Surtos Surtos Reacionais em Reacionais em

HanseníaseHanseníase

Coordenação Estadual de Dermatologia Coordenação Estadual de Dermatologia Sanitária – SES-MGSanitária – SES-MG

HANSENÍASEHANSENÍASE

• Elaboração: Elaboração: Ana Regina Coelho de AndradeAna Regina Coelho de Andrade• Colaboradores: Colaboradores:

– Marcelo Grossi AraújoMarcelo Grossi Araújo– Maria Ana Araújo LeboeufMaria Ana Araújo Leboeuf– Maria Aparecida de Faria GrossiMaria Aparecida de Faria Grossi

• Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MGCEDS/SAS/SES – MG

• CEDS – MG: CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria GrossiMaria Aparecida de Faria Grossi; ; Ana Carolina Pereira Santos; Ana Carolina Pereira Santos;

Ana Regina Coelho de Andrade;Ana Regina Coelho de Andrade; Edinísio Lúcio da Silva;Edinísio Lúcio da Silva;

Maria do Carmo Rodrigues de Miranda;Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria Odete Marques Pereira;Maria Odete Marques Pereira; Wenderson da Silva FernandesWenderson da Silva Fernandes

A Hanseníase e o estigmaA Hanseníase e o estigma• A afecção foi associada tanto na cultura ocidental como A afecção foi associada tanto na cultura ocidental como

na oriental com a existência dos problemas do espíritona oriental com a existência dos problemas do espírito• Tsaba-athTsaba-ath (hebr.) – profanação e impureza religiosa (hebr.) – profanação e impureza religiosa • As reações sociais parecem associar-se a formas de As reações sociais parecem associar-se a formas de

castigo, já que, em muitas culturas, o paciente é castigo, já que, em muitas culturas, o paciente é culpado pelo seu padecimento e considerado uma culpado pelo seu padecimento e considerado uma espécie de pecador e infrator dos códigos moraisespécie de pecador e infrator dos códigos morais

• Doentes em condições permanentes de stress: Doentes em condições permanentes de stress: desconfiança, hostilidade, ansiedade, retração e desconfiança, hostilidade, ansiedade, retração e agressividade agressividade

• A assimilação e a sedimentação de idéias arcaicas A assimilação e a sedimentação de idéias arcaicas sobre a hanseníase, apesar dos novos conhecimentos sobre a hanseníase, apesar dos novos conhecimentos adquiridos adquiridos manutenção do estigma manutenção do estigma

(Doenças endêmicas abordagens sociais, culturais e comportamentais, Rita B.Barata, Edit. (Doenças endêmicas abordagens sociais, culturais e comportamentais, Rita B.Barata, Edit. Fiocruz, 2000)Fiocruz, 2000)

A Hanseníase e o A Hanseníase e o estigmaestigma

“ “Se o paciente não é procurado e Se o paciente não é procurado e diagnosticado (...) como será possível tratá-lo?diagnosticado (...) como será possível tratá-lo?

Se o paciente não tiver uma abordagem do Se o paciente não tiver uma abordagem do ponto de vista psicológico e um ponto de vista psicológico e um esclarecimento em relação ao estigma e esclarecimento em relação ao estigma e preconceito, como ele reagirá ao tratamento? preconceito, como ele reagirá ao tratamento?

Finalmente, se o paciente curado não se Finalmente, se o paciente curado não se reintegra na sociedade, terá sido o reintegra na sociedade, terá sido o tratamento totalmente efetivo?”tratamento totalmente efetivo?”

((The social dimension of leprosy The social dimension of leprosy – ILEP, 1993)– ILEP, 1993)

Classificação HanseníaseClassificação Hanseníase

OperacionOperacionalal

Madrid Madrid (1953)(1953)

Ridley e Jopling Ridley e Jopling (1966)(1966)

PaucibacilPaucibacilar (PB)ar (PB)

IndeterminadIndeterminada (I)a (I) Indeterminada (I)Indeterminada (I)

Tuberculóide Tuberculóide (T)(T)

Tuberculóide (TTp,TTs)Tuberculóide (TTp,TTs)

Dimorfa-Tuberculóide Dimorfa-Tuberculóide (DT)(DT)

MultibacilMultibacilar (MB)ar (MB)

Dimorfa (D)Dimorfa (D)Dimorfa-dimorfa (DD)Dimorfa-dimorfa (DD)

Dimorfa-virchowiana Dimorfa-virchowiana (DV)(DV)

Virchowiana Virchowiana (V)(V) Virchowiana (VVp,VVs)Virchowiana (VVp,VVs)

IMUNIDADE E ESPECTRO DA HANSENÍASE

V D T

Imunidade celular

Imunidade humoral

Lesões da pele

Baciloscopia

Dano neural

Aspectos imunopatológicos da Aspectos imunopatológicos da HanseníaseHanseníase

• Lesões tuberculóides : predomínio Lesões tuberculóides : predomínio de céls. T CD4+; citoquinas de Th1, de céls. T CD4+; citoquinas de Th1, como IL-2 , IFN-gama e linfotoxinascomo IL-2 , IFN-gama e linfotoxinas

Aspectos imunopatológicos da Aspectos imunopatológicos da HanseníaseHanseníase

• Lesões virchowianas : Lesões virchowianas : predomínio de céls. predomínio de céls.

T CD8+; citoquinas T CD8+; citoquinas de Th2, em especial de Th2, em especial IL-4, IL-5, IL-6 e IL-IL-4, IL-5, IL-6 e IL-1010

• São episódios inflamatórios agudos e São episódios inflamatórios agudos e sub-agudos de hipersensibilidade ao sub-agudos de hipersensibilidade ao M.lepraeM.leprae. Podem ocorrer antes, . Podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento da durante ou após o tratamento da Hanseníase.Hanseníase.

• O tratamento deve ser imediato para O tratamento deve ser imediato para evitar dano neural com instalação de evitar dano neural com instalação de incapacidades e deformidades físicasincapacidades e deformidades físicas..

Surtos reacionais em Surtos reacionais em HanseníaseHanseníase

Surtos reacionais em Surtos reacionais em HanseníaseHanseníase

Podem ser:Podem ser:

• TIPO 1TIPO 1 - - REAÇÃO REVERSAREAÇÃO REVERSA

• TIPO 2TIPO 2 - - ERITEMA NODOSO ERITEMA NODOSO HANSÊNICOHANSÊNICO

Nos dois tipos pode ocorrer dor e/ou Nos dois tipos pode ocorrer dor e/ou espessamento dos nervosespessamento dos nervos – – NEURITENEURITE

• FÊNOMENO DE LÚCIOFÊNOMENO DE LÚCIO

HV HDV HDD HDT TT

Tipo 1

Tipo 2

Surtos reacionais e formas clínicas

Surtos ReacionaisSurtos Reacionais

Podem ocorrer: Podem ocorrer: • antes do tratamento, na época do antes do tratamento, na época do

diagnósticodiagnóstico• durante o tratamento: 50% dos durante o tratamento: 50% dos

casos tem surtos reacionais, sendo casos tem surtos reacionais, sendo 17,1% do tipo I, 30% do tipo II e 17,1% do tipo I, 30% do tipo II e 2,8% com neurite isolada 2,8% com neurite isolada [Hansen.Int. 22: [Hansen.Int. 22: 5-14, 1997] 5-14, 1997]

• após o tratamentoapós o tratamento

Reação tipo 1Estímulo não especificado

Ativação de macrófagos

Afluxo de Células T

Aumento proporção CD4:CD8

IL-2, IFN,linfotoxinas

Inflamação e dano tecidual

Reação tipo 1•Hipersensibilidade celular/ tipo IV da classificação de Gell e Coombs

•50% dos DD e dos DT desenvolvem reações entre 2 semanas e 6 meses do início do tratamento

•50% dos DV entre 2 e 12 meses após o início da quimioterapia

•Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas, podendo descamar e ulcerar

•Novas lesões podem surgir

•Neurite – comprometimento mais importante da reação tipo 1. Pode vir associada ou não a lesões cutâneas

•Sintomas sistêmicos como febre, mal estar, edema generalizado e especialmente de mãos, pés e face podem ocorrer

Reação tipo 1

Tratamento surto Tratamento surto reacional tipo Ireacional tipo I

• Droga de escolha Droga de escolha é a é a prednisonaprednisona 1 a 2 mg/kg/dia1 a 2 mg/kg/dia

• Outras: Outras: clofazimina clofazimina cloroquina cloroquina azatioprina azatioprina ciclosporina Aciclosporina A

Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I

Reação tipo 1 antes e após

tratamento

Imunopatologia do Eritema Imunopatologia do Eritema Nodoso HansênicoNodoso Hansênico

Estímulo não específico => afluxo de Estímulo não específico => afluxo de céls. T CD4+ [IL-4 e outras] céls. T CD4+ [IL-4 e outras] =>céls. B => plasmócitos => =>céls. B => plasmócitos => produção de anticorpos produção de anticorpos =>antígenos nos tecidos => =>antígenos nos tecidos => imunocomplexos => ativação de imunocomplexos => ativação de complementos => quimiotaxia de complementos => quimiotaxia de granulócitos => destruição tissulargranulócitos => destruição tissular

[Naafs, Int. J. Lepr. 64 ,4 [suppl.]: S21-[Naafs, Int. J. Lepr. 64 ,4 [suppl.]: S21-S28,1996] S28,1996]

Reação tipo 2Estímulo não especificado

Produção de Anticorpos

Imunocomplexos

Plasmócitos Células B

Antígenos teciduais

Ativação de complemento

Quimiotaxia de granulócitos

Inflamação e dano tecidual

Liberação de antígenos, por exemplo, 65KDa,

LAM,

Influxo de CD4+, IL-4, etc

TNF-

IMCHumoral

Reação tipo 2•Hipersensibilidade humoral do tipo III da classificação de Gell e Coombs/ síndrome de imunocomplexos

•50% dos VV e 25% dos DV podem desenvolver surto reacional

•Podem surgir espontaneamente ou após a quimioterapia

•Surtos são geralmente prolongados ou recorrentes

•Eritema nodoso

•Eritema polimorfo

•Neurite

•Linfadenopatia

•Hepatite e esplenomegalia

•Iridociclite, irite

•Orquite

•Dactilite

•Edema e dores articulares

Reação tipo 2

•Epistaxe

•Proteinúria, glomerulonefrite

•Mãos e pés reacionais

•Sintomas sistêmicos como febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão, são comuns

Reação tipo 2

Eritema nodoso

Reação tipo 2

Eritema polimorfo

Tratamento do surto Tratamento do surto reacional tipo IIreacional tipo II

• Talidomida Talidomida é a droga de escolha [100 a é a droga de escolha [100 a 400 mg/dia] - uso proibido em mulheres 400 mg/dia] - uso proibido em mulheres em idade fértil/teratogenicidadeem idade fértil/teratogenicidade

• PrednisonaPrednisona - 1 a 2 mg/kg/dia - 1 a 2 mg/kg/dia• Outros: clofazimina, pentoxifilina, Outros: clofazimina, pentoxifilina,

aspirina, zafirluskat [Accolate], aspirina, zafirluskat [Accolate], ciclosporina A, azatioprina, cloroquina, ciclosporina A, azatioprina, cloroquina, hidroxicloroquina, colchicina, hidroxicloroquina, colchicina, clorpromazina, prometazinaclorpromazina, prometazina

Neurite

•Dor espontânea ou a palpação e espessamento

•Dano neural, com repercussão clínica, ocorre quando há destruição de 30% do nervo

•Maioria dos nervos acometidos na hanseníase são do tipo misto (sensitivo-motor)

•O ulnar, o tibial posterior e o fibular são os nervos mais freqüentemente comprometidos na hanseníase

•Neurite silenciosa

Neurite

Infiltração células nervosas por BAAR

Afluxo de macrófagos e CD4

IFN- e TNF-

Infiltração celular e edema

Necrose tecidual

Fibrose pós inflamatória

Tratamento da NeuriteTratamento da Neurite

• PrednisonaPrednisona é é droga mandatória. droga mandatória. Dose de 1 a 2 Dose de 1 a 2 mg/kg/diamg/kg/dia

• Imobilização do Imobilização do membro pode ser membro pode ser necessárianecessária

• Tratamento cirúrgico: Tratamento cirúrgico: descompressão e descompressão e transposiçãotransposição

Neurite Hansênica

Não Sim

Paciente com dor não Controlada e/ou crônica

Não responde ao tratamento clínicoem 4 semanas

Uso de Corticosteróides

Neurite subentrantecom 3 episódiosde agravamento

Neurolise

Abscessode nervo

Drenagem cirúrgica

Nocicepção

Corticóides,Talidomida AINH

Desaferentação

AntidepressivosTricíclicos e/ouneurolépticos

Dores persistentes comquadro sensitivo e motornormal ou sem piora

Antidepressivos tricíclicose/ou neurolépticos; Monitorização

p/ avaliar uso corticóide

Fatores precipitantes das Fatores precipitantes das reações:reações:

• VacinaçãoVacinação• Infecções Infecções

intercorrentesintercorrentes• Distúrbios Distúrbios

hormonais como os hormonais como os da puberdade e da da puberdade e da gravidezgravidez

• PartoParto• Fatores psicossociais Fatores psicossociais

/ estresse/ estresse• Iodeto de potássioIodeto de potássio

Reação tipo 1 X Reação tipo 2

Reação tipo 1Reação tipo 1 Reação tipo 2Reação tipo 2

Aspectos Aspectos cutâneoscutâneos

As lesões de As lesões de hanseníase ficam hanseníase ficam mais infiltradas, mais infiltradas, eritematosas mas o eritematosas mas o resto da pele é resto da pele é normalnormal

Surgem novos Surgem novos nódulos nódulos eritematosos, eritematosos, dolorosos não dolorosos não associados às lesões associados às lesões de hanseníasede hanseníase

Condição Condição geral do geral do pacientepaciente

Boa, com pouca ou Boa, com pouca ou nenhuma febrenenhuma febre

Ruim, com febre e Ruim, com febre e mal estar geralmal estar geral

Época de Época de surgimentsurgimento e o e classificaçãclassificação do o do pacientepaciente

Geralmente é precoce Geralmente é precoce no curso da PQT; no curso da PQT; ocorre em PB e MBocorre em PB e MB

Geralmente surge Geralmente surge mais tardiamente mais tardiamente no tratamento, e só no tratamento, e só nos MBnos MB

AcometimeAcometimento ocularnto ocular

Fraqueza na oclusão Fraqueza na oclusão das pálpebras pode das pálpebras pode ocorrerocorrer

Doença ocular Doença ocular interna (irite) é interna (irite) é possívelpossível

R

E

A

Ç

Ã

O

M

I

S

T

A

Surtos Reacionais no pós Surtos Reacionais no pós altaalta

• Ocorrem em cerca de 30% [25 a Ocorrem em cerca de 30% [25 a 32,8%] dos pacientes no período de até 32,8%] dos pacientes no período de até 5 anos após o término do tratamento5 anos após o término do tratamento

• Os pacientes com IB igual ou maior do Os pacientes com IB igual ou maior do que 2,0 tem maior número de que 2,0 tem maior número de episódios reacionaisepisódios reacionais

• Cerca de 56% tem o 1º episódio Cerca de 56% tem o 1º episódio reacional nos primeiros 6 meses de reacional nos primeiros 6 meses de alta e 91% no primeiro ano de altaalta e 91% no primeiro ano de alta

(Hansen.Int.25:7-16,2000] (Hansen.Int.25:7-16,2000]

Surtos Reacionais no pós Surtos Reacionais no pós altaalta

• 54% dos pacientes tiveram reações 54% dos pacientes tiveram reações do tipo I e 47% do tipo eritema do tipo I e 47% do tipo eritema nodoso nodoso

• Os paucibacilares tiveram reações do Os paucibacilares tiveram reações do tipo I associada a neurite em 75%tipo I associada a neurite em 75%

• Os multibacilares tiveram reações Os multibacilares tiveram reações cutâneas em 53,3%, reações cutâneas cutâneas em 53,3%, reações cutâneas e neurais associadas em 40% e neural e neurais associadas em 40% e neural pura em apenas 6,6% dos casospura em apenas 6,6% dos casos

[Hansen.Int.25:7-16,2000] [Hansen.Int.25:7-16,2000]

Reação Reversa x Reação Reversa x RecidivaRecidiva

Reação reversaReação reversa x x RecidivaRecidiva • geralmente durante a geralmente durante a

quimioterapia ou dentro de 6 quimioterapia ou dentro de 6 meses após o tratamentomeses após o tratamento

• início súbito e inesperadoinício súbito e inesperado• pode vir acompanhado de febre e pode vir acompanhado de febre e

mal estarmal estar• lesões antigas se tornam lesões antigas se tornam

eritematosas, brilhantes, eritematosas, brilhantes, infiltradas infiltradas

• em geral várias lesões novasem geral várias lesões novas• pode haver ulceração das lesõespode haver ulceração das lesões• regressão com descamaçãoregressão com descamação• pode acometer vários troncos pode acometer vários troncos

nervosos rapidamente, com dor, nervosos rapidamente, com dor, alteração da sensibilidade e da alteração da sensibilidade e da função motorafunção motora

• excelente resposta à excelente resposta à corticoterapiacorticoterapia

• normalmente muito depois normalmente muito depois do término da do término da quimioterapia, acima de um quimioterapia, acima de um ano de intervaloano de intervalo

• início lento e insidiosoinício lento e insidioso• em geral sem sintomatologia em geral sem sintomatologia

geralgeral• lesões antigas podem lesões antigas podem

apresentar bordas apresentar bordas eritematosaseritematosas

• poucas lesões novaspoucas lesões novas• ulceração é raraulceração é rara• não há descamaçãonão há descamação• pode acometer um único pode acometer um único

nervo e as alterações nervo e as alterações motoras ocorrem muito motoras ocorrem muito lentamentelentamente

• não responde bem a não responde bem a corticoterapiacorticoterapia

Surtos Reacionais em Surtos Reacionais em HanseníaseHanseníase

•Doença imunológicaDoença imunológica•Tratamento prolongado e Tratamento prolongado e

muitas vezes de difícil controlemuitas vezes de difícil controle•Exigem atenção e tratamento Exigem atenção e tratamento

imediato e adequadoimediato e adequado•São a principal causa de São a principal causa de

incapacidade e deformidade incapacidade e deformidade em Hanseníase / Estigma em Hanseníase / Estigma

Surtos Reacionais em Surtos Reacionais em HanseníaseHanseníase

• O tratamento com corticosteróides O tratamento com corticosteróides recupera cerca de 60% do dano recupera cerca de 60% do dano neuralneural (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002)(Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002)

• Lesões faciais Lesões faciais risco potencial de risco potencial de dano do nervo facialdano do nervo facial (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-(Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002)S45,2002)

• Multibacilares com dano neural ao Multibacilares com dano neural ao diagnóstico tem um risco maior de diagnóstico tem um risco maior de novas alterações neuraisnovas alterações neurais (Int.J.Lepr (Int.J.Lepr 70(1):Suppl S39-S45,2002)70(1):Suppl S39-S45,2002)

• Quanto maior o número de lesões Quanto maior o número de lesões cutâneas e quanto maior o índice cutâneas e quanto maior o índice baciloscópico baciloscópico maior o risco de maior o risco de desenvolver reaçõesdesenvolver reações (Ramu & Desikan - Indian (Ramu & Desikan - Indian J.Lepr 74(2):115-128, 2002)J.Lepr 74(2):115-128, 2002)

SURTOS REACIONAIS EM SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASEHANSENÍASE

• Elaboração: Elaboração: Ana Regina Coelho de AndradeAna Regina Coelho de Andrade• Agradecimentos: Agradecimentos:

– Marcelo Grossi AraújoMarcelo Grossi Araújo– Maria Aparecida de Faria GrossiMaria Aparecida de Faria Grossi– ILEP– NLR (Netherlands Leprosy Relief)– Acervo fotográfico do Serviço de Dermatologia do Hospital das

Clínicas da UFMG

• Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – Produzido pela Coordenação de Dermatologia Sanitária – CEDS/SAS/SES – MGCEDS/SAS/SES – MG

• CEDS – MG:CEDS – MG: Maria Aparecida de Faria GrossiMaria Aparecida de Faria Grossi; ; Ana Carolina Pereira Santos; Ana Carolina Pereira Santos;

Ana Regina Coelho de Andrade; Ana Regina Coelho de Andrade; Edinísio Lúcio da Silva; Edinísio Lúcio da Silva;

Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria do Carmo Rodrigues de Miranda; Maria Odete Marques Pereira;Maria Odete Marques Pereira;Wenderson da Silva FernandesWenderson da Silva Fernandes