Surgery for ischemic heart disease

เอกสารประกอบกระบวนวชา พ.คพ. 502

อ.พญ.ฉตรอรณ รมสขเจรญชย

Coronary artery

หลอดเลอด coronary เปนหลอดเลอดทวางตวอยบรเวณชน epicardium ของหวใจ มหนาทน าพาเลอดและสารอาหารตางๆไปเลยงกลามเนอหวใจ โดยการทเลอดจะไปเลยงกลามเนอหวใจไดนน ตองอาศยความตางระหวางความดนในหลอดเลอดcoronary และความดนของกลามเนอหวใจ(ventricular pressure) เรยกวา coronary perfusion pressure

เปนททราบกนดอยแลววาแรงดนในขณะทกลามเนอหวใจบบตว(ventricular systole) มคาสงมากเกนกวาทความดนของหลอดเลอดcoronaryจะชนะได ดงนนกลามเนอหวใจจงเปนอวยวะชนดเดยวของรางกายทรบเลอดแดงในขณะทหวใจคลายตว (diastolic phase) ในคนทไมมความผดปกตของหลอดเลอด coronary แรงดนในหลอดเลอด coronary จะเทากบ aortic diastolic pressure เนองจากเสนเลอดนเปนแขนงโดยตรงทออกจาก aortic root บรเวณทเรยกวา sinus of valsava โดยม2 แขนงใหญ คอ Rt.coronary atery (RCA) และ Lt.coronary artery (LCA) ดงรป

กลาวไดวา Coronary perfusion pressure = aortic diastolic pressure - left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP)

Anatomy of coronary artery รเปด(ostium) ของcoronary a. จะออกจาก aortic root บรเวณ sinus of valsava ใน normal population ม 2 ostium คอซายและขวา

เสนเลอดทออกจาก Lt.coronary ostium คอ Left main coronary a. ( LM ) แตกแขนงเปน2branchใหญๆคอ

1). Left anterior descending artery(LAD) ท าหนาท supply กลามเนอหวใจบรเวณ anterior wall of ventricle และ anterior ventricular septum โดยเสนเลอด LAD จะวงไปตาม interventricular groove โดยแตกแขนงให septal perforator branch เขาไปใน anterior ventricular septum นอกจากน เสนเลอด LAD ยงแตกใหแขนงใหญทชอวา diagonal artery(DG) ประมาณ2-3เสน บรเวณ anterior ventricular wall 2). Circumflex artery (CX)ทวงไปตาม Lt.atrioventricular groove แตกแขนงใหเสนเลอดทชอวา obtuse marginal (OM)ประมาณ2-3เสน ชวย supply บรเวณ lateral ventricular wall

สวนเสนเลอด Rt.coronary a.(RCA) จะออกจาก Rt.coronary ostium จะวงไปตาม Rt.atrioventricular groove แตกแขนงชอacute marginal branches เลยงบรเวณ Rt.ventricle โดยสวนใหญของประชากรทวไป ประมาณ 90% RCA จะใหแขนงปลายเปน posterior descending a. (PD) ไปเลยง posterior ventricular septum และ postrolateral arterty (PL) เรยกวา Rt.dominant (มเพยง 10%ของประชากรท PD, PL แตกมาจาก circumflex a. เรยกวา Lt. dominant) เสนเลอดทเลยง sinoatrial(SA)node มาจาก Rt.coronary system 60% ทเหลอมาจากดานซาย สวนเสนเลอดทเลยง Atrioventricular (AV)node ขนกบดานทเปน dominant side

LAD= Left anterior descending a. , CX=circumflex a. , S=septal perforator , D=diagonal a. , OM= obtuse marginal branch , RCA=Rt.coronary a. , AcM=Acute marginal branch , PD= posterior descending a. , PL=Posterolateral a. , SN=branch to SA node

รปภาพ แจกแจงขอบเขต vascular supply ของmyocardium บรเวณตางๆ

Atherosclerotic coronary artery disease (CAD) คอภาวะหลอดเลอดหวใจตบแคบทเกดจากม atherosclerotic plaqueสะสมตวอยบนชน intima ของหลอด

เลอด และอาจม calcium deposit รวมดวย ท าใหมการหนาตวขน ตบแคบ และสญเสยความยดหยน (loss of elasticity)ของหลอดเลอดทไปเลยงหวใจ ซงถาการตบแคบเกดมากจนท าใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอตอความตองการ (demand มากกวา supply)

ความรนแรง อาการและอาการแสดงของโรค นอกจากจะขนอยกบอตราการตบแคบของหลอดเลอดแลว onsetของการเกดโรคกสงผลตอความรนแรงเชนกน ในผปวยทเกดการตบแคบไมมากอยเดมแลวมการแตกของplagueทท าใหเกดการอดตนเฉยบพลน (acute plaque rupture) จะมอาการแสดงทรนแรงกวาเนองจากยงไมมการสราง collateral lของหลอดเลอดบรเวณขางเคยงมาชวยเลยงกลามเนอหวใจทขาดเลอด สวนในผปวยทมการอดตนของหลอดเลอดเรอรงจะมการสรางหลอดเลอดมาเลยงจากบรเวณอนๆ ดงนนอาการจะมตงแตไมมอาการ มอาการขณะออกแรงมาก(exertion) หรอ

มอาการแมกระทงออกแรงเพยงเลกนอย ขนกบอตราการตบของหลอดเลอด หากการตบตนรนแรงมากกอาจท าใหมการการเจบอกแมขณะพก (angina at rest) Clinical presentation

1) angina pectoris 2) positive stress test 3) acute MI 4) sudden death with resuscitation 5) cardiomegaly and symptoms of chronic heart failure without any other obvious cause.

Diagnostic Tools นอกเหนอการตรวจวนจฉยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนเบองตนไดแก EKG, CXR, cardiac enzyme

แลว การตรวจเพมเตมเพอด anatomy และ myocardial function กมความจ าเปน โดยเฉพาะในกรณทจะท าการรกษา

โดยวธrevascularization

Diagnostic Imaging of coronary artery disease (anatomical consideration) Non-invasive angiographic technique

1) Multidetector computed tomography coronary angiography (MDCT) เปนการประเมนเพยง imaging

ไมสามารถบอกถง hemodynamic significantได มคา negative predictive value(NPV) คอนขางสง ประมาณ 83-89%

แตมคา positive predictive value ปานกลาง มกใหการแปลผลท overestimate จงมไวใชในการ exclude significant

CAD ในคนไขทอยในกลมทสงสยCADไมมาก (low to moderate likelihood of CAD)

2) Magnatic resonance imaging coronary angiography (MRI) ใหความแมนย าในการแปลผลในเรองของ

coronary vessel คอนขางต า ไมนยมใชในการประเมน anatomy ของCAD

Invasive angiographic technique

3) Coronary artery catheterization (CAG) คอการใสสายสวนทางหลอดเลอดแดงเพอฉดสเขาไปท coronary

artery โดยตรง เปนวธทนยมใชมากทสดในผปวย intermediate or high likelihood of CAD และเปน gold standard

diagnostic tool สามารถบอกคา hemodynamic significant โดยบอกคา coronary flow reserve ได อกทงยงสามารถ

ท าหตถการเชน balloon angioplasty หรอใส stent ไดอกดวยในกรณทanatomy เหมาะสม

Diagnostic in detection of myocardial viability

เมอกลามเนอหวใจเกดการขาดเลอด สภาวะทเกดกบกลามเนอหวใจไดแก

- Hibernation

- Stunning

- Non-transmural infarction

- Transmural infarction (non viable ) ; no benefit in revascularization

การตรวจด myocardial function และประเมนวากลามเนอหวใจมการขาดเลอดนนอยในสภาวะใด ยงมชวตอย

หรอไม ใชในกรณทผลตรวจ echocardiogram เบองตนมการบางลงของกลามเนอหวใจ หรอกลามเนอหวใจไมขยบตว

(hypokinesia) และสงสยวาบรเวณนนจะยงไดประโยชนในการ revascularization อยหรอไม เพราะถาตรวจพบวา

บรเวณของmyocardium นนเปน scar /nonviable ไปหมด กไมมประโยชนทจะไปท า revascularization เขาไปใน

fibrous tissue ท าไดโดยกระตนใหม stress ของกลามเนอหวใจแลวตรวจด wall motion หรอตรวจด perfusion และmetabolism ของบรเวณนนๆ วธการทใชตรวจ viability study ไดแก

1) Stress echocardiography อาจท าไดทง exercise stressและ pharmacological stress เปนการกระตนให

หวใจบบตวแรงหรอท างานหนกขน หากบรเวณกลามเนอหวใจทไมขยบตว (akinesia) ยงมชวตอย เมอไดรบการกระตนให

เกด stress จะกลบมาขยบตวเมอได ยาทนยมใชนยมใชกระตนคอ dobutamine เราจงมกเรยกวธนวา dobutamine

stress echocardiography

2) Perfusion scintigraphy เปนการตรวจกลามเนอหวใจ โดยใชสารกมมนตรงส (radio-nuclide cardioscintigraphy) ส าหรบการตรวจวนจฉยโรคกลามเนอหวใจนยมใชสาร Thallum-201 เมอฉดใหกบผปวยแลวกจะไปจบกบกลามเนอหวใจมากหรอนอยแลวแต myocardial blood flow ในสวนตาง ๆ และจะมการ washout ประมาณรอยละ 30 หลงจากฉดได 2-2.5 ชวโมง ในกลามเนอหวใจทมการขาดเลอดชวคราวจะมลกษณะ washout ทชากวาปกตหรออาจมการสะสมของ Tl-201 เกนกวาเวลาตามปกต หากม fixed thallium defect ทไมกลบคนสภาพในการตรวจ redistribution image หลงจาก 3-4 ชวโมงตอมาจะถอวาเปนลกษณะของ myocardial scar และกลามเนอหวใจสวนนนไม viable แลว

3) Cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) ใชประเมน transmural extent of myocardial

scar tissue หากม scar tissue มากกวา50%ของความหนาของ myocardiumบรเวณนน บงบอกวาการ

revascularizationมประโยชนนอย

4) Positron emission tomography (PET scan) เปนการตรวจโดยดการ uptake และ metabolism ของ

glucose โดยใช Fluorine-18-labeled fluorodeoxyglucose การท regional accumulation ของ Glucose ยงคงมอยใน

กลามเนอหวใจบรเวณทม hypocontractility แสดงวากลามเนอหวใจยงมชวตอย การรกษาโดย revascularization ท

บรเวณดงกลาวจะสามารถท าใหบรเวณนนกลบมาท างานไดด

Treatment of Ischemic Heart disease

การรกษาโรคนประกอบไปดวย Medical treatment และการท า revascularization

Medical treatment

- Antiplatelets

- Decrease myocardial oxygen demand

Control heart rate : Beta-blocker

Control hypertension /decease after load of the ventricle : ACEI, Calcium channel blocker

- Increase myocardial oxygen supply : Nitrates

- Control risk factor : DM, Dyslipidemia , stop smoking - Statins : หวงผลเพอเปน plaque stabilizer มประโยชนแมในผปวยทไมมไขมนในเลอดสง - Physical therapy and life- style modification

Myocardial Revascularization วตถประสงคหลกของการท า revascularization ในผปวย CAD คอเพอใหผปวยหายจากอาการเจบหนาอก และ

ลดอตราตายเฉยบพลนจากกลามเนอหวใจตาย (relieve symptoms and improve survival) ดงนนการตดสนใจ

พจารณาท าหตถการเพอเพมเลอดไปยงcoronary a. จงขนกบอาการแสดงของผปวย(symptomatic),ความรนแรงของรอย

โรค(anatomical complexity) และ myocardial function

ปจจบนหตถการในการเพมเลอดไปยงเสนเลอด coronary เพอ Myocardial Revascularization ม2 วธใหญๆคอ 1) Percutaneous coronary intervention (PCI) 2) Coronary artery bypass grafting (CABG)

โดยการจะเลอกวธใดนน ขนกบลกษณะความรนแรงในการตบตนของหลอดเลอด, condition และ comorbidity

ของผปวย รวมถงความถนดและความพรอมของแตละสถาบน ปจจบนดวยเทคโนโลยและความรความสามารถในการท า

PCIมการพฒนาขนเปนอยางมาก มการใช drug eluting stent และมการพฒนายากลม antiplatelet ทดขน จงเรมมการ

ท าPCIใน difficult anatomy มากขน ทผานมามการศกษามากมายเปรยบเทยบผลของการท า PCI Vs CABG แตอยางไร

กตาม การศกษาใหญทส าคญและเปนทยอมรบกนโดยทวไป คอ SYNTAX trial ( multicenter, prospective

randomized clinical trial ) ผลสรปของการศกษาแบงกลมผปวยเปน 2 กลม ดงน

- Three vessel CAD and patients with LMS disease (SYNTAX score>22) have a survival benefit and marked reduction in the need for repeat revascularization with CABG in comparison to stents, implying that CABG is still the treatment of choice for most of these patients

- For patients with less severe coronary artery disease ,there is no difference in survival between CABG and stents but a lower incidence of repeat revascularization with CABG.

สรปคอ การผาตด Coronary artery bypass grafting ยงคงเปน standard treatment of revascularization ในผปวย CAD โดยเฉพาะในกลมทม anatomical complexityคอนขางสง (SYNTAX score >22) พบวาการท า CABGใหผลดกวาPCIชดเจนทงในเรองของ rate of re-intervention และ survival rate

ทงนทงนนการจะเลอกรกษาโดยวธใด ควรค านงถง “Balance short-term convenience of the less invasive PCI

procedure against the durability of the more invasive surgical approach” โดยใชองคประกอบโดยรวมของผปวย

เปนตวชวยพจารณา

Coronary artery bypass grafting (CABG) การผาตด CABG เปนการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ โดยเปนวธการรกษาทมประสทธภาพสง สามารถ

รกษาอาการ angina ไดดมาก ไดผลทนท และหวงผลการรกษาไดยาวนาน สามารถลดอตราการเกด sudden cardiac

deathไดดและท าใหผปวยมชวตยาวนานขน ทงนผลการรกษาจะดมากนอยเพยงใดขนอยกบปจจยหลายอยาง เชนปจจย

เสยง และความพรอมในการผาตดของผปวยเอง รวมทงตองค านงถงความเสยงของการผาตดซงเปน invasive treatment

ทมทงmorbidity และmortality ดงนน การพจารณาในการผาตดควรตองค านงถงขอบงชอยางละเอยดและค านงถง Risk

Vs Benefit ในผปวยแตละรายอกดวย

Indication for CABG in Asymptomatic patient and in the Chronic stable angina

1) Left main disease (≥50% stenosis)

2) Left main equivalent disease (proximal (≥70% stenosis of the proximal LAD and circumflex)

3) Double vessel disease (in the proximal LAD plus 1 other major coronary artery)

4) Triple-vessel disease (≥70% stenosis)

5) Proximal LAD disease(≥70% stenosis) combined with an LVEF of less than 50%.

Indication for CABG in Acute myocardial infarction

โดยทวไป แนวทางการรกษาผปวยกลมทมาดวย acute MI จะไปในทาง Medical therapy และ percutaneous

intervention(Primary PCI)เปนแนวทางหลก บทบาทของ surgical management จะมกตอเมอท าวธขางตนแลวไมไดผล

ผปวยยงมอาการของ myocardial ischemia อย หรอเกด mechanical complicationของ acute MI (ซงจะกลาวใน

ตอนทายตอไป) สรปคอ

1) Emergency CABG is recommended in patients with acute myocardial infarction (MI) in whom - primary PCI has failed or cannot be performed

- coronary anatomy is suitable for CABG - persistent ischemia of a significant area of myocardium at rest and/or hemodynamic instability

refractory to nonsurgical therapy is present

2) Emergency CABG is recommended in patients undergoing surgical repair of a post-infarction mechanical complication of MI (such as ventricular septal rupture, mitral valve insufficiency because of papillary muscle infarction and/or rupture, or free wall rupture)

Contraindication for CABG

- Target artery < 1mm

- Absence of viable myocardium in the obstructed artery

- Multiple systemic disease

- Presence of non-cardiac condition with poor prognosis

- Extreme debility

- Emotional deterioration

Technique ในการผาตด CABG

1) Conventional CABG (on pump with arrested heart CABG) เปนการผาตดโดยใชเครองปอดหวใจเทยม และท าให

หวใจหยดนง ขอดของวธนคอ ศลยแพทยท าการผาตดไดสะดวก มองเหนหลอดเลอดหวใจชดเจน ไมมเลอดทวม เปนวธท

ยอมรบกนมากทสด แตตองยอมรบกบผลแทรกซอนของการใชเครองปอดหวใจเทยมและการทหวใจหยดเตน

2) On-pump beating-heart CABG เปนการผาตดโดยใชเครองปอดหวใจเทยม แตหวใจเตนอยระหวางผาตด เปนวธทลดภาวะแทรกซอนจากการทหวใจหยดเตน แตการผาตดท าไดยากขน ตองอาศยประสบการณของศลยแพทยคอนขางสง ไมไดเปนทนยมใชอยางแพรหลาย 3) Off-pump CABG (OPCAB) เปนการผาตดหลอดเลอด coronary โดยไมใชเครองปอดหวใจเทยมและตดตอหลอดเลอดโดยขณะทหวใจยงเตนอย ตองใชความช านาญและประสบการณทสงทงศลยแพทยและวสญญแพทย ปจจบนเปนวธทนยมมากขน และมประโยชนมากในกรณทหลอดเลอดaorta มplaque/calcifiedมากๆ โดยหลกเลยงการmanipulate aorta ทอาจกอใหเกด plaque embolization ได

นอกจาก Technique ทกลาวไปขางตน ยงม less invasive CABG อนๆ ไดแก -Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (MID-CAB) -Port-Access Coronary Surgery -Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass (TECAB) -Robotic Surgery นอกจากการท า CABGแลว ยงมวธอนๆในการท า surgical myocardial revascularization แตไมเปนทนยม

ไดแก Endarterectomy, Patch angioplasty, Transmyocardial revascularization (TMR) เปนตน

โดยทวไป หลกการในการตดตอหลอดเลอดใหมประสทธภาพด ขนกบปจจยหลกๆ3ประการดงตอไปน 1) Arterial inflow to the conduit 2) Target outflow 3) Bypass conduit

Arterial inflow to the conduit

ในการท า CABG นน สวนตนของ conduit (graft) จะไดเลอดจาก arterial inflow ใหเลอดผาน conduit ไปส coronary artery ซงจะตองมการเยบตอระหวาง inflow กบ conduit (proximal anastomosis) หรอไมนนขนกบgraft วาเปน free หรอ pedicle graft

- Pedicled graft มขอดคอ ทไมตองเยบตอสวนตนทาง (no proximal anastomosis) กลาวคอ arterial inflow to the conduit เปน natural inflow ของconguitเอง ตวอยาง pedicled graft ทนยมใชไดแก left และ right IMA (LIMA, RIMA) และ gastro-epiploic artery

- Free grafts จ าเปนตองมการเยบตอสวนตนของ graft กบเสนเลอดทเปน inflow (proximal anastomosis) มกนยมตอกบ anterior aspect ของ ascending aorta แตถา ascending aorta ม extensive atheroma (plague) กจ าเปนตองเลยงไปตอกบหลอดเลอดอนเชน brachiocephalic (innominate) artery, pedicled internal mammary artery, vein graft เสนอน หรอ synthetic aortic graft เปนตน ตวอยางของ free graft ไดแก saphenous vein, radial artery, cephalic vein ฯลฯ

Target outflow หมายถงตวหลอดเลอด coronary ทจะน าgraft ไปตอ ซง target ทดควรมองคประกอบดงน 1) ควรจะมการตบทมากพอ (significant stenosis) เนองจากถาหลอดเลอดนนมการตบไมมากจะม

competitive flow จาก native coronary ท าให graft ทน าไปตอเกด string sign และตนไปในทสด

Significant coronary artery stenosis คอ มการตบแคบของ cross-sectional area ≥ 50% ใน Lt.main

coronary a. หรอ ≥70%ใน branch อนๆ ( LAD, CX, RCA, etc.) 2) low resistance ขนกบลกษณะของรอยโรค และขนาดของเสนเลอดทเปน target หลอดเลอด target ทดควร

มขนาด diameterมากกวา1.5 มลลเมตร และไมม calcifiedหรอplaqueมากนก Bypass conduit

Conduit (graft) ทดควรมขนาดและความหนาของผนงหลอดเลอดทพอเหมาะกบหลอดเลอดหวใจ อาจแบงตาม

ชนดของหลอดเลอด เชน arterial / vein graft ซง arterial conduit มขนาดและความหนาของผนงหลอดเลอดเหมาะกวา

venous conduit และ ม long-term patency ดกวา

Arterial conduit

1) Left internal mammary artery (LIMA) เปนหลอดเลอดทแตกมาจาก Left subclavian artery วางตวอยดานขางของ

sternum นยมใชเปน pedicle graft เปน arterial conduit ทม long-term patency ดมากโดยเฉพาะเมอน ามาตอกบ

LAD เนองจากมขนาดและความหนาของผนงหลอดเลอดพอเหมาะสมกบหลอดเลอดหวใจ มsmooth muscle ทคอนขาง

บาง จงไมคอยเกด spasm และเมอเลาะจากผนงทรวงอกลงมากสามารถวางพาดดานบนของหวใจตอกบ LAD, diagonal

artery ไดพอด

2) Right internal mammary artery (RIMA) มคณสมบตเชนเดยวกบ LIMA แตความยาวทเลาะไดมกจะท าใหตอถงแค right coronary artery ถาจะตอกบ coronary artery เสนอนกตองท าเปน free graft 3) Radial artery เปน arterial conduit ทเหมาะ และม patency ทด แตขอเสยคอมชน media ทม smooth muscleทหนา ท าใหเกดการ spasm ไดงาย จงควรน าไปตอใน coronary ทมการตบมากๆ (severe stenosis) คอตบมากกวา 70%ใน left coronary system และมากกวา 90% ของ right coronary system เพอหลกเลยง competitive flow จาก native vessel กอนจะตดสนใจน ามาใชควรตรวจรางกายผปวยดเสมอวา palmar arch ของแขนขางนนดหรอไม โดยตรวจ Allen’s test และไมนยมใชในกรณทผปวยม peripheral artery disease รวมดวย 4) Gastroepiploic artery เหมาะส าหรบตอกบ coronary artery ท inferior surface ของหวใจ เปน pedicle arterial conduit ทมโอกาสเกด intra-operative problem มากกวา และม patency ทดอยกวา radial artery มรายงานผลของการใชดมากเพยงในกลมศลยแพทยมความถนดและใชอยางเปนประจ าเทานน ไมเปนทนยมใชกนอยางแพรหลาย และหากจะใชกควรน าไปตอกบ severe stenotic coronary เชนเดยวกบ radial artery

Venous conduit Long saphenous vein (great saphenous vein; SVG) เปน conduit ทนยมใชกนมากทสด เพราะวธการเลาะท าไดงายและรวดเรว เยบตอไดงาย ไมมปญหาเรอง spasm แมวาจะม long-term patency ไมดเทา arterial conduit Other Conduits

สวน conduit อนๆ เชน lesser saphenous vein , inferior epigastric artery ฯลฯ ไมนยมใชในการท า CABG ใน primary revascularization แตอาจจ าเปนตองใชในกรณทขาดแคลน conduit เชน ในผปวยทเคยท า CABG มากอน หรอไดใชเสนเลอดไปใชในการท า bypass surgery อนๆมากอนแลว หรอเคยท า venous stripping ไป เปนตน

Figure 1: Harvesting of the greater saphenous vein

Figure 2 : Dissecting the internal mammary artery from the chest wall

Figure 3: Harvesting the radial artery

Pre-operative assessment

การประเมนผปวยกอนผาตดเปนขนตอนทส าคญมากในการดแลผปวย เนองจากประวต หรอการตรวจพบ

บางอยางอาจเปนตวส าคญในการเปลยนแปลง ตดสนใจในการรกษา อนประกอบดวยการซกประวต ตรวจรางกายและ

ผลการ investigation ทงหมด นอกจากนควรวเคราะหขอมลทไดจากประวตและการตรวจรางกายวาเขาไดกบผลการ

investigation หรอไม ซงเมอไรทตาม ทขอมลทไดมามความขดแยงกน แสดงวามขอมลใดขอมลหนงผดไปจากความเปน

จรง

Table 1 : แสดงประวตและการตรวจรางกายทส าคญส าหรบผปวยผาตด ischemic heart disease

Preoperative Assessment Possible Implications Management Symptom Orthopnea Left ventricular dysfunction;

right ventricular dysfunction; valve disease

Warrants echocardiography to determine cardiac anatomy

Aggravated with activity Chest pain

Cardiac ischemia Cardiac ischemia

May warrant more urgent surgery depending on severity of symptoms

Poor sleep quality Sleep apnea Alert anesthetist of possible airway difficulty; arrange for CPAP postoperatively

Claudication Peripheral vascular disease Assess peripheral and central pulses; echocardiography to assess ascending aortic calcification

Postprandial pain Mesenteric angina Imaging to determine disease in celiac-mesentericaxis; contraindicates gastroepiploic artery use

Past Medical History Diabetes mellitus Poor wound healing; difficult glycemic

control perioperatively May contraindicate use of bilateral internal thoracic arteries

Previous sternal irradiation Internal thoracic artery damage May contraindicate use of internal thoracic artery

Previous TIA/amaurosis fugax/stroke

Atherosclerotic disease involving arch vessels

Warrants carotid duplex examination and echocardiography; possible need for CT or MR angiogram to elucidate disease extent

Raynaud’s phenomenon/disease Compromised flow in upper extremity precludes radial artery use

May warrant Doppler examination of the forearm; contraindicates radial a. use in most instances

Past Surgical History Preoperative Assessment Possible Implications Management

Lower extremity vein stripping Lack of greater sahenous vein Choose alternative conduits Abdominal laparotomy Possible contraindication to

gastroepiploic artery use Choose alternative conduits

Physical examination Asymmetric brachial blood pressure Atherosclerotic disease involving arch

vessels Warrants carotid and subclavian duplex examination; contraindicates use of in situ internal thoracic artery grafts on the ipsilateral side of subclavian stenosis

Increased JVP/peripheral edema Left ventricular dysfunction; valve disease

Warrants echocardiography to determine cardiac anatomy

Positive Allen’s test Inadequate collateral hand circulation

May contraindicate use of ipsilateral radial artery

Auscultation Carotid bruit Carotid artery stenosis Warrants carotid duplex examination

possible need for CT or MR angiogram to elucidate disease extent

Increased P2 Murmur

Pulmonary hypertension Concomitant valve disease

Warrants echocardiography to determine cardiac anatomy; possibly also a chest CT

Investigation Laboratory test Chest X-ray Electrocargiography Echocardiography Coronary angiography

Post operative complication

- Bleeding - Perioperative myocardial infarction - low cardiac output syndrome - postoperative renal dysfunction - neurologic events - atrial arrhythmias - deep sternal wound infection

ดงนนในระยะ early postoperative period จ าเปนตองมการเฝาระวงอาการและอาการแสดงตางๆของภาวะขางตน เชน Hemodynamic monitoring , EKG cardiac enzyme, เฝาระวงภาวะเลอดออก เปนตน

Postoperative Treatment Antiplatelet Therapy

aspirin (100- 325 mg/day) เปนยาทจ าเปนตองไดหลงผาตด โดยจะเรมใหภายใน 6 ชวโมงหลงผาตดหากไมมภาวะ postoperative bleeding และใหกนตลอดไป เพอลดการตบตนของ bypass graft และลดการเกด adverse cardiovascular events ในผปวยทแพหรอมขอหามในการใชยา aspirin อาจใหเปน clopidogrel 75 mg/day ได Management of Dyslipidemia

ผปวยหลงท า CABG ควรไดรบยากลม statin ทกราย หากไมมขอหาม เนองยายากลมนมฤทธ anti-inflammation หวงผลในเรองของ plaque stabilizer สวนในผปวยทมไขมนในเลอดสง ควรปรบยาใหได target LDL ต ากวา 70 mg/dL Medication for graft patency

ในกรณทใชconduit เปน radial a. หรอ gastroepiploic a. ควรใหยากลม calcium channel blocker เปนเวลาอยางนอย1 ปเพอปองการการ spasm ของ graft ยาทนยมใชคอ amlodipine โดยขนาดยาทใหคอ 5 mg/day หรอยาตวอนๆเชน Nifedipine, Diltiazem เปนตน Control of risk factor

- hypertension, dyslipidemia and diabetes must be strictly controlled. - stop smoking - maintain appropriate body weight

Recovery period ชวงหลงผาตด 6-8สปดาหแรก ในผปวยบางรายอาจมอาการตางๆตอไปน

-Poor appetite -Emotional depression -Insomnia -Visual deficits -Memory and Intellectual deficits -Loss of sexual ability

อาการตางๆเหลานมกหายไปไดเองภายในระยะเวลา3-6เดอน ดงนนควรอธบายใหผปวยและญาตเขาใจเพอลดความกงวล

Complication of ischemic heart disease ภาวะแทรกซอนของกลามเนอหวใจขาดเลอดขนอยกบ onset ของโรความการขาดเลอดและท าใหกลามเนอหวใจตาย

แบบใด ในผปวยทเกด ST elevation MI ตาม pathology เกดจากการทม complete occlusion of a major coronary artery กลามเนอหวใจจะมการตายแบบ transmural infarction of the myocardium หมายถงมการตายเกด necrosis ทงชนตลอดความหนาของ myocardium ท าใหมหารเปอยยย ฉกขาด แตกทะลของผนงกลามเนอหวใจได ดงนนภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดตามหลง STEMI ไดแก

acute mitral insufficiency (papillary muscle necrosis/rupture)

acute rupture ventricular septum (post infarction VSD)

rupture ventricular free wall with cardiac tamponade

ventricular failure with cardiogenic shock โดยมกจะเกดตามหลง STEMI ประมาณ 2-14

วน ซงปจจบน complication ตางๆเหลานเกดนอยลง เนองจากมการใช thrombolytic therapy และ primary PCI อยางกวางขวางมากขน สวนผปวยในกลม unstable angina และ non ST elevation MI การตบตนของหลอดเลอด coronary จะเปน partial

dynamic (non-occlusive thrombus) การตายของกลามเนอหวใจจงมกจะไมเปน transmural infarction แตจะพบ subendocardial ischemia ตอมากจะม scarring process กลามเนอสวนทตายจะแทนทดวย fibrotic tissue ทมความแขงแรงไมเทากบ normal myocardium กอใหเกด mechanical complication ไดเชน

Left ventricular aneurysm

ischemic mitral regurgitation (from restriction of mitral valve leaflet and annular dilatation)

ventricular dysfunction เปนตน

Left ventricular aneurysm

Definition : กลามเนอหวใจโปงพอง เกดจากการทผนงกลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด ท าใหบรเวณนนเกดการบางตวลงและ fibrosis ทงชนของผนงกลามเนอหวใจ (Transmural scar) จงเปนบรเวณทไมมการหดตวขณะ systole (akinetic segment) และมการโปงพองออกเรอยๆ ดงภาพ

Incidence : 10 - 35%ในผปวยทมประวตเปน myocardial infarction ปจจบนพบนอยลงเนองจากมการท า revascularization ในชวง acute MI ดขน เชนการใช Thrombolytic therapy และการท า primary PCIมากขน Clinical manifestation

- Asymtomatic - Chest pain - Congestive heart failure - ventricular arrhythmias - Thromboembolism

Diagnosis - History and Physical examination - CXR : usually nonspecific, bulging of aneurysm, calcified aneurysm wall - EKG : Q wave or persistent ST elevation

- Echocardiography - Left ventriculography - Radionuclide scan

Indication for surgery - Angina - Congestive heart failure - ventricular arrhythmias - Thromboembolism

Operative Procedure

- Use cardiopulmonary bypass

- Aneurysm repair :

o Linear plication without aneurysmotomy

o Aneurysmectomy and repair with linear closure or repair by daron patch(Jatene’s technique)

o Endoventricular circular patch (Dor’s operation)

- Usually concomitant CABG is recommended

- In case of arrhythmia , resection of the scar should be done to remove the irritable foci

Figure 4 : Repairing of anterior left ventricular aneurysm by aneurysmectomy and repair with linear closure

Figure 5 : Aneurysmectomy with Dacron patch repair ( Jatene’s technique)

Figure 6 : Restoration of LV geometry with Dacron patch and closure of aneurysmal wall after resecting excess aneurysm tissue. (Dor’s operation)

Post infarction VSD พบไมบอยในผปวย acute MI แตเปน complication ทรายแรง มอตราการเสยชวตสง incidence ประมาณ1-2% มกเกดภายใน 1-6วน หลงจากเกด MI โดยเฉพาะในผปวยทเปน Transmural infarction ต าแหนงของการเกดขนกบการอดตนของหลอดเลอดทไปเลยงบรเวณนนๆ most common มกเกดท anteroapical region (ประมาณ60%)

- 17% posterior septum - 13% mid septum - 4 % superior septum

Clinical presentation

- Vary from asymptomatic murmur to cardiogenic shock - Recurrent chest pain - New holosystolic murmur - Hemodynamic deterioration - CHF (from Left to Right shunt)

Diagnosis (ควรวนจฉยแยกโรคกบ MR due to papillary muscle rupture, LV Dysfunction) - Physical examination : PSM at LLPSB, Palpable left sternal thrill - CXR : pulmonary edema

- Echocardiography with color flow

- Cardiac catheterization Management

- Patient stabilization o Inotropic support o Diuretic o Intra-aortic balloon pump (IABP)

- Operation Timing of operation ขนกบอาการ และ condition ขอผปวย ซงขอเสยของการผาตดในชวง acute phase คอเนอเยอมกเปอยยย ท าใหการผาตดท าไดยาก การทรอใหเกด fibrotic scar ท าใหการผาตดงายกวา และใหผลทดกวา แตสวนใหญผปวยมกมอาการสาหส ไมสามารถ tolerate ตอ acute left to right shunt ได จ าเปนตองผาตดฉกเฉนและม perioperative mortality สงมาก และมกม recurrent /leakage ของ VSD patch

- Patient with cardiogenic shock : immidiate operative repair - Patient with stable condition : operate anytime during that hospitalization

- ในผปวยท delay diagnosis จนมภาวะ multiple organ failure หากท า immediate surgery จะมอตราการตายทสงมาก ควรท าการรกษาโดย mechanical cardiac support (เชน IABP, VAD)เพอ stabilized ผปวยกอนทจะน าไปผาตด

Operative technique - Total cardiopulmonary bypass - Transinfarction approach of VSD - Excise the necrotic tissue to the viable myocardium - Closure the VSD without tension or with prosthetic material - Closure of infarctectomy without tension or with prosthetic material

Figure 7 : Closure the VSD prosthetic material and closure of infarctectomy with linear plication

Figure 8 : Closure the VSD infarctectomy with prosthetic material

Figure 9 : When the VSD is in the apical portion of the septum and is associated with an apical MI, the operation consists amputating the apex of the ventricle, including the involved portion of the ventricular septum. of

Figure 10 : Repairing of infarction VSD located in the posterior septum Result of surgery

Hospital mortality ภายหลงการท า VSD repair อยท30% to 40% จะเหนวาแมท าการผาตดแกไขกยงมอตราการตายคอนขางสง ซงสมพนธกบ extent of myocardial necrosis วธการทชวยลดอตราการเสยชวตลงไดแก prompt surgical repair, better methods of myocardial management, and more aggressive use of ventricular assistance in the postoperative period. Residual and Recurrent Defect

อยางทไดกลาวไวขางตนวาหลงการผาตดมโอกาสเกด recurrent VSD ไดทงใน early or late postoperatively อตราการเกดอยทประมาณ 3% to 40% และอาจจ าเปนตองมการท า re-intervention หากมอาการ congestive heart failure จาก significant left to right shunt ทไมสามารถควบคมดวยยาได

Percutaneous Closure of Defect เรมมรายงายการใช device closure ในการรกษา postinfarction VSD เชนการใช double-umbrella device, Amplatzer septal occluder device โดยใสสายสวนเขาไปในหลอดเลอดแดงสวนปลายเขาไปยง aorta และผานเขาไปใน left ventricle แตผลการรกษายงไมเปนทนาพอใจนก มรายงานการใชวธนเปน definite treatment แตพบวาผลการรกษายงไมดเทาทควร มอตราการตายคอนขางสง และเกด serious complication ได อาจมทใชใน residual septal defects ภายหลงการท า open repair หรอใชเปน temporarily reducing / eliminating the left-to-right shunt เพอ improving hemodynamic status กอนทจะน าผปวยไปผาตด ทงนขนอยกบความถนดและความของแตละสถาบน

Figure 11 : postinfarction VSD device clousre

Ischemic mitral regurgitation การเปด-ปด ของ mitral valve ตองประกอบไปดวยการท างานทสมพนธกนของ mitral valve apparatus (ดงรปท12)

ดงนนเมอเกดความผดปกตใดในองคประกอบนกจะท าใหเกดการท างานทผดปกตไป ซงischemic heart disease กอใหเกด

- myocardial abnormality บรเวณ papillary muscle ( rupture,necrosis,fibrosis) - หรอเกด LV dilatation ท าใหเกด annular dilatation ตามมาได

Figure 12 : รปภาพแสดง mitral valve apparatus

การเกด mitral valve regurgitation จาก ischemic heart disease เกดได2 setting ทแตกตางกน คอ 1) Acute mitral incompetence complicating myocardial infarction 2) Chronic mitral incompetence from ischemic heart disease

Acute mitral incompetence complicating myocardial infarction พบประมาณ 1-3% ใน immediate post-infarction period โดยเกดไดตงแตเปนชวโมงถง 14วนหลงจากเกดMI

สวนใหญมกเปนใน 2-7วน แมเปนภาวะทพบไมบอย แตม morbidity & mortality คอนขางสง ผปวยมกม hemodynamic distress ไมสามารถทนตอ acute volumeload ตอ left atrium และ ventricle ได ความรนแรงของอาการขนกบการขาดของกลามเนอ papillary muscle ( total/partial rupture)

กลไกลการเกดมได 2 แบบ คอ Papillary muscle rupture และ Papillary Muscle Necrosis without Rupture สวนพยาธสภาพของ mitral valve จะเปน Type II dysfunction คอ เกด prolapsed หรอ hypermobility* see figure 13

- 75% เกดท posteromedial papillary muscle - 25% เกดท anteromedial papillary muscle เนองจาก vascular supply ทมาเลยง posteromedial papillary muscle มาจาก coronary arteryเพยงเสนเดยว (right coronary arteryใน Right- Dominant system หรอ circumflex arteryในleft-dominant system) จงมกเกด totally ischemiaไดบอยกวา ในขณะท anterolateral papillary muscle ไดรบ blood supply จากทง left anterior descending และ circumflex arteries ผปวยสวนใหญมกเกด inferior wall MI

Clinical presentation

- Worsening of the patient’s clinical condition - Acute chest pain and shortness of breath - Hypotension/cardiogenic shock

o Profound shock indicates gross MR from total rupture o Less severe signs suggest less severe mitral regurgitation from partial rupture

Diagnosis (ควรวนจฉยแยกโรคกบ MR due to papillary muscle rupture, LV Dysfunction) - Physical examination :

o New apical systolic murmur: The murmur is frequently absent in total rupture and usually present in partial rupture.

o Apical third heart sound ( S3 gallop) - Chest X-ray

o pulmonary edema o heart is usually normal in size or only slightly enlarged, and the left atrium is small.

- Swan Ganz catheter o prominent v wave in wedge position o excluding the presence of left- right shunting from VSD

- Confirm diagnosis : echocardiography, left ventriculography Management

- Patient stabilization o Inotropic support o Diuretic

o Intra-aortic balloon pump (IABP) o Preparation for surgical intervention

Timing of operation - Patient with cardiogenic shock : immidiate operative repair - Patient with stable condition : operate anytime during that hospitalization

Operation

- Cardiopulmonary bypass - Mitral valve repair or replacement - Usually concomitant CABG is recommended Usually concomitant CABG is recommended

Figure 13: Carpenteir’s classification of mitral regurgitation

Chronic mitral incompetence from ischemic heart disease ในกลมนเกดจากการท papillary muscles ม fibrosis และatrophyท าให mitral valve ปดไมสนท การด าเนนโรคจะ

เปนแบบคอยเปนคอยไป และผปวยมกม ventricular function ทแยลงรวมดวยดวย กลไกทท าให mitral valve ปดไมสนทเปนแบบ type I or type IIIb dysfunction ตาม Carpenteir’s classification ซงเกดจากผลของleft ventricular remodeling 2 แบบ คอ

- Annular dilatation - Papillary muscle and chordal restriction( scarring and shortening) of leaflet motion

Figure 14 : effect of papillary muscle displacement in ischemic mitral regurgitation Clinical presentation

o Varies from asymptomatic to CHF ขนกบ severity ของ MR และ ventricular function o Presence of coronary artery disease

Diagnosis - Physical examination :

o Apical holosystolic murmur(frequently soft and its intensity is unrelated to the severity of MR) o May be have apical third heart sound ( S3 gallop)

- Chest X-ray : ขนกบ severity ของ MR o Pulmonary congestion, interstitial pulmonary edema, and pulmonary venous engorgement o cardiac enlargement, including left atrial enlargement in those with moderate or severe MR

and/or severe left ventricular dysfunction - ECG usually shows evidence of a prior MI. - Echocardiography : hypokinesia and akinesia at the infarction site, restriction or tethering of the

leaflet (ควรแยกใหไดกบ coexisting mitral valve disease เชน rheumatic disease , myxomatous degeneration, endocarditis เปนตน)

- Cardiac catheterization : provides information regarding the coronary arterial anatomy and pathology

Indication for surgery ผปวย severe ischemic MR ควรท า mitral valve repair หรอ replacement รวมกบการท า CABG สวนในกลม

ท variable และเปน mild to moderate MR อาจดขนเองภายหลงการท า CABG ดงนน ใน mild IMR จงไมควรตองท าการผาตด mitral surgery รวมดวย แตในผปวย moderate IMR การตดสนใจจะขนกบ individual intra-opertive decision making

อางองจาก ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heartdisease 2012 ไดสรป indication ในการผาตดไวดงน

1) Patients with severe MR undergoing CABG and LVEF >30%. (Class Ia of recommendation) 2) Patients with moderate MR undergoing CABG and LVEF >30%. (Class IIa of recommendation) 3) Symptomatic severe MR and LVEF <30%, option for revascularization, and evidence of viability. (Class IIa of recommendation) 4) Patients with severe MR, LVEF >30%,who remain symptomatic despite optimal medical

management and have low comorbidity, when revascularization is not indicated. (Class IIb of recommendation) Operation

- Concomitant CABG - Mitral valve repair with undersize annuloplasty ring or mitral valve replacement ( MVR) with chordal

preservation Result ผลของการรกษาขนอยกบ operative risk และ pre-operative left ventricular function @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ปป. เม.ย. 2558