Transient Ischemic Attack : Diagnosis dan Evaluasi

Transient ischemic attack tidak lagi dianggap suatu keadaan yang jinak tapi,

agaknya, suatu pertanda yang kritis terhadap stroke yang akan datang. Kegagalan

untuk secepatnya mengenal dan mengevaluasi tanda ini dapat menghilangkan

kesempatan untuk mencegah kecacatan atau kematian. 90 hari untuk risiko stroke

setelah suatu serangan transient ischemic attack diperkirakan 10 %, dengan 1,5 kasus

stroke terjadi dalam 20 hari pertama serangan. 90 hari untuk risiko stroke menjadi

tinggi ketika transient ischemic attack terjadi akibat stenosis arteri karotis interna.

Semua pasien yang melaporkan gejala transient ischemic atack seharusnya dirawat di

bagian emergensi. Pasien yang tiba di bagian emergensi dalam 180 menit dari onset

gejala seharusnya ditangani dengan suatu anamnesa dan pemeriksaan fisik yang yang

cepat, begitu pula dengan tes labotratorium yang diperlukan, untuk menentukan

apakah mereka bisa diberikan trombolitik terapi. Tes awal harus termasuk hitung

darah lengkap dengan hitung trombosit, waktu protrombin, jumlah elektrolit dan

glukose. CT Scan kepala harus dilakukan secepatnya untuk meyakinkan bahwa disana

tidak ada bukti perdarahan otak atau massa. Suatu transient ischemic attack dapat

terjadi salah diagnosa sebagai migrain, kejang, neuropati perifer, atau kecemasan.

(Am Fam Physician 2004;69:1665-74, 1679-80. Copyright©2004 American Academy

Of Family Physicians.)

Sesuai dengan peningkatan pemahaman terhadap iskemia otak dan perkenalan

pada pilihan pengobatan baru, sebuah tim kerja sudah mengajukan definisi ulang

transient ischemic attack (TIA) sebagai “suatu episode dari disfungsi neurologi yang

disebabkan oleh iskemia fokal otak atau retina, dengan gejala klinis yang khas

berakhir kurang dari satu jam, dan tidak bukti infark akut. Definisi ini mencakup

pentingnya mengenal TIA sebagai peringatan penting terhadap stroke yagn akan

datang dan menfasilitasi evalusi dan pengobatan cepat terhadap TIA untuk mencegah

iskemia otak permanen.

Epidemiologi

1

Sebuah perkiraan 200.000 sampai 500.000 TIA terjadi setiap tahun di Amerik.

Sebuah penelitian menemukan bahwa 25 persen pasien yang datang ke bagian

emergensi dengan TIA had adverse events within 90 days; 10 persen dari kejadian

tersebut adalah stroke, dan mayoritasnya fatal atau menimbulkan kecacatan. Lebih

dari 50 persen dari semua adverse terjadi dalam 4 jam pertama setelah TIA. Dengan

catatan, pasien dengan TIA yang kembali ke bagian emergensi dengan stroke (10,5

persen), diperkirakan setengahnya telah stroke dalam 48 jam pertama setelah inisial

TIA. 2,6 persen pasien dengan TIA, dirawat di RS karena kasus jantung, termasuk

gagal jantung kongestif, unstable angina, dan aritmia ventrikel.

Manifestasi klinis TIA lainnya dijelaskan pada tabel 1. Secara umum, TIA

muncul sebagai sindroma daripada sebuah tanda atau gejala.

Table 1. Manifestasi klinis umum TIAArea yang dipengaruhi Gejala dan tanda Implikasi Nervus-nervus kranialis

Fungsi motorik

Fungsi sensoris

Kehilangan penglihatan pada satu atau kedua mata.

Penglihatan ganda.

Disfungsi vestibular

Kesulitan menelan

Kelemahan unilateral atau bilateral yang mempengaruhi wajah, lengan atau kaki.

Unilateral atau bilateral; penurunan sensasi(kebas) atau peningkatan sensasi (tingling, nyeri) pada wajah, lengan, kaki,

Bilateral loss bisa menunjukkan onset yang buruk pada iskemia batang otak. Jika penglihatan ganda is subtle, pasien mungkin menyebutkan sebagai penglihatan kabur.

Vertigo sejati diikatakan sebagai suatu rasa berputar daripada pusing yang tidak spesifik.

Kesulitan menelan mungkin menunjukkan keterlibatan batang otak; jika masalah menelan ini berat, akan meningkatan risiko aspirasi.

Tanda bilateral menunjukkan onoset yang buruk pada iskemia batang otak.

Jika disfungsi sensoris terjasdi tanpa tanda dan gejala lainnya prognosis lebih jinak, tetapi rekurensi lebih tinggi.

Jika bicaranya berat terbata – bata atau keluar air liur abnormal semakin meluas, hal

2

Bicara dan berbahasa

Koordinasi

Fungsi kognitif atau psikiatri

atau badan.

Berbicara terbata – bata atau kurang dalam berbicara; kesulitan mengucapkan bahasa, memahami, atau menemukan kata – kata.

Clumsy lengan, kaki, atau badan; kehilangan keseimbangan atau jatuh (terutama ke satu sisi) dengan berdiri atau berjalan.

Apatis atau kelakuan yang tidak tepat.

Somnolen yang berlebihan

Agitasi dan psikosis

Kebngungan dan perubahan ingatan.

Tidak ada perhatian pada lingkungan sekitar, terutama pada satu sisi; jika berat, pasien bisa menyangkal defisit atau bahkan bagian tubuhnya.

ini meningkatkan resiko aspirasi. Menulis dan membaca bisa juga terganggu.

Inkoordinasi tungkai, badan, atau gaya jalan menunjukkan iskemia serebellar atau batang otak.

Gejala ini menunjukkan keterlibatan lobus frontaldan sering salah intrepetasi sebagai kekurangan kemauan bekerja sama.

Gejala ini menunjukkan keterlibatan hemisfer atau batang otak.

Jarang, gejala ini menunjukkan iskemia batang otak, terutama jika kejadian in dihubungkan dengan disfungsi nervus kranialis dan motorik

Gejala ini jarang didapat; yang lebih sering, dihubungkan dengan bahasa, motorik, sensoris, atau perubahan penglihatan.

Tergantung pada beratnya kerusakan, dokter mungkin perlu mengangkat lengan pasien untuk memeriksa kekuatan, dari pada rely on the patient to perform this task.

Departemen Pre-emergensi

Tidak ada cara yang dapat dipercaya untuk menentukan jika onset tiba – tiba dari

defisit neurologis yang mewakili iskemia reversible tanpa ada sisa kerusakan otak

atau jika iskemia akan menghasilkan kerusakn otak permanent (misal, stroke).

Dengan demikian, semua pasien dengan gejala TIA seharusnya mendapat evaluasi

cepat.

3

Staf di kantor seharusnya dilatih untuk menginformasikan kepada dokter keluarga

dengan cepat jika seorang pasien memanggil atau datang dengan gejala yang

mendukung TIA. Gejala neurologi yang semakin meningkat dengan peningkatan

frekuensi, durasi, atau beratnya adalah tanda penting akan datangnya stroke.

Banyak pasien dengan kemungkinan TIA seharusnya dikirim secepatnya ke

departemen emergensi terdekat. Jika mereka sudah mengalami gejala untuk beberapa

saat dari 180 menit, mereka seharusnya dikirim ke departemen emergensi yang

menawarkan terapi trombolitik akut. Pasien seharusnya tidak membawa kendaraan

sendiri untuk ke rumah sakit.Untuk evaluasi cepat, sangat tepat untuk mengaktifkan

system pelayanan panggilan medis emergensi 9-1-1 untuk transportasi.

Pasien yang datang ke departemen emergensi,yang telah punya gejala beberapa saat

sampai 180 menit mungkin jadi calon untuk pengobatan dengan tissue-type

palsminogen activator (tPA). Jika pasien bukan calon untuk pengobatan tPA, terapi

antiplatelet harus dimulai secepatnya hal ini dapat ditentukan jika tidak ada

kontraindikasi.

Evaluasi Pasien masuk atau Pasien Keluar

Guidelines yang dikeluarkan oleh National Stroke Association merekomendasikan

evaluasi dalam beberapa jam dari onset gejala TIA. Jika pemeriksaan radiologi tidak

tersedia dengan cepat di departemen emergensi atau setting pasien keluar, pasien

harus di rawat untuk diobservasi. Indikasi relatif untuk evaluasi yang lebih luas

terhadap pasien yang masuk dengan TIA atau stroke terdapat pada table 2.

Tabel 2. Indikasi relatif untuk evaluasi pasien yang masuk dengan kemungkinan TIA atau stroke

kondisi ImplikasiResiko tinggi sumber kardioemboli: miokard infark akut (khususnya jika besar dan terdapat gerakan abnormal yang signifikan), mural trombi, onset baru atrial fibrilasi.

Manifestasi TIA oleh gejala mayor seperti

dipertimbangkan antikoagulasi

4

paralysis padat atau berbahasa berat.

Peningkatan frekuensi atau keparahan TIA (crescendo pattern).

Bukti derajat tinggi stenosis arteri karotis

Keluar air liur, ketidakseimbangan, penurunan kewaspadaan,kesulitan menelan

Sakit kepala berat, fotofobia, kaku leher, recent sinkop

Kemungkinan keterlibatan stroke hemisferik yang luas dengan peningkatan resiko edema otak.

Kemungkinan keterlibatan stroke tromboemboli.

Evaluasi arteri karotis terhadap kemungkinan intervensi emergensi (bedah, stent, angioplasty)

Peningkatan risiko jatuh atau aspirasi dan komplikasi paru lainnya.

Kemungkinan perdarahan subarachnoid: mendapat emergensi CT Scan kepala; jika scan negative tetapi dugaan klinis kuat;evaluasi CSF atau kemungkinan angiografi serebral diperlukan.

Pasien dengan gejala TIA akut untuk beberapa sampai 24-48 jam seharusnya

menjalani tes diagnostikdi departemen emergensi. Pasien yang bergejala mempunyai

resolved untuk lebih dari 48 jam seharusnya mendapat urgent pasien masuk atau

evaluasi pasien keluar.

5

Diferensial diagnosis

6

Langkah awal untuk dugaan TIA

Langkakh pertama untuk evaluasi pasien dengan gejala TIA adalah konfirmasi diagnosis (gambar 1)

FIGURE 1. Initial work-up for the patient with possible transient ischemic attack (TIA). (IV = intravenous; tPA = tissue-type plasminogen activator; CT = computed tomography; ECG = electrocardiography; PT = prothrombin time; aPTT = activated partial thromboplastin time; INR = International Normalized Ratio; MRI = magnetic resonance imaging; MRA = magnetic resonance angiography)

Imitator yang paling banyak dari TIA adalah kelainan metabolisme glukosa,

migrain, seizure, posictal states, dan tumor (khususnya perdarahan akut).

TIA secara khas mempunyai onset yang cepat, dan intensitas maksimal

biasanya dicapai dalam menit. Fleeting episode terakhir satu atau dua detik atau gejala

tidak spesifik seperti kelelahan, pusing (tidak ada gejala serebalar dan batang otak),

dan getaran ritmik tungkai bilateral tidak ada seperti manifestasi iskemia serebral

akut.

Membedakan TIA dari migrain dengan aura bisa sulit. Usia muda, riwayat

migarin sebelumnya (dengan atau tanpa aura), dan dihubungkan dengan sakit kepala,

mual, atau fotofobia semuanya lebih mendukung ke migrain daripada TIA. Secara

umum, migrain aura cenderung mempunyai kualitas marching; sebagai contoh, gejala

seperti tingling mungkin berlanjut dari jari ke lengan atas ke wajah. Migrain aura juga

lebih mempunyai onset yang gradual dan resolusi, dengan durasi gejala yang lebih

lama daripada gejala TIA.

Jika seorang pasien mempunyai onset sakit kepala yang berat tiba-tiba, dengan

atau tanpa fotofobia, leher kaku, atau sinkop, perdarahan subarakhnoid akut adalah

suatu kemungkinannya. Jarang, TIA didiagnosis salah pada manifestasi pertama

multiple sklerosis pada pasien muda atau amyotropik lateral sklerosis pada pasien tua.

Riwayat

Riwayat medis umum seharusnya didapatkan pada semua pasien dengan

dugaan TIA. Penekanan khusus seharusnya diberikan untuk kemungkinan gejala TIA

(tabel 1), faktor risiko stroke seharusnya diidentifikasi untuk menentukan the

likelihood that the gejala yang disebabkan oleh TIA. Faktor risiko yang dapat berubah

untuk stroke termasuk hipertensi, diabetes, penyakit jantung, peningkatan kadar lemak

darah, stenosis arteri karotis, merokok, anemia sickle cell, penggunaan alkohol yang

berlebihan, obesitas, sedikit beraktifitas.

Apakah hiperkolesterolemia adalah suatu faktor risiko independen primer

untuk stroke masih belum pasti. Bagaimanapun, hiperkolesterolemia adalah suatu

faktor risiko yang signifikan untuk coronary heart disease (CHD) dan bagaimanapun

dapat dianggap suatu faktor risiko penting untuk stroke iskemik. Terdapat data yang

kuat tentang hubungan total dan low-density lipoprotein kolesterol levels, sebaik

7

pengaruh yang melindungi yaitu high-density lipoprotein cholesterol levels, pada

aterosklerosis arteri karotis servikal.

Informasi penting lainnya termasuk riwayat stroke dalam keluarga (termasuk

aneurisma serebral atau hipercoagulable state), penggunaan over the counter atau

illicit drugs, riwayat migrain atau “sakit kepala berat,” baru cedera kepala, pembekuan

darah sistemik sebelumnya dan pada wanita childbearing age, riwayat aborsi spontan.

Certain findings mengindikasikan kebutuhan untuk tes diagnostik khusus.(Tabel 3)

Tabel 3. Pemeriksaan penunjang berdasarkan riwayat pasien yang menjalani evaluasi kemungkinan TIA.

History Implikasi TesSakit kepala pada postpartum atau keadaan dehidrasi

Demam

Kebingungan, sakit kepala, seizure

Rheumatologi disease, sympatomimetic drug use

Recent Myocardial Infarction

Head, neck, jaw pain, especially after trauma

Abrupt onset of severe headache with photophobia, or recent syncope

Trombosis vena

Subakut atau endokarditis bakterial akut

CNS vasculitis

Hypertensive Encephalopathy

CNS Vaskulitis

Sumber cardiacemboli

Carotid or vertebral dissection

Subarachnoid hemorrhage

MRI dengan venografi atau serebral angiografi.

Kultur darah, CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras; pasien dipilih dengan konfirmasi endokarditis bakterial, dilakukan angiografi serebral untuk menyingkirkan mykotik aneurisma.

Serebral angiografi, ESR, punksi lumbal (untuk mencari penigkatan sel darah putih)

Monitoring tekanan darah di intensive care; pertimbangkan MRI.

Pertimbangkan serebral angiografi, ESR, punksi lumbal.

Trasthoracic atau esofageal echocardiografi

Consider cerebral angiography or other neck neuroimaging studies (see text).

Emergency head CT scan; if the scan is negative, evaluate cerebrospinal fluid for elevated red blood cell count or perform cerebral angiography to rule out aneurysm or arteriovenous malformation

Consider intracranial

8

Confusion, stupor, coma, other brainstem symptoms (poor prognosis)

No obvious risk factors for stroke

Vertebrobasilar ischemia

Brain swelling, impending herniation

"Cryptogenic stroke," patent foramen ovale, intra-atrial septal aneurysm, valvular or aortic arch disease

magnetic resonance angiography or cerebral angiography; if basilar artery is significantly thrombosed, consider intra-arterial thrombolytic therapy (if available).

Immediate head CT scan; if the scan is positive, emergency neurosurgical intervention may be required

Consider cerebral angiography, transesophageal echocardiography, and work-up for hypercoagulable state.

TIA = transient ischemic attack; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography; CNS = central nervous system; ESR = erythrocyte sedimentation rate

Pemeriksaan Fisik

Vital sign seharusnya dievaluasi, termasuk tekanan darah di kedua lengan,

untuk menyingkirkanstenosis arteri subklavia, yang bisa menunjukkan tekanan yang

asimtris. Auskultasi pada jantung dan leher juga seharusnya dilakukan. Carotid bruits,

ketika ada, juga sangat spesifik dan juga sangat sensitif untuk stenosis arteri karotis.

Semua pasien dengan kemungkinan TIA seharusnya seharusnya mendapatkan

detail dukumentsi pemeriksaan neurologi, dengan penekanan pada kognitif dsan

fungsi bahasa, fungsi nervus kranialis, fasial dan kekuatan tungkai, fungsi sensoris,

reflek tendon dala simetris, dan kordinasi. Pemeriksaan ini akan membantu dalam

menentukan apakah seorang pasien sebelumnya pernah mengalami stroke yang tidak

dikenali. Hal ini juga dapat dijadikan sebagai pemeriksaan dasar jika status neurologi

pasien salah atau gejala neurologi berulang. Kadang – kadang, pemeriksaan neurologi

bisa mengidentifikasi penyebab noniskemik unutk defisit neurologis akut (misal,

acute radial nerve palsy, isolated third-nerve palsy in a patient with diabetes melitus)

Diagnostik Tes

Brain imaging. CT Scan kepala tanpa kontras seharusya dilakukan untuk

mengidentifikasi perdarahan subarachnoid, perdarahan intrkranial atau subdurak

hematom. Identifikasi yang cepat pada kondisi ini penting karena intervensi bedah

saraf atau tatalaksana khusus mungkin meminta.

9

Jika terdapat perdarahan, pengobatan dengan tPA atau antikoagulan yang merusak

perdarahan sistem saraf pusat bisa dicegah. Pengukuran khusus mungkin dibutuhkan

untuk tatalaksana tekanan darah jika pada pasien ditemukan hypertension mediated

intracranial hematom, dan tes selanjutnya mungkin diminta jika pada pasien

ditemukan subarachnoid hemorrhage (misal, angiografi serebral untuk menyingkirkan

aneurisma).

CT Scan juga dapat mengidentifikasi kondisi yang mirip TIA, termasuk tumor

dan massa lainnya (khususnya jika perdarahan terjadi akut dalam suatu massa), dalam

kondisi yang sama yang dihubungkan dengan seizure atau aura. CT scan kepala dapat

mengidentifikasi tanda kerusakan otak dini atau bukti stroke lama. Akhirnya, CT scan

kepala dengan kontras seharusnya dilakukan pada pasien yang demam untuk

menyingkirkan penyebab infeksi atau pada pasien dengan dugaan massa (misal,

karsinoma metastasis,abses).

Karena peningkatan artifak tulang pada fossa posterior, CT scan tidak sensitif

untuk evaluasi penyakit di batang otak atau serebelum. Dalam kejadian ini, MRI lebih

baik.

Tes Elektrofisiologi. Semuanya pasien seharusnya punya baseline EKG dengan irama

strip. Jika EKG abnormal atau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung,

ekhokardigrafi sebaiknya dilakukan. Atrial Fibrilasi dan hipertrofi ventrikel kiri

(dugaan hipertensi kronik yang tidak dikenali) adalah faktor risiko untuk stroke. Data

terakhir menganjurkan bahwa 90 hari risiko untuk kasus jantung adalah 7 kali lebih

tinggi pada pasien dengan TIA dan abnormal ECG dari pada dengan ECG normal.

Jika pada ECG tidak tampak, monitioring jantuung pada pasien yang terpilih

dapat membantu diagnosa paroksismal atrial fibrilasi (atau aritmia lainnya pada

pasien dengan sinkop dan palpitasi). Pada pasien dengan AF yang tidak diobat,

Echocardiography bisa mengidentifikasi suatu sumber tromboemboli atau disfungsi

sistolik ventrikel kiri. Keduanya biasanya prediktor stroke iskemik.

Tranesofageal echocardiografi adalah terbaik untuk transthoracic

echocardiography untuk mengevaluasi kemungkinan disfungsi atrium kiri (termasuk

trombus) atau patent foramen ovale (suatu etiologi untuk paroksismal emboli), atrial

septal defect (including aneurisma)dan aortik palq. Percobaan klinis terakhir

menyarankan bahwa tranesofageal echokardigrafi seharusnya dipertimbangkan pada

pasien tanpa suatu identifikasi yang bisa menyebabkan TIA atau diketahui penyakit

jantung, karena dengan itu dapat mendeteksi kondisi yang meminta intervensi terapi

10

(misal, antikoagulan unutk trombus). Plaq aorta, yang sudah dihubungkan dengan

stroke, dapat divisualisasikan dengan tranesofagea echocardigrafi.

Laboratory tes. Hitung darah lengkap dengan hitung trombosit seharusnya

didapatkan unutk menyingkirkan polisitemia, trombositopenia, dan trombositosi. Hal

ini membantu untuk mengetahui protrombin time,aPTT dan International Normalized

Ratio (INR) sebelum anti platelet atau anti koagulasi terapi diberikan; PT, aPTT, dan

INR bisa meningkat pada beberapa hypercoagulable states.

Kadar glukosa sebaiknya ditentukan untuk menyingkirkan hipoglikemi dan

hiperglikemi dan untuk membantu diagnosa occult diabetes. BUN dan kreatinin level

penting, karena fungsi ginjal yagn kurang bisa menghambat penggunaan kontras

media pada pemeriksaan imaging. ESR seharusnya dilakukan untuk menyingkirkan

vasculitis. Akhirnya, skrining penyalahgunaan obat, tes kehamilan, penentuan level

homosistein atau pengukuran kadar alkohol darah seharusnya dilakukan pada pasien

yagn dipilih.

Follow-Up Evaluation

Lipid Profile

Setelah evaluasi awal di departemen emergensi, faktor risiko untuk stroke

dapat dinilai ulang terakhir kali pada evaluasi. Data terakhir menunjukkan pengobatan

dengan statin (3-hidrxy-3methylglutaryl coenzym A reductase inhibitors) mengurangi

risiko stroke pada 30 % pasien dengan CHD. Bagaimanapun, profil lipid puasa

menunjukkan kebiasaan makan pasien normal sebaiknya diperhatikan, dan terapi

statin sebaiknya dimulai jika terindikasi.

Hypercoagulable states

Pasien yang diketahui faktor risiko untuk stroke dan ada riwayat migrain,

abortus spontan, emboli paru, DVT, riwayat keluarga dengan kondisi seperti

disebutkan,sebaiknya dievaluasi hypercoagulable state. Tes awal termasuk ESR,

antinuclear antibody test, rapid plasma reagent test, dan antiphospholipid antibody

test. Konsultasi pada seorang hematolog atau neurolog dapat menjamin keefektifan

biaya evaluasi abnormalitas faktor koagulasi multiple dan kondisi yang dapat

menyebabkan stroke.

11

Pemeriksaan Patensi Arteri and Aliran darah

Ultrasonografi carotis dupleks sehaursnya dilakukan pada laboratorium yang

dapat dipercaya, lebih disukai yang dengan validasi melawan hasil angiografi

serebral. Dengan kata lain, pembuluh darah otak dan servikal dapat dievaluasi dengan

magnetic resonance angiografi (MRA) dengan kontras atau dengan CT angiografi.

Jika pekerjaan dilakukan karotis atau pnyakit atherosklerosis pembuluh darah besar

pada pasien dengan TIA dan CHD yang tidak diketahui, pemeriksaan arteri koroner

direkomendasikan.

MRI. Keuntungan MRI otak melebihi C T Scan kepala termasuk lebih baik

dalam tampilan jaringan (misal, sensitivitas yang lebih baik pada awal edema),

gambaran superior pada fossa posterior (termasuk batang otak dan serebelum),

potongan tambahan dari imaging (sagital, coronal, dan oblik), dan tidak terpapar

radiasi.

Kerugian MRI otak adalah mungkin bisa atau tidak mengidentifikasi

perdarahan. Oleh karena itu, walaupun MRI dapat membantu, ia tidak dapat

menggantikan pentingnya CT scan kepala pada kerja awal pada pasien dengan

kemungkinan TIA. Ketika diduga serebrovaskular malformasi, aneurisma, trombosis

vena serebral, atau arteritis, MRI atau MRA lebih baik.

MRA. Ini adalah modalitas yang tidak invasif berguna menilai pembuluh darah

intra dan ekstrakranial. Tekhnik MRA terakhir memakai cara intravena untuk

memasukkan media kontras (gadolinium) untuk memperlihatkan pembuluh darah.

MRA yang menggunakan media kontras juga efektif untuk mengidentifikasi

stenosis vertebrobasilar, walaupun data terakhir menunjukkan bahwa penyakit arteri

vertebra intrakranial dapat salah diidentifikasi. Bergantung pada tekhnik akuisasi

MRA, persentse stenosis arteri intrakranial bisa lebih dari perkiraan (sensitivitas ±

85% dibandingkan dengan angiografi serebral). Bagaimanapun, jika akurasi penting

secara terapi, maka angiografi serebaral dibutuhkan.

Ketika oklusi kecil arteri karotis tidak bisa dibedakan dengan oklusi komplet

pada pemeriksaan MRA atau ultrasound Dopler karotis, angiografi serebral dapat

dipertimbangkan. Secara umum operasi tidak dapat dilakukan pada oklusi komp;et

pembuluh darah.

Pertimbangan khusus seharusnya diberikan pada pasien yang datang dengan

riwayat atau gejala yang diduga diseksi arteri. Kondisi ini dapat didiagnosa dengan

12

MRI scan leher pada potongan tertentu yang dapat mengidentifikasi perdarahan dalam

dinding pembuluh darah (T1-weighted imaging dengan supresi lemak).

Pasien dengan diseksi arteri karotis dapat datang dengan nyeri akut atau

subakut unilateral leher, kepala, atau rahang. Gejala ini bisa dihubungkan dengan

defisit penglihatan atau bahasa, atau dengan defisit sensorimotor, terutama pada

lengan yang berlawanan. Lebih khas lagi, pasien dengan diseksi arteri karotis datang

dengan beberapa dari tanda berikut,seperti nyeri kepala temporal dengan nyeri leher

lateral dan kemungkinan, transient visual obscuration (amaurosis fugax) yang

disebabkan oleh tromboemboli pada arteri optalmika.

Kedua diseksi arteri karotis dan vertebra pernah didapatkan setelah trauma,

walaupun diseksi spontan juga sering. Pasien sebaiknya dievaluasi terhadap penyakit

jaringan ikat karena berhubungan dengan peningkatan faktor risiko diseksi.

Jika pemeriksaan MRI atau MRA tidak meyakinkan angiografi serebral

seharusnya digunakan untuk menyingkirkan diseksi arteri atau menunjukkan dengan

lebih baik persentse penyempitan arteri.

CT Angiografi. Modalitas ini adalah cara lainnya pada seni mendeteksi aliran

darah otak. CT Angiografi juga menjadi medalitas yang berguna untuk

mengidentifikasi diseksi arteri karotis atau vertebra. Karena teknik ini memerlukan

injeksi kontras ke vena, status ginjal pasien harus dipikirkan sebelum test dilakukan.

CT Scan konvensional yang dikombinasi dengan CT Angiografi saat ini

sedang dieavaluasi sebagai tambahan untuk alat diagnostik imaging untuk digunakan

pada pasien dengan TIA atau stroke. Kombinasi ini dapat menyediakan informasi

yang berguna tentang anatomi vaskular (pada bentuk rekonstruksi tiga dimensi) dan

dan perluasannya dan lokasi infark. Cara ini bisa mengevaluasi cepat terhadap pasien

dengan TIA atau stroke di rumah sakit atau institusi yang tidak mempunyai

kemampuan MRI.

Angiografi Serebral. Teknik ini berlanjut menjadi gold standard untuk

melengkapi evaluasi pembuluh darah ekstra dan intrakranial. Dengan serebral

angiografi, aliran darah otak pada arteri dan vena dapat divisualisasikan (dynamic

study). Bagaimanapun angiografi adalah suatu teknik invasif yang dapat

menghasilkan komplikasi neurologis (total insiden rate : 1,3 sampai 4,6 persen),

termasuk mayor stroke atau kematian pada 0,1 sampai 0,3 persen pasien bergantung

pada penelitiannya.

13

Indikasi relatif untuk angiografi serebral termasuk dugaan diseksi karotis yang

tidak dikonfirmasi dengan suatu pemeriksaan noninvasif , perdarahan sub arachnoid

(untuk mengidentifikasi sumber perdarahan), perdarahan intraserebral tanpa

hipertensi, dan vaskulitis. Jika diduga ada salah satu dari kondisi ini, konsul pada

seorang ahli saraf dapat membantu untuk mendapatkan dan mengintrepetasikan

angiogramnya.

Pertimbangan Khusus

Vertebrobasilar Iskhemia

Tanda dan gejala khas sindroma iskemik yang melibatkan sirkulasi anterior

dan posterior terdapat dalam table 4. Batang otak dan serebelum dibatasi dengan fossa

posterior, rongga tulang yang kurang toleran terhadap efek pembengkakan atau massa

(misal, perdarahan). Karena struktur batang otak penting untuk mempertahankan

fungsi kritis pernapasan dan arousal states, pasien dengan vertebrobasilar iskemia

sebaiknya dimonitor ketat.Hal ini juga penting untuk mencari penyakit

serebrovaskuler yang mengancam jiwa, seperti stenosis atau trombosis arteri basiler

atau penyakit yang menpengaruhi banyak arteri – arteri besar (misal, bilateral,

vertebral, atau stenosis arteri karotis).

TABLE 4 Typical Characteristics of Ischemic Syndromes Involving the Anterior and Posterior Circulations

Ischemic Signs Symptoms

14

syndrome:circulation involved

Anterior circulation*

Visual-field cut Inability to see well (i.e., difficulty reading or driving

  Language dysfunction (left hemisphere most often affected): aphasia

Difficulty finding or understanding words, inability to read, garbled or slurred speech

  Motor dysfunction: contralateral face, arm, or leg weakness

Dropping objects; depending on severity, inability to lift or move a body part or objects

  Sensory dysfunction: contralateral increased

Tingling (paresthesias), numbness, or pain or decreased sensation to pain, heat, or cold

  Behavior dysfunction (right hemisphere): inattention to surrounding environment, particularly to one side; if severe, may deny deficits or even his or her own body parts

The patient usually reports no symptoms, but family members or others report that the patient has difficulty patient dressing, ignores half of food on a plate, or has poor attention to one side of the room or to someone speaking to the patient on one side versus the other (most often, the left side is ignored).

Posterior circulation†

Nystagmus Vertigo (spinning sensation)

  Disconjugate gaze If subtle, blurry or double vision

  Homonymous visual-field cut Inability to see well, especially to one side

  Contralateral weakness Dropping objects, inability to fully lift or move the limb

  Incoordination of trunk or limbs (ataxia)

Clumsiness, falling, inability to coordinate an action (e.g., drink from a cup without spilling contents)

  Motor or sensory dysfunction on opposite side of cranial nerve deficits (crossed signs suggest brainstem involvement)

For example, the patient may report double vision, droopiness on the left side of the face, and dragging of the right leg (because of weakness).

  Bilateral signs Abrupt weakness of both legs, falling

  Decreased mentation; stupor or coma

Family members or others report that the patient has poor responsiveness or that they are unable to arouse the patient.

*-Includes the internal carotid artery, middle cerebral artery, and anterior cerebral artery, as well as the branches of these arteries.

†-Includes the vertebral arteries, basilar artery, and posterior cerebral artery, as well as the branches of these arteries.

TIA pada Pasien Muda

Ketika TIA terjadi pada pasien kurang dari 45 tahun, terutama jika padanya

tidak ada faktor risiko untuk stroke, dianjurkan pasien ke ahli saraf untuk

pertimbangan tes spesialistik. Sebagai contoh, mungkin diperlukan untuk

menenentukan penggunaan serebral angiografi untuk menyingkirkan vaskulitis,

15

diseksi arteri karotis dan bentuk lain dari nonatherosclerotic vasculopaty, atau punksi

lumbal spinal dengan evalualsi cairan serebrospinal mungkin diminta untuk

menyingkirkan infeksi kronis atau inflamasi.

Karena terdapat sejumlah kelainan jantung yang paling sering menyebabkan

TIA pada pasien muda, gambaran ECG dengan strip rhythm seharusnya diperoleh,

dan transtorak dan tranesofageal ekhokardiografi seharusnya dipertimbangkan.

Skrining toksikologi untuk penyalahgunaan obat – obatan (khususnya komponen

simpatomimetik) biasanya dilakukan.

Beberapa pengantin baru diidentifikasi, sudah pernah ditemukan secara

genetik metabolik dasar dan sindrom hematologik untuk dihubungkan dengan stroke.

Pada beberapa sindrom ini, gejala awal terjadi pada umur yang lebih muda ( akhir

masa kanak – kanak, remaja, atau awal masa dewasa). Diagnosis sindroma ini

mungkin meminta pemeriksaan khusus. Beberapa tes dapat menjadi penting untuk

lebih menjelaskan pemilihan pengobatan dan prognosis, hal ini juga dilakukan untuk

mengidentifikasi anggota keluarga yang mempunyai risiko TIA atau stroke.

16