SURAT PERNYATAAN THALAQ

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : SAPARWADI

ALAMAT : DUSUN BAWAK EMBUNG LINGK. LINGKUK KUDUNG

KEL. GERANTUNG KEC. PRAYA TENGAH

MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH MENJATUHKAN THALAQ I (SATU) PADA

HARI JUMAT TANGGAL, 27 RABIUL AWAL 1435 H / 28 PEBRUARI 2014 M KEPADA

ISTRI SAYA :

NAMA : RIA IRAWAN

ALAMAT : SESAOT – LOMBOK BARAT

DENGAN PERJANJIAN DAN KESEPAKATAN :

APABILA DIBERIKAN UANG SEBESAR RP. 1.500.000,- (SATU JUTA LIMA

RATUS RIBU RUPIAH), MAKA TIDAK AKAN KEBERATAN/MENUNTUT

APABILA SUAMINYA MENIKAH LAGI

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN THALAQ INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-

BENARNYA AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

LINGKUK KUDUNG, 31 MEI 2014

YANG MENALAQ

SAPARWADI

BIN MURTIM

YANG DITHALAQ

RIA IRAWAN

BINTI MAWARDI ( + )

SAKSI – SAKSI

KEPALA LINGKUNGAN

LINGKUK KUDUNG

SABRI AMIN

PENDAMPING PENGHULU

GERANTUNG II

MASTAH, QH, S.Pd.I