SUY TIM TÂM TRƢƠNG( Diastolic Heart Failure)

PGS.TS. NGUYỄN THỊ DUNG

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Hải Phòng

Phân loại ST theo Hội Tim New York 1964

Độ I: Không hạn chế hoạt động thể lực, sinh hoạt hàng

ngày bình thƣờng

Độ II: Hạn chế nhẹ khi hoạt động thể lực ở mức độ

nặng, không thấy khó chịu khi nghỉ hoặc gắng sức vừa

phải

Độ III: Hạn chế đáng kể đối với bất cứ hoạt động thể lực

nào nhƣng vẫn còn dễ chịu khi nghỉ ngơi

Độ IV: Khó khăn khi hoạt động thể lực ngay ở mức độ rất nhẹ và khó thở, mệt nhọc ngay cả khi nghỉ

(ACC/AHA Guidelines, 2001)

Lipid máu

Huyết áp

Hút thuốc lá

Béo phì

Đái tháo đƣờng

BTTMCB

Ngƣời khỏe mạnhPhân độ

suy tim theo

ACC/AHA 2001

A

B

C

D

Có bệnh tim mạchKhông có tr/c

Có tái cấu trúc thất trái và RL chức năng thất trái

Suy tim rõ trên lâm sàng

Suy tim giai đoạn cuối và tử vong

CP1154571-128

Framingham Criteria for Congestive Heart Failure 2005

Tiêu chuẩn chính (Major criteria)

Cơn khó thở cấp về đêm

TM cổ nổi to

Ran ẩm ở phổi

Hình tim to trên phim X quang

Phù phổi cấp

Ngựa phi T3

Áp lực TM trung tâm > 16 cm H2 0

Phản hồi gan – TM cổ (+)

Điều trị suy tim, cân nặng mất > 4.5kg trong 5 ngày

Framingham Criteria for Congestive Heart Failure 2005

Tiêu chuẩn phụ (Minor criteria)

Phù 2 chi dƣới

Ho về nửa đêm rạng sáng

Khó thở khi gắng sức bình thƣờng

Tràn dịch màng phổi

Nhịp tim > 120c/ph

Giảm khả năng sống ≥ 1/3 so với mức bình thƣờng

Chú ý các tiêu chuẩn phụ chỉ có thể chấp nhân nếu bệnh nhân không bị tăng áp lực ĐM phổi , bệnh phổi mạn tính , cổ chứớng hoặc hội chứng thận hƣ

=> Chẩn đoán suy tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 t/c chính + 2 t/c phụ

=> Tiêu chuẩn Framingham có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 78%

Định nghĩa rối loạn chức năng tâm trƣơng và

suy tim tâm trƣơng

Định nghĩa : Rối loạn chức năng tâm trƣơng là khi có rối loạn chức năng tâm trƣơng do suy yếu sự đổ đầy thất trái do tăng tính cứng hoặc giảm sự thƣ giãn của các buồng tim nhƣng chƣa có triệu chứng suy tim

Định nghĩa : Suy tim tâm trƣơng là sự tổn hại sự đổ đầy của tâm thất trái trong khi phân số tống máu của tâm thất trái bình thƣờng ( EF% > 50%)

Bênh nhân có rối loạn tâm trƣơng thất trái và hiện tại có khó thở

BN trong bệnh cảnh của ứ huyết tĩnh mạch và phù phổi

Thƣờng xảy ra ở phụ nữ và ngƣời cao tuổi

Tiên lƣợng tƣơng tự nhƣ suy tim tâm thu

Nhiều bệnh nhân có cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trƣơng

Sự thƣờng gặp: : 30 - 50 % bệnh nhân có suy tim tâm trƣơng đơn thuần.

(Sancy, J Am Coll Cardiol 2006 )

Các tên gọi của suy tim tâm trƣơng (TERMINOLOGIES)

DIASTOLIC HF

NON SYSTOLIC HF

PREDOMINANT DIASTOLIC DYSFUNCTION

HF WITH PRESERVED SYSTOLIC

FUNCTION (PSF)

HF WITH PRESERVED LV EJECTION

FRACTION (PEF)

Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái

(Pathophysiological Features of Diastolic Dysfunction)

Bất thƣờng về sự đàn hồi của cơ thất trái

Do tăng khối lƣợng cơ tim

Do tăng tính cứng của thành thất trái do tăng sợi collagene và giảm tê bào cơ tim

Bất thƣờng của động mạch chủ và các động mạch lớn

↓

Tính giãn nở của buồng tim bị giảm, giảm sự đổ đầy thất nhanh đầu tâm trƣơng

Thời gian đổ đầy thất trái bị thay đổi

Áp lực tâm trƣơng thất trái tăng

Đƣờng cong áp lực bị thay đổi hƣớng lên trên và dịch về bên trái

Left Ventricular Pressure-Volume Loops in Systolic

and Diastolic Dysfunction

Physiopathologie: Relaxation et Compliance

1. Les anomalies de la relaxation

Sont fréquentes en cas d’altération du métabolisme énergétique (insuffisance Coronaire)

Atteinte de la microcirculation en cas d’hypertrophie

ventriculaire gauche (HVG) ou de diabète.

Sont souvent une étape précédant la dysfonction systolique.

Sont physiologiques chez la personne âgée.

2. Les anomalies de la compliance

Une diminution des propriétés élastiques du myocarde.

Imposent une pression intra VG plus élevée pour obtenir le même volume

ventriculaire: le remplissage de milieu et de fin de diastole peut donc être diminué.

Sont fréquentes dans les pathologies induisant des modifications dans la

composition de la paroi myocardique telles que l’amylose ou les cardiopathies ischémiques (fibrose).

Những nguyên nhân chính gây suy tim tâm trƣơng

THA

Đái đƣờng type 2

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bệnh cơ tim phì đại, BCT hạn chế

Béo phì, hội chứng chuyển hóa

Tuổi cao…

THERE ARE A LOT OF SIMILARITIES

Systolic vs Diastolic

Similar symptoms

Similar signs

Similar exercise intolerance

Both can occur in the elderly

Both are associated with an elevated BNP

Both tend to be treated with the same meds

CAD, hypertension, diabetes are common in both

Triệu chứng lâm sàng suy tim TThu và TTr

NON SPECIFIQUE

Dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu. Chẩn

đoán dựa vào cận lâm sàng: siêu âm tim

(clinique non spécifique)

diagnostic paraclinique

ECHOCARDIOGRAPHIE

CHẨN ĐOÁN SUY TIM TÂM TRƢƠNG

Đánh giá chức năng tâm trƣơng thất trái

bằng siêu âm (Fonction diastolique VG)

Đƣờng cong áp lực thất trái

1 2 3 4

1.Relaxation isovolumique

2. Remplissage rapide

3. Remplissage lent

4.Systole atriale

EA

DTTRIV

-Temps de relaxation isovolumique: TRIV

- Pic de vélocité onde E

- Temps de décélération onde E:DT

- Pic de vélocité onde A

- Rapport E/A

E

A

DTTRIV

• Allongement TRIV

• Diminution onde E

• Allongement DT >220ms

• Augmentation onde A

• Diminution E / A ( < 0,75)

Rối loạn sự thƣ giãn của thất trái

(Troubles de la relaxation)

E

A

DTTRIV

• Rút ngắn thời gian giãn đồng thể tích ( TRIV<90ms)

• Rút ngắn thời gian giảm tốc của sóng E( DT <140ms)

• Tăng biên độ của sóng E

• Tăng tỷ lệ E / A (>1,5)

Rối loạn sự căng giãn của thất trái

(Trouble de la compliance)

E

A

DTTRIV

Các mức độ của rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái

Patterns of Left Ventricular Diastolic Filling as

Shown by Standard Doppler Echocardiography

Siêu âm Doppler tĩnh mạch phổi

(Doppler veineux pulmonaire)

3 sóng :

S = onde systolique

D = systole auriculaire passive

Ap = systole auriculaire active

Normale: S>D ou S/D > 1

Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D

(Rosvoll, J Am Coll Cardiol 1993

Appleton, J Am Coll Cardiol 1993)

Elévation des pressions de remplissage VG

(Flux veineux pulmonaire)

• Diminution de la composante systolique

• Augmentation de la composante diastolique D (FS < 55%)

• Augmentation de la vélocité de rA (>35cm/s)

• Augmentation de la durée de rA (rA-A > 30ms)

S

D

rA

S

D

rA

Siêu âm Doppler sự chuyển dịch của của vòng van hai lá

(Doppler tissulaire de l’ anneau mitral)

Sự chuyển dịch của vòng van hai lá trong giai đoạn

đổ đầy thất trái (Déplaçement anneau mitral

pendant le remplissage ventriculaire)

Mesure E’ et A’

Dysfonction diastolique : E’ < 8 cm.s-1

Đảo ngƣợc E’/A’ nếu có dysfonction diastolique

E/E’ theo 1 số tác giả (proposé par certains auteurs)

Garcia, J Am Coll Cardiol 1998

Sohn, J Am Coll Cardiol 1997

(Ommen, Circulation 2000)

Doppler tissulaire à l’anneau mitral

Sa

Ea Aa

CIV

Sa Ea Aa Ea/Aa

Latéral 10,6 13,3 11,3 1,5

Septal 9,9 11,5 9,5 1,0

Ant 9,2 11,7 10,3 1,2

Post 10,4 14,3 11,6 1,3

Waggoner AD, JASE 2001

Critères Doppler pour la classification de la

dysfonction diastolique

Variables Normal Tr relaxation

Pressions Nles

Tr relaxation

Pressions élevées

Pseudo normal

Restrictif

Flux mitral

E/A

TDE (ms)

TRIV (ms)

1-2

150 - 220

60 - 100

< 1

> 220

> 100

< 1

> 220

> 100

>1

150 - 220

> 100

> 2

< 150

< 60

F V Pulm

S/D

Ar (ms)

> 1

< 35

> 1

< 35

> 1

> 35

< 1

> 35

< 1

> 35

FM+VP

A-Ar (ms) < 30 < 30 > 30 > 30 > 30

Vp > 45 < 45 < 45 < 45 < 45

Ea > 8 < 8 < 8 < 8 < 8

E / Ea < 10 < 10 > 10 > 10 > 10

CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER BÌNH THƢỜNG

VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƢƠNG

Xét nghiệm NT-Pro BNP

Valeurs positives de la NT- pro BNP( ESC):

450 ng/l jusqu’à50 ans

900 ng/l entre 50 et 75 ans

1800 ng /l après 75 ans

400 – 2000 ng/l => chắc chắn CĐ

Chẩn đoán suy tim mà chức năng thất trái đƣợc

bảo tồn theo Hội Tim mạch Châu Âu

(IC à FEVG conservée ESC Guidelines)

Signs and symptoms of HF

Normal of slightly depressed LV systolic function (EF> 45 -50%)

Invasive or echodoppler evidence of :

- Abnormal LV relaxation

- Abnormal LV filling

- LV diastolic distensibility

- LV Diastolic stiffness.

HF with Preserved Systolic Function(Canada)

Diagnosis is generally based on typical signs and

symptoms of HF in patient with normal LVEF and

no valvular abnormalities

“Normal” EF is usually taken as > 50%

LVH or concentric remodelling

Increased LA size without AF

Doppler, radionuclide, cath evidence of diastolic dysf.

BNP elevated

(Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45)

Xuất hiện các dấu hiệu ứ huyết ở phổi

(Présence signes congestion pulmonaire)

Chức năng tâm thu thất trái bình thƣờng

(Fonction systolique VG normale)

Sự xác định bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái

(Identification objective d’une dysfonction diastolique du VG)

Xét nghiệm NT-ProBNP tăng cao

2008

Management of Diastolic Heart Failure:

Goals: BUTS (ESC 2005)

To reverse the consequences of diastolic

dysfunction, i.e. venous congestion,

exercise intolerance

To eliminate or reduce the factor

responsible for the diastolic dysfunction

IC par dysfonction diastolique ou à

FEVG préservée

Correction des facteurs déclenchants

ou causes

• IEC

• Diurétiques

• ß(-)

• Vérapamil

• ARA II

IC par dysfonction diastolique ou à

FEVG préservée

Correction des facteurs déclenchants

ou causes

• IEC

• Diurétiques

• ß(-)

• Vérapamil

• ARA II

Statin Therapy May Be Associated

With Lower Mortality in Patients with

Diastolic Heart Failure

(William C. Little. Circulation July 19, 2005)

TTT IC diastolique aigue(OAP)

Suy tim tâm trƣơng cấp tính

Oxygénothérapie (VNI / intubation)

Diurétiques

Nitrés

TTT causes (HTA / ischémie / tachycardie : AC/FA)

PAS DE DOBUTAMINE

Điều trị suy tim tâm trƣơng mạn tính

(TTT IC diastolique chronique) Cải thiện chức năng tâm trƣơng (Amélioration de la

dysfonction diastolique) :

inhibiteurs des canaux calciques (vérapamil)

inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Antagonistes récepteurs angiotensine II( Aprovel, Micardis)

Bétabloquants (Betaloc, tenormin, concor)

Entraînement physique

Tilton, Circulation 1985

Dohi, J Hypertens 1995

Friedrich, Circulation 1994

(Belardinelli, Am Heart J 1996 )

CHARM : Yusuf, Lancet 2003

Étude SENIORS

KẾT LUẬN Suy tim tâm trƣơng chiếm 40 - 50 % suy tim ở ngƣời lớn

Nguyên nhân thƣờng gặp:THA,BTTMCB,ĐTĐ,béo phì,ngƣời cao tuổi

Triệu chứng lâm sàng suy tim nhƣ kinh điển và không đặc hiệu cho CĐ

ECHOCARDIOGRAPHIE là chẩn đoán +++

FLUX TRANSMITRAL

DOPPLER TISSULAIRE ANNEAU MITRAL

DOPPLER VEINEUX PULMONAIRE

Điều trị gần nhƣ là điều trị suy tim tâm thu IEC, β(-), ATII, IA, Diuretic…

Tiên lƣợng dƣờng nhƣ tốt hơn suy tim tâm thu ?

Statin Therapy May Be Associated

With Lower Mortality in Patients with

Diastolic Heart Failure

(William C. Little. Circulation July 19, 2005)

XIN CẢM ƠN !

Chẩn đoán suy tim với chức năng tâm thu đƣợc bảo tồn

(HF with Preserved Systolic Function)

Chẩn đoán nhìn chung dựa vào các triệu chứng kinh điển của suy tim ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn và không có các bất thƣờng về van tim

EF > 50 %

Phì đại thất trái hoặc tái cấu trúc đồng tâm thất trái

Giãn nhĩ trái

Siêu âm tim Doppler hoặc chụp buồng tim, chụp phóng xạ hạt nhân có rối loạn tâm trƣơng thất trái

NT- ProBNP tăng cao

(Arnold JMO, Liu P et al. Can J Cardiol 2006;22(1):23-45)

Paramètres diastoliques => CĐ

Flux mitral :

– Rapport E/A (N = 0,75 - 1,5)

– Temps de décélération

Doppler tissulaire

– E/E’ (N < 8)

Flux veines pulmonaires

Mode: doppler pulsé

3 sóng (ondes) :

S = onde systolique

D = systole auriculaire passive (mêmes déterminants que E mitrale)

Ap = systole auriculaire active (mêmes déterminants que A mitrale)

Normale: S>D ou S/D > 1

Trouble de relaxation: ↓ de l'amplitude de D

Dysfonction diastolique (remplissage)

Perte d’élasticité ventriculaire:

• Hypertrophie ventriculaire

• Maladies infiltratives (amyloidose, sarcoidose, fibrose …)

• Ischémie et infarctus

Sténose des valves tricuspides/mitrales

Maladies péricardiques

S1

S2D

r-A

Flux veineux pulmonaire

S1: relaxation atriale

S2: descente anneau en systole

D : gradient de pression entre veine pulm et VG

r-A : systole atriale

ĐIỀU TRỊ SUY TIM TÂM TRƢƠNG

(IC FEVG Conservée:Traitement)

Pas d’étude spécifique

Traitement médical (J-F Aupetit)

pas de guidelines :IEC, BB-. Age

TT étiologique :

HTA, ischémie, AcFA, BAV

TT du symptôme :

diminuer la PTDVG :diurétique/VD

ARB (charm preserved (18% hospitalisation), IEC

TT dysfonction diastolique/ischémie :

•C-; (Senior ; >70ans; 35%, FEVG>35%)