SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama:
....................................................................Tempat,
tgl.Lahir:
....................................................................Agama:
....................................................................Pekerjaan:
....................................................................Alamat:
....................................................................
....................................................................Pemegang
KTP Nomor :
....................................................................Pemegang
KK Nomor:
....................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun,
bahwa pada saat Surat Pernyataan ini saya buat, saya benar-benar
masih JEJAKA/PERAWAN dan belum pernah menikah dengan siapapun dan
dengan cara apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
berani diangkat sumpah bilamana dikemudian hari ternyata pernyataan
saya ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku.
Surakarta,
Yang membuat pernyataan,
Saksi-Saksi: ............................................1.
.........................................
(........................)2.
.........................................
(........................)
Nomor : 474.2 / / 2015
MENGETAHUI,LURAH KERTEN
T. A. ELLY, SE., MM.NIP: 19590408 198003 2 002
