SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir : Nomor Rekening : Nama Lembaga : Alamat Lembaga : Nomor HP : Bahwa sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tangerang Nomor : Kd.2804/5/PP.07/1493/2014 tanggal 16 Juli 2014 tentang Penyaluran Bantuan Tunjangan Fungsional Guru Non PNS pada Ula/Wustho, Madrasah Diniyah, dan TPQ/TKQ, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan Benar sebagai Tenaga Pengajar / Guru pada Lembaga tersebut. 2. Sudah mengajar selama 8 Tahun sesuai dengan Foto Copy SK (Terlampir) 3. Lembaga Tempat saya melaksanakan Tugas adalah benar sudah mendapatkan Ijin Operasional dari Kementerian Agama Kantor Kabupaten Tangerang. (piagam Terlampir) 4. Telah Menerima Pembayaran Tunjangan Fungsional Guru Non PNS Sebesar Rp. 1.5000.000,- (Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) untuk Periode Januari-Juni 2014 sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku (Lampirkan Fc. Buku rekening halaman muka dan halaman bukti transfer). 5. Telah melaksanakan tugas sebagai Guru dengan beban mengajar 18 (Delapan Belas) jam Tatap Muka, perminggu. 6. Dengan menerima Tunjangan Fungsional Guru Non PNS Tahun Anggaran 2014 ini saya akan meningkatkan Kinerja dan atau layanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar. 7. Apabila dikemudian hari ternyata terjadi penyimpangan dan atau tidak sesuai dengan ketentuan persyaratan yang ditentukan, maka saya bersedia mengembalikan dana tersebut ke KAS NEGARA dan menerima SANKSI sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, serta tidak melibatkan pihak seksi Pendidikan Diniyah dan Ponok Pesantren dalam penyelesaiannya. 8. Surat Pernyataan ini diantarkan langsung oleh yang bersangkutan ke Seksi Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tangerang.
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Tempat
/ Tanggal Lahir : Nomor Rekening: Nama Lembaga: Alamat Lembaga
:
Nomor HP : Bahwa sesuai dengan Surat eputusan epala antor
ementerian Agama abupaten TangerangNomor :
d!"#$%/&/PP!$'/(%)*/"$(% tanggal (+ ,uli "$(% tentang
Pen-aluran BantuanTun.angan/ungsional 0uruNonPNSpada1la/2ustho3
4adrasah5ini-ah3 danTP6/T63dengan ini men-atakan bahwa sa-a :(!
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil 7PNS8 dan Benar sebagai Tenaga
Penga.ar / 0uru padaLembaga tersebut! "! Sudah menga.ar selama #
Tahun sesuai dengan /oto 9op- S 7Terlampir)*! Lembaga Tempat sa-a
melaksanakan Tugas adalah benar sudah mendapatkan :.in;perasional
dari ementerian Agama antor abupaten Tangerang! (piagam
Terlampir)%! Telah 4enerima Pemba-aran Tun.angan /ungsional 0uru
Non PNS Sebesar Rp! (!&$$$!$$$3
