Upload
buitu
View
222
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
1
INTRODUCERE
Diabetul zaharat este o maladie severă, periculoasă prin evoluţia sa implacabilă, cu apariţia în final a unor leziuni grave, ireversibile şi chiar letale, avand o incidenţă mare
în ţările dezvoltate, cu regim bogat în glucide rafinate. Una din complicaţiile grave ale diabetului zaharat este insuficienţa renală cronică care necesită dializă la personae în varstă, sau transplant renal la personae tinere.
Declinul cognitiv este întalnit la pacienţii de diabet zaharat, ca o complicaţie severă, dar poate fi şi accelerat de dializa impusă de insuficienţa renală cronică.
Pornind de la aceste considerente, în lucrarea de faţă am studiat funcţia cognitivă la un lot de pacienţi de diabet zaharat dializaţi, utilizand metode neinvazive de explorare. Astfel metodele psihologice: testul mini mental –MMSE şi testul autoadministrat -SAGE,
acesta fiind un test original, introdus în teză, test omologat, ne-au permis depistarea precoce a deficitului cognitiv. Aceste teste au fost utilizate în cadrul unui proiect de
cercetare mai amplu, cercetarea fiind efectuată în cadrul Ohio State University, S.U.A., dar şi la Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, Romania. Aceste rezultate le-am corelat cu testele de laborator, RMN, RMN funcţional, TC, EEG în scopul
depistării cat mai precoce a deficienţelor funcţiei cognitive
PARTEA I-A 1.DIABETUL ZAHARAT
În acest capitol sunt tratate: etiologia, clasificarea diabetului zaharat, patogenia şi
fiziopatologia, patogenia diabetului zaharat insulino-dependenz şi insulino-independent,
complicaţiile diabetului zaharat, inclusive modificările cognitive .
2. DIALIZA
Dializa este o metodă de eliminare a rezidurilor ,toxinelor şi excesului de apă din sange şi de restabilire a echilibrului hidroelectrolitic, în cazul în care rinichii nu mai funcţionează. În acest capitol se discută despre hemodialză şi dializa peritoneală,.
3. METODE NEINVAZIVE NEUROFIZIOLOGICE ŞI NEUROPSIHICE DE EXPLORARE
Sunt expuse următoarele metode: EEG; Mapping cerebral;
Magnetoencefalografia; Potenţialele evocate; Rezonanţa Magnetică Nucleară-RMN;
RMN- funcţional; Tomografia Computerizată-TC; Tomografia cu emisie de pozitroni, de fotoni; ultrasonografia Doppşer cerebrală; Testele cognitive.
2
4. FUNCŢIA COGNITIVĂ
Funcţia cognitivă este rezultatul activităţii globale a sistemului nervos în general şi a cortexului în special. Procesele importante cognitive, descries în acest capitol sunt:
atenţia, orientarea, memoria, învatarea şi gandirea.
PARTEA II-A CONTRIBUŢII PERSONALE
Obiectivele acestei cercetări au fost: sa studiem relatia dintre aderenta la dializă, masurata prin crestrea in greutate in perioada interdialitica – Interdialytic Weight Gain (IWG) si
functia cognitivă masurata prin teste cognitive: MINI Examinarea Statusului Mental (MMSE) si testul auto administrat (SAGE) la pacientii cu dializa;corelaţia dintre funcţia
cognitivă şi explorările vasculare cerebrale Doppler, RMN, TC, RMN-funcţional, în sensul depistării precoce a deteriorării funcţiei cognitive.
5. MATERIAL ŞI METODE
5.1.LOTUL STUDIAT 1. Studiul a fost efectuat pe un număr de 19 pacienţi de diabet zaharat tip II cu
insuficienţă renală cronică şi dializă, din care15.bărbaţi( 79% %) şi 4femei (21%)(fig. 5.1) cu varste cuprinse între 40-80 de ani, varsta medie fiind 56,78 ani. Cei mai numeroşi
(73%) au avut între 12 şi 14 ni de şcolarizare. Lotul a fost selecţionat în Institutul de cercetări din cadrul disciplinei de Neurologie a Universităţii Statului Ohio, S.U.A Mediul de provenienţă a fost predominant urban.. Pacienţii au fost dializaţi între 1-3 ani.(fig. nr.
5.2.)
3
Fig. nr.5.1.
Fig. nr.5.2 Anii de dializă la lotul studiat
5.2.METODE DE STUDIU
5.2.1. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic complet a fost efectuat la toţi pacienţii lotului studiat; acesta a cuprins anamneza şi examenul fizic pe aparate şi sisteme.Anamneza a evidenţiat boala diabetică,
diabet zaharat de tipul II, comorbiditati asociate – hipertensiune arterială (100%), cardiopatie ischemica (40%), insuficienta renala in faza terminală, necesitand dializa (100%), hiperlipidemie (58%), anemie feripriva (15.8%) si depresie (42.1%).
Examenul obiectiv a fost complet pe aparate şi sisteme cu pacientul plasat in pozitie sezanda sau in decubit dorsal, examinand fiecare regiune, anatomic si functional.
Metodele de examinare au cuprins inspectie, palpare, percutie si auscultatie.Inspectia tegumentelor bolnavilor lotului studiat a evidentiat grade diferite de deshidratare, keratoza actinica la 2 pacienti in zona fronto-temporală si periauriculara.La inceputul
fiecărei sedinţe de dializa s-a verificat functionalitatea fistulei arterio-venosoase. Masurarea semnelor vitale a fost efectuata inainte si dupa terminarea sedintei de dializa.
S-au determinat: temperatura, pulsul, respiraţia, tensiunea arterială inainte şi după dializă, ECG, ecocardiografia, examenul neurologic complet şi examenul psihiatric care a fost axat pe cele două teste : testul Mini examinarea statusului mental-MMSE – şi testul
autoadministrat-SAGE-
4
5.2.2. EXPLORAREA BIOLOGICĂ ŞI BIOCHIMICĂ
Pacientilor inclusi în loturile studiate le-au fost recoltate probe de sânge pentru efectuarea
hemoleucogramei si pentru examenele biochimice. S-au efectuat investigatii uzuale de laborator, această evaluare având scopul excluderii cauzelor sistemice ale declinului
cognitiv. S-a determinat: hematocritul, hemoleucograma completă, glicemia, hemoglobina glicosilată, s-a determinat HbAIc,; s-au determinat proteinele serice şi anume albuminele
plasmatice prin electroforeză,; electroliţii serici ca fosfor şi potasiu; s-a efectuat puncţie lombară, urmărind în special determinarea în lichidul cefalorahidian a proteinei tau .
5.2.3. FUNDUL DE OCHI
Fundul de ochi s-a examinat oftalmoscopic pentru a se exclude staza papilară, semn de hipertensiune intracraniana.
5.2.4.ELECTROENCEFALOGRAFIA
Studiul electroencefalografic(EEG) a fost efectuat cu ajutorul sistemului XLTEK
prevazut cu video digital cu rezolutie inalta. Database este exportata in MS Excel pentru interpretari statistice. Inregistrarile electroencefalografice s-au realizat cu electrozii plasati in sistemul 10-20, achizitionand bipolar si utilizand o constanta de timp de 0.3
secunde si un filtru trece jos de 50 Hz
5.2.5. EXAMENUL RMN SI RMN FUNCTIONAL
La toti subiectii s-au facut inregistrari RMN si RMN functional utilizandu-se un aparat 3T Achieva Philips scanner (Cleveland,OH ). Imaginile functionale au fost obtinute cu o rezolutie spatial izotropica de 3.4 mm,TR/TE 3000/22 ms, 80° flip angle, 64×64 matrix
size, 40 slices. In timpul RMN-ului functional fiecarui subiect i-au fost prezentate 4 blocuri de activitati:
Testarea atentiei unde subiectul trebuie sa indice pozitia unui punct – la
dreapta sau la stanga - fata de o bara verticala.
Fluenta verbală unde subiectului i se cere sa genereze cuvinte incepand cu o anumita litera.
Capacitatea de a rezolva probleme de orientare in spatiu, subiectul avand de rezolvat probleme simple de geometrie.
Testarea memoriei de scurtă durată unde subiectului i se prezintă un
numar de fotografii cerandu-i-se sa le reţină pentru o testare ulterioara dupa inregistrarea RMN.
Imagini T1 de rezolutie inalta au fost obtinute: TR/TE 8.1/3.7 ms, rezolutie 1×1×1
5
mm3 voxel, cu achizitie 3D. Dupa terminarea sedintei de RMN subiectii au repetat testul de fluenta verbala si amintirea fotografiilor prezentate.
Imaginile functionale au fost corectate pentru erori de miscare utilizand camp BO
si software FSL. Imaginile au fost obtinute la MN152 folosind inregistrare neliniara.
5.2.5. EXAMINAREA PRIN TOMOGRAFIE
COMPUTERIZATĂ La pacienții cu suspiciune de accident vascular cerebral s-a efectuat tomografie
computerizată utilizând un aparat 2003/2004 GE LIGHTSPEED 16 XTERME.
5.2.6. ECOGRAFIA VASCULARĂ CEREBRALĂ DOPPLER Doppler-ul carotidian s-a realizat prin examinare Doppler PW cu un aparat DWL Multidop T2 cu transductor de 4 MHz CW, cat si prin ecografie (inclusiv Doppler color-
coded) cu un aparat Sonotron Vingmed CFM 725,utilizand sonda sectoriala de 6,5 MHz duplex color.
5.2.7. METODE DE ANALIZĂ STATISTICĂ Valorile obtinute prin inregistrari sau prin calcule au fost prelucrate statistic,
definind caracteristici ale acestor parametrii (variabile) si precizand importanta pentru studiu.. Prelucrarea statistica a fost necesara pentru a stabili existenta unor corelatii intre
mai multi parametrii.
6. REZULTATE Rezultatele investigaţiilor de la lotul studiat au fost comparate cu valorile obţinute la lotul
martor din aceeaşi grupă de varstă, cu diabet zaharat tipII, nedializaţi.
6.1 REZULTATE REFERITOARE LA TESTELE
NEUROPSIHICE S-au efectuat două teste neuropsihologice : Testul mini mental – MMSE şi
SAGE- testul autoadministrat, test original, introdus în această cercetare în urma unui studiu pilot derulat la OSU şi în fază incipientă la Universitatea de Medicină şi Farmacie
Craiova, Romania.
6.1.1.REZULTATE OBŢINUTE LA TESTUL MMSE Testul MMSE a fost efectuat la toti pacientii in conditii de liniste si relaxare, luminozitate
corespunzatoare pentru efectuarea testului, inaintea sedintei de dializa. In urma efectuarii testului cognitiv MINI Examinarea Statusului Mental (MMSE) s-au obtinut urmatorile valori cuprinse in tabelul nr.6.I .:
6
Comparand rezultatele MMSE la lotul de pacienţi cu cele ale lotului martor( la care s-a
înregistrat scorul maxim de 30 puncte) a reieşit că pacienţii au deficit cognitiv incipient.
Subiect MMSE
scor Orientare Înregistrare Atenție Amintire Limbaj Construcție
1 29 10 3 5 2 8 1
2 27 10 3 2 3 8 1
3 29 10 3 5 2 8 0
4 29 10 3 5 2 8 1
5 29 10 3 5 2 8 0
6 30 10 3 5 3 8 1
7 27 10 3 3 3 8 0
8 28 10 3 4 2 8 1
9 24 10 3 0 3 8 0
10 24 9 3 1 3 8 0
11 28 9 3 5 2 8 1
12 28 10 3 5 2 8 1
13 29 10 3 5 2 8 1
14 24 10 3 2 2 8 0
15 26 10 3 1 3 8 1
16 25 8 3 3 2 8 1
17 27 10 3 3 2 8 1
18 28 10 3 4 3 8 0
19 30 10 3 5 3 8 1
Tabelul nr.6.I. Valori obtinute la testele din cadrul MMSE
In ceea ce priveste valorile medii obtinute in cadrul testului MMSE de catre
subiecti si de control grup, se observa o deviatie standard de 1.98, respectiv 0.506, demonstrand o omogenitate in incadrarea participantilor in studiu, fiind exclusi din studiu
cei cu diagnostic de dementa.
Tabelul nr.6.II. Media rezultatelor obtinute la testul MMSE
Valoare Medie Deviație Standard
Subiecti 27.5 1.98
Control 29.7 0.506
7
6.1.2. REZULTATELE OBTINUTE LA TESTUL
AUTOADMINISTRAT – SAGE
Pacienții luati in considerare pentru studiu au completat testul SAGE in condiții de liniște si fara interventia psihometristului.Testul nu a avut timp limitat de efctuare. Rezultatele testului la lotul de pacienţi sunt redate in tabelul nr.6.III. Testul a cuprins
următoarele etape: orientare, recunoaşterea figurii, similarităţi, calcul, memeorie, construcţia unei figure tridimensionale, construcţia ceasului, fluenţă verbală,testul
executive de rezolvare, testul executive de traseu. In ceea ce priveste punctajul mediu la testul SAGE se observa o deviatie standard la lotul studiat, de 3,6 -care arată o dispersie mai mare a valorilor - comparativ cu valorile de la
lotul martor , care sunt mai omogene.(Tabelul nr.6.III.)
Tabelul nr.6.III. Media rezultatelor obtinute la testul SAGE
6.1.3. COMPARAŢII ÎNTRE REZULTATELE OBŢINUTE LA
TESTELE PSIHOLOGICE
Conform tabelelor nr.6.IV şi nr.6.V cele două teste cognitive MMSE şi SAGE se
corelează semnificativ statistic, indicand folosirea lor în evaluarea psihiatrică a pacienţilor în clinică.
Din cauza unui lot mic de pacienţi am folosit corelaţia Spearman care este mai sensibilă în acest caz. Rezultă o valoare p cu foarte înalta semnificaţie statistică, justificand folosirea testului SAGE în clinică ca o completare a MMSE în evaluarea funcţiei
executive.
Variabila Variabila r (Pearson) valoare p
SAGE MMSE 0.6392 0.0043*
Tabelul nr.6.IV Corelatie Pearson la lotul studiat
Variabila Variabila rs (Spearman) valoare p
SAGE MMSE 0.7167 0.0008*
Tabel nr.6.V Corelatie Spearmen la lotul studiat
Valoare Medie Deviație Standard
Subiecti 15.36 3.6
Control 20.97 1.09
8
Figura nr.6.1. Rezultate Teste Cognitive MMSE și SAGE
6.2. REZULTATE OBŢINUTE LA EXAMENUL
CARDIOLOGIC
S-a determinat tensiunea arterială sistolică şi diastolică (TAS şi TAD) la lotul de
pacienţi înainte şi după dializă, timp de o lună de zile pe perioada studiului. S-a determinat valoarea medie a TAS şi TAD la fiecare pacient la cele 12 momente de
măsurare (pacienţii venind la dializă de 3 ori pe săptămană) înainte şi după dializă. Înainte de dializă valorile medii ale TAS la lotul studiat la cei 19 pacienţi au fost între 127 şi 186 mmHg , iar TAD intre 62 şi 119 mmHg, valori foarte diverse, datorită stadiilor
de insuficienţă renală cronică , şi a comorbidităţilor associate. După dializă, valorile TAS medii la lotul studiat au fost între 103 şi 177 mmHg, iar TAD
între 61 şi 97 mmHg. Am remarcat o scădere a acestor valori comparativ cu cele înregistrate înainte de dializă, pacienţii venind decompensaţi hemodinamic. (tabelul nr.6.VI)
Pre dializă
TAS
Pre dializă
TAD
Post dializă
TAS Post dializă TAD
Medie 149,4737 86,31579 138,5263 75,68421
Deviatie
Standard 16,97171 14,97385 23,27042 10,40775
Tabelul nr.6.VI. Media valorilor TAS şi TAD înainte şi după dializă
9
6.3. REZULTATE LA EXAMENELE DE LABORATOR
Examenele de laborator hemoleucograma, glicemia, hemoglobina glicosilată, au
fost în limite acceptabile ca normale, diabetul fiind menţinut sub control în timpul acestui studiu
Valorile medii ale fracţiunii albuminele serice, potasiu şi fosfor seric la lotul de pacienţi , sunt redate în tabelul nr.6.VII.
Subiect Fosfor (mg%) Albumine (g/100 ml) Potasiu (mEq/L)
1 10 3,8 6,3
2 5 4,1 3,6
3 8,7 3,9 5,5
4 3,9 3,6 4,8
5 6,1 3,8 7,4
6 3,5 3,3 4,1
7 2,6 4,3 5,3
8 6,3 4,1 5,7
9 4,6 4 4,1
10 4,5 4 5,8
11 6 4 4
12 3,2 2,9 4,3
13 6 6,9 3,8
14 10,9 4,3 6,6
15 5,1 3,7 5,9
16 5,9 4,2 5,2
17 4,3 4,1 5,8
18 3,7 4 4,7
19 4,4 4,2 3,9
Tabelul nr.6.VII. Valorile medii ale albuminelor serice, potasiului si fosforului seric la
lotul de pacienți studiat Fracţiunea albumine plasmatice la lotul de pacienţi a arătat o scădere a valorilor
comparativ cu lotul martor, explicabil prin micro şi macroalbuminuriile prezentate
anterior dializei. (fig. nr.6.2.)
10
Figura nr.6.2. Valori Albumine (g/100ml) la lotul studiat
Valorile potasiului plasmatic la lotul studiat au fost scăzute la majoritatea pacienţilor,
comparativ cu lotul martor (fig.nr.6.3.) în contextul de gravitate a leziunilor intracelulare.
Figura nr. 6.3. Valori Potasiu (mEq/L) la lotul studiat
Valorile fosforului seric sunt crescute la lotul de pacienţi comparativ cu lotul martor (fig. nr.6.4 )
11
Figura nr.6.4. Valori Albumine (g/100ml) la lotul studiat
6.4. REZULTATE LA RMN , RMN FUNCŢIONAL ŞI TC
Testele de RMN si RMN functional au evidentiat o atrofie cerebrala difuza, corespunzatoare varstei si au exclus diagnosticul de hidrocefalie care se poate manifesta cu tulburari de memorie. In cazul pacientilor dializati, examenul RMN a exclus
diagnosticul de edem cerebral care poate surveni ca o complicatie a procesului de dializa.(fig. nr.6.5). S-a constatat o atrofie cerebrală difuză, fără modificări de volum
ventricular. În fig. nr.6.XVIII s-a observat prezenţa unui mic accident vascular ischemic tranzitor în antecedente.
Figura. nr.6.5. RMN la pacient cu atrofie cerebrala difuza
12
Figura. nr.6.6. RMN la pacient cu ventriculi aparand mariti pe fondul atrofiei cerebrale
difuze
6.5. RMN FUNCŢIONAL
Din lotul studiat de 19 pacienţi, şi din lotul de control, s-a efectuat RMN-f la 7 din primul grup şi la 7 din cel de al doilea. S-a făcut analiza statistică a rezultatelor obţinute
folosind testul Anova cu testele student –t- pentru a compara valorile individuale. Programul statistic de prelucrare a rezultatelor RMN funcţional a folosit analize de regresie şi corelaţie pentru a determina la care arie din cortex semnalele magnetice se
corelează cu activitatea efectuată de pacient în momentul respectiv. Funcţia acestui program este să compare statistic imaginile obţinute în timpul unei
activităţi, cu imaginile în timp de repaus, cu scopul de a determina ce arie din cortex este stimulată în timpul diferitelor activităţi. Secţiunile luminoase au fost găsite cu valoare semnificativă dacă creşterea sau descreşterea semnalului luminos poate fi corelată cu
aplicarea stimulului. Aceste secţiuni au fost suprapuse pe imaginea anatomică obţinandu-se o hartă de activare conform fig.nr.6.7. şi nr.6.8.
Am remarcat că pacienţii prezintă o performanţă cognitivă scăzută la testul de fluenţă verbală, rezolvarea problemelor şi atenţie, comparativ cu lotul martor. S-a observat o reducere a activării în cortexul vizual în timpul rezolvării problemelor de
atenţie şi în cotexul frontal în timpul probei de fluenţă verbală. fig nr.6.9
13
Figura nr.6.7. Testul de rezolvarea a unei problem
Figura nr.6.8. Testul de fluenta verbala
14
Figura nr.6.9 Testul de atentie
6.6. REZULTATE LA EEG
În timpul studiului, la 3 pacienţi (15,7%) anamnestic s-au semnalat crize
epileptiforme declanşate de dezechilibrul electrolitic tranzitoriu în perioada dintre şedinţele de dializă. La efectuarea EEG de fond am remarcat reducerea incidenţei
undelor alfa , o incidenţă crescută (7%) a undelor teta, fară a avea o semnificaţie directă în legătură cu studiul respectiv, putand fi atribuite varstei înaintate şi a episoadelor repetate de dezechilibru electrolitic.
6.7. REZULTATE LA TC
La pacienţii din lotul studiat la care s-a suspicionat prezenţa unui accident
vascular cerebral pe fond hipertensiv s-a efectuat TC. Rezultatele au fost negative.
6.8. CORELAŢII ÎNTRE PARAMETRII
INVESTIGAŢIILOR EFECTUATE.
6.8.1.CORELAŢII ÎNTRE TESTELE PSIHOLOGICE ŞI RMN
FUNCŢIONAL
S-a luat în consideraţie testul SAGE, analizand în special funcţia executivă şi de rezolvare a problemelor urmărindu-se modificările RMN funcţional în timpul acestei
activităţi atat la lotul studiat cat şi la lotul martor. La lotul de pacienţi am remarcat o scădere a funcţiei cognitive la activităţile fluenţă verbală, rezolvare a problemelor şi atenţie. În timpul acestor activităţi grupul de pacienţi a prezentat o activare redusă a
cortexului vizual în timpul testului de rezolvare a problemelor si atenţie, şi în cortexul frontal în timpul testului de fluenţă verbală. (fig. nr.6.10. şi fig. nr.6.11).
15
Figura. nr.6.10. Testul de rezolvare a problemei
Figura. nr.6.11 Tesul de fluenta verbala
RMN funcţional s-a dovedit a fi o metodă importantă de investigaţie a funcţiei
cognitive, rezultatele RMN funcţional corelandu-se cu punctajul obţinut la testul SAGE; această cercetare fiind în curs de desfăşurare.
6.8.2. CORELAŢII ÎNTRE TESTELE PSIHOLOGICE ŞI
CREŞTEREA ÎN GREUTATE ÎNTRE DIALIZE
La testul SAGE s-a luat în consideraţie testul de orientare, media punctajului fiind corelată cu media creşterii greutăţii corporale între dialize, obţinandu-se o corelaţi
inversă (Spearman) -0,1413 cu o valoare p de 0,5. Rezultatul, însemnand menţinerea greutăţii corporale, între dialize (IWG), se justifică prin faptul că pacienţii cu punctaj maxim la testul de orientare au respectat indicaţiile terapeutice.
16
Medie test orientare
SAGE Medie IWG rs (Spearman) p
3.473 2.866 -0.1413 0.5641
Tabelul nr.6.VIII. Corelație Spearman test orientare - IWG
Coreland testul de memorie – SAGE cu creşterea în greutate înter dialize (IWG),
am remarcat aceeaşi corelaţie inversă (Spearman) de -0,2117 cu o valoare p de 0,3843 cu aceeaşi înterpretare ca mai sus (tabel nr.6.IX și figura nr.6.12).
Medie test memorie
SAGE Medie IWG rs (Spearman) p
1.052 2.866 -0.2117 0.3843
Tabelul nr.6.IX. Corelație Spearman test memorie - IWG
Figura. nr.6.12. Corelție SAGE valoare medie IWG
Rezultate aproximativ egale s-au înregistrat şi la testele MMSE. (tabel nr.6.X si tabel
nr.6.XI si fig.nr.6.13)
Medie test atenție
MMSE Medie IWG rs (Spearman) p
3.578 2.866 0.3722 0.1166
Tabelul nr.6.X. Corelație Spearman test atenție - IWG
17
Medie test amintire
MMSE Medie IWG rs (Spearman) p
2.421 2.866 -0.3114 0.1944
Tabelul nr.6.XI. Corelație Spearman test amintire - IWG
Figura. nr.6.13. Corelție MMSE valoare medie IWG
6.8.3. CORELAŢII ÎNTRE TESTELE COGNITIVE ŞI UNII PARAMETRI SERICI.
S-au corelat rezultatele de la testele MMSE şi SAGE – testul de construcţie şi de
memorie - cu valorile crescute ale potasiului seric, obţinandu-se în cadrul testului de construcţie o valoare Spearman de -0,3589 cu un p de 0,1313 ; în cadrul testului de memorie raportat la creşteri ale valorilor potasiului seric s-a obţinut o valoare Spearman
de 0,3563 cu un p de 0,1343. Acest rezultat reflectă procesul de deteriorare la nivel celular, care ar explica şi consecinţele asupra funcţiei cognitive.
7.DISCUŢII
Diabetul zaharat tip II face parte din patologia varstei înaintate, afectand mai mult de 20% din persoanele peste 65 de ani. În studiile efectuate în ultimii ani, diabetul zaharat a fost asociat cu deficitul cognitiv sugerandu-se că poate contribui la incidenţa bolii
Alzheimer. Dr. Qureshi (2010) , directorul programului cerebrovascular de la Facultatea de Medicină
şi Stomatologie din Newark , afirmă că bolnavii cu diabet necontrolat au un risc dublu de a dezvolta deficit cognitiv, faţă de persoanele care nu au diabet.
18
7.1. DISCUŢII REFERITOARE LA EXPLORĂRILE
IMAGISTICE
Hiperglicemia poate avea un efect toxic, degenerativ asupra neuronului, reflectat prin atrofia generală corticală. Analize volumetrice RMN au evidenţiat corelaţii între modificările structurale cerebrale şi deficitul cognitiv la pacienţii diabetic (Reaven G.M.,
et al, 1995). În studiul de faţă am remarcat că marea majoritate a pacienţilor au prezentat atrofie
corticală difuză, fără modificări de substanţă albă, excluzand astfel posibilitatea existenţei unui accident vascular cerebral. La RMN volumetric s-a exclus existenţa edemului cerebral, ca o complicaţie a procesului de dializă. La RMN funcţional s-au pus în
evidenţă modificări în activitate ale ariei prefrontale şi temporoparietale, corespunzătoare deficitului cognitive. Programul statistic de prelucrare a rezultatelor RMN funcţional a
folosit analize de regresie şi corelaţie pentru a determina la care arie din cortex semnalele magnetice se corelează cu activitatea efectuată de pacient în momentul respectiv. Funcţia acestui program este să compare statistic imaginile obţinute în timpul unei activităţi, cu
imaginile în timp de repaus, cu scopul de a determina ce arie din cortex este stimulată în timpul diferitelor activităţi. Secţiunile luminoase au fost găsite cu valoare semnificativă
dacă creşterea sau descreşterea semnalului luminos poate fi corelată cu aplicarea stimulului. Aceste secţiuni au fost suprapuse pe imaginea anatomică obţinandu-se o hartă de activare (Stoicea N., et al, 2011). În literatura de specialitate sunt puţine referiri la
explorări imagistice ca RMN şi RMN funcţional la pacienţii cu daibet zaharat dializaţi, cu deficite cognitive, datorită probabil şi costurilor ridicate la aceste investigaţii.
7.2. DISCUŢII REFERITOARE LA TESTELE
PSIHOLOGICE
Literatura de specialitate în ultimii ani, acordă o atenţie mai mare deficitelor cognitive, incluzand demenţa, la pacienţii cu insuficienţă renală cronică terminală. În
studiul său, Dr. Tamura Kurella, în 2011, de la Facultatea de Medicină din Stanfort, California, reafirmă importanţa diagnostică a deficitului cognitiv la acest grup de pacienţi, demenţa fiind asociată cu un risc crescut de deces, datorită refuzului pacienţilor
de a efectua dializa. MMSE este cea mai cunoscută metodă de a testa deficitul cognitiv. Din cadrul acestui test, funcţia executivă este mai slab evaluată, Tamurra atrăgand atenţia
de a folosi noi investigaţii. În studiul nostru, am introdus un test original, SAGE - testul autoadministrat, brevetat, care evaluează în detaliu funcţia executivă a pacientului dializat. Din corelarea
MMSE cu SAGE în studiul nostru a reieşit superioritatea testului SAGE în aprecierea funcţiei cognitive (Douglas Scharre,et all, 2011; Stoicea N., et al, 2011).
În lucrarea de faţă, am corelat rezultatele acestor teste cu cele de la RMN şi RMN funcţional, studiu foarte puţin menţionat în literatura de specialitate. Am găsit astfel o bună corelare semnificativ statistică între aceste investigaţii.
Nu am găsit o corelaţie semnificativă între testele psihologice de evaluare a deficitului cognitiv şi determinarea caştigului de greutate dintre dialize.
19
Am găsit o bună corelare semnificativ statistică între valorile potasiului sanguin şi rezultatele testelor cognitive, dezechilibrele electrolitice avand influenţă asupra funcţiei
cognitive.
8. CONCLUZII
1. Studiul a fost efectuat pe un număr de 19 pacienţi de diabet zaharat tip II cu
insuficienţă renală cronică şi dializă, din care15.bărbaţi( 79% %) şi 4femei (21% %) cu varste cuprinse între 40-80 de ani, varsta medie fiind 56,78 ani. Cei mai numeroşi (73%) au avut între 12 şi 14 ani de şcolarizare. Lotul a fost selecţionat în Institutul de cercetări
din cadrul disciplinei de Neurologie a Universităţii Statului Ohio, S.U.A Mediul de provenienţă a fost predominant urban.. Pacienţii au fost dializaţi între 1-3 ani.
2. Lotul de pacienţi a fost evaluat clinic şi paraclinic complex. În evaluarea funcţiei cognitive s-au utilizat două teste psihologice: Mini testul mental-MMSE- şi testul autoadministrat-SAGE, test original introdus în acest studiu , făcand parte dintr-o
cercetare amplă, un studiu pilot internaţional american şi roman la U.M.F. Craiova. S-au făcut determinări biochimice de laborator uzuale dar şi mai deosebite ca
hemoglobina glicosilată şi deteminarea în lichidul cefalorahidian a proteinei tau sau a amiloidului β42. S-au efectuat TC cu aparat 2003/2004 GE LIGHT 16XTERME , RMN şi RMN funcţional cu aparat 3T Achieva Philips scanner(Cleveland, OH); EEG cu
ajutorul sistemului XLTEK prevăzut cu video digital cu rezoluţie înaltă. S-au corelat rezultatele obţinute cu cele ale unui lot martor de persoane de diabet zaharat tip II dar
care nu au facut dializă. 3. Rezultatele la testele psihologice MMSE şi SAGE (care s-au corelat între ele
semnificativ statistic) au evidenţiat un deficit cognitiv incipient la lotul studiat,
comparativ cu lotul martor, testul SAGE fiind mai concludent, mai sensibil în a aprecia în special funcţia executivă.
4. Examenul cardiologic a evidenţiat : valorile medii ale tensiunii arteriale sistolice şi diastolice (TAS şi TAD) au fost înainte de dializă între 127 şi 186 mmHG, cea diastolică între 62 şi 119 mmHg; după dializă valorile TAS au fost între 103 şi 177
mmHg iar TAD între 61 şi 97 mmHg comparativ cu lotul martor, arătand faptul că pacienţii au fost decompensaţi înainte de dializă. ECG a evidenţiat la 52% din pacienţi
semne de cardiopatie ischemică. Ecocardiografia a arătat o insuficienţă ventriculară stangă la 70.% din lotul examinat.
5. Din explorările biochimice de laborator, am remarcat creşteri ale valorilor
potasiului seric, şi scăderi ale valorilor albuminelor serice, la majoritatea pacienţilor dializaţi.
6. Explorările imagistice, RMN au evidenţiat o atrofie cerebrală difuză, caracteristică varstelor înaintate. RMN funcţional a evidenţiat o reducere a activării în cortexul vizual în timpul rezolvării problemelor de atenţie şi în cortexul frontal în timpul
probei de fluenţă verbală. 7. Din analiza EEG de fond am remarcat o reducere a incidenţei undelor alfa şi o
creştere a incidenţei undelor teta cu 7%, fără semnificaţie directă în legătură cu studiul, putand fi interpretate şi ca o consecinţă a dezechilibrelor electrolitice la pacienţii dializaţi.
8. Subliniem o corelaţie semnificativ statistică între testele MMSE, SAGE şi
RMN funcţional, în ceeace priveşte existenţa unui deficit cognitiv incipient la lotul
20
studiat. De asemenea între valorile testelor psihologice şi valorile potasiului seric. Nu am remarca corelaţie semnificativ statistic între testele cognitive şi determinarea
greutăţii corporale interdializă. 9. Explorarea clinică şi paraclinică complexă a evidenţiat deficitul cognitiv la
pacienţii de diabet zaharat dializaţi. Acest deficit cognitiv a survenit : fie ca o complicaţie a diabetului zaharat, fie favorizat de varsta înaintată, fie datorită chiar dialize i, fie datorită tuturor acestor cauze. Este dificil de disociat şi precizat care din aceste cauze predomină.
10. CONCLUZIA FINALĂ
-Cercetarea de faţă, amplă, complexă, clinico-paraclinică a unui lot de pacienţi de diabet zaharat tip II dializaţi, care a utilizat metode neinvazive de explorare
neurofiziologică şi psihologică, ca testele MMSE şi SAGE, explorări imagistice ca RMN, RMN funcţional, TC, EEG, este mai puţin menţionată în literatura de specialitate. -Testul psihologic SAGE este original, introdus în acest studiu, fiind brevetat în 2010, a
demonstrat că este o metodă mai precisă de diagnostic în evaluarea funcţiei executive. -Examenul RMN funcţional introdus în acest studiu a fost relevant în evaluarea
deficitului cognitiv la lotul studiat, rezultatele fiind originale. -Testele neuropsihologice şi RMN funcţional s-.au corelat semnificativ statistic în ceeace priveşte depistarea declinului cognitiv.
-Studiul funcţiei cognitive la pacienţii de diabet zaharat dializaţi este un studiu puţin menţionat în literatură, evidenţiind deficite cognitive în stadii incipiente, prevenind
astfel evoluţia acestora spre tulburări demenţiale severe, care ar implica costuri socio-economice imense.
BIBLIOGRAFIE
1. Arseni C. (1982) - Tratat de neurologie, Vol. IV, Ed. Med icală Bucureşti; 28-56.
2. Atlas of EEG & Seizure Semiology. B. Abou-Khalil; Musilus, K.E.; Elsevier,
2006.
3. Bacha F, Lee S, Gungor N, Arslanian SA. From pre-diabetes to type 2 diabetes in obese youth: pathophysiological characteristics along the spectrum of glucose
dysregulation. Diabetes Care. Oct 2010;33(10):2225-31.
4. Badiu G., (1995)- Controlul nervos al funcţiilor organismului- Neurofiziologie-
Ed. Fundaţiei „Andrei Şaguna”, Constanţa; 336-347.
5. Baumgartner R.W., (2006)- Cerebrovascular reactivity; Ultrasound Med. Biol., 26, Suppl. B, A81.
6. Best and Taylor-s (1993)- Physiological Basis of Medical Practice – twelfth ed. , vol. 1, edited by John B. West –Egyption Edition published with Waverly
International Baltimore,; 480- 530. Colayco DC, Niu F, McCombs JS, Cheetham TC. A1C and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: a nested case-control study. Diabetes Care. Jan 2011;34(1):77-83
21
7. Constantin D., Roman I., (1998)- Electroencefalografie- ghid- ed. II-a, Ed. Fundaţiei Andrei Şaguna, Constanţa
8. Dudea S.M., Radu I. Badea (2004)- Ultrasonografie vasculară- Ed. Medicală Bucureşti; 20-32; 70-201; 227-289.
9. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev . Jan 21 2009;CD005268.
10. Ene Gabriela, Gusti Simona, Stoicescu Irina-(2007)- Manifestări vasculare
Doppler cerebrale şi ale extremităţilor în conectivite- Ed. Sitech Craiova;65-71; 87-91
11. Epstein, Charles M. (1983). Introduction to EEG and evoked potentials. J. B. Lippincot .
12. Gusti S. (1998)- Aspects of cerebral irrigation with old-age people-Proccedings of
the
13. Gusti S., Coteanu M., Gusti A., (2004)- Study of the cerebral vascular Doppler
velocymetry and EEG in a group of 18 cases of Alzheimer-s disease- Romanian Journal of Physiology, vol.41, ; 91-97.
14. Gusti S., Gusti A., Sfredel V., Taisescu C.I., (2000)- EEG, cerebral and coronary
irrigation aspects in a lot of aged people- Clinical Neurophysiology, Lyon, France, 111,( supl.1), P 11-07.
15. Gusti S., Neştianu V., Gusti A., Iancu I.- (1997)- Fiziologia aparatului cardio-vascular, Ed. AIUS, Craiova; 143-146.
16. Guyton A.C., John E., Hall (2000)- Textbook of Medical Physiology, W. B.
Saunders Comp, Phyladelphia., 297-421.
17. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least
4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care. Jul 1992;15(7):815-9.
18. Hăulică I. (2007)- Fiziologie umană, Ed. Medicală Bucureşti, Ed. III-a- 243-385; 766-777.
19. Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Cognitive impairment in chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc 2004;52: 1863–1869.
20. Kurella M, Luan J, Yaffe K et al. Validation of the Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) cognitive function subscale. Kidney Int 2004; 66:2361–2367.
21. Neştianu V., Ruşcă N., Cioroianu D., Neştianu A., (2000)- Mappinguri cerebrale
diferite, depinzand de metoda de calcul, electrodul de referinţă şi codarea culorilor- Physiology, vol. X, Supliment I, rez. Nr. 8.
22
22. Scharre DW, Chang S-I, Murden RA, Lamb J, Beversdorf DQ, Kataki M, Nagaraja HN, Bornstein RA: Self Administered Gerocognitive Examination
(SAGE): Validity and reliability of a brief cognitive assessment instrument for Mild Cognitive Impairment (MCI) and early dementia. Alzheimer Disease &
Associated Disorders (in press 2010)
23. Spreen O, Strauss E. A compendium of Neuropsychological tests Administration, norms and commentary. New York: Oxford University Press; 1991.
24. Tangalos EG, et al. The Mini-Mental State Examination in general medical practice: clinical utility and acceptance. Mayo Clin Proc 1996; 71: 829–837.
25. Teodorescu Exarcu I, Badiu G. (1993)- Fiziologie, Ed. Medicală Bucureşti; 233-264.
26. Teodorescu Exarcu I., (1985)- Fiziologia şi fiziopatologia hemodinamicii- Ed.
Medicală Bucureşti; 44-62
27. Zăgrean L., (2005)- Neuroelectrofiziologie clinică, Ed. Universitară „Carol
Davila”, Bucureşti; 61-71; 205-232