KHD Akciğer Kanserlerinde Cerrahi Yaklaşım

Dr.Levent ELBEYLİGaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Cerr.AD

Şu an dünyada 20.000.000 kanserli vardır. Her yıl 10 milyon kişi kansere yakalanmaktadır. 2020 yılında bu rakam 16 milyona ulaşacaktır. 2020’de bunun %60’ı gelişmekte olan ülkelerde olacaktır. Her yıl 7 milyon kişi kanserden ölmektedir. 2020 yılında bu rakam 10.000.000’a ulaşacaktır

NE KADAR YAYGINDIR KANSER?NE KADAR YAYGINDIR KANSER?

Kalp hast.larından sonra 2. en sık ölüm nedeni! Dünya’daki tüm ölümlerin %12’si 2004 yılında ADIS ölümlerinin 2 katı

Yaşam boyu Kanser Geliştirme Riski (Yerleşime Göre, Erkek, ABD, 1999-2001)

Source: DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI, 2004. http://srab.cancer.gov/devcan

YerleşimYerleşim RiskRiskTüm yerleşimler 1 in 2

Prostat 1 in 6

AC ve bronşlar 1 in 13

Kolon and Rektum 1 in 17

Mesane 1 in 28

Non-Hodgkin lenfoma 1 in 46

Melanoma 1 in 53

Böbrek 1 in 67

Lösemi 1 in 68

Ağız boşluğu 1 in 73

Mide 1 in 81

2005 2005 ABD Kanser Vakaları ABD Kanser Vakaları

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2005.

Erkek710,040

Kadın662,870

32% Meme

12% AC ve bronş

11% Kolon ve rektum

6% Uterin korpus

4% Non-Hodgkinlenfoma

4% Melanoma, deri

3% Over

3% Tiroid

2% Mesane

2% Pankreas

21% Tüm diğer

Prostat

33%

AC ve bronş

13%

Kolon ve rektum

10%

Mesane

7%

Melanoma, deri

5%

Non-Hodgkin

4%

lenfoma

Böbrek

3%

Lösemi

3%

Ağız boşluğu

3%

Pankreas

2%

Tüm diğer

17%

2005 2005 ABD Kanser ÖlümleriABD Kanser Ölümleri**

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2005.

Erkek295,280

Kadın275,000

27% AC ve bronş

15% Meme

10% Kolon and rektum

6% Over

6% Pankreas

4% Lösemi

3% Non-HodgkinLenfoma

3% Uterine korpus

2% Multipl myelom

2% Beyin ve diğer SS

22% Tüm diğer yerler

AC ve bronş 31%

Prostat 10%

Kolon and rektum 10%

Pankreas 5%

Lösemi 4%

Özefagus 4%

KC ve intrahepatik 3%

Safra kanalları

Non-Hodgkin 3%

Lenfoma

Mesane 3%

Böbrek 3%

Tüm diğer yerler 24%

Epidemiyoloji

AKCİĞER KANSERİ• Japonya’da erkek ve kadınlarda kanserden

ölümlerin önde gelen nedenidir.• 2003 yılında, erkeklerde 41615 (% 22),

kadınlarda 15086 (% 12) hasta akciğer kanserinden ölmüştür.

Epidemiyoloji

• Batı toplumlarında ve Japonyada Adenokanser ilk sırada görülürken;

• Asya ülkelerinde ve Ülkemizde Yassı hücreli kanser (% 45) en fazla görülen histopatolojik tiptir.

Akciğer

Mide

Mesane

Kolorektal

Larinks

Prostat

Lösemi

Beyin/SSS

NHL

Diğer

Türkiye Kanser İnsidansı, ErkeklerToplam Sayı: 38041

Meme

Kolorektal

Mide

Over

Akciğer

Lösemi

Endometriyum/c.u.

Serviks

Beyin/CNS

Diğer

Türkiye Kanser İnsidansı, KadınlarToplam Sayı: 27755

Beklenen kanser insidansı Beklenen kanser insidansı 100 000’de 150-300 100 000’de 150-300

T.C Sağlık Bakanlığı Kanser insidansı, (1998) 100 000’de 55.77T.C Sağlık Bakanlığı Kanser insidansı, (1998) 100 000’de 55.77

Kanser Bildirimlerinin değerlendirilmesi, 1995-1999Kanser Bildirimlerinin değerlendirilmesi, 1995-1999Sağlık Bakanlığı,2002Sağlık Bakanlığı,2002

Çocuklarda (0-14 yaş) Çocuklarda (0-14 yaş) Milyonda Milyonda 115.6115.6

ErişkinlerdeErişkinlerde YüzbindeYüzbinde 145.4145.4

İzmir Kanser Kayıt Merkezi (1993-1996)İzmir Kanser Kayıt Merkezi (1993-1996)

EJC, 37:83-92,2001

Kanser sıklığı (İnsidansKanser sıklığı (İnsidans))

RelatiRelatiff Yaşam hızlarıYaşam hızları* (%) * (%) (Kanser yerleşim (Kanser yerleşim yerlerine göre üç farklı zaman dilimindeyerlerine göre üç farklı zaman diliminde))

*5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2001. †Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1995-2000 survival ratesSource: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2001, Division of Cancer Control andPopulation Sciences, National Cancer Institute, 2004.

 

 

 Yerleşim 1974-1976 1983-1985 1995-2000

• Tüm yerleşimler 50 53 64

• Meme (kadın) 75 78 88

• Kolon 50 58 63

• Lösemi 34 41 46

• AC ve bronş 13 14 15

• Melanoma, deri 80 85 91

• Non-Hodgkin lenfoma 47 54 59

• Over 37 41 44†

• Pankreas 3 3 4

• Prostat 67 75 99

• Rektum 49 55 64

• Mesane 73 78 82

KHDAK’de

• Yapılan çalışmalar göstermiştir ki:– Tümörün çıkarılabilirliği– Ortalama yaşam süreleri– Kanserden ölümleri

KHDAK veVATS

• Plevral tutulum şüphesi (efüzyon) olan hastalarda, sitoloji 2 kez (-) ise VATS önerilmektedir.

• Konvansiyonel plevra biyopsi çok yaygın tutulum yoksa tanı olasılığı düşüktür.

• Çünkü, plevral nodülasyonlardan körlemesine biyopsi sonuçları tatminkar değildir.

• Oysa VATS ile görerek, doğrudan var olan nodüllerden biyopsi alma şansı vardır.

PET ve akciğer kanseri

• Soliter pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi

• Evreleme

• Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

• Tekrarlayan kanser odağının gösterilmesi

• Prognostik verilerin değrelendirilmesi.

Preoperatif değerlendirme

• KHDAK’lerde, cerrahi sonrası uzun dönem sağ kalımlarında yaşanan hayal kırıklıkları kadar ameliyat sonrası komplikasyonlar ve mortalitenin yüksek olması , akciğer rezeksiyonları için uygun hasta seçimi çabalarını halen devam ettirmektedir.

EJSO 32 (2006) 12–23

Preoperatif değerlendirme

• Hastaların eşlik eden hastalıkları:– KOAH– Kalp hastalıkları– DM– Venöz sistem hastalıkları cerrahi morbiditeyi ve

mortaliteyi etkilemektedir.

Preoperatif değerlendirme

Solunum fonksiyon testleriKan gazlarıAkciğer perfüzyon-ventilasyon

sintigrafisiDLCOKardioplumoner egzersiz testleri

Preoperatif değerlendirme

• Yapılan testlerin sonuçları tümörün yerleşim yeri ile birlikte değerlendirilmelidir.

• Örneğin:- Hiler yerleşimli, ana bronş ve ana pulmoner

arteri tıkamış tümör (Otopnömonektomi)– Periferik yerleşimli fakat fissür aracılığıyla

birden fazla lobu tutmuş tümör.

Yaşlı hastalarda rezeksiyon cerrahisiHer ne kadar 70 yaş sınır kabul edilse de,

yaşlı hastanın doğru tanımı bilinmemektedir. Kronolojik yaştan ziyade kişinin biyolojik yaşı önemlidir. Sadece yaş, tedaviye tolerabilite veya sonuç hakkında oldukça belirsiz bir prognostik kriterdir. Hastanın performans durumu ve eşlik eden hastalıkları daha

önemlidir.

AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİToraks DerneğiAkciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu(2006)

Preoperatif değerlendirme

• Kliniğimizde 2005 yılında ileri evre NSCLC 14 pnömonektomi olgusunda ortalama FEV1 % 62,7 olarak saptanmıştır.

• Bu olgularda postoperatif mortalite 1 olguyla % 7,14 olmuştur.

• Bu olguda mortalite, neoadjuvan tedavi sonrası postpnömonektomik bronkoplevral fistül ve buna bağlı gelişen ampiyemdir.

Tedavi

• Prognoz ve tedavi stratejilerinin belirlenmesi açısından KHDAK ile KHAK’nin ayrımının yapılması önemlidir.

Uzun dönem sağ kalımda;– Morbidite– Solunum işlevleri– Sigara içimi– Sosyal destek önemli olmaktadır.

Tedavi

• KHDAK ‘lerinde özellikle erken evre tümörlerde 1. seçenek ve basamak tedavi CERRAHİ dir.

• Neden?

• Amaç sağ kalım süresini uzatmak mı?

Cerrahi tedavi

• Erken evre tümörlerde ana ilke:– Anatomik akciğer rezeksiyonudur.

Bu – Lobektomi– Bilobektomi– Pnömonektomi– Genişletilmiş rezeksiyonlar ile sağlanmaktadır

Sleeve Rezeksiyonlar

Cerrahi İlkeler

• Mümkün olduğunca birincil tümör ve tüm lenfatik ganglionlar ve drenajları lobektomi veya pnömonektomi ile çıkarılmalıdır.

• Diseksiyon sırasında, tümör hücrelerinin ameliyat sahasına yayılımını önlemek için, tümörün bütünlüğü bozulmamalıdır.

• Komşu yada invazyona uğrayan dokular blok halinde çıkarılmalıdır.

Lung Cancer (2005) 49, 25—33

Cerrahi ilkeler

• Rezeksiyon sınırları, ameliyat sırasında frozen kesit ile kontrol edilmeli, eğer positif ise rezeksiyon genişletilmelidir.

• Mediastinal lenf bezleri belli bir sıra ile çıkarılmalı ve numaralandırılmalıdır.

Lung Cancer (2005) 49, 25—33

N2 evreleme stratejimiz

Kontraslı Toraks BT

Bulky N2

MediastinoskopiCerrahi

Cerrahi dışı

N2 (+) N2 (-)

PET

(-)(+)

Risk (+) Risk (-)

Cerrahi

Cerrahi tedavi• Mediastinal lenf bezi disseksiyonu:

– Örnekleme ve sistematik disseksiyon arasında sağ kalım ve bölgesel yineleme açısından kimi çalışmalarda istatistiki anlamlı fark bulunamamakla birlikte

– Sistematik nodal diseksiyon(SND) ile mediastinal nodal örnekleme karşılaştırıldığında rezektabl KHDAK’de sağ kalımı SND’nun iyi yönde etkilediği düşünülmektedir

- Cahan’ın rezeksiyon+sistematik lenf nodu diseksiyonuna alternatif olarak Watanabe Naruke’nin haritalaması ile genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunu kullanmış ve sağ kalım sonuçlarının daha iyi olduğunu belirtmiştir.

Cerrahi tedavi

• Genişletilmiş rezeksiyonlar:– Göğüs duvarı tutulumunda; cerrahi sınır (-) ise

RT’ye gerek yoktur diyebiliriz.– Superior sulkus tümörleri; neoadjuvan tedavi

önerenler olmakla birlikte, operatif zorluk ve riskleri nedeniyle karşı çıkanlar da mevcuttur.

Watanabe Y, Lung Cancer,2003

• Opere N2 olgular n=218 • Komplet rez. %70 (%30)• Unkomplet rez. %30 (%5)• cN0-1 (%36)• cN2 (%27)• Tumor Çapı <2cm (%48)• 2-3 cm (%31)• 3-5 cm (%27)• >5 cm ( %17)• T1-2 N2 (%34)• T3N2 (%9)• Tek istasyon (%37)• Çok istasyon (%24)

N2 hastalıkta cerrahi

• Neoadjuvan tedavi sonrası:– Evresi düşen olgularda cerrahi sonrası 5

yıllık sağ kalım ortalama % 25-30– Evresi düşmeyen olgularda % 5-8– Yanıt alınan olgularda cerrahi sonrası ek

tedaviye devam…

Neoadjuvan tedavi

• Neoadjuvan tedaviye olguların % 60-75’i cevap vermekte.

• Olguların %20-25’i tam patolojik temizlik sağlanabilmekte.

• N0 olgularda 5 yıllık yaşam süresi % 35, rezidüel nodal hastalık kalanlarda % 9.

• Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi kararı yeniden evreleme yapılarak verilmeli.

• Neoadjuvan olgularda CT scan değerlendirmede yetersiz. Mümkünse PET ve mediastinoskopi yapılmalı.

• Bu olgularda remediastinoskopi ve operasyon oldukça zor. İntraoperatif komplikasyon riski yüksek. Genellikle intraperikardial pnömonektomi gerekmekte.

Sonuç olarak; N2 olgularda neoadjuvan KT ya da KT/RT sonrası “down stage”

gözlenmesi cerrahi tedaviye karar vermede önemlidir. “Down stage” olmayan olgularda

cerrahinin yeri tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek

mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. Bulky N2 si olan olgularda

uygun tedavi seçeneği kemoradyoterapidir.Tam rezeke olgularda postoperatif torasik

RT lokal nüks riskini azaltmak amacıyla uygulanmalıdır. Neoadjuvant kemoterapiye

yanıt alınmış ve opere olmuş olgularda aynı protokole adjuvant olarak 2-3 kür daha

devam edilmelidir AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİToraks DerneğiAkciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu(2006)

N2’de Öneri

Evre IIIB’de cerrahi

• Tamamen hastaya özel yaklaşım gerektirir.• Trakea ve/veya karina invazyonu olan

olgularda sleeve pnömonektomi başarılı sonuç vermektedir.

• Ana damar invazyonları tartışmalıdır:– VCS invazyonu varsa palyasyon amaçlı cerrahi

uygulanabilir.– Aorta invazyonlarında seçilmiş olgularda

rezeksiyon yapılabilir.

H.H 62Y ErkekYassı epitel Ca.T4N1M0Sol pnömonektomi + aorta rezeksiyonuPostop. 6. ay sağlıklı

Sağ kalım oranları(T4)

• Sol atrium %23

• SVC %20

• Karina %23

• Aorta

• Vertebra%0

T4 tümörler’de

• TNM evrelemesinin sık sık değişmesi, sonucunda ortaya çıkan kafa karışıklıklarının giderilmesi amacıyla, sınıflama kurallarını teyid edecek daha fazla verinin derlenmesi gerekmektedir.

• Uydu nodüller (T4), sistemik hastalıktan ziyade, bölgesel ileri hastalık olarak kabul edilmeli, bu hastalara cerrahi şansı verilmelidir.

T4 tümörler

• Extended rezeksiyonlar, seçilmiş olgularda mutlaka uygulanmalıdır.

• Tam rezeksiyon sağlanabilen olgularda sonuçlar oldukça iyidir.

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26 (2004) 652–654

M.U. 40Y erkekpT4N0M0Sağ sleeve Pnömonektomi54 ay sağlıklı

T4 Tümörler

• Pitz CM (2003) n=89 (Komplet Rez.: % 36.1)– 5 yıllık sağ kalım % 19,1

• 5 yıllık sağ kalım (komplet) % 46,2• 5 yıllık sağ kalım (inkomplet) % 10,9• Büyük damar invaz. % 35,7• Karina ve trakea % 50,8• Vertebra % 14.7

– N durumu önemli değil– Mortalite % 19,1

– Karina tutulumu n=11

65 Y erkekEpidermoid CAMediastinoskopi (-)Evre IIIB (T4N0M0)Sağ sleeve pnömonektomi56 ay sağlıklı

T4 Tümörler

• Osaki T (2003) n= 76 (Komplet Rez: % 61,8)

– 5 yıllık sağ kalım % 19,1 Mediastinal grup % 18,2

• Satellit nodlu grup % 26,7 • Plevral grup % 0 • N0-1 % 26,6• N2 % 10,9• Komplet % 29,8• İnkomplet % 0

– Karina Tutulumu n=5

63 y KL. Cell CA Sağ sleeve pnömonektomiT4N2M0 T4N1M012 ay kalp yetmezliği

T4 Tümörler n Mort. (%) 5 yıllık

yaşam(%)

Maeda (1993) 31 16 40

Roviaro (1994) 28 4 20

Dartevelle (1996)60 6,6 43

Mitchell (2000) 60 15 42

50 y erkek hasta (Y.Ç.)Epidermoid CaSağ sleeve pnömonektomiT4N0M0 20 ay sonra nüks nedeniyle ex

T4 tümörler

• Çok merkezli bir çalışmada:– Geniş mediyastinal disseksiyon veya

örnekleme,– Negatif N2– Negatif plevral sıvı sitolojisi ile

Tam rezeksiyon ölçütlerini sağlamak olarak kabul edilmiştir.

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 28 (2005) 622–628

Evre IV’te cerrahi

• Tek beyin metastazı

• Tek surrenal metastazı

• Beyindeki metastaz önce çıkarılır.

• Surrenal metastazları eşzamanlı çıkarılabilir.

Patchel RA. N Eng J Med 1990; 332:494-500

Sağ kalım verileri:Locicero III J, Ponn RB, Daly BDT. Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer. General Thoracic

Sırgery. In eds Shields TW, Locicero III J and Ponn RB. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philedelphia, 2000; 1311-1343

Olgu sayısı 5 Yıllık sağ kalım

Evre 1A 2285 % 67-85

Evre 1B 1912 % 43-78

Evre 2A 351 % 40-75

Evre 2B 1288 % 25-57

Evre 2B (T3N0M0)

303 % 30-44

Sağ kalım verileri:Locicero III J, Ponn RB, Daly BDT. Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer. General Thoracic

Sırgery. In eds Shields TW, Locicero III J and Ponn RB. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philedelphia, 2000; 1311-1343

Olgu Sayısı 5 Yıllık Sağ kalım

Superior Sulkus Tümörleri

399 % 17-34

N2 Hastalık 973 % 19-27 (Tam çıkarma)

Soliter beyin metastazı

109 % 13-21

% 7-15 (10 yıl)

• KHDAK’lerinde cerrahi sonrası umulan uzun dönem sağ kalım tam olarak sağlanamadığından, cerrahi sonrası ek tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır.

İleri evre kanserlerde palyasyon:

• Ne zaman?

• Hangi hastaya?

• Nasıl?

• Hangi yolla?

İleri evre kanserlerde palyasyon:

• Tıbbın içinde bulunduğu ikilemi ifade eder.

• İleri evre kanserlerde hiçbir tıbbi ya da cerrahi girişim yapılmayan olguların yaşama süresi nedir?

• Cerrahiye verilmeyen, fakat KT ve/veya RT seçenekleri sunulan hastalarda KHDAK’lerinde ortalama sağ kalım 8-18 aydır.

Cerrahi Palyasyon

• Hemoptizi

• Tekrarlayan enfeksiyonlar

• Bronkoplevral fistül

• Ampiyem

• Hava yolu tıkanıklığı

• Kontrol edilemeyen plörezi

Cerrahi Palyasyon

• Kemoterapi ve radyoterapinin sosyal avantajları cerrahide ne yazık ki yoktur.

*** Kemo-Radyoterapi’de• Kemik iliği baskılanması• Sindirim sistemi toksisitesi• Böbrek ve üriner sistem etkileri• Kardiyak toksisite• Nörolojik toksisite• Saç dökülmesi

Olağan

Cerrahi Palyasyon

• “Masada kalma”• “Müzmin iltihap”• “Sakat kalma”• “Kansere bıçak

değmez”

“Her ameliyatta olur; mutlak kaçınılmalı”

???

A.T, 60Y, ErkekEpidermoid Ca.Sağ trakeal sleeve pnömonektomiT4N1M0Postoperatif 18. ayında sağlıklı

Sonuç

• KHDAK’lerde Evre I ve II de cerrahi rezeksiyon sonuçları tatminkardır.

• Evre III olgularda tartışmalı olmakla birlikte, birincil tümörün komşu doku invazyonuyla birlikte çıkarılması oldukça umut verici sağ kalım verileri elde etmemizi sağlamaktadır.

Sonuç

• Evre IIIB olgularında kötü prognoz: • Komşu organ veya doku invazyonu (özofagus,

vertebra veya plevral yayılım hariç) yapan(T4)• N3 hastalık olanlar.

– T4 tümörlerde rezektabl olgularda N0 saptananlar oldukça iyi sağ kalım sürelerine sahiptir. Bu hastalar potansiyel olarak tam tedaviye adaydırlar.

Sonuç

• Akciğer kanserinin tüm tipleri ve evrelerinde cerrahi tedavinin yeri, nesnel karşılaştırmalı çalışmalarla yeniden değerlendirilmelidir.

• Çoklu disiplinli, hastaya özel tedavi şemaları oluşturulmalıdır.

• Hastalar tam ve eksiksiz bilgilendirilmeli, tedavi seçiminde katkısı aranmalıdır.