7/26/2019 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN.docx
1/1
Rs. Puri Asih Jatisari
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur /Kelamin :
Alamat :
KTP / SIM :
engan ini men!ata"an #e#ungguhn!a telah MENOLAK untu" dila"u"an
:
a$ Rawat ina%b$ Tinda"an medi"&$ Tida"an '%era#id$ iru(u"
RS
Terhada% : iri #a!a #endiri / I#tri / Suami / Ana" / A!ah / Ibu
/ Keluarga #a!a
Yang bernama :
Umur / "elamin :
N'$RM :
Ruang / Kela# :
Alamat :
)uga men!ata"an bahwa #a!a
* Telah diberi"an %en(ela#an #erta %eringatan a"an re#i"' #erta
"emung"inan +
"emung"inan !ang ter(adi a%abila :A$ tida" dila"u"an %erawatan
dan %eng'batan,$ tida" dila"u"an tinda"an '%era#i / tinda"an
Medi"
* Telah memahami #e%enuhn!a %en(ela#an !ang diberi"an 'leh
d'"ter* ,ertanggung (awab ata# re#i"' !ang ter(adi a"ibat %en'la"an
terhada%
tinda"an !ang telah diteta%"an d'"ter$)ati#ari -
..................$$ Sa"#i I Yang membuat %ern!ataan
0 0
Sa"#i II '"ter !ang member
%en(ela#an
0 0
