1

เอกสารค าสอน รายวชา ศรศศ.๕๐๒

เรอง Surgery of Acquired Heart Disease

ผสอน ผศ.นพ.วรวงศ ศลษฏอรรถกร สาขาวชาศลยศาสตรหวใจและทรวงอก ผเรยน นกศกษาแพทยชนปท 5 คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ระยะเวลา 1 ชวโมง วตถประสงค เมอสนสดการเรยนการสอนบรรยาย (Lecture) นกศกษาสามารถ

1. อธบายพยาธสรรวทยา พยาธสภาพและการด าเนนโรคของโรคหวใจผดปกตภายหลงเกดทพบบอย เชน coronary artery disease , valvular heart disease, aortic aneurysm, pericardial disease

2. อธบายขนตอนการสบคนเพอการวนจฉยโรคทถกตองและเลอกใชไดอยางเหมาะสม 3. วนจฉยโรคหวใจผดปกตภายหลงเกดทพบบอยได 4. อธบายหลกในการรกษาโรคหวใจผดปกต 5. อธบายขอบงชและภาวะแทรกซอนของการผาตดโรคหวใจผดปกตภายหลงเกดทพบบอย

2

บทน า โรคหวใจภายหลงเกด (Acquired heart disease) นบเปนโรคทมความส าคญและพบไดบอย ขอมลสถตของการผาตดโรคหวใจในประเทศไทย อางองจากสมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย ป พ.ศ.2554 พบวา มจ านวนผปวยโรคหวใจทเขารบการผาตดรวม 12,097 ราย เปนการผาตดโรคหวใจภายหลงเกด 9,051 ราย (74.8%) และโรคหวใจพการแตก าเนด (Congenital heart disease) 3,046 ราย ส าหรบขอมลการผาตดหวใจในโรงพยาบาลศรราช อางองจากสาขาศลยศาสตรหวใจและทรวงอก ป พ.ศ.2554 พบวา มจ านวนผปวยผาตดหวใจรวมทงสน 1,286 ราย เปนการผาตดโรคหวใจภายหลงเกด 922 ราย (71.7%) และโรคหวใจพการแตก าเนด 364 ราย ผปวยโรคหวใจภายหลงเกดทเขารบการผาตดมากทสด คอ โรค Coronary artery disease เปนจ านวน 535 ราย รองลงมา คอ โรคลนหวใจ (Valvular heart disease) จ านวน 208 ราย และโรคหลอดเลอดแดงใหญในชองอก (Thoracic aortic disease) จ านวน 146 ราย ดงนน จงจะกลาวเนนในกลมโรคทพบบอย 3 กลม ดงกลาว ส าหรบโรคหวใจชนดอน เชน โรคเยอหมหวใจ (Pericardial disease) โรคกลามเนอหวใจ (Myocardial disease) และ โรคเนองอกของหวใจ (Cardiac tumor) จะกลาวโดยยอเฉพาะสวนทส าคญพนฐาน โรคหลอดเลอดหวใจ(Coronary artery disease) 1 โรคหลอดเลอดหวใจ มกเปนทเขาใจกนวา เปนภาวะทหลอดเลอดหวใจตบ ท าใหกลามเนอหวใจขาดเลอด (Myocardial ischemia) สวนใหญเกดจากกระบวนการเสอมของหลอดเลอด (atherosclerosis) ซงเรมตนจากผนงชนในของหลอดเลอดมการเปลยนแปลง หรอฉกขาด และม mucopolysaccharidesมาฝงตว เซลชนในและ fibroblast เพมจ านวนขนอยางรวดเรว จนสดทายกอตวเปน plaque อยในหลอดเลอด น าไปสการอดตนของการไหลเวยนเลอด และกอใหเกดอาการในผปวยจากการขาดเลอด ของกลามเนอหวใจ ซงท าใหเสยชวตจาก myocardial infarction ได ในภาวะปกตอตราการไหลเวยนของหลอดเลอดหวใจประมาณ 225 ml/นาท หรอ 0.7-0.9 ml/myocardium 1 กรม/นาท ซงหลอดเลอดหวใจจะมการปรบตวเพอใหการไหลเวยนเลอดเปนปกต หากความดน systolic อยระหวาง 60 ถง 180 mmHg. หลอดเลอดหวใจทตบแคบลง โดยทขนาดเสนผาศนยกลางลดลงไมถง 60% จะมผลตอการไหลเวยนเลกนอย เมอพนทหนาตดของหลอดเลอด ลดลงมากกวาหรอเทากบ 75% จะสงผลกระทบตอการไหลเวยนเลอดอยางมนยส าคญ ซงจะกอใหเกดอาการขณะออกแรง เมอไรกตามทพนทหนาตดลดลงถง 90% จะท าใหการไหลเวยนนนไมพอเพยงแมขณะหยดพก ลกษณะอาการทางคลนก 2 อาการทพบบอยทสด คอ เจบแนนหนาอก (Angina pectoris) ซงมลกษณะบบรด อดอด แนน ต าแหนงกลางอก หรอ ดานซายประมาณ 2-10 นาท อาจปวดราวขนกราม ไหล หลง หรอแขนไดและอาจพบอาการเหนอยรวมดวย อาการเจบแนนหนาอกน มกเปนขณะออกแรง กนอาหาร หรอมอาการเครยด ถาพกไดหรอไดยา nitroglycerin อาการมกจะคลายลดลง

3

ในผปวย coronary artery disease จะพบมอาการเจบแนนอกได 75% ขณะท 25% จะมอาการไมชดเจน โดยเฉพาะผหญง ผปวยบางรายอาจไมมอาการเจบแนนอก โดยเฉพาะผปวยทเปนโรคเบาหวาน การประเมนอาการเจบแนนอกน สามารถแบงตามความรนแรง โดยใช Canadian Cardiovascular Society Classification System (CCSCS) ดงน Class I ไมมอาการเจบแนนอก เมอมกจกรรมตามปกต Class II มอาการเจบแนนอก เมอมกจกรรมตามปกต Class III มอาการเจบแนนอก เมอมกจกรรมนอยกวาปกต Class IV มอาการเจบแนนอก แมขณะพก อาการอนทอาจพบได เชน อาการเหนอย (dyspnea) ทบงบอกถงภาวะ pulmonary congestion หรอ left ventricular dysfunction อาการใจสน จากการทหวใจเตนผดจงหวะหรอเตนเรว อาการหมดสตเนองจากเลอดไปเลยงสมองไมเพยงพอ การวนจฉยทางหองปฏบตการ ผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ ควรไดรบการตรวจเลอดเพอดระดบไขมนในหลอดเลอด ระดบน าตาล ซงเปนปจจยเสยงของโรค การตรวจระดบ blood urea nitrogen และ creatinineเพอประเมนสภาวะการท างานของไต การตรวจ hs – CRP เพอประเมนภาวะของ inflammation ซงเปนสงชวยพยากรณความเสยงการเกดโรคหลอดเลอดหวใจดวย การตรวจรางกาย อาจไมพบความผดปกตทส าคญได สวนใหญจะตรวจพบอาการแสดงทวไปของผปวยทมความเสอมของหลอดเลอด เชน ความดนโลหตสง ตรวจตาพบ copper-wire sign อาจพบ carotid bruitในรายทมcarotid artery stenosis รวมดวย หรอตรวจพบอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว เชน ฟงชายปอด มเสยงrales ขาบวม และ ทองบวม เปนตน อาจตรวจพบ cardiac murmur ในรายทม complication จาก acute MI เชน severe mitral regurgitation จาก papillary muscle ฉกขาด หรอ ถาม ventricular septal rupture จะฟงไดยน murmur ท left lower parasternal border เปนตน Chest X-ray

อาจเหนเงาหวใจโต(cardiomegaly)หากเปนในระยะหลงของโรคอาจจะเหน pleural effusion หรอ ลกษณะ pulmonary edema สามารถด calcification ของ aorta และ valve จาก chest X-rayได Electrocardiography (ECG)

สามารถแสดงการเปลยนแปลงของ ST-segment, Q wave และ จงหวะการเตนหวใจทผดปกต อยางไรกตามพบวา ผปวย CAD รอยละ 50 อาจม ECG ทปกตได โดยเฉพาะขณะพก ดงนนการท า exercise stress ECG จงมสวนชวยในการบอกภาวะ CAD

4

Echocardiography 1

ชวยประเมน valvular function ทอาจมรวมกบ CAD สามารถดลกษณะของ wall motion abnormalitiesขนาดและความหนาของ ventricle และเมอให dobutamine กระตนจะท าใหบอกรายละเอยดของภาวะกลามเนอหวใจไดวาเปน stunned หรอ hibernating หรอ infarcted myocardium Electrocardiogram–Gated Multidetector Spiral Computed Tomography and Election–Beam Computed Tomography

Computed tomography (CT) สามารถดไดทง function และ ischemia ดปรมาณ calcium ใน coronary arteryและอาจใชคดกรองผปวยCADทไมมอาการ และม intermediate risk รวมทงสามารถประเมน coronary artery bypass grafts ได Cardiac catheterization

จะใหขอมลทเปนประโยชนหลายอยาง เชน 1. การสวนหวใจเพอท า coronary angiography จะบอก anatomy ของหลอดเลอดชวยในการวาง

แผนการรกษา intervention หรอ การผาตด 2. การฉดสในหองหวใจตางๆ ชวยประเมน ventricular function ตรวจเหนภาวะ shunt ทเกดขน

และประเมนการท างานของ valve เชน aortic regurgitation และ mitral regurgitation 3. การวดความดนในหองหวใจต าแหนงตางๆ จะชวยประเมนความผดปกตและสภาพการท างาน

ของหวใจและปอด 4. การวดคา O2 saturation ในหองหวใจต าแหนงตางๆ ชวยประเมนภาวะ shunt ทเกดขน เชน

ในภาวะ ventricularseptal rupture การตรวจหา Coronary artery disease และประเมน prognosis 1

1. Exercise ECG ท าไดงาย คาใชจายนอย ชวยประเมนสมรรถภาพรางกาย และsensitivityสง ส าหรบ three-

vessel หรอ left main coronary artery disease ขอจ ากด คอ sensitivityนอยส าหรบตรวจคน one-vessel disease และตองท าใหชพจรเตนมากกวา 85% ของคาสงสด จงมความแมนย า

2. Exercise / Pharmacologic SPECT Perfusion Imaging สามารถประเมนไดทง perfusion และ function ม sensitivityและ specificity สงกวา

exercise ECGส าหรบ99mTcจะมspecificityสงและ201Tlจะมspecificityต ากวา ขอจ ากด คอราคาแพงกวา exercise ECG และตองรบรงสจากการตรวจ

3. Exercise / Pharmacologic Stress Echocardiography ม sensitivity และspecificity สงกวา exercise ECGใชเวลาในการตรวจสนกวา สามารถด

ภาพความผดปกตของหวใจไดด ขอจ ากด คอ ขนกบความช านาญของผตรวจ และถาเปน one vesseldiseaseจะมsensitivity ลดลง

5

แนวทางขนตอนการประเมนและรกษาผปวยทสงสยวาเปนโรค coronary artery disease ทไมสามารถเดน

สายพานได

ผปวยทไมสามารถเดนสายพานได

Dobutamine echocardiography

or

Single-photon emission computer tomography(SPECT)

No reversible ischemia

+ Myocardial viability

study

Medical management

Cardiac catheterization

Percutaneous coronary intervention (PCI)+ stent vs CABG surgery

No ischemia Mildly abnormal Markedly abnormal

Reversible ischemia and hemodynamically significant CAD

Intervention based on indications

6

การประเมน Myocardial viability 1

1. SPECT (Single-Photon Emission Computed Tomography Imaging)ม high sensitivity ส าหรบพยากรณโรคภายหลง revascularization แตม specificity ต ากวา dobutamine echocardiography

2. PET (Position Emission Tomography Imaging)สามารถประเมนทง perfusion และ metabolism วด blood flow และบอกพยากรณโรคได แตราคายงสง และ specificity นอยกวา dobutamine echocardiography

3. Dobutamine echocardiographyม specificity ดกวาการตรวจทางดาน nuclear สามารถประเมน viability และ ischemia ไดแตอาจเหนภาพไมชดในผปวยบางราย

4. Contrast echocardiography บอกต าแหนงของ necrosis ได แยก perfusion ระหวาง endocardium และ epicardium ได สามารถด viability ได แตอาจเหนภาพไมชดในผปวยบางราย

5. Dobutamine MRI ประเมน perfusion และ viability ไดด วดความหนาของผนงกลามเนอหวใจไดดกวาการใช transthoracic echocardiography แตการตรวจยงมราคาสง มขอหามในผปวยทใสpacemaker หรอ implantable cardioverter defibrillators

ขอบงชในการผาตด 3 ACC/AHA Practice Guideline ป 2011 ไดสรปแนวทางการผาตดcoronary artery bypass ดงน วตถประสงคของการท า revascularization ในผปวย CAD ตอ

1. เพอ improve survival 2. เพอบรรเทาอาการเจบแนนหนาอก

ประโยชนของ Coronary artery bypass เพอเพม survivalไดแก กลมผปวยดงตอไปน 1. ผปวยทม Left main stenosis (≥ 50% diameter stenosis) (Class I, level of evidence B) 2. ผปวยทม Three vessel disease (≥ 70% diameter stenosis) อาจม proximal left anterior

descending artery (LAD) stenosis รวมดวย หรอไมกได (Class I, level of evidence B) 3. ผปวยทม Two vessel disease ทม proximal LAD stenosis (Class I, level of evidence B) 4. ผปวยทรอดชวตจากโรคหวใจเฉยบพลน โดยสงสยวามสาเหตจาก ventricular tachycardiaและม

coronary artery เสนหลกตบ ≥ 70% (Class I, level of evidence B) 5. ผปวยทม Two vessel disease (≥ 70% diameter stenosis) ทไปเลยงกลามเนอหวใจบรเวณกวาง

(Class II a, level of evidence B) 6. ผปวยทม multivessel disease หรอ proximal LAD stenosis (≥ 70% diameter ) และม mild to

moderate left ventricular systolic dysfunction (Ejection fraction 35%-50%) (Class II a, level of evidence B)

7. ผปวยทม Proximal LAD Stenosis (≥ 70% diameter) และใช left internal mammary artery (LIMA) ไปตอกบ LAD (Class II a, level of evidence B)

8. ผปวย Complex three vessel CAD (SYNTAX score > 22) ทอาจม proximal LAD stenosis รวมดวยหรอไมกได ซงสภาพรางกายเหมาะสมตอการผาตด (Class II a, level of evidence B)

7

9. ผปวย Multivessel CAD และเปนโรคเบาหวาน โดยเฉพาะถาสามารถใช LIMA ตอกบ LAD artery (Class II a, level of evidence B)

ประโยชนของ Coronary artery bypassเพอบรรเทาอาการไดแก 1. ผปวยทม one, two or three vessel disease (≥ 70% diameter stenosis) และเขารบการผาตด

เนองจากม angina มากทงทได medication อยางเตมทแลว (Class I, level of evidence A) 2. ผปวยทม one, two or three vessel disease ทม angina มาก และไมสามารถรบการรกษา ดวย

medication ได เนองจากมขอหาม หรอมผลขางเคยง หรอเปนความตองการของผปวย (Class II a, level of evidence C)

3. ผปวยทม complex three vessel disease (SYNTAX score >22) อาจม proximal LAD stenosis รวมดวยหรอไมกได ซงสภาพรางกายเหมาะสมตอการผาตด (Class II a, level of evidence B)

ส าหรบขอบงชในการท า Coronary artery bypass ในผปวย acute myocardial infarctionไดแก

1. Emergency CABG ในผปวยท 1.1 Failed primary PCI 1.2 Coronary anatomy เหมาะสม 1.3 Persistent ischemia ของกลามเนอหวใจบรเวณกวาง และหรอ hemodynamic instability (Class I, level of evidence B)

2. Emergency CABG ในผปวยทม complication จาก post infarction ไดแก ventricular septal rupture, mitral valve insufficiency จาก papillary muscle infarction หรอผปวยทม free wall rupture (Class I, level of evidence B)

3. Emergency CABG ในผปวยทม cardiogenic shock และสภาพผปวยเหมาะสม (Class I, level of evidence B)

4. Emergency CABG ในผปวย life-threatening ventricular arrhythmias ทม left main disease (≥ 50% stenosis) หรอthree vessel disease (Class I, level of evidence C)

5. ผปวย multivessel disease ทม recurrent angina หรอ MI ภายใน 48 ชวโมง หลง STEMI (Class II a, level of evidence B)

6. Early CABG ในผปวยทอาย > 75 ป ม ST-segment elevation หรอม left bundle branch block (Class II a, level of evidence B)

การผาตด Coronary artery bypass graft (CABG) คอ การผาตดเพอน าเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจสวนทขาดเลอด โดยใชหลอดเลอดแดง หรอ หลอดเลอดด ามาตอกบ coronary artery ต าแหนงทอยหลงตอสวนตบแคบหรอตน โดยไมจ าเปนตองลอกplaqueในต าแหนงสวนทตบตนออกถงแมบางครงอาจจ าเปนตองท าการลอกplaque รวมกบ intima และ media ออก ทเรยกวา coronary endarterectomy การผาตดมหลายวธ ไดแก

8

1. Conventional CABGหรอ On Pump CABG

เปนการผาตดโดยอาศย Cardiopulmonary bypass อาจรวมกบการท าใหหวใจหยดเตน(arrested heart) ขณะผาตด หรอ หวใจยงเตน (beating heart) ขณะผาตด ซงศลยแพทยสวนใหญยงนยมการผาตดแบบ on pump CABG

ขอด คอ สามารถเยบตอหลอดเลอดไดชดเจนแมนย า ในขณะทหวใจหยดเตน ขอเสยคอ อาจกอใหเกด global ischemia ของกลามเนอหวใจขณะผาตดและการ clamp หรอ

cannulate ท ascending aorta อาจเพมความเสยงของ cerebral embolism ได 2. Off – pump CABG

เปนการผาตดโดยไมใช Cardiopulmonary bypass ขณะทผาตดหวใจยงคงเตนตามปกต ศลยแพทยจะใชเครองมอตงต าแหนงหลอดเลอด coronary ทตองการเยบเชอม และอาจใชเครองมอดงรงหวใจในทศทางตางๆ

ขอด - หลกเลยงผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจาก cardiopulmonary bypass - หลกเลยงภาวะ global ischemia กลามเนอหวใจ - สามารถผาตดโดยไมตองท าหตถการตอ ascending aorta ความเสยงของการเกด stroke จงต า - ใชเลอดและสวนประกอบของเลอดนอยกวา ขอเสย - การผาตดจะยงยากขนถามภาวะ tachycardia หรอหวใจขนาดใหญ หลอดเลอด coronary ขนาดเลก

หรอจมลกในชนกลามเนอ ส าหรบวธการผาตด อาจมอกหลายวธแตยงไมเปนทนยม เชน - การผาตดผานแผลขนาดเลกและใชวธการเยบเชอมหลอดเลอดโดยตรง (Minimally invasive direct

coronary artery bypass: MIDCAB) - การผาตดผานการสองกลอง (Totally endoscope coronary artery bypass: TECAB) - การผาตดโดยอาศยหนยนตชวย (Robotic surgery)

ผลการรกษาโดยการผาตด CABG ปจจบนการผาตด CABG ในผปวยไมฉกเฉน ไดผลด อตราตายต าประมาณ 1-3%ขนกบปจจยเสยงของผปวยแตละราย มการน า EuroSCORE, EuroSCORE II หรอ STS Score มาใชเพอการประเมนความเสยงของผปวยแตละราย

ภาวะแทรกซอนทเกดขนไดหลงผาตด ไดแก - Perioperative myocardial infarction (2-5%) ซงอาจเกดจาก hypotension ชวงวางยาสลบ ขณะผาตด หรอ ภายหลงการผาตด อาจเกดจากปญหาในการเยบตอหลอดเลอด หรอ คณภาพของหลอดเลอด coronary และ conduit ทน ามาใช - Neurological complication (6%) มกสมพนธกบการท าหตถการตอ ascending aorta หรอปจจยดานผปวยทม peripheral artery disease รวมอยกอน - Systemic inflammatory response จาก cardiopulmonary bypass อาจม pulmonary หรอ renal complication ตามมา

9

ภายหลงการผาตด Coronary artery bypass ผปวยยงจ าเปนตองไดรบยาตอเนอง รวมทงการดแลสขภาพ และควบคมปจจยเสยงตางๆ ทยงคงอยตลอดไป

ยาทจ าเปนภายหลงผาตดไดแก 3 1. Antiplatelets

- Aspirin ขนาด 100 mg. ถง 325 mg.ตอวน ตลอดชพ เพอลดภาวะแทรกซอนทางหวใจ และหลอดเลอด และลดอบตการตบตนของ saphenous vein graft (Class I, level of evidence A)

- Clopidogrel 75 mg. ตอวนในผปวยทไมสามารถรบยา aspirin ได (Class IIa, level of evidence C) 2. Statin therapy

-ใหในผปวยทกราย ยกเวนถามขอหาม (Class I, level of evidence A) -โดยควบคมใหระดบ LDL< 100 mg% และใหระดบการลดของ LDL ≥ 30% (Class I, level of

evidence C) -ในกลมผปวย very high risk ควบคมใหระดบ LDL <70 mg% (Class IIa, level of evidence C)

ซงไดแกผปวยทม cardiovascular disease รวมกบ 1) ม major risk factors หลายขอ โดยเฉพาะโรคเบาหวาน 2) Severe และ poor controlled risk factors โดยเฉพาะถายงสบบหร 3) ม risk factors ของ metabolic syndrome หลายขอ โดยเฉพาะม triglyceride ≥ 200 mg% รวมกบ non-HDL ≥ 130 mg% และ HDL < 40 mg%

4) Acute coronary syndrome 3. Beta blocker

พจารณาใหในผปวยทกราย ถาไมมขอหามเพอลดอบตการณของ Atrial fibrillation (Class I, level of evidence B) และเพอลดการเกด perioperative myocardial ischemia (Class IIa, level of evidence B)

4. Angiotensin - Converting Enzyme Inhibiters (ACEI) และ Angiotensin – Receptor Blockers (ARB) ใหในผปวยทกราย ถาไมมขอหาม (Class I, level of evidence B)

Bypass conduit Conduit ทน ามาใชมคณลกษณะและlong term patency ทตางกน conduit ทเปน artery จะม patency ดกวา vein Long term graft patency ของ graft แตละชนดแสดงดงในตาราง

1 Year 5 Years 10 Years Left internal mammary artery 95% 94% > 90% Right internal mammary artery - 90% 80% Radial artery 90% 80% - Saphenous vein 85-90% 75% 50%

ส าหรบ long term survival ของการผาตด CABG พบวาอตราการอยรอดท 5 ป รอยละ 92 อตราการอยรอด 10 ป รอยละ 86 อตราการอยรอด 15 ป รอยละ 16 และอตราการอยรอด 20 ป รอยละ 514

10

Valvular heart disease โรคลนหวใจยงเปนปญหาส าคญของประเทศไทย ป พ.ศ.2554 มการผาตดโรคลนหวใจทวประเทศรวมทงสน3,145 ราย จากจ านวนการผาตดหวใจทงสน 10,756ราย หรอคดเปนรอยละ 29 (สถตสมาคมศลยแพทยแหงประเทศไทย) ส าหรบการผาตดโรคลนหวใจทโรงพยาบาลศรราชในป พ.ศ.2554 มจ านวน 208ราย สามารถแบงโรคลนหวใจไดออกเปน โรคลนหวใจตบ (valvular stenosis) โรคลนหวใจรว (valvular insufficiency) และโรคลนหวใจตบและรว (mixed stenosis and insufficiency) ซงโรคลนหวใจตบจะท าใหเกดภาวะ pressure load ท าใหมการเปลยนแปลงตอกลามเนอหวใจเปนแบบหนาตว (hypertrophy) ขณะทโรคลนหวใจรว จะท าใหเกดภาวะ volume load มการเปลยนแปลงตอกลามเนอหวใจเปนแบบยดขยายออก (dilatation) ชวงแรกหวใจยงสามารถท างานชดเชยความผดปกตนไดแตหากไมไดรบการแกไข การท างานของหวใจจะเสอมลงเรอยๆ จนเกดเปนภาวะ valvular cardiomyopathy ดงนนการผาตดหวใจเพอแกไขมความจ าเปนจะตองท าในชวงทเหมาะสม โดยประเมนจากอาการ ประวต การตรวจรางกาย การตรวจคนพเศษ เชน echocardiography, cardiac catheterization และ radionuclide tests ถาพบวาม ejection fraction ต าวาปกตขณะพก (ซงจะพบคา end systolic volume สงขน)หรอ ejection traction ต าลงขณะออกก าลงกายแสดงถงหวใจเรมท างานลดลง ซงควรรบใหการรกษาผาตด เพอแกไขใหการท างานของหวใจกลบมาปกต โรคลนหวใจทจะพบบอย คอ โรคลนดานซาย ไดแก Mitral valve และ Aortic valve

1. Mitral Valve disease2 Mitral valve เปนลนหวใจทรบแรงดนสงกวาลนหวใจอน คอ เทากบ systolic blood pressure 1.1 Mitral stenosis

สาเหตสวนใหญเกดจาก Rheumatic heart disease ซงเปน inflammatory processอาจเกดเปน Pancarditis คอ เกดการอกเสบทชนendocardium, myocardium และ pericardium โดย endocarditis ทเกดขนท าใหม fibrosis ทลนหวใจมการเปลยนแปลงพยาธสภาพทจ าเพาะเปน 3 ระดบ คอ ม fusion of commissures เพยงอยางเดยวหรอม commissural fusion รวมกบ การหดสนของ chordae tendinae หรอ มการยดตดของvalve และ subvalvular apparatus รวมกบม calcification ทงสองต าแหนงและซงพยาธสภาพเหลานจะเปนขอพจารณาการเลอกวธการรกษาระหวางวธ balloon valvuloplasty, surgical commissurotomy หรอ valve replacement อาการของผปวยจะแสดงภายหลงจากทม rheumatic infection มานานกวา10-20 ป หลงมการเปลยนแปลงดงกลาวทลนหวใจ Mitral valve orifice area (พนหนาตดของลนหวใจ mitral) ซงปกตมขนาด4-6 cm2 จะคอยๆตบลงจนเมอ mitral valve areaลดลงเหลอ 1-1.5 cm2ซงเรยกวา moderate stenosis ผปวยจะเรมมอาการและอาการตางๆจะมากขนเมอเปน severe stenosis คอ mitral valve area < 0.8-1 cm2 พยาธสภาพดงกลาวท าให left atrial pressure สงขนม pulmonary venous congestion และ left atriumขยายขนาดโตขนอาจเกด atrial fibrillation แลวเกด colt ใน left atriumซงเสยงตอ systemic embolization สวน left ventricle มกปกตเนองจากไมม load ตอ ventricle ผปวยจะมอาการเหนอยขณะออกแรง (exertional dyspnea) หรอเหนอยขณะนอนราบ (orthopnea) และเหนอยเวลากลางคน(paroxysmal nocturnal dyspnea) หรอบางครงอาจมอาการไอเปนเลอด อาการอาจรนแรงถงขนpulmonary edema ไดลนหวใจตบทเกดอยนาน อาจกอใหเกดภาวะpulmonary hypertension แลวน าไปส right sided heart failure ได ซงผปวยจะมอาการตบโต ทองบวม ขาบวม jugular venous distension

11

ตรวจรางกายจะพบเสยงหวใจผดปกต 3 อยางทพบบอย คอ เสยง S1ดงมopening snap และ diastolic rumble ท apex ถาม mitral insufficiency รวมอาจพบเสยง pansystolic murmur ท apex ไปถง axilla และถาม tricuspid insufficiency จะไดยน systolic murmur ท left lower sternal border ECG จะพบ atrial fibrillation ลกษณะของ left atrium โต (P mitrale) และ right axis deviation Chest X-ray มกเหน left atrium โต คอม double contour หลงเงา right atrium อาจเหน pulmonary artery และ left atrial appendage โต จนเกดเปนแนวเสนตรงของขอบดานซายของหวใจ อาจเหน calcification ของ mitral valve และมกเหนม pulmonary congestion

ภาพแสดง Chest X-ray ผปวยโรค mitral stenosis Echocardiography จะชวยในการวนจฉยไดชดเจนและสามารถวดขนาดพนทหนาตด (valve area) วดความแตกตางของความดนผานลนหวใจ (transvalvular gradient)และประเมน leaflet mobility , calcification และ subvalvular fusion เพอชวยในการตดสนวาจะรกษาดวยการซอมแซมลนไดหรอไม ขอบงชในการผาตดลนหวใจ mitral stenosis 5

1. ผปวยทม moderate หรอ severe mitral stenosis ทมอาการ (NYHA FC III-IV) โดยท 1.1 อยในสถานททไมสามารถท า mitral balloon valvulotomyได 1.2 มขอหามในการท า mitral balloon valvulotomy เชน ม left atrial thrombus หรอม moderate to severe MR 1.3 ลกษณะของลนหวใจไมเหมาะสมในการท า balloon valvulotomy

(Class I, level of evidence B) 2. การผาตด mitral valve replacement เปนสงทสมเหตผลในผปวย severe MS และม severe pulmonary

hypertension (PAP>60 mmHg) รวมกบมอาการ NYHA FC I-II และไมสามารถท า balloon valvulotomy หรอ MV repair ได (Class IIa, level of evidence C)

3. ผปวยทม moderate to severe MS แตไมมอาการอาจพจารณาท าผาตด MV repair ถาม recurrent embolic events ทงทไดรบ anticoagulants และพยาธสภาพของลนหวใจเหมาะสมในการ repair (Class IIb, level of evidence C)

1.2 Mitral insufficiency 2 สาเหตทพบบอยสดคอ degeneration disease (50-60%) สาเหตอนทพบไดคอ rheumatic fever,

ischemic heart disease, endocarditis, congenital abnormalities และ cardiomyopathy

12

พยาธสภาพ อาจเกดขนทสวนประกอบตางๆ ของลนหวใจ ไดแก annulus, leaflets, chordae tendinaeและ papillary muscles โดย Dr. Carpenter ไดจ าแนกชนดของหวใจรวเปน 3 แบบ คอ Type I เกดจาก annular dilatation หรอ leaflet perforation โดยท leaflet motion เปนปกต Type II เกดจาก leaflets prolapse หรอ rupture chordae tendinaeและ leaflet motion มากกวาปกต พบใน degenerative disease ซงรวมทง myxomatous degeneration และ fibroelastic deficiency - Myxomatous degeneration: leaflets จะหนาตวและมเนอเยอสวนเกนมาก และ leaflets prolapse จาก chordae ยดยาวหรอฉกขาด ลนอาจมลกษณะพองมวนเปนลกคลน (Barlow’s syndrome) - Fibroelasticity deficiency : leaflet และ chordae จะยดยาวหรอฉกขาด Type III เกดจาก leaflet เคลอนทไดจ ากด เชน ผปวย rheumatic และใน chronic ischemic insufficiency เมอมภาวะลนหวใจรวเกดขน เลอดจาก left ventricle จะยอนกลบไปยง left atrium ท าให left atrial pressure สงขน และเกด pulmonary congestion และม volume overload เมอลนหวใจรวเปนเวลานานขน LA จะโตขนและเกดม atrial fibrillation, left ventricle โตขน และในทสดจะเกด left ventricular dysfunction และ failure ตามมา ใน acute mitral regurgitation ผปวยจะม congestive heart failure เกดขนทนท ขณะท chronic MR อาจจะยงไมมอาการเกดขนจนกระทง เรมม ventricular failure

ตรวจรางกาย จะไดยน pansystolic murmur ท LV apex Chest X- ray พบ left atrium และ left ventricle โต

ภาพแสดง Chest X-ray ผปวยโรค mitral regurgitation

การตรวจคนจะใช Echocardiography เพอประเมนพยาธสภาพ ความรนแรงด left ventricular function และขนาดของ LV ขอบงชในการผาตดลนหวใจ mitral regurgitation 5

1. ผปวย acute severe MR ทมอาการ (Class I, level of evidence B) 2. ผปวย chronic severe MR ทมอาการ NYHA FC II-IV และยงไมมภาวะ severe LV dysfunction (severe LV

dysfunction หมายถง ejection fraction <0.30) และ/หรอ ม left ventricular end-systolic dimension(LVESD) > 55 mm. (Class I, level of evidence B)

13

3. ผปวย chronic severe MR ทม mild to moderate LV dysfunction (ejection fraction 0.30-0.60) และหรอ LV end

systolic dimension ≥ 0.40 mm. (Class I, level of evidence B) 4. การผาตด MV repair ในผปวย chronic severe MR ท LV function ยงอยในเกณฑปกต (EF >0.6 และ LVESD

<40 mm.) ถอวาสมเหตผล ถาผาตดในสถาบนทมประสบการณ โดยทมโอกาส repair ส าเรจมากกวา 90% (Class IIa, level of evidence B)

5. ผปวย chronic severe MR ทไมมอาการและ LV function อยในเกณฑปกตและเรมม atrial fibrillation (Class IIa, level of evidence C)

6. ผปวย chronic severe MR ทไมมอาการและ LV function อยในเกณฑปกตและม pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure > 50 mmHg ในขณะพกหรอ > 60 mmHg ในขณะออกก าลงกาย (Class IIa, level of evidence C)

7. ผปวย chronic severe MR ทมสาเหตจากความผดปกตของ mitral apparatus และมอาการ NYHA FC III-IV และ severe LV dysfunction สามารถท า MV repair ได (Class IIa, level of evidence C)

8. อาจพจารณาผาตด MV repair ในผปวย chronic severe secondary MR จากการทม severe LV dysfunction (EF < 0.30) และมอาการ NYHA FC III-IV (Class IIb, level of evidence C)

การผาตด Mitral valve เมอมขอบงชในการผาตดโรคลนหวใจ หลกในการรกษาโรคลนหวใจ คอ การแกไขภาวะลนตบ หรอ รวถาสามารถแกไขโดยการผาตดซอมแซมลนหวใจได จะเปนสงทดทสด เนองจากเปนการรกษาสภาพการท างานของ left ventricle และผปวยอาจไมตองทานยาละลายลมเลอด(anticoagulant) ไปตลอดชวต แตถาลนหวใจมพยาธสภาพมากจนมอาจซอมแซมได ผปวยจะไดรบการผาตดเปลยนลนหวใจ ซงจะใชลนหวใจชนดโลหะ (mechanical valve)หรอเนอเยอ(bioprosthetic valve) ขนอยกบปจจยดานอาย เพศ และโรครวมอน รวมทงปจจยเรองการใชยาการละลายลมเลอด ซงจะไดกลาวตอไป การผาตดโรคลนหวใจ จะกระท าผานแผล median sternotomy และอาศย cardio-pulmonary bypass ชวยในขณะผาตด อตราเสยชวตจากการผาตดเปลยนลนหวใจประมาณ 2-6% และจากการซอมแซมลนหวใจประมาณ < 1-2% และการผาตดซอมแซมลนหวใจจะมภาวะแทรกซอนกวาการผาตดเปลยนลนหวใจ ปจจบนมการผาตดชนด minimally invasive ผานแผล right thoracotomy หรอการใช Robotic surgery แตยงไดรบความนยมนอย

14

แผนภมแสดงแนวทางการรกษาผปวย Chronic severe mitral regurgitation Chronic severe mitral regurgitation

ประเมนจากอาการและ Echo

ไมมอาการ มอาการ

Medical therapy ประเมนอาการ และ ตรวจ Echo ทก 6 เดอน

ตดตามอาการ ประเมนอาการ และ Echo ทก 6 เดอน

LV function ปกต EF > 0.60

ESD < 40 mm

LV dysfunction EF ≤ 0.60 และ/หรอ

ESD ≥ 40 mm

EF > 0.30 ESD ≤ 55 mm

EF < 0.30 และ/หรอ

ESD > 55 mm

ไมม AF ไมม pulmonary

hypertension

เรมม AF, ม pulmonary

hypertension

Class I

แนวโนม MV repair ไมได

แนวโนม MV repair ได

MV repair หรอ

MV replacement

Class I นาจะเกบรกษา

chordae ได

นาจะเกบรกษาchordae

ไมได

Class IIa

Class IIa

Class IIa

MV repair

15

2. Aortic valve disease2

2.1 Aortic stenosis (AS) มสาเหตจาก acquired calcific disease, bicuspid aortic valve และ rheumatic disease - Acquired calcific stenosis อาจเรยกวา degenerative aortic stenosis หรอ senile aortic stenosis เปน

สาเหตทพบบอยทสด ซงเปนการเปลยนแปลงตามอายขย จะพบในคนสงอาย 70-90 ป - Bicuspid aortic stenosis พบได 30% มกพบในชวงอาย 40-60 ป เนองจากเกด turbulent flow ผาน

bicuspid valve จงเกดการเปลยนแปลงและม calcification ในทสด - Rheumatic aortic stenosis พบได 10-15% ซงมกมmitral valve disease รวมดวย ขนาดพนทหนาตดของ aortic valve ในคนปกตประมาณ 2.5-3.5 cm2เมอลนหวใจตบจนขนาดพนทหนาตดลดลงมาเหลอ 1 ใน 3 จะท าใหมผลตอการไหลเวยนเลอดอยางชดเจน Moderate aortic stenosis คอ พนทหนาตดของ aortic valve ลดลงเหลอ 1-1.5 cm2

Severe aortic stenosis คอ พนทหนาตดของ aortic valve ลดลงเหลอ< 1 cm2หรอม mean transvalvular pressure gradient > 40 mmHg.

Critical aortic stenosis คอ พนทหนาตดของ aortic valve เหลอ< 0.5 cm2มกจะม mean transvalvular pressure gradient ≥ 100 mmHg.

ภาวะ aortic stenosis ท าใหเกด pressure load ตอ left ventricle มการเปลยนแปลงเปนแบบ hypertrophy ซงกลามเนอจะหนาตวและ compliant ลดลง จงน าไปสภาวะ diastolic dysfunction และเกด congestive heart failure ได ขณะท systolic function จะยงดในชวงแรกตอมาภายหลง systolic function จะแยลงจากภาวะ after load ทสงเปนเวลานาน ผปวยจะมภาวะ myocardial ischemia ได โดยเฉพาะขณะออกก าลงกาย เนองจากLV mass และ systolic wall tension สงขนจงมความตองการ oxygenเพมขนในขณะเดยวกน cardiac output ลดลงและ end diastolic pressure ของ ventricle สงขน จงท าใหม coronary perfusion ท subendocardium ลดลงได อาการทพบบอย คอ เหนอยขณะออกแรง ออกก าลงกายไดลดนอยลง ม heart failure, angina และ syncope Angina เปนผลมาจาก subendocardial ischemia เมอมอาการนจะมอตราการอยรอดเฉลยประมาณ 5 ป Syncope เกดจากเลอดไปเลยงสมองลดลง ถามอาการน จะมอตราการอยรอดเฉลยประมาณ 3 ป

Heart failure เปนอาการระยะหลงจากทม left ventricular decompensationจะมอตราอยรอดเฉลย 2 ป การตรวจรางกายจะไดยนเสยง crescendo-decrescendo systolic murmur ท 2nd intercostal space ดานขวา ราวไป carotidal artery 2 ขาง อาจไดยน paradoxical splitting S2 (ซงเกดจาก aortic valve ปดทหลง pulmonic valve) และ S4 gallop ท LV apex คล า pulse มลกษณะ pulsus parvus et tardus (pulse เบาขนและลงชาๆ จะม pulse pressure แคบเปนชวงเวลานาน)

Chest X-ray อาจปกตหรอโตแบบ LV hypertrophy อาจเหน calcium ท aortic valve

16

ภาพแสดง Chest X-ray ผปวยโรค aortic stenosis ECG พบม LV hypertrophy อาจพบ conduction ผดปกต เนองจาก calcium ทฝงอยใกลต าแหนง conduction

bundle ซงอยทใต commissure ระหวาง non-coronary และ right coronary cusp อาจพบ atrial fibrillation ถามภาวะของโรคอยเปนเวลานาน

Echocardiography เปนมาตรฐานในการวนจฉย จะพบวามคาtransvalvular gradient สง และพนทหนาตดของaortic valve ลดลง มกเหน calcium ทลนหวใจ และสามารถบอกขนาดและความหนาของ left ventricle ได

Cardiac catheterizationชวยในการวนจฉยโดยการวดคา aortic transvalvular gradient แตไมจ าเปนตองท าทกรายควรท าการตรวจ coronary angiographyถาผปวยอายมากกวา 55 ป หรอมปจจยเสยงของ coronary artery disease ขอบงชในการผาตด 5

แนะน าผาตดถาผปวยมอาการ ถาผปวยไมมอาการ อาจพจารณาขอมลอยางอนรวม เชน LV systolic dysfunction, transvalvular gradient, ขนาดของ LV end-systolic dimension ขอบงชในการผาตดลนหวใจ Aortic stenosis (AS)

1. ผปวย severe AS ทมอาการ (Class I, level of evidence B) 2. ผปวย severe AS ทม LV systolic dysfunction (EF < 0.50) (Class I, level of evidence C) 3. ผปวย severe AS ทตองรบการผาตด coronary artery bypass หรอ การผาตดหลอดเลอดแดงใหญ หรอการ

ผาตดลนหวใจอน (Class I, level of evidence C) 4. ผปวย moderate AS ทตองรบการผาตด coronary artery bypass หรอ การผาตดหลอดเลอดแดงใหญ หรอการ

ผาตดลนหวใจอน (Class IIa level of evidence C) อาจพจารณาท าผาตด aortic valve replacement (Class IIb, level of evidence C) ในกรณตอไปน

1. ผปวย severe AS ทไมมอาการแตมอาการเมอออกก าลง 2. ผปวย severe AS ทไมมอาการ แตมแนวโนมทลนหวใจจะมการเปลยนแปลงรวดเรว เชน ผปวยสงอาย ลน

หวใจมcalcification หรอม coronary artery disease) 3. ผปวย mild AS ทตองรบการผาตด CABG แลวมแนวโนมทลนหวใจมการเปลยนแปลงรวดเรว 4. ผปวย extremely severe AS (aortic valve area < 0.6 cm2, mean gradient > 60 mmHg) เมอมความเสยงในการ

ผาตด ≤ 1%

17

2.2 Aortic insufficiency (AI) หรอ Aortic regurgitation (AR) เกดจากสาเหตหลายอยาง เชน degenerative disease, inflammatory หรอ infection (endocarditis,

rheumatic disease), congenital disease, anulo-aortic ectasia และ aortic dissection เปนตน เมอมภาวะลนหวใจรว จะม LV volume overload ตามกฎของ Starling จะเปนการเพม stroke volume ผปวยจะม pulse pressure กวางและม diastolic blood pressure ต า ดงนน coronary perfusion จะลดลง

ในขณะท oxygen demand เพมขนเนองจากหวใจท างานมากขน หวใจจะโตแบบขยายขนาด (dilatation) และม eccentric hypertrophy ชวงแรก ventricular compliance ยงปกต ดงนน left ventricular diastolic pressure จงไมสงผปวยจงยงไมมอาการ

เมอเวลาผานไป left ventricle ไมสามารถ compensate ได จะเกด LV failure , pulmonary hypertension และ dilated cardiomyopathy ได

อาการของผปวยจะขนกบความรนแรงของลนหวใจทรว รวมถง compliance ของ ventricle บางครงอาจยงไมมอาการอยเปนเวลานานกวา 10 ป เมอมอาการเกดขนจะเปลยนแปลงไปอยางรวดเรวภายใน 4-5 ป โดยระยะสดทาย คอ progressive heart failure และ arrhythmia อาการทพบบอย คอ เหนอยเวลาออกแรง และออกก าลงกายไดลดลง ใจสน เจบแนนอก

ตรวจรางกายจะพบขนาดหวใจโต ฟงไดเสยง decrescendo diastolic murmur ท 3rd intercostal space ขางซายโดยเฉพาะถาผปวยตงตวตรงและโนมตวมาดานหนา

ถาม heart failure อาจไดยนเสยง S3 gallop บางครงไดยนเสยง mid diastolic rumble ท apex คลายกบ mitral stenosis ซงเรยกวา Austin Flint murmur เกดจาก aortic insufficiency ขดขวางการเปดของ mitral valve ชวง diastole ตรวจรางกายจะพบความผดปกตไดหลายอยาง เชน pulse pressure กวาง peripheral pulse จะแรงมลกษณะ bounding และหายไปอยางรวดเรว ทเรยกวา Corrigan’s หรอ water-hammer pulse ใช Stethoscope ฟงเสยง peripheral pulse ไดเปนเสยงpistol shot ซงลกษณะทตรวจไดตางๆ เหลานเปนผลจาก vasodilatationและ hyperdynamic peripheral circulation

Chest-X-ray จะเหนเงาหวใจขนาดโตโดยเฉพาะ left ventricle ECG อาจปกตหรอม LV hypertrophy

ภาพแสดง Chest X-ray ผปวยโรค aortic regurgitation

18

Echocardiography จะบอกความรนแรงของลนหวใจรว ขนาดของ left ventricle ขณะบบและคลายตว ขนาด ของ left atrium, left ventricular function และประเมนการท างานของลน mitral พรอมดวย pulmonary artery pressure รวมดวย Cardiac catheterization จะเหนส contrast media ยอนจาก aortic root เขาไปใน left ventricle แตปจจบนไมมความจ าเปนตองตรวจดวยวธนเพอการวนจฉย เนองจากมวธการตรวจอน เชน echocardiography หรอ MRI ซง invasiveนอยกวา ยกเวนจะท า coronary angiography เพอประเมน coronary artery disease ขอบงชในการผาตด อาการของผปวยนบเปนขอบงชในการผาตด แตบางครงถารอจนกระทงมอาการอาจจะสายเกนไป ผปวยทยงไมมอาการ แตตรวจพบกอนควรไดรบการตรวจตดตามอยางสม าเสมอ เมอพบวา LV systolic function ลดลง หรอ ขนาดของ LV systolic diameter เพมขน ถอเปนขอบงชในการผาตด ขอบงชในการผาตดลนหวใจ Aortic regurgitation5

1. ผปวย severe AR ทมอาการ (Class I, level of evidence B) 2. ผปวย chronic severe AR ทไมมอาการ และม LV systolic dysfunction ขณะพก (EF ≤ 0.5) (Class I, level of

evidence B) 3. ผปวย chronic severe AR ทตองเขารบการผาตด CABG หรอ หลอดเลอดแดงใหญ หรอลนหวใจอน (Class I,

level of evidence C) 4. ผปวย severe AR ทไมมอาการ และม LV function ปกต (EF > 0.5) แตม severe LV dilatation (end diastolic

dimension > 75 mm หรอ end-systolic dimension > 55 mm) (Class IIa, level of evidence B) อาจพจารณาท าผาตด aortic valve replacement (Class IIb, level of evidence C) ในกรณตอไปน

1. ผปวย moderate AR ทตองรบการผาตด ascending aorta หรอ CABG 2. ผปวย severe AR ทไมมอาการ และ LV systolic function ปกตขณะพก (EF > 0.5) แตม LV dilatation (LV

end diastolic dimension > 70 mm หรอ end systolic dimension > 50 mm) หรอม progressive LV dilatation มความสามารถในการออกแรงลดลง หรอ มความผดปกตเกดขนในขณะออกก าลงกาย

การผาตด Aortic valve ผปวยAortic stenosis มกตองไดรบการผาตดดวยวธ valve replacement ซงในผปวยสงอาย จะแนะน าการใชลนเนอเยอ เพอหลกเลยงการใชยาละลายเลอดหลงผาตด ผปวย Aortic insufficiency อาจผาตดดวยวธ valve replacement หรอ valve repair ขนกบพยาธสภาพของลนหวใจ หรอบางครงถามสาเหตจาก aortic root dilatation เชน ผปวย Marfan syndrome หรอ aortic root aneurysm แลว Aortic valve มลกษณะปกตสามารถผาตดแกไขดวยวธการท า aortic root replacement with valve sparing เพอเกบลนหวใจทดไว ซงผลการรกษาระยะยาวด และไมตองใชยาละลายลมเลอด อตราเสยงในการผาตด aortic valve replacement มประมาณ 1-5% ขนอยกบปจจยเสยงตางๆ เชน อาย ภาวะโรครวม และ left ventricular function

19

Tricuspid valve disease2 อาจแยกไดเปน organic หรอ functional disease Organic disease เปนโรคทพบพยาธสภาพท tricuspid valve สวนใหญเปนจาก rheumatic diseaseหรอ endocarditis Functional tricuspid regurgitation พบไดบอยกวามาก เกดจากผลของ pulmonary hypertension และ right ventricular failure ท าใหม annular และ ventricular dilatation สวนใหญมสาเหตจาก Mitral valve disease

จงจะกลาวเฉพาะTricuspid valve insufficiency ซงพบบอยกวา ผปวยจะมลกษณะของ right sided heart failure เชน neck vein โปง ตบโต ทองบวม ขาบวม เปนตน ตรวจรางกายฟงเสยงได systolic murmur ท left lower sternal border มกพบรวมกบ pulsatile liver, ตบโต และ jugular veinโปงอาจตรวจได hepatojugular reflex Chest X-ray จะพบหวใจโตท right atrium และ right ventricle การตรวจ Echocardiography จะชวยยนยนการวนจฉย ขอบงชในการผาตด สวนใหญขนกบอาการของผปวย และมกผาตดรวมกบการแกไข mitral valve มกใชวธ annuloplasty repair ถาตองเปลยนลนหวใจทต าแหนง tricuspid แนะน าให tissue valve เนองจากการmechanical valve จะเกด valve thrombosis สงกวา คอประมาณ 30% ในเวลา 15 ป หรอประมาณ 2.9% ตอป Prosthetic valve 2 สามารถแบง เปน

1. Mechanical valve เปนลนทท าจาก Polycarbonate มความทนทาน แตขอเสย คอ thrombo- embolism 1-2% ตอป

ตองกนยา anticoagulant ไปตลอดโดยควบคมให INR อยประมาณ 2.5-3.5 เทา (ในคนไทยอาจแนะน าประมาณ 2-3 เทา)จงเหมาะในผปวยอายนอย ส าหรบหญงทตองการจะมครรภ ตองระวงเรองการใช warfarin ซงม teratogenicity effect ในชวง first trimester ปจจบนมชนดทเปน bi-leaflet เทานน ส าหรบ ball in cage และ tiltling disk เลกใชแลว

2. Bioprosthetic valve อาจแยกไดเปน 2.1 Xenograftคอท าจากเนอเยอของสตว ไดแก porcine valve (ท าจากลนหวใจหม), bovine pericardium (ท า

จาก pericardium ของวว) 2.2 Homograft ไดจาก human cadaver donor มอายการใชงานประมาณ 10 ป โดยจะเกด calcification

ภายหลง 2.3 Autograftคอ tissue ของผปวยเอง เชน pulmonary valve autograftในการท า Ross procedure Bioprosthetic valve มขอด คอ less thrombogenicity ไมตองกนยา warfarin ตลอดชวต อาจกนยาเพยง 3 เดอน

หลงผาตด แตขอจ ากด คอ ความเสอมจากการใชงาน ส าหรบอายการใชงาน ในกรณ Xenograft replacement ในต าแหนง aortic จะอยไดนานกวาต าแหนงmitral คอ ประมาณ 15-20 ป จงเหมาะกบผสงอาย > 65 ป ผทไมประสงค หรอมขอหามในการใชยา warfarin รวมทงในหญงทตองการจะมครรภ

20

Pericardial disease Pericardium มหนาทหลก 2 ประการ คอ 1. หอหม คงต าแหนงของหวใจไวใน mediastinum 2. ปองกน ไมใหหวใจขยายตวเรวเกนไป เมอไดรบน าปรมาณมากอยางรวดเรว Pericardium ม 2 ชน คอ ชนใน (visceral layer) เปน mesothelium cells เรยงตว 1 ชน ท าใหแยกยากจากชน

epicardium Lymphatic drainage จะไปทาง tracheal bronchialและ mediastinal lymph nodes สวนชนนอก (Parietal layer ) ประกอบดวย elastin fibers และ collagen ทหนาแนนท าใหมความเหนยวยดหยนนอย ความดนภายในชองเยอหมหวใจ มใกลเคยงกบชองเยอหมปอด (pleural space) และเปลยนแปลงตามการหายใจ ภาวะปกตจะมน าในชองหวใจประมาณ 15-20 ml. เมอมปรมาณน าเพมมากขน ความดนในชองเยอหมหวใจจะสงขนตาม ซงความสมพนธของปรมาณน าทเพมกบความดนภายในชองเยอหมหวใจไมไดเปนแบบเสนตรง แตจะเปนลกษณะโคงชน ดงนนเมอมปรมาณน าเพมมากขนจ านวนเลกนอยในเวลาอนสน จะท าใหความดนในชองเยอหมหวใจสงมากขนอยางรวดเรว กดการท างานของหวใจทเรยกวาภาวะ cardiac tamponadeเชน กรณทบาดแผลถกแทงเขาหวใจ หรอภาวะเลอดออกหลงผาตดหวใจ เปนตน แตถาปรมาณน าทเพมขนเกดอยางชาๆ ทละนอย ชองเยอหมหวใจอาจคอยๆ ขยายออกสะสมน าจนมปรมาณมากเปนระยะเวลาหนงกอนจะเกดภาวะ cardiac tamponadeซงพบในภาวะ chronic inflammation ตางๆ Constrictive pericarditis เปนภาวะการอกเสบของเยอหมหวใจ แลวเกดเปนพงผดบบรดหวใจ ท าให cardiac filling ลดลงเกดม systemic venous congestion และ low cardiac output เปนกระบวนการทใชเวลานานเกดจากสาเหตตางๆ เชน ภายหลงการผาตดหวใจการฉายแสงท mediastinumโรคตดเชอเชน วณโรค

ผปวยจะมอาการ ออนเพลย เหนอย นอนราบไมได บวม และมน าในชองทอง การบบรดหวใจจากภาวะ constrictive pericarditis จะเกดในชวง diastole แตไมใชชวงตนๆ ของ diastole ซงจะแตกตางจาก tamponadeทจะกดหวใจตลอดชวง diastole

การตรวจรางกายอาจพบ neck vein โปงในขณะหายใจเขา ทเรยกวา Kussmaul sign ซงในคนปกต neck vein จะแฟบ (อาการแสดงนอาจพบไดในภาวะอน)

ตรวจ CXR เงาหวใจมกมขนาดปกตอาจเหน calcification ลอมรอบหวใจ Echocardiographyจะพบวา contraction ปกต แต diastolic function ผดปกตจะเหน atrium โต

การตรวจCardiac catheterization จะพบลกษณะเฉพาะ คอ right ventricular end diastolic pressure จะสงขนโดยเฉพาะในชวงตนและตอมาจะคงทเปนรปลกษณะ square root ลกษณะเฉพาะอกประการหนง คอ คาของ right atrial pressure, right ventricular diastolic pressure, pulmonary artery diastolic pressure, pulmonary wedge pressure และ left atrial pressure จะมคาเทากน ซงอาจคลายกบในภาวะ restrictive cardiomyopathy การรกษา คอ การผาตดลอกเยอหมหวใจ (pericardiectomy) ผานทางแผล median sternotomyหรอ left anterolateral thoracotomy โดยทวไปไมตองอาศย cardiopulmonary bypass ขณะผาตด การรกษาไดผลด อตราการรอดชวตมากกวา 95% ขนกบ ความรนแรงของโรค อาย และปจจยเสยงของผปวย หลงผาตดอาการเหนอย ทองบวม ขาบวมจะดขนชดเจน

21

Cardiac neoplasm2 1. Primary cardiac neoplasm พบไดนอยมาก อตราการเกดประมาณ 0.001-0.3% จากการ autopsy พบ benign tumor ได 75% และ

malignant tumor 25% Benign tumor สวนใหญ คอ myxomaพบได 30-50% ต าแหนงทพบบอยคอใน left atrium ประมาณ 60-75% มกจะมกานเกาะท atrial septum ใกลกบ fossa ovalis อาการทพบไดแก อาการเหนอย ซงเปนผลมาจาก mitral valve obstruction เหมอน mitral stenosis อาการจาก peripheral embolization รวมทงอาการจาก autoimmune เชน ไขออนเพลย ปวดขอ ปวดเมอยกลามเนอ น าหนกลด

ตรวจรางกายอาจฟงไดเสยงคลาย mitral stenosis การตรวจ echocardiography จะยนยนการวนจฉย การรกษาดวยการผาตดหวใจ เพอน า tumor ออก อตราการเสยชวตจากการผาตดมนอยประมาณ 2% อตราเกด

recurrence พบไดนอย Familial myxoma syndrome จะมการถายทอดทางพนธกรรมแบบ autosomal dominant ซงจะพบ myxoma

รวมกบกระทบรเวณใบหนา, pigmented nevi, nodular adrenal cortical disease และ mammary myomatous fibroadenomaซงการวนจฉยตองมความผดปกตขางตนอยางนอยสองอยางรวมกบม testicular tumor และ pituitary adenoma

ภาพแสดง Myxoma 2. Cardiac metastatic neoplasm พบได 4-6% ของ autopsy ใน neoplastic disease ต าแหนง primary สวน

ใหญมาจากปอด เตานม melanoma และ lymphoma การวนจฉยมกไดจากการตรวจ pericardial effusion หรอ pericardium

22

Thoracic Aortic Diseases

โรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง นบเปนโรคทเปนภยคกคามตอชวต เปนสาเหตการตายอนดบท 17 ในสหรฐอเมรกา6 อบตการณของโรคหลอดเลอดแดงใหญโปงพองในชองอก (Thoracic aortic aneurysm) ในแตละปประมาณ 10 คนตอประชากร 100,000 คน 7 นนคอ อาจคาดคะเนไดวาจะมประชากรไทยเปนโรคนประมาณ 6,500 คนตอป ซงสาเหตการเสยชวตมกเกดจากหลอดเลอดโปงพองแตก โดยมอบตการณเฉลย 7% ตอป 8-10

การด าเนนของโรคหลอดเลอดแดงใหญ

การขยายของหลอดเลอดแดงใหญในแตละสวนจะมความแตกตางกน กลาวคอ ascending aorta จะโตดวยอตราเรว 0.1 ซม. ตอป descending aorta จะโตดวยอตราเรว 0.3 ซม. ตอป11-14 ภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดแดงโปงพองเพมสงขนชดเจนถามขนาดโตถงจดทเปนอนตรายส าหรบ ascending aorta คอขนาด 6 ซม. กอใหเกดภาวะแทรกซอน 14% ตอป และ descending aorta คอขนาด 7 ซม. ดงนนจงควรรบใหการรกษากอนทหลอดเลอดแดงจะโตจนถงขนาดทเปนอนตราย โดยแนะน าใหผาตดเมอ ascending aorta มขนาด 5.5 ซม. หรอ descending aorta ขนาด 6.5 ซม.

ส าหรบผปวยทมประวตครอบครว มโรคทางพนธกรรมบางประเภท เชน Marfan’s syndrome ผปวย bicuspid aortic valve อาจพจารณาผาตดเรวขนกวาผปวยทไมมปจจยเสยงอน คอ แนะน าผาตดเมอ ascending aorta มขนาด 5 ซม. และ descending aorta มขนาด 6 ซม.

จะตรวจพบ Aortic aneurysm ไดอยางไร?

ผปวยทเปน Aortic aneurysm อาจไมมอาการ แตตรวจพบโดยบงเอญจาก CXR หรอมอาการจากการกดเบยด เชน หายใจล าบากจากการกดเบยดหลอดลม กลนล าบากจากการกดเบยดหลอดอาหาร เสยงแหบจากการเบยด recurrent laryngeal nerve หรออาการปวดจากหลอดเลอดใกลปรแตก

ผปวย acute aortic dissection มกมาพบดวยอาการเจบแนนหนาอกอยางรนแรงราวไปหลง หรอปวดหลงรนแรง บางรายอาจมอาการจากอวยวะตางๆ ขาดเลอด เนองจากมการกดเบยดแขนงหลอดเลอด

การวนจฉยโรคขนกบความเฉลยว ฉกคดถงโรคน เมอผปวยมอาการ การตรวจรางกายและการตรวจคนเพมเตมจะชวยใหการวนจฉยโรคเปนไปอยางถกตอง ปจจบนการตรวจดวยวธ CT scan ถอเปนมาตรฐานมความจ าเปน และจะชวยในการวางแผนการรกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญ ทมาโรงพยาบาลดวยอาการฉกเฉน จะจดอยในกลมโรคหลอดเลอดแดงใหญชนดเฉยบพลน (Acute aortic diseases ) ไดแก

1. Threatened rupture aortic aneurysm 2. Acute aortic dissection 3. Traumatic aortic transection

23

โรคหลอดเลอดแดงใหญชนดเฉยบพลน (Acute aortic diseases)

กลมทมอาการเฉยบพลน ถอเปนภาวะทตองใหการรกษาอยางรบดวน เนองจากอตราการเสยชวต

สงขนตามเวลาทผานไป เชน ผปวย acute ascending aortic dissection ทไมไดรบการรกษา จะมอตราการเสยชวต

1-2% ทก 1 ชวโมง ใน 2 วนแรก และจะเสยชวต 89% ใน 2 สปดาห 15,16สามารถจ าแนก aortic dissection ตาม Stanford classification ออกเปน 2 ชนดคอ

Type A - Ascending aortic involvement

Type B - Involves the aorta distal to the origin of the left subclavian artery

การจ าแนกชนดยดหลกพจารณาวาม dissection เกดขนท ascending aorta หรอไม เพอเปนแนวทางในการ

วางแผนรกษา เลอกวธรกษา และ วธผาตด ผปวยทม ascending aortic involvement ตองรบการผาตดอยาง

รบดวน สวนผปวยทเปน distal type จะพจารณารกษาทางยาไปกอน ยกเวนวามขอบงช

แผนภมแสดงแนวทางการดแลรกษาผปวยทสงสยมภาวะ acute dissection of the aorta 17

Type A Type B

24

ผปวย Traumatic aortic transection มกเสยชวตในทเกดเหต 86% 18 และ 30-50% ของผทมชวตรอดจะเสยชวตในโรงพยาบาล หากการวนจฉยลาชา หรอไมไดรบการรกษา ลกษณะทอาจพบจาก CXR ในผปวยกลมนคอ Widened mediastinum (>8.0 cm), mediastinum-to-chest width ratio >0.25, tracheal shift to the patient’s right, blurred aortic contour, irregularity or loss of the aortic knob, left apical cap, depression of the left main bronchus, opacification of the aortopulmonary window, right deviation of the nasogastric tube, wide paraspinal lines, first rib fracture, any other rib fracture, clavicle fracture, pulmonary contusion, thoracic spine fracture 19 การสงตรวจ CT scan จะชวยในการวนจฉยและวางแผนการรกษา

Dissection present?

Yes

Type A Type B

-Ischemic

complications

-Intractable pain

-Severe dilatation

-Impending rupture

Surgery

not

possible

High-risk*

Surgery and/or

percutaneous

intervention

Long term

medical therapy

Continue evaluation

No

Diagnostic test (imaging)

Initiate medical therapy

Aortic dissection suspected

เสนประ คอทางเลอกของการรกษาแบบทยอมรบนอยกวา

25

การรกษา

ปจจบนแนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญสามารถแบงไดเปน

1. Medical treatment เชนการใหยาลดความดนโลหต ลดอตราการเตนของชพจร 2. Surgical treatment อาจแยกออกเปน 2 วธ คอ

2.1 Open Surgery 2.2 Endovascular Surgery

ขอบงชในการผาตดรกษาผปวยโรคหลอดเลอดแดงใหญ ไดแก 20

1. หลอดเลอดแดงใหญปรแตก 2. ผปวยมอาการ เชน

อาการปวดทไมสามารถอธบายจากสาเหตอนได อาการจากการกดเบยดอวยวะขางเคยง เชน กดหลอดลม กดหลอดอาหาร อาการจาก aortic valve insufficiency

3. Acute aortic dissection Ascending aortic dissection Descending aortic dissection ทกอใหเกดภาวะแทรกซอน

4. หลอดเลอดมขนาดโตขนเรว คอ โตมากกวา 0.5 ซม. ตอป 5. หลอดเลอดแดงมขนาดใหญ ดงตาราง

Marfan Non-Marfan

Ascending aorta 5 ซม. 5.5 ซม.

Descending aorta 6 ซม. 6.5 ซม.

26

แนวทางการรกษาผปวยทเปน acute aortic dissection17แสดงในแผนภม

Medical management of aortic dissection

Transfer to coronary care unit

Hemodynamic monitoring

Analgesia (morphine sulphate)

(Intubation/mechanical ventilation)

Normotension Hypertension Hypotension/shock

Consider I.V. betablockers

+/-vasodilators

If betablockers

contraindicated

-Calcium blockers?

-Trimethaphan

CHF

Bleeding

Tamponade

Fluid

resuscitation

- Prompt diagnostic test (imaging)

- Consider indications for surgery and/or

percutaneous intervention

Goals:

SAP=100-120 mmHg

MAP=60-75 mmHg

แผนภมการรกษาดวยยาในผปวยทเปน acute dissection of the aorta

ค ายอ CHF= congestive heart failure; IV= intravenous; MAP= mean arterial

pressure; SAP= systolic arterial pressure

27

การรกษาดวยวธผาตด

1. การรกษาดวยวธ Open Surgery

โดยวธผาตดผานชองทรวงอกและหรอชองทอง เพอตดหลอดเลอดทโปงพองออก แลวใสหลอดเลอดเทยมเขาแทนท อตราการเสยชวตจากการผาตด แบบวธ Open surgery ในสถาบนทมความเชยวชาญ

อตราการเสยชวตจากการผาตด21-26

Ascending aortic aneurysm 1.7- 4%

Aortic arch aneurysm 5- 12%

Thoracoabdominal aortic aneurysm 3.4 - 6.8%

Acute type A aortic dissection 10 - 20%

Complicated acute type B dissection 33.9%

อตราการเกด Stroke จากการผาตดแบบ Open aortic arch surgery ประมาณ 3-4.1% อตราการเกด paraplegia จากการผาตด Thoracoabdominal aortic surgery 8.3 %

2. การรกษาดวยวธ Endovascular Surgery

Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) เปนวธการผาตดโดยการสอดใสหลอดเลอดเทยมทมขดลวดหมผานทาง femoral artery เปนวธทบาดเจบนอย อตราเสยชวตจากการผาตดต ากวาวธ Open surgery แตผลการรกษาระยะยาวยงตองตดตามตอเนอง

ภาพ CTA-3D reconstruction แสดง stent graft ทต าแหนง descending aorta ภายหลงการรกษาในผปวย complicated acute type B aortic dissection

28

ตารางสรปบทบาทการรกษาโรคหลอดเลอดแดงดวยวธ Thoracic endovascular aortic repair 27

Entity / Subgroup Class Level of evidence

Penetrating ulcer / Intramural hematoma (IMH)

Asymptomatic III C

Symptomatic IIa C

Acute traumatic I B

Chronic traumatic IIa C

Acute type B dissection

Ischemia I A

No ischemia IIb C

Subacute dissection IIb B

Chronic dissection IIb B

Degenerative descending

> 5.5 cm, comorbidity IIa B

> 5.5 cm. no morbidity IIb C

< 5.5 cm. III C

Arch

Reasonable operative risk III A

Severe comorbidity IIb C

Thoracoabdominal / severe comorbidity IIb C

การรกษาดวยวธ TEVAR มบทบาทในภาวะ Acute type B aortic dissection with organ ischemia, acute/chronic traumatic aortic injury, symptomatic penetrating atherosclerotic ulcer / intramural hematoma และ descending aortic aneurysm โดยทยงตองตดตามผลการรกษาอยางตอเนองตอไป

29

References

1. Ferraris VA, Mentzer RM, Jr. Acquired heart disease : coronary insufficiency. In: Townsend CM, Jr.,Beauchamp RD,Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston textbook of surgery : the biological basis and surgical practice.18th ed. Philadelphia: Saunder Elsevier;2008.p.1790-832.

2. Schwartz CF, Crooke GA, Grossi EA, Calloway AC. Acquired heart disease. In: Brunicardi FC, Anderson DK, Billar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, et al. editors. Schwartz’s principles of surgery. 9th ed. New York : McGraw Hill;2010.p.627-64.

3. Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for coronary artery bypass graft surgery: executive summary: A report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation. 2011;124:2610-42.

4. Gongora E, Sundt TM. Myocardial revascularization with cardiopulmonary bypass. In: Cohn LH, editor. Cardiac Surgery in the Adult, 3rd ed. New York :McGraw- Hill;2008.p.599-632.

5. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC, Faxon DP, Freed MD et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of patients with valvular heart disease. JACC.2006;48:e1-148.

6. Center for Disease Control. National Center for Injury Prevention and Control. http://webapp.cdc-gov/cgi-bin/broker.exe.

7. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Gayari MM, Ilstrup DM, Melton LJ 3rd. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysm : a population-based study. JAMA. 1998; 280:1926-9.

8. Johansson G, Markström U, Swedenborg J. Rupture thoracic aortic aneurysms: a study of incidence and mortality rates. J Vasc Surg. 1995;21:985-8.

9. Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM, Ilstrup DM, et al. Acute aortic dissection : population-based incidence compared with degenerative aortic aneurysm rupture. Mayo Clin Proc. 2004;79:176-80.

10. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into on old disease. JAMA. 2000;283:897-903.

11. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, Tittle SL, Rizzo JA, Kopf GS, et al. Yearly rupture or dissection rate for thoracic aortic aneurysm. Simple prediction based on size. Ann Thorac Surg. 2002;23:17-27.

12. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, Mandapati D, Darr U, Kopf GS, et al. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurysms? J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:476-91.

13. Elefteriades JA. Beating a sudden killer. Sci Am. 2005;293:64-71. 14. Davies RR, Gallo A, Coady MA, Tellides G, Botta DM, Burke B, et al. Novel measurement of relative

aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg. 2006;81:169-77. 15. Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection : new frontiers in diagnosis and management : Part I : from

etiology to diagnostic strategies. Circulation. 2003;108:628-35. 16. Mészáros I, Mórocz J, Szlávi J, Schmidt J, Tornóci L, Nagy L, et al. Epidemiology and

clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000;117:1271-8.

30

17. Sanz J, Einstein AJ, Fuster V. Acute aortic dissection: Anti-impulse Therapy. In: Elefteriades JA ed. Acute aortic disease. New York: Informa Healthcare, 2007;229-50.

18. Parmley LF, Mattingly TW, Manion WC, Jahnke EJ Jr. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation. 1958; 17:1086-101.

19. Cook AD, Klein JS, Rogers FB, Osler TM, Shackford SR. Chest radiographs of limited utility in the diagnosis of blunt traumatic aortic laceration. J Trauma. 2001; 50:843-7

20. Coady MA, Rizzio JA, Elefteriades JA. Developing surgical interventional criteria for thoracic aortic aneurysm. Cardiol Clin. 1999;17:827-39.

21. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, Evangelista A, Cooper JV, Trimarchi S, et al. Complicated acute type B dissection: Is surgery still the best option? J Am Coll Cardiol Intv. 2008;1:395-402.

22. Ueda Y. Retrograde cerebral perfusion with hypothermic circulatory arrest in aortic arch surgery: operative and long-term results. Nagoya J Med Sci. 2001; 64:93.

23. Coselli JS, Buket S, Djukanovic B. Aortic arch surgery: current treatment and results. Ann Thorac Surg. 1995; 59:19-26.

24. Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, Aranki SF, Couper GS, Beckel N, et al. Reduced mortality and morbidity for ascending aortic aneurysm resection regardless of cause. Ann Thorac Surg. 1996; 62:463-468.

25. Ergin MA, Spielvogel D, Apaydin A, Lansman SL, McCullough JN, Galla JD, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? Ann Thorac Surg. 1999; 67:1834-9.

26. Schepens MA, Heijmen RH, Ranchaert W, Sonker U , Morhuis WJ. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: Result of conventional open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:640-5.

27. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practices Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Intervention, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeon, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010;6:121e266-369.