7/24/2019 Surat Spesialis

1/3

No. : 02/Mei/BPJS/RSRI/2015 Balikpapan, 18 Mei 2015

Hal : Pelayanan Pasien BPJS

Lampian : !

"epa#a

$%&.

'i%empa%

'en(an &oma%,

Se&)*)n(an #en(an a#anya pelayanan pasien J"N #i RS. Res%) I*) maka #en(an ini kami

Mana+emen RS. Res%) I*) memo&on ke+asamanya S #alam &al pose#) pelayanan #i*a-a&

ini :

1. Sem)a pen#a%aan pasien #ilak)kan sa%) pin%) yai%) #i pen#a%aan.

2. Pen)lisan es)me me#is pasien J"N #en(an len(kap #an +elas 'ia(nosa %ama,

'ia(nosa am*a&an, in#akan, *ese%a o#in(nya. Masin(!masin( omp)%e *illin(

Poli Ra-a% Jalan #apa% men(akses IN3 4Bs #en(an alama% -e* 162.178..190/ina*(

#i Moilla a%a) 4&ome.

;. Melen(kapi +a-a*an )+)kan *alik ke %anpa kon%as. 3%a) +ika pemeiksaan #ian((ap

san(a% pen%in(, 'ok%e/pea-a%/pe%)(as La*oa%oi)m/Ra#iolo(i &a)s men(&)*)n(i

im In%enal BPJS %ele*i& #a&)l). ai pemeiksaan La*oa%oi)m yan( #ilak)kan pa#a

&ai yan( *e*e#a #en(an kons)l%asi maksimal Rp 10.000,! . "ami menyaankan S

#ilak)kan #i poliklinik.

5. Sem)a pemeiksaan pen)n+an( #ilak)kan #en(an mempe%im*an(kan pake% IN3 4Bs

Rp.10.000,! sampai Rp177.000,!

7. Jika s)#a& #ilak)kan %in#akan (an%i *al)%, isio%eapi se#apa% m)n(kin %i#ak melak)kan

pemeiksaan pen)n+an( #i &ai yan( sama.

9. Pem*eian 3lkes nek olla, kose% &anya )n%)k kas)s a-a% +alan, #en(an syaa%

pem*eian ses)ai in#ikasi #an pem*elian sem)a melal)i #epo a-a% +alan.

7/24/2019 Surat Spesialis

2/3

8. n%)k pem*eian o*a% Polanis ?*a% )n%)k Penyaki% "onis #an 3lkes #ipel)kan

le(ali%as pose#) #ai @eiika%o #ikan%o BPJS RSRI 3n#&in se*el)m pasien ke

'epo Ra-a% Jalan/RJ.

6. "e*ea#aan @eiika%o &anya #i +am ke+a #an ke%ese#iaan o*a%!o*a% Polanis #i RSRI

%i#ak selal) len(kap kaena kekoson(an #i PB

7/24/2019 Surat Spesialis

3/3

(an%i *al)%, se%%in( Den%ila%o, se%%in( 4P3P,

pasan( a%e%e, pasan( in)s

=" Rp. 12.500,!

Jasa Ra#iolo( )n%)k S 20C #ai %ai RSRI

Jasa e- Ra#iolo(i S 5C #ai pen#apa%an #ok%e a#iolo(i

Jasa Ra#iolo( )n%)k 4san %anpa/#en(ankon%as

10C #ai %ai RSRI

Jasa e- Ra#iolo(i 4san %anpa/#en(an

kon%as

29C #ai pen#apa%an #ok%e a#iolo(i

Jasa Ra#iolo( )n%)k Ron%(en konDensional Rp. 9.500,!/o

Jasa e- )n%)k Ron%(en konDensional Rp 2.500/o

S ole& Spesialis *)kan Ra#iolo( #i

Ra#iolo(i

12,5C #ai %ai RSRI

Jasa 'ok%e Hemo#ialisa

Jasa pea-a% Hemo#ialisa

Rp. 50.000,!

Rp. 95.000,!

22. Jika a#a kes)li%an a%a) a#a yan( #ipe%anyakan #apa% men(&)*)n(i #en(an %ai IN3

4Bs &aap men(&)*)n(i #. H. Pa-es%iini a%a) #. @enilina.

'emikian sosialisasi Pose#) Pelayanan J"N #i RSRI, a%as ke+asamanya kami )apkan

%eimakasi&.

Men(e%a&)i, im In%enal BPJS

'iek%) RS. Res%) I*) RS. Res%) I*) Balikpapan

'(. 3()s ia%ma, M."es #. H. Pa-es%iini #. @enilina