069–1075.

7. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, et al. Clinical course and prognostic factors in acute

low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ 1994;308:577.

80.2.Thomas E, Silman AJ, Croft PR, et al. Predicting who develops chronic low back pain in

primary care: a prospective study. BMJ 1999;318:1662–7.

8. Cassidy JD, Côté P, Carroll LJ, Kristman V. Incidence and course of low back pain episodes in

the general population. Spine 2005; 30 : 2817–2823.

9. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low-back pain. The Lancet. Volume 354,

Issue 9178, 14 August 1999, Pages 581-585.

10. Tulder T. MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands.

Pain. 1995 Aug; 62(2):233-40.

11. Samėnienė J. , Morkevičius T., Medzevičiūtė R., Valančiūtė A., Brazauskaitė L., Narauskas R..

Nugaros skausmo įtaka pacientų funkcinei būklei ir gyvenimo kokybei bei jo vertinimas

reabilitacijoje. Skausmo medicina 2005, Nr. 2 (11).

12. S. Lenickienė, A. Juocevičius, V. Skvereckaitė. Need for out-patient comprehensive rehabilitation:

epidemiological data study // 5th international Baltic congress of sports medicine, 7-8 December,

2007, Vilnius, Lithuania : final program and abstract book. Vilnius, 2007, p. 29.

13. A. Juocevičius, S. Lenickienė, V. Skvereckaitė. Need for out-patient comprehensive rehabilitation:

epidemiological data study // 16th European congress of physical and rehabilitation medicine,

From cell to society, 3-6 June, 2008, Brugge , Belgium : final program and abstract book, P 450.

Belgija, 2008, p. 29.

14. Lenickienė S., Juocevičius A., Merkytė D. Ambulatorinės reabilitacijos paslaugų, teiktų Vilniaus

universiteto ligoninės Santariškių klinikų Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centre 2006–

2007 metais, struktūra. Gerontologija 2009; 10(3): 161–167.

40

15. Petrikonis K. Juosmens ir kryžmens šaknelių sindromo skausmo klinikinė įtaka pacientų funkcinei

būklei ir su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei. Disertacija, 2004.

16. Ščiupokas A. Stuburinis ir šaknelinis skausmas: klinikinio vertinimo ir diagnostikos teoriniai

pagrindai. Skausmo medicina 2005, Nr. 1 (10): 9-11.

17. Waddell G. Back Pain Revolution. 2004. Leidimas 2. P. 475.

18. Nordemar R. Nugaros skausmai : priežastys, gydymas ir išvengimas. Šiauliai, 2006 : 7 - 151.

19. www.emedicine.com

20. Hayden JA, Chou R, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Systematic reviews of low back pain

prognosis had variable methods and results: guidance for future prognosis reviews. J Clin

Epidemiol. 2009 Aug; 62(8):781-796. Epub 2009 Jan 10.

21. Shaw WS, Pransky G, Fitzgerald TE Early prognosis for low back disability: intervention

strategies for health care providers. Disabil Rehabil. 2001 Dec 15;23(18):815-28

22. Steenstra I. A. , Verbeek J. H. , Heymans M.V., Bongers P.M. Prognostic factors for duration of

sick leave in patients sick listed with acute low back pain: a systematic review of the literature

Occupational Environmental Medicine 2005; 62:851–860.

23. Ehrlich G. E. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003;81:671-676.

24. Carlsson AM. Assessment of chronic pain: I. Aspects of the reliability and validity of the visual

analogue scale. Pain 1983;16:87–101.

25. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymas Nr. V-608,

Valstybės žinios, 2004, Nr.134-4882. Juo buvo papildytas 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V-

208, Valstybės žinios, 2004, Nr. 55-1915.

26. Macrae IF, Wright V. Measurement of back movement. Ann Rheum Dis 1969;28:584-9.

27. Viitanen JV, Kautiainen H, Suni J, Kokko ML, Lehtinen K. The relative value of spinal and

thoracic mobility measurements in ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 1995;24:94-97.

28. Moll JMH, Wright V. Normal range of spinal mobility. An objective clinical study. Ann Rheum Dis

1971;30:381-6.

29. Roland M, Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability

Questionnaire. Spine 2000;25: 3115-24.

30. Waddell G, Main CJ. Assessment of severity in low back disorders. Spine 1984;9:204-8.

31. Lawlis GF, Cuencas R, Selby D, McCoy CE. The development of the Dallas pain questionnaire:

an assessment of the impact of spinal pain on behavior. Spine 1989;14:511-6.

32. Kopec J, Esdaile J, Abrahamowicz M, et al. The Quebec Back Pain Disability Scale:

measurement properties. Spine 1995;20: 341-52.

33. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF.

Geneva: WHO; 2001.

34. Cieza A, Stucki G, Weigl M, Disler P, Jackel W, van der Linden S et al. ICF Core Sets for low

back pain. J Rehabil Med 2004;44 Suppl:69-74.

35. Bombardier C., MD, FRCP. Outcome Assessments in the Evaluation of Treatment of Spinal

Disorders. Spine 2000;25:3100–3103.

41

36. Davidson M, Keating JL. A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and

responsiveness. Physical Therapy. 2002;82:8 –24.

37. Rocchi MB, Sisti D, Benedetti P, Valentini M, Bellagamba S, Federici A. Critical comparison of

nine different self-administered questionnaires for the evaluation of disability caused by low back

pain. Eura Medicophysica. 2005 Dec;41(4):275-81.

38. Calmels P., Béthoux F., Condemine A., Fayolle-Minon I. Low back pain disability assessment

tools. Annales de Réadaptation et de Médecine Physique. 2005 Jul;48(6):288-97.

39. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. The Oswestry low back pain disability

questionnaire. Physiotherapy. 1980 Aug; 66(8): 271-273.

40. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain. I: Development of a reliable and

sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983;8:141-4.

41. http://www.orthosurg.org.uk/odi/ (→ scoring)

42. Fairbank JC, Pynsent PB, "The Oswestry Disability Index." Spine 2000; 25(22):2940-2952

43. Stratford PW, Binkley J, Solomon P, et al. Defining the minimum level of detectable change for

the Roland-Morris Questionnaire. Physical Therapy,1996;76:359-365.M

44. Riddle DL, Stratford PW. Roland-Morris scale reliability. Physical Therapy 2002; 82:512–5.

45. European COST B13 working group on guidelines for the management of acute low back pain in

primary care. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S169–S191.

46. American college of physicians and the American Pain Society. Diagnosis and treatment of low

back pain: A joint clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine, 2007, volume 147 (7).

47. Konstantinović L, Devecerski G, Petronić I, Jović S, Cutović M, Cirović D. Quality of life in

patients with subacute low back pain treated with physiotherapy rehabilitation. Med Pregl.

2006;59 Suppl 1:35-9.

48. Lang. E, Liebig K., Kastner S., Neundo¨rferB., Heuschmann P. Multidisciplinary rehabilitation

versus usual care for chronic low back pain in the community: effects on quality of life. The Spine

Journal 3 (2003) 270–276.

49. Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary bio-

psycho-social rehabilitation for chronic low-back pain. Cochrane Database Systematic Reviews.

2007 (2): CD000963.

50. Waddell G. Biopsychosocial analysis of low back pain. Clinical Rheumatology 1992;6:523-57.

51. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d. įsakymas Nr. V-50,

Valstybės žinios, 2008, Nr. 12-407; 2009 gruodžio 3 d. įsakymo Nr V-988 redakcija, Valstybės

žinios, 2009, Nr. 146, Nr. 6506.