BAB II

A. DATA PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : Rabu, 4 Desember 2013

Tanggal MRS : 28 November 2013

Ruang : Ruang Dahlia 4 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

No RM : 01.66.17.22

Jam : Pukul 10.00 WIB

Sumber data :Pasien, keluarga pasien, catatan medis dan keperawatan, tim

kesehatan lain

Metode pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

Oleh : Suci Kurniawati

Tri erawati Lafrana

Vinda Astri Permatasari

1. Idenditas Klien

a. Klien

Nama : Bp. “S”

Tempat/tgl lahir : Gunung Kidul, 1 Juli 1956

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

Pekerjaan : Petani

Suku / bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat lengkap : Ngaliyan RT 05/054 Pulutan, Wonosari, Gunung Kidul

Tgl. masuk rumah sakit : 28 November 2013

Nomor register : 01.66.17.22

b.Penanggung jawab klien

Nama lengkap : Tn. “S”

Umur : 33 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Perkerjaan : Wiraswsta

Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

Hubungan dengan klien : Anak

Alamat lengkap : Ngaliyan RT 05/054 Pulutan, Wonosari, Gunung Kidul

c. Diagnosa medis : Congestif Heart Failure (CHF) derajat III

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan

1) Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak napas, nyeri dada seperti dipukul, perut terasa mbesesek.

Kedua kaki bengkak, terasa tebal, dan sulit untuk berjalan.

2) Alasan masuk RS

Keluarga klien mengatakan pasien mengeluhkan sesak nafas dan kedua kaki bengkak

sebelumnya pasien sudah periksakan di puskesmas. Tetapi kondisi tidak membaik

akhirnya dirujuk ke RSUD Wonosari. Di RSUD Wonosari klien dirawat selama 1

minggu tetapi keadaan semakin memburuk dan akhirnya dirujuk ke RSUP Dr.

Sardjito masuk ke ruang UGD selama 3 malam dan akhirnya sekarang pasien dirawat

di bangsal Dahlia 4 ± 15 hari

3) Kesehatan sekarang

Pada saat pengkajian kondisi klien terlihat sudah lebih baik. Bengkak di kaki sudah

berkurang, bentuk kaki kiri sudah normal sedangkan kaki kanan masih bengkak,

pasien mengeluh masih terasa sesak nafas, skala nyeri 3 dari 1-10. Pasien masih bed

rest total. Terpasang kanul binasal 3L/menit. DC kateter, dan IV line ditangan sebelah

kiri.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Sebelumnya klien sudah pernah operasi prostatektomi di RSUD Wonosari pada tahun

2004. Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 20 tahun yang lalu. Klien

alergi dengan daun kalanjana. Klien pernah menderita penyakit eksim pada kaki

sebelah kiri.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien ada yang menderita penyakit hipertensi yang diderita ibu klien. Tidak

ada riwayat penyakit menular dari keluarga klien, seperti TBC, HIV/AIDS, gonorhoe,

kusta dll. Tidak ada penyakit keturunan lainnya seperti asma, jantung dan lainnya.

3. Pola Kebiasaan

a. Aspek Fisik dan Psikologi

1) Pola Nutrisi

a) Intake Nutrisi

(1) Sebelum sakit

Kebiasaan pasien makan sebelum sakit yaitu 2 x sehari, dengan menu nasi,

sayur dan lauk, pasien juga mengatakan suka semua makanan dan tidak pernah

punya pantangan makan.

(2) Selama di rumah sakit

Keluarga pasien mengatakan klien hanya menghabiskan ± 6 - 7 sendok makan

dari yang disediakan dan tidak dimuntahkan dengan menu bubur dan nasi.

b) Intake cairan

(1) Sebelum sakit

Pasien mengatakan setiap harinya jarang minum, hanya ± 3 – 4 gelas ( ±

1000cc ) per hari. Pasien hanya suka minum air putih.

(2) Selama di rumah sakit

Saat dirawat di RS pasien minum ± 1500 cc per hari

2) Pola Eliminasi

a) BAK

(1) Sebelum dirawat

Pasien BAK, warna kuning jernih, ± 4 - 6x dalam sehari, urine berbau khas

dan suka menahan miksi.

(2) Selama di rumah sakit

Pasien menggunakan pempers, warna kuning, urine berbau obat, saat miksi

terasa sakit dan tidak lancar.

b) BAB

(1) Sebelum dirawat

Pasien BAB di sungai, ± 1x dalam sehari setiap pagi, warna kuning,konsistensi

feses lunak dan padat, feses berbau khas dan tidak ada lendir.

(2) Selama di rumah sakit

Keluarga pasien (anak pasien) mengatakan selama dirawat di RS baru satu kali

buang air besar pada tanggal 17 November 2013 warna agak kemerah-

merahan, konsistensi feses padat dan bercampur darah.

2) Pola Istirahat

a) Jumlah: Sebelum sakit 9-10 jam dalam satu hari, saat sakit ± 1- 3 jam dalam

satu hari

b) Waktu : Sebelum sakit malam 20.00 WIB – 04.30 WIB, siang 12.30 WIB –

13.30 WIB, Saat sakit jarang tidur karena sering terbangun akibat rasa sakit

yang luar biasa pada punggung dan perut.

3) Personal hygine

Frekuensi mandi : Sebelum sakit 3x sehari, setelah sakit 1x sehari

Kebersihan : Badan, rambut, kuku, mulut selalu bersih dan pakaian

diganti setiap hari.

4) Aktifitas.

a) Sebelum masuk sakit

Kemampuan

perawatan 0 1 2 3 4

diri

Makan dan

minum

Mandi

Toiletting

Berpakaian

Mobilitas di

tempat tidur

Berpindah

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

Kesimpulan : Klien dibantu orang lain dalam melaksanakan aktivitasnya mandi,

toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,berpindah dan ROM.

Sedangkan untuk makan dan minum klien sudah mandiri.

b) Selama sakit

Selama sakit pola aktivitas pasien sedikit terganggu akibat terpasang infus

pada tangan kiri ,tapi untuk makan, minum, toiletting, berpindah, pakai pakaian,

mobilitas di tempat tidur tidak terlalu terganggu,bisa melakukan sendiri meskipun

pelan-pelan dan dibantu orang lain.

5) Psikososial

a) Klien tinggal rumah sendiri

b) Lingkungan berada di desa

c) Air menggunakan air sumur

d) BAB, BAK dan mencuci di rumah

e) Hubungan antar keluarga harmonis

6) Pola seksualitas dan reproduksi

Selama sakit pola reproduksi pasien terganggu karena keterbatasan gerak dan rasa

sakit pada punggung bawah dan abdomen.

7) Sistem nilai dan keyakinan

Klien tidak bisa melaksanakan kegiatan ibadah akibat kondisi tubuh yang tidak

memungkinkan

B. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Keadaan umum klien masih lemah , kesadaran klien kesadaran kompos mentis.

Tanda- tanda vital :

Nadi : 88 x/menit

RR : 18 x/ menit

TD : 90/60 mmHg

Suhu : 37ºC

2. Kebersihan klien

a. Rambut

Rambut pasien cukup bersih, dan rapi karena sering dirapikan oleh keluarga pasien,

namun pasien tidak pernah dilakukan cuci rambut selama perawatan di RS.

b. Kepala

Bentuk simetris , keadaan bersih , tidak terlihat kotoran yang menempel , pergerakan

kepala terbatas tidak ada pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar limfe.

c. Mata

Bentuk mata simetris , konjungtiva tidak terlihat anemis ,skelera tidak ikteris , keadaan

mata cukup bersih, cekung dan sayu.

d. Hidung

Bentuk dan posisi simetris ,dalam hidung tidak terdapat kotoran tidak terdapat

peradangan dan kelainan.

e. Mulut

Tidak terdapat pendarahan dan peradangan mulut dan gigi bersih , lidah tidak kotor ,

jumlah gigi tidak lengkap tidak terdapat carries . fungsi pengecapan baik , tidak

terdapat pembesaran tonsil.

f. Telinga

Bentuk simetris , telinga tampak bersih tidak terdapat serumen yang keluar , tidak ada

tanda peradangan dan pendarahan , tidak menggunakan alat bantu pendengaran .

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan vena jugularis, bentuk leher simetris,tidak

ada keluhan gerak leher.

h. Thorax

Frekuensi napas 18x/menit , napas pendek dan dalam , nyeri dan suara napas berat.

i. Kulit

Kebersihan kulit cukup bersih , tidak terdapat luka atau lecet , warna kulit sawo

matang.

j. Abdomen

Bentuk simetris dengan keadaan sedikit kotoran pada pusat tidak terdapat benjolan .

tidak ada hiperpigmentasi, suara perkusi tympani, dan ada nyeri tekan.

k. Ekstrimitas

Bentuk ekstrimitas atas dan bawah simetris . Ekstrimitas atas dan bawah dapat di

gerakan bebas. Tangan sebelah kiri terpasang infis RL 20 tts/mnt.

l. Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki -laki , keadaan genetalia bersih dan keadaan bokong tidak

ada lecet.

C. TERAPI MEDIS

1. Infus RL 20 tts/mnt

2. Obat analgetik

3. Obat antispasmodik

4. Obat kortikosteroid

5. Diet

Anjurkan konsumsi air putih kurang lebih 3 -4 liter/hari serta olah raga secara teratur

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Urinalisa

2. Darah (Hb, Ht)

3. Foto Rontgen

4. USG ginjal

5. IVP

6. Sistoureterokopi