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Con la fnanciacin de Fondos de Cohesin

del Ministerio de Sanidad y Poltica Social

y el patrocinio de la Consejera de Salud

de la Junta de Andaluca

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Elaboracin Servicio Andaluz de Salud

Edita rea de Direccin de Organizaciones Sanitarias. Escuela Andaluza de Salud Pblica

Diseo Catlogo Publicidad

Imprime Alsur S.C.A.

Depsito Legal GR-1.831/2010

ISBN 978-84-693-0494-5

Todos los derechos reservados

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revisin

Evelyn Huizing

Tcnica, Programa de Salud Mental Servicio Andaluz de Salud

Begoa Isac Martnez

Tcnica, Escuela Andaluza de Salud Pblica

Almudena Milln Carrasco

Profesora, Escuela Andaluza de Salud Pblica

Antonio Olry de Labry Lima

Tcnico, Escuela Andaluza de Salud Pblica

equipo de elaboracin

Solange Basaluzzo Tamborini

Psiquiatra, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Vir-

gen de la Victoria. Unidad de Salud Mental Comunitaria

Puerta Blanca

Orlando Benito Riesco

Psiclogo, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Vir-

gen de la Victoria. Unidad de Salud Mental Comunitario

El Cnsul

Mara Calvo Azpeitia

Psiquiatra, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Vir-

gen de la Victoria. Unidad de Salud Mental Puerta Blanca

Maribel Cantarero Villanueva

Orientadora, Instituto de Educacin Secundaria Sauce de

la Carlota

Ins Cerezo Camacho

Trabajadora social, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental

Complejo de Jan. Unidad de Salud Mental Comunitario Jan

Miguel ngel Corredera Guilln

Medico AP, Distrito Sanitario Mlaga. Unidad de Gestin

Clnica de Atencin Primaria Delicias

Elena M Gonzlez Almendros

Mdica AP, Distrito Sanitario Mlaga

Marta Lpez Narbona

Psicloga Clnica, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental

Roco. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil

Jos Manuel Perea Baena

Enfermero, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Virgen

de la Victoria. Hospital de Da de Salud Mental (Coordinador)

Luca Prez Costillas

Psiquiatra, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Re-gional de Mlaga. Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental

Eva Mara Rodrguez Marn

Enfermera, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Vir-

gen de la Victoria. Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental

Francisca Rueda Lpez

Monitora, Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin So-

cial de personas con Enfermedad Mental

Miguel Ruiz RamosAsesor, Consejera de Salud. Servicio de informacin y evaluacin

Rosa Zafra Jimnez

Enfermera, Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental Virgen

de la Victoria. Hospital de Da de Salud Mental

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Presentacin ........................................................................................ 11

Captulo 1. Suicidio: Recomendaciones para una actuacin ecaz... 13Acerca del captulo ................................................................................ 15

1. Introduccin...................................................................................... 18

1.1. Conceptos .................................................................................. 18

1.2. Epidemiologa y factores de riesgo ............................................ 19

1.3. Descripcin del problema en Andaluca ..................................... 202. Aspectos ticos ................................................................................. 23

3. Anlisis y recomendaciones .............................................................. 25

3.1. En el mbito de la prevencin .................................................... 25

3.1.1. Sensibilizacin de la poblacin ........................................ 27

Sensibilizacin de la poblacin general ........................... 27Identicacin de la poblacin de riesgo .......................... 28

Sensibilizacin de la familia y cuidadores/as informales.... 44

3.1.2. Formacin de Profesionales ............................................ 45

Atencin Primaria ............................................................ 46

Salud Mental y servicios de Urgencias ............................ 47Profesionales no sanitarios ............................................. 48

ndice

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3.2. Intervencin ............................................................................... 49

3.2.1. Evaluacin del riesgo suicida ........................................... 49

Estado mental actual ........................................................ 51

Cmo y cundo preguntar? ............................................ 51

Plan suicida ..................................................................... 52

Tentativa suicida .............................................................. 53

Entorno ........................................................................... 56

3.2.2. Puntos de buena prctica clnica ..................................... 56

3.2.3. Modelo de informe clnico ................................................ 60

3.2.4. Psicoterapia ..................................................................... 62

Intervencin en la ideacin suicida y en los intentos

de suicidio ........................................................................ 62

Intervencin con supervivientes ........................................ 64

3.2.5. Seguridad de pacientes .................................................... 65

3.2.6. Circuitos sanitarios ........................................................... 67

Esquema del circuito ........................................................ 69

Seguimiento .................................................................... 70

Captulo 2. Tendencias de la mortalidad por suicidio en Andaluca ....... 71

1. Introduccin ...................................................................................... 73

1.1. Objetivos .................................................................................... 731.2. Metodologa ............................................................................... 73

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2. Principales resultados......................................................................... 76

2.1. Mujeres ...................................................................................... 76

2.2. Hombres .................................................................................... 78

2.3. Mtodo de suicidio .................................................................... 79

2.4. Estado civil................................................................................. 81

2.5. Distribucin geogrca .............................................................. 82

3. Conclusiones .................................................................................... 84

Captulo 3. Tratamiento biolgico de la conducta suicida en

los distintos trastornos psiquitricos.................................................... 85

1. Tratamiento psicofarmacolgico ........................................................ 87

Trastorno depresivo ........................................................................... 87

Trastorno bipolar ............................................................................... 89

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.......................................... 89

Trastorno de personalidad .................................................................. 90

2. Terapia electroconvulsiva ................................................................... 91

Bibliografa........................................................................................... 93

ndice de materias.............................................................................. 103

ndice de siglas y abreviaturas........................................................... 107

Documento anexo: Gua sobre prevencin del suicidio para personas conideacin suicida y familiares

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presentacinEl suicidio se considera, cada vez ms, como uno de los mayores proble-

mas de salud pblica a nivel mundial. La cantidad de suicidios cometidos

en todo el mundo se ha incrementado en un 60% en los ltimos 50 aos,

especialmente en los pases en vas de desarrollo. Cabe destacar que el n-mero de suicidios reales se estima mayor que las cifras publicadas, puesto

que mientras el suicidio permanezca estigmatizado o penalizado, se oculta

como causa de muerte.

En el II Plan Integral de Salud Mental de Andaluca (PISMA) 2008-2012 (Con-

sejera de Salud, 2008), se recoge la necesidad de abordar la prevencin del

suicidio a travs de la elaboracin de un documento que recoja pautas de

actuacin y recomendaciones a incorporar en la prctica clnica. Este es el

objetivo principal del presente documento.

La estrategia que se ha llevado a cabo para desarrollarlo se ha basado en el

anlisis y la toma de decisiones razonada. Se incluyen aspectos que la eviden-

cia ha demostrado tiles en la prevencin del suicidio y recomendaciones quese han demostrado ecaces en diferentes investigaciones.

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12 | Recomendaciones sobre la Deteccin, Prevencin e Intervencin en la Conducta Suicida

El trabajo se estructura en tres captulos. El primer captulo est elaborado

con un enfoque integrador, constituyndose en s mismo en un manual deanlisis y recomendaciones sobre la conducta suicida. Debido a este enfo-

que es mucho ms extenso que los otros dos.

El segundo y tercer captulo profundizan en temas esbozados en el primer

captulo de especial inters para el principal colectivo al que va dirigido

este libro, el personal sanitario. As, el segundo captulo realiza un anlisisdetenido de la epidemiologa del fenmeno suicida en Andaluca. El tercer

captulo, por su parte, revisa la evidencia sobre la efectividad de distintos

tratamientos en el control somtico de la ideacin suicida.

Por ltimo, esta edicin anexa, en un documento independiente, un ele-

mento de gran importancia desde un abordaje integral de la prevencin del

suicidio. Se trata de una gua con recomendaciones sobre el abordaje delos distintos momentos del proceso de suicidio para personas con idea-

cin suicida y para familiares y allegados.

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suicidio:recomendaciones

para una actuacinefcaz

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Captulo elaborado por

Solange Basaluzzo Tamborini

Orlando Benito Riesco

Mara Calvo Azpeitia

Maribel Cantarero Villanueva

Ins Cerezo Camacho

Miguel ngel Corredera GuillnElena M Gonzlez Almendros

Marta Lpez Narbona

Luca Prez Costillas

Eva Mara Rodrguez Marn

Francisca Rueda Lpez

Miguel Ruiz Ramos

Rosa Zafra Jimnez

Coordinador equipo de trabajo

Jos Manuel Perea Baena

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Suicidio: Recomendaciones para una actuacin efcaz | 15

acerca del captuloEste captulo es el eje del presente libro, integra los elementos esenciales

de los captulos 2 y 3 y recoge algn aspecto de la Gua para pacientes y

familiaresque se adjunta a esta publicacin.

Su objetivo es aportar recursos basados en la evidencia que orienten, tanto

a profesionales de la salud como a agentes sociales, en la deteccin precoz,

prevencin del suicidio y la intervencin en el caso de conducta y/o ideacin

suicida. Los objetivos especcos son:

A.Sensibilizar, a profesionales de los dispositivos comunitarios que renen a

poblacin en riesgo (escuelas, geritricos, instituciones religiosas, asocia-

ciones, etc.), sobre la importancia de la deteccin precoz y la intervencin

temprana de sujetos en riesgo.

B.Sensibilizar e informar, al personal sanitario de primer nivel, sobre la detec-cin y correcta valoracin del riesgo suicida; otorgndoles herramientas

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sucientes para contener la situacin, intervenir y proceder a una adecua-

da e individualizada derivacin, segn sea el caso.

C.Ofrecer una propuesta de coordinacin entre los distintos niveles sanita-

rios que garantice la inclusin, del individuo en riesgo, dentro del circuito

de Salud, facilitando la pronta puesta en marcha de un plan de intervencin

individualizado.

D.Elaborar un plan teraputico que contemple:

La recepcin del o de la paciente en el nivel asistencial que correspon-

da y propuesta de derivacin entre niveles asistenciales.

Adecuada valoracin de la persona con factores de riesgo en el nivel

asistencial que corresponda.

Adecuada valoracin del riesgo suicida en enfermos mentales ya incluidos

en el sistema (personas que presentan depresin, psicosis, trastornos de

personalidad, toxicomana).

Importancia de la intervencin clnica y psicolgica de las personas afec-tadas. Sugerencias de buena prctica clnica.

Elaboracin del Informe Clnico.

Medidas de seguridad dentro de la unidad de internamiento.

Ofrecer una propuesta de apoyo a las familias y personas allegadas afec-tadas por el suicidio, ayudando a elaborar el duelo.

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El captulo se estructura en los siguientes apartados:

1.La introduccin, donde se limita el mbito conceptual del trmino sui-

cidio y se recogen las principales cifras epidemiolgicas y factores de

riesgo asociados.

2.Un segundo apartado detalla los objetivos abordados.

3.Un tercer bloque reexiona sobre los aspectos ticos a tener en cuenta

en el tratamiento y prevencin de la conducta suicida.

4.El ncleo central del documento, que trata el anlisis del problema y la

identicacin de recomendaciones, se organiza en dos grandes bloques:

a.El primer bloque est dirigido a la comprensin de los factores de riesgoy la identicacin de los grupos de mayor vulnerabilidad.

b.El segundo bloque hace referencia a la evaluacin e intervencin sobre la

ideacin suicida y tentativa no consumada. Aborda tambin cmo traba-

jar con supervivientes (personas que sobreviven al suicidio de una per-

sona allegada). Al nal de este apartado, se abordan algunas recomen-

daciones sobre la seguridad de pacientes ingresados/as y se propone uncircuito de derivacin entre dispositivos sanitarios.

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1. introduccin1.1. Conceptos

Segn la Clasicacin Internacional de Enfermedades, CIE 10, (OPS, 1996) el

suicidio es: un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado

por el sujeto, sabiendo o esperando el resultado letal y donde la muerte es un

instrumento para obtener cambios deseables en la actividad consciente y en

el medio social. La denicin de conducta suicida hace referencia a una serie

de comportamientos relacionados con ideas de suicidio, tentativa de suicidio

y suicidio consumado.

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2009), la ideacin y ten-

tativas suicidas pueden ser vistas como fases previas al suicidio, esto signi-

ca que existe un desarrollo desde los pensamientos hasta la accin en las

cuales se ha realizado un acto intencionado y auto-iningido que amenaza

contra la vida y con resultado de muerte. La tentativa de suicidio incluye

aquellas situaciones en las que la persona ha realizado un acto en el queamenaza su vida con la intencin de ponerle n o dar esa apariencia y sin

que tenga como resultado la muerte. Hay que diferenciar la tentativa de

suicidio del suicidio frustrado, este ltimo hace referencia a la situacin

en que una persona realiza una accin que acabar con su vida pero un ele-

mento imprevisto ajeno a su voluntad impide la consumacin del suicidio.

Por ltimo, los pensamientos suicidas incluyen comportamientos que tien-den hacia una posible amenaza vital pero sin que el acto se haya realizado.

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Siguiendo el uso que la Gua del National Institute for Clinical Excellence

(NICE, 2004) hace del trmino suicidio, se han eliminado de la denicin lassituaciones que hacen referencia a conductas de riesgo autoltico, pero que

son aceptadas culturalmente o por creencias religiosas. En esta exclusin

se podran incluir muchos comportamientos relacionados con el consumo

de tabaco, drogas, alcohol, restriccin en la ingesta de alimentos o formas

de protesta poltica.

1.2. Epidemioloa y actores de rieso

El suicidio es una de las tres principales causas de muerte entre los indivi-

duos de entre 15 y 34 aos y la primera causa de muerte violenta, aunque la

mayora de los casos se dan en personas de ms de 60 aos. La enfermedad

mental es el primer factor de riesgo suicida, especialmente entre jvenes yadultos (OMS, 2002).

La OMS estima que para el ao 2020, basndose en la tendencia actual,

aproximadamente 1,53 millones de personas morirn por suicidio en ese ao.

Esto representa un promedio de una muerte cada 20 segundos y un intento

cada 1-2 segundos si tenemos en cuenta que por cada suicidio cometido con

xito, se llevan a cabo otros 20 que no fructican pero que terminan con gra-ves lesiones, con hospitalizaciones y graves secuelas emocionales, tanto para

el suicida como para su familia y amigos (Berlote, 2002).

Numerosos estudios destacan que el comportamiento suicida es un fenme-

no complejo. No existe una nica causa que lo explique y, como en todos los

problemas relacionados con salud, existen factores que predisponen y factoresque desencadenan el comportamiento. Durante las tres ltimas dcadas se han

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estudiado factores de origen biolgico, cultural, psicolgico y relacional que

pueden inuenciar la aparicin de la conducta suicida. A pesar de que se des-conocen muchos factores que inciden en el hecho, existen algunas hiptesis

acerca de los agentes que intervienen y que pueden orientar la prevencin de

esta enfermedad. Entre los principales factores que podran estar incluidos en

ella, se hace especial mencin a la vulnerabilidad o resiliencia individual en rela-

cin al contexto social y cultural, la edad, el gnero, raza, religin o los factores

genticos. El sufrimiento, relacionado con distintas variables, que lleva a la per-sona a la desesperanza, es un factor determinante en la mayora de los estudios.

El sufrimiento se relaciona en las primeras edades, con la presencia de trau-

mas, maltrato, estilos de crianza o ambientes desfavorecidos y en la vejez

con la aparicin de enfermedades, la prdida de seres queridos, la violencia

domstica etc. Mencin especial merece la enfermedad mental y dentro deella la depresin mayor, ya que cuando presenta comorbilidad con otros fac-

tores aumenta notablemente el riesgo. Nos encontramos ante una realidad

compleja que requiere de actuaciones amplias que impliquen a la mayora de

los agentes sociales. Es cierto que en el mbito de la salud pblica recae un

porcentaje elevado de esta responsabilidad y dentro de ella la salud mental.

Pero es necesario acudir a los grupos de riesgo y a los factores implicadospara comprender que es un problema de todos los mbitos y no slo de salud.

1.3. Descripcin del problema en Andaluca

En el captulo 2 de este documento se presenta un anlisis detallado de

cul fue la tendencia de la mortalidad por suicidios en Andaluca entre1975 y 2007. En l se hace referencia a las variables que sistemticamen-

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te recogen estadsticas ociales de mortalidad: edad, sexo, estado civil y

mtodo de suicidio.

A modo de resumen se puede exponer que:

A. Los hombres presentan una incidencia de suicidio mucho ms elevada que

las mujeres; incrementndose la mortalidad con el aumento de la edad,

especialmente entre los varones mayores de 64 aos.

B.Las personas casadas presentan una menor incidencia que las viudas

y solteras.

C.El mtodo de suicidio ms utilizado tanto en hombres como en mujeres

ha sido el ahorcamiento.

En cuanto a la distribucin geogrca, se ha descrito una mayor mortalidad en

la zona del centro de Andaluca (Ruiz Ramos, 1998) (ver gura 1). Este aspecto

debera tenerse en cuenta a la hora de implementar programas de intervencin.

Figura 1. Distribucin geogrca de muertes por suicidio en Andaluca por Distritos Sanitarios2003-2007. Fuente: Instituto de Estadstica de Andaluca (IEA)

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Todo ello en un contexto de aumento de la mortalidad total por suicidio,

con una tendencia ligeramente ascendente en los ltimos aos en el casode las mujeres y de claro descenso en los hombres, que se corresponde

con lo que est ocurriendo en el conjunto de Espaa y en otros pases

desarrollados (McClure, 2000; Yamey, 2000).

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2. aspectos ticosUno de los aspectos ticos a que hacen referencia algunos tratados sobre

suicidio es relativo a la condencialidad. La condencialidad se reere al de-

recho que tiene la persona a que su informacin quede en el mbito profe-

sional y sea usada, fuera de este mbito, slo con su permiso. Sin embargocuando un facultativo o facultativa valora y considera la posibilidad de que

su paciente se suicide, su primera responsabilidad es proteger a esa perso-

na. Esto puede implicar, a veces, romper la condencialidad, especialmente

cuando personas cercanas, la familia, se pueden convertir en agentes de

contencin y control para evitar el suceso. El o la paciente debe ser informa-

do de su derecho a la condencialidad, pero tambin de los lmites que tieneeste derecho. La persona debe tener conciencia de las razones por las que

el profesional quebranta este derecho.

El problema tico del suicidio surge cuando la decisin sobre la propia vida

se toma bajo una situacin psquica alterada. El personal sanitario est ca-

pacitado para valorar el estado mental y por tanto si la persona es compe-

tente para tomar decisiones libremente. Teniendo en cuenta algunos estu-dios (Banaclough, 1974; Robins, 1981), que hacen una revisin extensa

de los ltimos momentos de la vida de las personas que consumaron el

suicidio, se llega a la conclusin de que en un porcentaje alto de los casos

consumados existan trastornos mentales previos identicables o consumo

de txicos. Este dato plantea el dilema tico entre respetar la autonoma y

condencialidad de la persona atendida y la obligacin de preservar su viday su integridad hasta que se realice la necesaria valoracin clnica.

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Tanto la Gua Clnica para evaluacin y tratamiento de pacientes con com-

portamiento suicida de la American Psychiatric Association(Work groupon suicidal behaviors, 2003) como la gua de evaluacin e intervencin

sobre personas en riesgo de suicidio del Ministerio de Salud Neozelands

(New Zealand Guidelines Group, 2003) recomiendan romper la conden-

cialidad en benecio de la seguridad.

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3. anlisis yrecomendacionesEste apartado recoge los principales hallazgos en el anlisis de situacin y de las

evidencias relacionadas con la prevencin y la intervencin en el mbito del suici-

dio; concluyendo, cada una de estas reas, con actuaciones recomendadas por elgrupo autor de este trabajo.

3.1. En el mbito de la prevencin

Este bloque est dirigido a la comprensin de los factores de riesgo y la identica-

cin de los grupos de mayor vulnerabilidad. Se ha elaborado con la idea de que losagentes de salud que intervienen en la prevencin del suicidio puedan identicar

las principales variables que se tienen en cuenta en los principales estudios y en los

programas de intervencin de diferentes pases. Se sealan, al nal, dos aspectos

de mejora orientados a la poblacin atendida y al colectivo de profesionales. Se

concluye con un resumen de los factores de riesgo en cada grupo.

Para la redaccin de este apartado se han tenido presentes los documentos que el pro-

yecto SUPRE ha elaborado (OMS, 2002) y que la OMS ha editado en su pgina web so-

bre prevencin del suicidio (OMS, 2009), as como informes, artculos cientcos, revi-

siones y guas de prctica clnica que sern citados en los apartados correspondientes.

En el presente apartado se parte de un modelo de actuaciones en el mbito de la

prevencin primaria y secundaria que incluye la sensibilizacin de la poblacingeneral y de colectivos especcos sobre el tema del suicidio con el n de de-

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tectar y ayudar a personas en riesgo. Este modelo adems contempla la necesi-

dad, en el mbito de la prevencin, de formacin y asesoramiento a los agentesde salud. En la gura que aparece en la pgina siguiente, se ilustra este modelo.

Se entiende que la prevencin primaria, como educacin para la salud, y pro-

mocin de la salud, excede los lmites del presente trabajo, por lo que no

se abordan las actuaciones en promocin de vida saludable sobre poblacin

general. Si se analiza la prevencin entendida como la deteccin precoz del

riesgo que algunos grupos de personas tienen en la aparicin de una tentativa

de suicidio y sensibilizacin de la poblacin general. En este marco se reexio-

na sobre dos lneas de actuacin dirigidas a:

1. La sensibilizacin de la poblacin: que incluye la sensibilizacin de la po-

blacin general, la identicacin de la poblacin de riesgo y la sensibiliza-

cin de la familia y de quienes cuidan a personas en riesgo.2. La formacin de profesionales: incluye formacin y actualizacin en cono-

cimientos sobre suicidio, recursos y circuito de derivacin.

Figura 2. Esquema de desarrollo de prevencin secundaria a partir del anlisis sociodemogrco del suicidio

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3.1.1. Sensibilizacin de la poblacin

Sensibilizacin de la poblacin eneral

La sensibilizacin y concienciacin dirigida a la poblacin general se realiza

con el n de desmiticar el acto suicida y proponer actuaciones dirigidas al

conocimiento de esta problemtica. Actuaciones que ayuden a las personas

en riesgo, ms que las reacciones habituales de miedo y la tendencia a ocultar

este comportamiento.

Diversos estudios han concluido que las campaas de concienciacin sobre

depresin y sobre suicidio tanto en poblacin general como en colegios me-

joran los conocimientos y las actitudes hacia la enfermedad mental y hacia las

personas que padecen este problema, aunque no reducen las tasas de suicidio

ni las tentativas. Existe acuerdo en que stas mejoran la actitud de la poblacinhacia la enfermedad mental y disminuyen el estigma (Mann, 2005).

La informacin a la poblacin general debe referirse a qu se debe hacer y qu

no ante la deteccin de personas con pensamientos de quitarse la vida, romper

mitos y creencias acerca de este comportamiento, ofrecer telfonos y contactos

claros con la idea de transmitir que existen personas preparadas que puedenayudar al individuo que est pensando en el suicidio como una salida a una

situacin problemtica en su vida.

Por otro lado, en cuanto a los medios de comunicacin, un informe de la

OMS (OMS, 2000a)recoge aspectos del impacto de la informacin sobre el

suicidio y recomendaciones a la hora de informar. As este informe ofrece lassiguientes recomendaciones:

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No ser sensacionalista ante este comportamiento.

No dar detalles del mtodo usado.

No presentarlo como la consecuencia de una nica causa, mejor recono-cer que inuyen mltiples factores en el acontecimiento.

Tener en cuenta el impacto que sobre las familias y supervivientes podratener la noticia.

En el mbito de los medios de comunicacin, se debe tener presente queante un acto suicida se debe trabajar estrechamente con las autoridades

sanitarias, resaltando especialmente las alternativas al suicidio, propor-

cionando informacin sobre los recursos disponibles en la comunidad y

explicando los signos de alerta y las seales de advertencia.

Identifcacin de la poblacin de rieso

Este apartado es el que necesita mayor profundizacin. La deteccin de esta

poblacin generalmente corre a cargo de los agentes de salud, educacin y

servicios sociales. Estos agentes son, por tanto, responsables de identicar

las diferentes variables que se ponen en juego ante cada situacin particular.

Con el objeto de mostrar un esquema didctico se presentan los factores y

situaciones de riesgo, diferenciando cada realidad, que daran lugar a perles

especcos y que se deberan tener presentes en la actuacin con la comuni-

dad (ver gura 3). Sin embargo y dado que el riesgo de suicidio es multicau-

sal, hay que entender que dichos factores se dan mezclados en las personas

con riesgo. Por ello es posible que en apartados diferentes se repitan algunasideas y variables.

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Figura 3. Poblacin de riesgo distribuida en funcin de variables relevantes

Edad

Factores de rieso e intervenciones en jvenes

El suicidio es raro en la infancia y antes de los 12 aos. Sin embargo en la

adolescencia se multiplica casi por 20 en algunos pases. Debido al aumentode la tasa con la edad y debido a que es una de las primeras causas de muer-

te en edades tempranas, los adolescentes se han convertido en el principal

objetivo en la prevencin del suicidio (OMS, 2001).

El perl de riesgo del adolescente diere considerablemente de otras edades.

El ciclo vital por el que el adolescente atraviesa, lleno de insatisfacciones, des-cubrimientos, desencantos, etc., en muchas ocasiones les lleva al consumo de

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sustancias ilcitas como medida de evasin de realidades que a tan tempranas

edades son difciles de afrontar. En el documento de la OMS, se hace referenciaal suicidio como una de las cinco causas de muerte en la franja de 15 a 19 aos,

resaltando que en algunos pases se sita como primera o segunda causa.

Es importante tener presente en estas edades algunos factores:

Sociodemorfcos y culturales. Como el bajo estatus socioeconmico,el bajo nivel educativo, la migracin y el desempleo. Todo ello se resume en

mayor dicultad para afrontar las dicultades que la vida le presenta y que

en muchas ocasiones se complican con el consumo de drogas.

Eventos negativos y traumticos ocurridos en la infancia, los patrones

familiares de funcionamiento, con desrdenes en el ejercicio de la paternidad,

presencia de violencia, abusos o tambin unas expectativas demasiado eleva-

das por parte de los cuidadores. Alrededor de la mitad de los suicidios en ado-

lescentes (Pelkonen, 2003) estn relacionados con: el divorcio de los padres,

historia familiar de tentativas de suicidio, abuso de sustancias y problemas

legales en los padres, dbil apoyo social y trastorno mental en los padres.

Estilos cognitivos. Los dos factores anteriores, junto a factores genticos, con-uirn en la persona en un estilo cognitivo y de relacin. Los estilos cognitivos

con mayor riesgo son aquellos que se asocian a alta impulsividad y comporta-

miento antisocial, agresividad o humor inestable.

Trastorno o enermedad psiquitrica. Principalmente depresin y trastor-

no psictico. La OMS plantea que La combinacin de sntomas depresivos ycomportamiento antisocial ha sido descrita como el antecedente ms comn

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de suicidio en la adolescencia. En este sentido, casi las tres cuartas partes de

las personas que se quitan la vida presentan sntomas depresivos.

Consumo de alcohol y droas. Segn el documento de la OMS la cuar-

ta parte de los y las pacientes adolescentes suicidas haban consumido al-

cohol o drogas antes del acto. En Estados Unidos un estudio longitudinal

prospectivo (Ramchand, 2008) realizado en colaboracin con el Centro de

Tratamiento para el Abuso de Sustancias (CSAT/SAMHSA), durante un ao,concluy que la ideacin suicida entre los consumidores de sustancias adic-

tivas se situ alrededor del 30% y la tentativa alrededor del 12%.

Los y las profesionales que estn en contacto con adolescentes y que mejor

pueden detectar situaciones de riesgo trabajan en colegios, institutos, uni-

versidades y en equipos de salud. En el caso de estudiantes, los indicadores

que la OMS propone como factores a identicar por los y las profesionales

de la educacin estn relacionados con:

La falta de inters en las actividades cotidianas.

El descenso de las calicaciones.

La disminucin del esfuerzo o ausencias.Consumo excesivo de alcohol o drogas.

Comportamiento inadecuado en clase, como violencia o agresividad.

Y para identicar estos sntomas se debe:

Facilitar la comunicacin con los alumnos, de cara a poder detectar ms fcil-mente estados de riesgo.

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Estar atentos a los factores mencionados para poder realizar actuaciones

de intervencin o derivacin efectivas.

Factores de rieso en personas mayores

Otra de las etapas a tener en cuenta es la tercera edad. En el anlisis que se

presenta sobre suicidio en Andaluca (ver captulo 2) se muestra que a partir

de los 65 aos las tasas de suicidio aumentan considerablemente, tanto en

hombres como en mujeres. Estos datos coinciden con los publicados en otros

momentos en Andaluca (Ruiz Ramos, 1998) y en otros lugares de Europa

(Berlote, 2002; McClure, 2000).

En personas mayores de 65 aos, los factores sociales y sanitarios se en-

cuentran asociados a un mayor riesgo de suicidio. Por todo ello, el personal

de trabajo social debe realizar una labor de deteccin de casos de riesgo

teniendo en cuenta dichos indicadores.

El grupo colaborador con la OMS, en un artculo publicado por De Leo y otros

(De Leo, 2001), presenta los resultados de un estudio multicntrico sobre el

comportamiento suicida en personas mayores de 65 aos, realizado entre 1989

y 1993. Se analizaron un total de 1.518 tentativas de suicidio no consumado

en 16 centros sociosanitarios europeos (servicios pblicos de salud, consultas

privadas, residencias, etc.) europeos, obtenindose los siguientes resultados:

En la mayora de los centros los mayores porcentajes de tentativas suici-

das fueron cometidas por personas viudas (44,9%), que con frecuencia

vivan solas (40,9%), y que consuman medicacin de forma autnoma(sobredosis en el 57,2%, principalmente benzodiacepinas e hipnticos).

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La media de edad fue 74,7 (6,9) y en el 66,4% de la muestra no hubo

intentos previos. La ausencia de intentos previos debe ser considerada unalimitacin para detectar riesgos.

La tentativa de suicidio fue superior en mujeres que en hombres, aunque el

suicidio consumado en hombres fue de casi el doble. Las ratios de tentativa

de suicidio y suicidio consumado fueron mayores en la vejez que en edades

ms jvenes, fundamentalmente debido a que el mtodo elegido es result

ms letal. La media de relacin tentativa/suicidio fue 2:1, llegando en algu-

nos pases al 9:1.

En tres cuartas partes de las tentativas de suicidio exista una enfermedad mental:

depresin (43,7%), psicosis maniaco-depresiva (10,1%), ansiedad (9,3%), psi-

cosis orgnica (5,6%), desorden de personalidad (3,6%) y esquizofrenia (3,2%).

En conclusin, tanto la ausencia de apoyo social como la presencia de en-fermedades fsicas o mentales son los principales factores de riesgo de per-

sonas mayores de 65 aos. Cabe destacar que resultados similares han sido

descritos en otras revisiones (Draper, 1996; Harwood, 2001; Koponen, 2007).

Problemas clnicos

En la mayora de los documentos, se han diferenciado dos situaciones clnicas

relacionadas con el comportamiento suicida. Por un lado la enfermedad som-

tica y por otro la enfermedad mental.

Enermedad somtica

En el caso de la enfermedad somtica merece la pena destacar el documentoelaborado por la OMS sobre prevencin del suicidio desde Atencin Prima-

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ria (OMS, 2002). A continuacin se presenta un resumen de las principales

enfermedades somticas que se recogen en el mencionado documento.

Dentro de las enfermedades somticas existen dos grupos:

A.Las que cursan con trastornos neurolgicos y del comportamiento, aumen-

tando la impulsividad y agresividad, favoreciendo el consumo de txicos y,

por ende, aumentando el riesgo de suicidio. Dentro de ellas encontramos:

Epilepsia. Enfermedad que puede verse acompaada de un aumento en

la impulsividad, agresividad y discapacidad crnica.

Lesiones medulares y accidentes cerebrovasculares. Cuanto mayor es

la seriedad de la lesin, mayor es el riesgo de suicidio. Para estas personas,

el cambio de vida y la prdida de expectativas, suele venir acompaado con

la aparicin de episodios de duelo o depresin.

B.Las enfermedades crnicas, limitantes y/o dolorosas que afectan a la cali-

dad de vida de la persona. Este segundo grupo est especialmente asocia-

do a personas mayores de 65 aos. Las dolencias son:

Cncer. Especialmente cuando la enfermedad es terminal. El riesgo de sui-

cidio aumenta en varones, en los primeros aos tras el diagnstico y cuan-do se recibe quimioterapia.

SIDA. El estigma, el mal pronstico y su propia naturaleza la hacen contarse

entre las enfermedades con riesgo. El riesgo aumenta tras el conocimiento

del diagnstico.

Aecciones crnicas.Estn asociadas en la medida en que aumentan la inca-pacidad de la persona, por ejemplo, la diabetes, esclerosis mltiple, enferme-

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dad renal y heptica crnica y trastornos seos u osteoarticulares con presen-

cia de dolor crnico, enfermedades cardiovasculares y trastornos sexuales.

Enermedad mental

La mayora de los estudios que examinan los factores asociados a la con-

ducta suicida describen a la enfermedad mental como la principal causa.

Las enfermedades mentales que se asocian a la conducta suicida son lassiguientes:

Depresin. Ha sido descrita como la causa ms importante, independien-

temente de su forma de presentacin. El grupo de trabajo sobre el manejo

de la depresin, en la Gua de prctica clnica sobre el manejo de la depre-

sin mayor en el adulto, publicada por el Sistema Nacional de Salud (2008),presenta las principales evidencias de suicidio relacionadas con depresin.

Reproducimos estas evidencias en la siguiente tabla.

EIDECIA

3El riesgo aumenta durante el episodio de depresin mayor

y en el periodo de remisin parcial

3Los intentos de autolisis previos se asocian a la probabilidadde suicidio consumado

3El abuso o dependencia de alcohol y drogas, el trastorno lmi-

te de personalidad y niveles altos de impulsividad y agresivi-

dad aumentan el riesgo en varones con depresin

Tabla 1. Nivel de evidencia de los factores de riesgo asociados a depresinFuente: Gua de prctica clnica sobre el manejo de la depresin mayor en el adulto

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Alcoholismo. Segn la OMS (OMS, 2002) aproximadamente un tercio de los

casos de suicidio han tenido problemas con el alcohol, llegando a consumarel suicidio entre un 5% y un 10% de las personas dependientes del alcohol.

Adems en el momento del suicidio muchas personas estn bajo el efecto

del alcohol. Asimismo es importante tener presente que estas personas con

frecuencia tienen antecedentes familiares de alcoholismo y suelen tener vidas

muy desorganizadas. Por todo ello, la OMS ha llegado a armar que La pre-

sencia de alcohol y depresin aumenta enormemente el riesgo de suicidio.

Esquizofrenia. Se ha descrito que aproximadamente el 10% de las personas

diagnosticadas de esquizofrenia cometen suicidio. Los factores que se asocian

con esta enfermedad en la aparicin de comportamientos suicidas son: varo-

nes, jvenes, personas con ideas paranoides, con cuadros depresivos y en la

primera fase de la enfermedad (tras el diagnstico o cuando remiten los snto-

mas y la persona se hace consciente de la enfermedad).

Algunos sntomas psiquitricos, asociados a las enfermedades menciona-

das o a otras situaciones, aumentan el riesgo de suicidio. La Gua de prcti-

ca clnica para la valoracin y tratamiento del paciente con comportamiento

suicida de la American Psychiatric Association(Work group on suicidal be-

haviors, 2003) seala tres sntomas:1. Ansiedad. Se ha encontrado un aumento del riesgo del suicidio con la an-

siedad generalizada y con los ataques de pnico.

2. Desesperanza. Se ha descrito una relacin directa con las expectativas de

futuro de los y las pacientes.

3. Impulsividad y aresividad.Asociados a otro tipo de patologa como trastornolmite de personalidad aumentan el riesgo tanto de autolesin como de suicidio.

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Problemas sociales

Dentro de los problemas sociales se contemplan los siguientes:

Estado civil. La soltera, divorcio o viudedad se asocian a una falta de apoyo. El

apoyo y la comunicacin se han considerado caractersticas importantes para

que las personas tengan mejor salud mental y fsica (Sluzki, 1998; Pennebaker,

1994). As, la soledad y la prdida de autoestima y/o la sensacin de incapaci-

dad de afrontar el futuro, les hace ms vulnerables a acabar con su vida.

Empleo. La vulnerabilidad de la propia profesin podra estar relacionada

tanto con el estrs laboral como con la facilidad de acceso a los medios para

acabar con la propia vida. Profesiones que trabajan con dicultades humanas,

junto a caractersticas individuales de personalidad y a la facilidad de acceso

al mtodo, podran favorecer el uso del suicidio como una solucin a situa-ciones de desesperanza. La OMS seala algunas profesiones que incurren en

estos riesgos, como las biosanitarias (sanidad, veterinaria, farmacia, qumi-

ca) o el trabajo en granjas.

Es de destacar la consideracin del personal sanitario como grupo social con ma-

yor riesgo de suicidio por las caractersticas propias del quehacer sanitario. Los

departamentos de prevencin de riesgos laborales deberan prestar, en sus revi-siones peridicas, especial atencin a este colectivo. As, adems de considerar

los factores de riesgo que afectan a la poblacin general, deben considerar aque-

llos especcos para esta poblacin como el sndrome del profesional quemado

(Mingote, 2006). Programas especcos, como el PAIME, Programa de Atencin

Integral al Mdico Enfermo (Consell Collegis de Metges de Catalunya, 2003),

consideran estos factores de riesgo. Sera muy til que los colegios profesionalesdifundieran la existencia, objetivos y forma de acceso a estos programas.

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Desempleo. Diversas revisiones describen una asociacin entre el desempleo

y el suicidio (Blakely, 2003; Inoue, 2008; Glyn 1998; Platt 1984; Platt 1992;Welch 2001). En la revisin realizada por Morrell sobre personas de edades

entre 15 y 24 aos, que incluye revisiones de varios pases y zonas, se con-

cluye que tanto el suicidio como las tentativas estn fuertemente asociados al

desempleo en estas edades, entendiendo como persona desempleada aquella

que busca trabajo y est dispuesta a aceptar el ofrecimiento (Morrell, 1998).

Adems del estilo de vida en las personas desempleadas en estas edades (ma-yor consumo de drogas y alcohol), los estudios revisados encuentran que al

desempleo se asocian factores de riesgo, como depresin y baja autoestima.

Migracin. En la literatura se ha descrito la migracin como un factor de ries-

go de suicidio, justicndose esta asociacin por la situacin de soledad, ais-

lamiento y cambio que viven personas que emigran. Tambin tiene incidenciaen el riesgo la valoracin cultural, religiosa y poltica que el suicidio tiene en

distintas culturas. Estudios como el de Lindert (Lindert, 2008), diferencian la

migracin en funcin de sus caractersticas (pas de origen, legalidad de la

migracin, situacin econmica y social en el nuevo pas, etc.), lo que induce

a pensar que factores como el apoyo social/aislamiento, situacin econmica

y legalidad/ilegalidad son realmente las variables intervinientes en el riesgode suicidio. Los principales factores que se han relacionado con suicidio en

emigrantes son la depresin y el desempleo. El mismo resultado obtiene el

estudio de Ryan (2006), donde la depresin es la variable de mayor peso. Por

el contrario, se detect que la presencia de un adecuado apoyo social protege

de la depresin entre la poblacin migrada.

Una mencin especial merece, en este apartado, el caso de hijos de emigrantes.Un estudio realizado entre adolescentes daneses entre 11 y 17 aos encontr

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que, tras ajustar por diferentes variables intervinientes (lugar de nacimiento, re-

lacin con los padres, enfermedad psiquitrica de los padres o del menor, sexoy edad), el cambio de residencia genera estrs entre esta poblacin y aumenta

el riesgo de suicidio (Qin, 2009). Esta relacin result directamente propor-

cional al nmero de veces que el menor ha tenido que cambiar de residencia.

Factores culturales. Respecto a la cultura se debe valorar, en personas per-

tenecientes a grupos de riesgo, la prohibicin que la religin hace del suicidioy la visin social del suicidio. Se ha detectado que en personas pertenecientes

a grupos que prohben el suicidio se cometen menos intentos que en otras.

Factores ambientales

Dentro de los factores ambientales encontraramos:

A.El acceso al mtodo suicida.

B.Los acontecimientos estresantes.

Hay que tener en cuenta que la presencia de estos factores ambientales no son

factores de riesgo por s solos. Estos factores son elementos facilitadores o pre-

disponentes para aquellas personas que pertenecen a grupos vulnerables. Es im-portante contemplar estos factores a la hora de intervenir o valorar situaciones.

El acceso a los mtodos

Hay que tener en cuenta que la eleccin del mtodo a utilizar viene condicio-

nada por aspectos geogrcos y culturales. El mtodo elegido para el suicidio

es un factor importante, ya que limitar el acceso a los mtodos ms utilizadospuede disminuir la probabilidad de suicidio. Al tratarse la conducta suicida, en

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muchas ocasiones, de una conducta impulsiva, no tener disponible el mtodo

letal puede suponer la prevencin de la muerte.

La revisin de Mann (2005), sobre la ecacia de las intervenciones desarrolladas

en el seno de programas de distintos pases, concluy que uno de los factores efec-

tivos para la disminucin del suicidio es la restriccin del acceso a mtodos letales.

En este sentido, en Andaluca (ver captulo 2) se ha descrito que el ahorca-miento fue el mtodo suicida ms utilizado (62% hombres y 36% mujeres),

seguido de la precipitacin (15% hombres y 33% mujeres) y el envenena-

miento con diferentes sustancias (8% hombres y 19% mujeres). Estos datos

suponen que las intervenciones para reducir el acceso al mtodo se deben

centrar en un aumento del control externo y del apoyo familiar o social; espe-

cialmente en aquellas personas en las que exista sospecha de ideacin o ten-

tativas previas. En cuanto a la tentativa de suicidio, el mtodo ms usado es

la intoxicacin medicamentosa (70-80%). Por ello, las personas cuidadoras

deben ser conscientes de no poner al alcance del o de la paciente. sustancias

peligrosas ni medicacin. Sin embargo, corresponde a los agentes de salud,

personal facultativo y de enfermera una adecuada educacin sanitaria, ya que

tienen la responsabilidad en la prescripcin y vigilancia del cumplimiento de

las pautas de tratamiento.

Por todo ello, se hace necesario concienciar al personal sanitario en aspectos como:

La supervisin de la dispensacin de frmacos a pacientes con riesgo de utiliza-

cin con nes suicidas.

El conocimiento de los frmacos que se utilizan con ms frecuencia para esten y los que son ms letales.

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La forma de obtencin de informacin toxicolgica de manera rpida en los

intentos de suicidio por medicamentos.

Control del acceso a la medicacin en farmacias evitando la doble dispen-

sacin (consultas especializadas y Atencin Primaria). Sistemas como la

receta XXI favorecen este control y evitan el almacenamiento domstico

de frmacos (Servicio Andaluz de Salud, 2004).

La custodia de los frmacos en los centros de dispensacin: centros de sa-lud, puntos de atencin urgente debe ser cuidadosamente cumplida.

El trabajo conjunto con las farmacias de zona en el cumplimiento de las nor-

mas vigentes en la dispensacin de psicofrmacos, como la identicacin

de las personas que los retiran.

Una de las caractersticas del trabajo en Atencin Primaria es la atencin a domi-cilio, la cual supone la posibilidad de vigilar la presencia de otros medios como:

Productos qumicos txicos o insecticidas utilizados en el hogar, en agri-

cultura y ganadera.

Armas de fuego de uso personal, profesional o relacionado con la cinegtica.

Zonas peligrosas de la vivienda (escaleras, ventanas o balcones sin protec-

cin) utilizables en intentos suicidas. Estos elementos se suelen registrar en

la historia clnica de pacientes con discapacidad fsica o psquica.

Acontecimientos estresantes

Los factores estresantes se han contemplado como un factor predisponentemuy importante, ya que la mayora de las personas que consuman el suici-

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dio experimentaron un acontecimiento estresante en los tres meses previos.

Estas situaciones deben ser valoradas por los agentes sociales y sanitariosen las intervenciones en la comunidad.

Algunos de los acontecimientos estresantes ms comunes que aparecen son

los siguientes:

Problemas interpersonales familiares: peleas entre cnyuges, padres e hi-

jos, amantes, etc.

Prdidas de seres queridos o fnancieras importantes (cuando la situa-

cin provoca un cambio en la situacin econmica).

Cambios vitales importantes: prdida de trabajo, jubilacin, migracin, etc.

Acontecimientos que eneran emociones muy neativas, como la culpa

o la vergenza.

Sin embargo, el acontecimiento estresante aparece como resultado de la va-

loracin que la persona hace de una situacin que demanda una actuacin.

Si la persona ante la necesidad de abordar dicha realidad valora que dispo-

ne de estrategias o medios para llevar a buen n esa necesidad planteada,afrontar la situacin sin dicultad. Pero cuando la evaluacin de las propias

habilidades se cree escasa puede aparecer una situacin de estrs.

Dado que el estrs es consecuencia de la valoracin personal de una situa-

cin determinada y no consecuencia directa de la situacin (Lazarus, 1986),

los factores subjetivos de personalidad y estilos de funcionamiento indivi-dual deben ser tenidos en cuenta a la hora de intervenir.

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En la tabla siguiente se presenta un resumen de los factores a tener en cuen-

ta en la poblacin de riesgo que hemos tratado en este apartado:

AIABLEDE IESg

gP FACTES IMPLICADS

Edad Infancia - Eventos traumticos: maltrato, abusos, aco-so escolar (bullying)

Adolescencia - Nivel socioeconmico bajo, migracin, paro

- Eventos traumticos: maltrato, parentalidaddisfuncional, abusos, violencia, divorcios

- Impulsividad, personalidad antisocial,agresividad

- Trastorno mental

- Abuso de sustancias

Tercera edad - Soledad: viudedad, vivir sin apoyo, tomarmedicacin

- Diagnostico psiquitrico: depresin- Diagnstico somtico: enfermedades

invalidantes

Enermedad Somtica - Epilepsia

- Accidente cerebrovascular y lesin medular

- Cncer

- SIDA

- Afecciones crnicas: diabetes, enfermedadrenal o heptica, dolor, etc.

Mental - Depresin

- Alcoholismo

- Esquizofrenia

Sntomaspsiquitricos

- Ansiedad

- Desesperanza

- Impulsividad y agresividad

Tabla 2. Resumen de los factores a tener en cuenta en la poblacin de riesgo

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AIABLE

DE IESg gP FACTES IMPLICADS

FactoresSociales

Estado civil - Soltera

- Viudedad

- Divorcio

Profesin - Sanidad

- Veterinaria

- Farmacia

- Qumica- Granjeros

Esttus laboral - Desempleo

FactoresAmbientales

Acontecimientosestresantes

- Dicultades econmicas

- Dicultades interpersonales

- Prdidas de seres queridos

- Cambios vitales importantes

- Sentimiento de culpa y de desesperanza

Acceso amedios

- Falta de control externo

- Acceso a medicacin

tros - Tentativas previas

- Historia familiar

- Violencia domstica

Tabla 2. Resumen de los factores a tener en cuenta en la poblacin de riesgo (Continuacin)

Sensibilizacin de la amilia y cuidadoras/es inormales

La familia se puede considerar como un factor protector, en la medida en

que aporta conanza, seguridad y control.

Las asociaciones de familiares y de pacientes, siendo conscientes de su im-portancia, han puesto en marcha sistemas de apoyo a la familia con el objetivo

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de formar, informar y crear espacios de autoayuda. Los servicios de apoyo a

familiares dentro de los programas de Escuela de familia y Grupos de ayudamutua contemplan la orientacin a familiares como una medida para prevenir

las conductas de riesgo suicida.

Con un enfoque integrador del trabajo y estrategias puestas en marcha des-

de asociaciones de personas usuarias con enfermedad mental y familiares,

se ha elaborado una Gua sobre prevencin del suicidio para personas conideacin suicida y familiares (Ver documento anexo). Este documento in-

cluye las orientaciones a pacientes y familiares para detectar los signos que

alerten de la posibilidad de un acto suicida, para saber qu hacer tras un in-

tento, dnde contactar, etc. Adems se presentan los distintos mitos e ideas

errneas que existen acerca de esta situacin, las manifestaciones verbales

y no verbales de las personas que se han de tener presentes para prevenir

el suicidio, los consejos a pacientes, a familias y personas allegadas para

prevenir estas situaciones. Por ltimo, la Gua contiene un apartado sobre

los grupos de ayuda y apoyo mutuo.

3.1.2. Formacin de Profesionales

En la revisin realizada por Mann (2005), se concluye que la educacin delpersonal mdico en el reconocimiento y tratamiento de la depresin y la re-

duccin del acceso a mtodos letales son las intervenciones que han mos-

trado ecacia en la prevencin del suicidio.

As pues, la formacin de profesionales relacionados con el mbito de la sa-

lud y de intervenciones sociales, como el personal de enfermera (de familiay de gestin de casos) y de trabajo social se erige como una de las primeras

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medidas ecaces para reducir la conducta suicida. En los programas de

prevencin de suicidio que existen en Europa (Jan-Llopis, 2005; Hosman,2005) se incluye formacin de este personal con dos objetivos:

1. Mejorar los registros de los casos de ideacin, tentativa y suicidio.

2. Detectar factores de riesgo en la poblacin atendida.

Atencin Primaria

Segn un documento elaborado por la OMS (OMS, 2002), los y las pro-

fesionales de Atencin Primaria tienen un lugar privilegiado para la detec-

cin de factores de riesgo, puesto que:

Son el punto de entrada al sistema sanitario.Tienen un prolongado y estrecho contacto con la comunidad y son acepta-dos y valorados como guas expertos sobre salud por la poblacin.

Su conocimiento de la comunidad les permite estar alerta sobre los pro-blemas potenciales o reales y recoger apoyo de la red familiar, de amistady de organizaciones de la comunidad.

Son profesionales clave para la continuidad de la atencin y los cuidados.

Adems, en Atencin Primaria, los esfuerzos institucionales para potenciar

la atencin personalizada (profesionales de referencia, gestin de casos) han

aumentado en la ltima dcada, lo que favorece el acercamiento a paciente,

familia y entorno. Este reforzamiento de la red de Atencin Primaria se debe

considerar una pieza clave para la deteccin de los problemas de salud y defactores de riesgo, como los relacionados con la conducta suicida.

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El Programa de Actividades de Prevencin y Promocin de la Salud en Aten-

cin Primaria (PAPPS) dedica un apartado concreto a la prevencin del sui-cidio (Fernndez Alonso, 2007) que recoge los siguientes principios:

Reducir la inuencia de los factores de riesgo.

Aportar apoyo.

Facilitar la consecucin de apoyos sociales e institucionales.Ayudar a los individuos a buscar las propias soluciones.

Salud Mental y servicios de rencias

En la prevencin del suicidio resulta fundamental la implicacin e interven-

cin coordinada de las diferentes instituciones sanitarias, no sanitarias y dela sociedad en general.

El marco de desarrollo de los Procesos Asistenciales Integrados es el espa-

cio de cooperacin adecuado para desarrollar a nivel local y prctico este

modelo de cooperacin. Debe denirse claramente el ujo que siguen los

sujetos que sufren intentos de autolisis, la interrelacin y la responsabilidadde cada uno de los agentes que atienden a personas en esta situacin.

Siguiendo el posible itinerario de una persona con riesgo suicida, el segun-

do nivel de profesionales, donde se hace necesario formar y actualizar co-

nocimientos, es el grupo de profesionales que intervienen en el mbito de la

Salud Mental y en los servicios de urgencias, tanto de atencin hospitalariacomo de Atencin Primaria.

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Se deberan desarrollar peridicamente programas de entrenamiento y re-

ciclaje, en evaluacin y manejo de pacientes con ideacin y conducta sui-cida, para personal de los servicios de salud mental y servicios de urgen-

cias. Para la programacin de formacin continuada en estos aspectos,

dirigida a estos colectivos profesionales, sera conveniente la constitucin

de un grupo de trabajo y seguimiento. Este grupo debera contar con per-

sonal del servicio de Salud Mental y de los servicios de Urgencias.

Proesionales no sanitarios

Por ltimo, debe mencionarse la necesidad de formacin, en la deteccin

de factores de riesgo, de profesionales no sanitarios y agentes sociales que

tienen acceso a personas con perles de riesgo (reas de bienestar social,

educacin, etc.).

En este sentido existen experiencias de intervenciones para la prevencin

del suicidio, en pases anglosajones (Beautrais, 2007; Wyman, 2008), que

trabajan con personas que establecen contacto con el medio de las per-

sonas con ideacin suicida con relativa facilidad y regularidad. Se trata

de profesionales como bomberos/as, electricistas, empleados/as de com-

paas de gas, profesores/as que reciben entrenamiento en el reconoci-

miento de los signos y sntomas por los que una persona puede necesitar

ayuda. Estas personas se denominan gatekeepers(guardianes).

Algunos programas espaoles actuales de prevencin de suicidio estn inclu-yendo esta gura (lvarez, 2006).

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3.2. Intervencin

Este apartado revisa las estrategias y herramientas de evaluacin e intervencin

sobre la ideacin suicida y tentativa no consumada; as como tambin sobre los

supervivientes al suicidio. Se abordan cuestiones concretas como las siguientes:

Cmo realizar la evaluacin del riesgo de suicidio.

Qu buenas prcticas se recomiendan en las guas clnicas sobre preven-cin del suicidio.

Cmo realizar un informe clnico en este mbito (dada la importancia de la

continuidad en estos casos).

Qu papel tiene la psicoterapia en estos casos y cmo abordarla.

Qu recomendaciones sobre la seguridad de pacientes ingresados/as hayque tener en cuenta en estos casos.

Qu circuito de derivacin entre dispositivos sanitarios permitira el segui-

miento de estos casos.

3.2.1. Evaluacin del riesgo suicida

El objetivo de la evaluacin es estimar el riesgo de suicidio, para realizar un

plan de intervencin y tratamiento que garantice la seguridad de la vida del o

de la paciente.

La intervencin con una persona con riesgo suicida exige profesionales con

un buen nivel de formacin y de entrenamiento en el manejo de toda la con-

ictividad asociada al suicidio (distrs en pacientes, impacto emocional enlos familiares, resonancias personales en el equipo de profesionales, etc.).

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Los y las profesionales deben recordar que cada intento de autolisis puede

tener motivaciones diferentes, y que en personas que realizan mltiplesintentos, cada uno de ellos debe ser considerado separadamente.

Como en todas las patologas, es necesaria la implicacin de la persona en el

proceso teraputico, lo que exige facilitar a cada paciente informacin ade-

cuada y comprensible acerca de las diferentes posibilidades de tratamiento.

De la misma manera, la evaluacin se ha de realizar de forma respetuosa yen un ambiente que garantice la privacidad y la intimidad.

No existe ninguna prueba de cribado para el riesgo de suicidio que haya

demostrado capacidad predictiva able. A pesar de ello existen algunas es-

calas que se han desarrollado para este propsito:

La Gua clnica de Australia sobre suicidio (New Zealand Guidelines Group,

2003) recomienda (grado B) el uso de la escala de desesperanza de Beck

(Aliaga Tovar, 2006).

Las escalas Suicide Intent Scale(Beck, 1974) y la Scale for Suicide Idea-

tion(Beck, 1979) han sido usadas a modo de screening.

El uso de dichos instrumentos debe ser considerado una ayuda que nunca

sustituir la evaluacin clnica.

Debemos preguntar sobre suicidio a todos los sujetos con factores de ries-

go. Para una lectura y comprensin de dichos factores remitimos al lector al

apartado anterior. Veamos ahora, con ms detalle, algunas recomendacio-nes para la evaluacin.

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Estado mental actual

En la evaluacin del riesgo suicida es importante evaluar el estado mental delsujeto, valorando:

Antecedentes o sntomas recientes (ltimas 2 semanas) de depresin (30%

de los suicidios), psicosis, trastorno lmite de personalidad y abuso de txicos.

Antecedentes personales y familiares de suicidio.

Cmo y cundo preuntar?

No es fcil preguntar a los o las pacientes sobre sus ideas suicidas. Es til

adentrarse en el tema gradualmente, una vez que se haya establecido un grado

de empata adecuada y procurar que la persona se sienta cmoda expresando

sus sentimientos, especialmente aquellos negativos. Es importante permitirque exprese sus sentimientos con sus propias palabras.

El grado adecuado de empata implica el mantenimiento de la distancia emo-

cional suciente para que el profesional no sienta que los sentimientos le

inundan, pero con la comprensin y acercamiento suciente para generar

conanza. Una secuencia de preguntas tiles podra ser:

1. Se siente infeliz o desvalido/a?

2. Se siente desesperado/a?

3. Se siente incapaz de enfrentar cada da?

4. Siente la vida como una carga?

5. Siente que no merece la pena vivir la vida?

6. Siente o ha sentido deseos de matarse?

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Plan suicida

Conociendo que una mayor premeditacin y programacin del suicidio

indica una mayor gravedad del problema, es importante conocer la plani-

cacin de los intentos autolticos que la persona evaluada realiza.

Para indagar distintos elementos sobre la planicacin suicida se podran

realizar las siguientes preguntas:

1. SBE LA PLAIFICACI

Ha hecho planes para terminar con su vida?

Tiene idea de cmo y cundo va a hacerlo?

Avisar a alguien antes?

Dejar alguna nota?

Ha hecho algn testamento o gestionado algn seguro de vida?

2. SBE EL MTD

Tiene pldoras, revlver, insecticida u otros medios?

Estn a su entera disposicin?

3. SBE LAS CSECECIAS

Qu pretende o busca con ello?

Cmo afectar esto a sus allegados?

Ha pensado en otras soluciones?

Resulta obligatorio hacer todas aquellas preguntas que consideremos ne-

cesarias, demostrando preocupacin, inters y empata, para llegar a teneruna idea lo ms clara posible de las ideas o intenciones del o de la paciente.

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Es un error pensar que no debemos ser intrusivos para no herirle o para no

inducir ideas que no tena.

Al nal de la entrevista, se ha de tener lo ms claro posible si la persona

atendida piensa en la muerte, de qu manera y, en su caso, si ha elabora-

do planes sobre ello, catalogando las ideas de suicidio segn el grado de

gravedad o de peligrosidad en:

1. Sin ideas de muerte.Ni espontneamente ni al ser preguntado nos ree-re que tiene deseos de morirse.

2. Ideas pasivas de muerte (sin perspectiva de suicidio). Expresa si se

le pregunta deseos suicidas pero sin intencin de materializarlos.

3. Ideas o intenciones de suicidio (ideas activas de muerte). Expresa

deseos suicidas y tiene intencin de materializarlos pero no tiene ningnplan concreto ni ha estado nunca al borde de un acto autoltico.

4. Planifcacin suicida. Piensa de manera concreta y reciente en una for-

ma clara de atentar contra su vida.

Tentativa suicida

Una tentativa de suicidio provoca de entrada una situacin de urgenciamdica o mdico-quirrgica y adems supone un claro indicador de alerta

sobre el riesgo suicida. Es obvio, que en estas situaciones hay que valorar

el riesgo de reincidencia y otros aspectos. A continuacin recogemos al-

gunas recomendaciones sobre esta evaluacin.

La valoracin psiquitrica se ha de iniciar tras cumplir con dos requisitosindispensables:

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1. Valoracin y estabilizacin del cuadro orgnico.

2. Recuperacin de un buen nivel de conciencia. La sedacin o la obnubilacin cur-

san de por s con alteracin de las funciones intelectuales (memoria, capacidad

de crtica, etc.), as como con modicacin del carcter y de la expresin de las

emociones. Todo esto enmascara la valoracin e induce fcilmente a errores.

Para la valoracin de la tentativa de suicidio se tendrn en cuenta las siguien-

tes dimensiones:

CTExT

Qu estaba haciendo justo antes?

Existencia de desencadenantes, estresores, contrariedades, rupturas, etc.Presentaba psicopatologa los das previos?

Cmo obtuvo los medios para autolesionarse?

gAD DE PLAIFICACI / PEMEDITACI

Cundo apareci la idea?

Lo prepar con antelacin?

Fue algo impulsivo, sin pensarlo?

ITECIALIDAD MTIACI ATDESTCTA

Deseo real de muerte

Deseo de que algo cambie (peticin de socorro)

Intencin de obtener algo (chantaje)

Deseos de culpabilizar o otros (venganza)

Impulsividad o intolerancia a frustraciones o contrariedades (en cortocircuito)

Huida, evasin, dormirse

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gAD DE CETEA DE CSECECIAS DE METE

Violencia y letalidad del mtodo utilizado.Los mtodos ms letales o con ms clara intencionalidad letal son los vio-lentos (ahorcamiento, con arma blanca o de fuego y precipitacin).1

Posibilidades de rescate por parte de terceras personas.Avis o facilit el que su entorno se diera cuenta de lo ocurrido?2

ATCTICAQu piensa el o la paciente sobre lo ocurrido?

Se muestra irritado/aliviado por no haber obtenido el objetivo de muerte?

Cree que haba otras alternativas?

Piensa que fue una tontera?

Qu cree que hara en caso de encontrarse en una situacin similar en

el futuro?

Reere que volver a hacerlo?

LESIES FSICAS BETIAS gAEDAD DE LAS MISMAS

Leves: requieren como mximo atencin ambulatoria.

Moderadas: requieren vigilancia en servicio de Urgencias de entre 24 y

48 horas.Graves: requieren de hospitalizacin.

(1) Las intoxicaciones medicamentosas suelen considerarse menos graves, aunque depende del co-nocimiento subjetivo de cada paciente hacia la sustancia usada. El mtodo ms frecuente es laintoxicacin (70-80% de los casos).

(2) Se considera de mayor gravedad si se hubiesen realizado maniobras para mantener la privacidaddel acto.

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Entorno

Tras entrevistar al o la paciente y solicitar su autorizacin debemos siemprehablar con el entorno a n de:

Conrmar y completar la informacin obtenida del o de la paciente.

Comprobar la presencia y solidez del entorno as como su capacidad de impli-

carse en las propuestas de tratamiento.

Tranquilizar, orientar.

A partir de la valoracin realizada del riesgo y de la calidad de los controles in-

ternos y externos sobre la conducta de la persona atendida, se deber decidir

si se ingresa en Unidad Hospitalaria o si deber seguir tratamiento ambulato-

rio bajo supervisin familiar.

3.2.2. Puntos de buena prctica clnica

Estas sugerencias de buena prctica clnica fueron seleccionadas de las si-

guientes guas:

Self Harm: The short- term physical and psychological management and secon-dary prevention of self- harm in primary and secondary care del National Institute

of Clinical Excellence(NICE, 2004).

The assessment and management of people at risk of Suicide, del New Zea-

land Guidelines Group(New Zealand Guidelines Group, 2003).

Factores decisivos para la seleccin de estas guas fueron su aplicabilidad ennuestro medio, el grado de evidencia y la relevancia clnica.

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Organizado por apartados, se recogen a continuacin los puntos prioritarios

para el abordaje clnico de las conductas suicidas.

Evaluacin

1. Cualquier persona que busque ayuda en un departamento de emergencias

tras una tentativa de suicidio, independientemente del tipo de intento y

mtodo utilizado, debera ser evaluado por un facultativo o facultativa con

entrenamiento adecuado en salud mental.

2. La evaluacin debera ser realizada en una habitacin separada que facilite

a la persona expresarse en un ambiente tranquilo y de intimidad.

3. La ideacin suicida debe ser un aspecto evaluado de forma explcita, calmada

y directa porque no existe evidencia cientca de que preguntar directamente

sobre estas ideas favorezca su aparicin en pacientes que no las tengan, ni

las empeore en quienes las presenten.

4. Los y las pacientes tienden a minimizar las cantidades de frmacos consu-

midas, por ello, se debe mantener un alto ndice de sospecha en pacientes

que presenten sobredosis de medicamentos.

5. Cuando se lleva a cabo una entrevista para valorar el riesgo de suicidio, hay que

evaluar cuidadosamente la presencia de enfermedades mentales concomitan-

tes, rasgos, caractersticas sociodemogrcas y psicosociales asociadas a un

incremento del riesgo.

6. Durante la evaluacin, se debe proveer de apoyo emocional y ayuda, si es

necesaria, a los o las familiares de la persona atendida por el alto impactoemocional que el acontecimiento supone.

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7. En el caso de que sujetos, con conducta suicida, quieran abandonar el servicio

de Urgencias antes de su valoracin o en aquellos en que se establezca unacapacidad mental disminuida o una enfermedad mental intercurrente, deben

adoptarse las medidas necesarias para evitar que abandone el servicio de Ur-

gencias antes de que sea valorado/a por los servicios de salud mental.

8. En individuos con conducta suicida, cuya valoracin psicosocial est dicul-

tada como resultado de una intoxicacin o en aquellos en los que el soporteexterno puede ser perjudicial, sera conveniente un ingreso temporal en el

servicio de Urgencias hasta ser evaluados. La evaluacin debera hacerse lo

antes posible (preferentemente al da siguiente del ingreso).

ios/as y adolescentes

9. Todos los nios, nias y adolescentes se deben ingresar en un servicio pedi-trico hasta el da siguiente para ser evaluados por un servicio especializado.

Personas mayores

10. Todos los actos de autolesin en mayores de 65 aos deben ser considerados

como un intento de suicidio hasta que se compruebe lo contrario, ya que el

porcentaje de suicidios consumados es mucho mayor en esta franja de edad.

Hospitalizacin

11.Para reducir el riesgo de suicidio la duracin del ingreso debe ser superior

a 4 das.

12.Tras la hospitalizacin, los y las pacientes a quienes no se conozca bien,deben recibir un mayor nivel de vigilancia durante la primera semana.

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13.Para personas con ideacin suicida crnica, puede ser suciente con ingre-

sos entre 1 y 4 das (corta duracin).

14.Si la persona no es ingresada, se debe derivar de forma adecuada, garantizando

una asistencia con algn servicio de salud dentro de las 24 horas siguientes.

Alta

15.El seguimiento a nivel comunitario debe realizarse en la primera semana tras

el alta, ya que es el periodo de mximo riesgo, y esto debera ocurrir incluso

si la persona falta a la cita (especialmente si lo intent en otra ocasin en los

ltimos tres meses).

16.Si la persona no acude a la cita postalta y se piensa que tiene un riesgo alto

de suicidio, el personal debe realizar una bsqueda activa para ponerse en

contacto con ella.17.El equipo responsable del seguimiento debe disponer al menos de infor-

macin verbal del o de la paciente, de manera previa al alta hospitalaria.

Prescripciones armacolicas

18.La medicacin debe ser prescrita y dispensada en baja dosis y utilizar los

frmacos que en caso de sobredosis o de combinacin con otras drogaso alcohol tengan un menor potencial letal. Se adjuntan recomendaciones

sobre tratamiento farmacolgico en caso de suicidio en el captulo 3.

Formacin

19.El servicio de Salud Mental y el servicio de Urgencias deberan estar im-

plicados en programas de entrenamiento y reciclaje en la evaluacin ymanejo de pacientes con ideacin y conducta suicida.

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Para la implementacin de estos puntos de buena prctica sera conveniente

la formacin de un grupo de trabajo y seguimiento donde deberan estarincluidos tanto personal perteneciente al servicio de Salud Mental como del

servicio de Urgencias.

3.2.3. Modelo de informe clnico

Siendo un instrumento clave de calidad y continuidad asistencial, los objeti-

vos del informe clnico en este mbito son:

Transmitir a otros y otras profesionales sanitarios la informacin necesaria

para continuar el proceso de tratamiento.

Informar a el o la paciente y a su entorno del estado clnico y medidas tera-

puticas y de control propuestas en la atencin sanitaria.

Testimoniar (por escrito en la historia clnica) nuestra actuacin en caso de

derivarse responsabilidad para su tratamiento. Dicha responsabilidad, cen-

trada en el concepto de imprudencia, est regulada en los artculos del Cdi-

go Penal 142 (delito) y 621 (falta).

El informe realizado en este contexto debe hacer constar:

Motivo de la demanda y valoracin somtica. Incluyendo todas las

aportaciones propias de cualquier informe de atencin urgente.

Descripcin breve de la tentativa de suicidio. Reejando, en su caso,

sus aspectos ms relevantes (desarrollo de acontecimientos, motivacin, pla-nicacin, previsin de rescate, autocrtica).

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Estado psiquitrico. Antecedentes psiquitricos, tentativas anteriores y es-

tado psquico actual (contacto y grado de colaboracin teraputica, sntomasdepresivos, desesperanza, impulsividad, sueo, ansiedad, ideas de suicidio

actuales y gravedad, consumo activo de txicos).

Situacin socioamiliar. Condiciones de vida, profesin, presencia y va-

lidez de entorno familiar.

Acontecimientos vitales recientes (estresantes).

Por ltimo, en la conclusin, se debe especicar:

El diagnstico de urgencia (al menos sindrmico) y, en caso de tentativa de

suicidio reciente, diagnstico del gesto autolesivo: suicidio frustrado, tentativa

de suicidio, ideacin, etc.

Obligatoriamente la existencia o no de ideas de suicidio y en qu grado (no

existen en este momento ideas de suicidio, se presentan ideas activas de

muerte no elaboradas y sin planicacin).

La orientacin propuesta, haciendo constar:

1. El tratamiento farmacolgico propuesto.

2. El grado de colaboracin y compromiso por parte del o de la paciente (El

paciente acepta el tratamiento y acudir a su centro de salud mental).

3. La informacin impartida a la familia y allegados de la persona atendida y

su corresponsabilidad en la vigilancia del enfermo y su comportamiento

(Informamos y acordamos con su esposa la necesidad de que el pacien-

te permanezca acompaado 24 horas al da en su domicilio y de que seaella quien le administre el tratamiento farmacolgico).

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4. Derivacin a otros dispositivos (Unidad de Hospitalizacin, Unidad de

Salud Mental Comunitaria, Atencin Primaria, Centro de drogodepen-dencias, etc.) y carcter (urgente, preferente, programado).

3.2.4. Psicoterapia

En este apartado se revisa la evidencia sobre la utilidad de la psicoterapia en

dos situaciones:

En la intervencin con personas con ideacin suicida y que han llevado a

cabo intentos de suicidio.

En la intervencin con personas que afrontan el duelo por la prdida de un

ser querido que se ha suicidado.

Intervencin en la ideacin suicida y en los intentos de suicidio

La psicoterapia juega un papel central en el tratamiento de la tentativa de

suicidio, junto a la farmacologa. A pesar de que existen pocos estudios

rigurosos que demuestren que este tipo de intervenciones disminuyan la

mortalidad por suicidio, existe un consenso clnico entre el colectivo profe-

sional que sugiere que las intervenciones psicoteraputicas constituyen un

benecio para las personas que ha sufrido un intento de autolisis.

Donde s han demostrado su ecacia es en el tratamiento de algunos facto-

res de riesgo, tales como depresin, esquizofrenia, consumo de txicos o

trastornos lmites de personalidad. As, en la revisin realizada por McDaid

(2008) se concluy que no existe evidencia fuerte sobre la ecacia de la

psicoterapia en la ideacin y tentativa de suicidio. Sin embargo, s existeevidencia fuerte acerca de la relacin entre la psicoterapia y ansiedad y de-

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presin, factores de riesgo relacionados con la ideacin y tentativa de sui-

cidio. En edades infantiles y juveniles la psicoterapia reduce efectivamentela ansiedad y depresin, y en edades adultas parece contribuir a reducir la

ansiedad y la depresin.

La Gua NICE (2004) describe la depresin mayor y la desesperanza como

los principales factores de riesgo para el suicidio. Dado que la depresin es

el principal riesgo para el suicidio, al menos aquellas personas deprimidascon tentativas deberan recibir esta asistencia. Basndose en estos casos y

en la experiencia clnica se recomienda la psicoterapia en el tratamiento de

la ideacin y comportamiento suicida.

La Gua de prctica clnica sobre depresin mayor en el adulto(Grupo de

Trabajo sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto, 2008) incluye

la psicoterapia, como recomendacin, en el tratamiento de la persona con

depresin. Dado que la depresin mayor es un factor de riesgo important-

simo debe considerarse su tratamiento psicoteraputic

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