L 616.33 R501

R. UNIVERSITfl 01 BOLOGNA

FACOLTA DI MEDICINA E CH!RURGIA

Clinica Medica diretfa dai Prof. AU6£/ST0 MUTffil

SULLE NEUROSI GASTRICHE

TESI DI LAUREA

DOTT. GIANO BRIVIO

VERONA

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R. UNIVERSITfl DI BOLOGNA

FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

eiinica Medica direffa dal Prof. MIGUSTO MWRTtl

SULLE NEUROSI GASTRICHE

TESI DI LAUREA

DOTT. GIANO BRIVIO

VERONA

STABILIMENTO TIPO-LITOGRAFICO G. FRANCHINI

1915

SULLE NEUROSI GASTRICHE

II Leube nel 1878 riconobbe la natura funzionale di raolti casi giudicati fino a quel tempo come catarro cronico e li mise in rap- porto con una irritazione speciale dei nervi gastrici (nevrosi sensitiva locale periferica).

Le neurosi dello stomaco, egli dice, sono affezioni di quest'organo, nelle quali i disturbi sono essenzialmente riferibili all'apparato ner- voso gastrico, caratterizzate cioe da disturbi funzionali del viscere, e dalla mancanza di ogni alterazione anatomica del ventricolo. Questa definizione comprende non solo le neurosi funzionali ma anche le affezioni gastriche, flnora molto rare, riferibili ad alterazioni anatomiche dei nervi. Egli introdusse anche la denominazione di dispepsia nervosa: con il nome di dispepsia intese designare la dige- stione difficile, come risulta dalla etimologia stessa del vocabolo; con cio per altro non intese riferirsi soltanto ad alterazioni del chimismo gastrico. Pur ascrivendo la dispepsia nervosa fra le neurosi sensitive, fa notare, che i sintomi ad essa caratteristici non sono assolutamente limitati alia sfera sensitiva (potendo comparire lieve insufficienza motrice), e conclude che la dispepsia nervosa deve es- sere considerata come neurosi gastrica combinata, e che per essa e caratteristico il fatto che i disturbi gastrici, sono specialmente spiccati durante il periodo digestivo e non ledono una sola delle funzioni gastriche in modo predominante.

L'Evald invece considero le neurosi gastriche come un sintomo di isterismo o neurastenia, psichiatri e neurologi dimostrarono poi che un elemento mentale ha la parte piu importante nella patogenesi di queste forme, e che i disturbi sono Tesponente della costituzione emotiva.

Dubois, Dejeri.ne, Gaukler e Grasset, citati dal Murri, opinano che i disturbi funzionali dello stomaco dipendano quasi sempre da psicopatia gastrica; dal che Dejerine e Gaukler deducono che la

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diagnosi di neurosi gastrica non si faccia con Y esplorazione dello stomaco, perche in certi casi queste indagini possono " ancrer da- vantage chez le malade la psicose stomacale „.

E indubitato che le psiconeurosi gastriche resteranno immutate in quantoche la loro causa sara sempre nel centro delle attivita psichiche, ma, siccome, ed anche il Murri lo afferma, vi possono essere delle neurosi gastriche di origine non psichica, resteranno pure delle neurosi gastriche motorie, sensitive e secretorie, che trovano la loro ragione di essere in un' anomalia di costituzione delForgano e specie degli apparati nervosi corrispondenti, anomalia che porta ad una irregolarita funzionale permanente o rilevabile ad intervalli,

Oltre a queste neurosi che si chiamano essenziali, ve ne sono altre che sono sintomatiche. Le sintomatiche vennero chiamate dal- T Epifanio, neir ultimo congresso di medicina interna, false neurosi, riservando alle essenziali il nome di neurosi gastriche vere. Le neurosi sintomatiche che possono venire ulteriormente distinte in n. tossiche e riflesse, comprendono in senso lato tutti i possibili disturbi motor! sensitivi e secretori dello stomaco spesso diversa- mente combinati che possono essere determinati o sostenuti da cause molteplici; e ovvio infatti capire come le modificazioni fisiche o chimiche che avvengono nel nostro organismo debbano riper- cuotersi sulla complessa funzione gastrica non solo, ma su quella di tutti gli altri organi, non essendovi nulla di staccato, isolato, o completamente indipendente in noi. Per citare alcune di queste malattie che possono far sentire la loro azione sulla funzionalita dello stomaco ricordero Tarteriosclerosi, vizi di cuore, malattie re- nali, epatiche, intestinali, peritoneali; le malattie ginecologiche, la gravidanza, stati discrasici, anemici, clorotici e tutte le infezioni.

Molte neurosi ritenute in passato essenziali rientrano ora nel gruppo delle neurosi sintomatiche, essendo sostenute da cause qualche volta ignote, ma organiche, e lo Schupfer dice che con il pro- gredire degli studi diminuira sempre piu il numero delle cosi dette neurosi gastriche primitive, e aumentera il numero delle neurosi gastriche secondarie.

Non si puo ancora stabilire quale dei due sistemi nervosi che innervano lo stomaco, vengono nelle varie sindromi interessati, ed il Riva afferma non potersi accettare il concetto, che i quadri delle

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neurosi gastriche siano interpretabili solo con Taumento di tono dell'uno o dell'altro dei due sistemi di innervazione, e molto meno ammettere al letto del malato, che si possa stabilire quanto spetti alia turbata funzione di uno di essi particolarmente.

II Galdi poi afferma, che molti fenomeni che si attribuiscono alia vagotonia appartengono in verita a fatti di simpatico astenia, mentre un'altra serie di fenomeni simpatico tonici non rappresentano altro che una atonia del vago.

■ Riguardo alia diagnosi di queste neurosi gastriche dice il Cal- legaris, un interrogatorio minuzioso, una analisi attenta, sono suf- ficienti nel maggior numero dei casi ad illuminare il medico esperto sulla natura funzionale dei disturbi. II racconto fatto con grande abbondanza di particolari dal malato che amplifica le proprie soffe- renze, che espone una sintomatologia troppo pingue e nella quale non torna troppo difficile trovare delle contraddizioni (p. es. anoressie elettive) e delle incompatibilita, mette di per se solo il medico sulla retta via. Con un lavoro psico analitico insistente, non facile per vero finche non si sara acquistata la confidenza e la fiducia del paziente, ma di immenso valore diagnostico, egli andra alia ricerca delle cause, risalira all'origine della localizzazione gastrica, e trovera come punto di partenza un turbamento affettivo, un colpo morale, una ingiustificata preoccupazione, una falsa rappresentazione men- tale, Molti di questi soggetti fissano nel tempo passato, con •una precisione speciale di circostanze; il giorno dacche sono malati di stomaco, si consider! lo stato precedente delle loro funzioni gastro- enteriche e la durata del loro male che spesso risale a parecchi anni e che per cio solo e incompatibile con I'ipotesi di un tumore maligno.

E noto, fa osservare il Leube, che il processo digestivo, gia nel- Tuomo sano richiama una eccitazione del sistema nervoso: senso di peso al capo, stanchezza, lieve malessere, talora anche ripienezza.

Se tali sintomi diventano piu intensi, si accompagnano ad altera¬ zioni del gusto dell'appetito, con erutazioni, pirosi nausea, cefalea, vertigini, sensibilita diffusa alia pressione della regione gastrica, e se puo essere esclusa Tesistenza di una affezione organica dello stomaco, come ulcera, catarro di stomaco, e molto probabile si tratti di neurosi gastrica. La natura nervosa di tale sindrome puo essere convalidata daJla comparsa di taluni fenomeni accessori,

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p. es. dalla circostanza che i malati non risentono i loro disturbi gastrici allorche siano fortemente eccitati dal mondo esterno dal fatto che il senso di peso air epigastrio non e costante, che le erut- tazioni sono spesso molto frequenti e si compiono senza alcun ri- tegno da parte dei pazienti anche in presenza di estranei mentre e assai rara la comparsa del vomito. Period! di benessere sono alter- nati a periodi in cui i pazienti sono oltremodo tormentati dai loro disturbi gastrici; essi concentrano ogni loro pensiero sulla loro malattia massime se sono affaticati da eccessivo lavoro, se soffrono di insonnia. Caratteristico e il fatto che alcuni moment! (agenti sul sistema nervoso) valgono ad accentuare i loro disturbi molto piu che errori dietetic!. Inoltre sogliono essere presenti altre turbe ner- vose generali, le quali peraltro passano in seconda linea di fronte ai fenomeni dispeptici.

Come molti gastropatici gli affetti da neurosi gastrica soffrono di stitichezza.

Con grande prudenza, osserva lo Schupfer, penseremo ad una neurosi quando trattasi di pazienti in eta avanzata. Non c' e pero nessun dubbio che vere neurosi o psico neurosi recenti o di antica data, si osservino anche in soggetti di 40-50 e piu anni.

Riguardo aU'esame obbiettivo Tho detto piu sopra che il Dejerine afferma che la diagnosi delle gastropatie nervose deve essere fatta senza esame diretto dello stomaco. Tutte le investigazioni di cui si facesse oggetto lo stomaco, possono produrre su di un terreno adatto la vera psicosi gastrica e quindi a maggior ragione, possono sostenere una gastropatia funzionale gia creata. E cosa pero accer- tata che un esame minuto dello stomaco che possa escludere ogni malattia organica serve di grande incoraggiamento al paziente.

Non bisogna pero dimenticare che la diagnosi di neurosi gastrica, qualche volta e particolarmente difficile ; si tratta dei casi in cui vi e una associazione organico-funzionale. Una lesione organica iniziale dello stomaco, (specie I'ulcera latente o dissimulata) e mascherata da una sindrome fenomenica puramente nervosa, e allora in un nevropatico portatore di ulcera si deve distinguere quello che spetta alia gastropatia da quello che dipende da neuropatia, Insorto il dubbio di detta associazione il medico si giovera naturalmente di tutti i possibili mezzi d' esame dello stomaco, non dimenticando la ricerca di tutte le emorragie occulte.

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Con il pasto di prova, dice il Leube, si rende sicura la diagnosi di neurosi gastrica, ed aggiunge che sondando detti ammalati sette ore dopo un usuale pranzo di prova, si trova lo stomaco vuoto. i

Prima di fare la diagnosi di neurosi gastrica, osserva lo Schupfer, bisogna escludere una malattia organica e pensare anche a disturbi di origine extra stomacali, in cui le cause possono essere molteplici ed in cui la fenomenolagia gastrica e imponente, mentre i sintomi della malattia fondamentale o sono fallaci o appena abbozzati, o latenti (gastropatie secondarie). Crisi gastriche tabetiche p. es. che si presentano quando i sintomi tabetici sono quasi latenti, possono essere considerate come Tesponente di una neurosi gastrica, spe¬ cialmente se i dolori ed i vomiti appaiono in relazione ad eccessi alimentari od a emozioni, ecc. E nota la ripercussione delle affezioni dell'utero e degli annessi sullo stomaco, da lungo tempo cosi pure le malattie dell* apparato circolatorio e del ricambio materiale. Le af¬ fezioni del colon e dell'appendice danno spesso disturbi dolorifici a carico dello stomaco che sovente sono associati ad alterazioni del suo chimismo. Nella calcolosi acuta, epatica, nel 32 % il dolore e localizzato all'epigastrio, e nelle forme a decorso lento nel 74 % la fenomenologia e quasi esclusivamente gastrica. In tali casi sara utile per la diagnosi la dimostrazione della integrita dello stomaco, che i fenomeni si producono con una certa irregolarita, con una predilezione per le ore notturne, con non costante e stretta dipen- denza dalla qualita e quantita dei cibi, con la presenza del punto dorsale del Boas, e talora con un certo ingrandimento del fegato e con la dolorabilita della cistifellea. Altrettanto dicesi della. calcolosi renale, e pancreatica. Anche nelle nefriti, specie in quelle croniche interstiziali, si possono avere fenomeni gastrici, die per la loro incostanza, saltuarieta ed irregolarita possono simulare la neurosi gastrica ; 1' analisi delle urine, lo stato del cuore e dei vasi, la pre¬ senza degli altri sintomi di piccola uremia illumineranno la diagnosi.

Anche nei tubercolosi le dispepsie possono simulare la neurosi gastrica; tali dispepsie si presentano di preferenza in colore che hanno una tendenza acquisita o congenita alle malattie gastriche ; giovera fare in tali casi un esame complete del malato, e special¬ mente degli organi respiratori. Nel morbo di Basedow-Flaiani si possono avere disturbi gastrici talora di una certa entita, che as¬ sociati alle turbe nervose basedoviane possono imporre la diagnosi

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di neurosi gastrica ; cosi pure nel morbo di Addison si hanno di¬ sturbi gastrici in rapporto con una insufficienza surrenale.

\ Per concludere diro che il Murri nel suo lavoro sulle psicopatie gastriche e vomito incoercibile dimostra con ragionamento fine e logico come non tutte le neurosi gastriche si debbano considerare di ordine psichico, come pare tendano a ritenere alcuni neurologi fra cui Dejerine, i quali curano per conseguenza dette neurosi molto semplicemente, cioe con qualche lezione di logica pratica. Che in tutto cio vi sia del vero, osserva il Murri, nessun dubbio ; ma che tutto sia. sempre vero, no.

lo ho visto, aggiunge, non uno ma piu malati, che tornavano da celebri sanatori e digerivano male, e soffrivano mollo anche dopo due o tre o quattro mesi del corso logico-etico autorevolmente loro impartito.

Citando gli esempi di una signora per la quale basta che " una lettera od un discorso le porti una emozione dolorosa durante il pasto . . . perche sia colta da vomito „ e Taltro di un signore che aveva tale anoressia " che bastava che egli udisse il passo del ca- meriere che gli portava il pasto, perche fosse preso da vomito „ si domanda " perche il simpatico addominale della signora od il centro bulbare dell'altro signore non potrebbero essere accusati „ con- cludendo esservi " tendenza a togliere valore ai disordini periferici dei nervi, dei gangli dei centri spinali e bulbari, dei plessi di Auerbach e di Meissner per darne sempre di piu alia psiche „.

Le neurosi gastriche vengono distinte generalmente in : neurosi sensitive, neurosi secretive, e neurosi di motilita.

Neurosi sensitive. — Sotto questo nome, dice il Leube, vengono comprese le affezioni determinate o da stati irritativi dei nervi ga¬ strici (gastralgia iperoressia) o da stato depressive di essi (anoressia, acoria).

Gastralgia. — Essa e caratterizzata da access! dolorosi all' epi¬ gastrio richiamati da stimolazioni anormali dei nervi gastrici agenti sia dalla periferia (tumori comprimenti il vago) sia dal centro, (tabe, isterismo) ecc. — Detti access! si esplicano in dolori crampiformi, violent!, laceranti, trafiggenti, irradiantisi dal processo xifoideo al dorso. L' attacco dura da pochi minuti ad ore (in media %, l/2 ora) e scompare ora con graduale mitigazione del dolore, ora con erut- tazioni e vomito, ecc.

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All'acme dell'accesso i pazienti spesso si comprimono colle mani 1'epigastrio, oppure poggiano fortemente il loro stomaco contro un sostegno solido. Dopo 1' attacco viene emessa talvolta urina abbon- dante e chiara (urina spastica); nei periodi intercedenti fra accesso ed accesso, il paziente si sente bene. La frequenza degli accessi e molto varia; ora ne compaiono parecchi in un sol giorno, ora cor- rono lunghi mesi fra T uno e Taltro accesso. -

La gastralgia puo venire scambiata con altre malattie addominali caratterizzate da accessi dolorosi. Le nevralgie degli ultimi nervi intercostali possono venire scambiate colla gastralgia poiche il dolore in questi casi suol essere appunto concentrato airepigastrio. La dia¬ gnosi sara accertata dal constatare i punt! del Valleix e dal fatto che la sensazione dolorosa e limitata alle pareti addominali. Piu difficile e la differenziazione della gastralgia dall'ulcera gastrica, allorquando questa decorre con spiccate nevralgie. In favore della gastralgia parlano le lunghe pause fra attacco ed attacco, Y assoluta indipen- denza del dolore dalTingestione dei cibi, la contemporanea esistenza di tabe ed isterismo, la scomparsa del dolore colla compressione esterna. Nella colica biliare, che pure si puo confondere con la ga¬ stralgia, si ha dolorabilita e tumefazione del fegato e talora dilatazione della cistifellea.

Altre alterazioni della sfera sensitiva gastrica sono: la bulimia, la anoressia e Yacoria.

La bulimia o fame lupina che si presenta in modo subitaneo tanto a stomaco vuoto che a stomaco ripieno, e tanto vivo il desi- derio del cibo, che se non viene subito appagato puo comparire deliquio, cardiopalmo ecc. Essa si differenzia dalla polifagia perche in questa la sensazione della fame appare molto tempo dopo Tinge- stione dei cibi. Per fare diagnosi di bulimia bisogna naturalmente escludere che essa sia un semplice sintomo di una affezione organica dello stomaco.

L'anoressia nervosa e Tacoria rappresentano forme depressive di neurosi di sensibilita dello stomaco.

Per anoressia nervosa s' intende la diminuzione o la completa perdita dell'appetito dipendente semplicemente da turbe d' innerva¬ zione. Tale forma morbosa compare specialmente nel decorso della clorosi, dell7 isterismo o di affezioni vesaniche

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L'acoria e la perdita del senso di sazieta ed e caratterizzata dal fatto che i malati da essa affetti, anche dopo abbondanti pasti, non hanno la sensazione di aver ingerito una quantita sufficiente di ali- mento. Nella forma pura T appetito non e aumentato, anzi talvolta e ridotto. Secondo Fleischer T acoria sarebbe T espressione di una semplice anestesia dei nervi gastrici sensitivi la quale impedisce la percezione del senso di ripienezza.

Neurosi di motilita dello stomaco. — Esse consistono in una esage- razione o in una diminuzione della motilita del ventricolo, che possono interessare o tutto lo stomaco, o il cardias ed il piloro.

Atonia (insufficienza totale dello stomaco) consiste in un rilascia- mento e modificazione dello stato di elastic!ta di muscolatura dello stomaco, la quale in conseguenza di cio, perde la facolta di svotare in modo adatto il contenuto del ventricolo nel duodeno. Accompagna molto spesso affezioni organiche gastriche, ma puo esistere senza che si trovino alterazioni della parete dello stomaco, ad esempio nelTanemia, isterismo ecc.

Insufficienza del cardias. — E un'anomalia frequente la quale si fa palese sotto forma di uno svariato quadro sintomatologico ; se il cardias non e capace di chiudersi i gas che si trovano nello stomaco vengono emessi con grande facilita airesterno dando luogo ad erut- tazioni che compaiono in forma passeggiera o duratura.

Allorche non soltanto i gas ma anche il contenuto gastrico si fa strada attraverso il cardias insufficiente si parla di rigurgito; se poi il contenuto stomacale risalito in bocca non viene emesso al- I'esterno, ma e invece di nuovo rimasticato ed ingollato si parla di ruminazione.

Vomito nervoso. — S'intende per vomito nervoso quel vomito che non e dovuto ad alterazioni anatomiche della parete gastrica, ma e dovuto ad una stimolazione diretta od indiretta (riflessa) delle vie nervose che sopraintendono air atto del vomito. II vomito nervoso si distingue per la estrema facilita con cui si compie (mancanza di segni premunitori e specialmente della nausea). Questa affezione coglie per lo piu isterici e clorotici, piu di rado nevrastenici. Per la diagnosi bisogna escludere il numero grandissimd di malattie generali e di process! morbosi degli organi piu svariati, intossicazione ed autoin- tossicazioni, le malattie organiche dello stomaco e concedere notevole valore, come momento etiologico, all' isterismo.

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. Ipermotilita. — L'ipermotilita consiste in cio, che le attivita motrici dello stomaco le quali hanno il precipuo seopo, di svuotare il con¬ tenuto di quest'organo neirintestino, sono esagerate; in conseguenza di cio avviene di trovare lo stomaco vuoto in un periodo della di- gestione in cui esso dovrebbe contenere ancora degli alimenti. Per la sua diagnosi serve il dato che lo stomaco sia vuoto dopo tre ore dal pasto di Leube.

Agitazione peristaltica (tormina ventriculi).. E caratterizzata da una esagerazione dei movimenti peristaltic! dello stomaco, che si accom¬ pagnano a borborigini, e sono visibili negli individui con parete sottile. Per la diagnosi bisogna escludere la stenosi pilorica.

Contrattura del cardias. — E caratterizzata dalla comparsa subitanea di una contrattura crampiforme costrittiva al didietro del processo xifoideo, richiamata generalmente dal passaggio dei boli alimentari attraverso il cardias o dal progredire della sonda attraverso questa regione. Abbiamo quindi il quadro di una stenosi osofagea situata profondamente. Compare negli isterici, negli anemici gravi od in istati nervosi eccitativi. Per la diagnosi sara molto utile Tesame colla sonda la quale testa all'altezza del cardias con una resistenza che per lo piu si vince facilmente. Bisogna escludere il carcinoma e Y ulcera. Per la giovine eta del paziente raramente accade di prendere in considerazione la possibilita del carcinoma. Quando il sondaggio non e doloroso si puo escludere la possibilita di un' ulcera.

Crampo del piloro. — Questa forma che sopravviene spesso nelle malattie organiche del piloro, puo presentarsi anche come una forma puramente funzionale specie nei casi di iperacidita : per conseguenza si ha un ristagno degli ingesti ed il timpanismo dello stomaco.

Neurosi di secrezione. — Non sono casi multiformi come quelle della sensibilita e motilita.

Esse consistono in un aumento od in una diminuzione delle at¬ tivita secretive.

Achilia gastrica. — Essa, che accompagna a volte il carcinoma gastrico e la gastrite, avendo allora per base un'atrofia della mucosa, e T assenza completa della secrezione gastrica. Nei nevrastenici ed anemici si puo avere Y achilia senza alterazioni anatomiche dello stomaco. I sintomi subiettivi riguardanti il ventricolo sono di poco momento poiche, quando le funzioni motrici dello stomaco sono in-

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tatte, la deficienza della digestione gastrica ha poco interesse per la utilizzazione degli alimenti ingeriti.

La diagnosi si fa quando in seguito a ripetuti esami del contenuto gastrico si constat! la mancanza della reazione acida, oppure allorche si trovi un valore molto basso per Tacidita totale. Bisogna escludere il carcinoma e la gastrite cronica.

Ipercloridria nervosa. — In essa fa difetto ogni lesione organica del ventricolo e tanto i dati etiologici quanto il quadro morboso parlano per la natura nervosa deiraffezione. La nota diagnostica piu importante e il rilievo di un'eccessiva produzione di acido cloridrico air esame del pasto di prova. La malattia e caratterizzata da disturbi comparenti qualche tempo dopo la ingestione del cibo, consistent in senso di peso od anche di dolori crampiformi, in eruttazioni acide, pirosi, fame lupina.

Raramente compaiono vomiti molto acidi dopo i quali si dilegua ogni disturbo. Tali disturbi sono causati dalla secrezione di quantita eccessive di acido cloridrico, il quale dapprima si combina con gli alimenti, poi resta in copia alio stato libero e richiama i fenomeni morbosi. Cio spiega come i dolori siano tardivi e come vengano at- tenuati dair ingestione di cibi, per esempio latte. Appetito buono ; diminuzione deir acidita urinaria durante la digestione. L' attivita motrice normale, spesso anzi esagerata. Le sostanze albuminoidi appaiono ben digerite. Difficile talora si presenta la diagnosi diffe- renziale fra Tulcus ventriculi che puo essere accompagnata da iper¬ cloridria e Taffezione in discorso.

Di regola la costanza e la limitazione del dolore ad una piccola zona dello stomaco, la sua dipendenza dalla digestione del cibo, ecc, valgono a condurre la diagnosi sulla via sicura. Anche la gastrite acida puo entrare in discussione.

Gastrosucorrea. — Questa affezione e caratterizzata da una secre¬ zione di succo gastrico di una abbondanza anormale e che avviene anche al di tuori dello stimolo degli ingesti; puo essere continua o periodica, acuta o cronica. II contenuto in acido del secreto puo essere aumentato (gastrosucorrea acida) o normale; nel primo caso i sintomi corrispondono a quelli della ipercloridia, ma anche quando la percentuale di acido cloridrico non e aumentata, il paziente si lagna di bruciore alio stomaco o di rigurgiti acidi; a questi si ag¬ giunge il vomito piu o meno abbondante del liquido acido acquoso

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secreto abbondantemente dallo stomaco; il vomito compare per lo

piu a digiuno.

La diagnosi si fonda oltrecche sui sintomi suaccennati sui dati

del sondaggio dello stomaco a digiuno e specialmente sul reperto,

in queste condizioni di quantita notevoli (da 100 c. c. a 1 litro) di

un liquido quasi limpido, di reazione acida, contenente acido clori¬

drico e pepsina.

BIBLIOGR AFI A

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616.33 R501 c.1 Sulle neurosi gastriche

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