SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama =

NIK =

Tempat/

Tanggal lahir =

Pekerjaan* =

Alamat =

Menyatakan bersedia dan sanggup menjadi Pembicara/Fasilitator dalam acara Akademi Program Studi 2015 yang bertempat di Kota Serang, Banten pada tanggal 18 Oktober 2015 yang diselenggarakan oleh tim JelajahKampus.com dengan segala tanggung jawab dan hak yang telah disepakati.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan pihak manapun.

……………, ………………….. 2015

Yang membuat pernyataaan

……………………….

*) sebutkan pula jurusan dan nama universitas/institut