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대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 3 호J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(3):453-460 ISSN 0378-6471 (Print)⋅ISSN 2092-9374 (Online)http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2016.57.3.453 Original Article

Ahmed 밸브 삽입술 후 발생한 관미란의 수술적 치료

Surgical Treatment for Tube Erosion after Ahmed Valve Implantation

김승우⋅김용현⋅윤일석⋅안재홍

Seung Woo Kim, MD, Yong Hyun Kim, MD, Il Suk Yun, MD, Jae Hong Ahn, MD, PhD

아주대학교 의과대학 안과학교실

Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

Purpose: To report serial cases of patients who received surgical treatment for tube erosion after Ahmed valve implantation.Methods: In this retrospective and longitudinal study, surgical outcomes of reconstruction for tube erosion after Ahmed valve im-plantation were evaluated. Tube erosion occurred in 7 of 125 eyes (121 patients) at 60.5 ± 67.5 months (2 to 196 months). To prevent recurrence of tube erosion, the tube was repositioned backward in 4 eyes. Scleral allograft was used in all cases. Partial thickness scleral flap, collagen matrix implant, or bovine pericardium was used to cover the exposed tube in selected cases. In eyes with large conjunctival defects or severe adhesions between surrounding conjunctiva and episclera, rotational conjunctival flap, conjunctival autograft, or amniotic membrane graft was used to reconstruct the ocular surface.Results: Three of 7 eyes (42.9%) with tube erosion were successfully repaired by the first surgical treatment. No recurrence of tube erosion was found after the second and the fourth surgical procedure in 3 and 1 eyes, respectively. There was no case of explantation of the Ahmed valve in our series. Tube erosion recurred in 1 of the 4 eyes in which tube-repositioning was required and in 3 of the 5 eyes in which a partial thickness scleral flap was made to cover a tube. One eye experienced recurrent tube ero-sion in a relatively short-term interval and was repaired successfully using both collagen matrix implantation and amniotic mem-brane transplantation.Conclusions: Tube erosion after Ahmed valve implantation was successfully treated by various methods including tube re-positioning, partial thickness scleral flap combined with scleral allograft, biodegradable collagen implant, pericardial graft, and/or amniotic membrane transplantation.J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(3):453-460

Keywords: Ahmed valve, Surgical treatment, Tube erosion

￭ Received: 2015. 7. 17. ￭ Revised: 2015. 12. 29.￭ Accepted: 2016. 2. 9.

￭ Address reprint requests to Jae Hong Ahn, MD, PhDDepartment of Ophthalmology, Ajou University Hospital, #164 World cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, KoreaTel: 82-31-219-5255, Fax: 82-31-219-5259E-mail: chrisahn@ajou.ac.kr

ⓒ2016 The Korean Ophthalmological SocietyThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

방수유출장치는 신생혈관 녹내장, 포도막염에 의한 이차

녹내장과 같은 난치성 녹내장의 치료에 사용되며 전방에서

부터 결막하 저장소까지 연결되는 방수유출로를 통하여 방

수를 유출시켜서 안압을 조절한다. 이 중 Ahmed 밸브는 단

방향 밸브를 가지고 있어서 술 후 초기 저안압에 의한 합병

증 발생의 위험을 줄이고 안압조절력이 우수하여 난치성

녹내장 치료에 사용되고 있다.1,2 그러나 방수유출장치 삽입

술 후 여러 가지 합병증들이 보고되었는데 이 중 잘 알려진

합병증으로는 전방출혈, 유리체출혈, 맥락막박리, 밸브 막

힘, 밸브위치이상 등이 있으며, 2-7%에서 관이 결막이나 각

막의 미란을 유발한다고 보고되고 있다.3-5 관이 노출되는

경우 안내염 등의 이차감염의 위험성이 높아지기 때문에

노출된 부위를 다시 덮어주기 위하여 양막이나 자가결막,

구강점막, 유출장치 제거 후 이차 방수유출장치 삽입 등의

다양한 치료방법이 시도되고 있다.6-8 이 중 구강점막 등 자

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-대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 3 호-

가 생체조직을 이용한 수술법은 좋은 성공률을 보이지만

과정이 침습적이고 환자의 불편을 과도하게 유발할 수 있

다는 단점이 있다.8

본 연구에서는 Ahmed 밸브 삽입술 후 관미란이 발생한 환

자들에서 외안부의 재건에 흔히 사용되는 재료들을 이용한

관미란 재건술의 효과와 국내에서 아직 보고되지 않은 colla-

gen matrix implant 재료의 술 후 경과를 보고하고자 하였다.

대상과 방법

2001년 1월부터 2014년 6월까지 아주 학교병원에서 선천

녹내장을 제외한 난치성 녹내장으로 단일 술자에 의해 Ahmed

밸브 삽입술을 받은 환자 120명 124안과 1998년 3월 다른 술

자에 의해 시행 받은 1명 1안, 총 125안의 의무기록을 후향적

으로 분석하였다. 본 연구는 아주 학교병원 기관윤리심의위

원회의 승인하에 진행하였다(AJIRB-MED-MDB-15-421).

Ahmed 밸브는 시기에 따라 S2 및 FP-7 모델이 사용되었

으며 수술은 다음과 같이 시행하였다. 구후마취나 테논낭

하 마취 후 상이측 결막편을 절개하여 원개기저 결막편을

만들고 각막윤부에서 약 8.0 mm에서 9.0 mm 떨어진 공막

에 7-0 prolene을 이용하여 Ahmed 장치판을 고정하였다.

마이토마이신을 사용한 경우는 장치를 고정하기 전 0.04%

의 mitomycin-C (MMC)를 Weck-cel 스펀지(Medtronics,

Minneapolis, MN, USA)에 적셔서 밸브가 삽입될 테논낭하

공간에 5분간 접촉시킨 후 balanced salt solution 용액으로

씻어내었다. 실리콘 관이 전방안에서 2.0 mm 정도 위치하도

록 관 끝을 bevel up 방향으로 자른 후 각막윤부 뒤 1.0 mm

에서 1.5 mm 떨어진 위치에서 23 gauge 바늘로 전방을 향

해 홍채면과 평행하게 천자를 하고 실리콘 관을 바늘이 들

어간 부위를 따라서 전방안에 위치시킨 후 10-0 nylon으로

실리콘 관을 공막에 고정시켰다. 4.0 × 4.0 mm 크기의 동

종공막편으로 노출된 관 위에 덮고 10-0 nylon으로 공막에

고정시켰다. 테논낭과 결막은 10-0 nylon이나 8-0 vicryl로

봉합하였다. 수술 직후부터 모든 안압하강제 사용을 중단

하고 0.5% moxifloxacin (Vigamox®, Alcon, Fort Worth,

TX, USA) 또는 0.5% lovefloxacin (Cravit®, Santen, Osaka,

Japan) 안약과 1% prednisolone acetate (Pred Forte®,

Allergan, Irvine, CA, USA) 안약을 환자의 상태에 따라서

감량하며 술 후 6주에서 8주까지 점안하였다. 수술 후 다음

날 경과관찰한 뒤 이후 한 달까지는 일주일마다, 첫 1년 동

안은 한 달에 한 번씩 경과관찰을 하였고, 1년 후부터 환자

의 상태에 따라 한 달에서 3개월 간격으로 수술 후 경과를

관찰하였으며 안압 조절 여부와 합병증 발생의 유무에 따

라 경과관찰 간격을 조정하였다. 경과관찰 기간 중 안압이

18 mmHg보다 높은 경우 녹내장 병기와 남아있는 시력을

고려하여 술자의 판단에 따라 녹내장 안약을 다시 시작하

거나 5 fluorouracil (5-FU) 결막하 주사 및 needling을 시행

하였다.

본 연구에서는 관이 노출되거나 결막상피의 결손으로 공

막이 드러난 경우를 관미란(tube erosion)으로 정의하였고

관이 노출된 경우는 관노출(tube exposure)로 구분하였다.

관노출이 발견되면 노출된 관 주변의 결막을 절개하여 상

공막으로부터 박리하여 결막 조직으로 다시 덮을 수 있는

지를 확인하였다. 결막이 충분한 경우는 주변을 박리하여

노출부위를 덮어주는 전진결막편(conjunctival advancement

flap)을, 결막이 충분하지 않은 경우는 아래쪽 결막을 박리

하여 결막조직을 회전시켜 덮어주는 회전결막편(rotational

conjunctival flap)을 사용하였고 주변 조직도 유착이 심하

거나 결손부위가 큰 경우에는 아래쪽 결막조직을 사용하여

자가결막이식(conjunctival autograft)을 시행하거나 양막이

식을 시행하였다. 양막이식은 양막의 상피방향을 위로 향

하게 하여 박리된 결막밑으로 2-3 mm정도에 위치시킨 후

결막과 양막을 동시에 10-0 nylon을 이용하여 단속봉합하

는 영구적인 이식(inlay graft)과 양막의 상피방향을 아래로

향하게 하여 재건술이 끝난 안구표면이 여유 있게 덮이도

록 위치시키고 주변부 결막에 10-0 nylon을 이용하여 봉합

하였다가 7일에서 10일 사이에 제거하는 임시봉합(overlay

graft)으로 구분하였다.

부분공막편은 튜브 아래 공막이 맥락막이 비치지 않을

정도로 충분히 두껍다고 판단된 경우에만 시행하였으며

Lee et al9에 의해 소개된 방법에 따라 노출된 튜브의 아래

쪽 공막에 관의 주행방향과 수직으로 노출된 관이 완전히

덮일 정도의 넓이를 가진 공막 두께의 1/2 깊이의 공막터널

을 만든 후 터널의 양끝을 spring-type scissors로 절단한 후

경첩모양의 공막편을 만들어 공막위에 있던 관을 덮고 공

막편의 양쪽 모서리를 10-0 Nylon으로 고정해 주었다. 그

위를 4.0 × 4.0 mm 크기의 사각형모양의 새로운 동종공막

을 사용하여 덮고 각각의 모서리를 10-0 Nylon으로 봉합하

였다. 관미란이 발생한 7안 모두 Ahmed 관이 전방안에서

각막 내피와 맞닿아 있지는 않았지만 안구 밖 관의 위치가

각막윤부와 가까이 있어서 재건수술 후에도 재발할 가능성

이 있다고 판단된 경우에는 전방안에 위치해 있던 관을 안

구 밖으로 빼내고 기존의 관이 지나갔던 입구를 10-0

Nylon으로 봉합하여 누출이 없음을 확인한 후 본래 천자

위치보다 각막윤부에서 0.5-1.0 mm 정도 뒤쪽에 23 guage

(G) needle을 사용하여 전방천자를 다시 시행한 후 관을 다

시 전방에 삽입하였다. 재건 수술 후에는 광범위 항생제인

0.5% moxifloxacin (Vigamox®, Alcon) 또는 0.5% love-

455

-김승우 외 : 관미란 치료의 수술적인 방법-

Table 1. Characteristics of the patients with tube erosionAge (years) 58.4 ± 10.4 Sex (male/female) 2/5Diagnosis (No. of cases) NVG 4 CACG 1 ICE syndrome 1 Secondary glaucoma 1Exposure time after surgery (months) 60.5 ± 67.5Follow up after the first reconstruction (months) 31.8 ± 37.4Ocular surgery history (No. of cases) Trabeculectomy 2 Cataract operation 5 PKP 2 Ahmed valve implantation and removal 1Reoperation (No. of cases) 4

Values are presented as mean ± SD unless otherwise indicated.NVG = neovascular glaucoma; CACG = chronic angle closure glaucoma; ICE = iridocorneal endothelial syndrome; PKP = pen-etrating keratoplasty.

floxacin (Cravit®, Santen) 안약과 1% prednisolone acetate

(Pred Forte®, Allergan) 안약을 술 후 2주에서 4주까지 점안하

였다.

결 과

단일 술자에 의해 Ahmed 밸브 삽입수술을 시행 받은

124안 중 6안(4.8%)에서 경과관찰 기간 중 관미란이 관찰

되었고 이 중 5안은 관노출(4.0%)로, 1안은 결막상피 결손

에 의한 공여공막 노출(0.8%)로 진단되었다(증례 7). 또한

다른 술자에 의해 시행된 Ahmed 밸브 삽입술 후 발생한

관노출 1안도 증례에 포함되었다(증례 6).

관미란이 발생했을 때 평균 연령은 58.4 ± 10.4세였고 남

자가 2명, 여자가 5명이었다. Ahmed 밸브 삽입술을 받은

원인으로 신생혈관녹내장이 4안, 만성폐쇄각녹내장, 홍채

각막내피증후군과 이차성녹내장이 각각 1안씩 있었다. 관

미란이 발생하기 전 Ahmed 밸브 수술 외에 다른 안과적인

수술 과거력으로는 섬유주절제술이 2안, 백내장 수술이 5

안, 각막이식이 2안 있었고, 1안의 경우 타 병원에서 Ahmed

밸브 수술을 받은 후 반복되는 관미란으로 Ahmed 밸브를

제거했던 과거력이 있었다. 관미란은 Ahmed 밸브 수술 후

평균 60.5 ± 67.5개월(2-196개월)에 발생하였고 7안 중 4안

에서 2회 이상의 수술이 필요하였다(Table 1).

재건 수술이 시행된 7안 중 4안(증례 1, 2, 3, 6)에서는

S2 model이, 3안(증례 4, 5, 7)에서는 FP-7 model이 삽입되

었으며 타 병원에서 Ahmed 벨브 제거 수술을 받은 환자도

FP-7 model로 확인되었다. S2 model이 삽입된 4안은 모두

MMC를 사용하지 않았고 FP-7 model이 삽입된 3안은 모

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-대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 3 호-

두 MMC가 사용되었으나 타 병원에서 시행한 이전 수술에

서는 MMC를 사용하지 않았다.

재건 수술 차수에 관계없이 모든 수술에 동종공여공막

이식을 시행하였고 일차 재건술로는 2안에서 관의 재위치

술을 시행 받았으며, 5안은 노출되었던 관을 덮어주기 위해

서 동종공여공막 이식수술과 동시에 부분공막편을 만들어

주었다. 수술부위를 덮기 위해 2안에서는 전진결막편을 사

용하였고 5안은 회전결막편 혹은 자가 결막이식이나 양막

을 이용하여 영구이식이나 임시 봉합을 시행하였다. 관미

란 재건 수술 후 평균 31.8개월의 경과관찰 기간 동안 4안

에서 관미란이 재발하여 3안은 이차 수술로 3차 노출을 보

이지 않았지만 1안은 반복적인 결막미란에 의한 공여공막

노출로 4차례의 수술적인 치료를 받았다(Table 2).

증례 1

당뇨, 고혈압이 있는 61세 여자 환자가 증식성당뇨망막

병증과 동반된 좌안 신생혈관녹내장으로 범망막레이저광응

고술 후 Ahmed 밸브 삽입술을 시행 받았다(S2 model, MMC

사용 안 함). 수술 후 80개월째 관노출이 관찰되어 관 재위치

술을 시행한 후 4.0 × 4.0 mm 크기의 동종 공여공막으로

노출된 관을 덮고 전진결막편으로 결막을 봉합한 후 양막

으로 임시봉합(overlay graft)을 시행한 뒤 1주일째 제거해

주었다. 술 후 33개월까지 경과관찰 기간 동안 안압은 술

전과 변함 없이 3가지 안압하강제로 15-17 mmHg로 유지

되고 있으며 관이 다시 노출되지 않았다.

증례 2

당뇨가 있는 58세 여자 환자가 양안 증식성당뇨망막병증

과 우안 신생혈관녹내장으로 Ahmed 밸브 삽입술을 받았다

(S2 model, MMC 사용 안 함). 이후 백내장 수술과 안압조

절을 위하여 needle revision과 5-Fluorouracil (5-FU) 결막

하 주사를 16개월 동안 14차례 받은 후 안압은 16-20

mmHg 사이로 조절되었다.10 술 후 38개월째 관노출이 관

찰되어 동종공여공막과 회전결막편으로 덮어주었지만 교

정술 후 30개월째 관노출이 재발하여 관재위치술을 시행하

고 튜브 밑에 부분공막편을 만들어서 노출된 관을 덮어준

후 그 위를 동종 공여공막으로 덮고 하비측의 결막을 박리

하여 자가결막이식(conjunctival autograft)으로 표면을 덮어

주었다. 2차 수술 후 83개월째 마지막 경과관찰 시 시력은

안전수동, 안압은 안압하강제 3개를 점안하며 11 mmHg로

측정되었고 관의 미란은 재발하지 않았다.

증례 3

특이한 병력이 없는 38세 여자 환자가 우안의 외상성 전

방출혈로 본원에 방문하였다. 홍채이상과 동반된 각막내피

세포 이상이 관찰되어 홍채각막내피증후군으로 진단 받고

Ahmed 밸브 삽입술을 시행하였다(S2 model, MMC 사용

안 함). 술 후 40개월째 수포성각막병증으로 타 병원에서

데스메막 각막내피 층판이식술(descemet membrane endo-

thelial keratoplasty)을 받았으나 거부반응으로 1차 각막이

식 후 35개월째 전층각막이식술과 백내장수술을 받았다. 2

차 각막이식술 후 3개월째(Ahmed 밸브삽입술 후 78개월

째) 관노출이 발생하여 부분공막편과 동종공여공막으로 관

을 덮고 전진결막편으로 수술부위를 덮어주었다. 보강수술

후 29개월째 각막이식 거부반응이 재발하였고 거부반응 치

료 후 1개월째(교정술 후 30개월) 치료용 렌즈와 접촉된 부

위에서 관노출이 재발하여 관 재위치술을 시행하고 4.0 ×

4.0 mm 크기의 bovine pericardium (Supple Peri-Guard®, A

Division of Synovis Life Technologies, St. Paul, MN, USA)

으로 노출된 관을 덮은 뒤 결막을 봉합하고 경과 관찰 중이

다. 술 후 5개월까지 관미란 없이 안압은 13-15 mmHg로

유지되었다(Fig. 1A).

증례 4

당뇨, 고혈압, 뇌졸중 과거력이 있는 68세 남자 환자가

좌안 분지망막동맥폐쇄로 신생혈관녹내장이 발생하여 섬

유주절제술을 받았지만 안압조절에 실패하여 섬유주절제

술 후 6개월째 Ahmed 밸브 삽입술을 받았다(FP-7 model,

MMC 사용). Ahmed 밸브 삽입술 시행 후 26개월째 시력은

안전수동, 안압은 2개의 안압하강제를 사용하며 12 mmHg

였고 관노출이 발생하여 부분공막편과 동종공여공막으로

덮어준 후 회전결막편을 만들어 덮어주었다 교정술 후 8개

월째까지 재발은 없었으며 시력은 안전수동, 안압은 2개의

안압하강제를 사용하며 14 mmHg였다.

증례 5

당뇨, 고혈압, 말기 신부전, 관상동맥폐쇄 과거력이 있는

64세 여자 환자가 만성폐쇄각녹내장으로 우안 백내장수술

및 섬유주절제술 병용수술을 시행 받았으나 안압 조절에

실패하여 병용수술 후 5일째 Ahmed 밸브 삽입술을 받았다

(FP-7 model, MMC 사용). 밸브 삽입술 후 4개월째 관노출

이 관찰되어 관 재위치술을 시행하고 부분공막편과 동종공

여공막으로 덮고 결막을 봉합하였으나 결막에 섬유화로 인

한 유착이 심하여 9일 뒤 결막봉합부위가 벌어져서 양막을

1주간 임시 봉합(overlay graft)하여 치유되었다. 이후 1달

째 상피결손이 있던 부위가 아닌 공여공막 이식부위 뒤쪽

에 관노출이 발생하여 동종공여공막으로 다시 덮어준 뒤

양막의 영구봉합과 임시봉합을 함께 시행하였다. 마지막

457

-김승우 외 : 관미란 치료의 수술적인 방법-

Figure 1. Surgical repair of tube erosion in patients with Ahmed valve implantation. (A) Repair of tube exposure using bovine peri-cardial graft in case 3. Implanted pericardium and overlying conjunctiva are well maintained at 4 months after the reconstruction. (B) Preoperative and postoperative findings using scleral allograft for tube exposure in case 6. (B-1) Exposed tube and scleral fix-ation suture are noted at 196 months after Ahmed valve implantation. (B-2) Exposed tube is repaired using scleral allograft and parti-al thickness scleral flap combined with amniotic membrane transplantation. Exposed suture knot is covered with scleral allograft and the conjunctiva. There is no exposure noted at 9 months after the reconstruction. (C) Combined methods to repair recurrent con-junctival erosions and exposure of scleral allograft using collagen matrix implantation and amniotic membrane transplantation in case 7. (C-1) Intraoperative findings during the 3rd amniotic membrane transplantation. Amniotic membrane is covered with epi-thelial side down over implanted scleral allograft and amniotic membrane inlay graft. (C-2) The scleral allograft is exposed again at 1 month after the 3rd amniotic membrane transplantation. (C-3) The conjunctiva over the previously exposed site is well maintained at 7 months after the 4th amniotic membrane transplantation combined with collagen matrix implantation.

수술 후 11개월 동안 관미란은 재발하지 않고 시력은 0.5,

안압은 3개의 안압하강제를 사용하면서 13-15 mmHg로 유

지되었다.

증례 6

53세 여자 환자가 우안 각막궤양으로 인한 각막천공으로 결

막편이식술 시행 후 전층 각막이식술과 백내장 제거 및 인공수

정체 공막고정술을 동시에 시행 받고 1주일째 Ahmed 장치삽

입술을 시행 받았다(S2 model, MMC 사용 안 함). 밸브삽입술

후 196개월째 상측 결막으로 관노출 소견이 관찰되었다(Fig.

1B-1). 관이 공막 표면에서 떠 있는 것이 관찰되어 9-0 prolene

으로 관을 공막에 고정한 후 자가 부분 공막편과 동종공여공막

으로 관을 덮고 결막결손이 심하여 증례 5에서와 같이 inlay와

overlay 방법으로 복합 양막이식을 시행하여 공막 이식부위 위

를 덮어주었다. 교정술 후 9개월째까지 관은 노출되지 않았

으며 안압은 11 mmHg로 유지되었다(Fig. 1B-2).

증례 7

67세 남자 환자가 우안 안허혈증후군으로 인한 신생혈관

녹내장으로 타 병원에서 Ahmed 장치삽입술 및 백내장수술

을 시행 받았으나 반복적인 관의 노출로 술 후 4개월 만에

상이측에 위치하였던 Ahmed 장치 제거 및 양막이식술을

받고 본원으로 전원되었다. 유리체강내 anti-vascular endo-

thelial growth factor (VEGF) 주입술을 시행하고 2주 뒤 상

비측에 Ahmed 밸브(FP-7 model, MMC 사용) 삽입술을 시

행하였다. 전방에 점탄물질을 주입하여 인공수정체와 홍채

사이의 공간을 확보한 후 각막윤부에서 2.0 mm 후방으로

23 G needle을 통과시켜 인공수정체와 홍채 사이로 나오

는 것을 확인한 후 관을 bevel down 방향으로 자른 뒤 섬

모체고랑에 위치시켰다. 술 후 2개월째 결막 상피결손이

발생하며 공여공막이 노출되어 부분공막편과 새로운 동

종공여공막으로 관을 덮고 inlay와 overlay 방법으로 양막

이식을 시행하였다. 재건술 시행 후에도 상피결손이 회복

되지 않아 양막이식술을 1달 간격으로 2회 더 시행하였다

(Fig. 1C-1). 그러나 최종 수술 한 달 뒤 수술 부위 결막에

결손이 재발하여(Fig. 1C-2) 1.0 mm 두께의 collagen matrix

implant (862051 model; OlogenTM, Aeon Astron Corporation,

Leiden, Netherlands)를 4 × 4 mm 크기의 공여공막이 완전

A

C-1

B-2B-1

C-3C-2

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-대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 3 호-

히 덮이도록 잘라서 공여공막 위를 덮어 주변 공막에 두 곳

에 10-0 Nylon을 이용하여 봉합하고 그 위에 inlay와 over-

lay 방법으로 양막이식술을 시행하였다. 이후 100% 자가혈

청을 2시간 간격으로 1주일간 점안하였다. Collagen matrix

implant 삽입술 시행 이후 10개월째까지 관이나 공막의 노

출 없이 이식부위는 잘 유지되었고 시력은 0.16 안압은 한

가지 안압하강제를 사용하며 12 mmHg로 측정되었다(Fig.

1C-3).

고 찰

Ahmed 밸브 삽입술의 합병증 중 하나인 관미란은 술 후

2-7% 정도에서 발생하는 것으로 보고되어 있으며 일반적

으로 관미란은 방수유출 장치 삽입수술 후 후기에 발생하

는 합병증으로 알려져 있다.3-5,11-13 Huddleston et al11도 관

미란이 방수유출장치 삽입수술 평균 21.5개월에 발생한 바

있다. 그러나 술 후 0개월에서 118개월까지 다양하게 나타

났다고 보고하여, 관미란은 술 후 모든 시기에 발생할 수

있다고 하였다. 본 연구에서도 관 미란은 평균 60.5개월에

발생하였지만 Huddleston et al11의 보고에서와 같이 녹내장

장치 수술 후 2개월에서 196개월 사이의 다양한 시기에 발

생하였다. 관미란은 S2 model과 MMC를 사용하지 않은 경

우 4안(증례 1, 2, 3, 6)에서, FP-7 model과 MMC를 사용한

경우 3안(증례 4, 5, 7)에서 발생하여 빈도에는 차이가 없었

으나 관미란이 발생한 시기는 MMC 사용군이 더 빨리 발

생하였다. 그러나 증례 4, 5의 경우는 섬유주절제술로 인해,

증례 7의 경우는 이전의 Ahmed valve 삽입술 및 제거술로

인해 결막반흔이 있던 눈이라 MMC가 원인이 되었다고 하

기는 어려울 것으로 생각된다(Table 2).

관미란이 관찰되면 가능하면 빠른 시기에 재건 수술이

필요한데 관미란으로 인하여 시력을 잃을 수 있는 안내염

과 같은 합병증을 일으킬 수 있기 때문이다.13-16 본 증례들

에서는 경과관찰 기간 동안 관미란과 관련된 안내염은 발

생하지 않았는데 이는 시력 회복이 어려운 경우라도 수술

후 정기적인 검진을 지속적으로 시행하고 발견 즉시 재건

술을 시행하였기 때문으로 생각된다. 노출부위를 결막만으

로 단순봉합하는 것은 재발률이 높아서 적절하지 않으며

실리콘관과 눈꺼풀의 마찰에 의한 관미란의 재발을 막기

위해 동종 공막을 다시 사용하여 덮거나 자가 퇴근막, 경

막, 심낭막, 귀연골, 각막 등의 단단한 조직으로 동종공막을

치하여 성공한 증례들이 보고되어 왔다.7,17-20 또한 재발

성 관미란 3예에서 동종 공막이식술과 병용된 자가구강점

막이식술도 보고된 바 있다.8,13 그러나 자가 퇴근막, 자가

구강점막, 귀연골 등의 이식방법은 수술과정이 침습적이고

공여 부위의 통증과 출혈, 수술시간이 길어지는 단점이 있

어 다른 재건용 재질이 더 선호되고 있다.

본 연구에서는 Ahmed 밸브 삽입술 시에 동종공여공막으

로 관을 덮어 주었다. 일차 관미란이 발생하였을 때에도 모

든 경우에 동종공막을 사용하였고 이 중 5안에서는 부분공

막편을 동시에 만들어서 동종공막과 함께 노출부위를 보강

하는 방법을 사용하였다. Aslanides et al21은 관미란이 발생

한 17안에서 부분공막편을 사용하여 재건한 결과, 평균

14.8개월 동안 합병증 없이 수술 부위가 모두 잘 유지된 사

례를 보고한 바 있다. 본 증례에서는 부분 공막편을 사용한

5안 중 지속적인 결막상피 결손이 발생하였으나 관까지는

노출되지 않았던 증례 7을 제외하였을 때 4안 중 2안에서

관미란이 재발하였는데 이 중 1안(증례 5)은 공막편으로 덮

어준 부위가 아닌 뒤쪽에 새로운 결손이 발생한 경우로 노

출된 관이 완전히 덮이도록 공막편을 만드는 것이 필요함

을 알 수 있었다. 다른 1안(증례 3)은 부분공막편으로 덮은

부위가 다시 노출되었는데 각막이식 거부반응이 반복되는

과정에서 안구표면의 상태가 좋지 못하였고 관의 위치가

각막윤부와 가까이 있어 재발된 것으로 판단하여 관의 위

치를 뒤로 옮겨 다시 삽입하였다. 튜브의 위치를 후방으로

조정하여 다시 삽입한 4예 중 1예(증례 5)에서 관미란이 재

발하였으나 공막편 뒤쪽에 재발하였기 때문에 여러 차례의

수술로 인한 결막 반흔으로 인하여 발생한 것으로 생각되

었고 관의 위치로 인해 관미란이 발생한 것으로 판단되는

경우에는 위치를 후방으로 조정하는 것도 효과적인 방법이

라 생각된다.

본 증례에서는 총 7안 중 4안(57%)에서 관미란이 재발하

였다(Table 2). 증례가 적어 직접적인 비교는 어렵지만 관

미란이 발생한 40안 중 관미란의 재발로 인하여 17안(43%)

이 재수술을 받고 5안(13%)에서는 밸브를 제거하였다고 보

고한 Huddleston et al11의 연구와 유사한 결과를 보여 주었

다. 7안 중 3안에서는 동종공여공막과 자가부분공막편 또

는 관의 위치 조정술만으로 경과 관찰기간 동안 재발이 나

타나지 않았으나 4안에서는 평균 15개월 때 관 미란이 재

발하였는데 증례 3과 4에서와 같이 보강수술 후 비교적 오

랜 시간이 지난 30개월 정도에서 관미란이 재발하기도 하

였고 증례 5에서와 같이 1달 만에 관이 노출되는 경우도 있

었으며 증례 7과 같이 튜브가 노출되지는 않았으나 결막의

상피 결손이 반복적으로 재발한 경우도 있었다. 관미란의

위험인자로는 안외상, 안수술의 과거력, 점안약제의 사용,

안검염, 알레르기질환 등 국소인자와 당뇨, 면역억제제의

사용, 결체조직 질환 등도 전신인자들이 있다.7 증례 3은 두

차례의 각막이식 수술과 백내장 수술력 및 지속적인 안약

과 치료용 렌즈의 사용 등이 관미란의 발생과 재발에 위험

459

-김승우 외 : 관미란 치료의 수술적인 방법-

인자로 작용하였다고 판단되었기 때문에 동종공막으로 다

시 덮는 방법으로는 미란의 재발을 막지 못할 것으로 판단

하여 관의 위치 조정과 동시에 동종공막 신 bovine peri-

cardium을 사용하였다. Raviv et al18은 44안의 관미란 환자

들을 상으로 pericardium을 이식하고 평균 10.2개월

(2.3-18.6개월) 동안 경과 관찰한 결과, 관미란의 재발이나

감염, 이식거부반응 등의 합병증 없이 이식부위가 잘 유지

된 것을 보고하였다. 증례 3은 pericardium 이식 후 5개월

동안 별다른 합병증 없이 이식 부위가 잘 유지되고 있으나

좀 더 지속적인 경과관찰이 필요할 것으로 보인다.

반복적인 수술로 결막이 약해지거나 섬유화에 의한 위축

과 유착으로 인하여 건강한 결막이 부족해지는 경우에는

관 미란에 하여 결막봉합이 어려울 수 있다. 본 연구에서

는 전진결막편을 사용한 결막 봉합만으로 노출된 관의 보

강이 어려운 경우에는 회전결막편이나 양막이식을 추가로

시행하였다. 총 4안에서 양막이식을 시행하였고 이 중 2안

(증례 1, 증례 6)에서는 1회 양막이식술만으로 안구표면 재

건에 성공하였다. 증례 5는 1차례 양막이식술 후에도 공막

이식부위 뒤쪽으로 관이 다시 노출되어 공막이식술과 양막

이식술을 1회 추가로 시행하였고 이차 수술 후 관미란이

재발하지 않았다. 그러나 증례 7에서는 양막이식술을 3차

례 시행하였지만 3차 양막이식 후에도 결막상피결손이 재

발하여(Fig. 1C-2) 이식한 공막이 노출되는 소견이 관찰되

었다. 환자가 이미 타 병원에서 반복되는 튜브노출로

Ahmed 밸브를 제거한 경험이 있었기 때문에 4차 양막이식

수술 시에는 collagen matrix implant를 이식 공막편과 양막

사이에 위치시켰고 마지막 수술 이후에는 10개월 동안 결

막의 결손 없이 안구 표면이 잘 유지되고 있다(Fig. 1C-3).

Rosentreter et al22은 collagen matrix implant가 결막과 공막

사이의 유착과 반흔의 형성을 막고 정상적인 결막하 기질

의 형성을 촉진시키며 관과 결막 사이의 마찰을 줄이는 역

할을 한다고 보고하였다. 따라서 증례 7에서와 같이 재발이

반복되는 난치성 환자에서는 collagen matrix implant의 사

용을 고려해 볼 수 있겠다.

본 연구를 통해 Ahmed 밸브 삽입술 후 발생한 관 미란

은 동종공막이식 혹은 부분공막편을 사용하여 노출된 부위

를 덮어 줌으로써 재건할 수 있으나 반복적으로 재발되는

경우 관의 위치를 조정하거나 bovine pericardium, collagen

matrix implant, 양막 등의 재료를 사용하여 치료할 수 있음

을 보고하는 바이다. 그러나 Ahmed 밸브 수술을 받았던

125안 중에 관미란이 발생하였던 상의 수가 적고 수술

방법이 다양하며, 경과관찰 기간이 길지 않았던 경우가 포

함되어 있었던 것이 본 연구의 한계로 여겨지며 추후 이식

편의 종류에 따른 장단점과 효과적인 수술 방법 및 수술 후

경과에 하여 더 많은 환자를 상으로 한 연구들이 더 필

요할 것으로 생각된다.

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= 국문초록 =

Ahmed 밸브 삽입술 후 발생한 관미란의 수술적 치료

목적: Ahmed 밸브 삽입술 후 관미란이 발생하여 수술이 필요하였던 증례들을 보고하고자 한다.

대상과 방법: Ahmed 밸브 삽입술을 받은 121명 125안을 대상으로 후향적 추적관찰 연구를 진행하여 이 중 관미란이 발생한 7안의

수술 후 경과를 관찰하였다. 관미란은 Ahmed 밸브 삽입술 후 평균 60.5 ± 67.5개월(2-196개월)에 발생하였다. 관미란의 재발을

막기 위해 4안에서 관을 재위치시켰으며 노출된 관을 덮기 위해 모든 경우에 동종공막이식을 하였고 부분공막편, collagen matrix

implant, bovine pericardium 등을 필요에 따라 사용하였다. 관미란 부위 주변 결막의 결손부위가 크거나 유착이 심한 경우에는 회전

결막편, 자가결막이식, 양막이식을 사용하여 안구표면을 덮어주었다.

결과: 관미란이 발생했던 7안 중 1회의 수술로 성공적으로 회복된 경우가 3안(42.9%), 2회 수술이 필요했던 경우가 3안이었고 1안에서

는 4회 수술로 재건에 성공하였다. 치료실패로 Ahmed 밸브를 제거한 경우는 없었다. 관의 위치를 조정한 4안 중 1안에서, 부분공막편

을 사용한 5안 중 3안에서 관미란이 재발하였으며 짧은 간격으로 반복적인 관미란이 발생한 1안은 collagen matrix implant와 양막이

식을 시행하여 재발 없이 치료되었다.

결론: Ahmed 밸브 삽입술 후 관미란이 발생한 경우 관의 위치를 조정하거나 동종공막이식을 동반한 부분공막편, pericardial graft,

collagen matrix implant, 양막이식술 등의 다양한 방법으로 치료할 수 있었다.

<대한안과학회지 2016;57(3):453-460>

-대한안과학회지 2016년 제 57 권 제 3 호-

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