BAB I
CA MAMMAE1. DEFINISI CA MAMMAE Kanker payudara atau disebut juga
ca mammae adalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae
abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh
infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase ( Soeharto Resko
Prodjo, 1995) Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan
sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel sel normal,
berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh
darah (Lynda Juall Carpenito, 1995). Ca mammae adalah sekelompok
sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada
akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker
bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase
bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe) ketiak ataupun di
atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di
tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005) Ca
mammae adalah kanker yang relatif sering dijumpai pada wanita dan
merupakan penyebab kematian utama pada wanita berusia antara 45 dan
64 tahun. Kanker payudara mungkin ditemukan in situ (masih lokal)
atau ditemukan sebagai neoplasma maligna (telah menyebar). Kanker
payudara hampir selalu merupakan adenokarsinoma dan biasanya timbul
di duktus (Corwin, 2008)2. KLASIFIKASI CA MAMMAE
Berdasarkan The World Health Organization (WHO) tahun 2003, Ca
mammae dibagi atas karsinoma non invasif dan invasif. Karsinoma
Non-invasif
Karsinoma non-infasif sering disebut juga dengan in situ breast
cancer.In situ breast cancer adalah type kanker yang mana sel
kanker tetap berada dalam selubung tempat asalnya. Jadi sel kanker
tidak menyerang jaringan disekitar saluran air susu atau kelenjar
air susu. Jenisnya antara lain :
a. Ductal Carsinoma In Situ ( DCIS )Suatu sel abnormal di
sepanjang saluran air susu yang tidak menyerang jaringan sekitar
payudara. Ini adalah Ca mammae stadium awal.Beberapa ahli
menganggap DCIS adalah kondisi sangat awal dari kanker.Hampir semua
wanita dengan DCIS ini bisa disembuhkan.Tapi ada juga yang
berkembang menjadi Ca mammae yang invasife.Karsinoma duktus in situ
dapat terjadi baik pada wanita pre-menopause maupun
pasca-menopause, biasanya pada kelompok umur 40-60 tahun.b. Lobular
Carsinoma In Situ ( LCIS )Bahwa suatu sel abnormal masih berada
dalam kelenjar air susu, dan tidak menyerang jaringan disekitarnya.
LCIS terjadi terutama pada wanita pre-menopause.Apabila setelah
menopause, biasanya dihubungkan dengan adanya karsinoma
infiltratif.LCIS ditemukan pada 6% dari seluruh karsinoma
mamae.Masalah utamanya, tumor ini secara klinis tidak teraba, dan
ditemukan pada hasil biopsi yang dilakukan atas indikasi adanya
kista atau lesi palpabel jinak lainnya. Masih menjadi kontroversi
diantara ahli-ahli kanker bahwa apakah LCIS merupakan suatu stadium
sangat awal dari kanker ataukah hanya merupakan penanda bahwa itu
dimasa datang akan berubah menjadi kanker. Tetapi para ahli juga
sepakat bahwa apabila seseorang mempunyai LCIS, berarti di kemudian
hari dia mempunyai resiko untuk mempunyai kanker pada salah satu
payudaranya.Pada payudara yang terdapat LCIS bisa berubah menjadi
invasive lobular breast cancer. Bila kanker berkembang pada
payudara yang lain, maka bisa jadi menjadi Invasife Lobular atau
Invasife Ductal Carsinoma.
Invasive breast cancer ( Ca mammae yang invasive )Invasive (
infiltrating ) breast cancer adalah jenis kanker yang sel kankernya
telah keluar/lepas dari mana dia berasal, menyerang jaringan
sekitar yang mendukung saluran dan kelenjar- kelenjar payudara.
Sel-sel kanker ini bisa menyebar keberbagai bagian tubuh, seperti
ke kelenjar getah bening. Jenisnya antara lain :
a. Invasive Ductal Carsinoma ( IDC )Dianggap sebagai penyebab
terbesar Ca mammae yang invasive (85%). Jika seorang wanita
mempunyai IDC, maka sel kanker yang berada di sepanjang saluran air
susu akan keluar dari dinding saluran tersebut dan menyerang
jaringan disekitar payudara. Sel kanker bisa saja tetap
terlokalisir, berada didekat tempat asalnya atau menyebar (
metastasis ) kebagian tubuh yang lain, terbawa oleh peredaran darah
atau system kelenjar getah bening. Untuk jenis IDC solid tubular,
meskipun invasive tapi masih lumayan terkendali dibanding jenis
invasive lain.
b. Invasive Lobular Carsinoma ( ILC )
Meskipun tidak sebanyak IDC (10%), type ini juga mempunyai sifat
yang mirip. ILC, berkembang dari kelenjar yang memproduksi susu dan
kemudian menyerang jaringan payudara disekitarnya. Juga bahkan ke
tempat yang lebih jauh dari asalnya. Dengan ILC, penderita mungkin
tidak akan merasakan suatu benjolan, yang dirasakan hanyalah adanya
semacam gumpalan atau suatu sensasi bahwa ada yang berbeda pada
payudara. ILC, bisa diditeksi hanya dengan menyentuh, dan kadang
juga bisa tidak terlihat dalam mammogram.ILC ini bersifat seperti
cermin, kalau payudara kanan ada benjolan, biasanya sebelah kiri
juga ada.Tipe tipe yang tidak biasa / Jarang pada Ca mammae:Tidak
semua tipe Ca mammae berasal dari saluran air susu atau kelenjar
air susu. Beberapa jenis yang tidak umum adalah :a. Inflammatory
Breast Cancer
Jenis ini jarang, tapi termasuk type Ca mammae yang
agresive.Kulit pada payudara menjadi merah dan bengkak.Atau menjadi
tebal / besar.Berbintik-bintik menyerupai jeruk yang terkelupas.Ini
dikarenakan oleh sel kanker yang memblock pembuluh getah bening
yang letaknya dekat permukaan payudara.b. Medullary Carcinoma.
Tipe spesifik pada invasive breast cancer.Dimana batas tumor
jelas terlihat.Sel kanker lebar dan sel system imun terlihat
disekitar batas tumor.
c. Tubular carcinoma
Jenis kanker yang jarang ini dinamaidemikian karena bentuk sel
kanker ketika dilihat dibawah microscope.Meskipun merupakan
invasive breast cancer tapi tampilannya lebih baik dari Invasive
Ductal Carcinoma dan Invasive Lobular Carcinoma.
d. Metaplastic carcinoma
Mewakili kurang dari 1% dari seluruh pasien yang baru
didiagnosis mempunyai Ca mammae. Perubahan bentuk jaringan biasanya
terlokalisir/terbatas dan berisi beberapa sel yang berbeda, yang
secara typical tidak ditemui pada Ca mammae yang lain.Harapan
kesembuhan dan cara penanganannya sama dengan Invasive Ductal
Carcinoma.SarcomaTumor yang tumbuh pada sambungan antara jaringan
di payudara. Jenis tumor ini biasanya kemudian menjadi kanker (
malignant).
e. Micropapillary carcinoma
Type ini cenderung untuk menjadi agresive, sering menyebarnya ke
kelenjar getah bening, meskipun ukurannya kecil.
f. Adenoid cystic carcinoma
Jenis kanker ini penggolongannya dilihat dari ukurannya, tumor
local.Termasuk jenis invasive, tetapi lambat dalam pertumbuhan dan
penyebaran.
Klasifikasi Stadium Kanker Payudara
Stadium Klinik: (TNM oleh UICC)
T 1 : Besar tumor kurang dari atau sama dengan 2 cm
a) Tanpa perlekatan (fiksasi) ke pembungkus otot (fasia)
b) Dengan fiksasi ke fasia/otot
T2 : Besar tumor lebih dari 2-5 cmT3 : Besar tumor lebih dari 5
cmT4 : Penjalaran tumor ke dinding dada/kulit
a) Penjalaran ke dinding dada
b) Timbul pembengkakan (edema) kulit/peradangan (infiltrasi)atau
terbentuknya borok (ulserasi)
c) Kedua, a dan bN0 : KGB (kelenjar getah bening) ketiak
(aksiler) tidak teraba
N1 : KGB aksiler teraba tapi masih bebas digerakkan
a) Tidak diperhitungkan terinfiltrasi
b) Diperhitungkan terinfiltrasi
N2 : KGB aksiler teraba dan terfiksasi
N3 : KGB diatas tulang selangka (supraklavikula) teraba danedema
lengan
MO : Tidak terdapat penyebaran (metastase) jauh
M1 : Terdapat metastase jauh
Stadium Kanker Payudara berdasarkan TMN
Stadium IT1a, T1bN0, N1a, N1bM0Tumor terbatas pada payudara dan
dapat digerakkan dari otot dinding dada
Stadium II
T0, T1a, T1b
T2a, T2bT2a, T2bN1bN0, N1aN1bM0
M0
M0Tumor terbatas pada payudara, dapat digerakkan dari
muskulus
pektoralis dan teraba kelenjar aksiler yang masih dapat
digerakkan.
Stadium IIIa
Stadium IIIbT3a, T3b
T1a,b, T2a,b, T3
T1a,b, T2a,b, T3a, b
T4a,b,cN0, N1
N2
N3
Setiap NM0
M0
M0
M0Tumor melekat pada muskulus pektoralis atau dinding dada.
Infiltrasi
kulit yang luas atau terdapat "Pear e'orange" (kulit berkerut
seperti
kulit jeruk). Kelenjar aksiler tidak dapat digerakkan atau
teraba
kelenjar limfe supraklavikuler atau kelenjar limfa
aksileryangberlawanan (kontra-lateral).
Stadium IVSetiap TSetiap NMIMetastasis di tulang, paru-paru,
hati, otak, dan lain-lain
Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu: 1) Stadium I Tumor
yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak
terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.
2) Stadium IIa
Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang
berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan
tanpa penyebaran jauh.
3) Stadium IIb
Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan
limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang
berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa
penyebaran jauh.
4) Stadium IIIa
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus
(LN) tanpa penyebaran jauh.
5) Stadium IIIb
Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus
(LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke
supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula
atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke
kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.
6) Stadium IV
Tumor yang mengalami metastasis jauh.
Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979)
:
0 : Baik, dapat bekerja normal.
1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.
2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat
diri sendiri 50% dari waktu sadar.3 : Jelek, tidak dapat berjalan,
dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari
waktu sadar.4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat
merawat diri sendiri, hanya tiduran saja.
Status penampilan (performance status) kanker menurut Karnofsky
:
100%: Mampu melaksanakan aktivitas normal, keluhan / kelainan
tidak ada. 90%: Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala
minimal.80%: Tidak perlu perawatan khusus dengan beberapa keluhan /
gejala.70%: Tidak mampu bekerja namun mampu merawat diri.60%:
Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan
sendiri.50% : Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.40%:
Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.30%:
Perlu pertimbangan perawatan rumah sakit.
20%: Sakit berat, perlu perawatan rumah sakit.
10%: Mendekati kematian.
0%
: Meninggal. "Rest in peace & no pain".
(Corwin, Elizabeth. 2009) (Dwi, Asti, dkk. 2010) (Mardiana,
Lina. 2010) (Mansjoer, dkk, 2000) (Purwastuti, Endang. 2012)
(Supandiman, Iman. 1997) (Suzanne. 2002) (Wijayakusuma, H. 2008)3.
EPIDEMIOLOGI CA MAMMAEKanker payudara merupakan kanker dengan
insiden tertinggi nomor 2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan
dari tahun ke tahun insiden ini meningkat, seperti halnya di negara
barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 92/100.000
wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000
atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia
berdasarkan Pathological Based Registration kanker payudara
mempunyai insiden relatif 11,5%. Diperkirakan di Indonesia
mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun, dengan
kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium
lanjut.
Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker
ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.
Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma
mammae pada laki-laki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.
Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada populasi
kulit putih dibandingkan kulit hitam.(Abdul. 2011) ,(Pramudya.
2011)
Grafik insiden Ca Mammae
4. PATOFISIOLOGI MAMMAETerlampir
5. FAKTOR RESIKO CA MAMMAEBelum ada penyebab spesifik kanker
payudara yang diketahui, para peneliti telah mengidentifikasi
sekelompok faktor resiko.Faktor ini penting dalam membantu
mengembangkan program-program pencegahan.Hal yang harus selalu di
ingat adalah bahwa hampir 60 % wanita yang didiagnosa kanker
payudara tidak mempunyai faktor-faktor resiko yang teridentifikasi
kecuali hanya lingkungan hormonal mereka.Dengan demikian, semua
wanita dianggap beresiko untuk mengalami kanker payudara selama
masa kehidupan mereka. Namun demikian, mengidentifikasi faktor
resiko merupakan cara untuk mengidentifikasi wanita yang mungkin
diuntungkan dari kelangsungan hidup yang terus meningkat dan
pengobatan dini. Selain itu, riset lebih jauh tentang faktor-faktor
resiko akanmembantu dalam mengembangkan strategi yang efektif untuk
mencegah atau memodifikasi kanker payudara dimasa mendatang.
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ca mammae :
a. Usia dan jenis kelaminKurang dari 1% Ca mammae timbul pada
pria, dengan demikian jenis kelamin wanita memiliki faktor resiko
yang lebih besar. Seperti karsinoma lain, bertambahnya umur juga
merupakan faktor resiko yang bermakna. Sampai dengan umur 40-45
tahun, rata-rata peningkatan tajam yang kemudian menurun
perlahan-lahan, walaupun insiden Ca mammae terus meningkat sampai
usia tua.
b. Riwayat pribadi tentang kanker payudara
Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya
meningkat hamper 1% setiap tahun.
c. Anak permpuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga
langsung) dari wanita dengan kanker payudara. Resikonya meningkat
dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60 tahun;
resiko 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua orang
saudara langsung.
d. Genetik, Ada 2 jenis gen (BRCA1 dan BRCA2) yang sangat
mungkin sebagai resiko sampai dengan 85%.
e. Pemakaian obat-obatan dan bahan kimiaSeorang wanita yang
menggunakan therapy obat hormon pengganti {hormone replacement
therapy (HRT)} seperti Hormon estrogen akan bisa menyebabkan
peningkatan resiko mendapat penyakit Ca mammae. Termasuk alat
kontrasepsi yang tinggi estrogen dan DES (dietilstilbestrol).Wanita
yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki risiko
tinggi menderita Ca mammae.
f. Sering menghadapi kondisi stress (goncangan jiwa).g. Menarke
dini. Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami
menstruasi sebelum usia 12 tahun.
h. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak
pertamaWanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun
mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara
dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada
usia sebelum 20 tahun.i. Menopause pada usia lanjutMenopause
setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker
payudara. Dalam perbandingan, wanita yang telah menjalani
ooforektomi bilateral sebelum usia 30 tahun mempunyai resiko
sepergtiganya.
j. Riwayat penyakit tumor payudara jinak
Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel
poliferasi mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker
payudara; wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai resiko empat
kali lipat untuk mengalami penyakit ini.
k. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan
sebelum usia 30 tahun beresiko hamper dua kali lipat.
l. Obesitas- resiko terendah diantara wanita pasca menopause
Wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka
kematian lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan
diagnosis yang lambat.
m. Kontraseptif oral
Wanita yang menggunakan kontraseptif oral berisiko tinggi untuk
mengalami kanker payudara.Bagaimanapun, risiko tinggi ini menurun
dengan cepat setelah penghentian medikasi.
n. Terapi penggantian hormon. Terdapat laporan yang
membingungkan tentang resiko kanker payudara pada terapi
penggantian hormon. Wanita yang berusia lebih tua yang menggunakan
estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih
dari 10 sampai 15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko.
Sementara penambahan progesteron terhadap penggantian estrogen
meningkat insidens kanker endomentrium, hal ini tidak menurunkan
resiko kanker payudara.
o. Konsumsi alcohol
Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang
mengkonsumsi alkohol bahkan dengan hanya sekali minum dalam
sehari.Risikonya dua kali lipat di antara wanita yang minum alkohol
tiga kali sehari.Di Negara dimana minuman anggur dikonsumsi secara
teratur (mis Perancis dan Itali), angkanya sedikit lebih
tinggi.Beberapa temuan riset menunjukan bahwa wanita muda yang
minum alkohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada
tahun-tahun terakhirnya.
p. Diet tinggi lemak dahulu pernah diduga meningkatkan risiko
kanker payudara. Kajian epidemiologi pada wanita berkebangsaan
Amerika dan Jepang menunjukan perbedaaan lima kali lipat dalam
angka kanker payudara antara dua kelompok, dengan wanita Amerika
yang mempunyai insidens yang lebih tinggi. Wanita Jepang yang
bermigrasi ke Amerika Serikat juga menunjukan angka kanker payudara
yang serupa dengan wanita-wanita Amerika lainnya. Studi kelompok
terbaru menunjukan hubungan yang lemah atau tidak menyeluruh antara
diet tinggi lemak dan kanker payudara. Namun, karena lemak
mempunyai dampak dalam kanker kolon dan penyakit jantung, pasien
wanita diuntungkan dari upaya penyuluhan yang difokuskan pada
pengurangan masukan kalori yang berasal dari lemak secara
keseluruhan.
q. Implan payudara dengan silikon akhir-akhir ini telah
dikaitkan dengan kontraksi kapsular fibrosis dang gangguan imun
tertentu. Namun, tidak ada bukti yang menunjukan bahwa implant
payudara berkaitan dengan peningkatan resiko kanker payudara.
(Dixon M., dkk, 2005: Tapan, 2005: Pramudya. 2011: Purwastuti,
Endang. 2012: Suzanne, 2002: Wijayakusuma, H. 2008: Dwi, Asti, dkk.
2010) 6. MANIFESTASI KLINIS CA MAMMAEMenurut Anita (2011) tanda dan
gejala kanker payudara: Gejala awal Sebuah benjolan yang biasanya
dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak
menimbulkan nyeri, biasanya memiliki pinggiran tidak teratur.
Stadium awalJika didorong oleh jari tangan , benjolan bisa
digerakkan dengan mudah di bawah kulit. Stadium lanjut Benjolan
melekat pada dinding dada atau kulit sekitarnya, benjolan dapat
membengkak, ata borok di kulit payudara, kadang kulit di atas
benjolan mengkerut dan nampak seperti kulit jeruk. Gejala
lainnyaDitemukan benjolan atau massa di ketiak, perubahan ukuran
atau bentuk payudara, keluar cairan abnormal dari puting susu
(biasanya berdarah atau bernanah), perubahanpada warna atau tekstur
kulit pada payudara, puting susu, maupun aerola, payudara tampak
kemerahan, kulit di sekitar puting susu bersisik, puting susu
tertarik ke dalam atau terasa gatal, nyeri payudara, atau
pembengkakan salah satu payudara. Pada stadium lanjut, bisa timbul
nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan, atau
ulserasi kulit.Menurut Dwi (2010) manifestasi klinis kanker
payudara:a. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau
puting susunya
Benjolan atau penebalan dalam atau sekitarpayudara atau di
daerah ketiak
Puting susu terasa mengeras
b. Penderitamelihat perubahan pada payudara atau puting
susunya:
Perubahan ukuran maupun bentuk payudara
Puting susu tertarik ke dalam payudara
Kulit payudara, aerola, atau puting bersisik, merah atau
bengkak, kulit mungkin berkerut seperti kulit jeruk
c. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susuSecara umum,
tanda dan gejala kanker payudara adalah:
a. Terdapat benjolan di payudara yang nyeri maupun tidak nyeri,
dari mulai ukuran kecil menjadi besar dan teraba seperti melekat
pada kulit, biasanya memiliki pinggiran yang tidak teraturb. Keluar
cairan abnormal dari puting susu
c. Perubahan warna dan tekstur kulit payudara
d. Payudara tampak kemerahan dan kulit sekitar puting susu
bersisik
e. Retraksi puting
f. Konsistensi payudara yang padat dan keras
g. Edema dengan peaud orange (keriput seperti kulit jeruk)
h. Pada stadium lanjut timbul nyeri tulang, penurunan berat
badan, pembengkakan lengan.Proses jangka panjang terjadinya kanker
ada 4 fase, yaitu:
a. Fase induksi ( 15 30 tahun )Kontak dengan bahan karsinogen
membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan
displasia menjadi tumor ganas.
b. Fase insitu (5 10 tahun )Terjadi perubahan jaringan menjadi
lesi pre concerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga
mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara.
c. Fase invasi ( 1 5 tahun )Sel menjadi ganas, berkembang biak
dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan
ke pembuluh darah serta limfa
d. Fase desiminasi ( 1 - 5 tahun )Terjadi penyebaran ke tempat
lain
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK CA MAMMAEa. Mammografi
Mammografi adalah foto roentgen payudara yang menggunakan
peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa sakit dan tidak
memerlukan bahan kontras serta dapat menemukan benjolan yang kecil
sekalipun. Mammografi merupakan metode pilihan deteksi kanker pada
kasus kecurigaan ganas atau lesi samar. Tanda berupa
makrokalsifikasi tidak khas untuk karsinoma, bila secara klinis
curiga terdapat tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa
maka pemeriksaan dapat dicoba dengan cara biopsi jaringan, demikian
juga bila mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga
adanya tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang
ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa pramenopause
atau usia kurang dari 35 tahun kurang bermanfaat karena padatnya
jaringan kelenjar payudara sehingga menyulitkan nampaknya sel
kanker.
b. USG
USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu
tidak mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya radiasi
dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah dikerjakan,
serta dapat dipakai berulang-ulang.USG biasanya dapat untuk
membedakan tumor padat dan kiste pada payudara serta untuk
menentukan metastasis di hati.USG ini berperan terutama untuk
payudara yang padat pada wanita muda, jenis payudara ini
kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.
c. Biopsy Aspirasi
Pemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan
sebagai prosedur diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara
dengan indikasi :
Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna.
Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor
rekuren
Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik
Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan
penelitian.
Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta
tidak ada komplikasi yang berarti.d. FNABDengan jarum halus
sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa
mikroskopis.Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat
dilakukan dengan mempalpasi tumor.Jika tumor tak terpalpasi dengan
jelas, kombinasi dengan USG dapat dilakukan. Spesimen FNAB kadang
tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member
diagnosis yang jelas sehingga membutuhkan biopsy lain.e. Core
BiopsiDilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan
sambil fiksasi dengan palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau
MRI.Core biopsy dapat membedakan tumor invasive dan tumor non
invasif, serta dapat menentukan grade tumor.Core biopsy membutuhkan
biopsy terbuka untuk memberi diagnosis.Juga dapat digunakan untuk
membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat pada
mammografi.f. Biopsi terbukaDilakukan billa pada mammografi
terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada FNAB atau core
biopsy meragukan. Bila mammografi (+) tetapi FNAB (-)perlu
dilakukan biopsy terbuka. Namun bila mamografi namun gejala klinis
pasien mengarah kanker, wajib dilakukan biopsy terbuka.g. Sentinel
Lobe BiopsiDilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar
limfe aksila dan parasternal.Prosedur ini menggunakan kombinasi
pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai
sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu dilakukan. Namun
bila dijumpai sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar
limfe. h. Ca 15.3Terutama untuk monitoring kanker payudara.
Peningkatan kadar Ca 15-3 darah dijumpai pada kurang dari 10 %
pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien dengan stadium
lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar
normal biasanya kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL
kadang dijumpai pada wanita sehat.i. Imunohistokimia
Dilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER
(esterogen reseptor), PR (progesterone reseptor), HER-2.Kanker
payudara yang memiliki ER + dan PR + memiliki prognosis lebih baik
karena masih peka terhadap terapi hormonal.HER 2 merupakan sejenis
protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien
penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. j. MRIMRI menggunakan
magnetic, MRI biasanya lebih baik dalam melihat suatu kumpulan
massa yang kecil pada payudara yang mungkin tidak terlihat pada
saat USG atau mammogram. Khususnya pada wanita yang mempunyai
jaringan payudara yang padat. Kelemahan MRI juga ada, kadang
jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau
bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu
sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus
dilakukan biopsy.k. TESDARAHTes darah diperlukan untuk lebih
mendalami kondisi kanker. Tes-tesyang dilakukan antara lain : Level
Hemoglobin ( HB ) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di
dalam sel darah merah.
Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah
didalam seluruh badan Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu
melawan infeksi Jumlah trombosit ( untuk membantu pembekuan darah )
Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih )l. Jumlah
Alkaline PhosphataseJumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan
penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang.m.
SGOT & SGPTTest ini untuk mengevaluasi fungsi lever. Angka yang
tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan
pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke livern.
Tes-Tes LainTes tes lain yang biasa dilakukan untuk kanker payudara
adalah : Photo ThoraxUntuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran
keparu-paru
BonescanUntuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke
tulang.Pada bonescan, pasien disuntikkan radioactive tracer pada
pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang yang
menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan
pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam.Selama itu pasien dianjurkan
minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat adalah gambar
penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang
menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang
normal.
Computed Tomography ( CT atau CAT ) ScanUntuk melihat secara
detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer
pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya
samadengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan.
CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang
diambil dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan
melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.
Positron Emission Tomography ( PET ) scanUntuk melihat apakah
kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung
radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih
cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan
terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan
sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan
secara fisik
(Abdul. 2011) (Corwin, Elizabeth. 2009) (Dwi, Asti, dkk. 2010)
(Mardiana, Lina. 2010) (Mansjoer, dkk, 2000) (Sjamsuhidajat R.,
1997) (Pramudya. 2011) (Purwastuti, Endang. 2012) (Supandiman,
Iman. 1997) (Suzanne. 2002) 8. PENATALAKSANAAN MEDIS CA MAMMAEa.
Terapi Kanker Payudara Pengobatan untuk kanker payudara yang
terlokalisirUntuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya
hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah
diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor.
Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah
mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan Breast
Conserving Therapy (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di
sekitarnya). Pembedahan Breast Conserving Therapy
a) LumpektomiPengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan
normal di sekitarnya.
b) Eksisi luas atau wide local excisionPengangkatan tumor dan
jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak.
c) Tylektomid) Segmental mastektomiPengangkatan tumor dan
beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik
untuk mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari pembedahan
breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan
berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.e)
Mastektomi
Mastektomi simplek: seluruh jaringan payudara diangkat tetapi
otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup
untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah
dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara
dibiarkan utuh.
Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif
yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika
dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.
Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau
modified radical mastectomy: seluruh jaringan payudara diangkat
dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar
getah bening ketiak.
Mastektomi radikal: seluruh payudara, otot dada dan jaringan
lainnya diangkat.
f) Rekonstrusi payudara
Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau
salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya.
Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa
juga dilakukan di kemudian hari.
Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan.
Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi
keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon
kadang masuk ke dalam laliran darah.
Terapi Radiasi
Indikasi Terapi Radiasi Pada Kanker Payudara
Terapi radiasi pada kanker payudara diberikan apabila ditemukan
keadaan sebagai berikut:
a) Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
b) Tepi sayatan dekat (T T2)/ tidak bebas tumor
c) Tumor sentral/medial
d) KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsulerAcuan pemberian
radiasi adalah sebagai berikut:
Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan
aksila besertasupraklavikula, kecuali:
Pada keadaan T T2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan
radiasi pada KGB aksila supraklavikula
Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi
pada mamaria interna
Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan
sbb:
Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi
sayatan dekat tumor atau post BCS)
Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada
aksila 15Gy.Cara Terapi RadiasiExternal beam radiation atau radiasi
dari luar adalah tipe radiasi paling umum bagi penderita dengan
kanker payudara.Radiasi tersebut diarahkan dari mesin ke tubuh
bagian luar di area yang terkena kanker.Pada beberapa wanita,
payudara menjadi lebih kecil dan keras setelah terapi
radiasi.Menjalani radiasi, juga mempengaruhi kesempatan penderita
untuk melakukan rekonstruksi payudara.Terapi radiasi pada kelenjar
getah bening di daerah ketiak juga dapat, menyebabkan timbulnya
lympedema (pembengkakan kelenjar getah bening).Pada beberapa kasus
yang jarang, terapi radiasi dapat melemahkan tulang rusuk, sehingga
dapat menyebabkan patah tulang.Di masa lalu, bagian dari paru dan
jantung juga mendapatkan sinar radiasi, yang pada jangka waktu yang
lama dapat menyebabkan kerusakan organ-organ tersebut pada
penderita. Peralatan terapi radiasi modern memungkinkan dokter
untuk menfokuskan sinar radiasi, sehingga maslah seperti di atas
menjadi jarang Pengobatan Sistemik.
a. Kemoterapi Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual,
lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau
kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat
ondansetron.Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6
kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah
bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan
penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka
terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping
tersebut akan menghilang.
b. Terapi hormonal TamoxifenAwalnya diindikasikan untuk
mengobati pasien pasca menopause dengan reseptor estrogen dan nodus
aksilaris positif. Efek samping: mual, muntah, panas, retensi
cairan. DiethylstillbestrolMenghambat pelepasan FSH dan LH dengan
demikian menurunkan pembentukan estrogen dan ikatan estrogen. Efek
samping: penambahan berat badan,mual, retensi cairan
MegestrolMenurunkan jumlah reseptor estrogen. Efek samping:
penambahan BB
FluksimesteronMenekan estrogen dengan menekan LH dan FSH. Efek
samping: peningkatan libido, peningkatan pertumbuhan rambut di
wajah
AminoglutetimidMenghambat aromatase, enzim yang bertanggung
jawab terhadap perubahn androgen dan estrogen. Efek samping: gatal,
hipofungsi kortikal adrenal.
c. Transplantasi sumsum tulangPengangkatan sumsum tulang dari
pasien dan memberikan kemoterapi dosis tinggi, sumsum tulang pasien
yang dipisah kan dari efek kemoterapi kemudian diinfuskan kembali
secara intravenaProtokol Pengobatan Kanker Payudara
a) Stadium I
MRM sebagai terapi utama.
Bila KGB axilla tidak metastase, maka tidak perlu radiology post
operasi
Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti
radiasi tumor bed dandaerah KGB regional (radiasi local dan
regional)
b) Stadium II
MRM sebagai terapi utama.
Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada
metastase ke KGB axilla dapat diberikan sebagai terapi
adjuvans.
c) Stadium IIIA
MRM sebagai terapi utama
Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi
hormonal.
d) Stadium IIIb
Operable simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans
meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.
Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila
perlu dilakukan radiasi eksterna.
Inoperable
Radiasi eksterna pre operative, bila operable maka dilakukan
mastektomi simpel. Bila tetap inoperable, lanjutkan radiasi
5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna
2000-3000 cGy dan bila perlu terapi hormonal dan atau
kemoterapi
Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operable(mastektomi simple. Bila
inoperable(teruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi
eksterna dan hormonal terapi.
e) Stadium IV
Prinsip paliatif
Premenopause( Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu
dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.
Postmenopause(Terapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi
kemoterapi. Bila perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi
paliatif.(Abdul. 2011: Dwi, Asti, dkk. 2010: Mardiana, Lina. 2010:
Doenges M., 2000: Dixon M., dkk, 2005: Sjamsuhidajat R., 1997:
Tapan, 2005: Supandiman, Iman. 1997: Suzanne. 2002) b.
PencegahanSADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan
normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan
perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan
perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau
keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada
puting susu berkerut. 2. Masih berdiri di depan cermin, kedua
telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan
ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih
mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan
perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian
bawah.
3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong
ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan
perubahan ukuran dan kontur payudara.
4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan
kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara
memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai
dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke
puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau
massa di bawah kulit. Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan
dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan
kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.
5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah
keluar cairan dari puting susu.Lakukan hal ini secara bergantian
pada payudara kiri dan kanan.
6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah
bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri
dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti
ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan. Lakukan hal
yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah
bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara
dilakukan oleh jari-jari tangan kiri. Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan
lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan basah
tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.
PATOFISIOLOGI CA MAMMAE
DAFTAR PUSTAKAAbdul. 2011. Kaitan Gizi dengan Kanker Payudara
pada Wanita. Jakarta : Universitas MuhammadiyahCorwin, Elizabeth.
2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC
Dixon M., dkk, 2005, Kelainan Payudara, Cetakan I, Dian Rakyat,
Jakarta.
Doenges M., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC,
Jakarta
Dwi, Asti, dkk. 2010. Penyakit Genetika Kanker Payudara.
Purwokerto: Universitas Jendral Sudirman
Mansjoer, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3,
Jakarta: EGCMardiana, Lina. 2010. Kanker pada Wanita. Jakarta:
Niaga Swadaya
Pramudya. 2011. Carsinoma Mammae. Bandung: Sartika
Purwastuti, Endang. 2012. Kanker Payudara. Yogyakarta.
Kanisius
Sjamsuhidajat R., 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,
Jakarta
Supandiman, Iman. 1997. Pedoman Terapi Hematolog Onkologi.
Bandung: PT.Alumni
Suzanne. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: EGC
Tapan, 2005, Kanker, Anti Oksidan dan Terapi
Komplementer.Jakarta :Elex Media Komputindo,.Wijayakusuma, H.
2008.Atasi Kanker dengan Tanaman Obat. Jakarta: Puspaswara
Faktor yang tidak dapat dikontrol:
- Usia, Jenis kelamin
- Riwayat keluarga, Riwayat penyakit
- Riwayat menstruasi
- Ras, genetic
- Kontrasepsi
Faktor yang dapat dikontrol:
- Riwayat melahirkan
- Alkohol
- Obesitas
- Radiasi
- Kontrasepsi
Terpapar zat karsinogenik terus menerus menerus
Karsinoma bereaksi dengan DNA
Sel normal menjadi promaligna (fase inisiasi)
Zat mutagen menaikkan reaksi karsinogen (fase promosi)
Aktivasi, mutasi, danhilangnya gen
Promaligna
Maligna (fase progresi)
Neoplasma ganas pada payudara
Kanker payudara
infiltrasi
Pemb.limfe
Mendesak
Pembuluh darah
Mendesak
Sel syaraf
Mendesak
jaringan sekitar
Suplai nutrisi ke jaringan ca
Bendungan limfe lokal
Aliran darah terhambat
Interupsi sel saraf
Menekan jaringan pada mammae
Hipermetabolis kejaringan
Edema sekitar kanker
MK: Nyeri kronik
Hipoksia
Peningkatan konsistensi mammae
Suplai nutrisi jaringan lain(
Peau de orange
Nekrosis jaringan
Mammae membengkak
Berat badan turun
MK: Nutrisi kurang dari kebutuhan
Bakteri Patogen
MK: Kurang pengetahuan
Ukuran mammae abnormal
Massa tumor mendesak ke jaringan luar
MK: Resiko Infeksi
MK: ansietas
Mammae asimetrik
Infiltrasi pleura parietale
MK: Gg body image
Perfusi jaringan terganggu
Ulkus
Expansi paru menurun
MK: Gg integritas kulit/ jaringan
MK: Gg pola nafas
