KARSKOMISI AKREDITASI RUMAH SAKITJl. H.R. Rasuna Said Kav. X5
No. 4 - 9 Jakarta 12950,Telp. 021-526.5717, 021-529.63487,
021-347.2306, 021-520.1590 Ext..4012; Fax (021) 526.5717
Email : [email protected]; Web : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah
Sakit, Rek No.0011802402
SURAT PERNYATAAN1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini,
adalah Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, telah mendapatkan
ijin untuk melakukan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada tanggal
............s/d ...................di RS
.............................. 2. Saya menyetujui bahwa seluruh
bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit mencakup antara
lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara,
melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau
menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak
atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan
teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal atau pun
dokumen yang didiskusikan atau dilihat.
Jakarta, .............................Surveior,(
................................. )
Nama Lengkap
